FBC0417 - Fisiopatologia III

Fisiopatologia do sistema renal

Ana Campa

FCFUSP

set-2008

OBJETIVOS IRA X IRC Doena glomerular X Doena tubular Azotemia: Pr-renal X Renal X Ps-renal Diabetes e IRC Hipertenso e IRC IRC e Doena Coronriana Principais marcadores diagnsticos (laboratorial) da doena renal Correlacionar o quadro a seguir

Respiratrias Cardiovasculares

Imunes Manifestaes clnicas da doena renal crnica Renais

Hematolgicas

Neurolgicas

Gastrointestinais

Musculoesquelticas

FILTRAO (PASSIVO)

X X
REABSORO

SECREO

URINA

FILTRAO (PASSIVO)

X X
REABSORO

PROCESSOS ATIVOS
(com exceo da gua e uria)

SECREO

capilares peritubulares

CORTEX

arterola eferente

arterola aferente

H2O, HCO3Na+, Cl-, glicose, aminocidos,

Na+ K+ H+

MEDULA

HAD aldosterona HO
2

Na+ Cl-

Na+,ClH2O

Glomrulo

Tbulo proximal

Tbulo intermedirio

Tbulo distal

Tbulo coletor

O transporte de ria e gua PASSIVO (dependente de fluxo) gua acompanha Na+ (tb glicose)

ANRIA
ausncia de urina

NORMAL
volume varia de acordo com ingesto de lquidos, temperatura e umidade ambiente (~1-3 L/dia) amarelo citrino

OLIGRIA
Volume reduzido urina concentrada (escura)

POLIRIA
Volume abundante amarelo muito claro

Regulao da gua corprea

Volume urinrio Presso arterial

Funo excretria
Produtos nitrogenados (finais do metabolismo) cido rico Metablitos de drogas

Balano de eletrlitos
Na+, K+, fosforo, Ca++, Mg++

Funo renal normal

Funo endcrina Balano cido-Base

Reabsoro de HCO3Eritropoetina renina-angiotensina-aldosterona Vitamina D

Caso 1 semi consciente, dispnia, edema generalizado, hipotenso arterial (70/40 mmHg), taquicardia (120 bpm) sangue (soro) histrico nusea, vmitos, fraqueza muscular

lipemia

urina escura e com espuma

abelhas africanizadas (+1000 pontos) Medida de emergncia infuso de fluido (PA) Mesmo assim continuou anrico (50 mL/24h). Evidncia de hemlise. O ultrasom mostra rins com tamanho aumentado, compatvel com falha renal aguda uria e creatinina sricas e a persistncia da anria so indicativos do tratamento dialtico. Dez hemodilises foram feitas durante a hospitalizao e aps 26 dias o paciente teve alta. Duas semanas aps alta a funo renal estava normal.

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

6
254 9.3 5.0 129 27 13.7 1101 588 7.35 8 15

9
268 10 5.1 130 19 13.6 7.43 18 28

18
267 7.7 5.8 133 20 -

20
163 4.4 3.9 134 -

26
52 1.5 4.1 143 28 -

AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

6
254 9.3 5.0 129 27 13.7 1101 588 7.35 8 15

9
268

18
267

20
163

26
52 1.5 4.1 143 28

Excreo4.4 10 7.7
5.1 130 19 13.6 7.43 18 28 5.8 133 20

Homeostasia
-

3.9 134 -

AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

18

20
H2O

26

254 268 arginina 267 9.3 10 7.7 5.0 5.1 5.8 arginosuccinato 129 130 133 27 19 20 13.7 13.6 citrulina 1101 aspartato 588 7.35 7.43 AZOTEMIA 8 18 15 28 -

163 52 4.4 uria 1.5 3.9 ornitina 4.1 134 143 carbamoilfosfato 28 - NH + CO [uria]soro + 4 2

AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

18

20

26
52 1.5 4.1 143 fosfocreatina 28 -

254 268 267 163 9.3 10 7.7 4.4 5.0 5.1 5.8 3.9 ATP ADP 129 130 133 134 27 creatina 19 20 quinase creatina 13.7 13.6 creatinina H 1101 O - aminohidrolase 588 7.35 creatinina 7.43 8 18 15 28 2

AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

6
254 9.3 5.0 129 27 13.7 1101 588 7.35 8 15

9K

Mg++ (2) +

18

(4) Ca++ 268 (5) 267

protena

20

10 5.1 130 19 13.6 7.43 18 28

163 7.7 HCO34.4 (28) 5.8 3.9 133 + 134 Na 20(142) (103) Cl-

(17) cidos orgnicos 52 (3)

HPO4, SO4 (2)

26

1.5 4.1 143 28

(+) = (-) AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

18

20

26

Na+ Na 163 254 268Na+ 267 +Na+ Na+Na+ 52 9.3 Na+ + 7.7K+ K+ + 1.5 + + 10 4.4 Na Na Na K K+ K+ K+ + 5.0 + 5.1 K+ 5.8 3.9 K + K4.1 + + + K+ Na Na+ 129 130 + Na+ K+ K134+ Na+ Na Na 133 + K 143 K K K+ + 27 Na+Na+ K+ K20 K+ K+ K+ K+28 Na+ + 19 + INTRACELULAR Na 13.7 +K 13.6 K+ K+ K+ K+ K+ + + + Na Na+ K+ 1101 K+ - K+ Na+ K+ K K- Na Na + + 588 Na+Na+ K- K+ K+ K++K+ K+ - Na+Na+ K+K +Na+ Na Na+ + 7.35 7.43 - Na Na+ + Na+Na+ Na 8 18 EXTRACELULAR 15 28 -

AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

6
254 9.3 5.0 129 27 13.7 1101 588 7.35 8 15

9
268 10 5.1 130 19 13.6 7.43 18 28

18

20

26

267 P 7.7 5.8 Q 133 S 20

P

163 52 T 4.4 1.5 3.9 4.1 normal 134 143 T 28

- hipercalemia - T - hipocalemia -

AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

18

20

26

254 268 Na+ + 163 52 267 Na 9.3 10 7.7+ 4.4 1.5 Na 5.0 5.1 5.8 3.9 4.1 129 130 133 134 143 27 Na19 + 20 -Na+ 28 + Na + H2O + Na 13.7 Na13.6H2O Na+ Na+ 1101 prot hipernatremiahiponatremia 588 EDEMA DESIDRATAO 7.35 7.43 8 18 15 28 -

AUMENTADA DIMINUIDA

10

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

18

20

26
52 1.5 4.1 143 ALCALOSE 28 -

254 268 267 163 9.3 10 7.7 4.4 pH 5.8 5.0 5.1 fisiolgico 3.9 129 130 133 134 ACIDOSE 27 19 7.35-7.45 20 13.7 13.6 1101 588 7.35 7.43 8 18 15 28 -

AUMENTADA DIMINUIDA

pH fisiolgico
ACIDOSE

7.35-7.45

ALCALOSE

metablica respiratria

[HCO3-] pCO2

[HCO3-] pCO2

metablica respiratria

pH = pK + log [HCO3-] pCO2 pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) 7.32 14 28

metablica

respiratria ACIDOSE METABLICA

compensao respiratria

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Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

EXCREO de 254 268 267 163 52 9.3 10 H2O 7.7 CO2 4.4 1.5 5.0 5.1 5.8 4.1 HPO4-H2CO3 3.9 H+ 129 130 133 134 143 H+ H+ 27 HCO319 HCO3 20 28 Na+ Na+ Na+ 13.7 13.6 H2PO4-1101 NH3 NH3 588 7.35 7.43 - NH4+ 8 18 - Lmen Clula tubular renal 15 28 -

18

20

H+

26

AUMENTADA DIMINUIDA

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg) Urina eritrcitos leuccitos protenas

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28 ++++ + +

18

20

26

254 268 267 163 52 9.3Reabsoro de bicarbonato 10 7.7 4.4 1.5 5.0 5.1 5.8 3.9 Na4.1 + Na+ Na+ + 129 HCO3- HCO3- 134 H143 3130 133 H+ HCO 27 19 20 28 H2CO3 H2CO3 13.7 13.6 1101 H O CO2 CO2 H2O 588 -2 7.35 7.43 8 18 Clula tubular-renal - Lmen 15 28 -

AUMENTADA DIMINUIDA

12

Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg)

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28

6
254 9.3 5.0 129 27 13.7 1101 588 7.35 8 15

9
268 10 5.1 130 19 13.6 7.43 18 28

18
267 7.7 5.8 133 20 -

20
163 4.4 3.9 134 -

26
52 1.5 4.1 143 28 -

++++ Urina- eritrcitos leuccitos + protenas + cilindros hemticos

AUMENTADA DIMINUIDA

cilindros

Formao de cilindros
hemtico

leucocitrio

Hialino ( o nico presente em indivduos sdios)

granuloso

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Dia Uria (mg/dL) Creatinina (mg/dL) K+ (mEq/L) Na+ (mEq/L) Hematcrito (%) Hemoglobina (g/dL) LDH (UI/L) CK (UI/L) pH HCO3- (mEq/L) pCO2 (mmHg)

1
177 5.9 5.6 128 36 14.4 7.32 14 28

6
254 9.3 5.0 129 27 13.7 1101 588 7.35 8 15

9
268 10 5.1 130 19 13.6 7.43 18 28

18
267 7.7 5.8 133 20 -

20
163 4.4 3.9 134 -

26
52 1.5 4.1 143 28 -

++++ Urina- eritrcitos leuccitos + protenas + cilindros hemticos

Diagnstico *Insuficincia Renal Aguda (IRA) decorrente dos efeitos txicos do veneno de abelha e hipotenso arterial. *Os achados clnicos mais freqentes so edema generalizado, hipotenso arterial, hemlise e falha renal aguda. *O veneno tem componentes que causam hemlise (HbHematcritoLDH) e rabdomilise e desencadeiam uma resposta inflamatria. *A causa da nefropatia pelo menos parcialmente devida a deposio de hemoglobina e mioglobina nos tbulos renais (tb toxicidade direta da mioglobina). *Os efeitos txicos deste veneno so observados com mais de 50 picadas. Aps 500 picadas h casos de letalidade (25%). *Outros venenos, medicamentos, doenas crnicas, infeces causam IRA.

14

DANO GLOMERULAR Glomerulonefrite glomeruloesclerose

As doenas glomerulares e tubulares afetam uma a outra -doena glomerular compromete o suprimento sanguneo tubular e aumenta as toxinas no tbulo - doena tubular causa o aumento da presso intraglomerular

DANO TUBULAR

Sndrome de Fanconi

15

Doena Glomerular
Hematria, proteinria, creatinina srica IFG
Causas Infeco Efeito txico de medicamentos, drogas, contaminantes Idioptica (ocorre sem uma doena aparente associada) Genticas

Sindrome de Fanconi (disturbio que leva a aminoacidouria generalizada, fosfatria, glicosria, acidose tubular renal, raquitismo (crianas) ou osteomalcia (adultos).

Doena Tubular

CASO 2

Mulher caucasiana de 60 anos diagnosticada com doena renal terminal em decorrncia de rim policstico. Faz hemodilise 3 X semana Soro: creatinina, IFG (OH)2-vit D Tem osteoporose severa e histrico de fraturas de vrtebras
NORMAL OSTEOPOROSE

16

Osteodistrofia renal uma complicao comum da DRC, resultante inicialmente da perda da atividade renal da alfa-hidroxilase. O aumento do hormnio da paratireide e aumento da absoro de Ca++ intestinal so respostas compensatrias que perturbam a homeostasia do Ca++ e fosfato e que podem eventualmente levar a uma hiperplasia irreversvel da glndula paratireide. Anormalidades no turnover sseo ocorre precocemente na DRC. Declnio da concentrao de vitamina D pode ser medido j em pacientes com depuraode creatinina de 60 a 90 mL/min/m2.

Parece que h uma pr-disposio familiar da paciente a osteoporose ps-menopausa que foi agravada por uma deficincia de vitamina D relacionada a DRC.

Doena Renal Crnica

17

Caso 4

Homem de 60 anos, com fraqueza generalizada, perda de peso, nictria. Exame clnico: sinais de anemia e hipertenso Soro: Na+ 130 mmol/L K+ 5.2 mmol/L urea 215 mmol/L

bicarbonato 16 mmol/L creatinina 6.4 mg/dL Ca++ 1.9 mmol/L

fosfato 2.4 mmol/L fosfatase alcalina 205 IU/L hemoglobina 9.1 g/dL

Doena Renal e Anemia Papel da eritropoetina (EPO)

sade

doena
eritrcitos Hemoglobina

18

A hipertenso tanto causa como conseqncia da doena renal crnica.

hipertenso

perda da funo renal risco de morte prematura

risco de doena cardiovascular

A associao entre hipertenso e DRC bem reconhecida, entretanto a razo para o aumento de presso em pacientes com DRC no est clara. Vrios fatores devem ter um papel na patognese da hipertenso na DRC. Estes incluem a reteno de Na+ e expanso do volume extracelulare o aumento da atividade de vasoconstritores, tais como o sistema renina-angiotensina. A ativao do sistema renina-angiotensina como um fator chave da associao entre hipertenso e doena renal indicado no somente por medidas da atividade de renina e aldosterona srica, mas tambm pelo achado que inibidores de ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina (AT1) tem ao protetora em pacientes com hipertenso renal. Tambm, a aldosterona promove a fibrose renal; sendo que a doena do parnquima renal a principal causa de hipertenso secundria.

19

Quais as caractersticas dos medicamentos para estes casos? Inibidores da ECA Inibidores de receptores

vasoconstrico

reteno de ions e gua

Como o sistema renina-angiotensina pode estar envolvida com a hipertenso ?

neuropatia

doena coronriana

DIABETES

doena renal

20

Causas de Insuficincia Renal Brasil, 2000

30 25 20

(n = 1966)

15 10 5 0

GNC Intersticial HAS DM I DM II LES Policstico Alport Obstrutiva Outras Desconhecida

DIABETES COMO CAUSA DE IRC ~ 20%

21

CASO 2

CASO 1

X
CASO 4

IRA
Pode reverter ou se tornar uma IRC

IRC
No reverte (mas o avano pode ser retardado) e caminha para o estgio terminal (transplante)

Caso 3 transfuso de sangue cirurgia oligria (500 mL/dia) hipotenso

X X

P E R I G O soro: K+ 5.6 mmol/L uria 105 mg/dL creatinina 1.4 mg/dL

Uremia Pr- Renal

Funo intrnseca do rim est intacta e a capacidade do rim funcionar adequadamente est comprometida em decorrncia da hipoperfuso. Se no tratada, a condio avana para uma falha renal intrnseca.

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RENAL Dano Glomerular Dano Tubular PR-RENAL FLUXO PS-RENAL Tumores, Clculos
AZOTEMIA [uria]soro A situao PR e PS podem levar ao dano renal

Exame de Urina
Fsico-Qumico
Cor, aspecto ..... Protenas, glicose, pH, hemoglobina

Sedimento Urinrio

23

Exame de Urina
Sedimento Urinrio
clulas

hemcias

leuccitos

cls epiteliais

cristais

Fosfato triplo

Oxalato de calcio

cistina

cilindros, muco, bactrias, fungos, clulas neoplsicas

ndice de Filtrao Glomerular

entrada
artria renal veia renal

sada

[X]a.FA = [X]v.FV + [X]u.FU ([X]a- [X]v).F = [X]u.FU ([X]a- [X]v).F = [X]u.FU = IFG [X]a [X]a

U R I N A

Depurao(clearance) creatinina = IFG

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SORO

EXAMES PARA DIAGNSTICO DA DOENA RENAL URINA Volume creatinina protenas hemoglobina sedimento IFG

creatinina uria protenas Na+ K+ pH hemoglobina Ca++ (OH)2-vit D Peptdeo C

Respiratrias freqncia, pO2

Cardiovasculares PA, freq. cardaca, disritmia, mudanas no ecocardiog., retinopatia, reteno de fluido com edema Hematolgicas Anemia, fraqueza, Palidez, letargia, Sangramento devido ao comprometimento da agregao plaquetria Neurolgicas neuropatia perifrica, mudanas de conscincia, letargia, confuso

Imunes risco de infeces

Manifestaes clnicas da doena renal crnica

Renais volume urina, azotemia, proteinria, hematria

Gastrointestinais anorexia, nausea, vmito, halitose,sangramento gastrointestinal

Musculoesquelticas osteodistrofia renal, Ca++, comprometimento do metabolismo da Vit D, hiperparatiroidismo, fraturas patolgicas

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