Olanzapina e ECT em paciente com esquizofrenia catatnica refratria Alvarenga & Rigonatti

Relato de caso

Uso de olanzapina e eletroconvulsoterapia em um paciente com esquizofrenia catatnica refratria e antecedentes de sndrome neurolptica maligna

Pedro Gomes de Alvarenga* Srgio Paulo Rigonatti**

INTRODUO Segue relato clnico objetivo, constitudo atravs de informaes obtidas junto famlia e notas em pronturios mdicos, compreendendo a histria clnica e o manejo de um paciente masculino adulto com esquizofrenia catatnica refratria a neurolpticos tpicos (haloperidol e clorpromazina) e a outro agente atpico (risperidona) e com dois antecedentes de sndrome neurolptica maligna (SNM). Os autores (P.G.A. e S.P.R.) optaram pela associao de eletroconvulsoterapia (ECT) e olanzapina (7,5 mg), resultando em considerveis benefcios para o paciente. Uma vez que a literatura aponta para a eficcia da associao entre ECT e um antipsictico no controle da esquizofrenia refratria, objetivamos compartilhar uma experincia teraputica eficaz e segura frente a um caso com alto risco de desenvolver SNM.
* Mdico residente. ** Professor Doutor. Responsvel pelo Servio de Eletroconvulsoterapia, Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), SP.

RELATO DE CASO Identificao: IS, 35 anos, branco, solteiro, natural e procedente de Presidente Prudente (interior do estado de So Paulo), evanglico. Histria da molstia atual: Paciente encaminhado por um hospital secundrio de sua cidade ao Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, apresentando h 15 dias quadro catatnico caracterizado por intenso negativismo, recusa alimentar e mutismo, e entremeado por breves episdios de sbita agitao psicomotora e discurso acelerado e ininterrupto, em que hostilizava familiares e profissionais de sade sua volta. Histria hospitalar e medicamentosa pregressa: O paciente esteve internado pela primeira vez em 1992, aos 23 anos, por dependncia alcolica. Evadiu-se do hospital aps 4 dias de internao. Foi internado cinco vezes entre 1996 e 2002 por heteroagressividade e dependncia de lcool. Apresentou SNM aps administrao de haloperidol por via oral em 2002. Nesta ocasio, a temperatura axilar atingiu 41 C, e a enzima

324

Recebido em 28/03/2005. Revisado em 08/06/2005. Aceito em 06/09/2005.

Rev Psiquiatr RS set/dez 2005;27(3):324-327

Olanzapina e ECT em paciente com esquizofrenia catatnica refratria Alvarenga & Rigonatti

creatinofosfoquinase (CPK), 4.303 u/L. Recebeu alta aps 32 dias, com o quadro psictico estabilizado, persistindo abulia e retraimento social. Retornou internao em dezembro de 2003, trazido por policiais. Trajava roupas de superman e estava extremamente agressivo e agitado. Apresentava solilquios, alucinaes visuais e auditivas e delrios persecutrios alternando-se com delrios de grandeza, segundo informaes mdicas. Foi medicado na ocasio com uma ampola de clorpromazina intramuscular, carbamazepina 600 mg/dia, risperidona 1mg/dia e diazepam 20 mg/dia, sob a hiptese de esquizofrenia paranide. Evoluiu com hipertermia maligna e sintomas extrapiramidais, necessitando suporte de terapia intensiva por 2 semanas. Recebeu alta aps 53 dias, em boas condies clnicas, com exceo de seqela motora (dficits extensores) em antebraos e mos, os quais persistem at hoje. Apresentou, entretanto, sintomas delirantes e alucinatrios refratrios a diversos psicofrmacos, em doses teraputicas por tempo adequado, como haloperidol, levopromazina, risperidona, cido valprico e fenobarbital. As medicaes eram administradas pelo responsvel legal (irmo) e enfermeiros, portanto, descartou-se m aderncia. Antecedentes pessoais e hbitos: Nascido de parto normal a termo, apresentou desenvolvimento neuropsicomotor satisfatrio. Estudou at a 6 srie com dificuldade, aps repetir 2 anos. Teve poucos amigos e nenhuma namorada na infncia e na adolescncia. O prprio paciente referiu ter tido alguns poucos relacionamentos heterossexuais ocasionais. Aos 18 anos, comeou a trabalhar como pedreiro, mas nunca conseguiu sustentar-se financeiramente. Adotou, na ocasio, um estilo de vestir-se punk e iniciou uso freqente e recorrente de lcool e tabaco. Experimentava, esporadicamente, maconha, cocana e ch de cogumelo na adolescncia. Antecedentes familiares: H antecedentes de alcoolismo, depresso e retardo mental em familiares de primeiro grau. Exame psquico admissional (maio de 2004): Mutismo; negativismo passivo; afeto embotado, hipomodulante; hipocinesia e flexibilidade crea. Exame clnico e neurolgico: Atrofia muscular e dficits extensores em ambos os membros superiores. O restante permaneceu dentro dos limites da normalidade. Exames complementares laboratoriais: Sem alteraes relevantes.

Exames de Imagem: Ressonncia magntica de encfalo (tcnicas seqenciais axiais T1, T2, FLAIR, T1 sagital e coronal psgadolneo) evidenciou proeminncia de sulcos entre os giros corticais do lobo frontal e das fissuras sylvianas compatveis com processo degenerativo crnico. Hipteses diagnsticas: 1) Esquizofrenia paranide/catatnica refratria; 2) Sndrome catatnica; 3) Tabagismo; 4) Dependncia alcolica (abstinente h 8 anos); 5) Processo demencial (alcolico?); 6) SNM prvia (dois episdios, com seqelas motoras). Evoluo durante a internao: Suspendeu-se carbamazepina 800 mg/dia prescrita no servio de origem, introduzindo-se lorazepam 12 mg/dia no intuito de promover relaxamento da musculatura e alvio dos sintomas catatnicos. Empiricamente, programaram-se 12 aplicaes de ECT trs vezes por semana, sob anestesia, relaxamento muscular e com consentimento de familiares. Aps a terceira aplicao de ECT, o paciente apresentou remisso do negativismo, passando a apresentar agitao psicomotora, elao de humor e delrios de grandeza. Aps completarem-se as 12 aplicaes previstas, como persistissem sintomas positivos de esquizofrenia, optou-se por introduo gradual e criteriosa de olanzapina. O paciente foi submetido a outras cinco aplicaes de ECT (total de 17). Apresentou remisso total dos sintomas positivos com 7,5 mg/dia de olanzapina associada ECT. Persistiu com os prejuzos cognitivos (ateno e memria de fixao), diminuio de pragmatismo e pobreza ideativa (j relatadas anteriormente em perodos intercrticos). No houve alterao de exames laboratoriais, tais como CPK, funes renal ou heptica e glicemia/lpides. O paciente recebeu alta e foi encaminhado ao servio de ECT de manuteno em uso de olanzapina 7,5 mg, sob cuidados de familiares. DISCUSSO O paciente em apreo necessitou ser encaminhado ao nosso servio de ECT por trs razes bsicas: 1) sintomatologia catatnica; 2) risco de ser medicado com neurolpticos potentes em altas doses (grande possibilidade de recorrncia da SNM); e 3) refratariedade clnica a antipsicticos. A catatonia foi descrita inicialmente em 1874 por Karl Ludwig Kahlbaum, em uma monografia intitulada Die Katatonie oder Spannungsirrsein. Originalmente considerada

325

Rev Psiquiatr RS set/dez 2005;27(3):324-327

Olanzapina e ECT em paciente com esquizofrenia catatnica refratria Alvarenga & Rigonatti

326

uma doena independente, caracterizada por profundas alteraes mentais e motoras, a catatonia foi posteriormente tida como um subtipo da esquizofrenia, como descrita no DSM-IV e no CID-101. No obstante, fato que os sintomas de catatonia no ocorrem especificamente na esquizofrenia, mas em uma gama de doenas psiquitricas, como os transtornos do humor e os transtornos conversivos 1 . Wernicke-Kleist-Leonhard elaboraram conceitos independentes, baseados na diferenciao precisa dos distrbios motores em formas distintas: episdica e sistemtica 1 ou at mesmo hipercintica e acintica2. A catatonia uma situao clnica de emergncia que requer tratamento imediato, pois a desidratao e o estupor so complicaes importantes e que podem ser fatais3. indicada, antes de qualquer interveno teraputica psiquitrica, uma avaliao clnica minuciosa, a fim de afastar desequilbrios eletrolticos e metablicos3. A ECT desempenha um papel fundamental no restabelecimento destes pacientes4. A SNM um estado neurotxico possivelmente fatal, que ocorre em aproximadamente 0,2% dos pacientes tratados com neurolpticos e que idealmente requer cuidados em unidade de terapia intensiva 5. So fatores de risco conhecidos: agitao, desidratao e altas doses de neurolpticos potentes 5 . Hipertermia, disautonomias, confuso mental e rigidez so elementos padronizados para o diagnstico 5. A elevao da enzima CPK um dado laboratorial que refora a elaborao diagnstica. A recorrncia da SNM bastante freqente; logo, convm administrar drogas mais seguras e realizar sua titulao de maneira cautelosa5. A ECT tornase uma importante estratgia nestes casos5. A refratariedade a agentes antipsicticos (resposta clnica insatisfatria a mais de duas classes distintas de neurolpticos, por tempo e dose adequados)6 no uma raridade na clnica psiquitrica, e o paciente em questo apresentou tal refratariedade. As trs situaes apresentadas 1) sndrome catatnica; 2) SNM; e 3) refratariedade a antipsicticos constituem indicaes precisas para a aplicao de ECT, a qual resultou em resposta clnica satisfatria e alguns poucos efeitos colaterais menores j esperados (cefalia e amnsia transitria). Aps as 12 aplicaes previstas inicialmente, o paciente remitiu dos sintomas catatnicos; entretanto, permaneceu com delrios de grandeza e delrios persecutrios

residuais. A associao entre ECT e um antipsictico vem demonstrando benefcios para o controle dos sintomas positivos da esquizofrenia refratria 7,8. Assim, optou-se pela introduo gradual e criteriosa de olanzapina, j que o paciente apresentara SNM anterior com neurolpticos tpicos (haloperidol e clorpromazina) e resposta clnica insatisfatria a outro agente atpico (risperidona). H relatos na literatura 9,10 de SNM desencadeada por uso de agentes antipsicticos atpicos, entre eles a olanzapina, o que demandou cuidado ao se elevar a dose da medicao, buscando a menor dose efetiva para o paciente. Submetido, ento, a outras cinco aplicaes de ECT (total de 17), em uso de 7,5 mg/dia de olanzapina, apresentou remisso total dos sintomas positivos. O paciente manteve os sintomas negativos, tais como dficits cognitivos, hipobulia, embotamento afetivo e pobreza ideativa, o que j era esperado, uma vez que a combinao de um psicofrmaco com a ECT tem mostrado pouco impacto no controle de sintomas negativos 8. Trabalhos na literatura 11 apontam para a eficcia da ECT de manuteno (ECT-M) em diminuir as recidivas de sintomas psicticos e o nmero de hospitalizao de pacientes psiquitricos, e a mesma tem sido empregada em nosso servio com excelentes resultados. Concluindo, a associao entre neurolpticos e ECT vem sendo empregada com sucesso. Apesar de relatos de SNM desencadeada por uso de agentes atpicos, a associao entre olanzapina (7,5 mg) e ECT foi uma alternativa segura em um caso de esquizofrenia catatnica refratria com alto risco para desenvolver SNM. REFERNCIAS
1. Pfuhlmann B, Stober G. The different conceptions of catatonia: historical overview and critical discussion. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2001;251(1):14-7. 2. Starkstein SE, Goldar JC, Hodgkiss A. Karl Ludwig Kahlbaums concept of catatonia. Hist Psychiatry. 1995;6(22 pt 2):201-7. 3. Pommepuy N, Januel D. Catatonia: resurgence of a concept. A review of the international literature. Encephale. 2002;28(6 Pt 1):481-92. 4. Rohland BM, Carroll BT, Jacoby RG. ECT in the treatment of the catatonic syndrome. J Affect Disord. 1993;29(4):255-61. 5. Francis A, Chandragiri S, Petrides G. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 1998;155(11):1639-40. 6. K o s h i n o Y . A l g o r i t h m f o r t r e a t m e n t - r e f r a c t o r y schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(Suppl):S9-13.

Rev Psiquiatr RS set/dez 2005;27(3):324-327

Olanzapina e ECT em paciente com esquizofrenia catatnica refratria Alvarenga & Rigonatti

7. Tang WK, Ungvari GS. Efficacy of electroconvulsive therapy combined with antipsychotic medication in treatment-resistant schizophrenia: a prospective open trial. J ECT. 2002;18(2):90-4. 8. Chanpattana W, Chakrabhand ML. Combined ECT and neuroleptic therapy in treatment-refractory schizophrenia: prediction of outcome. Psychiatry Res. 2001;105(12):107-15. 9. Hanft A, Eggleston CF, Bourgeois JA. Neuroleptic malignant syndrome in an adolescent after brief exposure to olanzapine. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2004;14(3):481-7. 10. Kogoj A, Velikonja I. Olanzapine induced neuroleptic malignant syndrome: a case review. Hum Psychopharmacol. 2003;18(4):301-9. 11. Chanpattana W. Continuation electroconvulsive therapy in schizophrenia: a pilot study. J Med Assoc Thai. 1997;80(5):311-8.

(risperidone).The patient had also presented two neuroleptic malignant syndrome episodes due to typical neuroleptic agents. The authors combined ECT and olanzapine (7.5 mg) as treatment, and a considerable clinical improvement was obtained. Keywords: ECT, olanzapine, catatonia. Title: Olanzapine and ECT combined therapy in a refractory catatonic subtype schizophrenia patient with previous neuroleptic malignant syndrome episodes

RESUMEN Presentamos un relato clnico referente a la historia precedente y al desarrollo de un enfermo varn con esquizofrenia catatnica refractaria a los neurolpticos convencionales (clorpromazina y haloperidol) y a otro agente de nueva generacin (risperidona). El enfermo present, en dos ocasiones, sndrome neurolptico maligno, provocado por el uso de los neurolpticos convencionales. Los autores emplearon ECT y olanzapina (7,5 mg) obteniendo considerable xito clnico. Palabras clave: Eletroconvulsoterapia, olanzapina, catatona. Ttulo: Olanzapina y ECT en un enfermo con esquizofrenia catatnica refractaria y alto riesgo de sndrome neurolptico maligno Correspondncia: Pedro Gomes de Alvarenga/Srgio Paulo Rigonatti Rua Ovdeo Pires de Campos, 870 So Paulo SP Fone: (11) 3069.6132 E-mail: pedroalva@protoc.com.br Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul SPRS

RESUMO Este artigo descreve a histria clnica e o manejo de um paciente masculino adulto com esquizofrenia catatnica refratria a dois neurolpticos tpicos (haloperidol e clorpromazina) e a outro agente atpico (risperidona), e com antecedente de dois episdios de sndrome neurolptica maligna em vigncia de neurolpticos tpicos. Os autores optaram pela associao de eletroconvulsoterapia (ECT) e olanzapina (7,5 mg). Foram obtidos considerveis benefcios para o paciente. Descritores: ECT, olanzapina, catatonia.

ABSTRACT This article describes the clinical history and management of an adult male patient with refractory catatonic schizophrenia to two typically used neurolpetic medications (haloperidol and chlorpromazine) and to another atypical agent

327

Rev Psiquiatr RS set/dez 2005;27(3):324-327