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vol. 40 N. 6 (2020): ACTA Otorhinolaryngologica Italica - Numero 6 - Dicembre 2020

DOI: 10.14639/0392-100X-N0776
Vestibologia
Pubblicato: 2021-01-21
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Valutazione di un'ampia coorte di pazienti adulti con malattia

di Ménière: capezzale e storia clinica
Roberto Teggi Rosa Alessia Battista Federica Di Berardino Marco Familiari Iacopo
Cangiano Omar Gatti Mario Bussi
La malattia di Meniere emicrania autoimmunità storia famigliare test di funzionalità
vestibolare

Astratto
Obbiettivo. Lo scopo di questo studio era valutare i risultati vestibolari e la storia clinica in
un'ampia coorte di pazienti affetti dalla malattia di Ménière. Metodi. Abbiamo analizzato
retrospettivamente 511 pazienti adulti che soddisfacevano i criteri per la malattia di Ménière
unilaterale definita secondo la Barany Society. Sono stati eseguiti anamnesi clinica completa, esame
audiometrico, risonanza magnetica del sistema nervoso centrale, quantificazione degli autoanticorpi
sierici e test di funzionalità vestibolare completo. Risultati. L'età media alla cartella clinica era di
55,4 anni, mentre l'età all'esordio del primo attacco di vertigini era di 47,4 ± 14,3 anni. La malattia
di Ménière si è sovrapposta all'emicrania nel 43,4% dei pazienti. Nel 31,7% dei casi è stata
riscontrata positività per almeno un autoanticorpo. Quarantanove pazienti (9,6%) avevano una
storia familiare per la malattia di Ménière. L'esame al capezzale ha portato a 14. 7% di positività al
video test di impulso della testa, 58,9% al nistagmo indotto dalle vibrazioni del cranio, 38,7% al test
posizionale e 23,1% al post test di scuotimento della testa. L'esame completamente negativo è stato
riportato in 115 casi. Conclusioni. È stato osservato che la malattia di Ménière presenta un modello
fenotipico caratteristico nella nostra coorte, confermando il ruolo cruciale dell'anamnesi completa e
dell'esame al letto del paziente nella diagnosi.

introduzione
La malattia di Ménière (MD) è un disturbo dell'orecchio interno caratterizzato da vertigini
episodiche, generalmente precedute da sintomi cocleari: ipoacusia fluttuante, tinnito e pienezza
uditiva 1 . L'aumento del volume endolinfatico (idrope) è il meccanismo fisiopatologico
comunemente accettato e questa scoperta è supportata anche da tecniche di imaging di nuova
concezione 2 , 3 . Tuttavia, l'eziologia del disturbo non è completamente compresa. Recenti
pubblicazioni si sono concentrate sulla possibilità di differenziare sottogruppi di soggetti con MD
unilaterali caratterizzati da specifiche caratteristiche cliniche 4 . Inoltre, poiché l'8-9% dei pazienti
MD ha una storia familiare positiva 4, ciò evidenzia la possibilità di sviluppare nuovi biomarcatori
anche genetici 5 , 6 .
Attualmente la diagnosi si basa principalmente sulla storia clinica e sull'esame audiometrico; nel
2015, la Barany Society ha proposto i seguenti criteri diagnostici per la MD 7 definita .

1. Due o più episodi spontanei di vertigine ciascuno della durata compresa tra 20 minuti e 12
ore.
2. Perdita dell'udito neurosensoriale di frequenza medio-bassa documentata audiometricamente
in un orecchio, definendo l'orecchio interessato, in almeno un'occasione prima, durante o
dopo uno degli episodi di vertigine.
3. Sintomi uditivi fluttuanti (udito, tinnito o pienezza) nell'orecchio interessato.
4. Non meglio giustificato da un'altra diagnosi vestibolare.

La MD si presenta in associazione con altre due condizioni: emicrania e malattie

autoimmuni. Infatti, circa il 50% dei pazienti affetti da MD soffre anche di emicrania 8 e gli studi di
proteomica supportano la possibilità dell'autoimmunità come potenziale meccanismo predisponente
alla MD 9 .
L'esame audiometrico è obbligatorio per la diagnosi di MD, mentre pochi studi sono stati pubblicati
sui risultati vestibolari durante l'esame al letto del paziente. Lo scopo del presente studio era
valutare la storia clinica e i risultati vestibolari nei pazienti con MD con 4 test, vale a dire Video
Head Impulse Test (Video-HIT), Head Shaking Test (HST) e Positional and Skull Vibration Test,
eseguiti al di fuori degli attacchi di vertigine .

Materiali e metodi
Coorte di studio
Nel nostro studio retrospettivo il campione era composto da 511 pazienti adulti; i dati sono stati
ottenuti dalle cartelle cliniche dei pazienti dal 2008 al 2019. Lo studio ha ricevuto l'approvazione
etica da parte di un comitato interno (n. GO/URC/ER/mm prot 762). I pazienti sono stati inclusi se
soddisfacevano i criteri per la MD unilaterale definita secondo la Barany Society; nei soggetti
arruolati prima del 2015 un'analisi retrospettiva dei dati ha confermato i criteri di Barany7 . La
valutazione è stata effettuata in un periodo senza vertigini (almeno 15 giorni dall'ultimo attacco di
vertigine). All'inclusione tutti i pazienti presentavano MD unilaterale, mentre durante diversi
follow-up 21 (4,1%) di loro hanno sviluppato MD bilaterale.
La storia clinica è stata raccolta con particolare attenzione all'emicrania. Secondo i criteri
dell'International Headache Society (HIS) 10 , le cefalee emicraniche durano tipicamente tra le 4 e le
72 ore e presentano almeno due delle seguenti caratteristiche: unilaterale; pulsante; intensità
moderata o grave del dolore; aggravata da, o risultante nell'evitare, l'attività fisica di routine.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esame audiometrico che ha confermato un divario di
frequenze medio-basse tra le due soglie in almeno 2 frequenze e una concomitante valutazione
vestibolare, come di routine nei pazienti ambulatoriali che presentano vertigini. I dati sono stati
archiviati in un database protetto. Sono stati esclusi i casi se trattati chirurgicamente prima della
visita o se erano stati sottoposti a terapia intratimpanica con steroidi o gentamicina; l'idrope
ritardata non è stata inclusa. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a risonanza magnetica del sistema
nervoso centrale con contrasto focalizzato sull'angolo cerebello-pontino per escludere schwannoma
dell'8° nervo. A tutti i soggetti è stato chiesto di valutare l'autoimmunità con un pannello di
autoanticorpi anti-nucleo (che erano considerati positivi quando con un titolo almeno di 1:160),
anti-neutrofili citoplasmatici, anti-tiroidei e anti-cardiolipina.
Centocinquantacinque pazienti sono stati inclusi anche in un altro studio genetico sulla MD 11 .

Esame vestibolare al capezzale

Il nistagmo è stato studiato con gli occhiali video Frenzel (Interacoustics - Assens - Danimarca); il
nistagmo spontaneo è stato valutato con il paziente seduto su una sedia clinica, in posizione
primaria e con gli occhi ruotati di 15° sul lato destro e sinistro. Il nistagmo posizionale è stato
valutato in posizione supina con la testa ruotata di 90° su entrambi i lati.
Il post test di scuotimento della testa (HST) è stato eseguito con il paziente seduto su una sedia
clinica con la testa inclinata verso il basso di 30°; il nistagmo è stato studiato con gli occhiali video
Frenzel. La testa del paziente è stata vigorosamente ruotata per 20 volte sul piano orizzontale con
un'ampiezza massima intorno ai 30-40°. Il nistagmo post HST è stato registrato per 1 minuto ed è
stato considerato positivo quando è stato rilevato un nistagmo della durata di almeno 5 secondi.
Il test di vibrazione del cranio (Skull Vibration Induced Nystagmus – SVIN) è stato eseguito a 100
Hz con un sistema disponibile in commercio (VVIB - Synapsis). Gli stimoli sono stati applicati
perpendicolarmente alla cute sopra il processo mastoideo, posteriormente al padiglione auricolare, a
livello del meato acustico esterno con una forza di circa 1 kg; sono state eseguite tre prove di
stimolazione su ciascun mastoide, della durata di 5-10 secondi ciascuna. I movimenti oculari sono
stati studiati con occhiali Frenzel video e la fissazione visiva di entrambi gli occhi è stata inibita. Il
test è stato considerato positivo quando in tutte e 6 le prove è stato elicitato un nistagmo orizzontale,
battente sempre dalla stessa parte; era considerato “paretico” quando diretto verso il lato sano, e
“irritante” quando batteva verso il lato malato 12 .
Il video test dell'impulso della testa (video-HIT) è stato eseguito solo sul piano orizzontale con un
sistema disponibile in commercio (ICS Impulse, Otometrics, Taastrup, Danimarca). Ai soggetti è
stato chiesto di rimuovere gli occhiali almeno 5 minuti prima dell'esame e la calibrazione è stata
effettuata prima dei test. La calibrazione è stata verificata anche nel piano canalare orizzontale con
lento movimento sinusoidale della testa mentre al paziente veniva chiesto di fissare il bersaglio. In
questo modo, almeno a bassa velocità della testa, abbiamo potuto confermare che le tracce della
velocità testa-occhio erano sovrapposte e minimizzare il rischio legato alla presenza di onde
quadre. Le prove con lampeggiamenti e valori anomali sono state automaticamente escluse. I
pazienti in cui le registrazioni hanno dimostrato che i movimenti oculari hanno sempre preceduto i
movimenti della testa, anche dopo i tentativi di migliorare la vestibilità degli occhiali, non sono stati
inclusi 13. Abbiamo considerato l'esame patologico quando il guadagno VOR era inferiore a 0.80 e/o
quando erano dimostrate saccadi correttive, mentre i valori normali erano rilevati sul lato
controlaterale.
Tutte le procedure sono state eseguite da un neurotologo senior.

analisi statistica
Le variabili quantitative sono presentate come media ± deviazione standard e categoriche come
tasso sul campione totale. Il valore AP <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Il test
di Spearman è stato eseguito per studiare l'associazione tra diverse variabili. È stato calcolato un
modello di regressione lineare per valutare il ruolo indipendente di emicrania, autoimmunità e storia
familiare sull'età di insorgenza delle vertigini; è stata inoltre eseguita una regressione lineare per
valutare il ruolo indipendente dell'età e della durata del disturbo sui diversi segni clinici. Il chi-
quadrato e l'odds ratio sono stati calcolati per stabilire le diverse frequenze dei segni clinici in
soggetti con e senza comorbidità per emicrania e malattie autoimmuni. Abbiamo utilizzato il
software SPSS versione 22.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) per le analisi statistiche.

Risultati
Popolazione di studio
Nella nostra coorte di 511 pazienti MD, 260 (50,8%) erano femmine. L'età media alla presentazione
era di 55,4 ± 14,1 anni (range 18-86) e l'età al primo attacco di vertigine era di 47,4 ± 14,3 anni. La
durata (il periodo tra il primo attacco di vertigine e l'inclusione) della malattia era di 8,3 ± 8,1
anni. La distribuzione dell'età della prima vertigine nel campione è riassunta nella Figura 1. Tutti i
pazienti hanno riportato diversi episodi di vertigine con nausea/vomito; l'esame audiometrico
presentava una perdita uditiva sulle basse frequenze senza differenze tra le soglie in 104 casi
(20,3%), mentre tutti gli altri soggetti presentavano una soglia piatta nell'orecchio malato. Ventisei
pazienti (5,1%) avevano una storia positiva per attacchi di Tumarkin. L'età di questi soggetti era
superiore a quella dell'intero campione (71 ± 5, p < 0,01). Un test di Spearman ha mostrato una
correlazione sia con l'età del paziente (r s 0,25, p = 0,0002) sia con la durata degli attacchi di
vertigine (r s 0,18, p = 0,02).

Comorbidità
In questa coorte, 222 (43,4%) soffrivano di cefalea emicranica; 27 pazienti (12,1% degli emicranici)
riferivano aura visiva. L'inizio del primo mal di testa emicranico è stato di 27 ± 6,3 anni. In tutti i
soggetti tranne 4 il mal di testa ha preceduto l'inizio della vertigine. Lesioni microischemiche sono
state rilevate alla risonanza magnetica del sistema nervoso centrale in 123 pazienti (24%).
La positività per almeno un autoanticorpe è stata rilevata in 162 soggetti (31,7%). Le malattie
autoimmuni più comuni erano tiroidite (n = 65, 12,7%), malattia indifferenziata del tessuto
connettivo (n = 10, 2%) e artrite reumatoide (n = 6, 1,2%); nei restanti 81 (16%) pazienti, la
positività per gli autoanticorpi è stata un reperto occasionale e i pazienti non hanno riportato segni
clinici di una malattia autoimmune; in tutte le materie è stata chiesta la consultazione di un
reumatologo. La positività per almeno un autoanticorpo era più rappresentata nel campione di
emicranici (χ 2 p = 0,001; odds ratio 0,53, 95% CI 0,36-0,77).
Quarantanove pazienti (9,6%) avevano una storia familiare e in 20 un parente di primo grado ha
riportato vertigini episodiche e perdita dell'udito (madre/padre o fratello/sorella).
Un modello lineare ha dimostrato che sia l'emicrania che la storia familiare erano predittive per
l'insorgenza precoce della vertigine. I risultati sono riportati in Tabella I .

Esame al capezzale
HIT video positivo è stato riscontrato in 75 pazienti (14,7%), SVIN positivo in 301 (58,9%), test
posizionale positivo in 198 (38,7%) e post HST in 118 (23,1%); in 115 soggetti tutti i segni clinici
erano negativi. Solo 2 pazienti con SVIN positivo hanno mostrato un nistagmo "irritativo" che batte
verso l'orecchio malato. I pazienti con test vestibolari positivi nell'intero campione e nei
sottocampioni, secondo comorbilità di emicrania o disturbi autoimmuni, sono riportati nella Tabella
II. Tra i 198 pazienti con test posizionale positivo, 169 hanno mostrato un nistagmo apogeotropo
monoposizionale girando la testa sul lato colpito, mentre in 29 è stato rilevato un nistagmo
apogeotropo biposizionale; tutti erano caratterizzati da poca/nessuna latenza, bassa frequenza,
nistagmo di lunga durata (più di 3 minuti) e assenza di vertigini. Quando è stato chiesto, i pazienti
non hanno riferito vertigine posizionale nei giorni precedenti, probabilmente correlata a vertigine
posizionale parossistica benigna. Le analisi statistiche hanno dimostrato che i test posizionali
positivi (n = 198, χ 2 p = 0,04; odds ratio = 1,43, 95% CI 1,00-2,05), così come un nistagmo
apogeotropico biposizionale (n = 19, χ 2p = 0,0016; odds ratio = 2,6, 95% CI 1,18-5,72) erano più
frequenti nei soggetti con emicrania che nel campione generale. La durata degli attacchi di vertigine
non aveva alcuna correlazione con i risultati clinici.

Discussione
Qui, ci siamo concentrati principalmente sulla storia clinica e sulle comorbidità, in particolare sulla
storia familiare, l'emicrania e l'autoimmunità (come fatto di routine nel nostro centro), insieme
all'esame al letto del paziente.
Abbiamo riscontrato una sovrapposizione tra emicrania e MD, dimostrata nel 43,4% dei soggetti
MD, mentre uno studio recente ha stimato la prevalenza una tantum dell'emicrania nella
popolazione generale intorno al 10% 14 . L'associazione tra MD ed emicrania è ancora in
discussione; in un lavoro precedente, questa comorbilità è stata riportata nel 56% dei soggetti
MD 8 . Ulteriori lavori hanno rivelato un minor tasso di emicrania 4 o non hanno mostrato alcuna
associazione tra i due disturbi, anche se lo stesso autore ha riferito che sintomi suggestivi di
emicrania possono coesistere in pazienti con orecchio idropico 15 .
Complessivamente, il 9,6% di tutti i casi riferiva storia familiare, che è in accordo con i dati
precedentemente riportati 16 , 17 ; tuttavia, abbiamo esaminato i parenti con vertigini episodiche e
perdita dell'udito ed è stato impossibile confermare che i casi fossero almeno probabili MD.
Dati interessanti sono stati osservati anche considerando lo spettro dell'autoimmunità. La positività
per almeno un autoanticorpo è stata rilevata nel 31,7% del campione, anche se solo nel 15,9% di
questi pazienti è stata diagnosticata una malattia autoimmune, con tiroidite la più frequente. La
positività per un singolo autoanticorpo era più frequente negli emicranici. Il valore osservato
(15,9%) di soggetti con MD con una malattia autoimmune è coerente con altri studi pubblicati 4 ,
riportati intorno al 17% nella MD unilaterale e oltre il 20% nella MD bilaterale 18 . È interessante
notare che il numero di pazienti con positività per almeno un anticorpo è stato del 31,7%, che è
inferiore alla percentuale precedentemente riportata (38%) da altri autori per i soli autoanticorpi
anti-tiroide 19. L'associazione tra disturbi dell'orecchio interno e vertigini è stata ampiamente studiata
negli ultimi anni e va sottolineato che l'autoimmunità è stata proposta come fattore predisponente
allo sviluppo della MD; questa ipotesi è avvalorata dal fatto che l'idrope può essere indotta
sperimentalmente mediante iniezione di antigeni o anticorpi monoclonali e la deposizione di
immunocomplessi circolanti può produrre infiammazione ed interferire con la capacità filtrante del
sacco endolinfatico 20 , 21 .
Risultati interessanti possono essere ottenuti dai segni clinici raccolti al di fuori degli incantesimi di
vertigine. Abbiamo trovato un video-HIT positivo nel 14,7% dei soggetti. Questi risultati
confermano sostanzialmente quelli dei lavori precedenti, riportando basse percentuali di video HIT
positivi comprese tra il 54,5% 20 e lo 0% 22 , 23 nei pazienti oltre l'attacco di vertigine. Si può ipotizzare
che il video-HIT studi la rapida accelerazione vestibolare, concentrandosi così sui neuroni irregolari
e sulle cellule ciliate fasiche di tipo 1 la cui attività può essere risparmiata nell'idrope 24 .
SVIN è risultato essere un test più sensibile, provocando un consistente battito del nistagmo verso il
lato non affetto in 301 pazienti (58,7) ad eccezione di due casi in cui la direzione del nistagmo era
verso il lato idropico. SVIN è un test recentemente proposto che è in grado di rivelare il nistagmo in
pazienti con asimmetria nel riflesso vestibolo-oculomotorio. La velocità di fase lenta di SVIN
sembrava essere correlata con quella dei test calorici, suggerendo la possibilità che la vibrazione del
cranio riguardi principalmente il canale orizzontale 12 . Inoltre, altri autori hanno dimostrato una
correlazione tra SVIN e test calorici quando l'ipofunzione calorica era superiore al 50% 25. Infine, è
stato riportato che la vibrazione sui muscoli mastoidei o del collo ha indotto uno spostamento della
verticale visiva soggettiva, suggerendo un deficit indotto degli organi otolitici o dei canali
semicircolari verticali 26 . La letteratura è scarsa in questo settore. Hong et al. riportato un SVIN
positivo nel 71% dei soggetti con MD che battevano verso il lato della lesione nel 27% dei
casi 26 . Dumas et al. hanno descritto un SVIN nel 71% dei pazienti MD (la maggior parte osservati
in un pre-attacco o in un periodo vicino a un attacco recente) con risultati del test calorico
modificati nel 64% 12 . Abbiamo rilevato una percentuale inferiore di pazienti positivi con questo
test; tuttavia, va notato che le indagini precedenti includevano pazienti studiati immediatamente
dopo un attacco di vertigine.
Infine, poco è stato pubblicato sui test posizionali in MD. Nella nostra coorte, 198 pazienti (38,7%)
hanno mostrato un test posizionale positivo, rilevando nistagmo apogeotropico in 169 di loro
quando giacevano sul lato interessato. In 29 casi (5,6%) è stato rilevato un nistagmo apogeotropico
biposizionale liscio, senza vertigini. Su questo ritrovamento si possono fare diverse ipotesi. Si
potrebbe ipotizzare che la presenza di una piccola massa otoconiale in un canale laterale, incapace
di provocare un consistente nistagmo (anche se i pazienti nei giorni precedenti avevano negato il
nistagmo posizionale), possa essere il fattore causale del reperto, sebbene un “pesante o non è da
escludere il meccanismo “light cupole”. Infine, poiché una parte consistente del nostro campione
era composta da emicranici e il nistagmo posizionale è il reperto più comune nell'emicrania
vestibolare (VM),27 . L'aumento del tasso di nistagmo posizionale nel sottocampione di emicranici
sembra supportare questa ipotesi.
I dati del nostro studio supportano l'ipotesi che SVIN abbia una maggiore sensibilità per rilevare un
deficit vestibolare in MD al di fuori di un attacco di vertigini, mentre HIT è più frequentemente
normale; il reperto non è in contrasto con la possibilità che una discrepanza tra i 2 test possa essere
utile nel percorso diagnostico. Ulteriori studi possono valutare se una dissociazione tra i 2 test possa
essere una caratteristica peculiare della MD. Inoltre, SVIN rileva principalmente un deficit della
funzione del canale laterale; altri test, VEMPs oculari e cervicali, sono promettenti nello studio
della funzione maculare, soprattutto se eseguiti con suoni a frequenze diverse e studiando la curva
di sintonia delle risposte, permettendo così una mappatura di tutte le parti dell'orecchio interno 28 , 29 .
Vanno sottolineati alcuni punti deboli della nostra indagine. Ad esempio, non siamo stati in grado di
recuperare dati su tutte le comorbilità o sul numero di crisi negli ultimi 6 mesi. D'altra parte, anche
se sono necessari ulteriori studi, i nostri dati non sono in contrasto con l'ipotesi che la vibrazione del
cranio possa essere facile da eseguire e veloce per orientare il clinico verso la diagnosi di una forma
idropica.

Conclusioni
Un'anamnesi clinica completa e un attento esame vestibolare al letto del paziente possono orientare
i sospetti del medico verso la MD, guidando e confermando così una diagnosi definitiva.

Figure e tabelle

Figura 1. Età di insorgenza del primo attacco di vertigini.

Tabella I. Età di insorgenza del primo attacco di vertigini secondo diverse variabili.

Coefficiente IC al 95%. SE Sta

Emicrania -10.36 -12.96 a -7,76 1.323 -7.83

Storia famigliare -4.997 -9.022 a -0,971 2.0490 -2.44

Autoimmunità -0,9883 -3.5718 a 1,5953 1.31501 -0,75

Sesso -2.142 -4.721 a 0,436 1.3125 -1,63

Campione totale(n = 511) Emicranici(n = 222) Autoimmune

Video - HIT 75 (14,7%) 25 (11,3%) 23 (14,2%)

SVIN 301 (58,9%) 111 (50%) 94 (58%)

Prova posizionale 198 (38,7%) 96 (43,2%) 67 (41,3%)

Post HST 119 (23,1%) 47 (21,2%) 36 (22,2%)