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MORTALIDAD POR SEXO EN LOS ESTADOS UNIDOS 1971 TASA DE MORTALIDAD CAUSA Enfisema y bronquitis Cncer respiratorio Homicidio

Accidentes automovilsticos

TOTAL 10.2 29.4 10.0 26.6 5.6 13.8

MASC 18.6 51.8 16.3 39.5 8.5 13.2

RELACION TASA MASC/TASA FEM FEMEN 3.7 5.0 3.7 4.7 4.0 4.1 14.4 2.8 3.2 14.2 2.7 0.9

Cncer urinario Diabetes mellitus

El coeficiente por sexo supone que la poblacin se divide en partes iguales por sexo y eso no es real. Nacen mas varones vivos que mujeres, sin embargo, a partir de los veinte aos el nmero de mujeres excede al de los varones en cada grupo de edad por lo cual la diferencia relativa se incrementa por la edad. La tasa especfica por edad y por sexo resulta ms til que los coeficientes por sexo al comparar los problemas de salud de los hombres y las mujeres. Un aspecto inherente de la influencia del sexo en la enfermedad lo constituye el hecho de que las tasas de mortalidad son ms altas en los hombres que en las mujeres pero las de morbilidad son ms altas en las mujeres. Algunas enfermedades como la hemofilia estn ligadas genticamente al sexo. Quizs porque los factores hormonales y reproductivos relacionados con el hecho de ser hombre o mujer lo estn a una enfermedad en particular. Por ejemplo, la frecuencia de enfermedades cardacas en hombres jvenes ms que en mujeres quizs explica su diferencia con respecto al cncer de pulmn, dado que los hombres fuman ms. Es un hecho que las tasas de cncer pulmonar comienzan a aumentar en las mujeres como posible efecto a la creciente incidencia de tabaquismo en el sexo femenino. El origen tnico y cultural La raza es otra de las variables que marcan diferencias con respecto a la presencia o ausencia de algunas enfermedades. Similarmente los hbitos dietticos o religiosos y ciertos aspectos culturales tienen gran efecto en variacin de algunas enfermedades. Estas variaciones pueden ser reales y producidas por el contenido gentico .por efectos ambientales y por diferencias de modo de vida y ocupacionales. Llama la atencin como el cncer de estomago, es muy frecuente en grupos de origen japons, con incidencia muy alta en los que viven en el Japn, menos frecuente en los que viven en Hawi, menor en los japoneses que residen en los

Estados Unidos y muy bajo en los nacidos en este pas, lo cual sugiere la influencia de una causa ambiental. Algo similar ocurre con la religin. La costumbre de los judos de la prctica de la circuncisin incide en la baja ocurrencia de cncer uterino en mujeres judas y de cncer de pene en hombres de la misma raza, sin importar el pas en donde se viva. Usualmente se hace referencia a las diferencias de la raza negra y blanca con respecto a las enfermedades, lo que parece un hecho evidente. Sin embargo, no deben descuidarse y se deben llevar estadsticas de la morbilidad y mortalidad de los grupos raciales minoritarios que como representan una fraccin relativamente pequea de la poblacin, algunas veces no son considerados. La ocupacin Con esta variable se quiere sealar la influencia del medio laboral en la presencia de algunas enfermedades segn la exposicin a ciertos factores .es interesante en algunos pases de Amrica Latina como la intoxicacin por plomo se presenta en gran medida en los trabajadores que fabrican las bateras de carro echas de este material, o la intoxicacin por los qumicos propios de la fumigacin de los cultivos en los campesinos o ciertas dermatitis en los profesores que emplean tiza, producto de la cal, para sus explicaciones en las pizarras o tableros. Las ocupaciones sedentarias por la falta de actividad fsica estn relacionadas con la salud y enfermedad.la actividad fsica es protectora del dao coronario, por el contrario la falta de ella parece agravar la muerte coronaria. De cualquier manera parece estar comprobado que la falta de actividad fsica conduce a la obesidad y a la falta de salud en general. EL LUGAR DONDE OCURRE LA ENFERMEDAD La enfermedad tambin puede estar relacionada con la variable Dnde?, es decir el lugar geogrfico donde ocurre esta. Al igual que las caractersticas de las personas en la epidemiologia descriptiva, se busca determinar con exactitud el patrn de la ocurrencia de una enfermedad en la relacin con la geografa. La descripcin de la salud y la enfermedad por lugar puede servir a los administradores de salud para identificar los problemas de su comunidad, desarrollar programas y determinar las reas de lato riesgo. Tambin se utiliza para establecer la etiologa de las enfermedades. El mtodo de anlisis consiste en disear mapas patrones de enfermedades y compara las diferentes zonas geogrficas en tablas, grficas y cuadros. Hace

mucho tiempo que se conoce la relacin entre lugar y enfermedad como base para la etiologa de las enfermedades adicionalmente con el fin de ayudar a los planificadores de la salud pblica a identificar las reas con problemas. Es posible que la ocurrencia de variaciones en las diferentes reas se deba a condiciones ambientales o a caractersticas biolgicas de sus habitantes que son los factores causativos que explican con mayor intensidad estas diferencias. Las enfermedades que dependen de factores y condiciones ambientales especificas son llamadas enfermedades de lugar o geogrficas. Las ms comunes son las enfermedades parasitarias o infecciosas, el bocio en las poblaciones con bajo consumo de iodo, y las deficiencias en el esmalte dental en las poblaciones con consumo bajo de flor ya sea en el agua o en otros alimentos. La esclerosis mltiple muestra un patrn de distribucin geografa especfico, presentndose muy raramente en el Ecuador y los 30 y 35grados de latitud e incrementando su incidencia con la distancia desde el Ecuador tanto en el Hemisferio norte como en el Hemisferio sur.la tasa de prevalencia de la esclerosis mltiple es seis veces mayor en Winnipeg, Manitoba, Canad, que en Charleston carolina del sur. Las relaciones entre el lugar y la enfermedad tambin pueden estar determinadas por las condiciones personales de sus habitantes, de tal forma por ejemplo que es ya conocido, la menor tasa de defunciones por enfermedad cardiovascular de los esquimales, por su gran infesta de grasa de origen de animales de mar, con alto contenido de grasas poli insaturadas en comparacin con zonas de alto consumo de grasas de origen animal con grasas no saturadas. O la diferencia en mortalidad por enfermedades cardiovasculares en el Japn y los Estados Unidos, que ha sido relacionada con la dieta que produce baja infesta de grasas asociada al colestrol.es importante ubicar la enfermedad en una zona geogrfica o cultural para fines administrativos dado que, como dice Donabedian, del hecho de que ciertas caractersticas de la organizacin social tienden a concentrar a los grupos particularmente vulnerables en ciertas reas, llamativamente en los ghettos urbanos y en lagunas zonas rurales; la relacin es siempre tan estrecha que el simple hecho de residir en ciertas reas puede hacer presumir la existencia de necesidades insatisfechas. Un hecho que corrobora lo escrito anteriormente es la caracterstica de morbilidad y mortalidad de algunas zonas como los cordones de miseria de los pases de Amrica latina o las favelas de Brasil o las comunas de Medelln, Colombia que tienen caractersticas importantes e individuales que deben ser consideradas en un anlisis epidemiolgico.

Guerrero y colaboradores llaman la atencin sobre la importancia de conocer la variacin de la distribucin de las enfermedades segn el lugar porque puede servir como criterio para el anlisis clnico. Por ejemplo, la aparicin de muchos casos de diarrea en una ciudad latinoamericana conducira a pensar primero en un brote de salmonelosis antes que en un caso de clera; pero probablemente sera lo inverso si se tuviera en una localidad cercana al delta del rio Ganges. En una zona selvtica de la amazona un cuadro febril agudo de ictericia sugerira que se trata de un caso de fiebre amarilla selvtica, pero no se pensara as si el enfermo fuera residentes en una ciudad como Bogot, Quito o New York. Comparaciones entre diferentes pases A menudo se utilizan las comparaciones entre diferentes pases para estudiar la etiologa de las enfermedades, es conocido que las diferencias de bajo contenido de selenio en el suelo est relacionado con la incidencia de cncer al colon, recto, estomago y mama. Un esquema con frecuencia realizado para estudiar los factores de estilo de vida como factor etimolgico son las migraciones.los estudios de japoneses que inmigraron a Hawi y California demuestran que pronto adquieres los mismo niveles de cncer de mama que en los Estados Unidos. La comparacin entre pases resulta til. Permite realizar monitoria y control de la situacin de salud de un pas y en estudios etimolgicos se utilizan para ver la asociacin entre enfermedades y condiciones ambientales o factores personales. Permite adems conocer los potenciales de la salud de aquellos pases con bajas tasas de enfermedad con el fin de ayudar a la accin sobre aquellos que no las tienen. Para realizar estas comparaciones es importante tener en cuenta la calidad de la informacin de cada uno de ellos, deficiencias en su calidad pueden llevar a grandes equivocaciones. Tambin es necesario si existen grandes diferencias en la composicin de los grupos etreos estandarizarlos para su comparacin. Era conocido que las tasas de mortalidad internacional ms bajas eran la de los pases escandinavos y los Pases Bajos, seguidos en orden de importancia por Canad, los Estados Unidos y los pases del noreste de Europa. Este orden tena una variacin segn el grupo de edad, de tal manera que para los grupos de menores de 25 aos, de nuevo las tasas ms bajas las representaban los pases escandinavos y en los pases bajos, seguidos por los del Noreste de Europa, luego Canad y los Estados Unidos. Para el grupo de 65 aos o ms Canad tuvo la mortalidad ms baja entre los hombres, los Estados Unidos ocupo el segundo lugar y luego los Pases Bajos y el noreste de Europa.

En el grupo de mujeres de ms de 65 aos Estados Unidos exhibi la ms baja. Algunas veces las diferencias de las tasas para algunas enfermedades es muy alta y eso permite dar explicaciones etimolgicas tal como sucede con las tasas de enfermedades infecciosas en Amrica Latina y los pases industrializados que son explicadas por las condiciones de depravacin y ausencia de servicios de salud. Sin embargo otras como las diferencias de la tasas de las enfermedades crnicas no son tan fcilmente explicables. Es claro que muchas enfermedades muestran grandes diferencias de sus tasas segn los pases y esto lleva a elaborar hiptesis de explicacin. Algunos ejemplos son muy conocidos y muestran estas variaciones: es conocido que el Japn muestra tasas de mortalidad por cardiopatas muy bajas en comparacin con las observadas en los Estados Unidos .algunos pases como Escocia, Irlanda y Dinamarca tiene altas tasas en varios tipos de cncer mientras que otros como Espaa tiene tasa bajas para casi todos los tipos de cncer. Japn tiene tasas bajas para cncer de colon en los hombres y en las mamas en las mujeres, pero tiene las tasas ms altas de cncer de estmago en los hombres. Las tasas de los Estados Unidos y Canad son opuestas a las del Japn en cuanto a las tasas de cncer de colon en los hombres, de mama en las mujeres y de estmago en los hombres. Variaciones dentro de un mismo pas A diferencia de las variaciones entre diferentes pases que sirven para establecer hiptesis etiolgicas, las variaciones entre regiones de un mismo pas resultan muy tiles para efectos administrativos o de planeacin de acciones en salud; en mltiples oportunidades tambin para establecer hiptesis etiolgicas. Estas variaciones se basa en la recoleccin de datos estadsticos de cada pas y su utilidad depende de la calidad de estas. Usualmente se han definido las variables urbana y rural como marcos conceptuales amplios de comparacin aunque en varios pases de Amrica Latina se ha establecido la variable intermedia para significas aquellas reas que estn en periodo de transicin. La urbanizacin siempre ha estado asociada a mayores tasas de mortalidad. Al comienzo las zonas urbanas se consideraron de mayor riesgo para enfermar por la alta densidad de la poblacin que haca que sus habitantes fueran ms vulnerables a las enfermedades epidmicas. Este esquema ha ido variando a tal punto que por ejemplo en los Estados Unidos las zonas rurales presentan un 29% de morbilidad ms alta que las urbanas, diferencia que era mayor para las poblaciones jvenes y se reduca con la edad. En la poblacin por encima de 64 aos la tasa de mortalidad resulto mayor en la zona urbana que en la rural. En Amrica latina con la aparicin de los cordones de miseria o de las favelas en

Brasil o de las comunas en Colombia, las tasas de mortalidad muestran claras diferencias con las reas urbanas y rurales. Algunos estudios han demostrado mayores tasa de mortalidad infantil y materna en las zonas rurales que en la urbanas, pero mayor incidencia de cncer en las zonas urbanas que en las rurales, situacin que se ha atribuido a la exposicin de contaminantes ambientales industriales. Pero otros estudios han sealado el aumento de enfermedades cardiovasculares en las zonas urbanas atribuido al estrs de las ciudades, sin embargo otros han demostrado lo contrario. Otra estrategia de definir las regiones es segn las reas administrativas o polticas de un pas, como departamento, estado, autonoma, provincia, municipio y de esta manera comparar las tasas diferentes municipios y departamentos ya que estos tienen unas caractersticas que les da unidad. Una forma de presentar los datos es en forma de puntos sobre un mapa. Actualmente con el apoyo del computador se pueden obtener diferentes esquemas, ya sean mapas de diferente sombreado o diferentes colores. Incluso es posible obtener mapas con movimiento que muestran el progreso de los datos a travs del tiempo y preveen sus proyecciones y comportamientos. Variaciones locales En muchas oportunidades se hace necesario hacer comparaciones e identificar la distribucin y frecuencia de las enfermedades a niveles locales y sirve para planear acciones de salud o mostrar un diagnostico. Los estudios referidos al lugar, adems de servir para trazar planes administrativos sirven, como toda la epidemiologia, para determinar la etiologa de las enfermedades. Este nivel puede ser una ciudad un barrio o una localidad. Un ejemplo tradicional y muy conocido fue la epidemia de clera en Londres asociado al pozo de Broad Street y descrito brillantemente por John Snow en 1848-1854, que se ha convertido en un ejercicio de la epidemiologa descriptiva con elementos de epidemiologia analtica. Snow trazo con base en la ubicacin precisa de los muertos por clera ocurrido en un periodo de 10 das. Un anlisis permiti plantear la hiptesis de que las muertes ocurridas tenan una relacin con la bomba, se observo que no se registraron nuevos casos de clera. Este hecho hizo suponer que el clera era transmitido por el agua contaminada. Hecho que posteriormente la microbiologa pudo confirmar. La estrategia se asemeja a la elaboracin de mapas por regiones. Estos mapas permiten visualizar con rapidez la situacin de la enfermedad. Actualmente muchos procesos de vigilancia epidemiolgica se realizan con los

computadores, permiten elaborar mapas diarios de tal forma que se pueden describir los procesos de la enfermedad. Otro ejemplo reciente lo constituye el brote de la enfermedad de los Legionarios en filadelfia en julio de 1976, cuando 182 personas que haban asistido a una convencin de la Legin Americana resultaron afectadas de neumona por una bacteria desconocida hasta el momento. Despus de un largo anlisis se pudo concluir que el principal modo de transmisin de la bacteria haba sido el aire. La administracin de los servicios de salud requieren de datos de morbimortalidad a nivel local, esto le permite afrontar acciones ms claras. Las variaciones, entre una misma localidad de las patologas, usualmente muestran los cambios a nivel de las variables de personas y socioeconmicas .una de las estrategias empleadas es utilizar como zonas las reas censales o las zonas polticas como barrios o comunas que usualmente tienen caractersticas similares y las patologas dependen de estas diferencias. VARIABLE DE TIMEPO: CUANDO OCURRE LA ENFERMEDAD Otra variable de vital importancia para describir la enfermedad es el tiempo en el que ocurre.los cambios en el tiempo, en la incidencia y en la prevalencia de la enfermedad reflejan los cambios temporales de los factores que afectan la enfermedad y la salud y permiten identificarla con mayor claridad. En epidemiologia la variable tiempo puede estar asociada en horas o minutos si se trata de un envenenamiento por cianuro; por das, si se trata de una enfermedad infecciosa; semanas, si es hepatitis viral; por meses o aos, si es una enfermedad crnica. Las variaciones en el tiempo deben ser examinadas de acuerdo con las personas o el lugar donde ocurren las enfermedades. Respecto al tiempo, la frecuencia de una enfermedad se describe como endmica, epidmica o pandmica. Existe un nivel de endemia que se describe como el nivel de frecuencia con que se presenta la enfermedad, usualmente en un tiempo. Por lo tanto se espera que en otro tiempo se comporte en forma similar, si no median acciones del hombre para su cambio. Se dice que existe una epidemia cuando la frecuencia de la enfermedad excede a la que se espera o sea a su nivel de endemia. La pandemia se refiere a una epidemia extendida a varios lugares de la tierra tal como sucedi en la edad media con el clera o en la actualidad con algunos casos de influenza.la epizoota se refiere a una epidemia que ocurre en animales.

El nmero de casos no es sinnimo de epidemia, es decir un exagerado nmero de ellos no determina por s mismo una epidemia si el nivel de endemia era alto y por lo tanto se esperaba ese gran nmero. Por otro lado, un solo caso de viruela en cualquier lugar del mundo constituira un caso de epidemia o pandemia dado que no se espera, que fue declarada extinguida de la humanidad por la Organizacin Mundial de la Salud. Pocos casos de intoxicacin alimentaria por salmonela despus de una comida pueden considerarse una epidemia ya que no se esperaba ninguno entre los comensales. Estos trminos han sido empleados con mayor frecuencia con referencia a las enfermedades infecciosas, sin embargo, los epidemilogos modernos la estn refiriendo tambin a las enfermedades crnicas y de muy largo plazo. En la actualidad se dice que la humanidad est viviendo una epidemia de casos de SIDA o HIV positivos, que aun se encuentran en ascenso. Lo mismo se puede decir de la existencia de una epidemia de cncer o de enfermedades cardiovasculares por su incremento exagerado durante este siglo. En el nivel endmico es por lo tanto umbral a partir del cual se puede considerar una enfermedad como excesiva. Cuando se habla de una epidemia se refiere al brote, especialmente cuando se trata de una cantidad de casos no muy alta. Existen dos tipos de Epidemias: las que tiene un origen comn y las que se producen por propagacin o progresivas. La diferencia reside en el modo de transmisin de la enfermedad. Las epidemias de origen comn implican la exposicin de un grupo de personas a una influencia nociva. Cuando el modo de transmisin es de persona a persona., de husped a husped o de animales a personas, la epidemia es de propagacin. Los cambios de las enfermedades con respecto al tiempo se han estudiado tradicionalmente bajo los siguientes parmetros: Tendencias seculares. Variaciones estacionales. Fluctuaciones cclicas. Manifestaciones explosivas o variaciones inesperadas.

Las tendencias seculares Las tendencias seculares hacen referencia al comportamiento de una enfermedad durante un largo periodo de tiempo. La tendencia puede ser a permanecer estable o a presentar variaciones de mayor o menor frecuencia. Sin importar que en periodos cortos esta tienda a presentar pequeas variaciones.

En algunos pases de Latinoamrica se puede observar como la tasa de mortalidad general ha permanecido constante en los ltimos tiempos, pero la mortalidad infantil si ha presentado un gran descenso. Establecer las tendencias seculares de leas enfermedades y la causa de muerte es muy importante para predecir su comportamiento y poder determinar acciones de prevencin.es conocido como las tasas de mortalidad de la mayora de las enfermedades en los Estados Unidos ha disminuido exceptuando la mortalidad por cncer pulmonar que ha ido en aumento y por la cirrosis heptica.