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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

Facultad de Enfermera y Obstetricia Escuela Profesional de Enfermera

Estudio de Caso
Hospital Nacional Hiplito Unanue

Profesor de teora: Profesora de prctica:

Lic. Carmen Cabrera Paredes Lic. Clotilde Snchez

Alumna: Rosario Soledad Villegas Glvez

V Ciclo

Seccin A

Lima 2011

[Seleccionar fecha]

DEDICATORIA:
Este trabajo se lo dedico, la persona ms importante de mi vida, mi madre Rosario S Glvez Ysique, quien es mi motivo nuevas de esfuerzo y logros mi

brindndome

expectativas

sobre

formacin profesional, aunque no est cerca a mi pero quiero que sepa que la quiero mucho y siento mucho orgullo de ser su hija

Tambin se lo dedico a Paul H Sosa Silva, quien est a mi lado durante tantos aos de mi vida brindndome su comprensin, cario y ayudndome da a da hacindome ver mis errores y virtudes, sabiendo que tengo su apoyo incondicional y eso nunca va cambiar.

Finalmente se lo dedico a Lic. Carmen Cabrera profesora cuidados de enfermera en adulto II en teora y a la Lic. Clotilde Snchez profesora de cuidados de enfermera en adulto II en Prctica hospitalarias por la paciencia en su enseanza para

nuestra formacin y dar lo mejor de nosotros con calidad profesional.

INDICE
PAG PORTADA DEDICATORIA INDICE INTRODUCCION ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERA CAPITULO I. FASE DE VALORACIN

1.1. Eleccin del caso. 1.1.1. Datos de filiacin 1.1.2. Motivo de ingreso 1.1.3. Antecedentes patolgicos 1.1.4. Diagnstico mdico 1.1.5. Tratamiento mdico 1.2. Recoleccin de datos. 1.2.1. Datos Subjetivos Entrevista (Valoracin de enfermera segn dominios). 1.2.2. Datos Objetivos Observacin (examen fsico por sistema) 1.2.3. Documentacin o medicin Historia Clnica ( Exmenes de laboratorio y resultados de ecografas y radiografas ) Informe de interconsultas. 1.3. Organizacin de datos (modelo dominios).

1.4. Teoras que sustentan el estudio de caso 1.5. Confrontacin con la literatura Anlisis e Interpretacin de los datos

CAPITULO II. FASE DIAGNOSTICO 2.1. Redaccin de los diagnsticos de enfermera (etiqueta / Factor etiolgico

CAPTULO III. FASE DE PLANEACIN: 3.1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero. 3.2. Esquema de Plan de Atencin Didctico 3.3. SOAPIE CAPTULO IV. FASE DE EVALUACIN 4.1 Evaluacin del logro de objetivo.

CAPTULO V. BIBLIOGRAFA

CAPTULO VI. ANEXOS

INTRODUCCION
Actualmente, la diabetes es considerada una epidemia en el mundo por el aumento de casos de diabetes y sus complicaciones que han llegado a las discapacidades que ha sido reconocida a nivel mundial por su impacto sobre los sistemas de salud, es por eso que la ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS) propuso la importancia sobre la educacin, prevencin y el tratamiento precoz en los establecimientos de salud, teniendo en cuenta el conocimiento del tema, sus complicaciones crnicas para desarrollar

enfermedades cardiovasculares, ceguera, insuficiencia renal llegando a la infeccin en el pie con el riesgo la amputacin de uno o de ambos miembros inferiores, o de llegar a una muerte prematura.

Una de las complicaciones ms temidas de esta patologa, por lo que afecta a la calidad de vida de los diabticos, es la aparicin de lceras en los pies y si no se trata produce infeccin llegando a una necrosis parcial y se le amputa causando importante grado de invalidez con un elevado costo econmico y social.

El presente caso Clnico tiene como propsito aplicar el procesos de atencin de enfermera (PAE) de un paciente real que ha sido modificado su nombre para proteger su identidad en el Hospital nacional Hiplito Unanue con diagnostico pie diabtico con el fin de realizar una serie de pasos para identificar y satisfacer su necesidades y resolver problemas que afecten a la persona y a su entorno.

ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACIN

1. 1. Eleccin del caso. 1.1.1. Datos de filiacin:

Nombre Sexo Etapa de vida Edad cronolgica Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado civil Religin Grado de Instruccin Ocupacin Numero de hijos

: Jess Arselino Espinoza Ochoa : Masculino : Adulto Mayor : 69 aos : Ayaucho : 10/03/1942 : Casado : Catlico : Secundaria incompleta : Vendedor ambulante :7

1.1.2. Motivo de ingreso: Paciente adulto mayor ingresa al servicio de emergencia del Hospital Nacional Hiplito Unanue el da 02 de mayo del 2011, llevado por sus familiares en silla de ruedas, por presentar un dolor intenso en el miembro inferior izquierdo y una herida poco

cicatrizada que refiere que cada vez para aumentando de tamao de la herida que no lo deja caminar aunque se automedica antibiticos, cuya forma de inicio fue insidioso y progresivo, motivo
por el cual es llevado a emergencia.

1.1.3. Antecedentes patolgicos:

Ninguno

1.1.4. Diagnstico mdico: (ANEXO 1) - Pie diabtico

1.1.5. Tratamiento mdico: (ANEXO 2) - Dieta completa para diabticos tipo II e hipo sdica: volumen Total 1800 + Lquidos a voluntad - Dipirona 1gr. IV c/6 hs. - Clindamicina 600 mg VO c/6 hs. - Gentamicina 240 mg/h - Ciprofloxasina 250 mg VO c/12 hs. - Control de hemoglobina - Control de funciones vitales y diuresis c/6h

1.2. Recoleccin de datos.

1.2.1. Datos Subjetivos: Entrevista (valoracin de enfermera segn dominios)

VALORACION SEGN DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO DATOS GENERALES

Nombre del paciente: Edad: Persona de Referencia: Telfono: Procedencia: Forma de llegada: Peso: F.C:

JESUS A. ESPINOZA OCHOA 69 aos. 999978486

Admisin ( ) Emergencia (X)

Fecha de Nacimiento: 10/03/1942 Fecha de ingreso:

02/05/2011

Otro

( )

Ambulatorio ( ) Estatura: 1.58MT T:

Silla de ruedas (X)

Camilla ( )

78KG 104X

P.A: 100/60mmHg FR: 26X Otro ( )

36.8C
Familiar/Amigo ( )

Fuente de informacin: Paciente (X)

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( ) DM (X) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( )

Cirugas: Si ( ) No (X) Especifique: MI HERMANA FALLECIO POR DIABETES Alergias y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Fecha: NO REFIERE Otros ( ) Ninguno (X)

Signos y Sntomas: ARDOR Y HORMIGUEO EN LA HERIDA DEL PIE IZQUIERDO

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la salud

Clase 2.- Gestin De La Salud Ud. cuida su salud: Auto cuidado: Estado de higiene: Hogar: Si ( ) No (X)

REGULAR REGULAR
Si ( )

Corporal: Comunidad:

REGULAR REGULAR

Realiza controles mdicos peridicos: Estilos de vida/Hbitos: USO DE TABACO Si ( ) No (X) Cant. /Frec. NINGUNO

No(X) Frecuencia:

USO DE ALCOHOL Si ( ) No (X) Cant. /Frec. NINGUNO

Comentarios: PACIENTE REFIERE NO VOY A MIS CHEQUEOS PORQUE ME SENTIA BIEN,

NO SABIA QUE TENIA ESA ENFERMEDAD Y LO GRAVE QUE SERIA

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad: TIEMPO Y DINERO Esta en algn programa de atencin integral: Cumple con sus citas Cumple con el rgimen indicado Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X)

Cuidados de Enfermera en Adulto I 8

Cumple a charlas educativas de salud Pone en prctica los conocimientos recibidos:

Si ( ) No (X) Si ( ) No (X)

Dominio 2: Nutricin

Clase 1: Ingestin Cambio de peso durante los ltimos 6 mesesSi (X) No ( ) Apetito: Normal (X) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Regurgitacin ( ) Hematemesis ( ) SNG: Abdomen: Drenaje: Dentadura: Mucosa oral Si ( ) No (X), Normal (X) Alimentacin Distendido () () Sialorrea ( ) Nauseas ( ) Drenaje ( ) Doloroso ( ) Pirosis ( )

Dificultad para deglutir: Si ( ) No (X)

Si ( ) No (X) Completa ( ) intacta

Caractersticas ( ) Ausente ( ) Incompleta (X) Prtesis ( )

(X) Lesiones ( )

Comentarios: PACIENTE REFIERE YO COMA LO QUE MI ESPOSA ME PREPARABA Y

AVECES DE MAS HAMBRE ASI QUE COMIA ALGUN POSTRE DULCE EN LA PANADERIA CERCA DE MI CASA

Clase 4: Metabolismo Piel: Normal () Enrojecida () Antecedentes familiares de Antecedentes de hepatitis: Problemas congnitos: si Comentarios: Plida (X) con Hematoma ( ) Obesidad ( ) A ( ) no ( ) Diabetes (X) B (X) ( ) C ( ) Ictercia ()

Lactante: ( ) Neonatos ( ) Prematuro ( ) Succin ( ) Comentarios: NINGUNO

Ictericia

( ) Deglucin ( )

Clase 5: Hidratacin Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema Mucosas: Hmedas Sed: Aumentadas Comentarios: ( ) Secas (X) Disminuidas ( ) ( ) Signo del pliegue (X) (X)

Vasos de agua que consume al da: 4 VASOS Color de orina: claro (X) amarillo ( ) Turgente ( )

Funciones vitales: PA: 160/60mmHg P: T:

36.5C

104X

FR: 26X

Cirugas ( )

traumatismos ( )

Otros.

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase 1: Funcin urinaria Hbitos Vesicales: PACIENTE REFIERE ORINO AL MENOS 2 VECES AL DIA Frecuencia: Disuria Incontinencia Nicturia Paal Colector () () () () () Retencin Polaquiuria Hematuria Sonda () () () () Fecha de colocacin Fecha de colocacin

Clase 2: Funcin Gastrointestinal Hbitos Intestinales: Numero de deposiciones por da: 1 VECES AL DIA. Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )

Caractersticas: SOLIDAS Y DURAS

Estreimiento Ostoma Calambres Distencin abdominal Ciruga abdominal Intolerancia alimentaria

(X) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Comentarios...

Clase 4: Funcin Respiratoria Respiracin: Oximetra de Pulso (97 %) Disnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: Si ( ) No(X) Tipo: Cianosis Taquicardia Secreciones: ( ) ( ) Si ( ) No (X) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

Caractersticas: Ruidos respiratorios: Murmullo Vesicular: Normal (X) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ( )

Tubo Orofaringeo ( )

Tubo Endotraqueal ( )

Respirador

( )

Traqueotoma

( )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueo Horas de Sueo: 5 A 6 HORAS Se despierta TEMPRANO(X) Sueo: Tranquilo (X) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( ) () Somnolencia Diurna ( )

Usa algn medicamento para dormir Comentarios: NINGUNO

Clase 2: Actividad y Ejercicio Aparatos de ayuda: Ninguno Silla de Ruedas Movilidad de Miembros: Contracturas Fuerza Muscular: Comentarios adicionales: ( ) (X) ( ) Flacidez ( ) Muletas Bastn (X) Disminuida ( ) ( ) Andador ( ) Otros ( )

Parlisis ( ) (X)

Conservada

Clase 3: Equilibrio de la Energa Letargo ( ) Fatiga (X) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares Pulmonares Pulso: Respiracin: Piel: Regular (X) Regular (X) Fra (X) Taquicardia Bradipnea Sudorosa ( ) ( ) ( ) Bradicardia Taquipnea Plida ( ) ( ) ( ) Arritmia Apnea Ciantica ( ) ( ) ( )

Llenado capilar: BUEN LLENADO CAPILAR. Hipotensin ( ) Hipertensin Arteria( ) Agitacin( ) Si ( ) No (X) Fatiga(X)

Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Hipovolemia( ) Infeccin( )

Embolismo( ) Traumatismo cerebral( ) Anemia( ) Comentarios

Clase 5: Auto cuidado Capacidad de Auto cuidado 0=Independiente() 1=Ayuda de Otros() 2=Ayuda de personal equipo() 3=Dependiente Incapaz()

ACIVIDADES Movilizacin en la cama Deambula Ir al Bao/Baarse Tomar Alimentos Vestirse TOTAL: 12 PTS.

X X X X X

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Clase 1: Atencin Alteracin de las respuestas motoras Comprensin de Informacin Recibida: Lagunas mentales: Si ( ) Si(X) Si ( ) No (X) No ( ) No (X) Espaciadas ( )

Frecuentes ( ) Percepcin de Entorno: Si (X) No ( )

Clase 2: Auscultacin Orientado: Tiempo(X) Espacio(X) Persona(X) No (X)

Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno: Si ( )

Comentario.

Clase 3: Sensacin y Percepcin Alteraciones Cinestsicas: Si ( ) No (X)

Clase 4: cognicin Alteracin del proceso del pensamiento: Confusiones: Si ( ) No (X) Crnicas ( )

Agudas ( ) No ( )

Toma de decisiones frente al tratamiento: Si (X)

Alteraciones: Auditivas Tctiles

() ()

Visuales ( ) Gustativas

Olfatorias ( ) ()

Clase 5: Comunicacin Dificultad de expresin: Alteracin del habla: Afona: Dislalia: Disartria: Tartamudeo: Dificultad para procesar los pensamientos: Defectos del lenguaje: NINGUNA Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X)

Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad? PACIENTE REFIERE DESCONOCER SOBRE SU ENFERMEDAD

Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Auto concepto Falta de iniciativa Participacin en el auto cuidado: Si ( ) No (X) Si (X) No ( )

Sentimiento de culpa: Sentimiento de fracaso: Resentimiento: Clera:

Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X)

Temor: Expresiones de duda: Apata: Ansiedad: Falta de iniciativa: Desesperanza Acepta sus puntos fuertes: Acepta sus limitaciones: Esta satisfecho consigo mismo: Expresiones negativas sobre s mismo: Resistencia al cambio:

Si (X) No ( ) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si (X) No ( ) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si ( ) No ( ) Si (X) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No (X) Si ( ) No ( )

Clase 2: autoestima Autoestima: Alta ( ) media (X) Baja ( ) Si ( ) Si (X) No (X) No ( )

Aceptacin de la imagen corporal: Perdida de una parte corporal:

Clase 3: Imagen Corporal Trastorn de la imagen corporal Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Temor a la soledad: Si (X) Si (X) Si ( ) No ( ) No ( ) No (X)

Dominio 7: Rol/Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados Estado Civil: CASADO Con quien vive: Solo ( ) Profesin: VENDEDOR AMBULANTE Con su familia (X) Otros ( ) Desinters Otros () ()

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios: Negligencia( ) Desconocimiento( ) Cansancio( )

Clase 2: Relacin de Familiares Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos:...

Clase 3: Desempeo del Rol Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo Conflictos familiares: Vinculo familiar estable: Antecedentes de maltrato: Embarazo no planificado: Problemas: Problemas econmicos: Respeto mutuo con la pareja (X) Si ( ) No (X) Si (X) No ( ) Si ( ) No (X) Comentarios: ....................... Si ( ) Alcoholismo Si (X) Si X) No (X) ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( ) Inefectivo ( )

No ( ) No ( ) Respeto ( ) Comprensin ( )

Relacin con la pareja para mejorar: Comunicacin ( )

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual Problemas sexuales: Si ( ) No (X) Especifique: ...

Clase 2: Funcin sexual Alteraciones en el logro del rol sexual: Disfuncin sexual: Si ( ) No (X) Satisfaccin sexual: Si ( ) No (X) Psicolgica ( ) No (X) Especifique: .. ...

Motivo de disfuncin sexual Enfermedad: Biolgica ( ) Usa algn medicamento: Acudi al taller de psicoprofilaxis Si ( )

Si ( ) No (X)

Clase 3: Reproduccin.

Sntomas en el perodo de gestacin: Nauseas( ) mareos( ) fatiga( ) sueo( ) Su embarazo fue planificado:Si ( ) No ( ) Cuantos controles se realizo durante su embaraz Qu tipo de parto le realizaron: Colaboro durante el parto Complicaciones durante el embarazo Consume algn agente nocivo Cesrea ( ) Eutcico ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Alcohol ( ) drogas( ) tabaco( )

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al Estrs

Clase 1: Respuesta post Traumtica, clase 2: Respuestas de afrontamiento; clase 3: Stress Neuro Comporta mental Tristeza y negacin a prdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Conyugue ( ) Hijo ( ) Tiempo de fallecimiento:...

Violencia Familiar:

Fsica

()

Psicolgica

()

Sexual ( )

Especifique: .. Fobias: .... Intento de suicidio: Comentarios: Si ( ) No (X)

Sistema nervioso simptico: Normal (X) Signos: Palidez (X) Diaforesis

Alterado ( ) ( ) Taquicardia ( ) ()

Bradicardia ( ) Otros

Conducta del lactante: Normal ( ) Signos: Irritabilidad Movimientos: Temor: Depresin Ansiedad: ()

Inadecuada ( ) Flacidez ( ) ()

Nervioso ( ) Inquieto (X)

Coordinados ( ) Incoordinados Si ( )

No (X) Especifique:

Si ( ) No (X) Especifique. Si (X) No ( ) Especifique:

PACIENTE REFIERE: TENGO MIEDO COMO VA QUEDAR MI PIERNA

Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( ) No ( )

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; clase 2: Creencias; clase 3: Congruencias de acciones, con los valores y las creencias. Conexiones con: Arte: Literatura: Cuestionamiento de valores: Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) Si ( ) Msica: Vacilacin: No (X) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( )

Religin CATOLICO.

Practica Expresiones de rechazo a su religin: Solicita la visita y apoyo de su lder espiritual Expresiones de desesperanza Incapacidad para perdonar Miedo a la muerte

Si (X) No ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No (X) No (X) No (X) No (X) No (X)

Dominio 11: Seguridad y Proteccin

Clase 1: Infeccin Integridad cutnea: Lesiones: Zona de presin: Catteres: Perifrico Procedimientos invasivos: Sujeciones: Barandas: Acumulo de Secreciones: Si (X) No ( ) Si ( ) No (X) Si ( ) No (X) Si (X) No ( ) Si (X) No ( ) Especificar: TRACCIN ESQUELTICA Si ( ) Si ( ) No (X) No (X)

Si (X) No ( )

Clase 2: Lesin Fsica Conoce las medidas de seguridad: en el hogar y fuera de ello Si ( ) No (X)

Especifique:... Clase 3: Violencia Pensamiento suicida: Si ( ) No (X) Comentario:

Clase 4: Peligros Ambientales Hospitalario Laboral Comunitario Si ( ) Si ( ) Si ( ) No (X) No (X) No (X)

Comentarios: .. Clase 5: Alergia o reaccin al ltex: Si ( ) No (X)

Clase 6: Alteracin de la temperatura corporal: Hipotermia: Si ( ) Hipertermia: Si ( ) No (X) No (X)

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort Fsico; clase 2: Confort Ambiental; clase 3: Confort Social Dolor/Molestias: Si (X) No ( )

Especificar Intensidad: PACIENTE REFIERE ME DUELE MUCHO SEALANDO SU HERIDA

DE AMBUTACION

Tiempo de frecuencia: CONSTANTE Nauseas: Aceptacin del grupo: Retraimiento: Actividades recreativas: Relaciones sociales y familiar: Fobias Si ( ) Si ( ) No (X)

Si (X) No ( ) Si ( ) Si ( ) No (X) No (X) Comentarios:.. No (X) Especifique:

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo

Clase 1: Crecimiento Actividades Psicomotrices En relacin con la edad: Normal ( ) Diagnsticos nutricionales: Desnutricin global: Riegos nutricionales: Severa ( ) Leve () Moderada ( ) Anemia ( ) Crnica Reaguda() Anorexia ( ) Retraso ( ) Incapacidad ( )

Obesidad ( )

Clase 2: Desarrollo Diagnostico de desarrollo: Normal( ) Riesgo( ) Retraso( ) En motor grueso( ) En motor fino( ) Lenguaje normal: Coordinacin: Social-Normal: Factor de riesgo: Nutricional Pobreza Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) Comentarios: No ( ) Comentarios: No ( ) Comentarios: ( ) ( ) Enfermedad Mental Obeso ( ) ( )

( ) Ceguera ( ) Lesin cerebral

Adulto: Nutricin: ndice de masa corporal: Normal (X) Declinacin Fsica por: S ( ) No ( ) Fatiga ( )

Desnutrido ( )

Palidez ( )

Deshidratacin( ) Incontinencia: Si ( ) No ( )

Disminucin de habilidades sociales: Problemas de memoria: Dificultad para tomar decisiones: Depresin Violencia: Si ( ) Si ( )

No (X) No (X) Trastornos Genticos

S ( ) No (X) S ( ) No (X) del tipo: Social( ) Familiar( ) Autoagresin( )

1.2.2. Datos Objetivos:

ASPECTO GENERAL:
Paciente adulto mayor, se encuentra en el rea de recuperacin con diagnostico medico: pie diabtico. Paciente se encuentra sentado en posicin supina con actitud retrada, muestra facies de dolor, consiente, orientado en tiempo espacio y persona, somnoliento, con respiracin espontanea FIO2 al 28%, adems se encuentra en la escala de Glasgow 14 pts.

EXAMEN FSICO POR SISTEMAS SISTEMA CARDIOVASCULAR.

INSPECCION: No deformidades torcicas, rea cardiaca normal, FC104x, taquicardia, PA: 150/100mmHg., en cuanto a la integridad de su piel, no presencia de varices. AUSCULTACION: Presencia de ruidos cardiacos rtmicos. Se puedo visualizar en el monitor el trazado cardiaco regular.

SISTEMA NEUROLOGICO.
Paciente Consciente, se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, responde al interrogatorio con lenguaje , solo se le escucha gemidos. VALORACION DE LOS PARES CRANEALES: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. Olfatorio: Identifica los olores ptico: Logra dirigir la mirada. Motor ocular comn: Puede elevar los parpados superiores Pattico: Logra realizar los movimientos oculares hacia abajo. Motor ocular externo: Realiza los movimientos oculares laterales. Trigmino: Presenta sensibilidad de las corneas, mucosas nasales, cavidad bucal, msculos masticadores Facial: Presenta control de los msculos faciales. Acstico: Responde levemente frente al llamado. Glosofarngeo: Paciente deglute por s solo, percibe sabores. Vago: Paciente tiene dificultad para deglutir. Espinal: No presenta respuesta frente a estimulos en la regin esternocleidomastoideo, ni trapecios. Hipogloso: Realiza movimientos con la lengua.

VALORACION DE LA FUNCION MOTORA: TONO MUSCULAR:

Flacidez muscular, muestra resistencia a los movimientos pasivos, Disminucin del tono muscular debido a su amputacin supracondilia. VALORACION DE LA FUNCION SENSITIVA. SENSIBILIDAD. TACTIL: Se hizo uso de una torunda de algodn y se le paso por la yema de los dedos presentaba signos de respuesta a la prueba. DOLOROSA: Presente en el paciente, se utilizo una aguja y se le paso por la yema de los dedos paciente mostro reaccin.

SISTEMA RESPIRATORIO
INSPECCION. Paciente ventilando espontneamente, mecnico, dando un FiO2 28%; SatO 97%. y FR: de 26x. Fosas nasales: Se encuentra ambas fosas nasales estn permeables. Estado de la piel se encuentra fro al tacto con presencia de signos de pliegue. Expansin de la caja torcica: Buena expansin torcica. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: Frecuencia respiratoria Ritmo Amplitud respiratoria PALPACION. Columna vertebral: conservada, no presencia de cifosis. Hueso esternn: Normal sin deformidades. Costillas: Completas y conservadas. AUSCULTACION. Ruidos respiratorios normales. : 26 X taquipnea. : Ritmo regular. : Profundos

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO.

MUSCULOS: Asimtricos de contorno irregulares. FUERZA TONO HUESOS : No conservada. : Flacidez muscular. : No presencia de deformidades seas, dolorosos a la palpacin.

ARTICULACIONES: disminucin del Arco de movilidad de los miembros superiores e inferiores.

SISTEMA TEGUMENTARIO. Piel: Se encuentra fra, plida, sin laceraciones ni ulceraciones y en regular estado de higiene.

SISTEMA GENITOURINARIO.
INSPECCION: No presencia de tumoraciones en flancos ni hipocondrios. Paciente miccin espontneamente el papagayo. PALPACION. No presencia de ganglios.

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SISTEMA REPRODUCTOR.
Paciente de 69 aos, a trmino, nmero de hijos vivos 7.

SISTEMA DIGESTIVO.
BOCA: mucosa oral seca sin lesiones, dentadura intacta, lengua seborreica y con halitosis. ABDOMEN: Depresible, no doloroso a la palpacin. REGION ANAL: Forma y coloracin normal.

1.2.3. Documentacin o medicin: Historia Clnica (Exmenes de laboratorio y resultados de ecografas y radiografas)

Exmenes auxiliares: Radiografa de miembro inferior izquierdo

Una radiografa del pie afectado del paciente tiene el fin de identificar deformidades del esqueleto, fracturas, osteomielitis, calcificaciones de los vasos y existencia de gas como se muestra en la imagen:

Exmenes de Sangre:
o Hemograma completo Mide alteraciones de los valores anormales. El paciente presenta una leucocitosis aumentadas signo de una sepsis y puede haber anemia o eritrosedimentacion Mide la velocidad de sedimentacin globular o de sangre. El paciente el paciente se encuentra acelerada la velocidad de sediemtacion de los eritrocitos o Creatinina en sangre Mide la creatinina del suero de la sangre para evaluar el funcionamiento renal. El paciente presenta 2.4 mg/dl presentando neuropatas diabticas, glomrulonefritis o lipidograma (HDL o LDL)

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se descarta angiopatia o Glucemia mide la cantidad de azcar que tiene en la sangre. El paciente presenta en ayunas 128 mg/dl o Glucemia post randial 2h Hb Alc Mide el grado metabolico de los alimentos El paciente presenta 160 mg/dl

Examen de orina Urea sepsis urinaria miicroalbumina Cituria Conteo de Addis bioqumica (glucemia y parmetros de la funcin renal)

Cultivo bacteriolgico y micolgico con antibiograma: Cuando existe lesin con apariencia sptica. Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 aos o con angina, pueden encontrarse signos de cardiopata isqumica y neuropata autonmica si realizamos maniobras especficas para su despistaje (Ej: Maniobra de Valsalva). Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectacin vascular retiniana.

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3. Organizacin de datos (modelo dominios). Domiiniio 1:: Prromociin de lla Sallud Do m n o 1 P o m o c n d e a S a u d

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: NO VOY A MIS CHEQUEOS PORQUE ME SENTIA BIEN, NO SABIA QUE TENIA ESA ENFERMEDAD Y LO GRAVE QUE SERIA

DATOS OBJETIVOS Paciente abandona el tratamiento en la vida diaria Regular estado de Higiene

Domiiniio 2:: Nuttrriiciin Do m n o 2 Nu c n

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: YO COMA LO QUE MI ESPOSA ME PREPARABA Y AVECES DE MAS HAMBRE ASI QUE COMIA ALGUN POSTRE DULCE EN LA PANADERIA CERCA DE MI CASA MI HERMANA SUFRIO CON DIABETES DATOS OBJETIVOS Paciente tiene cambio de peso en los ltimos 6 meses Paciente tiene la piel plida. Mucosas orales secas Color de la orina es claro

Domiiniio 3:: Elliimiinaciin e IIntterrcambiio Dom n o 3 E m nac n e n e camb o

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DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: ORINO AL MENOS 2 VECES AL DIA HAGO MIS DEPOSICIONES AL MENOS UNA VEZ AL DIA solidas y duras

DATOS OBJETIVOS Estreimiento Oximetra de pulso 97% Sin secreciones Murmullo vesicular normal

Domiiniio 4:: Acttiiviidad y Reposo Dom n o 4 Ac v dad y Reposo

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: SOLO DUERMO DE 5 A 6 HORAS Y ME SIENTO TRANQUILO

DATOS OBJETIVOS No tiene ningn aparato de ayuda porque aun sigue en cama Movilidad de de los miembros flcidos Disminucin de la fuerza muscular Fatiga Taquicardia Respiraciones regulares Piel fra Presenta un buen llenado capilar Capacidad de auto cuidado: 12 pts.

Domiiniio 5:: Prrecepciin y Cogniiciin Dom n o 5 P ecepc n y Cogn c n

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: DESCONOCER SOBRE SU ENFERMEDAD

DATOS OBJETIVOS

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Domiiniio 6:: Autto perrcepciin Dom n o 6 Au o pe cepc n

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS Ansiedad Autoestima media No acepta su imagen corporal por una prdida de esa parte Tiene sentimientos negativos sobre su cuerpo

Domiiniio 7:: Roll y Rellaciiones Dom n o 7 Ro y Re ac ones

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS Casado Vendedor ambulante Vive con su familia Problemas econmicos

Domiiniio 8:: Sexualliidad Dom n o 8 Sexua dad

No muestra alteracin

Domiiniio 9:: Affrronttamiientto // Tollerranciia all esttrrs Dom n o 9 A on am en o To e anc a a es s

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DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: TENGO MIEDO COMO VA A QUEDAR MI PIERNA

DATOS OBJETIVOS Signos de palidez, inquietud Taquicardia Ansiedad

Domiiniio 10:: Prriinciipiios viittalles Dom n o 10 P nc p os v a es No muestra alteracin

Domiiniio 11:: Segurriidad // Prrottecciin Dom n o 11 Segu dad P o ecc n

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS Catter perifrico Procedimientos invasivos (traccin esqueltica)

Domiiniio 12:: Confforrtt Dom n o 12 Con o

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: ME DUELE MUCHO SEALANDO SU HERIDA DE AMBUTACION

DATOS OBJETIVOS Dolor molestia

25

Domiiniio 13:: Crreciimiientto y desarrrrolllo Dom n o 13 C ec m en o y desa o o No muestra alteracin

1.4. Teoras que sustentan el estudio de caso

TEORA DE VIRGINIA HENDERSON

El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico de prestar cuidados al enfermo y su empleo ha de estar basado en un modelo terico, como es en este caso es Virginia Henderson.

Virgina Henderson define a la enfermera en trminos funcionales como: La nica funcin de una enfermera es ayudar al

individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperacin o una muerte tranquila, que ste realizara sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.

Partiendo de la teora de las necesidades humanas bsicas, la autora identifica 14 necesidades bsicas y fundamentales que comparten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital,

26

incidiendo en ellas factores fsicos, psicolgicos o sociales. Normalmente estas necesidades estn satisfechas por la persona cuando sta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o ms necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente).

La realizacin del proceso de atencin de enfermera es guiado por el modelo de terico de Virginia Henderson, inicindose con la valoracin determinando el grado de independencia y dependencia en la satisfaccin de las 14 necesidades que lo determina por medio de la fuente de dificultad y la interrelacin de las necesidades en bases de los datos objetivos y subjetivos del paciente, siguiendo con la etapa de diagnsticos donde se define los problemas y la relacin con las fuentes de dificultad identificadas en el paciente para pasar a la etapa planificacin de los objetivos e intervenciones priorizando las necesidades de las fuentes de dificultad detectadas para pasar a la etapa de ejecucin segn el modo de intervencin ms apropiado y terminar en la etapa evaluacin de los objetivos alcanzados o mantenidos por los niveles de independencia y dependencia por el plan de cuidados

LAS NECESIDADES HUMANAS BSICAS DEL CASO SEGN VIRGINIA HENDERSON, SON: 1. Respiracin - Tiene dificultad para respirar, disnea, su oximetra de pulso esta 86% se auscultan ambos campos pulmonares y se encuentran sonidos crepitantes es por ello que hay alteracin significativa 2. Alimentacin / hidratacin - Existe disminucin de peso en los ltimos seis meses , su apetito sigue normal, su dentadura

esta completa , sin dificultad al deglutir por ello ay un riesgo de desequilibrio nutricional 3. Eliminacin - Tose con dolor de tipo productiva con secreciones de caractersticas amarillentas , en excesivo por lo que hay alteracin apreciable en este rea - Va al bao con ayuda del personal de salud, su orina es de color claro y sus heces son solidas no hay alteracin 4. Movilizacin - Tiene disminucin de la fuerza muscular, se fatiga con facilidad - Tiene dificultad al moviliza en la cama - Pide ayuda para movilizarse porque se fatiga con facilidad

27

5. Vestido 6. Descanso / sueo

- Se viste con ayuda - No puede dormir muy bien presenta insomnio por el miedo que le falte el oxigeno al dormir

7. Temperatura

- Temperatura corporal regular, no hay ningn riesgo y no presenta alteracin significativa

8. Higiene / piel

- Presenta regular estado de higiene, su piel esta ligeramente ciantica y plida

9. Seguridad

- Paciente tiene miedo por su enfermedad - Acumulo de secreciones

10. Trabajo / realizacin 11. Comunicacin 12. Aprender

- Su ocupacin es ser chofer - Se comunica con facilidad - Paciente desconoce sobre su enfermedad - Paciente abandona el tratamiento de la vida cotidiana

13. Creencia / religin 14. Actividades ldicas

- Paciente refiere ser de la religin Catlica - Maneja su taxi como un oficio

28

1.5. Confrontacin con la literatura Anlisis e Interpretacin DATOS RELEVANTES DATOS RELEVANTES
DOMINIO 1

DEDUCCIIN// BASE TERIICA DEDUCC N BASE TER CA

PROBLEM A PROBLEM A

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: NO VOY A MIS

CHEQUEOS

PORQUE NO

ME SENTIA BIEN,

SABIA QUE TENIA ESA ENFERMEDAD Y LO

GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD

GRAVE QUE SERIA

DATOS OBJETIVOS Paciente abandona el tratamiento en la vida diaria

Fuentes:

Gestin ineficaz de la propia Salud

Dficit de conocimiento de su enfermedad

http://www.dep19.san.gva.es/intranet/servicios/Enfermeria/ficheros/diagnosticos09_11.pdf?u= http://www.buenastareas.com/ensayos/Nanda/627422.html http://www.tablonenblanco.com/smf/index.php?topic=8359.20 http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.html http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2010/pagina6.html.

Regular Higiene

estado

de

29

DATOS RELEVANTES DATOS RELEVANTES

DOMINIO 3

DEDUCCIIN// BASE TERIICA DEDUCC N BASE TER CA

PROBLEM A PROBLEM A

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: ORINO AL MENOS 2 VECES AL DIA HAGO MIS DEPOSICIONES AL MENOS UNA VEZ AL DIA solidas y duras

DATOS OBJETIVOS Estreimiento Oximetra de pulso 97% Sin secreciones

Fuentes:

Deterioro del intercambio de Gases

Cambios de la membrana alveolo capilar

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800003 http://es.scribd.com/doc/15899495/PROCESO-DE-ENFERMERIA-EN-NEUMONIA http://www.aibarra.org/Diagnosticos/NANDA/Respiratorio/30.htm

Murmullo normal

vesicular

30

DATOS RELEVANTES DATOS RELEVANTES

DOMINIO 4

DEDUCCIIN// BASE TERIICA DEDUCC N BASE TER CA

PROBLEM A PROBLEM A

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO

DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: SOLO DUERMO DE 5 A 6 HORAS Y ME SIENTO TRANQUILO

Fuentes:

http://www.acercadelinsomnio.com/ http://www.e-rol.es/actual/insomnio.php http://www.compendiodenfermeria.com/valorar-el-sueno-de-un-paciente-con-insomnio/ http://www.elergonomista.com/enfermeria/en32.html http://es.scribd.com/doc/7154324/Manual-de-Procedimientos-de-Enfermeria

Fuentes:

DATOS OBJETIVOS No tiene ningn

http://www.semac.org.mx/archivos/6-31.pdf http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003088.htm http://www.umm.edu/esp_ency/article/003088.htm http://www.arthritis.org/espanol/cuerpo-fatiga.php http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/304461.html

Fuentes:

Insomnio

Malestar fsico

aparato de ayuda porque aun sigue en cama Movilidad de de los

miembros flcidos Disminucin de la

http://www.aibarra.org/Diagnosticos/NANDA/Respiratorio/32.htm http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/insuficienciarespiratoriaaguda.pdf http://www.slideshare.net/guestaf3c660/diagnosticos-de-enfermeria http://biblioteca.universia.net/html_bura/ficha/params/title/analisis-diagnostico-enfermero-patronrespiratorio-ineficaz-ni%C3%B1os-cardiopatias-congenitas/id/27527913.html DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Fuentes:

fuerza muscular Fatiga Taquicardia Respiraciones

regulares Piel fra Presenta un buen

http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf http://www.edusalu.net/pdf/maria.pdf http://www.es-emoticon.com/enfermeria-actual/diagnostico/definicion/defdiag4.htm http://www.mediks.com/enfermeras/casos/articulo.php?id=2137 de auto http://www.seeo.org/formacion/files/guia/parte3/p_3-11-a.htm

Patrn Respiratorio ineficaz

disfuncin neuromuscular de los msculos respiratorios

llenado capilar Capacidad

cuidado: 12 pts.

31

DATOS RELEVANTES DATOS RELEVANTES

DEDUCCIIN// BASE TERIICA DEDUCC N BASE TER CA

PROBLEM A PROBLEM A

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO

DOMINIO 6

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS Ansiedad Autoestima media No acepta su imagen corporal por una prdida de esa parte Tiene sentimientos negativos sobre su cuerpo Ansiedad ante la muerte percepcin de la proximidad de la muerte

32

DATOS RELEVANTES DATOS RELEVANTES

DEDUCCIIN// BASE TERIICA DEDUCC N BASE TER CA ANSIEDAD Fuentes: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003211.htm http://www.eutimia.com/trmentales/ansiedad.htm http://www.tratamientoansiedad.com/ http://diario-enfermera.blogspot.com/2007/08/estrs-ansiedad-tcnicas-derelajacin.html http://www.aibarra.org/archivos/CIE.htm http://es.scribd.com/doc/2407979/DIAGNOSTICO-EN-ENFERMERIA

PROBLEM A PROBLEM A

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO

DOMINIO 9 DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: TENGO MIEDO COMO VA A QUEDAR MI PIERNA

DATOS OBJETIVOS Signos de palidez, inquietud Taquicardia Ansiedad

33

DATOS RELEVANTES DATOS RELEVANTES DOMINIO 11 DATOS SUBJETIVOS Fuentes:

DEDUCCIIN// BASE TERIICA DEDUCC N BASE TER CA

PROBLEM A PROBLEM A

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO

RIESGO DE INFECCIN

DATOS OBJETIVOS Catter perifrico

http://primerosauxilios.org.es/riesgo-infeccion http://www.revistaneurocirugia.com/web/artics/artic16.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992004000300004&script=sci_arttext

Procedimientos invasivos (traccin esqueltica) +++++++++

Riesgo infeccin

de

Aumento exposicin

de

la

ambiental

a agentes patgenos

34

DATOS RELEVANTES DATOS RELEVANTES DOMINIO 12 DATOS SUBJETIVOS El paciente refiere: ME DUELE MUCHO SEALANDO SU HERIDA DE AMBUTACION

DEDUCCIIN// BASE TERIICA DEDUCC N BASE TER CA

PROBLEM A PROBLEM A

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO

DATOS OBJETIVOS Dolor molestia Fuentes:

Dolor Agudo

http://www.tsa.org/public_resources/pain_management_sp.html http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_368_Dolor_AP.pdf http://www.findrxonline.com/articulos-medica/dolor.html http://www.reeme.arizona.edu/materials/Acute%20Pain%20ManagementTRATAMIENTO%20DEL%20DOLOR%20AGUDO.pdf Dolor agudo Agentes lesivos

35

CAPTULO II FASE DE DIAGNSTICO

ETIIQUETA DIIAGNSTIICA ET QUETA D AGNST CA DOMIINIIO// CLASE DOM N O CLASE CDIIGO ETIIQUETA CD GO ET QUETA DIIAGNSTIICO D AGNST CO REAL REAL RIIESGO R ESGO BIIENESTAR B ENESTAR DETERMIINANTE DETERM NANTE X Dficit de conocimiento de su enfermedad FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO CONDIICIIONANTE COND C ONANTE

Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 2: Gestin de la Salud Cdigo: 00078

X Gestin ineficaz de la propia Salud

Dominio 3 : Eliminacin e intercambio Clase 2 : Funcin Gastrointestinal Cdigo: 00011

X Estreimiento

X Actividad fsica insuficiente

Dominio 4 : Actividad / Reposo Clase 2: Actividad / ejercicio Cdigo: 00085

X Deterioro de la movilidad fsica

X Disminucin del control muscular

Dominio4: Actividad / Reposo Clase 5: Auto cuidado Cdigo: 00102

X dficit de auto cuidado: bao

X Deterioro musculo esqueltico

36

CDIIGO ETIIQUETA CD GO ET QUETA DOMIINIIO// CLASE DOM N O CLASE DIIAGNSTIICO D AGNST CO REAL REAL

ETIIQUETA DIIAGNSTIICA ET QUETA D AGNST CA RIIESGO R ESGO BIIENESTAR B ENESTAR

FACTOR ETIIOLGIICO FACTOR ET OLG CO DETERMIINANTE DETERM NANTE CONDIICIIONANT COND C ONANT E E

Dominio 6: Auto percepcin Clase 3: Imagen corporal Cdigo: 00118

X Trastorno de la imagen corporal

X Estado de enfermedad

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs Clase 2: Respuestas de Afrontamiento Cdigo: 00146 X Ansiedad

X Cambios del estado de salud

Dominio 11: Seguridad / Proteccin Clase 2: Infeccin Cdigo: 00004

X Riesgo de infeccin

X Procedimientos invasivos

Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Fsico Cdigo: 00132

X Dolor agudo

X Agentes lesivos

37

2.1 Redaccin de los diagnsticos de enfermera (etiqueta / Factor etiolgico)

1.

Gestin ineficaz de la propia salud (00078) RELACIONADO CON dficit de conocimiento de su enfermedad Estreimiento RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR (00011) actividad fsica insuficiente Cambio de peso en los ltimos 6 meses Deposiciones menos de una vez Deposiciones duras y solidas

2.

3.

Dficit de auto cuidado: bao (00085) RELACIONADO POR Deterioro musculo esqueltico EVIDENCIADO POR No tienen ningn aparato de ayuda Capacidad de autocuidado: 12 pts. Movimientos de los miembros flcidos Deterioro de la movilidad fsica RELACIONADO CON disminucin del control muscular EVIDENCIADO POR Disminucin de la fuerza muscular Fatiga Flacidez de los miembros Trastorno de la imagen RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR (00102)

4.

5.

corporal (00118) enfermedad No acepta su imagen corporal No acepta la prdida del miembro inferior Tiene sentimientos negativos sobre su cuerpo (00146) cambios del estado de salud Expresiones de preocupaciones Tensin facial Sequedad bucal Dolor abdominal Inquietud (00004) procedimientos invasivos aumento de la exposicin ambiental Herida por amputacin supracondilia Va perifrica

6.

Ansiedad RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR

7.

Riesgo de infeccin RELACIONADO CON EVIDENCIADO

8.

Dolor agudo (00132) RELACIONADO CON los agentes lesivos EVIDENCIADO POR Mascara facial (facies de dolor) Conducta expresiva (quejumbrosa) Cambios de la presin arterial (P.A: 60/80 mmHg)

38

III. FASE DE PLANEACIN: 3.1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero. 1. Dolor agudo RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR (00132) agentes lesivos Mascara facial (facies de dolor) Conducta expresiva (quejumbrosa) Cambios de la presin arterial (P.A: 160/80 mmHg) (00004) procedimientos invasivos aumento de la exposicin ambiental Herida por amputacin supracondilia Va perifrica (00146) cambios del estado de salud Expresiones de preocupaciones Tensin facial Sequedad bucal Dolor abdominal Inquietud

2.

Riesgo de infeccin RELACIONADO CON EVIDENCIADO

3.

Ansiedad RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR

4.

Dficit de auto cuidado: bao (00085) RELACIONADO POR Deterioro musculo esqueltico EVIDENCIADO POR No tienen ningn aparato de ayuda Capacidad de autocuidado: 12 pts. Movimientos de los miembros flcidos Deterioro de la movilidad fsica RELACIONADO CON disminucin del control muscular EVIDENCIADO POR Disminucin de la fuerza muscular Fatiga Flacidez de los miembros (00102)

5.

6.

Estreimiento RELACIONADO CON EVIDENCIADO POR

(00011) actividad fsica insuficiente Cambio de peso en los ltimos 6 meses Deposiciones menos de una vez Deposiciones duras y solidas

7.

Trastorno de la imagen corporal (00118) RELACIONADO CON enfermedad EVIDENCIADO POR No acepta su imagen corporal No acepta la prdida del miembro inferior Tiene sentimientos negativos sobre su cuerpo

8.

Gestin ineficaz de la propia salud (00078) RELACIONADO CON dficit de conocimiento de su enfermedad

39

3.2. Esquema de Plan de Atencin Didctico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA EVALUACIN

Dolor agudo R/C Agente lesivo (biolgico) E/P - Mascara facial (facies de dolor) - Conducta expresiva (quejumbrosa) - Informe verbal de dolor - Cambios de la presin arterial (P.A: 160/80 mmHg)

Disminuir el dolor agudo del paciente durante su estancia hospitalaria.

1.-Valorar el dolor mediante la escala de dolor (0-10)

1.-La valoracin mediante la escala de dolor en un paciente porstoperado para determinar el origen, el tipo y la intensidad del dolor medio de la observacin (muecas, la facies, etc.) o por lo que refiere el paciente durante su estada y cuantificar las intervenciones.

Objetivo logrado, Paciente consigue alivio de dolor manifestando: - no presenta salgo signo (facies, expresiones ) de dolor -Refiere no tengo dolor

2.-Controlar las funciones vitales

2.-El control de funciones vitales indica parmetros exactos en relacin a su salud del paciente porstoperado como el mtodo ms rpido y eficaz para identificar alteraciones.

3.-Colocar al paciente en posicin antalgica

3.-La colocacin de un paciente postoperado en una posicin antalgica sin contraindicacin del mdico, ayuda a que el paciente se sienta ms cmoda, disminuir el dolor en la zona localizada, manipulando con cuidado apoyndole con las manos o una almohada .

4.-Realizar una serie de estrategias para aliviar el dolor como: -Tcnicas de relajacin -Estmulos musicales y visuales

4.-Las estrategias para aliviar el dolor facilita la liberacin mental y fsica de la tensin y estrs postoperado promoviendo el control de dolor como: - Las tcnicas de relajacin facilita a la disminucin del dolor realizando una serie de ejercicios de relajacin que ayuda a relajar los msculos tensos de forma gradual y aumentando el alivio del dolor liberando endorfinas. - Los estmulos musicales auditivos y/o visuales despejan la concentracin en el dolor y ayuda a la relajacin.

-Disminucin de la presin arterial (P.A: 110/ 60mmHg)

5.- Permeabilizar la va perifrica

5.-Al permeabilizar la va perifrica permite verificar si la va esta en vena para ingrese el medicamento de manera correcta

40

6.-Administracin de analgsicos para

el alivio del dolor previa descripcin del mdico (condicional)

6.-La administracin de analgsico con previa indicacin mdica de forma condicional, es para disminuir el umbral del dolor que se siente por las escalas tomadas con el fin de aliviar o ausentar el dolor.

7.-Monitoreo de los signos vitales

7.-El monitoreo de los signos vitales permite la medicin e interpretacin de los datos cardiovasculares, respiratorias, y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

8.-Reevaluar la escala de dolor

8.-La revaloracin de los signos vitales es de vital importancia ya que se determina posibles signos y sntomas que el dolor siga y saber si el tratamiento est siendo efectivo en el paciente

9.-Anotar las intervenciones de enfermera en la historia clnica

9.-El registro de enfermera es un documento legal, que avala la actuacin de la enfermera y permite seguir la evaluacin del paciente

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN

Riesgo infeccin R/C

de

Procedimientos Invasivos E/P - Aumento de la exposicin ambiental a

Disminuir el riego de infeccin del paciente durante su estancia hospitalaria.

1.- Realizar la tcnica correcta asptica

1.-La realizacin de la tcnica correcta de la asepsia como el lavado de manos para manipulacin de lugares expuestos o que tengan mayor facilidad de ingreso de microorganismos es importante porque ayuda a disminuir la incidencia por la eliminacin de cantidades de microorganismos que transmiten patogenia y llegue a una infeccin cruzada.

Objetivo logrado, La cicatriz del paciente esta cicatrizando favorableme nte, no hay lquidos de sangre ni signos de

2.-Valorar piel y mucosas

2.-La valoracin de piel y mucosas en un paciente postoperado de manera mediata permite obtener signos y sntomas bsicos de una infeccin como es el enrojecimiento, caliente al tacto, sequedad, etc.

3.- Controlar Signos Vitales

3.- El control de funciones vitales indica parmetros exactos en relacin a su salud del paciente

41

agentes patgenos (Herida quirrgica amputacin supracondilea, va perifrica )

porstoperado como el mtodo ms rpido y eficaz para identificar alteraciones de los parmetros, poniendo ms nfasis en la temperatura, buscando eritema, calor o hinchazn.

infeccin.

4.-Valorar las los procedimientos invasivos como vas perifricas

4.-La valoracin de estos procedimientos invasivos es de vital importancia porque por ejemplo la valoracin de una venoclisis viendo tipo de catter, fecha de colocacin o de cambio, presencia de factores que determinan una flebitis, etc.

5.- Realizar cuidados de la herida quirrgica

5.- La realizacin de los cuidados de la herida quirrgica se tendra que valorar el estado de la piel, la curacin o el cambio de apsito, caractersticas si hay secreciones y sus tipos, si hay presencia de sangre, etc.; con el fin de determinar las intervenciones adecuadas.

6.- Permeabilizar la va perifrica

6.-Al permeabilizar la va perifrica permite verificar si la va esta en vena para ingrese el medicamento de manera correcta.

7.- Administre antibioterapia previa descripcin del mdico (condicional)

7.- La administracin de antibioterapia con previa indicacin mdica de forma condicional, es para disminuir la incidencia de infeccin y puedan combatir de manera precoz los microorganismos dentro del cuerpo que pueden producir una infeccin.

8.- Monitorice signo de alarma

8.- El monitoreo de los signos vitales permite la medicin e interpretacin de los datos cardiovasculares, respiratorias, y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

9.-Anotar las intervenciones de enfermera en la historia clnica

9.-El registro de enfermera es un documento legal, que avala la actuacin de la enfermera y permite seguir la evaluacin del paciente

DIAGNOSTICO DE

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN

42

ENFERMERA

Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud E/P - Expresiones de preocupacione s - Tensin facial - Sequedad bucal - Dolor abdominal

Disminuir la ansiedad del paciente durante su estancia hospitalaria.

1.-Valorar el nivel de ansiedad del paciente

1.- La valoracin del nivel de ansiedad determina el grado de ansiedad (leve, moderada o severa) que est pasando el paciente postoperado. La ansiedad es un sentimiento de incomodidad y tensin que experimenta la persona.

Objetivo logrado, Paciente

2.-Proporcionar tranquilo

un

ambiente

2.-La proporcin de un adecuado ambiente agradable disminuye los factores estresantes para aumentar el afrontamiento de su problema con el fin de no fracasar mecanismos de adaptacin.

3.-Reforzar la confianza entre enfermera- paciente por medio de la relacin teraputica

3.-El reforzamiento de la confianza como la relacin teraputica como hablndole al paciente con un tono de voz clido y aclarando sus dudad permite afianzar la comunicacin y disminuir el nivel de ansiedad para realizar un buen plan asistencial en el paciente postoperado y tenga una recuperacin de forma evolutiva.

-no presenta expresiones de preocupaci n, ni dolor abdominal -Refiere controlo mi ansiedad

4.-Ensearle al paciente su proceso

4.- La enseanza del paciente su proceso con ayuda a la exploracin y a que el paciente participe en sus cuidados fomentando poco a poco en su autocuidado.

5.-Proporcionarles distraccin

actividades

de

5.- La proporcin de actividades de distraccin permite que a que el paciente dirija su atencin hacia otras actividades disminuyendo el nivel de estrs y dolor para favorecer su recuperacin.

6.-Realizar tcnicas de relajacin

6.-Las tcnicas de relajacin facilitan a la disminucin de la ansiedad y el dolor realizando una serie de ejercicios que relajan msculos tensos.

7.- Permeabilizar la va perifrica

7.-Al permeabilizar la va perifrica permite verificar si la va esta en vena para ingrese el medicamento de manera correcta

43

8.-Brindarle apoyo emocional

8.-La proporcin de apoyo emocional en un paciente postoperado es primordial porque estos tipos de pacientes necesita que lo escuche, lo anime para su recuperacin

9.-Administracin de ansiolticos para el alivio de la ansiedad previa descripcin del mdico (condicional)

9.- La administracin de ansiolticos con previa indicacin mdica de forma condicional, es para disminuir el nivel de ansiedad obtenidas por grado de ansiedad tomadas.

10.-Anotar las intervenciones de enfermera en la historia clnica

10.-El registro de enfermera es un documento legal, que avala la actuacin de la enfermera y permite seguir la evaluacin del paciente

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACIN

Deficit de autocuidado R/C Deterioro musculo esqueltico E/P - Flacides - Disminucin

Disminuir el deterioro de la movilidad fsica del paciente durante su estancia hospitalaria.

44

de la fuerza muscular 10.-Anotar las intervenciones de enfermera en la historia clnica 10.-El registro de enfermera es un documento legal, que avala la actuacin de la enfermera y permite seguir la evaluacin del paciente

45

3.3. SOAPIE

DATOS SUBJETIVOS S S El paciente refiere: SOLO DUERMO DE 5 A 6 HORAS Y ME SIENTO TRANQUILO DATOS OBJETIVOS O O No tiene ningn aparato de ayuda porque aun sigue en cama Movilidad de de los miembros flcidos Disminucin de la fuerza muscular Fatiga Taquicardia Respiraciones regulares Piel fra Presenta un buen llenado capilar Capacidad de auto cuidado: 12 pts.

Deterioro de la movilidad fsica RELACIONADO CON disminucin del control muscular A A EVIDENCIADO POR Disminucin de la fuerza muscular Fatiga Flacidez de los miembros

P P

Restablecer la movilidad fsica del paciente durante el turno

Observe la respuesta a la actividad para determinar el grado de tolerancia e identifique los factores que contribuyan a la intolerancia.

II

Proporcione las condiciones para la permanencia en reposo del paciente Ayudar de forma total o parcial (segn el grado de dependencia ) en la satisfaccin de sus necesidades bsicas hasta que sea capaz de realizarlas

Vigile la presencia de fatiga excesiva Asegure que la dieta sea la adecuada segn su caso Proporcione periodos de sueo sin interrupcin Regular la visita de los familiares amigos Anotar intervenciones de forma completa en registros de la historia clnica

E E

Objetivo logrado, paciente presenta mayor movilidad fsica mostrando tolerancia menos fatiga al realizar las actividades diarias requeridas o deseadas

46

DATOS SUBJETIVOS S S El paciente refiere: ORINO AL MENOS 2 VECES AL DIA HAGO MIS DEPOSICIONES AL MENOS UNA VEZ AL DIA solidas y duras

DATOS OBJETIVOS Estreimiento O O Oximetra de pulso 97% Sin secreciones

Murmullo vesicular normal (00011)

Estreimiento RELACIONADO CON actividad fsica insuficiente A A EVIDENCIADO POR

Cambio de peso en los ltimos 6 meses Deposiciones menos de una vez Deposiciones duras y solidas

P P

II

E E

47

S S

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS O O Ansiedad Autoestima media No acepta su imagen corporal por una prdida de esa parte Tiene sentimientos negativos sobre su cuerpo

Trastorno de la imagen corporal RELACIONADO CON enfermedad A A EVIDENCIADO POR No acepta su imagen corporal No acepta la prdida del miembro inferior Tiene sentimientos negativos sobre su cuerpo

P P

II

E E

48

DATOS SUBJETIVOS S S El paciente refiere: NO VOY A MIS CHEQUEOS PORQUE ME SENTIA BIEN, NO SABIA QUE TENIA ESA ENFERMEDAD Y LO GRAVE QUE SERIA

O O

DATOS OBJETIVOS Paciente abandona el tratamiento en la vida diaria Regular estado de Higiene

A A

Gestin ineficaz de la propia salud RELACIONADO CON el dficit de conocimiento de su enfermedad

P P

Aumentar los conocimientos sobre su enfermedad del paciente durante el turno

- Proporcionar informacin la situacin al paciente y a los familiares - Proporcionar informacin preventiva - Explicarle la importancia de que cumpla su medicacin II - Darles a conocer signos y sntomas de su enfermedad que lo pueda reconocer precozmente , en caso presente nuevamente - Evaluar eficacia de la instruccin del paciente y de la familia; refuerza mtodos de enseanza alternativos - Anotar intervenciones de forma completa en registros de la historia clnica

E E

Objetivo logrado, paciente y familia muestran comprensin de los tratamientos y del proceso patolgico mostrando inters en el cumplimiento del tratamiento realizado.

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CAPTULO IV.FASE DE EVALUACIN

4.1 Evaluacin del logro de objetivos. El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas donde podremos determinar los problemas del paciente, elaborar diagnsticos, el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en qu medida han sido efectivas para resolver los problemas del paciente. La fase de Valoracin.- En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso (seleccin del paciente), recoleccin de los datos del paciente: actuales, histricos, subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observacin (examen fsico cfalo-caudal) exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y medicin o documentacin, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza segn los tipos de modelos, despus pasaremos a la confrontacin donde revisaremos diferentes bibliografas para saber qu medidas tomar con el paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad debido a que se origin. La Fase de Diagnstico.-Es el juicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser la base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada en conseguir resultados de lo que es responsable nicamente la enfermera. La Fase de Planeacin.-Fase donde priorizamos los diagnsticos de enfermera, se elaboran los objetivos e intervenciones que conduzcan a la solucin de problemas del paciente. La Fase de Ejecucin.-Consiste en la resolucin de los problemas identificados a travs de las actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del paciente en sus reas bio-psico-socio-espiritual. La Fase de Evaluacin.-Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermera deben suspenderse, cambiarse o continuar. Determino que el estudio de caso est completo, adecuado, ordenado, realista, actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atencin de enfermera. Se podra decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que aun la paciente se encuentra en reposo.

Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual facilit el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermera las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos. Dentro de las intervenciones se tom muy en cuenta la educacin hacia la paciente y tambin hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo los cuidados necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante todo el proceso, la paciente se mostr muy colaboradora, igual que el equipo de salud en conjunto al momento de la recoleccin de datos.

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CAPITULO V. BIBLIOGRAFA

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermera medicoquirrgica. Edicin 10ma. Editorial Mc Graw Hill. Mxico DF, 2004

LU VERNE, Lewis. Fundamentos Mxico DF, 2003.

de Enfermera. Edicin 2da. Editorial Harla.

MERCK SHARP & DONE. Manual Merck de informacin mdica general. Barcelona - Espaa. Editorial Ocano.

NANDA - I. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid, Espaa. 2008.

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial Harcourt S.A. Madrid-Espaa, 2007.

PRADO, Mara del Carmen .Fundamentos Tericos y Cuidados Bsicos de Enfermera. Editorial Sntesis. Madrid, 2000.

SCHIFFERES, Justus. Enciclopedia mdica familia. New York. Editorial Service, INC. 1961.

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ROSALES BARRERA, Susana. Fundamentos de enfermera. Editorial Manual Moderno. Mxico, D.F., 1991.

HOLLOWAY, Nancy M. Planes de Cuidados en Enfermera Medico-Quirrgica. Editorial Doyma, Barcelona-Espaa, 1990

http://www.neumologica.org/Glosario%20Radilogico.htm

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CAPTULO VI. ANEXOS

AbNEXO I: DIAGNOSTICO MEDICO

ANEXO II: TRATAMIENTO MEDICO

- Dieta completa para diabticos tipo II e hipo sdica: volumen Total 1800 + Lquidos a voluntad - Dipirona 1gr. IV c/6 hs. - Clindamicina 600 mg VO c/6 hs Clindamicina Composicin: Inyectable: cada ml contiene: Clindamicina (como fosfato) 150 mg. Accin Teraputica: Est indicado en el tratamiento de infecciones serias provocadas por bacterias susceptibles anaerbicas. Presentaciones: Envase conteniendo 1 ampolla de 4 ml. Posologa: Adultos: Parenteral (va I.M. o I.V.): Infecciones severas debidas a cocos gram positivos y a anaerbicos ms susceptibles: 600-1200 mg/da en 2 3 dosis iguales. Para infecciones ms serias, estas dosis pueden ser incrementadas. Se han llegado a administrar dosis de hasta 4800 mg/da. Neonatos (menores de 1 mes): 15 a 20 mg/kg/da en 3 4 dosis iguales. La dosificacin ms baja puede ser apropiada para prematuros pequeos. Nios (mayores de 1 mes): Parenteral (I.M. o I.V.): 20 a 40 mg/kg/da en 3 4 dosis iguales. La dosis ms alta est aconsejada para usarse en infecciones ms severas. Cuidados enfermeros: Se debe hacer una valoracin fsica en busca de reacciones cutneas, como, dermatitis, hipersensibilidad, rashes urticarianos, eritemas. Suele provocar nefrotoxicidad

- Gentamicina 240 mg/h - Ciprofloxasina 250 mg VO c/12 hs. Ciprofloxasina Accin Teraputica: Antibacteriano quinolnico Posologa: La dosificacin de ciprofloxacina se determina por la gravedad y el tipo de infeccin, la sensibilidad de los organismos causales y por la edad, peso y funcin renal del paciente. Infeccin del tracto urinario: Leve a moderada: 250 mg cada 12 horas (dosis diaria: 500 mg). Severa a complicada: 500 mg cada 12 horas (dosis diaria: 1000 mg). Infeccin del tracto respiratorio inferior: Leve a moderada: 500 mg cada 12 horas (dosis diaria: 1000 mg). Huesos y articulaciones, piel y

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estructura cutnea: Severa a complicada: 750 mg cada 12 horas (dosis diaria: 1500 mg). Diarrea infecciosa: Leve, moderada o severa: 500 mg cada 12 horas (1000 mg). Dosis (mg): 250. Mxima concentracin en suero (mcg/ml): 1.2. rea bajo la curva (AUC) (mcg-h/ml): 4.8. Dosis (mg): 500. Mxima concentracin en suero (mcg/ml): 2.4. rea bajo la curva (AUC) (mcg-h/ml): 11.6. Dosis (mg): 750. Mxima concentracin en suero (mcg/ml): 4.3. rea bajo la curva (AUC) (mcg-h/ml): 20.2. Dosis (mg): 1000. Mxima concentracin en suero (mcg/ml): 5.4. rea bajo la curva (AUC) (mcg-h/ml): 30.8. Indicaciones: Antibacteriano quinolnico de accin sistmica activo contra un amplio espectro de grmenes Gram.-positivos y Gram.-negativos. Contraindicaciones: Susceptibilidad al principio activo o conocida alergia a otras quinolonas. Nios y adolescentes (menores de 18 aos de edad). Composicin: Cada comprimido contiene: Ciprofloxacina Clorhidrato Monohidrato (equivalente a 500 mg de Ciprofloxacina base) 583 mg. Cuidados enfermeros: Son muy frecuentes los trastornos gastrointestinales, hay que controlar la aparicin de nauseas, vmitos, suelen producir diarreas o constipacin, malestares gstricos como acumulacin de gases, sensacin de plantad. Suele tambin provocar reacciones cutneas, prurito, ardor y enrojecimiento. Se debe controlar las funciones renales, ya que suele ser nefrotoxico, fundamental controlar diuresis, aparicin de edemas, aumento de presin, obnubilacin, desorientacin. Suele producir leucopenia, por lo que hay que hacer controles peridicos de recuentos de leucocitos

- Control de hemoglobina - Control de funciones vitales y diuresis c/6h

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ANEXO 3: VALORACION POR DOMINIOS

En la valoracin de enfermera, se utiliza cuestionarios, test, escalas asa e ndices adicionales con la finalidad de recoger datos ms exactos posibles, segn el caso presentado algunos de ellos son:

Dominio 1: promocin de la salud

Cuestionario de salud general de GOLBERG Recuerde que slo debe responder sobre los problemas recientes, no sobre los que tuvo en el pasado. Es importante intente contestar TODAS las preguntas. Muchas gracias. EN LAS LTIMAS

SEMANAS:

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Test de fragilidad en salud BARBER medio urbano Se trata de una escala autoadministrada para poblacin urbana. Consta de 9 tems con respuesta Verdadero Falso. Cada respuesta afirmativa punta 1.

Dominio 2: Nutricin -

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