FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN ROTACIN MEDICINA FAMILIAR CENTRO DE SALUD LA RIVERA

GUIA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON DISLIPIDEMIA

DEFINICIN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Las Dislipidemias son un conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en la concentracin de lpidos sanguneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende situaciones clnicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL), colesterol no HDL y/o triglicridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian tambin al desarrollo de pancreatitis aguda. Los niveles de colesterol sanguneo estn determinados tanto por las caractersticas genticas del individuo, como por factores adquiridos (dieta, balance calrico, actividad fsica). El colesterol transportado en lipoprotenas de baja densidad (C-LDL) est directamente correlacionado con el riesgo de enfermedad coronaria. El colesterol que forma parte de lipoprotenas de alta densidad (C-HDL) est inversamente correlacionado con el riesgo coronario. Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), contienen la mayora de los TG del suero y algunas de sus formas son igualmente aterognicas. La hipercolesterolemia es la causa principal de aterosclerosis, siendo su mecanismo el atrapamiento de LDL oxidadas por parte de los macrfagos en la matriz subendotelial, inicindose un proceso inflamatorio que involucra tambin a las clulas musculares lisas. El progreso de la placa aterosclertica lleva a la oclusin del lumen arterial generando enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica, enfermedad cerebrovascular, entre otras. Numerosos estudios han demostrado que con la reduccin de los niveles de C- LDL se producen beneficios tanto en morbilidad como en mortalidad cardiovascular1. Sobre dicha base el blanco fundamental del tratamiento es la reduccin de esta partcula, y el

grado de intensidad teraputica ser en funcin del riesgo global del sujeto. Es as como las medidas teraputicas sern ms intensas en pacientes que ya han desarrollado enfermedad aterosclertica y menos ambiciosas en prevencin primaria.

TAMIZAJE
El tamizaje se hace con la medicin de colesterol total y colesterol HDL para la poblacin general.2 Las Estrategias para garantizar la participacin de todos los segmentos de la poblacin en el tamizaje de dislipidemia son: Publicidad informando la importancia del tamizaje para dislipidemia (uso de carteleras, volantes, correo electrnico, llamadas telefnicas) Horarios flexibles para el tamizaje (la medicin de colesterol total y de colesterol HDL para tamizaje no necesita ayuno) Centros de tamizaje accesibles que ofrezcan una medicin confiable de los niveles de lpidos con personal entrenado en la toma y anlisis de la muestra. Hacer nfasis en personas que no conozcan sus valores previos de perfil lipdico. El paciente que asista al programa de tamizaje debe recibir informacin educativa acerca de la definicin de dislipidemia, los riesgos que conlleva esta enfermedad, recomendaciones dietaras, valores normales de lpidos teniendo en cuenta los factores de riesgo y advertir que en caso de alguna anormalidad debe asistir a consulta medica para confirmacin de la dislipidemia y tratamiento adecuado. Hacer una evaluacin corta de los factores de riesgo ms relevantes a cada persona que participe en el tamizaje. Las indicaciones para remitir a valoracin mdica son: Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo Si la persona no tiene factores de riesgo pero tiene un colesterol mayor o igual a 240 mg/dl o este mismo valor de colesterol con 1 factor de riesgo. Si la persona tiene 2 o ms factores de riesgo y adems un colesterol total mayor o igual a 240.

Para realizar diagnstico de dislipidemia a partir de un tamizaje se requieren mnimo dos mediciones. Cuando los pacientes presenten las siguientes caractersticas no se hace tamizacin con colesterol total y HDL sino con un perfil lipdico mnimo (aspecto del suero, colesterol total, colesterol de HDL y triglicridos) para hacer diagnstico: - Todos los hombres mayores de 35 aos - Todas la mujeres despus de la menopausia - Individuos con familiares en primer grado de consanguinidad que tengan dislipidemia - Individuos con enfermedad cardiovascular - Individuos con uno o ms factores de riesgo para aterosclerosis: HTA,
1 2

Estudios AFCAPS/TexCAPS y Woscops, CARE Y 4S. Guias de prctica clnica. Dislipidemias. Carlos Olimpo Mendivil Anaya. Universidad Nacional de Colombia. 2007.

Tabaquismo, Diabetes Mellitus o Pre Diabetes u Obesidad.

SIGNOS Y SINTOMAS
En la mayora de los pacientes no existen sntomas especficos, la dislipidemia se detecta solamente durante estudios preventivos por laboratorio, y en algunos casos en que existe alteracin cardiovascular por estudios dirigidos a factores de riesgo. Cuando existen muy elevadas concentraciones de VLDL puede haber xantomas eruptivos o lipomas en piel especialmente en glteos. Elevadas concentraciones de LDL pueden producir xantomas tendinosos en tendn de Aquiles, de rtula, espalda y manos. La elevacin importante de triglicridos puede producir lipemia retiniana. En general las manifestaciones clnicas son ms frecuentes en las dislipidemias primarias donde se puede encontrar: Arco corneal, Xantelasmas, Xantomas y lipemia retiniana.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El riesgo cardiovascular es la probabilidad de que un paciente presente una de las siguientes condiciones en un lapso de tiempo determinado: - Infarto de miocardio - Accidente Cerebrovascular isqumico o hemorrgico - Muerte sbita cardiaca - Claudicacin intermitente en extremidades inferiores - Angina estable o inestable - Necesidad de revascularizacin coronaria Los factores de riesgo cardiovascular son aquellos hbitos, patologas, antecedentes o situaciones que desempean un papel importante en las probabilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular en un tiempo determinado.

CLASIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Lipdicos
Colesterol LDL3 Es capaz de generar disfuncin endotelial y activar varias respuestas que favorecen la migracin de clulas inflamatorias al espacio subintimal dando por resultado la aterosclerosis que es una patologa compleja y multifactorial, probablemente iniciada por la captacin de lipoprotenas de baja densidad (LDL) modificadas por la pared arterial con la posterior formacin de una lesin aterosclertica. Con el tiempo, la
3

LIpid Research Clinics Program. JAMA. 1984

lesin puede fisurarse, romperse y formar trombos, produciendo en algunos casos eventos de ictus o de infarto miocrdico.4 La relacin entre niveles de LDL y riesgo de aterognesis es la siguiente: C LDL < 100 mg/dl 100-129 mg/dl 130-159 mg/dl >o= 160 mg/dl Riesgo de aterognesis Bajo Moderado Alto Muy alto Nombre de la categora Optimo Cercano al ptimo Limtrofe Alto

Cualquier nivel de LDL por encima de 100 mg/dl es aterognico5 se considera al LDL como el principal factor de riesgo lipidico y la reduccin del mismo es la meta primordial del tratamiento. Triglicridos Los triglicridos transportan los quilomicrones que son pequeas partculas de lpidos metabolizadas, compuestas en un 80-90% por triglicridos, un 9% de fosfolpidos, un 6% de colesterol y una pequea proporcin de un tipo especifico de protenas. Los quilomicrones se acumulan en las paredes de las arterias muy rpidamente y juegan un papel clave en el desarrollo de enfermedades coronarias 6 por lo que merecen su importancia en el manejo del paciente con riesgo cardiovascular. Los valores de lpidos se categorizan segn el ATP III de la siguiente manera: Triglicridos < 150 mg/dl 150-199 mg/dl 200-499 mg/dl >o= 500 mg/dl Nombre de la categora Normales Limtrofes Altos Muy altos

La cifra de triglicridos debe ser alcanzada una vez se alcance la meta de LDL que es la primordial. La hipertrigliceridemia responde bastante bien al cambio teraputico en el estilo de vida Colesterol no HDL Corresponde a la suma del LDL y del VLDL. Es un buen predictor de riesgo cardiovascular por poseer partculas aterognicas. Para obtener el valor basta con restarle al Colesterol Total el valor del HDL. En la valoracin del riesgo debe siempre calcularse el colesterol no HDL. La meta del c no HDL es siempre la meta del LDL + 30 mg/dl. El colesterol no HDL constituye una meta secundaria del tratamiento despus del LDL7
4

Fatty Acid Oxidation Products in Human Atherosclerotic Plaque: An Analysis of Clinical and Histopathological Correlates. Waddington EI, Croft KD, et al. Atherosclerosis 167:111-120, 2003 5 Guias de prctica clnica. Dislipidemias. Carlos Olimpo Mendivil Anaya. Universidad Nacional de Colombia. 2007. 6 Revista: Arterioesclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2004 7 Rationale for use of non.high-density lipoprotein cholesterol as a tool for lipoprotein cholesterol screenig and assessment of risk and therapy. Am cardiology 1998. Havel RJ

Colesterol HDL bajo El nivel de colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) depende casi en igual medida de factores genticos y ambientales; se asocia a hipertrigliceridemia, sobrepeso, vida sedentaria, consumo de tabaco, uso de ciertos medicamentos como andrgenos y una amplia diversidad de trastornos genticos especficos. Generalmente se asocian a triglicridos altos y LDL pequeas conformando el sndrome metablico. Se ha estimado que los sujetos con hipoalfalipoproteinemia familiar, trastorno autosmico dominante asociado a colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) bajo aislado, constituyen el 5% de la poblacin con aterosclerosis prematura. Los sujetos con deficiencia de apo A-1/C-III/A-IV tienen colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad) bajo y son propensos a aterosclerosis intensa. Por cada punto que baje el HDL, el riesgo cardiovascular se incrementa en 2-3%8 Niveles de cHDL se categorizan segn al ATP III as: Colesterol de HDL <40 mg/dl >60 mg/dl Nombre de la categora cHDL Bajo cHDL Alto

El colesterol HDL entre ms alto se logra mas beneficio en reduccin de riesgo cardiovascular en el paciente con dislipidemia. No lipdicos

No Modificables
Sexo Los hombres tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que las mujeres y son afectados en edades ms tempranas.Luego de la menopausia el riesgo de las mujeres aumenta, pero an es menor que en el sexo masculino. Edad Cuatro de cinco pacientes que fallecen por efermedad cardiovascular son mayores de 65 aos. Las edades de mayor riesgo son: hombres > 45 aos y mujeres > 55 aos. Antecedentes Familiares Est reportado como riesgo cardiovascular los antecedentes familiares de cardiopatia coronaria en un familiar de primer grado de sexo masculino antes de los 55 aos o de cardiopata coronaria en un familiar de primer grado de sexo femenino antes de los 65 aos.

Modificables
8

High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Circulation 1989. Gordon DJ.

Hipertensin Arterial
Se acompaa de mayores niveles de angiotensina II que actua sobre las celulas musculares lisas generando engrosamiento arterial y mayor sntesis de matriz extracelular para la placa aterosclertica9 La HTA es un factor de riesgo de gran importancia para la gensis de enfermedad cardiocerebrovascular y a menudo se presenta con otros factores de riesgo. Las personas con HTA tienen de 2 a 4 veces ms riesgo de presentar enfermedad coronaria, por tanto est enfermedad debe mantenerse en las metas establecidas para su control.10

Tabaquismo
Disminuye la sntesis de xido ntrico al inhibir la enzima xido ntrico sintetasa provocando un tono vasoconstrictor, adems de mltiples alteraciones en el patrn de molculas de adhesin celular (MAC) en el endotelio que secreta citocinas, factores de crecimiento y otras moleculas que permiten a los monocitos y linfocitos T adherirse y penetrar al espacio subintimal dando lugar a la formacion de la lesion aterosclertica. Aumenta la adhesividad plaquetaria, la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la resistencia a la insulina, lo que lo hace un muy importante factor de riesgo cardiovascular que debe ser intervenido de manera profesional. El tabaco es el responsable de la muerte anual de aproximadamente 3 millones de personas en el mundo y ocasiona el 25% de las enfermedades crnicas. Los fumadores tienen el doble de mortalidad que los que no fuman.

Diabetes
Incrementa la generacin de radicales libres de oxgeno que son nocivos para el endotelio y genera procesos de glucosilacin no enzimtica que conducen a modificaciones en la expresin de protenas de adhesin por parte del endotelio. Como vemos la relacin entre la resistencia a la insulina y el proceso aterognico es directa, pero tambin muy compleja. Es probable que la complejidad derive de la interaccin que existe entre genes predisponentes a la resistencia a la insulina con otros que, independientemente, regulan el metabolismo lipdico, el sistema de coagulacin y la biologa de la pared arterial. Hoy conocemos que el factor de transcripcin nuclear kappa-beta regula la expresin de genes que codifican protenas proinflamatorias, claves en el desarrollo de la placa de ateroma, y que en el estado de resistencia a la insulina existen mltiples factores activadores que pueden explicar la precocidad y severidad del proceso aterognico.11 La diabetes dobla el riesgo de mortalidad por enfermedad aterosclertica cardiovascular.
9

Hacia el manejo prctico de las dislipidemias. Dr Ivn Daro Sierra. Segunda edicin. Abril 2007. Pag. 9 10 Guia de atencin de la Hipertension Arterial. Ministerio de la Proteccin Social, Republica de Colombia. 11 Diabetes mellitus, inflamacin y aterosclerosis coronaria: perspectiva actual y futura ngel Snchez Recalde y Juan Carlos Kaski. Coronary Artery Disease Research Unit. Department of Cardiological Sciences. St. George's Hospital Medical School. Londres. Rev. Espaola de Cardiologa 2001; 54: 751 763 ISSN : 1579-2242.

Sobrepeso u Obesidad
La regulacin de la homeostasis de la energa se realiza a travs de la interaccin entre el sistema nervioso central (Neurotrasmisores y Neuropeptidos) y el sistema periferico mediante complejos mecanismos. Alteraciones genticas o adquiridas en estos sistemas de regulacin pueden conducir a la obesidad o a la obesidad central. Si se considera al tejido adiposo visceral como un organo secretor, incrementos en su masa pueden generar estados de insulino resistencia la cual puede conducir a la disfuncin endotelial y a la aterosclerosis coronaria12

Inactividad fisica
El sedentarismo es un factor de riesgo cardiovascular importante porque promueve el sindrome metabolico con resistencia a la insulina y la consiguiente aterognesis La actividad fisica se recomienda como coadyuvante en la modificacin de otros factores de riesgo, disminuye la respuesta inflamatoria en la pared de las arterias, dismiuye el colesterol total mas o menos el 10% sobre todo a expensas del colesterol VLDL, aumenta los niveles de HDL, disminuye los triglicridos y produce cambios en la particula de LDL haciendola menos aterognica.

Dieta Aterognica
El aumento en el consumo de grasas saturadas y otros factores precipitantes producen disfuncion endotelial con un aumento en la permeabilidad vascular a partculas de colesterol malo (LDL) que circulan en la sangre haciendo que estas se depositen en la pared arterial dando origen al proceso de aterosclerosis. La disfuncin endotelial y la acumulacin de LDL activan una respuesta inflamatoria en el cuerpo causando una migracin de clulas blancas al rea afectada que reaccionan con el colesterol LDL formando un compuesto que se deposita en la pared vascular formando la placa ateromatosa. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico de las dislipidemias se realiza atravs del perfil lipdico mnimo (Aspecto del suero, Colesterol total, Colesterol de HDL y Triglicridos) donde se advierte al paciente que debe tener como minimo 12 horas de ayuno y no haber ingerido bebidas alcohlicas 24 horas antes del examen. Con estos datos debe calcularse el colesterol LDL con la formula de Friedewald que solo es vlida si los triglicridos son menores a 400 mg/dl: LDL= Colesterol Total Colesterol HDL (Trigliceridos/5) Tambin calcularse el colesterol no HDL: c no HDL= Colesterol total Colesterol HDL Se solicitarn los controles de perfil lpidico de la siguiente manera:
12

Alteraciones en el eje Hipotalamo-Tejido adiposo y su relacion con el riesgo de atrosclerosis coronaria. Raul I Coniglio, Ernesto Dahinten. Medicina Buenos Aires. 2004. 64: 155-162

En todos los hombres mayores de 35 aos cada 5 aos como mnimo. En mujeres posmenopusicas cada 3 aos como mnimo En pacientes con dislipidemia que estn fuera de la meta mnimo cada 6 meses En pacientes con dislipidemia que estn en la meta: Riesgo Alto o Muy Alto: Idealmente cada 3 meses, mnimo cada 6 meses. Riesgo Latente e intermedio: cada 6 meses.

Al categorizar el riesgo el paciente quedar ubicado en una de las siguientes categoras de riesgo cardiovascular: Riesgo Bajo: Son los que tienen menos del 1% de riesgo de desarrollar un evento cardiovacular en los prximos 10 aos Riesgo Latente: Son los pacientes que tienen un riesgo menor a 10% de desarrollar un evento cardiovascular en los prximos 10 aos. Riesgo Intermedio: Son las que tienen un riesgo entre el 10 y el 20% de desarrollar un evento cardiovascular en los prximos 10 aos Riesgo Alto: Son las personas que tienen un riesgo mayor o igual al 20% de desarrollar un eventyo cardiovascular en los prximos 10 aos Riesgo Muy Alto: Aqu estn las personas que tienen diabetes y ya han tenido un evento cardiovascular o que ya han tenido un evento cardiovascular previo y tienen al menos dos factores de riesgo cardiovascular no controlados. El riesgo tambin es mayor o igual al 20 % en los prximos 10 aos. Condiciones que otorgan un riesgo obvio para alguna categora: Riego intermedio: Sndrome Metablico: Obesidad central (perimetro abdominal mayor a 80 cm en mujereso 90 cm en hombres) y al menos 2 de los siguientes crterios: Tensin Arterial > o = a 130/85 Triglicridos Sricos > 150 mg/dl cHDL srico < 40 mg /dl Glucemia de Ayuno > 100 mg/dl

Riesgo Alto: Infarto de miocardio previo con o sin sntomas Angina de pecho previa Evento cerebrovascular previo Enfermedad Arterial periferica (claudicacin arterial intermitente) Aneurisma artico Enfermedad aterosclertica carotdea documentada Dislipidemia Aterognica primaria (gentica) Diabetes ms otro factor de riesgo cardiovascular. Riesgo Muy Alto: Evento cardiovascular previo + dos o ms factores de riesgo no controlados Diabetes Mellitus + evento cardiovascular previo

Si la categora de riesgo no es obvia hay que evaluar el riesgo cardiovascular empleando las tablas de Framingham una vez calculados el colesterol LDL y el no HDL. Para categorizar al paciente con las tablas de Framingham se debe buscar en l la presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular Mayores: 1. Edad y Sexo > 45 aos en hombres y >55 aos en mujeres 2. Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado (antes de los 55 aos en hombres y antes de los 65 en mujeres) 3. Hbito de fumar. Si o No 4. Hipertensin Arterial. Tensin Arterial Sistlica con tratamiento o sin tratamiento 5. Colesterol de HDL bajo menor de 40 mg/dl. Una vez se han aplicado las tablas de Framingham se categoriza al paciente segn el riesgo encontrado y se conocen las metas de lpidos segn la categora de riesgo: cLDL < 160 <130 <100 <70 cHDL >40 >40 >40 >40 TG <200 <200 <150 <150 c no HDL <190 <160 <130 <100

Bajo/Latente Intermedio Alto Muy Alto

Si el paciente est por fuera de las metas para su categora de riesgo entonces se hace diagnstico de Dislipidemia.

Clasificacin de las Dislipidemias

Hipercolesterolemia aislada: Solo est el cLDL por fuera de la meta Dislipidemia Combinada: Solo est el el cLDL y los TG por fuera de la Meta. Hipertrigliceridemia Aislada: Solo estn los TG por fuera de la meta HDL bajo aislado: Solo est el HDL por fuera de la meta Hipercolesterolemia o Dislipidemia combinada o Hipertrigliceridemia con HDL bajo: Cuando el paciente tiene el HDL por fuera de la meta y adems otra alteracin.

CDIGOS DE REGISTRO QUE LE APLICAN EN EL SISTEMA DE INFORMACIN EN SALUD

HIPERCOLESTEROLEMIA PURA HIPERTRIGLICERIDEMIA PURA HIPERLIPIDEMIA MIXTA O COMBINADA OTRA HIPERLIPIDEMIA HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA

E789 E781 E782 E784 E785

ENFOQUE INICIAL DEL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

A todos los pacientes iniciar Cambios Terapeuticos en el Estilo de Vida (CTEV) 1- Paciente de riesgo Muy Alto con cLDL mayor o igual a 70 mg/dl: Terapia farmacolgica con monoterapia y CETV Si no alcanza la meta con la monoterapia hay que ajustar la dosis del frmaco o dar una estatina ms eficaz o como segunda opcin utilizar terapia combinada estatina + ezetimibe. 2- Paciente de riesgo Alto con cLDL mayor o igual a 130: Terapia farmacolgica con monoterapia y CTEV Si el paciente no alcanza la meta hay varias opciones: Intensificar el CTEV, ajustar la dosis del farmaco, si el valor est muy cerca de la meta de 100 mg/dl se puede continuar sin cambios, si el paciente tiene sndrome metablico, dar tratamiento con CTEV, si el paciente tiene otra alteracin lipdica, aadir el medicamento indicado. 3- Paciente de riesgo Alto con cLDL entre 100 y 130 mg/dl: CTEV como monoterapia por 3 meses. Si no alcanza la meta: Considerar terapia farmacolgica, si el valor est cerca de la meta de 100 mg/dl se puede continuar sin cambios, si el paciente tiene sndrome metablico, dar tratamiento con CTEV, si tiene otra alteracin lpidica, aadir el medicamento indicado. 4- Paciente de riesgo Alto con cLDL <100 mg/dl: Hacer nfasis en el control de los dems factores de riesgo as como en el manejo del sndrome matablico si lo tiene. 5- Paciente de riesgo Intermedio con el cLDL mayor o igual a 130 mg/dl: CTEV en monoterapia mnimo 3 meses. Si en 3 meses el cLDL es menor de 130 mg/dl no hay que hacer mas cambios en el manejo, si no alcanza la meta, considerar terapia farmacolgica, si tiene Sndrome metablico, dar tratamiento con CTEV 6- Paciente de riesgo latente con cLDL mayor o igual a 160 mg/dL: CTEV en monoterapia mnimo 3 meses. Si en el control a los 3 meses el LDL est menor de 160 mg/dl, no hay que hacer ms cambios, si es mayor de 190 mg/dl dar terapia farmacolgica, si est entre 160 y 190 mg/dl intensificar CTEV pero se puede considerar terapia farmacolgica, si tiene sndrome metablico dar tratamiento con CTEV

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Recomendaciones en la Dieta del paciente con Dislipidemia

No prohibir las grasas excepto cuando se quieren restringir las calorias. Lo que importa es el tipo de grasa que se consume. La composicin de los cido grasos de la dieta es lo que determina el perfil lipidico y el riesgo cardiovascular global. Las grasas deben constituir el 25-35% del total de calorias de la alimentacin. Los cidos grasos saturados incrementan el cLDL y por tanto se relaciona directamente con el riesgo cardiovascular. Estos cidos grasos saturados se encuentran en los alimentos de origen animal (carnes y productos lcteos) En los pacientes con dislipidemia los cidos grasos saturados deben corresponder a menos del 7% de valor calrico total. Los cidos grasos trans no deben ser ingeridos por los pacientes con dislipidemia, estos se encuentran en productos de reposteria y panaderia hechos con margarinas industriales, las comidas rpidas, algunas margarinas y la crema no lactea para el caf. Los cidos grasos monoinsaturados pueden constituir hasta un 20% del valor calrico total, disminuyen el LDL y los TG y elevan ligeramente el HDL, se encuentran en las semillas como el mani, pipas de girasol, en el aceite de oliva y canola y en el aguacate. Recomendar al paciente que el consumo de estos aceites (oliva y canola) debe ser a temperatura ambiente. No se deben utilizar para cocinar ya que su uso es solo como aderezo de ensaladas. Debe aumentarse el consumo de cidos grasos poliinsaturados (Omega 6 y 3) a no ms del 10% del total de calorias. Los omega 6 se encuentran en el aceite de maz, soya y algodn con poco efecto a nivel de los lipidos o del riesgo cardiovascular, los omega 3 estn presentes en las carnes de pescados de aguas fras y en algunos aceites como el canola, estos reducen significativamente el riesgo de muerte y de muerte sbita, reduccin de la mortalidad en pacientes post infarto de miocardio a dosis de 1 gr/da. El paciente con cualquier tipo de dislipidemia debe ingerir menos de 200 mg/da de colesterol. Los carbohidratos deben restringirse en el paciente con hipertrigliceridemia, mximo 50% del valor calrico total. Las protenas no deben restringirse si se emplean lcteos descremados y carnes magras, usar 15-20% del valor calrico total. Debe ingerirse como minimo 30 gr de fibra al da que se obtienen con 5 a 6 porciones diarias de frutas y/o verduras. El alcohol nunca debe prescribirse, debe prohibirse en el paciente con hipertrigliceridemia o con antecedentes de pancreatitis y cuando se consume no debe pasar en los hombres de 2 bebidas al da y de 1 bebida en la mujer.

Recomendaciones sobre la Actividad Fsica en el paciente con Dislipidemia

Hacer un plan de actividad fsica regular minimo 4 veces por semana, con un mnimo de 30 minutos por sesin, intensidad leve (60% de la FC mxima) a moderada (60 a 75% de la FC mxima). Siempre hacer evaluacin previa Hacer prueba de esfuerzo antes de iniciar el plan de ejercicio a los pacientes con enfermedad coronaria previa o equivalente o si vienen recibiendo betabloqueadores.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Hipercolesterolemia aislada: Las estatinas son medicamentos de primera eleccin en el manejo farmacolgico de la hipercolesterolemia en la gran mayora de pacientes Hipertrigliceridemia aislada: Los Fibratos son los medicamentos de eleccin. Indicaciones para uso de Fibratos: TG mayores o iguales a 400 mg/dl Riesgo Muy Alto o Alto + TG por fuera de la meta + falla al CTEv por 3 meses Riesgo Intermedio + TG por fuera de la meta + falla al CTEV por 6 meses Riesgo latente + Tg por fuera de la meta + falla al CTEV por 1 ao Dilsipidemia Combinada: Si el CTEV no consigue las metas ver como est el nivel de cLDL: Si el cLDL <140 mg/dl: CTEV + fibrato Si el cLDL es mayor o igual a 140 mg/dl: CETV + estatinas Si los TG son mayores a 400 mg/dl el cLDL no es calculable, se debe iniciar con un Fibrato. Colesterol HDL bajo aislado: Suspender el hbito de fumar Alcanzar la meta de TG Ejercicio fsico regular Fibratos solo si el pacientes es de riesgo alto y tiene cLDL <140 mg/dl

ANEXO 1 EJEMPLO DE UNA DIETA PARA PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR QUE CUMPLE CON LAS CARACTERISTICAS ANTES MENCIONADAS.

DIETA BALANCEADA PARA PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR

El paciente puede consumir todo tipo de frutas y de verduras, la idea es no repetir la misma fruta en el da y tener en cuenta que las porciones de frutas deben ser pequeas. No consumir huevo. Puede consumir queso cuajada solo 2 veces por semana. No tomar licor. Hacer ejercicio y consumir 6 vasos de agua al da.

No usar azcar ni sus derivados como miel, panela, azcar negra, azcar ligh pero si puede endulzar con sucralosa (Splenda, Sucaryl, Sucrax) No utilizar ningn tipo de frituras, salsas, chuletas, embutidos ni apanados. No usar carnes gordas ni vsceras. No adicionar hueso ni costilla a los caldos. No usar caldos concentrados para sopas ni sopas de sobre.

DESAYUNO

Tomar 1 bebida con leche descremada o desnatada. La cantidad es un pocillo tintero, que lleva mitad leche y mitad caf. (Caf descafeinado preferiblemente) Consumir una porcin de fruta. Adems 1 porcin de harina. Que puede ser: 1 arepa de maz asada sin sal pequea, 2 rodajas de pan integral 2 galletas integrales de sal pan francs 2 rodajas pequeas.

MEDIA MAANA 10 AM

Consumir la segunda porcin de fruta Con 1 vaso de caf en leche como en el desayuno

ALMUERZO

1 porcin de caldo. Tipo consom con poca sal y sin grasa. Puede llevar verduras como habichuela, zanahoria, coliflor, brcoli, espinaca, acelgas, berenjenas, pepinillos, papa cidra, calabacin pero no harinas como papa, pltano, yuca, arracacha, zapallo. 1 porcin grande de verdura: cocida pero no refrita o cruda, solo aderezada con limon, vinagre o una cucharada de aceite de oliva o de canola 1 porcin pequea de carne de res o cerdo o pollo o pescado o conejo o pavo o ternera, asado, cocido o guisado sin aceite y sin piel. La porcin son 100 gr que corresponde a la quinta parte de una libra de carne o una presa pequea.

1 porcin de harina: 1 papa pequea o la mitad de un maduro asado o la mitad de un pltano verde asado o 1 pedazo de yuca cocida pequeo o 3 cucharadas de arroz o un pedazo de zapallo o ullucos cocidos Si prepara pepas que sean sin papa, sin yuca, sin pltano y sin zapallo. Se puede consumir la mitad de un pocillo tintero. Tomar de sobremesa un vaso de agua o un jugo con escasa fruta sin azcar

MEDIA TARDE 4 PM Tomar agua aromtica o un tinto y otra porcin de fruta.

COMIDA Lo mismo del almuerzo pero sin caldo.

MERIENDA: Tomar un agua aromtica.

ANEXO 2 TARJETA DE RIESGO CARDIOVASCULAR FRAMINGAN PARA MUJERES

ANEXO 3 TARJETA DE RIESGO CARDIOVASCULAR FRAMINGAN PARA HOMBRES

PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR ROTACIN NOVENO SEMESTRE FUSM CENTRO DE SALUD DE LA RIVERA

Se incluyen los pacientes diagnosticados con las siguientes patologas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipertensin Arterial Diabetes Mellitus o Prediabetes Dislipidemias Obesidad o sobrepeso Insuficiencia Renal Crnica Enfermedad Coronaria (Isquemia coronaria, Angina Estable o inestable) Accidente Cerebro vascular isqumico o hemorrgico

Todos los pacientes deben pasar a consulta medica de medicina familiar para evaluacin inicial y para controles mdicos al menos 4 veces al ao. Estos pacientes sern formulados tanto por medicina familiar (Estudiantes de pregrado medicina), medicina general como por enfermera cada 2 meses o cada mes dependiendo el criterio medico con cada paciente. En todos los pacientes se debe llevar un registro manual de los datos indispensables para el control de su enfermedad, deber ser diligenciado al ingreso por el estudiante a cargo bajo tutoria del medico familiar y los controles pueden ser hechos tambin por enfermera o medicina general. Este registro ser llamado: Hoja de Riesgo cardiovascular que incluye los siguientes tems: Datos de identificacin Diagnsticos Fecha de consulta Talla Peso ndice de Masa Corporal Tensin Arterial Frecuencia Cardiaca Glucometra Permetro Abdominal Presencia o no de adherencia al ejercicio Presencia o no de adherencia a la dieta Observaciones de medicina o enfermera Medicamentos con sus respectivas dosis Resultados de laboratorios con su respectiva fecha: Colesterol total, Colesterol HDL, Colesterol LDL, Triglicridos, Glucosa pre y post carga, Creatinina, Proteinuria, Microalbuminuria, Depuracin de Creatinina, Hemoglobina Glicosilada, TSH, cido rico, hemoglobina, Ferritina. Evaluacin del Riesgo Cardiovascular Global segn Framingham Metas a lograr en perfil lipdico, hemoglobina glicosilada y presin arterial segn la evaluacin del riesgo C/V global individualizado para cada paciente.

Parmetros mnimos de solicitud de Paraclinicos:

Perfil Lipdico cada 3 meses si el primero presenta alteracin. Si es normal se har cada 3 meses en riesgo alto y muy alto. Cada 6 meses en riesgo latente e intermedio. Hemoglobina glicosilada en diabticos cada 3 meses. Creatinina y Depuracin de Creatinina al diagnstico de la diabetes y cada ao si es normal, cada 6 meses si es anormal. Uroanalisis cada 6 meses en diabticos Microalbuminuria solo si en el Uroanalisis la Proteinuria es negativa. Si es positiva se confirmar con 2 muestras ms en los prximos 3 meses. Hemograma completo 1 vez al ao en diabticos cido rico 1 vez al ao en diabticos Prueba de esfuerzo idealmente al inicio del diagnstico en todo paciente diabtico. En Hipertensos hacer anualmente: Electrocardiograma, Anlisis de orina, Glucosa sangunea, Hematocrito, Potasio srico, Creatinina, Clculo de Depuracin de Creatinina y Calcio. Hay otras pruebas que se individualizarn segn los sntomas de cada paciente o la bsqueda de dao en rganos blanco.

Cada paciente debe tener un registro de su evaluacin de riesgo cardiovascular, con las metas que debe alcanzar, con la explicacin detallada de la dieta que debe seguir por escrito y una prescripcin razonable de ejercicio tambin por escrito. Debe acudir con este registro a cada consulta de control de la enfermedad y a cada consulta de formulacin de medicamentos crnicos para que el medico o enfermero lo diligencie. El paciente debe firmar un acta donde se compromete a hacerse cargo de su salud, tanto en la toma de medicamentos, como en la adherencia al tratamiento no farmacolgico y en la asistencia a las citas. Se explicar cul es el compromiso con su propia salud y los riesgos que trae implcitos el no acogerse a las sugerencias mdicas del manejo de su enfermedad.

Remisiones:

Oftalmologa: Al ingreso de cualquier paciente diabtico o hipertenso para fondo de ojo y diagnosticar o descartar retinopata diabtica. Anualmente a todos los paciente diabticos. Se enviar a otras especialidades previo criterio del mdico tratante y segn lo estipulado en los protocolos de manejo de la institucin.

Poblacin: En el programa en la actualidad tenemos 526 pacientes a los que se hace seguimiento permanente en el programa. Segn estudio descriptivo hecho por la Fundacin

Universitaria San Martin enero/junio 2010 encontramos que el 46% de los pacientes se encuentran controlados. El objetivo es lograr una mayor adherencia al programa para aumentar el porcentaje de pacientes de riesgo cadiovascular en metas de control adecuadas.

Esperamos que a futuro todos los pacientes con riesgo cardiovascular que pertenecen a la institucin estn inscritos en el programa y as poder mejorar la adherencia y el control de las patologas que generan riesgo cardiovascular.

ACTA DE COMPROMISO

PROGRAMA DE RIESGO CARDIOVASCULAR CENTRO DE SALUD LA RIVERA

Yo ____________________________________________________ con CC: ____________ De __________________________ Me comprometo a seguir las indicaciones medicas y de enfermeria concernientes al cuidado de mi salud. Soy conciente de los riesgos en contra de mi salud que pudieran ocurrirme si no tomo las indicaciones hechas por los profesionales a mi cargo. Adems me comprometo a asistir cumplidamente a los controles medicos y de enfermeria que me sean asignados, tambin a seguir la dieta y las recomendaciones de ejercicio y habitos saludables que me sean indicados por los profesionales de la salud involucrados en mi atencin y a tomar los medicamentos que me sean formulados en la dosis recomedada y no suspenderlos ni cambiarlos sin previa recomendacin medica, adems que asistir a las charlas que se dictaran a pacientes en el Centro de Salud la Rivera cuando sea invitado.

Firmo este documento el da: ________________________________ de ____________

________________________________________ CC: ____________________________________

Testigos:

____________________________________ CC: _______________________________

________________________________ CC: ___________________________