Manual Profesor DEA 061 Galicia

PLAN DE IMPLANTACIN DE LA DESA
XUNTA DE GALICIA
ISBN: 84-453-3212-0 DL: C-2702-01
Agradecemos la colaboracin de la empresa Physiocontrol que ha cedido algunas de las imgenes que aparecen en este manual.
Direccin: CARMEN RIAL LOBATN Directora de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 Coordinacin: M DOLORES MARTN RODRGUEZ Directora Asistencial de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 Secretaria de Redaccin: ARANTZA BRIEGAS ARENAS Licenciada en Periodismo. Responsable de Publicaciones de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Grupo de trabajo: M Dolores Martn Rodrguez Mdico. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Mster en Urgencias Hospitalarias por la Universidad de Santiago de Compostela. Directora Asistencial de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Instructora S.V.A. acreditada por el Consejo Europeo de Resucitacin (C.E.R.). Jos Manuel Castro Paredes Mdico. Mster en Urgencias Hospitalarias por la Universidad de A Corua. Jefe de Base de Santiago de Compostela del 061. Instructor de S.V.A. y S.V.A. en Trauma, acreditado por el Consejo Europeo de Resucitacin (C.E.R.). Jess Luis Saleta Canosa (Apoyo en el diseo de la aplicacin y sistemtica de registro de datos Utstein) Mdico Especialista en Medicina Preventiva. Profesor de la Escuela de Enfermera de A Corua. Mdico Asistencial de la Base de A Corua del 061. Instructor S.V.A. acreditado por el Consejo Europeo de Resucitacin (C.E.R.). Gabina Prez Lpez Licenciada en Ciencias Fsicas. Departamento de Informtica del 061. Jacobo Varela-Portas Mario Mdico. Especialista en Medicina Intensiva. Jefe de Base de Ferrol del 061. Instructor de S.V.A. y S.V.A. en Trauma, acreditado por el Consejo Europeo de Resucitacin (C.E.R.). Coordinador Autonmico del Plan Nacional de R.C.P. M Jos Gil Leal Mdico. Especialista Universitaria. Mster en Medicina de Urgencias por la Universidad de Santiago de Compostela. Mdico Responsable de La R.T.S.U. Mdico Coordinador. Pablo Gonzlez Prieto Licenciado en Geografa. Responsable de locutores de la Central de Urgencias Sanitarias del 061. Responsable de la R.T.S.U. de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Sonia Somoza Varela D.U.E. Base de Santiago del 061. Monitora de S.V.A. Plan Nacional.
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
ASESORES:
Alfonso Castro Beiras

Director del rea de Corazn y jefe del Servicio de Cardiologa del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua. ESPAA.
Narciso Perales y Rodrguez de Viguri

Jefe de la Unidad de Postoperados Cardacos del Departamento de Medicina Intensiva del Hospital 12 de Octubre. Madrid. ESPAA.
Jos Ramn Gonzlez Juanatey

Mdico Adjunto del Servicio de Cardiologa y Unidad de Cuidados Coronarios del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Catedrtico de Cardiologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela. ESPAA.
Douglas Chamberlain
Miembro del Grupo de Trabajo de la Sociedad de Cardiologa del Consejo Europeo de Resucitacin. Consultor de Cardiologa del Hospital de Brighton. REINO UNIDO.
Leo Bossaert
Director Ejecutivo del Consejo Europeo de Resucitacin. Profesor de Cardiologa de la Universidad de Amberes. BLGICA.
Barry Johns
Director Ejecutivo del Servicio de Ambulancias del West Midlands NHS Trust. REINO UNIDO.
PRLOGO
La cadena de supervivencia: un objetivo a alcanzar En Galicia se ha empezado a recorrer, de manera certera, el camino para disminuir de manera eficaz las muertes sbitas potencialmente evitables, construyendo los eslabones de la Cadena de Supervivencia. El primer paso ha sido la creacin del Sistema de Atencin de Urgencias Sanitarias del 061, que funciona con una alta calidad y eficacia en nuestra Comunidad Autnoma gracias a la preparacin, esfuerzo y dedicacin de todos sus componentes. Sera imposible acometer el ambicioso plan de resucitacin de muerte sbita sin esta organizacin. La excelente formacin de su personal sanitario en las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar, es pieza clave para alcanzar el xito, del ambicioso plan de crear una Cadena de Supervivencia. La razn de disear la implantacin de este plan viene dada porque, a pesar de que los avances en el tratamiento de la enfermedad coronaria, han conseguido estabilizar la mortalidad ajustada por edad, su letalidad sigue siendo muy elevada representando el 40% de la mortalidad global. Un elevado porcentaje de esta mortalidad es debido a muerte sbita, siendo esta situacin la emergencia mdica ms importante. La cadena de supervivencia Los avances en el tratamiento del sndrome coronario agudo en los ltimos aos han llegado a conseguir una reduccin significativa de la mortalidad de esta situacin a cifras en torno del 10%. Es necesario recordar que hace 30 aos la mortalidad hospitalaria de un infarto de miocardio era del 30%. La mayor reduc-
cin, en medio hospitalario, se consigui con la creacin de las unidades coronarias. El xito fue debido a que en estas unidades se logr identificar y tratar de forma rpida y eficaz las arritmias letales del infarto, especialmente la fibrilacin ventricular. A continuacin se desarrollaron medidas encaminadas a tratar de eliminar o paliar la causa del desencadenamiento del sndrome, es decir, eliminacin del trombo oclusivo coronario con la permeabilizacin de la arteria, consiguiendo disminuir la mortalidad precoz y disminuir el tamao del infarto determinante de la mortalidad a medio y largo plazo. Pero es necesario reconocer que este avance se refiere a los pacientes que llegan a un establecimiento hospitalario, con nulo impacto sobre las muertes extrahospitalarias. Cuando se analiza la mortalidad global de la enfermedad coronaria se encuentra que la mayor incidencia sucede antes de que el paciente llegue al hospital. La magnitud de esta mortalidad es muy alta debido a que representa ms del 60% de la mortalidad total de muerte por enfermedad coronaria. En esta muerte contribuye de manera muy importante, la muerte elctrica, que es debida en su mayor parte a arritmias ventriculares, especialmente la fibrilacin ventricular, cuyo nico tratamiento eficaz es la desfibrilacin elctrica. Esto ha impulsado la bsqueda de sistemas que permitan reconocer y tratar a estos pacientes de forma inmediata, debido a que la supervivencia de un paciente con la complicacin de una arritmia letal, fibrilacin ventricular, causa principal de la muerte sbita, es en funcin del tiempo que se tarde en revertir al paciente a ritmo sinusal. Esto ha llevado a la instauracin del concepto de Cadena de Supervivencia que trata de integrar de forma sistemtica la Atencin Cardiovascular de Urgencia. Es ste un enfoque que enfrenta el tratamiento de la muerte sbita cardiovascular de manera integrada para alcanzar la mxima eficacia. De forma simplificada podemos decir que se trata de llevar al punto donde se produce el accidente cardiovascular los medios que son capaces de restaurar y sostener la integridad del funcionamiento cardaco. Esta cadena cuenta con cuatro eslabones, que deben funcionar todos a la perfeccin pues la falla de uno de ellos llevar a todo el proceso al fracaso: 1.- Acceso rpido al sistema de emergencia 2.- Resucitacin cardiopulmonar bsica 3.- Desfibrilacin rpida 4.- Apoyo vital cardiopulmonar avanzado El acceso precoz significa el tiempo desde el comienzo de los sntomas y la llegada del sistema de emergencia, que en nuestra Comunidad se ha logrado con la implantacin del Sistema de Urgencias 061.
La resucitacin cardiopulmomar bsica que es tanto ms eficaz cuanto ms pronto se inicie. La reinstauracin del ritmo cardiaco en forma rpida ofrece una mejor oportunidad de lograr el xito final. Desfibrilacin rpida. Es quizs el eslabn ms importante ya que, realizada de una forma correcta y muy precoz, influye de forma directa en el resultado final. Es decir, que estando todos los dems cubiertos, la desfibrilacin rpida es el factor aislado de mayor importancia para determinar la supervivencia. Para reforzar el xito de este eslabn, se ha conseguido la fabricacin y disponibilidad de los denominados desfibriladores semiautomticos externos (DESA), cuya caracterstica es su fcil manejo, ya que diagnostican la arritmia, fibrilacin ventricular e indican a su manipulador el realizar la desfibrilacin mediante choque elctrico, cuando ste es necesario. Existe informacin suficiente que avala que la utilizacin de desfibriladores semiautomticos externos, en manos de muchas personas adecuadamente entrenadas, puede ser la intervencin clave para mejorar la supervivencia de los pacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario. Esto ha llevado a que se decidiera impulsar la utilizacin de estos equipos de forma masiva, intentando que todas aquellas personas potencialmente testigos de una muerte sbita deberan estar capacitados para su uso y contar con ellos para su utilizacin. Entre stos deben hacerse especial mencin por su importancia los tcnicos de transporte sanitario as como policas, bomberos y otros agentes pblicos que prestan servicio cerca de los ciudadanos. En cuanto a los lugares donde deben estar disponibles mencionar, sin pretender agotar la lista, aquellos en donde se atiendan enfermos, en los sistema de transporte de pacientes y en lugares de gran concentracin de personas. Apoyo vital cardiopulmonar avanzado, necesita este eslabn, medios y personal entrenado. En este eslabn tambin se ha distinguido la Fundacin Pblica 061. De lo antedicho, se deduce que es el eslabn de desfibrilacin semiautomtica el que queda por aadir de forma eficaz en nuestra Comunidad, para completar la Cadena de Supervivencia, a este objetivo va dirigido este Manual. Desfibrilacin Semiautomtica Externa Siendo necesario e imprescindible el disponer de la infraestructura bsica aqu expuesta, es de enorme importancia, para la eficacia del plan, cuidar: conocimiento y organizacin. En ambas tareas se ha puesto a ello de forma decidida la Fundacin Pblica 061, responsable de la atencin de las urgencias mdicas extrahospitalarias en nuestra Comunidad. En el campo del conocimiento, la experiencia demuestra que la formacin de los profesionales es la mejor, aunque tambin la ms costosa, herramienta para con-
seguir los resultados deseados, por ello no se debe escatimar esfuerzos de todo tipo en esta labor que es imprescindible sea de gran calidad. As lo han entendido los dirigentes del Sistema de Atencin de Urgencias de Galicia, y por ello nos encontramos con este manual, que servir de gua para todos aquellos que vayan a participar en el proceso de atender a un paciente en situacin tan crtica como la de necesitar una resucitacin cardaca. Este manual es un elemento de ese ambicioso, deseable y realizable plan de construir la Cadena de Supervivencia. El contenido, formato y volumen de informacin han sido cuidadosamente elaborados por lo que hay que felicitar a sus autores, pues sin duda compartirn junto con muchos otros, la satisfaccin y el orgullo de haber contribuido a salvar la vida a pacientes que se encuentren en una situacin tan comprometida que necesiten de una actuacin de este tipo, por ello adems darles el agradecimiento. Slo se consigue aquello que se desea si se es capaz de poner los medios adecuados para lograr su alcance y este manual es un buen paso en la direccin para completar la Cadena de Supervivencia, por ello felicidades a todos los que han intervenido en su realizacin.
Alfonso Castro Beiras Director del rea de Corazn y jefe del Servicio de Cardiologa del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua. ESPAA.
INTRODUCCIN
La causa de fallecimientos ms importante en la poblacin adulta del mundo industrializado es la parada cardiaca causada por una enfermedad coronaria. En un 75-80% de los casos el ritmo inicial que se observa en pacientes que han sufrido un colapso cardiovascular repentino es la Fibrilacin Ventricular (FV). Aunque la mortalidad total de la enfermedad coronaria est descendiendo, en los pases de nuestro entorno, el porcentaje de mortandad permanece inalterado. Dos tercios de las muertes por enfermedad coronaria ocurren en la fase prehospitalaria, y la mayora de las vctimas no sobreviven lo suficiente como para recibir ayuda mdica. Mientras que las muertes ocurridas en el hospital se deben en gran parte al tamao del infarto, las muertes previas a la hospitalizacin se deben generalmente a paradas cardacas debidas a la FV y a la Taquicardia Ventricular (TV). Ambas causas de muerte, las arritmias letales y la letal prdida de miocardio funcional necesitan estrategias de tratamiento diferentes durante las primeras horas tras el comienzo de los sntomas. Si se quiere causar un verdadero impacto en el porcentaje de muertes de los enfermos afectados por dolencias coronarias agudas, se necesitan estrategias especficas que se centren tanto en el rpido desbloqueo de la obstruccin vascular como en la temprana identificacin y tratamiento de la fibrilacin ventricular. Nuevos avances tecnolgicos en el campo de los desfibriladores externos semiautomticos (DESA) han causado un cambio importante en las estrategias teraputicas. stos son aparatos capaces de analizar automticamente el ritmo cardaco y, si est indicado, aplicar una descarga elctrica. En los desfibriladores la descarga se produce despus de una confirmacin manual por un operador. La especificidad del algoritmo diagnstico es del 100%, la sensibilidad en el caso de FV de onda gruesa es del 90-92%, y un poco menor en caso de FV fina.
Recientes estudios provenientes de Suecia, Alemania, Blgica y los EE.UU. demuestran el beneficio clnico potencial de los programas de desfibrilacin semiautomtica externa en cuanto a supervivencia a largo plazo. En 1999, Herlitz y su equipo publicaron un estudio sobre los datos de supervivencia de los sistemas mdicos de urgencias de 22 pases europeos. La supervivencia hasta el alta hospitalaria para todos los tipos de parada cardiaca oscilaba desde el 6% hasta el 23%. La supervivencia en casos de parada cardiaca observados cuyo origen era una FV, oscilaba desde el 13% hasta el 55%. Se obtuvieron altos porcentajes de supervivencia en zonas donde existen programas de reanimacin cardiorrespiratoria por parte de testigos presenciales, transcurre poco tiempo hasta la desfibrilacin y el nivel de formacin y experiencia de los miembros del personal de urgencias del primer y segundo nivel es alto. Esto apoya la idea de que los desfibriladores no deberan implantarse en los sistemas mdicos de urgencias como medida aislada, sino que deberan integrarse en un conjunto de medidas que refuercen los otros eslabones de la cadena de supervivencia, (acceso rpido al sistema mdico de urgencias, reanimacin cardiorrespiratoria bsica llevada a cabo por personas presentes en el momento y una pronta aplicacin de un tratamiento de reanimacin avanzado); ya que el intervalo de tiempo entre el comienzo de la FV y la aplicacin de la primera descarga es el principal factor determinante de la supervivencia. Un programa de desfibrilacin temprana tiene grandes posibilidades de xito si el tiempo transcurrido entre la parada cardiaca y la reanimacin cardiorrespiratoria es menor de 4 minutos y el tiempo transcurrido entre la parada cardiaca y la desfibrilacin es menor de 12 minutos. Todos los programas de desfibrilacin orientados a permitir que los que primero acudan en auxilio de una vctima puedan aplicarla, debern ser puestos en prctica bajo el estricto control de personal mdico con experiencia y formacin adecuada en Medicina de Emergencias, asegurando de este modo que cada eslabn de la cadena de supervivencia funcione apropiadamente y que tenga el debido acceso a la informacin sobre los resultados, permitiendo la evaluacin del sistema mediante el formulario Utstein. La Fundacin 061 de Galicia ha atendido entre el 1 de abril de 1999 y el 31 de diciembre del ao 2000 cerca de 800 paradas cardiorrespiratorias, de ellas 391 requirieron desfibrilacin. El 56,5% de localizacin de la parada se ha registrado en el domicilio del paciente, el 23,7% en la calle, el 8,1% en la ambulancia y el 11,7% en otros lugares. Los primeros en llegar a estos lugares fueron las ambulancias del 061, seguido de las Fuerzas de Orden Pblico. Por lo tanto, la Consellera de Sanidad y Servicios Sociales del Gobierno gallego a travs de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia- 061 y con el asesoramiento de las sociedades cientficas no ha dudado en legislar el uso de los desfibriladores externos semiautomticos (DESA) por personal no mdico
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(Decreto 251/2000 del 5 de octubre, por el que se regula la formacin inicial y continua del personal no mdico que lo capacite para el uso del desfibrilador semiautomtico externo) e impulsar el Plan de Implementacin de la DESA en nuestra Comunidad, que incluye la incorporacin en todas las ambulancias del 061, de DESA y del personal no mdico formado y autorizado para su uso. Tal y como recoge este decreto, el programa de formacin en soporte vital bsico y desfibrilacin externa semiautomtica ser coordinado en exclusiva para toda la Comunidad Autnoma gallega, por la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 por delegacin de la Consellera de Sanidad y Servicios Sociales. El programa de formacin se basa en un curso de desfibrilacin externa semiautomtica para personal de los servicios de emergencia y primeros intervinientes, segn el modelo de la European Resuscitation Council. Los equipos formadores debern estar integrados por instructores y monitores de soporte vital reconocidos por la European Resuscitation Council o la American Heart Association y la Consellera de Sanidad y Servicios Sociales. Actualmente, instructores del 061 estn formando a tcnicos en transporte sanitario y a travs de la Academia Gallega de Seguridad a la Polica y Bomberos. Desde el comienzo del Plan para la Implantacin de la DESA en Galicia los instructores del 061 han formado a ms de 500 tcnicos en transporte sanitario de la red de transporte sanitario urgente en el conocimiento terico del desfibrilador, y por supuesto, en los aspectos prcticos y situaciones que pueden encontrarse en las que la utilizacin del DESA puede salvar la vida del paciente. A pesar de lo intensivo del entrenamiento y de la novedad que supone, ms del 97% de los tcnicos han superado con xito la prueba final de evaluacin. La formacin prosigue a medida que la implantacin se instaura en nuevas bases a la vez que, con una periodicidad anual, se recicla a los tcnicos ya formados. Se hace un recuerdo eminentemente prctico utilizando situaciones reales que han sucedido y han sido tratadas con xito con el fin de motivar aun ms a unos profesionales que muestran un tremendo inters por la capacidad para realizar acciones que llevan a la salvacin de una vida que antes se perdera sin remedio. Desde la Fundacin se ha realizado un importante esfuerzo humano, tecnolgico y econmico para dotar a los cursos de formacin en RCP Bsica-DESA de los medios ms modernos existentes para la enseanza de estas tcnicas. La respuesta obtenida hasta el momento ha venido a reforzar nuestra idea de que el constante avance en esta materia y la necesidad del refuerzo positivo de la formacin continuada constituyen un importante estmulo para todos los profesionales relacionados con la emergencia sanitaria, logrando con ello una mejor atencin inmediata al paciente que ha sufrido una parada cardiaca. En el siglo XXI, la parada cardiorrespiratoria debida a una FV como consecuencia de un infarto seguir siendo causa de muerte sbita inesperada en la Comunidad. Que se eduque a la poblacin en general sobre cmo reconocer los
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primeros sntomas y seales de un ataque cardaco dar lugar a una importante reduccin de la mortalidad y la morbilidad actual. Sin duda el conocimiento por parte de todos de las tcnicas de reanimacin cardio-pulmonar bsica y del uso de los desfibriladores externos semiautomticos ser la medida ms importante que conducir al descenso en el nmero de fallecimientos inesperados en la poblacin por esta causa.
Carmen Rial Lobatn Directora de la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia- 061
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NDICE
Prlogo.................................................................................................5 Introduccin.........................................................................................9 Generalidades....................................................................................15 Cadena de supervivencia. Conceptos bsicos en resucitacin cardiopulmonar............................................................25 Desfibrilacin automtica externa...................................................33 Implementacin del plan en Galicia ................................................41 Aspectos ticos y legales de la desfibrilacin precoz .....................49 Decreto 251/2000 de 5 de octubre ........................................57 Perfil del TTS portador del DESA .....................................................63 Programa de formacin....................................................................67 Protocolo de utilizacin del DESA ...................................................73 Control de Calidad. Sistema de Registro. Investigacin .................77 Hoja de Registro de datos del personal operador del DESA .........85 Registro informtico de datos de utilizacin del DESA en el paro cardaco extrahospitalario..............................................89 Campaa de informacin .................................................................93 Requerimientos materiales...............................................................97 Conclusiones ....................................................................................103 Bibliografa ......................................................................................107
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generalidades
1.- MAGNITUD DEL PROBLEMA
La Muerte Sbita Cardaca (MSC) se define como la muerte natural e inesperada debida a una causa cardaca que ocurre en un corto periodo de tiempo desde el comienzo de los sntomas. Estimaciones recientes sitan en 300.000 fallecimientos anuales en EE. UU. por MSC (tasa de mortalidad aproximada al 200 por 100.000 habitantes / ao) y en torno a 150.000 en el oeste de Europa. La Task Force del Consejo Europeo de Resucitacin estima que un tercio de los casos de IAM mueren antes de la llegada al hospital (1), la mayora en la primera hora despus del comienzo de los sntomas, siendo la proporcin de muertes extrahospitalarias muy elevada, especialmente en la gente joven. Norris en un estudio realizado en tres ciudades britnicas, comparando la mortalidad por eventos coronarios agudos en el medio extrahospitalario con la producida en el medio hospitalario, muestra en el grupo ms joven, pacientes menores de 50 aos un ratio de 156:1 y de 2:1 para el de mayor edad. Podemos observar datos similares a los anteriores en el estudio poblacional MONICA Ausburg Myocardial Infarction Register,. (poblacin entre 25 y 74 aos). Si esto representa un fallo de los sistemas de cuidados extrahospitalarios ste es particularmente notable en la franja de pacientes jvenes y de mediana edad. Datos obtenidos de este estudio ponen de manifiesto que alrededor del 28% de los pacientes fallecan en la primera hora de evolucin de los sntomas, el 40% en las primeras cuatro horas y el 51% en las primeras 24 horas. (1)
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El 60% de las muertes producidas ocurrieron fuera del hospital, el 30% en el primer da de ingreso en el hospital y el 10 % entre el segundo y el da 28. Slo en el 10% de los pacientes cuya muerte se produjo fuera del hospital fue atendido por personal mdico an con vida. El 60% de los pacientes fallecieron sin asistencia. El anlisis de estos resultados nos permite afirmar que pocos fueron los pacientes beneficiados de los avances en tratamiento de la MSC. La muerte sbita en el contexto del sndrome coronario agudo se asocia en la mayora de los casos a arritmias ventriculares malignas. En las primeras cuatro horas de evolucin del IAM la ms frecuente es la fibrilacin ventricular. La taquicardia ventricular habitualmente aparece a partir de la cuarta hora del inicio de la clnica. Posteriormente, la causa de la muerte suele ser el shock cardiognico. En ambos eventos podemos influir consiguiendo una disminucin de la mortalidad aplicando precozmente la desfibrilacin elctrica y los tratamientos de reperfusin, angioplastia (PTCA) y fibrinolisis. Estos datos sugieren que los esfuerzos dirigidos al desarrollo del tratamiento prehospitalario del Sndrome Coronario Agudo tendran una mayor repercusin en la reduccin de la MSC que los dirigidos a mejorar el tratamiento intrahospitalario del mismo. Resulta de vital importancia la reduccin del tiempo que transcurre desde que se produce el colapso hasta la aplicacin de la tcnica de desfibrilacin elctrica, que ha de ser inmediata. El Consejo Europeo de Resucitacin considera fundamental extender la prctica de la desfibrilacin automtica a la poblacin general e indica claramente que el primer paso que se debe dar para extender la prctica de la desfibrilacin por primeros intervinientes entre la poblacin general debe ir dirigido a la provisin de desfibriladores automticos a las ambulancias con tcnicos de transporte sanitario bien adiestrados en atencin sanitaria en situaciones de emergencia, que debern recibir adems una formacin especfica en este sentido. La optimizacin de las estrategias en el tratamiento de la MSC podra reducir en un 12% la mortalidad entre la primera y la cuarta hora de evolucin del IAM, a lo que se podra aadir una reduccin del 11% entre las cuatro y 24 horas. En Espaa debemos referirnos a los estudios epidemiolgicos de muerte sbita realizados en Valencia con unas tasas de muerte sbita en torno al 38.9/100.000 habitantes/ao y en Gerona el estudio REGICOR demostr una tasa de MSC de 43/100.000 habitantes/ao en varones y 6,3/100.000 habitantes/ao en mujeres. En este ltimo estudio slo un 29% de los pacientes llegaron a recibir atencin en un centro hospitalario. Teniendo en cuenta que en otras provincias espaolas la tasa podra ser mayor (0,5-1/1.000 habitantes/ao) y ms prxima a la del resto de los pases occidentales, esto supondra al menos 20.000 muertes anuales en Espaa.
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La MSC representa alrededor del 12% de todas las muertes naturales. Es la causa del 50% de todas las muertes de origen cardiovascular en los pases desarrollados. Ms del 85% de todas las muertes sbitas son de origen cardaco. En los enfermos con cardiopata isqumica, la MSC es la forma ms frecuente de fallecimiento (aproximadamente el 50% de estos pacientes presentan MSC en algn momento de la evolucin de la enfermedad). Entre el 19 y el 26% de los casos, la muerte sbita es la primera forma de presentacin de la cardiopata isqumica. En el 80% de los casos la fibrilacin ventricular es la responsable de la MSC y su tratamiento es la desfibrilacin. Numerosos estudios han demostrado que la supervivencia a una PCR est directamente relacionada con la rapidez en la desfibrilacin. Se estima que, cada minuto de retraso supone una disminucin de entre el 5 y 10% de las posibilidades de supervivencia.
Supervivencia [%]
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5
Tiempo de desfibrilacin [minutos]
En nuestra Comunidad no disponemos de datos epidemiolgicos fidedignos, aunque por la experiencia acumulada en los aos de actividad de Urxencias Sanitarias de Galicia 061, nuestras tasas pueden ser extrapolables a las anteriormente reflejadas, siendo significativa la incidencia de MSC. Aportamos los datos registrados en nuestra hoja asistencial informatizada por nuestras unidades de soporte vital avanzado, correspondientes a las paradas cardiorrespiratorias (PCR) en las que se realizaron maniobras de reanimacin entre el 1 de abril de 1999 y el 1 de abril de 2001, que corresponden a dos aos de registro. 1. Total servicios en los que se practic RCP: 973. 2. Paradas no recuperadas: 583 (61,8%) sobre el total de RCP. 3. Paradas con traslado al hospital: 360 (38,2%) sobre el total de RCP 4. Recuperacin de circulacin espontnea a la llegada al hospital 257 (26,4%) + continuacin de RCP a la llegada al hospital 63 = 320 (33,2%) sobre el total de RCP.
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5. Paradas presenciadas por el equipo de emergencias: 223 (23%) 6. Paradas con RCP por el testigo: 283 (29%) 7. Paradas con intubacin: 802 (82,4%) 8. Localizacin del paro: (este dato no se registr en 9 casos) Domicilio Lugar pblico Otros Ambulancia Calle Centro de trabajo Residencia Total Asistolia FV TV Otros Total 538 98 77 78 133 25 15 964 463 308 7 148 926 55,8% 10,2% 8% 8,1% 13,8% 2,6% 1,6% 100% 50% 33,3% 0,8% 16% 100%
9. Ritmo al inicio del la RCP: (este dato no se registr en 47 casos)
De las tablas anteriores se puede deducir que la mayor parte de las PCR se producen en los domicilios (55,8%) y en la va publica (menos de la mitad de las producidas en el domicilio). Hay que destacar que el 8% de las PCR se producen en las ambulancias. Estos datos coinciden con los descritos en otras series publicadas y justifican el desarrollo de un plan de implantacin de la desfibrilacin automtica externa por primeros intervinientes dirigido en un primera fase fundamentalmente a tcnicos de transporte sanitario, en una segunda fase a las fuerzas de orden pblico y posteriormente al resto de la poblacin, priorizando su implantacin en colectivos relacionados con concentraciones de masas y de poblacin de riesgo. En otras series se observan porcentajes an mayores de PCR producidas en el domicilio del paciente. Mickey S. Eisenberg presenta una serie de 5.213 PCR extrahospitalarias en King County, Washington, con un 71% producidas en domicilio y tan slo un 21% producidas en lugar pblico (New Engl. J. Med., 344 n 17, 2001) Las actividades preventivas dirigidas a actuar sobre los diversos factores que inciden en el desarrollo de la enfermedad coronaria deben centrar los esfuerzos de las autoridades sanitarias, pero dada la complejidad y limitaciones en la aplicacin de estas medidas, es necesario el abordaje de la MSC disponiendo de los recursos necesarios para garantizar un tratamiento inmediato de estos pacientes. Es fundamental conseguir una continuidad entre los diferentes eslabones de la llamada cadena de supervivencia, siendo la desfibrilacin precoz el factor determinante en la supervivencia en estos pacientes.
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2.- ANTECEDENTES:
White et al., en un estudio realizado en una comunidad americana media en Rochester, Minnessota, analizaron la eficacia de la desfibrilacin precoz llevada a cabo por la polica frente a la realizada por paramdicos. La oficina central de emergencias notificaba simultneamente a los servicios mdicos de emergencias y a la polica la existencia y lugar de una PCR. De un total de 158 episodios 84 fueron debidos a FV. La polica tard un tiempo medio de 5,6 minutos en dar el primer choque frente a los 6,3 minutos de los paramdicos. 37 episodios de FV fueron desfibrilados por la polica (37%), consiguiendo la recuperacin hemodinmica espontnea tras la desfibrilacin en 13 casos, la totalidad de los cuales sobrevivi. Los 18 restantes necesitaron soporte vital avanzado, con una supervivencia del 27%. Entre los 53 casos tratados por los paramdicos, 15 presentaron recuperacin tras la desfibrilacin, de los que 14 sobrevivieron y los 38 restantes necesitaron soporte vital avanzado, con una supervivencia del 25%. El tiempo entre el primer aviso y el choque fue menor en aquellos pacientes que presentaron recuperacin hemodinmica tras la desfibrilacin. La supervivencia al alta hospitalaria fue del 49% en el grupo tratado primero por la polica y 43% en el tratado primero por los paramdicos. Los principales factores determinantes de la supervivencia fueron la recuperacin hemodinmica espontnea tras la desfibrilacin y el intervalo entre el aviso y el choque. Un estudio realizado en la ciudad de Nueva York demostr los beneficios de la desfibrilacin Semiautomtica Externa (DESA) en la reduccin del tiempo hasta la desfibrilacin y la mejora de la supervivencia cuando era llevada a cabo por primeros auxiliadores. Durante el periodo de estudio, un total de 84 sujetos presentaron PCR por FV. De los 31 individuos tratados con un DESA por la polica un 58% pudieron ser dados de alta del hospital. De los 53 atendidos con un DESA por parte del personal tcnico de emergencias mdicas la supervivencia al alta hospitalaria fue del 43%. La supervivencia global en esta serie fue del 49% y el tiempo medio hasta la desfibrilacin de 5,5 min. ORourke et al., en un estudio en el que se practic la desfibrilacin elctrica por personal de lneas areas (Quantas Airlines cardiac arrest program) en aviones y terminales de aeropuertos, los DESA se instalaron en 55 aviones de la flota internacional y sus terminales. Durante 5 aos los DESA se utilizaron en 109 ocasiones: 63 para monitorizar a un pasajero sbitamente enfermo y 46 por episodios de parada cardaca. De ellos, 27 se produjeron a bordo de un avin. En el 41% de los casos la parada se produjo sin testigos y en el 78% de los casos el ritmo registrado fue asistolia o disociacin electromecnica. En 6 pasajeros se detect FV y en 5 se logr la desfibrilacin. La supervivencia se logr en el 24% de los casos de FV. Stiell et al. analizaron el impacto en la supervivencia de la mejora de un programa de desfibrilacin precoz en 19 comunidades urbanas o suburbanas de Ontario, Canad (2,7 millones de habitantes). En una primera fase se analiz el 21
impacto de diferentes medidas a nivel hospitalario y en una segunda fase se mejor el sistema de emergencias mdicas de estas comunidades para lograr un intervalo aviso-llegada de la atencin con un vehculo provisto de desfibrilador inferior a 8 minutos en al menos el 90% de las paradas. El objetivo primario del estudio fue analizar la supervivencia al alta hospitalaria. La proporcin de casos que cumplan los requisitos de llegada en menos de 8 minutos aument del 76 al 92%. La supervivencia al alta hospitalaria se elev en su conjunto del 3,9 al 5,2%. Este aumento relativo del 33% en la supervivencia representa 21 vidas salvadas por ao en las comunidades del estudio. En todos los casos, el acceso rpido a la desfibrilacin precoz fue determinante en las tasas de supervivencia. Aspectos como la congestin urbana, el trfico, los grandes edificios, el aislamiento de la poblacin en el medio rural, condicionan el intervalo entre la PCR y la desfibrilacin por parte de los equipos de emergencias mdicas. Por todas estas razones, estara justificada la puesta en marcha de un Plan de Implantacin de la DESA por primeros intervinientes (FOP, bomberos, personal de residencias, etc.) una vez conseguido el primer paso de la implantacin de la prctica de la DESA por personal tcnico en transporte sanitario. En este sentido, la American Heart Association y el American College of Cardiology en el ao 1994 y la Task Force del Consejo Europeo de Resucitacin del ao 97 hacen las siguientes recomendaciones: Todo el personal que por su profesin pueda auxiliar a una vctima de PCR debe ser entrenado y autorizado en la desfibrilacin semiautomatica. Toda ambulancia que pueda enfrentarse a una situacin de PCR debe portar un DESA y personal entrenado en su uso. Todo programa de entrenamiento en la prctica de la desfibrilacin por primeros intervinientes debe ser realizado con control estricto por parte del personal facultativo experto en emergencias, haciendo un seguimiento del procedimiento y registro de datos siguiendo el estilo Utstein, y asegurando que la desfibrilacin tiene beneficio clnico. El primer interviniente se define como, aquel individuo entrenado que acta independientemente pero dentro de un sistema mdico controlado y capacitado en la aplicacin de la desfibrilacin con DESA dentro de la cadena de supervivencia Establecimiento de fases de implantacin progresivas, en primer lugar para personal de emergencias, seguidamente los primeros intervinientes: fuerzas de orden pblico, programas de desfibrilacin en casa para pacientes de alto riesgo, miembros de la comunidad con la ubicacin de los DESA en terminales de transporte, centros comerciales, concentraciones deportivas y otros sitios de congregacin pblica.
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Efectividad de la desfibrilacin temprana

30 25
% Supervivencia
Antes
20 15 10 5 0
King County Washington Iowa Southeast Minnesota Northeast Minnesota Wisconsin
Despus
- Estudios en zonas rurales y urbanas en U.S.A. - Incrementos significativos en supervivientes.

Textbook of Advanced Cardiac Life Support, Chapter 2, 1990; p. 289. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061
Resulta de vital importancia la utilizacin de la desfibrilacin precoz dentro de una eficaz cadena de supervivencia, nunca como aspecto aislado. Es necesario el reconocimiento de la vctima, activacin del sistema de emergencias, la llegada de personal entrenado en Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCP-B) y DESA, la asistencia por unidades de soporte vital avanzado y el traslado al hospital. A pesar de todos los trabajos enunciados anteriormente, para evaluar el impacto de todas estas medidas sera necesario realizar un ensayo clnico controlado que evaluase la eficacia y el coste del acceso precoz a la desfibrilacin. El American Heart Association Task Force on Automatic External Defibrillators ha propuesto un diseo de estudio para dicho ensayo. La hiptesis principal de este ensayo multicntrico es que la participacin de primeros intervinientes junto a un sistema mdico de emergencias estndar aumentara la supervivencia al alta hospitalaria de los pacientes que sufren una PCR extrahospitalaria en comparacin con la nica intervencin de los sistemas de emergencias. Objetivos secundarios son el anlisis de la supervivencia a los 3 meses, la supervivencia sin dao neurolgico, la disminucin del tiempo hasta la desfibrilacin y la relacin costeeficacia de ambas estrategias.
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la cadena de supervivencia
1.- CADENA DE SUPERVIVENCIA
Cada ao en Espaa se producen 67.835 infartos agudos de miocardio (IAM). Se estima que 15.961 personas fallecen antes de tener la posibilidad de recibir una asistencia cualificada. La gran mayora de estas muertes son debidas a fibrilacin ventricular y no siempre la aparicin de esta arritmia tiene relacin con la extensin del infarto y, por lo tanto, con su pronstico a largo plazo. Por lo cual con frecuencia se trata de corazones demasiado sanos para morir. La experiencia acumulada en diferentes pases que disponen de un Sistema Integral de Emergencias (SIE) demuestra que el funcionamiento de la cadena de socorro o de supervivencia es esencial para la atencin a la parada cardaca, logrndose tasas de supervivencia significativas en una situacin tan desesperada como es la Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Denominamos CADENA DE SUPERVIVENCIA a una sucesin de circunstancias favorables que, de producirse y en ese orden, hacen ms probable que una persona sobreviva a una situacin de emergencia. Al igual que los eslabones de una cadena, cada una de estas circunstancias favorables ocupa un lugar determinado en la secuencia, pudiendo perder su valor de producirse en una forma no relacionada con el resto de los eslabones. En el caso del paro cardiorrespiratorio, diversos estudios han demostrado que la mayor probabilidad de supervivencia se consigue cuando aqulla es presenciada por un testigo que pide ayuda lo antes posible a una Central de Coordinacin de Urgencias en Galicia Urxencias Sanitarias 061, que conoce y aplica con rapidez tcnicas de RCP bsica hasta la llegada de los equipos mdicos de RCP avanzada o bien si la situacin y/o demora de estos equipos as lo aconsejan, el desplazamiento de unidades con DESA hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada.
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Los eslabones fundamentales de esta cadena de socorro son : El rpido acceso. La cadena se pone en marcha cuando alguien reconoce la situacin de parada cardaca y activa el sistema integral de emergencias, en Galicia Urxencias Sanitarias 061. Para ello, es esencial la educacin del ciudadano para que pueda ser el primer eslabn de la cadena de la vida al conocer tanto los sntomas y signos del infarto agudo de miocardio y de la parada cardaca, como la mecnica para activar inmediatamente al 061. Estos conocimientos se aportan en los cursos de soporte vital bsico. La RCP bsica precoz. La iniciacin de la RCP debe comenzar lo antes posible tras la parada cardaca. La RCP bsica aporta un soporte precario que permite ganar algunos minutos, para as permitir que pueda aplicarse el tratamiento definitivo in situ con posibilidades de xito. Multitud de estudios han demostrado cmo las tasas de supervivencia de las PCR descienden si la RCP bsica no es iniciada por los testigos antes de la llegada de los equipos profesionalizados. La desfibrilacin precoz. En el tratamiento de las FV se logran los mejores resultados cuando es posible efectuar en las FV la primera desfibrilacin antes de 90 segundos o al menos antes de 6 minutos. As, la tasa de recuperaciones disminuye en un 5 a 10% por cada minuto que se retrase el choque elctrico. El objetivo de la implantacin del programa de desfibrilacin semiautomtica por personal no mdico es acortar en todo lo posible el tiempo entre el momento de colapso y la primera desfibrilacin, mientras se produce la llegada del equipo de RCP avanzada para el tratamiento especifico de la vctima. El soporte vital avanzado. Los resultados logrados con carcter inmediato con la desfibrilacin precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de tcnicas de soporte vital avanzado. As, el grupo Larsen, Eisenberg y Cumming comprobaron que en la PCR extrahospitalarios por FV la supervivencia era de un 67% si se aplicaban inmediatamente la RCP bsica, la desfibrilacin y el soporte vital avanzado, descendiendo significativamente por cada minuto de retraso en realizar estas tcnicas. Concretamente, la supervivencia disminua en un 2,3% si no se aplicaba la RCP bsica, en un 1,1% si no se desfibrilaba y en un 2,1 % si no se aplicaban las tcnicas de soporte vital avanzado, disminuyendo a un ritmo de un 5,5% si no se realizaban ninguna de estas medidas.
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2.- CONCEPTOS ESENCIALES EN RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. A consecuencia de ello se producir un cese brusco del transporte de oxgeno a la periferia y a los rganos vitales. Esta situacin significa sin duda la muerte clnica, que de no ser rpidamente revertida llevar en pocos minutos a la muerte biolgica irreversible por anoxia tisular. La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. Debe llevarse a cabo de forma que existan posibilidades razonables de que se recuperen las funciones cerebrales superiores. La combinacin secuencial de estas tcnicas, descritas en la dcada de los cincuenta y desarrolladas en los primeros aos de los sesenta, ha permitido disponer de un recurso teraputico relativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecuados ha ampliado el concepto moderno de muerte previsible o sanitariamente evitable. De forma que las tasas de supervivencia con alta hospitalaria pueden ser muy similares en los medios extrahospitalario y hospitalario y se encuentran a nivel de un 13,5%, aunque casi un 50% de los supervivientes de una PCR extrahospitalaria presentan a su alta del hospital secuelas neurolgicas significativas. La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB). Agrupa un conjunto de conocimientos y habilidades para identificar a las vctimas con posible parada cardaca y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento en que la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado. Esta sustitucin permite ganar unos minutos, para que este tratamiento definitivo sea posible. El Soporte Vital Bsico (SVB). Supera el concepto de RCPB. As, el soporte vital bsico cardaco contempla aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica, modos de identificacin de un posible infarto de miocardio y plan de actuacin ante ste. La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB) con desfibrilacin. La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos y semiautomticos, de sencillo uso y fcil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con el tratamiento precoz de las fibrilaciones ventriculares mediante la desfibrilacin.
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La Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA). Agrupa el conjunto de tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a las PCR, optimizando la sustitucin de las funciones respiratorias y circulatorias hasta el momento en que stas se recuperen totalmente. El Soporte Vital Avanzado (SVA). Supera el concepto de RCPA y en el caso del soporte vital avanzado cardaco se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos cardiolgicos crticos.
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RECOMENDACIONES EN RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA
Las recomendaciones en RCP bsica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: a) Identificar a las vctimas con parada cardiaca y/o respiratoria. b) Valorar de forma simple a las posibles vctimas. c) Activar rpidamente el sistema de emergencias en aquellas situaciones que se precise. d) Sustituir temporalmente y de forma precaria la respiracin y la circulacin espontnea.
Algoritmo de actuacin en SVB
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desfibrilacin automtica externa
DEFINICIONES
Fibrilacin ventricular: es una arritmia que provoca el 85% de los casos de paro cardaco no traumtico. Se producen contracciones incoordinadas de las fibras del msculo ventricular, lo que hace que no haya contraccin efectiva del corazn. Desfibrilacin: terminacin de la fibrilacin, generalmente por choque elctrico. HA DIFERENTES TIPOS DE DESFIBRILADORES: Y El manual es el que debe ser utilizado por personas con conocimientos y habilidades en SVA, fundamentalmente mdicos. El desfibrilador automtico implantable es un pequeo aparato que se coloca dentro del corazn, de forma similar a un marcapasos, en personas con propensin a tener arritmias malignas. Debe ser colocado por un cardilogo especialista en arritmias. El desfibrilador automtico externo puede ser totalmente automtico: al conectarlo al paciente, si detecta un ritmo desfibrilable, hace una descarga elctrica inmediata; o bien semiautomtico: el aparato se conecta al paciente, analiza el ritmo cardaco del paciente y, si es desfibrilable, el aparato se carga automticamente, pero no descarga la corriente hasta que el operador no aprieta un botn, tal y como le indica el aparato. El DESA consta de dos palas adhesivas que se conectan al monitor y al pecho del paciente, una al borde esternal derecho infraclavicular y la otra a la altura del apex cardiaco, con funcin de lectura de ritmo y descarga de energa.
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Anterior
Lateral
Colocacin antero-lateral
LOS DESA DEBEN SER: Aparatos de bajo coste. Sencillos de utilizar. Necesitan pocas horas de entrenamiento. Ligeros. Mnimo mantenimiento. Altamente especficos para reconocer ritmos cardacos susceptibles de choque (no pueden cometer errores y dar descargas en personas en las que no est indicado). Posibilidad de registrar el ritmo del paciente para luego analizar las acciones realizadas.
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Los DESA presentan una especificidad para la FV cercana al 100% con una sensibilidad del 92%. En un estudio escocs entre 407 ambulancias dotadas de DESA y operadas por tcnicos de transporte sanitario se obtuvo una especificidad global para la FV de un 82% y una sensibilidad del 99,7%. La esperanza depositada en la DESA radica en el hecho de que casi el 85% de los pacientes en parada cardio-respiratoria extrahospitalaria desarrollan arritmias malignas (fibrilacin ventricular) en los primeros minutos y su tratamiento de eleccin es la desfibrilacin. Los DESA, al disponer de un programa de interpretacin de las FV de alta fiablidad, abren la posibilidad de la desfibrilacin a colectivos no mdicos, con lo que se conseguira reducir el tiempo entre el momento del colapso y la primera desfibrilacin, y de esta forma disminuir la mortalidad por MSC. Merece la pena recordar que cada minuto de retraso en la desfibrilacin significa una reduccin de las posibilidades de supervivencia en un 10%. La simplicidad y seguridad de los DESA permite programas de entrenamiento cortos; se recomiendan 8 horas. El operador slo debe aplicar los electrodos del desfibrilador a aquellos pacientes que identifica en parada cardiorrespiratoria, debe activar el monitor, ste analizar el ritmo del paciente y si identifica una FV, aconsejar una descarga; se preparar para descargar siendo el operador el que oprima el botn de descarga en los desfibriladores semiautomticos (DESA). En los automticos (DEA) el aparato aplica la descarga directamente. En las versiones actuales, el mismo monitor permite varias configuraciones (manual, automtica o semiautomtica). Existen dos tipos de ondas de desfibrilacin: monofsicas y bifsicas. En las ondas bifsicas la corriente de desfibrilacin pasa de una pala a la otra y despus vuelve a la inicial. En el caso de las monofsicas la corriente viaja en una sola direccin. Los niveles de energa son los recomendados por el Consejo Europeo de Resucitacin para desfibriladores monofsicos o equivalente en los bifsicos.
DESFIBRILADOR AUTOMTICO
No es necesario que el personal que lo utiliza sepa reconocer ritmos cardacos. Una vez activado no se debe tocar al paciente mientras se realiza el anlisis. Si est indicado, el desfibrilador efectuar el choque elctrico tras una seal de advertencia, salvo que se anule manualmente el sistema. La desfibrilacin produce una contraccin muscular sbita del paciente. Hay que tener mucho cuidado de no estar en contacto con ste mientras se realiza la descarga elctrica. Tras el primer choque, hay que activar el selector de anlisis de ritmo (actualmente la mayora de los desfibriladores en el mercado analizan el ritmo automticamente, sin necesidad de ser activados por el usuario), para comprobar si
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la arritmia ha cesado. Si persiste, el desfibrilador lo indicar, procediendo a un segundo y tercer choque, administrndose los tres en menos de 90 segundos. Si tras estos primeros tres choques no cede la arritmia, se realizar RCP bsica durante 60 segundos, volviendo tras ellos a analizar el ritmo y realizar tres descargas, y as sucesivamente hasta el cese de la arritmia. Una vez recuperado el ritmo cardaco normal, se analiza repetidamente a intervalos de 1 minuto. Si se traslada al paciente en un vehculo, no se puede realizar el anlisis, ya que el movimiento produce interferencias. Para poder analizar el ritmo es preciso detener el vehculo.
DESFIBRILADOR SEMIAUTOMTICO
Los desfibriladores semiautomticos (DESA) son ms seguros, despus del proceso de anlisis, si est indicado, recomendar mediante una voz, un mensaje escrito o una seal luminosa o acstica que debemos presionar el botn de choque. El tiempo entre la activacin del sistema de anlisis y el aviso de que debemos presionar el botn es de 10-15 segundos. Tras el primer choque, el aparato analizar automticamente el ritmo y si la fibrilacin persiste, volver a cargar la energa y nos ordenar presionar de nuevo el botn de choque hasta realizar tres choques en 90 segundos, tras los cuales no volver a indicar un choque hasta que el aparato analice el ritmo. Mientras el DESA determina el ritmo, carga y desfibrila, no se debe tocar al paciente para no interferir el anlisis.
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PRECAUCIONES EN EL MANEJO DEL DESA

1. El DESA est contraindicado en menores de 8 aos. 2. En la parada traumtica es menos eficaz, pues en la mayora de los casos se debe a hipovolemia por shock hemorrgico. 3. En la hipotermia severa slo administraremos 3 choques y si no revierte, iniciaremos maniobras de RCP y traslado rpido al hospital. 4. Mientras el DESA est analizando el ritmo hay un tiempo denominado de manos libres durante el que no se puede tocar al paciente y supone, por tanto, el cese del masaje cardaco. Esto puede influir negativamente en el resultado de la resucitacin. La solucin pasa por perfeccionar la programacin de los DESA para minimizar este tiempo o que se pueda analizar el ritmo sin interrumpir las maniobras de resucitacin. 5. El acceso pblico a estos aparatos incrementa el riesgo de un mal uso, tanto inadvertido como deliberado, por lo que deben ser especficamente diseados para prevenir lesiones en estos casos.
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implementacin del plan en Galicia
FUNDACIN PBLICA URXENCIAS SANITARIAS DE GALICIA-061 Y LA MUERTE SBITA CARDACA
El 061 de Galicia -inicialmente como Central de Coordinacin desde el ao 95, utilizando los dispositivos de Atencin Primaria existentes en la Comunidad gallega y posteriormente desde el ao 97, con recursos propios integrados por 8 unidades de soporte vital avanzado ubicadas en las principales ciudades gallegas y dos helicpteros medicalizados con base en Santiago y Ourense, fundamentalmente para el apoyo a los centros de salud y el medio rural-, es el encargado de prestar la atencin inmediata y coordinada en los casos de MSC en nuestra Comunidad. Factores como la congestin urbana, el trfico, los grandes edificios, el aislamiento y dispersin de la poblacin en el medio rural condicionan el intervalo entre la PCR y la desfibrilacin por parte de las unidades de soporte vital avanzado del 061 y dificultan que podamos prestar la actuacin inmediata que los casos de MSC requieren. En este momento, tambin disponemos de 93 ambulancias asistenciales (Red de Transporte Sanitario Urgente, RTSU) distribuidas por todo el territorio gallego, dotadas de dos tcnicos en transporte sanitario formados por Urxencias Sanitarias 061 en tcnicas de actuacin en situaciones de emergencia, que segn nuestro proyecto, en una primera fase, deberan disponer de DESA. Seguiramos, de esta manera, las recomendaciones de las distintas sociedades cientficas nacionales e internacionales en la puesta en marcha de la primera fase de la implantacin de los DESA en ambulancias asistenciales y, lo que es ms importante, proporcionaramos a nuestros ciudadanos la asistencia ms inmediata, garantizando la accesibilidad a este procedimiento teraputico demostrado como eficaz, acortando el tiempo de PCR-desfibrilacin, y aumentando las posibilidades de supervivencia ante un evento habitualmente fatal como es la MSC.
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PROYECTO DE IMPLANTACIN
FASES EN EL DESARROLLO
1. Anlisis de la situacin en nuestra Comunidad. 2. Identificacin del colectivo a utilizar los DESA. El ms adecuado por su distribucin en todo el territorio gallego y por su formacin, con cursos acreditados por el 061, y su experiencia en RCPB es el personal acreditado como tcnico en transporte sanitario que trabaja en las ambulancias asistenciales integradas dentro de la Red de Transporte Sanitario Urgente de Galicia (RTSU). 3. Propuesta a la Consellera de Sanidade e Servicios Sociais de un borrador de Decreto, emanada del Decreto 172/75 del 18 de mayo por el que se aprueba el Plan de Urgencias Extrahospitalario de la Comunidad Autnoma de Galicia, en el que se fijan las categoras de personal no facultativo habilitadas para utilizar un desfibrilador semiautomtico bajo la coordinacin mdica del Servicio de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias de la Comunidad, Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. El Decreto sale publicado en el DOG el 5 de Octubre de 2000 (251/2000). 4. Elaboracin de un programa de formacin especfica en utilizacin de los DESA con un objetivo claro: ensear el funcionamiento y el empleo seguro del DESA en la cadena de supervivencia. El Consejo Europeo de Resucitacin y la Sociedad Espaola de Cardiologa recomiendan una duracin de 8 horas lectivas. 5. Establecimiento de un protocolo de actuacin y seguimiento detallado de cada caso de desfibrilacin realizada. 6. Elaboracin de un sistema de registro de datos que permitan realizar estudios para analizar la calidad de la atencin prestada en el marco de este protocolo. Investigacin. 7. Campaa de informacin destinada al personal sanitario que desarrolla su trabajo en centros de Atencin Primaria. 8. Implantacin del DESA en la RTSU .
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9. Formacin en DESA por otros primeros intervinientes. En una segunda fase las fuerzas de orden pblico (polica local, nacional, autonmica, Guardia Civil, bomberos). En fases siguientes a colectivos que trabajan habitualmente en lugares donde se concentran grandes masas de pblico o pacientes de riesgo (aeropuertos, estaciones de ferrocarril, voluntariado de Proteccin Civil). 10. Campaa de educacin pblica en tcnicas de RCP con especial nfasis en la cadena de supervivencia. FASES PARA LA IMPLANTACIN DEL DESA EN LA RTSU La implantacin del DESA en las ambulancias pertenecientes a la RTSU se realizar en 4 fases. Para ello se han tenido en cuenta criterios poblacionales, de demanda, de movilizacin de recursos, nivel de formacin y experiencia laboral de los TTS de las bases de la RTSU, as como la disponibilidad de otros recursos sanitarios en la zona y las caractersticas de los mismos. FASE I (1 DE JULIO 31 DICIEMBRE DE 2000) En esta primera fase se dota de DESA a 28 ambulancias asistenciales: A Corua: 2 Santiago. 3 A Corua. 2 Ferrol. 1 Oleiros. 1 Betanzos. Lugo: 2 Lugo. 1 Monforte. Pontevedra: 1 A Estrada. 1 Villagarca de Arosa. 1 Cangas. 1 Ponteareas. 2 Pontevedra. 1 Redondela. 4 Vigo. Ourense: 1 Barco de Valdeorras. 2 Ourense. 1 Xinzo de Limia. 1 O Carballio. 45
FASE II (1 JULIO 31 DICIEMBRE DE 2001) En esta fase se dota de DESA a 30 ambulancias asistenciales: A Corua: 1 Muros. 1 Noia. 1 Ribeira. 1 Arza. 1 Boiro. 1 Pontedeume. 2 Carballo. 1 Cee. 1 Melide. 1 Ordes. 1 Padrn. 1 Santa Comba. Lugo: 1 1 1 1 1 1 Chantada. Viveiro. Sarria. Burela. Foz. Villalba.
Pontevedra: 1 O Porrio. 1 Portonovo. 1 Laln. 1 Marn. 1 Nigrn.. 1 O Grove. 1 Tui. 1 Cambados. Ourense: 1 Celanova. 1 Ribadavia. 1 Vern.
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FASE III (1 ENERO 30 JUNIO DE 2002) En esta fase se dota de DESA a 28 ambulancias asistenciales: A Corua: 1 Negreira. 1 Ordes. 1 As Pontes. 1 Cerceda. 1 Ponteceso. 1 Vimianzo. 1 Cedeira. 1 Ortigueira. 1 Teixeiro. 1 Bergondo. 1 Arteixo. Lugo: 1 1 1 1 1 1 1 Meira. Mondoedo. Ribadeo. Palas de Rei. Begonte. Quiroga. Becerre.
Pontevedra: 1 A Caiza. 1 Silleda. 1 Caldas de Reis. 1 A Guarda. 1 Bueu. 1 Baiona. Ourense: 1 Allariz. 1 Maceda. 1 Pobra de Trives. 1 Castro Caldelas.
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FASE IV (1 JULIO 31 DICIEMBRE DE 2002) En esta fase se dota de DESA a 14 ambulancias asistenciales: A Corua: 1 Valdovio. 1 Mazaricos. Lugo: 1 1 1 1 1 Navia de Suarna. Castroverde. A Fonsagrada. A Pontenova. Pedrafita.
Pontevedra 1 Forcarei. 1 A Lama. 1 Ponteareas. Ourense: 1 A Gudia. 1 Bande. 1 Viana do Bolo. 1 Cortegada.
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aspectos ticos y legales de la desfibrilacin precoz
Desde que Elam, Safar y Ruben redescubren el valor de la respiracin boca a boca y Kouwenhoven, Jude y Knickerbocker describen la eficacia del masaje a trax cerrado y se combinan ambas tcnicas, se puede afirmar que nace la moderna Reanimacin Cardiopulmonar (RCP). Desde entonces, los profesionales sanitarios parecen disponer de la capacidad ilimitada de revertir el proceso de muerte en cualquier persona. Los resultados primarios de la RCP pueden ser de tres tipos: a) la muerte de la vctima de manera inmediata; b) recuperacin completa con o sin lesiones en la pared tracoabdominal y rganos subyacentes, y c) lesin neurolgica de intensidad variable. A pesar de que un gran nmero de episodios de RCP se asocian a lesiones neurolgicas profundas y permanentes que cuestionan la oportunidad de las maniobras de reanimacin y su efectividad final, creando situaciones peores incluso que la propia muerte, los medios de comunicacin suelen transmitir al ciudadano la imagen de que todo es posible, incluso revertir el proceso de muerte, identificando el fracaso de las maniobras de RCP, en una situacin de muerte, con negligencia por parte del personal sanitario o con una inadecuada asistencia al paciente. Es necesario establecer unos lmites que deben aplicarse a los intentos de RCP y proporcionar a todos los implicados en la cadena de supervivencia unas guas de actuacin, merced a las cuales se puedan tomar las decisiones adecuadas en cada situacin con garantas de estar actuando correctamente. Se describen a continuacin los principios de la biotica que pueden ayudar a una toma de decisiones adecuada en RCP, tal y como son actualmente aceptados: Beneficencia: el mvil prioritario de la actuacin es la conservacin de la vida, considerando sta como un valor fundamental del ser humano. Esta actitud es aplicable no slo en todos los niveles de asistencia directa, sino tambin en la formacin de reanimadores y en la educacin ciudadana, as como en la organizacin de sistemas de emergencia. No maleficencia: implica evitar cualquier accin que pueda tener efecto negativo sobre el bien deseado. La actual evidencia habla de que en un 50% de los casos de Parada Cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria no se consigue restablecer una circulacin espontnea efectiva, que existen ms de un 30% de fallecimientos de los casos que ingresan en el hospital, y que del 20 al 50% de los supervivientes sufren importantes lesiones neurolgicas que abocan primordialmente a estados vegetativos persistentes. Aunque hay amplia dispersin en las cifras presentadas por distintas series (0 al 21%), slo una modesta proporcin de los pacientes (5 al 10%) consiguen ser dados de alta del hospital. Por este motivo las maniobras de RCP no se deben aplicar a pacientes con signos evidentes de muerte (livideces, rigor mortis, descomposicin) ni en los casos en los que se pueda pensar que van a resultar intiles:
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Deterioro progresivo de las funciones vitales. Tiempo de retraso en el inicio de la RCP superior a los 10 minutos. Traumatismos con grandes prdidas de integridad craneal, torcica o abdominal. Autonoma: la situacin de emergencia, sobre todo en el mbito extrahospitalario, hace imposible plantearse el consentimiento informado por parte del paciente. En muchas de estas situaciones, una correcta informacin y educacin sanitaria, sobre todo en las personas ancianas, sobre la naturaleza y posibilidades de xito de la RCP aumentara el porcentaje de personas que renunciaran a ella. En el momento actual, ante la imposibilidad, en estas situaciones, de conseguir el consentimiento informado o informacin en este sentido, se inician las maniobras de RCP. Justicia: la futilidad de la RCP repercute en la mala utilizacin de los recursos que puede impedir la adecuada atencin a otros pacientes en esta situacin o incluso no pensar tras la aplicacin de las maniobras y en caso de no recuperacin de constantes vitales, en la posibilidad de la donacin de rganos como donantes en asistolia. El programa de Donantes en Asistolia funciona en Madrid (SAMUR- Hospital Clnico), Galicia (061- Hospital Juan Canalejo) y Santander (061- Hospital Marqus de Valdecilla). La utilizacin del DESA, puesto que se ha demostrado cientficamente su eficacia, por alguien entrenado no constituye mayor problema tico que el de cualquier otro medio utilizado en RCP. En cuanto a la esfera legal, sus pilares fundamentales son la legislacin y adems, en tanto en cuanto lo contenido en la normativa sea insuficiente, la jurisprudencia. Una adecuada legislacin y jurisprudencia debera dejar suficientemente claros conceptos como quin est autorizado y obligado a iniciar las maniobras de RCP y bajo qu requisitos, quin est autorizado u obligado a desfibrilar y quin puede y de qu modo decidir la interrupcin de las medidas de RCP. En un mbito ms global podra establecerse la conveniencia de un grupo de normas o cuerpo legal que afrontara directamente los aspectos relacionados con la RCP y que abordara en mayor o menor profundidad aspectos como los derechos de la vctima de PCR (a tener oportunidad de ser reanimados, a serlo o a no serlo, a ser protegidos de la lesin potencial), proteger conductas de buena fe (del que acta, del que no acta o del que decide el fin de las maniobras de RCP), definir condiciones estructurales (medios tcnicos y personales de determinados mbitos y equipos), precisar el nivel de formacin y obligacin, regular procedimientos para reclamaciones y defender intereses colectivos. En los Estados Unidos, donde se han extendido antes los programas de desfibrilacin precoz y con una sociedad con tradicin en la reclamacin de daos reales o supuestos en relacin con los cuidados sanitarios, desde hace aos, la mayora
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de los estados disponen de las denominadas leyes del buen samaritano, que proporcionan inmunidad frente a responsabilidades civiles a las personas que de buena fe practiquen acciones de rescate o resucitacin. Desde 1994 se han extendido legislaciones especficas sobre el desfibrilador automtico externo que permiten expresamente su uso por no mdicos. Las leyes del buen samaritano se han ido reformando y han ido incluyendo prrafos que protegen especficamente a los rescatadores no paramdicos que utilicen estos dispositivos. En 1994, 36 estados permitan el uso del desfibrilador por paramdicos, mientras que en 1997 casi todos lo hacan. En 1996, 27 estados permitan el uso del desfibrilador a personal de rescate no paramdico y seis lo permitan a cualquiera que hubiese obtenido una certificacin de su entrenamiento. En 1999 casi todos los estados permitan este uso. La Asociacin Americana del Corazn, la Cruz Roja y otros organismos tratan de incluir en la legislacin federal la Cardiac Arrest Survival Act, que aborde entre otros, el establecimiento de un programa federal de entrenamiento para primeros auxiliadores, de un modelo de organizacin de los equipos mdicos de emergencias, que asegure el acceso de los ciudadanos, de los lugares en que obligatoriamente deben establecerse los desfibriladores automticos externos, incluyendo aviones comerciales, el garantizar la inmunidad para socorristas, primeros auxiliadores, instructores y propietarios de locales y el desarrollo de una base de datos nacional. La situacin europea es muy heterognea. Por motivos histricos, organizativos y polticos la legislacin relativa a la resucitacin y desfibrilacin vara en Europa de unos pases a otros. En la mayora de los pases la prctica de maniobras de reanimacin cardiopulmonar, cuando est indicada, constituye una obligacin de cualquier persona que forma parte de un Sistema de Emergencias. En toda Europa cualquier personal sanitario o persona entrenada en RCP tiene obligacin moral y a veces legal, de prestar socorro. En 1998 el Consejo Europeo de Resucitacin revis la situacin en 28 pases europeos. En 21 de ellos se contempla que cualquier persona que haya sido formada en RCP puede, o al menos no existe prohibicin expresa, iniciar la RCP. En la mayora de los pases la desfibrilacin est considerada como un procedimiento mdico. Esto es debido a la histrica participacin del personal mdico en la atencin urgente extrahospitalaria y en las situaciones de catstrofe. La prctica de este procedimiento por personal no mdico es legalmente posible en muchos pases europeos slo si un mdico no est disponible de manera inmediata. En los pases en los cuales histricamente no existe personal sanitario en las ambulancias o la tripulacin est integrada por personal paramdico, la implementacin de la desfibrilacin precoz por este personal ha sido rpidamente aceptada. En los pases en los que en el segundo o tercer escaln trabaja personal mdico la introduccin del manejo del desfibrilador por parte del personal no mdico que trabaja habitualmente en las ambulancias ha sido ms lento. En dos de los 28 pases la ley permite nicamente practicar la desfibrila-
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cin al personal mdico. En cuatro de estos pases se puede delegar slo al personal de enfermera. En otros cuatro pases, el personal tcnico en transporte sanitario slo puede utilizar el desfibrilador en presencia de un mdico. En 16 de los 28 pases la desfibrilacin se puede delegar legalmente a enfermeras, paramdicos o personal cualificado en atencin sanitaria. Dos pases no tienen restricciones legales relativas a la desfibrilacin. Como vemos, en al menos 10 pases europeos la ley es un obstculo para la implementacin de programas de utilizacin de desfibriladores automticos externos por personal no mdico. PAS Austria Blgica Bulgaria Croacia Checoslovaquia Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Hungra Islandia Irlanda Italia Holanda Noruega Polonia Portugal Rumana Rusia Eslovaquia Eslovenia Espaa Suecia Suiza Turqua Reino Unido Yugoslavia PRIMER ESCALN emt emt-(d) md md emt emt-(d) emt-(d) emt emt-pm emt emt-(d) emt-(d) emt emt enf emt-(d) md md enf/md md md, enf, emt md md, enf, emt emt-d emt md emt-(d) md SEGUNDO PERMISO ESCALN DESFIBRILACIN md md md md (pm) md md md md, enf md (md) md/pm md md Md md, emt(*) md, enf, emt-d Miembros equipo resucitacin Md md, pm md, enf, emt-d Cualquier persona entrenada md, enf, emt-d md, pm Md md,pm, emt-d md, emt(*) md, enf, pm md, enf md, enf md+asistente en funciones md, emt(*) md, emt(*) md, enf Md md, enf, emt-d, pm md, enf, emt-d md, enf no legislacin (S Galicia emt-d)) md, enf, emt-d md, enf, pm Md No legislacin md, enf, emt
pm (md) (pm) md
Emt: tcnico en emergencias; emt-d: tcnico en emergencias capacitado para el uso del DESA; md: mdico; enf: enfermero; pm: paramdico; (*) en presencia de un mdico; las abreviaturas entre parntesis indican variaciones locales en el pas. (European Heart Journal (1998) 19:1146.
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En Espaa y en el Reino Unido no existe ninguna limitacin legal para el uso del desfibrilador, pero tampoco ninguna legislacin positiva que lo autorice, excepto en la Comunidad Autnoma de Galicia (DOG, Decreto 251/2000 de 5 de octubre), primera Comunidad que legisl la utilizacin del desfibrilador por personal no mdico y en la Comunidad Autnoma de Andaluca (BOJA, Decreto 2000/2001 de 11 de septiembre), donde existe tambin una legislacin especfica que regula la utilizacin del desfibrilador por personal no mdico. En nuestro pas, al margen de las referencias en la Constitucin al derecho a la vida o en el Cdigo Penal a la omisin del deber de prestar socorro, la legislacin que hace referencia a la RCP o a la desfibrilacin es anecdtica. La Sociedad Espaola de Cardiologa en sus Guas de Actuacin para el Manejo del Paciente con Infarto Agudo de Miocardio recomienda (clase IIa) disponer de desfibriladores automticos externos y del entrenamiento suficiente del personal de todas las ambulancias de transporte sanitario dedicadas a las urgencias, as como en todos los centros de salud, especialmente en el medio rural y (clase IIb) estudiar la ubicacin de desfibriladores automticos externos en aquellos lugares donde exista un colectivo de riesgo. La legislacin de la Comunidad Autnoma gallega regula la utilizacin de los desfibriladores semiautomticos externos por parte de personal no mdico y establece el perfil del personal que puede utilizar estos dispositivos, as como el programa de formacin inicial y continuada que debe recibir necesariamente este personal. En este manual se recogen los contenidos del programa de formacin para el personal de los servicios de emergencia y primeros intervinientes, siguiendo las recomendaciones del Consejo Europeo de Resucitacin, previamente acreditado y con la normativa de evaluacin determinada por la Consellera de Sanidad y Servicios Sociales. La Xunta de Galicia ha establecido que el programa de implantacin de la desfibrilacin semiautomtica externa por personal no mdico sea coordinado por la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061, servicio que gestiona la atencin y el transporte sanitario urgente en toda la Comunidad, por delegacin de la Consellera de Sanidad y Servicios Sociales. La Fundacin 061 dispone de un registro de personal acreditado para la prctica de la desfibrilacin, permanentemente actualizado, que le permite conocer el nivel de formacin y las actualizaciones que ha realizado este personal. Se ha establecido un sistema de registro centralizado que permite el seguimiento de cada caso y la monitorizacin continuada del personal incluido en el programa. Tal y como se establece en este Decreto los equipos formadores debern estar debidamente reconocidos por la Fundacin y debern estar integrados por instructores y monitores de Soporte Vital, reconocidos por el Consejo Europeo de Resucitacin o la Asociacin Americana del Corazn y la Consellera de Sanidad
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y Servicios Sociales. La Fundacin establecer los tribunales de evaluacin respetando las indicaciones recogidas en el Decreto. Todos los profesionales sanitarios deben luchar para conseguir una legislacin que permita la utilizacin de estos dispositivos por parte de personal no mdico en todo el territorio nacional, con el objetivo de conseguir una desfibrilacin precoz. Es importante insistir en la necesidad de una normativa que garantice la proteccin de los intereses de quienes participan de buena fe en la RCP ante posibles reclamaciones. Consideramos no menos importante que la legislacin establezca un programa de formacin que garantice los derechos de las personas que puedan sufrir una parada cardiorrespiratoria (aspectos tico-legales de la RCP), unos requerimientos materiales mnimos para prestar esta formacin y un sistema de registro de todas las personas acreditadas, as como un sistema de control de la capacitacin de las personas una vez acreditadas y de cada actuacin que permita evaluar la calidad asistencial y hacer estudios comparativos entre diferentes comunidades y estados. Tambin es necesario establecer la organizacin y la dotacin necesaria en los diferentes equipos de emergencias, en funcin del nivel de asistencia que prestan, y las responsabilidades y obligaciones de cada uno de los integrantes de estos equipos. De esta manera se podrn detectar los aspectos mejorables y los fallos del sistema y podremos implementar acciones de mejora. Esto slo se puede garantizar planteando un sistema coordinado por el Servicio de Urgencias y Emergencias de cada Comunidad.
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decreto 251/2000 de 5 de octubre
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perfil del TTS portador del DESA
PERFIL DEL TTS-D
TTS-D:
Ser mayor de edad. Estudios mnimos requeridos: graduado escolar o equivalente. Curso TTS impartido por la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia061. Experiencia acreditada en RTSU de, al menos, un ao de servicio continuado. Evaluacin continuada. Actitud ante el paciente crtico. Esta informacin deber ser registrada en una hoja de evaluacin del curso de TTS bsico impartido por la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia061. Haber superado el curso de DESA impartido por la Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. DEBER ACEPTAR EL COMPROMISO DE: Acudir regularmente a los cursos de reciclaje. Responsabilizarse de la adecuada utilizacin y conservacin del material. Cumplir el protocolo de seguimiento en cada caso de PCR.
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programa de formacin
Dentro del programa de entrenamiento podemos diferenciar dos fases: 1. Conocimiento y dominio de las tcnicas de Soporte Vital Bsico (SVB) e Instrumentalizado (SVI). 2. Conocimiento y dominio del monitor de DESA, integrndolo posteriormente en los algoritmos RCP en la cadena de supervivencia
A.- FORMACIN A PRIMEROS INTERVINIENTES (POLICA LOCAL, POLICA NACIONAL, POLICA AUTONMICA):
Duracin 9 horas. Objetivos del curso: Reconocer una parada cardaca. Activar el sistema mdico de emergencias 061. Destreza en las maniobras de RCP bsica. Usar el DESA de forma segura y eficaz. Contenido: Conceptos generales de reanimacin. Conocer la cadena de supervivencia y la importancia de la actuacin del primer interviniente. Concienciacin en la importancia de la desfibrilacin precoz. Entrenamiento en SVB. Entrenamiento en DESA. Cumplimentacin de la hoja de datos Utstein de resucitacin cardiopulmonar. Los grupos estaran constituidos por 6 alumnos por instructor. 69
Evaluacin: El alumno demostrar competencia en el algoritmo de RCP y en la aplicacin del DESA. La evaluacin se centrar en las habilidades prcticas. Reciclaje: Cada 6 meses, cursos en los que se perfeccionarn las tcnicas y se analizar la experiencia acumulada. Profesorado: La Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 dispone de equipos de instructores en SVA acreditados por el Plan Nacional de RCP y en el Consejo Europeo de Resucitacin para desarrollar la formacin en tcnicas de SVB y DESA.
B.- PERSONAL TCNICO EN TRANSPORTE SANITARIO (TTS) CON FUNCIN ESPECFICA EN EMERGENCIAS SANITARIAS:
Objetivos: Enseanza en el funcionamiento y empleo SEGURO del DESA en la cadena de supervivencia Duracin del curso: 9 horas. Contenido: Conceptos generales. Definir el problema de muerte sbita. Importancia de los equipos de emergencia extrahospitalaria en la cadena de supervivencia. Conocimiento bsico de la anatoma y fisiologa del corazn aplicado a la parada cardaca, sus signos y sntomas. Tcnicas de Soporte Vital Bsico (SVB) y DESA. Tcnicas de ventilacin y oxigenoterapia. Entrenamiento combinado de SVB y DESA. Recogida de datos. Los grupos estaran constituidos por 6 alumnos por instructor.
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Evaluacin: El alumno demostrar competencia en el algoritmo combinado de RCP y aplicacin del DESA. Evaluacin de sus habilidades prcticas. Reciclaje: Cada 6 meses, cursos en los que se perfeccionarn las tcnicas y se analizar la experiencia acumulada. Profesorado: La Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 dispone de equipos de instructores en SVA acreditados por el Plan Nacional de RCP para desarrollar la formacin en tcnicas de SVB y DESA.
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protocolo de utilizacin del DESA
PROTOCOLO
El siguiente protocolo sigue las recomendaciones del Consejo Europeo de Resucitacin. 1. Si se dispone de dos reanimadores, uno de ellos se acercar inmediatamente con el DESA al paciente y comenzar a aplicar el algoritmo de desfibrilacin. El otro, una vez comprobada la ausencia de respiracin, alertar al 061. 2. Si disponemos de forma inmediata de un DESA y confirmamos la PCR, debemos administrar las dos ventilaciones de rescate, comprobando posteriormente signos de circulacin. En caso de no hallar signos de circulacin, aplicamos los electrodos del DESA y lo activaremos. Si no disponemos de DESA, se aplicarn maniobras de RCP bsica. 3. Es fundamental un sistema de comunicaciones adecuado, que nos permita informar a la Central de Coordinacin del 061, para garantizar el soporte vital avanzado en el menor tiempo posible. 4. El maletn donde se lleve el DESA debe disponer de tijeras y rasurador desechable. 5. Cuando el DESA indica un choque, la prioridad es la desfibrilacin y no debemos comprobar el pulso entre los tres primeros choques. Tras el tercer choque s lo comprobaremos, y si no hay, iniciaremos maniobras de RCP durante 1 minuto. 6. Cuando el DESA no indica aplicacin de choque en una PCR, estar en asistolia o disociacin electromecnica. En este caso se realizar RCP durante 1 minuto. Tras este tiempo El DESA analiza el ritmo y si el DESA no indica choque, comprobaremos el pulso. 7. Se continuar el algoritmo hasta la llegada de personal entrenado en soporte vital avanzado. Si no es posible, ya se habrn administrado 12 choques y se dispondr de ambulancia, se trasladar al paciente continuando con las maniobras de RCP.
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control de calidad. sistema de registro. investigacin.
1.- SEGUIMIENTO DE LOS CASOS.
1) Cada vez que se utilice el desfibrilador semiautomtico, la Central de Coordinacin pondr al corriente de este hecho al monitor o monitores del programa a travs del coordinador de base y mediante un correo electrnico. 2) El monitor del programa fijar el lugar de reunin con los tcnicos intervinientes. Inicialmente, la periodicidad estar condicionada al nmero de casos. 3) Los tcnicos acudirn a la reunin con la ficha epidemiolgica de recogida de datos. 4) En esta reunin se proceder a la apertura del expediente correspondiente a cada caso con la recopilacin de la informacin disponible; se clarificarn dudas y se proceder al anlisis en conjunto de la actuacin. 5) Composicin del expediente: Ficha epidemiolgica del caso. Sumario de sucesos. Transcripcin de la grabacin. Ficha de la Central de Coordinacin. Ficha de anlisis y seguimiento del caso. Copia del registro Utstein de PCR. 6) En cada base de seguimiento se dispondr de una ficha de cada tcnico, en la que se reflejar la asistencia al curso de capacitacin; cursos de reciclaje; seguimiento de sus intervenciones y al dorso comentarios o impresiones que el instructor considere oportunos sobre la evolucin del tcnico. 7) Los monitores se encargarn en lo posible del seguimiento hospitalario del paciente, manteniendo informados a los tcnicos intervinientes para, de este modo, involucrarlos y fomentar su motivacin. 8) De cada evento se har registro en la aplicacin Utstein de PCR. 9) Peridicamente se llevar a cabo una reunin conjunta de los responsables del programa en cada base para la evaluacin del proyecto. Inicialmente una al mes, en funcin de los casos registrados.
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2.- REGISTRO UTSTEIN

FICHA EPIDEMIOLGICA DE RECOGIDA DE DATOS DE PACIENTES SOMETIDOS A DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA
NMERO DE SERVICIO: Esta variable recoge el smbolo E (Emergencia) y el nmero de servicio que asigne la Central de Coordinacin. CDIGO RTSU: Esta variable indica qu ambulancia asistencial es la que practic la desfibrilacin. Como todas las ambulancias se reconocen como A y el nmero de trunking. NOMBRE: Hace referencia, obviamente, al nombre y apellidos del paciente. APELLIDOS: Aqu han de recogerse los apellidos del paciente. EDAD: En formato numrico se recoger, siempre que sea posible, la edad del paciente. SEXO: Se deber marcar con un aspa VARN o MUJER. DIRECCIN: Aqu se registrar la direccin del domicilio del paciente. RURAL/URBANO: Se refiere a la parada y dnde se produjo. Consideramos urbano a las ciudades con una poblacin superior a 100.000 habitantes. Rural el resto. FECHA DE PCR: Formato fecha (dd mm aa). Hace referencia a la fecha en que tuvo lugar la parada cardiorrespiratoria.
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TIEMPOS
HORA EN QUE ALGUIEN VIO LA PCR: Formato hh:mm. Hace referencia a la hora en que alguien presenci cmo el paciente perda el conocimiento. HORA DEL DESCUBRIMIENTO DE LA PCR: Formato hh:mm. Si alguien vio como ocurri la PCR, este tiempo coincidir con el anteriormente descrito. Si nadie vio cundo tuvo el paciente la PCR, se anotar la hora en que alguien lo encontr en PCR. HORA DE ALERTA: Formato hh:mm. Hace referencia a la hora en que el alertante llama a la Central de Coordinacin. HORA DE PARADA DEL VEHCULO: Formato hh:mm. Hace referencia a la hora en que la unidad asistencial llega al lugar donde se encuentra el paciente. HORA PRIMER INTENTO DE RCP: Formato hh:mm. Se anotar el primer intento, ya sea por un testigo o por el personal de emergencias. Se marcar con una cruz la casilla del personal que haya realizado el primer intento de RCP. HORA PRIMERA DESFIBRILACIN: Formato hh:mm. HORA RETORNO CIRCULACIN ESPONTNEA: Formato hh:mm. Signos de circulacin. HORA ABANDONO RCP O MUERTE: Formato hh:mm. Hora en la que se abandonan las maniobras de RCP. HORA SALIDA DEL LUGAR DEL SUCESO: Formato hh:mm. Hora de salida de la unidad del lugar del suceso.
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DATOS CLNICOS
LOCALIZACIN DEL PARO: Se pondr una cruz en la categora correspondiente: Domicilio Calle Lugar pblico Centro de trabajo Grandes aglomeraciones Ambulancia Residencia Otros (especificar)
PARO PRESENCIADO ANTES DE LA LLEGADA DEL PERSONAL DE EMERGENCIA: En caso positivo poner una cruz en el recuadro. RESPIRACIN: Si el paciente respira se pondr una cruz. RCP DEL TESTIGO: En caso afirmativo se pondr una cruz. SIGNOS DE CIRCULACIN: En caso de existir signos de circulacin se pondr una cruz. PARO TRAS LA LLEGADA DEL PERSONAL DE EMERGENCIA: En caso afirmativo se pondr una cruz. Se pondr otra cruz indicando el personal que lleg a atender esa parada: 1. Ambulancia Medicalizada 061 (061-AM) 2. Ambulancia RTSU* 061 (061-A) 3. Otros
* RTSU: Red de Transporte Sanitario Urgente. Ambulancia Asistencial.
TIPO DE SOPORTE VENTILATORIO: Se marcar con una cruz el que se aplique al paciente: 1. Boca a boca 2. Mascarilla de ventilacin 3. Intubacin
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OBSERVACIONES: Se anotarn las incidencias del servicio que no se puedan recoger en los apartados anteriores. FIRMA DE LOS TCNICOS D: A pie de informe firmar el tcnico o tcnicos con formacin en Desfibrilacin Semiautomtica, como responsables del servicio.
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hoja de registro de datos del personal operador del DESA
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registro informtico de datos de utilizacin del DESA en el paro cardaco extrahospitalario
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campaa de informacin
1.- INFORMACIN A PROFESIONALES.
Previamente a la puesta en marcha del plan se realizar una campaa de informacin a los profesionales de Atencin Primaria de las reas de influencia de cada ambulancia asistencial de la RTSU que se dote con el DESA en cada fase. Esta campaa comenz en el mes de septiembre de 2000 para la primera fase, previo acuerdo con las gerencias de Atencin Primaria de cada rea de Salud. Durante los dos meses previos a la puesta en marcha de cada fase se organizarn sesiones informativas en los centros de salud de la isocrona de cada ambulancia que se vaya a dotar con un DESA. Todos los profesionales de Atencin Primaria debern conocer la existencia de desfibriladores semiautomticos en las ambulancias de su rea de influencia, as como el modelo y manejo del mismo. Debern a su vez, conocer la sistemtica de registro de datos y mecanismos de control de calidad de la atencin a los pacientes incluidos en este protocolo. En los casos de MSC ser fundamental la colaboracin de los profesionales de Atencin primaria que actuarn, en la mayor parte de los casos, despus de la intervencin de los TTS con los DESA y que debern practicar el soporte vital avanzado a estos pacientes hasta que lleguen las unidades medicalizadas del 061.
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2.- INFORMACIN A LA POBLACIN GENERAL.
Se desarrollar una campaa de informacin a la poblacin general, centrndonos especialmente en los colectivos de mayor riesgo de muerte sbita.
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requerimientos materiales
1.- REQUERIMIENTOS POR AMBULANCIA ASISTENCIAL.
1 DESA. 2 bateras de larga duracin con al menos 300 descargas o 12 horas de monitorizacin continua. (Duracin 4 - 5 aos en espera) 2 cajas de 10 juegos de palas de paciente. 3 tarjetas de referencia rpida en espaol. 1 adaptador para tarjeta de datos. 1 gua del usuario en espaol. 1 maletn de transporte plstico, resistente al agua, con espacios para accesorios. (Maquinillas de rasurar, toallas, electrodos, guantes, mascarilla) Plantillas de registro de datos de asistencia de pacientes. Protocolo plastificado para incorporar a la maleta de transporte.
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2.- REQUERIMIENTOS MATERIALES POR BASE MEDICALIZADA DEL 061.
4 cajas de juegos de palas de paciente. 1 DESA. 2 bateras de larga duracin con al menos 300 descargas o 12 horas de monitorizacin continua. (Duracin 4 - 5 aos en espera) 3 tarjetas de referencia rpida en espaol. 1 adaptador para tarjeta de datos. 1 gua del usuario en espaol. 1 maletn de transporte plstico, resistente al agua, con espacios para accesorios. (Maquinillas de rasurar, toallas, electrodos, guantes, mascarilla) Plantillas de registro de datos de asistencia de pacientes. Protocolo plastificado para incorporar a la maleta de transporte. 1 paquete de entrenamiento y administracin. (Debe incluir batera, palas de entrenamiento y gua de referencia). 1 cargador de batera para el paquete de entrenamiento. 1 adaptador de PCMCIA para tarjeta de datos. Licencia para utilizacin del software para el registro de datos de la asistencia almacenados en el DESA, que estar instalado en la central de Santiago. Aplicacin informtica registro Utstein en vigor en este momento en el servicio (adaptacin a la DESA). Aplicacin informtica para el seguimiento de casos de MSC atendidos por personal operador del DESA.
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3.- REQUERIMIENTOS MATERIALES PARA LA CENTRAL DE COORDINACIN.
1 software para la adquisicin de datos y voz de las tarjetas de almacenamiento del DESA. Debe permitir la creacin de informes siguiendo el estilo Utstein. Facilidad de uso. Funcionamiento bajo Windows 95 y 98. Aplicacin informtica registro Utstein (adaptacin a la DESA). Adaptador de tarjeta PCMCIA.
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conclusiones
1. La absoluta necesidad de los equipos de soporte vital integrados en la cadena de supervivencia y su universalizacin en la Comunidad Autnoma, coordinados por el Servicio de Urgencias y Emergencias de la Comunidad, Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. 2. La necesidad de acortamiento del tiempo PCR - primera desfibrilacin como tratamiento efectivo de la PCR, dado que el ritmo ms frecuente en una PCR es la FV. 3. Esta necesidad justifica la diferenciacin de distintas etapas en la implantacin del programa de desfibrilacin semiautomtica, una vez demostrada su eficacia y seguridad. 4. La Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 dispone de equipos de instructores en SVA acreditados por el Plan Nacional de RCP y el Consejo Europeo de Resucitacin para desarrollar la formacin en tcnicas de SVB y DESA. 5. La Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061 dispone de la Red de Transporte Sanitario Urgente (RTSU), con formacin acreditada por la Consellera de Sanidade e Servicios Sociais para la implantacin de la Desfibrilacin Semiautomtica Externa (DESA). 6. Hemos conseguido que Galicia sea la primera Comunidad del territorio nacional que disponga de la legislacin que regula la utilizacin del DESA por personal no mdico y el plan de formacin inicial y continuada de este personal.
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bibliografa
BIBLIOGRAFA
1. Perales y R. de Viguri N., Gutirrez Rodrguez J., lvarez Fernndez J. A., Ruano Marco M. Guas y recomendaciones en resucitacin cardiopulmonar bsica y avanzada. Avances en Emergencias y Resucitacin. Ed. Edika Med, 1997. 2. Cerd Vila M. y De la Torre Arteche F. J. Conceptos bsicos en resucitacin cardiopulmonar. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP, 2 edicin. Ed. Mason, 2000. 3. lvarez Fernndez J. A., Naranjo Jarrillo C., Reyes Alcaide S., Lpez Daz M., Lesmes Serrano A. Soporte Vital Bsico. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP, 2 edicin. Ed. Mason, 2000. 4. Ruano Marco M., Tormo Calandn C., Cuat de la Hoz J. Arritmias. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP, 2 edicin. Ed. Mason, 2000. 5. Tormo Calandn C., Ruano Marco M., Bonastre Mora J. Tratamiento elctrico de las arritmias. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP, 2 edicin. Ed. Mason, 2000. 6. Del Busto Prado F. M., Martino Alvarez J. C., lvarez Fernndez J. A. Resucitacin cardiopulmonar en situaciones especiales. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP, 2 edicin. Ed. Mason, 2000. 7. Abizanda Campos R. tica y Reanimacin Cardiopulmonar. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP, 2 edicin. Ed. Mason, 2000. 8. lvarez Fernndez J. A. y Lpez de Ochoa Rodrguez A. Pautas recomendadas para la comunicacin uniforme de datos en el paro cardaco extrahospitalario. El estilo Utstein. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP, 2 edicin. Ed. Mason, 2000. 9. Jackson R. E. Reanimacin cardiopulmonar bsica. Medicina de Urgencias (Judith E. Tintinalli). Cuarta edicin. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1997. 10. Crimmins. T. J. tica de la Reanimacin. Medicina de Urgencias (Judith E. Tintinalli). Cuarta edicin. Ed. McGraw-Hill Interamericana, 1997. 11. American Heart Association Automated External Defibrillation. En Texbook of Advanced Cardiac Life Support, 2 Ed. Dallas Texas: American Heart Association. 1991; 287-299.
109
12. Telion C., Carli P. Tratamiento del paro cardaco pre e intrahospitalario. En Tratado de Emergencias Mdicas. Ed. Arn, 2000. 483-511. 13. The American Heart Association. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Dallas: American Heart Association, 1994. 14. Safar P., Bircher NG. Electrocardiographic diagnosis. En Safar P., Bircher N.G. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, 3 edicin. Philadelphia: W.B. Saunders Co.;1988: 181. 15. Early Defibrillation Task Force of the European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for the use of automated external defibrillators by EMS providers and first responders. Resuscitation 1998; 37: 91-4. 16. American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Introduction to the international guidelines 2000 for CPR an ECC. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care- An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46:3 15. 17. Basic Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. Resuscitation, 1998; 37: 67- 80. 18. Ochoa F. J. , Ramalle-Gomara E., Carpintero J. M., Garca A., Saralegui I. Competence of health professionals to check the carotid pulse. Resuscitation 1998; 37: 173-5. 19. Phillips B., Zideman D., Garca- Castrilo L., Flix M., Shwarz-Schwierin U. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Basic Pediatric Life Support. Resuscitation (2001), 48: 223- 229. 20. European Heart J. Task Force Report (1998) 21. Ars F., Loma-Osorio A., Alonso A., Alonso J.J., Cabads A., Coma-Canella I. et al. Guas de Actuacin Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el Infarto Agudo de Miocardio. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52: 919-956. 22. Murray C.L., Lpez A. Alternative projections of mortality and disability by cause 1190-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1.498-1.504. 23. Feinleib M. The magnitude and nature of decrease in coronary heart desease mortality. Am. J. Cardiol 1984; 54: 2C-6C. 24. World Health Organization European Office. Health for all 2000. Copenhague: WHO European Office, 1994.
110
25. Dobson A.J., Gibberd R.W., Leeder S.R., Alexander H.M., Young A.F., Lloyd D.M. Ischemic Heart disease in the hunter region of New Swales, Australia, 1979-1985. Am. J. Epidemiol 1988; 128: 106-115. 26. Beaglehole R., Bonita R., Jackson R., Stewart A., Sharpe N., Fraser G.E. Trends in coronary heart disease event rates in New Zealand. Am. J. Epidemiol 1984; 120: 225-235. 27. La Vecchia C., Levi F., Lucchini F., Negri E. Trends in mortality from cardiovascular and cerebrovascular disease. Soz Praventiv med 1993; 38 supl: S3-S71. 28. Vartiainen E., Puska P., Pekkanen J., Tuomilehto J., Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality from ischaemic heart disease in Finland. Br. Med. J. 1994; 309: 23-27. 29. Hunink M., Goldman L., Tosteson A., Mittleman M., Goldman P., Williams L. et al. The recent decline in mortality from coronary heart disease, 19801990. The effect of secular trends in risk factors and treatment. J. Am. Med. Assoc. 1997; 277: 535-542. 30. Dodu S.R.A. Emergence of cardiovascular diseases in developing countries. Cardiology 1988; 75: 56-64. 31. Boedhi-Darmojo R. The pattern of cardiovascular disease in Indonesia. World Health Stat Quart 1993; 46: 119-124. 32. Chonghua Y., Zhaosu W., Yingkai W. The changing pattern of cardiovascular diseases in China. World Health Stat Quart 1993; 46: 113-118. 33. Uemura K., Pisa Z. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since 1950. World Health Stat Quart 1988; 41: 155-178. 34. Myeburg R.J., Castellanos A. Cardiac arrest and sudden cardiac death. En Braunwald E., editor. Heart disease. Filadelfia Saunders, 1987; 742-777. 35. Bays de Luna A., Guindo J. Muerte sbita cardaca. Barcelona: Doyma, 1990. 36. Kuller L.H. Sudden Death: definition and epidemiologic considerations. Prog. Cardiovasc. Dis. 1980; 23: 1. 37. Morganroth J., Horowitz L.N. Sudden cardiac death. Londres: Grune and Straton, 1985. 38. World Health Organization. International classification of diseases. Manual of the international statistical classification of diseases , injuries and causes of death. Vol. 1 (9 a. Revisin). Ginebra: World Health Organization, 1977. 39. Centro Nacional de Epidemiologa. Mortalidad por causas y sexo. (Cited 1999 May 7).
111
40. Marrugat J., Sala J. Registros de morbimortalidad en cardiologa: metodologa. Rev. Esp. Cardiol. 1997; 50: 48-57. 41. Villar J. Causa de muerte: errores en la certificacin de defuncin. Med. Clin. (Barc) 1989; 93: 463-466. 42. Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Amouyel P., Arveiler D., Rajakangas A.M., Pajak A. A WHO MONICA Project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration Procedures, event rates, and casefatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation 1994; 90: 583-612. 43. Kuller L., Lilienfeld A., Fisher R. An epidemiological study of sudden and unexpected deaths in adults. Medicine 1967; 46: 341. 44. Schatzkin A., Cupples L., Heeren T., Morelock S., Kannel W.B. Sudden death in the Framingham Heart Study: differences in the incidence and risk factors by sex and coronary disease status. Am. J. Epidemiol 1984; 120: 888-899. 45. Kannel W.B., Schatzkin S. Sudden death: Lessons from subsets in population studies. J. Am. Coll. Cardiol. 1985; 5: 141 B. 46. Prez G., Marugat J., Sunyer J., Sala J. Mortalidad cardaca sbita en las comarcas de Girona. Med. Clin. (Barcelona) 1992; 99: 489-492. 47. Kuller L., Lilienfeld A., Fisher R. Epidemiological study of sudden and unexpected deaths due to arteriosclerotic heart disease. Circulation 1996; 34: 1.056-1.068. 48. Organizacin Mundial de la Salud. Informe tcnico 726. Muerte cardaca sbita. Ginebra: OMS 1985; 3-26. 49. Madsen J.K. Ischaemic heart disease and prodromes of sudden cardiac death. It is possible to identifying high-risk groups for sudden cardiac death?. Br. Heart J. 1985; 54: 27-32. 50. Guillum R.F. Sudden coronary death in the United States: 1980-1985. Circulation 1989; 79: 756-765. 51. Varas C., Toms L., Balaguer I. Muerte sbita: factores de riesgo asociados. Estudio Manresa. Rev. Esp. Cardiol. 1987; 40 supl 84. 52. Grupo Valenciano de Estudios sobre la Muerte Sbita. Muerte Sbita en la ciudad de Valencia. Rev. Esp. de Cardiol. 1987; 40 supl 85. 53. Andrs Conejos F. Muerte sbita extrahospitalaria (tesis doctoral). Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, 1991.
112
54. Prez G., Pena A., Sala J., Roset P.N., Masi R., Marrugat J., and the REGICOR Investigators. Acute myocardial infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona, Spain. 1990-1992. Int J Epidemiol 1998; 27: 599-604. 55. Kannel W.B., Cupples L.A., D Agostino R.B. Sudden death risk in overt coronary heart diseases: the Framingham study. Am. Heart J. 1987; 113: 799-804. 56. Kannel W.B., Thomas H.E. Sudden coronary death: the Framingham study. Ann NY Acad Sci 1982; 382: 3-21. 57. Liberthson R.R., Nagel E.L., Hirschaman J.C., Nussen feld S.R. Prehospital ventricular fibrilation: Prognosis and follow-up course. N. Engl. J. Med. 1974; 291:317. 58. Burke A.P., Farb B.A., Malcom G.G.T., Liang Y.H., Smialec J., Virmani R. Coronary Risk factors and plaque morphology in men with coronary heart disease who died suddenly. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1.276-1.282. 59. Rahe R.H., Romo M., Bennett L., Siltman P. Recent life changes, myocardial infarction, and abrupt coronary death. Arch. Intern. Med. 1974; 133: 221. 60. Ruberman W., Weinblatt E., Goldberg J.D., Chaudhary B.S. Phychosocial influences on mortality after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1978; 299:60. 61. Cuppler L.A., Gagnon D.R., Kannel W.B. Long and short term risk of sudden coronary death. Circulation 1992; 85 (supl 7) : 11-18. 62. Escobedo L.G., Zack M.M. Comparison of sudden and nonsudden coronary deaths in the United States. Ciculation 1996; 93: 2.033- 2.036. 63. Bijnen F.C., Caspersen B.J., Mosterd W.L. Physical inactivity as a risk factor for coronary heart disease: a WHO and international Society and Federation of Cardiology position statement. Bull world Health Organ 1994; 72: 1-4. 64. Siscovick D.S., Weiss N.S., Fletcher R.H., Lasky T. The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise. N. Eng. J. Med. 1984; 311: 874-877. 65. De Vreede Swagemaakers J.J.M., Gorgels A.P.M., Dobois Arbouw W.I., Van Ree J.W., Daemen M.J.A.P., Hhouben L.G.E. et al. Out-of-Hospital cardiac arrest in 1990s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30: 1500-1.505. 66. Maron B.J., Shirani J., Polica L.C., Mathenge R., Roberts W.C., Mueller F.O. Sudden death in young competitive athletes: clinical, demographic and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 199-204. 67. Thiene G., Nava A., Corrado D., Rossi L., Pennelli N. Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N. Engl. J. Med. 1988; 318:129-133. 113
68. Pelliccia A., Maron B.J. Preparticipation cardiovascular evaluation of the competitive athlete: perspectives from the 30-year italian experience. Am. J. Cardiol. 1995; 75: 827-829. 69. Maron B.J., Polliac L.C., Kaplan J.A., Mueller F.O. Blunt impact to the chest leading to sudden death from cardiac arrest during sports activities. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 337-342. 70. Link M.S., Wang P.J., Pandian N.G., Barathi S., Udelson J.E., Lee M. et al. An experimental model of sudden death due to low-energy chest wall impact (commotio cordis). N. Engl. J. Med. 1998; 338: 1.841-1.843. 71. Zipes D.P., Wellens H.J.J. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2.334-2.351. 72. Cardiac Arrhythmia Suppresion Tryal (CAST) II Investigators. Effect of the anthyarrithmic agent moricicine on survival after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1992; 32: 227-233. 73. Wannamethee G., Shaper A.G. Alcohol and sudden cardiac death. Br. Heart J 1992; 68: 443-448. 74. Nademanee K. Cardiovascular effects and toxicities of cocaine. J. Addict. Dis. 1992; 11: 71-82. 75. Rose G. Strategies of prevention: the individual and the population. En: Marmot M., Elliot P., editores. Coronary Heart disease epidemiology. From aethiology to public heath. Oxford: Oxford University Press, 1992; 311-325. 76. Myerburg R.J., Kessler K., Castellanos A. Sudden Cardiac death. Circulation 1992; 85 (Supl): 2-10. 77. Masi R., Pena A., Marrugat J., Sala J., Vila J.S., Pavesi M. et al, the REGICOR Investigators. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J. Epidemiol Community Health 1998; 52: 707.715. 78. Moss A.J., De Camilla J., David H. Factors associated with cardiac death in the post-hospital phase of myocardial infarction. En Kulbertus H.E., Wellens H.J.J., editores. Sudden death. La Haya: Martinus Nihoff Publishing, 1980: 237-247. 79. Bigger J.T. Jr. Patients with malignant or potentially malignant ventricular arrhythmias: Opportunities and limitations of drug therapy in prevention of sudden death. J. Am. Coll. Cardiol. 1985; 5: 23 B-26B. 80. Gilman J.k., Jalal S., Naccarelli G.V. Predicting and preventing sudden death from cardiac causes. Circulation 1994; 90: 1.083-1.092.
114
81. Mc Govern P., Pankow J., Sharar E., Dolidsky K., Folsom A., Blackburn H. et al. Recent trends in acute coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 884-890. 82. Cobb l., Weaver D., Fahrenbruch C., Hallstrom A., Copass M. CommunityBased interventions for sudden cardiac death. Circulation 1992; 85 (Supl): 98-102. 83. Torp Pedersen C., Birk-Madsen E., Pedersen A. The time factor in resuscitation initiated by ambulance drivers. Eur. Heart J. 1989; 10: 555-557. 84. Elveback L.R., Connolly D.C., Kurand L.T. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota: II Mortality, incidence and suvivorship, 1950-1975. Mayo Clin. Proc. 1981; 56: 655-672. 85. Chiang B.N., Perlman L.V., Fulton M., Ostrander L.D., Epstein F.H. Predisposing factors in sudden cardiac death in Tecumseh, Michigan. Circulation 1970; 41: 31-37. 86. Suhonen O., Reunanen A., Arommaa A., Knekt P., Pyorala K. Four-year incidence of myocardial infarction and sudden coronary death in twelve finnish population cohorts. Acta Med. Scand. 1985; 217: 457-464. 87. Hagstrom R.M., Federspiel C.F., Ho Y.C. Incidence of myocardial infarction and sudden death from coronary heart disease in Nashville, Tennessee. Circulation 1971; 44: 884-890. 88. Salonen J.T. Primary Prevention of sudden coronary death: a community-based program in north Karelia, Finland. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1982; 382: 423-437. 89. Xiang-gu Z., Ahou-qi T., Shy-yu W. A Community study of acute myocardial infarction and coronary sudden death. Chinese Med. J. 1983; 96: 495-498. 90. Goldberg R.J., Gore J.M., Alpert J.S., Dalen J.E. Incidence and case fatality rates of acute myocardial infarction (1975-1984): the Wocester Heart Attack Study. Am. Heart J. 1988; 115: 751-756. 91. Guillum R.F., Folsom A., Luepker R.V. Sudden death and acute myocardial infarction in a metropolitan area, 1970-1980. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 1.35392. Kannel W.B., Doyle J.T., McNamara P.M., Quickenton P., Gordon T. Precursors of sudden coronary death. Circulation 51: 606-613. 93. Myocardial infarction Community Registers: Public Health in Europe 5. Copenhague: Regional Office for Europe, World Health Federation. 94. Marrugat J., Elosua R., Gil M. Muerte sbita (I). Epidemiologa de la muerte sbita cardaca en Espaa. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52: 717-725. 95. Ethical Aspects of CPR and ECC. Circulation ;102 (Suppl I) I-12-I-21.
115
96. Adult Basic Life Support. Circulation 2000; 102 (suppl I): I-22-I-59. 97. The Automated External Defibrillator. Key Link in the Chain of Survival. Circulation 2000; 102 (Suppl I) I-60-I-76. 98. Koenraad G. Monsieurs, Anthony J. Handley, L.L. Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Automated External Defibrilation. Resuscitation 48 (2001): 207-209. 99. Koenraad G. Monsieurs, Anthony J. Handley, L.L. Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation 48 (2001): 199-205. 100. Mickey S. Eisenberg, M.D., P.H. D., and Terry J. Mengert, M.D. Cardiac Resuscitation. N. Engl. J. Med., Vol. 344, N0. 17; 1304-1313. 101. Grupo de Trabajo de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Desfibrilacin Externa Automtica de SEMES. Desfibrilacin Externa Automtica. Gua de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica 1999; 141-160. 102. Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics. Nueva York: Oxford University Press, 1994. 103. Marco C.A. Ethical issues of resuscitation. Emerg. Clin. North Am. 1999;17: 527-537. 104. De Vos R., Oosterom L., Koster R.W., De Hann R.J. Decisions to terminate resuscitation. Resuscitation 1998; 39: 7-13. 105. Iserson K.V. Nonstandard advance directives: a pseudoethical dilema. J. Trauma 1998; 44: 139-142. 106. Smith S.C., Hamburg R.S. Automated external defibrillators. Time for federal and state advocacy and broader utilization. Circulation 1998; 97: 1321-1324. 107. Sorelle R. States set to pass laws limiting liability for lay users of automated external defibrillators. Ciculation 1999; 99: 2606-2607. 108. Newmann M.M. Access to early defibrillation: the latest status. J. Emerg. Med. Services. 1995; 20: 32-24. 109. Rial C., Martn M.D., Varela-Portas J., Castro J.M. y grupo de trabajo de la DESA. Plan de Implantacin de la DESA en Galicia. 2000. 110. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Curso de Tcnicos en Transporte Sanitario. 1998. 111. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Manual de las F.O.P. de Galicia. 1998.
116
112. Marn Huerta E., Peinado R., Asso A., Loma A., Villacastn J.P., Muiz J., Brugada J. Muerte Sbita Cardaca extrahospitalaria y desfibrilacin precoz. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 851-865. 113. Marrugat J., Elosa R., Gil M. Muerte Sbita (I). Epidemiologa de la Muerte Cardaca Sbita en Espaa. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52: 717-725. 114. Rodrguez Font, Violas X. Muerte sbita (III). Causas de Muerte Sbita. Problemas a la hora de establecer y clasificar los tipos de muerte. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52: 1.004-1.014. 115. Recommendations of a Task Force of the European Society of Cardiology and the European Resuscitation Council. Eur. Heart J. (1998) 19, 1140-1164. 116. Instructors Manual Heartsaver A.E.D. American Heart Association. 199799. Emergency Cardiovascular Care Programs.
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PLAN DE IMPLANTACIN DE LA DESA

ISBN: 84-453-3212-0 DL: C-2702-01

Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061

Alfonso Castro Beiras

Narciso Perales y Rodrguez de Viguri

Jos Ramn Gonzlez Juanatey

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1.- MAGNITUD DEL PROBLEMA

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Tiempo de desfibrilacin [minutos]

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9. Ritmo al inicio del la RCP: (este dato no se registr en 47 casos)

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Efectividad de la desfibrilacin temprana

- Estudios en zonas rurales y urbanas en U.S.A. - Incrementos significativos en supervivientes.

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1.- CADENA DE SUPERVIVENCIA

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2.- CONCEPTOS ESENCIALES EN RESUCITACIN CARDIOPULMONAR

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RECOMENDACIONES EN RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA

Algoritmo de actuacin en SVB

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desfibrilacin automtica externa

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PRECAUCIONES EN EL MANEJO DEL DESA

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implementacin del plan en Galicia

FUNDACIN PBLICA URXENCIAS SANITARIAS DE GALICIA-061 Y LA MUERTE SBITA CARDACA

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aspectos ticos y legales de la desfibrilacin precoz

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decreto 251/2000 de 5 de octubre

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perfil del TTS portador del DESA

PERFIL DEL TTS-D

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