CADERNO DE ORTODONTIA

P-16 Tcnica de moldagem em ortodontia

Velho Casario Tmpera de leo sobre tela de 1958 Carlos Botelho

Os homens inteligentes falam por experincia. Os homens muito inteligentes por experincia no falam. (Annimo)

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Servio de Ortodontia Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto Ensino pr-graduado UC de Ortodontia II - 4 ano 7 Semestre - Aula terico-prtica Tema: Tcnica de moldagem em ortodontia Sumrio: 1- Material necessrio 1.1- material de moldagem - alginato 1.2- tigelas de borracha 1.3- esptulas de plstico ou ao inoxidvel 1.4- moldeiras 1.4.1- tipos 1.4.2- tamanhos 1.5- cera utility 2- Demonstrao clnica da moldagem com alginato 2.1- posio de trabalho 2.1.1- paciente ortodntico 2.1.2- aluno 2.2- seleco das moldeiras 2.3- colocao de cera utility 2.4- doseamento e espatulao do material de moldagem 2.5- moldagem 2.5.1- arcada mandibular moldagem do freio lingual 2.5.2- arcada maxilar- manobras para evitar o reflexo de nusea 2.6- avaliao da moldagem aspectos a valorizar 2.7- cuidados de desinfeco 3- Tcnicas para evitar o reflexo do vmito
Bibliografia: Caderno P16 fornecido pelo Servio de Ortodontia da FMDUP. Moyers R.: Handbook of orthodontics. Year Book Medical Pub., 4th ed.1988: 513-515. Brandies H.F, Stahl A.N.: Tcnica Ortodncica. Masson, 1991: 5-15. Adams C.P, Kerr W.J.: The Design, Construction and Use of Removable Orthodontic Appliances. Wright 6th ed., 1990: 177-183. McNamara J.A., Brudon W.L.: Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixed Dentition. Ann Arbor Needham Press, 4th ed., 1994: 355-362. Objectivos da aula: 1- Compreender a importncia da moldagem em ortodontia; 2- Conhecer as particularidades da tcnica de moldagem em ortodontia; 3- Saber aplicar as tcnicas para evitar o reflexo do vmito. Responsvel pela aula: Prof. Doutor Jorge Dias Lopes Data: 15 de Setembro de 2011

Prof. Doutor Afonso Pinho Ferreira (Professor Catedrtico Diretor da FMDUP) Regente da UC de Ortodontia II: Prof. Doutor Jorge Dias Lopes (Professor Catedrtico) Diretor do Servio, Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia e Regente da UC Ortodontia III e UC ODP/ORTO Prof. Doutora M. Cristina Figueiredo Pollmann (Professora Associada) Coordenadora do Ensino Pr-graduado e Regente da UC de Ortodontia I Prof. Doutora Maria Joo Ponces (Professora Auxiliar) Regente da UC Introduo Medicina Assistentes: Mestre Cludia Leito, Mestre Eugnio Martins, Mestre Saul Castro

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TCNICA DE MOLDAGEM EM ORTODONTIA

O diagnstico ortodntico baseia-se essencialmente no exame clnico, anlise de modelos, estudo fotogrfico e anlise radiogrfica. A sua elaborao, levando em conta o crescimento craniofacial e a funo neuromuscular, permite formular o prognstico, planear o tratamento e calcular o tempo necessrio sua efectivao, parmetros esses que so essenciais para cumprir os objectivos da teraputica ortodntica actual, os quais passam pela obteno de uma ocluso ideal funcional inserida na melhor harmonia facial possvel em cada caso considerado de forma individual. Compreende-se assim a necessidade de confeccionarmos laboratorialmente bons modelos de gesso, objectivo final da moldagem em ortodontia, a qual um pouco diferente das outras disciplinas da medicina dentria j que se torna necessrio para alm da reproduo dos dentes, a reproduo do fundo do vestbulo, dos freios e das inseres musculares. Por moldagem em ortodontia, entendemos o acto clnico de reproduzir em negativo uma determinada superfcie anatmica. Consiste em preparar um material para moldagem, carreglo num recipiente denominado por moldeira, inseri-lo na boca do paciente e esperar um determinado tempo para que ele polimerize. Produz-se assim o molde, que ser ento a reproduo em negativo dos dentes e das estruturas anatmicas adjacentes. Se preenchermos esse negativo com gesso, conseguimos em positivo uma cpia tridimensional das estruturas moldadas, a que chamamos modelo. Em ortodontia, poderemos necessitar de trs tipos de modelos: - modelos de estudo ou de diagnstico; - modelos de trabalho, para a confeco dos aparelhos e dos dispositivos ortodnticos; - modelos para a montagem de maquetas de prognstico (setups segundo os anglosaxes), os quais so modelos de estudo em que os dentes so recortados no modelo inicial, para serem remontados em novas posies de acordo com a proposta teraputica. Obtm-se assim uma viso tridimensional dos objectivos do tratamento planeado. 1- Material necessrio
TCNICA DE MOLDAGEM EM ORTODONTIA

Material necessrio - material de moldagem - alginato - gua - tigela de borracha - esptulas - moldeiras - luvas e mscaras

1.1- Material de moldagem

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Como material de moldagem usamos o alginato (hidrocolode irreversvel), essencialmente pelo facto de se tratar de um material econmico, permitir uma boa reproduo dos pormenores, ser pouco compressivo (no magoa), necessitar de uma presso de desinsero pequena e por ser hidrfilo (absorve a gua, o que significa que se os dentes no estiverem bem secos no haver prejuzo para a exactido da moldagem). 1.1.1- Composio do alginato O alginato um sal derivado do cido algnico (a algina um componente muciginoso das algas marinhas). composto por alginato de sdio, sulfato de clcio que actua como reagente e o fosfato de sdio como retardador. Na sua composio podemos, tambm, encontrar substncias aromatizantes, diversos corantes e agentes de carga. Alguns tipos de alginatos ainda tm incorporado certos desinfectantes. A reaco qumica com a gua irreversvel, dando origem ao alginato de clcio, que um gel que passa ao estado slido ainda na boca do paciente. Como exemplo, poderemos dizer que 100g de ALGISUL (Inibsa), um dos alginatos do mercado, contm: - alginato de sdio 18g; - sulfato de clcio 15g; - fosfato de sdio 3g; - digliconato de clorhexidina 0.3g; (desinfectante) - aromas e corantes naturais 0.7g; - outros excipientes 63g. 1.1.2- Tipos de alginato Esto definidos dois tipos de alginato: - Tipo I de presa rpida: - tempo de espatulao: 45s; - tempo de trabalho: 1m e 15s; - tempo de presa: 1 a 2m; - indicado em crianas e adultos mais susceptveis ao reflexo de vmito; - Tipo II de presa normal: - tempo de espatulao: 45s; - tempo de trabalho: 2m; - tempo de presa: 2 a 4m e 30s; - proporciona moldagens mais rigorosas. 1.1.3- Caractersticas do alginato - custo relativamente baixo quando comparado com os outros materiais de moldagem existentes no mercado; - fcil manuseamento; - hidrfilo, podendo assim reproduzir reas com algum grau de humidade; - baixa compresso;

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- presso de desinsero baixa; - no possui total fidelidade na reproduo de pormenores; - muito instvel (em contacto com o ar desidrata-se, contraindo-se, em contacto com a gua absorve-a, expandindo-se); - tempo de presa rpido; - no mancha a roupa, a pele ou qualquer instrumento, sendo facilmente removido. 1.2- gua O ideal ser usar gua destilada ou desmineralizada. As impurezas da gua podem interferir com o tempo de presa e com a qualidade da moldagem. 1.3- Tigela de borracha 1.4- Esptulas: plsticas ou metlicas 1.5- Moldeiras Estes utenslios podem ser de vrios tipos: - padronizadas (compradas no mercado em vrios tamanhos: 00, 0, 1, 2, 3); - perfuradas ou no perfuradas (estas obrigam ao uso de um adesivo para a reteno do material de moldagem); - com rebordo e sem rebordo (que obrigam acentuao do rebordo com cera utility para melhor moldar o fundo do vestbulo); - superiores e inferiores (estas em forma de ferradura); - descartveis; - metlicas ou plsticas. 1.6- Luvas e mscara 2- Demonstrao clnica da moldagem com alginato em ortodontia 2.1- Posio de trabalho 2.1.1- Posio do paciente O paciente dever estar comodamente sentado na cadeira a 90, de forma a haver paralelismo entre a arcada que se pretende moldar e o pavimento. Esta posio vertical, erecta, ajuda a diminuir o reflexo do vmito.

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Demonstrao clnica da moldagem com alginato

Posio de trabalho Posio do aluno

- para a moldagem inferior o aluno deve posicionar-se s 7 ou 9 horas;

- para a realizao do molde superior deve estar s 9 ou 12 horas, de modo que a cabea do paciente esteja ao nvel do seu ombro.

2.1.2- Posio do clnico Para a moldagem inferior, o aluno deve posicionar-se s 7 ou s 9 horas, enquanto que para a realizao do molde superior deve estar s 9 ou s 12 horas, de modo que a cabea do paciente esteja ao nvel do seu ombro. 2.2- Seleco da moldeira Em ortodontia, damos preferncia s moldeiras padronizadas, rgidas, metlicas e perfuradas, tanto para a arcada maxilar como para a mandibular. Este tipo de moldeiras existe no mercado em seis tamanhos: 00, 0,1, 2, 3 e 4. Claro est que, os nmeros 3 e 4, so os mais usados nos adultos, onde as bocas so de maiores dimenses. Para seleccionarmos as moldeiras, devemos comear pela moldeira inferior e verificar se ela chega pelo menos ao bordo distal do ltimo dente na arcada. Depois escolhemos cuidadosamente a moldeira superior, fazendo desde logo um juzo do limiar do reflexo de vmito do paciente.
Demonstrao clnica da moldagem com alginato

Colocao de cera utility

Colocamos tiras de cera mole (utility) na periferia das moldeiras para: - no magoar; - ajudar a reter o alginato; - permitir reproduzir os detalhes do vestbulo, com moldagens mais profundas.

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Uma moldeira bem seleccionada, dever permitir que o alginato tenha, entre a superfcie da moldeira e o tecido que se pretende moldar, uma espessura adequada e uniforme. Dever existir um espao mnimo de 4 a 5 mm para o material de moldagem, razo pela qual a moldeira carregada com o alginato no deve ser pressionada de forma a tocar em qualquer estrutura anatmica. 2.3- Colocao de cera utility Seguidamente colocamos tiras de cera utility ao longo dos bordos das moldeiras, para no se magoar o paciente, para ajudar a reter o alginato e permitir reproduzir melhor os detalhes do vestbulo, com moldagens mais profundas. essencial uma boa reteno do alginato moldeira. Para uma melhor adeso do alginato, mesmo em moldeiras perfuradas, devemos pincel-las com um adesivo apropriado (muitas moldeiras perfuradas tm uma superfcie metlica to polida que ao retirarmos a moldeira, o alginato separa-se alterando a moldagem). 2.4- Limpeza dos dentes com escova e pasta de polimento Este acto clnico, ao reduzir a tenso superficial, permite obter moldes mais precisos, com menor quantidade de bolhas de ar. Na impossibilidade de podermos levar a efeito este tipo de limpeza, devemos, pelo menos, limpar as superfcies dos dentes com um rolo de algodo. Como alternativa ou adicionalmente, podemos tambm pedir ao paciente para bochechar com um lquido que diminua a tenso superficial. 2.5- Lavagem da boca com gua temperatura corporal, afim de no se estimular a hipersecreo salivar 2.6- Isolamento relativo com rolos de algodo e aspirador de saliva 2.7- Secagem com jacto de ar da arcada a moldar 2.8- Doseamento e espatulao do material Na tcnica de moldagem em ortodontia, podemos utilizar qualquer tipo de alginato, desde que o tempo decorrente entre a mistura e a presa no ultrapasse os 90 segundos. Recomenda-se o uso dos alginatos super rpidos j que sero melhores para as crianas. Apesar dos passos a seguir serem comuns para a maior parte dos tipos de alginato, deveremos seguir as instrues do fabricante (exemplo: Algisul da INIBSA): - agitar previamente a lata, afim de se assegurar a homogeneizao do p; - para cada medida de p deveremos colocar uma medida de gua destilada (1:1): - moldagem parcial de uma arcada: -1 medida de gua para 1 medida de p; - moldagem de arcada inferior ou superior pequena ou mdia: - 2 medidas de gua para 2 medidas de p; - moldagem de uma arcada grande: - 3 medidas de gua para 3 medidas de p; - temperatura ptima da gua: 23C: - temperatura inferior a 23C: o tempo de presa aumenta; - temperatura superior a 23C: o tempo de presa diminui; - colocar numa tigela de plstico a quantidade de p necessria;

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- adicionar a quantidade de gua recomendada pelo fabricante, temperatura adequada; - misturar cuidadosamente o p com a gua com uma esptula; - espatular energicamente durante 30s (comprimindo o material com a esptula contra as paredes da tigela de borracha e rodando simultaneamente a tigela com a outra mo) at obteno de uma mistura de consistncia cremosa (espatulao manual); - espatulao mecnica (feita em mquina prpria em vcuo), a qual permite a obteno de um material mais homogneo e sem bolhas; - o tempo de manipulao do alginato de 45s aproximadamente; - preenchimento da moldeira com o alginato; - alisamento da superfcie do alginato com um dedo previamente humedecido em gua, o que diminui o nmero de bolhas. Para que o alginato se mantenha em bom estado, dever ser guardado numa caixa hermeticamente fechada, num lugar seco e fresco. O ideal dividir o material, colocando pores individualizadas em frascos hermeticamente fechados. S dessa forma evitaremos a contaminao por hidratao do alginato. O mercado tem disponveis doses individuais de alginato para moldagens. 2.9- Remoo dos rolos de algodo 2.10- Colocao directa de alginato Colocamos alginato com o dedo indicador sobre as superfcies oclusais e os bordos incisivos, bem como sobre o palato, reas postero-inferiores linguais e ainda noutras zonas crticas. Isto impede o aprisionamento de ar e a interposio de uma pelcula de saliva entre o material e os dentes. 2.11- Colocao da moldeira na boca e moldagem Aconselha-se a comear pela arcada mandibular porque, como j dissemos, a moldagem inferior despoleta em menor grau o reflexo do vmito. Devemos ter em ateno que: - para obtermos moldagens mais precisas, necessrio centrar as moldeiras; - se deve exercer uma presso de trs para a frente de modo a diminuirmos o refluxo posterior do material e assim evitar provocar o reflexo de vmito; - no pode haver contacto da moldeira com as superfcies dentrias (no se deve por isso aprofundar completamente a moldeira at ao contacto dentrio); - importante mobilizar e traccionar as bochechas do paciente para moldar os freios e as inseres musculares; - quando estamos a introduzir a moldeira mandibular, devemos pedir ao doente para colocar a ponta da lngua a nvel do palato (para que fique bem marcado no molde o freio lingual). Aps o assentamento completo da moldeira, a lngua dever retomar a sua posio normal enquanto o material polimeriza; - a moldeira deve estar imobilizada durante o tempo de presa, enquanto vamos controlando a dureza do material com a palpao dos excessos do material;

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Demonstrao clnica da moldagem com alginato

Colocao da moldeira na boca e moldagem propriamente dita

Rodamos a moldeira, exerce-se uma presso leve mas constante e ajusta-se bem os lbios e as bochechas, para ficarem bem marcados os freios e inseres musculares.

Para a moldagem da arcada maxilar, alm dos procedimentos comuns descritos para a mandibular, colocamos com os dedos o alginato na regio dos incisivos por vestibular e no palato duro (se este for muito alto). Logo depois, inserimos a moldeira a nvel dos incisivos, aps deslocarmos o lbio superior com os dedos ndice e polegar. Rodamos agora a moldeira, exercendo uma presso leve mas constante e ajustam-se bem os lbios e as bochechas, mobilizando-os por traco, para que fiquem bem marcados os freios e as inseres musculares. 2.12- Desinsero da moldeira Aps a polimerizao do material de moldagem, desinserimos a moldeira com o molde executado. O movimento para retirar o conjunto deve ser rpido, firme, sem oscilaes e ao longo dos eixos longitudinais dos dentes. Para isso, com o dedo indicador colocado entre o fundo do vestbulo e a moldeira executamos um movimento de rotao de modo a remover a moldeira. Tambm podemos usar a tcnica do " A " para facilitar a desinsero do molde maxilar. Pedimos ao paciente para dizer A muito alto, provocando uma vibrao do palato mole a qual facilita a entrada de ar entre os tecidos moles e o molde. Igualmente pela mesma razo, o lbio inferior deve ser traccionado antero-inferiormente para quando pretendermos retirar o molde mandibular. 2.13- Lavagem do molde com gua fria corrente Para remover os resduos de saliva, de sangue e de muco, ou ainda restos de cido algnico livre que continuariam a reagir (os remanescentes de mucina e de cido algnico no neutralizados, em contacto com o gesso, dissolvem-no superficialmente, dando origem a modelos com superfcies porosas). O cido algnico poder tambm ser neutralizado atravs de imerso do molde em gua de gesso. Para esse efeito, sobre o molde, coloca-se uma pequena quantidade de p de gesso e posteriormente algumas gotas de gua. Pincela-se suavemente com um pincel. Passa-se depois o molde por gua fria corrente. Nesta altura, deve-se secar suavemente o molde. 2.14- Avaliao do molde

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- verificar se no existem bolhas; - analisar se todas as zonas nobres foram moldadas (anatomia dos dentes presentes na arcada bem definida, boa reproduo dos processos alveolares, do palato, das tuberosidades, dos freios e das inseres musculares); - averiguar se no existem zonas de presso; - detectar se no h nenhum dente a contactar com a moldeira; - avaliar se h zonas em que o alginato se separou da moldeira. Em qualquer um dos casos, e dependendo da gravidade com que a situao acontea, o molde dever ser repetido. O juzo da qualidade relativo a quem julga.

Desinfeco do molde: lavagem em gua abundante hipoclorito de sdio a 1% durante 10 minutos

2.15- Desinfeco do molde O esquema de desinfeco recomendado, consiste em: - lavar abundantemente o molde com gua corrente, e sacudi-lo depois de forma a remover o excesso de gua; - mergulhar o molde numa soluo de hipoclorito de sdio com uma concentrao 1% durante vrios segundos, para assegurar o contacto mximo das reas de difcil acesso com o desinfectante; - envolver o molde numa gaze embebida em hipoclorito de sdio 1%, coloc-la num saco de plstico selado durante 10 minutos; - retirar o molde do saco e lav-lo abundantemente em gua corrente. Chamamos a ateno que a desinfeco com spray seguida de uma lavagem imediata com gua no deve ser considerado um mtodo apropriado. 2.16- Registo oclusal Para a orientao e colocao em ocluso habitual dos futuros modelos maxilar e mandibular necessrio uma cera de mordida para que se registe a relao inter-oclusal.

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Registo oclusal (para corte de modelos): lmina de cera em intercuspidao mxima

Contudo, devido introduo de um corpo estranho na boca, existe o risco de o paciente fechar a boca desviando-se da sua posio habitual. Por isso, importante comparar o fechamento terminal, antes e depois do registo de cera, procurando que seja feito em posio de intercuspidao mxima (PIM). Devemos identificar a lmina de cera com o nome, a data e o nmero do processo do paciente. 2.17- Passar o molde a gesso Esta operao deve ser feita o mais depressa possvel. Como j referimos, uma das caractersticas do alginato ser muito instvel, contraindo-se por desidratao em contacto com o ar. Por essa razo, conveniente passar o molde a gesso rapidamente, colocando os moldes em cima de uns suportes de forma que o material posterior no sofra deformao por presso contra a mesa de trabalho.
2- Demonstrao clnica da moldagem com alginato
2.17- Passar o molde a gesso o mais rapidamente possvel

O perodo entre a moldagem e a passagem a gesso no deve ser superior a 10 minutos o que evita distores no molde. Antes de passar a gesso o molde mandibular, de toda a
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importncia retirar a moldagem da lngua, para ser possvel ver bem as superfcies linguais dos dentes. Para esse efeito, colocamos alginato no espao ocupado pela lngua, tendo o cuidado de no apagar o freio lingual. Quando no se consegue passar logo o molde a gesso, deveremos coloc-lo num ambiente com 100% de humidade, embora no exista nenhum mtodo ideal para armazenar qualquer hidrocolode. Na prtica colocam-se rolos de algodo humedecidos em gua sobre o molde (j que com a perda de gua o molde se contrai). 3- Tcnicas para evitar o reflexo do vmito O reflexo do vmito, embora possa surgir em qualquer paciente, ocorre com mais frequncia nos respiradores bucais, nos pacientes que tenham amgdalas hipertrofiadas (a lngua est mais anterior e a zona do palato mole mais sensvel) e nos portadores de fendas palatinas. O seu controlo necessita de procedimentos especiais: 3.1- O controlo da respirao um dos mtodos mais eficazes. Pedimos ao paciente para respirar lenta e profundamente pelo nariz e no pela boca e que acompanhe a nossa inspirao e expirao profundas, olhando-nos permanentemente olhos nos olhos. Se todavia o paciente se descontrolar, devemos olh-lo de frente, falar-lhe em voz alta, cativ-lo, chamando-o pelo nome que gosta de ser tratado e exemplificar o tipo de respirao que pretendemos. nossa obrigao dar a noo que tudo est sob controlo e devemos evitar que ele remova a moldeira da boca. 3.2- Posicionamento correcto do paciente Outro mtodo posicionar o paciente correctamente. Ele deve estar sentado, com o corpo vertical e a arcada que se pretende moldar paralela ao solo. Alm disso, o paciente deve estar descontrado, com as pernas descruzadas, os braos apoiados e os ombros descados. O relaxamento do doente induz uma menor secreo salivar, diminuio do reflexo do vmito, e por consequncia melhores moldagens. Tambm importante tentar distra-lo, pedindo-lhe que fixe um ponto determinado, que levante uma das pernas, etc. No caso de, mesmo assim, o reflexo de vmito surgir, deveremos inclinar anteriormente a cabea do paciente. 3.3- O molde da arcada inferior deve ser o primeiro a ser efectuado 3.4- Devemos pressionar as moldeiras no sentido postero-anterior 3.5- O controlo da saliva Este procedimento tambm ajuda a evitar o aparecimento de nuseas. Este controlo pode fazer-se mediante um bochecho prvio com uma substncia adstringente, atravs da aspirao da saliva, etc.

3.6- Utilizao de alginato de presa rpida

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Em pacientes com reflexo aumentado, devemos utilizar alginatos super-rpidos, aumentar a temperatura da gua (torna a polimerizao mais rpida), permitir que o material endurea o mais possvel fora da boca e encher pouco a moldeira superior a nvel posterior.

As moldagens incorrectas, por exemplo, com bolhas, sem extenso suficiente ou que tenham sido retiradas antes de ter tomado presa completamente, aliadas passagem deficiente a gesso, no permitiro um bom trabalho laboratorial.

ATENO:
Este caderno propriedade do Servio de Ortodontia da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto e destina-se apenas a fins pedaggicos, para uso interno, no podendo ser divulgado ou utilizado para fins comerciais. Recomendamos cuidado na utilizao dos cadernos com o maior respeito pelo sigilo dos casos clnicos apresentados.

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