JORNADA PARANAENSE DE DERMATOLOGIA

Curitiba, 01/04/2006

DERMATITE ATPICA CORTICOSTERIDES TPICOS E SISTMICOS

Dra. Adriana Vidal Schmidt Servio de Alergia e Imunologia Hospital Universitrio Cajur PUC-Pr

CORTICOSTERIDES NA DERMATITE ATPICA:

CORTICOSTERIDES NA DA

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Adriana Schmidt

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CORTICOSTERIDES NA DA

CORTICOSTERIDES
MEDICAMENTOS VASTAMENTE UTILIZADOS

LARGO ESPECTRO DE DOENAS

INFLAMAO = MANIFESTAO MAIOR
AAAI Meeting 2006 Clin Exp Dermatoly,25 ,2000

CORTICOSTERIDES NA DA

USO EM DERMATOLOGIA
Aplicao tpica Infiltrao intralesional IM Administrao sistmica

Extenso x gravidade da doena

J Am Acad Dermatol 2002 46:387

CORTICOSTERIDES NA DA

IMUNOPATOGNESE DA DERMATITE ATPICA

Leung DYM. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:861.

CORTICOSTERIDES NA DA

TTO ATUAL DA DA :
Evitar fatores desencadeantes Hidratante Tto tpico CTC (I-VII) Imunomoduladores Anti-histamnicos Imunossupressores (ctc sistmicos, MTX, ciclosp)

AAAAI Meeting 2006 J Am Acad Detmatol 2005: 53

CORTICOSTERIDES NA DA

CORTICOSTERIDES TPICOS
So seguros? Classe II /4 semanas em cas desde os 3m Previnem relapsos? Uso intermitente (2-4x/semana) Reduzem colonizao pelo stafilo? Colonizao 80-90%, 30-50% toxinas
Persistncia da DA = 50% dos pacientes

AAAAI Meeting 2006

CORTICOSTERIDES NA DA

NEJM 2005; 353:1711-1723

MECANISMO DE AO

CORTICOSTERIDES NA DA

AES DOS CORTICOSTERIDES I- IMUNOSSUPRESSORA

Clulas Linfides (TeB)

Linfocitopenia

Reduo da Resposta Celular ( > susceptibilidade a vrus, fungos e infeces bacterianas crnicas ) J Am Acad Detmatol 2005: 53

CORTICOSTERIDES NA DA

AES DOS CORTICOSTERIDES II - ANTIINFLAMATRIA ( inespecfica )

supresso acumulo Doenas Agudas e Crnicas clulas inflamatrias Em locais de infl tecidual

Diminuio da Resistncia infeces ( PMN e Moncitos )

J Am Acad Detmatol 2005: 53

CORTICOSTERIDES NA DA

AES DOS CORTICOSTERIDES III - ANTIPROLIFERATIVA

Efeitos antianablicos Pele Epiderme Derme

Atrofia, estrias, telangiectasias, cicatrizao retardada

J Am Acad Detmatol 2005: 53

CORTICOSTERIDES NA DA

AES DOS CORTICOSTERIDES IV VASOCONSTRITORA

Efeito reservatrio no EC Melhora da Inflamao

Testes de Vasoconstrico

POTNCIA
Br J Derm 1968:80 Arch Derm 1970:101

CORTICOSTERIDES NA DA

MODIFICAES NA ESTRUTURA MOLECULAR DOS GLICOCORTICIDES

21 21 20 20 18 18

CH2OH 2 C
17 17

HO
11 11 1 1 2 2 3 3 5 5 4 6 6 19 19 10 10 9 9

12 12 13 13 14 14 8 8 7 7

O OH
16 15 15

CH3

CH3 3
Am J Clin Dermatol 2002:3(1)

CORTICOSTERIDES NA DA

A Potncia est relacionada com a halogenao da molcula?

NO!!!

Br J Derm 1968:80 Arch Derm 1970:101

Nome Ge n rico da droga ALCLOMETASONA Dipropionato NF AMCINONIDA F BECLOMETASONA Dipropionato NF BETAMETASONA Benzoato F BETAMETASONA Dipropionato F BETAMETASONA Valerato F CLOBETASOL Propionato F CLOBETASONA Butirato F CLOCORTOLONA Pivalato F DESONIDA NF DESOXIMETASONA

Forma (s) Fa rma c utica (s) Creme, Unguento Creme, Loo, Unguento Creme, Loo, Unguento Creme, Gel, Loo Creme, Loo, Unguento Creme, Loo, Unguento Creme, Loo, Unguento Creme, Unguento, Loo Creme, Unguento Creme Creme, Loo, Unguento

Conce ntra o (%) 0,05 0,1 0,025 0,025 0,05 0,05 0,1 0,05 0,05 0,1 0,05 0,05 0,05 0,25 0,1 0,01 0,04 0,1 fosfato 0,05 0,1 0,03

Nve l de CORTICOSTERIDES NA DA Pot ncia Baixo Alto Mdio Mdio Alto Mdio Muito Alto Mdio Baixo Baixo Mdio Alto Alto Baixo Baixo Baixo Baixo Alto Baixo Baixo

Creme Gel F Creme, Unguento DEXAMETASONA Gel Aerosol Tpico F Aerosol Tpico DEXAMETASONA Creme Fosfato sdico F DIFLORASONA Creme, Unguento Diacetato F DIFLUCORTOLONA Creme, Unguento Valerato F FLUMETASONA Creme, Unguento Pivalato F

Nome Genrico da droga FLUOCINOLONA Acetonido F FLUOCINONIDA F FLURANDRENOLIDA

F FLUTICASONA Propionato HALCINONIDA HALOBETASOL Propionato HIDROCORTISONA F F F

Forma (s) Conce ntra o Farmacutica(s) (%) Creme, Unguento, Sol. Tp. 0,01 Creme, Unguento 0,025 Unguento 0,1 Creme 0,2 Creme, Unguento 0,01 Creme, Gel, Ung., Sol. Tp. 0,05 Creme, Unguento 0,0125 Creme, Unguento 0,025 Creme, Unguento, Loo 0,05 Adesivo 4mcg/cm2 Unguento 0,005 Creme 0,05 Creme 0,025 Creme, Unguento, Sol. Tp. 0,1 Creme, Unguento 0,05 0,25 0,5 1 2,5 0,1 0,5 1 0,1 0,2 0,25 1 0,1 0,025 0,1 0,5

Nvel de CORTICOSTERIDES NA DA Pot ncia Mdio Mdio Mdio Alto Alto Alto Baixo Mdio Mdio Mdio Mdio Mdio Alto Alto Muito Alto Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Baixo Mdio Mdio Baixo Baixo Mdio Mdio Mdio Alto

Creme, Loo Creme, Unguento, Creme, Unguento, Creme, Unguento, HIDROCORTISONA Creme Acetato Creme, Unguento, NF Creme, Unguento HIDROCORTISONA Creme, Unguento Butirato NF HIDROCORTISONA Creme, Unguento Valerato NF METILPREDNISOLONA Creme, Unguento Acetato Unguento MOMETASONA Creme, Unguento, Furoato H TRIANCINOLONA Creme, Unguento Acetonido F Creme, Unguento, Creme, Unguento

Loo Loo Loo Loo

Loo

Loo

CORTICOSTERIDES NA DA

DERMATOSES SENSVEIS/ BAIXA POTNCIA:

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Adriana Schmidt

CORTICOSTERIDES NA DA

DERMATOSES SENSVEIS/ BAIXA POTNCIA:

Adriana Schmidt

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CORTICOSTERIDES NA DA

MODERAD. RESISTENTES/ MDIA POTNCIA:

Adriana Schmidt

CORTICOSTERIDES NA DA

DERMATOSES RESISTENTES/ ALTA POTNCIA:

Adriana Schmidt

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Como otimizar o uso ???

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OTIMIZANDO O USO:
Incio: aplicao diria de um ctc tpico para controle inicial da leso Mudar para a administrao duas vezes na semana com um corticosteride de menor potncia ou para um tratamento de manuteno alternativo
J Acad Dermatol July 2005

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OTIMIZANDO O USO: POUPADORES DE CORTICOSTERIDES Hidratantes: uria, lactato de amnia, ac. Ltico Anti-histamnicos
Adriana Schmidt

Inib calcineurina Imunomoduladores

Adriana Schmidt

N Engl J Med J 2005: 352

CORTICOSTERIDES NA DA

HIDRATAR

Adriana Schmidt

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Emolientes podem reduzir necesidade de ctc tpicos 50%

Adriana Schmidt

N Engl J Med J 2005: 352

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TRATAR INFECO

Adriana Schmidt

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STAFILO AUREUS/FUNGOS

Adriana Schmidt

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INVESTIGAR e TRATAR ALERGIAS:

Adriana Schmidt

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CORTICOSTERIDES NA DA

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CORTICOSTERIDES NA DA

Aplicaes mltiplas so mais eficientes que uma nica aplicao ao dia???

CORTICOSTERIDES NA DA

APLICAO 1 OU 3X/DIA:

Percutaneous absorption of hydrocortisone following single and multiple daily applications

Topical Corticosteroids, 1992

CORTICOSTERIDES NA DA

UMA ou + VEZES AO DIA? Lanados para uso nico: furoato de mometasona e propionato de fluticasona Conveniente, economico, efeitos adversos (?) Faltam dados comparativos Pequeno benefcio, clinicamente insignificante No h diferena importante na efetividade
British Jouranl of Dermatology 2005, 130-41

CORTICOSTERIDES NA DA

IMPLICAES DE APLICAES MLTIPLAS

METABOLISMO

TAQUIFILAXIA

Aumento rebote na sntese de DNA

Brtish Journal of Dermatol 139, 1998 J Acad Dermattol July 2005

CORTICOSTERIDES NA DA

Por quanto tempo utilizar???

CORTICOSTERIDES NA DA

QUANTO TEMPO???
POTNCIA MUITO ALTA: perodo curto POTNCIA ALTA: at 2 - 4 semanas POTNCIA MDIA: at 2 meses POTNCIA BAIXA: uso prolongado
AAAAI Meeting 2006

CORTICOSTERIDES NA DA

ESTUDOS DE LONGO PRAZO DC de mos (furoato de mometasona): em dias alternados = 83% em dois dias consecutivos na semana = 68% Sem ctc manuteno = 26% mantiveram o controle da doena Pacientes com DA (propionato de fluticasona) em 2 dias consecutivos na semana : mantiveram a remisso com um baixo risco de efeitos locais ou sistmicos.
Clinical and Experimental Dermathology 2000, 25(567-74)

CORTICOSTERIDES NA DA

RECOMENDAES IMPORTANTES Planejar o uso/ processo agudo ou crnico? corticosteride de melhor potncia efetiva para
a dermatose e sua localizao

Tratamentos longos: monitorar os efeitos colaterais,

taquifilaxia e alternar com outras alternativas terap. Avaliar: LOCALIZAO, EXTENSO e PERODO de tto

CORTICOSTERIDES NA DA

RECOMENDAES IMPORTANTES

Tratamentos curtos: no fazer desmame (s aps 1m, p/ evitar rebote) Evitar o uso prolongado em reas sensveis Evitar diluies Cuidado com ocluso/rea de fraldas (5-10X) 1-3g/9% sup corprea, 20-30gr: corpo todo

CORTICOSTERIDES NA DA

VECULO hidratar o extrato crneo (pomada) solubilidade (gel) Estabilidade Interaes fsio qumicas V x Pele x P Ativo Fase da doena localizao e extenso

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EFEITOS COLATERAIS Atrofia ou adelgaamento da pele Estrias Telangiectasias Erupes acneiformes Roscea Dermatide de contato Efeitos colaterais secundrios a absoro sistmica
J Acad Dermatol July 2005

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EFEITOS COLATERAIS LOCAIS:

Adriana Schmidt

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Alteraes atrficas: efeito antianablico red. na sntese colgeno

Adriana Schmidt

J Acad Dermatol 2005; 53

CORTICOSTERIDES NA DA

EFEITOS COLATERAIS LOCAIS:

Adriana Schmidt

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EFEITOS COLATERAIS LOCAIS:

Adriana Schmidt

degenerao do epitlio folicular fluorados

Adriana Schmidt

Adriana Schmidt

Adriana Schmidt

J Acad Dermatol 2005; 53

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DERMATITE DE CONTATO HIPERSENSIBILIDADE Mais descrita nos ltimos10 anos (1950) Pouco diagnosticada Ctc no-fluorados, reao cruzada Aplicao de ctc em membranas mucosas Prevalncia 0,2 a 5% Dermatite crnica que no responde a ctc. Eczema generalizado - local, oral ou parenteral Difcil reconhecimento efeito antiinflamatrio.
Dermatol 2002:3(1): 47-58 Contact Dermatitis 2005 (53):67-70

CORTICOSTERIDES NA DA

DERMATITE DE CONTATO HIPERSENSIBILIDADE Mais comum na dermatite por estase, lceras de perna e eczema de mos/ctc no fluorados Pivalato de tixocortol molcula de screening grupo A (hidrocortisona), leitura 7dias(30%) Budesonida um bom indicador de sensibilidade a acetonidos (triancinolona) B Raramente induzem a sensibilizao Betametasona /steres, Clobetasol, Mometasona e Fluticasona D
Clin and Exp Dermatol 2000,25:261-64 Dermatol 2002:3(1): 47-58

CORTICOSTERIDES NA DA

EFEITOS COLATERAIS SISTMICOS Ganho de peso corporal Sndrome de cushing Alterao dos eletrlitos Hipertenso Diatebe mellitus Aldosteronismo pseudoprimrio Retardo no crescimento Osteoporose lcera pptica e gastrite
Am J Clin Dermatol 2002:3(1): 47-58

CORTICOSTERIDES NA DA

EFEITOS COLATERAIS SISTMICOS Supr. Eixo HPA raro, leve e reversvel Paciente, potncia e patologia, regio Escroto:36-40x absoro/antebrao Cas: pele mais delgada, maior SC Alta potncia, oclusivo ou prolongado Dano no extrato crneo: penetrao Cortisol,17-hidroxisteroides, estim ACTH ? alguns desenvolvem e outros no
Am J Clin Dermatol 2002:3(3): 141-47

CORTICOSTERIDES NA DA

SUPRESSO ADRENAL

Potncia do esteride Fatores que aumentem a penetrao

Clobetasol = supresso adrenal com 14g/semana Dipropionato de betametasona >50g
Am J Clin Dermatol 2002:3(1): 47-58

CORTICOSTERIDES NA DA

CORTICIDES SISTMICOS Eficcia teraputica x ef txicos Dose nica x fracionada Dias alternados (1961) Mudana nas doses 10/+50, 5/20-50, 2,5 Usar ctc de ao intermediria 1 ano de supresso: 9-12 m recuperao do eixo HAA

J Amer, Dermathology 2002 46: 387

COM PLIC A ES/ EFE ITO S AD COR VER TIC IDES SOS U
SADO S DE

CORTICOSTERIDES NA DA

MAN EIRA IMPR RPI A

O MAIOR DO PEROD

MENDADO QUE O RECO

CORTICOSTERIDES NA DA

QUALIDADE DE VIDA

Adriana Schmidt

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NOVAS PERSPECTIVAS Agentes no esterides: efeitos colaterais e resposta incompleta Uso aumentado da teraputica combinada : otimizar a eficcia e minimizar os ef. colaterais A adio de um corticosteride a um regime no esteride : alvio imediato dos sintomas
J Acad Dermatol July 2005

CORTICOSTERIDES NA DA

NOVAS PERSPECTIVAS Novo veculo em espuma (VersaFoam): cosmeticamente elegante /entrega rpida Outros sistemas de entrega: gis hidroflicos ou lipossomados, revestimento hidrocolide, microemulses transdrmicas lipossomadas e iontoforticas

J Acad Dermatol July 2005

CORTICOSTERIDES NA DA

NOVAS PERSPECTIVAS Desenvolvimento de novos agentes no ctc. Uso dos novos agentes tpicos em novas combinaes teraputicas Desenvolvimento de novos veculos que apresentem flexibilidade e vantagens sobre veculos tradicionais.

J Acad Dermatol July 2005

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MUITO OBRIGADA!
Hospital Universitrio Cajur PUC - PR

slides em: www.adrianaschmidt.com