1259

ARTIGO ARTICLE

A incluso da violncia na agenda da sade: trajetria histrica The inclusion of violence in the health agenda: historical trajectory

Maria Ceclia de Souza Minayo 1

Abstract In this article, I seek to provide a systematic

record of the historical trajectory of the inclusion of accidents and violence as a legitimate issue of the health area. It will be shown that the process is not concluded, and that it is going on under the pressure of actors and by force of the circumstances. In the beginning, the issue finds a restricted space in the health agenda through the concepts "accidents, injuries and traumas". Since the second half of the 20th century, the rights of different social subjects are incorporated, ranging from observation and notification of violent acts against children, women, the elderly, to the discussion of social violence in its broadest sense, affecting the health of populations. In Brazil, this doubtlessly slow and intermittent process shows some attempts and a pioneer action of the Ministry of Health, carried out in cooperation with and under pressure of social, academic and professional movements: a diagnosis of morbidity and mortality from all kinds of violence, documenting a national policy towards reduction of accidents and violence on national level. Key words Violence and health, Policies for reduction of violence, Accidents and violence, External causes

Resumo Neste texto, busco sistematizar e registrar

a trajetria histrica de legitimao do tema dos acidentes e da violncia na rea da sade. Mostro que se trata de um processo inconcluso, que ocorre pela presso de atores e pela fora dos acontecimentos. Inicialmente o tema se inclui de forma reduzida, por meio dos conceitos de "acidentes, leses e traumas". J a partir da segunda metade do sculo 20, h a incorporao da pauta de direitos de vrios sujeitos sociais, que vai desde a entrada da observao e notificao da violncia contra crianas, mulheres e idosos, at a discusso da violncia social, no seu sentido mais amplo, afetando a sade das populaes. No Brasil, esse processo, sem dvida lento e intermitente, tem alguns logros e pioneirismos encenados pelo Ministrio da Sade, com a colaborao e a presso de movimentos sociais, acadmicos e profissionais: um documento de diagnstico da situao de morbimortalidade por todos os tipos de violncia; documento de uma Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias e um Plano de Ao Nacional. Palavras-chave Violncia e sade, Poltica de reduo da violncia, Acidentes e violncia, Causas externas

1 Claves, ENSP, Fiocruz. Av. Brasil 4036, sala 700, Manguinhos. 21040-361 Rio de Janeiro RJ. cecilia@claves.fiocruz.br

1260
Minayo, M. C. S.

Introduo
Neste artigo, buscarei apresentar o percurso de legitimao do tema "violncias e acidentes" no mbito do pensamento e das prticas do setor sade. Violncia e acidentes,ao lado de enfermidades crnicas e degenerativas, configuram, na atualidade, um novo perfil do quadro dos problemas de sade do Brasil e do mundo. Nesse novo perfil, ressaltase o peso do estilo de vida, das condies sociais e ambientais e da maior longevidade na qualidade de vida, exigindo novas abordagens com as quais o sistema de sade geralmente no est acostumado. Desde as dcadas de 60 e 70 do sculo passado, houve um grande esforo terico-metodolgico e poltico para se compreender a sade como uma questo ampliada, sobretudo, por causa da complexa transio epidemiolgica1,2. No entanto, nunca um tema provocou e continua a provocar tantas resistncias em relao a sua incluso na pauta do setor como o da violncia e acidentes. Tratarei de dois aspectos: 1) a dinmica social e setorial de incluso e paulatina legitimao do tema no mbito internacional e nacional do campo da sade; 2) e uma descrio analtica de documentos, planos de ao e iniciativas brasileiras, que demonstram a trajetria sinuosa, lenta, mas persistente de legitimao do problema no interior do pensamento e das prticas de sade, oferecendo parmetros, diretrizes e exemplos de possibilidades.

Dinmica de incluso do tema "violncias e acidentes" na pauta do setor sade

bem verdade que em sua origem e suas manifestaes, a violncia um fenmeno scio-histrico e acompanha toda a experincia da humanidade. Portanto, ela no , em si, uma questo de sade pblica. Transforma-se em problema para a rea porque afeta a sade individual e coletiva e exige, para sua preveno e enfrentamento, formulao de polticas especficas e organizao de prticas e de servios peculiares ao setor. Existem inegveis evidncias da importncia dessa problemtica para a rea da sade.A Organizao Mundial da Sade (OMS), que, em 1993, escolheu a preveno de traumas e acidentes como mote da celebrao do Dia Mundial da Sade,repetia em sua justificativa uma frase atribuda a William Forge, segundo o qual: desde tempos imemoriais, as doenas infecciosas e a violncia so as principais causas de mortes prematuras3. Atualmente, a OMS revela em seu Relatrio mundial sobre violncia e sade que todo ano, mais de um milho de pessoas

perdem a vida e muitas outras sofrem leses no fatais, por causas violentas4. S no Brasil, na dcada de 1990, ou seja, no espao de dez anos, mais de um millho de pessoas morreram por violncia e acidentes. Dessas vtimas, cerca de 400 mil faleceram por homicdios5. Tanto no mundo como aqui no Pas, os bitos infligidos por outros ou auto-infligidos constituem srio problema social e tm intensas repercusses na sade pessoal e coletiva. No Brasil, desde o incio da dcada de 1980, acidentes e violncia constituem a segunda causa de bito e, para a larga faixa de 5 a 39 anos, so o principal problema de vitimizao que leva morte5. Os danos, as leses, os traumas e as mortes causados por acidentes e violncia correspondem a altos custos emocionais, sociais e com aparatos de segurana pblica. Causam prejuzos econmicos por causa dos dias de ausncia do trabalho, pelos danos mentais e emocionais incalculveis que provocam nas vtimas e em suas famlias e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos. As conseqncias da violncia que chegam ao sistema de sade, dentre outros aspectos, evidenciam aumento de gastos com emergncia, assistncia e reabilitao, muito mais onerosos do que a maioria dos procedimentos mdicos convencionais5. Clculos do Banco Interamericano de Desenvolvimento, citados por Briceo-Leon6, estimam que 3,3% do PIB brasileiro so gastos com custos diretos da violncia, cifra que sobe para 10,5% quando se incluem custos indiretos e transferncias de recursos. Esse autor, falando da Amrica Latina como um todo, afirma que os danos e as transferncias de recursos que aqui se processam por causa da violncia atingem 14,2% do PIB da regio e equivalem a 168 milhes de dlares. Para se ter idia do significado da cifra estimada para os custos diretos da violncia no Pas (3,3% do PIB), ela trs vezes mais elevada do que o valor investido no Brasil, atualmente, em Cincia e Tecnologia. Apesar de todas as razes citadas, a incluso da violncia na pauta do setor sade vem ocorrendo muito lentamente. A primeira forma de introduo do tema, qual se refere William Forge3, citado acima, vem se dando, secularmente, dentro da prpria lgica biomdica no atendimento pontual e especfico das leses, traumas e mortes. Essas categorias so tradicionalmente contempladas na Classificao Internacional das Doenas (CID) com a denominao "causas externas". O conceito de mortalidade por causas externas sempre incluiu os homicdios, os suicdios e os acidentes; e o de morbidade, as leses, os envenenamentos, os ferimentos, as fraturas, as queimaduras e intoxicaes por agresses interpessoais e coletivas.

1261
Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1259-1267, 2007

A sensibilizao em relao relevncia do tema como pauta para ao de sade se inicia pioneiramente com a questo da violncia contra crianas. Embora existam alguns documentos histricos que mostrem, desde a Antiguidade, uma preocupao da sociedade em regular a subministrao de castigos e maus tratos na infncia, os primeiros textos que vinculam este tipo de violncia com a sade procedem dos levantamentos de Tardieu, em 18807. Nos anos 60 do sculo passado, por meio de textos e debates, os profissionais de sade comearam a fazer denncias sistemticas sobre as vrias modalidades de violncia contra crianas e adolescentes, e sua influncia negativa para o crescimento e o desenvolvimento das vtimas 8. Uma dcada depois de os pediatras Kempe et al.8 cunharem a expresso "sndrome do beb espancado", vrios profissionais, em grande parte dos pases, passaram a reconhecer e a diagnosticar este tipo de agravo como um problema de sade. Programas de preveno primria e secundria e intervenes, principalmente nas dinmicas familiares responsveis pela maioria das agresses, negligncias e abusos psicolgicos, instituramse na pauta de servios de instituies pblicas, privadas e ONGs. Diferentemente da militncia que brotou da corporao mdica na ltima metade do sculo 20, denunciando os abusos que vitimam crianas e adolescentes e buscando soluo para o problema, a introduo da violncia contra a mulher na agenda da rea da sade ocorreu pelo protagonismo do movimento feminista. Com uma estratgia voltada para criar conscincia de gnero nos mais diferentes ambientes e instituies, esse movimento pressionou e pressiona o setor sade para que atue ativamente e d respostas concretas, no apenas para o tratamento das leses e traumas provenientes da violncia, mas tambm para agir nas causas, por meio de uma pauta positiva de aes. Foram endereadas rea de sade as mais diferentes problemticas que afetam a vida e a integridade das mulheres, como agresses conjugais, mutilaes, abusos sexuais, fsicos e psicolgicos, homicdios e uma srie de sintomas fsicos e psicossomticos associados violncia de gnero. A fora do feminismo na abordagem do diagnstico situacional e nas propostas de ao relativas a gnero aparece claramente nos documentos dos organismos internacionais do setor sade, como o que apresenta as concluses da Conferncia sobre Violncia e Sade, realizada pela Organizao Pan-americana da Sade (Opas) em Washington, em 19949,10.

Os maus-tratos contra idosos foram pela primeira vez nomeados em um peridico ingls, em 1975, por meio da categoria "espancamento de avs"11,12, e o tema lentamente foi aparecendo na bibliografia internacional, nacional e nas prticas de proteo, preveno e ateno. Na rea de sade, os estudos e aes so ainda muito tmidos, mesmo na literatura de pases onde tradicionalmente existe forte tradio de pesquisa13. Em toda a sociedade ocidental, e mais particularmente no Brasil, na dcada de 1980 que o tema da violncia entra com mais vigor na agenda de debates polticos e sociais e no campo programtico da sade. Oficialmente, somente a partir da dcada de 1990,a Opas e a Organizao Mundial da Sade comearam a falar especificamente do tema "violncia" (e no apenas "causas externas"), congregando as vrias discusses (sempre dispersas e com pouca legitimidade institucional, at ento) que vinham ocorrendo nos diferentes mbitos e em alguns pases. Em 1994 a Opas convocou os ministros de Sade das Amricas, pesquisadores e especialistas para uma conferncia sobre o tema9. Nos documentos preparatrios e no documento final desse evento, esto includos os aspectos tradicionais que sempre marcaram a atuao do setor e vrias outras problemticas que, pela primeira vez, foram includas na pauta, de forma orgnica. Os participantes da conferncia entenderam que a transio epidemiolgica dos pases da regio apresentava uma questo antiga com novas cores e evidncias, e era preciso defini-la na sua especificidade histrica e mape-la, para que fosse tratada com as distines prprias do setor e nos aspectos da intersetorialidade: A violncia, pelo nmero de vtimas e pela magnitude de seqelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter endmico e se converteu num problema de sade pblica em muitos pases [...]. O setor sade constitui a encruzilhada para onde convergem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social.9 Em 2002, a OMS produziu um Relatrio mundial4 em que o termo "causas externas", tradicionalmente usado para categorizar o tema na Classificao Internacional das Doenas e Agravos (CID), foi substitudo pela expresso "Violncia e Sade". Em 1997, a OMS j havia realizado uma Assemblia Mundial com ministros de Sade de todos os pases-membros da ONU, em que esse assunto fez parte da pauta. E, em suas recomendaes para a regio das Amricas, a reduo da violncia j entrara como uma das cinco prioridades14. No

1262
Minayo, M. C. S.

documento de 2002, porm, no resta nenhuma dvida de que o tema passa a fazer parte do campo de preocupao das organizaes internacionais de sade, merecendo definies, categorizaes, problematizaes e encaminhamentos. Anlises minuciosas (embora de carter aglomerado) foram apresentadas,e no relatrio h uma srie de recomendaes para todo o setor. Uma delas de que cada pas faa seu prprio diagnstico e plano de ao. Atendendo a esse chamado,em 2005,o Ministrio da Sade, junto com a representao brasileira da Opas e do Claves/Fiocruz, produziu e divulgou um relatrio, seguindo mais ou menos a linha do texto internacional, denominado Impacto da violncia na sade dos brasileiros15. Alm disto, tambm est sendo implantado um plano de ao como se ver continuao.
Trajetria de incluso da violncia na agenda do setor sade do Brasil

No Brasil, a incluso da violncia e da criminalidade na agenda da cidadania coincide com o trmino (oficial) da ditadura militar. Os movimentos sociais pela democratizao, as instituies de direito e a forte presso de algumas entidades no-governamentais e organizaes internacionais, com poder de influenciar o debate nacional, foram fundamentais para tornar a violncia social uma questo pblica. Na rea de sade, no Pas, a considerao do tema da violncia vem se fazendo de forma fragmentada e progressiva. Primeiramente, pediatras epidemiologistas e psiquiatras trouxeram o problema ao debate, embora enfermeiras, assistentes sociais e demais profissionais do campo da assistncia tivessem conscincia dele. Os primeiros, seguindo as trilhas de Kempe et al.8, como j demonstrado16; os segundos, produzindo importantes estudos de magnitude e evidenciando tendncias16; os ltimos, analisando as relaes das agresses com enfermidades mentais, com nfase em estudos sobre suicdio16. Seus trabalhos se iniciam nos anos 70 do sculo 20, mas o incremento maior da contribuio cientfica da rea sobre o tema ocorre a partir dos anos 80. Seu aporte na produo cientfica e na prtica da ateno, nos ltimos 25 anos, de mais 90% em relao a qualquer perodo histrico anterior16. Do ponto de vista da atuao, alguns pediatras iniciaram atividades assistenciais e de preveno nos hospitais onde trabalhavam e construram algumas ONGs, com o propsito de tratar de temticas peculiares, dentro de propostas que incluam e tambm ultrapassavam os marcos tradicionais do

setor sade. Assinalo o pioneirismo das atividades dos Crami (Centros Regionais de Ateno aos Maus Tratos na Infncia), em So Paulo; da Abrapia (Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia), no Rio de Janeiro; e da ABNAPI (Associao Brasileira de Preveno aos Abusos e Negligncias na Infncia), em Minas Gerais14, como exemplos de entidades surgidas nos anos 80, com intervenes abrangentes, que pensavam, atuavam e produziam, especificamente, dando assessoria a polticas pblicas no tema da violncia na infncia e na adolescncia. No mbito da proteo infncia, profissionais comprometidos com a sade e com o desenvolvimento integral de crianas e adolescentes participaram ativamente de um forte movimento em prol da cidadania deste grupo, que redundou na criao do Estatuto da Criana e da Adolescncia (ECA), promulgado em 1990. Hoje existe um nmero bastante significativo de programas e iniciativas da sociedade e do Estado que focalizam o problema em pauta, e neste nmero da revista Cincia & Sade Coletiva, h artigos que revelam exemplos exitosos de atuao. Um documento importantssimo da Secretaria de Estado dos Direitos Humanos do Ministrio da Justia com carter intersetorial e, portanto, contando com a contribuio do Ministrio da Sade e de profissionais da rea, o Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil de 200217. Neste plano, no s foi feito um diagnstico da situao, como se criaram condies para defesa de direitos das crianas e adolescentes vtimas, atribudos aos responsveis, de normas de atendimento e de preveno. Construram-se, tambm, indicadores para monitoramento e comprovao da efetividade da ao nacional. A participao do movimento de mulheres brasileiras na introduo da violncia como tema de sade no Brasil teve expresso fundamental na construo do Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM)18, promulgado em 1983. Esse programa incorpora de forma clara a pauta dos direitos sexuais e reprodutivos, que d lugar de destaque reflexo sobre a violncia de gnero. O Programa de Assistncia Integral Mulher18 leva em conta a relevncia do tema da violncia e oficializa um tipo de olhar especfico para o problema em todo o servio pblico. importante acrescentar que o lanamento, em 2004, da Poltica Nacional de Direitos Sexuais e de Direitos Reprodutivos19 e um plano de ao que contempla o perodo de 2004 a 2007 aprofunda as proposies do PAISM. De acordo com os princpios e diretrizes dessa poltica e do plano de

1263
Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1259-1267, 2007

ao, o Ministrio da Sade estabeleceu como meta aumentar em 30% os servios de ateno s mulheres e s adolescentes em situao de violncia nos municpios-plos de microrregies, apoiando-se na organizao de redes integradas, nesse perodo de quatro anos. A promulgao do Estatuto do Idoso pela Secretaria Especial de Direitos Humanos, em 200320, trouxe o tema da violncia como pauta intersetorial, incluindo a rea de sade. Em 2005, foi oficializado um plano de ao intersetorial21 de enfrentamento da violncia contra a pessoa idosa. Ao setor sade, cabem aes de promoo, preveno de agravos, atendimento s vrias formas de violncia e normalizao das casas e clnicas de longa permanncia. J na metade dos anos 90, muitas secretarias de sade municipais, em articulao com organizaes da sociedade civil, criaram estratgias e servios de preveno e de assistncia s resultantes da violncia. Tais iniciativas se multiplicaram desde ento, geralmente congregando instituies pblicas, ONGs e institutos ou grupos de pesquisa. Destaque precisa ser dado Faculdade de Sade Pblica da USP13, que tem uma linha de investigao sobre "causas externas" desde a dcada de 70 do sculo passado, e Fundao Oswaldo Cruz que, em 1989, criou, na Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), o Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves), com a funo de produzir pesquisas estratgicas e interdisciplinares, formar profissionais e assessorar as polticas pblicas do setor14. Atualmente, o Claves est associado ao Instituto Fernandes Figueira, dentro dos mesmos objetivos, com o Centro de Informao, Comunicao em Sade e com a Bireme (OPAS), para a construo e alimentao de um ncleo de documentao e divulgao cientfica e de uma biblioteca virtual. tambm centro colaborador da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Em 1998, o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems), com a assessoria do Claves, instituiu um plano de ao de preveno da violncia contra crianas e adolescentes, em parceria com a Unicef e a Unesco, incluindo orientaes gerais para o conjunto dos municpios22. Nos ltimos quatro anos, essa organizao passou a fazer parte da Rede Gandhi como ncora desta instituio, e, a partir de ento, o tema da no-violncia e da cultura da paz foi includo na pauta de ao de vrios municpios e de todos os congressos desse conselho, que rene os mais de 5.500 secretrios de sade do Pas. Ainda em 1998, o Ministrio da Sade insti-

tuiu um grupo de trabalho para assessor-lo na formulao de uma Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias. Em maio de 2001, foi promulgada uma portaria do Ministrio da Sade oficializando o documento de definio da poltica23, com desdobramentos em todas as reas de ateno sade, informao em sade, bem como nas linhas de preveno. E, recentemente, em 2005, foi tambm promulgado um plano de ao setorial. Desses dois ltimos dispositivos falarei mais detalhadamente. Essa e as outras iniciativas dos rgos pblicos nasceram da presso ou articulao de movimentos sociais e internacionais e de intelectuais que passaram no s a evidenciar a magnitude do problema como a propor estratgias, em diferentes nveis, para reduzir ou superar a violncia. O documento da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncia23, aprovado por portaria do Ministro da Sade em maio de 2001, trata, em primeiro lugar, o tema em pauta como um problema social e histrico e o situa nos marcos da promoo da sade e da qualidade de vida. no mesmo sentido que define os conceitos de "violncia" e a distingue de "acidentes", (uma vez que, tradicionalmente, esses dois termos vm juntos na CID sobre causas externas). A seguir, faz um diagnstico geral do problema, das formas como ele afeta o setor sade, e como este prprio setor, por ser parte da sociedade em que a violncia est configurada, tambm a gera e a reproduz. Analisa as fontes de informao e documentao oficiais existentes, sua importncia e suas deficincias. O diagnstico situacional, embora referencie dados aglomerados que dizem respeito ao Pas como um todo, apresenta detalhadamente as vrias formas de manifestao do problema (agresso fsica, abuso sexual, violncia psicolgica, omisses, violncia interpessoal, institucional, social, no trabalho, poltica, estrutural, cultural, criminal e de resistncia). Tambm distingue as formas como a violncia incide em homens e mulheres e nas diversas faixas etrias. Analisando-se esse texto oficial, observa-se um processo crescente de tomada de conscincia sobre o problema, deixando aberturas para novas inseres. Quando foi escrito, por exemplo, eram quase inexistentes os programas ministeriais que levavam em conta violncia e discriminaes por raa/etnia/cor e opo sexual (a no ser no tema especfico da Aids), assim como para com a populao portadora de necessidades especiais. Desta forma, a poltica nacional no trata esses assuntos, o que hoje considervel uma imperdovel omisso, caso tais atores e questes no estejam integrados em diretrizes de ao.

1264
Minayo, M. C. S.

O documento de polticas descreve e analisa tambm as vrias leis, portarias, normas e dispositivos setoriais e intersetoriais que fazem interface e interagem com as informaes do setor sade e sua prtica, como o caso, em termos de legislao, do Cdigo Nacional do Trnsito promulgado em 1997. Quanto aos dispositivos, o documento trata da declarao de bitos, dos boletins de ocorrncia policial, dos boletins de registro de acidentes de trnsito; da certido de acidente de trabalho (CAT). E sobre os dados existentes, refere-se aos sistemas de informao do SUS para mortalidade (SIM), morbidade (SIH/SUS) e envenenamentos e intoxicaes (Sinitox). O texto apresenta, como constatao, que inexiste um dispositivo nacional que sistematize e analise os acidentes de trnsito. O mesmo ocorre com as informaes da rea de segurana pblica. As CATs, por sua vez, so insuficientes, pois apenas informam os dados dos acidentes e violncia no trabalho para os que possuem carteira assinada. Os princpios que fundamentam o documento de polticas so os mesmos que orientam o SUS: 1) sade como direito fundamental e como requisito para desenvolvimento social e econmico; 2) direito ao respeito vida como valor tico; promoo da sade como fundamento de qualquer ao para reduo da violncia e acidentes. Esses princpios baseiam as diretrizes a serem seguidas nos planos nacionais, estaduais e municipais. As diretrizes, condizentes com os princpios, assim se resumem: 1) promoo da adoo de comportamentos e ambientes seguros e saudveis; 2) monitoramento da ocorrncia de acidentes e violncia; 3) sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar; 4) incremento de uma forma de assistncia multiprofissional s vtimas de violncia e acidentes; 5) estruturao e consolidao dos servios de recuperao e reabilitao; 6) investimento na capacitao de recursos humanos, em estudos e em pesquisas especficas, sobretudo nos assuntos que possam iluminar as prticas nos trs nveis, principalmente, o local. O texto da poltica tambm distribui responsabilidades institucionais, tendo como critrio a articulao intersetorial nos mbitos dos governos federal, estaduais e municipais e com a sociedade civil, nas reas de desenvolvimento urbano, justia e segurana, trabalho, emprego e previdncia social, transportes e cincia e tecnologia. Cita, especificamente, o papel das universidades, defendendo que elas no podem ficar alheias a este problema que hoje afeta profundamente a sociedade brasileira. Prope-lhes,nesse sentido,que promovam formao de recursos humanos para lidar com os proble-

mas especficos de violncia e atuem em pesquisas de carter estratgico, para que haja impacto positivo sobre o problema tratado, a partir de diagnsticos cientificamente informados. Por fim, o documento em discusso dedica um captulo ao tema do acompanhamento e da avaliao como forma de atuar na implantao e na implementao monitorada da poltica pblica, sobretudo pelo fato de a violncia ser um tema relativamente novo no setor sade. Esse monitoramento necessita ser encarado de forma muito diferente daquela que a rea tem tradio, nos processos de vigilncia epidemiolgica convencional. Sabiamente, o texto fala da necessidade de desenvolvimento de parmetros, critrios e metodologias especficas; acompanhamento das experincias e avaliao peridica. preciso ressaltar que o texto que apresenta a poltica foi escrito por uma equipe de especialistas de vrias reas (seguindo o critrio de que a violncia um problema complexo, e qualquer atuao precisa ser desempenhada de forma intersetorial), junto com tcnicos do Ministrio da Sade.Antes de ser promulgado, seu contedo passou por um abrangente seminrio nacional com estudiosos, profissionais que atuam nos vrios tipos e nveis de atendimento na rea de sade e membros da sociedade civil. Por isso, configura uma produo coletiva. Depois desse processo, o documento foi encaminhado Comisso Tripartite e aprovado por esta instncia do SUS, que rene os mais importantes representantes do Ministrio da Sade, os presidentes do Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e do Conasems. Em abril de 2001, o Conselho Nacional de Sade confirmou o parecer da Tripartite, e, em maio, o texto foi aprovado oficialmente por meio da Portaria MS/GM n. 737, de 16/5/01, publicada no Dirio Oficial n 96, seo 1e, de 18/5/0123. Desde que a portaria do Ministrio da Sade foi promulgada, a partir do nvel central do SUS, foi organizada a rea Tcnica para Acidentes e Violncias. Seu objetivo foi mobilizar, articular e pactuar aes integradas intra e intersetoriais, orientando parcerias tcnicas, institucionais e financeiras para a estruturao de uma rede nacional de enfrentamento dessa questo. Foi construdo um Programa de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito, com recursos do DPVAT (seguro de danos pessoais causados por veculos automotores de vias terrestres). Foram incentivadas vrias aes locais em estados e municpios, dentre elas, a implantao de um programa especfico para coleta de dados, contemplando variveis que no vinham sendo levadas em conta nos sis-

1265
Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1259-1267, 2007

temas tradicionais. Tambm foram realizados, em 2002, quatro seminrios macro-regionais sobre violncia urbana e sade pblica, em uma parceria entre Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade e Congresso Nacional. Um dos passos mais importantes, no entanto, foi a formulao do Plano de Ao, que teve sua construo iniciada em 2003 e sua implantao e implementao, em 200524. O processo de sua construo envolveu muitos atores governamentais e no governamentais. Esse plano foi formalizado pela portaria 936 do Ministrio da Sade, de 18/05/2004, que dispe sobre a estruturao da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade e a implantao e implementao de Ncleos de Preveno Violncia em estados e municpios. Para a formulao desse instrumento, inicialmente, foi feito um diagnstico, por meio do qual, aliado a um indicador composto, o Ministrio da Sade estabeleceu um ranking dos municpios com mais de 100 mil habitantes, onde a situao de violncia (configurada por taxas de mortalidade por homicdios, acidentes de trnsito e suicdio) fosse mais dramtica. Por contar com parcos recursos oramentrios para a execuo do plano, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, onde o programa de reduo de acidentes e violncias est alocado, contemplou: 1) os 40 primeiros da lista; 2) os municpios onde vinham sendo desenvolvidas aes do Programa de Ao Integrada de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-juvenil no Territrio Nacional (Pair), 3) os municpios de fronteira,onde se realizavam aes integrais de preveno da violncia e promoo da sade, e 4) estados com mais de um municpio selecionado pelos critrios acima. Todos contam com fundos para a criao de ncleos de atuao, de formao de recursos humanos e de desenvolvimento de pesquisas, tendo seu funcionamento orientado por diretrizes do Ministrio da Sade. Durante o ano de 2005 se deu a configurao dessas iniciativas, que vm sendo implementadas em 2006. Criaram-se tambm, como parte do plano, ncleos em 15 universidades das distintas regies do Pas, com misses diversas, de acordo com suas competncias e com uma encomenda especfica do Ministrio da Sade para cada uma: criao de redes, apoio na formao de recursos humanos, desenvolvimento de pesquisas, monitoramento da implantao dos ncleos de atuao e avaliao das aes de reduo. Essa iniciativa est, pois, em processo de implantao e implementao, e, certamente, sero necessrios pelo menos de dois a trs anos para que as atividades apresentem resultados.

preciso assinalar tambm, como relevante, um edital especfico da Secretaria de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade em 2004 que, levando em conta as orientaes do documento de polticas, passou a investir em pesquisas estratgias sobre a problemtica. Precedido de um seminrio que reuniu especialistas de todo o Pas, visando a estabelecer prioridades, os temas propostos para investigao corresponderam s amplas necessidades de conhecimento nacional e locais, sendo que os resultados dessa inflexo sobre o tema ocorrero ao fim de 2006, pois o edital selecionou projetos para serem realizados em dois anos, 2005-2006. Em resumo, no perodo de 2001 a 2006, o Ministrio da Sade apresentou importante evoluo na legitimao da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (2001): 1) a Portaria 1.968/200125, que trata da notificao obrigatria pelos profissionais de sade das situaes de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes; 2) Portaria 1.969/200126, que dispe sobre o registro e o preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) nos casos de atendimento das causas externas; 3) as Portarias SAS/MS n 969 27 e 970/200228, que disponibilizam uma nova ficha de registro de entrada de pacientes no SUS, com a inteno de captar com mais qualidade aqueles advindos dos acidentes e violncia. So passos importantes, embora no suficientes, pois podem redundar apenas em maior burocratizao do problema, em lugar de torn-lo uma questo de debate pblico. Outros avanos podem ser observados a partir do ano 2001 na rea de Sade Mental, que passou a discutir a insero do atendimento a mulheres, crianas e adolescentes em situao de violncia nos Centros de Apoio Psicossocial (Caps); no campo da Sade do Adolescente e do Jovem, apoiando atividades de protagonismo juvenil como preveno da violncia; na rea de Sade do Idoso e do Portador de Deficincia, que recm-comea a inserir a temtica da violncia em suas linhas de atuao. Em 2005, o Ministrio da Sade lanou vrias normas tcnicas como as que tratam sobre atendimento aos agravos decorrentes da violncia sexual29; sobre a anticoncepo de emergncia nos casos de violncia sexual contra mulheres e adolescentes30 e sobre a ateno humanizada s situaes da interrupo da gravidez prevista em lei31. Em 2004, a Portaria GM/MS 2.406 disseminou a notificao compulsria da violncia contra a mulher, de acordo com as leis 10.778/200332, que estabelece essa forma de registro, e 10.886/200433. Mais recen-

1266
Minayo, M. C. S.

temente, em 2006, lanou a "matriz pedaggica" para formao de Redes de Ateno Integral para Mulheres e Adolescentes em situao de violncia domstica e sexual34. relevante dizer que existe um grande nmero de experincias de preveno da violncia ocorrendo em todo o Pas. Artigos desta revista tocam em algumas propostas que podem considerar-se exitosas. Todas so intersetoriais, articulam aes do estado e da sociedade civil e contam com o apoio das universidades. Algumas intervenes, em que a questo da cidadania e o cuidado com os jovens so os focos, j mostram impacto na diminuio das taxas de homicdio em nvel local, como o caso das experincias ocorridas em Diadema, So Paulo, e em Belo Horizonte. No mbito dos acidentes de trnsito, que matam quase 30 mil brasileiros por ano, as atividades com mltiplos focos e parceiros tambm evidenciam resultados positivos em municpios onde as taxas de bito so altas, como o caso de Recife, Curitiba, So Paulo, Belo Horizonte e Goinia35. Por fim, est em andamento a preparao de um curso a distncia (EAD da ENSP/Claves/Fiocruz, em convnio com o Ministrio da Sade) que se iniciar em 2006, visando formao, inicialmente, de 500 gestores e profissionais, para que elevem a qualidade das informaes sobre violncia e acidentes, sejam capazes de produzir diagnsticos locais e promovam aes de preveno nos marcos da promoo da sade. Com certeza, essa iniciativa significar um passo importante na socializao e na internalizao do tema pelo setor.

Concluses
Minha inteno ao apresentar essa trajetria do tema "violncias e acidentes" na rea de sade foi, de um lado, mostrar as dificuldades de sua legitimao, sobretudo nas instncias que do diretrizes para a atuao do setor.A maioria dos entraves decorre das dificuldades que o setor, profundamente marcado pela racionalidade biomdica, tem de aceitar, em seu modelo e dinmica, problemas complexos cuja tnica so questes da vida social e no doenas. Freqentemente ocorre-me perguntar se: morrem mais vtimas de Aids ou cncer do que de acidentes de trnsito ou homicdio?. Nesta pergunta no vai uma

valorizao da quantidade pois o nmero de pessoas que vo a bito por essas doenas muito menor do que os vitimados por violncia. No est em jogo uma oposio entre os que passam por grande sofrimento com enfermidades degenerativas ou incapacitantes e os que sofrem violncia,mas o seguinte princpio tico: se todos morrem e todas as vidas so preciosas, o investimento nas vrias reas importante e crucial. Continuam sendo muito escassos os recursos (financeiros, de gesto, humanos e culturais) investidos na construo da complexa problemtica e na busca de solues adequadas que devem ser desenvolvidas dentro do setor ou em colaborao com outros mbitos, como o caso da segurana pblica. Por outro lado, quis tambm valorizar o caminho j percorrido. A experincia mostra que, quando h ganhos e resultados positivos provenientes dos difceis passos dados, as pessoas se dispem a continuar com mais nimo e coragem. Por isso, empenhei-me em evidenciar os caminhos lentos e tortuosos pelos quais vai passando a incluso do tema na pauta do setor. H pelo menos trs fatos que se constituem em smbolo dos resultados que vo sendo alcanados ao longo do processo. O primeiro a construo coletiva e a promulgao do Documento da Poltica Nacional de Reduo dos Acidentes e Violncias, pois, ao que parece, o Pas pioneiro em adot-lo. O segundo a elaborao de um plano nacional para aplicao da poltica, fundamentado em estudos e bases epidemiolgicas. Igualmente, parece que o Brasil saiu na frente nessa ao planejada. E, em terceiro lugar, o documento denominado Impacto da violncia sobre a sade dos brasileiros atende a uma recomendao da OMS de que cada pas promova o seu diagnstico para fundamentar suas aes. A iniciativa brasileira tambm pioneira. Oxal todos os esforos empreendidos para criar parmetros e diretrizes, frutos de tantas vozes simultneas clamando por qualidade de vida e sob o influxo de tantas mortes evitveis, sejam acompanhados de aes setoriais e intersetoriais condizentes e necessrias. O setor sade, alm da tradio de preveno, tem a tica do cuidado como ethos, no que se diferencia da prxis da segurana pblica, que visa a reprimir crimes e contravenes. Essa tradio do cuidado e da preveno pode fazer toda a diferena!

1267
Cincia & Sade Coletiva, 11(Sup): 1259-1267, 2007

Referncias
1. Barreto ML, Carmo H. Mudanas em padres de morbimortalidade: conceitos e mtodos. In: Monteiro CA. Velhos e novos males da sade no Brasil. So Paulo: Hucitec/Nupens; 1995. p. 7-32. 2. Omram AR. The epidemiologic transition. The Milbank Mem. Fund. Q. 1971; 3:509-83. 3. Organizao Mundial de Sade. Salud Mundial. Genebra: OMS; 2003. 4. Organizao Mundial de Sade. Relatrio mundial sobre violncia e sade. Braslia: OMS/Opas; 2002. 5. Minayo MCS. Violncia, um problema para a sade dos brasileiros: introduo. In: Souza ER, Minayo MCS, organizadores. Impacto da violncia na sade dos brasileiros. Braslia: Editora do Ministrio da Sade; 2005. p. 9-33. 6. Briceo-Len R, organizador. Violencia, sociedad y justicia en Amrica Latina. Buenos Aires: Clacso; 2002. 7. Assis SG. Crianas e adolescentes violentados: passado, presente e perspectiva para o futuro. Cad Sade Pblica 1994; 10(Supl 1):126-34. 8. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droegemueller W, Silver HK. The battered child syndrome. J Am Med Assoc 1962; 181:17-24. 9. Organizao Pan-americana de Sade. Violncia y Salud. Resolucin n XIX. Washington D.C. : Opas; 1994. 10. Heise L.Violence against women: The hidden health burden. Discussion paper prepared for the World Bank. Washington: World Bank; 1993 [mimeo]. 11. Baker AA. Granny Battering. Modern Geriatrics 1975; 5:20-4. 12. Burston GR. Granny Baterring. BMJ 1975, 3:592. 13. Wolf RS. Maltrato em ancianos. In: Anzola Perez E. Atencin de los ancianos: um desfio para los noventa.Washington D.C. : Opas; 1995. p. 35-42. 14. Minayo MCS, Souza ER. possvel prevenir a violncia? Rev C S Col 1999; 4(1):7-24. 15. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Impacto da violncia na sade dos brasileiros. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 16. Minayo MCS, organizadora. Bibliografia comentada da produo cientfica brasileira sobre violncia e sade. Rio de Janeiro: Editora Panorama, Ensp; 1990. 17. Brasil. Ministrio da Justia. Plano Nacional de Enfrenta-mento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil. Braslia: Ministrio da Justia; 2002. 18. Brasil. Ministrio da Sade. Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade; 1983. 19. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Direitos Sexuais e de Direitos Reprodutivos. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 20. Brasil. Ministrio da Justia. Secretaria Especial de Direitos Humanos. Estatuto da Pessoa Idosa. Braslia: Secretaria Especial de Direitos Humanos; 2003. 21. Brasil. Ministrio da Justia. Secretaria Especial de Direitos Humanos. Plano de Ao de Enfretamento da Violncia Contra a Pessoa Idosa. Braslia: Secretaria Especial de Direitos Humanos; 2005. 22. Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade. Plano de Ao de Reduo da Violncia contra Crianas e Adolescentes. Braslia: Conasems; 1988. 23. Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Braslia: MS; 2001. 24. Brasil. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 25. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.968/2001. Dispe sobre a obrigatoriedade de notificao de suspeita ou confirmao de maus-tratos cometidos contra crianas e adolescentes aos conselhos tutelares. Braslia: MS; 2001. 26. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n 1.969/2001. Dispe sobre o preenchimento de campos obrigatrios na autorizao de internao hospitalar em casos de causas externas, acidentes e doenas relacionadas ao trabalho. Braslia: MS; 2001. 27. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 969/2002. Dispe sobre ficha de atendimento ambulatorial de emergncia para o SUS. Braslia: MS; 2001. 28. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 970/2002. Dispe sobre a aprovao e implantao do Sistema de Informaes em Sade para os Acidentes e Violncias (Sisav). Braslia: MS; 2002. 29. Brasil. Ministrio da Sade. Norma tcnica de preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. Braslia: MS; 2005. 30. Brasil. Ministrio da Sade. Norma tcnica sobre anticoncepo de emergncia. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 31. Brasil. Ministrio da Sade. Ateno humanizada ao abortamento: norma tcnica. Braslia: MS; 2005. 32. Lei n 10.778 de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados. Dirio Oficial da Unio 2003; 25 de nov. 33. Lei n 10.886 de 17 de junho de 2004. Acrescenta pargrafos ao artigo 129 do decreto-lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal, criando o tipo especial denominado "violncia domstica". Dirio Oficial da Unio 2004; 18 de jun. 34. Brasil. Ministrio da Sade. Ateno integral para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual Matriz pedaggica para formao de redes. Braslia: MS; 2006. 35. Minayo MCS, Souza ER. Avaliao do processo de implantao e implementao do Programa de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito: municpios de Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba [relatrio]. Rio de Janeiro: Claves; 2006.

Artigo apresentado em 22/03/2006 Aprovado em 31/03/2006 Verso final apresentada em 31/03/2006