LEPTOSPIROSIS

Generalidades. Grmen: Leptospira interrogans, espiroqueta aerobia. La especie interrogans cuenta con cerca de 180 serotipos. Entre los ms comunes se encuentran: L.icterohaemorrhagiae, L. autumnalis, L. canicola, L. pomona, L.australis, L. grippotyphosa 1. Se diferencia de los otros tipos de espiroqueta por la formacin de un gancho aerobio que le permite crecer en medios artificiales. Transmisin: contacto directo o con orina de animales contaminados (principalmente las ratas y las vacas, por tener orina alcalina) o por agua contaminada a travs de lesin cutnea (en casos de nadadores o campesinos)1. Ms frecuente en varones jvenes, entre 20 y 40 aos, de zonas calidas1. Perodo de incubacin: 10 das1. La infeccin es ms probable en personas con exposicin frecuente como veterinarios o excursionistas.

Fisiopatologa. 1. ingreso del microorganismo en piel contaminada. 2. Bacteremia. 3. presencia en todos los tejidos incluyendo LCR y ojo. 4. Multiplicacin dentro de los tejidos. 5. Desarrollo de vasculitis, con compromiso orgnico, principalmente de tipo hemorrgico. 6. Puede generar no slo vasculitis, sino tambin hipoprotrombinemia y trombocitopenia, lo cual explica las hemorragias. El principal hallazgo histopatolgico es la vasculitis. Genera disfuncin hepatocelular sin alteracin estructural evidente. En el rin el dao se ocasiona principalmente en los tbulos, debido a la vasculitis; el glomrulo rara vez se ve afectado, presentndose sobre todo hiperplasia mesangial o depsitos de complejos antgeno-anticuerpo o complemento. Los msculos que ms se ven afectados son los esquelticos, principalmente en las piernas, presentndose necrosis de fibras, vacuolizacin, hialinizacin e infiltrado inflamatorio. El compromiso menngeo se presenta sobre todo en la segunda fase, por la afectacin inmunolgica que generan los anticuerpos sobre las mennges, constituyndose en meningitis asptica. Hay pleocitosis leve inicialmente de tipo PMN, que pasa rpidamente a mononuclear, con glucosa normal.

Manifestaciones clnicas. 1. Forma anictrica (90-95%): Primera fase o leptospirmica: tiene una duracin de 4 a 9 das. presencia de leptospira en sangre y LCR. Cefalea, mialgias principalmente en miembros inferiores, fiebre elevada, fenmenos hemorrgicos en especial hemorragia conjuntival, anorexia, nausea, vmitos, conjuntivitis, inyeccin conjuntival, eccema macular, maculopapular o urticarial; la hepatoesplenomegalia es rara. Segunda fase o inmunolgica: aparecen anticuerpos. Aparece 2 a 3 das posterior a un perodo de desfervecencia y mejora de los sntomas. Dura de 1 a 3 das. Sntomas similares. La fiebre y la cefalea no mejoran con los analgsicos comunes. Las mialgias son ms frecuentes en gastroctnemios, msculos paraespinales, abdomen y cuello. Hay adenopatas, hepatomegalia y erupcin cutnea. Adicional: hemlisis intravascular, leucocitosis, ictericia y trombocitopenia. LCR con neutrfilos o mononucleares1. Se presenta tambin dolor ocular, hemorragia conjuntival, fotofobia e iridociclitis. Se presenta en esta fase la meningitis asptica que suele ser leve y no genera compromiso futuro. Debe realizarse PL a todo paciente con cefalea intensa que no responde a analgsicos. Puede cursar tambin con neuritis ptica, neuropata perifrica similar al Guillain Barr, mielitis o encefalitis.

2. Forma ictrica o Sndrome de Weil (5-10%). Forma grave con lesin heptica y renal1. Cursa con dolor en hipocondrio derecho, ictericia, aumento de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas. Puede cursar adems con manifestaciones hemorrgicas en rin, hgado, piel, msculo esqueltico, glndulas suprarrenales, tubo digestivo y bazo, epistaxis, hemorragias pulmonares con infiltrados (40%). Se produce por hipoprotrombinemia, vasculitis y trombocitopenia. El compromiso cardiovascular es la principal causa de muerte. El compromiso renal puede llevar a dilisis peritoneal o hemodilisis.

Diagnstico. 1. Cultivo: se toman mltiples muestras. Primera fase (primera semana): cultivo en sangre y LCR1. Segunda fase (a partir de la segunda semana): cultivo en orina 1. La leptospira aparece en orina hasta 11 meses despus de la aparicin de la enfermedad. Medio de Fletcher enriquecido con suero de conejo; medio EMJH (Ellinghausen & Mecullough, modificado por Johnson & Harries) y el medio Tween 80-albmina, este ltimo considerado el mejor.

El cultivo se demora de 5-6 semanas, por lo cual no se considera para iniciar terapia.

2. Pruebas serolgicas. Se aplican en la segunda fase. Aglutinacin Macroscpica. Los ttulos van hasta 1: 160. Aglutinacin microscpica. Los ttulos pueden ser tan altos como 1:2600. Debido a que los anticuerpos pueden persitir por meses y aun por aos, su presencia en una muestra nica, no necesariamente reflejan una enfermedad aguda. En general se acepta que ttulos de 1:1600 o ms son una prueba demostrativa de infeccin reciente. Un alza de 4 veces o ms el valor inicial tiene carcter confirmatorio.

Tratamiento. Penicilina G. Genera reaccin de Jarisch-Herxheimer1. Eritromicina1. Tetraciclina1. Doxiciclina. Ampicilina. Amoxicilina. Esterptomicina.

Los ms utilizados son: a. Penicilina 1.5 millones de UI C/6h x 7 das. B. Doxiciclina 100 mg C/12 h x 10-14 das. En los individuos con riesgo exposicional se administra 100 mg dos veces por semana. Slo se administra en casos leves o moderados dentro de los primeros 5 das. BIBLIOGRAFA 1. Fernndez M, Lopez F y Ros J. Leptospirosis, en Fernndez M, Lopez F y Ros J. Enfermedades infecciosas. Manual CTO de Medicina y Ciruga. 8 edicin. 2011.