16/10/2011

ENTREVISTA
DOCENTE: Dr. Vctor Hugo Flores Carruitero.

La forma cmo el profesional de la salud interacta con el paciente y su grupo familiar es muy importante.

Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interaccin.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista deben ser adecuados. Es necesario disponer de un lugar adecuado para el encuentro con el paciente, privacidad, silencio, e iluminacin. Respecto al lugar, puede ser en consultorio, en el domicilio, junto a la cama del paciente en un hospital, etctera. Lo fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clnica (anamnesis) y entregar una atencin de calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el paciente pregunta sobre algo que lo aqueja.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista

En una consulta el paciente confa aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. Se debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el paciente puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos intensos desde el exterior, que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que est comenzando.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de los pacientes en consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas que vengan despus. El profesional debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante saber llevar la conduccin de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando informacin que nada aporta al diagnstico, y saber en todo momento qu preguntar. Conviene tener presente que mientras se efecta el examen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que estn todava pendientes.

Actitud y preparacin profesional.

El profesional debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un profesional de la salud aspectos muy importantes en su persona.

16/10/2011

Tomando contacto con el paciente.

En la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir?

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El profesional debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de "usted". Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del prestador y las circunstancias en las que est viendo al enfermo.

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el profesional se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este profesional, ni me escuch". La conduccin de la entrevista y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

A veces puede convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados. Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdica-paciente. El profesional no debe perder la legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones. La actitud del profesional debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente podra querer distanciarse y hasta adoptar una actitud de crtica.

Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del hgado, etctera.

Saber qu preguntar. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista resulta ms dirigida y rinde ms.

16/10/2011

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es cierto que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el profesional efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el profesional quiera efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en qu forma? Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es adems el momento para escribir las recetas y rdenes para exmenes.

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El profesional debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, obstetras, auxiliares, secretarias, etc.). Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. Se debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales les corresponder a los magistrados.

Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se pueda desterrar.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el profesional de la salud est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etc. Adems, es una falta de respeto.

La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del profesional de la salud. Esto no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada profesional debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que d confianza a sus pacientes.

16/10/2011

Cmo recoger la informacin.

La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un esquema que permite clasificar la informacin segn su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc. Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversacin sea fluida e hilvanada. Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el profesional est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica.

Cmo recoger la informacin.

En la medida que se logra experiencia, es factible desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin de trabajo, etc.). Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una H. C. no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin.

Los alumnos cuando estn comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los profesionales de la salud tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.