MICOSES SUBCUTNEAS E SISTMICAS

Esporotricose Micose causada pelo fungo Sporothrix schenckii. Leses polimrficas que ocorrem na pele e, eventualmente, na mucosa e rgos internos (incluindo ossos e vsceras) a disseminao mais freqente em imunodeprimidos (AIDS, etilistas crnicos, DM). Ocorre em todo mundo com predominncia em zonas tropicas e subtropicais Brasil concentra boa parte dos casos sul-americanos. uma doena de zonas rurais e a de maior prevalncia entre as micoses subcutneas. Tem maior incidncia entre jardineiros e empalhadores (contato com fragmentos vegetais). O S. schenckii um fungo saprfito largamente distribudo no ambiente e sua inoculao ocorre principalmente por meio de trauma com objetos infectados (vegetais). A transmisso zoontica ocorre em baixa freqncia (gatos e tatus). Diferentes gentipos do fungo podem explicar variaes de infeco, resistncia medicao e transmisso zoontica (presente ou ausente). O perodo de incubao de 3 dias a 12 semanas onde o grau de imunidade determina a ocorrncia ou no de disseminao. Pode haver, ainda, infeco por vias areas (imunodeprimidos) e digestiva. Melanina produzida pelo fungo atua como fator anti-fagocittico. A clnica apresenta diversas formas: Cutneo-linftica (75%): mais comum, onde h uma leso nodular ou gomosa [inoculao inicial] e, em seguida, surgem novas leses similares ao longo do trajeto linftico at a cadeia ganglionar; comete principalmente MMSS (adultos) e face (crianas); Cutneo-localizada (20%): h boa resistncia e a leso se apresenta papulosa ou papulotuberosa, s vezes com placas verrucosas1 ulceradas ou no. Outras formas cutneas: o Fistulosa e Ulcerada o Folicular: leses pstulo-nodulares (simulando foliculite, furnculo ou acne) o Disseminada: disseminao hematognica Mucosa localizada: rara, leses vegetantes, verrucosa e ulceradas acometendo mucosas farngea, oral e conjuntiva. Disseminada: ocorre principalmente em imunodeprimidos infectados por meio de inalao ou ingesto (primrias, mas pode haver forma secundria a leso cutnea). Extracutnea: ossos, pulmes, testculos, nervos;

Atentar ao diagnstico diferencial com patologias do grupo PLECT. Regra de Azulay: lcera grande e linfadenopatia pequena = leishmaniose; o inverso = esporotricose. A coleta de material para anlise pode ser feita com aspirao de ndulos ou bipsia. O diagnstico laboratorial pode ser feito com por cultura2 (I) onde o fungo se desenvolve rapidamente
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Diagnstico diferencial com PLECT Exame direito raramente positivo. Utilizar Gram ou Giemsa.

com colnia apresentando forma de ferradura. Na histopatologia3 (II), apresenta granuloma especfico: linfticos/plasmcitos na periferia, clulas epiteliides na zona intermediria e PMN no centro se aparecer, o fungo similar a Paracoccidioides brasiliensis (navetas) e precisa de coloraes como Gomori e PAS ou imunohistoqumica. Imunofluorescncia direta (III) bastante sensvel mesmo em leses localizadas. Intradermoreao com esporotriquina (IV): positivo em infeco, exceo de imunodeprimidos e formas disseminadas. O tratamento realizado com iodeto de potssio (4-6g/dia) por 1 a 2 meses em adultos e 2 a 3 meses em crianas. Devem ser administradas 5 gotas inicialmente (0,5-1g/dia) e aumentar conforme a tolerncia do paciente (alvo: 20-30 gotas). Os efeitos colaterais so: expectorao, gosto metlico, erupes, eritrema nodoso, alteraes tireoidianas4 (hiper [Wolf-Chaikoff] ou hipo [Jod-Basedow]). Itraconazol (100-200mg) pode ser bom substituto em casos de intolerncia ao iodeto e fluconazol (400mg) em situaes resistncia. Anfotericina B indicada na formas sistmicas graves e extracutneas. Adicionalmente, termoterapia e criocirurgia podem se utilizadas.

Cromomicose Infeco fngica cutnea e subcutnea de carter crnico. causada por fungos demceos5 apresentando formas parasitrias especficas (corpos fumagides ou acastanhados ou, ainda, esclerticos) e leses polimrficas. Os corpos fumagides so arredondados, de parede espessa e diviso planada com septao caracterstica isolados ou em grupos. A identificao das espcies ocorre por meio de cultura e suas formas caractersticas so comuns a todas as espcies. A cromomicose ocorre, principalmente, em reas rurais de zonas tropicais e subtropicais. Os fungos responsveis tm ampla distribuio no ambiente. Na clnica, as leses papulosas (infreqentemente, nodulares) so vistas principalmente em membros inferiores que ocorre de 1 a 2 meses depois da inoculao traumtica. Posteriormente, evoluem para vegetaes de aspecto condilomatoso ou verrucosa (PLECT). Estas leses tm crescimento contnuo e causam incapacitao do membro (fibrose com bloqueio linftico) com o decorrer do tempo pode haver ainda infeces graves, linfedema, elefantase e at CA espinocelular. A propagao se d por contigidade via linfohemotognica rara. Podem confluir em placas e formar uma leso com centro atrfico. As repercusses da doena so locais e no cursa com sintomas sistmicos. Uma forma incomum a infiltrativa circinada que pode simular um dermatofitose, porm tem aspecto bem mais exuberante. O exame direto (I), com clarificao, feito a partir de coleta de material das crostas que apresenta formas parasitrias caractersticas. A cultura (II) de crescimento lento, mas permite diferenciar as espcies entre si (estruturas reprodutoras distintas). Na histopatologia (III), observa-se hiperplasia pseudo-epiteliomatosa, acantose intensa, infiltrado granulomatoso e supurativo, microabscessos e corpos fumagides.
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Corpos asterides de esporotricose podem auxiliar o diagnstico. Portanto, contra-indicado na gravidez. 5 Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrionii e outros.

O tratamento difcil devido baixa resposta em muitos casos. A 5-fluorocitosina a principal medicao em uso. Leses pequenas e iniciais podem ser abordadas com eletrocoagulao, j s vegetantes deve-se fazer termoterapia ou remoo cirrgica. Pode se utilizar ainda crioterapia, laser de CO2, itraconazol e anfotericina B associado a 5-fluorocitosina (casos de resistncia).

Lobomicose6 uma infeco fngica quase sempre restrita pele e subcutneo com leses de aspecto queilodiano. As leses so ricas em fungo, Lacazia loboi, leveduriforme com membrana dupla, redondo, birrefringncia e duplicando-se por brotamento (disposio em cadeia). Ocorre exclusivamente nas Amricas sendo a regio amaznica aquela que concentra a maioria dos casos. A transmisso ocorre provavelmente por inoculao traumtica com fragmentos vegetais. Desse modo, lobomicose predomina em homens com atividade agrcola e extrativista. Golfinhos narizde-garrafa tambm podem ser acometidos por lobomicose cobaias de laboratrio tambm, porm a transmisso zoontica de um modo geral irrelevante. At o momento a L. loboi no foi cultivada em cultura, porm apresenta-se em grande quantidade nas amostras de tecido infectado analisadas. Em geral, est restrito pele e, infreqentemente, acomete gnglios linfticos. Na histopatologia, verificado predomnio de histicitos, incluindo aqueles espumosos e clulas gigantes contendo numerosos parasitas na verdade, h muitos parasitas at no interstcio. Observa-se ainda microabscessos e, raramente, corpos asterides. Na clnica, as leses so nodulaes (lisas?) com aspecto queloidiano, mas tambm ulcerado, vegetante, gomoso ou tbero-circinadas. Ocorrem reas de discromias e acromias. Tm consistncia slida, colorao rsea ou marrom, de crescimento lento e, por vezes, apresentando escamas e crostas. Geralmente, ocorrem nos membros inferiores e superiores e pavilhes auriculares e so restritas a um determinado local formas generalizadas podem decorrer de auto-inoculaes. Gnglios acometidos so duros e sem flutuao. Pode haver acometimento mucoso que sempre secundrio. possvel haver degenerao maligna da leso. O diagnstico razoavelmente simples devido riqueza de parasitas no exame direto (I) fresco das amostras (parasitas em catenular ou contas de rosrio). Pode-se utilizar a histopatologia tambm. Reao de Splendore. O tratamento para leses pequenas eletrocoagulao, remoo cirrgica e crioterapia. Para leses em placa so recomendados clofazimina e itraconazol associados, mas posoconazol seria o ideal todavia, os resultados so pouco satisfatrios. As leses queloidianas devem ser removidas quando possvel por seu impacto esttico e funcional aos membros.

Pode ser denominada tambm Doena de Jorge Lobo ou lacaziose.

Paracoccidioidomicose Consiste em infeco fngica cutnea ou visceral causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Apresenta formas aguda, subaguda e crnica (mais comum). uma doena endmica exclusiva das Amricas (desde o Mxico at a Argentina), com predomnio de casos no Brasil (80%, sendo o centro-oeste o local mais acometido) seguidos por Venezuela, Colmbia e Argentina. A forma crnica predomina em adultos do sexo masculino enquanto a forma [sub]aguda ocorre predominantemente em crianas e jovens de ambos os sexos. Mulheres so mais resistentes devido a receptor para hormnio -estradiol que interfere na evoluo do fungo. A distribuio dentro de um mesmo pas varivel havendo ento as reservreas. Tabagismo e etilismo crnico parecem facilitar a infeco. O P. brasiliensis no tem nicho conhecido e apresenta importantes variaes de aucares durante sua evoluo de miclio (-1,3-glucana) para levedura (-1,3 e -1,6-glucana) que alteram sua virulncia. Expressa ainda Gp43, um importante antgeno para diagnstico. A transmisso se d por aspirao e, talvez, traumatismo com fragmentos vegetais e por inoculao em mucosas. No desenvolvimento da doena podemos considerar dois plos: Hiperrgico (Th1): doena localizada e autolimitada ou mesmo ausente (apenas infeco com paracoccidioidina positivo); anticorpos especficos ocorrem em nveis muito baixos; granuloma; Anrgico (Th2): doena grave e progressiva, anticorpos especficos elevados e paracoccidioidina negativo; no forma granuloma;

O exame histopatolgico releva infiltrao supurativa (microabscessos) e granuloma giganticitrio ou tuberculide ambos ricos em parasitas. Caracteristicamente, o fungo apresenta criptoesporulao (gemulao mltipla ou em roda de leme). A infeco ativa pode decorrer de infeco primria, reativao endgena ou exgena (nova infeco por P. brasiliensis). Na clnica so observadas mltiplas formas divididas em quatro grupos: Infeco: paracoccidioina positivo sem leses clnicas. Crnica do adulto: se manifesta aps um longo perodo de evoluo (anos) reativao endgena que pode ocorrer em uma rea no endmica aps migrao (!). [Sub]Aguda: predomina o acometimento retculo-endotelial (fgado, bao e linfonodos); predomina em jovens; Cicatricial: ocorre devido fibrose resultante que pode causar complicaes pulmonares (cor pulmonale) e adrenais (Doena de Addison, paracoccidioidomicose etiologia relevante de insuficincia adrenal em reservreas); pode haver ainda microstomias, perfurao do palato, traqueostomia definitiva, disfonia, insuficincia respiratria e outros.

O rgo mais acometido o pulmo, mas tambm pode afetar mucosa oral, nasal, laringe, supra-renais, pele, SNC, intestinos e ossos. Observar que pontilhado hemorrgico em mucosa oral ou nasal bastante sugestivo para paracoccidioidomicose. Leses mucosas: principalmente estomatite moriforme de Aguiar Pupo (leses eritrematosas exulceradas com pontilhado hemorrgico, aspecto de amora), sialorria e leses em mucosa oral, nasal, laringo-farngeas. Leses cutneas: leses de nmero e aspecto7 varivel (papulosas, papulopustulosas, vegetantes, ulcerovegetantes) predominando na metade superior do corpo tm fundo mamilonado dando aspecto moriliforme. Adenopatias: pode ser localizado ou disseminado (como linfoma); podem amolecer e fistulizar como tuberculose ganglionar. Leses pulmonares: 80% a 90% e tem diversos padres de acometimento e pode associar a tuberculose pulmonar. Infiltrativo (40%): leses intersticiais, em ambos os lados, geralmente simtricas mais evidentes no tero mdio. Nodular (11%) Micronodular ou miliar (10%) Pneumnico (16%): focos de condensao com aspecto flocoso, bilateral e simtrico, em asa de borboleta; Cavitrio (8%) Fibrtico (5%): faixas de tecido fibrtico do hilo para a periferia. Misto (20%): associao de dois padres. Outros rgos: representa a disseminao do P. brasiliensis acometendo, principalmente, tubo gastrointestinal, bao, fgado e supra-renais; nas formas infantis graves h freqente acometimento ganglionar, heptico e esplnico com lise ssea, febre e poupando os pulmes.

Paciente imunodeprimidos tem doena similar forma juvenil, porm com leses similares s da forma crnica do adulto e acometimento pulmonar intersticial. Pode haver ainda adenopatia com aspecto de linfoma, pneumotrax, calcificaes e acometimento pleural. Recorda que comum associao com tuberculose (15%) e Strongyloides stercoralis (60%). O diagnstico realizado por meio de exame direto (I) a fresco ou corado em Giemsa ou exame histolgico (II) utilizando PAS ou prata onde so observadas parasitas arrendondados, com membrana de duplo contorno e gemulao mltipla (em roda-de-leme). Provas sorolgicas para o antgeno Gp43 (III) como imunofluorescncia e imunoeletroforese so bastante especficas e sensveis. Podem ser pesquisados (IV), para diagnstico diferencial, acometimento pulmonar por raio X e tomografia, alteraes no hemograma (leucocitose, neutrofilia, linfcito atpicos, eosinofilia e monocitose), eletroforese de protenas (hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia) e Gp43 na urina (imunodeprimidos).
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s vezes, podem ser leses tuberosas em placa.

O tratamento realizado com sulfas, em especial SMX+TMP (Bactrim). As formas orais so para casos leves e moderados, j aqueles graves e neuroparacoccidioidomicose so utilizadas formulaes venosas. O tratamento dura 2 anos. A anfotericina B utilizada em formas graves associada a corticides (reduz fibrose residual e efeitos colaterais), porm muitos ainda preferem SMX+TMP. Adicionalmente pode-se utilizar itraconazol, cetoconazol e fluconazol (droga de escolha para neuroparacoccidioidomicose). Critrios de cura: micolgico; radiolgico; clnica; e solorgica. Todos os critrios devem ser atendidos por 2 anos consecutivos. O ideal o acompanhamento anual vitalcio do paciente.