V.5.

Valoracin de la edad sea en Atencin Primaria

Antonio Ferreiro Prez Revisin: Julio Guerrero Fernndez
Establecer la edad sea (EO), para evaluar las alteraciones del crecimiento u otros trastornos endocrinos, no es tarea fcil. Se basa en la comparacin del grado de madurez de los centros de osificacin con su estndar para la edad. Para ello se confronta la radiografa del paciente con otras recogidas en diversos atlas (el de Gruelich y Pyle es el ms utilizado); para facilitar esta tarea hemos elaborado el presente documento. Nos centraremos en los cambios que se suceden con la edad y que cabe esperar encontrar en una radiografa antero-posterior de mano y mueca izquierdas. Al nacimiento, todas las difisis deben estar completamente osificadas, mientras que la mayora de las epfisis sern cartilaginosas: La osificacin de la epfisis distal gestacin. La de la epfisis proximal del humero hacia la 40 semana de gestacin. La osificacin de la epfisis proximal del fmur y tibia aparecern a lo largo de los primeros meses de vida. Tras el nacimiento, las epfisis se van osificando gradualmente siguiendo un patrn bastante predecible desde la infancia hasta la edad adulta, que est condicionado por factores genticos, ambientales (nutricin), u hormonales ( tiroxina, esteroides sexuales, hormona de crecimiento). En la mayora de los nios sanos, el primer centro de osificacin en aparecer es el del hueso grande ( 2 meses 2 meses), y el ltimo el del sesamoideo del aductor del pulgar (12.6 aos 18 meses en varones, 10 aos 13 meses en mujeres). En cuanto a los centros epifisarios de los huesos largos la secuencia es: Radio distal Falanges (F) proximales Metacarpos Existen dos excepciones a esta regla : La epfisis de la falange distal del pulgar aparece al tiempo que las epfisis de los metacarpos. La epfisis de la falange media del 5 dedo frecuentemente osifica en ltimo lugar. Puesto que el valor predictivo de los centros de osificacin difiere con la edad, debemos prestar atencin en cada grupo de edad, a aquellos centros que caracterizan mejor la madurez sea. Con fines didcticos vamos a distinguir seis grupos de edad, y en cada uno de ellos destacaremos los huesos que se deben valorar. Tabla 1. 1 F. medias F. distales del fmur comienza en los dos ltimos meses de

Es importante destacar que cuando existen discrepancias en la osificacin entre los huesos largos y los centros distales de osificacin, ha de prestarse mayor atencin a estos ltimos, ya que se correlacionan mejor con el potencial de crecimiento. Tabla 1. Grupos de edad y huesos de la mueca y mano ms apropiados para valorar la EO.
Infancia precoz Desde el nacimiento hasta 10 m en nias, y los 14 m en nios. Infancia Nias: 10 meses 2 aos Nios: 14 meses 3 aos Prepuberal Nias: 2 7 aos Nios: 3 9 aos Pubertad temprana y media Pubertad tarda Nias: 13 15 aos Nios: 14 15 aos Postpubertad Nias: 15 17 aos Nios: 17 19 aos Grado de fusin de las epfisis con las difisis. Grado de fusin epifisaria del radio y cbito distales. Nias: 7 13 aos Nios: 9 14 aos Nmero de epfisis visibles en los huesos largos de la mano. Tamao de las epfisis de las falanges. Tamao de las epfisis de las falanges. Huesos del carpo y epfisis radial.

V.5.1. Infancia precoz

Nias: Desde el nacimiento hasta 10 meses Nios: Desde nacimiento hasta los 14 meses La estimacin de la EO es difcil en esta etapa debido al escaso nmero de centros de osificacin. A menudo requiere de la valoracin del nmero, configuracin y tamao de los centros de osificacin secundarios presentes en las extremidades superior e inferior, lo que excede del objetivo del presente captulo. A los 3 meses los centros de osificacin del hueso grande y ganchoso son apreciables, y se mantienen como los nicos visibles durante los 6 meses siguientes. Alrededor de los 10 meses en nias y los 15 meses en nios, aparece un pequeo centro de osificacin en la epfisis distal del radio.

V.5.2. Infancia
Nias: Desde los 10 meses hasta los 2 aos Nios: 14 meses a 3 aos de edad Los centros de osificacin de las epfisis de todas las falanges y metacarpos de la mano llegan a ser reconocibles en este periodo, primero en el dedo medio (3er dedo) , y en ltimo lugar en el 5 dedo. El orden caracterstico es: Epfisis de las falanges proximales Epfisis de los metacarpos Epfisis de las falanges medias Epfisis de las falanges distales El nmero y grado de madurez de los huesos del carpo son indicadores menos fiables en esta etapa, ya que slo 4: hueso grande, ganchoso, semilunar y a veces trapezoide, son reconocibles.

2 Excepciones a la regla: - La falange distal del pulgar es reconocible a los 15 meses en nios, y a los 18 meses en nias. - La falange media del 5 dedo, aparece la ltima de todas.

V.5.3. Prepuberal
Nias: de 2 a 7 aos. Nios: 3 a 9 aos En este grupo de edad, hemos de fijarnos en el tamao de la epfisis en relacin a las metfisis adyacentes. En esta etapa, los centros de osificacin epifisarios igual a la de la metfisis. Es ms importante y tiene ms peso en la valoracin de la madurez, lo que ocurra con las epfisis de las falanges distales (fig.3), que lo que acontezca en las falanges medias, y menos an, en las falanges proximales. No obstante, a veces, cuando el cambio en las falanges distales es difcil de establecer, deberemos considerar lo que ocurre en las falanges medias. Fig.3 aumentan de tamao a expensas de un aumento de grosor y de altura, y finalmente alcanzan una anchura

La epfisis ulnar y la de todos los huesos del carpo, menos el pisiforme, aparecen antes de la pubertad, pero no son muy fiables como indicadores sensibles de madurez sea.

V.5.4. Pubertad temprana y media

Nias: 7 hasta 13 aos. Nios: 9 a 14 aos Los criterios para la valoracin de la EO van a ser los mismos que los empleados en el anterior grupo de edad: tamao de la epfisis en relacin a las metfisis adyacentes, primero de las falanges distales, y despus de las falanges Fig. 4 medias. Estos centros epifisarios se hacen cada vez ms anchos, superando a las metfisis, y finalmente las encapsulan, lo que determina que se observen como unos finos cuernos seos que tienden a acercarse a las metfisis en su periferia (fig. 4). El sesamoideo del tendn abductor del pulgar y el pisiforme se hacen evidentes durante la pubertad, pero son menos fiables como indicadores de EO.

V.5.5. Pubertad tarda

Nias: 13 a 15 aos de edad. Nios: 14 a 16 aos de edad La EO en esta rango de edad se basa en la valoracin del grado de fusin de las epfisis de las falanges distales a las metfisis. El orden de fusin de estas epfisis, sigue en los huesos largos de las manos un patrn temporal caracterstico: falanges distales metacarpos falanges proximales falanges medias

Debe prestarse especial atencin a la valoracin de las falanges, ya que los metacarpianos se observan con dificultad en las radiografas a esta edad. Dentro de las epfisis, la regin central es la que primero establece puentes con la metfisis. Fig.5 Dado que todos los huesos del carpo han adquirido su morfologa adulta, establecer la EO. no son validos para Fig.5

V.5.6. Postpuberal
Nias: 15 a 17 aos. Nios: 17 a 19 aos En condiciones normales, a estas edades, todos los metacarpianos, falanges y huesos del carpo estn completamente desarrollados, y sus fisis cerradas. Estableceremos la EO fijndonos en el grado de fusin de los centros de osificacin epifisarios a la metfisis del radio y el cbito. En el cbito ocurre antes que en el radio (Fig. 6) .

Fig. 6 4

V.5.7. Pronstico de talla por el mtodo de BayleyPinneau

Existen varios mtodos para el clculo de la prediccin de la talla definitiva: Bayley-Pinneau, Tanner-Withehouse, Roche-Walner-Thissen, Theorical growth evaluation; emplean simultneamente varios parmetros (talla, VC, EO, talla media familiar, estadiaje puberal). Aunque orientativos, debemos ser cautos a la hora de utilizarlos ya que pierden precisin en condiciones patolgicas. El ms empleado, por su sencillez, es el de Bayley-Pinneau, que es el que exponemos. Ver Anexo 1. Se necesita conocer la edad sea (EO), la talla actual y la edad cronolgica. El valor que se obtiene al cruzar la edad cronolgica (ordenadas) y la edad sea (abcisas) representa el porcentaje con respecto a la talla adulta de la talla actual. El clculo final se hace mediante la siguiente frmula: Talla adulta = [ Talla actual / % Talla alcanzada] x 100 Si en un nio con talla baja, la prediccin de la talla se encuentra entre 5 cm de la talla diana, probablemente el origen de la misma no sea patolgico.

Anexo 1. MTODO DE BAYLEY-PINNEAU

NIOS EDAD SEA EDAD CRONOLGICA 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18 18.5 67 68,3 69,6 70,9 72 73,4 74,7 75,8 76,7 78,6 80,9 82,8 85 87,5 90,5 93 95,8 97,1 98 98,5 99 69,5 70,9 72,3 73,9 75,2 76,9 78,4 79,5 80,4 81,8 83,4 85,3 87,6 90,2 92,7 94,8 96,8 97,6 98,2 98,7 99,1 99,4 99,6 100 Retrasada Normal 1 ao 68 70 71,8 73,8 75,6 77,3 78,6 80 81,2 81,9 82,3 83,2 84,5 86 88 71,2 73,2 75 77,1 79 80,9 85,6 88,3 89,1 90,1 92,4 94,5 96,3 97,2 98 98,6 99 99,3 99,5 99,8 99,95 Adelantada Retrasada

NIAS

Normal 1 ao 72 73,8 75,7 77,2 79 81 82,7 84,4 86,2 88,4 90,6 91,4 92,2 94,1 95,3 97,4 98 98,6 99 99,3 99,6 99,7 99,9 99,95 100

Adelantada

73,3 75,1 77 78,8 80,4 82,3 84,1 85,8 87,4 89,6 91,8 92,6 93,2 94,9 96,4 97,7 98,3 98,9 99,4 99,6 99,8 99,9 100

Edad sea - Atlas Por Edades

Nios

2 aos

2 aos

3 aos

3 aos

4 Aos

4 aos

5 Aos

5 aos
7

Nios

6 Aos

7 Aos

8 Aos

9 Aos

10 Aos

11 Aos

Nios

12 Aos

13 Aos

14 aos

15 aos

16 aos

17 aos

18 aos

18 aos

Nias

2 Aos

2 aos

3 aos

3 aos

4 aos

4 aos

10

Nias

5 aos

5 aos

6 Aos

7 aos

8 aos

9 aos

10 aos

11 aos
11

Nias

12 aos

13 aos

14 aos

15 aos

15 aos

16 aos

17 aos
12

18 aos

Bibliografa
Gilsanz V, Osman R. Eds. Hand Bone Age. A Digital Atlas of Skeletal Maturity. Berlin: Springer, 2005. Buo Soto M. Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar. Pediatr Integral 2003;VII (6):399-411. Disponible en: http://www.sepeap.es/Revista/V7_6/PI7_6.pdf [fecha de acceso: 26 de octubre de 2005]

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