res de Cg acy asa 200610134184 Anatomia del sistema linfatico del miembro superior Jordi Latorre! José L. luce? ‘Antonio Rosendo? Servicio de Angilogta, Cirugia Vascular y Endovascular Hospital de la Santa (Creu i Sant Pau Barcelona Servicio de Flebologia y Linfologia Hospital Militar dde Buenos Aires Argentina Servicio de Angilogta, Cirugia Vascular y Endovascular Hospital Xeral de Vigo Vigo Conespondenca: Joe Latore Sani de Angle, Crue Vascular y Endovascular Hospital de le Sata Cou i Sant Pau Sant Anton M*Clt, 687 08025 Barcelona El sistema lnttca es indudablemente el sistema creula- torio ms antigua cronolégicamente hablanco. Desde el Punto de vista anatémico-uncional se divide en: Inf, corienteslinéticas y ganglos linfatices, La linfa-es un liquide semjante a la sangre pero sin buos rojos que se forma a nivel dela unidad micrci Culatoria terminal, sta creula por las corientes lifticas y finaiza mezcléndose con la sangre. as correntes linféieas se inician a nivel de la unidad Pistioangeica en los capilareslintticns y terminan al- canzando la corriente sanguinea en los eonfluentes veno- 0s yugulosubctavis. ‘3 corienteslinftcas a nivel de las miembros superio- res se distibuyen formando dos redes: una supericial y oa profunda, saparadas ambas por la aponeuross. Todas las corintes avavesan por lo menes un grupo de angles, siendo la cadena ganglionar aular el centro Principal de drenaje lnftieo del miemoro superion. Al tores como P Mascagni, Caplan y IL Clucti, han deseo orients lntticas de las extremidades superires que ro tienen estacin gangionar axl. Palabras clave: Sistema Unto, Mlembros supeloes Anatomia ‘Summary The lymphatic system is without a doubt the oldest circulatory system chronologically speaking. From the ‘anatomic functional point of view it divides inte: Iymph, lymphatic curents and Wmphalic nodules, symp is aliquid beginning at the level of te histioangsical Unit in the Wymphatic capillaries and ending on reaching the blood flow in the subclavian vein junetions The lymphatic currents on the upper limo levels ate distributed forming two networks: the cep and the super- ficial, both separated by the aponeuress. All the currents pass through at least one group of nodules the axillary nede chain being the principal cen tue of upper limb lymphatic drainages Authors such as P Mascagri, | Caplan and I Ciucci have deseribed Wm phatiecurtents nthe upper limbs that do nat nave axillary ode stations, Key words: Lymphatic sytem. Upper limbs. Anatomy. Introduccion EI sistema linfético es indudablemente el sistema circulatorio més antiguo cronolégicamente hablan- do. El sistema circulatorio sanguineo fue desarola cdo mas tarde en el curso de la evolucién flogenética de las criaturas vivas, cuando la necesitaron para un ‘aparato muscular capaz de asegurar una vida animal mas activa 1 sistema linfatica esté constituide por una extensa red vascular distibuida por todo el organisme con la fundamental misin de absorber el material proteico dal fitrado capilar y el excedente del liquido inters- ticial na reabsoroido en la zona vénulo-caplar de la unidad microcirculatoria terminal y transpartarlo de nuevo al torrente sanguineo a través de las corrien- tes linfticas principales. Este tercer sistema circu latorio tiene, pues, la doble funcién de captacién y/o ntercambio, y transporte, Dado que la formacién del fluid linftico (infa) es fundamentalmente a nivel de las unidades microcir- culaterias, los litaticos se aistribuyen por todos los. tejidos vascularizados. La cémea, el cristalino, el cartlago, la cortical ésea..., no poseen capilares lintétcos. El sistema nervioso central tampoco po- see lintticos propiamente dichos, pero si espacios. prelintaticos perivasculares. Reseiia histérica La historia de los vasos linféticas es relativamen reciente, atin cuando ya Hipécrates hablé de "san- gre blanca” y descripciones de Aristételes, Herdfilo y Erasistrato se refieren a estructuras anatémicas que Contienen un fluida incolora. La primera descripcién anatémica del sistema linfético se debe a Gaspar Asellius (1581-1626), MR ssc cas vcs 200rsoan20r98profesor de Anatomia y Cirugia de la Universidad de Pavia, quien, en 1622, hace la descripcién, en el perro, de los vasos linféticos. Sus experiencias las publica en Milén en 1627, un afo después de su ‘muerte, en su libro De Lactibus sine Lacteis Venis. Esta obra, considerada como el primer atlas anaté- rmico en color, fue duramente criticada por Harvey fen "An Anatornical Disquisition on the Motion of the Heart and Blood in Animals” (1628). Pocos aftas después, en 1651, J, Pecquet, en su obra “Experimenta nova anatémice", y Home, en 1652, describen, en el perro, la cisterna del quilo y el conducto torécico, respectivamente En este periodo de tiempo se produce un &spero en- frentamiento entre el danés Thornas Bartholinus y el sueco Olof Rudbeck. Ambos pretenden asumir la paternided del termino “infético’, acusando el sue~ co al danés de plago. A pesar de que ya J. Jolytt habia establecido la ciferenciacién entre las vasos linféticos en marzo de 1652, y Olof Rudbeck, un ‘mes después. No abstante, este ditime hacia ya un fo que habia notificado la presencia de vasos linféticos en la cavidad abdominal Los primeras intentos de visualizacién de los vasos linféticos, con los que se obtiene una descripcién topogrfica de los mismos, van unidos a los nombres. de Anton Nuck (1650-1692), que hizo progresar con- siderablemente el conecimiento del sistema linfti Paolo Mascagni (1752-1815), quien dedicé una im- prtante manograia Vasorum Lymphaticorum Corpons Humani Historia et Ichonographia en 1787, donde hace una detallada descrpcién tanto de los colect res superficiales como de os profundos, y Cruishamk, Ello fue posiale mediante la inyeccién de mercuria & cde azul de prusia disuelto en terpentina y ter. En esta misma linea cabe destacar, ya en el siglo XX, aJossifon (1930) y Rouvier (1931), El japonés Funaoxa (1930) y el portugués Carvalho (1931) llevan a cabo la Tinfograffa mediante la utlizacién, en cacveres y ani= ‘males, de Thoratast, mecio de contraste que poste- rlormente fue abandonado en la préctica clinica, por sus complicaciones y toxicldad (neoplasias hepsticas y hernticas) Es interesante sefialar los comienzos en la visualiza- cién de os linfaticos cuténeos con Patent Blue Violet, en 1983, por Hudack y Me Master. En 1952, Kinmontn describe le técnica que lleva su nombre, consistente en la inyeccién de “patent blue” en el tejido celular subcuténeo, lo que permite una més fl diseccién de los vasos linféticos en el dorso del pie y la posterior cénulacion de los mismas e inyec= cién de un medio de contraste soluble en agua (Diodone al 70%). Recientemente se han instauredo nuevos métodos de visualizacién con la microlinfe- agaffatluresceinica y infografia indirect con lotasul (A. Bollinger, H. Partsch y J. Wolfe). Han sido miitiples los autores que han contnibuido al estudio de la fisilogia de los linfaticos. Vieussens. (1708), Boerhaave (1738) y Hunter (1784) estable- cen [a teorfa de los "vasa serosa’, afirmando que la linfa pasa directamente a los vasos sanguineos a tra- és de finos tdbules. Afios después, esta teor‘a fue modificada por Virchow (1858) y Recklinghausen (2862), al establecer, el primero, la existencia de las Comunicaciones intercanaliculares, y el segundo, de ‘Comunicaciones directas de pequeros vasos sangul- nees y lnféticos. Ambas tearias fueron, @ su vez, de- sestimadas por Staring (1894), al establecer este au- tor el mecanismo de intercambio de agua y cristaloides 2 través del endoteio caplar, que, de esta manera, actuaria como una membrana semipermeable que impadirfa el paso de las proteinas, Las obras més recientes del espatiol Ors Llorca, del argentino Caplan y de los alemanes Castenholz y Rublik, completan los conceptos embrioliglcos, ana- témicos e histoldgicos del sistema linfatico, La compleja fsiologia linftica ha avanzado en las ditimas décadas. Hasta hace muy poces afios no se pudo demostrar la absorcién de moléculas de gran tamafio por linféticos iniiales, a través de los deno- minados, por Casley-Smith (1972), open junctions Las invest gaciones de Féldi han permitida aclarar el proceso de formacién de los linfedemas. Durante largos afi la patologa linftica quedé redu- cida a intentos terapéuticos, levados a cabo funda mentalmente por cirujanos generale, a través de téc- nicas de extresis. Campisi con la microcirugalinfética ‘experimental ha contribuido a fortalecer las teorias de Foldi, de Tosatti, Olszewski y Clodius, autores de la descripcin de las anastomosis ganglotinféticovenosas, Cordeiro y Degni fueron los precursores de la cirugia de derivacién linfovenosa a nivel de colectores, Estas ‘éenicas de ricrocirugia, basadas en las anastomosis. linfovenosas y el tratamiento conservador mediante drenae lnftico, presuponen un gran avance terapéu- tico de la compleja patologia lintatica La reciente historia de le linflogla esta soportada por diversas escuelas distribuidas por el mundo e ntegradas en la International Society of Lymphology. La Escuela espariola de la que son miembros entre fttos; JA Jiménez Cosslo, E Samaniego, J Latore {JM Azona, A Rosendo...fue ereada en Madrid el 16 ide noviembre de 1986 con la misién de velar por el pacientelinftico y, fomentar el estudio e investiga- cién de esta rama de la angiologta rndecngscriay vic zcocs0c.ei0e AEJaton. Ce, A Rosen Figura 1 Ccapilarfintético cortade ongitudinaimente 12 linfa aparece de color rosa claro. La pared de ‘apilar es muy fina, destacando fos ndleos de las cua endoteliales. HE 200X Anatomia Desde el punto de vista anatomo-funcional el siste- rma linfético se divide en: corrientes linféticas, gan- gllos linfticos y lina, Las cortienteslinféticas se inician @ nivel de fa uni dad microcirculatoia terminal o unidad histioangelca en los capilares linfaticos. Dichos capilares conflu- yen y se anastomosan, a modo de “dedos de guan- ‘e", formando los plexos periféricos, los cuales se transforman en los colectores preganglionares. Va- rivs de estos colectores alcanzan y drenan en un gangliolinfatico, del cual sale un vaso eferente ll mado colector postgenglionar. Los colectores postganglionares desemibacan en los troncos intaticos y éstos en los conductes linféticos, aleanzando la Corriente sanguinea en los contfluentes venosos yugulosubelavios. Por el interior de los vasos lnféticos cicula la linfa, {que es un iquido semejante ala sangre. A ciferencia de la misma, en la linfe no existen globulos rojas. ‘Los vasos linféticos constituyen una red unida en un concepto anatémico, gero independiente desde el punto de vista fisioldgico. La lnfa, a diferencia de la sangre, sélo circula en una direccién: desde la per- feria al corazén. Elloes posible gracias a las vélvalas. {que poseen los vasos lnfaticos, que impiden en un sujeto sano el reflujo 0 contracorrientelinfética de Lun érgano a otro. Capilar linfético Es ellinfético inical. A diferencia de los capilares san- guineos, la luz de los capilares lintéticos vara extraor- dinariamente de didmetro. Su longitud es de 0,5 mi metros y su didmetro de 15 a 75 mieras, Por lo de- ims, sélo se diferencian por la ausencia de pericitos (células de Rouget o células adventiciales) (Figura 1). Colectores preganglionares ‘Se encargan de transportar la linfa desde ls capilares hasta los ganglos. La transicién de capilar a colector preganglionar es a partir de un punto, y en dicho pun- tola pared inicia su engrosamiento: la lémina basal se hace paulatinamente continua y aparecen las valvulas (la primera valvula en el mismo punto de transicién) ‘aparece aqui Ia tinica media formada por células muscular lisas dispuestas en espiral, alrededor del vaso y, por Gitmo, comienza a insinuarse la adventi- cia, compuesta par fbras de colageno. A rivel de la adventicia se incorporan vasos sanguineos y termina ciones nerviosas amielinicas (vasa et nervi vasorurn) Se trata pues de vasos con estructura tlaminar, los ‘sales son permeables al agua y a pequetas molécu- las pero impermeables a macromoléculas (Figura 2). Estas colectores a nivel de los miembros constituyen dos grandes sistemas o corrientes infticas, superi- ciales 0 supraponeuréticas y profundas 0 subapo- neurdticas. Estas correntes linféticas se adosan ordinariamente @ las venas correspondientes de cuyas relaciones participan, Tiene @ menudo un trayecto recilineo y 2 veces sinuoso. Ganglios linfaticos Todos los colectores atraviesan por lo menos un gr 1p0 de ganglios, Estos se sitian preferentemente jun- to-a Jos vasos sanguineos, cuyo nombre toman, En general, los ganglios se retnen formanda cadenas ganglioneres, aunque en ocasiones existen ganglos saltarios, como el ganglio preauricular 0 el ganglio. tibial anterior. Desde el punto de vista macroscbpica podemos ob- servar, en un ganglio linftico, dos zones: = La corteza, que se encuentra en la perifera y donde existen muchas células linfoides en forma de foliculas lnfoides (aglomeracién de células linfoides contenidas en las mallas de fibras raticulares) ylos senas subeapsulares y peritrabe- culares. Los senas lnféticos son espacios que reciben la linfa procedente de los colectores aferentes y la conducen a la medular. = Le medular, en la parte interna, donde las oélu- las se organizan en forma de cordones medulares, {que son formaciones trabeculares que se inician en los foliculos y se anastosoman entre si. En ella existen también los senos medulares que reciben la linfa de los senos dele cortical (senos ME asec cotcs yvecsna0n1oanseniceAnatol sstuna trio del miro suse subcapsulares) y la dirigen a los colectores eferentes (Figura 3). La linfa entra por el eolector preganglionar y se dis tribuye por los sinusoides cortcales y medulares en sentido central, para salir de nuevo por los colecto- res postganglionares, Eventualmente puede existir fistulas linfovenosas a este nivel Colectores postganglionares Salen del hillo de los gangli y se dirigen a un nuevo grup de ganglios cen alos grandes troncos inficos, Su estructura ¢s similar a los colectores pregangio nares, con un aumento progresivo tanto dela luz como del grosor de las capas que fornan su pared, sobre todo la media adventica, Poseen valulastricdspideas yontribuyen o forman parte de las corientes infaticas Troncos linfaticos Drenan grandes regiones del cuerpo. Se forman a partir dela unién de diversos colectores postganglio- nares ya su vez forman, al fusionarse varios de ellos, los conductores linfiticos. Se distribuyen en: ~ Los roncos yugulares procedentes de los ganglios cervicales profundas y que drenan la circulacién de la cabeza y del cue. = Los troncos subclavios que retnen las correntes linfticas superical y profunda de tos miembros superiores. ~ Los troncos mediastinicos, procedentes dela ca- dena ganglionar mamaria interna, de las visce- ras tordcicas y de los diferentes espacias intercos- tales; a excepcién de los intercostales inferiores que desembocan por un colector descendente en le cistema de Pecquet. ~ Los tres troncos del abdomen: lumares dere cho @ i2quierdo que provienen de los glanglios inguinales, y al tronco intestinal que recoge le linfa abdominal y de las visceras, vertiendo su contenido en el tronco lumbar izquierdo. Los tron- ‘cos lumbares se unen en la cisterna de Pecquet, ‘donde se inicia el conducte torécico, Conductos linfaticos Existen dos conductos lintticos que no son simétri- 0s: linfético derecho y tordcic. ~ Conduct linftico derecho: lamado también gran vera linftica, esulta dela confluencia del tron- co yugular, subclavio y broncomediastinico de- recho. Drena la linfe procedente del miembra superior derecho, de la mitad derecha de la cabeza, del cuello y del térax. Esté situado en la parte anterolateral de la base dl cuello, desembocando en el angulo venasa yugulosubclavio derecho. Tiene un ciémetro de 2 mm y una longitud total de 18-20 mm. En su unto de desembocadura se evidencian uno 0 {dos repliegues valvulares, Es inconstante, por lo {que en muchas ocasiones los troncos de su con- fluencia terminan directamente en la vena subelavia yl yugular. — Conducto tordcico: Es el colector de todos los linfétioos del cuerpo excepto de los que proce- den del miembro superior derecho, la mitad derecha de la cabeza, cuello y t6rax, Se nicia 2 rivel de la parte superior del abdomen por fusién de los colectores linfticos infradiafragmticos. En su origen existe una zona ensanchada llama- da cisterna de Peoquet, que se halla delente de la Xl vértebra dorsal y detrés de la aorta, Atra- vesa el diafragma y pasa al trax a través del hiatus aorticus. A nivel del térax, el conducto Pigura 2 Colectorlinfético en el tejido adiposo con presencia de una vélvula, He 200% Figura 3. Ganglo inftio en la zona del hilo. Varios troncos vasculares, entre los que destacan fos colectoes lintatces fferentes. HE 100% rnedecngacriayvciwoocsec.eioe MEtordcico asciende entre la aorta y la vena écigos ¥, postetiormente, por el lazo izquierdo del es6- fago, desembocando @ modo de cayado en el Angulo venso yugulosubclavio Izquierdo. Su lon- situs es de unos 20 a 30 cm, y su didmetro de 3.25 mm. Carece de valvulas @ excepcién de su trayecto final. Si el conducto torécico desembo- tenel lado derecho, es constante una anoma- lia de disposicion de las arterias, consistente en que la arteria vertebral derecha, en lugar de iniciarse en la subclavia derecha, nace directa- mente del cayado aértco, La linfa Es el liquido que circula por las corrientes lnfticas y finaliza mezclandose con la sangre a nivel de los. Confluentes venosos yugulosubclavies. La linfa se for- ‘ma en las diferentes zonas del organismo por el paso de liquido intersticial 2 los capilares intéticos a nivel de Ia unidad microcireulatoria terminal La linfa, cuando se forma, contiene pocas célula, pero al pasar por los ganglios linféticos vecibe mu- has clus linfoides, monocitas y plasmocitos. A diferencia de la sangre, como apunt&bamas al prin cipio, la linfa carece de glébulos rojo. Corrientes linfaticas de los miembros superiores Las conrientes linféticas a nivel de las extremidades superiores se distribuyen formando dos redes: una superficial y otra profunda, separadas amibas por la aponeurosss [Ambos sistemas se conectan escasamente, Los co- lectores linfticos siguen el trayecto de las venas y son mas numerosos en los planos superficial. Corrientes linféticas superficiales Se inician a partir de una red superficial que cubrela cara palmar de los dedes, y de unos vasos linfaticos de la care dorsal de los mismos, que dan lugar 2 unos troneos colectores laterales que siguen las ar- terias y venas colateraes digtales. En la mano se anastomosan, A nivel de la mufeca se forman cua tro grupos que segiin su trayecto, se clasifican en dos anteriores y dos posteriores. ‘Alas dos anteriores se as divide en: coriente intica anteroextema o radial anterior, y corriente linfatica anterointerna o cubital anterior. Y a las corrientes linféticas superficiales posteriores, en posteroexterna ‘radial posterior y en postercinterna o cubital poste rior (Figura 4). Corrientes anteriores Corriente anteroexterna o radial anterior Se extiende de la regién terminal de los dedes de la mano hasta el pliegue del codo. Su recorrido es obl- cco siguiendo la vena racial superficial, y la forman de tres a diez vasos linticos No se han encontrado ganglios linfticos en su reco- rrido. Hace el drenaje linfético de la piel del pulgar de Ia regién tenariana, y de la piel de la cara anteroextema del antebrazo, Al llegar ala region del ccodo se divide en tres subpediculas: anterior o bicipita, interno 0 basilico, externa 0 cefélic, Corriente anterointerna o cubital anterior Se extiende desde la regién hipotenar de la mano hasta el pliegue del codo en forma oblicua de dentro 2 fuera, acompaando a la vena cubital superficial. La forman de cinco a acho vasos linféticas. En su recorrdo se visualiza un centro ganglionar ubicado 2 000s centimetros del pliegue del codo sobre la vena median basilica Recibe el drenaje lintético de los cinco dedos, de la regién hipotenar y de la regién anterolateral interna del antebrazo, y ecibe vasos lintticos de la corien- te cubital posterior Contribuye ala formacién de dos de las tres corrien- tes terminales: la anterior o bicipital y la interna 0 basilica. Corrientes posteriores Corriente posteroexterna o radial posterior Se inicia en el extrero distal de la cara dorsal de los. ddedos para llegar a la cara anterior del antebrazo, code y brazo con un niimero de vasos linfaticos que varia entre 5 y 15; contibuye a la formacién de las. Corrientes terminales anterior o bicjital y externa 0 ef Recibe el drenaje linfético de los cinco dedos, de la regién dorsal de le mano y region posteroexterna del antebrazo. Corriente posterointerna o cubital post lual que la corriente radial posterior, se inicia en la mano, en el extreme proximal de la cara dorsal de ME scooter vaca o0r.00ys04Anatol sstuna trio del miro suse los dedos y se une a la carrente racial posterior. En la cara posterior de la mufieca y en el tercio inferior del entebrazo pasa a unirse a la corriente anterior, debajo de le regién del codo, contribuyendo de esta manera a la formacién de la corrente lnfatica ter- ‘minal anterior o bicipital y la interna o basilica, Le corriente cubital posterior la forman de 5 a 15 vas0s linféticos. En su trayecto se observa un centro anglionar perteneciente a la cortiente cubital. Corrientes terminales (Figura 5) Cortiente anterior o bicipital Formada por un ntimero variable de vasos linéticas, entre 9 y 17, Su direccién es oblicua y se extiende desde el codo hasta la base de la axila, donde atra- viesa la aponeurosis superficial para llegar alos dife- rentes grupos ganglionares de la ala. Se ha descrt- ‘to un ganglio en la cara anteroexterna tercio supe- rior del brazo a dos centimetros de la base de la aia Corriente interna o basilica Su nombre esté dado por la vecindad con la vena basilica y el canal biciptal interno, Formado por 2.0 3 vasos linfatics, es la continuacién de las corrien- tes cubitales anterior y posterior. Pero en un 70% de los casos se ha observado que las corrientes linfaticas radiales anteriores y posteriores se unen a ella, Se pueden describ dos trayectos bien definidos: — Siguiendo la vena basilica, penetra en a regién profunda del brazo, se continua con la corriente humeral profunda y lega asf a los ganglios pro- fundos de la axila. En su trayecto hay ganglos de la cadena baslica y de la cadena humeral = Elotro trayecto continua por le aponeurosis su Perficial en relacién con el canal biciptal inter- ro, alraviesa esta aponeurosis en la base de la axila y lega a los centros ganglionares axilares. ‘Se ha observado un ganglio superficial en el n= {ule formado por el triceps y el dorsal ancho, Corriente externa o cefélica (32%) Recibe su nombre por ser satélite de la vena cetélica en todo su recorrido y por su trayecto sobre el canal biciital externo. Sus tributarias son las corrientes linféticas superficiales antero y postercexternas (ra- diales anterior y posterior) de la mano y del antebra- Esta formads por un solo vaso que va desde el tercio inferior del brazo, corre por el canal bicipital externo y sigue por el surco deltopectoral. A partir de este punto, se pueden describir tres variantes: — Ala regién axlar, separdndose dela vena ceféica para desembocar en los ganglios axiares, ~ Ala regién supraclavicular, pasando por delante de la clavicula para terminar en los ganglios de la cadena cervical transversa (via descrita por Mascagni en 1787 y posteriormente por Sappey en 1888), — Al grupo clavipectoral de la vena cefélica; de alll pueden partir dos colectores: uno siguiendo la Via cefilica hasta la axila, y el otro cruzando la Figura 4 Corrientes tintéticas superticiates de Imiembro superior (mano y antebrazo) Figura 5. Conientes lnféticas superficiates terminates del miombro superior (Grazo) Aegan 200630010408cara anterior de la clavicula hasta alcanzar los ganglios supraclaviculaes. Sobre el trayecto de esta corriente, se pueden en- contrar el ganglio descrito por Echeverry (1935) en el tercio medio del brazo y otro ganglia situado ent los masculos biceps y deltoides, asf como tamién ten al surco deltopectoral, todos ellos pertenecientes ala cadena cefélica, Cortiente superficial posterior (5%) Se inicia en el quinto dedo, en ocasiones en el dedo Indice © pulgar, y tiene un trayecto ascendente en diagonal par la cara posterointerna del antebrazo, para situarse en la cara posteroexterna del brazo si- guiendo el surco deltotricipital. Drena en el ganglio ircunflelo escapular (ubicado en el triéngulo de los redondos), Este ganglio fue descrte por Bourgery (1896), Todo el drenaje de la mano, antebrazo y casi todo el del brazo siguen las corrientes anterior o bicipital y fa interna o basilica hacia la axl, De todas maneras, este drenaje puede ser sustituido por la via externa o coriente cefélica (satélite de la vena cefélica), que ocasionalmente alcanza el nue co supraclavicular en casos de vaciamiento ganglionar importantes. Esto explicarla la existencia o no de algunos casos de linfedema tras el vaciado racical ganglionar axilar. Corrientes linféticas profundas Los linfticos se inician en zonas profundas (mésculo Y periostio) de los dedos y de la mano, Los vasos lintaticos siguen los grandes troncos arteriales y venosos. Segtin Caplan, parece que existe una linea entre el dedo medio y el angular que separa las 20- ras que drenan a los linfticos radiales y cubitales, De todas formas, os colectores profundes tienen ten- ddencia a drenar a los raciales. Las correntes linféticas profundas det miembro su- Perior, menos desarrolladas que las superficales, se las puede clasificar en: antebrazo y brazo, Corrientes linféticas profundas del antebrazo Existen tres corrientes linféticas anteriores y una posterior Estas son: externa o radial, intema o cubital, ‘media o interésea anterior y posterior o interésea posterior Todas ellas se retinen a nivel del pliegue del codo para formar una cortiente terminal: la corrente hue meral Se origina en la ralz de los dedos y acompafa a los ‘vasos colaterales de las dedos, para unirse después con los vasos digitales a ls interdseos palmares, De alli sigue por el arco palmar superficial o profundo para alcanzar finalmente el paquete vasculonervioso racial, al cual acompatia en todo su recorrido por a antebrazo; al llegar al codo colabora en la formacién de la corrente terminal humeral. Normalmente esta te linfética esté formada por uno o dos vasos Recibe el drenae linftico de los huesos, musculos y aticulaciones de los tres primeros dedos dela mano, ddl sistema muscular anteroexterno del antebrazo y, fen muy pocas casos, de os dos tltimos dedos y dela regién tenariana, Sobre el trayecto de la cortiente radial se pueden hallar uno o dos ganglios de la cadena racial. No hnemos observado ganglios en los vasos profundos de la mano. Corriente interna o cubital (45%) A igual que la anterior, se origina en la ralz de los dos dikimos dedos, sigue los vasos colaterales de los. dled luego los vasos interdseas palmares o digttales, para continuar indiferentemente con los vasos de la ‘arcada palmar superficial o prafunca, penetra en el antebrazo y sigue el paquete vasculonervioso cubital en todo su trayect. A nivel del codo, contribuye a la formacién de la Corriente terminal humeral. La corriente intema o cubital esta formada por uno o dos vasos linéticos;, durante su trayecto se pueden encontrar uno 0 dos ganglios de la cadena cubital, Esta corriente recibe el drenaje intético del sistema steomisculoarticular de los tres citimos dedos, de la regién hipotenar y de la regién muscular anteroin- terna del antebrazo, No se han observado gangfios en la regién palmar. Corriente media o interésea anterior (30%) Esta correntelinfética tiene su origen en: la articu- lacién radiacarpiana, el misculo pronador cuadrado, flexor comin profundo de los dedos y el flexor propio del dedo gordo, Acompafia alos vasos interdseos en todo su trayecto ya nivel del codo se une ala corriente radial y cubital para formar la corriente humeral. Esté formada por uno o, raramente, dos vases linfét- 0s, y puede encontrar en su trayecto uno © dos ganglios lintatics. ME scooters 2c01 007204Corriente posterior o interésea posterior (20%) Encuentra su origen en el sistema ésteo articular de la cara posterior de la mano y de los miisculos pro- fundos del antebrazo, y en su trayecto acompaia a Jos vases interéseos dorsales de la mana, Para continuarse con los vasos interéseos posterio- res hasta el tercio proximal del antebrazo; luego atra- viesa la membrana intetésea pata unirse con la co- rrente interésea anterior, o bien con las corrientes radial o cubital, y forma la corriente terminal hue ral a nivel dela flexura del code. Corriente linfatica profunda del brazo Es Unica y se la denomina corriente humeral comin profunda, Consta de une a cuatro vases linféticos, que desembocan en los centros ganglionares de la axila, centro principal del arenaje lintatico del miem= bro superior. Corriente terminal profunda del miembro superior © humeral comin profunda Tiene su origen a nivel del codo, de la unién de los colectores linféticos profundas dela mano y del an- tebrazo. La corriente humeral acompafa en todo su trayecto al paquete vasculonervioso humeral y ter- ‘mina en los ganglios profundos del hueco axlar Esta coriente linfitica puede estar formada por uno ‘©.cuatro vasas linféticos que, segin su ubicacién con respecto a la vena humeral, denominamos prevas- colar, lateral externa, lateral interna y retrovascular ‘A menudo se ve interumpida por uno o cuatro gan glios linféticos que constituyen la cadena humeral, Recibe el drenae linftico dela articulacién del codo, de los masculos del brazo y finalmente de los cole: toes linféticos satlites de la vena basilica, prove- rientes del sistema superficial Vasos linféticos perforantes del miembro superior Se ha demostrado que, a diferentes niveles anatémi- cos del miembro superior del ser humana, existen vasos linfiticos perforantes que conectan el sistema linfitico superficial con el profundo y viceversa, Los lamados perforantes para ciferenciatlos de los vasos linfticos comunicantes que unen dos vasos del mis- mo sistema linftico, ya sea superficial o profundo, y también porque pertoran un ojal musculoaponeurético La gran importancia que tienen estos pequerios va- 505 linfaticas en que en diversos estados mérbidos, donde se ve bloqueado el drenaje lnfético de uno de los dos sistemas linféticos, éstos adquieren un ma- yor didmetro yfacilitan el drenaje lintético del miem- bro afectade, Vasos linféticos perforantes del sistema superficial al profundo = Antebrazo: Se observé en el 3% de los casos un vaso linfatico que, atravesando la aponeurosis superficial, se anastorosaba con la corrente radial profunda, ~ Codo: Les vasas linféticos superficiales atravie~ san la aponeurosis superficial de la cara anterior del pliegue del codo, para anastomarse con las corrientes profundias. = Brazo: Los vasos linfticos que, acompafiando a la vena basilica, penetran en la regién profunda humeral, en el tercio medio o superior del canal bieipital interno Vasos linféticos perforantes del sistema profundo al superficial ‘Se los ha encontrado solamente en el antebrazo en {21 5% de os casos y han sido observados en el tercio superior e inferior del antebrazo. En dos de los casos se trataba de un vaso linfatico ue, partiendo del sistema cubital profundo y atrave- sando la aponeurosis superficial en el tercio inferior del antebrazo se unia a la corriente cubital anterior superficial, para continuar con la coriente terminal Dicipital interna y legar asia los ganglios axilares. En el resto de los casos, un vaso linftico partia de la Corriente radial profunda también en el tercio supe- rior del antebrazo, y alravesaba la aponeurosis su- perficial para unirsea la corriente radial anterior su- perfcial y, a través de la corriente bicipitl anterior, llegar a os ganglios axilares. Corrientes linféticas que no tienen estacién ganglionar axilar En dos casas se ha encontrado una corrient linfatica {que hemos denominado corriente radio humero cer- vical: esta corrientelinfitica, formada por un solo ‘vaso linfatico, tiene su origen en la corriente radial superficial, se dirige deforma oblicua de fuera @ den- tro para perforerla aponeurosis supertcial a nivel del tercio inferior del canal bicipital interno y ast con na junto a la corriente humeral, Sigue su ascenso, corre junto a la vena axilar por su cara anterior sin hacer estacién ganglionar y asciende por detrés de la clavicula para drenar su linfa en un ganglio de la Anas de Gg Cada y esc 2004;10(3:18%-198 oJaton. Ce, A Rosen Figura 6. Corrientes lintéticas que no tienen estacion ganglionar axiar Coriente cetslica ie P Mascagni Figura 7 Ccorienteslinfaticas que no tienen estacian ganglonar axiar Ccomriente escapular posterior de 1 Caplan Figura 8 Ccorrenteslintéticas «que no tienen estacian anglonar axiar. Cconiente radio numero ‘cervical de JL. luce cadena yugular interna, = Extraaxiares Corriente cetélica = Mascagni, P (Figura 6) + Corriente escapular posterior = Caplan, |. (Figura 7) — Intraaxilares = Corriente radio hdimero = cervical + Ciucci, J.L. (Figura 8) Centros ganglionares de! miembro superior Los centras ganglionares del miembro superior pueden ser clasificados en superficial y profundes, segtin se lencuentren en el sector supra o subaponeurético. Los primeros son satétes de las venas superficial y los segundos, del paquete vasculonetvieso profundo. Centros ganglionares superficiales del miembro superior Como ya hemos dicho, estos son satilites del siste- ‘ma venoso superficial del miembro superior Se los encuentra mas frecuentemente en Ia regién dl codo en su cara anterior (cadena basilica), en la region del brazo (cadena cefélica); menos frecuente- ME asec cots vec a0n1oonsenice‘mente se encontré la cadena cubital anterior super- S05 raros, un ganglio bic! Esta estacién ganglionar es, sin duda alguna, la més importante de las cadenas superficiales del miembro superior; es el grupo ganglionar denominedo epitro- clear por los autores clsicos, Esta cadena ganglionar es satélite de la vena basi cay esté formada por uno o tres ganglias;raramente ademas encontrar un ndmero mayor, pero nunca mas de cinco ganglios linfticos. Recibe el drenaje linftico de: indice, anular y pe {quefio; a regién anterointerna y posterointerna de la ‘mang; la regién anterointema y posterointerna del antebrazo y los ganglios cubitales superfciales del antebrazo, cuando éstos existe. ‘Muchas veces esta cadena ganglonar se encuentra sumergida en el telido celular subcuténeo y de alll lemergen uno o dos vasos linfticos que drenan en los. ganglios humerales 0 bien directamente en el hueco axilar Esta se encontré en el 87% de los especimenes di- Cadena cefélica Esta cadena ganglionar ocupa el segundo lugar en los centros superficiles del miembro superior. Reci- be este nombre por hallarse sobre el trayecto de la vena cefélica. Esta cadena, casi constante, esté cons- tituide por un nimero variable de ganglios que osci= lan entre uno y cuatro. Dichos ganglios es posible encontratls a diferente altura = en el tercio medio del brazo a nivel del canal bicipital extemo. Descrito por Echeverry (1935); = un solo ganglio en el tercio superior del brazo entre los masculos deltoides y biceps. Descrito por Caplan (1980); — un solo ganglia en al sutco deltopectoral, es decir, entre los misculos deltoides y pectoral ‘mayor, Deserto por Aubry (1902); de uno a tres gangtios en el tiangulo dltopectoral sobre el cayado de la vena ceflica, 0 ea, e la clavicula y el pectoral mayor. Siendo este timo el grupo ganglionar més constante de la cadena cefélica, Todos estos centros ganglionares descritos en el re- corrido de la vena cefélica constituyen, en conjunto, la cadena de la vena cefélica, Recibe linfa de los diversos sectores regionales de los dedos de la mano, por lo general a través de un solo vaso lnfatico, como asimismo de las regiones cuténeas del brazo y antebrazo, Los ganglios que se encuentran en el cayado de la vena cefélica reciben, ademés de la articulacién del hhombro, uno o das conductos linfaticas de la regién deltoidea, ast como también de le articulacién escépulo humeral, Los colectores lintticos eferentes de estos centros ganglionares pueden seguir dos direcciones: — Hacia los centros ganglionares profundos de la axila, especticamente hacia la cadena dela vena axilar (drenaje més frecuente) = Hacia los ganglias de le regién supraclavicular (Grenaje menos frecuente), pasando por encima de la clavicula, al ganglio de la corriente ceri- cal transversal Cadena cubital superficial (20%) Es el tercer centro ganglionar superficial en impor- tancia del rmiembro superior. Ella se encuentra en el tercio superior del antebrazo a nivel de a vena cubital superficial por debajo de la epitroclea, compuesta or uno o dos ganglios y recibe el dren linfatica del quinto dedo, Los colectores eferentes de est centro ganglionar drenan en la cadena basilica @ n= vel de la regién cel cod (Figure 9). Centros gangtionares profundos del miembro superior Los centros ganglionares protundos del miembro su- perior son los que se encuentran debajo de la ‘aponeurosis a lo largo del paquete vasculonervioso del miembro superior. Existen cuatro centros ganglionares importantes: ~ Cadena ganglionar axilar, Es la estacién gan- glionar més importante del drenaje lnfatico del ‘miembto superior, por cuanto es el drenaje final de todas las corrientes linfaticas profundas del ‘miembro superior. ~ Cadena humeral. Es la estacién ganglionar que le sigue en importancia a la anteror; su hallaz- go no es constante y se la encuentra alrededor de los vasos humeral, = Cadena radial y cubital. Es el tercer centro ganglionar; su hllazgo es poco frecuente y @ ella drenan los colectores liaticos de la mano y dntebrazo, Cadena interésea anterior y posterior. Es, final- ‘mente, el cuatto centro ganglionar del miembro superior; su hallazgo es relativamente rar, Aegan 200630010408Figura 9 Miembro superior (care anterior: conente Iintética superficial cubital anterior y gan También se pueden encontrar ganglos alslados acom- pariando a los distintos colaterales de los vasos pro- ntinuacién se hard un estudio exhaustive de cada cadena ganglionar Cadena ganglionar axilar Coma sabemos, los ganglios axilares representan el centra principal del drenaje linfético del miembro superior y de las regiones anterolaterales y postero- laterales de la pared del tore, incluyendio la glancu- la mamaria, Gran cantidad de autores han dedicado sus esfuerzos a la descripcién de estos ganglios. (Grosmann en 1896, Celsner en 1901, Charpy y Delmare en 1902, Bushmakin 1912, Sorglus en 1880, Rouviére en 1932), pero las nomenclaturas ddadas son numerosas y 2 veces engorrosas, n0 ajus- tandose ninguno de ellos a la realidad anatémica, hasta que en 1974 el Profesor |, Caplan presenta, len el 582 Congreso dela Asociacién de Anatomistas dde Europa, en Lieja, la clasificacién de los ganglios. axllares, que es la que mejor se ajusta ala realidad anatémica (Figures 10 y 11), Los ganglios de la axila al igual que todo el sistema linfatico profundo, son perféricos de los troncos vasculares principales y sus colaterales. Se describen a este nivel cuatro cadenas ganglio- nares: tes verticales -que pertenecen a los colatera- les de la vena axilar y una horizontal, que sigue el fe de la arteria y vena axilar Las tres cadenas ganglionares verticales son: cade- nna mamaria extema, cadena tordcica superior y ca- dena subescapular inferior. = Cadena mamaria externa Se la encuentra por delante dels vasos alas, fen la pared anterior del hueco axlar, y corre a la largo de los vasos mamarios externos, entre la segunda y séptima costilla, El global de ganglios vatla entre tves y acho, cuye tamafo y numero ‘aumenta a medida que nos acercamos a los va- sos axilares. En los fetos a término y en los adultos se los puede comprobar en los vaciamientos axilaes: el tamario ganglionar adquiere tal magnitud, que se proyecta hacia la base de la axila, Por esta ‘azn, algunos autores consideran a esta cade- nna como el grupo central de la axl. ta cadena ganglionar representa el centro més importante del drenajelintico del miembro su- perior, como asimismo de la mama y de la piel de la region anterior y posterior del térax. Sus vias eferentes se crigen hacia el verte de la axila para drenar su lnfa en la cadena torécica superior y en la cadena axiar, que forman el gru- po infaclavicular de los autores tradicionales. Al unas de las vias eferentes pueden alcanzar ol sector medio y superior y solamente el 5% puede atravesar la axila por detrés del paquete vasculonervioso y drenar as su linfa en los ganglios supraclaviculares (la cadena cervical transversa) ~ Cadena torécica superior Se la encuentra en le pared interna de la axila detras de los misculas pectorales, siguiendo @ los vasos tordcicos superiores, y se hallan sola- mente dos 0 tres ganglos lnfaticos. Esta cadena recibe el drenajelinfético de la ca- dena mamaria extema del pediculo transpectoral de la glandula mamaria, asf coma de los mis- culos pectarales mayor y menor. Los vasos linféticos eferentes de esta cadena drenan su linfa en la cadena inferior de la vena axilar (ca- dena infraclavicular de los autores clésicos), Pero, en algunos casos, ya sea por ausencia de esta iltima o en forma ditecta, drenan su linfa ten el éngulo venoso yugulosubclavio (éngulo de Perogoff)o en la gren vena linfética en el lado derecho, = Cadena subescapular inferior Los ganeglios de esta cadena los encontramos en la cara posterior del hueco axilr ME segs ca vcs 200rsoan20198Es satdlite de los vasos subescapulares inferio- res y parcialmente con el nervio del miscule orsal anche, Se encuentran generalmente entre dos y siete ganglios. Recibe el drenaje de la pared posterior Gel térax y en menor porcentaje el drenaje linfStico de la pared tordcica anterior e interna, Las vias eferentes de esta cadena se dirigen ala cadena mamaria extema o hacia el vértice de la axila, para volcar su linfa en la cadena de le vena axilar. = Cadena horizontal de a vera axilar La cadena horizontal es la cadena de los vasos axilares, Se Ia encuentra en la parte superior del hueco axllar, desde la base pectoraaxilar hasta el vértice. Esta cadena consta de ocho a diez ‘ganglios y esté formada por cuatro cadenas se undarias, a saber: anterior, posterior, superior @ inferior. Seguidamente analizaremos cada una de allas = Cadena Anterior La cadena anterior dela vena axilar se encuentra en la cara anterior de di- cha vena, Esta formada por un niimero de ‘anglios que varia de dos a cinco. ~ Cadena Posterior. La cadena posterior de le vena axilar se la ubica generalmente detris Ge la vena axilar. En pocos casos se relaciona con la cara posterior de a arteriay del plexo braquial = Cadena Superior La cadena superior dela vena axilar se halla generalmente en el sector de esemoocadura de la vena cefélica en la cara superior de la vena axilar Se la ha visto en algunos casos relacionada con la artera axilar ¥en muy paces casos con el plexo braquial La forman de uno a tres ganglios linfticos. = Cadena Inferior, La cadena inferior dela vena axilr (es 1a més constante) se encuentra 2 lo largo de la cara inferior de dicha vena, espe- cialmente en el abocariento de las venas: escapular inferior, mamaria externa y toracica superior. La constituyen de cinco a siete ‘ganglios lifaticos, Las cadenas descritas reciben el drenaje lintatico de todas las regiones del miembro superior, de la pared anterior y posterior del térax, y de las tres cadenas verticales de la axila ya descritas. Las vias eferentes de esta itima cadena siguen generalmente ala vena axilar para llegar finalmente al éngulo venoso yigulo- subclavio -0 angulo de Perogoft, 0 forman parte de la gran vena linfatica en el lado derecho (Figura 12). Cadena humeral Es el segunda centro del drenajelinftico del miem- bro superior en importancia; sin embargo, esta ca- dena ganglionar no es constante, por cuanto se la encuentra a lo largo de los vasos humerales, y su niimeto varia de uno a cinco ganglios linféticos. Figura 10. Corrientes tintéticas superficiales anteriores del miembro superior radial anterior y cubital anterior y su continuacién por 1as tres coriontos {erminales: anterior 0 Dicioita, jnterna o basilica externa 0 cefiica, que confluyen fn fa cadena gangtionar axilar Figura 11, Misculo dettoides recinado para observar mejor el surco feltopectoral. Drenaje Tinrttoo del miemoro superior en fa cadena ‘ganglionar axilar Figura 12. Cadena ganglionar horizontal de fa vena anlar derecho Anas de Gg Cada y esc 2004;10(3:18%-198 135Se la puede dividir en dos subcadenas: cadena anteroextema y cadena posterointerna, = Cadena anteroextema. Esté formada por un nl mero de ganglos linfticos que varia entre uno y tres, Sela encuentra delante de los vasos hume- rales y del nervio mediano. = Cadena posterointera, Esté consttuida por un rnimero de ganglios que varia entre uno y cua- ‘ro; se la encuentra detrés de los vasos hum rales y del nervio mediano, relacionada con triceps y el masculo braquial anterior. Esta cadena humeral formada por dos subcadenas recibe el drenaje linfatico prafundo de la mano, del antebrazo y del brazo, as{ como también de los co- lectares linfaticas eferentes de los pediculas superti- ciales basilicos y cubital superficial; corrientes eférentes de esta cadena humeral drenan su linfa fexclusivamente en las cadenas ganglionares de la cavidad axilar. Constituye, junto con la cadena cubital, el tercer Centro ganglionar del sistema profundo del miemero superior Es una cadena poco constante (7% de los. 2505), que se ubica a lo largo de los vasos radiales. La forman de uno a dos ganglios linféticos, Recibe el drenaje linfatico de los cinco dedos de la mano con na ligera preferencia para el pulgar, indice y medio, asi como también el drenaje lintético de los mascu- los y aticulaciones de la regién tenariana y anterola- teral del antebrazo, y, en algunos casos, de las arti= culaciones de la regién dorsal de la mano. Los colectores eferentes de esta cadena se dirigen hacia la cadena humeral o hacia los ganelios de la axl sin hacer estacién ganglionar, Cadena cubital (8%) lla forma, junto con la cadena radial, el tercer cen- tro ganglionar profundo del miemoro superior. Es un poco mids frecuente que la anterior (8% de los ca- 505), se la ubica en el trayecto de los vasos cubitales y esté formada por uno o dos ganglios linaticos. Recibe el drenaje linftico de los cinco dedos de la mano, pero con preferencia del anular y mefiique, ademés de los misculos y articulaciones de la gién hipotenar y de los misculos de la regién anterointerna del antebrazo. Cadena interésea anterior Esta cadena se extiende desde le extremidad distal de los vasas interdseos anteriores hasta su intersec- cién con los vasos cubitaes, Esté constituida por un solo ganglio que no fue en- contrado mas que en dos casos sobre cien (2%). Cuando existe, recibe los lintticos eferentes de la mufeca, de los misculos profundos del antebrazo y, de la mano excepcionalmente De este ganglio sale un solo vaso eferente que drena cen [a cadena humeral o, més raramente, en los gan- gllos lnféticos del hueco axila. Cadena interésea posterior Ella forma, junto con la cadena interésea anterior, a cuarto centro ganglionar profundo del mierbro su- perio. Su hallazgo es raro y no fue vista més que en un solo caso, Se la hallé en el tercio superior del antebrazo en relacién con los vasos interése0s pos- teriores (1%). Recibe el drenaje linfético (cuando existe) de la cara posterior de la articulacién radiocarpiana, El colector eferente de este ganglio se dirige hacia arriba para conectar con la cadena humeral a nivel dal braze. Troncos subclavios Los eferentes de la cadena inferior de la vena axilar, ‘como ya hemos citado, se reunen en un tronco co- lector importante, el tronco subclavio, que desem- boca ordinariamente en el confluente yugulasubclavo; algunas veces, se desdobla en varios troncos. Estos troncos subclavios resumen, pues, el drenajelinfatico, no solamente del miembro superior sino, también, de una parte dela nuca y de la mitac supraumbilical dal tronco. En el lado derecho, el tronco subclavio confluye con los troncos yugular y broncomediastinico dando lu gar a la gran vera linfitica (conducto lnfético dere cho). El tronco subclavio izquierdo desemboca en el con- ducto tordcico @ nivel de su cayado, Gran vena linfatica La gran vena lnfatica, situada en el lado derecho, es l punto de reunién de todos los vasos linfaticos que no son tributarios del conducto tordcico, Est situa da en la parte anterolateral de la base del cuelo, entre la yugular interna y a subclavia. En este punto convergen, para formarla MEE cscs 2c0r 00 204Anatol sstuna trio del miro suse 1. oncatraquioctilico derecho; 2. Vea subelavi; 3. Vena yuglar interna; 4. ranco lint jugular 8. loncosubctave: ', Toncobrencomediastinic; 7. Gran vena ntti (Seve que séo on la Figura Ala va infdtca est regularmente consttuida en la Figura B recibe solamente los ds woncos “yuan ysubclavio, bnéndose asladamente el tron broncomediatinio, en 1a Figura Cla vena no ext, Jos troneos Canstitutivos desembocan indudualment en lava suclava) 13 1. Eltronco oles tronces subclavios que retinen la circulacién linatica, tanto superficial como pro- funda, del miembro superior derecho, 2. El tronco © los troncos yugulares, procedentes de los ganglios cervicales profundos y que rei nen le circulacién de la mitad derecha de le cabeza y del cuello, 3. Eltvonco o los troncos broncomediastinices,pro- cedentes de la cadena ganglionar mamaria in- tera de las diferentes visceras tordcicas y de los primetos espacios intercostales del [ado de- recho; resumiendo, en una palabra, toda la ci culacién linfatica de la mitad derecha del trax, 2 excegcién de los linféticos intercostales infe- Tiores que desembocan por un tronco descen- dente en la cisterna de Pecquet. La gran vena linfética, asi constituida, se dirige jblicuamente hacia abajo y adentro y va a abrirse en el Angulo ce unin de las venas yugular interna y subclavia del lado derecho. Representa con bastan- te exactitud, el gancho tetminal del conducto tordcico, Los troncos de origen de la gran vena linfética son ‘muy variables en niimero, pero la son también por su ‘moda de terminacién; en lugar de reunirse un tronco ccomdn para formar la vena linfStica pueden abrirse aisladamente en la vena subclavia, en la vera yugu- larinternay hasta en el tronco venoso braquiocetlico, Existen en este punto particularidades individuales {que varian, por decilo asi, en cada sujeto. Estas observaciones se aplican también, por supuesto, 2 los troncoslinféticas similares del lado Izquierdo, que ddesembacan de ordinario en el cayado del canducto tordcico, Bibliografia recomendada Aubry, até ratomie Humaine, Pars: Masson Eateus, 1902;2:1287-8, Bardelebon &, Hacchal H, Fohse Fr. Alas dor topagraptis- ‘chen Anatomia. Jena, 1908, Bartels Das Lympngefassystem, Fischer G. Jena 1908;1-261-4 Bartels P. Das Lymphgetissystem. 1905;4:188-85. Baur H. 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