Desarrollo psicomotor.

La normalidad y los signos de alerta

P. Po Argelles
Servicio de Neurologa. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona

INTRODUCCIN Encontramos diferentes formas de definir el desarrollo psicomotor. Para Illingworth es un proceso continuo, que se inicia en la concepcin y culmina en la madurez, con una secuencia similar en todos los nios pero con un ritmo variable(1). Nieto lo define como las mltiples transformaciones que en lo biolgico, psquico y social va a experimentar, desde el momento de la concepcin hasta la complejidad del ser adulto(2). Convencionalmente se entiende por normal el desarrollo que permite al nio adquirir unas habilidades adecuadas para su edad, (normalidad estadstica), sin embargo no existe una lnea clara que delimite lo normal de lo patolgico(1,3). En ocasiones lo nico que se puede decir es que, en un rea concreta o en la globalidad, se aparta de una manera significativa de lo esperado para su edad. La valoracin correcta del desarrollo psicomotor permite la deteccin precoz de un posible trastorno y el inicio de atencin temprana. Es por esto que el conocimiento de las caractersticas normales y patolgicas del desarrollo psicomotor es imprescindible para todos los profesionales dedicados a la atencin a la infancia. El conocimiento de lo normal es fundamental para el diagnstico de lo que es anormal(1). Esta habilidad slo se adquiere con la experiencia que nicamente proporciona la prctica diaria y la aplicacin de estas pruebas a muchos nios. Un instrumento til para la deteccin de trastornos del desarrollo son los denominados instrumentos de cribado, la finalidad de las cuales es identificar de una manera rpida y sencilla una gran parte de los nios con posibles anomalas de desarrollo. No son instrumentos de medida, sino que su propsito es la deteccin del trastorno. Las pruebas de cribado han de ser de aplicacin sencilla, fciles de puntuar y de interpretar y tiles para las aplicaciones escalonadas en un mismo nio(4). No son complicadas ni requieren mucho tiempo para su realizacin, si se aplican a unas determinadas edades, si se tiene la habilidad de observar la conducta espontnea del nio durante la consulta y si se obtiene parte de la informacin a travs de les preguntas a los padres. Al mismo tiempo, el examen del desarrollo necesita de una cierta actitud natural, de mente abierta y de un ojo observador, odo atento y experiencia en la atencin de los nios pequeos y difciles, Sheridan, 1983(3,5). El trastorno del desarrollo psicomotor (TD), considerado como una desviacin significativa del curso normal del mismo, es un problema frecuente en pediatra. Segn diferentes estudios se estima que afecta a un 10-17% de los nios menores de 3 aos(6-9). Puede ser un TD permanente o transitorio pero en todos los casos est indicado hacer un seguimiento y una orientacin teraputica adecuada. Las situaciones claras de TD son pocas: nios con sndromes conocidos, nios con retraso mental grave o con parlisis cerebral. En ocasiones la duda surge durante los primeros meses de vida del nio al comprobar que el desarrollo observado no se corresponde con el esperado para la edad. Esta duda puede ser por retraso en las adquisiciones, por seguir un modelo atpico o por una calidad no adecuada de las respuestas. Esta situacin siempre presenta problemas de diagnstico, pronstico y de actitud: Cul es la causa de la desviacin del desarrollo? Es una variante del desarrollo, un retraso evolutivo? Qu tipo de trastorno presenta? Cul es la perspectiva evolutiva?

Es suficiente con realizar un seguimiento o mejor iniciar tratamiento en un centro de Atencin Temprana? Qu se debe hacer? Estas son algunas de las cuestiones que se pueden plantear ante la sospecha de un trastorno del desarrollo psicomotor. No hay duda de que delante de un TD se ha de derivar al nio al Centro de Atencin Temprana (CDIAT) y, segn el caso, al mismo tiempo a un centro hospitalario para completar el estudio etiolgico. En los dems casos, realizar un seguimiento de cerca, por el mismo pediatra o por el CDIAT. VARIACIONES DE LA NORMALIDAD Una de las principales dificultades que presenta la consideracin de normalidad es que el desarrollo psicomotor no se realiza de manera rgida ni estereotipada. La variabilidad es una de las caractersticas de la normalidad. La variabilidad, tanto interindividual como entre las diferentes reas del desarrollo del mismo individuo, es notable. Pueden ser variaciones biolgicas o variaciones ambientales (debidas a experiencias y oportunidades del nio). Las variaciones interindividuales son amplias y pueden observarse en las distintas reas del desarrollo siendo frecuente las variaciones en el rea motriz: no rastrean el 10% de la poblacin, no gatean el 14%, hacen shuffling un 2-9%(3). Otras variaciones del desarrollo motor son las formas atpicas del mismo: rechazo del prono en los primeros meses, sentarse en el aire, persistencia de la marcha de puntillas, distona transitoria del lactante, pinza con el dedo pulgar y el medio, sealar con el dedo pulgar(3). Son tambin frecuentes las variaciones en el desarrollo del lenguaje. El conocimiento de las variaciones es de gran utilidad porque: evita exploraciones y tratamientos innecesarios, facilita un pronstico adecuado, reduce la ansiedad familiar y permite preveer variaciones asociadas. DISOCIACIONES DEL DESARROLLO Algunos nios presentan otras desviaciones del desarrollo que consisten en un retraso cronolgico en un rea con normalidad en las restantes. Es decir retraso localizado que se recupera sin dejar secuelas aparentes(1). Ejemplos: disociacin del desarrollo motor (Hagber y Lundberg 1969). Disociacin del desarrollo visual (Mellor y Harel 1980). Delante de un nio con desarrollo disociado es necesario descartar patologa, pero tambin saber que existe la posibilidad de esta variante sin anomala neurolgica. SIGNOS DE ALERTA DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO A pesar del extraordinario avance de las exploraciones complementarias con fines diagnsticos, la deteccin de los TD depende fundamentalmente de la evaluacin clnica. El examen del desarrollo, basado principalmente en la observacin y la aplicacin de screening de desarrollo, permite detectar los llamado signos de alerta. Los signos de alerta son todos aquellos signos y sntomas que nos hacen sospechar que el desarrollo no est siguiendo su curso normal. Algunos de estos signos pueden orientar sobre la posible etiologa del TD. Un signo de alerta es la expresin clnica de una desviacin del patrn normal del desarrollo. No supone, necesariamente, la presencia de patologa neurolgica, pero su deteccin obliga a realizar un seguimiento riguroso del nio que lo presenta y si persiste a corto plazo, iniciar una intervencin teraputica.

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TABLA I. Signos de alerta motores

No control ceflico a los 4 meses No sedestacin a los 9 meses Ausencia de desplazamiento autnomo a los 10 meses Ausencia de marcha autnoma a los 18 meses No coge un objeto a partir de los 5 meses Trastornos del tono muscular (hipotona, hipertona) Pulgar en adducin (despus de los 2 meses), uni o bilateral Asimetras en la postura o en la actividad Movimientos anormales (temblor, distonas, dismetra) Desarrollo motor atpico: shuffling, marcha de puntillas

La repercusin de estos dficits sobre el resto del desarrollo va a depender en gran medida de la edad de su deteccin y de la instauracin de un tratamiento precoz. Los nios con mayor riesgo de deficiencia visual son los prematuros, nios con sndromes malformativos en los que pueden estar asociadas anomalas oculares y nios con sospecha de infeccin congnita. La audicin debe ser vigilada de manera especial en nios con antecedentes de infeccin congnita, especialmente el citomegalovirus, hiperbilirrubinemia neonatal, microcefalia, tratamiento con aminoglucsidos, etc. Algunos signos de alerta de las funciones visual y auditiva son: la presencia de movimientos oculares anormales, ausencia de seguimiento visual, escaso inters por las personas u objetos, escasa o nula reaccin a la voz o sonidos, falta de orientacin hacia la fuente de sonido. Trastorno del desarrollo motor La motricidad es uno de los aspectos del desarrollo que ms preocupa a los padres, siendo el retraso de la marcha motivo de consulta frecuente. El desarrollo motor transcurre en general segn unas leyes determinadas, pero existe una amplia dispersin en la adquisicin de las habilidades motrices as como una gran variacin en el modelo y en el ritmo de desarrollo. En ocasiones el retraso motor es la manifestacin de una patologa central (parlisis cerebral), de enfermedades neuromusculares (miopata, neuropata), puede ser manifestacin de un retraso mental o tener otras causas (factores ambientales, factores genticos, hiperlaxitud ligamentosa, dficit sensorial, factores emocionales, enfermedad sistmica crnica. Tambin puede deberse a una forma atpica del desarrollo motor, que casi siempre conlleva un retaso en la adquisicin de la marcha, o presentar un retraso motor disociado, es decir retraso motor sin retraso en otras reas del desarrollo y con exploracin normal. En la tabla I se resumen algunos signos de alerta en el desarrollo motor, tanto los relacionados con el retraso de adquisiciones como los relacionados con alteraciones de tono, asimetras o movimientos anormales y las formas atpicas. Trastornos en el rea de sociabilidad En los primeros meses puede resultar difcil diferenciar si determinados signos de alerta en el rea de sociabilidad, se deben a un retraso mental, a un dficit sensorial o a un trastorno de conducta. Por ejemplo el retraso en la aparicin de la sonrisa social, que no extrae a desconocidos, se deben a un problema sensorial o mental? La actividad de juego repetitiva, es por retraso o por trastorno de conducta? Algo parecido ocurre con el retardo en la aparicin del lenguaje: se debe a un dficit auditivo, a un retraso simple de lenguaje, a un retraso mental, a un trastorno de la comunicacin? En ocasiones el signo inicial o el ms evidente es slo la punta del iceberg de un retraso global o de un trastorno generalizado del desarrollo. Trastornos del desarrollo de lenguaje Se incluyen en este grupo las dificultades en el desarrollo de las capacidades comunicativas y verbales, tanto a nivel de la comprensin del lenguaje como de las capacidades expresivas o de articulacin. La comunicacin infantil es el resultado de un proceso interactivo, en el que tanto el nio como su entorno contribuyen a su desarrollo. En la tabla II se exponen algunos signos de alerta relacionados con el lenguaje. Un retraso en la aparicin de las primeras palabras, puede ser indicativo de un problema auditivo. Si este retraso se acompaa de una falta de inters comunicativo, puede indicar retraso mental o ser un signo de alerta de un trastorno dentro del espectro del autismo. Trastorno en el desarrollo cognitivo Se incluyen en este grupo los trastornos referidos a diferentes grados de discapacidad mental o disfunciones especficas en el proceso cognitivo. En ocasiones se consulta por un retraso de lenguaje y se observa que existe un retraso psicomotor: no solo est retrasada la expresin si no la capacidad de simbolizacin y la comprensin. En la tabla III se resumen algunos signos de alerta en el desarrollo cognitivo.

Una agresin cerebral, un trastorno de la maduracin del SN puede alterar su funcionamiento y manifestar sintomatologa en cualquier aspecto del desarrollo. Puede presentarse como: Un retraso significativo en las adquisiciones esperadas para una edad determinada. Una calidad no adecuada de las habilidades adquiridas. Persistencia, despus de los primeros meses, de patrones de conducta que deberan haber desaparecido, por ejemplo el reflejo de la marcha automtica o el reflejo de Moro. Estancamiento o perdida de habilidades adquiridas. Presencia de signos anormales a cualquier edad: alteraciones en el tono muscular o del movimiento, asimetras, movimientos oculares anmalos. Alteraciones de conducta: irritabilidad excesiva, patrones de conducta repetitivos, etc. Formas atpicas del desarrollo en cualquiera de sus reas. Para valorar los signos de alerta por edades, es decir, los referidos al retraso de las adquisiciones, es necesario conocer la normalidad y tener experiencia en la aplicacin de instrumentos de screening de desarrollo, por ejemplo la tabla heizea-llevant, el test de Denver(10,11). Teniendo en cuenta el intervalo amplio de variaciones, comprobar si una determinada adquisicin o conducta puede ser normal o estar retrasada para la edad del nio. La experiencia clnica no es suficiente, diferentes estudios demuestran que por la valoracin clnica se detecta menos del 30% de los nios con discapacidad(8). Sin embargo, a pesar de la importancia de la utilizacin de estos instrumentos para la deteccin para los trastornos del desarrollo, varios estudios confirman que solamente un porcentaje inferior al 50% de mdicos de Atencin Primaria y pediatras, los aplican de forma sistemtica en las revisiones de salud(8,9). La experiencia adquirida por la utilizacin frecuente de estos instrumentos proporciona adems, agilidad en la aplicacin y capacidad para la deteccin de las alteraciones en la cualidad en la realizacin de un determinado hito. La actitud observadora de las caractersticas fsicas del nio y de su familia, permitir la valoracin de algunos rasgos dismrficos o fenotipos fsicos o conductuales que pueden ser tiles de cara al diagnstico etiolgico del trastorno. Con finalidad didctica, se describen algunos signos de alerta, agrupndolos por signos de alerta morfolgicos y por reas del desarrollo. Signos de alerta morfolgicos En el examen general se pueden detectar distintas anomalas congnitas mayores o menores, alteraciones cutneas, anomalas del crecimiento, que pueden orientar hacia un determinado sndrome como causa de su trastorno: Fenotipo peculiar (hipertelorismo, pabellones auriculares displsicos...). Estigmas cutneos (manchas acrmicas, caf con leche, anomalas de la pigmentacin). Crecimiento anormal del permetro craneal: microcefalia, macrocefalia, fontanela tensa, anomalas de suturas. Pelo peculiar. Ojos en sol poniente, cataratas, opacidad corneal. Anomalas de extremidades, organomegalias, hipogonadismo, etc. Trastornos en el desarrollo sensorial La visin y la audicin son imprescindibles para el desarrollo adecuado, tanto de la funcin motriz como de la adquisicin de lenguaje y sociabilidad.

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TABLA II. Signos de alerta de lenguaje

Escasa reaccin a la voz materna a los dos meses No gira la cabeza al sonido (voz, campanilla) a los 4 meses Ausencia de vocalizaciones recprocas en los primeros meses Falta de balbuceo en el segundo trimestre Ausencia de bislabos a los 15 meses No comprende rdenes sencillas a los 18 meses No seala partes de la cara a los 2 aos Ausencia de lenguaje propositivo a los 2 aos Estereotipias verbales o ecolalias desde los 2 aos No dice ninguna frase a los 30 meses

TABLA III. Signos de alerta en desarrollo cognitivo

Ausencia de viveza en la mirada No sonrisa social Escaso inters por personas u objetos Escasa reaccin ante caras o voces familiares No extraa (12 m) No imita gestos (12 m) No comprende prohibiciones (12 m) No seala con el ndice (12 meses) No comprende ordenes sencillas (15 meses) No realiza juego imitativo (18 meses) Conducta o juego estereotipados

TABLA IV. Signos de alerta de conducta

Irritabilidad Apata, desinters, pasividad Ausencia de sonrisa social a los 3 meses Rechazo del contacto fsico Falta de inters por el entorno o las personas que lo cuidan Autoestimulacin/autoagresin Juego estereotipado, ausencia de juego imitativo Aislamiento, timidez extrema Crisis de ansiedad, baja tolerancia a la frustracin Cambio continuo de actividad Conducta desorganizada, oposicionista

La valoracin sistemtica del desarrollo psicomotor debe formar parte de los controles de salud del nio sano y la utilizacin de instrumentos estandarizados screening de desarrollo, a unas edades establecidas, facilita la deteccin temprana de los trastornos del desarrollo(15,16). La deteccin temprana de un trastorno del desarrollo permitir instaurar un programa de Atencin Temprana, entendida como el conjunto de actuaciones de carcter preventivo, de deteccin, diagnstico e intervencin teraputica que pueda mejorar la sintomatologa y en ocasiones evitar que una patologa se instaure como definitiva(17). BIBLIOGRAFA
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Trastornos de conducta En general son ms fciles de detectar las alteraciones fsicas que las psicolgicas, incluyendo en stas, los trastornos de conducta, temperamento o relacin. Diferentes estudios en nios de edad preescolar han destacado la importancia del pediatra en la evaluacin y tratamiento de nios con trastornos de conducta y emocionales. Los trastornos de conducta son frecuentes en la edad infantil. Entre un 7-15% de nios de 1-4 aos presentan trastornos de conducta que seran subsidiarios de atencin psicolgica(6). Algunos signos de alerta pueden detectarse desde los primeros meses, mediante una observacin adecuada y la ayuda de algunas escalas, como el CHAT(12,13) o la escala de Achenbach, a partir de los 18 meses de edad(13). En la tabla IV se resumen algunos signos de alerta de posible trastorno de conducta. La mayora de padres de nios con (TGD), tambin llamado trastorno dentro del espectro autista (TEA), expresan alguna inquietud entre los 1824 meses, sin embargo, con mucha frecuencia, permanecen sin diagnosticar hasta edades preescolares tardas, Cabanyes-Truffino, 2004(14). El TEA se caracteriza por la presencia de alteraciones cualitativas de la interaccin social y de la comunicacin y por una importante restriccin de los intereses, actividades y conductas. Las manifestaciones clnicas de los TEA sufren algunos cambios con la edad, adems existen numerosas entidades con sntomas parecidos a los descritos en el TEA, por lo que el diagnstico precoz tiene importantes limitaciones. En cualquier caso, el reconocimiento de una serie de conductas en un nio de 18 meses, como el no sealar un objeto con la finalidad de que el adulto lo mire, la ausencia de atencin compartida, o de juego de imitacin, debe alertar sobre la posibilidad de un TEA y debe dirigirse al nio a un equipo multidisciplinario especializado para completar el diagnstico e iniciar la atencin teraputica. CONCLUSIN La prevalencia de los trastornos del desarrollo es muy elevada y corresponde al pediatra su deteccin y orientacin teraputica. El conocimiento del desarrollo psicomotor normal y de sus variaciones, es fundamental para el diagnstico de la anormalidad.

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