LECCION APRENDIDA

LTI. 31JULIO 2011

1. GENERALIDADES
TEM Fecha y Hora del Evento Fecha Reporte Tipo de Evento Naturaleza de la Lesin Parte del Cuerpo Afectada Agente del Incidente Clasificacin de la criticidad Costo Aproximado DESCRIPCIN 31 de Julio de 2011, 02:15 horas 31 de Julio de 2011 Lesin Incapacitante Amputacin Antebrazo izquierdo Mquina Llave hidrulica Alta, E4 No determinado

Afectacin (rea, comunidad, personas) N.A.

2. DESCRIPCIN DEL EVENTO

La cuadrilla del equipo se encontraban alistando herramienta para la operacin bajada tubera de cola de 2 7/8. El Cuero estaba cambiando las muelas o mordazas de la llave hidrulica para tubbing las cuales en el momento eran de 3 y se requeran de 2 7/8. Aproximadamente a las 2:15 horas, durante la instalacin de una de las mordazas de 2 7/8; el trabajador tenia ubicado el brazo izquierdo metido en la llave hidrulica de frente sosteniendo una de las mordazas y se vio en la necesidad de darle giro a la llave para que la mordaza encajara y poder instalar el pasador, accionando el botn con el mano derecha; la llave estaba en velocidad alta y al realizar esta accin genera en el trabajador atrapamiento del antebrazo izquierdo con amputacin del antebrazo a nivel del 1/3 medio.

2. DESCRIPCIN DEL EVENTO

El trabajador informa de manera inmediata; se le aplic un torniquete en el brazo y fue trasladado de inmediato al Centro medico donde se colocan lquidos endovenosos, se aplica Tramadol ampolla, se coloca vendaje compresivo en el mun. De manera paralela al traslado del Sr. al Centro Medico, se procedi a retirar el brazo de la llave hidrulica, accionando nuevamente para que girara. En el centro mdico fue limpiado, guardado en bolsa hermtica y en nevera con agua y hielo. Posteriormente se remite al Sr. al Hospital, en estado consciente y estable termodinmicamente.

3. CONSECUENCIAS DEL EVENTO

Amputacin del antebrazo a nivel del 1/3 medio.

Suspensin de las actividades operativas del equipo por 3 das; durante las actividades de recopilacin de informacin.
q

4. LNEA DE TIEMPO

Hora 2:00 am 2:05 am 2:13 am 2:14 am 2:15 am

Acontecimiento Sacada de la tubera de 3 (Cuadrilla Equipo). Cambio del elevador e instalacin en el bloque (Cuero y Maquinista). Ajuste del elevador en el bloque. (Cuero). Retiro de las mordazas de 3 (Cuero). Se coloco bomba y acciono el mando para darle paso hacia la llave hidrulica (Maquinista). Toma la mordaza de 2 7/8 y se posiciona de frente a la llave de potencia para instalar la mordaza y acciona con la mano derecha el botn de mando de la llave (Cuero). Atrapamiento y amputacin del antebrazo izquierdo a nivel de 1/3 medio. Se baja a el trabajador de la mesa. Se aplica torniquete en brazo del Sr. Se traslada al trabajador en camioneta hacia el centro medico

2:15 am. 2:16 am. 2:17 am. 2:19 am

C l as if ic ac i n de C r iti ci da d en inc id en te s co n Le s ion e s P e rso na le s y D a o s a la P ro pi ed a d

C la s if ic a c i n d e c o n s e c u e n c ia s N iv e l C o n s e c u e n c ia s
C o n s e cu e n c ia s

M a t riz d e l P o te n c ia l d e la S e v e r id a d d e l In c i d e n t e F r e c u e n c i a d e E x p o s ic i n a la Ta re a ? A o A > 1 m es < 1 a o B M ens ual C S em an al D D ia ri o E

- P u e d e g e n e ra r c a s o s d e p ri m e ro s a u x il io s - D a o s m e n o r e s a l a p ro p ie d a d h a s ta U S D $ 1 0 , 0 0 0 - D e te r i o r o d e la im a g e n c o r p o ra tiv o a n ive l i n t e r n o - P u e d eg e n e r a rd a o sc o n le si o n e s e v e s :tr a ta m ie n t om d ic o sy tr a b a j o l s re st ri n g i d o . - D a o s a la p r o p ie d a d e n tr e U S D $ 1 0 , 0 0 1 y 5 0 .0 0 0 - D e te r i o r o d e la im a g e n c o r p o ra tiv a a n ive l r e g io n a l - P u e d e g e n e ra r d a o s co n l e s io n e s in c a p a c i ta n t e s . - D a o s a la p r o p ie d a d e n tr e U S D $ 5 0 .0 0 1 y 5 0 0 .0 0 0 - D e te r i o r o d e la im a g e n c o r p o ra tiv a a n ive l n a c io n a l - P u e d e g e n e ra r d a o s co n l e s io n e s c o n i n c a p a c id a d e s p e rm a n e n te s - D a o s a la p r o p ie d a d e n tr e U S D $ 5 0 0 . 0 0 1 y 1 M - D e te r i o r o d e la im a g e n c o r p o ra tiv a a n ive l n a c io n a l y/ o i n te rn a c io n a l - P u e d e p ro d u c i r la m u e rt e - D a o s a la p r o p ie d a d m a y o r e s a U S D $ 1 M - D e te r i o r o d e la im a g e n c o r p o ra tiv a a n ive l i n t e r n a c io n a l

1
Eq u ip o 1 E q u ip o 1 E qu ip o 1 E q u ip o 1 Eq u ip o 1

2
Eq u ip o 1 E q u ip o 1 E qu ip o 1 E q u ip o 2 Eq u ip o 2

3
Eq u ip o 1 E q u ip o 2 E qu ip o 2 E q u ip o 2 Eq u ip o 2

4
Eq u ip o 2 E q u ip o 2 E qu ip o 2 E q u ip o 3 Eq u ip o 3

5
Eq u ip o 3 E q u ip o 3 E qu ip o 3 E q u ip o 3

Eq u ip o 3

6. VALORACIN DE COSTOS Y PRDIDAS

La valoracin de costos y prdidas se encuentra pendiente por determinar.

7. INVESTIGACIN 4 Ps

A continuacin se relacionan las diferentes evidencias recolectadas en el proceso de investigacin, con comentarios que se emiten por parte del equipo investigador, acerca de los hallazgos especficos que llaman la atencin y que posteriormente sern tenidos en cuenta en la etapa del anlisis. Para efectos metodolgicos se organizarn las evidencias de la siguiente forma: POSICIN DE LA EVIDENCIA: Registro fotogrfico, croquis del sitio. q PERSONAS: Entrevistas a diferentes testigos (presenciales y circunstanciales) q PARTES: Inspecciones que realiza el equipo investigador en el sitio del accidente. q PAPELES: Registros, formatos, procedimientos, inspecciones, permisos, ATS, etc., que tengan relacin con el accidente.
q

7. INVESTIGACIN 4 Ps

Caractersticas del proceso

Operacin del pozo: Se estaba llevando a cabo un servicio de pre-inyeccin, se haba finalizado de sacar tubera de 3-, al momento del incidente se proceda a cambiar la mordaza de 3- por 2-7/8 para luego bajar tubera de 2-7/8 al pozo. Es un Willson Mogul 42B - AO: 1979

POSICIN DE LA EVIDENCIA ESQUEMA GRAFICO DEL Llave EVENTO CAVINS - BJ Serial No. hidrulica 265697-01

OSICIN DE LA EVIDENCIA - DESCRIPCION DEL EVEN ESQUEMA GRAFICO DEL Posicin EVENTO de la llave posterior al incidente

OSICIN DE LA EVIDENCIA - DESCRIPCION DEL EVEN ESQUEMA GRAFICO DEL EVENTO

OSICIN DE LA EVIDENCIA - DESCRIPCION DEL EVEN ESQUEMA GRAFICO DEL EVENTO

PERSONAS - ENTREVISTAS

Al momento del incidente el personal que realizaba la operacin en el equipo era:

Supervisor Maquinista Cuero 1 Cuero - Encuellador Tool Pusher El jefe del equipo est dividido en supervisar operaciones de dos equipos no posee campamento en equipos, por lo que al momento del incidente encontraba descansando en su dormitorio ubicado casino.

las los se en

PERSONAS - ENTREVISTAS

Comentarios de los entrevistados

Tanto Maquinista como Supervisor, refieren que para realizar el cambio de las mordazas por lo general se apaga la bomba hidrulica para controlar las energas, sin embargo que para alinear los orificios por los cuales se introduce el pasador para asegurar la mordaza, se energiza nuevamente y se acciona la llave en velocidad baja. Este procedimiento no est estandarizado y refieren que la persona que hace la operacin debe introducir la mano por encima o por debajo de la llave. Los diferentes testimonios coinciden en afirmar que el trabajador ya estaba en la fase de montaje de las nuevas mordazas y que el evento ocurri al momento de alinear los orificios para introducir el pasador.

PERSONAS - ENTREVISTAS
Cuero (Lesionado): Segn la entrevista practicada, se relata lo siguiente:

No manifiesta haber tenido tensiones en el ambiente laboral, exista buena relacin con sus compaeros y se apoyaban mutuamente. Estaba trabajando en el turno de la noche desde haca unos das y manifiesta que la actividad realizada ya la haba practicado muchas veces. (4to de los 7 das) Dice que estaba concentrado en el cambio de la muela de la llave buscando que encajara, con la mano izquierda sostena por debajo y con la derecha accionaba la palanca de velocidad para facilitar el ingreso de la muela. Recalca que estaba atento a la velocidad de la llave en modo "lento" y no se explica en qu momento se movi la palanca a "rpido", fue en un instante cuando sinti su brazo izquierdo aprisionado por el "rodillo" de la llave y cuando mir se dio cuenta que le haba cortado la mano, en ese momento grit. Fue todo muy rpido, dice, "yo le hecho cabeza y an no entiendo cmo pas, en qu momento se puso rpido y me cogi el brazo".
Entrevista realizada por Psicloga Clnica Externa

PERSONAS - ENTREVISTAS
Cuero

En la entrevista que fue grabada (minutos 6 al 8 de la versin), indica que la palanca de velocidades de la llave, vena presentando fallas en el sentido en que se saltaba de alta a baja o viceversa, cuando estaba apretando tubera. Otro aspecto que menciona al final de la entrevista, es que no han recibido entrenamientos especficos en la operacin del equipo, de hecho refiere que los trabajos en operaciones son muy diferentes a los de perforacin, que son los que ellos habitualmente realizan. En otra parte del testimonio, menciona que ellos en perforacin utilizan otras llaves de potencia que efectivamente tienen dispositivos de seguridad, ya que al momento de tener abierto el pico de loro la llave no funciona, cosa que no sucede con las de varilleo. De igual manera manifiestan que estos procesos de cambios de mordazas son diferentes en perforacin (minuto 3:18 de la versin).

PERSONAS - ENTREVISTAS

Encuellador

Como elementos adicionales a los mencionados por el cuero, menciona que al comienzo de la operacin hubo una reunin preoperacional, pero no se comentaron aspectos especficos de seguridad, sino ms bien de la operacin. Comenta que no hablaron nada especfico del cambio de las mordazas, ya que esta es una tarea rutinaria. Por ltimo hace una mencin extensa, acerca de algunas deficiencias, que se presentaron al momento de activar el MEDEVAC, por comunicaciones deficientes o inexistentes.

PERSONAS - ENTREVISTAS
Maquinista

Como aspectos clave, menciona que accion la bomba hidrulica, para que el Cuero hiciera el cambio de las mordazas, manifiesta que lo vio agachado y de un momento a otro accion la llave y tuvo el accidente. De igual manera manifiesta que la llave no tiene mecanismos o dispositivos de seguridad como las llaves hidrulicas que utilizan en perforacin. Dice haber visto esta operacin en reiteradas oportunidades y que siempre el responsable de este trabajo era el Cuero accidentado, que normalmente haca la operacin introduciendo la mano por encima o por debajo, pero nunca de frente. Manifiesta que diariamente hacen las reuniones de seguridad, lideradas por el Supervisor y que permanentemente les estn diciendo acerca de los peligros.

PERSONAS - ENTREVISTAS
Supervisor

En trminos generales manifiesta que la cuadrilla ya se haba adaptado a los trabajos de varilleo, que si bien hay diferencias entre perforacin y lo que hacen hoy, los peligros son similares y las operaciones tambin, as que no ve mayor problema por los cambios realizados. Por otra parte, manifiesta que no tienen reporte alguno de fallas del equipo o llaves y que todo vena bien, con buenos ndices de produccin. No hace comentarios especficos en cuanto a las estrategias de prevencin de la cuadrilla y equipo.

PERSONAS - ENTREVISTAS
Tool Pusher

En apartes de la entrevista coment, que no hay programaciones formales de los trabajos en los pozos, se les informa de los estados mecnicos pero no hay mayor informacin del plan de trabajo. Dice que no hay problemas en el estado del equipo y las deficiencias que detectan, son reparadas en corto tiempo.

Gerente Equipo Pesado

Menciona que los reportes de tarjetas (actos y condiciones), histricamente se han enfocado ms a las condiciones y que como este aspecto ha mejorado, y la gente se siente con mayor nivel de seguridad, han bajado los reportes. Incluso dentro de la entrevista se vislumbra que los reportes de comportamientos no son muy frecuentes.

PARTES - INSPECCIONES A EQUIPO

Al inspeccionar la llave utilizada hay varios hallazgos que tienen relacin con las condiciones de seguridad de la misma:
1.

2.

3.

La palanca de velocidades (baja y alta) no tiene identificadas las posiciones a travs de algn tipo de sealizacin, lo que aumenta la probabilidad de un error al momento de accionarla. El botn de accionamiento de la llave, se hala para poner en funcionamiento la llave y no requiere de otro control adicional (no se requieren dobles comandos para esto). Esto significa que no hay una exigencia por parte del diseo de la llave de quitar las manos del punto de operacin. La llave no tiene ninguna identificacin de puntos de agarre, puntos de pellizco o peligrosos.

1 2

PARTES - INSPECCIONES A EQUIPO

PAPELES REGISTROS
q

Permiso de Trabajo: No se requiere para esta actividad. Acta de entrega del equipo: El equipo haba sido entregado a Operaciones para actividades de Well Services en Julio de 2011. En el acta de entrega se deja claramente establecido que la responsabilidad de HSE del equipo es de Operaciones y no de Perforacin. No se evidencia el cumplimiento del procedimiento del manejo del cambio. Adicionalmente, no existe una inspeccin formal de entrega del estado del equipo. Identificacin de Peligros y Riesgos, aspectos e impactos ambientales: No se evidencia las matrices de identificacin de peligros y aspectos del Equipo para operaciones de Well Services. ATS: No se realiz para este labor y al revisar la gua de ATS (Gua elaboracin de anlisis de trabajo), se identifica que no es claro cules actividades son las que requieren de este ATS. Charla Pre Operacional: Personal argumenta haber realizado con el Supervisor la charla pre operacional para sacada y bajada de tubera, pero no se dej evidencia. Se evidencia que en el mes de julio de 2011 el Cuero haba participado en 6 charlas preturno/preoperaciones, pero ninguna corresponde al da de incidente.

Procedimiento de cambio de mordazas en llaves hidrulicas: No se tiene documentada dentro del sistema de esta operacin.

PAPELES REGISTROS
q

Manual de Operacin de la Llave Hidrulica: No se encontr el Manual de operacin de la llave hidrulica. Se anexa un catlogo de una llave similar. RS HYDRAULIC TUBING TONG. El catlogo menciona ms aspectos de tipo tcnico que de seguridad y prevencin de accidentes.

Inspeccin tcnica a la Llave: Se revis la ultima inspeccin realizada a la llave hidrulica por Colombian Inspection Services en Marzo de 2011 con partculas magnticas, encontrndola operativa. Esta inspeccin est ms centrada en la condicin de la llave (si tiene fisuras, si est doblada, rota o con perforaciones), ms no indaga en los requerimientos de seguridad tales como sealizacin, demarcacin de puntos de agarre, etc.

PAPELES REGISTROS

Inspecciones de seguridad: Al indagar acerca sobre las inspecciones de seguridad al equipo, se menciona que no se realiz una inspeccin de seguridad antes de la tarea, ya que para tareas de varilleo no se requiere esta inspeccin. Por otro lado, no se evidencia la realizacin de la inspeccin HSE del equipo una vez se hace la entrega del mismo a Operaciones. Reporte de Actos y condiciones Subestndar (RACS): No se evidencia ninguna tarjeta de actos y condiciones subestndar reportadas desde que inicio actividades de WS. Algunas de las personas entrevistadas manifestaron haber identificado problemas en la llave, pero nunca realizaron el reporte del mismo. En la base de datos de las tarjetas de reporte de actos y condiciones subestndar (RACS) se relacionan 72 tarjetas en total en 2011, pero en julio solo hay relacionada 1 (una) tarjeta. De las 72 tarjetas relacionadas hay 23 relacionadas con equipos y herramientas (32%), y solamente una de sta se encuentra relacionada con llaves de potencia (daos en los cables de las llaves por roce).

PAPELES REGISTROS
q

Entrenamientos tcnicos: No se realiz Re-entrenamiento al personal que paso de perforacin a well services. No se evidencia que se haya realizado re-induccin en el cargo al Cuero al haber pasado de Perforacin y Workover a actividades de Well Services. El trabajador lesionado no haba recibido entrenamiento tcnico formal en la actividad de cambio de mordazas; no se haba detectado la necesidad. El conocimiento y la experiencia fueron adquiridos con la ejecucin de su labor. Programa de capacitacin Al revisar el programa de capacitacin en HSE existente, no se encuentra especificado en qu momento ser necesario realizar un reentrenamiento en HSE a un empleado que cambia de rea y/o proceso (en este caso cuando pasan de realizar actividades de perforacin a Well Services). Se evidencian capacitaciones en seguridad basada en el comportamiento, con una intensidad de 6 horas.

8. DETERMINACIN DE CAUSAS BSICAS

8. DETERMINACIN DE CAUSAS BSICAS

8. DETERMINACIN DE CAUSAS BSICAS

9. PLAN DE ACCIN
No. 1 2 3 4 5 6 Accin Definir e implementar una estructura de control operacional para los equipos varilleros Revisar, ajustar y divulgar la Gua para elaboracin de ATS en cuanto a la determinacin de cules actividades requieren ATS. Determinar las tareas que hacen parte de la operacin de Well Services que requieren la elaboracin de un ATS para su control. Revisar el programa de capacitaciones tcnicas en las actividades de Well Services, para determinar brechas. Actualizar e implementar el programa de capacitacin tcnica de las brechas identificadas Actualizar y divulgar el programa de capacitacin en HSE, en cuanto a la obligatoriedad de ejecucin de reentrenamientos en HSE por cambios de rea y/o procesos. Garantizar que el 100% del personal del nivel supervisor (Gerente de operaciones, Ingenieros de produccin, Tool Pusher, y Supervisor) conozcan y comprendan el Procedimiento de Manejo del Cambio (reentrenamiento). Verificar que los manuales de operacin segura de los equipos de Well Services estn definidos, divulgados y sean de fcil consulta.

9. PLAN DE ACCIN
No. Accin Cambiar las llaves de todos los equipos de perforacin y Well Services, con el control adicional de bloqueo, de tal manera que cuando no est cerrado el pico de loro protector de la llave no se pueda accionar el mando de la llave hidrulica. Identificar y divulgar los peligros, aspectos, riesgos e impactos ambientales de las actividades de Well Services. Definir el programa de inspecciones tcnicas rutinarias para los equipos de Well Services Actualizar y ejecutar el plan de inspecciones de seguridad de equipos Well Services. Fomentar al interior de los equipos Varilleros el reporte de actos y condiciones subestndar y hacer seguimiento de los niveles de reporte. Asegurar que existe por lo menos una persona entrenada en primeros auxilios por cada turno y que se dispone de un botiqun para atencin de trauma. Alimentar la matriz de seguimiento de acciones correctivas y preventivas con las acciones que le apliquen a la Unidad de Servicios de Campo

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