PORTEFLIO DE CASOS CLNICOS

Estgio de Medicina Nuclear I

1. INTRODUO
Os casos clnicos referenciados neste porteflio inserem-se no mbito do primeiro mdulo, da unidade curricular, Estgio em Medicina Nuclear I, da componente prtica inserida no 2 semestre, do 3 ano, da Licenciatura de Medicina Nuclear. Durante o estgio tive a oportunidade de desenvolver conhecimentos e desempenhar funes na rea de Medicina Nuclear no Instituto Portugus de Oncologia do Porto FG, EPE (IPO) sob a coordenao da Tcnica Irene Paula. A unidade curricular apresenta durao de 98h (em 3 semanas - estgio condensado) cuja finalidade proporcionar aos estudantes adquirir novos conhecimentos, aplicando-os e aprofundando-os, tendo como perspectiva a vida profissional e o desenvolvimento de comportamentos tico-profissionais. O presente estgio abrangeu apenas o mdulo de Cmara Gama. O estudo de casos clnicos um dos mtodos de ensino na rea das cincias da sade que fornece a aprendizagem do estudante ao longo do estgio e viabiliza uma maior correlao entre a teoria e a prtica. Assim, pretende estimular a autonomia do aluno na tomada de decises e na soluo de problemas com base no conhecimento. Inicialmente sero descritos os objectivos do presente relatrio, depois ser feita a caracterizao do local de estgio e ser representado a anlise estatstica dos exames que assisti no servio. Continuamente, sero descritos os casos clnicos, em que tive a oportunidade de presenciar ao longo do tempo de estgio. Por fim, ser feita uma anlise introspectiva, realando alguns pontos pertinentes relativos ao mdulo de estgio em Medicina Nuclear I. A seleco dos casos clnicos, no se prendeu por ser aleatria, nem to pouco pela sua raridade de ocorrerem no servio, mas sim pelo facto de achar que foi importante aprofundar, observar e realizar estes exames num contexto mais prtico. Outra das razoes deve-se ao facto de estes exames acrescentarem algo ao apreendido em contexto terico, por exemplo o que foi leccionado prendia-se pelos procedimentos ideais, no entanto para um melhor rendimento hospital, o servio faz algumas alteraes, foi por essa razes que trouxe estes casos para o designado porteflio.

1.1. Objectivos
GERAIS:
Desenvolver e aprofundar saberes e prticas prprias, da rea de interveno do Tcnico de

Medicina Nuclear;
Demonstrar capacidades tcnico-cientficas e de aplicao prtica, das tcnicas de Medicina

Nuclear aprendidas; CRISTIANO FERNANDES Pgina 1 de 27

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Estgio de Medicina Nuclear I
Revelar atitudes tico-deontolgicas prprias da profisso; Organizar o tempo disponvel de forma a programar, executar e avaliar eficaz e

eficientemente as tcnicas necessrias preparao, aquisio e processamento de exames;

Contribuir para o bem-estar da equipa de trabalho em que est integrado, assim como para

a rentabilidade efectiva do trabalho;

Elaborar de forma precisa, relatrios de toda a actividade prtica desenvolvida; Elaborar o porteflio de EMN I.

CMARA GAMA:
Desenvolver as suas actividades de relao com o meio hospitalar e de relao scio

profissional;
Identificar os factores fsicos e psicolgicos que podem afectar o paciente aliado

compreenso das necessidades sociais e culturais;

Planear e preparar os procedimentos necessrios realizao dos exames; Preparar e posicionar o paciente de forma correcta; Realizar exames de diagnstico nas reas de imagem e funo e identificar os objectivos do

estudo em questo;
Efectuar o processamento e tratamento de alguns dados e informaes, obtidos atravs da

aplicao das tcnicas;

Assegurar a proteco e segurana radioactiva dos profissionais e pacientes; Elaborar relatrios tcnicos, sobre resultados e condies de realizao dos exames.

2. CARACTERIZAO DO LOCAL DE ESTGIO

O Servio de Medicina Nuclear do IPOFG-EPE (Fig.1), aps um longo trajecto itinerante por vrias instalaes provisrias, conseguiu, graas ao apoio dos fundos estruturais do SAUDE XXI-FEDER, encontrar e estabelecer o seu espao definitivo. O Servio, que ocupa uma rea de 800 m2, foi construdo de raz como Servio de MN, com uma ligao fsica ao exterior, s consultas e ao internamento, possuindo condies ideias para um bom atendimento a utentes externos ou da Instituio. De acordo com a legislao em vigor, o Servio est dotado de uma sala de espera para doentes no injectados e seus acompanhantes, e outra para os doentes injectados que aguardam a realizao do seu exame. Tem, tambm, casas de banho separadas para doentes injectados e no injectados, funcionrios, homens, mulheres e deficientes. A zona do laboratrio (radiofarmcia) onde so preparados os radiofrmacos a administrar aos doentes, obedece, de acordo com a lei, aos requisitos necessrios para a produo e controlo de qualidade dos radiofrmacos (RFs) de acordo com as boas prticas

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Estgio de Medicina Nuclear I radiofarmacuticas, possuindo, tambm, boas condies de radioproteco e para o decaimento dos resduos radioactivos. O servio est equipado com quatro Cmaras-Gama (Siemens, Philips, Maxxus e Infinia), sendo uma de detector nico e as outras trs de detectores duplos, sujeitas a um programa especfico de controlo de qualidade. Existe ainda outra sala mista equipada com um osteodensitmetro e um aparelho para produo de partculas de carvo marcadas com
99m

Tc

para provas de ventilao. Na rea de circulao de doentes injectados existe, tambm, uma sala com um contador externo, vestirios para os funcionrios, e ainda um consultrio mdico.

Figura 1: Planta do Servio de Medicina Nuclear do Instituto Portugus de Oncologia do Porto FG, EPE (IPO), locais marcados com o triflio representam os locais de monitorizao ambiental.

de salientar a instalao do Centro de Tomografia por Emisso de Positres (PET), constitudo por uma radiofarmcia dedicada, uma sala para repouso pr-administrao PET (capacidade para 6/7 doentes), uma sala para administrao e repouso ps injeco (capacidade para 3 doentes), com casa de banho prpria (comum a H/M), a sala de PET e uma sala onde se encontra a consola de controlo das aquisies. A cmara PET adquirida um aparelho de ltima gerao equipado com cristais LSO de 4 mm (alta resoluo) acopolado a um equipamento de Tomografia Computorizada (CT) de 6 cortes, permitindo a correco de atenuao das imagens funcionais (PET) bem como perfeita referenciao destas s imagens anatmicas (CT). Ao nvel dos recursos humanos envolvidos no servio, estes esto representados na Fig. 2. O fluxo de doentes, assim como a circulao dos RFs, foi tambm idealizado de forma a reduzir ao mximo a exposio dos profissionais s radiaes. O decaimento dos lixos e dos lquidos radioactivos produzidos neste servio, faz-se em contentores blindados concebidos especialmente para este fim, cuja actividade no seu interior controlada diariamente. Finalmente, para alm da monitorizao da dose recebida durante o horrio de trabalho de todo o pessoal, o servio dispe de 9 detectores de radiao ambiental, com informao centralizada, colocados em pontos-chave de risco radiolgico, nomeadamente na zona

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Estgio de Medicina Nuclear I laboratorial de recepo e preparao de RFs, nas zonas de entrada, sada e permanncia de doentes injectados e na zona PET. A informao proveniente dos sistemas de aquisio processada numa sala especialmente concebida para o efeito, onde so tambm elaborados os relatrios dos exames, sendo estes sempre submetidos a uma segunda opinio mdica. Alm da valncia de diagnstico, o servio possui tambm uma valncia de teraputica em regime de internamento, dispondo de 4 quartos situados no servio de Braquiterapia com possibilidade de administrao de teraputicas metablicas com radionucldeos.
Pessoal administrativo Farmacutica Dr. Carla Eng. Fsico Enfermeira especialista em MN Ins Ruiz Tcnicos de MN Irene Paula Cristina Bragana Teresa Coutinho Ana Fonseca Leonor Pereira Bruno Ferreira Director Clnico Dr. Lima Bastos Especialistas em
MN Dr.Orlando Soares Dr. Ftima Garcia Dr. Hugo Duarte Dr. Lucia Costa Dr. Joo Pedro Dr. Ins Sampaio

RECEPO
Recepo de doentes Marcao de exames Informaes

RADIOFARMCIA FSICA MDICA

Preparao de RFs Controlo de Qualidade Protecao Radiolgica

ADMINISTRAO DE RFS
Apoio de Enfermagem Ensino

EXAME
Aquisio de Imagens Marcaao de Exames Informaao e Ensino

DIAGNSTICO
Elaborao de relatrios Realizao de teraputicas Actividade assistencial

Auxiliares de aco mdica: Margarida S e Sandra Vilaa

Figura 2: Esquema ilustrativo das funes e do pessoal envolvido no servio de MN do IPOFG-EPE

3. CRONOGRAMA DAS ACTIVIDADES

As actividades (exames) decorridas no Estgio de MN I descritas na Tabela 1, efectuada em forma de dirio de estgio, de modo a demonstrar os exames que tive oportunidade de presenciar. Atravs da anlise do grfico, verifica-se que a cintigrafia ssea foi o exame mais realizado durante todo o perodo de estgio. No entanto, a ARNe (para avaliao da cardiotoxicidade dos quimioteraputicos), a cintigrafia da tiride e a linfocintigrafia tambm teve grande incidncia. Isto est de acordo com a Instituio em questo, um IPO, onde a usa principal rea a oncologia. Como o valor de incidncia destes exames bastante elevado, podendo ser justificado pelo facto de o servio estar equipado com quatro CG, e os tcnicos apenas terem a funo na aquisio de imagens, dando-me a possibilidade de realizar/presenciar tal nmero de exames. Importante referir que os estudos referentes cintigrafia da tiride no servio so muito vastos e apresentam-se com muita frequncia. Para alm dos estudos normais, ou seja CRISTIANO FERNANDES Pgina 4 de 27

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Estgio de Medicina Nuclear I cintigrafia da tiride, tambm um servio que faz estudos de fixao, pesquisas e seguimentos de possveis metstases, bem como avaliao da terapia com da valncia de teraputica, para pacientes que fazem terapia ablativa com
131

I, pois dispem

131

I. de referir que

os doentes que realizavam estas terapias faziam o estudo de pesquisa e seguimento uma semana aps teraputica. Alm disso, exames como a cintigrafia das paratirides, cintigrafia da medula ssea, cintigrafia corporal com NP-59 e Ga-67 apresentam uma poro muito pequena no grfico, o que est de acordo com a realidade, uma vez que no so exames requeridos frequentemente e o PET do servio trouxe uma substituio de alguns destes exames, devido ao significativo aumento da qualidade de imagem.
Tabela 1: Actividades (exames) realizadas durante todos os dias de estgio EXAMES 21- 22- 23- 242521222324Fev Fev Fev Fev Fev Mar Mar Mar Mar C. ssea 8 10 13 11 15 10 7 11 ARNe (FEVE) Linfocintigrafia C. Tiride C. Perfuso Miocrdio C. Corporal MIBG C. Vent./Perfuso Hemangioma heptico C. Paratirides C. Corporal NP-59 C. Corporal Ga-67 Cintigrafia da medula ssea 9 8 2 7 1 5 3 5 2 4 2 5 8 2 2 1 1 6 6 4 8 8 5 4 1 1 25Mar 13 6 2 7 1 28Mar 9 7 2 29Mar 10 6 1 30Mar 12 5 2 8 1 2 31Mar 9 8 4 4 3 2 01Abr 6 6 3 4 1 -

DISTRIBUIO DE EXAMES REALIZADOS

160 140 N DE EXAMES 120 100 80 60 40 20 0
C. ssea ARNe (FEVE) Linfocintig C. Tiride rafia C. Perfuso Miocrdio 5 C. Corporal MIBG 5 C. Hemangio C. Ventilao ma Paratirid /Perfuso heptico es 5 3 1 C. Corporal NP-59 1 C. Corporal Ga-67 1 Cintigrafia da medula ssea 1

Srie1

144

92

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20

Grfico 1: Distribuio estatstica dos exames realizados durante o programa de estgio.

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4. CASOS CLNICOS
4.1 ESTUDO DE VENTILAO/PERFUSO
Reviso da Literatura
O aparelho respiratrio constitudo pela laringe, traqueia, brnquios e pulmes. A traqueia divide-se em dois ramos de bifurcao que so os brnquios. Cada brnquio entra no pulmo correspondente, onde se ramifica. O conjunto de cada brnquio com as suas ramificaes constitu a rvore brnquica. Os pulmes, em nmero de dois, esto envolvidos por uma membrana, a pleura e dividem-se em vrios lobos: pulmo esquerdo lobo superior e lobo.1,2 Alteraes da ventilao: Algumas doenas pulmonares provocam espessamento da membrana respiratria, dificultando a difuso. Por outro lado, a rea da superfcie total pode diminuir por vrias circunstncias, por exemplo, um cirurgia em que se extrai todo um pulmo, ou uma doena em que as paredes alveolares so destrudas, o enfisema. A reaco do organismo a substncias estranhas, como plen das plantas, provoca diversas alteraes em vrios rgos, conhecida como alergia. No aparelho respiratrio d-se um edema das paredes dos bronquolos terminais, secreo aumentada de muco e espasmo das fibras musculares das suas paredes. O dimetro dos brnquios reduz-se consideravelmente, em especial durante a expirao. Estas alteraes constituem uma patologia muito frequente, a asma brnquica. Alteraes da perfuso: um cogulo que se forma dentro de um vaso sanguneo tem o nome de trombo. A passagem continua de sangue por ele separa-o do ponto de fixao. Este cogulo livre chama-se mbolo. Uma vez em circulao, os mbolos s se detm quando o calibre do vaso inferior ao seu dimetro, bloqueado esse vaso. Assim, os mbolos nascidos no sistema venoso acabem no corao direito e passam aos pulmes, originando embolias pulmonares. A cintigrafia de ventilao e perfuso (V/P) trata-se de um exame que engloba dois estudos. Estes estudos permitem a
Figura 3. Esquema representativo de embolia pulmonar. Fonte: http://oncologia12b.do.sapo.pt/Ca ncroPulmao/pulmao.jpg

avaliao da integridade ventilatria e vascular regional do pulmo. uma tcnica no invasiva e na grande maioria dos casos, utilizada para o diagnstico de embolismo pulmonar (situao em que habitualmente h defeitos na perfuso, com a ventilao conservada), a avaliao funcional pr - cirrgica torcica e avaliao funcional de Doena Pulmonar Crnica Obstrutiva (DPOC) como bronquite, asma e enfisema. Nos estudos peditricos utilizado para a avaliao de malformaes. 1,2

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Estgio de Medicina Nuclear I A dose de radiofrmaco administrada muito baixa, sendo por isso um dos poucos exames que pode ser feito em grvidas, sendo que neste caso, as doses a administrar devem ser reduzidas para metade, no caso de se tratar de uma paciente que esteja a amamentar, a amamentao deve ser suspendida pelo menos 8 horas aps a administrao dos radiofrmacos, visto este serem eliminados pelo leite materno.2

Descrio do caso
Paciente do sexo feminino, 44 anos de idade. Diagnstico de trombocitose essencial. Apresenta cansao e cianose labial. Iniciou oxignio a 2L por cnula nasal. Sugerindo suspeita de tromboembolia pulmonar. Indicao para efectuar RX do trax e cintigrafia de ventilao/perfuso.

Mtodos e tcnicas de estudo

Preparao do paciente: no necessria qualquer preparao, sendo no entanto conveniente que o paciente apresente uma radiografia do trax (com maior pormenor anatmico) para comparao com o estudo de ventilao. Se necessrio proceder aspirao de secrees antes da realizao do estudo. Procedimento:
O paciente chega ao servio, o TMN acompanha-o at sala da CG e verifica a sua

identidade. NOTA: Normalmente os pacientes do IPO vm de urgncia, podendo normalmente encontrar-se

acamados ou em cadeira de rodas, sendo necessrio o servio das auxiliares.

Na sala da CG, encontra-se um ou dois TMNs (dependendo do tipo de doente) e um mdico

nuclearista.
Enquanto o mdico explica em que consiste o exame, o TMN vai buscar o aparelho de

Tecnhegas.
O mdico verifica a ficha clnica do paciente e o TMN confirma se este est informado

acerca dos procedimentos e instruir o paciente que deve retirar todos os objectos atenuantes que possui na zona do mediastino (a fim de, no causar atenuao e originar artefactos de imagem - zonas de hipocaptao), mantendo a cnula nasal de oxignio.
Coloca-se um resguardo no detector, de modo a evitar contaminaes aquando a fase de

ventilao, uma vez que esta realizada com o paciente j sob o detector.
O TMN posiciona o paciente em decbito dorsal e os membros superiores devem ser

colocados em paralelo em relao ao corpo (nas imagens laterais braos acima da cabea). Aquando o posicionamento deve-se informar o paciente para o facto de, durante a aquisio de imagem, ter de se manter imvel. Assim indispensvel que o tcnico averige se o paciente est numa posio confortvel e que o questione, para que deste modo se minimizem as possibilidades de ocorrer movimentao do paciente durante o exame.

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Enquanto o mdico treina com o paciente e o informa de como deve efectuar as inalaes

(lentas e profundas), o TMN liga o aparelho;

Aps o paciente estar familiarizado com o equipamento, inicia-se a administrao do RF.
NOTA: para se assegurar que o radiofrmaco apenas administrado pela boca, o mdico tapa o nariz do paciente com os dedos, se necessrio, ou com uma mola, caso esteja disponvel no servio.
Tabela 2: Caractersticas do RF para ventilao Radiofrmaco Aerossis tecneciados (Tecnhegas) Taxa de contagem administrada Biodistribuio Via de eliminao da act. 1,3 kctgs/seg Via inalatria, em sistema fechado de respirao (20 MBq) Circulao pulmonar e rins Renal

O TMN informa o mdico quando a taxa de contagens suficiente para a obteno de

imagens com boa qualidade, e termina-se a administrao. NOTA: o mdico apenas est presente at
esta etapa.

A aquisio das imagens realizada imediatamente aps a ventilao com o

99m

Tc-

Technegas.
Tabela 3: caractersticas tcnicas da fase de ventilao Tipo de estudo Incidncias Tempo de aquisio/esttica de contagem Colimador Pico/janela de energia Matriz/Zoom Esttico Anterior e posterior, laterais e oblquas 250 kctgs (cerca de 10 min) LEHR 140keV/20% centrado no pico do 99mTc 256x256pixels/1,0

No final verifica-se se todas projeces foram correctamente adquiridas, ou se necessrio

adquirir novamente alguma projeco.

Informa-se o paciente que a 1 fase do exame estava

concluda, a ventilao, comear-se- a 2 fase, a perfuso;

A enfermeira do servio chamada sala de CG para a
Cuidados a ter na administrao de MAA: - Deve-se agitar a seringa antes da injeco para diminuir o nmero de agregados que se podem formar e diminuir a sua aderncia s paredes da seringa; - Injectar lentamente durante 10 segundos a 30 segundos, para permitir a uniformidade pois a distribuio do produto diferente nos dois tempos; - Evitar sangue na seringa, pois formam-se cogulos que nas imagens aparecem em pontos quentes; - A administrao deve ser directa, nunca atravs do sistema.
99m

administrao dos

Tc-MAA, e que este deve efectuar

respiraes lentas e profundas. A injeco de MAA deve ser feita com o paciente em decbito dorsal para se realizar uma distribuio homognea ao nvel dos pulmes. Devem ser evitados movimentos do paciente entre o estudo de ventilao e perfuso pulmonar. No entanto, o membro superior atravs do qual foi administrado o radiofrmaco deve ser colocado fora do campo de viso do detector (fica apoiado no suporte), para que no se verifiquem artefactos nas imagens, evitando deste modo a evitar erros de diagnstico.

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Tabela 4: Caractersticas do RF para perfuso 99m Radiofrmaco Tc-Macroagregados de Albumina Actividade administrada N de partculas Biodistribuio Via de eliminao 80 MBq via endovenosa 200,000 e 700,000 (de tamanho entre 5-100 m) Circulao pulmonar e rins, fgado e bao Renal e heptica intestinal

Aps a sua administrao, o trajecto do RF pode ser acompanhado. possvel visualizar a

sua chegada ao corao e a passagem deste para os pulmes.

A aquisio das imagens inicia-se quando o radiofrmaco chega aos pulmes. So adquiridas as mesmas incidncias do estudo de ventilao pulmonar, nas mesmas

condies tcnicas de CG, mantendo a mesma estatstica de contagem, apenas a imagem ir ser realizada em menos tempo. O estudo de perfuso deve-se iniciar com a mesma incidncia em que terminou o estudo de ventilao.
No final verifica-se se todas projeces foram correctamente adquiridas, ou se necessrio

adquirir alguma incidncia novamente e avaliar se necessrio um estudo SPECT.

Relatrio
Figura 4: Estudo V/P Observa-se hipoperfuso na projeco dos segmentos basais esquerdos e do segmento antero-basal do pulmo direito, sem correspondncia no estudo de ventilao, traduzindo alta probabilidade para a hiptese clnica de tromboembolia pulmonar. O estudo de ventilao heterogneo, com reas de reteno brnquica do radiofrmaco, sugerindo patologia obstrutiva ou parenquimatosa concomitante.

Discusso e justificao dos mtodos

O objectivo do exame realizado, neste caso, o diagnstico de embolia pulmonar, para esse fim, deve-se efectuar uma anlise comparativa das incidncias realizadas, ao nvel da ventilao e perfuso. Para o diagnstico requerido, ou seja o padro caracterstico positivo para TEP apresenta defeitos discordantes em ambas as fases perfuso diminuda e CRISTIANO FERNANDES Pgina 9 de 27

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Estgio de Medicina Nuclear I ventilao normal ou alterada, como referido no caso apresentado. Portanto a interpretao das imagens advm maioritariamente de uma anlise visual, e para isso devemos considerar um exame normal quando a captao nos pulmes homognea (excepto a atenuao normal pelas costelas, peito e corao) e que a actividade apical usualmente menor do que a da base do pulmo. A paciente para alm de provvel embolia pulmonar, as imagens demonstram uma captao do RF heterognea, tanto na ventilao como na perfuso, com uma deposio de partculas focada nas vias respiratrias, sugerindo doenas pulmonares obstrutivas, disfuno pulmonar, como asma brnquica, ou tumores. A nvel metodolgico de salientar que este exame, no servio, necessita de uma elevada cooperao multidisciplinar, de mdicos, tcnicos, enfermeiros e at mesmo de auxiliares de aco mdica, em pacientes com dificuldade de locomoo, como a grande maioria. O estudo de ventilao realizado com
99m

Tc-DTPA-Aerossis, nomeadamente com

Gerador de Tecnhegas, este vantajoso na medida em que est disponvel 24horas, permite uma administrao segura, fcil de preparar, permite curtos perodos de inalao e uma boa qualidade de imagem, pois partculas assim que chegam aos pulmes permanecem tempo suficiente para adquirir imagens em diferentes projeces. Alm disso, aps inalaes esto prontamente aptos para aquisio de imagens. Alem deste tipo de agentes, a ventilao pode ser realizada com gases inertes como o
133 81m

Xe e

Kr (j retirado do mercado), apesar de

apresentarem uma melhoria significativa na qualidade de imagem, estes RFs so caracterizados por terem um curto tempo de depurao pulmonar, sendo necessrio a aquisio de imagens aquando as inalaes, geralmente apenas se realiza uma incidncia. Alm disso, estes RFs acarretam custos elevados para o servio, os quais no so rentabilizados num servio que no realize estes exames frequentemente. Como a maioria das situaes requerem a performance de exames de perfuso, quer de ventilao, a questo pode recair sobre o facto de qual realizar primeiro. A desvantagem desta ordem que o estudo de ventilao pode no ser realizado na projeco ideal para avaliar a regio que subsequentemente demonstrar um defeito da perfuso. Se o estudo de perfuso for realizado primeiro e seguido de um estudo de ventilao, uma vez que um estudo de perfuso normal elimina grandemente o diagnstico de embolia pulmonar, permitir tambm a diminuio da dose de
99m

Tc-MAA e aumentar a dose do aerossol inalado, no entanto mais

99m

difcil administrar uma elevada dose de

Tc-aerossol do que

99m

Tc-MAA, razo pela qual

grande parte dos servios realizam em primeira estncia a ventilao, seguida da perfuso (os estudos de ventilao normalmente parecem normais em casos de embolia pulmonar). A nvel protocolar, o facto de efectuarmos a inalao do Technegas com o paciente e detectores posicionados e pronto a adquirir foi um passo que diferiu um pouco do apreendido

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Estgio de Medicina Nuclear I teoricamente, pois era referido para que se realizasse a fase de ventilao com o paciente longe do detector, at numa sala apropriada, com devida ventilao e filtraao de partculas, e aps 3-6 inalaes (no ultrapassar as 10 inalaes), o paciente posicionada CG e inicia-se o exame. No entanto, o protocolo do servio do IPO, parece-me bastante adequado, pois com o paciente posicionado na CG possvel visualizar se as inalaes efectuadas representam estatstica de contagem suficiente, apesar de haver uma provvel contaminao dos detectores (soluo: resguardo nos detectores antes do posicionamento). De referir que a posio supina, tanto na ventilao como perfuso (ambas tm de ter as mesmas caractersticas) pode mostrar nas imagens um ligeiro gradiente, no sentido posterior para anterior, reflectindo melhor perfuso, dependendo da poro do pulmo. No entanto, pacientes com DPOC e edema pulmonar tm dificuldade em ficar deitados devido insuficincia respiratria, nestes casos, a injeco e a aquisio das imagens devem ser feitas com o paciente sentado ou de p, verificando-se uma hiperfixao ao nvel das bases pulmonares. Em ltima anlise de referir que se pode realizar, neste estudo, quantificao pulmonar, apesar de em Portugal no ser muito requerido, geralmente realiza-se para estudo properatrio, indicado para casos em que a interveno cirrgica exige a remoo de parte do pulmo, avaliando as vrias reas, inferindo a percentagem de funcionamento para ambos os pulmes, podendo avaliar-se, se ou no seguro remover-se parte do pulmo. A diferena do estudo V/P normal para este, apenas recai a nvel de processamento.

4.2 ESTUDO DE PERFUSO DO MIOCRDIO

Reviso da literatura
O corao adulto tem a forma de um cone grosseiro e as dimenses aproximadas de uma mo fechada. O vrtice arredondado do cone recebe o nome de apx ou regio apical e a poro achatada do lado oposto a base. O corao est localizado na cavidade torcica entre os pulmes. O corao, traqueia, esfago e as estruturas que lhes esto associadas formam uma zona mediana denominada mediastino. O corao assenta obliquamente no mediastino, tendo a base dirigida para trs e ligeiramente para cima e o apx
Figura 5: Esquema representativo do corao. Fonte: http://www.prof2000.pt/users/cristianoc/coracaol egenda.gif

dirigido para a frente e para baixo. O apx dirige-se tambm para a esquerda, razo porque cerca de dois teros da massa cardaca se situa para a esquerda da linha mdia esternal. muito importante conhecer a localizao do corao na cavidade torcica, para o CRISTIANO FERNANDES Pgina 11 de 27

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Estgio de Medicina Nuclear I posicionamento do estetoscpia para auscultar os sons cardacos ou elctrodos para registar as derivaes precordiais do electrocardiograma (ECG).2 O corao dividido em quatro cavidades, com a aurcula e ventrculo direito separados dos esquerdos por um septo. As vlvulas entre cada aurcula e ventrculo asseguram que o fluxo sanguneo possua uma direco nica. As finas paredes das aurculas recebem o sangue, enquanto as espessas paredes dos ventrculos so responsveis pela fora contrctil para expelir o sangue para a circulao pulmonar e sistmica. A principal funo do corao bombear sangue oxigenado para os tecidos. O lado direito do corao recebe o sangue venoso da circulao sistmica e bombeia o sangue desoxigenado para a circulao pulmonar, enquanto o lado esquerdo do corao recebe dos pulmes sangue oxigenado e bombeia-o para a circulao arterial sistmica. O miocrdio, espessa camada mdia da parede cardaca, composto por clulas musculares cardacas que so responsveis pela capacidade contrctil do corao. O ciclo cardaco o perodo de tempo desde uma contraco cardaca (sstole), at ao fim de outra. No meio destas duas contraces ocorre um perodo de relaxamento (distole). Cada ciclo cardaco iniciado por estimulao elctrica no corao, preparando-o para se contrair. O impulso elctrico que inicia a contraco o ndulo sino-auricular (SA), trata-se de uma pequena massa de tecido especializado localizado na aurcula direita junto entrada da veia cava superior. O ndulo SA o pacemaker do corao, gerando impulsos regulares medida de 60-100 impulsos por minuto. A conduo de correntes elctricas atravs do miocrdio durante o ciclo cardaco pode ser medida superfcie do corpo (ECG). Estes elctrodos colocados superfcie do corpo e ligados a um equipamento apropriado podem detectar pequenas variaes de voltagem provocadas pelos potenciais de aco do msculo cardaco (capacidade de polarizao e despolarizao das clulas cardacas, responsveis pela produo e conduo do estimulo elctrico), os elctrodos detectam a soma de todos os potenciais de aco que so transmitidos atravs do corao, num dado tempo, e no potenciais de aco individuais. O registo da soma dos potenciais de aco o ECG. A doena cardaca constitui umas principais causas de morte nos pases desenvolvidos, tal como em Portugal, vindo a prevalncia a aumentar com o aumento da esperana mdia de vida, com as mudanas socioeconmicas, cultura e hbitos alimentares.1-3

Descrio do caso
Paciente do sexo masculino com 57 anos de idade. Apresenta queixas de cansao fcil aps tarefas rotineiras e palpitaes. Indicao para enfarte ou isqumia do miocrdio.

Mtodos e tcnicas de estudo

Os estudos de perfuso do miocrdio baseiam-se no conceito de reserva de fluxo sanguneo coronrio e caracterizam-se pela diferena entre o fluxo sanguneo do miocrdio, CRISTIANO FERNANDES Pgina 12 de 27

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Estgio de Medicina Nuclear I quando o sistema vascular coronrio est na sua dilatao mxima e quando est no seu estado normal. Portanto este exame comporta duas fases: uma onde se adquirem imagens com o corao em esforo e outra onde as imagens so adquiridas com o corao em repouso. E estas podem ser realizadas num protocolo de um ou dois dias. A cintigrafia de perfuso do miocrdio indicada para o diagnstico de isqumia ou enfarte do miocrdio (diagnostico e avaliao do prognostico) e avaliao dos efeitos teraputicos na revascularizao coronria e terapia tromblitica. Preparao: Jejum prvio de 8horas; no se deve consumir xantinas (caf e ch) a partir do jantar do dia anterior; suspenso da medicao sob consulta mdica; consulta de exames recentes relacionados com a patologia (ECG, Ecocardiograma, entre outros) e indicao de toda a medicao que est a ser tomada. Procedimento:
Faz-se a preparao do paciente para o estudo: elimina-se a pilosidade do peito do paciente

(quando necessrio), limpa-se a pele com toalhetes de lcool e lixa-se a pele nas zonas a colocar os elctrodos;
Colocam-se os elctrodos de acordo com os padres electrocardiogrficos; Canuliza-se uma veia perifrica, com um cateter apropriado e coloca-se um saco de soro

fisiolgico conectado com a IV do paciente (sem administrao do soro at ser necessrio);

O paciente sujeito na primeira fase, a esforo farmacolgico (no IPO no se realiza

esforo fsico - falta de condies espaciais). Esta fase ocorre na presena de 1 ou 2 mdicos cardiologistas. Mede-se a tenso arterial do paciente em repouso, deitado (antes do inicio da prova). dada intravenosamente uma infuso de adenosina trifosfato (quantidade administrada, calculada de acordo com o peso do paciente). Para quem est contra-indicado o uso de adenosina (asmticos), a prova de esforo realizada com dobutamina. No esforo farmacolgico utilizada a adenosina (0,14 mg/ Kg/ min, 6 minutos = 0,84 mg/ Kg). , ainda excepcionalmente, usada em doentes asmticos a dobutamina (10 mg/ Kg/ min 2 minutos).
o Adenosina vasodilatador, aumenta a perfuso do miocrdio o Dobutamina Aumenta a frequncia cardaca e a contraco do sangue no miocrdio.

O mdico cardiologista administra o RF e um blus de 10 mL de soro fisiolgico. A injeco

ocorre quando o paciente atinge o esforo mximo (visualizado atravs do ECG).

Tabela 5: Caractersticas dos RFs da CPM Radiofrmaco Actividade administrada Biodistribuio Via de eliminao
99m

Tc-Sestamibi ou 99mTc-Tetrafosmina

Protocolo 1 dia: Stress 10mCi; repouso 20mCi; Protocolo 2 dias: Stress e Repouso 15 mCi. Miocrdio, fgado, aparelho urinrio, e intestino Hepato-biliar, consequentemente intestinal. Alguma renal.

Aps esta fase o paciente repousa deitado por minutos e vai-se controlando a tenso

arterial;

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o Instrues a dar ao paciente: hidratao aumentada (0,5 L de gua; 250 ml em cada administrao) se bem que em geral, os pacientes tm tendncia a beber mais do que esse volume. A hidratao do paciente importante para facilitar a distribuio do RF e clearence do organismo, na medida em que existe grande captao a nvel heptico e convm a separao imagiolgica do fgado e corao.

Aps 30 minutos depois, o paciente chamado pelo TMN e colocado na CG em decbito

dorsal, com os braos acima da cabea, para evitar a atenuao na regio cardaca, aquando os detectores rodarem em torno do tronco; muitas das vezes mais favorvel tanto para comodidade do paciente como para evitar o movimento do mesmo, os braos ficarem fora do campo do detector. E procede-se realizao do estudo tomogrfico da fase de esforo;
Tabela 6: caractersticas tcnicas da CPM fase em esforo Tipo de estudo Tomogrfico (detectores em L mode) Incidncias/ tempo de aquisio Colimador Pico/janela de energia Matriz/Zoom SPECT 180 - 20 seg/frame; 36 frames LEHR 140keV/20% 64x64 pixels/1,3

No final verifica-se se todas projeces tinham sido correctamente adquiridas, e recomenda-

se ao paciente que deve efectuar uma refeio gorda (ex: leite e torrada).
A enfermeira administra-se a dose para a fase de repouso, realizada cerca de uma 3h aps

a administrao a prova de esforo (24horas em protocolo de 2 dias).

Meia hora aps a administrao, realiza-se o estudo tomogrfico da fase de repouso, este

com sincronizao GATED. Posiciona-se o doentes nas mesmas condies que na fase de repouso e se coloca os elctrodos nas posies electrocardiogrficas e em sincronia com a CG.
Verifica-se se os batimentos esto regulares (num ritmo sinusal) e d-se incio aquisio

de imagens no estudo de repouso.

Tabela 7: caractersticas tcnicas da CPM fase em repouso Tipo de estudo Tomogrfico (detectores em L mode) Incidncias/ tempo de aquisio Matriz/Zoom Janela de aceitao de ciclos SPECT 180 - 25seg/frame; 36 frames 64x64 pixels/1,33 20%

No final verifica-se se todas projeces tinham sido correctamente adquiridas e se sim

efectua-se as recomendaes finais, mostram-se as imagens aos mdicos do servio e o paciente pode sair do servio

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Relatrio
Figura 6: Cintigrafia de perfuso do miocrdio (CPM) Observam-se defeitos de perfuso a nvel dos segmentos apical e cortes apicais anterior dos e segmentos septal,

presentes em ambos os estudos. Observa-se, ainda, no estudo em esforo,

defeitos de perfuso a nvel dos cortes mdios e basais inferior dos e segmentos enfero-septal, reversveis

parcialmente FEVE=63%;

no estudo em repouso.

VTD=138ml; VTS= 51ml.

Discusso e justificao dos mtodos

Este o procedimento de Cardiologia Nuclear mais requerido pela maioria dos servios de Medicina Nuclear, no sendo o caso do IPO, uma instituio que retrata mais patologias oncolgicas, sendo que grande parte dos pacientes que realizam este tipo de exame so externos ao hospital, razo pela qual o servio ainda no adquirir um tapete para provas de esforo, somente realizando esforo farmacolgico. O principal objectivo da cintigrafia de perfuso do miocrdio ento uma avaliao clara de isqumia e enfarte. Antes da interpretao das imagens, deve-se fazer uma reviso de todos os possveis artefactos resultantes da atenuao ou de zonas de actividade aumentada inesperada que pode alterar a configurao do miocrdio. Na ausncia de artefactos, as imagens so avaliadas por reas de hipocaptao em stress ou imagens em repouso e por imagens de contagem da densidade regional quando um estudo GATED efectuado. Em zonas com concentrao diminuda de traador na injeco do repouso so associadas a miocrdio com enfarte mas defeitos fixos com captao acima dos 50% de regies normais so ainda viveis. Os defeitos vistos em stress que depois melhoram no estudo de repouso usualmente indicam isqumia. No caso clnico em especfico podemos verificar que o paciente apresenta, em vrios cortes,

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Estgio de Medicina Nuclear I defeitos na perfuso, alguns indicativos de enfarte e outros de isqumia. Pela anlise comparativa dos cortes em esforo e repouso. Ao nvel quantitativo o paciente apresenta a fraco de ejeco do ventrculo esquerdo (FEVE) conservada e os volumes totais de distole e sstole parcialmente anormais. A nvel metodolgico, o exame acessvel e bem estruturado no servio. Utilizam-se agentes tecneciados, isto porque de entre todos os RFs disponveis para este tipo de estudo, estes apresentam caractersticas mais favorveis para a aquisio de imagens em CG, assim como, uma dose de radiao mais baixa para o doente, o que possibilita a administrao de doses mais elevadas. O 99mTc-Sestamibi (o RF utilizado no caso clnico) tem a vantagem de ter uma eficincia de primeira passagem de cerca de 60%, ou seja, grande reteno no miocrdio atravs da ligao s membranas celulares dos micitos sofrendo poucas redistribuies no miocrdio ao longo do tempo o que apesar de ser vantajoso, implica duas injeces, aquando do uso dos dois protocolos, esforo e repouso No IPOFG, o protocolo de CPM refere que o paciente deve beber ento gua e movimentar-se. Em ltimo caso, quando ainda existe muita actividade intestinal, o paciente induzido a ingerir umas bolachas. De salientar que no se deve beber muita gua de uma s vez para evitar o aumento excessivo do estmago e subida do diafragma, uma vez que levaria ao achatamento do corao. As bolachas so recomendadas pois a refeio gorda pode no ter sido suficiente (ou no realizada) parar provocar uma descarga biliar, no sentido de melhorar a aquisio, j que o radiofrmaco se fixa no fgado e vias biliares, e lobo superior do fgado e a parede inferior do miocrdio esto bastante prximos, ento necessrio a devida separao dessas regies anatmicas, para a correcta interpretao das imagens. necessrio ter em conta, tambm, que nos pacientes obesos, os rgos encontram-se mais compactos o que pode criar um artefacto no miocrdio por interposio desses mesmos rgos. Importante a ter em conta que pode ocorrer artefactos de atenuao diafragmtica e mamria, em homens e mulheres, respectivamente. De referir ainda que tal como na maioria dos servios, no IPOFG, realiza-se o estudo em esforo primeiro, j que, se no houverem anormalidades neste, dificilmente existiro no estudo em repouso, apesar que se realizar quase sempre, para aumentar a especificidade do exame. A aquisio GATED realizada apenas no estudo em repouso, o que correcto, visto este modo de aquisio dever ser realizado aquando uma boa estatstica de contagem (no repouso a dose do paciente o dobro).

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4.3 CINTIGRAFIA DAS PARATIRIDES

Reviso da literatura
As glndulas paratirides situam-se normalmente na face posterior de cada lobo da tiride, nele includas. So normalmente em nmero de quatro e as suas clulas esto organizadas em massas ou cordes densamente compactos e no em folculos. As glndulas paratirides segregam a hormona paratiroideia (PTH), importante na regulao dos nveis de clcio nos lquidos do organismo. Os seus principais tecidos alvos so o osso, os rins e o intestino. A PTH estimula a produo de osteoclastos no osso, induz a reabsoro do clcio pelos rins, aumenta a produo de vitamina D activa e aumenta a excreo do io fosfato pelo rim.4
Figura 7: Esquema ilustrativo da posio anatmica das paratirides. Fonte: http://www.becomehealthynow.com/popups/parat hyroid.htm

Descrio do caso
Paciente sexo masculino, com 32 anos de idade, com episodio de clica renal uns meses. Apresenta hipercalcmia severa (14,8mg/dl), hormona da paratiride (PTH) em nveis elevados (665pg/ml).

Mtodos e tcnicas de estudo

Indicaes clnicas para a realizao da cintigrafia das paratirides: Adenoma das paratirodes; Carcinoma das paratirodes; Adenomas paratiroideus mltiplo; Tecido paratiroideu ectpico; e Hiperparatiroidismo (mais comum). A informao pertinente para a realizao do exame passa pelo registo elevado de clcio no sangue e hormona paratiroideia, confirmao de excreo urinria aumentada de clcio aconselhada quando outras anormalidades laboratoriais forem moderadas,

documentao de um elevado nvel de clcio srico. So, tambm, requeridos os resultados da examinao fsica, especialmente palpao do pescoo, historial de presena de patologia tiroideia recorrente, especialmente patologia nodular da tiride e histria anterior de cirurgia tiroideia ou paratiroideia; registo de administrao recente de preparaes contendo iodo ou hormona tiroideia. Por fim, os resultados de CT, RMN ou imagem de ultra-som e outros testes de diagnstico. No existe nenhuma precauo/preparao especfica. No esto

documentadas quaisquer interaces. Procedimento:

Efectua-se a administrao do RF pela enfermeira do servio;

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Tabela 8: Caractersticas do RF para cintigrafia das paratirides 99m Radiofrmaco Tc-Sestamibi ou 99mTc-Tetrafosmina Actividade administrada Biodistribuio Via de eliminao 555 MBQ (15 mCi) Via endovenosa Corao, aparelho urinrio, fgado e intestino Maioritariamente urinria e tambm fecal

Aps 15 min da administrao, o paciente posicionado na CG, em decbito dorsal, com a

cabea em ligeira hiperextenso de forma a desprojectar a regio cervical, devido s glndulas salivares que so hipercaptantes; permanecer imvel e com a cabea direita para evitar artefactos (usar almofadas para ajudar a manter imvel o paciente), os braos ao longo do corpo e simtrico em relao aos detectores;
Inicia-se a aquisio de imagem aos 15 a 20 min e 1h30 a 2 horas aps a administrao,

onde o campo de viso (FOV) deve incluir a regio cervical (entre a mandbula e o topo do corao).
Tabela 9: Caractersticas tcnicas do estudo das paratirides Tipo de estudo Esttico Incidncias Tempo de aquisio/esttica de contagem Colimador Pico/janela de energia Matriz/Zoom Anterior e posterior (cervical e torcica) 900 seg LEHR 140keV/20% 128x128/2,0

Relatrio
Figura 8: Estudo das paratirides Presena de foco de reteno do radiofrmaco na projeco do lobo esquerdo da tiride, sugestivo de traduzir adenoma da paratiride.
.

Discusso e justificao dos mtodos

O estudo realizado destina-se a detectar e localizar zonas de fixao anmala do produto na regio cercico-mediastnica. Normalmente, as paratirodes no so visualizadas na imagem, a menos que estas estejam com volume aumentado ou haja alguma patologia. Quando o paciente apresenta nas anlises, valores elevados de clcio, suspeita-se de

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Estgio de Medicina Nuclear I hiperparatiroidismo. O hiperparatiroidismo caracterizado pelo aumento da sntese e libertao da hormona paratiroideia, o qual gera um aumento do nvel de clcio no sangue e uma diminuio do fosfato inorgnico no sangue. Tecido paratiroideu anmalo frequentemente visualizado como uma rea de hipercaptao e que se torna evidente nas imagens tardias. Ocasionalmente, os adenomas das paratirides podem no ser visualizados como hipercaptantes, podendo surgir na sua totalidade atrs da tiride. A maioria das glndulas hiperplsicas possui um washout rpido, no entanto alguns adenomas possuem washout do RF 2 a 4h aps a administrao, e logo no permitem a sua visualizao evidente nas imagens tardias. Este tipo de adenomas com um washout lento foi o que aconteceu no presente caso clnico, tendo o servio optado por realizar imagens mais tardias, realizadas 4h aps a administrao, sendo visualizada a patologia evidenciada. Outra soluo para esta situao poderia ser que aps a imagem tardias das 2h, no sendo visualizado o adenoma, poderia administrar-se um agente especfico da tiride (ex: Na99mTcO4), realizamos uma imagem e posteriormente numa fase de processamento subtrairamos a imagem tardia a esta do agente especfico da tiride, resultando de uma imagem apenas com do adenoma. Este protocolo apesar de permitir que o paciente no tenha um perodo de permanncia no servio mais longo, advm maiores custos para o servio (o RF administrado), alm disso expe o paciente a uma maior dose de radiao, razes provavelmente tidas em conta pelo servio para a escolha do protocolo. No protocolo escolhido pelo servio, as imagens tardias e inicias so analisadas comparativamente. O estudo positivo com MIBI na presena de adenoma da paratiride definido com a visualizao de uma rea local de captao aumentada do traador na projeco sobre a tiride e em reas locais que envolvem o mediastino que demonstram o aumento progressivo ao longo do tempo ou captao fixa que persiste nas imagens tardias, contrariamente captao dos tecidos normais envolventes. As imagens do mediastino devem ser obtidas em todos os casos. Apesar do rendimento ser baixo, o valor preditivo positivo esperado consideravelmente alto. As imagens mediastnicas so muito teis no caso de doena residual ou recorrente, em que mais provvel a existncia de tecido ectpico. Adicionalmente, as imagens do cervicais podem ser teis, isto porque leses de pequenas dimenses podem ser dificilmente visualizadas nas imagens do mediastino, o servio do IPOFG-EPE tem como protocolo a sua realizao, mas neste como no traziam informao adicional, no foram dispostas no relatrio mdico. No entanto, mesmo em imagens cervicais as leses podem no ser visualizadas, se forem de reduzidas dimenses e nesta situao o SPECT pode trazer vantagens na sua deteco. Neste tipo de exame, as fontes de erro podem derivar de movimentos do paciente, mau registo de imagem, difcil deteco de adenomas ou glndulas hiperplsicas com o tamanho

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Estgio de Medicina Nuclear I inferior a 500 mg, adenomas ectpicos podem ser de difcil deteco (devem ser adquiridas imagens de todo pescoo, assim como, do mediastino superior e mediano, com visualizao do corao), leses da tiride, tais como, adenomas e carcinomas, podem ser indistinguveis de um adenoma da paratiride. O carcinoma das paratiroideias tambm indistinguvel de um adenomas da paratirides. Por fim, administraes recentes de contrastes radiogrficos ou hormonas tiroideias (nas 3-4 semanas que antecedem o exame).

4.4 LINFOCINTIGRAFIA PARA MELANOMA

Reviso da Literatura
A linfocintigrafia tem sido utilizada durante vrios anos para definir a drenagem linftica do melanoma. Actualmente a biopsia do gnglio sentinela a alternativa standard, alm de

mais exacta, face ao esvaziamento ganglionar, que propicia graves consequncias para o bemestar dos pacientes.1,2 O gnglio sentinela (GS) corresponde ao primeiro gnglio encontrado numa via linftica de uma leso neoplsica. A sua pesquisa, e consequente remoo cirrgica, esto indicadas nos tumores com metastizao preferencial por via linftica. O diagnstico/excluso de metastizaao, nomeadamente micrometastizao, neste mesmo gnglio, tem implicaes prognsticas e teraputicas no caso do melanoma maligno da pele e no cancro da mama. Os pacientes com GS negativos no necessitam de cirurgia e so de baixo risco, no entanto, os que apresentam GS positivos necessitam de disseco ganglionar e podem ser candidatos a terapia adjuvante. O corante azul vital tem sido usado para detectar o GS intraoperatoriamente. Mas tem certas limitaes por causa do seu rpido trnsito. Se a cirurgia no for realizada num perodo de tempo, o corante pode mover-se do GS para outros gnglios. O actual desenvolvimento nas tcnicas de MN o uso de um detector gama-probre intraoperatrio, que fornece a localizao do gnglio no momento da cirurgia. A linfocintigrafia permite, atravs da simples administrao de um RF, a identificao de vasos e gnglios linfticos de um territrio orgnico determinado, assim como o estudo do fluxo linftico que circula pelo seu interior, proporcionando uma avaliao tanto anatmica como funcional do sistema linftico.3 Os objectivos da linfocintigrafia enumeram-se em: indicar que via(s) de drenagem linftica so regies para potencial existncia de metastses; determinar o nmero e a localizao dos gnglios sentinela que contm vias de drenagem; evidenciar os gnglios sentinela com drenagem anmala; assinalar a localizao do(s) gnglio(s) sentinela para posterior remoo cirrgica; e diferenciar os gnglios sentinela dos gnglios satlite.

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Descrio do caso
Paciente sexo feminino com 29 anos de idade, apresenta exciso do melanoma no brao direito e perna esquerda. Indicado pesquisa de GS, para remoo cirrgica

Mtodos e tcnicas de estudo

Alguns cirurgies prescrevem a linfocintigrafia antes da cirurgia (dia anterior ou no prprio dia) e marcam a localizao do gnglio sentinela, na pele do paciente. Outros no requisitam a aquisio de imagens, mas usam um detector de radiao (gama-probe) durante a cirurgia para encontrarem o GS, onde vo executar a bipsia. A combinao destes dois mtodos tambm comum. A linfocintigrafia permite ao cirurgio antecipar a drenagem padro. Procedimento:
O paciente chega ao servio, o TMN acompanha-o at sala da CG e verifica a sua

identidade.
O TMN explica ao paciente em que consiste o exame, enquanto que, o mdico do servio

verifica a informao clnica do doente, para se inteirar do melhor procedimento.

O TMN pede ao paciente para despir a roupa no local da leso/cicatriz, geralmente so

pacientes internados, apenas tm o robe da Instituio.

O paciente posicionado em decbito na CG (neste caso, pois pode-se adaptar consoante

a localizao do melanoma), o mdico desinfecta o local de administrao, no melanoma normalmente na cicatriz de exciso e efectua a administrao do RF intracutnea volta da leso ou cicatriz de exciso (pericicatricial). Aps a administrao inicia-se imediatamente a aquisio de imagens, com o detector posicionado na regio de drenagem linftica mais provvel da leso. Caso necessrio, o TMN coloca uma manta sobre o paciente.
Tabela 10: Caractersticas tcnicas da linfocintigrafia 99m Radiofrmaco Tc-Nanocolides de Rnio ou Albumina Actividade administrada Tipo de estudo Incidncias Tempo de aquisio/esttica de contagem Colimador Pico/janela de energia Matriz/Zoom 135,1 MBq (3,7 mCi) no brao direito e na perna esquerda Dinmico e esttico Anterior Dinmico: 30-60seg/frame (10-15min); Estticas: 300seg. LEHR 140keV/20% 128x128/1,0

Caso no se visualize a migrao do RF para os gnglios, instrui-se o paciente para

estimular a migrao, no melanoma da perna, pedir para caminhar um pouco no servio e massajar o melanoma do brao, isto uns 10 min, e volta-se a iniciar o estudo.
Aps a aquisio do estudo dinmico, deve-se realizar imagens estticas dos locais de

provvel migrao ganglionar do RF (perna, na zona inguinal; no brao, na zona axilar).

Aps a aquisio de imagens, o mdico marca a projeco do(s) GS(s) e satlite na pele
99m

com uma caneta, com o auxilio duma fonte pontual de isto com ajuda do TMN para a localizao.

Tc para localizar as zonas a marcar,

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Relatrio

Figura 9: Estudo de linfocintigrafia Identificao e localizao superfcie gnglios dos sentinela

da axila direita e da regio esquerda. inguinal

Discusso e justificao dos mtodos

O gnglio sentinela descrito como o gnglio que fica mais perto do tumor primrio; o primeiro gnglio visualizado nas imagens de linfocintigrafia; o gnglio mais hipercaptante nas imagens de linfocintigrafia; um gnglio radioactivo; e um gnglio blue node. A linfocintigrafia permite, atravs da simples administrao de um RF, a identificao de vasos e gnglios linfticos de um territrio orgnico determinado, assim como o estudo do fluxo linftico que circula pelo seu interior, proporcionando uma avaliao funcional do sistema linftico. No caso clnico apresentado, a paciente apresentava dois melanomas, um no brao direito e outro na perna esquerda, como era de esperar, o primeiro migrou para a zona ganglionar da axila direita e o segunda para a zona inguinal esquerda. Realizaram-se dois estudos dinmicos, um imediatamente ao outro, caso fossem em locais prximos, podia ser adquirido um estudo dos dois melanomas em simultneo. O caso em si, no traz algo de novo, no entanto escolhi este caso clnico, pois no tinha noes praticas deste exame, dado que a este um exame, a nvel das unidades curriculares no lhe dado o devido valor, por isso aprendi muito sobre esta rea no estagio realizado.

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Estgio de Medicina Nuclear I De referir ainda que, para uma relativa definio anatmica, podia ser aplicada fontes planares no estudo esttico, isto para uma definio dos contornos, fornecendo-nos, imediatamente uma informao visual acerca do local de leso. Tal como na cintigrafia de V/P, este exame acarreta tambm grande coordenao dos funcionrios do servio, tanto dos mdicos, tcnicos e auxiliares de aco mdica. Os artefactos nas imagens de linfocintigrafia passam pela existncia de uma zona quente pode no indicar um gnglio, mas sim uma contaminao na pele com o radiofrmaco; se a injeco dos radiofrmacos atingir a corrente sangunea pode constituir artefacto e, por fim, seis razes que podem explicar a fraca ou mesmo ausncia de captao de radiofrmaco pelo gnglio sentinela: baixa dose de radiofrmaco administrada, idade do paciente, envolvimento do tumor no gnglio sentinela, qualidade insatisfatria do radiofrmaco, nmero insuficiente de partculas e o intervalo entre a injeco e o exame ser muito curto/longo.

4.5 CINTIGRAFIA DA MEDULA SSEA

Reviso da literatura
A medula ssea constituda por um tecido esponjoso mole localizado no interior dos ossos longos. neste rgo que o organismo produz praticamente todas as clulas do sangue: glbulos vermelhos (Eritrcitos), glbulos brancos (Leuccitos) e plaquetas (Trombcitos). Estes componentes do sangue so renovados continuamente e a medula ssea quem se encarrega desta renovao. A medula para alm de ser constituda pelas linhagens que originam os trs elementos citados, de clulas que tomam parte na fabricao do osso (osteoblastos e osteoclastos), de clulas e fibras que compem uma estrutura para sustentar todas as clulas referidas e onde esto as clulas progenitoras das clulas sanguneas. Ao nascermos todos os nossos ossos contm medula capaz de produzir sangue: a medula vermelha. Com a passagem dos anos, a maior parte da medula vai perdendo sua funo, sendo substituda por tecido gorduroso que passa a ser chamada de medula amarela. No adulto apenas alguns ossos continuam exercendo essa funo: as costelas, o corpo das vrtebras, as partes esponjosas de alguns ossos curtos e das extremidades dos ossos longos dos membros superiores e inferiores, assim como o interior dos ossos do crnio e do esterno. Os outros ossos do esqueleto do adulto possuem medula amarela e portanto, em condies normais, so incapazes de produzir
Figura 10: Esquema representativo dos locais de medula ssea num adulto. Fonte: http://cienciadiaria.com.br/wpcontent/uploads/2010/01/aml.jpg

sangue. Quando h uma necessidade maior, como no caso de uma anemia, parte desta medula ssea amarela pode voltar a produzir clulas sanguneas. CRISTIANO FERNANDES Pgina 23 de 27

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Estgio de Medicina Nuclear I Estima-se que em um adulto mdio, com aproximadamente 5 litros de sangue, existam em cada centmetro cbico de sangue, cerca de 4,5 milhes de glbulos vermelhos, 6 mil glbulos brancos e 300 mil plaquetas. Isso significa um total aproximado de 22,5 bilhes de glbulos vermelhos, 30 milhes de glbulos brancos e 1,5 bilho de plaquetas. As clulas sanguneas tm vida curta:

o o o

Os glbulos vermelhos tem uma vida mdia de 120 dias, Os glbulos brancos vivem em mdia 1 semana, As plaquetas 9 dias.

H portanto permanentemente clulas morrendo, sendo destrudas ou eliminadas e substitudas por novas clulas normais.

Descrio do caso
Paciente do sexo masculino, com 26 anos de idade. Apresenta um volume de taxa eritrocitria elevado. Indicado para a avaliao da distribuio da medula ssea.

Mtodos e tcnicas de estudo

A cintigrafia da medula ssea encontra-se indicada para: (a) Avaliao da capacidade funcional da medula ssea (especialmente em casos de anemia); (b) Avaliao do alargamento do espao da medula ssea (ex: policitmia); (c) Avaliao de sites de medula ssea para bipsia; (d) Avaliao de doena heptica, anemia crnica, leucemia ou outras doenas do sangue, trombocitopnia (n reduzido de plaquetas), trombocitose (n aumentado de plaquetas), tumores, abcessos e trauma; (e) Avaliao da regulao dos componentes sanguneos ou resultados anormais obtidos noutros exames de diagnstico relacionados. Procedimento:
O paciente chega ao servio e efectua-se a administrao do RF pela enfermeira;
Tabela 11:Caractersticas do RF para Cintigrafia de MO 99m Radiofrmaco Tc-Nanocolides de Enxofre Actividade administrada Biodistribuio Via de eliminao 444-555 MBQ (12 a 15 mCi) Via endovenosa em blus. Corao, aparelho urinrio, fgado e intestino Maioritariamente urinria e tambm fecal

Aps 30-60 min da administrao (tempo necessrio para as partculas concentrarem-se no

sistema reticulo-endotelial), o paciente instrudo pelo TMN a efectuar esvaziamento vesical e em seguida posicionado na CG, em decbito dorsal;
Explicamos ao paciente a necessidade de permanecer imvel para evitar artefactos (usar

almofadas para ajudar a manter a imobilidade), os braos ao longo do corpo e simtrico em relao aos detectores;
Inicia-se a aquisio de imagens.

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Estgio de Medicina Nuclear I
Tabela 12: Caractersticas tcnicas da Cintigrafia de MO Tipo de estudo Varrimento, esttico e/ou SPECT. Incidncias Tempo de aquisio/esttica de contagem Colimador Pico/janela de energia Matriz/Zoom Anterior e posterior. Varrimento: 10 cm/min; esttico: 200kctgs; SPECT 360, 120 projeces, 30seg/projeco. LEHR ou LEGP 140keV/20% Varrimento: 256x1024 pixels/ no zoom; Estaticas.256x256 pixels/ zoom 1,33; SPECT: 128x128 pixels/ zoom 1,33.

No final verifica-se se todas imagens foram correctamente adquiridas, ou se necessrio

adquirir alguma imagem novamente, devido presena de artefactos, e avaliar a necessidade de um estudo SPECT.

Relatrio

Figura 11: Cintigrafia da medula ssea Observa-se captao dos

99m

Tc-

Nanocolides em massas paravertebrais a nvel de D9 e D11, compatvel com a presena de tecido hematopoitico.

Discusso e justificao dos mtodos

A cintigrafia da medula ssea, neste caso, foi realizada para avaliar a distribuio do tecido hematopoitico. Assim foi visualizado tecido extramedular, sendo o provvel responsvel pela elevada produo de eritrcitos. O RF utilizado,
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Tc-Nanocoloides de enxofre, tem em conta o processo de fagocitose

que ocorre nas clulas reticulares do fgado, bao e medula ssea, sendo efectuado uma depurao pelo sistema reticuloendotelial de 80-90% no fgado, 5-10% no bao e cerca de 8%

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Estgio de Medicina Nuclear I na medula ssea. De referir ainda que existem outros RF que possibilitam a visualizao da medula ssea assim como, o
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In-cloridro e

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In-leucocitos marcados (como

complementar ao exame com colides tecneciados) No exame consideramos normal encontrarmos actividade fisiolgica de medula no esterno, coluna vertebral, ombros, no mero, plvis e cabea femural (a maior parte do RF concentra-se no esqueleto axial). No estudo realizado, como podemos verificar, as imagens de corpo inteiro no apresentaram um grande valor de diagnstico pois a actividade do fgado e bao, mascaram as captaes das vrtebras lombares. O SPECT representou uma soluo para este problema visto ter uma melhor resoluo, alm disso, no processamento, foi realizado uma fuso do SPECT com uma TC realizada pelo paciente posteriormente, melhorando consideravelmente a localizao anatmica do tecido hematopoitico extramedular. Os possveis artefactos passveis de ocorrem prendem-se principalmente captao do fgado/bao que far com que a caixa torcica seja dificilmente visualizada, assim como nas vrtebras lombares, como representado no caso clnico; e pacientes com supresso do reticulo endoplasmtico pois como o RF tem em conta a fagocitose nas clulas reticulares, a imagem obtido pode no ser suficiente para diagnstico.

5. ANLISE CRTICA DO ESTGIO/CONCLUSO

Numa perspectiva, em forma de balano de todo este estgio. Estas breves pginas de relatrio, reflectem a realidade em que estive inserido nas trs semanas de estgio (condensado). Sendo assim, este relatrio consistiu essencialmente numa descrio de cinco casos clnicos realizados no mdulo de Cmara-gama. Este relatrio reflecte ainda a assimilao dos conhecimentos e saberes veiculados durante o estgio e abarca ainda um conjunto de impresses pessoais e uma apreciao crtica ao mesmo. Este estgio permitiu a aplicao prtica das metodologias e conceitos apreendidos na ESTeSL e possibilitou bastante o meu desenvolvimento a nvel pessoal e intelectual. Digo isto pois, o estgio permitiu a utilizao de diferentes mtodos consoante o material disponvel, nomeadamente a adaptao de protocolos, o que consequentemente leva ao aumento da destreza do tcnico. Por outro lado, a adaptao ao servio de Medicina Nuclear e sua equipa, bem como a relao com os pacientes contribui largamente para o desenvolvimento quer como aprendiz a tcnico, quer a nvel pessoal. Deste modo, considero o meu estgio bastante positivo, tendo noo que atingi os objectivos a que este estgio se propunha e tenho plena conscincia que evolui, tanto na execuo de todos os procedimentos necessrios plena realizao dos exames, como no

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Estgio de Medicina Nuclear I modo de lidar com o paciente e suas patologias, adquirindo assim as bases fundamentais para o exerccio futuro da actividade profissional. O facto de no estar sempre acompanhado pela Monitora ou Coordenadores de estgio conferiu-me uma maior confiana e autonomia, e criei uma grande cumplicidade e esprito de equipa com todos aqueles que integram a equipa do IPO do Porto. Esta apresenta-se como uma equipa multidisciplinar em que o trabalho se baseia numa relao de inter-ajuda, quer com os colegas, quer com os prprios pacientes. Tudo isto contribui para a melhoria contnua da qualidade no servio. Nesta equipa de tcnicos, transmitiram-me ao mximo durante todo o estgio, a importncia do paciente e a centralizao no mesmo. Este factor enriquece totalmente um tcnico, uma vez um bom tcnico alm de todas as qualificaes acadmicas tambm aquele que mantm uma relao de simpatia pelo doente e empatia pelos sentimentos revelados. Assim, consegue proporcionar segurana e apoio emocional ao utente. Estas aces devem ser adaptadas a cada paciente, dado que cada pessoa singular, e detentora de dadas caractersticas. Durante as trs semanas em que estive integrado no servio pude apreciar de uma total autonomia, participando nas mais diversas aces e actividades, sendo o dilogo com os Mdicos especialistas, tcnicos, enfermeiros, auxiliares e restante equipa muito benfico, de carcter cooperante, proximidade e igualdade. A nvel crtico, devo referir, que no servio no qual estive inserido de notar a dominncia mdica, isto porque, existe um elevado n de mdicos especialistas a efectuarem, funes, para qual os TMNs esto perfeitamente capacitados de as realizar, como por exemplo no processamento de exames, e na preparao de doses de
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F-FDG. De referir tambm que no

servio no administramos o RF, tarefa dada a uma enfermeira. Apesar disso, como referi foi satisfatrio pois, por ter os tcnicos terem apenas funo na aquisio de imagens foi me possvel centralizar-me no contacto com o paciente e penso que era o grande objectivo deste estgio. Para terminar, gostaria de referir que gratificante poder finalmente aplicar os conhecimentos tericos e prticos dos anos anteriores, e poder relacionar esses conhecimentos com a experincia real que trabalhar num hospital.

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. METTLER FA, GUIBERTAU M J. Essentials of Nuclear Medicine Imaging , 4. Edio, W.B. Saunders Company,

1998
2. PARKER JA, et all.Guideline for lung scintigraphy, version 3.0 , Society of Nuclear Medicine, 2004 3. SHARP PF, GEMMELL HG, MURRAY AD. Pratical Nuclear Medicine, 3. Edio, Springer, 2005 4. ELGAZZAR AH. The pathophysiologic basics of Nuclear Medicine. Springer, 1. Edio, 2001

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