Hipertensin arterial La hipertensin arterial ustedes puede considerarla aisladamente como un signo fsico, un signo manomtrico, cuando le toman

la presin a cualquier persona y encuentran una presin de 160mmHg de sistlica es la presin que siempre est encima del denominador y un nmero inferior que es 100mmHg que corresponde a la presin diastlica. Ese mismo valor de presin se puede traducir en lo que el prximo ao ustedes van a llevar en introduccin a la clnica o semiologa como un sndrome, cuando aunado al valor de la presin arterial elevada que en este caso est por encima de los valores normales se asocia una serie de sntomas que conforman el sndrome de hipertensin arterial, tenemos dolor de cabeza, zumbido de odo, visin de puntitos volantes o de luz que cruzan por nuestro campo visual. Tambin la hipertensin van a estudiarla en 4to ao o 5to ao cuando hagan ustedes ya la clnica mdica como la enfermedad hipertensiva asociada por ejemplo a la enfermedad renal y hablamos de una nefropata hipertensiva o de una cardiopata o de una encefalopata hipertensiva, desde ya constituye lo que se denomina ya una enfermedad hipertensiva. Importancia del estudio de la presin arterial Por qu es importante el estudio de la presin arterial alta? Porque en el curso de su carrear medica es lo que ms van a ver, gineclogos, pediatras porque ahora se ve mucho hipertensin en nios, cardilogos, los clnicos hasta los cirujanos que aparentemente no tienen nada que ver con la presin arterial la van a encontrar durante sus actos quirrgicos, fjense ustedes que en Estados Unidos solamente corresponde a 1/5 de la poblacin alrededor de 50 millones de hipertensos, nosotros en el Per en el ao 2005 hicimos un estudio nacional: costa, sierra y selva, norte, centro y sur y encontramos alrededor de 28 mil encuestados encontramos una incidencia de 24% que corresponde aproximadamente de 7 millones de hipertensos en el Per, porque ustedes la hipertensin la pueden encontrar solita o cuando examinan un diabtico a un enfermo del pulmn, a un paciente que se va a operar y de pasadita le encuentran la presin alta y ya tienen un problema ms. 1 billn de hipertensos en el mundo, se considera que un sujeto que pasa los 55 aos limpiamente sin ningn problema, a partir de esa edad ya tiene un 90% de desarrollar hipertensin arterial, lo que quiere decir que a mayor edad que tengamos ms posibilidades que nos volvamos hipertensos, y en mi concepto despus de tantos aos de ejercer la especialidad de cardiolgica yo creo que la hipertensin es la primera causa que nos mata, poquito a poquito pero nos va destruyendo Por qu? Porque va a ver ustedes en clnica que el individuo hipertenso termina con insuficiencia renal, termina con una hemiplejia (medio cuerpo muerto), mueren bruscamente o le da un infarto al miocardio o terminar simplemente con amputacin en las piernas, ciego, todos donde ustedes vean vasos arteriales y arteriolares sobre todo va a ver problemas en el hipertenso por eso es que le recalcamos tanto en que presten atencin en esta enfermedad. Se considera entonces que la hipertensin es un riesgo primario principal del desarrollo de enfermedad cardiovascular, independiente de otros factores como la diabetes, la obesidad, la inactividad, las dislipidemias, etc. A mayor nivel de presin arterial que tenga el paciente, ms probable que tenga complicaciones cardiacas como el infarto, insuficiencia cardiaca, enfermedades renales o

accidentes cerebro vasculares. Se considera tambin segn el ltimo estudio y a nivel mundial que se pblico en el ao 2003 y no ha aparecido otro que entre los 40 y 70 aos de edad cada aumento de 20mmHg de la presin sistlica y/o 10mmHg de la diastlica duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular lo que quiere decir que a mayor nivel de presiones tanto sistlicas como diastlicas mayor es el riesgo de que tengamos una enfermedad duplicatoria. Si recordamos las clases de fisiologa: la presin arterial es el resultado del volumen de sangre que lanza el corazn por latido esos 70 o 80 mL de sangre frente a la barrera perifrica que constituye las arteriolas entonces el corazn bombea la sangre, pasa a travs de la aorta y se encuentra con una puerta semicerrada que es la arteriola perifrica y se genera una presin que es la presin sistlica. Mecanismos fisiolgicos comprometidos en el desarrollo de hipertensin arterial Vamos a revisar los mecanismos fisiolgicos que pueden comprometerse en el desarrollo de la hipertensin arterial y este es el motivo de la clase, los mecanismos que pueden aumentar la presin arterial por ejemplo: el aumento del volumen sistlico o volumen minuto que es el gasto cardiaco est elevando uno de los lados de la ecuacin o sea gasto cardiaco, recuerden que es gasto cardiaco vs resistencia perifrica, esto lo podemos obtener por un aumento del volumen sanguneo simplemente, a mayor cantidad de sangre mayor volumen de expulsin o aumentando la frecuencia cardiaca, si incrementa la constriccin arteriolar perifrica y esto produce aumento de la resistencia perifrica se va a producir hipertensin arterial, si por a o b razones el sistema renina producida por el rin que lo vamos a ver despus que genera Angiotensina II poderoso vasoconstrictor perifrico arteriolar y a su vez este condiciona el aumento de la hormona aldosterona de la corteza suprarrenal y sabemos que retiene Na y agua aumentando el volumen sanguneo entonces se establece una perfecta explicacin para que la exaltacin de este sistema aumente la presin arterial es otra forma de aumentar la presin arterial, si estamos sumamente tensos, nerviosos, preocupados y esto es a travs de toda nuestra existencia generamos una cantidad exagerada de catecolaminas sobretodo la norepinefrina poderoso vasoconstrictor que aumenta la presin arterial. Otros factores disminucin de la produccin de sustancias vasodilatadoras como la bradiquinina, exagerada produccin de sustancias generadas por el endotelio como la endotelina esto en condiciones patolgicas, cuando el endotelio de la persona de mas de 50 aos comienza a deteriorarse produce menos y menos cantidad de oxido ntrico que es el factor relajante derivado del endotelio y en cambio produce cada vez mas y mas endotelina que es una sustancia vasoconstrictora intensa. Si tambin producimos una menor cantidad de pptido natriuretico auricular que es generado en las paredes de la aurcula tambin la presin tiende a elevarse y esta sustancia que recientemente a sido descrita en la sangre del hipertenso, sobretodo el hipertenso que tiene la condicionada a retener sal a travs de su rin mayor produccin entonces de la Ouabaina tambin se generara hipertensin arterial. Presin sistlica

La presin sistlica se genera cuando el ventrculo izquierdo se contrae durante la sstole expulsa un volumen de sangre a la aorta y a sus ramas principales: las cartidas, las axilares, las humerales, la aorta descendente, las femorales, las tbiales lo que se llaman los vasos arteriales de conduccin y de ah se encuentra con el freno arteriolar perifrico, se genera entonces un valor en mmHg que le llamamos nosotros presin mxima o presin sistlica, la misma contraccin del ventrculo a dilatado estas arterias grandes las cuales les acabo de mencionar como son elsticas tienden a retraerse y al retraerse comprimen la sangre que estn dentro de ellas y por atrs la sigmoidea aortica est cerrada porque ya comenz la distole y por delante las arteriolas perifricas no te dejan discurrir bien la sangre a la periferia, entonces se establece una presin aadida que es la presin diastlica. Esto determina como les dije en el primer semestre que el flujo sanguneo a travs de nuestros vasos no sea intermitente sino que sea continuo, si ustedes cortan una arteria van a ver que si bien chisguetea en una forma ms intensa durante el latido y menos durante la distole pero es permanente el flujo sanguneo a todos los tejidos y muchas de las dudas que tienen ustedes de lo que se llama presin diferencial es muy simple: midan ustedes la presin mxima por ejemplo 150 mmHg, midan la presin diastlica 90mmHg hagan una resta y le va a dar un valor de 60 que es la presin entre la sistlica y la diastlica y eso se llama la presin diferencial y la presin diferencial es la diferencia entre la sistlica y la diastlica y si esta presin la dividen entre 3 les va a dar un valor de 20 y si ese 20 se le agregan a la diastlica le va a dar un valor de 110mmHg que es la presin arterial media que es la presin que siempre tenemos dentro de la arteria durante la sstole y la distole. En casos de rigidez de la aorta como en este caso que no se expande la arteria durante la sstole, vamos a tener una onda de retroceso muy precoz cuando todava se esta expulsando la sangre durante la sstole y va a generar esta caracterstica de pulso con doble lomo al final mas elevado, como son las cosas hace ms o menos 40 aos hicimos un estudio en el hospital Rebagliatti y medimos el pulso arterial a 100 sujetos normales, el pulso se mide con un esfigmomanmetro de mercurio, y nos daba estas imgenes y le medimos tambin el pulso a 100 hipertensos mayores de 60 aos y nos dio este tipo de pulsaciones, en ese tiempo no sabamos Por qu? Ese trabajo lo presentamos en un congreso mundial en la India pero ninguno de ellos tampoco se explicaba Por qu? Ahora vean ustedes la ultimas publicaciones que salen de la fisiopatologa perfectamente nos explicamos el Por qu? Tienen pulsos arteriales carotideos diferentes los hipertensos frente a los normotensos. Cmo se clasifica la hipertensin desde el punto de vista fisiopatologico? La hipertensin primaria mal llamada esencial que corresponde al 90-95% de los casos, Qu quiere decir primaria? Que en el siglo XXI en el 2011 ningn cardilogo, ningn medico le puede decir cual es la explicacin de la hipertensin primaria, le van a dar una serie de teoras pero nadie les puede decir si la hipertensin primaria es producida por esto, por eso le llaman algunos hipertensin esencial o idioptica de causa no conocida. Y un 5 a 10% si conocemos la causa, por ejemplo vean ustedes cuando notificamos la causa de la hipertensin arterial la llamamos secundaria, por ejemplo: durante el sueo hay personas que duermen y dejan de respirar algunos segundos otros que tienen el ronquido, el ronquido es producir por la cada de la lengua hacia atrs por una relajacin exagerada de los msculos

de la hipofaringe y la base de la lengua se pega al paladar de tal manera que el sujeto al respirar hace una vibracin eso significa as como la falta de respiraciones que ya es producto de trastornos del centro respiratorio ms frecuentes en los ancianos significa que durante unos segundos su sangre comienza acumular anhdrido carbnico y esto estimula a los centros vasomotores de la regin bulboprotuberancial y esto va a generar vasoconstriccin arterial perifrica y si es muy frecuente durante el sueo la persona el paciente desarrolla hipertensin arterial. En algunos casos detectamos hipertensiones arteriales en pacientes aparentemente normales, sanos y le preguntamos Qu estas tomando? Ah doctor estoy resfriado y estoy tomando por ejemplo nastizol compuesto o algn antigripal los cual casi todos, todos tienen sustancias vasoconstrictoras del tipo de las pseudoepinefrina o algo parecido a ellas que produce vasoconstriccin perifrica, de repente acaba de estar fumando o fuma todo el da y la nicotina es un poderoso estimulante de la produccin de catecolaminas, algunos en su niez tuvieron una enfermedad aguda del rin que se llama la glomerulonefritis difusa aguda que se transforma en crnica o tuvieron infecciones renales crnicas que se llaman pielonefritis crnica y tambin son hipertensos vamos a ver por la produccin de renina a nivel renal o de repente tienen un tumor primario de la corteza suprarrenal con mayor produccin de aldosterona y esto se llama hiperaldosteronismo primario que genera hipertensin, de repente el nio nace con una estenosis de sus 2 arterias renales, una fibroplasia, se hipertrofia la capa media de las arterias renales y ese rin est mal perfundido, es un rin relativamente isqumico y produce renina o de repente a la edad de 60 a mas aos se le agrego en la arteria renal o en las 2 arterias placas de ateroma entonces tienen ateroesclerosis de la arteria renal y a eso se llama adquirida, lo podemos diagnosticar con el DOPPLER o de repente con una pielografia renal y encuentran una causa y ponemos el bypass y se acabo la hipertensin. O tienen tal vez un tumor de la misma suprarrenal que se llama el feocromocitoma y su orina va a tener cantidad exageradas de acido vainillin mandelico, entonces cuando el medico sospecha que su hipertenso puede tener un tumor de la medula suprarrenal le manda analizar la orina y diagnostica el tumor, el tumor se sale y se acabo la hipertensin. Nacen algunos muchachos sobretodo en varones con estenosis, estrechez severa del arco artico, esta estrechez de la aorta esta produciendo una menor cantidad de sangre hacia la aorta descendente y hacia las arterias renales y produce esta isquemia renal e hipertensin. Y los hipertiroideos tambin como tienen una gran metabolismo acelerado tienen una aceleracin cardiaca, tienen una mayor energa de contraccin de su miocardio, tiene adems muchas catecolaminas en sangre y me vuelvo hipertenso. Entonces si yo encuentro cualquiera de estas causas que debo investigar en el set o en el patrn o en el protocolo de estudio de un hipertenso puedo de repente en un 10% puedo encontrar la causa y lo curo pero me queda un 90% de hipertensos en que yo no voy a encontrar la cusa, entonces Qu han dicho los cientficos que se dedican al estudio de la HTA? La hipertensin arterial primaria es una enfermedad plurifactorial, hay diferentes tipos de hipertensos idiopticos o no conocida su causa y nosotros podemos sospechar o comprobar cuando hacemos anlisis de sangre en determinados casos o por a veces por la misma respuesta teraputica porque ferizmente que ahora disponemos hasta de 6 tipos de drogas antihipertensivas que

actan cada da sobre los diferentes tipos o variedades de hipertensos primarios, unos bloqueando la enzima convertidora de angiotensina, otros bloqueando los receptores de angiotensina II, otros inhibiendo la produccin de renina, otros produciendo vasodilatacin arterial perifrica, otros como los bloqueadores B-adrenrgicos bloqueando los efectos del simptico sobre las arteriolas perifricas, entonces con toda esa gama de medicamentos cuando yo trato un hipertenso y veo que por ejemplo responde con el uso de inhibidores de la enzima convertidora: el captopril, el analapril, etc. se que este paciente tiene una mayor produccin de renina y de angiotensina II y as por el estilo. El reflejo barorreceptor Revisemos muy brevemente el arco reflejo barorreceptor que como saben ustedes nos sirve para mantener la presin arterial permanentemente estable con una presin medio de 100 a 110mmHg cuando por ejemplo yo estoy en cuclillas, estoy sentado en una silla o estoy en mi cama y me quiero levantar bruscamente por efecto de la gravedad la sangre se va a las extremidades inferiores a las venas que ya saben ustedes que tienen una gran capacitancia y me bajara la presin arterial, tendra una sensacin de mareo y a veces hasta tendra tener un sincope o sea perdida del conocimiento pero esto no ocurre por este reflejo, pues cuando la presin arterial por ejemplo tiende a bajar los barorreceptores del arco artico o del cuerpo carotideo, sienten esa bajada de presin porque son sensores de distencin, lanzan un impulso elctrico que va a travs del nervio glosofarngeo o del vago, IX y X pares y llegan a la porcin dorsal de la medula espinal al ncleo del tracto solitario, del tracto solitario vean ustedes se conectan con este ncleo que es el ncleo medular-caudal ventrolateral y con el otro que es el medular-rostral ventrolateral estn un poquito ms arriba, entonces una bajada de presin vean ustedes todo lo que hace le avisa este ncleo para que se estimule y a su vez le dice al otro para que este a su vez tambin se estimule y actuando por el haz espino talamico lateral que va por la por el cordn posterior de la medula, llega al ganglio simptico paraganglionar y produce vasoconstriccin arteriolar perifrica y en el corazn el aumento del inotropismo cardiaco o sea de la contractibilidad miocardica y tambin el aumento de la frecuencia cardiaca. Todos estos 3 elementos: taquicardia y energa de contraccin, ms aumento de la resistencia perifrica elevan la presin arterial en cuestin milsimas de segundo por eso no me puedo desmayar ni nada cuando me levanto bruscamente pero en casos de enfermedad por ejemplo una placa de ateroma que se encuentra en un diabtico, en un anciano determina que ya no se sienta las variaciones de volumen de estas regiones y no hay respuesta cuando la presin baja y el paciente se va al suelo y este es la causa de las cadas y perdidas de conocimiento de muchas personas y le dicen te bajo la presin y pero por que el arco reflejo no te ayudo? Porque estoy con ateromas en la cartida. Pero este reflejo no nos sirve porque es como ya les dije milsimas de segundo, entonces es instantneo, es muy rpido. Regulacin de la presin arterial a largo plazo Que es un mecanismo de regulacin del rin, que regula principalmente la cantidad de agua y de sodio que se excreta manteniendo un volumen sanguneo constante, por ejemplo cuando hay mucho volumen sanguneo orinamos mas, perfundimos mas los glomrulos y ms agua y mas sal se vota por el rin y el volumen sanguneo

disminuye, por el contrario cuando nuestra presin arterial baja porque el volumen sanguneo ha sido reducido en casos de deshidratacin, hemorragias, etc Qu hace el rin? Ahora no elimino sodio, no elimino agua, comienza a retener volmenes, mas lo que yo estoy ingiriendo y la presin arterial vuelve a subir, entonces la presin a largo plazo controlada tiene relacin con los volmenes corporales de lquidos y viceversa, todo a travs de un perfecto control de balance de lquidos. Una disminucin del volumen sanguneo Qu condiciona? Que haya menos volumen en la sangre perifrica, menos retorno de sangre al corazn, menos presin en la aurcula y ventrculo derecho, menos sangre le llega al ventrculo izquierdo, bombea menos, menos presin arterial, entonces si tenemos una reduccin de volumen sanguneo la presin arterial va a bajar y Qu hace el rin? Ahorra liquido y vuelve a subir la presin, lo contrario si yo tengo un aumento de la presin arterial Qu va a producirse? Mayor diuresis lo cual disminuye el volumen de lquidos corporales y disminuye el volumen sanguneo, disminuye el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presin arterial. Y mantenemos a travs de los aos de vida cuando los riones estn normales un estado de presin arterial media normal, vamos a ver al final casi de la clase que cuando los riones se enferman desde el punto de vista de la excrecin de sal, la curva de control de presin de los lquidos y diuresis de los lquidos se desvan mucho hacia la derecha entonces el rin en el hipertenso cree que el valor de presin arterial que tiene su organismo esa presin para l le parece normal entonces el rin no funciona eliminando sodio ni agua y se mantiene hipertenso. A corto plazo la presin arterial se regula por el gasto cardiaco, la resistencia perifrica y el control de la presin desde el punto de vista de los nervios y los centros vasomotores y a largo plazo con este esquemita que se pone los lquidos que ingiero, los lquidos que elimino para mantener un nivel permanente de volumen sanguneo, si yo tengo mucha presin porque subo el volumen simplemente abro un poquito la llave voto mas liquido y lo nivel hasta ac, si el liquido se le pone a este nivel y me bajo la presin Qu hago? Cierro la llave hasta que se vuelva a subir el nivel hasta que ingiera lquidos. Esta diapositiva que data de 1995 que es del doctor Norman Kaplan uno de los pioneros del estudio de la fisiopatologa de la hipertensin arterial, vean ustedes resumen todo lo que yo les voy a decir a continuacin:

La presin arterial como hemos dicho hace rato esta autorregulada ya sea corto o a largo plazo y es el producto del gasto cardiaco x la resistencia perifrica de manera que yo me vuelvo hipertenso porque mi gasto cardiaco aumenta o porque mi resistencia perifrica aumenta. Vmonos para el lado izquierdo y vemos precarga, sabemos por fisiologa que precarga es volumen diastlico final del ventrculo izquierdo, entonces si yo aumento la precarga estoy aumentando el gasto cardiaco, el volumen de eyeccin y el gasto cardiaco y como puedo aumentar la precarga? Anormalmente y aqu viene la fisiopatologa, Por qu aumento mi volumen de lquidos? Y Por qu aumento mi volumen de lquidos? Porque inger mucho y mi rin no excretaba bien porque si yo tomo mucho liquido y mi rin esta bueno orino ms y mi presin no tiene porque aumentar por eso entonces por eso que retencin renal anormal de sodio con volumen excesivo de de lquidos, precarga aumentada, gasto cardiaco aumentado: hipertensin arterial, este podra ser entonces un mecanismo fisiopatologico en n grupo de hipertensos. Otro por alteraciones genticas no muy bien conocidas todava, los riones se vuelven malos eliminadores de sodio ya sea porque humoralmente no pueden eliminar correctamente el sodio a travs de sus bombas que tienen en el tbulo contorneado proximal, distal y el tubo colector o porque el paciente nace con un rea o una superficie de filtracin glomerular disminuida, entonces tienen menos glomrulos o sus glomrulos son de pocas superficie, tambin en estos casos se retienen agua y se retiene sodio y aumenta el volumen sanguneo. Esto es el volumen de llenado diastlico (precarga) y este es la energa de contraccin del ventrculo izquierdo que juntos nos van a dar el volumen de expulsin como dijimos hace un rato, Cmo aumento la contractibilidad de mi miocardio para yo ser hipertenso? Cuando son estresados crnicos, hay personas que tienen la personalidad de tipo A generalmente son los ejecutivos los que siempre estn tratando de modificarse, rebelarse, ponerse al da, nunca estn contentos con lo que tienen, invierten ms, ganan, vuelven a invertir, porque esa es su personalidad no se conforman con lo que tienen, viven permanentemente en stress, viven nadando en catecolaminas, porque tienen una sobre actividad de su sistema nervioso simptico, vamos a ver las conexiones cortico y enceflicas que existen y por lo tanto al haber mayor cantidad de catecolaminas ellos estn permanentemente taquicardicos y con mucha energa de contraccin, a estos pacientes les va muy bien con los beta bloqueadores adrenrgicos, el propranolol y el atenolol que disponemos en el Per, muy bien les va, se controlan magnficamente su presin arterial. Vmonos ahora al lado de la resistencia perifrica: Cmo aumento yo la resistencia al flujo perifrico de la sangre? Nuestra sangre viscosa de 40% de hematocrito, por 2 mecanismos por contraccin transitoria de la fibra musculares lisas de las arteriolas por las catecolaminas por ejemplo o por otros factores como la endotelina o porque la capa media de mis arteriolas a travs del tiempo de hipertensin se engruesan, hay hiperplasia e hipertrofia de las fibras musculares lisas arteriolares, las paredes mas gruesas, disminuyen el lumen arteriolar y esto causa resistencia perifrica aumentada, de repente no atengo esto pero tengo disminucin del flujo arteriolar por estas 2 causas tambin me vuelvo hipertenso, ah funcionan muy bien los vasodilatadores perifricos que disponemos o por el uso de los inhibidores de la aldosterona que a largo plazo producen una reduccin de la hipertrofia arteriolar perifrica.

Cmo se altera la constriccin funcional? Por incremento de la secrecin de noradrenalina hemos visto por un exceso de renina, Angiotensina tambin que es un vasoconstrictor produce aumento de la resistencia perifrica o porque genticamente algunos pacientes van a nacer con un problema en las membranas celulares de las clula muscular lisa, hay trastornos en las bombas de intercambio de sodio por potasio y a su vez estas estn enlazadas a las bombas de intercambio de sodio-calcio del tal manera que estos pacientes tienen mucho calcio en las clula muscular lisa y esto hace que se vuelvan hiperreactivas al estimulo de las catecolaminas entonces este es otro mecanismo, hay otro mecanismo ms, generalmente los obesos tienen un exceso de insulina en su sangre y esto va a determinar a largo plazo primero vasoconstriccin y despus engrosamiento de la capa media arteriolar perifrica y lo va a volver hipertenso, quiere decir que si ustedes ven una persona obesa con un IMC mas de 30 probablemente un 60 o mas porciento es un hipertenso por eso que nosotros nos matamos en decir al hipertenso baja de peso, no comas tanto, camina, no seas ocioso y nunca nos hacen caso y ellos comen, comen y eso les mantiene su presin elevada y por ultimo otro mecanismo ms que ya es patrimonio del envejecimiento, cuando tenemos canas y arrugas por la edad y manchas en las manos tambin con el tiempo el endotelio se va deteriorando, se va volviendo disfuncional, entonces ahora desde hace 20 aos existe un gran capitulo en la medicina que es la disfuncin endotelial, el endotelio como ustedes saben producen mas de 30 sustancias qumicas que antes nosotros las ignorbamos, ahora no es as es un laboratorio qumico que produce bradiquininas, endotelina, oxido ntrico, de todo, cantidades enormes de sustancias tromboxanos, prostaglandinas que tienen accin in situ y a distancia o sea accin autocrina y accin endocrina a larga distancia. Existir un grupo de hipertensos idioptico o primario en los cuales funciona en sistema nervioso central, lo que les acabo de decir los estresados crnicos y muy simple la corteza, ustedes saben que no hay hipertensos salvo que tengan una enfermedad orgnica, no hay hipertensos primarios entre los animales salvo que sean ratas hipertensingenas que tienen los riones tratados genticamente, etc; porque los perros, los gatos y los leones no piensan mas que en comer, ellos no se preocupan que la leona lo engao, no tienen plata, simplemente matan una cebra, se la comen y buscan otro animal y lo que sea, en cambio el humano no, el humano esta pensnado que me van a jalar, que me van a votar del trabajo, que mis hijos se portan mal, etc, etc y todas estas cargas corticales van actuar sobre estos msculos que acabamos de ver generando lo que se llama un incremento de la salida de catecolaminas al corazn, taquicardia, aqu estn los ganglios simpticos, ganglio superior, medio e inferior y los paravertebrales y como ustedes como los mismos estmulos simptico sobre la corteza suprarrenal libera aldosterona que retienen sodio y agua, acta sobre el rin y sabemos que la norepinefrina y esto esta ya bien comprobado es un potente estimulante de la liberacin de renina y la renina va a generar como vamos a ver despus Angiotensina I y Angiotensina II que a su vez tambin va a aumentar la produccin de aldosterona, miren que se va a formar un circulo vicioso, simple y llanamente porque no sabemos controlar nuestras emociones, Cmo los trato a estos pacientes? Con psicoterapia, con sedantes, con tranquilizantes y un poquitos de diurticos y asunto terminado salvo que l no lo quiera terminar porque siguen insistiendo en ganar mas plata y a los 50, 60 aos esta en la morgue con un infarto de miocardio o en ICU si tiene mas suerte, porque el 50% de infartos de miocardio son

fatales, 50% mueres y 50% llegan a los centros mdicos y de ah depende del centro medico si esta bien equipado se mueren alrededor de 2-3% pero ya se murieron 50% pero miren ustedes la importancia que tienen cuidar nuestro aparato cardiovascular si queremos vivir mas. Otros grupos de pacientes participan obviamente el rin porque el rin es el que genera la renina, si yo tengo un rin que con el sustrato de renina que es la cadena polipeptidica larga que produce el hgado y el rin mediante su enzima que se llama la renina corta pedacitos del angiotensinogeno pedacitos de 10 en 10 aminocidos, cada pedacito de a 10 se la llama Angiotensina I que no tiene efecto vasomotor pero cuando la Angiotensina I, la ECA se encuentra en el endotelio de todo el organismo pulmn, hgado, intestinos, msculos, la convierte en Angiotensina II y esta Angiotensina II actuando sobre los receptores de Angiotensina I que existen en las arteriolas producen vasoconstriccin y que tambin existen en la corteza suprarrenal produciendo un exceso de liberacin de aldosterona que repito retiene sodio y agua, aumento el volumen sanguneo, aumento la resistencia perifrica: hipertensin arterial, si yo quiero comprobar que mi hipertenso primario o idioptico de causa no conocida de repente tiene un exceso de produccin de renina Qu hago? Hago un dosaje sanguneo de renina pero es un pequeo porcentaje sobretodo en individuos de raza negra con este problema de exceso de renina, la Angiotensina I tiene accin in situ casi siempre en el mismo sitio, o sea liberada de las clulas endoteliales acta sobre sus clulas musculares lisas del mismo sitio difundiendo del endotelio, subendotelio, capa media produciendo vasoconstriccin lo que se llama la accin autocrina o pueden ser liberados al torrente sanguneo actuando a distancia y se llama la accin endocrina de la Angiotensina II o hipertensina II. Nunca me cansare de ser pesado con el alumno y repasarle lo daino que es esta sustancia: la Angiotensina II porque no solamente constrie las arteriolas y sabemos que bloqueando la Angiotensina vamos a mejorar un montn de problemas cardiovasculares de sus pacientes Por qu? porque aparte de constreir anormalmente las arteriolas perifricas y producir aumento de la resistencia perifrica tambin se le da el lujo de ser ionotropo positivo como si le estuviera dando al paciente un compuesto digitalico para aumentar el inotropismo cardiaco y tambin actuando sobre el sistema nervioso central, activa la sobreproduccin de sustancias simpticas, el sistema nervioso simptica que ya sabemos el dao que hace, ya sabemos que en la corteza suprarrenal se hace que se libere mas aldosterona y vean tambin se va hasta meter hasta el cerebro y los ncleos supraopticos y paraventriculares que esta en el encfalo hace que se produzca mayor cantidad de hormona antidiuretica la vasopresina y hace que el endotelio produzca mas endotelina que lo normal que se acumule sustancia colagena en la capa media arteriolar y en el miocardio, en las arteriolas va a producir engrosamiento de la capa media rgida por el aumento de la resistencia perifrica y en el miocardio fibrosis miocardia con hipertrofia ventricular izquierda, cuando yo doy inhibidores de la Angiotensina a travs de los meses o 1, 2 o 3 aos voy a observar una reduccin del volumen o la masa del miocardio y una reduccin del engrosamiento de las paredes arteriales bloqueando la produccin de colgeno, tambin es un potente activador del crecimiento o sea la hiperplasia de los miocitos se vuelven mas gordos o sea mas grandazos, el corazn y el ventrculo izquierdo sobretodo crece lo vuelve hipertrfico, igual sucede con la clula

muscular lisa y esto tambin activa la produccin de radicales superoxidos que son dainos es como echarle acido muritico a las arterias porque alteran toda la funcin endotelial, los superoxidos hacen que se produzca mas endotelina, menos oxido ntrico y se produce un desastre vascular perifrico y todava le agregamos, se da el lujo de que las plaquetas se peguen al endotelio y nos van a dar trombosis plaquetaria, si yo soy un enfermo coronario y tengo exceso de Angiotensina II estoy en un riesgo de cualquier momento me forma un trombo plaquetario en la coronaria y me da un infarto agudo de miocardio y muero. Y tambin inhibe ese potente mecanismo trombolitico que tenemos nosotros en nuestra pared arterial, ustedes saben que a mayor edad casi todos tenemos problemas de trombosis plaquetaria pero en cuestin de segundos nuestro sistema trombolitico que tenemos en la pared arterial lo disuelve y se acabo el problema. Entonces vean no me canso el dao que nos hace esta sustancia anmala, felizmente yo tengo en el botiqun bloqueadores de los receptores de Angiotensina II, la Angiotensina II llega muy campante al receptor este es la llave, se mete al receptor, da vuelta, abre la llave y me produce todo esto pero si yo le gano y antes pongo un tampn de seda o de jabn, ponemos un bloqueador como por ejemplo el valsartan que ocupa el espacio que llega a ocupar la Angiotensina II y ya no se produce ninguno de estos efectos, esto es una manera de tratar hipertensos ya sea bloqueando los receptor de Angiotensina o tambin inhibiendo a la enzima convertidora de Angiotensina. De manera que todos los efectos de la Angiotensina van a determinar ya sea un incremento del volumen sanguneo o de la resistencia perifrica generando hipertensin arterial. Otro gran grupo de hipertensos idiopticos primarios desconocidos pueden estar produciendo una gran cantidad de renina y toda las sustancias como la Angiotensina II, etc. Y lo puedo bloquear, bloqueo la enzima convertidora con inhibidores ECA: captopril, enalapril ya les dije bloqueo los receptores de Angiotensina II valsartan, losartan y tambin puedo utilizar los inhibidores de la aldosterona como la espironolactona o los diurticos que me botan el exceso de sodio o uso un vasodilatador perifrico o uso una sustancia antagonista del calcio como la nifedipino, anglodipina que inhiben el efecto del calcio en la clula muscular lisa y producen relajacin en la fibra lisa y esto produce vasodilatacin arterial y baja la presin y esos son los 5 o 6 mecanismos farmacolgicos que debemos usar los mdicos en el tratamiento de la hipertensin arterial. Ustedes preguntan Cul cree usted que es la causa de que haya tantos hipertensos en el mundo a mayor edad? Yo les dira que es porque los riones cada vez secretan menos y menos sal y comprubenlo ustedes en sus familiares de edad, no yo no como sal porque en la noche se me hinchan los pies, me ajusta el zapato le corren a la sal porque ya no estn en la capacidad de eliminar sodio y yo creo que este es la cusa mas posible de que exista tanta hipertensin en el mundo y mas aun que cada vez tenemos una expectativa de vida mayor porque ahora nos morimos a los 80 aos y mas posibilidad de tener hipertensin, neumonas, cncer, etc, etc. La arteriola aferente, los capilares que conforman el glomrulo y la arteriola eferente ambas con gran capacidad de reactividad vascular, se contraen con mucha facilidad la aferente y/o eferente o las 2. Por qu la hipertensin se genera cuando el rin

retiene sodio? Esto puede ser porque hay una disminucin la superficie de filtracin glomerular que puede estar dada porque nac con pocos glomrulos o porque los glomrulos se han ido muriendo poco a poco por efecto por ejemplo de la diabetes o de la esclerosis normal de la edad, por efecto de la misma hipertensin se van muriendo los glomrulos o porque son glomrulos pequeos congnitamente con poca superficie, uno u otro caso o en el caso que vamos a ver despus que es la retencin propiamente dicha de sal la retencin de sodio aumenta la presin arterial que a su vez golpea como martillo a los glomrulos con gran presin entra la sangre ac y va destruyendo esto, lo va matando, esta asa la rompe y despus la transforma en un conjunto de tejido fibroso y poco a poco este glomrulo deja de ser funcional, se transforma en glomrulo esclerosis parcial o global y de un glomrulo o de todos los glomrulos del rin, al final estos pacientes terminan con insuficiencia renal terminal y tienen que ser dializados, entonces un hipertenso mal tratado, no controlado mejor o mal controlado va a terminar en las unidades de dilisis dializndose Por qu? Porque adems de ser hipertenso sus riones han sido poco a poco destruidos. Normalmente cuando la arteriola eferente no esta constreida sino esta normalmente abierta cualquier aumento de la presin arterial Qu va a determinar? Un aumento de la presin hidrosttica peritubular y como la presin hidrosttica peritubular conlleva una incapacidad para que el sodio se reabsorba en los tubos contorneados y se excreta mas sodio por la orina y agua por supuesto, entonces el aumento de la presin arterial en condiciones normales produce mayor diuresis por menor reabsorcin de sodio y la presin arterial se mantiene constante a travs del mecanismo de Guyton. Qu pasa cuando la arteriola eferente se contrae? Esto determina que se produzca un incremento de la resistencia glomerular que se llama resistencia vascular renal, toda la cantidad de agua que filtra y al pasar la fraccin de secrecin disminuye, la presin oncotica de las protenas estn a ambos lados de los tubulis renales aumenta y esta presin oncotica jala agua y jala sodio aumentando la reabsorcin de sodio y produciendo hipertensin arterial, esto es cuando hay constriccin de la arteriola eferente. En esta lmina vean ustedes resumimos las condiciones que hemos visto por ejemplo en un paciente que suponemos que hipotticamente la patogenia de su hipertensin arterial es por retencin de sodio, la constriccin de la arteriola renal eferente motivada ya sea por mayor actividad simptica o mayor produccin de renina o Angiotensina porque no sabemos si este hipertenso lo tiene por eso le llamamos idioptica y porque es un estresado, de repente el stress no esta actuando solamente sobre el cerebro sino tambin sobre su rin, constrie su arteriola eferente aumenta la fraccin de filtracin, aumenta la reabsorcin de sodio, aumenta el volumen vascular relativo y esto determina lo que les deca hace unos minutos se ha descubierto que este incremento del volumen vascular relativo que es motivo por la retencin de agua y de sal hace que se libere una sustancia que se llama Ouabaina que es una hormona natriuretica actuando sobre la enzima ATPasa la inhibe a nivel vascular y Qu sucede? Al actuar la Ouabaina sobre esta ATPasa de la bomaba de sodio/potasio va a determinar que las clulas se vuelvas rica en sodio y pobre en potasio, cuando esto ocurre fisiopatologicamente va a estimularse la bomba de calcio y sodio que esta paralela a ella y aumentan el calcio intracelular, al aumentar el calcio intracelular asi como cuando dijimos que el calcio era

necesario para la contraccin de la actina y la miosina miocardica, igualito va a suceder con la actina y la miosina de las clulas musculares lisas, se contrae y aumenta la resistencia vascular produciendo ya hipertensin, si este mecanismo se perpetua el hipertenso se va a volver crnico y a la larga sus vasos arteriolares ya no solamente van a ser reactivos sino mas gorditos, ms gruesos hay hiperplasia arteriolar perifrica. Cules son los aspectos clnicos? O sea cuando sospechamos que un paciente hipertenso idioptico es por sensibilidad a la sal o sea por mala eliminacin de sal, cuando es de raza negra, cuando es obeso, cuando su edad es avanzada, cuando tiene disfuncin renal o sea mala excrecin de creatinina por ejemplo, cuando son diabticos y cuando estn usando drogas anti cancergenas como la ciclosporina, estos pacientes van a tener albumina en la orina, durante las noche si les hacen un mapeo en la presin arterial normalmente la presin durante el sueo baja desde las 2am hasta las 6am tenemos un descenso de la presin, estos sujetos no tienen una presin horizontal siempre estn con la misma o a veces se le eleva durante la noche, eso nos hace pensar que si hay una hipertensin primaria de origen renal debido a una mala eliminacin de sodio y tambin cuando le damos cargas diferentes de sodio no hay por ejemplo: si le doy mucho sodio no orinan mas sodio sino que se quedan como les dije un rato estable, lo contrario de lo que sucede con el normal. Vemos que la hipertensin renal de origen renal por retencin de sodio vemos que lo clasifican en 3 fases, los riones son en la fase I son aparentemente normales en cuanto al manejo de sodio yo les doy carga de sodio y lo elimina pero vean lo que esta ocurriendo en ellos ya existe una hiperactividad del sistema nervioso simptico, hay una hiperactividad del sistema renina Angiotensina generalmente son personas que ingieren pocos vegetales, pocas verduras y se dedican a comer pastas, embutidos, etc que tienen mucho sodio esto va a condicionar vasoconstriccin renal y por supuesto va a condicionar hipertensin arterial porque estos son hipertensos porque su rin aparentemente todava esta soportando toda esta carga hormonal sobre sus sistemas vasculares intrarrenales, la vasoconstriccin intrarrenal va a producir 2 cosas: una isquemia de los tubulos renales y la acumulacin en los tejidos renales de tejido inflamatorio de tipo crnico: linfocito, monocito, polimorfonucleares que son sustancias eliminadoras de sustancias oxidantes, esta inflamacin crnica va a condicionar mayor vasoconstriccin intrarrenal y menos vasodilatacin cuando queremos que ocurra, son riones crnicamente mal irrigados dentro de ellos y por supuesto hay una mayor reabsorcin de sodio y retencin de sodio en el aparato cardiovascular. Por otro lado la vasoconstriccin renal est produciendo en esta fase II de injuria renal leve hasta excrecin renal disminuida ya disminucin de la excrecin de creatinina en esta fase vean va a producir lo que se llama la arteriolapatia de la arteriola proglomerular, hay muchas clulas muscular lisa se engruesa y eso aumenta la resistencia vascular intrarrenal y disminuye el flujo a los glomrulos, disminuye la filtracin glomerular y por supuesto disminuye la filtracin de sodio que por otro que vimos de la isquemia tubular, la inflamacin y la menor produccin de vasodilatadores y mayor de vasoconstrictores actan reteniendo sodio y aumentan la presin arterial. En este caso el sujeto ya tiene presin arterial elevada Por qu ocurre? Como les dije al comienzo el aumento de la presin arterial ya en una tercera etapa determina algo asi como una fatiga de los centros vasomotores y tambin una imposibilidad de que los riones acten como normalmente lo hacen que a mayor presin arterial mayor diuresis de sodio, esto no lo pueden hacer porque ya estn inflamados, ya estn isqumicos, con pocos glomrulos, etc. De

manera que lo nico que le queda al organismo es enviar la curva de presin, natriuresis hacia la derecha, o sea quieres orinar? Si pero vas a orinar con 100 o 110 de diastlica y con 180 de sistlica sino no orinas, pero ya te quedaste hipertenso y va a haber una 4ta fase probablemente mas dao renal para que orines la curva se tiene que desviar mas a la derecha para que puedas eliminar un poco de sodio y un poco de agua hasta que al final ya no eliminas nada porque tu rin esta escleroso y te vas a las unidades de dilisis para que puedas orinar a travs de los dializadores. Los riones entonces hipertensivos que son los de la ltima fase pueden aparentemente manejar normalmente el sodio pero a expensas de una mayor presin arterial lo que no suceda en el sujeto normal que para que eliminar la misma cantidad de sodio por ejemplo 4gr en 24 horas yo los eliminaba ac con 110 de sistlica y 60 o 70 de diastlica pero ac lo tengo que hacer con 160 o 180 de sistlica y 100 a 110 de diastlica. Cuando la Angiotensina II o la vasopresiona o la norepinefrina acta sobre un receptor la clula muscular lisa que es la membrana de la clula muscular lisa Por qu se vuelve reactiva, por que se engruesa? Cuando actan cualquiera de estos estmulos vasoconstrictores sobre su receptor el fosfatidil fosfato va a tener 2 efectos: va a ser estimulado por este receptor por un lado se genera diacilglicerol que actuando sobre una kinasa C de la bomba de protones va a determinar un incremente del pH intracelular lo cual a su vez estimula a todo el mecanismos ribonucleicos, etc para que se produzca mayor cantidad de protenas de que constituyan las protenas de las clulas muscular lisa, entonces la arteriola se enriquece con mayor cantidad de clulas musculares lisas y esto se vuelven ms gruesas, hiperplasicas y por otro lado va a generar la produccin de inositol trifosfato que es una sustancia que a travs de una cadena de la adenilciclasa va a determinar un incremento del calcio intracelular, de manera yo les deca hace un rato que el incremento de sodio intracelular va a generar un incremento de calcio intracelular la bomba de sodio y potasio est muy vecina a la bomba de sodio y de calcio, esta bomba es estimulada por las catecolaminas, las vasopresinas va a determinar que esta bomba hiperactue y se acumula el calcio intracelularmente y el calcio intracelular acta sobre el retculo sarcoplasmico y va a determinar que la actina y la miosina de esta fibra lisa reaccionen con mas intensidad producindose vasoconstriccin vascular, ya hemos visto que tambin hipertensin. Me encuentro con un obeso que adems es hipertenso Qu hago? Lo primero que yo hago es pedirle un dosaje de glucosa para ver si es diabtico, probablemente lo sea, entonces el diabtico tipo II que es lo ms frecuente, el 99% son de este tipo de diabticos, Qu tiene ellos? Tienen una menor produccin de insulina por las clulas beta del pncreas y cuyo caso son diabticos por falta de insulina pero hay otro grupo que tienen capacidad de generar insulina pero tienen una falla en la glucosa-6-fosfatasa de las clulas de tal manera que la glucosa no puede ingresar al ciclo del metabolismo de la glucosa y Qu hace el organismo? Como ve que con la insulina que produce no puede empujar, meter la glucosa a la clula para que se metabolice y le de energa al organismo, tontamente produce mas insulina y mas insulina llegando a un estado de hiperinsulinismo, el hiperinsulinismo va a determinar una sobre actividad del sistema nervioso simptico ya lo conocemos a este seor mucho, una hipertrofia de la capa media de las arteriolas y en el rin retencin de sodio, entonces cuando yo veo un gordito hipertenso le diagnostico su diabetes y seguro que va a tener un aumento de

su grasa, su grasa abdominal esta aumentada y tienen mucha destruccin de los triglicridos y acidos grasos, va a tener mucho acido graso libre: hipertrigliceridemia mas hiperinsulinemia mas diabetes mas obesidad e hipertensin constituye lo que se llama ahora el sndrome metablico muy frecuente, ahora que esta de moda la obesidad donde todo el mundo come hamburguesa y tiene que ser triple, la coca cola cada dia mas grande, etc. En el sndrome metabolico hay una resistencia al efecto de la insulina con hiperinsulinemia que va a producir intolerancia a la glucosa, falla a las clulas beta del pncreas y diabetes con las complicaciones microvasculares, retinianas o glomerulares, la hiperinsulinemia tambin va a producir una mala funcin endotelial y genera la ateroesclerosis ya hemos hablado de la dislipidemias, el efecto procoagulante y efectos inflamatorios de las paredes arteriales, lo que se dediquen a fondo el estudio de la cardiologa, de la medicina interna y tienen que estudiar hipertensin arterial, los endocrinlogos, los que se dedican al estudio de la biologa molecular, van a manejar todo esto con abundancia de detalles, los factores inflamatorios, procoagulante, vasodilatadores, trombogenicos, sustancias que estn apareciendo cada vez y mas en el mundo medico. Y por ultimo como les deca vivir mas conlleva a que el endotelio funcione cada vez peor y su endotelio produce 2 tipos de sustancias, hasta 3, produce sustancia vasodilatadores a la edad de ustedes y vasoconstrictoras a mi edad, entonces cuales son las vasodilatadoras: la acetilcolina, sistema kalicreina-kinina, las prostaglandinas, el oxido ntrico que es el factor relajante derivado del endotelio y el factor o pptido natriuretico auricular, todos estos producen dilatacin arteriolar y mantienen la resistencia perifrica en la juventud y en la adulta temprana con presiones diastlicas normales, pero desgraciadamente tambin nuestro endotelio produce endotelina, Ouabaina, vasopresina son activados por el sistema reninaAngiotensina como hemos visto el endotelio produce Angiotensina II, el calcio tambin puede actuar sobre las clula y el simptico por consiguiente la norepinefrina y estos factores de crecimiento, la insulina es un factor hipertrofiante de la capa media, la hormona de crecimiento, la paratiroidea y factores oncogenitos, entonces cuando se produce un imbalance, una disfuncin endotelial, este endotelio aparentemente sano pero sus clulas no funcionan bien vamos a tener vasoconstriccin arteriolar perifrica, incremento de la resistencia arteriolar perifrica con hipertensin, la disfuncin endotelial tambin me va a producir un stress mecnico que a su vez genera hipertensin y se establece un circulo vicioso, miren la cantidad de sustancias que esquemticamente nos ponen los autores, sustancias que relajan, sustancias que contraen que cuando predomina esta todo va mal me vuelvo hipertenso y como les dije me va complicar retina, cerebro, rin, corazn y arterias perifricas.