FTN

MINISTRIO DA SADE
FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008

Rename 2006
Braslia, DF 2008
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008

Rename 2006
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia, DF 2008
2008 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2008 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da Sade / Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8 andar, sala 804 CEP: 70058-900, Braslia-DF Tel.: (61) 3315-2409 E-mail: daf@saude.gov.br Cooperao tcnica: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS / Unidade de Medicamentos e Tecnologias Setor de Embaixadas Norte - Lote 19 CEP: 70800-400, Braslia-DF Tel.: (61) 3251-9587 / Fax: (61) 3251-9591 www.opas.org.br Organizao e Coordenao: Dra. Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Comisso Tcnica Executiva: Dra. Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Dr. Herbnio Elias Pereira Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Coordenao e organizao dos trabalhos Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz Dra. Vera Lcia Edais Pepe Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz Dra. Isabela Heineck Universidade Federal do Rio Grande do Sul Dr. Paulo Eduardo Mayorga Universidade Federal do Rio Grande do Sul Dra. Miriam de Barcellos Falkenberg Universidade Federal de Santa Catarina Dra. Celeste Aida Nogueira Silveira Universidade de Braslia Dra. Patrcia Medeiros de Souza Universidade de Braslia Dr. Rogrio Hoefler CEBRIM Conselho Federal de Farmcia CFF Dra. Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Universidade Federal de Minas Gerais Dr. Jos Gilberto Pereira CIM CESUMAR Maring PR Dra. Maria Ins de Toledo CRIA UNISO Maria Irani Coito Faculdade de Cincias Farmacuticas UNESP Reviso Tcnica: Lenita Wannmacher Consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz Colaboradores: Aline Lins Camargo Caroline Batista Franco Ribeiro Csar Augusto Braum Cntia Fogaa Batista Eduardo Leite Croco Elaine Silva Miranda Eryck Liberato Fabiana Wahl Hennigen Ftima Castorina Rocha Fernando de S Del Fiol Fernando Genovez Avelar Gabriela Costa Chaves Helena de Oliveira Leite Hellen Duarte Pereira Isabela Campagnucci Knust Karen Luise Lang Joo Saraiva Larissa Niro Leopoldo Luiz Santos-Neto Letcia Figueira Freitas Lvia Luize Marengo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico nacional 2008: Rename 2006 / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 897 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1473-0 1. Formulrio teraputico nacional. 2. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). 3. Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. I. Ttulo. II. Srie NLM QV 704
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0235
Liziane Maahs Flores Marcela de Andrade Conti Maria Isabel Fischer Marli Gerenutti Mauricio Fabio Gomes Paloma Michelle de Sales Priscila Gebrim Louly Rachel Magarinos-Torres Rogrio Aparecido Minini dos Santos Samara Haddad Sara de Jesus Oliveira Silvia Pierre Irazusta Silvio Barberato Filho Simes Machado Simone Saad Calil Simone Sena Farina Thais Furtado de Souza Thasa Borim
Ttulos para indexao: Em ingls: Therapeutic National Formulary: Rename Em espanhol: Formulario Teraputico Nacional: Rename
Sumrio
ApRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 INSTRuES DE uSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 pRESCRIO DE MEDICAMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 FRMACOS EM CRIANAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 FRMACOS EM IDOSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INTERAES MEDICAMENTOSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 SEO A MEDICAMENTOS uSADOS EM MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1 2 Anestsicos e Adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para Alvio de Enxaqueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3 Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4 Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia . 155 5 Antiinfectantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6 Medicamentos utilizados no Manejo das Neoplasias . 333 7 Imunossupressores e Imunoterpicos . . . . . . . . . . . . . 411 8 Medicamentos e Antdotos usados em Intoxicaes Exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 9 Solues Hidreletrolticas e Corretoras do Equilbrio cido-Bsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 10 Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 11 Vitaminas e Substncias Minerais . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
SEO B MEDICAMENTOS uSADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 12 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Cardiovascular e Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Medicamentos que atuam sobre o Sangue . . . . . . . . . 15 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Digestrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Medicamentos que atuam sobre os Sistemas Endcrino e Reprodutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Medicamentos Tpicos usados em pele, Mucosas e Fneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Medicamentos Tpicos usados no Sistema Ocular . . . Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 583 645 671 691 707 749 765 777
SEO C OuTROS MEDICAMENTOS E pRODuTOS pARA A SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 20 Dispositivo Intra-uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Mtodos de Barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Agentes Diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 produtos para o Tratamento do Tabagismo . . . . . . . . 24 Solues para Dilise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 815 821 833 841 844
ApNDICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 Apndice A Frmacos e Gravidez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice B Frmacos e Lactao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice C Frmacos e Hepatopatias . . . . . . . . . . . . . . . Apndice D Frmacos e Nefropatias . . . . . . . . . . . . . . . . 849 861 866 873
NDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
Apresentao
ApRESENTAO
O impacto dos gastos com medicamentos no Brasil compatvel com o observado na maioria dos pases em desenvolvimento, chegando a consumir at 1/3 dos recursos destinados a ateno sade. Na perspectiva de garantir os princpios constitucionais de universalidade, eqidade e integralidade das aes, o Sistema nico de Sade se utiliza de instrumentos que proporcionem racionalidade na utilizao de recursos, na oferta de medicamentos eficazes e seguros, bem como no seu adequado emprego. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade1. O conceito da OMS foi criado em resposta necessidade de melhoria de acesso, eqidade, qualidade e eficincia dos sistemas de sade. Esse no um conceito esttico. A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) corresponde lista de medicamentos essenciais do Brasil. Segundo a recomendao da Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, em 2003, a Rename deve submeter-se reviso peridica e funcionar como instrumento organizador da assistncia farmacutica. O Brasil iniciou a elaborao de listas de medicamentos considerados essenciais antes da recomendao, feita pela OMS, em 1977. A primeira lista, estabelecida pelo Decreto n 53.612/1964, foi denominada Relao Bsica e Prioritria de Produtos Biolgicos e Matrias para Uso Farmacutico Humano e Veterinrio. A Central de Medicamentos (Ceme) fez algumas atualizaes da lista que, em 1975, recebeu a denominao Relao Nacional de Medicamentos Essenciais/Rename. Entre os anos de 1997 e 1998, a Rename passou por extenso processo de reviso realizada por grupo de profissionais convidados pelo Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. Nesse momento, mudaram-se os paradigmas de seleo dos medicamentos constantes da lista que passaram a ser fortemente embasados por evidncias cientficas. Em 2000, o Ministrio da Sade oficializou a nova lista. A verso de 2002 obedeceu Portaria GM n 131/2001 e resultou da avaliao de cerca de 400 pedidos de alteraes feitos por diversos representantes da rea de sade. A atual Rename, lanada em 2006, o resultado do trabalho da Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Comare), constituda por representantes de vrias entidades da rea da sade e ligada ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. A nova verso orientou-se pela 14 Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS (2005) e pelo paradigma da medicina baseada em evidncias. Adotaram-se como critrios hierrquicos de seleo eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo. A Rename 2006 foi publicada pela Portaria n 2.475/2006. A partir desse momento, iniciou-se o processo de confeco do Formulrio Teraputico Nacional (FTN). Para tanto, uma subcomisso da Comare e alguns Centros de Informao de Medicamentos (CIM) brasileiros foram convidados a compor o grupo responsvel por sua elaborao. O FTN contm informaes cientficas, isentas e embasadas em evidncias sobre os medicamentos selecionados na Rename, visando subsidiar os profissionais de sade em prescrio, dispensao e uso dos medicamentos essenciais. Sua estrutura e formato visam favorecer a consulta, de forma rpida e objetiva.
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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN
Para tanto, contm indicaes teraputicas, contra-indicaes, precaues, efeitos adversos, interaes, esquemas e cuidados de administrao, orientao ao paciente, formas e apresentaes disponveis comercialmente includas na Rename e aspectos farmacuticos dos medicamentos selecionados. De acordo com a OMS, o desenvolvimento de formulrios nacionais de medicamentos implica deciso poltica e de sade pblica, constituindo um esforo direcionado a promover o uso racional dos medicamentos essenciais. O Formulrio Teraputico Nacional que ora se divulga pretende ser decisivo vetor para o uso racional de medicamentos, com indubitveis benefcios individuais, institucionais e nacionais. Para o paciente, contribui para obteno de terapia com eficcia, segurana, convenincia e menor custo. Institucionalmente, favorece a melhoria do padro de atendimento e significativa reduo de gastos. Em plano nacional, a legislao pautada por evidncias definidoras de condutas racionais acarreta conseqncias positivas sobre mortalidade, morbidade e qualidade de vida da populao. Dessa forma, o FTN atualizado a cada nova edio da Rename, representa instrumento racionalizador do uso de medicamentos no Brasil. Ministrio da Sade
Instrues de uso
INSTRuES DE uSO
Este Formulrio est dividido em captulos iniciais, sees com as respectivas monografias e apndices. Os captulos iniciais incluem uma introduo e textos que abordam prescrio de medicamentos, reaes adversas, interaes medicamentosas, frmacos em crianas e idosos. As monografias dos medicamentos constantes na Rename esto agrupadas em sees: Seo A inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de doenas; Seo B inclui os medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas orgnicos; Seo C compreende outros medicamentos e produtos para a sade. Os medicamentos esto reunidos em grupos farmacolgicos. Cada grupo tem um texto introdutrio s monografias que discute as evidncias clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e, portanto, naquele grupo. As monografias consideram itens relevantes para adequada prescrio desses medicamentos. Finalmente, foram acrescentados quatro apndices dos quais constam tabelas que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B) frmacos e lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.
Seo Subseo Itens
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central e Perifrico
Monografia
SEO B
MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS
17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDCRINO E REPRODUTOR

17.4 Hormnios sexuais, antagonistas e medicamentos relacionados
Texto introdutrio: evidncias clinicas das incluses
17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina Ergometrina ergtico usado no terceiro estgio do parto para reduzir o risco de hemorragia ps-parto. Para perdas sangneas de menos de 500 mL, parecer ser superior a oxitocina, no havendo diferenas significativas quando as perdas so de 2.000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que ocitocina. preciso fazer balano entre risco e benefcio ao prescrever esse medicamento481. Apesar dos efeitos adversos, a comparao entre uso de ergometrina e manejo expectante privilegia a primeira, reduzindo perda sangnea materna, hemorragia ps-parto de mais de 500 mL e terceiro estgio prolongado482. No houve vantagens ou desvantagens aparentes sobre o recm-nascido. O uso profiltico do ergtico no terceiro estgio do parto foi motivo de reviso Cochrane483, objetivando determinar eficcia e segurana em comparao a no-uso de contratores uterinos. Os ergticos administrados por vias intramuscular ou intravenosa diminuram perda mdia de sangue e hemorragia ps-parto. O risco de reteno placentria ou necessidade de remoo manual foi inconsistente. Houve aumento de vmito, presso arterial e dor que requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Um estudo comparou ergometrina a placebo, sem evidenciar benefcio significativo. Nifedipino bloqueador dos canais de clcio com uso contemporneo restrito como tocoltico em mulheres em parto prematuro. Reviso sistemtica484 que incluiu 12 ensaios clnicos randomizados (n = 1029) demonstrou que os bloqueadores dos canais de clcio so superiores a qualquer outro tocoltico (agonistas beta-adrenrgicos principalmente) em deter o trabalho de parto por sete dias e em reduzir o nmero de nascimentos antes de 34 semanas de gravidez. Tambm houve menor suspenso de tratamento por reaes adversas graves. Houve reduo significativa da incidncia de sndrome de angstia respiratria em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e ictercia neonatal em 27%. Nifedipino hoje primeira escolha para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais (evidncia de nvel II).
Apndice A Apndice B Apndice C Apndice D
2 Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/ MS
A qualidade das informaes O material bibliogrfico empregado na elaborao deste Formulrio baseia-se em informaes atuais, independentes e cientificamente fidedignas e foi selecionado com iseno de conflitos de interesses. As evidncias advm de fontes de elevada credibilidade, como estudos com adequada metodologia cientfica, as bases de dados Clinical Evidence, InfoPoem, Biblioteca Cochrane e boletins internacionais de medicamentos. As referncias das fontes empregadas na elaborao dos captulos iniciais e dos apndices foram alocadas ao final dos respectivos textos. As monografias que integram as Sees A, B e C foram elaboradas a partir de bibliografia bsica composta de 13 fontes tercirias (livros e bases de dados). Em alguns casos, a bibliografia bsica foi complementada com outras fontes cientficas; todas as fontes citadas nas referidas monografias foram alocadas ao final de cada Seo do Formulrio, iniciando-se sempre com as 13 fontes bsicas. Evidncias referentes aos medicamentos selecionados As evidncias clnicas subsidiam as incluses dos medicamentos na Rename e justificam as indicaes teraputicas. Dependendo dos estudos que do origem s evidncias, geram-se diferentes graus de recomendao. A conduta embasada em evidncias otimiza benefcios e minimiza riscos e custos, caractersticas buscadas no modelo de uso racional de medicamentos. Constitui-se, pois, em estratgia que visa a promoo de tal uso por parte de todos os profissionais da sade e dos consumidores. Por isso todo o empenho deve ser voltado para selecionar a melhor medida disponvel capaz de melhorar o nvel de sade individual e coletivo, fornecendo condies que permitam sua incorporao prtica diria. Monografias As monografias contm informaes sucintas, objetivas e relevantes para auxiliar a prescrio racional de medicamentos. Destacaram-se em cada item somente as informaes cuja pertinncia clnica fosse importante para a rotina de sua utilizao, considerando indicao, contra-indicao, precaues, efeitos adversos, interaes medicamentosas, armazenamento e orientaes especficas direcionadas a profissionais da sade e pacientes. O nome dos frmacos seguiu a Denominao Comum Brasileira (DCB) em verso atualizada em 2006. Especificamente em imunobiolgicos, a designao de algumas vacinas no consta na DCB. As apresentaes so as constantes na Rename. Em algumas monografias foi colocado um quadro de destaque, contendo a palavra ATENO, para as informaes relevantes que no se incluem nos itens da monografia ou que podem estar dispersas em mais de um item. Os itens constantes nas monografias so relacionados no Quadro 1.
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Instrues de uso
Quadro 1. Itens constantes nas Monografias

NOME DO FRMACO nome na Rename, DCB ApRESENTAES foram alocadas as apresentaes constantes na Rename 2006. INDICAES selecionadas preferencialmente as que tm evidncia de nvel 1 com grau de recomendao A. CONTRA-INDICAES pRECAuES para classificar o risco na gravidez, utilizaram-se critrios de classificao da FDA e da ADEC. ESQuEMAS DE ADMINISTRAO abordados por indicao e faixa etria, considerando as apresentaes da Rename 2006. Colocaram-se doses e vias de administrao e, em alguns casos, citou-se a maneira de administrao (ex. infuso lenta etc.). ASpECTOS FARMACOCINTICOS CLINICAMENTE RELEVANTES (justificativa para a prescrio) aspectos relacionados com absoro, biodisponibilidade, latncia (incio da ao), durao da ao, pico de efeito, meia-vida de eliminao, metabolismo e excreo. EFEITOS ADVERSOS foram citados os mais freqentes. INTERAES MEDICAMENTOSAS consideraram-se efeitos sinrgicos ou antagnicos. ORIENTAES AOS pACIENTES foram destacadas as informaes sobre uso do medicamento que os profissionais de sade devem repassar ao paciente. ASpECTOS FARMACuTICOS informaes sobre conservao, transporte, preparo, incompatibilidades orientao aos profissionais quanto a preparao e particularidades das formas farmacuticas.
Como localizar um frmaco Os frmacos podem ser encontrados pelo ndice remissivo, em ordem alfabtica. Por exemplo, acetato de hidrocortisona ou hidrocortisona. O leitor poder tambm buscar o frmaco na seo em que o mesmo est includo na Rename. Por exemplo, para localizar o frmaco carbamazepina, basta buscar da seguinte forma: Localizao da Seo:
SEO B. MEDICAMENTOS uSADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS

Localizao da subseo:
12 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Localizao do grupo farmacolgico:
12.1
Anticonvulsivantes
Carbamazepina A ordem das monografias acompanha a Seo em que o frmaco est includo. Para frmacos com vrias indicaes, as monografias foram inseridas no grupo em que so citadas pela primeira vez. Num novo grupo, o frmaco ser nomeado, e o leitor ser remetido ao local onde a monografia foi inserida.
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Frmacos com vrias indicaes clnicas so apresentados em uma nica monografia, por exemplo, cido acetilsaliclico. Outros, com distintas apresentaes e indicaes clnicas, constaram de mais de uma monografia. Por exemplo, dexametasona em formas de colrio e creme constou de duas monografias, colocadas em grupos farmacolgicos diferentes. Apndices Foram includos quatro apndices que se referem a cuidados e manejos envolvidos no uso de frmacos em gravidez (Apndice A), lactao (Apndice B), hepatopatias (Apndice C) e nefropatias (Apndice D). As informaes contidas nos mesmos so complementares quelas presentes nas monografias. Ou seja, a chamada para o apndice indica que o leitor poder encontrar uma explicao mais detalhada. No se recomenda a consulta ao apndice sem prvia leitura da monografia. Siglas, abreviaes e unidades de medida Quadro 2. Abreviaturas, siglas e unidades de medida
SIGLA/ ABREVIATuRA/ uNIDADES DE MEDIDA ADEC AE aids AINE AV AuC BCG CK CO2 COMT CYp DCE DCB dL DpOC ECA ECG EDTA FDA FG FiO2 g G6pD GABA GAMA- GT G-CSF GFR h Atividade especfica Sndrome da imunodeficincia adquirida Antiinflamatrios no-esterides Atrioventricular rea sob a curva Bacilo Calmette-Gurin Creatina quinase Gs carbnico Catecol-O-metiltransferase Citocromo P-450 Depurao da creatinina endgena Denominao comum brasileira Decilitro Doena pulmonar obstrutiva crnica Enzima conversora da angiotensina Eletrocardiograma cido etilenodiaminotetractico (DCB: cido edtico) Food and Drug Administration Filtrao glomerular Frao de oxignio inspirado Grama Glicose-6-fosfato desidrogenase cido gama-aminobutrico Gama-glutamiltransferase Fator estimulante de colnias de granulcitos Taxa de filtrao glomerular Hora SIGNIFICADO Australian Drug Evaluation Committee
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Instrues de uso
SIGLA/ ABREVIATuRA/ uNIDADES DE MEDIDA HCV HDL HIV HIV/HCV HMG-CoA redutase IECA IMAO INR ISRS kg L LDL m2 MAO mEq mEq/L mg mL mm3 mmol ng NpT O2 C OMS paO2 pH ppD pSA pVC QT INR SNC Tp TSH TTpA u uI Vrus da hepatite C
SIGNIFICADO
Lipoprotena de alta densidade Vrus da imunodeficincia humana Indivduos HIV positivos co-infectados com o vrus da hepatite C 3-hidrxi-3-metil-glutaril-CoA redutase Inibidores da enzima conversora de angiotensina Inibidores de monoamina oxidase International normalized ratio Inibidor seletivo de recaptao de serotonina Quilograma Litro Lipoprotena de baixa densidade Metro quadrado Monoamina oxidase Miliequivalente (milsima parte do equivalente-grama, que calculado a partir do mol da substncia) Miliequivalentes por litro Miligrama Mililitro Milmetro cbico ( = mililitro) Milimol (milsima parte do mol, que corresponde ao valor do peso molecular de uma substncia, em gramas) Nanograma Nutrio parenteral total Oxignio Grau Celsius Organizao Mundial da Sade presso parcial de oxignio potencial hidrogeninico Derivado protico purificado Antgeno prosttico especfico Cloreto de polivinila Intervalo QT do eletrocardiograma Razo Normalizada internacional Sistema nervoso central Tempo de protrombina Hormnio estimulante da tireide Tempo de tromboplastina parcial ativada unidade da United States Pharmacopeia unidade internacional
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Vera Lcia Edais pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro A prtica clnica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quanto s conseqncias das tomadas de deciso, em termos de seus riscos e benefcios. A prescrio ato que depende de amplo conjunto de fatores, podendo resultar em diferentes desfechos. O paciente , na verdade, um ator ativo e tem importante papel nesse processo. Antes que a prescrio acontea preciso, em primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua sade fsica e busque ajuda de um profissional de sade. Estudo realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam em prescrio mdica. Apenas em cerca de 30% das consultas se pergunta sobre reaes alrgicas e uso de outros medicamentos. Nelas, pouco se informa aos pacientes sobre possveis reaes adversas (26,7%) ou interaes medicamentosas (41,8%). Os profissionais da sade legalmente aptos a prescrever so mdicos, mdicos-veterinrios e cirurgies-dentistas e os enfermeiros, conforme estabelecido na Portaria MS n 1.625 de 10 de julho de 2007. A Organizao Mundial da Sade (OMS) sugere seis etapas para o processo de prescrio racional de medicamentos. Como 1 etapa, preciso que o profissional colete as informaes do paciente e investigue e interprete seus sinais e sintomas, para definir o problema e realizar um diagnstico. A partir do diagnstico, o prescritor deve especificar os objetivos teraputicos (2 etapa) e selecionar o tratamento (3 etapa) que considera mais eficaz e seguro para aquele paciente. Vrios fatores, relacionados paciente, profissional de sade, processo e ambiente de trabalho, podem influenciar o ato prescritivo. O ato da prescrio pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas no medicamentosas (4 etapa). Muitas vezes, estas contribuem sobremaneira para a melhoria das condies de sade do paciente. Condutas medicamentosas ou no devem constar de forma compreensvel e detalhada na prescrio para facilitar dispensao do medicamento e uso pelo paciente. Aps escrever a prescrio, o profissional deve informar ao paciente sobre a teraputica selecionada (5 etapa) e combinar reconsulta para monitoramento do tratamento proposto (6 etapa). Na etapa da informao, o profissional deve, em linguagem clara e acessvel, explicar ao paciente sobre o que lhe est sendo prescrito, os benefcios esperados e os eventuais problemas associados. Deve explicitar a durao de tratamento, como armazenar o medicamento e o que fazer com suas sobras. Faz parte do ato de prescrever o estmulo adeso ao tratamento, entendida como a etapa final do uso racional de medicamentos. Estima-se que o cumprimento da prescrio ocorra em pelo menos 80% de seu total, considerando horrios de administrao, doses e tempo de tratamento. O grau de adeso pode chegar a apenas cerca de 50% na populao infantil. Isso pode comprometer o resultado esperado da teraputica. Bases legais e regras bsicas da prescrio A prescrio um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/teraputicas ali arrolados. importante que a prescrio seja clara, legvel e em linguagem compreensvel. Alguns preceitos gerais, definidos em lei (Leis Federais 5.991/73 e 9.787/99 e as RDC ANVISA n 80/2006 e 16/2007) so obrigatrios, outros correspondem a Boas Prticas (Resoluo CFF 357/2001 e Cdigo de tica Mdico).
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pRESCRIO DE MEDICAMENTOS
prescrio de Medicamentos
1. A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais. No mbito do Sistema nico de Sade, adota-se a Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial. Da prescrio constam: Nome e quantidade total de cada medicamento (nmero de comprimidos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e durao do tratamento. Via de administrao, intervalo entre as doses, dose mxima por dia e durao do tratamento. Em alguns casos pode ser necessrio constar o mtodo de administrao (por exemplo, infuso contnua, injeo em bolus); cuidados a serem observados na administrao (por exemplo, necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com lquido); horrios de administrao (nos casos de possvel interao alimentar ou farmacolgica, visando maior comodidade, adeso ou melhora do efeito teraputico) ou cuidados de conservao (por exemplo, manter o frasco em geladeira). 2. No se abreviam formas farmacuticas (comprimido ou cpsula e no comp. ou cp.), vias de administrao (via oral ou via intravenosa e no VO ou IV), quantidades (uma caixa e no 1 cx.) ou intervalos entre doses (a cada 2 horas e no 2/2h). 3. Prescrever se necessrio um erro, pois o prescritor transfere, ilegalmente, a responsabilidade da prescrio ao paciente ou a quem deve administrar o medicamento, incentivando a automedicao. 4. O prescritor deve manifestar por escrito se no deseja permitir a intercambialidade do medicamento de marca prescrito pelo genrico (Lei n 9.787, 1999). 5. So obrigatrios assinatura e carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereo e telefone do prescritor so desejveis, de forma a possibilitar contato em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos. 6. A data da prescrio deve ser explicitada. H frmacos que necessitam de receiturio especfico para sua prescrio, pois se encontram sob controle da autoridade reguladora. Algumas substncias, como hormnios, entorpecentes e psicofrmacos tm seu uso controlado por legislao especfica, a Portaria SVS/MS 344/98. A lista dessas substncias constantemente atualizada. Elas so classificadas em duas categorias substncias entorpecentes e psicotrpicas que exigem formulrios de receita especficos (Notificaes de Receita A e B) e se diferenciam quanto s exigncias para a prescrio ambulatorial. Formulrios de Notificao de Receita A, de cor amarela, so fornecidos, de forma numerada e controlada, pela vigilncia sanitria estadual. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 30 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Formulrios de Notificao de Receita B, de cor azul, so fornecidos por profissional, hospital ou ambulatrio. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 60 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares, os medicamentos a base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2, C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exerccio no mesmo.
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Outros frmacos podem ser dispensados sem receita mdica, segundo a resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa, RDC 138/2003). Na prescrio, recomenda-se no indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas (Lei n 9.787, 1999). Outra norma no receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, nem assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou outros documentos mdicos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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prescrio de Medicamentos
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Eryck Liberato, patrcia Medeiros Souza, Celeste Ada Nogueira Silveira e Luciane Cruz Lopes A prescrio peditrica deve ser precisa, segura e eficaz. Isso pode ser difcil porque no h suficientes evidncias para embas-la, o que pode acarretar risco para a criana. A aprovao por rgos reguladores mais influenciada por consideraes comerciais do que clnicas1. Isso resulta em uso de medicamentos no licenciados e prescrio off label. Em geral, pediatras, mdicos gerais e outros provm tratamento com base em sua experincia e julgamento, decidindo sobre indicaes, dosagens e formulaes2. Na prtica clnica, a prescrio racional de medicamentos deve considerar o emprego de dose capaz de gerar efeito farmacolgico (eficcia) com mnimos efeitos txicos (segurana). Assim, surge a necessidade de se considerarem caractersticas fisiolgicas da criana, de acordo com seu perodo de desenvolvimento, e parmetros farmacocinticos do frmaco3. As caractersticas fisiolgicas so variveis, principalmente na primeira dcada de vida, acarretando mudanas na funcionalidade de cada rgo4. Durante as fases de crescimento (ver Quadro 3), as crianas esto em contnuo desenvolvimento, quando diferenas e processos de maturao no so matematicamente graduais ou previsveis5. Quadro 3. Fases de desenvolvimento do ser humano
FASE pr-natal Embrionria organognese Fetal Inicial Terminal Natal ou perinatal ou intranatal ps-natal Infncia Recm-nascido Lactente pr-escolar Escolar Adolescncia pr-puberal puberal ps-puberal 0-12 anos 0-28 dias 0-2 anos 2-7 anos 7-10 anos 10-20 anos 10 a 12-14 anos 12-14 a 14-16 anos 18 a 20 anos 0-9 meses 0-3 meses 3-9 meses 3-6 meses 6-9 meses IDADE
FRMACOS EM CRIANAS
A simples extrapolao de doses de adultos para crianas baseada apenas em peso corporal, rea de superfcie corporal ou idade pode trazer conseqncias drsticas. Assim, eficcia e segurana da farmacoterapia nesta fase inicial da vida requerem compreenso completa do desenvolvimento biolgico humano e da ontognese dos processos farmacocinticos6. O espectro dessas variaes se estende desde crianas que nasceram com menos de 36 semanas, tendo imaturidade anatmica e funcional dos rgos envolvidos nos processos farmacocinticos, at as que tm mais de oito anos de
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Frmacos em crianas
idade e os adolescentes, em que composio e funo dos rgos aproximam-se das dos adultos jovens4. Aspectos farmacocinticos em crianas Absoro Logo aps o nascimento, o recm-nascido apresenta relativa acloridria; o pH do estmago, praticamente neutro aps o parto, decresce para trs dentro de quarenta e oito horas e nas vinte e quatro horas seguintes volta a ser neutro, permanecendo assim nos dez dias subseqentes. A partir de ento, h um decrscimo lento e gradual at alcanar valores do adulto por volta dos dois anos de idade. Estas variaes de pH no so observadas em prematuros. Eles parecem ter pouco ou nenhum cido livre durante os primeiros quatorze dias de vida3. O pH intraluminal pode afetar diretamente a estabilidade e o grau de ionizao de um frmaco administrado oralmente, influenciando sua absoro4. Esvaziamento gstrico e motilidade intestinal tambm apresentam alteraes na fase inicial da vida. O esvaziamento gstrico pode aumentar cerca de 6 a 8 horas no primeiro ou segundo dia de vida. Frmacos absorvidos primariamente no estmago podem sofrer maior absoro inicialmente, diferentemente dos absorvidos no intestino delgado, que podem ter efeito retardado. O tempo de esvaziamento gstrico se aproxima dos valores dos adultos a partir dos primeiros 6-8 meses de vida3. Em recm-nascidos, o peristaltismo irregular e lento, ocorrendo aumento do tempo de absoro. Logo, doses usuais podem tornar-se txicas. Ao contrrio, na vigncia de diarria, o peristaltismo aumentado tende a diminuir o grau de absoro7. Aps o nascimento, a alimentao estimula a motilidade gastrintestinal8 que amadurece durante a primeira infncia4. A imaturidade da mucosa intestinal aumenta a permeabilidade, interferindo com absoro intestinal de frmacos e funes biliar e pancretica3. Deficincia de sais biliares e de enzimas pancreticas reduz a absoro de medicamentos que necessitam de solubilizao ou hidrlise intraluminal para serem absorvidos. O desenvolvimento dessas funes se d rapidamente no perodo ps-natal8. A absoro de frmacos administrados por via intramuscular afetada pelo reduzido fluxo sangneo no msculo esqueltico e pelas contraes musculares ineficientes, sobretudo em recm-nascidos3. A absoro cutnea de frmacos administrados topicamente aumenta na presena de estrato crneo menos espesso, especialmente em bebs prematuros, maior perfuso cutnea, epiderme mais hidratada e maior relao entre superfcie corporal total e peso corpreo4. A absoro retal no to acentuada. H maior nmero de contraes pulsteis de elevada amplitude no reto dos bebs, podendo haver expulso de frmulas slidas de frmacos, diminuindo efetivamente a absoro4. Alm disso, o pH local mais alcalino na maioria das crianas3. Distribuio A distribuio de frmacos em espaos fisiolgicos dependente de idade e composio corprea4. No recm-nascido, a quantidade total de gua est em torno de 78% do peso corporal, a gua extracelular de 45%, e a intracelular corresponde a 34%. Na criana, esses valores so, respectivamente, 60%, 27% e 35%. No adulto, os mesmos parmetros correspondem a 58%, 17% e 40%, respectivamente9. Como muitos frmacos se distribuem atravs do espao extracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar a concentrao do frmaco no seu stio ativo, sendo mais significante para compostos hidrossolveis do que para os lipossolveis7. A distribuio de frmacos com alta ligao a protenas plasmticas pode ser influenciada por mudanas em sua concentrao. No recm-nascido a termo,
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a porcentagem de protena total em relao massa corprea total de 11%, aos quatro meses aumenta para 11,5% e com um ano de idade fica em torno de 15%8. O nvel reduzido de protenas totais do plasma, especialmente de albumina, promove aumento das fraes livres de frmacos. Durante o perodo neonatal, presena da albumina fetal (com reduzida afinidade de ligao para cidos fracos) e aumento em bilirrubina e cidos graxos livres endgenos so capazes de deslocar um frmaco do stio de ligao na albumina, elevando as fraes livres de frmacos, o que aumenta o efeito e acelera a eliminao4. Prematuros, recm-nascidos a termo, lactentes de quadro meses e crianas com um ano de idade tm proporo varivel de gordura: cerca de 1%, 14%, 27% e 24,5% do peso corporal, respectivamente7, 8. Essa variao pode comprometer diretamente a distribuio de medicamentos lipossolveis. A barreira hematoenceflica no recm-nascido incompleta e facilita, conseqentemente, a penetrao de frmacos no sistema nervoso central5. Haver maior permeabilidade para frmacos mais lipossolveis. Alm da maior permeabilidade da barreira hematoenceflica em recm-nascidos, h preocupao com a maior suscetibilidade dessa faixa etria a frmacos que atuam no sistema nervoso central, dentre eles os analgsicos10. Biotransformao O metabolismo heptico sofre alteraes de acordo com a idade da criana6. As isoformas enzimticas envolvidas na biotransformao de frmacos (fases I e II) sofrem mudanas especficas4. As isoformas do citocromo P.450 (CYP) seguem trs padres gerais: expressa pelo fgado fetal e ativa para substratos endgenos (CYP3A7); expressas horas aps o nascimento (CYP2D6 e CYP2E1); expressas mais tarde no desenvolvimento neonatal (CYP1A2, CYP2C e CYP3A4). CYP1A2 a ltima isoforma a ser expressa no fgado humano. A CYP3A4 parece ter regulao tanto no fgado como nos entercitos6. Outras enzimas tambm demonstram possuir padres especficos de regulao durante o desenvolvimento6. Logo, o metabolismo heptico de xenobiticos especialmente reduzido durante o primeiro ms de vida (a concentrao de hepatcitos em neonatos corresponde a menos de 20% da dos adultos)11. Como conseqncia, a imaturidade heptica traduz-se por toxicidade marcante de alguns frmacos em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, como, por exemplo, a sndrome cinzenta associada ao uso de cloranfenicol4. Aps maturao das enzimas, fluxo sangneo heptico, sistemas de transporte heptico e capacidade funcional do fgado so fatores importantes para a determinao da posologia3. A atividade enzimtica do fgado importante para muitos frmacos de uso oral, cuja biodisponibilidade depende do metabolismo de primeira passagem. H relato de baixos nveis de atividade enzimtica (CYP3A4) observada em crianas at trs meses de idade. Quanto s enzimas da fase II, a expresso da beta-glicuronidase aumenta at trs anos de idade4. No recm-nascido, a secreo biliar, essencial para eliminao de compostos endgenos e xenobiticos, incompleta11. Excreo Ao nascimento, os mecanismos de depurao renal esto comprometidos8. A maturao da funo renal comea durante a organognese fetal e se completa no incio da infncia. A nefrognese ocorre a partir de nove semanas de gravidez e se completa na trigsima-sexta semana de gravidez, seguida de mudanas ps-natais no fluxo sangneo renal e intra-renal4. Em prematuros, a nefrognese incompleta compromete as funes tubular e glomerular dos rins. Aps o nascimento, a funo renal alcana o padro observado em adultos no primeiro ano de vida8. Nas duas primeiras semanas de vida, aumenta a taxa de filtrao glomerular devido a maior fluxo sangneo renal3. Em prematuros, h valores mais baixos
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Frmacos em crianas
de filtrao glomerular e mais lento de desenvolvimento durante as primeiras duas semanas ps-parto, em comparao a crianas a termo, assim permanecendo at a quinta semana de vida. Isso importante para a estimativa da capacidade de eliminao renal em prematuros8. A reabsoro tubular e os processos ativos de secreo e reabsoro tubular podem ser comprometidos por tbulos com tamanho e funo limitados, principalmente em prematuros8. A maturao desta funo leva aproximadamente um ano, e o desenvolvimento completo se d em torno de trs anos de idade. A excreo de sdio em neonatos prematuros parece ser inversa idade gestacional, possivelmente devido imaturidade tubular3. Os rins dos recm-nascidos apresentam capacidade reduzida de excretar cidos orgnicos fracos como penicilinas, sulfonamidas e cefalosporinas. Valores baixos do pH da urina, em relao aos do adulto, podem aumentar a reabsoro de cidos orgnicos8. Aspectos farmacodinmicos em crianas As diferenas farmacodinmicas entre pacientes peditricos e adultos ainda no foram exploradas de modo detalhado. Crianas, em franco desenvolvimento e crescimento, acabam sendo mais suscetveis a certos medicamentos. Pode-se citar o efeito danoso das tetraciclinas na formao dentria e das fluoroquinolonas na cartilagem de crescimento12. Doses para crianas No h consenso relativo determinao da posologia em crianas. Em geral, os clculos usam peso, superfcie corporal e idade,3 devendo ser individualizados, embora em muitas bulas de medicamentos o fabricante coloque doses de acordo com peso ou faixa etria. Esse cuidado tanto mais importante, quanto menor for a idade da criana12. Os reajustes de dose so necessrios at o peso mximo de 25 a 30 kg. Alm desse peso, utiliza-se a dose preconizada para adultos. A dose mxima calculada no deve superar a do adulto. Em algumas situaes, especialmente quando o medicamento novo, pode-se calcular a dose da criana em funo da do adulto, utilizando-se valores e frmulas apresentadas nos Quadros 4, 5 e 613, 14. Porm, se ainda no h doses para crianas, muito provavelmente esse medicamento ainda no foi testado suficientemente, necessitando indicao e monitoramento ainda mais criteriosos12. Logo, os clculos individualizados so meras aproximaes. A utilizao da superfcie corporal baseia-se no fato de que, na criana, ela maior em relao ao peso do que nos adultos. A razo superfcie corporal/ peso varia inversamente com a altura. Prefere-se a utilizao da superfcie corporal quando o peso da criana for superior a 10 kg. Quando for inferior a esse valor, o prprio peso utilizado. Assim, a dose do medicamento apresentada em mg/kg/dia ou mg/m2/dia12. Quando a idade levada em conta para clculo de dose, usa-se a regra de Law. Alguns frmacos indicados em crianas tm restrio por idade (ver Quadro 7)15. Outro aspecto a considerar a medio da dose de medicamentos por meio de utenslios domsticos. H variabilidade de volume contidos em diferentes colheres, copos e outros recipientes. Assim, prefervel escolher preparados comerciais que contenham suas prprias medidas com visvel calibragem12.
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Quadro 4. Fatores para clculo estimado da superfcie corporal em crianas. (Adaptado de Burg13)
peso (kg) 0-5 5-10 10-20 20-40 Superfcie corporal = peso x fator 1 x fator 2 Fator 1 0,05 0,04 0,03 0,02 Fator 2 0,05 0,10 0,20 0,40
Quadro 5. Determinao da posologia com base na rea de superfcie corporal. (Adaptado de Koren14)
peso (kg) 3 6 10 20 30 40 50 60 70 Idade Recm-nascido 3 meses 1 ano 5,5 anos 9 anos 12 anos 14 anos Adulto Adulto rea de superfcie corporal (m2) 0,20 0,30 0,45 0,80 1,00 1,30 1,50 1,70 1,73 percentagem da dose aproximada do adulto (%) 12 18 28 48 60 78 90 102 103
Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1mg/kg, a dose para lactente de trs meses deve ser de aproximadamente 2mg/kg (18% de 70 mg/6 kg). Quadro 6. Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso do paciente12
Nome da regra ou frmula Regra de Clark Regra de Law Frmula de Young particularidade da regra peso corporal < 30 kg < de 1 ano de idade 1 a 12 anos de idade Dp Dp Dp Frmula DA x peso da criana 70 idade da criana (meses) idade da criana (anos) (idade da criana
DP = dose peditrica DA = dose do adulto j estabelecida
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Frmacos em crianas
Quadro 7. Medicamentos com restrio por idade (Adaptado de WHO15)

MEDICAMENTO Atropina Azitromicina Benzoato de benzila Cefazolina Clorfeniramina Clindamicina Doxiciclina Efavirenz Fluoxetina Ibuprofeno Mefloquina penicilina procana prometazina Sulfadiazina de prata Trimetoprima RESTRIO s em maiores de 3 meses s em maiores de 6 meses s em maiores de 2 anos s em maiores de 1 ms s em maiores de 1 ano s em maiores de 1 ms s em maiores de 8 anos s em maiores de 3 anos s em maiores de 8 anos s em maiores de 3 meses s em maiores de 3 meses s em maiores de 1 ms s em maiores de 2 anos s em maiores de 2 meses s em maiores de 6 meses
Formulaes para crianas: orientaes e cuidados Para uso oral Para crianas, especialmente de pouca idade, a palatabilidade das formas farmacuticas lquidas aspecto a considerar no sentido de facilitar a adeso ao tratamento. Formulao como elixir que contm lcool como adjuvante desaconselhada. Mesmo que o lcool esteja em pequena quantidade, desconhece-se quanto o fgado ainda imaturo pode metaboliz-lo. Edulcorantes so outros adjuvantes freqentemente utilizados para tornar mais palatveis as formulaes orais para crianas. Estudo16 que avaliou 449 xaropes em apresentaes peditricas (incluindo antitussgenos, antimicrobianos, analgsicos, antiemticos e antiparasitrios) mostrou que 82% deles continham acar, o que contra-indica seu uso em crianas diabticas e favorece o aparecimento de cries dentrias. Aspartame como adoante tambm aparece em preparaes peditricas17. Mostrou potencial carcinognico em ratos, na dose diria equivalente utilizada em humanos17. Mulheres grvidas no devem consumir esse adoante que pode passar diretamente para o feto, causando-lhe mal formao cerebral. A placenta pode concentrar a fenilalanina presente no adoante, causando fenilcetonria em indivduos que tm deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase. Corantes tambm so empregados em formulaes para crianas. Amarelo de tartrazina, por exemplo, tem estrutura qumica semelhante de salicilatos, benzoatos e indometacina, possibilitando reaes alrgicas cruzadas com esses frmacos16. A Cmara Tcnica de Alimentos da Anvisa e a Universidade Federal Fluminense esto avaliando evidncias clnicas do potencial alergnico daquele corante. Os dados ainda no so conclusivos para que seja acrescentado aviso de precauo no rtulo18.
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Para uso injetvel A administrao intravenosa de frmacos em recm-nascidos requer ateno especial devido a pequeno calibre das veias, presena de maior camada adiposa e emprego de pequenos volumes (expondo a erros de diluio)19. Os excipientes presentes em algumas das formulaes intravenosas podem causar diversos efeitos adversos. H relatos de hiperosmolaridade resultante da administrao intravenosa de preparao de multivitamnicos contendo propilenoglicol20. Propilenoglicol, lcool benzlico e polietilenoglicol causam toxicidade em neonatos devido funo renal imatura. Preparaes injetveis contendo lcool benzlico tm sido relacionadas ocorrncia de sndrome respiratria em prematuros e crianas. Possivelmente, seu metablito promove acidose metablica, o que aumenta a hemorragia intraventricular e conseqente mortalidade20. Para uso tpico A aplicao cutnea de alguns frmacos, pela maior permeabilidade da pele infantil, pode gerar efeitos sistmicos, principalmente sob curativos oclusivos ou por tempo prolongado ou em grandes extenses de pele. o caso do emprego de corticides tpicos, por exemplo. Deve-se ter cautela tambm em relao a formulaes iodadas, vaselina saliclica, cnfora, mercrio e hexaclorofeno19. Interaes de medicamentos e alimentos relevante avaliar essa interao em crianas, quando a aceitao do medicamento por vezes dificultosa, obrigando os responsveis a misturar o frmaco com alimentos para otimizar a aceitao. A interao pode anular ou potencializar o efeito do medicamento em uso, sendo dado de fundamental conhecimento12. Adeso a tratamento Costuma ser mais difcil obter adeso a tratamento em paciente peditrico, pois depende de compreenso e esforo de pais e responsveis. Alm disso, perdas so freqentes quando a criana no deglute adequadamente12.
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Referncias
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Frmacos em crianas
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patrcia Medeiros de Souza, Leopoldo Luiz Santos, Celeste Ada Nogueira Silveira O envelhecimento processo biolgico natural, no qual as funes de diferentes rgos tornam-se deficientes, alterando a atividade dos medicamentos. A presena de diversas patologias concomitantes tambm comum, o que facilita a polifarmcia. A longevidade crescente, aumentando a incidncia de doenas agudas ou crnicas, com considervel aumento do uso de medicamentos. Isso pode associar-se a doenas iatrognicas aumento de hospitalizaes. Como as prescries so feitas por diferentes profissionais, aumenta o risco de associaes medicamentosas prejudiciais, e geralmente no h esforo no sentido de formular esquemas de administrao integrados, mais cmodos para o paciente. polifarmcia Considera-se haver polifarmcia quando h uso desnecessrio de pelo menos um medicamento ou presena de cinco ou mais frmacos em associao. Alguns autores consideram tambm polifarmcia como tempo de consumo exagerado (pelo menos 60 a 90 dias). A polifarmcia, praticada em grande escala, seja por prescrio mdica ou automedicao, favorece a ocorrncia de efeitos adversos e interaes medicamentosas. Cautela, pois, deve ocorrer em relao a associaes de medicamentos, principalmente em doses fixas. O uso de um medicamento para tratar o efeito adverso de outro (efeito corretivo) exceo a esse contexto, como, por exemplo, suplementao de potssio para terapia diurtica. grande o impacto da polifarmcia em sade pblica. Os medicamentos mais consumidos incluem anti-hipertensivos, analgsicos, antiinflamatrios, sedativos e preparaes gastrintestinais. Idosos na faixa de 65 a 69 anos consomem em mdia 13,6 medicamentos prescritos por ano, enquanto aqueles entre 80 a 84 anos podem alcanar 18,2 medicamentos/ano. Estudo prospectivo1 com acompanhamento de quatro anos mostrou que a polifarmcia ocorreu em 42% dos idosos e que a presena de hipertenso arterial e fibrilao atrial est associada a aumento significativo de frmacos utilizados1. Em outro estudo,2 efeitos adversos foram responsveis por 3,4% (964/28.411) das internaes, e 4% (40/964) dos pacientes foram a bito. Para cada medicamento utilizado pelo idoso, existe um aumento de 65% de chance de internao por complicaes medicamentosas. Acresce que o custo de tratamento aumenta com a polifarmcia, principalmente quando os prescritores privilegiam frmacos de introduo recente no mercado3. A maior parte dos gastos relaciona-se com hospitalizaes. Os problemas ou doenas iatrognicos surgidos aumenta o consumo de novos frmacos. Dessa forma, a polifarmcia torna-se problema de sade pblica, devido ao aumento do custo com os servios de sade e medicamentos, sem que isso se traduza em aumento da qualidade de vida da populao.
FRMACOS EM IDOSOS
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Frmacos em idosos
Adeso a tratamento Idosos no tm necessariamente menor adeso a tratamento do que adultos mais jovens. Porm, as deficincias sensoriais (viso, por exemplo) e de capacidade cognitiva contribuem, respectivamente, para dificuldade de leitura de bulas e instrues e para no-compreenso e esquecimento da prescrio, o que resulta em uso inadequado ou abandono do tratamento. Idosos necessitam de acompanhamento mais prximo e constante orientao. Aqueles com funes cognitivas preservadas tero maior sucesso no tratamento. Aspectos farmacodinmicos H respostas diferenciadas em idosos, especialmente com respeito a medicamentos sedativos e psicotrpicos, quando se observa efeito paradoxal. A sensibilidade de frmacos varia em funo do nmero de receptores e da capacidade de ligao a eles. A resposta cardaca a catecolaminas (estmulos beta-adrenrgicos) reduzida. Aumento de tnus vagal e reduo da sensibilidade de receptores adrenrgicos levam diminuio da freqncia cardaca mxima, que se mantm em repouso. Fibrose do sistema de conduo e perda de clulas do ndulo sinoatrial aumentam a chance de arritmias cardacas. Por espessamento da camada ntima do vaso, h aumento da parede arterial, conseqentemente estreitando o calibre da artria e levando perda de elasticidade. Isso pode predispor ao desenvolvimento de aterosclerose na presena de fatores de risco. H incremento de presso arterial sistlica e manuteno da diastlica. A sensibilidade dos barorreceptores diminui, aumentando o risco de hipotenso postural. Essas mudanas podem ser prejudiciais em situaes de maior demanda do sistema cardiovascular. A incidncia de doena coronariana aumenta em associao com fatores de risco especficos fumo, sedentarismo, hiperlipidemia, hipertenso arterial, diabetes e obesidade4. H diminuio das reservas pulmonares. Reduz-se a elasticidade do parnquima pulmonar, com diminuio da superfcie alveolar total e colapso de pequenas vias areas. Enfraquece-se a musculatura respiratria. Menor capacidade pulmonar e menos vigor no ato de tossir, junto debilidade da ao mucociliar, predispem a infeces pulmonares 4. Aspectos farmacocinticos O declnio de funes fisiolgicas se traduz por alteraes em alguns parmetros farmacocinticos. Absoro As mudanas fisiolgicas incluem diminuio da superfcie de absoro, diminuio do volume sangneo esplncnico, aumento do pH gstrico e alteraes da motilidade do trato gastrintestinal. Observam-se diminuio do pico de concentrao srica e demora no incio do efeito (aumento da latncia). Distribuio Diminui a proporo de gua em relao ao peso corporal, com diminuio no volume de distribuio de frmacos, por exemplo, digoxina. Reduz-se tambm a concentrao plasmtica protica em pacientes debilitados ou desnutridos, reduzindo a forma conjugada e permitindo que a forma livre v mais agilmente a stio-alvo e emunctrios. Conseqentemente, o efeito do frmaco aumenta em intensidade (intoxicao), e diminui sua durao. H tambm diminuio de massa corporal, levando a diminuio de frmacos que se ligam ao msculo. O mesmo ocorre com estoques de gorduras, fazendo com que frmacos lipossolveis no se acumulem no tecido adiposo5.
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Biotransformao Diminuio de fluxo sangneo heptico a partir dos 65 anos acarreta alteraes nas fases I e II do metabolismo de frmacos. H conseqncias clnicas quando o metabolismo de fase II resulta em metablitos ativos que se acumulam, como diazepam. Se os metablitos so inativos, no h problemas6. Alteraes no metabolismo acarretam prolongamento da meia-vida de alguns frmacos e podem alterar a biodisponibilidade daqueles que sofrem metabolismo de primeira passagem. Excreo influenciada principalmente pela funo renal. Nos idosos, h diminuio de fluxo renal e filtrao glomerular. Frmacos com excreo renal preponderante, aumentam a meia-vida, o que pode resultar em acmulo e toxicidade, o que ocorre com digoxina, vancomicina e ltio. Reaes adversas Dados revelam que 10% dos pacientes hospitalizados entre 40-50 anos e 25% dos acima de 80 anos apresentam doenas iatrognicas, muitas associadas a classes especficas de medicamentos,7 como os cardiovasculares, psicotrpicos, fibrinolticos e diurticos. O termo cascata da prescrio (prescribing cascade) tem sido usado para descrever a situao em que o efeito adverso de um frmaco interpretado incorretamente como nova condio mdica que exige nova prescrio, sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados a tratamento potencialmente desnecessrio8. Associaes medicamentosas Algumas sinergias so prejudiciais, como as que envolvem lcool e outros depressores do sistema nervoso central (sedativos, antidepressivos, opiides etc.). Essa interao determina anormalidades cognitivas, traumatismos e outros comprometimentos. lcool pode potencializar os efeitos dos antiinflamatrios no-esterides, aumentando o risco de sangramento gstrico. Antiinflamatrios no-esterides comprometem a eficcia de anti-hipertensivos, diurticos e inibidores da enzima de converso de angiotensina. Estratgias para melhorar o uso de medicamentos pelo idoso Frente s peculiaridades do paciente geritrico, a prescrio medicamentosa deve ser bastante criteriosa, de acordo com os princpios que se seguem: Realizar adequada anamnese, revisando antecedentes mdicos. Obter histria medicamentosa completa, atentando para automedicao e associaes medicamentosas. Prescrever apenas com indicao especfica e cientificamente embasada, definindo claramente os objetivos da terapia proposta. Simplificar o regime medicamentoso, quando possvel. Iniciar com pequenas doses e adequar s respostas desejadas. Adequar o esquema de administrao s condies clnicas do paciente (insuficincia renal ou heptica, hipoalbuminemia etc.). Monitorizar cuidadosamente efeitos adversos. Dar orientaes repetitivas e certificar-se de que o paciente as incorporou. Uma maneira que se mostrou eficaz foi o acompanhamento do paciente idoso por farmacutico clnico, demonstrando-se reduo da prescrio de frmacos no apropriados e diminuio de efeitos adversos9.
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Frmacos em idosos
Referncias
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INTERAES MEDICAMENTOSAS
Rogrio Hoefler
O que so interaes medicamentosas? Interaes medicamentosas evento clnico em que os efeitos de um frmaco so alterados pela presena de outro frmaco, alimento, bebida ou algum agente qumico ambiental. Constitui causa comum de efeitos adversos. Quando dois medicamentos so administrados, concomitantemente, a um paciente, eles podem agir de forma independente ou interagirem entre si, com aumento ou diminuio de efeito teraputico ou txico de um ou de outro. O desfecho de uma interao medicamentosa pode ser perigoso quando promove aumento da toxicidade de um frmaco. Por exemplo, pacientes que fazem uso de varfarina podem ter sangramentos se passarem a usar um antiinflamatrio no-esteride (AINE) sem reduzir a dose do anticoagulante. Algumas vezes, a interao medicamentosa reduz a eficcia de um frmaco, podendo ser to nociva quanto o aumento. Por exemplo, tetraciclina sofre quelao por anticidos e alimentos lcteos, sendo excretada nas fezes, sem produzir o efeito antimicrobiano desejado. H interaes que podem ser benficas e muito teis, como na co-prescrio deliberada de anti-hipertensivos e diurticos, em que esses aumentam o efeito dos primeiros por diminurem a pseudotolerncia dos primeiros. Supostamente, a incidncia de problemas mais alta nos idosos porque a idade afeta o funcionamento de rins e fgado, de modo que muitos frmacos so eliminados muito mais lentamente do organismo. Classificao das interaes medicamentosas Interaes farmacocinticas so aquelas em que um frmaco altera a velocidade ou a extenso de absoro, distribuio, biotransformao ou excreo de outro frmaco. Isto mais comumente mensurado por mudana em um ou mais parmetros cinticos, tais como concentrao srica mxima, rea sob a curva, concentrao-tempo, meia-vida, quantidade total do frmaco excretado na urina etc. Como diferentes representantes de mesmo frupo farmacolgico possuem perfil farmacocintico diferente, as interaes podem ocorrer com um frmaco e no obrigatoriamente com outro congnere. As interaes farmacocinticas podem ocorrer pelos mecanismos: Na absoro Alterao no pH gastrintestinal. Adsoro, quelao e outros mecanismos de complexao. Alterao na motilidade gastrintestinal. M absoro causada por frmacos. Na distribuio Competio na ligao a protenas plasmticas. Hemodiluio com diminuio de protenas plasmticas. Na biotransformao Induo enzimtica (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina e tabaco). Inibio enzimtica (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Na excreo Alterao no pH urinrio. Alterao na excreo ativa tubular renal.
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Interaes medicamentosas
Alterao no fluxo sangneo renal. Alterao na excreo biliar e ciclo ntero-heptico. Interaes farmacodinmicas ocorrem nos stios de ao dos frmacos, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam. O efeito resulta da ao dos frmacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um frmaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativam no local de ao. A diminuio de efeito pode dever-se competio pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrnseca. Um exemplo de interao sinrgica no mecanismo de ao o aumento do espectro bacteriano de trimetoprima e sulfametoxazol que atuam em etapas diferentes de mesma rota metablica. Interaes de efeito ocorrem quando dois ou mais frmacos em uso concomitante tm aes farmacolgicas similares ou opostas. Podem produzir sinergias ou antagonismos sem modificar farmacocintica ou mecanismo de ao dos frmacos envolvidos. Por exemplo, lcool refora o efeito sedativo de hipnticos e anti-histamnicos. Interaes farmacuticas, tambm chamadas de incompatibilidade medicamentosa, ocorrem in vitro, isto , antes da administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa mesma seringa, equipo de soro ou outro recipiente. Devem-se a reaes fisicoqumicas que resultam em Alteraes organolpticas evidenciadas como mudanas de cor, consistncia (slidos), opalescncia, turvao, formao de cristais, floculao, precipitao, associadas ou no a mudana de atividade farmacolgica. Diminuio da atividade de um ou mais dos frmacos originais. Inativao de um ou mais frmacos originais. Formao de novo composto (ativo, incuo, txico). Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais. A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia de interao medicamentosa. Interpretao e interveno freqentemente difcil detectar uma interao medicamentosa, sobretudo pela variabilidade observada entre pacientes. No se sabe muito sobre os fatores de predisposio e de proteo que determinam se uma interao ocorre ou no, mas na prtica ainda muito difcil predizer o que acontecer quando um paciente individual faz uso de dois frmacos que potencialmente interagem entre si. Uma soluo para esse problema prtico selecionar um frmaco que no produza interao (ex: substituio de cimetidina por outro antagonista H2), contudo, se no houver esta alternativa, freqentemente possvel administrar os medicamentos que interagem entre si sob cuidados apropriados. Se os efeitos so bem monitorados, muitas vezes a associao pode ser viabilizada pelo simples ajuste de doses. Muitas interaes so dependentes de dose, nesses casos, a dose do medicamento indutor da interao poder ser reduzida para que o efeito sobre o outro medicamento seja minimizado. Por exemplo, isoniazida aumenta as concentraes plasmticas de fenitona, particularmente nos indivduos que so acetiladores lentos de isoniazida, e as concentraes podem se elevar at nvel txico. Se as concentraes de fenitona srica so monitoradas e as doses reduzidas adequadamente, as mesmas podem ser mantidas dentro da margem teraputica. A incidncia de reaes adversas causadas por interaes medicamentosas desconhecida. Em muitas situaes, em que so administrados medicamentos
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que interagem entre si, os pacientes necessitam apenas serem monitorados com o conhecimento dos potenciais problemas causados pela interao. O mdico deve ser informado sobre combinaes potencialmente perigosas de medicamentos (clinicamente significativas) e o paciente pode ser alertado para observar sinais e sintomas que denotem um efeito adverso. Os medicamentos mais associados ocorrncia de efeitos perigosos quando sua ao significativamente alterada so aqueles com baixo ndice teraputico (ex.: digoxina, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio e ciclosporina) e os que requerem controle cuidadoso de dose (ex.: anticoagulantes, anti-hipertensivos ou antidiabticos). Alm de serem usados cronicamente, muitos desses so biotransformados pelo sistema enzimtico do fgado. Muitos pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos que interagem entre si sem apresentarem evidncia de efeito adverso. No possvel distinguir claramente quem ir ou no experimentar uma interao medicamentosa adversa. Possivelmente, pacientes com mltiplas doenas, com disfuno renal ou heptica, e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos so os mais suscetveis. A populao idosa freqentemente se enquadra nesta descrio, portanto, muitos dos casos relatados envolvem indivduos idosos em uso de vrios medicamentos. Muitas interaes medicamentosas no apresentam conseqncias srias e muitas que so potencialmente perigosas ocorrem apenas em uma pequena proporo de pacientes. Uma interao conhecida no necessariamente ocorrer na mesma intensidade em todos pacientes. Orientaes gerais Os profissionais de sade devem estar atentos s informaes sobre interaes medicamentosas e devem ser capazes de descrever o resultado da potencial interao e sugerir intervenes apropriadas. Tambm responsabilidade dos profissionais de sade aplicar a literatura disponvel para uma situao e de individualizar recomendaes com base nos parmetros especficos de um paciente. quase impossvel lembrar de todas as interaes medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem, por isso, foram inseridas neste Formulrio, para uma rpida consulta, aquelas que a literatura especializada classifica como clinicamente relevantes e que estejam bem fundamentadas. Alm disso, h princpios gerais que requerem pouco esforo para memorizao: Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo ndice teraputico ou que necessitem manter nveis sricos especficos (ex.: glicosdeos digitlicos, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio, imunossupressores, anticoagulantes, citotxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabticos etc.). Lembre-se daqueles medicamentos que so indutores enzimticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Analise a farmacologia bsica dos medicamentos considerando problemas bvios (depresso aditiva do Sistema Neural Central, por exemplo) que no sejam dominados, e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente. Considere que os idosos esto sob maior risco devido reduo das funes heptica e renal, que interferem na eliminao dos frmacos.
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Interaes medicamentosas
Tenha em mente que interaes que modificam os efeitos de um frmaco tambm podem envolver medicamentos de venda sem prescrio, fitoterpicos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-deso-joo), assim como certos tipos de alimentos, agentes qumicos no-medicinais e drogas sociais, tais como lcool e tabaco. As alteraes fisiolgicas em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gnero, tambm influenciam a predisposio a reaes adversas a medicamentos resultantes de interaes medicamentosas. Efeito de alimentos sobre a absoro de medicamentos Alimentos atrasam o esvaziamento gstrico e reduzem a taxa de absoro de muitos frmacos; a quantidade total absorvida de frmaco pode ser ou no reduzida. Contudo, alguns frmacos so preferencialmente administrados com alimento, seja para aumentar a absoro ou para diminuir o efeito irritante sobre o estmago. Incompatibilidades qumicas entre frmacos e fluidos intravenosos As reaes fsico-qumicas que ocorrem quando frmacos so misturados em fluidos intravenosos, causando precipitao ou inativao, so denominadas incompatibilidades qumicas. Como precauo geral, os medicamentos no devem ser adicionados a sangue, solues de aminocidos ou emulses lipdicas. Certos frmacos, quando adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alterao do pH, por precipitao ou por reao qumica. A benzilpenicilina e a ampicilina perdem potncia 6 a 8 horas aps serem adicionadas a solues de glicose devido acidez destas. Alguns frmacos se ligam a recipientes plsticos e equipos, por exemplo, diazepam e insulina. Aminoglicosdeos so incompatveis com penicilinas e heparina. Hidrocortisona incompatvel com heparina, tetraciclina e cloranfenicol. Referncias
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REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Jos Gilberto pereira
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como sendo qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos que ocorrem aps o uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta) 1-3. Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao, assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao da dosagem ou cessao do tratamento 1. Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferentes critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson 4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes do tipo B ou imprevisveis. As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico exagerado e dependem da dose empregada, aps a administrao de um medicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e repercusses altas na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produzidas por superdosagem relativa, efeitos colaterais e secundrios, citotoxicidade, interaes medicamentosas e caractersticas especficas da forma farmacutica empregada. Podem ser tratadas mediante ajuste de doses ou substituio do frmaco 2, 4, 6, 7. As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, incomuns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos suscetveis e sendo observadas freqentemente no ps-registro. Englobam as reaes de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e excipientes 2, 4, 6, 7. Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por outras letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e tempo), D (reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que produzem falhas teraputicas) 5. As conseqncias s reaes adversas a medicamentos so muito variveis, abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as que causam prejuzo mais grave como hospitalizao, incapacitao ou at morte. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e cerca da metade (49,5%) das mortes e 61% das hospitalizaes por RAM ocorrem em pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das admisses hospitalares nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57% destas reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se pacientes com RAM srias que exigem hospitalizao queles com RAM ocorridas durante a hospitalizao atinge mais de 2,2 milhes de pessoas por ano, 6.000 pacientes, por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de vrios pesquisadores, em 32% a 69% essas reaes so previsveis 8, 9. Na Europa, estima-se que 3% a 8% das admisses hospitalares so conseqentes de RAM. Esse nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente
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Reaes adversas a medicamentos
idoso. J a incidncia de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos 20% 10. Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das emergncias hospitalares e 38.000 admisses hospitalares anuais ocorreram em conseqncia de RAM 11. Revises sistemticas e metanlises recentes estimam que a taxa de mortalidade devida a RAM, na populao geral, em torno de 0,15% 12. No Brasil, em 2000, identificou-se a ocorrncia de 25,9% de RAM em pacientes admitidos num hospital tercirio, sendo que em 19,1% a reao foi causa da admisso e 80,8% ocorreu durante a permanncia hospitalar 13. As RAM so mais comuns do que se pode esperar e nunca se pode garantir que um medicamento seja completamente seguro. A determinao precisa do nmero de RAM ocorridas , entretanto, virtualmente impossvel face as dificuldades em se avaliar a relao de causalidade e pela baixa proporo de notificaes de RAM. A variabilidade da gravidade, as variedades de medicamentos pelos quais so causadas e os stios de ocorrncia fazem da identificao de uma RAM um processo bastante complexo 14. O primeiro passo para se identificar uma suspeita de RAM distingui-la dos erros de medicao. Estes consistem em desvios no processo da medicao, incluindo erros de prescrio, transcrio da prescrio, dispensao, administrao ou monitoramento. Todavia, RAM advindas de erros de medicao acontecem e so consideradas previsveis 15. De maneira geral, alguns dos seguintes aspectos devem ser observados na identificao e validao de uma suspeita de RAM: existncia de dados epidemiolgicos prvios, relao temporal com o uso do frmaco, resposta frente cessao e reintroduo do frmaco, identificao de causas alternativas, presena de alteraes nos exames laboratoriais ou na concentrao plasmtica do frmaco suspeito, ou de ambos 16. Outra abordagem na identificao de RAM refere-se gravidade com que se apresentam. Aquelas consideradas de leve moderada so geralmente encontradas durante a realizao dos Ensaios Clnicos, j as graves e srias requerem maior ateno, uma vez que a incidncia destas ocorre principalmente no psregistro, podendo determinar a elevao dos custos em sade e prejuzo irreparvel aos pacientes afetados. Uma RAM grave designada pela intensidade que a mesma ocorre, enquanto que a de natureza sria diz respeito aos possveis desfechos da reao, determinado o quanto ameaadora e fatal ela pode ser, ou pelo poder de produzir seqelas incapacitantes no paciente 14. As reaes srias normalmente apresentam-se em stios dermatolgicos e hematolgicos e so caracterizadas pela interao do frmaco com o sistema imune humano. Sendo o que mais preocupa sobre esses tipos de reaes que no se pode prever a ocorrncia das mesmas, tornando-as potencialmente ameaadoras. Dessa forma, a maneira de preveni-las seria no administrar o medicamento 15. A mxima primum no nocere (em primeiro lugar no causar dano) fundamenta o que na atualidade se denomina relao benefcio-risco teraputico, e implica o uso racional dos medicamentos. A partir do conhecimento e das evidncias, a deciso clnica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a buscar maiores nveis de segurana para o paciente por ocasio das intervenes teraputicas 17. Todo o escopo do monitoramento internacional ps-registro dos frmacos tem sede no Uppsala Monitoring Centre da Organizao Mundial da Sade. para este centro que seguem as notificaes de ocorrncias de RAM originadas nos 68 pases membros. O Brasil integra o programa desde 2001, quando foi criado o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM) e implantado o Sistema Nacional de Farmacovigilncia. O CNMM est localizado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), mais especificamente na
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Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em processo de implementao e vem utilizando algumas estratgias de expanso como a Rede de Hospitais Sentinela e o Programa de Farmcias Notificadoras 18. Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados ao suporte das aes de monitorizao de medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segundo as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica, teraputica e toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente reconhecida19. O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo territrio nacional. No entanto, para que o Sistema se concretize, so necessrios sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da Sade da importncia e do impacto de se consolidar dados sobre RAM, e conseqentemente a integrao desses profissionais ao Sistema 18. A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com relao ao paciente atendido e com a sade da coletividade. As autoridades sanitrias orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais, ameaadoras, incapacitantes, que resultem em hospitalizao ou aumento de permanncia hospitalar, que determinem anomalias congnitas, ou sejam clinicamente severas 12, 15. Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que a consolidao no Sistema, das RAM ocorridas no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda destes produtos pela autoridade sanitria reguladora 3, 18. Voltando-se para o arsenal farmacoteraputico empregado no pas, verificase que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases, so comumente utilizados por nossa populao. E que, embora, evidncias cientficas apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim se faz necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da regulao de medicamentos no pas. Dessa forma, pode-se contribuir para que os medicamentos utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
1. 2. 3. 4.
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SEO A
MEDICAMENTOS USADOS EM MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS
1 ANESTSICOS E ADJUVANTES
ANESTSICOS E ADJuVANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.1 Anestsicos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.1.1 Agentes de inalao e oxignio . . . . . . . . . . . 43 halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 isoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 xido nitroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 oxignio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.1.2 Agentes intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 cloridrato de cetamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 tiopental sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1.1.3 Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos anestsicos de curta durao . . . . . . . . . . . . 56 citrato de fentanila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 cloridrato de midazolam e maleato de midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 sulfato de morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 1.2 Anestsicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 cloridrato de bupivacana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 cloridrato de bupivacana + glicose . . . . . . . . . . . . . . 74 cloridrato de lidocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 cloridrato de lidocana + glicose . . . . . . . . . . . . . . . . 78 cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina80 cloridrato de prilocana + felipressina . . . . . . . . . . . . 82 1.3 Bloqueadores neuromusculares perifricos e anticolinestersicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 besilato de atracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 brometo de pancurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 brometo de piridostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 cloreto de suxametnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 metilsulfato de neostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Anestsicos e Adjuvantes
ANESTSICOS E ADJuVANTES
Lenita Wannmacher
Anestsicos so frmacos usados para abolir temporariamente, com ou sem perda da conscincia, as sensaes dolorosas, a fim de que se realizem procedimentos cirrgicos ou outros indutores de dor, desconforto ou desprazer. Dividem-se em anestsicos gerais ou locais. Para que haja anestesia cirrgica plena, muitas vezes necessrio usar frmacos que potencializam o efeito dos anestsicos gerais, com isso reduzindo suas doses e a toxicidade correspondente, ou corrigem seus efeitos adversos. Tais agentes podem ser empregados em diferentes fases: pr-anestesia (perodo pr-operatrio), induo, manuteno e recuperao anestsicas (perodo intra-operatrio) e recuperao ps-anestsica (perodo ps-operatrio). 1.1 Anestsicos gerais So depressores do sistema nervoso central que produzem anestesia geral. Esta corresponde abolio, de forma previsvel e reversvel, de percepo de sensaes e de estado de conscincia. A anestesia geral envolve a combinao dos seguintes elementos: inconscincia, amnsia, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de respostas neuro-humorais ao estresse anestsico-cirrgico. Porm, nem sempre a presena de todos necessria, nem com a mesma intensidade. Os anestsicos gerais classificam-se em agentes de inalao e intravenosos, usados em induo (estabelecimento do estado de inconscincia) e manuteno (preservao da perda de conscincia e de adequados nveis de analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de reflexos neurovegetativos) anestsicas. As necessidades decorrentes de cada procedimento anestsico-cirrgico habitualmente levam administrao concomitante de anestsicos de inalao e intravenosos em induo e manuteno da anestesia, permitindo manuseio mais preciso e seguro das condies do paciente e favorecendo uso de menores doses, com reduo de toxicidade14. 1.1.1 Agentes de inalao e oxignio Incluem lquidos volteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano), transformados em gases por aparelhagem apropriada (vaporizadores), e gases (xido nitroso), administrados por meio do trato respiratrio. Geralmente se administram em conjunto com oxignio, gs natural utilizado como diluente e carreador. Este, quando empregado intermitentemente e em concentrao superior do ar ambiente, restaura a concentrao necessria s demandas metablicas em face de eventual depresso ventilatria. Os lquidos volteis so potentes hipnticos, mas pobres analgsicos. Determinam depresso respiratria e cardiovascular. Todos podem desencadear hipertermia maligna. So usados em induo anestsica quando h contraindicao para agentes intravenosos (difcil acesso venoso em crianas, difcil intubao) e, mais comumente, em manuteno da anestesia. Halotano o agente de mais amplo uso clnico, por ser potente hipntico, bem tolerado, no-irritante (no aumenta secrees brnquicas e salivares) ou inflamvel. Permite alteraes rpidas de profundidade anestsica e rpido despertar. broncodilatador, estando especialmente indicado em pacientes asmticos. Como relaxa a musculatura lisa uterina, seu uso favorece a manipulao fetal em certos procedimentos obsttricos. Tem baixo potencial emetognico no ps-operatrio. Pode causar depresses respiratria e cardaca, com surgimento de hipotenso, bradicardia e arritmias ventriculares. Pode desencadear hepatopatia leve em 20% a 25% dos pacientes, logo aps a exposio, com quadro clnico geralmente despercebido, aumento transitrio e leve dos nveis de tran43
saminases sricas e evoluo relativamente rpida e favorvel. Tambm pode induzir leso heptica grave, com alto ndice de mortalidade, de rara ocorrncia (1: 35.000 anestesias em adultos e ainda menor em crianas) e incio tardio (trs dias a trs semanas aps exposio), associada a exposies repetidas a curtos intervalos de halotano. Apesar disso, no h contra-indicao para seu uso em pacientes com doena heptica prvia compensada. Comparativamente a halotano, enflurano determina menor incidncia de arritmias cardacas, nuseas, vmitos e tremores ps-operatrios, mas ocasiona induo e recuperao relativamente lentas e hiperatividade motora, com contratura muscular e padro convulsivo no eletroencefalograma (EEG). No recomendado a pacientes com anormalidades prvias no EEG ou histria de convulso. Sevoflurano tornou-se popular como agente indutor, especialmente em anestesias peditricas. Tem incio de efeito e recuperao rpidos. Como agente de manuteno menos empregado, devido a seu preo e produo de metablito (composto A) potencialmente nefrotxico em estudos experimentais, mas de pequena ocorrncia clnica. Desflurano o menos potente dos anestsicos volteis. Facilmente volatiliza para o meio, requerendo vaporizadores especiais, o que encarece sua administrao. irritante para as vias areas e pode causar tosse, salivao excessiva e laringoespasmo. Quando utilizado em crianas, 50% desenvolvem laringoespasmo. Na manuteno, determina rpido incio de efeito, e a recuperao, mesmo aps administrao prolongada, igualmente rpida. Isoflurano menos potente anestsico do que halotano, mas tem margem de segurana cardiovascular aparentemente maior do que a de halotano e enflurano. No entanto, determina a chamada sndrome do roubo coronariano. Tal alterao pode ser minimizada, evitando-se hipotenso e taquicardia significativas no perodo intra-operatrio. No interfere com conduo atrioventricular e no precipita arritmias. Tais caractersticas beneficiam pacientes cardiopatas. Aumenta discretamente fluxo sangneo cerebral e reduz metabolismo cerebral e presso intracraniana, estando indicado em neurocirurgia. Pode causar hepatotoxicidade, mas o risco menor do que com halotano. xido nitroso j est sob a forma de gs no meio exterior. pobre hipntico, pelo que no usado sozinho. No entanto, apresenta efeito analgsico significativo, o que justifica sua associao a outros agentes anestsicos gerais na fase de manuteno, permitindo reduo das doses destes e propiciando menor depresso de sistemas cardiovascular e respiratrio. Na concentrao subanestsica de 20%, seu efeito analgsico equivale ao de 15 mg de morfina. xido nitroso no irrita as vias areas, mas restringe o suprimento de oxignio na mistura inspirada, sendo contra-indicado em casos de obstruo intestinal, pneumotrax, bolhas ou cistos pulmonares e cirurgias com colocao de enxertos timpnicos, pois se soma ao nitrognio que habitualmente preenche esses locais, determinando aumento de volume gasoso e presso no interior das cavidades. Sua presena em equipamentos de anestesia demanda disponibilidade de alarmes e sistemas de controle para prevenir liberao de misturas gasosas hipxicas.
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HALOTANO
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.1 Apresentao Lquido voltil. Indicao 1 Induo e manuteno da anestesia geral. Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Hipersensibilidade ao halotano ou outro agente halogenado. Suspeita ou conhecimento de suscetibilidade hipertermia maligna. Pacientes que aps exposio ao halotano desenvolveram doena heptica aguda ou ictercia. precaues 1, 2-6 Idosos so mais suscetveis a hipotenso e depresso circulatria induzidas pelo anestsico. Cautela em pacientes com doena coronria e arritmia, miastenia grave, presso intracraniana aumentada, porfiria, feocromacitoma. Pode agravar condies em que h aumento da presso intracraniana. Evitar exposies repetidas em curto perodo de tempo. O tempo mnimo entre cada exposio deve ser de 4 a 8 semanas. Adequada hidratao pr-operatria previne hipotenso grave no transoperatrio. Evitar em pacientes que aps exposio ao halotano desenvolveram doena heptica aguda ou ictercia. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 5, 6 Adulto Induo da anestesia De 2 a 4% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Manuteno da anestesia De 0,5 a 2% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Criana Induo da anestesia De 1,5 a 2% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Manuteno da anestesia De 0,5 a 2% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Observao Deve ser utilizado vaporizador calibrado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio da ao: 1,3 a 3,5 minutos. Durao: 4 a 16 minutos. Metabolismo: fgado (20%). Excreo: pulmes (80% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Tremor, febre, hipertermia maligna, delrio, hipoxia, depresso respiratria, aumento da presso intracraniana. Nusea e vmito. Hepatotoxicidade. Carboxiemoglobinemia.
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Arritmias. Porfiria. Interaes medicamentosas 5, 10 Efeito sinrgico com uso concomitante de xido nitroso. Bloqueadores neuromusculares perifricos potencializam os efeitos de halotano sobre musculatura esqueltica. Depressores do SNC reduzem a concentrao alveolar mnima e aumentam o efeito depressor. Simpaticomimticos aumentam arritmias cardacas por sensibilizao miocrdica. Antidepressivos tricclicos, cetamina e tiopental aumentam as arritmias ventriculares. Erva-de-so-joo: aumenta risco de colapso cardiovascular. Seu uso deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Cetamina pode determinar hipotenso. A presso arterial deve ser monitorada. Aspectos farmacuticos 4- 6 Deve ser armazenado em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, e ao abrigo de luz e ar. Manter em embalagem hermtica e de material resistente luz. incompatvel com plstico, borracha e diversos metais. No inflamvel. Solues amarelecidas devem ser descartadas.
ISOFLuRANO
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.1 Apresentaes Lquido voltil. Indicao 2, 5 Anestesia geral para neurocirurgias. Contra-indicaes 2, 5 Hipersensibilidade ao isoflurano ou outro agente halogenado. Hipertermia maligna. precaues 4, 5 Idosos so mais suscetveis hipotenso e depresso circulatria por induo anestsica. H risco de hipercalemia em pacientes peditricos. Cautela em pacientes com doena arterial coronariana pelo risco de induo da sndrome do roubo coronariano, com redistribuio do fluxo sangneo para longe da rea estenosada (perfuso luxuriante), agravando o quadro de m perfuso miocrdica. Com doses mais elevadas h maior risco de hipotenso, depresso respiratria e aumento da presso do fluido cerebroespinhal. Pode reagir com absorventes de dixido de carbono (CO2), produzindo monxido de carbono o que pode resultar em nveis elevados de carboxihemoglobina em alguns pacientes. Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3- 5 Adulto e criana De 1 a 2,5% de oxignio com xido nitroso, e adicionalmente 0,5 a 1%, se for utilizado apenas oxignio.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de efeito: 7 a 10 minutos. Ocorre mnima biotransformao. Efeitos adversos 2, 4, 5 Tremor, febre, hipertermia maligna, delrio ps-anestesia, dor de cabea, depresso respiratria. Nusea, vmito. Diminuio da funo heptica. Interaes medicamentosas 5, 10 Cloroquina, cisaprida, tioridazina, bepridil, mesoridazina, ziprasidona ou pimozida: risco de cardiotoxicidade. Vecurnio, atracrio, pancurnio, tubocurarina, doxacrio ou cisatracrio: pode resultar em depresso respiratria. A dose de relaxante muscular deve ser reduzida caso a co-administrao seja necessria. Em procedimentos longos, a dose e a freqncia da infuso devem ser reduzidas. Labetalol pode ocasionar hipotenso. A funo cardaca deve ser monitorizada, particularmente em pacientes com disfuno cardaca pr-existente. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para evitar atividades que requeiram ateno e coordenao nas 24 horas ps-anestesia. Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Aspectos farmacuticos 4-6 Deve ser armazenado em temperatura entre 15 e 30 C. A embalagem deve ser hermeticamente fechada e de material resistente luz.
xIDO NITROSO
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 1.1.1 Sinonmia13 Monxido de dinitrognio, gs hilariante. Apresentao Gs inalante. Indicaes 1-3, 6, 13 Induo e manuteno de anestesia geral. Coadjuvante de manuteno de anestesia com outros anestsicos gerais (para analgesia). Analgesia em emergncias traumatolgicas, fisioterapia ps-operatria, trabalho de parto e dor em doena terminal. Contra-indicaes 1-3, 6 Coleo e ar em espaos pleural, pericrdico ou peritoneal. Obstruo intestinal. Ocluso do ouvido mdio. Embolismo arterial por ar. Doena da descompresso. Doena obstrutiva area crnica. Enfisema pulmonar. Pneumotrax. precaues 1-3, 6 Minimizar exposio da equipe de sade. Misturas de partes iguais de xido nitroso e oxignio no devem ser usadas para analgesia em pacientes com leses na cabea, prejuzos de conscincia,
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leses maxilofaciais, doena da descompresso ou aqueles sedados fortemente. No determina hipnose profunda. Tem potencial de abuso. Em concentraes subanestsicas pode determinar sndrome clnica similar da anemia perniciosa, com hematopoiese megaloblstica e neuropatia subaguda, por interferncia com metabolismo de vitamina B12. Pode diminuir formao de clulas brancas. Deve ser administrado com oxignio, pois pode ocorrer hipxia. A maior concentrao que pode ser administrada com segurana de 70%. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 6 Adultos e crianas Anestesia Administrar em mistura com 25-30% de oxignio. Analgesia (sem perda de conscincia) Administrar em mistura com 50% de oxignio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 6 rapidamente absorvido na inalao. O coeficiente de partio sangue/gs baixo, e a maior parte do xido nitroso inalado rapidamente eliminado, em forma inalterada, pelos pulmes. Pequenas quantidades se difundem pela pele. A recuperao da anestesia com xido nitroso usualmente rpida. Efeitos adversos 1-3, 6, 13 Hipotenso (5%). Manifestaes de retirada (presso arterial pulmonar aumentada, diminuio na presso parcial de oxignio arterial, atelectasia, hematria, hiperglicemia, sepse, infeco, estridor e celulite). Neurite perifrica. Nuseas e vmitos. Interaes medicamentosas 1, 2, 6 Em associao, potencializa a ao de outros anestsicos gerais, relaxante neuromusculares e opiides. Aumento de efeito de xido nitroso: diurticos (hidroclorotiazida, amilorida, espironolactona, furosemida); antagonistas adrenrgicos (atenolol, propranolol, timolol, metildopa, clonidina); bloqueadores dos canais de clcio (nifedipino, anlodipino, verapamil); vasodilatadores diretos (hidralazina, nitroprusseto de sdio, nitroglicerina, minoxidil); antagonistas do sistema renina-angiotensina (enalapril); frmacos inibidores da acetilcolinesterase (rivastigmina); antipsicticos (clorpromazina, flufenazina, haloperidol) e nitratos (dinitrato de isossorbida). Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina) aumentam o risco de arritmias e hipotenso. Inibidores da MAO (moclobemida, tranilcipromina) devem ser descontinuados 2 semanas antes de cirurgia devido a interaes prejudiciais. Orientaes aos pacientes 6 Alertar para a possibilidade de afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos 6 Os cilindros contm 50% de xido nitroso e 50% de oxignio, devendo ser protegidos do frio para prevenir separao dos gases.
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OxIGNIO
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 1.1.1 Apresentao Gs inalante. Indicaes 1, 6, 15 Coadjuvante na anestesia geral, utilizado como diluente para outros gases ou frmacos volteis. Oxigenoterapia em condies de hipoxemia. Reduo da presso parcial de nitrognio em embolia gasosa, pneumotrax, obstruo intestinal. Oxigenao hiperbrica. Contra-indicaes 6 Altas concentraes de O2 devem ser evitadas em pacientes cuja respirao dependente de CO2, uma vez que a oxigenao reduz a presso parcial de dixido de carbono, e depresso respiratria pode acontecer. precaues 1, 6, 15 Altas concentraes de O2 no ar inspirado (maiores de 80%) produzem toxicidade e, acima disto, a toxicidade do O2 ser proporcional concentrao e ao tempo de durao da exposio. necessria umidificao do oxignio no momento de administrao. Dispositivos de oxigenao devem passar por adequadas tcnicas de esterilizao e desinfeco. As vlvulas do cilindro de oxignio no devem ser engraxadas, e a manipulao dos cilindros exige cuidados com fogo, pois h risco de exploso. O uso de oxignio suplementar em neonatos controverso. Esquemas de administrao 1, 6, 15 O oxignio pode ser administrado por meio de sistemas que aumentem sua concentrao no ar inspirado e aparelhos de respirao artificial. A dose de oxignio expressa em litros por minuto ou percentagem e deve ser ajustada s necessidades de cada paciente. Quando a administrao contnua for indicada, as menores concentraes possveis devem ser empregadas. A concentrao de oxignio nos gases anestsicos inspirados nunca deve ser menor que 21%. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 15 A presso de O2 no ar inspirado dilui-se como vapor de gua e CO2, correspondendo a 105 mm Hg no alvolo, nvel que rapidamente igualado, por difuso simples, no sangue. O2 liga-se ao componente heme da hemoglobina em quantidade proporcional presso parcial de O2 no sangue arterial e o gradiente de concentrao determina, por fim, a liberao de O2 para os tecidos. Efeitos adversos 1, 6, 15 Toxicidade pulmonar, hemorragia pulmonar, espessamento do septo alveolar. Depresso respiratria, narcose carbnica. Irritao do trato respiratrio (tosse, ressecamento das mucosas, obstruo nasal, dor de garganta e desconforto subesternal). Retinopatia da prematuridade (fibroplasia retrolental) em recm-nascidos mantidos em altas saturaes de oxignio. Alcalose metablica. Interaes medicamentosas 1 Bleomicina pode induzir toxicidade pulmonar grave em pacientes expostos a concentraes de O2 durante anestesia.
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1.1.2 Agentes intravenosos Anestsicos intravenosos incluem barbitricos, benzodiazepnicos, propofol, etomidato, cetamina e analgsicos opiides. So comumente empregados em pr-medicao e induo anestsica. A induo intravenosa costuma ser mais rpida e suave, sem os inconvenientes causados por aplicao de mscara, inalao de gases com odor desagradvel, maior latncia de efeito e eventual agitao caracterstica dos planos superficiais de anestesia. So usados no momento da intubao, seguidos de bloqueador neuromuscular perifrico. Podem tambm ser empregados em manuteno da anestesia. Todos podem causar apnia e hipotenso, pelo que medidas ressuscitadoras devem estar disponveis. Cetamina usado em induo anestsica, com rpida ao hipntica, analgsica e amnsica, embora mais lenta do que a observada com o tiopental. A recuperao relativamente lenta. Sua incluso se deve a mostrar-se til em procedimentos diagnsticos e cirurgias superficiais de curta durao que precisam de intensa analgesia (como a troca de curativos em grandes queimados). preferida em crianas submetidas a procedimentos dolorosos de curta durao, pois preserva a estimulao simptica, e em pacientes anestesiados com risco de hipotenso e broncoespasmo. Produz a chamada anestesia dissociativa, caracterizada por marcada analgesia superficial, aumento de tnus muscular esqueltico, estimulao cardiovascular (hipertenso e taquicardia) e estado de catalepsia, sendo til para procedimentos diagnsticos e teraputicos fora de salas de cirurgia16. Em doses subanestsicas, pode produzir analgesia sem hipnose17. Contrariamente a outros anestsicos intravenosos, aumenta fluxo cerebral e estimula funo cardaca (presso sangnea, freqncia e dbito cardacos), sem ser arritmognica. Causa broncodilatao, com vantagem em pacientes asmticos. eficaz indutor na presena de choque hipovolmico, determinando maior estabilidade cardiovascular. Entretanto, seu uso em pacientes chocados j h algum tempo ou com estresse significativo do sistema nervoso autnomo pode resultar em profunda depresso cardiovascular, resultante de depresso miocrdica17. Estimula secreo salivar, obrigando administrao prvia de anticolinrgico (atropina). Sua principal desvantagem a induo de alucinaes e outras seqelas psicticas transitrias. Propofol sedativo e hipntico de ao ultracurta usado em induo e manuteno da anestesia geral em adultos e crianas acima de trs anos de idade. Propicia induo suave, com ausncia de irritabilidade de vias areas18. A recuperao anestsica aps dose nica rpida (5 minutos)18, levemente mais vantajosa do que a recuperao de tiopental (em 5 a 8 minutos), o que se torna especialmente importante em procedimentos de curta durao ou realizados em nvel ambulatorial. Propofol tem propriedades antiemtica, anticonvulsivante e antipruriginosa18. Produz proteo cerebral durante isquemia focal. No afeta o tnus das musculaturas brnquica ou esqueltica, nem tem propriedade analgsica. Entretanto, causa dor injeo, hipotenso arterial, bradicardia, depresso respiratria e risco de infeco14, 18. Em crianas de qualquer idade induziu menos agitao na emergncia do que sevoflurano19. Parece reduzir a necessidade de analgsicos no perodo ps-operatrio, por meio de ao sobre receptores glutamatrgicos. H limitada evidncia sobre o uso de doses subanestsicas intravenosas (120 mg, infundidos em 30 minutos) de propofol para tratamento de enxaqueca crnica intratvel.20 Propofol tem sido usado para sedar pacientes neurocirrgicos, visando reduzir elevaes de presso intracraniana. Associao de propofol com morfina produziu melhor controle da presso intracraniana, em comparao com morfina isoladamente, para o tratamento de leso cerebral traumtica grave21. Tiopental barbitrico de ao ultracurta com grande capacidade hipntica, sendo o mais freqentemente usado em induo anestsica. Tem segurana
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estabelecida. Tiopental ainda o anestsico injetvel padro para induo anestsica porque determina rpida perda da conscincia (em 10 a 30 segundos) e pronta recuperao da conscincia (em 5 a 8 minutos), devido sua rpida redistribuio do crebro para outros tecidos. No entanto, seu metabolismo lento (aproximadamente 12 horas), o que pode contribuir para perodos de recuperao mais prolongados em relao a propofol22. destitudo de propriedades analgsica e relaxante muscular. Em baixas doses (25 a 150 mg), causa hiperalgesia14. especialmente indicado em casos de hipertenso intracraniana, pois reduz na dependncia da dose metabolismo e fluxo sangneo cerebrais, com acentuada diminuio da presso intracraniana. A perfuso cerebral no comprometida porque a presso intracraniana diminui mais que a presso arterial mdia. Tais efeitos, em associao com propriedade anticonvulsivante, tornam-no apropriado para induo anestsica em procedimentos neurocirrgicos14.
CLORIDRATO DE CETAMINA
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.2 Apresentao Soluo injetvel 57,67 mg/mL- equivalente a 50 mg de cetamina por mL. Indicaes 1 Induo e manuteno da anestesia geral. Analgesia em procedimentos dolorosos de curta durao. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9 Hipersensibilidade ao frmaco. Hipertenso arterial sistmica, insuficincia cardaca congestiva, angina. Elevao da presso intracraniana. Histrico de acidente cerebrovascular, trauma cerebral, aneurisma. Tirotoxicose. Alucinaes e desordens psiquitricas. precaues 1, 2, 4-6, 9, 11 Podem ocorrer reaes at 24 horas ps-anestsicas: alucinaes, delrio, sonhos vvidos, comportamento irracional, confuso mental. Pode determinar dependncia em uso prolongado. Cautela em pacientes com histrico de uso abusivo de lcool. Devido ocorrncia de salivao excessiva e laringoespasmos, no deve ser utilizado como agente nico nas intervenes cirrgicas ou diagnsticas da faringe, laringe ou rvore brnquica. Agente anticolinrgico pode ser utilizado para reduzir salivao. Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-5, 9 Adulto Induo da anestesia De 1 a 4,5 mg/kg, por via intravenosa, ou: De 6,5 a 13 mg/kg, por via intramuscular. Manuteno da anestesia De 10 a 45 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Analgesia Dose inicial de 3 a 8 mg/kg, por via intramuscular.
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Criana Induo da anestesia De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 0,5-2 mg/kg, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Ou: 4-13 mg/kg, por via intramuscular. Manuteno da anestesia De 10 a 45 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Analgesia Dose inicial de 3 a 8 mg/kg, por via intramuscular. Administrao Injeo intravenosa deve ser aplicada no perodo de 1 minuto. Infuso intravenosa feita por meio de soluo com concentrao final de 1 mg/mL, infundida velocidade de 0,5 mg/kg/minuto. A diluio pode ser feita som soluo fisiolgica, soluo glicosada a 5% ou gua para injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9 Incio da ao: 1 a 2 minutos (anestesia e analgesia por via intravenosa) e 3 a 8 minutos (anestesia por via intramuscular). Durao: 5 a 15 minutos (intravenosa) e 12 a 25 minutos (intramuscular). Meia-vida: 11 a 17 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (90%). A recuperao ocorre entre 1 e 2 horas, sendo mais demorada aps administrao intramuscular. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9 Hipertenso ou hipotenso arterial, taquicardia ou bradicardia, arritmia cardaca. Movimentos tnicos-clnicos, tremor, alucinaes visuais, sonhos vvidos, nistagmo, diplopia. Depresso respiratria. Anorexia, nusea, vmito, salivao. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de cetamina: antidepressivos inibidores seletivos de receptores de serotonina, antidepressivos tricclicos, antiinflamatrios no-esterides, bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, antifngicos azlicos, macroldeos, fluoroquinolonas, hormnio da tireide, barbitricos. Halotano em conjunto pode diminuir a presso arterial. Uso concomitante de atracrio e cetamina pode causar bloqueio neuromuscular. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Alertar para o possvel surgimento de tontura, sonolncia, confuso e incoordenao psicomotora. Se receber alta dentro do perodo de 24 horas aps o procedimento, deve ser acompanhado at a casa, no deve dirigir, operar mquinas ou praticar qualquer atividade perigosa que necessitar ateno. Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do SNC no perodo de 24 horas. Notificar imediatamente se ocorrerem sintomas alrgicos (coceira, inchao em mos, rosto, boca ou garganta, distrbios respiratrios), alterao no batimento cardaco, desmaio e dor, vermelhido ou formao de bolhas no local da injeo. Notificar a ocorrncia de tosse, viso dupla, enrijecimento muscular, nusea, vmito ou perda de apetite, vermelhido ou leve erupo da pele.
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Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 Manter em temperatura entre 15 e 30 C, protegido da luz e do calor. Para administrao intravenosa, a concentrao de 100 mg/mL deve ser diluda antes da aplicao em igual volume de gua para injeo, cloreto de sdio 0,9% ou dextrose 5%. Cetamina e barbitricos no devem ser preparados na mesma seringa, pois ocorre formao de precipitado. Diazepam e cetamina so incompatveis.
pROpOFOL
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.2 Apresentao Emulso injetvel 10 mg/mL. Indicaes 4, 5 Induo e manuteno da anestesia geral. Tratamento de agitao em pacientes intubados e em ventilao mecnica. Contra-indicaes 4, 5, 9, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. Nos casos em que a anestesia geral ou sedao so contra-indicadas. precaues 2-5, 9, 13 Ajustar a dose em pacientes idosos e debilitados. Uso peditrico aprovado para pacientes acima de 3 anos (induo anestsica) e acima de 2 meses (manuteno anestsica). Cautela em pacientes com hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia, diabetes melito, pancreatite, hipotenso, hipovolemia, doena cardaca grave, doena respiratria, epilepsia, presso intracraniana aumentada, doena heptica grave. A suspenso abrupta da infuso pode ocasionar rpido despertar, ansiedade, agitao, tremor, irritabilidade. Propofol no induz analgesia. Se necessrio, analgsico precisa ser dado concomitantemente. A sedao no est indicada em menores de 17 anos. A administrao intravenosa rpida pode ocasionar depresso cardiorrespiratria, principalmente, em pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2-5 Adultos Induo da anestesia De 2 a 2,5 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 20-40 mg, por infuso intravenosa, at obteno de resposta. Pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos: 1-1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 10 segundos, at obteno de resposta. Manuteno da anestesia De 6 a 12 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Ou: 25-50 mg, por via intravenosa; repetir de acordo com a resposta. Pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos: 3-6 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em tratamento intensivo De 0,3 a 4 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico De 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos (inicial), seguida de infuso intravenosa velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora (manuteno).
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Crianas Induo da anestesia Criana acima de 2 meses: 2,5-3,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, at obteno de resposta. Manuteno da anestesia Crianas acima de 3 anos: 7,5-18 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em tratamento intensivo De 200 a 300 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa. Diminuir a dose aps 30 minutos caso no haja sinais de anestesia. Velocidade usual de infuso: 125-150 microgramas/kg/minuto. Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico De 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos (inicial), seguida de infuso intravenosa velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora (manuteno). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 9, 13 Incio da ao: 10 a 50 segundos. Durao de ao: 3 a 10 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: at 3 dias. Efeitos adversos 2, 4, 5 Apnia (freqente). Hipotenso. Movimentos coreiformes. Queimao ou dor no local de injeo. Arritmias. Rash, prurido. Hiperlipidemia. Acidose respiratria. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de propofol: anestsicos, benzodiazepinas, opiides, fenotiazinas, antidepressivos, bupivacana e lidocana. Suxametnio (succinilcolina): pode resultar em bradicardia. Monitorizar funo cardaca. Uso simultneo de fentanila e propofol em crianas pode ocasionar bradicardia. Propofol pode potencializar o efeito de vecurnio. Orientao aos pacientes 4 Alertar para evitar atividades que requerem ateno e coordenao motora durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Orientar para ficar atento para sinais e sintomas de efeitos adversos, especialmente pancreatite. Aspectos farmacuticos 4, 5, 9, 13 Estocar em temperatura de 4 a 22 C. Evitar congelamento. Proteger da luz. Agitar antes de usar. No utilizar se as fases de emulso estiverem separadas. No precisa ser diludo. Entretanto, caso a diluio seja necessria, utilizar dextrose 5%. A concentrao mnima de propofol deve ser 0,2%, na qual estvel por at 8 horas, em temperatura ambiente. Aps a abertura do frasco original, a administrao deve ser realizada dentro do perodo de 12 horas. Se for transferido do seu frasco original, a administrao deve ser realizada dentro do perodo de 6 horas. Desprezar as pores no utilizadas.
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Incompatvel com aminoglicosdeos, anfotericina B coloidal, tosilato de bretlio, cloreto de clcio, ciprofloxacino, diazepam, cloridrato de doxorrubicina, cloridrato de verapamil, fenitona sdica, cloridrato de mitoxantrona, cloridrato de minociclina, cloridrato de metoclopramida, succinato sdico de metilprednisolona, metotrexato sdico, cloridrato de remifentanila. Compatvel com: soluo fisiolgica, soluo de glicose a 5%, Ringer lactato e cloridrato de lidocana.
TIOpENTAL SDICO
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.2 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 1 Induo da anestesia geral e anestesia de curta durao. Contra-indicaes 1, 2, 5, 9, 13 Ausncia de veia adequada para administrao intravenosa. Porfiria aguda intermitente. Hipersensibilidade a barbitricos. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 Cautela em pacientes com doena cardiovascular grave, choque e hipotenso, presso intracraniana aumentada, oftalmoplegia, depresso ou obstruo respiratria, laringoespasmo, broncoespasmo. Cautela em condies nas quais o efeito hipntico possa ser prolongado ou potencializado: pr-medicao excessiva, doena de Addison, disfuno heptica (ver apndice C) ou renal (ver apndice D), concentrao plasmtica de uria elevada, mixedema, anemia grave, asma, miastenia grave. Extravasamento ocasiona extensa necrose. A administrao intra-arterial deve ser evitada. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 9, 13 Adultos Induo lenta: 50-75 mg, por via intravenosa, a intervalos de 20 a 40 segundos, conforme necessrio. Induo rpida: 3-5 mg/kg, por via intravenosa, divididos em 2 a 4 doses. Crianas De 5 a 6 mg/kg, por via intravenosa. Administrao A administrao deve ser lenta e evitar extravasamento. A administrao rpida pode ocasionar efeitos adversos como: dor grave, necrose, hipotenso grave, soluo, tosse, laringoespasmos, reao alrgica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 5, 9, 13 Incio da ao: 30 a 60 segundos. Durao: 5 a 30 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: de 3 a 11,5 horas. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Bradicardia, hipotenso, sncope, depresso do miocrdio. Ansiedade, sonolncia, confuso, alucinaes, ataxia. Tosse, soluos, laringoespasmo, broncoespasmo, depresso respiratria, apnia.
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Rubor, rash cutneo, urticria, edema de face, reao alrgica, troboflebite. Hipotermia associa-se a dose elevada do frmaco. Interaes medicamentosas 5, 10 Aumento de efeito de tiopental: benzodiazepnicos, analgsicos opiides, metoclopramida, acetazolamida, amilorida, atenolol, clorpromazina, enalapril, furosemida, hidroclorotiazida. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Alertar para, em caso de alta no perodo de 24 horas aps o procedimento, a necessidade de ser acompanhado at a residncia, evitar dirigir, operar mquinas ou praticar qualquer atividade que necessite ateno. Reforar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do SNC no perodo de 24 horas. Notificar em caso de tontura, sonolncia, tosse ou espirros freqentes. Aspectos farmacuticos 4-6, 9, 13 A soluo de 25 mg/mL deve ser preparada pela adio de 40 mL de gua estril a ampolas com 1 g de tiopental. estvel em temperatura ambiente e deve ser armazenado em embalagem hermtica. Aps a reconstituio, estvel por at 7 dias, se mantido em embalagem hermtica sob refrigerao ou dever ser usado em 24 horas. No deve ser mantido em bolsas de infuso ou material plstico do tipo cloreto de polivinil. A soluo deve ser preparada com gua estril para injeo, cloreto de sdio 0,9% ou dextrose 5% como diluentes. A soluo preparada com dextrose menos estvel devido acidez. Solues preparadas com gua que tiverem concentrao inferior a 2% no devem ser usadas, pois so hipotnicas e podem resultar em hemlise. Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos anestsicos de curta durao No perodo pr-operatrio, avalia-se clinicamente o paciente, estabelece-se com ele um bom relacionamento com vistas a granjear confiana e diminuir ansiedade e administra-se medicao pr-anestsica. Esta prescrita para produzir boa noite de sono, diminuir ansiedade, permitir induo suave da anestesia, com mnimo estresse fsico e psicolgico, reduzir a necessria quantidade de anestsicos ao procedimento cirrgico, determinar amnsia para acontecimentos do perodo pr-operatrio imediato e aliviar dor pr-operatria, quando existente. Para garantir sedao noite, ansilise, amnsia e reduo de doses de agentes anestsicos usados na induo, usam-se ansiolticos (diazepam e midazolam). Necessitando-se de analgesia, selecionam-se analgsicos opiides (morfina e fentanila) que tambm favorecem o emprego de menores doses anestsicas, tendo em vista seus efeitos depressores sobre o sistema nervoso central. Ainda pode ser usado um anticolinrgico (atropina) para prevenir a estimulao de secrees salivares e brnquicas induzida pela intubao. Fentanila analgsico opiide usado no momento da induo ou durante a manuteno da anestesia para obter analgesia intra-operatria. Em pequenas doses, consegue diminuir as concentraes exigidas de anestsicos gerais durante o procedimento cirrgico e minimizar as alteraes hemodinmicas produzidas pelo estmulo doloroso. Comparativamente a morfina, neste contexto, tem grande rapidez de efeito (pico em 2-3 minutos) e menor durao (30 minutos), oferecendo vantagem em cirurgias ambulatoriais. Comparativamente a fentanila, alfentanila, sufentanila e remifentantila tm duraes de ao menores, mas apresentam a desvantagem da ausncia de analgesia ps-operatria. A utilizao de fentanila em infuso intravenosa em vez de repetidas injees intra-ope56
1.1.3
ratrias, evita a depresso respiratria que pode prolongar-se ao ps-operatrio. Associao de fentanila a droperidol leva denominada neuroleptoanalgesia que permite realizar pequenos procedimentos cirrgicos (trocas de curativos) e diagnsticos (estudos radiolgicos). Com uso concomitante de xido nitroso, recebe o nome de neuroleptoanestesia. Apesar de ser tcnica simples, que permite grande proteo neurovegetativa e boa analgesia de base, a induo lenta e a depresso respiratria pode ser grave, restringindo o uso. Morfina, prottipo do grupo dos analgsicos opiides, pode ser empregado na pr-medicao quando h presena de dor, antes da induo e durante a manuteno da anestesia para potencializar a sedao e no ps-operatrio para obteno de analgesia. No entanto, administrada na ausncia de dor, pode induzir disforia e alta incidncia de outros efeitos adversos (nuseas, vmitos, depresso respiratria e agitao ocasional). Por ter incio e durao de efeito mais prolongados que fentanila, deve ser prescrita como coadjuvante de anestesias prolongadas e para analgesia ps-operatria. Diazepam, prottipo do grupo dos benzodiazepnicos, o agente mais utilizado em pr-medicao. mais eficaz e seguro que barbitricos, por ser depressor mais seletivo do sistema nervoso central. Em reviso Cochrane23 que incluiu 16 ensaios clnicos randomizados controlados por placebo (n = 1.358), emprego de pr-medicao ansioltica no retardou a alta hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais sob anestesia geral. Apesar de sua ampla margem de segurana, a funo respiratria deve ser sempre monitorizada durante seu uso24. Administrao intravenosa de diazepam pode proporcionar sedao durante realizao de procedimentos diagnsticos e anestesias regionais. Para sedao em unidades de cuidados intensivos, diazepam pode ser usado por infuso contnua ou em doses de bolus. Midazolam, tambm um benzodiazepnico, sob forma de cloridrato permite a utilizao por via intramuscular e tem efeito mais previsvel na induo anestsica, necessitando menor tateio de doses. Produz inconscincia e amnsia rapidamente (pico em 2-3 minutos). Produz mnima irritao venosa em comparao a diazepam. Seu curto efeito vantajoso em cirurgias ambulatoriais. Maleato de midazolam o sal encontrado em soluo oral, o que permite o uso em fases de pr-medicao e induo anestsica em crianas. Administrao intravenosa de midazolam pode proporcionar sedao durante realizao de procedimentos diagnsticos e anestesias regionais. Para sedao em unidades de cuidados intensivos, concentraes sangneas de midazolam, aps infuso contnua prolongada, cairo mais rapidamente que as de diazepam e lorazepam, devido maior depurao heptica. Assim, pacientes, recebendo ao longo de dias infuso contnua ou doses repetidas em bolus de midazolam, devem acordar mais rapidamente que aqueles que receberam diazepam ou lorazepam24. Atropina anticolinrgico bem menos usado atualmente na pr-medicao anestsica porque os anestsicos de inalao so pouco irritantes para as vias areas, reduzindo a necessidade de frmacos que atenuem a produo de secrees (anti-sialagogos). mais usado para prevenir bradicardia e hipotenso associadas ao uso de halotano, propofol e suxametnio. Foi preferida escopolamina que tem ao predominante sobre secrees, sem efeito taquicardizante, ao contrrio, podendo produzir bradicardia2.
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CITRATO DE FENTANILA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: itens 1.1.3 e 2.2 Apresentao Soluo injetvel 78,5 microgramas/mL (equivalente a 50 microgramas de fentanila/mL). Indicaes 2, 4-6 Adjuvante analgsico em anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Contra-indicaes 2, 4-6 Depresso/hipoventilao respiratria. Tratamento de dores leves e intermitentes. Hipersensibilidade ao fentanila ou aos componentes do produto. Ileo paraltico. precaues 2, 4-6 Cautela em neonatos, pois a meia-vida do frmaco longa (317 minutos) e efeito cumulativo pode ocorrer em uso prolongado. O frmaco tem potencial de abuso e causa dependncia fsica. Evitar uso concomitante com lcool ou outros frmacos indutores de abuso. Altas doses predispem a depresso respiratria. Monitorar ventilao no psoperatrio. Manter disposio equipamento para ressuscitao e intubao. A interrupo abrupta aps uso crnico pode resultar em sndrome de abstinncia. Pode causar bradicardia. Monitorizar funo cardaca. Pacientes debilitados, idosos e crianas tm risco aumentado de depresso respiratria. Trauma ceflico, tumor cerebral, aumento da presso intracraniana ou inconscincia; reteno de dixido de carbono pode exacerbar os efeitos sedativos dos opiides e aumentar o risco de overdose fatal. Doena renal exige ajuste de doses (ver apndice D). Hepatopatias (ver apndice C). H prejuzo no desempenho de tarefas que exijam coordenao motora, como dirigir e operar mquinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 5 Adultos Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC De 20 a 50 microgramas/kg, em infuso intravenosa contnua, associada com xido nitroso e oxignio. Doses de at 150 microgramas/kg podem ser requeridas. Anestesia geral (adjuvante) De 2 a 50 microgramas/kg, por infuso intravenosa contnua; doses de at 150 microgramas/kg podem ser necessrias. Ou De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, de 30 a 60 minutos antes da cirurgia. Ou Dar 50 microgramas/kg/hora, por infuso epidural contnua (reduzindo para 25 microgramas/kg/hora). Anestesia regional/local (adjuvante) De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular. Ou De 50 a 100 microgramas, em infuso intravenosa lenta, a cada 1 ou 2 horas, quando analgesia adicional for requerida.
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Anestesia epidural (adjuvante) Dar 25 microgramas de fentanila so adicionados bupivacana durante anestesia epidural. Neuroleptanalgesia De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, de 30 a 60 minutos antes do procedimento, em associao com droperidol. Crianas Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC De 2 a 12 anos: 30 microgramas/kg, por via intravenosa, seguidos de 0,3 microgramas/kg/minuto em infuso intravenosa contnua, associada com xido nitroso e oxignio. Anestesia geral (adjuvante) De 2 a 12 anos: 2 a 3 microgramas/kg, por via intravenosa; ou 1 a 2 microgramas/kg antes da anestesia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-6 Incio de efeito: 7 e 8 minutos (intramuscular), 1 a 2 minutos (intravenosa). Pico de efeito: 20 e 30 minutos. Durao de efeito: 1 a 2 horas (intramuscular), 30 a 60 minutos (intravenosa). Meia-vida de eliminao: 219 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 2, 5, 6 Edema perifrico (5-32%), taquicardia (1% ou mais). Desidratao (0-21%), perda de peso (3-11%). Dor abdominal (3-15%), constipao (8-26%), diarria (0-16%), perda de apetite (5-11%), nusea (9-42%), vmito (0-37%). Reao no local da aplicao (10%), dores nas costas (0-11%), rigidez muscular. Astenia (5-16%), confuso (3-16%), vertigem (6-32%), enxaqueca (2-15%), sedao (0-15%), fadiga (2-20%), insnia (3-11%). Reteno urinria. Tosse explosiva (3-9%), apnia (3-10%), dispnia (0-19%). Neutropenia (0-8%). Interaes medicamentosas 5 Aumento dos efeitos de fentanila: inibidores de protease, bloqueadores de canais de clcio, betabloqueadores adrenrgicos, macroldeos, benzodiazepinas, nefazodona, barbitricos, fenotiazinas. Relaxantes musculares podem aumentar depresso respiratria. Antagonistas dos opiides podem precipitar crise de abstinncia ao opiide. Inibidores da MAO podem causar excitao ou depresso do SNC. Sibutramina aumento o risco de sndrome serotoninrgica. Orientaes aos pacientes 4 Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos 4-6 Armazenar em temperaturas entre 15 e 25 C, ao abrigo da luz. O citrato de fentanila compatvel com solues injetveis de glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%. Incompatvel com: azitromicina, pantoprazol sdico, dantroleno sdico, fenitona sdica, diazxido, sulfametoxazol-trimetoprima, fenobarbital sdico. O citrato de fentanila sofre perda por adsoro pelo PVC quando em solues alcalinas. Evitar contato com a pele e a inalao de partculas de citrato de fentanila.
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ATENO: o maior risco do uso de citrato de fentanila o desenvolvimento de depresso respiratria e hipoventilao no ps-operatrio, especialmente quando associado a condies clnicas e ao uso concomitante de medicamentos que favoream a ocorrncia desse quadro.
CLORIDRATO DE MIDAzOLAM E MALEATO DE MIDAzOLAM

Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 1.1.3 Apresentaes Cloridrato de midazolam soluo injetvel 1 mg/mL. Maleato de midazolam soluo oral 2 mg/mL. Indicaes2, 5 Pr-anestesia. Induo de anestesia geral. Coadjuvante em manuteno da anestesia geral. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva. Contra-indicaes2, 5 Marcante fraqueza neuromuscular respiratria. Miastenia grave. Depresso respiratria grave. Insuficincia pulmonar aguda. Hipersensibilidade ao midazolam ou benzodiazepnicos. Glaucoma de anglo estreito agudo. Glaucoma de anglo aberto no tratado. Administrao intratecal ou epidural. precaues2, 4, 5 Cautela em doenas cardacas, respiratrias, histrico de abuso de frmacos ou lcool, choque, coma, desequilbrio hidreletroltico. Reduzir a dose em pacientes debilitados. Evitar uso prolongado e posterior retirada abrupta. Evitar administrao intra-arterial e extravasamento. Crianas com cardiopatias necessitam de maiores cuidados, pelo risco de hipotenso e risco de apnia. Neonatos apresentam toxicidade e risco de morte associada a lcool benzlico. Em idosos pode ser necessrio ajuste de doses. Pacientes com dano heptico (ver apndice C). Pacientes com dano renal grave (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco gestacional (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Pr-anestesia De 0,07 a 0,08 mg/kg (aproximadamente 5 mg), por via intramuscular, 1 hora antes da cirurgia. Induo de anestesia geral De 0,3 a 0,35 mg/kg, por via intravenosa, durante 20 a 30 segundos, aguardando 2 minutos para induo. Se necessrio, para completar a induo, incrementar com 25% da dose inicial (at o mximo de 0,6 mg/kg) ou utilizar anestsicos inalatrios.
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Manuteno da anestesia Incrementar com aproximadamente 25% da dose inicial ao primeiro sinal de regresso anestsica. A dose pode ser repetida quantas vezes forem necessrias. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Incio: 0,01-0,05 mg/kg/hora, em infuso intravenosa contnua lenta, podendo ser repetida em intervalos de 10 a 15 minutos, at que se alcance o nvel de sedao adequado. Manuteno: 0,02-0,1 mg/kg/hora (aproximadamente 1-7 mg), em infuso intravenosa contnua. Diminuir a taxa de infuso em 10 a 25% a cada hora at encontrar a taxa mnima efetiva. Crianas Pr-anestesia De 0,25 a 0,5 mg/kg, por via oral. Dose mxima: 20 mg. Crianas com menos de 5 anos podem requerer doses de at 1 mg/kg via oral e para crianas maiores e cooperativas doses de 0,25 mg/kg via oral podem ser suficientes. Ou De 0,1 a 0,15 mg/kg, por via intramuscular. Dose total: 10 mg. Ou De 0,025 a 0,05 mg/kg, por via intravenosa intermitente. Dose total: 10 mg. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Dose de ataque: 0,01 a 0,05 mg/kg/hora (aproximadamente 0,5 a 4 mg), em infuso intravenosa contnua. A velocidade de infuso pode ser diminuda ou aumentada em 25% para manuteno da sedao. Se necessrio, dose suplementar pode ser administrada para se obter o efeito desejado. Prematuros e Neonatos Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Dar 0,03 mg/kg/hora (ou 0,5 microgramas/kg/minuto), em infuso intravenosa contnua. Aguardar cerca de 2 a 3 minutos para avaliar o efeito completo da sedao. A velocidade de infuso deve ser avaliada de maneira cuidadosa e freqente, especialmente nas primeiras 24 horas. Observao Crianas abaixo de 15 kg: no ultrapassar 1 mg/mL. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio de efeito: 15 minutos (intramuscular), 1-5 minutos (intravenosa). Pico de efeito: 20 e 60 minutos (oral), 45 minutos (intramuscular). Durao de efeito: 6 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 2,5 horas. Metabolismo: heptico, de primeira passagem. Excreo: renal (45-57%). Efeitos adversos 2, 5 Hipotenso, parada cardaca, mudana na freqncia cardaca, trombose. Distrbios gastrintestinais, aumento de apetite, ictercia, mudanas na salivao. Anafilaxia, reaes na pele, reaes no local da injeo, laringoespasmo, broncoespasmo. Depresso e parada respiratria (com altas doses ou sobre rpida injeo), sonolncia, confuso, ataxia, amnsia, enxaqueca, euforia, alucinaes, con61
vulses (mais comum em neonatos), vertigem, tontura, movimentos involuntrios, excitamento e agresso paradoxal (especialmente em crianas e idosos), distrbios visuais, disartria, fraqueza muscular. Reteno urinria, incontinncia. Mudanas na libido. Desordens sangneas. Interaes medicamentosas 4, 5 Aumento de efeito de midazolam: antifngicos azlicos, inibidores de protease, efavirenz, delavirdina, analgsicos opiides, barbitricos, relaxantes musculares de ao central, macroldeos. Diminuio de efeito de midazolam: rifapentina, teofilina, Ginkgo biloba, carbamazepina, fenitona, nevirapina, rifamicinas. Orientaes ao paciente 4 Alertar para a possibilidade de ocorrerem distrbios motores, afetando a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Este efeito pode persistir por 2 a 3 dias. Reforar para evitar o consumo de bebidas alcolicas por at 24 horas aps o uso de midazolam. Aspectos farmacuticos 4, 6 Cloridrato de midazolam (8,3 mg) ou maleato de midazolam (10,2 mg) correspondem a 7,5 mg de midazolam (base). Cloridrato de midazolam Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C. No congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C. compatvel com soluo injetvel de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, e Ringer lactato. Permanece estvel por 24 horas em soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%, e por 4 horas com Ringer lactato. Pode ser misturado na mesma seringa com sulfato de morfina, cloridrato de trimeperidina, sulfato de atropina e bromidrato de escopolamina, permanecendo estvel por 30 minutos. A soluo injetvel de midazolam no deve ser utilizada se houver presena de precipitados ou alterao da colorao. Manter disponvel flumazenil e agentes simpatomimticos de uso cardiovascular para o caso de superdosagem ou exacerbao do efeito de midazolam. Maleato de midazolam. Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, preferencialmente a 25 C, em frascos bem fechados e protegidos da luz. Utilizar seringa de administrao oral para medir a dose e administr-la ao paciente.
ATENO: midazolam deve ser utilizado somente em ambiente hospitalar ou ambulatorial. O risco de depresso respiratria e parada respiratria elevado. O uso concomitante de opiides e outros depressores do SNC exige reavaliao das doses de midazolam e desses frmacos. Quando sedao profunda requerida, deve ser acompanhada por um anestesiologista. No proceder administrao intravenosa rpida sob risco de hipotenso grave e convulses, particularmente com uso concomitante de fentanila.
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DIAzEpAM
Rachel Magarinos Torres Na Rename 2006: itens 1.1.3, 12.1 e 12.5 Apresentaes Comprimido de 5 mg. Soluo injetvel 5 mg/mL. Indicaes 1-4, 6-8 Ansiedade generalizada e insnia transitria (tratamento de curta durao). Adjuvante na anestesia geral (fase de pr-anestesia). Tratamento do estado de mal epilptico. Contra-indicaes 1, 2, 5-8 Depresso maior. Coma. Choque. Insuficincia pulmonar aguda. Depresso respiratria. Miastenia grave. Apnia do sono. Hepatopatia grave. Glaucoma de ngulo estreito. Gravidez. Hipersensibilidade a diazepam e outros benzodiazepnicos. precaues 1, 2, 5-8 Cautela em doena respiratria, insuficincia pulmonar crnica, histrico de dependncia de lcool e/ou psicotrpicos, insuficincia heptica (ver apndice C) ou renal, porfiria. Reduzir a dose metade em idosos ou pacientes debilitados. Evitar a retirada abrupta, bem como seu uso continuado por perodo superior a 6 meses. Risco de reao paradoxal em crianas, adolescentes e pacientes psiquitricos. H risco de ictercia neonatal grave em neonatos e lactentes com menos de 6 meses. Pode induzir dependncia fsica e tem efeito cumulativo se no for corretamente intervalado. prefervel restringir o uso durante a lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 6-8 Adulto Transtornos de ansiedade De 2-10 mg, por via oral, em dose nica noturna, por 7 a 10 dias. Transtornos do sono De 5 a 15 mg/dia, por via oral, ao deitar, por 7dias. Sedao pr-anestsica De 5 a 15 mg, por via oral, com um gole dgua, uma hora antes da cirurgia. Estado de mal epiltico Injetar 10 mg, por via intravenosa, em injeo em bolus (15 a 30 segundos), seguidos de infuso de 8 mg/hora. Dose mxima: 30 mg no perodo de 8 horas.
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Crianas Sedao pr-anestsica De 0,2 a 0,3 mg/kg, por via oral, uma hora antes da cirurgia; dose mxima: 10 mg. Estado de mal epilptico De 0,05 a 0,3 mg/kg/dose, por via intravenosa, em infuso lenta (no mais que 5 mg/minuto), a cada 15 a 30 minutos, no ultrapassando dose mxima de 10 mg por dia para crianas acima de 10 kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 6-8 Pico plasmtico de dose oral: 30 a 90 minutos. Pico plasmtico de dose intravenosa: 8 minutos. Incio de efeito no estado de mal epilptico: 1 a 5 minutos. Durao de efeito no estado de mal epilptico: 20 a 30 minutos. Atravessa a placenta e est presente no leite materno. Metabolizao heptica com produo de metablitos ativos. Meia-vida de eliminao bifsica: inicial de 7 a 10 horas e secundria de 2 a 6 dias. Circulao entero-heptica produz um segundo pico de concentrao plasmtica, cerca de 6 a 12 horas aps sua administrao. Meia-vida aumentada em recm-nascidos, idosos e hepatopatas. Efeitos adversos 1-6 Depresso respiratria decorrente de doses elevadas e/ou uso parenteral, sedao, ataxia, tonturas, confuso, hipotenso amnsia, vertigem, dor de cabea reaes paradoxais (irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alucinao), distrbios do sono (insnia rebote), tremor, dependncia fsica. Neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia. Arritmia cardaca. Flebite na administrao intravenosa. Distrbios gastrintestinais (mudanas na salivao, nusea, vmito, constipao, diarria). Reaes cutneas. Distrbios visuais. Mudana na libido. Reteno ou incontinncia urinria. Fraqueza muscular. Interaes medicamentosas 5 Pode haver aumento de efeito com: barbitricos, analgsicos opiides (risco de depresso respiratria), lcool, anestsicos, antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, inibidores enzimticos (fluconazol, fluvoxamina, antifngicos azlicos, isoniazida, omeprazol, ticlopidina, propofol, quinidina, eritromicina, claritromicina), atazanavir (aumento do risco de sedao ou depresso respiratria). O efeito do diazepam pode ser reduzido pelo uso concomitante com: rifapentina, teofilina, Ginkgo biloba, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, nevirapina e rifamicinas. Orientaes aos pacientes 1, 6-8 Alertar aos idosos para tomar precaues para evitar quedas. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Reforar para no ingerir bebidas alcolicas. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e desaconselhar o uso do medicamento na gravidez. Aspectos farmacuticos 4-8 Todas as formas farmacuticas devem ser mantidas ao abrigo de luz, ar e umidade, preferencialmente a temperatura de 15 a 30 C.
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Por ser lipossolvel, diazepam bem dissolvido somente em solventes como propilenoglicol, fenilcarbinol e etanol, assim, no convm dilu-lo em gua, soluo fisiolgica ou glicosada. As diluies devem ser realizadas imediatamente antes da administrao. Aps a diluio, observar se ocorreu precipitao. No misturar a soluo injetvel com outros medicamentos.
SuLFATO DE ATROpINA
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: itens 1.1.3, 8.2 e 19.4 Apresentaes Soluo injetvel 0,25 mg/mL. Soluo oftlmica a 1%. Indicaes 1, 4 Adjuvante em anestesia geral. Antdoto em intoxicaes exgenas por organofosforados (reverso de efeitos muscarnicos). Produo de midrase ou cicloplegia. Contra-indicaes 1, 2, 5, 9, 13 Crianas com histrico de reao sistmica grave com uso oftlmico de atropina. Glaucoma de ngulo estreito. Hipersensibilidade ao frmaco. Estenose pilrica ou hipertrofia prosttica. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 Evitar na vigncia de febre, desidratao, taquicardia e tirotoxicose. Evitar em pacientes com miastenia grave e neuropatia autnoma. Cautela em pacientes com leo paraltico, colite ulcerativa, colostomia ou ileostomia, doenas pulmonar, renal, heptica e do trato biliar. Cautela em pacientes geritricos, peditricos ou debilitados. Uso oftlmico pode ocasionar efeito sistmico. Doses inferiores a 0,1 mg em crianas e 0,5 mg em adultos podem associar-se a bradicardia paradoxal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Lactao. Esquemas de administrao 1, 2-5 Adultos Pr-medicao anestsica (inibio da salivao; pouco usada) De 0,01 a 0,02 mg, por via intramuscular, 30 a 60 minutos antes da anestesia. Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico De 0,4 mg, por via intravenosa, no momento em que surja bradicardia aps uso de suxametnio. Intoxicao por organofosforados Dar 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, repetida por duas vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar mais de 3 doses. Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos Instilar nos olhos 1 gota de soluo oftlmica a 1,0%, 2 vezes ao dia, durante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou nica aplicao de 1 gota de soluo a 1,0% uma hora antes do procedimento.
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Crianas Pr-medicao anestsica (inibio da salivao; pouco usada) De 0,01 a 0,02 mg/kg, por via intramuscular, 30 a 60 minutos antes da anestesia. Dose mxima: 0,4 mg. Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico Dar 0,02 mg/kg, por via intravenosa, no perodo de 30 a 60 minutos antes da anestesia (profilaxia de bradicardia induzida por suxametnio). Intoxicao por organofosforados De 0,03 a 0,05 mg/kg, a cada 10 a 20 minutos at que se obtenha o efeito atropnico; ento, a cada 1 a 4 horas por 24 horas. Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos Instilar nos olhos 1 gota de soluo oftlmica a 1,0%, 2 vezes ao dia, durante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou nica aplicao de 1 gota de soluo a 1,0% uma hora antes do procedimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9, 13 Incio da ao: 15 a 50 minutos (bradicardia); 30 a 40 minutos (midrase); 60 a 180 minutos (cicloplegia). Durao: mais de 5 horas (bradicardia); 7 a 10 dias (midrase); 6 a 12 dias (cicloplegia). A absoro por via conjuntival varivel, podendo ocorrer absoro sistmica. Metabolismo: heptico. Meia-vida: 4 horas em adultos; 6,5 horas em crianas. Excreo: urinria (30-40%). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Irritao no local da injeo. Diminuio da sudorese. Constipao, boca seca, nusea, vmito. Viso borrada, sensibilidade luz, aumento da presso intra-ocular. Arritmias, taquicardia. Hipersensibilidade. Confuso (comum em idosos). Reteno urinria. Uso prolongado de soluo oftlmica pode causar irritao local, conjuntivite, dermatite de contato, toxicidade sistmica em crianas e idosos. Interaes medicamentosas 5, 10 Aumento de efeito de atropina: anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas. Reduo de efeito de atropina: metoclopramida, betanecol. Atropina diminui o efeito teraputico de fenotiazinas e haloperidol. Aminas simpaticomimticas aumentam o risco de taquiarritmias. Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 13 Informar que pode causar sonolncia, tontura, viso borrada e intolerncia luz, pelo que deve ser evitada a prtica de atividade que necessite estado de alerta. Orientar para aumentar consumo de lquido a fim de evitar desidratao. Da mesma forma, evitar exposio ao calor. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de reao alrgica. Aspectos farmacuticos 4, 9 Estvel em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Evitar congelamento.
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SuLFATO DE MORFINA
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: itens 1.1.3 e 2.2 Apresentaes Soluo injetvel 10 mg/mL. Cpsula de liberao prolongada 60 mg. Comprimido 30 mg. Soluo oral 2 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4-6 Dor intensa, aguda e crnica. Adjuvante de anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Asma grave ou aguda. Alcoolismo agudo. Choque circulatrio. Hipersensibilidade a morfina. Ileo paraltico. Presso intracraniana aumentada. Trauma craniano ou tumor cerebral. Depresso respiratria aguda. Obstruo das vias areas superiores. Feocromocitoma (injeo). precaues 1, 2, 4-6 Reduzir dose em pacientes idosos e debilitados. Crianas com menos de 3 meses de idade so mais suscetveis depresso do SNC. Uso crnico leva dependncia fsica, ocorrendo sintomas graves de abstinncia se o uso for interrompido abruptamente. Cautela em pacientes com asma ou reserva respiratria diminuda, insuficincia adrenocortical, doena ou cirurgia do trato biliar ou pancreatite, hipotiroidismo, doenas convulsivas, hipotenso, choque, doena intestinal obstrutiva ou inflamatria, miastenia grave, hipertrofia da prstata, psicose txica, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). A dose e os intervalos de administrao devem ser individualizados de acordo com a gravidade da dor e resposta do paciente. Em crianas, idade e peso tambm devem ser considerados para seleo de dose. No perodo ps-operatrio, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados para alvio da dor e para efeitos adversos, especialmente depresso respiratria. Para dor crnica no existe dose mxima ou tima de morfina. A dose apropriada aquela que alivia a dor sem causar efeitos adversos que no sejam possveis de manejar. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Dor aguda De 10 a 30 mg, por via oral, a cada 3 a 4 horas (formulao de liberao imediata), ou 10 mg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 2 a 4 horas, ou 2,5-5 mg, por via intravenosa lenta, a cada 4 horas, ou 0,8-10 mg/hora, por infuso intravenosa.
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Adjuvante em anestesia geral De 150 a 200 microgramas/kg (mximo 10 mg); injeo subcutnea ou intramuscular, 1 hora antes de cirurgia. Dar 100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, a cada 40 a 60 minutos, durante o procedimento cirrgico. De 150 a 300 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por injeo intramuscular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico, ou 8-10 mg, por infuso intravenosa, em 30 minutos; aps, 2-2,5 mg/hora. Infarto do miocrdio (dor) Dar 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto), seguidos de dose adicional de 5 a 10 mg, se necessrio. Dor crnica De 5 a 30 mg, por vias oral, subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas; dose pode ser aumentada de acordo com a necessidade. Cpsula de liberao prolongada: somente deve ser utilizada aps ter sido estabelecida a dose de morfina necessria ao paciente com a apresentao de liberao imediata. A dose deve ser administrada a cada 12 a 24 horas. A dose mxima dessa apresentao de 1.600 mg/dia. Edema agudo de pulmo (dor) De 5 a 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto). Crianas Dor aguda Via oral De 1 a 12 meses de idade: 80-200 microgramas/kg, por via oral, a cada 4 horas. De 1 a 2 anos de idade: 200-400 microgramasg/kg, por via oral, a cada 4 horas. De 2 a 12 anos de idade: 200-500 microgramas/kg, por via oral, a cada 4 horas (mximo: 20 mg). Vias subcutnea ou intramuscular Neonatos: 100 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 6 horas. De 1 a 6 meses de idade: 100-200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 6 horas. De 6 meses a 1 ano de idade: 100-200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas. De 2 a 12 anos de idade: 200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas. Via intravenosa Neonatos: 25-100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 5 a 40 microgramas/kg/ hora. De 1 a 6 meses de idade: 100-200 microgramas/kg, por injeo intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua, velocidade de 10 a 30 microgramas/kg/hora. De 6 meses a 12 anos de idade: 100-200 microgramas/kg, por injeo intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 20 a 30 microgramas/kg/hora. A injeo intravenosa deve ser administrada por pelo menos 5 minutos. Adjuvante em anestesia geral Dar 150 micrograms/kg; injeo subcutnea ou intramuscular, 1 hora antes de cirurgia. Dar 100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, a cada 40 a 60 minutos, durante o procedimento cirrgico.
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Dar 100 a 200 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por injeo intramuscular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Incio de ao epidural/intratecal: 15 a 60 minutos. subcutnea: 10 a 30 minutos. intravenosa: 5 a 10 minutos. intramuscular: 10 a 30 minutos. oral (liberao imediata): 30 minutos. Durao da ao epidural/intratecal: acima de 24 horas. subcutnea: 4 a 7 horas. intramuscular e intravenosa: 4 a 5 horas. oral (liberao imediata): 4 horas. oral (liberao prolongada): 8 a 12 horas. Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 1,5 a 4 horas. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Edema perifrico (5-10%); prurido (acima de 80%); rubor (5-10%); sudorese (5-10%). Dor abdominal (5-10%); constipao (acima de 10%); diarria (5-10%); perda de apetite (5-10%); nuseas e vmitos (7-70%); xerostomia (5-10%). Astenia (5-10%); tontura (6%); sonolncia (acima de 10%); ambliopia (acima de 5%); miose; ansiedade (6%); depresso (5-10%); confuso; alucinaes; choque; sncope (acima de 5%). Reteno urinria (15-70%). Febre (5-10%). Soluos (acima de 5%). Rigidez muscular. Bradicardia, taquicardia, palpitao, hipotenso ortosttica (acima de 5%). Anafilaxia (rara). Dispnia (5-10%); depresso respiratria (intratecal: 4-7%; epidural: 0,25-0,4%). Interaes medicamentosas 5 Agonistas/antagonistas de opiides (por exemplo, naloxona, buprenorfina, nalbufina): seu uso pode resultar em sintomas de abstinncia dos opiides (clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorria, ansiedade, inquietao, elevao da temperatura ou piloereo). Antagonistas de opiides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de dependncia fsica de qualquer agonista de opiide. Benzodiazepnicos, barbitricos, relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditiva. Ciclosporina: possvel aumento do risco de anormalidades e mau funcionamento do sistema neurolgico. Cimetidina: pode aumentar toxicidade da morfina (depresso do SNC e respiratrio). Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): aumentam hipotenso e depresso do SNC e respiratrio. Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada dos opiides e decrscimo da efetividade do opiide. Rifampicina e somatostatina: possvel perda da eficcia da morfina. Orientaes aos pacientes 4-6 Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico.
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Informar que a soluo oral de morfina pode ser misturada a sucos de frutas para melhorar o sabor. Orientar para ingerir as cpsulas de liberao prolongada de morfina inteiras. No morder, esmagar ou dissolver. Alertar que este medicamento pode causar dependncia. Orientar para obedecer rigorosamente s determinaes de dose e horrios. Alertar para evitar o uso de qualquer outro medicamento que cause sono, como hipno-sedativos, anti-histamnicos, medicamentos para alvio sintomtico de gripes e resfriados. No tomar bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento. Beber bastante lquido e fazer exerccios para evitar constipao. Este medicamento pode causar tontura ou sonolncia. Evitar dirigir, usar mquinas ou fazer qualquer atividade que possa ser perigosa se a pessoa no estiver alerta. Aspectos farmacuticos 4, 5 Comprimidos: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem bem fechada. Soluo oral: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem bem fechada e protegida da luz. Evitar congelamento. Frascos abertos devem ser descartados aps 90 dias. Cpsula de liberao prolongada: armazenar em temperatura ambiente controlada (15 a 30 C), protegida de luz e umidade. Soluo injetvel: armazenar em temperatura ambiente controlada (15 a 30 C); proteger da luz. Escurecimento da soluo indica degradao. Solues sem preservativos no devem ser autoclavadas. Pores no utilizadas de solues sem preservativos devem ser desprezadas. Concentrao usual para infuso intravenosa contnua: 0,1-1 mg/mL, diluda com soluo de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Para administrao epidural e intratecal, utilizar solues sem preservativos. 1.2 Anestsicos locais Anestsicos locais so frmacos que determinam bloqueio reversvel da conduo nervosa, com perda de sensaes em rea circunscrita do organismo, sem alterao do nvel de conscincia25. Reversibilidade de efeito a principal caracterstica que os diferencia de agentes neurolticos, como fenol e lcool. Estudos clnicos mostram que no h superioridade de um agente sobre o outro26. Logo, sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos e presena de condies clnicas especficas. Incio e durao de efeito constituem importantes critrios de escolha. O primeiro deve ser to rpido quanto possvel, estando relacionado a lipossolubilidade dos diferentes agentes e dose ou concentrao empregada. J a durao de efeito deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento. Est condicionada a vascularizao do tecido a ser anestesiado, associao com vasoconstritores, ligao do frmaco a protenas plasmticas (alfa-glicoprotena cida) e teciduais e rapidez de inativao. Os de uso clnico mais difundido so os de tipo amida porque so relativamente estveis em soluo, raramente desencadeiam reaes alrgicas e sofrem lenta biotransformao heptica27. Na Rename 2006 esto contemplados agentes de durao intermediria (lidocana e prilocana) e de longa durao de ao (bupivacana), isolados ou em associao com vasoconstritores (epinefrina e felipressina) e glicose. Vasoconstritores preservam a ao de anestsicos locais, pois se contrapem vasodilatao por eles induzida. Ainda so teis na reduo da quantidade de anestsico local necessria para obteno de adequado bloqueio da dor28. Com o uso de vasoconstritor, podem-se empregar 50% da dose de anestsico local, o que tambm contribui para a menor incidncia de
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efeitos adversos25. Alm disso, os vasoconstritores servem como agentes hemostticos, reduzindo o sangramento transoperatrio e facilitando o transcurso do procedimento, embora sua ausncia no tenha se traduzido em aumento do tempo cirrgico29. Em quaisquer das tcnicas anestsicas/analgsicas utilizadas, a associao de anestsico local a vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio intercostal, em que seu uso obrigatrio, por se tratar de rea de ampla vascularizao. Podem ser aminas simpaticomimticas (epinefrina) que produzem vasocontrio perifrica (receptor alfa-adrenrgico) e estimulao cardaca (receptor beta-1 adrenrgico) ou anlogo sinttico da vasopressina (felipressina) que apresenta somente efeitos perifricos e, em doses teraputicas, tem pouco efeito sobre presso arterial, freqncia ou ritmo cardaco28. Apesar de se recomendar uso cauteloso em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade uterina, no h contra-indicaes absolutas a seu uso. Embora estudos tenham mostrado efeitos indesejveis aps a administrao de epinefrina, como aumento de sangramento ps-operatrio (efeito rebote), retardo de cicatrizao e aumento da agregao plaquetria (por mecanismos mediados por receptores alfa-2 adrenrgicos), os mesmos no tm repercusso clnica suficiente para contra-indicar seu emprego. Qualquer vantagem advinda do no-uso do vasoconstritor deve ser avaliada em relao a melhor qualidade da anestesia e menor risco de toxicidade proporcionado pelo seu emprego25. Dentre os diversos agentes vasoconstritores, d-se preferncia para a epinefrina devido ao melhor perfil de eficcia e segurana27. Bupivacana empregada em procedimentos de maior durao ou em que se deseja analgesia ps-operatria mais prolongada. Comparada com lidocana, seu incio de efeito mais lento (30 minutos), mas apresenta durao maior. Durante seu uso em anestesia espinhal, especialmente obsttrica, foram relatados casos de parada cardaca de difcil recuperao. No foi selecionada em associao com vasoconstritores porque o aumento da durao de efeito por eles determinado menor com anestsicos de longa ao, como bupivacana, devido a maior taxa de ligao tecidual e propriedade vasodilatadora relativamente potente, contrria ao efeito do vasoconstritor28. A preparao em que se associa com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para procedimentos urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas tendem a manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30 A seleo de preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao menor grau de contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que acarretam mielotoxicidade. Lidocana o anestsico padro, com o qual os demais so comparados. Usada em diversas tcnicas anestsicas locais (tpica, infiltrativa, bloqueio neural, epidural e subaracnidea), tambm pode ser administrada por via intravenosa para tratar arritmias cardacas em servios de urgncia cardiolgica ou unidades de cuidados intensivos, como agente adjuvante em anestesia geral devido a seu efeito supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse, na obteno de analgesia ps-operatria e no tratamento de dor crnica (particularmente de origem neuroptica) no responsiva a outras medidas. Administradas um minuto antes da intubao, doses intravenosas de 1 a 2 mg/kg suprimem o reflexo da tosse por 1-5 minutos. Para obteno de analgesia ps-operatria, administrada por meio de bomba de infuso. Em forma de gel penetra bem em mucosas. Para transpor pele ntegra, exige concentraes mais elevadas, e a absoro lenta. Isoladamente, em concentraes de 1% e 2%, pode ser usada sob diferentes tcnicas para procedimentos cirrgicos de menor porte, especialmente em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis), o que contra-indica vasoconstrio. Quanto associao com vasocontritor adrenrgico, epinefrina aproximadamente quatro vezes mais potente que norepinefrina e consideravel71
mente mais potente que levonordefrina e fenilefrina, garantindo efeito hemosttico e prolongando a durao do efeito anestsico local. O pico de concentrao plasmtica de lidocana reduzido em 30% a 40%, quando esta administrada intra-oralmente em associao com epinefrina. A preparao em que se associa com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para procedimentos urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas tendem a manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30 A seleo de preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao menor grau de contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que acarretam mielotoxicidade. H, no entanto, vrios relatos que descrevem danos neurolgicos (dor lombar e de membros inferiores) transitrios (durao de seis horas a quatro dias) com lidocana hiperbrica.31 Sua incidncia varia de 4% a 36%. Reviso sistemtica Cochrane de 15 ensaios clnicos que avaliaram a freqncia daquelas manifestaes aps anestesia espinhal com lidocana em comparao a outros anestsicos locais verificou que, de 1.437 pacientes avaliados, 120 as desenvolveram. O uso de lidocana aumentou esse risco comparativamente a outros anestsicos locais32. Os sintomas desapareceram espontaneamente no quinto dia ps-operatrio. Prilocana tem amplo uso em odontologia. recomendada especialmente para casos em que aminas simpaticomimticas esto contra-indicadas, pois est contida na nica preparao comercialmente disponvel no Brasil que tem felipressina como vasoconstritor. No entanto, no h evidncias de que seja mais segura em pacientes cardiopatas ou com hipertenso grave no controlada2. Felipressina atua por meio de ligao a receptores de vasopressina V1A, o que determina contrao da musculatura lisa vascular, especialmente em vnulas, pequenas arterolas e capilares28. Em doses teraputicas, determina vasoconstrio apenas local, sendo destituda de efeitos antidiurtico e vasoconstritor coronariano.
CLORIDRATO DE BupIVACANA
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.2 Apresentaes Soluo injetvel 0,25% (2,5 mg/mL) e 0,5% (5 mg/mL). Indicaes 1, 2 Anestesia local (epidural) para procedimentos prolongados. Anestesia regional. Bloqueio simptico e bloqueio neural perifrico. Analgesia epidural contnua no parto. Controle de dor no ps-operatrio. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9, 13 Hipersensibilidade a bupivacana, sulfitos ou outros anestsicos do tipo amida. Anestesia de bloqueio paracervical em obstetrcia. Anestesia espinhal ou epidural em paciente desidratado ou hipovolmico. Anestesia intravenosa regional (Bloqueio de Bier). Hemorragia ou anemia grave, uso concomitante de anticoagulante. Hipotenso grave ou choque, arritmias, bloqueio cardaco. Infeco cutnea adjacente, septicemia. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 No usar soluo a 0,75% em obstetrcia. Solues contendo conservantes no devem ser utilizadas em anestesia espinhal, epidural ou em anestesia regional intravenosa. A injeo intravascular acidental est associada a convulses e falncia cardaca.
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Bupivacana tem maior potencial cardiodepressor e cardiotxico do que lidocana em doses eqiefetivas, podendo causar arritmias ventriculares graves e depresso miocrdica aps injeo acidental intravascular de altas doses. Cautela em pacientes com epilepsia, porfiria, miastenia grave, hipertiroidismo, insuficincias respiratria, renal e heptica (ver apndice C). Reduzir dose em pacientes idosos e debilitados. No recomendado o uso em menores de 12 anos. Em crianas e idosos h risco aumentado da ocorrncia de efeito txico sistmico. Em crianas a dose deve ser ajustada de acordo com o estado fsico do paciente e a natureza do procedimento. Em crianas no se recomenda fazer analgesia ps-operatria com bupivacana. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1- 5, 9, 13 Adultos Anestesia local epidural De 15 a 30 mL de soluo a 0,5% (75-150 mg) ou a 0,25% (37,5-75 mg). Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Anestesia regional De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%. Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Bloqueio nervoso simptico De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se necessrio. Analgesia de parto De 10 a 15 mg/hora de soluo a 0,25% ou 0,5%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas. Analgesia em ps-operatrio De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas. Crianas Anestesia local epidural Crianas acima de 10 anos: 0,3-0,4 mL/kg (caudal) ou 0,4-0,8 mL/kg (torcica) da soluo a 0,25%. Anestesia regional De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%. Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Bloqueio nervoso simptico De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se necessrio. Analgesia em ps-operatrio De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas. Observao A dose mxima segura em adultos ou crianas de 1,5 mg/kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 9, 13 Incio da ao: 15 a 30 minutos. Durao da ao: 3 a 7 horas. Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos). A adio de adrenalina diminui o fluxo sangneo local, diminui a absoro de bupivacana e prolonga o efeito anestsico. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia.
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Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente). Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravascular). Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Interaes medicamentosas 5 Agentes simpaticomimticos: preservao de lidocana. Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco. Inibidores da ECA: bradicardia e hipotenso com perda da conscincia. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que o medicamento pode causar dormncia no local da injeo. Aspectos farmacuticos 4, 6, 13 Armazenar em temperatura entre 15 e 30 C.
CLORIDRATO DE BupIVACANA + GLICOSE

Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel de cloridrato de bupivacana 0,5% + glicose 8%. Indicao 1 Anestesia espinhal. Contra-indicaes 1 A anestesia espinhal contra-indicada em paciente desidratado ou hipovolmico. A anestesia espinhal no recomendada para menores de 18 anos. precaues 1 As doses devem ser reduzidas em idosos. Considerar demais precaues listadas na monografia do cloridrato de bupivacana. Esquemas de administrao 2, 4, 5, 9, 13 Adultos Anestesia espinhal para cesariana Dar 7,5 a 10,5 mg. Analgesia de parto Dar 6 mg em parto normal. Anestesia espinhal para cirurgia abdominal Dar 15 mg. Anestesia espinhal para cirurgia perineal Dar 7,5 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 9, 13 Incio da ao: 15 a 30 minutos. Durao da ao: 3 a 7 horas. Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos). A adio de adrenalina diminui o fluxo sangneo local, diminui a absoro de bupivacana e prolonga o efeito anestsico. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia. Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente). Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravascular). Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Interaes medicamentosas 5 Agentes simpaticomimticos: preservao de lidocana.
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Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco. Inibidores da ECA: bradicardia e hipotenso com perda da conscincia. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que o medicamento pode causar dormncia no local da injeo. Aspectos farmacuticos 5 A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose no contm conservante, portanto, deve ser usada imediatamente aps a abertura da ampola, e o restante da soluo deve ser descartado. A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose hiperbrica se difunde na direo da cabea mais extensivamente do que as solues isobricas, mesmo na posio horizontal. Manter a temperatura ambiente, at 30 C.
CLORIDRATO DE LIDOCANA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: itens 1.2, 13.2, 18.1 Apresentaes Soluo injetvel 1% (10 mg/mL). Soluo injetvel 2% (20 mg/mL). Gel 2%. Aerossol 100 mg/mL. Indicaes 1-6, 13, 33 Anestesia local tpica de membranas mucosas. Anestesia local infiltrativa. Anestesia local regional (bloqueio de nervos perifricos). Anestesia epidural. Anestesia espinhal (bloqueio subaracnideo ou raquianestesia). Anestesia intravenosa regional (Bloqueio de Bier). Agente coadjuvante em anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Taquiarritmias ventriculares agudas. Contra-indicaes 1-6, 13 Hipersensibilidade lidocana ou a qualquer outro do tipo de amida. Infeces cutneas adjacentes ao stio de administrao. Anemia grave. Uso concomitante com anticoagulantes. Anestesia espinhal ou epidural em pacientes desidratados ou hipovolmicos. Sndrome de Wolff-Parkinson-White. precaues 1-6, 13, 33 Cautela em pacientes com reduo da conduo cardaca, bradicardia, choque grave, dano respiratrio, epilepsia, porfiria, miastenia grave. Utilizar com cuidado em idosos, crianas e pacientes debilitados. Em pacientes com hipertenso grave, deve-se ter cuidado com anestesia epidural caudal e lombar. No utilizar solues contendo conservantes em anestesia espinhal, epidural, caudal ou regional intravenosa. Hepatopatia (ver apndice C). Nefropatia grave. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 1, 3-6, 13, 33 Adultos Anestesia e analgesia Infiltrao percutnea: 1-60 mL (5-300 mg) de soluo a 0,5 ou 1%. Anestesia intravenosa regional: 10-60 mL (50-300 mg) de soluo a 0,5%. Anestesia cirrgica com bloqueio caudal: 15-20 mL (225-300 mg) de soluo a 1%. Anestesia lombar epidural: 25-30 mL (250-300 mg) de soluo a 1% ou 10-15 mL (200-300 mg) de soluo a 2%. Bloqueio do nervo braquial: 15-20 mL (225-300 mg) de soluo a 1%. Bloqueio do nervo intercostal: 3 mL (30 mg) de soluo a 1%. Bloqueio do nervo pudendo (cada lado) e nervo paracervical (cada lado) para analgesia obsttrica: 10 mL (100 mg) de soluo a 1%. No caso de bloqueio do nervo paracervical, a dose no pode ser repetida antes de 90 minutos. Bloqueio de nervo simptico cervical: 5 mL (50 mg) de soluo a 1%. Bloqueio de nervo simptico lombar: 5-10 mL (50-100 mg) de soluo a 1%. Bloqueio caudal para analgesia obsttrica ou em bloqueio epidural torxico: 20-30 mL (200-300 mg) de soluo a 1%. Para a manuteno da anestesia epidural ou caudal a dose mxima no deve ser repetida em intervalos inferiores a 1,5 horas. Seqncia rpida de intubao, pr-induo: 1,5 mg/kg, por via intravenosa, 2 a 3 minutos antes da intubao. Exame uretral feminino: administrar de 60 a 100 mg de gel a 2% dentro da uretra minutos antes do exame. Exame uretral masculino: aplicar 15 mL (300 mg) de gel pela uretra. Dose adicional de 15 mL pode ser utilizada para uma anestesia adequada. Cateterizao uretral em homens: aplicar 100-200 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Sondagem e cistoscopia: aplicar 600 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Aftas em imunodeprimidos: aplicar 40-60 mg (2-3 mL) de gel a 2%. Um volume mximo de at 15 mL recomendado dentro de 24 horas. Anestesia de mucosas bucais durante procedimentos: 10-50 mg de aerossol a 10% (mximo 200 mg em 24 horas). No exceder 30 mg de lidocana por quadrante de gengiva ou mucosa oral no perodo de 1 hora e meia e de 200 mg dentro de 24 horas. Cirurgia de catarata: aplicar o gel, 3 a 5 vezes, 15 a 20 minutos antes da cirurgia. Arritmias Como antiarrtmico: Dose de ataque: 50-100 mg, em infuso intravenosa contnua, na velocidade de 25 a 50 mg/minuto. A dose pode ser repetida aps 5 minutos caso necessrio. Para manuteno: infuso intravenosa contnua de 1 a 4 mg/minuto (20-50 microgramas/kg/minuto). Emergncia (arritmias): 300 mg, por via intramuscular. Repetir, caso necessrio, aps 60 a 90 minutos. Fibrilao ventricular: dose inicial de 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa. Caso a fibrilao ventricular persista, doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/ kg, a cada 5 a 10 minutos. Dose mxima: 3 mg/kg. Crianas Anestesia e analgesia Bloqueio simptico cervical, bloqueio epidural lombar, bloqueio epidural sacral, anestesia cirrgica, bloqueio epidural torcico, bloqueio simptico
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lombar, bloqueio perifrico braquial, bloqueio perifrico dental, bloqueio perifrico intercostal, bloqueio perifrico paravertebral, bloqueio perifrico pudendal, seqncia rpida de intubao (pr-induo) em crianas maiores de 3 anos: 3,3-4,4 mg/kg de soluo a 1%. Anestesia local por infiltrao: 3 mg/kg (soluo a 1%), podendo ser repetida, aps 4 horas. Induo da anestesia intravenosa regional: 3 mg/kg de solues a 0,5 e 1%, ou solues mais diludas (0,25-0,5%). Anestesia local de mucosas (crianas menores de 3 anos): o uso de aerossol no recomendado. Anestesia local de mucosas (crianas entre 3 e 12 anos): para anestesia de traquia e laringe usar 1,5 mg/kg de lidocana aerossol. Para anestesia de outras mucosas utilizar at 3 mg/kg de lidocana. Anestesia local de mucosas: o uso tpico de gel 2% deve ser individualizado, baseando-se na idade da criana, peso e condies fsicas at um mximo de 4,5 mg/kg. Arritmias Antiarrtmico: dose de ataque: infuso intravenosa direta de 1 mg/kg, na velocidade de 25 a 50 mg/minuto. A dose pode ser repetida aps 5 minutos caso necessrio, no excedendo 3 mg/kg. Para manuteno: infuso intravenosa contnua de aproximadamente 30 microgramas/kg/minuto (20-50 microgramas). A velocidade de infuso no deve exceder a 4 mg/minuto. Fibrilao ventricular: iniciar infuso intravenosa direta com dose de 1 mg/kg, no excedendo a dose mxima de 100 mg. A seguir, infuso contnua, velocidade 20 a 50 microgramas/kg/minuto. A dose mxima recomendada de 1,5 mg/kg/dose ou 88 microgramas/kg/minuto por infuso contnua. Observaes A dose mxima segura em adultos e crianas varia entre 4 e 4,5 mg/kg (total de 300 mg) de solues a 0,5 e 1%. O aerossol pode ser utilizado para tratamento de hemorridas e outras condies perianais. O aerossol pode ser utilizado para facilitar intubao traqueal. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 33 Uso injetvel Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa). Pico de concentrao plasmtica: 10 a 30 minutos (intravenosa), 30 minutos a 2 horas (intramuscular). Durao de efeito: 10 a 20 minutos (intravenoso), 100 minutos (bloqueio lombar epidural com soluo a 2%), 75 a 135 minutos (bloqueio caudal com solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%), 60 a 180 (bloqueio epidural), 30 a 60 minutos (infiltrativa). Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%). Meia-vida: 1 a 2 horas. Excreo: renal (10% em forma inalterada). Uso tpico Incio de efeito: 3-5 minutos (gel 2%). A absoro por mucosas e pele lesada rpida. J a absoro por pele ntegra lenta e incompleta. A absoro sistmica da lidocana dependente de espessura da pele, durao da aplicao e tamanho da rea qual foi aplicada. Efeitos adversos 1-6, 13, 33 Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia. Nusea, vmitos, incontinncia fecal.
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Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Efeito irritativo em tecidos oculares. Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, inconscincia, agitao, dor de cabea, parestesias, sensao de frio ou calor, paraplegia (acidente raro). O uso tpico pode causar os mesmos efeitos adversos causados pelo uso injetvel, dependendo das concentraes plasmticas alcanadas. Interaes medicamentosas 2-6, 13, 33 Aumento de efeito de lidocana: antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida, mexiletina, procainamida), anticonvulsivantes, inibidores da protease (amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir), betabloqueadores sistmicos (metoprolol, nadolol, propranolol), cimetidina, dalfopristina, quinupristina, fluoroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, norfloxacino). Bloqueadores neuromusculares (suxametnio) podem ter efeitos potencializados por altas doses de lidocana. Dolasetrona aumenta o risco de arritmias ventriculares. Evitar o uso concomitante. Diidroergotamina pode causar elevao da presso sistmica. O uso concomitante contra-indicado. Lidocana aumenta o risco de toxicidade do xido nitroso. Lidocana aumenta os efeitos hipnticos do propofol. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para evitar o contato de anestsico tpico com os olhos. Caso o contato ocorra, lavar os olhos imediatamente com gua e proteger at que a sensibilidade retorne. Evitar a aplicao tpica de grande quantidade e em grande nmero de vezes do medicamento. Remover o medicamento se ocorrer irritao ou sensao de queimao durante a aplicao tpica. Aspectos farmacuticos 4-6, 13, 33 Solues devem ser armazenadas em temperatura entre 15-30 oC. O congelamento deve ser evitado. Inspecionadas visualmente para a presena de qualquer material particulado ou colorao antes da administrao. Aps diluio, a soluo estvel por at 24 horas. A soluo injetvel incompatvel com: anfotericina B, sulfadiazina sdica, metoexital sdico, cefazolina sdica, fenitona sdica, solues alcalinas. H formao de precipitados. Armazenar o gel de lidocana 2% em temperatura ambiente (20-25 oC), ao abrigo de luz e umidade.
CLORIDRATO DE LIDOCANA + GLICOSE

Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel de lidocana 5% + glicose 7,5%. Indicao 4-6, 13 Anestesia espinhal. Contra-indicaes 1-6, 13 Solues contendo lidocana 5% + glicose 7,5% no so recomendadas para anestesia espinhal contnua. Ver demais contra-indicaes na monografia de lidocana.
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precaues 1-6, 13 Cautela em pacientes com reduo da conduo cardaca, bradicardia, choque grave, dano respiratrio, epilepsia, porfiria, miastenia grave. Utilizar com cuidado em idosos, crianas e pacientes debilitados. Em pacientes com hipertenso grave, deve-se ter cuidado com anestesia epidural caudal e lombar. No utilizar solues contendo conservantes em anestesia espinhal, epidural, caudal ou regional intravenosa. Hepatopatia (ver apndice C). Nefropatia grave. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 4-6, 13 Adultos Anestesia espinhal Obsttrica (parto normal): 1 mL. Obsttrica (cesariana): 5 mL. Cirurgia abdominal: 1,5-2 mL. Crianas Anestesia espinhal Crianas pesando at 5 kg: 2,5 mg/kg. Crianas pesando entre 5-15 kg: 2 mg/kg. Crianas pesando mais de 15 kg: 1,5 mg/kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa). Pico de concentrao plasmtica: 10-30 minutos (intravenosa), 30 minutos a 2 horas (intramuscular). Durao de efeito: 10 a 20 minutos (intravenoso), 100 minutos (bloqueio lombar epidural com soluo a 2%), 75-135 minutos (bloqueio caudal com solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%), 60-180 (bloqueio epidural), 30-60 minutos (infiltrativa). Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%). Meia-vida: 1 a 2 horas. Excreo: renal (10% em forma inalterada). Efeitos adversos 1-6, 13 Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia. Nusea, vmitos, incontinncia fecal. Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Efeito irritativo em tecidos oculares. Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, inconscincia, agitao, dor de cabea, parestesias, sensao de frio ou calor, paraplegia (acidente raro). Interaes medicamentosas 2-6, 13 Aumento de efeito de lidocana: antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida, mexiletina, procainamida), anticonvulsivantes, inibidores da protease (amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir), betabloqueadores sistmicos (metoprolol, nadolol, propranolol), cimetidina, dalfopristina, quinupristina, fluoroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, norfloxacino). Bloqueadores neuromusculares (suxametnio) podem ter efeitos potencializados por altas doses de lidocana. Dolasetrona aumenta o risco de arritmias ventriculares. Evitar o uso concomitante. Diidroergotamina pode causar elevao da presso sistmica. O uso concomitante contra-indicado.
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Lidocana aumenta o risco de toxicidade do xido nitroso. Lidocana aumenta os efeitos hipnticos do propofol. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Solues de lidocana com glicose podem ser autoclavadas uma nica vez. A caramelizao da glicose pode ocorrer aps mais de uma autoclavagem. As quantidades no utilizadas da soluo devem ser desprezadas devido ausncia de conservantes. Ver demais aspectos farmacuticos na monografia do cloridrato de lidocana.
CLORIDRATO DE LIDOCANA + HEMITARTARATO DE EpINEFRINA

Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 1.2 Apresentaes Soluo injetvel de lidocana a 1% (10 mg/mL) + epinefrina 1:200.000 (5 microgramas/mL). Soluo injetvel de lidocana a 2% (20 mg/mL) + epinefrina 1:200.000 (5 microgramas/mL). Soluo injetvel de lidocana a 2% (20 mg/mL) + epinefrina 1:80.000 (12,5 microgramas/mL) uso odontolgico. Indicaes 1-6, 13, 33 Anestesia infiltrativa. Bloqueio nervoso perifrico. Bloqueio intercostal. Anestesia em procedimentos odontolgicos. Contra-indicaes 1-6, 13, 33 Anestesia em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz ou pnis). Anestesia por via intradrmica. Absolutas ao uso de vasoconstritor adrenrgico associado: angina instvel, infarto do miocrdio h menos de 6 meses, cirurgia de revascularizao miocrdica h menos de 6 meses, acidente vascular cerebral h menos de 6 meses, arritmias refratrias, hipertenso arterial sistmica grave no-tratada ou no-controlada, insuficincia cardaca congestiva intratvel ou no-controlada, hipertireoidismo no-controlado, diabetes melito no-controlado, feocromocitoma, hipersensibilidade a sulfitos. Ver demais contra-indicaes na monografia de lidocana. precaues 1-6, 13, 33 Em quaisquer das tcnicas anestsicas/analgsicas utilizadas, associao de anestsico local a vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio intercostal, em que seu uso obrigatrio. Reduzir doses em idosos, hipertensos e diabticos no-controlados, crianas, pacientes debilitados, pacientes com arritmias graves, hipertireoidismo, doena vascular perifrica. Em pacientes submetidos a angioplastia coronariana, importante verificar condies clnicas do paciente (angina residual). Em asmticos que usam corticosterides, deve-se preferir anestsicos locais em formulaes isentas de conservantes. Em presena de patologias que contra-indicam o uso de vasoconstritor adrenrgico, procedimentos cirrgicos eletivos devem ser adiados, at que a condio clnica tenha sido tratada adequadamente.
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Para anestesias epidurais ou subaracnideas no se deve usar preparaes com conservantes. Ver demais precaues na monografia de lidocana. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 3-6, 13, 33 Adultos Anestesia lombar epidural De 25 a 30 mL (250-300 mg) de soluo a 1%, ou 10-15 mL (200-300 mg) de soluo a 2%. Bloqueio caudal para analgesia obsttrica ou em bloqueio epidural torxico De 20 a 30 mL (200-300 mg) de soluo a 1% de lidocana. Anestesia cirrgica com bloqueio caudal De 15 a 20 mL (225-300 mg) de soluo a 1% de lidocana. Anestesia em procedimentos dentais Doses iniciais de 1 a 5 mL de lidocana a 2% (20-100 mg) com epinefrina 1:50.000 a 1:100.000. Observaes Dose mxima de lidocana com epinefrina 1:200.000: 7,0 mg/kg, at um total de 500 mg. Uma dose teste deve ser administrada antes do bloqueio epidural para detectar dosagem intravascular ou subaracnide inadvertida. Crianas Anestesia de infiltrao local ou bloqueio nervoso Administrar at 7 mg/kg de soluo a 1% de lidocana com epinefrina 1:200.000. Anestesia epidural caudal Administrar at 7 mg/kg de soluo a 1% de lidocana. Anestesia em procedimentos odontolgicos De 1 a 1,5 mL (20-30 mg) de soluo a 2% de lidocana com epinefrina 1:80.000 a 1:100.000. Observaes A dose total de epinefrina no deve exceder 5 microgramas/kg (1 mL/kg de soluo 1:200.000). Uma dose teste deve ser administrada antes do bloqueio epidural para detectar dosagem intravascular ou subaracnide inadvertida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 33 Meia-vida plasmtica de epinefrina: 1 a 3 minutos. A presena de epinefrina reduz a velocidade de distribuio e, conseqentemente, prolonga a durao de efeito local de lidocana. Durante a anestesia epidural contnua a presena de epinefrina reduz ligeiramente as concentraes plasmticas da lidocana e de um dos metablitos da lidocana. A reduo do pico de concentrao da lidocana pela epinefrina depende do local da injeo. Durao de efeito: 120 minutos (infiltrativa), 120 a 180 minutos (bloqueio perifrico menor). Ver demais informaes na monografia da lidocana. Efeitos adversos 1-6, 13, 33 A toxicidade sistmica da lidocana reduzida com a presena da epinefrina. Demais efeitos adversos ver monografia da lidocana. Interaes medicamentosas 2-6, 13, 33 Contra-indicaes relativas ao uso de epinefrina com antidepressivos tricclicos, inibidores da monoamina oxidase, fenotiazinas, betabloqueadores adrenrgicos no-seletivos, cocana em uso crnico.
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A associao com epinefrina pode causar retardo na cicatrizao de feridas, edema tecidual ou isquemia e necrose locais, em decorrncia do aumento de consumo tecidual de oxignio e vasoconstrio. Conjuntamente anestesia geral com halotano ou enflurano, infiltrao local com epinefrina deve ser limitada soluo de 1:100.000. Demais interaes ver monografia do cloridrato de lidocana. Orientaes aos pacientes 5 Ver monografia do cloridrato de lidocana. Aspectos farmacuticos 4-6, 13, 33 As solues contendo lidocana e epinefrina no podem ser autoclavadas. Preparaes comerciais de solues contendo lidocana e epinefrina podem conter antioxidantes que prolongam a vida til das solues; hidrxido de clcio que alcaliniza ou ajusta o pH da soluo para valores de 6 a 7; cloreto de sdio, que torna a soluo injetvel isotnica. As pores de soluo no utilizadas devem ser descartadas. Ver demais aspectos farmacuticos na monografia de lidocana.
ATENO: mesmo na presena de aumento de freqncia cardaca, presses arteriais diastlica e sistlica e nveis plasmticos de epinefrina, a presso arterial mdia e a resposta hemodinmica geral permanecem praticamente inalteradas.
CLORIDRATO DE pRILOCANA + FELIpRESSINA

Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel para uso odontolgico 3% + 0,03 UI/mL. Indicao 2 Anestsico local para uso odontolgico. Contra-indicaes 2, 3, 5 Hipersensibilidade ao frmaco. Metemoglobinemia. Hipovolemia. Bloqueio cardaco. precaues 2-5, 13 Hipertenso grave no tratada, doena cardaca grave, choque, arritmia, bradicardia. Crianas, idosos, pacientes debilitados. Doena renal e heptica. Epilepsia, depresso respiratria, porfiria, miastenia grave, hipoxia. Metemoglobinemia pode ocorrer quando doses elevadas so utilizadas. Pode ser tratada com a administrao intravenosa de azul de metileno 1%, dose 1 mg/kg. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3 Adultos Anestesia infiltrativa De 40 a 80 mg; dose mxima: 8 mg/kg ou 600 mg no perodo de 2 horas. Crianas (maiores de 10 anos) Anestesia infiltrativa Anestesia infiltrativa: dose superior a 40 mg raramente necessria. Observao
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Dose mxima de prilocana com felipressina 0,03 UI/mL: 6,0-8,0 mg/kg, at total de 600 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6, 13 Incio de efeito: 2 minutos. Durao de efeito: 1 a 3 horas. Meia-vida: 1,6 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (1% em forma inalterada). Efeitos adversos 2, 4, 5 Hipotenso, bradicardia, arritmias, metemoglobinemia, convulso. Durante o terceiro trimestre da gravidez: depresso respiratria neonatal, hipotonia e bradicardia. Raro: hipersensibilidade. Interaes medicamentosas 5 Hialuronidase: aumenta a difuso tpica do anestsico e pode ocasionar aumento da incidncia de reao sistmica. Monitorar a toxicidade da prilocana. Erva-de-so-joo: pode ocasionar risco aumentado de colapso cardiovascular. O uso da erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Aspectos farmacuticos 4, 5, 13 Armazenar em temperatura entre 15 a 30 C. 1.3 Bloqueadores neuromusculares perifricos e anticolinestersicos So relaxantes musculares usados como agentes adjuvantes em anestesia geral por facilitar intubao endotraqueal e propiciar campo cirrgico adequado. Tambm tm sido empregados em eletroconvulsoterapia. Como as convulses podem causar traumatismos osteomusculares ou fraturas, os pacientes so anestesiados e recebem bloqueador neuromuscular de curta durao de ao. Bloqueando a juno neuromuscular, propiciam relaxamento adequado de msculos do abdome e diafragma em procedimentos anestsico-cirrgicos ou naqueles realizados em unidades de cuidados intensivos. Tambm relaxam as cordas vocais, facilitando a intubao traqueal. Pacientes submetidos a esses agentes devem sempre receber ventilao assistida at o desaparecimento de seu efeito. Classificam-se em agentes no-competitivos ou despolarizantes e agentes competitivos ou no-despolarizantes. Entre os primeiros, cloreto de suxametnio foi selecionado porque o mais comumente usado devido a seu rpido incio e sua curta durao de efeito. Portanto, esse agente de curta ao. Dentre os segundos, escolheram-se agentes de durao intermediria (besilato de atracrio) e de ao prolongada (brometo de pancurnio). No h superioridade de eficcia de um agente sobre o outro em cada grupo. Sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos (especialmente perfil farmacocintico e efeitos adversos cardiovasculares) e condies clnicas pr-existentes. A durao de efeito deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento, estando relacionada a mecanismos envolvidos na eliminao desses frmacos. Agentes rapidamente inativados, como suxametnio, so reservados para pequenos procedimentos e intubao. Para procedimentos de durao moderada e longa (mais de trs horas), opta-se por bloqueadores no-despolarizantes de ao intermediria e prolongada, respectivamente. Recuperao neuromuscular incompleta comum ao final de procedimentos anestsico-cirrgicos, podendo levar a complicaes pulmonares ps-operatrias e aumento de morbidade, tempo de hospitalizao e custos. Sua incidncia pode ser de at 40% a 60% aps uso de bloqueadores de ao intermediria. Recuperao adequada da
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fora muscular obrigatria antes de o paciente ser liberado da unidade de cuidados ps-anestsicos. Doses adequadas de anticolinestersicos (neostigmina, edrofnio ou piridostigmina) revertem o bloqueio determinado por agentes no-despolarizantes. Quando se empregam agentes de longa ao, a reverso de efeito ao final da cirurgia obrigatria, a menos que o paciente permanea em ventilao mecnica. J com aqueles de ao intermediria, a reverso no obrigatria, embora seja aconselhvel. A deciso ter por base o desempenho em testes de funo neuromuscular. Apenas para agente no-despolarizante de curta durao, o uso de anticolinestersicos no necessrio, apesar de eficaz. Administrao de neostigmina (ou piridostigmina) com suxametnio no indicada, pois aumenta a durao do bloqueio por despolarizao, o que parcialmente explicado pela inibio da pseudocolinesterase e preservao do agente despolarizante. Suxametnio usado em intubao endotraqueal, procedimentos de curta durao e tratamento de laringoespasmo, devido a seu rpido incio de ao (30-60 segundos) e ultracurta durao de efeito (5-10 minutos)34, 35. Sob esse ponto de vista, ainda o agente de melhor perfil, apesar de apresentar vrios efeitos adversos importantes35. Recomenda-se usar com cautela em crianas, pelo que rocurnio tem sido proposto como alternativa para uso intramuscular. No entanto, sua latncia no to curta e sua durao de ao (de aproximadamente duas horas) bem superior do suxametnio34. Em intubao endotraqueal de emergncia, o tempo entre induo da anestesia e intubao da traquia deve ser o mais curto possvel, a fim de proteger os pacientes de aumento da presso intracraniana ou de aspirao gstrica por vmito ou regurgitao, especialmente em obstetrcia e em presena de trauma, abdome agudo ou obesidade mrbida36. Tal tcnica anestsica chamada de seqncia rpida de induo para a qual se emprega suxametnio devido a seu rpido incio e sua curta durao de efeito. Alm disso, o desenvolvimento de condies boas ou excelentes de intubao, 60 segundos aps sua administrao, no depende de nvel adequado de anestesia36. Para os demais bloqueadores, mesmo os de ao rpida como rocurnio e rapacurnio, h necessidade de adequada profundidade anestsica para se obterem condies propcias para intubao em igual perodo de tempo36. Reviso sistemtica Cochrane37 que incluiu 26 ensaios clnicos para anlise (n = 1.606) mostrou superioridade de suxametnio sobre rocurnio quanto ao estabelecimento de condies excelentes para seqncia de induo e intubao rpidas. Usando desfecho menos rgido condies clinicamente aceitveis de intubao os dois frmacos no diferiram estatisticamente. No grupo que recebeu propofol como indutor anestsico (n = 640), condies similares de intubao tambm foram obtidas. No foram relatados efeitos adversos relevantes. Atracrio agente competitivo ou no-despolarizante de durao intermediria (30-60 minutos). Produz rpido relaxamento e tem rpida recuperao, pelo que utilizado em cirurgias ambulatoriais. tambm usado durante a anestesia geral quando se requer relaxamento muscular contnuo e imobilidade. Tem sido administrado a pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles com insuficincia heptica, dano cerebral ou disfuno de mltiplos rgos, visando facilitar ventilao mecnica. Recuperao da atividade neuromuscular normal ocorre usualmente 1-2 horas aps a interrupo da infuso, independentemente da funo dos rgos de eliminao. Como no necessita de metabolismo heptico para detoxificao, est indicado em pacientes cirrticos e com colestase heptica. Tambm no depende de eliminao renal, o que favorece o uso em insuficientes renais. Seus principais efeitos adversos associamse liberao de histamina, resultando com freqncia em eritema localizado
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ou generalizado, ocasionalmente acompanhado de hipotenso, taquicardia ou broncoespasmo. Pancurnio antagonista competitivo ou no-despolarizante de ao prolongada, induzindo relaxamento muscular e propiciando campo cirrgico adequado. Mostra melhor perfil cardiovascular e autonmico (ausncia de bloqueio ganglionar e liberao de histamina), alm de ter leve a moderado efeito vagoltico, presumivelmente por bloqueio de receptores colinrgicos muscarnicos39. Aps sua administrao, observam-se ausncia de ao hipotensora e leve aumento de freqncia cardaca e presso arterial (respectivamente de 20% e 10%, em mdia). Apesar de tais efeitos vagolticos serem prejudiciais em pacientes com cardiopatia isqumica ou estenose valvar, relativa estabilidade cardiovascular e grande experincia de uso tornam-no agente til em grande parte dos pacientes. indicado para cirurgias longas (3-4 horas), nas quais extubaes precoces no so necessrias, sendo apropriado para casos em que aumento leve a moderado de freqncia cardaca desejvel ou, pelo menos, no prejudicial. Pancurnio o agente mais empregado em UTI. Em estudo aberto envolvendo pacientes criticamente enfermos, o perfil farmacocintico de pipecurnio e pancurnio, administrados por infuso contnua, foi similar40. Doxacrio e pancurnio, utilizados para facilitar ventilao mecnica ou reduzir presso intracraniana, tambm apresentaram idntico perfil farmacocintico e de efeitos adversos em ensaio clnico41. Apenas se observou que, aps a suspenso de tratamento, o grupo que recebeu pancurnio apresentou tempo de recuperao mais prolongado e varivel que doxacrio. Neostigmina anticolinestersico reversvel que reverte o bloqueio determinado por bloqueadores competitivos no-despolarizantes, controlando a paralisia respiratria que advm de alta dose desses agentes. Por inibir tambm a pseudocolinesterase, prolonga a ao de suxametnio. o agente mais utilizado, pelo baixo custo, por reverter bloqueios profundos (ao contrrio do edrofnio) e ser comercializado na forma parenteral (ao contrrio de piridostigmina, s vivel na forma de comprimidos). Tem efeito clnico significativo em 2 a 5 minutos, com durao de 30 a 50 minutos. Por via subcutnea, usado para alvio de leo paraltico e em casos de atonia do msculo detrusor da bexiga. Com esta ltima indicao, alivia disria ps-operatria e encurta o intervalo entre trmino da operao e momento da mico espontnea. A preservao da acetilcolina gera respostas muscarnicas que podem ser evitadas com atropina, administrada prvia ou simultaneamente neostigmina. Piridostigmina anticolinestersico reversvel, sendo administrado por via oral no tratamento de miastenia grave. Tem sido associado a melhoras na sensibilidade de baro-receptores, representando nova abordagem no tratamento de intolerncia ortosttica neurognica. Reviso sistemtica de 4 estudos (n = 106 pacientes) mostrou melhora estatisticamente significante na presso diastlica em posio ereta, com reduo de 10% na taquicardia reflexa. No entanto, os dados atuais so insuficientes para recomendar uso rotineiro de piridostigmina nessa condio42.
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BESILATO DE ATRACRIO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel a 10 mg/mL. Indicaes 1, 2 Relaxamento muscular durante cirurgia. Pacientes criticamente enfermos em unidades de tratamento intensivo (ventilao mecnica prolongada, ttano, estado de mal epilptico, controlar aumento da presso intracraniana em trauma craniano grave). Contra-indicao 1, 2 Miastenia grave. precaues 2, 13 Hipersensibilidade cruzada entre agentes bloqueadores neuromusculares. Atividade prolongada em portadores de miastenia grave e nos casos de hipotermia, tornando-se necessrio reduzir doses. Infuses por longos perodos associam-se a desenvolvimento de tolerncia, levando a aumento significativo de doses ou substituio por outro agente no-despolarizante. Atracrio pode comprometer seriamente a funo respiratria e causar paralisia respiratria. Pacientes com fatores predisponentes (traumatismo craniano, edema cerebral, encefalopatia hipxica, encefalite viral, uremia) podem apresentar convulses (devidas a laudanosina, principal metablito do atracrio, destituda de efeito relaxante muscular) durante, infuso intravenosa de atracrio. Doses iniciais e de manuteno para infuso contnua em crianas de dois anos ou mais so as mesmas dos adultos. Pode ser necessria administrao mais freqente em lactentes do que em adultos. Para evitar dose excessiva em crianas, ela deve ser calculada com base no peso ideal para a altura. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 2 Adultos Relaxamento cirrgico Dose inicial: 0,2-0,4 mg/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno: 0,1-0,15 mg/kg, por via intravenosa, ou 5 a 10 microgramas/kg/minuto (300-600 microgramas/kg/hora) em infuso intravenosa. Infuso contnua: iniciar com 9-10 microgramas/kg/minutos; bloqueio mantido usualmente com 5-9 microgramas/kg/minutos. Tratamentos em unidades de cuidados intensivos Inicialmente 300-600 microgramas/kg (opcionais) e depois, por infuso intravenosa, 11-13 microgramas/kg/minuto, diludos em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Crianas Relaxamento cirrgico 1 ms a 2 anos: 0,3-0,4 mg/kg, por via intravenosa, seguida de manuteno necessria para manter bloqueio. Acima de 2 anos: 0,4-0,5 mg/kg; aps 0,08-1 mg/kg em 20 a 45 minutos, seguidos por doses repetidas de 0,08-1 mg/kg a cada 15 a 25 minutos.
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Ver tabela de doses baseadas no peso do paciente ao final dessa monografia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 5 Atracrio sofre biotransformao plasmtica espontnea, independente de funo renal ou heptica. Incio de ao: 2 a 3 minutos (dose dependente). Durao de efeito: 20 a 35 minutos. Recuperao da atividade neuromuscular normal: 60 a 70 minutos. Eliminao: renal e biliar; atracrio inalterado (menos de 10%). Efeitos adversos 2, 3, 6 Rubor da pele (5%), eritema (0,6%), prurido (0,2%), urticria (0,1%). Hipotenso ou hipertenso arterial (2%), taquicardia. Broncoespasmo (0,01%), sibilos, secreo brnquica (0,2%). Interaes medicamentosas 5 Com isoflurano depresso respiratria. Manejo: reduo da dose de atracrio. Aumento de efeito de atracrio por: aminoglicosdeos e outros bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, procainamida, quinidina, clindamicina, enflurano, sevoflurano, cetamina. Reduo na durao do efeito do atracrio: carbamazepina, corticosterides. Suxametnio (succinilcolina) antagonismo do bloqueio neuromuscular. Aspectos farmacuticos 5 Guardar sob refrigerao de 2 a 8 C. No congelar. Fora da refrigerao, mantm atividade por 14 dias. Atracrio pode ser inativado em solues alcalinas, no devendo ser usado na mesma seringa com as mesmas.
ATENO: para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser calculada com base no peso corporal ideal. para evitar dose excessiva em crianas, a dose deve ser calculada com base no peso ideal para a altura.
Tabela de doses baseadas no peso do paciente (empregando injeo de atracrio a 10 mg/mL)

peso do paciente (kg) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
a
Dose inicial (mL)a 0,4-0,5 0,8-1,0 1,2-1,5 1,6-2,0 2,0-2,5 2,4-3,0 2,8-3,5 3,2-4,0 3,6-4,5 4,0-5,0 4,4-5,5 4,8-6,0
Dose inicial (mL)b 0,3-0,4 0,6-0,8 0,9-1,2 1,2-1,6 1,5-2,0 1,8-2,4 2,1-2,8 2,4-3,2 2,7-3,6 3,0-4,0 3,3-4,4 3,6-4,8
Baseada na dose recomendada de 0,4 a 0,5 mg/kg, em bolus intravenoso. b Baseada na dose recomendada de 0,3 a 0,4 mg/kg, aps uso de suxametnio (succinilcolina) para
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intubao sob anestesia balanceada.
BROMETO DE pANCuRNIO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel 2 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5, 43 Relaxamento muscular durante cirurgias prolongadas (3-4 horas). Pacientes em ventilao mecnica prolongada em unidades de tratamento intensivo. Contra-indicaes 2, 13 Miastenia grave. Hipersensibilidade ao frmaco e a brometos. precaues 2, 4, 13 Insuficincia heptica (ver apndice C). Reduzir doses em idosos e pacientes com hipotermia e insuficincia renal (ver apndice D). Pancurnio eficaz na maioria dos pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, exceto quando seu efeito vagoltico trouxer prejuzo, como em doenas cardiovasculares. Por ser vagoltico, mais de 90% dos pacientes apresentam aumento de freqncia cardaca igual ou superior a 10 batimentos/minuto, limitando seu uso naqueles em que taquicardia mal tolerada. Em neonatos at um ms de idade, as doses devem ser cuidadosamente individualizadas, uma vez que aqueles so particularmente sensveis aos bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes. Recomenda-se administrar dose-teste de 20 microgramas/kg para determinar nvel de resposta. Pacientes com queimaduras em 25 a 30% da superfcie cutnea podem requerer doses maiores por desenvolverem resistncia. Para evitar dose excessiva em crianas, ela deve ser calculada com base no peso ideal para a altura. Em recm-nascidos submetidos ventilao artificial, no se recomenda o uso de bloqueador neuromuscular perifrico de rotina, embora haja significativa reduo no nmero de hemorragias intraventriculares e tendncia para reduo de sua gravidade quando se evidencia esforo respiratrio assincrnico. No foi observada qualquer diferena em anlise de subgrupo sem evidncia de assincronia. Para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser calculada com base no peso corporal ideal. Metemoglobinemia em neonatos prematuros associa-se ao uso conjunto de pancurnio, fentanila e atropina. Pancurnio pode ser empregado em mulheres submetidas a cesariana, podendo ser empregado como adjunto de anestesia geral e para intubao endotraqueal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 13 Adultos e crianas a partir de 1 ms Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao. Inicialmente 60 a 100 microgramas/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno: 10 microgramas/kg, por via intravenosa, 60 a 100 minutos aps a dose inicial; repetidos conforme a necessidade.
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Ventilao mecnica em pacientes criticamente enfermos em unidades de tratamento intensivo De 0,05 a 0,1 mg/kg, por via intravenosa, em injeo de bolus. seguida, assim que houver incio de recuperao da dose, por 0,8-1,7 microgramas/kg/minuto, ou 0,1-0,2 mg/kg a cada 1 a 3 horas. Neonatos Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao. Inicialmente 30 microgramas/kg/dose, repetidos por 2 vezes a intervalos de 5 a 10 minutos, se necessrio. depois 10 a 90 microgramas/kg, por via intravenosa, repetidos a cada 30 minutos, at 4 horas, se necessrio. Observao Por via intravenosa, administrar a soluo injetvel sem diluio ou diluda em glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 13 Incio de efeito: 2 a 3 minutos. Durao de efeito: 60 a 120 minutos (dose de incio) e 30 a 40 minutos (dose de manuteno). Metabolismo: heptico (10 a 20%). Meia-vida: 2 horas (6 horas em insuficincia renal e 4 horas em insuficincia heptica). Excreo: renal (80%, principalmente em forma inalterada). Efeitos adversos 2, 5, 13 Taquicardia, hipertenso arterial. Rash cutneo. Sibilos, dispnia, broncoespasmo. Salivao excessiva. Fraqueza muscular. Interaes medicamentosas 2, 3 Aumento de efeito: aminoglicosdeos, enflurano, sevoflurano, nitroglicerina, suxametnio, furosemida, verapamil, erva-de-so-joo, bacitracina, colistina, polimixina B, clindamicina, betabloqueadores adrenrgicos, sulfato de magnsio, lidocana, antagonistas dos canais de clcio, fluoroquinolonas, tetraciclinas, vancomicina, ltio. Risco aumentado de depresso respiratria com isoflurano. Risco aumentado de arritmias cardacas com digoxina. Risco aumentado de arritmias cardacas graves com a associao de halotano, antidepressivos tricclicos e pancurnio. Reduo da efetividade do pancurnio: corticosterides, teofilina, fenitona, fosfenitona, carbamazepina, simpaticomimticos. Aspectos farmacuticos 3 Soluo injetvel estvel por seis meses temperatura ambiente de 18 a 22 C. Pode precipitar se misturado a barbitricos para administrao parenteral. Incompatibilidade com diazepam na mesma via venosa.
BROMETO DE pIRIDOSTIGMINA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Comprimidos 60 mg. Indicaes 1 Miastenia grave.
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Contra-indicaes 1, 2, 5 Obstruo gastrintestinal, urinria ou peritonite. Hipersensibilidade piridostigmina. Cirurgia recente intestinal ou vesical. Uso aps suxametnio. Pneumonia. Peritonite. precaues 1, 2, 5 O on brometo pode precipitar reaes de hipersensibilidade. Cautela em pacientes com vagotonia, epilepsia, hipertiroidismo, parkinsonismo, asma, lcera pptica, hipotenso, arritmias, bradicardia e infarto recente do miocrdio. Insuficincia renal (ver apndice D). Evitar administrao intravenosa e doses acima de 450 mg dirios para evitar dessensibilizao de receptores da acetilcolina. A via intramuscular utilizada durante crise miastnica, trabalho de parto ou quando a via oral impraticvel. Em pacientes com miastenia grave, o principal sintoma de crise colinrgica aumento da fraqueza muscular que precisa ser diferenciada daquela causada pela exacerbao da prpria doena (crise miastnica). Eficcia e segurana no esto estabelecidas em crianas. Categoria de risco na gravidez: B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 6 Adultos De 30 a 120 mg, por via oral, a cada 3 ou 4 horas. Aumentar dose gradualmente ao longo do dia. Inicialmente 600 mg/dia. Dose mxima diria: 0,3 a 1,2 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 6 Apresenta incio mais lento e durao de ao mais longa que neostigmina, provocando menos efeitos adversos e por isso mais adequada para miastenia grave que neostigmina. Alimentos parecem no afetar biodisponibilidade, mas atrasam o tempo necessrio para atingir concentrao plasmtica. Incio de efeito: 15 a 30 minutos (oral e intramuscular). Pico de efeito: 1 a 5 horas. Durao de efeito: 6 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas (6 horas em insuficincia renal). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (80 a 90% em forma inalterada). Efeitos adversos 2, 6 Menos freqentes e menos graves que com neostigmina. Hipersalivao, nusea, vmito, clicas abdominais, diarria. Rash cutneo. Excessiva salivao, sudorese, lacrimejamento, peristaltismo aumentado, defecao e mico aumentadas, desejo de urinar. Bradicardia, arritmias, hipotenso. Cibras musculares, fasciculao, fraqueza, paralisia. Coriza, aumento na secreo brnquica, broncoconstrio. Ataxia, convulses, nistagmo, coma, miose, espasmos ciliares, fala indistinta, inquietude, agitao, medo. Morte por insuficincia respiratria ou parada cardaca. Aumento paradoxal em presso arterial e freqncia cardaca.
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Orientaes aos pacientes 5 Informar que pode ser tomado com alimento ou leite e para evitar ingerir com estmago vazio. Alertar para no ingerir se fizer uso de hipno-sedativos, antialrgicos, medicamentos para alvio sintomtico da gripe ou resfriados. Alertar para no fazer uso de bebida alcolica durante a utilizao deste medicamento. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber dificuldade respiratria, batimentos cardacos irregulares, clicas estomacais, nusea, vmito, diarria ou lacrimejamento. Interaes medicamentosas 2, 5, 13 Uso concomitante com suxametnio (succinilcolina) pode resultar em aumento do bloqueio neuromuscular. Atropina corrige os efeitos adversos muscarnicos. Aumento de efeito de piridostigmina: betabloqueadores adrenrgicos aumentam a bradicardia e a hipotenso desencadeadas por piridostigmina. Diminuio de efeito de piridostigmina: aminoglicosdeos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, bacitracina, colistina, polimixina B, quinidina. Aspectos farmacuticos 2, 6 Armazenar em temperaturas inferiores entre 15 e 30 C, em recipiente fechado, resistente luz. Proteger de congelamento.
CLORETO DE SuxAMETNIO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel 50 mg/mL. Sinonmia Succinilcolina. Indicaes 1, 5 Relaxamento muscular em procedimentos de curta durao (endoscopia e eletroconvulsoterapia). Intubao endotraqueal, convencional e de seqncia rpida. Contra-indicaes 1, 3, 5 Histria pessoal ou familiar de hipertermia maligna. Miopatias associadas elevao srica de creatina fosfoquinase. Condies associadas baixa atividade de pseudocolinesterase plasmtica. Alergia ao frmaco. Glaucoma de ngulo estreito. Leses penetrantes de globo ocular. precaues 1, 3, 5 Suxametnio deve ser administrado aps induo anestsica porque a paralisia geralmente precedida de fasciculaes musculares dolorosas. Taquicardia ocorre com dose nica; com doses repetidas, pode ocorrer bradicardia em adultos e na primeira dose em crianas. Pr-medicao com atropina reduz bradicardia e tambm salivao excessiva associada ao suxametnio. Portadores de miastenia grave so resistentes ao suxametnio, mas podem desenvolver bloqueio dual que resulta em atraso na recuperao. Pode ocorrer paralisia prolongada.
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Cautela em pacientes com doenas cardaca, respiratria ou neuromuscular, miopatias, arritmias cardacas, hiperpotassemia, sepse, paraplegia, leso da medula ou trauma grave. Doena heptica grave (ver apndice C) ou cirrose. Insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao De 2,5 a 4 mg/kg, por via intramuscular profunda, preferencialmente no msculo deltide, uu: 1,5 mg/kg, por via intravenosa. Dose mxima total: 150 mg. Usar soluo injetvel sem diluio. Intubao endotraqueal Dar 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4 mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel. Dose mxima total: 150 mg. Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1 a 2 mg/mL). Crianas Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; na manuteno, 0,3-0,6 mg/kg, a cada 5 a 10 minutos, se necessrio. Intubao endotraqueal Neonatos, lactentes e crianas pequenas: 2 mg/kg, por via intravenosa ou 4-5 mg/kg, por via intramuscular. Crianas mais velhas e adolescentes: 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4 mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel. Dose mxima total: 150 mg. Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1-2 mg/mL). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de efeito: 2 a 3 minutos (intramuscular), 30 a 60 segundos (intravenosa). Durao de efeito: 15 a 20 minutos (intramuscular), 4 a 6 minutos (dose nica intravenosa). Meia-vida de eliminao: menos de 1 minuto. Metabolismo: rpido, por pseudocolinesterase plasmtica. Excreo: renal (10%). Efeitos adversos 1, 3, 5 Aumento da presso intra-ocular, apnia, broncoespasmo, parada cardaca, bradiarritmia e hipotenso, hipercalemia, hipertermia maligna, salivao, depresso respiratria, rabdomilise com mioglobinemia em crianas. Reaes anafilticas. Rash cutneo, dor muscular ps-operatria, mioglobinria. Aumento de presso gstrica, particularmente em pacientes que deambulam logo aps cirurgia e mais comum em mulheres. Interaes medicamentosas 1, 3, 5 Aumento de efeito de suxametnio: lidocana, pancurnio, quinidina, erva-deso-joo, aminoglicosdeos, procainamida, donepezila, anticolinestersicos, metoclopramida, ltio, vancomicina, sais de magnsio, contraceptivos orais. A associao com tiopental pode causar coagulao intravascular disseminada.
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Aspectos farmacuticos 1 Soluo injetvel requer armazenamento sob refrigerao (2-8 oC). Sob refrigerao, a soluo diluda estvel por 24 horas. Incompatibilidade com: tiopental, pentobarbital, bicarbonato de sdio.
METILSuLFATO DE NEOSTIGMINA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel 0,5 mg/mL. Indicaes 1, 5 Reverso do bloqueio neuromuscular de relaxantes musculares no-despolarizantes administrados durante cirurgia. Miastenia grave. Reteno urinria ps-operatria. Contra-indicaes 1, 2, 5 Cirurgia intestinal ou vesical recente. Obstruo intestinal ou urinria. Uso aps suxametnio. Pneumonia. Peritonite. Hipersensibilidade neostigmina. precaues 1, 2 Para reduzir efeitos muscarnicos, empregar sulfato de atropina por via intravenosa, na dose de 0,6 a 1,2 mg (adultos) ou 25 microgramas/kg (crianas), antes ou com neostigmina. Cautela em pacientes com asma brnquica, infeces do trato urinrio, arritmias cardacas, hipotenso, lcera pptica, epilepsia, parkinsonismo, hipertireoidismo. Evitar uso junto administrao de halotano. Manter ventilao adequada. Nefropatas (ver apndice D). Em miastenia grave, doses altas podem prejudicar a transmisso neuromuscular e precipitar crise colinrgica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante Dar 2,5 mg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto, seguidos, se necessrio, por suplementaes de 500 microgramas at a dose total mxima de 5 mg. Miastenia grave Diagnstico Dar 0,02 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular. Tratamento De 0,5 a 2,5 mg/dose, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 1-3 horas. Dose mxima: 10 mg/dia. Reteno urinria ps-operatria Dar 500 microgramas, por vias subcutnea ou intramuscular. Depois do esvaziamento vesical, continuar com 500 microgramas a cada 3 horas, empregando pelo menos 5 doses. A dose mxima tolerada de 180 mg por dia.
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Crianas Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante Dar 40 microgramas/kg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto. Miastenia grave Diagnstico Dar 0,04 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular. Tratamento De 0,01 a 0,05 mg/kg, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 2-4 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-6 Resposta inicial: 1 minuto (intravenosa) e 20 a 30 minutos (intramuscular). Pico de resposta: 20 minutos. Durao de dose nica: 1 a 2 horas (intravenosa) e 2,5 a 4 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 30 a 120 minutos. Metabolismo: hidrlise por colinesterases e tambm no fgado. Excreo: renal (50% na forma no-modificada). Efeitos adversos 1, 2 Hipersalivao, aumento das secrees gstricas, nusea e vmito, clicas abdominais, diarria, aumento de motilidades intestinal. Reaes alrgicas, hipotenso, sudorese. Aumento das secrees brnquicas. Bradicardia. Aumento da motilidade uterina. Convulses, perda de conscincia, cefalia, urgncia urinria, fraqueza muscular, fasciculaes, cibras e espasmos musculares. Lacrimejamento. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito de suxametnio (succinilcolina). Reduo de efeito de neostigmina: cloroquina, aminoglicosdeos, atropina, biperideno, clindamicina, ltio, polimixinas, procainamida, propranolol, quinidina. Antagoniza efeito relaxante de bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes. Aspectos farmacuticos 5 As ampolas devem ser protegidas da luz e mantidas temperatura controlada, at 25 C.
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2 ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS E MEDICAMENTOS PARA O ALVIO DE ENxAQUECA
ANALGSICOS, ANTIpIRTICOS E MEDICAMENTOS pARA ALVIO DE ENxAQuECA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.1 Analgsicos e antipirticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 cido acetilsaliclico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 dipirona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.2 Analgsicos opiides e antagonista . . . . . . . . . . . . . 107 citrato de fentanila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 cloridrato de naloxona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 fosfato de codena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 sulfato de morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 2.3 Medicamentos para alvio da enxaqueca . . . . . . . . . 112 cido acetilsaliclico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 cloridrato de amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para o Alvio de Enxaqueca
ANALGSICOS, ANTIpIRTICOS E MEDICAMENTOS pARA ALVIO DE ENxAQuECA

Lenita Wannmacher
2.1 Analgsicos e antipirticos Analgsicos no-opiides cido acetilsaliclico, dipirona, ibuprofeno e paracetamol modificam mecanismos perifricos e centrais envolvidos no desenvolvimento da dor. So indicados por tempo curto, particularmente para dores tegumentares leves e moderadas. Exibem propriedades analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. cido acetilsaliclico e ibuprofeno tm efeito antiinflamatrio por inibio, respectivamente irreversvel e reversvel, das cicloxigenases, enzimas envolvidas na sntese de prostaglandinas, evitando assim a sensibilizao (hiperalgesia primria) dos receptores de dor perifricos e produzindo antialgesia. Essa ao pode justificar a melhor resposta clnica obtida com tratamento precoce. O tratamento da dor instalada (analgesia) mais difcil, pois j foram desencadeados mecanismos envolvidos na sensibilidade dolorosa, intensificando a dor. Sendo assim, devem ser estabelecidos esquemas de doses fixas em vez do regime se necessrio. Paracetamol e dipirona mostram efeitos analgsicos e antipirticos, mas so fracos antiinflamatrios nas doses teraputicas. A comparao de analgsicos no-opiides no controle de dor aguda, de moderada a intensa, mostrou eficcia semelhante com relao aos antiinflamatrios no-esterides, quando o desfecho foi alvio de dor em 50% por 4-6 horas. Em dose nica oral, antiinflamatrios no-esterides obtiveram valores de NNT (nmero de pacientes que se necessita tratar para obter um benefcio) entre 2 e 3, equivalentes quele de 10 mg de morfina intramuscular (NNT = 2,9). J cido acetilsaliclico (NNT = 4 a 5) e paracetamol (NNT = 3 a 4) foram significativamente menos eficazes que 10 mg de morfina intramuscular44. A seleo desses medicamentos leva em conta, fundamentalmente, a segurana comparativa entre eles, a qual se torna elemento decisivo para recomendar um em detrimento de outros. Como nenhum frmaco incuo, considerado risco aceitvel aquele que previsvel e, por isso, pode ser evitado ou admite medidas de controle. A anlise comparativa da segurana dos analgsicos ainda assume maior importncia quando as condies mrbidas s quais se destinam so de pequena complexidade e baixa morbidade, como o caso de dor dental, dismenorria, dor musculoesqueltica e enxaqueca, dentre outras45. A associao de dois analgsicos no-opiides no est indicada, pois h evidncias de que competem entre si pela ligao a protenas plasmticas, aumentando a velocidade de depurao daquele que permanece na forma no-conjugada. Alm disso, no h efeito analgsico adicional, e observa-se aumento da incidncia de efeitos adversos gastrintestinais e renais. No h evidncia de maior benefcio com a associao de paracetamol e cido acetilsaliclico. Pelo contexto de segurana, paracetamol o agente preferido como analgsico e antitrmico. cido acetilsaliclico, pelo risco de gastropatia analgsica e de reaes idiossincrsicas, reservado para tratamento de dores concomitantes a processos inflamatrios em adultos. Dipirona, com o pior perfil de risco dentre eles, deve ser selecionada apenas em forma injetvel, para tratamento de dor e hipertermia em pacientes que no tm disponibilidade de via oral. Ibuprofeno, com o menor potencial de risco dentre os antiinflamatrios no-esterides, recomendado para dores em que a forte inibio de prostaglandinas seja desejvel (por exemplo, a da dismenorria) e em hipertermia de crianas, pois sua forma lquida mais palatvel do que a de paracetamol. No controle da febre, todos esses frmacos tm igual eficcia clnica. Evidncias contemporneas apontam que hipertermia pode ser manifestao de
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defesa orgnica, no devendo ser prontamente atacada na ausncia de comprometimento do estado geral do paciente. Tambm no se previne recorrncia de convulses em pacientes suscetveis com antipirticos, at porque aquelas podem reaparecer com temperaturas mais baixas, em episdios febris de menor durao. A propalada supremacia da dipirona pode dever-se ao uso de subdoses de outros antitrmicos ou ao no aguardo do perodo de latncia ou, ainda, administrao tardia da dipirona, quando o episdio febril est prximo a seu trmino. Paracetamol considerado o agente de escolha como antipirtico, sendo seguro em doses teraputicas46. O medicamento pode ser coadjuvado durante seu perodo de latncia por mtodos fsicos (banho, esponjas tpidas ou com lcool), resultando em maior proporo de crianas sem febre em uma hora. Mtodos fsicos associaram-se a efeitos adversos leves (arrepios e tremores)47. No h vantagem em combinar dois antipirticos para controle da hipertermia. Tambm no se recomenda a alternncia de paracetamol e ibuprofeno em pacientes febris, pois no h evidncia de qualquer benefcio com essa estratgia,48 embora seja prtica freqente49. A prescrio de um nico antipirtico parece ser a prtica mais racional no momento. cido acetilsaliclico, com eficcia analgsica, antiinflamatria e antiplaquetria (ver item 13.3, pgina 604), est indicado em cefalia, dor musculoesqueltica transitria, dismenorria e hipertermia em adultos. A induo de irritao gastrintestinal muitas vezes limitante do uso. Em crianas praticamente no prescrito, exceto em pacientes com sndrome de Kawasaki, pelo risco de aparecimento de sndrome de Reye e acidose metablica. As reaes idiossincrsicas so relacionadas sensibilidade individual e prevalentemente descritas em pacientes de meia-idade com urticria crnica, asma, rinite e plipos nasais, mas so raras em crianas. Pacientes que as apresentam mostram hipersensibilidade cruzada com outros AINE. Alm disso, interage com outros medicamentos, podendo acarretar efeitos adversos (p.ex.: varfarina). Apresenta efeito mximo (teto), de modo que incrementos das doses no determinam analgesia adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. Doses nicas de cido acetilsaliclico superiores a 1.300 mg no tm maior eficcia analgsica, porm concorrem para os efeitos adversos. Doses analgsicas de cido acetilsaliclico so menores do que as antiinflamatrias. Paracetamol, com similar eficcia analgsica e antitrmica do cido acetilsaliclico, tem sido preferencialmente usado na prtica clnica devido menor induo de irritao digestiva, principalmente em pacientes com condies que contra-indicam o primeiro: doena ulcerosa pptica, gastrite, refluxo gastresofgico, asma brnquica, histria de hipersensibilidade a cido acetilsaliclico e crianas com menos de 12 anos em que h maior risco de intoxicao e de aparecimento de Sndrome de Reye na vigncia de varicela ou influenza.50 Tambm se prefere usar paracetamol em idosos,2 mais suscetveis gastropatia analgsica determinada por cido acetilsaliclico. Correntemente, paracetamol o medicamento de primeira escolha no controle de dor leve por ter perfil de efeitos adversos mais favorvel em doses teraputicas. Com uso de doses apropriadas, raramente causa efeitos adversos51. Apesar de ser freqentemente associado a hepatoxicidade, essa ocorre aps ingesto de dose nica que excede 10 a 15 gramas52. A hepatotoxicidade apresenta considervel variao individual. A suscetibilidade a esse efeito fica aumentada pelo consumo de lcool, mas rara nas doses teraputicas. Estudos de nvel I controlados por placebo mostraram que a ingesto repetida de dose teraputica de paracetamol durante 48 horas por pacientes com alcoolismo grave no produziu aumento em aminotransferases hepticas, nem manifestaes clnicas adversas. Estudos de nvel II revelaram que aquela dose pode ser administrada a pacientes com diferentes doenas hepticas (cirrose alcolica, biliar primria, ps-necrtica, hepatite viral aguda,
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crnica ativa ou de outra causa) por perodos de at 14 dias, sem efeitos adversos. em estudos de nvel III, freqentemente incompletos e contraditrios, que aparece o dano causado por paracetamol. Anlise mais acurada, entretanto, mostra, por exemplo, que as doses empregadas, ditas teraputicas, eram, na realidade, txicas. Finalmente, em vrios estudos, dose nica de 1-2 g de paracetamol, administrada a pacientes alcolicos para estudar metabolismo, no causou dano heptico53. Paracetamol pode ser usado em crianas, gestantes e idosos. Em purperas, o mais indicado por no acarretar efeitos indesejveis no lactente54. Paracetamol muitas vezes considerado antitrmico menos eficaz por leigos e profissionais. Essa pseudo-ineficcia pode ser explicada pelo emprego das menores doses teraputicas em crianas. Diante de no resposta com a dose inicial, uma maior deve ser empregada, pois comprovadamente eficaz e segura. Trluyer e colaboradores55 propem dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de doses de manuteno de 15 mg/kg. A primeira foi mais eficaz, mas no diferiu da menor dose em relao ao aparecimento de efeitos txicos agudos. Ibuprofeno est indicado em dores de origem inflamatria, de intensidade moderada56. Foi selecionado dentre diferentes AINE por ter menor perfil de efeitos indesejveis. Metanlise57 de onze estudos de casos e controles e de um estudo de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamente menos txico que outros AINE. Ibuprofeno e paracetamol demostraram a mesma eficcia no tratamento agudo (trs dias) de dor dental58. Ibuprofeno foi comparado a paracetamol em crianas febris, demonstrando serem equivalentes em incio de efeito, magnitude e velocidade de queda da temperatura, durao do efeito antitrmico e tolerabilidade.59 Dipirona tem amplo uso como analgsico e antipirtico no Brasil, sendo comercializada em preparaes em que se encontra isolada ou em mltiplas combinaes medicamentosas. A permanncia de produtos comerciais com dipirona atende a uma tradio de prescrio e uso baseada no em evidncias, mas na crena de eficcia superior de outros analgsicos e antitrmicos e de efeitos adversos to raros que no se constituem em problema de sade pblica. Embora raros, sua gravidade e imprevisibilidade justificam restries. Assim, dipirona s deve ser empregada em pacientes com dor ou febre que necessitem da forma injetvel por no terem disponibilidade de via oral. Assim mesmo, h medicamentos injetveis alternativos, o que explica ter sido ela retirada da prescrio na maioria dos pases desenvolvidos60. Dipirona apresenta similar eficcia analgsica de 400 mg de ibuprofeno e de outros frmacos em dor ps-operatria de moderada a intensa61. Em dor de clica renal, dose nica intramuscular foi menos eficaz que 75 mg de diclofenaco pela mesma via62. A combinao de dipirona com antiespasmdicos no melhorou a eficcia62. Em ambas as revises Cochrane no se relatou o aparecimento de agranulocitose. Em ensaio clnico,63 dipirona produziu queda de temperatura equivalente de ibuprofeno e discretamente maior do que a de paracetamol, com durao de efeito equivalente s de paracetamol e ibuprofeno, quando medidas at trs horas. A tolerabilidade dos medicamentos, avaliada por observao mdica aps seis horas e 14 dias de sua ingesto, no revelou diferena significativa entre os grupos. Outro ensaio clnico randomizado64 realizado em trinta pacientes adultos, criticamente doentes e com temperaturas acima de 38,5 oC comparou os efeitos antipirticos da administrao intravenosa de dipirona e propacetamol e do resfriamento externo. Todas as intervenes diminuram a temperatura similarmente em duas e quatro horas, mas dipirona determinou significativa queda na presso arterial mdia e no dbito urinrio em relao s medidas basais, pelo que no deve ser recomendada em pacientes instveis. Segundo os autores, os efeitos adversos hemodinmicos da dipirona e sua associao com agranulocitose rara, mas potencialmente letal devem desencorajar o uso rotineiro desse medicamento em
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pacientes instveis. Ainda mais que se demonstrou similar eficcia antitrmica nas trs alternativas estudadas. Em pequeno estudo piloto65, dipirona, diclofenaco e propacetamol, em diferentes esquemas de administrao intravenosa, foram testados em pacientes oncolgicos com febre (temperatura igual ou acima de 38 oC), todos mostrando significativos benefcios teraputicos (reduo da temperatura e melhora de conforto), sem diferenas significativas entre eles. Os efeitos antitrmicos de dipirona e propacetamol foram dependentes de dose. Assim, dipirona tem inquestionvel eficcia que precisa ser balanceada com as reaes adversas que acarreta. A principal preocupao com agranulocitose, rara, mas grave doena, com taxa de fatalidade em torno de 6% a 10%. Sua associao com dipirona apresenta incidncia varivel em diferentes estudos e em diferentes reas geogrficas. O risco atribudo dipirona foi avaliado mediante acesso a banco de dados de vigilncia de discrasias sangneas, incluindo 177 casos e 586 controles pareados. Trinta casos de agranulocitose (16,9%) e nove controles (1,5%) tinham sido expostos dipirona na semana que precedeu o dia ndice. A incidncia atribuda foi de 0,56 (0,4-0,8) casos por milho de habitantes por ano. O risco desapareceu depois de mais de 10 dias da ltima dose do medicamento e aumentou com a durao de uso. Os casos de agranulocitose foram expostos dipirona por mais tempo que os controles66. Outros efeitos adversos tambm descritos incluem nefrite intersticial, hepatite, alveolite, pneumonite e doenas cutneas graves como as sndromes de Stevens-Johnson e de Lyell. A dipirona pode causar vasculite, que clinicamente se apresenta como sndrome de choque, de incio agudo ou demorado e de difcil recuperao. Nessa reao, a reposio de volume e a administrao de vasopressores falham na elevao da presso arterial em razo da destruio das clulas endoteliais vasculares, decorrente da vasculite por hipersensibilidade induzida por dipirona.67 Estudo de casos e controles68 conduzido no Brasil encontrou associao entre aumento do risco de tumor de Wilms em crianas cujas mes usaram o frmaco durante a gravidez. Paracetamol e dipirona foram comparados em 108 mulheres, durante o primeiro trimestre de gravidez, no se evidenciando diferena significativa em relao a efeitos teratognicos maiores69.
CIDO ACETILSALICLICO
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: itens 2.1, 2.3, 3.1, 13.3 e 14.3 Apresentao Comprimidos 100 mg e 500 mg. Indicaes 1, 2, 4, 5 Dor leve a moderada. Enxaqueca e outros tipos de cefalia. Febre. Processos inflamatrios. Profilaxia e tratamento de doenas tromboemblicas. Preveno de trombos em cirurgias cardacas. Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio. Preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica. Preveno primria de cardiopatia isqumica. Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio. Tratamento adjuvante em angina estvel e instvel. Tratamento de infarto agudo do miocrdio em associao com tromboltico. Terapia aps angioplastia com e sem implantao de stent.
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Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou a antiinflamatrios no-esterides. Crianas e adolescentes com menos de 16 anos (risco de sndrome de Reye). Tratamento de gota. Asma, rinite, plipos nasais. Ulcerao pptica prvia ou ativa. Hemofilia e outras doenas hemorrgicas. precaues 1, 2, 4, 5 Em pacientes com asma, plipos nasais e outras doenas alrgicas, hipertenso no-controlada, consumo exagerado de lcool, insuficincia renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). Evitar uso bebida alcolica acima de 3 doses ao dia. Suspender se ocorrerem zumbidos ou perda de acuidade auditiva. Idosos so mais suscetveis aos efeitos txicos dos salicilatos. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco gestacional (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Dor leve a moderada, febre e enxaqueca 500-1.000 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 4 g. Doenas inflamatrias 1.000-1.500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4-6 g/dia. Profilaxia e tratamento de doena tromboemblica 100-200 mg, por via oral, uma vez ao dia. Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca 150-300 mg/dia, por via oral. Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio 150-300 mg, por via oral, em dose nica diria, com incio nas primeiras horas aps o episdio e mantida por tempo indeterminado. Preveno primria de cardiopatia isqumica 50-100 mg, por via oral, por dia. Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio 75-300 mg por dia, por via oral, por tempo indeterminado. Terapia adjuvante em angina estvel e instvel Dose inicial de 150 a 300 mg, seguida de dose manuteno entre 75 e 150 mg por dia, por via oral. Terapia de infarto agudo do miocrdio em associao com tromboltico 200 mg, por via oral, em dose nica, administrada precocemente aps o diagnstico, preferivelmente dispersada em gua e engolida. A dose de manuteno de 100 mg/dia. Terapia aps angioplastia com insero de stent coronariano 300 mg, por via oral, pelo menos 2 horas antes da insero, e 150-300 mg/dia depois dela. Crianas Artrite juvenil at 130 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 4 a 6 doses. Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca Crianas de 1 ms a 12 anos: 3-5 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia; dose mxima 75 mg/dia. Neonatos Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca 1-5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia; dose mxima: 75 mg/dia.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de efeito: 15 a 30 minutos (analgsico, antipirtico e antiinflamatrio), 1 a 7,5 minutos (antiplaquetrio). Pico de efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 4 (500 mg) a 6 horas (2.000 g). Meia-vida de eliminao. 15 a 20 minutos (100 mg). 2,5 horas (500 mg); 5 horas (2.000 mg). Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Geralmente so leves e infreqentes em doses baixas. Indigesto, nuseas, vmitos, lceras gastrintestinais e sangramento digestivo, anorexia. Sangramentos. Zumbido no ouvido (uso crnico). Complicaes como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia ps-parto e fechamento intra-uterino prematuro do ducto arterioso quando administrado prximo ao trmino da gravidez. Broncoespasmo, angioedema. reaes de hipersensibilidade, sndrome de Reye (crianas). Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Aumento de efeito de cido acetilsaliclico: outros AINE, corticosterides, trombolticos, antagonistas dos canais de clcio, inibidores da recaptao de serotonina, antiplaquetrios, anticoagulantes orais, heparinas, trombolticos. Diminuio de efeito de cido acetilsaliclico: furosemida. cido acetilsaliclico associado a metoclopramida o tratamento de escolha para enxaqueca de intensidade moderada. cido acetilsaliclico aumenta efeito de cido valprico, furosemida, anticoagulantes orais, metotrexato, nitroglicerina, sulfonilurias. cido acetilsaliclico pode diminuir a eficcia anti-hipertensiva de inibidores da ECA, diurticos tiazdicos e betabloqueadores. Vacina contra varicela pode aumentar o risco de desenvolvimento de sndrome de Reye associado a uso de salicilatos. Proteo contra os efeitos gastrintestinais do cido acetilsaliclico: antagonistas H2 e inibidores da bomba de prtons. Orientaes aos pacientes4, 5 Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar dentro de 15 a 30 minutos aps a administrao. Orientar para ingerir o medicamento com alimentos ou leite para evitar desconforto gastrintestinal. Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso: clica estomacal, pirose, hematmese, sangue nas fezes ou urina, rash ou prurido intenso, edema facial ou palpebral, dispnia, sibilos, tontura ou sonolncia, tinido. Aspectos farmacuticos4, 5 Aps exposio a gua ou umidade, o frmaco sofre hidrlise, resultando em salicilato e acetato, que possuem odor semelhante a vinagre. No usar se odor forte estiver presente. Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens bem fechadas e protegidas de calor excessivo, umidade e luz direta.
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DIpIRONA SDICA
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: item 2.1 Sinonmia Metamizol sdico. Apresentaes Soluo injetvel 500 mg/mL. Soluo oral 500 mg/mL. Indicaes 5, 6, 9 Tratamento de dor e febre. Contra-indicaes 5, 70 Discrasias sangneas. Supresso da medula ssea. Idiossincrasia dipirona sdica. Crianas com menos de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg. precaues 5 Cautela em pacientes com doena cardaca, hipertenso arterial sistmica, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, infeco pr-existente, porfiria, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Dipirona sdica deve ser administrada pelo perodo mais curto possvel. Gravidez (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 9, 70 Adultos Dor de leve a moderada e febre De 0,5 a 1 g, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 3-4 g. De 0,5 a 1 g, por vias subcutnea, intramuscular, ou intravenosa, a cada 6 a 8 horas. Crianas Dor de leve a moderada e febre Dar 20 mg/kg, por via oral, at 4 vezes ao dia. De 5 a 8 kg: 50 mg, por via intramuscular, a cada 6 a 8 horas. De 9 a 15 kg: 100 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 a 8 horas. De 16 a 23 kg: 150 mg. De 24 a 30 kg: 200 mg. De 31 a 45 kg: 250 mg. Administrao Em adultos e crianas, a administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar reaes hipotensivas. a velocidade de infuso no deve exceder a 500 mg de dipirona sdica/ minuto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio do efeito: 30 a 60 minutos. Pico do efeito: 4 a 6 horas. Meia-vida de eliminao: 2 a 3 horas. Metabolismo: intestinal e heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5, 6, 9, 45, 70 Hipotenso, rash cutneo, urticria, necrlise epidrmica txica, sndrome de Lyell. Diaforese. Porfiria intermitente aguda. Nuseas, vmitos, irritao gstrica, xerostomia.
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Agranulocitose, anemia hemoltica, anemia aplsica, trombocitopenia, leucopenia. Anafilaxia, broncoespasmo, alveolite, pneumonite, vasculite, hepatite. Sonolncia, cansao, dor de cabea. Insuficincia renal aguda, nefrite intersticial aguda. Interaes medicamentosas 5 Aumento dos efeitos de dipirona: cetorolaco, clopidogrel, heparinas, inibidores da recaptao de serotonina. Dipirona pode reduzir o efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico. Dipirona aumenta concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos. Dipirona aumenta a atividade e risco de sangramento de anticoagulantes. Dipirona aumenta o risco de toxicidade de ciclosporina. Dipirona aumenta o risco de toxicidade dos antidepressivos tricclicos. Dipirona reduz efeito diurtico e eficcia anti-hipertensiva de diurticos tiazdicos. Dipirona reduz a excreo de ltio e metotrexato, com aumento do risco de toxicidade. Dipirona aumenta o risco de hipoglicemia de sulfonilurias. Orientaes aos pacientes 5, 70 Orientar para evitar uso prolongado. Reforar a necessidade de reportar a presena dos seguintes sintomas: leses inflamatrias nas mucosas como orofarngea, anorretal ou genital febre, sangramentos. Aspectos farmacuticos 70 Soluo injetvel deve ser armazenada em sua embalagem original e protegida da luz. Pode ser diluda em soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou soluo de Ringer lactato. As solues diludas de dipirona sdica devem ser administradas imediatamente, visto que sua estabilidade limitada. Devido possibilidade de incompatibilidade, soluo de dipirona sdica no deve ser administrada com outros medicamentos injetveis. A dipirona sdica deve ser utilizada imediatamente aps abertura da ampola. Qualquer soluo remanescente aps o uso deve ser descartada. A soluo oral deve ser armazenada temperatura ambiente (entre 15 e 30 C), ao abrigo de luz e umidade.
IBupROFENO
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: itens 2.1, 3.1 e 3.4 Apresentaes Comprimidos 200 mg e 600 mg. Suspenso oral 20 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Dor leve a moderada de natureza tegumentar. Febre. Processos inflamatrios (incluindo dismenorria primria). Tratamento de inflamaes musculoesquelticas. Gota aguda. Contra-indicaes 1, 4, 5 Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou qualquer outro antiinflamatrio no-esteride.
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Ulcerao pptica e sangramento intestinal ativos. Terceiro trimestre da gravidez. precaues 1, 2, 4, 5 Cautela em pacientes com defeitos de coagulao, predisposio a alergias, histria de ulcerao, perfurao ou sangramento gastrintestinal, tratamento com anti-hipertensivos, anemia pr-existente, asma brnquica, desidratao, insuficincias renal (DCE inferior a 30 mL/minuto) (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Idosos toleram menos os efeitos gastrintestinais associados ao frmaco. Segurana e eficcia em bebs com menos de 6 meses de idade no esto estabelecidas. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Dor leve a moderada, febre, dismenorria primria, doenas inflamatrias, incluindo musculoesquelticas De 300 a 600 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2,4 g/dia. Crianas Dor leve a moderada, febre, doenas inflamatrias musculoesquelticas De 1 a 3 meses: 5 mg/kg, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia. De 3 a 6 meses: 50 mg, por via oral, 3 vezes ao dia; em condies graves, at 30 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses. De 6 meses a 1 ano: 50 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 1 a 4 anos: 100 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 4 a 7 anos: 150 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 7 a 10 anos: 200 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 10 a 12 anos: 300 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. Limite de dose usual como antipirtico em crianas: 40 mg/kg/dia Artrite idioptica juvenil Peso corporal acima de 5 kg: 30-40 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses. Dose mxima: 60 mg/kg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes, 5 Incio de efeito: 15 minutos (dor); 1 semana (artrite). Pico de efeito: 1,2 a 2,1 horas. Durao de efeito: 4 a 6 horas (dor); 6 horas (febre). Meia-vida de eliminao: 1,8 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 1,8 a 2 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Rash (3-9%). Reteno de lquido (1-3%). Edema (1-3%). Dispepsia (1-3%). Zumbidos (3-9%). Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento do efeito de ibuprofeno: cetorolaco, clopidogrel, antidepressivos inibidores da recaptao de serotonina, corticosterides. Reduo de efeito de ibuprofeno: cido acetilsaliclico. Ibuprofeno pode reduzir o efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico. Ibuprofeno aumenta concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos. Ibuprofeno aumenta a atividade e risco de sangramento de anticoagulantes. Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade de ciclosporina. Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade dos antidepressivos tricclicos.
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Ibuprofeno reduz efeito diurtico e eficcia anti-hipertensiva de diurticos tiazdicos. Ibuprofeno reduz a excreo de ltio e metotrexato, com aumento do risco de toxicidade. Ibuprofeno aumenta o risco de hipoglicemia de sulfonilurias. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar dentro de 15 a 30 minutos aps a administrao. Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico. Orientar para no misturar a suspenso oral com anticidos ou qualquer outro lquido antes do uso. Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas, pelo risco aumentado de ulceraes. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar a suspenso oral entre 15 e 30 C; evitar congelamento. Soluo deve ser bem agitada antes do uso. Armazenar o comprimido entre 15 e 30 C em embalagens protegidas da luz e bem fechadas.
pARACETAMOL
Maria Isabel Fischer Na Rename 2006: itens 2.1 e 2.3 Sinonmia Acetaminofeno. Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo oral 200 mg/mL. Indicaes 5 Dor leve a moderada. Febre. Tratamento de enxaqueca. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade ao paracetamol. precaues 1, 2, 4-6, 12 Cautela em pacientes com disfuno heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) e alcoolistas. A hepatotoxicidade ocorre com dose nica de 10 a 15 gramas. Controlar doses mximas dirias em crianas. Crianas menores de 3 meses no devem utilizar paracetamol a no ser sob superviso mdica. Paracetamol tem pouca eficcia antiinflamatria em doses teraputicas. Paracetamol tem menor eficcia do que cido acetilsaliclico em enxaqueca e cefalia tensional. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-3, 6, 13 Adultos Febre, dor leve a moderada e enxaqueca De 500 a 1.000 mg, por via oral, a cada 4 horas; dose mxima diria: 4 g. Crianas Febre e dor leve a moderada De 15 a 30 mg/kg/dose, por via oral, a cada 3 a 4 horas, por no mais de 5 dias.
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De 1 a 3 meses: 30-60 mg, por via oral, a cada 8 horas. De 3 meses a 1 ano: 60-120 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas (mximo de 4 doses em 24 horas). De 1 a 5 anos: 120-250 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas (mximo 4 doses em 24 horas). De 6 a 12 anos: 250-500 mg, por via oral, a cada 4-6 horas (mximo de 4 doses em 24 horas). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Incio de efeito: 15 minutos. Pico de efeito: 30 a 60 minutos. Durao de efeito: 3 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (1 a 4% no alterada). Efeitos adversos 1, 4-6, 13 So raros e geralmente leves. Rash. Desordens sangneas. Hepatotoxicidade. Reaes de hipersensibilidade. Interaes medicamentosas 4, 5, 13 Aumento do efeito de paracetamol: etanol, anticoagulantes orais, carbamazepina, diflunisal, isoniazida, zidovudina, sulfimpirazona. Diminuio de efeito de paracetamol: fenitona. Paracetamol pode reduzir a depurao do bussulfano. Orientaes ao paciente 4, 5, 13 Alertar para no utilizar doses acima de 4 gramas/24 horas. Alertar para risco de intoxicao com outros medicamentos, j que muitas associaes medicamentosas de venda livre contm paracetamol. Alertar que uso simultneo de vrias preparaes pode resultar em superdose do frmaco. Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua. Orientar que pode ser ingerido com ou sem alimentos. No ingerir bebida alcolica enquanto estiver utilizando este medicamento. Aspectos farmacuticos 4, 6, 13 Proteger da luz, calor e umidade e manter entre 15 e 30 C. 2.2 Analgsicos opiides e antagonista Analgsicos opiides so indicados para alvio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses teraputicas so razoavelmente seletivos, no havendo comprometimento de tato, viso, audio ou funcionamento intelectual. Comumente no eliminam a sensao dolorosa e, sim, minimizam o sofrimento que a acompanha, com pacientes sentindose mais confortveis. Freqentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, mais tolervel. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opiides alteram a resposta nociceptiva. Dores dolentes e contnuas so aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, possvel aliviar mesmo dores intensas associadas a clicas renais ou biliares71. Tolerncia e dependncia fsica so raras com uso em dores agudas, mas podem ocorrer em qualquer indivduo submetido cronicamente a opiide por prescrio mdica. No entanto, o consumo compulsivo que leva a comprometimentos fsico e social s visto ocasionalmente. Muitos pacientes podem ser fisicamente dependentes, sem mostrar compulso, suportando a retirada do medicamento sem maiores dificuldades. Em pacientes terminais, o potencial de
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abuso passa a ter importncia secundria. Isso tambm acontece em situaes de dor intensa, como a observada no perodo ps-operatrio, em que a preocupao primordial deve ser alvio imediato e eficiente da dor. Por receio daqueles efeitos e de depresso respiratria, profissionais de sade, pacientes e suas famlias permanecem temerosos quanto administrao de opiides. Isto faz com que a equipe de sade se recuse a aumentar doses ou diminuir intervalos entre administraes em pacientes com dor, levando a subtratamento. A ordem de administrar quando necessrio, contida em muitas prescries, interpretada como administrar o menos possvel. Os riscos so superestimados, e as necessidades dos pacientes, muitas vezes esquecidas. Alm de analgesia, agentes opiides tm outras propriedades aproveitadas terapeuticamente (antitussgena, antidiarrica, sedativa e vasodilatadora) e algumas que levam ao emprego nomdico (euforia, sensao de bem-estar)72. Foram selecionados agonistas de receptores opiides, naturais e sintticos, fortes e fracos, e um antagonista puro. Este no produz analgesia, servindo em geral para reverter efeitos decorrentes de intoxicao aguda por opiides (principalmente depresso respiratria). Sua administrao em usurios crnicos pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao. A comparao entre doses nicas de opiides para alvio de dor aguda em 50% por 4-6 horas, medido por NNT, mostrou que dose de 10 mg de morfina intramuscular (NNT = 2,9) suplantou 100 mg de tramadol oral (NNT = 4,8) e foi discretamente superior associao de 1.000 mg de paracetamol e 60 mg de codena (NNT = 2,2). J codena isolada, em dose oral de 60 mg, teve NNT = 16,744. Foram excludos agonistas parciais e agonistas/antagonistas que tm efeito teto, o que limita a intensidade da analgesia obtida. Esses compostos podem produzir efeitos psicotomimticos no mediados por receptores opiides clssicos e tambm precipitar abstinncia em pacientes dependentes a opiides. Por essas razes, uso clnico de agentes de ao mista limitado71. Tambm se excluiu petidina, cuja analgesia comparvel de morfina em doses eqipotentes (100 mg se equivalem a 10 mg, respectivamente), porque sua meia-vida mais curta (2-4 horas) e produz mais sedao, euforia, nuseas, vmitos e depresso respiratria que morfina. Tem ao antimuscarnica adicional, causando xerostomia e viso turva. Com administraes prolongadas, uso de altas doses ou presena de insuficincia renal, h acmulo do metablito norpetidina que causa excitabilidade de sistema nervoso central, caracterizada por tremores, abalos musculares e convulses72. Tramadol tambm no foi includo porque mostrou menor eficcia que morfina (NNT entre 5 e 8, na dependncia da dose)44 em dor aguda, alm de ter perfil de efeitos adversos similar ao de opiides (tolerncia, dependncia e reaes anafilactides), ao qual se acrescentam excitao e convulses. Alm disso, apresenta variao farmacogentica em sua metabolizao que determina variabilidade em eficcia e, mais importantemente, em efeitos adversos73. Apesar de sua formulao de liberao prolongada demonstrar eficcia analgsica significativa em pacientes com osteoartrose, com conseqente melhora do sono, medidas por escalas aps 12 semanas de uso, o custo de tal preparao precisa ser cotejado com alternativas mais comuns74. Fentanila analgsico opiide com uso reservado como coadjuvante de anestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos (ver item 1.1.3, pgina 56) Morfina agonista opiide de origem natural, considerado agente de escolha no manejo de dor aguda intensa e no controle da dor associada ao cncer. tambm padro-ouro com o qual outros analgsicos opiides so testados. Tem incio e durao de efeito prolongados. No controle de dores crnicas, tolerncia e dependncia fsica so fatores limitantes do uso prolongado. Oximorfona, hidromorfona e levorfanol tm perfis farmacolgicos paralelos ao de morfina, no acrescentando vantagens teraputicas em relao a ela.
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Codena tem eficcia em dores leves a moderadas. Em dose nica de 65 mg, o efeito analgsico equivalente ao de cido acetilsaliclico ou paracetamol (600-1.000 mg), usados isoladamente no tratamento de dores de leve a moderada intensidade. Com a repetio das doses, o alvio produzido por codena pode superar o advindo do uso dos dois analgsicos comuns, provavelmente devido diminuio de reatividade emocional dor. No entanto, a margem de segurana menor. Em dores leves, opiides fracos podem ser usados como alternativa analgsica para pacientes com intolerncia a cido acetilsaliclico, j que outros agentes no-opiides similares, como AINE, podem apresentar reao cruzada. Para tratamento de dores moderadas (dental, esqueltica, por leso de tecidos moles etc.) ou no-responsivas a agentes no-opiides isolados, indica-se uso oral de associao de codena a analgsico no-opiide (paracetamol). Esta interao medicamentosa racional, j que combina agentes com mecanismos e stios de ao diferentes, induzindo analgesia maior do que a possvel com cada frmaco isoladamente. Alm disso, emprego de menores doses de cada um deles na associao reduz risco de toxicidade. No h acentuao de reaes adversas especficas, por se tratarem de agentes de classes farmacolgicas distintas, com diferente perfil de efeitos adversos. possvel associar os dois frmacos sem usar combinaes de doses fixas, j que elas limitam a flexibilidade dos esquemas de administrao. Reviso sistemtica75 mostrou analgesia maior com a associao (NNT = 3,1) do que com dose nica de 1.000 mg de paracetamol (NNT = 4,6) em comparao a placebo. Risco estimado de efeitos adversos com a associao versus placebo mostrou diferena significativa para sonolncia, com NND (nmero de pacientes que sero tratados para que um apresente determinado dano ou reao adversa) de 11, e tontura, com NND de 27. No houve diferena significativa para nusea e vmito. Naloxona antagonista puro de opiides, servindo como antdoto para a depresso respiratria que pode acontecer na intoxicao aguda de analgsicos opiides. No produz analgesia. Sua administrao em usurios crnicos pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao.
CITRATO DE FENTANILA
(ver pgina 58)
CLORIDRATO DE NALOxONA
Maria Isabel Fischer Na Rename 2006: itens 2.2 e 8.2 Apresentao Soluo injetvel 0,4 mg/mL. Indicao 1, 9 Antagonista opiide utilizado em superdose de analgsicos opiides. Contra-indicao 4, 5, 9 Hipersensibilidade ao frmaco ou qualquer componente da formulao. precaues 1, 5, 9, 11, 13 Usar com cautela em pacientes com doena cardiovascular. Doses excessivas devem ser evitadas aps uso de opiides em cirurgia, pois pode causar aumento na presso sangnea e reverso da anestesia. Pode precipitar sintomas de retirada em pacientes adictos a opiides, incluindo dor, hipertenso, suor, agitao, irritabilidade, choro estridente.
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Incio de ao pode ser tardio em pacientes hipotensos ou que apresentem disfuno na circulao perifrica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 3, 5, 9, 13 Adultos Contraposio depresso respiratria induzida por opiides De 100 a 200 microgramas, por via intravenosa, repetidos a cada 2 a 3 minutos at obter a resposta necessria. Crianas Contraposio depresso respiratria induzida por opiides Inicialmente 10 microgramas/kg, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea; se no houver resposta utilizar 100 microgramas/kg. Neonatos Contraposio depresso respiratria induzida por opiides no ps-parto Dar 10 microgramas/kg, por via intramuscular, imediatamente aps o parto. Repetir a intervalos de 2 a 3 minutos at obter a resposta desejada. Alternativamente: 200 microgramas, por via intramuscular, como dose nica, imediatamente aps o parto. Observaes Usar incrementos de 0,1 a 0,2 mg em pacientes dependentes de opiides ou em ps-operatrio para evitar grandes alteraes cardiovasculares. Administrao Administrao por infuso intravenosa contnua utilizando bomba de infuso, em adultos e crianas. De 5 a 20 microgramas/kg/hora ou 4 a 10 mg diludos em glicose 5% ou soro fisiolgico, em velocidade ajustada conforme a resposta. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 5, 9, 11, 13 Incio de efeito: menos de 2 minutos (intravenosa), 2 a 5 minutos (intramuscular e subcutnea). Durao de efeito: 20 a 60 minutos. Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 1,2 a 3,5 horas (neonatos), 1 a 1,5 horas (adultos). Excreo: renal. Efeitos adversos 1-5, 9, 12 Hepatotoxicidade. Hiper ou hipotenso, taquicardia, arritmia ventricular, parada cardaca, fibrilao atrial. Edema pulmonar. Ansiedade, inquietude, convulso, comportamento violento. Nusea, vmito. Sndrome de abstinncia de adictos. Interaes medicamentosas 5, 9 Clonidina pode resultar em hipertenso. Aspectos farmacuticos 5, 9 Armazenar a 25 C, proteger da luz. Estvel por 24 horas em soro fisiolgico ou glicose 5% em concentraes de 4 microgramas/mL. No misturar com solues alcalinas. Solues devem ser utilizadas em 24 horas. Aps este perodo, pores no utilizadas devem ser descartadas.
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FOSFATO DE CODENA
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: item 2.2 Apresentao Comprimidos 30 mg. Indicaes 1, 2, 4, 5 Dor leve a moderada, aguda ou crnica. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Depresso respiratria aguda. Alcoolismo. leo paraltico. Hipersensibilidade codena. precaues 1, 2, 4, 5 Cautela em condies abdominais agudas, doena de Addison, asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica, febre, hipotiroidismo, hipertrofia prosttica ou estreitamento uretral, cirurgia recente no trato gastrintestinal ou urinrio, dependncia a opiides, presso intracraniana aumentada, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) graves. A dose pode necessitar de ajuste individual, pois a resposta clnica amplamente varivel. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 2, 4-6 Adultos Dor leve a moderada De 30 a 60 mg, por via oral, a cada 4 horas, quando necessrio. Dose mxima diria: 240 mg. Crianas Dor leve a moderada Neonatos: 0,5-1 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. De 1 a 12 anos: 0,5-1 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 240 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de efeito: 30 a 60 minutos. Pico do efeito: 60 a 120 minutos. Durao de efeito: 4 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 2,5 a 4 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: principalmente renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Constipao, nusea e vmito. Sedao, sonolncia, dependncia fsica. Dificuldade de urinar. Boca seca. Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 lcool: possvel aumento dos efeitos sedativos, hipotensivos e depressores do sistema respiratrio. Uso concomitante deve ser evitado. Benzodiazepnicos e barbitricos: possvel depresso respiratria aditiva. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou ambos frmacos pode ser necessria. Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada (clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorria, ansiedade, inquietao, elevao da temperatura ou piloereo) e decrscimo da efetividade da codena, quando
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em uso crnico do opiide. Uso concomitante contra-indicado. Pacientes devem estar sem usar opiides, no mnimo, por 7 a 10 dias antes de iniciar tratamento com naltrexona. Agonistas/antagonistas de opiides (por exemplo, naloxona, buprenorfina, nalbufina): pode resultar em sintomas de retirada dos opiides. Antagonistas de opiides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de dependncia fsica de qualquer agonista de opiide. Se ocorrerem sinais e sintomas de sndrome de retirada, recomenda-se reinstituio da terapia opiide seguida de reduo gradual da dose de opiide combinada com suporte sintomtico. Relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditiva. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou ambos agentes pode ser necessria. Orientaes aos pacientes 4, 5 Reforar necessidade de aumentar ingesto de lquido, para evitar constipao. Evitar uso concomitante de hipnticos, ansiolticos, medicamentos para alvio sintomtico de gripe e resfriados, antialrgicos, pelo risco de tontura ou sonolncia. Evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Reforar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento. Alertar para a possibilidade de desenvolvimento de dependncia. Alertar para evitar o uso em excesso do medicamento, devido a srios efeitos adversos e potencialidade para levar ao bito. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar em temperatura entre 15 e 30 C, em embalagens protegidas da luz e bem fechadas.
SuLFATO DE MORFINA
(ver pgina 67) 2.3 Medicamentos para alvio da enxaqueca O tratamento agudo de enxaqueca orientado pela intensidade da crise dolorosa e pela resposta prvia a tratamento, tendo por objetivo a cessao da dor. O tratamento de manuteno, tambm chamado de profilaxia, reservado para indivduos com enxaqueca recorrente crnica (crises em 15 ou mais dias do ms, por mais de trs meses, na ausncia de abuso de medicamentos), processo por vezes incapacitante, podendo afetar a execuo de atividades dirias e a qualidade de vida76. No tratamento intercrises, o objetivo espaamento dos episdios dolorosos. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com repercusses fsicas e emocionais, diz-se que o paciente est em estado enxaquecoso (ou migranoso), o qual freqentemente causado por abuso de medicamentos, associado cefalia de rebote. Vrios medicamentos, isoladamente ou em combinao, so usados para controle sintomtico das crises: alcalides do ergot, triptanas, analgsicos no-opiides, AINE, combinao de analgsicos opiides e no-opiides e antiemticos. Embora existam mltiplas associaes desses medicamentos em doses fixas, possvel fazer monoterapia ou associar medicamentos de classes farmacolgicas diferentes. A American Academy of Family Physicians e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine77 propem analgsicos no-opiides, AINE e associao de cido acetilsaliclico, paracetamol e cafena como terapia de primeira linha. Agentes especficos para enxa112
queca sumatriptana e congneres (por vias oral ou subcutnea) so indicados para pacientes que no respondem a AINE ou tm crises graves. Ainda se recomendam antiemticos para vmitos e nuseas, considerados sintomas incapacitantes na crise de enxaqueca. Em presena de nuseas, metoclopramida (agente antiemtico e pr-cintico) pode ser combinada a analgsicos no-opiides para acelerar a absoro destes ltimos. Entretanto, no recomendada rotineiramente em adultos e no deve ser administrada a pacientes mais jovens, pois pode causar distonia. Derivados do ergot no foram selecionados porque reviso sistemtica78 encontrou limitadas evidncias de melhora da dor com administrao oral de ergotamina, isoladamente ou em associao a cafena em comparao a placebo. Ergotamina e seus derivados foram menos eficazes que sumatriptana e naproxeno78. No houve diferena entre uso isolado de ergotamina e em associao a metoclopramida sobre intensidade da cefalia ou necessidade de medicamento adicional. Paralelamente, a incidncia de efeitos adversos foi alta, em comparao com placebo, AINE e sumatriptana. Complexa farmacologia, farmacocintica desfavorvel, efeitos vasoconstritores generalizados e sustentados e alta freqncia de abuso e cefalias de rebote constituem as principais desvantagens desses frmacos.77 Reviso do Clinical Evidence78 classificou cido acetilsaliclico, ibuprofeno e triptanas como tendo benefcio definido em enxaqueca. Consideraram-se diclofenaco, naproxeno, cido tolfenmico e ergotamina como tendo benefcio provvel. Para profilaxia de enxaqueca, tm sido estudados antidepressivos tricclicos, bloqueadores beta-adrenrgicos e anticonvulsivantes. Apenas para alguns frmacos h evidncias consistentes eficcia na preveno de enxaqueca. Antidepressivos tricclicos, em doses inferiores s usadas no tratamento de depresso, tm chance duas vezes maior de melhorar a dor (NNT = 3) em relao a placebo, antagonistas de serotonina e inibidores seletivos da recaptao de serotonina79. Inibidores seletivos de recaptao de serotonina mostraram resultados inconsistentes na profilaxia de enxaqueca. Bloqueadores beta-adrenrgicos (propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol e timolol) tm-se mostrado eficazes em numerosos ensaios clnicos80, sendo considerados tratamento de primeira linha, especialmente em pacientes com enxaqueca associada a estresse. Apresentam boa tolerabilidade. O tratamento costuma durar seis meses e o efeito benfico se prolonga por mais tempo. Anticonvulsivantes apresentam-se moderadamente eficazes, porm seu uso limitado por reaes adversas e interaes medicamentosas. O agente mais estudado atualmente topiramato. Em crianas, a profilaxia de enxaqueca se justifica quando h absentesmo escolar. No entanto, h pouca evidncia sobre a eficcia dos medicamentos nesse contexto81. cido acetilsaliclico em associao com metoclopramida mostra-se to eficaz no alvio da dor quanto sumatriptana e zolmitriptana. Paracetamol tambm pode ser utilizado, tendo eficcia bem demonstrada, tanto isoladamente82 quanto em associao com cido acetilsaliclico e cafena83. Somente em dose de 1.000 mg foi mais eficaz do que placebo no alvio de dor em 50% por duas horas (NNT = 7,8) em casos de enxaqueca leve a moderada. Em dose de 650 mg, mostrou-se ineficaz84. Comparativamente aos AINE, mostrou-se menos eficaz no tratamento da crise de enxaqueca84. Amitriptilina o antidepressivo mais estudado quanto a efeitos preventivos, tendo resposta cerca de 20% mais alta do que placebo. Dentre outros representantes, causa mais sedao. Seus principais efeitos adversos se devem ao atropnica. Propranolol o betabloqueador com eficcia mais bem documentada. Em termos absolutos, a taxa de resposta 30% maior que a do placebo. Seus efeitos adversos so principalmente cardiovasculares e neuropsicolgicos85.
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(ver pgina 100)
pARACETAMOL
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CLORIDRATO DE AMITRIpTILINA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: itens 2.3 e 12.2 Apresentao Comprimido 25 mg. Indicaes 5, 8 Depresso maior, particularmente quando sedao necessria, fase depressiva da doena bipolar. Profilaxia de enxaqueca (tratamento intercrises). Tratamento de outras dores crnicas, especialmente as neuropticas. Enurese noturna. Contra-indicaes 5, 8 Infarto do miocrdio recente, arritmias cardacas, doena heptica grave, fase de mania da doena bipolar, porfiria. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos (sensibilidade cruzada). Uso de inibidores da monoamina oxidase nos ltimos 14 dias. precaues 1, 5, 8 Em pacientes com cardiopatia, nefropatia, epilepsia, hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma de ngulo estreito, ideao suicida, transtorno bipolar, esquizofrenia ou distrbios cognitivos. Reduo de dosagem em idosos. Suspenso gradual de tratamento. Alerta para dirigir ou outras tarefas que exijam ateno e coordenao motora. Pode aumentar os riscos da terapia com eletrochoque concomitante. Cuidado durante a amamentao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4-6, 8 Adultos Depresso Dar 25 mg, por via oral, uma vez noite; a dose pode ser aumentada a cada 2 dias at 75 mg. Incrementos semanais subseqentes de 50 mg at doses teraputicas mdias entre 150 a 300 mg. Em geral aps 4 a 6 semanas de tratamento, os pacientes se tornam assintomticos. As doses s quais responderam continuam a ser dadas por 3 a 4 meses, com reduo gradual metade, mantendo-se o tratamento at completar 6 a 12 meses, para evitar recidivas. Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os sintomas reaparecem, retomam-se os nveis iniciais. Profilaxia de enxaqueca De 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; dose usual: 75 mg por dia, durante 6 a 12 meses.
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Dor crnica Dar 25 mg ao deitar, por via oral; a dose pode ser aumentada at 100 mg por dia. Idosos Depresso De 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; se bem tolerada, a dose pode ser aumentada em 25 mg a cada semana; dose mdia: 25 a 150 mg/dia. Adolescentes Depresso De 25 a 50 mg/dia, por via oral, ao deitar ou fracionados em duas doses; aumento gradual at 100 mg/dia. Crianas Depresso Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, com fracionamento em 3 doses. Profilaxia de enxaqueca Dar 0,25 mg/kg/dia, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar gradualmente a dose at 1 mg/kg/dia, durante 6 a 12 meses. Dor crnica Dar 0,1 mg/kg, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar a dose at 0,5 a 2 mg/kg/dia. Enurese noturna Crianas a partir de 4 anos: 25 mg, via oral, ao deitar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Perodo de latncia de 2 a 3 semanas. Pico srico em torno de 4 horas, pelo que deve ser dado ao deitar (efeito sedativo mximo durante o sono). Meia-vida: 10 a 26 horas. Distribuio: atravessa a placenta e se excreta no leite materno. Metabolizao exclusivamente heptica, gerando o metablito ativo nortriptilina. Eliminao renal (18% em forma ativa) e fecal (pequena proporo). Efeitos adversos 1, 4-6, 8 Hipotenso ortosttica (que pode levar a quedas em idosos), lipotmia, distrbios na repolarizao ventricular, transtornos de conduo cardaca, taquicardia, alteraes eletrocardiogrficas. Sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de extremidades, disartria, incoordenao motora, desorientao, diminuio do limiar convulsivo, sintomas extrapiramidais. Secura na boca, estomatite, gosto amargo, aumento do apetite, anorexia, dispepsia, diminuio da funo heptica, diarria, constipao, nusea, vmito. Reteno urinria, especialmente em idosos com hipertrofia prosttica. Efeitos anticolinrgicos: boca seca, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia. Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura. Urticria, fotossensibilidade. Ganho de peso, ginecomastia, galactorria, aumento testicular e diminuio da libido. Na superdosagem aguda ocorrem hipotermia, agitao, confuso, delrio, alucinaes, convulses, hipotenso, taquicardia, coma e eventualmente morte. Orientaes aos pacientes 8 Orientar para no fazer uso de bebidas alcolicas. Orientar para no suspender o uso de maneira repentina. Alertar para tempo de latncia para incio da resposta teraputica.
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Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para mudana na freqncia cardaca e a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica. Interaes medicamentosas 4-6, 8 Diminuio de efeito do antidepressivo (induo de enzimas que inativam a amitriptilina): nicotina (tabaco), barbitricos, hidrato de cloral, fenitona e carbamazepina. Aumento de efeito do antidepressivo (inibio do metabolismo de amitriptilina): antipsicticos (especialmente fenotiazinas), bloqueadores seletivos da recaptao de serotonina, metilfenidato, cimetidina, contraceptivos orais, dissulfiram e fenfluramina. Potencializao dos efeitos de: lcool e outros depressores do sistema nervoso central; frmacos anticolinrgicos (anti-histamnicos H1, antiparkinsonianos e neurolpticos); inibidores da monoamina oxidase; quinidina, procainamida, amiodarona (aumento de cardiotoxicidade), anfetaminas, claritromicina, cisaprida, droperidol, epinefrina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, gatifloxacino, haloperidol, halotano e varfarina. Aspectos farmacuticos 8 Conservar entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
ATENO: os efeitos teraputicos podem demorar at 15 dias para se manifestar. Monitorizao contnua de presso arterial e freqncia cardaca nas semanas iniciais.
CLORIDRATO DE pROpRANOLOL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 2.3, 13.2, 13.3, 13.4.2 e 17.2 Apresentaes Comprimidos de 10 mg e 40 mg. Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5, 88 Tratamento profiltico de enxaqueca. Arritmias cardacas associadas a tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia geral, exerccio, emoo e uso de cocana. Tratamento de cardiopatia isqumica. Hipertenso arterial sistmica. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao propranolol. Hipotenso. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Asma ou histria de doena pulmonar obstrutiva crnica. Acidose metablica. precaues 1, 2, 5, 7, 86, 87 Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio.
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No suspender o frmaco abruptamente, mas sim no decurso de 1 a 2 semanas. A suspenso sbita pode gerar efeito rebote, com piora de angina de peito, arritmias cardacas e surgimento de infarto do miocrdio. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de doena broncoespstica, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia cerebrovascular, doena vascular perifrica, miastenia grave, hipertireoidismo/tirotoxicose, diabetes melito (pode mascarar sintomas de hipoglicemia). Usar com cuidado em pacientes com doena heptica (ver apndice C) e insuficincia renal (no necessrio ajuste de dose). Quando usado agudamente, deve haver monitoramento eletrocardiogrfico e da presso arterial. A medida da freqncia cardaca severa como indicador de adeso a tratamento. O risco de efeitos adversos aumentado em pacientes idosos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao. Esquemas de administrao 2, 5 A administrao por via intramuscular no recomendada. Em geral, as doses antiarrtmicas so menores que as antianginosas e antihipertensivas. A velocidade de administrao por injeo intravenosa no deve exceder 1 mg/minuto. Se necessrio, a segunda dose deve ser dada aps 2 minutos da primeira; dose adicional no deve dada em menos de 4 horas. Adultos Profilaxia de enxaqueca Dar 40 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 80 a 160 mg/dia. Arritmias cardacas De 10 a 40 mg, a cada 8 ou 12 horas. Arritmias cardacas e tratamento de crise tireotxica Dar 1 mg, por via intravenosa, durante 1 minuto; se necessrio, repetir a intervalos de 2 minutos; mximo de 10 mg (5 mg em anestesia). Cardiopatia isqumica De 80 a 320 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 320 mg/dia. Hipertenso arterial sistmica De 40 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente, se necessrio. Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia. Crianas e adolescentes Profilaxia de enxaqueca Abaixo de 35 kg: 10 a 20 mg, a cada 8 horas. Acima de 35 kg: 20 a 40 mg, 3 vezes ao dia. Dose de manuteno: 80 a 160 mg/dia. Arritmias cardacas 0,01 a 0,1 mg/kg/dose, injeo intravenosa, administrado lentamente por mais de 10 minutos. Mximo de 1 mg para lactentes; 3 mg para crianas. Hipertenso arterial e arritmias cardacas Neonatos: inicialmente 0,25 a 0,50 mg/kg, a cada 8 horas, aumentando se necessrio at no mximo 2 mg/kg, 3 vezes ao dia. Crianas de 1 ms a 12 anos: inicialmente 0,5 a 1 mg/kg/dia, fracionados a cada 6 a 12 horas, aumentando semanalmente at o mximo de 16 mg/kg/dia. Dose mxima diria: 160 mg. De 12 a 18 anos: 10 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente se necessrio. Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do propranolol. Pico de concentrao (oral): 1 a 1,5 hora. Incio da ao: 1 a 2 horas (oral) e 2 a 10 minutos (intravenoso). Incio da resposta anti-hipertensiva: 2 a 3 semanas. Durao da ao: 6 horas (oral) e 10 a 15 minutos (intravenoso). Meia-vida: 4 a 6 horas, podendo ir de 1,1 a 9,9 horas no uso crnico. Aumento da meia-vida em recm-nascidos e lactentes. Metabolismo: principalmente heptico (50 a 70%); extenso metabolismo de primeira passagem. Excreo: renal; menos de 1% excretado em forma inalterada na urina. No removido por dilise. Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Insuficincia cardaca congestiva, hipotenso, bradicardia. Broncoespasmo, com piora de asma e DPOC. Claudicao intermitente, fenmeno de Raynaud. Depresso mental, insnia, pesadelos, fadiga (26%). Disfuno sexual. Aumento do risco de hipoglicemia em diabticos insulino-dependentes. Interaes medicamentosas 2, 5 O efeito antiarrtmico do propranolol aumentado por digitlicos e quinidina. Efeito anti-hipertensivo aumentado com: bloqueadores de canal de clcio, bloqueadores alfa-1 adrenrgicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, diurticos tiazdicos e haloperidol. Aumento de efeito/toxicidade de propranolol: amiodarona, fluoroquinolonas, hidralazina, propafenona, fentanila, fenotiazinas, contraceptivos orais e cimetidina. Diminuio de efeito de propranolol: anticidos, rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, antiinflamatrios no-esterides, agonistas beta-2 adrenrgicos. Agentes hipoglicemiantes: mascaramento dos sinais de hipoglicemia. Diminuio do metabolismo de lidocana. Aumento de efeito da varfarina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para no suspender o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 2, 5, 6 O comprimido deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio 0,9% ou soluo de glicose a 5%, mas incompatvel com bicarbonato. A soluo injetvel deve ser protegida da luz e estvel em pH 3. Ocorre rpida decomposio em pH alcalino.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes medicamentosas.
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3 ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS UTILIzADOS NO TRATAMENTO DA GOTA
ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS uTILIzADOS NO TRATAMENTO DA GOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Antiinflamatrios no-esterides . . . . . . . . . . . . . . . cido acetilsaliclico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Antiinflamatrios esterides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fosfato dissdico de dexametasona . . . . . . . . . . . . . fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . succinato sdico de metilprednisolona . . . . . . . . . . prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . succinato sdico de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . 3.3 Medicamentos modificadores de doena em distrbios reumatides e adjuvante . . . . . . . . . . . . . azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . folinato de clcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . metotrexato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfassalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de hidroxicloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Medicamentos utilizados no tratamento da gota . . alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota
ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS uTILIzADOS NO TRATAMENTO DA GOTA

Lenita Wannmacher
3.1 Antiinflamatrios no-esterides Os antiinflamatrios no-esterides (AINE) possuem propriedades analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. Sua ao antiinflamatria decorre da inibio de sntese de prostaglandinas, efetuada mediante inativao das cicloxigenases constitutiva (COX-1) e induzvel (COX-2). So medicamentos para tratamentos sintomticos, no interferindo com a histria natural das doenas inflamatrias. S esto indicados em processos inflamatrios clinicamente relevantes (artrite reumatide, artrite juvenil, espondilite anquilosante e outras), em que dor, edema e disfuno decorrentes trazem desconforto ao paciente. Tambm se indicam, assim como analgsicos no-opiides, em doena degenerativa articular ou osteoartrose. Seu uso muito difundido em todo o mundo, estando marcado por dois desvirtuamentos principais. O primeiro consiste no uso em situaes em que h dor predominante, sem sinais clnicos de inflamao, na crena de que o efeito analgsico dos AINE seja superior ao de simples analgsicos. No entanto, em doses nicas, AINE tm a mesma eficcia analgsica que paracetamol. Este menos eficaz do que AINE em reduzir a dor da osteoartrose avanada, mas tem similar eficcia em dor musculoesqueltica. O segundo erro o emprego em situaes em que a reao inflamatria no deve ser inibida pois se constitui em proteo orgnica como traumas ps-cirrgicos e infeces. No parece racional antagonizar a inflamao, componente indispensvel reparao tecidual no primeiro caso e defesa do organismo, no segundo. Todos os AINE tm eficcia antiinflamatria similar. Nos ltimos dez anos, eles proliferaram, sem evidncia de que sobrepujem a eficcia do cido acetilsaliclico, quer em estudos experimentais, quer em ensaios clnicos randomizados. Entretanto, as respostas individuais variam em eficcia e incidncia de efeitos adversos. Em pacientes no-responsivos a um dado antiinflamatrio, prefervel substitu-lo por outro de subgrupo diferente, em vez de novo representante da mesma classe qumica. Sendo a eficcia similar, a escolha deve basear-se em outros critrios: toxicidade relativa, convenincia para o paciente, custo e experincia de emprego. Agentes com menor toxicidade relativa so preferveis. A convenincia se refere ao nmero de administraes dirias, o qual depende da meia-vida das substncias, influenciando a adeso do paciente e o custo total de tratamento. O custo dirio com doses mdias bastante varivel, devendo ser analisado antes da prescrio. De modo geral, os agentes mais novos so mais caros. A maior experincia com um dado agente fator de escolha, j que efeitos raros, mas graves, podem ser detectados somente aps amplo uso dos frmacos. Ainda hoje se preferem os fracos inibidores de COX-189. Apesar das vantagens potenciais da inibio seletiva da cicloxigenase-2, os ensaios clnicos no evidenciaram diferenas de eficcia em comparaes entre celecoxibe, ibuprofeno e diclofenaco90 e entre rofecoxibe e naproxeno91. Reviso sistemtica92 de nove ensaios clnicos observou similar eficcia entre celecoxibe e AINE no-seletivos, o que se repetiu em outra reviso sistemtica Cochrane93 de cinco ensaios clnicos que compararam celecoxibe a naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno e placebo. Nesses estudos, houve reduo estatisticamente significante de complicaes gastrintestinais em curto prazo (seis meses), no permanecendo a vantagem em seguimentos mais longos (12 meses)94. Mais recentemente comprovaram-se efeitos adversos cardiovasculares de monta que determinaram a retirada de rofecoxibe do mercado mundial95.
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Ainda o custo desses medicamentos maior que os dos agentes no-seletivos e dos analgsicos no-opiides. Segundo avaliao de custo/benefcio, inibidores seletivos de COX-2 s teriam justificada indicao em pacientes com mais de 75 anos (mais propensos s reaes digestivas), sem co-morbidade cardiovascular, e nos que tm antecedentes de lcera ou hemorragia digestiva induzida por AINE96. Os AINE tm efeito teto (plat) pelo que maiores doses no aumentam eficcia, mas sim a toxicidade. Inexistem comparaes entre formulaes tpicas e orais de um mesmo frmaco, bem como entre AINE tpicos e paracetamol. Em reviso sistemtica, AINE tpicos reduziram dor comparativamente a placebo em tratamento por duas semanas, mas no houve diferena significativa em uso por quatro semanas ou mais97. O real benefcio da administrao tpica permanece incerto98. Em gravidez, os AINE no so recomendados. Se forem muito necessrios, cido acetilsaliclico provavelmente o mais seguro, pois no se associa a efeitos teratognicos em humanos. Todavia, deve ser suspenso antes do tempo previsto para o parto a fim de evitar complicaes como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia ps-parto e fechamento intra-uterino do ducto arterioso. Ibuprofeno tambm considerado seguro nos primeiros dois trimestres da gravidez. Em crianas, o uso de cido acetilsaliclico tambm restrito. Ibuprofeno e naproxeno, com baixa incidncia de efeitos adversos, so recomendados em crianas99. Idosos so predispostos a sangramento gastrintestinal. Em pacientes renais, hepticos e cardacos, seu uso deve ser cauteloso. Quando um paciente idoso ou com alguma outra condio de risco precisa receber cronicamente um AINE, este deve ser associado ao uso de medicamentos antisecretores gstricos (inibidores da bomba de prtons e misoprostol),100 embora alguns autores considerem no haver evidncias contemporneas suficientes para justificar os primeiros, e que, referentemente ao misoprostol, os riscos devem se cotejados com o benefcio98. cido acetilsaliclico o prottipo dos antiinflamatrios no-esterides e no-seletivos, por ser o mais antigo, menos oneroso e mais bem estudado, contra o qual se fazem as comparaes nas investigaes clnicas. Apresenta eficcias analgsica e antitrmica (ver item 2.1, pgina 97), antiinflamatria e antiplaquetria (ver item 13.3, pgina 604). Necessitam-se doses mais altas (3 a 4 g) para obter efeito antiinflamatrio equivalente ao dos outros AINE no tratamento de doenas inflamatrias articulares ativas. Porm apresenta menor convenincia ao paciente (administraes a cada seis horas) e mais efeitos adversos do que outros AINE no-seletivos, e seu uso crnico pode causar quadro de salicilismo quando a salicilemia est entre 200 e 450 microgramas/mL de plasma. Manifesta-se por zumbidos, confuso e surdez que podem ser controlados por reduo de dosagem. Ocorre mais freqentemente em crianas e idosos. Em reviso sistemtica Cochrane, cido acetilsaliclico comparado a placebo mostrou NNT de 4,4 (IC 95% 4-4,9), 4 (IC 95% 3,2-5,4) e 2,4 (IC 95% 1,9-3,2) para 50% de alvio em dor ps-operatria com doses de 600/650 mg, 1.000 mg e 1.200 mg, respectivamente. Mesmo em dose nica de 600/650 mg produziu significativamente mais tontura e irritao gstrica do que placebo, com NND de 28 e 38, respectivamente. Portanto, h ntida correlao dose-resposta. O alvio da dor obtido com cido acetilsaliclico muito similar, miligrama por miligrama, ao de paracetamol. Ibuprofeno derivado do cido propinico com propriedades analgsica e antitrmica (ver item 2.1, pgina 97), alm da antiinflamatria, embora mais fraca101. Foi selecionado dentre diferentes AINEs por ter menor perfil de efeitos indesejveis. Metanlise57 de 11 estudos de casos e controles e de um estudo de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamente menos
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txico que outros AINE. Necessitam-se doses dirias mais altas (1,6 a 2,4 g) para obter efeito antiinflamatrio em doenas como artrite reumatide e gota104.
(ver pgina 100)
IBupROFENO
(ver pgina 104) 3.2 Antiinflamatrios esterides Glicocorticides so os mais eficazes antiinflamatrios disponveis, suplantando os no-esterides. Empregam-se em doses eqipotentes e so clinicamente classificados conforme sua durao de ao. A menor atividade mineralocorticide vantajosa por evitar reteno de fluido. No quadro a seguir, visualizam-se esses parmetros105. As doses ali consideradas (farmacolgicas) so maiores que as substitutivas (equivalentes secreo diria de cortisol, em torno de 10 mg/dia), usadas em terapia de insuficincia adrenal e hiperplasia adrenal congnita. No Quadro 8 visualizam-se as caractersticas dos diferentes antiinflamatrios esterides. Quadro 8. Caracterizao de corticides de uso sistmico por potncia, doses equivalentes, durao de efeito e atividade mineralocorticide
Durao CuRTA (< 12 horas)a Hidrocortisona Cortisona 1b 0,8 20b 25 1 0,8 Eqipotncia Doses equivalentes (mg) Atividade mineralocorticide
INTERMEDIRIA (18-36 horas)a prednisona prednisolona Metilprednisolona Triancinolona LONGA (36-54 horas)a Betametasona Dexametasona parametasona a b 25 25 10 0,75 0,75 2 0 0 0 4 4 5 5 5 5 4 4 0,8 0,8 0,5 0
Meia-vida biolgica. Potncia 1, que tem por base a dose de 20 mg, corresponde secreo endgena diria de cortisol.
Antiinflamatrios esterides promovem melhora sintomtica de uma srie de manifestaes clnicas, sem afetar a evoluo da doena bsica. Ao lado de esperados benefcios, h risco de potenciais efeitos adversos, observados numa variedade de tecidos orgnicos, na dependncia de doses empregadas e, sobretudo, de durao do tratamento. Em uso agudo (24-72 horas), so bem tolerados.
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Em tratamento prolongado (acima de 30 dias), surgem efeitos adversos limitantes da efetividade nas doenas crnicas. Por isso, a terapia corticide fica reservada a situaes nas quais comprovou sua real eficcia ou em casos de falha teraputica com agentes mais incuos.106 Como moduladores da reao imunitria, esses compostos alteram predominantemente subpopulaes de linfcitos. O efeito sobre a sntese de anticorpos depende da espcie e parece ser menos significativa na humana. Acredita-se que seus marcados efeitos em doenas da imunidade devem-se mais ao bloqueio da resposta inflamatria do que inibio da reao imunitria. As doses necessrias costumam ser superiores s que determinam efeitos antiinflamatrios. As propriedades farmacolgicas de todos os corticides so as mesmas, quer se traduzam como efeitos benficos ou adversos105. Seja por sua ao antiinflamatria ou antiimunitria, os corticides so amplamente empregados em uma srie de doenas, sistmicas e locais (quando se faz uso tpico). Assim so usados em doenas reumticas, rejeio a transplantes, neoplasias (terapia adjuvante), doenas autoimunes, manifestaes alrgicas imediatas e outras emergncias (por ex.: choque sptico). Em geral, no h dvida sobre a eficcia desses agentes, embora seu uso tenha iniciado previamente anlise de evidncias e permanea emprico em algumas indicaes. Estudos contemporneos comparam diferentes representantes ou esquemas de administrao, buscando a incidncia de efeitos adversos sob determinadas condies e analisando desfechos ainda no examinados. As doses antiimunitrias (1 mg/kg/dia) so maiores do que as antiinflamatrias. Dentre os efeitos adversos sistmicos da corticoterapia crnica, os mais relevantes so induo de diabetes e osteoporose, miopatia proximal, predisposio a infeces, doena pptica, manifestaes psiquitricas, alteraes oculares, ganho de peso, sndrome de Cushing, sintomas de deficincia adrenal (na retirada rpida aps uso prolongado) e contraposio a tratamento anti-hipertensivo. Para uso sistmico prolongado, os mesmos representantes esto indicados, porm algumas precaues devem ser tomadas a fim de diminuir a supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e a incidncia de efeitos indesejveis conseqentes. Os cuidados incluem uso das menores doses cabveis, pelo menor tempo possvel, em administrao nica matinal (h maior supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal em administrao noturna), em terapia de dias alternados ou em pequenos cursos intermitentes. Na gravidez, afora a indicao de profilaxia de sndrome respiratria aguda do recm-nascido, prednisona prefervel porque se inativa em 88% ao cruzar a placenta. No h evidncias de efeitos teratognicos associados a glicocorticides. O uso de doses inferiores a 40 mg/dia em purperas que amamentam no causa problemas ao lactente107. Para evitar sintomas de retirada, a suspenso dos glicocorticides deve ser gradual quando a terapia foi de altas doses (mais de 40 mg/dia) ou por tempo prolongado (mais de 3 semanas) ou em cursos repetidos em curto prazo108. H disponibilidade de variadas formas farmacuticas de diferentes glicorticides: creme, pomada, colrio, aerossol, soluo para inalao, soluo otolgica, soluo capilar, comprimido, soluo oral e p para soluo injetvel. Betametasona administrada preventivamente gestante quando h risco interrupo prematura da gravidez, havendo previso de desenvolvimento da sndrome de angstia respiratria do recm-nascido (ver item 16.2, pgina 699). Atravessa a placenta rapidamente e, em uso por curto tempo, no determina diminuio de crescimento intra-uterino. A supresso adrenal no recm-nascido exposto intra-tero ao corticide geralmente no clinicamente importante e cessa espontaneamente107. Em reviso sistemtica109 de 21 ensaios clnicos, administrao antenatal de corticides no aumentou efeitos adversos maternos e diminuiu significativamente morte neonatal, hemorragia cerebroventricular, enterocolite necrosante, necessidade de suporte ventilatrio e infeces nas pri124
merias 48 horas de vida. Curso nico de corticides dado gestante entre 20 e 24 semanas gestacionais acelera a maturao pulmonar fetal e tambm eficaz em mulheres com ruptura prematura de membranas e hipertenso relacionada gravidez. Em mulheres que mantm o risco de parto prematuro, mas permanecem gestando, comum a prtica de administrar repetidas doses a cada 7-10 dias. No entanto, tal prtica no recomendada, pois se observou que o efeito do corticide materno se mantm mesmo aps sete dias, embora o prolongamento da gravidez seja fator de confuso nesses resultados110. Dexametasona tem longa durao de ao e suprime eficientemente a secreo de cortisol por 24 horas. No se aconselha a administrao oral por tempo prolongado, devido grande supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Um dos usos da preparao injetvel a administrao espaada por via intraarticular em processos inflamatrios das articulaes. Associada a lidocana infiltrada em tendes, ligamentos e bursas. Mostrou eficcia em meningite por H. influenzae em lactentes e crianas, reduzindo a perda de audio111. Administrada previamente extubao em neonatos, reduziu a necessidade de reintubao112. Reduziu os ndices de gravidade de crupe em 6 a 12 horas, mas no em 24 horas113. necessrio monitorar efeitos adversos (hirsutismo, por exemplo), mais comuns pela grande supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Hidrocortisona usada intravenosamente e por curto prazo em situao de emergncia de algumas condies (por ex.: asma grave, choque anafiltico, angioedema, urticria gigante). O uso sistmico agudo, mesmo com altas doses, no acarreta efeitos indesejveis. Apesar da curta durao de efeito, tem perodo de latncia que faz com que seja coadjuvante de outros frmacos (por exemplo, epinefrina e agonistas beta-2 de inalao) em situaes de emergncia. Tambm existe em forma que permite uso tpico (ver item 18.3, pgina 752). No se usa por tempo prolongado em funo da atividade mineralocorticide que causa reteno de gua e sdio e depleo de potssio, com eventual comprometimento hemodinmico. Metilprednisolona agente de durao intermediria, usado em terapia de pulso, em altas doses, por via intravenosa (em bolus ou infuso), sendo indicada em nefropatias, doenas neurolgicas degenerativas, polimiosite, dermatomiosite, no controle da rejeio a enxertos etc. Somente a forma de succinato de sdio admite a via intravenosa. Corticoterapia em bolus utiliza succinato sdico de metilprednisolona por via intravenosa em doses suprafarmacolgicas. Tem por finalidade controlar rpida e eficazmente doena grave em fase aguda. Prednisolona corticosteride de durao intermediria. Foi includo por apresentar forma de soluo oral, propiciando o uso em crianas com dificuldade de deglutir formas slidas (como comprimidos de prednisona). Como prednisona, no suprime continuadamente o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Uma reviso sistemtica114 demonstrou superioridade de baixa dose de prednisolona por curto perodo comparada com placebo ou AINE no controle da atividade da artrite reumatide. Um ensaio clnico mostrou benefcio da prednisolona quando utilizada em baixas doses em artrite reumatide115. Nas crianas est indicada em sndrome nefrtica, asma, epilepsia, artrite idioptica juvenil, doenas alrgicas e cardite reumtica116. Prednisona agente de durao intermediria (18 a 36 horas). o corticosteride mais testado em mltiplas doenas em que se faz necessrio uso sistmico prolongado. Em doses nicas matinais ou em dias alternados, propicia menor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, com conseqente diminuio de efeitos adversos.
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DExAMETASONA
Rogrio Hoefler Na Rename 2006: itens 3.2 e 6.3 Apresentaes Comprimido 4 mg. Elixir 0,1 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento de processos inflamatrios e alrgicos. Tratamento de doenas autoimunes. Adjuvante dos esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica. Contra-indicaes 1, 4, 5, 7, 8 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces fngicas, bacterianas e virais sistmicas no tratadas. Administrao de vacinas com vrus vivos. precaues 1, 4, 5, 7, 8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidadea e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangnea durante tratamento prolongado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2 Adultos Tratamento de distrbios inflamatrios, alrgicos e autoimunes De 4 a 8 mg/dia, por via oral, em doses matinais dirias. Adjuvante de esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica De 10 a 20 mg, por via oral, 15 a 30 minutos previamente quimioterapia, em associao com antiemtico. Crianas Tratamento de distrbios inflamatrios, alrgicos e autoimunes De 0,08 a 0,3 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 a 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de efeito: 60 a 120 minutos (elixir) e 1 a 2 horas (comprimido). Durao de efeito: 72 horas. Meia-vida de eliminao: 2,3 a 9,5 horas (crianas com menos de 2 anos), 2,8 a 7,5 horas (8 a 16 anos) e 3 a 6 horas (adultos). Metabolismo: heptico. Excreo: renal e biliar. Efeitos adversos 1, 4, 5 Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva. Miopatia proximal, osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos longos, ruptura de tendo. Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing, irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite.
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Euforia, depresso, insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epilepsia. Hipertenso intracraniana. Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema em crianas (normalmente aps a retirada), afinamento da crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos. Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telangiectasia, acne. Ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio. Distrbios de fluido e eletrlitos. Hipopotassemia. Leucocitose. Reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia). Tromboembolismo. Mal-estar. Soluos. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 5, 6, 8 Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Orientar para ingerir com alimentos a fim de evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 2, 3, 5-8 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo de luz e calor.
ATENO: a suspenso deste medicamento aps uso prolongado deve ser feita de forma gradual. Efeitos adversos sistmicos associam-se ao uso do medicamento alm de 7 dias.
FOSFATO DISSDICO DE DExAMETASONA

Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2 e 6.3 Apresentao Soluo injetvel 4 mg/mL. Indicaes 1 Extubao de recm-nascidos (menor necessidade de reintubaes). Adjuvante em tratamento emergencial de reaes anafilticas. Adjuvante na profilaxia da mese associada terapia antineoplsica. Meningite bacteriana inespecfica (reduo de perda auditiva). Edema cerebral associado malignidade.
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Contra-indicaes 1, 4, 5, 7, 8 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 1, 4, 5, 7, 8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Monitorizar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangnea durante tratamento prolongado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3, 5-8 A dose deve ser individualizada com base na natureza e gravidade da doena. Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolus), soluo 50 mg/mL em 3-5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em 20-30 minutos. Adultos Processos inflamatrios Via intravenosa ou intramuscular: 0,5 a 24 mg/dia. Via intra-articular: 0,4 a 4 mg, conforme tamanho da articulao, repetidas em intervalos de 30 a 120 dias. Infiltrao nos tecidos moles: 2 a 6 mg. Edema cerebral associado com malignidade Iniciar com 10 mg, por via intravenosa, seguidos de 4 mg, por via intramuscular, a cada 6 horas, por 2 a 4 dias; aps, reduzir dose gradualmente e interromper em 5 a 7 dias. Crianas Processos inflamatrios De 100 a 400 microgramas/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, em dose nica diria, ou dividida em 2 doses (mximo 24 mg/dia). Crianas com menos de 35 kg: iniciar com 20 mg, por via intravenosa, seguido de 4 mg, a cada 3 horas, por 3 dias; passar ento para 4 mg, a cada 6 horas, por 1 dia; posteriormente, 2 mg, a cada 6 horas, por 4 dias, diminuir ento para 1 mg/dia. Crianas com peso a partir de 35 kg: iniciar com 25 mg, por via intravenosa, seguido de 4 mg, a cada 2 horas, por 3 dias; passar para 4 mg, a cada 4 horas, por 1 dia, e ento passar para 4 mg, a cada 6 horas, por 4 dias, posteriormente, diminuir para 2 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-7 Incio de efeito: imediato. Pico de concentrao: 1 a 2 horas (via intramuscular). Durao de efeito: 4 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e biliar (pouca). Meia-vida de eliminao: 190 minutos.
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Efeitos adversos 1, 4, 5 Glaucoma, catarata, papiloedema. Hiperglicemia. Insuficincia adrenocortical primria. Maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces. Euforia, depresso. Hipertenso intracraniana. Acne, afinamento da pele. Reaes alrgicas. lcera pptica, nusea. Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo). Hipopotassemia. Pancreatite. Necrose assptica ssea, osteoporose. Miopatia proximal. Menstruao irregular. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 5, 6, 8 Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Orientar para ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 2, 3, 5-8 1 mg de dexametasona equivale a cerca de 1,3 mg de fosfato dissdico de dexametasona. Incompatibilidade: cloridrato de difenidramina, doxapram, fenoldopam, nitrato de glio, idarrubicina e cloridrato de metoclopramida. Deve ser armazenado em recipientes bem fechados e temperatura ambiente (15 a 30 C). Manter ao abrigo de luz. No congelar. A soluo injetvel, aps preparada, deve ser mantida sob refrigerao e utilizada dentro de 24 horas. necessrio cuidado especial para no precipitar a dexametasona durante a preparao.
FOSFATO SDICO DE pREDNISOLONA

Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2, 6.3, 7.1 e 16.1 Apresentao Soluo oral 1,34 mg/mL (equivalente a 1 mg de prednisolona/mL).
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Indicaes 1 Processos inflamatrios. Alergias e adjuvante em anafilaxia. Terapia adjuvante em quimioterapia antineoplsica. Imunossupresso em doenas da imunidade. Asma brnquica persistente grave e asma aguda. Contra-indicaes 2, 3, 5, 7 Hipersensibilidade a corticides. Infeces sistmicas no-tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 2-5, 7 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, herpes simples, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em 9 a 12 meses. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 5, 7 Crianas Processos inflamatrios e alrgicos De 0,1 a 2 mg/dia (4 a 60 mg/m2/dia), por via oral, divididos em 3 a 4 doses ao dia, se o tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior durao, as doses so preferencialmente nicas ao dia e matinais. Imunossupresso em doenas da imunidade De 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal ou em dias alternados; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente. Dose mxima 60 mg/dia. Asma brnquica persistente grave e asma aguda De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a 5 dias. Dose mxima: 40 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7 Pico de concentrao: 1 hora. Durao de efeito: 18 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: 2 a 4 horas. Efeitos adversos 2-5 Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva. Miopatia proximal, osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos longos, ruptura de tendo. Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing, irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite.
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Euforia, depresso, hipertenso intracraniana com papiledema em crianas (normalmente aps retirada), insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epilepsia. Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema, afinamento da crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos. Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telangiectasia, acne. Outros efeitos adversos: ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio, distrbios de fluido e eletrlitos, hipopotassemia, leucocitose, reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), tromboembolismo, mal-estar e soluos. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 4-6 No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico. Evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 4-7 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15-30 C. Manter ao abrigo de luz e calor.
ATENO: este medicamento foi selecionado para uso em crianas pequenas que no tenham a possibilidade de ingerir formas slidas.
SuCCINATO SDICO DE METILpREDNISOLONA

Jos Gilberto Pereira Na Rename 2006: itens 3.2 e 6.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicaes 2, 4-6, 117-120 Processos inflamatrios e alrgicos agudos. Contra-indicaes 2, 4, 5 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas. Vacinas com vrus vivos. Neonatos (preparaes contendo lcool benzlico). precaues 2, 4, 5 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos.
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Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 120 Adultos Processos inflamatrios e alrgicos agudo De 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida de acordo com a resposta do paciente. Para terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 minutos, podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas. Crianas Processos inflamatrios e alrgicos agudo Dar 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, a cada 24 horas; dose mxima: 40 mg. Terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 minutos, podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de efeito: rpido (intravenoso e intramuscular). Durao de efeito: 1 a 4 semanas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: 3 a 3,5 horas. Efeitos adversos 5 Glaucoma, catarata, papiloedema. Hiperglicemia. Insuficincia adrenocortical primria, maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces. Euforia, depresso. Hipertenso intracraniana. Acne, afinamento da pele. Reaes alrgicas. lcera pptica, nusea. Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo). Hipopotassemia. Pancreatite. Necrose assptica ssea, osteoporose. Miopatia proximal. Menstruao irregular. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de metilprednisolona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de metilprednisolona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Metilprednisolona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Metilprednisolona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo.
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Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces porque metilprednisolona pode causar diminuio nas defesas orgnicas. Manter especial ateno ao risco elevado de osteoporose provocado pela metilprednisolona em mulheres na pr-menopausa e ps-menopausa. Orientar para notificar a ocorrncia de distrbios mentais ou emocionais, como alterao do humor, estresse, e ansiedade. Aspectos farmacuticos 5, 6 Armazenar os frascos em temperatura de 20 a 25 C e protegidos da luz. Aps reconstituio, a soluo permanece estvel por at 24 horas em temperatura entre 20 a 25 C e por uma semana sob refrigerao (cerca de 4 C). Solues para infuso so preparadas preferencialmente com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%; permanecendo estvel por 24 horas em temperaturas controladas (20 a 25 C) a concentraes de at 0,125 mg/mL. Estabilidade do succinato sdico de metilprednisolona em solues injetveis de glicose 5% e Ringer lactato muito varivel.
pREDNISONA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2, 4, 6.3, 7.1 e 16.1 Apresentao Comprimido 5 mg e 20 mg. Indicaes 1, 6 Processos inflamatrios. Alergias e adjuvante em anafilaxia. Terapia adjuvante em quimioterapia antineoplsica. Imunossupresso em doenas da imunidade. Asma brnquica persistente grave e asma aguda. Contra-indicaes 1, 5, 7, 8 Hipersensibilidade a corticides. Infeces sistmicas no-tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 1, 4-8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, herpes simples, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em 9 a 12 meses. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangnea durante tratamento prolongado. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Lactao (ver apndice B).
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Esquemas de administrao 4, 5, 7, 8 Adultos Processos inflamatrios e alrgicos Iniciar com 5 a 60 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses (tratamentos at 7 dias). Imunossupresso em doenas da imunidade Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente. Asma brnquica persistente grave e asma aguda De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a 10 dias; dose mxima: 60 mg. Crianas Processos inflamatrios e alrgicos De 0,1 a 2 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses ao dia, se o tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior durao, as doses so preferencialmente nicas ao dia e matinais. Imunossupresso em doenas da imunidade De 0,05 a 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente. Asma brnquica persistente grave e asma aguda Dar 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a 5 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7 Pico de efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 18 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo: prednisolona). Excreo: urina. Meia-vida: 2 a 3 horas. Efeitos adversos 1, 4, 5 Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva. Miopatia proximal, ruptura de tendo. Osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos longos. Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing, irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite. Euforia, depresso, hipertenso intracraniana com papiledema em crianas (normalmente aps retirada), insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epilepsia. Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema, afinamento da crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos. Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telangiectasia, acne. Outros efeitos adversos: ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio, distrbios de fluido e eletrlitos, hipopotassemia, leucocitose, reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), tromboembolismo, mal-estar e soluos. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir.
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Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 4-6, 8 No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico. Evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 4-8 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 e 30 C. Manter ao abrigo de luz e calor.
ATENO: os efeitos adversos associam-se ao uso prolongado e supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, podendo ser minorados pelo emprego de doses nicas matinais ou na administrao em dias alternados.
SuCCINATO SDICO DE HIDROCORTISONA

Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2, 4 e 16.1 Apresentao P para soluo injetvel 100 mg e 500 mg (hidrocortisona base). Indicaes 1 Processos inflamatrios. Tratamento de alergias e adjuvante em anafilaxia. Asma aguda. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 1, 2, 4, 5, 8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca conges, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3-6, 8 A dose deve ser individualizada com base na natureza e gravidade da doena. Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolus), soluo 50 mg/mL, em 3-5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em 20-30 minutos. Adultos Processos inflamatrios De 100 a 500 mg, em 30 segundos a 10 minutos, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 ou 24 horas.
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Alergias e adjuvante em anafilaxia De 100 a 500 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, em 30 segundos a 10 minutos, a cada 8 horas. Asma aguda De 100 a 200 mg, por via intravenosa, a cada 4 a 6 horas. Crianas Processos inflamatrios Dar 1 a 5 mg/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. Alergias e adjuvante da anafilaxia De 1 ms a 1 ano: 25 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. De 1 a 5 anos: 50 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. De 6 a 12 anos: 100 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. Asma aguda Dar 1 a 2 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 6 horas, por 24 horas; manuteno: 0,5 a 1 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de efeito: 1 hora (intramuscular). Durao de efeito: 8 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: 8 a 12 horas. Efeitos adversos 1-5 Mesmo em altas doses, o uso agudo de hidrocortisona no se associa a efeitos adversos de monta. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Aspectos farmacuticos 4-7 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo de luz e calor. A soluo reconstituda deve ser utilizada somente se estiver lmpida e deve ser descartada aps 3 dias. Aps reconstituio, proteger a soluo da luz. O p deve ser reconstitudo com o exato volume oferecido pelo fabricante. Alterao de volume pode ocasionar deslocamento de faixa de pH da soluo com precipitao. Aps a reconstituio, possvel diluio (glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% e soluo de Ringer lactato).
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Medicamentos modificadores de doena em distrbios reumatides e adjuvante Este grupo inclui antiinflamatrios potencialmente capazes de alterar o curso natural de doena ou processo inflamatrio. Os medicamentos tm latncia e durao de efeito prolongadas, o que justifica serem chamados de longa ao. Ao lado dos efeitos teraputicos, acarretam significativa toxicidade. Nessa categoria de antiinflamatrios se incluem agentes antimalricos, colchicina, compostos de ouro, sulfassalazina, penicilamina, agentes imunomoduladores e anticorpos monoclonais. H poucos estudos metodologicamente adequados que estabeleam o valor desses antiinflamatrios em todas as indicaes propostas. provvel que a eficcia seja de difcil comprovao devido ao grande nmero de pacientes que abandona o tratamento por efeitos adversos. Como a toxicidade desses frmacos freqente e, muitas vezes, intensa, no se constituem em primeira escolha para tratamento das doenas reumticas. Seu uso s se justifica quando h ntida e progressiva destruio articular ou quando sintomas no se controlaram com antiinflamatrios menos txicos. Para que um medicamento desses possa ser empregado, seu potencial em sustar a doena deve ser evidente52. Para adequada seleo medicamentosa imprescindvel acurado diagnstico, pois h muitos tipos de doenas artrticas e mais de uma forma pode ocorrer no mesmo paciente. Em artrite reumatide, h estudos que mostram benefcio com introduo precoce desses medicamentos, bem como com associaes entre eles, apesar de sua toxicidade. Metanlise de 36 estudos mostrou que a combinao desses agentes mais eficaz que a monoterapia, com leve aumento de risco de toxicidade. As combinaes que evidenciaram maior razo de eficcia/ toxicidade foram metotrexato mais sulfassalazina ou antimalricos e metotrexato mais inibidores dos receptores do fator de necrose tumoral121. Azatioprina usada somente em casos graves de artrite reumatide. Em reviso Cochrane,122 o frmaco mostrou-se maior eficcia, medida por meio de escores de inflamao articular, do que placebo. A suspenso de tratamento por efeitos adversos foi significativamente maior no grupo da azatioprina. Em comparao a outros antiinflamatrios modificadores de doena, mostrou toxicidade maior. Folinato de clcio corresponde ao sal clcico do cido folnico e foi includo por sua capacidade de exercer efeito corretivo sobre o antagonismo ao metabolismo de cido flico induzido por metotrexato. Em reviso Cochrane123 de sete estudos realizados em pacientes com artrite reumatide, cido folnico reduziu em 43% os efeitos orais e gastrintestinais associados ao uso de metotrexato, enquanto cido flico o fez em 79%. No houve diferenas em parmetros de atividade da doena tanto com cido flico como cido folnico comparativamente ao placebo. cido folnico mais caro que cido flico. Metotrexato de sdio o agente imunodepressor mais utilizado em artrite reumatide atualmente. Reviso sistemtica Cochrane124 de 5 ensaios clnicos controlados por placebo revelou que o frmaco em tratamento de curto prazo foi significativamente mais eficaz em parmetros clnicos. Pacientes em uso de metotrexato apresentaram trs vezes mais chance de interromper o tratamento por efeitos adversos. Sulfassalazina apresentou benefcio em escores de dor e edema articulares em relao ao placebo em reviso Cochrane125. A suspenso por efeitos adversos foi trs vezes mais freqente no grupo sulfassalazina. Hidroxicloroquina antimalrico selecionado por apresentar melhor perfil de efeitos adversos. Reviso Cochrane126 de quatro estudos controlados por placebo comprovou sua eficcia de curto prazo em artrite reumatide, e o abandono de tratamento por efeitos adversos no apresentou diferenas entre os grupos, o que demonstra o perfil de baixa toxicidade de hidroxicloroquina. O abandono de tratamento por falta de eficcia foi maior no grupo placebo.
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3.3
AzATIOpRINA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: itens 3.3 e 7.1 Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento imunossupressor (como, por exemplo, em transplantes heterlogos). Tratamento de processos inflamatrios crnicos no responsivos a outros antiinflamatrios, como doenas auto-imunes. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade a azatioprina. Uso prvio de agentes alquilantes. Gravidez. precaues 1, 2, 5, 127 Monitorar neutropenia ou trombocitopenia, semanalmente, nas primeiras 4 semanas, depois reduzir a freqncia de monitoramento para no mnimo a cada 3 meses. Identificar sinais ou sintomas de supresso de medula ssea. Reduzir dose em idosos (devido diminuio de funo renal), insuficientes renais (ver apndice D) e hepticos (ver apndice C). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Transplante renal De 1 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia. No ps-operatrio: 1 a 4 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta. Aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar doses efetivas menores. Doenas reumticas De 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas. A dose pode ser aumentada a partir da 6 ou 8 semana, em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar a dose mxima de 3 mg/kg/dia. Na manuteno, 1 a 3 mg/kg/dia, em dose nica ou duas vezes ao dia. Retirar o medicamento gradualmente para minimizar o risco de toxicidade em tratamentos longos. Suspender o tratamento se no houver melhora com 3 meses. Crianas Transplante renal De 2 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia. No ps-operatrio: 1 a 4 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta. Aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar doses efetivas menores. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Pico de concentrao: 1 e 2 horas. Meia-vida de eliminao: 5 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo: mercaptopurina). Excreo: urina e bile.
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Efeitos adversos 1, 2, 5 Reaes de hipersensibilidade: mal-estar, tontura, nuseas (12%); vmitos (12%), diarria, febre, calafrio, dores musculares, artralgia, rash, hipotenso, bradicardia, oligria (raro) ou nefrites intersticiais. Supresso de medula ssea (dose-dependente), leucopenia e trombocitopenia (reversveis com a retirada), anemia megaloblstica. Hepatotoxicidade (3 a 10%), ictercia colesttica; doena heptica venoclusiva. Aumenta a susceptibilidade a infeces e colites em pacientes em uso concomitante de corticosterides. Pancreatites (2 a 12%), pneumonites, alopecia, infeces por herpes zoster. A imunossupresso crnica aumenta o risco de neoplasias em humanos (raro). Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Aumento de efeito da azatioprina: alopurinol, inibidores da ECA, sulfametoxazol + trimetoprima. Diminuio de efeito da azatioprina: varfarina. O uso concomitante com azatioprina tambm reduz os efeitos do anticoagulante cumarnico. O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de infeces e neoplasias associados a ciclosporina. O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de agranulocitose associado a clozapina. Orientaes ao paciente 4, 5, 127 Orientar a ingesto do medicamento aps as refeies ou na hora de dormir para prevenir nuseas. Alertar para no tomar vacinas sem aprovao prvia. Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre ou calafrios, tosse ou rouquido, dor ou disria, hemorragias ou leses inexplicveis, lombalgia, melena, hemattia, enterorragia, ou petquias. Orientar para adotar extremo cuidado para no se ferir ao proceder a higiene oral, especialmente o uso de palitos. No tocar os olhos ou mucosa nasal sem prvia lavagem das mos. Aspectos farmacuticos 5 Armazenamento a temperaturas entre 15 e 25 oC, ao abrigo de umidade, calor e luz.
FOLINATO DE CLCIO
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: itens 3.3, 5.6.2.3, 6.3 e 8.2 Sinonmia Leucovirina clcica. Apresentaes Comprimido 15 mg. P para soluo injetvel 50 mg. Soluo injetvel 3 mg/mL. Indicaes 1, 4-6 Resgate de toxicidade de agentes antiflicos. Anemia megaloblstica devido deficincia de folato (quando terapia oral no for possvel). Cncer colorretal avanado (combinado com fluoruracila). Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 128 Injeo intratecal de folinato de clcio.
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Hipersensibilidade ao folinato de clcio. Anemia perniciosa ou outras anemias megaloblsticas devidas deficincia de vitamina B12. Tratamento de cncer colorretal em pacientes peditricos. precaues 4, 5, 128 Cautela se houver anormalidades no sistema nervoso central (em combinao fluoruracila). No iniciar ou continuar o uso de folinato de clcio associado fluoruracila em paciente com sintomas de toxicidade gastrintestinal de qualquer gravidade; esperar at que os sintomas tenham sido resolvidos. Cautela ao utilizar a combinao de folinato de clcio com fluoruracila pela maior suscetibilidade toxicidade gastrintestinal. Pode aumentar a freqncia de convulses em pacientes peditricos susceptveis. Pode aumentar a freqncia de convulses em pacientes susceptveis. Insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 6 Adultos e crianas Efeito corretivo (resgate) por uso de agentes antiflicos 15 mg (equivalentes a 10 mg/m de cido flico), por vias oral, intravenosa ou intramuscular, a cada 6 horas. no caso de teraputica com metotrexato, at que a concentrao plasmtica deste frmaco fique abaixo de 0,01 micromol. aumentar a dose para 100 mg/m, por via intravenosa, a cada 3 horas, se as concentraes plasmticas de 24 horas da creatinina estiverem 50% acima do normal e as do metotrexato acima de 5 micromoles ou acima de 0,9 micromoles em 48 horas. Anemia megaloblstica 1 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, diariamente. Adultos Cncer colorretal avanado Dar 200 mg/m, por via intravenosa lenta (3 minutos), seguidos de fluoruracila 370 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias. Repetir a cada 4 semanas por 2 ciclos e seguir a cada 4 a 5 semanas com a dose ajustada de acordo com a tolerncia do paciente. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao: varia com a dose e a forma farmacutica. Metabolismo: no organismo pela enzima diidrofolato redutase para formar metablito ativo. Excreo: renal (80 a 90%) e fecal (5 a 8%). Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Diarria, nusea, vmitos, estomatites. Hipocalemia (65%). Fadiga. Reaes alrgicas. Convulses e/ou sincope (raro), insnia, agitao, depresso (raro). Febre aps administrao parenteral. Interaes medicamentosas 5 O uso concomitante com capecitabina pode resultar no aumento das concentraes de fluoruracila (metablito da capecitabina) com conseqente aumento de toxicidade. O uso concomitante com folinato de clcio pode resultar na diminuio da concentrao plasmtica e eficcia de fenobarbital e primidona.
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Orientaes aos pacientes 4, 5 Recomendar que as ampolas de folinato de clcio sejam guardadas no refrigerador (2 a 8 C). Notificar se for necessrio utilizar medicamentos contento sulfa ou anticonvulsivantes. Aspectos farmacuticos 2, 4-6 Estocar os comprimidos em temperatura entre 15 e 25 C, ao abrigo de luz direta, calor e umidade. A soluo injetvel deve ser mantida em refrigerador (2 a 8 C), sendo permitida exposio a temperaturas entre 15 e 25 C durante o transporte; deve ser protegida de luz direta. Reconstituir frascos de 50 mg com gua bacteriosttica para injeo para obter concentrao de 10 mg/mL; a soluo poder ser utilizada dentro de 7 dias da preparao; concentraes maiores de 10 mg/mL devem ser administradas imediatamente; para pacientes peditricos (neonatos) usar gua para injeo sem conservantes e administrar imediatamente. Compatvel com solues injetveis de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% e Ringer lactato, com concentrao final de folinato de 1 mg/mL; as mesmas devem ser utilizadas at 24 horas aps o preparo. Incompatibilidades: droperidol, fluoruracila, foscarnete sdico, carboplatina, anfotericina B, lansoprazol, cloridrato de epirrubicina, pantoprazol sdico, quinupristina/dalfopristina, bicarbonato de sdio.
ATENO: o uso de folinato de clcio em combinao com a fluoruracila deve ser feito com cautela, pois os efeitos txicos desta podem estar aumentados, especialmente em relao mielossupresso e toxicidade gastrintestinal. As solues de folinato de clcio e fluoruracila no devem ser misturadas, pois isto determina formao de precipitado.
METOTRExATO DE SDIO
Larissa Niro Na Rename 2006: itens 3.3, 6.1.2 e 7.1 Apresentaes Comprimido 2,5 mg. Soluo injetvel 25 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Doenas reumticas crnicas. Psorase grave no responsiva s terapias convencionais. Doena de Crohn. Cncer de mama metasttico. Cncer de bexiga. Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme). Leucemia linfide aguda. Leucemia menngea, linfoma no-Hodgkin linfoblstico, linfoma de Burkitt, linfosarcoma. Linfoma primrio do sistema nervoso central. Osteossarcoma no-metasttico. Sarcoma osteognico. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Hipersensibilidade conhecida ao metotrexato.
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Pacientes com psorase/artrite reumatide com alcoolismo, doena de fgado alcolica, ou outra doena de fgado crnica. Pacientes com psorase/artrite reumatide com discrasias sangneas preexistentes ou evidncias laboratoriais de sndrome de imunodeficincia. Derrame pleural significante ou ascite. Lactao. Gravidez. precaues 1, 2, 5 Cuidados devem ser tomados com a reteno de lquidos nas pessoas recebendo os agentes antineoplsicos. No usar metotrexato em processos osteoarticulares degenerativos (ex. osteoartrose). Doses elevadas de metotrexato necessitam do efeito corretivo de cido folnico. Doses elevadas ou terapia intratecal com metotrexato no devem ser formuladas com diluentes contendo conservantes. No administrar AINE durante tratamento com altas doses de metotrexato. Cautela com toxicidade pulmonar (tosse seca, pneumonite). Podem ocorrer reaes de pele graves e algumas vezes fatais. Pode ocorrer sndrome da lise tumoral em pacientes com crescimento tumoral rpido. Cautela na presena de varicela, herpes zoster, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C), infeces, mucosite oral, lcera pptica, colite ulcerativa. Crianas e idosos so mais sensveis e predispostos aos efeitos adversos ao metotrexato. Mtodos contraceptivos efetivos devem ser utilizados em homens e mulheres frteis, mesmo durante 3 meses aps a descontinuao do metotrexato. Antes de iniciar o tratamento, importante identificar histria prvia de hipersensibilidade ao metotrexato, gravidez e lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Artrite reumatide grave e refratria a outros tratamentos De 7,5 a 15 mg/semana, por via intramuscular, em dose nica ou dividida em 3 doses, dadas a cada 12 horas. Psorase grave no responsiva s terapias convencionais Dose nica de 7,5 a 30 mg/semana, por via oral ou 2,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 horas, em 3 doses por semana, ou 7,5 a 50 mg/semana, por vias intramuscular ou intravenosa. Uma dose teste de 5 a 10 mg, por via oral, para deteco de sensibilidade, deve ser procedida 1 semana antes do incio do tratamento. Se necessrio, aumentar gradualmente em 2,5 a 5 mg/semana, at o mximo de 37,5 mg para a via oral e 75 mg para as vias parenterais. Doena de Crohn Dose nica de 25 mg/semana, por via intramuscular, por no mnimo 16 semanas; seguir com 15 mg/semana, por via intramuscular, por mais 40 semanas. Cncer de mama metasttico Terapia combinada: ciclofosfamida 100 mg/m2, por via oral, nos dias 1 a 14 + metotrexato 40 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8 + fluoruracila 600 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8. A cada 4 semanas, em at 6 ciclos de tratamento.
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Cncer de bexiga Terapia combinada: cisplatina 100 mg/m, por via intravenosa, no dia 2 + metotrexato 30 mg/m, por via intravenosa + vimblastina 4 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8. Em 3 ciclos de 21 dias. Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme) De 15 a 30 mg/dia, por vias oral e intramuscular, por 5 dias. Os ciclos podem ser repetidos de 3 a 5 vezes em intervalos de no mnimo 1 semana. Ou iniciar com 100 mg/m, por injeo intravenosa em bolus, seguidos de 200 mg/m, em infuso intravenosa contnua por 12 horas, seguidos de 4 doses de15 mg de cido folnico, a cada 12 horas. Leucemia linfide aguda Induo e remisso: metotrexato 3,3 mg/m/dia, por vias oral, intravenosa ou intramuscular + prednisona 60 mg/m/dia, por via oral. Manuteno: 30 mg/m, por vias oral ou intramuscular, por semana, divididos em 2 doses. Leucemia menngea Dar 12 mg/dia, por via intratecal, a intervalos de 2 a 5 dias, at que a contagem de clulas no lquido cerebroespinhal retorne ao normal; ento aplicar uma dose adicional. Linfomas no-Hodgkin linfoblstico Mitoguazona 500 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 14 + ifosfamida 1 g/m/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5 + metotrexato 30 mg/ m/dia, por via intravenosa, no dia 3 + etoposdeo 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 a 3. Repetir os ciclos a cada 3 semanas por at 1 ano. Linfoma de Burkitt (estdios I e II) De 10 a 25 mg/dia, por via oral, por 4 a 8 dias, em vrios ciclos, a intervalos de 7 a 10 dias. Regime CODOX-M (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, metotrexato via oral e metotrexato intratecal) alternado com regime IVAC (ifosfamida, mesna, citarabina e metotrexato intratecal). Linfosarcoma (estdio III) De 0,625 a 2,5 mg/kg/dia em combinao com outros agentes antineoplsicos. Linfoma primrio do sistema nervoso central Dar 100 mg/kg, em infuso ingtravenosa rpida (cerca de 3 horas), a cada 2 semanas, por 2 a 3 ciclos, ou at observar progresso da doena. Osteossarcoma no-metasttico e sarcoma osteognico Ciclos semanais com metotrexato 12 g/m, por infuso intravenosa contnua por 4 horas + doxorrubicina 50 mg/m/dia, por via intravenosa + cisplatina 100 mg/m/dia, por via intravenosa + bleomicina 15 U/m, por via intravenosa, duas vezes ao dia + ciclofosfamida 600 mg/m, por via intravenosa, duas vezes no dia + dactinomicina 0,6 mg/m, por via intravenosa, duas vezes ao dia. A dose de metotrexato pode ser aumentada para 15 g/m nos ciclos subseqentes at que sejam alcanados picos de concentrao plasmtica de 2.000 micromol/L. Dar cido folnico, 15 mg, por via oral, a cada 6 horas, at que se completem 10 doses, comeando 24 horas aps o incio da infuso com metotrexato. Crianas Artrite reumatide juvenil pluriarticular Dose nica de 10 mg/m/semana, por via oral, ajustando gradualmente at alcanar resposta tima. Doena de Crohn Dar 17 mg/m, por intramuscular a subcutnea (faixa de 11,9 a 22,5 mg/ m) em combinao com prednisolona 1,12 mg/kg/dia, por via oral (faixa de 0 a 1,6 mg/kg/dia).
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Leucemia linfide aguda Induo e remisso: metotrexato 3,3 mg/m/dia, por via intravenosa e prednisona 60 mg/m/dia, por via oral, dados por 4 a 6 semanas. Manuteno: 30 mg/m, por vias oral ou intramuscular, por semana, divididas em 2 doses. Leucemia menngea Dar 1 mg/mL, diludo em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% livre de conservantes, por via intratecal. Solues aquosas de metotrexato at 2,5 mg/mL tm sido utilizadas. Linfomas no-Hodgkin linfoblstico Dar 10 mg/m por via oral ou 1 mg/mL de metotrexato diludos em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% livres de conservantes devem ser administrados por via intratecal. Neste caso, solues aquosas de metotrexato at 2,5 mg/mL tm sido utilizadas. Regimes de baixas doses de metotrexato (60 a 500 mg/m IV), ou regimes de altas doses (2,7 a 5 g/ m) em combinao com outros antineoplsicos, podem ser utilizados. Os intervalos de dose iro depender do regime utilizado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 A absoro oral dose-dependente. Quando dado com alimentos, sua absoro retardada e o pico de concentrao, reduzido. Metabolismo: heptico e pela macrobiota intestinal. Excreo: renal (80 a 90%) e biliar (10%). Meia-vida de eliminao: 3 a 10 horas (doses menores que 30 mg/m2) e 8 a 15 horas (com doses maiores). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Mielossupresso, anemia, neutropenia. Pneumonia intersticial, edema pulmonar, fibrose pulmonar, dor pleurtica. Estomatite, diarria, perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrintestinal. Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrose e insuficincia hepticas. Osteoporose. Artralgias. Mialgia. Irritao ocular, viso obscurecida. Precipitao de diabetes melito. Hiperuricemia. Reaes anafilticas, urticria, vasculite, prurido, sndrome de StevensJohnson, alteraes na pigmentao da pele, telangiectasia, necrlise epidrmica txica. Alopecia. lcera de pele, erupo cutnea. Fotossensibilidade. Com a administrao intratecal, vertigem, sonolncia, mal-estar, cefalia, alteraes no humor. Insuficincia renal. Hematria. Disria. Supresso das gnadas e infertilidade, distrbios menstruais, vaginites, impotncia, perda da libido.
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Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de metotrexato: sulfonamidas, leflunomida, AINE, fenitona, penicilinas, doxiciclina, omeprazol, salicilato de bismuto, pirimetamina, probenecida. Diminuio de efeito de metotrexato: asparaginase. O uso concomitante de metotrexato com vacina contra rotavrus pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivo. O uso concomitante de metotrexato com triantereno pode resultar em mielossupresso. O uso concomitante de metotrexato com tamoxifeno pode aumentar o risco de tromboembolias. Orientaes ao paciente 4 Orientar para notificar previamente antes de utilizar qualquer outro medicamento. Orientar para aumentar a ingesto diria de lquidos. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas. Orientar para, se surgir nusea ou vmito, utilizar antiemticos sem suspender o uso do metotrexato. Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se necessrio, utilizar mscara de proteo. Alertar para no se envolver em situaes que determinem leses ou que exponham olhos e mucosas a infeco. Evitar o contato com pessoas acometidas de infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas. Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre, tosse ou rouquido, lombalgia, disria. Orientar para a utilizao constante de filtros de proteo solar devido ao risco de aparecimento de manchas na pele. Aspectos farmacuticos 4, 5 Formas parenterais Armazenar entre 15 e 30 C, protegido da luz. Para uso intravenoso e intramuscular, os diluentes so solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, livres de conservantes, at uma concentrao de 25 mg/mL de metotrexato base. As solues de uso para altas doses devem ser preparadas somente com soluo injetvel de glicose 5%. Aps diluio, a soluo de metotrexato mantm-se estvel por 24 horas temperatura ambiente. Para uso intratecal, recomendam-se solues livres de conservantes. O preparo deve ocorrer imediatamente antes da administrao. O diluente recomendado a soluo injetvel de cloreto de sdio a 0,9%. A soluo diluda no deve ultrapassar a concentrao de 1 mg/mL de metotrexato base. Alternativamente, o metotrexato para uso intratecal pode ser diludo com soluo de Elliott at uma concentrao de 2 mg/mL, permanecendo estvel em seringas plsticas ou frascos de vidro por 48 horas em temperaturas entre 4 e 23 C, protegido da luz. A soluo sem conservantes deve ser utilizada imediatamente aps o preparo, e as sobras, descartadas. As solues injetveis so compatveis com: ciclofosfamida, citarabina, fluoruracila, cloridrato de hidroxizina, mercaptopurina sdica, cloridrato de ondansetrona, bicarbonato de sdio, cloridrato de vancomicina, sulfato de vincristina.
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Formas orais Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. Jamais congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C. Uma soluo oral extempornea de metotrexato pode ser preparada da seguinte maneira: Preparar uma soluo diluente (estoque), contendo 250 mL de sacarina 0,05% em essncia gliclica de cereja em base aquosa; 20 g de bicarbonato de sdio; gua destilada at o volume de 1 L. Obter 1,6 mL da soluo injetvel de metotrexato de sdio a 25 mg/mL, livre de conservantes; adicionar 20 mL da soluo estoque; a concentrao final deve estar em 10 mg/5 mL. A estabilidade da soluo extempornea de metotrexato de at 30 dias, se conservada a 4 C em frasco de vidro escuro.
ATENO: solues injetveis para uso intratecal no devem possuir conservantes. Cuidados meticulosos devem ser tomados quando metotrexato utilizado no osteossarcoma. Os efeitos adversos ao metotrexato podem ser potencialmente fatais. Cuidados especiais devem ser tomados com relao a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, hematolgica e gastrintestinal. O uso concomitante de radioterapia pode determinar necrose tissular e osteonecrose. Ateno especial deve ser dada s potenciais interaes medicamentosas, uma vez que a maioria delas aumenta a toxicidade do metotrexato.
SuLFASSALAzINA
Maria Isabel Fischer Na Rename 2006: itens 3.3 e 15.7 Apresentao Comprimido 500 mg. Indicaes 1, 2 Doenas reumticas crnicas. Colite ulcerativa. Doena de Crohn. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9 Hipersensibilidade a sulfassalazina, salicilatos e sulfonamidas. Disfuno renal grave. Crianas com menos de 2 anos. Porfiria. Obstruo intestinal ou urinria. precaues 1, 2, 4-6, 9, 11 Monitorar funes renal e heptica e contagem sangnea durante os 3 primeiros meses de tratamento. Usar com cautela em pacientes com discrasias sangneas, alergias ou asma graves, disfunes heptica e renal (ver apndice D). Doses acima de 4 g/dia esto associadas a aumento no risco de toxicidade. Deficincia de G6PD. Suplementar com 1 mg/dia de cido flico. Categoria de risco na gravidez (FDA): B e D, se administrado prximo ao parto (ver apndice A). Lactao (ver apndice B).
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Esquemas de administrao 1-6, 9 Adultos Artrite reumatide Inicialmente 500 mg, por via oral, aumentando 500 mg, a intervalos de 1 semana, at um mximo de 3 g/dia, em doses divididas. Colite ulcerativa Inicial: 1 a 2 g, por via oral, 4 vezes/dia, at a remisso. Manuteno: 500 mg, por via oral, a cada 8 horas. Doena de Crohn ativa De 1 a 2 g, por via oral, 4 vezes/dia, at a remisso. Crianas 2 a 12 anos Tratamento de ataque agudo de colite ulcerativa e doena de Crohn ativa De 10 a 15 mg/kg, por via oral, 4 a 6 vezes/dia, at ocorrer remisso; dose inicial mxima: 1 g. Manuteno: aumentando at dose mxima de 60 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas. Dose mxima de 2 g/dia. Manuteno da remisso da colite ulcerativa De 5 a 7,5 mg/kg, por via oral, 4 a 6 vezes/dia; dose mxima: 500 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 9 Incio de efeito: 3 a 4 semanas (colite ulcerativa), 9 semanas (artrite reumatide). Pico de concentrao srica: aproximadamente 1,5 a 6 horas. Meia-vida de eliminao: 5 a 10 horas. Metabolismo: trato intestinal, via flora intestinal. Excreo: renal (75% a 91%). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9, 12 Dor de cabea. Fotossensibilidade. Rash. Anorexia. Nusea, vmito, diarria, desconforto gstrico. Oligospermia reversvel. Dermatite exfoliativa, prurido, necrlise epidrmica, urticria, anafilaxia. Alucinaes, vertigem, depresso. Hepatite. Reaes tipo doena do soro. Anemia macroctica e macrocitose, anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. Lpus eritematoso sistmico. Nefrotoxicidade, proteinria, cristalria. Infiltrado pulmonar. Interaes medicamentosas 1, 9, 10 Pode haver aumento do efeito e toxicidade de sulfassalazina com: azatioprina, mercaptopurina. Em uso conjunto com sulfassalazina, h risco aumentado de leucopenia e mielossupresso de azatioprina e mercaptopurina. Pode ocorrer perda de eficcia de ciclosporina. Pode diminuir a biodisponibilidade da digoxina, possivelmente diminuindo o efeito teraputico. Pode aumentar risco de hepatotoxicidade de metotrexato. Com tioguanina, h risco aumentado de mielossupresso. Pode haver aumento do efeito anticoagulante da varfarina. Pode aumentar a meia-vida das sulfonilurias, ocorrendo hipoglicemia. Pode aumentar risco de trombocitopenia com diurticos tiazdicos. Pode antagonizar o efeito antibacteriano das sulfonamidas.
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Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 6, 9 Orientar para ingerir o medicamento aps as refeies ou com alimento para diminuir a irritao gastrintestinal. Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua. Alertar para a importncia de manter ingesto hdrica adequada. Reforar a importncia de manter boa higiene oral, acompanhamento odontolgico. Alertar para evitar uso de lmpada ou se expor ao sol sem proteo. Alertar que o surgimento de colorao amarelo-alaranjada na urina ou pele no apresenta significado clnico. Ressaltar a importncia de notificar imediatamente o surgimento de reaes de hipersensibilidade. Orientar que pode haver perodo de latncia de 4 a 12 semanas. Aspectos farmacuticos 5, 6, 9 Armazenar o medicamento em temperatura ambiente, protegido de luz direta, umidade, calor.
SuLFATO DE HIDROxICLOROQuINA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 3.3 Apresentao Comprimidos de 400 mg. Indicaes 4-6, 13 Lpus eritematoso sistmico. Artrite reumatide. Porfiria cutnea tardia. Erupes polimorfas leves. Contra-indicaes 4-6, 13 Alteraes na retina ou no campo visual anteriormente a terapia com hidroxicloroquina. Hipersensibilidade ao frmaco. Terapia de longo prazo em crianas. Doenas neurolgicas graves. precaues 4-6, 13 Cautela em pacientes com deficincia da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase. Pacientes com psorase podem apresentar piora do quadro. Corticosterides e/ou antiinflamatrios no esteroidais podem ser administrados concomitantemente com a hidroxicloroquina para o tratamento da artrite reumatide. Insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (ADEC): D. Esquemas de administrao 4-6, 13 100 mg de sulfato de hidroxicloroquina correspondem a 77,5 mg de hidroxicloroquina base. As doses so expressas em sulfato de hidroxicloroquina. Adultos e adolescentes Lpus eritematoso sistmico Inicial: 400 mg, por via oral, uma ou duas vezes ao dia, por semanas ou meses, dependendo da resposta do paciente. Caso no haja melhora aps 6 meses, suspender a terapia. Manuteno: 200 a 400 mg, por via oral, uma vez ao dia.
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Artrite reumatide Inicial: 400 a 600 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 4 a 12 semanas. Caso no haja melhora aps 6 meses, suspender a terapia. Manuteno: 200 a 400 mg, por via oral, uma vez ao dia. Porfiria cutnea tardia Dar 200 mg, por via oral, duas vezes por semana. Erupes polimorfas leves Dar 200 mg, por via oral, duas a trs vezes por dia, durante 1 ms, seguidos por 200 mg dirios. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Pico de concentrao plasmtica: 3,2 horas. Meia-vida de eliminao: 40 a 50 dias. Metabolismo: heptico (metablitos ativos). Excreo: renal (16% a 25% em forma inalterada) e biliar. Efeitos adversos 4-6, 13 Distrbios cardacos. Pigmentao de pele e mucosas, alopecia, erupes cutneas, prurido. Nuseas, vmitos, diarria, anorexia, clicas abdominais. Agranulocitose, neutropenia ou trombocitopenia (raro), anemia aplstica. Miopatias. Dor de cabea, tontura, irritabilidade, nervosismo, ataxia, convulses. Retinopatia, viso borrada, opacidade corniana, queratinopatia. Ototoxicidade (raro). Interaes medicamentosas 5, 6 Antiinflamatrios no-esterides podem aumentar o efeito teraputico de hidroxicloroquina. Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis plasmticos do metoprolol. Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis sricos de digoxina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies ou com leite para minimizar possveis irritaes gastrintestinais. Orientar para notificar o surgimento de alteraes oftlmicas, hepticas ou de qualquer natureza. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas, devido ao risco de surgir tontura e viso borrada. Orientar para a necessidade de acompanhamento oftalmolgico se for necessrio o uso por longo prazo. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Os comprimidos devem ser armazenados em local fechado, em temperatura entre 15 e 30 oC, ao abrigo de umidade e luz. 3.4 Medicamentos utilizados no tratamento da gota A crise aguda de gota resulta da reao inflamatria induzida por depsitos de cristais de urato de sdio em uma articulao de indivduos com hiperuricemia. Para reduzir intensidade e durao da dor e perda de funo, tm sido preconizados colchicina, antiinflamatrios esterides e no-esterides (AINE). Reviso do Clinical Evidence129 prope que so desconhecidos os reais benefcios dessas intervenes na gota aguda. Embora muito utilizados, a eficcia dos AINE em reduzir dor e inflamao na crise no est definida, e eles se associam a riscos gastrintestinais aumentados. Tambm se desconhece se administrao intra-articular ou oral de corticosterides melhora os sintomas da gota aguda.
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Embora amplamente usada por muitos anos, no se definiu se colchicina oral melhora os sintomas agudos de gota. Seu emprego limitado pela alta incidncia de efeitos adversos. Reviso Cochrane130 de um ensaio clnico, colchicina foi comparada a placebo em pacientes com crise de gota, mostrando 34% de reduo de dor (NNT = 3) e 30% de reduo de sinais inflamatrios articulares (NNT = 2). Todos os participantes em uso do frmaco apresentaram diarria e vmitos (NND = 1). Pela eficcia marginal e a alta incidncia de efeitos adversos, colchicina vem sendo abandonada, em detrimento dos AINE. Embora no haja estudos comparativos, AINE so mais bem tolerados e tm efeitos teraputicos mais previsveis que colchicina. Todos os representantes dos AINE tm eficcia similar. Em pacientes com contra-indicaes a AINE, corticosterides intra-articulares e sistmicos podem ser administrados. Para prevenir a recorrncia das crises em um ano e a gravidade das crises, foram propostos tratamentos por seis meses com alopurinol ou sulfimpirazona, cuja eficcia tambm no foi determinada. Tambm se desconhece se colchicina poderia evitar novas crises, mas pode reduzir o risco de uma crise em pessoa que inicia o tratamento com alopurinol129. Tambm no se definiu a eficcia de medidas no-medicamentosas, como reduo de peso e da ingesto de lcool e produtos dietticos com purina para prevenir novos ataques129. Alopurinol interfere nos passos terminais da biossntese do cido rico, por inibio da xantina oxidase. especialmente usado quando h disfuno renal ou clculos de urato em que agentes uricosricos no podem ser empregados. S administrado fora dos ataques agudos. As manifestaes agudas so tratadas com analgsicos. O tratamento continuado indefinidamente. Se em seu incio ocorrer precipitao de nova crise de gota, no precisa ser suspenso. No est indicado em hiperuricemia assintomtica. Alopurinol continua a ser a terapia mais eficaz em reduzir a uricemia. Ibuprofeno foi o AINE escolhido por apresentar melhor perfil de efeitos adversos, sobretudo gastrintestinais.
ALOpuRINOL
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: item 3.4 Apresentao Comprimidos de 100 mg e 300 mg. Indicaes 1, 2, 4-6 Profilaxia da gota. Profilaxia de clculo renal de cido rico e oxalato de clcio associado hiperuricosria. Profilaxia de hiperuricemia associada quimioterapia antineoplsica. Contra-indicaes 1, 4-6 Gota aguda. Hipersensibilidade ao alopurinol ou qualquer componente da formulao. precaues 1, 2, 4-6 Assegurar ingesto adequada de lquidos de 2 a 3 litros/dia. Interromper tratamento se ocorrer rash cutneo. Insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
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Esquemas de administrao 1, 2-6 Adultos Profilaxia da gota Dose inicial: 100 mg/dia, por via oral, em dose nica, preferencialmente aps alimentos. Dose mxima: 800 mg/dia. Dose de manuteno: 100 a 300 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 a 3 doses. Em condies graves: 400 a 600 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 a 3 doses. Iniciar 2 a 3 semanas aps ataque agudo ter sido controlado. Terapia com alopurinol deve ser continuada indefinidamente. Uso irregular pode levar a aumento dos nveis sricos de uratos. Profilaxia da hiperuricemia De 600 a 800 mg/dia, por via oral; iniciar de 12 horas a 3 dias antes do tratamento para o cncer e continuar por 7 a 10 dias aps. Preveno de clculo de oxalato de clcio recorrente De 200 a 300 mg/dia, por via oral, em dose nica ou dividida em duas a trs doses. Dose mxima: 300 mg/dose. Crianas Profilaxia da hiperuricemia De 10 a 20 mg/kg/dia, fracionados em 2 a 3 doses. Dose mxima/dia: 400 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio de efeito: 2 a 3 dias. Pico do efeito: 1 a 3 semanas. Pico de concentrao plasmtica: 0,5 a 2 horas. Durao de efeito: as concentraes sricas de cido rico usualmente retornam aos valores pr-tratamento 1 a 2 semanas aps suspenso da terapia. Metabolismo: heptico (metablito ativo: oxipurinol). Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas. Excreo: renal (76% como oxipurinol, 12% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Prurido, rash cutneo (1,5%), sndrome de Stevens-Johnson (menos freqente). Nusea (1,3%), vmitos (1,2%). Insuficincia renal (1,2%). Vasculite. Dor de cabea. Sonolncia. Alopecia. Agranulocitose (menos freqentes), anemia (menos freqentes), anemia aplsica (menos freqentes), trombocitopenia (menos freqentes). Mielossupresso (menos freqentes). Hepatotoxicidade (menos freqentes). Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Alopurinol aumenta o efeito de: azatioprina, ciclofosfamida, mercaptopurina, clorpropamida, anticoagulantes orais, vidarabina, ciclosporina. Aumento das reaes de hipersensibilidade com: inibidores da enzima conversora de angiotensina, ampicilina, amoxicilina. Hidrxido de alumnio pode reduzir a efetividade do alopurinol. Vitamina C aumenta a formao de clculo devido acidificao urinria. Orientaes aos pacientes 4, 5 Evitar ingesto de bebidas alcolicas e de alimentos ricos em purina como anchovas, sardinhas, fgado, rim, lentilha.
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Orientar para tomar o medicamento aps as refeies para evitar desconforto estomacal. Reforar a necessidade da ingesto hdrica abundante, cerca de 10 a 12 copos de lquidos por dia. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Aspectos farmacuticos 4 Os comprimidos devem ser armazenados em frascos bem fechados, temperatura entre 15 a 30 C, em locais secos e protegidos da luz. Preparao extempornea: triturar comprimidos para fazer uma suspenso a 5 mg/mL em xarope simples; estvel por 14 dias sob refrigerao.
IBupROFENO
(ver pgina 104)
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4 ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAxIA
ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS uSADOS EM ANAFILAxIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de prometazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de epinefrina . loratadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maleato de dexclorfeniramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . succinato sdico de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . .
155 158 160 160 162 163 165 165
Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia
ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS uSADOS EM ANAFILAxIA

Lenita Wannmacher
Vrias so as entidades clnicas com substrato alrgico, tais como rinoconjuntivite alrgica, asma alrgica (extrnseca), dermatite atpica, urticria e angioedema, anafilaxia e alergia a medicamentos (cido acetilsaliclico e outros AINE, penicilinas, anfotericina B, polimixina B, morfina, contrastes radiolgicos, heparina, bloqueadores neuromusculares perifricos e muitos outros), alimentos, vacinas, produtos do sangue, picadas de insetos e poluentes ambientais. A varivel gravidade afeta morbidade, mortalidade e qualidade de vida, em diferentes graus. Em termos epidemiolgicos, a alergia tem propores de problema de sade pblica. As alergias se classificam pela rapidez com que se instalam aps o contato com o alrgeno, apresentando manifestaes clnicas variveis (ver quadro 9)132. Quadro 9. Classificao e caracterizao das reaes alrgicas
Reao alrgica Imediatas Aceleradas Tardias Incio (horas) 0-1 1-72 > 72 Manifestaes Anafilaxia; hipotenso ou choque; angioedema (inclusive de laringe); urticria; broncoespasmo. urticria; angioedema (inclusive de laringe); broncoespasmo. Erupes morbiliformes; urticria-angioedema; nefrite intersticial; anemia hemoltica; neutropenia; trombocitopenia; doena do soro; sndrome de StevensJohnson; artralgia; febre (isolada); dermatites; vasculite de hipersensibilidade; infiltrado pulmonar.
Vrias so as substncias endgenas envolvidas na alergia: histamina, substncia lenta da reao anafiltica, leucotrienos etc. A anafilaxia (choque histamnico ou anafiltico) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por IgE (reaes anafilactides), devem-se liberao macia de histamina, levando a vasodilatao e broncoconstrio marcadas. Para controle das alergias, propem-se medidas no-medicamentosas (reduo de exposio aos alrgenos), fundamentalmente preventivas, e medicamentosas, imunoterapia e cirurgia132. A classificao dos medicamentos antialrgicos mostrada no Quadro 10132, incluindo antagonistas especficos das substncias indutoras e seus antagonistas fisiolgicos, direcionados ao controle das manifestaes clnicas por eles acarretadas. Quadro 10. Classificao dos medicamentos antialrgicos
Antagonistas dos receptores H1 (anti-histamnicos propriamente ditos): prometazina, dexclorfeniramina, loratadina. Estabilizadores de membrana de mastcitos: cromoglicato e nedocromila. Vasoconstritores e descongestionantes (agonistas alfa-adrenrgicos): epinefrina, efedrina, fenilefrina. Glicocorticides: prednisona, beclometasona, hidrocortisona. Anticolinrgicos: brometo de ipratrpio. Antileucotrienos: montelucaste, zafirlucaste.
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Antagonistas histamnicos133 Os anti-histamnicos clssicos bloqueiam receptores H1 que esto envolvidos na resposta imune. Tm utilidade em manejo de reaes de hipersensibilidade imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no organismo. Sua ao preventiva mais marcada que a curativa. Essa ltima limitada, pois grandes quantidades de histamina j foram liberadas (aumento do agonista nos receptores) quando o processo alrgico j se instalou e tambm porque estmulos antignicos desencadeiam reaes no mediadas por histamina. Alm disso, as limitaes de dosagem impedem que se atinjam altas concentraes no receptor, necessrias para competir com a histamina j liberada. Os anti-histamnicos H1 so classificados de acordo com sua seletividade. Os menos seletivos (prometazina, hidroxizina, clorfeniramina, dexclorfeniramina, cetotifeno, dimenidrinato, difenidramina, ciproeptadina) caracterizam-se por apresentar sedao e efeitos anticolinrgicos e orexgenos, muitas vezes limitantes do uso clnico. Os novos anti-histamnicos (cetirizina, loratadina, mizolastina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, desloratadina) tm maior seletividade e menos efeitos adversos. Em altas doses, alguns antagonistas, como loratadina, tambm exercem inibio no-competitiva134. Existem antagonistas H1 para uso tpico e sistmico. Embora os vrios representantes sejam equivalentes terapeuticamente, os pacientes tm respostas individuais diversas aos antagonistas. Outros antagonistas histamnicos so cromoglicato e nedocromila que impedem liberao de histamina e outros autacides (inclusive leucotrienos) de mastcitos pulmonares e de outras localizaes durante reaes alrgicas imediatas (mediadas por IgE). Respostas induzidas por compostos estimuladores da secreo de histamina tambm so inibidas. A utilizao de cromoglicato no tratamento de manuteno de asma brnquica persistente em crianas no mais persiste nos dias atuais, pela maior eficcia e aceitvel segurana de corticides inalantes neste contexto. Ainda usado em rinite alrgica, alergias oculares e conjuntivite papilar gigante decorrente do uso de lentes de contato. Vasoconstritores e descongestionantes132 Nos processos alrgicos liberam-se substncias vasoativas que causam vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar, edema e congesto. Para se contrapor a esses efeitos, empregam-se agonistas alfa-adrenrgicos tpicos e sistmicos (epinefrina, pseudoefedrina, fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, tetraidrozolina, xilometazolina) que causam vasoconstrio. Com isso diminuem congesto e obstruo nasais, edema de mucosa brnquica, secrees nasais e brnquicas, prurido e eritema em pele e mucosas, alm de se contraporem hipotenso das reaes anafilticas. Corticosterides132 O componente inflamatrio est presente nos processos alrgicos, pelo que os glicocorticides so os mais eficazes antialrgicos existentes, admitindo vrias vias de administrao (respiratria, oral, intramuscular, intravenosa) e preparaes farmacuticas (cremes, pomadas, colrios, aerossis, solues para usos sistmico e tpico). Em alguns casos de rinite alrgica podem ser injetados diretamente na submucosa dos cornetos nasais. Causam vasoconstrio, diminuem permeabilidade capilar e resposta estimulao colinrgica. Diferentes representantes so usados, na dependncia de stio da alergia (de acordo com as formas farmacuticas disponveis), gravidade do processo e durao do tratamento (agudo ou crnico). Os corticides tpicos, quando cabveis, so preferidos aos sistmicos, pela menor induo de efeitos adversos.
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Anticolinrgicos135 Brometo de ipratrpio anticolinrgico (parassimpaticoltico antinuscarnico) com efeito broncodilator, utilizado principalmente em asma e bronquite crnica (ver item 16.1, pgina 691). Tambm utilizado em alguns casos de rinite crnica, atuando somente sobre a rinorria, j que o estmulo para a hipersecreo das glndulas da submucosa do nariz predominantemente colinrgico. Antagonistas dos leucotrienos135 Antileucotrienos foram preconizados em rinite alrgica e asma brnquica. Bloqueiam os efeitos de leucotrienos cistenicos que esto envolvidos na congesto nasal durante a fase tardia da resposta alrgica, mas no parecem influir em rinorria, prurido e espirros, o que compromete sua ao na rinite alrgica. Na asma persistente leve e moderada, no se mostraram mais eficazes que corticosterides de inalao, pelo que so considerados apenas como medicamentos coadjuvantes. Epinefrina, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea, medida salvadora em choque anafiltico, angioedema, laringoespasmo, broncoespasmo e hipotenso, pois reverte os sintomas por sua ao vasoconstritora. Deve ser coadjuvada por outras medidas de suporte (fluidos, oxignio), e seguida de corticosterides e anti-histamnicos. Dexclorfeniramina antagonista H1, menos sedativa, mas que ainda possui a propriedade de penetrar no SNC, pelo que, alm de seus efeitos antialrgicos, pode ser usada para diminuir a ansiedade em crianas e idosos. Loratadina mantm a atividade anti-H1, mas apresenta menos sedao e menos efeitos anticolinrgicos que representantes mais antigos, por isso induzindo mais adeso a tratamento2, 132, 136. Mostra benefcio definido em urticria crnica e benefcio provvel em rinoconjuntivite alrgica, anafilaxia e reaes anafilactides, dermatite atpica, prurido na gravidez, cinetose e vertigem136. Por ter meia-vida longa, pode ser administrada uma vez ao dia. Em relao a outros representantes piperidnicos, tem a vantagem de no induzir arritmias cardacas e de ter custo de tratamento mais acessvel. Prometazina antagonista H1, deixado s em soluo injetvel por ser frmaco muito sedativo. Sua formulao oral foi suprimida porque outros antialrgicos orais causam menos sedao, efeito considerado adverso nesta indicao. A soluo injetvel tambm pode ser usada como hipno-sedativa em pacientes suscetveis dependncia fsica com benzodiazepnicos e no controle da agitao psicomotora dos quadros psicticos. Ainda pode ser usado em mese, principalmente em quadros graves de cinetose. Beclometasona usada por via respiratria, sendo o agente de escolha no tratamento intercrises de asma brnquica persistente (ver item 3.2, pgina 123). A melhoria dos sintomas ocorre cerca de trs a sete dias aps incio do tratamento. Apresenta a mesma eficcia que budesonida e fluticasona, administradas pela mesma via2. Causa menos efeitos adversos do que o uso sistmico. Devem-se evitar altas doses por inalao. Em soluo nasal, tambm eficaz em rinite alrgica137. Hidrocortisona corticosteride de ao curta, com propriedades antiinflamatria e imunossupressora, usado intravenosamente em situaes alrgicas agudas e graves e topicamente em afeces dermatolgicas (ver item 3.2, pgina 123). Prednisona corticosteride de ao intermediria, com propriedades antiinflamatria e imunossupressora, sendo preferencialmente usada em tratamentos prolongados, pelo menor potencial de supresso do eixo hipotlamohipfise-adrenal (ver item 3.2, pgina 123).
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Prednisolona corticosteride de ao intermediria, com propriedades antiinflamatria e imunossupressora, selecionado em forma lquida para uso em crianas com dificuldade de ingerir comprimidos de prednisona (ver item 3.2, pgina 123).
CLORIDRATO DE pROMETAzINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 4 Apresentao Soluo injetvel 25 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4-6 Tratamento de cinetose. Anafilaxia (adjuvante). Contra-indicaes 1, 4-6 Hipersensibilidade ao frmaco e a sulfitos (ampolas contm metabissulfito). Injeo subcutnea ou intra-arterial. Crianas com menos de 2 anos. precaues 1-5 Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante, obstruo piloroduodenal. Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno heptica (ver apndice C) e renal, doena cardiovascular. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal. A presso arterial dos pacientes deve ser monitorada. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4-6 No deve ser administrado em concentraes acima de 25 mg/mL e em velocidade superior a 25 mg/minuto. A administrao intravenosa deve ser feita em veia calibrosa, nunca em mo ou pulso. Adultos Cinetose (como antiemtico) De 12,5 a 25 mg, em injeo intramuscular profunda ou injeo intravenosa lenta (diludo para 2,5 mg/mL), a intervalos de 4 horas. Anafilaxia Dar 25 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a intervalos de 2 horas. Idosos Ambas as indicaes De 6,25 a 12,5 mg, por via intravenosa, iniciar pela dose mais baixa que produza efeito desejado. Crianas Ambas as indicaes De 5 a 10 anos: 6,25 a 12,5 mg, por injeo intramuscular profunda, iniciar pela dose mais baixa que produza efeito desejado. Dose mxima: 0,5 mg/kg/dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio de efeito: 20 minutos (intramuscular), 3 a 5 minutos (intravenosa). Pico de concentrao plasmtica: 2 a 3 horas. Durao de efeito: 4 a 6 horas.
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Meia-vida: 7 a 15 horas. Metabolismo: heptica. Excreo: renal e biliar. Efeitos adversos 1-6 Sonolncia, vertigem, cefalia, confuso, debilidade psicomotora, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna. Reteno urinria. Viso borrada. Reaes de hipersensibilidade, fotossensibilidade. Distrbios sangneos. Efeitos cardiovasculares. Distrbios gastrintestinais, ictercia, xerostomia. Depresso respiratria. Interaes medicamentosas 5, 6 Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos, lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema nervoso central. Alteraes eletrocardiogrficas com: fluoroquinolonas, isradipino, octreotida, pentamidina. Tramadol aumenta o risco de convulses. Em uso simultneo com ltio, podem ocorrer fraqueza, discinesias, sintomas extrapiramidais, encefalopatia e dano ao crebro. Orientaes aos pacientes 4, 5 Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja sintomas de sndrome neurolptica maligna (rigidez muscular, taquicardia, perda do controle da bexiga e depresso respiratria (lbios ou pele plidos, respirao ofegante ou lenta). A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a xerostomia. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos de alergia, devido possibilidade de obteno de resultados falso-negativos. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao. Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos. Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao. Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores durante o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se armazenar a temperatura entre 15 e 30 C. Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado. No congelar. No utilizar se estiver com a colorao alterada ou se houver precipitao. Incompatibilidades em soluo: alopurinol, gliconato de clcio, cetorolaco, substncias alcalinas, aminofilina, barbitricos, benzilpenicilina, cefmetazol, carbenicilina, cloranfenicol, clorotiazida, cefoperazona, cefotetana, dimenidrinato, heparina, succinato sdico de hidrocortisona, meticilina, morfina, nalbufina.
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(ver pgina 129)
CLORIDRATO DE EpINEFRINA Ou HEMITARTARATO DE EpINEFRINA

Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 4 e 13.6 Apresentao Soluo injetvel 1 mg/mL (1.000 microgramas/mL). (os dois sais de epinefrina selecionados na Rename 2006 so intercambiveis). Indicaes 5 Reao anafiltica. Choque cardiovascular. Asma aguda. Parada cardaca. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade a aminas simpatomimticas. Arritmias cardacas. Glaucoma de ngulo fechado. Uso de inibidor de MAO dentro das 2 semanas anteriores ao incio do tratamento. precaues 1, 5, 138 Cuidado em pacientes idosos ou com doena cardaca, hipertenso, arritmias, doena cerebrovascular, hipertireoidismo, diabetes melito, doena de Parkinson. Pacientes fazendo uso de inibidor de MAO devem suspender o mesmo em pelo menos 14 dias antes do incio da terapia com epinefrina. Alguns produtos contm sulfitos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 De acordo com a via de administrao e indicao podem ser utilizadas diferentes diluies. A diluio se faz em soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9%. A velocidade de infuso deve ser lenta. Adultos Reao anafiltica De 0,3 a 0,5 mg, por via intramuscular ou subcutnea, a cada 15 a 20 minutos, anterolateral (avaliar aspecto anterolateral da coxa e tamponar a soluo caso necessrio). A dose pode ser repetida se a reao persistir. Choque cardiovascular Dar 1 mg via intravenosa, se necessrio, repetir em intervalos de 3 a 5 minutos. Pode ser administrado por infuso contnua na dose de 1 mg diludo em 250 a 500 mL de soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9% a uma razo de 1 micrograma/minuto, caso necessrio, ajustar a dose de acordo com o efeito (at 2 a 10 microgramas/minuto). Se a via intravenosa no puder ser utilizada, o medicamento pode ser administrado via tubo endotraqueal na dose de 2 a 2,5 mg.
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Asma aguda De 0,1 a 0,5 mg, por via subcutnea, a cada 10 a 15 minutos (mximo de 3 doses). Soluo 1 mg/mL. Parada cardaca Dar 1 mg, por via intravenosa, a cada 3 a 5 minutos. Crianas Reao anafiltica Via intramuscular (a dose pode ser repetida, se necessrio, a intervalos de 5 minutos de acordo com a resposta) Menores de 6 meses: 50 microgramas (0,05 mL de uma soluo 1 mg/ mL). De 6 meses a 6 anos: 120 microgramas (0,12 mL de uma soluo 1 mg/ mL). De 6 a 12 anos: 250 microgramas (0,25 mL de uma soluo 1 mg/mL). Via intravenosa (injeo lenta ou infuso, dadas por vrios minutos, parar quando a resposta for obtida): De 0 a 12 anos: 10 microgramas/kg (0,1 mL/kg, da diluo a 1:10 preparada a partir da soluo 1 mg/mL). Choque cardiovascular: Dar 100 nanogramas/kg/minuto, por infuso intravenosa; velocidade ajustada de acordo com a resposta. Dose mxima: 1,5 microgramas. Diluir a soluo injetvel em glicose a 5% ou salina 0,9%, administrando por cateter venoso. Proteger da luz. Asma aguda Dar 10 microgramas/kg/dose (0,01 mL/kg de uma soluo 1 mg/mL, por via subcutnea. O volume mximo de 0,4 a 0,5 mL. Podem ser administradas at 4 doses adicionais, a cada 15 a 20 minutos, se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio da ao: imediata (intravenosa), 5 a 10 minutos (subcutnea), 1 minuto (respiratria). Durao da ao: 1 a 2 minutos. Meia-vida: 1 minuto. Metabolismo: inativao por enzimas plasmticas e teciduais. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 5 Arritmia cardaca, taquicardia, palpitao, crise hipertensiva, extremidades frias. Edema pulmonar. Risco de hemorragia cerebral. Palidez, sudorese. Nusea, vmito. Ansiedade, tremor, tontura, cefalia. Hiperglicemia. Interaes medicamentosas 5 Aumento do efeito da epinefrina por anestsicos gerais halogenados, alfae betabloqueadores adrenrgicos, entacapona, antidepressivos tricclicos e agentes simpatomimticos, inibidores da MAO. Diminuio de efeito de epinefrina por: betabloqueadores adrenrgicos, metildopa, clorpromazina. Uso concomitante com betabloqueadores adrenrgicos pode resultar em hipertenso e bradicardia reflexa. Pode aumentar as concentraes plasmticas de morfina.
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Aspectos farmacuticos 2, 4, 5 A soluo injetvel sensvel luz e deve ser armazenada em recipiente resistente luz. Armazenar a temperatura de 15 a 25 C. No congelar. No administrar se a soluo estiver rosada, marrom ou escurecida ou se houver precipitado. A presena de metabissulfito de sdio no produto injetvel no deve impedir a administrao do mesmo em casos de emergncia ou situaes alrgicas graves. incompatvel com bicarbonato e solues alcalinas.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de incompatibilidades. por isso recomenda-se no mistur-lo com outros medicamentos em soluo.
LORATADINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 4 Apresentaes Comprimido 10 mg. Xarope 1 mg/mL. Indicao 2-6 Alvio de sintomas de alergia. Contra-indicaes 2-5 Hipersensibilidade ao frmaco. Porfiria. Recm-nascidos e prematuros. precaues 2-6 Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante, obstruo piloroduodenal. Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D), doena cardiovascular. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal. No h evidncia de eficcia e segurana em crianas com menos de 2 anos. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2-6 Adultos e crianas a partir de 6 anos Dar 10 mg, por via oral, uma vez ao dia. Crianas com 2-5 anos Dar 5 mg, por via oral, uma vez ao dia. Diminuio da funo renal (depurao de creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto) e disfuno heptica. Dar 10 mg, em dias alternados (adultos). Dar 5 mg, em dias alternados (crianas entre 2 a 5 anos). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 A ingesto concomitante de alimentos pode aumentar a absoro em 40%. A ingesto deve ser em jejum em caso de disfuno heptica. Em idosos, a taxa de absoro e o pico plasmtico so cerca de 55% maiores do que em jovens.
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Incio de efeito: 1 a 3 horas. Pico de efeito: 8 a 12 horas. Durao de efeito: 24 horas. Meia-vida: 8,4 horas. Biotransformao: heptica. Excreo: urinria e fecal. Efeitos adversos 1-6 Sonolncia, cefalia, confuso, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, vertigem. Tremor. Debilidade psicomotora. Reteno urinria. Viso borrada. Reaes de hipersensibilidade, dermatite de contato, rash cutneo. Ictercia. Distrbios sangneos. Efeitos cardiovasculares, hipotenso. Distrbios gastrintestinais, ressecamento da boca. Depresso respiratria. Fotossensibilidade. Disfuno heptica. Ototoxicidade. Interaes medicamentosas 5 Amiodarona: recomenda-se realizao de eletrocardiograma antes e aps a primeira dose. Se for observado prolongamento do intervalo QT, deve-se interromper o uso da loratadina e monitorizar o ritmo cardaco. Orientaes aos pacientes 4 A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a xerostomia. Recomendar a interrupo do uso uma semana antes da realizao de testes de pele com alergnios, pois podem ocorrer resultados falso-negativos. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos. Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se armazenar a temperatura entre 2 e 30 C. Manter em recipiente bem fechado, longe de calor e luz direta. No congelar (xarope).
MALEATO DE DExCLORFENIRAMINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 4 Apresentaes Comprimido 2 mg. Soluo oral ou xarope 0,4 mg/mL. Indicaes 1-6 Alvio dos sintomas de alergia. Coadjuvante no tratamento de reaes anafilticas.
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Contra-indicaes 3-5 Hipersensibilidade a qualquer anti-histamnico. Crianas menores de 2 anos, principalmente neonatos. Uso concomitante com inibidores da monoamino oxidase e anticoagulantes. precaues 1-5 Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante, obstruo piloroduodenal. Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D), doena cardiovascular. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal. A presso arterial dos pacientes deve ser monitorizada. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 4-6 Adultos Dar 2 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 12 mg/dia. Crianas De 2 a 5 anos: 0,5 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 3 mg/ dia. De 6 a 11 anos: 1 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 6 mg/ dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio de efeito: 15 a 60 minutos. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas. Durao de efeito: 4 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 14 a 25 horas. Metabolismo: heptica. Excreo: renal (50%) e fecal (1%). Efeitos adversos 1-7 Sonolncia, confuso, cefalia, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, vertigem, tremor. Xerostomia. Debilidade psicomotora. Reteno urinria. Viso borrada. Reaes de hipersensibilidade, rash cutneo. Ictercia. Fotossensibilidade. Distrbios sangneos. Efeitos cardiovasculares, hipotenso. Distrbios gastrintestinais. Ressecamento da boca. Depresso respiratria. Dermatite de contato. Disfuno heptica. Ototoxicidade. Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos, lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema nervoso central.
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Orientaes aos pacientes 4, 5 A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a xerostomia. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos com alergnios, devido possibilidade de obteno de resultados falso-negativos. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao. Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos. Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao. Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores durante o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 4-6 Deve-se armazenar a temperatura entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado. Proteger de congelamento (xarope).
pREDNISONA
(ver pgina 133)

(ver pgina 135)
165
5 ANTIINFECTANTES
ANTIINFECTANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5.1 Antibacterianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5.1.1 penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 amoxicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 amoxicilina + clavulanato de potssio . . . . 174 ampicilina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 benzilpenicilina benzatina . . . . . . . . . . . . . . 178 benzilpenicilina potssica . . . . . . . . . . . . . . 179 benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 oxacilina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 5.1.2 Carbapenmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 imipenm + cilastatina sdica . . . . . . . . . . 184 5.1.3 Cefalosporinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 cefalexina sdica ou cloridrato de cefalexina . . 187 cefalotina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 cefazolina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 cefotaxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 ceftriaxona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 5.1.4 Aminoglicosdeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 sulfato de amicacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . 197 5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios . . . 199 nitrofurantona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 sulfametoxazol + trimetoprima . . . . . . . . . 204 5.1.6 Macroldeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 claritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 estearato de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . 210 5.1.7 Fluorquinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 cloridrato de ciprofloxacino . . . . . . . . . . . . 212 5.1.8 Glicopeptdios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 cloridrato de vancomicina . . . . . . . . . . . . . . 215 5.1.9 Lincosamidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 fosfato de clindamicina e cloridrato de clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5.1.10 Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . 219 5.1.11 Anfenicis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol e succinato sdico de cloranfenicol . . . . . . . . 221 5.1.12 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma 225 azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . 226 cloridrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . 226 5.1.14 Medicamentos para tratamento de peste . . 227 cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol, succinato de cloranfenicol . . . . . . . . . . . . . 227 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . 227 sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . 227
5.2
5.3
5.4
sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . 229 5.1.15 Medicamentos para tratamento de tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 cloridrato de etambutol. . . . . . . . . . . . . . . . 231 etionamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 isoniazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 isoniazida + rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . 235 pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . 242 5.1.16 Medicamentos para tratamento de hansenase 242 clofazimina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 cloridrato de minociclina . . . . . . . . . . . . . . . 243 dapsona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 ofloxacino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Antifngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 5.2.1 Antifngicos sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . 251 anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 itraconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 5.2.2 Antifngicos tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 cetoconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 nistatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 nitrato de miconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Medicamentos usados em pneumocistose . . . . . . . . 262 cloridrato de clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 difosfato de primaquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 isetionato de pentamidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 sulfametoxazol + trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Antivirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 5.4.1 Inibidores da polimerase viral . . . . . . . . . . . 266 aciclovir e aciclovir sdico . . . . . . . . . . . . . . 268 ganciclovir sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 5.4.2 Anti-retrovirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo . . . . . . . . 272 sulfato de abacavir . . . . . . . . . . . . . 273 didanosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 lamivudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 zidovudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 zidovudina + lamivudina . . . . . . . . 279 5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo. . . . . 280 efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 nevirapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 5.4.2.3 Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo . . . . . . . . . 284 fumarato de tenofovir desoproxila 285 5.4.2.4 Inibidores de protease . . . . . . . . . . 286 lopinavir + ritonavir . . . . . . . . . . . . 287 mesilato de saquinavir . . . . . . . . . . 289 mesilato de nelfinavir . . . . . . . . . . . 290
5.5
5.6
ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 sulfato de atazanavir . . . . . . . . . . . 293 Antiparasitrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 5.5.1 Anti-helmnticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 citrato de dietilcarbamazina . . . . . . . . . . . . 297 ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 mebendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 tiabendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 5.5.2 Antiprotozorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.5.2.1 Amebicida, giardicida e tricomonicida . 304 metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.5.2.2 Antimalricos . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 artemter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 artesunato de sdio . . . . . . . . . . . . 307 cloridrato de clindamicina . . . . . . . 308 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . 308 cloridrato de mefloquina . . . . . . . . 309 difosfato de cloroquina e sulfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 difosfato de primaquina. . . . . . . . . 312 sulfato de quinina e dicloridrato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 5.5.2.3 Medicamentos contra toxoplasmose e adjuvantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 cloridrato de clindamicina e fosfato de clindamicina . . . . . . . . . 316 espiramicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 folinato de clcio . . . . . . . . . . . . . . 318 pirimetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 5.5.2.4 Medicamentos contra tripanossomase . . . . . . . . . . . . . . . 319 benznidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 5.5.2.5 Medicamentos contra leishmanase 320 anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . 321 antimoniato de meglumina . . . . . . 321 isetionato de pentamidina . . . . . . 322 5.5.2.6 Medicamentos contra filarase . . . . 322 citrato de dietilcarbamazina . . . . . 322 ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes . . . . . . . 323 lcool etlico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 gliconato de clorexidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 glutaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 hipoclorito de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 iodopovidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 permanganato de potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Antiinfectantes
ANTIINFECTANTES
Lenita Wannmacher
5.1 Antibacterianos O uso de antibiticos, tanto hospitalar quanto ambulatorial, fortemente influenciado por fatores culturais e econmicos, alm de seguir as consideraes microbiolgicas. Muitos desses fatores favorecem o uso abusivo e irracional de antibiticos139. A prevalncia das infeces e o conseqente consumo dos medicamentos para trat-las acarretam muitos erros de prescrio, relacionados incerteza diagnstica e desconhecimento farmacolgico. H problemas de indicao, seleo e prescrio de antimicrobianos. H ainda o uso de antibiticos como medicamentos sintomticos. comum o no reconhecimento de que antimicrobianos so medicamentos especficos e, portanto, s eficazes para determinados agentes infecciosos. A racionalidade biolgica do uso de antimicrobianos sustentada por sua eficcia in vitro, pressupondo-se que se reproduza em pacientes, at mesmo antes de esses adquirirem uma infeco (antibioticoprofilaxia). Eficcia microbiolgica corresponde capacidade de um antibacteriano eliminar (efeito bactericida) ou inibir a multiplicao das bactrias (efeito bacteriosttico). Medem-se essas propriedades mediante indicadores concentrao bactericida mnima e concentrao inibitria mnima obtidos por meio de mtodos microbiolgicos139. Acredita-se existir correlao entre eficcia em laboratrio e resposta clnica. No entanto, quer para objetivos individuais, quer para avaliao epidemiolgica, eficcia microbiolgica constitui somente indicador na deciso de escolher antimicrobianos. Pode haver maior atividade in vivo, devido obteno de concentraes mais elevadas em determinados fluidos orgnicos e presena de defesas do hospedeiro. Menor atividade in vivo ocorre por existncia de barreiras chegada do antimicrobiano ao stio da infeco, acmulo de secrees, condies variadas de pH do meio, entre outras. Por isso, a avaliao dos antimicrobianos requer investigao comparativa nos pacientes com a doena que se quer tratar. Assim, ensaios clnicos randomizados, metanlises e revises sistemticas tm proliferado na ltima dcada, enfocando a utilidade dos antimicrobianos em diferentes doenas infecciosas. Lamentavelmente, no h sugesto de que as evidncias construdas influenciem a prtica mdica140, mostrando que os profissionais no acessam as informaes baseadas em evidncias141. Na questo dos antibiticos, as evidncias podem diferir em reas geogrficas diferentes, de acordo com diversificados padres de sensibilidade e resistncia locais. A rpida emergncia de resistncia adquirida constitui preocupao mundial, sendo objeto das mais atuais publicaes sobre antimicrobianos142. Estes constituem os nicos medicamentos que influenciam no apenas o paciente em tratamento, mas todo o ecossistema onde ele est inserido, com repercusses potenciais profundas143. A chamada presso antibitica referente relao entre extenso de uso de antibiticos e seleo de cepas resistentes assunto polmico144. O contnuo uso de antimicrobianos tem aumentado a resistncia de vrias bactrias a antimicrobianos comuns. A conteno da resistncia somente ser alcanada mediante o uso racional de antimicrobianos em medicina humana e uso no-humano. Mas medidas de conteno nem sempre levam a menores custos, e o uso de outros antimicrobianos pode ter impacto negativo nos desfechos clnicos. Face ao risco de efeitos adversos e de aumentada resistncia, s se justifica a antibioticoterapia quando feita apropriadamente. Tanto na ateno clnica individual quanto em sade pblica necessrio atentar para boas prticas de seleo e prescrio de antimicrobianos.
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Medicamentos antimicrobianos so classificados em antibacterianos, antifngicos, antiprotozorios, anti-helmnticos e antivirais. Antibacterianos so divididos em antibiticos, sintetizados por fungos, e quimioterpicos, produzidos em laboratrio. Os primeiros ainda predominam, mas freqentemente so manipulados quimicamente (semi-sintticos). A denominao de antibiticos prevalece na prtica clnica diria, independentemente da origem natural ou sinttica. 5.1.1 penicilinas Penicilinas145 so antimicrobianos beta lactmicos, de origem natural ou sinttica, que, em conjunto, cobrem o tratamento especfico da maioria das infeces correntes. So bactericidas. Distribuem-se amplamente no organismo, exceto no sistema nervoso central, exceto quando as meninges esto inflamadas. Apresentam baixa toxicidade em doses teraputicas e tm possibilidade de uso em gravidez e lactao. Sua desvantagem a induo de reaes de hipersensibilidade. No Brasil, investigar a histria de alergia prvia s penicilinas a forma mais eficaz para se prevenir a ocorrncia de graves reaes de hipersensibilidade. Incluram-se na Rename representantes de quase todos os subgrupos das penicilinas. Amoxicilina aminopenicilina de amplo espectro, com rpida absoro digestiva, atingindo pico srico mais alto e com menor latncia. Ao contrrio da ampicilina, a absoro no afetada pela presena de alimentos no estmago. Alm do tratamento de inmeras infeces causadas por microorganismos suscetveis, tambm o medicamento de escolha para profilaxia oral de endocardite bacteriana. Amoxicilina + clavulanato de potssio associao que aumenta o espectro, porque o cido clavulnico inibe a betalactamase, enzima bacteriana que cinde o anel betalactmico, inativando a penicilina. A associao reduz a resistncia microbiana, ampliando o espectro de ao. Para no ser usada abusivamente e por ter maior custo, ficou restrita para combate a infeces causadas por bactrias resistentes a amoxicilina, especialmente Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Ampicilina aminopenicilina de amplo espectro, selecionada em forma injetvel para constituir uma alternativa ao uso de cefalosporinas de terceira gerao em infeces hospitalares por bacilos Gram negativos aerbios multirresistentes. No h sentido em usar a forma oral porque amoxicilina tem absoro oral muito mais completa, atingindo mais rapidamente o pico srico. Benzilpenicilina ou penicilina G aparece em forma cristalina (sal potssico) que uma soluo pura para uso intravenoso. Sua associao com procana e benzatina apresenta-se como suspenso para uso intramuscular, tendo durao de ao de 18-24 horas e 28 dias, respectivamente. A penicilina G suscetvel inativao causada por betalactamases bacterianas. Tambm sofre inativao por cido gstrico, o que determina o uso injetvel. Oxacilina sdica, sendo uma isoxazolilpenicilina, resistente penicilinase, podendo ser usada em infeces por estafilococos a ela sensveis. Mesmo a ela pode surgir resistncia adquirida, especialmente com estafilococos meticilina (MRSA) ou oxacilina (ORSA) resistentes. Infeces por S. aureus ou S. epidermidis com essa caracterstica tm que ser tratadas com outras alternativas.
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Antiinfectantes
AMOxICILINA
Silvio Barberato Filho, Simone Sena Farina e Helena de Oliveira Leite Na Rename 2006: itens 5.1.1 e 15.3 Apresentaes Cpsula ou comprimido 500 mg. P para suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento de infeces causadas por bactrias aerbias Gram negativas e enterobactericeas (de trato urinrio, trato respiratrio superior, infeces ginecolgicas, infeces no-graves por Haemophilus influenzae, otite mdia, abscessos dentais e outras infeces orais, osteomielites). Profilaxia de endocardite bacteriana. Erradicao de Helicobacter pylori (esquema com claritromicina). Contra-indicao 1, 5, 7 Hipersensibilidade a amoxicilina ou a outras penicilinas. precaues 1, 5-7 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5-7 Adultos Infeces causadas por microorganismos sensveis De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 7 a 14 dias. Dar 3 g, por via oral, a cada 12 horas ou em dose nica (infeces recorrentes de tratos respiratrio e urinrio, uretrites por Chlamidia, gonorria). Profilaxia de endocardite bacteriana Dar 2 g, por via oral, em dose nica, 1 hora antes de procedimento cruento. Erradicao de Helicobacter pylori Dar 1 g de amoxicilina, por via oral, a cada 12 horas, durante 10 dias, associado com claritromicina 500 mg e omeprazol 20 mg, por via oral, a cada 12 horas. Crianas Infeces causadas por microorganismos sensveis Mais de 10 dias de vida: 250 mg, por via oral, a cada 8 horas. Menos de 10 dias de vida: 125 mg, por via oral, a cada 8 horas. Sinusite: 80 a 90 mg/kg/dia, por via oral, a cada 8 ou 12 horas; mximo: 3 g/dia. Otite mdia: 40 mg/kg/dia, por via oral, a cada 8 horas; mximo 3 g/dia. Profilaxia de endocardite bacteriana Dar 50 mg/kg, por via oral, em dose nica, 1 hora antes de procedimento cruento.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5-7 Absoro no influenciada pela presena de alimentos. Pico da concentrao plasmtica: 1 hora para formulaes lquidas e 2 horas para formulaes slidas. Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas, 3,7 horas (neonatos). Metabolismo: heptico (10%). Excreo: renal (60 a 75% em forma inalterada). Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 7 Diarria, nusea, vmito. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, anafilaxia. Anemia hemoltica, neutropenia. Nefrite. Doena do soro. Febre. Rash cutneo, dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa, reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5, 7 Metotrexato: aumento da toxicidade pelo uso concomitante. Contraceptivos: uso concomitante com amoxicilina diminui a efetividade do contraceptivo, condicionando o uso de mtodo contraceptivo adicional. Probenecida: uso concomitante com amoxicilina aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de amoxicilina, sendo til em administrao de dose nica. Varfarina: uso concomitante com amoxicilina pode resultar em risco aumentado de sangramento. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que no h restries quanto ao uso com alimentos nem em jejum. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose. Aspectos farmacuticos 4, 5, 7 Cada grama de amoxicilina sdica contm 2,6 mmol de sdio. Armazenar cpsulas, comprimidos ou p para suspenso (antes da reconstituio) entre 15 e 30 C. Suspenso oral permanece estvel por 7 dias temperatura ambiente ou 14 dias sob refrigerao. Descartar 14 dias aps a reconstituio. Proteger de calor, umidade e luz direta.
AMOxICILINA + CLAVuLANATO DE pOTSSIO
Silvio Barberato Filho, Fernando de S Del Fiol e Helena de Oliveira Leite Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentaes Comprimido 500 mg + 125 mg. Suspenso oral 50 mg + 12,5 mg/mL. Indicaes 1, 4 Infeces causadas por bactrias resistentes amoxicilina, especialmente bactrias produtoras de betalactamases (otites, sinusites, DPOC infectada). Infeces por Staphylococcus aureus sensvel meticilina.
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Antiinfectantes
Infeces intra-abdominais causadas por enterococos, Bacteroides sp. e algumas enterobactericeas. Contra-indicaes 1, 5, 7 Hipersensibilidade a amoxicilina e outras penicilinas ou a cido clavulnico. Histria de ictercia colesttica ou disfuno heptica induzidas pela associao dos frmacos. precaues 1, 4, 5, 7 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Cautela em pacientes com disfuno heptica (ver apndice C) ou insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 7 Adultos De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas, por 7 a 10 dias. Crianas De 20 a 40 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 8 horas, ou 45 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 7 A associao dos frmacos no altera a absoro nem a farmacocintica de nenhum deles. Alimentos melhoram a absoro e diminuem a intolerncia gastrintestinal. Pico de concentrao: 40 a 120 minutos. Meia-vida de eliminao: 1 hora. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (50 a 78% de amoxicilina e 25 a 40% de clavulanato so excretados inalterados nas primeiras 6 horas aps a administrao). Dialisvel. Efeitos adversos 1, 5, 7 Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, anafilaxia. Diarria, nusea, vmito. Hepatite. Anemia hemoltica, neutropenia. Nefrite. Doena do soro. Febre. Rash cutneo, dermatite de contato, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa, reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5, 7 Metotrexato: aumento da toxicidade pelo uso concomitante. Probenecida: uso concomitante com amoxicilina aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de amoxicilina, sendo til em administrao de dose nica. Varfarina: uso concomitante com amoxicilina pode resultar em risco aumentado de sangramento.
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Orientaes aos pacientes 5, 7 Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos e para a ingesto no incio das refeies de modo a aumentar a absoro do cido clavulnico. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 5, 7 Armazenar comprimidos abaixo de 25 C. Suspenso oral deve ser mantida sob refrigerao depois de aberto o frasco. Descartar 10 dias depois de aberto o frasco. Proteger de calor, umidade e luz direta. Evitar congelamento.
AMpICILINA SDICA
Silvio Barberato Filho e Fernando de S Del Fiol Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg e 1 g. Indicaes 1 Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral. Tratamento de infeces por Microorganismos sensveis em pacientes sem disponibilidade de via oral. Contra-indicao 1, 5, 7 Hipersensibilidade a penicilinas. precaues 1, 5-7 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. H risco de cristalria com altas doses; manter hidratao adequada. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5-7 Adultos Infeces graves causadas por microorganismos sensveis De 500 a 2.000 mg, por via intramuscular, a cada 4 ou 6 horas; injeo intravenosa lenta ou infuso intravenosa. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral Dar 2 g, por vias intramuscular ou intravenosa, 30 minutos antes do procedimento cruento.
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Antiinfectantes
Crianas Infeces graves causadas por microorganismos sensveis Dar 250 mg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, a cada 4 ou 6 horas; ou infuso intravenosa. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral Dar 50 mg/kg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, 30 minutos antes do procedimento cruento. Ajustes de dose Em insuficincia renal leve (DCE maior que 50 mL/minuto), moderada (DCE entre 10 e 50 mL/minuto) e grave (DCE menor que 10 mL/minuto): intervalos de 6 horas, 12 horas e 12 a 16 horas, respectivamente. Em hemodilise: administrar dose de manuteno aps o procedimento. Em dilise peritonial: 250 mg, a cada 12 horas. Em hemofiltrao contnua: 250 a 2.000 mg, a cada 6 a 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7 Pico de concentrao: 1 hora (intramuscular). Meia-vida plasmtica: 60 a 90 minutos. Metabolismo: heptico (10%). Excreo: renal. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Diarria, nusea, vmito. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia. Doena do soro. Febre. Rash cutneo, dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa, reao de Stevens-Johnson. Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile. A administrao intramuscular pode provocar dor e reao inflamatria no local. Anemia, leucopenia, linfopenia, eosinofilia, granulocitopenia, anemia hemoltica, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, neutropenia. Nefrite intersticial. Encefalopatia. Interaes medicamentosas 5 Contraceptivos: uso concomitante com ampicilina diminui a efetividade do contraceptivo, condicionando o uso de mtodo contraceptivo adicional. Aspectos farmacuticos 5-7 Armazenar entre 15 e 30 C. O tempo de validade da soluo reconstituda pode variar e depende das instrues do fabricante (4, 8, 12 ou 24 horas). De qualquer modo, solues reconstitudas devem ser usadas dentro de 24 horas, desde que mantidas sob refrigerao (entre 2 e 8 C). No congelar. Solues para infuses intravenosas so mais estveis quando se emprega cloreto de sdio a 0,9% como diluente. So estveis por 8 horas temperatura ambiente (entre 15 e 30 C) e 2 dias sob refrigerao (entre 2 e 8 C). A estabilidade das solues de ampicilina sdica decai em presena de glicose, frutose, dextrose, dextranos, amido hidroxietlico, bicarbonato e lactato. Incompatvel com aminoglicosdeos em soluo.
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BENzILpENICILINA BENzATINA
Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para suspenso injetvel de 600.000 UI e 1.200.000 UI. Indicaes 1 Faringite estreptoccica, difteria, sfilis e outras infeces treponmicas, profilaxia de febre reumtica. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 7, 8 Histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina. Injeo intravenosa. Neuro-sfilis. precaues 1, 2, 4-8 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Pode haver resultado falso-positivo para glicose na urina, se for usado teste baseado em oxireduo. Insuficincia renal grave (ver apndice D). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 7, 8 Adultos Faringites estreptoccicas Dar 1.200.00 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis primria Dar 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica, aplicada em dois stios. Sfilis tardia Dar 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica, aplicada em dois stios, uma vez por semana, por 3 semanas. Profilaxia da febre reumtica Dar 1.200.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas ou 600.000 UI a cada 2 semanas. Crianas Faringites estreptoccicas Dar 600.000 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis primria Dar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois stios; dose mxima: 2.400.000 UI. Sfilis tardia Dar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois stios, uma vez por semana por 3 semanas; dose mxima: 2.400.000 UI. Sfilis congnita Abaixo de 2 anos de idade: 50.000 UI/kg, por via intramuscular profunda, em dose nica. Dose mxima: 2.400.000 UI.
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Antiinfectantes
Profilaxia da febre reumtica Dar 600.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas; dose mxima: 1.200.000 UI/dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 Administrao somente por via intramuscular. Absoro lenta e gradual. Pico plasmtico: 24 horas. Excreo: renal. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4-8 Dor local. Nefrite intersticial. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia. Anemia hemoltica, neutropenia. Doena do soro. Febre. Dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5 O uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade do metotrexato. O uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade antibacteriana. Orientaes aos pacientes 5-7 Orientar para aplicar calor no local se houver dor importante. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C. Armazenar a suspenso reconstituda sob refrigerao, entre 2 e 8 C.
BENzILpENICILINA pOTSSICA
Simone Sena Farina e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 5.000.000 UI (Uso hospitalar). Indicaes 1 Tratamento de infeces causadas por bactrias aerbias Gram positivas e anaerbias (faringoamigdalites, escarlatina, erisipela, meningite por Neisseria meningitidis, pneumonia de aspirao, sfilis, ttano, leptospirose, gangrena gasosa, actinomicose, infeces odontognicas, endocardite estreptoccica, enterocolite pseudomembranosa, fasciite necrosante, antrax (carbnculo), osteomielite). Contra-indicaes 1, 2, 4-8 Hipersensibilidade a penicilinas. Administrao intratecal. precaues 1, 2, 4-8 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas.
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Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Resultado falso positivo para glicose na urina se usado teste de substncias redutoras. Insuficincia renal grave (ver apndice D). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 4, 5, 7, 8 Infeces causadas por microorganismos sensveis Adultos De 2 a 24 milhes de UI/dia, por via intravenosa, fracionados em intervalos de 2-6 horas, ou em infuso intravenosa contnua. Crianas De 100.000 a 250.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, a cada 4 horas, ou em infuso intravenosa contnua. Neonatos Com mais de 7 dias e mais de 2 kg: 100.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 6 horas. Com mais de 7 dias e menos de 2 kg: 75.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 8 horas. Com menos de 7 dias e mais de 2 kg: 50.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 8 horas. Com menos de 7 dias e menos de 2 kg: 50.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 12 horas. Ajuste de dose DCE 30 a 50 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 6 horas. DCE 10 a 30 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 8 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-8 Rpida absoro aps injeo intramuscular. Amplamente distribuda nos tecidos e fluidos. Atravessa a placenta, aparece no leite, mas no atravessa a barreira hematoenceflica, a menos que as meninges estejam inflamadas. Meia-vida plasmtica: 30 minutos, sendo maior em neonatos e idosos. Em insuficientes renais pode chegar a 10 horas. Excreo renal por secreo tubular e filtrao glomerular. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 5-8 Eosinofilia, anemia hemoltica (com altas doses intravenosas) neutropenia. Hipercalemia (em altas doses de sal potssico quando a funo renal estiver reduzida). Convulso (pacientes com insuficincia renal, idosos, lactente, pacientes com meningite, histrico de convulses). Nefrite intersticial. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia. Doena do soro. Febre. Dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson.
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Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 5 Uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade do metotrexato. Uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade antibacteriana. Uso concomitante de penicilinas e aminoglicosdeos aumenta a atividade antibacteriana, mas h incompatibilidade in vitro. Probenecida aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de penicilinas. Aspectos farmacuticos 4, 6-8 Cada miligrama corresponde a 1.660 UI. Contm 1,7 mEq de potssio por milho de unidades. Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C. Aps reconstituio, armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) por 7 dias. Incompatvel com aminoglicosdeos. Se a utilizao concomitante for necessria, os frmacos deveriam ser administrados em stios separados com intervalo de, no mnimo, 1 hora.
BENzILpENICILINA pROCANA + BENzILpENICILINA pOTSSICA

Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao Suspenso injetvel de 300.000 UI + 100.000 UI. Indicaes 1 Infeces causadas por bactrias sensveis (faringoamigdalites, escarlatina, erisipela, pneumonias comunitrias, sfilis, ttano, leptospirose, gangrena gasosa e actinomicose). Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 7, 8 Histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina. Injeo intravenosa. precaues 1, 2, 4-8 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Pode haver resultado falso-positivo para glicose na urina, se usado teste baseado em oxireduo. Insuficincia renal grave (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 7, 8 Adultos Infeces causadas por bactrias sensveis De 400.000 a 800.000 UI, por via intramuscular, a cada 12 a 24 horas. Crianas Infeces causadas por bactrias sensveis Dar 400.000 UI, por via intramuscular, a cada 12 a 24 horas.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 Administrao somente por via intramuscular. Absoro lenta e gradual. Pico plasmtico: 18 horas. Excreo: renal. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4-8 Nefrite intersticial. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, anafilaxia. Anemia hemoltica, neutropenia. Doena do soro. Febre. Dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5 Uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade do metotrexato. Uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade antibacteriana. Orientaes aos pacientes 5-7 Administrao intramuscular, injeo profunda, no quadrante superior da ndega. Em crianas pequenas, prefere-se o msculo lateral da coxa. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C.
OxACILINA SDICA
Silvio Barberato Filho e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicao 1, 5 Infeces por Staphylococcus aureus produtor de penicilinase (osteomielite, septicemia, endocardite bacteriana, meningites). Contra-indicao 5 Hipersensibilidade a oxacilina ou outras penicilinas. precaues 5 Oxacilina a primeira escolha em infeces estafiloccicas, desde que os microorganismos no sejam resistentes a ela e meticilina. Para cepas resistentes, praticamente s vancomicina detm eficcia. O restante do espectro aproximadamente similar ao da penicilina G, mas as concentraes inibitrias mnimas so maiores. Nessas infeces, oxacilina no medicamento de escolha. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas. Monitorar sistema hematopoitico, funo renal e heptica durante tratamento prolongado, especialmente em crianas neonatos, idosos, insuficientes renais e quando altas doses so utilizadas. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
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Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1 Adultos Infeces causadas por estafilococos sensveis De 250 a 500 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 horas; dobrar doses em infeces graves. Crianas Infeces causadas por estafilococos sensveis De 100 a 200 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou intravenosa, fracionados a cada 6 horas. Dose mxima diria: 4 a 12 g. Prematuros e neonatos: 25 a 50 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou intravenosa, fracionados a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6, 7 Tempo do pico de concentrao: 30 minutos, por via intramuscular e 5 minutos, por via intravenosa. Pico da concentrao plasmtica: 15 microgramas/L aps dose de 500 mg. Volume de distribuio: 13 L/1,73 m2 (adultos). Ligao a protenas plasmticas: 94%. Doses normais fornecem nveis teraputicos na bile, fluido pleural e amnitico. Meia-vida de eliminao: 23 a 45 minutos, sendo mais longa em neonatos, crianas pequenas, idosos e pacientes com insuficincia renal. Metabolismo heptico: 45%, resultando em metablitos ativos. Excreo: a excreo renal e biliar e tanto o frmaco ntegro (39 a 66%) quanto os metablitos so eliminados pelo rim por filtrao glomerular e secreo tubular. 40% da dose intramuscular so rapidamente excretados na urina. No dialisvel. Efeitos adversos 5 Mais freqente: rash cutneo. Mais grave: nefrite intersticial (rara). Insnia, vertigem, cefalia. Nusea, vmito. Fadiga. Tosse. Diarria. Reaes de hipersensibilidade: imediatas e aceleradas (urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia), citotxicas (anemia hemoltica, nefrite e neutropenia), de complexos imunes (doena do soro e febre), retardadas (dermatite de contato, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson). Raramente ocorrem alteraes de provas de funo heptica e hepatite. Interaes medicamentosas 5 Vacina contra a febre tifide: uso concomitante pode reduzir a resposta imunolgica vacina. Aguardar 24 horas ou mais aps a ltima dose do antibitico para administrar a vacina. Aminoglicosdeos: uso concomitante com penicilinas in vitro resulta em incompatibilidade. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 1 g contm 92,4 mg (4,02 mEq). Antes da reconstituio, armazenar entre 15 e 30C. Solues reconstitudas de oxacilina so estveis por 3 dias quando armazenadas temperatura ambiente; por 7 dias, sob refrigerao. Incompatibilidade: tetraciclinas ou aminoglicosdeos em soluo.
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O uso concomitante de oxacilina e aminoglicosdeos requer que sejam administrados em locais distintos, com intervalo mnimo de 1 hora. Para preparar a soluo para uso intramuscular, acrescentam-se 2,7 a 2,8 mL de gua para injeo ao frasco-ampola de 500 mg. A concentrao final ser de 250 mg/1,5 mL. Para uso intravenoso, adicionam-se 5 mL de gua para injeo ou cloreto de sdio a 0,9% ao frasco-ampola de 500 mg. A soluo injetvel reconstituda estvel por 3 dias temperatura ambiente e por 7 dias, sob refrigerao entre 2 e 8 C. 5.1.2 Carbapenmicos Imipenm + cilastatina sdica, tambm antibitico de estrutura betalactmica, usado em combinao com cilastatina (na proporo de 1:1), inibidor das peptidases renais que metabolizam o imipenm. Isso propicia aumento das concentraes de imipenm, especialmente no trato urinrio. Alm disso, cilastatina parece ter efeito nefroprotetor. Apesar de estruturalmente similar a imipenm, cilastatina desprovida de atividade antimicrobiana. Imipenm apresenta o maior espectro antibacteriano, abrangendo bactrias Gram negativas e positivas, aerbias e anaerbias. Deve ser reservado para infeces hospitalares potencialmente mortais causadas por bactrias altamente resistentes147, 148. Tem atividade sobre organismos resistentes a muitos tipos de antibiticos, incluindo outros beta lactmicos149. Por sua vez, a combinao tem mnima resistncia cruzada com outros antibiticos148. A eficcia microbiolgica de meropenm sobre bacilos Gram negativos pode ser discretamente superior do imipenm, mas ensaios clnicos no demonstraram vantagens clnicas150. Ertapenm no ativo contra patgenos atpicos respiratrios e tem limitada atividade contra pneumococos penicilino-resistentes. Contrariamente aos dois outros carbapenmicos, no ativo contra Pseudomonas e Acinetobacter sp.150.
IMIpENM + CILASTATINA SDICA
Eduardo Leite Croco, Ftima Castorina Rocha e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.2 Apresentao Soluo injetvel 500 mg + 500 mg. Indicaes 1, 5 Infeces hospitalares graves causadas por bactrias Gram positivas e Gram negativas aerbias e anaerbias, incluindo infeces causadas por Pseudomonas e Acinetobacter sp (endocardite bacteriana, sepse, infeces genitais femininas, infeces sseas e articulares, infeces de pele e partes moles, infeces abdominais, infeces respiratrias baixas e infeces em trato urinrio). Contra-indicao 5, 7 Hipersensibilidade a imipenm ou cilastatina. precaues 5, 7 Avaliar o uso em crianas com peso inferior a 30 kg, insuficincia renal e infeces em SNC (devido a risco de convulses). Uso concomitante de ganciclovir aumenta o risco de convulses. Reajustar dose em insuficincia renal e em idosos. Uso prolongado predispe a superinfeco. Doses altas de imipenm aumentam risco de convulses e confuso mental. Cautela em pacientes com hipersensibilidade grave a outros beta lactmicos e nos que desenvolveram convulses com penicilinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
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Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1, 6, 7 Adultos Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2 g/dia. De 500 a 750 mg, por via intramuscular, a cada 12 horas. Dose mxima: 1,5 g/dia. De 500 a 2.000 mg, por infuso intravenosa, por 15 a 30 minutos ou 40 a 60 minutos, respectivamente. Crianas Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis At 90 mg/kg/dia, por via intravenosa. Neonatos e lactentes (dose mxima: 2 g/dia) Menos de 1 semana: 25 mg/kg, a cada 12 horas. De 1 a 4 semanas: 25 mg/kg, a cada 8 horas. De 4 semanas a 3 meses: 25 mg/kg, a cada 6 horas. Mais de 3 meses: 15 a 25 mg/kg, a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5-7 No se absorve pelo trato gastrintestinal, deve ser utilizado por vias parenterais. Meia-vida plasmtica: 1 hora (intravenosa), 2 a 3 horas (intramuscular). Metabolismo: renal (cilastatina bloqueia a enzima que inativa imipenm). Excreo: urinria (5 a 45% sob forma inalterada). A associao imipenm + cilastatina removida por dilise, sendo indicada dose adicional aps o processo dialtico. Efeitos adversos 2, 6, 7 Reaes de hipersensibilidade (rash, urticria), choque anafiltico (raro). Eosinofilia. Hipoacusia. Colorao de lngua e dentes. Febre. Nuseas, vmitos, diarria (1 a 2%). Convulses. Superinfeco, principalmente por espcies de Candida. Urina de cor avermelhada pode ser notada em crianas, porm sem importncia clnica. Interaes medicamentosas 1, 2, 7 Aumento de efeito/toxicidade: probenecida, antibiticos beta lactmicos. A administrao concomitante com ganciclovir pode provocar convulses generalizadas. O uso de imipenm com ciclosporina resulta em aumento dos nveis de ciclosporina e desenvolvimento de agitao, confuso e tremores. Aspectos farmacuticos 5, 6 O p deve ser conservado seco, em temperatura ambiente (15 a 25 C). A reconstituio pode ser feita com cloreto de sdio 0,9%, glicose 5%, glicose 10%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,45%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,225%, glicose 5% e cloreto de potssio 0,15% e manitol 5% e 10%. Tem estabilidade de 4 horas temperatura ambiente (25 C) e de 24 horas sob refrigerao (+ 4 C). Incompatvel com lactato, no devendo ser reconstitudo em diluentes que contenham lactato. O p estril de imipenm para administrao intramuscular deve ser reconstitudo com cloridrato de lidocana a 1% (sem epinefrina) em soluo aquosa ou salina. A suspenso resultante deve ser utilizada em at uma hora.
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Formas farmacuticas j diludas (apresentadas em bolsas como solues) esto prontas para uso, mas uma vez violado o sistema fechado deve ser utilizado integralmente.
ATENO: uso restrito para infeces hospitalares potencialmente mortais causadas por bactrias presumidamente multirresistentes.
5.1.3 Cefalosporinas Cefalosporinas145 constituem outro grupo de antibiticos beta lactmicos, usualmente classificado em geraes, de acordo com o momento em que foram sintetizados, apresentando diferenas de espectro decorrentes de modificaes nas cadeias laterais da estrutura bsica que contm o anel 7-amino-cefalospornico. So agentes bactericidas, com o mesmo mecanismo de ao das penicilinas. Apresentam baixa toxicidade, podendo ser usadas em gravidez e lactao. Reaes alrgicas so similares s das penicilinas, porm ocorrem com menor freqncia (5% dos casos). Por isso, so substitutivos destas em pacientes com reaes de hipersensibilidade tardias. Ao contrrio, devem ser evitadas nos que tm histria de reaes imediatas graves, como angioedema e anafilaxia151. Outra caracterstica consiste em serem ativas contra S. aureus produtores de penicilinase (MRSA). Cada categoria de cefalosporinas apresenta predominante atividade antimicrobiana contra determinadas bactrias. Assim, as de primeira gerao so as mais ativas contra cocos aerbios Gram positivos (estreptococos do grupo B, S. viridans) e atuam contra Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes. No tm atividade anaerobicida significativa. Dentre elas selecionaram-se cefalexina (oral), cefalotina (injetvel) e cefazolina (injetvel) com a finalidade de limitar o abuso de cefalosporinas de largo espectro em infeces que podem ser debeladas com os representantes de primeira gerao. Vantagens adicionais so baixo custo e retardo no desenvolvimento de resistncia bacteriana. As de segunda gerao tm maior eficcia contra Microorganismos aerbios Gram negativos e anaerbios. No entanto, so fortes indutoras de betalactamases e j sofrem resistncia de Bacteroides fragilis. Por essa razo, no precisam ser selecionadas, pois metronidazol e gentamicina so alternativas cabveis. Os agentes de terceira gerao apresentam maior atividade contra aerbios Gram negativos multirresistentes e pseudomonas. Ceftriaxona tem a vantagem de durao mais longa que permite uma administrao diria. Cefotaxima indicada em lactentes porque tem excreo extra-heptica que prescinde da maturidade do fgado. Ceftazidima considerada agente pseudomonicida. Cefepima, agente de terceira151 ou quarta gerao152 conforme diferentes autores tm espectro similar ao de cefalosporinas de terceira gerao e a mesma eficcia clnica de ceftazidima contra Pseudomonas aeruginosa, por isso no sendo selecionada. O uso desmedido de cefepima e ceftazidima em hospitais induz resistncia bacteriana e seleciona enterorococos resistentes vancomicina, no responsivos terapia em curso. Cefalexina usada no tratamento de infeces de pele e tecidos moles causadas por Microorganismos sensveis em pacientes ambulatoriais que desejam a comodidade da via oral, ou naqueles que apresentam hipersensibilidade tardia s penicilinas. Embora outras cefalosporinas orais tenham igual eficcia, cefalexina tem menor custo. Tambm recomendada para profilaxia oral de endocardite bacteriana em pacientes hipersensveis s penicilinas. Em reviso sistemtica153 de 20 estudos (n = 2042), encontraram-se dois em que cefalexina foi comparada a cefdinir no tratamento de infeco de pele, sendo os resultados similares. Em 10 estudos (n = 1052), cefalexina mostrou eficcia consistente em todos eles. Em 3 ensaios (n = 197), cefalexina foi superior a outros frmacos e, em 5 (n = 608), teve menos taxa de sucesso do que outros antibiticos. Em
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profilaxia, dois estudos mostraram menores taxas de infeco aps cefalexina, em comparao a placebo e ausncia de uso. Em um estudo (n = 50), cefalexina no foi significativamente diferente do no-uso profiltico. Cefazolina usada na profilaxia de infeces aps cirurgias limpas ou limpocontaminadas (cesarianas histerectomias e correo de fraturas fechadas, por exemplo). Quando comparada a outros antibacterianos (levofloxacino, ciprofloxacino, ceftriaxona, teicoplanina etc.), no mostra diferena significativa na maioria das comparaes. Como tem meia-vida mais longa que a da cefalotina, permite uma s administrao intra-operatria em procedimentos que duram at 4 horas. Apresenta eficcia microbiolgica, segurana e custo adequado, fazendo com que seja o frmaco de escolha em 50% dos protocolos americanos154. Deve ser reservada para a quimioprofilaxia para diminuir a possibilidade de resistncia microbiana a ela. Assim, as infeces hospitalares sensveis a cefalosporinas de primeira gerao devem ser tratadas com cefalotina, estratgia que se justifica pela minimizao da seleo de organismos resistentes145. Cefalotina serve para tratamento das infeces de pele e de tecidos moles causadas por bactrias Gram positivas e negativas155. Seu uso ficou restrito ao tratamento de infeces hospitalares por microorganismos susceptveis para preservar o emprego de cefazolina para quimioprofilaxia cirrgica. Cefotaxima cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para tratamento de infeces causadas por bactrias multirresistentes em neonatos, porque no interfere com o metabolismo da bilirrubina, mesmo numa fase de imaturidade dos sistemas hepticos de biotransformao. Ceftazidima cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para tratamento de infeces causadas por pseudomonas e enterobactericeas multirresistentes150. Como pseudomonicida foi selecionada em funo de menor custo em comparao com piperacilina/tazobactam e igual eficcia em relao cefepima156, 157. Quando se associam ceftazidima e um aminoglicosdeo, a eficcia similar de piperacilina/tazobactam158. Ceftriaxona cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para tratamento de infeces causadas por bactrias multirresistentes e (ou) tratamento emprico de meningites. Uso restrito para tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae.
CEFALExINA SDICA Ou CLORIDRATO DE CEFALExINA

Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentaes Cefalexina sdica: cpsula 500 mg. Cloridrato de cefalexina: suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 5, 8 Tratamento de infeces por microorganismos sensveis (cocos Gram positivos aerbios, exceto enterococos; Staphylococcus aureus produtor de penicilinase), mas no contra os oxacilina-resistentes; Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Substitutivos de benzilpenicilina em pacientes alrgicos. Contra-indicaes 5, 8 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Hipersensibilidade imediata s penicilinas. precaues 5, 8 Pode apresentar hipersensibilidade cruzada com penicilina quando as reaes alrgicas so imediatas.
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Pode induzir colite pseudomembranosa por Clostridium difficile. Insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos Tratamento de infeces por microorganismos sensveis De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Crianas Tratamento de infeces por microorganismos sensveis De 25 a 50 mg/kg/dia, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Boa absoro pelo trato digestrio, mesmo em presena de alimentos. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 1,5 hora. Meia-vida: 1 a 2 horas; 20 a 24 horas (insuficincia renal). Excreo: renal (90% em forma inalterada). Efeitos adversos 5, 8 Diarria (1-10%). Hipersensibilidade cruzada em 10% dos pacientes alrgicos s penicilinas. Hepatotoxicidade transitria. Interaes medicamentosas 5 Probenecida aumenta o efeito de cefalexina. O uso concomitante de cefalexina e colestiramina pode diminuir a efetividade da cefalexina. O uso concomitante de cefalexina e metformina pode aumentar os nveis plasmticos de metformina. Cefalexina pode aumentar o sangramento associado a anticoagulantes. Orientaes aos pacientes 8 Orientar que pode ser tomada com alimento ou leite. Alertar para a observao cuidadosa da validade da suspenso aps a reconstituio. Orientar para notificar imediatamente ante manifestaes alrgicas. Aspectos farmacuticos 5, 8 Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados. Depois da reconstituio, a suspenso mantm-se estvel por 7 ou 14 dias, se refrigerada. Observar instrues do fabricante.
CEFALOTINA SDICA
Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicao 5 Tratamento de infeces causadas por cocos Gram positivos aerbios (incluindo Staphylococcus aureus produtores de penicilinase, mas no enterococos) e alguns bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae). Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Meningites (no penetra a barreira hematoenceflica). Infeces por anaerbios (sem atividade significativa).
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precaues5 Pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Pacientes com histria de colite pseudomembranosa. Pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5 Adultos Infeces por bactrias sensveis De 250 a 2.000 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8 horas, dependendo da severidade da infeco. Dose mxima diria 12 g. Crianas Infeces por bactrias sensveis De 25 a 100 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8 horas, dependendo da severidade da infeco. Dose mxima diria: 6 g. Neonatos Infeces por bactrias sensveis Dar 25 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 159 Pico srico: 0,5 a 2 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 90 a 150 minutos (aumentada em insuficincia renal). Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5 Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%). Tromboflebites, dor no local da injeo. Diarria, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica, intestinal. Hepatite. Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose. Febre, convulso. Insuficincia renal. Interaes medicamentosas 5 A probenecida aumenta os nveis plasmticos do frmaco. Aumento da nefrotoxicidade com aminoglicosdeos. Aumenta o risco de sangramento com anticoagulantes. Aspectos farmacuticos 5 Conservar em temperatura ambiente e protegido da luz. O diluente padro soluo de glicose a 5%. Aps reconstituio, manter refrigerado, tendo estabilidade at 10 dias. temperatura ambiente, a estabilidade perdura por 48 horas. Pode precipitar em presena de aminoglicosdeos, tetraciclinas e barbitricos.
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CEFAzOLINA SDICA
Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 5 Profilaxia de infeces ps-cirrgicas. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade s cefalosporinas. precaues5 Reservar para a profilaxia de infeco ps-operatria, no usando como tratamento de infeces suscetveis para manter a sensibilidade no ambiente hospitalar. Pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Pacientes com histria de colite pseudomembranosa. Pacientes com insuficincia renal (ver apndice D). Alguma hepatotoxicidade sem necessidade de ajuste. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos Para profilaxia cirrgica Dar 1 g, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento (no momento da induo anestsica). Em trans-operatrio prolongado, a dose pode ser repetida a cada 4 horas. Crianas Para profilaxia cirrgica Dar 25 mg/kg, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento; dose mxima: 1 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Pico srico: 0,5 a 1 hora (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 2 horas (intramuscular) e 1,8 horas (intravenosa). Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5, 8 Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%). Tromboflebites, dor no local da injeo. Diarria, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica, intestinal. Hepatite. Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose. Febre, convulso. Insuficincia renal. Interaes medicamentosas 5 A probenecida aumenta os nveis plasmticos do frmaco. Aumento da nefrotoxicidade com aminoglicosdeos. Aumenta o risco de sangramento com anticoagulantes. Aspectos farmacuticos 5, 8 Armazenar temperatura ambiente (20-25 C) e ao abrigo de ar e luz. Solues reconstitudas so estveis por 24 horas (temperatura ambiente) ou 10 dias se mantidas sob refrigerao (+ 5 oC). No congelar. No se recomenda emprego de cloreto de sdio 0,9% como diluente pelo perigo de cristalizao. Deve-se utilizar gua para injeo.
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CEFOTAxIMA
Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicaes 5 Tratamento de infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios (que no Pseudomonas) e cocos Gram positivos aerbios (que no enterococos) multirresistentes, em neonatos. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade s cefalosporinas. precaues5 Pacientes com histrico de hipersensibilidade s penicilinas. Cautela com as doses pela imaturidade renal (ver apndice D). Esquemas de administrao 5 Neonatos Tratamento de infeces causadas por microorganismos suscetveis De 0 a 1 semana: 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas. De 1 a 4 semanas: 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. A administrao em bolus deve ocorrer entre 3 e 5 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao plasmtica: 30 minutos (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 5 a 6 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5 Aps administrao em bolus podem ocorrer arritmias cardacas. Dor no local da injeo (4%). Nuseas, vmitos, diarria (1,4%), colite. Reaes alrgicas (2,4%). Interaes medicamentosas 5 A associao com aminoglicosdeos ou furosemida pode aumentar o potencial nefrotxico do frmaco. Probenecida prolonga os efeitos de cefotaxima. Aspectos farmacuticos 5 Aps reconstituio, estvel por 12 a 24 horas (se mantido at 22 oC) e por 7a10 dias (se mantido at 5 oC). Diluentes para infuso: soluo glicosada a 5% e soro fisiolgico.
CEFTAzIDIMA
Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 1 Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa sensveis. Contra-indicao 1, 8 Hipersensibilidade s cefalosporinas. precaues 1, 5, 8 Pacientes com histria de sensibilidade imediata a penicilinas. Pacientes com histria de colite.
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Modificar doses em insuficincia renal grave (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 8 Adultos Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa De 500 mg a 2 g, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 8 a 12 horas. No exceder 3 g/dia em idosos. Crianas Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa De 1 ms a 12 anos: 30 a 50 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 8 horas. Dose mxima: 6 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5 Pico de concentrao plasmtica: 1 hora (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas. Excreo: renal (80 a 90% em forma inalterada). Tem boa penetrao biliar e no SNC. Efeitos adversos 1, 5, 8 Diarria, nuseas, vmitos, desconforto abdominal. Flebite e dor no local da injeo. Reaes alrgicas (2%). Interaes medicamentosas 5 O uso associado ao cloranfenicol diminui a atividade da ceftazidima. O uso associado varfarina aumenta o efeito anticoagulante, com possibilidade de sangramento. O uso associado probenecida prolonga o efeito de ceftazidima. Aminoglicosdeos so sinrgicos com ceftazidima. Aminoglicosdeos e furosemida aumentam a nefrotoxicidade de ceftazidima. Aspectos farmacuticos 8 Aps reconstituio, a estabilidade mantida por 24 horas temperatura ambiente (15 a 30 C) ou por 7 dias, sob refrigerao (2 a 8 C).
CEFTRIAxONA SDICA
Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg e 1 g. Indicaes 1, 5, 7, 8 Tratamento de infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios (que no Pseudomonas) e cocos Gram positivos aerbios (que no enterococos) multirresistentes. Tratamento emprico de meningites. Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae. Contra-indicaes 1, 5, 7, 8 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Insuficincia heptica grave. Lactentes com menos de 6 meses. precaues 5 Cautela em pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas e em pacientes com histria de colite.
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Uso prolongado induz superinfeco. Suspender tratamento em presena de doena de vescula biliar. Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5, 8 Adultos Tratamento de infeces causadas por microorganismos suscetveis De 1 a 2 g/dia, por vias intramuscular (injeo profunda), intravenosa (injeo durante 2 a 4 minutos) ou em infuso intravenosa contnua, em dose nica ou a cada 12 horas. Dose mxima: 4 g/dia. Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae Dar 250 mg, por via intramuscular (injeo profunda), em dose nica. Crianas Tratamento de infeces causadas por microorganismos suscetveis De 25 a 50 mg/kg/dia, por via intravenosa, fracionados em 2 doses, at dois dias aps cessao dos sintomas. Dose mxima: 2 g/dia. Tratamento emprico de meningites Dar 100 mg/kg/dia, por via intravenosa, em uma ou duas doses dirias, por 7 a 14 dias. Dose mxima: 4 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Pico srico: 2 a 3 horas (intramuscular). Meia-vida: 6 a 8 horas. Excreo: urina e bile. Efeitos adversos 1, 5, 8 Dor no local da injeo (4%). Nuseas, vmitos, diarria (3%) e desconforto abdominal, colite. Hepatotoxicidade transitria. Neonatos: deslocamento da bilirrubina. Reaes alrgicas (2,4%). Leucopenia, trombocitose, eosinofilia, agranulocitose. Aumento do nitrognio urico. Interaes medicamentosas 1 O uso associado varfarina aumenta o efeito anticoagulante, com possibilidade de sangramento. Probenecida prolonga o efeito de ceftriaxona. Orientaes aos pacientes 5 Alertar para a possibilidade de surgir dor no local da injeo. Aspectos farmacuticos 5 O produto deve ser protegido de luz e ar e mantido a temperaturas abaixo de 30 C. A cor da soluo de ceftriaxona varia de amarelo ao mbar, dependendo de tempo de estocagem, concentrao e diluente. Aps reconstituio, seguir a tabela.
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Compatibilidade e estabilidade de ceftriaxona sdica em soluo

Diluente gua estril para injeo Concentrao final desejada (mg/mL) e via 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Cloreto de sdio a 0,9% 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Soluo de glicose a 5% 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Lidocana a 1% (sem epinefrina) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Estabilidade em temperatura ambiente 2 dias 2 dias 24 horas 2 dias 2 dias 24 horas 2 dias 2 dias 24 horas 24 horas 24 horas Estabilidade sob refrigerao (4 oC) 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 3 dias
5.1.4 Aminoglicosdeos Aminoglicosdeos150 so antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infeces graves causadas por bactrias Gram negativas aerbias. So ineficazes contra anaerbios. Os principais representantes de uso corrente so gentamicina, amicacina e tobramicina. So bactericidas e todos tm similar eficcia. Com o desenvolvimento de antimicrobianos menos txicos, o uso de aminoglicosdeos tem sido questionado. No entanto, por terem comprovada eficcia, raro desenvolvimento de resistncia bacteriana, pequeno risco de alergias e baixo custo, eles continuam sendo largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes hospitalizados com infeces graves. Amicacina mais resistente s enzimas responsveis pela inativao de aminoglicosdeos, tendo por isso atividade contra cepas de enterobactericeas e Pseudomonas resistentes a outros membros do grupo. Para preservar-lhe a suscetibilidade bacteriana, o uso deve ser restrito a essas condies. Aminoglicosdeos podem ser associados a beta lactmicos para aumentar sua eficcia. Isso tambm acontece na associao com vancomicina. Estreptomicina faz parte do tratamento de segunda linha da tuberculose pulmonar. Em funo de ototoxicidade e nefrotoxicidade, as doses desses antimicrobianos devem ser muito bem definidas, e seus efeitos txicos potenciais monitorados durante todo o tratamento. Amicacina apresenta maior espectro, pois resiste maioria das enzimas mediadas por plasmdeos bacterianos. Por isso, est indicada em pacientes com infeces graves causadas por bactrias resistentes aos outros representantes e no tratamento emprico de infeces hospitalares em instituies com elevada prevalncia de Microorganismos resistentes gentamicina160. Gentamicina o prottipo do grupo. usada no tratamento de infeces graves, especialmente septicemias, causadas por bacilos Gram negativos aerbios, incluindo Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa e espcies de Acinetobacter. No ativa contra anaerbios. Participa de associaes, especialmente com beta lactmicos e vancomicina, empregadas em terapia emprica de infeces sistmicas graves de etiologia desconhecida. A finalidade aumentar cobertura contra Microorganismos Gram positivos aerbios e bactrias anaerbias e a eficcia do aminoglicosdeo, pois os outros frmacos aumentam a penetrao intracelular da gentamicina160.
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SuLFATO DE AMICACINA
Maria Ins de Toledo, Simone Sena Farina e Thasa Borim Na Rename 2006: item 5.1.4 Apresentao 160 Soluo injetvel 50 mg/mL e 250 mg/mL. Indicao 7, 160 Infeces hospitalares graves causadas por bacilos Gram negativos aerbios e Enterococcus sp resistentes a gentamicina (preferencialmente infeces ginecolgicas, abdominais, urinrias, pneumonia de aspirao em pacientes hospitalizados, infeces por Pseudomonas aeruginosa em casos de fibrose cstica). Contra-indicao 1, 7 Hipersensibilidade amicacina e outros aminoglicosdeos. precaues 2-3, 7 Cautela em pacientes com miastenia grave, sndrome de Parkinson, intolerncia a aminoglicosdeos, desidratados, crianas e neonatos (meia-vida aumentada), idosos (diminuio de funo renal). Aminoglicosdeos apresentam atividade limitada contra cocos Gram positivos, no devendo ser usados isoladamente em infeces causadas por esses agentes. Durao de tratamento deve ser a mais curta possvel para evitar efeitos adversos (geralmente at 14 dias). Utilizao por perodo superior a 10 dias, exige monitoramento de nveis sricos e funes renal (ver apndice D), auditiva e vestibular. No usar concomitantemente com outros frmacos ototxicos ou nefrotxicos. No deve ser misturada a outros frmacos em mesma seringa ou mesmo equipo de soro, devido freqente incompatibilidade medicamentosa. Intervalo entre administraes costuma corresponder a 4 meias-vidas; para maior segurana, nveis sricos devem ser monitorizados. Apresenta efeito ps-antibitico que propicia uso de dose nica diria (ou seja, dose total de 24 horas administrada em uma vez) e diminui nefrotoxicidade, exceto no tratamento de endocardite por Streptococcus viridans, em que a eficcia de doses nicas no foi comprovada. Manter o paciente bem hidratado e aumentar a hidratao caso apaream cilindros, leuccitos, eritrcitos ou albumina na urina. Solues contendo metabissulfito de sdio podem causar reaes alrgicas. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 7 Adultos Dar 15 mg/kg/dia, por vias intramuscular e intravenosa, em dose nica diria (prefervel) ou a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia. Crianas Dar 15 mg/kg/dia, por vias intramuscular e intravenosa, em dose nica diria (prefervel) ou a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. Neonatos Dar 10 mg/kg/dose, por via intramuscular, seguidos de 7,5 mg/kg/dose, a cada 12 horas. Admite infuso intravenosa, durante 60-120 minutos. Ajuste de dose: Em insuficincia renal crnica, manter a dose usual e aumentar o intervalo entre administraes, de acordo com a depurao de creatinina. DCE superior a 50 mL/minutos intervalos de 12 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minutos intervalos de 12 a 18 horas.
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DCE inferior a 10 mL/minutos intervalos de 24 horas. Observaes O efeito ps-antibitico dos aminoglicosdeos justifica seu emprego em dose nica diria, sem prejuzo de eficcia e com menor toxicidade. A via intravenosa admite injeo lenta, acima de 2 a 3 minutos, e infuso durante 30 a 120 minutos de soluo preparada por adio de 500 mg a 100 ou 200 mL de soluo diluente estril, como soluo salina a 5%, dextrose em gua ou qualquer outra soluo compatvel. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Pico srico: 1 hora (intramuscular), 15 a 30 minutos (intravenosa). Meia-vida plasmtica: 2 a 3 horas (adultos com funo renal normal), 28 a 86 horas (insuficincia renal grave e anria), 4 a 5 horas (neonatos a termo), 7 a 9 horas (neonatos de baixo peso). Biotransformao: no h. Excreo: renal (80%, em forma inalterada) nas primeiras 8 horas aps injeo intramuscular; o restante excretado em 24 horas; excreo biliar (20%). removida por hemodilise. Efeitos adversos 5 Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%): perda auditiva (0,5%, s vezes irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos, vertigem. Nistagmo, tontura, marcha instvel. Nuseas, vmitos. Nefrotoxicidade (2% a 25%), elevao transitria de creatinina srica e azotemia, albuminria, sedimento urinrio alterado e oligria. Paralisia muscular aguda e apnia em pacientes submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares perifricos. Erupes cutneas, urticria, dermatite exfoliativa, alopecia (menos de 1%). Febre. Cefalia, parestesia, tremores. Eosinofilia. Artralgia, fraqueza. Interaes medicamentosas 7 Sinergia com penicilinas e cefalosporinas contra infeces por bacilos Gram negativos aerbios ou cocos Gram positivos e com vancomicina contra pneumococos resistentes penicilina. Aumento de nefrotoxicidade com: diurticos de ala, cefalosporinas, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, contrastes radiolgicos, foscarnete, vancomicina. Aumento de ototoxicidade com: furosemida, cido etacrnico, carboplatina. Aumento de neurotoxicidade com: agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes e no despolarizantes e de antibiticos polipeptdios. Ibuprofeno, indometacina intravenosa, enflurano e metoxiflurano potenciam os efeitos txicos. Gliconato de clcio administrado intravenosamente reverte o bloqueio neuromuscular. Aspectos farmacuticos 5 1,3 g de sulfato de amicacina = 1 g de amicacina. A soluo incolor e estvel temperatura ambiente por at dois anos. Pode escurecer para amarelo plido, devido oxidao, sem afetar a atividade. Contm metabissulfito de sdio. Pode ser diluda em gua para injeo, dextrose a 5%, cloreto de sdio a 0,2%, 0,45% e 0,9% e Ringer lactato.
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Antiinfectantes
Incompatibilidade medicamentosa com penicilinas. Antes da administrao deve-se inspecionar visualmente a soluo para verificar a existncia de partculas. estvel por 24 horas temperatura ambiente em concentraes que variam de 0,25 a 5 mg/mL.
SuLFATO DE GENTAMICINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.4, 5.1.14 e 19.2 Apresentaes Soluo injetvel 10 mg/mL e 40 mg/mL. Colrio 5 mg/mL. Pomada oftlmica 5 mg/g. Indicaes 1, 5 Infeces hospitalares graves causadas por bacilos Gram negativos aerbios e Enterococcus sp (preferencialmente infeces ginecolgicas, abdominais, urinrias, pneumonia de aspirao em pacientes hospitalizados, infeces por Pseudomonas aeruginosa em casos de fibrose cstica). Tratamento adjuvante de tracoma. Tratamento de infeces oftlmicas por bacilos Gram negativos aerbios. Contra-indicao 1, 5 Hipersensibilidade a gentamicina e outros aminoglicosdeos. precaues 1, 5 Cautela em pacientes com miastenia grave, sndrome de Parkinson, intolerncia a aminoglicosdeos, desidratados, crianas e neonatos (meia-vida aumentada), idosos (diminuio de funo renal). Aminoglicosdeos apresentam atividade limitada contra cocos Gram positivos, no devendo ser usados isoladamente em infeces causadas por esses agentes. Durao de tratamento deve ser a mais curta possvel para evitar efeitos adversos (geralmente at 14 dias). Utilizao por perodo superior a 10 dias, exige monitoramento de nveis sricos e funes renal, auditiva e vestibular. No usar concomitantemente com outros frmacos ototxicos ou nefrotxicos. No deve ser misturada a outros frmacos em mesma seringa ou mesmo equipo de soro, devido freqente incompatibilidade medicamentosa. Intervalo entre administraes costuma corresponder a 4 meias-vidas; para maior segurana, nveis sricos devem ser monitorizados. Apresenta efeito ps-antibitico que propicia uso de dose nica diria (ou seja, dose total de 24 horas administrada em uma vez) e diminui nefrotoxicidade, exceto no tratamento de endocardite por Streptococcus viridans, em que a eficcia de doses nicas no foi comprovada. Manter o paciente bem hidratado e aumentar a hidratao caso apaream cilindros, leuccitos, eritrcitos ou albumina na urina. Ajustar a dose ou interromper o tratamento quando houver diminuio da funo renal (ver apndice D). Solues contendo metabissulfito de sdio podem causar reaes alrgicas. Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 162 Infeces hospitalares graves.
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Adultos 4 a 7 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia. Paciente em hemodilise: 1,0 a 1,7 mg/kg, aps cada sesso de dilise. Crianas Prematuros e neonatos com at 1 semana de vida: 2,5 mg/kg, a cada 12 horas. Neonato com mais de 1 semana a 5 anos: 2,5 mg/kg, a cada 8 horas. Paciente em hemodilise: 2,0 mg/kg, aps cada sesso de dilise. Ajuste de dose Em insuficincia renal crnica, manter a dose usual e aumentar o intervalo entre administraes, de acordo com a depurao de creatinina endgena (DCE). DCE superior a 50 mL/minutos: intervalo de 8 a 12 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minutos: intervalo de 12 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: intervalo de 24 horas. Ou de acordo com a frmula: creatinina srica (mg/100 mL) x 8 horas = intervalo entre as doses (horas). Observao A administrao intravenosa pode ser por injeo direta lenta (acima de 2 a 3 minutos), ou infuso intermitente de soluo com 500 mg de gentamicina em 100 mL ou 200 mL de soluo diluente injetvel (cloreto de sdio a 0,9%, glicose a 5% em gua ou outra soluo compatvel), durante 30 a 120 minutos. Indicaes de uso oftlmico Adultos e crianas Pomada: aplicar pequena quantidade no(s) olho(s) afetado(s), 2 a 3 vezes ao dia, enquanto necessrio. Colrio: pingar 1 a 2 gotas no(s) olho(s) afetado(s), a cada hora, enquanto necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de efeito: 6 a 12 horas. Pico srico: 1 hora (intramuscular), 15 a 30 minutos (intravenosa). Meia-vida plasmtica: 1,5 a 4 horas (adultos com funo renal normal). Biotransformao: no h. Excreo: renal (70% a 100%). removida por hemodilise (70% a 80% aps cada 12 horas). Efeitos adversos 1, 5, 6 Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%), perda auditiva (0,5%, s vezes irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos. Vertigem, nistagmo, tontura, marcha instvel, cefalia, parestesia, tremores. Nuseas, vmitos. Nefrotoxicidade (2% a 25%), elevao transitria de creatinina srica e uremia, albuminria, sedimento urinrio alterado e oligria. Bloqueio neuromuscular, paralisia muscular aguda e apnia em pacientes submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares perifricos, fraqueza. Erupes cutneas, urticria, dermatite exfoliativa, alopecia. Febre. Eosinofilia. Artralgia. Interaes medicamentosas 5 Sinergia com penicilinas e cefalosporinas contra infeces por bacilos Gram negativos aerbios ou cocos Gram positivos e com vancomicina contra pneumococos resistentes a penicilina.
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Antiinfectantes
Aumento de nefrotoxicidade com: diurticos de ala, cefalosporinas, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, contrastes radiolgicos, foscarnete, vancomicina. Aumento de ototoxicidade com: furosemida, cido etacrnico, carboplatina. Aumento de neurotoxicidade com: agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes e no-despolarizantes e de antibiticos polipeptdios. Ibuprofeno, indometacina intravenosa, enflurano e metoxiflurano potenciam os efeitos txicos. Gliconato de clcio administrado intravenosamente reverte o bloqueio neuromuscular. Aspectos farmacuticos 5, 6 Manter temperatura de 2 a 30 C. Utilizao de seringas plsticas reduz a eficcia da gentamicina em at 16%. Compatvel com: gua para injeo, dextrano 40, manitol 20%, Ringer lactato e soluo salina. Incompatvel com: ampicilina, alopurinol, anfotericina B, cefazolina, cefepima, cefamandol, clindamicina, furosemida, heparina, idarrubicina, indometacina, meglumina, fenitona, propofol, varfarina, filgrastim, nafcilina, ticarcilina, soluo lipdica 10%. 5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios Sulfas foram os primeiros antimicrobianos sistmicos a terem uso clnico eficaz em infeces bacterianas de seres humanos. O uso indiscriminado desses agentes gerou progressiva resistncia microbiana. Isso, aliado ao surgimento de novos antibiticos, fez diminuir o emprego de sulfas, restringindo-o a situaes muito particulares, como infeces intestinais e urinrias. A associao a trimetoprima caracterizou-se por aumento de eficcia e ampliao de espectro antibacteriano. A conseqncia clnica desse sinergismo foi a possibilidade de emprego da combinao no tratamento de infeces causadas por variados agentes em mltiplas localizaes. Sulfas so bacteriostticas e exercem sua ao sobre bactrias Gram positivas e negativas. S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, H. ducrey, C. diphtheriae, B. anthracis, C. trachomatis, V. cholerae, Nocardia e Actinomyces so altamente sensveis in vitro, encontrando-se boa correlao com efeitos in vivo. H mnimas diferenas de atividade antimicrobiana entre os vrios representantes, sendo sua escolha dependente das propriedades farmacocinticas163. Como anti-sptico urinrio, selecionou-se nitrofurantona que atinge altos nveis urinrios, tem baixa resistncia induzida mesmo em uso prolongado e atividade contra muitas espcies microbianas. Constitui alternativa de tratamento de infeces urinrias agudas no-complicadas e terapia supressiva de infeces urinrias recorrentes. No pode ser usada em infeces sistmicas por no atingir nveis plasmticos eficazes em doses seguras163. Nitrofurantona anti-sptico urinrio, usado na terapia supressiva de infeces urinrias recorrentes. Apresenta baixa resistncia induzida mesmo em uso prolongado. alternativa para infeco urinria aguda no-complicada e terapia supressiva de infeco urinria recorrente. Sulfadiazina sulfa absorvvel, de absoro e excreo rpidas. agente alternativo em infeces urinrias agudas no-complicadas, adquiridas na comunidade. Apesar de haver cepas de Escherichia coli resistentes, h melhora clnica na maioria dos casos, o que pode refletir a natureza autolimitante do processo. Tambm utilizada no tratamento supressivo de infeces urinrias recorrentes (mais de trs recidivas ao ano), nas quais menores doses so administradas por prazo mnimo de seis meses. Esse uso questionvel, em funo da possibilidade de induzir resistncia em coliformes intestinais. S na vigncia do trata199
mento supressivo se observa diminuio do nmero de recidivas sintomticas. Bacteriria da gestante pode ser controlada por curtos cursos de terapia com sulfadiazina, desde que no administrados nas quatro ltimas semanas da gravidez, pelo risco de induzir efeitos adversos no recm-nascido. Ainda prescrita em nocardiose (isolada ou associada ampicilina, eritromicina ou estreptomicina), toxoplasmose (em associao com pirimetamina), linfogranuloma venreo, pneumonia por Chlamydia e profilaxia de febre reumtica em pacientes alrgicos penicilina. Sulfametoxazol + trimetoprima mostrou-se associao sinrgica, ampliando o espectro de ao da sulfa de absoro e durao intermedirias. A similaridade farmacocintica entre os componentes possibilitou a associao em dose fixa. Seu espectro de atividade antimicrobiana abrange grande nmero de bactrias Gram positivas e Gram negativas. N. gonorrhoeae, N. meningitidis, S. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, S. typhi, C. trachomatis, C. diphteriae, H. ducrey, N. asteroides, P. carinii, P. pseudomallei, Escherichia coli, P. mirabilis, E. aerogenes, K. pneumoniae so algumas das espcies bacterianas altamente sensveis associao. No entanto, clotrimoxazol no ativo contra P. aeruginosa, Bacteroides fragilis (e outros anaerbios), Treponema pallidum e enterococos. Indica-se clotrimoxazol em quase todas as formas de infeces urinrias (infeco urinria aguda no-complicada, infeco urinria recorrente, pielonefrite no-complicada, sndrome uretral com piria) causadas por Microorganismos a ele sensveis, tanto em adultos como em crianas. Na gravidez, est contra-indicado, j que trimetoprima um antimetablito (antiflico). A associao eficaz em prostatite bacteriana aguda. Em prostatite crnica bacteriana, uma reviso no-sistemtica identificou oito sries de casos retrospectivas (n = 1140 homens) em que os ndices de cura com a associao variaram de 071%. Cerca de 30% dos homens curaram quando tratados ao menos por 90 dias164. Linfogranuloma venreo e cancride, bem como infeces concomitantes de C. trachomatis e N. gonorrhoeae mostram-se suscetveis a tratamento com trimetoprima/ sulfametoxazol. Pode ser uma alternativa no tratamento de infeces por S. typhi, eliminando o estado de portador. Tambm pode ser dada em shigeloses, especialmente nas induzidas por cepas resistentes a ampicilina, diarria infantil causada por Escherichia coli, profilaxia da diarria dos viajantes e clera, embora se descrevam cepas resistentes. Em bronquite aguda, sinusite, pneumonite e na exacerbao aguda de bronquite crnica causadas por H. influenzae e M. catarrhalis, clotrimoxazol primeira escolha. O mesmo se verifica no tratamento de pneumonia por P. carinii em pacientes imunodeprimidos165. Otites mdias agudas em crianas causadas por S. pneumoniae, B. catarrhalis e H. influenzae so responsivas a clotrimoxazol que se constitui em alternativa vivel para cepas resistentes ampicilina ou em pacientes alrgicos a penicilinas.
NITROFuRANTONA
Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.5 Apresentaes Comprimido de 100 mg. Suspenso oral de 5 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4-8 Tratamento de infeces urinrias no complicadas. Tratamento supressivo de infeces urinrias recorrentes. Contra-indicaes 1, 2, 4-8 Hipersensibilidade nitrofurantona.
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Antiinfectantes
Insuficincia renal grave. Lactentes com menos de um ms de idade. Gravidez a termo ou durante o trabalho de parto. Porfiria. precaues 1, 2, 4-8 Insuficincia renal (ver apndice D), deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, doenas pulmonares crnicas, insuficincia heptica (ver apndice C), doenas neurolgicas, doenas alrgicas, anemia, diabetes melito, desequilbrio eletroltico, deficincia de vitamina B, doenas debilitantes e deficincia de folato. Suspender imediatamente o tratamento se ocorrerem reaes pulmonares (pneumonite intersticial e fibrose pulmonar) e hepticas graves (hepatite). Associa-se a neuropatia perifrica (rara). Pode causar resultado falso positivo de glicose na urina com o mtodo de substncias redutoras. A urina pode ser colorida de amarelo ou marrom. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4-8 Adultos Infeces urinrias no complicadas De 50 a 100 mg, por via oral, a cada 6 horas, por 7 dias. Supresso de infeces urinrias recorrentes De 50 a 100 mg, por via oral, ao deitar, por 6 a 12 meses. Crianas Infeces urinrias no complicadas De 5 a 7 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 horas, por 7 dias. Dose mxima: 400 mg/dia. Supresso de infeces urinrias recorrentes De 1 a 2 mg/kg, por via oral, ao deitar, por 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 A forma de macrocristais tem absoro mais lenta e pode provocar maior irritao gastrintestinal. A forma microcristalina rpida e completamente absorvida. Presena de alimento aumenta a biodisponibilidade. Atinge altas concentraes no trato urinrio. Metabolismo: tecidos corporais e fgado. Excreo renal e biliar. Meia-vida: 20 a 60 minutos. dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Perda de apetite, nusea e vmito. Ictercia colesttica, necrose heptica, hepatite. Anemia hemoltica. Reao de hipersensibilidade. Neuropatia. Doena pulmonar intersticial, fibrose pulmonar, cianose. Dermatite exfoliativa, alopecia transitria. Hipertenso intracraniana benigna. Pancreatite. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de nitrofurantona: probenecida (diminui a excreo renal). Reduo de efeito de nitrofurantona: anticidos (diminuem a absoro). Fluconazol: aumento do risco de toxicidade heptica e pulmonar.
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Orientaes aos pacientes 4, 7, 8 Recomenda-se administrao com alimentos ou leite para amenizar a irritao gastrintestinal e aumentar a absoro oral. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes do uso. Orientar que a suspenso oral pode ser misturada com gua, suco de frutas, leite ou frmulas infantis. Alertar que pode ocorrer colorao da urina. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 Armazenar em recipiente bem fechado e ao abrigo da luz. Adquire cor na presena de lcalis ou luz e decompe-se em contato com metais, exceto alumnio e ao inoxidvel. Armanezar comprimidos temperatura entre 15 e 30 C. Armazenar a suspenso oral temperatura entre 20 e 25C. Agitar bem antes de usar. Evitar o congelamento.
SuLFADIAzINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.5 e 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 500 mg. Indicaes 1, 5, 163 Infeces urinrias agudas no complicadas. Toxoplasmose. Nocardiose. Contra-indicaes 1, 5 Porfiria. Hipersensibilidade a sulfadiazina ou outras sulfonamidas. Crianas com menos de 2 meses (exceto com toxoplasmose congnita). precaues 1, 5 Cautela em pacientes com funes heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) comprometidas, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, distrbios hematolgicos e predisposio deficincia de folato. Observa-se resistncia adquirida crescente sulfadiazina que cruzada em relao a todos os derivados sulfonamdicos. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B/D (ao termo) (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Adultos Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas De 2 a 4 g/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 6 horas, por 3 a 5 dias. Toxoplasmose aguda Dar 2 g, por via oral, seguido de 1 g, por via oral, a intervalos de 6 horas, em combinao com pirimetamina (25 a 100 mg, por via oral, 1 vez ao dia) e folinato de clcio (5 a 10 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 3-6 semanas. Nocardiose Dar 2 g iniciais, por via oral, seguidos de 1,5 g por via oral, a intervalos de 6 horas, por 6 meses. Crianas Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas Dar 75 mg/kg/dose, por via oral, seguidos de 150 mg/kg/dia, divididos em 4 a 6 doses, por 3 a 5 dias.
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Antiinfectantes
Toxoplasmose aguda De 85 a 120 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 6 a 12 horas, em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 3 a 6 semanas. Toxoplasmose congnita Dar 100 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 12 horas, em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6 meses; aps pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, 3 vezes por semana) e folinato de clcio (10 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico srico: 3 a 6 horas. Meia-vida: 10 horas. Distribuio: competem com a bilirrubina pela ligao protica plasmtica, o que leva ao aumento dos nveis sricos da forma no-conjugada dessa ltima. Metabolismo: heptico. Eliminao: renal (60% a 85%); alcalinizao da urina torna mais rpida a excreo e melhora a solubilidade urinria da sulfa. Efeitos adversos 1, 5, 6, 163 Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, estomatite, hepatite e pancreatite. Rash cutneo, reaes de fotossensibilidade, dermatite exfoliativa, eritema nodoso, sndrome de Stevens-Johnson e necrose epidrmica txica. Reao de hipersensibilidade. Cefalia, depresso, convulso, ataxia, vertigem, insnia e alucinao. Granulocitopenia, agranulocitose, anemia aplstica, trombocitopenia, leucopenia, anemia hemoltica, prpura e hipoprotrombinemia. Nefrotoxicidade, cristalria e nefrite intersticial. Ictercia, hepatomegalia, necrose heptica e alteraes de provas funcionais hepticas (0,1%). Hiperbilirrubinemia e kernicterus em recm-nascidos e lactentes, se o frmaco dado gestante no ltimo ms de gravidez, purpera que amamenta ou no perodo perinatal (at 2 meses de vida). Interaes medicamentosas 5 Sulfadiazina aumenta os efeitos de: metotrexato, sulfonilurias e anticoagulantes orais, fenitona. Sulfadiazina reduz a eficcia de ciclosporina. Aumento do efeito antimicrobiano de sulfadiazina com: trimetoprima, pirimetamina, prata. Diminuio do efeito antimicrobiano de sulfadiazina: anestsicos locais de tipo ster (procana), derivados de PABA. Metenamina aumenta o risco de cristalria. Alcalinizantes aumentam a velocidade de absoro da sulfonamida. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para ingerir bastante lquido para evitar cristalria. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se manter temperatura de 15 a 30 C, protegida da luz.
ATENO: sulfadiazina isolada no tem indicao preferencial em nenhuma infeco e, mesmo como segunda escolha. Tem uso muito restrito.
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SuLFAMETOxAzOL + TRIMETOpRIMA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.5 e 5.4 Apresentaes Comprimido 400 mg + 80 mg. Soluo injetvel (80 mg + 16 mg)/mL. Suspenso oral (40 mg + 8 mg)/mL. Indicaes 1, 5, 163 Tratamento de pneumocistose. Tratamento de infeco do trato urinrio (infeco urinria aguda no-complicada ou complicada, pielonefrite no-complicada, sndrome uretral com piria). Tratamento supressivo de infeco urinria recorrente. Bacteriria assintomtica na gestante (exceto nas 4 ltimas semanas antes do termo). Prostatite aguda e crnica. Uretrite gonoccica. Bronquite aguda. Otite mdia. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade a sulfonamida ou trimetoprima. Porfiria. Anemia megaloblstica devido deficincia de folato. Uso concomitante de metotrexato. precaues 1, 5, 6 Reajustar esquema em insuficincias renal (ver apndice D) e heptica. Cautela em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, predisposio deficincia de folato, hipercalemia, alteraes hematolgicas, asma e idosos. No empregar em crianas com menos de 6 meses. Em presena de rash cutneo, suspender o uso imediatamente. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 163, 166 Adultos Tratamento de pneumocistose De 75 a 100 mg, por via intravenosa, seguidos de 15 a 20 mg/kg/dia, fracionados a intervalo de 6 a 8 horas, por 14 a 21 dias. Ou Dar 100 mg, por via oral, inicialmente, seguidos de 20 mg/kg/dia, fracionados a intervalos de 6 a 8 horas, por 14 a 21 dias, em portadores de HIV/ aids, respectivamente. Nesses, a terapia pode durar enquanto a contagem de linfcitos CD4 for inferior a 200/mm3. Tratamento de infeces do trato urinrio Infeco urinria aguda no-complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 3 dias. Infeco urinria aguda complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 7 dias. Infeco urinria recorrente (tratamento supressivo): 400 mg + 80 mg, a cada 48 horas, por 180 dias ou 200 mg + 40 mg, por via oral, em dose nica (profilaxia ps-coital). Pielonefrite no-complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 14 dias. Sndrome uretral com piria: 2.400 mg + 480 mg, por via oral, em dose nica.
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Bacteriria assintomtica na gravidez (exceto nas 4 ltimas semanas antes do termo): 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 7 a 10 dias. Crianas Tratamento de infeco urinria De 6 a 12 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 12 horas, por 3 a 5 dias. Tratamento de exacerbao aguda de bronquite Dar 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 6 horas, por 10 dias. Tratamento de otite mdia Dar 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 12 horas, por 10 dias. Observao Dose intravenosa para tratamento de infeces graves: 8 a 12 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas. Ajuste de dose (intravenosa e oral) em insuficincia renal Depurao de creatinina endgena (DCE) superior a 30 mL/minutos: dose padro. DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 50% da dose padro. DCE inferior a 15 mL/minutos: uso no recomendado. Na hemodilise, deve ser feita a suplementao de 50% da dose padro aps cada sesso de dilise. Ajuste de dose (baseado na dose de trimetoprima) em paciente com insuficincia renal infectado com HIV, de acordo com a DCE. Tratamento de pneumonia por Pneumocystis carinii: DCE superior a 30 mL/minutos: 15-20 mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses. DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 5 mg/kg/dose, a cada 6 a 8 horas, por 48 horas seguido de 3,5 a 5 mg/kg/dose 12 a12 horas. DCE inferior a 15 mL/minutos: 7 a 10 mg/kg/dia, dividido em 1 a 2 doses. Hemodilise: 7 a 10 mg/kg aps dilise. Em profilaxia de pneumonia por Pneumocystis carinii DCE superior a 30 mL/minutos: 160 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 80 mg 1 vez ao dia, em 7 doses por semana. DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 80 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana. DCE inferior a 15 mL/minutos: 80 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana, ou utilizao de terapia alternativa. Hemodilise: 80 mg 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana administrado aps cada dilise. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 4 horas (oral). Meia-vida: 8 a 11 horas sulfametoxazol e 6 a 17 horas trimetoprima. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (10% a 30% sulfametoxazol e 50% a 75% trimetoprima). Efeitos adversos 1, 5, 6, 163 Rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, dermatite alrgica e necrlise epidrmica txica, vasculite. Arritmia cardaca e miocardite. Hipouricemia, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia e acidose metablica. Esofagite, pancreatite, enterocolite pseudomembranosa. Agranulocitose, anemias aplstica, megaloblstica e hemoltica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia, eosinofilia e trombocitopenia.
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Hepatite, ictercia, necrose heptica e hepatotoxicidade. Reaes de hipersensibilidade graves, lpus eritematoso sistmico. Ataxia, meningite, dor de cabea, parkinsonismo, tremor, convulso, ansiedade, delrio, depresso e psicose. Nefrotoxicidade, urolitase, cristalria e nefrite intersticial. Febre. Nuseas, vmitos e diarria. Interaes medicamentosas 5 A associao aumenta os efeitos de: metotrexato, sulfonilurias e anticoagulantes orais, fenitona, antiarrtmicos de classe 1A, antidepressivos tricclicos, digoxina, pirimetamina. Aumento do efeito antimicrobiano da associao: pirimetamina. Com enalapril induz hipercalemia, devido ao efeito aditivo na inibio da secreo de potssio. Com etanol, h surgimento de rubor, transpirao, palpitao e sonolncia. Orientao aos pacientes 5 Orientar para a importncia de ingerir bastante lquido, para evitar cristalria. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz. Para cada ampola de 5 mL deve-se adicionar 125 mL de glicose 5%. Aps diluio, a soluo no deve ser refrigerada. Administrar dentro de 6 horas. Em caso de paciente com restrio hdrica, para cada ampola de 5 mL deve-se adicionar 75 mL de glicose 5%. Administrar dentro de 2 horas. Descartar a soluo se cristalizar. A infuso intravenosa deve ser feita durante 60 a 90 minutos. Devem-se evitar infuses rpidas ou injees em bolus.
ATENO: eficcia microbiolgica e evidncias de nveis I e II sustentam a primazia de sulfametoxazol + trimetoprima na maioria dos quadros de infeco urinria.
5.1.6 Macroldeos Macroldeos foram, durante muitos anos, considerados antibiticos substitutivos das penicilinas para tratamento de infeces em pacientes alrgicos a elas167. Eritromicina, de origem natural, o prottipo do grupo. Diversos congneres semi-sintticos foram produzidos, mas somente azitromicina e claritromicina tm uso clnico corrente. Apresentam maior estabilidade em meio cido, melhor disponibilidade por via oral, maior durao de efeito, melhor atividade sobre bactrias de desenvolvimento intracelular e aumento da concentrao intrafagocitria. Sua ao pode ser bacteriosttica ou bactericida, dependendo de concentraes, tamanho do inculo e microorganismos infectantes. Os agentes macroldeos mostram espectro de atividade similar, mas apresentam algumas diferenas. Mltiplos mecanismos de resistncia tm sido descritos, incluindo resistncia intrnseca por baixa permeabilidade de Microorganismos Gram negativos, aumento de efluxo e modificao do stio de ligao no ribossoma mediados por plasmdeos e inativao por clivagem enzimtica, tambm intermediada por plasmdeos168. Azitromicina tem, comparativamente eritromicina, maior atividade contra Microorganismos Gram negativos e menor contra Gram positivos. Apresenta resistncia cruzada com eritromicina. Tem indicao em doenas sexualmente transmissveis induzidas por Chlamydia trachomatis (uretrite e cervicite), U.
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Antiinfectantes
urealyticum, H. ducrey (cancride), N. gonorrhoeae, C. trachomatis e M. homines (doena inflamatria plvica) e T. pallidum pela facilidade de administrao em dose nica. Em reviso sistemtica Cochrane169 mostrou-se to eficaz quanto doxiciclina e igualmente bem tolerada no manejo de infeco sexualmente transmissvel causada por Chlamydia trachomatis, com a vantagem de poder ser usada em gestantes. O mesmo benefcio acontece no tratamento do tracoma ocular, em que dose nica substitui o tratamento tpico por seis semanas com tetraciclina ou a administrao oral de doxiciclina e ainda possibilita a administrao em gestantes e crianas menores de oito anos acometidas pela doena. Em 2003, o Comit de Especialistas da OMS em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais recomendou a restrio de uso de azitromicina para as indicaes apontadas170. O tratamento de massa, talvez suplementado por uso subseqente e peridico de pomada ocular de tetraciclina em pessoas com a doena ativa, pode interromper a transmisso ocular de infeco por Chlamydia trachomatis171. Em ensaio clnico172, azitromicina por via oral foi comparada penicilina G benzatina por via intramuscular para tratamento de sfilis. As taxas de cura se equivaleram: 97,7% e 95%, respectivamente. Azitromicina tem sido recomendada pela American Heart Association como alternativa penicilina para profilaxia de endocardite bacteriana em adultos com alergia penicilnica submetidos a procedimentos orais, respiratrios ou esofgicos. Para a profilaxia de endocardite bacteriana em crianas, clindamicina em suspenso oral tem sido substituda por azitromicina173. Relatos de toxicidade heptica com azitromicina esto sendo descritos na literatura, relacionados idade superior a 65 anos. Os sintomas aparecem entre o 3 e o 10 dias de tratamento, e a recuperao ocorre entre o 4 e 60 dias. Azitromicina foi considerada o agente agressor devido relao temporal com os sintomas clnicos dos pacientes. A hepatotoxicidade ocorreu mesmo em terapias curtas174. Claritromicina apresenta menores concentraes inibitrias mnimas contra bactrias Gram positivas sensveis, como estreptococos, mas estreptococos e estafilococos resistentes eritromicina tambm o so a claritromicina. Deve ter uso preferencial em micobacterioses atpicas e erradicao de Helicobacter pylori para evitar resistncia microbiana a esses microorganismos. Na erradicao de H. pylori, claritromicina em associao com amoxicilina mostrou infreqente resistncia primria, efeitos adversos mais aceitveis em comparao a outras associaes e menor durao de tratamento, tornando-a custo-efetiva (ver item 15.3, pgina 676). A incidncia geral de efeitos adversos com claritromicina varia de 4% a 30%. Em um ensaio clnico randomizado e multicntrico, claritromicina e penicilina V foram bem toleradas, porm as queixas gastrintestinais predominaram com claritromicina. Diarria, vmito e dor abdominal foram relatados por 35 (14%) dos pacientes tratados175. Eritromicina tem espectro antimicrobiano relativamente extenso, incluindo cocos aerbios Gram positivos (Staphilococcus aureus, Streptococcus sp.) bacilos Gram positivos (Corynebacterium diphteriae) bacilos aerbios Gram negativos (Campylobacter foetus, Legionella pneumophila e Bordetella pertussis), Chlamydia sp, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae e M. avium complexo. Neisseria sp. no produtora de penicilinase lhe sensvel. Proporo progressivamente crescente de cepas de S. pneumoniae tem-se mostrado resistentes eritromicina e outros macroldeos, em particular entre cepas com resistncia s penicilinas. S. aureus meticilina-resistentes so resistentes eritromicina. Tem pouca atividade contra H. influenzae. Enterobactericeas e Bacteroides fragilis so usualmente resistentes. comercializada como steres (estolato, estearato e etilsuccinato) que possibilitam administrao oral e intramuscular e mascaramento do amargor da eritromicina base. Estolato e etilsuccinato, mais estveis em meio cido, tm melhor absoro gastrintestinal, no prejudicada pela presena de alimentos. O
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estolato de eritromicina no recomendado a hepatopatas e gestantes, devido ao risco de desenvolvimento de hepatite colesttica de fundo alrgico. Estolato pode ser usado em crianas. Estearato de eritromicina tem uso restrito para tratamento de infeces por microorganismos Gram positivos em gestantes alrgicas s penicilinas. O uso limitado primariamente pelos efeitos adversos gastrintestinais (dor epigstrica, diarria, nusea e vmito), condicionantes de que cerca de um tero dos pacientes no complete a terapia. Alm disso, necessidade de mltiplas doses dirias e regime de tratamento prolongado podem tambm comprometer a efetividade da terapia pela reduo da adeso do paciente.
AzITROMICINA
Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: itens 5.1.6 e 5.1.13 Apresentaes Comprimido de 500 mg. Suspenso oral de 40 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento em dose nica de infeco genital por Chlamydia trachomatis. Tratamento do tracoma. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade a azitromicina e outros macroldeos. precaues 1, 4, 5 Pode mascarar sintomas de sfilis e gonorria. Pode causar colite pseudomembranosa. Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma em associao ao uso de azitromicina. Cautela em pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). No foi estabelecida a segurana do medicamento em crianas com menos de 6 meses de idade. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 4-6 Adultos Infeco genital por clamdia Acima de 45 kg: 1 g, por via oral, em dose nica. Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Tratamento de tracoma Acima de 45 kg: 1 g em dose nica. Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg em dose nica. Crianas (2 a 10 anos) Tratamento de tracoma Dar 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro adequada com e sem alimentos. Pico de concentrao: 2,1 a 3,2 horas. Meia-vida de eliminao: 2 a 4 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: biliar (acima de 50%), fecal e renal. No h necessidade de ajuste de esquemas em cirrose e insuficincia renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Diarria (5%), dor abdominal (3%), nusea (3%), vmito, desconforto abdominal.
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Antiinfectantes
Eroso crnea (menor que 1%). Cefalia, tontura. Rash cutneo. Pacientes alrgicos a eritromicina no devem receber azitromicina. Interaes medicamentosas 1, 5 Nelfinavir pode aumentar a concentrao plasmtica da azitromicina. Anticidos reduzem absoro da azitromicina. Azitromicina aumenta efeitos/toxicidade de: derivados do ergot, pimozida, amiodarona, disopiramida, rifabutina, digoxina, teofilina, varfarina, opiides, carbamazepina, ciclosporina. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Orientar que pode ser administrada com alimentos. Alertar para no administrar simultaneamente com anticidos contendo alumnio ou magnsio. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Aspectos farmacuticos 5 Manter ao abrigo de luz e calor. Suspenso: manter temperatura entre 5 e 30 C. Comprimidos: manter temperatura abaixo de 30 C.
CLARITROMICINA
Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: itens 5.1.6 e 15.3 Apresentao Cpsula ou comprimido de 250 mg. Indicaes 5, 7 Micobacterioses atpicas. Erradicao de Helicobacter pylori. Contra-indicaes 5, 7 Hipersensibilidade claritromicina, eritromicina ou qualquer antibitico macroldeo. precaues 2, 4, 5, 7 Reajustar doses em insuficincia renal grave (ver apndice D). Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma em associao ao uso de azitromicina. Pode levar ao desenvolvimento de colite pseudomembranosa. No foi estabelecida a segurana do medicamento em crianas com menos de 6 meses de idade. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2 Adultos Micobacterioses atpicas Dar 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, em conjunto com antituberculosos. Erradicao de Helicobacter pylori (esquema trplice) Amoxicilina: 2.000 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. Claritromicina: 500 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. Omeprazol: 20 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias.
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Crianas Micobacterioses atpicas Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, at 500 mg, duas vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-7 Presena de alimento reduz a velocidade de absoro, mas no sua extenso. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 5 a 7 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 4, 5 Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdominal, dor abdominal (2%), indigesto e dor de cabea (2%). Insuficincia heptica. Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson, necrose epidrmica txica. Interaes medicamentosas 5 Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, astemizol, pimozida, bepridil, tioridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, fluoroquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise), colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides, saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina. Aumento de efeito de claritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indinavir, lopinavir/ritonavir. Diminuio de efeito de claritromicina: rifabutina, nevirapina. Uso concomitante de claritromicina e efavirenz pode aumentar o risco de erupes cutneas. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar entre 20 e 25 C.
ESTEARATO DE ERITROMICINA
Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na Rename 2006: item 5.1.6 Apresentaes Cpsula ou comprimido 500 mg. Suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento de infeces por bactrias Gram positivas aerbias em gestantes alrgicas s penicilinas. Contra-indicaes 1, 2, 5, 7, 8 Hipersensibilidade a eritromicina e outros macroldeos. precaues 1, 2, 4-7 Insuficincia renal grave (ver apndice D) e insuficincia heptica (ver apndice C). Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma em associao ao uso de eritromicina. Pode levar ao desenvolvimento de superinfeco. Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
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Antiinfectantes
Esquemas de administrao 1, 2, 5- 7 Adultos De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas; dose mxima: 4 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 melhor absorvida com o estmago vazio, pois instvel no suco gstrico. Pico plasmtico: 1 a 4 horas. Metabolismo: heptico (mais de 90%). Meia-vida plasmtica: 1,4 a 2 horas. Excreo: bile e urina (2% a 5% em forma inalterada). No removida por hemodilise ou dilise peritonial. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 7 Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdominal, dor abdominal (2%), indigesto. Cefalia (2%). Insuficincia heptica. Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson, necrose epidrmica txica. Interaes medicamentosas 5 Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, pimozida, bepridil, tioridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, cetoconazol, fluoroquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise), colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides, saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina, salmeterol, clozapina, buspirona. Aumento de efeito de eritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indinavir, lopinavir/ritonavir. Diminuio de efeito de eritromicina: rifabutina, nevirapina. Eritromicina pode diminuir a eficcia do zafirlucaste. Eritromicina pode diminuir a depurao de alfentanila. Uso concomitante de eritromicina pode aumentar as concentraes plasmticas da buspirona. Eritromicina pode aumentar as concentraes plasmticas da budesonida. Orientaes aos pacientes 4, 5, 8 Orientar para ingerir os comprimidos fora dos horrios de refeies com 250 mL de gua e estmago vazio. Orientar que pode ser ingerida com alimento se houver irritao gstrica. Orientar para a necessria agitao do frasco com a suspenso antes do uso. Ensinar a medio da dose com copo ou colher-medida apropriados. Aspectos farmacuticos 7, 8 Manter ao abrigo de luz e ar e temperatura ambiente (15 a 30 C). No necessrio manter o estearato sob refrigerao; entretanto, exposio contnua ao calor (acima de 30 C) altera significativamente a suspenso. 5.1.7 Fluorquinolonas Fluorquinolonas176 so antimicrobianos ativos contra bacilos Gram negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, e exibem atividade contra Staphylococcus aureus, embora no sejam confiveis contra essa bactria. Sua atividade limitada contra pneumococos e praticamente nula contra estreptococos em geral; enterococos apresentam resposta varivel a esses frmacos, mas em geral so sensveis s concentraes obtidas na urina. Listeria monocytogenes e outros bacilos Gram positivos no so usualmente sensveis, com exceo de Bacillus anthracis. Cocos Gram negativos, incluindo as diversas espcies de Neisseria, so geralmente sens211
veis: no entanto, tem-se observado resistncia crescente do gonococo. Abrangem Escherichia coli, Klebsiella sp, Salmonella sp, S. typhi, Shigella sp, Campylobacter sp. (resistncia aumentando rapidamente), Vibrio sp, Aeromonas sp, Yersinia enterocolitica, Brucella sp, Legionella sp, Morganella sp, H. influenzae, Citrobacter freundi, Serratia marcencens, Proteus sp, Providentia sp. No h atividade contra a maioria das cepas de Acinetobacter. So pouco ativos contra anaerbios. Ciprofloxacino e ofloxacino tm atividade sobre Mycobacterium tuberculosis e certas micobactrias atpicas. No entanto, resistncia vem sendo descrita cada vez mais freqentemente. So tambm indutores resistncia de bacilos Gram negativos a antimicrobianos no-relacionados s quinolonas, como cefalosporinas, aminoglicosdeos e carbapenmicos. Levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino apresentam maior atividade contra cocos Gram positivos, sendo eficazes contra pneumococos, inclusive os resistentes penicilina. Contra S. aureus as mais ativas so gatifloxacino e moxifloxacino, agindo inclusive contra cepas MRSA. No entanto, medida que esses frmacos vm sendo mais utilizados, a taxa de resistncia tambm vem aumentando. Contra bactrias Gram negativas, as novas quinolonas so menos ativas do que ciprofloxacino, no tendo moxifloxacino atividade significativa contra Pseudomonas aeruginosa. Apresentam efeito ps-antibitico prolongado e meias-vidas relativamente longas, permitindo intervalos de dose de 12 a 24 horas, o que favorece a adeso ao tratamento. Essas vantagens farmacocinticas no devem respaldar emprego abusivo e sem critrio de fluorquinolonas, mesmo porque alto custo e emergncia crescente de resistncia limitam seu uso. Infeces por microorganismos sensveis a outros antimicrobianos no devem ser a priori tratadas com fluorquinolonas, cujo uso deve ser preservado para situaes em que ocorram bactrias multirresistentes ou contra-indicaes clnicas aos agentes de primeira linha, como penicilinas, penicilinas associadas a inibidores de betalactamases, macroldeos e tetraciclinas. Ciprofloxacino, prottipo das fluorquinolonas, tem amplo espectro, boa biodisponibilidade, boa penetrao tecidual, meia-vida longa, relativa segurana e menor induo de resistncia bacteriana em comparao aos agentes de introduo mais recente no mercado. Atinge nveis sistmicos, ao contrrio de norfloxacino que s mostra concentraes adequadas em urina e fezes e tem espectro mais estreito, sendo pouco ativo contra microorganismos Gram positivos. Ciprofloxacino deve ser reservado ao tratamento de infeces causadas por bactrias Gram negativas multirresistentes, incluindo Pseudomonas aeruginosa, pois apresenta as menores concentraes inibitrias contra bacilos Gram negativos. Sua atividade limitada contra Staphylococcus aureus e pneumococos e praticamente nula contra estreptococos em geral. O uso abusivo determina emergncia crescente de resistncia177.
CLORIDRATO DE CIpROFLOxACINO
Maria Ins de Toledo, Simone Sena Farina e Lvia Luize Marengo Na Rename 2006: item 5.1.7 Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. Indicaes 1, 2 Infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios sensveis a ciprofloxacino (infeces urinrias complicadas, geniturinrias, respiratrias, sinusite, cutneas e de tecidos moles, sseas e articulares, intra-abdominais junto com metronidazol).
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Antiinfectantes
Contra-indicaes 1, 2, 7 Hipersensibilidade ao ciprofloxacino ou a qualquer outra quinolona. Histria de doena nos tendes associada ao uso de quinolonas. Gravidez a termo. precaues 1, 2, 5-7 Cautela em pacientes com histria de epilepsia ou convulses (diminui o limiar), miastenia grave, insuficincia renal (ver apndice D). No antibitico de primeira escolha para crianas e adolescentes e deve ser usado com muita cautela por efeitos adversos sobre as articulaes. Evitar exposio luz solar pelo risco de fotossensibilidade. Possibilidade de desenvolver colite pseudomembranosa (superinfeco) em uso prolongado. Potencial de desenvolver graves reaes de hipersensibilidade, inclusive anafilticas. Suspender o tratamento se ocorrerem reaes psiquitricas, neurolgicas ou de hipersensibilidade. O medicamento altera resultados de testes de funo heptica. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 7 Adultos Infeces sensveis Dar 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou de 500 a 2.000 mg, por via intravenosa, a cada 8 ou 12 horas. Dar 500 mg, por via oral, em dose nica (profilaxia). Crianas Infeces sensveis De 5 a 17 anos: 20mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima 1,5g/dia. Observao A infuso lenta (60 minutos) da soluo diluda em veia de grande calibre diminui o desconforto para o paciente e reduz o risco de irritao venosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-7 Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 4 horas (adultos), 2,5 horas (crianas). Metabolismo: heptico (metablitos ainda ativos). Excreo: renal (30% a 50% em forma inalterada) e fecal. Efeitos adversos 1, 2, 5-7 Nusea, vmito, dispepsia, dor abdominal, flatulncia, diarria, disfagia, anorexia. Pancreatite. Cefalia, tremor, tontura, distrbios do sono, depresso, confuso, alucinaes, convulses, parestesia, hipostesia, desordens do movimento, astenia. Rash (raramente eritema multiforme e necrlise epidrmica txica), prurido, eritema nodoso, petquias. Vasculite. Aumento de uria e creatinina. Fotossensibilidade, reaes de hipersensibilidade (febre, urticria, angioedema, anafilaxia). Artralgia, mialgia, tenossinovite, inflamao e dano no tendo (especialmente em idosos usando corticosterides). Eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica. Distrbios de viso, paladar e audio. Taquicardia, hipotenso, edema, sncope.
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Insuficincia renal, nefrite instersticial. Disfuno heptica (incluindo hepatite e ictercia colesttica). Interaes medicamentosas 1, 2, 4-7 Aumento do efeito de ciprofloxacino: probenecida, metoclopramida. Reduo do efeito de ciprofloxacino: anticidos, ctions multivalentes e sucralfato. Com cafena, pode provocar excitao do SNC. Ciclosporina resulta em aumento da creatinina srica. Aumento o efeito anticoagulante da varfarina. Aumenta o efeito de hipoglicemiantes orais. Aspectos farmacuticos 6, 7 Armazenar temperatura ambiente (15 a 25 C) e proteger da luz. A soluo para infuso 0,2% pode ser administrada diretamente ou aps diluio em outras solues para infuso. Ciprofloxacino injetvel compatvel com soro fisiolgico, solues de Ringer e Ringer lactato, solues de glicose a 5% e 10%, soluo de frutose a 10% e soluo de glicose a 5% com 0,225% ou 0,45% de cloreto de sdio. Ciprofloxacino deve ser administrado logo aps a diluio, por razes de carter microbiolgico e de sensibilidade luz. Incompatibilidade: penicilina, heparina. Devido fotossensibilidade da soluo, as ampolas s devem ser retiradas da embalagem no momento do uso. 5.1.8 Glicopeptdios Glicopeptdios178 apresentam, como principal propriedade, atividade bactericida sobre Staphylococcus aureus e S. epidermidis meticilina-resistentes (MRSA), sua principal e quase exclusiva indicao. Tambm podem ser usados em enterocolite por Clostridium difficile. Constituem segunda escolha em endocardite por Enterococcus faecalis e S. viridans (em associao com aminoglicosdeo), endocardite em prtese valvar, infeco em imunocomprometidos causadas por bacilo diftrico e meningite por S. pneumoniae resistente penicilina em crianas acima de um ms e adultos. Pacientes com histria de anafilaxia a beta lactmicos e necessidade de tratamento para infeces graves por S. aureus coagulase positivo e endocardite por S. viridans e S. bovis podem receber vancomicina. No tm utilidade em infeces causadas por bactrias Gram negativas. Tambm no so indicados no tratamento contra Microorganismos anaerbios. Vancomicina o prottipo, com emprego difundido para tratar infeces por estafilococos resistentes s isoxazolilpenicilinas. Purificao mais adequada, 3administrao mais cuidadosa e monitorizao de funes potencialmente atingidas por ela reduziram a incidncia de seus efeitos adversos. Teicoplanina outro representante, mas guarda similitude de estrutura e espectro com vancomicina. As concentraes inibitrias mnimas de teicoplanina tendem a ser menores do que as de vancomicina para microorganismos sensveis a ambas. Apesar de ter esquema de administrao mais cmodo (maior durao, uma administrao diria), considerada substitutiva de vancomicina. A postulada menor toxicidade no se confirmou quando do emprego de doses mais altas e necessrias para propiciar boa resposta clnica. Vancomicina a primeira escolha em infeces graves causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis oxacilina-resistentes, as quais constituem sua principal e quase exclusiva indicao. Para o tratamento de enterocolite por Clostridium difficile, utilizada por via oral. No entanto, a primeira escolha metronidazol para diminuir a probabilidade de surgimento de enterococos resistentes vancomicina. Em quadros graves, entretanto, mantm-se a indicao de vancomicina. No tem utilidade em infeces causadas por
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Antiinfectantes
bactrias Gram negativas e anaerbias. Pacientes com histria de anafilaxia a beta lactmicos e necessidade de tratamento para infeces graves por S. aureus coagulase positivo e endocardite por S. viridans e S. bovis podem receber vancomicina. medicamento restrito a essas situaes para preservar sua sensibilidade a esses microorganismos, j que se evidenciou resistncia in vivo. Uso hospitalar inapropriado de vancomicina est na ordem de 30% a 80%. Tal realidade preocupante, uma vez que o uso desse antibitico freqentemente citado como fator de risco para subseqente colonizao ou infeco por enterococos resistentes a vancomicina. H disseminado emprego em terapia emprica. A profilaxia cirrgica de rotina no deve ser feita com vancomicina. Raramente precisa ser substituda por teicoplanina. Para administrao intravenosa, deve ser diluda em 200 a 300 mL de soluo glicosada a 5% ou fisiolgica e infundida em velocidade que no exceda a 500 mg em 30 minutos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica, caracterizada por prurido, rubor, taquicardia e hipotenso, acometendo face, pescoo e tronco, (sndrome do homem do pescoo vermelho) e provavelmente intermediada por liberao de histamina.
CLORIDRATO DE VANCOMICINA
Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo Na Rename 2006: item 5.1.8 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicao 1 Infeces causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis resistentes meticilina (tratamento de primeira escolha). Enterocolite por Clostridium difficile. Contra-indicaes 5, 6, 8 Hipersensibilidade a vancomicina ou componentes do produto. precaues 1, 2, 5, 6, 8 No tem utilidade em infeces causadas por bactrias Gram negativas e microorganismos anaerbios. Emprego rotineiro em terapia emprica de paciente leucopnico febril deve ser desencorajado. Evitar infuso rpida para no desencadear a sndrome do homem de pescoo vermelho (caracterizada por prurido, rubor, taquicardia e hipotenso) e alternar os locais de infuso para evitar tromboflebite. Monitorar funo auditiva. Monitorar concentrao plasmtica de vancomicina em idosos, insuficientes renais e neonatos. O ajuste de dose se faz necessrio nessas circunstncias para evitar pico plasmtico acima de 30 a 40 microgramas/mL e concentraes mnimas superiores a 10 microgramas/mL. Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 6, 8 Adultos De 500 a 2.000 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas. Idosos (maiores de 65 anos) Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas ou 1g ao dia. Neonatos com mais de 1 semana Dar 15 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; depois 10 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 a 14 dias.
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Crianas (acima de 1 ms): De 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas; dose mxima: 2 g/dia. Observaes A velocidade de infuso intravenosa no deve exceder a 500 mg em 30 minutos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica. A via intramuscular no recomendada por causar muita dor no stio da injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Administrada por via oral, altas concentraes nas fezes so encontradas, pelo que utilizada no tratamento de enterocolite estafiloccica ou por Clostridium difficile. Pico de concentrao srica: 45 a 60 minutos (intravenosa). Meia-vida de eliminao: 4 a 11 horas (adultos); 6 a 10 horas (neonatos); 4 horas (recm-nascidos); 2 a 3 horas (crianas). Metabolismo: sem metabolizao aparente. Excreo: renal (80% a 90%) e biliar. Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8 Comuns: febre, calafrio, flebite no stio de infuso. Reao eritematosa, com prurido e hipotenso, acometendo face, pescoo e tronco, denominada de sndrome do homem do pescoo vermelho (administrao intravenosa rpida). Rash cutneo (5%), sndrome de Stevens-Johnson, urticria, prurido, necrose txica epidrmica, dermatite exfoliativa. Dor e espasmos musculares em dorso e face anterior do trax. Ototoxicidade e nefrotoxicidade (raras). Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia, agranulocitose. Colite pseudomembranosa. Interaes medicamentosas 4-6, 8 Aumento de toxicidade de vancomicina: gentamicina, amicacina, polimixinas, cisplatina, diurticos de ala, bacitracina, anfotericina B, anestsicos gerais. Vancomicina pode aumentar o bloqueio neuromuscular de suxametnio e vecurnio. Aspectos farmacuticos 5, 6 Reconstituir o frasco de 500 mg em 100 mL de gua estril para injeo, glicose a 5% ou cloreto de sdio 0,9%. A soluo reconstituda pode ser guardada em geladeira por at 7 a 14 dias (ver instrues do fabricante). Administrar em infuso lenta (60 minutos ou mais para 500 mg e 100 minutos para 1 g). Incompatibilidade com solues de: corticosterides, cloranfenicol e heparina. 5.1.9 Lincosamidas Esse grupo de antibiticos1 compreende lincomicina (antibitico natural) e clindamicina (derivado semi-sinttico), com maior taxa de absoro oral e aumentado espectro antibacteriano (maior atividade e menor taxa de resistncia). Como conseqncia, na atualidade, no se justifica mais o uso de lincomicina. So fundamentalmente anaerobicidas, com a vantagem de atividade contra cocos Gram positivos, o que constitui vantagem em infeces mistas, como as odontognicas, que podem ser tratadas com monoterapia. Clindamicina tem atividade bacteriosttica ou bactericida, na dependncia de dose empregada, tamanho do inculo e espcie bacteriana. Seu espectro abrange cocos Gram positivos aerbios (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans e a maioria das cepas de Staphylococcus aureus) e ana216
Antiinfectantes
erbios Gram-positivos e Gram-negativos. eficaz especialmente para esse ltimo grupo de microorganismos. Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MARSA) usualmente no sensvel clindamicina. No atua sobre aerbios Gram negativos. Constitui alternativa s penicilinas em pacientes alrgicos a elas, inclusive em profilaxia de endocardite bacteriana. A atividade contra anaerbios especialmente til em infeces por Bacteroides fragilis situadas em cabea, pescoo e trax. Pode ser usada no tratamento de abscesso pulmonar ou pneumonia por aspirao grave e em infeces em p diabtico. Associao de clindamicina primaquina pode tambm ser utilizada no tratamento de pneumocistose leve a moderada. Em associao com quinina, serve como tratamento para malria grave por Plasmodium falciparum. Resistncia clindamicina desenvolve-se lentamente por mutaes em ribossomos bacterianos, resultando em menor afinidade e capacidade de ligao do frmaco.
FOSFATO DE CLINDAMICINA E CLORIDRATO DE CLINDAMICINA

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.9, 5.4, 5.6.2.2 e 5.6.2.3 Apresentaes Cpsula ou comprimido de 150 mg. Cpsula de 300 mg. Soluo injetvel 150 mg/mL. Indicaes 1, 5, 180 Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas (estafiloccicas, estreptoccicas, pneumoccicas, mistas). Pneumocistose. Malria (substituto de doxiciclina ou de tetraciclina em esquema com sulfato de quinina e primaquina, ou em combinao com derivados da artemisina, para Plasmodium falciparum; s deve ser empregado quando os demais medicamentos no estiverem disponveis). Toxoplasmose. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas submetidos a cirurgias ambulatoriais. Contra-indicaes 1, 5, 162 Hipersensibilidade a clindamicina ou lincosamidas. Colite pseudomembranosa prvia. Colite ulcerativa e enterite regional. precaues 1 Cautela em recm-nascido, criana e idoso e pacientes com atopias, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C), diarria, clica abdominal. Pelo potencial de colite fatal, suspender imediatamente o tratamento se ocorrer diarria, clica abdominal e perda de sangue/muco nas fezes. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas De 150 a 450 mg/dose, por via oral, a cada 6 a 8 horas; dose mxima: 1,8 g. Pneumocistose De 300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, com primaquina, ou 600 mg, por via intravenosa, 4 vezes ao dia, com pirimetamina.
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Malria Dar 20mg/kg/dia a cada 12 horas, durante cinco dias. No caso de fosfato de clindamicina, a mesma dose pode ser feita a cada 8 ou 12 horas. Toxoplasmose Dar 1.200 mg, via intravenosa, 6 em 6 horas, durante 3 semanas, seguido de clindamicina, via oral, 6 em 6 horas ou 450mg, via oral, 8 em 8 horas, durante 6 semanas, combinado com pirimetamina. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas Dar 600 mg, por vias oral ou intravenosa, em dose nica, 1 hora e 30 minutos antes do procedimento, respectivamente. Crianas Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas De 8 a 20 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 3 a 4 doses, por 7 a 10 dias. De 20 a 40 mg/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, divididos em 3 a 4 doses, por 7 a 10 dias. Pneumocistose Em associao com primaquina ou pirimetamina. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas Dar 20 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, 1 hora e 30 minutos antes do procedimento, respectivamente. Observao No necessrio ajuste de dose em pessoas com insuficincia renal. Em insuficincia heptica, deve-se reduzir a dose, devido ao prolongamento da meia-vida da clindamicina (5 a 15 horas). 5, 6. necessrio reduo da dose em caso de insuficincia heptica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro oral alta (90%) e no influenciada pela presena de alimentos. Incio da ao: 45 minutos. Pico de concentrao srica: 60 a 90 minutos. Meia-vida: 1,5 a 5 horas. Metabolismo: predominantemente heptico. Excreo: renal (5% a 28%). Efeitos adversos 1, 4-6 Arritmias cardacas, vasculite. Rash cutneo, dermatite de contato, prurido, pele ressecada e sndrome de Stevens-Johnson (10%). Esofagite, glossite, estomatite, desconforto abdominal, nusea, vmito, dispepsia, gosto metlico na boca (4%), diarria (10%) e enterocolite pseudomembranosa (0,01% a 1%). Hepatotoxicidade. Dor local e flebite. Interaes medicamentosas 5 Com bloqueadores neuromusculares perifricos h aumento do bloqueio neuromuscular. Aumento do efeito de clindamicina: gentamicina, metronidazol. Reduo do efeito de clindamicina: ciclosporina, cloranfenicol, eritromicina. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para a ingesto com alimento ou pelo menos 250 mL de gua. Aspectos farmacuticos 5, 6, 162 Deve-se manter a cpsula temperatura de 20 a 25 C. Nunca administrar a soluo em bolus. Concentrao final no deve exceder 18 mg/mL.
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Antiinfectantes
Soluo injetvel compatvel com soluo fisiolgica 0,9%, glicose 5% e Ringer lactato por 8 semanas a 10 C, 32 dias a 4 C e 16 dias a 25 C, quando acondicionada em recipiente de vidro ou PVC. Incompatvel com: ampicilina, aminofilina, barbitricos, gliconato de clcio, ceftriaxona, idarrubicina, sulfato de magnsio, fenitona, filgastrim, fluconazol, aluporinol e ranitidina. 5.1.10 Tetraciclinas O espectro das tetraciclinas inclui extensa srie de bactrias tpicas e bactrias desprovidas de parede bacteriana. A eficcia bacteriosttica dos diversos representantes similar, mas pode haver discreta superioridade de representantes mais lipoflicos, como minociclina e doxiciclina. Tetraciclina considerada prottipo do grupo, mas doxiciclina apresenta vantagens clnicas, pelo que substituiu tetraciclina na maioria das infeces. A grande proporo de cepas resistentes determinou que o uso de tetraciclinas ficasse restrito a poucas infeces. Como primeira opo, esto indicadas em infeces por Chlamydia (uretrite, salpingite, psitacose, tracoma, linfogranuloma venreo), Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal) e Rickettsia (tifo exantemtico). Tambm podem ser usadas em brucelose, clera, doena de Lyme e doena inflamatria plvica. Tetraciclinas tm efeitos adversos freqentes. Alteraes dentrias (hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes) e de crescimento sseo e rara insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em gestantes contraindicam seu emprego nessas e em crianas at os oito anos de idade. Acentuam manifestaes de insuficincia renal por terem ao antianablica protica no homem181. Doxiciclina o representante das tetraciclinas com mais vantagens farmacocinticas, por isso com melhor perfil de efeitos adversos. Tem rpida absoro oral, produzindo menos irritao digestiva. No sofre a interferncia de alimentos. Tem excreo extra-renal, o que propicia seu uso em insuficincia renal. Sua meia-vida propicia administrao a cada 12 horas. Tem indicao em infeces sexualmente transmissveis (DST), pois atua em muitos microorganismos causais. No pode ser administrada a gestantes e a crianas com menos de 8 anos de idade.
CLORIDRATO DE DOxICICLINA
Maria Ins de Toledo, Silvio Barberato Filho e Lvia Luize Marengo Na Rename 2006: itens 5.1.10, 5.1.13, 5.1.14 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimido 100 mg. Indicaes 1 Infeces causadas por Rickettsia, Chlamidia (psitacose, ornitose, tracoma, doena inflamatria plvica, uretrite, salpingite, linfogranuloma venreo, conjuntivite e prostatite), Mycoplasma, Plasmodium falciparum (alternativa mefloquina para profilaxia). Tratamento alternativo de sfilis e gonorria em paciente alrgico penicilina. Peste (Yersinia pestis). Malria (uso combinado com outros frmacos para tratamento de casos de malria por Plasmodium falciparum). Granuloma inguinal (Calymatobacterium granulomatis). Brucelose (com estreptomicina). Clera.
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Contra-indicaes 1, 2, 7 Hipersensibilidade a doxiciclina, tetraciclinas ou outros componentes da frmula. Crianas com menos de 8 anos de idade. Gravidez. Disfuno heptica grave. precaues 1, 2, 7 O uso durante o desenvolvimento da dentio (segunda metade da gravidez, primeira infncia e crianas at os oito anos de idade) pode causar colorao temporria ou permanente dos dentes hipoplasia do esmalte. Fotossensibilidade, manifestada por queimaduras aps exposio luz solar, tem sido observada em alguns pacientes. Pode favorecer o aparecimento de microorganismos resistentes e induzir superinfeco. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 7 Adultos e crianas maiores de 8 anos (45 kg) Infeces por microorganismos sensveis De 100 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 ou 12 horas. A durao de tratamento depende da doena. Malria Dar 3,3 mg/kg/dia, por via oral. sempre usada em associao com outro antimalrico (sulfato de quinina, em esquema com primaquina ou derivados da artemisina). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 7 Doxiciclina e minociclina no tm absoro prejudicada por alimentos. Doxiciclina no necessita de reajuste de esquema em presena de insuficincia renal, por ter excreo extra-renal predominante. Pico plasmtico: 1,5 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 16 horas. Metabolismo: parcialmente inativado no trato gastrintestinal por quelao. Excreo: fezes e urina. No dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Alteraes dentrias: hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes. Alterao de crescimento sseo (10%). Insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em gestantes. Esofagite (1 a 10%), dor epigstrica, anorexia, nusea, vmito, diarria. Fotossensibilidade. Leucopenia. Superinfeco. Reaes de hipersensibilidade. Zumbidos. Cefalia. Distrbios visuais. Interaes medicamentosas 2, 5, 7 Diminuio de efeito de doxiciclina: barbitricos, carbamazepina, fenitona, etanol, ferro, salicilato de bismuto, anticidos. Antagonismo entre tetraciclinas e penicilinas com diminuio da eficcia dos antibiticos. Aumenta o risco de sangramento da varfarina e a ao de bloqueadores neuromusculares perifricos.
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Antiinfectantes
Diminui a eficcia dos anticoncepcionais orais. Aumento toxicidade de ciclosporina e metotrexato. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4 Orientar para ingerir o medicamento junto s refeies da manh e da noite. Alertar para evitar o uso de alimentos ricos em clcio, anticidos e suplementos de ferro de 1 a 3 horas antes ou depois de tomar o medicamento. Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez se estiver em uso de contraceptivos orais. Alertar para usar protetor solar durante exposio solar. Aspectos farmacuticos 4 Estocar entre 15 e 30 C e proteger da luz. 5.1.11 Anfenicis Abrangem cloranfenicol e tianfenicol, antibiticos bacteriostticos de amplo espectro, sendo ativos contra a maioria das bactrias Gram positivas e negativas, clamdias, riqutsias e micoplasmas181. Cloranfenicol tem uso restrito como tratamento alternativo de infeces graves em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianas. Tal restrio se deve sua associao com anemia aplstica, situao rara, porm fatal. A permanncia de uso se deve mais ao baixo custo. Atualmente, outros agentes substituram cloranfenicol em quase todas as suas indicaes, de modo que no mais se constitui em primeira escolha de nenhuma infeco, com possvel exceo de febre tifide, em reas em que baixo custo e disponibilidade fazem dele terapia primria. Tem-se mostrado til no tratamento de infeces por enterococos resistentes a vancomicina. Cloranfenicol ativo contra anaerbios e H. influenzae resistentes ampicilina. No tratamento de febre tifide, novos antibacterianos tm mostrado eficcia igual ou superior do cloranfenicol, incluindo fluorquinolonas, trimetoprima-sulfametoxazol e cefalosporinas de terceira gerao. Essas tambm o tm substitudo no tratamento de meningite bacteriana em adultos e crianas, embora cloranfenicol possa ainda ser usado em pacientes alrgicos penicilina ou em casos de meningite causada por pneumococos resistentes penicilina. No Brasil, seu consumo continua sendo indiscriminado. Mais de 30 apresentaes com cloranfenicol, para usos sistmico e tpico, bem como associaes, esto disponveis comercialmente. Anemia aplstica reao idiossincrsica. Inmeros casos fatais foram relatados na dcada de 50, o que provocou acentuada retrao de emprego de cloranfenicol em pases desenvolvidos. Atualmente, estima-se incidncia de um caso entre 25.000 a 40.000 usurios. Sugere-se que o risco possa ser menor com emprego da via intravenosa, mas no h comprovao, tendo sido descritos casos ocasionados at por uso tpico. Essa reao tardia e no depende de dose. O risco de aplasia de medula por cloranfenicol muito baixo, mas sua gravidade levou ao abandono de emprego do antimicrobiano como primeira escolha.
CLORANFENICOL, pALMITATO DE CLORANFENICOL E SuCCINATO SDICO DE CLORANFENICOL

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 5.1.11 e 5.1.14 Apresentaes Cloranfenicol Cpsula ou comprimido de 250 mg. Palmitato de cloranfenicol Suspenso oral 25 mg/mL. Succinato sdico de cloranfenicol P para soluo injetvel 500 mg.
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Indicaes 1, 4, 5 Tratamento alternativo de infeces graves por bactrias sensveis em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianas. Tratamento de peste (Yersinia pestis). Febre tifide (Salmonella typhi). Contra-indicaes 1, 5 Porfiria (associao com ataques agudos de porfiria). Hipersensibilidade ao cloranfenicol. Prematuridade e baixo peso ao nascimento. precaues 1, 2, 4, 5 Acumula-se quando h imaturidade heptica, como ocorre em recm-nascidos e prematuros, ocasionando a sndrome cinzenta (kernicterus). Em insuficincia renal, no necessrio reajuste de esquema porque o rim excreta metablitos inativos. Monitoramento da contagem de clulas sangneas e das concentraes plasmticas em neonatos. Cursos repetidos de terapia devem ser evitados. Insuficincia heptica (ver apndice C). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos) De 2 a 4 g por dia, por vias oral ou intravenosa, divididos em 4 tomadas dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose reservada para infeces graves. Crianas Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos) De 50 a 100 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, fracionados em 4 doses dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose reservada para infeces graves (meningite, septicemia e epiglotite por Haemophilus). Observao Cloranfenicol no recomendado por via intramuscular. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Excelente penetrao liqurica. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas (oral) e 30 minutos (intravenosa). Metabolismo: heptico (90%), originando metablitos inativos. Excreo: renal (5% a 15%; metablitos inativos; no necessita reajuste em insuficincia renal), biliar (2% a 4%) e fecal (2% a 4%). Meia-vida de eliminao: 1,6 a 3,3 horas. A meia-vida se prolonga at 28 horas em neonatos e imprevisvel em pacientes com insuficincia heptica. A dilise no remove concentraes significativas do frmaco da corrente sangnea. Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Intolerncia digestiva, gosto desagradvel. Superinfeco. Supresso medular reversvel e dose-dependente (anemia, trombocitopenia e leucopenia progressivas). Neurite ptica (3,5%). Anemia aplstica (reao idiossincrsica, potencialmente letal, que ocorre com a administrao por qualquer via).
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Antiinfectantes
Sndrome cinzenta do recm-nascido em prematuros (cianose, taquipnia, distenso abdominal, vmitos, diarria, hipotonia, hipotermia e colapso circulatrio agudo). Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento do efeito de cloranfenicol: vitaminas, paracetamol. Reduo de efeito de cloranfenicol: fenobarbital, fenitona, rifampicina. Cloranfenicol aumenta a toxicidade de: ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia), varfarina, clozapina (aumento do risco de agranulocitose), sulfonilurias. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4-6 Orientar para ingerir em jejum. Orientar para consultar regularmente, devido necessidade de monitorizar problemas sangneos. Aspectos farmacuticos 5 Na forma liofilizada, o succinato sdico de cloranfenicol estvel em temperatura ambiente at o prazo de validade. As solues reconstitudas so estveis em temperatura ambiente por 30 dias. Pequena mudana na colorao no indica reduo na atividade; solues turvas no devem ser utilizadas. Solues congeladas de succinato sdico de cloranfenicol so estveis por 6 meses.
ATENO: o emprego de cloranfenicol restringe-se segunda escolha em situaes especficas, com possvel exceo de febre tifide, em reas em que baixo custo e disponibilidade fazem dele terapia primria. O risco de aplasia de medula por cloranfenicol muito baixo, mas sua gravidade levou ao abandono de emprego do antimicrobiano como primeira escolha.
5.1.12 Outros Metronidazol180, 182 anaerobicida e antiprotozorio (ver item 5.5.2.1, pgina 304). Como antibacteriano, usado intravenosamente para tratar infeces anaerbias graves situadas abaixo do diafragma, especialmente as causadas por B. fragilis. Tambm ativo contra outras espcies de Bacteroides e Fusobacterium sp. Sobre anaerbios Gram positivos, atua contra C. perfringens e C. difficile. A atividade aerbica se faz sobre H. vaginalis e Helicobacter pylori (ver item 15.3, pgina 676). Bactrias suscetveis raramente desenvolvem resistncia a esse frmaco. Caractersticas chamativas so as restries na gravidez e lactao, por apresentar potencial carcinognico e excretar-se no leite materno, respectivamente. Tambm sua interao com lcool, com produo de efeito similar ao do dissulfiram. Por isso, suspende-se o consumo de bebidas alcolicas durante o tratamento. To logo seja vivel clinicamente, a administrao intravenosa deve ser substituda pela oral, pois os nveis sricos obtidos com as duas vias so comparveis.
METRONIDAzOL
Maria Ins de Toledo e Hellen Duarte Pereira Na Rename 2006: itens 5.1.12, 5.6.2.1, 15.3 e 18.2 Apresentaes Comprimido 250 mg e 400 mg. Soluo injetvel 500 mg (uso hospitalar). Suspenso oral 40 mg/mL.
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Creme vaginal 5%. Indicaes 1, 2, 7 Tratamento de infeces por bactrias anaerbias (Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Clostridium, incluindo Clostridium difficile, Fusobacterium e Bacteroides, incluindo Bacteroides fragilis, Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori e Campylobacter fetus). Tratamento de infeces por protozorios anaerbios (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis e Balantidium coli). Erradicao de Helicobacter pylori no tratamento de lcera pptica (com antimicrobianos e anti-secretores). Contra-indicaes 1, 7 Dependncia crnica de lcool. Hipersensibilidade ao metronidazol. Primeiro trimestre da gravidez. precaues 1, 5, 7 Apresenta reaes do tipo dissulfiram (nusea, vmito, clica abdominal, alterao do gosto e cefalia) com a ingesto de lcool etlico. Lactao (ver apndice B). O uso em crianas no tem segurana e eficcia estabelecidas salvo no tratamento de amebase; usar com cautela. Associa-se a risco de neuropatia perifrica. Insuficincia heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 7 Adultos Infeces por bactrias anaerbias Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas, ou em infuso intravenosa de soluo com 500 mg de metronidazol em 100 mL de glicose a 5% (5 mg/mL), velocidade de 8 mg/minuto. Aps 2 a 3 dias, passa-se via oral. Dar 800 mg, por via oral, como dose inicial e aps 400 mg, a cada 8 horas, para manuteno. Amebase De 500 a 750 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 5 a 10 dias; dose mxima: 4 g/dia. Giardase Dar 250 mg, a cada 8 horas, por 7 dias; pode-se repetir o ciclo, com intervalo de 1 semana. Tricomonase Dar 2 g, por via oral, em dose nica; ou 250 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 7 dias. Administrar tambm ao parceiro sexual. Creme: 1 aplicao (37,5 g), por via intravaginal, uma a duas vezes ao dia, por 5 a 10 dias. Erradicao de H. pylori Dar 250 mg, por via oral, s refeies e ao deitar, por 14 dias (em associao com outros frmacos). Crianas Infeces por bactrias anaerbias Dar 30 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 6 horas, por 2 a 3 dias; passa-se depois via oral. Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas. Neonatos: 7,5 mg/kg, a cada 24 horas (com menos de 1 semana de vida); 15 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas (1 a 4 semanas).
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Antiinfectantes
Amebase De 35 a 50 mg/kg, a cada 8 horas, por 10 dias; dose mxima: 2 g/dia. Giardase De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 8 horas, por 7 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas (oral). Meia-vida de eliminao: 8 a 10 horas (adultos). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (60% a 80%, com 20% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Nusea, epigastralgia, anorexia (12%), vmitos, diarria, pancreatite, gosto metlico na boca, xerostomia, estomatite e glossite. Neuropatia perifrica, cefalia, tontura, vertigem, ataxia, confuso mental, depresso e convulses (raros). Neutropenia reversvel, leucopenia, trombocitopenia (raras). Rash, prurido, edema puntiforme. Interaes medicamentosas 2, 4, 5 Metronidazol aumenta efeito de: anticoagulantes orais, amiodarona, bussulfano, carbamazepina, ciclosporina, ergotamina e outros alcalides do ergot, fluoruracila, fenitona, ltio, tacrolimo. Aumento de efeito de metronidazol com: cimetidina. Reduo de efeito de metronidazol com: colestiramina, fenitona, fenobarbital. Evitar o consumo de lcool etlico durante o tratamento com metronidazol em todas as suas apresentaes. Orientaes aos pacientes 1, 4 Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas durante o uso do medicamento e at trs dias aps suspenso do tratamento. Em infeces vaginais, orientar para uso de preservativo e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is) para preveno de re-infeco. Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua durante ou aps as refeies. Alertar para a possibilidade de ocorrncia de tontura. Aspectos farmacuticos 4, 6, 7 Comprimidos, soluo oral e creme vaginal devem ser guardados protegidos da luz, em local seco e temperatura de at 25 C (creme) ou 30 C. Cada 500 mg da soluo para infuso contm 14 mEq de sdio. Cada frasco plstico de metronidazol contm uma soluo estril, no pirognica e isotnica. Nenhuma diluio necessria. No deve ser refrigerada, mas estocada temperatura ambiente e protegida da luz. A soluo no deve ser utilizada por mais de 24 horas. A administrao intravenosa com outros frmacos deve ser evitada. Aditivos no devem ser acrescentados soluo para infuso. No se devem utilizar agulhas ou cnulas contendo alumnio. A estabilidade da soluo temperatura ambiente perdura por 30 dias. 5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma Tracoma infeco ocular repetida, causada por Chlamydia trachomatis, podendo ocasionar cegueira. No tratamento da infeco por tracoma, que acomete adultos e crianas, tradicionalmente se usava tetraciclina, por administrao sistmica (por via oral, durante uma semana) ou tpica (como pomada oftlmica, por seis semanas). A recomendao de azitromicina destinou-se a facilitar o tratamento, uma vez que pode ser dada em dose nica, inclusive a gestantes e
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crianas com menos de oito anos de idade. Para tanto, foi includa nas formas de comprimido e suspenso oral. Azitromicina foi introduzida em dose oral nica dentre as estratgias (SAFE) preconizadas pela Organizao Mundial da Sade para erradicar a doena183. Foi avaliada em tratamento de massa de uma comunidade em que tracoma era endmico. Os habitantes (n = 956 indivduos, correspondendo a 97,8%) receberam dose nica oral de azitromicina ou um curso de pomada ocular de tetraciclina (aqueles com contra-indicao azitromicina) e foram acompanhados por at 24 meses. A prevalncia da infeco caiu de 9,5% para 2,1% em 2 meses, e para 0,1% em 24 meses. A prevalncia e a intensidade da infeco diminuram drasticamente e permaneceram baixas durante os 24 meses em que os pacientes foram acompanhados171. Doxiciclina continua sendo uma alternativa de tratamento, principalmente em pessoas que tenham contra-indicaes ao uso de azitromicina. Tetraciclina sob forma de pomada ocular pode ser dada subseqente e periodicamente a pessoas com a doena ativa, com isso pretendendo-se interromper a transmisso ocular de infeco por Chlamydia trachomatis171.
AzITROMICINA
(ver pgina 208)
(ver pgina 219)
CLORIDRATO DE TETRACICLINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 5.1.13 e 19.2 Apresentao Pomada oftlmica 1%. Indicao 1 Tratamento de tracoma. Tratamento de infeco bacteriana do globo ocular. Profilaxia de conjuntivite neonatal por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. Contra-indicao 1 Hipersensibilidade tetraciclina. precauo 4 No h relatos de risco do uso de tetraciclina oftlmica na gravidez e durante a lactao. Esquemas de administrao 1 Adultos e crianas acima de 8 anos Tratamento intermitente de tracoma Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia por 5 dias, ou uma vez ao dia por 10 dias, por 6 meses consecutivos a cada ano. Repetir o esquema, se necessrio. Tratamento contnuo de tracoma Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia, por 6 semanas. Infeco bacteriana na superfcie ocular Uma aplicao da pomada em cada olho, 3 a 4 vezes ao dia. Neonatos
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Antiinfectantes
Profilaxia de conjuntivite neonatal Ao nascimento, aps a lavagem apropriada dos olhos, 1 aplicao da pomada em cada olho. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 162 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 8 a 10 horas, 100 horas (insuficincia renal). Excreo: renal (60% em forma inalterada). Efeitos adversos 1 Raramente ardncia, queimao local. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para o provvel aparecimento de viso borrada, que no deve ser persistente. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No congelar. 5.1.14 Medicamentos para tratamento de peste A peste uma infeco grave causada pela bactria Yersinia pestis. Causa alta taxa de mortalidade. H transmisso entre humanos, mas a infeco se inicia a partir de picadas de pulgas de animais infectados. A doena assume diferentes formas clnicas. O tratamento deve ser imediato, sendo muitos os antimicrobianos que se mostram eficazes nesta situao. Estreptomicina ou gentamicina so medicamentos considerados de escolha. Como alternativas usam-se doxiciclina, cloranfenicol ou ciprofloxacino. Inicialmente os tratamentos se fazem por vias intravenosa ou intramuscular durante 10 dias, seguindo-se o uso oral at que o paciente esteja estvel. Aps exposio, a profilaxia feita por sete dias com doxiciclina ou ciprofloxacino por via oral. Cloranfenicol uma alternativa. Tomam-se precaues para evitar gotculas de saliva ou de secrees nasais, meios de contgio da infeco. A vacina especfica raramente usada como medida preventiva182.
CLORANFENICOL, pALMITATO DE CLORANFENICOL, SuCCINATO DE CLORANFENICOL

(ver pgina 221)
(ver pgina 219)
SuLFATO DE ESTREpTOMICINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 5.1.14 e 5.1.15 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 1, 185 Tratamento de tuberculose, em combinao com outros frmacos. Tratamento de peste (Yersinia pestis). Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade estreptomicina e aos aminoglicosdeos. Distrbios auditivos. Miastenia grave.
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precaues 1, 2, 5, 184 Cautela em pacientes com comprometimento coclear e vestibular, insuficincia renal e doenas meuromusculares. Evitar uso concomitante de frmacos neurotxicos, ototxicos, nefrotxicos e relaxantes musculares perifricos pelo risco aumentado de bloqueio neuromuscular e paralisia respiratria. Pacientes muito jovens, idosos e com desidratao esto mais predispostos toxicidade da estreptomicina. Recomenda-se monitorar funes auditiva, vestibular e renal. A injeo dolorida, devendo ser evitada em crianas. No necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia heptica. Na insuficincia renal (ver apndice D). necessria a suplementao de dose aps hemodilise. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez: D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 185, 186 Observaes O p deve ser reconstitudo em gua estril para injeo, com concentrao final de 200 a 400 mg/mL. Deve ser administrado por injeo intramuscular profunda em msculo bem desenvolvido, alternando os locais de aplicao. Adultos e adolescentes Dar 2 g, por via intramuscular profunda, uma vez ao dia, por 3 meses, ou 2 ou 3 vezes na semana; dose mxima: 1 a 1,5 g. Crianas At 20 kg: 20 a 40 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, diariamente ou 2 vezes na semana, por 3 meses; ou 25 a 30 mg/kg, por via intramuscular profunda, 3 vezes na semana, por 3 meses; dose mxima: 1 g. De 20 a 35 kg: 500 mg/dia. De 35 a 45 kg: 2.000 mg/dia. Mais de 45 kg: dose de adulto. Idosos acima de 60 anos Dar 500 mg/dia, por via intramuscular profunda; dose mxima: 750 mg/dia. Ajuste de dose em insuficincia renal DCE acima de 50 mL/minutos: intervalo de 24 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minutos: intervalo de 24 a 72 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: intervalo de 72 a 96 horas. Ajuste de dose em hemodilise Metade da dose usual recomendada como suplementao aps a dilise. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao srica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 2,5 horas. Metabolismo: fgado. Excreo: urina (65%) e bile (1%). removido por hemodilise. Efeitos adversos 1, 2, 5 Aracnoidite, encefalopatia, bloqueio neuromuscular, fraqueza muscular, neurite perifrica. Alterao do nervo ptico, comprometimento do ouvido interno, zumbido, perda temporria ou permanente de audio, tontura, vertigem. Nefrotoxicidade. Paralisia do trato respiratrio. Eosinofilia, anemia. Parestesia facial e perioral, febre.
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Antiinfectantes
Nusea, vmito. Dor e abscesso no local da injeo. Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 186 Aumento do risco de ototoxicidade: furosemida, cido etacrnico, bumetanida. Aumento do risco de nefrotoxicidade: diurticos de ala, anfotericina B. Aumento do risco de bloqueio neuromuscular: bloqueadores neuromusculares no-depolarizantes. Orientaes aos pacientes 4 Alertar para notificar imediatamente, ao perceber qualquer sinal de efeito adverso, principalmente renal e auditivo. Aspectos farmacuticos 5 Deve ser diluda em gua estril para injeo. Aps a diluio, a soluo injetvel se mantm estvel de 2 a 28 dias em temperatura ambiente (15 a 30 C) e 14 dias sob refrigerao (2 a 8 C).
(ver pgina 197)
5.1.15 Medicamentos para tratamento de tuberculose O recrudescimento da infeco tuberculosa (diagnosticada por baciloscopia ou cultura) com o surgimento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids) tornou-se preocupao global, pelo que a Organizao Mundial da Sade (OMS) promoveu aes contra a expanso da doena. Vrios pases acordaram em adotar as estratgias previstas pela OMS no combate tuberculose (DOTS Terapia Diretamente Observada, de curto prazo), a fim de que ao menos 70% de novos casos da infeco tivessem cobertura at 2005187. O programa mostrou ser interveno vivel e ter desfechos mensurveis. No Peru, o programa foi adotado, dando cobertura a 100% da populao. A deteco dos casos atingiu 95% e os ndices de cura, 92%. A taxa de novos casos declinou na ordem de 6% ao ano durante a ltima dcada188. Em 2002, na ndia, o programa de controle cobria 450 milhes de pessoas. Nesse mesmo ano, mais de um milho de pacientes eram tratados segundo aquelas diretrizes, com cerca de 200.000 vidas salvas e economia de 400 milhes de dlares em custos indiretos189. Tais resultados mostram que possvel rpida expanso do programa da OMS, mesmo em pases com tecnologia e infra-estrutura subtimas. Medicamentos antituberculosos so muito eficazes em modificar a evoluo natural da doena. Falhas teraputicas provm de falta de adeso, resistncia microbiana adquirida, ocorrncia de sintomas gastrintestinais e aids. Com antituberculosos objetiva-se esterilizar leses, restringir resistncia adquirida e evitar persistncia do microorganismo, condicionante de recidivas. No tratamento da doena empregam-se associaes de antituberculosos, visando impedir seleo e multiplicao de microorganismos naturalmente resistentes a cada um dos agentes associados e aumentar a capacidade de esterilizao de leses e evitar persistncia dos agentes infectantes. Dentre os antituberculosos conhecidos, d-se preferncia aos bactericidas (rifampicina e isoniazida), com ao intracelular (pirazinamida) ou extracelular (rifampicina e isoniazida) e definida potncia antibacilar. A prevalncia de resistncia baixa na maioria dos pases, pelo que a OMS enfatiza a adoo do controle bsico da doena (estratgia DOTS) como prioridade nos pases em desenvolvimento. Esse esquema emprega rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por dois meses, seguidos de rifampicina, isoniazida por
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quatro meses, com eficcia de 98-99%. No Brasil, o tratamento da tuberculose feito com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (esquema teraputico de primeira linha). Nos primeiros dois meses administram-se rifampicina, isoniazida e pirazinamida. Nos quatro seguintes, isoniazida e rifampicina190. Pacientes em que se detecta infeco resistente devem ser individualmente encaminhados a especialistas para fazer tratamento com frmacos de segunda linha que fazem parte do esquema DOTS-Plus. Quando a sensibilidade do microorganismo permite a incluso de pirazinamida e etambutol ao esquema em uso, h desfecho mais favorvel191. No Brasil, em pacientes com falha medicamentosa, excluda a no-adeso a tratamento, faz-se uso de esquema de segunda linha (SEMZ): estreptomicina, etionamida, etambutol e pirazinamida. As micobactrias atpicas respondem a outros antibacterianos, como amicacina, claritromicina e ciprofloxacino (ver item 5.1.4 na pgina 194, 5.1.6 na pgina 206 e 5.1.7 na pgina 211). Apesar do nmero considervel de agentes testados, reviso no Clinical Evidence192 no encontrou reviso sistemtica e ensaios clnicos randomizados comparando benefcios de diferentes regimes em pessoas com tuberculose multirresistente. prtica corrente o uso de ao menos trs frmacos aos quais a cepa infectante seja sensvel. Antituberculosos de reserva devem ser utilizados em centros especializados, segundo protocolos bem estabelecidos. Baseado no Clinical Evidence192, o quadro que segue mostra a classificao de benefcio clnico das diferentes estratgias medicamentosas. Antituberculosos em pacientes com tuberculose pulmonar sem infeco por HIV
Classificao Benefcio definido Benefcio provvel Interveno Curso de terapia por seis meses (to eficaz quanto por tempo mais longo) Adio de pirazinamida em cursos de terapia acima de seis meses Adio de rifampicina a isoniazida (mais eficaz que isoniazida sozinha) Terapia intermitente por mais de seis meses Esquemas contendo quinolonas Etambutol em lugar de rifampicina na fase de continuao Quimioterapia por menos de seis meses
Benefcio desconhecido Benefcio improvvel provvel ineficcia ou dano
A adio de rifampicina a isoniazida mais eficaz do que isoniazida sozinha e do que etambutol mais isoniazida. A incluso de pirazinamida acelera a negativao do escarro, mas efeitos de longo prazo so desconhecidos192. Antituberculosos tambm so utilizados em quimioprofilaxia, alm da BCG, nica vacina disponvel para preveno de tuberculose. Esta reduz morbidade e mortalidade em crianas, mas tem pequeno efeito na doena pulmonar do adulto. A preveno pode ser feita com isoniazida ou a associao desta com rifampicina. Em ambas as situaes, os benefcios devem equilibrar os riscos. Reviso sistemtica Cochrane193 mostrou que a profilaxia com isoniazida por seis a 12 meses reduziu o risco de tuberculose ativa ou extrapulmonar comparativamente ao placebo. A quimiprofilaxia por seis meses foi mais eficaz que a de 12 meses. Na reviso, ensaio clnico evidenciou risco aumentado de hepatotoxicidade com isoniazida em comparao a placebo. Mesmo no grupo da isoniazida, o risco absoluto de hepatotoxicidade foi de 0,6%. A associao de rifampicina a isoniazida por trs meses mostra igual eficcia preventiva que isoniazida por seis a 12
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meses. A quimioprofilaxia est indicada em comunicantes de pacientes bacilferos e em pessoas de alto risco, especialmente imunodeficientes.
CLORIDRATO DE ETAMBuTOL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentaes Comprimidos de 400 mg. Suspenso oral 25 mg/mL. Indicao 194 Tratamento de tuberculose (segunda linha), em combinao com outros agentes antituberculosos. Contra-indicaes 1, 2, 5 Alergia ao etambutol. Neurite ptica. Insuficincia renal grave. Crianas menores de 5 anos de idade. precaues 1, 5 No deve ser administrado em pessoas incapazes de referir alteraes visuais. recomendvel realizar exame oftalmolgico antes e durante o tratamento. Reajuste de esquema em pacientes com insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 194 Adultos Dar 1.200 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 6 meses, ou por 12 meses, nos casos de falncia de tratamento. Crianas At 20 kg: 25 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 6 meses, ou por 12 meses, nos casos de falncia de tratamento. De 20 a 35 kg: 600 mg/dia. De 35 a 45 kg: 800 mg/dia. Acima de 45 kg: dose de adulto. Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise O intervalo entre as doses deve ser aumentado. DCE entre 10 e 50 mL/minutos: administrar a cada 24 a 36 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: administrar a cada 48 horas. Em pacientes submetidos hemodilise: administrar a dose completa psdilise. Pacientes em dilise peritonial: dose a cada 48 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 162 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 2,5 a 4 horas, 7 a 15 horas (insuficincia renal). Metabolismo: heptico (10 a 20%). Excreo: fecal (20%) e urinria (50 a 90%). Dialisvel (5 a 20%). Efeitos adversos 1, 5 Neurite ptica (1 a 6%), com acuidade visual reduzida e troca entre as cores vermelho e verde (os sintomas recentes so geralmente reversveis, a pronta retirada pode prevenir o sintoma de troca de cores). Neurite perifrica, especialmente nas pernas. Aumento nos nveis sricos de cido rico e desencadeamento de gota.
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Rash, prurido, urticria, trombocitopenia (0,5%). Interaes medicamentosas 5 Diminuio de efeito de etambutol: anticidos contendo compostos de alumnio e carbonato de sdio. Aumento de efeito de etambutol: etionamida. Etambutol pode diminuir a efetividade da vacina BCG. Orientaes aos pacientes 4, 5, 6 Alertar para notificar imediatamente ao perceber qualquer distrbio visual. Orientar que pode ser tomado com alimento para diminuir irritao gstrica. Aspectos farmacuticos 5 Deve ser mantido em sua embalagem original, bem fechado, ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 15 a 30 C. Comprimidos de etambutol so revestidos, uma vez que o produto absorve muita umidade. Por isto no devem ser quebrados ou fracionados.
ETIONAMIDA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentao Comprimido 250 mg. Indicao 6 Tratamento da tuberculose (segunda linha), em associao com outros antituberculosos. Contra-indicaes 5, 6 Porfiria. Hipersensibilidade a etionamida e componentes da frmula. Insuficincia heptica grave. precaues 5, 6 Cautela em pacientes com depresso ou outros distrbios psiquitricos, diabetes melito, insuficincia renal (ver apndice D). Monitorar periodicamente glicemia, funo tireoidiana, acuidade visual, funo heptica. Ocorre m absoro do frmaco em paciente infectado por HIV. Etanol potencializa o risco de reaes psicticas. Ajuste de esquema baseado na depurao da creatinina endgena. Nenhum ajuste recomendado para pacientes em hemodilise ou dilise peritonial. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 6 Adultos e idosos De 15 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 8-12 horas, diariamente. Dose mxima: 1 g/dia). Crianas De 10 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 8 a 12 horas, diariamente. Dose mxima: 750 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 2 a 3 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (menos de 1% em forma inalterada).
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Efeitos adversos 5, 6 Nusea, vmitos, diarria, anorexia, salivao excessiva, paladar metlico e distrbio gastrintestinal (aumentada na administrao concomitante com o etambutol e cido aminosalcilico). Depresso, ansiedade, psicose. Cefalia, confuso, neurite (aumentada na administrao concomitante com o etambutol e isoniazida), hipotenso ortosttica, astenia, neuropatia ptica, diplopia e viso embaada. Hepatotoxicidade (aumentada na administrao concomitante com o etambutol, pirazinamida, rifampicina, isoniazida e cido paraminossaliclico). Trombocitopenia, prpura. Alopecia, dermatite (incluindo fotodermatite), hipersensibilidade. Distrbios endcrinos, hipoglicemia, hipotiroidismo, impotncia sexual. Reaes psicticas (na administrao concomitante com o lcool). Interaes medicamentosas 5, 6 A administrao concomitante com lcool pode levar a reaes psicticas. Piridoxina (6-100 mg/dia) pode prevenir o aparecimento de neurite perifrica. cido paraminossaliclico, etambutol, pirazinamida, rifampicina e isoniazida aumentam efeitos adversos como distrbios gastrintestinais, cefalia, confuso, neurite, hepatotoxicidade e encefalopatia. Orientaes aos pacientes 5 O medicamento no deve ser administrado em casos de reaes alrgicas a este frmaco ou nos casos de doenas hepticas. Orientar para ingerir com alimentos para minimizar os efeitos adversos gastrintestinais. Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o uso desse medicamento. Aspectos farmacuticos 5 Os comprimidos devem ser armazenados temperatura ambiente (25 C).
ISONIAzIDA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentao Comprimido 100 mg. Indicaes 1, 5 Tratamento da tuberculose. Profilaxia de tuberculose. Contra-indicaes 5 Doena heptica aguda. Hepatite associada ao uso prvio de isoniazida. Hipersensibilidade a isoniazida ou algum componente da frmula. precaues 1, 4, 5 Cautela em pacientes com insuficincia renal crnica (ver apndice D), doena heptica crnica, diabetes melito, porfiria, dependncia crnica de lcool. Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito. A suplementao de piridoxina previne o aparecimento de neurite perifrica. Fazer periodicamente exames oftalmolgicos, mesmo na ausncia de sintomas. Lactao (ver apndice B).
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Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 162 Tratamento da tuberculose Ver monografia isoniazida + rifampicina. Nos primeiros 2 meses de terapia, pirazinamida, rifampicina e isoniazida so administrados diariamente; nos 6 meses seguintes, rifampicina e isoniazida so administrados diariamente ou em 2 vezes por semana. profilaxia para tuberculose
Tipo primria Dose nica diria Adulto: 300 mg Criana: 5 mg/ kg Idoso: considerar se h indicao Secundria 10 mg/kg, at 400 mg 12 meses Durao 2 at 6 meses 2 at 6 meses
Ajuste de dose em insuficincia renal e heptica Ver monografia isoniazida + rifampicina. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Meia-vida: 2 a 5 horas (acetiladores lentos) e 30 a 100 minutos (acetiladores rpidos). Metabolismo: heptico. Excreo: urina (75% a 95%), fezes e saliva. Efeitos adversos 1, 5 Hipertenso, palpitao, taquicardia, vasculite. Nusea, vmito, diarria e dores abdominais. Reaes de hipersensibilidade, urticria, febre, rash, artralgias, eritema multiforme, xerostomia, erupes acneiformes, prurido e sndrome de StevensJohnson. Neuropatia perifrica. Agranulocitose, anemia hemoltica, trombocitopenia e aplasia medular. Neurite ptica, viso borrada. Psicose txica e convulso. Hepatotoxicidade. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de isoniazida: cido paraminossaliclico, etionamida. Diminuio de efeito de isoniazida: etanol. Isoniazida aumenta a toxicidade de paracetamol, carbamazepina, diazepam, petidina, fenitona, rifampicina, teofilina, varfarina. Isoniazida reduz os efeitos de enflurano, itraconazol, cetoconazol, levodopa. A eficcia dos contraceptivos orais fica reduzida durante o tratamento antituberculoso, e controle alternativo do planejamento familiar deve ser oferecido. Orientaes aos pacientes 1, 5 Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio ou 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies. Alimentos reduzem a absoro. Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter a temperatura de at 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz.
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ATENO: profilaxia com isoniazida pode evitar o aparecimento de doena clnica em comunicantes bacilferos e em pessoas de alto risco, especialmente imunodeficientes.
ISONIAzIDA + RIFAMpICINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentaes Cpsula 100 mg + 150 mg. Cpsula 200 mg + 300 mg. Indicao 1, 5 Tratamento da tuberculose. Contra-indicaes 1, 5 Doena heptica aguda. Hepatite associada ao uso prvio de isoniazida. Hipersensibilidade ao uso prvio de rifampicina. Crianas com menos de 20 kg (pela impossibilidade de ajuste de doses). precaues 1, 4, 5 Cautela em pacientes com insuficincia heptica, insuficincia renal, dependncia crnica de lcool, porfiria, infeco por meningococos (s em portadores sos) e em idosos. Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito. A suplementao de piridoxina previne o aparecimento de neurite perifrica. Fazer periodicamente exames oftalmolgicos, mesmo na ausncia de sintomas. Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar mtodos contraceptivos adicionais. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 166, 194, 196 Adultos e crianas Tratamento da tuberculose Esquema bsico (sem superviso). Esquema para casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar**
Fases do tratamento 1 fase (2 meses) Medicamentos R H z 2 fase (4 meses) R H peso (kg) do doente e dose diria (mg) At 20 10 mg/kg 10 mg/kg 35 mg/kg 10 mg/kg *** 10 mg/kg *** De 21 a 35 300 200 1.000 300 200 De 36 a 45 450 300 1.500 450 300 46 e mais 600 400 2.000 600 400
R = rifampicina; H = isoniazida; z = pirazinamida * Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior h mais de 5 anos. ** Exceto meningite
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*** Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas dos frmacos isoladamente, e no com a forma slida da associao em dose fixa.
Esquema bsico reforado por etambutol. Esquema de re-tratamento* em casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema bsico
Fases do tratamento 1 fase (2 meses) Medicamentos R H z E 2 fase (4 meses) R H E peso (kg) do doente e dose diria (mg) At 20 10 mg/kg 10 mg/kg 35 mg/kg 25 mg/kg 10 mg/kg ** 10 mg/kg ** 25 mg/kg De 21 a 35 300 200 1.000 600 300 200 600 De 36 a 45 450 300 1.500 800 450 300 800 46 e mais 600 400 2.000 1.200 600 400 1.200
R = rifampicina; H = isoniazida; z = pirazinamida; E = etambutol *Considera-se re-tratamento quando o doente j foi tratado por mais de 30 dias com o esquema bsico, mas recidivou aps cura; ou se houve abandono ou falncia do tratamento esquema bsico. ** Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas dos frmacos isoladamente, e no com a forma slida da associao em dose fixa.
Esquema para tuberculose meningoenceflica

Fases do tratamento 1 fase (2 meses) Medicamentos R H z 2 fase (7 meses) R H peso (kg) do doente e dose diria (mg) At 20 10 mg/kg 10 mg/kg 35 mg/kg 10 mg/kg * 10 mg/kg * De 21 a 35 300 200 1.000 300 200 De 36 a 45 450 300 1.500 450 300 46 e mais 600 400 2.000 600 400
R = rifampicina; H = isoniazida; z = pirazinamida * Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas dos frmacos isoladamente, e no com a forma slida da associao em dose fixa.
Observaes Os medicamentos devem ser ingeridos preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses. Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, prolongar a segunda fase por mais trs meses. Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema bsico devem ser avaliados para prescrio de esquema individualizado. Em relao ao uso de etambutol: o paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia. No tratamento da comorbidade tuberculose e infeco por HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis meses. Em relao tuberculose meningoenceflica:
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No caso de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema que emprega etambutol. Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomen-da-se iniciar de imediato o uso de corticosterides (prednisona ou prednisolona), prolongando-se por um a quatro meses. Na criana, prednisona ou prednisolona so administradas na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada precocemente. Ajuste de dose em insuficincia renal 194, 196
Medicamento Isoniazida Rifampicina Depurao de creatinina endgena (mL/min) Entre 10-50 Inferior a 10 Entre 10-50 Inferior a 10 Dose 75%-100% dose padro 50% dose padro 100% dose padro 100% dose padro
Observao: Pacientes em hemodilise devem receber a associao aps a dilise. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Ver as monografias dos frmacos isolados. Efeitos adversos 1, 166 Nusea, vmito, diarria, anorexia e hemorragias gastrintestinais. Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, rash e sndrome de Stevens-Johnson. Hiperglicemia. Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica, aplasia medular. Dor de cabea, tontura, fadiga, fraqueza muscular, miopatia, neuropatia perifrica. Hepatotoxicidade (10-15%), nefrotoxicidade. Distrbios menstruais. Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor. Neurite ptica, viso borrada. Psicose txica e convulso. Interaes medicamentosas Ver as monografias dos frmacos isolados. Orientaes aos pacientes 1, 5 Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio, isto , 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Orientar para notificar caso haja suspeita de gravidez e em perodo de lactao. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz.
ATENO: a combinao isoniazida + rifampicina no recomendada para crianas com menos de 20 kg, pela impossibilidade de ajuste de doses com a preparao disponvel.
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pIRAzINAMIDA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo oral 30 mg/mL. Indicao 1, 2, 5 Tratamento da tuberculose, em combinao com outros frmacos. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Insuficincia heptica grave. Gota aguda. Hipersensibilidade a pirazinamida e componentes da frmula. precaues 1, 2, 5, 6 Cautela em pacientes com diabetes melito, hiperuricemia, porfiria. Disfuno heptica (ver apndice C). Cautela em pacientes em uso de outros medicamentos hepatotxicos ou bebidas alcolicas em excesso, com hepatopatias prvias e histria de disfuno heptica associada isoniazida. Realizar rotineiramente testes de acuidade visual e discriminao de cores durante o tratamento em crianas com menos de 5 anos de idade. Monitorar funo renal durante o tratamento (ver apndice D). Em pacientes obesos, calcular dose com base no peso ideal estimado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 4, 5, 197 Adultos e adolescentes Tratamento de tuberculose De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, por 2 meses; dose mxima: 2 g, ou 50 mg/kg/dose, por via oral, 2 vezes por semana, por 2 meses; dose mxima: 4 g, ou de 25 a 30 mg/kg/dose, por via oral, 3 vezes por semana, por 2 meses; dose mxima: 2,5 g. Tuberculose e infeco por HIV De 40 a 55 kg: 1.000 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou 1.500 mg, por via oral, 3 vezes por semana. De 56 a 75 kg: 1.500 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou 2.500 mg, por via oral, 3 vezes por semana. Idosos Tratamento de tuberculose Dar 15 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, por 2 meses. Crianas Tratamento da tuberculose De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 2 meses; dose mxima 2 g, ou 50 mg/kg/dose, por via oral, 2 vezes por semana, em combinao com outros agentes antituberculostticos, por 2 meses; dose mxima: 4 g. Tuberculose e infeco por HIV Para pacientes portadores de HIV com a doena em estgio avanado (contagem de CD4 menor que 100 clulas/mm3) no so recomendados esquemas de administrao bissemanal, em funo de aumento no risco de desenvolvimento de resistncia adquirida.
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Antiinfectantes
Observao Estratgia de Tratamento Diretamente Observado (DOT): O esquema de tratamento intermitente com dose adequada a este tipo de regime, sempre supervisionado, poder ser utilizado aps a fase inicial, sob responsabilidade das coordenaes estaduais.197. Crianas com tuberculose ssea, articular ou menngea devem ser tratadas durante 9 a 12 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 O teor de gordura dos alimentos influencia a absoro. Meia-vida de eliminao: 9,5 horas (frmaco) e 12 horas (metablito ativo). Em insuficincia renal crnica: 26 horas (frmaco) e 22 horas (metablito ativo). Em cirrose heptica: 15 horas. Pico de concentrao srica: 2 horas e 4 a 5 horas (metablito ativo). Metabolismo: heptico (metablito ativo). Excreo: renal (70%, 4% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Hepatotoxicidade, hepatomegalia e insuficincia heptica. Febre. Esplenomegalia. Nusea, vmitos, anorexia. Artralgia, mialgia, gota. Anemia, trombocitopenia. Rash, fotossensibilidade. Nefrite intersticial. Porfiria. Interaes medicamentosas 2, 5, 6 Aumento de efeito/toxicidade de pirazinamida: probenecida, etionamida, isoniazida, rifampicina. Reduo de efeito de pirazinamida: zidovudina. Pirazinamida antagoniza os efeitos de probenecida. Orientaes aos pacientes 1, 2 Orientar para ingerir o medicamento em jejum. Orientar para suspender o tratamento e notificar se ocorrerem nuseas e vmitos persistentes. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar em temperaturas entre 15 a 30 C. A suspenso oral permanece estvel por 2 meses se armazenada em temperatura ambiente ou sob refrigerao. A adio de vitamina C (20 microgramas/mL) suspenso de pirazinamida compromete a estabilidade.
RIFAMpICINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.15 e 5.1.16 Apresentaes Cpsula 300 mg. Suspenso oral 20 mg/mL. Indicaes 1, 5 Tratamento da tuberculose, junto com outros antituberculosos. Tratamento de hansenase. Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico.
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Contra-indicaes 1 Hipersensibilidade a rifampicina. Uso de inibidores da protease. precaues 1, 4, 5, 198 Cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C), insuficincia renal (ver apndice D), dependncia crnica de lcool, porfiria, infeco por meningococos (s em portadores sos) e em idosos. Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar mtodos contraceptivos adicionais. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 162, 166, 194 Adultos e adolescentes Tratamento da tuberculose Ver monografia isoniazida + rifampicina. Uso em associao com isoniazida e pirazinamida nos 2 primeiros meses de tratamento; rifampicina e isoniazida so dadas em conjunto, diariamente ou 2 vezes na semana, nos 6 meses seguintes. Para pacientes portadores de HIV com a doena em estgio avanado (contagem de CD4 menor que 100 clulas/mm3) no so recomendados esquemas de administrao bissemanal, em funo de aumento no risco de desenvolvimento de resistncia adquirida rifampicina. Tratamento da hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar) Paucibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg), por via oral, 1 vez ao ms, em combinao com dapsona na dose de 100 mg/dia. Multibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) de rifampicina em combinao com 300 mg de clofazimina, por via oral, 1 vez ao ms, junto com clofazimina 50 mg em dias alternados e dapsona 50 mg diariamente, por 12 meses. Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias. Crianas Tratamento de tuberculose Ver monografia isoniazida + rifampicina. Tratamento de hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar) Multibacilar. At 5 anos: 300 mg de rifampicina e 100 mg de clofazimina, uma vez ao ms, com 50 mg de clofazimina, duas vezes na semana e dapsona 25 mg dirios, por 12 meses. De 6 a 14 anos: 450 mg acompanhados de 150 mg de clofazimina, ambos por via oral, uma vez ao ms, junto com clofazimina 50 mg, em dias alternados, e dapsona 50 mg dirios, por 12 meses. Paucibacilar. At 5 anos: 300 mg/ms, acompanhados de 25 mg dirios de dapsona, por 6 meses. De 6 a 14 anos: 450 mg/ms, acompanhados de 50 mg dirios de dapsona, por 6 meses. Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico Com menos de 1 ms: 10 mg/k/dose, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias; dose mxima: 600 mg. Com mais de 1 ms: 5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias; dose mxima: 600 mg.
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Antiinfectantes
Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise DCE maior do que 50 mL/minuto: 100% da dose padro. DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 50% da dose padro. DCE menor que 10 mL/minuto: 10% da dose padro. Dose mxima diria: 600 mg. Hemodilise. Adulto: 50-100% da dose total recomendada sem suplementao aps a hemodilise. Criana: No necessrio ajuste de dose durante a hemodilise. Dilise peritonial. Adulto: 50-100% da dose total recomendada com dose extra 50-100% da dose total recomendada aps a dilise peritonial. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 162 Alimento reduz a absoro. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 1,5 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (15% a 30%) e fecal (60% a 65%). Efeitos adversos 1, 5, 6 Nusea, vmito, diarria, anorexia e hemorragias gastrintestinais. Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, rash e sndrome de Stevens-Johnson. Hiperglicemia. Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica. Dor de cabea, tontura, fadiga, fraqueza muscular e miopatia. Hepatotoxicidade (10-15%), nefrotoxicidade. Distrbios menstruais. Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor. Interaes medicamentosas 5, 199 Aumento de efeito de rifampicina: etionamida, isoniazida, pirazinamida. Rifampicina aumenta efeito/toxicidade de: carbamazepina. Rifampicina reduz o efeito de: ciclosporina, efavirenz, rosiglitazona, pioglitazona, saquinavir, voriconazol, lopinavir/ritonavir, atazanavir, imatinibe, nevirapina, delavirdina, indinavir, tipranavir, lorcainida, amiodarona, fosamprenavir, tacrolimo, nelfinavir, amprenavir, praziquantel, morfina, tamoxifeno, contraceptivos orais, leflunomida, fluconazol, femprocumona, dexametasona, cloranfenicol, cetoconazol, itraconazol, metoprolol, cortisona, zidovudina, ritonavir, doxiciclina, levotiroxina, clozapina, triazolam, buspirona, rofecoxibe, zaleplona, gefitinibe, sinvastatina, risperidona, lamotrigina, teofilina, dicumarol, betametasona, glibenclamida, fludrocortisona, carvedilol, sertralina, citalopram, clorpropamida, anisindiona, disopiramida, propafenona, metilprednisolona, prednisona, zolpidem, losartana, repaglinida, fentanila, mefloquina, nifedipino, prednisolona, clofibrato, digoxina, sirolimo, atorvastatina, haloperidol, enalapril, tocainida, cido valprico, metadona, fenitona, diltiazem, bexaroteno, gliclazida, glimepirida e fluvastatina. Orientaes aos pacientes 1, 5 Orientar para utilizar o medicamento com estmago vazio, 30 minutos antes das refeies. Orientar para notificar imediatamente se houver suspeita de gravidez. Aspectos farmacuticos 5, 6 Deve-se manter temperatura de 25 C protegido da luz.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes, por isso necessrio pesquisa quanto a este aspecto ao avaliar a terapia.
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SuLFATO DE ESTREpTOMICINA
(ver pgina 227)
5.1.16 Medicamentos para tratamento de hansenase A hansenase no Brasil uma endemia, com prevalncia pontual em 2001 de 77.676 pacientes, com 41.070 casos novos. Para efeitos de tratamento, leva-se em conta se a hansenase assume forma paucibacilar ou multibacilar200. O tratamento da primeira forma clnica compreende rifampicina e dapsona. O tratamento da hansenase multibacilar adiciona clofazimina aos agentes j citados. Em doena com leso nica, podem empregar-se minociclina, ofloxacino e claritromicina, mas no so mais eficazes que rifampicina135. O uso desses medicamentos deve ser feito com critrio e monitoramento para evitar o surgimento de resistncia microbiana. Na hansenase multibacilar, o tratamento feito por dois anos. A forma paucibacilar requer tratamento por seis meses. Para as reaes hansnicas de tipo I (dor neural e fraqueza), corticides so indicados. Para reaes hansnicas de tipo II graves (eritema nodoso), talidomida passou a ser considerada a primeira escolha. Devido teratogenia por ela induzida, deve-se cotejar risco e benefcio em cada indicao.
CLOFAzIMINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Cpsula 50 mg e 100 mg. Indicao 1 Hansenase, em terapia mltipla (multibacilar). Hansenase com bacilos resistentes a dapsona. Preveno de eritema nodoso hansnico. Contra-indicao5 Hipersensibilidade clofazimina. precaues 1, 5 Cautela em pacientes com insuficincias renal e heptica e sintomas gastrintestinais pr-existentes. O frmaco induz colorao vermelha cutnea, de mucosas e lquidos orgnicos, e lentes de contato gelatinosas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5, 166 Adultos Hansenase multibacilar Dar 50 mg de clofazimina + 100 mg de dapsona, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, adicionados de rifampicina 600 mg + clofazimina 300 mg, por via oral, uma vez ao ms por no mnimo 3 anos. Tratamento de hansenase dapsona-resistente Dar 100 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 anos, em combinao com 1 ou mais medicamentos anti-hansenianos; aps, monoterapia com 100 mg de clofazimina, por via oral, 1 vez ao dia. Eritema nodoso hansnico De 200 a 300 mg, por via oral, diariamente, divididos em 2 ou 3 doses dirias, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento so necessrias at o incio dos efeitos.
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Antiinfectantes
Crianas Hansenase multibacilar 10 a 14 anos Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, em dias alternados + 50 mg de dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 450 mg + clofazimina 150 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses. Menores de 10 anos Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, duas vezes na semana + 25 mg de dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 300 mg + clofazimina 100 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses. Eritema nodoso hansnico De 200 a 300 mg, por via oral, diariamente, divididos em 2 ou 3 doses dirias, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento so necessrias at o incio dos efeitos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5, 6 Incio de efeito: 3 a 14 dias, 4 a 6 semanas (em eritema nodoso) e 50 dias (cepas resistentes dapsona). Meia-vida: 70 dias. amplamente armazenado em tecido adiposo. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (11% a 59%) e renal (0,2% a 1%). Efeitos adversos 1, 5, 6, 166 Escurecimento de pele e conjuntiva (75%-100%). Dor epigstrica, nuseas, vmitos, constipao e diarria (40%-50%), obstruo intestinal subaguda. Xeroftalmia, irritao, prurido e mudana na pigmentao de crnea e conjuntiva (mais de 1%). Pele seca, rash, prurido, fotossensibilidade (35%). Hepatite e hepatomegalia (mais de 1%). Interaes medicamentosas 5 Reduo de efeito de clofazimina: sais de hidrxidos de alumnio e magnsio, fenitona, suco de laranja. Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para a possibilidade de ingerir com alimentos, exceo de suco de laranja, para evitar desconforto estomacal e otimizar a absoro. Alertar para a possibilidade de ocorrer alterao reversvel na colorao cutnea e dos olhos. Alertar para a possibilidade de tambm ocorrer alterao na colorao de fezes, urina, saliva, suor e lgrimas. Mancha roupas e superfcies, em caso de rompimento da cpsula gelatinosa. Aspectos farmacuticos 5 Manter protegido de luz e temperatura de 15 a 30 C.
CLORIDRATO DE MINOCICLINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Comprimidos de 100 mg. Indicao 2, 4, 5 Acne vulgaris. Tratamento alternativo de hansenase para pacientes alrgicos a rifampicina ou que recusam a tomar clofazimina ou com hansenase resistente a rifampicina.
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Profilaxia de infeco meningoccica. Alternativa de tratamento de infeces causadas por bactrias sensveis em pacientes alrgicos penicilina. Contra-indicaes 2, 5 Hipersensibilidade a minociclina ou outras tetraciclinas. Lpus eritematoso sistmico. Uso concomitante de retinicos. Disfuno heptica grave. Gravidez. Crianas com menos de 8 anos de idade (anomalias em dentes e ossos). precaues 2, 5 Em tratamento com mais de 6 meses, monitorar, a cada 3 meses, hepatotoxicidade, hiperpigmentao da pele e lpus eritematoso sistmico. Suspender o tratamento se forem observadas alteraes compatveis com esses distrbios. No recomendado o uso concomitante com retinides pelo aumento no risco de pseudotumor cerebral. Deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincias heptica ou renal (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice C). Esquemas de administrao 4, 5 Adultos Acne vulgaris De 50 a 150 mg, uma vez ao dia, por 12 dias. Hansenase Dar 100 mg, a cada 12 horas, por 6 a 8 dias. Profilaxia de meningite meningoccica Dar 100 mg, a cada 12 horas, por 5 dias. Outras infeces Inicialmente 200 mg/dia, por via oral, seguidos de 100 mg a cada 12 horas, por 7 a 10 dias. Crianas com mais de 8 anos Acne vulgaris De 50 a 100 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 12 dias. Hansenase, profilaxia de meningite meningoccica e outras infeces Inicialmente, 4 mg/kg/dia, seguidos de 2 mg/kg a cada 12 horas, por 5 dias. Ajuste de dose em insuficincia renal Deve-se diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 No tm absoro prejudicada por alimentos. Pico plasmtico: 3,5 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 11 a 22 horas (18 a 69 horas em pacientes com insuficincia renal). Metabolismo: heptico. Excreo: fezes (34%) e urina (10 a 13%). No dialisvel. Efeitos adversos 2, 5 Tontura (9%), vertigem. Fotossensibilidade, hiperpigmentao da pele, alopecia. Hepatotoxicidade. Pode induzir lpus eritematoso sistmico no uso prolongado (6 meses). Anorexia. Insuficincia renal aguda.
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Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 2, 5 Reduo de efeito de minociclina: anticidos compostos de alumnio e magnsio, salicilato de bismuto, ferro e ranitidina. Minociclina aumenta o bloqueio neuromuscular de cisatracrio. Minociclina aumenta o risco de sangramento de anticoagulantes orais. Minociclina aumenta os nveis sricos de digoxina. Minociclina diminui a eficcia contraceptiva de anticoncepcionais hormonais orais. Minociclina aumenta o risco de pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana) induzido por retinides e vitamina A. Orientaes aos pacientes 4-6 Orientar para evitar exposio excessiva ao sol e usar protetor solar. Orientar que pode ser ingerido com estmago cheio ou vazio, inclusive com leite. Orientar para ingerir minociclina 1 ou 2 horas antes, se houver necessidade de utilizar anti-secretores gstricos, anticido, suplementos contendo ferro e bismuto. Alertar para no dirigir veculos automotores e no operar mquinas se tiver tonturas. Aspectos farmacuticos 5 Manter ao abrigo de ar, luz, umidade e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
DApSONA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Comprimido 50 mg e 100 mg. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento da hansenase. Tratamento de dermatite hepertiforme. Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci em pacientes infectados por HIV. Profilaxia de toxoplasmose em pacientes infectados por HIV. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade a dapsona e sulfonas. Anemia grave. precaues 1, 5 Hemlise pode ocorrer em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase ou por deficincia de metemoglobina redutase. Esta reao dose-dependente. Recomenda-se tratar anemia antes do uso de dapsona e monitorar a contagem de hemcias durante o tratamento. A dapsona pode causar agranulocitose, anemia aplsica e outras discrasias sangneas. O uso concomitante com antagonistas de cido flico pode aumentar o risco de reaes hematolgicas. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Tratamento de hansenase Paucibacilar (em combinao com rifampicina): 100 mg/dia, por via oral. A terapia deve ser continuada por 6 meses.
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Multibacilar (em combinao com rifampicina e clofazimina): 100 mg/ dia, por via oral, por 12 meses. Tratamento de dermatite herpetiforme Dar 50 mg, por via oral, inicialmente, podendo aumentar de acordo com a resposta clnica at 300 mg por dia. A dose deve ser reduzida mnima dose eficaz assim que possvel. Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci Tratamento: 100 mg/dia, por via oral, isoladamente ou em combinao com pirimetamina e trimetoprima. Profilaxia: 50 mg, por via oral, duas vezes ao dia, isoladamente ou em combinao com pirimetamina + folinato de clcio. Profilaxia de toxoplasmose De 50 a 200 mg/dia de dapsona + 50 a 75 mg de pirimetamina + 25 mg de folinato de clcio, por via oral, uma vez por semana. Crianas Tratamento de hansenase Paucibacilar (em combinao com rifampicina): menos de 10 anos de idade 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, at o mximo 100 mg/dia; 10 a 14 anos: 50 mg/dia, por via oral, por 6 meses. Multibacilar (em combinao com rifampicina e clofazimina): menos de 10 anos de idade 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, at o mximo 100 mg/dia; 10 a 14 anos: 50 mg/dia, por via oral, por 12 meses. Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci . Tratamento: 100 mg/dia, por via oral, isoladamente ou em combinao com pirimetamina e trimetoprima. Profilaxia: 2 mg/kg/dia (dose mxima: 100 mg/dia) ou 4 mg/kg, uma vez por semana (dose mxima: 200 mg/dose). Profilaxia de toxoplasmose Uso em crianas acima de 1 ms de idade: 2 mg/kg/dia, uma vez por dia, + pirimetamina 1 mg/kg/dia + folinato de clcio 5 mg, a cada 3 dias. Dose mxima: 25mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao plasmtica: 4 a 8 horas. Meia-vida: 10 a 50 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (85%). Efeitos adversos 1, 4, 5 Hemlise, metemoglobinemia, agranulocitose (rara). Dermatite alrgica, necrose epidrmica e sndrome de Stevens-Johnson. Hepatite (rara). Sndrome da dapsona reao de hipersensibilidade rara, com sintomas como rash, febre, ictercia e eosinofilia. Irritao gastrintestinal. Taquicardia. Dor de cabea, nervosismo, insnia, viso borrada, parestesia, neuropatia perifrica reversvel e psicoses. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de dapsona: amprenavir, saquinavir, probenecida, trimetoprima. Reduo de efeito de dapsona: rifabutina, rifampicina e rifapentina. Zidovudina aumenta a toxicidade hematolgica (neutropenia). Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir com alimento para reduzir o desconforto gstrico.
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Antiinfectantes
Orientar para notificar quando surgirem febre, dor orofarngea, rash, lcera bucal, prpura ou sangramentos. Aspectos farmacuticos 5 Manter na embalagem original, bem fechada, ao abrigo de ar, luz e umidade e temperatura de 15 a 30 C.
OFLOxACINO
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Comprimido 400 mg. Indicaes 1, 5 Tratamento alternativo de hansenase para pacientes alrgicos a rifampicina ou que recusam tomar clofazimina ou com hansenase resistente a rifampicina. Tratamento alternativo de tuberculose, associado a outros antituberculosos. Infeces por microorganismos sensveis s fluoroquinolonas e multirresistentes a outros antimicrobianos. Contra-indicao 1, 2, 5, 202 Hipersensibilidade a ofloxacino ou outras quinolonas. precaues 1, 2, 5, 6, 201 Seu uso deve ser restrito, pois h emergncia crescente de resistncia microbiana s fluoroquinolonas. Na tuberculose pode levar no s a supresso de sintomas iniciais e retardo no diagnstico de tuberculose, como tambm contribuir para o desenvolvimento de crescente resistncia do M. tuberculosis. Cautela em paciente com histria de distrbios psiquitricos, idosos, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Eficcia e segurana no esto estabelecidas para menores de 18 anos de idade. Uso prolongado pode induzir colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile. Evitar exposio luz solar, em decorrncia do risco de reaes de fotossensibilidade. Podem ocorrer reaes fatais de hipersensibilidade, como colapso cardiovascular, hipotenso, depresso respiratria aguda e reaes cutneas srias. Idosos so mais sensveis a arritmias conseqentes ao aumento do intervalo QT. Monitorar por eletrocardiograma quando houver associao a outros frmacos que tambm afetem o intervalo QT. Ajustar esquema de administrao em pacientes com depurao da creatinina endgena menor ou igual a 50 mL/minuto. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 5 Adultos Tratamento alternativo de hansenase (pacientes com leso nica de hansenase paucibacilar) Dar 400 mg, por via oral, em dose nica e em combinao com minociclina e rifampicina. Tratamento alternativo de tuberculose para pacientes no-responsivos a esquemas convencionais De 400 a 800 mg/dia, por via oral, uma ou duas vezes ao dia; dose mxima: 800 mg/dia.
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Tratamento de infeces por microorganismos sensveis s fluoroquinolonas e multirresistentes a outros antimicrobianos Dar 400 mg, duas vezes ao dia, por via oral, durante 7-28 dias (dependendo da infeco a tratar). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de concentrao srica: 1 ou 2 horas. Alimentos influenciam a absoro. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (65% a 98,5% em forma sem alteraes) e fecal (4% a 8%). Meia-vida de eliminao bifsica: 4 a 5 horas (primeiro tempo) e 20 a 25 horas (segundo tempo); 15 a 60 horas (insuficincia renal). Somente pequenas concentraes do frmaco so removidas por hemodilise ou dilise peritonial. Efeitos adversos 2, 5, 6 Taquicardia, hipotenso transitria, sncope. Tontura, ansiedade, reaes psicticas, neuropatia. Rash (raramente eritema multiforme e necrlise txica epidrmica), prurido, vasculite, eritema nodoso, petquias. Insuficincia renal, nefrite instersticial. Disfuno heptica (incluindo hepatite e ictercia colesttica). Reaes fatais de hipersensibilidade, como colapso cardiovascular, hipotenso, depresso respiratria aguda e reaes cutneas srias. Interaes medicamentosas 1, 2 Aumento do efeito de ofloxacino: probenecida, metoclopramida. Reduo do efeito de ofloxacino: anticidos, ctions multivalentes, sucralfato, sulfato de zinco. Com ibuprofeno pode ocorrer aumento do risco de convulses. Ciclosporina resulta em aumento da creatinina srica. Ofloxacino aumenta o efeito anticoagulante de varfarina. Orientaes aos pacientes 2, 5 Alertar para o fato de que este frmaco no deve ser administrado em crianas. Orientar para aguardar pelo menos 2 horas antes ou 2 horas aps uso do ofloxacino para utilizar anticidos, multivitamnicos, sucralfato ou didanosina. Alertar para evitar ingesto de lcool concomitante ao tratamento. Orientar para no dirigir veculos ou manejar mquinas que exijam ateno e coordenao motora. Aspectos farmacuticos 5, 6 Armazenar em temperatura inferior a 30 C, em frasco bem fechado.
ATENO: fluoroquinolonas no so, usualmente, opes de primeira linha para tratamento de infeces. A segurana do uso de fluoroquinolonas em crianas e adolescentes no est adequadamente estabelecido202.
RIFAMpICINA
(ver pgina 239)
5.2 Antifngicos A abordagem medicamentosa das infeces fngicas inclui agentes tpicos e sistmicos, usados profiltica (em pacientes imunodeprimidos) e terapeutica248
Antiinfectantes
mente. Em infeces localizadas, os agentes tpicos so preferidos. Um exemplo disso a candidase oral, especialmente nas formas pseudomembranosa e eritematosa203. Em infeces generalizadas e mais graves, usam-se agentes sistmicos. No quadro que segue so assim classificados os representantes de uso corrente. Classificao dos antifngicos
Sistmicos Caspofungina Flucitosina Griseofulvina Itraconazol Fluconazol Cetoconazol Anfotericina B Cetoconazol Ciclopirox Haloprogina Miconazol Nistatina Terbinafina Tolnaftato Tpicos
A resistncia fngica a agentes teraputicos disponveis est aumentando, como reflexo de crescimento da populao imunocomprometida e do uso cada vez mais freqente de profilaxia e tratamento emprico com antifngicos. A resistncia predomina com imidazlicos, especialmente com fluconazol, mas tambm tem aumentado para anfotericina B. Outros frmacos tambm tm sido empregados em infeces fngicas. Amorolfina um derivado morfolnico, disponvel para uso tpico em onicomicoses distais, aplicado semanalmente por meio de esmalte. Em estudo piloto204, foi usada sobre dentaduras associadas estomatite por Candida. Soluo desinfetante com partes iguais de perxido de hidrognio e gua tem sido usada para mergulhar dentaduras. Clorexidina a 2%, sem ser considerada antifngica, apresenta ao antimictica em estomatite por dentadura, inibindo a aderncia dos fungos ao acrlico dos aparelhos205. A profilaxia com antifngicos est indicada em pacientes imunodeprimidos ou criticamente doentes, em quem se desenvolvem fungos oportunistas. O tratamento direciona-se cura das leses caractersticas. uso em profilaxia A preveno das infeces fngicas deve ser buscada continuamente, por meio de restrio de antibioticoterapia de amplo espectro, combate a infeces fngicas superficiais em pacientes imunodeprimidos e cuidados gerais para prevenir infeces hospitalares. Antifngicos tm sido adicionados a outros antimicrobianos para a profilaxia de infeces em pacientes com neutropenia, sem evidncia consistente de benefcio. H raras situaes em que o benefcio indiscutvel, como nos receptores de transplante de medula ssea205. Deve-se evitar profilaxia antifngica, especialmente com fluconazol, pois pode levar ao desenvolvimento de resistncia ou superinfeces por espcies no-sensveis. Em profilaxia de candidase orofarngea de 4.226 adultos submetidos quimioterapia ou radioterapia antineoplsica, antifngicos absorvveis (cetoconazol, itraconazol, fluconazol) e antifngicos parcialmente absorvveis (miconazol, clotrimazol) evidenciaram eficcia, ao contrrio de antifngicos no-absorvveis (nistatina, anfotericina B), placebo e no-tratamento. Com frmacos absorvveis, preciso tratar nove pacientes para evitar um caso de candidase oral (NNT = 9). No houve diferenas de efeitos adversos encontrados entre agentes absorvveis e no-absorvveis, bem como entre todos os antifngicos e placebo206.
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No h evidncias suficientes que comprovem diferenas estatisticamente significantes entre nistatina, fluconazol, clotrimazol comparados entre si e bochechos bucais de clorexidina com e sem nistatina sobre o risco de candidase orofarngea em pacientes submetidos a transplantes207. Fluconazol, itraconazol e nistatina comparados a placebo mostraram-se efetivos em reduzir incidncia e recidivas de candidase orofarngea em pacientes com infeco por HIV. No entanto, o risco de desenvolvimento de resistncia faz com que a profilaxia no seja procedimento de rotina. Profilaxia constante versus intermitente com fluconazol em pacientes portadores de infeco por HIV e com episdios agudos de candidase oral no produz diferena quanto emergncia de resistncia fngica ao frmaco. Reviso sistemtica208 de ensaios clnicos que avaliaram eficcia de antifngicos em profilaxia e tratamento de infeces fngicas em pacientes HIV positivos concluiu pela evidncia de eficcia de fluconazol em profilaxia, por insuficientes dados com os outros agentes. Para tratamento, houve evidncia de eficcia com nistatina, clotrimazol, fluconazol, cetoconazol e itraconazol. uso em tratamento Compostos imidazlicos constituem a primeira escolha em micoses de mucosas. Possuem atividade e espectro similares, sendo ativos contra todos os fungos causadores de infeces superficiais de pele e mucosas. So eficazes e pouco txicos, geram baixos nveis de resistncia e tm baixo custo. Quando necessrio, fluconazol e itraconazol, agentes sistmicos, so usados em terapia de manuteno, intermitente ou contnua. Comparada anfotericina B, caspofungina apresentou tendncia superioridade clnica e microbiolgica no tratamento de candidase orofarngea e esofgica, com toxicidade significativamente menor209. Em ensaio clnico randomizado (n = 357)210, comprimido mucoadesivo de liberao prolongada de miconazol (aplicao tpica de 10 mg, uma vez ao dia) foi comparado a cetoconazol sistmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14 dias para pacientes infectados por HIV e com candidase orofarngea. A resposta clnica dos dois medicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e 90% para cetoconazol. Cetoconazol associou-se a maior ocorrncia de efeitos adversos. Leses orais de paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana) so tratadas com itraconazol ou cetoconazol. So alternativas anfotericina B e sulfametoxazol/trimetoprima (clotrimoxazol). Na reviso do Clinical Evidence207 feita categorizao do benefcio clnico que advm de alguns dos antifngicos no manejo da candidase orofarngea. Classificao dos benefcios clnicos advindos de antifngicos em candidase orofarngea 207.
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Antiinfectantes
Classificao Benefcio definido
Em profilaxia Fluconazol, itraconazol ou nistatina em pacientes com aids em grau avanado Antifngicos tpicos (absorvveis, parcialmente absorvveis e noabsorvveis) em infectados por HIV Antifngicos tpicos (absorvveis e parcialmente absorvveis) em pacientes adultos recebendo terapia de cncer Fluconazol em crianas imunodeprimidas (mais eficaz que nistatina oral e anfotericina B) Profilaxia antifngica em diabetes melito Profilaxia antifngica em adultos transplantados
Em tratamento Miconazol e fluconazol em crianas imunocompetentes e imunodeprimidas
Benefcio provvel
Benefcio desconhecido
Tratamento antifngico em diabetes melito Tratamento antifngico em estomatite associada a dentaduras Tratamento antifngico em adultos submetidos a tratamento quimioterpico ou radioterpico por cncer
5.2.1 Antifngicos sistmicos Anfotericina B ativa contra a maioria dos agentes causadores de micoses profundas. Seu espectro de ao inclui fungos patognicos e oportunistas, mas no eficaz nas dermatofitoses superficiais. Sua principal indicao o controle de infeces fngicas sistmicas graves. Tem como desvantagens dificuldades de administrao, reaes transfusionais e nefrotoxicidade. Apesar disso, a preparao convencional continua sendo a primeira escolha, devido reconhecida eficcia e baixo custo. Preparaes lipdicas, especialmente a lipossomal, tm eficcia e perfil de toxicidade mais favorveis, mas seu alto custo impede o uso rotineiro na maioria dos servios de sade. Para seu emprego exigem-se critrios muito claros de indicao. Alm disso, anfotericina B convencional tambm pode ter sua toxicidade reduzida quando administrada em circunstncias timas211. Fluconazol eficaz em prevenir infeces fngicas invasivas e mortalidade total em pacientes no-neutropnicos e criticamente doentes, embora dose tima e durao de uso no estejam determinadas212. Em centros de transplante com alta incidncia de infeces fngicas invasivas ou em situaes de alto risco individual, a profilaxia antifngica com fluconazol parece apropriada e no se acompanhou de aumento na resistncia fngica. Em casos de transplante heptico (10% de in251
feces fngicas invasivas), requer-se profilaxia em 14 receptores para prevenir uma infeco213. Na reviso do Clinical Evidence, cita-se ensaio clnico que indicou superioridade de fluconazol sobre clotrimazol na reduo de recorrncia de candidase orofarngea207. Tambm no h suficiente evidncia de que fluconazol seja melhor do que anfotericina B em pacientes neutropnicos com cncer. Nesses, anfotericina intravenosa deve ser preferida para tratamento emprico ou uso profiltico porque o nico antifngico com aparente efeito sobre mortalidade214. usado no tratamento de manuteno de meningite criptoccica de pacientes aidticos. o frmaco de escolha em meningite por Coccidioides, devido a menor morbidade em comparao a anfotericina B intratecal. Tambm em pacientes com infeco por HIV, fluconazol em suspenso foi superior a nistatina em suspenso para reduo de sinais e sintomas de candidase orofarngea207. Igualmente, em crianas imunocompetentes e imunocomprometidas, fluconazol superou nistatina na cura clnica de candidase orofarngea. Em comprimidos de 150 mg, usado para tratamento de candidase vaginal (em dose nica) ou onicomicose (em dose semanal). Itraconazol apresenta maior espectro de ao que cetoconazol e fluconazol, podendo ser ativo contra cepas de Candida resistentes, Aspergillus e Sporothrix. medicamento restrito para tratamento de paracoccidioidomicose e histoplasmose. Na blastomicose norte-americana, eficaz e bem tolerado, sendo considerado frmaco de escolha. Na paracoccidioidomicose, itraconazol frmaco de escolha, pois produz em seis meses resultados equivalentes aos de 12 a 18 meses de cetoconazol215. eficaz em todas as formas de esporotricose, sendo primeira escolha em doena linfocutnea e extracutnea. Outras indicaes incluem cromomicose, coccidioidomicose no-menngea, feo-hifomicose e pseudoalescherase. eficaz em tratamento e preveno de recorrncia de histoplasmose em pacientes imunocomprometidos, sendo alternativa mais prtica e menos txica do que anfotericina B. Em histoplasmose disseminada grave, a tendncia iniciar o tratamento com anfotericina B, passando para itraconazol aps melhora das condies do paciente. Geralmente bem tolerado, sendo referidos efeitos adversos em 5% a 8%, principalmente nuseas, tonturas, cefalia e dor abdominal216.
ANFOTERICINA B
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.2 Sinonmia Anfotericina B convencional, Anfotericina B desoxicolato. Apresentao P para soluo injetvel 50 mg em desoxicolato de sdio. Indicaes 2, 5, 217 Tratamento agudo de micoses sistmicas graves. Aspergilose. Blastomicose. Candidase sistmica. Coccidioidomicose. Criptococose. Esporotricose. Histoplasmose. Mucormicose. Paracoccidioidomicose. Leishmaniose mucocutnea (segunda linha de tratamento).
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Antiinfectantes
Contra-indicaes 5, 217 Hipersensibilidade a qualquer forma de anfotericina B. Tratamento de dermatofitoses superficiais. Lactao. precaues 1, 2, 4-6, 217 Monitorar funo renal (ver apndice D), funo heptica, eletrlitos sricos e contagens hematolgicas durante o tratamento. Diante de alteraes importantes dos dados laboratoriais monitorizados, associadas a manifestaes clnicas indesejadas, interromper o tratamento, reduzir as doses ou aumentar o intervalo entre administraes. Realizar teste antes da primeira infuso para detectar possvel reao infusional. No realizar a administrao antes de o paciente ser observado clinicamente por 30 minutos. Evitar a administrao rpida em funo do risco de arritmias e irritao local. Reaes infusionais so mais comuns no incio da administrao (1 a 3 horas), diminuindo com a continuao da terapia. Atentar para medicamentos dados simultaneamente pelo risco de interaes que aumentem a toxicidade ou diminuam a atividade de anfotericina B. Anfotericina convencional apresenta maior toxicidade do que diversas formas de suspenso lipdica, mas a toxicidade da forma convencional pode ser diminuda com lentas velocidades de infuso sem sacrifcio de eficcia. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5, 217 Adultos Infeces fngicas sistmicas Teste inicial: 1 mg, em infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena, junto com anti-trmico, anti-histamnico ou hidrocortisona 50 a 100 mg, por via intravenosa. De 0,25 a 1,5 mg/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, a cada 24 horas; ou 1,0 a 1,5 mg/kg, em infuso intravenosa durante 4 a 6 horas, em dias alternados, por 7 dias. De 0,25 a 3 mg, por via intratecal, a cada 48 a 72 horas; aumentar para 0,5 a 1,0 mg, se tolerado. Dose mxima total: 15 mg. Se houver necessidade de incrementos de dose, aumentar gradualmente at completar 1,5 mg/kg/dia. Se houver necessidade de tratamento prolongado (varivel de acordo com tipo e gravidade da infeco), anfotericina costuma ser substituda por outro antifngico sistmico de menor perfil de toxicidade; tambm pode ser repetida alternadamente. Durao usual de tratamento: 4 a 12 semanas. Na forma desoxicolato, pode ser administrada por vias intratecal (2 mg/ dia) e intranasal (20 a 30 mg, 1 a 3 vezes ao dia). Leishmaniose mucocutnea Dose teste inicial de 1mg, infundida por 20 a 30 minutos, seguida por 5 a 10 mg e aumentada para 5 a 10 mg por dia. A dose mxima diria no deve exceder 0.5 a 1 mg/kg, que deve ser administrada em dias alternados. Dose total acumulada de 1 a 3 g. Crianas Infeces fngicas sistmicas Teste inicial: 0,1 mg/kg/dose, por infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena.
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De 0,25 a 1,0 mg/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, durante 2 a 6 horas, a cada 24 horas, por 7 dias; aps, pode ser dada em dias alternados, na base de 1,0 a 1,5 mg/kg/dia. De 25 a 100 microgramas, por via intratecal, a cada 48 a 72 horas; aumentar at 500 microgramas, se tolerado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Excreo: renal (40%). Meia-vida de eliminao bifsica: 15 a 48 horas (inicial) e 15 dias (terminal). Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 217 Anemia. Hipocalemia, hipomagnesemia. Cansao, fraqueza, dor generalizada, parestesias, cibras. Febre, calafrios, cefalia. Nusea, vmitos. Hipotenso, arritmia, tromboflebite. Taquipnia. Insuficincia renal e nefrotoxicidade. Indigesto, perda de apetite, diarria, dor epigstrica, hepatotoxicidade. Interaes medicamentosas 1, 2, 217 Aumento da atividade/toxicidade de anfotericina B: flucitosina, terbinafina, caspofungina, frmacos nefrotxicos (amicacina, gentamicina, ciclosporina, pentamidina, estreptomicina, vancomicina), antineoplsicos, piperacilina, ticarcilina, corticosterides, diurticos espoliadores de potssio (aumento das perdas de potssio). Diminuio de atividade/toxicidade de anfotericina B: antifngicos triazlicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol), antifngicos imidazlicos (cetoconazol, miconazol), piperacilina e ticarcilina (diminuio de nefrotoxicidade). Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de digoxina e bloqueadores neuromusculares perifricos devido hipocalemia induzida. Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de flucitosina. Pr-medicao com paracetamol e difenidramina diminui a intensidade da reao infusional. Orientaes aos pacientes 5 Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja urticria, edema em face, mos ou boca, dispnia, erupo cutnea, nusea, vmito e diarria. Aspectos farmacuticos 5, 6 Reconstituir somente com gua estril para injeo, sem conservantes. No reconstituir com gua bacteriosttica. A soluo-me estvel temperatura ambiente (25 oC) por 24 horas e sob refrigerao (+ 4 oC) por 2 dias. Deve ser protegida da luz. O diluente padro soluo de glicose a 5%. Diluir a dose em 250 a 500 mL. Solues diludas no necessitam proteo contra iluminao tpica de hospital se a administrao ocorrer dentro das 24 horas aps a preparao. Incompatibilidades (com precipitao): lcool benzlico, cloreto de sdio. No se recomenda misturar em soluo com quaisquer outros frmacos.
FLuCONAzOL
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.2

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Antiinfectantes
Apresentaes Cpsula 100 mg e 150 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. Indicaes 1, 2 Micoses profundas causadas por Candida sp, Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, abrangendo: candidase vaginal. candidase mucosa (inclusive em esofagite no-responsiva a cetoconazol). candidase urinria. candidase invasiva em pacientes no-neutropnicos. criptococose no-menngea. meningite criptoccica leve (tratamento e preveno em portadores de HIV). meningite por Coccidioides immitis (primeira opo). Histoplasmose. Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula ssea. Dermatomicoses. Contra-indicao 1, 2, 6 Hipersensibilidade ao frmaco e outros componentes da frmula. precaues 1, 2, 5-7 Em tratamento prolongado, ajustar doses em insuficientes renais, de acordo com a depurao da creatinina endgena. No necessrio ajuste em terapia de dose nica (ver apndice D). Monitorar a funo heptica em casos de administrao de altas doses, tratamentos de longa durao ou uso concomitante com outros frmacos hepatotxicos. Suspender o tratamento se surgirem sinais ou sintomas de doena heptica (risco de necrose heptica). Monitorar elecardiograficamente quando a terapia concomitante com medicamentos indutores de prolongamento do intervalo QT, havendo predisposio a palpitaes, extra-sstoles ventriculares e sncope. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao1, 2, 7 Observaes A administrao por vias oral e intravenosa admite a mesma dose diria de fluconazol. Em adultos, a infuso intravenosa contnua feita velocidade mxima de 200 mg/hora. Em crianas, a infuso intravenosa contnua dura no mnimo 2 horas. Em pacientes imunocomprometidos, a durao de tratamento mais longa (em geral, 14 dias). Em neonato com mais de 2 semanas, a administrao a cada 72 horas; em neonatos entre 2 a 4 semanas de vida, administra-se a cada 48 horas. Adultos Tratamento de candidases Candidase vaginal: dose nica de 150 mg, por via oral. Candidase vaginal recorrente: 100 mg, em dose nica semanal, por 6 meses. Candidase mucosa (exceto vaginal): 50 mg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias. Candidase urinria: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia. Candidase pulmonar: 100 mg, uma vez ao dia, por 7-14 dias. Candidases invasivas: 400 mg iniciais e 200 mg dirios em infeces invasivas, aumentando para 400 mg dirios, se necessrio.
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Tratamento de criptococoses Criptococose no-menngea: 400 mg, uma vez ao dia, por 10 semanas. Meningite criptoccica (tratamento): dose inicial de 400 mg, por vias oral ou intravenosa, seguida de 200 mg, uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas. Preveno de recidiva de meningite criptoccica em portadores de HIV: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia ou 100 a 200 mg dirios, por infuso intravenosa. Tratamento de coccidioidomicoses Meningite (primeira opo): 400 a 800 mg, uma vez ao dia, por via oral ou intravenosa, por 9 a 12 meses. Pulmonar: 200 a 400 mg, uma vez ao dia, por via oral ou intravenosa. Tratamento de histoplasmose Dar 400 mg, por via oral, uma vez ao dia. Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula ssea Dar 400 mg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias. Tratamento de dermatomicoses Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 6 semanas no mximo. Crianas Tratamento de candidases Candidase mucosa (exceto vaginal): 3 a 6 mg/kg no primeiro dia, por vias oral ou intravenosa, seguidos de 3 mg/kg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias. Candidases invasivas: 6 a 12 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, por 6 a 8 semanas. Dose mxima: 400 mg dirios. Tratamento de meningite criptoccica Dose inicial de 400 mg, por via oral ou intravenosa, seguida de 200 mg, uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas. Preveno de infeces fngicas em pacientes imunocomprometidos De 3 a 12 mg/kg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias. Tratamento de dermatomicoses Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, enquanto dura a neutropenia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 5- 7 Absoro independente da presena de cidos ou alimentos. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida: 30 horas (triplica em pacientes com DCE inferior a 20 mL/minuto e muito prolongada em prematuros). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (predominante em forma ativo; 11% como metablitos). removido por dilise. Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Nusea, vmitos, dores abdominais, dispepsia, distrbio de paladar, flatulncia, diarrias. Cefalia, vertigens. Elevao transitria das enzimas hepticas (5-11%), necrose heptica e outros disfuno heptica. Alopecia, prurido, rash, angioedema, anafilaxia, sndrome de StevensJohnson. Hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia, hipocalemia. Prolongamento do intervalo QT. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento dos efeitos de fluconazol: hidroclorotiazida, ritonavir, ciclosporina. Diminuio dos efeitos de fluconazol: rifampicina.
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Antiinfectantes
Fluconazol aumenta os efeitos de: varfarina, glibenclamida, nevirapina, saquinavir, zidovudina e fenitona. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar cpsula ou suspenso em temperatura abaixo de 30 C. Armazenar solues injetveis em refrigerador, protegendo contra congelamento. Exposio breve do produto a temperaturas acima de 40 C no afeta a atividade.
ITRACONAzOL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.2 Apresentaes Cpsula 100 mg. Soluo oral 10 mg/mL. Indicaes 2, 5, 217-219 Aspergilose. Cromomicose cutnea. Esporotricose. Histoplasmose. Paracoccidioidomicose. Contra-indicaes 2, 5 Hipersensibilidade ao itraconazol. Administrao concomitante a midazolam oral, pimozida, levacetilmetadol, quinidina, lovastatina, sinvastatina e triazolam. Administrao concomitante com alcalides do ergot metabolizados pelo CYP3A4, como diidroergotamina, ergometrina, ergotamina e metilergometrina. Insuficincia cardaca congestiva ou histria de insuficincia cardaca congestiva. precaues 2, 5 A absoro do itraconazol cpsulas pode ser reduzida em pacientes com acloridria (ausncia de cido clordrico no suco gstrico), aids e neutropenia. Deve ser usado com cuidado em pacientes com disfuno heptica, pelo risco de hepatoxicidade (ver apndice C). A soluo oral e as cpsulas no devem ser usadas alternadamente. Cuidado em pacientes com fator de risco para insuficincia cardaca congestiva como doena cardaca valvular e isqumica, doena pulmonar grave, insuficincia renal e outras desordens edematosas. O uso do itraconazol durante a lactao no recomendado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 5, 217, 218 Adultos Aspergilose invasiva De 200 a 400 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 vezes ao dia, por 3 meses. Cromomicose cutnea Dar 100 mg/dia, por via oral, em dose nica, por 18 meses. Esporotricose invasiva Dar 300 mg/dose, por via oral, 2 vezes ao dia, por 6 meses; aps, 200 mg/ dia, a longo prazo.
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Histoplasmose disseminada leve Dar 200 mg/dia, por via oral, fracionados em 1 ou 2 vezes ao dia, por 9 meses. Paracoccidioidomicose De 200 a 400 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 vezes ao dia, por 6 meses. Crianas Paracoccidioidomicose De 5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, por 6 a 12 meses. Outras indicaes Soluo oral na dose de 5 mg/kg/dia ou cpsula na dose de 100 mg/dia, por 2 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 219 A presena de alimento aumenta a absoro da cpsula, porm diminui a da soluo oral. Em pacientes com hipocloridria (HIV positivos), h reduo da absoro. Pico de concentrao: 2 a 5 horas. Meia-vida de eliminao: 21 horas (aps nica dose), 35 horas (na manuteno). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (40% como metablitos) e fecal. No removido por dilise. Efeitos adversos 2, 219 Nusea (11%), vmito (5%), dor abdominal (2%), diarria (3%), anorexia (1%). Edema de membros inferiores (4%). Hipertenso (3%). Cefalia (4%), fadiga (2-3%), tontura (2%). Rash (9%), prurido (3%). Diminuio da libido (1%). Hipertrigliceridemia, aumento de transaminases, hipocalemia (2%). Interaes medicamentosas 2, 5, 217 Aumento do efeito de itraconazol: claritromicina. Diminuio de efeito de itraconazol: anfotericina B, amprenavir, carbamazepina, efavirenz, eritromicina, isoniazida, fenitona, fenobarbital, rifampicina, anticidos, antagonistas H2, inibidores da bomba de prtons, didanosina. Itraconazol aumenta a concentrao plasmtica de: alfentanila, alprazolam, aripiprazol, budesonida, buspirona, inibidores de canais de clcio, ciclosporina, corticosterides, diazepam, derivados do ergot, docetaxel, estrgenos conjugados, fentanila, midazolam, quinidina, vincristina, bussulfano, digoxina, cumarnicos, estatinas (risco de miopatia ou rabdomilise), entre outros. Orientaes aos pacientes 2, 4 Alertar para notificar a ocorrncia de qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para a ingesto da cpsula com alimento e a soluo oral com estmago vazio, para facilitar absoro. Quanto mais graxa a refeio, maior ser a absoro do frmaco. Aspectos farmacuticos 5 A cpsula deve ser mantida ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente (15 a 25 C). A soluo oral deve ser armazenada em temperatura de 25 C e no deve ser congelada.
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Antiinfectantes
ATENO: itraconazol apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas, por isso necessrio atentar para os frmacos simultneos. A segurana e eficcia do uso em crianas ainda no foram estabelecidas. O uso concomitante de itraconazol com estatinas pode aumentar risco de miopatia ou rabdomilise causadas pelo aumento plasmtico da estatina.
5.2.2 Antifngicos tpicos Nistatina, mesmo dada oralmente, no tem absoro sistmica, atuando localmente no trato digestivo. Tem mais indicao em tratamento de candidase esofgica. Em reviso sistemtica Cochrane220, nistatina, dada profilaticamente a 1.569 pacientes imunodeprimidos e criticamente doentes, no superou placebo, no-tratamento, fluconazol e anfotericina B. Os autores concluram pela no indicao de nistatina profiltica em pacientes imunodeprimidos. Nistatina restrita a tratamento de infeces cutneas e mucosas superficiais por Candida. Outros fungos causadores de micoses superficiais no respondem nistatina, pois esta no penetra suficientemente na pele para atingir o foco de infeco. Miconazol usado topicamente. No tem emprego sistmico devido toxicidade. ativo contra todos os fungos patognicos e oportunistas, exceto Aspergillus e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistncia adquirida a ele. equivalente aos demais agentes imidazlicos, sendo usado para tratamento da maioria das micoses cutneas. Foi selecionado porque apresenta variadas formas farmacuticas que propiciam tratamento em micoses de diferentes localizaes. Em ensaio clnico randomizado (n = 357)210, comprimido mucoadesivo de liberao prolongada de miconazol (aplicao tpica de 10 mg, uma vez ao dia) foi comparado a cetoconazol sistmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14 dias para pacientes infectados por HIV e com candidase orofarngea. A resposta clnica dos dois medicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e 90% para cetoconazol. Cetoconazol associou-se a maior ocorrncia de efeitos adversos. Candidase vaginal sintomtica em mulheres gestantes ou no deve ser tratada com imidazlicos tpicos, por no mais de uma semana. Tratamento de sete dias cura mais de 90% dos casos. No h evidncia de que um agente seja melhor do que outro221. Candidase cutnea e de unhas responde aos agentes imidazlicos222. Cetoconazol tem ao sistmica aps absoro oral, mas no mais utilizado sistemicamente por haver outros representantes com mesmo espectro, porm mais eficazes e menos txicos. Tem atividade in vitro contra a maioria dos dermatfitos, Candida sp, B. dermatitidis, C. immitis, H. capsulatum, P. brasiliensis e C. neoformans, mas algumas espcies de Candida so resistentes. Foi selecionado em forma de xampu.
CETOCONAzOL
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.3 Apresentao Xampu 2%. Indicaes 5, 6 Dermatite seborrica. Pitirase versicolor. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade ao cetoconazol. precauo 4, 5 Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
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Esquemas de administrao 5, 6 Adultos Dermatite seborrica Aplicar quantidade suficiente sobre os cabelos molhados, massageando o couro cabeludo at formao de espuma abundante. Enxaguar e repetir a operao. Usar a cada 3 a 4 dias, por 4 semanas. Crianas Dermatite seborrica. Aplicar quantidade suficiente de xampu sobre os cabelos molhados, deixar agir por 3-5 minutos e enxaguar. Usar 2 vezes por semana, durante 2-4 semanas. Pitirase versicolor Aplicar quantidade suficiente para umedecer toda a rea afetada. Espumar e deixar agir durante 5 minutos. Enxaguar. Uso dirio durante 5 dias ou at o necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 No h absoro sistmica considervel atravs da pele com o uso do xampu. Efeitos adversos 4-6 Irritao nos olhos. Ressecamento e prurido em pele e couro cabeludo. Ressecamento, modificao de textura e aumento da perda normal dos cabelos. Interaes medicamentosas 4-6 No foram descritas, na literatura consultada, interaes medicamentosas com o uso de cetoconazol xampu. Orientaes aos pacientes 5 Informar ao mdico a ocorrncia de reao alrgica. Evitar contato com os olhos, boca, nariz e vagina. Evitar o uso em pele com cortes ou arranhes. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C. Manter protegido de calor (produto pode ser inflamvel).
NISTATINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.3 e 18.2 Apresentao Suspenso oral 100.000 UI/ mL. Indicao 1 Tratamento de candidase oral, esofagiana e intestinal. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade nistatina. precauo 1, 5 Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Candidase oral De 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), por via oral, 4 vezes ao dia; continuar por 48 horas aps desaparecimento das leses.
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Antiinfectantes
Candidase esofagiana Dar 500.000 UI, por via oral, 4 vezes ao dia. Candidase intestinal De 500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia. continuar por 48 horas aps desaparecimento das leses. Em pacientes com HIV/aids De 500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, 3 a 5 vezes ao dia. Monitorar paciente em uso desta terapia. Crianas Candidase De 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), por via oral, 4 vezes ao dia, por no mnimo 14 dias completos (mesmo aps desaparecimento das leses). Recm-nascidos Candidase Dar 200.000 UI (2 mL), metade da dose em cada lado da boca, 4 vezes ao dia. Evitar amamentar por 5 a 10 minutos aps uso. Profilaxia: 1 mL, por via oral, a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pouco absorvido por via oral, tem efeito local em trato digestivo. Incio da ao: 24 a 72 horas. Excreo: fecal. Efeitos adversos 1, 4-6 Nusea, vmito, diarria (em altas doses). Irritao oral e hipersensibilidade. Rash cutneo, eritema multiforme. Interaes medicamentosas 4-6 No foram descritas interaes medicamentosas com o uso de nistatina suspenso oral 100.000 UI/ mL. Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para a necessria agitao do frasco antes do uso. Orientar para manter o medicamento na boca o maior tempo possvel, por meio de bochechos e s ento engolir. Alertar para aguardar uma hora aps o uso do medicamento para ento ingerir alimentos e bebidas. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar temperatura ambiente (15-30 C), protegido de calor, luz e umidade. No congelar.
NITRATO DE MICONAzOL
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 5.3 e 18.2 Apresentaes Creme 2%. Creme vaginal 2%. Loo 2%. Gel oral 2%. P 2%. Indicao 1, 5 Infeces fngicas de pele, mucosas ou fneros. Contra-indicao 2, 4, 5 Hipersensibilidade aos componentes da frmula.
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precaues 2, 4, 5 Preparao intravaginal pode causar danos aos contraceptivos de ltex, tornando necessrio um mtodo contraceptivo adicional durante a administrao local do frmaco. Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal. No necessrio ajuste de dose especfico durante dilise. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 5 Adultos e crianas (2 anos ou mais) Infeces de pele Aplicar nas leses, topicamente, duas vezes ao dia. Continuar por 10 dias aps o desaparecimento das leses. Infeces de mucosa Aplicar, topicamente, 1 ou 2 vezes ao dia. Infeces de fneros Aplicar, topicamente, nas reas afetadas, duas vezes ao dia. Adultos Vulvovaginite por Candida Aplicar 200 mg, por via vaginal, ao dormir, durante 3 dias; ou: 100 mg, por via vaginal, ao dormir, durante 7 dias; ou: 1.200 mg, por via vaginal, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao srica: 4 horas (oral), 18,4 horas (vaginal). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (menos de 1%) e fecal (50%). Meia-vida de eliminao: 24 horas. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Irritao, prurido e queimao no local da aplicao, macerao da pele, dermatite de contato. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 No se encontram interaes com o medicamento em uso tpico. Orientaes aos pacientes 4, 6 Orientar para empregar as preparaes de creme e loo somente na pele. Orientar para no administrar em olhos, nariz ou boca. Se houver contato com estas reas remover o medicamento imediatamente. Orientar para suspender o tratamento se surgirem reaes nos locais de aplicao. Aspectos farmacuticos 4 O medicamento deve ser armazenado em temperatura ambiente (15 a 30 C) e protegido de calor e luz direta. 5.3 Medicamentos usados em pneumocistose Pneumocystis carinii foi inicialmente mal identificado como protozorio devido a sua morfologia, ausncia de crescimento em meios para fungos e resposta a agentes usados no tratamento de infeces por protozorios. Posteriormente, a anlise de RNA ribossomal e DNA mitocondrial relacionaram-no a ascomicetos, sendo ento classificado como fungo. Na era pr-aids, sua ocorrncia era rara, aparecendo em prematuros, lactentes debilitados, crianas imunodeprimidas e adultos em terapia imunossupressora para cncer e transplante. Este fungo o agente causal de pneumonia pneumocstica, a mais comum infeco oportunista associada ao acometimento por HIV223. A profilaxia primria est indicada em pacientes com contagens de clulas CD4 abaixo de 200/mm3 ou com candidase orofarngea. A primeira escolha
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Antiinfectantes
sulfametoxazol + trimetoprima. Como alternativa, usa-se aerossol de pentamidina. Na preveno secundria (aps um primeiro episdio de pneumonia), tambm a associao se constitui em primeira escolha. Dapsona, dapsona + pirimetamina, dapsona + pirimetamina + folinato de clcio ou pentamidina so alternativas. Tratamento emprico desta condio no aconselhado. necessrio diagnstico bem definido para administrar o tratamento especfico que consta de sulfametoxazol + trimetoprima ou trimetoprima + dapsona ou pentamidina intravenosa. A primeira associao mostra a maior eficcia contra pneumonia pneumoccica. A segunda associao est indicada em pacientes com intolerncia primeira. Pentamidina intravenosa to eficaz quanto sulfametoxazol + trimetoprima. Por sua toxicidade, est indicada em pacientes gravemente doentes ou naqueles que no toleram as duas associaes citadas. Clindamicina a escolha para casos mais leves de pneumonia, adotando-se a terapia oral.
CLORIDRATO DE CLINDAMICINA
(ver pgina 217)
DIFOSFATO DE pRIMAQuINA
Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: itens 5.4 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimidos de 5 mg e 15 mg. Indicaes 1, 4-6 Malria (causada por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum). Pneumocistose em pacientes com aids. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6, 8 Gravidez. Condies que predispem a agranulocitose (artrite reumatide ativa, lpus eritematoso sistmico). Crianas menores de 6 meses. Hipersensibilidade a primaquina. precaues 1, 4-6, 8 Em crianas com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase e em aleitamento materno, pode ocorrer hemlise se o tratamento no for suspenso. Realizar controle semanal de contagem de clulas sangneas. Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise. Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 8 Adultos Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 15 mg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 30 a 45 mg, por via oral, como dose nica. Tratamento de pneumocistose De 15 a 30 mg, por vias oral ou intravenosa, uma vez ao dia, em combinao com clindamicina (1.200 a 3600 mg/dia; ou. 30 mg/dia, por via oral, em combinao com 600 mg de clindamicina, por via intravenosa, 4 vezes/dia; ou.
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300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes/dia, por 3 semanas. Crianas Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 250 microgramas/kg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 500 a 750 microgramas/kg, por via oral, como dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 3 horas. Meia-vida de eliminao: 3,7 a 7,4 horas, 22 a 30 horas (metablito ativo). Metabolismo: fgado (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plasma com doses repetidas e responsvel pela toxicidade). Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado). Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8 Dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia. Metemoglobinemia, anemia hemoltica aguda. Cianose. Ictercia. Hemoglobinria. Agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia ou leucocitose, anemia. Hipertenso, arritmias cardacas. Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6, 8 Aumento do efeito/toxicidade de primaquina: mepacrina, proguanil. Reduo de efeito de primaquina: compostos com alumnio ou magnsio. Evitar uso concomitante com artemter/lumefantrina. Com aurotioglicose pode aumentar o risco de induzir discrasias no sangue. Orientaes aos pacientes 4, 5, 8 Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou diminuir a irritao gstrica. Orientar para interromper o tratamento e notificar em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina. Aspectos farmacuticos 4, 8 Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, preferencialmente entre 15 e 30 C.
ATENO: em mulheres grvidas, o uso de primaquina leva a mais alta taxa de mortalidade e morbidade que em outros adultos, por isto contra-indicado.
ISETIONATO DE pENTAMIDINA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 5.4 e 5.6.2.5 Apresentaes Soluo injetvel 300 mg. P para soluo injetvel 300 mg. Indicaes 1, 5 Tratamento de pneumocistose. Tratamento de leishmanase. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade aos componentes da frmula. Insuficincia renal grave.
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Antiinfectantes
precaues 1, 2, 4-6 Monitorar a presso sangnea durante a administrao e o perodo de tratamento. Se houver mielossupresso ou deteriorao de funes renal ou pancretica, interromper o tratamento. Monitorar transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, glicemia (diariamente), contagem de clulas sangneas, creatinina srica (diariamente), concentraes sricas de clcio e eletrocardiograma. Cautela em pacientes com pancreatite, insuficincias heptica e renal (ver apndice D), hiperglicemia, hipoglicemia, hipocalcemia, leucopenia, trombocitopenia e anemia. Lactao. Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos e crianas Tratamento e profilaxia de pneumocistose Dar 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez ao dia, por 14 a 21 dias. Profilaxia: 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez a cada 4 semanas. Tratamento de leishmanase visceral De 2 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 semanas ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias dem resultados negativos. Tratamento de leishmanase cutnea De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 ou 2 vezes por semana, at que a leso no esteja mais visvel. Tratamento de leishmanase cutnea difusa De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 vez por semana, mantida por pelo menos 4 meses aps no serem mais detectados parasitas na leso de pele. So freqentes as recidivas durante os primeiros meses at que a imunidade esteja estabelecida. Tratamento de leishmanase mucocutnea Dar 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 semanas ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias dem resultados negativos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio de efeito: 1 a 7 dias. Pico de concentrao plasmtica: 60 minutos. Meia-vida de eliminao: 6,5 horas. Excreo: renal (lenta; concentraes reduzidas na urina por mais de 8 semanas aps o trmino da terapia). Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Reduo na mico, disfunes renal aguda. Faringite. Febre. Hipotenso aguda. Hiperglicemia ou hipoglicemia, sinais clnicos de diabetes at meses aps o trmino da terapia. Diarria, perda de apetite, nusea e vmito. Dor ou rubor no local da injeo, necrose tecidual. Trombocitopenia, leucopenia. Pancreatite aguda. Disfuno heptica.
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Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 6 Aumento de efeito/toxicidade de pentamidina: anfotericina B, amiodarona, amitriptilina, cloroquina, clorpromazina, cisaprida, claritromicina, desipramina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, haloperidol, imipramina, mefloquina, nortriptilina, procainamida, prometazina, quinidina, risperidona, didanosina. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para manter-se deitado durante a administrao do medicamento, em funo do potencial de ocorrncia de hipotenso severa. Alertar para a possibilidade de ocorrer gosto metlico desagradvel com a administrao do frmaco, que no requer ateno especial. Aspectos farmacuticos 4-6 preciso proteger com luvas e mscara o pessoal tcnico que maneja as solues e administra o medicamento. O p para preparao intravenosa deve ser armazenado entre 15 a 30 oC e protegido contra a luz. Para a diluio, adicionar de 3 a 5 mL de gua estril para injeo a cada 300 mg do p liofilizado ou diluir em dextrose a 5%. A soluo reconstituda em dextrose a 5% estvel em temperatura ambiente por at 24 h. Essas solues no devem ser refrigeradas em decorrncia do risco de cristalizao. A soluo diluda deve ser administrada durante 60 minutos. observada precipitao imediata quando a soluo de isetionato de pentamidina 3 mg/mL em glicose a 5% misturada com injees de cefalosporinas.
SuLFAMETOxAzOL + TRIMETOpRIMA
(ver pgina 204)
5.4 Antivirais Antivirais inibem eventos especficos associados adeso celular e replicao viral, sendo, pois, agentes especficos usados em infeces causadas por vrus. Alm deles, as respostas imunolgicas intactas do hospedeiro so essenciais para recuperao de infeces virais. Imunossupresso por transplante, quimioterapia antineoplsica ou infeco por HIV associam-se a alta taxa de recidiva ou cronicidade de processos infecciosos virais. Ento, outros fatores, alm da inibio da replicao viral por frmacos, esto envolvidos na resoluo da doena. Com freqncia, antivirais so mais eficazes na preveno do que no tratamento propriamente dito. Retardar seu uso concorre para maior resistncia viral. Utilizam-se agentes antivirais em tratamento e profilaxia de processos infecciosos suscetveis. As respostas variam em pacientes com mecanismos imunolgicos normais ou comprometidos. A seleo de antivirais deve priorizar eficcia (microbiolgica e clnica), baixa toxicidade e comodidade de esquema de administrao (absoro oral e maior intervalo entre administraes)224. 5.4.1 Inibidores da polimerase viral O grupo dos alfa-vrus inclui vrus herpes simples 1 e 2 (VHS-1 e VHS-2) e varicela-zoster (VHH-3) que causam, respectivamente, infeces herpticas orofarngea, genital e varicela e herpes zoster. O grupo dos beta-vrus inclui citomegalovrus (VHH-5), dentre outros. Contra eles, tm-se empregado aciclovir, ganciclovir, valaciclovir, fanciclovir e foscarnete. Valaciclovir e fanciclovir so anlogos de aciclovir para os quais se apregoa eventual vantagem de esque-
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ma de administrao225. Nos poucos estudos comparativos, no se evidenciou vantagem dos novos frmacos. Aciclovir o medicamento de escolha em tratamento inicial e profilaxia de infeces herpticas causadas pelo VHS de tipos I e II, devido a maior seletividade de ao, baixa toxicidade e boa eficcia. Tais infeces abrangem formas mucosa (oral, ocular e genital), cutnea e encefalites. A terapia sistmica pode ser feita por vias oral ou parenteral, na dependncia de gravidade da doena e competncia imunolgica do paciente. Em herpes genital, a terapia sistmica suplanta a administrao tpica. O mesmo ocorre com herpes mucocutneo, quando h comprometimento grave (por exemplo, gengivoestomatite herptica) ou em pacientes imunocomprometidos. J em herpes simples labial de pacientes imunocompetentes, o tratamento tpico parece no ser necessrio, pois a infeco costuma ser leve e autolimitada. Mesmo quando recorrente, aciclovir tpico mostra eficcia discreta e discutvel utilidade clnica. Em pacientes imunocomprometidos, o benefcio de aciclovir em tratamento e profilaxia de infeces por VHS-1 est bem estabelecido. Usa-se a aciclovir intravenoso em encefalite e pneumonite herpticas. Aciclovir e valaciclovir apresentaram resultados equivalentes em ensaios clnicos que avaliaram durao das leses herpticas genitais em indivduos imunocompetentes226 e imunossuprimidos227. Aciclovir tpico est indicado em ceratite herptica superficial, mostrando maior eficcia (cura em sete dias) e melhor tolerabilidade do que idoxuridina228. Manifestaes oculares acompanhadas de sintomas neurolgicos devem ser tratadas com aciclovir oral, dado o risco de ocorrncia de encefalite herptica. Aciclovir e valaciclovir no tm benefcio estabelecido no manejo da paralisia de Bell, segundo as concluses de uma reviso sistemtica229. Tambm no eficaz na preveno da neuralgia ps-herptica. Aciclovir atua em infeces causadas pelo vrus varicelazoster, devendo ser iniciado at 72 horas do aparecimento do rash cutneo. Sua eficcia em varicela que acomete crianas sadias foi avaliada por reviso Cochrane230, mostrando reduzir o nmero de dias com febre e o nmero mximo de leses, mas no afetando durao da doena, nmero de dias para haver alvio do prurido e nmero de dias sem novas leses. No houve diferenas entre aciclovir e placebo com respeito a complicaes da varicela ou efeitos adversos associados. Assim, em crianas imunocompetentes prescinde-se do tratamento com aciclovir, que fica reservado, em uso intravenoso, para pacientes imunodeprimidos104. Aciclovir tem eficcia sobre manifestaes agudas e recorrentes de herpes zoster em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos. Ganciclovir medicamento restrito para tratamento e profilaxia de infeces causadas por citomegalovrus (retinite, pneumonia, colite e envolvimento de mltiplos rgos) em pacientes imunocomprometidos, especialmente portadores de HIV e receptores de transplante de medula ssea e de rgos slidos. O espectro de ganciclovir ainda abrange outros herpes vrus (VHS-I e II), EBV e VHH-6, sendo usado em infeces por eles causadas, particularmente em pacientes com aids e em receptores de transplantes. Infeces graves por citomegalovrus devem ser manejadas com ganciclovir. Nelas, aciclovir ineficaz. No h indicaes para uso de ganciclovir em pacientes imunocompetentes com infeces virais, devido sua toxicidade. Reviso sistemtica Cochrane231 mostrou que a profilaxia reduz morbidade e mortalidade associadas doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos. Em comparao direta feita em sete ensaios clnicos, ganciclovir foi mais eficaz que aciclovir neste contexto. Ganciclovir por via intravenosa foi mais eficaz do que por via oral. Outra reviso Cochrane232 comparou tratamento de doena instalada (cuidado usual), profilaxia e tratamento pr-emptivo versus placebo em receptores de transplantes de rgos slidos. Comparado com placebo ou cuidado usual, o tratamento pr-emptivo reduziu significativamente o risco de citomegalovirose, mas no a rejeio aguda ou a mortalidade de todas as causas.
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A terapia pr-emptiva versus profilaxia no mostrou diferena significativa em risco da doena e mortalidade de todas as causas.
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ACICLOVIR E ACICLOVIR SDICO

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.1 Apresentaes Comprimido 200 mg. Soluo injetvel 250 mg. Indicaes 1 Herpes simples. Herpes zoster. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade ao aciclovir. precaues 1, 5 ativo contra as infeces herpticas, mas no erradica o vrus. S eficaz quando administrado no incio da infeco. Previne a recorrncia em paciente imunocomprometido. Aciclovir intravenoso deve ser reservado para tratamento de encefalite, pneumonite e infeces graves e disseminadas, especialmente em neonatos. Aumentar ingesto hdrica durante o tratamento para evitar precipitao do aciclovir nos tbulos renais. Evitar uso concomitante de outros agentes nefrotxicos. Cautela em idosos e pacientes com insuficincia renal (ver apndice D) e disfuno neurolgica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5, 233 Adultos e crianas com mais de 2 anos Tratamento de infeco mucocutnea por vrus do herpes simples Dar 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento. Tratamento de infeco genital por vrus do herpes simples Dar 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 10 dias (episdio inicial) ou 5 dias (recidiva). Tratamento de infeco genital por vrus do herpes simples em pacientes imunodeprimidos Dar 400 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento. Tratamento supressivo de infeco genital por vrus do herpes simples Dar 200 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, durante 180 dias. Profilaxia de infeco genital por vrus do herpes simples De 200 a 400 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, durante 360 dias. Profilaxia ps-contato com varicela Dar 800 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias. Crianas com menos de 2 anos Tratamento de infeco mucocutnea por vrus do herpes simples Dar 100 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento. Tratamento de encefalite e infeco neonatal por vrus do herpes simples Dar 10 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes ao dia, por 14 a 21 dias (encefalite) e 10 dias (neonato). Profilaxia ps-contato com varicela De 10 a 20 mg/dose, por via oral, 4 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias. Tratamento de varicela em neonatos De 10 a 20 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes ao dia, por 7 dias.
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Observao Quando administrado por via intravenosa, deve-se evitar infuso inferior a uma hora, para prevenir dano renal. Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise 233 DCE maior que 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 8 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 12 horas. DCE menor que 10 mL/minuto: 50% da dose usual a cada 24 horas. Reposio ps-hemodilise: 5 mg/kg. Reposio em dilise peritonial; 2,5 mg/kg/dia. Reposio em hemodilise arteriovenosa: 3,5 mg/kg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 233 Incio de efeito: 1,5 a 2,5 horas (oral). Meia-vida: 2 a 22 horas (dependente da funo renal). Excreo: renal (62% a 91%). Efeitos adversos 5, 233 Uso oral Nusea e vmito (7%), diarria (8-9%), epigastralgia. Erupo cutnea (4-5%). Cefalia (13%). Uso intravenoso Tromboflebite (14%), necrose ao extravasamento. Agitao, confuso mental, letargia, tremor, alucinao (1%). Neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucocitose e neutrofilia (menor que 1%). Altas doses Elevao transitria da creatinina srica (4-5%). Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de aciclovir: probenecida, metotrexato. Reduo de efeito de aciclovir: fenitona. Aciclovir reduz o efeito de cido valprico. Aciclovir aumenta letargia e fadiga associados a zidovudina. Orientao aos pacientes 5 Orientar para aumentar ingesto hdrica durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5, 6 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura de 15 a 25 C. Aps reconstituio com gua estril para injeo, a diluio em glicose a 5% ou soluo fisiolgica 0,9% estvel por 24 horas. Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo, aztreonam, dobutamina, foscarnete, idarrubicina, levofloxacino, meropenm, ondansetrona, piperacilina sdica/tazobactam, sargramostim, vinorelbina.
GANCICLOVIR SDICO
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.1 Apresentao P para soluo injetvel 546 mg (equivalente a 500 mg ganciclovir base). Indicao 5 Infeco por citomegalovirus. Contra-indicaes 5, 6, 233 Hipersensibilidade ao ganciclovir. Neutropenia e trombocitopenia graves.
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precaues 5, 6 Ganciclovir no cura a infeco por citomegalovrus, requerendo manuteno e acompanhamento clnico indefinidamente. Citopenias pr-existentes ou histria de reaes citopnicas exigem, muitas vezes, substituio do antiviral. Cautela em pacientes em idade reprodutiva e crianas, pois a segurana ainda no est determinada. Insuficincia renal (ver apndice D). Idosos necessitam menores doses. Monitoramento por hemograma obrigatrio durante a terapia. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 162, 233 Adultos Infeces por citomegalopvrus Terapia de induo 5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 12 horas, durante 14-21 dias. Terapia de manuteno 5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 24 horas, durante 7 dias na semana. Profilaxia secundria em portador de HIV 2,5-5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 24 horas, 7 dias na semana. Em transplante 5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 12 horas, durante 7-14 dias. a seguir, 5mg/kg, 1 vez ao dia, 7 dias por semana. Observao A durao da profilaxia depende de grau e durao da imunossupresso. Reajuste em insuficincia renal
Depurao de creatinina endgena (mL/minuto) Induo (intravenoso) Mais de 50 50-25 25-10 Menos de 10 Manuteno (intravenoso) Mais de 50 50-25 25-10 Menos de 10 2,5 mg/kg, cada 24 horas 1,25 mg/kg, cada 24 horas 0,625 mg/kg, cada 24 horas. 0,625 mg/kg, 3 vezes/ semana aps cada hemodilise 2,5 mg/kg, cada 12 horas 2,5 mg/kg, cada 24 horas 1,25 mg/kg, cada 24 horas. 1,25 mg/kg, 3 vezes/semana aps cada hemodilise Esquema
Hemodilise: administrar dose aps dilise. Dilise peritoneal: dose referente depurao de creatinina menor que 10 mL/minuto. Hemofiltrao arteriovenosa e venovenosa contnua: 2,5 mg/kg, a cada 24 horas.
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 162 Meia-vida: 2,5 a 5 horas, 5 a 28 horas (em insuficincia renal). Excreo: renal (81% a 100%, como frmaco inalterado).
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Efeitos adversos 5, 6, 232 Granulocitopenia, anemia (47%), neutropenia (48-54%), leucopenia (41%), trombocitopenia (20%), pancitopenia (1%). Febre (35- 38%). Sepse (3-4%). Neuropatia (8-21%), parestesias (6-10%), cefalia e astenia (4-6%), mania, psicose, tremor, amnsia, agitao, tontura, depresso, euforia, insnia, sonolncia, pesadelos (5%). Dispepsia, xerostomia (5%), nusea e vmito (2%), pancreatite, constipao, melena, disfagia, ulcerao na boca e distrbios da lngua (1%). Herpes simples (1%), celulite (1%). Prurido (5-10%), sudorese (11-14%), alopecia, acne, urticria, ressecamento da pele, edema, hemorragia. Dor e flebite no stio da injeo (1%). Hepatotoxicidade (1%). Mialgia, miastenia e hipertonia (1%). Dispnia e tosse (1%), pneumonia (6-8%). Nefrotoxicidade (1%). Arritmias, hipertenso, hipotenso. Interaes medicamentosas 5, 162 Aumento de efeito de ganciclovir: imipenm + cilastatina (neurotoxicidade), zidovudina (hematotoxicidade), imunossupressores (citotoxicidade), anfotericina B e ciclosporina (nefrotoxicidade), probenecida, pentamidina, flucitosina. Gancliclovir aumenta o efeito de didanosina. Orientaes aos pacientes 5, 162 Alertar para notificar se houver suspeita de gravidez. Orientar para a realizao regular de exames oftalmolgicos. Aspectos farmacuticos 5 Evitar contato da soluo com pele e mucosas por causar irritao. A reconstituio deve ser feita em gua estril para injeo na concentrao de 50 mg/mL, tendo estabilidade de 12 horas em temperatura ambiente. A soluo no deve ser refrigerada. A soluo reconstituda pode ser diluda em cloreto de sdio 0,9%, Ringer lactato e glicose 5%, tendo estabilidade por 24 horas e podendo ser refrigerada. A soluo de infuso no pode exceder a concentrao de 10 mg/mL. Ganciclovir p liofilizado deve ser armazenado em temperatura abaixo de 40 C. Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo contendo parabenos, aztreonam, piperacilina sdica/tazobactam, tartarato de vinorelbina.
ATENO: efeitos adversos hematolgicos podem ser revertidos com interrupo do tratamento ou reduo da dose. parmetros hematolgicos podem retornar ao normal em 3 a 7 dias. Hemodilise e hidratao podem ser teis na reduo da concentrao plasmtica do ganciclovir em quadros de intoxicao.
5.4.2 Anti-retrovirais Com uso de medicamentos anti-retrovirais (ARV) houve acentuada reduo em morbidade e mortalidade associadas doena e infeco causadas por HIV. Eles no curam a infeco, mas auxiliam na diminuio da carga viral e aumentam a contagem de clulas CD4 T, de modo a retardar imunodeficincia, reduzir manifestaes clnicas da infeco, melhorar qualidade de vida e pro272
Antiinfectantes
longar sobrevida. Porm, resistncia viral, toxicidade dos agentes e necessidade de forte adeso a tratamento continuam como permanentes desafios. O advento de novos agentes aumentou a escolha, mas a resistncia cruzada limita as opes teraputicas. H unanimidade em usar associaes de diferentes ARV no tratamento de primeira linha, quando so combinados ao menos dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ou nucleotdeo) (ITRN) com um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeos (ITRNN) ou um inibidor de protease (IP)199, 234. Outra alternativa usar regime com trs ITRN, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando h complicaes adicionais com ITRNN. Combinaes de zidovudina + lamivudina + abacavir ou zidovudina + lamivudina + fumarato de tenofovir desoproxila so consideradas centrais na terapia de primeira linha. Inibidores da protease (indinavir, lopinavir, saquinavir, atazanavir, nelfinavir) so recomendados para o tratamento de segunda linha, que substitui o de primeira linha em casos de toxicidade ou falha teraputica235. Nas diretrizes brasileiras199, o esquema de primeira linha para tratamento de adultos e adolescentes virgens de tratamento inclui zidovudina/lamivudina associada ao efavirenz ou lopinavir/ritonavir. Em casos de intolerncia a zidovudina, abacavir a segunda opo, e tenofovir, devido ao alto custo e limitada experincia, considerado a terceira escolha dentre os ITRN. Efavirenz e nevirapina so clinicamente equivalentes, mas o primeiro preferido por evidenciar menos efeitos adversos graves. Acesso aos medicamentos e monitoramento constante por especialistas so pr-requisitos para o uso de ARV. O desenvolvimento de adequadas combinaes em doses fixas tem sido estimulado pela Organizao Mundial da Sade, bem como formulaes que no necessitem refrigerao e as de uso peditrico, intercambiveis com os produtos isolados236. 5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo No tratamento de primeira linha, pelo menos dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo (ou nucleotdeo) devem ser usados concomitantemente a um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo ou um inibidor de protease199, 234. Como alternativa, podem-se usar trs representantes desse grupo, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando h complicaes adicionais com o inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo. Esses anti-retrovirais so usados em casos de risco ocupacional e em crianas. A escolha dos anti-retrovirais na exposio ocupacional largamente emprica e inclui uso combinado de zidovudina/lamivudina, lamivudina/estavudina e didanosina/estavudina em situaes de menor risco. Abacavir (ABC) apresenta eficcia similar de outros ITRN. Porm, pode ocasionar reaes de hipersensibilidade potencialmente letais em 4-8% de indivduos caucasianos. Pequeno estudo237 mostrou que isso ocorre porque ABC estimula uma resposta imunolgica inata em indivduos geneticamente suscetveis, iniciando a resposta de hipersensibilidade. Didanosina (DDI) pode ser dada em monoterapia ou em combinao com outro ITRN em crianas infectadas por HIV em estgio sintomtico, propiciando melhora em desenvolvimento neurolgico, crescimento, reconstituio imunolgica e reduo da viremia plasmtica. Tambm usada em exposio ocupacional, em associao com estavudina, em situaes de menor risco. Lamivudina (3TC) constitui-se em alternativa para outros representantes deste grupo. Para prevenir o risco gerado por exposio ao HIV, o esquema de quimioprofilaxia denominado bsico inclui dois anlogos de nucleosdeos: zidovudina e lamivudina.
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Zidovudina (AZT) usada em casos de exposio ocupacional. Em reviso Cochrane238, um estudo de casos e controles mostrou risco 81% menor de infeco nos profissionais de sade que a receberam aps a exposio, comparativamente aos controles238. No se encontraram estudos que avaliassem o efeito de dois ou mais anti-retrovirais nesse contexto. Comprova-se tambm sua eficcia na preveno da transmisso perinatal do HIV. Em ensaio clnico randomizado e controlado por placebo, recm-nascidos do grupo tratado apresentaram taxas de infeco de 8,3%, comparativamente a 25,5% entre os no tratados239. Zidovudina permanece sendo o frmaco de uso mais seguro na gravidez. A eficcia da zidovudina varia de 67% quando iniciada antes do terceiro trimestre de gravidez, em interveno tripla at 50%, quando usada a partir da 36 semana, em crianas no alimentadas com leite materno. Em crianas amamentadas com leite materno, a eficcia do anti-retroviral reduziu-se para 30%. Intervenes visando reduo da transmisso perinatal do HIV foram analisadas em reviso sistemtica Cochrane240, incluindo quatro ensaios clnicos (n = 1585) que compararam AZT com placebo. O anti-retroviral superou o placebo, no havendo evidncia de que terapia prolongada fosse mais eficaz que a de curto prazo. Essa se associa a menos efeitos adversos. Outra reviso Cochrane241 mostrou que a combinao de AZT e 3TC, dada a mes nos perodos antenatal, intra-parto e ps-parto e a recmnascidos por uma semana, era muito eficaz. Esse frmaco, associado a outros antiretrovirais, tem sido preconizado a partir do terceiro trimestre da gravidez242. Zidovudina + lamivudina exemplifica uma combinao em dose fixa, sinrgica entre si e que retarda a resistncia viral. Deve ser usada com um ITRNN ou um IP. Combinao em dose fixa potencialmente aumenta adeso a tratamento e convenincia ao paciente, j que diminui o nmero de comprimidos dirios e pode ser dada uma vez ao dia, sem restrio alimentar. Dois estudos236, 243 que mediram a adeso dos pacientes esta combinao em comparao a seus componentes isoladamente sugerem melhor adeso com a associao, mesmo quando usada em esquema de trs anti-retrovirais. Tambm teoricamente simplifica o tratamento e facilita estocagem e distribuio236. No entanto, as evidncias mostram que associaes em doses fixas s determinam pequenas alteraes na adeso. Custo mais alto constitui desvantagem. A combinao associa-se a acidose lctica e esteatose heptica244.
SuLFATO DE ABACAVIR
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Apresentao Comprimido 300 mg. Soluo oral 20 mg/mL. Indicao 1, 199 Tratamento de infeco por HIV, em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicaes 3, 5 Reao de hipersensibilidade ao abacavir. Doenas hepticas moderadas a graves. precaues 1, 5 Em caso de reaes de hipersensibilidade, suspender o tratamento e nunca fazer re-exposio pelo aparecimento de severa hipotenso com risco de morte. Cautela em pacientes com acidose ltica e disfuno heptica leve.
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Antiinfectantes
Mulheres, obesas e em tratamentos prolongados so mais propensas a desenvolver hepatopatia. Utilizar abacavir em combinao com outros agentes anti-retrovirais. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3, 5, 199 Adultos Tratamento de infeco por HIV Dar 300 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, ou 600 mg, por via oral, 1 vez ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Crianas de 3 meses a 16 anos Tratamento de infeco por HIV Dar 8 mg/kg, por via oral, 2 vezes ao dia (at mximo de 600 mg/dia), em combinao com outros anti-retrovirais. Reajuste em insuficincia heptica leve Adultos: 200 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Crianas: no existe recomendao especfica de dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de efeito: 4 semanas. Pico de efeito: 0,7 a 1,7 hora. Meia-vida: 1,5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (aproximadamente 82%) e fecal (16%). Efeitos adversos 5, 6 Nusea (7-19%), vmito (2-10%), diarria (7%), dor abdominal (6%), gastrite (6%-19%). Hepatotoxicidade (6%-8%). Reao de hipersensibilidade (2,3%-9%) que podem ser fatais, sndrome de Stevens-Johnson (menos de 1%), rash cutneo (5-6%). Insnia e outros distrbios do sono (10%), depresso, ansiedade (5%). Cefalia (7%-13%). Fadiga (7-12%). Febre (6%). Acidose ltica. Bronquite (4%), infeco respiratria viral (5%). Interaes medicamentosas 4, 5, 199 Aumento de efeito de abacavir: etanol, ribavirina, anlogos de nucleosdeos. Reduo de efeito de abacavir: tipranavir. Abacavir aumenta efeito de: amprenavir. Abacavir reduz efeito de: metadona. Orientaes aos pacientes 5 Orientar que este medicamento pode ser ingerido com ou sem alimentos. Alertar para evitar o uso de bebida alcolica durante o tratamento. Orientar para empregar mtodo contraceptivo, mas no utilizar anticoncepcionais hormonais. Aspectos farmacuticos 4 Manter temperatura de 20 a 25 C. A soluo oral pode ser refrigerada, mas no congelada.
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DIDANOSINA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Apresentaes Comprimidos 25 mg, 100 mg e 400 mg. P para soluo oral 2 g. Indicao 2 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 1, 2 Hipersensibilidade a didanosina ou outro componente da frmula. precaues 1, 2, 5, 6 Cautela em idosos e pacientes com neuropatia, pancreatite, hiperuricemia, hepatite, insuficincias heptica ou renal (ver apndice D). A terapia deve ser suspensa se houver suspeita de pancreatite. Categoria de rico na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 5, 7 Adultos e adolescentes Com menos de 60 kg: 250 mg/dia, por via oral, em uma ou duas doses. Acima de 60 kg: 400 mg/dia, por via oral, em uma ou duas doses. Reajuste em insuficincia renal Em adultos com mais de 60 kg: DCE entre 30 e 50 mL/minuto: 200 mg, uma vez ao dia. DCE entre 11 e 29 mL/minuto: 150 mg, uma vez ao dia. DCE menor que 10 mL/minuto: 100 mg, uma vez ao dia. Em adultos com menos de 60 kg: DCE entre 30 e 50 mL/minuto: 150 mg, uma vez ao dia. DCE entre 11 e 29 mL/minuto: 100 mg, uma vez ao dia. DCE menor que 10 mL/minuto: 75 mg, uma vez ao dia. Crianas acima de oito meses Dar 120 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas (180 mg/dia em combinao com zidovudina). Neonatos (2 semanas a 8 meses) Dar 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 O frmaco rapidamente hidrolisado no meio cido do estmago. Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 0,8 hora (crianas) e 1,5 horas (adultos). Metabolismo: no avaliado em humanos. Excreo: urinria (55% em forma no modificada). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Aumento da amilase (15-17%), dor abdominal (7-13%), diarria (19-28%), xerostomia. Neuropatia perifrica (17-20%), mialgia, rabdomilise, artralgia. Pancreatite, aumento de transaminases, fosfatase alcalina e cido rico. Rash cutneo, prurido, alopecia. Alteraes no nervo ptico, secura ocular. Interaes medicamentosas 1, 5 Aumento de efeito/toxicidade de didanosina: alopurinol, estavudina, ganciclovir, hidrxidos de alumnio e magnsio. Reduo de efeito de didanosina: amprenavir, ciprofloxacino. Anticidos presentes na formulao do medicamento podem afetar a absoro de outros frmacos.
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Antiinfectantes
Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para ingerir pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas aps as refeies. Reforar para evitar a ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5 Os comprimidos devem ser armazenados temperatura de 25 C. O p para soluo oral deve ser misturado a gua estril at a concentrao inicial de 20 mg/mL. Ento pode ser diludo at a concentrao de 10 mg/mL. Diluentes cidos so preferveis (suco de ma, por exemplo). Agitar antes de usar.
LAMIVuDINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Sinonmia 3TC (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Comprimido 150 mg. Soluo oral 10 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Preveno de transmisso materno-fetal do HIV. Tratamento de infeco crnica por hepatite B. Contra-indicao 2, 5 Hipersensibilidade lamivudina. precaues 1, 2, 5 Cautela em pacientes obesos, com doena heptica ou fatores de risco para doena heptica, hepatites B ou C. Em pacientes co-infectados com HIV/HCV, recebendo terapia anti-retroviral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina, h aumento no risco de hepatotoxicidade. Recorrncia pode ser vista aps suspenso de lamivudina em pacientes com hepatite B crnica. Cautela em crianas com histria de pancreatite ou fatores de risco para desenvolvimento da doena. Cautela em insuficincia heptica e renal (ver apndice D). Gestantes so mais suscetveis a acidose ltica e dano heptico, pelo que se deve monitorar com freqncia, eletrlitos e enzimas hepticas no terceiro trimestre da gravidez. Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5, 199, 245 Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV Com mais de 50 kg: 150 mg, por via oral, a cada 12 horas ou 300 mg, uma vez ao dia. Com menos de 50 kg: 2 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Me: 150 mg (associados a 600 mg de zidovudina), por via oral, no incio do trabalho de parto, seguidos de 150 mg a cada 12 horas (associados a 300 mg de zidovudina, a cada 3 horas) at o parto.
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Tratamento de hepatite B crnica Dar 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Crianas de 3 meses a 12 anos Tratamento de infeco por HIV Dar 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas (dose mxima: 300 mg/dia). Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Neonato: 2 mg/kg (associados a 4 mg/kg de zidovudina), por via oral, a cada 12 horas, por 7 dias. Tratamento de hepatite B crnica Dar 3 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia (dose mxima: 100 mg/dia). Em insuficincia renal Reajuste de dose recomendado para pacientes acima de 16 anos de idade:
Depurao de creatinina endgena (mL/minuto) 49-30 29-15 Dose em infeco por HIV 150 mg/dia 150 mg na primeira dose, seguidos de 100 mg/dia 150 mg na primeira dose, seguidos de 50 mg/dia Dose em Hepatite B 100 mg na primeira dose, seguidos de 50 mg/dia 100 mg na primeira dose, seguidos de 25 mg/dia 35 mg na primeira dose, seguidos de 15 mg/dia
14-5
Menos de 5
50 mg na primeira dose, 35 mg na primeira dose, seguidos de 25 mg/dia seguidos de 10 mg/dia
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao: 1 a 1,5 horas. Incio da resposta: 4 a 8 semanas. Meia-vida: 5 a 7 horas, 2 horas (crianas), 2,3 horas (gestantes), 14 horas (neonatos). Metabolismo: heptico (5,6%). Excreo: urina (70%, em forma inalterada). removida por dilise, porm, no necessria dose adicional de lamivudina. Efeitos adversos 1, 2, 5 Rash cutneo, prurido (10%). Cefalia (35%), fadiga (27%), depresso (9%), insnia (11%), tontura (10%) neuropatia (12%). Dispesia (5%), dor abdominal (9%), anorexia (10%), nusea e vmitos (13%), diarria (18%), pancreatite em adultos (0,3%) e crianas (14-18%). Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose ltica (com grave hepatomegalia e esteatose). Neutropenia, anemia, trombocitopenia. Artralgia (5%), mialgia (8%), dor musculoesqueltica (12%). Alopecia, rabdomilise. Ototoxicidade. Calafrio, febre. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de lamivudina: interferona 1 alfacona, ribavirina, sulfametoxazol + trimetoprima. Diminuio de efeito de lamivudina: zalcitabina. Orientao aos pacientes 4, 5 Orientar para a possibilidade de o medicamento ser ingerido com ou sem alimento.
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Antiinfectantes
Aspectos farmacuticos 5 Lamivudina comprimido e soluo oral devem ser mantidos em suas embalagens originais, bem fechadas, ao abrigo de ar, luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.
zIDOVuDINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Sinonmia AZT ou ZDV (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Cpsula de 100 mg. Soluo oral 10 mg/mL. Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV. Contra-indicao 2, 5, 199 Hipersensibilidade zidovudina. precaues 1, 2, 5, 245 Monitorar a contagem de clulas sangneas na quarta semana de tratamento e a cada 3 meses em pacientes com comprometimento hematolgico (anemia, neutropenia). A deficincia de vitamina B12 pode aumentar o risco de neutropenia. O uso de zidovudina deve ser feito com cuidado em pacientes com nveis de hemoglobina menor que 9,5 g/dL e contagem de granulcitos menor que 2.000 clulas/mm3. Uso prolongado de zidovudina pode levar a miopatia sintomtica. Em pacientes co-infectados com HIV/HCV, recebendo terapia anti-retroviral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina, h aumento no risco de hepatopatia grave, eventualmente fatal. Reduzir dose em insuficincia renal (ver apndice D). Disfuno heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 199, 245 Observaes Tempo de infuso: 1 hora para adultos e 30 minutos em neonatos. No deve ser administrada em bolus e por via intramuscular. Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV Dar 300 mg, a cada 12 horas. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Me: zidovudina 300 mg a cada 12 horas e iniciar infuso intravenosa contnua, velocidade de 1 mg/kg/hora desde o incio do trabalho de parto na primeira hora e 2mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical. Crianas Tratamento de infeco por HIV De 90 a 180 mg/m2, a cada 8 horas ou 135 a 270 mg/m2, a cada 12 horas (mximo de 600 mg/dia). Com menos de 90 dias: 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas.
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Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Neonatos a termo Dar 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas ou 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6 horas. Incio nas primeiras 6 a 12 horas de vida e manuteno durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias). Prematuros nascidos com menos de 34 semanas de gravidez Dar 1,5 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, a cada 12 horas. Incio nas primeiras duas semanas; aps, 2 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Em insuficincia heptica 200 mg, 2 vezes ao dia. Em insuficincia renal DCE entre 30 e 59 mL/minuto: dose de 300 mg, 2 vezes ao dia. DCE entre 10 e 29 mL/minuto: dose de 300 mg, 1 vez ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao: 0,5 a 1,5 horas (oral). Meia-vida: 0,5 a 3 horas. Metabolismo: heptico; efeito de primeira passagem. Excreo: renal, em forma inalterada (14%) e como metablito (74%). Efeitos adversos 1, 2, 5 Cefalia (42%), febre (16%). Rash cutneo (17%). Nusea (46-61%), anorexia (11%), vmitos (6-25%), diarria (17%), dor abdominal (20%). Leucopenia, anemia (23% em crianas), trombocitopenia. Miopatia, fraqueza muscular (19%). Tosse tem sido relatada em 18% dos pacientes recebendo lamivudina mais zidovudina. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de zidovudina, paracetamol, ganciclovir, dapsona, probenecida, betainterferona, metadona, interferona 1 alfacona, sulfametoxazol/trimetoprima. Reduo de efeito de zidovudina: cido valprico, ribavirina, rifabutina, rifampina, rifapentina e tipranavir. Zidovudina pode diminuir eficcia de: pirazinamida, nelfinavir. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para notificar se precisar utilizar outros medicamentos. Aspectos farmacuticos 2, 5 Manter protegido de luz e umidade e temperatura de 15 a 25 C. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou glicose a 5%, para concentrao de 2 mg/mL ou 4 mg/mL. Aps diluio, a soluo injetvel qumica e fisicamente estvel temperatura ambiente por 24 horas e por 48 horas, quando refrigerada. Incompatibilidade: meropenm.
zIDOVuDINA + LAMIVuDINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Sinonmia AZT + 3TC (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas).
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Antiinfectantes
Apresentao Comprimido de 300 + 150 mg. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Contra-indicao 2, 5, 199 Hipersensibilidade zidovudina/lamivudina. precaues 1, 2, 5 Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 199, 245 Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV 1 comprimido (AZT 300 mg + 3TC 150 mg), por via oral, a cada 12 horas. Crianas A associao em dose fixa no recomendada para crianas menores de 12 anos, pela impossibilidade de ajuste de dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Ver monografias dos frmacos isolados. Efeitos adversos 1, 5 Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose lctica (com grave hepatomegalia e esteatose). Neutropenia (7,2%), anemia (2,9%), trombocitopenia. Anafilaxia, rash cutneo (9%), eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson. Miopatia e rabdomilise. Dor abdominal (9%), diarria (18%), perda de apetite (10%), nusea (33%), vmitos (13%). Tontura (10%), cefalia (35%), insnia (11%), neuropatia (12%), fadiga (27%). Calafrio, febre (10%). Pancreatite (0,3% em adultos; 14 a 18% em crianas). Tosse (18%). Interaes medicamentosas Ver monografias dos frmacos isolados. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para notificar se a utilizao de outros medicamentos for necessria. Aspectos farmacuticos 4, 5 Proteger de luz e umidade. Armazenar temperatura de 2 a 30 C.
ATENO: a associao em dose fixa de zidovudina e lamivudina recomendada para pacientes com mais de 12 anos de idade, com a finalidade de aumentar a comodidade de uso (menos comprimidos por dia) e, conseqentemente, a adeso a tratamento.
5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo Os inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo apresentam como grande desvantagem a emergncia de resistncia viral por mutao
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nica. Possivelmente haja resistncia cruzada a todos os medicamentos dessa classe. Efavirenz (EFV) usado internacionalmente em combinao com dois ITRN no esquema de primeira linha para pacientes virgens de tratamento ou no esquema alternativo para combate infeco por HIV235. Nas diretrizes brasileiras (verso preliminar de 2006)199 o esquema de primeira linha para adultos e adolescentes virgens de tratamento inclui AZT/3TC associados a EFV ou LPV/r ou ATV/r. especialmente indicado para pacientes com infeco por vrus da hepatite B. EFV em comprimido de 600 mg pode ser administrado uma vez ao dia, o que favorece a adeso. Como desvantagem, no indicado a adolescentes com menos de 40 kg, crianas com menos de trs anos ou 13 kg de peso corporal e gestantes, pela inexistncia de estudos que comprovem segurana. Apresenta efeitos adversos psiquitricos, especialmente depresso, mais evidente em pessoas com quadros depressivos prvios246. Efavirenz deve ser indicado como primeira opo em pacientes com tuberculose e contagem CD4 inferior a 200/mm3, porque o nico ARV que se mostra seguro em uso concomitante com rifampicina247. Os estudos que atestam eficcia so abertos, patrocinados pelo fabricante, com desfechos substitutos. Um ensaio clnico aberto248 avaliou efavirenz com didanosina e lamivudina, dados uma vez, noite, em pacientes gravemente enfermos. Houve decrscimo progressivo nas cpias RNA-HIV e aumento na contagem de clulas CD4. Nevirapina substitui o efavirenz como no-anlogo de nucleosdeo no tratamento inicial quando efavirenz no puder ser utilizado. Efavirenz em associao a dois anlogos de nucleosdeos pode ser utilizado em pacientes com imunodeficincia grave (contagens de CD4 inferior a 200 clulas/mm3). J nevirapina menos eficaz nestes casos e deve ser evitada. Assim tambm quando h tuberculose concomitante, pois rifampicina pode reduzir significativamente os nveis sricos de nevirapina por induo do sistema microssomal heptico, com risco de no-resposta a tratamento. Apresenta igualmente menor eficcia na transmisso me-feto. Em ensaio clnico, a taxa de transmisso em mes que receberam nevirapina foi de 13,1% comparativamente a 21,5% nas tratadas com zidovudina249. Em reviso Cochrane241, dada em dose nica a mes durante o parto e a neonatos, imediatamente aps o nascimento, mostrou-se muito eficaz. A comparao entre nevirapina + 3TC + d4T e efavirenz + 3TC + d4T mostra similar eficcia, mas maior toxicidade com regime de dose nica de nevirapina250.
EFAVIRENz
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.2 Apresentaes Cpsula 600 mg. Soluo oral 30 mg/mL. Indicao 2 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6, 251 Insuficincia heptica grave. Hipersensibilidade ao frmaco. Uso concomitante de alcalides do ergot. Gravidez.
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Antiinfectantes
precaues 1, 2, 5-7 Cautela em pacientes com hepatites B ou C crnica e insuficincia heptica (ver apndice C). Monitorar enzimas hepticas. Evitar o uso ou ter muito cuidado durante a terapia em pacientes com insuficincia renal grave. Cautela em idosos e pacientes com doenas psiquitricas, pelo aumento do risco de desenvolvimento de depresso, idias suicidas e convulses. A administrao antes de dormir reduz os efeitos sobre o sistema nervoso central, especialmente nas primeiras 2 a 4 semanas. Esquemas de administrao (em associao com outros anti-retrovirais) 1, 2, 6, 252 Adultos e crianas acima de 40 kg Tratamento de infeco por HIV Dar 600 mg, por via oral (cpsulas), uma vez ao dia. Dar 720 mg, por via oral (soluo oral), uma vez ao dia. Crianas acima de 3 anos Tratamento de infeco por HIV De 10 a 15 kg: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 16 a 20 kg: 250 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 21 a 25 kg: 300 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 26 a 32 kg: 350 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 33 a 40 kg: 400 mg, por via oral, uma vez ao dia. Observao Administrar preferencialmente noite, durante as primeiras 2 a 4 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Absoro aumentada aps ingesto de refeio com alto teor de gordura. Pico de concentrao plasmtica: 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (14% a 34%) e fecal (16% a 61%). Efeitos adversos 1, 2, 6 Rash, sndrome de Stevens-Johnson. Dor abdominal, diarria, nusea, vmitos. Ansiedade, depresso, distrbios do sono, cefalia, dificuldade de concentrao. Pancreatite. Hepatite, insuficincia heptica. Psicose, mania, tendncia suicida, amnsia, ataxia, convulses, viso embaada. Ginecomastia. Fotossensibilidade. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de efavirenz: ritonavir, depressores do sistema nervoso central, alcalides do ergot. Reduo de efeito de efavirenz: nevirapina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona. Efavirenz aumenta a concentrao srica do etinilestradiol. Efavirenz diminui a concentrao srica de: indinavir, lopinavir, saquinavir, metadona. Orientaes aos pacientes 2, 5 Orientar para ingerir o medicamento noite. Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Orientar para evitar alimentos ricos em gordura.
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Aspectos farmacuticos 5 As cpsulas devem ser armazenadas a 25 C, sendo permitidos manuseios rpidos entre 15 a 30 C.
NEVIRApINA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.2 Sinonmia NVP (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Comprimido 200 mg. Suspenso oral 10 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Preveno de transmisso materno-fetal por HIV. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao frmaco ou aos componentes da frmula. Insuficincia renal grave. precaues 1, 2, 5 Cautela com doenas hepticas (ver apndice C). Em casos de alta contagem de clulas CD4 (em homens, 400 clulas/mm3 e em mulheres, acima de 250 clulas/mm3) h maior susceptibilidade aos efeitos adversos do tratamento, especialmente hepatotoxicidade. Insuficincia renal (ver apndice D). Se ocorrer grave reao alrgica cutnea, nevirapina deve ser permanentemente suspensa. Eficcia e segurana no esto estabelecidas em neonatos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Tratamento de infeco por HIV 200 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias. 200 mg, por via oral, duas vezes ao dia, a partir do 15 dia de tratamento. Se o tratamento for interrompido por mais de 7 dias, deve-se reintroduzir o frmaco no esquema inicial e passar gradualmente ao segundo esquema. Preveno de transmisso materno-fetal por HIV Me: 200 mg, por via oral, em dose nica, no incio do trabalho de parto. Crianas de 1 ms a 12 anos de idade Tratamento de infeco por HIV 120 mg/m2, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias. 120-200 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia, nos dias seguintes. Crianas de 15 a 30 dias de vida 5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias. 120 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias. 200 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia. Se o tratamento for interrompido por mais de 7 dias, deve-se reintroduzir o frmaco em sua menor dose, 1 vez ao dia, por 14 dias, e aument-la cuidadosamente para 2 vezes ao dia.
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Antiinfectantes
Preveno de transmisso materno-fetal por HIV Neonatos: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica, at 72 horas aps o nascimento. Se a dose materna for dada menos de 2 horas antes do nascimento: 2 mg/kg, imediatamente aps o nascimento e outra dose de 24 a 72 horas depois. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 22 a 84 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (80%) e fecal (10%). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Rash, incluindo a sndrome de Stevens-Johnson e, raramente, necrose epidrmica txica. Nusea, cefalia, vmitos, diarria, dor abdominal. Febre. Mialgia, fadiga. Angioedema, anafilaxia, reaes de hipersensibilidade. Artralgia, anemia e granulocitopenia. Raramente reaes neuropsiquitricas. Hepatite, falncia heptica e alguns casos de hepatotoxicidade fatal. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de nevirapina: fluconazol. Reduo de efeito de nevirapina: rifampicina. Nevirapina reduz o efeito de: efavirenz, indinavir, lopinavir, saquinavir, metadona, varfarina, caspofungina, cetoconazol, levonorgestrel. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4 Orientar para a necessidade de agitar a suspenso antes de administrar. Orientar para utilizar mtodo contraceptivo e, caso use contraceptivos hormonais orais combinados, substituir por outro mtodo. A terapia com nevirapina no reduz o risco de transmisso do HIV por meio de relao sexual ou sangue contaminado. Aspectos farmacuticos 4, 6 Armazenar em frascos hermticos, a temperatura de 25 C, sendo permitidas variaes de temperatura entre 15 a 30 C. 5.4.2.3 Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) um ster pr-frmaco de tenofovir com efeito anti-retroviral sustentado. Pode ser indicado a adultos e adolescentes com mais de 18 anos. Pode servir como alternativa no esquema de primeira linha e como alternativa ao abacavir. Em alguns estudos tem demonstrado baixa incidncia de mutao que conduza resistncia viral. No h necessidade de correo de esquema em presena de insuficincia heptica. Por haver insuficientes estudos em pacientes com disfuno renal, os dados sobre eficcia e segurana neste contexto so controversos. No todo, as evidncias construdas provm de estudos patrocinados pelo fabricante, com desenho aberto e desfechos substitutos. No foge a essa caracterstica um levantamento de reaes adversas constantes de banco de dados do fabricante que avaliou sua segurana ps-comercializao por quatro anos. Entre 10.343 pacientes, houve eventos graves em 631 (6%). Problema renal foi observado em 0,5% dos pacientes, e elevao nos nveis sricos de creatinina srica ocorreu em 2,2% dos pacientes avaliados. O comprometimento renal associou-se a medicamentos nefrotxicos concomitantes, baixo peso corporal, idade avanada e baixa contagem de clulas CD4. Em termos de eficcia, h estudos multicntricos e em aberto, e suas extenses no tempo, em que TDF faz parte do esquema anti-retro285
viral e nos quais um inibidor de protease avaliado como alternativa. Neles TDF significativamente aumentou a contagem de clulas CD4, atingiu nvel inferior a 50 cpias/mL de HIV-1 RNA253, no demonstrou ocorrncia de resistncia e diminuiu discretamente a depurao de creatinina endgena. As combinaes testadas que incluram TDF mostraram resultados comparveis aos de outras combinaes, por exemplo, estavudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir254 ou TDF + outro ITRN + atazanavir/ritonavir255. Outros estudos referem-se eficcia em diferentes contextos, efeitos adversos e interaes medicamentosas. Embora no represente um diferencial entre os esquemas eficazes, TDF pode constituir-se em agente alternativo que permita poupar um ITRNN ou um IP. Uma desvantagem a falta de clareza sobre o uso peditrico256, 257.
FuMARATO DE TENOFOVIR DESOpROxILA

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.2.3 Sinonmia TDF (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentao Comprimido 300 mg. Indicao 5 Tratamento de infeco por HIV em conjunto com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 5 Reao de hipersensibilidade ao tenofovir ou componentes da frmula. precaues 5, 6 Risco de acidose ltica e hepatomegalia com esteatose em pacientes com fatores de risco para doena heptica. H risco de exacerbao da infeco pelo vrus da hepatite B aps interrupo do tratamento com tenofovir. Cautela em paciente com risco de osteopenia ou osteoporose porque o uso de tenofovir se associa com reduo da densidade mineral ssea. Considerar suplementao de clcio e vitamina D em pacientes com histria de fraturas sseas e osteopenia. Reajustar esquema em insuficincia renal grave (ver apndice D). Eficcia e segurana no esto estabelecidas em pacientes peditricos. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 6, 199 Adultos Tratamento de infeco por HIV Dar 300 mg, por via oral, uma vez ao dia. Em insuficincia renal e dilise DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 300 mg, a cada 48 horas. DCE entre 10 e 29 mL/minuto: 300 mg, a cada 72 horas. DCE menor que 10 mL/minuto: No h recomendao disponvel. Hemodilise: 300 mg aps 12 horas de hemodilise. Dilise peritonial: Dose desconhecida. Evitar uso. Em insuficincia heptica No necessrio ajuste de dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio da ao: 1 hora (oral). Pico de concentrao: 36 a 84 minutos. Meia-vida: 10 a 14 horas.
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Antiinfectantes
Metabolismo: intracelular, por hidrlise e posterior fosforilao a difosfato de tenofovir. Excreo: renal (70% a 80%). Efeitos adversos4, 5, 6 Nusea (11%-16%), vmito (3%-7%), diarria (6%-11%), flatulncia (3%-4%) e anorexia (3%-4%). Dispnia. Nefrotoxicidade. Cefalia (5%-10%), depresso (4%-8%), insnia (3%-4%), astenia (3%-11%), neuropatia perifrica (3%-5%), mialgia. Hepatotoxicidade (acidose ltica e hepatomegalia grave com esteatose). Lipodistrofia, hipofosfatemia. Osteopenia. Interaes medicamentosas 4, 5 Aumento de efeito de tenofovir: lopinavir, ritonavir. Tenofovir aumento efeito/toxicidade de: aciclovir, ganciclovir, foscarnete, valaciclovir e valganciclovir, amicacina, anfotericina B, cidofovir, gentamicina, pentamidina, didanosina. Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para ingerir com ou sem alimentos. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter temperatura de 25 C.
ATENO: segurana e eficcia no foram estabelecidas em pacientes peditricos.
5.4.2.4 Inibidores de protease Esquemas contendo inibidores da protease (IP) tm sido avaliados por estudos com desfechos clnicos, como morte e progresso para aids, evidenciando eficcia em pacientes com infeco avanada pelo HIV. Esquemas contendo inibidores da protease se aplicam a trs situaes clnicas: infeco em estgio sintomtico, infeco assintomtica associada imunodepresso grave (contagens de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3) e resgate teraputico258. Quando inibidores da protease fazem parte do esquema inicial de tratamento, a primeira escolha deve recair sobre a associao lopinavir + ritonavir, mesmo que as evidncias sobre sua eficcia provenham de ensaios clnicos com desfechos substitutos259. H escassas evidncias quanto segurana de inibidores da protease durante a gravidez. Lopinavir + ritonavir (LPV/r), associao em dose fixa, constitui a primeira escolha quando inibidores da protease fazem parte do esquema inicial de tratamento, mesmo que as evidncias sobre sua eficcia provenham de ensaios clnicos com desfechos substitutos259. Outros IP tambm admitem a associao com ritonavir260. Saquinavir, administrado com ritonavir, zidovudina e lamivudina, bem tolerado em grvidas e neonatos. Nas mes, houve diminuio da carga viral no momento do parto. Nos recm-nascidos, ocorreram anemia, neutropenia e hiperbilirrubinemia261. Saquinavir associado a ritonavir em baixa dose pode ser considerado opo em pacientes virgens de tratamento ou naqueles que no usaram IP, com a vantagem de que regime disponvel e de menor custo262. Nelfinavir opo entre os medicamentos dessa classe, caso no seja possvel iniciar com lopinavir/ritonavir ou atazanavir199. Ritonavir (r) no usado como anti-retroviral por si mesmo, sendo recomendado em associao com outro IP, como um adjuvante farmacolgico.
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Atazanavir (ATV) costuma ser associado a ritonavir, em esquema de dose nica diria. Sua eficcia no diferente da de lopinavir/ritonavir. Regimes com ATV/r levam seleo de mutaes que conferem resistncia cruzada com outros PIs. alternativa para o tratamento inicial quando regimes baseados em inibidores da protease so preferveis aos que empregam ITRNN263. Em estudo de custo efetividade264, LPV/r superou ATV/r para tratamento de HIV. O risco de doena isqumica coronria associada a LPV/r foi mnimo em comparao ao risco aumentado de aids/morte e custos projetados para o regime de menor eficcia.
LOpINAVIR + RITONAVIR
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia LPV/r. Apresentaes Cpsula 133,3 mg + 33,3 mg. Soluo oral (80 mg + 20 mg)/mL. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 2, 5 Hipersensibilidade a lopinavir ou ritonavir. precaues 1, 2, 5 H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease. Cautela em pacientes com insuficincia heptica, hepatites B e C crnicas, cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito. Suspender o tratamento em caso de pancreatite. No se recomenda uso concomitante com lovastatina, sinvastatina ou rifampicina. A soluo oral contm propilenoglicol, pelo que deve ser evitada em gestantes e pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5, 199 Adultos e crianas com mais de 12 anos Tratamento de infeco por HIV Lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg, por via oral, 2 vezes ao dia. Em combinao com efavirenz ou nevirapina: lopinavir 533 mg/ritonavir 133 mg, por via oral, 2 vezes ao dia. Em combinao com saquinavir: lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg. Crianas de 6 meses a 12 anos Tratamento de infeco por HIV Calculada por peso corporal. Dose mxima: lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg, a cada 12 horas. Dose de lopinavir/ritonavir de acordo com o peso corporal
peso (kg) 7-15 15-40 Mais de 40 Dose (mg/kg) lopinavir 12 mg/ritonavir 3 mg/kg, 2 vezes ao dia lopinavir 10 mg/ritonavir 2,5 mg/kg, 2 vezes ao dia Dose de adulto
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Antiinfectantes
Dose de lopinavir/ritonavir, em combinao com efavirenz, amprenavir ou nevirapina, de acordo com o peso corporal
peso (kg) 7-15 15-45 Mais de 45 Dose (mg/kg) lopinavir 13 mg/ritonavir 3,25 mg/kg, 2 vezes ao dia lopinavir 11 mg/ritonavir 2,75 mg/kg, 2 vezes ao dia Dose de adulto
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao plasmtica: 5 horas. Incio de resposta: 3 semanas. Meia-vida: 5 a 6 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (83%) e renal (2%). Efeitos adversos 1, 2, 5 Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia, sndrome de Cushing. Hipotireoidismo, disfuno sexual. Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica. Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no paladar. Pancreatite. Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise. Rash, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, acne, alopecia. Dor no peito, palpitaes, bradicardia, hipertenso. Agitao, ansiedade, depresso, insnia, cefalia, efeitos extrapiramidais. Interaes medicamentosas 2, 5, 265 Aumento de efeito/toxicidade de lopinavir/ritonavir: indinavir, ritonavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de lopinavir/ritonavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, amprenavir, efavirenz. Lopinavir/ritonavir aumenta toxicidade de: amiodarona, benzodiazepinas, alcalides do ergot, estatinas, sildenafila, digoxina. Lopinavir/ritonavir reduz a concentrao plasmtica de: contraceptivos orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina. Lopinavir/ritonavir aumenta o risco de miopatias ou rabdomilise associado a estatinas. Orientao aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir com alimento. Aspectos farmacuticos 5 Soluo oral e cpsulas devem ser armazenadas entre 2 e 8 C. Se estocadas em temperatura ambiente (25 C), devem ser consumidas em 2 meses.
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MESILATO DE SAQuINAVIR
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia SQV. Apresentao Cpsula de 200 mg. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao saquinavir. Insuficincia heptica grave. precaues 1, 2, 5 As cpsulas gelatinosas mole e dura no so bioequivalentes, no podendo ser intercambiadas. A cpsula gelatinosa mole recomendada quando saquinavir usado como nico inibidor de protease, e a gelatinosa dura recomendada apenas em combinao com ritonavir. Cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C), hepatites B e C crnicas, cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 5, 199 Adultos Tratamento de infeco por HIV Cpsula gelatinosa dura Dar 2.000 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com ritonavir 100 mg, 2 vezes ao dia. Cpsula gelatinosa mole Iniciar com 1.200 mg, por via oral, 3 vezes por dia, em combinao com anlogo de glicosdeo. Seguir com 2.000 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com ritonavir 100 mg, 2 vezes ao dia, ou 800 mg, por via oral, 2 vezes ao dia + lopinavir/ritonavir 400/100 mg, 2 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao plasmtica: 3 horas. Incio de resposta: 2 a 6 semanas. Meia-vida: 13 horas. Metabolismo: heptico (90%). Excreo: fecal (81 a 88%) e renal (1 a 3%). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Hepatotoxicidade (1%). Astenia (9%), parestesia (4%), neuropatia perifrica (5%), ansiedade, depresso, confuso, agitao, insnia, irritabilidade, alucinao, letargia, sonolncia e euforia (2%). Noctria, clica renal, infeco e sangramento do trato urinrio (menos de 2%). Acne, dermatite, eczema, foliculite, fotossensibilidade, mudanas na pigmentao da pele, rash maculopapular, ulcerao, urticria, xerodermia, prurido (menos de 2%). Hiperglicemia, cetoacidose, hipotiroidismo, ginecomastia, lipodistrofia, aumento nos nveis de prolactina, dislipidemia. Nusea, diarria, dispepsia, desconforto abdominal e pancreatite.
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Anemia, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, hemorragia, tromboflebite e vasoconstrio perifrica. Pneumonia, bronquite, tosse, dispnia, rinite, sinusite, hemoptise (menos de 2%). Interaes medicamentosas 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de saquinavir: indinavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de saquinavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, efavirenz, nevirapina. Saquinavir aumenta toxicidade de: amiodarona, benzodiazepinas, atazanavir, alcalides do ergot, sildenafila, estatinas, digoxina, flunarizina. Saquinavir reduz a concentrao plasmtica de: contraceptivos orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina, amprenavir. Saquinavir aumenta o risco de sangramento de varfarina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para usar filtro solar ou roupas de proteo, sempre que se expuser luz solar. Orientar para ingerir o medicamento 2 horas aps as refeies. Aspectos farmacuticos 5 A cpsula gelatinosa dura deve ser armazenada temperatura de 15 a 30 C, em frasco fechado. A cpsula gelatinosa mole deve ser refrigerada temperatura de 2 a 8 C. Se exposta temperatura ambiente (25 C), deve ser usada em no mximo 3 meses.
ATENO: cpsula gelatinosa dura (Invirase) e cpsula gelatinosa mole (Fortovase) no so bioequivalentes e no podem ser intercambiveis quando usadas como nico inibidor de protease. Apenas a cpsula gelatinosa mole deve ser usada no incio da terapia que inclui saquinavir como nico inibidor de protease. Cpsula gelatinosa dura usada apenas em combinao com ritonavir. No adequado o uso de saquinavir em crianas e adolescentes menores de 18 anos.
MESILATO DE NELFINAVIR
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia NFV (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Comprimido 250 mg. P para soluo oral 50 mg/g. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Contra-indicao 1, 2, 5 Hipersensibilidade a nelfinavir e outros componentes da frmula. precaues 1, 2, 5 Cautela em pacientes com insuficincias renal e heptica, hepatites B e C crnicas, hemofilia A e B, diabetes melito, fenilcetonria (o comprimido de nelfinavir contm 11,2 mg de fenilalanina por grama). Categoria de risco gestacional (FDA): B (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Tratamento de infeco por HIV Dar 1.250 mg, por via oral, duas vezes ao dia, ou 750 mg, por via oral, trs vezes ao dia. Em combinao com ritonavir (400 mg, duas vezes ao dia): 500-750 mg, por via oral, duas vezes ao dia. Crianas at 1 ano de idade Tratamento de infeco por HIV De 40 a 50 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia, ou de 65 a 75 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia. Crianas entre 2 e 12 anos de idade Tratamento de infeco por HIV De 45 a 55 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; dose mxima: 2.500 mg/ dia, ou de 25 a 35 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Absoro aumenta com alimentos. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 3,5 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (1% a 2%) e fecal (87%). Efeitos adversos 1, 5 Dislipidemias, lipodistrofia, distribuio anmala de gorduras, hiperglicemia. Prurido, eritema multiforme (raro), rash cutneo, angioedema, urticria. Broncoespasmo. Febre. Nusea, vmito, diarria (mais de 10%), dor abdominal, flatulncia. Elevao de enzimas hepticas, hepatite. Neutropenia. Mialgia, rabdomilise. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de nelfinavir: indinavir, ritonavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de nelfinavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona. Nelfinavir aumenta toxicidade de: quinidina, amiodarona, benzodiazepinas, estatinas, alcalides do ergot. Nelfinavir reduz a concentrao plasmtica da fenitona, contraceptivos orais, metadona, delavirdina. Nelfinavir aumenta o risco de miopatias associado a atorvastatina. Orientao aos pacientes 4 Orientar para ingerir com alimento. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar em temperatura entre 15 a 30 C. A suspenso oral deve ser usada imediatamente aps preparo, mas mantm a atividade at 6 horas, se refrigerada.
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Antiinfectantes
RITONAVIR
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia RTV ou r, quando utilizado em associao a outro inibidor de protease como adjuvante farmacolgico (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Cpsulas de 100 mg. Soluo oral 80 mg/mL. Indicao 1 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao ritonavir. Insuficincia heptica grave. precaues 1, 2, 5 H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease. Cautela em pacientes com insuficincia heptica, hepatites B e C crnicas, cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito. Suspender o tratamento em caso de pancreatite. Uso concomitante com disopiramida, fluoxetina, nefazodona ou betabloqueadores adrenrgicos pode levar a efeitos adversos neurolgicos e cardacos. A soluo oral contm propilenoglicol pelo que deve ser evitada em gestantes e pacientes com insuficincias renal ou heptica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 199, 245 Crianas a partir de 2 anos Tratamento de infeco por HIV De 250 a 400 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas (dose mxima: 1.200 mg/dia). Incrementos de dose de 50 mg/m2, a cada 3 dias, at atingir a dose usual. Adolescentes Tratamento de infeco por HIV Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas; iniciar com 300 mg, a cada 12 horas, e aumentar 100 mg a cada 12 horas, a cada 3 ou 4 dias, at atingir a dose usual. Adultos245 Tratamento de infeco por HIV Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas; iniciar com dose de 300 mg, duas vezes ao dia, e aumentar 100 mg, duas vezes ao dia at atingir a dose usual, no mximo, em 14 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro aumenta com alimento. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Incio de resposta: 1 a 2 semanas. Meia-vida: 3 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (86,4%) e renal (11,3%). No removido por dilise. Efeitos adversos 1, 2, 5, 185 Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia. Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica.
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Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no paladar. Pancreatite. Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise. Rash, prurido, sndrome de Stevens-Johnson. Hematria, disria, noctria, pielonefrite. Desidratao. Interaes medicamentosas 2, 5, 265 Aumento de efeito/toxicidade de ritonavir: indinavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de ritonavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, amprenavir, efavirenz. Ritonavir aumenta toxicidade de: quinidina, amiodarona, benzodiazepinas, pimozida, alcalides do ergot, voriconazol, corticosterides, sildenafila, antidepressivos, anlodipino, cetoconazol, risperidona, itraconazol, metropolol, digoxina. Ritonavir reduz a concentrao plasmtica de: cido valprico, contraceptivos orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina. Ritonavir aumenta o risco de miopatias associado a estatinas. Orientaes aos pacientes 4, 5, 185 Orientar para a necessria agitao do frasco da soluo oral antes de usar. Orientar para ingerir com alimento. Orientar para a freqente e correta higienizao oral, para evitar problemas odontolgicos. Aspectos farmacuticos 5 As cpsulas devem ser armazenadas sob refrigerao (2 a 8 C) e protegidas da luz. A soluo oral deve ser armazenada a temperaturas entre 20 e 25 C e protegida de calor excessivo. No deve ser refrigerada. A soluo oral deve ser dispensada em sua embalagem original.
ATENO: o uso de ritonavir concomitante com fluoxetina pode causar sndrome serotoninrgica; esta associao est contra-indicada at 5 semanas aps a suspenso de fluoxetina265.
SuLFATO DE ATAzANAVIR
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Apresentao Cpsula 150 mg e 200 mg. Indicao 1, 199 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicaes 5, 162 Reao de hipersensibilidade ao atazanavir. precaues 4, 5, 162 Risco de resistncia cruzada com tenofovir.
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Antiinfectantes
Em pacientes com falha virolgica prvia, recomendada a administrao simultnea de ritonavir. Risco com administrao concomitante de midazolam, indinavir, irinotecano, lovastatina, inibidores da bomba de prtons, rifampicina, sinvastatina, triazolam, alcalides do ergot, bloqueadores dos canais de clcio, imunossupressores e sildenafila. Risco de hiperglicemia, o que exige monitoramento regular de glicemia. Cautela em pacientes com distrbios da conduo cardaca, insuficincia heptica (ver apndice C), hepatite B e C, cirrose heptica, hemofilia A e B, diabetes melito. No h dados clnicos que suportem tratamento em crianas. Suspender o tratamento se ocorrer rash cutneo intenso. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5 Adultos Pacientes virgens de terapia: 400 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Pacientes em falha teraputica: 300 mg de atazanavir + 100 mg de ritonavir, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro aumentada com ingesto concomitante de alimentos. Incio de resposta: 2 semanas. Pico de concentrao plasmtica: 2,5 horas. Meia-vida: aproximadamente 7 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (79%) e renal (20%, principalmente como metablitos). Efeitos adversos 4, 5 Dislipidemias, lipodistrofia (1-8%), distribuio anmala de gorduras, hiperglicemia. Prurido, eritema multiforme, rash cutneo (21%), urticria. Febre. Nusea (6-14%), vmito (3-4%), diarria (1-11%), dor abdominal (4%). Elevao de enzimas hepticas (2-9%) e bilirrubina, ictercia (7-8%). Distrbios na conduo cardaca. Cefalia (1-6%), insnia (1-3%), depresso (4-8%), tontura (1-2%), neuropatia perifrica (1-4%). Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de atazanavir: indinavir, antifngicos azlicos, ciprofloxacino, claritromicina, doxiciclina, eritromicina, diclofenaco, isoniazida. Reduo de efeito de atazanavir: antagonistas H2, inibidores da bomba de prtons, anticidos, didanosina, efavirenz, fosamprenavir, rifampicina. Atazanavir aumenta toxicidade de fentanila, rifabutina, amiodarona, lidocana, antiarrtmicos classe I, diltiazem, pimozida, trazodona, saquinavir, benzodiazepinas, estatinas, alcalides do ergot, varfarina, contraceptivos orais, claritromicina. Orientao aos pacientes 5 Orientar para ingerir o medicamento com alimento ou leite. Orientar para empregar mtodo contraceptivo, mas no utilizar anticoncepcionais hormonais. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar temperatura ambiente (15-30 C), longe do alcance de crianas.
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5.5
Antiparasitrios
5.5.1 Anti-helmnticos Albendazol passvel de ser administrado em dose nica e bem tolerado tem sido considerado como primeira escolha para algumas helmintases intestinais. No entanto, no foi avaliado em quadros graves. medicamento de escolha para hidatidose causada por E. granulosus, sendo usado como coadjuvante de resseco cirrgica ou drenagem percutnea do cisto. Tambm tem sido prescrito em neurocisticercose por T. solium. Reviso Cochrane266 de sete estudos avaliou o tratamento de massa de filariose linftica com albendazol em monoterapia ou como coadjuvante de outros agentes antifilricos. Em comparao a placebo, determinou menor densidade de filrias em seis meses. Teve desempenho levemente pior do que ivermectina e foi similar em comparao a dietilcarbamazina. Dada diversidade de resultados, no foi possvel evidenciar o efeito de albendazol sobre parasitas adultos e larvrios, quer isolado ou em combinao com outros frmacos. Tambm pode ser usado em larva migrans cutnea. Albendazol, assim como mebendazol, embriotxico e teratognico em ratos. No entanto, no existem estudos clnicos que mostrem esse efeito em humanos267. A dose em criana at dois anos deve ser reduzida para 200 mg2. Dietilcarbamazina tem uso restrito para tratamento de filarase linftica, tendo efeito sobre microfilrias e parasitas adultos. O impacto de dose nica de dietilcarbamazina (DEC) isolada, DEC com albendazol (ALB) e ivermectina (IVR) com albendazol sobre filarase foi medido aps dois anos. O tratamento com DEC isolada e DEC + ALB demonstrou significativos benefcios de longo prazo em reduzir a microfilaremia (P < 0,05), com reduo desprezvel sobre antigenemia268. Em programa indiano de eliminao de filarase linftica269, dose nica anual de DEC, isolada ou em associao com ALB, mostrou que a prevalncia de microfilaremia decresceu significativamente com ambas as estratgias, com maior declnio com a associao (72% vs. 51%) que tambm determinou maior reduo de antigenemia (62%; P < 0,001) e de ovos dos parasitas (49% vs. 97%). Outra comparao entre DEC isolada (300 mg, em dose anual) e associada a ALB (400 mg) mostrou perfis de segurana similares270. Ivermectina anti-helmntico bastante eficaz no tratamento da estrongiloidase humana, sendo recomendada como primeira escolha pela maior parte das fontes. Tambm til em escabiose, filarase e larva migrans cutnea. o frmaco de escolha para oncocercose, sendo preferida dietilcarbamazina porque no causa reaes graves associadas destruio das microfilrias. Como tratamento de massa para erradicao de filariose linftica271, ivermectina e dietilcarbamazina foram avaliadas em relao ao nmero de formas parasitrias adultas. Ivermectina e dietilcarbamazina mataram 96% e 57% dos parasitas e reduziram sua produo em 82% e 67%, respectivamente. Alguns indivduos responderam pobremente ao tratamento. Em tratamentos de longo prazo correse o risco de toxicidade. Mebendazol eficaz (ndices de cura parasitolgica superiores a 90%) em grande nmero de helmintases e tem mnimos efeitos adversos, pois no praticamente absorvido. Pode ser administrado em dose nica ou em seis doses, em trs dias subseqentes. Pode ser administrado a adultos e crianas com mais de dois anos de idade. Embora sua teratogenicidade no tenha sido confirmada em humanos, metronidazol no recomendado a gestantes (primeiro trimestre)272 ou crianas com menos de dois anos de idade273. Estudos de ps-marketing mostraram que mulheres no primeiro trimestre da gravidez que inadvertidamente usaram o medicamento no apresentaram ndices de aborto espontneo ou malformaes diferentes da populao em geral. Devido pre-
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Antiinfectantes
valncia de infeces parasitrias, considera-se que o benefcio do tratamento supera os riscos267. Praziquantel a primeira escolha em esquistossomose causada por todas as espcies de Schistosoma. Em cisticercose, constitui alternativa para albendazol que previne formao de novos cistos hidticos, aps resseco cirrgica. No apresenta toxicidade grave. Tiabendazol, mesmo sendo mal tolerado, tiabendazol ainda utilizado em estrongiloidase e larva migrans cutnea. Em idosos, seus efeitos adversos so mais marcados.
ALBENDAzOL
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentao Comprimido mastigvel 400 mg. Indicaes 1-6, 13, 267 Infestaes helmnticas por nematdios (causadas por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Toxocara canis, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti). Infestaes helmnticas por cestdios causadas por Echinococcus granulosus (cisto hidtico), Taenia saginata, Taenia solium (neurocisticercose). Contra-indicaes 1 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 4, 5, 13, 267 Pacientes tratados para neurocisticercose devem receber terapia prvia por vrios dias com corticosterides para evitar as reaes inflamatrias decorrentes da morte dos cisticercos cerebrais. Avaliao de risco-benefcio necessria, pois corticosterides aumentam o risco de leses na retina induzido por albendazol. Monitorar funo heptica e toxicidade medular em tratamentos prolongados. Insuficincia heptica (ver apndice C). Em crianas com menos de 2 anos, a segurana no est claramente definida, mas seu uso permitido em doses mais baixas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-6, 13, 267 Adultos e crianas acima de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, enterobase, triquiurase, estrongiloidase) Dar 400 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps 3 semanas, principalmente em enterobase. Infeces por cestdios Equinococose cstica (E. granulosus) Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 1 a 6 meses. Menos de 60 kg: 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses, por 1 a 6 meses; dose mxima: 800 mg/dia. Equinococose alveolar (E. multilocularis) Mesmo esquema posolgico anterior, mas o frmaco marginalmente eficaz, sendo a interveno cirrgica usualmente necessria. Neurocisticercose (T. solium) Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, por 8 a 30 dias.
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Menos de 60 kg: 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses dirias, por 8 a 30 dias; dose mxima: 800 mg/dia. O curso de terapia pode ser repetido, se necessrio. Tenase (T. saginata) Dar 400 mg/dia, por via oral, durante 3 dias. Crianas menores de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, enterobase, triquiurase, estrongiloidase) Dar 200 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps 3 semanas, principalmente em enterobase. Infeces por cestdios Equinococose cstica (E. granulosus) Dar 7,5 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; mximo de 400 mg/dia. Tenases (Taenia saginata e T. solium) Dar 200 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 267 A absoro pode ser aumentada com alimentao rica em gorduras. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 4 a 15 horas. Metabolismo: fgado (metablito ativo na forma de sulfxido). Excreo: renal (metablitos inativos). Efeitos adversos 1-6, 13 Dor epigstrica, diarria, nusea, vmitos. Cefalia, tontura (leves e transitrios em terapia de curto prazo). Erupes cutneas, prurido, urticria, edema, alopecia. Aumento dos nveis sricos das transaminases, ictercia (rara), colestase. Fadiga. Febre. Leucopenia, trombocitopenia (em tratamentos prolongados). Interaes medicamentosas 4-6 Corticosterides e praziquantel em uso concomitante aumentam os nveis plasmticos do albendazol. Cimetidina aumenta a biodisponibilidade de albendazol. Orientaes aos pacientes 4, 5, 13 Orientar para ingerir durante as refeies para aumentar a absoro do frmaco. Alertar para no ingerir as duas doses ao mesmo tempo. Aspectos farmacuticos 4-6 Armazenar os comprimidos em local seco, ao abrigo de luz e calor.
CITRATO DE DIETILCARBAMAzINA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: itens 5.6.1 e 5.6.2.6 Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes 1-6, 13 Filarase linftica. Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti. Programa de preveno de filarase linftica, em combinao com albendazol. Larva migrans visceral.
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Antiinfectantes
Contra-indicao 1 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1, 4-6 A terapia precoce, antes da obstruo linftica, atinge melhor resultado teraputico. A preveno anual s feita para indivduos de alto risco em zonas em que loiase e oncocercose no so co-endmicas. No se recomenda o uso do frmaco em episdio agudo de linfangite. Fisioterapia pode auxiliar no manejo do linfedema e da elefantase. A administrao concomitante com corticosterides minimiza as manifestaes alrgicas secundrias desintegrao das microfilrias. A alcalinizao da urina (pH 7,5 a 8,0) aumenta a meia-vida do frmaco. Cautela em pacientes com doenas cardacas. Pacientes com oncocercose no devem receber o frmaco porque ocorrem srias reaes destruio das microfilrias, inclusive leses oculares. Insuficincia renal (ver apndice D). Gravidez (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-6 Adultos e crianas Filarase linftica Dar 6 mg/kg/dia, por via oral, por 12 dias; ou 6 mg/kg, por via oral, em dose nica, repetida a cada 6 a 12 meses. Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti De 6 a 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses, durante 14 a 21 dias. Repetir o tratamento caso os sintomas retornem. Programa de preveno anual Dar 6 mg/kg, por via oral, em dose nica anual, em combinao com albendazol (400 mg, por via oral, em dose nica) ou ivermectina (0,2 a 0,4 mg/kg, por via oral, em dose nica). Larva migrans visceral Dar 1mg/kg 2 vezes ao dia at 3mg/kg 2 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Apresenta rpida absoro oral. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida plasmtica: 2 a 10 horas. Durao de efeito: 6 meses a 4 anos aps dose nica. Em infeco por Wuchereria bancrofti, a resposta inicial ocorre dentro de 5 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (mais de 50% em forma inalterada) e fecal (menos de 5%). Efeitos adversos 1-6 Prurido, erupes cutneas. Febre. Taquicardia. Cefalia (reao de Mazzotti, em pacientes com oncocercose), encefalopatia grave. Nuseas, vmitos, anorexia. Esplenomegalia. Artralgia. Proteinria. Leucocitose. Linfoadenopatia. Hemorragias retinianas, uvete, queratite punctata.
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Interaes medicamentosas 5 Solues alcalinas aumentam o efeito/toxicidade de dietilcarbamazina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir o medicamento logo aps as refeies. Preveno secundria abrange higienizao, uso de sapatos cmodos para evitar leso em ps, exerccio e elevao dos ps para evitar estase linftica. Aspectos farmacuticos 4, 6 Armazenar ao abrigo da luz e em temperatura entre 15 e 30 C.
IVERMECTINA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: itens 5.6.1 e 5.6.2.6 Apresentao Comprimidos de 6 mg. Indicaes 1-6, 13 Infeces helmnticas causadas por nematdios (Onchocerca volvulus, Strongyloides stercoralis). Filarase linftica por Wuchereria bancrofti. Larva migrans cutnea. Pediculose de couro cabeludo. Escabiose. Contra-indicao 13 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1, 4-6, 13 O uso de anti-histamnicos ou corticosterides reduz as reaes alrgicas ocasionadas pela desintegrao das microfilrias. No est definida a segurana em crianas pesando menos de 15 kg. Fator de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-6, 13 Adultos e crianas maiores de 5 anos (acima de 15 kg) Tratamento de oncocercose Dar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. A dose pode ser repetida a cada 6 ou 12 meses. Programa de eliminao de oncocercose Dar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, anual ou bianual. Tratamento de estrongiloidase Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou durante 2 dias. Doses adicionais no so necessrias, exceto em pacientes imunodeprimidos, nos quais a terapia pode ser repetida aps duas semanas. Tratamento de filarase linftica De 150 a 400 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. Programa de controle de filarase Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em conjunto com 400 mg de albendazol, por via oral, em dose nica anual. Larva migrans cutnea De 150 a 200 microgramas/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 1 a 2 dias. Pediculose capitis Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetindo o tratamento no 2 e no 10 dia ou aps 7 e 14 dias, ou 300 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana.
300
Antiinfectantes
Pediculose pubis Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 10 e 14 dias, ou 250 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana. Escabiose Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou 250-300 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 7 e 14 dias. O tratamento de todos os membros da famlia aconselhado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Absoro oral rpida. Pico de concentrao plasmtica: 4 horas. Meia-vida: 18 a 35 horas. Em oncocercose, a resposta inicial acontece aps 2 semanas, e o pico de resposta ocorre aps 3 a 6 meses. Metabolismo: heptico. Excreo: fezes (durante mais de 12 dias) e urina (menos de 1%). Efeitos adversos 1, 4-6, 13 Diarria, nusea, vmito, dor abdominal. Elevao srica das enzimas hepticas. Reao de Mazzotti em indivduos infectados, causada por morte de microfilrias e caracterizada por artralgia ou mialgia, febre, linfoadenopatia, prurido, erupes cutneas, taquicardia, hipotenso e alteraes oftlmicas. Dor de cabea, tontura, desmaios, insnia, tremores, sonolncia, ataxia, midrase, letargia. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito: depressores do sistema nervoso central. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua e com o estmago vazio. Orientar para notificar se houver suspeita de gravidez e a ocorrncia de amamentao natural. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Os comprimidos devem ser armazenados a temperatura inferior a 30 C e abrigo de luz e umidade.
MEBENDAzOL
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentaes Comprimidos de 100 mg. Suspenso oral 20 mg/mL. Indicaes 1-6, 13, 267 Infeces gastrintestinais por nematdios (Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis). Contra-indicaes 4, 5, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1-6, 13 Este medicamento no efetivo no tratamento da hidatidose. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 1-6, 13 Adultos e crianas com mais de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, triquiurase, estrongiloidase) Dar 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 3 dias consecutivos; ou 500 mg, por via oral, em dose nica; se no houver cura, um segundo curso pode ser dado aps 3 semanas. Enterobase Dar 100 mg, por via oral, em dose nica, repetida aps 2 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 4-6, 13 Absoro pobre e errtica. Pico srico: 2 a 5 horas. Meia-vida: 2,5 a 5,5 horas. Metabolismo: heptico; de primeira passagem. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 1-6, 13, 267 Dor epigstrica, diarria, distenso abdominal (expulso macia dos parasitas). Erupes cutneas, urticria, alopecia. Neutropenia, agranulocitose (raro). Hipospermia (rara). Anormalidades reversveis nos testes de funo heptica. Convulso. Interaes medicamentosas 4-6, 13 Cimetidina aumenta a biodisponibilidade de mebendazol. Reduo dos efeitos teraputicos de mebendazol: carbamazepina, fenitona. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4, 5 Esclarecer que o comprimido pode ser mastigado, engolido inteiro ou misturado na comida. Em necaturose, alertar para a necessidade de suplementao diria base de ferro durante o tratamento e por at 6 meses aps seu trmino. Em infeco por Trichuris trichiura, orientar para a necessidade de lavar as roupas de cama aps tratamento, para evitar re-infeco. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Armazenar em lugar fechado, ao abrigo de calor e luz.
pRAzIQuANTEL
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentao Comprimidos de 150 mg e 600 mg. Indicaes 1-6, 13 Infeces por trematdios (Schistosoma mansoni). Infeces por cestdios (Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana). Contra-indicaes 1, 4-6, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. Cisticercose ocular. precaues 1, 4-6, 13 Hospitalizar paciente que esteja sendo tratado para Schistosoma mansoni associado com neurocisticercose. Disfuno heptica (ver apndice C). Monitorar pacientes com irregularidades cardacas.
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Antiinfectantes
A segurana ainda no est estabelecida para crianas com menos de 4 anos. Lactao (ver apndice B). Fator de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-6, 13 Adultos e crianas acima de 4 anos Tratamento de esquistossomose (Schistosoma mansoni) Dar 40 mg/kg, por via oral, em dose nica, ou 20 mg/kg, por via oral, 3 vezes durante um dia, a intervalos de 8 horas. Tratamento de cisticercose e neurocisticercose Dar 60 mg/kg/dia, dividido em 3 doses dirias, a intervalos de 8 horas, durante 14 dias, juntamente com prednisolona ou prednisona. Infeces intestinais por Taenia saginata e Taenia solium De 10 a 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Infeco por Hymenolepis nana De 15 a 25 mg/kg, por via oral, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Absoro oral rpida. Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas. Meia-vida: 0,8 horas a 3 horas. Metabolismo: heptico, de primeira passagem. Excreo: renal (aproximadamente 80%) e biliar. Efeitos adversos 1, 4-6, 13 Desconforto abdominal, nusea, vmitos, diarria, anorexia. Febre, urticria, prurido, eosinofilia, erupes cutneas. Artralgia, mialgia. Dor de cabea, cansao, tontura, sonolncia, convulses. Astenia. Em tratamento de neurocisticercose podem ocorrer meningismo, convulses, alteraes mentais e pleiocitose no liquor. Interaes medicamentosas 1, 4-6, 13 Reduo da concentrao plasmtica do praziquantel: carbamazepina, cloroquina, dexametasona, fenitona, fenobarbital. Aumento da concentrao plasmtica do praziquantel: cimetidina, eritromicina, itraconazol e cetoconazol. Praziquantel pode aumentar a biodisponibilidade de albendazol. Uso concomitante de rifampicina pode causar concentraes subteraputicas do anti-helmntico. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir o comprimido sem mastigar, com 250 mL de gua, para evitar gosto amargo que pode causar nusea e vmito. Orientar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas, at um dia aps o trmino do tratamento. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Os comprimidos devem ser armazenados em local fechado, em temperatura abaixo de 30 oC, ao abrigo da umidade e da luz.
TIABENDAzOL
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentaes Comprimidos 500 mg.
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Suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 3-6, 13, 267 Infeco gastrintestinal causada Strongyloides stercoralis. Larva migrans cutnea. Contra-indicaes 4-6, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. Tratamento profiltico de enterobase. precaues 4-6, 13 Apresenta significativa toxicidade que, por vezes, compromete o tratamento. No utilizar em profilaxia de enterobase, bem como no tratamento de infeces mistas com Ascaris lumbricoides. No h estudos apropriados relacionando os efeitos do tiabendazol em crianas com menos de 13,6 kg de peso corporal. Devido possibilidade de ocorrer tontura e sonolncia, deve-se evitar dirigir carros ou operar mquinas. Terapia de suporte necessria em pacientes anmicos, desidratados ou mal nutridos antes da terapia com tiabendazol. Insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3-6, 3 Adultos e crianas acima de 13,5 kg Estrongiloidase Dar 25 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 2 dias. Dose total mxima: 3 g. Larva migrans cutnea Dar 25 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 dias; o tratamento pode ser repetido aps 4 semanas. Correlao peso/dose peso do indivduo (kg) e quantidade de frmaco (g) por dose
peso do Indivduo (kg) 13,5 22,5 33,75 45 56,25 67,5 ou mais Quantidade de frmaco (mg/dose) 250 500 750 2.000 1250 1.500
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Absoro oral rpida. Pico de concentrao srica: 1 hora. Meia-vida: 1,2 horas. Metabolismo: fgado. Excreo: renal (aproximadamente 90% em 24 horas) e fecal (5% a 10%). Efeitos adversos 4-6, 13 Anorexia, diarria, nusea, vmito (mais freqentes). Delrio, desorientao, alucinaes, tontura, sonolncia, cefalia (menos freqentes). Erupo cutnea, prurido, eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson, angioedema, choque. Colestase intra-heptica (rara). Mau cheiro na urina, cristalria. Leucopenia transitria.
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Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 4-6, 13 Tiabendazol pode elevar os nveis plasmticos da teofilina. Orientaes aos pacientes 4-6, 13 Orientar para ingerir junto s refeies. Orientar para a necessria agitao do frasco de suspenso oral antes da administrao. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Aspectos farmacuticos 4, 5, 13 Armazenar em recipientes bem fechados e temperatura entre 15 e 30 C. Evitar o congelamento da suspenso. 5.5.2 Antiprotozorios
5.5.2.1 Amebicida, giardicida e tricomonicida Metronidazol tem sido a primeira escolha para casos de infeco ativa por Entamoeba histolytica (disenteria ou abscesso), estimando-se eficcia de 90%. Para pacientes assintomticos, recomendavam-se frmacos ativos na luz intestinal, sendo que metronidazol tambm utilizado nessa condio. Em reviso do Clinical Evidence274, no se encontram estudos controlados por placebo que atestem o benefcio do frmaco em disenteria amebiana endmica. Nove estudos compararam metronidazol versus tinidazol, a maioria deles mostrando altas taxas de falha de tratamento (permanncia de sintomas ou de parasitas depois de 30 dias) e reaes adversas com metronidazol. Em tricomonase, metronidazol tambm frmaco de escolha. Nessa condio, tratamentos locais, como iodopovidona, acidificao da vagina por meio de duchas com vinagre e instilao de lactobacilos no superam a eficcia de metronidazol sistmico. Recomenda-se tratar a paciente e seu parceiro com metronidazol274. Em giardase, metronidazol a primeira escolha. Metronidazol em doses repetidas mostrou eficcia similar a secnidazol em dose nica275 e a tinidazol em dose nica276. Furazolidona alternativa escolhida para crianas pela comodidade da apresentao lquida, mas a taxa de sucesso menor274.
METRONIDAzOL
(ver pgina 223)
5.5.2.2 Antimalricos So usados para profilaxia de malria, supresso e tratamento das manifestaes clnicas e preveno de recorrncia. As evidncias que embasam as escolhas contidas em diretrizes so metodologicamente fracas277. Resistncia de Plasmodium falciparum e, em menor grau, Plasmodium vivax, constitui srio problema para preveno e tratamento de malria. Resistncia de Plasmodium falciparum a cloroquina e sulfadoxina/pirimetamina determinam a indicao de tratamento com associaes de antimalricos esquizonticidas, a fim de prevenir emergncia de resistncia, embora as evidncias no sejam fortes278, 279. Reviso Cochrane280 de 16 estudos mostrou que antimalricos dados a gestantes reduzem parasitemia antenatal, anemia antenatal, malria placentria e mortes perinatais. Outra reviso Cochrane281 avaliou o uso profiltico ou intermitente de antimalricos em crianas pr-escolares que vivem em regies endmicas, mostrando reduo nos episdios sintomticos de malria e menor gravidade de anemia. Na profilaxia, diferentes tipos de vacinas mostram resultados promissores282, 283. Em reviso do
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Clinical Evidence284, insuficientes evidncias s conferem classificao de benefcio provvel de antimalricos em malria grave. Artemter, por via intramuscular, tem sido avaliado para tratamento de malria grave, no mostrando significativa diferena clnica em relao quinina284. Em reviso Cochrane285, comparou-se artemter intramuscular a quinina no tratamento de malria cerebral em crianas, encontrando desfechos similares (mortes, complicaes neurolgicas, tempo de inconscincia, desaparecimento de febre e parasitas). Artesunato de sdio tem sido preconizado, em associao com outros antimalricos, no tratamento de malria no-complicada multirresistente causada por Plasmodium falciparum. A associao de artesunato mais mefloquina foi comparada a mefloquina isolada, mostrando-se mais eficaz do que a monoterapia em reas de baixa transmisso de malria286. Os efeitos adversos no diferiram entre as duas estratgias. Amodiaquina mais artesunato mais eficaz do que amodiaquina mais sulfadoxinapirimetamina em curar malria no-complicada e em reduzir durao de febre, mas o risco de nova infeco maior com a primeira combinao287. Artesunato-mefloquina parece superar artemterlumefantrina na cura de malria no-complicada, embora os resultados sejam conflitantes287. Em malria grave, artesunato intravenoso reduziu mais mortalidade, febre e tempo de desaparecimento de parasitas e de recuperao do coma do que quinina intravenosa284. Clindamicina faz parte de esquemas alternativos de associaes com antimalricos. Mefloquina pode prevenir infeco por malria em viajantes adultos noimunizados. Reviso Cochrane288 de 10 estudos mostrou que mefloquina superou o placebo e apresentou efeitos adversos que limitam sua aceitabilidade. Cloroquina usada na profilaxia da infeco causada por todos os tipos de Plasmodium, exceto a determinada por Plasmodium falciparum a ela resistente. Em reas de resistncia cloroquina, como a floresta amaznica, indica-se mefloquina. Tratamento de malria feito com cloroquina, sempre que o Plasmodium seja a ela sensvel. Doxiciclina faz parte de esquemas de associaes com antimalricos. Primaquina serve ao tratamento supressivo que busca eliminar o ciclo eritroctico dos parasitas, evitando manifestaes clnicas. Outros antimalricos no eliminam Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae do organismo. Para evitar recidiva aps a sada da zona endmica, esses plasmdios precisam ser erradicados do fgado. O nico antimalrico que a atua, promovendo cura radical, primaquina. Na preveno de recidivas de malria por Plasmodium vivax, primaquina mais cloroquina foi mais eficaz que cloroquina isolada. Primaquina precisa ser administrada por 14 dias, mantendo o benefcio por seis meses289. Quinina tem sido preconizada no tratamento de malria grave causada por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina. Derivados de artemisinina tm-se mostrado to eficazes quanto quinina em ensaios clnicos randomizados. Esses frmacos tambm so eficazes na malria no-complicada. Em crianas acometidas pelo Plasmodium falciparum, a via retal tem sido recomendada, por ser de mais fcil acesso e menos dolorosa que as administraes intramusculares e intravenosas290. Em malria grave284, quinina por vias intravenosa e intramuscular apresentou resultados similares. A comparao entre alta dose inicial e incio de tratamento sem dose de ataque no mostrou diferena significativa sobre mortalidade, mas reduziu o tempo de desaparecimento de febre e parasitas. A dose de ataque associou-se a surdez parcial transitria. Artesunato intravenoso provavelmente mais eficaz que quinina, e artemter oferece resultados similares, na reduo de mortalidade em malria grave284.
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Antiinfectantes
ARTEMTER
Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentao Soluo injetvel 80 mg/mL. Indicaes 1, 5, 8 Malria grave por Plasmodium falciparum, incluindo forma cerebral, em rea resistente a sulfato de quinina. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade a compostos derivados de artemisinina. Primeiro trimestre da gravidez. precaues 1, 5, 8, 291 Pode prejudicar a capacidade de realizar atividades que exijam ateno, como operar mquinas e dirigir veculos. Cautela em pacientes portadores de doena cardiovascular e insuficincias renal e heptica. No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum. No deve ser usado em profilaxia devido a meia-vida curta e indefinida segurana em indivduos sadios, alm de evidncia de pouca eficcia em monoterapia. Usar com cautela em gestantes e crianas com menos de 5 anos de idade. No deve ser usado para profilaxia. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos e crianas acima de 6 meses Malria por Plasmodium falciparum, de moderada a grave, incluindo malria cerebral Dose de ataque: 3,2 mg/kg, seguida de doses dirias de 1,6 mg/kg, por via intramuscular, at quando o paciente possa iniciar terapia oral, ou por no mximo 7 dias. Acrescenta-se dose oral nica de 15 a 25 mg/kg de mefloquina para obteno de cura radical. No caso da administrao de pequenos volumes em crianas, sugere-se o uso de seringas de 1 mL para assegurar a dose correta. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas (intramuscular). Incio do efeito clnico: reduo de parasitemia e febre aps 24 a 48 horas do incio do tratamento. Meia-vida: 4 a 11 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo). Excreo: urinria. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Dor no local da injeo intramuscular. Reaes alrgicas. Cefalia, nusea, vertigens, zumbidos. Vmito, dor abdominal, diarria. Aumento transitrio da temperatura corporal aps reduo da parasitemia. Cardiotoxicidade com uso de altas doses, com bradicardia ou taquicardia supraventricular. Reduo da contagem de reticulcitos e neutrfilos. Aumento de nveis de enzimas hepticas.
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Interaes medicamentosas 5, 8 Associao com mefloquina aumenta a eficcia e reduz a resistncia potencial, evitando a recidiva. Associao com lumefantrina (em doses fixas) sinrgica e til em reas de grande resistncia do plasmdio. Orientao aos pacientes 1 Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos. Aspectos farmacuticos 8 Estocar temperatura ambiente, em frasco escuro hermeticamente fechado. Mantm atividade por tempo longo nessas condies.
ARTESuNATO DE SDIO
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentaes Comprimido 50 mg. P para soluo injetvel 60 mg. Indicaes 1, 8 Malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente. Malria grave, incluindo forma cerebral, por Plasmodium falciparum. Malria por Plasmodium falciparum em segundo e terceiro trimestres de gravidez, com clindamicina. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade a derivados da artemisina. Primeiro trimestre da gravidez. precaues 1, 5, 6, 8 usado em combinao com outros antimalricos por ter eficcia incompleta quando em monoterapia. H risco de recrudescncia se utilizado isoladamente. Pode induzir supresso de medula ssea. Pode prejudicar a capacidade de realizar atividades que exijam ateno, como operar mquinas e dirigir veculos. Cautela em pacientes portadores de doena cardiovascular, neurolgica, betatalassemia, insuficincias renal e heptica ou com histria de convulso. No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4-6, 8 Adultos e crianas com mais de 5 meses Malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente Dar 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, por 3 dias, seguidos de 25 mg/kg/ dia de mefloquina, por via oral (3 dia). A mefloquina deve ser administrada 12 horas aps a dose de artesunato. Malria grave, incluindo malria cerebral, por Plasmodium falciparum Iniciar com 2 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, seguidos de 1 mg/kg, a cada 12 horas at a terapia oral ser possvel; a terapia oral deve ser continuada at completar 7 dias. Seguir com 25 mg/kg/dia de cloridrato de mefloquina, por via oral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de concentrao plasmtica: em minutos.
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Antiinfectantes
Incio do efeito clnico: reduo da parasitemia e da febre aps 24 a 48 horas do incio do tratamento. Meia-vida plasmtica: 1 a 2 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo: diidroartemisinina, responsvel pela maior parte dos efeitos antimalricos in vivo). Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Nusea, vmito, dor abdominal, diarria. Cefalia, vertigem, zumbido, convulses, disfuno cerebelar. Bradicardia, bloqueio atrioventricular de primeiro grau (quando administrado via intravenosa), alteraes ao eletrocardiograma: prolongamento do intervalo QT. Rash cutneo. Diminuio de reticulcitos e neutrfilos (pode ser limitante de dose). Perda de cabelos. Elevao de enzimas hepticas. Reao anafiltica. Dor no local da injeo intramuscular. Aumento transitrio da temperatura corporal aps reduo da parasitemia. Interaes medicamentosas 6, 8 Agentes que prolonguem o intervalo QT, tais como determinados antiarrtmicos e antidepressivos tricclicos, devem ser evitados. A associao com doxiciclina aumenta o percentual de cura e representa alternativa segura no tratamento da malria por Plasmodium falciparum multirresistente. Mefloquina, amodiaquina e sulfadoxima com pirimetamina so sinrgicas com artesunato no tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum. Artesunato com doxiciclina ou clindamicina so associaes cabveis quando ocorre falha de resposta dentro de 14 dias do incio do tratamento com esquema precedente. Orientaes aos pacientes 1 Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos. Aspectos farmacuticos 5, 8 A soluo injetvel deve ser diluda em bicarbonato de sdio 5%; aps pode ser adicionada glicose 5% ou soro fisiolgico at obter o volume de administrao desejado. Deve ser conservado em frasco escuro, hermeticamente fechado, em lugar seco.
CLORIDRATO DE CLINDAMICINA
(ver pgina 217)
(ver pgina 219)
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CLORIDRATO DE MEFLOQuINA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentao Comprimido 250 mg. Indicaes 1, 4, 8 Tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente, sempre em combinao com outros antimalricos. Profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas com alto risco de Plasmodium falciparum multirresistente. Contra-indicaes 1, 5, 8 Pacientes com histrico de doenas neuropsiquitricas, incluindo depresso e convulso. Hipersensibilidade mefloquina ou quinina. precaues 1, 5, 6, 8 Cautela em pacientes com comprometimento heptico ou distrbios da conduo cardaca. No usar para profilaxia em pacientes com insuficincia heptica grave e epilepsia. No recomendada para crianas com menos de 3 meses de idade. Evitar utilizar durante a amamentao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 6 Adultos e crianas Tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente De 20 a 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, por 2 a 3 dias. Dose mxima: 1.500 mg. Profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas com alto risco de Plasmodium falciparum multirresistente Adultos: 250 mg, por via oral, uma vez por semana. Crianas com mais de 5 kg: 5 mg/kg, por via oral, uma vez por semana. A profilaxia deve comear 1 a 3 semanas antes da viagem e continuar por 4 semanas aps a ltima exposio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 12 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: biliar, fecal e renal (Concentraes subteraputicas podem persistir no sangue por at alguns meses.). Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Nuseas, vmitos, anorexia, dor abdominal, diarria. Ataxia, cefalia, insnia e sonhos anormais. Eritema multiforme, anafilaxia, sndrome de Stevens-Johnson. Distrbios da conduo cardaca (bloqueio atrioventricular). Encefalopatia. Trombocitopenia, leucopenia. Neuropatias motoras e sensoriais, tremor, distrbios visuais, convulses, ansiedade, depresso, idias suicidas, confuso, alucinao, ataques de pnico, instabilidade emocional, agresso, agitao e psicoses. Rash cutneo, prurido, urticria, alopecia. Fraqueza muscular, mialgia. Distrbios de funo heptica.
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Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 6, 8 Halofantrina no deve ser utilizada junto ou aps mefloquina, pelo potencial de induzir arritmia cardaca. Agentes que prolongam o intervalo QT: antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos. Com cloroquina e quinina h risco aumentado de convulso. Ampicilina e tetraciclina podem aumentar a concentrao plasmtica de mefloquina. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Orientar para ingerir com alimentos. Orientar para repetir a dose se houver vmito aps a ingesto. Alertar para a necessidade de notificar efeitos adversos, para que sejam dados antimalricos alternativos. Orientar para evitar tarefas que necessitem de habilidade e ateno, tais como dirigir e operar mquinas por at 3 semanas aps o uso. Orientar viajantes sobre a importncia de evitar picadas de mosquitos, usar a profilaxia regularmente e buscar consultar imediatamente se surgirem sintomas da doena no perodo de 3 meses a um ano da exposio. Aspectos farmacuticos 5, 8 Deve ser mantido temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo de luz, ar e umidade.
ATENO: profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas deve ser recomendada de acordo com o risco de infeco. Avaliar relao risco-benefcio.
DIFOSFATO DE CLOROQuINA E SuLFATO DE CLOROQuINA

Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentaes Difosfato de Cloroquina Comprimido 250 mg (equivalente a 150 mg cloroquina). Comprimido 83,2 mg (equivalente a 50 mg cloroquina). Sulfato de Cloroquina Soluo injetvel 50 mg/mL. Indicaes 1, 4, 8 Tratamento de malria por Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum em zonas de no-resistncia. Contra-indicaes 5, 7, 8 Hipersensibilidade cloroquina. Alteraes de retina em utilizao prvia do medicamento. Tratamento de malria por Plasmodium falciparum em zonas onde haja resistncia ao medicamento. precaues 1, 4, 6-8 A administrao parenteral recomendada quando o paciente no pode ingerir medicamentos ou quando no se dispe de quinidina ou quinina. Disfuno renal (ver apndice D). Pode precipitar crise miastnica e agravar psorase. Cautela em pacientes com distrbios gastrintestinais graves, deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase, disfuno heptica, alteraes neurolgicas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
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Esquemas de administrao 8 Adultos e crianas Via oral No primeiro dia: 10 mg/kg, em dose nica; nos dois dias subseqentes: 7,5 mg/kg, por via oral, em uma dose nica. Dose total em trs dias: 1.500 mg. Via parenteral Dose inicial de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, durante perodo no inferior a 4 horas. Em seguida, convm administrar 5mg/kg, em infuso intravenosa a cada oito horas, at alcanar dose total de 25 mg/kg. As infuses devem ser suspensas assim que o paciente tiver condies de tomar cloroquina por via oral. Tambm pode ser administrada por injeo intramuscular ou subcutnea, em doses de 2,5 mg/kg a cada 4 horas ou de 3,5 mg/kg a cada seis horas, at alcanar dose total de 25 mg/kg. Tratamento para infeces por Plasmodium malariae, segundo a faixa etria (crianas)
Idade Menos de 6 meses 6-11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 1 dia (comp.) 1/4 1/2 1 1 2 3 2 dia (comp.) 1 1 2 3 dia (comp.) 1/4 1/2 1/2 1 1 2
Observaes O ciclo de trs dias suficiente para eliminar a infeco por Plasmodium malariae. Em infeco por Plasmodium vivax, acrescenta-se primaquina, na dose oral de 0,25 mg/kg/dia, durante 7 dias. No se administra primaquina a crianas com menos de 6 meses e gestantes. No ps-parto, administram-se cloroquina (3 dias) e primaquina (7 dias), se a purpera no estiver amamentando. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 6-8 Cefalia. Erupo cutnea, prurido. Nusea, vmito, diarria. Psicose, agitao, mudana de personalidade, convulso. Anemia, agranulocitose reversvel, trombocitopenia, neutropenia. Hepatite. Queratopatia ou retinopatia. Perda e despigmentao dos cabelos, fotossensibilidade. Zumbidos, hipoacusia. Neuropatia, miopatia. Toxicidade cardiovascular (em infuso intravenosa rpida ou uso de doses elevadas).
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Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 1, 4-6 Uso concomitante com halofantrina aumenta o potencial de induo de arritmia cardaca. Aumento de efeito/toxicidade de cloroquina: ampicilina, cimetidina, antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos, mefloquina. Reduo de efeito de cloroquina: anticidos, caolim, praziquantel. Cloroquina aumento efeitos de: ciclosporina, digoxina, penicilamina. Cloroquina antagoniza efeitos antiepilpticos da carbamazepina ou valproato de sdio. Orientaes aos pacientes 8 Orientar para evitar exposio excessiva ao sol. Orientar para ingerir o frmaco aps as refeies. Aspectos farmacuticos 8 O teor referido corresponde a cloroquina base. Manter ao abrigo de ar e luz, temperatura entre 15 e 30 C. Na utilizao do sulfato de cloroquina, h perda pequena em recipientes plsticos, comprometendo a dose. Preparo de formulao peditrica lquida, na concentrao de 20 mg/mL, a partir do cloridrato injetvel incorporado a xarope simples (estabilidade de cerca de 60 horas). Preparo de suspenso peditrica na concentrao de 10 mg/mL a partir de comprimidos de fosfato de cloroquina: pulverizar o equivalente a 600 mg de cloroquina base (aps remoo do revestimento, se houver); formar pasta com gua destilada e incorporar pequeno volume de xarope flavorizado; transferir para proveta graduada, completando at 60 mL com o xarope; verter para frasco mbar e agitar vigorosamente. Esta preparao estvel por 4 semanas, se armazenada sob refrigerao (+ 4 C) ou temperatura at 29 C.
ATENO: a administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar risco de colapso cardiovascular fatal. Se o estado do paciente piorar com o tratamento com cloroquina, deve-se suspeitar de resistncia.
DIFOSFATO DE pRIMAQuINA
Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: itens 5.4 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimidos de 5 mg e 15 mg. Indicaes 1, 4-6 Malria (causada por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum). Pneumocistose em pacientes com aids. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6, 8 Gravidez (ver apndice A). Condies que predispem a agranulocitose (artrite reumatide ativa, lpus eritematoso sistmico). Crianas menores de 6 meses. Hipersensibilidade a primaquina.
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precaues 1, 4-6, 8 Lactao (ver apndice B). Realizar controle semanal de contagem de clulas sangneas. Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise. Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 8 Adultos Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 15 mg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 30 a 45 mg, por via oral, como dose nica. Tratamento de pneumocistose De 15 a 30 mg, por vias oral ou intravenosa, uma vez ao dia, em combinao com clindamicina (1.200 a 3600 mg/dia), ou 30 mg/dia, por via oral, em combinao com 600 mg de clindamicina, por via intravenosa, 4 vezes/dia, ou 300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes/dia, por 3 semanas. Crianas Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 250 microgramas/kg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 500 a 750 microgramas/kg, por via oral, como dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 3 horas. Meia-vida de eliminao: 3,7 a 7,4 horas, 22 a 30 horas (metablito ativo). Metabolismo: fgado (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plasma com doses repetidas e responsvel pela toxicidade). Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado). Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8 Dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia. Metemoglobinemia, anemia hemoltica aguda. Cianose. Ictercia. Hemoglobinria. Agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia ou leucocitose, anemia. Hipertenso, arritmias cardacas. Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6, 8 Aumento do efeito/toxicidade de primaquina: mepacrina, proguanil. Reduo de efeito de primaquina: compostos com alumnio ou magnsio. Evitar uso concomitante com artemter/lumefantrina. Com aurotioglicose pode aumentar o risco de induzir discrasias no sangue. Orientaes aos pacientes 4, 5, 8 Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou diminuir a irritao gstrica. Orientar para interromper o tratamento e notificar em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina. Aspectos farmacuticos 4, 8 Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, preferencialmente entre 15 e 30 C.
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Antiinfectantes
ATENO: em mulheres grvidas, o uso de primaquina leva a mais alta taxa de mortalidade e morbidade que em outros adultos, por isto contra-indicado.
SuLFATO DE QuININA E DICLORIDRATO DE QuININA

Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentaes Sulfato de quinina: comprimido de 325 mg. Dicloridrato de quinina: soluo injetvel de 24 mg/mL. Indicao 1, 8 Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum multirresistente ou resistente a cloroquina. Contra-indicaes 1, 5, 6, 8 Hipersensibilidade a quinina e quinidina. Hemoglobinria. Miastenia grave. Neurite ptica. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). precaues 1, 5, 6, 8 Cautela em pacientes com fibrilao atrial, bloqueio cardaco, histria de asma, hipoglicemia. Monitorar concentrao de eletrlitos e glicose no sangue durante uso intravenoso. Evitar o uso em pacientes que apresentam deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase pelo risco de hemlise, cujo surgimento determina suspenso do frmaco. Insuficincia renal (ver apndice D). Pode causar hepatotoxicidade. Ocorre sensibilidade cruzada com quinidina. Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 8 Adultos Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum Via oral Dar 600 mg, a cada 8 horas, durante 3, 7 ou 10 dias. Via intravenosa Dar 20 mg/kg, por injeo intravenosa, seguidos de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, durante 4 horas, a cada 8 horas. Crianas Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum Via oral Dar 10 mg/kg, a cada 8 horas, durante 3, 7 ou 10 dias. Via intravenosa: Dar 20 mg/kg, por injeo intravenosa, seguidos de 10 mg/kg, em infuso intravenosa durante 4 horas, a cada 12 horas. Observaes A durao do tratamento depende da susceptibilidade local do Plasmodium falciparum e da adio de outros antimalricos. A dose inicial deve ser dividida para pacientes que receberam quinina ou mefloquina nas 12-24 horas anteriores.
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A infuso intravenosa deve ser feita durante 4 horas, com monitoramento de presso arterial e freqncia cardaca. Se ocorrerem arritmias, reduzir a velocidade de infuso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Quinina rapidamente e quase completamente absorvida na regio gastrintestinal e distribuda amplamente para os tecidos do corpo. Biodisponibilidade oral: 76% a 88%. Quinina atravessa a placenta; passa em pequenas quantidades para o lquido cefalorraquidiano e distribuda no leite materno. Pico de concentrao plasmtica com administrao via oral de 1 a 3 horas e venosa de 3 dias. Pacientes com insuficincia renal apresentam um tempo maior para alcanar o pico de concentrao plasmtica do que pacientes normais. A via oral apresenta maior rapidez de absoro que a via intramuscular. Por via intravenosa, rapidamente atingem-se concentraes elevadas, mas com uma queda rpida, chegando praticamente aos nveis obtidos com a via oral, que considerada a via de administrao preferencial. Ligao s protenas plasmticas de 93% a 95%. A meia-vida de eliminao varia de aproximadamente 4,1 a 11,1 horas em indivduos saudveis, mas pode ser prolongada em pacientes com malria. Excreo renal de 12% a 30%. metabolizada no fgado e rapidamente excretada majoritariamente pela urina. A excreo aumentada em urina cida. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Rash cutneo. Hipoglicemia, principalmente aps administrao parenteral. Disfagia, dor epigstrica, nusea, vmito. Cefalia. Cinchonismo (zumbidos, cefalia, viso turva, cegueira temporria, acuidade auditiva alterada, nusea, diarria, pele quente e corada, rashes cutneos, confuso). Coagulao intravascular disseminada. Doena isqumica do corao. Hepatotoxidade. Ototoxidade. Angioedema, erupes pruriginosas, urticariformes ou eritematosas, hemorragia subcutnea ou submucosa, asma. Insuficincia renal (resultando em falncia renal aguda e anria), sndrome urmica hemoltica, nefrite intersticial. Trombocitopenia, hipoprotrombinemia. Interaes medicamentosas 1, 5, 8 Aumento de efeito de quinina: ranolazina, aurotioglicose, astemizol. Reduo de efeito de quinina: rifapentina. Quinidina aumenta efeito de: digoxina, mefloquina. Quinidina reduz efeito de ciclosporina. Orientaes aos pacientes 1, 5, 8 Orientar para evitar anticidos contendo alumnio. Aspectos farmacuticos 8 Manter comprimido e soluo injetvel protegidos de luz e temperatura entre 15 e 30 C. O diluente adequado soluo de glicose a 5%.
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Antiinfectantes
ATENO: a quinina muito txica em superdosagem, requerendo ateno mdica imediata. A correo se faz por induo de vmito, lavagem gstrica e administrao de carvo ativado. A administrao por via intravenosa deve ser lenta para evitar o risco de hipotenso grave, colapso respiratrio e tromboflebite.
5.5.2.3 Medicamentos contra toxoplasmose e adjuvantes A maioria das infeces causadas por Toxoplasma gondii so autolimitadas, no requerendo tratamento. Excees so comprometimento ocular e infeco em pacientes imunodeprimidos. Outro aspecto a considerar o comprometimento enceflico em pacientes aidticos. No h consenso sobre a melhor estratgia de controle da toxoplasmose congnita. No h estudos randomizados sobre tratamento de toxoplasmose em gestantes e recm-nascidos com toxoplasmose congnita. Atovaquona parece ser o medicamento mais promissor292. Afirma-se que o tratamento de toxoplasmose durante a gravidez reduz em 60% a chance de infeco do feto, mas reviso sistemtica no identificou nenhum estudo comparativo til para discernir se h eficcia do tratamento da toxoplasmose em gestantes293. A preveno primria da infeco congnita consiste em detect-la e preveni-la no feto, e a secundria objetiva reduzir a gravidade das seqelas. Recm-nascidos com infeco devem ser tratados, mesmo que assintomticos, pois sries de casos com controles histricos demonstraram reduo de complicaes. O impacto de medicamentos preventivos no est definido pela falta de evidncias294. Associaes de medicamentos mostram-se mais eficazes do que monoterapias. No entanto, h resultados controversos e muitos efeitos adversos, sugerindo que no sejam condutas efetivas. A deciso de tratar toxoplasmose ocular deve ser tomada pelo oftalmologista frente a sinais de gravidade, como diminuio de acuidade visual, leses maculares ou peripapilares, entre outras. Leses pequenas e perifricas podem no ser tratadas em pacientes imunocompetentes. Reviso sistemtica no evidenciou a utilidade do tratamento rotineiro com antimicrobianos em retinocoroidite, recomendando a realizao de ensaios clnicos randomizados295. Clindamicina produz bons resultados em infeco com comprometimento ocular. Corticides sistmicos so associados quando h comprometimento de mcula, nervo ptico e banda papilomacular. Espiramicina medicamento restrito para tratamento de toxoplasmose no primeiro trimestre da gravidez para prevenir a transmisso ao feto. Espiramicina no ultrapassa eficazmente a placenta. Pequenas coortes compararam espiramicina isolada, pirimetamina mais sulfadiazina ou a combinao dos dois tratamentos versus no-tratamento. Em cinco estudos, o tratamento materno reduziu as taxas de infeco fetal em comparao a no-tratamento (P < 0.01). Nos outros quatro estudos, no houve reduo significativa da infeco fetal. No se demonstraram diferenas entre os tratamentos. Ambos demonstraram boa tolerabilidade e no se observaram efeitos teratognicos296. Folinato de clcio medicamento coadjuvante que corrige o risco de supresso da medula ssea. Pirimetamina com sulfadiazina ou clindamicina mostra-se igualmente efetiva. Est contra-indicada nos trs primeiros meses. Sulfadiazina com pirimetamina constitui o tratamento padro, acompanhada de cido folnico. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a associao tm evoluo favorvel. Em recm-nascidos utilizam-se pirimetamina e sulfadiazina acompanhadas de cido folnico pelo perodo de um ano, havendo divergncia quanto a doses. A sulfa acarreta risco de kernicterus no neonato e deve ser evitada no terceiro trimestre da gravidez.
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CLORIDRATO DE CLINDAMICINA E FOSFATO DE CLINDAMICINA

(ver pgina 217)
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Antiinfectantes
ESpIRAMICINA
Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 500 mg. Indicao 4-6, 8 Toxoplasmose ativa no primeiro e terceiro trimestres da gravidez como preveno de toxoplasmose congnita. Contra-indicao 4, 5, 8 Hipersensibilidade espiramicina. precaues 4, 5, 8, 297 O tratamento na gestante deve ser iniciado imediatamente aps diagnstico de infeco por Toxoplasma gondii. Se infeco fetal for diagnosticada, pirimetamina, sulfadiazina e folinato de clcio podero ser administrados me depois das primeiras 12-14 semanas da gravidez e ao recm-nascido no perodo ps-natal. H hipersensibilidade cruzada com macroldeos. A avaliao de risco-benefcio dever ser considerada quando a gestante apresentar obstruo biliar ou comprometimento heptico. Comprometimento heptico (ver apndice C). Cautela em gestantes com insuficincia renal, problemas gastrintestinais e doenas cardiovasculares. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 8 Tratamento de toxoplasmose ativa na gravidez Dar 1 g, por via oral, a cada 8 horas, durante toda a gravidez. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Meia-vida: 5,5 a 8 horas. Pico de concentrao plasmtica: 3 a 4 horas. Efeitos adversos 4-6 Incidncia acima de 10%: diarria, nusea, vmito, anorexia, disfagia, dor abdominal, colite espstica e dor epigstrica. Incidncia de 1%: rash cutneo (urticariforme, prurtico, maculopapular). Prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, parada cardaca (raro). Vasculite (raro). Leucopenia; trombocitopenia (raro). Hepatite colesttica (raro). Interaes medicamentosas 4, 5 Aumento de efeito/toxicidade de espiramicina: amiodarona, amitriptilina, amoxapina, astemizol, claritromicina, dolasetrona, doxepina, droperidol, enflurano, fluconazol, fluoxetina, haloperidol, halotano, imipramina, isoflurano, nortriptilina, risperidona, sulfametoxazol, trimetoprima. Reduo de efeito de espiramicina: carbidopa + levodopa. Espiramicina aumenta o risco de ergotismo com uso simultneo de derivados do ergot. Espiramicina aumenta ou prolonga os efeitos depressores de fentanila. Orientaes s pacientes 4, 8 Orientar para ingerir com estmago vazio, isto , 2 horas antes ou 3 horas aps as refeies. Aspectos farmacuticos 8 Manter ao abrigo do ar e temperatura de 15 a 30 C.
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FOLINATO DE CLCIO
(ver pgina 139)
pIRIMETAMINA
Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 25 mg. Indicao 1, 8 Tratamento de toxoplasmose, em combinao com sulfadiazina ou clindamicina e folinato de clcio. Contra-indicaes 1, 4-6, 8 Primeiro e ltimo trimestres de gravidez. Insuficincias heptica e renal. Hipersensibilidade a pirimetamina ou componente da formulao. Anemia megaloblstica ou outras deficincias de cido flico. precaues 1, 4, 6 Altas doses de pirimetamina ocasionam deficincia de cido flico; esta deve ser corrigida com a suplementao de folinato de clcio que protege contra a toxicidade medular. Monitorar contagem de clulas sangneas, especialmente em tratamento com altas doses. Cautela com outras causas de deficincia de cido flico, como alcoolismo e sndrome de m-absoro, e histrico de convulses. Avaliar risco-benefcio da amamentao durante o tratamento de toxoplasmose. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 5, 8 Adultos De 50 a 75 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com 1 a 4 g/dia de sulfadiazina, durante 1 a 3 semanas. A dose deve ser reduzida metade para cada medicamento e continuada por 4 a 5 semanas. Pacientes com HIV/aids e outras imunodeficincias Dose de ataque: 200 mg, por via oral, seguidos de 50 a 75 mg, uma vez ao dia, em combinao com sulfadiazina (1 a 1,5 g, por via oral, a cada 6 horas) ou clindamicina (600 mg, por via oral, a cada 6 horas), por 4 a 6 semanas. Adicionar folinato de clcio (10 a 15 mg, por via oral, diariamente, durante o mesmo perodo). Dose supressiva: 25 a 50 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com sulfadiazina (2 a 4 g/dia), por longos perodos. Gestantes (no 2o trimestre) Dar 25 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 a 4 semanas. Neonatos e crianas De 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 4 semanas (sem manifestao da doena) ou 6 a 12 meses (com manifestao da doena), em combinao com sulfadiazina (100 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 doses dirias). Na manuteno, a dose mais baixa recomendada. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas. Meia-vida: 80 a 95 horas (adultos) e 64 horas (crianas). Metabolismo: heptico. Excreo: renal e leite materno.
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Antiinfectantes
Efeitos adversos 1, 4-6, 8 Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia. Nefrotoxicidade. Sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrlise epidrmica txica (raros), rash cutneo, urticria, doena do soro, dermatite exfoliativa, hepatite. Interaes medicamentosas 4, 8 Aumento de efeito/toxicidade de pirimetamina: outros antiflicos (sulfametoxazol-trimetoprima, metotrexato). Zidovudina, aurotioglicose, lorazepam, dapsona, sulfadiazina (nefrotoxicidade em 40% dos pacientes imunocomprometidos). Orientaes aos pacientes 4, 8 Orientar para a ingesto do medicamento durante as refeies, se surgirem sinais de irritao gstrica. Orientar para notificar se surgirem erupes cutneas. Orientar para a manuteno de adequada higiene oral. Aspectos farmacuticos 4, 5 Manter o medicamento em locais secos, ao abrigo da luz e com temperatura entre 15 a 25 C.
ATENO: administrar cido folnico (5 a 10 mg/dia) durante tratamento com pirimetamina. Interromper uso de pirimetamina na presena de rash cutneo, dor de garganta, palidez, prpura e glossite.
SuLFADIAzINA
(ver pgina 202) 5.5.2.4 Medicamentos contra tripanossomase O tratamento medicamentoso no produz resultados marcantes. Nifurtimox mostra-se eficaz na fase aguda, reduzindo intensidade e durao de sintomas, sem impedir positivao sorolgica. Seu uso dificultado pelos efeitos adversos. Benznidazol alternativa de eficcia similar e melhor tolerabilidade. Anteriormente no se recomendava tratamento de pacientes com comprometimento anatmico. A aparente melhor evoluo de alguns casos tratados por longo prazo e a identificao de parasitas em leses crnicas levaram recomendao de manter o tratamento nestes pacientes com um dos frmacos referidos. As leses crnicas da doena de Chagas esto sendo encaradas como decorrentes da parasitemia e no mais de uma reao autoimune, como anteriormente aventado. H somente cinco ensaios clnicos de mediana qualidade testando o efeito de tripanosomicidas em estgios precoces de doena crnica, os quais mostram resultados parasitolgicos promissores que necessitam confirmao298. H demonstrao experimental de que a terapia com clulas-tronco possa ser particularmente eficaz em formas crnicas. Benznidazol em comparao a placebo determinou negativao de soroconverso e xenodiagnstico e reduo dos ttulos de anticorpos em escolares. Outros agentes testados no demonstraram efeito significativo. Faltam ensaios clnicos que incluam desfechos clnicos298.
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BENzNIDAzOL
Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.4 Apresentao Comprimido 100 mg. Indicao 1, 8 Tripanossomase americana ou doena de Chagas. Contra-indicaes 1, 8 Primeiro trimestre da gravidez. Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1 Cautela em pacientes com insuficincias heptica, renal ou hematolgica. Interromper o tratamento se surgirem erupes graves, acompanhadas por febre e prpura. Interromper o tratamento caso sejam observadas parestesia e neurite perifrica relacionadas com a dose. Esquemas de administrao 1, 6, 8 Adultos De 5 a 7 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas tomadas por dia, durante 60 dias. Crianas at 12 anos Dar 10 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas tomadas por dia, durante 60 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 10 a 13 horas. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Erupes graves, acompanhadas de febre e prpura. Prurido e dermatite alrgica. Nusea, vmitos, dor abdominal, perda de peso. Parestesia, neuropatia perifrica, mialgia, fraqueza. Leucopenia, agranulocitose. Cefalia, alteraes psquicas, excitabilidade do sistema nervoso central. Interaes medicamentosas 8 lcool etlico. Orientaes aos pacientes 8 Alertar para no ingerir bebidas alcolicas ou preparaes que contenham lcool (elixires, xaropes, tnicos) durante o tratamento. Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para reduzir o risco de irritao gstrica. Aspectos farmacuticos8 Os comprimidos devem ser mantidos temperatura de 15 a 30 C, ao abrigo de luz e umidade. 5.5.2.5 Medicamentos contra leishmanase A leishmanase cutnea freqentemente cura espontaneamente, mas leses extensas requerem tratamento. Este tambm est indicado em leishmanase visceral. Anfotericina B alternativa de tratamento na falha clnica de antimnio. Pode tambm ser a ele associada. Antimoniato de meglumina composto de antimnio pentavalente disponvel no Brasil e constitui o medicamento de escolha na leishmanase visceral. A forma mucocutnea responde menos bem. H freqente recorrncia.
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Antiinfectantes
Pentamidina alternativa de tratamento na falha clnica de antimnio. Embora a resposta inicial seja boa, a taxa de recidiva muito alta. Associa-se a efeitos adversos graves.
ANFOTERICINA B
(ver pgina 252)
ANTIMONIATO DE MEGLuMINA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.5 Apresentao Soluo injetvel 300 mg/mL (85 ou 81 mg antimnio/mL). Indicao 1, 4, 5, 8 Leishmanase. Contra-indicaes 1, 4, 5, 8 Insuficincia renal grave. Doena cardaca. Hipersensibilidade a compostos antimoniais. Hepatopatias. precaues 4-6, 8, 9, 299 Insuficincia cardaca e renal (ver apndice D). Cautela em pacientes com pneumonia, tuberculose e alteraes eletrocardiogrficas. No recomendado para crianas menores de 18 meses. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4-6, 8 Adultos e crianas Leishmanase visceral (Calazar) Dar 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por 20 a 28 dias. Essa dose pode ser repetida ou continuada dependendo da evoluo do paciente. Leishmanase cutnea De 10 a 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por no mnimo 4 semanas. Em caso de recidiva deve-se continuar o tratamento com pentamidina. Leses nodulares iniciais De 1 a 3 mL da soluo, em injeo intralesional, repetida uma ou duas vezes, a intervalos de 1 a 2 dias. Leishmaniose cutnea difusa Dar 20 mg/dia, por via intramuscular profunda, uma vez ao dia, por alguns meses aps melhora clnica. Leishmaniose mucocutnea Dar 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por no mnimo 4 semanas. Em caso de recidiva, repetir o tratamento por 8 semanas. Caso o tratamento no seja efetivo, tratar com pentamidina ou anfotericina B. Observaes A dose mxima diria no deve ultrapassar 4 ampolas. Doses superiores a 3 ampolas devem ser fracionadas em 2 aplicaes. A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal.
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Recomenda-se a continuao do tratamento por duas semanas aps a cura parasitolgica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro rpida aps injeo intramuscular. Meia-vida de eliminao bifsica: 2 horas e 76 horas. Metabolismo: fgado. Excreo: renal (maior que 90%). Acumula-se no cabelo, o que pode servir para monitoramento durante o tratamento. Efeitos adversos 1, 4, 5, 8 Cardiotoxicidade (alteraes ao eletrocardiograma: aumento do espao QT, distrbios da repolarizao ventricular, inverso da onda T). Nusea, vmito, dor abdominal, pancreatite, hepatotoxicidade, aumento de enzimas hepticas. Febre, anorexia, dor de cabea, vertigem. Dispnia, tosse. Nefrotoxicidade. Rash cutneo, reao anafiltica, edema facial, suor, rubor. Leucopenia. Letargia, mialgia, artralgia, dor no local da injeo intramuscular. Sangramento nasal. Interaes medicamentosas 1, 4, 5 lcool pode potencializar o risco de hepatotoxicidade. Agentes que prolonguem o intervalo QT, tais como antiarrtmicos e antidepressivos tricclicos, podem aumentar o risco de arritmia. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Orientar para adoo preferencial de dieta rica em protena durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 4, 8 Manter ao abrigo de luz e temperatura de 15 a 30 C. A soluo pode deteriorar-se com o tempo. A soluo resiste ao calor e pode sofrer esterilizao em autoclave.
ATENO: a dose preconizada sempre expressa em antimnio pentavalente. Outras formas de antimnio (p.ex. trivalente) por serem mais txicas no tm o mesmo esquema de administrao. A injeo intramuscular dolorosa e deve ser administrada lentamente.
ISETIONATO DE pENTAMIDINA
(ver pgina 264) 5.5.2.6 Medicamentos contra filarase Filariose por Wuchereria bancrofti existente no Brasil menos responsiva a dietilcarbamazina, o tratamento ativo anteriormente disponvel. O frmaco no tem efeito na fase crnica (elefantase), quando a doena mais comumente diagnosticada. Ivermectina apresenta-se como nova alternativa (ver item 5.5.1, pginas 295).
CITRATO DE DIETILCARBAMAzINA
(ver pgina 297)
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Antiinfectantes
IVERMECTINA
(ver pgina 299) 5.6 Anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes lcool etlico usado como anti-sptico e desinfetante. A concentrao ideal de 70%. Estudos demonstram equivalncia e at superioridade da higienizao com lcool comparada lavagem de mos com sabo comum ou com alguns tipos de anti-spticos degermantes. A anti-sepsia das mos realizada por simples frico com lcool diminui as contagens microbianas e a transmisso de microorganismos, com conseqente queda nas taxas de infeces hospitalares. Alm disso, apresenta boa tolerabilidade, tendo aceitao, adeso e aumento de freqncia de higienizao pelos profissionais300. Ensaio clnico randomizado mostrou reduo das contagens microbianas das mos de 49,6% e 88,2%, quando utilizados sabo comum e soluo alcolica (contendo 75% de propanol), respectivamente. Alm disso, 72% dos profissionais demonstraram boa aceitao ao lcool, aps duas semanas de uso301. Outro estudo avaliou as redues microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii oriundas de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool etlico 70%, PVPI 10% e clorexidina 4%. As redues foram significativamente maiores com o uso de lcool e PVPI. usado como desinfetante de superfcies, termmetros, estetoscpios e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao300, 302. Suas vantagens so baixa toxicidade, ao rpida e baixo custo. Clorexidina usado como anti-sptico na lavagem das mos e na anti-sepsia bucal. Comparao entre clorexidina e triclosana demonstrou melhores redues microbianas com a primeira303, 304. Entretanto, quando avaliada a atividade antimicrobiana de acordo com diferentes microorganismos, foi verificada maior ao de clorexidina contra Gram-negativos. Comparaes entre clorexidina e polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI) geralmente demonstram superioridade do primeiro anti-sptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos se apresentam em formulaes alcolicas e associados frico305. Estudo demonstrou ser clorexidina em formulao alcolica mais eficaz em comparao com lcool etlico e lcool isoproplico306. Glutaral desinfetante para artigos metlicos, plsticos e de borracha, lentes, hemodialisadores e endoscpios. Tem baixa corrosividade, mas necessita enxgue exaustivo. Desinfeco se faz por imerso durante 20 minutos e esterilizao, por imerso durante 8 horas. Apresenta toxicidades cutnea e inalatria. considerado txico para profissional, paciente e meio ambiente. Seu descarte no esgoto pode causar toxicidade aqutica300. Em virtude dessa importante toxicidade, aumentando o risco ocupacional dos profissionais que o manipulam, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) norte-americana recomenda a utilizao de outras alternativas sempre que possvel307. Alternativas para substituio de glutaraldedo seriam ortoftaldedo (OPA) e cido peractico (cido actico + perxido de hidrognio)308. Apesar de esse ter custo direto mais elevado se comparado com outros desinfetantes, h vantagem econmica quando so levados em considerao os custos indiretos. Hipoclorito de sdio desinfetante usado em superfcies, artigos no-metlicos e tratamento de gua. A desinfeco se faz por imerso em 30 minutos. Suas vantagens so baixo custo e ao rpida. Apresenta ao corrosiva sobre metais e inatividade em presena de matria orgnica. Como anti-sptico, usado no tratamento de canais radiculares dos dentes. Iodopovidona anti-sptico tpico de uso freqente. Estudo avaliou as redues microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii oriundas de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool etlico 70%, iodopovidona 10% e clorexidina 4%. As redues foram significa325
tivamente maiores com o uso de lcool e iodopovidona309. A comparao entre lavagem de mos com sabo comum, sabo contendo iodopovidona 10% ou clorexidina a 4% e frico com soluo alcolica (propanol 75%) demonstrou melhores resultados com os sabes contendo anti-sptico e a frico com lcool. As redues microbianas foram crescentes com sabes contendo iodopovidona e clorexidina e o uso de lcool310. Comparaes entre clorexidina e iodopovidona geralmente demonstram superioridade do primeiro anti-sptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos se apresentam em formulaes alcolicas e associados frico311. Permanganato de potssio usado como anti-sptico, em banhos, para alvio sintomtico de leses cutneas disseminadas e pruriginosas.
LCOOL ETLICO
Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.7 Apresentao Soluo 70% m/V. Indicao 1 Anti-sptico de pele e mos antes de injeo, puno venosa ou procedimento cirrgico. Desinfetante de superfcies e equipamentos. Preveno de infeco em cordo umbilical. Contra-indicao 1 Leses e ferimentos abertos. precaues 1 Queimaduras graves podem ocorrer na pele se o lcool for aplicado em conjunto com procedimentos diatrmicos (que envolvem gerao de calor no tecido, por meio de corrente eltrica). Esquemas de administrao 1 Aplica-se soluo no-diluda, sob frico, para anti-sepsia de mos sem sujidade e outras reas cutneas. Como desinfetante, aplica-se lcool sobre superfcies, equipamentos fixos e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao. Efeitos adversos 1, 6 Ressecamento, descamao, ardncia e irritabilidade cutneos, somente em aplicaes freqentes. Interaes medicamentosas 1, 5 Solues etanlicas com iodopovidona e clorexidina proporcionam efeito germicida aumentado. Aspectos farmacuticos 1, 5 Lquido inflamvel. Preparo deve ser ajustado com alcometro, para garantir a concentrao desejada. vedada a manipulao das solues prontas para uso, seja por meio de diluies ou misturas com outros produtos ou veculos, salvo por instruo explcita do fabricante. O no cumprimento dessas instrues coloca em risco a eficcia e efetividade dos produtos.
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Antiinfectantes
GLICONATO DE CLORExIDINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 5.7 e 18.2 Apresentaes Soluo degermante 2% a 4%. Soluo bucal 0,12%. Indicao 1 Anti-sptico bucal e de pele. Contra-indicaes 4, 5, 8 Hipersensibilidade ao frmaco. Anti-sepsia ocular. precaues 1-6, 8 Utilizar somente em indivduos com mais de 18 anos de idade, pois segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. Evitar uso cutneo em preparao pr-operatria de cirurgias de cabea e face. Evitar contato com olhos, ouvidos, boca e tecidos nervosos, exceto para a soluo bucal. Solues aquosas so suscetveis contaminao microbiana. Solues alcolicas so inflamveis. H risco de contaminao das solues com bactrias Gram negativas. Seringas e agulhas que foram imersas em solues degermantes de clorexidina devem ser prvia e completamente limpas com gua ou soro fisiolgico e esterilizadas antes do uso. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao: 2-6, 8 Adultos Anti-sepsia bucal 15 mL da soluo bucal 0,12% no diluda, em bochechos de 30 segundos, cerca de 30 minutos aps a escovao. No deglutir a soluo. No beber ou comer por 2-3 horas aps o uso. Gengivite 15 mL de soluo bucal a 0,12%, em bochechos de 30 segundos, 2 vezes ao dia, aps escovao e uso de fio dental. Estomatite por uso de dentadura Enxaguar a dentadura na soluo bucal a 0,12% durante 1-2 minutos, 2 vezes ao dia; bochechar durante 30 segundos, 2 vezes ao dia, ou escovar a gengiva e a dentadura 2 vezes ao dia com a soluo bucal a 0,12%. Anti-sepsia cutnea Lavar com gua a rea a ser limpa; aps aplicar o mnimo necessrio da soluo degermante a 4% para cobrir a rea, limpar suavemente e enxaguar novamente com gua. Anti-sepsia da pele no pr-operatrio Aplicar a soluo degermante a 4% e esfregar por pelo menos 2 minutos, secar com toalha esterilizada e repetir o processo por mais 2 minutos. Anti-sepsia da pele antes da insero de cateteres intravasculares Aplicar a soluo degermante a 2% e esfregar por pelo menos 2 minutos, secar com toalha esterilizada e repetir o processo por mais 2 minutos. Limpeza das mos de cirurgies Aplicar nas mos 5 mL da soluo degermante a 4%, esfregar durante 3 minutos, enxaguar completamente com gua morna, repetir o processo e secar.
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Limpeza das mos de auxiliares Lavar com 5 mL da soluo degermante a 4%, durante 15 segundos, enxaguar e secar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro (oral e tpica): mnima. Metabolismo: mnimo. Excreo: fecal (90%) e urinria (menos de 1%). Efeitos adversos 1-5 Irritao ocular. Ototoxicidade (se instilado diretamente no ouvido). Alterao no paladar, aumento de trtaro nos dentes, manchas em dentes, mucosa bucal, lngua, obturaes e dentaduras. Hipersensibilidade cutnea, gengival e da lngua (raras). Intumescimento de glndulas partidas. Interaes medicamentosas 6 Apresenta excelente ao residual, especialmente com a adio de lcool. Orientaes aos pacientes 4-6 Alertar para o surgimento de sabor amargo residual. Orientar para no lavar a boca imediatamente aps o uso da clorexidina, devido possvel ocorrncia de aumento do sabor desagradvel e reduo da eficcia do medicamento. Orientar para a adoo do uso de creme dental antitrtaro e fio dental para prevenir a formao de manchas e trtaro nos dentes. Orientar para estabelecer um intervalo de 30 minutos entre o uso de clorexidina e de creme dental, devido incompatibilidade da clorexidina com surfactantes como laurilsulfato de sdio. Aspectos farmacuticos 4-6, 8 Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados, ao abrigo de luz, calor e umidade. No congelar.
GLuTARAL
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 5.7 Apresentao Soluo 2%. Indicao 1, 6, 8 Desinfeco ou esterilizao de materiais (artigos metlicos, plsticos, borrachas, lentes, hemodialisadores, endoscpios). Contra-indicao 1, 6, 8 Desinfeco de superfcies. precaues 1, 6, 8 Pode causar irritao em pele e mucosas. Evitar contato e inalao. Materiais porosos (como ltex), inadequadamente enxaguados, podem reter o glutaral e provocar problemas no trato gastrintestinal. Esquema de uso 1, 6, 8 Limpar os materiais antes de coloc-los em soluo; glutaral no penetra em matria orgnica (sangue, saliva, pus, gordura, etc.) e cristaliza tais resduos, tornando mais difcil sua remoo. Secar previamente os materiais. Pode haver risco de corroso quando se misturam instrumentos de ao com outros materiais, metlicos ou no. Utilizar mscara com filtro de carvo ativado e luvas no manuseio da soluo.
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Antiinfectantes
Desinfeco Imerso dos instrumentos limpos e secos, de 10-30 minutos at 3 horas. Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compressa estril. Esterilizao Imerso total dos instrumentos limpos e secos por at 10 horas (o tempo de imerso pode variar para cada tipo de material). Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compressa estril. Efeitos adversos 1, 6, 8 Decorrentes de exposio ocupacional: nuseas, vmito, dor de cabea, obstruo das vias areas, asma, rinite, irritao nos olhos, dermatite de contato. Aspectos farmacuticos 1, 6, 8 Exala vapores irritantes. Manter, antes e depois de preparado, preferencialmente a 25 C. A temperatura mxima de armazenamento no deve exceder 40 C. Aps preparo, manter em recipientes de vidro ou plstico, fechados e protegidos da luz, identificando o prazo de validade (se 14 ou 28 dias, a depender do fabricante). Faixa de pH adequada encontra-se entre 7,5 e 8,5. No caso de alteraes, descartar a soluo, mesmo dentro do prazo de validade.
ATENO: vedada a manipulao das solues prontas para uso, seja por meio de diluies ou por meio de misturas com outros produtos ou com veculos utilizados na preparao das formulaes originais, como gua, lcool etlico, etc. Esses equvocos colocam em risco a eficcia dos produtos. O produto polimeriza-se ao ar, depositando fina camada de difcil remoo sobre os materiais. , por isto, inadequado para uso sobre superfcies.
HIpOCLORITO DE SDIO
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.7 Apresentao Soluo 10 mg cloro/mL (1% de cloro ativo). Indicaes 8 Desinfeco de superfcies. Desinfeco de artigos no-metlicos, de berrios e lactrios. Tratamento da gua. precaues 6, 8 Cuidado especial deve ser tomado quando da utilizao de solues concentradas pelo risco de queimaduras nos olhos. Ao corrosiva para metais. Inatividade em presena de matria orgnica. Categoria de risco na gravidez: C. Esquema de uso 1, 8 Desinfeco de superfcies Utilizar a soluo a 1% e aguardar durante 10 minutos. Desinfeco de artigos Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm), e aguardar durante 30-60 minutos, dependendo do tipo de material e de onde est situado.
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Tratamento da gua Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm).
MEDICAMENTOS uTILIzADOS NO MANEJO DAS NEOpLASIAS . 333 6.1 Antineoplsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 6.1.1 Alquilantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 ciclofosfamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 clorambucila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 dacarbazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 ifosfamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 melfalana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 6.1.2 Antimetablitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 citarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 cladribina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 fluoruracila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 metotrexato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 tioguanina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 6.1.3 Alcalides e outros produtos naturais. . . . . 356 docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 etoposdeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 sulfato de vimblastina . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 sulfato de vincristina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 teniposdeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 6.1.4 Antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 cloridrato de daunorrubicina. . . . . . . . . . . . 371 cloridrato de doxorrubicina . . . . . . . . . . . . . 374 cloridrato de idarrubicina . . . . . . . . . . . . . . 376 dactinomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 sulfato de bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 6.1.5 Compostos de platina . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 carboplatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 cisplatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 6.1.6 Outros agentes citotxicos . . . . . . . . . . . . . 389 asparaginase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 hidroxiuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 6.2 Terapia hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 6.2.1 progestgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 acetato de megestrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 6.2.2 Anlogo de hormnios liberadores de gonadotrofina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 acetato de leuprorrelina . . . . . . . . . . . . . . . 395 6.2.3 Antiestrgenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 citrato de tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 6.2.4 Inibidor enzimtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 6.3 Adjuvantes da teraputica antineoplsica . . . . . . . . 400 cloridrato de ondansetrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 folinato de clcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 fosfato dissdico de dexametasona . . . . . . . . . . . . . 405 fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . 405 mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 pamidronato dissdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Antiinfectantes
Interaes medicamentosas 6, 8 Jamais deve ser misturada a solues de cidos fortes ou amnia. Aspectos farmacuticos 6, 8 Usar as solues preparadas at 7 dias aps. Estocar ao abrigo de luz e temperatura mxima de 20 C, em frascos bem fechados. A atividade antimicrobiana dos hipocloritos rapidamente reduzida na presena de material orgnico, mas maior em pH cido. A estabilidade do hipoclorito de sdio aumenta com o pH; solues de pH 10 ou maior so mais estveis. O hipoclorito um forte oxidante e deve ser mantido longe de substncias redutoras sob pena de fogo ou exploso. Seu uso em metais, mrmores e plsticos pode promover a corroso dos mesmos.
ATENO: em caso de ingesto acidental, recomenda-se tratamento sintomtico, incluindo ingesto de gua, leite ou outro agente demulcente. Caso haja reao cutnea ou ocular, lavar com gua em abundncia.
IODOpOVIDONA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.7 Apresentaes Soluo alcolica 10% (1% de iodo ativo). Soluo aquosa 10% (1% de iodo ativo). Soluo degermante 10% (1% de iodo ativo). Indicaes 1, 6, 8 Anti-sepsia da pele intacta em pr-operatrio e em feridas cirrgicas ou nocirrgicas. Preveno de infeco em presena de sonda vesical. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade a iodopovidona ou iodo. Queimaduras (especialmente se a rea corporal atingida for acima de 20%). precaues 1, 5, 6, 8 Evitar uso prolongado em neonatos pela possibilidade de significativa absoro transcutnea de iodo, interferindo com metabolismo e funo tireoidianos. As solues anti-spticas iodadas podem contaminar-se com bacilos Gramnegativos. Pacientes com distrbios de tireide. Pacientes em uso de ltio. Insuficincia renal ou heptica. Evitar o uso ao redor dos olhos. Pode manchar pele e mucosas, alm de tecidos e materiais, transitoriamente. No devem ser utilizadas em materiais no-resistentes oxidao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de uso 1, 8 Para a limpeza de ferimentos A soluo aquosa ou alcolica deve ser aplicada diretamente na rea afetada, 2 a 3 vezes ao dia. No pr-operatrio
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A soluo degermante deve ser usada na pele limpa. O local prximo inciso deve ser coberto com a soluo e seco com gaze estril. Desinfeco de superfcies (equipamentos metlicos, macas, camas, colches, materiais de cozinha e bancadas) e artigos (ampolas, vidros, termmetros, estetoscpios, otoscpios e laringoscpios). Solues a 1% devem ser aplicadas por meio de frico. Efeitos adversos 1, 5 Irritao local, prurido e ardncia. Dermatite de contato alrgica, eritema cutneo, iododermia. Hipernatremia, acidose metablica. Necrose gastrintestinal, peritonite, neutropenia. Hepatotoxicidade. Tonteira. Falncia renal. Pode interferir em testes de funo de tireide, hipertireoidismo, hipotiroidismo. Interaes 5, 6 A mistura de iodopovidona com perxido de hidrognio j foi relatada como causadora de exploso. Poderoso oxidante, pode interferir no resultado de exames de urina que utilizam fitas diagnsticas. Orientaes aos pacientes 8 Alertar sobre a possibilidade de manchar pele e mucosas transitoriamente. Aspectos farmacuticos 4, 5, 8 Os produtos base de iodopovidona no devem ser expostos ao ar, luz ou calor (manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C). No deve ser aquecido antes do uso a no ser que haja alguma determinao do fabricante. Com o aquecimento pode haver decrscimo da concentrao de iodo causada pela reao com o oxignio do ar.
ATENO: os efeitos sistmicos esto relacionados aplicao em feridas ou queimaduras extensas.
pERMANGANATO DE pOTSSIO
Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 5.7 e 18.2 Apresentaes P ou comprimido 100 mg. Indicaes 1 A soluo diluda (1:10.000) utilizada em limpeza da pele, tratamento de eczema exudativo, lceras e ferimentos cutneos. precaues 1-3, 8 irritante para membranas mucosas. Evitar curativos oclusivos. Esquemas de administrao 1-3, 6, 8 Adultos e crianas Preparar uma soluo aquosa concentrada a 0,1% (1:1.000), dissolvendo 100 mg de permanganato de potssio em 100 mL de gua filtrada ou fervida; diluir 100 mL da soluo concentrada para 1,0 Litro (1:10), obtendo-se uma soluo a 0,01% (1:10.000).
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Antiinfectantes
Aplicar a soluo a 0,01%, na forma de banhos ou compressas, 2 a 3 vezes ao dia. O tratamento deve ser suspenso quando a pele torna-se seca ou quando cessa a exsudao. Efeitos adversos 1-3 Irritao local. Tingimento da pele. Orientaes aos pacientes 8 Esclarecer que a soluo diluda apresenta colorao rosa-clara. Orientar que a soluo de permanganato de potssio pode manchar roupas e utenslios. Alertar que a soluo destinada somente ao uso sobre a pele. Reforar que a soluo s deve ser usada at a cura das leses. Aspectos farmacuticos 6, 8 Incompatibilidades: iodetos, agentes redutores e diversas substncias orgnicas. Deve ser mantido afastado de agentes redutores potentes, como glicerina, por exemplo, devido a risco de fagulha, fogo ou exploso. Os comprimidos devem estar acondicionados em laminado de alumnio. O produto deve ser mantido temperatura ambiente, de 15 a 30 C, ao abrigo de luz, ar e calor.
ATENO: envenenamento por ingesto da soluo de permanganato de potssio pode causar manchas marrons em boca e garganta, faringite, disfagia, dor abdominal, diarria e vmito. A ingesto de cristais secos, comprimidos ou da soluo concentrada causa edema ou necrose na boca, laringe, trato gastrintestinal e trato respiratrio superior. Em casos graves, pode-se desenvolver sndrome de dificuldade respiratria aguda, coagulopatia, hipotenso, metemoglobinemia, necrose heptica, pancreatite e falncia renal aguda. A dose fatal de cerca de 10 g, com morte resultante de edema farngeo e colapso cardiovascular, podendo ocorrer falncia mltipla de rgos. A inalao de permanganato de potssio causa inflamao na garganta, tosse e respirao ofegante. Tratamento: sintomtico. Recomenda-se cautelosa diluio com grande quantidade de gua ou leite. Contaminaes em olhos e pele devem ser lavadas abundantemente. No devem ser feitas neutralizao ou mese.
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6 MEDICAMENTOS UTILIzADOS NO MANEJO DAS NEOPLASIAS

6 MEDICAMENTOS uTILIzADOS NO MANEJO DAS NEOpLASIAS
Lenita Wannmacher 6.1 Antineoplsicos No com facilidade que se fundamenta o uso de antineoplsicos pelo paradigma da medicina baseada em evidncia. As dificuldades metodolgicas so inmeras. Assim, mais comum o relato de respostas a protocolos clnicos (estudos observacionais) do que a realizao de amplos ensaios clnicos randomizados. Com freqncia a tomada de deciso provm de estudos de pequeno porte312. Esta constatao se torna mais preocupante por se tratar de uma rea em que constantemente novos medicamentos esto sendo testados, em sua maioria correspondendo a produtos oriundos da biotecnologia, como vacinas, anticorpos monoclonais e imunomoduladores313. Na literatura, predominam ensaios de fases II e III, patrocinados pelos fabricantes, alm de estudos que s aparecem como resumos em congressos. A quimioterapia antineoplsica complexa, predominando as associaes de agentes de diferentes classes farmacolgicas com a finalidade de atuar em diferentes fases do ciclo celular. Como as clulas neoplsicas apresentam resistncia a alguns agentes, na dependncia do estadiamento e da localizao tumoral, so comuns os protocolos com mltiplos agentes, testados em diversos tipos de neoplasias. Contrariamente ao princpio da no duplicao critrio de essencialidade aqui se multiplicaram agentes muito similares entre si. At porque esse um campo onde no se encontram evidncias slidas de eficcia e segurana. A quimioterapia oncolgica se subdivide em adjuvante (aps tratamento cirrgico e/ou radioterpico), neoadjuvante (antes do tratamento cirrgico ou radioterpico definitivo), paliativa e curativa. Quimioterapia de induo administrada em neoplasias avanadas, podendo ser paliativa, aumentar a sobrevida ou ser curativa. Os desfechos clnicos buscados englobam sobrevida (tratamento curativo), qualidade de vida, morbidade (tratamento paliativo), impedimento de disseminao (metstases) e recorrncias (tratamento adjuvante). Alm dos agentes citostticos, a terapia do cncer ainda conta com medicamentos coadjuvantes e frmacos que exercem efeito corretivo em relao toxicidade dos citostticos. Fatores decisivos na escolha do tratamento so diagnstico histolgico da doena, localizao tumoral, estadiamento da doena, sua histria natural e resposta particular quimioterapia e resistncia tumoral (primria ou adquirida). Importante limitao ao tratamento o perfil de toxicidade desses agentes. H outros fatores prognsticos especficos a cada caso, tais como gentica, hereditariedade, dieta, exposio ambiental etc. A avaliao clnica geral do paciente, incluindo idade e doenas concomitantes, tambm decisiva na determinao da estratgia de tratamento. 6.1.1 Alquilantes Dividem-se em cinco classes qumicas: mostardas nitrogenadas (clormetina, ciclofosfamida, ifosfamida, clorambucila, estramustina e melfalana); etileniminas (tiotepa, altretamina); alquilsulfonatos (bussulfano, treossulfano); nitrosurias (carmustina, lomustina, semustina, estreptozocina) e triazenos (dacarbazina, temozolomida). A resistncia aos agentes alquilantes se desenvolve
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Medicamentos utilizados no Manejo das Neoplasias
rapidamente quando usados em monoterapia. Deprimem a imunidade humoral e celular, sendo usados em vrias doenas autoimunes. Ciclofosfamida usada em terapia adjuvante de cncer de mama e tratamento de metstases, em associao com metotrexato e fluoruracila (esquema CMF); neoplasias hematolgicas (leucemias linfides, linfomas, doena de Hodgkin e mieloma mltiplo), carcinoma de ovrio, cncer de mama (com metotrexato ou doxorrubicina e fluoruracila), neuroblastoma, retinoblastoma, carcinoma de pulmo de pequenas clulas, carcinomas de bexiga, endomtrio, rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing; regimes de condicionamento para transplante de medula ssea, por suas propriedades imunossupressoras potentes, prevenindo a rejeio do enxerto; doenas no-neoplsicas, como vasculites necrosantes sistmicas e granulomatose de Wegener. Em linfoma de Burkitt, a monoterapia com ciclofosfamida induziu remisses completas e curas presumveis. Ifosfamida usada no tratamento de uma variedade de tumores slidos, incluindo os de colo de tero, pulmes, ovrio, testculos e timo, bem como em sarcomas de adultos e crianas e linfomas, principalmente como terapia de salvamento em linfomas no-Hodgkin, agressivos e muito agressivos (grau intermedirio e alto). Consta dos seguintes protocolos: MINE (mitoxantrona + ifosfamida + etoposdeo)314; ICE (ifosfamida + carboplatina + etoposdeo)315; EPIC (etoposdeo + prednisolona + ifosfamida + carboplatina)316. Em leucemia linfoblstica aguda (clulas pr-B e T) de alto e muito alto risco, utilizada como bloco de consolidao em combinao com citarabina317 e tambm no protocolo BFM 86 para pacientes peditricos. Ifosfamida ainda pode ser usada como alternativa ciclofosfamida em linfomas, como o de Burkitt. Tambm usada em regimes paliativos no cncer de colo uterino, pulmes, ovrios, como segunda linha de tratamento e terapia de salvamento para tumores de testculos e timo, e como adjuvante no tratamento de sarcomas sseos e rabdomiossarcomas. o mais neurotxico dos agentes alquilantes. A toxicidade urinria minorada com hidratao abundante e uso de mesna318. Clorambucila usada em leucemia linfoctica crnica, linfoma noHodgkin, doena de Hodgkin, linfoma folicular e macroglobulinemia de Waldenstrm. A associao de fludarabina com clorambucila induziu expressivas mielossupresso e mielodisplasia em leucemia mielide aguda (3,5%) em comparao ao uso isolado de fludarabina (0,5%)319. Melfalana usada no tratamento de mieloma mltiplo, adenocarcinoma de ovrio, cncer de mama, neuroblastoma e policitemia vera. Em melanoma e sarcoma de extremidades, pode ser administrado por perfuso arterial regional. Tambm est indicada em esquemas mieloablativos seguidos de reconstituio de clulas tronco de medula ssea ou sangue perifrico. Sua toxicidade predominantemente hematolgica. Dacarbazina usada no tratamento de mieloma mltiplo como monoterapia e, em combinao com outros agentes, no tratamento de doena de Hodgkin.
CICLOFOSFAMIDA
Jos Gilberto Pereira Na Rename 2006: itens 6.1.1 e 7.1 Apresentaes P para soluo injetvel 200 mg e 1 g. Comprimido 50 mg. Indicaes 2, 4, 5 Cncer de no-pequenas clulas de pulmo. Cncer de mama.
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Carcinoma ovariano. Doena de Hodgkin (estdios III e IV). Glomerulonefrite lpica proliferativa. Granulomatose de Wegener. Histiocitose maligna. Leucemia linfoctica crnica. Leucemia mielide aguda e crnica. Linfoma de Burkitt. Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV). Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas). Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas). Linfoma no-Hodgkin. Micose fungide avanada. Mieloma mltiplo. Neuroblastoma disseminado. Osteossarcoma. Rabdomiosarcoma. Retinoblastoma. Sarcoma de Ewing. Sndrome nefrtica (em pacientes no tolerantes a corticosterides). Tumor refratrio de clulas germinativas (previamente a transplante de medula ssea). Vasculite cerebral. Contra-indicaes 4, 5 Hipersensibilidade ciclofosfamida. Mielossupresso grave. precaues 2, 4, 5 O frmaco associa-se a carcinognese, mutagnese, infertilidade, toxicidade cardaca, cistite hemorrgica, aumento de infeces, interferncia na cicatrizao de feridas, leucopenia, trombocitopenia, tumor de medula ssea com infiltrao celular. Cautela em pacientes com quimioterapia ou radioterapia prvias, insuficincia heptica, adrenalectomia. Em insuficincia renal, necessrio o ajuste de dose (ver apndice D). Sensibilidade cruzada com outros alquilantes para risco de reaes anafilticas. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Adultos Cncer de no-pequenas clulas de pulmo: metotrexato 80 mg/m/dia nos dias 1 e 8; ciclofosfamida 800 mg/m no dia 1; cisplatina 80 mg/m no dia 1. Repetir o ciclo a cada 3 semanas. Cncer de mama: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/ kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou cido folnico100 mg/m/dia e fluoruracila 340 mg/m/dia nos dias de 1 a 3; mitoxantrona 12 mg/m/dia, por via intravenosa, e ciclofosfamida 600 mg/m/dia no dia 1; G-CSF nos dias de 5 a 12. Repetir por 3 ciclos; alternativamente, idarrubicina 35 mg/m/dia, por vioa oral, no dia 1 e ciclofosfamida 200 mg/m/dia, por via oral, nos dias de 3 a 6. Repetir o ciclo a cada 4 semanas, ou at uma dose mxima cumulativa de 400 mg/m de idarrubicina.
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Carcinoma ovariano: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime CAP, ciclofosfamida 600 mg/m, doxorrubicina 40 mg/m, cisplatina 100 mg/m, a cada 4 semanas. Doena de Hodgkin (estdios III e IV): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno; ou regime MOPP, clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona. Glomerulonefrite lpica proliferativa: ciclofosfamida 0,5 a 1 g/m e prednisona para terapia de induo; manuteno com azatioprina 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral. Granulomatose de Wegener: terapia de induo ciclofosfamida 2 mg/kg/dia, por via oral, e prednisona 1 mg/kg/dia, por via oral; para manuteno utilizar azatioprina. Histiocitose maligna: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime COPBLAM, ciclofosfamida, vincristina, prednisona, bleomicina, doxorrubicina e procarbazina. Leucemia linfoctica crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Leucemia mielide aguda: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Leucemia mielide crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma de Burkitt: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/ kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma no-Hodgkin: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime MACOP-B, doxorrubicina 50 mg/m, ciclofosfamida 350 mg/m, metotre-
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xato 400 mg/m, vincristina 1,4 mg/m, bleomicina 10 U/m, em associao com sulfametoxazol-trimetoprima e prednisona. Micose fungide avanada: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Mieloma mltiplo: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/ kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime HiperVAD, ciclofosfamida 300 mg/m, por via intravenosa, a cada 12 horas nos dias de 1 a 6, mesna 600 mg/m/dia por 3 dias; aps 12 horas do final da ciclofosfamida iniciar vincristina 2 mg/m e doxorrubicina 50 mg/m como infuso intravenosa por 48 horas; repetir vincristina 2 mg/m por via intravenosa rpida no dia 11; dexametasona 20 mg/m/dia, por via oral, nos dias de 1 a 5 e nos dias de 11 a 14. Neuroblastoma disseminado: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Rabdomiosarcoma: regime VAC, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dactinomicina; a dosagem tima ainda no foi estabelecida. Retinoblastoma: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/ kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Regime combinado de ciclofosfamida e doxorrubicina, associado ou no a vincristina, ou teniposdeo, ou cisplatina. Sarcoma de Ewing: regime VAC, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dactinomicina; a dosagem tima ainda no foi estabelecida. Tumor refratrio de clulas germinativas (previamente ao transplante de medula ssea): ciclo nico com carboplatina 1,5 g/m/dia, etoposdeo 1,2 g/m/ dia e ciclofosfamida 60 a 150 mg/kg/dia. Vasculite cerebral: 500 a 2.000 mg/m, por via intravenosa, ou 1 a 2 mg/kg, por via oral, a cada 1-3 meses. Crianas Doena de Hodgkin (estdios III e IV): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno; ou regime MOPP, clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona. Glomerulonefrite proliferativa (Lpus): inicialmente ciclofosfamida 500 a 750 mg/m/ms, titular a dose mensalmente at o mximo de 1 g/m. Doses menores de prednisona so requeridas para este regime de tratamento. Leucemia linfoctica crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Leucemia linfide aguda: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, po via oral, para doses iniciais e manuteno. Leucemia mielide aguda: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada
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7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime CAT, ciclofosfamida 500 mg/m a cada 12 horas em 6 doses nos dias de 1 a 3, topotecano 1,25 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua nos dias de 2 a 6, citarabina 2 g/m/dia em infuso intravenosa por 4 horas nos dias de 2 a 6. Repetir o tratamento a cada 3 a 4 semanas. Leucemia mielide crnica: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma de Burkitt: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas): (monoterapia) 40 a 50 mg/ kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas): (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Linfoma no-Hodgkin: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime LSA2L2, ciclofosfamida, metotrexato intratecal, vincristina, daunorrubicina, prednisona, citarabina, asparaginase, tioguanina, carmustina e hidroxiuria. Micose fungide avanada: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Mieloma mltiplo: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/ kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime HiperVAD, ciclofosfamida 300 mg/m, por via intravenosa, a cada 12 horas nos dias de 1 a 6, mesna 600 mg/m/dia por 3 dias; aps 12 horas do final da ciclofosfamida iniciar vincristina 2 mg/m e doxorrubicina 50 mg/m como infuso intravenosa por 48 horas; repetir vincristina 2 mg/m IV rpida no dia 11; dexametasona 20 mg/m/dia via oral nos dias de 1 a 5 e nos dias de 11 a 14. Neuroblastoma disseminado: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Ou regime MADDOC, clormetina, doxorrubicina, cisplatina, dacarbazina, vincristina e ciclofosfamida.
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Osteossarcoma: ciclofosfamida 500 mg/m/dia IV e etoposdeo 100 mg/m/ dia, por 5 dias. Rabdomiosarcoma: regime VAC, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dactinomicina; a dosagem tima ainda no foi estabelecida. Retinoblastoma: (monoterapia) 40 a 50 mg/kg, por via intravenosa, doses divididas em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/ kg/dia, por via oral, para doses iniciais e manuteno. Regime combinado de ciclofosfamida e doxorrubicina, associado ou no a vincristina, ou teniposdeo, ou cisplatina. Sndrome nefrtica (em pacientes no tolerantes aos adrenocorticosterides): 2 mg/kg/dia por 12 semanas. Reajuste em insuficincia renal DCE entre 50-10 mL/minuto: 75% da dose usual. DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual. DCE superior a 10 mL/minuto: dose usual a cada 12 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: dose usual a cada 18-24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de efeito: 1 hora. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5 a 25% em forma inalterada). Meia-vida de eliminao: 3 a 12 horas. Efeitos adversos 4, 5 Alopecia. Nuseas e vmitos. Mielossupresso. Leucopenia. Acidose metablica (31%). Cistite hemorrgica. Nefrotoxicidade (6%). Amenorria, azoospermia, oligozoospermia. Cardiomiopatias. Pneumonia intersticial. Suscetibilidade a infeces. Sndrome de Stevens-Johnson. Necrlise epidrmica txica (raro). Neurotoxicidade (12%). Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de ciclofosfamida: alopurinol. Diminuio de efeito de ciclosfofamida: ciclosporina, nevirapina, ondansetrona. O uso concomitante com mesna protege da cistite hemorrgica. O uso concomitante de vacinas com vrus vivos pode resultar em aumento do risco de infeco. O uso concomitante com tamoxifeno pode resultar em aumento do risco de tromboembolia. O uso concomitante com pentostatina pode resultar em cardiotoxicidade. O uso concomitante com etanercepte pode resultar no aumento da incidncia de tumores slidos no cutneos. O uso concomitante com trastuzumabe pode resultar no aumento do risco de disfunes cardacas. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para aumentar abundamentemente a ingesto de lquidos. Alertar para a possibilidade de ocorrer infertilidade em homens e mulheres.
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Orientar para evitar imunizaes sem notificao prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Advertir para adotar cuidado ao usar escova de dentes, fio dental, palito de dentes. Alertar para no tocar olhos ou interior do nariz sem lavar previamente as mos. Alertar para cuidado em relao a no se cortar ao usar objetos afiados como barbeadores, cortador de unhas. Aspectos farmacuticos 4-6 Armazenar comprimidos e frascos de ciclofosfamida em temperaturas entre 15 e 25 C. No expor a soluo a luz e congelamento. Para infuso intravenosa, reconstituir o p com gua estril para injeo (livre de lcool benzlico); a soluo permanece estvel por 24 horas em temperaturas entre 15 e 30 C e por 6 dias se mantida sobre refrigerao (2 a 8 C). Para injeo intravenosa direta, reconstituir o p em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Se ao final da dissoluo ainda se observar a presena de cristais, a soluo deve ser aquecida por 15 minutos em temperaturas de 50 a 60 C. Uma soluo oral extempornea de ciclofosfamida pode ser produzida a partir da quantidade desejada do p liofilizado para injeo diludo em elixir aromtico. A soluo permanece estvel por 2 semanas se acondicionada em frasco de vidro e mantida sob refrigerao. A mistura de ciclofosfamida e mesna compatvel, mas permanece estvel por at 24 horas em temperaturas entre 15 e 30 C. Compatvel com: diversos antineoplsicos, anfotericina B e lansoprazol. Incompatvel com: lcool benzlico.
ATENO: ocorrncia de cistite hemorrgica, minorada pelo uso de mesna. pode determinar mielossupresso grave.
CLORAMBuCILA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 6.1.1 Apresentao Comprimido 2 mg. Indicaes 2, 4, 5 Leucemia linfoctica crnica. Linfoma Hodgkin e no-Hodgkin. Macroglobulinemia de Waldenstrm. Contra-indicaao 2, 5 Hipersensibilidade a clorambucila ou prvia resistncia a clorambucila. precaues 2, 4-6 Cautela em pacientes com porfiria aguda. Se o uso for necessrio, a excreo urinria de porfibilinognio deve ser monitorada regularmente. Se houver aumento, o tratamento deve ser interrompido. A elevao de cido rico pode ser prevenida com hidratao oral adequada, alcalinizao da urina e, se necessrio, alopurinol. Se ocorrerem reaes de hipersensibilidade (erupes cutneas), substituir clorambucila por ciclofosfamida. Monitorar sintomas de mielossupresso e realizar contagens sangneas regularmente.
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Evitar o uso ou administrar em doses reduzidas, aps pelo menos 4 semanas de radioterapia ou quimioterapia com outros agentes. Interromper o tratamento em caso de toxicidade pulmonar. Insuficincia heptica (ver apndice C). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Leucemia linfoctica crnica Inicialmente: 0,15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria. Manuteno: 0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, iniciada 4 semanas aps o primeiro curso. Esquemas alternativos: 0,4 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica, bisemanal ou mensalmente. Aumenta-se em 0,1 mg/kg, por via oral, at controle da linfocitose ou observao de toxicidade. Linfoma no-Hodgkin 0,1-0,2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3-6 semanas. Manuteno: 0,03-0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria. Observao: Na presena de infiltrao linfoctica da medula ssea ou quando a mesma se encontrar hipoplsica, a dose de clorambucila no deve exceder 0,1 mg/kg/dia. Doena de Hodgkin 0,1-0,2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3-6 semanas. Manuteno: 0,03-0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria. Macroglobulinemia de Waldenstrm 6-12 mg, por via oral, em dose nica diria, at ocorrer leucopenia; ento reduzir para 2-8 mg dirios. Crianas Leucemia linfoctica crnica, Linfoma no-Hodgkin; Doena de Hodgkin 0,1 -0,2 mg/kg (4,5 mg/m2), por via oral, em dose nica diria. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Absoro rpida e completa pelo trato gastrintestinal, prejudicada pela ingesto com alimentos. Metabolismo: heptico. Efeitos adversos 5 Anemia, leucopenia, neutropenia (25-33%), pancitopenia, trombocitopenia, leucemia, mielossupresso. Eritema multiforme (raro), sndrome de Stevens-Johnson (raro), necrose epidrmica txica (raro). Hepatotoxicidade. Neuropatia perifrica, convulses; alucinaes. Infertilidade (reversvel ou permanente). Pneumonite aguda, toxicidade pulmonar. Neoplasia maligna secundria. Estomatites. Interaes medicamentosas 2, 5 Uso concomitante com clozapina aumenta o risco de agranulocitose. Orientaes ao paciente 4 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Orientar para no interromper a medicao na presena de nuseas e vmitos.
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Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Alertar para a necessidade de tomar cuidado para no se envolver em situaes que determinem cortes e machucaduras, ou que exponham olhos e mucosas a infeco. Aspectos farmacuticos 5, 6 Armazenar sob refrigerao, em temperaturas entre 2 e 8 oC. Os comprimidos de clorambucila mantm-se estveis por 1 semana a temperaturas at 30 oC. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: clorambucila pode determinar mielossupresso grave e infertilidade.
DACARBAzINA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 6.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 200 mg. Indicaes 1-6, 13 Doena de Hodgkin (em combinao com outros agentes quimioterpicos). Melanoma maligno e melanoma metasttico. Sarcoma de tecidos moles (em combinao com outros agentes quimioterpicos). Contra-indicao 5, 6, 13 Hipersensibilidade a dacarbazina. precaues 1-6, 13 Causa depresso da medula ssea. Evitar extravasamento. Usar antiemtico. Realizar contagem de eritrcitos, leuccitos e plaquetas a intervalos regulares. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 3, 5, 6, 13 Adultos Doena de Hodgkin 150 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, em combinao com outro agente quimioterpico; pode ser repetido a cada 4 semanas. Alternativamente: 375 mg/m2, por via intravenosa, no 1 dia, em combinao com outro quimioterpico, repetindo a cada 15 dias. Melanoma maligno e melanoma metasttico 2-4,5 mg/kg/dia, por via intravenosa, durante 10 dias; pode ser repetido a cada 4 semanas, ou 250 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias; pode ser repetido a cada 3 semanas. Alternativamente, 850 mg/m2, por infuso intravenosa, a cada 3 semanas. Sarcoma de tecidos moles
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Regime AD: 1.000 mg/m2, por infuso intravenosa contnua, em associao com doxorrubicina 60 mg/m2, misturadas ou administradas separadamente, durante 4 dias, e repetido a cada 21 dias. Regime MAID: mesmas doses de dacarbazina e doxorrubicina usadas no regime AD, com adio de ifosfamida 6.000 mg/m2 e mesna 10.000 mg/m2, misturadas ou infundidas separadamente durante 3 (ifosfamida) e 4 dias (mesna). Este regime tambm pode ser repetido a cada 21 dias. Alternativamente: 150-250 mg/m2, por infuso intravenosa, diariamente, durante 5 dias, repetindo a cada 3 semanas; ou acrescida de doxorrubicina 400-500 mg/m2 no 1 e 2 dias, a cada 4 semanas; ou 200 mg/m2 em infuso intravenosa contnua por 96 horas. Observao: Injees reconstitudas com gua para injeo (10 mg/mL) podem ser administradas durante 1 a 2 minutos. Para infuso intravenosa, as solues reconstitudas podem ser diludas com at 300 mL de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9% e administradas durante 15 a 30 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 13 Metabolismo: heptico. Excreo: renal (18% a 63%) e biliar. Meia-vida de eliminao: 5 horas (at 7,2 horas em insuficientes hepticos ou renais). Efeitos adversos 1-6, 13 Alteraes no eletrocardiograma, hipotenso ortosttica, aumento do risco de tromboembolia. Alopecia, hiperpigmentao, fotossensibilidade. Sensao de dor e queimao no local da injeo. Nuseas, vmitos. Leucopenia, trombocitopenia, anemia. Hemorragia cerebral (rara), trombose heptica venosa (rara), sangramento interno agudo. Aumento das transaminases, necrose, hepatite granulomatosa, hepatite aguda. Anafilaxia. Sndrome tipo resfriado (febre, dores no corpo), fraqueza. Polineuropatia, dor de cabea, convulses, letargia, viso borrada, anorexia. Perda renal de eletrlitos. Interaes medicamentosas 4-6 Vacinas contendo microorganismos vivos (Bacilo de Calmette-Gurin, rotavrus, rubola, varicela, febre amarela) em pacientes imunodeprimidos pela quimioterapia podem causar infeces graves e fatais. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para notificar se for necessrio aplicar qualquer vacina. Orientar para no utilizar medicamentos que contenham cido acetilsaliclico. Evitar contato com pessoas com doenas contagiosas, devido ao risco de infeces. Orientar para utilizar protetor solar devido ao aumento da sensibilidade da pele radiao. Alertar para empregar mtodos contraceptivos enquanto estiver utilizando o medicamento. Aspectos farmacuticos 5, 6, 13 Os frascos devem ser armazenados no refrigerador (2 a 8 oC) e ao abrigo da luz, permanecendo estveis por at 4 anos.
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Aps reconstituio, as solues podem ser armazenadas a 4 oC por at 72 horas. temperatura ambiente e exposto luz, o medicamento reconstitudo estvel por at 8 horas. Decomposio da soluo reconstituda detectada pela alterao da cor de amarelo-plido para rosa. Solues reconstitudas de dacarbazina que so diludas novamente com 50 a 100 mL de soluo de glicose 5% ou salina se mantm estveis sob refrigerao e protegidas da luz por at 24 horas. No caso de essas solues serem armazenadas temperatura ambiente, so estveis por 8 horas. Incompatibilidades: alopurinol, bicarbonatos, succinato sdico de hidrocortisona, piperacilina sdica, heparina.
IFOSFAMIDA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 2, 4, 5 Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin (terapia de salvamento). Tumor de Burkitt. Cncer de pulmo. Leucemia linfoctica aguda e crnica. Cncer testicular de clulas germinativas. Cncer de mama metasttico. Cncer de bexiga. Carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo. Carcinoma gstrico, ovariano e pancretico. Mieloma mltiplo (induo de terapia prvia ao transplante). Cncer avanado de pequenas clulas de pulmo. Contra-indicaes 4, 5 Hipersensibilidade a ifosfamida ou a mesna. Mielossupresso grave. precaues 2, 4, 5 Cautela em pacientes com disfuno renal e/ou exposio anterior cisplatina. A ifosfamida pode causar infertilidade em homens e mulheres. Tem potencial carcinognico e mutagnico. Induz cistite hemorrgica e manifestaes neurolgicas que requerem suspenso da terapia. Evitar estravasamento e uso de dose total de ifosfamida superior a 49,6-100 g/m2 em pacientes peditricos. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin (terapia de salvamento) Regime MIME: mitoguazona 500 mg/m/dia, nos dias 1 e 14, ifosfamida 1 g/m/dia, nos dias de 1 a 5, metotrexato 30 mg/m/dia no dia 3, e etoposdeo 100 mg/m/dia, nos dias de 1 a 3. Os ciclos podem ser repetidos a cada 3 semanas, por at 1 ano. Tumor de Burkitt Regime IVAC: 1,5 g/m/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5, associada a 360 mg/m/dia de mesna, alternando com regime CODOX-M. Sarcoma sseo e de tecido conjuntivo
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Regime MAID: mesna 2,5 g/m/dia e ifosfamida 2,5 g/m/dia, em infuso intravenosa por 3 dias, doxorrubicina 20 mg/m/dia e dacarbazina 300 mg/m em infuso intravenosa de 24 horas por 3 dias. Dose adicional de mesna dada no 4 dia. Cncer testicular de clulas germinativas 1,2 g/m2/dia, por via intravenosa, por 5 dias consecutivos, repetindo a cada 3 semanas, associado a 240 mg/m/dia de mesna. Cncer de mama metasttico 2 g/m/dia, em infuso intravenosa durante 1 hora, por 3 dias, associada a mitoxantrona 12 mg/m/dia, no 3 dia. Cncer de bexiga 1,2 g/m/dia, em infuso intravenosa durante 4 horas no dias 1 a 4, vincristina 0,9 mg/kg/dia, em infuso intravenosa lenta nos dias 1 e 2, nitrato de glio 300 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua dos dias 1 a 4, com fator estimulante de colnias de granulcito (G-CSF) 5 microgramas/kg/dia, por via subcutnea, nos dias de 6 a 12. Carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo 1 g/m/dia nos dias de 1 a 3, em associao com mesna 200 mg/m/dia, paclitaxel 175 mg/m/dia e e cisplatina 60 mg/m/dia no dia 1, todos por via intravenosa. Repetir o ciclo a cada 3 a 4 semanas. Mieloma mltiplo (induo de terapia prvia ao transplante) Regime DIME: dexametasona 24 mg, ifosfamida 3 g/m e epirrubicina 80 mg/m, por via intravenosa, dados em 2 ciclos. Regime VIP: etoposdeo 75 mg/m, ifosfamida 1,2 g/m e cisplatina 20 mg/m ou carboplatina 300 mg/m (regime ICE), por via intavenosa. Observaes: Infundir a soluo de ifosfamida durante 30 minutos no mnimo. A soluo de ifosfamida custica, exigindo cuidado para no ocorrer extravasamento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida de eliminao: 7 horas. Efeitos adversos 4, 5 Alopecia. Nuseas e vmitos. Mielossupresso. Acidose metablica (31%). Cistite hemorrgica, nefrotoxicidade (6%). Neurotoxicidade (12%). Interaes medicamentosas 5 Uso concomitante com vacinas com vrus vivo pode resultar em aumento do risco de infeco viral. Uso concomitante com varfarina pode resultar em aumento do risco de sangramento. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para aumentar a ingesto lquida diria. Orientar para evitar imunizaes durante o tratamento. Ensinar a detectar surgimento de infeces. Orientar para evitar contato com pessoas portadoras de infeces. Ensinar cuidado ao usar escova de dentes, fio dental, palito de dentes, objetos cortantes como barbeadores e cortador de unhas, visando evitar sangramento. Alertar para no tocar olhos ou interior do nariz sem ter lavado as mos.
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Orientar para evitar esportes ou outras situaes que possam causar trauma e sangramento. Aspectos farmacuticos 5, 6 Armazenar frascos em temperaturas entre 15 e 30 C. Ifosfamida se liquefaz em temperaturas acima de 35 C. Reconstituir o p com gua estril para injeo (livre de lcool benzlico) para concentrao final de 50 mg/mL. Mantida sob refrigerao (2 a 8 C) a soluo estvel por 24 horas. A soluo reconstituda pode ser diluda com solues injetveis de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, Ringer lactato ou gua para concentrao final de 0,6 a 20 mg/mL. Ifosfamida compatvel quando misturada em soluo com mesna e vrios outros antineoplsicos. Incompatibilidade: lcool benzlico, cefepima.
ATENO: cistite hemorrgica pode ser corrigida por mesna. Suspender na presena de sinais de confuso e coma. Ifosfamida pode determinar mielossupresso grave.
MELFALANA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.1 Apresentao Comprimido 2 mg. Indicaes 4, 5 Carcinoma ovariano epitelial no-ressecvel. Doena de Hodgkin (estdios III e IV). Mieloma mltiplo (tratamento paliativo). Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade a melfalana. Resistncia prvia a melfalana. precaues 4, 5 Produz amenorria e infertilidade. potencialmente mutagnico, carcinognico e teratognico. Cautela em pacientes com depresso grave da medula ssea, dficit de funo renal ou radioterapia ou quimioterapia prvias. Idosos so mais suscetveis imunodepresso, pelo que se recomendam menores doses que as dos adultos. Reduzir dose ou suspender tratamento se a contagem de leuccitos for inferior a 3.000/mm3 ou de plaquetas for inferior a 100.000/mm3. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 4, 5 Adultos Carcinoma epitelial ovariano 0,2 mg/kg/dia, por via oral, por 5 dias; repetir a cada 4-5 semanas, dependendo da tolerncia hematolgica. Doena de Hodgkin (estdios III e IV) Regime BEAM associado a transplante de clulas tronco hematopoiticas: 140 mg/m/dia, por via oral, no dia 3 + carmustina (300 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 7) + etoposdeo (150 mg/m/dia, por via intravenosa, fracionados a cada 12 horas, nos dias 4 e 7) + citarabina (200 mg/
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m/dia, por via intravenosa, fracionados a cada 12 horas, nos dias 4 a 7). O transplante feito no dia 0 e acompanhado da administrao de filgrastim. Mieloma mltiplo (tratamento paliativo) Monoterapia: 6 mg/dia, por via oral, por 2 a 3 semanas; parar por 1 semana; recomear com 2 mg/dia, por via oral quando a contagem de leuccitos e plaquetas estiver aumentando. Outros regimes: 10 mg/dia, por via oral, por 7 a 10 dias, seguidos de 2 mg/ dia, por via oral, como manuteno; ou 0,15 mg/kg/dia, por via oral, por 7 a 10 dias, seguidos de 0,05 mg/kg/dia, por via oral, como manuteno. Em combinao: 0,15 mg/kg/dia, por via oral, por 4 a 7 dias, com prednisona (50-60 mg/dia, por via oral); ou 0,25 mg/kg/dia, por via oral, por 4 a 5 dias, com prednisona (50-60 mg/dia, por via oral). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Alimentos reduzem a absoro. Pico de concentrao srica: 2 horas. Meia-vida de eliminao: 1,5 horas. Excreo: fecal (20 a 50%) e renal (10-30% em forma no modificada). No pode ser removido por dilise ou hemoperfuso. Efeitos adversos 4, 5 Leucopenia, trombocitopenia (os mais comuns), anemia hemoltica. Vasculite. Alopecia, rash cutneo, prurido. Esterilidade, amenorria. Estomatite, nusea, vmito, hepatite, ictercia, aumento das transaminases. Fibrose pulmonar, pneumonite intersticial. Interaes medicamentosas 5 Uso concomitante com vacinas com vrus vivos pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina. Cisplatina reduz a depurao de melfalana. Ciclosporina aumenta a nefrotoxicidade de melfalana. Antagonistas H2 diminuem a biodisponibilidade de melfalana. Orientaes aos pacientes 2, 4, 5 Orientar para lavar bem as mos antes e aps manejo de comprimidos de melfalana. Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas hora aps as refeies. Orientar para aumentar a ingesto lquida diria. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Orientar para evitar contato com pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido imunizaes com vacina de poliovrus oral. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) e ao abrigo da luz.
ATENO: pode ocorrer mielossupresso grave, resultando em infeces. O potencial mutagnico da melfalana em humanos deve ser considerado.
6.1.2 Antimetablitos Apresentam estrutura similar a compostos existentes na natureza, como aminocidos ou nucleosdeos. Os principais subgrupos e representantes so: anlogo do cido flico (metotrexato), anlogos das pirimidinas (fluorouracila, floxuridina, idoxuridina), anlogos de citidina (citarabina, gencitabina, capeci350
tabina e azacitidina) e anlogos das purinas (mercaptopurina, tioguanina, pentostatina, fludarabina e cladribina). Metotrexato de sdio o agente de escolha na leucemia linfoctica aguda em crianas. Tambm usado em coriocarcinoma, linfoma no-Hodgkin e muitos tumores slidos. A preveno de mielossupresso e mucosite pode ser feita com folinato de clcio. Alm das propriedades antineoplsicas, apresenta benefcio no tratamento de psorase, dermatomiosite, artrite reumatide, granulomatose de Wegener e doena de Crohn. Tambm inibe a reao de rejeio a enxertos. Fluoruracila empregada por via intravenosa em tumores slidos. Produz respostas parciais (10 a 20% dos pacientes) em tumores metastticos de clon, trato gastrintestinal superior e mama. Topicamente pode ser aplicada em leses cutneas malignas ou pr-malignas. comumente usada em conjunto com folinato de clcio. Citarabina usada em monoterapia para induzir remisso de leucemia mieloctica aguda. Tambm empregada em outros tipos de leucemia, Por via intratecal, est indicada em meningite leucmica. potente mielossupressora. Cladribina usada em leucemia de clulas ciliadas em pacientes com leucemia linfoctica crnica que no responderam a tratamentos convencionais contendo um agente alquilante. Na primeira condio, 80% dos pacientes respondem completamente a curso nico de terapia320. Induz mielossupresso e neurotoxicidade graves. Mercaptopurina indicada em leucemias agudas e doena inflamatria intestinal. Tioguanina indicada em leucemias agudas e leucemia mielide crnica.
CITARABINA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 6.1.2 Apresentao P para soluo injetvel 100 mg, 500 mg e 1 g. Indicaes 4, 5, 128 Leucemia linfide aguda. Leucemia mielide aguda (em combinao com outros antineoplsicos). Leucemia mielide crnica (fase blstica). Leucemia menngea. Contra-indicao 2, 4, 5, 128 Hipersensibilidade a citarabina. precaues 2, 4, 5, 128 Cautela em mulheres em idade frtil. Evitar no primeiro trimestre da gravidez devido a alteraes encontradas no neonato. Monitorar cuidadosamente os nveis hematolgicos do paciente. Pode ser necessrio interromper o tratamento se a contagem de plaquetas for inferior a 100.000/mm3 ou a de granulcitos for inferior a 1.000/mm3. Cautela ao utilizar medicamentos imunossupressores concomitantemente. Cautela em idosos e pacientes com insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Induz grave toxicidade em trato gastrintestinal, sistema nervoso central e pulmes. Em pacientes peditricos, no utilizar diluentes que contenham lcool benzlico.
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Doses intravenosas em bolus comportam-se diferentemente da infuso intravenosa: as primeiras so relativamente bem toleradas, embora causem neurotoxicidade; a administrao contnua resulta em mielossupresso. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 4-6 Adultos e crianas Leucemia linfide aguda Terapia de induo: 200 mg/m2/dia, em infuso contnua, por 5-10 dias; repetir, se necessrio, mais um curso 2-4 semanas aps, ou 150 mg/m2, por via intravenosa, a cada 12 horas, por 6 dias + metotrexato + tioguanina, em 3 ciclos, ou 300 mg/m2/dia, por via intravenosa + teniposdeo (165 mg/m2, por via intravenosa, duas vezes por semana. Recomendam-se 8 a 9 doses. Leucemia mielide aguda Terapia de induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 7 dia, ou 100 mg/m2, por via intravenosa, a cada 12 horas, do 1 ao 7 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia, ou Terapia de induo de altas doses utilizando 3 g/m2, em infuso intravenosa durante 1-3 horas, a cada 12 horas, por 2-6 dias. Terapia de re-induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 2 dia, ou 25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolus, seguida por 200 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 60 mg/ m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia + tioguanina 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas, do 1 ao 5 dia. Leucemia mielide crnica Terapia de induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 7 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, dos dias 1 a 3. Terapia de re-induo: 100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 2, ou 25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolus, seguida por 200 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, do 1 ao 5 dia + daunorrubicina 60 mg/ m2/dia, por via intravenosa, do 1 ao 3 dia + tioguanina 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas, do 1 ao 5 dia. Leucemia menngea Tratamento e profilaxia: 5-75 mg/m2, por via intratecal, a cada 4 dias, at normalizao do fluido crebro-espinhal, seguidos por um tratamento adicional. Observao: para administrao intratecal, no utilizar diluente contendo lcool benzlico. Solues salinas normais sem conservantes tm sido utilizadas. Reajuste de dose em acordo com a funo renal
Creatinina srica Menor do que 1,5 mg/dL Entre 1,5 e 1,9 mg/dL Maior ou igual a 2,0 mg/dL Dose de citarabina 2 ou 3 g/m2 1 g/m2 0,1 g/m2/dia, em infuso contnua
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Pico de concentrao plasmtica: 50% maior em terapia de altas doses. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (80% como metablitos, menos de 10% na forma inalterada). Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas; 2 horas (intratecal). Efeitos adversos 2, 5 Terapia de altas doses: toxicidade cerebelar (ataxia, disartria), convulses (via intratecal), conjuntivite, ceratite corneana, hiperbilirrubinemia, edema pulmonar, pericardite, tamponamento cardaco. Alopecia, erupes cutneas. Nusea, vmito, diarria. Perda de apetite. Vasculites, tromboflebites. Hiperuricemia, hipercalemia, hipocalemia. Inflamao e lcera anal, estomatites, lcera bucal. Pancreatites. Anemia megaloblstica, hemorragia, leucopenia, trombocitopenia. Imunossupresso, anafilaxia, infeces e sepse. Hepatotoxicidade, ictercia, aumento de transaminases. Interaes medicamentosas 2, 4, 5 Aumento de efeito/toxicidade de citarabina: agentes alquilantes, anlogos de purinas, radioterapia, metotrexato, clozapina, probenecida, sulfimpirazona. Citarabina diminui o efeito de: gentamicina, flucitosina, digoxina. Orientaes ao paciente 4, 128 Orientar para evitar imunizaes e contato com pessoas que tenham recebido vacina de poliovrus oral. Orientar para evitar contato com pessoas com infeces ou, caso imprescindvel, utilizar mscara protetora que cubra boca e nariz. Orientar para notificar imediatamente o surgimento de sangramento. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 Citarabina reconstituda com gua bacteriosttica para injeo com lcool benzlico (0,945%) estvel por 48 horas se estocada em temperatura ambiente (20 a 25 C). Devem-se descartar solues que se tornem turvas ou opacas. Citarabina permanece estvel por 7 dias temperatura ambiente, quando reconstituda em gua para injeo, soluo aquosa de dextrose 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9%. Frascos intactos de citarabina em p permanecem estveis indefinidamente em temperatura ambiente. Frascos de 100 mg, 500 mg e 1 g podem ser reconstitudos com 5 mL, 10 mL e 20 mL de gua bacteriosttica para injeo com lcool benzlico 0,945%, respectivamente. Entretanto, diluentes que contm lcool benzlico no devem ser utilizados para reconstituio de citarabina para administrao intratecal. Solues para uso intratecal devem ser utilizadas imediatamente aps a preparao. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: a sndrome da citarabina tem sido observada entre 6a e 12a hora aps a administrao do frmaco. Caracteriza-se por dor ssea, ocasionalmente dor torcica, rash maculopapular, conjuntivite, febre, mialgia e mal-estar. O uso de corticosterides tem sido benfico para a preveno e tratamento desta sndrome.
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CLADRIBINA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.2 Apresentao Soluo injetvel 1 mg/mL. Indicaes 2, 4, 5 Leucemia de clulas ciliadas. Leucemia linfoctica crnica no responsiva a agentes alquilantes. Contra-indicao 2, 5 Hipersensibilidade a cladribina. precaues 2, 5 Cautela com administrao de outros frmacos indutores de imunossupresso ou mielossupresso. Cautela em pacientes com insuficincias renal ou heptica. Diluentes contendo lcool benzlico no podem ser usados em neonatos e crianas prematuras. Eficcia e segurana no foram determinadas em crianas. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4-6 Leucemia de clulas ciliadas 90 microgramas/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, por 7 dias, ou 140 microgramas/kg/dia (5,6 mg/m2), por via subcutnea, por 5 dias consecutivos. Leucemia linfoctica crnica 120 microgramas/kg/dia (4,8 mg/m2), em infuso intravenosa contnua durante 2 horas, por 5 dias consecutivos de um ciclo de 28 dias. Alcanada a resposta ao final de 2 ciclos, o tratamento dever estender-se por at 6 ciclos. Caso contrrio, o tratamento deve ser suspenso. 100 microgramas/kg/dia (4 mg/m2), por via subcutnea, por 5 dias consecutivos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 A biodisponibilidade por via subcutnea de aproximadamente 100%. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (21% a 44%). Meia-vida de eliminao: 7 a 19 horas. Incio de ao: 5 a 10 dias. Durao da ao: a remisso da leucemia de clulas ciliadas ocorre em mdia por 15 meses. Efeitos adversos 2, 4, 5 Reao no local da injeo, erupo cutnea, prurido. Nuseas, vmitos, perda de apetite, dor estomacal, constipao, diarria. Cefalia, febre, vertigem, alteraes do sono, neurotoxicidade. Neutropenia, mielossupresso, anemia, trombocitopenia. Fadiga, mialgia ou artralgia, fraqueza. Tosse, dispnia. Edema perifrico, flebite, taquicardia. Predisposio a doenas infecciosas. Nefrotoxicidade aguda. Interaes medicamentosas 2, 5 O uso concomitante de cladribina e vacinas com vrus vivos, como a vacina oral de rotavrus humano, contra-indicado, pois pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivo. Em pacientes com leucemia
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em remisso, a vacinao permitida aps trs meses da descontinuao da quimioterapia. Uso concomitante com clozapina aumenta o risco de agranulocitose. Orientaes aos pacientes 128 Alertar para notificar imediatamente se ocorrer dor ou vermelhido no local da injeo. Investigar a presena de afeces, especialmente catapora ou herpes zoster; gota, clculos renais, infeco. Ensinar formas de reduzir efeitos como nuseas, vmitos e perda de apetite. Alertar para a necessidade de no interromper o uso, mesmo em presena dos efeitos adversos. Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de melena, hematria, tosse ou rouquido acompanhadas de febre e calafrios; lombalgia, acompanhada de febre ou calafrios, disria acompanhada de febre ou calafrios; rash cutneo, leses ou sangramento eventuais. Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao, especialmente da poliomielite, sem consulta prvia. Orientar para evitar contato com pessoas que tenham sido imunizadas contra poliomielite nos ltimos meses. Se inevitvel, usar mscara protetora. Alertar para a possibilidade de reduo temporria do nmero de leuccitos e de aumento no risco de adquirir infeces. Alertar para a possibilidade de reduo no nmero de plaquetas, reduzindo a capacidade de coagulao. Ensinar as precaues para baixa contagem de glbulos, de modo a reduzir risco de infeco ou sangramento: evitar contato com portadores de infeces, resfriados ou gripe; notificar sangramento anormal; cuidados ao utilizar escova de dente, fio dental ou palito de dente; tocar olhos e interior do nariz apenas com as mos recentemente lavadas; cuidado para no se cortar com objetos afiados como navalha ou cortador de unha; evitar esportes de contato ou outras situaes que possam causar contuso ou danos. Aspectos farmacuticos Armazenar os frascos intactos entre 2 a 8 C, protegidos da luz. Se ocorrer congelamento, recomenda-se degelar temperatura ambiente. A injeo de cladribina deve ser diluda antes da administrao (se o produto no tiver nenhum conservante antimicrobiano ou agente bacteriosttico, tcnica assptica apropriada e precaues ambientais so necessrias). As solues reconstitudas sem conservantes devem ser usadas imediatamente ou armazenadas entre 2 e 8 C, para uso dentro de 8 horas da reconstituio. No diluir com dextrose 5% porque aumentar a degradao da cladribina. Infuso intravenosa contnua: diluir a dose apropriada em 500 mL de soluo fisiolgica 0,9%. Infuso intravenosa contnua de 7 dias: diluir em soluo fisiolgica 0,9% mais lcool benzlico e passar por filtro estril de 0,22 micrmetros durante o envase para reservatrio de infuso at q.s.p. 100 mL. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
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ATENO: cladribina possui prolongado efeito imunossupressor. Somente derivados de sangue irradiados devem ser administrados para prevenir reao enxerto-versus-hospedeiro potencialmente fatal. Mielossupresso normalmente reversvel e parece ser dose-dependente. Neurotoxicidade grave pode ocorrer pela infuso intravenosa de altas doses de cladribina. Nefrotoxicidade aguda tem sido observada quando cladribina utilizada em altas doses, especialmente quando esta usada concomitantemente a outros agentes nefrotxicos.
FLuORuRACILA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 6.1.2 Apresentaes Soluo injetvel 25 mg/mL. Creme 50 mg/g. Indicaes 1, 5 Carcinomas de mama, clon, cabea e pescoo, pncreas, reto e estmago. Carcinomas de clulas basais superficiais. Ceratoses solares. Contra-indicaes 5, 6 Hipersensibilidade ao frmaco e componentes da formulao. Mielossupresso grave. Deficincia da enzima diidropirimidina desidrogenase para tratamento tpico. Desnutrio. Gravidez existente ou potencial. Infeces graves. Uso concomitante com vacina contra rotavrus. precaues 1, 5, 6 Suspender terapia ante vmito e diarria intratveis, queda na contagem de leuccitos e plaquetas, estomatite, hemorragia, isquemia miocrdica. Cautela em pacientes com radioterapia ou quimioterapia prvias. Cautela em insuficincias renal e heptica (ver apndice C). Idosos so mais suscetveis aos efeitos da mielossupresso. Eficcia e segurana no esto asseguradas em crianas. Toxicidade sistmica ocorre em pacientes com deficincia da enzima diidropirimidina desidrogenase que fazem uso tpico do frmaco. A toxicidade depende da via de administrao e da durao de tratamento. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (soluo injetvel); X (tpico) (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Adultos Soluo injetvel 500-600 mg/m2, em injeo intravenosa de bolus, a cada 3-4 semanas ou 425 mg/m2, em injeo intravenosa de bolus, em dias 1 a 5, a cada 4 semanas. 2.000 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 4-5 dias, a cada 3-4 semanas ou 2.300-2.600 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, no dia 1 de cada semana ou 225 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 5-8 semanas, com radioterapia. Creme
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Aplicar fina camada sobre a leso, uma ou duas vezes ao dia, at 4-6 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Durao de efeito: 3 semanas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5% em forma no-modificada) e pulmonar. Meia-vida: 20 minutos e mais prolongada (metablitos ativos). Efeitos adversos 4, 5, 6 Mielossupresso, anemia, leucopenia, trombocitopenia. Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrose e insuficincia hepticas. Encefalopatia. Rash maculopapular, dermatite, alopecia. Efeito irritativo local. Estomatite, diarria, anorexia, nuseas, vmitos, esofagite. Interaes medicamentosas 5 Fluoruracila aumenta efeito anticoagulante de varfarina. Orientaes aos pacientes 2, 4, 5, 321 Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas horas aps as refeies. Orientar para aumentar ingesto diria de alimentos ricos em tiamina. Orientar para aumentar a ingesto lquida durante o tratamento. Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento. Orientar para lavar e secar a rea lesionada 10 minutos antes da aplicao. Ensinar a proteger as mos, quando utilizar o creme e a no cobrir com curativo oclusivo. Nesse caso, orientar tambm para evitar aplicar na rea de olhos, boca e narinas. Aspectos farmacuticos 4, 5, Armazenar frascos entre 15 e 30 C, protegidos da luz. Leve colorao no significa inativao da soluo. Se exposta ao frio, a soluo precipita; leve aquecimento redissolve o precipitado. Diluies em soluo fisiolgica ou glicosada a 5% so estveis temperatura ambiente por 72 horas. Armazenar o creme temperatura ambiente.
MERCApTOpuRINA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.2 Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes 1, 5 Leucemia linfide aguda (tratamento de induo e manuteno). Contra-indicaes 5, 6 Hipersensibilidade aos componentes da formulao da mercaptopurina. Resistncia prvia a mercaptopurina ou tioguanina. Insuficincia heptica grave. Mielossupresso grave. precaues 1, 5, 6 Tem potenciais aes mutagnicas, carcinognicas e teratognicas. Aumenta a incidncia de aborto em mulheres que usam mercaptopurina no primeiro trimestre da gravidez.
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Insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Reduzir doses com uso concomitante de alopurinol. Apresenta risco de pancreatite. Idosos so mais suscetveis aos efeitos da mielossupresso. Indivduos com deficincia hereditria de tiopurina metiltransferase ou em uso de frmacos que inibam essa enzima ou xantina oxidase so mais suscetveis imunodepresso. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Adultos e crianas Leucemia linfide aguda Induo: 2,5-5 mg/kg/dia (100-200 mg), por via oral; se no houver nenhuma melhora clnica aps 4 semanas, aumentar a dose para 5 mg/kg, por via oral, diariamente. Manuteno: 1,5-2,5 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica; usualmente combinada com metotrexato. Observao: administrar preferencialmente noite para evitar recidiva. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Absoro: varivel e incompleta. Pico srico: 2 horas. Metabolismo: heptico e mucosa gastrintestinal. Excreo: renal (7 a 39% em forma no-modificada). Meia-vida: 21 minutos (crianas) e 47 minutos (adultos). Efeitos adversos 4, 5, 6 Mielossupresso, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, encefalopatia, necrose e insuficincia hepticas. Hiperpigmentao da pele, erupo cutnea. Hiperuricemia. Estomatite, diarria, perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrintestinal. Nefrotoxicidade. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de mercaptopurina: alopurinol, doxorrubicina, sulfassalazina, azatioprina, metotrexato. Mercaptopurina reduz efeito anticoagulante de varfarina. Orientaes aos pacientes 2, 4, 5, 128 Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas hora aps as refeies. Orientar para ingerir bastante lquido durante o tratamento. Orientar para lavar bem as mos antes e aps o manuseio dos comprimidos de mercaptopurina. Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento. Orientar para evitar contato com pessoas que apresentem infeces ou tenham recebido imunizaes com vacina de poliovrus oral. Aspectos farmacuticos 4, 5, Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido de luz e umidade.
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METOTRExATO DE SDIO
(ver pgina 141)
TIOGuANINA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 6.1.2 Apresentao Comprimido 40 mg. Indicao 1, 2, 4, 5 Leucemia mielide aguda (somente terapia de induo e consolidao). Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Hipersensibilidade a tioguanina. Prvia resistncia a tioguanina ou mercaptopurina. precaues 1, 2, 4, 5, 6 Insuficincias heptica (apndice C) e renal (ver apndice D). Suspender tratamento se as contagens sangneas diminurem substancialmente em decorrncia de supresso da medula ssea. Estabelecer adequadamente o diagnstico de leucemia mielide aguda antes de iniciar a terapia. Em idosos, iniciar o tratamento com doses baixas e aumentar gradualmente at a dosagem adequada. Crianas so particularmente sensveis aos efeitos hepatotxicos da tioguanina. Indivduos com deficincia hereditria da enzima tiopurina metiltransferase tm maior risco de mielossupresso. Tem potencial mutagnico e carcinognico. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5, 6 Adultos e crianas Leucemia mielide aguda Monoterapia: 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 4 semanas; aps, aumentar para 3 mg/kg/dia, por via oral. Regime DAT: citarabina, daunorrubicina, tioguanina; ajustar a dose de acordo com a terapia de combinao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Pico de efeito: 6-8 horas. Meia-vida de eliminao: 11 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (40%). Efeitos adversos 4, 5, 6 Perda de apetite, nusea, estomatite, vmitos, necrose gastrintestinal, perfurao do intestino. Hiperuricemia. Mielossupresso. Hepatotoxicidade, ictercia, funo heptica anormal. Doena infecciosa. Interaes medicamentosas 2, 5, 6 Aumento de efeito/toxicidade de tioguanina: bussulfano, clozapina, alopurinol, sulfassalazina.
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Orientaes aos pacientes 2, 4, 5 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos durante o tratamento com tioguanina. Orientar para lavar bem as mos antes e aps o manuseio dos comprimidos de tioguanina. Alertar para notificar imediatamente se houver sangramento incomum. Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento. Orientar para evitar vacinaes sem notificar previamente. Orientar para evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido imunizaes com vacina de poliovrus oral. Aspectos farmacuticos 4, 5 Estocar a temperatura ambiente (15-25 C), livre de umidade. 6.1.3 Alcalides e outros produtos naturais Esta classe inclui alcalides de vinca (vimblastina e vincristina), taxanas (paclitaxel e docetaxel), anlogos da camptotecina (topotecano e irinotecano) e epipodofilotoxinas (etoposdeo e teniposdeo). Docetaxel derivado semi-sinttico da Taxus brevifolia e agente especfico de fase M, servindo para tratar tumores metastticos de ovrio, mama, pulmo, cabea e pescoo. Em cncer de prstata hormnio-resistente, tem significativa atividade em combinao com estramustina. Causa mais neutropenia que paclitaxel. Paclitaxel derivado natural da Taxus brevifolia, sendo agente especfico de fase M. Serve para tratar tumores metastticos de ovrio, mama, pulmo, cabea e pescoo. Induz reaes de hipersensibilidade. Etoposdeo derivado sinttico da Podophyllum peltatum utilizado em leucemia infantil, carcinoma de pulmo de clulas pequenas, tumores testiculares, sarcoma de Kaposi, doena de Hodgkin e linfomas. Em cncer de testculo, combinado com bleomicina e cisplatina. Em cncer de pulmo de pequenas clulas, associa-se a cisplatina e ifosfamida. Induz uma rara forma de leucemia no-linfoctica aguda. Teniposdeo derivado sinttico da Podophyllum peltatum, usado intravenosamente em leucemia linfoctica aguda de crianas, glioblastoma, neuroblastoma e metstases cerebrais de cncer pulmonar de pequenas clulas. Vimblastina derivado natural da vinca (Catharantus roseus), sendo agente especfico de fase M. Em conjunto com bleomicina e cisplatina, est indicada no tratamento curativo de tumores testiculares metastticos, embora tenha sido suplantada por etoposdeo e ifosfamida nesta doena. usada no tratamento de doena de Hodgkin (esquema ABVD), sarcoma de Kaposi, neuroblastoma, carcinoma de mama, coriocarcionoma e histiocitose X. Vincristina derivado natural da vinca (Catharantus roseus), sendo agente especfico de fase M. Em conjunto com corticides, usada em leucemia infantil. Faz parte do protocolo MOPP, usado para tratamento de doena de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin. Apresenta neurotoxicidade preponderante.
DOCETAxEL
Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na Rename 2006: item 6.1.3 Apresentao Soluo injetvel 20 mg e 80 mg. Indicaes 4, 5, 6 Cncer de mama local avanado ou metasttico.
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Cncer de mama nodo-positivo opervel. Cncer de prstata metasttico ou hormnio-refratrio. Cncer gstrico. Cncer avanado localmente de clulas escamosas de cabea e pescoo. Cncer avanado localmente ou metasttico de no-pequenas clulas de pulmo. Cncer ovariano. Contra-indicaes 5 Mielossupresso prvia (contagem de neutrfilos inferior a 1.500 clulas/ mm3). Hipersensibilidade prvia a docetaxel ou outros componentes da formulao. precaues 2, 5 Associa-se a grave reteno de lquidos, caracterizada por derrame pleural, ascite, edema perifrico e ganho de peso (2-15 kg). Altas doses (100 mg/m2) aumentam a incidncia de mortalidade relacionada ao tratamento. Pr-medicar com corticosterides para evitar reaes de hipersensibilidade (choque anafiltico, rash ou eritema, hipotenso, broncoespasmo) e edema. Disfuno heptica (ver apndice C). Ajustar doses quando ocorrem efeitos txicos. Neutropenia fator limitante da dosagem. Idosos so mais suscetveis a efeitos adversos graves. Segurana e eficcia de docetaxel em pacientes menores de 16 anos no foram estabelecidas. Quando administrado em infuso seqencial, docetaxel deve preceder o uso de derivados de platina para aumentar eficcia e reduzir mielossupresso. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 6 Adultos Observao: pr-medicao com dexametasona 4-8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3-5 dias, comeando um dia antes da administrao de docetaxel. Cncer de mama avanado localmente ou metasttico (aps falha com quimioterapia prvia) 60-100 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora, a cada 3 semanas. Cncer de mama nodo-positivo opervel (tratamento adjuvante) 75 mg/m, por via intravenosa, uma hora antes de doxorrubicina (50 mg/ m/dia, por via intravenosa) + ciclofosfamida (500 mg/m/dia, por via intravenosa); repetir a cada 3 semanas por 6 ciclos. Cncer de prstata metasttico (refratrio a hormnio) 75 mg/m, em infuso intravenosa, por 1 hora, a cada 3 semanas, seguido por uso contnuo de prednisona (5 mg, por via oral, a cada 12 horas), ou Estramustina 420 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 4 primeiras doses e 280 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 5 doses remanescentes, por 3 dias + docetaxel 35 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua por 1 hora, no dia 2. Repetir o regime na semana seguinte. Cncer gstrico e cncer avanado localmente de clulas escamosas de cabea e pescoo (no-opervel) 75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora + cisplatina (75 mg/m, em infuso intravenosa por 1-3 horas), ambos somente no dia 1; seguidos por fluoruracila 750 mg/m/dia, em infuso intravenosa por 24 horas por 5 dias (do dia 2 ao dia 6). Repetir a cada 3 semanas, por 4 ciclos.
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Cncer avanado localmente ou metasttico de no-pequenas clulas de pulmo (regime combinado) 75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora + cisplatina (75 mg/m/dia infuso intravenosa por 30 a 60 minutos), a cada 3 semanas, ou Monoterapia aps falha de regime prvio contendo platina: 75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora, a cada 3 semanas. Cncer ovariano 75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora + carboplatina (dose = AUC x [DCE + 25], em infuso intravenosa por 1 hora). Repetir a cada 3 semanas, por 6 ciclos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (75 a 80%) e renal (6%). Meia-vida de eliminao: 11 horas. Efeitos adversos 5 Toxicidade cutnea por extravasamento: eritema localizado, edema, dor e descamao. Astenia grave (61 a 66%). Alteraes neurosensoriais graves (parestesia, disestesia, dor). Anormalidades nas unhas, alopecia (56 a 100%), prurido, rash cutneo. Reteno de fluidos (33 a 47%). Diarria (40%), nusea (40%), estomatite (41 a 51%), vmito (22%), colite. Anemia (90%), leucopenia (95%), neutropenia (98%), neutropenia febril (12%), trombocitopenia (8%). Febre de origem desconhecida (31 a 35%). Sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica; anafilaxia (raras). Hepatotoxicidade. Doenas infecciosas. Disritmias (7%), hipotenso (2%), insuficincia cardaca congestiva (1%). Observao: Em parte, os efeitos adversos ao docetaxel ocorrem quando so administradas doses de 100 mg/m a cada 3 semanas. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de docetaxel: produtos de platina, antraciclinas, ciclofosfamida, fluoruracila, capecitabina, antifngicos azlicos, quinupristina/dalfopristina, ciprofloxacino, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, eritromicina, isoniazida, inibidores de protease, quinidina, verapamil, talidomida, doxorrubicina. Diminuio de efeito de docetaxel: carbamazepina, nafcilina, nevirapina, fenobarbital, fenitona, rifamicinas. Orientaes aos pacientes 2, 4, 5, 1 Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina sem consulta prvia. Orientar para evitar bebidas alcolicas durante o tratamento. Orientar para evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido imunizaes com vacina de poliovrus oral. Aspectos farmacuticos 5 A soluo injetvel contm polissorbato 80 e o diluente, etanol a 13%. Armazenar frascos a temperaturas de 2 a 25 C, protegidos da luz. O congelamento no afeta o produto. Frascos devem ser colocados em temperatura ambiente 5 minutos antes do uso. Preparo das solues: 1) diluir com o diluente fornecido pelo fabricante a concentrao de 10 mg/mL; essa soluo permanece estvel por 8 horas. 2) a
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diluio final deve ser feita com solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5% para obter concentraes entre 0,3 e 0,74 mg/mL. Usar esta soluo dentro de 4 horas, incluindo o tempo de administrao. Incompatibilidades: anfotericina B, idarrubicina, metilprednisolona, nalbufina, dantroleno sdico, fenitona, doxorrubicina lipossomal. Docetaxel reage com PVC, portanto no deve ser acondicionado ou entrar em contato com esse tipo de material. Para tanto podem ser utilizados frascos de vidro ou polipropileno, bolsas de polipropileno ou poliolefinas, seringas e equipos de polipropileno.
ATENO: nveis de bilirrubina, transaminases e fosfatase alcalina devem ser determinados previamente ao tratamento com docetaxel e revistos durante o tratamento, porque disfuno heptica grave aumenta a toxicidade de docetaxel. Monitorar a ocorrncia de neutropenia durante o tratamento com docetaxel; se a contagem de neutrfilos for inferior a 1.500 clulas/mm3, o medicamento deve ser suspenso at que a contagem retorne ao normal. Reaes graves de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia, podem ocorrer mesmo com o tratamento adjuvante com corticosterides, requerendo suspenso imediata de docetaxel e instituio de terapia de resgate. Reteno hdrica grave ocorre em cerca de 7% dos pacientes em uso de docetaxel, determinando edema perifrico, edema generalizado, derrame pleural, dispnia em repouso, tamponamento cardaco ou ascite.
ETOpOSDEO
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.3 Apresentaes Cpsula 50 mg. Soluo injetvel 20 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Cncer refratrio de testculo. Carcinoma de endomtrio. Carcinoma de pequenas clulas do pulmo. Carcinoma embrionrio cerebral. Doena de Hodgkin. Linfoma no-Hodgkin. Leucemia mielide aguda. Fase blstica da leucemia mielide crnica. Leucemia linfide aguda refratria ou recorrente. Hepatoblastoma (em crianas). Meduloblastoma. Neoplasma trofoblstico gestacional. Neuroblastoma refratrio ou recorrente. Osteossarcoma. Retinoblastoma. Sndrome mielodisplsica. Timoma maligno estdios III ou IV. Tumor de Burkitt. Tumor de clulas germinativas. Mesotelioma maligno.
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Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade a etoposdeo e outros derivados da podofilotoxina. Insuficincia heptica grave. Administrao intratecal. precaues 4, 5 Administrao intravenosa lenta (30 a 60 minutos) de etoposdeo reduz o risco de hipotenso. Cautela em idosos e pacientes com disfuno renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). Reduo da albumina srica pode aumentar o risco de toxicidade. Ocorrem supresso gonadal e infertilidade em tratamentos prolongados. H risco aumentado de reaes anafilticas em crianas. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Adultos Cncer de testculo 50-100 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1 ao 5; ou: 100 mg/m2/ dia, por via intravenosa, nos dias 1, 3 e 5. Carcinoma de endomtrio 50 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 21 de um ciclo de 28 dias. Reduzir para 30 mg/m nos pacientes previamente tratados com radioterapia. Carcinoma de pequenas clulas do pulmo 50 mg/m2/dia, por via oral, por 21 dias; repetir aps 1 a 2 semanas, ou 35 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 4 dias, ou 50 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 5 dias; repetir aps 3 a 4 semanas. Doena de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin 100 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 3 do ciclo do regime MIME (mitoguazona, ifosfamida, metotrexato, etoposdeo). Leucemia linfide aguda refratria ou recorrente 100 mg/m, por via intravenosa + citarabina 3 g/m. Leucemia mielide aguda 40-50 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias. Meduloblastoma e carcinoma embrionrio cerebral 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 7 dias, associado a vincristina, procarbazina e radioterapia ps-operatria. O regime quimioterpico pode ser repetido a cada 28 dias por at 12 ciclos. Mesotelioma maligno 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 4 dias, em combinao com cisplatina e fluoruracila. Cada ciclo deve ser precedido por cido folnico. Aps 48 horas do final do ciclo, administrar filgrastim. Neoplasma trofoblstico gestacional 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 do ciclo do regime EMA (etoposdeo, metotrexato, actinomicina). Tumor de Burkitt 50 mg/m e 100 mg/m, por via intravenosa, em dias alternados, durante 10 dias; associar a paclitaxel e carboplatina, dados no primeiro dia do ciclo. Repetir a cada 3 semanas. Tumor de clulas germinativas 50 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, associado cisplatina, por 4 ciclos.
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Crianas Hepatoblastoma: monoterapia com dosagem tima no estabelecida. Leucemia linfide aguda de mltiplas recorrncias 100 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, combinado com ifosfamida. Leucemia mielide aguda: tratamento de consolidao da remisso, em combinao com outros agentes quimioterpicos; dosagem tima no estabelecida. Neuroblastoma refratrio ou recorrente 100 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, em combinao com cisplatina, em ciclos repetidos a cada 3 ou 4 semanas. Osteossarcoma 100 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias, em combinao com ciclofosfamida. Retinoblastoma 150 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 0 e 1 de um ciclo de 28 dias, em combinao com vincristina e carboplatina. Tumores cerebrais malignos no ressecveis 120 mg/m/dia, por via intravenosa, a cada 4 semanas; aps etoposdeo 120 mg/m/dia, por via oral, combinado com lomustina por 6 ciclos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 A absoro oral no se altera com alimentos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (56%) e fecal. Meia-vida de eliminao menor em crianas. Efeitos adversos 4. Alopecia reversvel. Diarria, mucosite, nuseas e vmitos. Anorexia, febre. Astenia, tremor. Mal-estar. Anemia, leucopenia. Hipotenso. Interaes medicamentosas 2, 5. Aumento de efeito/toxicidade de etoposdeo: antagonistas de clcio, ciclosporina, antifngicos azlicos, ciprofloxacino, eritromicina, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, isoniazida, inibidores de protease, quinidina, verapamil. Reduo de efeito de etoposdeo: carbamazepina, fenobarbital, fenitona, nevirapina, nafcilina, rifamicinas, glicosamina. Etoposdeo aumenta o efeito anticoagulante de varfarina. Orientaes aos pacientes 4. Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas. Alertar para a freqncia de surgimento de nuseas e vmitos, que podem ser reduzidos com a administrao de antiemticos antes da dose do etoposdeo; alertar para no interromper o tratamento. Orientar para evitar uso de bebida alcolica e de cido acetilsaliclico, devido a risco aumentado de sangramento gastrintestinal. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 Armazenar cpsulas sob refrigerao (2 a 8 C) e proteger da umidade. Evitar congelamento.
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Soluo oral pode ser preparada a partir da soluo injetvel de etoposdeo (20 mg/mL), diluindo-se o produto com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% at a concentrao desejada. A soluo oral permanece estvel por at 22 dias quando acondicionada em seringa de plstico (5 mL). Armazenar a soluo injetvel entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. No congelar. A injeo de etoposdeo, para administrao intravenosa, deve ser diluda em soluo injetvel de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9% at concentrao final de etoposdeo entre 0,2 e 0,4 mg/mL. Acima desta concentrao pode ocorrer precipitao do produto. Quando diludas, solues de etoposdeo a 0,2 e 0,4 mg/mL permanecem estveis, respectivamente, por 96 e 24 horas, a 25 C, em frascos de plstico ou vidro. Frascos de polmeros ABS (acrilonitrila butadieno estireno) podem rachar e vazar quando em contato com etoposdeo no diludo. Etoposdeo compatvel com solues de Ringer lactato e manitol 10%, permanecendo estvel por at 8 horas, em frascos ou seringas de vidro, a 25 C, em concentraes que no excedam 0,4 mg/mL. lcool benzlico e polissorbato 80 podem estar nas injees de etoposdeo; cuidado com a administrao em neonatos e crianas prematuras.
pACLITAxEL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 6.1.3 Apresentao Soluo injetvel 6 mg/mL. Indicaes 5, 7, 322 Cncer de ovrio. Cncer de mama. Cncer de pulmo. Sarcoma de Kaposi associado a aids. Contra-indicaes 5, 162 Hipersensibilidade a paclitaxel e componentes da formulao. Mielossupresso (contagem de neutrfilos inferior a 1.500 clulas/mm3 e 1.000 clulas/mm3 em pacientes com tumores slidos e sarcoma de Kaposi, respectivamente). precaues 4, 5, 7, 86 Pr-medicar com corticosterides para evitar reaes de hipersensibilidade (choque anafiltico, rash ou eritema, hipotenso, broncoespasmo) e edema. Quando administrado em infuso seqencial, paclitaxel deve preceder o uso de derivados de platina para reduzir mielossupresso. Atentar para que no ocorra extravasamento durante a administrao, pois o frmaco vesicante. Evitar uso de cido acetilsaliclico e consumo de bebida alcolica. Insuficincia heptica (ver apndice C). Idosos so mais suscetveis a efeitos adversos graves. Segurana e eficcia em pacientes peditricos no esto estabelecidas. Lactao. Categoria de risco na gravidez: D. Esquemas de administrao 4, 5, 7, 162, 323 Observaes:
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Deve ser administrado atravs de filtro com poros no maiores que 0,22 micra e de equipo de polipropileno. Pode ser infundido velocidade de 3 a 24 horas. Fazer pr-medicao com dexametasona 4-8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3-5 dias, comeando um dia antes da administrao de paclitaxel. Se ocorrer extravasamento, parar a infuso; tentar retirar 3 a 5 mL de sangue/ fluido para remover o agente; depois instilar 10 a 15 mL de soluo fisiolgica no cateter para diluir o vesicante. Adultos Cncer de ovrio 175 mg/m2, em infunso intravenosa por 3 horas, seguido de cisplatina (75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 3 semanas), ou 135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas, seguido de cisplatina (75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 3 semanas), ou 135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas, no dia 1 + cisplatina (75 mg/m2, por via intraperitoneal) no dia 2 + paclitaxel (60 mg/m2, por via intraperitoneal) no dia 8. Cncer de mama 175 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas, ou 175 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas, aps terapia com doxorrubicina, num total de 4 ciclos. Cncer de pulmo 135 mg/m2, em infuso intravenosa por 24 horas + cisplatina (75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 3 semanas). Sarcoma de Kaposi 135 mg/m2, em infuso intravenosa por 3 horas, a cada 3 semanas. Em insuficincia heptica: A dose de paclitaxel deve ser ajustada de acordo com os nveis de transaminases e bilirrubina, como mostra a tabela abaixo:
Nvel de transaminases Infuso de 24 horas Menor que 2 x LSN 2 x LSN a menor que 10 x LSN Menor que 10 x LSN Maior ou igual a 10 x LSN Infuso de 3 horas Menor que 10 x LSN Menor que 10 x LSN Menor que 10 x LSN Maior ou igual a 10 x LSN LSN = Limite Superior Normal E E E Ou Menor ou igual a 1,25 x LSN 1,26 a 2 x LSN 2,01 a 5 x LSN Maior que 5 x LSN 175 mg/m2 135 mg/m2 90 mg/m2 No recomendado E E E Ou Menor ou igual a 1,5 mg/mL Menor ou igual a 1,5 mg/mL De 1,6 a 7,5 mg/mL Maior que 7,5 mg/mL 135 mg/m2 100 mg/m2 50 mg/m2 No recomendado Nvel de bilirrubina Dose de paclitaxel
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Meia-vida: 13,1 a 52,7 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: biliar e renal (1,3 a 12,6%).
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Efeitos adversos 5, 162 Reaes alrgicas, anafilaxia (2 a 4%). Mielossupresso, neutropenia (6 a 21%), trombocitopenia. Alopecia (90%), eritema. Nusea (30%), vmito (18%), diarria (27%), estomatite (15%). Alteraes nos exames de funo heptica. Artralgia, mialgia (44%), miopatia. Trombose da artria coronria, hipotenso (12%), bradicardia transitria (25%). Neuropatia perifrica (71%). Interaes medicamentosas 5, 7 Vacinas de vrus ativo e rotavrus aumentam risco de infeco pelo vrus ativo. Aumento de efeito/toxicidade de paclitaxel: quinupristina/dalfopristina, cetoconazol, verapamil, diazepam, quinidina, dexametasona, ciclosporina, teniposdeo, etoposdeo, vincristina, testosterona, etinilestradiol, tretinona oral, uso de cisplatina antes de paclitaxel, doxorrubicina, epirrubicina. Reduo de efeito de paclitaxel: erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), fenitona, fosfenitona. Aspectos farmacuticos 4-6 Antes da diluio, armazenar a temperatura de 15 a 30 C, em sua embalagem original e protegido da luz. Aps diluio, a soluo para infuso intravenosa se mantm estvel por 27 horas em temperatura ambiente. Refrigerao e congelamento no afetam o produto. Nesses casos, se houver formao de precipitado, o mesmo se dissolver ao retornar temperatura ambiente, sob leve agitao. Deve ser estocado em frascos de vidro ou plstico (no-PVC). compatvel com soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio 0,9% e Ringer lactato. incompatvel com anfotericina B, clorpromazina, hidroxizina, metilprednisolona e mitoxantrona.
ATENO: no estocar este frmaco em recipientes de pVC.
SuLFATO DE VIMBLASTINA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 10 mg. Indicaes 1, 4, 5 Carcinoma renal. Carcinoma de prstata. Carcinoma de bexiga. Carcinoma de mama (no responsivo a cirurgia endcrina e terapia hormonal). Carcinoma de testculo. Carcinoma de no-pequenas clulas de pulmo. Coriocarcinoma. Doena de Hodgkin (estdios II e IV). Doena de Letterer-Siwe (histiocitose das clulas de Langerhans). Linfoma linfoctico maligno. Linfomas disseminados de Hodgkin e no-Hodgkin. Micose fungide.
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Prpura trombocitopnica idioptica (refratria). Tratamento paliativo de sarcoma de Kaposi. Tumor de clulas germinativas de ovrio. Tumores trofoblsticos. Contra-indicaes 1, 5 Injeo intratecal. Hipersensibilidade a vimblastina e outros componentes da formulao. Infeces bacterianas no-controladas. Supresso grave da medula ssea. precaues 1, 5 Reajustar dose em presena de neurotoxicidade. Insuficincia heptica (ver apndice C). Administrar somente por via intravenosa. No utilizar em pacientes idosos e com caquexia. Evitar extravasamento (efeito vesicante). O desenvolvimento de nefropatia por cido rico em pacientes com linfoma pode ser prevenido pela hidratao adequada e, em alguns casos, pela administrao do alopurinol. A alcalinizao da urina pode ser necessria se aumentarem as concentraes sricas de cido rico. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Adultos Carcinoma de mama, coriocarcinoma, doena de Hodgkin, sarcoma de Kaposi, histiocitose das clulas de Langerhans, micose fungide, carcinoma testicular, linfoma linfoctico maligno, linfoma no-Hodgkin Primeira dose 3,7 mg/m2, segunda dose 5,5 mg/m2, terceira dose 7,4 mg/ m2, quarta dose 9,25 mg/m2, quinta dose 11,1 mg/m2, por via intravenosa, a intervalos semanais; aumentar a dose semanalmente at a dose mxima de 18,5 mg/m2 ou at que a contagem de clulas brancas seja reduzida a 3.000 clulas por mm3; a dose de manuteno semanal deve ser maior do que a dose inicial e menor do que a dose mxima. Carcinoma renal 0,1 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 3 semanas + alfainterferona 2 a 3 milhes UI, por via subcutnea ou intramuscular, 3 vezes por semana na primeira semana; aps, 18 milhes UI por semana nas semanas subseqentes. Carcinoma de prstata 4 mg/m/semana, por via intravenosa, por 6 semanas; intervalo de 2 semanas; repetir o ciclo ou at normalizao do PSA. Cncer no metasttico de clulas no-pequenas de pulmo 4 mg/m/dia, por via intravenosa, uma vez por semana at o dia 29, em combinao com cisplatina 80 a 120 mg/m. Aps, administrar vimblastina a cada 2 semanas at o dia 43 ou at a ltima dose de cisplatina. Carcinoma de bexiga Regime MVAC: vimblastina 3 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 2, 15 e 22; metotrexato 30 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 15 e 22; doxorrubicina 30 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 2; cisplatina 70 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 2. Repetir o ciclo a cada 28 dias. Prpura trobocitopnica idioptica (refratria) 0,1 mg/kg (diluir em 500 a 2.000 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%), em infuso intravenosa por 6 a 8 horas; alternar com vincristina. Tumor de clulas germinativas de ovrio Regime PVB: cisplatina 20 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias; vimblastina 9 a 12 mg/m/dia, em injeo intravenosa em bolus no dia 1;
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bleomicina 20-30 UI/m/dia, por via intravenosa, uma vez por semana. Repetir a cada 3 semanas, por 3 a 4 ciclos. Crianas Coriocarcinoma, no responsivo a outros agentes quimioterpicos 3 mg/m2 quando usado em combinao com regimes quimioterpicos; modificaes na dose devem ser guiadas pela tolerncia hematolgica. Doena de Hodgkin (estdios II e IV) 6 mg/m2 por via intravenosa em combinao com outro agente. Histiocitose das clulas de Langerhans (monoterapia) 6.5 mg/m2 por via intravenosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Metabolismo: heptico. Excreo: biliar e renal (20%). Meia-vida de eliminao: 20 horas. Efeitos adversos 1, 5 Irritante aos tecidos, alopecia. Leucopenia e trombocitopenia. Constipao, nusea, vmito. Diminuio de sensibilidade e neuropatia perifrica. Hipertenso (freqente). Hiperuricemia. Neurotoxicidade (raro). Azoospermia. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de vimblastina: fenitona, antifngicos azlicos, lopinavir/ritonavir, zidovudina, mitomicina C, quinupristina/dalfopristina. Diminuio de efeito de vimblastina: carbamazepina, fenobarbital, fenitona, nevirapina, nafcilina, rifamicinas. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para aumentar a ingesto lquida durante e at 2 dias aps a administrao de vimblastina. Orientar para controlar a constipao com aumento da ingesto de fibras, vegetais e lquidos e exerccios regulares. Orientar para evitar vacinaes sem prvia notificao. Orientar para evitar contato com pessoas com infeces, especialmente no perodo de baixa contagem de clulas sangneas. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 Armazenar frascos sob refrigerao (2 e 8 C). Reconstituir vimblastina 10 mg com 10 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% (preservado com lcool benzlico) para concentrao final de 1 mg/mL. Esta soluo permanece estvel por 28 dias sob refrigerao. Etiquetar o recipiente da soluo de sulfato de vimblastina com os seguintes dizeres: FATAL SE DADA INTRATECALMENTE. APENAS PARA USO INTRAVENOSO NO REMOVER ESTA ETIQUETA AT O MOMENTO DA INJEO. No diluir a dose em volumes grandes do diluente. No administrar por perodos prolongados. Incompatvel com: anfotericina B, pantoprazol, lansoprazol, cefipima, furosemida. A estabilidade varivel quando misturada com cloridrato de doxorrubicina e heparina sdica. Se ocorrer contaminao acidental, os olhos devem ser imediatamente lavados com gua para prevenir irritao e possvel ulcerao da crnea.
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ATENO: vimblastina deve ser usada apenas por administrao intravenosa. Injeo intratecal causa neurotoxicidade fatal. Cuidado especial deve ser tomado durante a administrao para evitar extravasamento da soluo de vimblastina.
SuLFATO DE VINCRISTINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 6.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 mg. Indicaes 1, 5, 7, 322 Leucemia linfoblstica aguda. Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin. Rabdmiossarcoma. Neuroblastoma cerebral. Tumor de Wilms. Sarcoma de Ewing. Mieloma. Cncer de pulmo de pequenas clulas. Contra-indicaes 1, 5, 7, 86, 162 Hipersensibilidade a vincristina e outros alcalides da vinca. Administrao intratecal. Sndrome de Charcot-Marie-Tooth. precauo 5, 7 Reajustar dose em doena neuromuscular. Insuficincia heptica (ver apndice C). Cautela em idosos e lactentes, pacientes em radioterapia concomitante. Pode causar nefropatia aguda por cido rico, pelo que se recomenda prevenir com alopurinol. Evitar extravasamento. Categoria de risco gestacional (FDA): D. Esquemas de administrao 5-7, 162, 323 Observaes: Diluir em soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou Ringer lactato, at concentrao mxima de 100 microgramas/mL em volume de pelo menos 10 mL. No adicionar a soluo a bicarbonato de sdio ou qualquer outra soluo alcalina. A administrao intravenosa deve ser lenta, durando pelo menos 1 minuto. Se ocorrer extravasamento, finalizar a dose em outra veia e aplicar hialuronidase (250 U) misturada a 6 mL de soluo fisiolgica, por via subcutnea, para dispersar o frmaco. Aplicar calor local por 1 hora, repetindo 4 vezes ao dia, por 3 a 5 dias. Elevar o membro afetado. Aplicao de gelo ou hidrocortisona contra-indicada. Adultos 0,03 a 1,4 mg/m2/semana, em injeo intravenosa em bolus ou infuso contnua prolongada (at cinco dias). Dose mxima: 2 mg. Crianas Com menos de 10 kg: 0,05 mg/kg, por via intravenosa, uma vez por semana. Dose nica mxima: 2 mg. Com mais de 10 kg: 1,5 a 2 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana. Dose nica mxima: 2 mg.
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Em insuficincia heptica: Bilirrubina direta de 1,5-3 mg/100 mL: diminuir a dose em 50%. Bilirrubina direta de 3-5 mg/100 mL: diminuir a dose em 25%. Bilirrubina direta acima de 5 mg/100 mL: omitir a dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Meia-vida de eliminao: 24 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (10 a 20%) e fecal (80%). Efeitos adversos 5, 7, 162 Mielossupresso. Neuromiopatia. Alopecia (20 a 70%). Nusea, vmito, constipao. Hipertenso ou hipotenso ortosttica. Diplopia. Depresso do sistema nervoso central, confuso, paralisia de nervo craniano, febre, cefalia, dificuldades motoras, tontura. Interaes medicamentosas 5, 7, 162 Aumento de efeito/toxicidade de vincristina: quinupristina/dalfopristina, itraconazol, cetoconazol, verapamil, diazepam, quinidina, dexametasona, ciclosporina, teniposdeo, etoposdeo, voriconazol, testosterona, etinilestradiol, tretinona oral, asparaginase, zidovudina, nifedipino. Reduo de efeito de vincristina: carbamazepina, fenitona, nevirapina, fenobarbital, rifamicinas. Uso concomitante com filgrastim e sargramostim pode resultar em neuropatia perifrica grave. Vincristina reduz a efetividade da digoxina. Com mitomicina C, vincristina pode induzir reaes pulmonares agudas (respirao difcil, broncoespasmo) alguns minutos aps a administrao de vincristina em pacientes que receberam mitomicina C previamente (at 2 semanas antes). Aspectos farmacuticos 5, 7, 162 A soluo deve ser armazenada sob refrigerao e protegida da luz. Se armazenada temperatura ambiente (15 a 30 C) permanece estvel por 1 ms. Quando diluda em soluo glicosada a 5%, mantm-se estvel por 24 horas em vidro mbar ou recipiente de PVC. Pode ser diluda em soluo glicosada a 5%, soluo de cloreto de sdio 0,9% ou Ringer lactato. Incompatvel com soluo de bicarbonato de sdio ou qualquer outra soluo alcalina. Incompatvel com cefepima, furosemida, idarrubicina, nutrio parenteral total.
ATENO: a administrao de vincristina por via intratecal fatal. Administrar este frmaco apenas por via intravenosa.
TENIpOSDEO
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.3
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Apresentao Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicaes 5, 6 Linfoma no-Hodgkin. Cncer de pulmo de pequenas clulas. Leucemia linfide aguda. Neuroblastoma. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade ao teniposdeo ou leo de rcino polioxilado. precaues5 Em paciente com sndrome de Down, reduzir dose metade no primeiro curso de tratamento. Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Evitar extravasamento, pois o frmaco irritante. H risco de induzir leucemia secundria. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao5 Adultos Linfoma no-Hodgkin Monoterapia: 30 mg/m/dia, por via intravenosa, por 10 dias; ou 50-100 mg/m/dia, por via intravenosa, uma vez por semana; ou 60-70 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 3 e 4, a cada 2 a 3 semanas, em combinao com doxorrubicina e ciclofosfamida. Cncer metasttico de pequenas clulas de pulmo 120 mg/m/dia, em infuso intravenosa, nos dias 1, 3 e 5, a cada 3 semanas, por no mximo 12 ciclos, em combinao com radioterapia. Crianas Leucemia linfide aguda (refratria) 165 mg/m/dia, por via intravenosa, em combinao com citarabina (300 mg/m/dia, por via intravenosa), duas vezes por semana, em 8 a 9 ciclos, ou 250 mg/m/dia, por via intravenosa, em combinao com vincristina (1,5 mg/m/dia, por via intravenosa), uma vez por semana, por 4 a 8 semanas e com prednisona (40 mg/m/dia, por via oral, por 28 dias). Neuroblastoma: associao de doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatina e teniposdeo, com dosagem tima no definida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5 Metabolismo: heptico. Excreo: renal (44%) e fecal (10%). Meia-vida de eliminao: 5 horas. Efeitos adversos5 Alopecia reversvel (9%). Diarria, mucosite, nuseas e vmitos. Anorexia. Astenia, tremor, febre, mal-estar. Anemia, leucopenia. Hipotenso (com infuso rpida). Reaes de hipersensibilidade (5%). Interaes medicamentosas5 Aumento de efeito/toxicidade de teniposdeo: tolbutamida, salicilato de sdio. Reduo de efeito de teniposdeo: fenobarbital, glicosamina, fenitona.
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Orientaes aos pacientes4 Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, para usar mscara de proteo. Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas. Orientar para a freqncia de surgimento de nuseas e vmitos, que podem ser reduzidos com a administrao de antiemticos antes da dose do etoposdeo; neste caso, no interromper o tratamento. Orientar para evitar uso de lcool e cido acetilsaliclico, pelo risco aumentado de sangramento gastrintestinal. Aspectos farmacuticos5 Armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) e protegido da luz. A injeo de etoposdeo, para administrao intravenosa, deve ser diluda em soluo injetvel de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9% at concentraes finais de teniposdeo de 0,1 a 1 mg/mL. Acima desta concentrao pode ocorrer precipitao do produto. As solues com concentraes inferiores a 0,4 mg/mL permanecem estveis por 24 horas a temperaturas de 15 a 30 C. As solues com 1 mg/mL devem ser utilizadas em at 4 horas. No enxaguar o equipamento de infuso do teniposdeo com heparina, pois ocorre precipitao. O uso de recipientes de PVC no recomendado para teniposdeo; utilizar material que no libere ftalatos. Incompatibilidades: anfotericina B lipossomal, dantroleno sdico, fenitona sdica.
ATENO: mielossupresso grave e reaes anafilticas ocorrem com certa freqncia durante o uso de teniposdeo.
6.1.4 Antibiticos Bleomicina tem significativa atividade contra carcinoma escamoso de crvice, tumores testiculares e ovarianos e linfomas. Produz mielo e imunossupresso mnimas, mas causa fibrose pulmonar e efeitos adversos cutneos. Faz parte do esquema ABVD para doena de Hodgkin, embora sua contribuio para a cura seja incerta324. Dactinomicina apresenta benefcio clnico no tratamento de tumores slidos em crianas (rabdomiossarcoma e tumor de Wilms) e coriocarcinoma (em conjunto com metotrexato). Tem ainda atividade antineoplsica em tumor de Ewing, sarcoma de Kaposi e sarcomas de tecidos moles. Daunorrubicina antibitico antraciclnico, sendo usada primariamente para induzir remisses em leucemias linfoblstica aguda e mielide aguda. Na leucemia mielide aguda do adulto, daunorrubicina o maior componente do regime padro de induo de remisso. O mesmo ocorre na leucemia linfoblstica do adulto quando daunorrubicina associada a vincristina e prednisona. Em crianas, os resultados no so to promissores, mas pode contribuir para aumento na durao da remisso. Apresenta cardiotoxicidade. Doxorrubicina antibitico antraciclnico que apresenta a atividade particular contra tumores slidos humanos. Apresenta cardiotoxicidade. No carcinoma de mama metasttico, doxorrubicina foi comparada a epirrubicina, mostrando igual eficcia quanto sobrevida e menor toxicidade em onze ensaios clnicos randomizados325.
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Idarrubicina antibitico antraciclnico usado isoladamente ou em combinao para induzir remisso em pacientes com leucemia mielide aguda. Nesta neoplasia, tem substitudo a combinao de daunorrubicina com ARA-C312. terapia de segunda linha em portadores de leucemia linfide aguda e cncer de mama avanado e refratrio. Tambm tem sido utilizada em mieloma mltiplo e linfoma no-Hodgkin. No existem estudos que demonstrem claramente a superioridade da idarrubicina sobre outras antraciclinas em termos de eficcia e toxicidade, porm no tratamento de leucemias agudas, particularmente em pacientes em recadas, torna-se uma alternativa importante devido ausncia de resistncia cruzada. Em paciente com cncer de mama avanado, a administrao oral de idarrubicina tem demonstrado diferentes graus de atividade326. H benefcio de idarrubicina na preparao de pacientes submetidos ao transplante de medula ssea327. No tratamento de linfoma no-Hodgkin, a comparao entre protocolos CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dexametasona) e CIOP (ciclofosfamida, idarrubicina, vincristina, dexametasona) demonstrou respostas iguais em eficcia e ligeira reduo de alopecia e cardiotoxicidade para o CIOP328. A seleo de idarrubicina justifica-se por ausncia de resistncia cruzada, possibilidade de resposta em pacientes refratrios e biodisponibilidade de formulao oral.
CLORIDRATO DE DAuNORRuBICINA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 20 mg. Indicaes 1, 2, 5 Leucemia linfide aguda. Leucemia mielide aguda. Contra-indicaes 2, 5 Hipersensibilidade a daunorrubicina e outros componentes da formulao. Insuficincia cardaca congestiva. Mielossupresso. precaues 1, 2, 5 Cautela em pacientes com doena cardaca prvia ou disfuno heptica ou renal (ver apndice D). Cautela em pacientes que fizeram radioterapia de trax ou quimioterapia com altas doses cumulativas de antraciclinas ou ciclofosfamida ou uso de outros agentes cardiotxicos. Associa-se a toxicidade cardaca relacionada a dose e a grave mielossupresso mesmo em doses teraputicas. Lactentes e crianas so mais suscetveis toxicidade cardaca. Evitar extravasamento. Pode ocorrer hiperuricemia secundria rpida lise das clulas leucmicas. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao 4, 5 Adultos Leucemia linfide aguda 45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 32 dias, em combinao com vincristina, prednisona e asparaginase. Leucemia mielide aguda
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45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 do primeiro ciclo e nos dias 1 e 2 do segundo ciclo, em combinao com citarabina. Crianas Leucemia linfide aguda (para induo de remisso em terapia combinada) 25-45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, uma vez por semana, em combinao com vincristina e prednisona. Leucemia mielide aguda (terapia de induo em combinao com outros antineoplsicos) 30-60 mg (de daunorrubicina base)/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, em dias 1-3 do ciclo. Observaes: Em crianas menores de 2 anos ou com menos de 0,5 m2 de superfcie corporal, a dose deve ser calculada com base no peso corporal em kg. A dose cumulativa no pode exceder 300 mg/m2 em crianas com mais de 2 anos. A dose cumulativa no pode exceder 400-600 mg/m2 em adultos. Administrao somente intravenosa, em injeo durante 1-5 minutos ou por infuso (em 100 mL de soluo de glicose a 5% ou soluo fisiolgica) durante 15-30 minutos. Em caso de extravasamento: aplicar gelo imediatamente por 30-60 minutos; aps alternar a cada 15 minutos no primeiro dia. Elevar a extremidade por 24-48 horas. Ajuste de dose: Pacientes geritricos: 30 mg (de daunorrubicina base)/m2. Insuficincia heptica: bilirrubina srica entre 1,2 e 3 mg/mL: 75% da dose usual. bilirrubina srica entre 3 e 5 mg/mL: 50% da dose usual. bilirrubina srica superior a 5 mg/mL: omitir a dose. Insuficincia renal. Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 75% da dose usual. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (40%) e renal (25%). Meia-vida de eliminao: 14-20 horas. Efeitos adversos 4, 5 Alopecia reversvel, reaes alrgicas cutneas (raras), escurecimento ou vermelhido da pele. Nuseas, vmitos (50%), esofagite, estomatite, diarria, ulcerao gstrica. Colorao vermelha da urina. Cardiotoxicidade (mais freqente em adultos). Hiperuricemia. Leucopenia, trombocitopenia, mielossupresso (dose dependente). Interaes medicamentosas 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de daunorrubicina: trastuzumabe, clozapina. Diminuio de resposta imune a vacinas. Possvel aumento no risco de infeco por vacina com vrus vivos. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Orientar para no interromper o uso do medicamento na presena de nuseas e vmitos.
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Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Orientar para os devidos cuidados para no se envolver em situaes que determinem cortes e machucaduras, ou que exponham olhos e mucosas a infeco. Orientar para evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas. Aspectos farmacuticos 2, 4, 5, 6 21,4 mg de cloridrato de daunorrubicina equivalem a 20 mg de daunorrubicina base. Reconstituir o p no frasco original com 4 mL de gua para injeo (5 mg/ mL); retirar a dose desejada para uma seringa estril contendo 10 a 15 mL de soluo de cloreto de sdio 0,9%. Infundir por 2 a 3 minutos por tubo Y (ou equivalente) acoplado a um sistema de infuso rpida contendo glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. incompatvel com heparina sdica e soluo de fosfato sdico de dexametasona. Solues reconstitudas so estveis por 24 horas em temperatura ambiente ou 48 horas entre 2 a 8 C. Proteger da luz. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: a soluo injetvel de daunorrubicina para uso intravenoso exclusivo. A administrao deve ser dentro de um sistema de infuso rpida, apropriado e j instalado. O extravasamento do frmaco provoca necrose grave nos tecidos locais. Cardiotoxicidade manifesta-se por insuficincia cardaca congestiva que pode ocorrer durante o tratamento ou meses a anos aps a suspenso da terapia. Associa-se a dose cumulativa superior a 400-500 mg/m2 em adultos e 300 mg/m2 em crianas maiores de 2 anos. Mielossupresso grave ocorre em doses teraputicas, induzindo infeces ou hemorragia.
CLORIDRATO DE DOxORRuBICINA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 10 mg e 50 mg. Indicaes 1, 2, 5 Leucemia linfide aguda. Leucemia mielide aguda. Leucemia linfoctica crnica. Neuroblastoma. Mieloma mltiplo. Carcinoma de mama. Estdios avanados de cncer de bexiga, ovrio, endomtrio, tireide, prstata, tero, estmago, pncreas, fgado, pulmo. Linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin. Sarcomas sseos e no sseos. Mesotelioma. Tumores de clulas germinativas de ovrio e testculo. Carcinoma de cabea e pescoo.
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Neuroblastoma. Sarcoma de Kaposi relacionado com a aids. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade a doxorrubicina e outros componentes da formulao. Mielossupresso pr-existente. Doses cumulativas prvias de doxorrubicina ou outras antraciclinas. Insuficincia cardaca congestiva e arritmias. precaues 4, 5 Disfuno heptica (ver apndice C). Realizar avaliao cardaca prvia ao tratamento, especialmente em pacientes de alto risco para cardiopatia e em crianas. Crianas apresentam maior risco para cardiotoxicidade tardia. A dose total no deve exceder 550 mg/m2 ou 450 mg/m2 em pacientes submetidos previamente a radioterapia em trax ou quimioterapia com daunorrubicina ou ciclofosfamida. Hiperuricemia secundria pode ocorrer por rpida lise das clulas leucmicas. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Leucemia linfide aguda, leucemia mielide aguda, leucemia linfoctica crnica, neuroblastoma, sarcoma de Kaposi relacionado a aids, tumores em estdios avanados Monoterapia: 60 a 75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias. Em combinao com outro agente quimioterpico: 40 a 60 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias. Mieloma mltiplo 9 mg/m2, em infuso intravenosa contnua, diariamente (dias 1 a 4), em combinao com vincristina e dexametasona. Cncer de mama (terapia adjuvante em mulher com linfonodo axilar positivo) 60 mg/m2, por via intravenosa, em combinao com ciclofosfamida (600 mg/m2, por via intravenosa) a cada 21 dias, por 4 ciclos. Carcinoma de endomtrio (em combinao com outro agente quimioterpico) 30 a 50 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias. Crianas 35-75 mg/m2, por via intravenosa, em dose nica, a cada 21 dias, ou 20-30 mg/m2, por via intravenosa, em dose nica, semanalmente, ou 60-90 mg/m2, em infuso intravenosa contnua, durante 96 horas, a cada 3-4 semanas. Observaes: No deve ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea. A administrao intravenosa deve ser feita durante 3-5 minutos atravs de tubo Y (ou equivalente), acoplado a sistema de infuso rpida contendo cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, para evitar eritema local ou rubor facial. A infuso contnua deve usar linha central. Evitar extravasamento devido a risco de ulcerao grave e necrose local. Em caso de extravasamento: aplicar gelo imediatamente por 30-60 minutos; aps alternar a cada 15 minutos no primeiro dia. Elevar a extremidade por 24-48 horas. Ajuste de dose: Insuficincia heptica: Bilirrubina srica entre 1,2 e 3 mg/mL: 75% da dose usual.
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Bilirrubina srica entre 3,1 e 5 mg/mL: 50% da dose usual. Bilirrubina srica superior a 5 mg/mL: omitir a dose. Insuficincia renal. Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 75% da dose usual. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Metabolismo: heptico. Excreo: biliar (40%) e renal (5 a 12%). Meia-vida de eliminao: 1-3 horas. Efeitos adversos 5 Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas e autolimitadas. Alopecia. Nuseas, vmitos (21-55%), estomatite, esofagite, mucosite, ulcerao do clon. Anorexia. Arritmias cardacas, insuficincia cardaca congestiva. Mielossupresso (75%). Colorao vermelha da urina. Necrose local ao extravasamento Interaes medicamentosas 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de doxorrubicina: alopurinol, ciclosporina, ciclofosfamida, mercaptopurina, estreptozocina, verapamil, paclitaxel, docetaxel, antifngicos azlicos, clorpromazina, ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, doxiciclina, diclofenaco, fluoxetina, isoniazida, miconazol, inibidores da protease, cisplatina, zidovudina, clozapina. Diminuio de efeito de doxorrubicina: glicosamina, fenitona, carbamazepina, fenobarbital, nevirapina, rifamicinas. Doxorrubicina aumenta efeitos de: bupropiona, prometazina, propofol, selegilina, sertralina. Doxorrubicina inibe os efeitos de estavudina. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Orientar para evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas. Alertar para notificar imediatamente se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, dor ou dificuldade para urinar. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 Reconstituir o p com cloreto de sdio 0,9% injetvel na proporo de 5 mL para cada 10 mg, obtendo concentrao de 2 mg/mL. Agitar at dissoluo. Durante a manipulao, ateno para distingir as diferentes concentraes contidas nos frascos (10 mg e 50 mg). Solues de doxorrubicina permanecem estveis por 48 horas se armazenadas entre 2 e 8 C e por 24 horas, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. A soluo remanescente aps utilizao deve ser descartada. Incompatibilidades: heparina, furosemida, dexametasona, fluoruracila, succinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cefalotina.
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ATENO: necrose tecidual grave pode ocorrer em caso de extravasamento durante a administrao. No deve ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea. Cardiotoxicidade dependente de dose manifesta-se por insuficincia cardaca congestiva que pode ocorrer durante o tratamento ou meses a anos aps a suspenso da terapia. Leucemia mielide aguda secundria associa-se ao uso de doxorrubicina. Reduzir dose em pacientes com funo heptica prejudicada. Doxorrubicina pode determinar mielossupresso grave.
CLORIDRATO DE IDARRuBICINA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 6.1.4 Apresentaes P para soluo injetvel 10 mg. Cpsulas 5 mg e 25 mg. Indicaes 2, 4, 5 Leucemia mielide aguda (em combinao com outros agentes antileucmicos). Cncer de mama avanado (ps-menopausa). Contra-indicaes 2, 4, 5, 86 Hipersensibilidade a idarrubicina ou outras antraciclinas. Marcada mielossupresso prvia por quimioterapia ou radioterapia. Bilirrubina superior a 5 mg/dL. precaues 2, 4, 5, 6, 86 Cautela em pacientes com arritmias, insuficincia cardaca congestiva, cardiomiopatia induzida por frmacos, hemorragias, doenas infecciosas, mielossupresso. Idosos e crianas com menos de 2 anos devem ser monitorados cautelosamente quanto ao risco da ocorrncia de efeitos cardacos. Insuficincia renal (ver apndice D). Insuficincia heptica (ver apndice C). Pode causar nefropatia urmica em pacientes leucmicos. Mucosite grave requer maior espaamento entre administraes ou reduo da dose de idarrubicina em 25%. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao 2, 5, 6 Adultos Leucemia mielide aguda Terapia de induo: 12 mg/m2/dia, por via intravenosa lenta (10-15 minutos), por 3 dias, associado ou no a citarabina (100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua por 7 dias ou 25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolus, seguida por 200 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 5 dias), ou 8 mg/m2/dia, por via intravenosa lenta (10-15 minutos), por 5 dias. Terapia de consolidao, em combinao com outros agentes antileucmicos: 10-12 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 2 dias. Cncer de mama avanado (ps-menopausa) 30-45 mg/m, por via oral, no dia 1 de um ciclo, combinado com ciclofosfamida (200 mg/m/dia, por via oral) nos dias 3 a 6. Repetir os ciclos a cada 3 semanas at o mximo de dose acumulada de 400 mg/m.
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Alternativamente: 15 mg/m/dia, por via oral, por 3 dias ou 22,5 mg/m/dia, por via oral, semanalmente. Crianas Leucemia mielide aguda 8-10 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 3 dias, a cada 3 semanas. Observaes: No deve ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea. A administrao intravenosa deve ser feita durante 3-5 minutos atravs de tubo Y (ou equivalente), acoplado a sistema de infuso rpida contendo cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, para evitar eritema local ou rubor facial. A infuso contnua deve usar linha central. Evitar extravasamento devido a risco de ulcerao grave e necrose local. Em caso de extravasamento: aplicar gelo imediatamente por 30-60 minutos; aps alternar a cada 15 minutos no primeiro dia. Elevar a extremidade por 24-48 horas. Ajuste de dose: Insuficincia heptica: Bilirrubina srica entre 1,5 e 5 mg/mL: 50% da dose usual. Bilirrubina srica superior a 5 mg/mL: omitir a dose. Insuficincia renal. Depurao da creatinina endgena inferior a 2 mL/minuto: 75% da dose usual. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 5, 6 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: biliar (8% por via oral e 17% por via intravenosa), renal (16%). Meia-vida de eliminao: 22 horas (em monoterapia) e 20 horas (em combinao com outros agentes), 45 horas (metablito ativo). Efeitos adversos 2, 4, 5 Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas e autolimitadas. Alopecia (25-30%), erupes cutneas (11%), urticria. Diarria (9-22%), nusea (86%), vmitos (30-60%), estomatite (11%), mucosite, hemorragia gastrintestinal (30%). Cefalia. Arritmia cardaca, dor torcica, insuficincia cardaca congestiva, infarto do miocrdio. Mielossupresso, anemia (oral 34% e intravenosa 100%), leucopenia. Hepatotoxicidade (<5%). Nefrotoxicidade (1%), colorao amarelo-escuro da urina. Doenas infecciosas. Atrofia testicular (infertilidade). Hiperuricemia. Necrose local ao extravasamento. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de idarrubicina: trastuzumabe Idarrubicina diminui a resposta imune a vacinas. Orientaes ao paciente 4 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, para usar mscara de proteo. Orientar para evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas. Notificar imediatamente
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se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, dor ou dificuldade para urinar. Aspectos farmacuticos 4, 5 Estocar a temperaturas entre 15 e 30 oC e proteger da luz. Reconstituir o p em soluo de cloreto de sdio 0,9%, glicose a 5%, soluo glicofisiolgica 3,3% ou soluo de Ringer lactato. Reconstituio em solues alcalinas resulta em degradao de idarrubicina. Solues reconstitudas so estveis por 7 dias sob refrigerao (2 a 8 oC) e por 72 horas em temperatura ambiente (15 a 30 oC). incompatvel com heparina. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENO: a injeo de cloridrato de idarrubicina deve ser administrada vagarosamente em infuso intravenosa. livre. O extravasamento causa necrose tecidual local. Associa-se a cardiotoxicidade, levando insuficincia cardaca congestiva. Este risco maior em pacientes com cardiopatias pr-existentes. Insuficincia renal ou heptica requerem ajuste de dose.
DACTINOMICINA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 6.1.4 Apresentao Soluo injetvel 100 microgramas/mL. Indicaes4, 5, 6, 8 Tumor de Wilms. Sarcoma de Ewing. Sarcoma de Kaposi. Sarcoma de tecidos moles. Sarcoma uterino. Coriocarcinoma. Melanoma. Neuroblastoma. Retinoblastoma. Tumor trofoblstico gestacional. Carcinoma testicular. Contra-indicaes 4, 5, 6, 8 Hipersensibilidade ao frmaco. Crianas com menos de 6 meses. Herpes zoster e varicela concomitantes. precaues4, 5, 6, 8 Administrar intravenosamente e evitar extravasamento. Cautela em pacientes com hepatopatia, gota, litase renal e irradiao prvia. Reduzir doses em pacientes com radioterapia simultnea. Evitar inalao e contato com pele, mucosas e olhos. Efeitos txicos aparecem 2-4 dias aps iniciar tratamento e requerem 1-2 semanas para atingir o mximo. Lactao. Categoria de risco na gravidez: C. Esquemas de administrao5, 6, 8 Adultos Tumor de Ewing, nefroblastoma
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15 microgramas/kg, por via intravenosa, diariamente, por 5 dias (em combinao com outros antineoplsicos). Tumor trofoblstico gestacional 12 microgramas/kg, por via intravenosa, diariamente, por 5 dias (sem combinao). Carcinoma de testculo. 2.000 microgramas/m2, por via intravenosa, dia 1, em combinao com ciclofosfamida, bleomicina, vimblastina, e cisplatina. Tumores slidos 10 a 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, por 5 dias, a cada 2-3 semanas. Sarcoma de Kaposi e outros sarcomas: melhor esquema de tratamento ainda no definido Crianas acima de 6 meses 15 microgramas/kg/dia ou 400-600 microgramas/m2/dia, por via intravenosa, por 5 dias, a cada 3-6 semanas. Observaes: A dose de dactinomicina varia de acordo com tolerncia do paciente, tamanho e localizao da neoplasia e utilizao de outras formas de terapia. A dose total por ciclo de 2 semanas no deve ultrapassar 15 microgramas/ kg/dia ou 400-600 microgramas/m2/dia. Para pacientes obesos ou com edema calcular a dose com base na superfcie corporal. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5, 6, 8 Pico srico: 2-5 minutos (intravenosa). Meia-vida de elimino: 36 horas. Metabolismo: heptico (mnimo). Excreo: urina e bile. Efeitos adversos4, 5, 8 Fadiga, mal-estar, febre, letargia. Nusea, vmito, diarria, anorexia. Alopecia reversvel, acne, eritema, escurecimento da pele, rash. Hipocalcemia. Mielossupresso, anemia. Interaes medicamentosas4, 5, 8 Vacinas com vrus vivos devem ser evitadas na vigncia de tratamento e at 3 meses aps a suspenso da quimioterapia, devido imunossupresso, o que pode acarretar infeces graves ou at mesmo fatais. Dactinomicina refora o efeito da radioterapia. Orientaes aos pacientes4, 5, 6, 8 Orientar para evitar contato com pele e mucosas e, caso acontea, para lavar a rea afetada com gua e sabonete por pelo menos 15 minutos. Orientar para evitar uso simultneo de cido acetilsaliclico, lcool e tabaco. Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia. Aspectos farmacuticos5, 6, 8 Armazenar frascos em temperatura entre 15 e 30 oC, ao abrigo da luz. Solues reconstitudas so estveis temperatura ambiente, mas devem ser utilizadas em pouco tempo, por no conterem conservantes. Reconstituir a soluo original com gua para injeo estril (sem conservantes). A soluo resultante apresenta-se clara e com colorao dourada. No reconstituir com cloreto de sdio 0,9% ou gua para injeo bacteriosttica (com conservante), pois pode ocorrer precipitao.
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Aps a reconstituio, as solues resultantes podem ser diludas em soluo injetvel de glicose 5% ou soluo injetvel de cloreto de sdio para administrao por infuso intravenosa. Incompatibilidades: filgrastim, riboflavina, gua para injeo com conservantes (lcool benzlico e parabenos).
SuLFATO DE BLEOMICINA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 15 U. Indicaes 1, 2, 4-6 Carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo, nasofaringe, colo do tero, pnis e vulva. Carcinoma testicular. Carcinoma epidermide de esfago. Derrame pleural neoplsico. Doena de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin (adjuvante para cirurgia e radioterapia em tratamento paliativo). Melanoma. Neoplasia trofoblstica gestacional. Osteossarcoma. Sarcoma de Kaposi relacionado a aids. Carcinoma de tireide. Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Donea pulmonar grave. Hipersensibilidade ou reaes idiossincrticas a bleomicina. precaues 2, 4-6, 128 Idosos, fumantes e pacientes submetidos a radioterapia prvia so mais suscetveis a fibrose pulmonar. Doses totais maiores que 400 U podem causar dificuldade respiratria e fibrose pulmonar (10%). Recomendam-se doses cumulativas mximas de 300 U para pacientes entre 60 e 69 anos, 200 U para pacientes entre 70 e 79 anos e 100 U para pacientes com mais de 80 anos. Tem potencial carcinognico. Em 1% dos pacientes com linfomas pode ocorrer reao idiossincrsica aps primeira ou segunda doses, caracterizada por hipotenso, confuso mental, febre, dores e dispnia. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 6 A correspondncia da potncia da bleomicina de 1 mg para cada 1, 5 a 2,0 U. Adultos Carcinomas de clulas escamosas, carcinoma testicular 10-20 U/m2 (0,25 a 0,5 U/kg), por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea, 1-2 vezes por semana. Carcinoma de esfago 10 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 3, aps a administrao de cisplatina (3 mg/kg, em infuso intravenosa rpida); seguidos de 10 mg/m/ dia, em infuso intravenosa, nos dias 4 a 6. Derrame pleural neoplsico 60 U, em injeo nica em bolus por via intrapleural.
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Doena de Hodgkin (adjuvante para cirurgia e radioterapia em tratamento paliativo) Regime MOPP/ABV (clormetina, vincristina, procarbazina, prednisona/ doxorrubicina, bleomicina e vimblastina: 10 U/m2, por via intravenosa, no 8o dia; manuteno: 1 U/dia ou 5 U/semana, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea. Linfoma no-Hodgkin (adjuvante para cirurgia e radioterapia em tratamento paliativo) 10-20 U/m2 (0,25 a 0,5 U/kg), por vias intramuscular ou subcutnea, 1-2 vezes por semana. Melanoma, sarcoma de Kaposi (relacionado aids) Administrao intralesional de acordo com o volume do tumor, combinada com eletroquimioterapia: 0,5 U para 100 mm3; 0,75 U para 100-150 mm3; 1 U para 150-500 mm3; 1,5 U para 500-1.000 mm3; 2 U para 1.000-2.000 mm3; 2,5 U para 2.000-3.000 mm3; 3 U para 3.000-4.000 mm3; 3,5 U para 4.000- 5.000 mm3 e 4 U para volumes acima de 5.000 mm3. Lidocana a 1% com vasoconstritor deve ser aplicada em torno do local. Neoplasia trofoblstica gestacional 10 mg/m/dia, por via intravenosa, por 4 dias no regime PEBA (cisplatina, etoposdeo, bleomicina, doxorrubicina), a cada 3 semanas, por 6 a 8 cursos. Carcinoma de tireide 30 mg/dia, em infuso intravenosa contnua, por 3 dias, no regime BAP (bleomicina, doxorrubicina, cisplatina), a cada 3-4 semanas. Observaes: Devido ao risco de reaes idiossincrticas em pacientes com linfoma, uma dose teste de 1 ou 2 U ou menos deve ser administrada de 2 a 4 horas antes de iniciar o tratamento efetivo. A administrao intravenosa deve ser feita durante 10 minutos. A administrao por vias intramuscular e subcutnea causa dor no local da injeo. Reajuste de dose em insuficincia renal Depurao da creatinina endgena entre 10-50 mL/minuto: 75% da dose usual. Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Pico srico: 30 minutos (intramuscular). Metabolismo: parede intestinal, fgado, sangue, rins, pele e pulmes. Excreo: renal (50 a 70%, em forma inalterada). Meia-vida de eliminao: 1 a 9 horas (intravenosa), 4 horas (subcutnea), 2 a 30 horas (insuficincia renal). Efeitos adversos 2, 5, 6 Alopecia, perda das unhas, hiperceratose palmar e plantar, eritema, erupo cutnea (8%), estrias, vesiculao, hiperpigmentao (50%), dor palpao no local da administrao intramuscular. Tremor, confuso mental, febre (25-50%). Nusea, vmitos, estomatite, anorexia, perda de peso, mucosite (30%). Hipotenso, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, sndrome de Raynaud. Mielossupresso (raro). Hepatotoxicidade. Nefrotoxicidade.
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Taquipnia, tosse, dispnia, estertores, pneumonite, fibrose pulmonar (5-10%), hipoxia e morte (1%). Reaes anafilticas. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de bleomicina: lomustina, cisplatina. Bleomicina reduz efeito de fenitona e digoxina. Orientaes ao paciente 128 Orientar para evitar uso de tabaco, sob risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar. Alertar para notificar qualquer sinal de problemas respiratrios, como tosse ou falta de ar. Alertar para evitar imunizaes (vacinas) durante o uso de bleomicina. Aspectos farmacuticos 4-6 1 U (USP) corresponde a 2.000 UI (UI unidades internacionais). Preparo para administrao intravenosa: reconstituir o frasco com 15 U em 5 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Solues para infuses prolongadas devem ser preparadas e administradas em frascos de vidro. Preparo para administrao intramuscular e subcutnea: reconstituir o frasco com 15 U com 1-5 mL de gua para injeo ou soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Preparo para administrao intrapleural: dissolver o frasco com 15 U em 50-100 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Soluo reconstituda permanece estvel por 24 horas. Solues no utilizadas em 24 horas devem ser descartadas. Estocar o produto sob refrigerao (2 a 8 C) e ao abrigo da luz, o que mantm a estabilidade por 24 meses. Incompatibilidades: perxido de hidrognio, solues de aminocidos essenciais, riboflavina, dexametasona, furosemida, carbenicilina, cefazolina, cefalotina sdica, nafcilina sdica, benzilpenicilina sdica, metotrexato, mitomicina, succinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cido ascrbico, terbutalina, solues injetveis de glicose a 5%.
ATENO: fibrose pulmonar a forma de toxicidade mais grave associada bleomicina. Sua ocorrncia maior em pacientes idosos que recebem doses totais acima de 400 u.
6.1.5 Compostos de platina Carboplatina anlogo da cisplatina, tendo aes e utilizao semelhantes, porm diferentes propriedades farmacocinticas e perfil de efeitos adversos. Ambas apresentam resistncia cruzada. Carboplatina relativamente mais bem tolerada, com menos nusea, neurotoxicidade, nefrotoxicidade e ototoxicidade. A mielossupresso mais evidente e se manifesta por trombocitopenia.312 Tais efeitos esto relacionados dose, e sua incidncia considerada menor com carboplatina comparativamente a cisplatina. Tambm foram descritas reaes de hipersensibilidade ao frmaco, mais prevalentes em pacientes tratadas por cncer ovariano e provavelmente atribudas a terapia prolongada ou histria de alergia prvia329. Em estudo retrospectivo330, no se observaram reaes de hiepersensibilidade no primeiro ciclo de tratamento. Na re-exposio, aquelas reaes ocorreram em 9% das pacientes. Cisplatina substituiu carboplatina nessas pacientes, no ocorrendo hipersensibilidade. As comparaes especficas entre os diferentes compostos de platina so difceis porque os frmacos fazem parte de protocolos de estudo, em que se encontram em associao com outros antineoplsicos. Estudo randomizado331 que comparou o regime M-CAVI (metotrexato, carboplatina e vimblastina) com o esquema M-VAC (metotrexa386
to, vimblastina, doxorrubicina e cisplatina) em pacientes com cncer de bexiga mostrou que o primeiro foi menos txico, mas menos ativo do que o segundo. Assim, os regimes com carboplatina devem ser reservados a pacientes que no toleram tratamento com cisplatina. Outros dois esquemas foram aleatoriamente comparados em pacientes com carcinoma avanado urotelial: carboplatina + paclitaxel (CP) e M-VAC. A toxicidade foi maior no segundo esquema (P = 0,0001), mas no houve diferena nos ndices de qualidade de vida. Pacientes tratados com CP e M-VAC tiveram sobrevida mdia de 13,8 meses versus 15,4 meses, respectivamente332. Outro estudo333 comparou a eficcia de gencitabina e carboplatina (GC) com mitomicina, ifosfamida e cisplatina (MIC) ou mitomicina, vimblastina e cisplatina (MVP) em pacientes com carcinoma de pulmo no-pequenas clulas avanado. No houve diferena de eficcia entre os esquemas. A toxicidade no hematolgica foi comparvel entre eles, exceto por alopecia que ocorreu mais nos pacientes que receberam MIC ou MVP. GC produziu maior toxicidade hematolgica e necessitou de mais transfuses, mas determinou menor permanncia hospitalar por complicaes. Assim, carboplatina aparece como alternativa cisplatina nos pacientes intolerantes a esta. Cisplatina o prottipo dos complexos de platina, sendo usada em cncer de testculo, ovrio, cabea e pescoo, bexiga e clon. Pacientes com cncer de colo uterino localizado, submetidas radioterapia, foram randomizadas para receber por seis semanas cisplatina isolada (grupo 1), cisplatina, seguida de fluoruracila e hidroxiuria (grupo 2) e hidroxiuria isolada (grupo 3). Os grupos que receberam cisplatina foram significativamente melhores do que hidroxiuria no que se refere sobrevida (P< 0,001 para ambas as comparaes)334.
CARBOpLATINA
Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na Rename 2006: item 6.1.5 Apresentao P para soluo injetvel 150 mg e 450 mg. Indicaes2, 5, 6 Cncer de cabea e pescoo. Cncer de pequenas clulas e no-pequenas clulas de pulmo. Cncer de ovrio avanado recorrente. Leucemia mielide aguda. Linfoma no-Hodgkin (terapia de salvamento). Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade a carboplatina, cisplatina, produtos contendo platina ou manitol. Mielossupresso significante. precaues2, 5 Pacientes idosos tratados previamente com cisplatina apresentam maior risco de neuropatia perifrica. Altas doses induzem alteraes em testes de funo heptica. A mielossupresso dose-dependente. Em infuses seqenciais, carboplatina deve ser precedida pela administrao de docetaxel ou paclitaxel para limitar a mielossupresso e aumentar a eficcia. Atentar para uso simultneo de medicamentos indutores de nefrotoxicidade e ototoxicidade. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao.
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Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao5 Adultos Cncer de cabea e pescoo 180-360 mg/m, em infuso intravenosa contnua, por 5 dias, em combinao com fluoruracila (1 g/m); repetir a cada 3-4 semanas. Cncer de no-pequenas clulas de pulmo A dose (em mg) de carboplatina pode ser calculada pelo produto da rea sob a curva (mg/mL/minuto) e a taxa de filtrao glomerular (mL/minuto) somada a 25: D = AUC x (GFR + 25). Cncer de pequenas clulas de pulmo Regime CEV (carboplatina, epirrubicina, etoposdeo): 300 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 a 3. Repetir a cada 4 semanas. Cncer de ovrio avanado recorrente (tratamento paliativo, incluindo pacientes tratados previamente com cisplatina) 360 mg/m2/dia, por via intravenosa, no dia 1, a cada 4 semanas. Cncer de ovrio avanado 300 mg/m2/dia, por via intravenosa, em dose nica, no dia 1, a cada 4 semanas, por 6 ciclos, em combinao com ciclofosfamida (600 mg/m2/ dia, por via intravenosa). Leucemia no-linfoblstica aguda 300 mg/m, em infuso contnua, por 5 dias; repetir em 3 semanas se houver sinais de remisso. Crianas Linfoma no-Hodgkin (terapia de salvamento) Regime ICE (ifosfamida, carboplatina, etoposdeo): 635 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 3. Observaes: Administrao intravenosa de 15 minutos a 24 horas, em infuso intravenosa contnua. No utilizar agulhas ou outro material que contenha alumnio ao administrar/manipular carboplatina. Evitar extravasamento durante a administrao. Ajuste de dose em insuficincia renal. Depurao da creatinina endgena de 59-41 mL/minuto: 250 mg/m2, no dia 1. Depurao da creatinina endgena de 40-16 mL/minuto: 200 mg/m2, no dia 1. Depurao da creatinina endgena de 15 mL/minuto: omitir a dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5 A carboplatina degradada em platina no organismo. Metabolismo: heptico (mnimo). Excreo: renal (60 a 80%). Meia-vida de eliminao: 2 a 6 horas. O frmaco removido eficientemente por hemodilise. Efeitos adversos5 Alopecia Hipomagnesemia, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia (usualmente assintomticas). Nusea, vmito, estomatite. Mielossupresso, trombocitopenia (37%), leucopenia (27-38%). Perda auditiva (19%). Neuropatia perifrica (at 10%). Reaes de hipersensibilidade (2% a 9,2%).
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Interaes medicamentosas5 Aumento de efeito/toxicidade de carboplatina: frmacos nefrotxicos e ototxicos, docetaxel e paclitaxel, topotecano. Orientaes aos pacientes2, 4, 5, 128 Orientar para evitar imunizaes. Orientar para evitar contato com pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacina de poliovrus oral. Aspectos farmacuticos5, 6 Armazenar os frascos em temperatura entre 15 e 30 C e proteger da luz. Reconstituir a soluo original com gua para injeo ou soluo injetvel de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. A concentrao final deve ser de 10 mg/ mL. Soluo para infuso contnua por perodos superiores a 24 horas no deve ser preparada com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%, pois h perda de atividade nesse perodo. A soluo diluda com glicose a 5% permanece estvel durante 7 dias. Carboplatina precipita em presena de alumnio, pelo que agulhas, seringas, cateteres ou equipos no podem conter alumnio. Incompatibilidade: fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio, anfotericina B, cloridrato de clorpromazina, diazepam, tiopental sdico, cloridrato de procainamida, fenitona sdica, lansoprazol, folinato de clcio.
ATENO: pode ocorrer mielossupresso grave relacionada dose, resultando em infeco ou sangramento. Anemia secundria ao acmulo de doses pode requerer transfuso sangnea. Considerar a potencial ocorrncia de reaes anafilticas.
CISpLATINA
Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na Rename 2006: item 6.1.5 Apresentao Soluo injetvel 1 mg/mL. Indicaes1, 4-6 Adenocarcinoma de esfago. Cncer de tireide. Cncer avanado de bexiga. Cncer de cabea e pescoo. Cncer de no-pequenas clulas de pulmo. Cncer de endomtrio. Cncer de mama. Cncer gstrico. Cncer ovariano. Carcinoma de endomtrio. Carcinoma do trato biliar. Hepatoblastoma. Neuroblastoma avanado. Carcinoma metasttico de testculo. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade a cisplatina ou a produtos contendo platina. Mielossupresso. Deficincias renal ou auditiva pr-existentes.
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precaues1, 5 Todos os pacientes devem receber hidratao adequada (1-2 litros) 24 horas antes e depois da administrao de cisplatina. Pacientes idosos so mais suscetveis a toxicidade. Insuficincia renal (ver apndice D). No utilizar em ciclos repetidos quando a contagem de plaquetas for inferior a 100.000/mm3. Ajustar dose quando a cisplatina for utilizada no regime TCF (docetaxel, cisplatina, fluoruracila). Evitar extravasamento. A segurana em crianas no est bem estabelecida. Crianas so mais suscetveis ototoxicidade que se manifesta por zumbidos, perda auditiva para freqncias altas e eventualmente surdez permanente. Em infuses seqenciais, carboplatina deve ser precedida pela administrao de docetaxel ou paclitaxel para limitar a mielossupresso e aumentar a eficcia. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao5 Adultos Adenocarcinoma de esfago Regime ECF (epirrubicina, cisplatina, fluoruracila): 60 mg/m/dia, por via intravenosa, a cada 3 semanas, por at 8 ciclos. Cncer de tireide Cisplatina combinada com doxorrubicina; dosagem tima no estabelecida. Cncer avanado de bexiga 50 a 70 mg/m, por via intravenosa, a cada 3 a 4 semanas. Cncer de cabea e pescoo 100-120 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias de 8 a 12; repetir a cada 28 dias por 3 ciclos; em combinao com mitoguazona e fluoruracila. Cncer de no-pequenas clulas de pulmo 75 a 100 mg/m/dia, por via intravenosa, no dia 1; repetir a cada 21 dias, por 6 ciclos. Em combinao com gencitabina e vinorelbina. Cncer de endomtrio Em combinao: cisplatina, doxorrubicina e paclitaxel; a dose tima ainda no foi estabelecida. Cncer de mama Regime CAP (doxorrubicina, cisplatina e ciclofosfamida) nos dias de 1 a 3; repetir a cada 21 dias, por no mximo 6 ciclos; a dose tima ainda no foi estabelecida. Cncer gstrico Docetaxel (75 mg/m, em infuso intravenosa por 1 hora), seguido por cisplatina (75 mg/m, em infuso intravenosa, por 1 a 3 horas) no dia 1; seguidos por fluoruracila (750 mg/m/dia, em infuso intravenosa por 24 horas, por 5 dias. Repetir a cada 3 semanas. Cncer ovariano Paclitaxel (135 mg/m, em infuso intravenosa por 24 horas, no dia 1), seguido de cisplatina 100 mg/m, por via intraperitoneal, no dia 2. Carcinoma de endomtrio (estdios III e IV) Regime TAP (doxorrubicina, cisplatina, paclitaxel): doxorrubicina (45 mg/ m/dia, por via intravenosa), seguida imediatamente por cisplatina 50 mg/ m/dia, por via intravenosa, no dia 1; seguidos por paclitaxel (160 mg/m,
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em infuso intravenosa por 3 horas) no dia 2; filgastrim (5 microgramas/kg, por via subcutnea) nos dias 3 a 12. Repetir a cada 21 dias, por 7 ciclos. Carcinoma do trato biliar Regime ECF (epirrubicina, cisplatina, fluoruracila): epirrubicina (50 mg/ m/dia, por via intravenosa) e cisplatina (60 mg/m/dia, por via intravenosa) no dia 1; repetir a cada 21 dias; fluoruracila 200 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua de 24 horas, ao longo de todo curso do tratamento. Carcinoma metasttico de testculo 10-20 mg/m/dia, por via intravenosa, acompanhada de ifosfamida (1,2 g/ m/dia, por via intravenosa) dos dias 1 a 5; vimblastina (0,11 mg/kg/dia, por via intravenosa) nos dias 1 e 2. Repetir a cada 3 semanas, por 4 ciclos. Mesna deve acompanhar a quimioterapia. Crianas Hepatoblastoma (pr e ps-operatrio) 80 mg/m/dia, em infuso intravenosa contnua de 24 horas no dia 1; doxorrubicina (30 mg/m/dia, por via intravenosa) nos dias 2 e 3. Repetir a cada 21 dias, por 4 ciclos antes da cirurgia e por 2 ciclos aps a cirurgia. A dose mxima cumulativa para cisplatina de 480 mg/m e para a doxorrubicina de 360 mg/m. A dose em crianas com menos de 10 kg deve ser determinada com base no peso. Neuroblastoma avanado Regime CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina), em 4 cursos, seguidos do regime PVP (cisplatina e etoposdeo). Observaes: No usar seringas, equipos, cateteres de alumnio. A velocidade de infuso de 1 mg/minuto. Extravasamentos de menos de 20 mL no exigem tratamento. Reajuste em insuficincia renal. Depurao da creatinina endgena de 50-10 mL/minuto: 50% da dose usual. Depurao da creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: omitir dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5 Metabolismo: no enzimtico; inativao por grupos sulfidrila em tecidos e corrente circulatria; ligaes covalentes com tiossulfato e glutationa. Excreo: renal (mais de 90%) e fecal (10%). A cisplatina no dialisvel. Meia-vida de eliminao: 16 a 53 horas. Efeitos adversos5 Nuseas e vmitos (76 a 100%). Alopecia. Mielossupresso (freqente). Elevao de enzimas hepticas. Hipocalemia, hipomagnesemia. Reao de hipersensibilidade. Hrnia cerebral, encefalopatia, sndrome de leucoencefalopatia posterior reversvel, convulses. Ototoxicidade. Nefrotoxicidade (freqente). Interaes medicamentosas5 Aumento de efeito/toxicidade de cisplatina: vinorelbina, topotecano, paclitaxel, docetaxel, doxorrubicina, tacrolimo. Diminuio de efeito: tiossulfato de sdio.
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Uso simultneo de furosemida ou manitol minimiza a nefrotoxicidade. Orientaes aos pacientes4, 5 Orientar para evitar contato com pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacina oral contra poliomielite. Aspectos farmacuticos5, 6 Armazenar frascos em temperaturas entre 15 e 25 C, protegidos da luz. No refrigerar. A soluo em frascos multidose permanece estvel por 28 dias se protegida da luz e mantida em temperaturas entre 15 e 25 C. Solues de grande volume contendo cisplatina devem ser protegidas da luz quando infundidas por perodos superiores a 6 horas. A cisplatina compatvel com solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% e em soro glicofisiolgico (5% / 0,45%). A cisplatina degradada em solues contendo bissulfito, metabissulfito, cloreto de potssio. Incompatibilidade com: fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio, tiotepa, amifostina, anfotericina B, lansoprazol, pantoprazol, cloridrato de cefepima, dantroleno sdico, diazepam, piperacilina/tazobactam e solues de nutrio parenteral total. A cisplatina reage com alumnio, formando precipitado; portanto, agulhas, seringas, cateteres ou equipos contendo alumnio no devem ser utilizados para administr-la.
ATENO: nefrotoxicidade, mielossupresso, nuseas e vmitos ocorrem com freqncia e so dose-dependentes. Ototoxicidade com perda de audio e surdez mais pronunciada em crianas. Existe risco de reaes anafilticas minutos aps a administrao de cisplatina. Erros de dosagem podem ocorrer quando cisplatina confundida com carboplatina nas prescries mdicas.
6.1.6 Outros agentes citotxicos Asparaginase enzima considerada para tratamento padro de leucemia linfoctica. Reaes de hipersensibilidade esto entre os efeitos adversos predominantes. Hidroxiuria tem atividade antileucmica, como sensibilizadora de radiao e indutora de hemoglobina fetal em doena de clulas falciformes. Tambm indicada em trombocitopenia essencial e policitemia vera. administrada oralmente, e sua toxicidade baixa.
ASpARAGINASE
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 6.1.6 Apresentao Soluo injetvel 10.000 UI. Indicaes1, 2, 4 Leucemia linfoctica aguda. Linfoma. Contra-indicaes Pancreatite ativa ou histria de pancreatite. Hipersensibilidade a asparaginase ou outro componente da formulao.
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precaues2, 3, 4 Reaes alrgicas graves podem ocorrer, tendo como fatores de risco administrao intravenosa, terapia prolongada, terapia prvia com asparaginase e terapia intermitente. Recomenda-se fazer teste intradrmico com 0,1 a 0,2 mL de soluo com concentrao de 2-250 U/mL, antes da primeira dose do tratamento. Observar o paciente por 15-30 minutos. Falsos-negativos ocorrem em 80% das vezes com doses de 2-50 unidades. Cautela em pacientes com disfuno heptica e coagulopatias. Pode alterar testes de funo da tireide. Evitar imunizaes com vacinas de vrus vivos. Lactao. Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao3, 4 Adultos Leucemia linfoctica aguda Induo: 200 UI/kg/dia, em infuso intravenosa, por 28 dias. A remisso completa obtida entre 1 e 3 meses. Consolidao: 5.000-10.000 U/m2/dia, em infuso intravenosa, por 7 dias, a cada 3 semanas, ou 10.000-40.000 UI, em infuso intravenosa, a cada 2-3 semanas, ou 6.000-12.000 UI/m2, em injeo intramuscular profunda, utilizando soluo com concentrao de 10.000 U/mL. Crianas Leucemia linfoctica aguda. Induo: 2.000 UI/m2/dia, em infuso intravenosa, por 10 dias, iniciando no 220 dia do perodo de tratamento com vincristina e prednisona. Consolidao: 6.000-10.000 UI/m2/dia, em infuso intravenosa, por 14 dias, ou 6.000 UI/m2, em injeo intramuscular profunda, nos dias 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, e 28, em combinao com vincristina e prednisona. Observaes: A dosagem deve ser ajustada de acordo com as necessidades individuais do paciente, com base na resposta clnica e/ou toxicolgica. A injeo intramuscular profunda deve ser feita em msculo de grande volume. O volume em nico stio de aplicao deve ser limitado a 2 mL; se for maior, 2 stios devem ser utilizados. A infuso intravenosa de 50-250 mL em soluo de glicose a 5% ou soluo fisiolgica deve durar no mnimo 60 minutos. Evitar administrar intravenosamente noite e ter mo epinefrina, difenidramina e hidrocortisona. Regime de dessensibilizao pode ser feito em paciente que reagem dose-teste. Iniciar com 1 unidade e dobrar a dose a cada 10 minutos at que a quantidade total acumulada alcance a dose programada para aquele dia de tratamento, conforme exemplo na tabela abaixo. Esquema de dessensibilizao asparaginase. Tabela 1. Esquema de dessensibilizao asparaginase.
Nmero de Injees 1 2 3 Dose (uI) 1 2 4 Dose Total Acumulada (uI) 1 3 7
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Nmero de Injees 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Dose (uI) 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8192 16384 32768 65536 131072
Dose Total Acumulada (uI) 15 31 63 127 255 511 1023 2047 4095 8191 16383 32767 65535 131071 262143
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4, 5 Pico srico: concentraes 50% mais baixas na administrao intramuscular em comparao infuso intravenosa. Durao de efeito: baixas concentraes sangneas de asparaginase permanecem por 7 a 10 dias aps a suspenso de tratamento. Meia-vida de eliminao: 39 a 49 horas (intramuscular), 8 a 30 horas (intravenosa). Metabolismo: degradao sistmica. Excreo: renal (traos). Efeitos adversos 2, 4, 5 Efeitos imediatos: febre, dores, nuseas, vmitos (50-60%). Coma (25%), estupor, confuso mental, desorientao, convulses (10-60%), sonolncia, fadiga, depresso, alucinaes. Nuseas e vmitos, perda de apetite, estomatite, clica abdominal (70%), pancreatite aguda (15%), pseudocisto do pncreas. Elevao de enzimas hepticas. Uremia (66%). Diabetes, hiperglicemia, alteraes lipdicas. Anemia, leucopenia, hipofibrinogenemia, depresso dos fatores V, VII, VIII e IX da coagulao, trombose venosa profunda, hemorragia cerebral, trombocitopenia. Interaes medicamentosas 3, 4 Aumento de efeito/toxicidade de asparaginase: corticosterides, vincristina, mercaptopurina. Asparaginase pode reduzir efeitos de metotrexato. Orientaes ao paciente13 Alertar para no utilizar este medicamento concomitantemente ao cido acetilsaliclico. Alertar para no tomar qualquer tipo de vacina sem antes notificar. Orientar para interromper lactao durante o uso deste medicamento. Reforar a necessidade de aumentar a ingesto de lquidos. Aspectos farmacuticos3, 4 Utilizar os procedimentos adequados para o manuseio e descarte de quimioterpicos.
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A soluo de asparaginase incompatvel com borracha. Estocar frascos estreis de asparaginase (no-reconstituda) em temperatura inferior a 8 oC. Soluo no-reconstituda estvel por 48 horas em temperatura ambiente (de 15 a 30 oC). Solues reconstitudas e no utilizadas devem ser estocadas entre 2 e 8 oC e descartadas aps 8 horas ou se estiverem turvas. Preparo para administrao intravenosa: reconstituir com gua estril ou soluo de cloreto de sdio a 0,9% e utilizar dentro de 8 horas. O volume de reconstituio de 5 mL para frascos de 10.000 UI. Preparo para infuso intravenosa: a soluo reconstituda deve ser diluda com soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou soluo aquosa de dextrose 5%. Infundir dentro de 8 horas e somente se estiver lmpida. Preparo para administrao intramuscular: reconstituir frasco de 10.000 UI com 2 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9% ; utilizar dentro de 8 horas somente se estiver lmpida; a agitao normal do frasco durante a reconstituio no inativa a enzima.
ATENO: recomenda-se que asparaginase seja administrada em ambiente hospitalar sob estreita superviso de mdico oncologista e com equipamentos e medicamentos para manejo de reao anafiltica.
HIDROxIuRIA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.1.6 Sinonmia Hidroxicarbamida. Apresentao Cpsula 500 mg. Indicaes2, 4, 5 Leucemia mielide crnica. Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com radioterapia). Carcinoma do colo uterino. Cncer de no-pequenas clulas de pulmo. Melanoma. Carcinoma de ovrio. Carcinoma prosttico. Anemia falciforme. Psorase. Contra-indicaes 4, 5 Hipersensibilidade a hidroxiuria e qualquer componente da formulao. Mielossupresso grave. precaues4, 5 Causa macrocitose que pode simular deficincia de cido flico. Causa sedao, pelo que se deve ter cautela com tarefas que exijam ateno, como dirigir e manejar mquinas. Bebida alcolica potencializa os efeitos sedativos. Cautela em pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, glaucoma de ngulo estreito, hipertrofia prosttica, obstruo de colo vesical. Mielossupresso mais presente em pacientes com radioterapia ou quimioterapia prvias. Quando as contagens de leuccitos e plaquetas forem inferio395
res a, respectivamente, 2.500/mm3 e 100.000/mm3, interromper o tratamento at normalizao das clulas sangneas. Idosos apresentam mais sensibilidade a efeitos adversos, especialmente os anticolinrgicos. Leucemias secundrias so associadas terapia de longo prazo para doenas mieloproliferativas. preciso corrigir anemia grave antes de iniciar a terapia com hidroxiuria. Nefropatia por cido rico em pacientes com leucemia ou linfoma pode ser prevenida por hidratao oral adequada e, em alguns casos, administrao de alopurinol. A alcalinizao da urina pode ser necessria se as concentraes sricas de cido rico estiverem elevadas. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao5 Adultos Leucemia mielide crnica resistente 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 6 semanas. Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com radioterapia). 80 mg/kg, por via oral, em dose nica, a cada terceiro dia, com incio 7 dias antes de comear a irradiao; durao indefinida. Melanoma, carcinoma de ovrio, recorrente, metasttico ou inopervel e outros tumores slidos. Terapia intermitente: 80 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, a cada 3 dias. Terapia contnua: 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria. Anemia falciforme (profilaxia) 15 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria; aumentar em incrementos de 5 mg/kg/dia, a cada 12 semanas, at dose mxima tolerada: 35 mg/ kg/dia. Psorase 2.000-1.500 mg/dia, por via oral, em dose nica diria ou fracionada. Reajuste em insuficincia renal Depurao de creatinina endgena entre 50 e 10 mL/minuto: 50% da dose usual. Depurao de creatinina endgena inferior a 10 mL/minuto: 20% da dose usual. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes, 5 Absoro gastrintestinal (acima de 80%). Pico srico: 2 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (80%, sendo 50% em forma inalterada) e pulmonar (exalada como CO2). Meia-vida de eliminao: 3-4 horas. Efeitos adversos5 Sedao, cefalia, fadiga, nervosismo, tontura, tremor, parestesia, convulso. Xerostomia. Viso borrada. Mielossupresso. Espessamento de secrees brnquicas. Mutagenicidade e leucemia secundria na terapia em longo prazo. Interaes medicamentosas2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de hidroxiuria: fluoxetina, benzodiazepinas, lcool, zidovudina, zalcitabina, didanosina, fluoruracila, clozapina.
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Hidroxiuria modula metabolismo e citotoxicidade de citarabina. Hidroxiuria pode precipitar pancreatite, hepato e neurotoxicidade associadas a didanosina ou estavudina. Orientaes aos pacientes4 Orientar para ingerir com muita gua. Orientar para no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento. Orientar para lavar as mos antes e aps o contato com frascos ou cpsulas. Orientar para a possibilidade de esvaziar o contedo da cpsula dentro de um copo e ingerir imediatamente, especialmente aos pacientes com dificuldades de deglutio. Orientar para evitar qualquer vacina, durante e logo aps o tratamento, sem notificao. Orientar para evitar contato com pessoas com infeces. Aspectos farmacuticos4, 5 Guardar o medicamento em recipiente fechado e em temperatura ambiente, ao abrigo de umidade e luz direta. Evitar congelamento.
ATENO: hidroxiuria mutagnica e clastognica. policitemia vera, trombocitopenia e leucemias secundrias tm ocorrido com terapia de longo prazo para doenas mieloproliferativas.
6.2
Terapia hormonal
6.2.1 progestgeno Megestrol considerado na terapia hormonal de segunda linha para cncer de mama metasttico dependente de hormnio. O benefcio dependente de dose e de receptores hormonais presentes. Tambm indicado para tratamento de carcinoma endometrial, previamente a cirurgia e radioterapia, com benefcio alcanado em um tero das pacientes312. Adicionalmente melhora o apetite e restaura o bem-estar em pacientes caquticos em estgios avanados de cncer ou aidticos. Progestgenos tambm mostram benefcio em cncer de prstata e de rim.
ACETATO DE MEGESTROL
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.2.1 Apresentao Comprimido 160 mg. Indicaes 2, 4-6, 335 Carcinoma de mama (tratamento paliativo). Carcinoma de endomtrio (tratamento paliativo). Caquexia/anorexia associadas com aids ou cncer. Sangramento uterino. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade ao acetato de megestrol ou a qualquer outro componente da formulao. Gravidez. precaues 4, 5, 6 Cautela em pacientes com diabetes ou hiperglicemia, histria de doena tromboemblica.
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H possibilidade de insuficincia adrenal na retirada de megestrol aps uso prolongado. Categoria de risco gestacional (FDA): X (ver apndice A). Segurana e efetividade no foram estabelecidas em crianas e idosos. Esquemas de administrao 2, 4-6, 335 Adultos Carcinoma de mama 160 mg/dia, por via oral, por 2 meses de tratamento contnuo; a dose pode chegar a 800-1.600 mg/dia em cncer de mama avanado metasttico. Carcinoma de endomtrio 40 a 320 mg/dia, por via oral, em doses divididas, por 2 meses de tratamento contnuo. Caquexia/anorexia associadas com aids ou cncer. 800 mg/dia, por via oral, no primeiro ms; manuteno: 400 mg/dia, por via oral, at o quarto ms. Sangramento uterino 40 mg, por via oral, 2-4 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao: 1 a 3 horas. Durao de efeito: 3 a 12 meses (em mdia 7 meses). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (em mdia 66,4%) e fecal (em mdia 19,8%). Meia-vida de eliminao: 15 a 100 horas (em mdia 38 horas). Efeitos adversos 2, 4, 5, 336 Efeitos mais graves: insuficincia adrenal, anemia, trombose venosa profunda, tromboflebite e embolia pulmonar. Hipertenso (8%), edema, palpitao, cardiomiopatia. Erupes cutneas (2 a12%), prurido, alopecia, sudorese. Insnia, cefalia (10%), confuso, convulses, depresso. Impotncia, mascaramento do incio da menopausa, hiperglicemia (16% com doses altas de megestrol). Diarria, flatulncia, indigesto, vmitos. Aumento de apetite e ganho de peso (mais de 50%). Sangramento endometrial na retirada. Interaes medicamentosas 4, 5 Dofetilida aumenta o risco de cardiotoxicidade de megestrol. Orientaes ao paciente 4 Alertar para ter cuidado ao dirigir ou desenvolver atividade que requeira ateno porque o medicamento pode causar tontura. Orientar para notificar a ocorrncia de sangramento uterino continuado por mais de 3 meses. Orientar para notificar suspeita de gravidez ou atraso menstrual. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar os comprimidos a 25 C, em recipiente bem fechado.
ATENO: o uso de acetato de megestrol em cncer de mama ou endomtrio sob controle pode promover a piora do quadro.
6.2.2 Anlogo de hormnios liberadores de gonadotrofina Leuprorrelina anlogo de GNRH usado em cncer de prstata com metstases distncia.
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ACETATO DE LEupRORRELINA
Larissa Niro Na Rename 2006: itens 6.2.2 e 17.1 Sinonmia Acetato de leuprolida. Apresentao P para suspenso injetvel 3,75 mg (Depot). Indicaes 2, 4, 5 Cncer de prstata avanado (tratamento paliativo). Endometriose. Anemia devida a leiomioma uterino (tratamento pr-operatrio associado a ferro). Puberdade precoce central. Contra-indicaes 2, 3, 4 Hipersensibilidade a leuprorrelina ou aos anlogos do hormnio liberador de gonadotrofina. Sangramento vaginal no diagnosticado. Gravidez e lactao. Osteoporose grave. Metstase vertebral. Presena de obstruo urinria no cncer de prstata. precaues 2, 3, 4 Histria familiar de osteoporose ou pacientes com doena osteometablica. Uso crnico de outros frmacos que reduzem a densidade dos ossos, incluindo lcool e tabaco. Cautela em pacientes com sintomas psiquitricos, pois se associa a dficit de memria, alterao de humor e depresso. O local da injeo deve ser alternado. Mtodos contraceptivos no-hormonais devem ser usados durante todo o perodo do tratamento com anlogos de gonadorrelina. Idosos: estudos apropriados da relao da idade com os efeitos da leuprorrelina no foram executados na populao geritrica. Entretanto, este medicamento freqentemente usado em pacientes idosos, especialmente para o tratamento de cncer de prstata, e problemas especficos dos idosos que limitariam a utilizao deste medicamento nestes pacientes no so esperados. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Lactao. Esquemas de administrao 2, 3, 4 Adultos Cncer de prstata avanado: 3,75 a 7,5 mg, por via intramuscular, a cada 4 semanas. Endometriose: 3,75 mg por via intramuscular, como dose nica nos primeiros 5 dias do ciclo menstrual; repetir a cada ms at o mximo de 6 meses. Anemia devido a leiomioma uterino: 3,75 mg por via intramuscular, uma vez por ms at o mximo de 3 meses. Crianas Puberdade precoce central: 0,3 mg/kg/dose, por via intramuscular, a cada 4 semanas, usando no mnimo um total de 7,5 mg, a cada 4 semanas. Se necessrio, a dose pode ser aumentada progressivamente em 3,75 mg a cada 4 semanas, at um total de 15 mg a cada 4 semanas. Para crianas pesando at 25 kg: 7,5 mg. Para crianas pesando entre 25 e 37,5 kg: 11,25 mg. Para crianas pesando mais que 37,5 kg: 15 mg.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 A biodisponibilidade depois de injeo intramuscular com a formulao de depsito estimada em cerca de 90%. Aumento transitrio das concentraes de testoterona e estradiol ocorre nas primeiras semanas de tratamento. Nveis de castrao e ps-menopausa ocorrem em 2 a 4 semanas, respectivamente. A eliminao renal menor que 5% de uma dose de 3,75 mg. Amenorria ocorre freqentemente aps 1 a 2 meses de tratamento. No cncer de prstata o incio do efeito se d aps 2 a 4 semanas. O sistema hipofisrio-gonadal restabelece a funo normal em 4 a 12 semanas aps a suspenso do tratamento, e o ciclo menstrual retorna em 60 a 90 dias. Efeitos adversos 2, 3, 4, 5 Apoplexia hipofisria (estado mental alterado, colapso cardiovascular, viso dupla, cefalia, alteraes visuais, vmitos). Distrbio trombtico, leucopenia, trombocitopenia. Embolia pulmonar. Edema perifrico, arritmias cardacas ou palpitaes, angina ou infarto do miocrdio, hipotenso, sncope. Eritema, dor, endurao, granulomas e abscesso estril so particularmente associados com injees de depsito de anlogos de gonadorrelina (incidncia de 5%); necrose hemorrgica e fraqueza generalizada. Alopecia (5,3%). Fogacho (50%), amenorria, sangramento vaginal profuso, efeitos andrognicos, aumento de peso, diminuio da libido. Os anlogos da gonadorrelina causam efeitos adversos similares aos da menopausa nas mulheres e orquidectomia nos homens e incluem suor, disfuno sexual, secura vaginal ou sangramento, e ginecomastia ou mudanas no tamanho dos seios. Diminuio do tamanho dos testculos, impotncia, exacerbao transitria do cncer de prstata. Dor em ossos, msculos e articulaes, parestesia. Exacerbao de depresso, alterao do humor, cefalia, tontura, anorexia, paralisia, distrbios de memria. Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia. Interaes medicamentosas 3 A resposta teraputica leuprorrelina pode ser afetada por frmacos que afetam a secreo hipofisria de gonadotrofinas, como outra terapia hormonal concomitante e corticosterides. Espironolactona e levodopa podem estimular as gonadotrofinas. Fenotiaznicos, antagonistas da dopamina, digoxina e hormnios sexuais podem inibir a secreo de gonadotrofinas. Orientaes ao paciente13 Recomendar que a injeo intramuscular de depsito seja administrada por profissional habilitado. Os locais de aplicao das injees devem ser alternados periodicamente. Alertar para a possibilidade de, no tratamento de anemia devido a leiomioma uterino ou endometriose, ocorrer amenorria ou perodos menstruais irregulares. Alertar para notificar caso a menstruao regular no ocorra durante o tratamento e tambm caso no ocorra dentro de 60 a 90 dias aps a suspenso do medicamento. Orientar para no usar contraceptivos orais durante o tratamento e sim outras formas de contracepo. Suspender se houver suspeita de gravidez.
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Alertar que o uso de leuprorrelina pode prejudicar a fertilidade, suprindo a produo do esperma em homens e causando anovulao na maioria das mulheres, geralmente reversvel depois da suspenso. Aspectos farmacuticos 3 Devido s diferentes caractersticas de liberao, uma dose fracionada das formulaes de depsito de 3 ou 4 meses no equivalente mesma dose da formulao de depsito de 1 ms e no deve ser dada em seu lugar. Armazenar em temperatura ambiente (15 a 30 C). No congelar e manter ao abrigo da luz. Acetato de leuprorrelina (depot) para injeo reconstitudo com um volume apropriado de diluente fornecido pelo fabricante; a suspenso deve ser agitada completamente para dispersar as eventuais partculas. 6.2.3 Antiestrgenos Tamoxifeno usado para obter remisso de cncer de mama aps a ooforectomia. Havendo resultado, a terapia se prolonga indefinidamente. No entanto, o seguimento de uso por mais de cinco anos no mostrou maior eficcia, e houve tendncia a piorarem os desfechos nas mulheres em terapia prolongada337. Tambm tem sido prescrito profilaticamente em pacientes em alto risco de cncer de mama338. usado em terapia adjuvante no incio da doena e terapia de casos de doena avanada. A combinao de tamoxifeno com anlogo de GNRH mostrou efeito sinrgico, com taxas de sobrevida superiores s dos frmacos isolados339. Tamoxifeno aumenta a incidncia de cncer endometrial em 2 a 3 vezes em mulheres ps-menopusicas mais velhas,340 sendo necessrio monitorar sangramento vaginal em mulheres com tero in situ341. Tambm aumenta o risco de tromboembolismo.
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CITRATO DE TAMOxIFENO
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.2.3 Apresentao Comprimidos 10 mg e 20 mg. Indicaes 1, 2, 5, 86, 335, 336, 342 Carcinoma de mama avanado. Carcinoma de mama metasttico em mulheres e homens. Carcinoma de mama intraductal in situ. Tratamento de infertilidade na mulher. Contra-indicaes 5 Terapia com varfarina. Trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Hipersensibilidade a tamoxifeno ou outro componente da formulao. precaues 1, 2, 5 A relao benefcio/risco do tratamento do carcinoma intraductal in situ deve ser pesada, pela ocorrncia dos eventos adversos srios associados a citrato de tamoxifeno nessa condio. Monitorar alteraes endometriais. Cautela em pacientes com hiperlipidemias, leucopenia, trombocitopenia. Risco aumentado de tromboembolismo, anormalidades hepticas, alteraes visuais quando usado com frmacos antineoplsicos. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Carcinoma de mama avanado ou metasttico 20 mg, por via oral, em dose nica diria. Tratamento adjuvante: 20-40 mg, por via oral, diariamente, em dose nica ou em 2 vezes, por 5 anos. Profilaxia: 20 mg, por via oral, em dose nica diria, por 5 anos. Carcinoma de mama intraductal in situ (para evitar risco de doena invasiva) 20 mg, por via oral, em dose nica diria, por 5 anos. Infertilidade anovulatria 20 mg, por via oral, em dose nica diria, nos dias 2, 3, 4 e 5 do ciclo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico srico: 5 horas. Incio de resposta: entre 4 e 10 semanas. Metabolismo: fgado. Excreo: fecal (26 a 51%) e renal (9-13%). Meia-vida de eliminao: 5 a 7 dias; 14 dias (metablito ativo). Efeitos adversos 1, 2, 5, 336, 342 Fogachos (17-60%), amenorria, distrbios menstruais com perodos irregulares, corrimento e/ou sangramento vaginal, dor plvica, fibrose uterina, prurido vulvar. Nuseas (3-21%). Acidente vascular cerebral, reteno hdrica (2-25%), trombose (1%). Alteraes na crnea, catarata (8%), retinopatia. Malignidades uterinas (risco aumentado em 2-5 vezes aps tratamento de 5 anos). Embolia pulmonar, raramente pneumonite intersticial. Alopecia, erupo cutnea, penfigide. Reaes de hipersensibilidade, incluindo angioedema e sndrome de StevensJohnson.
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Leucopenia, anemia, trombocitopenia. Interaes medicamentosas 1, 4, 5 Aumento de efeito/toxicidade de tamoxifeno: fluoruracila, ciclofosfamida, metotrexato, mitomicina. Diminuio de efeito de tamoxifeno: isoflavonas de soja, erva-de-so-joo, aminoglutetimida, bexaroteno. Tamoxifeno intensifica o efeito anticoagulante de varfarina. Tamoxifeno reduz nveis plasmticos de anastrozol e letrozol. Orientaes ao paciente 2, 5, 86, 336 Recomendar o uso de mtodos contraceptivos, com exceo dos anticoncepcionais hormonais. Orientar para notificar suspeita de gravidez. Orientar para no fumar nem ingerir bebida alcolica. Orientar para ingerir em horrios diferentes das refeies, com bastante gua. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar em temperaturas entre 20 e 25 C, em recipiente bem fechado e resistente a luz e umidade.
ATENO: a relao benefcio/risco do tratamento do carcinoma intraductal in situ deve ser avaliada, pela ocorrncia de eventos srios potencialmente associados ao citrato de tamoxifeno nessa condio.
6.2.4 Inibidor enzimtico Anastrozol inibidor de terceira gerao da aromatase. usado em cncer de mama responsivo a hormnio, inicial ou avanado, de mulheres psmenopusicas. Em fase inicial de cncer de mama, mostrou mais eficcia em retardar recorrncia e aparecimento de tumor contralateral primrio do que tamoxifeno343. Em cncer avanado, foi significativamente superior a acetato de megestrol e tamoxifeno em termos de eficcia e tolerabilidade 344, 345.
ANASTROzOL
Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na Rename 2006: item 6.2.4 Apresentao Comprimido 1 mg. Indicaes 3, 4, 5, 335 Carcinoma de mama avanado, localizado ou metasttico, em mulheres na ps-menopausa. Carcinoma de mama com receptores estrognicos em mulheres na ps-menopausa. Contra-indicaes 3, 4, 5 Hipersensibilidade a anastrozol ou outro componente da formulao. Em mulheres que ainda no entraram na menopausa. Gravidez. precaues 3, 4, 5 Em mulheres antes da menopausa, segurana e eficcia ainda no foram estabelecidas. H risco de osteoporose. Cautela em pacientes com hiperlipidemias. Tamoxifeno no pode ser usado concomitantemente. Lactao. Categoria de risco gestacional: D (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 3, 4 Adultos Carcinoma de mama avanado 1 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia. Carcinoma de mama localizado e opervel 1 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 3 meses antes da cirurgia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 5 A absoro pode ser diminuda na presena de alimentos. Resposta inicial: 24 horas. Pico de resposta: 2 semanas. Durao de efeito: at 7 dias aps a administrao de dose nica. Metabolismo: heptico (85%). Excreo: fecal (85%) e renal (11%). Meia-vida de eliminao: 40-50 horas. Efeitos adversos 4, 5 Anorexia, vmito e diarria. Vertigem, sonolncia, cefalia, depresso, astenia. Rash cutneo. Edema perifrico, vasodilatao. Aumento da freqncia de tosse e faringite. Tromboflebite (2-5%). Hipercolesterolemia (7%). Anemia, leucopenia, distrbios tromboemblicos. Fraturas sseas, artralgia (10-15%), reduo da densidade mineral ssea. Sangramento vaginal (1-5%). Reaes de hipersensibilidade (raras). Interaes medicamentosas 4 Diminuio de efeito de anastrozol: tamoxifeno, estrgenos. Orientaes paciente 127 Evitar ingesto prxima ou durante as refeies. Suspender diante de suspeita de gravidez. O tratamento no deve ser interrompido se surgirem, eventualmente, nuseas, vmitos e diarria. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar em temperatura ambiente (15-30 C), protegendo de umidade. No deve ser refrigerado ou congelado.
ATENO: o uso de anastrozol deve ser exclusivo para mulheres na psmenopausa.
6.3 Adjuvantes da teraputica antineoplsica Filgrastim fator de crescimento mielide com indicao em profilaxia de neutropenia secundria a quimioterapia antineoplsica, com exceo da leucemia mielide crnica e sndromes mielodisplsicas.346 Metanlise347 mostrou reduo de 20% em neutropenia febril em crianas submetidas quimioterapia antineoplsica, com menor durao de hospitalizao, porm sem reduzir a mortalidade associada infeco. Filgrastim reduz a durao da neutropenia e o perodo de hospitalizao na teraputica mieloablativa seguida de transplante de medula ssea348. Pode ser usada em neutropenias no-oncolgicas, como anemia aplstica, neutropenia congnita grave, neutropenia crnica idioptica e cclica,349-352 e tambm em neutropenia persistente em pacientes com infeco por HIV em fase avanada353. Reviso sistemtica Cochrane354 mostrou que filgrastim no reduziu mortalidade em neonatos com neutropenia severa por
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infeces graves, nem preveniu infeces em neonatos de alto risco. No foi referida toxicidade em nenhum dos estudos compilados. Folinato de clcio usado para tratamento corretivo de mielossupresso em pacientes que usam metotrexato. H efeito protetor em relao toxicidade oral e gastrintestinal de metotrexato. No se pode afirmar de que cido flico seja diferente de cido folnico, porm este mais custo-efetivo355. Mesna tem uso restrito em profilaxia de cistite hemorrgica induzida por uso de ciclofosfamida e ifosfamida. Altas doses de mesna, co-administradas, se contrapem nefrotoxicidade daqueles antineoplsicos por conjugar acrolena, seu metablito. Mesna no se ope aos efeitos sistmicos de ciclofosfamida e ifosfamida. Simultaneamente, vigorosa ingesto de lquidos recomendada, sendo necessria hidratao parenteral quando altas doses so usadas. Ondansetrona, antagonista de receptores ps-sinpticos da serotonina (5-HT3), usada na preveno e controle da nusea e vmitos induzidos por quimioterapia e radioterapia356. Duas metanlises no demonstraram diferenas significativas entre diferentes representantes 357, 358. Assim, a escolha do frmaco deve levar em considerao, fundamentalmente, os custos do medicamento. Reviso sistemtica359 de cinco ensaios clnicos quatro utilizando ondansetrona e um granisetrona concluiu que ondansetrona mais eficaz que placebo ou metoclopramida em prevenir vmito, nas primeiras 24 horas, em pacientes submetidos radioterapia de corpo inteiro ou abdome superior (NNT aproximadamente de 2,5). Pamidronato usado para inibir ostelise em pacientes com doenas oncolgicas. Pode reduzir dor ssea e outros eventos relacionados a metstases sseas em pacientes com cncer de prstata. Em srie de casos,360 67% dos pacientes com aumento de nveis de PSA reduziram o rpido metabolismo sseo com pamidronato. Em cncer de mama, a terapia adjuvante pode associar-se a perda ssea. Ensaio clnico randomizado e duplo-cego361 comparou pamidronato a placebo durante trs meses em 40 mulheres pr-menopusicas com diagnstico recente de cncer de mama. A quimioterapia induziu amenorria e perda ssea que foi prevenida com pamidronato. Em pacientes com mieloma mltiplo, o uso de bisfosfonados associou-se a osteonecrose de mandbula. Isso foi mais evidente com uso de cido zoledrnico. A maior inter-relao se deu com quimioterapia, idade avanada, sexo feminino, anemia, procedimentos dentrios e uso de talidomida em mieloma mltiplo. Dexametasona, prednisolona, prednisona, metilprednisolona so glicocorticides que, por sua funo linfoltica e imunossupressora so usados no tratamento de leucemia aguda em crianas e linfoma maligno em crianas e adultos, aumentando o nmero de remisses hematolgicas temporrias que ocorrem em 30% das crianas312. Glicocorticides coadjuvam esquemas mltiplos para tratamento de doena de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin e mieloma mltiplo. Exercem efeito corretivo sobre a neutropenia induzida pelos citostticos. Dexametasona, particularmente, usada em combinao com radioterapia, diminuindo edema relacionado a tumores existentes em mediastino, crebro e medula espinhal. Na presena de metstases cerebrais, dexametasona no pode ser suspensa abruptamente porque leva a rpida recrudescncia dos sintomas312. Todos os representantes, em doses eqipotentes, apresentam a mesma eficcia.
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CLORIDRATO DE ONDANSETRONA
Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: itens 6.3 e 15.4 Apresentaes Comprimidos 4 mg e 8 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. Indicaes 2, 4, 5, 7, 9 Profilaxia de nusea e vmito induzidos por antineoplsicos com moderado e alto potencial emetognico. Profilaxia de nusea e vmito induzidos por radioterapia. Profilaxia de nusea e vmito em ps-operatrio. Contra-indicao 2, 4, 5, 7, 9 Hipersensibilidade ondansetrona. precaues 2, 4, 5, 7, 9, 13 Sensibilidade cruzada com antagonistas seletivos dos receptores 5-HT3. No estimula o peristaltismo gstrico ou intestinal. No usar em substituio suco nasogstrica. Pode mascarar distenso progressiva de leo ou gstrica. Pacientes com menos de 4 meses devem ser cuidadosamente monitorados. Idosos no necessitam ajustes de dose. Usar com cautela em pacientes com hepatopatia (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 4, 5, 7, 9 Adultos Profilaxia de nusea e vmito induzidos por quimioterapia Oral: 8 mg, 30 minutos antes da quimioterapia, repetidos em 8 horas e a cada 12 horas por 1 a 2 dias. Intravenosa: 0,15 mg/kg, 30 minutos antes da quimioterapia, repetidos 4 e 8 horas aps a dose inicial. Profilaxia de nusea e vmito induzidos por radioterapia Radioterapia abdominal com dose nica ou fracionada: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes da radioterapia e a cada 8 horas aps a primeira dose, por 1 a 2 dias. Radioterapia total do corpo: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes de cada sesso. Profilaxia de nusea e vmito no ps-operatrio 16 mg, por via oral, 1 hora antes da induo da anestesia. 8 mg, por via intravenosa, imediatamente antes da induo da anestesia. Crianas Profilaxia de nusea e vmito induzidos por quimioterapia De 4 a 11 anos: 4 mg, por via oral, 30 minutos antes da quimioterapia; repetir 4 e 8 horas aps a dose inicial e prosseguir com 4 mg a cada 8 horas por 1 a 2 dias. De 6 meses a 18 anos: 0,15 mg/kg, por via intravenosa, 30 minutos antes da quimioterapia, repetidos 4 e 8 horas aps a primeira dose. Alternativamente, 3 a 5 mg/m2, imediatamente antes da quimioterapia (dose nica mxima de 8 mg), seguidos por 4 mg, por via oral, a cada 8 horas, por at 5 dias. Profilaxia de nusea e vmito induzidos por radioterapia Radioterapia abdominal com dose nica ou fracionada: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes da radioterapia e a cada 8 horas aps a primeira dose, por 1 a 2 dias.
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Radioterapia total do corpo: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes de cada sesso. Profilaxia de nusea e vmito no ps-operatrio 2 a 12 anos: 0,1 mg/kg (mximo 4 mg), por via intravenosa, como dose nica, antes, durante ou aps a induo da anestesia. Administrao Injeo intravenosa: administrar por 2 a 5 minutos como soluo no diluda. Infuso intravenosa: diluir em 50 mL de soluo de glicose a 5%, cloreto de sdio 0,9% ou Ringer. Administrar por, pelo menos, 15 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 7, 9 Boa absoro aps administrao oral, atingindo pico em 2 horas. Alimentos aumentam a absoro. Incio de ao: 30 minutos. Meia-vida de eliminao: 3 a 6 horas. Efeitos adversos 2, 4, 5, 7, 9 Constipao (6 a 9%), diarria (3 a 7%). Dor de cabea (9 a 27%). Mal-estar e mal-estar fadiga (9 a13%). Tontura (8%), ansiedade (6%). Reteno urinria (5%). Reao no stio de injeo (4%). Parestesia (2%). Aumento das enzimas hepticas (1-10%). Disritmia cardaca (grave inferior a 1%), parada cardaca (grave inferior a 1%), hipotenso (grave inferior a 1%), bradicardia (grave inferior a 1%), angina (grave inferior a 1%). Broncoespasmo (grave inferior a 1%), laringoespasmo (grave inferior a 1%). Anafilaxia (grave inferior a 1%). Interaes medicamentosas 5 O efeito da ondansetrona pode ser diminudo por: carbamazepina, fenobarbital, fenitona, rifamicina, erva-de-so-joo. Ondansetrona pode aumentar os efeitos de: apomorfina, tioridazina, pimozida e mesoridazina. O uso concomitante com ciclofosfamida pode resultar em decrscimo da exposio sistmica ciclofosfamida. Orientaes aos pacientes 4, 9 Orientar para ingerir uma dose oral adicional se ocorrer vmito em at 30 minutos aps a administrao. Consultar o mdico, se o vmito persistir. Orientar para a ingesto independentemente do horrio das refeies. Aspectos farmacuticos 4, 5, 7, 9 Armazenar o comprimido entre 2 e 30 C, protegido da luz. A soluo injetvel deve ser diluda com glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%, ficando estvel por at 48 horas temperatura ambiente. Devido ao risco de contaminao microbiana, deve ser usada em at 24 horas. No misturar com solues alcalinas, pois pode precipitar. No congelar.
DExAMETASONA
(ver pgina 126)
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FILGRASTIM
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 6.3 Apresentao Soluo injetvel 300 microgramas/mL. Indicao Uso restrito em casos de neutropenia grave induzida por frmacos citotxicos. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade a protenas derivadas de Escherichia coli ou a filgrastim. Quimioterapia mielossupressiva ou radioterapia concomitantes. precaues 2, 5, 13 Cautela em sndrome respiratria aguda grave em adultos, especialmente em pacientes com neutropenia e sepse, leucemia mielide aguda secundria, anemia falciforme, histria de infiltrao pulmonar ou pneumonia. No administrar no perodo de 24 horas antes ou aps a quimioterapia citotxica. Monitorar leucocitose duas vezes por semana. Risco de sndrome mielodisplstica ou leucemia mielide quando usado em pacientes com neutropenia congnita. Monitorar aumento do bao, pois h risco de crescimento e ruptura. Monitorar densidade ssea, pois h risco de osteoporose. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 5, 13 Adultos e crianas Neutropenia febril aps quimioterapia mielossupressiva 5 microgramas/kg/dia, por vias subcutnea ou intravenosa, esta em administrao por 15 a 30 minutos ou infuso contnua. As doses podem sofrer incrementos de 5 microgramas/kg/dia a cada ciclo, de acordo com durao e gravidade da manifestao. Neutropenia febril aps terapia mieloablativa para transplante de medula ssea 10 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, a cada 4 ou 24 horas ou infuso contnua por 24 horas. Iniciar tratamento pelo menos 24 horas aps transplante ou quimioterapia. O tratamento pode durar at a normalizao da contagem de neutrfilos, 14 dias ou mais nos casos de leucemia mielide aguda. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 13 Incio de efeito: 24 horas. Pico de concentrao: 2 a 6 horas (subcutnea). Durao de efeito: 4-7 dias. Meia-vida de eliminao: 2 a 3,5 horas. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Febre. Alopecia. Nusea, vmito, constipao, anorexia. Mucosite. Esplenomegalia. Dor ssea (24%). Reteno de fluido. Vasculite cutnea. Anemia falciforme. Sndrome respiratria aguda grave, dor no local de injeo. Leucocitose.
408
Interaes medicamentosas 5
succinato sdico de metilprednisolona . . . . . . . . . . 408 7 IMuNOSSupRESSORES E IMuNOTERpICOS . . . . . . . . . . . . 7.1 Imunossupressores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ciclofosfamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ciclosporina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . metotrexato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Vacinas e toxides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vacina BCG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vacina de vrus vivos atenuados de febre amarela . . vacina contra hepatite B (ADNR recombinante) . . . . vacina contra raiva (uso humano, cultivo celular) . . vacina de vrus vivos contra sarampo . . . . . . . . . . . . vacina antidiftrica e antitetnica adsorvida uso adulto (DT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3 . . . . . . vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e coqueluche (DTp). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba (SRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vacina contra febre tifide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vacina contra influenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vacina contra meningococo A e C. . . . . . . . . . . . . . . vacina contra meningococo B e C . . . . . . . . . . . . . . . vacina conjugada contra meningococo C . . . . . . . . . vacina oral de rotavrus humano . . . . . . . . . . . . . . . vacina tetravalente (DTp + HIB) anti-diftrica, antitetnica, antipertssica e contra meningite e outras infeces causadas por haemophilus influenzae tipo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Soros e imunoglobulinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imunoglobulina anti-d (RH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imunoglobulina antitetnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . imunoglobulina anti-rbica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soros heterlogos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soros antipeonhentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antitoxinas de bactrias e vrus . . . . . . . . . . . . . . . . 411 411 411 411 412 414 414 414 414 415 416 419 420 423 426 426 428 429 432 433 436 437 438 440
442 443 444 445 446 446 448 451
Vincristina pode resultar em neutropenia perifrica grave. Restringir a dose de vincristina no primeiro ciclo e monitorar paciente. Topotecano pode resultar em neutropenia prolongada. Iniciar tratamento com filgrastim 24 horas aps o trmino do curso de topotecano. Ltio contribui para aumento de leuccitos, monitorar contagem de clulas. Orientao aos pacientes 5 Notificar sobre sinais e sintomas de infeco, sangramento e demais efeitos adversos. Aspectos farmacuticos 4, 6, 13 Diluies podem ser feitas com dextrose 5%; concentrao final deve ser maior que 5 microgramas/mL. Forma precipitado quando diludo em cloreto de sdio. Plstico e vidro podem adsorver filgrastim. Para minimizar a adsoro no material de armazenagem ou equipamento de infuso, deve-se adicionar albumina humana (concentrao final 2 mg/mL) em solues do frmaco com concentrao entre 5 e 15 microgramas/ mL. As solues preparadas podem ficar em temperatura ambiente at o mximo de 24 horas antes da administrao; aps esse perodo devero ser descartadas.
FOLINATO DE CLCIO
(ver pgina 139)
FOSFATO DISSDICO DE DExAMETASONA

(ver pgina 127)

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MESNA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.3 Apresentaes Soluo injetvel 100 mg/mL. Comprimidos 400 mg e 600 mg. Indicaes 2, 4-6 Profilaxia da cistite hemorrgica induzida por ifosfamida e ciclofosfamida. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade mesna e outros compostos com grupamento sulfidrila (SH). precaues 4, 5 Pacientes com doenas autoimunes so mais suscetveis s reaes de hipersensibilidade. A preparao contm lcool benzlico. Para estabelecimento da dose do medicamento deve-se considerar individualidade do paciente. No impede a cistite hemorrgica em todos os pacientes. At 6% dos pacientes tratados com mesna desenvolveram hematria. No usar em recm-nascidos e lactentes.
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Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos e crianas Preveno de cistite hemorrgica O correspondente a 80% da dose de ifosfamida: 20% em injeo intravenosa de bolus; a seguir o correspondente a 40% da dose de ifosfamida, por via oral, 2 e 6 horas aps a primeria dose de ifosfamida, ou O correspondente a 60% da dose de ifosfamida, divididos em 3 doses, por via intravenosa, 0, 4 e 8 horas aps a primeria dose de ifosfamida, ou O correspondente a 80% da dose de ifosfamida, divididos em 4 doses, por via intravenosa, 0, 3 6 e 9 horas aps a primeria dose de ifosfamida. A infuso de mesna pode ser feita em 15-30 minutos ou contnua. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Pico de efeito: 2-3 horas. Metabolismo: intravascular. Excreo: urina [como metablito (33%) e frmaco no-modificado (32%)]. Meia-vida de eliminao: 24 minutos (mesna) e 72 minutos (metablito). Efeitos adversos 2, 4, 5 Gosto desagradvel na boca (100%). Nuseas, vmitos. Clicas, diarria. Fadiga. Cefalia. Dores nos membros e articulaes. Depresso, irritabilidade. Rash, reaes de hipersensibillidade (raras). Hipotenso, taquicardia. Interaes medicamentosas 5 Mesna pode diminuir o efeito anticoagulante de varfarina. Orientao aos pacientes 4 Orientar para ingerir os comprimidos com gua, leite, sucos e bebidas gaseificadas. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 Diluies com soluo injetvel de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% ou Ringer lactato para concentrao final de 20 mg/mL. Estabilidade das solues diludas, em temperatura ambiente: por 24 horas. Entretanto, sob refrigerao, recomenda-se uso dentro de 6 horas. Incompatibilidade com: compostos de platina. Armazenamento em temperatura entre 15 e 30 C.
pAMIDRONATO DISSDICO
Larissa Niro Na Rename 2006: item 6.3 Apresentao P para soluo injetvel 60 e 90 mg. Indicaes 4, 5, 6 Tratamento de leses osteolticas associadas a cncer metasttico de mama e mieloma mltiplo. Doena de Paget (moderada a grave). Tratamento de hipercalcemia associada a malignidades (moderada a grave). Contra-indicaes 4, 5 Hipersensibilidade a pamidronato ou outros bisfosfonatos.
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Gravidez. precaues 4, 5 Cautela em pacientes com insuficincias renal, cardaca e heptica, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoparatireoidismo. Pode causar deteriorao da funo renal. Monitorizar a funo renal regularmente. Fazer contagens sangneas freqentes. Idosos so mais suscetveis a alteraes eletrolticas. Infuses intravenosas associam-se a irritao venosa e tromboflebite. Eficcia e segurana de pamidronato dissdico em crianas no foram estabelecidas. Categoria de risco gestacional: D (ver apndice A). Esquemas de administrao 4, 5 Adultos Tratamento de leses osteolticas associadas com cncer metasttico de mama e mieloma mltiplo 90 mg, em infuso intravenosa, por 2 a 4 horas, a cada 3-4 semanas. Tratamento de hipercalcemia associada a malignidades 60 a 90 mg, por infuso intravenosa, em dose nica, por 2 a 24 horas; pode repetir aps 7 dias; necessria hidratao adequada. Doena de Paget (moderada a grave) 30 mg, por infuso intravenosa diria, durante 4 horas, por 3 dias consecutivos (dose total: 90 mg). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 No metabolizado. Excreo: renal (20 a 55% em forma no modificada). Meia-vida de eliminao: 21 a 35 horas. A reduo mxima da concentrao plasmtica de clcio ocorre entre 3 e 7 dias aps a administrao do pamidronato. Efeitos adversos 5 Reao no local da injeo. Rash cutneo. Hipocalcemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Perda de apetite, convulses, cefalia, febre. Nuseas, vmitos. Hipertenso, hipotenso, sncope, taquicardia. Trombofeblite. Anemia, leucopenia. Mialgia. Artralgia, artropatia, dor ssea, necrose ssea da mandbula (rara). Afeces oculares. Nefrotoxicidade com deteriorao da funo renal. Interaes medicamentosas 4 O uso concomitante de preparaes contendo clcio ou vitamina D pode antagonizar os efeitos do pamidronato no tratamento da hipercalcemia. Medicamentos nefrotxicos aumentam a nefrotoxicidade de pamidronato. Orientaes aos pacientes 4 Alertar para adotar cuidado ao dirigir veculos ou operarar mquinas perigosas, pois pamidroanto pode causar sonolncia. Orientar para a possibilidade de restringir a ingesto de clcio e vitamina D. Aspectos farmacuticos 5 Certificar-se de que o p esteja completamente dissolvido antes de usar a soluo.
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As diluies podem ser feitas com soluo de cloreto de sdio 0,9% ou 0,45% e glicose a 5%. Solues de Ringer lactato no devem ser utilizadas para diluio pelo fato de conterem clcio na sua constituio. No guardar em temperaturas acima de 30 C. Sob refrigerao (2 a 8 C), mantm-se estvel por 24 horas. A soluo de infuso diluda permanece estvel por 24 horas aps o preparo, em temperatura ambiente (15 a 30 C).
pREDNISONA
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SuCCINATO SDICO DE METILpREDNISOLONA

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Imunossupressores e Imunoterpicos
7 IMUNOSSUPRESSORES E IMUNOTERPICOS
7 IMuNOSSupRESSORES E IMuNOTERpICOS
Lenita Wannmacher
7.1 Imunossupressores So frmacos usados para inibir a resposta imunitria conseqente a transplante de rgos e para tratar doenas autoimunes. Compreendem glicocorticides, inibidores de calcineurina, agentes antimetablicos e anticorpos. Azatioprina indicada na profilaxia de rejeio a transplantes e em artrite reumatide grave. Nessa condio363, diminuiu a atividade clnica da doena s custas de aumento de toxicidade em comparao a antiinflamatrios. Pela relao de risco-benefcio, no deve ser recomendada em artrite reumatide em detrimento de antiinflamatrios de longa ao (ver no item 3.3, pgina 137). Em doena de Crohn, foi eficaz em manter a remisso, com menor consumo de corticides364. Em colite ulcerativa, mostrou-se eficaz no tratamento de manuteno em pacientes que falharam com o tratamento de sulfassalazina e corticides. Ciclofosfamida (ver no item 6.1.1, pgina 333). Ciclosporina inibe a ativao de receptores de clulas T, suprimindo a imunidade humoral e celular. usada em transplantes de rim, fgado, corao e outros rgos. Tambm em artrite reumatide grave no responsiva a metotrexato e psorase grave em que outros tratamentos falharam. Em pacientes com artrite reumatide progressiva, h benefcio clnico com tratamento de curto prazo (at um ano)366. Em sndrome nefrtica de crianas, cursos prolongados de ciclofosfamida ou clorambucila e ciclosporina e levamisol reduziram o risco de recidiva em comparao ao uso isolado de corticides367. Em asma, sua eficcia questionvel, e no deve ser recomendada de rotina em pacientes dependentes de corticides368. Em transplantes de rim, tacrolimo mostrou-se superior a ciclosporina no controle da rejeio e na sobrevida do enxerto, mas apresentou mais efeitos adversos369. Em transplantes de fgado370, obteve-se o mesmo resultado. Houve aumento do risco de diabetes ps-transplante. Ciclosporina induz remisso em colite ulcerativa grave. No entanto, desconhecem-se os efeitos adversos de longo prazo371. Metotrexato (ver nos itens 3.3, pgina 137 e 6.1.2, pgina 347). Prednisolona e prednisona so imunossupressores que podem ser usados isoladamente ou em conjunto com outros agentes. Todos, em doses equipotentes, tm a mesma eficcia. Os de durao intermediria so mais empregados, pela facilidade de administrao e pela menor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. O primeiro representante existe em forma lquida pelo que pode ser administrado a crianas que no deglutem formas slidas. Esto dentre as indicaes, o tratamento de artrite reumatide, lpus eritematoso disseminado, dermatomiosite sistmica, psorase, asma brnquica, doena inflamatria intestinal, doenas alrgicas, glomerulonefrites e sndrome nefrtica, oftalmopatias auto-imunes exacerbaes agudas de esclerose mltipla e doenas hematolgicas auto-imunes (ver nos itens 3.2, pgina 123 e 6.3 na pgina 400).
AzATIOpRINA
(ver pgina 138)
CICLOFOSFAMIDA
(ver pgina 334)
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CICLOSpORINA
Larissa Niro e Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 7.1 Sinonmia Ciclosporina a. Apresentaes Cpsulas c/ microemulso de 25 mg, 50 mg e 100 mg. Soluo oral 100 mg/mL. Indicaes 1, 2 Profilaxia de rejeio de transplante de rgos e tecidos. Processos inflamatrios crnicos no-responsivos a metotrexato. Psorase em placas no-responsiva a outros medicamentos sistmicos. Preveno da doena do enxerto-versus-hopedeiro. Contra-indicaes 1- 4 Hipersensibilidade a ciclosporina ou a algum ingrediente da formulao. Insuficincia renal (ver apndice D). Hipertenso arterial sistmica no controlada. precaues 1- 5 Monitorar a funo renal e heptica (ver apndice C) e reajustar doses, se necessrio. Monitorar os nveis sricos de potssio, magnsio, cido rico e lipdios. Evitar exposio excessiva luz solar. Idosos so mais susceptveis a hipertenso e problemas renais. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos e crianas acima de 3 meses Transplante de rgos 10-15 mg/kg, por via oral, 4 a 12 horas antes da cirurgia; aps, 10-15 mg/kg, por via oral, diariamente por 1 a 2 semanas; manuteno: 2-6 mg/kg/dia. Transplante de medula ssea e doena do enxerto-versus-hospedeiro 12,5-15 mg/kg/dia, por via oral, por 2 semanas, iniciando no dia anterior cirurgia; aps, 12,5 mg/kg/dia, por via oral, por 3 a 6 meses; aps, retirar gradualmente (pode seguir at 1 ano aps o transplante). Obs.: Crianas podem requerer doses maiores do que adultos para que haja a correta manuteno dos nveis sangneos. Indivduos transplantados renais recebem doses de 3 mg/kg/dia menores sem aumento no risco de rejeio do rgo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3-5, 128 Pico de concentrao plasmtica: 1,5-2 horas (oral). Metabolismo: fgado. Excreo: renal (6%) e fecal. Meia-vida de eliminao: 8,5 horas (oral). Efeitos adversos 1, 2, 4 Hirsutismo, hipertricose. Prurido. Diarria. Nuseas e vmitos. Sensao de corpo estranho. Cefalia, tremor, convulses, fadiga. Hipertenso, edema. Anemia leve, sndrome hemoltica urmica. Hiperplasia gengival.
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Hepatotoxicidade. Nefrotoxicidade. Doenas infecciosas. Pancreatite, desordens linfoproliferativas ps-transplante. Dismenorria ou amenorria. Miopatia, mialgia, parestesia. Ganho de peso. Ginecomastia. Colite. Hipomagnesemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hiperpotassemia, hiperuricemia. Interaes medicamentosas 1- 4 Aumento de efeito de ciclosporina: cimetidina, colchicina, contraceptivos orais, danazol, inibidores de proteases virais, macroldeos, metoclopramida, tacrolimo, verapamil. Diminuio de efeito de ciclosporina: carbamazepina, fenitona, fenobarbital, octreotida, orlistate, rifampicina, ticlopidina. Ciclosporina aumenta nveis plasmticos de caspofungina. Ciclosporina reduz a depurao de digoxina. Ciclosporina aumenta risco de miopatias ou rabdomilise associado ao uso de estatinas. Ciclosporina aumenta efeito de etoposdeo e felodipino. Orientaes ao paciente 3, 5, 128 Orientar para ingerir o medicamento diariamente, sempre no mesmo horrio. Orientar para ingerir preferencialmente com alimentos ricos em gorduras para aumentar a absoro da ciclosporina. Ensinar a medir a dose da soluo oral com dosador graduado. Orientar para misturar a soluo oral com leite, achocolatado ou suco (laranja ou ma) para melhorar a palatabilidade. Orientar para evitar imunizaes no paciente e em familiares ou outros indivduos que mantenham contato direto com paciente. Caso tenha ocorrido a imunizao, o paciente deve utilizar mscara que cubra boca e nariz. Orientar para manter uma boa higiene bucal e visitar o dentista freqentemente para limpeza dentria, a fim de prevenir dor, sangramento e crescimento gengival. Reforar para notificar imediatamente se aparecer sangue na urina. Aspectos farmacuticos 3-5, 128 A formulao modificada de ciclosporina (cpsulas com microemulso) no bioequivalente ciclosporina convencional, portanto no so intercambiveis. A soluo oral deve ser armazenada em sua embalagem original, em temperaturas abaixo de 30 oC, no refrigerada. Frascos abertos devem ser consumidos preferencialmente at 2 meses. Cpsulas devem ser armazenadas em sua embalagem original, em temperaturas abaixo de 30 oC. Se algum odor for detectado ao abrir a embalagem, este deve dissipar-se rapidamente e no afeta a qualidade do produto.
ATENO: o uso de ciclosporina aumenta as chances de desenvolver infeces e neoplasias (como os linfomas). Hipertenso e danos estruturais renais so conseqncias potenciais do uso de ciclosporina.
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(ver pgina 129)
METOTRExATO DE SDIO
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pREDNISONA
(ver pgina 133) 7.2 Vacinas e toxides 372-374 Vacinas com agentes biolgicos inativados ou vivos atenuados e toxinas microbianas modificadas (toxides) representam a entrada de antgenos no organismo, capazes de ativar mecanismos imunolgicos de proteo contra mltiplas doenas. Em sua maioria, destinam-se preveno de doenas infecciosas, mas existem vacinas direcionadas a evitar cnceres especficos e doenas auto-imunes. Vacinas no devem ser aplicadas na vigncia de doena aguda. A proteo conferida por vacinas tem durao variada (meses a anos), mas nunca to longa quanto a conferida pela infeco natural. As vacinas produzem poucas reaes adversas (geralmente no local de aplicao), mas algumas determinam formas atenuadas da doena. Hipertermia temporria pode ocorrer em crianas, devendo ser tratada sintomaticamente com antitrmicos. Havendo histria de reao anafiltica a uma dose prvia, contra-indica-se a administrao de doses subseqentes das vacinas. No se aplicam rotineiramente vacinas com vrus atenuados em gestantes. Em indivduos imunodeprimidos (HIV/aids, em corticoterapia prolongada, quimioterapia antineoplsica ou radioterapia), as vacinas com vrus vivos devem ser adiadas, pelo risco de reduzida resposta protetora e infeco generalizada. As vacinas para imunizao na infncia tm normas definidas nacionalmente, por meio de programa governamental especfico. Permanece como inconstestvel estratgia para controle primrio de doenas evitveis. Em reviso Cochrane,374 a vacina trplice contra sarampo, caxumba e rubola associou-se a baixa incidncia de infeces do trato respiratrio superior, alta incidncia de irritabilidade e similar incidncia de outros efeitos adversos em comparao a placebo. Embora se considere o impacto da vacinao de massa na eliminao das doenas-alvo, h poucas e inadequadas evidncias a respeito de sua segurana. O formulrio contempla as monografias das vacinas que fazem parte do programa nacional de imunizao. Indivduos adultos em alto risco de determinadas doenas tambm devem receber vacinas, tais como as seguintes: BCG, hepatite A, hepatite B, influenza, pneumococo e ttano. Os nveis de imunizao em adultos so ainda inadequados375. Para algumas dessas vacinas se encontram evidncias. A administrao de vacina contra hepatite B significativamente previne contra os eventos da hepatite B. A administrao intramuscular no deltide mais eficaz do que a feita no glteo ou aplicao por via intradrmica. Vacinao de reforo propicia maiores nveis de seroconverso anti-HBs e previne a infeco por mutantes em trabalhadores da sade376. Em pacientes renais crnicos, reviso Cochrane377 de sete ensaios clnicos randomizados de pobre qualidade metodolgica verificou que a vacina plasmtica foi mais eficaz que placebo em induzir anticorpos contra hepatite B, mas similar a ele quanto a infeces pelos vrus da hepatite B. No houve diferena estatisticamente significante entre a vacina plasmtica e a recombinante na induo de anticorpos. Vacinao de reforo no foi mais eficaz que trs inoculaes da vacina recombinante para o desenvolvimento de anticorpos.
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Vacinas contra influenza so eficazes em reduzir casos de influenza em indivduos sadios, mas no de doenas similares, com modesto impacto em dias de trabalho perdidos. No h evidncia suficiente sobre seu impacto em complicaes da doena378. No h aumento de exacerbaes de asma nos indivduos vacinados, mas permanecem dvidas sobre a proteo da vacina em crises de asma relacionadas infeco viral379. H limitado nmero de estudos sobre a reduo de exacerbaes agudas em pacientes com DPOC, as quais ocorrem 3 ou mais semanas aps a vacinao. Observaram-se reaes locais adversas, mas no exacerbaes agudas respiratrias380. A vacina antimeningococo A protege contra a meningite durante cinco anos aps a vacinao em indivduos com mais de cinco anos. As crianas entre um e cinco anos em pases em desenvolvimento mostram proteo, mas o nvel de eficcia nesta faixa etria no foi determinado, o mesmo ocorrendo na faixa de trs meses a cinco anos em pases desenvolvidos381. Em recm-nascidos de mes que no possuem anticorpos circulantes contra Clostridium tetani, conferindo-lhes proteo passiva atravs da transferncia placentria, ttano agudo e potencialmente fatal pode ocorrer. A aplicao do toxide na me estimula a produo de antitoxina. Em reviso Cochrane de dois estudos,382 a administrao do toxide diminuiu a incidncia de casos de infeco e mortalidade a ela relacionada.
VACINA BCG
Sara de Jesus Oliveira, Maria Ins de Toledo e Silvia Pierre Irazusta Na Rename 2006: item 7.2 Apresentao P para soluo injetvel. Indicao 1, 8 Imunizao ativa contra a tuberculose. Contra-indicaes 1, 8, 384 Afeces dermatolgicas extensas em atividade. Criana com peso inferior a 2 kg. Adultos com HIV ou aids. precaues1 Eczema, escabiose (o local de injeo deve estar livre de leses). No administrar isoniazida. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 8 Recm-nascido: aps diluio com soluo de cloreto de sdio 0,9% e completa homogeneizao, aplicada por via intradrmica na dose indicada de 0,1 mL, na insero inferior do msculo deltide do brao direito. Caso a vacina BCG no tenha sido administrada na maternidade (primeiros dias de vida), aplicar na primeira visita unidade de sade. Efeitos adversos 1, 8 Febre, mal-estar, lceras no local, enfartamento ganglionar passageiro. Leso ulcerada de cicatrizao lenta (meses) ocorre em at 10% dos vacinados. Reaes alrgicas graves (anafilaxia) so raras. A leso vacinal evolui da seguinte forma: da 1 2 semana: mcula avermelhada com endurao de 5 a 15 mm de dimetro; da 3 4 semana: pstula que se forma com o amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta; da 4 5 semana: lcera com 4 a 10 mm de dimetro; da 6 12 semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados. No se deve cobrir a lcera ou colocar qualquer tipo de
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medicamento. O tempo dessa evoluo de seis a doze semanas, podendo prolongar-se raramente at a 24 semana. Eventualmente pode haver recorrncia da leso, mesmo aps completa cicatrizao. Quando aplicada em indivduos anteriormente infectados, quer por infeco natural, quer pela vacinao, o BCG determina leses geralmente um pouco maiores e de evoluo mais acelerada (fenmeno de Koch), com cicatrizao precoce. Durante a evoluo normal da leso vacinal, pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e supra ou infraclavicular, nico ou mltiplo, no-supurado. Aparece trs a seis semanas aps a vacinao, homolateral ao local da aplicao, firme, mvel, clinicamente bem perceptvel, frio, indolor, medindo at 3 cm de dimetro, e no acompanhado de sintomatologia geral. Pode evoluir por tempo varivel, geralmente em torno de quatro semanas e permanece estacionrio durante um a trs meses, desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento. O aparecimento desses gnglios ocorre em at 10% dos vacinados. Pode ocorrer linfadenopatia regional no-supurada com mais de 3 cm de dimetro, sem evidncias de supurao (flutuao e/ou fistulizao); como conduta, deve-se observar e acompanhar o paciente, at que ocorra regresso expressiva da adenomegalia. No puncionar o local. Notificar. Interaes medicamentosas 5 O uso concomitante com agentes imunossupressores est contra-indicado. Orientaes aos pacientes 5 Informar o mdico sobre leso vacinal ou sintomas, tais como erupes na pele, febre e dor aps a vacinao. Aspectos farmacuticos 8, 384 A reconstituio deve ser cuidadosa, at obter-se completa homogeneizao. Guardar sob refrigerao, entre 4 C a 8 C. Aps a diluio, mantida a conservao, utiliza-se no prazo de 6 a 8 horas. No congelar.
VACINA DE VRuS VIVOS ATENuADOS DE FEBRE AMARELA

Miriam de Barcellos Falkenberg Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia vacina contra febre amarela. Apresentao P para soluo injetvel. Indicao 1, 2, 4, 5 Profilaxia de febre amarela em adultos e crianas com mais de 9 meses, que vivem em reas endmicas ou viajaro para tais regies, bem como em profissionais que manipulem vrus ou material clnico de casos suspeitos de contaminao. Contra-indicaes 1- 5 Crianas com menos de 6 meses de idade (risco de encefalite). Hipersensibilidade (reao anafiltica) a protena de ovos ou de galinha (protocolo de dessensibilizao pode ser executado). Hipersensibilidade a qualquer componente da formulao. Imunossupresso: pacientes com linfoma, leucemia ou doena maligna generalizada; pacientes em tratamento com corticosterides, alquilantes, antimetablitos ou radiao no devem ser vacinados. Histrico de imunodeficincia congnita ou familiar. Condies de imunodeficincia primria ou adquirida.
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Pacientes com aids; contudo, a vacina pode ser oferecida a pacientes HIV positivos assintomticos que no possam evitar exposio ao vrus da febre amarela, devendo os mesmos ser cuidadosamente monitorados em relao a efeitos adversos, inclusive encefalite. precaues 1-5 Soluo injetvel de epinefrina dever estar disponvel para atendimento de eventuais reaes anafilticas ou de hipersensibilidade. Anafilaxia possvel mesmo sem histrico de hipersensibilidade a vacinas. Reaes de hipersensibilidade a protenas de galinha, exceto reao anafiltica, no excluem a possibilidade de vacinao, devendo nestes casos ser realizado teste (injeo de 0,02 mL por via intradrmica, verificando-se aps 4 semanas se houve produo de anticorpos especficos). Histrico de sensibilidade a ltex. Histrico de reao alrgica a vacinas contendo gelatina. Crianas entre 6 e 9 meses de idade: vacinao pode ser considerada em caso de viagem para regio sob epidemia, se a proteo contra exposio ao mosquito no for satisfatria. A vacinao de crianas entre 4 e 6 meses de idade pode ser considerada em situaes incomuns de alto risco. Adiar vacinao em pessoas com febre moderada a grave. Pessoas necessitando outra vacina de vrus vivo: vacinar no mesmo dia em locais distintos ou com intervalo de pelo menos 4 semanas entre uma e outra vacina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos e crianas acima de 9 meses: 0,5 mL, por injeo subcutnea profunda na rea deltide. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2- 5 Incio de ao: imunidade desenvolve-se de 7 a 10 dias aps administrao subcutnea (por isto, o certificado internacional de vacinao considerado vlido apenas 10 dias aps a vacinao primria). Durao da ao: a imunidade pode prolongar-se por mais de uma dcada, entretanto, a recomendao de que os reforos sejam feitos em intervalos de 10 anos. Efeitos adversos 2, 3, 4, 5 Cefalia (freqentes), febre (freqentes), encefalite (raros). Mialgia (freqentes), astenia (freqentes). Cansao (freqentes). Linfadenopatia (freqentes). Urticria (freqentes), anafilaxia (raros). Endurecimento (freqentes) e reaes no local da injeo (freqentes). Falncia de mltiplos rgos (ou doena viscerotrpica associada vacina contra febre amarela) (raros). Interaes medicamentosas 1, 4, 5 Imunossupressores podem diminuir a eficcia da vacinao e/ou aumentar o risco de infeco pelos vrus presentes na vacina. Abatacepte: pode reduzir a eficcia da imunizao. A vacina no deve ser administrada durante a terapia com abatacepte, nem antes de transcorridos 3 meses aps a sua suspenso. Azatioprina: a administrao da vacina pode ser considerada durante tratamento com alguns frmacos imunossupressores, como a azatioprina. Ciclosporina: reduz a resposta imunolgica, devendo a vacinao ser evitada durante o tratamento. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia com ciclosporina e a vacinao. Por isso, quando
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possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento com ciclosporina. Citostticos alquilantes e antimetablitos: devido imunossupresso, aumentam o risco de infeco pelo vrus da febre amarela. Como regra geral, vacinas com vrus vivos no devem ser administradas em pacientes em remisso antes de transcorridos no mnimo 3 meses do trmino da quimioterapia. Corticides: como regra geral, vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de 2 semanas, pois podem ter resposta imunolgica inadequada. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre a retirada do corticide e a vacinao. Entretanto, a avaliao clnica feita pelo mdico responsvel deve prevalecer. A contra-indicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, bem como a uso tpico ou injetvel localizada (intra-articular, bursal ou em tendo). Etanercepte: risco de infeco por alterao da resposta imune celular. A vacinao contra-indicada durante o tratamento com etanercepte. Infliximabe: provvel risco de infeco por alterao da resposta imune celular. A vacinao contra-indicada durante o tratamento com infliximabe. Leflunomida: pode interferir na eficcia da vacina. Se a vacinao for indispensvel, recomenda-se suspender a leflunomida e aguardar o tempo necessrio eliminao do frmaco do organismo para administrar a vacina. Micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio: podem reduzir a eficcia da resposta imune. A vacinao durante a terapia com estes frmacos no recomendada e os pacientes devem ser alertados sobre o risco da vacinao no ser efetiva. Sirolimo: pode reduzir a eficcia da resposta imune. A vacinao durante a terapia com este frmaco no recomendada. Tacrolimo: aumenta o risco de infeco pelo vrus e reduz a efetividade da vacina. A administrao de vacinas de vrus vivos deve ser evitada em pacientes tratados com tacrolimo (oral ou parenteral). Vacina contra clera: pode haver reduo da resposta imune. Recomenda-se a administrao com pelo menos 3 semanas de intervalo entre uma e outra. Se isto no for possvel, aplicar as 2 vacinas no mesmo dia, mas em partes distintas do corpo. Prova tuberculnica: uma vez que vacinas de vrus vivos podem suprimir a reatividade deste teste, ele deve ser realizado no mesmo dia da vacinao ou apenas 4 a 6 semanas aps a mesma. Orientaes aos pacientes 2, 4, 5 A vacinao compatvel com a lactao. Caso ocorram sintomas de anafilaxia (dificuldade para respirar, taquicardia, sensao de queimao ou coceira generalizada, fraqueza sbita e intensa, etc.) ou encefalite (confuso, convulses, cefalia severa, irritabilidade, rigidez na nuca), o paciente dever buscar atendimento mdico. Os pais devem ser orientados a administrar paracetamol, caso as crianas apresentem reao febril aps a vacina; se a febre persistir, buscar orientao mdica. Se o atendimento a exigncias internacionais para viagem (e no o alto risco de exposio) for o motivo para a vacinao, pessoas com histrico de hipersensibilidade ou condio de imunodeficincia podem ser aconselhadas a obter atestado mdico com carimbo de centro de vacinao oficial que emita certificados internacionais de vacinao, comprovando a contra-indicao. Alm disto, seria tambm recomendvel o contato com a embaixada do pas a ser visitado.
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Aspectos farmacuticos 4, 5 O produto no reconstitudo deve ser transportado sob refrigerao, em temperatura entre 0 e + 5 C. Transferir o diluente com a seringa para o frasco contendo a vacina. Deixar em repouso por 1 a 2 minutos e misturar cuidadosamente at que o contedo fique uniforme. No agitar vigorosamente, pois poder formar espuma. A vacina reconstituda dever ser conservada sob refrigerao e no dever ser diluda. Antes de cada nova administrao, o frasco dever ser cuidadosamente agitado. O que no for utilizado em at 1 hora aps a reconstituio (inclusive o frasco) dever ser esterilizado e descartado.
VACINA CONTRA HEpATITE B (ADNR RECOMBINANTE)

Sara de Jesus Oliveira, Simone Sena Farina Na Rename 2006: item 7.2 Apresentao Soluo injetvel. Indicao386 Imunizao ativa contra infeco por vrus da hepatite B. Contra-indicaes 386 Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Doenas agudas febris graves. precaues386 O desconhecimento dos efeitos da vacina recombinante contra hepatite B no desenvolvimento fetal determina que sejam vacinadas somente mulheres grvidas em situaes de alto risco. Esquemas de administrao386 0 a 19 anos de idade: uma dose de 0,5 mL. 20 a 40 anos de idade: uma dose de 1,0 mL. Deve ser administrada por via intramuscular na regio do deltide, ou, em crianas pequenas, no vasto lateral da coxa. No deve ser aplicada na regio gltea. Excepcionalmente, a vacina pode ser administrada por via subcutnea, em pacientes com tendncia a sangramento grave (ex.: hemoflicos). H dois esquemas de vacinao recomendados, que consistem de 3 a 4 doses da vacina. Indivduos expostos a risco moderado ou baixo de infeco: primeira dose: na data de eleio; segunda dose: um ms depois; terceira dose: 6 meses aps a primeira dose. Recm-nascidos e indivduos que necessitem de proteo mais rpida ou estejam mais freqentemente expostos infeco: primeira dose: na data de eleio; segunda dose: um ms depois; terceira dose: 2 meses aps a primeira dose; quarta dose: 12 meses aps a primeira dose. Efeitos adversos386 Dor, rubor, edema, ndulo e febrcula no local de aplicao. A intensidade destas reaes relativamente baixa e de curta durao, ocorrendo principalmente pela presena do adjuvante. As reaes de carter alrgico aos componentes da vacina recombinante contra hepatite B so extremamente raras. Embora com pouca freqncia,
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os vacinados podem apresentar sintomas semelhantes ao resfriado comum (febre, dor de cabea, nusea, vertigem e fadiga). Interaes medicamentosas386 Nenhum medicamento concomitante constituir contra-indicao para uso da vacina, ressalvada a aplicao de imunossupressores. Todavia, qualquer medicamento administrado ao paciente deve ser considerado e avaliado pelo mdico assistente. A vacina pode ser administrada concomitantemente a outras vacinas que constam do Programa Nacional de Imunizao, tais como: poliomielite, trplice bacteriana, sarampo, BCG (esta ltima deve ser administrada em local de injeo diferente). Orientaes aos pacientes386 Como a hepatite D (causada pelo agente delta) no ocorre na ausncia da infeco por vrus da hepatite B, esperado que a hepatite D seja evitada pela vacinao com este produto. A vacinao deve evitar no s a infeco pelo vrus, como tambm complicaes crnicas decorrentes, como cirrose e carcinoma hepatocelular primrio. Aspectos farmacuticos386 A vacina no deve ser administrada por via intravenosa. A vacina deve ser agitada fortemente antes do uso. Conservar a vacina recombinante contra hepatite B em geladeira, entre 2 e 8 C. No deve ser congelada. O antgeno recombinante de superfcie (rHBsAg) purificado por vrios mtodos fsico-qumicos e adsorvido por hidrxido de alumnio e adicionado de tiomersal como conservante.
VACINA CONTRA RAIVA (uSO HuMANO, CuLTIVO CELuLAR)

Miriam de Barcellos Falkenberg Na Rename 2006: item 7.2 Apresentao P para soluo injetvel. Indicaes 1, 2, 4, 5, 386 Como parte do tratamento profiltico contra raiva em pacientes mordidos por animais com raiva ou com suspeita de infeco pelo vrus da raiva; em regies de enzootia rbica, a vacinao dever ser considerada mesmo que no haja evidncias de que o animal apresente a infeco. Profilaxia pr-exposio para pessoas em alto risco, como veterinrios, seus assistentes, outras pessoas que trabalham com animais (taxidermistas, guardas florestais, trabalhadores de abatedouro, etc.) e profissionais da sade em alto risco de contato com animais ou pacientes infectados. Pessoas que residem ou viajam para regies onde raiva enzotica, e as possibilidades de acesso imediato profilaxia ps-exposio forem limitadas. Contra-indicaes 2, 5, 386 No h contra-indicao especfica em caso de profilaxia ps-exposio, considerando-se a gravidade e a evoluo fatal da doena. Reao anafiltica dose anterior da vacina (ou a um de seus componentes) constitui-se em contra-indicao para a profilaxia pr-exposio. A profilaxia pr-exposio deve ser adiada em caso de doena febril, infeco aguda ou crnica, bem como em caso de gravidez, se no houver indicao especfica.
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precaues 1, 2, 5, 386, 387 A deciso de realizar profilaxia ps-exposio deve levar em conta a natureza da exposio e o estado do animal agressor. Uma vez iniciada, a profilaxia no deve ser interrompida por reaes locais ou sistmicas leves, as quais devero ser manejadas com antiinflamatrios no-esterides ou antipirticos. Em caso de reaes neurolgicas ou anafilticas graves, o risco de desenvolvimento da raiva dever ser avaliado seriamente antes de decidir-se pela interrupo da vacina. A vacinao pode ser adiada em caso de febre moderada a severa, mas o risco de desenvolvimento da raiva dever ser avaliado seriamente antes de decidirse pelo adiamento da vacinao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Hipersensibilidade neomicina, albumina ou polimixina, bem como vacina contra raiva ou outras vacinas. Pacientes HIV positivos e com aids podem ser vacinados, mas a reao imune pode ser reduzida em caso de imunossupresso. Em caso de pacientes com problema de coagulao, a vacina deve ser administrada por via subcutnea profunda. A vacina pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, tomando-se o cuidado de aplic-las em locais distintos, preferencialmente em lados opostos, ou, pelo menos a uma distncia mnima de 2,5 cm entre os stios de aplicao. Se por conta do esquema de tratamento for necessria a administrao simultnea de vacina e imunoglobulina anti-raiva, a administrao dever ser realizada em stios diferentes do corpo, com seringas distintas. Esquemas de administrao 1, 2, 5, 386, 387 Adultos e crianas A dose unitria dever ser injetada por via intramuscular (ou subcutnea profunda) no brao (msculo deltide) ou, em crianas pequenas, na poro anterolateral da coxa. No administrar na regio gltea, pois pode reduzir a produo de anticorpos. Profilaxia pr-exposio: Requer um total de 3 doses; administrar uma dose nos dias 0, 7 e 28. Uma a trs semanas aps a ltima dose, verificar o nvel de anticorpos circulantes. Em caso de profilaxia por motivo de viagem, a terceira dose pode ser administrada no vigsimo primeiro dia aps a dose inicial. Doses de reforo a cada 2 a 3 anos para aqueles que esto expostos a risco contnuo (avaliar concentrao plasmtica de anticorpos para estabelecer o intervalo). Tratamento ps-exposio Indivduos no imunizados: total de 5 doses (administrar uma dose nos dias 0, 3, 7, 14 e 30), alm da imunoglobulina anti-raiva no dia 0. A quinta dose pode ser dada no 28 dia. Uma dose de reforo no 90 dia opcional. Indivduos imunizados: total de 2 doses com um intervalo de 3 a 7 dias entre elas. Nesse caso, a administrao de imunoglobulina no necessria. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 386 Incio da ao: 7 a 10 dias. Durao da ao: 2 anos ou mais.
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Concentrao teraputica: 0,5 Unidades Internacionais por mililitro ou superior (ttulo de anticorpos considerado efetivo pela Organizao Mundial da Sade). Efeitos adversos 1, 4, 5, 386 Dor (mais freqentes), eritema (mais freqentes), endurecimento no local da injeo (mais freqentes), prurido (mais freqentes). Sensao geral de desconforto (mais freqentes). Mialgia (mais freqentes), paralisia temporria (raros). Tontura (mais freqentes), febre moderada (mais freqentes), cefalia (mais freqentes), encefalite (raros), meningite (raros), sndrome de Guillain-Barr (raros). Mielite (raros), esclerose mltipla (raros). Nusea (mais freqentes), dor abdominal (mais freqentes). Artralgia (mais freqentes). Hipersensibilidade (raros). Interaes medicamentosas 4, 5, 386, 387 Corticides: pode haver reduo da resposta imune devido imunossupresso. O tempo necessrio para a recuperao da capacidade de resposta no conhecido, estimando-se entre 3 meses a 1 ano aps retirada do corticide. Se possvel, adiar a vacinao, mas a avaliao pelo mdico responsvel deve prevalecer. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica em doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, bem como a uso tpico ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison. Ciclosporina: diminui resposta imunolgica vacina. Se possvel, efetuar a vacinao 2 a 4 semanas antes de iniciar o tratamento com ciclosporina. Cloroquina e outros antimalricos relacionados, como mefloquina: h relatos de reduo da resposta imune vacina administrada pela via intradrmica (a qual no mais recomendada). A terapia com cloroquina e outros antimalricos compatvel com a vacinao por via intramuscular. Vacina antitetnica, imunoglubulina humana anti-rbica e soro anti-rbico podem ser administrados concomitantemente, em diferentes stios. Orientaes aos pacientes 4, 5, 387 O paciente dever ter registro das doses aplicadas e do respectivo local, bem como a cuidadosa observao das datas agendadas para vacinao. Caso esquea uma dose, providenciar para que a mesma seja administrada o quanto antes e avisar o mdico ou enfermeiro quando isso ocorrer. A vacina compatvel com a lactao. Atentar para a ocorrncia de tontura; caso se manifeste, no dirigir automveis nem operar mquinas que envolvam risco. Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou dificuldade respiratria, ou outra reao grave. Aspectos farmacuticos 5, 386, 387 O produto deve ser protegido da luz e conservado entre 2 e 8 C, no devendo ser congelado. Reconstituir apenas com o diluente fornecido pelo fabricante e agitar fortemente. A soluo deve ser lmpida e isenta de partculas suspensas. Aplicar imediatamente aps a reconstituio e destruir a agulha utilizada.
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VACINA DE VRuS VIVOS CONTRA SARAMpO

Miriam de Barcellos Falkenberg Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra sarampo (DCB). Apresentao P para soluo injetvel. Indicaes 1, 4, 5 Imunizao ativa contra sarampo em crianas com 12 a 15 meses de idade, como parte do calendrio regular de vacinao, e outras pessoas suscetveis, inclusive adolescentes que no receberam a segunda dose da vacina na infncia. No controle de epidemias, a imunizao pode ser realizada em crianas de 6 a 12 meses consideradas suscetveis at 3 dias aps a exposio. Contra-indicaes 1, 4, 5 Crianas com menos de 6 meses de idade. Hipersensibilidade a gelatina e ovos ou histrico de anafilaxia com uso de neomicina. Discrasias sangneas ou neoplasias de tecido sseo ou linftico. Histria familiar de imunodeficincia congnita ou hereditria. Imunodeficincia primria e adquirida (pacientes HIV positivos). Imunossupresso: pacientes com linfoma, leucemia ou outra neoplasia maligna de medula ssea ou sistema linftico; pacientes em tratamento com corticosterides alquilantes, antimetablitos ou radiao no devem ser vacinados com vacinas de vrus vivos. Febre moderada a grave. precaues 1, 2, 4, 5, 387 Em caso de histrico de hipersensibilidade a ovos, a validade da realizao de testes cutneos duvidosa, e o risco de reaes alrgicas srias vacina parece baixo; h evidncias de que reaes de hipersensibilidade vacina estejam ligadas principalmente a outros componentes da mesma. Histrico de hipersensibilidade neomicina sem reao anafiltica geralmente no exclui a possibilidade de vacinao. Histria de leso cerebral, histrico familiar ou individual de convulses ou condies em que o estresse provocado pela febre deva ser evitado. Tuberculose ativa e no tratada. Adiar a vacinao em caso de doena aguda que possa limitar a resposta imune. Trombocitopenia (pode exacerbar essa condio) ou trombocitopenia associada a dose anterior de vacina: realizar teste imunolgico para avaliao da necessidade de dose adicional. Avaliar a relao risco-benefcio antes da vacinao. Em indivduos com distrbio de coagulao, a vacina deve ser administrada por injeo subcutnea profunda para evitar sangramento. Adiar a vacinao por pelo menos 3 meses aps transfuso sangnea. Pacientes HIV positivos sem evidncia de imunidade contra o sarampo podem ser vacinados se no apresentarem sinais de imunossupresso grave (avaliar nveis de CD4). Crianas HIV positivas devem ser vacinadas se a contagem de CD4 estiver aceitvel para sua faixa etria, e no apresentarem outras contra-indicaes ou sinais clnicos de imunossupresso (especialmente em crianas abaixo de 12 meses a contagem de CD4 no , isoladamente, considerada um critrio seguro para avaliao do status imune). Administrao de imunoglobulinas.
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Caso 2 vacinas de vrus vivos precisem ser administradas (e no estejam disponveis em associao), imunizar com ambas no mesmo dia, com seringas distintas e em stios diferentes do corpo ou manter um intervalo de no mnimo 3 semanas entre uma e outra vacina. Crianas com doena renal grave e submetidas hemodilise (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 387 Observao Se lcool ou outro desinfetante for usado na pele, deve-se deixar que o mesmo evapore antes da aplicao da vacina, para evitar a inativao desta. Adultos 0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na parte externa do antebrao. Em indivduos com distrbio de coagulao, a vacina deve ser administrada por injeo subcutnea profunda para evitar sangramento. Crianas e adolescentes 0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na parte externa do antebrao; em crianas pequenas a dose pode ser administrada na poro anterolateral da coxa. Dose de reforo da vacina contra sarampo dever ser administrada pelo menos 1 ms aps a dose inicial, e preferencialmente antes de a criana ingressar na escola fundamental. Crianas entre 6 e 12 meses que tenham sido vacinadas durante epidemia devero receber 2 doses de reforo ao invs de apenas uma. A dose reforo pode ser da vacina monovalente contra sarampo ou da vacina combinada. Crianas HIV positivas devem receber uma dose extra da vacina aos 6 meses e a dose regular do esquema da vacinao primria preferencialmente assim que completarem 9 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Incio da ao: o efeito imune se estabelece por volta da segunda semana aps a vacinao. Durao da ao: o efeito imune permanece, sem substancial reduo, por pelo menos 13 anos. Efeitos adversos 1, 4, 5 Rash (5%). Diarria (mais freqentes). Tontura (mais freqentes), cefalia (mais freqentes), encefalopatia (raros), ataxia (raros),encefalite (raros),sndrome de Guillain-Barr (raros), convulses (raros), convulso febril (raros), febre (5 a 15%). Trombocitopenia (raros). Anafilaxia (raros), sndrome de Stevens-Johnson (raros). Viso dupla (raros). Linfadenopatia (raros). Inchao intenso (raros) e. Dor intensa no local da injeo (raros). Interaes medicamentosas 1, 4, 5, 387 Imunoglobulinas: administrar a vacina 2 a 3 semanas (imunoglobulina anti-D, 4 semanas) antes ou 3 a 11 meses aps o uso de imunoglobulinas, j que estas podem reduzir a resposta imune vacina (por at mais de trs meses). Em caso de necessidade, por exposio iminente, pode-se administrar simultaneamente com imunoglobulina, mas em stio distante daquele onde a imunoglobulina foi aplicada, mas a resposta imune pode ficar prejudicada, recomendando-se o monitoramento sorolgico e a repetio da vacina, se necessrio. Caso a administrao de imunoglobulina se tornar necessria antes de transcorridos 14 dias da vacinao contra sarampo, esta dever ser
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repetida, observando-se os intervalos mencionados acima (a menos que avaliao sorolgica comprove que houve produo de imunidade). Agentes imunossupressores, incluindo corticides sistmicos por mais de 14 dias (crianas: 2 mg prednisolona/kg/dia ou equivalente por mais de 1 semana, ou a metade desta dose por mais de 1 ms), citostticos e radioterapia: podem potenciar a replicao do vrus da vacina, aumentar o risco de efeitos adversos e/ou diminuir a resposta imune. O tempo necessrio para recuperao do sistema imune pode variar amplamente, conforme o agente, a dose e a condio do paciente. Como regra geral, vacinas com vrus vivos no devem ser administradas em pacientes em remisso antes de transcorridos no mnimo 3 meses do trmino da quimioterapia. O uso de corticides como terapia de reposio em insuficincia adrenal ou por via tpica ou intra-articular no se configura como contra-indicao vacinao. Prova tuberculnica: sensibilidade prova tuberculnica pode ser temporariamente reduzida a partir de 4 a 7 dias aps a vacinao; o teste pode ser realizado antes ou simultaneamente vacinao contra sarampo ou ento apenas 4 a 6 semanas aps a mesma. Testes cutneos: a sensibilidade a antgenos em testes cutneos pode ser temporariamente reduzida, por perodos variveis, dependendo do tipo de antgeno testado. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 As pacientes devero ser orientadas a evitar gravidez por pelo menos 28 dias aps a vacinao (segundo o fabricante, o cuidado deve ser mantido por 3 meses). A vacinao compatvel com a lactao. A segunda dose da vacina deve ser administrada aps pelo menos 30 dias da vacinao primria. Intervalo deve ser observado entre a vacinao e a administrao de imunoglobulinas ou outros produtos derivados de sangue. Testes cutneos (inclusive prova tuberculnica) podem apresentar reatividade reduzida. Febre e reaes cutneas podem manifestar-se 5 a 12 dias aps a vacinao e persistir por vrios dias. Aspectos farmacuticos 4, 5 O produto na forma liofilizada, o diluente e a forma reconstituda da vacina devem ser conservados sob refrigerao, entre 2 e 8 C, a menos que especificado pelo fabricante de outra maneira. Durante o transporte, o produto eventualmente poder ser congelado. Diluentes acondicionados como dose unitria podero, alternativamente, ser conservados entre 15 e 30 C. Tanto o produto liofilizado, como o reconstitudo, devero ser protegidos da luz. Para reconstituir a vacina, injetar o diluente no frasco contendo o liofilizado e agitar bem. O produto reconstitudo deve ser amarelo-claro, no devendo ser usado caso se apresente incolor. Refrigerar a vacina reconstituda e conserv-la em local escuro, devendo ser utilizada em at 8 horas. A seringa a ser utilizada deve ser estril e isenta de desinfetantes e anti-spticos, pois os mesmos podem inativar a vacina. Reconstituir apenas com o diluente fornecido pelo fabricante.
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VACINA ANTIDIFTRICA E ANTITETNICA ADSORVIDA uSO ADuLTO (DT)

Simone Sena Farina, Sara de Jesus Oliveira Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra difteria e ttano (DCB). Apresentao 386 Suspenso injetvel. Indicao386 Imunizao ativa contra difteria e ttano em indivduos a partir de 7 anos de idade. Contra-indicaes 386 Doenas agudas febris graves. Uso de imunossupressores. Esquemas de administrao386 Vacinao bsica: so indicadas 2 doses de 0,5 mL, com intervalo mnimo de 30 dias e mximo de 60 dias entre as doses. Uma terceira dose de 0,5 mL deve ser aplicada 6 meses aps a segunda. Vacinao de reforo: administrar uma dose de 0,5 mL a cada 10 anos. O indivduo no estar devidamente protegido contra difteria e ttano enquanto no tiver completado o esquema de 3 doses da vacina. Deve ser agitada vigorosamente e administrada por via intramuscular profunda na regio de deltide, glteo ou vasto lateral da coxa. Efeitos adversos386 Reaes de intensidade relativamente baixa: dor, rubor, edema, ndulo e febrcula. Rara: reaes de carter alrgico aos componentes da vacina. Interaes medicamentosas386 Qualquer medicamento administrado concomitantemente criana deve ser considerado e avaliado pelo mdico assistente. Orientaes aos pacientes386 O paciente deve informar ao mdico o aparecimento de sintomas ou doenas. A interrupo da vacinao somente dever ser efetuada sob orientao mdica. Aspectos farmacuticos386 Conservar a temperatura de 2 a 8C. No deve ser congelada.
VACINA ORAL CONTRA pOLIOMIELITE TIpOS 1, 2 E 3

Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra poliomielite atenuada (DCB). Apresentao Soluo oral. Indicao Imunizao ativa contra poliomielite. Contra-indicaes 1, 4, 5, 8 Imunodeficincia congnita ou adquirida ou histrico familiar de comprometimento imune.
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Leucemia, linfoma ou terapia com corticosterides, agentes alquilantes, antimetablitos ou radiao. Portadores de aids. Contactantes diretos de pacientes imunodeprimidos. Hipersensibilidade ou reao anafiltica prvia a estreptomicina, neomicina, ou polimixina B. Reao anafiltica prvia vacina. precaues 4, 5, 6 Pessoas com febre, diarria, infeco viral ou vmito persistente devem adiar a vacinao. Em portadores assintomticos do vrus do HIV, considerar a possibilidade da vacina com vrus inativado. Cautela na administrao concomitante com vacina contra o clera, vacina contra febre tifide ou vacina contra peste bubnica. Cautela em idosos. Injeo intramuscular, especialmente de antibitico, deve ser evitada por 30 a 60 dias. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 8 Crianas Trs (3) gotas, por via oral, aos 2, 4, 6 e 15 meses de vida. Utilizam-se 2 doses de reforo. Efeitos adversos 4 Reao anafiltica (rara). Paralisia poliomieltica em pessoas sadias vacinadas ou pessoas prximas. Febre acima de 39 oC. Interaes medicamentosas 4 Imunossupressores, corticosterides, antineoplsicos, radioterapia. Orientaes aos pacientes 4 Caso a vacina seja administrada inadvertidamente a pessoa que convive com paciente imunodeprimido, estes devem evitar contato por aproximadamente 4 a 6 semanas aps a vacinao. O vrus presente na vacina excretado nas fezes por at seis semanas aps a vacinao. Recomendam-se cuidados rigorosos de higiene, principalmente lavar as mos aps contato com fezes, por exemplo, na troca de fraldas durante esse perodo. aconselhvel evitar contato com saliva e compartilhamento de utenslios ou alimentos. Aspectos farmacuticos 4- 6, 8 Armazenar temperatura de 2 a 8 oC, protegida contra a luz solar direta. Em estoque, deve ser armazenada temperatura de -20 oC. Aps aberto o frasco, utiliza-se por at 7 dias.
ATENO: a vacina oral contra poliomielite, administrada em uma srie de 3 doses, resulta em proteo imune sustentvel, provavelmente por toda a vida, em mais de 95% dos casos. A vacina de vrus inativado injetvel e deve ser utilizada por indivduos que estejam imunodeprimidos ou por pessoas que convivam com estes. Na utilizao da vacina com vrus atenuados h risco de infeco secundria de poliomielite. A amamentao no interfere no sucesso da imunizao contra a poliomielite.
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VACINA TRpLICE BACTERIANA CONTRA DIFTERIA, TTANO E COQuELuCHE (DTp)

Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra difteria, ttano e coqueluche (DCB). Apresentao Suspenso injetvel. Indicao1 Imunizao ativa contra difteria, ttano e coqueluche em crianas com menos de 7 anos e mulheres em idade frtil HIV-positivas assintomticas e sintomticas. Contra-indicaes 1, 4, 386 Crianas com quadro neurolgico em atividade ou que tenham apresentado quaisquer das seguintes manifestaes aps aplicao da primeira dose desta vacina: Febre superior a 39,5 C nas primeiras 48 horas. Convulses (febris ou afebris) ou crise de choro intenso e incontrolvel (com durao de mais de 3 horas) nas primeiras 72 horas. Choque ou episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas. Encefalopatia nos primeiros 7 dias. Hipersensibilidade aos componentes da vacina. precaues 1, 4, 389 Em caso de prvia reao adversa grave com o uso da DTP, o esquema de imunizao primria dever prosseguir com a vacina dupla, constituda dos toxides contra difteria e ttano (DT). A via de administrao intramuscular no pode ser usada em pacientes com distrbios sangneos, como hemofilia e trombocitopenia, optando-se pela via subcutnea. No recomendada em crianas a partir de 7 anos e em mulheres grvidas. Devido ao componente contra pertussis, a vacina no deve ser administrada em indivduos com encefalopatia progressiva, epilepsia no controlada ou distrbio neurolgico at que seja definido o tratamento, e o problema esteja estabilizado. Adiar a imunizao em presena de doena febril aguda. Avaliar riscos e benefcios ante problemas no sistema nervoso central. Avaliar o prosseguimento da imunizao em presena de sndrome de GuillainBarr ocorrida dentro de 6 semanas aps a primeira administrao da vacina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4, 6, 386, 388 0,5 mL, por via intramuscular, no 15o ms de idade (1o reforo). 0,5 mL, por via intramuscular, entre 4-6 anos de idade (2o reforo). Se lcool ou outro desinfetante for usado para limpar o local da injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao da vacina viva. Obs.: Segundo o atual esquema de vacinao oficial brasileiro, definido pelo Programa Nacional de Imunizaes, administra-se vacina tetravalente (DTP + HiB) aos 2, 4 e 6 meses de idade, seguido de dois reforos com a vacina trplice bacteriana (DTP), aos 15 meses e entre 4 e 6 anos de idade. Efeitos adversos 1, 4, 6, 386, 389 Inflamao, linfangite e abscesso estril no local da injeo. Cefalia, mal-estar, sonolncia, irritao e anorexia. Neuropatia, convulses (febris e afebris), encefalite, encefalopatia, febre de 40,5 oC.
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Choque. Anafilaxia. Choro persistente por mais de 3 horas e episdios hipotnico-hiporresponsivos. Interaes medicamentosas 4, 5, 386 Agentes imunossupressores ou radioterapia podem diminuir a resposta vacina ou resultar em respostas anormais imunizao ativa. Cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxide tetnico. Orientaes aos pacientes 4 Alertar o cuidador sobre a necessidade de notificar a ocorrncia de algum efeito adverso, mesmo que ele desaparea sem nenhum tratamento. Em caso de dor e febre, pode-se utilizar paracetamol, de 4 em 4 horas, durante 24 horas aps a injeo. Aspectos farmacuticos 1, 4, 386, 389 A suspenso composta pelos toxides diftrico e tetnico, combinados com a vacina pertussis (coqueluche), adsorvidos por hidrxido de alumnio e adicionados de tiomersal como conservante. Conservar entre 2 e 8 C. No congelar. Agitar o produto imediatamente antes da administrao para garantir suspenso homognea. Desprezar o produto caso permaneam grumos aps a agitao.
ATENO: 1. Embora seja raro, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina, por isso, deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata. No caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, pode-se administrar anti-histamnicos e, se necessrio, corticosterides. 2. Tempo do efeito protetor: a imunizao primria com DTp protege mais de 95% das pessoas para a difteria e o ttano por pelo menos 10 anos. No caso da coqueluche, a imunidade persiste durante toda infncia, mas diminui ao longo do tempo.
VACINA TRpLICE VIRAL CONTRA SARAMpO, RuBOLA E CAxuMBA (SRC)

Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra rubola, sarampo e caxumba (DCB). Apresentao Soluo injetvel. Indicao1 Imunizao ativa contra sarampo, rubola e caxumba. Contra-indicaes 1, 5, 8 A administrao da 2a dose contra-indicada no caso de ocorrncia de efeito adverso grave aps a administrao da 1a dose, como anafilaxia, colapso, choque, encefalite, encefalopatia, ou convulso afebril. Gravidez (ver apndice A). Hipersensibilidade a componentes da vacina. Hipersensibilidade a ovo. Indivduos com imunodeficincia ou em corticoterapia. Perda de fluido cerebroespinhal. Leucemia, linfoma ou malignidade generalizada.
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Tuberculose ativa no tratada. Indivduos em radioterapia. Doena febril grave. precaues 1, 5 Indivduos com dano cerebral ou histrico de convulses. A imunizao deve ser adiada em caso de doena aguda ou transtorno sistmico, com ou sem febre, que possam limitar a resposta imunolgica. Evitar a gravidez por 4 semanas aps a vacinao. Adiar a vacinao por pelo menos 3 meses aps a transfuso de sangue e administrao de imunoglobulinas, com exceo de purperas que tenham recebido imunoglobulina anti-Rho(D) e que estejam suscetveis rubola (a vacinao no pode ser postergada). Indivduos com histrico de dermatite de contato neomicina. Indivduos que tenham apresentado rash entre 7-25 dias aps a vacinao devem evitar o contato direto com indivduos imunocomprometidos durante o perodo do rash. Indivduos com problemas como hemofilia e trombocitopenia no devem receber a vacina pela via intramuscular. Recomenda-se a via subcutnea. Casos de falta de sensibilidade ao teste da tuberculina. Esquemas de administrao 1, 5, 6, 8 Imunizao primria Crianas de 12-15 meses: 0,5 mL, por via intramuscular ou injeo subcutnea profunda. Reforo da imunizao Crianas 4-6 anos que tenham tomado a primeira dose: 0,5 mL, por via intramuscular ou injeo subcutnea profunda. Profilaxia em crianas suscetveis aps exposio ao sarampo Crianas maiores de 1 ano: 0,5 mL, por via intramuscular ou injeo subcutnea profunda, em at 72 horas aps o contato. Adultos: 0,5 mL, por via intramuscular ou injeo subcutnea profunda, em at 72 horas aps o contato. Surto de caxumba Crianas 1-4 anos: deve-se administrar uma dose de SCR, o mais rpido possvel, em todas as crianas desta faixa etria que tiverem recebido a primeira dose da vacina. Administrar a partir do 28o dia posterior administrao da primeira dose. Efeitos adversos 1, 5, 6 Febre, mal-estar, rash, dermatite no local da injeo, durante 2-3 dias psimunizao, geralmente aps uma semana da administrao da primeira dose, em 3 a 10% dos casos em crianas. Nusea, vmito e diarria. Infeces no trato respiratrio, pneumonia. Reaes locais, como inflamao, linfangite e abscesso estril. Artralgia e artrite. Ataxia cerebelar, fadiga, irritabilidade, sonolncia, cefalia, parestesias, polineuropatia e encefalopatia,meningoencefalite. Dilatao da partida (ocasionalmente). Polineuropatia (raramente). Prpura trombocitopnica idioptica (raramente). Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia (raramente). Interaes medicamentosas 1, 5 Abatacepte: transmisso secundria da infeco pela vacina viva e reduo da efetividade da imunizao. No recomendada a administrao da vacina em pacientes fazendo uso do medicamento, ou dentro de 3 meses aps seu uso.
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Betametasona, corticotropina, cortisona, ciclosporina, deflazacorte, dexametasona, fludrocortisona, fluorcortolona, hidrocortisona, metilprednisolona, micofenolato de mofetila, micofenolato de sdio, cido micofenlico, parametasona, prednisolona, prednisona, triancinolona: causam resposta imunolgica inadequada vacina. Se possvel, retardar a administrao da vacina em indivduos imunodeprimidos com altas doses de corticosterides. No entanto, o julgamento clnico do mdico responsvel deve prevalecer. A imunizao deve ser feita de 2 a 4 semanas antes do incio da terapia com ciclosporina. No recomendada a vacinao enquanto o indivduo estiver fazendo uso de micofenolato de mofetila. Imunoglobulina anti-citomegalovrus, imunoglobulina de hepatite B, imunoglobulina BH, leflunomida, imunoglobulina anti-rbica, imunoglobulina do vrus sincicial respiratrio, imunoglobulina anti- Rho(D), imunoglobulina antitetnica e imunoglobulina humana especfica anti-varicela zoster causam interferncia na resposta imune da vacina. A administrao de vacinas envolvendo vrus vivos deve ser adiada, se possvel, at 3 meses aps a interrupo do uso de imunoglobulinas. Caso a vacina tenha sido administrada 14 dias ou menos antes ou junto com a imunoglobulina, a vacinao dever ser repetida pelo menos 3 meses aps a interrupo da imunoglobulina. Isso no necessrio apenas se o teste sorolgico indicar que foram produzidos anticorpos adequados. No recomendada a vacinao enquanto o indivduo estiver fazendo uso de leflunomida. Caso a vacinao no possa ser evitada, deve-se interromper o uso da leflunomida e aguardar eliminao antes de administrar a vacina. Etanercepte pode causar transmisso secundria da infeco pela vacina viva. No recomendada a administrao de vacinas vivas em pacientes que fazem uso deste medicamento. Infliximabe causa aumento do risco de infeco pela vacina viva. No recomendada a vacinao (com vrus vivos) enquanto o indivduo estiver fazendo uso de infliximabe. Antineoplsicos aumentam o risco de infeco pela vacina viva. Pacientes que estiverem recebendo quimioterapia imunossupressora no devem ser vacinados. No caso de pacientes com leucemia em remisso, deve-se esperar pelo menos 3 meses entre o fim da quimioterapia e a vacinao com vrus vivos. No caso de pacientes que estiverem fazendo uso de azatioprina, a vacinao somente deve ser dada quando os benefcios justificarem os riscos. Adalimumabe e alentuzumabe aumentam o risco de transmisso secundria da infeco pela vacina viva. Uso no recomendado. Vacina polissacardica contra o meningococo causa diminuio da efetividade da vacina de sarampo. A administrao dessas vacinas deve ser separada em um ms. Sirolimo reduz eficcia da vacinao. O uso de vacinas envolvendo vrus vivos deve ser evitada. Tacrolimo causa risco de infeco nos indivduos imunocomprometidos e efetividade reduzida da vacina. Orientaes aos pacientes 1 Em caso de ocorrncia de febre ps-imunizao em crianas, pode-se administrar paracetamol, seguida de uma segunda dose aps 4-6 horas da primeira. Se a febre persistir aps a segunda dose de paracetamol, deve-se procurar o mdico. Aspectos farmacuticos 5, 8 Armazenar o p para injeo em 2-8 oC antes de reconstituio. O diluente pode ser armazenado na mesma temperatura que o p ou temperatura ambiente. Aps a reconstituio, a vacina deve ser utilizada imediatamente e
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armazenada em frasco escuro, sob refrigerao, de 2-8 oC e descartada aps 8 horas. Se for usado lcool ou qualquer outro desinfetante para limpar o local da injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao da vacina viva.
ATENO: pode ocorrer anafilaxia aps a administrao da vacina e, por essa razo, deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata. pacientes com imunodeficincia de moderada a grave, incluindo administrao de terapia imunossupressora e pacientes infectados pelo HIV, podem ser imunizados se no estiverem gravemente imunodeprimidos. pacientes com leucemia em remisso podero ser vacinados caso no tenham recebido quimioterapia nos trs ltimos meses.
VACINA CONTRA FEBRE TIFIDE
Sara de Jesus Oliveira, Maria Ins Toledo e Simone Sena Farina Na Rename 2006: item 7.2 Apresentao Soluo injetvel. Indicao 1, 4, 6 Exposio excepcional a Salmonella typhi por ocupao profissional (laboratoristas) ou viagem a reas endmicas. Contra-indicaes 4, 5, 383, 384 Antecedentes de reao alrgica vacina contra febre tifide. Imunodeficincia congnita ou adquirida. Neoplasia maligna. Tratamento com corticosterides e outras teraputicas imunossupressoras. precaues 4, 5, 383, 384 Adiar a vacinao em caso de febre, doenas infecciosas agudas e doenas crnicas descompensadas. Adiar a vacinao at trs meses aps o tratamento com imunossupressores ou com corticosterides em dose alta. Cautela em indivduos com distrbios da coagulao, trombocitopenia e histria de hipersensibilidade a vacinas similares. Segurana e eficcia no estabelecidas para crianas menores de 2 anos, pelo que no se recomenda o uso. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4, 5, 438 Vacinao bsica: 0,5 mL em injeo intramuscular. Vacinao de reforo: aps 3 anos, a cada 2 anos. Efeitos adversos 3, 4, 5, 383 Dor (crianas 14,3%; adultos 26% a 56%), endurao (crianas 2,9%; adultos 5,1% a 18%) e eritema (crianas 6,9%; adultos 3% a 11%) no local da aplicao. Cefalia (11% a 27%). Nusea (1,9% a 8,2%). Mialgia (2% a 7,4%). Mal-estar (4,1% a 37%), febre (crianas 2,9%; adultos 3,1% a 11,1%).
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Reao de hipersensibilidade. Interaes medicamentosas 5 Uso concomitante com agentes quimioterpicos pode aumentar o risco de infeco pela vacina. Uso concomitante com azatioprina pode aumentar o risco de infeco pela vacina. Uso concomitante com sirolimo pode diminuir a eficcia da vacina. Leflunomida pode interferir na resposta imune vacina. Aspectos farmacuticos 4 Conservar temperatura de 2 C a 8 C. No congelar.
VACINA CONTRA INFLuENzA

Miriam de Barcellos Falkenberg Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra gripe. Apresentao Soluo injetvel. Indicaes 1, 2, 3, 5, 386 Profilaxia de influenza em adultos (especialmente profissionais da rea de sade, assistentes sociais e pessoas a partir de 50 anos), crianas com alto risco de exposio e familiares de pessoas imunocomprometidas. Imunizao anual de idosos e pessoas de qualquer idade (inclusive crianas acima de 6 meses, mesmo nascidas prematuramente ou com baixo peso) que apresentem diabetes melito, doenas crnicas (cardacas, hepticas, renais ou respiratrias, incluindo asma), alm de imunossupresso decorrente do uso de medicamentos ou de doenas (inclusive asplenia e infeco pelo HIV, assintomtica ou no, independentemente do estado imunolgico). Contra-indicaes 1, 2, 5, 386 Reao adversa grave a dose anterior da vacina (anafilaxia, choque, colapso, convulso no-febril, encefalite, encefalopatia). Hipersensibilidade a ovos, protena de aves ou a qualquer outro componente da vacina (os excipientes variam conforme o fabricante, verificar a bula do produto). precaues 1, 2, 5, 386 Vacinas contendo virion inteiro no so recomendadas para crianas, pelo alto risco de reaes febris graves. Doena em fase aguda pode limitar a resposta imune, por isso, recomenda-se adiar a vacinao. Epinefrina deve estar sempre disponvel para administrao, caso ocorra reao anafiltica provocada pela vacina. Asma pode ser exacerbarda, mas a infeco por influenza apresenta maior risco para pacientes asmticos, prevalecendo o benefcio da vacina sobre o risco. Doenas menos graves, com ou sem febre no contra-indicam a vacinao. A via subcutnea indicada em paciente com hemofilia, trombocitopenia ou em terapia com anticoagulantes devido ao risco de sangramento no local da injeo (ver Esquemas de administrao). Portadores de doena neurolgica ativa (adiar vacinao). Sndrome de Guillain-Barr no perodo de 6 semanas aps vacinao anterior contra influenza.
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Em caso de imunodeficincia (por problema gentico, doena ou terapia imunossupressora), a resposta imune pode variar. Recomenda-se cuidado especial para no aplicar muito prximo a vaso ou nervo. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5, 386 Adultos Administrar uma dose, anualmente, em pessoas de alto risco, de preferncia no perodo que antecede a maior circulao do vrus influenza. A dose anual recomendada de 0,5 mL. No injetar por via intravenosa, evitar aplicar no glteo ou outra rea onde haja um tronco importante de enervao. Administrar por via intramuscular, na rea lateral do msculo deltide. A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagulao. Crianas Crianas acima de 9 anos: a dose anual recomendada de 0,5 mL. Crianas at 8 anos que no foram vacinadas previamente devem receber um total de 2 doses, com um intervalo de 4 a 6 semanas entre elas, para maximizar a resposta imune. Crianas de 3 a 8 anos: a dose recomendada de 0,5 mL. Crianas de 6 a 35 meses: a dose recomendada de 0,25 mL. Em bebs e crianas pequenas, o local preferencial para administrao a poro anterolateral do msculo da coxa. A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagulao. No injetar por via intravenosa, evitar aplicar no glteo ou outra rea onde haja um tronco importante de enervao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de ao: 6 a 42 dias. Durao de ao: 1 ano. Efeitos adversos 1, 5 Dor e inflamao no local da injeo (mais freqente). Febre (menos freqentes), artralgia e rash (associados a vasculite, 2 a 11 dias aps vacinao) (menos freqentes); desconforto generalizado (menos freqentes) e mialgia so mais comuns em crianas ou pacientes vacinados pela primeira vez (menos freqentes). Exacerbao de asma (raros), pneumonite (raros). Pericardite (raros). Dermatomiosite (raros). Hipersensibilidade (raros). Sndrome de Guillain-Barr (raros). Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 386 Tratamento com radioterapia ou frmacos com ao imunossupressora pode reduzir (ou mesmo anular) a reao imune vacina. Carbamazepina: pode ter sua concentrao aumentada por inibio da detoxificao heptica. A maior parte dos pacientes apresenta efeitos leves e transitrios, no sendo, em princpio, considerado necessrio monitorar as concentraes plasmticas. Ciclosporina: pode reduzir a resposta imune. Quando possvel, realizar a vacinao 2 a 4 semanas antes do incio da terapia com ciclosporina. Corticides: pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente), por mais de 2 semanas, podem ter resposta imunolgica inadequada. O tempo necessrio para a recuperao da capacidade de resposta no co438
nhecido, estimando-se entre 3 meses a 1 ano aps retirada do corticide. Se possvel, adiar a vacinao em pacientes imunossuprimidos devido ao uso de corticides, mas a avaliao pelo mdico responsvel deve prevalecer. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, em uso tpico ou injetvel (intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison. Efalizumabe: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas; vacinar 2 semanas antes do incio do tratamento ou 8 semanas aps o trmino deste. Etanercepte: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas de vrus vivos ou atenuados. Fenitona pode apresentar alteraes na concentrao plasmtica. Os estudos relatam desde aumento at reduo dos nveis plasmticos. A observao no perodo ps-vacinao recomendvel. Fenobarbital: pode ter sua concentrao aumentada por inibio da detoxificao heptica. A maior parte dos pacientes apresenta efeitos leves e transitrios, no sendo, em princpio, considerado necessrio monitorar as concentraes plasmticas. Gamainterferona: verificar se o fabricante do produto recomenda evitar o uso da vacina. Leflunomida: deve-se evitar o uso concomitante com vacinas de vrus vivos ou atenuados. Teofilina pode ter as concentraes aumentadas aps a vacinao. Se o paciente desenvolver sintomas de toxicidade por teofilina, monitorar a concentrao desta e ajustar a dose conforme necessidade. Vacinas: algumas vacinas podem ser administradas simultaneamente, desde que utilizados outros stios de aplicao. Vacinas polissacardicas (pneumoccica polivalente e meningoccica), vacinas conjugadas contra Haemophylus influenzae tipo B, vacinas de vrus atenuados (sarampo, caxumba, rubola e poliomielite) e vacinas recombinantes contra hepatite podem ser aplicadas simultaneamente com a vacina contra influenza. Varfarina tem seu risco de hemorragia aumentado pela vacina. Monitorar o tempo de protrombina por 2 semanas (ou mais, se houver alterao significativa na funo da coagulao) aps a vacinao. Teste para HIV-1: pode haver reao cruzada, com resultado falso-positivo no teste enzima-imunoensaio. Para confirmao, a determinao de carga viral por amplificao de cido nuclico mais adequada do que o Western blot. Tambm pode haver falsos-positivos nos testes para hepatite C e HTLV1. Orientaes aos pacientes 2, 5, 386 Alertar cuidadores de crianas pequenas que esto sendo vacinadas pela primeira vez quanto necessidade de uma segunda dose. Caso crianas vacinadas manifestem febre como reao vacina, os cuidadores podem administrar uma dose de paracetamol e, se necessrio, aps 6 horas, uma segunda dose. Caso a febre persista, buscar atendimento mdico. Orientar em relao dose de paracetamol a ser administrada. Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou dificuldade respiratria, febre ou dor muscular intensas. A vacina considerada compatvel com a lactao. Aspectos farmacuticos 386 O produto deve ser conservado entre 2 e 8 C, devendo ser administrado temperatura ambiente. Mantendo-se o frasco em condies asspticas e na temperatura indicada, o produto pode ser utilizado em at 7 dias.
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ATENO: as cepas de Myxovirus influenzae que compem a vacina contra influenza so revistas anualmente pela Organizao Mundial da Sade. As preparaes devem incluir vrus inativados dos tipos A e B, mas h 3 formas distintas de vacinas contra influenza: contendo o virion ntegro, subvirion (virion rompido) ou antgenos de superfcie. Esta especificao deve constar na bula do produto, assim como o(s) conservante(s) utilizado(s). Existem outras preparaes de vacina contra influenza, algumas inclusive base de outras cepas virais, que podem ter indicaes (como profilaxia da gripe aviria) e formas farmacuticas diferentes (por exemplo, soluo nasal). A vacina contra influenza que integra o Formulrio Teraputico Nacional 2006 no adequada para outras finalidades ou vias de administrao que no aquelas descritas nesta monografia.
VACINA CONTRA MENINGOCOCO A E C

Sara de Jesus Oliveira e Maria Ins Toledo Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra meningite A e C (DCB). Apresentao P para suspenso injetvel. Indicao390 Imunizao ativa contra a meningite meningoccica por Neisseria meningitidis sorogrupos A e C. Contra-indicaes 390 Febre acima de 38,5 C. Mulheres grvidas, exceto em situao de emergncia epidemiolgica. Pessoas imunodeprimidas por cncer, leucemia, aids ou medicamentos. Crianas com menos de 6 meses de idade, exceto em situaes de emergncia epidemiolgica. precaues390 No aplicar a vacina pela via intravenosa ou intramuscular. A administrao da vacina dever ser feita com intervalo mnimo de um ms aps aplicao de outras vacinas. Histrico de enfermidade alrgica individual ou familiar. Tratamento mdico e superviso devem estar disponveis em caso de evento anafiltico. Esquemas de administrao390 Adultos e crianas Dose nica de 0,5 mL, por via subcutnea, preferencialmente na face externa da parte superior do brao. Efeitos adversos390 Dor, desconforto e vermelhido no local da aplicao. Febre baixa, irritabilidade e cefalia. Reaes alrgicas e alteraes neurolgicas reversveis. Todas as reaes tendem a desaparecer no prazo de 24 horas aps a aplicao. Interaes medicamentosas390 No deve ser usada em pacientes submetidos a tratamento com corticosterides, quimioterpicos, radiao ou a qualquer outra terapia imunossupressora. Orientaes aos pacientes390 A imunidade ocorre poucos dias aps a vacinao, perdurando por no mais de trs anos.
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No confere proteo contra outras meningites supurativas. Aspectos farmacuticos390 O diluente que acompanha a vacina deve estar entre 2 a 8 C no momento da reconstituio. Para tanto, deve ser colocado na geladeira pelo menos um dia antes de seu uso. Com auxlio de seringa e agulha estreis, juntar lentamente o contedo do frasco do diluente ao frasco da vacina liofilizada. Agitar suavemente sem deixar que se forme espuma, de maneira a obter uma suspenso uniforme. A vacina reconstituda apresenta-se translcida e esbranquiada. Manter a vacina refrigerada entre 2 e 8 C e ao abrigo de luz direta. A vacina reconstituda no deve ser congelada.
ATENO: os eventos adversos graves ou inusitados devem ser notificados por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao, se necessrio.
VACINA CONTRA MENINGOCOCO B E C

Rogrio Hoefler Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra meningite B e C (DCB). Apresentao 389, 391 Suspenso injetvel. Indicao391 Imunizao ativa contra infeco por Neisseria meningitidis sorogrupos B e C, nas seguintes situaes: crianas a partir de trs meses de vida; residentes em regies endmicas ou pessoas em viagem para tais regies; comunidades fechadas como orfanatos, creches, escolas, acampamentos militares, prises, reas densamente povoadas e em qualquer comunidade onde tenham ocorrido casos ou portadores de meningococo dos sorogrupos B e C. Contra-indicaes 391 Prvia reao de hipersensibilidade ou anafiltica grave associada ao uso de qualquer dos componentes desta vacina. Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5 C). Processos infecciosos e alrgicos agudos e enfermidades crnicas em fase de descompensao. Surgimento de qualquer reao grave com a administrao da primeira dose contra-indica a segunda dose. precaues391 Todo posto de vacinao deve dispor de epinefrina (soluo 1:1.000) para tratamento imediato de eventual reao anafiltica. Os pacientes que estejam sob tratamento imunossupressor ou aqueles que apresentam distrbios imunolgicos podem no alcanar imunizao adequada. Gravidez (ver apndice A). Esquemas de administrao391 Duas doses de 0,5 mL, intramuscular, a partir de trs meses de idade, com intervalo de 6-8 semanas entre elas. Administrar por via intramuscular profunda, preferencialmente no msculo deltide. Em crianas com deltide muito pequeno, a vacina deve ser injetada na face anterolateral do msculo.
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Eventos adversos389, 391 Normalmente, os eventos so leves e de freqncia varivel, surgindo nas primeiras 24 horas e com tendncia a desaparecer 72 horas aps a vacinao. Dor local (62%), rubor local (14%), tumefao (5%), eritema e endurao (1,8%). Abscessos e linfadenite (raros). Febre acima de 37,5 C (23%). A sndrome de reao sistmica precoce, que tipicamente ocorre dentro de 3 horas aps a aplicao da vacina, tem incidncia de 1/3.074 dos vacinados; caracteriza-se por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tremores, calafrios, febre, cefalia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de dedos. Cefalia (7,7%) pode estar associada a febre e vmitos. Episdio hipotnico-hiporresponsivo, caracterizado por palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta a estmulos, apresenta instalao sbita, em at 48 horas aps a aplicao da vacina, em 1/414.000 a 1/82.953 vacinados. Convulses febris (1/80.000 doses aplicadas), convulses afebris (1/500.000) e ataxia cerebelar (1/680.000 doses aplicadas) ocorrem nas primeiras 72 horas aps a aplicao da vacina. Manifestaes purpricas, no local de aplicao ou disseminadas, em 1/38.850 doses aplicadas. Urticria (1/19.638 doses aplicadas), edema de Quincke (entre 1/95.802 e 1/37.091), exantema (1/15.983) e choque anafiltico (entre 1/910.117 e 1/500.000). Mal-estar geral e sonolncia. A incidncia de sintomas e sinais, locais e sistmicos, tende a diminuir aps a segunda dose. Interaes medicamentosas392 Pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, contanto que seja em pontos diferentes de aplicao e que as vacinas no sejam misturadas na mesma seringa. Orientaes aos pacientes392 O uso de paracetamol pode ser necessrio aps administrao da vacina, para atenuar o desconforto de eventos adversos. Aspectos farmacuticos391 Cada 0,5 mL da suspenso contm 50 microgramas de protenas purificadas da membrana externa do meningococo B e 50 microgramas de polissacardeos capsulares purificados do meningococo C, adsorvidos em gel de hidrxido de alumnio; contm, ainda, 0,01% de tiomersal como conservante. Agite suavemente o contedo do frasco antes de extrair cada dose, para assegurar correta homogeneidade. Deve ser mantida ao abrigo da luz, sob refrigerao, entre 2 e 8 C, evitando congelamento.
VACINA CONJuGADA CONTRA MENINGOCOCO C

Rogrio Hoefler Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia Vacina contra meningite C (Denominao Comum Brasileira). Apresentao392, 393 Suspenso injetvel.
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Indicao392, 393 Imunizao ativa contra infeco por Neisseria meningitidis sorogrupo C, nas seguintes situaes: asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lecitina fixadora de manose; pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; implante de cclea; e doenas de depsito. Contra-indicaes 392, 393 Prvia reao de hipersensibilidade ou anafiltica grave associada ao uso de qualquer dos componentes desta vacina. Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5C); contudo, no est contra-indicada em infeco leve no trato respiratrio superior. precaues392, 393 A vacina confere proteo somente contra N. meningitidis grupo C. A presena de pequena quantidade de toxide tetnico no confere proteo contra o ttano. No h evidncia de qualquer efeito danoso sobre a gravidez. No se justifica teste de gravidez de rotina antes da vacinao. Lactao em mulheres saudveis no contra-indica a imunizao. Esquemas de administrao 2, 388, 392, 393 Lactentes Trs doses de 0,5 mL, por via intramuscular, aos 2 (1a dose), 4 (2a dose) e 6 meses de idade (3a dose), ou com o mnimo de quatro semanas de intervalo entre as doses. Crianas entre 4 e 11 meses Duas doses de 0,5 mL, por via intramuscular, com intervalo mnimo de quatro semanas entre as doses. Crianas com mais de 12 meses e adultos Recomenda-se dose nica. Obs.: Em crianas com menos de um ano, a vacina deve ser administrada por via intramuscular, na regio anterolateral da coxa; em crianas maiores e adultos, pode-se tambm optar pela regio deltide. A via subcutnea deve ser empregada em indivduos com distrbios hemorrgicos. Efeitos adversos 2, 389, 392, 393 Dor (acima de 10%), eritema (acima de 10%) e endurao no local da injeo (acima de 10%). Febre baixa (acima de 10%), irritabilidade (acima de 10%), anorexia (acima de 10%) e cefalia (acima de 10%), sonolncia, tontura, convulses (1,6 caso/100.000 doses), sncope. Nusea, vmito, diarria. Linfadenopatia. Anafilaxia (0,3 caso/100.000 doses), prpura (0,1 caso/100.000 doses), broncoespasmo, angioedema e sndrome de Stevens-Johnson (rara), erupo cutnea, urticria, prurido. Rigidez do pescoo, mialgia, hipotonia. Fotofobia. Parestesia, hipoestesia. Os efeitos adversos sistmicos tendem a diminuir com o aumento da idade, e efeitos adversos locais tendem a aumentar com o aumento da idade. Cefalia mais comum em adolescentes. Interaes medicamentosas 2, 389, 392, 393 A vacina pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, contanto que seja em pontos diferentes de aplicao, e que as vacinas no sejam misturadas na mesma seringa.
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Orientao aos pacientes392 O uso de paracetamol pode ser necessrio aps administrao da vacina para atenuar o desconforto de eventos adversos. Aspectos farmacuticos 392, 393 Cada dose (0,5 mL de suspenso) contm 10 microgramas de polissacardeo do meningococo C, conjugado a toxide tetnico ou CRM197. Contm hidrxido de alumnio como adjuvante. Armazenar sob refrigerao, entre 2 e 8 C, evitando congelamento. Agitar antes do uso para obter uma suspenso branca homognea. Descartar se houver alterao na cor ou formao de grumos.
ATENO: os eventos adversos graves ou inusitados devem ser notificados por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao, se necessrio.
VACINA ORAL DE ROTAVRuS HuMANO

Miriam de Barcellos Falkenberg Na Rename 2006: item 7.2 Apresentao P para soluo oral. Indicao 2, 5 Profilaxia de gastrenterite viral por rotavrus, em crianas acima de 6 semanas. Contra-indicaes 2, 3, 5 Histrico de hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Hipersensibilidade prvia vacina de rotavrus. Terapia com imunossupressores, corticides e citostticos. Crianas com imunodeficincia. Crianas com histrico ou predisposio para intuscepo. precaues 2, 3, 5 Doena febril nem sempre impossibilita a vacinao. No h dados de eficcia e segurana em crianas com problemas gastrintestinais (inclusive congnitos, com dificuldade para ganhar peso) ou imunocomprometidas. Adiar vacinao em crianas com diarria ou vmito. Crianas submetidas transfuso sangnea ou que receberam derivados de sangue (inclusive imunoglobulinas) nos ltimos 42 dias (imunocompetncia alterada). Crianas em contato prximo com pessoas imunocomprometidas. Vacinas e imunoglobulinas concomitantes. Esquemas de administrao 2, 3 Crianas com 6 semanas ou mais Dose unitria, repetindo-a aps intervalo de pelo menos 4 semanas. O esquema de 2 doses dever ser completado antes de a criana completar 24 semanas (preferencialmente at a 16a semana de vida). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de ao: 3 a 5 semanas. Durao de ao: at 2 anos. A administrao de alimentos no interfere na biodisponibilidade.
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Efeitos adversos 2, 3, 5 Diarria (freqentes), vmito (freqentes), dor abdominal (freqentes), Anorexia (freqentes), irritabilidade (freqentes) e febre (freqentes). Rash (raros). Espasmos musculares (raros). Bronquiolite (raros). Interaes medicamentosas 5 Corticides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de 2 semanas, pois podem ter resposta imunolgica inadequada. Se possvel, adiar a vacinao em pacientes imunodeprimidos. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica em doses baixas e moderadas, por menos de 14 dias, em uso tpico (cutneo, ocular, intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison. Imunossupressores e citostticos aumentam o risco de infeco pelo vrus. Intervalo de no mnimo 3 meses deve ser observado entre o trmino da quimioterapia e a administrao de vacinas de vrus vivos. Abatacepte: pode haver transmisso secundria da infeco e reduo da eficcia da imunizao. Adalimumabe: pode aumentar o risco de infeco pela vacina. Alentuzumabe: apresenta efeito imunossupressor. Azatioprina: intervalo de no mnimo 3 meses deve ser observado entre o trmino da quimioterapia e a administrao de vacinas de vrus vivos. Etanercepte altera a resposta imune celular, havendo risco de infeco por rotavrus. Imunoglobulinas, especificamente anti-citomegalovrus, hepatite B, anti-rbica, antitetnica, vaccinia, varicela-zoster, vrus sincicial respiratrio, antiRho(D), interferem na resposta imune vacina. Infliximabe pode aumentar o risco de infeco pela vacina. Leflunomida pode interferir na eficcia da vacina. Micofenolatos (de mofetila e de sdio) e cido micofenlico podem reduzir a eficcia da resposta imune. Sirolimo e tacrolimo podem reduzir a eficcia da resposta imune. Vacina oral contra poliovrus deve ser intervalada pelo menos por 2 semanas (antes ou depois). Orientaes aos pacientes 2, 3, 5 A eficcia da vacina depende da administrao de 3 doses, a intervalos de 4 a 10 semanas, devendo a ltima ser aplicada at a 32 semana de vida. Pelo risco de excreo dos vrus provenientes da vacina atravs das fezes, os cuidadores devero ter especial ateno em lavar as mos aps trocar fraldas de criana recm-vacinada, especialmente se no domiclio houver pessoas imunocomprometidas. Contatar o mdico se a criana apresentar sintomas de intussuscepo (vmito persistente, fezes sanginolentas, fezes escuras ou clica intensa). Aspectos farmacuticos 5 Armazenar entre 2 e 8 C e proteger da luz. No congelar. A administrao deve ser to imediata quanto possvel aps retirar do refrigerador.
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VACINA TETRAVALENTE (DTp + HIB) ANTI-DIFTRICA, ANTITETNICA, ANTIpERTSSICA E CONTRA MENINGITE E OuTRAS INFECES CAuSADAS pOR haEmOphilus influEnzaE TIpO B
Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 7.2 Sinonmia (DCB dos componentes isolados): vacina contra difteria, ttano e coqueluche + vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B (toxide tetnico). Apresentao Suspenso injetvel. Indicao 1, 4 Imunizao ativa contra difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces causadas por Haemophilus influenzae tipo B. Contra-indicaes 4 Indivduos com prvia reao anafiltica ou encefalopatia dentro de 7 dias aps imunizao com esta vacina ou qualquer de seus componentes (DTP ou Hib). Quadro neurolgico em atividade. Crianas com qualquer das seguintes manifestaes aps aplicao de dose anterior desta vacina ou da vacina DTP. Convulses ou crise de choro intenso e incontrolvel (com durao de mais de 3 horas) em at 72 horas. Choque ou episdio hipotnico-hiporresponsivo at 48 horas. Encefalopatia nos primeiros 7 dias. precaues 4, 5 Segurana e eficcia no foram definidos em crianas com menos de 6 semanas de idade. A vacina no recomendada para crianas com idade a partir de 7 anos. Avaliar risco-benefcio da vacinao durante amamentao em virtude da presena do toxide tetnico. Avaliar risco-benefcio desta vacina nas seguintes condies: suspeita de doena neurolgica, convulses, histrico familiar de convulses ou problemas no sistema nervoso central, hipersensibilidade a tiomersal. Indivduos com histrico de convulses devem receber paracetamol. Esquemas de administrao 4, 388 Trs doses de 0,5 mL, por via intramuscular, aos 2 (1a dose), 4 (2a dose) e 6 (3a dose) meses de idade. Se lcool ou qualquer outro desinfetante for usado para limpar o local da injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao da vacina viva. Obs.: Segundo o atual esquema de vacinao oficial brasileiro, definido pelo Programa Nacional de Imunizaes, administra-se vacina tetravalente (DTP + HiB) aos 2, 4 e 6 meses de idade, seguido de dois reforos com a vacina trplice bacteriana (DTP), aos 15 meses e entre 4 e 6 anos de idade. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Eritema, inflamao, linfangite, abscesso estril, endurao e calor no local da injeo. Vmito e diarria. Cefalia, mal-estar, sonolncia, irritao, anorexia, letargia, neuropatia, convulses (febris e afebris), encefalite, encefalopatia, febre com temperatura de 40,5 oC. Choque, anafilaxia. Choro persistente por mais de 3 horas.
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Episdios hipotnico-hiporresponsivos. Rash cutneo. Interaes medicamentosas 5 Agentes imunossupressores ou radioterapia podem diminuir a resposta vacina ou resultar em respostas anormais imunizao ativa. O uso de cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxide tetnico. Orientaes aos pacientes 4 Se ocorrer febre, tomar paracetamol, por via oral, de 4 em 4 horas, por 24 horas, a partir do momento da injeo. Comunicar a ocorrncia de infeco grave dentro de 2 semanas aps a vacinao. Aspectos farmacuticos 8 A vacina tetravalente apresenta-se em 2 frascos separados para combinao no momento da administrao: 1 frasco-ampola com a vacina polissacardica contra Haemophilus influenzae tipo B conjugada com toxide tetnico (p liofilizado) e 1 ampola contendo vacina contra difteria, ttano e coqueluche em suspenso (lquido). Misturar o contedo dos frascos e agitar imediatamente antes da administrao para garantir suspenso homognea. Desprezar o produto caso permaneam grumos aps a agitao. Conservar entre 2 e 8 C. No congelar.
ATENO: 1. A resposta de anticorpos vacina contra Haemophilus influenzae tipo B est relacionada idade da criana, com o aumento da resposta imune associado ao aumento da idade. 2. Embora raramente, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina, devendo-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata. No caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, podem-se administrar anti-histamnicos e, se necessrio, corticosterides. 3. Tempo do efeito protetor: a imunizao primria com DTp protege mais de 95% das pessoas para a difteria e o ttano por pelo menos 10 anos. No caso da coqueluche, a imunidade persiste durante toda infncia, mas diminui ao longo do tempo. para Haemophilus influenzae tipo B, a durao da imunidade desconhecida.
7.3 Soros e imunoglobulinas Imunoglobulinas so preparadas a partir de grandes quantidades de plasma humano e contm anticorpos contra agentes infecciosos especficos (antitetnica, anti-rbica antivaricela, anti-hepatite). Produzem imunizao passiva com proteo imediata. Indivduos que sofreram mordidas de animais que desenvolvem sinais de raiva e no eram previamente vacinados devem receber imediatamente vacina e profilaxia passiva com imunoglobulina especfica para raiva395. No ttano, a imunoglobulina antitetnica humana recomendada como tratamento precoce em crianas e adultos395. Imunoglobulinas (IgG), vacinas ou interferonas foram comparadas na preveno de doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos em reviso Cochrane396 de 37 estudos. IgG no diferiu de placebo ou no-tratamento em relao a risco de doena por citomegalovrus, infeco pelo vrus ou mortalidade de todas as causas, mas reduziu significativamente o risco de morte pela doena. IgG mais terapia antiviral no diferiu significativamente de medicamento antiviral isolado em relao aos mesmos desfechos. A vacina ou interferona no diferiram significativamente de placebo no risco de contrair doena por citomegalovrus (CMV). Assim, correntemente no h indicao para profilaxia de doena por CMV me pacientes transplantados.
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Em reviso sistemtica de 11 estudos (n = 30.000),397 intervenes antenatal com imunoglobulina anti-D foram comparadas em relao preveno de risco de hemorragia materno-fetal em situaes de risco e em todas as gestaes. Houve razes de risco de 0,2 e 0,37 em todos os subgrupos. Tal resultado favorece a preveno sistemtica, mas no h suficientes dados sobre o benefcio perinatal dessa estratgia. Anlise econmica398 examinou o custo-efetividade de imunizao anti-D em preveno sistemtica de todas as mulheres Rh negativas, preveno para situaes-alvo ou no preveno. Estudos publicados no Reino Unido, Canad e Estados Unidos geralmente concluem pelo mais alto custo da preveno sistemtica, mas anlise de custo-efetividade favorece esta abordagem.
IMuNOGLOBuLINA ANTI-D (RH)

Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 7.3 Sinonmia Imunoglobulina anti-Rho(D). Apresentao Soluo injetvel com 250 microgramas e 300 microgramas. Indicao 1, 2 Profilaxia da doena hemoltica do recm-nascido. Contra-indicao 1, 2, 6 Hipersensibilidade a imunoglobulinas. precaues 1, 2, 6 Pacientes Rh-negativo com anticorpos anti-D. Pacientes Rh-positivo em tratamento para desordens sangneas. Esquemas de administrao 1, 2, 6 Gestantes e purperas Durante a gravidez 100 microgramas, por injeo intramuscular profunda, em duas doses, a 28 e 34 semanas de gravidez, respectivamente. Episdio sensibilizador at 20 semanas de gravidez: 25 microgramas, por via intramuscular profunda, at 72 horas aps episdio. Episdio sensibilizador aps 20 semanas de gravidez: 500 microgramas, por via intramuscular profunda, dentro de 72 horas aps episdio. Perodo perinatal 250-500 microgramas, por via intramuscular profunda, imediatamente ou 72 horas aps o parto. Interaes medicamentosas 1, 2 A vacina de rubola pode ser administrada concomitantemente no ps-parto, desde que sejam utilizadas seringas distintas e sejam aplicados em locais diferentes. Os anticorpos da vacina de rubola podem ser inibidos, pelo que necessrio vacinar novamente aps 8 semanas. Aspectos farmacuticos 1, 2, 6 Armazenar em temperatura entre 2 e 8 C. No congelar. Proteger da luz. Aps abertura da ampola, o contedo deve ser usado imediatamente. Descartar o volume no utilizado na primeira hora.
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ATENO: a dose depende do nvel de exposio ao sangue Rh-positivo. A profilaxia neonatal no suprime a necessidade de utilizao aps o parto. H evidncia de benefcios mesmo quando a administrao realizada aps 72 horas.
IMuNOGLOBuLINA ANTITETNICA
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel de 250 UI. Indicao 1, 2 Preveno e tratamento do ttano. Contra-indicao 1 Hipersensibilidade conhecida a imunoglobulinas. precaues 1, 2, 5 A administrao concomitante com vacina antitetnica requer uso de seringas diferentes e deve ser realizada em locais distintos. Deficincia de IgA. Trombocitopenia. Categoria de risco na gravidez: C. Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos e crianas Profilaxia 250 UI, por via intramuscular profunda. Recomendam-se 500 UI em casos cuja exposio ocorreu h mais de 24 horas ou com alto risco de contaminao ou depois de queimaduras. Tratamento 150 UI/kg, por via intramuscular (injetar em mltiplos stios). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 O nvel srico requerido para preveno de 0,01 UI/mL. Meia-vida de eliminao: 3 a 5 semanas. Efeitos adversos 1 Anafilaxia durante a imunizao (menos de 1%). Reaes no local de administrao intramuscular como dor e sensibilidade. Reaes sistmicas no caso de administrao intravenosa (febre, calafrios, enrijecimento facial, cefalia e nuseas). Interaes medicamentosas 1, 5 As imunoglobulinas podem interferir na resposta imune de algumas vacinas de vrus vivos atenuados, administradas trs semanas antes ou pelo menos trs meses aps administrao da imunoglobulina. No caso da imunoglobulina antitetnica, foi observada relao com vacinas para sarampo, caxumba, varola, rotavrus, rubola e varicela. Aspectos farmacuticos 1, 2 Armazenamento em recipiente de vidro, protegido da luz e a temperatura entre 2 e 8C. No congelar.
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IMuNOGLOBuLINA ANTI-RBICA
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel de 150 UI e 300 UI. Indicao 1, 2 Preveno da raiva em humanos. Contra-indicao 1 Hipersensibilidade conhecida a imunoglobulinas. precauo 1, 2 A administrao concomitante com vacina anti-rbica requer uso de seringas diferentes e deve ser realizada em locais distintos. Antes da administrao no stio de leso, lav-lo rigorosamente com gua e sabo. Esquemas de administrao 1, 2 Adultos e crianas Ps-exposio 20 UI/kg, infiltrado em torno do local da mordida. Caso no seja possvel infiltrar todo o volume, administrar o restante por via intramuscular. Efeitos adversos 1 Anafilaxia durante a imunizao (menos de 1%). Dor e sensibilidade no local de administrao intramuscular. Reaes sistmicas no caso de administrao intravenosa (febre, calafrios, enrijecimento facial, cefalia e nuseas). Interaes medicamentosas 1 As imunoglobulinas podem interferir na resposta imune de algumas vacinas de vrus vivos atenuados, administradas trs semanas antes ou pelo menos trs meses aps administrao da imunoglobulina. Aspectos farmacuticos 1, 2 Armazenamento em recipiente de vidro protegido da luz e em temperatura entre 2 e 8C.
SOROS HETERLOGOS
Rogrio Hoefler Soros so antitoxinas usadas em imunizao passiva como recurso teraputico ps-exposio. Geralmente provm de soro de animais e servem para neutralizar as toxinas produzidas em botulismo, raiva, difteria e venenos de cobras, escorpies e aranhas. Orientaes gerais em soroterapia 399, 401 precaues Em pacientes com antecedentes alrgicos, ou com sensibilidade a soros de origem eqina, a infuso intravenosa do soro dever ser realizada sob estrito monitoramento mdico, para identificao e pronto atendimento de eventual reao anafiltica. Verificar se o paciente j fez uso anterior de soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antiofdico) e se apresenta problemas alrgicos de naturezas diversas. Diante de afirmaes positivas, deve-se considerar potencial de reaes adversas, e devem ser administrados anti-histamnico e corticosteride, 15 minutos antes da aplicao do soro. Na vigncia de reaes alrgicas, interromper a soroterapia temporariamente e iniciar tratamento conforme intensidade das reaes.
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Uma vez indicado, o soro deve ser administrado o mais rapidamente possvel. Alimentao prvia e (ou) ingesto de bebidas alcolicas no contraindicam seu emprego, mas impem cuidado mais rigoroso desses pacientes pelo risco de complicaes relacionadas a vmitos (aspirao). Pelo risco de infeco secundria no local da picada, pode-se indicar uso de antimicrobianos e profilaxia de ttano. Tratamento cirrgico deve ser realizado em casos de edema intenso e ocorrncia de necrose no local da picada por animal peonhento. Quanto mais precoce for a administrao da primeira dose do soro, maior o potencial teraputico. O soro deve ser aplicado sob superviso profissional, pois pode desencadear reaes alrgicas, algumas delas potencialmente graves. Cautela em idosos. No h evidncia de risco direto ao feto quando usados em mulheres grvidas. No h evidncia de risco direto ao lactente cuja me faz uso do soro. Esquemas de administrao No h diferenciao de dose para adultos e crianas; o que define a dose no faixa etria, mas a gravidade do quadro clnico resultante. Exceto quando h orientao especfica, os soros antiveneno, diludos ou no em soluo fisiolgica, devem ser administrados por via intravenosa lenta, em 20 a 60 minutos. Na impossibilidade de uso desta via, o soro pode ser administrado por via subcutnea. A necessidade de administrao de doses adicionais, em relao s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com o quadro clnico e o tempo de coagulao. Se o paciente permanecer incoagulvel 24 horas aps a soroterapia, recomendada dose adicional. O Quadro 8, a seguir, apresenta a soroterapia recomendada, conforme classificao quanto gravidade do envenenamento por animal peonhento. Quadro 8. Indicao do nmero de ampolas de soros anti-veneno para tratamento de acidentes por ofdios, aracndeos e Lonomia
Classificao e n de Ampolas Acidente causado por LEVE Bothrops (jararaca) Crotalus (cascavel) Micrurus (coral) Lachesis (surucucu) Tityus (escorpio) Phoneutria (armadeira) Loxosceles (aranhamarrom) Latrodectus (viva-negra) Lonomia (taturana) 2-4 5 * ** *** *** *** ** *** MODERADO 4-8 10 * 10 2-3 2- 4 5 1 5 GRAVE 12 20 10 20 4-6 5-10 10 1-2 10 SAB/SABL ou SABC SAC/SABC SAE SABL/SAL SAEEs/SAAr SAAr SAAr/SALox SALatr SALon Tipo de Soro
* clinicamente, os acidentes so classificados como graves ou potencialmente graves. ** clinicamente, os acidentes so classificados como moderados ou graves. *** dispensa soroterapia, indicando-se tratamento sintomtico e observao hospitalar. SAC soro anticrtalico; SABC soro antibotrpico-crotlico; SABL soro antibotrpico-laqutico. SAL soro antilaqutico; SAB soro antibotrpico; SAE soro antielapdico; SAEEs soro antiescorpinico. SAAr soro antiaracndico; SALox soro antiloxosclico; SALatr soro antilatrodtico; SALon- soro antilonmico.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Incio de ao: imediato (via intravenosa). Efeitos adversos A administrao de soros heterlogos pode ser acompanhada de reaes alrgicas de graus variveis. As reaes alrgicas mais freqentes so: prurido/rubor cutneo, urticria, tosse seca, rouquido, nusea, vmito, crise asmatiforme. Reaes graves so pouco freqentes, e choque anafiltico foi descrito em 1:50.000 pacientes que fizeram uso de soro eqino. Reaes precoces (primeiras 24 horas aps administrao do soro) tm carter anafiltico ou anafilactide, podem ser graves e necessitam de cuidados mdicos. Reaes tardias (5 a 24 dias aps administrao do soro) em geral so benignas. Caracterizam-se por: febre, artralgia, adenomegalia e, raramente, comprometimento neurolgico ou renal. So conhecidas como Doena do Soro; o tratamento, de acordo com a intensidade, se d por meio da administrao de corticosterides, analgsicos e anti-histamnicos. Interaes medicamentosas No h evidncia de interao relevante com medicamentos, alimentos ou lcool. Aspectos farmacuticos Os soros devem ser mantidos sob refrigerao, entre 2 e 8 C, evitando congelamento. O contedo da ampola deve ser lmpido e transparente. No deve ser usado se houver turvao ou presena de precipitado.
SOROS ANTIpEONHENTOS 399, 400

Soro Antibotrpico (SAB) Apresentao Soluo injetvel 5,0 mg/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno-referncia de Bothrops jararaca. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de serpentes do gnero Bothrops (ex: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca e outras) e ainda dos gneros Bothriopsis e Porthidium. precaues A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Os acidentes botrpicos podem alterar o tempo de coagulao. Soro Anticrotlico (SAC) Apresentao Soluo injetvel 1,5 mg/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 mg do veneno-referncia de Crotalus durissus terrificus. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de serpentes do gnero Crotalus (cascavel).
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precaues A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente crotlico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Os acidentes crotlicos podem alterar o tempo de coagulao. Soro Antibotrpico-Crotlico (SABC) Apresentao Soluo injetvel (5,0 mg + 1,5 mg)/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno-referncia de Bothrops jararaca e 1,5 mg do veneno-referncia de Crotalus durissus terrificus. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de serpentes dos gneros Bothrops e Crotalus. precaues A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico e crotlico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Os acidentes botrpicos e crotlicos podem alterar o tempo de coagulao. Soro Antibotrpico-Laqutico (SABL) Apresentao Soluo injetvel (5,0 mg + 3,0 mg)/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno-referncia de Bothrops jararaca e 3,0 mg do veneno-referncia de Lachesis muta. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de serpentes dos gneros Bothrops e Lachesis (surucucu e pico-de-jaca). precaues Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o monitoramento das funes vitais no envenenamento. Os acidentes botrpicos e laquticos podem alterar o tempo de coagulao. Soro Antielapdico (SAE) Apresentao Soluo injetvel 1,5 mg/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 mg do veneno-referncia de Micrurus frontalis. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de serpentes do gnero Micrurus (corais verdadeiras, boicor). Soro Antiescorpinico (SAEEs) Apresentao Soluo injetvel 1 mg/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 DMM (Dose Mnima Mortal) do veneno-referncia de Tityus serrulatus. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de escorpies do gnero Tityus. precauo Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o monitoramento das funes vitais no envenenamento.
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Soro Antiaracndico (SAAr) Apresentao Soluo injetvel.
MEDICAMENTOS E ANTDOTOS uSADOS EM INTOxICAES ExGENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 No-especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bicarbonato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carvo vegetal ativado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloreto de metiltionnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloreto de naloxona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de penicilamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . flumazenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . folinato de clcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mesilato de desferroxamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mesilato de pralidoxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nitrito de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tiossulfato de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
457 457 458 459 460 462 462 463 464 465 465 466 468 468 469
Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 1,5 DMM do veneno-referncia de Tityus serrulatus, 1,5 DMM do veneno-referncia de Phoneutria nigriventer, e 15 DMN (Dose Mnima Necrosante) de veneno-referncia de Loxosceles sp. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de escorpies do gnero Tityus e aranhas dos gneros Phoneutria (aranha-armadeira) ou Loxosceles (aranhamarrom). Soro Antilatrodectus (SALatr) Apresentao Soluo injetvel. 2,5 mL da soluo neutralizam, no mnimo, 6.000 UI de veneno-referncia de aranhas do gnero Latrodectus. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de aranhas do gnero Latrodectus (viva- negra). Esquemas de administrao4, 5 Adultos e Crianas Injetar o contedo de uma ampola por via intramuscular, preferencialmente na regio anterolateral da coxa. Normalmente, uma dose suficiente, mas alguns indivduos podem requerer dose adicional. Pode ser administrado por via intravenosa em casos graves de choque ou em crianas com menos de 12 anos de idade. O contedo de uma ampola diludo em 10 a 50 mL de soro fisiolgico e administrado em15 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5 Incio de efeito: cerca de 5 minutos (intramuscular), embora os sintomas de envenenamento permaneam por 1 a 3 horas. Pico de resposta: 1 a 3 horas (intramuscular). Soro Antiloxosclico (SALox) Apresentao Soluo injetvel. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 15 doses mnimas necrosantes de veneno-referncia de Loxosceles intermedia. Indicao Tratamento de envenenamento por picada de aranhas do gnero Loxosceles (aranha-marrom). Soro Antilonmico (SALon) Apresentao Soluo injetvel 3,5 mg/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 0,35 mg de veneno de Lonomia obliqua. Indicaes Tratamento de envenenamento por lagarta do gnero Lonomia sp (Oruga, Taturana). precauo Os acidentes lonmicos podem alterar o tempo de coagulao.
ANTITOxINAS DE BACTRIAS E VRuS 400

Soro Antibotulnico AB
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Apresentao Soluo injetvel. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 375 UI de toxina botulnica tipo A e 275 UI de toxina botulnica tipo B. Indicao Tratamento de intoxicaes por toxinas secretadas pelos bacilos botulnicos A e B (Clostridium botulinum A e B). Esquemas de administrao Adultos e Crianas Profilaxia do botulismo A e B, para pacientes que ingeriram alimentos suspeitos de contaminao por toxina botulnica dos tipos A e B 4 a 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa, de acordo com, se possvel, uma avaliao da quantidade de alimento ingerido. A necessidade de aplicao de uma segunda dose avaliada pelo aparecimento de sinais ou sintomas da doena. Tratamento do botulismo A e B 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa. A soluo de antitoxina deve ser aplicada lentamente e sempre sob estrita vigilncia mdica e de enfermagem. A necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada conforme evoluo do quadro clnico. Continuar o tratamento at o desaparecimento dos sintomas. Em casos mais graves (midrase, ptose palpebral, disfagia), transportar o paciente para um centro que disponha de pulmo de ao para prevenir a ocorrncia de sncope respiratria. Soro Antibotulnico E Apresentao Soluo injetvel. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 425 UI de toxina botulnica tipo E. Indicao Tratamento de intoxicao por toxinas secretadas pelo bacilo botulnico E (Clostridium botulinum E). Esquemas de administrao Adultos e Crianas Profilaxia do botulismo E, para pacientes que ingeriram alimentos suspeitos de contaminao por toxina botulnica dos tipos E 4 a 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa, de acordo com, se possvel, uma avaliao da quantidade de alimento ingerido. A necessidade de aplicao de uma segunda dose avaliada pelo aparecimento de sinais ou sintomas da doena. Tratamento do botulismo E 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa. A soluo de antitoxina deve ser aplicada lentamente e sempre sob estrita vigilncia mdica e de enfermagem. A necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada conforme evoluo do quadro clnico. Continuar o tratamento at o desaparecimento dos sintomas. Em casos mais graves (midrase, ptose palpebral, disfagia), transportar o paciente para um centro que disponha de pulmo de ao para prevenir a ocorrncia de sncope respiratria.
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Soro Antidiftrico (SAD) Apresentao Soluo injetvel 1.000 UI/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 1.000 UI de toxina diftrica. Indicao Tratamento de intoxicao por toxinas secretadas pelo bacilo diftrico (Corynebacterium diphtheriae). Esquemas de administrao Adultos e Crianas Casos leves e moderados: 20-40 mL, por via intramuscular (injetar em vrios msculos) ou intravenosa lenta. Casos graves: 40-80 mL, por via intramuscular (injetar em vrios msculos) ou intravenosa lenta. A necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com a evoluo do quadro clnico. A aplicao do soro antidiftrico, profilaticamente, em indivduos no vacinados, pode ser feita a critrio mdico. Nesse caso, so sugeridas doses de 1-2 mL para crianas e 3-4 mL para adultos, por vias intramuscular ou intravenosa. Soro Anti-rbico (SAR) Apresentao Soluo injetvel 200 UI/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 200 UI de vrus da raiva. Indicao Ferimentos graves (mordeduras na face, cabea, mos e ps; ferimentos mltiplos ou extensos; ferimentos profundos; lambedura de mucosas) provocados pela mordedura de animal suspeito. Esquemas de administrao Adultos e Crianas 40 UI/kg, por via intramuscular (injetar em vrios msculos), em dose nica, no ultrapassando o total de 3.000 UI. Parte da dose recomendada, sempre que possvel, dever ser infiltrada ao redor dos ferimentos provocados pela mordedura. O restante deve ser administrado por via intramuscular (glteo), em regio corporal que no seja a mesma da administrao da vacina contra raiva. Na impossibilidade de administrar o soro anti-rbico de imediato, a vacinao dever ser iniciada e o soro ser aplicado o mais rapidamente possvel, at o 7 dia do incio da vacinao. Aps este perodo, o emprego do soro anti-rbico no mais indicado. precaues Lavar imediatamente o ferimento provocado pela mordedura com gua corrente em abundncia e sabo. Desinfetar o ferimento com anti-spticos (ex.: iodo). No suturar as leses, salvo indicao de sutura reparadora. No utilizar a mesma seringa para aplicao do soro e da vacina. No aplicar soro e vacina na mesma regio anatmica. Soro Antitetnico (SAT) Apresentao Soluo injetvel. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1.000 UI de toxina produzida pelo bacilo tetnico (Clostridium tetani).
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Indicao Tratamento de envenenamento por toxinas secretadas pelo bacilo tetnico (Clostridium tetani). Esquemas de administrao Adultos e Crianas Profilaxia do ttano: em indivduos no vacinados contra o ttano (com o toxide tetnico), com vacinao incompleta ou vacinados h mais de cinco anos, sem dose de reforo, aplicar 5.000 UI, por via intramuscular, e iniciar a vacinao ou revacinao segundo as doses recomendadas. Tratamento do ttano: administrar de 20.000 a 100.000 UI (20 a 100 mL da soluo), podendo-se aplicar metade da dose por via intramuscular (distribudo em vrios msculos) ou subcutnea e metade por via intravenosa. Em casos mais graves, aplicar no dia seguinte mais 50.000 UI (50 mL da soluo) por via intramuscular (distribudo em vrios msculos). Profiltica ou curativamente, a necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, devero ser avaliadas pelo tipo de ferimento suspeito (profundidade, extenso, tecidos necrosados) ou com a evoluo do quadro clnico.
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Medicamentos e Antdotos usados em Intoxicaes Exgenas
8 MEDICAMENTOS E ANTDOTOS USADOS EM INTOxICAES ExGENAS

8 MEDICAMENTOS E ANTDOTOS uSADOS EM INTOxICAES ExGENAS
Lenita Wannmacher Intoxicaes exgenas, sejam intencionais ou acidentais, precisam ser diferenciadamente manejadas, em funo de qualidade e quantidade do frmaco e da gravidade do quadro clnico que se apresenta. Assim, podem ser tratadas ambulatorialmente ou exigem hospitalizao. A maioria dos pacientes tratada sintomaticamente e monitorizada, especialmente quanto a manuteno de respirao, temperatura corporal e presso arterial. Arritmias e convulses precisam ser controladas. Um dos objetivos no manejo do envenenamento a retirada rpida do agente causador do organismo, seja por meio de lavagem gstrica, estmulo mese ou impedimento da absoro intestinal (carvo ativado), seja por aumento de excreo, usando-se diurticos de ao rpida, modificao do pH urinrio, dilise peritonial, hemoperfuso ou hemodilise. Para alguns dos agentes causadores de envenenamento, h antagonistas especficos (antdotos)402 8.1 No-especficos Bicarbonato de sdio alcalinizante urinrio que impede a reabsoro tubular renal de substncias que so cidos orgnicos fracos por promover sua ionizao. Para obteno de diurese alcalina, rotineiramente utilizada em intoxicaes por salicilatos e fenobarbital, associam-se 75 mEq/L de bicarbonato de sdio ao lquido infundido, monitorizando-se pH urinrio com papel reagente de alta sensibilidade. Em todos os tipos de diurese devem ser administrados eletrlitos em abundncia. Na diurese alcalina, importante repor potssio, pois hipocalemia (decorrente de alcalinizao, aumento de diurese e intoxicao por salicilato) leva excreo renal de hidrognio, impedindo adequada alcalinizao urinria. Diurese alcalina forada s til na intoxicao por fenobarbital, barbital e mefobarbital. Carvo vegetal ativado fixador adsorvente, preparado por meio da pirlise de material orgnico, como polpa de madeira. Ele ativado atravs da passagem de gs oxidante, em elevada temperatura, para produzir fina rede de poros. Fixa-se a grande quantidade de substncias no trato gastrintestinal, formando complexos estveis que impedem a absoro. Para que ocorra adsoro ideal, necessria quantidade de carvo cinco a dez vezes maior que a do txico ingerido e administrao to precoce quanto possvel aps o envenenamento. O efeito dura por vrias horas, sobretudo se ao carvo se aliam medicamentos anticolinrgicos. A mistura a sorbitol a 70% proporciona suspenso espessa e doce, mais palatvel que carvo em gua. Tem ainda a vantagem de se contrapor ao efeito constipante do carvo ativado. Carvo ativado tambm til, em doses repetidas, para diminuio de absoro e acelerao de eliminao de frmacos que sofrem circulao ntero-heptica (fenobarbital, teofilina etc.). Nesses casos, doses mdias a intervalos curtos (quatro a seis horas) so mais efetivas do que doses grandes e nicas. Carvo mostrou-se equivalente ou superior induo de vmitos para remoo de txicos. Por isso, administrao de carvo ativado considerada atitude de primeira linha nos envenenamentos, superando induo de vmitos e lavagem gstrica. Efeitos adversos so poucos e raros, como vmitos e constipao.
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BICARBONATO DE SDIO
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: itens 8.1 e 9 Apresentao Soluo injetvel 1 mEq/mL (8,4% ou 84 mg/mL de bicarbonato de sdio). Indicaes Antdoto inespecfico de intoxicaes exgenas (antidepressivos, cido acetilsaliclico). Manejo de acidose metablica. Agente alcalinizante da urina. Tratamento de hipercalemia. Contra-indicaes 1, 4, 5, 8 Alcalose respiratria ou metablica. Hipocalcemia. Hipernatremia. Intoxicao por cidos minerais fortes. precaues 4, 5, 6, 8 Cautela em pacientes com insuficincia cardaca congestiva, edema, problemas renais, hipertenso, cirrose, corticoterapia concomitante, pr-eclmpsia, eclmpsia, hiperaldosteronismo. No usar como rotina em parada cardaca. Evitar extravasamento pelo risco de necrose. Categoria de risco na gravidez: C. Esquemas de administrao 1, 4, 8 Adultos 1 mEq/kg/dose (soluo no diluda), por via intravenosa, inicialmente. Manuteno: 0,5 mEq/kg/dose, a cada 10 minutos. 2-5 mEq/kg (soluo diluda), por infuso subcutnea, durante 4-8 horas. Diluies em soluo de Ringer lactato ou cloreto de sdio a 0,45%. Crianas 0,5 mEq/kg (soluo no diluda ou diluda 1:1 com gua para injeo), por via intravenosa, lentamente (10 mEq/minuto). 0,5 mEq/kg (soluo diluda em glicose 5% na concentrao de 0,5 mEq/ mL), em infuso intravenosa, por 2 horas, a velocidade mxima de 1 mEq/ kg/minuto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de efeito: 15 minutos (intravenosa). Durao de efeito: 1-2 horas (intravenosa). Excreo: urinria. Efeitos adversos 1, 4, 5, 8 Agravamento de congesto circulatria, edema, tetania, hipocalemia, hipocalcemia, hipernatremia e alcalose metablica. Interaes medicamentosas 5, 6, 8 Aumenta o efeito/toxicidade de: anfetamina, dexanfetamina, efedrina, pseudoefedrina, flecainida, mecamilamina, memantina, quinina, quinidina, cetoconazol, metenamina. Diminui o efeito de: salicilatos, tetraciclinas, barbitricos, clorpropamida, ltio. Aspectos farmacuticos 5, 8 Armazenar ao abrigo de ar e calor, temperatura ambiente at 30 C. No congelar. Usar somente solues claras.
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A soluo a 1 mEq/mL (8,4%) hipertnica em relao ao soro e secreo lacrimal. Solues a 1,39% so isotnicas. Incompatibilidade com: sais cidos, sais alcalinos, atropina, sais de clcio, catecolaminas.
ATENO: durante o tratamento da acidose, o monitoramento freqente da concentrao de eletrlitos sricos e do status cido-base essencial. importante a reposio de potssio (20 a 80 mEq por litro de soluo intravenosa)
CARVO VEGETAL ATIVADO

Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 8.1 Apresentao Suspenso em sorbitol a 70%. Indicao Antdoto inespecfico usado em intoxicaes exgenas agudas (por: acetilcistena, fenotiazinas, cido acetilsaliclico, glutetimida, cido mefenmico, indometacina, cido valprico, iodetos, anfetaminas, ipeca, antidepressivos tricclicos, meprobamato, antimnio, cloreto de mercrio, arsnico, morfina, atropina, cloreto de metiltionnio (azul de metileno), pio, barbitricos, organofosforados, cnfora, paracetamol, carbamazepina, paraquat, clordiazepxido, paration, clorfeniramina, penicilina, cloroquina, prata, cocana, primaquina, colchicina, probenecida, propoxifeno, propantelina, diazepam, mepacrina, digitlicos, quinidina, estricnina, quinina, etclorvinol, salicilato de metila, fenilbutazona, selnio, fenilpropanolamina, sulfonamidas, fenitona, teofilina, fenol, tetraciclinas). Contra-indicaes 1, 4, 5 Intoxicao por hidrocarbonetos. Intoxicao por substncias corrosivas. leo paraltico. Perfurao gastrintestinal. Obstruo intestinal. Cirurgia recente. Risco de hemorragia gastrintestinal. precaues 1, 4, 5, 6, 8 Carvo ativado no efetivo para intoxicaes por: lcool, DDT, cianuretos, ferro, ltio, potssio, cido brico, antimalricos, carbamatos, bases e cidos fortes. Devido ao risco de aspirao, deve ser usado com cautela em pacientes com diminuio do nvel de conscincia; para diminuir os riscos, recomenda-se intubao nasogstrica. A utilizao durante gravidez e amamentao deve ser cautelosa pela falta de evidncia de segurana nestes casos. Para eliminao de substncias que diminuem o esvaziamento gstrico, necessita-se de doses repetidas. So elas: carbamazepina, dapsona, quinina, fenobarbital, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitona, piroxicam, sotalol e teofilina. Esquemas de administrao 1, 5, 6 Adultos 1 a 2 g/kg (dose total: 50-100 g), por sonda nasogstrica, em tomada nica, o mais breve possvel aps a intoxicao. Se necessrio, a dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas.
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Crianas 25 g, por sonda nasogstrica, em tomada nica, podendo chegar at 50 g nos casos mais graves. Lactentes 0,5 a 1 g/kg, por sonda nasogstrica, em tomada nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 O carvo vegetal ativado no absorvido pelo trato gastrintestinal. Presena de alimentos prejudica a capacidade de ligao do carvo ativado. O tempo mdio de trnsito intestinal do carvo de 25 horas, contra 1,1 hora para carvo em sorbitol. Efeitos adversos 1, 4-6 Mais freqentes: fezes enegrecidas, vmitos, constipao. Menos freqentes: aspirao de partculas de carvo causa leso pulmonar mnima. Interaes medicamentosas 5, 6 Devido ao potencial de reduo da absoro gastrintestinal durante o tratamento com carvo vegetal ativado, recomenda-se que os medicamentos de uso contnuo sejam administrados por via parenteral. A associao com laxantes pode ocasionar hipocalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e acidose metablica. Orientaes aos pacientes 5, 8 Alertar para a freqncia do aparecimento de fezes enegrecidas. Aspectos farmacuticos 8 Comprimidos de carvo no contm carvo ativado, no devendo ser utilizados em casos de intoxicaes. Carvo ativado na forma de suspenso possui grande superfcie de adsoro disponvel, adequada para adsoro de txicos. Suspenses com sorbitol ou edulcorantes so preferidas por mascarar o gosto desagradvel. A mistura com sorbitol a 70% proporciona suspenso espessa e doce, mais palatvel que carvo em gua, e tem efeito laxativo que corrige o efeito constipante do carvo. Carvo pode ser misturado a xarope de cereja ou chocolate, sacarina, frutose e sacarose, sem perda de eficcia. Suspenses mantidas em frascos lacrados temperatura ambiente, 15 a 30 C, podem ser armazenadas por at 1 ano.
ATENO: carvo ativado a medida preferencial para prevenir absoro de txicos.
8.2 Especficos Atropina constitui-se em antdoto aos efeitos muscarnicos dos organofosforados, usados como agrotxicos, os quais inibem as colinesterases e prolongam os efeitos de acetilcolina. Tambm usado em intoxicao por carbamatos (inseticidas) e em sobredoses de parassimpaticomimticos indiretos ou anticolinestersicos (fisostigmina, neostigmina etc.), quando medidas suportivas no reverteram o quadro. Metiltionnio (azul de metileno) reduz os nveis de meta-hemoglobina, sendo usado no tratamento de meta-hemoglobinemia induzida por agentes como prilocana, xido ntrico, primaquina e nitroprusseto de sdio. H indicao de uso quando aparece cianose, e os nveis de meta-hemoglobina superam 30% em paciente assintomtico. Em altas doses, azul de metileno tambm causa metahemoglobinemia, sendo necessrio monitorizar nveis de meta-hemoglobina durante o tratamento.
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Desferroxamina em administrao intramuscular permite fazer diagnstico de intoxicao crnica por ferro: na presena de nveis de ferro circulante acima da capacidade ferropxica, a urina do paciente adquirir tonalidade rosada, pela excreo de complexo ferro-desferoxamina. Quelao com desferroxamina o nico mtodo atualmente disponvel para acelerao efetiva da depurao do ferro absorvido e diminuio de mortalidade. Desferroxamina est indicada nos casos de intoxicao moderada ou grave, devendo ser evitada nos caso leves, pois seus efeitos indesejveis podem ser intensos. Embora ferro livre no seja dialisvel, complexo ferro-desferroxamina o ; isso importante porque pode ocorrer insuficincia renal na evoluo da intoxicao. Antes da administrao de desferroxamina, o estmago precisa ser esvaziado por lavagem gstrica se a ingesto ocorreu na hora precedente ou se comprimidos intactos de ferro foram identificados radiologicamente no estmago1. Flumazenil antagonista especfico de benzodiazepnicos, revertendo rapidamente o coma. No entanto, como a intoxicao raramente fatal, seu papel no manejo rotineiro ainda no foi determinado. Alm disso, tem problemas potenciais: pode induzir convulses em pacientes com intoxicao por antidepressivos cclicos; pode causar sndrome de abstinncia aguda, incluindo convulses e instabilidade autonmica, em pacientes usurios crnicos de diazepnicos; sua meia-vida menor que a dos benzodiazepnicos, podendo ocorrer retorno da sedao aps 1-2 horas. Folinato de clcio corrige ou previne a leucopenia induzida por metotrexato e pirimetamina. (ver itens 3.3, pgina 137 e 6.3 na pgina 400) Naloxona reverte quase todos os efeitos dos opiides, incluindo depresso respiratria e de conscincia, miose, analgesia, euforia e disforia, alucinaes, delrios e convulses. H indicao de uso de naloxona em presena de coma e bradipnia. Por sua curta ao, so necessrias doses repetidas. Pode reverter parcialmente sintomas quando forem empregados propoxifeno e buprenorfina ou quando ocorrer leso do sistema nervoso central por hipoxia ou isquemia. Naloxona tambm melhora depresso do SNC em pacientes intoxicados por clonidina, etanol e diazepam. Diurese forada, dilise e hemoperfuso no so teis na intoxicao por opiides. Naloxona no deve ser administrada a dependentes fsicos de opiides, pois desencadeia sndrome de abstinncia. Nitrito de sdio usado em intoxicao por cianeto. A administrao deve ser precoce, assim que a intoxicao for suspeitada. A oxigenoterapia deve ser feita conjuntamente. Penicilamina quelante nas intoxicaes por chumbo, a ser usado quando a concentrao sangnea excede 50 a 60 g/dl. A vantagem de penicilamina sobre dimercaprol e EDTA que pode ser administrada por via oral. Na intoxicao por mercrio, penicilamina pode ser usada sozinha ou em seqncia a dimercaprol. Na intoxicao por arsnio, penicilamina pode ser administrada por um ou dois cursos, cuja durao determinada pelas condies clnicas do paciente. Ainda pode ser usada em doena de Wilson, cistinria e artrite reumatide403. Pralidoxima uma oxima regeneradora da acetilcolinesterase, a qual se contrape aos efeitos nicotnicos da intoxicao por organofosforados. Deve ser dada aps atropina que corrige os efeitos muscarnicos. Seu uso deve ser precoce (at 24 horas do envenenamento), pois ligaes mais duradouras (enzima envelhecida) no so revertidas. Faltam ainda ensaios clnicos randomizados que avaliem risco versus benefcio de oximas no envenenamento agudo com organofosforados404. Tiossulfato de sdio usado em intoxicao por cianeto que impede a utilizao de oxignio pelas clulas. A infuso de nitroprusseto de sdio pode levar a toxicidade por cianeto em pacientes com insuficincia heptica ou renal. A administrao dever ser precoce, assim que a intoxicao for suspeitada. A oxigenoterapia deve ser feita conjuntamente.
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CLORETO DE METILTIONNIO
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 8.2 Sinonmia Azul de metileno. Apresentao Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicao Tratamento de intoxicaes exgenas manifestas por metemoglobinemia. Contra-indicaes 5, 8 Metemoglobunemia induzida por clorato ou por nitrito (no tratamento de envenenamento por cianureto). Hipersensibilidade a azul de metileno. Anemia hemoltica. precaues 5, 8 Evitar injeo subcutnea pelo risco de abscesso necrtico. Altas doses acentuam a metemoglobinemia, o que exige monitorao do paciente. Os fluidos orgnicos podem ficar tingidos de azul. Sua administrao em indivduos com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase e metemoglobinemia no melhora sintomas e pode resultar em hemlise. Recomenda-se monitorar gasometria, hemlise e nvel de metemoglobina. Insuficincia renal grave. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 8 Adultos e crianas 0,1 a 0,2 mL/kg, por via intravenosa, durante 5 minutos. Pode ser repetido em 1 hora, se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Excreo: urina (75%). Efeitos adversos 5, 8 Cefalia, tontura, confuso mental. Sudorese. Hipertenso, hipotenso. Arritmias. Nuseas, vmitos. Hemlise com altas doses. Colorao azulada dos fluidos corporais. Hipertermia maligna. Interaes 8 Falso resultado em oximetria. Orientaes aos pacientes 8 Alertar que pode haver tingimento de pele, mucosas e roupas. Aspectos farmacuticos 8 Ampolas devem ser mantidas temperatura ambiente (15-30 C), em frascos bem tampados, de preferncia de cor mbar, ao abrigo da luz.
CLORETO DE NALOxONA
(ver pgina 109)
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CLORIDRATO DE pENICILAMINA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 8.2 Apresentao Comprimido 250 mg. Indicao Usado como antdoto para intoxicao por metais pesados. Contra-indicaes 2, 5, 6 Hipersensibilidade a penicilamina. Anemia aplstica e/ou agranulocitose. Insuficincia renal moderada a intensa. Lpus eritematoso sistmico. Gravidez. Amamentao. precaues 2, 4, 5, 6 Insuficincia renal (ver apndice D). Possibilidade de reao cruzada nos pacientes com alergia conhecida a penicilinas. Suplementos contendo sais minerais. Uso concomitante com medicamentos nefrotxicos, antimalricos e citotxicos. Em pacientes idosos existe risco de potencializar efeitos adversos hematolgicos. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Recomenda-se a dose de 1-2 g por dia, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies ou 3 horas depois. O tratamento deve ser continuado por 1 a 2 meses. Idosos Inicialmente, 125 mg por dia. Se a dose for bem tolerada, aumentar 125 mg por dia, no mximo at 750 mg por dia, dividido em 3 tomadas. Crianas 20 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas. A dose usual de 30 a 40 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies ou 3 horas depois, por 1 a 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 7,5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 2, 4- 6 Nuseas, perda do paladar e anorexia, febre, reaes cutneas de hipersensibilidade, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica, proteinria, hematria, sndrome nefrtica, sndrome lupus-like, miastenia grave, sndrome artrite reumatide-like, polimiosite, dermatomiosite, lceras na mucosa oral e estomatite, alopecia, alterao da funo heptica, hepatite, neurite ptica, bronquiolite, pneumonia, pnfigo, ginecomastia. Interaes medicamentosas 5, 6 Diminuio de efeito de penicilamina: anticidos, ferro e outros metais, probenicida e alimentos. Penicilamina diminui a efetividade de digoxina e zinco. A associao com diazepam venoso pode causar flebite. H depresso medular com auranofina, aurotioglicose, aurotiomalato de sdio.
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Orientaes aos pacientes 4-6 Orientar para a administrao com o estmago vazio, 2 horas antes da alimentao, ou 3 horas depois. Orientar para respeitar intervalo de pelo menos 1 hora para a ingesto de outros medicamentos ou leite. Aspectos farmacuticos Manter ao abrigo do ar.
FLuMAzENIL
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 8.2 Apresentao Soluo injetvel com 0,5 mg/mL. Indicao 2, 3, 4, 5, 7, 8 Superdose de benzodiazepnicos. Contra-indicaes 2-8 Hipersensibilidade a flumazenil ou componentes da frmula. precaues 2-8 A reverso de efeito de benzodiazepinas pode resultar em convulses. No se usa flumazenil em dependentes de benzodiazepinas. Cautela em pacientes dependentes de lcool e/ou psicotrpicos, portadores de distrbios do pnico, com danos cerebrais, cardiopatas, insuficientes hepticos (ver apndice C), idosos e crianas. A depresso respiratria induzida por benzodiazepnicos tambm deve ser tratada com suporte ventilatrio. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 3, 5, 7, 8 Adultos Iniciar com 0,2 mg, por via intravenosa (lentamente, em veia de grande calibre), durante 15 a 30 segundos. Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 30 segundos, re-administrar 0,3 mg por 30 segundos. Doses adicionais de 0,5 mg podem ser administradas aps intervalo de 60 segundos, at dose mxima cumulativa de 1 mg. Crianas 0,01 mg/kg, por via intravenosa (lentamente, em veia de grande calibre) durante 15 a 30 segundos. Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 60 segundos, repetir a dose a intervalos de 1 minuto. Dose mxima por administrao: 0,2 mg. Dose mxima cumulativa: 1 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 Incio de resposta: 1 a 3 minutos. Pico de efeito: 6-10 minutos. Durao de efeito: 30 a 60 minutos. Meia-vida de eliminao: 40 a 80 minutos. Metabolismo: hepticoo. Excreo: renal e extra-renal. Efeitos adversos 2-6 Arritmias cardacas, convulses generalizadas (especialmente em pacientes epilticos, usurios crnicos de benzodiazepnicos e com sinais de intoxicao por antidepressivos cclicos).
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Nusea (11% a 16%), vmito (11%), dor de cabea, tontura, sedao, dor no local da injeo, viso borrada, tontura, crise de pnico em pacientes com desordens do pnico.
SOLuES HIDRELETROLTICAS E CORRETORAS DO EQuILBRIO CIDO-BSICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gua para injeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gliconato de clcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloreto de potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bicarbonato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sais para reidratao oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . soluo de Ringer + lactato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de magnsio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
473 473 474 475 476 477 479 479 480 481
Aps rpida reverso: ansiedade, agitao e medo. Como a durao de ao curta, pode retornar a depresso respiratria induzida pelo benzodiazepnico. Interaes medicamentosas 4-6 Flumazenil reverte o efeito de hipno-sedativos no-benzodiazepnicos (zolpidem, zopilcona, zaleplona). Orientaes aos pacientes 4-8 Orientar para no operar mquinas ou dirigir veculos durante as primeiras 24 horas porque o efeito benzodiazepnico pode reaparecer. Aspectos farmacuticos 6-8 Compatvel com soluo de glicose 5%, soluo de Ringer lactato e cloreto de sdio a 0,9%, permanecendo estvel por 24 horas. Deve ser armazenado temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo do ar e da luz.
ATENO: como a meia-vida do flumazenil menor que a dos benzodiazepnicos, pode ocorrer retorno da sedao aps 1-2 horas, com possibilidade de depresso respiratria. Doses adicionais podero ser necessrias. O flumazenil no deve ser utilizado at que o bloqueio neuromuscular associado anestesia geral seja revertido.
FOLINATO DE CLCIO
(ver pgina 139)
MESILATO DE DESFERROxAMINA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 8.2 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicao 5, 8 Manejo de intoxicao aguda por ferro. Contra-indicaes 5, 8 Anemia. Anria. Insuficincia renal grave e anria. precaues 5, 8 O frmaco deve ser empregado quando h sinais clnicos de intoxicao por ferro ou a dosagem de seus nveis sricos mostra valores acima de 450-500 microgramas/dL. Doses txicas esto acima de 20 mg/kg em ferro elementar. Dose maior ou igual a 200 mg/kg provavelmente fatal, exigindo tratamento imediato. Nveis sricos de ferro, dosados 2 a 4 horas aps a ingesto, correlacionam-se bem com intensidade da intoxicao. Dosagem feita em 6 ou mais horas aps ingesto no confivel. Para ser efetivo, o tratamento deve iniciar em 12-16 horas e prosseguir at que a cor da urina normalize ou os nveis sricos de ferro voltem ao normal. No tratamento, esvaziamento gstrico fundamental, devendo ser realizado mesmo aps vrias horas da ingesto. Administrao intramuscular de desferroxamina permite fazer diagnstico: na presena de nveis de ferro circulante acima da capacidade ferropxica, a urina do paciente adquirir tonalidade rosada.
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Remoo cirrgica recomendada em ingesto macia de ferro com formao de bezoar. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 8 Observaes Diagnstico da intoxicao por ferro 20 mg/kg, por via intramuscular, at o mximo de 1 g. Se houver ferro livre circulante, a urina ficar com cor de vinho rosado. Adultos Tratamento da intoxicao por ferro 50-90 mg/kg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 8 horas, at o mximo de 1 g/dose. Infuso intravenosa contnua nas intoxicaes graves, velocidade de 15 mg/kg/hora. Dose mxima: 6 g/dia. Crianas Tratamento da intoxicao por ferro 50 mg/kg/dia, por via subcutnea, a cada 6-8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 8 Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida de eliminao: 6 horas. Efeitos adversos 8 Ruborizao, eritema generalizado, urticria, hipotenso (injeo em bolus) e choque anafiltico. Ocorreu cegueira em pacientes que receberam altas doses por tempo prolongado. Disria, insuficincia renal. Cibras, taquicardia. Interaes 8 Uso concomitante com vitamina C associa-se a parada cardaca. Uso concomitente com proclorperazina pode causar inconscincia. Aspectos farmacuticos 8 estvel temperatura ambiente (15-30 C) e protegido de luz por 1 semana. Para uso intravenoso, a soluo reconstituda deve ser diluda com cloreto de sdio a 0,9%, glicose a 5% ou soluo de Ringer lactato. Na concentrao de 250 mg/mL, soluo em gua para injeo apresentou-se estvel temperatura de 30 C por 14 dias em seringas de polipropileno.
MESILATO DE pRALIDOxIMA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 8.2 Apresentao Soluo injetvel 50 mg/mL. Indicao 4, 6, 8 Intoxicao por organofosforados. Contra-indicaes 5, 6, 8 Hipersensibilidade pralidoxima. Envenenamento por carbamatos. precaues 4, 6, 8 Deve ser utilizada com precauo em pacientes com disfuno renal (ver apndice D). Pode precipitar crise miastnica.
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mais efetiva se recebida at 24 horas aps o envenenamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 6, 8 Observao A atropina deve ser administrada antes da pralidoxima. Dose de atropina para adultos: 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, repetida por duas vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar mais de 3 doses. Dose de atropina para crianas: 0,03-0,05 mg/kg, a cada 10-20 minutos at que se obtenha o efeito atropnico; ento, a cada 1-4 horas por 24 horas. Adultos 1 a 2 g, por via intravenosa, injetados em 2 minutos, ou diludos em 150 mL de soro fisiolgico, infundidos em 10 minutos. Repetir a cada 8-12 horas, se necessrio. Em intoxicaes graves, usam-se 200 a 500 mg/hora, em infuso intravenosa contnua. Pode ainda, ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea. Crianas 25-50 mg, por via intravenosa, injetados em 2 minutos. Repetir a cada 8-12 horas, se necessrio, ou em 1 hora se persistirem fraqueza e fasciculaes. Tambm cabvel a via intramuscular. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6 Incio de efeito: 1 hora. Durao de efeito: curta. Metabolismo: fgado. Excreo: renal. Efeitos adversos 6, 8 Infuso intravenosa rpida pode produzir taquicardia, rigidez muscular, bloqueio neuromuscular transitrio. Por via intramuscular, pode haver hiperemia conjuntival, hemorragia subconjuntival. Bloqueio neuromuscular transitrio pode ocorrer quando se utilizam altas doses. Interaes medicamentosas 4 Aumento de efeito de pralidoxima: barbitricos, tiamina. Uso concomitante de pralidoxima acelera a reverso do bloqueio neuromuscular de mivacrio e suxametnio. Uso concomitante de pralidoxima requer menores doses de atropina. Pode interferir nos seguintes testes laboratoriais: alanina aminotrasferase e aspartato aminotrasferase. Aspectos farmacuticos 8 Manter temperatura de 15-30 C.
ATENO: no tratamento da intoxicao por organofosforado, a pralidoxima deve ser administrada o mais rpido possvel. Aps 24 horas menos efetiva, uma vez que a inativao da colinesterase normalmente se torna irreversvel. Entretanto, pacientes com intoxicao grave podem ainda responder aps 36 horas de passada a exposio, dependendo do organofosforado envolvido.
NITRITO DE SDIO
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 8.2

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Apresentao Soluo injetvel a 3% (30 mg/mL). Indicao Antdoto usado em intoxicaes por cianeto (associado a tiossulfato de sdio). Contra-indicaes 4, 8 Metemoglobinemia adquirida ou congnita. Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1, 4, 6, 8 Monitorizao dos nveis de metemoglobina que no devem exceder 30 a 40%. Nas doenas cardiovasculares ou cerebrovasculares graves. Se uma criana receber dose de adulto de nitrito de sdio poder ocorrer metemoglobinemia fatal. Ter adrenalina mo para reverter hipotenso por nitritos. Esquemas de administrao 1, 4, 6, 8 Adultos 300 mg (10 mL da soluo a 3%), por via intravenosa, infundidos em 20 minutos; seguidos de 12,5 g (50 mL da soluo a 25%) de tiossulfato de sdio, infundidos em 20 minutos. No caso de recorrncia dos sintomas, pode-se fazer uma dose adicional de metade da dose inicial, aps 30 minutos. Crianas 410 mg/kg (6-8 mL/m2), infundidos intravenosamente em 20 minutos (mximo: 300 mg ou 10 mL), seguidos de 400 mg/kg de tiossulfato de sdio, de soluo a 25 ou 50%. Dose mxima de 12,5 g (50 mL de uma soluo a 25%). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Pico de efeito: 30 a 70 minutos. Efeitos adversos 1, 4, 6, 8 Nusea, vmito, dor abdominal. Vasodilatao, hipotenso, taquicardia, colapso cardiovascular. Taquipnia, dispnia. Tontura, cefalia, sncope, coma, convulses e morte (altas doses). Outros efeitos: rubor facial, cianose, metemoglobinemia. Interaes medicamentosas 8 Epinefrina reverte a hipotenso induzida por nitritos. Usado com tiossulfato de sdio no tratamento da intoxicao por cianeto. Aspectos farmacuticos 8 Pode ser armazenado temperatura ambiente (15-30 C).
SuLFATO DE ATROpINA
(ver pgina 65)
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TIOSSuLFATO DE SDIO
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 8.2 Apresentao Soluo injetvel 250 mg/mL. Indicao 1, 4, 5, 6 Tratamento de envenenamento por cianeto e arsnico. Contra-indicao 5, 6 Hipersensibilidade a tiossulfato de sdio. precaues 4, 5 Usar sozinho ou com nitrito de sdio ou nitrito de amila. Cautela em pacientes com comprometimento renal ou cardiovascular, cirrose heptica, toxemia gestacional e hipertenso arterial sistmica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4, 5 Observao S deve ser usada aps administrao de nitrito de sdio. Dose de nitrito de sdio para adultos: 300 mg (10 mL da soluo a 3%), por via intravenosa, infundidos em 20 minutos. Dose de nitrito de sdio para crianas: 410 mg/kg (6-8 mL/m2), infundidos intravenosamente em 20 minutos (mximo: 300 mg ou 10 mL). Adultos 12,5 g por injeo intravenosa lenta (mais de 10 minutos), aps 300 mg de nitrito de sdio. Uma segunda administrao, aps 30 minutos, com a metade, se necessrio. Crianas 400 mg/kg de tiossulfato de sdio, de soluo a 25 ou 50%, depois de receber nitrito de sdio, velocidade de 2,5-5 mL/minuto at o mximo de 50 mL. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Meia-vida de eliminao: 0,65 hora. Metabolismo: heptica. Excreo: renal. Efeitos adversos 5 Hipotenso, confuso, psicose, dermatite de contato, irritao local, fraqueza e zumbidos. Interaes medicamentosas 5, 6 Uso contra-indicado com hidroxocobalamina. Pode reduzir a atividade de alguns conservantes, incluindo bronopol, sais de fenilmercrio e tiomersal. Aspectos farmacuticos 5, 8 Armazenar temperatura ambiente (25 C), protegido de luz e umidade. No se recomenda esterilizao por autoclave das solues de tiossulfato de sdio, principalmente em concentraes mais altas, face ao perigo de turvao ou precipitao. O uso de fosfato ou bicarbonato de sdio como estabilizantes tem utilidade temporria. A soluo pode apresentar problemas de estabilidade depois de 6 a 12 semanas.
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9 SOLUES HIDRELETROLTICAS E CORRETORAS DO EQUILBRIO CIDO-BSICO

9 SOLuES HIDRELETROLTICAS E CORRETORAS DO EQuILBRIO CIDO-BSICO
Lenita Wannmacher A nutrio parenteral total pode ser necessria para fornecer hidratao, nutrientes especficos ou todo o requerimento nutricional em pacientes em que o tubo digestivo no est funcionante ou seu uso possa ser prejudicial. freqentemente utilizada em pacientes crticos e em perioperatrio de pacientes desnutridos, embora no haja evidncia de diminuio de mortalidade nestas situaes, sendo prefervel, sempre que possvel, a dieta enteral parenteral.405, 406 As solues que integram os esquemas de reposio parenteral atentam para os critrios de essencialidade de suporte hidreletroltico para pacientes que necessitam dessa terapia a curto ou mdio prazos, objetivando evitar desequilbrio hidreletrotico e cido-bsico. Minerais so necessrios tambm em situaes menos crticas, sendo ento administrados por via oral. Cloreto de potssio parenteral visa efeito corretivo da hipopotassemia ou suplementao do on em nutrio parenteral. Na atualidade, a reposio oral est em desuso em decorrncia das baixas doses diurticas utilizadas e do menor uso concomitante de diurticos e digitlicos. Gliconato de clcio usado parenteralmente para manejo de tetania hipocalcmica e em ressuscitao cardaca. Tambm est indicado no envenenamento por sulfato de magnsio407. Sais para reidratao oral soluo eficaz e segura para evitar e tratar desidratao proveniente de diarria aguda de todos os tipos. Adicionalmente reduz a freqncia dos episdios de diarria. O advento dessa soluo reduziu a morbidade e a mortalidade associadas diarria408. Em 2003, o Comit de Especialistas em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais resolveu modificar a composio da soluo padro, reduzindo as concentraes de glicose e sdio para evitar potenciais efeito de hipertonicidade na absoro de fluidos. A nova soluo reduziu a necessidade de terapia intravenosa suplementar em 33% (NNT de 20), o nmero de evacuaes em 20% e a incidncia de vmito em 30%409. A nova soluo tambm se mostrou eficaz no tratamento de adultos com clera, que, no entanto, devem ser monitorados em relao hiponatremia. Nesses pacientes, requer-se concentrao mais elevada de sdio. Cerca de 10% dos episdios de diarria em pases menos desenvolvidos so persistentes com durao de mais de 2 semanas, requerendo tratamento especializado, alm da reidratao oral408. Sulfato de magnsio em soluo injetvel a 10% usado na reposio parenteral de minerais. Em concentrao de 50%, usado como anticonvulsivante em eclmpsia (ver item 12.1, pgina 539). Em forma de p, usado como laxativo (ver item 15.6, pgina 683).
GuA pARA INJEO
Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 9 Apresentaes Ampolas de 5 mL e 10 mL.
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Solues Hidreletrolticas e Corretoras do Equilbrio cido-Bsico
Frascos de 100 mL e 500 mL. Indicao1, 6, 8 Preparao de medicamentos para administrao, como veculo, ressuspenso, dissoluo ou diluio de substncias. Aspectos farmacuticos 1, 6, 8 A gua deve ser estril e livre de pirogenios. Deve ser preparada a partir do processo de destilao ou osmose reversa de gua pr-purificada. Quando usada para preparao de solues parenterais, deve ser esterilizada antes, ou a soluo final deve ser esterilizada aps o preparo. Armazenar temperatura ambiente, mantendo o sistema estril hermeticamente fechado para impedir contaminao.
GLICONATO DE CLCIO
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 9 Apresentao Soluo injetvel 10% (0,45 mEq/mL). Indicaes 1-6 Tratamento e preveno de hipocalcemia. Tetania hipocalcmica. Correo de distrbios cadacos de hipercalemia. Ressuscitao cardaca. Suplementao de clcio. Contra-indicaes 1-6 Condies associadas a hipercalcemia e hipercalciria. Calculose renal. Hipofosfatemia. Risco de intoxicao digitlica. precaues 1 Evitar administrao intravenosa rpida e extravasamento. Cautela em idosos e pacientes com insuficincia renal, histrico de nefrolitase, uso de digitlicos, hiperfosfatemia grave, sarcoidose, insuficincia respiratria, acidose e hipercoabilidade sangnea. Pode produzir parada cardaca, se administrado em velocidade superior indicada. Monitorar o clcio srico em idosos e pacientes com insuficincia renal (ver apndice D) ou em uso de altas doses de vitamina D. Manter o paciente em repouso aps a administrao intravenosa a fim de evitar tontura. No utilizar por vias intramuscular, intracardaca ou subcutnea. Lactao. Categoria de risco na gravidez: C. Esquemas de administrao 1-6 Adultos Tratamento de hipocalcemia grave e tetania hipocalcmica 10 mL da soluo injetvel de gliconato de clcio a 10% (1 g de gliconato de clcio), por injeo intravenosa lenta (1 mL/minuto), repetindo, caso necessrio, por administrao intravenosa lenta ou infuso intravenosa contnua, at 40 mL/dia (4 g de gliconato de clcio). Crianas Tratamento de hipocalcemia grave e tetania hipocalcmica
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0,5 mL/kg da soluo injetvel de gliconato de clcio a 10%, por injeo intravenosa lenta (1 mL/minuto), repetindo, caso necessrio, por administrao intravenosa lenta ou infuso intravenosa contnua, at 20 mL/ dia (2 g de gliconato de clcio). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Solubilidade aumenta em meio cido. Atravessa a placenta e distribui-se no leite materno. Excreo: renal (20%) e fecal (clcio no-absorvido). Efeitos adversos 1, 2, 3, 4, 5, 6 Relacionados a hipercalcemia: anorexia, nuseas, vmitos, constipao, dor abdominal, fraqueza muscular, poliria, nefrocalcinose, clculos renais, arritmia cardaca, bradicardia e coma. Reao no local da administrao: dor, irritao cutnea, formao de abscesso e necrose (especialmente quando ocorre extravasamento). Vasodilatao perifrica, hipotenso. A partir de 2 a 2,5 g de clcio por dia aumentam as possibilidades de eventos adversos. Interaes medicamentosas 4, 5, 6 Aumento de efeito/toxicidade: digoxina. Aspectos farmacuticos 1-6, 8 Armazenar a temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. A soluo estvel por 24 horas temperatura ambiente. Administrar somente solues lmpidas. Havendo cristais, re-solubilizar por aquecimento (30-40 oC). A soluo pode ser diluda com glicose 5% ou cloreto de sdio. 10 mL da soluo injetvel a 10% ou 1 g de gliconato de clcio correspondem a 2,25 mmol de clcio.
ATENO: Gliconato de clcio eleva a temperatura corporal momentaneamente aps a administrao. Em caso de hipercalcemia, suspender a administrao intravenosa de gliconato de clcio, reidratar com soluo de cloreto de sdio 0,9%, aumentar a diurese com furosemida, monitorar concentraes de potssio e magnsio e utilizar simpaticomimticos alfa para minimizar problemas cardacos.
FOSFATO DE pOTSSIO MONOBSICO + FOSFATO DE pOTSSIO DIBSICO

Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 9 Apresentao Soluo injetvel (0,03 g + 0,1567 g)/mL (2 mEq de fosfato/mL). Indicao Hipofosfatemia grave. Contra-indicaes 4, 6 Hiperfosfatemia. Hipercalemia. Insuficincia renal grave. Urolitase.
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precaues 4, 6 Usar com cautela em pacientes com doena renal crnica, hipoparatireoidismo, rabdomilise, osteomalcia, raquitismo, pancreatite aguda, problemas da conduo cardaca, desidratao aguda, intolerncia a potssio, sdio ou fosfato. necessrio monitorar nveis plasmticos de eletrlitos e funes renal e cardaca durante a infuso intravenosa. Categoria de risco na gravidez: C Esquemas de administrao 4, 6 Adultos Correo de hipofosfatemia grave Infuso intravenosa lenta de equivalente a 10 mmol (310 mg) de fsforo por dia, repetida a cada 6-12 horas, enquanto persistirem sintomas de hipofosfatemia. Crianas Correo de hipofosfatemia grave Infuso intravenosa lenta de equivalente a 1,5 a 2,0 mmol (46,2 a 62 mg) de fsforo por dia, repetida a cada 4-6 horas, enquanto persistirem sintomas de hipofosfatemia. Obs.: A injeo deve ser diluda em soluo injetvel apropriada antes da administrao. A infuso intravenosa deve durar no mnimo 4 horas. Efeitos adversos 4, 6 Bradicardia. Hipercalemia, hiperfosfatemia. Fraqueza. Dispnia. Reteno de lquido. Interaes medicamentosas Aumenta a toxicidade de digitlicos. Aspectos farmacuticos 4, 6, 8 Conservar em temperatura entre 15 e 30 C. As solues devem ser lmpidas e livres de partculas. A adio de fosfato em solues contendo clcio ou magnsio pode levar formao de precipitado. Solues de Ringer e Ringer lactato so incompatveis, ocorrendo precipitao.
ATENO: cada grama de fosfato de potssio monobsico corresponde a cerca de 7,3 mmol de potssio e de fosfato. Cada grama de fosfato de potssio dibsico corresponde a cerca de 11,5 mmol de potssio e 5,7 mmol de fosfato.
CLORETO DE pOTSSIO
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 9 Apresentao Soluo injetvel 19,1% (2,56 mEq/mL). Indicao 4, 5 Tratamento e preveno de hipocalemia, com ou sem alcalose metablica. Contra-indicaes 4, 5 Hipercalemia.
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Comprometimento renal grave. Desidratao aguda. Trauma tecidual grave. Doena de Addison no-tratada. precaues 4, 5 Cautela em pacientes com doena cardaca, insuficincia renal, diarria grave ou prolongada, compresso esofgica, obstruo intestinal, lcera pptica, acidose metablica aguda, diabetes melito descontrolada. A concentrao da soluo para infuso intravenosa no deve exceder a 3,2 g (43 mmol/L). Monitorar eletrocardiograficamente. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1 Adultos Infuso intravenosa intermitente na velocidade de 5-10 mEq/hora, no excedendo 40 mEq/hora; dose mxima: 400 mEq/dia. Potssio srico menor que 2,5 mEq/L: 20 a 40 mEq/hora, em infuso intravenosa, com monitoramento cardaco contnuo; dose mxima: 400 mEq/dia. Potssio srico maior que 2,5 mEq/L: 10 a 15 mEq/hora, por infuso intravenosa; dose mxima: 200 mEq/dia. Crianas Inicial: 1 mEq/kg por infuso intravenosa, por duas horas, repetidos na medida do necessrio; a infuso intermitente no excede 1 mEq/kg/hora ou 40 mEq/hora. Dose mxima: 3 mEq/kg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Excreo: renal (90%). Efeitos adversos 4, 5 Dor no local da injeo, necrose ao extravasamento. Hipercalemia, alcalose. Fraqueza. Confuso, dormncia nas mos, ps ou lbios. Dificuldades respiratrias, dispnia. Ansiedade, cansao. Bradicardia, arritmia. Interaes medicamentosas 4, 6 Interage com anfotericina B, gentamicina, penicilinas, polimixina B, ciclosporina, inibidores da ECA, bloqueadores betadrenrgicos, antiinflamatrios no- esterides, glicocorticides (especialmente com significante atividade mineralocorticide). Sais de clcio concomitantes induzem risco aumentado de arritmia cardaca. Aspectos farmacuticos 5, 8 A soluo deve ser armazenada entre 15 e 30 C. Evitar o congelamento. Somente utilizar se a soluo estiver lmpida. Usar as preparaes dentro de 24 horas.
CLORETO DE SDIO
Rogrio Hoefler Na Rename 2006: item 9 Apresentaes Soluo injetvel 0,9% (0,154 mEq/mL; soluo isotnica) Soluo injetvel 20% (3,4 mEq/mL; soluo hipertnica)
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Indicaes1, 2, 5, 6, 8 Soluo injetvel 0,9%. Reposio hdrica e eletroltica. Hipernatremia com depleo de volume. Veculo ou diluente para a administrao parenteral de frmacos e para manter patncia de cateteres e cnulas. Fluido para irrigaes estreis, por exemplo, de olho ou bexiga e limpeza geral de pele ou ferimento. Veculo para nebulizao. Soluo injetvel 20%. Reposio eletroltica. Contra-indicaes 5, 6 Hipernatremia ou reteno de fluido. Anria. Coma diabtico ou hiperglicemia. Hemorragia intracraniana ou intra-espinhal. Delrio e desidratao em abstinncia alcolica. precaues 1, 2, 5, 6 Ajustar dose em pacientes com disfuno renal (ver apndice D), insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, edema perifrico, edema pulmonar, toxemia gravdica, insuficincia circulatria, hipoproteinemia, doena cirrtica (ver apndice C), hipervolemia, obstruo do trato urinrio e uso de frmacos que causam reteno de sdio. A soluo concentrada de cloreto de sdio hipertnica e deve ser diluda antes do uso. Deve ser administrada preferencialmente por meio de cateter posicionado em veia de maior calibre. Infuso intravenosa de cloreto de sdio 0,9% durante ou imediatamente aps cirurgia pode resultar em reteno de sdio. Embora solues hipertnicas possam ser usadas em certos pacientes com hiponatremia dilucional aguda grave, a correo deve ser lenta para evitar sndrome de desmielinizao osmtica. Evitar administrao excessiva. O aumento da concentrao plasmtica de sdio no deve exceder 10 mmol/L em 24 horas. Monitorar presso venosa jugular, crepitaes em bases pulmonares e, em idosos, presso venosa central. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 6 A concentrao e dose das solues de cloreto de sdio para uso intravenoso so determinadas por diversos fatores, incluindo idade, peso, condio clnica e, em particular, o estado de hidratao do paciente. As concentraes sricas de eletrlitos devem ser cuidadosamente monitoradas. Em depleo grave de sdio, 2 a 3 litros de cloreto de sdio 0,9% podem ser administrados durante 2 a 3 horas, seguidos de infuso intravenosa mais lenta. Se houver depleo combinada de gua e sdio, uma mistura 1:1 de cloreto de sdio 0,9% e glicose 5% pode ser apropriada. As necessidades mdias dirias de sdio e cloreto para adultos so alcanadas pela infuso de 1 L de cloreto de sdio 0,9%. As necessidades de fluido devem ser calculadas com manuteno ou reposio de necessidades de fluido. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes6 Excesso de sdio excretado principalmente pelos rins, e pequenas quantidades so perdidas em fezes e suor. Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Acmulo de sdio, edema e acidose hiperclormica (doses elevadas). Trombose venosa ou flebite.
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Dor local, necrose tecidual, infeco no local da injeo ou em extravasamento. Febre.
10 AGENTES EMpREGADOS NA TERApuTICA DE NuTRIO pARENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aminocidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . aminocidos para uso peditrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lipdios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Desidratao cerebral que causa sonolncia e confuso e evolui para convulses, coma, dificuldade respiratria e morte. Sede, reduo da salivao e lacrimao. Transpirao. Taquicardia, hipertenso ou hipotenso. Cefalia, tontura, cansao, irritabilidade. Fraqueza, contrao e rigidez muscular. Aspectos farmacuticos5 No utilizar solues turvas e descartar pores no utilizadas. Durante infuso contnua, substituir o frasco da soluo ao menos a cada 24 horas. Proteger a embalagem de extremos de temperatura. Armazenar a 25 C. Breve exposio at 40 C no afeta adversamente a soluo.
BICARBONATO DE SDIO
(ver pgina 458)
SAIS pARA REIDRATAO ORAL

Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 9 Apresentao P para soluo oral Composio por litro aps preparo: cloreto de sdio 2,6 g (65 mmol de sdio), glicose anidra 13,5 g (75 mmol de glicose), cloreto de potssio 1,5 g (20 mmol de potssio e 65 mmol de cloreto), citrato de sdio diidratado 2,9 g (10 mmol de citrato). Indicaes 1-3, 6, 8 Reposio hidreletroltica. Tratamento de diarria aguda em crianas. Tratamento de desidratao. precaues 1-3, 6, 8 Cautela em pacientes com baixo dbito urinrio. A reidratao prevista para fornecer 75 mL/kg em 4 horas, aps o que deve ser avaliado o estado do paciente. A oferta da soluo de hidratao oral deve continuar at que cesse a diarria. Maiores volumes so dados quando h diarria muito freqente. Em caso de vmito, suspender a reidratao por 10 minutos, recomeando em velocidade menor. A amamentao ao peito deve ser mantida, por demanda. A alimentao usual deve ser mantida aps 4 horas de reidratao. A suplementao de zinco deve ser feita aps 4 horas de reidratao, to logo a criana inicie a comer. Em casos suspeitos de clera deve-se aumentar a concentrao de sdio. Esquemas de administrao 1, 2, 3, 6, 8 Adultos: 200 a 400 mL, por via oral, em pequenos volumes, no perodo de 4 horas, na medida da tolerabilidade do paciente, ou aps cada evacuao lquida. Crianas com desidratao moderada: 75 mL/kg, por via oral, em pequenos volumes no perodo de 4 horas, ou 200 mL aps cada evacuao lquida.
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Pode ser administrado velocidade de 20 mL/kg/hora, por sonda nasogstrica, no perodo de 6 horas. Efeitos adversos 1, 2, 3, 6, 8 Vmitos aps administrao rpida. Administrao de solues mais concentradas resulta em hipernatremia. Orientaes de uso 1-3, 6, 8 A soluo deve ser preparada somente com gua filtrada ou fervida e fria. Respeitar o volume total indicado de 1 L. No ferver a soluo depois de preparada. No misturar a soluo com outros ingredientes, como acar. Guardar em geladeira por um perodo mximo de 24 horas aps a preparao. Aps este perodo, desprezar toda a soluo ainda existente e preparar nova soluo. Aspectos farmacuticos 1-3, 6, 8 O p para soluo oral deve ser mantido em lugar seco e fresco e temperatura at 25 C.
SOLuO DE RINGER + LACTATO

Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 9 Apresentao Soluo injetvel (composio por litro) cloreto . . . . . . . 109 mEq. clcio . . . . . . . . 2,7 mEq. lactato . . . . . . . 27,7 mEq. potssio . . . . . . 4 mEq. sdio . . . . . . . . 130 mEq. Indicao 1 Reposio hidreletroltica e correo do equilbrio cido-base. Contra-indicaes 1, 6 Alcalose metablica ou respiratria. Hipocalcemia. Hipocloridria. precaues 1, 6 Sais de sdio devem ser utilizados com precauo em pacientes com hipertenso, falncia cardaca, edema perifrico ou pulmonar, falncia renal, preclmpsia, e outras condies associadas reteno de sdio. Solues com clcio devem ser evitadas em pacientes com clculo renal ou com histrico de clculo renal. A concentrao plasmtica de clcio deve ser cuidadosamente monitorada em pacientes com falncia renal e se doses altas de vitamina D estiverem sendo utilizadas ao mesmo tempo. Esquemas de administrao 1 Para reposio de fluidos e eletrlitos ou para tratar choque hipovolmico, por infuso intravenosa. A dose para adultos e crianas determinada a partir da avaliao clnica e, quando possvel, deve-se fazer monitoramento de eletrlitos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 6 O cloreto de sdio e tambm o clcio so bem absorvidos e o excesso excretado principalmente pelo rim, com pequena parte eliminada nas fezes e suor.
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Efeitos adversos 1 Administrao de altas doses pode dar origem a edema e alcalose respiratria. Interaes medicamentosas 6 Aumento de efeito de glicosdeos digitlicos, podendo precipitar quadro de intoxicao digitlica. Aspectos farmacuticos8 Armazenar temperatura entre 15 e 30 C. Evitar congelamento. Proteger da luz solar direta.
SuLFATO DE MAGNSIO
Larissa Niro Na Rename 2006: itens 9, 11, 12.1 e 15.6 Apresentaes P para soluo oral 30 g Soluo injetvel 50% (4,05 mEq Mg + +/mL) Soluo injetvel 10% (0,81 mEq Mg + +/mL); Indicaes 1, 2, 4, 5 Constipao intestinal (forma oral). Preveno de convulses recorrentes em eclmpsia. Preveno de desenvolvimento de eclmpsia em mulheres com pr-eclmpsia grave. Tratamento e profilaxia de hipomagnesemia. Contra-indicaes 2, 5 Bloqueio cardaco e miocardiopatias (administrao parenteral). Condies gastrintestinais agudas (administrao oral). precauces 1, 2, 4, 5,6 Insuficincia renal (ver apndice D). Evitar no coma heptico associado insuficincia renal. A co-administrao com sais de alumnio pode levar ao aumento pela toxicidade por este sal quando utilizado em pacientes com insuficincia renal ou em neonatos prematuros. No utilizar por via oral em pacientes com obstruo intestinal, colostomizados ou ileostomizados. Miastenia grave. Para controle de hipomagnesemia, administrar preferencialmente por infuso intravenosa, pois a injeo intramuscular produz dor local. Para controle de hipomagnesemia, administrar inicialmente por dispositivo de infuso controlado; monitorar para sinais de toxicidade pelo magnsio. Categoria de risco na gravidez (FDA): A (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Constipao intestinal 5 a 10 g, em um copo de gua, preferivelmente antes do caf da manh. O limite de dose para adultos de 40 g (320 mEq [160 mmol] de magnsio)/dia. Pr-eclmpsia Dose inicial: 4 g (soluo 50%), por via intravenosa, por 5 a 15 minutos, seguidos de infuso intravenosa, na velocidade de 1 g/hora, administrada durante 24 horas, ou 5 g (soluo 50%), por via intramuscular profunda, em cada glteo; seguidos de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em ndegas alternadas, durante 24 horas.
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Se ocorrer convulso, administrar 2 g, por injeo intravenosa. Eclmpsia Dose inicial: 4 g (soluo 50%), por via intravenosa, por 5 a 15 minutos, seguidos de infuso intravenosa, na velocidade de 1 g/hora, administrada durante 24 horas depois da ltima convulso, ou 10 g (soluo 50%), por via intramuscular profunda, sendo 5 g cada glteo; seguidos de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em ndegas alternadas, durante 24 horas depois da ltima convulso. Convulses recorrentes podem requerer injeo intravenosa adicional de 2 g (4 g se o peso corporal for superior a 70 kg). Hipomagnesemia Em hipomagnesemia moderada: 1 g (soluo 10%), por via intramuscular profunda, alternando o local de aplicao, a cada 6 horas em 24 horas. Em hipomagnesemia grave: 5 g (soluo 10%), por infuso intravenosa, diludos em 1 L de soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%, durante 3 horas, velocidade de 3 mL/minuto, ou 250 mg/kg (soluo 10%), por injeo intramuscular profunda, alternando o local de aplicao, a cada 4 horas. Para manuteno de nveis sricos de magnsio em terapia de nutrio parenteral: 1 a 3 g (8 a 24 mEq ou at 12 mmol/dia) devem ser adicionados s solues administradas diariamente. Crianas Hipomagnesemia Neonatos: 25 a 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 a 12 horas. Lactentes (manuteno de magnsio): 0,25 a 1,25 g (2 a 10 mEq)/dia, adicionados terapia de nutrio parenteral. Crianas: 25 a 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 4 a 6 horas ou 100 a 200 mg/kg, por via oral, 4 vezes ao dia. Dose mxima: 2.000 mg. Administrao (sulfato de magnsio a 50%) Para injeo intravenosa, diluir uma parte de soluo de sulfato de magnsio a 50% em 1,5 partes de gua para injeo; concentrao final de 20%). A velocidade de administrao intravenosa no deve exceder 1 g/minuto. Para injeo intramuscular, misturar a soluo de sulfato de magnsio a 50% com 1 mL de soluo de lidocana a 2% sem vasoconstritor. Uma soluo intravenosa de um sal de clcio (por exemplo, gliconato de clcio 10%) deve estar prontamente disponvel quando sulfato de magnsio administrado por via parenteral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 No bem absorvido no trato gastrintestinal, pelo que usado como laxativo osmtico. Tem excreo renal preponderante e proporcional s concentraes plasmticas e filtrao glomerular; magnsio dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 5 Sinais de hipermagnesemia: nuseas, vmitos, irritao gstrica, sede, clicas intestinais, diarria se administrado por via oral, vermelhido da pele. Anormalidades no ECG, bloqueio cardaco, parada cardaca, hipotenso, vasodilatao. Distrbios da coagulao com aumento do tempo de sangramento. Hiporreflexia, fraqueza muscular. Depresso do SNC, sonolncia, confuso, diplopia, fala arrastada, coma. Depresso respiratria. Reaes de hipersensibilidade, como urticria (administrao intravenosa).
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Interaes medicamentosas 5, 6 Bloqueadores de canais de clcio, usados concomitantemente, podem levar a aumento da hipotenso. Monitorar a presso arterial ou suspender a terapia conjunta. Bloqueadores neuromusculares: pode ocorrer aumento do bloqueio neuromuscular quando sulfato de magnsio administrado por via parenteral. Pode ser necessrio ajustar a dose dos bloqueadores neuromusculares. Tetraciclinas podem ter sua absoro reduzida. Distanciar os horrios de tomada dos frmacos. Bifosfonatos podem ter sua absoro reduzida. Distanciar os horrios de tomada dos frmacos. Orientaes ao paciente 4 Orientar para notificar o surgimento de alergia ao magnsio, tonturas, diarria intensa. Alertar para suspender o uso se ocorrerem clicas estomacais, nusea, vmito ou escurecimento das fezes. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 As solues injetveis de sulfato de magnsio heptaidratado devem ser armazenadas a temperaturas de 15 a 30 C e protegidas da luz; evitar o congelamento. Cada grama de sulfato de magnsio heptaidratado corresponde aproximadamente a 98 mg, 4,1 mmol ou 8,12 mEq de magnsio elementar. Cada 10,1 g de sulfato de magnsio anidro equivalente a aproximadamente 1 g de magnsio. A formao de precipitados e outras alteraes fsico-qumicas podem ocorrer quando o sulfato de magnsio misturado com solues contendo: lcool (em grandes concentraes), carbonatos e hidrxidos, arsenatos, brio, clcio, fosfato de clindamicina, metais pesados, succinato sdico de hidrocortisona, fosfatos, anfotericina B, ciclosporina, azatioprina sdica, sulfato de polimixina B, cloridrato de dobutamina, pantoprazol sdico, cefalosporinas, fenitona sdica, cloridrato de procana, salicilatos, estrncio e tartaratos. O potencial de incompatibilidade influenciado freqentemente por mudanas na concentrao dos reagentes e no pH das solues. Pode ocorrer separao de emulses gordurosas para nutrio parenteral quando as concentraes de magnsio forem superiores a 20 mEq/mL.
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10 AGENTES EMPREGADOS NA
11 VITAMINAS E SuBSTNCIAS MINERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . cido flico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . calcitriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carbonato de clcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de hidroxocobalamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de piridoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de tiamina e palmitato de tiamina . . . . . . . . . . fluoreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . palmitato de retinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de magnsio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Teraputica de Nutrio parenteral
TERAPUTICA DE NUTRIO PARENTERAL

10 AGENTES EMpREGADOS NA TERApuTICA DE NuTRIO pARENTERAL
Lenita Wannmacher Em terapia de nutrio parenteral total, aminocidos em preparaes para adultos e crianas, glicose e lipdos so introduzidos em solues injetveis ou emulso. As solues de glicose tambm servem como diluentes e na concentrao de 50% usada para correo imediata de hipoglicemia.
AMINOCIDOS
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 10 Apresentao Soluo injetvel 100 mg/mL (10%). Indicaes 5 Nutrio parenteral total Contra-indicaes 5 Anria. Desequilbrio cido-base grave. Hipovolemia. Encefalopatia e coma hepticos. Hipersensibilidade a aminocidos presentes na formulao. precaues 5, 410 Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista. Administrao sem carboidratos pode causar cetonemia. Insuficincia renal (ver apndice D). Insuficincia heptica (ver apndice C). Em hiperamonemia, interromper e reavaliar o uso de aminocidos. Em neonatos, sobretudo com baixo peso, empregar formulao especfica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5 Adultos Nutrio parenteral total 0,8-1,1 g/kg de peso corporal. Insuficincia heptica grave: 0,8-1,1 g/kg. Insuficincia renal: 0,6-1,0 g/kg (sem dilise) e 1,2-2,7 g/kg (em dilise). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Os aminocidos distribuem-se a todos os tecidos. O metabolismo se d em todos os tecidos corporais, sendo aumentado em situao de estresse ou sepse e diminudo em insuficincias heptica ou renal. Efeitos adversos 5 Flebite, tromboflebite, rubor no local da administrao. Nusea. Febre. Distrbios eletrolticos, sndrome hiperosmolar, hiperamonemia, distrbios metablicos, desidratao. Aumento das enzimas hepticas e colestase intra-heptica.
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Interaes medicamentosas Administrao concomitante com tetraciclina, por sua atividade antianablica, pode diminuir os efeitos dos aminocidos. Aspectos farmacuticos 5, 8 Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 oC) e ao abrigo da luz at a utilizao. A colorao da soluo varia de incolor a palha-lmpida. O amarelecimento da mesma indica degradao do produto.
AMINOCIDOS pARA uSO pEDITRICO

Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 10 Apresentao Soluo injetvel 100 mg/mL (10%). Indicaes 5 Nutrio parenteral total em pediatria Contra-indicaes 5 Anria. Desequilbrio cido-base grave. Hipovolemia. Encefalopatia e coma heptico. Hipersensibilidade a aminocidos presentes na formulao. precaues 5, 410 Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista. Administrao sem carboidratos pode causar cetonemia. Insuficincia heptica (ver apndice C). Monitorar a concentrao plasmtica de nitrognio em pacientes com uremia. Insuficincia renal (ver apndice D). Em hiperamonemia, interromper e reavaliar o uso de aminocidos. Esquemas de administrao 5 Lactentes (0 a 1 ano) 1,6-2,2 g/kg/dia. Lactentes de baixo peso 3,0 g/kg/dia. Em insuficincia heptica grave: 2,0 a 3,0 g/kg/dia. Em insuficincia renal: 1,0 a 1,8 g/kg/dia (sem dilise) e 1,5 a 3,6 g/kg/dia (em dilise). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Os aminocidos distribuem-se a todos os tecidos. O metabolismo se d em todos os tecidos corporais, sendo aumentado em situao de estresse ou sepse e diminudo em insuficincias heptica e renal. Efeitos adversos 5 Flebite, tromboflebite, rubor no local da administrao. Nusea. Febre. Distrbios eletrolticos, sndrome hiperosmolar, hiperamonemia, desidratao. Distrbios metablicos. Aumento das enzimas hepticas e colestase intra-heptica. Aspectos farmacuticos 5, 8 Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 oC) e ao abrigo da luz at a utilizao.
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Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio parenteral
Incompatibilidades associadas aos aminocidos esto relacionadas principalmente ao armazenamento aps mistura com glicose. A colorao da soluo varia de incolor a palha-lmpida. O amarelecimento da mesma indica degradao do produto.
GLICOSE
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 10 Apresentao Soluo injetvel 50 mg/mL (5%) e 500 mg/mL (50%). Indicaes 1-3, 5, 6, 8 Reposio hdrica sem perda significativa de eletrlitos. Hipoglicemia. Veculo para administrao intravenosa de medicamentos. Contra-indicaes 5, 6 Anria. Coma diabtico ou hiperglicemia. Hemorragia intracraniana ou intra-espinhal. Delrio de abstinncia alcolica em pacientes desidratados. precaues 5, 6 Uso hospitalar. Em diabetes melito e hiperglicemia pode ser necessrio aumentar a dose de insulina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3, 5, 6 Adultos Reposio hdrica As condies clnicas do paciente devem ser avaliadas para estabelecer volume e velocidade de reposio. Hipoglicemia 25 mL da soluo de glicose 50%, por infuso intravenosa em veia de grande calibre, velocidade de 3 mL/minuto. Neonatos e lactentes Reposio hdrica As condies clnicas do paciente devem ser avaliadas para estabelecer volume e velocidade de reposio. Hipoglicemia 250 a 500 mg/kg/dose, da soluo de glicose 50%, por infuso intravenosa em veia de grande calibre, velocidade de 3 mL/minuto. Efeitos adversos 1-3, 5, 6 Solues hipertnicas apresentam pH baixo, causando irritao venosa e tromboflebite. Distrbios hdricos e eletrolticos. Intoxicao por gua ou edema, em administrao prolongada ou infuso rpida de grandes volumes. Hiperglicemia, em administraes prolongadas de solues hipertnicas. Aspectos farmacuticos 5 Incompatibilidade com ampicilina. Conservar em temperaturas abaixo de 25 oC. No utilizar solues turvas e descartar pores no utilizadas.
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LIpDIOS
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 10 Apresentao Emulso injetvel 100 mg/mL (10%). Indicao 4, 5, 8 Preveno ou tratamento de deficincia de cidos graxos. Contra-indicaes 5 Hiperlipidemia. Nefrose lipdica. Pancreatite aguda com hiperlipidemia. precaues 4, 5 Cautela em pacientes com anemia, distrbios da coagulao, risco de embolia gordurosa, doena pulmonar, pancreatite, hipercolesterolemia, hepatopatias. Insuficincia heptica (ver apndice C). Neonatos prematuros ou com baixo peso tm risco aumentado de acmulo de gordura nos pulmes. Verificar presena de alergia a ovos ou a algum tipo de leo. A bandagem em torno do cateter deve ser trocada a cada trs dias ou quando estiver mida, suja ou solta. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 4, 5 Adultos 1,0 mL/minuto de emulso lipdica 10%, por infuso intravenosa, durante os primeiros 15 a 30 minutos, aumentando a velocidade de infuso at o limite de 500 mL em 4 ou 6 horas; dose mxima: 2,5 g/kg/dia e 60% do total dirio de necessidade calrica. Crianas 0,1 mL/minuto de emulso lipdica a 10%, por infuso intravenosa, durante os primeiros 15 minutos, aumentando a velocidade de infuso at o limite de 100 mL/hora; dose mxima: 3,0 g/kg/dia e 60% do total dirio de necessidade calrica. Prematuros 0,5 g/kg, por infuso intravenosa, em 24 horas, velocidade de 1,0 g/kg em 4 horas; dose mxima: 3,0 g/dia. Observaes: A infuso pode ser atravs de veia perifrica ou cateter venoso central. Em lactentes, deve-se utilizar sistema automatizado de infuso para garantir melhor controle da velocidade de administrao de pequenos volumes da emulso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 30 minutos. Efeitos adversos 4, 5 Sepse (mais freqente). Calafrios, febre. Dor de garganta. Reaes alrgicas, urticria (raro). Trombocitopenia (raro). Hepatotoxicidade, ictercia (raro). Dispnia.
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Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio parenteral
Aspectos farmacuticos 4, 5 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C. No congelar. Incompatibilidades com: albumina, aminofilina, ampicilina, cefalotina, gentamicina, penicilina, tetraciclina, tobramicina, cido ascrbico, cido flico, cloreto de magnsio, cloreto de potssio, sais de clcio, heparina sdica, cimetidina, metildopa, fenitona e complexo vitamnico B. A mistura com glicose e aminocidos deve ser efetuada com tcnica e cuidados de assepsia adequados. Aps preparo, deve ser mantida sob refrigerao e utilizada dentro de 24 horas. No usar filtros com poros menores que 1,2 micra.
ATENO: 4, 5 h risco aumentado de morte em neonatos prematuros ou com baixo peso por apresentarem maior suscetibilidade ao acmulo de gordura nos pulmes, devido sua imaturidade heptica e baixa depurao de lipdios.
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11 VITAMINAS E SUBSTNCIAS MINERAIS

11 VITAMINAS E SuBSTNCIAS MINERAIS
Lenita Wannmacher Vitaminas so usadas para preveno e tratamento de estados de deficincia especfica ou quando a dieta no traz aporte suficiente desses elementos. H enorme consumo de preparaes vitamnicas, o que no mostra valor maior do que com placebo411. Vitaminas hidrossolveis so comparativamente notxicas, mas o uso prolongado de altas doses de retinol, piridoxina e vitamina D pode acarretar efeitos adversos graves. Suplementao de minerais por via oral serve para preveno e tratamento de algumas condies freqentes, como fraturas osteoporticas e cries. cido flico serve para repor os estados deficitrios, corrigindo a anemia megaloblstica decorrente. No deve ser administrado sem vitamina B12 concomitante em anemia megaloblsticas no-diagnosticadas, pois pode precipitar neuropatia. Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres receberem, alm do cido flico usual da dieta, suplementos contendo cido flico antes e durante as primeiras semanas de gravidez. Para mulheres sem histria prvia de concepto com defeitos do tubo neural, mas com potencialidade de engravidar, recomenda-se suplementao alimentar de 400 microgramas dirios de cido flico. Casais que tm uma criana afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco de 2% a 3% em outras gestaes. A suplementao com 4.000 microgramas/dia de cido flico, iniciada um ms antes do perodo em que a mulher deseja engravidar e prolongada pelos trs primeiros meses de gravidez, resulta em diminuio de 71% nas recorrncias de defeitos do tubo neural.412-414 Metanlise415 envolvendo 6.425 mulheres estudou a suplementao de folato no perodo de periconcepo, verificando efeito protetor forte para a incidncia de defeitos do tubo neural (RR = 0,28; IC95% 0,15-0,53). Tal suplementao no determinou aumento significativo de aborto espontneo e gravidez ectpica, mas pode estar relacionada com gestaes mltiplas. Tambm pode ser til como suplementao em anemias hemolticas, sndromes de m-absoro, em pacientes em nutrio parenteral total e naqueles recebendo metotrexato416. (ver item 14.1, pgina 645) Calcitriol a forma ativa de vitamina D. Sua principal funo aumentar a absoro intestinal de clcio e fsforo para promover mineralizao ssea. Em pases continuamente ensolarados, os estados carenciais de vitamina D esto geralmente associados a insuficincias heptica e renal, da a incluso da forma ativa (calcitriol). Em reviso do Clinical Evidence,417 a suplementao de vitamina D para preveno de fratura em mulheres ps-menopusicas foi classificada como benefcio provvel, em funo da discrepncia de resultados na literatura. Inclui metanlise418 em que altas doses orais de vitamina D (colecalficerol e ergocalciferol; 700-800 UI/dia), associadas ou no suplementao de clcio, reduziram o risco de fraturas no-vertebrais (quadril e outras) em idosos, comparativamente a placebo e clcio isolado, o mesmo no acontecendo com dose de 400 UI/dia. Em reviso Cochrane,419 vitamina D sozinha no protegeu idosos contra fraturas novertebrais, vertebrais ou quaisquer outras. No houve diferenas significativas de eficcia entre anlogos de vitamina D comparados a ela. Calcitriol associou-se a incidncia aumentada de efeitos adversos. Um ensaio clnico randomizado420 no evidenciou que a suplementao de clcio mais vitamina D reduza o risco de fraturas clnicas em mulheres com um ou mais fatores de risco para fraturas. Comparativamente a clcio e a placebo, alfacalcidiol e calcitriol, analisados em conjunto, reduziram significativamente qualquer fratura, fraturas no-vertebrais
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Vitaminas e Substncias Minerais
e vertebrais. No houve diferena significativa entre os dois anlogos de vitamina D421. Comparando os anlogos calcitriol e alfacalcidiol vitamina D combinada com placebo ou clcio, uma reviso sistemtica mostrou que os primeiros reduziram todas as fraturas em maior proporo de mulheres (diferena de 10% dos anlogos vs. placebo; diferena de 2% de vitamina D vs. placebo; P < 0,01). Os anlogos demonstraram eficcia em fraturas no-vertebrais e vertebrais, superando a vitamina D. Em preveno secundria, os achados no fundamentam a suplementao oral de rotina com clcio e vitamina D3, isoladamente ou em combinao, para evitar novas fraturas em idosos423. Em osteoporose induzida por corticides, a associao de clcio e vitamina D previne a perda ssea em vrtebra lombar e punho. Por ter preo baixo e reduzida toxicidade, a terapia profiltica deve ser instituda em todos os pacientes que iniciam corticoterapia424. Vitamina D deve ser dada por 24 meses a crianas de pele escura por sua inabilidade de produzir suficiente vitamina D3 pela pele. Vitamina D tambm usada em estados deficitrios causados por sndrome de m-absoro ou doena crnica heptica, bem como na hipocalcemia associada a hipotireoidismo411. Hidroxocobalamina (vitamina B12) corrige a anemia megaloblstica resultante de deficincia de vitamina B12. Como a causa da deficincia na maior parte das vezes absortiva, sua reposio deve ser feita por via parenteral.425 (ver item 14.1, pgina 645) Piridoxina (vitamina B6) tem indicao emprica nas neurites perifricas, como a induzida por hidrazida que impede a absoro intestinal de vitamina B6. Altas doses so dadas em hiperoxalria e anemia sideroblstica. A suplementao na gravidez e no parto no parece trazer benefcios sobre desfechos, tais como fenda palatina, malformaes cardacas, desenvolvimento neurolgico, parto prematuro e pr-eclmpsia426. Tambm no se encontrou evidncia de melhora de curto prazo em depresso, fadiga, sintomas de tenso e funes cognitivas. No se conhece os efeitos da vitamina em idosos sadios no sentido de prevenir demncia427. Retinol (vitamina A) utilizado na profilaxia e tratamento de carncia de vitamina A, cujos principais sintomas so xeroftalmia, cegueira noturna e ceratomalcia. Essa consiste em queratinizao e predisposio para perfurao de crnea, causando cegueira em 250.000 crianas por ano, nos pases subdesenvolvidos. Faz-se tratamento por um ano quando h sinais graves de xeroftalmia. A suplementao tambm eficaz para se contrapor ao aumento de suscetibilidade a infeces, particularmente sarampo e diarria. Vitamina A deve ser dada durante epidemia de sarampo para reduzir as complicaes411. Indica-se o tratamento de crianas maiores de seis meses com sarampo, aonde a suplementao de vitamina A por dois dias diminuiu a morbimortalidade428. Em regies de alto risco, deve haver distribuio universal peridica a pr-escolares e crianas entre seis meses a trs anos, bem como a todas as gestantes a oito semanas do parto. Tendo em vista a comprovao de efeito teratognico, o uso de retinol deve restrito em mulheres grvidas. Tiamina (vitamina B1) indicada para reposio em situaes de deficincia desse nutriente, tais como: beribri, sndrome carencial clssica; encefalopatia de Wernicke, emergncia mdica que ocorre na desintoxicao alcolica; sndrome de Korsakoff e polineuropatia que so manifestaes de deficincia acentuada em etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (sndrome de Leigh). A deficincia tambm ocorre em doenas metablicas genticas. Para o tratamento de situaes emergenciais em alcoolistas crnicos, com indisponibilidade de via oral, foi disponibilizada a forma injetvel, a ser administrada intravenosa e lentamente, em doses at 300 mg/dia. Reaes alrgicas podem ocorrer, precoce e tardiamente, devendo haver a possibilidade de ressuscitao, se necessrio.
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Carbonato de clcio usado como suplemento da dieta em estados hipocalcmicos moderados, sozinho ou em associao com vitamina D. Pode ser tambm empregado para reduzir a absoro de fosfatos em pacientes com insuficincia renal crnica. A associao de clcio e vitamina D tem provvel benefcio na preveno de fraturas em osteoporose da menopausa (ver em vitamina D)417. O uso de clcio isoladamente no parece trazer benefcio na reduo de risco de fraturas em mulheres ps-menopusicas417. Reviso sistemtica430 no encontrou diferena significativa entre clcio (6002.000 mg) e placebo em fraturas vertebrais e no-vertebrais em mulheres ps-menopusicas. Um ensaio clnico randomizado431 que comparou carbonato de clcio (1.200 mg/ dia) a placebo em idosas no encontrou diferena significativa entre eles sobre fraturas vertebrais aps 5 anos de seguimento. Outro ensaio clnico423 comparou quatro tratamentos: clcio isolado (2.000 mg/dia); vitamina D isolada (800 UI/ dia); clcio mais vitamina D; e placebo. As estratgias isoladas no diferiram significativamente do placebo. Em crianas sadias, a suplementao de clcio no encontra fundamentao, embora tenha havido aumento de massa ssea nos membros superiores. Esses resultados no podem ser extrapolados para crianas com alterao do metabolismo sseo. Fluoreto de sdio soluo bucal, administrada como bochechos, com eficcia comprovada na preveno da doena crie e na melhora clnica da sensibilidade dentinria. Os fluoretos possuem propriedades preventivas e teraputicas em relao crie dentria, embora seu uso isolado no impea o desenvolvimento desta, por ser doena multifatorial. Recomendam-se bochechos dirios com soluo de fluoreto de sdio a 0,2% (920 ppm) em pacientes com alta atividade de crie. Leses dentrias cervicais no-cariosas tambm vm sendo tratadas com fluoretos, pois resultam em hipersensibilidade, com grande desconforto ao paciente433. Em reviso sistemtica Cochrane,434 o uso regular e supervisionado de bochechos com fluoreto associa-se a reduo de cries em crianas. Comparao entre bochechos, pastas e gis com fluoretos mostrou similar eficcia435. No h clara sugesto de que vernizes sejam mais eficazes que bochechos. Fluoretos tpicos (bochechos, gis, vernizes) adicionados a pastas com fluoreto induziram modesta reduo de cries em comparao a pastas isoladamente436.
CIDO FLICO
Caroline Batista Franco Ribeiro Na Rename 2006: itens 11 e 14.1 Apresentaes Comprimido 5 mg. Soluo oral 0,2 mg/mL. Indicaes 1, 4-6 Tratamento de anemia megaloblstica associada deficincia de cido flico. Suplemento para preveno de defeito do tubo neural na gravidez. Profilaxia e tratamento em situaes de deficincia de cido flico, como em estados hemolticos crnicos ou em dilise renal. Contra-indicaes 1, 4 Anemia megaloblstica no diagnosticada ou outro estado de deficincia de vitamina B12, em que o uso de cido flico pode resultar em melhora aparente da anemia, mas no impede a progresso das manifestaes neurolgicas. Anemia aplsica e anemias normocticas. Hipersensibilidade ao cido flico.
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precaues 1 Resistncia a tratamento pode ocorrer com reduzida hematopoiese, alcoolismo e deficincia de outras vitaminas. Cautela em gestantes que usam anticonvulsivantes como fenitona, fenobarbital e primidona, pois reduz a eficcia destes. Categoria de gravidez: A. Esquemas de administrao1-3, 5, 6 Adultos Tratamento de anemia megaloblstica 5 mg/dia, por via oral, durante 4 meses; aps, a mesma dose a cada 7 dias. Doses de at 15 mg/dia podem ser necessrias em estados de m absoro; casos de resistncia podem requerer doses maiores. Na gravidez: 5 mg/dia, at o termo. Preveno de defeito fetal do tubo neural na gravidez Preveno primria: 0,4 a 0,5 mg/dia, por via oral, desde 1 ms antes da concepo at a semana 12 da gravidez. Preveno secundria (histria de deficincia de cido flico em gravidez anterior): 4 a 5 mg/dia, por via oral, desde 1 ms antes da concepo at a semana 12 da gravidez. Em mulheres sem suplemento e que se suspeitam grvidas, prescrever imediatamente at a semana 12 da gravidez. Preveno de deficincia de cido flico 0,15 a 0,2 mg/dia, por via oral. Em gravidez e lactao: 0,8 mg/dia, por via oral. Em estados hemolticos crnicos: 5 mg, por via oral, a cada 1 a 7 dias, dependendo do estado da doena. Tratamento de deficincia de cido flico Dose deve ser individualizada de acordo com a gravidade da deficincia. Crianas Tratamento de anemia megaloblstica Neonatos: 0,5 mg/kg/dia, por via oral, durante 4 meses; aps, a mesma dose a cada 7 dias. 1 a 12 meses: 0,5 mg/kg/dia (mximo 5 mg), por via oral, durante 4 meses; aps, a mesma dose a cada 7 dias. Maiores de 1 ano: a mesma dose do adulto. Preveno de deficincia de cido flico 1 ms a 12 anos: 0,25 mg/kg/dia (mximo de 10 g), por via oral. acima de 12 anos: 5 a 10 mg/dia, por via oral. Tratamento de deficincia de cido flico Dose deve ser individualizada de acordo com a gravidade da deficincia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Quase completamente absorvido pelo trato gastrintestinal. Pico de efeito: 0,5 a 1,0 hora. Biotransformao em fgado e plasma. Eliminao renal. Efeitos adversos 4-6 Reao alrgica, incluindo broncoespasmo, eritema, febre, mal-estar geral, rash cutneo ou prurido (incidncia rara). Nusea, distenso abdominal, desconforto, flatulncia, gosto desagradvel na boca (doses altas). Distrbios do sono, confuso, irritabilidade, agitao, dificuldade de concentrao, depresso (doses altas).
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Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6 Diminui o efeito de fenitona e seu pr-frmaco fosfenitona, primidona e fenobarbital, podendo necessitar reajuste de doses e monitoramento. Pirimetamina pode perder sua eficcia, devendo haver substituio do cido flico por cido folnico. Sulfassalazina pode diminuir a absoro do cido flico. Reduo das concentraes de cido flico pode ser induzida por contraceptivos orais, sulfassalazina, antituberculosos, lcool e antagonistas de cido flico, como metotrexato, pirimetamina, triantereno, trimetoprima e sulfonamidas. Monitorar e, se necessrio, aumentar a suplementao. A resposta hematopoitica de cido flico antagonizada por cloranfenicol. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5, 13 Ensinar que so fontes alimentares principais de cido flico: vegetais verdes, cereais, frutas, fgado. Alertar que o aquecimento destri o cido flico dos alimentos (50% a 90%). Orientar para notificar em caso de aparecimento de manifestaes neurolgicas, gastrintestinais e alrgicas. Aspectos farmacuticos 13 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No congelar. Incompatibilidade com agentes oxidantes e redutores e ons de metais pesados.
ATENO: no deve ser administrado em caso de doena maligna dependente de folato.
CALCITRIOL
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: itens 11 e 14.1 Sinonmia2, 5, 6, 7 1,25-colecalciferol, vitamina D3 ativa. Apresentao Cpsula 0,25 microgramas. Indicaes 6, 7, 437 Carncia de vitamina D. Raquitismo na infncia. Osteomalcia no adulto. Preveno de fraturas no-vertebrais em idosos com baixa ingesto de clcio. Suplementao em alimentao vegetariana. Sndrome de m-absoro. Situaes no-carenciais. Hipoparatireoidismo. Doena renal final. Hipofosfatemia familiar. Contra-indicaes 5, 6, 7 Hipercalcemia. Hipersensibilidade a calcitriol. Hipervitaminose D. precaues 2, 3, 6, 7 Avaliar a quantidade de vitamina D ingerida na dieta e em suplementos alimentares.
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Adequada resposta a calcitriol depende de adequada ingesto de clcio na dieta. A terapia medicamentosa deve ser iniciada com a menor dose possvel e no deve ser aumentada sem monitoramento dos nveis plasmticos de clcio. Monitorar constantemente clcio e fosfato em hipoparatireoidismo e em pacientes em dilise. Usar com cautela em pacientes idosos com comprometimento coronrio, renal (ver apndice D) e arteriosclerose. Evitar calcitriol em presena de doena heptica grave. Superdoses podem levar a hipercalcemia crnica, calcificao vascular generalizada, nefrocalcinose e calcificaes em outros tecidos. Manter adequada ingesto de gua. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 7, 437 Observao: 1 micrograma de colecalciferol = 40 UI. Uso profiltico Adultos: 400 UI/dia (complementar a partir de dieta e exposio solar). Gestantes: 400 UI/dia. Lactentes predispostos ao raquitismo: 30.000 UI/dia, por curto perodo. Prematuros ou lactentes: 400 UI/dia. Uso teraputico Adultos Hipoparatireoidismo. Inicial: 50.000-200.000 UI/dia. Manuteno: 25.000-100.000 UI/dia. Osteomalcia Inicial: 1.000-2.000 UI/dia. Manuteno: 400 UI/dia. Sndrome de m-absoro 10.000 a 25.000 UI/dia. Osteoporose 300 UI/dia. Idosos: 700 UI/dia. Crianas Hipoparatireoidismo 1 a 8 anos: 10.000 a 25.000 UI/dia. Raquitismo Maiores de 8 anos: Inicial: 1.000 a 2.000 UI/dia. Manuteno: 400 UI/dia. 1 a 8 anos: 5.000 a 50.000 UI/dia. Sndrome de m-absoro 1 a 8 anos: 10.000 a 25.000 UI/dia. Hipofosfatemia familiar 1 a 8 anos: 25.000-100.000 UI/dia, alm de ingesto elevada de fosfato e suplementao de clcio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 7 Incio de efeito: 2-6 horas. Pico de concentrao: 3-6 horas (oral). Durao de efeito: 3-5 dias. Meia-vida de eliminao: 5-8 horas. Metabolismo: renal. Excreo: bile e urina (aproximadamente 10%). Efeitos adversos 6, 7, 437 Fraqueza. Anorexia, nusea, vmitos, boca seca, diarria, paladar metlico. Poliria, polidipsia.
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Calcificao tecidual. Nefrotoxicidade, insuficincia renal. Hipertermia. Diminuio da libido. Interaes medicamentosas 2, 3, 4, 6, 7 Aumento de efeito de calcitriol: primidona, fenitona, barbituratos, rifampicina, glutetimida. Diminuio de efeito de calcitriol: diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida), corticosterides, colestiramina, colestipol. Uso concomitante de calcitriol com anticidos: risco de hipermagnesemia. Uso concomitante de calcitriol com digoxina: pode aumentar a toxicidade. Orientaes aos pacientes 6, 7 Estimular a ingesto de alimentos ricos em clcio, como leite e derivados. Estimular para aumentar ou adotar exposio diria ao sol. Orientar para a necessidade de adotar hidratao abundante. Aspectos farmacuticos 7 Deve ser estocado entre 2 e 8 oC, em recipiente fechado e protegido da luz.
CARBONATO DE CLCIO
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 11 Apresentao Comprimido 1.250 mg (equivalente a 500 mg Ca++). Indicaes 2-4, 6, 7, 9, 13 Tratamento e preveno da deficincia de clcio. Tratamento da hiperfosfatemia em pacientes com insuficincia renal avanada ou associada a hiperparatireoidismo. Contra-indicaes 2, 3, 4, 6, 7, 9 Hipercalcemia. Clculo renal. Hipofosfatemia. Hipercalciria. precaues 2, 3, 4, 6, 7 Em pacientes com acloridria ou hipocloridria (comum em idosos), a absoro de carbonato de clcio pode estar reduzida, melhorando com a administrao junto s refeies. Podem ocorrer hipercalcemia e hipercalciria em pacientes com hipoparatireoidismo que fazem reposio por perodos prolongados, junto com altas doses de vitamina D. Cautela em pacientes com insuficincia renal (ver apndice D), sarcoidose, histria de nefrolitase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2-7, 9, 13 Observao: 400 mg de clcio elementar = 1 g de carbonato de clcio = 20 mEq/g de clcio = 40% Clcio. Adultos Tratamento e preveno da deficincia de clcio 1-2 g/dia, por via oral, fracionados em 3 vezes ao dia, junto s refeies. Tratamento de hiperfosfatemia associada a doena renal crnica ou hiperparatiroidismo secundrio 2,5 g/dia, por via oral, em doses divididas, aumentando para mais de 17 g/ dia, em doses divididas, se necessrio. Crianas
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Tratamento e preveno da deficincia de clcio 45 a 65 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 4 administraes. Neonatos: 50 a 150 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 4 a 6 doses. Dose mxima diria: 1 g. Tratamento de hiperfosfatemia associada a doena renal crnica ou hiperparatiroidismo secundrio As doses devem ser administradas 3 ou 4 vezes/dia, antes ou durante as refeies, ajustadas se necessrio. 1 ms a 1 ano: 120 mg. 1 a 6 anos: 300 mg. 6 a 12 anos: 600 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 7, 9, 13 Absorvido no intestino delgado, dependendo da presena de vitamina D, pH no lmen, idade, dose, presena ou ausncia de alimentos. Excreo: renal (20%) e fecal (80%). Efeitos adversos 2-4, 6, 7, 9, 13 Hipercalcemia, hipofosfatemia. Cefalia. Constipao, efeito laxativo, rebote cido, nusea, vmitos, dor abdominal, flatulncia, anorexia, xerostomia, sndrome do leite alcalino. Calculose urinria. Interaes medicamentosas 4, 6, 7 Aumenta efeitos de: diurticos tiazdicos (hipercalcemia e sndrome do leite alcalino), digoxina (toxicidade). A administrao de sais de clcio com poliestirenossulfonatos em pacientes com deficincia renal pode reduzir a capacidade de ligar potssio e resultar em alcalose metablica. Diminui a absoro de ferro. Orientaes aos pacientes 6, 13 Estimular a prtica de exerccios fsicos, pela importncia na construo e manuteno da massa ssea e preveno da osteoporose. Explicar que adequadas quantidades de vitamina D ou exposio solar auxiliam na absoro de clcio. Orientar para deixar intervalo de 1 a 2 horas para ingesto de outros medicamentos. Orientar para evitar uso concomitante a alimentos ricos em fibras, lcool, fumo ou cafena. Aspectos farmacuticos 7 Estocar em temperatura entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, exceto se as especificaes do fabricante forem diferentes.
CLORIDRATO DE HIDROxOCOBALAMINA
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: itens 11 e 14.1 Sinonmia5, 6 Vitamina B12. Apresentao Soluo injetvel de 1mg/mL. Indicao 1, 4, 5, 7 Anemia megaloblstica na deficincia de vitamina B12 (anemia perniciosa). Contra-indicaes 4, 7 Hipersensibilidade a cobalto ou outras cobalaminas.
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Atrofia hereditria do nervo ptico. precaues 2, 3, 4, 5, 7 O frmaco no deve ser administrado antes de diagnstico estabelecido de deficincia de vitamina B12. Evitar uso em prematuros. No se recomenda uso prolongado em crianas. Risco aumentado de fotossensibilidade com uso de hidroxocobalamina. Usar protetor solar. Pode aumentar substancialmente a presso sangnea. Monitorar nveis de potssio srico durante as primeiras 48 horas. A reposio do eletrlito, por vezes, necessria. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 3, 4, 5, 7 Adultos Anemia megaloblstica sem comprometimento neurolgico 1 mg, por via intramuscular, 3 vezes na semana, por 2 semanas; a seguir, 1 mg, a cada 3 meses. Anemia megaloblstica com comprometimento neurolgico 1 mg, em dias alternados, at remisso; ento, 1 mg a cada 2 meses. Crianas Anemia megaloblstica sem comprometimento neurolgico 0,025-1 mg, 3 vezes na semana, por 2 semanas; ento, 0,025 mg, 1 vez por semana, at exame de sangue normal; depois, 1 mg a cada 3 meses. Anemia megaloblstica com comprometimento neurolgico 1 mg, em dias alternados, at remisso; ento, 1 mg a cada 2 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 7 Tempo para pico de concentrao: 2 horas. Durao de efeito: 1-3 meses, aps dose nica ou 6 meses a 5 anos, aps mltiplas doses. Meia-vida de eliminao: 26 a 31 horas. Metabolismo: fgado (90%). Excreo: renal (60%-70%). Efeitos adversos 1, 2, 3, 5 Aumento transitrio na presso sangnea (18%-28%). Eritema (94%-100%) rash (20%-44%), prurido e reaes no local da injeo (6%-39%). Nusea (6%-11%). Cefalia (6%-33%). Colorao avermelhada na urina (100%). Anafilaxia, angioedema, desenvolvimento de anticorpos, febre. Interaes medicamentosas 1, 2, 3, 4, 7 Reduo de efeito de hidroxocobalamina: cloranfenicol, lcool, aminossalicilatos, colchicina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, aminoglicosdeos, anticonvulsivantes e preparados de liberao lenta de potssio. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para adotar na dieta ou aumentar a ingesto de carnes, peixes, frutos do mar, gema de ovos e produtos lcteos (leites e queijos fermentados). Aspectos farmacuticos 4, 5, 6, 7 Armazenar o medicamento temperatura ambiente (entre 15 e 30C), proteger da luz e descartar a soluo reconstituda no utilizada em at 6 horas. No congelar. Incompatibilidade com: cido ascrbico, diazepam, dobutamina, dopamina, fentanila, nitrito de sdio, nitroglicerina, pentobarbital, propofol, tiosulfato de sdio, tiopental.
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Compatibilidade com: cloreto de sdio a 0,9%, glicose a 5% e Ringer lactato. A diluio deve chegar concentrao de 2,5 g/100 mL.
CLORIDRATO DE pIRIDOxINA
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 11 Sinonmia3, 5, 7 Vitamina B6. Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes 1, 5, 7 Profilaxia e tratamento de deficincia de piridoxina. Preveno de neurite perifrica induzida por frmacos. Tratamento da sndrome de dependncia a piridoxina. Contra-indicao 3 Hipersensibilidade piridoxina. precaues 5, 7 Pode ocorrer ataxia e neurite sensorial com uso prolongado de doses de 50 mg a 2 g. Inibe a liberao de prolactina. Dependncia e sndrome de retirada tm ocorrido em adultos recebendo cerca de 200 mg/dia. Categoria de risco na gravidez: A e C (dose superior a diettica recomendada) (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 5, 7 Adultos Deficincia de piridoxina Profilaxia: em gravidez e lactao, 1,5-2,5 mg/dia. Tratamento: 25 a 50 mg, via oral, 3 vezes/dia. Preveno de neurite perifrica induzida por frmacos 50 mg, 3 vezes ao dia. Tratamento da sndrome de dependncia a piridoxina 10-250 mg/dia. Crianas Deficincia de piridoxina Neonatos: 50-100 mg/dia. Lactentes: 2-15 mg/dia. Crianas: 10-250 mg/dia. Preveno de neurite perifrica induzida por frmacos Neonatos: 5-10 mg, diariamente. Crianas de 1 ms a 12 anos: 5-10 mg/dia. Tratamento da sndrome de dependncia a piridoxina 10-250 mg/dia. Ajuste de dose em: insuficincia renal crnica: dose suplementar de 5 mg/dia. hemodilise: dose suplementar de 10 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 7 Pico de concentrao: 1,25 horas. Meia-vida de eliminao: 15 a 20 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (35-63%). removvel por hemodilise.
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Efeitos adversos 1, 3, 5, 7 Ocorrem em menos de 1%. cido flico srico diminudo. Reaes alrgicas (fotossensibilidade). Cefalia, insnia. Enzimas hepticas aumentadas, nusea. Parestesia. Diminuio da lactao. Neuropatia perifrica relacionada a altas doses administradas por longos perodos de tempo. Interaes medicamentosas 1, 2, 3, 4, 5, 7 Piridoxina diminui efeito de: levodopa, fenobarbital e fenitona. No caso de levodopa, reduo do efeito ocorre quando h administrao sem o inibidor da dopa-descarboxilase. Orientaes aos pacientes 5, 7 Orientar para adotar na dieta ou aumentar a ingesto de carnes, legumes e cereais, que so ricos em piridoxina. Aspectos farmacuticos 5, 7 Deve ser armazenada em recipientes hermticos, temperatura de at 30 oC e protegida da luz.
CLORIDRATO DE TIAMINA E pALMITATO DE TIAMINA

Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 11 Sinonmia1, 2, 3, 6, 7, 9, 13 Vitamina B1. Apresentaes Cloridrato de tiamina Comprimido de 300 mg. Palmitato de tiamina Soluo injetvel 100.000 UI/mL. Indicaes 1, 6, 7, 9, 13 Preveno e tratamento de deficincia da tiamina: pelagra, encefalopatia de Wernicke, neuropatia perifrica em alcoolistas. Distrbios genticos metablicos. Contra-indicaes 7, 9, 13 Hipersensibilidade a tiamina ou qualquer componente da formulao. precaues 1, 2, 3, 6, 7, 9, 13 Reservar a via parenteral para casos de coma ou hipotermia de etiologia desconhecida, pois reaes anafilticas podem ocorrer durante ou imediatamente aps administrao intravenosa ou intramuscular. Aplicar injees intravenosas lentamente (em torno de 10 minutos) e manter recursos para o tratamento de anafilaxia no local de administrao. Realizar teste intradrmico antes da administrao parenteral de doses usuais de tiamina em pacientes com suspeita de sensibilidade tiamina. Pacientes com deficincia nutricional de tiamina podem apresentar ataques repentinos ou agravamento da encefalopatia de Wernicke quando glicose administrada. Em caso de suspeita de deficincia de tiamina, administr-la antes ou durante a infuso de fluidos contendo dextrose. Nefropatia (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez: A e C (quando a dose utrapassar a recomendada).
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Esquemas de administrao 1, 3, 6, 7, 9, 13 Observao: 100.000 UI/mL = 100 mg/mL; 1 mg = 2.000 UI. Adultos Deficincia de tiamina Preveno: 1 a 1,2 mg/dia, por via oral. Gestantes e nutrizes: 1,4 mg/dia, por via oral Tratamento: 5 a 30 mg/dia, por via oral, em dose nica ou dividida em 3 vezes, por um ms. Encefalopatia de Wernicke: 100 mg, por via intravenosa; aps, 50 a 100 mg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, at que se restabelea a dieta oral. Crianas Deficincia de tiamina Preveno: 10 a 50 mg/dia, por via oral, por 2 semanas; aps, 5 a 10 mg/dia, por via oral, em 1 ms. Tratamento: crianas: 10 a 25 mg/dia. Distrbios genticos metablicos neonatos: 50 a 200 mg/dia, por vias oral ou intravenosa. 1 ms a 12 anos: 100 a 300 mg/dia por vias oral ou intravenosa. doena da urina do xarope de bordo: 5 mg/kg/dia, por vias oral ou intravenosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 6, 7, 9, 13 Absoro oral mxima: 8 a 15 mg/dia. Metabolizao: heptica. Excreo: renal. Efeitos adversos 3, 6, 7, 9, 13 Reaes de hipersensibilidade injeo (choque anafiltico). Angioedema, rash (menos de 1%). Parestesia, sensao de ardor (menos de 1%). Colapso cardiovascular e morte, principalmente aps repetidas administraes intravenosas. Interaes medicamentosas 7, 13 Interaes medicamentosas no so relatadas. Orientaes aos pacientes 6, 7, 9, 13 Ensinar que a vitamina B1 pode ser encontrada em vegetais frescos, carnes e gros. Alertar que bebidas alcolicas podem diminuir a absoro de vitamina B1. Orientar para ingesto s refeies, de modo a aumentar a absoro. Aspectos farmacuticos 4, 7, 13 Armazenar temperatura entre 15-30 C e com proteo de luz. instvel em solues neutras ou alcalinas. A estabilidade das solues de aproximadamente 100 dias. Incompatibilidades: agentes oxidantes e redutores, bicarbonato, carboidratos, citratos, eritromicina, metoexital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital, tiopental. Em solues com sulfitos e bissulfitos se torna rapidamente inativo. Colorao azulada indica oxidao, sendo aconselhvel o descarte da soluo.
FLuORETO DE SDIO
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 11
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Sinonmia5 Flor. Apresentao Soluo bucal 2 mg/mL (0,2%). Indicaes 1, 4-6 Profilaxia da crie dental. Hipersensibilidade dentinria. Contra-indicaes 4 Hipersensibilidade a fluoreto, tartrazina ou qualquer componente da frmula. Crianas com menos de 6 anos. Fluoretao da gua acima de 0,7 ppm (partes por milho). Dieta pobre em sdio. precaues 4, 5 No exceder a dose recomendada. No deglutir a soluo bucal. Recomenda-se limpeza das superfcies dentrias previamente s aplicaes, para maior contato do composto fluoretado com os dentes. Crianas devem ser supervisionadas durante o uso de fluoreto tpico. Uso excessivo ou prolongado pode causar fluorose dos dentes e alteraes sseas em crianas. Insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez: no estabelecida (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 433 Adultos e crianas acima de 6 anos Recomendam-se bochechos dirios para pacientes com risco de crie e aqueles que utilizam braquetes ortodnticos. Solues com concentraes 0,2% (920 ppm) so indicadas para uso semanal em pacientes com alta atividade de crie ou hipersensibilidade dentinria. Em pacientes com hipossalivao, irradiados de cabea e pescoo, a concentrao de 0,2% pode ser utilizada diariamente. Bochechos dirios trazem maior benefcio na reduo de cries do que usos semanal e quinzenal. Esse mtodo pode somar-se a tratamento de quatro aplicaes de flor gel ou de clorexidina em pacientes com alta atividade cariognica e com sensibilidade dentinria at que as leses sejam inativadas ou a sensibilidade, reduzida. A quantidade de soluo recomendada de 10 mL (1 colher das de sopa) durante 1 minuto, preferencialmente antes de dormir, para que o flor permanea mais tempo na boca. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 No deve haver absoro sistmica na aplicao tpica por bochechos. Efeitos adversos 1, 3-6, 433 Distrbios na formao do tecido dentrio (fluorose dentria) e modificaes em qualidade e quantidade de osso formado (osteofluorose) se houver consumo crnico de altas quantidades. Colorao dos dentes. Rash. Nusea, vmito. Interaes medicamentosas 2, 4, 6 Associao de bochechos de fluoreto aos de clorexidina a 0,12% em programas de preveno de cries em mulheres grvidas diminui o nvel salivar de S. mutans e retarda a colonizao dessas bactrias nos conceptos por 4 meses. Diminuio de efeito do fluoreto em presena de produtos contendo clcio, magnsio e alumnio.
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Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para no comer, beber ou escovar os dentes durante 30 minutos aps a utilizao da soluo. Orientar para adotar o perodo da noite, antes de dormir, para fazer os bochechos. Orientar para no utilizar outros frmacos (sais de clcio, hidrxido de alumnio) ou alimentos ricos em clcio (leite, queijo, iogurte) no mnimo 2 horas antes e 2 horas aps a administrao do flor. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar o fluoreto de sdio em recipiente hermtico, em temperatura entre 15 e 30 C. Observar o prazo de validade indicado pelo fabricante.
pALMITATO DE RETINOL
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 11 Sinonmia1, 2, 3, 5, 7, 13 Vitamina A. Apresentaes Cpsula 200.000 UI. Soluo oleosa 150.000 UI/mL. Indicaes 1, 3, 7, 13 Deficincia de vitamina A. Suplementao em crianas com sarampo e suas complicaes. Contra-indicaes 5, 7, 13 Hipersensibilidade vitamina A ou outros componentes da frmula. Hipervitaminose A. Gravidez. Sndrome de m absoro (via oral). precaues 1, 2, 3, 5, 7, 13 A ingesto de quantidade excessiva pode produzir hipervitaminose A, principalmente em crianas. Insuficincia renal crnica (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 5, 7, 13 Observao: 1 UI de vitamina A = 0,3 microgramas de retinol; 1 mg = 3333 unidades. Adultos Deficincia de vitamina A 50.000 a 100.000 UI/dia, por via oral, por 1-7 dias; aps, 5.000 a 75.000 UI/dia, por vrias semanas. Crianas Deficincia de vitamina A menos de 1 ano: 5.000 UI/kg/dia, por via oral, em uma dose por dia, durante ou aps as refeies. 1-8 anos: 5.000-10.000 UI/kg/dia, por via oral, em uma dose diria, durante 5 dias ou at melhora do quadro. mais de 8 anos: 500.000 UI/dia, por via oral, em uma dose diria, durante 3 dias, passando para 50.000 UI/dia durante 14 dias e depois, 10.000-20.000 UI/dia, durante 2 meses. Suplementao em crianas com sarampo e suas complicaes
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6 meses a 1 ano: 100.000 UI, por via oral, em dose nica, repetindo no dia seguinte e quatro semanas aps. Crianas com mais de 1 ano: 200.000 UI, por via oral, em dose nica, repetindo no dia seguinte e quatro semanas aps. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 7, 13 Absoro depende dos lipdios da dieta. Pico plasmtico: 4-5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fezes. Efeitos adversos 1, 3, 5, 7, 13 A hipervitaminose A ocorre de 1% a 10%. Irritabilidade, cefalia, letargia, indisposio, presso intracraniana aumentada. Perda de peso, pele seca ou rachada, alopecia ou cabelos secos. Hepatoesplenomegalia, ictercia, hipercalcemia, fosfatase alcalina aumentada. Leucopenia. Dores sseas, fechamento prematuro das epfises. Hipomenorria. Edema. A suspenso do tratamento causa regresso da maioria dos sintomas dentro de poucas semanas. Interaes medicamentosas 2, 4, 7, 13 Com minociclina: aumento do risco de hipertenso intracraniana benigna. Com anticoagulantes (heparina, varfarina, dicumarol, femprocumona, clopidogrel) aumento do risco de sangramento. Com retinides (bexaroteno, acitretina, isotretinona e tretinona): aumenta o risco de hipervitaminose A e toxicidade retinide. Orientaes aos pacientes 3, 5, 7, 13 Alertar para adotar na dieta leite, fgado, frutas e verduras, que so ricos em retinol. Orientar para notificar se surgirem reaes adversas com o uso da vitamina. Alertar para notificar se houver gravidez. Aspectos farmacuticos 7, 13 Armazenar em recipientes hermticos, preferencialmente em atmosfera de gs inerte, protegida da luz, em temperatura entre 15-30 C.
SuLFATO DE MAGNSIO
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SuLFATO FERROSO
Caroline Batista Franco Ribeiro Na Rename 2006: itens 11 e 14.1 Apresentaes Comprimido de 40 mg de Fe++. Soluo oral 25 mg de Fe++/mL. Indicaes1-6 Profilaxia em estados de deficincia de ferro (em situaes de aumento da demanda, como gravidez, lactao, fases de crescimento rpido, recm-nascidos com baixo peso e lactentes alimentados com frmulas lcteas).
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Tratamento de anemia ferropriva (conseqente a sangramentos agudos ou crnicos em hipermenorria, metrorragia, hematria, hemoglobinria, hemossiderose, hemoptise, epistaxes recorrentes, traumatismos e sangramento secundrio a esofagite de refluxo, lcera pptica, gastrite, neoplasias e parasitoses). Tratamento de anemia ferropriva (devida m-absoro que ocorre em doena celaca, gastrectomia, anemia perniciosa com atrofia gstrica, doena inflamatria crnica e, menos freqentemente, por dficit diettico). Contra-indicaes 1-6 Hemossiderose, hemocromatose, hemoglobinopatias. Anemias no associadas deficincia de ferro. Pacientes submetidos a repetidas transfuses sangneas. Ferroterapia parenteral. Hipersensibilidade ao ferro. Sobrecarga de ferro no organismo. Porfiria cutnea tardia. precaues 1, 4-6 No deve ser administrado por mais de seis meses. Cautela em pacientes com lcera pptica, enterite regional, colite ulcerativa, estreitamento intestinal, divertiIculose. Reduo da funo heptica, insuficincia renal crnica, doena de Hodgkin, artrite reumatide e alcoolismo so condies que levam a acmulo de ferro. Sulfato ferroso pode causar resultados falso-negativos em testes com glicose oxidase. Monitorizar concentraes plasmticas de ferritina e ferro para reconhecer e prevenir a hemossiderose. Sobredosagem de ferro em crianas mais comum do que em adultos, usualmente acidental e podendo causar efeitos txicos. Idosos podem requerer doses orais maiores de ferro para corrigir anemia. Esquemas de administrao1-3, 5 Adultos Profilaxia em situaes que podem ocasionar deficincia de ferro (exceto gravidez) 200 mg (equivalente a 40 mg de ferro elementar), uma ou duas vezes ao dia. Suplementao de ferro na gravidez 25 mg/dia so eficazes na preveno da deficincia de ferro em 80-90% das gestantes. Tratamento de anemia ferropriva 180 mg/dia de ferro elementar, por via oral, divididos em 3 a 4 tomadas dirias. Aps serem atingidos os nveis normais de hemoglobina, o tratamento deve ser continuado por mais 3 meses para repor o estoque de ferro do organismo. Tratamento de anemia ferropriva (em pacientes em uso de eritropoietina e submetidos a hemodilise) Iniciar com dose oral de pelo menos 200 mg de ferro elementar por dia, divididos em duas ou trs doses. Se no forem atingidos nveis de saturao de transferrina (pelo menos 20%) e valores apropriados de ferritina srica (pelo menos 100 nanogramas/mL), hemoglobina (11 a 12 g/dL) e hematcrito (33 a 36%), recomenda-se administrao de ferro intravenoso.
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Adolescentes Suplementao de ferro na gravidez 25 mg/dia so eficazes na preveno da deficincia de ferro em 80-90% das gestantes. Tratamento de anemia ferropriva 50-60 mg de ferro elementar, por via oral, 1-2 vezes por semana, durante 12 semanas. Crianas Profilaxia em situaes que podem ocasionar deficincia de ferro Maiores de 5 anos: 2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 30 mg), por via oral. Menores de 5 anos: 30 mg/dia de ferro elementar, por via oral. Prematuros: dose inicial, 2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via oral, divididos em 1-3 doses. Aps, 1 mg/kg/dia. Lactentes: 1-2 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via oral, divididos em 1-3 doses. Tratamento de anemia ferropriva Prematuros: 2-4 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via oral, divididos em 3 doses. Lactentes e crianas: 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar, por via oral, divididos em 1-3 doses. A suplementao de ferro tambm pode ser requerida para produzir resposta tima eritropoietina em crianas deficientes de ferro com insuficincia renal crnica ou em crianas prematuras. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes1, 2, 4-6 Sais ferrosos so melhor absorvidos do que sais frricos. O ferro irregularmente e incompletamente absorvido no trato gastrintestinal; a secreo cida do estmago auxilia a absoro; a porcentagem de absoro afetada por forma do sal, quantidade administrada, esquema de administrao, tamanho do estoque de ferro do organismo e estado de deficincia de ferro (a absoro chega a 25%). Apesar de as preparaes de ferro serem mais bem absorvidas no estmago vazio, podem ser administradas aps as refeies para reduzir efeitos adversos gastrintestinais. Estimuladores da absoro de ferro no-heme presentes na dieta so: carnes e outros tecidos animais (protenas contendo cistena) e cido ascrbico (vitamina C). Inibidores da absoro de ferro no-heme presentes na dieta so: cido ftico (gros no refinados e soja), polifenis (ch, caf, cacau, vinho tinto), clcio, fsforo e certas protenas (de soja, albumina de ovo e casena). A ingesto de ferro noite aumenta sua absoro. Absoro oral de ferro pobre em pacientes em dilise peritoneal contnua. Latncia: resposta hematolgica aparece em 2 semanas, aumentando a produo de hemoglobina em torno de 2 g/dL nas primeiras 3 semanas de tratamento. Tempo para o pico de concentrao plasmtica (via oral): 2 horas. O ferro estocado como ferritina ou hemossiderina, primariamente em hepatcitos e no sistema retculo endotelial, com algum armazenamento no msculo. Meia-vida: 6 horas. Apenas quantidade muito pequena de ferro excretada; a conservao do ferro corporal e a falta de um mecanismo excretor para o excesso de ferro so as causas para a sobrecarga corporal do mineral quando h dose excessiva na terapia ou repetidas transfuses sangneas.
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Efeitos adversos1, 2, 4, 5 Constipao (principalmente em idosos), fezes escuras, nusea (freqente). Diarria, dor epigstrica, irritao gastrintestinal, pirose. Hemossiderose (em terapia prolongada ou administrao excessiva). Solues orais podem causar manchas nos dentes. Nota: Se ocorrerem efeitos adversos, estes podem ser diminudos por meio de reduo da dose, substituio por outro sal de ferro com menor contedo de ferro elementar, aumento gradual da dose diria e administrao do medicamento com alimento. Interaes medicamentosas1, 2, 5 Ferro reduz efeitos de: zinco, micofenolato de mofetila, levodopa, metildopa, fluorquinolonas, penicilamina, doxiciclina, minociclina e tetraciclina. Uso concomitante de omeprazol e ferro pode reduzir a biodisponibilidade do ferro no-heme. Uso concomitante de levotiroxina e ferro pode resultar em hipotiroidismo. A ingesto concomitante de derivados do leite, assim como de sais de clcio e de magnsio, diminui a biodisponibilidade do ferro. cido ascrbico aumenta a absoro de ferro. Anticidos e alimentos que contm cido ftico diminuem a absoro de ferro. Orientaes aos pacientes1, 2, 4 Estimular a adoo na dieta de carne vermelha magra, frango, peru e peixe. Reforar cuidados em situaes de hemocromatose, hemossiderose, hemoglobinopatias, outras condies anmicas, repetidas transfuses sangneas, lcera pptica, colite ulcerativa, entre outros. Orientar para ingerir o sulfato ferroso com estmago vazio, 1 hora antes ou 2 horas depois das refeies para aumentar a absoro do ferro. Orientar para a preferncia da ingesto aps as refeies se houver necessidade de reduzir efeitos adversos gastrintestinais. Orientar para ingerir com 250 mL de gua ou suco de fruta ou com 120 mL para crianas. Ensinar que as preparaes lquidas contendo sais de ferro devem ser bem diludas em gua e, se possvel, tomadas atravs de um canudinho para prevenir manchas nos dentes. Alertar que o sulfato ferroso no deve ser administrado por mais de 6 meses. Alertar para notificar se surgirem efeitos txicos ou suspeita de envenenamento. Alertar sobre a possvel ocorrncia de escurecimento das fezes. Aspectos farmacuticos2, 4 Soluo oral e comprimido: manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C, em um recipiente bem fechado. No congelar a soluo. Incompatibilidades: dopamina, cido flico (formao de precipitado), morfina, fentolamina, plicamicina, polimixina B, prometazina (os ons de ferro aceleram a degradao de prometazina) e tiamina.
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12 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Anticonvulsivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fenitona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fenobarbital e fenobarbital sdico . . . . . . . . . . . . . . sulfato de magnsio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . valproato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Antidepressivos e estabilizadores de humor . . . . . . carbamazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carbonato de ltio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de nortriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . valproato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Antiparkinsonianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de biperideno e lactato de biperideno. . . levodopa + carbidopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4 Antipsicticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de clorpromazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . haloperidol e decanoato de haloperidol. . . . . . . . . . 12.5 Ansiolticos e hipno-sedativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
539 539 542 544 546 546 549 552 552 555 559 559 561 561 563 565 567 567 568 569 571 572 574 576 578 578 578
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SEO B
MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS 12 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL
12 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Lenita Wannmacher 12.1 Anticonvulsivantes Epilepsia distrbio cerebral crnico de diversas etiologias, caracterizado por manifestaes recorrentes clinicamente diversificadas, dentre as quais figuram as convulses. Correta caracterizao clnica de epilepsia e classificao das crises epilpticas orientam racionalmente o tratamento. A maioria dos pacientes com epilepsia no obtm cura. Logo, os antiepilpticos so prescritos para prevenir a recorrncia de crises. O objetivo do tratamento melhor qualidade de vida para o paciente, com melhor controle das crises e o mnimo de efeitos adversos14. A indicao de quando iniciar tratamento farmacolgico ainda uma questo controversa, especialmente a indicao de faz-lo aps a primeira crise, pelo necessrio balano dos riscos de recorrncia contra os induzidos por tratamento prolongado com antiepilpticos, tanto em adultos quanto em crianas. A deciso individual e baseia-se na avaliao daqueles riscos para cada paciente em particular, afastando fatores provocativos e estabelecendo as restries devidas ao uso de medicamentos (por exemplo, dirigir veculos). Para uma primeira convulso no-provocada, usualmente no se prescrevem antiepilpticos15. extremamente difcil, se no impossvel, predizer o sucesso do tratamento para o paciente individual com base no mecanismo de ao dos frmacos16. Apenas algumas generalizaes so possveis. 1. Pacientes com crises tnico-clnicas generalizadas e com crises parciais obtm mais sucesso com frmacos bloqueadores dos canais de sdio (carbamazepina, oxcarbazepina, fenitona, lamotrigina e cido valprico). 2. Pacientes com mltiplos tipos de crises respondem preferencialmente a frmacos com mltiplos mecanismos de ao (cido valprico, lamotrigina, topiramato). 3. Pacientes com ausncias so mais responsivos a bloqueadores dos canais de clcio de tipos T (etossuximida), N e P (lamotrigina). O passo mais importante para o sucesso teraputico a correta identificao de tipo de crise e sndrome epilptica, j que os mecanismos de gerao e propagao das crises so diferentes, e os vrios anticonvulsivantes agem por diversos mecanismos que podem ou no ser favorveis a cada sndrome1. A escolha do antiepilptico deve levar em considerao efeitos adversos (especialmente em crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos), tolerabilidade individual, facilidade de administrao e custo do tratamento. H consenso de que o tratamento da epilepsia deva ser iniciado com agente nico. A monoterapia reduz riscos de toxicidade e teratogenicidade, elimina problemas de interao farmacolgica, melhora a adeso dos pacientes e simplifica a avaliao da resposta teraputica17, 18. Diante da persistncia de crises, costuma-se aumentar a dose do frmaco de primeira escolha at que surjam
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Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central
efeitos adversos limitantes14. Entretanto, no h consenso sobre essa orientao. Estudos mostraram que a substituio do agente em monoterapia por outro frmaco resultou em controle adicional de crises em 25% dos pacientes, comparativamente a 23% de pacientes em que se associou um segundo frmaco ao primeiro, sugerindo que ambas as alternativas sejam equivalentes para aumentar o grau de controle19. Em casos de politerapia, algumas regras orientam um regime racional. 1. Associao de frmacos com diferentes mecanismos de ao, visando sinergismo. 2. Associao de frmacos com diferente perfil de efeitos adversos. 3. No associao de frmacos com significativa capacidade de induo ou inibio enzimtica heptica. Em crianas, o tratamento continua at um a dois anos aps os pacientes estarem livres de crises15. Em adultos, no h evidncias publicadas que definam a durao de tratamento aps uma primeira crise. Os potenciais de interaes medicamentosas e a monitorizao de nveis sricos para orientar a prescrio de alguns antiepilpticos so aspectos a considerar na seleo de tratamento. Carbamazepina, em monoterapia, eficaz, sendo agente de primeira escolha em crises parciais simples e complexas e nas generalizadas tnico-clnicas secundrias a uma descarga focal. Tem maior ndice teraputico do que fenitona, e sua relao dose-concentrao plasmtica linear. Tem menos efeitos adversos do que fenitona ou fenobarbital, cuja incidncia pode ser minimizada por alterao do intervalo entre doses ou uso de preparaes de liberao prolongada20. Em casos de insucesso com monoterapia, mostra-se sinrgica com cido valprico21. Carbamazepina tambm indicada no manejo de dor crnica e na fase aguda do episdio manaco da doena bipolar, durante a fase de latncia do carbonato de ltio21. Clonazepam benzodiazepnico para o qual no h evidncias que comprovem eficcia em crises parciais simples e complexas14 e em epilepsia mioclnica22. Poderia ser considerado frmaco de segunda linha em crises mioclnicas refratrias a cido valprico, mas no h ensaio clnico que fundamente tal indicao. Por isso, este frmaco foi suprimido da lista modelo da Organizao Mundial da Sade em 200522. Alm disso, sendo um benzodiazepnico, seu uso crnico fica limitado pela sedao23-25. Diazepam benzodiazepnico considerado a primeira escolha no tratamento emergencial do estado de mal epilptico. Sua administrao deve ocorrer at 30 a 60 minutos aps o incio da crise, quando mecanismos compensatrios ainda previnem o dano neuronal14. O tratamento deve ser institudo preferivelmente por via intravenosa, para obter rpido incio de ao. associado a outras medidas, tais como oxigenoterapia, hidratao parenteral e administrao de soluo de glicose, se houver sinais de hipoglicemia. Alguns estudos compararam diazepam, lorazepam, fenobarbital, fenitona e fosfenitona no manejo inicial do estado de mal epilptico. Lorazepam e diazepam seguido de fenitona demonstraram eficcia comparvel (50 a 60% de controle) no controle do estado de mal epilptico26. Se as crises persistem por mais de uma hora aps o manejo inicial, o uso de anestsicos gerais recomendado. Quando o estado de mal foi desencadeado por suspenso sbita de tratamento prvio com antiepilpticos, a reinstituio desses resolve o quadro. Reviso sistemtica27 dos poucos ensaios clnicos randomizados sobre estado de mal epilptico mostra que h poucas evidncias que fundamentem uma conduta em detrimento de outras. Diazepam intravenoso faz cessar o quadro em 60-80% dos pacientes. Diazepam por via retal elimina a recorrncia de crises em cerca de 70% dos pacientes. Diazepam intravenoso rapidamente se redistribui aos tecidos, com
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meia-vida de distribuio inferior a 30 minutos. Isso determina rpida queda nos nveis plasmticos, propiciando 50% de chance de novas crises em duas horas. Diazepam e lorazepam intravenosos mostraram desempenho superior ao do placebo quando administrados por paramdicos em indivduos atendidos na comunidade. Complicaes respiratrias e circulatrias no diferiram entre os trs grupos, mostrando que a abordagem segura28. Em crianas, principalmente com convulses motoras, o acesso venoso por vezes difcil. Por isso, midazolam intramuscular foi comparado a diazepam intravenoso, mostrando similar eficcia, porm cessao mais rpida da crise pela mais pronta instalao de tratamento29. Fenitona eficaz no tratamento de crises parciais simples e complexas, com ou sem generalizao secundria, e de crises tnico-clnicas generalizadas primrias. Porm piora crises de ausncia e mioclnicas, para as quais est contra-indicada. Em estado de mal epilptico, dada em seqncia a diazepam ou lorazepam. O risco de bloqueio A-V e de outras arritmias contra-indica seu uso em pacientes cardiopatas e idosos em estado de mal epilptico14. necessrio monitorizar concentraes plasmticas para ajuste de doses e deteco de efeitos txicos. Fenobarbital barbitrico de ao intermediria, com eficcia em todos os tipos de epilepsia, exceto em ausncia. Por ser muito sedativo em adultos e causar hipercinesia e alteraes de comportamento em crianas, no mais considerado primeira escolha em nenhum tipo de crise30. Fica reservado para casos refratrios de crises tnico-clnicas generalizadas primrias e pacientes em que maior grau de sedao desejado. Em forma injetvel, usado em estado de mal epilptico. Nesta condio, pacientes idosos foram tratados pela primeira vez em 71,4% com fenobarbital, em 63,0% com lorazepam, em 53,3% com diazepam seguido de fenitona e em 41,5% com fenitona31. Os efeitos adversos mais graves correspondem depresso cardiorrespiratria, mas no h evidncias de que sejam mais freqentes que os riscos que ocorrem com os outros antiepilpticos. O Comit de Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS de 2007 recomenda que seja usado como terapia de segunda linha em estado de mal refratrio ao uso inicial com benzodiazepinas, tanto em adultos como em crianas32. Fenobarbital barato. Pode ser administrado por vias intravenosa e intramuscular, no exige monitorizao, porm a medida das concentraes plasmticas aumenta a eficcia e a segurana. Sulfato de magnsio usado para preveno de convulses em pr-eclmpsia e eclmpsia. Para tanto, empregado preferencialmente em infuso intravenosa contnua. Mostra ser o mais eficaz e seguro anticonvulsivante em comparao aos demais para tratar convulses na eclmpsia33. Tambm tem sido indicado com o objetivo de prevenir surgimento de eclmpsia em gestantes com pr-eclmpsia34. Em reviso sistemtica Cochrane35 de seis estudos que compararam sulfato de magnsio com placebo ou no-tratamento anticonvulsivante, o frmaco reduziu metade o risco de eclmpsia e provavelmente a mortalidade materna, sem influenciar a morbimortalidade fetal. Ensaio clnico randomizado36 testou o efeito de sulfato de magnsio em pacientes com pr-eclmpsia. Houve reduo de aproximadamente 50% na incidncia de eclmpsia, sem influenciar a mortalidade materna e fetal. Comparativamente fenitona, sulfato de magnsio reduziu significativamente a recorrncia de convulses, favoreceu a morbidade materna e associou-se a menos admisses e menor permanncia de recm-nascidos em unidades de tratamento intensivo37. Comparativamente a diazepam, sulfato de magnsio reduziu mortalidade materna e associou-se a melhores escores de Apgar em 5 minutos e a menor permanncia dos recmnascidos em unidades de tratamento intensivo38.
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Valproato de sdio tem eficcia comparvel de carbamazepina e fenitona no controle de crises parciais24. Para crises generalizadas primrias, de ausncia, mioclnicas e espasmos infantis considerado como primeira escolha24, 25. cido valprico ou etossuximida controlam crises de ausncia em 80% dos pacientes23, 24. Nas crises mioclnicas, a monoterapia com cido valprico exerce controle em 75-90% dos pacientes.
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CARBAMAzEpINA
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: itens 12.1 e 12.2 Apresentaes Comprimido 200 mg. Xarope 20 mg/mL. Indicaes 1-8 Crises convulsivas parciais simples e complexas (primeira escolha) e secundariamente generalizadas. No transtorno bipolar, durante a latncia ou em ausncia de resposta ou intolerncia ao ltio. Contra-indicaes 1, 2, 4-8 Antecedentes de mielossupresso. Pacientes com alteraes hematolgicas, como agranulocitose, leucopenia e porfiria. Pacientes com anomalias na conduo atrioventricular. Hipersensibilidade a carbamazepina ou a antidepressivos tricclicos. precaues 1, 2, 4-8 Monitorar concentraes plasmticas cuja medida deve ser realizada em jejum, pela manh, antes da ingesto da dose matinal. Verificar concentrao plasmtica principalmente quando h persistncia de crises com dose elevada do medicamento ou em politerapia; efeitos adversos dose-dependentes; repetio de crises em crianas, em funo de aumento de peso ou em politerapia; suspeita de baixa adeso a tratamento. Considerar remisso quando h perodo livre de crises por pelo menos dois anos. Suspender gradualmente porque a cessao abrupta do tratamento acarreta risco de recidiva e estado de mal epilptico. Cautela em pacientes com hepatopatia (ver apndice C), alteraes hematolgicas relacionadas utilizao de medicamentos, glaucoma, dependncia ao lcool, diabetes melito, antecedentes de crises de ausncia atpica, uso concomitante com inibidores da monoamina oxidase. Em idosos, reduzir a dose inicial apontada para adultos. Hipersensibilidade cruzada com anticonvulsivantes como fenitona e fenobarbital. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4-8 Adultos Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas Iniciar com 100 a 200 mg, por via oral, duas ou trs vezes ao dia. Aumentar a dose conforme a resposta; doses de 5 a 9 mg/kg/dia determinam nveis efetivos. Dose de manuteno: 400 a 2.400 mg/dia, fracionada em 3 tomadas. Transtorno bipolar Iniciar com 400 mg/dia, por via oral, divididos em vrias tomadas. Aumentar a dose at que os sintomas se regularizem. Dose mxima: 2.000 mg/dia. Crianas Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas Abaixo de 1 ano, dose total: 100 a 200 mg/dia, divididos em 3 tomadas. De 1 a 5 anos, dose total: 200 a 400 mg/dia, divididos em 3 tomadas.
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Menores de 6 anos: 10 a 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3-4 tomadas. A dose deve ser aumentada semanalmente, at um mximo de 35 mg/kg/dia. De 6 a 12 anos: 50 a 100 mg/dia, por via oral, divididos em 2 a 4 tomadas. Aumento semanal de 100 mg/dia, at atingir mximo de 1.000 mg/dia. Dose de manuteno: 400 a 800 mg/dia. Acima de 12 anos: 100 a 200 mg, 2 vezes ao dia (comprimidos), 4 vezes ao dia (xarope). A dose deve ser aumentada em 200 mg/dia, a intervalos semanais, at atingir dose de manuteno de 800 a 1.200 mg/dia, no mximo. Observao O fracionamento dirio da dose parece evitar flutuaes plasmticas, em qualquer indicao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-5, 7, 8 Absoro oral aumentada na presena de alimentos. Biotransformao heptica, originando metablito mais ativo. Carbamazepina induz seu prprio metabolismo em 3-5 semanas de um regime de dose fixa. Pico srico: 4-horas. Nveis plasmticos estveis so atingidos em 2-10 dias. Meia-vida de eliminao: 12 horas. Excreo renal do metablito (72%) e da forma ativa (menos de 3%). Parcialmente excretada nas fezes aps administrao oral (28%). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 7, 8 Nuseas e vmitos (acima de 10%), diarria (1 a 10%). Sonolncia, vertigens, cefalia, ataxia, diplopia, nistagmo, confuso, tremor prejuzo cognitivo (acima de 10%) Hipertermia e sndrome neurolptica maligna (abaixo de 1%). Sndrome de Stevens-Johnson e necrose epidrmica tpica (1 a 10%) Erupo cutnea, acne, eritema multiforme, alopecia (abaixo de 1%). Hiponatremia (4% a 22% dos pacientes), diaforese (1 a 10%), sndrome de secreo inapropriada de HAD (1 a 10%). Discrasias sangneas, anemia aplstica e agranulocitose, hepatotoxicidade, anormalidades cardacas, insuficincia renal aguda, hipersensibilidade pulmonar aguda, eosinofilia pulmonar, neurite perifrica, hipotireoidismo, porfiria, ganho de peso, pancreatite, viso turva , retinopatia, osteomalcia (todos abaixo de 1%) Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5, 7, 8 Pode haver aumento de efeito da carbamazepina com: macroldeos, verapamil, diltiazem, cimetidina, isoniazida, acetazolamida, antifngicos azlicos, cido valprico/valproato de sdio, dextropropoxifeno, fluoxetina, nefazodona, fluvoxamina, omeprazol, propoxifeno, sertralina, terfenadina, viloxazina, ritonavir, nicotinamida, rifampicina, vigabatrina, lamotrigina. O efeito da carbamazepina pode ser diminuido pelo uso com: acetilcistena, carvo ativado, cisplatina, felbamato, fenobarbital, fenitona, primidona, teofilina, anticoagulantes cumarnicos, tetraciclina, estrgenos. Frmacos que tm sua eficcia reduzida quando administrados em associao a carbamazepina: haloperidol, antipsicticos atpicos, benzodiazepnicos, bloqueadores neuromusculares, cido valprico/valproato de sdio, contraceptivos orais, ciclosporina, corticosterides, antidepressivos tricclicos, dicumarol, digoxina, doxiciclina, etossuximida, indinavir, saquinavir, nelfinavir, itraconazol, felbamato, metadona, promazina, teofilina, mefloquina, cloroquina, topiramato, anticoagulantes orais, bupropiona, amoxapina, amprenavir, bupropiona, lamotrigina, metilfenidato, anisindiona, mebendazol, nimodipino, praziquantel, pancurnio e tramadol.
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A associao com inibidores da monoamina oxidase contra-indicada em funo de resposta hipertensiva, hiperpirexia e convulso. A associao com fenitona pode diminuir a concentrao plasmtica da carbamazepina e diminuir/aumentar a concentrao plasmtica da fenitona. A associao com hidroclorotiazida ou furosemida aumenta riscos de hiponatremia. A associao com ltio pode provocar neurotoxicidade aditiva. Orientaes aos pacientes 3, 7, 8 Orientar a procurar o servio de sade na ocorrncia de febre, dor de garganta, erupes cutneas, lceras bucais, hematoma ou hemorragia. Orientar para a possibilidade de afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Alertar para no suspender abruptamente o tratamento. Aspectos farmacuticos 4, 5, 7 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e protegidos da luz. Proteger de umidade, j que um tero ou mais da eficcia pode ser perdida se armazenado nessas condies. Agitar bem o xarope antes de utilizar. No deve ser administrado simultaneamente com outros medicamentos ou diluentes lquidos.
ATENO: antes do incio e durante o tratamento, a cada 6 meses, devem ser monitorados hemograma (especialmente plaquetas e reticulcitos), ferro plasmtico e testes de funo heptica.
CLONAzEpAM
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: itens 12.1 e 12.5 Apresentaes Comprimido 0,5 mg e 2 mg. Soluo oral 2,5 mg/mL. Indicaes 2, 3, 5, 6, 8 Tratamento de segunda linha em crises mioclnicas e de ausncia, espasmos infantis e convulses neonatais. Contra-indicaes 3, 5, 6, 8 Hipersensibilidade a clonazepam ou outros benzodiazepnicos. Glaucoma de ngulo estreito. Doena heptica grave. Gravidez. precaues 3, 5, 6, 8 Usar com cautela em insuficincia renal, heptica, doena respiratria, porfiria, histrico de dependncia de lcool e/ou psicofrmacos, depresso, e em pacientes em uso de lcool e outros depressores de SNC. Pode ocorrer piora das convulses em pacientes com mltiplos tipos de convulses. Encontra-se no leite materno, no sendo recomendado o uso em lactantes. Reduzir a dose metade em idosos ou debilitados. Suspender tratamento gradualmente: 0,125 mg, 2 vezes ao dia, a cada 3 dias. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 2, 3, 5, 6, 8 Adultos Epilepsia 1,0 a 1,5 mg/dia, por via oral, fracionados em 3 doses, durante 4 dias. Aumento gradual ao longo de 2-4 semanas. Dose de manuteno: 4-8 mg/ dia. Dose mxima: 20 mg/dia. Crianas Epilepsia At 1 ano: iniciar com 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 0,5-1,0 mg/dia. Entre 1 e 5 anos: iniciar com 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 1-3 mg/dia. Entre 5 e 12 anos: iniciar com 0,5 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose de manuteno de 3-6 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Bem absorvido por via oral. Resposta inicial ao uso oral: 20 a 40 minutos. Pico plasmtico: 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 18 a 50 horas. Efeitos adversos 2, 3, 4, 5, 6 Aumento da secreo salivar e/ou bronquial com risco de problemas respiratrios especialmente em crianas. Amnsia, ataxia, disartria, sonolncia, dificuldade de concentrao, fadiga, fraqueza muscular, distrbios de coordenao, labilidade emocional, reao paradoxal (agressividade, ansiedade), vertigem, depresso respiratria, dor de cabea. Desenvolvimento prematuro das caractersticas sexuais secundrias, disfuno sexual. Sndrome da boca ardente. Incontinncia urinria. Urticria, prurido, perda de cabelo reversvel, mudanas na pigmentao da pele. Distrbios visuais. Trombocitopenia. Interaes medicamentosas 4, 5, 6 Contra-indicado uso concomitante com atazanavir (aumento do risco de sedao ou depresso respiratria) e cido valprico (associado a ausncias). Pode haver aumento de efeito (e toxicidade) com: barbitricos, analgsicos opiides (risco de depresso respiratria), etanol, IMAO, anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos, inibidores da biotransformao (antifngicos azlicos, ciprofloxacino, claritromicina, eritromicina, doxiciclina, diclofenaco, fenitona), amiodarona, ritonavir. Pode ocorrer diminuio de efeito se houver uso concomitante com: carbamazepina, fenobarbital, rifampicina, nevirapina, teofilina, desipramina. Flumazenil antagoniza seus efeitos depressores. Orientaes aos pacientes 6, 8 Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Alertar para risco de quedas em idosos. Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Orientar para no suspender tratamento abruptamente. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a notificar suspeita de gravidez.
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Aspectos farmacuticos 4, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
ATENO: clonazepam medicamento de segunda linha para a indicao apontada. Como os demais benzodiazepnicos, causa dependncia fsica.
DIAzEpAM
(ver pgina 63)
FENITONA SDICA
Larissa Niro Na Rename 2006: item 12.1 Apresentaes Comprimido 100 mg. Soluo injetvel 50 mg/mL. Suspenso oral 25 mg/mL. Indicaes 1, 5 Convulses generalizadas tnico-clnicas primrias, parciais simples e complexas. Estado de mal epiltico. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade s hidantonas. Porfiria. Arritmias cardacas (bloqueio A-V e outras). Crises de ausncia. Crises mioclnicas. precaues 1, 5 Hipersensibilidade a fenitona e compostos relacionados deve ser investigada antes de iniciar o tratamento. Recomendar intensificao da higiene dental/bucal e acompanhamento odontolgico. Cuidado nas cirurgias dentrias e tratamento odontolgico de emergncia. Pacientes idosos so mais susceptveis a efeitos adversos e toxicidade (hipotenso e bloqueio atrioventricular). Uso de menores doses. Monitorar hemograma, transaminases hepticas, fosfatase alcalina, clcio, vitamina B12, folato, glicemia e funo tireoideana que podem alterar-se com fenitona. Categoria de risco na gravidez (ADEC): D (ver apndice A). Cautela em pacientes com diabetes melito (hiperglicemia), insuficincia cardaca congestiva, insuficincia heptica e doena renal. Evitar a retirada abrupta (pode precipitar estado de mal epilptico). Esquemas de administrao 1, 4, 5 Adultos Convulses generalizadas tnico-clnicas primrias, parciais simples e complexas Dose de ataque de 13-14 mg/kg, a cada 8-12 horas. Manuteno com 300-400 mg/dia. Dose mxima de 600 mg/dia.
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Estado de mal epiltico 15-20 mg/kg, em infuso intravenosa, velocidade de 50 mg/minuto, a cada 20-30 minutos at cessar a crise. Dose de manuteno: 100 mg, por vias oral ou intravenosa, a cada 6-8 horas. Crianas Convulses generalizadas tnico-clnicas primrias, parciais simples e complexas At 6 anos: dose de ataque de 15-20 mg/kg, a cada 8-12 horas; manuteno com 125 mg (5 mL da suspenso oral), 3 vezes ao dia, com ajuste de dose a cada 7-10 dias, se necessrio (dose mxima de 625 mg/dia). Maiores de 6 anos: a dose mnima do adulto (300 mg/dia). Estado de mal epiltico 10-15 mg/kg, em infuso intravenosa, velocidade de 1-3 mg/kg/minutos, a cada 20-30 minutos, at cessar a crise. Observaes Para pacientes obesos, a dose de ataque deve ser calculada com base no peso corporal ideal mais 1,33 vezes o excesso de sobrepeso. Nas situaes de emergncia, s se deve usar a via intravenosa. A administrao lenta. O frmaco s pode ser diludo em soluo salina, pois cristaliza em soluo glicosada. A injeo intravenosa deve ser feita diretamente numa veia de grande calibre, com uma agulha de calibre grande ou cateter. A infuso intermitente prefervel contnua. O tempo de infuso deve ser no mximo 1 hora. O equipo deve ser enxaguado com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% antes e aps a administrao da soluo de fenitona. Usar filtro de 0,22 a 0,45 micrmetros no equipo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Absoro oral varivel segundo idade e forma farmacutica empregada. Em neonatos, incompleta e errtica. A mesma apresentao deve ser prescrita sempre para o mesmo paciente. A absoro intramuscular muito lenta, mas completa (92%). A soluo de fenitona para uso injetvel apresenta pH 12. Se for administrada por via intramuscular (meio com pH 7,4), a solubilidade do agente reduzida, ocorrendo precipitao de cristais no msculo, com absoro muito lenta e errtica. Distribuio para lquido cerebroespinhal, saliva, smen, lquidos gastrintestinais, bile e leite materno; tambm atravessa a placenta, com concentraes sricas fetais iguais s da me. Pico srico: 8 a 12 horas (concentraes teraputicas:10 a 20 microgramas/mL). Incio de efeito: 24 horas (fenitoizao oral). Metabolizao heptica (auto-inibio enzimtica), varivel com idade. Excreo renal, aumentada pela alcalinizao da urina. Meia-vida: 7-42 horas (adultos), 5-18 horas (crianas), 20-60 horas (recmnascidos a termo), longa e varivel (prematuros). Cintica de ordem zero, varivel com as doses. Efeitos adversos 1, 5 Prurido, erupo cutnea, sndrome de Stevens-Johnson, dermatose bolhosa, erupo purprea, escarificao, necrose epidrmica txica, hirsutismo, acne. Agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia indicam imediata suspenso do tratamento, hiperplasia linfide. Lpus eritematoso sistmico.
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Febre. Constipao, hiperplasia gengival, nuseas, vmitos. Hepatotoxicidade, hepatite medicamentosa, alteraes transitrias de transaminases. Osteomalcia. Arritmias cardacas. Hipocalcemia, deficincia de vitamina B12 e folato. Confuso mental, nervosismo, nistagmo, ataxia, problemas de coordenao, prejuzo cognitivo, encefalopatia, cefalia, sonolncia, fala arrastada, parestesia, vertigem, coreoatetose (efeitos dose-dependentes que melhoram com reduo ou fracionamento da dose diria). Nefrotoxicidade. Interaes medicamentosas 5 Aumento da concentrao plasmtica de fenitona com: carbamazepina, fenobarbital, voriconazol. Reduo da concentrao plasmtica de fenitona com: cido valprico, vigabatrina, dexametasona, metotrexato. Fenitona aumenta a concentrao plasmtica de: cloranfenicol, cimetidina, omeprazol, isoniazida, cumarnicos, dissulfiram, sulfonamidas, amiodarona. Fenitona diminui a concentrao plasmtica de: salicilatos, cido flico, teofilina, quetiapina, lopinavir/ritonavir, imatinibe, delarvidina, lidocana, contraceptivos orais. Fenitona induz o metabolismo heptico de anticoncepcionais orais, diminuindo a eficcia desses ltimos, o que acarreta at 8% de falha. Outros mtodos contraceptivos devem ser recomendados. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para notificao imediata de ocorrncia de gravidez. Orientar para aumentar a freqncia da higiene bucal e consultas ao dentista. Alertar para a ocorrncia de hirsutismo, principalmente em meninas. Alertar para que o uso prolongado de altas doses pode determinar menor aproveitamento escolar, especialmente em crianas. Alertar para evitar uso de bebidas alcolicas. Orientar para a possvel necessidade de empregar mtodo anticoncepcional adicional porque a associao com fenitona pode reduzir a eficcia de contraceptivos hormonais. Orientar para a administrao dos comprimidos preferencialmente com alimentos. Orientar para no partir nem mastigar os comprimidos de fenitona. Ensinar a empregar um medidor graduado para determinar o correto volume da preparao lquida oral. Orientar para a necessria agitao do frasco, se suspenso oral, antes de administrar a dose. Orientar e ensinar a pacientes diabticos a monitorizar seguidamente os nveis glicmicos. Alertar para no interromper o tratamento. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos 4, 5 Formas orais Devem ser estocadas a temperaturas entre 15 e 30 C e protegidas da luz. No expor a extremos de temperatura sob risco de deteriorao e perda de estabilidade. Os comprimidos de fenitona no devem ser amassados, partidos ou triturados.
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No esto garantidas bioequivalncia e biodisponibilidade entre diferentes especialidades farmacuticas do comprimido de fenitona, devido varivel quantidade do sulfato de clcio utilizado como adjuvante nas preparaes. A forma cida da fenitona possui 8% a mais de fenitona (base) do que a forma sdica. A forma sdica de fenitona contm 0,35 mEq (8 mg) de sdio por 100 mg. A suspenso oral de fenitona possui liberao imediata, portanto no deve ser administrada uma nica vez ao dia, mas sim dividida em 2 a 3 doses dirias. A suspenso oral deve ser agitada antes da utilizao da dose. Formas parenterais Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. No congelar ou expor a temperatura superior a 40 C. Sob baixas temperaturas, a soluo de fenitona pode formar um precipitado que usualmente se dissolve aps ser aquecido a temperatura ambiente; entretanto, no utilizar se a soluo no estiver lmpida. O preparo da soluo para infuso deve ser feito imediatamente antes da administrao, pela adio da fenitona a 50 mL de cloreto de sdio 0,9% injetvel. A mistura da fenitona sdica com outros frmacos num mesmo equipo contra-indicada. Aps o preparo, colorao levemente amarelada pode surgir, sem, no entanto, alterar a potncia da fenitona. A soluo de fenitona custica para os tecidos, por isso o extravasamento deve ser evitado.
ATENO: interaes da fenitona com expressivo nmero de frmacos e substncias proscrevem o uso concomitante de medicamentos.
FENOBARBITAL E FENOBARBITAL SDICO

Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 12.1 Apresentaes Comprimido 100 mg. Soluo oral 40 mg/mL. Soluo injetvel 100 mg/mL (fenobarbital sdico). Indicaes 1, 2, 5 Controle de crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas (segunda escolha). Estado de mal epilptico (para controle aps diazepam). Convulses em neonatos e convulses febris na infncia. Contra-indicaes 1, 2, 5 Porfiria. Hipersensibilidade a fenobarbital e outros barbitricos. Dano heptico grave. Insuficincia respiratria. precaues 1, 2, 4, 5, 6 Cautela em idosos (induo de confuso mental), pacientes debilitados e crianas (hipercinesia), pacientes com funo renal prejudicada (ver apndice D), insuficincia heptica (ver apndice C), insuficincia respiratria,
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abuso de lcool e psicotrpicos, depresso com ideao suicida, choque hipovolmico. Evitar suspenso abrupta do tratamento em pacientes com exposio prolongada (diminuir diariamente 10% da dose) porque pode desencadear estado de mal epilptico. Tolerncia e dependncia fsica e psquica podem ocorrer em tratamento prolongado. Amamentao: o acmulo de fenobarbital no leite materno varivel, mas significante (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adulto Crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas 60 a 180 mg, por via oral, noite. Estado de mal epilptico Dose inicial de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, velocidade de 100 mg/minuto. Aps, infundir velocidade de 50 mg/minuto at cessarem as convulses. Dose mxima: 1-2 g. Crianas Crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas e convulses febris 6-8 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 1 a 2 doses. Estado de mal epilptico Crianas e lactentes: 5 a 10 mg/kg, por via intravenosa, em dose nica, a 30 mg/minutos. Adicionalmente, 5 mg/kg/dose, a cada 15-30 minutos, at o controle das convulses. Dose mxima: 40 mg/kg. Neonatos Crises convulsivas 5 a 10 mg/kg, a cada 20 a 30 minutos, por injeo intravenosa, at concentrao plasmtica atingir 40 mg/L. Administrao Evitar extravasamento perivascular ou injeo intra-arterial porque a soluo alcalina. Infundir lentamente (3 a 5 minutos); no exceder 2 mg/kg/minuto em crianas pequenas, 30 mg/minuto em crianas maiores e 60 mg/minuto em adultos; prefervel a administrao em grandes vasos, evitando veias varicosas. Monitoramento de presso arterial, respirao e freqncia cardaca deve ser realizado durante a administrao intravenosa de fenobarbital; equipamentos de ressuscitao e ventilao artificial devem estar disponveis. Injees intramusculares devem ser administradas profundamente em grandes msculos, como glteo mximo ou vasto lateral; existe risco de abscesso estril nas aplicaes superficiais; no administrar mais de 5 mL em cada injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Absoro gastrintestinal rpida. Incio de ao: 1 hora (oral), 20-60 minutos (intramuscular), 5 minutos (intravenoso). Durao da ao de dose nica: 10-12 horas. Concentrao plasmtica teraputica: 10-40 microgramas/mL.
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Fenobarbital importante indutor de vrias isoenzimas microssomais, principalmente CYP3A4 e CYP1A2. Meia-vida de eliminao: 79 horas (adultos), 21-75 horas (crianas), 110 horas (neonatos). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Hipotenso, choque, bradicardia, sncope. Constipao, nusea, vmito. Incoordenao motora, vertigem, ressaca, insnia, sonolncia, alucinaes, ansiedade, nervosismo irritabilidade, prejuzo de desempenho cognitivo. Eczema esfoliativo, sndrome de Stevens-Johnson, necrose epidrmica txica. Agranulocitose, anemia megaloblstica, trombocitopenia. Tromboflebite. Dano heptico. Osteopenia, raquitismo. Interaes medicamentosas 5 Cloranfenicol, IMAO, cido valprico, felbamato: pode haver inibio do metabolismo de fenobarbital. Considerar reduo de doses deste ltimo. O fenobarbital pode reduzir as concentraes plasmticas e o efeito de: irinotecano, metoxiflurano, voriconazol e delavirdina (uso concomitante contraindicado); quetiapina e teniposdeo (aumentar as doses destes); anticoagulantes cumarnicos (monitorar INR e, se necessrio, ajustar a dose). Em uso concomitante com benzodiazepnicos, antidepressivos, lcool e analgsicos opides, pode haver efeito aditivo de depresso respiratria. Monitorar estreitamente a funo respiratria. Considerar reduo de doses. Com lopinavir, tacrolimo e sirolimo, pode resultar na reduo das concentraes plasmticas destes frmacos. A efetividade do tratamento deve ser monitorada, assim como as concentraes plasmticas dos imunossupressores. Inibidores de tirosina cinase: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas dos inibidores; aumentar as doses e monitorar efetividade. Orientaes ao paciente 2, 4, 5 Alertar sobre a importncia de informar sobre alergia a fenobarbital ou outro barbitrico, gravidez, amamentao, bem como a ocorrncia de efeitos indesejveis. Alertar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir automveis e operar mquinas, pelo risco de acidentes. Ensinar para utilizar o medicamento preferencialmente de estmago vazio. Alertar para no interromper o tratamento. Alertar para no usar bebida alcolica durante o tratamento. A eficcia dos contraceptivos orais pode ser prejudicada; portanto, outro mtodo anticoncepcional adicional deve ser utilizado. Aspectos farmacuticos 4, 5 Estocar temperatura ambiente (entre 15 e 30 C), livre de calor, luz direta e umidade. A soluo para administrao intravenosa pode ser diluda em igual volume de soluo injetvel de glicose 5%, Ringer lactato ou cloreto de sdio a 0,9%. Incompatvel com os seguintes frmacos em misturas intravenosas: canamicina, cefalotina, cimetidina, clindamicina, fosfato de codena, ciclizina, droperidol, efedrina, estreptomicina, fenitona, fenotiazinas, hidralazina, succinato sdico de hidrocortisona, hidroxizina, isoprenalina, levorfanol, metaraminol, metadona, metildopa, metilfenidato, morfina, noradrenalina, oxitetraciclina, pancurnio, papaverina, pentazocina, petidina, ranitidina, suxametnio, tiamina, tubocurarina e vancomicina.
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SuLFATO DE MAGNSIO
(ver pgina 481)
VALpROATO DE SDIO
Rogrio Aparecido Minini dos Santos e Jos Gilberto Pereira Na Rename 2006: itens 12.1 e 12.2 Apresentaes Cpsula 288 mg (equivalente a 250 mg cido valprico). Comprimido 576 mg (equivalente a 500 mg cido valprico). Soluo oral ou xarope 57,624 mg/mL (equivalente a 50 mg de cido valprico/mL). Indicaes 1, 2, 4-6, 39-41 Crises generalizadas tnico-clnicas (tipo grande mal). Crises generalizadas mioclnicas. Crises generalizadas tnicas e clnicas. Crises parciais secundariamente generalizadas. Crises mltiplas. Crises de ausncia. Estado de mal epilptico. Transtorno afetivo bipolar (episdio manaco, durante latncia de ltio). Espasmos infantis (Sndrome de West). Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Hipersensibilidade ao valproato de sdio ou ao cido valprico. Doena heptica ativa, disfuno heptica significante ou histria familiar de hepatopatias. Encefalopatia heptica ou desordens no ciclo da uria no diagnosticadas. Porfiria. precaues 1, 2, 4-6 Hemograma a cada 6 meses e provas funcionais hepticas mensais nos primeiros 6 meses e depois a cada 6 meses. O risco de hepatotoxicidade (ver apndice C) est aumentado nas seguintes condies: doena heptica; crianas menores de 2 anos; uso concomitante de vrios anticonvulsivantes; desordens metablicas congnitas; doenas orgnicas de origem cerebral; epilepsia grave acompanhada de retardo mental. Pode induzir pancreatite fulminante. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Lactao. Suspenso abrupta de tratamento em pacientes epilpticos pode desencadear estado de mal epilptico. No recomendado em traumatismo craniano. Doses acima de 50 mg/kg/dia no so recomendadas. Reaes de hipersensibilidade podem ocorrer em at 40 dias do incio do tratamento. Cautela em pacientes com potencial para hemorragias ou em uso de anticoagulantes, insuficincia renal e lpus eritematoso sistmico. Efeitos adversos associados a neurotoxicidade so geralmente dose-dependentes, melhorando com reduo ou fracionamento da dose diria. Ocorrncia de efeitos idiossincrsicos como reaes cutneas, hepatite medicamentosa e efeitos hematolgicos graves indicam imediata suspenso do tratamento. Leucopenia e trombocitopenia leves e alteraes transitrias de transaminases no exigem retirada do medicamento.
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Esquemas de administrao 2, 4-6, 40 A dose de valproato de sdio deve ser dada em funo do peso e no da idade; ver sugestes de dose na tabela abaixo: Dose diria de valproato de sdio em relao ao peso corporal
peso (kg) 10 a 24 25 a 39 40 a 59 60 a 74 75 a 89 Dose diria (mg)* 250 500 750 2.000 1250
*A dose diria deve ser dividida em duas tomadas. Dose mxima diria: 2.500 mg
Adultos Crises generalizadas e parciais De 600 a 2.500 mg, por via oral, em doses divididas; pode haver incrementos semanais at alcanar o efeito farmacolgico esperado. Crises de ausncia epilptica De 10 a 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses; dose usual: 2.000 a 2.500 mg/dia; dose mxima: 60 mg/kg/dia. Estado de mal epilptico Inicialmente, 15 a 25 mg/kg, por via intravenosa, em injeo lenta, seguida de infuso em soluo de cloreto de sdio a 0,9%, na dose de 20 a 30 mg/kg/dia, em velocidade de 1 a 4 mg/kg/hora. Transtorno afetivo bipolar (episdio manaco) Inicialmente 20 mg/kg, por via oral, como dose de ataque. Ajustar dose at alcanar o efeito teraputico desejado (750 a 1.500 mg/ dia, em 3 doses). Dose mxima: 60 mg/kg/dia. Administrar durante o perodo de latncia do ltio. Crianas Crises generalizadas e parciais De 10 a 20 kg de peso: inicialmente, 20 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas, podendo ser aumentadas de acordo com o monitoramento das concentraes plasmticas. Acima de 20 kg de peso: inicialmente, 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas, at o mximo de 35 mg/kg/dia. Crises de ausncia epilptica Inicialmente, 15 mg/kg/dia, por via oral. Aumentar semanalmente 5 a 10 mg/kg/dia, at que os efeitos teraputicos sejam alcanados ou ocorram efeitos adversos. Sndrome de West Inicialmente, 15 mg/kg/dia, por via oral. Aumentar em 10 mg/kg/dia, a cada 2 dias at que as convulses cessem ou dose mxima diria de 100 mg/kg seja alcanada. Se as convulses no estiverem reduzidas ou controladas aps 4 a 6 semanas, adicionar ao regime dexametasona 0,4 a 0,5 mg/kg/dia, por via oral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Boa absoro oral. Alimentos retardam a absoro. Pico srico: 1,2 horas. Pico de resposta na epilepsia: em 2 semanas. Concentrao plasmtica desejada: 50 a 150 microgramas/mL.
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Cerca de 10% da concentrao plasmtica alcana o lquido crebro-espinhal. Atravessa a barreira placentria e excretado no leite materno. O metabolismo heptico pode ser alterado pelo uso concomitante de outros anticonvulsivantes. Excreo renal, predominantemente de metablitos inativos. Pode ser extrado por hemodilise e dilise peritonial. Meia-vida de eliminao: 6 a 17 horas. Efeitos adversos 5 Alopecia (5 a 6%), rash cutneo (3%). Aumento do apetite (2%), diminuio do apetite (12%), ganho de peso (6%), perda de peso (6%), dor abdominal (5 a 17%), constipao (4%), diarria (5 a 7%), indigesto (4%), nuseas (7 a 34%), vmitos (9 a 20%). Pancreatite fulminante. Dores nas costas (2%); bronquites (4%). Febre (2%). Doenas infecciosas (6%); influenza (3%). Amnsia (4%), astenia (3 a 20%), ataxia (7%), vertigem (6 a 12%), cefalia (10%), sonolncia (7 a 16%), tremor (9 a 19%); distrbios do pensamento (6%), alteraes do humor (2%); declnio cognitivo leve. Ambliopia (3%), viso embaada (3%), diplopia (7%). Trombocitopenia e leucopenia dose-dependentes (27%). Hepatite, hepatotoxicidade, insuficincia heptica (incidncia geral 1/10.000); risco aumentado em crianas com menos de dois anos de idade. Interaes medicamentosas 5 Com lamotrigina h aumento da meia-vida desta, determinando toxicidade desta e aumentando o risco de eritemas fatais. Se o uso concomitante for necessrio, a dose de lamotrigina deve ser titulada a cada 2 semanas at que o efeito teraputico seja alcanado, sem que os efeitos adversos graves tenham surgido. Com primidona pode ocorrer depresso grave do SNC. Monitorar neurotoxicidade. Se necessrio, a dose de primidona deve ser diminuda. Associado carbamazepina, aumenta a toxicidade da carbamazepina e reduz a efetividade do valproato. Monitorar concentraes plasmticas de ambos os frmacos. Se necessrio, a dose de valproato deve ser aumentada. Com fenitona, h alterao das concentraes plasmticas de ambos os frmacos. Monitorar concentraes plasmticas de ambos, visando a concentrao de equilbrio estvel para cada um. Com etossuximida, h aumento do risco de toxicidade desta. Monitorar para alteraes nas concentraes plasmticas de ambos os frmacos. Felbamato em associao, pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de valproato. Pode ser necessria a reduo da dose do valproato. Com lorazepam pode ter aumento das concentraes sricas. A dose de lorazepam deve ser reduzida em 50%. Com zidovudina: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas e conseqente toxicidade da zidovudina. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade. Se necessrio, reduzir a dose. Associado a colestiramina pode resultar na reduo das concentraes plasmticas de valproato. Administrar a colestiramina no mnimo 3 horas aps o valproato. Monitorar o paciente para a efetividade do valproato. Associado a mefloquina: pode resultar na perda de controle das convulses. Monitorar as concentraes plasmticas de valproato. Ajustar a dose, se necessrio. Monitorar o paciente para o controle das convulses.
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Com aciclovir reduz concentraes plasmticas de valproato. Monitorar as concentraes plasmticas de valproato. Considerar a substituio do aciclovir por outro antiviral. Com risperidona: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de valproato. Monitorar as concentraes plasmticas de valproato e amnia. Considerar a reduo da dose de risperidona. Salicilatos em doses repetidas podem aumentar a concentrao de valproato livre. Monitorar ou considerar a possibilidade de usar paracetamol. Com oxcarbazepina: pode resultar na reduo da efetividade da oxcarbazepina. Monitorar o paciente em relao aos efeitos teraputicos. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar s mulheres em idade frtil para utilizar mtodos seguros de contracepo. Alertar para evitar uso de outros medicamentos, incluindo fitoterpicos e chs. Orientar para tomar o medicamento com alimentos, para diminuir a irritao gstrica. Orientar para no mastigar, quebrar ou triturar os comprimidos de valproato. Orientar para a necessidade de ter cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir veculos ou operar mquinas. Alertar para no usar bebidas alcolicas durante o tratamento com valproato. Alertar para no suspender abruptamente, devido ao risco de desencadear o estado epilptico. Alertar para notificar sintomas digestivos como nusea e vmitos acompanhados de forte dor abdominal, bem como sinais de fraqueza, letargia, disfuno cognitiva, perda de conscincia e do controle sobre as convulses. Aspectos farmacuticos 5 As formas orais de valproato de sdio devem ser armazenadas em temperaturas controladas entre 15 e 25 C, protegidas da luz, umidade e calor excessivo. No expor a temperaturas acima de 30 C.
ATENO: valproato de sdio a primeira escolha para crises generalizadas primrias, de ausncia e mioclnicas (estudos de nvel I). Atentar para risco de hepatotoxicidade e pancreatite aguda que maior em crianas com menos de 2 anos de idade, em uso concomitante de vrios anticonvulsivantes, em portador de retardo mental ou com doena orgnica de origem cerebral. Testes de funo heptica devem ser realizados em todos os pacientes que iro receber valproato, e periodicamente nos primeiros seis meses de tratamento.
12.2 Antidepressivos e estabilizadores de humor Os distrbios afetivos constituem um grupo de condies mentais caracterizadas fundamentalmente por alteraes de humor. Compreendem depresso, distimia e doena bipolar. Os distrbios depressivos englobam depresso maior, distimia (neurose depressiva) e tipos no-especificados de depresso. Diversificadas apresentaes da doena depressiva no parecem condicionar diferenas de respostas farmacolgicas. A depresso na infncia e na adolescncia tem sido alvo de interesse dos pesquisadores42. escassa a evidncia de benefcio de tratamento na criana, talvez por esse tipo de depresso apresentar alto grau de remisso espontnea. Embora ainda haja controvrsia, o tratamento farmacolgico seria alternativa posterior abordagem psicoterpica, sendo aquele reservado a casos mais graves e persistentes, em crianas com mais de 10 anos de idade, administrado sob cuidadosa monitorizao, por tempo limitado e em combinao com psicoterapia. Reviso Cochrane43 de 13 estudos que compararam antidepressivos
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tricclicos a placebo concluiu que o tratamento farmacolgico no foi eficaz no controle da depresso em indivduos na pr-puberdade. At os dias atuais, ainda h a preocupao com a induo de comportamentos suicidas em adolescentes em uso de antidepressivos44. Ensaio clnico45 que comparou a associao de inibidores seletivos da recaptao de serotonina com terapia cognitivo-comportamental a inibidores seletivos da recaptao de serotonina (INRS) isoladamente mais cuidado clnico usual em adolescentes com depresso moderada a grave demonstrou melhora em 57% e insucesso em 20% ao fim de 28 semanas, no evidenciando que a associao contribusse para os desfechos em comparao ao grupo controle. A depresso em gravidez e ps-parto pode requerer tratamento medicamentoso. Reviso Cochrane46 avaliou a preveno de depresso ps-parto por meio de antidepressivos (nortriptilina e sertralina), dados logo aps o parto a mulheres que apresentaram o problema em gestaes prvias. No houve clara evidncia de benefcio, pelo que a profilaxia da depresso ps-parto no recomendada. Em reviso Cochrane47 sobre tratamento da depresso ps-parto, os autores concluem pela insuficincia de evidncias que orientem recomendaes. Na prtica, todos os ISRS aumentam o risco de malformaes congnitas, principalmente paroxetina. Administrados no fim da gravidez, expem os recm-nascidos a risco de 20%-30% em relao a desfechos neonatais: agitao, problemas de tnus e suco, convulses, hiponatremia, dentre outros48. Vrias tm sido as abordagens para manejo da depresso, incluindo as psicolgicas e as farmacolgicas. Tratamentos psicolgicos breves (16 a 20 sesses) incluem terapia cognitivo-comportamental, aconselhamento, tratamento de resoluo de problemas e terapia interpessoal, mostrando-se eficazes em pacientes com depresso de moderada intensidade que desejem deles participar. Em casos mais graves, coadjuvam a farmacoterapia. Ensaio clnico randomizado49 comparou terapia de soluo de problemas, farmacoterapia, a combinao das duas e o manejo usual da depresso em servio de ateno primria. Pacientes de todos os grupos mostraram ntida melhora em 12 semanas. A combinao de tratamentos no produziu resultados superiores ao de cada interveno isolada. A farmacoterapia faz-se necessria para casos com sintomas mais intensos, como presena de melancolia ou idias delirantes. Para pacientes com ideao suicida ou no-responsivos ao manejo inicial, h necessidade de encaminhamento ao especialista para que se faa nova abordagem. Optando pela farmacoterapia, o profissional dispe de armamentrio variado que inclui antidepressivos especficos e inespecficos. Dentre os especficos so mais usados os antidepressivos tricclicos e os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS). Antidepressivos de uso corrente tm eficcia e velocidade de incio de resposta clnica similares, mas diferem quanto incidncia de efeitos indesejveis, menor nos agentes mais novos. A maior parte dos estudos demonstra a superioridade dos antidepressivos em relao ao placebo e a semelhana de eficcia quando comparados entre si.50 Assim, a escolha dos antidepressivos no se baseia apenas em eficcia, mas em outros critrios que envolvem segurana, tolerabilidade, toxicidade em superdosagem, resposta prvia do paciente ou de um familiar a determinado agente, experincia do mdico no manejo de um dado representante, ocorrncia de situaes especiais que exijam antidepressivos isentos ou com menor grau de alguns dos efeitos adversos e custo51. Pelo mais favorvel perfil de efeitos adversos, ISRS vm sendo mais prescritos na prtica geral. Metanlise52 de dez estudos comparou tricclicos ou ISRS ou ambos a placebo. Cerca de 56% a 60% dos pacientes responderam bem a tratamento ativo versus 42% a 47% a placebo. Baixas doses de tricclicos foram mais eficazes do que placebo no atendimento primrio de pacientes depressivos. Reviso siste562
mtica e metanlise53 de 11 ensaios clnicos mostraram similar eficcia entre tricclicos e ISRS e maior tolerabilidade dos ltimos, o que ocasionou menor abandono de tratamento. Quando os pacientes no respondem a doses adequadas de antidepressivos de primeira escolha, preciso, em primeiro lugar, verificar sua adeso a tratamento. Se essa boa, o diagnstico deve ser reconsiderado, sendo pesquisadas as co-morbidades. Se o tratamento medicamentoso for ainda conveniente, pode-se substituir o frmaco ou adicionar outro antidepressivo ao anterior. H pouca evidncia sobre a alternativa prefervel. No caso das associaes, o risco de interaes medicamentosas deve ser levado em considerao. Adicionar ltio e pindolol (betabloqueador adrenrgico) no se mostrou eficaz em pacientes com depresso resistente ao uso de antidepressivos tricclicos54. A doena bipolar inclui episdios de depresso maior e mania, sendo diagnosticada quando, ao menos uma vez, um episdio de mania ocorreu na vida do paciente. Ltio at hoje o frmaco de eleio no manejo da mania. H quatro indicaes principais para uso de ltio em doena bipolar: mania aguda, estados mistos, depresso e preveno de novos episdios. De todos os agentes denominados de estabilizadores do humor, ltio o que tem eficcia mais abrangente em relao ao manejo dessas condies55. Apresenta como desvantagem retardado incio de efeito. Devido a isso, utilizam-se anticonvulsivantes, neurolpticos ou benzodiazepnicos em associao com ltio no incio do tratamento. Esses e outros frmacos no superam a eficcia do ltio, sendo tambm indicados como alternativa em pacientes que tm contra-indicaes formais ao uso de ltio. Amitriptilina antidepressivo tricclico. Reviso Cochrane56 comparou tolerabilidade e eficcia de amitriptilina com as de outros antidepressivos tricclicos, heterocclicos e inibidores seletivos da recaptao de serotonina. Amitriptilina foi to eficaz quanto os demais antidepressivos. Porm, foi menos tolerada que os ISRS, ocorrendo menos abandono com esses ltimos. Amitriptilina induz maior sedao que outros agentes tricclicos, o que vantajoso em pacientes que expressam a depresso por distrbios do sono (insnia terminal). Tambm indicada em dor crnica, incluindo neuropatias perifricas, bulimia e estresse ps-traumtico. Nesses casos, as doses empregadas costumam ser menores do que as necessrias ao combate dos distrbios afetivos. Clomipramina , dentre os agentes tricclicos, o que apresenta menor cardiotoxicidade. Mas, em comparao a moclobemida, demonstrou importante queda nos nveis de presso arterial sistlica e diastlica57. Clomipramina apresenta eficcia no controle da doena do pnico58 e na remisso do distrbio obsessivo-compulsivo59 (ver item 12.5, pgina 578). Nortriptilina, dentre os tricclicos, causa a menor hipotenso postural. Ensaio clnico duplo-cego e controlado por placebo60 comparou a eficcia de nortriptilina, psicoterapia interpessoal e sua combinao em prevenir ou retardar recorrncia de depresso em 187 pacientes com 59 anos ou mais. Os tratamentos ativos foram mais benficos que o placebo em relao ao desfecho medido. A combinao de intervenes superou psicoterapia isolada e placebo e mostrou tendncia a ser mais eficaz que monoterapia com nortriptilina. No manejo da depresso ps-parto, nortriptilina teve o mesmo desempenho de sertralina at 24 semanas de seguimento, tanto na eficcia para a remisso do quadro, quanto para a segurana, embora os perfis de efeitos adversos fossem diferentes para cada frmaco61. Em dor citica crnica, nortriptilina, isolada ou em associao com morfina, mostrou pouca eficcia62. Fluoxetina o prottipo dos ISRS. No tratamento da depresso maior, fluoxetina foi significativamente mais bem tolerada do que tricclicos, mas a significncia clnica desse achado incerta63. Em casos de superdosagem, o dano foi menor com fluoxetina do que com antidepressivos tricclicos,64 traduzindo-se
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por menor nmero de mortes e hospitalizao. No h diferena de custo-efetividade entre fluoxetina e tricclicos32. Reviso Cochrane47 de um ensaio clnico verificou que fluoxetina foi to eficaz quanto aconselhamento cognitivo-comportamental no tratamento de depresso ps-parto. Carbonato de ltio no superior aos antidepressivos no controle da depresso. Alm disso, necessita mais onerosa titulao, e seus efeitos indesejveis so mais srios. Preconiza-se o ltio na preveno de episdios depressivos recidivantes, tanto da doena bipolar quanto da depresso unipolar. O ltio evita o reaparecimento dos episdios de mania e depresso maior, mas no de depresso menor, dentro da doena bipolar. Em pacientes bipolares que recebem ltio profiltico regularmente por vrios anos, o impacto dessa interveno tem sido significativamente limitado pelas taxas de abandono de tratamento. Ltio mostra-se eficaz em cicladores rpidos e nos pacientes que tm sintomas psicticos, bem como parece exercer efeito anti-suicida. O efeito da profilaxia no diminui com o tempo na maioria dos pacientes. O risco de recorrncia aumenta nos meses que se seguem suspenso do ltio65. O tratamento com ltio no cura a doena. Em reviso Cochrane66 de 9 estudos, ltio, comparativamente a placebo, mostrou maior eficcia em prevenir a recidiva de episdios na doena bipolar. Em distrbio unipolar, a eficcia menos robusta. A profilaxia com ltio tem falhado em pacientes que apresentam quatro ou mais episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos), o que tambm ocorre com outras medidas teraputicas. No tratamento da mania, ltio traz benefcio definido, superando o placebo aps 3-4 semanas de uso3. Em comparao com outros frmacos67, superou clorpromazina e mostrou similares resultados aos de haloperidol, olanzapina, valproato de sdio, carbamazepina e lamotrigina em estudos com 4 semanas de durao. Foi superado por risperidona. Carbamazepina, um antiepilptico (ver item 12.1, pgina 539), tem sido usada na doena bipolar, durante o perodo de latncia do ltio. Tambm foi investigada no tratamento de manuteno em pacientes que no toleram o ltio ou so cicladores rpidos. Reviso68 identificou estudos que compararam as respostas a vrios agentes em pacientes bipolares cicladores rpidos (n = 905) e os que no apresentavam tal caracterstica (n = 951). Investigaram-se as respostas a carbamazepina, lamotrigina, ltio, topiramato e valproato, isolados ou em associao com outros agentes, por perodo mdio de 47,5 meses. Falha de tratamento e recorrncia foram 2,9 vezes maior nos cicladores rpidos. No houve clara vantagem com nenhum dos tratamentos, nem superioridade de anticonvulsivantes sobre ltio. Como alternativa no tratamento de manuteno, ltio foi comparado a carbamazepina em 94 pacientes com aos menos dois episdios da doena nos trs anos prvios entrada no estudo. No grupo de ltio, 12/44 pacientes desenvolveram um episdio durante os primeiros trs meses do estudo, comparativamente a 21/50 que receberam carbamazepina. Ltio superou carbamazepina em pacientes com hipomania ou mania, no tratados com ele no episdio-ndice (P <0,01), e tambm em pacientes com hipomania prvia, mas no mania (P <0,05). Dentre os 44 pacientes tratados com ltio, 16 (36%) completaram dois anos sem nenhum episdio, comparativamente a 16 em 50 (32%) do grupo da carbamazepina69. Valproato de sdio anticonvulsivante, usado como adjuvante ou agente alternativo ao ltio em doena bipolar. Reviso Cochrane70 de dez ensaios clnicos randomizados avaliou a eficcia de valproato de sdio em episdios agudos de mania em comparao com placebo, ltio, olanzapina, haloperidol e carbamazepina. cido valprico foi mais eficaz que placebo, no apresentou diferenas em relao a ltio e carbamazepina e foi menos eficaz que olanzapina. No entanto, esta induziu mais sedao e ganho de peso. Em relao a aceitabilidade e abandono, os demais frmacos no apresentaram diferenas significativas. Outra reviso Cochrane71 de um ensaio clnico avaliou eficcia e segurana de preveno
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e tratamento de manuteno com valproato de sdio em comparao a placebo e ltio. No houve concluses definitivas. Porm, sugeriu-se similar abandono dos tratamentos de valproato e ltio. Apesar do difundido uso de outros frmacos no tratamento de manuteno da doena bipolar, a evidncia atual aponta ltio como agente de escolha, devendo a tomada de deciso basear-se na diferente incidncia de efeitos adversos especficos. O Clinical Evidence categoriza como benefcio definido a interveno com valproato de sdio em mania67.
CARBAMAzEpINA
(ver pgina 542)
CARBONATO DE LTIO
Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 12.2 Apresentao Comprimido 300 mg. Indicaes 1 Tratamento agudo da mania. Profilaxia do distrbio bipolar (preveno de recidivas). Contra-indicaes 1 Hipersensibilidade ao ltio. Indivduos em insuficincia renal, insuficincia cardaca e muito debilitados. Indivduos em desidratao e depleo de sdio. precaues 1, 4 Os efeitos correlacionam-se s concentraes sricas, pelo que o monitoramento essencial. Toxicidade pode ocorrer mesmo com litemia normal, se houver fatores de descompensao da homeostasia orgnica. Monitorar nveis sricos de ltio, com retirada de sangue entre 8 e 12 horas aps a dose precedente: 4 dias aps incio do tratamento. semanalmente, at que haja estabilizao. pelo menos a cada 3 meses, aps estabilizao. Reduzir a dose ou interromper o uso na ocorrncia de diarria, vmito e infeco intercorrente (especialmente se estiver associada sudorese intensa). No preciso reduzir gradualmente o frmaco, j que nunca ocorre sndrome de abstinncia ou efeito rebote. Entre todos os pacientes que recebem ltio, cerca de 20 a 30% so refratrios ao tratamento. A profilaxia com ltio tem falhado em pacientes que apresentam quatro ou mais episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos) e em obesos. Em idosos, administrar doses mais baixas e manter maior monitoramento em virtude da funo renal diminuda. Cautela em pacientes com psorase (risco de exarcebao), miastenia grave e submetidos a cirurgias. Monitorar funo renal (DCE) e funo tireoidiana a cada 6-12 meses em esquemas estabilizados. Eficcia e segurana no foram determinados em crianas com menos de 12 anos de idade. Lactao (ver apndice B).
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Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao1, 5, 8 Adultos Tratamento da mania aguda De 900 a 2400 mg/dia, por via oral, fracionados em 3 a 4 doses ao dia. Tratamento profiltico da mania em doena bipolar De 600 a 1.200 mg/dia, por via oral, fracionados em 12 a 24 horas. Idosos Tratamento da mania aguda De 300 a 900 mg/dia, por via oral, fracionados em 12 ou 24 horas. Incrementos semanais de 300 mg, at a dose capaz de fazer cessar os sintomas. Raramente so necessrios mais de 900 a 1.200 mg/dia. Tratamento profiltico da mania em doena bipolar De 300 a 900 mg/dia, por via oral. Observao Ajuste de doses em insuficincia renal Depurao de creatinina endgena de 10 a 50 mL/minutos: administrar 50 a 75% da dose usual. Depurao de creatinina endgena de menos de 10 mL/minutos: administrar 25 a 50% da dose usual. Hemodilise Dialisvel em 50 a 100%. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 8 Rpida absoro; completa em 6 a 8 horas. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Concentrao plasmtica teraputica para controle do distrbio bipolar: 0,8 a 1,4 mEq/L, ocasionalmente acima de 1,5 mEq/L (para casos agudos) e 0,6 a 0,8 mEq/L (para tratamento profiltico). Incio da ao teraputica e melhora clnica: 1 a 3 semanas. Meia-vida de eliminao: 14 a 24 horas (adultos), 18 horas (adolescentes) e acima de 36 horas (idosos). Eliminao renal (89 a 98%), em forma ativa. Cerca de metade da concentrao sangnea de ltio excretada pelo leite materno. Efeitos adversos 1, 4 Os efeitos e gravidade esto relacionados a sensibilidade do indivduo e altas concentrao srica do ltio. Eletrocardiograma (ECG) anormal, arritmia, hipotenso, edema, bradicardia, sncope, bradiarritmia (grave), disritmia cardaca, hipotenso, disfuno do nodo sinusal. Diarria, nusea (branda), vmito, boca seca. Irritabilidade muscular, fraqueza muscular, miastenia grave. Tremor fino, hiperreflexia, reflexo tendinoso profundo, sonolncia, vertigem, confuso, fadiga, letargia, cefalia, ataxia, coma, pseudotumor cerebral, aumento da presso intracraniana, papiledema, convulses. Escotoma transitrio, viso turva, nistagmo. Albuminria, glicosria, oligria, poliria, incontinncia urinria. Leucocitose. Hipo e hipertireoidismo, bcio eutireideo, hiperglicemia, diabetes inspido (sinal de toxicidade grave). Interaes medicamentosas 4, 5 Anticonvulsivantes, neurolpticos ou benzodiazepnicos so associados ao ltio no incio do tratamento, durante o perodo de latncia deste.
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Ltio prolonga os efeitos de relaxantes musculares perifricos. Interaes que devem ser evitadas: inibidores no-seletivos da MAO (hiperpirexia maligna), sibutramina e antidepressivos (sndrome serotonnica), iodeto de potssio (aumento do hipotiroidismo induzido por ltio), relaxantes musculares perifricos (resposta prolongada). Aumento do efeito de ltio: AINEs, inibidores da ECA, antagonistas de receptores de angiotensina II e diurticos (depletores de sdio), antidepressivos, verapamil, tetraciclinas e inibidores de COX-2. Diminuio do efeito de ltio: clorpromazina, cafena. Orientaes aos pacientes 1, 8 Alertar para manter adequada ingesto de lquidos durante o uso do medicamento. Ensinar que os comprimidos devem ser ingeridos com bastante lquido, a fim de garantir trnsito intestinal. Ensinar que os comprimidos podem ser ingeridos com alimentos para diminuir irritao gstrica. Alertar para a necessidade de suplementao de sal nos perodos de muito calor, quando h perda de gua e sais por sudorese. Alertar para evitar mudanas na alimentao que possam reduzir ou aumentar a ingesto de sdio. Alertar para evitar bebidas com alto teor de cafena. Alertar sobre a importncia de comunicar se surgirem sintomas de hipotiroidismo, como sensao de frio e letargia ( maior o risco em mulheres). Alertar para evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos 8 Conservar em temperaturas inferiores entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados.
ATENO: a biodisponibilidade de ltio pode variar segundo a formulao farmacutica.
CLORIDRATO DE AMITRIpTILINA
(ver pgina 114)
CLORIDRATO DE CLOMIpRAMINA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: itens 12.2 e 12.5 Apresentao Comprimido 10 e 25 mg. Indicaes 1, 4-6, 8 Tratamento de distrbios do pnico, associado ou no a agorafobia. Tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo. Contra-indicaes 1, 4-6, 8 Distrbios da conduo cardaca e infarto do miocrdio recente. Insuficincia heptica. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos. Fase manaca do transtorno bipolar. Uso de inibidores da MAO nos ltimos 14 dias. Crianas com menos de 10 anos.
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precaues 1, 4, 5, 8 A dose diria deve ser administrada aps as refeies. Nos distrbios obsessivo-compulsivos, a suspenso deve ser gradual (25% da dose a cada 2 meses). O incio de efeito lento, podendo ocorrer nos primeiros dias uma piora do quadro. Para o sucesso do tratamento, importante informar ao paciente sobre a latncia de efeito. Benzodiazepnicos podem ser empregados concomitantemente nas primeiras semanas, durante a latncia do antidepressivo. Cautela em cardiopatas, nefropatas, epilpticos, idosos, portadores de hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma, asma, alcoolismo e em pessoas com idias suicidas ou distrbios da cognio. Em feocromocitoma, psicoses e uso concomitante com anestsicos h risco de potencializar arritmias e hipotenso. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 6, 8 Adultos Em distrbio do pnico 5-10 mg/dia, por via oral, com aumento de 10 mg a cada trs dias, at 50 mg. Aps, incremento de 25 mg at o mximo de 75 mg/dia. A administrao costuma ser em dose nica diria. Em distrbio obsessivo-compulsivo e ansiedade 25 mg/dia, por via oral, em dose nica. Aumentar, ao cabo de duas semanas, para 100-150 mg/dia. Idosos Ambas as indicaes Iniciar com 10 mg/dia, por vai oral, em dose nica. Aumentar, ao cabo de duas semanas, para 100-150 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro oral varivel, mas no sofre interferncia da alimentao. Meia-vida: 20 a 30 horas. Efeitos adversos 1, 4, 5, 8 Sedao (acima de 10%), tontura (acima de 10%), insnia (acima de 10%), cefalia (acima de 10%), nervosismo (acima de 10%), fadiga (acima de 10%), tremor (acima de 10%), mioclonia (acima de 10%), anorexia (acima de 10%), hipotenso ortosttica (1% a 10%), diminuio do limiar convulsivo (1% a 10%), discinesias e sndrome parkinsoniana (1% a 10%), depresso medular (abaixo de 1%), convulses (abaixo de 1%), disartria(1% a 10%), hipomnesia (1% a 10%), tremores finos de extremidade (1% a 10%). Diminuio da libido (acima de 10%). Secura na boca (acima de 10%). Aumento do apetite (acima de 10%), ganho de peso (acima de 10%), dispepsia (acima de 10%), constipao (acima de 10%), nusea (acima de 10%), diarria (1% a 10%), vmito (1% a 10%). Sudorese (acima de 10%). Taquicardia (1% a 10%), palpitao (1% a 10%). Rash, dermatite, prurido (1% a 10%), fotossensibilidade (abaixo de 1%). Reteno urinria (1% a 10%). Viso borrada (1% a 10%), dor ocular (1% a 10%). Ginecomastia (abaixo de 1%), galactorria (abaixo de 1%). Alopecia (abaixo de 1%). Alterao da funo heptica.
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Interaes medicamentosas 1, 4-6, 8 A associao com inibidor da MAO deve ser evitada, pelo risco de crises de hipertenso, hiperpirexia, convulses, coma e at mesmo morte. Os efeitos da clomipramina podem ser diminudos por carbamazepina, fenitona e barbitricos, por aumento do catabolismo. Os efeitos da clomipramina podem aumentar por uso concomitante com neurolpticos, fluoxetina, cimetidina (aumento da biodisponibilidade). Efeitos anticolinrgicos podem ser acentuados com uso concomitante de anti-histamnicos H1, antiparkinsonianos e neurolpticos. Diurticos aumentam o risco de hipotenso postural. Quinidina, procainamida, formoterol, gatifloxacino aumentam sua cardiotoxicidade. H aumento do risco de toxicidade com o ltio. Aumenta o efeito anticoagulante de varfarina. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5, 8 Orientar para evitar uso de bebidas alcolicas. Recomendar a ingesto aps a alimentao para prevenir irritao gstrica. Alertar em relao demora para o incio da resposta teraputica. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para informar se houver mudana na freqncia cardaca e a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica. Alertar para no suspender o uso de maneira repentina. Aspectos farmacuticos 4, 8 Conservar em temperaturas entre 15-30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
ATENO: os efeitos teraputicos podem demorar de 15 a 21 dias para se manifestar. Monitorizao contnua de presso arterial e freqncia cardaca nas semanas iniciais. No h informao quanto eficcia e segurana em crianas e adolescentes.
CLORIDRATO DE NORTRIpTILINA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 12.2 Apresentao Cpsulas 10 mg, 25 mg e 50 mg. Indicao 2, 5, 6, 8 Tratamento de depresso maior. Tratamento da fase depressiva da doena bipolar. Contra-indicaes 2, 5, 6, 8 Distrbios da conduo cardaca, aps infarto do miocrdio. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos. Uso concorrente de IMAO ou nos 14 dias precedentes. Insuficincia heptica. Crianas e adolescentes. precaues 4, 5, 8 Efeitos sedativos so aumentados com uso de lcool e outros depressores do SNC. Pode causar reverso manaca em pacientes com doena bipolar.
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Cautela em pacientes com doenas cardiovasculares, tendncias suicidas, histria de etilismo, prostatismo, epilepsia, hipertireoidismo, glaucoma, esquizofrenia. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4-6, 8 Adultos Em ambas as indicaes Dose de 25 mg, por via oral, uma vez noite. A dose pode ser aumentada a cada 2 dias at 75 a 100 mg/dia, em dose nica diria, no ultrapassando a dose mxima de 150 mg por dia. Incrementos semanais podem ser de 50 mg at atingir doses teraputicas entre 150 a 300 mg. A dose qual o paciente respondeu continua a ser dada por 3 a 4 meses, sendo reduzidas metade, mantendo-se o tratamento at completar 6 a 12 meses para evitar recidivas. Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os sintomas reaparecem, retomam-se os nveis iniciais. Idosos As doses para idosos correspondem metade da dose para adultos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Absoro oral. Metabolismo predominantemente heptico. Perodo de latncia: 2 a 3 semanas. Pico srico: 7 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 15 a 39 horas; em idosos pode chegar a 90 horas. Efeitos adversos 5, 8 Hipotenso ortosttica, taquicardia, arritmia, infarto do miocrdio, morte sbita. Tremor, fraqueza, sonolncia, tontura, cefalia, insnia, alucinaes, ataxia, acidente vascular cerebral, crise convulsiva. Secura na boca, gengivite, aumento do apetite, nusea, anorexia, dispepsia, constipao, diarria. Diminuio da funo heptica, ictercia. Agranulocitose, aplasia medular, eosinofilia, trombocitopenia. Efeitos anticolinrgicos: boca seca, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia e em altas doses, delrio. Ginecomastia, hiperglicemia, aumento de peso, disfuno sexual. Reaes alrgicas. Sudorese excessiva. Interaes medicamentosas 5, 8 Aumenta o efeito de anticoagulantes cumarnicos, anticolinrgicos, anfetaminas, outros depressores do SNC. Tem efeito diminudo por carbamazepina, fenobarbital, rifampicina. Tem efeito aumentado por cimetidina. H bloqueio do efeito anti-hipertensivo central de clonidina e guanetidina. A associao com IMAO pode ser perigosa, levando a crise caracterizada por hiperpirexia, hipertenso, convulses, coma e at mesmo morte. Eritromicina, claritromicina, droperidol, amiodarona, astemizol, bepridil, hidrato de cloral, cloroquina, disopiramida, dolasetrona, fluconazol, fluoxetina, formoterol, gatifloxacino, moxifloxacino, zolmitriptana, haloperidol e halotano aumentam a cardiotoxicidade de nortriptilina.
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Orientaes aos pacientes 4, 5, 6, 8 Alertar para evitar uso de bebida alcolica. Orientar que deve ser ingerido aps a alimentao para prevenir irritao gstrica. Informar sobre a demora no incio de resposta teraputica. Alertar para evitar dirigir e operar com mquinas que exijam ateno. Orientar para informar mudana de freqncia cardaca e para levantar-se mais lentamente, de modo a evitar hipotenso ortosttica. Alertar para no suspender o uso de maneira repentina. Aspectos farmacuticos 4, 5, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
ATENO: os efeitos teraputicos podem demorar de 15 a 21 dias para se manifestar. Monitorizar presso arterial e freqncia cardaca nas semanas iniciais.
CLORIDRATO DE FLuOxETINA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 12.2 Apresentao Cpsula 20 mg. Indicaes 4-7 Tratamento de depresso maior. Tratamento de distimia. Tratamento de depresso ps-parto. Ansiedade generalizada, distrbio do pnico, distrbio obsessivo-compulsivo, bulimia. Contra-indicaes 4, 5, 7 Hipersensibilidade a fluoxetina. Uso concomitante ou prvio e recente de inibidores da monoamina oxidase (MAO). precaues 4, 5, 7 Cautela com reverso manaca em distrbio bipolar. Possibilidade de sndrome serotoninrgica (hipertermia, rigidez muscular, agitao, instabilidade autonmica). Disfuno heptica (ver apndice C). Monitorar perda de peso. Se houver necessidade de mudar para inibidor da monoamina oxidase necessrio respeitar um intervalo mnimo de 2 semanas. Aps uso de fluoxetina, no iniciar tratamento com inibidores da monoamina oxidase por pelo menos 5 semanas. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 4, 5, 7 Adultos Depresso e distimia 20 mg/dia, por via oral, em dose nica pela manh ou noite, por no mnimo 6 meses. Dose mxima: 80 mg/dia. Doses acima de 20 mg/dia devem ser divididas em tomadas matinais e noturnas.
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Ansiedade generalizada, distrbio do pnico, distrbio obsessivo-compulsivo, bulimia Bulimia: 60 a 80 mg/dia. Distrbio obsessivo-compulsivo: 40 a 80 mg/dia. Distrbio do pnico: 10 mg/dia; aps 1 semana aumentar para 20 mg/dia. Idosos Depresso e distimia Idosos: 10 mg/dia, por via oral, em dose nica, com aumento para 20 mg aps vrias semanas de uso. Dose mxima: 60 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 7 Absoro oral rpida. Latncia de efeito antidepressivo: 2-3 semanas. Biotransformao no fgado, gerando o metablito ativo norfluoxetina. Meia-vida de eliminao: 1-3 dias aps dose nica e 4-6 dias aps utilizao por longo perodo. Efeitos adversos 4, 6, 7 Disfuno sexual, incluindo ejaculao precoce, anorgasmia, diminuio da libido e impotncia. Tremor, insnia/sonolncia, ansiedade. Nuseas, vmito, xerostomia. Palpitaes. Rash, prurido. Ganho de peso ou diminuio de peso. Complicaes perinatais (parto prematuro, admisso em enfermarias especializadas, pobre adaptao neonatal incluindo dificuldade respiratria e cianose, baixo peso ao nascer e menor estatura) em recm-nascidos cujas mes receberam fluoxetina no terceiro trimestre da gravidez. Sndrome de abstinncia em alguns recm-nascidos de mes tratadas prximo ao termo. Interaes medicamentosas 4-7 Aumenta as concentraes plasmticas de antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes e benzodiazepnicos. Piora sintomas psiquitricos de buspirona. Claritromicina aumenta a toxicidade de fluoxetina por diminuir seu metabolismo. Uso concomitante com inibidores da monoamina oxidase pode induzir sndrome serotoninrgica. Uso concomitante com ritonavir leva a alterao em funes cardacas ou neurolgicas. Frmacos que se liguem fortemente a protenas plasmticas, especialmente anticoagulantes, digitlicos e digoxina competem com fluoxetina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir com alimento, para reduzir a irritao estomacal. Alertar que podem ser necessrias quatro semanas ou mais para o incio dos efeitos antidepressivos. Alertar para no fazer uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5, 7 Armazenar em recipiente hermtico, temperatura ambiente, preferencialmente entre 15 e 30 C.
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ATENO: o tratamento se inicia com as doses eficazes recomendadas, podendo ser suspenso de uma s vez. Em pacientes com doena recidivante, a terapia por longos perodos (mnimo de 6 meses) deve ser considerada.
VALpROATO DE SDIO
(ver pgina 552) 12.3 Antiparkinsonianos A doena de Parkinson idioptica distrbio neurolgico progressivo, caracterizando-se por degenerao de neurnios dopaminrgicos da substncia negra e por incluses neuronais conhecidas como corpsculos de Lewy. As manifestaes clnicas da doena resultam do desequilbrio entre neurotransmissores, o qual induzido pela degenerao de neurnios dopaminrgicos nigroestriatais. Com isso, h reduo de modulao da dopamina estriatal e, conseqentemente, exacerbao da modulao colinrgica, indutora das alteraes motoras. O objetivo de tratamento aumentar a estimulao dopaminrgica ou reduzir a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, restabelecendo o equilbrio dos neurotransmissores. Para alcanar o primeiro aspecto, usam-se agonistas diretos dopaminrgicos (bromocriptina, pergolida, lisurida, pramipexol, ropinirol, cabergolina, apomorfina), precursor de dopamina (levodopa), inibidores da catabolizao da dopamina (inibidores da monoamina oxidase B, como selegilina, e da catecol-O-metiltransferase, como entacapona e tolcapona) e amantadina que aumenta a liberao de dopamina dos terminais intactos e inibe a sua recaptao. Frmacos antimuscarnicos usados em doena de Parkinson (biperideno, triexifenidil, benztropina, orfenadrina e prociclidina) opem-se ao excesso de efeitos colinrgicos centrais. O tratamento no evita a progresso da doena, mas melhora a qualidade de vida e diminui a morbidade associada. Os medicamentos tm efeitos adversos considerveis que se confundem com manifestaes de doenas comuns em idosos. A gravidade do quadro e o estgio da doena determinam a escolha dos antiparkinsonianos, bem como a deciso de usar monoterapia ou frmacos em associao72. Sintomas que se assemelham doena de Parkinson aparecem em outros distrbios neurolgicos que no respondem aos antiparkinsonianos. Medicamentos, como os antipsicticos, induzem alteraes motoras similares s do Parkinson idioptico. O tratamento sintomtico e no deve ser iniciado a no ser quando as manifestaes prejudicam significativamente as atividades dirias73. Neuroproteo, evitando a progresso da doena, seria meta desejada, mas ainda no evidenciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou outros frmacos testados72. Para tratamento, a escolha do medicamento inicial mais adequado deve considerar estgio da doena, sintomas presentes, idade do paciente, outros medicamentos em uso e potenciais efeitos adversos do frmaco a ser selecionado. Biperideno anticolinrgico a ser utilizado como terapia inicial, especialmente quando tremor a manifestao predominante. No entanto, possui vrios efeitos adversos, especialmente manifestos nos pacientes mais idosos74. Por via intramuscular, oferece rpido alvio dos sintomas em praticamente todos os pacientes. Levodopa + carbidopa uma associao sinrgica. Levodopa precursor de dopamina central e perifrica. Na periferia, a converso feita pela dopa-descarboxilase circulante. A inibio enzimtica por carbidopa ou benserazida diminui
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a converso perifrica, fazendo com que maior concentrao de levodopa circulante chegue ao sistema nervoso central. Isso exige menores doses de levodopa e reduz os efeitos adversos decorrentes da dopamina perifrica. A introduo da levodopa produziu benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e reduziu-lhes a mortalidade. Levodopa o frmaco mais eficaz no controle dos sintomas da doena de Parkinson, especialmente rigidez e bradicinesia. Sugere-se que levodopa possa ser txica para neurnios da substncia negra e que aumente a progresso da doena, sem haver, porm, evidncias para apoiar tal hiptese. O maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento de flutuaes motoras e discinesias associadas a uso prolongado. Pacientes mais jovens so mais vulnerveis ao aparecimento desses sintomas75. As complicaes motoras so mais comuns nos pacientes jovens do que nos mais velhos. Entretanto, existem algumas circunstncias nas quais prefervel iniciar o tratamento sintomtico com levodopa, ao invs de faz-lo com agonistas dopaminrgicos. Idade fator a ser considerado: em pacientes acima de 70 anos, em que o risco de flutuao menor, levodopa pode ser a escolha inicial. A presena de co-morbidades pode tambm determinar a seleo inicial. Havendo prejuzo cognitivo, levodopa torna-se a primeira escolha74, 75. Levodopa padro igualmente eficaz levodopa de liberao lenta na melhora dos sintomas motores. O emprego dessa ltima forma farmacutica, teoricamente, visando a obteno de estimulao mais continuada de receptores da dopamina, no reduz a taxa de complicaes motoras aps cinco anos em relao ao tratamento com a apresentao padro de levodopa. A adio de agonistas dopaminrgicos levodopa aumenta o grau de controle de sintomas de pacientes em fases avanadas da doena. Levodopa-carbidopa tambm indicada em sndrome das pernas inquietas, normalizando os movimentos peridicos das pernas durante o sono e melhorando a qualidade do sono de pacientes comprometidos. Tambm eficaz em distonia responsiva a DOPA, doena gentica com incio em infncia ou adolescncia e penetrncia maior no sexo feminino.
CLORIDRATO DE BIpERIDENO E LACTATO DE BIpERIDENO

Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 12.3 Apresentaes Comprimido 2 mg (cloridrato de biperideno). Soluo injetvel 5 mg/mL (lactato de biperideno). Indicao 1, 5, 8 Terapia inicial da doena de Parkinson, especialmente quando tremor a manifestao predominante e no h prejuzo funcional. Controle da distonia aguda induzida por antipsicticos (por via intramuscular). Contra-indicao 1, 5, 8 Glaucoma de ngulo fechado. Reteno urinria. Hipertrofia prosttica. Miastenia grave. Obstruo gastrintestinal, megaclon. precauo 1, 4-6, 8 Discinesia tardia h piora com uso de anticolinrgicos. Idosos ajustar dose, porque os vrios efeitos adversos so especialmente manifestos nos pacientes mais idosos. Pode induzir problemas psiquitricos, principalmente na esfera cognitiva. Fazer avaliao cognitiva, urolgica e cardiovascular antes de iniciar tratamento.
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Interromper tratamento ante ocorrncia de efeitos anticolinrgicos centrais e perifricos. Cautela quando h problemas cardiovasculares, epilepsia e insuficincias renal e heptica. Evitar retirada abrupta, devido a risco de efeito rebote e piora do parkinsonismo. Categoria de risco na gravidez: C. Esquemas de administrao 1, 5, 6, 8 Adultos Ambas as indicaes Iniciar com 1 mg, por via oral, duas vezes ao dia. Aumentar gradualmente a dose para 2 mg, por via oral, trs vezes ao dia. Dose de manuteno: 2-8 mg/dia. Por via intramuscular: 2-5 mg, a intervalos de 30 minutos, no excedendo a 20 mg em 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Bem absorvido pelo trato gastrintestinal, mas com biodisponibilidade oral de cerca de 30%, o que sugere extenso metabolismo de primeira passagem. Excreo urinria, em forma ativa e como metablitos. Pico srico: 1-2 horas. Meia-vida de eliminao:18-24 horas. Efeitos adversos 1, 5, 8 Constipao, nusea. Xerostomia. Viso borrada. Reteno urinria. Confuso mental, excitao, delrio, tontura, dficit de memria, alucinaes, agitao, sonolncia. Taquicardia, arritmias, hipotenso postural. Interaes medicamentosas 4-6 Cloreto de potssio: risco de leses gastrintestinais. Pode haver aumento dos efeitos anticolinrgicos com o uso concomitante de antidepressivos e anti-histamnicos. Orientaes aos pacientes 1, 5, 8 Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Alertar para evitar a realizao de atividades que aumentam a temperatura corporal, como exerccio fsico intenso e exposio a calor extremo, pelo risco de desidratao. Orientar para ingerir com alimentos para minimizar irritao gstrica. Orientar para adotar dieta rica em fibras e boa hidratao para evitar constipao. Orientar para instituir boa higiene oral e intensificao do controle mecnico da placa dental em funo da xerostomia. Alertar para no suspender abruptamente o tratamento. Aspectos farmacuticos 6, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Evitar o congelamento.
LEVODOpA + CARBIDOpA
Isabella Campagnuci Knust
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Na Rename 2006: item 12.3 Apresentao Comprimido com 250 mg de levodopa + 25 mg de carbidopa. Indicao 4-6, 8 Tratamento sintomtico da doena de Parkinson, principalmente quando h prejuzo funcional e cognitivo e em pacientes com mais de 70 anos. Contra-indicaes 4-6, 8 Hipersensibilidade a levodopa/carbidopa. Glaucoma de ngulo fechado. Uso concomitante ou nas 2 semanas precedentes de inibidores no-seletivos da MAO. Melanoma confirmado ou suspeito. precaues 4-6, 8 Podem ocorrer discinesias em funo de dose e durao de tratamento. Reduzir dose ou suspender tratamento se surgirem sintomas psiquitricos. Podem ocorrer flutuaes motoras (on/off, correspondendo a funo motora normal e mobilidade restrita, respectivamente). Evitar suspenso abrupta de carbidopa/levodopa. Cautela em diabetes melito, doena pulmonar, lcera pptica, doena cardiovascular, osteomalcia. Monitorizar funes heptica (ver apndice C), renal e hematolgica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos idosos Dose inicial: 250 mg (levodopa) + 25 mg (carbidopa)/dia, por via oral, divididos em duas tomadas (1/2 comprimido, duas vezes ao dia). Incrementos de mais 1/2 comprimido (a intervalos de 8 horas), at mximo de 1,5 g. A dose mdia eficaz de levodopa, para maioria dos pacientes, de 600 a 750 mg/dia. Tomar os alimentos. Observao Doses de 50 a 100 mg de carbidopa so necessrias para inibir completamente a dopa-descarboxilase. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Absoro gastrintestinal rpida. Pico plasmtico: 15-45 minutos. A inibio da dopa-descarboxilase perifrica aumenta substancialmente a quantidade disponvel de levodopa que ultrapassa a barreira hematoenceflica. Meia-vida de eliminao: 1-2 horas. Efeitos adversos 5, 8 Reaes de hipersensibilidade (raro). Espasmos distnicos dolorosos e flutuaes motoras em tratamentos prolongados. Neuropatia perifrica, sndrome neurolptica maligna em retirada sbita. Hipotenso postural (30%) no incio do tratamento, particularmente em idosos. Arritmias. Alucinaes, parania, mania, insnia, ansiedade, pesadelos e depresso. Anorexia, nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e alteraes de gosto no incio do tratamento; exacerbao de lcera pptica. Leucopenia, anemia e trombocitopenia. Elevao de TGO, TGP, fosfatase alcalina e bilirrubina. Colorao avermelhada ou escura da urina.
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Anorexia, nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e alteraes de sabor no incio do tratamento; exacerbao de lcera pptica. Orientaes aos pacientes 5, 8 Orientar para, no incio do tratamento, evitar administrao em jejum para reduzir nuseas e vmitos. Com a continuidade do tratamento, orientar para administrar em jejum, antes das refeies, para facilitar absoro e obter nveis plasmticos adequados. Assegurar adoo de horrio regular antes das refeies e respeitar esses horrios. Alertar para dar intervalo de 1 a 2 horas para a ingesto de outros frmacos. Orientar para evitar levantar-se subitamente. Ensinar a usar meias elsticas. Alertar que pode ocorrer colorao avermelhada ou escura da urina. Interaes medicamentosas 4-6, 8 Anticolinrgicos e frmacos dopaminrgicos reduzem esvaziamento gstrico e absoro de levodopa. Inibidores da MAO inibem a ao da levodopa e induzem agitao, hipertenso e hiperpirexia. Antipsicticos podem diminuir o efeito de levodopa. Antidepressivos tricclicos podem provocar discinesia e aumento da presso arterial. Alimentos ricos em protenas podem reduzir absoro de levodopa. Aspectos farmacuticos 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Levodopa, em presena de umidade, sofre rpida oxidao pelo oxignio atmosfrico e escurece. 12.4 Antipsicticos Psicoses englobam esquizofrenia e sndromes relacionadas. As situaes agudas correspondem s crises psicticas, tendo mltiplas causas. A doena crnica caracteriza-se pela recorrncia de surtos (em 75% dos indivduos acometidos), intervalados por variados perodos de tempo. O tratamento convencional feito com antipsicticos, tais como clorpromazina (mais adequada em fase aguda por seus efeitos sedativos) e haloperidol (no tratamento de manuteno). Cerca de um tero dos pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento convencional, especialmente aqueles que apresentam sintomas negativos (embotamento afetivo, dificuldade de julgamento, depresso e falta de motivao) 76, 77. Como os antipsicticos convencionais induzem importantes efeitos adversos, novos frmacos antipsicticos atpicos foram introduzidos, tais como amisulpirida, clozapina, olanzapina, risperidona, loxapina, molindona, pimozida, quetiapina, sulpirida, ziprasidona e zotepina que parecem ser mais eficazes em reduzir sintomas comparativamente aos antipsicticos tradicionais, mas causam tambm efeitos adversos significativos76. Com todos os antipsicticos necessrio balancear benefcios e riscos do tratamento continuado. Este objetiva aliviar sintomas e melhorar qualidade de vida, com o mnimo de efeitos adversos. Metanlise de 52 ensaios clnicos randomizados, com um total de 12.649 pacientes esquizofrnicos, comparou antipsicticos convencionais a antipsicticos atpicos (clozapina, olanzapina, risperidona, amisulpirida, quetiapina e sertindol), demonstrando eficcia e segurana similares entre eles. Assim, o tratamento da esquizofrenia aguda deve ser feito preferencialmente com emprego de antipsicticos tradicionais, reservando os atpicos para situaes especiais, em que haja sintomas negativos ou refratariedade ou intolerncia ao tratamento convencional77, 79.
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No tratamento de manuteno, antipsicticos atpicos foram menos testados, pois a maioria dos estudos avalia seus efeitos durante poucas semanas79. Quando ocorre refratariedade a tratamento, clozapina costuma ser indicada, mostrando resultados superiores aos antipsicticos convencionais em at 2 anos de seguimento76. Uma vantagem adicional a ausncia de efeitos extrapiramidais. J olanzapina no demonstrou vantagem em casos de refratariedade, quando comparada a clorpromazina76. No tratamento crnico, a falta de adeso compromete os resultados teraputicos. Esse aspecto pode ser melhorado com intervenes comportamentais e psico-educacionais76. A continuao dos antipsicticos por pelo menos seis meses aps um surto agudo reduz o risco de recadas em comparao a no-tratamento76. Na seleo da terapia devem-se considerar os efeitos adversos dos antipsicticos e seu custo, que maior com os antipsicticos atpicos80. Clorpromazina, dentre as fenotiazinas, o representante mais estudado, mas a eficcia dos congneres similar, sem evidncia de superioridade clnica relevante com nenhum deles77. Em reviso sistemtica Cochrane81 de 50 estudos controlados por placebo, melhorou os sintomas avaliados por escala de impresso global em seis meses, mas apresentou inmeros efeitos adversos, particularmente sedao, hipotenso e considervel ganho de peso. Clorpromazina tem indicao em surtos psicticos e de agitao psicomotora devido a seus efeitos sedativos. Para sedao em pacientes clnicos (em ventilao mecnica, em surtos psicticos associados a doena grave), clorpromazina atua mais rpida e eficazmente que haloperidol77. Reviso Cochrane82 de dez estudos demonstrou que pacientes estveis que receberam clorpormazina agudamente devem continuar o tratamento, pois a incidncia de recidivas menor do que naqueles que suspenderam o tratamento. Tendo moderados efeitos adversos, clorpromazina permanece como um dos mais prescritos medicamentos em esquizofrenia. Haloperidol, uma butirofenona, tem sido intensamente investigado, demonstrando eficcia na reduo das recadas. Embora possa ser usado em surtos agudos83, preferencialmente empregado em tratamento de manuteno quando se mostra eficaz, embora apresentando efeitos extrapiramidais. Reviso sistemtica84 de 21 ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo demonstrou melhora global dos pacientes em 6 e 24 semanas, mas tambm aumentou a incidncia de distonia aguda, acatisia e parkinsonismo. Em funo desses efeitos adversos, os autores da reviso recomendam que sejam empregados outros antipsicticos, e que haloperidol no seja mais o prottipo para controle de ensaios clnicos com novos antipsicticos. Sua forma de decanoato permite administrao a intervalos maiores e, sendo injetvel, suprime a necessidade de cooperao de pacientes que no se mostram acessveis a tratamento. Reviso sistemtica85 de um pequeno ensaio clnico randomizado no identificou diferena de eficcia entre decanoato de haloperidol e haloperidol oral ao fim de quatro meses. Haloperidol associou-se a distonia aguda, acatisia e parkinsonismo.
CLORIDRATO DE CLORpROMAzINA
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 12.4 Apresentaes Comprimidos de 25 mg e 100 mg. Soluo oral 40 mg/mL. Soluo injetvel 5 mg/mL. Indicaes 1-4, 6-8 Manifestaes agudas de esquizofrenia e outros transtornos psicticos.
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Controle de agitao psicomotora em transtorno afetivo bipolar, para estabilizar o paciente at que se observem os benefcios do ltio, e em sndromes demenciais, intoxicaes exgenas ou sndromes cerebrais orgnicas.
13 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCuLAR E RENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Medicamentos utilizados na insuficincia cardaca . digoxina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . furosemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . succinato de metoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Medicamentos antiarrtmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de amiodarona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de lidocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Medicamentos usados em cardiopatia isqumica . . cido acetilsaliclico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . besilato de anlodipino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dinitrato de isossorbida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . estreptoquinase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . heparina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mononitrato de isossorbida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.1 Diurticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.2 Bloqueadores Adrenrgicos . . . . . . . . . . . . . atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . metildopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . succinato de metoprolol . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.3 Bloqueadores de canais de clcio . . . . . . . . besilato de anlodipino . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de verapamil . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.4 Inibidores da enzima conversora da angiotensina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . captopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4.5 Vasodilatadores Diretos . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de hidralazina . . . . . . . . . . . . . . . nitroprusseto de sdio. . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Diurticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . furosemida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . manitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
583 583 585 588 590 592 594 596 597 599 601 602 603 603 604 611 611 611 613 614 614 614 615 617 620 620 621 622 623 623 623 623 625 625 625 626 626 627 627 627 627 627 627 628 630 631 633 633 633 633
13.6 Medicamentos usados no choque cardiovascular . . cloridrato de dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de epinefrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7 Hipolipemiante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sinvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
634 636 637 639 639 641
Para sedao em pacientes clnicos em ventilao mecnica, quando em surtos psicticos associados a doena grave. Contra-indicaes 1-4, 6-8 Pacientes psicticos com sintomas negativos. Feocromocitoma. Depresso medular. Depresso do sistema nervoso central. Hipersensibilidade a clorpromazina e outras fenotiazinas. precauo 1-4, 6-8 Reduo progressiva de doses aps o controle da crise psictica. Exames de lmpada de fenda e oftalmoscpico para detectar alteraes oculares. Utilizar as menores doses pelo menor tempo possvel em idosos. Suspenso gradual em tratamentos prolongados. Cautela em pacientes com epilepsia pela reduo do limiar convulsivante. Cuidado com idosos ou pacientes debilitados pelo risco de hipotenso postural. Cautela em pacientes com insuficincia heptica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 6-8 Adultos Todas as indicaes Na crise, 25 a 50 mg, por via intramuscular (prefervel), repetida a cada 15 minutos at obter sedao. Aps: 25 mg, por via oral, duas ou trs vezes ao dia. Podem ser utilizados 75 mg, por via oral, em dose nica noite. Na manuteno, 75 a 300 mg/dia; dose mxima: 1.000 mg/dia. Idosos Todas as indicaes Em crise ou em manuteno, a dose deve ser a metade ou um tero da dose de adulto. Crianas Todas as indicaes Na crise, 0,5 mg/kg, por via intramuscular, a cada 15 minutos at obter sedao. Dose mxima: 75 mg/dia. Na manuteno, em crianas de 1 a 6 anos: 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 6 a 8 horas, ajustando de acordo com a resposta. Dose mxima: 40 mg/ dia. Na manuteno, em crianas de 6 a 12 anos: 10 mg, por via oral, trs vezes ao dia, ajustando de acordo com a resposta. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-4, 6-8 Boa absoro por via oral. Biodisponibilidade de 32%. Formulaes lquidas aumentam a biodisponibilidade oral. Metabolismo heptico com metablitos ativos. Crianas tendem a metabolizar este frmaco mais rapidamente que os adultos. Excreo renal (menos de 1% na forma ativa). Atravessa barreira hematoenceflica, placenta e aparece no leite materno. Pico plasmtico: 2 a 4 horas (oral),1 a 4 horas (intramuscular). Meia-vida plasmtica: 30 horas. Efeitos adversos 1-3, 5, 6 Sedao, convulses em epilpticos, perturbao da regulao da temperatura corporal, delrio, sndrome neurolptica maligna, estado catatnico. Reteno urinria. Viso borrada, midrase, aumento da presso intra-ocular, pigmentao em seqncia de lente anterior, crnea posterior, crnea anterior, conjuntiva e
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retina, deficincias funcionais que vo desde a dificuldade de adaptao ao escuro at a cegueira. Arritmias cardacas, hipotenso ortosttica. Lpus eritematoso. Agranulocitose. Ictercia (no incio do tratamento), constipao, leo adinmico, boca seca. Fotossensibilidade, rash cutneo. Amenorria, galactorria, ginecomastia, hiperprolactemia, hiperglicemia. Dor no local da administrao intramuscular. Interaes medicamentosas 4-6 Metrizamida (aumento do risco de ataques epilpticos). Ltio ou antagonistas da dopamina D2 (fraqueza, discinesia, aumento da possibilidade de sintomas extrapiramidais, encefalopatia e danos cerebrais). Gatifloxacino ou gemifloxacino (aumentam o risco de cardiotoxicidade parada cardaca, QT prolongado, torsades de pointes). Procarbazina (aumentam a depresso no SNC e de depresso respiratria). Relatos de interaes moderadas com: Diminuio dos nveis sricos: biperideno, triexifenidil. Diminuio da eficcia antipsictica: fenitona, fenobarbital, carbamazepina. Aumento do risco de hipotenso: anti-hipertensivos. Aumento da depresso do SNC: opiides, ansiolticos, lcool, hipno-sedativos, anestsicos gerais. Aumento dos efeitos anticolinrgicos: atropina, antiparkinsonianos, anticolinrgicos, antidepressivos tricclicos. Orientaes aos pacientes1-3, 6-8 Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos. Orientar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios. Alertar para a importncia de no suspender o tratamento abruptamente. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Informar mulheres em idade frtil sobre os riscos e aconselhar a comunicar suspeita de gravidez. Aspectos farmacuticos 4, 6-8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. A soluo injetvel pode ser diluda em cloreto de sdio 0,9%. A manipulao requer uso de mscaras e luvas de borracha, pois pode causar dermatite de contato grave em pessoas sensveis.
HALOpERIDOL E DECANOATO DE HALOpERIDOL

Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 12.4 Apresentaes Haloperidol Comprimidos de 1 mg e 5 mg. Soluo oral 2 mg/mL. Soluo injetvel 5 mg/mL. Decanoato de haloperidol Soluo injetvel com 50 mg/mL (forma injetvel de depsito). Indicaes 1-8 Tratamento de manifestaes agudas de esquizofrenia e transtornos psicticos.
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Controle de agitao psicomotora aguda em sndromes demenciais em idosos, intoxicaes exgenas e sndromes cerebrais orgnicas. Tratamento de manuteno de esquizofrenia e transtornos psicticos. Tratamento de manuteno de pacientes psicticos sem adeso a tratamento oral (decanoato de haloperidol). Contra-indicaes 1-4, 6-8 Coma ou depresso do sistema nervoso central. Supresso medular. Porfiria. Feocromocitoma. Leso nos gnglios de base. Hipersensibilidade a haloperidol. precaues 1-8 A suspenso de tratamentos longos deve ser lenta e gradual, pelo risco de recadas. As doses devem ser reduzidas em idosos. Tratamento agudo de crianas no recomendado. Evitar retirada abrupta. Discinesia tardia acentua-se com a suspenso do antipsictico e o uso de antiparkinsonianos. Cautela em pacientes com epilepsia, doena de Parkinson, problemas cerebrovasculares e cardiovasculares, doena respiratria, glaucoma de ngulo estreito, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal, hipertiroidismo, distrbios metablicos (hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3, 6-8 Adultos Tratamento agudo Em bolus, via intravenosa, 15 a 24 mg; repetir dose a cada 30 minutos e, aps sedao, administrar 50% da dose mxima a cada 6 horas. Infuso contnua: at 600 mg/dia, 1 a 40 mg/hora. Tratamento de manuteno Haloperidol: 0,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Dose de manuteno 30 mg/dia. Dose mxima: 100 mg/dia. Idosos Tratamento agudo Iniciar com metade da dose para adultos jovens. Tratamento de manuteno Iniciar com metade da dose para adultos jovens. Crianas Tratamento de manuteno De 0,25 a 0,5 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 ou 3 tomadas. Dose mxima: 10 mg/dia. Observaes A forma de depsito (decanoato de haloperidol) no pode ser administrada por via intravenosa. O decanoato, em forma de depsito, corresponde a 10 a 15 vezes a dose oral administrada, por via intramuscular profunda, a intervalos de 3 ou 4 semanas. A rotao de stios de injeo fundamental. A forma lquida oral pode ser ingerida junto com gua ou sucos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-8 Boa absoro gastrintestinal.
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Pico de concentrao plasmtica: Haloperidol 3 a 6 horas (oral) e 10 a 20 minutos (intramuscular). Decanoato de haloperidol: 3 a 9 dias. Meia-vida de eliminao: Haloperidol: 12 a 38 horas (oral), 17 a 25 horas. Decanoato de haloperidol: aproximadamente 3 semanas. Durao do efeito de decanoato: 3 a 4 semanas. No necessrio aumento de dose em funo de dilise. Efeitos adversos 1-6 Sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, distonia aguda, acatisia e discinesia tardia), sedao, hipotenso, efeitos anticolinrgicos, interferncia na liberao do hormnio de crescimento, aumento da prolactina, secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (HAD), sndrome neurolptica maligna. Agranulocitose. Interaes medicamentosas 4-6 Com prometazina e benzodiazepnicos, inexistem estudos que comprovem sinergia com essas associaes. Com alprazolam, diminui a necessidade de haloperidol, reduzindo tambm seus efeitos adversos. Com ltio, administrar durante o perodo de latncia do ltio para pacientes em crise manaca. Com antiparkinsonianos anticolinrgicos (biperideno, triexifenidil) efeito corretivo de parkinsonismo e distonia aguda. Diminuio dos efeitos de haloperidol: carbamazepina, rifampicina e rifapentina. Aumento de efeitos de haloperidol: fluvoxamina, fluoxetina, bupropiona. Orientaes aos pacientes 1, 7, 8 Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos. Alertar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios. Orientar para no suspender tratamento abruptamente. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a comunicar suspeita de gravidez. Aspectos farmacuticos 5-8 Conservar a temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Evitar o congelamento das formas lquidas. No refrigerar a forma injetvel de deposio. Incompatibilidades: soluo oral de haloperidol com xarope de citrato de ltio; lactato de haloperidol diludo em cloreto de sdio 0,9% precipita quando a concentrao final de haloperidol for igual ou superior a 1 mg/mL; soluo injetvel de haloperidol (5 mg/mL) com heparina sdica e nitroprusseto de sdio. 12.5 Ansiolticos e hipno-sedativos Insnia a crena, por parte do paciente, de que no est dormindo suficientemente. No , pois, uma doena para a qual um hipntico represente a cura, mas sim um sintoma decorrente de vrias causas86. A insnia pode ser primria (sem causa definida) ou secundria a problemas orgnicos ou psicolgicos. Classificase em temporria (por exemplo, em resposta alterao do ritmo diurno aps viagens areas intercontinentais) ou crnica87. A insnia transitria constitui-se na nica indicao bem comprovada de hipnticos. A insnia crnica, sem uma sndrome psiquitrica definida associada, deve ser manejada com medidas no586
medicamentosas. Em insnia secundria a alguma condio fsica, ou ao uso de determinadas substncias ou a algum transtorno psiquitrico, o tratamento deve objetivar a correo da causa primria do distrbio do sono. Durante longo tempo utilizaram-se barbitricos, hidrato de cloral e meprobamato como hipnticos. Estes foram posteriormente substitudos por benzodiazepnicos porque apresentam maior ndice teraputico e menor potencial para induzir tolerncia e dependncia fsica. Metanlise, envolvendo 45 ensaios clnicos randomizados, confirmou a eficcia de benzodiazepnicos em diminuir a latncia do sono e prolongar sua durao. A melhora global, no entanto, no foi muito maior do que a observada no grupo placebo. Eventos adversos foram mais comuns com os sedativos versus placebo88. Logo, os benefcios desses frmacos no parecem justificar o aumento de risco. Hipnticos devem ser usados com cuidado em idosos (risco de aumento de ataxia, confuso mental e quedas com fraturas) e no se justificam em crianas, exceto como uso ocasional em terror noturno e sonambulismo. Embora alguns benzodiazepnicos estazolam, flurazepam, flunitrazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, temazepam e triazolam se apresentem no mercado como agentes hipnticos especficos, todos os representantes so similares com relao ao efeito sedativo. As principais diferenas entre eles, algumas vezes traduzindo-se em vantagens teraputicas, so farmacocinticas. Zopiclona, zolpidem e zaleplona foram hipnticos introduzidos como alternativas por no apresentarem os efeitos adversos associados s benzodiazepinas, tais como tolerncia, dependncia fsica, sintomas de abstinncia e diminuio de desempenho psicomotor89. Reviso sistemtica90 de 24 ensaios clnicos randomizados (n = 3909) avaliou eficcia clnica e custo-efetividade de zaleplona, zolpidem e zopiclona versus benzodiazepinas (diazepam, loprazolam, lorazepam, nitrazepam lormetazepam, temazepam) no manejo agudo de insnia. Observaram-se mais similaridades do que diferenas entre todos os agentes de mesma ou diversa classe farmacolgica. Quanto avaliao econmica, ela limitada nessa rea. Contemporaneamente, a nica varivel diferencial o custo individual dos frmacos. A ansiedade no primariamente doena ou sintoma de doena, mas sim uma emoo bsica, essencial ao desempenho adequado do homem. Algumas vezes, no entanto, atinge graus patolgicos, prejudicando esse mesmo desempenho e provocando sofrimento de tal intensidade que exige interveno teraputica86. Atualmente a ansiedade patolgica diferencia-se em vrias entidades que respondem de forma diversa aos ansiolticos. Correto diagnstico da alterao, conhecimento de seu curso natural e identificao de sua sensibilidade a um frmaco especfico so essenciais terapia. Para manejo de ansiedade existem medidas no-farmacolgicas (psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental) e medicamentos. Os principais frmacos utilizados contemporaneamente no tratamento da ansiedade incluem benzodiazepnicos, buspirona, antidepressivos, inibidores da monoamino oxidase (MAO) e bloqueadores beta-adrenrgicos. Todos os derivados benzodiazepnicos possuem propriedades farmacolgicas semelhantes. No existem dados que mostrem superioridade de nenhum deles como ansioltico. At recentemente constituam a primeira escolha para tratamento de ansiedade generalizada e ansiedade atpica91. Atualmente, em muitos dos distrbios de ansiedade, d-se preferncia aos antidepressivos, quer clomipramina, quer inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS). Em estresse ps-traumtico, recomendam-se terapia cognitivo-comportamental e ISRS (como fluoxetina e paroxetina). Em manejo de ansiedade generalizada, benzodiazepnicos vm sendo progressivamente substitudos por antidepressivos, explorando-se ainda os efeitos dos primeiros sobre sintomas somticos, em particular no incio do tratamento 91, 92. Considerando os riscos do uso prolongado, ainda que pequenos, benzodiazepnicos deixaram de ser primeira escolha no tratamento de longo prazo do transtorno de ansiedade generalizada91. Benzodiazepnicos esto indi587
cados em reaes agudas de estresse, embora no existam estudos satisfatrios a respeito, provavelmente devido alta incidncia de resoluo espontnea desses casos. No distrbio obsessivo-compulsivo, clomipramina e ISRS mostraram-se equivalentes em eficcia. Todos os ISRS so similares em eficcia e segurana em todas as idades, devendo ser empregadas doses superiores s usadas em depresso93. Os ISRS substituram os benzodiazepnicos porque tm mais favorvel perfil de efeitos adversos e menor toxicidade em casos de superdosagem94. Benzodiazepnicos tambm foram discutidos como frmacos coadjuvantes da anestesia geral (ver item 1.1.3, pgina 56), indicados em estado de mal epilptico (ver item 12.1, pgina 539), como relaxantes musculares centrais e no controle da abstinncia ao lcool. Diazepam o prottipo dos benzodiazepnicos, apresentando eficcia como ansioltico e hipno-sedativo similar dos demais representantes do grupo. administrado por tempo curto para evitar dependncia fsica e sndrome de abstinncia. Por sua longa ao, acarreta sedao diurna quando usado como hipntico95. Em idosos, deve ser administrado em baixas doses, com monitoramento de efeitos adversos. Clonazepam benzodiazepnico j discutido no item 12.1, pgina 539. Em epilepsia mioclnica96 e em mioclonia ortosttica97 em idosos mostrou algum efeito, embora as evidncias sejam fracas. Devido inadequada evidncia para fundamentar sua eficcia em mioclonias, foi retirado da Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da Organizao Mundial da Sade em 2005. Valproato de sdio considerado primeira escolha nessa circunstncia. Clonazepam seria segunda escolha em casos refratrios22. Clomipramina antidepressivo tricclico, considerado segunda escolha no tratamento do transtorno do pnico, distrbio obsessivo-compulsivo e ansiedade generalizada devido maior incidncia de efeitos adversos em comparao com novos antidepressivos92.
DIAzEpAM
(ver pgina 63)
CLONAzEpAM
(ver pgina 544)
CLORIDRATO DE CLOMIpRAMINA
(ver pgina 561)
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Medicamentos que atuam sobre o Sistema Cardiovascular e Renal
13 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR E RENAL

13 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCuLAR E RENAL
Lenita Wannmacher 13.1 Medicamentos utilizados na insuficincia cardaca Insuficincia cardaca a incapacidade de o corao manter fluxo sangneo suficiente para atender demandas metablicas sem aumento anormal de presses de enchimento ventricular. Pode decorrer de anormalidades de esvaziamento (funo sistlica ou inotrpica) ou de enchimento ventricular (funo diastlica). Independentemente da etiologia, a insuficincia funcional provoca aumento de presses de enchimento do ventrculo acometido e de presses venosas a montante. A intensidade da insuficincia cardaca clinicamente classificada pelo grau de limitao funcional, o que confere razovel predio prognstica. Muitos ensaios clnicos utilizam a classificao funcional como critrio de seleo de pacientes e avaliao de eficcia. O tratamento da insuficincia cardaca objetiva diminuio de sintomas, melhora de qualidade de vida e aumento de sobrevida. Definidos benefcios provm de mltiplas medidas no-medicamentosas (exceto exerccio que mostra benefcio provvel) e diferentes frmacos (inibidores da enzima de converso de angiotensina, bloqueadores de receptores de angiotensina, betabloqueadores adrenrgicos e digoxina)98. Alguns so usados em associao, quer para aumentar a eficcia, quer para exercer efeito corretivo sobre reaes adversas comuns. Tratamento combinado de bloqueadores de receptores de angiotensina II e inibidores da enzima de converso de angiotensina leva a maior reduo de mortalidade cardiovascular e de admisses hospitalares por insuficincia cardaca do que o uso isolado de inibidores da ECA98. Medicamentos utilizados no tratamento de insuficincia cardaca para melhora de sintomas, sem afetar mortalidade, compreendem digitlicos e diurticos. Vasodilatadores (particularmente inibidores da enzima de converso da angiotensina II) e betabloqueadores adrenrgicos mostraram ser capazes de aumentar sobrevida em diversos ensaios clnicos. Espironolactona, administrada em pacientes graves j em uso de outros tratamentos, reduz mortalidade, mas aumenta o risco de hipercalemia98. A reduo de mortalidade induzida por qualquer tratamento em pacientes com insuficincia cardaca por disfuno diastlica desconhecida98. Edema agudo de pulmo situao emergencial que ocorre quando a transudao de lquido de capilares pulmonares excede a drenagem linftica. A associao de vrios frmacos e outras medidas altamente eficaz em reverter o quadro em pacientes atendidos em tempo. O manejo clnico bsico visa a corrigir ou eliminar fator desencadeante e reduzir pr-carga. Pacientes so mantidos em posio sentada, com as pernas para fora da cama, para reduzir retorno venoso. Recebem oxigenioterapia e opiide intravenoso (2 a 5 mg de morfina). Estando a presso arterial sistmica mantida, nitratos por via sublingual rapidamente reduzem pr-carga. O mesmo faz furosemida intravenosa por reduzir o volume circulante99. Digoxina aumenta a fora contrtil miocrdica, pelo que usada em insuficincia cardaca. Resultados de ensaios clnicos mostraram aumento de mortalidade com outros agentes inotrpicos positivos em comparao a placebo em 6-11 meses, pelo que o grupo fica representado somente por digitlicos98. Efeito de digitlicos sobre mortalidade foi avaliado em ensaio clnico100 que randomizou 6800
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pacientes com insuficincia cardaca, frao de ejeo de ventrculo esquerdo de 45% ou menos e ritmo sinusal para receberem digoxina ou placebo. No houve qualquer efeito sobre mortalidade global ou cardiovascular. Ocorreu tendncia a diminuir risco de morte atribuda a agravamento de insuficincia cardaca. Houve 6% menos internaes no grupo randomizado para digoxina e menos pacientes foram hospitalizados por piora de insuficincia cardaca. Anlise posterior desse estudo demonstrou que pacientes com nvel srico de digoxina entre 0,5 g/ mL e 0,8 g/mL tiveram reduo significativa de 6,3% na mortalidade comparativamente a placebo101. Pacientes com nveis acima de 1,2 g/mL apresentaram aumento significativo de 11,8% sobre a mortalidade. Digoxina com nveis sricos intermedirios no se associou a mortalidade. Em outra reviso sistemtica102 de 13 estudos controlados por placebo e realizados em insuficientes cardacos com ritmo sinusal, digoxina reduziu sintomas e hospitalizaes, sem afetar mortalidade. Assim, digoxina frmaco inotrpico que melhora sintomas de pacientes em insuficincia cardaca sem interferir com mortalidade. Espironolactona diurtico antagonista de aldosterona e retentor de potssio, empregado pelo efeito corretivo da hipopotassemia induzida por tiazdicos. Efeitos benficos sobre a mortalidade dos pacientes com insuficincia cardaca foram identificados em ensaio clnico103, multicntrico, duplo-cego e controlado por placebo que testou espironolactona (25 mg/dia) em 1663 pacientes com classe funcional III ou IV, em uso de IECA, diurtico de ala e, em muitos casos, digoxina. Aps seguimento mdio de 24 meses, o estudo foi interrompido devido aos resultados favorveis sobre a mortalidade por todas as causas no grupo que utilizou o diurtico em comparao ao placebo (35% versus 46%; RR = 0,70; IC95%: 0,60-0,82). Aumento do nmero de internaes e morte secundria a hipercalemia foram descritos com o uso da espironolactona nos pacientes com insuficincia cardaca, sugerindo uma necessidade de maior monitorizao e cuidado com este efeito adverso104. Furosemida diurtico que atua em ala de Henle, com efeito diurtico intenso, rpido (30-60 minutos) e relativamente curto (4-6 horas). Em insuficincia cardaca, tem uso restrito para tratamento de edema agudo de pulmo, reduzindo o volume circulante e diminuindo a pr-carga. Mantm eficcia mesmo com filtrao glomerular at 5 mL/minuto, podendo ser tambm usado em insuficincia renal crnica. Hidroclorotiazida diurtico tiazdico de potncia intermediria, sendo indicado em pacientes com insuficincia cardaca leve e para tratamento de hipertenso arterial sistmica. No h efeito quando a filtrao glomerular inferior a 30 mL/minuto. Produz diurese em 1 a 2 horas aps a administrao oral, com durao de efeito de 12 a 24 horas, o que propicia uma administrao diria, pela manh. Utilizado h vrios anos e considerado fundamental na terapia atual da insuficincia cardaca, no demonstrou efeitos sobre mortalidade. Aumentando a excreo de sdio e gua, contrabalana a reteno hidro-salina secundria diminuio da perfuso renal. Diminui pr-carga e, portanto, reduz presses de enchimento ventricular. Hidroclorotiazida tambm corrige edema de origem renal e heptico. usado no tratamento de hipercalciria em pacientes com litase urinria e no tratamento do diabetes inspido. Na hipertenso arterial sistmica tem definido benefcio quanto morbimortalidade.105, 106 Enalapril inibidor da enzima de converso de angiotensina II (IECA), no diferindo em eficcia dos outros representantes do grupo, como demonstrado em reviso sistemtica107. Os IECA diminuem mortalidade em pacientes com insuficincia cardaca, devendo ser precocemente administrados, com o objetivo de alterar progresso de doena e prevenir eventos isqumicos. Enalapril foi testado versus placebo no estudo CONSENSUS108, em que a mortalidade foi de 26% e 44%, respectivamente com o frmaco e o placebo, aps seis meses.
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Logo, enalapril propiciou sobrevida de 18 pacientes a cada 100 tratados, correspondendo a NNT de somente 5 pacientes para evitar uma morte. Em ensaio clnico109 realizado em pacientes com classes funcionais II e III, houve reduo de 16% na mortalidade total e de 22% na mortalidade por progresso de insuficincia cardaca. Em pacientes com insuficincia cardaca subclnica (assintomticos com frao de ejeo inferior a 35%), houve tendncia reduo na mortalidade total e queda significativa de 29% na mortalidade por insuficincia cardaca, alm de diminuio em 20% de hospitalizaes por insuficincia cardaca no grupo tratado com enalapril110. Dentre os IECA, enalapril foi escolhido pela comodidade posolgica, pois apresenta maior meia-vida do que captopril, permitindo maior espaamento entre doses. Metoprolol bloqueador seletivo de receptores beta-1 adrenrgicos, podendo ser usado em todas as classes funcionais de insuficincia cardaca, em conjunto com inibidores da ECA e diurticos. Determina bloqueio da estimulao simptica continuada, caracterstica da situao crnica de insuficincia esquerda, com benefcios na sobrevida de pacientes com disfuno sistlica. Na insuficincia cardaca h predisposio a arritmias. Adicionalmente, seu efeito antiarrtmico parece ser particularmente til para os benefcios de longo prazo em insuficincia cardaca. Metoprolol mostrou benefcio absoluto similar aos de carvediol e bisoprolol no ensaio MERIT-HF,111 tendo NNT de apenas 26 pacientes para reduo de uma morte no perodo de um ano de tratamento. No ensaio COMET,112 mortalidade por todas as causas foi de 34% com carvedilol e 40% com metoprolol (P = 0,0017). O desfecho composto de mortalidade e admisso hospitalar de todas as causas ocorreu em 74% com carvedilol e 76% com metoprolol (P = 0,122). Os frmacos no diferiram quanto a efeitos adversos e suspenso de tratamento. Esse estudo tem sido questionado por no ter empregado as doses plenas de succinato de metoprolol (outro sal) utilizadas no estudo MERIT. Apesar do que mostra o estudo COMET, os resultados marcantes de estudos que compararam betabloqueadores a placebo demonstram que mais importante decidir a utilizao deste grupo farmacolgico do que escolher o representante dos betabloqueadores a ser administrado. Com dados do estudo COMET, avaliaram-se hospitalizaes com subseqente mortalidade. O risco de morte foi maior nos pacientes que suspenderam o betabloqueador ou reduziram sua dose. Esse aumento de mortalidade foi s parcialmente explicado pelo pior prognstico desses pacientes113. Mais recente anlise dos dados do COMET, mostraram que carvedilol supera metoprolol em vrios desfechos vasculares, fato que aponta para outro efeito cardioprotetor independente do bloqueio beta-1 adrenrgico114.
DIGOxINA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 13.1 Apresentaes Comprimido 0,25 mg. Elixir 0,05 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Insuficincia cardaca congestiva. Taquicardias supraventriculares (particularmente fibrilao atrial). Contra-indicaes 1, 2, 5 Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva (com exceo de fibrilao atrial e falncia cardaca concomitante). Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
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Taquicardia ou fibrilao ventricular. Bloqueio completo intermitente. Bloqueio atrioventricular de segundo grau. Hipersensibilidade digoxina. precaues 1, 2, 4-6 Em insuficincia renal grave e em idosos com dficit de funo renal, h necessidade de ajuste de esquema (ver apndice D). Deve-se evitar uma possvel perda de potssio, pelo risco de intoxicao digitlica. O potssio pode ser suplementado ou preservado pela administrao de diurticos poupadores do on. Determinao de nveis plasmticos especialmente til em pacientes com dficit de funo renal, e diminuiu a incidncia de intoxicao digitlica de 25% para 2%. Para o monitoramento srico do frmaco, a coleta do material deve ser realizada pelo menos 6 horas aps a administrao da dose. Cautela em pacientes com infarto recente, cardioverso eltrica (baixa voltagem), hipxia, pericardite constritiva crnica, disfuno tireoidiana, hipocalemia e hipomagnesemia. Evitar administrao intravenosa rpida (nusea e risco de arritmias). Neonatos prematuros so especialmente sensveis ao frmaco, e reduz-se e individualiza-se a dose de acordo com o grau de maturidade, j que a depurao renal aumenta com o desenvolvimento. Crianas com mais de 1 ms de idade normalmente necessitam de doses proporcionalmente maiores com base no peso corporal e rea de superfcie corporal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Insuficincia cardaca Digitalizao rpida: raramente usada. Incio: 0,8 a 1,6 mg, por via oral, nas primeiras 24 horas. Manuteno: 0,25 a 0,50 mg, por via oral, uma vez ao dia; dose de 0,50 mg deve ser fracionada a cada 12 horas para evitar nusea. Taquicardias supraventriculares 0,125 a 0,25 mg, por via oral, diariamente. A dose de manuteno determinada pela freqncia cardaca em repouso que no deve cair abaixo de 60 bpm. Crianas Insuficincia cardaca Digitalizao rpida: Prematuros: 0,020 a 0,030 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 horas. Neonatos: 0,025 a 0,035 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 horas. 1 a 24 meses de idade: 0,035 a 0,060 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 horas. 2 a 5 anos de idade: 0,030 a 0,040 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 horas. 5 a 10 anos de idade: 0,020 a 0,035 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 horas. Acima de 10 anos de idade: 0,010 a 0,015 mg/kg, por via oral (elixir), de 12/12 ou 8/8 horas. A dose inicial a ser administrada deve conter metade do total calculado para cada paciente.
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Digitalizao de manuteno: 20% a 30% da dose de digitalizao para prematuros e 25% a 35% da dose de digitalizao para os demais pacientes peditricos, via oral (elixir). 2 a 5 anos de idade: 0,010 a 0,015 mg/kg, por via oral (comprimido), de 12/12 ou 8/8 horas. 5 a 10 anos de idade: 0,007 a 0,010 mg/kg, por via oral (comprimido), de 12/12 ou 8/8 horas. Acima de 10 anos de idade: 0,003 a 0,005 mg/kg, por via oral (comprimido), de 12/12 ou 8/8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 A biodisponibilidade oral de 60% a 80% para comprimidos e de 70% a 85% para elixir. A administrao do frmaco com alimento reduz a taxa de absoro do mesmo, porm no altera o total absorvido. Entretanto a ingesto concomitante de alimentos ricos em fibra pode reduzir a extenso da absoro, sendo recomendada sua administrao 1 hora antes da alimentao ou aps um perodo de 2 horas da mesma. A via preferencial a oral. Via intravenosa s se justifica em situaes emergenciais e em pacientes com via oral indisponvel. A resposta inicial aps a administrao do comprimido ou elixir do frmaco ocorrem entre 30 minutos a 1 hora e a resposta mxima entre 2 a 6 horas. Nveis plasmticos teraputicos variam entre 0,5 a 2 nanogramas/mL. importante manter os nveis sricos abaixo de 1,2 nanogramas/mL, porque valores mais altos associam-se a aumento absoluto de mortalidade. Concentraes entre 0,5 e 0,8 nanogramas/mL associam-se a menor taxa de mortalidade. Meia-vida de eliminao: 36 horas (DCE normal); para pacientes com alterao da funo renal, a meia-vida pode variar entre 3,5 a 5 dias. Na ausncia de dose de ataque, ocorre equilbrio entre o administrado e o excretado (plat) em torno do sexto dia (quarta meia-vida). Excreo: predominantemente renal, em forma ativa. O frmaco removido por hemodilise, dilise peritonial, hemoperfuso e hemofiltrao, porm somente em pequena quantidade, j que o mesmo encontra-se em maior concentrao nos tecidos e no na corrente sangnea. Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Arritmias. Anorexia, desconforto abdominal, diarria, nusea, vmito ou perda de apetite. Cefalia, fadiga e neuralgia, distrbios psiquitricos e cromatopsia. Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 115 Pode haver diminuio do efeito da digoxina por: fenitona, rifampicina, acarbose, sulfassalazina, anticidos e neomicina. Pode haver aumento do efeito da digoxina (risco de intoxicao) por: diurticos poupadores de potssio, amiodarona, atorvastatina, azitromicina, captopril, cloroquina, hidroxicloroquina, ciclosporina, diltiazem, eritromicina, gentamicina, itraconazol, macroldeos, nifedipino, prazosina, quinina, ritonavir, espironolactona, trimetoprima, verapamil, anfotericina B, dexametasona. Atenolol: aumento do risco de bloqueio atrioventricular e bradicardia, por adio dos efeitos cardacos e possvel aumento da biodisponibilidade da digoxina. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso.
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Salientar a importncia de informar sobre utilizao de outros medicamentos durante a terapia com a digoxina. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 O armazenamento deve ser feito sob proteo de luz, de ar e congelamento. O frmaco deve ser mantido sob temperatura entre 15 a 25 C. Estvel sob temperatura ambiente por 3 meses.
ATENO: digoxina apresenta um nmero elevado de interaes medicamentosas, existindo 179 interaes j reportadas. por essa razo, necessria uma pesquisa especfica quanto a este aspecto ao avaliar a terapia com este frmaco. Idosos em funo de decrscimo da funo renal, aumento do tempo de meia-vida do frmaco e reduo da massa muscular, pode ocorrer intoxicao digitlica.
ESpIRONOLACTONA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 13.1, 13.4.1 e 13.5 Apresentao Comprimidos de 25 mg e 100 mg. Indicaes 1, 2, 5 Insuficincia cardaca congestiva grave. Hipertenso arterial sistmica. Edema e ascite em condies de hiperaldosteronismo secundrio. Diagnstico e tratamento de hiperaldosteronismo primrio. Efeito corretivo de hipocalemia induzida por diurticos espoliadores de potssio. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade a espironolactona. Hipercalemia. Hiponatremia. Anria e insuficincia renal grave (taxa de filtrao glomerular menor que 10 mL/minutos). Doena de Addison. precaues 1, 2, 4-6 Usar com cautela em portadores de diabetes e nefropatia diabtica. Evitar o uso em pacientes com porfiria. O uso concomitante com diurticos poupadores de potssio ou inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) aumenta o risco de hipercalemia. Evitar suplementos de potssio e dieta rica em potssio, pelo risco de hipercalemia (se ocorrer, suspender o medicamento). Monitorizar eletrlitos sangneos em relao hiperpotassemia, hiponatremia, hipocloremia. Diminuir a dose em pacientes idosos (ver esquema de administrao) e monitorar estes pacientes pelo risco aumentado de hipercalemia. Utilizar com precauo em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C). Utilizar com precauo em pacientes com insuficincia renal leve e moderada (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 1, 2, 5, 7 Idosos Todas as indicaes 25 mg/dia, por via oral, em dose nica ou fracionada (aps caf da manh e ao almoo); aumenta-se a dose em 5 dias, se necessrio. Adultos Insuficincia cardaca congestiva grave (classes III e IV) 25 mg/dia, por via oral, em dose nica, em associao com IECA e outros diurticos. Hipertenso arterial sistmica 25 mg/dia, por via oral, em dose nica, em combinao com diurtico tiazdico. Edema e ascite (originados por condies em que h hiperaldosteronismo secundrio) Dose inicial: 100 mg/dia, por via oral, em dose nica. Dose de manuteno: 25 a 200 mg/dia, por via oral, em dose nica ou fracionada. Diagnstico de hiperaldosteronismo primrio 400 mg/dia, por via oral, por 4 dias (teste de curto prazo). Tratamento de hiperaldosteronismo primrio 100 a 400 mg/dia, por via oral, como preparao para cirurgia; para pacientes considerados no aptos para a cirurgia, empregar o frmaco como terapia de manuteno, com o uso da menor dose possvel. Efeito corretivo de hipocalemia 25 mg/dia. Crianas Hipertenso arterial sistmica; diagnstico e tratamento de hiperaldosteronismo primrio Neonatos: 1 a 2 mg/kg, em dose nica ou fracionada em 2 doses; at 7 mg/kg/dia em ascite resistente. Crianas de 1 ms a 12 anos: 1 a 3 mg/kg, em dose nica ou fracionada em 2 doses; at 9 mg/kg/dia em ascite resistente. Crianas de 12 a 18 anos: 50 a 100 mg, em dose nica ou fracionada em 2 doses; mximo de 400 mg/dia em ascite resistente. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade oral do medicamento. Incio da resposta: 2 a 4 horas. Durao da ao: 16 a 24 horas (aps nica dose). Pico de concentrao: 1 a 3 horas. Meia-vida: 1,6 horas (espironolactona) e 16,5 horas (metablito ativo). Metabolismo: heptico (formao do metablito ativo: canrenona). Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 1, 2, 5 Ginecomastia em homens, impotncia, irregularidades menstruais. Cefalia, confuso mental, letargia, sonolncia. Hiperpotassemia, hiponatremia. Diarria, nusea, vmitos, dor estomacal. Rash cutneo. Hepatotoxicidade. Osteomalcia. Agranulocitose.
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Interaes medicamentosas 2, 5 Eplerenona, amilorida, triantereno e inibidores da ECA: aumento no risco de hipercalemia. Digoxina: pode aumentar a toxicidade de digoxina. Ltio: aumento nas concentraes plasmticas de ltio e conseqente toxicidade. Antiinflamatrios no-esterides e cido acetilsaliclico: reduo da eficcia de espironolactona. Digitoxina: alterao na eliminao da digitoxina (aumento ou diminuio), devido induo de enzimas hepticas pela espironolactona. Varfarina: diminuio do efeito anticoagulante. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para evitar ingesto de suplementos de potssio e alimentos ricos em potssio. Recomendar no ingerir bebida alcolica concomitantemente com espironolactona. Orientar para ingerir logo aps as refeies para minimizar os efeitos adversos gstricos e aumentar sua biodisponibilidade. Aspectos farmacuticos 4, 7 O comprimido deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente (entre 15 e 25 C).
FuROSEMIDA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 13.1 e 13.5 Apresentaes Comprimido 40 mg. Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicaes1, 2, 5 Edema de diversas causas refratrio a outros diurticos. Edema agudo de pulmo. Tratamento conservador de insuficincia renal crnica. Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Insuficincia renal com anria. Estado pr-comatoso associado cirrose heptica. Hipersensibilidade a furosemida e sulfonamidas. precaues 1, 2, 4-6, 117 Pode ser necessrio aumentar dose para induo de diurese em insuficincia renal moderada (ver apndice D). Monitorar eletrlitos, particularmente sdio e potssio. Cautela em hipotenso, hipovolemia e hipocalemia que precisam ser corrigidas. Idosos so mais sensveis aos efeitos hipotensores e hidro-eletrolticos; pode ser necessria reduo da dose ou ajuste do intervalo de administrao. Cautela em insuficincia heptica (ver apndice C). Aumento de ototoxicidade com uso de medicamentos como vancomicina e aminoglicosdeos. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco gestacional (FDA): C.
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Esquemas de administrao 1, 2, 5 Idosos Correo de edemas 20 mg/dia, por via oral, aumentando lentamente para obter a resposta desejada. Adultos Correo de edemas 40 mg/dia, por via oral, inicialmente; 20-40 mg/dia, em dose nica matinal, na manuteno. A dose pode ser aumentada para 80 mg dirios ou mais, em edemas resistentes. Dose mxima diria de 600 mg. Edema agudo de pulmo 20-40 mg, por via intravenosa, administrados lentamente (1 a 2 minutos), inicialmente. Se necessrio, aumentar a dose em 20 mg a cada 2 horas. Se a dose nica efetiva for superior a 60 mg, infundir por via intravenosa, em velocidade que no exceda 4 mg/minuto. Tratamento conservador de insuficincia renal crnica (depurao de creatinina inferior a 20 mL/minuto) 250 mg, por infuso intravenosa, com velocidade de infuso de 4 mg/ minuto, por mais de 1 hora. Se o dbito urinrio no for satisfatrio aps a primeira dose, infundir 500 mg por mais de 2 horas. Se ainda no houver resposta satisfatria, infundir 1 g por mais de 4 horas. Dose mxima: 2 g. Crianas Correo de edemas 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, a cada 24 horas; mximo de 40 mg/dia. Edema agudo de pulmo 1 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente. Se necessrio, aumentar em 1 mg/kg, a intervalo mnimo de 2 horas. Se em infuso intravenosa, a velocidade no deve exceder a velocidade de 4 mg/minuto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio da resposta diurtica: 30 a 60 minutos (oral); 2 a 5 minutos (intravenosa). Pico de resposta diurtica: 1 a 2 horas (oral); 30 minutos (intravenosa). Durao da ao: 4-6 horas (oral), 2 horas (intravenosa). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (60% a 90%). Meia-vida de eliminao: 30 a 120 minutos. Efeitos adversos 1, 2, 5, 6, 116 Hiponatremia, hipocalemia e hipomagnesemia, alcalose hipoclormica, hipercalciria. Hipotenso. Nusea, distrbios gastrintestinais. Hiperuricemia e gota, hiperglicemia, aumento temporrio nas concentraes plasmticas de colesterol e triglicerdeos. Rash cutneo, fotossensibilidade, Sndrome de Stevens-Johnson. Depresso medular, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica. Pancreatite (com altas doses parenterais). Ototoxicidade (geralmente com altas doses parenterais, administrao rpida e em insuficincia renal). Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 116, 118 Antagonismo de efeito farmacolgico: fenitona, contraceptivos orais, antiinflamatrios no-esterides e esterides. Sinergia de efeito farmacolgico: lcool, anlodipino, atenolol, clorpromazina, diazepam, enalapril, halotano, hidralazina, dinitrato de isossorbida, levodopa, metildopa, nifedipino, propranolol, nitroprusseto de sdio, tiopental,
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timolol, verapamil: aumento do efeito hipotensivo por sinergismo de ao farmacolgica. Potencializa a toxicidade de: digoxina, quinidina, ltio. Potencializa a otoxicidade de: amicacina, gentamicina, estreptomicina, vancomicina, cisplatina. Amitriptilina: aumento do risco de hipotenso postural. Anfotericina B, salbutamol: aumento do risco de hipocalemia. Carbamazepina: aumento do risco de hiponatremia. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que pode ser administrada com alimento, se houver desconforto gstrico. Recomendar o aumento da ingesto de alimentos com alto teor de potssio (laranjas, bananas, feijo). Recomendar aos diabticos para monitorizar cuidadosamente a glicemia, pois o medicamento pode causar hiperglicemia. Aspectos farmacuticos 5, 6 O armazenamento da formulao oral e parenteral deve ser feito sob temperatura ambiente e controlada, entre 15 e 30 C. O medicamento deve ser dispensado em embalagem fechada e protegida da luz. As solues parenterais so preparadas com a adio de hidrxido de sdio, originando solues com pH entre 8,0 e 9,3. As solues de furosemida para injeo so alcalinas, no devendo ser misturadas ou diludas com glicose ou solues cidas. A injeo de furosemida visualmente incompatvel com injees de diltiazem, dobutamina, dopamina, midazolam e brometo de vecurnio.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas, existindo 125 interaes j relatadas. Atentar para risco aumentado de ototoxicidade com uso simultneo de outros frmacos ototxicos.
HIDROCLOROTIAzIDA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 13.1, 13.4.1 e 13.5 Apresentao Comprimidos 12,5 mg e 25 mg. Indicaes 1, 4, 5 Insuficincia cardaca congestiva. Hipertenso arterial sistmica. Edema de diferentes causas. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Insuficincias heptica e renal graves. Estado pr-comatoso, pois a hipocalemia pode precipitar o coma. Hipersensibilidade a hidroclorotiazida ou sulfonamidas. precaues 1, 2, 4, 6, 119 Monitorar nveis de eletrlitos em tratamentos com altas doses do frmaco ou em casos de insuficincia renal. Cautela em diabetes melito, profiria, hipotenso, lpus eritematoso sistmico, insuficincia renal (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A).
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Usar as menores doses cabveis em idosos, especialmente nos que apresentam alteraes eletrocardiogrficas. Esquemas de administrao 1, 4, 5 Adultos Insuficincia cardaca congestiva 12,5 a 50 mg, por via oral, em dose nica diria. Aumentar gradualmente para 50 mg, se necessrio. Dose mxima diria: 100 mg. Hipertenso arterial sistmica 12,5 a 25 mg, por via oral, uma vez ao dia, inicialmente. A dose de manuteno pode variar at 50 mg dirios. Edema 25 a 100 mg/dia em 1 a 2 doses, por via oral; mximo de 200 mg/dia. Idosos Hipertenso arterial sistmica e insuficincia cardaca 12,5 mg/dia, por via oral, em dose nica. Crianas Hipertenso arterial sistmica Crianas at 2 anos: 1 a 2 mg/kg, por via oral, em dose nica. Crianas entre 2 e 12 anos de idade: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica. Dose mxima: 100 mg/dia. Insuficincia cardaca congestiva Crianas at 2 anos: 1 a 2 mg/kg, por via oral, em dose nica. Crianas entre 2 e 12 anos de idade: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica. Dose mxima: 100 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Absoro reduzida na presena de alimentos. Incio de efeito: 1 a 2 horas. Pico de concentrao: 1,5 a 2,5 horas. Durao de efeito: 12 a 24 horas. Metabolismo: no significativo. Excreo: renal (forma ativa). Meia-vida de eliminao: 10 a 12 horas. Em insuficincia cardaca congestiva descompensada ou falncia renal, a meia-vida se prolonga acima de 28,9 horas. O frmaco no significativamente removido pela dilise. Efeitos adversos 1, 4, 6, 120 Hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia e aumento de crises de gota. Intolerncia aos carboidratos, sintomas digestivos. Impotncia. Reao alrgica. Hipotenso ortosttica. Interaes medicamentosas 1, 5, 120 O efeito da hidroclorotiazida pode ser aumentado por: lcool, anlodipino, atenolol, clorpromazina, diazepam, enalapril, halotano, hidralazina, dinitrato de isossorbida, levodopa, metildopa, nifedipino, propranolol, nitroprusseto de sdio, tiopental, timolol e verapamil. O efeito diurtico pode ser diminudo por: contraceptivos orais, antiinflamatrios no-esterides, antiinflamatrios esterides. A hidroclorotiazida pode aumentar a toxicidade de: digoxina, quinidina e ltio. Insulina, metformina e glibenclamida: antagonismo do efeito hipoglicemiante. Amitriptilina: aumento do risco de hipotenso postural. Anfotericina B, salbutamol, furosemida: aumento do risco de hipocalemia.
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Carbamazepina: aumento do risco de hiponatremia. Cisplatina: aumento do risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade. Orientaes aos pacientes 5 Alertar para a importncia de informar se apresentar alergia hidroclorotiazida ou a sulfa e derivados. Alertar para a importncia de informar se apresentar oligria. Orientar para aumentar o consumo de alimentos com alto teor de potssio (laranjas, bananas, feijo). Orientar para ingerir o medicamento preferencialmente pela manh, para no interromper o sono. Aspectos farmacuticos 4, 6 O armazenamento deve ser feito em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes fechados e protegidos da luz.
MALEATO DE ENALApRIL
Silvio Barberato Filho e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: itens 13.1, 13.3 e 13.4.5 Apresentao Comprimidos 5 mg e 20 mg. Indicaes 1, 5, 7 Insuficincia cardaca congestiva. Cardiopatia isqumica. Hipertenso arterial sistmica. Contra-indicaes 1, 5, 7 Hipersensibilidade ao enalapril ou outros inibidores da ECA. Gravidez. Doena renovascular. Angioedema induzido por inibidores da ECA. Angioedema hereditrio ou idioptico. precaues 1, 4, 5, 7 Usar as menores doses cabveis em pacientes com hiponatremia, hipovolemia, diminuio de funo renal (ver apndice D) ou recebendo diurticos. Monitorar presso arterial aps a primeira dose. Monitorar nveis de potssio, especialmente se houver insuficincia renal. Insuficincia heptica (ver apndice C). Evitar escalonamento rpido de doses. Pode causar tosse seca e persistente, principalmente em mulheres idosas. Cautela com pacientes com histria de alergias, pois pode haver angioedema mesmo aps primeira dose. Segurana e eficcia no estabelecidas em pacientes peditricos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C para o primeiro trimestre e D para o segundo e terceiro trimestres (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Insuficincia cardaca congestiva 2,5 mg por dia, por via oral, a cada 24 horas. Aumentar a dose a cada 2 a 4 semanas at alcanar a dose usual de manuteno de 20 mg/dia, dada em dose nica ou dividida em duas doses. Dose mxima: 40 mg/dia. Cardiopatia isqumica 2,5 mg, por via oral, a cada 12 horas; dose mxima: 20 mg/dia.
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Hipertenso arterial sistmica 5 a 40 mg/dia, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise DCE de 30 a 80 mL/minutos: 5 mg/dia; mximo de 40 mg/dia. DCE inferior a 30 mL/minutos: 2,5 mg/dia; titular dose at controlar presso sangnea. Hemodilise: dose inicial de 2,5 mg nos dias de dilise. Nos demais dias, a dose deve ser ajustada em funo da presso sangnea. Dilise peritonial: no h necessidade de ajuste de dose. Hemofiltrao contnua: administrar de 75 a 100% da dose usual. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Absoro no influenciada pela presena de alimentos. Durao da ao: 12 a 24 horas (via oral, dose nica ou doses mltiplas). Pico de efeito: 4 a 6 horas. Meia-vida de eliminao: 1,3 horas; enalaprilate (metablito ativo): 11 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Hipotenso, taquicardia, dor no peito, angioedema. Nusea, vmito, diarria, dor abdominal, angioedema intestinal. Tonturas, astenia, vertigens, cefalia, anorexia. Insuficincia heptica. Alterao de funo renal. Prurido, rash. Hipercalemia. Tosse. Interaes medicamentosas 5, 7 Uso concomitante de inibidores da ECA com diurticos poupadores de potssio ou suplemento de potssio pode resultar em hipercalemia. Uso concomitante de enalapril com cido acetilsaliclico ou AINEs pode resultar em diminuio da eficcia do enalapril. Uso concomitante de enalapril e diurticos de ala ou diurticos tiazdicos pode resultar em hipotenso postural (primeira dose). Uso concomitante de enalapril e azatioprina pode resultar em mielossupresso. Uso concomitante de enalapril e trimetoprima pode resultar em hipercalemia. Uso concomitante de enalapril e rifampicina pode resultar em diminuio da eficcia de enalapril. Uso concomitante de enalapril e capsaicina pode resultar em aumento da tosse. Uso concomitante de enalapril e metformina pode resultar em acidose ltica hipercalmica. Uso concomitante de enalapril e bupivacana pode resultar em bradicardia e hipotenso com perda de conscincia. O uso pode ser mantido at o final da cirurgia, mas o paciente deve ser monitorado cuidadosamente e instabilidade hemodinmica deve ser tratada apropriadamente. Uso concomitante de enalapril e clomipramina pode resultar em toxicidade por clomipramina (confuso, insnia, irritabilidade). Orientaes aos pacientes 5 Evitar uso excessivo de alimentos que contm potssio, inclusive substitutos do sal contendo potssio e suplementos dietticos.
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Orientar para a exigncia de cautela na realizao de atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir veculos. Aspectos farmacuticos 5, 7 Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C. Proteger de calor, umidade e luz direta.
SuCCINATO DE METOpROLOL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 13.1 e 13.4.2 Apresentao Comprimidos de 25 mg e 100 mg. Indicaes 2, 5 Insuficincia cardaca congestiva de classes II e III (New York Heart Association). Hipertenso arterial sistmica. Contra-indicaes 5, 7 Hipersensibilidade ao succinato de metoprolol ou componente da formulao. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Sndrome sinusal (com marcapasso). Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. precaues 2, 5, 7, 121 Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos pelo risco de depresso miocrdica grave. No suspender o frmaco abruptamente pelo risco de efeito rebote. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com doena broncoespstica. Usar com precauo em pacientes com miastenia grave e feocromocitoma. Usar com cuidado em pacientes com diabetes melito (pode mascarar os sintomas de hipoglicemia). Em pessoas com doena vascular perifrica pode causar ou agravar os sintomas de insuficincia arterial. Insuficincia heptica requer ajuste de dose. (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): C e D (2 e 3 trimestres) (ver apndice A). Esquemas de administrao 2 Adultos Insuficincia cardaca congestiva 25 mg, por via oral, em 1 dose diria. Caso necessrio, pode-se dobrar a dose a cada 23 semanas, at 200 mg/dia. Hipertenso arterial sistmica (uso preferencial em gestantes) 100 mg/dia, por via oral, inicialmente. Caso necessrio pode-se aumentar para 200 mg, por via oral, administrados a cada 24 ou 12 horas. Dose mxima: 400 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do metoprolol. Pico de concentrao: 1,5 a 2 horas (comprimido de liberao imediata) e 3,3 horas (comprimido de liberao controlada). Incio da ao: 1 hora. Durao da ao: 10 a 20 horas. Meia-vida: 3 a 7 horas.
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Metabolismo: heptico. Excreo: renal (95%). Efeitos adversos 2, 5, 7 Broncoespasmo (1%), dispnia (3%) sibilo (1%). Bradiarritmia (3%), falncia cardaca (1%), hipotenso (1%), extremidades frias (1%). Prurido (5%), rash (5%). Constipao (1%), diarria (5%), indigesto (1%), nusea (1%). Dor de cabea, depresso (5%), tontura (10%). Fadiga (10%). Interaes medicamentosas 2, 5 Aumento de efeito (toxicidade): citalopram, escitalopram, bupropiona, terbinafina, hidroxicloroquina, difenidramina, tioridazina, celecoxibe, clorpromazina, delavirdina, fluoxetina, paroxetina, hidralazina, propafenona, quinidina, ciprofloxacino, cimetidina, diltiazem, fenelzina, fluvoxamina, flunarizina, epinefrina, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), verapamil, propoxifeno, quinidina, miconazol, ritonavir, fentanila, amiodarona, tiamazol. Diminuio de efeito: rifampina, rifapentina, Hypericum perforatum (ervade-so-joo), fenobarbital, antiinflamatrios no-esterides, agonistas beta-2 adrenrgicos, sais de alumnio, barbitricos, sais de clcio, colestiramina, ampicilina e sulfimpirazona. Metoprolol aumenta o efeito de: digoxina, verapamil, diatiazem, epinefrina, fenilefrina, etanol, disopiramida, teofilina. Metoprolol diminui o efeito de sulfonilurias. Metoprolol mascara as manifestaes de hipoglicemia em pacientes que recebem insulina ou antidiabticos orais. Orientaes aos pacientes 4, 6 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para ingerir com alimento ou imediatamente aps as refeies. Aspectos farmacuticos 5 Deve ser mantido em recipiente hermtico, temperatura ambiente (15 a 30 C), ao abrigo de umidade e luz direta. 13.2 Medicamentos antiarrtmicos A ocorrncia de arritmia no obrigatoriamente uma manifestao de doena. Indivduos assintomticos sem cardiopatia estrutural no precisam ser tratados, mesmo quando as arritmias forem ventriculares. Pacientes sintomticos necessitam de tratamento, independentemente da presena de cardiopatia. Em pacientes sem sintomas, mas com evidncia de cardiopatia anatmica (especialmente isqumica), costumava-se indicar a terapia, pois as arritmias se constituem em fator de risco independente para a mortalidade122. O manejo das arritmias deve iniciar com tratamento das causas e eliminao dos fatores precipitantes. Medicamentos antiarrtmicos esto perdendo espao para os mtodos fsicos devido a seu efeito arritmognico, mas permanecem sendo usados no controle das taquiarritmias. Vrios antiarrtmicos no se mostraram claramente eficazes. Alm disso, resultados do estudo CAST123 evidenciaram o efeito pr-arrtmico desses frmacos. Antiarrtmicos indicados para controle de arritmias comuns compreendem: bloqueadores dos canais de sdio (lidocana), betabloqueadores (propranolol, atenolol), inibidores da repolarizao (amiodarona) e bloqueadores dos canais de clcio (verapamil)122. Atenolol, como outros betabloqueadores, tem eficcia em arritmias taquicardizantes. Em reviso sistemtica Cochrane124 de 58 estudos amiodarona,
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betabloqueadores, sotalol e medida no-farmacolgica foram comparados na profilaxia de fibrilao atrial ps-operatria. Os desfechos foram bastante similares entre as intervenes, porm betabloqueadores tiveram o maior efeito em 28 estudos. Por ser crdiosseletivo, atenolol pode ser empregado em pacientes com contra-indicaes a propranolol. Amiodarona indicada para tratar arritmias ventriculares e supraventriculares que acarretam risco de vida. Tem, pois, amplo espectro, tanto em adultos como em crianas. Usada para prevenir fibrilao atrial ps-operatria, reduziu esse risco em 14% dos pacientes (NNT de 6,9). No mesmo estudo, reduziu fibrilao atrial sintomtica em 18% (NNT de 5,7). Nos pacientes que desenvolveram fibrilao atrial no grupo placebo, 84% tiveram sintomas agudos versus 43% no grupo de amiodarona125. Outro estudo126 confirmou a eficcia profiltica de amiodarona, comparada a placebo, em reduzir a incidncia de fibrilao quando usada no pr-operatrio ou imediatamente aps cirurgia cardaca. Ensaio clnico randomizado126 comparou amiodarona oral com sotalol e propafenona na preveno de fibrilao atrial recorrente, aps cardioverso. Amiodarona mostrou-se mais eficaz para manuteno de ritmo sinusal (69% em um ano) que sotalol e propafenona (39% em um ano). Metanlise127 de 44 ensaios clnicos realizados em pacientes com fibrilao atrial mostrou que a arritmia pode ser revertida com vrios frmacos, dos quais amiodarona apresenta a vantagem de no aumentar a pr-arritmia, apesar de induzir suspenso de tratamento por efeitos adversos. Em pacientes com fibrilao paroxstica ou flutter atrial, amiodarona reverteu o ritmo em 80% dentro de 24 horas128. Aps a anlise conjunta129 dos 12 estudos que testaram amiodarona em pacientes hemodinamicamente instveis, esse frmaco passou a ser considerado um dos agentes de primeira escolha no manejo de taquicardia ventricular monomrfica, taquicardia e fibrilao ventriculares sem pulso. O ensaio GESICA130 avaliou o papel da amiodarona em indivduos com disfuno ventricular esquerda, em sua maioria sem etiologia isqumica. O estudo foi interrompido precocemente por demonstrar significativa reduo de morte sbita (27%) e mortalidade total (28%) com amiodarona. Metanlise131 sobre o efeito de amiodarona em pacientes com infarto do miocrdio ou insuficincia cardaca, abrangendo 13 ensaios clnicos, apontou reduo de mortalidade total em 13% e de morte sbita ou arritmia em 29%, no sendo observado nenhum efeito na mortalidade por causas no-cardacas. Lidocana, por muitos anos, foi considerada como primeira escolha nos casos de ressuscitao crdio-respiratria. Entretanto, a fundamentao desse emprego no proveio de ensaios clnicos randomizados. Sempre foi indicada em arritmias ventriculares de causas variadas, mas ineficaz em arritmias supraventriculares. Atualmente, no se recomenda o emprego profiltico sistemtico de lidocana na fase aguda do infarto do miocrdio, pois estudos demonstram que o efeito prarrtmico ela pertence ao grupo de bloqueadores dos canais de sdio, com maior potencial arritmognico supera os potenciais benefcios em termos de preveno de eventos primordiais. Lidocana persiste como opo para o manejo agudo de arritmias ventriculares graves, sendo codjuvante da cardioverso eltrica para fins de estabilizao do ritmo recuperado. Mesmo nesse contexto, amiodarona intravenosa se mostrou mais eficaz, aumentando a probabilidade de recuperao de fibrilao ventricular resistente a cardioverso eltrica132. Ainda, estudo randomizado133 comparativo entre amiodarona e lidocana mostrou maior sucesso de reverso da arritmia com amiodarona. Amiodarona demonstrou taxa maior de reverso cardaca e melhora da sobrevida at a chegada ao hospital. Propranolol tem eficcia em arritmias por hiperatividade adrenrgica, como em tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia por halotano e intoxicao por cocana. Em ensaio clnico randomizado134, baixas doses de propranolol e sotalol
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foram igualmente eficazes em reduzir a incidncia da arritmia em ps-operatrio de cirurgia cardaca. Tambm diminui morte sbita quando controla arritmia ps-infarto do miocrdio135. As doses so controladas pelas manifestaes de bloqueio beta. No caso do propranolol, elas so peculiares para cada paciente, devido variabilidade individual no sistema de biotransformao. Em geral, as doses antiarrtmicas so menores que as antianginosas e anti-hipertensivas. Pela ausncia de seletividade, propranolol tem contra-indicaes que obrigam a substitu-lo por betabloqueadores seletivos. Verapamil intravenoso em comparao a placebo mostrou-se mais eficaz em reverter fibrilao e flutter atriais e igualmente eficaz que diltiazem, mas ocasionou mais hipotenso.122 A comparao entre betabloqueadores (bisoprolol, atenolol ou metoprolol) e antagonista de clcio (verapamil), usados como monoterapia em pacientes tratados com digitlico para fibrilao atrial persistente, mostrou eficcia para ambos os frmacos em comparao ao uso isolado de digitlico, mas melhor desempenho de verapamil em freqncia cardaca e tolerncia ao exerccio. Tais resultados indicam que verapamil o frmaco a ser selecionado para tratamento de curto prazo em fibrilao atrial permanente136. Aps cardioverso, 20 pacientes (10,8%) que retornaram com fibrilao atrial em 10 minutos foram alocados para receber amiodarona ou verapamil. Ambos os tratamentos foram eficazes na reverso ao ritmo sinusal, mantido em 50% dos pacientes. Em ensaio clnico138, fez-se a administrao intracoronria de verapamil, adenosina ou soluo salina depois de angioplastia percutnea em pacientes com sndromes coronrias agudas. Ambos os frmacos significativamente melhoraram o fluxo coronrio, mas verapamil associou-se ao desenvolvimento de bloqueio cardaco transitrio.
ATENOLOL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 13.2, 13.3 e 13.4.2 Apresentao Comprimidos de 50 mg e 100 mg. Indicaes 1 Arritmias cardacas. Cardiopatia isqumica. Hipertenso arterial sistmica. Contra-indicaes 1, 2, 5, 7 Hipersensibilidade ao atenolol. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Insuficincia cardaca congestiva descompensada. Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Asma brnquica ou doena pulmonar obstrutiva crnica. Acidose metablica. precaues 1, 2, 5, 7 Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio. No suspender o frmaco abruptamente, mas gradualmente, no decurso de 1 a 2 semanas. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de doena broncoespstica, diabetes melito (pode mascarar os sintomas de hipoglicemia), hipertireoidismo, doena vascular perifrica. Insuficincia renal (ver apndice D).
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O uso de beta bloqueadores durante a gravidez pode prejudicar o crescimento intra-tero do feto e causar bradicardia neonatal. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 2, 139 Adultos Arritmias 50 mg, 1 a 2 vezes ao dia, ou 100 mg/dia, em dose nica. Cardiopatia isqumica 50 mg, 1 a 2 vezes ao dia, ou 100 mg/dia, em dose nica (angina). Antes de decorridas 12 horas, 5 mg por injeo intravenosa, seguida por 50 mg, via oral aps 15 minutos e 50 mg, via oral, aps 12 horas; aps 100 mg/dia por via oral (infarto do miocrdio). Hipertenso arterial sistmica 25 a 50 mg/dia, por via oral, em dose nica. Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise DCE de 15 a 35 mL/minutos: mximo de 50 mg/dia. DCE menor que 15 mL/minutos: mximo de 25 mg/dia. Hemodilise: administrar a dose aps a dilise; se no for possvel, administrar dose adicional de 25 a 50 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 A presena de alimento diminui a biodisponibilidade do atenolol. Pico de concentrao: 2 a 4 horas. Incio da ao: 3 horas. Durao da ao: 24 horas. Meia-vida: 6 a 7 horas. Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Bradicardia, extremidades frias, hipotenso (4%). Diarria (3%), nusea (3%). Tontura (13%), fadiga (26%), insnia, depresso. Insuficincia cardaca. Interaes medicamentosas 2, 5, 141 Causam aumento do efeito hipotensor e bradicardizante: bloqueadores de canal de clcio diidropiridnicos, bloqueadores alfa-1 adrenrgicos, ciprofloxacino, contraceptivos orais, diltiazem, felodipino, fenoldopam, flunarizina, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), nicardipino, quinidina, verapamil. Clonidina: crise hipertensiva na suspenso da clonidina devido ao efeito antiadrenrgico. Metildopa: pode resultar resposta hipertensiva exagerada, ou arritmias durante estresse psicolgico ou exposio a catecolaminas exgenas. Fentanila: pode resultar em hipotenso grave. Amiodarona: pode resultar em hipotenso, bradicardia, ou parada cardaca. Agonistas beta-2 adrenrgicos: diminuio da efetividade tanto do atenolol quanto do agonista beta-2 adrenrgico devido ao antagonismo farmacolgico. Agentes hipoglicemiantes: podem mascarar os sintomas de hipoglicemia. Digoxina: pode resultar em bloqueio atrioventricular e aumento do risco de toxicidade da digoxina. Fenotiazinas: hipotenso e toxicidade fenotiazina. Tiamazol (metimazol): diminui a depurao do atenolol. Varfarina: pode aumentar o tempo de protrombina e INR. Suco de laranja: pode diminuir significativamente a absoro gastrintestinal do atenolol.
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Orientaes aos pacientes 4, 5, 140, 141 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para ingerir de estmago vazio porque a presena de alimento diminui sua absoro. Alertar para no ingerir juntamente a suplementos de clcio, anticidos e suco de laranja. Aspectos farmacuticos 5 Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.
CLORIDRATO DE AMIODARONA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 13.2 Apresentaes Comprimido de 200 mg. Soluo injetvel 50 mg/mL. Indicao 2, 4, 5, 135 Taquiarritmias supraventriculares e ventriculares. Contra-indicaes 2, 5, 7, 140 Hipersensibilidade a amiodarona. Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Bradicardia de sinusal grave. Disfuno grave do n sinusal e atrioventricular. Distrbio de conduo infranodal. Hipotenso arterial grave. Disfuno da tireide. Doena pulmonar. Lactao. precaues 2, 4, 5, 7 A infuso intravenosa deve ser lenta. Monitorizar eletrocardiograficamente durante infuso intravenosa. No se recomenda administrao em crianas. O uso em idosos deve ser feito com cautela devido ao aumento de incidncia de ataxia e outros efeitos neurotxicos. Deve ser usado com cuidado em pacientes com disfuno heptica (ver apndice C), insuficincia renal grave (ver apndice D). Podem ocorrer microdeposies de cristais de amiodarona na crnea (causando halo visual e viso borrada), reversvel aps a suspenso do frmaco. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 135 Dose de ataque: 800 a 1.600 mg/dia, fracionados em 3 vezes ao dia por via oral, durante 2 a 3 semanas. Dose de ataque crtica, mesmo fora de situao de emergncia. Sem dose de ataque seriam necessrios 28 dias para o aparecimento de efeito antiarrtmico. Dose de manuteno: 200 a 400 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Por via intravenosa, em bolus, 150 mg em pelo menos trs minutos, repetidos a cada 20 minutos, at obter-se efeito ou atingir-se o mximo de 2,2 g em 24 horas. Infuso inicial de 5 mg/kg, na velocidade de 1 mg/minuto por 6 horas, passando velocidade de 0,5 mg/minutos at completar 24 horas (mximo 1.200 mg em 24 horas).
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A via intravenosa no excede as primeiras 24 horas (quando se faz necessria), sendo as doses subseqentes dadas por via oral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro varivel, incompleta e lenta (latncia de 30 minutos a 3 horas). Pico plasmtico: 3 a 7 horas. Durao: 40 a 55 dias aps a suspenso de tratamento. Meia-vida: 2,5 a 10 dias. Metabolismo: heptico (metablitos com propriedade antiarrtmica). Excreo: renal (menos de 1% em forma inalterada) e biliar. No removido por dilise. Efeitos adversos 2, 5, 140 Infiltrado pulmonar e/ou fibrose, pneumonite (1 a 23%). Neuropatia perifrica (20 a 40%), tremor, cefalia, vertigem, fadiga (20 a 40%), insnia e ataxia (20 a 40%). Fotossensibilizao (10%). Hipotireoidismo ou hipertireoidismo (1 a 14%). Depsitos na crnea, com repercusses visuais (3 a 13%). Insuficincia cardaca, bradicardia (4,9%), hipotenso (15,6%). Intolerncia digestiva, anorexia (25%), nusea, vmito, constipao, hepatite medicamentosa. Interaes medicamentosas 2, 5 Pode haver aumento de risco de cardiotoxicidade por: inibidores de protease, antiarrtmicos de classe 1A, betabloqueadores adrenrgicos, amitriptilina, azitromicina, astemizol, cloroquina, diltiazem, droperidol, foscarnete, fluconazol, fluoroquinolonas, haloperidol, lidocana, loratadina, metronidazol, ondansetrona, tioridazina, trazodona, pimozida. Pode haver diminuio de efeito de amiodarona por uso concomitante com rifampicina e rifapentina. Amiodarona aumenta a concentrao plasmtica de: digoxina, fentanila, fenitona, alprazolam, aripiprazol, bloqueadores de canal de clcio, budesonida, buspirona, ciclosporina, corticosterides, diazepam, derivados do ergot, docetaxel, estatinas, estrgenos conjugados, midazolam, quinidina, vincristina, anticoagulantes cumarnicos. Amiodarona diminui a concentrao plasmtica de clopidogrel. Orientaes aos pacientes 4, 5, 140 Orientar para a importncia de informar sobre o aparecimento de qualquer sinal de efeito adverso. Orientar que pode ser tomado com ou sem alimento. Recomendar o uso de protetor solar continuamente, devido ao risco de fotossensibilidade. Reforar a importncia de notificar a ocorrncia de halo visual e viso borrada. Aspectos farmacuticos 5, 6 Comprimidos devem ser mantidos em temperatura ambiente (em torno de 25 C) e ao abrigo de luz e umidade. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de dextrose a 5%. A soluo injetvel armazenada em recipiente de poliolefina estvel por 24 horas temperatura ambiente (15 a 30 C). A soluo injetvel estvel por 5 dias quando armazenada em frasco escuro, protegido da luz. A soluo injetvel incompatvel com aminofilina, flucloxacilina, heparina, bicarbonato de sdio, ampicilina/sulbactam, ceftazidina, digoxina, furosemida, imipenm, sulfato de magnsio, piperacilina, fosfato de potssio e fosfato de sdio.
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(ver pgina 75)
(ver pgina 116)
CLORIDRATO DE VERApAMIL
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 13.2, 13.3 e 13.4.3, Apresentaes Comprimidos 40 mg, 80 mg e 120 mg. Soluo injetvel 2,5 mg/mL. Indicaes 1, 5 Taquiarritmias supraventriculares. Angina estvel. Hipertenso arterial sistmica. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Hipotenso sintomtica. Bradicardia. Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus. Disfuno de ns sinusal e atrioventricular. Distrbio de conduo infranodal. Sndrome de Wolf-Parkinson-White. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antagonistas do canal de clcio. Constipao crnica. precaues1, 2, 4- 6 Cautela em pacientes com: falncia ventricular esquerda, insuficincias renal e heptica (ver apndice C), cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, bradicardia, hipotenso. Prolonga a recuperao de efeito de bloqueadores neuromusculares nodespolarizantes. Retirada abrupta pode aumentar dor anginosa. A administrao intravenosa deve ser evitada em pacientes tratados recentemente com betabloqueadores adrenrgicos em decorrncia do risco de hipotenso e assistolia. Precauo com uso intravenoso em crianas. Lactao. Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Taquiarritmias supraventriculares 160 a 480 mg, por via oral, a cada 12 horas. 5 a 10 mg, por via intravenosa, administrados por mais de 2 minutos. Se no houver resposta, administrar 10 mg adicionais aps 30 minutos. Angina estvel 80-120 mg, por via oral, a cada 8 horas. Hipertenso arterial sistmica 80 mg, por via oral, a cada 8 horas. dose mxima: 360-480 mg/dia.
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Idosos Taquiarritmias supraventriculares 5 a 10 mg, por via intravenosa, administrados por mais de 3 minutos. Se no houver resposta, administrar 10 mg adicionais aps 30 minutos. Angina estvel 40 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio de efeito: 30-60 minutos (oral) e 1 a 5 minutos (intravenoso). Pico srico: 1 a 2 horas (oral). Durao: 6-8 horas (oral) e 10 a 20 minutos (intravenoso). Metabolismo: heptico; extenso metabolismo de primeira passagem. Excreo: renal. Meia-vida de eliminao: 2 a 8 horas (dose nica); mais de 12 horas (doses repetidas). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Constipao intestinal (12-42%). Hiperplasia gengival (mais de 19%). Bradicardia (1,4%), depresso da contratilidade miocrdica, hipotenso (1,5-3%), dissociao atrioventricular, edema perifrico (1,9%). Rash cutneo (1,2%). Dispnia (1,4%). Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 115, 143 Aumento do efeito do verapamil: betabloqueadores adrenrgicos, amiodarona, sildenafila, macroldeos, atazanavir, antifngicos azlicos, ciprofloxacino, doxiciclina, propofol, quinidina. Diminuio do efeito do verapamil: fenitona, carbamazepina, fenobarbital, rifamicinas. Verapamil aumenta as concentraes plasmticas de lcool, carbamazepina, imipramina, benzodiazepnicos, alfentanila, digoxina e doxorrubicina. Verapamil aumenta o efeito antiplaquetrio de cido acetilsaliclico. Verapamil aumenta a neurotoxicidade do ltio. Orientaes aos pacientes 4, 5, 115 Orientar para manter boa higiene dental e fazer consultas freqentes ao dentista. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso e, ainda, hipotenso. Alertar para limitar a ingesto de cafena e lcool durante o tratamento. Reforar que as doses esquecidas no devem ser dobradas. Orientar para mudar lentamente de posio durante a terapia para evitar hipotenso postural. Ensinar que os comprimidos no devem ser macerados ou mastigados, devendo ser ingeridos inteiros e com alimentos para diminuir a irritao gstrica. Aspectos farmacuticos 5, 6 O armazenamento de comprimidos e da soluo injetvel deve ser feito em temperatura entre 15 a 25 C e protegido da luz.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas, existindo 167 interaes j relatadas.
13.3 Medicamentos usados em cardiopatia isqumica A cardiopatia isqumica decorrente de inadequado balano entre oferta e consumo de oxignio pelo miocrdio. causada por situaes de diminuda ofer610
ta de oxignio (aterosclerose, trombose e espasmo coronariano) ou de excessivo consumo de oxignio (miocardites e acentuada hipertrofia miocrdica). Delas, a predominante aterosclerose coronariana, associada ou no a trombose. As entidades englobadas na cardiopatia isqumica so angina estvel, angina instvel e infarto agudo do miocrdio. A interveno sobre a histria natural da cardiopatia isqumica pode ser feita em trs nveis. Primeiramente, possvel empregar frmacos ou outras medidas em indivduos livres da doena preveno primria com intuito de evitar sua ocorrncia. Em segundo lugar, tratam-se manifestaes de doena coronariana. E, por fim, tenta-se evitar recorrncia dessas sndromes e morte por cardiopatia isqumica preveno secundria144. Em preveno primria, diminuem-se os fatores de risco coronariano, mediante medidas no-medicamentosas (dieta, atividade fsica regular, cessao do fumo) e medicamentosas. Dentre as ltimas, figura o uso de cido acetilsaliclico e hipocolesterolemiantes (estatinas)144. Em pacientes com angina de peito objetiva-se aliviar sintomas, diminuir morbidade, especialmente ocorrncia de infarto do miocrdio, e aumentar sobrevida. Terapias clnica e cirrgica e angioplastia coronariana constituem alternativas disponveis. O manejo clnico consiste em controlar fatores predisponentes e possveis desencadeantes de crises, alm de administrar frmacos antianginosos, efetivos em controle de sintomas e aumento da capacidade funcional. No entanto, seu impacto na sobrevida ainda no est claro. No controle de crises dolorosas, usa-se dinitrato de isossorbida por via sublingual. No tratamento de manuteno que objetiva preveno de novas crises, usam-se nitratos por via oral, betabloqueadores ou antagonistas dos canais de clcio144. Angina instvel e infarto agudo do miocrdio so atualmente denominadas sndromes coronarianas agudas. O processo dinmico de ruptura da placa aterosclertica pode evoluir para formao de um trombo oclusivo, tipicamente produzindo supradesnivelamento do segmento ST no eletrocardiograma. Trombos menos obstrutivos ou formados por menos fibrina e maior proporo de plaquetas tipicamente produzem infradesnvel de ST ou inverso de onda T. Este conceito a base atual para estratgias teraputicas144. No primeiro caso, recomenda-se terapia de reperfuso, enquanto no segundo indica-se tratamento antiisqumico intenso, associado a outras terapias antitrombticas144. Em torno de 10% dos sobreviventes de infarto do miocrdio morrem dentro do primeiro ano de seguimento. Aps essa fase, a mortalidade de 2 a 5% ao ano. Proporo adicional apresenta novo infarto ou outras manifestaes de cardiopatia isqumica, algumas vezes sbitas. A freqncia dessas complicaes e a falta de sinais prodrmicos em muitos pacientes recomendam emprego de medicamentos ou outros procedimentos com intuito de preveni-las, mesmo em pacientes assintomticos. Isso corresponde preveno secundria, exercida por abandono do tabagismo, reduo do colesterol LDL e controle da hipertenso arterial. Preveno secundria com medicamentos inclui cido acetilsaliclico, betabloqueadores e inibidores da ECA, devendo ser estendida maioria dos pacientes144. Frmacos usados em preveno primria e secundria cido acetilsaliclico, como antiagregante plaquetrio, usado em preveno primria, com benefcios diretamente relacionados ao perfil de risco cardiovascular dos indivduos. Os indivduos mais estudados foram do sexo masculino, ficando a ser definido o benefcio do cido acetilsaliclico na preveno primria em mulheres. Tambm se mostra til em angina de peito estvel e instvel em que h, muitas vezes, trombose intracoronariana. Alm de seu efeito antitrombtico, a reduo da atividade antiinflamatria parece contribuir para o benefcio. Outros antiagregantes plaquetrios de uso oral ticlopidina
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e clopidogrel podem ser utilizados em indivduos com hipersensibilidade ou intolerncia a cido acetilsaliclico. Ensaio clnico145 realizado em 2.035 pacientes com angina estvel evidenciou diminuio de 34% na ocorrncia de infarto do miocrdio ou morte. O benefcio absoluto correspondeu preveno de 13 eventos cardiovasculares significativos a cada 1.000 pacientes tratados por um ano. Diversos ensaios clnicos mostraram o benefcio de cido acetilsaliclico quando administrado precocemente em infarto agudo do miocrdio. Comparado a placebo em pacientes ps-infartados, cido acetilsaliclico reduziu mortalidade, reinfarto e acidente vascular enceflico em um ms146. Na preveno secundria, cido acetilsaliclico, ticlopidina e clopidogrel mostraram eficcia semelhante. No estudo CURE,147 realizado em pacientes com sndrome coronarianas agudas sem supradesnvel de ST, a combinao de clopidogrel com cido acetilsaliclico, comparada ao tratamento convencional com cido acetilsaliclico, mostrou reduo de 20% no evento combinado de morte cardiovascular, infarto e acidente vascular cerebral (9,3% versus 11,5%, respectivamente). A mesma resposta foi observada em pacientes encaminhados para procedimentos de revascularizao percutnea148. Reviso sistemtica mostrou que 75 a 325 mg/dia de cido acetilsaliclico em comparao a placebo reduziram o risco de morte, infarto de miocrdio e acidente vascular enceflico em pacientes com angina instvel149. Na preveno secundria de infarto do miocrdio com elevao do segmento ST, a proteo com antiplaquetrios corresponde a 22% de reduo de infarto recorrente, acidente cerbrovascular ou morte cardiovascular em pacientes de alto risco, devendo ser feita indefinidamente149. Sinvastatina, inibidora da enzima que regula a velocidade de sntese do colesterol (HMG-CoA redutase), mudou radicalmente a preveno primria e secundria de doena cardiovascular, bem como as demais estatinas. Outros frmacos hipolipemiantes so hoje considerados adjuvantes em casos resistentes reduo do colesterol somente com estatinas. Em preveno primria, sinvastatina no deve ser prescrita a mulheres em qualquer idade e a homens com mais de 69 anos. Em homens entre 30-69 anos e com alto risco para cardiopatia isqumica, cerca de 50 pacientes necessitam ser tratados por cinco anos para prevenir um evento. Esse benefcio deve ser pesado com os provenientes da modificao de estilo de vida150. Para avaliar preveno secundria, testou-se sinvastatina versus placebo em 4.444 pacientes com infarto do miocrdio ou angina prvios e nveis mdios de colesterol total de 260 mg/dL. Aps seis anos, a mortalidade foi de 8% e 12%, respectivamente, em grupos tratado e placebo (P = 0,0003). Tambm houve diminuio de 42% no risco de mortalidade cardiovascular. O benefcio absoluto de sinvastatina, aps seis anos de utilizao, correspondeu a quatro vidas salvas, sete infartos prevenidos e seis cirurgias de revascularizao evitadas em cada 100 pacientes tratados151. Em seguimento de dez anos do estudo 4S,152 a sobrevida no grupo que recebeu sinvastatina foi maior do que a do grupo placebo (P = 0,02). A diferena foi amplamente atribuda baixa mortalidade coronariana no grupo da sinvastatina (238 vs. 300 mortes; P = 0,0018). No se observou diferena na incidncia de mortalidade por cncer entre os grupos originais. O ensaio clnico A to Z153 mostrou que tratamento intensivo (com 40 e 80 mg/dia) e mais precoce com sinvastatina versus um mais retardado (aps quatro meses) e com menor dose (20 mg/dia) resultou em tendncia para reduo de desfechos cardiovasculares em pacientes acometidos de sndromes coronarianas agudas. Em outro grande ensaio clnico,154 demonstrou-se que 40 mg/dia de sinvastatina reduziu em um quarto a incidncia no s de eventos coronrios, mas tambm de acidentes enceflicos isqumicos, sem efeitos aparentes em hemorragia cerebral, mesmo em indivduos sem altas concentraes de colesterol. O estudo HPS evidenciou
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que a terapia foi benfica para pessoas com doena cerebrovascular prvia, mesmo sem manifestaes de doena coronariana. Todas as estatinas apresentam similar eficcia. Todas so custo-efetivas em preveno secundria e preveno primria em pacientes de alto risco. Frmacos usados em angina estvel Nitratos Dinitrato de isossorbida por via sublingual foi selecionado para uso restrito em controle imediato da dor em crise anginosa. Nitroglicerina o representante de escolha, pois alia eficcia pronto incio de ao. Dinitrato de isossorbida demora mais a atuar por ser primeiramente biotransformado em mononitrato, seu metablito ativo, mas seu efeito mais prolongado. Quando administrado oralmente, determina nveis sricos muito variveis, pelo que no recomendado em tratamento de manuteno. Mononitratos tm incio de ao mais rpido que dinitrato, mas no h evidncias de que sejam superiores nitroglicerina no manejo da crise anginosa155. Mononitrato de isossorbida por via oral usado no tratamento de manuteno de angina estvel, aumentando tolerncia ao exerccio e tempo para induo de isquemia. A formulao convencional deve ser utilizada a intervalos de 12 horas para evitar tolerncia medicamentosa156. Betabloqueadores adrenrgicos Atenolol betabloqueador seletivo de receptores beta-1 cardacos, o qual previne crises de angina desencadeadas por aumento de consumo de oxignio, como ocorre na clssica angina de esforo. A utilidade dos betabloqueadores menor, estando at contra-indicados, quando o componente vasoespstico predomina, como na angina de Prinzmetal. Por ser mais hidrossolvel, no penetra eficientemente no sistema nervoso central, induzindo menos alterao de sono e pesadelos. Por ter mais longa ao, pode ser administrado em dose nica diria, o que aumenta a adeso a tratamento. Por ser cardiosseletivo, tem menos efeito broncoconstritor, mas no isento dele73. Propranolol betabloqueador no-seletivo com mltiplas indicaes, cardacas (cardiopatia isqumica, arritmia, hipertenso arterial sistmica, insuficincia cardaca) e no-cardacas (em profilaxia de enxaqueca, ansiedade e tirotoxicose, por exemplo). Ensaio clnico randomizado e realizado em pacientes com teste de estresse por exerccio anormal, propranolol no diferiu do placebo na reduo das crises e na melhora da tolerncia ao exerccio157. Embora no seja mais considerado frmaco de eleio, pode ser usado em angina estvel, assim como os demais betabloqueadores. Tem como vantagens o baixo custo e as mltiplas indicaes e como desvantagens mais efeitos adversos e menor comodidade de administrao. No h diferenas entre betabloqueadores e antagonistas do clcio em reduzir freqncia das crises anginosas, durao ao exerccio, mortalidade e eventos cardiovasculares no-fatais em seis meses a trs anos de uso155. Antagonistas do clcio Verapamil o prottipo do subgrupo das fenilalquilaminas, recomendado no tratamento de manuteno de angina estvel quando h contra-indicaes aos betabloqueadores. A diminuio do consumo miocrdico de oxignio a base de sua eficcia em angina estvel crnica. Por sua ao bradicardizante e conseqente reduo de dbio cardaco, est contra-indicado em pacientes com doena do ndulo AV, sndrome do n sinusal, insuficincia cardaca e suspeita de intoxicao digitlica ou por quinidina156. Comparado a metoprolol, no diferiu significativamente em relao a mortalidade, desfecho combinado de mortalidade e eventos cardiovasculares no-fatais e qualidade de vida158. Anlodipino representante das diidropiridinas. Por ter menor solubilidade, apresenta incio de ao mais retardado e durao mais longa (propiciando uma
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administrao diria). Com pequeno efeito inotrpico negativo, pode ser usado em pacientes anginosos com bradicardia sinusal ou bloqueio atrioventricular1. tambm indicado em pacientes anginosos com sndrome de Raynaud156. Comparado a nadolol, no mostrou diferena significativa em relao freqncia das crises de angina estvel ou tolerncia ao exerccio em seis meses159. Comparado a nitrato de longa ao, no diferiu em termos de freqncia das crises e qualidade de vida. Mas houve aumento da tolerncia ao exerccio em seis meses. Edema perifrico foi mais comum no grupo que recebeu anlodipino160. Frmacos usados em sndromes coronarianas agudas Nitratos Em angina instvel, devem ser usados exclusivamente no controle de crises por via sublingual (dinitrato de isossorbida) e, no havendo efeito aps trs doses repetidas, por via intravenosa (nitroglicerina ou mononitrato de isossorbida)161. Em comparao a placebo, trinitrato de glicerila intravenoso por 48 horas reduziu a proporo de pacientes com mais de dois episdios de dor ou com um novo episdio que durasse mais de 20 minutos ou que necessitasse terapia sublingual de resgate. Na emergncia, nitratos intravenosos permanecem como tratamento de escolha, junto com heparina e cido acetilsaliclico162. Seu uso crnico no apresenta benefcio sobre mortalidade163. Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, o uso rotineiro de nitratos no est indicado, exceto em infarto extenso ou superajuntado insuficincia cardaca, angina ps-infarto e para antagonizar espasmo coronariano na teraputica de reperfuso. Estudos antigos sugeriram que nitroglicerina e nitroprusseto intravenosos reduzissem a mortalidade de pacientes com infarto, mas no h comprovao desse benefcio. Grandes ensaios clnicos GISSI-3 e ISIS-4 no determinaram diferena de mortalidade em relao aos controles144. Anlise conjunta com mais de 80.000 pacientes tratados com nitratos intravenosos ou orais demonstrou taxas de sobrevida de 7,7% no grupo controle e de 7,4% no grupo tratado. Esse resultado corresponde reduo de 3 a 4 mortes em cada 1.000 indivduos tratados164. Betabloqueadores Em angina instvel e infarto sem elevao de segmento ST, betabloqueadores tm inegvel benefcio, reduzindo subseqente infarto ou isquemia recorrente ou ambos163. Se o processo est em andamento, betabloqueadores injetveis devem ser usados precocemente, seguidos de betabloqueadores orais. Propranolol foi comparado a placebo em pacientes com angina instvel j em uso de nitratos e nifedipino, no demonstrando benefcio no desfecho composto de morte, infarto do miocrdio, necessidade de revascularizao coronria ou interveno percutnea em 30 dias. Porm o nmero mdio de episdios de angina e sua durao diminuram165. Ensaio clnico166 que comparou metoprolol com nifedipino, associao de ambos e placebo demonstrou a superioridade do betabloqueador em reduzir significativamente a ocorrncia de desfecho composto de angina recorrente e infarto do miocrdio em 48 horas. Na angina de Prinzmetal, com forte vasoespasmo, propranolol no deve ser usado para preveno de crises, pelo risco de potencializar vasoconstrio coronariana144. Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, betabloqueadores apresentam discretos efeitos absolutos sobre desfechos primordiais144. No estudo MIAMI, metoprolol reduziu taxas de morte (5,7%) em relao ao placebo (8,9%)167. No estudo ISIS-1, atenolol tambm reduziu mortalidade em relao ao placebo (3,9% versus 4,6%, respectivamente)168. Esse efeito discreto, pois evita morte de somente um em cada 150 pacientes tratados na fase aguda. H pelo menos 30 ensaios clnicos de betabloqueadores na fase aguda do infarto,
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totalizando 29.000 pacientes. Betabloqueadores intravenosos a que se seguem os orais se associam reduo de 13% no risco de mortalidade164. Parte do benefcio de betabloqueadores se deve provavelmente a efeito antiarrtmico em fibrilao ventricular, mas reduo de rea infartada diminui morbidade nos sobreviventes. Em estudos de longo prazo, a mortalidade tardia (entre seis meses e quatro anos) foi significativamente reduzida nos que receberam betabloqueadores em comparao aos controles169. Assim, betabloqueadores so mantidos por um ano em pacientes de baixo risco e indefinidamente nos de risco alto144. Nenhuma diferena foi atribuda a diferentes tipos de betabloqueadores (cardiosseletivos ou com atividade simpaticomimtica intrnseca). A maioria das evidncias foi obtida com propranolol, timolol e metoprolol146. Ensaio clnico170 alocou pacientes infartados e j submetidos tromblise para tratamento precoce (dia 1) de metoprolol versus tratamento retardado (dia 6). No primeiro grupo, houve reduo das taxas de reinfarto e dor recorrente aps 6 dias. No houve diferenas significativas em relao a mortalidade ou frao de ejeo ventricular entre os grupos em 6 dias e 1 ano, provavelmente por ser muito pequeno para detectar tal desfecho146. Antagonistas do clcio Em angina instvel, antagonistas do clcio so recomendados para pacientes com angina recorrente ou persistente que no responderam a doses plenas de betabloqueadores ou nitratos ou que tm contra-indicaes ao uso de betabloqueadores. Os representantes preferenciais so verapamil e diltiazem171. Reviso sistemtica171 de estudos que compararam antagonistas dos canais de clcio com controles (propranolol ou placebo) no evidenciou diferena significativa entre eles sobre taxas de infarto do miocrdio e morte. Em um estudo, verapamil tendeu a reduzir infarto e morte, resultado no foi confirmado em metanlises e revises sistemticas163. Diltiazem no deve ser usado em pacientes com disfuno ventricular esquerda ou insuficincia cardaca. Ao contrrio, no h risco com uso de anlodipino ou felodipino163. Nifedipino foi retirado deste contexto pela sugesto de aumento de mortalidade162. Na angina de Prinzmetal, antagonistas do clcio diidropiridnicos so os frmacos de escolha, mas verapamil e dinitrato de isossorbida por via oral so tambm eficazes144. Em infarto com elevao de seguimento ST, betabloqueadores mostram resultados contrastantes, em funo de sua variabilidade. Reviso sistemtica172 de sete estudos comparou verapamil a placebo, no encontrando diferenas significativas sobre mortalidade. Dois ensaios clnicos avaliaram nifedipino em infarto do miocrdio. O primeiro173 foi prematuramente suspenso porque nifedipino aumentou em 33% a mortalidade em comparao ao placebo. O segundo174 no encontrou diferena estatisticamente significativa entre o frmaco e o placebo em relao mortalidade. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) Enalapril representante desse grupo, com perfil farmacocintico que permite maior comodidade de administrao. Todos os representantes desta classe apresentam comportamento similar no manejo da cardiopatia isqumica163. Em angina instvel e infarto sem elevao de segmento ST, tratamento de curto prazo com IECA no mostra benefcios sobre mortalidade. Ao contrrio, tratamento prolongado previne eventos isqumicos recorrentes e mortalidade na ampla populao de indivduos com cardiopatia isqumica163. Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, reviso sistemtica175 evidenciou que IECA iniciado dentro de 14 dias aps o incio dos sintomas reduziu a mortalidade em 14,4% depois de 6 semanas, comparativamente ao placebo. Contudo, outra reviso no-sistemtica176 mostrou que o tratamento
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acarreta persistente hipotenso e disfuno renal em 6 semanas, comparativamente ao placebo. A eficcia maior quando a instalao de tratamento se d nas primeiras 24 horas ps-infarto, sobretudo em pacientes com frao de ejeo diminuda. O efeito no diferente quando se compara IECA isoladamente ou em associao com cido acetilsaliclico177. Na ausncia de contraindicaes, prescrevem-se inibidores da ECA indefinidamente em pacientes com disfuno ventricular esquerda e por seis semanas naqueles com IM de menor extenso144. Anticoagulantes Heparina sdica tem sido amplamente testada em cardiopatia isqumica. A morbimortalidade associada a sndromes coronarianas agudas sem elevao de segmento ST mais constantemente influenciada por frmacos que interferem com formao de trombo coronariano, como cido acetilsaliclico e heparina. Heparina superior no controle de sintomas de angina refratria. Comparando-se cido acetilsaliclico a heparina, esta ltima mostra melhor evoluo em curto prazo178. Ainda no hospital, 0,8% e 3,7% dos pacientes tratados com heparina e cido acetilsaliclico, respectivamente, apresentaram infarto do miocrdio. Apesar dessa vantagem, a suspenso de heparina pode provocar recorrncia de eventos cardiovasculares dentro de 9,5 horas179. Por essa razo, recomenda-se associar heparina a cido acetilsaliclico. Em reviso sistemtica162 de seis estudos realizados em pacientes com angina instvel tratados com heparina nofracionada mais cido acetilsaliclico ou cido acetilsaliclico isolado em perodo at sete dias, a associao foi mais eficaz em reduzir risco de morte ou de evoluo para infarto do miocrdio. Em outra reviso sistemtica162, heparina mais cido acetilsaliclico no reduziu morte ou infarto depois de 12 semanas, comparativamente a cido acetilsaliclico isolado. Em infarto de miocrdio com elevao de segmento ST, a utilidade de heparina no-fracionada por via subcutnea juntamente com trombolticos foi avaliada em trs grandes ensaios clnicos180-182. Concluiu-se que heparina deve ser utilizada junto com alteplase. No existe vantagem em adicionar heparina subcutnea a estreptoquinase e cido acetilsaliclico, havendo ainda aumento no risco de sangramento, especialmente hemorragia intracraneana. Comparada a enoxaparina (heparina de baixo peso molecular), heparina foi mais eficaz em reduzir mortalidade em 30 dias, reinfarto durante a hospitalizao ou isquemia refratria (15,4% vs. 11,4%), no mostrando diferena significativa em relao a sangramento183. Os mesmos autores reanalisaram os frmacos quando administrados antes da entrada no hospital. Os resultados foram 17,4% para heparina no-fracionada e 14,2% para enoxaparina (P = 0,08). Neste estudo, porm, houve aumento significativo de hemorragia intracranieana com enoxaparina (2,2%) versus heparina no-fracionada (1,0%), predominando em pacientes idosos. Heparinas de baixo peso molecular so consideradas alternativas de heparina no-fracionada em pacientes com menos de 75 anos e sem disfuno renal184. Em resumo, pacientes que fazem tromblise com alteplase, tecneteplase ou reteplase, devem receber heparina no-fracionada, bem como pacientes submetidos revascularizao cirrgica ou percutnea. No se contra-indica seu uso em pacientes em processo de reperfuso com estreptoquinase, desde que em alto risco de embolia sistmica: infarto grande ou de parede anterior, fibrilao atrial, embolia prvia ou em presena de trombo ventricular esquerdo164. Trombolticos Estreptoquinase tromboltico usado em pacientes com infarto agudo do miocrdio e elevao do segmento ST, desde que no apresentem contra-indicaes ao frmaco. No existem dvidas de que terapia tromboltica intraveno616
sa precoce melhora a sobrevida de pacientes com infarto agudo do miocrdio. Reviso no-sistemtica185 de nove ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo em pacientes com infarto do miocrdio e elevao de segmento ST mostrou que a tromblise efetuada nas primeiras seis horas aps o incio dos sintomas reduziu mortalidade em 20%. Ensaio clnico186, com mais de 17.000 pacientes, corroborou os efeitos da estreptoquinase a curto prazo, demonstrando tambm benefcio do tratamento institudo at 12 horas aps o incio da dor e somao de efeitos com cido acetilsaliclico. Hemorragia cerebral ocorre com mais freqncia em idosos com baixo peso corporal ou em indivduos hipertensos na admisso ou naqueles em uso de outros antitrombticos146. Reviso sistemtica mostrou que a tromblise foi menos eficaz que angioplastia coronria percutnea primria em reduzir o desfecho composto de morte, reinfarto no-fatal e acidente vascular cerebral187. Os estudos que compararam diferentes trombolticos no encontraram diferenas de eficcia entre eles. Levando em conta a diferena de custo entre as opes disponveis, recomenda-se abordagem mais seletiva para escolha de um fibrinoltico. Como as diferenas de eficcia so muito discretas, a vantagem econmica determina a preferncia por estreptoquinase em hospitais brasileiros144.
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ATENOLOL
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BESILATO DE ANLODIpINO
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 13.3 e 13.4.3 Apresentao Comprimidos 5 mg e 10 mg. Indicaes 1, 2, 5 Angina estvel. Hipertenso arterial sistmica. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade a anlodipino. Choque cardiognico. Angina instvel. Estenose artica significante. precaues 1, 2, 5 Deve ser usado com cuidado em pacientes com falncia cardaca compensada, insuficincias heptica e renal, disfuno ventricular esquerda grave, cardiomiopatia hipertrfica, edema, aumento de presso intracraniana. Idosos so mais suscetveis a constipao intestinal e hipotenso. Pode causar hipersensibilidade cruzada com outros bloqueadores de canal de clcio. Pode causar hipotenso no incio da terapia ou aps aumento de dose. Monitorar quanto ao aparecimento de reaes dermatolgicas progressivas e persistentes, dor no peito, urina escurecida, alteraes no batimento cardaco, ps e tornozelos inchados, pele e olhos amarelados, fraqueza e cansao incomuns.
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Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Hipertenso arterial sistmica Dose inicial de 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, podendo aumentar para 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, na fase de manuteno. Angina estvel 5 a 10 mg, por via oral, a cada 24 horas. Idosos Hipertenso arterial sistmica Dose inicial de 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas. Angina estvel 5 mg, por via oral, a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 188 Incio de efeito: 30 a 50 minutos. Pico de concentrao: 6 a 12 horas. Durao: 24 horas. Meia-vida: 30 a 50 horas, podendo durar at 56 horas na insuficincia heptica e 58 horas em pacientes idosos. Metabolismo: heptico (90%); metablitos inativos; extenso metabolismo de primeira passagem. Excreo: renal (70%) e fecal (10%). No removido por dilise. Efeitos adversos 2, 5 Edema perifrico (2 a 15%), palpitaes (1 a 4%), rubor (1 a 3%). Dor de cabea (7%), tontura (1 a 3%), fadiga (4%), sonolncia (1 a 2%) parestesias (1 a 2%). Dor abdominal (1 a 2%), nusea (3%), dispepsia (1 a 2%). Hiperplasia gengival. Dispnia. Cibras, (1 a 2%). Disfuno ertil (1 a 2%). Interaes medicamentosas 2, 5, 188 Pode haver aumento de efeito de anlodipino por: antifngicos azlicos, ciprofloxacino, macroldeos, doxiciclina, diclofenaco, isoniazida, propofol, quinidina, verapamil, sildenafila. Pode ocorrer diminuio de efeito de anlodipino pelo uso concomitante de: clcio, fenitona, carbamazepina, fenobarbital, rifamicina, nevirapina. Anlodipino aumenta a concentrao plasmtica de: aminofilina, fluvoxamina, mirtazapina, teofilina, trifluoperazina, ciclosporina. Atazanavir e droperidol aumentam o risco de cardiotoxicidade (intervalo QT prolongado, torsades de pointes, parada cardaca). Uso concomitante com amiodarona: pode resultar em bradicardia, bloqueio atrioventricular e/ou parada cardaca. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Evitar dirigir veculos automotores, operar mquinas ou realizar qualquer tarefa que exija ateno. Orientar para adoo de boa higiene oral e visitar freqentemente o dentista para prevenir sangramentos, hipersensibilidade e inflamao na gengiva. Orientar que pode ser tomado com ou sem alimentos.
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Aspectos farmacuticos 1, 2, 5 Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente, de 15 a 25 C. Os comprimidos fabricados por laboratrios diferentes podem conter diversos sais (ex. besilato de anlodipino, maleato de anlodipino, mesilato de anlodipino) que so intercambiveis.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes medicamentosas. Segurana e eficcia deste medicamento em crianas menores de 6 anos ainda no foram estabelecidas.
CApTOpRIL
Silvio Barberato Filho e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 13.4.5 Apresentao Comprimido 25 mg. Indicao 5, 7 Urgncia hipertensiva. Contra-indicaes 5, 7 Hipersensibilidade ao captopril ou outros inibidores da ECA. Gravidez. precaues 5, 7 Monitorar presso arterial aps a primeira dose. Monitorar nveis de potssio, especialmente se houver insuficincia renal. Monitorar funo heptica. Retirar imediatamente o captopril no caso de elevao das enzimas hepticas ou ictercia. Cautela com pacientes com histria de alergias, pois pode haver angioedema mesmo aps primeira dose. Segurana e eficcia no estabelecidas em pacientes peditricos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C para o primeiro trimestre e D para o segundo e terceiro trimestres (ver apndice A). Esquemas de administrao 189 Adultos 25 mg, por via oral. Repetir em uma hora se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 7 Alimentos diminuem a absoro de captopril. Incio da ao: 15 a 30 minutos. Durao da ao: 6 horas. Pico de concentrao: 30 a 90 minutos. Meia-vida de eliminao: 1,9 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (predominantemente em forma inalterada). Efeitos adversos 5, 7 Hipotenso, rash, angioedema, tosse, taquicardia, palpitao, cefalia. Interaes medicamentosas 5, 7 Uso concomitante de inibidores da ECA com diurticos poupadores de potssio ou suplemento de potssio pode resultar em hipercalemia. Uso concomitante de captopril com cido acetilsaliclico ou antiinflamatrios no-esterides pode resultar em diminuio da eficcia do captopril. Uso concomitante de captopril e diurticos de ala ou diurticos tiazdicos pode resultar em hipotenso postural (primeira dose).
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Orientaes aos pacientes 5 Alertar que pode causar tosse. Orientar para evitar medicamentos que contenham potssio e diurticos poupadores de potssio. Alertar para recorrer a atendimento mdico caso surjam edema de face, dificuldade para respirar ou deglutir e rouquido. Aspectos farmacuticos 4, 5, 7 Armazenar entre 15 e 30 C. Proteger de calor, umidade e luz direta. Comprimidos podem apresentar leve odor sulfuroso.
(ver pgina 116)
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DINITRATO DE ISOSSORBIDA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 13.3 Apresentao Comprimido sublingual 5 mg. Indicao 5 Crise de dor anginosa. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade a isossorbida e nitratos orgnicos. Uso concomitante de sildenafila e correlatos. Glaucoma de ngulo estreito. Anemia grave. Trauma craniano e hemorragia cerebral. precaues 1, 5, 6 Cautela em pacientes com hipotenso, hipovolemia, aumento da presso intra-ocular e intracraniana, hipermotilidade gstrica. Desenvolve-se tolerncia ao frmaco. Monitorar atividade do frmaco (sensao de queimao na regio bucal em contato com o frmaco). O comprimido sublingual no pode ser triturado ou ingerido. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5 Adultos 2,5 a 5 mg, por via sublingual, at desaparecimento dos sintomas ou intolerncia aos efeitos adversos. Doses devem ser administradas sempre que necessrio. Podem ser repetidas a cada 2 a 3 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio da ao: 2 a 10 minutos. Pico de concentrao plasmtica: 15 a 45 minutos. Durao de efeito: 1 a 2 horas. Meia-vida: 1 a 4 horas. Metabolismo: heptico; metablitos ativos.
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Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 4, 5, 6 Hipotenso postural, tontura, taquicardia reflexa, rubor, cefalia, edema perifrico. Nusea, vmito, xerostomia. Viso borrada, suor frio. Interaes medicamentosas 5 Sildenafila e vardenafila: pode haver potencializao dos efeitos hipotensivos. lcool aumenta o efeito hipotensor. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para ingerir dinitrato de isossorbida 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies, porque a presena de alimento reduz a absoro. Orientar para portar sempre os comprimidos, que devem estar protegidos de umidade e luz. Ensinar a colocar o comprimido sob a lngua assim que houver prenncio de dor anginosa. Orientar para manter o comprimido na parte inferior da boca, sob a lngua, at completa dissoluo e sem deglutir. Alertar para no ingerir gua enquanto a absoro no se completar. Aspectos farmacuticos 4, 5 Manter temperatura de 15 a 30 C, protegido de calor e umidade.
ESTREpTOQuINASE
Caroline Batista Franco Ribeiro Na Rename 2006: itens 13.3 e 14.7 Apresentao Soluo injetvel a 750.000 UI e 1.500.000 UI. Indicaes1, 2, 4, 5, 6 Tratamento de infarto agudo do miocrdio. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Hemorragia recente ou hemorragia interna ativa, cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias, trauma. Sangramento vaginal, gastrintestinal ou urinrio nos ltimos 21 dias. Acidente cerebrovascular hemorrgico identificado por tomografia cerebral, histria de acidente cerebrovascular ou traumatismo craniano nos ltimos 3 meses, neoplasia intracraniana, malformao arteriovenosa enceflica, convulses. Hipertenso grave (acima de 200/120 mmHg), disseco da aorta, pericardite e endocardite bacteriana. Defeitos de coagulao, ditese hemorrgica, uso concomitante de anticoagulantes orais ou heparina, contagem de plaquetas menor que 300.000/mm3. Histria recente de lcera pptica, varizes esofgicas e colite ulcerativa, doena heptica grave (ver apndice C). Pancreatite aguda, hipo- ou hiperglicemia. Doena pulmonar aguda com cavitao. Reaes alrgicas prvias. Infarto do miocrdio prvio recente. precaues 1, 2, 4, 5, 6, 190 Risco de infeco prxima no local de trombo, cateter intravenoso ou cnula arteriovenosa.
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Angioplastia, cirurgia coronariana de reperfuso ou outro procedimento de revascularizao podem ser necessrios para fornecer proteo duradoura contra reocluso. Risco de sangramento ante qualquer procedimento invasivo, incluindo injeo, punes arteriais e venosas. Em retinopatia diabtica ou outra condio oftlmica pode haver risco de hemorragia da retina. Cautela com outros tratamentos antitrombticos. Necessidade de monitorizao do paciente antes, durante e aps o tratamento com testes de coagulao (TTPA, TP, hematcrito, contagem de plaquetas), eletrocardiograma (no infarto agudo miocrdio), estados mental e neurolgico e sinais vitais. Disfuno renal grave. Tromblise coronariana pode resulta em arritmias de reperfuso. Empregar com cuidado em pacientes com mais de 75 anos. Realizar teste intradrmico com 100 UI para predizer reao alrgica; se no houver resposta em 15-20 minutos, a dose teraputica pode ser administrada. Monitorizar: concentrao de fibrinognio (mnimo aceitvel de 1 g/L), tempo parcial de tromboplastina ativada, tempo de protrombina, contagem de plaquetas, hematcrito, sinais de sangramento. Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao1-6, 191, 192 Adultos Tratamento de infarto agudo do miocrdio 1.500.000 UI, em dose nica, por infuso intravenosa, durante 60 minutos. O tratamento deve ser iniciado dentro de 12 horas, idealmente dentro de 1 hora (o uso depois de 12 horas requer aconselhamento de especialistas). A diluio feita com 150 mL de glicose a 5% aps reconstituio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 No absorvida por via oral e retal e no deve ser administrada por via intramuscular. Incio de ao: quase imediato. Meia-vida de eliminao: 83 minutos. Durao de ao: efeito fibrinoltico desaparece dentro de algumas horas; efeito anticoagulante: 12-24 horas aps suspenso da administrao. Efeitos adversos 1, 2, 4- 6 Acima de 10%: hipotenso, sangramento usualmente limitado ao local de injeo. 1% a 10%: calafrios, febre (1-4%), reaes alrgicas, nusea, vmito, hemorragia gastrintestinal ou geniturinria, anemia, dor muscular, edema periorbital, broncoespasmo, epistaxe, sudorese. Abaixo de 1%: necrose tubular aguda, anafilaxia (0,1%), embolia por colesterol, sndrome de Guillain-Barr, arritmias (particularmente no infarto do miocrdio), hemorragia interna, incluindo hemorragia intracraniana. Interaes medicamentosas 1, 5 Aumento de risco de sangramento com: antiplaquetrios, outros trombolticos, anticoagulantes. cido acetilsaliclico e heparina tm sido usados conjuntamente com estreptoquinase na maioria dos pacientes.
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Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar o paciente para a importncia de informar sobre sangramento localizado, presena de hematria, epistaxe, hematomas inexplicveis, sibilos ou dispnia, erupo cutnea, prurido, edema na face, lngua e lbios. Alertar para notificar se for necessrio empregar outros medicamentos. Recomendar repouso estrito no leito e outras medidas para minimizar sangramento. Aspectos farmacuticos 4- 6 Manter temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. A reconstituio deve ser feita imediatamente antes de usar. Se no for empregada imediatamente aps, armazenar a soluo a 2-8 C. Descart-la se no for usada no prazo de 8 horas.
HEpARINA SDICA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: itens 13.3 e 14.2 Sinonmia Heparina no-fracionada. Apresentaes Soluo injetvel 5.000 UI/mL. Soluo injetvel subcutnea 5.000 UI/0,25 mL. Indicaes1, 2 Preveno primria de trombose venosa profunda em pacientes submetidos a cirurgias de grande durao ou com imobilizao prolongada. Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Tratamento adjuvante no infarto agudo de miocrdio com e sem supradesnvel de segmento ST. Contra-indicaes 1-3 Hipersensibilidade heparina. Hemofilia e trombocitopenia. lcera pptica, insuficincia heptica ou renal grave. Aps trauma grave ou cirurgia recentes, especialmente nos olhos ou sistema nervoso. Endocardite bacteriana aguda, hipertenso grave no-controlada. Sangramento ativo. Anestesia espinhal ou epidural com administrao de doses de heparina. precaues 1-3 Insuficincia renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). Idosos, necessidade de reajuste de doses. Em pacientes com hipersensibilidade a heparinas de baixo peso molecular. Em pacientes com diabetes melito, acidose, insuficincia renal crnica e uso concomitante de frmacos poupadores de potssio h risco de hipercalemia. Na gravidez a termo, a teraputica com heparina deve ser suspensa 24 horas antes da induo eletiva de parto. Se ocorrer parto espontneo durante o uso de heparina, necessrio proceder a monitorizao cuidadosa (de concentraes de heparina e TTPA). Se houver efeito anticoagulante prximo hora do parto, torna-se necessrio empregar sulfato de protamina para reduzir o risco de sangramento. Monitorizar eficcia mediante a determinao do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) por meio da estimulao por caolim, da se originando a sigla mais conhecida (KTTP). Seja no esquema intermitente ou na infuso contnua, indispensvel manter TTPA em valores correspondentes
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a 1,5-2 vezes o valor normal mdio (geralmente 50 a 80 segundos). No esquema intermitente, determina-se TTPA logo antes da prxima dose. Na infuso contnua pode-se determinar TTPA a qualquer momento aps estabilizao dos nveis plasmticos da heparina ou aps administrao da dose de ataque, modificando-se a velocidade de infuso de acordo com o resultado. A manuteno do nvel teraputico conferida pelo menos uma vez ao dia. Na terapia com heparina subcutnea, no h necessidade de monitorizao laboratorial por meio de TTPA. Monitorizar a concentrao plasmtica de potssio em crianas em risco de hipercalemia, principalmente se for previsto o uso de heparina por mais de 7 dias. Pelo risco de trombocitopenia induzida por heparina a partir de 5-10 dias de uso, proceder contagem de plaquetas antes de iniciar tratamento com heparina e aps, se for administrada por mais de 4 dias. Em sndromes coronarianas agudas sem supradesnvel de segmento ST (angina instvel e infarto do miocrdio) heparina deve ser dada com cido acetilsaliclico para evitar efeito rebote ps-suspenso de heparina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 3 Adultos Profilaxia de trombose venosa profunda Esquema de minidoses 5.000 UI, por via subcutnea profunda, 2 horas antes da cirurgia e, depois, a cada 8 ou 12 horas, por 7 dias, at que o paciente esteja deambulando. Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar Esquema de doses plenas Dose inicial de 5.000-10.000 UI, por via intravenosa, seguida por infuso contnua intravenosa de 15-25 UI/kg/hora (prefervel) diluda em soro glicosado, por 5 a 6 dias. Dose de 24.000 UI/dia a 32.000 UI em 24 horas. Pode ainda ser administrada em injees intravenosas intermitentes de 5.000 a 10.000 UI a cada 4 horas. Tratamento adjuvante em infarto agudo do miocrdio com e sem supradesnvel de segmento ST Esquema de doses plenas Dose de 5.000 UI, por injeo intravenosa em bolus, seguida de 1.000 U/ hora em infuso intravenosa contnua, por 48 horas. Em pacientes com mais de 80 kg utilizam-se 1.200 U por hora. A dose ajustada para manter KTTP entre 60 e 85 segundos. Neonatos e crianas Profilaxia de trombose venosa profunda Esquema de minidoses Crianas de 1 ms a 12 anos: 100 unidades/kg, por via subcutnea, 2 vezes ao dia, ajustando de acordo com TTPA. Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar Esquema de doses plenas Dose inicial 50 unidades/kg, por injeo intravenosa; depois infuso intravenosa contnua, na velocidade de 15-25 unidades/kg/hora, ajustando de acordo com TTPA. Administrao Selecionar soluo de heparina com concentrao adequada ao uso subcutneo. Usar seringa de tuberculina, preenchida com 0,1 mL de ar antes de aspirar heparina do frasco.
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Retirar o volume desejado e trocar a agulha (essa deve ser curta para s atingir o tecido subcutneo), uma vez que o filme de frmaco ao redor da primeira pode provocar sangramento no local da puno. Introduzir a agulha perpendicularmente ao plano, aps desinfeco da pele e feitura de prega subcutnea. Desfazer a prega antes da injeo lenta do frmaco, sem prvia aspirao. O ar previamente aspirado servir para limpar a agulha de resqucios do frmaco, evitando seu contato com tecidos no momento da retirada, e conseqente sangramento local. Retirar a agulha rapidamente, pressionando moderadamente o local com algodo esterilizado por 5 a 10 segundos, sem massagear. Os stios preferenciais de injeo esto na regio peri-umbilical, afastados uns dos outros por 5 cm, devendo-se fazer rodzio entre eles. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 13 No absorvida no trato gastrintestinal e no pode ser administrada por via intramuscular. Incio de efeito: imediato (intravenosa) e 1-2 horas (subcutnea). Nveis sricos de heparina com eficcia anticoagulante completa: entre 0,25 e 0,5 UI/mL. No atravessa a placenta e no distribuda no leite materno. Concentraes plasmticas de heparina podem ser mais prolongadas em pacientes com mais de 60 anos em comparao s de adultos jovens. Meia-vida: 1, 2,5 e 5 horas (respectivamente com doses intravenosas de 100, 400 e 800 UI/kg). Heparina no removida por hemodilise. Efeitos adversos 1-3 Trombocitopenia (0,3% e 2,4% com esquemas de minidoses e de doses plenas, respectivamente), geralmente 6 a 10 dias aps iniciada a terapia, requerendo imediata suspenso de heparina. Hemorragia (20% em esquema de doses plenas: 6,8% e 14,2% com infuso contnua e administrao intermitente, respectivamente), grave em aproximadamente 1/4 dos pacientes, geralmente controlada por suspenso da heparina, mas antagonizada por protamina (1 mg antagoniza 100 UI de heparina), se for necessria rpida reverso do sangramento. Reaes de hipersensibilidade (urticria, angioedema, anafilaxia, rinite, conjuntivite, asma, prurido, febre), tremores, cefalia, nusea, vmito, osteoporose aps uso prolongado, neuropatia perifrica, necrose epitelial e raramente alopecia. Hipercalemia, priapismo. Interaes medicamentosas 1, 13 Heparina inibe a secreo endgena de aldosterona, resultando em hipercalemia. Aumento do risco de hemorragia com uso concomitante de: cido acetilsaliclico e outros antiplaquetrios, anticoagulantes orais, trombolticos, dextrano, anti-histamnicos, tetraciclina, penicilinas injetveis, nicotina e glicosdeos cardacos. Diminuio de efeito de heparina com uso concomitante de altas doses de nitroglicerina. Orientaes aos pacientes 4 Alertar para no usar cido acetilsaliclico enquanto fizer uso deste medicamento. Verificar o rtulo ou a bula de medicamentos de venda livre, j que muitos deles contm este frmaco. Portar sempre um carto de identificao avisando o uso regular de heparina.
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Evitar esportes ou outras atividades que possam causar leses. Alertar sobre a importncia de avisar ao mdico qualquer queda, batidas na cabea ou no corpo ou outras leses, devido ao risco de sangramento interno inadvertido e grave. Tomar muito cuidado ao escovar os dentes ou se barbear. Se possvel, usar escova macia e barbeador eltrico. Aspectos farmacuticos13 No congelar. Armazenar em temperaturas entre 15 e 30 C. Heparina, fortemente cida, reage com certos compostos alcalinos, perdendo a atividade farmacolgica. Heparina precipita quando misturada a ciprofloxacino, doxorrubicina, droperidol ou mitoxantrona.
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MONONITRATO DE ISOSSORBIDA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 13. 3 Apresentaes Comprimido 40 mg. Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicao5 Tratamento de manuteno de angina estvel. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade a isossorbida e nitratos orgnicos. Uso concomitante de sildenafila e correlatos. Glaucoma de ngulo estreito. Anemia grave. Trauma craniano e hemorragia cerebral. precaues1, 5, 6 Cautela em pacientes com hipotenso postural, fraqueza, tontura, sncope. Desenvolve-se tolerncia ao frmaco e tolerncia cruzada com outros nitratos. Oferecer intervalo de pelo menos 12 horas sem uso do frmaco. Os efeitos adversos so dependentes de dose. Dor anginosa pode surgir com uso de altas doses. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5 Adultos 5-10 mg, por via oral, em duas doses dirias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5 Incio da ao: 30-60 minutos. Pico de concentrao plasmtica: 15-45 minutos. Durao de efeito: 6 horas. Meia-vida: 4 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 4, 5, 6 Cefalia (19-38%), tontura (3-5%). Nusea e vmito (2-4%).
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Interaes medicamentosas 5 Sildenafila e vardenafila: potencializao dos efeitos hipotensivos. Evitar ingesto de bebida alcolica, devido ao aumento do efeito hipotensor. Orientao ao paciente 5 Orientar para ingerir o comprimido com 250 mL de gua. Aspectos farmacuticos 4, 5 Manter temperatura de 15-30 C, protegido de luz e umidade.
SINVASTATINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 13.3 e 13.7 Apresentao Comprimidos de 10 mg e 40 mg. Indicaes 5, 193 Preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica. Dislipidemias. Contra-indicaes 5 Reao de hipersensibilidade sinvastatina. Doena heptica aguda. Gravidez. Lactao. precaues5 Causas secundrias de hiperlipidemias devem ser afastadas antes de iniciar o tratamento. A funo heptica deve ser monitorada periodicamente (ver apndice C). Monitorar funo renal (ver apndice D). Cautela com pacientes que fazem uso crnico de lcool. Durante grandes procedimentos cirrgicos, h risco aumentado de miopatia/rabdomilise. Em caso de miopatia e rabdomilise, o uso deve ser suspenso. A dose de sinvastatina no deve exceder 20 mg/dia quando h uso concomitante de amiodarona. Monitorar nveis de CK e suspender o uso quando houver aumento significativo dos nveis enzimticos. Monitorar nveis lipdicos aps 4 semanas do incio do tratamento e periodicamente com o uso crnico. A segurana para crianas com menos de 10 anos no foi estabelecida. Categoria de risco na gravidez (FDA): X. Esquemas de administrao 5, 6 Adultos Preveno de cardiopatia isqumica e dislipidemias 40 mg, por via oral, uma vez ao dia, noite. Limite de dose: 80 mg/dia. Idosos Preveno de cardiopatia isqumica e dislipidemias 2,5-20 mg/dia, por via oral, em dose nica diria, noite. Adolescentes / crianas acima de 10 anos Dislipidemias 10 mg/dia, inicialmente, por via oral, em dose nica diria, noite. Dose manuteno 10-40 mg/dia. Dose mxima: 40 mg/dia (10-17 anos). Observao Na insuficincia renal grave (DCE inferior a 10 mg/mL): dose inicial de 5 mg/dia.
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Dose mxima:10 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes5 Incio de ao: 2 semanas. Pico de efeito: 4 a 6 semanas. Metabolismo: heptico; extenso efeito de primeira passagem. Excreo: fecal (60%) e renal (13%). Efeitos adversos 4, 5, 6 Miopatia (15%), rabdomilise (15%). Hepatotoxicidade (7%), elevao de CK (5%). Dor abdominal, nuseas, vmitos e diarrias (20%). Distrbios psiquitricos (10%), sndrome das pernas inquietas. Distrbios visuais (4%). Infeco respiratria alta (2%). Hipotenso. Alopecia. Disfuno sexual. Rash cutneo. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de sinvastatina: amiodarona, itraconazol, cetoconazol, eritromicina, claritromicina, inibidores de protease, nefazodona, fibratos, niacina (acima de 1 g/dia), ciclosporina, danazol, genfibrozila, verapamil, cido fusdico, diltiazem, fluconazol, imatinibe, inibidores da protease, risperidona e voriconazol. Aumenta a tocixidade da digoxina e varfarina. Reduo de efeito de sinvastatina: efavirenz, erva-de-so-joo, farelo de trigo, pectina, bosentana, carbamazepina, fenitona, oxcarbazepina e rifampicina. Orientaes aos pacientes 5, 194 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Alertar para no consumir bebidas alcolicas durante terapia com sinvastatina. Informar que a sinvastatina deve ser administrada noite. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar temperatura de 5-30 C.
ATENO: segurana e eficcia no foram estabelecidas em pacientes com menos de 10 anos idade. utilizar com precauo em paciente idoso, devido maior predisposio a miopatias. Este frmaco apresenta nmero elevado de interaes que pode causar miopatia e/ou rabdomilise.
13.4 Anti-hipertensivos Hipertenso arterial sistmica tratada com a finalidade de diminuir o risco de doenas decorrentes de aterosclerose e trombose, as quais se exteriorizam, predominantemente, por acometimento isqumico cardaco, cerebral, vascular perifrico e renal. Assim, o tratamento objetiva reduo de morbimortalidade e aumento em qualidade de vida dos indivduos195. O controle da hipertenso arterial feito por medidas no-medicamentosas e medicamentosas. As primeiras devem fazer parte de uma estratgia de promoo de sade e no s de tratamento da hipertenso. As ltimas so exercidas por diversas classes farmacolgicas. Seu benefcio deve ser aferido pela reduo de desfechos primordiais, tais como incidncia de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca e outras conseqncias. O efeito
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de frmacos sobre a presso arterial aceito como desfecho intermedirio, pois antev o efeito de medicamentos sobre os desfechos primordiais, com notveis excees195. A seleo de anti-hipertensivos, bem como de esquemas de tratamento, regida por valores pressricos, presena de co-morbidades (diabetes melito ou eventos cardiovasculares prvios), repercusso da hipertenso em rgos-alvo, idade, gravidez e perfil de efeitos adversos dos frmacos. Inovaes contemporneas so vistas em diretrizes norteadoras de tratamento196, com foco em tratamento medicamentoso mais precoce e uso concomitante de mltiplos frmacos. Um estmulo a isso tem sido a investigao de associaes em doses fixas, predominante no cenrio da pesquisa em hipertenso nos dias atuais. Aspecto ainda controverso o tratamento de hipertenso leve a moderada durante a gravidez. Reviso Cochrane197 de 40 estudos, nos quais medicamentos foram comparados a placebo ou nenhum tratamento, mostrou reduo metade do risco de desenvolver hipertenso grave, mas no afetou o risco de pr-eclmpsia. Tambm no se evidenciou claro benefcio sobre desfechos nos neonatos. Tampouco h clara diferena entre os vrios anti-hipertensivos testados. Assim, na hipertenso em gestante, recomenda-se tratar casos leves com medidas no-medicamentosas. Em graus moderados e graves, as gestantes podem continuar com seus medicamentos usuais, desde que excluam inibidores da enzima conversora de angiotensina II e antagonistas seletivos de receptores de angiotensina II, devido aos potenciais efeitos teratognicos desses dois grupos farmacolgicos. 13.4.1 Diurticos Aps o estudo ALLHAT,198 o papel dos diurticos ficou assentado na terapia da hipertenso, pois, em comparao a anlodipino, lisinopril e doxazosina (brao do estudo precocemente abandonado), clortalidona mostrou melhor desempenho em desfechos como incidncia de doena arterial coronariana fatal, infarto no-fatal, mortalidade por todas as causas, acidente cerebrovascular e eventos cardiovasculares em diferentes extratos de gnero, raa e em pacientes com e sem diabetes melito. Postula-se que sua particular eficcia na preveno de acidente cerebrovascular possa dever-se a propriedades especficas. Pela soma das evidncias refora-se a idia de que diurticos so a primeira escolha para o tratamento da hipertenso arterial105. Espironolactona antagonista de aldosterona e diurtico poupador de potssio pode ser associada a diurticos espoliadores de potssio para corrigir a perda desse on, com a vantagem adicional de incrementar o efeito diurtico pela correo do hiperaldosteronismo secundrio induzido pelo uso crnico desses agentes. Em hipertenso refratria a tratamento, a administrao de 25 mg/dia de espironolactona em adio a outros trs anti-hipertensivos em mdia determinou queda significativa da presso arterial199. Hidroclorotiazida, em baixas doses, mostrou-se eficaz em prevenir tanto doena arterial coronariana quanto cerebrovascular. o agente preferencial para iniciar a terapia da maioria dos hipertensos. Pode ser usado em monoterapia ou em associao com anti-hipertensivos de outras classes para evitar a pseudotolerncia. A comparao entre hidroclorotiazida (25 mg/dia) e clortalidona (12,5 mg/dia) em hipertensos virgens de tratamento mostrou que clortalidona reduziu mais a presso arterial sistlica, evidenciada por MAPA ambulatorial. Essa diferena no ficou evidente em medidas convencionais de presso arterial em consultrio200.
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ESpIRONOLACTONA
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HIDROCLOROTIAzIDA
(ver pgina 592) 13.4.2 Bloqueadores Adrenrgicos Os bloqueadores do sistema simptico reduzem a presso arterial primordialmente pela diminuio de dbito cardaco. Dentre eles, betabloqueadores tm sido os mais estudados. Os depletivos do terminal adrenrgico esto em desuso. A discusso atual sobre a permanncia de betabloqueadores como agentes de primeira linha na terapia anti-hipertensiva, ocasionada por uma primeira anlise de que atenolol no seria eficaz em hipertenso. Metanlise201 de 13 ensaios clnicos randomizados que compararam betabloqueadores a outros anti-hipertensivos, placebo ou nenhum tratamento mostrou que o risco relativo de acidente vascular cerebral foi 16% mais alto com betabloqueadores do que com outros frmacos. No houve diferena em relao a infarto do miocrdio ou mortalidade. Quando a comparao se fez com placebo ou nenhum tratamento, o risco relativo de acidente vascular enceflico reduziu-se em 19% para todos os betabloqueadores. Reviso Cochrane202 quantificou eficcia e segurana de betabloqueadores sobre morbimortalidade em adultos hipertensos, em comparao com placebo ou no-tratamento, diurticos, antagonistas do clcio e inibidores do sistema reninaangiotensina. Em relao a risco de mortalidade por todas as causas, no houve diferena entre betabloqueadores, placebo, diurticos e inibidores do sistema renina-angiotensina, mas foi maior com betabloqueadores quando comparados a antagonistas do clcio. Betabloqueadores no diferiram do placebo com respeito a risco total de doena cardiovascular, acidente vascular cerebral e doena isqumica coronariana. Houve mais acidentes vasculares cerebrais com betabloqueadores do que com antagonistas do clcio e inibidores do sistema renina-angiotensina. Na maioria dos estudos, o agente usado foi atenolol. Os autores opinam de que betabloqueadores no deveriam ser usados como anti-hipertensivos de primeira linha, baseando-se em que seu efeito relativamente fraco em prevenir acidente vascular enceflico e na ausncia de efeito em doena coronariana quando comparado a placebo e no-tratamento. Adicionalmente, pacientes em uso de betabloqueadores suspenderam mais o tratamento dos que recebiam diurticos e inibidores do sistema renina-angiotensina203. Cruickshank204 pondera que o efeito anti-hipertensivo de betabloqueador em pacientes mais jovens (128-55 anos) tende a ser superior ao de antagonista do clcio, bloqueador alfa, inibidor da ECA e diurtico sobre desfechos primrios micro e macrovasculares em diabticos obesos e hipertensos. O mesmo no ocorre em idosos que tm diferentes mecanismos para elevao da presso arterial. No se definiu se o efeito deletrio se concentra em atenolol ou se um efeito de classe. Chama-se a ateno para que as diretrizes em hipertenso esto privilegiando os pacientes idosos porque os estudos so feitos prioritariamente com participantes dessa faixa etria196. Muitos estudos compararam novas alternativas com -bloqueador ou diurtico tomados em conjunto, como grupo nico (tratamento tradicional). Isso pode ter influenciado resultados prvios. Reviso sistemtica Cochrane205 de 29 estudos (com aproximadamente 2.500 participantes) avaliou o uso de betabloqueadores em gestantes com hipertenso de leve a moderada. Em comparao a placebo, betabloqueadores diminuram o risco de hipertenso grave e a necessidade de anti-hipertensivos adicionais e associaram-se a pequeno peso dos recm-nascidos para sua idade gestacional. Atenolol um dos mais usados betabloqueadores em hipertenso arterial, por sua seletividade beta-1 cardaca, maior convenincia de esquema de admi630
nistrao e menor penetrao em sistema nervoso central. Entretanto, existe questionamento atual sobre sua segurana como frmaco de primeira linha em tratamento de hipertenso arterial. Em reviso sistemtica206 de quatro (atenolol comparado a placebo e nenhum tratamento) e cinco estudos (atenolol versus outros anti-hipertensivos), no houve diferenas de desfechos (mortalidade de todas as causas, mortalidade cardiovascular e infarto do miocrdio) entre atenolol e placebo, porm o risco de acidente vascular cerebral foi menor com atenolol; em comparao a outros anti-hipertensivos, no houve maiores diferenas em relao a queda de presso arterial, mas maior mortalidade cardiovascular foi observada com atenolol. Acidentes vasculares cerebrais foram mais freqentes no grupo de atenolol. Outra reviso207 de cinco ensaios clnicos que compararam betabloqueadores com e sem diurticos com placebo ou nenhum tratamento em hipertensos sem recente morbidade cardiovascular evidenciou significativa reduo de risco de eventos cardiovasculares (19%), morte cardiovascular (15%) e acidente vascular cerebral (32%) em pacientes em uso de atenolol ou outros betabloqueadores. No se evidenciou diferena significativa em relao a doena isqumica coronariana. Nos estudos LIFE e ASCOT, atenolol foi usado como elemento de comparao para outros anti-hipertensivos na terapia de primeira linha, mostrando queda equivalente da presso arterial, mas no diminuio de eventos cardiovasculares. Isso poderia ser explicado por diferentes efeitos de atenolol sobre presso arterial braquial e presso artica, o que no acontece com diurticos e outros vasodilatadores208. Metildopa A tradio que tem orientado a seleo de metildopa em listas de medicamentos essenciais209. Reviso Cochrane210 analisou 17 ensaios em que antihipertensivos foram comparados entre si em hipertenso durante a gravidez, sem mostrar clara diferena entre eles. No entanto, os frmacos testados mostraram-se melhores do que metildopa na reduo de risco de morte fetal. Ainda nessa comparao, a suspenso do tratamento por efeitos adversos de metildopa ocorreu em quatro estudos (n = 272 mulheres), parto cesreo em nove (n = 779 gestantes), placenta prvia, em um (n = 173 mulheres) e internao em unidade de cuidados especiais, em trs ensaios (n = 379 mulheres). luz dessas informaes, parece prudente no empregar metildopa como anti-hipertensivo preferencial209.
ATENOLOL
(ver pgina 599)
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METILDOpA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 13.4.2 Apresentao Comprimido 250 mg. Indicao 1, 5, 212 Hipertenso crnica de leve a moderada na gravidez (benefcio no definido).
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Contra-indicaes 5, 211 Hipersensibilidade metildopa. Doena heptica ativa. precaues5, 6 Evitar interrupo abrupta. Cautela em pacientes com hipotenso, doena heptica, insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5, 211 Gestantes 250 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas; ajustar a dose, se necessrio, a cada 2 dias; dose mxima: 2 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio da ao: 3-6 horas. Pico de efeito: 6-9 horas. Durao: 12-24 horas. Meia-vida de eliminao: 75-80 minutos. Metabolismo: heptico (50%). Excreo: renal (70%) e fecal (30-50%). Efeitos adversos 1, 4-6, 212 Hipotenso postural, bradiarritmia. Sedao. Xerostomia. Hepatotoxicidade. Anemia hemoltica. Febre. Rebote na retirada. Interaes medicamentosas 5 Com inibidores da monoamina oxidase e pseudoefedrina pode ocasionar em crise hipertensiva. Antidepressivos tricclicos e fenotiazinas reduzem a atividade de metildopa. Ferro diminui a absoro da metildopa, com reduo da sua eficcia. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para evitar uso de bebida alcolica. Orientar para suplementar a dieta com vitamina B12 e folato quando em uso de altas doses de metildopa. Aspectos farmacuticos 5, 212 Armazenar temperatura de 15-30 C, protegendo de umidade.
SuCCINATO DE METOpROLOL
(ver pgina 596) 13.4.3 Bloqueadores de canais de clcio Anlodipino Em subanlise do estudo ALLHAT, hipertensos idosos foram randomizados para anlodipino (n = 9048) ou lisinopril (n = 9054). A reduo de presso arterial foi similar em no-negros, mas no em indivduos de raa negra. No houve diferenas significativas em desfecho conjunto de doena coronariana fatal e infarto do miocrdio no-fatal, mortalidade de todas as causas, e doena renal em estgio final. As taxas de acidente vascular cerebral foram maiores com lisinopril em negros, mas no em no-negros ou mulheres. Os riscos com ambos
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os frmacos tambm foram similares. Houve menor controle de presso arterial no brao de lisinopril. Verapamil O estudo aberto INVEST214 comparou verapamil de ao prolongada mais tandolapril a atenolol mais hidroclorotiazida na preveno de eventos cardiovasculares em hipertensos com cardiopatia isqumica. Todos os participantes tinham 50 anos ou mais e houve migrao de tandolapril e hidroclorotiazida entre os grupos. A despeito da baixa qualidade do estudo, houve destacada igualdade na incidncia de eventos em ambos os grupos. A presso arterial apresentou resposta similar nos dois grupos.
BESILATO DE ANLODIpINO
(ver pgina 611)
(ver pgina 603) 13.4.4 Inibidores da enzima conversora da angiotensina Metanlise215 de quatro ensaios clnicos que compararam os IECA na hipertenso arterial versus placebo demonstrou reduo na ocorrncia de AVC em 30%, doena isqumica cardaca em 20%, outros eventos cardacos maiores em 21% e mortalidade total em 16%. Em anlises secundrias216, 217 de ensaios clnicos, houve vantagem de inibidores da ECA sobre antagonistas do clcio. Vantagem similar de inibidores da ECA tambm foi observada em desfechos renais218. IECA oferecem proteo renal e cardiovascular independente de seus efeitos sobre a presso arterial sistlica. Entretanto, no estudo ALLHAT,198 no houve diferenas entre lisinopril (10 a 40 mg/dia), clortalidona (12,5 a 25 mg/ dia) e anlodipino (2,5 a 10 mg/dia). Captopril tem uso restrito para tratamento inicial de urgncias hipertensivas, devendo ser deglutido, pois a apresentao comercial e suas caractersticas farmacocinticas no permitem a absoro sublingual. Enalapril mostrou superioridade sobre diurtico em preveno de eventos cardiovasculares em pacientes idosos219. Em ensaio clnico220 que comparou eficcia e telerabilidade de tandolapril e enalapril em hipertenso leve e moderada, no houve diferenas entre eles referentemente diminuio de presso arterial diastlica. Enalapril foi comparado a novo antagonista de clcio em hipertensos leves e moderados com diabetes de tipo 2. No houve diferenas de eficcia e tolerabilidade entre os frmacos221.
CApTOpRIL
(ver pgina 613)
(ver pgina 594) 13.4.5 Vasodilatadores Diretos Hidralazina deve ser usada apenas em hipertenso refratria. Em reviso realizada em gestantes hipertensas,222 nifedipino foi considerado mais eficaz e seguro do que hidralazina, sem efeitos adversos sobre o feto. Outra vantagem
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considerada foi a facilidade da via oral. Contudo, os autores sugerem cautela na associao de nifedipino com sulfato de magnsio, pois hipotenso, morte materna e bloqueio neuromuscular tm sido relatados com aquela associao. O uso sublingual de nifedipino de curta ao se associa a excessivas quedas de presso sangnea materna223. Metanlise224 de 21 estudos (n = 893) comparativos entre diferentes opes no demonstrou inequvoca superioridade de nenhuma delas. Comparativamente a outros frmacos, pacientes tratadas com hidralazina apresentaram com mais freqncia hipotenso e oligria, partos cesreos e placenta prvia. Ocorreram mais baixos escores de Apgar e mais efeitos adversos na freqncia cardaca fetal. Hidralazina associou-se a mais efeitos adversos maternos e a menos bradicardia neonatal do que labetalol. Os estudos apresentavam heterogeneidade de desfechos e de qualidade metodolgica, o que no confere poder suficiente para guiar a prtica clnica. Apesar disso, tais resultados no fundamentam o uso de hidralazina como tratamento de primeira linha no tratamento de hipertenso grave da gravidez. Nitroprusseto de sdio tem uso restrito para tratamento de emergncia hipertensiva. Idealmente, pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo, com monitorizao de presso arterial e eletrocardiograma. Nitroprusseto de sdio o frmaco de eleio, por ter grande eficcia hipotensora e efeito titulvel, a despeito da dificuldade de administr-lo.
CLORIDRATO DE HIDRALAzINA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 13.4.4 Apresentaes Comprimido 25 mg. Soluo injetvel 20 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Hipertenso arterial sistmica grave e refratria. Hipertenso grave na gravidez. Hipertenso secundria a eclmpsia e pr-eclmpsia. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Taquicardia grave. Insuficincia miocrdica por obstruo mecnica. Cor pulmonale. Aneurisma artico dissecado. Doena reumtica de valva mitral. Porfiria. Lpus eritematoso sistmico. Insuficincia cardaca grave. Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1, 2, 5, 6 Cautela em insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Suspender tratamento frente a indcios de desencadeamento de lpus eritematoso sistmico. Cautela em pacientes com doena coronariana, doena cerebrovascular, doena da valva mitral. Monitorar presso arterial durante uso intravenoso. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 1, 4, 5 Adultos Hipertenso arterial sistmica refratria 50 a 200 mg, por via oral, a cada 8 a 12 horas. Hipertenso grave na gravidez 10 a 20 mg/dose, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 4 a 6 horas, at 40 mg/dose. Pr-eclmpsia ou eclmpsia 5 mg, por via intravenosa, a cada 15 a 20 minutos. Dose mxima: 20 mg. 200 a 300 microgramas/minuto, por infuso intravenosa, inicialmente; manuteno: 50 a 150 microgramas/minuto. Alternativa: 12,5 mg, por via intramuscular, a cada 2 horas, conforme necessrio. Idosos Hipertenso arterial sistmica refratria 10 mg 2 a 3 vezes ao dia, por via oral; aumentar 10 a 25 mg ao dia a cada 2 a 5 dias. Crianas Hipertenso arterial sistmica refratria 0,75 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 horas. Aumentar gradualmente a dose, de acordo com a resposta, durante 3 a 4 semanas. Dose mxima: 200 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6, 143 Biodisponibilidade oral aumentada com alimento. Incio de efeito: 20 a 30 minutos (oral) e 5 a 20 minutos (intravenosa). Pico de concentrao: 1 a 2 horas (oral). Durao de efeito: at 8 horas (oral) e 1 a 4 horas (intravenosa). Meia-vida de eliminao: 2 a 8 horas (funo renal normal), superior a 16 horas (quando DCE for inferior a 20 mL/minutos). Metabolismo: heptico; metabolismo de primeira passagem significativo, por acetilao. Diferena de resposta entre acetiladores rpidos e acetiladores lentos. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 6, 143, 224 Efeitos da administrao na gravidez: hipotenso materna, partos cesreos, placenta prvia, baixos escores de Apgar. Hipotenso postural, exacerbao de angina, palpitaes. Cefalia. Induo de lpus eritematoso sistmico. Discrasias sangneas (raras). Rash cutneo (raro). Interaes medicamentosas 1, 2, 6 Efeito corretivo: diurticos e betabloqueadores adrenrgicos corrigem reteno de sdio e gua e taquicardia reflexa, respectivamente. Constituem adequado esquema trplice em hipertenso refratria. Pode haver aumento do efeito da hidralazina por propranolol e inibidores da MAO. Diminuio de efeito de hidralazina por: antiinflamatrios no-esterides e esterides, contraceptivos orais. Metoprolol e propranolol: h aumento do risco de toxicidade dos betabloqueadores. Orientaes aos pacientes 4, 5 Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir, pelo risco de produzir tontura.
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Alertar para a importncia de monitorizar regularmente a presso sangnea. Aspectos farmacuticos 4, 6 estvel em veculos como manitol e sorbitol por 21 dias. Incompatibilidade com: dextrose, frutose, lactose e maltose. A adio de fosfato e citrato soluo no tem efeito sobre a estabilidade do veculo. Comprimidos e ampolas devem ser armazenados entre 15 a 30 C e protegidos de luz. Ampolas no devem ser congeladas. Pode haver mudana de cor em soluo, o que no indica perda da eficcia. A soluo injetvel deve ser utilizada imediatamente aps a preparao.
NITROpRuSSETO DE SDIO
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 13.4.4 Apresentao P para soluo injetvel 50 mg. Indicaes 1, 5 Emergncia hipertensiva. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade ao nitroprusseto. Hipertenso compensatria. Atrofia ptica congnita. Ambliopia induzida por tabaco. precaues 1 Cautela em pacientes com elevao da presso intracraniana, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C), hipotiroidismo. Pacientes idosos so mais suscetveis aos efeitos adversos. O nico diluente cabvel soluo de glicose a 5%. Monitoramento contnuo de presso arterial. Monitorar sintomas de intoxicao por cianeto e tiocianato. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Lactao. Esquemas de administrao 5, 225 S pode ser administrado por infuso intravenosa, diluindo 50 mg em 2502.000 mL de glicose a 5%. Adultos e idosos Emergncia hipertensiva Inicialmente 0,3 a 0,5 microgramas/kg/minutos, por meio de bomba de infuso intravenosa contnua. Incrementos de 0,5 microgramas/ kg/minuto at obteno do efeito esperado ou surgimento de efeitos adversos. Dose usual: 3 microgramas/ kg/minuto. Dose mxima: 10 microgramas/ kg/minuto. Crianas Emergncia hipertensiva Iniciar com 1 micrograma/ kg/ minuto, por meio de bomba de infuso intravenosa contnua. Incrementos de 1 micrograma/ kg/ minuto a intervalos de 20 a 60 minutos, at obteno do efeito esperado. Dose usual: 3 micrograma/ kg/ minuto. Dose mxima: 5 micrograma/ kg/ minuto.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 225 Incio da ao: 30 a 60 segundos. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 minutos. Durao de efeito: 1 a 10 minutos. Meia-vida: frmaco inalterado: menor que 10 minutos; tiocianato: 2,7 a 7 dias. Metabolismo: plasmtico (100%). Excreo renal: 100% (como tiocianato). Efeitos adversos 1, 5, 6 Hipotenso, hipertenso rebote e reduo da circulao sangnea sistmica. Acidose ltica, acidose metablica e hipotiroidismo. Nusea, vmito e dor abdominal. Metemoglobinemia. Dor de cabea, confuso mental, vertigem, sonolncia, alucinao, delrio e aumento da presso intracraniana, zumbidos. Fraqueza, espasmo muscular. Nefrotoxicidade. Intoxicao por cianeto (taquicardia, sudorese, hiperventilao e arritmias). Interaes medicamentosas 5 Sildenafila e correlatos: potencializao dos efeitos hipotensivos. Aspectos farmacuticos 5, 6, 225 A soluo preparada pode ser estocada em temperatura ambiente (15-30 C) por at 24 horas, protegida de luz. No misturar outros frmacos na mesma soluo. A soluo de infuso deve ser protegida da luz. S usar solues lmpidas.
ATENCO: toxicidade por cianeto: exceto quando usado por curto perodo de tempo ou em baixa velocidade de infuso (inferior a 2 microgramas/kg/minuto), nitroprusseto libera alta taxas de cianeto. No utilizar dose mxima por mais de 10 minutos; se presso sangnea no estiver controlada, suspender a infuso. Monitorar toxicidade por cianeto via balano cido-base e concentrao oxignio venoso. Toxicidade por tiocianato pode ocorrer em paciente com insuficncia renal ou em infuso prolongada.
13.5 Diurticos Diurticos aumentam a excreo de gua e eletrlitos, por isso sendo empregados em doenas edematosas ou com congesto circulatria de origens renal, heptica ou cardaca. Alguns deles tm eficcia definida em hipertenso arterial. Espironolactona, antagonista de aldosterona, est indicada em situaes em que h hiperaldosteronismo, como a ascite da cirrose, por exemplo, e em insuficincia cardaca. Os osmticos servem para tratamento de edema cerebral e presso intra-ocular elevada. Diurticos de ala fazem parte do tratamento conservador de insuficincia renal crnica. Diurticos poupadores de potssio exercem efeito corretivo de hipopotassemia em uso crnico de diurticos expoliadores desse on. Espironolactona, antagonista de aldosterona e diurtico poupador de potssio, agente natriurtico pouco potente. Pode ser associado a outros diurticos espoliadores de potssio para corrigir a perda desse on, com a vantagem adicional de incrementar o efeito diurtico pela correo do hiperaldosteronismo secundrio induzido pelo uso crnico desses agentes. Em insuficincia cardaca de classes III ou IV, determinada por disfuno sistlica, espironolactona em
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baixa dose (25 mg/dia) diminuiu em 30% o risco de morte, quando adicionada a inibidor da ECA e diurtico de ala226. A despeito da evidncia de definido benefcio, ela pouco usada, tanto ambulatorialmente como em hospital, em comparao a inibidor da ECA e betabloqueador227. Em insuficincia cardaca congestiva, hipomagnesemia induzida por aldosteronismo secundrio pode levar a arritmias. Em comparao a placebo, espironolactona elevou a concentrao de magnsio e diminuiu ferqncia cardaca e risco de extra-sstoles ventriculares e fibrilao/flutter atriais228. Na hipertenso arterial, diurticos poupadores de potssio podem ser associados a tiazdicos, objetivando efeito corretivo de hipopotassemia, o que tem importncia sobretudo em pacientes com prvias alteraes eletrocardiogrficas. Em hipertenso refratria a tratamento, a administrao de 25 mg/dia de espironolactona determinou queda significativa da presso arterial199. Em edema e ascite associados cirrose heptica, espironolactona considerada diurtico de escolha, por corrigir hiperaldosteronismo secundrio, causa importante de reteno de gua e sdio nessa condio. Administrao peridica de espironolactona pode evitar ou diminuir a necessidade de paracentese. Tanto diurtico como paracentese de grande volume melhoram significativamente a funo respiratria em pacientes com ascite tensa, mas o diurtico parece ser superior na melhora da oxigenao229 A necessidade de diurtico imediatamente aps paracentese total com infuso de albumina em pacientes cirrticos sem azotemia foi avaliada em ensaio clnico,230 mostrando taxa de recorrncia de ascite de 93% no grupo placebo e de 18% no grupo espironolactona (P<0,0001), sem diferena de incidncia de disfuno circulatria. Ensaio clnico, duplo-cego, em paralelo e controlado por placebo,231 avaliou a adio de espironolactona a inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II sobre proteinria e funo renal em nefropatia diabtica. No grupo da espironolactona, albuminria, presso arterial e funo renal diminuram. Em insuficincia renal crnica, espironolactona, em comparao a inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II isolados, diminuiu a proteinria (P<0,0001) e a funo renal (aps um ms de tratamento). Ao fim de um ano, a progresso de decrscimo de funo renal foi menor que a dos controles (P<0,01). Hiperpotassemia foi significativamente maior no grupo da espironolactona (P<0,001)232. Furosemida diurtico de ala com importante efeito diurtico, independente da filtrao glomerular. Na insuficincia cardaca congestiva, a administrao de diurticos de ala se justifica quando a congesto grave ou h dficit de funo renal, uma vez que seu efeito intenso e propicia redistribuio de fluxo renal, inclusive melhorando a filtrao glomerular. No entanto, pode agudamente provocar aumento da resistncia vascular sistmica, resultando em deletrio aumento da ps-carga ventricular esquerda99. Isso refora a necessidade de iniciar a terapia vasodilatadora, qual se acrescenta um diurtico de ala em pacientes com edema agudo de pulmo e hipervolemia. O tratamento recomendado para pacientes em classes III e IV inclui inibidor da ECA e diurtico de ala, com ou sem digoxina. Reviso Cochrane233 de oito ensaios mostrou que a infuso intravenosa determinou maior dbito urinrio e melhor perfil de efeitos adversos, em comparao administrao em bolus. Metanlise234 de nove ensaios clnicos randomizados mostrou que furosemida no se associou a nenhum benefcio em preveno e tratamento de insuficincia renal aguda, mas altas doses aumentaram o risco de ototoxicidade (surdez e zumbidos). Hidroclorotiazida, prottipo dos diurticos tiazdicos, indicada, em baixas doses orais, em insuficincia cardaca crnica estvel, tendo a vantagem de efeito diurtico moderado e possibilidade de uma administrao diria. Reviso sistemtica Cochrane235 mostrou que o uso de diurtico reduz o risco de morte e a progresso da doena e melhora a capacidade ao exerccio (ver item 13.1,
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pgina 583). Na hipertenso arterial sistmica, exerce ao anti-hipertensiva mediante diminuio da volemia, reduzindo eventos cardiovasculares. Em hipertensos idosos, tiazdico em baixa dose mostra-se superior a placebo e atenolol na preveno de eventos coronarianos e cerebrovasculares. Calculou-se ser necessrio tratar 40 a 50 pacientes idosos com baixa dose de tiazdico por cinco anos para prevenir um evento cardiovascular maior e ser preciso tratar 71 pacientes por cinco anos para prevenir uma morte236. No estudo TOMHS237, os diurticos tiazdicos tiveram efeitos semelhantes a antagonistas do clcio, betabloqueadores, inibidores da ECA e bloqueadores alfa sobre presso arterial, lipdios sricos, efeitos adversos em geral, sendo superiores sobre regresso e incidncia de hipertrofia ventricular e sobre melhoria na qualidade de vida. Em hipertenso no-complicada,238 hidroclorotiazida pode ser usada isoladamente ou em combinao com anti-hipertensivos de outras classes, com a finalidade de corrigir pseudotolerncia (ver item 13.4, pgina 623). Hipercalciria pode ser tratada com diurticos tiazdicos que reduzem a concentrao urinria de clcio. Segundo reviso239, dois de cinco ensaios clnicos demonstraram a eficcia de hidroclorotiazida (50 mg, duas vezes ao dia). Indapamida foi igual hidroclorotiazida na reduo de hipercalciria e recorrncia de clculos. Hidroclorotiazida e outros tiazdicos reduzem a poliria de pacientes com diabetes inspido. So menos eficazes que vasopressina no tratamento de diabetes inspido pituitrio, mas so teis em pacientes que apresentem reaes adversas ou alrgicas a vasopressina. Manitol diurtico osmtico, com indicaes bem especficas. Na hipertenso intracraniana aps trauma cerebral, considerado diurtico de escolha, mas existem dvidas sobre o regime ideal de administrao e sobre a eficcia em comparao a outros agentes que diminuem a presso intracraniana. Reviso Cochrane de quatro estudos240 comparou manitol a pentobarbital e soluo salina hipertnica no tratamento de traumatismo cerebral. Em termos de mortalidade, manitol foi mais benfico que pentobarbital, mas teve efeito desvantajoso em comparao a soluo salina hipertnica.
ESpIRONOLACTONA
(ver pgina 588)
FuROSEMIDA
(ver pgina 590)
HIDROCLOROTIAzIDA
(ver pgina 592)
MANITOL
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 13.5 Apresentao Soluo injetvel 20%. Indicaes 1, 2, 5 Teste de funo renal. Hipertenso intracraniana.
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Reduo emergencial da presso intra-ocular ou em pr-cirurgia de glaucoma de ngulo estreito. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Edema agudo de pulmo. Sangramento intracraniano ativo (exceto durante craniotomia). Insuficincia cardaca congestiva grave. Edema metablico com fragilidade capilar anormal. Desidratao. Insuficincia renal grave. Hipersensibilidade ao manitol. precaues 1, 2, 4, 5, Monitorar o balano de fluidos e eletrlitos, alm da funo renal antes e durante a farmacoterapia. Cautela em idosos. Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A). O extravasamento do frmaco pode gerar inflamao e tromboflebite. Esquemas de administrao 1, 2, 4 Adultos Teste de funo renal 12,5 g (200 mg/kg) infundidos em 3 a 5 minutos de forma a produzir fluxo de 30 a 50 mL de urina por hora em 2 a 3 horas. Hipertenso intracraniana (edema cerebral) 1,5-2 g/kg/dose, por infuso intravenosa rpida. Aumento da presso intraocular 1, 5-2 g/kg, por infuso intravenosa, durante 30 a 60 minutos, at 500 mL. Crianas Teste de funo renal 200 mg/kg infundidos em 3 a 5 minutos de forma a produzir fluxo de urina de 1 mL/kg, por hora em 1 a 3 horas. Hipertenso intracraniana (edema cerebral) 1 g/kg, por infuso intravenosa rpida. Aumento da presso intraocular 0,5-1 g/kg, por infuso intravenosa, durante 30 a 60 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4- 6 Incio da ao: 15 minutos aps o incio da infuso. Pico de concentrao: 0,25 a 2 horas. Durao de efeito: 3-6 horas. Excreo renal: 80% a 83%, em forma inalterada. Meia-vida de eliminao: 1,1 a 1,6 horas. A dilise remove aproximadamente 14% do manitol circulante. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 6 Hipervolemia, congesto circulatria, hipertenso. Febre ou calafrios. Reao alrgica. Tromboflebite e necrose ao extravasamento. Sede intensa. Viso borrada. Sintomas digestivos. Interaes medicamentosas 5 Sotalol, droperidol: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT) do sotalol em decorrncia da hipocalemia e hipomagnesemia causada pelo diurtico. Ltio: aumento da toxicidade.
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Orientaes aos pacientes 5 Alertar para o possvel surgimento de nusea, vmitos, diarria, fraqueza, cefalia, sncope ou alteraes visuais. Aspectos farmacuticos1, 4-6 A soluo de manitol quimicamente estvel sob temperatura ambiente (25 C). Em baixas temperaturas pode sofrer cristalizao. Os cristais podem ser redissolvidos por aquecimento at 70 a 80 C em banho-maria. A soluo no deve ser utilizada se ainda existir algum cristal. A soluo deve ser protegida contra congelamento. A soluo de manitol a 20% tem osmolaridade de 1100 mOsm/L, aproximadamente. 13.6 Medicamentos usados no choque cardiovascular Choque sndrome clnica aguda decorrente de hipoperfuso tecidual sistmica e pode resultar em disfuno orgnica mltipla, propiciando risco de vida imediato. Tratamento de choque objetiva preveno de morte e seqelas (desfechos primordiais). O tratamento definitivo do choque pressupe correo de sua etiologia. O tratamento funcional deve ser institudo diante de alguma possibilidade de recuperao definitiva. Medidas teraputicas funcionais para choque consistem em administrao de solues parenterais e frmacos. Esses atuam em vascularizao (frmacos vasoativos), corao (frmacos inotrpicos) ou ambos. Esto indicados quando no h resposta adequada reanimao hdrica. Estudos comprobatrios de sua eficcia sobre desfechos primordiais so escassos. A maioria das investigaes enfoca o efeito de tratamentos sobre desfechos substitutos, tais como parmetros hemodinmicos. Estudos orientados para a aferio de desfechos clnicos relevantes no esto confirmando relao linear entre esses e desfechos hemodinmicos241. Monitorizao hemodinmica no aumenta sobrevida242. Ensaio243 que comparou intervenes orientadas por parmetros hemodinmicos (dbito cardaco) e metablicos (aumento de saturao do sangue venoso) mostrou diferenas, em relao ao controle, quanto a esses parmetros, mas no sobre mortalidade (prxima de 50% em todos). Tambm no se detectou qualquer diferena em outros desfechos clnicos. No h firme evidncia de benefcio sobre mortalidade com uso de frmacos. Vrios novos medicamentos esto em diferentes fases de investigao244. Em relao a aminas simpaticomimticas, faltam ensaios clnicos de nvel I para decidir qual o vasopressor de eleio na hipotenso refratria reposio hdrica. Reviso Cochrane245 de oito estudos com pobre qualidade metodolgica foi insuficiente para concluir sobre a superioridade de um vasopressor sobre os demais no tratamento do choque. Dobutamina catecolamina sinttica com efeitos mais proeminentes sobre receptores beta-1. Tem mais efeito inotrpico positivo que cronotrpico. Seu uso objetiva aumentar contratilidade cardaca com mnimos efeitos sobre resistncia vascular perifrica, especialmente em pacientes com choque cardiognico ou insuficincia cardaca grave. Estudos adequadamente desenhados para investigar efeito de otimizao de parmetros hemodinmicos e metablicos sobre a incidncia de desfechos relevantes produziram resultados desapontadores. Em ensaio clnico,246 a mortalidade foi maior no grupo randomizado para a tentativa de otimizar os parmetros hemodinmicos com altas doses de dobutamina do que no grupo controle, motivando interrupo do estudo. Levosimendano foi comparado a dobutamina com relao funo diastlica avaliada por eletrocardiografia, demonstrando algumas alteraes em parmetros eletrocardiogrficos, o que no foi visto com dobutamina247. Outro ensaio clnico248 avaliou morte cardiovascular em pacientes infartados e submetidos angioplastia coronariana primria que desenvolveram choque cardiognico. Os
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pacientes foram alocados para receber levosimendano ou dobutamina por 24 horas, sendo seguidos por 12 meses. No houve diferenas significativas entre os frmacos em relao melhora de sobrevida em 12 meses (P = 0,24).
14 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SANGuE . . . . . . . . 14.1 Antianmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cido flico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . eritropoietina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de hidroxocobalamina . . . . . . . . . . . . . . . sulfato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Anticoagulantes e antagonistas . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fitomenadiona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . heparina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . varfarina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Antiagregante plaquetrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cido acetilsaliclico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Fatores de coagulao e relacionados . . . . . . . . . . . fator II de coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fator VIIa de coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fator VIII de coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fator VIII de coagulao (von Willebrand) . . . . . . . . fator Ix de coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.5 Fraes do plasma para fins especficos . . . . . . . . . . albumina humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6 Expansor volmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . poligelina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7 Trombolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . estreptoquinase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Dopamina amina precursora de norepinefrina. Seus efeitos so dosedependentes. Em baixas doses aumenta perfuso renal e diurese por estmulo de receptores dopaminrgicos renais. Em doses maiores predomina efeito betaadrenrgico, com aumento de freqncia e volume sistlico e pouca alterao na resistncia vascular sistmica. Efeitos alfa progridem na medida em que a dose aumenta, elevando presses arterial, venosa e de enchimento e fluxos mesentricos renais. Dopamina aumenta dbito urinrio, presumivelmente por agir em receptores dopaminrgicos, e no reduz fluxo esplncnico, mesmo em altas doses. Em crianas, seus benefcios no foram demonstrados. Em adultos, a infuso intravenosa pode associar-se a aumento de mortalidade. Nos dias atuais, tem sido menos usada em choque249. Epinefrina potente agonista alfa e beta-1 e moderado beta-2. Em doses baixas predominam efeitos beta, aumentando freqncia cardaca, volume sistlico e conseqentemente dbito cardaco e diminuindo resistncia vascular perifrica. Com aumento de dose, h preponderncia de efeitos alfa: vasoconstrio perifrica e aumento do retorno venoso por venoconstrio. Infuses de epinefrina so mais freqentemente usadas em pacientes peditricos, pois seus efeitos adversos potenciais em pacientes com doena arterial coronariana limitam uso em adultos.
CLORIDRATO DE DOBuTAMINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 13.6 Apresentao Soluo injetvel 12,5 mg/mL. Indicaes 2 Choque cardiovascular. Choques de outras naturezas refratrios reposio hdrica. Contra-indicaes 5, 7 Hipersensibilidade a dobutamina ou sulfitos. Estenose subartica hipertrfica idioptica. precaues 4, 5, 6 Cuidado em pacientes com arritmia, infarto do miocrdio, doena coronariana grave. Em idosos, iniciar com as menores doses. Recomenda-se reverter a hipovolemia antes de iniciar a dobutamina. No adicionar bicarbonato de sdio ou qualquer outra soluo alcalina soluo de dobutamina. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Lactao. Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos 2 a 10 microgramas/kg/minutos, em infuso intravenosa. Diluir 250 mg em 230 mL de soluo glicosada a 5% (concentrao de 1 mg/mL). Velocidade inicial da infuso: 0,5 a 1 microgramas/kg/minuto, ajustando conforme a resposta do paciente. Adolescentes 12 a 18 anos: iniciar com 5 microgramas/kg/minutos, ajustar a 2 a 5 microgramas/kg/minutos de acordo com a resposta, at o mximo 40 microgramas/kg/ minutos.
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Crianas Neonatos: iniciar com 5 microgramas/kg/minutos, ajustar a 2 a 5 microgramas/kg/minutos de acordo com a resposta, at o mximo de 20 microgramas/kg/minutos. Crianas de 1 ms a 12 anos: iniciar com 5 microgramas/kg/minutos, ajustar a 2 a 5 microgramas/kg/minutos de acordo com a resposta, at o mximo 40 microgramas/kg/minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio da ao: 1 a 10 minutos. Pico de efeito: 10 a 20 minutos. Durao da ao: 10 minutos aps uma nica dose e at 1 semana aps dose mltipla. Meia-vida: 2 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 2, 5, 7 Taquiarritmias, ansiedade, tremores, dor anginosa (1 a 3%), hipertenso, palpitao (1 a 3%), extra-sistolia (5%). Reao no local da injeo, flebite. Hipocalemia. Nusea (1 a 3%), vmito. Dor de cabea (1 a 3%), parestesia, cibras nas pernas. Dispnia (1 a 3%). Febre (1 a 3%). Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dobutamina: anestsicos gerais, betabloqueadores noseletivos, bretlio, cocana, inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos, antiadrenrgicos, entacapona. Aspectos farmacuticos 4, 5 Antes da diluio, armazenar temperatura ambiente (15 a 30 C). Aps sua preparao, a soluo para infuso intravenosa se mantm estvel por 24 horas temperatura ambiente e 48 horas sob refrigerao. A soluo altamente concentrada (500 mg/50 mL) se mantm estvel por 24 horas quando protegida da luz. No congelar, pois pode cristalizar. A soluo pode exibir colorao rosa, que fica mais forte com o passar do tempo, devido oxidao. Porm no significa perda de atividade at 24 horas. Recomenda-se no misturar na mesma soluo contendo outros medicamentos. Incompatibilidade com: heparina, cefazolina, penicilina, bicarbonato de sdio. Compatvel com dopamina, epinefrina, isoprenalina, lidocana.
ATENO: dobutamina apresenta um nmero elevado de incompatibilidades, por isso no se recomenda a mistura na mesma soluo com outros medicamentos.
CLORIDRATO DE DOpAMINA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 13.6
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Apresentao Soluo injetvel 5 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Choque cardiovascular. Choques de outras naturezas refratrios reposio hdrica. Contra-indicaes 1, 2, 5 Taquiarritmias. Fibrilao ventricular. Doena cardaca isqumica. Feocromocitoma. Hipersensibilidade a dopamina ou sulfitos. precaues 1, 2, 4, 5, 250 Deve-se corrigir hipovolemia, hipxia e acidose metablica antes de iniciar a terapia com dopamina. Administrar baixas doses em casos de choque decorrentes de infarto do miocrdio ou histria de doena vascular perifrica (aumento do risco de isquemia de extremidades). Cautela em pacientes com arritmias ou doena vascular oclusiva ou uso recente de inibidores da monoamina oxidase. Evitar extravasamento pelo risco de necrose tecidual. A suspenso da infuso requer reduo gradual da dose (enquanto se expande o volume plasmtico com fluidos intravenosos), pois a cessao abrupta pode causar hipotenso grave. O frmaco tem sido estudado em um nmero limitado de pacientes peditricos, porm no foram relatados problemas especficos nesta populao que limite seu uso. Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 5, 115 Adultos 2 a 5 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, inicialmente. Diluir 250 mg em 230 mL de soluo glicosada a 5% (concentrao de 1 mg/ mL). Aumentar gradualmente para 5 microgramas/kg/minuto, a intervalos de 10 a 30 minutos, at que a resposta tima seja obtida. A dose pode chegar a 20 a 30 microgramas/kg/minuto. Dose mxima: 50 microgramas/kg/minuto. Observao: Efeitos hemodinmicos so dose-dependentes. Menos de 2 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, aumenta perfuso renal e diurese. De 2 a 5 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, aumenta freqncia e volume sistlico, com pouca alterao na resistncia vascular perifrica. De 5 a 10 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, aumenta presses arterial, venosa e de enchimento e fluxos mesentricos renais. Menos de 20 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa contnua, com vasoconstrio e reduo da perfuso tecidual. Crianas 1 a 20 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa. Dose mxima: 30 microgramas/kg/minuto. Neonatos 1 a 5 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa, inicialmente. Aumentar a dose at 20 microgramas/kg/minuto, at obter a resposta desejada.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio de efeito: 5 minutos. Durao de efeito: menos de 10 minutos (aps dose nica). Meia-vida de eliminao: 2 minutos. Metabolismo: heptico, renal e srico. Excreo: renal (80%). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Angina, bradicardia reflexa, hipertenso ou hipotenso, palpitaes, arritmias ventriculares (especialmente em altas doses). Cefalia, nusea e vmito, dispnia. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito de dopamina: bloqueadores adrenrgicos alfa e beta, cocana, inibidores da MAO, antidepressivos tricclicos, antiadrenrgicos, anestsicos gerais. Ergotamina: o uso associado tem apresentado risco de vasoconstrio perifrica e gangrena em mos e ps, sendo contra-indicado. Pode haver reduo de efeito de dopamina por: clorpromazina, haloperidol, fenitona. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 A soluo sensvel luz e deve ser armazenada com proteo especfica e sem contato com ar. Colorao da soluo para amarelo a marrom indicao de decomposio, e a mesma no deve ser utilizada. O armazenamento deve ser feito em temperaturas entre 15 e 30 C. Incompatibilidade com: bicarbonato de sdio, furosemida, tiopental sdico, sais de ferro, insulina, ampicilina, anfotericina B, cefepima, indometacina, aciclovir, gentamicina, cefalotina sdica, oxacilina sdica, benzilpenicilina potssica e metronidazol. Compatibilidade com: epinefrina, isoprenalina, lidocana, aminofilina, cloranfenicol, dobutamina, enalapril, flumazenil, heparina, hidrocortisona, meropenm, metilprednisolona, nitroglicerina, oxacilina, propafenona, ranitidina, verapamil. A diluio deve ser feita imediatamente antes da administrao, sendo estvel por at 24 horas aps a diluio.
ATENO: dopamina apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas. Durante a terapia, monitorar presso arterial, freqncia cardaca, balano hdrico, cor e temperatura de extremidades, dbito urinrio (regimes de doses superiores a 20 microgramas/kg/min) e fazer eletrocardiograma.
CLORIDRATO DE EpINEFRINA Ou HEMITARTARATO DE EpINEFRINA

(ver pgina 160) 13.7 Hipolipemiante Dislipidemias (alteraes nos lipdios sricos) constituem fator de risco para aterosclerose e, conseqentemente, doena coronariana. Dentre as medidas de preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica encontra-se o uso de estatinas, agentes hipolipemiantes. Na seleo de um representante deve-se levar em conta seu benefcio em desfechos primordiais (infarto de miocrdio, angina instvel, morte sbita e necessidade de revascularizao miocrdica), em pacientes com riscos alto e moderado. Aos de baixo risco, apenas medidas no648
medicamentosas devem ser inicialmente preconizadas. Estatinas tambm demonstraram benefcio na preveno primria de hipertensos sem dislipidemias, mas com fatores de risco cardiovascular, e na preveno de eventos maiores vasculares em pacientes com diabetes melito tipo 2, mesmo com nveis mais baixos de LDL-colesterol. Espera-se que controle mais agressivo dos nveis lipdicos associe-se acentuao da preveno de eventos clnicos cardiovasculares251. Sinvastatina estatina inibidora da hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA), enzima que regula a velocidade de sntese do colesterol, reduzindo seus nveis em maior proporo que os demais hipocolesterolemiantes. Possivelmente tenha outros mecanismos alm do hipocolesterolemiante, tais como diminuio da inflamao vascular, melhora da funo endotelial, reduo da adesividade plaquetria e da formao de trombos252. Em preveno primria de doena cardiovascular, metanlise evidenciou que estatinas reduzem o risco de eventos coronarianos maiores, mortalidade cardiovascular e mortalidade total em 34%, 32% e 13%, respectivamente, sem impacto na mortalidade no-cardiovascular253. O NNT mdio de 50 por ano, variando em funo da magnitude do risco basal do indivduo. Os demais frmacos hipolipemiantes so hoje considerados adjuvantes em casos resistentes reduo do colesterol somente com estatinas, mas no h ensaios clnicos de associaes dirigidos avaliao do efeito de associaes em desfechos primordiais (ver item 13.3, pgina 604). Outra metanlise254 de seis estudos de preveno primria avaliou a eficcia de estatinas em pacientes com diabetes de tipo 2, mostrando reduzido risco cardiovascular determinado pelo tratamento com estatinas e fibratos. Um evento cardiovascular foi prevenido ao tratar 34 a 35 pacientes. Estudo255 de preveno primria de eventos cardiovasculares maiores, realizado em pacientes com doena arterial perifrica, mostrou que 40 mg dirios de sinvastatina reduziram em 22% aqueles eventos em comparao a placebo (P < 0,0001). O benefcio absoluto correspondeu a 63 daqueles eventos em cada 2.000 pacientes tratados. Em todos os participantes, houve reduo relativa de 16% em eventos vasculares perifricos, independentemente de nveis de basais de LDL-colesterol e de outros fatores. A reduo em procedimentos de revascularizao no-coronria foi de 20% em relao ao placebo (P = 0,002). Conseqentemente, sinvastatina deve ser considerada rotineiramente em todos os pacientes com doena arterial perifrica. Em preveno secundria, testou-se sinvastatina versus placebo em 4.444 pacientes com infarto do miocrdio ou angina prvios e nveis de colesterol total de 260 mg/dl, em mdia. Mortalidade em grupos tratado e placebo aps seis anos foi de 8% e 12%, respectivamente (P = 0,0003). Tambm houve diminuio de 42% no risco de mortalidade cardiovascular. O benefcio absoluto de sinvastatina, aps seis anos de utilizao, correspondeu a 4 vidas salvas, sete infartos prevenidos e 6 cirurgias de revascularizao evitadas em cada 100 pacientes tratados151. Outro ensaio clnico256, com seguimento mdio de 5 anos, incluiu 20.000 pacientes com risco aumentado para a ocorrncia de eventos cardiovasculares (prvia doena vascular ou diabetes melito, colesterol total superior a 135 mg/dl). Houve reduo de 18% na mortalidade por eventos coronarianos e de 12,9% na mortalidade por qualquer causa. Outros eventos primordiais foram reduzidos em aproximadamente 24%. O efeito foi independente dos nveis basais de colesterol. Pelo risco basal aumentado dos pacientes do estudo, o NNT foi de somente 10 a 14 pacientes tratados por cinco anos para prevenir a ocorrncia de um evento vascular maior. Metanlise de oito estudos que avaliaram o uso de estatinas para preveno de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes de tipo 2 mostrou benefcio mais acentuado do que em preveno primria (NNT para benefcio de 13 a 14)257. Nova metanlise258 de 12 estudos comparou a eficcia de tratamento
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com hipolipemiantes em pacientes com e sem diabetes melito, em preveno primria e secundria. Os nveis de lipdios foram reduzidos similarmente em diabticos e no-diabticos. Em preveno primria, a reduo de risco de eventos cardiovasculares maiores foi 21% (P < 0,0001) em diabticos e 23% (P = 0,0003) em no-diabticos. Em preveno secundria, o benefcio absoluto foi trs vezes maior. Os pacientes diabticos se beneficiaram mais, tanto em preveno primria quanto em secundria. Em ensaio clnico,259 pacientes com doena coronria ou diabetes foram alocados para receber 40 mg dirios de sinvastatina ou placebo. Sinvastatina reduziu as taxas de infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e necessidade de revascularizao em um quarto dos pacientes de alto risco, independentemente das concentraes iniciais de colesterol. Em outro ensaio clnico,154 3280 adultos com doena cerebrovascular foram alocados para 40 mg dirios de sinvastatina ou placebo. O tratamento reduziu em 25% um primeiro episdio de acidente vascular enceflico (P <0,0001), refletindo definida reduo em eventos isqumicos presumveis (28%; P <0,0001). No houve diferena em relao a eventos hemorrgicos. A terapia com sinvastatina traz benefcio para pessoas com doena cerebrovascular prvia, mesmo que no tenham doena coronariana manifesta.
SINVASTATINA
(ver pgina 621)
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Medicamentos que atuam sobre o Sangue
14 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SANGUE

14 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SANGuE
Lenita Wannmacher 14.1 Antianmicos cido flico essencial para hematopoese eficaz. Sua principal indicao consiste no tratamento da anemia megaloblstica secundria deficincia de cido flico, que tambm pode ocasionar distrbios psiquitricos, embora nestas situaes deva-se descartar a deficincia concomitante de cianocobalanina. Em estados de hematopoese aumentada (como em anemias hemolticas) recomenda-se sua suplementao, bem como em vrias sndromes de m-absoro (sprue tropical, enterite regional, doena celaca) e em pacientes em nutrio parenteral total. Em ensaio clnico randomizado260, houve benefcio da suplementao de metilfolato em pacientes psicticos e deprimidos graves com baixos nveis dessa vitamina. Os resultados foram corroborados por metanlise que avaliou cido flico em depresso261. Reviso Cochrane262 avaliou seu uso, com e sem vitamina B12, em pacientes idosos com problemas cognitivos e demncia, sem conseguir evidenciar benefcio. Outra reviso Cochrane263 evidenciou proteo de efeitos adversos induzidos por metotrexato, sem determinar se cido flico era diferente de cido folnico. No perodo de periconcepo, suplementao com cido flico associa-se a significativa reduo de defeitos do tubo neural (espinha bfida, meningocele e anencefalia)264. Essa suplementao deve iniciar-se um ms antes da concepo e estender-se at o final do terceiro ms de gravidez265. Eritropoietina recombinante humana tem sua principal indicao no tratamento da anemia em pacientes com insuficincia renal crnica em dilise, corrigindo a anemia e melhorando a qualidade de vida. Reviso Cochrane266 de 15 estudos avaliou seu efeito em pacientes pr-dialticos, mostrando melhora em valores de hemoglobina e hematcrito e diminuio na necessidade de transfuses sangneas. No interferiu na progresso da doena renal, nem mostrou significativo aumento de efeitos adversos. Outra reviso267 definiu no haver significativa diferena entre administrao subcutnea uma versus trs vezes na semana. A escolha deve levar em conta custo, preferncia do paciente e adeso. Eritropoietina tambm tem sido preconizada para prevenir ou tratar anemia em recm-nascidos de baixo peso ou prematuros. Revises Cochrane268, 269 mostraram limitado valor clnico com administrao precoce (antes de oito dias do nascimento) e tardia (entre oito e 28 dias do nascimento), quer pelo benefcio quer pelo risco associado. Hidroxocobalamina serve para correo da deficincia de vitamina B12 que se manifesta como anemia megaloblstica, algumas vezes acompanhada de alteraes neurolgicas. A forma mais freqente a anemia perniciosa, decorrente da carncia do fator intrnseco no estmago, o que, em conseqncia, determina a falta de absoro da vitamina. Reposio com vitamina B12 ou cido flico diminui os nveis plasmticos de homocistena, o que pode reduzir o risco de cardiopatia isqumica e acidentes vasculares cerebrais270. O uso de produtos base de vitamina B12 para sndromes demenciais e alvio de dores neuropticas, articulares e outras no se fundamenta em evidncias. Sulfato ferroso pode ser usado profiltica ou terapeuticamente em situaes de deficincia. No primeiro caso, dado quando h aumento da demanda, como em gravidez, lactao, fases de crescimento rpido, recm-nascidos com
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baixo peso e lactentes alimentados com frmulas. O uso teraputico se restringe correo das anemias ferroprivas, conseqentes a sangramentos agudos ou crnicos ou em razo de m-absoro ou, menos freqentemente, por dficit diettico. O sal ferroso apresenta melhor absoro oral em relao ao frrico. Ensaio clnico controlado por placebo demonstrou o benefcio do ferro sobre os valores de hemoglobina de lactentes a termo271. Reviso Cochrane272 avaliou o uso oral de sulfato ferroso em anemia da gravidez, mostrando que corrigiu a anemia, mas com tendncia a maiores efeitos gastrintestinais. Na anemia psparto, a suplementao oral de ferro mostrou insuficiente benefcio. A investigao focou desfechos substitutos e no os que tm relevncia clnica273. Outra reviso Cochrane274 avaliou a suplementao rotineira de ferro oral, com e sem cido flico, durante a gravidez, no havendo suficiente evidncia que recomende tal estratgia.
CIDO FLICO
(ver pgina 497)
ERITROpOIETINA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 14.1 Apresentao Soluo injetvel 2.000 UI e 4.000 UI. Sinonmia5 Epoetina beta (eritropoietina recombinante humana). Indicaes 5 Anemia associada deficincia de eritropoietina na insuficincia renal crnica. Preveno de anemia em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso (eritropoietina sem preservantes). Anemia em pacientes que recebem quimioterapia antineoplsica ou induzida por zidovudina em pacientes HIV positivos. Contra-indicaes 5 Pacientes que no podem receber tromboprofilaxia. Hipersensibilidade eritropoietina ou a algum componente do produto. Preparaes com lcool benzlico em recm-nascidos. Hipertenso no controlada, angina instvel, infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral recentes (1 ms). precaues 2, 5 Pacientes com insuficincia renal crnica (ver apndice D). Monitorizar cuidadosamente presso arterial, contagens de reticulcitos e plaquetas, hemoglobina e eletrlitos. Detectar outras formas de anemia que precisam ser tratadas especificamente (com ferro, vitamina B12, cido flico). Cautela em insuficincia heptica. O risco de trombose aumenta em indivduos tratados para anemia induzida por quimioterapia antineoplsica ou causada por cirurgia ortopdica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5 Importante: administrar a primeira dose de eritropoietina sob superviso mdica porque foram observadas reaes anafilactides em casos isolados.
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Adultos Correo da anemia na insuficincia renal crnica 4.000 a 8.000 unidades, por via intramuscular (deltide), uma vez por semana, por 4 semanas. 40 UI/kg, por via intravenosa, durante 2 minutos, trs vezes por semana, por 4 semanas; aps, aumentar para 80 UI/kg trs vezes por semana. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 20 UI/kg, trs vezes na semana, sendo a dose mxima semanal de 720 UI/kg/semana. Na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente. 60 UI/kg, por via subcutnea, semanalmente (at 720 UI/kg/semana), por 4 semanas. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 60 UI/kg, a intervalo de 4 semanas; na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente. a via preferencial para pacientes que no fazem hemodilise, de modo a evitar puno de veias perifricas. Correo da anemia induzida por antineoplsico em pacientes com tumores slidos 450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas. Na ausncia de resposta satisfatria, a dose deve ser dobrada. Continuar por at 3 semanas aps o trmino da teraputica. Evitar aumento de hemoglobina alm de 14 g/dL. Se os nveis de hemoglobina aumentarem alm de 2 g/dL por ms, a dose de eritropoietina deve ser reduzida em 50%. Se os valores excederem 14 g/dL, a teraputica deve ser interrompida at a obteno de 12 g/dL ou menos, e ento reiniciada com 50% da dose semanal inicialmente administrada. Correo de anemia em presena de tumor maligno dos tecidos hematopoitico linfide e relacionados 450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas; aps, se o valor de hemoglobina tiver aumentado em pelo menos 1 g/dL, continuar a terapia. Caso contrrio aumenta-se a dose para 900 UI/kg, divididos em 2 a 7 administraes por semana (dose mxima: 900 UI/kg/ semana). Correo de anemia por zidovudina em pacientes HIV positivos 100 UI/kg 3 vezes por semana por 8 semanas. Crianas Correo da anemia na insuficincia renal crnica 4.000 a 8.000 unidades, por via intramuscular (deltide), uma vez por semana, por 4 semanas. 40 UI/kg, por via intravenosa, durante 2 minutos, trs vezes por semana, por 4 semanas; aps, aumentar para 80 UI/kg trs vezes por semana. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 20 UI/kg, trs vezes na semana, sendo a dose mxima semanal de 720 UI/kg/semana. Na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente. 60 UI/kg, por via subcutnea, semanalmente (at 720 UI/kg/semana), por 4 semanas. Aumentos adicionais, se necessrios, devem ser de 60 UI/kg, a intervalo de 4 semanas; na fase de manuteno, a dose inicialmente reduzida metade; posteriormente pode ser ajustada a intervalos de 1-2 semanas, de acordo com o paciente. a via preferencial para pacientes que no fazem hemodilise, de modo a evitar puno de veias perifricas.
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Correo da anemia induzida por antineoplsico em pacientes com tumores slidos 450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas. Na ausncia de resposta satisfatria, a dose deve ser dobrada. Continuar por at 3 semanas aps o trmino da teraputica. Evitar aumento de hemoglobina alm de 14 g/dL. Se os nveis de hemoglobina aumentarem alm de 2 g/dL por ms, a dose de eritropoietina deve ser reduzida em 50%. Se os valores excederem 14 g/dL, a teraputica deve ser interrompida at a obteno de 12 g/dL ou menos, e ento reiniciada com 50% da dose semanal inicialmente administrada. Correo de anemia em presena de tumor maligno dos tecidos hematopoitico linfide e relacionados 450 UI/kg, por via subcutnea, uma vez na semana, por 4 semanas; aps, se o valor de hemoglobina tiver aumentado em pelo menos 1 g/dL, continuar a terapia. Caso contrrio aumenta-se a dose para 900 UI/kg, divididos em 2 a 7 administraes por semana (dose mxima: 900 UI/kg/ semana). Correo de anemia por zidovudina em pacientes HIV positivos 50 a 400 UI/kg 2 a 3 vezes por semana. Correo da anemia da prematuridade 250 UI/kg, por via subcutnea, 3 vezes por semana, por 6 semanas. Iniciar dentro de 3 dias do nascimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Tempo para alcanar a mxima concentrao plasmtica por via subcutnea em pacientes urmicos: 12-28 horas. Eliminao extracorprea: aps doses de 120 UI/kg em injeo intravenosa (bolus) a pacientes ambulatoriais em dilise peritoneal, foram recuperados 1,7 a 3% no fluido de dilise aps 24 horas. Efeitos adversos 2, 5 Dor no local da injeo intramuscular. Aumento na presso arterial dose-dependente ou agravamento de hipertenso. Crises hipertensivas com sintomas semelhantes a encefalopatia e convulses tnico-clnicas generalizadas. Cefalia, diaforese, rash. Aumento dose-dependente na contagem de plaquetas (trombocitose rara), regredindo durante o tratamento, eventos tromboemblicos, trombose em condutos (shunts), especialmente se houver tendncia hipotenso ou complicaes em shunts arteriovenosos. Interaes medicamentosas 5 Inibidores da enzima conversora de angiotensina e antagonistas de receptor da angiotensina II corrigem o efeito anti-hipertensivo e aumentam o risco de hipercalemia. H evidncia de que a administrao de ferro ou L-carnitina melhora a resposta eritropoietina, reduzindo assim a dose necessria para produzir eritropoiese. Ferro em dose baixa, baseada nas concentraes de ferritina sdica, reduz a dose necessria de eritropoietina em aproximadamente 33%. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar a 2-8 C. aceitvel a permanncia do preparado em temperatura ambiente (no maior que 25 C) por at 3 dias.
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CLORIDRATO DE HIDROxOCOBALAMINA
(ver pgina 502)
SuLFATO FERROSO
(ver pgina 509) 14.2 Anticoagulantes e antagonistas Para exercer hemostasia e manter fluxo sangneo no sistema vascular, interagem mecanismos opostos de anticoagulao, coagulao, fibrinlise e fibrinognese. A hiperatividade desses mecanismos manifesta-se por trombose arterial ou venosa. Obstruo vascular pode decorrer diretamente da formao de trombo ou de sua liberao, parcial ou total, com formao de mbolos que ocluem vasos a jusante. Doenas ocasionadas por trombose e embolia so denominadas tromboemblicas. Dentre elas, encontram-se angina instvel, infarto do miocrdio, doena cerebrovascular isqumica, embolia pulmonar e vasculopatia perifrica crnica aterosclertica. Embolizao sistmica de trombos intracavitrios cardacos a conseqncia de maior morbidade da fibrilao atrial. Trombos formados em prteses valvares cardacas ou ortopdicas podem causar disfuno da prtese e expressar-se clinicamente por embolia sistmica. Tambm h preocupao com acidentes tromboemblicos ps-cirrgicos275. Antitrombticos cido acetilsaliclico em cardiopatia isqumica e heparina ou anticoagulantes orais em indivduos predispostos a tromboses venosa ou intracardaca exercem preveno primria.Tratamento e preveno secundria de fenmenos tromboemblicos so feitos predominantemente com frmacos. Cirurgia e angioplastia so alternativas teraputicas eficazes em certos tipos de arteriopatias coronariana, cerebral, renal e vascular perifrica. Outras medidas no-medicamentosas compresso pneumtica de membros inferiores, aumento de atividade fsica e abandono do cigarro tm papel importante em tratamento e preveno secundria de doenas tromboemblicas275. Heparina sdica, tambm denominada de heparina no-fracionada, pode ser usada em doses plenas ou em esquema de baixas doses (minidoses). Na primeira modalidade se destina ao tratamento de doenas tromboemblicas, e a segunda empregada em profilaxia. Na preveno de trombose venosa e embolia pulmonar em pacientes submetidos a diversos tipos de procedimentos cirrgicos, heparina em minidoses tem eficcia comprovada, embora determine aumento na incidncia de sangramento grave. Em cirurgias ortopdicas, diversas metanlises demonstraram que heparinas de baixo peso molecular superaram heparina em minidoses, reduzindo em 25% a mais a incidncia de trombose venosa275 profilaxia em pacientes submetidos a neurocirurgias foi menos avaliada pelo receio de sangramento intracraniano. Heparina em minidoses e heparinas de baixo peso molecular ainda no tm aceitao universal nesse contexto276. Nenhum benefcio clnico relevante foi observado com uso de heparinas de baixo peso molecular, quando comparadas ao uso de heparina no fracionada, na preveno de eventos tromboemblicos em pacientes submetidos a cirurgias ginecolgicas de grande porte, colo-retais, abdominais em geral ou resseco eletiva de tumores275. A profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes clnicos gravemente doentes ou com imobilizao prolongada pode ser feita com heparina fracionada ou no-fracionada. No tratamento de trombose venosa profunda, ensaio clnico277 comprovou a similaridade, quanto a eficcia e segurana, entre heparina no-fracionada por via subcutnea, sem monitoramento e com dose fixa ajustada ao peso, e heparina de baixo peso molecular. Em tratamento de embolia pulmonar, heparina
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no-fracionada tem eficcia comprovada, assim como as heparinas de baixo peso molecular278. O American-Canadian Thrombosis Study Group279 corrobora esse resultado, sugerindo que heparina fracionada seja pelo menos to eficaz quanto heparina convencional no tratamento de embolia pulmonar aguda. Protamina antdoto de heparina para controlar sangramentos graves. Cada miligrama antagoniza 100 UI de heparina. Se essa j foi administrada h algum tempo, tendo sido parcialmente depurada, deve-se diminuir a dose de protamina, pois seu excesso tambm tem efeito anticoagulante. Em esquema intermitente, a quantidade de heparina estimada pela dose dada e pelo tempo decorrido desde a administrao. Quando em infuso contnua, calcula-se a heparina dada na ltima hora de infuso e administra-se a quantidade correspondente do antagonista. Varfarina sdica anticoagulante oral recomendado para dar seqncia a heparina no tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Deve ser dado junto com heparina porque h um perodo de latncia para seu incio de efeito. Sangramento a principal causa para fazer reverso de efeito de varfarina, realizada preferencialmente com transfuso de plasma fresco congelado280. Recomenda-se que varfarina seja dada por seis meses, com INR de 2.0-3,0281. Varfarina mostra definido benefcio na preveno primria e secundria de AVE emblico em pacientes com fibrilao atrial282. cido acetilsaliclico mostra-se menos eficaz, constituindo alternativa para pacientes que no podem utilizar anticoagulantes orais. Metanlise avaliou o impacto clnico de se acrescentar terapia antiplaquetria (dipiridamol ou cido acetilsaliclico em baixas doses) aos anticoagulantes orais em 2.199 pacientes com prteses valvares. A associao antitrombtica resultou em reduo relativa de 57% de risco de eventos tromboemblicos e de 49% de risco de mortalidade283. A anticoagulao oral crnica o tratamento de escolha para a preveno secundria de acidentes vasculares cerebrais presumivelmente de origem cardioemblica. A comparao de eficcia entre varfarina (INR de 1,4 a 2,8) e cido acetilsaliclico (325 mg/dia) sobre o desfecho combinado de acidentes vasculares isqumicos recorrentes ou morte de qualquer causa no mostrou diferena entre os grupos284. Fitomenadiona ou vitamina K1, na dose subcutnea de 10 mg, antagoniza o sangramento menor determinado por anticoagulantes orais, revertendo seu efeito em 6-12 horas. O inconveniente que os pacientes ficam relativamente refratrios a varfarina por aproximadamente 2 semanas, o que torna problemtica a reinstalao da anticoagulao. O tratamento imediato de sangramento maior pode ser obtido com crioprecipitado ou plasma fresco congelado em quantidades suficientes para normalizar o INR e conseguir a hemostasia281.
CLORIDRATO DE pROTAMINA
Caroline Batista Franco Ribeiro Na Rename 2006: item 14.2 Apresentao Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicao 1, 2, 4-6 Antdoto para a superdosagem de heparina, quando existe hemorragia no controlada pela suspenso da heparina e para neutralizao de heparina administrada durante circulao extracorprea em cirurgias cardaca e arterial ou procedimentos de dilise. Contra-indicao 4, 5 Hipersensibilidade protamina.
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precaues 1, 2, 5, 6 Protamina possui efeito anticoagulante quando usada em excesso. O risco de reao alrgica ao frmaco est aumentado em pacientes com tratamento prvio de protamina, alergia a peixe e homens infrteis ou vasectomizados. A administrao muito rpida pode causar reaes hipotensoras e anafilactides graves. Efeito rebote da heparina (retorno da sua atividade anticoagulante) e sangramentos tm sido relatados em pacientes que realizaram cirurgia cardaca e receberam doses adequadas de protamina (mecanismo desconhecido). Protamina reverte parcialmente os efeitos hemorrgicos das heparinas de baixo peso molecular. Monitorar tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ou outros parmetros de coagulao sangnea, alm de titulao sangnea de protamina auxiliam no clculo de dosagem de protamina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Lactao. Segurana e eficcia do frmaco no foram estabelecidas em crianas. Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 13 Aps injeo intravenosa de heparina 1 mg, infundido por via intravenosa durante 10 minutos, neutraliza 80 a 100 UI de heparina, at 15 minutos aps administrao da mesma. Transcorridos 15-30 minutos da administrao de heparina, deve-se reduzir a dose de protamina metade uma vez que a heparina j foi parcialmente depurada. Transcorridas 2 horas ou mais, a dose de protamina deve ser reduzida a 0,25-0,375 mg para cada 100 UI de heparina originalmente administrada. No exceder 50 mg em perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto). Aps injeo subcutnea de heparina Considera-se que 1 mg neutraliza 100 UI de heparina; administrar 25-50 mg, por injeo intravenosa lenta (no excedendo 5 mg/min), seguidos de administrao do restante da dose calculada, durante 8-16 horas, por infuso intravenosa. No exceder 50 mg em um perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto). Aps infuso contnua de heparina 25-50 mg, por via intravenosa, imediatamente aps a interrupo da infuso contnua de heparina. No exceder 50 mg em um perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de ao: 5 minutos (para neutralizao de heparina). Durao de ao: 2 horas. Meia-vida: 7,4 min (aps dose intravenosa nica de 0,5 mg/kg durante infuso de 10 minutos em voluntrios sadios). Efeitos adversos 1, 4, 5 Nusea, vmito, cansao, rubor, hipotenso, bradicardia, dispnia, reaes alrgicas (incluindo angioedema e anafilaxia). Hipertenso pulmonar e edema pulmonar no cardiognico. Sangramento por efeito rebote de heparina ou superdosagem de protamina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Reforar a importncia de no utilizar em caso de reao alrgica prvia protamina.
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Informar sobre o uso de cefalosporinas ou penicilinas injetveis. Informar sobre reduo da freqncia cardaca e presso arterial, dispnia, reaes alrgicas, sangramento e problemas pulmonares. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se manter sob refrigerao, de 2 a 8 C. estvel por at 2 semanas temperatura ambiente. No congelar. A soluo injetvel de protamina deve ser usada preferencialmente sem diluio adicional; no entanto, se uma diluio adicional for desejada, os diluentes podem ser dextrose 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Solues diludas no devem ser estocadas por no conterem conservantes. Incompatibilidades: ampicilina, azlocilina, carbenicilina, cefamandol, cefazolina, cefmenoxima, cefonicida, cefoperazona, ceforanida, cefotaxima, cefotetana, cefoxitina, cefsulodina, ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona, cefuroxima, cefalotina, cefapirina, cefradina, diatrizoato de meglumina, diatrizoato de sdio, dicloxacilina, ioxaglato de meglumina, ioxaglato de sdio, meticilina, mezlocilina, latamoxefe, nafcilina, oxacilina, penicilina G e piperacilina. recomendvel que a soluo injetvel de protamina no seja misturada com outros medicamentos sem o conhecimento prvio de sua compatibilidade.
FITOMENADIONA
Caroline Batista Franco Ribeiro Na Rename 2006: item 14.2 Sinonmia Vitamina K3. Apresentaes Emulso injetvel a 10 mg/mL (uso intravenoso). Soluo injetvel a 10 mg/mL (uso intramuscular). Indicaes 1-5 Antagonismo ao efeito hemorrgico de anticoagulantes orais (antagonistas de vitamina K). Profilaxia e tratamento de doena hemorrgica do recm-nascido induzida por deficincia de vitamina K3. Contra-indicao 5, 13 Hipersensibilidade a fitomenadiona ou qualquer outro componente da formulao. precaues 4, 5 Administrao emprica de vitamina K3 a recm-nascidos para tratamento de hemorragia no deve substituir avaliao clnica e laboratorial pertinentes. Resposta imediata teraputica com vitamina K3 consiste em encurtamento do tempo de protrombina em 2 a 4 horas. Em geral, diagnstico de doena hemorrgica no recm-nascido. Falha na resposta vitamina K3 sugere condio diferente ou distrbio de coagulao no relacionado vitamina K3. Injees intravenosas devem ser dadas lentamente e somente em situaes emergenciais. Determinaes peridicas do tempo de protrombina (TP) so recomendadas para avaliar a necessidade de terapia adicional com fitomenadiona. Devido demorada latncia de efeito, a administrao de sangue total fresco ou plasma pode ser necessria quando o sangramento intenso.
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No exceder dose recomendada em crianas, pelo risco de hemlise, hiperbilirrubinemia e ictercia com altas doses de fitomenadiona em neonatos, principalmente prematuros. Vitamina K3 pode no ser eficaz no tratamento de hipoprotrombinemia hereditria ou induzida por disfuno heptica grave. Reduzir dose em idosos. Est presente no leite materno, mas compatvel com a lactao. Vitamina K3 deve ser dada a recm-nascidos sadios, com mais de 36 semanas de gravidez. Doses altas (10-20 mg) raramente causam anemia hemoltica grave. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 6, 13 Adultos Antagonista de hemorragia induzida por anticoagulantes orais Hemorragia grave: 10 mg, por via intravenosa (injeo lenta); pode ser repetida a cada 12 horas. A dose depende do grau de elevao do INR. A infuso intravenosa no deve exceder a velocidade de 1 mg/minuto. Deficincia de vitamina K3 induzida por medicamentos, mal-absoro ou diminuio de sntese 10 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, em dose nica. Crianas Deficincia de vitamina K3 induzida por medicamentos, mal-absoro ou diminuio de sntese Recm-nascidos e crianas: 1-2 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, em dose nica. Profilaxia de doena hemorrgica do recm-nascido 0,5-1 mg, por via intramuscular, em dose nica, at 1 hora aps o nascimento. A dose deve ser reduzida em neonatos de muito baixo peso. Tratamento de doena hemorrgica do recm-nascido 1-2 mg/dia, por injeo intramuscular; se forem necessrias doses adicionais, intervalar a cada 8 horas. Observaes A emulso, na concentrao de 10 mg/mL, deve ser usada intravenosamente em adultos e crianas. No Brasil, h uma preparao comercial. A soluo, na concentrao de 10 mg/mL, admite administrao por vias intramuscular e subcutnea. No Brasil, h duas preparaes comerciais. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 A absoro de emulso de fitomenadiona mais irregular e imprevisvel aps administrao intramuscular do que intravenosa; essa formulao prefervel para via intravenosa. Latncia (via intravenosa): 24-48 horas (ao como antagonista de anticoagulantes orais); ao detectvel dentro de 1-2 horas, hemorragia controlada dentro de 3-6 horas; concentraes normais de protrombina atingidas em 12-14 horas. A soluo de fitomenadiona facilmente absorvida pela via intramuscular. Efeitos adversos 1, 4-6 Anafilaxia e outras reaes de hipersensibilidade durante ou imediatamente aps administrao intramuscular e intravenosa, mesmo com diluio e velocidade de administrao apropriadas. Manifestam-se por rubor, dispnia, broncoespasmo, sudorese, hipotenso e colapso respiratrio ou circulatrio. Hemlise em recm-nascidos e em pacientes com deficincia de G6PD. Interaes medicamentosas 3, 4 Anticoagulantes cumarnicos aumentam a excreo de metablitos da fitomenadiona.
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Uso concomitante de fitomenadiona e varfarina pode causar mudanas ou flutuaes do INR. O uso de produtos base da planta conhecida como ip-roxo ou pau darco (Tabebuia spp) pode reduzir a efetividade da fitomenadiona. Orientaes aos pacientes 4, 5 Alertar sobre a importncia do surgimento de alergias, uso de outros medicamentos e remdios (principalmente varfarina e ip roxo), doena heptica. Reforar para no ingerir quantidades acima das usuais de alimentos ricos em vitamina K, como verduras e vegetais de folha. Aspectos farmacuticos 4, 5, 13 Manter ao abrigo de luz e temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. No congelar. Fitomenadiona injetvel pode ser diluda com cloreto de sdio 0,9%, dextrose 5% ou dextrose 5% em cloreto de sdio 0,9%. Todos os diluentes devem ser livres de conservantes. As solues devem ser preparadas imediatamente antes do uso, e qualquer poro no usada deve ser descartada. Incompatibilidades: fenitona, amobarbital sdico, pentobarbital sdico, secobarbital, cianocobalamina, dobutamina, anfotericina B coloidal (varivel), ampicilina (varivel), ampicilina/sulbactam (varivel), sulfato de magnsio, metilprednisolona (varivel), ranitidina e soluo de dextrano a 12%. Nenhuma preparao contm lcool benzlico ou leo de rcino.
ATENO: fitomenadiona pode ser empregada profilaticamente em gestantes que usam anticonvulsivantes para prevenir hemorragia neonatal ao parto. Eficcia e esquema posolgico no esto estabelecidos. Fitomenadiona no antdoto para heparina.
HEpARINA SDICA
(ver pgina 617)
VARFARINA SDICA
Caroline Batista Franco Ribeiro Na Rename 2006: item 14.2 Apresentao Comprimido 1 mg e 5 mg. Indicaes 1, 2, 4-6 Tratamento subseqente administrao de heparinas em embolia pulmonar, trombose venosa profunda e outras doenas tromboemblicas. Preveno secundria de acidentes vasculares cerebrais presumivelmente de origem cardioemblica, particularmente em pacientes com fibrilao atrial de alto risco emblico (recomendao de grau A). Preveno de eventos tromboemblicos em pacientes com valvas mecnicas cardacas (em associao com cido acetilsaliclico em baixas doses). Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Hipersensibilidade varfarina. Gravidez, abortamento, eclmpsia e pr-eclmpsia (risco aumentado para hemorragia). lcera pptica.
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Hipertenso severa ou maligna (risco aumentado para hemorragia cerebral). Endocardite bacteriana, pericardite e derrame pericrdico. Sangramento ativo em tratos respiratrio, geniturinrio e gastrintestinal. Aneurisma cerebral, hemorragia cerebrovascular e disseco da aorta (risco aumentado para hemorragia incontrolvel). Trombocitopenia, hemofilia, doenas com tendncias hemorrgicas, como leucemia, policitemia vera ou prpura (risco aumentado para hemorragia). Cirurgias recentes em sistema nervoso central, globo ocular, trauma com grande superfcie aberta (risco aumentado para hemorragia incontrolvel). Anestesia local para bloqueio regional maior ou espinhal. precaues 1, 2, 4, 5, 13 Dieta, medicamentos (inclusive plantas medicinais), ambiente e estado fsico influenciam a resposta varfarina. H aumento de risco hemorrgico em pacientes com vasculite, insuficincia cardaca congestiva, diabetes melito grave, cateter de demora, anemia, doena cerebrovascular, doena coronria grave, hipertenso grave, cncer. Doenas infecciosas ou distrbios da flora intestinal, como sprue, podem aumentar a resposta do paciente varfarina. Terapia com varfarina aumenta o risco de hemorragia localizada durante e aps procedimentos cirrgicos odontolgicos; o dentista precisa ser avisado. A deficincia de protena C, conhecida ou suspeita, pode aumentar o risco de necrose tissular induzida pelo anticoagulante. H reduzida resposta varfarina com ingesto ou absoro gastrintestinal de alimentos ricos em vitamina K. A estreita faixa teraputica aumenta o risco de hemorragia em pacientes debilitados ou idosos. Durante a terapia necessrio monitorizar tempo de protrombina (TP) e/ ou International Normalized Ratio (INR) para ajuste de doses no incio da terapia, em intervalos de 24 horas; determinaes adicionais do TP/INR so recomendadas em caso de troca de marca ou formulao do medicamento, e sempre quando outros medicamentos so iniciados; a monitorizao no feita durante terapia de manuteno com doses baixas e fixas. Inicialmente, a monitorizao diria ou em dias alternados, passando a intervalos mais longos e, por fim, a cada 12 semanas. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Segurana e eficcia no esto determinadas em crianas. Lactao (ver apndice B). Pacientes geritricos podem ser mais susceptveis aos efeitos anticoagulantes, aumentando o risco de hemorragia devido possvel presena de doena vascular avanada, reduo da funo heptica e/ou renal. Doses de manuteno menores do que as usualmente recomendadas para adultos podem ser requeridas para idosos. O efeito anticoagulante na trombose sptica associada ao uso de cateteres intravenosos em jugulares, subclvias ou veia cava no foi avaliado em estudos comparativos. A durao da terapia anticoagulante oral variada, recomendando-se tempo mnimo de trs meses na preveno secundria aps um primeiro episdio tromboemblico e durao indefinida em pacientes com mais de um episdio ou com fatores de risco no-transitrios para trombose. A retirada de varfarina dever ser gradual (durante 3-4 semanas) devido ao risco de efeito rebote de hipercoagulabilidade (pode no ser detectado pelos testes de coagulao).
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Usar com cautela em disfuno renal (ver apndice D) e em doena heptica (ver apndice C). Esquemas de administrao 1-4 Sempre que possvel, o tempo de protrombina deve ser determinado antes da administrao da dose inicial, mas esta no deve ser atrasada enquanto se espera o resultado. O valor desejvel de prolongamento equivale a 1,5-2,0 vezes o tempo normal. O ajuste de doses feito pelos valores do INR que, preferivelmente, deve ficar entre 2 e 3. Adultos Profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos Dose inicial: 10 mg/dia, por via oral, durante 2 dias. Dose de manuteno: individualizada (geralmente entre 3 e 9 mg, ingeridos na mesma hora do dia), na dependncia do tempo de protrombina, por no mnimo trs meses. Terapia de baixa dose (fixa): 1 mg, por via oral, por dia. Crianas e lactentes Profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos Faixa de dose: 0,05 a 0,34 mg/kg/dia. lactentes menores 12 meses podem necessitar de doses prximas ao limite mximo desta faixa. pode ser difcil manter anticoagulao adequada em crianas, com menos de 5 anos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4-6 A velocidade de absoro diminuda pela alimentao. Latncia de 48-72 horas para obteno de efeito anticoagulante; a terapia com varfarina inicia-se na vigncia de heparinizao. Pico de concentrao plasmtica: 4 horas. Durao de ao: 2-5 dias (dose nica); 4-5 dias (dose mltipla); a durao aps a suspenso dependente de nova sntese dos fatores de coagulao II, VII, IX e X dependente de vitamina K. Meia-vida: 20-60 horas; significantemente reduzida por hemodilise. Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Hemorragias maiores e menores (controladas com suspenso do anticoagulante ou antagonismo com fitomenadiona ou emprego de plasma fresco congelado). Necrose de pele e outros tecidos. Hepatite. Reao imune de hipersensibilidade. Rash e alopecia. Diarria, nusea e vmito, ictercia e disfuno heptica. Interaes medicamentosas 5 Interaes graves e com excelente documentao. Uso concomitante com antiplaquetrios (cido acetilsaliclico, ticlopidina e clopidogrel) e trombolticos resulta em maior risco de sangramento. Diminuio do efeito anticoagulante com fenobarbital e outros indutores enzimticos hepticos. Ingesto de alimentos contendo vitamina K altera a eficcia da varfarina. O uso concomitante com fitoterpicos contendo Ginkgo biloba (ginkgo) acarreta maior risco de sangramento. O uso concomitante de suco de amora e varfarina pode resultar em maior risco de sangramento. O uso concomitante de fitomenadiona e varfarina pode resultar em mudanas ou flutuaes do INR.
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Orientaes aos pacientes 2, 4, 6 Reforar a necessidade de o paciente ser portador de um carto de informao sobre o uso da varfarina. Estimular a adeso ao tratamento e monitorizao, alm do reconhecimento de efeitos adversos. Orientar para ingerir com moderao fontes dietticas ricas em vitamina K (brcolis, repolho, couve, espinafre ou certos leos vegetais), alm de complexos vitamnicos e suplementos nutricionais com vitamina K. Se houver hemorragia, recomendar a suspenso do tratamento ou omisso de dose, aps a monitorizao do INR. Recomendar retirada da terapia anticoagulante (e substituir por heparina se necessrio) ao primeiro sinal de agranulocitose, hipersensibilidade, hemorragia intracranial, sndrome dos dedos arroxeados e ateroembolismo sistmico ou microembolismo de colesterol. Reforar orientao para evitar prtica de esportes ou outras atividades que possam causar leses durante o uso de varfarina. Informar cuidados com escovao dental e ato de barbear e ainda sobre leses na cabea ou corpo, queda, devido ao risco de sangramento interno. Aspectos farmacuticos 4, 5, 13 Manter temperatura ambiente (entre 15 e 30 C) e ao abrigo de luz, em recipientes bem fechados e resistentes luz. 14.3 Antiagregante plaquetrio cido acetilsaliclico, por suas aes antiinflamatria e antiagregante plaquetria, recomendado em preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica (ver item 13.3, pgina 604). Em sndromes coronarianas agudas (angina instvel e infarto sem elevao de ST) reduz em 50% o risco de morte ou infarto163. Aps angioplastia coronariana percutnea, para preveno secundria de nova trombose com necessidade de reinterveno, recomenda-se cido acetilsaliclico mais clopidogrel por um ano pelo menos. O uso da associao comparado ao de cido acetilsaliclico isolado associou-se significativamente a menor risco de eventos cardiovasculares (13 eventos prevenidos em cada 2.000 pacientes tratados) e a maior risco de sangramento (6 sangramentos a cada 2.000 pacientes tratados). Com pacientes de alto risco de doena cardiovascular, os benefcios e danos so menos marcados285. Em pacientes com doena arterial perifrica, cido acetilsaliclico reduziu em 24% o risco de eventos cardiovasculares em comparao a placebo286. Em preveno de doena tromboemblica, anlise conjunta de muitos ensaios mostra efeito protetor. Ensaio clnico envolvendo mais de 17.000 pacientes submetidos cirurgia de quadril evidenciou benefcio clnico significativo com uso de cido acetilsaliclico (160 mg/dia) por 35 dias, tanto na reduo de trombose venosa sintomtica quanto de embolia pulmonar, mesmo no subgrupo de pacientes que usou heparina subcutnea287. cido acetilsaliclico no se mostrou eficaz na preveno primria de AVE isoladamente, mas deve ser empregado em doses baixas para preveno de eventos cardiovasculares em indivduos com risco global de eventos coronarianos superior a 3% em cinco anos288. A preveno secundria de acidente vascular isqumico transitrio com antiplaquetrios reduziu em 22% a incidncia de novos acidentes enceflicos ou morte. cido acetilsaliclico, em baixa dose e iniciado precocemente, resultou em reduo de aproximadamente 9-10 mortes ou AVEs no-fatais para cada 2.000 pacientes tratados, efeito observado j em 2-4 semanas aps o evento agudo289, 290.
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(ver pgina 100) 14.4 Fatores de coagulao e relacionados Todos os concentrados comercializados parecem ser efetivos no tratamento ou preveno de episdios hemorrgicos, e a nfase atual se d nos mtodos para reduzir as complicaes relacionadas sua administrao. Apesar de novos mtodos de inativao viral serem atualmente empregados, a transmisso viral ainda uma possibilidade. Os fatores so preparados a partir de plasma humano, com tcnica recombinante. Em profilaxia, atribui-se aos concentrados de fatores da coagulao (fatores VIII ou IX a menos de 1%) a preservao de funo articular, por converter hemofilia grave em forma mais branda da doena. Reviso Cochrane291 de quatro estudos avaliou a eficcia da profilaxia sobre hemorragias e complicaes hemorrgicas em pacientes com hemofilias A e B, concluindo que no h suficiente evidncia do valor dos concentrados de fatores da coagulao em comparao a placebo. Fator II de coagulao ou protrombina co-fator da via comum da coagulao sangnea, determinando a converso de fibrinognio em fibrina. Fator VIIa de coagulao (ativado recombinante) deve ser considerado em caso de sangramento macio, tanto em hemofilia292, como em sangramento intracraniano no-traumtico, politraumas graves e outras hemorragias que comprometem a vida dos pacientes293. Concentrado de fator VII ativado est indicado em pacientes com grave deficincia, to logo sinais de hepatite ou trombose so detectados. Em hemofilia grave, seu efeito hemosttico considerado independente dos fatores VIII e IX292. Reviso sistemtica Cochrane294 de 13 ensaios clnicos controlados por placebo avaliou profilaxia e tratamento de sangramento macio em pacientes sem hemofilia, no encontrando suficiente evidncia que corrobore tais indicaes. Outra reviso Cochrane295 no logrou comparar concentrado de fator VII ativado e concentrados do plasma sobre tratamento de sangramento agudo em pacientes com hemofilia A e inibidores porque no foram encontrados ensaios clnicos que permitissem a anlise. Em 242 pacientes com sangramento gastrintestinal alto induzido por hepatopatias, fator VII ativado no reduziu risco de morte em 5 e 42 dias296. Concentrados de fator VIII de alta pureza melhoraram significativamente profilaxia e tratamento de hemorragia em pacientes com hemofilia A. H grande variabilidade individual nas respostas, mas o nvel de fator VIII se correlaciona com a gerao de trombina em cada paciente297. Fator VIII de coagulao (von Willebrand) indicado em pacientes com hemofilia A e doena de von Willebrand298. Concentrado de alta pureza mostrou-se eficaz em 53% de pacientes com alto risco de falha de tratamento devido presena de inibidores299. Fator IX de coagulao de alta pureza, o qual no possui outros fatores de coagulao, possibilita o tratamento da deficincia inata do fator, tambm chamada de hemofilia C, reduzindo o risco de sangramento, manifesto aps trauma ou cirurgia300. Concentrados de fator IX podem causar trombose em aproximadamente 10% dos pacientes. Em contraste com hemofilia A, a deficincia de fator IX no protege contra infarto do miocrdio. Em pacientes com deficincia grave a serem submetidos a cirurgias, plasma fresco congelado o tratamento de escolha. Fator IX recombinante previne sangramento durante e aps cirurgia nos pacientes com inibidores de fator IX301.
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FATOR II DE COAGuLAO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 14.4 Sinonmia Protrombina. Apresentao P para soluo injetvel 500 UI e 600 UI (concentrado de alta pureza; AE superior a 0,6 UI/mg) complexo protrombnico parcialmente ativado. Indicao 1, 302, 303 Hemofilia B (sangramento devido deficincia de fator II). Contra-indicao 1 Coagulao intravascular disseminada. precauo 1, 2 Risco de trombose ou coagulao intravascular disseminada. Provavelmente menor com as preparaes altamente purificadas. Esquemas de administrao 1 Adultos e crianas Hemofilia B infuso lenta, de acordo com as necessidades do paciente. Efeitos adversos 1, 2 Muito raramente nusea, eventos trombticos (infarto do miocrdio e acidente vascular cerebral), distrbios de coagulao, tremores e febre.
FATOR VIIa DE COAGuLAO

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 14.4 Sinonmia5 Fator VII recombinante ativado. Apresentao P para soluo injetvel 60.000 UI, 120.000 UI e 240.000 UI (concentrado de fator VII recombinante ativado). Indicaes 2, 6, 13 Profilaxia de sangramento em pacientes com hemofilia A ou B. Tratamento de episdios de sangramento macio de mltiplas causas em pacientes com hemofilia adquirida. Terapia de substituio em pacientes com deficincia gentica de fator VII. Contra-indicaes 5, 13 Hipersensibilidade ao fator VII ou a qualquer ingrediente da formulao. Hipersensibilidade a protenas bovinas. precaues 2, 5, 13 Raro desenvolvimento de anticorpos em pacientes com deficincia de fator VII que receberam fator VIIa (recombinante). Risco aumentado de eventos tromboemblicos em portadores de coagulao intravascular disseminada, doena aterosclertica avanada, leso por impacto e septicemia, idosos ou pacientes em uso concomitante de concentrados de complexo de protrombina ativados. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Monitorizar tempo de protrombina (TP) e atividade coagulante de fator VII, antes e aps a administrao de fator VIIa recombinante.
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Esquemas de administrao 5, 6, 13 Adultos e crianas Profilaxia de sangramento em pacientes com hemofilia A ou B 70-90 microgramas/kg, por via intravenosa lenta (2-5 minutos), a cada 2 horas at obteno de hemostasia. O intervalo pode ser ajustado de acordo com a gravidade e o tipo de sangramento e com a resposta hemosttica. Tratamento de episdios de sangramento em pacientes com hemofilia adquirida 35-120 microgramas/kg, por via intravenosa, a cada 2-3 horas at obteno de hemostasia. Com menores doses, a terapia pode ser continuada a intervalos de 3-6 horas. O intervalo pode ser ajustado de acordo com a gravidade e o tipo de sangramento e com a resposta hemosttica. Terapia de substituio em pacientes com deficincia gentica de fator VII 15 a 30 microgramas/kg, por via intravenosa lenta, a cada 4-6 horas, at obteno de homeostasia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio: 10-20 minutos. Pico de concentrao plasmtica: 15 minutos. Meia-vida de eliminao: 2,3 horas. Em pacientes peditricos com hemofilia A ou B a meia-vida de 1,3 horas. Efeitos adversos 5, 13 Hemorragia, reduo do fibrinognio plasmtico (0,2-2%), hemartrose, hipertenso (0,8-10%), hipotenso (1%), reao no stio da injeo (1%), cefalia, nusea, dor, edema, prurido (1%) e rash (0,8%). Agravamento de insuficincia renal crnica. Complicaes anestsicas, podendo causar sepse e coagulao intravascular disseminada (0,1-1%), pneumonia, hematoma esplnico e sangramento gastrintestinal. Angina (0,1%), bradiarritmia (1%), edema (1%), coronariopatia isqumica, infarto agudo do miocrdio, taquicardia supraventricular (0,1%), vmito (1%), sangramento (acima de 2%), fibrinlise e reduo do TP (1%), epistaxe (0,1%), prpura (1%), tromboflebite, ataxia (0,05%), ocluso de artria cerebral, hidrocefalia (55%), insuficincia renal aguda (0,5%). Orientao ao paciente 5, 13 Orientar para a importncia de utilizar apenas sob direta superviso de clnicos experientes no manejo de pacientes hemoflicos. Aspectos farmacuticos 13 O p liofilizado deve ser reconstitudo. Antes da reconstituio, deve ser armazenado a 2-8 C e protegido da luz solar direta. Diluir o p com gua esterilizada. Aps, a soluo pode ser armazenada temperatura ambiente ou em geladeira. Aps a diluio, o medicamento deve ser administrado no mximo em trs horas. A soluo reconstituda deve estar lmpida e sem cor e deve ser inspecionada visualmente para deteco de contaminao no frasco; solues se houver cor ou presena de partculas.
FATOR VIII DE COAGuLAO

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 14.4 Apresentaes P para soluo injetvel 500 UI (concentrado; AE superior a 1 UI/mg).
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P para soluo injetvel 250 UI e 500 UI (concentrado de alta pureza; AE superior a 2.000 UI/mg). P para soluo injetvel 250 UI e 500 UI (concentrado de alta pureza; AE igual ou superior a 1 UI). Indicaes 1, 2, 5, 6, 13 Profilaxia e controle de hemorragia na hemofilia A (deficincia do fator de coagulao VIII). Profilaxia pr-cirrgica de hemorragia em hemofilia A. precaues 1, 2, 13 Anemia progressiva e hemlise intravascular aps doses altas ou repetidas em pacientes portadores de grupos sangneos A, B, ou AB ( menos provvel com concentrados altamente purificados). Risco de adquirir doenas virais: hepatites A, B, C, aids e parvovirose. Risco de ausncia de resposta aps infuso do frmaco em pacientes que apresentam anticorpos ao fator VIII. Em paciente com anticorpos ao fator VIII humano deve-se empregar uma preparao de fator VIII porcino. Segurana e eficcia no esto bem avaliadas por falta de estudos clnicos realizados em crianas. Em idosos, recomenda-se cuidado com a dose. Gravidez. Esquemas de administrao 1, 6, 13 Adultos e crianas Profilaxia de hemorragia Dose individualizada, administrada por injeo ou infuso intravenosa contnua (prefervel), a cada 1-2 dias para manter o nvel plasmtico de fator VIII em aproximadamente 15%. Em procedimentos cirrgicos menores: dose individualizada, administrada por injeo intravenosa a cada 8-12 horas ou infuso contnua (prefervel), para atingir nveis de fator VIII de 30-80%. Em procedimentos cirrgicos maiores: dose individualizada, administrada por injeo intravenosa a cada 8-12 horas ou infuso contnua (prefervel), para atingir nveis de fator VIII de 80-100%. Tratamento de hemorragia Hemorragia menor: nica dose, por injeo ou infuso intravenosa lenta, suficiente para aumentar o fator VII plasmtico em 20-40%. Hemorragia moderada: 15-25 UI/kg, por injeo ou infuso intravenosa lenta, seguidas de 10-15 UI/kg a cada 8-12 horas, suficiente para aumentar o fator VII plasmtico em 30-50%. Hemorragia grave: 40-50 UI/kg, por injeo ou infuso intravenosa lenta, seguidas de 20-25 UI/ kg a cada 8-12 horas, suficiente para aumentar o fator VII plasmtico em 60-100%. Observaes Clculo da dose necessria: Unidades = peso (kg) x 0,5 x% do aumento desejado (em relao ao normal). Velocidade de administrao: considerar freqncia cardaca (pulso) do paciente; se houver aumento significativo, reduzir ou suspender temporariamente a infuso. Efeitos adversos 1, 2, 5, 13 Reaes alrgicas, incluindo hipotenso, tremores, febre, urticria e anafilaxia. Distrbios gastrintestinais, alterao na percepo de sabores (ageusia), rubor, palpitao, dispnia, tosse, cefalia, tontura, parestesia, sonolncia, viso turva.
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Aspectos farmacuticos 13 Filtrar antes da administrao. Usar apenas seringas plsticas porque a soluo tende a aderir a seringas de vidro. Antes da reconstituio, o concentrado e o diluente devem ser trazidos temperatura ambiente (20-30 C, no exceder 37 C). Solues reconstitudas devem ser isentas de partculas ou alterao de colorao, sendo administradas em at 3 horas. Evitar incubao devido ao risco de contaminao bacteriana. No refrigerar. O p deve ser armazenado a 2-8 C; evitar congelar o diluente para evitar ruptura do envoltrio. Algumas preparaes podem ser armazenadas a temperatura ambiente (at 25-30 C) por perodos de 2-12 meses.
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
FATOR VIII DE COAGuLAO (VON WILLEBRAND)
Na Rename 2006: item 14.4 Apresentao P para soluo injetvel 250 UI e 500 UI (concentrado de alta pureza; AE superior a 1.000 UI/mg). Indicaes 5, 6 Tratamento da doena de von Willebrand. Profilaxia de hemorragia em cirurgia realizada em portadores da doena de von Willebrand. Contra-indicaes 5, 6 Histria de reao anafiltica ou sistmica grave ao fator VIII de von Willebrand. Hipersensibilidade ao fator VIII de von Willebrand ou qualquer outro componente. precaues 5, 6 Altos nveis se associam a trombose, sobretudo em mulheres. O produto proveniente de plasma humano pode conter agentes infecciosos, incluindo vrus. Em gestantes e pacientes imunocomprometidos, h maior risco de transmisso de infeco por parvovrus B19. Lactao. Esquemas de administrao 5, 6 Adultos Profilaxia de hemorragia em pacientes com doena de von Willebrand Dose pr-operatria: 60 UI, por via intravenosa, seguidas de 40-60 UI, por via intravenosa, a cada 8-12 horas, se necessrio, at cicatrizao completa. Adultos e crianas Tratamento da doena de von Willebrand 40-80 UI/kg, a cada 8-12 horas, para obter aumento de 16-32 UI de fator VIII. Repetir, se necessrio. Crianas Profilaxia de hemorragia em pacientes com doena de von Willebrand Dose inicial: 75 UI, por via intravenosa, seguida de doses de 50-75 UI, por via intravenosa, a cada 8-12 horas, se necessrio, at cicatrizao completa. Observaes Clculo de dose: unidades = massa corprea (kg) x 0,5 UI/kg x aumento desejado (%) na atividade do fator VIII de von Willebrand.
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Velocidade de administrao intravenosa: 4-10 mL/minuto.
15 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA DIGESTRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Anticidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio . . . 15.2 Anti-secretores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de ranitidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . omeprazol e omeprazol sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Antimicrobianos (erradicao de Helicobacter pylori) amoxicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . claritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Antiemticos e agentes procinticos . . . . . . . . . . . . cloridrato de metoclopramida . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de ondansetrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5 Antidiarrico sintomtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . loperamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Laxativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . glicerol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mucilide de Psyllium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de magnsio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfassalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Em dose nica, por via intravenosa, a durao do efeito do fator VIII von Willebrand de 22-26 horas. Meia-vida: 7,5 horas. Efeitos adversos 5, 6 Semelhantes aos do Fator VIII. Raramente: reaes de hipersensibilidade. Orientaes ao paciente 5 Alertar sobre importncia de avisar sobre surgimento de reaes alrgicas. Aspectos farmacuticos 5 Dissolver o concentrado liofilizado, agitando suavemente o frasco, sem sacudi-lo. Antes da reconstituio, deixar o frasco temperatura ambiente. Administrar at 3 horas depois da reconstituio.
FATOR Ix DE COAGuLAO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 14.4 Apresentao P para soluo injetvel 200 UI, 250 UI e 500 UI (concentrado de alta pureza; AE superior a 50 UI/mg). Indicaes 1, 2, 13 Tratamento e profilaxia de hemorragia em deficincia congnita de fator IX. Tratamento de hemofilia B. Contra-indicaes 2, 5 Coagulao intravascular disseminada. Hipersensibilidade a protenas murinas. precaues 2, 4-6, 13 Coagulao intravascular disseminada, fibrinlise, doena heptica, neonatos e ps-operatrio predispem a complicaes tromboemblicas (alteraes na presso arterial ou freqncia de pulso, distrbio respiratrio, dor peitoral, tosse), menos freqentes nas preparaes mais purificadas. Desenvolvimento de inibidores de fator IX; risco aumentado de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia. Presena de plasma humano no medicamento acarreta risco potencial de transmisso de infeces virais, como hepatite B, aids e outras. Com altas doses, h risco aumentado de infarto do miocrdio, coagulao intravascular disseminada, trombose venosa e embolia pulmonar. Induo de tolerncia imune, com risco potencial de sndrome nefrtica. Pacientes com diagnstico recente de hemofilia A devem receber vacinas contra hepatite A e hepatite B, para reduzir o risco de adquirir essas doenas de produtos contendo Fator IX. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Lactao. Neonatos: risco de hepatite. Esquemas de administrao 5, 13 Adultos Profilaxia de sangramento Procedimentos odontolgicos (50% do nvel normal de Fator IX): 50 UI/ kg, por via intravenosa, antes do procedimento. Repetir se ocorrer sangramento.
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Tratamento de sangramento Hemorragia leve (20-30% do nvel normal de Fator IX): 20-30 UI/kg, por infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia at cessar hemorragia e obter cicatrizao. Hemorragia moderada (25-50% do nvel normal de Fator IX): 25-50 UI/ kg, por infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia at cessar hemorragia e obter cicatrizao. Hemorragia grave (50% do nvel normal de Fator IX): 30-50 UI/kg, por infuso intravenosa lenta, duas vezes ao dia, por 3 a 5 dias. Depois, 20 UI/ kg, por via intravenosas, duas vezes ao dia, por at 10 dias. Cirurgia (50-100% do nvel normal de Fator IX): 50-100 UI/kg, por via intravenosa, duas vezes por dia, por 7 a 10 dias. Adultos e crianas Tratamento de hemofilia B Por infuso intravenosa lenta, administrar doses de acordo com as necessidades do paciente e a preparao especfica empregada. Crianas Tratamento de sangramento Dose necessria = massa corprea (kg) x aumento desejvel do fator IX (%) x 1 UI/kg. Observaes Mtodo de administrao: injeo intravenosa lenta ou infuso intravenosa. A velocidade deve ser individualizada de acordo com o produto e a resposta do paciente. Dose do fator IX expressa em unidade de atividade e deve ser cuidadosamente individualizada. A dose necessria para estabilizar a hemostasia em pacientes com hemofilia B muito varivel em funo do paciente e da condio clnica. A seguinte frmula pode ser empregada como orientao para dose capaz de alcanar um determinado aumento percentual no nvel de fator IX: unidades necessrias = massa corprea (em kg) x unidades/kg x aumento desejado no fator IX (% do normal). Efeitos adversos 2, 13 Cefalia, tontura, reaes alrgicas (urticria), tremores, febre, rubor, nusea, vmito, sonolncia, letargia, alteraes em presso arterial e freqncia de pulso. Orientao ao paciente 4-6 Orientar pacientes para portar carto de identificao informando ser portador de hemofilia A ou hemofilia B. Orientar para retirar o medicamento da geladeira antes da hora de us-lo e injetar quando estiver temperatura ambiente. Orientar para no congelar o medicamento. Aspectos farmacuticos 5, 13 O complexo fator IX um concentrado estril e congelado dos fatores da coagulao II, VII, IX e X, proveniente de plasma venoso fresco. H preparao de alta pureza de fator IX, sem quantidades eficazes dos outros fatores, bem como preparao de fator IX recombinante. Armazenar o p a 2-8 C. No congelar o diluente. Antes da reconstituio, colocar o frasco do fator IX liofilizado temperatura ambiente, mas no acima de 37 oC. Solues reconstitudas devem ser inspecionadas visualmente para identificar presena de partculas ou colorao, devem ser filtradas antes da administrao que deve ser feita imediatamente aps a dissoluo.
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O fator IX expresso em Unidades Internacionais (UI), cada unidade correspondendo mdia da atividade do fator IX presente em 1 mL de plasma fresco coletado em menos de 1 hora. 14.5 Fraes do plasma para fins especficos Albumina humana tem uso restrito para casos de hipoalbuminemia. Reviso Cochrane304 de dois estudos avaliou eficcia e riscos de infuso intravenosa de albumina na hipoalbuminemia de recm-nascidos prematuros criticamente doentes. Sobrecarga de volume e risco de infeco so potenciais efeitos adversos. Alm disso, o uso de albumina dispendioso. A albumina no modificou mortalidade ou morbidade (hemorragia intraventricular, patncia do ducto arterioso, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, durao da ventilao mecnica e de oxigenoterapia). No se evidenciou associao de albumina intravenosa com efeitos adversos. Outra reviso Cochrane305 de 32 estudos realizados em 8.452 pessoas com hipoalbuminemia e criticamente doentes evidenciou 1.632 mortes, sem haver maior efeito que o de uso de solues de menor custo como salina.
ALBuMINA HuMANA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 14.5 Apresentao 2, 5 Soluo injetvel 20%. Indicaes 2, 5 Hipoalbuminemia absoluta ou relativa (trauma grave, sepse, hipermetabolismo e desnutrio, cirrose heptica, hiperbilirrubinemia por transfuso em neonatos). Contra-indicaes 2, 5, 13 Insuficincia cardaca congestiva. Anemia grave. Hipersensibilidade albumina. Pacientes em risco de sobrecarga circulatria aguda. precaues 2, 5, 13 Monitorizar cuidadosamente e ajustar terapia de fluido e eletrlitos de acordo com a condio do paciente. Administrar lentamente para evitar rpida elevao na presso arterial e congesto circulatria. Corrigir desidratao quando administrar a soluo concentrada. Esquemas de administrao 5, 13 Adultos Hipoalbuminemia 200 a 300 mL de soluo de albumina 20%, por via intravenosa, velocidade de 2 mL/minuto. Se for desejvel menor velocidade de administrao, associar albumina com 300 mL de glicose a 10%; a infuso deve ser administrada velocidade de 100 mL/hora. Dose mxima em perodo de 48 horas de 250 mg. Em casos crnicos: 0,5 a 1 mg/kg/dose, podendo ser repetida a cada 1 ou 2 dias, de acordo com a necessidade de reposio. Crianas Hipoalbuminemia 0,5 a 1 mg/kg/dose. Dose mxima diria: 6 g/kg/dia.
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Efeitos adversos 2, 5, 13, 306 Aumento do risco de mortalidade em pacientes com hipovolemia, queimadura e hipoalbuminemia (5%). Reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia). Risco de transmisso de hepatite B e HIV. Alumnio tem sido detectado como contaminante em solues de albumina humana. Seu acmulo pode produzir efeitos txicos (encefalopatia, osteodistrofia com osteomalcia associada, alm de fraturas) em pacientes com insuficincia renal e neonatos prematuros. Para minimizar o risco de toxicidade do alumnio, tem sido proposto que a concentrao deste metal no exceda 25 microgramas por litro em grandes volumes parenterais. Interaes medicamentosas 13 Pode ser administrada juntamente ou combinada com sangue total, plasma ou dextrose, lactato de sdio ou cloreto de sdio. Com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), h risco de reaes atpicas (rubor, hipotenso). IECA devem ser suspensos pelo menos 24 horas antes, quando so administrados grandes volumes de albumina humana. Aspectos farmacuticos 13 Solues de albumina humana podem ser armazenadas a temperaturas de 30 a 37 C, tendo prazo de validade de trs anos. As rotuladas para armazenamento a 2 a 8 C ou 2 a 10 C tm validade de 5 anos. Solues congeladas no devem ser empregadas, uma vez que o frasco pode quebrar, permitindo contaminao do contedo. Tais solues tambm no devem ser usadas se estiverem turvas ou contiverem sedimentos, nem podem ser administradas se decorridas mais de 4 horas desde a abertura do frasco. Solues de albumina a 20% apenas devem ser diludas em solues de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Diluio da albumina 20% em gua esterilizada para injeo produz soluo hipotnica que, se administrada, pode resultar em hemlise potencialmente fatal e insuficincia renal aguda. Pode ainda se desenvolver hiponatremia ou edema cerebral. Por isso, as solues contm sdio (at o mximo de 160 mmol/litro) e potssio (at o mximo de 2 mmol/litro).
ATENO: devido ao risco associado hipotonicidade, solues de albumina humana a 20% devem conter 130 a 160 mEq de sdio por litro.
14.6 Expansor volmico Poligelina como soluo osmtica necessria para reposio de volume foi excluda da 14 lista modelo de medicamentos essenciais da Organizao Mundial da Sade, por ter igual eficcia e segurana que dextrano 70 e maior custo307. Para este propsito, solues cristalides superam as solues colides na ressuscitao de pacientes com trauma, queimaduras ou aps cirurgia308. Acresce que as solues colides so mais caras que as cristalides. Em reviso Cochrane309, diferentes solues colides foram comparadas, no evidenciando diferena entre seus variados tipos quanto a eficcia e segurana.
pOLIGELINA
Caroline Batista Franco Ribeiro Na Rename 2006: item 14.6 Apresentao Soluo injetvel 3,5%.
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Indicao 1, 2, 5, 6 Expansor volmico (correo da hipovolemia, causada por trauma ou outras perdas de volume plasmtico). Contra-indicaes 1, 2, 5 Insuficincia cardaca congestiva. Insuficincia renal. Hipersensibilidade poligelina. Necessidade de manuteno de volume plasmtico em condies como queimaduras ou peritonite nas quais h perda de protena plasmtica, gua e eletrlitos durante vrios dias ou semanas. precaues 1-3, 5, 6, 310 Ditese hemorrgica e hemorragia. Hipertenso. Varizes esofgicas. Pacientes com risco de desenvolvimento de edema pulmonar. Pacientes portadores de alergia, asma ou com predisposio a doenas alrgicas, pelo risco de reaes graves que podem levar a bito. Pacientes em tratamento com digitlicos (as preparaes de poligelina contm ons clcio). Retirar amostras de sangue antes da infuso de poligelina para o teste de cross-matching (pacientes que perderam grande volume sangneo podem requerer transfuso sangunea). Grandes quantidades de poligelina esto associadas a desordens de coagulao (reduo de fatores de coagulao e hemodiluio); deve-se evitar que o hematcrito se reduza a menos de 25-30%; todos os pacientes devem ser observados em relao a sinais precoces de complicaes sangneas. No incio da infuso, monitorizar presso venosa central. Interromper a infuso ao aparecimento de reaes anafilactides, oligria e insuficincia renal (ver apndice D). Hepatopatia crnica. Em crianas, controlar risco de sobrecarga de fluido. Em idosos, monitorizar funo renal; podem ser necessrias redues de doses. Esquemas de administrao 1, 2, 5, 6 Adultos 500-2.000 mL (mximo de 2.500 mL/dia), por infuso intravenosa, em velocidade que normalmente no excede 500 mL/hora. Crianas 10-20 mL/kg, por infuso intravenosa, em velocidade que depende da quantidade de sangue perdida e de parmetros hemodinmicos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 6 Latncia: 15 minutos. Durao da ao: 4-6 horas (dose nica). Excreo comprometida em caso de funo renal reduzida. Meia-vida: 3-8 horas; aumenta para 16 horas em pacientes com funo renal reduzida. Efeitos adversos 1, 2, 5, 310 Reaes de hipersensibilidade, incluindo urticria; reaes anafilactides severas (raras). Aumento transitrio no tempo de coagulao. Mesmo baixas doses diminuem a reabsoro tubular de protena de baixo peso molecular, levando a proteinria.
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Interaes medicamentosas 1, 5 Gentamicina e vancomicina aumentam o risco de insuficincia renal, contribuindo para a reduo da excreo renal de poligelina. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para evitar uso concomitante de gentamicina. Alertar sobre doenas prvias como insuficincia cardaca congestiva grave, insuficincia renal, predisposio alrgica, hipertenso, entre outros. Aspectos farmacuticos 5, 6 Manter temperatura ambiente, entre 13 e 30 C. Incompatibilidade: preparaes intravenosas de poligelina contm ons clcio e so incompatveis com sangue contendo citrato. 14.7 Trombolticos Estreptoquinase medicamento restrito para tratamento de infarto agudo do miocrdio ou de embolia pulmonar com repercusso hemodinmica. A tromblise medida salvadora em pacientes com choque cardiognico por embolia macia. O benefcio potencial do tratamento supera o risco de hemorragia281. O procedimento controverso em pacientes com embolia pulmonar submacia. Anlise de custo-efetividade311 deste procedimento mostrou que no deve ser feito rotineiramente. No entanto, em subgrupos selecionados de pacientes hemodinamicamente estveis, custo-efetivo instalar tromblise. Em infarto do miocrdio com elevao de segmento ST, a reperfuso por meio de fibrinlise medida salvadora quando realizada precocemente em pacientes sem contra-indicaes. Estreptoquinase o medicamento de escolha nesta situao312. Em comparao a outros trombolticos, estreptoquinase tem menor custo, mas mais antignica e indutora de reaes alrgicas e produz depleo mais intensa de fibrinognio164. Comparada a placebo, controlou a mortalidade, com efeito mais notvel nos pacientes tratados nas trs primeiras horas ps-infarto (reduo de 26%) e entre a terceira e a sexta horas (reduo de 20%). Em casos tratados aps a sexta hora, a reduo no foi estatisticamente significativa. Houve mais efeitos benficos globais nos pacientes tratados nas trs primeiras horas ps-infarto313. Outro ensaio clnico corroborou os efeitos da estreptoquinase a curto prazo, demonstrando reduo mdia de 25% na mortalidade186. Tambm evidenciou benefcio do tratamento institudo at 12 horas aps o incio da dor e soma de efeitos com cido acetilsaliclico.
ESTREpTOQuINASE
(ver pgina 615)
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Medicamentos que atuam sobre o Sistema Digestrio
15 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA DIGESTRIO

15 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA DIGESTRIO
Lenita Wannmacher 15.1 Anticidos Hidrxido de magnsio e hidrxido de alumnio combinao capaz de aliviar pirose e ardncia epigstrica, manifestas em distrbios digestivos funcionais. Exercem mutuamente efeito corretivo do efeito constipante do alumnio e do diarrico do magnsio.
HIDRxIDO DE MAGNSIO + HIDRxIDO DE ALuMNIO

Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.1 Apresentaes Comprimido mastigvel 200 mg + 200 mg. Suspenso oral (35,6 mg + 37 mg)/mL. Indicaes 1, 2, 4-6, 13 Hiperacidez (pirose, dispepsia funcional, refluxo gastresofgico leve e no erosivo, indigesto). Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Hipofosfatemia. Sangramento gastrintestinal ou retal no diagnosticado. Apendicite. Porfiria. Disfuno renal grave. precaues 1, 4-6, 13 A forma lquida mais eficaz que a slida. No recomendado para crianas com menos de seis anos. Diagnstico adequado deve preceder o uso, evitando complicao da condio basal ou ocorrncia de reaes adversas. Doena ssea metablica, comum em idosos, pode ser agravada por depleo de fsforo e hipercalciria causadas pelo uso crnico de anticidos contendo alumnio. Idosos so mais propensos disfuno renal, que pode levar reteno de alumnio. Categoria de risco na gravidez (FDA): A (hidrxido de magnsio); no classificado (hidrxido de alumnio). (ver apndice A). Esquemas de administrao 4-6 Adultos 1 comprimido 3 a 6 vezes ao dia, nos intervalos entre as refeies e ao deitar. 10 mL, por via oral, 3 vezes ao dia, nos intervalos entre as refeies e ao deitar. Doses mximas dirias: em hidrxido de alumnio, 1800 mg; em hidrxido de magnsio, 1300 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6, 13 Sais de alumnio no so bem absorvidos pelo trato gastrintestinal. Aproximadamente 30% dos ons magnsio so absorvidos no intestino.
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A durao de ao determinada principalmente pelo tempo de esvaziamento gstrico. Em pacientes em jejum, a durao de 20 a 60 minutos. Entretanto, se o anticido for administrado 1 hora aps as refeies, o efeito neutralizante pode persistir por at 3 horas. Efeitos adversos 1, 4, 6, 13 Constipao (devido ao alumnio); risco de obstruo intestinal; efeito laxativo (devido ao magnsio). Hipofosfatemia; hiperaluminemia (em insuficientes renais); hipercalciria e risco de osteomalcia; hipermagnesemia (em insuficientes renais), caracterizada por hipotenso, nusea, vmito, alteraes no eletrocardiograma, depresso mental ou respiratria e coma. Encefalopatia e demncia pelo acmulo de alumnio. Interaes medicamentosas 5 Pode reduzir a biodisponibilidade de lansoprazol, delavirdina/amprenavir, fosfatos. Administrar pelo menos 1 hora aps o anticido. A digoxina tambm pode ter seus nveis sricos reduzidos, sendo recomendado o monitoramento dos nveis sricos. Pode haver reduo de eficcia de micofenolato de mofetila, cloroquina, levotiroxina, fluoroquinolonas, tetraciclinas, itraconazol, gabapentina, alopurinol, propranolol, ticlopidina. Evitar uso concomitante ou escalonar as doses. Pode haver aumento de efeitos da quinidina. Orientaes aos pacientes 1, 3-6, 13 Orientar para respeitar intervalo de 2 a 4 horas antes ou aps a administrao do anticido. Orientar para mastigar os comprimidos antes de engolir, para obter efeito mais rpido e eficcia mxima. Orientar para ingerir 250 mL de gua depois da ingesto do anticido (comprimido ou gel), para reduzir risco de constipao. Orientar para ingerir no intervalo das refeies e antes de dormir. Alertar para no tomar com quantidade significativa de leite ou derivados. Orientar para o prazo mximo de duas semanas de utilizao e notificar se houver recorrncia da condio. Alertar para efeito laxativo se uso freqente ou em doses altas. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. No congelar. 15.2 Anti-secretores Ranitidina antagonista H2 com benefcio definido em alvio da dor e acelerao de cicatrizao de ulcerao pptica, gstrica e duodenal. Todos os representantes dessa classe tm eficcia similar. Em relao cimetidina, ranitidna apresenta menor incidncia de interaes medicamentosas. Tambm tem eficcia, ainda que limitada, no tratamento da dispepsia funcional314. Em dose dupla (300 mg, duas vezes ao dia), eficaz na profilaxia de lceras duodenais em pacientes usurios de antiinflamatrios no-esterides com alto risco para o desenvolvimento de lcera315. Estudo ASTRONAUT316 comparou omeprazol com ranitidina, mostrando, aps oito semanas, cicatrizao de lceras gstricas de 80% versus 63%, respectivamente (P<0,001). Ensaio clnico randomizado317 comparou ranitidina versus omeprazol como adjuvantes na erradicao de H. pylori, chegando a resultados discrepantes, talvez por empregarem esquemas diferentes. Reunies de consenso ou diretrizes318-320 para tratamento da infeco pelo H. pylori no incluem antagonistas H2 como adjuvantes do esquema
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antimicrobiano. Tratamentos de manuteno s so usados ocasionalmente, quando h freqentes recidivas ou complicaes em idosos321. Omeprazol inibidor da bomba de prtons que, administrado isoladamente, apresenta definida eficcia em diminuir os sintomas e acelerar a cicatrizao de lcera, gstrica ou duodenal, sendo considerado mais eficaz que cimetidina ou ranitidina322. Reduz em 95% a produo diria de cido, similarmente aos demais representantes da mesma classe farmacolgica323. especialmente indicado em pacientes com hipergastrinemia, sndrome de Zollinger-Ellison ou lceras ppticas duodenais refratrias a antagonistas H2. Tem eficcia semelhante da ranitidina em dose dupla na profilaxia de lceras gstricas e duodenais em pacientes usurios de antiinflamatrios no-esterides com alto risco para o desenvolvimento de lcera324. Tem tambm benefcio definido como adjuvante no tratamento de lcera associada a H. pylori, sendo o mais freqentemente preconizado. No tratamento da dispepsia funcional, metanlise314 evidenciou pequena eficcia, inferior de antagonistas H2. No tratamento da doena do refluxo gastrintestinal tem definido benefcio. Reunio de consenso concluiu que o ganho teraputico mnimo quando se utiliza o dobro da dose de antagonistas H2 (em relao usada no manejo de lcera pptica) para o tratamento de pacientes com refluxo325. No custo-efetivo o manejo da DRGE com antagonistas H2. Tem maior eficcia do que os antagonistas H2 na cicatrizao de esofagite pptica326. Na preveno de leses induzidas por AINE, omeprazol foi superior a ranitidina316 e misoprostol327.
CLORIDRATO DE RANITIDINA
Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.2 Apresentaes Comprimido 150 mg. Soluo injetvel 25 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5, 9, 13 Doena ulcerosa pptica de mltiplas etiologias e outras condies de hipersecreo gstrica. Esofagite. Profilaxia e tratamento da dispepsia funcional. Contra-indicao 1 Hipersensibilidade ranitidina. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 Usar com cautela em pacientes com histria de porfiria aguda, insuficincia heptica (ver apndice C) ou renal (ver apndice D). Crianas: segurana e eficcia no esto estabelecidas para tratamentos longos e segurana no foi estabelecida para lactentes com menos de um ms. Terapia de longa durao pode causar deficincia de vitamina B12. H aumento de transaminases hepticas com terapia intravenosa prolongada. Bradicardia pode ocorrer aps administrao intravenosa rpida em pacientes predispostos a distrbios do ritmo cardaco. Algumas formulaes contm fenilalanina. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
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Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 9, 13 Adultos lcera pptica gstrica e duodenal ativa Oral: 300 mg, antes de dormir, por 4 a 8 semanas. Manuteno: 150 mg, antes de dormir. Condies hipersecretrias gastrintestinais Oral: 150 mg, 2 vezes/dia, at 6 g/dia. Intravenosa ou intramuscular: 50 mg, a cada 6 a 8 horas ou em infuso contnua: iniciar com velocidade de 1 mg/kg/hora e aumentar em incrementos de 0,5 mg/kg/hora, a cada 4 horas. Doses de at 2,5 mg/kg/hora tm sido utilizadas. Esofagite erosiva Oral: 150 mg, 4 vezes/dia, por at 12 semanas; na manuteno: 150 mg, 2 vezes/dia. Dispepsia funcional Oral: 150 mg, 1 ou 2 vezes/dia; mximo de 300 mg/dia. Profilaxia: 150 mg, 30 a 60 minutos antes de comer ou beber; mximo de 300 mg/dia; no usar por mais de 14 dias. Crianas lcera pptica gstrica 2 a 4 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, sendo mximo de 300mg ao dia. Administrao Injeo intravenosa direta: diluir 50 mg em 20 mL de soluo compatvel, como cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% ou Ringer lactato. A concentrao no deve ser superior a 2,5 mg/mL. Administrar por, pelo menos, 5 minutos, no excedendo a velocidade de 4 mL/minuto. Infuso intravenosa contnua: diluir 150 mg em 250 mL soluo compatvel. Administrar com velocidade de 6,25 mg/hora. Para uso em pacientes com sndrome de Zollinger-Ellison ou outras condies hipersecretrias, diluir a uma concentrao no superior a 2,5 mg/mL. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 9, 13 Absoro rpida. Tempo para pico de efeito: oral: 2 a 3 horas; intramuscular: 15 minutos. Meia-vida de eliminao: oral: 2,5 a 3 horas; intravenosa: 2 a 2,5 horas. Durao de ao: oral: 4 a 12 horas (aps dose nica). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9, 12, 13 Bradiarritmia, vasculite. Pancreatite, enterocolite necrosante no feto ou recm-nascido. Vertigem, alucinaes, cefalia, sonolncia, confuso mental. Rash cutneo, eritema multiforme. Anemia, trombocitopenia, pancitopenia. Interaes medicamentosas 5 A ranitidina pode aumentar o efeito de: ciclosporina, varfarina, gentamicina, sulfonilurias, midazolam, triazolam, metoprolol, pentoxifilina, fenitona, quinidina. Pode haver diminuio de efeito de: tolazolina, atazanavir, enoxacino, cetoconazol, itraconazol, procainamida, sulfato ferroso, gefitinibe. Diminui a toxicidade de atropina. Orientaes aos pacientes 4, 5, 9, 13 Alertar para a possibilidade de demora de alguns dias para o alvio da dor ulcerosa. Alertar para respeitar intervalo de uma a duas horas entre o uso do anticido e o da ranitidina.
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Orientar que alimentos no interferem com a absoro do frmaco. Reforar para evitar alimentos, bebidas ou outros medicamentos que possam causar irritao gastrintestinal. Reforar para evitar bebidas alcolicas. Orientar para suspender o tabagismo ou, pelo menos, no fumar aps a ltima dose do dia. Aspectos farmacuticos 4, 5, 9, 13 Armazenar os comprimidos a temperaturas entre 15 e 30 C, em frascos protegidos da luz. Armazenar a soluo injetvel entre 4 e 30 C, protegida da luz e do congelamento. Leve escurecimento da soluo no afeta sua eficcia. estvel por at 48 horas temperatura ambiente, quando diludo em cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% ou soluo de Ringer lactato.
OMEpRAzOL E OMEpRAzOL SDICO

Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.2 Apresentaes Cpsulas 10 e 20 mg (omeprazol). P para soluo injetvel 40 mg (omeprazol sdico). Indicaes 2, 4, 5, 9, 13 Doena do refluxo gastresofgico sintomtico. Esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastresofgico. Condies hipersecretrias (sndrome de Zollinger-Ellison, hipergastrinemia, mastocitose sistmica e adenoma endcrino mltiplo). lceras ppticas de mltiplas etiologias (preveno e tratamento) refratrias a antagonistas H2. Adjuvante na terapia de erradicao de Helicobacter pylori. Contra-indicao 2, 4, 5, 9, 13 Hipersensibilidade a omeprazol. precaues 2, 4, 5, 9, 12, 13 Em pacientes com sangramento, disfagia, vmito e perda de peso, a presena de neoplasia gstrica deve ser excluda antes do incio do tratamento. H risco de gastrite atrfica associado ao tratamento de longo prazo. Cautela em pacientes com sndrome de Bartter, hipocalemia, dietas restritas em sdio e alcalose respiratria. A segurana e eficcia no esto estabelecidas em crianas com menos de 2 anos. Em idosos, h aumento da biodisponibilidade, mas ajustes de dose no so necessrios. Usar com cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C) e renal (apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5, 9, 13 Adultos Doena do refluxo gastresofgico sintomtica Oral: 20 mg, 1 vez/dia, por 4 semanas. Intravenoso: 40 mg, 1 vez/dia, at que a administrao oral seja possvel. Esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastresofgico 20 mg, por via oral, 1 vez/dia, por 4 a 8 semanas.
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Condies hipersecretrias gstricas patolgicas Oral: Inicial: 60 mg, 1 vez/dia. Doses acima de 80 mg/dia devem ser divididas. Manuteno: 20 mg, 1 ou 2 vezes/dia. Intravenosa: 60 mg, 3 vezes/dia, seguidos por terapia de manuteno oral de 90 mg, 2 vezes/dia e, ento, decrescendo para 1 vez/dia. lceras ppticas refratrias Oral: 20 a 40 mg, 1 vez/dia, por 4-8 semanas. As doses mais altas so usadas em lceras gstricas. Intravenosa: 40 mg, 1 vez/dia, at que a administrao oral seja possvel. Adjuvante no esquema antimicrobiano para erradicao de Helicobacter pylori 20 a 40 mg, por via oral, 1 vez/dia, por 14 dias. Crianas Doena do refluxo gastresofgico sintomtica Entre 10 e 20 kg: 10 mg, por via oral, 1 vez/dia ou, se necessrio 20 mg 1 vez ao dia. Acima de 20 kg: 20 mg, por via oral, 1 vez/dia ou, se necessrio 40 mg 1 vez ao dia. Administrao O uso intravenoso extremamente limitado. A injeo deve ser feita por 5 minutos. Para administrao dos grnulos intactos atravs de sonda nasogstrica, dilui-se em bicarbonato de sdio 8,4% ou gua. Efeitos adversos 2, 4, 5, 9, 12, 13 Comuns: cefalia, dor abdominal, tontura, rash cutneo, diarria, dor abdominal, nusea, vmito, constipao, fraqueza e lombalgia. Graves: agranulocitose, alopecia, pancreatite (raro), hepatotoxicidade (raro), alteraes hematolgicas, fratura do quadril e nefrite intersticial. Interaes medicamentosas 5 Voriconazol pode aumentar as concentraes plasmticas de omeprazol. Ginkgo biloba e erva-de-so-joo podem reduzir a eficcia de omeprazol. Pode haver aumento do efeito de: metotrexato, benzodiazepnicos, fluoxetina, propranolol, fenitona, cilostazol, amiodarona, carbamazepina, digoxina, varfarina, dissulfiram. Pode ocorrer diminuio de efeito de atazanavir, indinavir, itraconazol, cetoconazol e ferro. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 9, 13 Absoro: rpida, mas diminuda pela presena de alimentos. Incio de ao: 1 hora. Tempo para pico de efeito: 2 horas. Durao de ao: 72 horas. Meia-vida de eliminao: 0,5 a 1 hora. Orientaes aos pacientes 4, 5, 9, 13 Orientar para a ingesto das cpsulas com estmago vazio, 30 minutos antes de uma refeio (preferencialmente caf da manh), devendo ser engolidas intactas. Ensinar que, para pacientes com dificuldade de deglutio, as cpsulas podem ser abertas imediatamente antes da administrao e os grnulos intactos misturados com pequena quantidade de pur de ma ou bebida cida, como suco de laranja ou iogurte. Os grnulos no devem ser mastigados nem misturados com leite. Alertar que no deve ser utilizado para alvio imediato de ardncia epigstrica, pois pode levar 1 a 4 dias para alcanar o efeito completo. Anticidos podem ser administrados concomitantemente. Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica.
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Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar entre 15 e 30 C (cpsulas). O omeprazol rapidamente degradado em meio cido, apresenta estabilidade aceitvel em condies alcalinas. 15.3 Antimicrobianos (erradicao de Helicobacter pylori) Amoxicilina + claritromicina e metronidazol + claritromicina so esquemas de antimicrobianos destinados erradicao do H. pylori em pacientes com lcera pptica secundria ao microorganismo. A erradicao do microorganismo definida por sua ausncia (investigada por tcnica sensvel) quatro semanas aps o trmino do tratamento. Tendo sido atingida, as taxas de re-infeco so pequenas, sendo durvel o benefcio alcanado. Os esquemas teraputicos de importncia clnica devem atingir taxas de erradicao de no mnimo 80% e apresentar baixa induo de resistncia microbiana, sem acarretar efeitos adversos importantes328. Para tanto, utiliza-se a combinao de dois ou mais antibiticos, uma vez que a monoterapia antimicrobiana induziu altos nveis de resistncia bacteriana. Reviso Cochrane329 evidenciou que a erradicao foi superior ao tratamento antisecretor na cicatrizao de lceras duodenais, mas no houve diferenas significativas na cicatrizao de lceras gstricas. Na preveno de recorrncia de lceras duodenal e gstrica, a erradicao no superou o tratamento de manuteno com anti-secretores, mas foi mais eficaz que o no-tratamento. Constitui esquema de primeira linha a combinao trplice de amoxicilina ou metronidazol, claritromicina e omeprazol ou ranitidina, administrada por uma a duas semanas330. A acidez gstrica diminui a eficcia de alguns dos antimicrobianos usados, pelo que omeprazol frmaco coadjuvante nos esquemas de erradicao. Com os esquemas propostos, os nveis de erradicao ficaram acima de 90%73. Falha na erradicao geralmente indica resistncia microbiana, sendo mais comum com metronidazol e claritromicina do que com amoxicilina4.A associao de amoxicilina e claritromicina a mais comumente preconizada para a terapia inicial, pela simplificao na administrao, reduo de efeitos indesejveis e menor custo total, aumentando a adeso ao tratamento.
AMOxICILINA
(ver pgina 173)
CLARITROMICINA
(ver pgina 209)
METRONIDAzOL
(ver pgina 223) 15.4 Antiemticos e agentes procinticos A ocorrncia de episdio de vmito no requer obrigatria terapia antiemtica, pois pode ser autolimitado e at resolutivo de alguma agresso externa. Recorre-se a antiemticos quando, alm do desconforto, podem ocorrer complicaes sistmicas, como desidratao, alcalose hipoclormica e pneumonia aspirativa, dentre outras. Sempre que possvel, a abordagem teraputica deve ser direcionada ao fator causal, pois a correo do mesmo pode ser suficiente para a reverso do quadro, prescindindo-se dos antiemticos. Isso adquire importncia quando se considera que esses agentes so apenas sintomticos e sua toxicidade pode ser bastante acentuada331.
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Metoclopramida alia sua ao antidopaminrgica central estimulao da motilidade gastrintestinal, com acelerao do esvaziamento gstrico. Em altas doses, tambm tem atividade anti-serotoninrgica que contribui para seu efeito antiemtico. Aumenta a presso do esfncter esofgico inferior, diminuindo regurgitao e aspirao do contedo gstrico. H grande preocupao no controle de nusea e vmito induzidos por gastrenterite em crianas e adolescentes com metoclopramida. Em reviso Cochrane332 de trs estudos, ondansetrona foi superior metoclopramida na supresso do vmito em 24 horas e ambos os frmacos superaram o placebo. Houve considervel aumento na incidncia de diarria com ondansetrona e metoclopramida. Os autores consideraram insuficientes as evidncias para atestar um real benefcio. Como agente prcintico, metoclopramida foi comparada a domperidona em 93 pacientes diabticos insulino-dependentes com sintomas de gastroparesia, havendo similar reduo nos escores de diferentes sintomas (nusea, vmito, saciedade precoce e indigesto/gases). Contudo, efeitos adversos relacionados ao sistema nervoso central foram significativamente mais freqentes no grupo metoclopramida333. Ondansetrona antagonista serotoninrgico com uso restrito para mese induzida por frmaco citotxico de alto potencial emetognico. Uma premissa que sua administrao seja prvia ao incio da nusea e do vmito. Mostra-se mais eficaz que metoclopramida. Estudo randomizado334 e duplo-cego comparou os efeitos de ondansetrona + dexametasona [esquema A] com metoclopramida + dexametasona + difenidramina [esquema B] previamente ao uso de cisplatina. Nas primeiras 24 horas, ausncia completa de nuseas e vmitos foi observada em 69% dos pacientes que receberam o esquema A e em 50% dos tratados com o esquema B (P < 0,003). Reviso335 de sete estudos randomizados e controlados, comparando a eficcia de diferentes anti-serotoninrgicos no manejo de pacientes tratados com cisplatina, concluiu que os agentes testados apresentaram eficcia e taxa de efeitos adversos similares. Metanlise336 de 14 estudos randomizados e controlados concluiu que, em adultos, ondansetrona e granisetrona apresentam eficcia comparvel em prevenir nusea e vmito induzidos por quimioterpicos. Assim, a escolha do frmaco deve levar em considerao, fundamentalmente, os custos do medicamento. Metanlise337 de 54 estudos randomizados e controlados comparou eficcia e segurana de ondansetrona, droperidol e metoclopramida na preveno de nusea ou vmito ps-operatrios. Concluiu-se que ondansetrona e droperidol so mais eficazes que metoclopramida. Para crianas, ondansetrona mais eficaz que droperidol, mas em adultos ambos so comparveis. A incidncia de efeitos adversos foi similar nos trs grupos.
CLORIDRATO DE METOCLOpRAMIDA
Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.4 Apresentaes Comprimido 10 mg. Soluo injetvel 5 mg/mL. Soluo oral 4 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5, 9, 13 Antiemtico e agente procintico, usado sintomaticamente em nusea e vmito, doena do refluxo gastresofgico e estase da gastroparesia diabtica. Contra-indicaes 1, 2-5, 9, 13 Hipersensibilidade metoclopramida. Hemorragia, obstruo mecnica ou perfurao gastrintestinal. Feocromocitoma.
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Epilepsia e outros distrbios convulsivos. Uso concomitante de frmacos com efeitos extrapiramidais. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 Pacientes com doena de Parkinson, prejuzo da habilidade mental e/ou fsica. Insuficincia cardaca congestiva. Cirrose (ver apndice C). Depresso. Discinesia tardia. Insuficincia renal (ver apndice D). Idosos apresentam maior freqncia de reaes extrapiramidais, como parkinsonismo e discinesia tardia. Usar com cautela em crianas e adultos jovens, pois esses apresentam maior incidncia de reaes extrapiramidais, especialmente reaes distnicas. Maior risco de metemoglobinemia com o uso em neonatos. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 3, 4, 5, 9, 13 Adultos Nusea e vmito Infuso intravenosa: 1 a 2 mg/kg, conforme o potencial emtico do antineoplsico, 30 minutos antes da administrao do frmaco, repetindo a cada 2 a 4 horas, por no mximo 4 a 5 administraes dirias. Doena do refluxo gastresofgico 10 a 15 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia, por at 12 semanas. Gastroparesia diabtica Oral: 10 mg, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia, por 2 a 8 semanas. Intramuscular ou intravenosa: 10 mg, 30 minutos antes cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia, por at 10 dias. Idosos Doena do refluxo gastresofgico 5 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia. A dose pode ser aumentada para 10 mg, 4 vezes/dia, se resposta no for obtida. Gastroparesia diabtica 5 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, por 2 a 8 semanas. Se necessrio, aumentar para doses de 10 mg. Crianas Nusea e vmito Neonatos: 100 g/kg, a cada 6 a 8 horas (vias oral ou intravenosa). 1 ms a 1 ano (at 10 kg): 100 g/kg (mximo de 1 mg), 2 vezes ao dia. 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 1 mg, 2 a 3 vezes/dia. 3 a 5 anos (15 a 19 kg): 2 mg, 2 a 3 vezes/dia. 5 a 9 anos (20 a 29 kg): 2,5 mg, 3 vezes/dia. 9 a 18 anos (30 a 60 kg): 5 mg, 3 vezes/dia. 15 a 18 anos (acima de 60 kg): 10 mg, 3 vezes/dia. A dose diria no deve exceder a 500 g/kg. Para doena do refluxo gastresofgico 0,1 a 0,2 mg/kg/dose, por via oral, at 4 vezes ao dia, por 12 semanas. Administrao
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A injeo intravenosa deve ser realizada lentamente por 1 a 2 minutos, pois a administrao rpida associada com ansiedade e agitao transitrias, mas intensas, seguidas por sonolncia. A infuso intravenosa deve ser realizada por um perodo no inferior a 15 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 9, 13 Absoro: rpida e quase completa. Incio de ao: oral: 0,5 a 1 hora; intramuscular: 10 a 15 minutos; intravenosa: 1 a 3 minutos. Meia-vida de eliminao: 4 a 6 horas. Durao da ao: oral: 1 a 2 horas; intravenosa: 3 horas, aps dose nica. Reaes Adversas 1, 2, 4, 5, 9, 13 Reaes extrapiramidais (34%) ocorrem com maior freqncia em crianas e adultos com menos de 20 anos e aps administrao intravenosa de altas doses do frmaco. Inquietao, confuso, insnia, cefalia e fadiga. Disritmia cardaca reversvel (torsades de pointes), bloqueio atrioventricular, hipertenso ou hipotenso, taquicardia. Mastodnia, hiperprolactinemia. Depresso. Diarria. Interaes medicamentosas 5 Agentes anticolinrgicos antagonizam as aes de metoclopramida. lcool pode aumentar os efeitos depressores sobre SNC. Metoclopramida pode aumentar o efeito de: analgsicos (depresso do SNC), antipsicticos (efeitos extrapiramidais), linezolida (risco de sndrome serotoninrgica), tiopental (efeito hipntico) ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesias), sertralina (efeitos extrapiramidais), levodopa (efeitos extrapiramidais), mivacrio e suxametnio (bloqueio neuromuscular prolongado), tacrolimo (toxicidade). Pode haver diminuio do efeito da digoxina. Dexametasona apresenta sinergismo com o efeito antinauseante e antiemtico de metoclopramida, sendo a associao empregada em muitas condies. Orientaes aos pacientes 4, 5, 9, 13 Orientar para ingerir 30 minutos antes das refeies e antes de dormir. Alertar para a possibilidade de prejudicar a habilidade para realizar atividades que requeiram ateno e coordenao motora. Reforar para a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e outros depressores do SNC. Alertar para a possibilidade de surgirem tremores, rigidez e outros sinais de transtorno extrapiramidal, especialmente em crianas e idosos. Aspectos farmacuticos 4, 5, 9, 13 Armazenar temperatura entre 20 e 25 C. fotossensvel e deve ser protegida da luz. Pode ser diluda em 50 mL de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, soluo glicofisiolgica, soluo de Ringer ou Ringer lactato. Aps diluio, a soluo pode ser armazenada por at 48 horas, temperatura ambiente, protegido da luz, ou por at 24 horas quando no protegido da luz.
CLORIDRATO DE ONDANSETRONA
(ver pgina 402)
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15.5 Antidiarrico sintomtico A abordagem medicamentosa da diarria aguda infecciosa inclui frmacos especficos (antimicrobianos) que eliminam o agente causal da doena e outros que determinam alvio de sintomas sem interferir na causa da diarria. Os primeiros tm indicaes precisas. Os sintomticos s esto justificados em condies noinfecciosas ou quando, em adultos, necessrio diminuir o nmero de evacuaes338. Teraputica de grande importncia em pacientes com diarria a reidratao oral que reduziu nitidamente a mortalidade infantil mundial339. No entanto, em pases pobres, a diarria associada desnutrio ainda mata crianas entre seis e 12 meses porque essas no tm sistema imunitrio completamente maduro, podem faltar anticorpos maternos e os alimentos complementares ao aleitamento natural podem estar contaminados. De acordo com o grau de desidratao ou a presena de vmitos, prioriza-se a reposio oral ou intravenosa de lquidos (soluo de cloreto de sdio e glicose). A alimentao habitual deve ser mantida, talvez com restrio de alimentos que contenham lactose ou cafena. Loperamida antidiarrico sintomtico, opiide sinttico mais eletivo, com indicao para tratamento de curta durao de diarria aguda do adulto, permitindo ao paciente a manuteno de suas atividades habituais. Em diarrias crnicas sem causa definida ou quando a terapia especfica no pode ser administrada, loperamida, difenoxilato e sulfato de codena produzem melhora, igualando-se em eficcia. Ensaio clnico340 comparou eficcia e tolerabilidade de loperamida/simeticona (LOP/SIM), loperamida (LOP) isolada, simeticona (SIM) isolada e placebo (PBO), administrados por 48 horas a pacientes com diarria aguda inespecfica e desconforto abdominal. A associao mostrou-se significativamente mais eficaz em abreviar o tempo entre a ltima diarria e o aparecimento de fezes formadas, bem como em mais rapidamente reduzir o desconforto abdominal relacionado a gases. Poucos pacientes relataram reaes adversas. Outro pequeno estudo341 comparou loperamida com racecadotrila, inibidor de uma encefalinase especfica, o qual exerce atividade anti-secretora intestinal. Houve rpida e similar eficcia entre os frmacos no tratamento da diarria aguda em adultos, associando-se loperamida a maior incidncia de constipao aps tratamento.
LOpERAMIDA
Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.5 Apresentao Comprimido 2 mg. Indicao 2, 4, 5, 9, 13 Antidiarrico sintomtico usado em diarria aguda ou crnica no especfica e no complicada ou associada doena inflamatria intestinal, em diarria do viajante e para reduzir o volume de secreo de ileostomia. Contra-indicaes 2, 4, 5, 9, 13, 342 Hipersensibilidade loperamida. Colite pseudomembranosa associada ao uso de antibiticos. Colite ulcerativa aguda. Disenteria aguda sanguinolenta. Pacientes em que se deve evitar constipao. Diarria bacteriana, como a causada por Salmonella e Shigella. Crianas.
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precaues 2, 4, 5, 13 Suspender o uso se ocorrer distenso abdominal, constipao ou leo paraltico.
16 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA RESpIRATRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.1 Antiasmticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . brometo de ipratrpio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dipropionato de beclometasona. . . . . . . . . . . . . . . . fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . succinato sdico de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . sulfato de salbutamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.2 Agentes tensoativos pulmonares e outros que atuam na sndrome do desconforto respiratrio em neonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beractanto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . alfaporactanto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.3 preparao nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Suspender o uso se a melhora clnica da diarria aguda no ocorrer em at dois dias. Usar com cautela em disfuno heptica pelo risco de acmulo (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2, 4, 5, 9, 13 Adultos Diarria aguda no especfica 4 mg, seguidos por 2 mg aps cada evacuao com fezes mal formadas at 16 mg/dia. Diarria crnica associada doena inflamatria do intestino Inicial: o mesmo da diarria aguda. Manuteno: 4-8 mg/dia, em dose nica ou dividida, lentamente diminuda at o mnimo requerido para controle dos sintomas. Diarria do viajante 4 mg, seguidos por 2 mg aps cada evacuao com fezes mal formadas, at 8 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 9, 13 Apenas pequenas quantidades so absorvidas no trato gastrintestinal. Incio de ao: 0,5 a 1 hora. Tempo para pico de concentrao: 4 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: urinria (30-40% em forma ativa). Meia-vida de eliminao: 7 a 14 horas. Durao de ao: at 24 horas. Efeitos adversos 2, 4, 5, 9, 13 Comuns: hiperglicemia, clica abdominal, constipao, distenso abdominal, reaes cutneas alrgica, vertigem, sonolncia e fadiga. Graves: enterocolite necrosante no feto ou recm-nascido (raro) e leo paraltico. Interaes medicamentosas 5 As concentraes de loperamida podem ser aumentadas por: saquinavir, itraconazol e genfibrozila. Loperamida potencializa os efeitos adversos de depressores do sistema nervoso central, fenotiazinas, antidepressivos tricclicos. Loperamida diminui as concentraes plasmticas de saquinavir. O uso concomitante deve ser evitado, especialmente em terapia prolongada, devido possvel reduo da eficcia antiviral. Orientaes aos pacientes 4, 5, 9, 13 Alertar para notificar se a diarria aguda persistir por mais de dois dias e/ou ocorrer febre. Alertar para notificar se ocorrer constipao com nusea e vmito. Orientar para no utilizar se a diarria for acompanhada por sangue ou muco nas fezes e/ou febre. Orientar que pode ser ingerido com estmago vazio ou cheio. Orientar para manter dieta e hidratao adequadas. Aspectos farmacuticos 4, 5, 13 Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, protegido da luz.
ATENO: a mudana radical de manejo na diarria aguda de crianas, com suspenso do uso de antidiarricos e implementao da terapia de hidratao oral, propiciou acentuada reduo da mortalidade infantil em pases pobres14.
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15.6 Laxativos Laxativos objetivam carrear lquido para o lmen intestinal, aumentar volume e amolecimento do bolus fecal e estimular peristaltismo intestinal. A eficcia entre diferentes representantes similar, embora com diferentes velocidades de resposta338. Sua segurana, no entanto, diversa. O uso deve ser espordico, e a monoterapia prefervel. O custo deve ser considerado para sua escolha. Contrariamente ao antes afirmado, no h evidncia de abuso com laxativos343. Antes de empregar laxantes, os pacientes devem ser encorajados a modificar hbitos alimentares, aumentando a ingesto de fibras e lquidos, e a fazer exerccios fsicos343, 344. Glicerol agente osmtico que pode ser usado em constipao funcional de pacientes no-responsivos a terapia de fibras e aumento de atividade fsica. As doses devem ser ajustadas at que o amolecimento das fezes seja obtido. A maioria dos laxativos osmticos demora vrios dias para funcionar. Os pacientes devem ser instrudos a no us-los exageradamente pelo risco de desidratao. Mucilide de Psyllium expansor do bolus fecal. Reviso sistemtica encontrou adequada evidncia para recomendar o uso de Psyllium, alm de lactulose, tegaseroda e polietilenoglicol em constipao crnica345. Diretrizes de especialistas recomendam iniciar o tratamento da constipao com agentes expansores346. Sulfato de magnsio laxativo salino, sendo utilizado desde longa data. Tem indicao exclusiva em casos de constipao refratria a outros tratamentos. Por apresentar ao rpida, til em casos de constipao temporria de qualquer etiologia ou para limpeza intestinal antes de investigao radiolgica, endoscpica ou pr-operatria347.
GLICEROL
Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.6 Apresentaes Enema 120 mg/mL. Supositrio 72 mg. Indicao 2, 5, 13 Constipao. Contra-indicaes 5, 13 Hipersensibilidade. Anria bem estabelecida. Edema pulmonar agudo. Desidratao grave. Descompensao cardaca grave. precaues 5, 13 Pacientes com doena renal ou cardaca. Diabetes melito. Anemia hemoltica. No usar em presena de sangramento retal. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 13, 348 Adultos 1 supositrio, por via retal, em dose nica ou em intervalos no freqentes; ou 5 a 15 mL como enema. Crianas abaixo de 6 anos 2 a 5 mL como enema.
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1 a 1,7 g como supositrio Neonatos 0,5 mL/kg/dose como enema. Administrao: Introduzir o supositrio no reto, aps ser umedecido com gua, e manter por 15 minutos. Deitar o paciente sobre o lado esquerdo ou sobre os joelhos. Inserir suavemente a haste do frasco de enema com presso firme, com a ponta para o umbigo e apertar at que o contedo tenha sido quase totalmente liberado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 13 Absoro pobre. Incio de ao: 15 a 30 minutos. Meia-vida de eliminao: 30 a 45 minutos. Metabolismo heptico. Excreo renal. Efeitos adversos 5, 13 Reaes adversas ocorrem raramente aps administrao retal. Pode produzir desconforto retal, irritao retal, tenesmo, dor com cibras, ardncia ou irritao local. Hiperemia da mucosa retal com hemorragia e liberao de muco tambm podem ocorrer. Orientaes aos pacientes 5, 13 Orientar para a necessidade de lavar as mos com gua e sabo antes e aps o uso. Alertar que a evacuao dever ocorrer entre 15 e 60 minutos aps a administrao. Orientar para o adequado armazenamento na geladeira e no no congelador. Orientar para o prazo mximo de uma semana de uso. Alertar para suspender o uso e notificar se no houver movimentos intestinais. Aspectos farmacuticos 13 Proteger do calor. Os supositrios devem ser armazenados, preferencialmente, a temperatura abaixo de 25 C. Congelamento deve ser evitado.
MuCILIDE DE psyllium
Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.6 Apresentao P para disperso oral 5 a 6 g. Indicaes 4, 5, 9 Constipao funcional crnica e associada a distrbios anorretais (hemorridas, ps-cirurgia proctolgica). Sndrome do intestino irritvel. Contra-indicaes 4-6, 9 Hipersensibilidade ao Psyllium. Impactao fecal. Obstruo gastrintestinal. precaues 4-6, 9 Atentar para reaes de hipersensibilidade associadas ingesto ou inalao. Tomar o produto com bastante lquido.
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Insistir na ingesto adequada de lquidos, principalmente em idosos. Ter cautela em pacientes com constrio e estenose esofgica, lcera ou aderncias intestinais. No recomendar para crianas com menos de 6 anos de idade. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 4-6, 9 Adultos 3,5 g, por via oral, 1 a 3 vezes/dia (mximo de 30 g/dia), com pelo menos um copo (250 mL) de lquido. Crianas com mais de 6 anos Metade da dose do adulto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 9 No absorvido no trato gastrintestinal. Incio de ao: 12 a 24 horas. Pico de efeito: 2 a 3 dias. Efeitos adversos 4-9 Distenso abdominal, clica, flatulncia, obstruo intestinal ou esofgica e impactao fecal (devido a ingesto insuficiente de lquidos). Reaes alrgicas como broncoespasmo, rinoconjuntivite e anafilaxia (rara). Interaes medicamentosas 5 Pode haver diminuio de efeito de: carbamazepina, varfarina, digitlicos, diurticos retentores de potssio, salicilatos, tetraciclinas, nitrofurantona. O efeito de: agentes antidiabticos pode ser aumentado. Orientaes aos pacientes 4-9 Orientar para misturar o p com, pelo menos, 250 mL de gua ou suco de fruta e ingerir imediatamente. Orientar para a ingesto de, pelo menos, 6-8 copos de lquido a cada dia, para auxiliar a evacuao. Orientar para respeitar intervalos de pelo menos 2 horas antes ou aps a administrao de outros medicamentos. Orientar para no ingerir imediatamente antes de dormir. Aspectos farmacuticos 349 Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. O nome Psyllium comumente utilizado na literatura para designar as espcies Plantago afra L. (Plantago Psyllium L.) e P. indica L. (P. arenaria Waldstein & Kitaibel), includas na Farmacopia Portuguesa (farmacgeno: sementes)14 e que so as mais estudadas do gnero Plantago. Outras espcies deste gnero podem tambm conter mucilagens, mas em teor e composio distintos ou no investigados e no tiveram seu uso teraputico validado.
SuLFATO DE MAGNSIO
(ver pgina 481) 15.7 Outros Lactulose tem uso restrito em encefalopatia heptica. Sua eficcia depende da quantidade do frmaco que permanece na luz intestinal. Por exemplo, em condies habituais lactulose no absorvida no intestino delgado e, chegando ao clon, sofre metabolismo pelas bactrias existentes na luz intestinal, dando origem a cidos graxos de cadeias curtas. Esses podem ser absorvidos ou no, quando ento exercem sua prpria atividade osmtica. A queda do pH fecal induzida por lactulose retm amnia na luz intestinal. Este fato, associado ao aumento do trnsito intestinal, determina significativa reduo da amnia circulante, motivando a prescrio de lactulose no tratamento de pacientes com
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encefalopatia heptica. No entanto, essa terapia associada a dietas restritas em protenas necessita de mais ensaios clnicos controlados para definir sua real eficcia350. Estudo randomizado e duplo-cego351 comparou lactulose e sorbitol no tratamento de constipao crnica em homens (entre 65 a 86 anos) atendidos em ambulatrios. Ambos foram igualmente eficazes (o nmero mdio de evacuaes por semana foi 6,71 com sorbitol e 7,02 com lactulose), no tendo havido diferena na preferncia dos pacientes em relao a um ou outro medicamento. O custo do sorbitol correspondeu a aproximadamente um sexto (ou menos) daquele da lactulose. Sulfassalazina usada em tratamento e manuteno da remisso de colite ulcerativa e doena de Crohn ativa.
LACTuLOSE
Fabiana Wahl Hennigen Na Rename 2006: item 15.7 Apresentao Soluo oral 667 mg/mL. Indicaes 2, 4, 5, 9, 13 Agente coadjuvante em preveno e tratamento de encefalopatia porto-sistmica, incluindo pr-coma e coma hepticos. Contra-indicaes 2, 4, 5, 9, 13 Hipersensibilidade lactulose. Galactosemia. Pacientes em dieta com restrio de galactose. Obstruo intestinal. precaues 2, 4, 5, 9, 13 Em pacientes com diabetes melito e intolerncia lactose. Se a dose inicial causar diarria, reduzir imediatamente; descontinuar se a diarria persistir. Monitorar as concentraes sricas de eletrlitos, quando usado por mais de seis meses ou em pacientes predispostos a anormalidades eletrolticas, como idosos. Pacientes em uso concomitante de anti-infecciosos devem ser monitorados para possvel inadequao da resposta lactulose. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2, 4, 5, 9, 13 Adultos e crianas Tratamento de encefalopatia heptica 20 a 30 g (30 a 45 mL), por via oral, a cada 1 a 2 horas para induzir rpida diarria; aps reduzir dose para 60 a 100 mg/dia, a fim de produzir 2 a 3 evacuaes com fezes moles por dia. Preveno de encefalopatia heptica 15 a 30 mL/dia, aumentando para 60 mL/dia, em 1 a 2 doses. Administrao Diluir a lactulose em gua, usualmente 60 a 120 mL, para administrao por sonda gstrica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 5, 9, 13 Pouco absorvido (menos que 3% da dose). Tempo para incio de ao: 24 a 48 horas. Lactulose no absorvida metabolizada pelas bactrias do clon, formando cido ltico e cido actico.
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Lactulose absorvida no metabolizada, sendo excretada inalterada na urina em at 24 horas. Efeitos adversos 2, 4, 5 Comuns: flatulncia, diarria excessiva, clica, desconforto abdominal, vmito, nusea, cibras. Graves: hipernatremia e hipocalemia. Interaes medicamentosas 5 Aumenta o efeito de anticoagulantes orais. Monitorar o tempo de protrombina e, se necessrio, ajustar a dose do anticoagulante. Diminui o efeito da neomicina, laxativos e anticidos. Orientaes aos pacientes 2, 4, 5, 9, 13 Orientar que a soluo pode ser misturada com suco de fruta, gua ou leite para melhorar o sabor. Orientar que pode ser necessrio aguardar de 1 a 3 dias para obteno de melhora clnica. Orientar para ingerir com 250 mL de lquido e, pelo menos, 6 a 8 copos de lquido por dia, para auxiliar o amolecimento das fezes. Aspectos farmacuticos 4, 13 Conservar em temperatura ambiente (15 a 30 C) para reduzir a viscosidade. Descartar a soluo de estiver opaca ou muito escura. Proteger do congelamento.
SuLFASSALAzINA
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Medicamentos que atuam sobre o Sistema Respiratrio
16 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA RESPIRATRIO

16 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA RESpIRATRIO
Lenita Wannmacher 16.1 Antiasmticos Antiasmticos so medicamentos diversificados que intentam o controle da asma brnquica. So usados em crise de asma para minimizar sintomas e melhorar funo respiratria e, fora da crise, para prevenir exacerbaes e recorrncia das crises. Com o tratamento, os pacientes tornam-se produtivos, reassumem sua qualidade de vida e readquirem funo pulmonar prxima do normal352. A escolha dos medicamentos relaciona-se com o tipo de asma apresentado pelo paciente (asma leve intermitente ou persistente, asma moderada intermitente ou persistente, asma grave e asma aguda), as expectativas e objetivos individuais dos pacientes em relao doena e o grau de comprometimento da funo pulmonar. necessrio balancear efeitos adversos potenciais e a inconvenincia de usar cronicamente medicamentos com o controle desejado. As duas grandes classes de antiasmticos so broncodilatadores e antiinflamatrios. Dentre os primeiros, encontram-se agonistas beta-2 adrenrgicos e brometo de ipratrpio. Agonistas beta-2 de ao intermediria podem ser usados em monoterapia, exclusivamente durante as crises de asma leve intermitente. Reviso sistemtica Cochrane concluiu que no h vantagens com uso contnuo353. So tambm associados a outros medicamentos nas crises dos outros tipos de asma. Agonistas beta-2 de longa ao s devem ser usados em pacientes noresponsivos terapia inicial, junto com doses baixas a moderadas de corticides de inalao. Existe preocupao com o papel dos agonistas de longa ao, tendo em vista os resultados de um estudo354 e metanlise355 que mostraram aumento de exacerbaes e mortes em pacientes que tomavam salmeterol e formoterol. No houve aumento das taxas de morte em subgrupo de pacientes com concomitante uso de corticides inalados356. Os segundos compreendem diferentes corticosterides, geralmente os mais eficazes agentes para tratamento regular da asma crnica em adultos352. D-se preferncia aos de inalao pela rapidez de chegada ao stio-alvo e a menor incidncia de efeitos adversos sistmicos. Na maioria dos casos, doses baixas a moderadas so eficazes357. Em asma grave, exigem-se doses maiores. Os dois frmacos mais comumente empregados beclometasona e budesonida mostram efeitos equivalentes com a mesma dose e fluticasona, com metade da dose, mostra discreto benefcio e mais alta incidncia de rouquido358. Em pacientes com rinite coexistente, a combinao de corticide inalado e esteride nasal determina melhor controle da asma359. Em crianas, corticosterides de inalao, embora seguros nas doses recomendadas, podem causar supresso adrenal com concentraes mais altas360. Ipratrpio agente anticolinrgico que atua em receptores muscarnicos brnquicos, produzindo broncodilatao. medicamento adjuvante em asma brnquica. O ipratrpio, associado a simpaticomimtico, atualmente considerado primeira escolha no tratamento de crises graves de asma em crianas e adultos, tendo eficcia evidenciada em vrios estudos361-366. Em reviso Cochrane367 demonstrou-se que, em crianas, a adio de dose nica de anticolinrgico a beta-2 agonistas no reduz a taxa de hospitalizao, apesar de melhorar significativamente a funo pulmonar entre 60 e 120 minutos aps a
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administrao. J a adio de mltiplas doses de anticolinrgicos aos simpaticomimticos reduziu em 25% o risco de admisso hospitalar de crianas com asma grave, necessitando-se tratar 12 delas para evitar uma admisso, ou apenas sete nos casos mais graves. Em crianas com manifestaes extremamente graves, a ausncia de benefcio da associao foi atribuda dificuldade de acesso ao tecido-alvo368. Em adultos com asma aguda, melhora da funo pulmonar (aumento absoluto do VEF1 e do pico expiratrio mximo absoluto) foi demonstrada em outra reviso que englobou dez estudos364. Reviso Cochrane de 13 estudos comparativos com placebo e de nove ensaios comparando a associao do antimuscarnico a agonista beta-2 versus agonista beta-2 isolado conclui que a adio rotineira do antimuscarnico terapia usual no tem justificativa, o que no significa que determinados pacientes se beneficiem dessa adio369. Em outra reviso Cochrane370 mostrou-se que o anticolinrgico teve discreto benefcio na asma crnica de crianas, sendo as evidncias insuficientes para fundamentar tal uso. Beclometasona corticide usado por via respiratria, supostamente com menores efeitos sistmicos. Est indicado no tratamento de manuteno da asma moderada. No deve ser usado nas crises. Na asma persistente, leve e moderada, recomendam-se doses baixas de corticide371, 372. Atualmente acredita-se que o uso em crianas no determina dficit permanente na estatura e no desenvolvimento fsico. No entanto, doses mais altas podem causar supresso adrenal com os efeitos adversos conseqentes360. Hidrocortisona corticide sistmico de curta ao que pode ser dado em altas doses nas primeiras 24 a 48 horas de uma crise de asma grave. Reviso sistemtica373 subsidia a indicao deste corticide sistmico que promove alvio sintomtico, melhora indicadores espiromtricos, permite uso de menores quantidades de simpaticomimtico, diminui o tempo de permanncia na emergncia, reduz nmero de internaes e freqncia de retorno emergncia. Reviso sistemtica374 de dez estudos controlados por placebo mostrou que uso de corticide sistmico na primeira hora de atendimento na emergncia diminui significativamente a taxa de admisso hospitalar, com NNT de oito pacientes, sendo o benefcio mais pronunciado nos pacientes sem corticoterapia prvia e naqueles com asma mais grave. Mais recentemente demonstrou-se que corticoterapia oral em crianas foi particularmente eficaz em asma aguda, possivelmente prescindindo-se da administrao intravenosa de hidrocortisona. No houve diferenas entre doses altas e baixas de corticosterides no manejo inicial de asma aguda que exige hospitalizao em adultos375. Prednisolona, em forma lquida, alternativa para tratamento em crianas, j que s existe forma slida de prednisona. Prednisona corticide sistmico de ao intermediria que propicia administrao diria matinal ou em dias alternados, com menor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Tem indicao em pacientes refratrios a corticides de inalao. Outra possibilidade iniciar prontamente com corticides sistmicos, especialmente frente a sinais de deteriorao espiromtrica ou clnica. Visando evitar efeitos adversos, planeja-se o uso de doses supressivas plenas por poucos dias, passando manuteno com doses altas de corticide por inalao. Pode ser administada em asma aguda, mostrando igual eficcia dos corticides intravenosos. Reviso sistemtica373 de doze estudos controlados por placebo mostrou que uso de corticide sistmico na primeira hora de atendimento na emergncia diminui significativamente a taxa de admisso hospitalar, com NNT de oito pacientes, sendo o benefcio mais pronunciado nos pacientes sem corticoterapia prvia e naqueles com asma mais grave. Terapia oral em crianas foi particularmente eficaz376.
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Salbutamol broncodilatador com definida eficcia quando usado por via respiratria, quer sob forma de aerossol ou como soluo para inalao. Por ser adrenrgico beta-2 seletivo, teoricamente no induz estimulao cardaca, desde que os intervalos entre administraes sejam corretamente observados. Constitui, bem como os demais agonistas simpaticomimticos beta-2 por inalao, a primeira opo para alvio de crises instaladas em todos os estgios da asma, por ter rpido incio de ao (at 30 minutos). Uso para alvio de crise de dispnia ou tosse a nica terapia recomendada para casos de asma leve intermitente371, 377. Nestes casos, os representantes mais indicados tm durao de ao intermediria e eficcia similar378. A avaliao da associao de ipratrpio a salbutamol versus salbutamol sozinho em exacerbao de asma leve e moderada em crianas mostrou que os parmetros de funo respiratria foram melhores com a associao379.
BROMETO DE IpRATRpIO
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 16.1 Apresentaes Soluo de inalao 0,25 mg/mL. Aerossol 0,02 mg/dose. Indicaes 1, 2, 5, 6 Broncodilatador coadjuvante de simpaticomimticos beta-2 em crises de asma brnquica (principalmente se desencadeada por fatores emocionais) e em exacerbao aguda de asma, quando oxignio e agonistas beta-2 no foram suficientes para melhorar a crise. Controle de crises de broncoespasmo em doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Contra-indicaes 4-6 Hipersensibilidade a ipratrpio, atropina e seus derivados ou a qualquer componente das formulaes. A forma de aerossol contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade a lecitina de soja ou alimentos relacionados (ex. soja e amendoim). precaues 1, 2, 5 No usar em tratamento inicial de broncoespasmo agudo. Usar com cautela em pacientes com: hipertrofia prosttica benigna, obstruo do colo vesical, glaucoma de ngulo estreito e miastenia grave. H risco de broncoespasmo paradoxal na primeira aplicao. Crianas com menos de 12 anos no devem receber inalao por p. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 2, 5, 6, 380 Adultos Soluo inalante em asma aguda: nebulizar 0,50 mg, repetida se necessrio. Soluo inalante em DPOC: 0,25 a 0,50 mg, 3 ou 4 vezes ao dia. Aerossol: 0,40 mg (2 jatos), 4 vezes ao dia; mximo de 12 inalaes em 24 horas. Crianas com menos de 5 anos Soluo inalante em asma aguda: 0,125 a 0,25 mg, at o mximo de 1,0 mg por dia, divididos em 3 doses, a intervalos de 6 ou 8 horas. Aerossol: 0,20 mg (1 jato), 3 vezes ao dia, a intervalos de 6 ou 8 horas.
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Crianas de 6 a 12 anos Soluo inalante em asma aguda: 0,25 mg, at o mximo de 1mg por dia, divididos em 3 doses, a intervalos de 6 ou 8 horas. Aerossol: 0,20 a 0,40 mg (1 a 2 jatos), 3 vezes ao dia, at 6 inalaes em 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5 Em asma, a resposta inicial aps inalao se d em 1 a 3 minutos e o pico alcanado em 1,5 a 2 horas. A durao de efeito est em torno de 4 horas. Em DPOC, a resposta ao aerossol se inicia em 30 a 60 minutos e dura 3 a 6 horas. A absoro sistmica mnima. Aps inalao, 15% da dose atingem vias areas de pequeno calibre. O metabolismo do que foi absorvido se d no fgado, sendo a excreo fecal, com meia-vida de eliminao entre 2 e 4 horas. Efeitos adversos 1, 2, 5 Boca seca, gosto anormal ou amargo na boca, nuseas, constipao, cefalia, taquicardia, fibrilao atrial, reteno urinria (efeitos anticolinrgicos). Congesto nasal, mucosa nasal seca. Reaes alrgicas: angioedema, broncoespasmo, urticria, anafilaxia, edema orofarngeo (raro). Orientaes ao paciente 381 Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores. Alertar para a possibilidade de surgirem distrbios urinrios ou visuais durante o uso de ipratrpio. Orientar que este medicamento somente deve ser usado em terapia conjunta com outros broncodilatadores. O uso isolado do ipratrpio no traz benefcios teraputicos na asma ou DPOC. Alertar para evitar contato do medicamento com os olhos. Caso isto ocorra acidentalmente, lavar imediatamente os olhos com gua fria em abundncia. Reforar para a utilizao somente depois que o paciente ou seu cuidador dominarem completamente a tcnica de aplicao. Orientar para lavar periodicamente (2 a 3 vezes por semana) com gua morna e sabo neutro, tanto o bocal do inalador em aerossol, como o espaador (quando houver). Orientar para lavar a mscara do nebulizador a cada vez aps uso. Orientar para a utilizao do aerossol em crianas: deve ser feita sempre com a ajuda de um adulto; durante o uso da soluo para nebulizao, a criana deve ser estreitamente monitorizada, mesmo em se tratando de crianas maiores. Aspectos farmacuticos 4, 5 A soluo de brometo de ipratrpio deve ser conservada temperatura ambiente, preferencialmente em torno de 25 C, e protegidas da luz. Solues de brometo de ipratrpio que contiverem cloreto de benzalcnio como conservante no devem ser misturadas a cromoglicato dissdico.
DIpROpIONATO DE BECLOMETASONA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 16.1 Apresentao P, soluo inalante ou aerossol 50 microgramas/dose e 200 microgramas/ dose.
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Indicaes 1, 2, 5 Asma (broncoespasmo) crnica: leve intermitente e persistente, e moderada. Contra-indicaes 4, 5 Asma aguda. Hipersensibilidade a beclometasona e constituintes das formulaes. precaues 1, 2, 4, 5 Cautela em pacientes com tuberculose ativa ou latente; glaucoma; hipotiroidismo; osteoporose; cirrose; infeces virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular), fngicas e bacterianas. Cautela em pacientes recebendo corticoterapia sistmica. Crianas com menos de 12 anos no devem receber inalao por p. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Crianas cujas mes utilizaram doses substanciais de beclometasona durante a gravidez devem ser monitoradas no ps-parto para sinais de hipoadrenalismo. Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Asma leve 200 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 6-12 horas. Asma moderada 200-400 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 6-12 horas. Crianas Asma leve 50 a 100 microgramas (aerossol), por via respiratria, a cada 12 horas. No se recomenda uso de doses mais altas em crianas. Administrao A demonstrao da tcnica de uso necessria. Agitar o frasco antes da administrao. O bocal colocado a 3 a 4 cm dos lbios; o paciente expira profundamente; o jato do aerossol emitido no incio da inspirao, mantendo a boca aberta; e a respirao sustada por 10 segundos, permitindo que as partculas progridam at os bronquolos terminais. Considerar o uso de espaador para crianas com menos de 8 anos de idade. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Absoro rpida por pulmes e trato gastrintestinal. Cerca de 61 a 90% da dose que chega ao pulmo alcana a circulao sistmica. A poro da dose que absorvida no trato gastrintestinal alcana minimamente a circulao sistmica, devido ao efeito de primeira passagem pelo fgado. Quando administrada sem espaador, somente 10 a 25% da dose da formulao em aerossol so depositados nas vias areas. A resposta inicial ao tratamento da asma se d em 1 a 4 semanas. A maior parte da beclometasona absorvida sistemicamente excretada nas fezes. Meia-vida de eliminao: 3 horas. Efeitos adversos 1, 2, 5 Candidase orofaringeana; tosse e rouquido (usualmente em altas doses). Supresso adrenal (com uso de altas doses). Broncoespasmo paradoxal (pode requerer interrupo e terapia alternativa). Urticria, erupes cutneas, angioedema. Ansiedade, distrbios do sono, mudanas comportamentais, enxaqueca.
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Interaes medicamentosas 4 incomum a ocorrncia de interaes medicamentosas significantes em doses usuais de corticosterides inalados. O uso de agonistas beta-2 adrenrgicos em doses fixas melhora a resposta ao corticide inalatrio. Orientaes ao paciente 4 Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores. Alertar que o enxge bucal aps administrao e o uso de espaador reduzem o risco de candidase oral, rouquido e disfonia. Alertar que o uso de espaador nas formas aerossol favorece a ao do medicamento e reduz efeitos adversos. Orientar para no interromper o uso abruptamente, devido aos riscos de efeitos adversos importantes. Orientar para notificar a falta de resposta ao tratamento, para possvel ajuste de dose. Orientar para a realizao peridica de manuteno e limpeza dos artefatos. Aspectos farmacuticos 4, 5 Estocar as formas aerossol a temperaturas entre 15 e 30 C, sendo 25 C a temperatura tima. H risco de exploso do frasco aerossol quando exposto a temperaturas acima de 50 C. Orientao e treinamento adequado de uso, manuteno e limpeza das formas inalatrias de beclometasona devem ser dados no momento da dispensao. As cpsulas com p de beclometasona devem ser estocadas em frascos bem fechados, a temperaturas entre 15 e 30 C e protegidas da umidade. O frasco deve ser aberto e a cpsula inserida no dispensador somente no momento do uso. Valores laboratoriais de glicose srica ou urinria, leucograma e osteocalcina srica podem ser modificados pelo uso de corticosterides inalados.

(ver pgina 129)
pREDNISONA
(ver pgina 133)

(ver pgina 135)
SuLFATO DE SALBuTAMOL
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 16.1 Apresentaes Aerossol 100 microgramas/dose. Soluo inalante 5 mg/mL. Soluo injetvel 0,5 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 6, 382-384 Asma (broncoespasmo) aguda. Asma (broncoespasmo) crnica: leve intermitente e leve persistente, moderada e grave.
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Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Contra-indicaes 2, 4, 5, 381 Hipersensibilidade ao sulfato de salbutamol ou aos seus componentes. precaues 1, 2, 5 Em pacientes com: epilepsia; hipertireoidismo; doenas cardiovasculares (cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca, arritmias, suscetibilidade a prolongamento do intervalo QT, hipertenso arterial no controlada); diabetes melito (risco de cetoacidose); hipocalemia (pode ocorrer agravamento da hipocalemia). No diluir em gua destilada porque esta pode desencadear broncoconstrio. Em gestantes, uso injetvel traz potenciais riscos cardiovasculares. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 6, 382-384 Adultos Asma aguda 250 a 500 microgramas, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas, enquanto durar a crise; ou 100-200 microgramas, por via intravenosa (injeo lenta ou infuso a 5 microgramas/minuto), repetida a cada 15 minutos, at 2 vezes, se necessrio. 250 microgramas (0,5 mL ou 10 gotas) de soluo inalante, diludos em 2,5 mL de salina normal, por via respiratria, repetidos a cada 20 a 30 minutos, at a obteno de melhora. Asma leve intermitente ou persistente 100 a 200 microgramas (1 a 2 jatos do aerossol), por via respiratria, por demanda ou a cada 4 a 6 horas ou 250 microgramas (soluo inalante), por via respiratria, diludos em 2,5 mL de salina normal, por demanda ou a cada 4 a 6 horas. Asma moderada Nebulizao de sulfato de salbutamol 2,5 mg combinado com brometo de ipratrpio 0,5 mg, diludos em 3 mL de salina normal, por 5 a 15 minutos; seguida da mesma dose de sulfato de salbutamol, dada em 2 vezes, a cada 20 minutos. Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Nebulizao com 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) de sulfato de salbutamol combinados com 0,5 mg (40 gotas) de brometo de ipratrpio, diludos em 3 mL de salina normal, por 5 a 15 minutos, a cada 6 horas. Crianas Asma aguda 3 a 5 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 12 horas. 250 microgramas/kg de soluo inalante, diludos em 3 mL de salina estril, por via respiratria, repetidos a cada 20-30 minutos, at a melhora do quadro. Asma leve intermitente ou persistente Crianas acima de 4 anos: 100 a 200 microgramas (1 a 2 jatos do aerossol), por via respiratria, por demanda ou a cada 4-6 horas ou 250 microgramas (soluo inalante), por via respiratria, diludos em 2,5 mL de salina normal, por demanda ou a cada 4 a 6 horas. Crianas com menos de 4 anos: 100 a 150 microgramas de soluo inalante, diludos em 3 mL de salina estril, a cada 4 a 6 horas. Asma moderada Nebulizao com sulfato de salbutamol 0,15 mg/kg combinado com brometo de ipratrpio 0,25 mg, diludos em 3 mL de salina normal, por 5 a
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15 minutos; seguida da mesma dose de sulfato de salbutamol, dada em 2 vezes, a cada 20 minutos.
17 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE OS SISTEMAS ENDCRINO E REpRODuTOR . . . . . . . . . . . . . . . 707 17.1 Anlogo de hormnio hipofisrio . . . . . . . . . . . . . . . 707 acetato de leuprorrelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 17.2 Hormnio tireoidiano, medicamentos antitireoidianos e adjuvantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708 iodo + iodeto de potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 levotiroxina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 propiltiouracila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 17.3 Insulinas e antidiabticos orais . . . . . . . . . . . . . . . . . 713 cloridrato de metformina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 glibenclamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 gliclazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 insulina humana NpH e insulina humana regular. . . 720 17.4 Hormnios sexuais, antagonistas e medicamentos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 17.4.1 Estrgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 estrognios conjugados . . . . . . . . . . . . . . . . 723 estriol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 724 17.4.2 progestgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 acetato de medroxiprogesterona . . . . . . . . 726 17.4.3 Andrognio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727 cipionato de testosterona . . . . . . . . . . . . . . 728 17.4.4 Contraceptivos hormonais orais . . . . . . . . . 729 etinilestradiol + levonorgestrel . . . . . . . . . . 731 levonorgestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 noretisterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734 17.4.5 Contraceptivos hormonais injetveis . . . . . 735 acetato de medroxiprogesterona . . . . . . . . 736 enantato de noretisterona + valerato de estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 17.4.6 Indutores de ovulao . . . . . . . . . . . . . . . . . 738 citrato de clomifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738 17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 maleato de ergometrina . . . . . . . . . . . . . . . 741 nifedipino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742 ocitocina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 17.4.8 Frmaco usado para bloqueio da lactao . 745 cabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Asma grave Crianas acima de 18 meses: dose de 2,5 mg de salbutamol por soluo inalante, repetida at 4 vezes ao dia, podendo ser aumentada at 5 mg. Avaliao mdica da efetividade absolutamente necessria, uma vez que tratamento alternativo pode vir a ser considerado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro ocorre por via oral ou respiratria. Latncia por via respiratria: at 5 minutos. Durao de efeito por via respiratria: 4 a 6 horas. Efeitos adversos 5 Palpitaes por taquicardia secundria a vasodilatao. Hipopotassemia, hipomagnesemia, hiperglicemia. Tremor, principalmente nas mos (20%), o efeito adverso mais freqente. Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson (raramente). Interaes medicamentosas 5 Inibidores da monoamino oxidase (MAO) aumentam o risco de taquicardia, agitao e hipomania. Monitorar o paciente para efeitos adversos, at duas semanas depois da suspenso do inibidor da MAO. Bloqueadores beta-adrenrgicos podem reduzir a eficcia de ambos os frmacos. Evitar uso concomitante, especialmente em pacientes com asma grave ou DPOC. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores. Explicar que o inalador deve ser agitado antes do uso e conectado ao espaador, quando necessrio; guardar o inalador temperatura ambiente, evitando calor excessivo ou proximidade com fogo, sob risco de exploso; no perfurar o inalador. Semanalmente lavar muito bem o bocal do inalador e o espaador com detergente neutro e deixados para secar naturalmente. Alertar para cuidado com os olhos durante a utilizao. Orientar, para usos ocasionais do inalador, para o armazenamento na geladeira com o bocal bem fechado, e trazido temperatura ambiente para o uso. Alertar para a necessidade de reservar o uso da nebulizao a hospitais ou ambulatrios. Utilizar em casa apenas se houver pessoa capacitada e treinada para diluio correta do medicamento. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6, 381 O aerossol sem clorofluorcarbono como propelente deve ser estocado em temperaturas entre 15 e 25 C, livre de umidade; no expor o inalador de sulfato de salbutamol a altas temperaturas (aproximadamente 50 C). A soluo inalante deve ser estocada entre 2 e 25 C; manter livre de luz direta. A soluo injetvel de sulfato de salbutamol deve ser estocada a temperaturas entre 15 e 30 C e protegida da luz. A soluo para infuso deve ser preparada a partir da diluio de uma ampola (0,5 mg/mL) de sulfato de salbutamol em 500 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, permanecendo estvel por 24 horas em temperatura ambiente. O sulfato de salbutamol incompatvel com ampicilina sdica, dimenidrinato e pantoprazol sdico. 16.2 Agentes tensoativos pulmonares e outros que atuam na sndrome do desconforto respiratrio em neonatos Em gestantes com risco de interrupo prematura da gravidez, havendo previso de risco de desenvolvimento da sndrome de angstia respiratria do recm-nascido, recomenda-se preveni-la pela administrao materna de corti707
cides, da 24. a 34. semanas da gravidez1. Esses aceleram a produo de surfactante pulmonar pelos pneumcitos fetais, efeito que apresenta perodo de latncia e no perdura por mais de uma semana. Betametasona, hidrocortisona e dexametasona se mostraram igualmente eficazes nesta condio2. Betametasona, em administrao antenatal, tem sido usada em gestantes sob risco de parto prematuro. Administrao antenatal de betametasona (24 mg), dexametasona (24 mg) ou hidrocortisona (2 g) a gestantes em risco de parto prematuro associou-se a significativa reduo de mortalidade, doena de membrana hialina, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular, admisses em UTI neonatal e infeces sistmicas nas primeiras 48 horas de vida de prematuros. O tratamento no aumentou risco de morte materna, corioamnionite ou sepse puerperal. Os corticides neonatais mostraram-se eficazes em mulheres com ruptura prematura de membranas e hipertenso gestacional. Dose nica de corticide, dada sete dias antes do parto, no se associou a efeitos adversos maternos e fetais386. Diretrizes do National Institutes of Health (NIH)387 recomendam que em todas as gestantes entre 24 e 34 semanas de gravidez com risco de parto prematuro no perodo de sete dias, deve-se considerar tratamento antenatal com curso nico de corticosteride. Um dos questionamentos atuais se mltiplas doses de corticides so mais eficazes que dose nica nesta condio. Em reviso388 de trs ensaios, cursos mltiplos antenatais de corticosterides reduziram a gravidade da sndrome de angstia respiratria, com menos recm-nascidos necessitando de surfactante em relao aos do grupo placebo. No entanto, os autores recomendam mais estudos para consolidar evidncias de definido benefcio. Betametasona foi comparada a dexametasona em ensaio clnico controlado389 que demonstrou no haver diferena entre elas quanto a mortalidade e morbidade perinatal em prematuros. Somente risco de hemorragia intraventricular foi significativamente reduzido em neonatos que receberam dexametasona (P = 0,02; NNT = 9). Corticosteride tambm est indicado em ruptura prematura de membranas. Em metanlise390 de 15 ensaios clnicos, a administrao de betametasona reduziu os riscos de angstia respiratria, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. No houve aumento do risco de infeco materna ou do neonato. A durao da ruptura no alterou estes desfechos. Beractanto e alfaporactanto, respectivamente extratos de pulmo bovino ou suno, so utilizados em profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio de recm-nascidos prematuros de muito baixo peso (inferior a 1.500 g). Estudos comparativos demonstram melhora precoce dos sintomas e evoluo mais favorvel quanto necessidade de apoio ventilatrio. Tambm diminui a mortalidade devida a essa condio. Tanto o derivado sinttico quanto o natural so eficazes nesta condio, embora melhores desfechos tenham sido associados ao extrato natural391.
ACETATO DE BETAMETASONA + FOSFATO DISSDICO DE BETAMETASONA

Jos Gilberto Pereira Na Rename 2006: item 16.2 Apresentao Suspenso injetvel (3 mg + 3 mg)/mL. Indicaes 5, 6 Preveno de risco de desenvolvimento da sndrome de angstia respiratria do recm-nascido em gestantes com risco de interrupo prematura da gra-
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videz entre 24 e 34 semanas de gravidez e em gestantes com ruptura precoce de membranas (idade gestacional menor que 32 semanas). Preveno de complicaes no neonato. Morte neonatal. Sndrome de angstia respiratria. Hemorragia intraventricular. Enterocolite necrosante. Contra-indicaes 5, 6 Hipersensibilidade a betametasona ou outros corticosterides. Micoses sistmicas. precaues 5, 6 Cursos repetidos de betametasona antes do parto expem a maior risco de corioamnionite, endometrite, sepse e morte neonatal. Cautela em pacientes com pr-eclmpsia, hipertenso arterial sistmica, sndrome de Cushing, supresso adrenocortical, diverticulite, colite ulcerativa, hiperglicemia, hipotiroidismo, osteoporose, lcera pptica, miastenia grave, tendncias psicticas, insuficincia renal, herpes simples ocular e infeces sistmicas no tratadas. Pode suprimir o sistema imunitrio, predispondo a infeces. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5 Gestantes Administrar 2 doses de 12 mg de betametasona (acetato + fosfato dissdico) por via intramuscular a cada 24 horas (1 curso), entre a 24 e a 34 semanas da gravidez. O efeito timo ocorre em 24 horas e permanece por 7 dias. A administrao da mesma dose feita 24 horas antes do parto pode ainda trazer algum benefcio. Entretanto, doses adicionais repetidas semanalmente no so recomendadas, alm do primeiro curso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 A betametasona absorvida do local da aplicao intramuscular rapidamente distribuda a todos os tecidos corporais. Atravessa a barreira placentria e distribuda em pequenas quantidades no leite materno. metabolizada principalmente no fgado e excretada pelos rins, com meiavida de cerca de 60 horas. Efeitos adversos 5, 392 Dose nica antenatal entre a 24 e a 34 semana no se associa a efeitos adversos maternos e fetais. Somente doses altas, ou repetidas, dadas gestante so capazes de induzir insuficincia adrenal reversvel no recm-nascido. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de betametasona (por reduo do metabolismo) pode ocorrer por: eritromicina, diltiazem, itraconazol, cetoconazol, quinidina, verapamil. Pode haver reduo de efeito de betametasona por: fenobarbital, fenitona, primidona, rifampicina. Betametasona diminui a eficcia de salicilatos. Betametasona aumenta o risco de ruptura de tendes associado ao uso de fluoroquinolonas. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para evitar imunizaes sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar a suspenso a temperaturas entre 2 e 25 C. Proteger da luz.
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Pode ser misturada com soluo injetvel de lidocana 1 ou 2% (livre de parabenos). No injetar por via intravenosa.
BERACTANTO
Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na Rename 2006: item 16.2 Apresentao Suspenso 25 mg/mL. Indicao 2, 5, 6 Profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio (doena da membrana hialina) em neonatos e prematuros. precaues 5 Uso exclusivo intratraqueal. Monitorizao contnua para evitar hiperoxemia induzida pela melhora rpida da concentrao de oxignio arterial. Beractanto deve ser utilizado com cautela em crianas nascidas com malformaes congnitas importantes, ou com hemorragia intraventricular de graus III ou IV. Esquemas de administrao 4, 5 Neonatos O equivalente a 100 mg/kg de fosfolipdios (4 mL de suspenso), por via intratraqueal, at 15 minutos aps o nascimento. Doses adicionais podem ser administradas nas prximas 48 horas, a intervalos de 6 horas. A instilao intratraqueal deve ser feita lentamente, durante pelo menos 15 a 20 minutos. Seguir tcnica de administrao do protocolo clnico desenvolvido ou adotado pelo servio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 No h absoro sistmica de beractanto. Resposta inicial ocorre em at 30 minutos. O pico de resposta alcanado em 3 a 4 horas. Durao de ao do beractanto est entre 48 e 72 horas. Doses mltiplas podem ser necessrias em pacientes que no apresentarem melhora sustentvel. Efeitos adversos 5, 6 Bradicardia transitria (12%). Dessaturao de oxignio sangneo (10%). Bloqueio do tubo endotraqueal (inferior a 1%), aumento de risco de hemorragia pulmonar. Diminuio da atividade eltrica cerebral tem sido relatada depois do tratamento com surfactante. Aspectos farmacuticos 5 Estocar em frascos fechados e protegidos da luz, a temperatura entre 2 e 8 C. Antes do uso, o frasco deve ser retirado do refrigerador e aquecido temperatura ambiente por 20 minutos ou entre as mos por no mnimo 8 minutos. No utilizar mtodos artificiais de aquecimento. O frasco no deve ser agitado. Dispersar novamente o produto, suavemente.
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ALFApORACTANTO
Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na Rename 2006: item 16.2 Apresentao Soluo 80 mg/mL. Sinonmia Frao fosfolipdica de pulmo porcino. Observao: no h denominao comum brasileira (DCB) prevista para este frmaco. Indicaes 2, 6 Profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio (doena da membrana hialina) em neonatos e prematuros. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade prvia a alfaporactanto. precaues 5 A taxa de ventilao deve ser imediatamente reduzida se a presso arterial ou transcutnea de CO2 alcanar valores menores que 30 torr. Reduzir gradualmente a frao de oxignio inspirado (FiO2) se a criana ficar rosada ou se a saturao de O2 ultrapassar 95%. O uso em crianas nascidas aps trs semanas da ruptura das membranas amniticas pode determinar hipoplasia pulmonar. Deve ser utilizado com cautela em crianas nascidas com malformaes congnitas importantes, ou com hemorragia intraventricular de graus III ou IV. O pico de presso inspiratria do ventilador deve ser reduzido imediatamente se expanso torcica diminuir significativamente aps o uso de alfaporactanto, mesmo previamente aos resultados da gasometria. Tamponamento intratraqueal de muco pode-se desenvolver aps a administrao do alfaporactanto, prejudicando a ventilao; suco do muco previamente administrao pode minimizar o problema. Esquemas de administrao 5 Neonatos A dose inicial de 2,5 mL/kg ao nascimento, por via intratraqueal. A instilao intratraqueal deve ser feita lentamente, durante pelo menos 15 a 20 minutos. At 2 doses adicionais de 1,25 mL/kg podem ser dadas a cada 12 horas pela mesma via. Seguir tcnica de administrao do protocolo clnico desenvolvido ou adotado pelo servio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 A resposta inicial ocorre entre 3 e 6 horas. Observou-se uma melhora de 98% no PaO2/FiO2 com 6 horas depois da administrao de doses de 200 mg/kg. Melhora significativa (45%) da estabilidade respiratria tem sido alcanada depois de 3 horas de instilao de alfaporactanto (200 mg/kg). A taxa de oxigenao arterial/alveolar teve tambm uma melhora significativa neste tempo. Aps administrao de dose nica de 200 mg/kg, taxas adequadas de PaO2/ FiO2 persistem por mais de 48 horas. Efeitos adversos 5, 6 Risco de hemorragia pulmonar, pneumotrax e hiperoxemia, especialmente em crianas prematuras. Bradicardia transitria. Obstruo mucosa do tubo endotraqueal.
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Diminuio da atividade eltrica cerebral. Aspectos farmacuticos 5, 6 Se necessrio o pH da soluo de alfaporactanto deve ser ajustado com bicarbonato de sdio at a faixa de 5,5 a 6,5. Estocar em frascos fechados e protegidos da luz, em temperatura entre 2 e 8 C. Para preparo da dose, a soluo dever ser aquecida lentamente at atingir a temperatura ambiente antes do uso, permanecendo estvel por 24 horas. Depois de aquecida, a soluo poder retornar ao refrigerador uma nica vez. A colorao adequada da soluo creme-clara. Inspeo visual antes do uso necessria para detectar alguma alterao de colorao do produto. Se houver separao de fases, o frasco dever ser girado suavemente (SEM AGITAO), para re-suspender alguma partcula que pode ter precipitado durante o armazenamento.
ATENO: imprescindvel o monitoramento do aporte ventilatrio e o controle da funo respiratria.
16.3 preparao nasal Cloreto de sdio a 0,9% usado como soluo umidificadora indicada para fluidificar as secrees nasais, auxiliando na desobstruo nasal. Tem como vantagem a ausncia de efeitos adversos.
CLORETO DE SDIO
Rogrio Hoefler Na Rename 2006: item 16.3 Apresentao Soluo nasal 0,9%. Indicaes 2, 5, 8 Alvio de congesto nasal. Umidificao da mucosa nasal. Fluidificao da secreo nasal. Esquemas de administrao 5, 8 Aplicar 2 a 6 gotas em cada narina, a cada duas horas, conforme necessidade ou prescrio mdica. Efeitos adversos 8 Nesta via de administrao, o cloreto de sdio no apresenta risco conhecido sade, no havendo contra-indicaes, interaes ou efeitos adversos relevantes. Orientaes aos pacientes 8 Orientar para evitar contato do conta-gotas com a pele para no contamin-lo. Ensinar a segurar o frasco na mo por alguns minutos antes do uso para aquecer a soluo e reduzir o desconforto na aplicao. Aspectos farmacuticos 8 A soluo nasal de cloreto de sdio 0,9% contm conservante, geralmente cloreto de benzalcnio. Apesar da proteo antimicrobiana conferida pelo conservante, recomenda-se manuseio higinico do frasco conta-gotas para evitar contaminao. O medicamento deve ser mantido temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
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Medicamentos que atuam sobre os Sistemas Endcrino e Reprodutor
17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDCRINO E REPRODUTOR

17 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE OS SISTEMAS ENDCRINO E REpRODuTOR
Lenita Wannmacher 17.1 Anlogo de hormnio hipofisrio Leuprorrelina anlogo injetvel do hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH) com boa eficcia em miomatose uterina. Reviso sistemtica Cochrane393 mostrou que o uso do anlogo, por trs meses antes da cirurgia, melhorou hematcrito e concentrao de hemoglobina e reduziu sintomas plvicos e uterinos, em relao a placebo ou ausncia de pr-tratamento, embora a magnitude de efeito seja muito pequena. O anlogo tambm usado na porfiria intermitente aguda. Faz parte da terapia paliativa de tumores responsivos aos hormnios, como cncer de mama e de prstata. O anlogo de longa ao pode dessensibilizar vias sinalizadoras de GnRH, inibindo a secreo de gonadotrofinas e diminuindo a produo de esterides gonadais, o que indicado em crianas com puberdade precoce dependente de gonadotrofina394.
ACETATO DE LEupRORRELINA
(ver pgina 395) 17.2 Hormnio tireoidiano, medicamentos antitireoidianos e adjuvantes Iodo + iodeto de potssio (Soluo de Iodeto de Potssio Iodada) pode ser utilizado previamente tireoidectomia (reduz a vascularizao e torna a glndula menos frivel) e no tratamento da crise tireotxica (em associao com tionamidas e betabloqueadores). Antes da cirurgia, o iodeto pode ser empregado isoladamente ou, mais freqentemente, aps o hipertireoidismo ter sido controlado com tionamidas. administrado nos sete a dez dias que precedem a cirurgia, sob forma de 3 a 5 gotas de soluo de Lugol (iodo a 5% e iodeto de potssio a 10% em gua) ou 1 a 3 gotas de soluo saturada de iodeto de potssio, duas a trs vezes ao dia395. A ao antitireoidiana do iodeto perdida aps poucos dias ou semanas de uso. Por essa razo, no pode ser empregado por perodos mais longos. Levotiroxina sdica faz reposio hormonal em casos de hipotiroidismo. Seu emprego como terapia supressiva com vistas reduo do tamanho da glndula permanece controversa em funo da grande variao de resultados. Levotiroxina tratamento de escolha para o hipotiroidismo causado por tireoidite autoimune de Hashimoto, fase final da doena de Graves e uso de iodo radioativo e de alguns medicamentos (iodeto, contrastes radiogrficos, amiodarona, ltio, fenilbutazona). Tiroxina tem meia-vida mais longa e se converte perifericamente em T3, facilitando a titulao da dose e tendo menos risco de induzir hipertireoidismo. Triiodotironina pode ser usada quando se deseja incio ou trmino de ao mais rpidos, como em raros casos de coma mixedematoso ou preparo de pacientes com carcinoma de tireide para terapia com 131I, respectivamente. menos empregada em reposio crnica por exigir maior nmero de tomadas dirias, ter custo mais elevado e induzir mais freqentemente hipertireoidismo395. Medicamentos que combinam T3 e T4 so disponveis comercialmente. Esses preparados no so recomendados, j que freqentemente ocasionam
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elevaes suprafisiolgicas de nveis de T3 e acarretam maior dificuldade na monitorizao do tratamento396. Em recm-nascidos, L-tiroxina essencial no tratamento de hipotiroidismo congnito para garantir o desenvolvimento neurolgico normal ou quase normal, prevenindo retardo mental397. Em ensaio clnico4 que testou trs doses de levotiroxina em 83 pacientes com hipotiroidismo congnito, a mais alta delas (10,1-15,0 g/kg/dia) associou-se a coeficiente de inteligncia (QI) significativamente mais alto, quando medido aos quatro anos de idade. Todas as crianas que a receberam mostraram QI normal. No houve sinais ou sintomas demonstrativos de excesso de tratamento durante o seguimento dos pacientes que receberam a dose mais alta de LT398. Propiltiouracila (PTU) medicamento antitireoidiano usado no tratamento de hipertireoidismo causado por doena de Graves (bcio difuso txico), bcio multinodular txico, adenoma txico, tireoidites (subaguda, silenciosa e psparto), sobrecarga de iodo (com contrastes radiolgicos e amiodarona) e, raramente, carcinoma de tireide e secreo excessiva de TSH396. Em 240 pacientes com diagnstico recente de doena de Graves, metimazol (30 mg/dia) normalizou os nveis sricos de tiroxina livre em mais pacientes do que PTU (300 mg/dia) ao fim de 12 semanas (96,5% vs. 78,3%; P = 0,001). Em 64 pacientes com hipertireoidismo mais grave, metimazol foi mais eficaz que PTU em oito e 12 semanas. Em pacientes com menor comprometimento, os dois frmacos no diferiram em eficcia. Os efeitos adversos foram mais freqentes com PTU, especialmente hepatotoxicidade leve. Tais resultados no recomendam PTU para uso inicial399. A principal causa de hipertireoidismo durante a gravidez a doena de Graves, estando associada a aumento de mortalidade fetal. O propiltiouracil tem sido o tratamento de escolha, devido sua menor passagem transplacentria em relao ao metimazol. Entretanto, ambos os medicamentos tm-se mostrado igualmente seguros, tanto na gravidez como na amamentao400. Em doses maiores, suas concentraes na tireide fetal podem produzir bcio e hipotiroidismo no concepto. Assim, utiliza-se a menor dose possvel capaz de manter o T4 livre no limite superior da normalidade (a dose requerida para controlar a doena geralmente menor do que fora da gravidez)4. Dose diria superior a 400 mg de PTU sugere a necessidade de tireoidectomia subtotal, preferentemente no segundo trimestre (para evitar possvel induo de parto prematuro)401. O iodo radioativo est contra-indicado pelo risco de causar hipotiroidismo no feto. O propiltiouracil o frmaco de eleio na crise tireotxica (sendo associado a iodeto, dexametasona e betabloqueadores), devido sua ao adicional de inibir a converso perifrica de T4 em T3. Propranolol empregado paliativamente no tratamento do hipertireoidismo, objetivando melhorar rapidamente sintomas adrenrgicos, como taquicardia, tremor e ansiedade. Sem efeito sobre secreo dos hormnios tireoidianos, tamanho do bcio ou atividade imunolgica, no deve ser usado como nica escolha, a no ser por curtos perodos at o emprego de iodo radioativo ou cirurgia. Em casos de hipertireoidismo com taquicardia associada insuficincia cardaca, determina melhora do quadro hemodinmico. Propranolol, metoprolol, atenolol e nadolol podem ser utilizados, havendo melhor adeso com nadolol (80 mg/dia) ou atenolol (50 a 100 mg/dia), j que podem ser administrados em dose nica diria. A alternativa mais econmica o propranolol401. Entretanto, esse uso deve ser criterioso, especialmente nos pacientes com insuficincia cardaca, pois pode haver risco de exacerbao402.
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IODO + IODETO DE pOTSSIO

Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 17.2 Apresentao Soluo de iodeto de potssio iodada (Formulrio Nacional). Sinonmia Soluo de Lugol. Indicaes 1-8 Uso prvio tireoidectomia parcial (reduz a vascularizao e torna a glndula menos frivel), aps o hipertireoidismo ter sido controlado com tionamidas. Tratamento da crise tireotxica (em associao com tionamidas e betabloqueadores). Contra-indicaes 1-6, 8 Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Hipersensibilidade ao iodo. Hipercalemia. Edema pulmonar. Insuficincia renal. Uso prolongado (ao perdida aps poucos dias ou semanas de uso). precaues 1-4, 6, 8 Pacientes com fibrose cstica tm resposta exagerada. Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 2-6 Crianas e adultos Uso pr-cirrgico 0,1 a 0,3 mL, duas a trs vezes ao dia; iniciar tratamento, preferencialmente 10 dias antes da cirurgia. Uso em crise tireotxica 6 a 10 gotas, 3 vezes ao dia. Lactentes at 1 ano Uso em crise tireotxica 0,1 a 0,3 mL, 3 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Contm iodo a 5% e iodeto de potssio a 10% em gua cada mililitro da soluo fornece cerca de 130 mg de iodo elementar (100 mg de iodeto de potssio e 50 mg de iodo). rapidamente absorvido no trato intestinal. Incio da ao: 15 minutos. Durao da ao: 24 horas. O iodo concentra-se principalmente na tiride, mas tambm encontrado em glndulas salivares, mucosa gstrica, plexo coride, placenta e glndulas mamrias. Eliminao: 90% por via renal e aproximadamente 10% por via fecal, suor e leite materno. Efeitos adversos 1-6, 8 Uso agudo: reaes de hipersensibilidade, coriza, cefalia, lacrimejamento, conjuntivite, dor nas glndulas salivares, laringite, bronquite, irritao gstrica, erupes cutneas, vasculite. Uso prolongado: depresso, insnia, impotncia, fraqueza, bcio em lactentes expostos durante a gravidez, gosto metlico. Interaes medicamentosas 4-6, 8 Ltio acentua o hipotiroidismo.
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Inibidores da ECA, diurticos retentores de potssio e produtos contendo potssio levam a hipercalemia, arritmias cardacas e parada cardaca. Anticoagulantes: o uso concomitante pode requerer aumento da dose do anticoagulante. Orientaes aos pacientes 4-6, 8 Orientar para ingerir com as refeies ou com 250 mL de leite ou gua, para evitar desconforto gstrico. Aspectos farmacuticos 4, 5, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes de cor mbar bem fechados e protegidos da luz.
LEVOTIROxINA SDICA
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 17.2 Apresentao Comprimidos de 25 microgramas, 50 microgramas e 100 microgramas. Indicaes 1-8 Tratamento de manuteno de hipotiroidismo. Hipotireoidismo neonatal. Supresso da secreo de hormnio estimulante da tiride (TSH), em situaes especficas, como nos carcinomas diferenciados da tiride. Contra-indicaes 1-7 Tireotoxicose. Hipersensibilidade a hormnios tireoidianos. Infarto do miocrdio recente. Insuficincia adrenal no corrigida. precaues 1-8 Doenas cardiovasculares (hipertenso, insuficincia cardaca e infarto do miocrdio): a dose inicial deve ser reduzida metade e o ajuste deve ser lento e gradativo. Pan-hipopituitarismo ou predisposio insuficincia adrenal: iniciar tratamento com corticides antes de introduzir levotiroxina. Hipotireoidismo de longa data. Diabetes melito: provvel necessidade de aumentar a dose de insulina ou de hipoglicemiantes orais. Idosos: a dose deve ser 25% menor devido maior sensibilidade aos efeitos dos hormnios tireoidianos. Categoria de risco na gravidez (FDA): A (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-8 Adultos Hipotireoidismo Dose diria inicial de 50 microgramas a 100 microgramas, por via oral, com acrscimo de 25 microgramas a 50 microgramas, a cada 3 a 4 semanas, at normalizao do metabolismo; dose diria de manuteno de 100 microgramas a 200 microgramas. Supresso do hormnio estimulante da tireide (TSH) De 2 a 6 microgramas/kg/dia, por 7 a 10 dias. Crianas Hipotireoidismo Neonatos: dose inicial de 10 a 15 microgramas/kg/dia. Quando houver risco de falncia cardaca, deve-se considerar o uso de doses abaixo de 25 microgramas/dia. Em neonatos com nveis de T4 abaixo de 5 microgra716
mas/dL deve-se iniciar com 50 microgramas/dia; ajustar a dose em intervalos de 4 a 6 semanas. At 12 anos: a dose baseia-se no peso corporal e idade, conforme listado abaixo. Crianas com hipotiroidismo grave ou crnico devem iniciar com dose de 25 microgramas/dia, com ajustes de 25 microgramas/dia cada 2 a 4 semanas. Em crianas maiores, pode-se reduzir a hiperatividade iniciando o tratamento com da dose recomendada e aumentando a mesma em a cada semana at atingir a dose almejada. Dose similar de adultos deve ser empregada a partir do completo crescimento e puberdade. 0 a 3 meses: 10 a 15 microgramas/kg/dia. 3 a 6 meses: 8 a 10 microgramas/kg/dia. 6 a 12 meses: 6 a 8 microgramas/kg/dia. 1 a 5 anos: 5 a 6 microgramas/kg/dia. 6 a 12 anos: 4 a 5 microgramas/kg/dia. Acima de 12 anos: 2 a 3 microgramas/kg/dia. Administrao Administrar pela manh, com estmago vazio, ou ao menos 30 minutos antes de uma refeio. Os comprimidos podem ser triturados e suspensos em 1 a 2 colheres de gua. A suspenso deve ser imediatamente ingerida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 4-7 A absoro oral varia de 50 a 80%, sendo diminuda com ingesto concomitante de alimentos. Incio da ao: 3 a 5 dias. Pico de efeito srico: 3 a 4 horas. Pico de ao teraputica: 3 a 4 semanas. Meia-vida plasmtica: 6 a 7 dias, mas pode ser prolongada em hipotiroidismo (9 a 10 dias) ou reduzida (3 a 4 dias) em hipertireoidismo. Durao da ao: 1 a 3 semanas aps interrupo do tratamento. Efeitos adversos 1-7 Normalmente ocorrem em doses excessivas e regridem aps reduo da dose ou interrupo temporria do tratamento. Correspondem a sintomas de hipertireoidismo: angina, arritmias cardacas, palpitaes, taquicardia, vmitos, diarria, tremores, excitabilidade, insnia, cefalia, rubor facial, sudorese, perda de peso, fraqueza muscular, cibras e febre. Menos freqentes: alopecia, alteraes no ciclo menstrual, aumento do apetite e irritabilidade. Reaes de hipersensibilidade: erupo cutnea, prurido e edema. Interaes medicamentosas 1-8 Anticoagulantes orais tm seus efeitos potencializados, aumentando o risco de hemorragias. Devem ser monitorados parmetros de coagulao e, se necessrio, reduzir as doses do anticoagulante. A administrao concomitante com anticidos, carbonato de clcio, compostos ferrosos, sucralfato ou colestiramina diminui a absoro da levotiroxina, por isso se recomenda intervalo mnimo de 4 horas entre as administraes. Os glicosdeos digitlicos podem ter o efeito teraputico diminudo pela levotiroxina. Imatinibe, rifampicina, ritonavir, estrgenos e indutores enzimticos, como carbamazepina, fenitona e barbitricos, podem diminuir a efetividade da levotiroxina e piorar o hipotiroidismo. Orientaes aos pacientes 5, 7, 8 Orientar para ingerir com 250 mL de gua e com o estmago vazio, 30 minutos antes ou 2 horas aps o caf da manh.
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Alertar para evitar alternncia de fabricantes, porque produtos diferentes podem no ter o mesmo efeito. Aspectos farmacuticos 4, 5, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Se houver necessidade de triturar e misturar o comprimido, utilizar apenas gua ou, se necessrio, alimentos que no apresentem grandes quantidades de soja, ferro ou fibras.
ATENO: biodisponibilidades diferentes so observadas entre as diversas apresentaes comerciais de levotiroxina sdica. Assim, alcanada a estabilizao do paciente, a prescrio no deve ser, a priori, alterada 4-7 .
pROpILTIOuRACILA
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 17.2 Apresentao Comprimidos 50 mg e 100 mg. Indicaes 1-8 Hipertireoidismo. Crise tireotxica. Contra-indicaes 5, 7, 8 Hipersensibilidade a propiltiouracila. precaues 1-5, 7, 8 Insuficincia renal (ver apndice D). Insuficincia heptica (ver apndice C). Utilizar doses dirias iniciais menores, entre 150 mg e 300 mg, em pacientes com mais de 40 anos, pelo risco de hipoprotrombinemia e sangramento. Monitorar o tempo de protrombina durante o tratamento. Usar com cautela em pacientes que usam outros frmacos capazes de induzir agranulocitose. Sinais de infeco podem ser indicativos de neutropenia ou agranulocitose. Segurana e eficcia no foram determinadas em crianas com menos de 6 anos. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1-8 Adultos e crianas a partir de 12 anos Inicia-se com 100 mg a 200 mg, trs vezes ao dia (300 a 600 mg/dia), ajustando-se a dose, a cada 4 a 6 semanas, at atingir a dose de manuteno (eutiroidismo). Ajustar ento para dose que varia de 50 a 150 mg/dia. Alguns casos de hiperfuno tireoidiana grave podem requerer dose inicial acima de 600 mg/dia. Idosos 150 a 300 mg/dia, fracionados em trs doses. Crianas 6 a 12 anos: 50 a 150 mg/dia, fracionados em trs vezes ao dia, ajustando-se a dose conforme necessidade. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 Incio de ao: 24 a 36 horas.
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Pico de ao teraputica: 17 semanas. Meia-vida plasmtica: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 2 a 3 horas. Pode atravessar a barreira placentria ou atingir o leite materno, em pequenas quantidades. Efeitos adversos 1-8 Acima de 10%: febre leve e transitria, leucopenia. 1 a 10%: erupo cutnea, sndrome semelhante a lpus eritematoso sistmico, nusea. Menor que 1%: prurido, alopecia, vasculite cutnea, hepatite, ictercia, nefrite ou vasculite renal, trombocitopenia, anemia aplstica, agranulocitose (0,3%), encefalopatia. Interaes medicamentosas 4, 5 Broncodilatadores, betabloqueadores e glicosdeos digitlicos podem ter seus efeitos aumentados, podendo requerer reduo de doses. Propiltiouracila aumenta o efeito anticoagulante de varfarina. Orientaes aos pacientes 1-3, 8 Alertar para a possibilidade de ocorrncia de dor orofarngea, lceras bucais, contuses, febre. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e protegidos da luz.
ATENO: possveis infeces durante o uso de propiltiouracila podem ser indicativas de depresso da medula ssea. Nesses casos, deve-se realizar avaliao hematolgica e, se houver neutropenia ou agranulocitose, o tratamento dever ser interrompido imediatamente 2-5.
17.3 Insulinas e antidiabticos orais Aqui sero discutidos os medicamentos indicados para controle dos quatro subtipos de diabetes melito: tipo 1 (deficincia absoluta de insulina), tipo 2 (resistncia insulina, deficincia relativa de insulina ou defeito de secreo de insulina), tipo 3 (defeitos genticos da funo das clulas beta-pancreticas ou da ao de insulina e doenas do pncreas excrino) e tipo 4 (diabetes gestacional). Explicit-los significa ter alvos mais especficos para os tratamentos, com eventuais melhores desfechos403. Com o advento de insulina e antibiticos, elevou-se a sobrevivncia dos diabticos a partir do estabelecimento do diagnstico. Essa maior longevidade levou ao aparecimento de complicaes crnicas da doena, subdivididas em macro e microvasculares, imprimindo perfil bem diferente de morbimortalidade. Problemas cardiovasculares e renais tornaram-se as causas mais freqentes de morte. Cegueira e amputao de membros inferiores passaram a determinar a invalidez de muitos pacientes. Por isso, o enfoque contemporneo no se reduz ao controle glicmico para obteno de melhoria dos distrbios metablicos que caracterizam a doena. Ao contrrio, estende-se preveno primria e secundria das complicaes da doena, avaliando tambm o diabetes como importante fator de risco para doena cardiovascular. Assim, os desfechos atuais de real interesse compreendem: sobrevida, qualidade de vida, resultados agudos (sobre sintomas, hiperglicemia, cetoacidose, coma hiperosmolar), preveno e reduo na progresso de complicaes clnicas de longo prazo (retinopatia, nefropatia, neuropatia perifrica, neuropatia autonmica, infarto do miocrdio, acidente vascular enceflico, doena vascular perifrica), minimizao de efeitos adversos (hipoglicemia e ganho de peso), alm do impacto fsico, emo719
cional e social da doena e do tratamento para o indivduo e sua famlia. Para alcanar tais resultados, manejam-se dieta, atividade fsica, esquemas flexveis de administrao diria de insulina e/ou uso de antidiabticos orais para obter concentraes sricas de glicose to prximas quanto possvel das encontradas em no-diabticos. Dieta e exerccio fsico regular so recomendados pelo menos por trs meses antes da instalao de terapia medicamentosa em diabetes tipo 2404. As insulinas tm definido benefcio em diferentes tipos de diabetes, enquanto sulfonilurias de segunda gerao so os medicamentos de escolha no tratamento de diabetes tipo 2, mostrando benefcio definido em comparao a sulfonilurias mais antigas405. Metformina a biguanida indicada no tratamento de obesos com diabetes tipo 2, mostrando benefcio definidos nesta condio405. Outros antidiabticos orais so considerados coadjuvantes, at porque ainda faltam estudos que privilegiem efeitos de longo prazo e desfechos primordiais404. Insulina humana NPH e insulina humana regular. indiscutvel o benefcio advindo do uso de insulina nos diferentes tipos de diabetes. Em diabetes tipo 1 o medicamento que repe a deficincia absoluta do hormnio endgeno. No de tipo 2, usada quando dieta e antidiabticos orais no foram suficientes para o controle da glicemia e, de maneira transitria, em gravidez, lactao e condies de estresse (cirurgias, traumas). A insulina regular ou cristalina, de rpida ao, est indicada em cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, situaes emergenciais, em combinao com insulinas de ao intermediria ou prolongada, em bombas de infuso subcutnea e em tratamento tipo bolus antes das refeies. A insulina isfana (NPH), de ao intermediria, usada em tratamento de manuteno para controle glicmico basal. No estudo DCCT406 que avaliou pacientes com diabetes tipo 1, insulina (3 ou mais injees dirias ou bomba de infuso) mostrou definido benefcio em preveno primria e secundria de complicaes microvasculares e macrovasculares. No UKPDS 33407, realizado em pacientes com diabetes tipo 2, a insulina em regime intensivo causou a mesma proteo que sulfonilurias. A partir de ento, mais pessoas passaram a usar insulina quando o tratamento oral se mostrava insuficiente, apesar de tal alternativa aumentar a freqncia de hipoglicemia e o ganho de peso. Em outros estudos comparativos, insulina como tratamento inicial no mostrou vantagem sobre tratamento oral. Nos diabticos de tipo 2, os dados obtidos com a infuso subcutnea contnua de insulina so muito limitados para permitir a adoo da conduta na prtica mdica405. Formulaes de insulina, mtodos e vias de administrao e esquemas de tratamento constituem os aspectos que mudaram mais modernamente408. Todas as formulaes de insulina humana so consideradas essenciais para permitir flexibilidade de administrao e pelo menor ndice de alergenicidade. Glibenclamida e gliclazida. As sulfonilurias de segunda gerao apresentam o mesmo mecanismo de ao e, conseqentemente os mesmos efeitos. Destinam-se ao tratamento do diabetes tipo 2, sendo primeira escolha quando h perda de peso e nveis glicmicos mais elevados, indicando secreo deficiente de insulina. Sua eficcia no controle de sintomas incontestvel. Algumas sulfonilurias (clorpropamida, glipizida e glibenclamida) mostraram-se to eficazes quanto insulina em reduzir risco de complicaes microvasculares em diabetes tipo 2407. Nesse estudo, sulfonilurias no aumentaram taxas de infarto do miocrdio ou morte relacionada ao diabetes. Seus autores indicaram glibenclamida no tratamento de pacientes diabticos tipo 2, entre 25 e 65 anos, sem sobrepeso. Porm, em obesos, sulfonilurias e insulina no superaram os resultados da dieta na reduo de desfechos maiores409. Todos os representantes tm eficcia e toxicidade similares. Sua farmacocintica tambm similar: todos se metabolizam no fgado e os metablitos se excretam pelo rim. Embora tenham meias vidas curtas (3 a 5 horas), os efeitos hipoglicmicos perduram por 12-24 horas,
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permitindo uma administrao diria. Portanto, so praticamente intercambiveis, preferindo-se glibenclamida por ser mais testada. No entanto, esta, comparativamente gliclazida, associa-se a maior risco de hipoglicemia, sobretudo em idosos410. Estudo411 analisou a substituio de glibenclamida por gliclazida em pacientes hospitalizados com diabetes tipo 2. Ambos os grupos mostraram efeitos similares sobre os nveis glicmicos em trs dias (P = 0,14), porm, ao fim de seis dias, os valores mdios foram menores no grupo glibenclamida versus o grupo gliclazida (P = 0,01). A ocorrncia de eventos hipoglicmicos no foi medida. A reduo do risco de hipoglicemia atribuda mais curta durao de gliclazida412, 413. Em estudo de coorte414, determinou-se a mortalidade de diabticos tipo 2 em tratamento com diferentes sulfonilurias associadas a metformina por 3 anos. A combinao com glibenclamida associou-se a significativamente maior mortalidade anual (8,7%) do que a com gliclazida (2,1%; P = 0,001). Na mesma coorte, aps cerca de 5 anos de seguimento em mdia, 33 e 11 mortes ocorreram, respectivamente, nos grupos de glibenclamida e gliclazida (P < 0,05). Tambm mais alta incidncia de eventos cardacos se associou a tratamento com glibenclamida, mas somente em pacientes com cardiopatia isqumica prvia415. Metformina representante das biguanidas e constitui a primeira escolha no tratamento de obesos com diabetes tipo 2, no qual a resistncia insulina o fator preponderante. Em reviso sistemtica405 que comparou metformina a dieta isolada ou placebo, o medicamento reduziu a hemoglobina glicosilada. No houve diferena significativa no peso mdio dos participantes dos trs grupos. Em obesos, metformina, usada para obter controle intensivo de glicemia, mostrou-se significativamente melhor em reduzir eventos macrovasculares associados a diabetes (32%), morte por diabetes (42%) e mortalidade geral (36%) do que insulina ou sulfonilurias em diabetes tipo 2416. Associou-se com perda de peso, e os eventos hipoglicmicos no diferiram entre os grupos com metformina versus dieta isolada. Assim, metformina considerada como primeira escolha em obesos (IMC > 30) com diabetes tipo 2. Reviso Cochrane417 analisou 29 estudos que incluram 5.259 obesos ou com sobrepeso, comparando monoterapia com metformina a outras estratgias antidiabticas. Em pacientes obesos, metformina mostrou maior benefcio que sulfonilurias ou insulina para desfechos relacionados a diabetes (P = 0,009) e mortalidade de todas as causas (P = 0,03). Benefcio significativo tambm se evidenciou sobre controle glicmico, peso corporal, dislipidemia e presso arterial diastlica. Sulfonilurias, inibidores da alfa-glicosidase, tiazolidinodionas, meglitinidas, insulina e dieta apresentaram menor benefcio sobre controle de glicemia, peso corporal e nveis lipdicos que metformina. Acidose ltica considerada um evento raro, desde que se respeitem contra-indicaes, tais como insuficincias renal e heptica, histria prvia de acidose ltica de qualquer causa, insuficincia cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica. Reviso Cochrane418 de 206 estudos comparativos e de coorte no encontrou casos fatais e no-fatais de acidose ltica em 47.846 pacientes-ano sob uso de metformina ou em 38.221 pacientes-ano em grupo controle. No h evidncia consistente de que metformina se associe a risco aumentado de acidose ltica e nveis elevados de lactato comparativamente a outros tratamentos antidiabticos.
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CLORIDRATO DE METFORMINA
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.3 Apresentao Comprimidos de 500 e 850 mg. Indicao 2, 6 Tratamento do diabetes melito tipo 2 em pacientes obesos. Contra-indicaes 1, 2, 5 Cetoacidose. Insuficincia renal (creatinina srica superior a 1,5 mg/dL). Administrao concomitante com contrastes radiolgicos iodados. Anestesia geral. Alcoolismo. Hipersensibilidade metformina. Diabetes gestacional. precaues 1, 2, 5 Avaliar a funo renal antes do incio do tratamento e uma a duas vezes durante o ano. Em idosos, especialmente acima de 80 anos, aumenta o risco de acidose ltica pela reduo da funo renal. Cautela com condies que elevam o risco de acidose ltica, como ingesto excessiva de lcool, distrbios hepticos (ver apndice C), hipoxemia, desidratao e septicemia. Substituir por insulina durante infeces, cirurgias ou traumas. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Dose inicial: 500 mg, por via oral, duas vezes ao dia, ao desjejum e ao jantar, ou 850 mg, uma vez ao dia. Se necessrio, elevar a dose semanalmente, com adio de uma dose, at que se obtenha controle dos nveis de glicose sangnea ou at que se atinja a dose mxima recomendada de 2.000 mg/dia, fracionada em trs administraes (caf da manh, almoo e jantar). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Biodisponibilidade: 50 a 60%. A absoro retardada na presena de alimentos no estmago. Meia-vida: aproximadamente 6 horas. Pico de ao: 1 a 3 horas. Efeito mximo: 2 semanas. Eliminao: 90% em forma ativa pelo rim. Efeitos adversos 1, 2, 5 Mais freqentes: diarria, flatulncia, dor abdominal, indigesto, nuseas, vmitos, anorexia, sabor metlico. Menos freqentes: fotossensibilidade, hepatotoxicidade, prurido, urticria, discrasias sangneas, acidose ltica. Interaes medicamentosas 5, 6 Contrastes radiolgicos iodados podem provocar acidose ltica e falncia renal aguda. O uso simultneo com metformina contra-indicado. O tratamento deve ser temporariamente interrompido em caso de exames radiolgicos que envolvam administrao intravascular de contrastes radiolgicos iodados, podendo ser restabelecido assim que a funo renal se normalize. Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo da glicose, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a
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terapia concomitante com metformina e uma fluoroquinolona, devem-se monitorar os nveis de glicose e uma reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Inibidores de monoamina oxidase (MAO) podem provocar hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigem. Os nveis sanguneos de glicose devem ser monitorados quando um inibidor da MAO for adicionado ou retirado da terapia. Pode ser necessria a reduo da dose de metformina. Cefalexina e cimetidina podem elevar as concentraes plasmticas de metformina pela inibio de sua secreo tubular. Pacientes devem ser monitorados quanto ao aparecimento de efeitos adversos e o ajuste da dose pode ser necessrio. Topiramato, quando administrado simultaneamente metformina, pode alterar a metabolizao de ambos os frmacos. Os nveis sanguneos de glicose devem ser monitorados quando o topiramato for adicionado ou retirado da terapia. Pode ser necessria a reduo da dose de metformina. Nifedipino pode aumentar a absoro de metfomina. Sinais de toxicidade devem ser monitorados e uma reduo da dose de metformina pode ser necessria. Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenum-graecum) podem aumentar o risco de hipoglicemia. Os nveis sangneos de glicose devem ser monitorados periodicamente. Bloqueadores beta-adrenrgicos podem mascarar sintomas de hipoglicemia, como tremores. Enalapril pode causar acidose ltica e hiperpotassemia. Deve-se evitar o uso concomitante em pacientes com insuficincia renal. Pode haver reduo da absoro de vitamina B12. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para administrar com alimentos para reduzir os sintomas gastrintestinais. Reforar a necessidade de evitar a ingesto de bebida alcolica. Ensinar a reconhecer sintomas de acidose ltica, como diarria, hiperventilao, dores ou cibras musculares, sonolncia e cansao. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
GLIBENCLAMIDA
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.3 Apresentao Comprimidos de 5 mg. Sinonmia Gliburida. Indicao 2, 6 Tratamento de diabetes melito tipo 2. Contra-indicaes 1, 2, 5 Cetoacidose. Diabetes melito de tipo 1 (dependente de insulina). Porfiria. Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) graves.
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Hipersensibilidade ao frmaco ou a outras sulfonilurias. Gravidez (ver apndice A) e lactao (ver apndice B). precaues 1, 2, 4, 5 Idosos (pelo maior risco de hipoglicemia). Pacientes obesos (preferncia por metformina). Categoria de risco na gravidez: C. Esquemas de administrao 2, 6, 7 Adultos Dose inicial 2,5 a 5 mg/dia, no caf da manh; elevar a dose em 2,5 a 5 mg/ semana at atingir dose de manuteno: 1,25 a 15 mg/dia. Doses acima de 10 mg podem requerer duas administraes. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Incio da ao: 30 minutos. Meia-vida: 5 a 10 horas. Pico de ao: 2 a 3 horas. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Mais freqentes: hipoglicemia, particularmente em pacientes idosos, distrbios gastrintestinais, cefalia e reaes cutneas, como eritema multiforme, dermatite esfoliativa, prurido e urticria. Menos freqentes: distrbios hepticos e reaes de hipersensibilidade podem ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento, hipoglicemia grave (1,6%), alteraes hematolgicas. Interaes medicamentosas 5, 6 Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a terapia concomitante com glibenclamida, devem-se monitorar nveis de glicose, e reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Genfibrozila, sulfametoxazol e antiinflamatrios no-esterides podem causar hipoglicemia. Os nveis de glicemia devem ser monitorados, e reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Psyllium (Plantago spp.), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva- de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenumgraecum) podem aumentar o risco de hipoglicemia. Voriconazol pode elevar as concentraes plasmticas de glibenclamida pela inibio do seu metabolismo heptico. Inibidores de monoamina oxidase podem provocar hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigem. Glucomanano pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a administrao dos medicamentos em diferentes perodos do dia. Rifapentina, rifampicina, clorpromazina e demais fenotiazinas, fenobarbital e demais barbitricos provocam reduo do efeito hipoglicemiante por induo do metabolismo heptico. A administrao conjunta com varfarina pode potencializar o efeito do anticoagulante, aumentando o risco de hemorragias. O uso concomitante com ciclosporina pode elevar a toxicidade do imunossupressor, causando disfuno renal, colestase e parestesia. A interao com bloqueadores beta-adrenrgicos pode provocar hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Bloqueadores cardiosseletivos, como atenolol, tendem a causar menos distrbios glicmicos e risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Etanol pode provocar hipoglicemia e reao similar do dissulfiram. Pacientes em terapia com sulfonilurias devem ser orientados a no ingerir bebidas alcolicas.
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Orientaes aos pacientes 5, 7 Orientar para a administrao do medicamento com a primeira refeio do dia. Orientar para o caso de esquecimento de uma dose: ingerir assim que possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Alertar para no duplicar a dose. Ensinar a reconhecer sinais de hipoglicemia (palpitaes, sudorese, fome, tontura, confuso mental) e ingerir um pouco de acar ou mel (colocados entre gengiva e bochecha). Notificar se no houver melhora. Aspectos farmacuticos 7 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
GLICLAzIDA
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.3 Apresentao Comprimido de 80 mg. Indicao 2, 5, 6 Tratamento de diabetes melito tipo 2. Contra-indicaes 2, 4, 5 Diabetes melito tipo 1. Cetoacidose. Hipersensibilidade ao frmaco e outras sulfonilurias. Porfiria. Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) graves. Categoria de risco na gravidez (ADEC): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). precaues 2, 5 Idosos (pelo maior risco de hipoglicemia). Pacientes obesos (preferncia por metformina). Esquemas de administrao 2, 5, 6 Adultos Dose inicial 40 a 80 mg/dia, no caf da manh; ajustar a dose de acordo com a resposta do paciente, at o mximo de 320 mg/dia. Doses acima de 160 mg podem requerer duas administraes. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Incio da ao: 2 a 3 horas. Pico de ao: 4 a 6 horas. Meia-vida: 10 a 12 horas. Metabolismo preponderantemente heptico. Eliminao renal (80%) e fecal (20%). Efeitos adversos 2, 4, 5 Mais freqentes: hipoglicemia, particularmente em pacientes idosos, distrbios gastrintestinais. Menos freqentes: distrbios hepticos e reaes de hipersensibilidade podem ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento, reaes cutneas como rash e prurido. Interaes medicamentosas 5, 6 Aumento do efeito hipoglicemiante de gliclazida por: esterides anabolizantes, inibidores da ECA, anticidos, salicilatos e sulfonamidas. Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem pode alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for neces-
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sria a terapia concomitante com gliclazida, devem-se monitorar os nveis de glicose, e reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Pode haver diminuio de efeito hipoglicemiante de gliclazida por: betabloqueadores, corticosterides, diurticos, etanol, rifampicina. Gliclazida pode aumentar o efeito de varfarina e ciclosporina. Com etanol, pode ocorrer sndrome tipo dissulfiram (rara). Orientaes aos pacientes 5, 7 Orientar para a necessidade de administrar o medicamento com a primeira refeio do dia. Orientar para o caso de esquecimento de uma dose: ingerir assim que possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Alertar para no duplicar a dose. Ensinar a reconhecer sinais de hipoglicemia (palpitaes, sudorese, fome, tontura, confuso mental) e ingerir um pouco de acar ou mel (colocados entre gengiva e bochecha). Notificar se no houver melhora. Aspectos farmacuticos 7 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
INSuLINA HuMANA NpH E INSuLINA HuMANA REGuLAR

Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.3 Apresentaes Suspenso injetvel 100 UI/mL (NPH). Soluo injetvel 100 UI/ mL (Regular). Indicaes 5 Tratamento de diabetes melito tipo 1. Tratamento de diabetes melito tipo 2 em pacientes no controlados com dieta e antidiabticos orais. Tratamento de cetoacidose, coma hiperosmolar e na vigncia de cirurgia, infeco ou traumatismo em diabticos de tipos 1 e 2. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade a algum componente da formulao. Hipoglicemia. precaues 1, 5 Reduo da dose em insuficincia renal e heptica. Condies que reduzem a necessidade de insulina: diarria, vmitos, hipotiroidismo, insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Condies que aumentam a necessidade de insulina: febre, hipertireoidismo, traumas, infeces, cirurgias. Monitorizao de episdios de hipoglicemia durante exerccio fsico e longos perodos em jejum. Monitorizao diria de glicemia. Monitorizao do potssio srico. Acompanhar o tratamento com dieta adequada. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 7 Adultos e crianas Insulina regular (terapia de bolus) 0,5 a 1 unidade/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas, 30 minutos, antes das refeies e ao deitar. As doses dirias podem ser acrescidas em 2 a 4 unidades/dia a cada 3 dias, de acordo com a resposta obtida.
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Insulina regular (tratamento de cetoacidose) 0,1 unidade/kg, em injeo intravenosa, seguida de 0,1 unidade/kg/hora, em infuso intravenosa contnua. A reduo ideal da glicemia de 80 a 100 mg/dL/hora. Insulina regular (em bomba de infuso contnua) Fornecem uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suplementares (bolus) pr-prandiais. Insulina NPH (tratamento de manuteno) 0,3 a 1,5 U/kg/dia, por via subcutnea, 1 a 2 vezes ao dia, pela manh e noite. Ajustes de 2 a 4 U por dia podem ser feitos, aps 2 a 3 dias de observao. Ao alcanar dose de 40 U/dia, prudente dividi-la em duas injees dirias. Adolescentes Insulina regular (terapia de bolus) 0,8 a 1,2 U/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas. Insulina regular (em bomba de infuso contnua) Fornece uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suplementares (bolus) pr-prandiais. Administrao Insulina subcutnea no abdome absorvida mais rapidamente do que nas coxas; coxas e braos em movimento absorvem insulina mais rapidamente que o abdome. As seringas e as agulhas descartveis podem ser reutilizadas, desde que a agulha e a capa protetora no tenham sido contaminadas. Devem ser mantidas em geladeira e o nmero de reutilizaes, em geral de 7 a 8, depende de a ponta da agulha no se tornar romba, para no aumentar a dor da injeo. Antes de iniciar a preparao da injeo, lava-se bem as mos. O frasco de insulina deve ser retirado previamente da geladeira para evitar injeo fria. O frasco deve ser rolado gentilmente entre as mos para misturar a suspenso, antes de aspirar o contedo. Em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ao curta para que o frasco no se contamine com a insulina de ao intermediria (o aspecto da insulina simples deve ser sempre cristalino). Antes de iniciar a aplicao da insulina, limpar a pele com algodo embebido em lcool. Introduzir a agulha de injeo subcutnea por completo, em ngulo de 90 graus. Antes de injetar, puxar o mbolo para verificar a presena de sangue (se houver, reiniciar a aplicao em outro local). Mudar o local de aplicao de insulina de modo a manter uma distncia mnima de 1,5 cm a cada injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Insulina regular Incio de ao: 30 a 60 minutos (via subcutnea); imediato (via intravenosa). Pico de ao: 2 a 3 horas. Durao de ao: 5 a 8 horas. Insulina NPH Incio de ao: 2 a 4 horas. Pico de ao: 4 a 12 horas. Durao da ao: 18 a 24 horas. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Mais freqentes: hipoglicemia, hipoglicemia grave, hipoglicemia noturna, aumento de peso. Menos freqentes: edema, hipersensibilidade cutnea, reao no local da aplicao.
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Interaes medicamentosas 5, 6 Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a terapia concomitante com insulina e uma fluoroquinolona, devem-se monitorar os nveis de glicose sangunea e uma reduo da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Inibidores de monoamina oxidase (MAO) podem provocar hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigem. Os nveis sanguneos de glicose devem ser monitorados quando um inibidor da MAO for adicionado ou retirado da terapia. Pode ser necessria a reduo da dose de insulina. Goma guar eleva o risco de hipoglicemia por retardar a absoro de alimentos, reduzindo a intensidade da hiperglicemia ps-prandial. Os nveis de glicose sangunea devem ser monitorados, bem como sinais e sintomas de hipoglicemia. Psyllium (Plantago spp.), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), ervade-so-joo (Hypericum perforatum), ginseng (Panax ginseng) e feno-grego (Trigonella foenum-graecum) podem aumentar o risco de hipoglicemia. Os nveis sangneos de glicose devem ser monitorados periodicamente. Bloqueadores beta-adrenrgicos podem mascarar sintomas de hipoglicemia; tremores podem ser reduzidos. Orientaes aos pacientes 4 Educar para reconhecer sintomas de hipoglicemia, como viso borrada, confuso, frio, fome excessiva, cefalia, nuseas, entre outros, e a conhecer hbitos que podem resultar em hipoglicemia, como atraso ou esquecimento de uma refeio, exerccios intensos e lcool. Caso ocorram esses sintomas, colocar acar entre a gengiva e a bochecha. Educar para reconhecer sintomas de hiperglicemia e cetoacidose, como viso borrada, boca e pele secas, nuseas, vmitos, aumento da freqncia e do volume de urina, perda de apetite, entre outros, e a conhecer hbitos e/ou situaes que podem resultar em hiperglicemia, como diarria, febre, infeces e dieta inadequada. Orientar quanto importncia da adeso aos esquemas de dieta, exerccios e monitoramento de glicemia e da organizao de um esquema de administrao que previna reaplicao no mesmo local em menos de 15 a 20 dias. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. 17.4 Hormnios sexuais, antagonistas e medicamentos relacionados
17.4.1 Estrgenos Estrognios conjugados. Nos ltimos anos, mudou-se o enfoque da terapia de reposio hormonal (TRH). Foi abandonado seu uso prolongado para preveno de doena cardiovascular, osteoporose e demncia, pois tais indicaes eram baseadas em estudos observacionais. Muitas mulheres suspenderam o tratamento devido preocupao com os efeitos adversos associados419. No entanto, ainda se indicam estrgenos isolados ou associados a progestgenos para controle de distrbios vasomotores (fogachos), devendo ser prescritos por curto prazo a mulheres mais jovens e relativamente sadias. Para os sintomas urogenitais, estrgenos isolados so preferveis420. Reviso sistemtica Cochrane421 de 15 ensaios com estrgenos isolados ou combinados a progestgenos versus placebo mostrou aumento do risco de tromboembolismo venoso e evento coronariano (aps um ano de uso), evento cerebrovascular (aps trs anos), cncer de mama (aps 5 anos) e doena da vescula biliar.
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Uso de longo prazo de estrgenos isolados associou-se a risco de doena cerebrovascular e doena da vescula biliar. Em reviso Cochrane422, um estudo mostrou efeitos adversos significativos (sangramento uterino, dor mamria e dor perineal) com creme de estrgenos conjugados. Outro estudo encontrou significativa superestimulao endometrial quando creme de estrgenos conjugados foi comparado a anel vaginal. Estriol estrgeno a ser aplicado sob forma de creme por via vaginal, para obteno de melhora de sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal. Tem pequena absoro sistmica, com menos efeitos adversos. Tem curta meia-vida. Dose nica diria, por tempo curto, no acarreta proliferao endometrial423. Reviso sistemtica Cochrane422 de 19 estudos comparou eficcia, segurana e aceitabilidade de vrias preparaes estrognicas no alvio dos sintomas urogenitais. Cremes, pessrios, comprimidos e anel vaginal mostraram a mesma eficcia e superaram o placebo e um gel no-hormonal.
ESTROGNIOS CONJuGADOS
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.4.1 Apresentaes Comprimidos 0,3 mg. Creme vaginal 0,625 mg/g. Indicaes 1, 4, 5 Sintomas urogenitais em mulheres histerectomizadas. Contra-indicaes 2, 4, 5 Histrico de distrbios tromboemblicos arteriais. Histrico de tromboses venosas ou embolia pulmonar. Histrico ou suspeita de tumor de mama. Neoplasias estrgeno-dependentes. Doena heptica. Hemorragia vaginal no-diagnosticada. Hiperplasia de endomtrio. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). precaues 1, 2, 4-6 Aumento do risco de eventos cardiovasculares, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, trombose vascular da retina (suspender se ocorrer perda da viso completa ou parcial, proptose, diplopia ou enxaqueca), hipertenso arterial sistmica, disfuno heptica e colestase, cncer de endomtrio em mulheres com tero intacto, cncer de mama, demncia. Cautela quando houver hemangiomas hepticos, endometriose, metstases sseas, tumor de mama, melanoma, diabetes melito, obesidade, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipotiroidismo, enxaqueca, epilepsia, porfiria, disfuno renal (ver apndice D), lpus eritematoso sistmico, asma, tabagismo. Em caso de cirurgia, a paciente deve suspender o uso 4 a 6 semanas antes ou receber tromboprofilaxia. Estrgenos podem predispor pacientes a hemorragias nas gengivas. Esquemas de administrao 4-6 Adultas Vaginite atrfica e atrofia vulvar Dose de 0,3 a 1,25 mg, por via oral, diariamente (continuamente ou ciclicamente) Dependendo da resposta clnica, interromper o uso em 6 meses.
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0,5 a 2 g (creme vaginal 0,625 mg/g), por via intravaginal, diariamente (continuamente ou ciclicamente, 3 semanas sim e 1 no). Dependendo da resposta clnica, interromper o uso em 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 bem absorvido por via transvaginal. Metabolizao preponderantemente heptica. Meia-vida: aproximadamente 4 horas (transvaginal). Excreo renal. Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Mais freqentes: hipercalcemia, dor e sensibilidade nas mamas, galactorria, nuseas, clicas e edema abdominal, cefalia, enxaqueca, alterao de humor, reteno de fluidos, ginecomastia, anormalidades lipdicas, vertigens, depresso, aumento de peso. Menos freqentes: hipertenso, infarto do miocrdio, tromboflebite, desordens tromboemblicas, alteraes da libido, cloasma, melasma, tumor de mama e ovrio, neoplasia de endomtrio, distrbios da vescula biliar, colestase, pancreatite, acidente vascular cerebral, alteraes na viso, embolia pulmonar, edema, rash cutneo, hirsutismo, alopecia, candidase vaginal, intolerncia a glicose, cimbras em membros inferiores, vmitos, perda de peso. Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 6 Claritromicina, cetoconazol e itraconazol podem elevar a concentrao plasmtica dos estrgenos pela inibio do seu metabolismo. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode induzir a metabolizao do estrgeno, com conseqente reduo da concentrao plasmtica e comprometimento de sua eficcia. A administrao simultnea com levotiroxina pode reduzir a concentrao srica de tiroxina livre. Ginseng pode provocar efeitos estrognicos aditivos. Caso ocorram sintomas como mastalgia e sangramentos entre menstruaes, a dose de ginseng deve ser reduzida. Orientaes aos pacientes 5. Orientar para a ingesto com alimentos ou prximo s refeies para reduo das nuseas. Orientar para informar suspeita de gravidez. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
ESTRIOL
Karen Luise Lang e Miriam de Barcellos Falkenberg Na Rename 2006: item 17.4.1 Apresentao Creme vaginal 1 mg/g. Indicao 6, 424, 15 Sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal ps-menopausa. Contra-indicaes 5, 426, 427, 430 Tumores estrgeno-dependentes. Histrico de tumor mamrio. Tromboembolismo venoso ou histrico de recorrncia. Tromboembolismo arterial ativo ou recente. Distrbios hepticos (ver apndice C). Hiperplasia endometrial. Hemorragias vaginais no diagnosticadas.
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Categoria de risco gestacional (FDA): X (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). precaues 5, 426, 428, 429 A administrao prolongada de estrgenos aumenta o risco de desenvolvimento de tumores no endomtrio. Pacientes em uso prolongado de creme vaginal devem ser avaliadas quanto proliferao endometrial. Considerar a possibilidade de administrar simultaneamente progestgeno para reduzir o risco. Cautela em pacientes com diabetes melito, histrico de ndulos mamrios, enxaqueca, endometriose, predisposio a tromboembolismos, doenas da vescula biliar e porfiria. Esquemas de administrao 424-428 Adultas Esquema inicial: aplicar 0,5 mg, por via intravaginal, diariamente, nos primeiros 7 ou 14 dias. Esquema de manuteno: aplicar 0,5 mg, por via intravaginal, 2 a 3 vezes na semana. A durao de tratamento deve ser de 3 a 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 427, 430-432 Pequena absoro sistmica. Pico de concentrao srica aps aplicao vaginal de 0,5 mg de estriol: 1-2 horas. Concentrao srica mxima: 100-160 picogramas/mL, correspondendo aproximadamente mesma concentrao que seria alcanada com uma dose oral de 8 mg. Aps a quarta semana de uso, a concentrao srica mxima significantemente reduzida, provavelmente por aumento do metabolismo pelas clulas do epitlio vaginal. Metabolismo heptico por conjugao, produzindo metablitos inativos. Excreo: preponderantemente renal. Efeitos adversos 5, 12, 425, 433, 434, 437 Mais freqentes: irritao vaginal, aumento da sensibilidade das mamas, leucorria, sangramento vaginal, dor abdominal, prurido genital. Menos freqentes: efeitos sistmicos e proliferao endometrial so associados ao uso de estrgenos, mas no foram encontrados na literatura pesquisada para o estriol vaginal. Dose nica diria, por tempo curto, no acarreta proliferao endometrial. Interaes medicamentosas 5, 428, 430, 435, 436 As interaes descritas para estrgenos so menos provveis com estriol, uma vez que seu metabolismo heptico, com predomnio de reaes de conjugao, no envolve o citocromo P450. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. 17.4.2 progestgeno Medroxiprogesterona progestgeno usado por via oral em casos de amenorria secundria e sangramento uterino anormal. Foi utilizado para se contrapor hiperplasia endometrial determinada por estrgenos isolados na terapia de reposio hormonal, mas a combinao evidenciou mais riscos do que benefcios. Pode ser usado isoladamente para tratar distrbios vasomotores da menopausa, mostrando-se superior ao placebo e similar ao estrgeno isolado aps trs meses de tratamento. No h evidncias que comprovem sua eficcia em sintomas urogenitais438. Quando usado sem estrgeno, as doses costumam estar acima de 20 mg/dia. Um ensaio clnico comparou medroxiprogesterona oral a tamoxifeno na terapia adjuvante de cncer de mama439 e de endomtrio440, no encontrando diferenas significativas entre eles. No estudo WHI441, a as731
sociao deste hormnio a estrgenos conjugados associou-se a menor risco de cncer colo-retal. As evidncias contemporneas mostram diferena entre os efeitos danosos sobre metabolismo mineral sseo e incidncia de fraturas causados por medroxiprogesterona oral e a forma de depsito injetvel. Isso atribudo ao fato do hormnio ser comumente usado em associao a estrgenos que confeririam um efeito protetor442-444.
ACETATO DE MEDROxIpROGESTERONA
Karen Luise Lang Na Rename 2006: itens 17.4.2 e 17.4.5 Apresentaes Comprimidos de 2,5 e 10 mg. Soluo injetvel de 150 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Contracepo (injeo trimestral). Distrbios vasomotores da menopausa. Endometriose. Hemorragias uterinas. Amenorria secundria. Contra-indicaes 1, 4-6 Tumores malignos de mama ou em rgos genitais. Hipersensibilidade ao acetato de medroxiprogesterona ou a qualquer componente da formulao. Disfunes hepticas. Porfiria. Tromboembolismo. Hemorragias geniturinrias no diagnosticadas. Histrico de abortos espontneos. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). precaues 1, 4, 5 Cautela em pacientes com perda de densidade ssea, reteno de fluidos orgnicos, depresso, convulses, diabetes, hiperlipidemias, histrico de desenvolvimento de tumores de mama, desordens oftlmicas. Sinais e sintomas do climatrio podem ser mascarados. Evitar terapia prolongada com progestgenos. Usar com cautela em pacientes com hepatopatia e nefropatia (ver apndice D). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultas Contracepo 150 mg, por via intramuscular, nos 7 primeiros dias do ciclo, repetidos a cada 3 meses. Aps o parto, a administrao deve ser realizada no 5 dia posterior ao nascimento ou, em caso de amamentao, aps 6 semanas. Endometriose 10 mg, trs vezes ao dia, durante 90 dias, iniciando no primeiro dia do ciclo. Hemorragias uterinas e amenorria secundria 2,5 a 10 mg, durante 5 a 10 dias, iniciando entre o 16 e o 21 dia do ciclo. Repetir por dois ciclos em hemorragias uterinas no funcionais e por trs ciclos em amenorria secundria.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas, por via oral; aproximadamente 3 semanas, por via intramuscular. Metabolizao: preponderantemente heptica. Eliminao: preponderantemente renal. Meia-vida: 12 a 17 horas (oral) ou 50 dias (intramuscular). Efeitos adversos 1, 4, 5 Mais freqentes: amenorria, diminuio da massa ssea, maior retardo na volta da fertilidade (forma de depsito). Menos freqentes: trombose venosa profunda, embolia pulmonar, ictercia, anafilaxia, osteoporose, galactorria, sndrome de Cushing. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Fenitona, carbamazepina, topiramato, fenobarbital, felbamato, rifampicina e griseofulvina podem induzir a metabolizao da medroxiprogesterona administrada por via oral. Nevirapina, amprenavir, nelfinavir e ritonavir podem induzir a metabolizao da medroxiprogesterona administrada oralmente. Alprazolam e ciclosporina podem ter seu risco de toxicidade aumentado pela inibio da metabolizao heptica. Insulina, glibenclamida, metformina e demais agentes hipoglicemiantes podem ser antagonizados pela medroxiprogesterona. Varfarina pode ter seu efeito alterado, com reduo ou aumento da eficcia anticoagulante. Deve-se evitar a administrao simultnea. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode induzir a metabolizao da medroxiprogesterona, com conseqente reduo da concentrao plasmtica e comprometimento da eficcia. Deve-se evitar a administrao simultnea. Bosentana pode reduzir a eficcia contraceptiva. Deve-se orientar para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento. Orientaes s pacientes 1, 4, 5 Em caso de esquecimento de uma dose oral, esta deve ser ingerida assim que possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Cuidado para no duplicar a dose. Caso o intervalo entre as aplicaes da forma injetvel ultrapasse 3 meses e 14 dias, a hiptese de gravidez deve ser excluda antes de efetuar a prxima administrao, e um mtodo de contracepo alternativo dever ser utilizado durante os 7 dias posteriores. As pacientes devem ser alertadas antes do incio do tratamento sobre possveis irregularidades menstruais e um potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspenso do uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. 17.4.3 Andrognio Cipionato de testosterona um ster de testosterona que lhe confere maior lipossolubilidade, permitindo que a soluo oleosa seja administrada por via intramuscular a cada duas semanas em hipogonadismo masculino. Seus efeitos variam em adolescentes, idosos e adultos. Em jovens, h o perigo de soldadura das epfises, com permanente cessao de crescimento linear. Em idosos com nveis sricos subnormais, a terapia associou-se a aumento da densidade mineral ssea e massa magra e decrscimo de massa gorda. No entanto, desconhece-se seu efeito sobre hiperplasia benigna de prstata ou cncer prosttico445. Por seu efeito anabolizante, tem sido indicado para aumentar massa e fora musculares em pacientes infectados por HIV446. No homem, a testosterona funciona como contraceptivo por supresso da secreo de hormnios luteinizante (LH) e folculo-estimulante
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(FSH) hipofisrios. Isso traz como conseqncia um impedimento importante da produo de esperma. Depois de trs a quatro meses de tratamento, 60-70% dos homens no mais ejaculam esperma, e suas contagens de espermatozides so pequenas. A contracepo hormonal masculina reversvel (retorno s contagens usuais em 4 meses) e no apresenta efeitos adversos srios, sendo 95% eficaz em prevenir gravidez. Os pesquisadores estudam a combinao de testosterona a progestgenos ou a antagonistas de hormnio liberador de gonadotrofina, para reforar a supresso da espermatognese. As formas farmacuticas investigadas permitem uso oral, injetvel ou como implante de ao prolongada447.
CIpIONATO DE TESTOSTERONA
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.4.3 Apresentao Soluo injetvel 100 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Hipogonadismo. Tumores metastticos de mama em mulheres. Obteno de efeito anabolizante em infectados por HIV. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Hipersensibilidade testosterona. Tumores de mama em homens. Tumores de prstata e hiperplasia benigna de prstata com obstruo. Histrico de tumores hepticos. Hipercalcemia. Sndrome nefrtica. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). precaues 1, 2, 4-6 Cautela em pacientes com hepatopatia (ver apndice C), nefropatia (ver apndice D) ou cardiopatia pr-existente, hipertenso, epilepsia, enxaqueca, apnia do sono, obesidade, porfiria, diabetes melito. Os efeitos variam em adolescentes, idosos e adultos. Em jovens, h perigo de soldadura das epfises, com permanente cessao de crescimento linear. Em idosos, pode haver aumento da densidade mineral ssea e massa magra e decrscimo de massa gorda. Exames regulares de prstata e mamas devem ser realizados durante o tratamento. A ginecomastia pode ser persistente. Esquemas de administrao 1, 2 Adultos Hipogonadismo Dose inicial: 200-250 mg, por via intramuscular, a cada 2 a 3 semanas. Manuteno: 250 mg, por via intramuscular, a cada 3 a 6 semanas. Cncer de mama 200-400 mg, por via intramuscular, a cada 2 a 4 semanas. Administrao: injeo intramuscular profunda no quadrante superior externo do glteo maior. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Meia-vida: aproximadamente 8 dias. Durao de efeito: 2-4 semanas.
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Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Mais freqentes: prurido, eritema e queimao no local da aplicao, irritao na boca e gengivas. Menos freqentes: gengivite, sabor amargo, distrbios gastrintestinais, nuseas; disfunes renais; asma, ganho de peso, hipertenso; cefalia, depresso, ansiedade, parestesia; anomalias e tumores na prstata, dor e aumento do tamanho das mamas, hirsutismo, seborria, acne, priapismo, desenvolvimento sexual precoce em meninos pr-puberdade, alteraes na libido, virilidade feminina e supresso da espermatognese em homens. Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 6 Bupropiona pode precipitar a ocorrncia de convulses. A administrao simultnea com esterides sistmicos no recomendada. Ciclosporina tem seu risco de toxicidade aumentado quando administrada simultaneamente testosterona. Pode ser necessrio o ajuste da dose de ciclosporina. Insulina, glibenclamida e metformina aumentam risco de hipoglicemia. Os nveis sanguneos de glicose devem ser monitorados e uma reduo da dose dos hipoglicemiantes pode ser necessria durante o tratamento com testosterona. Oxifembutazona tem seus nveis sricos aumentados quando administrada simultaneamente testosterona. O uso simultneo deve ser avaliado quanto relao risco-benefcio. Paclitaxel tem risco de toxicidade aumentado quando administrado simultaneamente testosterona. O ajuste da dose de ambos pode ser necessrio. Varfarina e demais anticoagulantes orais podem elevar o risco de hemorragias. Deve-se evitar a administrao simultnea. Orientaes aos pacientes 4 Recomendar que sejam feitas consultas freqentes em casos de tratamentos prolongados, para avaliao do progresso do tratamento. Alertar pacientes com diabetes melito quanto possibilidade de surgir hipoglicemia. Alteraes nos nveis de glicose sangunea ou urinria devem ser notificadas. Alertar para notificar se ocorrerem erees freqentes ou persistentes, nuseas, vmitos, mudanas de colorao cutnea, edema de membros inferiores, problemas respiratrios e bucais. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. Quando armazenado em baixas temperaturas, deve-se agitar antes da administrao para solubilizar possveis cristais formados durante a estocagem. 17.4.4 Contraceptivos hormonais orais A contracepo prtica amplamente realizada no mundo inteiro. Mesmo assim, h nmero elevado de gravidezes no-desejadas, metade das quais eletivamente terminada. O uso tpico de mtodos contraceptivos reversveis tem ndice de falha de 1,8. Em geral, a falha motivada por uso imperfeito, e no por inerente ineficcia do mtodo. Altas taxas de suspenso da contracepo provavelmente refletem insatisfao com os mtodos disponveis448. As estimativas de falha vm diminuindo, provavelmente devido a novas abordagens que aumentam a adeso e propiciam maior aceitao pelas usurias449. A escolha do mtodo contraceptivo deve adequar-se s necessidades e condies das pacientes: gravidez proibitiva ou opcional para o casal, relacionamento sexual eventual ou regular, estvel ou no, com um ou mais parceiros, desejo de medida contraceptiva de curto ou longo prazo. Idade, condio socioeconmica e cultural, paridade, estado de sade e adeso so fatores que interessam no aconselhamen735
to450. Atualmente, h mais opes contraceptivas do que h alguns anos451. Em termos de escolha para contracepo, devem ser includos critrios especficos, tais como: eficcia contraceptiva (terica e de uso), segurana (aceitveis efeitos adversos), reversibilidade (retorno fertilidade), convenincia (durao do mtodo, modo de administrao, presena de amenorria ou sangramento similar ao menstrual), prevalncia de contra-indicaes absolutas (intolerncia a um ou mais componentes, osteoporose, trombose venosa profunda, hipertenso arterial etc.), vantagens no-contraceptivas, custo suportvel e acesso452. Etinilestradiol + levonorgestrel anticoncepcional oral combinado, monofsico e de segunda gerao com eficcia contraceptiva incontestvel, mesmo com baixa dosagem estrognica (inferior a 35 microgramas). No existem estudos comparativos avaliando a superioridade de compostos de dose baixa (20 microgramas EE) ou ultrabaixa (15 microgramas EE) em desfechos relevantes. Anticoncepcionais de segunda gerao apresentam vantagem sobre os de terceira gerao, pois esses mostraram o dobro de risco de fenmenos tromboemblicos quando comparados aos primeiros em metanlise de sete estudos453. Reviso Cochrane454 de 21 estudos conclui que h insuficiente evidncia para determinar diferena entre contraceptivos monofsicos e trifsicos em relao a eficcia, padres de sangramento ou taxas de abandono de uso. Por isso seus autores recomendam contraceptivos orais monofsicos como primeira escolha para mulheres que iniciam o uso de anticoncepcionais. Contraceptivos orais combinados tambm so usados para tratar dismenorria, embora reviso Cochrane conclua pela inexistncia de estudos que comprovem esse benefcio455. Levonorgestrel progestgeno usado em contracepo de emergncia, ou seja, entre 72 a 120 horas aps coito no protegido ou com baixa proteo, para a preveno de gravidez no desejada456. O mtodo tem eficcia inconteste e segurana aceitvel. Entre as principais indicaes est a relao sexual sem uso de mtodo anticoncepcional, falha conhecida ou presumida do mtodo em uso de rotina, uso inadequado de anticoncepo e abuso sexual. Quando apropriadamente iniciada, at 72 horas depois de coito no protegido, a contracepo de emergncia prevenir 80% de gestaes em jovens e mulheres adultas que esto no perodo frtil e, assim, sob risco de gravidez457. Estudos recentes sugerem que no necessrio administrar doses de 0,75 mg de levonorgestrel por comprimido, com intervalo de 12 horas, e que dose nica de 1,5 mg tem eficcia semelhante, sem aumento significante de efeitos adversos457, 458. Tal procedimento deve ser ocasional e no empregado de forma regular, pois h mtodos mais eficazes para uso rotineiro. No h evidncias de que essa contracepo reduza o uso de outros mtodos de contracepo regular e o uso de preservativo459. Informaes consistentes devem ser fornecidas s mulheres que requerem contracepo de emergncia, evitando as preocupaes prevalentes que se relacionam ao reincio do sangramento e a novo intercurso logo aps o uso do mtodo. Sua dispensao antecipada pode evitar os problemas relacionados ao tempo disponvel para que haja eficcia do mtodo aps intercurso desprotegido. Reviso Cochrane460 de oito ensaios randomizados mostrou que a dispensao antecipada no reduziu as taxas de gravidez quando comparada dispensao concencional, apesar do uso aumentado ou do emprego mais precoce. Tambm no ocorreram maior freqncia de intercurso desprotegido, menor uso de condons e mudanas dos mtodos contraceptivos habituais. Noretisterona progestgeno usado como contraceptivo quando os estrgenos so contra-indicados ou durante a amamentao. Quanto ao ltimo aspecto, reviso Cochrane461 de cinco estudos concluiu haver evidncia limitada sobre o efeito de contraceptivos hormonais sobre a lactao, referentemente a qualidade e quantidade do leite materno. As preparaes orais s com progestgenos (miniplulas) tm maior ndice da falha (ndice de Pearl de 0,5 em 100
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mulheres/ano) do que as combinaes orais, pois so insuficientes para inibir a ovulao (somente 60% a 80% dos ciclos)462. A eficcia contraceptiva de noretisterona pode ser perdida em 27 horas aps a ltima dose.
ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.4.4 Apresentao Comprimidos de 0,03 mg + 0,15 mg. Indicao 1, 2, 5 Contracepo. Contra-indicaes 1, 2, 5 Arritmias. Valvopatias. Distrbios tromboemblicos. Hipertenso arterial sistmica no controlada. Doena cardaca associada com hipertenso pulmonar ou risco de embolia. Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais. Diabetes com comprometimento vascular. Adenomas ou carcinomas hepticos. Distrbios hepticos. Lpus eritematoso sistmico. Porfiria. Tumores mamrios ou geniturinrios. Hemorragia vaginal no-diagnosticada. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). precaues 1, 2, 5 Cautela quando h tabagismo (acima de 15 cigarros/dia), idade superior a 35 anos, depresso, diabetes, obesidade, hipertenso, enxaqueca, histrico familiar de tumor de mama e de tromboembolismo, hiperlipidemias. Pode ocorrer aumento de risco para tromboembolismo venoso, reteno de fluidos e alteraes visuais, especialmente com o uso de lentes de contato. Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultas Um comprimido por dia, por via oral, durante 21 dias. Em seguida aguardar um intervalo de 7 dias, perodo em que a menstruao deve ocorrer. Aps esse intervalo, um novo curso de tratamento deve ser iniciado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao plasmtica: etinilestradiol (78 minutos), levonorgestrel (90 a 96 minutos). Metabolizao preponderantemente heptica. Excreo: fecal e urinria. Meia-vida: etinilestradiol (18 horas), levonorgestrel (36 horas). Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Mais freqentes: edema perifrico, aumento de volume e sensibilidade das mamas, nusea, anorexia, sensao de plenitude gstrica, vmitos, diarria, dor de cabea, alteraes da libido. Menos freqentes: alterao na freqncia do fluxo menstrual, sangramento de escape, hipo ou amenorria, tumores de mama, ictercia colesttica, reduo da tolerncia glicose, edema, hipertenso arterial, acidente vascular cerebral, tromboembolismo, infarto do miocrdio, aumento de triglicerdeos
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e LDL colesterol, depresso, ansiedade, vertigem, propenso candidase vaginal, intolerncia a lentes de contato, melasma, cloasma, rash cutneo, acne, hirsutismo (levonorgestrel tem o maior potencial andrognico dentre os progestgenos associados em contraceptivos orais combinados). Interaes medicamentosas 1, 2, 5 A eficcia contraceptiva pode ser comprometida por frmacos indutores da metabolizao, como certos antibiticos, anticonvulsivantes, entre outros. Pacientes utilizando amoxicilina, demais penicilinas ou tetraciclinas devem ser orientadas para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento antimicrobiano. Eritromicina e demais macroldeos podem induzir a metabolizao, comprometer a eficcia contraceptiva e elevar o risco de hepatotoxicidade. Carbamazepina, felbamato, fenitona, fenobarbital, griseofulvina, primidona, rifampicina, rifapentina, rifabutina e topiramato aceleram a metabolizao de contraceptivos hormonais, podendo reduzir sua eficcia. Alguns anti-retrovirais (amprenavir, nelfinavir, ritonavir e nevirapina) induzem a metabolizao, com possvel perda da eficcia dos contraceptivos. Fosamprenavir pode ter sua concentrao srica reduzida e alterar a metabolizao do contraceptivo, alm de elevar o risco de hepatotoxicidade. Micofenolatos (de mofetila ou de sdio) podem acelerar a metabolizao do levonorgestrel, reduzindo a eficcia do contraceptivo. Isotretinona pode reduzir a eficcia contraceptiva pela alterao de caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas. Rosuvastatina e valdecoxibe podem reduzir a metabolizao do contraceptivo, elevando as concentraes plasmticas e a probabilidade de ocorrncia de efeitos adversos. Benzodiazepnicos, cafena, ciclosporina, corticides e teofilina tm risco de efeitos adversos aumentados. Insulina, glibenclamida, metformina e demais agentes hipoglicemiantes aumentam o risco de hipoglicemia. Lamotrigina pode ter seu metabolismo alterado, com variao das concentraes plasmticas. As doses do anticonvulsivante devem ser cuidadosamente monitoradas e ajustadas em mulheres em terapia simultnea com contraceptivos hormonais. Varfarina pode ter seu efeito alterado, com reduo ou aumento da eficcia anticoagulante. A utilizao simultnea deve ser evitada. Voriconazol pode ter seu metabolismo inibido e inibir o metabolismo do contraceptivo. Orientaes s pacientes 1, 5 Alertar para a importncia de obedecer rigorosamente ao horrio, diariamente. Informar que intervalos de administrao superiores a 24 horas podem comprometer a eficcia contraceptiva. Recomendar a utilizao de mtodos contraceptivos adicionais durante os 7 dias subseqentes ao esquecimento. Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado ao mdico. Orientar para a adoo de medidas contraceptivas adicionais durante 7 dias, se houver vmitos ou diarria intensa at 2 horas aps a ingesto de qualquer dose. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
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LEVONORGESTREL
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 17.4.4 Apresentao Comprimido 1,5 mg. Indicao 1, 2, 5 Contracepo de emergncia. Contra-indicaes 1, 2, 5 Sangramento genital de etiologia desconhecida. Hipersensibilidade a qualquer componente da frmula. Porfiria. precaues 1, 2, 5, 13 Cautela em pacientes com diabetes e doena heptica (ver apndice C). No protege contra infeco por HIV ou qualquer doena sexualmente transmissvel. No eficaz para interromper gravidez existente. No recomendado para uso como contraceptivo de rotina. No recomendado antes da menarca. Se ocorrer vmito no espao de 1 a 3 horas aps ingesto, pode ser administrada uma dose de substituio. Se for necessrio antiemtico, deve-se optar por domperidona. O produto pode ser usado durante o ciclo menstrual. Esquemas de administrao 1, 5, 463-465 Adultas e jovens acima de 16 anos Dose nica de 1,5 mg, por via oral, ingerida preferencialmente at 72 horas aps relao sexual desprotegida. Eficcia ainda se mantm at 120 horas aps o intercurso sexual desprotegido. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 13 Meia-vida de eliminao: 11 a 45 horas. Efeitos adversos 2, 5 Nusea, vmito, diarria, dor abdominal, cefalia e alteraes no apetite. Irregularidades menstruais, dor abdominal, fadiga, sensibilidade mamria. Interaes medicamentosas 2 Fosfenitona reduz eficcia de levonorgestrel. Levonorgestrel aumenta risco de efeitos adversos de tacrina. Orientaes paciente 5 Orientar para ingerir no mximo at 72 horas aps relao sexual desprotegida, para obter eficcia. Orientar para ingerir o comprimido com alimento ou leite para evitar desconforto gstrico. Orientar para a possvel ocorrncia de vmito em 1 a 3 horas aps tomar o comprimido; se ocorrer, repetir a dose. Alertar para a possibilidade de atraso ou adiantamento da prxima menstruao. Recomendar um mtodo de barreira at a prxima menstruao. Reforar a necessidade de notificar se houver dor no baixo ventre, que pode ser sinal de gravidez ectpica. Alertar para no adotar o mtodo de proteo contraceptiva de emergncia como mtodo regular de controle de natalidade. Aspectos farmacuticos 13 Armazenar em temperatura ambiente em recipiente bem fechado.
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NORETISTERONA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 17.4.4 Apresentao Comprimido 0,35 mg. Sinonmia5, 13 Noretindrona. Indicao 1, 2, 5 Contracepo durante a amamentao. Contra-indicaes 1, 2, 5 Doena heptica aguda. Tumores benignos ou malignos. Hipersensibilidade a qualquer componente do produto. Carcinoma de mama conhecido ou suspeito. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Sangramento genital anormal de causa desconhecida. precaues 2, 5, 13 Cautela em portadoras de fatores de risco para doena cardiovascular: fumo, diabetes, hiperlipidemia, histria familiar de doena coronariana. Cistos ovarianos funcionais/atresia folicular. Gravidez ectpica e sangramento genital irregular podem ocorrer. Carcinoma hormnio-dependente. Evitar uso em insuficincia heptica. Lactao (ver apndice B). A eficcia contraceptiva de noretisterona pode ser perdida em 27 horas aps a ltima dose. Nutrizes devem iniciar a administrao da noretisterona pelo menos trs dias aps o parto. Esquemas de administrao 2, 13 Adultas e adolescentes 0,35 mg, por via oral, todas as noites, no mesmo horrio, sem interrupo, comeando no dia 1 do ciclo. Se atrasar mais de 3 horas, a proteo contraceptiva pode ser perdida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 4 a 13 horas. Efeitos adversos 2, 5 Aumento na presso arterial. Rash cutneo, com ou sem prurido, melasma ou cloasma e perda de plos. Porfiria aguda, intermitente. Galactorria, sensibilidade e plenitude mamria. Elevao nos nveis de glicose sangnea. Edema conseqente a reteno lquida, ganho ou perda de peso. Alteraes na concentrao plasmtica lipdica. Nusea, alteraes no apetite, clicas abdominais. Aumento nos nveis de protrombina e fatores VII, VIII, IX e X da coagulao, o que pode contribuir para aumentar risco de doena tromboemblica. Cefalia, irritabilidade, depresso, cansao, fraqueza, tontura e dificuldade para adormecer. Alteraes no fluxo menstrual e amenorria. Masculinizao de fetos femininos e outros defeitos teratognicos.
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Interaes medicamentosas 2 Noretisterona associada a valdecoxibe pode resultar em aumento da exposio noretisterona. Efeito contraceptivo reduzido por: amprenavir, nelfinavir, ritonavir, barbitricos, carbamazepina, fenitona, griseofulvina, nevirapina, oxcarbazepina, primidona, rifamicinas, tacrolimo sistmico, topiramato. Metabolismo de progestgenos inibido por ciclosporina e erva-de-sojoo. Progestgenos antagonizam efeitos hipoglicemiantes de antidiabticos (metformina) e efeitos anticoagulantes de cumarinas e fenindiona. Progestgenos reduzem concentrao plasmtica de lamotrigina. Progestgenos aumentam concentrao plasmtica de selegilina. Progestgenos associados terbinafina podem favorecer sangramento. Orientaes paciente 2, 5, 13, 465 Se iniciar em dia diferente do 1 dia da menstruao orientar para a necessidade de usar mtodo de barreira a cada relao sexual nas primeiras 48 h. Tomar o mesmo cuidado se ocorrer vmito em at 4 horas aps a administrao ou diarria. Orientar que pode ser administrado inclusive durante o perodo menstrual. Alertar para a possvel ocorrncia de sangramento anormalmente excessivo ou prolongado (por exemplo, por mais de 8 dias), amenorria ou dor abdominal intensa. Alertar para o risco de gravidez caso esquea de tomar algum comprimido. Se esquecer de ingerir um comprimido, tomar o mais rpido que lembrar e o prximo na hora correta. Se demorar mais de 3 horas no haver proteo anticoncepcional. Continuar normalmente, mas usar mtodo de barreira pelos prximos 2 dias. Se tiver ocorrido relao sexual neste perodo, usar o contraceptivo de emergncia. Orientar para o uso aps o parto: iniciar aps 3 semanas, se ingerido antes pode aumentar o risco de sangramento. Aspectos farmacuticos 465 Armazenar a temperatura ambiente (25 C), em recipiente muito bem fechado.
ATENO: todos os contraceptivos contendo apenas progestgeno so adequados para uso alternativo aos contraceptivos combinados, antes de cirurgia eletiva, antes de todas as cirurgias nas pernas ou daquelas que exigem imobilizao prolongada dos membros inferiores.
17.4.5 Contraceptivos hormonais injetveis A contracepo injetvel est indicada em mulheres que desejam durao prolongada por ter dificuldade de aderir tomada diria do anticoncepcional oral ou que apresentam problemas de absoro entrica (doena inflamatria intestinal). Pode ser feita s com progestgeno isolado ou a combinao de estrgeno e progestgeno. Esta permite minimizao de alguns efeitos adversos das preparaes injetveis s com progestgeno. So muitas as combinaes possveis para injeo intramuscular mensal. Os contraceptivos combinados injetveis inibem primariamente a ovulao e apresentam as mesmas indicaes e contra-indicaes dos orais combinados. As combinaes injetveis induzem sangramento similar ao menstrual regularmente, a cada trs semanas aps a injeo (22 dia). Isso constitui uma vantagem sobre os contraceptivos injetveis s progestognicos em mulheres que desejam um fluxo mensal como segurana de no-gravidez. As combinaes injetveis apresentam similar perfil de efeitos adversos das orais452.
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Medroxiprogesterona contraceptivo injetvel s progestognico. Em sua forma de depsito pode ser administrado por via intramuscular a cada trs meses. O outro representante enantato de noretisterona, administrado a cada dois meses. Ambos so altamente eficazes, mas diferem em freqncia de administrao e custo. Reviso Cochrane466 de dois estudos comparou os dois contraceptivos, no mostrando diferena significativa em abandono de tratamento ou de gravidez acidental. Mulheres em uso de acetato de medroxiprogesterona foram 21% mais propensas a desenvolver amenorria. Tambm no houve diferenas significativas em relao a peso corporal e presso arterial. Uma das preocupaes com contraceptivo s progestognico a diminuio de massa ssea. Ensaio clnico randomizado467 avaliou 123 adolescentes usurias de injees de acetato de medroxiprogesterona a cada 12 semanas e randomizadas para adicionalmente receber injees mensais de cipionato de estradiol ou placebo. Depois de 2 anos, o grupo estradiol aumentou em 2,8% a densidade mineral ssea basal medida na espinha lombar, enquanto o grupo placebo a diminuiu em 1,8% (P inferior a 0,001). No colo do fmur, os valores foram + 4,7% versus -5,1% (P inferior a 0,001), respectivamente. Tais resultados sugerem que a suplementao estrognica protege o tecido sseo de adolescentes que recebem injees de acetato de medroxiprogesterona. O retorno fertilidade mais rpido do que com acetato de medroxiprogesterona isolado, ocorrendo entre 2 a 4 meses aps a ltima dose em pacientes que utilizaram o mtodo por 3 meses. Valerato de estradiol + enantato de noretisterona associao contraceptiva injetvel para uso mensal. Sua eficcia equivalente a de contraceptivo s progestognico e a de contraceptivos orais combinados. Reviso Cochrane468 comparando acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg com valerato de estradiol + enantato de noretisterona mostrou que este determinou menos suspenso de uso em geral e devida a amenorria ou sangramento prolongado do que acetato de medroxiprogesterona + cipionato de estradiol. Porm, essas diferenas no foram detectadas em todos os estudos comparativos. O grupo que recebeu valerato de estradiol + enantato de noretisterona teve sangramento cclico mais regular e menos perodos de sangramento prolongado do que o grupo acetato de medroxiprogesterona + cipionato de estradiol. Os grupos no diferiram quanto s taxas de amenorria. As taxas anuais de gravidez foram inferiores a 0,4% e a 0,2% com valerato de estradiol + enantato de noretisterona e acetato de medroxiprogesterona + cipionato de estradiol, respectivamente469. Outra reviso Cochrane470 de trs ensaios randomizados e controlados por placebo no encontrou evidncia de associao entre contraceptivo injetvel e aumento de peso.
ACETATO DE MEDROxIpROGESTERONA
(ver pgina 726)
ENANTATO DE NORETISTERONA + VALERATO DE ESTRADIOL

Karen Luise Lang e Miriam de Barcellos Falkenberg Na Rename 2006: item 17.4.5 Apresentao Soluo injetvel de (50 mg + 5 mg)/mL. Indicao 5, 6 Contracepo (mensal).
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Contra-indicaes 5, 6 Tumores hepticos benignos ou malignos. Doenas hepticas. Porfiria. Tumores de mama. Neoplasias estrgeno-dependentes. Hemorragia vaginal no-diagnosticada. Desordens tromboemblicas. Doena cardiovascular. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). precaues 5 Cautela quando h tabagismo (acima de 15 cigarros/dia), idade superior a 35 anos, diabetes, hipertenso, cistos ovarianos, endometriose, hiperlipidemias, hipotiroidismo e hipocalcemia. Pode ocorrer aumento de risco para tromboembolismo venoso e doenas cardiovasculares. Pode ocorrer aumento da incidncia de gravidez ectpica. Esquemas de administrao 13 Adultas e adolescentes A dose unitria deve ser administrada por via intramuscular no primeiro dia do ciclo menstrual e repetida a cada trinta dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4- 6, 471-474 Ambos so pr-frmacos, sendo biotransformados, por hidrlise, s formas ativas encontradas na circulao sangnea (noretisterona e estradiol). Biodisponibilidade (enantato de noretisterona): cerca de 100%. Metabolizao: preponderantemente heptica. Excreo: renal e fecal. O efeito de supresso da ovulao depende da manuteno de concentraes plasmticas efetivas de ambos os frmacos e, em cerca de 50% das mulheres, a ovulao ocorre em at 120 dias aps a ltima injeo. Efeitos adversos 473-477 Em relao a outros contraceptivos, o nmero de estudos clnicos com a associao valerato de estradiol + enantato de noretisterona consideravelmente menor, sendo a maioria estudos realizados na sia ou Amrica Latina. No foram encontradas avaliaes epidemiolgicas do risco associado ao uso deste medicamento. Os efeitos adversos so geralmente associados s formas ativas noretisterona e estradiol, mas para o enantato de noretisterona a incidncia de crises de porfiria parece significativamente maior em comparao outra forma de ster (acetato de noretisterona), mais comumente empregada. Mais freqentes: edema perifrico, cefalia, irregularidades menstruais (especialmente no incio do tratamento), ganho de peso, reduo do HDL colesterol. Menos freqentes: aumento e sensibilidade das mamas, amenorria, dismenorria, hipertenso, nusea, acne. Interaes medicamentosas 5 A maior parte das interaes relatadas na literatura para os frmacos desta associao de carter geral para estrgenos ou progestgenos e foi documentada em situaes de uso de associaes diversas. No foram encontrados relatos de interaes especficos para valerato de estradiol + enantato de noretisterona.
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Orientaes s pacientes 13, 473 Orientar para buscar a excluso da hiptese de gravidez e utilizao de mtodo alternativo de contracepo durante 7 dias caso o intervalo entre as aplicaes ultrapasse 33 dias. Antes do incio do tratamento, alertar as pacientes sobre possveis irregularidades menstruais e potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspenso do uso do medicamento. Informar que a combinao injetvel induz sangramento similar ao menstrual, regularmente, a cada 3 semanas aps a injeo (22 dia). Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. 17.4.6 Indutores de ovulao Citrato de clomifeno um bloqueador de receptor estrognico central, aumentando a produo e a secreo de hormnio folculo-estimulante (FSH). Tem eficcia no tratamento de subfertilidade associada com oligo-ovulao. Porm, se associa a gravidez mltipla e potencialmente aumenta os riscos de cncer de ovrio quando usado por mais de 12 ciclos. Reviso Cochrane478 evidenciou que citrato de clomifeno no foi mais eficaz que placebo ou no-tratamento nas taxas de gravidez clnica por paciente. Os autores da reviso concluem que no parece haver benefcio clnico com o uso de clomifeno e que, dado seu uso disseminado, preciso investig-lo de maneira mais apropriada para estabelecer sua segurana em mulheres com infertilidade no explicada. Outro problema o desenvolvimento de resistncia ao tratamento, pelo que alternativas (tamoxifeno, dexametasona, bromocriptina e inibidores da aromatase) so propostas. Em outra reviso Cochrane479, clomifeno aumentou a taxa de gravidez comparativamente a placebo, mas no diferiu de tamoxifeno. A associao de clomifeno a tamoxifeno ou lestrozol e anastrozol ou cetoconazol ou bromocriptina no superou os efeitos de clomifeno isolado. Porm sua associao a dexametasona melhorou significativamente a taxa de gravidez comparativamente a clomifeno isolado, o mesmo acontecendo quando clomifeno foi precedido por tratamento com contraceptivos orais combinados. Em reviso do Clinical Evidence480, confirmou-se a superioridade de clomifeno em relao a placebo e sua similaridade com tamoxifeno. Em mulheres com ovrios policsticos, a associao de clomifeno com metformina aumentou as taxas de ovulao em seis meses em comparao a clomifeno isolado. Houve associao com gravidez mltipla em 2-13% das mulheres com infertilidade de todas as causas tratadas com clomifeno em comparao a taxas espontneas (1-2%) em mulheres norte-americanas e europias. Houve chance trs vezes maior de incidncia de cncer de ovrio em mulheres tratadas em relao incidncia esperada na populao em geral.
CITRATO DE CLOMIFENO
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.4.6 Apresentao Comprimido de 50 mg. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infertilidade por falha ovulatria em mulheres que desejam engravidar. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Hipersensibilidade ao clomifeno ou a qualquer componente da formulao. Distrbios hepticos graves.
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Cistos ovarianos. Tumores hormnio-dependentes. Hemorragias uterinas de causa desconhecida. Categoria de risco na gravidez: X (ver apndice A). Disfunes tireoidiana e adrenal no-controladas em presena de tumor pituitrio. precaues 1, 2, 5, 6 Distrbios visuais (descontinuar ou realizar exame oftlmico). Sndrome de hiperestimulao ovariana (descontinuar o tratamento imediatamente). Sndrome do ovrio policstico (cistos podem aumentar durante o tratamento). Fibrose uterina. Dor abdominal. Hepatopatia (ver apndice C). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultas Primeiro curso: 50 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, preferencialmente no segundo dia aps o incio da menstruao ou a qualquer momento quando o ciclo tiver cessado. A maioria das pacientes ovula aps o primeiro curso de tratamento. Segundo curso: 100 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, 30 dias aps a primeira administrao; a ser realizado em caso de ausncia de ovulao. No se deve aumentar a dose ou a durao de uso. Terceiro curso: 100 mg/dia, por via oral, durante 5 dias, 30 dias aps a segunda administrao. Se a ovulao no ocorrer aps o terceiro curso, no se recomenda continuar o tratamento, e a paciente deve ser reavaliada. Caso a gravidez no ocorra aps trs tentativas, a continuao do tratamento no seria recomendada alm de um total de 6 ciclos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Bem absorvido no trato gastrintestinal. Incio da ao: a ovulao normalmente ocorre 4 a 10 dias aps o trmino do tratamento, sendo que esse tempo pode variar de acordo com a paciente ou o ciclo. Pico de concentrao plasmtica: 6-7 horas. Meia-vida: 5-7 dias. Metabolismo preponderantemente heptico. Efeitos adversos 1, 2, 5 Mais freqentes: fogachos, aumento ovariano, aumento e dor em mamas, irregularidades menstruais, sndrome pr-menstrual, distrbios visuais, depresso, cefalia, nuseas e vmitos, distenso abdominal, tromboembolismo. Menos freqentes: rashes cutneos, alopecia (reversvel), poliria. Interaes medicamentosas 1, 2, 4- 6 Danazol diminui o efeito de clomifeno que, por sua vez, reduz a resposta a estradiol. Orientaes aos pacientes 4, 5 Reforar a necessidade de obedecer rigorosamente ao horrio de administrao. Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado ao mdico. Aspectos farmacuticos 4, 5 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.
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17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina Ergometrina ergtico usado no terceiro estgio do parto para reduzir o risco de hemorragia ps-parto. Para perdas sangneas de menos de 500 mL, parecer ser superior a oxitocina, no havendo diferenas significativas quando as perdas so de 2.000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que ocitocina. preciso fazer balano entre risco e benefcio ao prescrever esse medicamento481. Apesar dos efeitos adversos, a comparao entre uso de ergometrina e manejo expectante privilegia a primeira, reduzindo perda sangnea materna, hemorragia ps-parto de mais de 500 mL e terceiro estgio prolongado482. No houve vantagens ou desvantagens aparentes sobre o recm-nascido. O uso profiltico do ergtico no terceiro estgio do parto foi motivo de reviso Cochrane483, objetivando determinar eficcia e segurana em comparao a no-uso de contratores uterinos. Os ergticos administrados por vias intramuscular ou intravenosa diminuram perda mdia de sangue e hemorragia ps-parto. O risco de reteno placentria ou necessidade de remoo manual foi inconsistente. Houve aumento de vmito, presso arterial e dor que requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Um estudo comparou ergometrina a placebo, sem evidenciar benefcio significativo. Nifedipino bloqueador dos canais de clcio com uso contemporneo restrito como tocoltico em mulheres em parto prematuro. Reviso sistemtica484 que incluiu 12 ensaios clnicos randomizados (n = 1029) demonstrou que os bloqueadores dos canais de clcio so superiores a qualquer outro tocoltico (agonistas beta-adrenrgicos principalmente) em deter o trabalho de parto por sete dias e em reduzir o nmero de nascimentos antes de 34 semanas de gravidez. Tambm houve menor suspenso de tratamento por reaes adversas graves. Houve reduo significativa da incidncia de sndrome de angstia respiratria em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e ictercia neonatal em 27%. Nifedipino hoje primeira escolha para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais (evidncia de nvel II). Ocitocina hormnio hipofisrio usado na induo do parto no terceiro trimestre. Um dos principais determinantes da resposta induo com ocitocina o grau de modificao cervical, medido por meio do escore de Bishop. Quando superior a quatro, geralmente h boa resposta. Para valores mais baixos, os ndices de falha so muito altos. Na pr-induo, ocitocina, empregada em baixas doses por perodos prolongados, determina apagamento e amolecimento do colo e promove aumento do nmero de seus receptores no miomtrio485. Ocasiona mnima percepo de contraes pela paciente, permitindo o descanso nessa fase inicial. Aps 12 a 18 horas, reavaliam-se as condies do colo. Se houve aumento no escore de Bishop, infunde-se ocitocina em doses progressivamente maiores para realizar a induo486. No entanto, ocitocina no considerada agente de primeira escolha dentre os agentes modificadores do colo, porque demanda muitas horas para produzir apagamento do colo. mais comumente usada em presena de ruptura de membranas, espontnea ou artificial. Em reviso Cochrane487 de 58 estudos a comparao entre oxitocina e prostaglandina E2 intravaginal ou intracervical mostrou mais benefcio com a ltima. Em mulheres com mebranas rotas, os resultados foram similares. O uso profiltico de oxitocina foi proposto no terceiro estgio do parto, objetivando diminuir hemorragia ps-parto. Porm, as evidncias so escassas, apesar de haver tendncia a favorecer ergticos isolados em comparao a oxitocina isolada488. Oxitocina tambm usada como agente indutor do parto.
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MALEATO DE ERGOMETRINA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
18 MEDICAMENTOS TpICOS uSADOS EM pELE, MuCOSAS E FNEROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Anestsico local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de lidocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Antiinfectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cetoconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gliconato de clorexidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nistatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nitrato de miconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . permanganato de potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfadiazina de prata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Antipruriginoso e antiinflamatrio . . . . . . . . . . . . . . acetato de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Agentes ceratolticos e ceratoplsticos. . . . . . . . . . . cido saliclico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . alcatro mineral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pasta dgua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . perxido de benzola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . podofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Escabicida e pediculicida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . permetrina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . leo mineral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Na Rename 2006: item 17.4.7 Apresentao Soluo injetvel 200 microgramas/mL. Sinonmia5, 6, 13 Ergonovina. Ergobasina. Indicaes 1, 5, 6, 13 Tratamento e profilaxia de hemorragia ps-parto e ps-aborto, devida a atonia uterina. Contra-indicaes 1, 5, 6, 13 Hipersensibilidade ao ergot e produtos derivados. Induo de parto. Ameaa de aborto espontneo, eclmpsia, pr-eclmpsia. Amamentao. Sepsis. Insuficincias heptica e renal graves. precaues 1, 2, 5, 6, 13 Cautela em: doena cardaca, estenose de valva mitral, doena vascular obliterante, comunicaes (shunts) venoarteriais, hipertenso, porfiria. No recomendada para uso rotineiro prvio expulso da placenta. Pacientes com deficincia de clcio podem no responder ergometrina. Evitar uso prolongado pelo risco de ergotismo. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5, 13 Adultas e adolescentes Doses de 200 microgramas, por via intramuscular, repetidas a cada 2 ou 4 horas, se necessrio. Repetio no deve ser feita com freqncia superior a 2 a 4 horas, ou por mais de 5 doses. Doses de 250 a 500 microgramas, por via intravenosa lenta, apenas em emergncias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Incio das contraes: 7 a 8 minutos (via intramuscular) e 40 segundos (via intravenosa). Durao da dose nica: 3 horas ou mais, por vias intramuscular ou intravenosa. Eliminao heptica. Efeitos adversos 1, 2, 5, 6, 13 Hipertenso, possivelmente grave. Hipotenso tambm foi descrita. Dor torcica, palpitaes, bradicardia e outras arritmias. Nusea, vmito, cefalia, diarria, tontura, zumbidos. Reaes alrgicas, inclusive choque. Edema pulmonar, dispnia, broncoespasmo. Dor que requer analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Ergotismo (nuseas, vmitos, isquemia vasoespstica), com menor freqncia que ergotamina. Interaes medicamentosas 2, 5, 6 Ergometrina associada aos frmacos seguintes pode resultar em aumento no risco de ergotismo agudo: antibiticos macroldeos, cetoconazol, clotrimazol, delavirdina, efavirenz, fluconazol, fluoxetina, fluvoxamina, itraconazol, lopinavir, metronidazol, naratriptana, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, sumatriptana, tipranavir, zileutona, zolmitriptana. Aumento no risco de gangrena nas extremidades: associao de ergometrina com dopamina. Halotano reduz efeito da ergometrina no tero grvido.
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Orientao paciente 5 Alertar para o fato de que podem surgir reaes como prurido, edema facial, nas mos, boca e orofaringe, angina, dispnia, lipotmia, convulses, sudorese, cianose na pele ou unhas. Aspectos farmacuticos 1, 5, 6, 13 Diluir a dose para um volume de 5 mL com soluo de cloreto de sdio a 0,9% antes da administrao. Para uso intravenoso, o maleato de ergometrina compatvel em soluo com amicacina, cefapirina, dextrano, procana, bicarbonato de sdio. tambm compatvel em vrios tipos de soluo. Ergometrina injetvel pode deteriorar ou degradar se exposta a altas temperaturas. A soluo escurece, por isso deve ser protegida da luz. Deve ser armazenada sob refrigerao.
NIFEDIpINO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 17.4.7 Apresentao Cpsula ou comprimido 10 mg. Indicao 1, 5, 6, 13 Tratamento tocoltico em parto prematuro no-complicado, antes de 34 semanas de gravidez. Contra-indicaes 1, 6, 13 Porfiria. Hipersensibilidade ao nifedipino ou a componentes da frmula. precaues 1, 5, 6, 13 Insuficincia heptica (ver apndice C). Gravidez (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 489 Adultas e adolescentes 60 a 160 mg por via oral, divididos em 3 a 4 doses dirias e ajustados de acordo com a atividade uterina. Pode-se iniciar com 30 mg por via oral, seguidos de 10 a 20 mg a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 13 Alimento parece reduzir a velocidade, mas no a extenso da absoro do nifedipino em cpsulas convencionais. extensamente metabolizado no fgado. Efeitos adversos 5, 13 O nifedipino, empregado como tocoltico, apresenta efeitos adversos mnimos para me e feto. Discreta queda transitria da presso arterial diastlica, rubor facial, cefalia e tontura. Rash, prurido, urticria. Interaes medicamentosas 1, 5, 6 Fenobarbital, fenitona e rifampicina possivelmente reduzem efeito do nifedipino. Tiopental aumenta o efeito hipotensivo. O uso concomitante com o sulfato de magnsio parenteral aumenta o risco de bloqueio neuromuscular. Orientao paciente 5 Alertar para no ingerir bebida alcolica enquanto fizer uso deste medicamento.
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Aspectos farmacuticos 5, 13 Proteger da umidade e da luz, armazenar abaixo de 30 C.
OCITOCINA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 17.4.7 Apresentao Soluo injetvel 5 UI/mL. Indicaes 1, 2, 6, 13 Induo de parto no terceiro trimestre. Pr-induo: apagamento e amolecimento do colo uterino (aps ruptura de membranas). Profilaxia e tratamento de hemorragia ps-parto. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Sofrimento fetal quando o parto no iminente. Hipersensibilidade ao frmaco. Emergncias obsttricas. Desproporo cefaloplvica significativa. Posio fetal desfavorvel. Hiperatividade ou hipertonia uterina. Parto vaginal contra-indicado ou desaconselhado. Induo de parto eletivo. Toxemia grave, pr-eclmpsia ou doena cardiovascular grave. Contraes uterinas hipertnicas. precaues 1, 2, 5, 6, 13 Recomenda-se observao contnua, por equipe treinada, de toda paciente que receba ocitocina por via intravenosa. Monitorizar me e feto durante a administrao, para evitar complicaes. Cautela em paciente com idade acima de 35 anos ou com histria de seco cesariana do segmento inferior uterino. Restringir ingesto lquida porque ocitocina tem ao antidiurtica. Pode ocorrer intoxicao por gua, com convulses, coma e morte, se a infuso contnua de ocitocina for associada a grande quantidade de fluido administrado por via oral. Pode ocorrer convulso fetal. Nenhuma paciente deve receber mais de 3 L de soluo contendo ocitocina. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): X. Esquemas de administrao 1, 2, 5, 6, 13 Adultas e adolescentes Induo de parto 0,001 a 0,002 unidades/minuto, por infuso intravenosa contnua, com aumentos da mesma quantidade em intervalos de 30 minutos at atingir o mximo de 3 a 4 contraes a cada 10 minutos; velocidade mxima: 0,02 unidades/minuto. Mximo: 5 unidades/dia. Importante: monitorizar freqncia cardaca fetal e motilidade uterina para a titulao de dose; interromper imediatamente se houver hiperatividade uterina ou sofrimento fetal. Preveno de hemorragia ps-parto 5 a 10 unidades, por via intramuscular ou intravenosa lenta, imediatamente aps nascimento.
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Tratamento de hemorragia ps-parto 10 a 40 unidades, por via intravenosa, adicionadas ao lquido de infuso (mximo de 40 unidades/2.000 mL); ajustar velocidade de infuso para manter contraes e controlar atonia uterinas. Em casos graves: 10 unidades por injeo intramuscular, seguida por infuso intravenosa de um total de 40 unidades administradas na velocidade de 0,02-0,04 unidades por minuto; iniciar aps eliminao da placenta. Antes da administrao intravenosa, a ocitocina deve ser diluda: adicionar 10 unidades a 1 litro de cloreto de sdio a 0,9%, Ringer lactato ou dextrose a 5%. Para evitar intoxicao por gua, usa-se diluente contendo eletrlitos (no glicose), aumentando a concentrao de ocitocina para reduzir fluido e restringindo ingesto oral de lquidos. Monitorizar fluidos e eletrlitos durante tratamento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 489 Incio das contraes uterinas: 1 minuto (intravenosa); 3-5 minutos (intramuscular). Durao das contraes uterinas: 1 hora (intravenosa); 2-3 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 3-5 minutos, podendo chegar a 17 minutos. Ao final da gravidez e durante a lactao, a meia-vida ainda mais reduzida pela inativao da ocitocina pela ocitocinase, enzima produzida tardiamente na gravidez. Efeitos adversos 1, 2, 5, 6, 13, 489 Espasmo uterino, hiperestimulao uterina. Nusea, vmito, arritmias, rashes e reaes anafilactides, como sensao de peso na regio peitoral, eritema e edema perioral e periorbital, hipotenso, urticria generalizada, broncoconstrio, raramente fatais. Intoxicao hdrica, com hiponatremia, convulses, coma. Hiperbilirrubinemia e ictercia neonatal, hemorragia retiniana. Convulses no neonato. Injeo rpida intravenosa produz hipotenso aguda transitria com rubor e taquicardia reflexa. Interaes medicamentosas 2, 6, 13 O uso concomitante com halotano pode levar a bradicardia sinusal materna com ritmos atrioventriculares alterados, hipotenso e reduo do efeito ocitcico. O uso associado com epinefrina aumenta o risco de hipertenso. Orientaes paciente 5, 13 Alertar para no ingerir muita gua enquanto usar este medicamento. Aspectos farmacuticos 5, 13 Armazenar a temperaturas inferiores a 15-25 C, mas no congelar. Ocitocina parenteral compatvel com a maioria dos fluidos para infuso intravenosa, bem como com cefotetana, cloranfenicol, dextrano 70%, heparina, succinato sdico de hidrocortisona, insulina regular, petidina, metaraminol, morfina, netilmicina, cloreto de potssio, procana, bicarbonato de sdio, tetraciclina, tiopental, verapamil, complexo vitamnico B e cido ascrbico. Incompatibilidades com: aminofilina, cido ascrbico, fibrinolisina, norepinefrina, bissulfito de sdio, varfarina. 17.4.8 Frmaco usado para bloqueio da lactao Cabergolina agonista dopaminrgico considerado como frmaco de escolha para a inibio de lactao, por apresentar boa eficcia, comodidade de posologia e baixas taxas de lactao rebote490. Foi selecionado para bloqueio de
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lactao em portadoras de HIV, respeitando-se as contra-indicaes491. Tambm empregado em casos de hiperprolactinemia associada a acromegalia492 ou induzida por risperidona493.
CABERGOLINA
Karen Luise Lang Na Rename 2006: item 17.4.8 Apresentao Comprimidos de 0,5 mg. Indicaes 2, 4, 5 Hiperprolactinemia. Supresso da lactao em lactantes HIV positivas. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros derivados do ergot. Hipertenso arterial sistmica no controlada. precaues 2, 4, 5 Doses iniciais superiores a 1 mg podem provocar hipotenso ortosttica, especialmente em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Insuficincia heptica grave (ver apndice C) pode elevar as concentraes plasmticas de cabergolina. O tratamento prolongado com cabergolina eleva o risco de desenvolvimento de efuso pleural, fibrose pulmonar e valvulopatia. Pode aumentar o risco de hipertenso, derrame e convulses. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Hiperprolactinemia Inicialmente: 0,25 mg, por via oral, duas vezes por semana, com incremento de at 0,25 mg a cada dose, no perodo de 4 semanas. Dose mxima: 1 mg, duas vezes por semana. Supresso da lactao 1 mg, 24 a 27 horas aps o parto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio da ao: em hiperprolactinemia: 3 horas; para inibio da lactao: 24 horas. Pico de concentrao: 3 horas. Metabolismo: preponderantemente heptico. Meia-vida: 63 a 69 horas. Excreo fecal (60%) e renal (22%). Efeitos adversos 2, 5, 6 Mais freqentes: constipao, nuseas, vertigens, cefalia, sonolncia, depresso e fadiga. Menos freqentes: ansiedade, insnia, confuso, hipotenso ortosttica, arritmias, desordens valvulares, edema perifrico, crises de calor, astenia, prurido, dismenorria, dor abdominal, dispepsia, xerostomia, diarria, flatulncia, parestesia, rinite. Interaes medicamentosas 2, 5 Antagonistas dopaminrgicos como metoclopramida, domperidona, fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina), butirofenonas (haloperidol, droperidol) e tioxantnicos (tiotixeno) podem reduzir a ao de ambos os frmacos. A terapia simultnea no recomendada.
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Eritromicina e demais antibiticos macroldeos podem elevar as concentraes plasmticas da cabergolina pela inibio de seu metabolismo heptico. Orientaes s pacientes 4 Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado ao mdico. Alertar para notificar imediatamente em caso de suspeita de gravidez durante o tratamento. Orientar para a exigncia de cautela ao realizar atividades que exijam ateno, como dirigir veculos e operar mquinas, pois o medicamento pode provocar sonolncia. Orientar para executar lentamente movimentos como sentar e levantar para evitar vertigens. Aspectos farmacuticos 5 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 20 a 25 C.
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Medicamentos Tpicos usados em pele, Mucosas e Fneros
18 MEDICAMENTOS TPICOS USADOS EM PELE, MUCOSAS E FNEROS

18 MEDICAMENTOS TpICOS uSADOS EM pELE, MuCOSAS E FNEROS
Lenita Wannmacher 18.1 Anestsico local Lidocana, em forma de gel, anestesia mucosas para controle de dor em procedimentos diagnsticos ou intervenes cirrgicas. Nesta forma, penetra bem em mucosas em concentraes entre 5% e 20%. Para transpor pele ntegra, exige concentraes mais elevadas (40%), e a absoro lenta. Em aerosol, serve para anestesia da orofaringe durante a intubao traqueal (ver item 1.2, pgina 71). A mucosa do palato mais resistente aos efeitos anestsicos locais que outros stios intra-orais494. Comparando lidocana 5%, benzocana gel a 18% e creme de EMLA 5% em anestesia tpica bucal antes de infiltrao anestsica em 60 crianas, a dor foi mais rapidamente suprimida com benzocana e EMLA demonstrou ser superior a benzocana e lidocana495. Em outro ensaio randomizado e duplo-cego496. EMLA foi comparada a lidocana gel a 2,5% em cirurgias menores de gengiva. A durao e a eficcia da anestesia com EMLA foi maior do que a de lidocana.
(ver pgina 75) 18.2 Antiinfectantes Cetoconazol sob forma de xampu 2% usado em pitirase versicolor e dermatite seborrica. Em pequeno estudo aberto, determinou desaparecimento de sinais e sintomas de pitirase versicolor em 30 pacientes, aps trs dias de aplicao497. Em ensaio clnico randomizado498, foi comparado a xampu de flutrimazol 1% no tratamento de pitirase versicolor, aplicados durante 14 dias, demonstrando a mesma eficcia. Igual similaridade foi vista entre xampu de cetoconazol e xampu de sulfeto de selnio em pitirase versicolor499 e entre o primeiro e xampu de ciclopirox em dermatite seborria3. Em estudo clnico randomizado, duplocego e controlado por placebo500, realizado em 322 pacientes com tinea versicolor, xampu de cetoconazol 2% determinou resposta clnica significativamente mais favorvel com aplicao nica ou tratamento por trs dias do que placebo (P < 0,001). Ao fim de 31 dias, as propores de pacientes com melhora clnica foram de 73%, 69% e 5% para tratamento de trs dias, aplicao nica e placebo, respectivamente. No houve diferena significativa entre os dois esquemas de tratamento. Clorexidina inibe a formao de placa e eficaz no manejo de gengivites, tendo atuao tambm sobre a microbiota cariognica. Altera a aderncia e modifica a parede celular da bactria, promovendo sua lise. Atinge bactrias Gram positivas e negativas e leveduras. Pode ser utilizada por perodos prolongados de tempo, sem que haja adaptao definitiva da microbiota ao frmaco, propiciando uso continuado em pacientes com impossibilidade de realizar medidas mecnicas de controle de placa. A alta substantividade (capacidade de permanecer ativa na cavidade bucal), devida a sua natureza dicatinica, faz dela a primeira escolha como substitutiva do controle mecnico da placa bacteriana.
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At o presente momento, nenhum anti-sptico conseguiu super-la em estudos clnicos controlados501. Metronidazol em forma de creme vaginal serve para tratamento de tricomonase. A resistncia a metronidazol nessa condio rara, quando pode ser substitudo por tinidazol502. H preocupao sobre seu uso em gestantes. Reviso sistemtica503 mostrou que no tratamento de tricomonase, metronidazol reduziu o risco de infeco persistente, mas aumentou a incidncia de parto prematuro. Sob forma de gel, creme ou loo, e em concentraes de 0,75% e 1%, apresentou similar eficcia em acne roscea504. Estudo505 mostrou que metronidazol tpico em monoterapia foi to eficaz quanto 250 mg de tetraciclina oral. Sua eficcia aumentou quando combinado com doxiciclina 20 mg, duas vezes ao dia. Metronidazol tem benefcio comprovado no tratamento de vaginose bacteriana sintomtica em mulheres no-gestantes. Metanlise506 comparou metronidazol tpico com placebo e metronidazol sistmico nessa condio, evidenciando superioridade do frmaco ativo em relao ao placebo e eficcia similar entre os regimes tpico e sistmico. Uso profiltico de gel vaginal de metronidazol resultou em reduo significativa de casos de clamdia507. Em reviso do Clinical Evidence508, metronidazol gel e clindamicina creme, ambos por via vaginal, superaram o placebo na cura de vaginose bacteriana, sem haver, entretanto, diferenas estatisticamente significantes entre os frmacos. Ensaio clnico mostrou no haver diferenas significativas entre administrao nica ou a cada 12 horas ao dia de metronidazol gel em termos de taxas de cura. A administrao intravaginal reduz absoro sistmica e efeitos adversos sistmicos. Nistatina em suspenso oral tem efeito local sobre as mucosas do trato digestivo, pois no se absorve sistemicamente. Usada profilaticamente em unidades de tratamento intensivo, mostrou reduzir o risco de candidase invasiva em recm-nascidos de baixo peso corporal509 e em pacientes em ventilao mecnica510. Em crianas imunocompetentes com candidase de orofaringe, reviso do Clinical Evidence511 relata a comparao entre miconazol gel, nistatina em suspenso e nistatina gel que evidenciou ter miconazol aumentado significativamente a taxa de cura (P < 0,0001), bem como a comparao entre nistatina oral versus fluconazol por sete dias, mostrando maior cura clnica com fluconazol (P < 0,0001). Em crianas imunocomprometidas, fluconazol tambm superou nistatina. Miconazol usado em infeces fngicas superficiais, apresentando a vantagem de variadas formas farmacuticas. Seu espectro abrange dermatfitos, Malassezia furfur, Candida albicans e fungos saprfitas. Metanlise512 mostrou que imidazlicos (inclusive miconazol), administrados por quatro a seis semanas no tratamento de Tinea pedis, aumentaram significativamente a taxa de cura em relao ao placebo. Ensaio clnico513 evidenciou superioridade do miconazol em relao ao placebo no tratamento de candidase vulvovaginal em mulheres no gestantes. H eficcia clnica similar entre diversos imidazlicos intravaginais (butoconazol, clotrimazol ou miconazol) em reduzir persistentemente os sintomas de candidase vaginal depois de 4-5 semanas em comparao a placebo515. Na mesma reviso, no se encontraram diferenas entre imidazlicos intravaginais e fluconazol ou itraconazol por via oral. Em dermatite das fraldas miconazol tpico demonstrou ser eficaz e seguro, pois a absoro sistmica mnima514. Permanganato de potssio anti-sptico dermatolgico bactericida usado para o tratamento das dermatites de etiologia infecciosa. Utilizado em compressas nas dermatoses agudas exsudativas, tem efeito calmante, descongestionante e anti-exsudativo. Sulfadiazina de prata derivado sulfonamdico muito raramente sensibilizante, sendo usado sob forma de pasta. Atua contra bactrias Gram positivas
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e negativas. Est indicado profiltica e terapeuticamente em lceras crnicas e queimaduras. Tratamentos tpicos com prata e curativos com prata foram avaliados em reviso Cochrane516 de 3 estudos que concluiu pela ausncia de suficientes evidncias que recomendem o uso desses produtos em feridas crnicas contaminadas ou infectadas.
CETOCONAzOL
(ver pgina 259)
GLICONATO DE CLORExIDINA
(ver pgina 325)
METRONIDAzOL
(ver pgina 223)
NISTATINA
(ver pgina 260)
NITRATO DE MICONAzOL
(ver pgina 261)
pERMANGANATO DE pOTSSIO
(ver pgina 329)
SuLFADIAzINA DE pRATA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 18.2 Apresentao Creme 1%. Indicaes 1 Profilaxia e tratamento de infeco em queimaduras. Tratamento adjuvante de curto prazo para infeco de lcera de perna e de decbito. Profilaxia de infeco em reas de abraso em enxerto de pele. Contra-indicaes 1-5, 8 Hipersensibilidade a prata ou sulfonamidas. Gravidez (ver apndice A). Bebs prematuros ou at 2 meses de idade, pois segurana e eficcia no foram estabelecidas. precaues 1-5, 8 Deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD). Insuficincia renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B, nos dois primeiros trimestres. Evitar uso em reas extensas.
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Suspender tratamento se alteraes hematolgicas e rashes cutneos surgem. No suspender o uso e fazer contagens sangneas se ocorre leucopenia aps 2 a 3 dias de uso. A alterao auto-limitada. Esquemas de administrao 4, 5, 8 Adultos e crianas maiores de 2 meses Infeco em queimaduras: aplicar uma camada de 1,5 mm, 1 a 2 vezes ao dia, at cicatrizao da leso. Podem ser feitos curativos aps a aplicao do creme. A aplicao pode ser mais freqente em casos de leses em reas suscetveis remoo por movimentao do paciente. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro: pode haver pequena absoro de sulfadiazina, mas no h absoro sistmica considervel de prata. Meia-vida de eliminao: 10 horas. A meia-vida aumenta para 22 horas em pacientes anricos. Efeitos adversos 1-5 Leucopenia. Pouco freqentes: argiria, reaes alrgicas. Orientaes aos pacientes 2-5, 8 Orientar que este medicamento somente pode ser empregado para uso externo e para no aplicar ao redor dos olhos. Orientar para lavar as mos antes e depois de usar o creme. Ensinar a remover a pele necrosada e a manter a rea sempre limpa. Ensinar a utilizar luva estril para aplicao. Aspectos farmacuticos 4-6, 8 Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade. No congelar. 18.3 Antipruriginoso e antiinflamatrio Hidrocortisona sob forma de creme corticosteride tpico de potncia leve que est indicado em manifestaes dermatolgicas de carter inflamatrio, tais como dermatite atpica e pnfigo bolhoso. Dois ensaios clnicos517 avaliaram a eficcia de associaes tpicas de corticosterides e antimicrobianos versus corticosterides tpicos isolados na mesma doena. No houve diferena significativa quanto melhora clnica entre hidrocortisona + cido fusdico e hidrocortisona isolada518. Em eczema atpico de crianas, a comparao de betametasona 0,1% versus hidrocortisona a 1% no mostrou diferena significativa em relao a desfechos clnicos (P = 1,00)519. Dexametasona corticosteride tpico com ao antiinflamatria, vasoconstritora e antipruriginosa. A forma de creme 1% integra a classe de potncia fraca, sendo a mais indicada por apresentar menos efeitos adversos. Corticides de baixa potncia podem ser usados em lactentes (dermatite das fraldas), por tempo curto. O creme pode ser usado em face, dobras e genitais. O tratamento no deve exceder a duas semanas sem cuidadosa avaliao mdica. Tambm o uso de altas doses e o emprego sob ocluso na pele podem acarretar efeitos sistmicos. Constitui tratamento de escolha em dermatite de contato, seja irritativa ou alrgica. Tambm usado em lquen plano, neurodermatite, desidrose, eczemas agudos e crnicos, lpus eritematoso discide, pnfigo vulgar, alopcia areata, dermatomicoses e prurigo nodular. Em eczema atpico, h insuficiente evidncia que determine a superioridade de um corticide tpico sobre outro519.
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ACETATO DE HIDROCORTISONA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 18.3 Apresentao Creme 1%. Indicaes 1 Tratamento sintomtico de processos inflamatrios cutneos: eczemas, dermatite de contato, picadas de insetos, eczema de escabiose. Pruridos. Contra-indicaes 1-5, 8 Hipersensibilidade. Leses na pele causadas por fungos, bactrias e vrus. Roscea, acne, dermatite perioral, psorase em placa, urticria. precaues 1-5, 8 Evitar tratamentos prolongados, principalmente na face. Usar preferencialmente corticides tpicos de baixa potncia. Crianas: absoro exacerbada (maior susceptibilidade a efeitos adversos). Idosos: maior risco de prpura e laceraes na pele. Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1-5, 8 Adultos e crianas Aplicar fina camada na rea afetada, 1-2 vezes ao dia, por 1-2 semanas. O tratamento deve ser realizado em curtos perodos, mas pode durar 2-4 semanas no caso de psorase em face e dobras; no deve exceder 1 semana nos casos de leses inflamatrias no infectadas em lbios e regio perioral. Para minimizar a possibilidade de absoro sistmica significativa em tratamento prolongado, deve-se interromper o tratamento periodicamente, aplicar pequenas quantidades do creme ou tratar uma rea do corpo por vez. Em casos mais graves pode ser necessria a ocluso da leso. Quantidade mxima de creme a ser aplicada em diferentes reas do corpo, em adultos.
rea do corpo Cabea (excluindo couro cabeludo) Brao perna peito/dorso Regio genital/anal Quantidade mxima de creme, em adultos 1-2 g 1-2 g 3-6 g 3-6 g 1-2 g
Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Absoro: rpida. A absoro afetada pelo tipo de veculo utilizado, pela rea de aplicao e pelo grau da leso na pele. Incio de resposta: 7 dias. Efeitos adversos 1-5 Os efeitos adversos so raros, mas podem ser sistmicos quando aplicado em grande quantidade, em reas extensas da pele, com curativos oclusivos ou em pele lesionada. Hipersensibilidade.
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Afinamento da pele, telangiectasia, estrias, diminuio na cicatrizao de feridas, equimose, hirsutismo. Orientaes aos pacientes 1-5 Orientar que este medicamento somente para uso externo e para evitar contato com olhos e mucosas. Orientar para no cobrir a pele tratada com curativos oclusivos. Orientar para evitar fraldas plsticas ou apertadas caso o creme seja aplicado na rea da fralda. Alertar para no aplicar com outros medicamentos no mesmo local da pele. Obedecer ao intervalo de pelo menos 30 minutos entre a aplicao de diferentes medicamentos na mesma regio. Aspectos farmacuticos 4-6, 8 Conservar a temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados. Evitar o congelamento. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade.
DExAMETASONA
Rogrio Hoefler Na Rename: item 18.3 Apresentao Creme 0,1%. Indicaes 1 Processos inflamatrios da pele, incluindo dermatite de contato, dermatite atpica (eczema), dermatite seborrica, lquen plano, psorase e prurido intratvel. Contra-indicaes 1-5, 8 Hipersensibilidade ao frmaco. Infeces de pele por fungos, bactrias e vrus, no tratadas. Roscea, acne, dermatite perioral, pele rachada, psorase em placa difusa. precaues 1-5, 8 Evitar uso prolongado em crianas. Pode precipitar psorase pustular grave na retirada. Pode ocorrer supresso adrenal se usada sobre grande rea do corpo ou por longo tempo, particularmente com curativo oclusivo. Evitar uso na face por mais de sete dias. Infeco secundria requer tratamento com um antimicrobiano apropriado. Extremo cuidado requerido em dermatoses da infncia, incluindo erupo cutnea da fralda, quando o tratamento deve ser limitado a 5-7 dias. Crianas apresentam maior absoro e maior suscetibilidade a efeitos adversos. Em idosos, h maior risco de prpura e laceraes na pele. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1-5, 8 Adultos e crianas maiores que 2 anos Aplicar pequena quantidade na rea afetada, uma a duas vezes ao dia, at que ocorra melhora, quando ento a freqncia deve ser diminuda. O creme deve ser espalhado em camada fina sobre a pele; o comprimento do creme expelido do tubo pode ser usado para especificar a quantidade a ser aplicada para determinada rea da pele. A dose pode ser medida pela ponta de um dedo (distncia da ponta at a primeira prega do dedo indicador de um adulto). Esta dose (aproximadamente 500 mg) suficiente para cobrir uma rea duas vezes a da superfcie da palma da mo de um adulto.
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O tratamento deve ser realizado em curtos perodos (mximo de 1 a 2 semanas). Para minimizar a possibilidade de absoro sistmica significativa em tratamento prolongado, deve-se interromper o tratamento periodicamente, aplicar pequenas quantidades do creme ou tratar uma rea do corpo por vez. Em casos mais graves, pode ser necessria a ocluso da leso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Absoro: rpida, sendo afetada por tipo de veculo utilizado, rea de aplicao e grau da leso na pele. Incio de resposta: 7 dias. Biotransformao primeiramente na pele e, aps, no fgado. Efeitos adversos 1-5 Os efeitos adversos so raros, mas podem ser sistmicos quando o creme aplicado em grande quantidade, em extensas reas de pele, com curativos oclusivos ou em pele lesionada. Agravamento de infeco local bacteriana, fngica e parasitria. Alteraes atrficas locais, particularmente sobre a face e flexuras, caracterizadas por afinamento da derme, despigmentao, dilatao dos vasos sanguneos superficiais e formao de estrias. Dermatite de contato, dermatite perioral e acne no local da aplicao. Supresso do eixo hipotlamo-pituitrio-adrenal com uso prolongado ou difuso (particularmente sob ocluso). Hipertricose e hipersensibilidade cutnea. Orientaes aos pacientes 1-5 Alertar para evitar contato com olhos e mucosas. Alertar para evitar cobrir a pele tratada com curativos oclusivos. Orientar para evitar uso de fraldas plsticas ou apertadas se for necessrio aplicar na rea da fralda em crianas,. Orientar para no aplicar com outros medicamentos no mesmo local da pele, ou, se for necessrio, respeitar intervalo de pelo menos 30 minutos entre as aplicaes de diferentes medicamentos na mesma regio. Aspectos farmacuticos 4-6, 8 Conservar a temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados. Evitar o congelamento. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade.
ATENO: para reduzir os efeitos adversos do corticosteride tpico, importante aplic-lo em camada fina, somente sobre as reas afetadas, duas vezes ao dia no mximo, e usar a formulao de menor potncia.
18.4 Agentes ceratolticos e ceratoplsticos cido saliclico tem ao ceratoltica e descamante. Usa-se em verrugas e outras hiperceratoses. Em associao com antifngicos, remove a camada crnea, propiciando maior penetrao do agente especfico. Seus efeitos adversos so irritao local e dermatite atpica. Uso prolongado de cido saliclico em grandes reas de pele, especialmente em crianas e pacientes com deficincia renal e heptica, pode levar a salicilismo. Em psorase em placa crnica, no mostrou resultado diferente do placebo aps 3 semanas520. Mas h consenso de que possa ser agente adjuvante no tratamento da psorase. Alcatro mineral em duas concentraes (1% e 5%) foi avaliado para tratamento de psorase leve a moderada por 12 semanas. A primeira concentrao foi mais eficaz nos escores avaliados. As preparaes no diferiram com respeito a perfil de segurana521. Ainda em psorase, alcatro foi comparado a calpocitriol e corticides tpicos. No primeiro estudo522, pomada de calpocitriol a
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0,005% determinou resposta mais rpida e teve maior aceitabilidade cosmtica pelos pacientes, mas ao longo do tratamento a eficcia foi comparvel de alcatro. O segundo estudo523 mostrou que, em pacientes com psorase e irritao cutnea induzida por ditranol, corticides foram mais eficazes que alcatro para minimizar a irritao causada por ditranol. Pasta dgua tem ao antipruriginosa e ceratoplstica. usada em dermatites agudas no exsudativas. Perxido de benzola em forma de gel usado no tratamento de acne vulgar e pele oleosa. Podofilina agente citoltico a ser aplicado em condilomas anogenitais, causados por papiloma vrus humano e sexualmente transmitidos. Irritao e ulcerao locais so os efeitos adversos. No deve ser aplicado durante a gravidez. Podofilina pode conter compostos mutagnicos e no tem formulao padronizada, pelo que se prefere podofilotoxina, apesar de risco de ardncia no local e sangramento1. No se mostrou diferena de eficcia entre podofilotoxina e podofilina em relao a desaparecimento de leses e recorrncia. Um ensaio clnico mostrou superioridade de podofilina versus interferona sistmica no desaparecimento de leses em trs meses. Outro estudo no encontrou diferena significativa entre podofilina a 10% e podofilina a 25%, tanto quanto a eficcia como em relao ao surgimento de hipersensibilidade ou ulcerao524.
CIDO SALICLICO
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 18.4 Apresentao Pomada 5% (Formulrio Nacional). Indicaes 1-6, 8 Hiperceratoses, como ictioses, ceratose plantar e das mos. Psorase. Dermatite seborrica. Verrugas e calosidades (empregam-se formulaes contendo 5% a 40% de cido saliclico). Contra-indicaes 1-5 Crianas com menos de 2 anos. Aplicao sobre feridas ou inflamaes cutneas. Hipersensibilidade. precaues 1-6, 8 Evitar contato com o rosto, olhos, boca, mucosas e regio anogenital. Evitar uso prolongado e aplicao em reas extensas, para minimizar absoro e efeitos sistmicos. Em crianas e indivduos com disfuno heptica ou renal, o risco de salicilismo dever ser monitorado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4-6, 8 Adultos Hiperceratoses, psorase e dermatite seborrica: aplicar sobre a rea limpa e seca, uma vez ao dia, preferencialmente noite, mantendo-a sob ocluso. Verrugas e calosidades de mos e ps (geralmente de 5 a 40%): aplicar 1 a 2 vezes ao dia, por at 12 semanas.
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Crianas com mais de 2 anos Psorase: aplicar sobre a rea limpa e seca, uma vez ao dia, considerando-se o risco aumentado de toxicidade devido maior proporo da rea tratada em
19 MEDICAMENTOS TpICOS uSADOS NO SISTEMA OCuLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.1 Anestsico local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de proximetacana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.2 Antiinfectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nitrato de prata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.3 Antiinflamatrio e antialrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.4 Midritico e cicloplgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.5 Antiglaucomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de pilocarpina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maleato de timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.6 Substituto da lgrima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hipromelose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.7 Agentes diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fluorescena sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tropicamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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relao superfcie corporal total. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Absoro sistmica: aproximadamente 25%. Pode atravessar a barreira placentria. Eliminao urinria. Efeitos adversos 1-6, 8 Irritao local, dermatite, ressecamento da pele. Salicilismo, geralmente aps aplicao excessiva, particularmente em crianas. Interaes medicamentosas 4, 5, 8 Vacina contra varicela: evitar o uso da pomada durante as 6 semanas aps a administrao da vacina devido ao risco aumentado de desenvolvimento da sndrome de Reye. Efeito sinrgico com antifngicos, pois facilita sua absoro pela reduo da camada de ceratina. Orientaes aos pacientes 1-6, 8 Orientar para evitar contato com o rosto, olhos, boca, mucosas, regio anal ou genital. Orientar para evitar o uso de outros produtos tpicos ao mesmo tempo e no mesmo local. Aspectos farmacuticos 4, 6, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.
ALCATRO MINERAL
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 18.4 Apresentao Pomada 1%. Indicaes 1, 2, 4, 5 Psorase em placa crnica, em monoterapia ou associada radiao ultravioleta. Fase de liquenificao de eczema crnico. Contra-indicaes 1-3, 5, 8 Psorase purulenta, aguda ou inflamada, eczema exsudativo. Foliculite ou acne. Hipersensibilidade. Uso anterior sem resposta clnica. precaues 1-6, 8 Evitar exposio do paciente luz solar ou radiao ultravioleta para reduzir as reaes de fotossensibilidade. Caso seja parte do tratamento com radiao ultravioleta, essa deve ocorrer de 2 a 72 horas aps a aplicao da pomada de alcatro mineral que deve ser previamente removida da pele. No aplicar em reas inflamadas ou lesionadas ou nas regies genital ou retal. Evitar contato com os olhos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Lactao, no h estudos conclusivos sobre o uso de alcatro mineral durante a lactao. Esquemas de administrao 1-5, 8 Adultos e crianas Aplicar sobre a pele limpa, uma a trs vezes ao dia.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Excreo: urinria, detecta-se acridina na urina aps o uso tpico. Efeitos adversos 1-5, 8 Mais comum: foliculite estril. Pouco freqentes: irritao, alergia de contato, reaes de fotossensibilidade, fototoxicidade. Alterao da cor de pele e plos. Orientaes aos pacientes 1-5, 8 Orientar para proteger a rea tratada da luz solar durante 72 horas. Orientar para evitar contato com os olhos. Alertar que a pomada possui odor desagradvel e pode manchar a roupa. Aspectos farmacuticos 4, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.
pASTA DGuA
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 18.4 Apresentao 14 Pasta (Formulrio Nacional). Indicao 2-4, 6, 8 Adstringente suave, em irritaes cutneas, eczemas, feridas e hemorridas. Contra-indicao 8 Hipersensibilidade. precauo 4, 8 Evitar contato com olhos e mucosas. Esquemas de administrao 8, 525 Adultos e crianas Aplicar sobre a pele limpa, duas a trs vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 No h absoro sistmica relevante. Efeito adverso 8 Irritao local. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para evitar contato com olhos e mucosas. Orientar para aplicar quantidade suficiente para cobrir a rea afetada. Aspectos farmacuticos 4, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.
pERxIDO DE BENzOLA
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 18.4 Apresentao Gel 2,5 e 5%. Indicaes 1, 2, 4-6, 8 Acne leve a moderada, com boa resposta em comedes e leses inflamadas. Adjuvante ao tratamento oral em casos de acne grave. Contra-indicao 5, 8 Hipersensibilidade ao produto. precaues 4, 8 Crianas com menos de 12 anos: segurana e eficcia no estabelecidas.
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Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 8 Adultos e crianas maiores de 12 anos Aplicar camada fina sobre a pele lavada com gua e sabo, 1-2 vezes ao dia, durante trs dias. Se necessrio, e caso no se desenvolvam irritaes locais, aplicar duas vezes ao dia. Inicia-se com formulao de menor concentrao, evoluindo-se, gradualmente para o uso de maior concentrao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro: transforma-se em cido benzico na pele; 5% do frmaco transformado sistemicamente absorvido. Incio da ao: 48 horas. Melhora da condio clnica: 4 a 6 semanas. Eliminao urinria. Efeitos adversos 1-6, 8 Pouco freqentes: irritao local no incio do tratamento (pode requerer reduo da freqncia de aplicaes ou suspenso temporria), ressecamento ou descamao da pele, colorao de plos e pele. Interaes medicamentosas 4 Antibacterianos ou retinides tpicos, se aplicados concomitantemente na mesma regio, podem ter seus efeitos teraputicos diminudos, alm de aumentar irritao local da pele. Orientaes aos pacientes 1-5, 8 Orientar para lavar a regio com sabo neutro antes da aplicao e no voltar a lavar por pelo menos 1 hora. Orientar para no utilizar qualquer produto sobre a pele pelo perodo de 1 hora antes e 1 hora aps a aplicao. Alertar para evitar contato com olhos, boca, mucosas e pele sensvel, irritada ou inflamada. Alertar para evitar exposio ao sol durante o uso deste medicamento. Aspectos farmacuticos 4, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
pODOFILINA
Marcela de Andrade Conti Na Rename 2006: item 18.4 Apresentao Solues 10% e 25%. Indicao 1-6, 8 Tratamento de verrugas anogenitais externas (condiloma acuminado). Contra-indicaes 1-6, 8 Categoria de risco na gravidez (FDA): X. Lactao. Crianas. precaues 1-3, 5, 6, 526 Evitar uso em reas extensas e mucosas. Evitar contato com rosto, olhos, pele normal e feridas abertas. Para prevenir contato com a rea adjacente, recomenda-se aplicao de vaselina em torno da rea afetada antes da aplicao da podofilina; como alternativa, ou de forma conjunta, pode-se aplicar talco sobre a rea onde foi aplicada a podofilina.
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A aplicao deve ser feita por mdico. Em leses ceratinizadas, usar outras formas de terapia, como crioterapia ou ablao cirrgica. Esquemas de administrao 1-6, 8 Adultos Aplicar, cuidadosamente, apenas sobre as verrugas, evitando contato com a pele normal; enxaguar aps 1 a 6 horas. Repetir a aplicao, semanalmente, por at 4 a 6 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Absoro sistmica se houver aplicao sobre reas extensas ou feridas abertas, com efeitos sobre sistemas nervoso central, gastrintestinal, renal e hematolgico. Efeitos adversos 1-6, 8 Irritao local. Efeitos sistmicos resultantes de absoro cutnea, geralmente, aps aplicaes excessivas: nusea, vmito, dor abdominal, diarria, leucopenia transitria, trombocitopenia, insuficincia renal, hepatotoxicidade, neurotoxicidade tardia, incluindo alucinaes visuais e auditivas, desorientao, confuso e delrio. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para lavar a rea tratada com bastante gua e sabonete aps o tratamento. Orientar sobre risco de contgio do condiloma acuminado no parceiro sexual. Aspectos farmacuticos 4, 6, 8 Conservar em temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes de cor mbar, bem fechados.
ATENO: a aplicao de podofilina deve ser realizada por mdico, em ambiente hospitalar. Devem-se tratar poucas verrugas ao mesmo tempo, e a permanncia do produto sobre a verruga no deve ultrapassar 6 horas, minimizando o risco de toxicidade 4, 5, 8.
18.5 Escabicida e pediculicida Permetrina atua como pediculicida (loo) e escabicida (creme). Admite-se que uma nica aplicao de permetrina possa levar a 90% de cura, com pouqussima toxicidade e irritao da pele. Ensaio clnico randomizado527 comparou permetrina a ivermectina oral, mostrando, 14 dias aps o trmino dos tratamentos, maior taxa de cura clnica com permetrina. Em reviso sistemtica528, permetrina a 1% (loo) aumentou significativamente as taxas de erradicao comparativamente a lindano a 1% (xampu) depois de 14 dias. Em escabiose, permetrina apresenta benefcio definido, aumentando a cura clnica e determinando erradicao do parasita em 28 dias529.
pERMETRINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 18.5 Apresentaes Creme 5%. Loo 1%. Indicaes 1 Escabiose e pediculose.
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Contra-indicaes 3-5, 8 Hipersensibilidade permetrina ou outras piretrinas, sintticas e naturais. Crianas com menos de 2 meses de idade. precaues 1-5, 8 Inflamao ou cortes em pele e escalpo (risco de exacerbao da leso). Evitar contato com olhos e mucosas. O uso da loo em crianas menores de 6 meses e do creme em crianas entre 2 meses e 2 anos deve ser feito somente sob superviso mdica. O uso na pediculose pubiana no recomendado para menores de 18 anos. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-5, 8 Adultos e crianas maiores de 2 anos Escabiose e pediculose corporal (creme 5%) Aplicar na pele limpa, da cabea s solas dos ps, deixando em contato por 8 a 14 horas, e enxaguar com gua abundante. Aplicar novamente se as mos forem lavadas em menos de 8 horas. Repetir a aplicao aps 14 dias. Pediculose (loo 1%) Aplicar nos cabelos, recm-lavados com xampu e ainda midos. Saturar o couro cabeludo e o cabelo, e deixar agir por 10 minutos. Enxaguar com gua abundante e remover as lndeas com pente fino. O tratamento deve ser feito por 4 dias e repetido aps uma semana. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Absoro: 2% ou menos. Pico de resposta: 7 dias (creme). Durao da ao: 14 dias. Efeitos adversos 1-5 Pouco freqentes: prurido, eritema, queimao local. Raros: rash cutneo, edema. Orientaes aos pacientes 4, 5, 8 Reforar que o uso exclusivamente externo; em caso de contato com os olhos, lavar abundantemente com gua corrente. Orientar para usar sabonetes neutros, pois sabonetes escabicidas aumentam o risco de irritao. Orientar para a necessria agitao do frasco da loo antes do uso. Alertar para aplicar com cuidado nos espaos interdigitais e no lavar as mos aps a aplicao. Orientar para emprego do pente fino e para a troca diria de roupas de uso e roupas de cama; ensinar a ferver as roupas e passar a ferro bem quente para no haver reinfestao. Orientar para a necessidade de investigar infestao em familiares e pessoas prximas. Alertar que, aps o tratamento da escabiose, o prurido pode permanecer por algumas semanas, o que isso raramente significa falha da teraputica, no sendo necessria a repetio do tratamento. Aspectos farmacuticos 4, 5, 8 Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade. Evitar congelamento. 18.6 Outros leo mineral tem ao emoliente. o principal veculo empregado em formulaes de ceratolticos, devido sua consistncia e por no sofrer rancificao. Em estudo que comparou a lipofilia de vrios veculos, leo mineral mostrou a menor capacidade lipoflica530. Em ensaio randomizado e duplo769
cego531, leo mineral foi comparado a leo de cco virgem para tratamento de ressecamento de pele por duas semanas. Os efeitos foram similares, em termos de hidratao e aumento dos lipdios da pele.
LEO MINERAL
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 18.6 Apresentaes Frasco 100 mL. Indicaes 5, 6, 8 Emoliente para pele seca ou irritada. Remoo de cermen no canal auditivo. Contra-indicaes 5, 8 Hipersensibilidade. precaues 8 No recomendado seu uso como lubrificante para preservativos masculinos de ltex, pois o leo mineral ataca o ltex. rea de pele recoberta com leo mineral no deve ser exposta luz solar direta. A irrigao do canal auditivo deve ser evitada em crianas pequenas e naquelas com histria de otite externa recorrente. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos e crianas Emoliente aplicar sobre a pele, vrias vezes ao dia. Remoo de cermen no canal auditivo pingar uma ou duas gotas no ouvido, duas vezes ao dia, por poucos dias, antes de irrigar o canal e aspirar por suco. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 8 No absorvido pela via cutnea. Efeitos adversos 5, 8 Prurido, irritao local. Aspectos farmacuticos 5, 6, 8 Armazenar em recipientes bem fechados, ao abrigo da luz.
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Medicamentos Tpicos usados no Sistema Ocular
19 MEDICAMENTOS TPICOS USADOS NO SISTEMA OCULAR

19 MEDICAMENTOS TpICOS uSADOS NO SISTEMA OCuLAR
Lenita Wannmacher 19.1 Anestsico local Proximetacana indicado para a realizao de procedimentos de curta durao como tonometria, tonoscopia, remoo de sutura ou corpo estranho da cnea. A maioria dos anestsicos locais apresenta efeito irritativo em tecidos oculares, sendo proximetacana menos irritativa. Como vantagem adicional tem pequeno potencial antignico, o que a diferencia de outros agentes de tipo ster 532, 533. Tambm no causa midrase, o que vantagem em relao associao de tetracana e fenilefrina. Produz anestesia corneana em aproximadamente 20 segundos, com durao de 15 a 20 minutos.
CLORIDRATO DE pROxIMETACANA
Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 19.1 Apresentao Colrio 0,5%. Indicaes 5 Dor ocular aguda em trauma ocular no penetrante. Anestesia para cirurgia corneana superficial, remoo de corpo estranho e remoo de suturas. Tonometria, tonoscopia. Manipulao do sistema canalicular nasolacrimal. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade proximetacana. precaues 5 No fazer uso prolongado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5 Adultos Para procedimentos anestsicos Aplicar 1 a 2 gotas antes do procedimento. Para procedimentos mais invasivos (extrao de catarata) Instilar uma gota a cada 5 a 10 minutos. Repetir a dose de 5 a 7 vezes. Para tonometria Aplicar 1 a 2 gotas antes do procedimento. Crianas Para procedimentos anestsicos Aplicar 1 gota antes do procedimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio da anestesia corneana em 20 segundos, com durao de efeito de 15 minutos. Efeito adverso 5 Irritao local.
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Interaes medicamentosas 5 Os efeitos txicos dos anestsicos locais podem ser aumentados por hialuronidase. Orientaes aos pacientes 5 Alertar sobre a sensao de dormncia e a possibilidade de irritao local. Aspectos farmacuticos 5 Conservar ao abrigo da luz e sob refrigerao (2 a 8 C). Solues com colorao no devem ser usadas. 19.2 Antiinfectantes Tetraciclina sob forma de pomada indicada no tratamento de tracoma ocular. Em reviso Cochrane534, o tratamento tpico por seis semanas apresentou o mesmo benefcio que dose nica oral de azitromicina (ver item 5.1.6, pgina 206). No entanto, em reviso do Clinical Evidence535, considera-se haver insuficiente evidncia que compare azitromicina oral a tetraciclina tpica em tracoma ativo devido heterogeneidade dos 15 estudos arrolados, sendo aquela proveniente de outra reviso Cochrane536. Tetraciclina pode complementar o tratamento de massa em pessoas que habitam zonas endmicas, junto com limpeza da face, com isso interrompendo a transmisso ocular de infeco por Chlamydia trachomatis537, 538. No entanto, no se comprovou benefcio com o uso dessa combinao na reduo do tracoma ativo538. No recomendada para gestantes e crianas menores de oito anos acometidas pela doena. Nitrato de prata usado como antiinfeccioso logo aps o parto, para preveno de gonococcia do recm-nascido. Em estudo randomizado539, recm-nascidos de mes sem Neisseria que receberam profilaxia com colrio de nitrato de prata aps o nascimento tiveram incidncia 39% menor de conjuntivites ao final de dois meses de observao, em relao aos alocados para nenhuma preveno. Nos que receberam eritromicina, houve ndice 31% menor de conjuntivite. Porm, existe preocupao em relao conjuntivite qumica induzida por nitrato de prata e ao aparecimento de outros agentes causais, tais como C. trachomatis, na oftalmopatia do recm-nascido. Alm disso, nitrato de prata tem problemas de conservao em climas quentes. Como alternativa, soluo de iodo-povidina a 2,5% pode ser usada, com as seguintes vantagens: eficaz contra gonococo e clamdia, no tem problemas de conservao e tem menor custo540. Gentamicina aminoglicosdeo que, sob forma de colrio, serve ao tratamento tpico de infeces oculares por microorganismos a ela sensveis.
CLORIDRATO DE TETRACICLINA
(ver pgina 226)
NITRATO DE pRATA
Simone Sena Farina Na Rename 2006: item 19.2 Apresentao Colrio 1%. Indicao 5, 6, 8 Preveno de oftalmopatia gonoccica do recm-nascido. Contra-indicao 5, 8 Hipersensibilidade ao nitrato de prata.
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precaues 8 No repetir aplicaes nos olhos sob risco de conjuntivite qumica ou cauterizao da crnea e cegueira. Cautela com oftalmia do recm-nascido induzida por outros agentes, como C. trachomatis. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de admistrao 5, 8 Instilar 2 gotas imediatamente aps o nascimento no saco conjuntival de cada olho, em dose nica. Manter o contato por 30 segundos, aps o qual necessrio lavar com soluo NaCl 0,9% estril. Aspecto farmacocintico clinicamente relevante 6, 8 A absoro mnima, pois a prata se combina com protenas teciduais. Efeitos adversos 5, 6, 8 Mais freqentes: sensao de queimao na pele, tingimento da pele, conjuntivite qumica. Mais grave: metemoglobinemia se houver absoro sistmica. Outros: cauterizao da crnea, cegueira se utilizado repetidamente ou em altas concentraes. Aspectos farmacuticos 8 Armazenar em lugar seco, ao abrigo da luz, pois a exposio mesma oxida o produto, tornando-o marrom. Conservar em recipientes no metlicos bem fechados. Evitar o congelamento. No utilizar quando ainda estiver gelado. H problemas de conservao da soluo em climas quentes. Incompatibilidade com sulfacetamida.
(ver pgina 197) 19.3 Antiinflamatrio e antialrgico Dexametasona corticide recomendado nas afeces alrgicas e pruriginosas do globo ocular. Deve ser usado por curto perodo, devido aos efeitos adversos oculares (catarata, glaucoma, ulcerao da crnea, cegueira) e sistmicos. contra-indicado em pacientes com infeces oculares por herpes vrus.
DExAMETASONA
Rogrio Hoefler Na Rename 2006: item 19.3 Apresentao Colrio 0,1%. Indicaes 1 Processos alrgicos e inflamatrios oculares, incluindo uvete, esclerite, neoplasia e ps-operatrio. Contra-indicaes 1, 8 Hipersensibilidade ao frmaco. Olho vermelho causado por ceratite herptica. Infeces fngicas. Cicatrizao de feridas ulceradas. Glaucoma. precaues 1, 2, 8 Catarata.
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Afinamento da crnea. Infeco da crnea ou da conjuntiva, pelo risco de mascaramento de sinais de infeces e risco de agravamento de infeces virais pr-existentes ou concomitantes. Interromper tratamento se no houver melhora no prazo de 7 dias. Risco de supresso adrenal aps uso prolongado em crianas. Uso requer superviso de um oftalmologista. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 5, 8 Inicialmente, instilar 1 a 2 gotas no saco conjuntival, a cada hora durante o dia e a cada duas horas durante a noite; com o controle da inflamao, reduzir para 1 gota a cada 4 horas; posteriormente, reduzir para uma gota, 3 a 4 vezes ao dia para o controle dos sintomas. Uso por, no mximo, 5 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 A absoro sistmica da soluo oftlmica clinicamente significativa. Efeitos adversos 1, 2 Infeco ocular secundria. Afinamento de crnea e esclertica, com risco de perfurao. Retardo de cicatrizao da crnea. Leso do nervo ptico. Catarata. Glaucoma. Midrase. Ptose. Ceratite epitelial pontuada. Agravamento de infeces bacterianas, fngicas e virais. Reaes de hipersensibilidade tardia, incluindo queimadura e ardncia. Fotossensibilidade. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para lavas as mos antes e aps o uso do colrio. Orientar para, caso seja usurio de lentes de contato, remover antes da aplicao do colrio e aguardar 15 minutos aps a instilao do colrio para recolocar as lentes. Alertar para a necessria agitao do frasco antes de cada uso. Ensinar a maneira correta de instilar o colrio: deitar-se ou inclinar a cabea para trs; com o dedo indicador, puxar para baixo a plpebra inferior para formar um saco; segurar o frasco conta-gotas prximo ao olho com a outra mo; instilar o nmero correto de gotas no saco palpebral (entre a plpebra inferior e o globo ocular); fechar o olho suavemente; colocar o dedo indicador sobre o canto interno do olho por um minuto; no enxaguar ou limpar o frasco conta-gotas ou permitir que toque em alguma coisa, incluindo o prprio olho; colocar a tampa no frasco imediatamente; manter o frasco em p quando no estiver em uso. Aspectos farmacuticos 8 Conservar a temperaturas entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado. Evitar o congelamento. Manter ao abrigo de luz e umidade. 19.4 Midritico e cicloplgico Atropina agente antimuscarnico que produz midrase e cicloplegia. Est indicado em exame de fundo de olho e retinoscopia. Apresenta efeitos adversos comuns aos anticolinrgicos, como viso borrada e fotossensibilidade. O tempo para atingir midrase mxima de 30-40 minutos. A cicloplegia mxima alcanada aps 60-180 minutos. Os tempos de recuperao de midrase (retorno
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ao dimetro pupilar basal dentro de 1 mm) e de cicloplegia so de 7-10 dias e 6-12 dias, respectivamente. O demorado incio e a prolongada durao de efeito constituem grande desvantagem no uso de atropina541. Outra indicao o tratamento de uvete anterior para prevenir sinquias posteriores. Tropicamida midritico fraco de curta ao (pico em 20-40 minutos) que facilita o exame de fundo de olho, com recuperao em 1 a 6 horas. Pode tambm ser usada como cicloplgico em exame de refrao em crianas e para evitar sinquias posteriores em uveite anterior. O tempo para atingir midrase mxima de 20-40 minutos. O tempo de recuperao de seis horas. Para cicloplegia, os tempos so respectivamente de 30 minutos e seis horas541.
SuLFATO DE ATROpINA
(ver pgina 65)
TROpICAMIDA
Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 19.7 Apresentao Colrio 1%. Indicaes 9, 542 Induo de midrase e cicloplegia durante procedimentos diagnsticos no globo ocular, como em exame de fundo de olho (midrase) e exame de refrao em crianas (cicloplgico). Tratamento de certos casos de irite aguda, iridociclite e ceratite. Preveno de sinquias posteriores em uvete anterior. Contra-indicaes 5, 8 Hipersensibilidade tropicamida. Glaucoma de ngulo estreito. precaues 5 Em pacientes com mais de 60 anos e hipermtropes, pode precipitar glaucoma agudo de ngulo fechado. ris escura mais resistente dilatao pupilar, devendo-se cuidar para evitar repetio de doses e superdosagem. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos Instilar 1 a 2 gotas da soluo oftlmica. O exame deve ser realizado dentro de 20 a 30 minutos. Se isso no ocorrer, instilar 1 gota adicional. Crianas Instilar 1 gota da soluo oftlmica. O exame deve ser realizado dentro de 20 a 30 minutos. Se isso no ocorrer, instilar 1 gota adicional. Aplicar ligeira presso no saco lacrimal por 1-2 minutos aps instilao para evitar a absoro sistmica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico para midrase; 20 a 40 minutos. Pico para cicloplegia: 20 a 35 minutos. Tempo de recuperao: 1 a 6 horas. Efeitos adversos 5, 8 Viso turva, fotofobia, aumento de presso intra-ocular e conjuntivite.
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Orientaes aos pacientes 5, 8 Orientar para evitar dirigir veculos at 2 horas aps os exames, se a viso continuar desfocada. Alertar sobre viso prejudicada (turva) e fotossensibilidade. Aspectos farmacuticos 8 Conservar em recipientes fechados, ao abrigo da luz, temperatura entre 15 e 30 C. 19.5 Antiglaucomatosos Acetazolamida o prottipo dos inibidores da anidrase carbnica, impedindo a reabsoro de sdio no tbulo contornado proximal, mediada por essa enzima. Como a enzima existe em tecidos extra-renais, acetazolamida exerce algumas aes relacionadas sua inibio nesses stios. Tem indicao no glaucoma de ngulo aberto por reduzir a presso intra-ocular custa da diminuio de produo do humor aquoso. Est contra-indicado em pessoas com nefrolitase. Pilocarpina agonista muscarnico direto, produzindo efeito mitico e contrao do corpo ciliar, facilitando o fluxo de humor aquoso. Em pacientes jovens, ele prefervel ao uso de fisostigmina (anticolinrgico indireto). Por seus inmeros efeitos adversos, menos usado atualmente. Timolol betabloqueador adrenrgico no seletivo usado no tratamento do glaucoma, pois reduz a presso intra-ocular, provavelmente por diminuir a produo de humor aquoso; apesar de ser aplicado topicamente, absorve-se e apresenta efeitos adversos sistmicos em pacientes predispostos. mais eficaz que os antagonistas beta-1 seletivos (betaxolol) em reduzir a presso intra-ocular, pois os receptores no olho so fundamentalmente beta-2543. No Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da Sade para Tratamento do Glaucoma544, o medicamento da primeira linha no manejo dessa patologia. Est contra-indicado em indivduos com asma ou insuficincia cardaca congestiva.
ACETAzOLAMIDA
Silvio Barberato Filho e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 19.5 Apresentao Comprimido 250 mg. Indicaes 1 Adjuvante no tratamento de glaucoma de ngulo aberto crnico. Glaucoma secundrio. Tratamento pr-operatrio de glaucoma de ngulo fechado agudo. Contra-indicaes 1, 4, 5 Hipersensibilidade a acetazolamida, sulfonamidas ou inibidores da anidrase carbnica. Glaucoma de ngulo fechado crnico. Hipocalemia. Hiponatremia. Acidose hiperclormica. Insuficincia renal grave. Insuficincia heptica grave. Insuficincia adrenocortical (doena de Addison). Cirrose heptica.
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precaues 1, 4, 5, 8 Cautela em idosos, diabetes melito, obstruo pulmonar ou enfisema pulmonar, litase renal, acidose respiratria, insuficincia renal (ver apndice D) ou heptica (leve ou moderada). Dose elevada pode aumentar sonolncia e/ou parestesia e diminuir diurese. Monitorar contagem sangnea e eletrlitos quando usado por perodo prolongado. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 5 Adultos Glaucoma de ngulo aberto crnico 250 a 2.000 mg/dia, por via oral, em doses divididas de 1 a 4 vezes ao dia. Idosos Glaucoma de ngulo aberto crnico 125 mg, por via oral, a cada 6 horas. Glaucoma secundrio e tratamento pr-operatrio de glaucoma de ngulo fechado agudo 250 mg, por via oral, a cada 4 horas. Ajuste de dose em insuficincia renal DCE superior a 50 mL/minuto: intervalo entre doses deve ser de 6 horas. DCE entre 10 mL/min e 50 mL/minuto: intervalo entre doses deve ser de 12 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: devero administrar acetazolamida, pois ela no apresentar efeito. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Absoro oral rpida. Incio da ao: 60 a 90 minutos. Durao da ao: 8 a 12 horas. Pico de efeito: 1 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 4 a 8 horas. Efeitos adversos 1, 4, 5 Hiperemia, ataxia, confuso, parestesia, sonolncia, depresso, mal-estar, fadiga, cefalia, aumento de freqncia e volume urinrios, alergias cutneas, hiperglicemia, alteraes eletrolticas, perda de peso, diarria, perda de apetite, nusea, vmito, alterao do paladar, cristalria, zumbidos. Mais graves: glaucoma de ngulo fechado, acidose metablica, anafilaxia, discrasias sangneas, eritema multiforme, necrose heptica fulminante, sndrome de Stevens-Johnson e necrlise txica epidrmica. Interaes medicamentosas 5 Acetazolamida tem seu efeito aumentado por cido acetilsaliclico e diflunisal. Aumenta toxicidade de digoxina (por induo de hipocalemia), ciclosporina e sotalol (por induo de hipocalemia ou hipomagnesemia). Diminui efeito de ltio e altera a excreo de cidos e bases orgnicos fracos por alcalinizao urinria. Diminui as concentraes de primidona. Uso concomitante com fenitona e fosfenitona pode resultar em aumento do risco de osteomalcia. Orientaes aos pacientes 1, 4 Orientar para no operar mquinas ou dirigir veculos. Orientar para a ingesto com alimentos para reduzir efeitos gastrintestinais. Orientar para usar preferencialmente pela manh e, se possvel, evitar doses aps as 18 horas, devido ao efeito diurtico.
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Orientar para a ingesto de bastante lquido durante o tratamento para evitar clculos renais. Aspectos farmacuticos 4, 5, 8 Armazenar entre 15 e 30 C, protegendo de umidade e luz direta.
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CLORIDRATO DE pILOCARpINA
Maria Ins de Toledo e Cntia Fogaa Batista NA Rename 2006: item 19.5 Apresentao Colrio 2%. Indicaes 1 Glaucoma crnico de ngulo aberto. Tratamento de emergncia de glaucoma de ngulo fechado antes da cirurgia. Para antagonizar os efeitos de midrase e cicloplegia aps exame oftalmolgico. Contra-indicaes 1, 4, 5 Hipersensibilidade a pilocarpina. Irite aguda. Uvete aguda. Inflamao aguda do segmento anterior. No ps-operatrio de glaucoma de ngulo fechado (risco de sinquia posterior). precaues 1, 2, 4, 5 Cautela em pacientes com doena da retina (risco de descolamento de retina), pelo que se exige exame de fundo de olho antes de iniciar tratamento. Cautela em pacientes com dano na crnea ou conjuntiva. Monitorar a presso intra-ocular e os campos visuais em tratamento de longa durao de glaucoma crnico de ngulo aberto. Cuidado com o uso em pacientes com doena cardaca, hipertenso, doena pulmonar obstrutiva crnica no controlada, asma, lcera pptica, obstruo do trato urinrio e doena de Parkinson. Interromper o tratamento se aparecerem sintomas de toxicidade sistmica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4, 5 Uso exclusivo em adultos Instilar 1 gota no olho at 4 vezes ao dia. Para evitar excessiva absoro sistmica, os pacientes devem pressionar com o dedo o saco lacrimal por 1 a 2 minutos aps instilao da soluo. Pr-operatrio em glaucoma de ngulo fechado: 1 gota a cada 10 minutos por 30 a 60 minutos, seguido por 1 gota a cada 1 a 3 horas at baixa da presso intra-ocular. ris pigmentada pode requerer concentrao maior do mitico ou administrao mais freqente, correndo o risco de superdosagem. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6 Absoro sistmica rara. Miose ocorre de 10 a 30 minutos aps o uso do colrio e dura de 4 a 8 horas. Reduo da presso intra-ocular ocorre geralmente em at 75 minutos e persiste por 4 a 14 horas. Efeitos adversos 1, 4, 6 Dor nos olhos, viso borrada, espasmo ciliar, lacrimejamento, miopia, congesto da conjuntiva, prurido, hemorragia vtrea e bloqueio pupilar. Cefalia e dor na testa ocasionada por espasmo ciliar, mais intensa nas primeiras 2 a 4 semanas e em indivduos de mais de 40 anos. Alteraes de cristalino com uso crnico. Raramente podem ocorrer efeitos sistmicos, incluindo hipertenso, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar, salivao, sudorese, nusea, vmito, diarria e efeitos psicticos em idosos.
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Interaes medicamentosas 1, 4 O uso concomitante de propranolol aumenta o risco de arritmias. Alcalides da beladona e ciclopentolato podem reduzir o efeito da pilocarpina. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4 Alertar que o colrio de pilocarpina causa dificuldade de adaptao luz (ofuscamento) e viso borrada temporria. Alertar para no operar mquinas ou dirigir at que a viso esteja lmpida. Orientar para lavar as mos antes da aplicao. Orientar para no usar se a embalagem estiver danificada. Ensinar cuidados para no contaminar o frasco de colrio, que deve ser de uso exclusivo. Aspectos farmacuticos 4 Guardar em temperatura entre 15 e 30 C.
MALEATO DE TIMOLOL
Maria Ins de Toledo e Hellen Duarte Pereira Na Rename 2006: item 19.5 Apresentao Colrio 0,25% e 0,5%. Indicaes 1, 2, 4, 6 Hipertenso ocular. Glaucoma crnico de ngulo aberto. Alguns tipos glaucomas secundrios. Contra-indicaes 1, 4, 5 Insuficincia cardaca congestiva no controlada e choque cardiognico. Bradicardia sinusal. Bloqueio cardaco de primeiro grau. Asma ou histria de doena obstrutiva das vias areas. Hipersensibilidade a timolol ou a componentes da preparao. precaues 1 Risco de queratite em idosos. No pode ser usado isoladamente no glaucoma de ngulo aberto, precisa ser associado a um mitico. Uso tpico pode acarretar efeitos sistmicos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). A absoro sistmica pode desencadear efeitos adversos e interaes medicamentosas. Esquemas de administrao 1 Uso exclusivo em adultos Instilar no olho 1 gota, duas vezes ao dia. Iniciar com soluo a 0,25%, aumentando para a de 0,5% se no houver resposta. Aps obter controle, diminuir para 1 gota ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 4 Pode ocorrer absoro sistmica aps aplicao tpica. Meia-vida: 20 horas. Incio da reduo da presso intra-ocular: 30 minutos. Pico do efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 24 horas. Efeitos adversos 1, 5, 6 Ardncia, dor ou irritao oculares, viso borrada, prurido e hiperemia ocular. Cefalia.
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Interaes medicamentosas 5 O efeito hipotensivo do timolol pode aumentar com o uso concomitante de acetazolamida, lcool, amilorida, espironolactona, furosemida, anlodipino, flufenazina, clorpromazina, diazepam, enalapril, halotano, tiopental, xido nitroso, hidralazina, hidroclorotiazida, dinitrato de isossorbida, nitroprusseto de sdio, cetamina e levodopa. O risco de bloqueio AV e bradicardia pode aumentar pela interao com digoxina. A interao com epinefrina pode resultar em hipertenso grave. Timolol pode mascarar sinais de hipoglicemia induzida por frmacos antidiabticos. A interao com lidocana, procainamida ou quinidina pode aumentar o risco de depresso do miocrdio. A interao com verapamil aumenta o risco de hipotenso, assistolia e insuficincia cardaca. Pilocarpina aumenta o risco de arritmias. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para lavar as mos antes da administrao. Ensinar a inverter o frasco e agit-lo uma vez antes do uso. Ensinar a proceder ocluso do canal nasolacrimal para evitar absoro, especialmente para cuidadores de crianas. Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos antes de instilar outro medicamento nos olhos. Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos aps a aplicao, para colocar lentes de contato. Ensinar a manter a embalagem bem fechada e a evitar tocar no aplicador para no contaminar o contedo do frasco. Aspectos farmacuticos 6 Guardar em temperatura ambiente, protegendo da luz. No congelar. 19.6 Substituto da lgrima Hipromelose lubrificante em condies de xeroftalmia e em indivduos em uso de lentes de contato. Tambm indicada em pacientes com exposio corneana prolongada, com risco de ressecamento e desenvolvimento de lceras, assim como em pacientes com inconscincia prolongada545.
HIpROMELOSE
Silvio Barberato Filho e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 19.6 Sinonmia: Hidrxi-propilmetilcelulose ou HMPC Apresentao Colrio 0,2% e 0,3%. Indicaes 4, 5 Substituto da lgrima. Ceratoconjuntivite seca. Ceratite. Ceratite em pacientes com exposio corneana prolongada. Lubrificante de lentes de contato e olhos artificiais. Procedimentos gonioscpicos. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade a hipromelose.
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precaues 5 Evitar contaminao do frasco atravs do contato. Uso como lubrificante ocular no deve exceder trs dias. Esquemas de administrao 5 Instilar uma gota da soluo oftlmica no olho afetado, trs a quatro vezes ao dia. Efeitos adversos 4, 5 Irritao ocular, viso borrada, acolamento de clios e plpebras. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para remover lentes de contato antes do exame e aguardar pelo menos 15 minutos aps o exame para recoloc-las. Orientar para no administrar simultaneamente com outros colrios e, se for necessrio, respeitar um intervalo mnimo de 5 minutos para colocar outro medicamento nos olhos. Orientar para a necessria agitao do frasco antes de cada aplicao. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar entre 15 e 30 C, exceto se houver outra especificao do fabricante. Proteger de umidade e luz direta. No congelar a soluo. 19.7 Agentes diagnsticos Fluorescena sdica corante empregado na deteco de defeitos epiteliais da crnea, no ajuste de lentes de contato e tambm na localizao de feridas na crnea. Outro uso consiste no teste de potncia lacrimal: as secrees nasais so examinadas sob luz azul aps seis minutos da instilao; os canais lacrimais so considerados desobstrudos caso traos de corante estejam presentes na secreo. Tropicamida um anticolinrgico utilizado para induo de midrase e cicloplegia durante procedimento diagnstico no olho.
FLuORESCENA SDICA
Simone Sena Farina Na Rename 2006: item 19.7 Apresentao Colrio 1%. Indicaes 1, 2, 6, 8 Deteco de leses e corpos estranhos na crnea. Auxilia o diagnstico em angiografia oftlmica. Auxilia no ajuste de lentes de contato. Teste de potncia lacrimal: as secrees nasais so examinadas sob luz azul aps seis minutos da instilao; os canais lacrimais so considerados desobstrudos caso traos de corante estejam presentes na secreo. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade. Uso concomitante com lentes de contato. precauo 1, 6 Turvao transitria da viso. Advertir o paciente quanto a operar mquinas ou dirigir at o restabelecimento da viso. Esquemas de administrao 1, 9 Instilar 1 a 2 gotas da soluo oftlmica, esperando alguns segundos para que tinja o epitlio corneano. Lavar com gua estril para retirar o excesso. Efeitos adversos 8 Raros e locais; ardncia passageira o efeito mais freqente.
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Orientaes aos pacientes 5, 8 Orientar para remover lentes de contato antes do exame e aguardar pelo menos 1 hora aps o exame para recoloc-las. E lavar abundantemente os olhos antes da recolocao. Alertar para a possvel permanncia de uma colorao amarela de conjuntiva e pele das plpebras por 6 a 12 horas. Advertir o paciente quanto a cautela para operar mquinas ou dirigir at o restabelecimento da viso. Aspectos farmacuticos 8 Conservar em recipientes fechados, ao abrigo da luz, temperatura entre 15 e 30 C.
TROpICAMIDA
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REFERNCIAS
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21 MTODOS DE BARREIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 preservativo masculino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
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SEO C
22 AGENTES DIAGNSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.1 Meios de contraste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina . . ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de brio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2 Diagnstico imunolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prova tuberculnica (derivado protico purificado ppD RT 23) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.3 Outros agentes diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . soluo de iodo composto para teste de Schiller . . .
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Dispositivo Intra-uterino
OUTROS MEDICAMENTOS E PRODUTOS PARA A SADE 20 DISPOSITIVO INTRA-UTERINO

20 DISpOSITIVO INTRA-uTERINO
Lenita Wannmacher
Dispositivo intra-uterino modelo T Dispositivos intra-uterinos (DIU), nos modelos com cobre, constituem mtodo contraceptivo reversvel eficaz de longo prazo. Seu desenho e contedo de cobre podem afetar eficcia e perfil de efeitos adversos. Reviso sistemtica Cochrane14 de 34 estudos comparou diferentes dispostivos. O modelo TCu380A mostrou-se mais eficaz do que os com menores contedos de cobre (MLCu375, MLCu250, TCu220 and TCu200). Nenhum deles mostrou diferena em termos de sangramento, dor ou abandono do mtodo. Atualmente, aps a insero, DIU pode ser deixado in situ por dez anos. A maior indicao de DIU para multparas com relao sexual monogmica estvel, genitalmente sadias e que no desejam engravidar a curto prazo. Tambm alternativa eficaz nas mulheres que tm contra-indicaes ao uso de anticoncepcionais orais. Respeitando-se indicaes e cuidados pertinentes, DIU mtodo reversvel, efetivo e seguro15. H riscos relacionados ao procedimento de insero como perfurao e salpingite, minorados por tcnica e assepsia adequadas. Doena inflamatria plvica que ocorre meses aps a insero no se correlaciona ao uso de DIU. Dispositivos intra-uterinos (DIU) impregnados com levonorgestrel ou progesterona foram aprovados em muitos pases, no mostrando diferena significativa na eficcia contraceptiva comparativamente a DIU com mais de 250 mm2. DIUlevonorgestrel causou mais amenorria e expulso do que DIU de cobre > 250 mm2, sendo causa de freqncia de suspenso do mtodo16. DIUs so menos caros que os sucedneos impregnados com hormnios e do que implantes.
DISpOSITIVO INTRA-uTERINO MODELO T

Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 20 Apresentao Modelo T 380 mm de cobre. Indicaes 8 O dispositivo intra-uterino (DIU) base de cobre indicado na preveno da gravidez, sendo geralmente rpido o retorno fertilidade aps sua remoo. prefervel em mulheres multparas e monogmicas, mas considerado como alternativa em nulparas. mtodo reversvel de ao prolongada (dez anos), podendo permanecer no tero at a menopausa. No protege contra doenas sexualmente transmissveis e, portanto, recomenda-se uso conjunto de preservativo masculino. Contra-indicaes 2, 8 Anemia grave. Infeco sexualmente transmissvel recente, caso no tenha sido completamente investigada e tratada. Sangramento uterino de causa desconhecida.
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Cavidade uterina pequena e malformao uterina congnita. Cervicite aguda. Neoplasias malignas de colo ou corpo uterino. Doena trofoblstica ativa. Doena inflamatria plvica e tuberculose plvica. Imunossupresso definida ou marcada. Alergia a cobre, doena de Wilson e diatermia mdica. Coagulopatias. 48 horas a quatro semanas do ps-parto. Infeco puerperal. Ps-aborto sptico. precaues 8 Risco de infertilidade caso a usuria desenvolva doena inflamatria plvica no uso do DIU. Histria de doena inflamatria plvica, problemas de fertilidade, cncer ovariano, doena valvar cardaca, endocardite bacteriana (profilaxia antimicrobiana dever ser feita no momento da insero). Uso de terapia anticoagulante. Exame ginecolgico entre quatro e seis semanas aps a insero. Antes da insero do DIU verificar existncia de gravidez. Remoo do DIU caso ocorra gravidez. Esquemas de administrao 8 A insero de DIU deve ser realizada apenas por mdicos ou enfermeiros devidamente capacitados, e antecedida de anamnese, exame fsico, assepsia e histerometria. O momento ideal de introduo logo depois da menstruao, preferencialmente at o quinto dia do ciclo, porque o canal cervical mais dilatado torna a insero mais fcil e menos dolorosa, alm de evitar a possibilidade de insero em mulher grvida. No entanto, o DIU pode ser inserido a qualquer momento, desde que se assegure a ausncia de gravidez. No ps-parto, recomendvel a insero a partir de seis semanas. O DIU pode tambm ser inserido logo aps curetagem por abortamento no-infectado. A re-insero pode ser realizada no mesmo ato da extrao de um DIU vencido. No h necessidade de anestesia para insero do DIU, embora cause dor passageira. Recomenda-se observao rigorosa da paciente logo aps a insero. Repouso por curto espao de tempo medida eficaz nos casos de hipotenso. Indicaes para retirada incluem: solicitao da usuria; gravidez, desde que os fios estejam disponveis; doena inflamatria plvica ativa; expulso parcial; sangramento excessivo; vencimento do perodo de vida til que de 10 anos para os T cobre 380 mm2. O DIU deve ser removido no incio da menstruao. Efeitos adversos 1, 2, 8 Perfurao, deslocamento e expulso uterina ou cervical. Infeco plvica pode ser exacerbada. Menorragia, dismenorria e dor. Na insero do DIU: dor e sangramento, podendo ocorrer ocasionalmente convulso epiltica e ataque vasovagal. Gravidez ectpica (em 0,2%). Orientaes s pacientes 8 Orientar para a realizao do auto-exame vaginal aps a menstruao para constatar a presena do fio do DIU.
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Dispositivo Intra-uterino
Aspectos farmacuticos 8 Houve importante evoluo na tecnologia inicial dos dispositivos intrauterinos, tornando-os mais seguros e eficazes que os desenhos antigos. O Tcu380A, produzido por diversos fabricantes, um DIU em forma de T, com fios de cobre na haste e anis de cobre nos braos, totalizando 380 mm quadrados de superfcie ativa. Seu perodo de validade dentro da embalagem original geralmente de sete anos. Quando vencido o prazo de esterilizao, estando os envelopes ntegros, devem preferencialmente receber novo procedimento por xido de etileno ou radiao. No devem ser esterilizados por calor (estufa ou autoclave). Cada DIU deve vir acompanhado de instrues para o mdico e a paciente, incluindo um carto que especifica o modelo inserido e a data prevista para remoo com o vencimento da validade.
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21 MTODOS DE BARREIRA
21 MTODOS DE BARREIRA
Lenita Wannmacher Diafragma mtodo contraceptivo que impede a progresso dos espermatozides, apresentando ndices de falha maiores que os de contraceptivos orais e dispositivos intra-uterinos15. Isso se deve falta de uso sistemtico e sua incorreta aplicao. No se demonstrou que associao de diafragma a espermicidas tenha diminudo a falha atribuda ao uso exclusivo do primeiro. Mtodos de barreira tambm protegem contra doenas sexualmente transmissveis. Tambm se observou menor incidncia de cncer cervical nas mulheres que os utilizavam, provavelmente devida diminuio de transmisso de subtipos do papilomavrus humano, relacionados com desenvolvimento neoplsico. Como efeitos adversos, so citadas infeco urinria, cuja incidncia maior em mulheres usadoras de diafragma, e sndrome do choque txico que, embora rara, acontece quando espermicidas so usados durante a menstruao ou no puerprio ou deixados por mais de 24 horas na vagina15. Comparado esponja, diafragama se mostrou mais eficaz e apresentou menor ndice de suspenso do mtodo em um ano17. Em relao a capuz cervical, diafragma mostrou igual eficcia contraceptiva e apresentou menor ndice de efeitos adversos18. Preservativo masculino mtodo anticoncepcional que protege contra o risco de doenas sexualmente transmissveis, sobretudo aids19. Seu uso recomendado em toda relao sexual. Reviso Cochrane20 indica que uso consistente de condoms resulta em 80% de reduo na incidncia de infeco por HIV. Comparao entre condoms de ltex e os que no o so mostrou que os segundos tiveram significativamente maiores taxas de insucesso clnico. A maior proporo de participantes preferiu condoms no-ltex21.
DIAFRAGMA
Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 21 Apresentaes 60 mm de dimetro. 65 mm de dimetro. 70 mm de dimetro. 75 mm de dimetro. 80 mm de dimetro. 85 mm de dimetro. Indicaes 1, 8, 22 Preveno de gravidez, mas apresenta ndices de falhas (falha terica de 2,0 e falha de uso de 14,4)* maiores que os de contraceptivos orais e dispositivos intra-uterinos. Isso se deve falta de uso sistemtico e sua incorreta aplicao. No se demonstrou que uso concomitante de espermicidas tenha diminudo a falha atribuda ao uso exclusivo do diafragma. Tambm diminui a incidncia de cncer cervical nas mulheres que os utilizam, provavelmente devido diminuio de transmisso de subtipos do papilomavrus humano, relacionados com desenvolvimento neoplsico.
* ndice de Pearle (nmero de gestaes / 100 mulheres / ano)
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Mtodos de Barreira
Contra-indicaes 8 Mulheres virgens. Configurao anormal da vagina. Cistocele ou rectocele acentuada. Anteverso ou retroverso uterina pronunciada. Prolapso uterino, fstulas vaginais. Tono muscular vaginal deficiente. Alteraes psquicas graves ou que impeam o uso correto. Infeco urinria de repetio. Cervicocolpites agudas. Hipersensibilidade a ltex (pode ser utilizado produto de silicone). precaues 1 Recomenda-se que indivduos sob alto risco de contaminao ou j infectados pelo HIV no utilizem o diafragma como mtodo de barreira. Produtos base de leos (leo para uso infantil, leo de massagem, leo para bronzear, vaselina) so danosos para diafragmas de borracha, tornando-os menos eficazes como mtodos de barreira para contracepo. Orientaes de uso 8 O diafragma um anel flexvel, o qual sustenta delgada membrana de ltex, em forma de cpula, colocado na vagina de modo a cobrir completamente o colo do tero. Tcnicas de medio do diafragma: o tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da snfise pbica at o fundo do saco vaginal posterior. A medio deve ser feita por profissional de sade treinado, por meio da seguinte tcnica: introduzir os dedos indicador e mdio na vagina at atingir o fundo de saco vaginal posterior; com a ponta do polegar da mesma mo, marcar o local em que o dedo indicador toca a snfise pbica; retirar os dedos da vagina e medir o dimetro aproximado; partindo de um nmero inferior ao dimetro aproximado, determinado pelo toque vaginal, experimentar as variaes de 5 em 5 mm, por meio dos anis de prova ou, na ausncia destes, de um jogo de diafragmas de amostra. Os diafragmas devem ser experimentados um a um at se encontrar o que melhor se adapte vagina. O anel deve tocar as paredes laterais e se assentar confortavelmente entre a snfise pbica e o fundo de saco posterior. Antes da relao sexual, a usuria deve introduzi-lo no canal vaginal, com os bordos pressionados pelos dedos polegar e indicador e a parte cncava virada para cima, empurrando-o para baixo e para dentro do fundo posterior da vagina, at onde seja possvel. Com o dedo indicador, empurrar a borda anterior do diafragma at que esta se apie na face posterior do pbis. Bem colocado, ele no ser sentido pela usuria. A colocao pode ser feita at 6 horas antes da relao sexual. O diafragma no deve ser removido antes de um perodo de 6-8 horas aps a ltima relao sexual, e devem-se evitar duchas vaginais nesse perodo. A usuria deve remover o diafragma, colocando o dedo indicador por trs da sua borda anterior e puxando-o para baixo e para fora. Deve ser removido antes de um perodo mximo de 24 horas aps a insero. Deve ser utilizado em cada relao, independentemente da poca do ms. Efeitos adversos 1, 8, 22 Irritao de vagina ou pnis, geralmente devida hipersensibilidade. Infeco urinria e sndrome do choque txico que, embora rara, acontece quando diafragma usado concomitantemente com espermicida durante a menstruao ou no puerprio ou deixado por mais de 24 horas na vagina.
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Orientaes s pacientes 8 Ensinar a identificar o colo uterino por meio de auto-toque vaginal: urinar, lavar bem as mos e, a seguir, introduzir o dedo na vagina, dirigindo-o para trs. Movendo suavemente o dedo, procurar o colo uterino, cuja forma e consistncia se assemelham ponta do nariz. Alertar para, antes do uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a luz para assegurar-se da inexistncia de furos ou defeitos. Orientar para, aps o uso, lavar o diafragma com gua e sabonete neutro, enxaguar bem, secar e guardar no estojo prprio, salpicado com amido de milho (o uso de talcos perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudicial ao colo uterino e vagina, alm de propiciar alergias). Avisar que a vida til do diafragma de aproximadamente dois anos. Marcar pelo menos mais uma visita aps a sesso de orientao, a fim de que se verifique se o uso est correto. Aspectos farmacuticos 8 Tanto anis de prova como diafragmas de amostra devem ser lavados com gua e sabo e mergulhados em soluo anti-sptica por, no mnimo, 30 minutos (por exemplo, glutaraldedo a 2%, hipoclorito de sdio a 1% ou lcool etlico a 70%). Enxaguar bem.
pRESERVATIVO MASCuLINO
Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 21 Apresentaes 170 mm x 49 mm. 180 mm X 52 mm. Encontram-se disponveis preservativos de ltex e no-ltex (poliuretano e estireno-etileno-butileno-estireno). Indicaes 1, 8 Contracepo, embora a falha terica* (2,0) e a de uso* (9,6) sejam maiores dos que as de contraceptivos hormonais e dispositivos intra-uterinos. Preveno de doenas sexualmente transmissveis e de infeco por HIV. Contra-indicaes 1, 8 Anomalias do pnis. Hipersensibilidade a ltex. precaues 1, 8 Utilizao concomitante com vaselina ou leos (leo para uso infantil, leo de massagem, leo de bronzeamento) pode danificar preservativos de ltex. Devem-se utilizar lubrificantes base de gua. Observar tcnica de colocao. Espermicidas no devem ser usados concomitantemente. Efeito adverso 1, 8 Irritao local. Orientaes aos pacientes 1, 8, 23 Orientar para utilizar um preservativo novo a cada relao. E utilizar somente um preservativo por vez. Orientar para observar a data de validade. Recomendar para no utilizar preservativos h muito tempo guardados em locais abafados, como bolsos de cala, carteiras ou porta-luvas de carro.
* ndice de Pearle (nmero de gestaes / 100 mulheres / ano)
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Mtodos de Barreira
Ensinar a tcnica de colocao: o preservativo deve ser colocado antes de qualquer contato do pnis com a genitlia da parceira. Abrir a embalagem primria com cuidado nunca com os dentes ou outros objetos que possam danific-la. Desenrolar o preservativo sobre o pnis ereto at a base, deixando um espao da extremidade sem ar, para o smen; aps a ejaculao, retirar o pnis, ainda ereto, da vagina, pressionando as bordas do preservativo com dois dedos durante a retirada para evitar que o smen extravase ou que o preservativo se desprenda e fique na vagina; o pnis no deve ter contato com a rea vaginal depois que o preservativo for retirado. Orientar para jogar fora depois do uso. Aspectos farmacuticos 1, 8, 23 O preservativo masculino produto de certificao de qualidade obrigatria. No Brasil, todos os preservativos devem ter selo de aprovao do Inmetro. O ltex sensvel a calor, umidade e luz. As embalagens do preservativo devem ser impermeveis, opacas e protegidas por folha metlica no seu interior. Os preservativos devem ser guardados em locais frescos e secos, ao abrigo de luz direta. A freqncia de ruptura ao ser usado depende da qualidade do preservativo e da tcnica de colocao.
ATENO: a utilizao regular de preservativo recomendada a todas as pessoas sexualmente ativas O preservativo pode ser utilizado isoladamente ou em conjunto com outros mtodos (contraceptivo oral ou DIu) para proteger contra a infeco sexualmente transmissvel.
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22 AGENTES DIAGNSTICOS
22 AGENTES DIAGNSTICOS
Lenita Wannmacher
22.1 Meios de contraste Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina so contrastes iodados, usados em investigao radiolgica.24 As misturas contendo diatrizoato de sdio a 10% (m/v) e diatrizoato de meglumina a 66% (m/v) so bastante utilizadas, pela baixa toxicidade e baixa viscosidade, alm do elevado contedo de iodo do sal sdico.25 So indicadas por vias oral ou retal em radiografia gastrintestinal, tomografia computadorizada, angiocardiografia, arteriografia, angiografia cerebral, venografia, colangiografia, mamografia de contraste e urografia de modo geral26. Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio um agente com nvel de especificidade um pouco maior do que o anterior, sendo uma opo mais cara. Usa-se em angiocardiografia, aortografia, urografia excretora, angiografia cerebral, arteriografia perifrica, venografia, artrografia, coleangiografia direta, coleangiopancreatografia endoscpica, intensificao do contraste em imagens tomogrficas do crebro, tronco e membros, angiotomografia craniana, angiografia intravenosa e arterial. Sulfato de brio um agente de contraste utilizado para opacificao intracavitria, especificamente do trato gastrintestinal. barato, de fcil administrao e manuseio e bem tolerado pela maioria dos pacientes.
DIATRIzOATO DE SDIO + DIATRIzOATO DE MEGLuMINA

Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 22.1 Apresentao Soluo injetvel (0,1 g + 0,66 g)/mL de dois compostos orgnicos monomricos e iodados (equivalendo a 370 mg iodo/mL) em ampola 20 mL. Indicaes 1, 8 Contraste radiopaco usado em diversos exames radiolgicos, incluindo urografia excretora, nefrotomografia, angiografia cerebral e perifrica, aortografia, discografia, angiocardiografia, arteriografia renal, visceral e coronariana combinada com ventriculografia esquerda, colangiografia intra-operatria, esplenoportografia, e venografia central e perifrica. Contra-indicaes 1, 8 Hipersensibilidade a compostos com iodo. Anria. Tempo de protrombina menor que 50% e evidncia de defeitos de coagulao. Infeco no local ou prximo rea de acesso para a realizao do exame. A esplenoportografia no deve ser realizada nos pacientes em que a esplenectomia contra-indicada. precaues 1, 4, 6, 8 Em pacientes portadores de mieloma mltiplo, arteriosclerose avanada, hipertenso arterial grave, feocromocitoma, hipertireoidismo, desidratao (repor lquidos previamente ao procedimento), descompensao cardaca, embolismo cerebral recente, trombose, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica, insuficincia cardaca congestiva, hemorragia subaracnide, diabetes, feocromocitoma.
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Agentes Diagnsticos
Histria de alergia, atopia, asma e anafilaxia. Medidas de ressuscitao devem estar disponveis. Idosos, pacientes debilitados e crianas. Pode interferir com testes de funo tireoideana. Em colangiografia trans-heptica ou percutnea deve-se aspirar o mximo de contraste possvel ducto biliar, ao final do procedimento. Gravidez e lactao. Esquemas de administrao 4, 8 Adultos (> 16 anos) Aortografia. Administrar 15 a 40 mL, como injeo nica, repetida se necessrio. Doses de at 160 mL tm sido administradas com segurana. O frmaco deve ser injetado na aorta por mtodo retrgrado. Coronarioarteriografia Injetar 4 a 10 mL, nas artrias coronrias. Essa dose pode ser repetida quando necessrio, at um mximo de 150 mL. Coronarioarteriografia com ventriculografia esquerda Simultaneamente coronarioarteriografia, faz-se a ventriculografia esquerda, injetando no ventrculo esquerdo 35 a 50 mL de contraste. A injeo pode ser repetida quando necessrio, no excedendo a 200 mL. Arteriografia renal Injetar 5 a 8 mL de contraste, em uma ou em ambas artrias renais, via cateterizaode artria femoral. A dose pode ser repetida quando necessrio, no excedendo 60 mL. Arteriografia perifrica Injetar dose nica de 20 a 40 mL, na artria femoral ou subclvia, por mtodo cirrgico ou percutneo. Para as extremidades superiores, as imagens devem ser iniciadas antes do fim da administrao do contraste. Para as extremidades inferiores, as imagens devem ser feitas segundos aps a administrao. Arteriografia visceral Injetar 30 a 50 mL na artria apropriada da vscera a ser estudada (tronco celaco, artria mesentrica superior ou inferior etc.), via cateterizao femoral. A dose pode ser repetida quando necessrio, mas no deve ultrapassar 250 mL. Artrografia Para joelho: 5 a 15 mL. Para ombro: 5 a 10 mL. Para outras articulaes: 1 a 4 mL. O lquido sinovial excessivo deve ser aspirado para diminuir a dor e a diluio intra-articular do contraste. Pode-se usar anestesia local. O contraste deve ser aspirado ao final do procedimento. Tomografia computadorizada de crnio Administrar 50 a 125 mL, por via intravenosa. As imagens devero ser feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste. Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame. Tomografia computadorizada de trax e abdmen Para opacificao vascular (fase arterial) administrar 25 a 50 mL em bolus. Para visualizao da fase venosa, administrar 100 mL por via intravenosa ou infuso rpida. Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame. Angiografia digital por subtrao Administrar 30 a 60 mL (cerca de 0,5-1 mL/kg), por via intravenosa, numa velocidade de 7,5 a 30 mL/segundo. Se necessrio, mltiplos bolus
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do frmaco podem ser usados, considerando idade, peso, funo renal e local a ser estudado, at um mximo de 200 mL. Urografia excretora Administrar 20 a 40 mL por via intravenosa ou intramuscular (mesma dose, dividida e administrada em ambos os glteos). Nefrotomografia Administrar 100 mL, em injeo intravenosa, em bolus ou em infuso intravenosa. Crianas (< 16 anos) Aortografia. Administrar 1 mL/kg de peso, at no mximo 40 mL. A primeira imagem deve ser feita antes do trmino da injeo do contraste. Tomografia computadorizada de crnio A dose peditrica do contraste deve ser proporcional dose de adulto, dependendo de peso e idade. A administrao intravenosa. As imagens devem ser feitas imediatamente aps a administrao. Os pacientes devero estar bem hidratados antes do procedimento. Angiocardiografia Menores de cinco anos: 10 a 20 mL, dependendo do tamanho da criana. Crianas de cinco a 10 anos de idade: doses nicas de 20 a 30 mL. A dose mxima no deve exceder a 100 mL. Urografia excretora Administrar, intravenosamente, 4 mL para lactentes menores de seis meses; 6 mL para lactentes entre seis a 12 meses, 8 mL para crianas entre um e dois anos de idade; 10 mL para aquelas entre dois e cinco anos; 12 mL para aquelas entre cinco e sete anos; 14 mL para aquelas entre oito e dez anos; 16 mL para aquelas entre 11 e 15 anos de idade. A administrao pode ser por via intramuscular, na mesma dose, dividida e administrada bilateralmente nos glteos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6 Pouca absoro pelo trato gastrintestinal. Baixa ligao a protenas plasmticas. Meia-vida: 30 a 60 minutos. Em paciente com insuficincia renal pode variar de 20 a 140 horas. Eliminao renal. Efeitos adversos 1, 4, 6, 8 Extravasamento no local da injeo pode causar dor, tromboflebite, trombose, espasmo venoso e embolismo. Reaes alrgicas; ocasionalmente choque anafiltico e outras reaes de hipersensibilidade. Nuseas, vmitos, diarria e gosto metlico. Ruborizao, sensao de calor, prurido e sudorese. Fraqueza. Cefalia, tontura, convulses (raro). Tosse, rinite e espirros. Risco de nefrotoxicidade na existncia de: doena renal pr-existente, principalmente em diabticos, insuficincia renal e desidratao (pela diminuio do fluxo renal), em idosos, exposies repetidas, mieloma mltiplo. Lacrimejamento, distrbios visuais, prurido, distrbios hemodinmicos, hipotenso, diminuio de fatores de coagulao e fibrinlise. Aumento de glndulas salivares e hipertireoidismo. Raramente arritimias, edema pulmonar, coma, insuficincia circulatria e parada cardaca. Paralisia (raro).
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Interaes medicamentosas 8 Uso concomitante com diltiazem pode causar hipotenso.
23 pRODuTOS pARA O TRATAMENTO DO TABAGISMO . . . . . . 833 cloridrato de bupropiona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 834 nicotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
Agentes Diagnsticos
Associao com metformina pode ocasionar acidose lctica e insuficincia renal aguda. Risco aumentado de nefrotoxicidade com uso concomitante com outros frmacos nefrotxicos. Risco de anafilaxia com propranolol. Orientaes aos pacientes 8 Recomendar jejum por vrias horas antes do exame para reduzir risco de aspirao do contedo gstrico. Orientar para a possibilidade de ingesto de quantidades moderadas de lquidos, livres de resduos slidos. Aspectos farmacuticos 8 Conservar a 15 e 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. Desprezar as pores no utilizadas. Podem-se formar cristais na soluo; neste caso, re-solubilizar por submerso do frasco em gua morna, com agitao suave. A soluo injetvel fisicamente incompatvel com solues de sulfato de protamina, cloridrato de prometazina, diazepam e petidina, ocasionando precipitao.
IOxITALAMATO DE MEGLuMINA + IOxITALAMATO DE SDIO

Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 22.1 Apresentao Soluo injetvel de 0,59 g cido ioxitalmico + 0,15 g meglumina + 0,58 g hidrxido de sdio/mL (equivalente a 350 mg iodo/mL). Indicao Contraste radiolgico usado em coronarioarteriografia, angiocardiopneumografia, aortografia, urografia excretora, angiografia, esplenoportografia, tomografia computadorizada e angiografia digital por subtrao. Contra-indicaes 8 Hipersensibilidade ao frmaco. Mielografia. Colangiografia trans-heptica percutnea. Distrbios de coagulao. Colangiopancreatografia endoscpica percutnea em pacientes com pancreatite aguda ou evidncia clnica de colangite. precaues 8 Deve ser usado com cautela em pacientes com hemorragia subaracnidea, feocromocitoma, mieloma mltiplo, leso metasttica cerebral, doena renal grave, febre, asma. Em casos de hipersensibilidade a iodo, corticosterides e anti-histamnicos devem ser administrados antes do exame e mantidos 24 horas aps o procedimento. Testes de funo tireoidiana so alterados logo aps a administrao do contraste. Durante o procedimento, os pacientes devem ser monitorizados continuamente com verificao de sinais vitais e eletrocardiogramas.
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Esquemas de administrao 8 Adultos Aortografia 2 a 3 mL/kg, como injeo nica, que pode ser dividida igualmente para injeo bilateral. A dose mxima no deve ultrapassar 80 a 100mL. O frmaco deve ser injetado por via venosa ou arterial, por cateter. A primeira imagem deve ser obtida durante a administrao do contraste. Angiocardiografia 0,5 a 1,5 mL/kg. O frmaco deve ser injetado por via venosa ou arterial, por cateter. Angiografia cerebral 2 a 3 mL/kg; Angiografia de tronco celaco e mesentrico 20 a 30 mL, administrados por vias arterial ou venosa. Coronarioarteriografia 40 a 50 mL, administrados em veia ou artria sob cateter, rapidamente (1 a 2 segundos) para visualizao das artrias coronrias. Coronarioarteriografia seletiva A dose recomendada de 5 a 8 mL. Angiografia digital por subtrao 3 a 8 mL para artria cartida ou vertebral, de 15 a 25 mL para a crossa da aorta, de 5 a 15 mL para artria subclvia ou braquial e de 10 a 25 mL para a aorta abdominal. Esplenoportografia 30 a 50 mL, administrados por via arterial. Tomografia computadorizada 80 a 120 mL, por via intravenosa, sem exceder 150 mL. As imagens devero ser feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste. Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame. Urografia excretora A dose recomendada do contraste para adultos e crianas maiores de 14 anos de idade de 20 a 60 mL, administrados por via intravenosa. As radiografias devem ser feitas antes da administrao do contraste e 5 a 60 minutos aps sua injeo intravenosa. Crianas Urografia excretora 1 a 2 mL/kg. As imagens devem ser obtidas antes da administrao do contraste e aps 5 a 30 minutos administrao. Para os demais procedimentos radiolgicos No existem doses preestabelecidas do contraste, devendo as mesmas ser adaptadas de acordo com o peso e a idade da criana. Efeitos adversos 8 Nuseas, vmitos, rubor facial e sensao de calor no corpo. Convulses. Dificuldades respiratrias. Arritmias cardacas em lactentes. Hipotenso e choque cardiognico. Reao anafiltica fatal (rara). Crianas e idosos so mais propensos a sofrer efeitos adversos. A incidncia de efeitos adversos maior em colangiografia intravenosa. Interaes medicamentosas 8 O uso concomitante com metformina pode ocasionar falncia renal e acidose lctica.
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Agentes Diagnsticos
Orientaes aos pacientes 8 Orientar para evitar ingesto de alimentos nas horas anteriores ao exame pelo risco de aspirao gstrica. permitida ingesto de lquidos. Aspectos farmacuticos 8 Conservar at 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. Desprezar as pores no utilizadas. Podem-se formar cristais na soluo a temperaturas muito baixas, devendo ser ressolubilizados temperatura ambiente ou pelo leve aquecimento e agitao suave do frasco. No pode ser misturado na mesma seringa com fentolamina e prometazina pelo risco de precipitao.
SuLFATO DE BRIO
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 22.1 Apresentao Suspenso oral 1 g/mL. Indicao Diagnstico radiolgico de anormalidades e defeitos no trato gastrintestinal. Contra-indicaes 1, 4, 5, 6, 8 Obstruo intestinal. Estenose pilrica ou leses que predispem obstruo. Perfurao intestinal ou condies predisponentes (retocolite ulcerativa, diverticulite, aps bipsia colo-retal, retossigmoidoscopia ou radioterapia). Hipersensibilidade aos componentes da suspenso. Gravidez. precauo 4, 5, 8 Hidratao adequada antes do procedimento para evitar constipao. Esquemas de administrao 4, 5, 8 Adultos Oral: 40 a 450 g. Doses maiores podem ser usadas, caso necessrio. Retal: 150 a 750 g. Doses maiores podem ser utilizadas. Crianas A via e a dose so dependentes do procedimento realizado e da formulao do fabricante. Oral: a dose deve ser ajustada de acordo com a quantidade que a criana consegue ingerir do contraste. Retal: recomenda-se dose proporcional ao tamanho da criana, devendo ser administrada uma quantidade mnima inicialmente, podendo essa dose ser aumentada, caso necessrio, at que se possam visualizar bem as estruturas a serem estudadas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6, 8 No absorvido, portanto no sofre metabolizao. totalmente eliminado pelo trato gastrintestinal (100% de eliminao fecal). Efeitos adversos 1, 4, 5, 6, 8 Constipao, diarria, clica abdominal, flatulncia, obstruo e sangramento gastrintestinais, apendicite. Os insumos empregados nas formulaes do sulfato de brio podem, entretanto, causar reaes de hipersensibilidade. Perfurao intestinal e peritonite, aderncias e granulomas. Alteraes eletrocardiogrficas.
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Fibrilao ventricular, bradicardia e assistolia. Pneumonite qumica ou formao de granuloma pulmonar, quando h broncoaspirao acidental. Orientaes aos pacientes 1, 4, 6 Orientar para aumentar a ingesto hdrica aps o procedimento para prevenir constipao. Orientar que, para administrao do contraste por via retal, deve ser adotada, no dia que precede o exame, dieta pobre em resduos, uso de laxantes e jejum de 8 horas. Aspectos farmacuticos 8 P branco, fino, denso e suave. Praticamente insolvel em gua, solventes orgnicos e hidrxidos cidos e bsicos. Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados, ao abrigo de luz e umidade. Para exames do intestino grosso, o sulfato de brio em suspenso para uso oral pode ser preparado para ser utilizado como enema ou clister (para administrao retal). 22.2 Diagnstico imunolgico Prova tuberculnica (derivado protico purificado) considerada como o teste de Mantoux padro. empregada na varredura epidemiolgica de indivduos aparentemente saudveis em situaes de exposio aos agentes infecciosos (por exemplo, profissionais de sade) e como auxlio no diagnstico na tuberculose por Mycobacterium, em crianas e em adultos.
pROVA TuBERCuLNICA (DERIVADO pROTICO puRIFICADO ppD RT 23)

Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 22.2 Apresentao Soluo injetvel 0,1 mL (2 UT unidades de tuberculina). Indicao 4, 5, 8 Auxiliar no diagnstico da tuberculose. Contra-indicaes 1, 4, 5, 8 No utilizar at 4 semanas aps administrao de vacinas de vrus vivos. Hipersensibilidade ao PPD. precaues 1, 4, 5, 6, 8 Resultado falso-negativo em indivduos idosos, desidratados ou mal-nutridos, infeces por vrus ou bactrias (incluindo pacientes soropositivos para HIV e tuberculose grave), neoplasias, sarcoidose, pacientes em terapia com corticosterides e outros imunossupressores. Usar com cautela em indivduos com suspeita ou comprovao de tuberculose ativa, pelo risco de reaes locais graves. Pacientes com tuberculose grave, sob tratamento com luz ultravioleta, e insuficincia renal crnica podem apresentar sensibilidade diminuda ao teste. Dermatite atpica, danos na pele causados pelo sol, gravidez ou estresse intenso podem interferir no diagnstico. Evitar contato com ferimentos, irritao ou doenas na pele e mucosas. Evitar aplicao subcutnea ou intravascular. No h evidncias de risco durante a amamentao. Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A).
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Agentes Diagnsticos
Esquemas de administrao 1, 4, 5, 6, 8 Aplica-se 0,1 mL (2 UT) da soluo por via intradrmica na face flexora do antebrao, cerca de 10 cm abaixo da curvatura do cotovelo. 1 UT pode ser usada para pacientes com suspeita de tuberculose. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja. A leitura do teste deve ser feita em 48 a 72 horas aps aplicao do antgeno. O teste positivo corresponde ao dimetro da endurao (rea dura, elevada, com margens bem definidas, no local da injeo). O resultado deve ser interpretado como segue abaixo. Maior ou igual a 5 mm: indica reao positiva para indivduos com alto risco, como pessoas com sorologia positiva para HIV ou com suspeita de tuberculose ou que tiveram contato com outras pessoas com tuberculose. Maior ou igual a 10 mm: indica reao positiva para usurios de drogas injetveis, mas que so soronegativas para HIV, pacientes que tenham outros problemas de sade que aumentam o risco como: silicose, gastrectomia, 10% abaixo do peso corporal ideal, falncia renal crnica com dilise renal, diabetes melito, uso de corticosterides de alta-dose ou outra terapia imunossupressora, disfunes hematolgicas, incluindo doenas malignas como leucemias e linfomas. Pode ocorrer o mesmo para crianas menores de quatro anos. Tambm podem estar neste critrio os profissionais da sade e pessoas nascidas em pases da sia, frica, Amrica Latina e Caribe que tm alta prevalncia de tuberculose e baixa renda, alm de indivduos oriundos de outras comunidades que apresentem risco. Maior ou igual a 15 mm: indica reao positiva para todas as pessoas que no apresentam fatores de risco conhecidos. 5 a 9 mm: indica resultado inconcluso para as pessoas que no apresentam fatores de risco conhecidos. Menor que 5 mm: indica resultado negativo. Aps a aplicao, pode surgir uma bolha branca no local que, normalmente, desaparece em poucos minutos. Se a bolha no desaparecer, deve-se repetir o teste em outro local. Se a aplicao for realizada, acidentalmente, por via subcutnea, ou se parte da dose escoar, deve-se aplicar imediatamente nova dose em outro local, com distncia mnima de 5 cm do local da primeira aplicao. O teste pode ser repetido aps 1 semana com uma soluo mais forte de PPD caso os resultados do teste inicial estejam inconclusos. Um segundo teste indicado 1 a 3 semanas aps a realizao de primeiro, com objetivo de reduzir a probabilidade de que a ocorrncia de uma reao seja interpretada como nova infeco. Se o segundo teste for negativo, significa que o paciente no est infectado, mas, se o resultado for positivo, significa nova infeco com Mycobacterium tuberculosis. Indivduos com alto risco de se infectarem pela tuberculose devem fazer o teste PPD anualmente. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 As reaes de hipersensibilidade tuberculina geralmente comeam em cinco a 6 horas aps a injeo e atingem o mximo em 48 a 72 horas. Alguns indivduos, como idosos e pessoas que so testadas pela primeira vez, podem apresentar reao lentamente, com o pico da reao aparecendo somente aps 72 horas da injeo do PPD. Efeitos adversos 1, 4, 5, 6, 8 Efeito freqente: eritema no local da injeo. Forte reao positiva com formao de vesculas, ulcerao ou necrose na pele.
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Nusea, dor de cabea, mal-estar (ocasionalmente).
24 SOLuES pARA DILISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 841 solues cida e alcalina para hemodilise . . . . . . . . . . . . 841 solues para dilise peritoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842
Agentes Diagnsticos
Rash cutneo, reaes locais imediatas (mais comum em pacientes atpicos). Adenopatia regional e febre (raramente). Interaes medicamentosas 1, 4, 5, 6, 8 A interao com vacinas de vrus vivos e corticosterides diminui a reatividade tuberculina, podendo levar a resultados falso-negativos. Orientaes aos pacientes 5, 8 Alertar que a endurao local pode durar alguns dias. Alertar para a possibilidade de surgir eritema ou pequeno edema no local de aplicao. Orientar o retorno em dois ou trs dias para observao da reao cutnea ao teste. Alertar para notificar se aparecerem os seguintes efeitos: erupo cutnea ou urticria; edema facial, larngeo ou labial; dispnia; escurecimento da pele na rea do teste ficar escura ou presena de ferida aberta. Aspectos farmacuticos 4, 5, 6, 8 A tuberculina PPD uma soluo isotnica estril obtida de uma cepa humana de Mycobacterium tuberculosis. Na forma concentrada um lquido transparente, viscoso, amarelo ou marrom. Armazenar na geladeira, entre 2 e 8 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. Sendo mantido sob refrigerao, o frasco-ampola pode ser utilizado por at um ms aps a primeira puno. Em caso de falta de refrigerao adequada, a soluo permanece estvel por at quatro dias fora da geladeira, desde que no ultrapasse a temperatura de 37 C.
ATENO: necessrio que se tenha disponibilidade de epinefrina injetvel para tratamento de possvel anafilaxia. Caso ocorram reaes fortemente positivas, podem ser usadas preparaes tpicas de corticosteride para alvio sintomtico da dor associada, prurido e desconforto. pacientes que apresentam reao positiva devem ser avaliados por outro diagnstico complementar como Rx do trax e o teste microbiolgico do escarro. A reao positiva pode no aparecer no perodo de duas a dez semanas depois da infeco (falso negativo). pacientes que apresentam reao positiva no devem ser vacinados com BCG.
22.3 Outros agentes diagnsticos Soluo de iodo composto (iodo 2% / iodeto de potssio 4%) ou soluo de Schiller utilizada no diagstico das neoplasias uterinas. Constitui um mtodo barato, rpido, de fcil utilizao no cenrio ambulatorial. Fundamenta-se na fixao do iodo pelo glicognio existente no epitlio pavimentoso estratificado do colo, determinando colorao marrom-escura (a colorao de grau varivel de acordo com o teor de glicognio contido nas clulas). Nas reas desprovidas de glicognio, o iodo no ser fixado, obtendo-se com o teste uma colorao esbranquiada. Em geral, esse resultado est relacionado presena de tecido formado por clulas displsicas ou carcinomatosas. Esse teste no deve ser utilizado isoladamente como mtodo de deteco de processo neoplsico, devendo ser realizado na fase final da colposcopia.
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SOLuO DE IODO COMpOSTO pARA TESTE DE sChillER

Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 22.3 Apresentao Soluo contendo 20 mg iodo + 40 mg iodeto de potssio/mL. Indicao 8 Teste colposcpico para pesquisa de clulas displsicas ou carcinomatosas de colo uterino, servindo como diagnstico de neoplasias uterinas. Contra-indicaes 1, 8 Hipersensibilidade a compostos contendo iodo. Gravidez. precaues 1, 8 Histrico de alergia. Pode interferir nos testes de funo da tireide. Esquema de uso 1, 8 Aps banhar o colo uterino com a soluo de Schiller, deve-se observar o resultado: o surgimento de colorao marrom (escura ou clara) significa teste de Schiller negativo; a ausncia de colorao indica teste positivo. Nos casos de condiloma, o teste de Schiller sempre negativo. Efeitos adversos 1, 8 Pode causar queimaduras ou irritao de mucosa. Aspectos farmacuticos 8 As solues a 2% de iodo so razoavelmente estveis. Como o iodo sublimvel, in natura, em soluo ele pode ser estabilizado pela adio de iodeto de potssio. A formulao com 2% iodo e 4% iodeto torna essa soluo particularmente resistente degradao, mas ela pode ocorrer com exposio continuada a luz, ar e calor. Deve ser mantida ao abrigo da luz direta, em lugar fresco (at 25 C) e seco, em frasco de cor mbar bem tampado.
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produtos para o Tratamento do Tabagismo
23 PRODUTOS PARA O TRATAMENTO DO TABAGISMO

23 pRODuTOS pARA O TRATAMENTO DO TABAGISMO
Lenita Wannmacher As terapias medicamentosas de combate ao tabagismo abrangem nicotina para reposio, bupropiona (antidepressivo) e vareniclina (agonista parcial de receptor nicotnico). Clonidina (bloqueador adrenrgico central) e nortriptilina (antidepressivo) constituem medicamentos de segunda linha, em funo de seus efeitos adversos. Vacinas nicotnicas esto em desenvolvimento e aguardam aprovao da Food and Drug Administration (FDA) para liberao. Outros frmacos cogitados para reduo e cessao do ato de fumar incluem rimonabanto (antagonista de receptor canabinide CB1), mecamilamina (bloqueador competitivo de receptor nicotnico ganglionar), inibidores da monoamino oxidase (antidepressivos), antagonistas de receptor D3 dopaminrgico e inibidores do metabolismo de nicotina27. Em reviso Cochrane28 de 15 estudos (3.605 adolescentes), nicotina e bupropiona (utilizadas em 2 estudos) no demonstraram eficcia, talvez por se tratar apenas de dois estudos. Reviso sistemtica29 avaliou a eficcia de terapia substitutiva com nicotina (TSN), bupropiona e vareniclina sobre a cessao do tabagismo em um ano, demonstrando seu benefcio teraputico. O mesmo foi confirmado em outra reviso30. Esses tratamentos, com alguma modificao, so apropriados para fumantes com doena cardaca coronariana. Para os pacientes cardacos, o melhor momento para a interveno durante a hospitalizao. Bupropiona antidepressivo considerado tratamento de primeira escolha para tratamento da dependncia nicotina em tabagistas31. seguro e eficaz. Quando associado com adesivo transdrmico de nicotina, parece ser mais eficaz que este sozinho32, possivelmente pela ao sinrgica das duas substncias, por diferentes mecanismos. Estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo33 avaliou o efeito de bupropiona em combinao com aconselhamento por sete semanas. Bupropiona superou o placebo quanto cessao do fumo (P < 0,001 em sete semanas e P = 0,002 em um ano). Houve poucas alteraes relativamente aos sintomas de abstinncia. Os efeitos adversos preponderaram em bupropiona em comparao a placebo (insnia 24% vs. 15%; xerostomia 13% vs. 5%). Outro ensaio clnico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo34 mostrou que a prevalncia de absteno no diferiu entre bupropiona e placebo ao trmino do tratamento, bem como em semanas 24 e 52. No entanto, o medicamento diminuiu significantemente a necessidade urgente de fumar e o ganho de peso no perodo de tratamento. Em reviso Cochrane35 sobre antidepressivos como medicamentos antitabagismo, os resultados conjuntos de trs estudos que comparam bupropiona a vareniclina mostraram menores razes de chance para cessar o fumo com bupropiona. Essa se associou a risco de convulses (1 em 2.000), mas no a aumento de risco de suicdio. Nicotina utilizada como terapia de reposio em tabagistas que decidem pela suspenso do fumo. Analisando os benefcios de terapias nicotnicas e no-nicotnicas sobre a cessao do hbito de fumar, verifica-se a eficcia das primeiras, apesar de haver insuficiente adeso. A suplementao com nicotina, quer por vias respiratria, bucal ou transdrmica, objetiva eliminar os sintomas de abstinncia da nicotina do tabaco em pacientes que tentam deixar o fumo. A administrao oral de vareniclina e bupropiona pode coadjuvar a terapia de substituio com nicotina (TSN)36.
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Em reviso sistemtica29 de 70 estudos de TSN versus controles durante um ano, verificou-se benefcio na cessao do fumo, tanto com goma de mascar quanto com adesivo cutneo. Reviso sistemtica Cochrane37 de 103 estudos observou ordem decrescente de eficcia com as seguintes formas farmacuticas: aerosol nasal, nicotina inalada, comprimido ou pastilha sublingual, adesivos cutneos e goma de mascar. Um daqueles estudos comparou nicotina com bupropiona, mostrando resultados mais rpidos com essa em comparao a adesivo de nicotina e placebo. Fumantes pesados, sem inteno de parar de fumar, foram randomizados para receber por seis meses tratamento substitutivo com nicotina (adesivo, goma de mascar ou inalador), placebo ou nenhuma interveno. Aps seis meses, a reduo do fumo foi significativamente maior com nicotina do que com placebo ou no-tratamento (P 0,022). Depois de cinco anos, o consumo de cigarros (20 cigarros/dia) e a cessao de fumar foram similares em todos os grupos. Portanto, o efeito inicial do tratamento no foi mantido aps cinco anos. Porm, os que reduziram o nmero de cigarros tiveram mais chance de cessar de fumar subseqentemente38.
CLORIDRATO DE BupROpIONA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 23 Apresentao Comprimido de 150 mg. Indicaes 2, 4, 5, 6 Tratamento adjuvante do tabagismo. Antidepressivo. Contra-indicaes 2, 4, 5, 6 Crises convulsivas. Pacientes com histria de suspenso abrupta de lcool ou sedativos, incluindo benzodiazepnicos. Bulimia ou anorexia. Transtorno bipolar. Hipersensibilidade a compostos com bupropiona. Uso de IMAO nos ltimos 14 dias. Pacientes em uso de outras formas de bupropiona. precaues 2, 4, 5 Em pacientes com distrbios mentais e em uso de medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central. Pacientes idosos e crianas e adolescentes, nos quais o risco no est bem definido. Insnia. Pacientes com hipertenso, infarto do miocrdio, angina instvel, nefropatia, insuficincia heptica (ver apndice C) e diabetes tratada com hipoglicemiantes orais ou insulina. Descontinuar o uso se a abstinncia no for alcanada em sete semanas. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Lactao. Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adolescentes 1,4 a 6 mg/kg/dia. Adultos 150 mg por dia, por via oral, nos primeiros 3 dias; aumentar para 300 mg por dia, em duas tomadas. Continuar o tratamento por 7 a 12 semanas.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Absoro feita em 80% pelo trato gastrintestinal, atingindo pico srico em 3 horas. A meia-vida de eliminao de 21 horas, o que propicia intervalos entre doses de 24 horas. A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal ou heptica. Efeitos adversos 2, 5, 6 Tontura, cefalia, insnia, agitao, ansiedade, confuso, tremores, exacerbao de depresso, mania, sonolncia, viso borrada, zumbidos. Dor abdominal, constipao, nuseas, faringite, xerostomia. Alteraes de conduo cardaca, infarto do miocrdio, taquiarritmia, hipertenso ou hipotenso. Prurido, rash cutneo, urticria, sudorese, sndrome de Stevens-Johnson. Fogachos, disfuno sexual, alterao menstrual. Artralgias, mialgias, parestesias. Tosse. Interaes medicamentosas 4, 5, 6 A bupropiona tem sua eficcia diminuda com carbamazepina, fenitona, fenobarbital, nevirapina, lopinavir e rifampicina. A bupropiona tem seus nveis sricos aumentados com ritonavir, levodopa, inibidores da MAO e cimetidina. H diminuio do limiar para desencadeamento de crise convulsiva por corticosterides, antipsicticos, teofilina, testosterona e lcool. H aumento da cardiotoxicidade com droperidol. H alterao de efeito de varfarina. H aumento da hepatotoxicidade se associada com carbimazol. Potencializa o efeito da desipramina, fluoxetina, haloperidol, imipramina, metoprolol, nortriptilina, paroxetina, propafenona, risperidona, sertralina, teofilina. H aumento do risco da sndrome serotoninrgica (hipertermia, hiperreflexia, mioclonia, alterao do estado mental) em associao com linezolida. Aumenta o risco de alucinaes quando associada a zolpidem. H risco de urgncia hipertensiva quando associada a adesivo de nicotina. Orientaes aos pacientes 4, 5, 6 Recomendar para no associar com bebida alcolica. Orientar para ingerir com alimentos para diminuir a possibilidade de irritao gstrica. Orientar para engolir o comprimido inteiro, no devendo ser dividido ou triturado. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se manter ao abrigo de luz e temperatura ambiente, de 20 a 25 C.
NICOTINA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 23 Apresentaes Adesivo transdrmico 7 mg, 14 mg e 21 mg. Goma de mascar 2 mg. Indicao 4, 5 Adjuvante no tratamento do tabagismo. Contra-indicaes 5, 9 Hipersensibilidade a nicotina e a componentes da frmula. Fumantes em perodo ps-infarto do miocrdio.
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Fumantes com arritmias e angina de peito graves. Comprometimento da articular temporomandibular (no caso de goma de mascar). Gravidez: deve-se estimular a parada do tabagismo sem o uso de nicotina. precaues 4, 5, 6, 9 Usar com cautela em pacientes com orofaringite, esofagite, lcera pptica, doena coronariana e vascular perifrica, angina de peito, hipertenso arterial sistmica, hipertireoidismo, feocromocitoma, diabetes insulino-dependente, insuficincia heptica, insuficincia renal (ver apndice D). Alergia ao material adesivo que pode conter um metal (ex. alumnio). Mastigar lentamente a goma para evitar dor na articulao temporomandibular e maximizar o efeito. Esquemas de administrao 4, 5, 9 Adesivo transdrmico Para pacientes que fumam mais de dez cigarros por dia: um adesivo de 21 mg por dia por quatro a seis semanas. Aps esse perodo, usar um adesivo por dia de 14 mg por duas semanas. Ento reduzir para um adesivo por dia de 7 mg por mais duas semanas. Para os pacientes que fumam at dez cigarros por dia: um adesivo de 14 mg por dia por seis semanas e aps esse perodo reduzir para um adesivo por dia de 7 mg por duas semanas. Para idosos no necessrio o ajuste na dose. Entretanto, no caso de coexistncia de outras condies mrbidas, a nicotina deve ser usada com cautela. O adesivo deve ser colocado sobre pele limpa, seca e sem plos. No se demonstrou benefcio com uso de adesivo alm de trs meses. No se deve cortar o adesivo, pois perde o efeito por evaporao. Goma de mascar Para os pacientes que fumam mais de 25 cigarros por dia: usar duas gomas de mascar (4 mg) a cada 1 a 2 horas por seis semanas. Depois, usar 2 gomas a cada 2 a 4 horas por duas semanas. Seguido, por fim, por 2 gomas de mascar a cada 4 a 8 horas por mais 2 semanas. Para os pacientes que fumam at 25 cigarros por dia: usar uma goma de mascar (2 mg) a cada 1 a 2 horas por seis semanas. Depois, usar uma goma a cada 2 a 4 horas por duas semanas. Seguido, por fim, por uma goma de mascar a cada 4 a 8 horas por mais duas semanas. As gomas devem ser mascadas lentamente quando h urgncia de fumar, at 30 unidades ao dia. A maioria dos pacientes necessita 10-12 unidades por dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Adesivo transdrmico Absoro lenta, pico de concentrao plasmtica em 8-9 horas, durao de efeito de 24 horas. Goma de mascar Absoro oral de 30%, meia-vida de 1 a 2 horas. Efeitos adversos 4, 5, 6, 9 Adesivo transdrmico Prurido, eritema e edema no local de aplicao. Insnia, sonhos anormais, disforia, ansiedade, tontura, dificuldade de concentrao, sonolncia. Rinite, tosse, faringite, sinusite. Dor no peito. Dispepsia, xerostomia, diarria, anorexia, nuseas, constipao. Goma de mascar Irritao na boca, danos nos dentes, aumento da salivao e lcera aftosa.
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Taquicardia. Cefalia, insnia, nervosismo.
ApNDICE A FRMACOS E GRAVIDEz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849 ApNDICE B FRMACOS E LACTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 ApNDICE C FRMACOS E HEpATOpATIAS . . . . . . . . . . . . . . . 866 ApNDICE D FRMACOS E NEFROpATIAS . . . . . . . . . . . . . . . . 873
Nusea, vmito, aumento do apetite, desconforto abdominal, soluos, dor de garganta, dor na mandbula, eructao, rouquido. Dismenorria. Dor muscular. Interaes medicamentosas 5 Os nveis sricos de nicotina so aumentados por cimetidina, diminuindo o nmero de adesivos ou gomas necessrios. Nicotina aumenta o efeito de adenosina (taquicardia). Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para no fumar nem fazer uso de qualquer outra apresentao de nicotina no incio e durante o tratamento. Alertar para a grande viscosidade da goma de mascar, o que a torna aderente e dificulta a mastigao. Ensinar a aplicar os adesivos uma vez ao dia, em diferentes locais, com a pele seca, limpa e em locais sem plos. Comprimir por 10 segundos. Orientar para lavar bem as mos aps a aplicao e remoo dos adesivos. Recomendar adesivo por 24 horas para pacientes com hbito de fumar ao acordar. Orientar para, se apresentar distrbios do sono, remover o adesivo antes de dormir e recolocar um novo pela manh. Alertar para o aumento do pico plasmtico de nicotina pelos exerccios provocado pelo uso transdrmico. Orientar para no usar mais de um adesivo ao mesmo tempo. Aspectos farmacuticos 4 Deve-se manter em temperatura ambiente de 15 a 30 C.
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24 SOLUES PARA DILISE

24 SOLuES pARA DILISE
Lenita Wannmacher Nas sesses de hemodilise so empregadas duas solues concentradas, uma alcalina e outra cida. Essa estratgia evita precipitaes e, principalmente, as reaes adversas atribudas ao acetato, usado anteriormente como tampo. Durante a sesso, as duas solues so continuamente aspiradas e misturadas com gua tratada, constituindo o banho de dilise diludo, com pH na faixa de 6,8-7,3 e sem risco de precipitao de sais de clcio ou magnsio. Soluo cida para hemodilise contm glicose, componentes eletrolticos e pequena quantidade de cido orgnico (actico, ltico ou ctrico). A tendncia atual usar solues dialticas com concentraes de sdio de 138-140 mEq/L, associadas a maiores ganhos de intervalo dialtico, e de potssio de 1,5-2,0 mEq/L. Valores prximos aos limites superiores so recomendados para pacientes predispostos a arritmias e para aqueles que fazem uso crnico de digitlicos39. Quando se utilizam banhos com concentraes de clcio da ordem de 3,5 mEq/L, o resultado um balano positivo de clcio na maioria das sesses de hemodilise39, 40. A dilise sem glicose est associada perda de glicose (e estmulo cetognese e gliconeognese), maior reduo na osmolaridade plasmtica e, eventualmente, sinais clnicos de hipoglicemia. A dilise com nveis de glicose prximos aos valores normais mais fisiolgica39. A soluo cida concentrada para hemodilise disponvel no pas contm sdio, potssio, clcio, cloreto e magnsio dentro dos limites recomendados para segurana e efetividade nas sees de dilise. A formulao contm tambm glicose e cido actico39. Soluo alcalina para hemodilise contm bicarbonato de sdio 8,4% como agente tamponante, visando manuteno do equilbrio cido-base. Em solues com altas concentraes de clcio e magnsio, a adio de bicarbonato pode resultar em formao de carbonatos, levando precipitao. Por isso, alia-se outra soluo de carter cido que contm glicose, eletrlitos e pequena quantidade de cido orgnico (actico, ltico ou ctrico)39. Solues para dilise peritoneal com glicose 1,5% e 4,25% As solues para dilise peritoneal devem ser estreis e apirognicas, contendo eletrlitos e diferentes concentraes de glicose. A soluo com 1,5% de glicose instilada na cavidade peritoneal remove solutos anormais ou quantidades anormais de solutos da circulao geral. A soluo com 4,25% de glicose remove excesso de gua corporal ou corrige a reteno de fluidos.
SOLuES CIDA E ALCALINA pARA HEMODILISE

Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: item 24 Apresentaes Soluo cida aps diluio: Na+ (138 mEq/L); Ca++ (3,5 mEq/L); K + (2 mEq/L); Mg++ (1 mEq/L); Cl (109,5 mEq/L); acetato (3 mEq/L). Soluo alcalina aps diluio: NaHCO3 8,4% (32 mEq HCO3/L). Indicaes 41 Tratamento de longo prazo de insuficincia renal crnica, removendo algumas toxinas urmicas e corrigindo alteraes cido-bsicas e hidreletrolticas, sem restaurar funes renais, endcrina ou metablica.
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Solues para Dilise
Tratamento de casos agudos de insuficincia renal. Remoo de frmacos em intoxicaes agudas. precaues 42 Idosos. Diabetes melito. Insuficincia coronariana. Insuficincia cardaca. Doena heptica. Desnutrio. Esquemas de administrao 41, 43 A freqncia da dilise varia de acordo com o nvel da funo renal remanescente. No entanto, a maioria dos indivduos necessita de duas a trs sesses de dilise por semana. A soluo de dilise preparada automaticamente na mquina de dilise atravs da mistura constante de concentrados de hemodilise e gua purificada, numa proporo fixa. Efeitos adversos 44 Cefalia (5%), febre e calafrios (menor que 1%). Prurido (5%). Cibras (5 a 20%), dor lombar (2-5%), descalcificao. Hipotenso arterial (20 a 30%), dor torcica (2 a 5%), hipertenso arterial por hipervolemia, arritmia cardaca, tamponamento cardaco. Nuseas e vmitos (5 a 15%), hepatite por contaminao. Anemia grave por perda de hemcias, hemlise e embolia gasosa. Desnutrio por perda protica, aumento de peso por excesso de gua ingerida. Reaes de hipersensibilidade. Orientaes aos pacientes 42 Orientar para limitar o consumo de sdio a 2 g por dia. Orientar para limitar tambm o consumo de alimentos ricos em fsforo. Recomendar, aos pacientes que no urinam e aos que apresentam concentrao srica de sdio persistentemente baixa ou em progressiva queda, para limitar a ingesto diria de lquidos. Aspectos farmacuticos 8 A soluo de dilise consiste em gua purificada e vrias substncias nela dissolvidas. Com exceo da glicose, todas as substncias dissolvidas na soluo de dilise so eletrlitos. A concentrao da soluo de dilise, para alm de potssio e substncia tampo, assemelha-se concentrao natural de eletrlitos no sangue. Conservar as solues a temperaturas entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz.
SOLuES pARA DILISE pERITONEAL

Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 24 Apresentaes Soluo injetvel com glicose 1,5%; Composio: Na+ 140 mEq/L; Ca++ 3,5 mEq/L; Mg+ 1,5 mEq/L; Cl- 101 mEq/L; lactato 44,6 mEq/L. Soluo injetvel com glicose 4,25%; Composio: Na+ 132 mEq/L; Ca++ 3,5 mEq/L; Mg++ 0,5 mEq/L; Cl 96 mEq/L; lactato 40 mEq/L. Indicaes 1 Em insuficincia renal, para remoo de metablitos e correo de desequilbrio eletroltico e volemia.
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prefervel em crianas, diabticos e pacientes com cardiopatia instvel, apesar de ser menos eficiente que a hemodilise. usada por pacientes que podem manejar sua condio e moram em locais afastados de centros dialticos. A soluo pode ser usada em CAPD (dilise peritonial contnua ambulatorial), manejada manualmente pelo paciente ou por meio de mquina de funcionamento contnuo. Contra-indicaes 1 Peritonite e abscesso abdominal. Cirurgia abdominal prvia. Doena inflamatria intestinal grave. precaues 1 Requer utilizao de tcnicas asspticas na administrao para reduzir o risco de infeco. A soluo deve ser aquecida temperatura corporal antes de ser utilizada. Esquemas de administrao 1 Individualizado: de acordo com a condio clnica e dados laboratoriais do paciente. Efeitos adversos 1 Infeco no local do cateter e peritonite. Hrnia abdominal. Hemoperitnio. Hiperglicemia. Desnutrio protica. Obstruo do cateter. Aspectos farmacuticos 5 Conservar ambas as solues a temperaturas entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz. Respeitar o empilhamento mximo indicado pelo fabricante. A soluo a 1,5% em glicose pode ter sua concentrao em glicose modificada para 4,25% pela adio quantitativa de soluo de glicose a 25 ou 50%.
ATENO: a exposio dilise peritonial por longo prazo pode ocasionar mudanas estruturais progressivas na membrana peritoneal podendo gerar falha de dilise45.
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Referncias
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ApNDICES
ApNDICE A FRMACOS E GRAVIDEz
Rogrio Hoefler, Cludia Garcia Serpa Osorio-de-Castro, Isabela Heineck, Luciane Cruz Lopes, Miriam de Barcellos Falkenberg e Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Durante a gravidez, a me e o feto formam uma unidade funcional inseparvel. O bem-estar materno pr-requisito absoluto para o timo funcionamento e desenvolvimento de ambos. Conseqentemente, importante, ao tratar a me, considerar a mxima proteo ao feto. Atualmente, o conceito de barreira placentria deve ser descartado. Qualquer frmaco administrado em dose adequada gestante capaz de atravessar a placenta em alguma extenso, a menos que seja biotransformado durante a passagem ou seu peso molecular e baixa solubilidade em lipdios limitem a transferncia transplacentria. Quando se prescreve medicamento a uma gestante, deve-se sempre ter em mente que o feto potencial recebedor do mesmo. Frmacos podem ter efeitos perigosos sobre o feto em qualquer momento durante a gravidez. importante lembrar disso quando se cogitar a prescrio de um medicamento para uma mulher em idade frtil ou para homens com pretenso de se tornarem pais. Contudo, o medo desmedido do uso de medicamentos durante a gravidez tambm pode ser perigoso, porque pode induzir a no-tratamento de doenas, perda da adeso materna prescrio, uso de doses insuficientes de medicamento e resultados falhos. Isso constitui risco ao bem-estar materno e tambm pode afetar o feto. importante conhecer antecedentes de risco e prevalncia de desfechos adversos induzidos por medicamentos na gravidez. Malformaes congnitas relevantes ocorrem em 2% a 4% de todos os nascidos vivos, e at 15% de todas as gestaes diagnosticadas resultam em perda fetal. A causa desses desfechos adversos na gravidez compreendida apenas em uma minoria dos incidentes. Durante o primeiro trimestre, os medicamentos podem produzir malformaes congnitas (teratognese), sendo maior o risco da terceira at a dcima primeira semana de gravidez. Durante o segundo e o terceiro trimestres, os frmacos podem afetar o crescimento e o desenvolvimento funcional do feto ou ter efeitos txicos sobre os tecidos fetais. Frmacos administrados proximamente ou durante o parto podem apresentar efeitos adversos sobre o trabalho de parto e o neonato. Poucos frmacos so conclusivamente definidos como teratognicos em humanos, mas nenhum frmaco totalmente seguro e livre de suspeita de problemas no incio da gravidez. H evidncia de que desenvolvimento intelectual, social e funcional tambm possa ser adversamente afetado pela administrao de medicamentos durante a gravidez. Por isso, crucial que tambm seja dada ateno a eventos que esto alm dos limites estreitos das malformaes anatmicas congnitas. prescrio durante a gravidez O aconselhamento de mulheres antes de uma gravidez planejada deveria ser realizado sempre que possvel, incluindo discusso sobre os riscos associados a agentes teraputicos especficos, plantas medicinais e abuso de substncias como nicotina e lcool. Suplemento de cido flico deve ser empregado durante
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Apndice A Frmacos e Gravidez
o planejamento da gravidez porque o uso periconcepcional deste nutriente reduz o risco de defeitos do tubo neural. A deciso de administrar medicamento gestante deve ser precedida de discusso transparente e colaborativa entre a mulher e seu mdico, sobre riscos e benefcios do procedimento. Os frmacos devem ser prescritos na gravidez somente quando as evidncias apontam que os benefcios esperados para a me suplantam o risco para o feto. Todos os frmacos deveriam ser evitados, quando possvel, durante o primeiro trimestre. Frmacos que so usados extensivamente na gravidez e parecem ser usualmente seguros deveriam ser preferidos em relao aos frmacos novos ou no testados, optando-se sempre pela menor dose efetiva. Medicamentos bem conhecidos com apenas um componente ativo deveriam ser normalmente preferidos no lugar de combinaes em doses fixas. Classificao de risco do uso de medicamentos durante a gravidez A categorizao de risco gestacional (A, B, C, D, X) expressa o nvel de risco que os frmacos representam para o feto. Pela tendncia de simplificar demais um assunto to complexo, eles devem sempre ser usados em conjunto com informaes explicativas. As definies para os nveis de risco aqui adotadas so aquelas usadas pela Food and Drug Administration (FDA), agncia reguladora dos Estados Unidos. Categoria A: estudos controlados em mulheres no demonstraram risco ao feto no primeiro trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres), e a possibilidade de prejuzo ao feto parece remota. Categoria B: os estudos em reproduo animal no demonstraram risco fetal, embora no haja estudos controlados em mulheres grvidas, ou os estudos em reproduo animal demonstraram efeito adverso (no relacionado diminuio da fertilidade) que no foi confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres). Categoria C: os estudos em animais revelaram efeitos adversos sobre o feto (teratognico, embriocida ou outro), e no h estudos controlados em mulheres, ou os estudos em mulheres e animais no esto disponveis. Os frmacos devem ser empregados somente se o benefcio potencial justificar o risco potencial ao feto. Categoria D: h evidncia positiva de risco sobre feto humano, mas os benefcios do uso em mulheres gestantes podem ser aceitveis a despeito do risco (ex.: se o frmaco necessrio em uma situao de ameaa vida ou para uma doena grave para a qual frmacos mais seguros no possam ser usados ou sejam ineficazes). Categoria X: estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais ou h evidncia de risco fetal baseado em experincia humana, ou ambos, e o risco de uso do frmaco em mulheres gestantes excede claramente qualquer possvel benefcio. O frmaco contra-indicado em gestantes ou mulheres que possam engravidar no decorrer do tratamento. No caso de frmacos no includos na classificao anterior, pode-se recorrer a outras categorizaes, como a australiana (Australian Drug Evaluation Committee ADEC), a seguir nomeada. Categoria A: frmacos usados por grande nmero de gestantes ou mulheres em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malformaes ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto.
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Categoria B1: frmacos usados por limitado nmero de gestantes ou mulheres em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malformaes ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto. Estudos em animais no evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal. Categoria B2: frmacos usados por limitado nmero de gestantes ou mulheres em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malformaes ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em animais so inadequados ou inexistentes, mas os dados disponveis no evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal. Categoria B3: frmacos usados por limitado nmero de gestantes ou mulheres em idade gestacional sem evidncia de aumento da freqncia de malformaes ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em animais evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal, cuja significncia incerta em humanos. Categoria C: frmacos que sabida ou supostamente induzem efeitos nocivos reversveis no feto humano e no neonato sem causar malformaes. Categoria D: frmacos que sabida, suposta ou provavelmente induzem malformaes no feto humano ou dano irreversvel. Esses frmacos podem causar ainda efeitos adversos. Categoria X: frmacos com alto risco de causar dano permanente no feto; no devem ser usados em gravidez ou quando h suspeita de gravidez. A tabela a seguir inclui os frmacos da Rename que podem apresentar risco na gravidez e indica o trimestre de risco. A ausncia de um frmaco nesta lista no implica segurana absoluta. Referncias
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Frmacos e gravidez
FRMACOS acetato de hidrocortisona acetato de leuprorrelina acetato de medroxiprogesterona acetato de megestrol acetazolamida cido acetilsaliclico COMENTRIO Evitar uso em grande quantidade ou por tempo prolongado devido ao risco de anomalias fetais. Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar. Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar. podem ocorrer malformaes genitais e cardacas em fetos de ambos os sexos. Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar. Evitar no primeiro trimestre da gravidez. Evitar no terceiro trimestre devido a risco de hemorragia, atraso do incio e aumento da durao do trabalho de parto; evitar doses analgsicas nas ltimas semanas; doses elevadas podem levar ao fechamento do ducto arterioso fetal no tero e possivelmente hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido e kernicterus em neonatos ictricos. Avaliar risco/benefcio para o feto, pois estudos de aplicao excessiva em animais demonstraram potencial teratognico e aumento do risco de hemorragia, devendo-se evitar o uso principalmente no terceiro trimestre da gravidez. Evitar engravidar durante o tratamento ou no prazo de 1 ms aps completada a terapia. No deve ser utilizado durante o primeiro trimestre de gravidez no caso de infeco por nematdeos. Se houver suspeita de gravidez durante o tratamento, recomenda-se interrupo do mesmo e consulta a um mdico. Evitar uso. Existem frmacos alternativos mais seguros. Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar. Embora haja poucos dados sobre a segurana deste frmaco na gravidez, considerado o tratamento de primeira escolha nas infeces micticas disseminadas durante a gravidez. Contra-indicado no primeiro trimestre da gravidez Riscos para o feto incluem os efeitos adversos listados para o uso em adultos. Beta-bloqueadores durante a gravidez podem prejudicar o crescimento do feto, causar hipoglicemia e bradicardia neonatal. Contra-indicado em mulheres gestantes ou que possam vir a engravidar. pacientes transplantadas no devem interromper o uso em caso de gravidez; o uso durante a gravidez deve ser cuidadosamente supervisionado. Evitar uso durante a gravidez, porm, o risco ao feto deve ser balanceado com o risco de hipertenso materna descontrolada. Reduzir dose em mulheres que usam sulfato de magnsio para toxemia gestacional, uma vez que este aumenta bloqueio neuromuscular. Evitar superdosagem porque gravidade da miastenia gravis flutua consideravelmente durante a gravidez. Superdosagem pode desencadear crise colinrgica e miastenia neonatal. No trabalho de parto, a dose parenteral deve ser dada 1 hora antes do segundo estgio, facilitando o trabalho de parto e protegendo o neonato no ps-parto imediato.
cido saliclico
albendazol
amiodarona anastrozol anfotericina B
artesunato de sdio asparaginase atenolol
azatioprina
besilato de anlodipino brometo de pancurnio brometo de piridostigmina
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FRMACOS cabergolina calcitriol
COMENTRIO uso no recomendado para pacientes com hipertenso gestacional pelo risco de pr-eclmpsia ou eclmpsia. possui alto potencial teratognico; a hipercalcemia secundria pode provocar estenose supravalvar artica, dano vascular e supresso da paratireide no recm-nascido uso contra-indicado. Alm de potenciais malformaes no primeiro trimestre, os IECA podem causar danos ou morte ao feto em qualquer trimestre da gravidez. primeiro trimestre: risco de teratognese e defeitos no tubo neural, recomenda-se suplemento de folato. Terceiro trimestre: risco de deficincia de vitamina K e sangramento neonatal. A combinao com outros anticonvulsivantes aumenta o risco de malformao. Contudo, os benefcios do uso do anticonvulsivante justificam seu uso, sob monitoramento criterioso, a despeito dos riscos envolvidos. uso seguro durante a gravidez quando em doses recomendadas. uso de ltio no recomendado durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre, devido ao risco de anomalia de Ebstein. primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. uso requer superviso especializada. H risco de parto prematuro e baixo peso fetal. potencial virilizao de feto do sexo feminino primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. uso contra-indicado. Aumento do risco de gravidez ectpica e da incidncia de nascimentos mltiplos. O frmaco pode comprometer o desenvolvimento fetal. Realizar o tratamento da me somente aps o nascimento da criana. Terceiro trimestre: pode levar a depresso respiratria do neonato, sndrome de abstinncia em neonatos de mes dependentes, estase gstrica e risco de pneumonia inalatria durante o trabalho de parto Evitar uso devido a possveis danos fetais. Em mulheres em idade frtil deve ser utilizada contracepo efetiva durante o tratamento e por at 2 meses aps o trmino do mesmo Evitar gravidez durante e por at 6 meses aps o tratamento. Evitar uso no primeiro trimestre da gravidez; quando usado aps este perodo, o recm-nascido pode apresentar sintomas de abstinncia Evitar uso; recomenda-se contracepo efetiva durante uso em homens ou mulheres devido a risco de malformaes. uso prximo ao termo pode resultar em desenvolvimento da sndrome cinzenta no neonato. Contra-indicado em mulheres grvidas.
captopril
carbamazepina
carbonato de clcio carbonato de ltio
carboplatina
ciclofosfamida
ciclosporina cipionato de testosterona citarabina
citrato de clomifeno
citrato de dietilcarbamazina citrato de fentanila
citrato de tamoxifeno
cladribina clonazepam
clorambucila cloranfenicol cloridrato de amiodarona
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FRMACOS cloridrato de amitriptilina cloridrato de bupivacana cloridrato de cetamina cloridrato de clomipramina cloridrato de clorpromazina
COMENTRIO No h relatos de teratogenia com o uso de antidepressivos, mas a dose deve ser reduzida no final da gravidez para evitar os efeitos atropnicos no recm-nascido. Dose elevada durante o terceiro trimestre pode ocasionar depresso respiratria, hipotonia e bradicardia neonatal. Terceiro trimestre: risco de depresso respiratria neonatal. Reduzir dose ao final da gravidez para evitar efeitos anticolinrgicos no neonato. Neonato pode apresentar sndrome de abstinncia com tremores e vmitos. Doses elevadas podem aumentar risco de ictercia neonatal, hiperbilirrubinemia, estados apticos e letargia. O uso durante o primeiro trimestre de gravidez tem sido associado um efeito tocoltico e estudos em animais tm demonstrado aumento da incidncia de anormalidades fetais. No primeiro trimestre h relato de efeito sobre o esqueleto e desenvolvimento em estudos com animais. No segundo e terceiro trimestre, descolorao dos dentes. primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. Cautela com o uso em hipertenso grave durante a gravidez. Risco de trombocitopenia neonatal aps o uso extensivo do frmaco. primeiro e segundo trimestres: evitar o uso. Evitar o uso, pois possui potencial carcinognico e teratognico. Entretanto, os benefcios da terapia em situaes de risco de vida ou severidade da doena podem contrabalanar o potencial de risco. uso de doses elevadas no terceiro trimestre pode causar depresso respiratria, hipotonia e bradicardia, no neonato, aps bloqueio paracervical ou epidural. O uso de vasoconstritores adrenrgicos deve ser cauteloso na grvida, pelo pequeno risco potencial de diminuir a irrigao placentria, em decorrncia do efeito vasoconstritor em musculatura lisa uterina, circulao placentria e veias umbilicais. Evitar gravidez durante e por 3 meses aps trmino de tratamento Deve ser prescrito como monoterapia, na menor dose efetiva, e por um perodo mais curto possvel; as doses devem ser divididas a fim de evitar picos elevados de concentrao plasmtica. No recomendado para induo de anestesia na cesariana. No recomendvel o uso durante a gravidez, pelo risco de causar problemas no desenvolvimento esqueltico e descolorao dos dentes. A dependncia materna a opiceos pode ser acompanhada de dependncia fetal. A naloxona atravessa a placenta, rapidamente aparecendo no sangue fetal 2 minutos aps a dose materna podendo precipitar sintomas de retirada no feto e na me. Reduzir dose ao final da gravidez para evitar efeitos anticolinrgicos no neonato.
cloridrato de dopamina
cloridrato de doxiciclina cloridrato de doxorrubicina cloridrato de hidralazina cloridrato de idarrubicina
cloridrato de lidocana cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina cloridrato de mefloquina cloridrato de midazolam
cloridrato de minociclina cloridrato de naloxona
cloridrato de nortriptilina
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FRMACOS cloridrato de ondansetrona
COMENTRIO Atravessa a barreira placentria durante o primeiro trimestre de gravidez. Segurana durante a gravidez tem sido melhor estabelecida com outros antiemticos; anti-histamnicos e vitamina B6 parecem ser alternativas mais seguras. Doses acima de 200 mg/dia, por tempo prolongado, podem produzir sndrome de dependncia piridoxina no recmnascido e convulso neonatal, contudo, considerado seguro na gravidez. Evitar uso no perodo de 2 semanas antes do parto. O uso de beta-bloqueadores pode prejudicar o crescimento do feto, causar hipoglicemia e bradicardia neonatal. pode ter efeito tocoltico. Terceiro trimestre: pode ocasionar depresso respiratria neonatal, hipotonia e bradicardia, aps bloqueio epidural ou paracervical; metahemoglobinemia aps bloqueio paracervical. potencialmente mutagnico e teratognico. utilizar contraceptivo at 6 meses aps o tratamento. Se for usada durante o terceiro trimestre de gravidez pode causar hemlise neonatal e metahemoglobinemia. Recomenda-se a ingesto de 5 mg de cido flico pela gestante. No deve ser usado em grande quantidade ou por tempo prolongado devido ao risco de anomalias fetais. O uso na gravidez induz malformaes; administrado prximo ao parto, induz hipotonia e sintomas de abstinncia no recm-nascido. primeiro e segundo trimestres: pode aumentar o risco de aparecimento de fissura labial palatina. primeiro trimestre: a administrao de doses altas teratognica e tambm pode induzir o aborto. No entanto, o risco de malria considerado maior que o risco para o feto. primeiro trimestre: aumenta o risco de acidose ltica e esteatose heptica. Terceiro trimestre: monitorar freqentemente enzimas hepticas e eletrlitos. Terceiro trimestre: possibilidade do feto apresentar deficincia de G6pD (glicose-6-fosfato desidrogenase), alm de hemlise e metemoglobinemia neonatal. Aps o tratamento com cloroquina, deve-se adiar o tratamento de cura radical com primaquina at o trmino da gravidez. primeiro e terceiro trimestres: possvel fechamento prematuro de ducto arterial e retardo do trabalho de parto. O uso prolongado durante a gravidez est associado a maior incidncia de partos prematuros e baixo peso da criana ao nascer. Em geral os antineoplsicos quando dados no primeiro trimestre da gravidez tm sido associados malformao fetal; no segundo e terceiro trimestre podem determinar retardo no crescimento e maturao fetal. Risco de malformaes fetais. pode ocorrer aumento da incidncia de gravidez ectpica. Estudos mostram toxicidade em animais (feminizao de fetos masculinos).
cloridrato de piridoxina
cloridrato de prometazina cloridrato de propranolol cloridrato de verapamil cloridrato de prilocana + felipressina dacarbazina dapsona
dexametasona diazepam
dicloridrato de quinina
didanosina
difosfato de primaquina
dipirona sdica dipropionato de beclometasona docetaxel
enantato de noretisterona + valerato de estradiol espironolactona
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FRMACOS estreptoquinase
COMENTRIO Cautela em todos os trimestres da gravidez, pois h possibilidade de descolamento prematuro da placenta nas primeiras 18 semanas; possibilidade de hemorragia fetal, hemorragia materna durante a gravidez e no ps-parto. Estrgenos em geral no devem ser utilizados durante a gravidez. Estudos epidemiolgicos mostraram risco de malformaes fetais. Estrgenos em geral no devem ser utilizados durante a gravidez. Estudos epidemiolgicos mostraram risco de malformaes fetais. Estrgenos em geral no devem ser utilizados durante a gravidez. Estudos epidemiolgicos mostraram risco de malformaes fetais. Tm sido relatados efeitos teratognicos com o etoposdeo. Dependendo da natureza da malignidade, da progresso da doena, e quanto avanada se encontra a gravidez, a quimioterapia pode em alguns casos ser adiada at que se complete a maturao fetal. O parto pr-termo pode ser outra alternativa desde que se possam conciliar os riscos materno e fetal. A sndrome fetal da hidantona ocorre em 10 a 30% das gestantes expostas, podendo resultar em anomalias fetais multissistmicas, incluindo disfuno do SNC, anomalias craniofaciais, malformaes maiores, hipoplasia ungueal/ digital, neuroblastoma, hemorragia no neonato por ocasio do parto. Devido a relatos de efeitos teratognicos, o uso durante a gravidez no recomendado, exceto quando as convulses maternas ofeream grande risco ao feto; se houver opo pelo uso, administrar a menor dose efetiva e avisar a gestante dos riscos sobre o feto. ltimo trimestre da gravidez: risco do neonato apresentar sintomas da retirada do frmaco, ou ainda defeitos de coagulao que determinaram hemorragias nas primeiras 24 horas de vida, incluindo hemorragia intracraniana grave secundria deficincia de vitamina K em conjunto com um parto traumtico. O uso contra-indicado durante a gravidez, pois h registros de anormalidade congnitas mltiplas em esquemas posolgicos de longa durao. primeiro trimestre: risco de malformao congnita. Segundo e terceiro trimestres: pode afetar o crescimento e desenvolvimento funcional do feto ou ter efeitos txicos sobre o tecido fetal. Risco fetal mnimo. Flor atravessa barreira placentria, com nveis sangneos fetal e materno quase iguais no plat. Contra-indicado na gravidez e em mulheres planejando gravidez. Terceiro trimestre: deprime respirao neonatal; efeitos de retirada em neonatos de mes dependentes; estase gstrica e risco de pneumonia de inalao na me durante o trabalho de parto. Crianas e mes tratadas com prednisolona durante a gravidez devem ser monitoradas pois h risco de hipoadrenalismo. primeiro trimestre: risco de hipoglicemia neonatal. Recomenda-se substituir por insulina durante a gravidez. Suspender o uso dois dias antes do parto.
estriol
estrognios conjugados etinilestradiol + levonorgestrel etoposdeo
fenitona sdica
fenobarbital
fluconazol
fluoreto de sdio
fluoruracila fosfato de codena
fosfato sdico de prednisolona glibenclamida
863
FRMACOS gliclazida
COMENTRIO primeiro trimestre: risco de hipoglicemia neonatal. Recomenda-se substituir por insulina durante a gravidez. Suspender o uso dois dias antes do parto. uso por mais de um ms oferece risco materno de osteopenia, osteoporose e trombocitopenia induzida por heparina. Sugere-se uso de clcio profiltico e suplementao de vitamina D. No recomendado para tratamento da hipertenso na gravidez, pois pode gerar trombocitopenia neonatal. Evitar uso crnico de doses altas.
heparina sdica
hidroclorotiazida hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio hidroxiuria ibuprofeno
Mulheres em idade frtil devem utilizar mtodos de contracepo efetivos. Terceiro trimestre: com uso regular fechamento do ducto arterioso fetal no tero e possivelmente hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido. Incio retardado e aumento da durao do trabalho de parto. primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. Segundo ou terceiro trimestres: pode promover bcio e hipotiroidismo neonatal. primeiro trimestre: pode ocasionar aumento do sangramento uterino. Terceiro trimestre: risco de depresso respiratria neonatal. primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical. Monitorar a concentrao plasmtica materna de TSH a cada trimestre, porque a tiroxina atravessa a barreira placentria. primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical. Causa malformaes quando administrado na gravidez, principalmente em 2 e 3 trimestres. Evitar em todos os trimestres. Deve ser prescrito como monoterapia, na menor dose efetiva, e por um perodo mais curto possvel; as doses devem ser divididas a fim de evitar picos elevados de concentrao plasmtica. No recomendado para induo de anestesia na cesariana. Relato de associao a bradicardia e arritmia no neonato com o uso oftlmico na me. uso no recomendado, em funo do influxo intravascular de fluidos nos pulmes e crebro. primeiro trimestre: uso deve ser evitado, devido ao risco de teratogenia visto em animais, mas no confirmado em humanos. Segundo e terceiro trimestres: permitido. Seu uso contra-indicado em infeces por cestdios e deve-se evitar o uso desse medicamento em infeces por nematdeos no primeiro trimestre de gravidez.
ifosfamida
iodo + iodeto de potssio (sol. de Lugol) isoflurano
lamivudina
levotiroxina sdica lopinavir + ritonavir
maleato de enalapril
maleato de midazolam
maleato de timolol manitol mebendazol
864
FRMACOS melfalana
COMENTRIO primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. No recomendado o uso na gravidez. Ocorre um aumento na incidncia de aborto em mulheres que usam mercaptopurina no primeiro trimestre da gravidez. primeiro trimestre: evitar. No h evidncia de risco nos demais trimestres e a terapia deve ser avaliada quanto aos seus benefcios. A dose recomendada em protocolos clnicos objetivando atingir o pico plasmtico de 1250 mg, duas vezes ao dia. No recomendada a dose de 750 mg, trs vezes ao dia, em mulheres grvidas, tendo em vista que as concentraes atingidas so insuficientes. primeiro trimestre: recomenda-se evitar. Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical. Metotrexato e outros antagonistas do cido flico so teratognicos e no primeiro trimestre podem induzir aborto espontneo. Segundo e terceiro trimestres: deve ter seu uso limitado a casos no-responsivos a agentes alternativos, devido ao potencial mutagnico visto em experimentao animal. primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: avaliar o risco-benefcio. uso contra-indicado, principalmente no primeiro trimestre. Baseado nos estudos de efeitos adversos hepticos graves, a terapia com nevirapina no deve se iniciada em mulheres com contagem de CD4 acima de 250 clulas/mm3, a no ser que os benefcios sejam claramente superiores aos riscos. pode inibir trabalho de parto. Considerado seguro para uso durante a gravidez. Vrios protocolos clnicos incluem o tratamento local com miconazol para candidase vaginal (ou nistatina como alternativa), e anfotericina B para infeco mictica disseminada. tambm o medicamento de primeira escolha para infeces fngicas drmicas durante a gravidez. Terceiro trimestre: pode provocar hemlise neonatal e anemia hemoltica neonatal se usada a termo. Riscos claramente ultrapassam os benefcios. Contraindicada em mulheres que esto ou possam se tornar grvidas. Evitar o uso, especialmente no primeiro trimestre de gravidez. H relatos de anormalidades congnitas em humanos. No terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal. uso prximo ao termo pode resultar em desenvolvimento da sndrome cinzenta no neonato. teratognica. uso de suplementos deve ser evitado em mulheres que podem se tornar gestantes ou durante a gravidez. Doses acima de 10.000 uI/dia por tempo prolongado na gravidez tm sido associadas a anormalidades fetais no sistema nervoso central e na regio craniofacial, defeitos cardacos e no trato urinrio. O pamidronato atravessa a barreira placentria e determina efeitos adversos no feto.
mercaptopurina
mesilato de nelfinavir
mesilato de saquinavir
metotrexato de sdio
metronidazol
nevirapina
nifedipino nitrato de miconazol
nitrofurantona noretisterona
omeprazol omeprazol sdico xido nitroso palmitato de cloranfenicol palmitato de retinol
pamidronato dissdico
865
FRMACOS pirimetamina praziquantel
COMENTRIO primeiro trimestre: contra-indicado. Terceiro trimestre: avaliar benefcio-risco. Infeces por T. solium devem ser tratadas imediatamente. O tratamento no caso de infeco por Schistosoma mansoni pode ser benfico apesar do risco. uso no recomendado. Segundo e terceiro trimestres: pode promover bcio e hipotiroidismo neonatal. Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal no terceiro trimestre de gravidez; no exceder 6mg/Kg/hora para dose de manuteno. Gravidez pode interferir no diagnstico.
propiltiouracila propofol
prova tuberculnica (derivado proteico purificado ppD RT23) ritonavir soluo de Ringer + lactato succinato de metoprolol succinato sdico de cloranfenicol succinato sdico de hidrocortisona sulfadiazina sulfadiazina de prata sulfassalazina
primeiro trimestre: recomenda-se evitar. Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco. Sais de sdio devem ser utilizados com precauo na preclmpsia O uso de beta-bloqueadores durante a gravidez pode prejudicar o crescimento do feto, causar hipoglicemia e bradicardia neonatal. uso prximo ao termo pode resultar em desenvolvimento da sndrome cinzenta no neonato. Risco de retardo de crescimento intra-uterino. No deve ser usada prxima ao trabalho de parto pelo risco de hiperbilirrubinemia do recm-nascido. Terceiro trimestre: contra-indicada devido ao risco de hemlise e metemoglobinemia neonatal. pode levar a ictercia raramente. Risco terico de hemlise neonatal, principalmente em crianas com deficincia de G6pD, deve ser dado me suplemento adequado de folato. Riscos auditivos ao feto. primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. Segundo e terceiro trimestre: pode causar danos no nervo auditivo ou vestibular. Monitorar a concentrao srica de estreptomicina. H relatos de sndrome do mecnio tampo, distrbios neurocomportamentais e depresso respiratria em neonatos cujas mes receberam sulfato de magnsio, por via parenteral e em grandes doses, anteriormente ao parto para tratamento de eclmpsia. Terceiro trimestre: deprime respirao neonatal; efeitos de retirada em neonatos de mes dependentes; estase gstrica e risco de pneumonia de inalao na me durante o trabalho de parto. pode prolongar trabalho de parto. primeiro trimestre: a administrao de doses altas teratognica e tambm pode induzir o aborto. No entanto, o risco de malria considerado maior que o risco para o feto.
sulfato de amicacina sulfato de bleomicina
sulfato de estreptomicina sulfato de magnsio
sulfato de morfina
sulfato de quinina
866
FRMACOS
COMENTRIO
sulfato de salbutamol O sulfato de salbutamol inalado o broncodilatador de escolha para uso na gravidez. A oxigenao insuficiente do feto devido a asma no controlada na gestante representa riscos maiores do que qualquer efeito advindo do frmaco. porm o uso parenteral pode afetar o miomtrio e oferecer potenciais riscos cardiovasculares gestante. sulfato de vimblastina teniposdeo primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. primeiro trimestre: uso associado malformao fetal. Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal. Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal. primeiro trimestre: risco terico de malformaes congnitas. Recomenda-se administrar a partir do segundo trimestre de gravidez para evitar a fase com maior incidncia de abortos espontneos. No deve ser administrada a mulheres grvidas, a menos que se considere necessrio e justificado devido a um elevado risco epidemiolgico. A profilaxia pr-exposio recomendada durante a gravidez se houver alto risco de exposio raiva e o acesso profilaxia ps-exposio for limitado. A gravidez no considerada contra-indicao para a profilaxia psexposio, uma vez que a vacinao no est associada a malformaes fetais e o benefcio de prevenir a doena supera qualquer risco eventual. A menos que o risco de exposio seja alto, a vacinao deve ser evitada (risco terico de malformaes no primeiro trimestre). Caso seja necessria viagem para rea endmica, considera-se o risco da vacina inferior ao da infeco por febre amarela, especialmente aps o sexto ms. Se possvel, adiar vacinao para o terceiro trimestre. primeiro trimestre: risco terico de malformaes, contudo o benefcio pode superar o risco fetal. Mulheres devem ser alertadas para evitar engravidar pelo menos nos 3 meses seguintes vacinao. No recomendado para gestantes a menos que haja grande risco de exposio inevitvel. Concepo deve ser evitada at 4 semanas aps vacinao
tioguanina
tiopental sdico vacina BCG vacina contra influenza vacina contra meningococo B e C vacina contra raiva (uso humano, cultivo celular)
vacina de vrus vivos atenuados de febre amarela
vacina de vrus vivos contra sarampo
vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3 vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba (SRC)
867
FRMACOS valproato de sdio
COMENTRIO pode ser teratognico e causar malformaes como defeitos no tubo neural. O uso do valproato de sdio durante a gravidez deve ser considerado somente depois de discutidos com a me os riscos potenciais ao feto, e quando a gravidade e freqncia das convulses maternas permitirem a retirada do medicamento sem prejuzos paciente. A monitorao rotineira do tubo neural e dos parmetros de coagulao recomendada. Embora no haja evidncias, a suplementao com cido flico pode ser feita previamente gravidez estendendo-se at que a mesma se complete. Crianas nascidas de mes que utilizaram valproato durante a gravidez devem ter monitorados os nveis sricos de glicose durante vrias primeiras horas de vida. Contra-indicada para todos os trimestres de gravidez: malformaes congnitas; hemorragia fetal e neonatal; h risco de hemorragia da placenta e fetal durante o parto. primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV na gravidez reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical. primeiro trimestre: evitar. Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco. O tratamento do HIV na gravidez reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical.
varfarina sdica
zidovudina
zidovudina + lamivudina
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Apndice B Frmacos e Lactao
ApNDICE B FRMACOS E LACTAO

Isabela Heineck, Luciane Cruz Lopes, Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro, Miriam de Barcellos Falkenberg, Rogrio Hoefler e Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa. As vantagens e a importncia do aleitamento materno so bem conhecidas. Assim, a amamentao somente dever ser interrompida ou desencorajada se existir evidncia de que o frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente, ou quando no existirem informaes a respeito, e no for possvel substituir o frmaco por outro, sabidamente incuo. O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes lactantes baseia-se no risco versus benefcio. Em geral, a nutriz deve evitar o uso de qualquer medicamento. No entanto, se isto for imperativo alguns aspectos prticos devem ser considerados. Avaliar se o medicamento prescrito tem benefcio reconhecido para a condio para a qual est sendo indicado. Utilizar a menor dose possvel e programar o horrio de administrao do medicamento, evitando que o pico do medicamento em sangue e leite materno coincida com o horrio da amamentao (por exemplo, administrar logo aps o trmino da mamada). Orientar a me a retirar o leite com antecedncia e estocar em congelador no caso de interrupo temporria do aleitamento. Sugerir ordenhas peridicas para manter a lactao, durante um perodo de suspenso temporria. Este leite no deve ser dado ao lactente. Dar preferncia a medicamentos aprovados para uso em recm-nascidos e lactentes ou reconhecidamente seguros para crianas, e que sejam pouco excretados no leite materno. Dar preferncia a medicamentos de aplicao tpica ou local e a tratamentos de curta durao. Medicamentos de uso crnico podem levar a nveis elevados de frmaco no leite, representando maior risco potencial para o lactente. Nesse caso, considerar a possibilidade de realizar monitoramento de nveis plasmticos do frmaco no lactente, principalmente em tratamentos prolongados. A me deve ser orientada a observar a criana com relao a possveis alteraes no padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular e distrbios gastrintestinais que podem estar relacionadas a reaes adversas ao medicamento. Apesar das consideraes feitas cabe ressaltar que poucos frmacos so capazes de interferir significativamente na lactao. O quadro a seguir traz comentrios sobre os frmacos e lactao.
1. 2. 3. 4.
Referncias
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5. 6. 7.
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Frmacos e lactao
FRMACOS acetato de hidrocortisona (tpico) acetazolamida cido acetilsaliclico COMENTRIOS No deve ser aplicado no seio antes da amamentao.
potencial para reaes adversas graves. Concentrao no leite com doses teraputicas: 1,3 a 2,1 mg/mL. uso de curta durao seguro em dosagem usual; monitorar beb. uso regular de doses elevadas pode diminuir a funo plaquetria e produzir hipoprotrombinemia no beb se estoques de vitamina K so baixos. possvel risco de sndrome de Reye. Considerada segura na dose usual. O uso de penicilinas por lactantes pode levar a sensibilizao, diarria, candidase e rash cutneo nos lactentes. Concentrao no leite com dose teraputica: 1,3 mg/L. Tempo do pico de concentrao no leite: 4 a 5 horas. Encontrado em quantidades insignificantes no leite materno. O risco em lactentes, no entanto, no conhecido. Recomenda-se monitorar o lactente. Contra-indicada, em caso de necessidade do uso do frmaco a amamentao deve ser interrompida. presente em pequenas quantidades no leite. Segura nas doses usuais; monitorar lactentes.
amoxicilina amoxicilina + clavulanato de potssio atenolol
azatioprina benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica besilato de atracrio calcitriol carbamazepina
O uso em nutrizes por 24 horas aps a administrao de bloqueadores neuromusculares deve ser evitado. precauo com altas doses sistmicas: pode causar hipercalcemia no lactente. Concentraes no leite variam de 15 a 69% daquela encontrada no plasma materno. Recomenda-se monitorar a criana. H relatos de hipotonia, hipotermia, cianose e mudanas no eletrocardiograma do lactente. Contra-indicada. A ciclofosfamida, pode interferir no metabolismo celular do lactente. Risco potencial de efeitos adversos graves (hipertenso, nefrotoxicidade e malignidades) sobre o lactente. Masculinizao de meninas e desenvolvimento sexual precoce de meninos. pode causar supresso da lactao. Risco potencial de supresso de medula ssea, recomenda-se que a lactao seja descontinuada. pode suprimir a lactao. Risco de depresso respiratria e sedao para o lactente. pode suprimir a lactao.
carbonato de ltio ciclofosfamida ciclosporina cipionato de testosterona citarabina citrato de clomifeno citrato de fentanila citrato de tamoxifeno
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FRMACOS cloranfenicol
COMENTRIOS pode causar mielossupresso em lactentes. A concentrao no leite materno baixa para causar a sndrome do beb cinzento. Evitar especialmente em prematuros, sendo o uso necessrio, monitorar hemlise e icitercia. Altas concentraes no leite, usar outros frmacos mais seguros se possvel. Descolorao nos dentes Contra-indicado na lactao. Contra-indicado na lactao quando o recm-nascido tem menos de 3 meses. Recomenda-se evitar a amamentao por 24 horas aps a administrao.
cloreto de metiltionnio cloridrato de ciprofloxacino cloridrato de doxiciclina cloridrato de doxorrubicina cloridrato de mefloquina cloridrato de midazolam maleato de midazolam cloridrato de minociclina cloridrato de prometazina cloridrato de tiamina
Risco de causar problemas no desenvolvimento esqueltico e descolorao dos dentes. Recomenda-se monitorar lactentes para sedao excessiva. Nutrizes com deficincias graves de tiamina devem evitar amamentao devido ao metil-glioxal txico presente no leite. Oferece baixo risco ao lactente, porm recomenda-se monitorar lactentes para ictercia. Quando a dose materna elevada, deve-se limitar o nmero de mamadas. No acarreta problemas em doses baixas e se administrada em momento distante da amamentao. No deve ser aplicado no seio antes da amamentao. Risco de hemlise em crianas com deficincia em glicose-6fosfato desidrogenase (G6pD) sob aleitamento natural. Contra-indicada at seis meses. pode ocorrer hemlise em crianas com deficincia de G6pD. Estrgenos em geral so contra-indicados para mulheres que estejam amamentando. pode ocorrer alterao da produo e da composio do leite materno. O componente estrgeno pode inibir a lactao. Estrgenos em geral so contra-indicados para mulheres que estejam amamentando. pode ocorrer alterao da produo e da composio do leite materno. O componente estrgeno pode inibir a lactao. Estrgenos em geral so contra-indicados para mulheres que estejam amamentando. pode ocorrer alterao da produo e da composio do leite materno. O componente estrgeno pode inibir a lactao. Lactentes podem experimentar sedao excessiva e ainda sintomas de retirada pela descontinuao sbita da amamentao. H risco de ocorrncia de metemoglobinemia em lactentes cujas mes utilizam fenobarbital. seguro nas doses usuais, mas deve-se monitorar o neonato. H variao considervel na capacidade das nutrizes em metabolizar codena-morfina; intoxicao relatada em beb.
dapsona decanoato de haloperidol dexametasona dexametasona (uso tpico) dicloridrato de quinina difosfato de primaquina estrognios conjugados
estriol
etinilestradiol + levonorgestrel
fenobarbital
fluconazol fosfato de codena
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FRMACOS furosemida
COMENTRIOS A concentrao do frmaco muito baixa para ser prejudicial, porm o mesmo pode reduzir a produo de leite. Risco de hipoglicemia para o lactente. Risco de hipoglicemia para o lactente. Quando a dose materna elevada, deve-se limitar o nmero de mamadas. Altas doses podem inibir a lactao. Excretada no leite materno em nveis mdios de at 6,1 g/ mL. Embora esta concentrao seja considerada baixa, h o risco potencial de efeitos adversos no lactente. Risco de bcio e hipotiroidismo para o lactente. Isoniazida: monitorar quanto possvel toxicidade; risco terico de convulso e neuropatia; piridoxina profiltica recomendada para a me e o recm-nascido. Rifampicina: no existem relatos de problemas em humanos. Evitar tratar a me antes que a criana tenha 1 ano de idade. Recomenda-se monitorar o lactente para sedao. Em doses usuais considerado seguro; monitorar criana para sedao excessiva. pode produzir efeitos lesivos ao lactente. prescrever frmaco alternativo ou interromper amamentao. Administrao prolongada pode inibir lactao. Apresenta potencial para efeitos no SNC. Monitorar o lactente. Risco de efeitos adversos graves no lactente. Caso seja necessrio o uso do frmaco a amamentao deve ser interrompida durante sua administrao e por 2 dias aps o final da terapia. Altera sabor do leite. pode provocar hemlise em lactentes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase. Doses altas podem suprimir lactao e alterar composio do leite pode alterar produo ou composio do leite. Se no houver frmaco alternativo, monitorizar a criana para efeitos adversos e/ou ingesto adequada de leite. Se for necessria terapia ps-parto, para controle de hemorragia intensa, atrasar o incio da amamentao em pelo menos um dia aps a interrupo do frmaco. Evidncias no so conclusivas e experincia clnica insuficiente, porm apresenta risco potencial para reaes adversas graves ao lactente. O uso de penicilinas por lactantes pode levar a sensibilizao, diarria, candidase e rash cutneo nos lactentes. pode causar mielossupresso em lactentes. A concentrao no leite materno baixa para causar a sndrome do beb cinzento. Nutrizes com deficincias graves de tiamina devem evitar amamentao devido ao metil-glioxal txico presente no leite. Evitar a amamentao durante o tratamento e aps 72 horas da ltima dose. Doses elevadas podem afetar funo adrenal do lactente.
glibenclamida gliclazida haloperidol hidroclorotiazida hidroxiuria
Iodo + iodeto de potssio isoniazida + rifampicina
ivermectina loratadina maleato de dexclorfeniramina maleato de ergometrina metoclopramida metotrexato de sdio metronidazol
nitrofurantona noretisterona ocitocina
omeprazol omeprazol sdico oxacilina sdica
palmitato de cloranfenicol palmitato de tiamina
praziquantel prednisona
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FRMACOS propiltiouracila succinato sdico de cloranfenicol succinato sdico de hidrocortisona
COMENTRIOS Doses elevadas podem afetar funo tiroidiana do lactente. pode causar mielossupresso em lactentes. A concentrao no leite materno baixa para causar a sndrome do beb cinzento. Efeitos sistmicos no lactente so improvveis com doses menores que o equivalente a 40 mg de prednisolona diariamente. Monitorar funo adrenal do lactente com doses mais altas. pequeno risco de kernicterus em lactentes com ictercia e de hemlise em lactentes com deficincia de G6pD. Monitorar a criana para ictercia. Deve-se monitorar a criana quanto ao aparecimento de afta e diarria. uso por perodo curto seguro em doses usuais; monitorar o beb. Efeitos de retirada em neonatos de mes dependentes. Risco de hemlise em crianas com deficincia em glicose-6-fosfato desidrogenase (G6pD) sob aleitamento natural. Em virtude da presena do toxide tetnico, avaliar riscobenefcio de administrar a vacina durante amamentao. Neonatos e lactentes podem ser mais suscetveis aos efeitos anticoagulantes devido deficincia de vitamina K; no entanto, podem apresentar resistncia varfarina se alimentados com frmulas suplementadas com vitamina K.
sulfadiazina de prata sulfassalazina sulfato de estreptomicina sulfato de morfina sulfato de quinina
vacina tetravalente (DTp + HIB) varfarina sdica
873
ApNDICE C FRMACOS E HEpATOpATIAS

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa, Luciane Cruz Lopes, Isabela Heineck, Cludia Garcia Serpa Osorio-de-Castro, Miriam de Barcellos Falkenberg e Rogrio Hoefler Os frmacos so eliminados mais comumente por biotransformao heptica e excreo renal e biliar. Embora a biotransformao possa ser feita em outros tecidos, o fgado o principal rgo onde realizada. O objetivo do metabolismo transformar substncias com carter predominante lipoflico em hidroflico, para que possam ser eliminadas nos rins, que constituem o principal rgo de excreo. Os frmacos administrados por via oral e absorvidos no intestino chegam circulao portal antes da sistmica. Alguns sofrem certo grau de metabolismo logo na primeira passagem pelo fgado. Disfunes hepticas decorrentes de hepatite, hepatopatia por alcoolismo, cirrose, esteatose heptica e hepatocarcinoma potencialmente reduzem a biotransformao de frmacos. Entretanto, a capacidade do fgado de tal magnitude que, mesmo na cirrose grave, o comprometimento metablico de apenas 30% a 50% da funo do paciente hgido. J para frmacos que sofrem metabolismo de primeira passagem, a biodisponibilidade oral pode aumentar duas a quatro vezes, devido reduo do metabolismo, incrementando o risco de efeitos adversos graves. Isso ocorre com acetato de megestrol, brometo de pancurnio, citarabina, cloridrato de lidocana, entre vrios outros. preciso ento considerar possveis reajustes na dose ou no intervalo de administrao. Em cirrose e hepatite aguda h reduo na produo de fatores de coagulao, favorecendo sangramento. A presena de cicatrizes no fgado obstrui a passagem do sangue, criando presso aumentada na veia porta hipertenso portal. Esta pode determinar o aparecimento de varizes gstricas ou esofgicas, aumentando o risco de sangramento. Deve-se, portanto, evitar ou prescrever com cautela frmacos que comprometam a coagulao e determinem risco de sangramento, como anticoagulantes, estreptoquinase e antiinflamatrios noesterides (AINE). A reteno de sdio e gua determinada pela cirrose pode ser exacerbada por AINE e corticosterides. Pacientes portadores de encefalopatia heptica esto mais sujeitos a efeitos de frmacos depressores do sistema nervoso central, que devem ser evitados naquela condio. Acetazolamida, aminocidos, citrato de fentanila, cloridrato de prometazina, fenobarbital, fosfato de codena e morfina, entre outros, podem determinar coma ou pr-coma. Em geral, frmacos so metabolizados sem afetar o fgado, embora poucos possam apresentar toxicidade heptica (testosterona, pirazinamida, tioguanina). O quadro a seguir apresenta os frmacos includos na Rename que podem provocar hepatopatias, os que exigem precauo para prescrio ou que podem necessitar ajuste de dose.
1.
Referncias
2.
Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 11th. ed. New York: McGraw-Hill; 2006. 2021 p. Grahame-Smith DG, Aronson JK. Tratado de farmacologia clnica e farmacoterapia. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. 617 p.
874
Apndice C Frmacos e Hepatopatias
Frmacos e hepatopatias
FRMACO acetato de betametasona acetato de megestrol acetazolamida COMENTRIO pode ser necessrio ajuste de dose. Hepatopatia pode afetar o metabolismo do megestrol. Avaliar necessidade de ajuste de dose. Cuidado em insuficincia heptica. Diurticos podem induzir pr-coma ou coma. Recomenda-se no usar em insuficincia heptica grave. Evitar em doena heptica grave, pois h aumento do risco de sangramento gastrintestinal. pode ocorrer acmulo do albendazol. Reduzir dose. Reduzir dose em insuficincia heptica.
cido acetilsaliclico albendazol alopurinol
aminocidos podem ocorrer alcalose metablica, hiperamoniemia, aminocidos para uso estupor e coma. peditrico amoxicilina amoxicilina + clavulanato de potssio azatioprina azitromicina besilato de anlodipino brometo de pancurnio cabergolina calcitriol carbamazepina cefalexina sdica cefalotina sdica cefotaxima ceftriaxona sdica ciclosporina Monitorar funo heptica. Ictercia colesttica observada durante o tratamento ou logo aps o trmino; mais comum em pacientes com mais de 65 anos e em homens. Durao do tratamento usualmente no deve exceder 14 dias. Reduzir dose; monitorar com maior freqncia as contagens de sangue total. Evitar. Ictercia relatada. Recomenda-se reduo da dose: Hipertenso: dose inicial de 2,5 mg 1x/dia; angina: 5 mg 1x/dia. possvel atraso do incio do efeito, necessidade de doses mais altas e tempo de recuperao prolongado. Reduzir dose em hepatopatia grave. Evitar em hepatopatia grave. Agravamento do quadro clnico. podem aumentar as transaminases. Sem necessidade de ajuste posolgico. podem aumentar as transaminases. Sem necessidade de ajuste posolgico. Sem necessidade de ajuste na dose, a menos que haja nefropatia associada. Sem necessidade de ajuste de dose em hepatopatias leve e moderada. Contra-indicada em hepatopatia grave. Absoro pode estar reduzida em pacientes com transplantes hepticos ou com doenas hepticas (biodisponibilidade pode ser menor que 10%) ajustar dose. Em pacientes com fibrose cstica e transplantes cardacos ou pulmonares, podem ser requeridas doses duas vezes maiores para manter os nveis teraputicos. Terapia com testosterona tem sido associada a aumento da bilirrubina total, alteraes nos testes de funo heptica e, mais raramente a tumores hepticos. pode ocorrer reduo do metabolismo heptico e conseqente toxicidade sistmica. pode ser necessrio ajuste de dose. Recomenda-se suspenso em hepatopatia grave. Em dano heptico grave pode haver depurao reduzida. Evitar o uso ou reduzir dose. podem ocorrer doenas do trato biliar, pancreatite aguda e espasmo do esfncter de Oddi.
cipionato de testosterona citarabina
citrato de clomifeno citrato de fentanila
875
FRMACO clorambucila cloranfenicol Reduzir dose.
COMENTRIO
Ajustar dose em disfuno heptica. Em recm-nascidos de baixo peso e prematuros pode ocorrer a sndrome cinzenta em decorrncia de imaturidade heptica. Ajustar dose na doena cirrtica. Reduzir dose em doena heptica grave ou cirrose. pode ocorrer apnia prolongada, devido sntese reduzida de pseudocolinesterase. Diminui a depurao, porm no h definio sobre ajuste de dose. Evitar ou reduzir dose em pacientes com doena heptica. Reduzir dose ou administrar em dias alternados. podem aumentar as transaminases. Sem necessidade de ajuste posolgico. Reduzir dose em insuficincia heptica grave. pacientes com bilirrubina srica entre 12 e 30 microgramas/ mL devem receber 75% da dose usual. Se essas concentraes tiverem ultrapassado 30 microgramas/mL, administrar somente 50% da dose usual. Reduzir dose de acordo com a concentrao de bilirrubina. Reduzir ou espaar doses em disfuno heptica. usar as menores doses em pacientes com insuficincia heptica. No deve ser dado se a bilirrubina srica exceder 5 mg/ dL; considerar uma reduo de 50% da dose se bilirrubina estiver entre 2,6 e 5,0 mg/dL. Evitar prescrever ou reduzir dose injetvel ou tpica no caso de doena heptica grave. Dependendo do grau da doena heptica pode no ser necessrio reduzir a dose, somente a velocidade de infuso. Distrbios hepticos aumentam o risco de acidose ltica. Suspender uso em insuficincia heptica, pelo risco de hipxia tissular. Reduzir dose em hepatopatas. pode precipitar coma. Em cirrose, diminui a depurao do frmaco, prolongando sua meia-vida de eliminao. Reduzir dose. Dose mxima diria: 8 mg. Evitar uso. pode precipitar coma em pacientes com doena heptica grave. E hepatotxico. Iniciar com doses baixas e monitorar os batimentos cardacos. Aumento do risco de confuso mental. pode ser necessrio proceder a reduo da dose ou aumento do intervalo entre as doses. Recomenda-se reduo da dose oral do frmaco, pois com a reduo do metabolismo pode-se potencializar a resposta teraputica. Reduzir dose para 20% a 50% das usuais. Recomenda-se monitorar paciente.
cloreto de sdio cloreto de suxametnio cloridrato de amiodarona cloridrato de bupivacana cloridrato de bupropiona cloridrato de cefalexina cloridrato de clindamicina cloridrato de daunorrubicina
cloridrato de doxorrubicina cloridrato de fluoxetina cloridrato de hidralazina cloridrato de idarrubicina cloridrato de lidocana
cloridrato de metformina cloridrato de metoclopramida cloridrato de midazolam cloridrato de ondansetrona cloridrato de prometazina cloridrato de propranolol cloridrato de ranitidina cloridrato de verapamil
876
FRMACO dacarbazina decanoato de haloperidol diazepam dipirona sdica
COMENTRIO pode ser necessrio monitorar o paciente com insuficincia heptica. Evitar usar nos portadores de hepatopatias graves. Evitar na insuficincia heptica grave. Contra-indicado na doena heptica grave. Avaliar risco-benefcio em casos de insuficincia heptica. Taxa de eliminao do frmaco reduzida em pacientes com insuficincia heptica. Doses elevadas no so recomendadas. Evitar quando nveis de bilirrubina e transaminases estiverem alterados. Insuficincia heptica aumenta a incidncia de mortalidade relacionada ao tratamento. Contra-indicado na insuficincia heptica grave. Na insuficincia heptica leve a moderada h aumento do risco de efeitos adversos hepticos. Evitar o uso em hepatopatias. Noretisterona est associada a crises agudas em pacientes com porfiria. Monitorar pacientes com comprometimento heptico utilizando altas doses. Recomenda-se reduzir dose. Na insuficincia heptica pode causar hepatotoxicidade idiossincrtica. Recomenda-se monitorar audio. Contra-indicada em doena heptica grave pelo risco aumentado de sangramento. Embora menos potente que outros estrgenos, estriol tem absoro sistmica por via vaginal e metabolismo heptico. Recomenda-se cuidado relacionado a vias de administrao. Aumento da incidncia de efeitos adversos. pode ser necessrio ajustar doses. Evitar uso em dano heptico grave. pode precipitar coma. pacientes com danos hepticos de leve a moderado reduzir dose e monitorar funo heptica. Depurao bastante diminuda na insuficincia heptica grave, podendo ocorrer falncia heptica fulminante. Ajustar dose em insuficincia heptica. Reduzir dose em insuficincia heptica grave. Evitar ou reduzir dose; pode precipitar coma. pode ser necessrio ajuste de dose. Risco aumentado de efeitos adversos. pacientes com cirrose: reduo do efeito natriurtico, possvel hipocalemia. Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves. Avaliar reduo da dose. Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves. Avaliar reduo da dose. Evitar na insuficincia heptica grave. Reduzir dose em doena heptica grave.
docetaxel
efavirenz
enantato de noretisterona + valerato de estradiol espiramicina espironolactona estearato de eritromicina estreptoquinase estriol
etoposdeo fenobarbital
flumazenil fluoruracila fosfato de clindamicina fosfato de codena fosfato dissdico de betametasona fosfato sdico de prednisolona furosemida glibenclamida gliclazida haloperidol heparina sdica
877
FRMACO hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio ibuprofeno
COMENTRIO Evitar em coma heptico se houver risco de insuficincia renal.
Risco de insuficincia renal aumentado em pacientes com reduo da funo heptica. Aumento do risco de sangramento gastrintestinal e de reteno de lquidos; evitar em doena heptica grave. Considerar reduo de dose.
insulina humana NpH insulina humana regular itraconazol levodopa + carbidopa levonorgestrel lipdios loperamida
Recomenda-se monitorar funo heptica. Se ocorrer algum sinal de toxicidade, descontinuar tratamento. Evitar na insuficincia heptica. Evitar na insuficincia heptica. pode ser necessrio ajuste de dose. Monitorar paciente para sinais e sintomas de toxicidade do SNC devido ao considervel metabolismo de primeira passagem. Evitar prescrever cpsula para pacientes com insuficincia heptica grave. Administrar em jejum, dose nica diria, em dias alternados. Evitar o uso. H sedao acentuada em pacientes com doena heptica grave. Monitorar funo heptica em pacientes com insuficincia heptica. pode precipitar coma. Em cirrose, diminui a depurao do frmaco, prolongando sua meia-vida de eliminao. Aumenta a depurao em hepatopatas. Deve-se fazer teste de funo heptica e contagem sangunea em regimes de alta dosagem. Reduzir dose em hepatopatas. Monitorar em insuficincia heptica moderada, evitar uso na insuficincia heptica grave. Na leso heptica a toxicidade est relacionada com a dose. Evitar em dano heptico grave. Evitar ou reduzir dose em insuficincia heptica grave. Evitar em insuficincia heptica grave. Monitorar funo heptica nas primeiras 18 semanas. Suspender se houver indcio de hepatotoxicidade. hepatotxica. Reduzir dose. Monitorar funo heptica durante a terapia. No h ajuste de dose preconizado. Ictercia colesttica e hepatite ativa crnica relatadas. uso limitado. Risco de toxicidade por cianeto. Eliminao pode ser reduzida na insuficincia heptica grave. No exceder a dose de 400 mg dirios em pacientes com insuficincia heptica grave como cirrose, com ou sem ascite. Reduzir dose, especialmente em pacientes em terapia de longo prazo. No mais que 20 mg/dia devem ser usados.
lopinavir + ritonavir loratadina maleato de dexclorfeniramina maleato de enalapril maleato de midazolam mebendazol
mercaptopurina mesilato de saquinavir metotrexato de sdio metronidazol nevirapina
nifedipino nitrato de miconazol nitrofurantona nitroprusseto de sdio ofloxacino
omeprazol omeprazol sdico
878
FRMACO oxacilina sdica
COMENTRIO Monitorar funo heptica durante tratamento prolongado, especialmente em crianas, neonatos, idosos, insuficientes renais e uso de altas doses. A dose deve ser ajustada de acordo com os nveis de transaminases e bilirrubina. Ajustar dose em disfuno heptica. Em recm-nascidos de baixo peso e prematuros pode ocorrer a sndrome cinzenta em decorrncia de imaturidade heptica. seguro nas doses teraputicas em doena crnica estvel e alcoolismo. A hepatotoxicidade apresenta considervel variao individual. Evitar doses elevadas ou muito freqentes. Hepatopatia crnica: suspender tratamento quando o nvel das transaminases ou bilirrubina aumentarem 5 vezes o valor normal. Contra-indicada na insuficincia heptica severa. Cautela na doena heptica crnica. pacientes com dano heptico podem apresentar concentraes plasmticas 2 a 4 vezes maiores que pacientes com funo heptica normal. Ajustar esquema posolgico. Em disfuno heptica maior o risco de efeitos adversos. Reduzir dose ou interromper tratamento conforme resultado de monitorao. Ajustar dose de adulto e criana para 608 mg/kg 2 vezes por semana se nvel de bilirrubina srica acima de 50 micromol/L. Evitar em hepatite aguda ou crnica, alcoolismo e cirrose. Se indispensvel, reduzir dose em 30-40%. Suspender ou reduzir dose se elevao persistente dos nveis de transaminases hepticas. Contra-indicada em insuficincia heptica ou elevao persistente dos nveis das transaminases hepticas 3 vezes acima do limite normal. Reduzir dose. Ajustar dose em disfuno heptica. Em recm-nascidos de baixo peso e prematuros pode ocorrer a sndrome cinzenta em decorrncia de imaturidade heptica. pode ser necessrio ajuste de dose em falncia heptica. Alterao no metabolismo heptico pode aumentar risco de toxicidade. Evitar em hepatopatia grave. Na hepatopatia leve, adultos: 200mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Ajustar dose na insuficincia heptica moderada sem falha teraputica prvia: 300mg via oral, 1 vez ao dia. Evitar na insuficincia heptica grave. Aumento das concentraes sangneas da hidroxicloroquina e conseqente aumento dos riscos de efeitos adversos. Evitar ou reduzir dose; pode precipitar coma. Sedao excessiva pode ocorrer em cirrose. Ajustar dose na insuficincia heptica. Reduzir dose de vimblastina em 50% quando bilirrubina srica estiver acima de 3 mg/100 mL. Em pacientes com bilirrubina direta de 3 mg/100 mL recomenda-se diminuir a dose em 50%. Recomenda-se ajuste de dose na insuficincia heptica.
paclitaxel palmitato de cloranfenicol paracetamol
pirazinamida
poligelina praziquantel
prednisona propiltiouracila rifampicina
sinvastatina
succinato de metoprolol succinato sdico de cloranfenicol succinato sdico de hidrocortisona sulfadiazina sulfadiazina de prata sulfato de abacavir sulfato de atazanavir
sulfato de hidroxicloroquina sulfato de morfina sulfato de vimblastina sulfato de vincristina teniposdeo
879
FRMACO tioguanina
COMENTRIO Monitorar funo heptica. Reduzir dose se houver prejuzo heptico. Descontinuar em hepatite txica, estase biliar, ictercia clnica ou diminuio da funo heptica. A toxicidade heptica em tratamento de longa durao apresenta-se como doena veno-oclusiva do fgado ou como hipertenso portal. Reduzir dose de induo em doena heptica severa. No administrar nas doenas hepticas ou na insuficincia heptica moderada a grave. Evitar em doena heptica grave, especialmente se o tempo de protrombina j estiver prolongado; h aumento do risco de toxicidade e sangramento. pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas do frmaco. Recomenda-se diminuir a dose. No se recomenda a associao em dose fixa em caso de insuficincia heptica.
tiopental sdico valproato de sdio varfarina sdica
zidovudina zidovudina + lamivudina
880
Apndice D Frmacos e Nefropatias
ApNDICE D FRMACOS E NEFROpATIAS

Lenita Wannmacher A maioria dos frmacos se excreta pelos rins. Como conseqncia, trs aspectos clnicos, dependentes das principais funes renais filtrao glomerular e secreo e reabsoro tubulares tm repercusso teraputica: efeito teraputico no prprio rim obtido com frmacos cujo stio de ao esse rgo, produzindo modificaes em suas funes ou sobre as condies do parnquima renal; a capacidade de o rim concentrar determinados medicamentos favorece a ao teraputica; excreo renal de frmacos ou substncias txicas exgenas afetada na insuficincia renal crnica, pois a deficiente funo renal pode interferir nessa etapa farmacocintica, facilitando a ocorrncia de nveis sricos txicos de frmacos que se excretam em forma inalterada (ex. gentamicina e digoxina) ou como metablitos ativos (ex. sulfadiazina, alopurinol, nitrofurantona); nefrotoxicidade decorrente do uso de frmacos que alteram diretamente os tecidos renais ou o fazem por meio da modificao do fluxo plasmtico renal, com repercusso nociva ao organismo. Outro aspecto a considerar a excreo de frmacos em pacientes submetidos a tratamento dialtico; tal excreo pode exigir reposio de dose psprocedimento para manter o efeito teraputico, ou a dilise pode ser usada no manejo de intoxicaes exgenas. Em insuficincia renal crnica, quando a depurao da creatinina endgena for inferior a 50 mL/minuto, frmacos com excreo urinria exclusiva ou predominante devem ser evitados ou podem ter seu esquema de administrao reajustado, mediante modificao de dose ou de intervalo entre doses. Caso contrrio, haver efeito cumulativo, pois sua meia-vida fica aumentada proporcionalmente ao dficit de funo renal. Nenhum reajuste necessrio para frmacos cuja excreo urinria de metablitos inativos ou tm predominante excreo extra-renal (ex. cloranfenicol). Frmacos nefrotxicos devem ser preferivelmente evitados, sobretudo em uso concomitante com outros agentes de perfil de risco similar. Modificaes de esquema de administrao em insuficincia renal crnica Os frmacos depurados em forma original ou como metablitos ativos devem ter seus esquemas teraputicos modificados. Isso pode ser feito por meio de reduo das doses usualmente empregadas, aumento do intervalo entre as administraes ou combinao das duas possibilidades. Quando o risco de toxicidade muito alto ou h ineficcia em presena de funo renal muito baixa, prefervel excluir o uso do frmaco, em vez de reajustar seus esquemas de emprego. O parmetro orientador das modificaes a concentrao srica da creatinina (mais rapidamente obtida, mas mais varivel sob diferentes condies) ou a depurao da creatinina endgena (mais confivel como parmetro estimativo). A depurao da creatinina endgena (DCE) pode ser determinada diretamente em urina de 24 horas ou pelo nvel da creatinina srica, por meio da seguinte equao:
DCE (mL/ 14 x idade x peso Creatinina medida
881
Observao: Em mulheres, subtraem-se 15% do valor encontrado acima. Na prtica, se a depurao da creatinina for maior ou igual a 100 mL/minuto, o ajuste no se faz necessrio. Sendo inferior a esse valor, faz-se uma estimativa da funo renal restante para fazer o ajuste. Em paciente anfrico, considera-se a depurao da creatinina igual a zero. Reduo de dosagem Opta-se por menor dose, permanecendo a freqncia usual de administrao, de modo a manter a concentrao srica do frmaco dentro de limites estreitos, com menores oscilaes entre nveis txicos e subteraputicos. Isso desejvel para medicamentos cujo efeito, teraputico ou txico, proporcional quela concentrao. reajuste menos comum. No caso de ser necessria dose de ataque, essa no precisa ser modificada em pacientes com insuficincia renal. Para clculo simplificado de ajuste de dose, utiliza-se a seguinte equao:
Dose na insuficincia renal: dose
Aumento do intervalo entre administraes Essa modalidade serve para ajuste de frmacos com ampla margem de segurana e daqueles em que a ao teraputica ocorre com concentraes efetivas intermitentes. Levando em conta a concentrao de creatinina srica (Cr srica), o ajuste de intervalo segue a equao seguinte:
Intervalo na insuficincia renal = Cr srica x intervalo
Se a DCE for laboratorialmente obtida ou estimada pelo clculo j descrito, os ajustes correspondem em geral s seguintes categorias: DCE entre 50-30 mL/minuto: 75% da dose usual DCE entre 30-10 mL/minuto: 50% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 25% ou menos da dose usual O prolongamento do intervalo alm de 24 horas pode comprometer a eficcia de alguns frmacos, como os antimicrobianos. Tanto frmulas quanto tabelas so aproximaes da realidade, objetivando evitar erros grosseiros de administrao. Quaisquer modalidades de clculo produzem resultados similares. Ajustes mais fidedignos e individualizados podem ser feitos a partir da determinao dos nveis plasmticos de frmacos no paciente que est sendo tratado, bem como pelas observaes clnicas dos efeitos conhecidos. Nefrotoxicidade Manifesta-se como alteraes renais, funcionais ou estruturais, decorrentes da ao de produtos qumicos ingeridos, injetados ou inalados que exercem toxicidade seletiva no parnquima renal, seja por a atingirem alta concentrao ou porque o tecido tem caractersticas fisiolgicas ou bioqumicas que o tornam mais sensvel substncia. As toxinas mais comumente envolvidas no surgimento de nefrotoxicidade so contrastes radiolgicos, metais (mercrio, ouro, ltio etc.), solventes orgnicos (tetracloreto de carbono, etilenoglicol, tolueno, tricloroetileno etc.), aminoglicosdeos, anfotericina B, algumas cefalosporinas, vancomicina, sulfonamidas, cido acetilsaliclico e antiinflamatrios no-esterides em uso crnico, anestsicos gerais, antineoplsicos e ciclosporina. O manejo clnico da nefrotoxicidade passa por medidas preventivas e de contraposio aos efeitos j instalados. Inicialmente, preciso atentar para a
882
NDICE REMISSIVO
A
Abacavir, 272 Sulfato de abacavir, 273, 871 Abreviaes, 12 Acetazolamida, 770, 852, 862, 867, 875 Aciclovir, 266 Aciclovir sdico, 268, 875 cido acetilsaliclico, 98, 100, 113, 122, 605, 657, 852, 862, 867, 875 cido flico, 495, 497, 645 cido folnico. ver Folinato de clcio cido saliclico, 755, 756, 852 cido valprico. ver Valproato de sdio Agentes diagnsticos, 775, 821 gua para injeo, 473 AINE. ver Antiinflamatrios no-esterides Albendazol, 295, 296, 852, 867 Albumina humana, 665 Alcatro, 755 Alcatro mineral, 757 lcool etlico, 323, 324 Alfaporactanto, 699, 701 Alopurinol, 150, 867, 875 Alquilantes, 333 Amebicida, 304 Amicacina, 194 Sulfato de amicacina, 195, 859, 881 Aminocidos, 487, 867, 876 Aminocidos para uso peditrico, 488, 867, 876 Aminoglicosdeos, 194 Amiodarona, 597, 852 Cloridrato de amiodarona, 601, 853, 868, 877 Amitriptilina, 113, 557 Cloridrato de amitriptilina, 114, 853 Amoxicilina, 172, 173, 676, 862, 867, 876 Amoxicilina + clavulanato de potssio, 172, 174, 862, 867, 876 Ampicilina, 172 Ampicilina sdica, 176, 876 Anafilaxia, 155 Analgsicos, 97 Analgsicos opiides, 107 Anlogo de hormnio hipofisrio, 707 Anlogo de hormnios liberadores de gonadotrofina, 395 Anastrozol, 399, 852 Andrognio, 727 Anestsico local, 749 Anestsicos Anestsicos gerais, 43 Anestsicos locais, 70 Anfenicis, 221 Anfotericina B, 251, 252, 320, 852, 876 Angina, 607 Anlodipino, 607, 626 Besilato de anlodipino, 611, 852, 867
884
ndice Remissivo
Ansiolticos, 576 Antagonistas do clcio, 607, 609 Anticidos, 671 Antiagregante plaquetrio, 657 Antialrgicos, 155 Antialrgico (uso oftlmico), 767 Antianmicos, 645 Antiarrtmicos, 597 Antiasmticos, 691 Antibacterianos, 171 Anticoagulantes, 610 Anticoagulantes e antagonistas, 649 Anticolinestersicos, 83 Anticonvulsivantes, 539 Antidepressivos e estabilizadores de humor, 555 Antidiabticos orais, 713 Antidiarrico, 680 Antdotos Especficos, 460 No-especficos, 457 Antiemticos, 677 Antiestrgenos, 397 Antifngicos, 248 Sistmicos, 251 Tpicos, 259 Antiglaucomatosos, 770 Anti-helmnticos, 295 Anti-hipertensivos, 622 Antiinfectantes, 171 Antiinfectantes (uso dermatolgico), 749 Antiinfectantes (uso oftlmico), 766 Antiinflamatrios Antiinflamatrios esterides, 123 Antiinflamatrio (uso oftlmico), 767 Antiinflamatrios no-esterides, 121 Antimalricos, 304 Antimetablitos, 347 Antimoniato de meglumina, 320, 321, 876 Antineoplsicos, 333 Antiparasitrios, 295 Antiparkinsonianos, 567 Antipirticos, 97 Antiprotozorios, 304 Antipruriginoso, 752 Antipsicticos, 571 Anti-retrovirais, 271 Anti-reumticos. ver Distrbios reumatides Anti-secretores, 672 Anti-spticos, 323 Anti-spticos urinrios, 199 Antitireoidianos, 707 Antitoxinas de bactrias e vrus, 451 Antivirais, 266 Artemter, 305, 306
885
Artesunato, 305 Artesunato de sdio, 307, 852 Asparaginase, 389, 852 Atazanavir, 287 Sulfato de atazanavir, 293, 871 Atenolol, 597, 599, 607, 624, 852, 862, 876 Atracrio, 84 Besilato de atracrio, 86, 862 Atropina, 57, 460, 768 Sulfato de atropina, 65 Azatioprina, 137, 138, 411, 852, 862, 867, 876 Azitromicina, 206, 208, 226, 867, 876 Azul de metileno. ver Metiltionnio
B
Beclometasona, 157, 692 Dipropionato de beclometasona, 694, 855 Benzilpenicilina, 172 Benzilpenicilina benzatina, 178, 876 Benzilpenicilina potssica, 179, 876 Benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica, 181, 862, 876 Benznidazol, 319, 320 Beractanto, 699, 701 Betabloqueadores, 607, 608 Betametasona, 124, 699 Acetato de betametasona, 867 Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, 699 Bicarbonato de sdio, 457, 458 Biperideno, 567 Cloridrato de biperideno, 568 Lactato de biperideno, 568 Bleomicina, 371 Sulfato de bleomicina, 380, 859 Bloqueadores Adrenrgicos, 623 Bloqueadores de canais de clcio, 626 Bloqueadores neuromusculares perifricos, 83 Bloqueio da lactao, 745 Bupivacana, 71 Cloridrato de bupivacana, 72, 854, 868 Cloridrato de bupivacana + glicose, 74 Bupropiona, 833 Cloridrato de bupropiona, 834, 868, 877
C
Cabergolina, 745, 852, 867 Calcitriol, 495, 499, 853, 862, 867, 876 Captopril, 613, 627, 853 Carbamazepina, 540, 542, 558, 853, 862, 867 Carbapenmicos, 184 Carbonato de clcio, 496, 501, 853, 876 Carbonato de ltio, 558, 559, 853, 862, 876 Carboplatina, 383, 853, 876
886
ndice Remissivo
Cardiopatia isqumica, 604 Carvo vegetal ativado, 457, 459 Cefalexina, 186 Cefalexina sdica, 187, 867, 876 Cloridrato de cefalexina, 187, 868, 877 Cefalosporinas, 186 Cefalotina, 187 Cefalotina sdica, 188, 867, 876 Cefazolina, 187 Cefazolina sdica, 190, 876 Cefotaxima, 187, 191, 867, 877 Ceftazidima, 187, 191, 877 Ceftriaxona, 187 Ceftriaxona sdica, 192, 867 Ceratolticos, 755 Ceratoplsticos, 755 Cetamina, 50 Cloridrato de cetamina, 51, 854 Cetoconazol, 259, 749 Choque cardiovascular, 634 Ciclofosfamida, 333, 334, 853, 862, 877 Cicloplgico, 768 Ciclosporina, 411, 412, 853, 862, 867, 877 Cipionato de testosterona, 727, 728, 853, 862, 867, 877 Ciprofloxacino, 212 Cloridrato de ciprofloxacino, 212, 863, 877 Cisplatina, 383, 385, 877 Citarabina, 347, 348, 853, 862, 867, 877 Citrato de clomifeno, 738, 853, 862, 867 Cladribina, 348, 350, 853 Claritromicina, 207, 209, 242, 676, 877 Clindamicina, 216, 305, 316 Cloridrato de clindamicina, 217, 868, 877 Fosfato de clindamicina, 217, 869, 879 Clofazimina, 242 Clomifeno. ver Citrato de clomifeno Clomipramina, 557, 578 Cloridrato de clomipramina, 561, 854 Clonazepam, 540, 544, 578, 853 Clorambucila, 334, 340, 853, 867 Cloranfenicol, 221, 853, 862, 868 Palmitato de cloranfenicol, 221, 858, 864, 871 Succinato sdico de cloranfenicol, 221, 859, 864, 871 Cloreto de potssio, 473, 476 Cloreto de sdio, 477, 703, 868, 877 Clorexidina, 323, 749 Gliconato de clorexidina, 325 Cloroquina, 305 Difosfato de cloroquina, 310, 878 Sulfato de cloroquina, 310, 882 Clorpromazina, 572 Cloridrato de clorpromazina, 572, 854 Codena, 109 Fosfato de codena, 111, 856, 863, 869, 879
887
Contraceptivos Hormonais injetveis, 735 Hormonais orais, 729 Mtodos de barreira, 815 Contrastes radiolgicos. ver Meios de contraste Corticosterides. ver Antiinflamatrios esterides
D
Dacarbazina, 334, 342, 855, 869, 878 Dactinomicina, 371, 378 Dapsona, 242, 245, 855, 863 Daunorrubicina, 371 Cloridrato de daunorrubicina, 371, 868, 877 Desferroxamina, 461 Mesilato de desferroxamina, 465 Desinfetantes, 323 Dexametasona, 125, 126, 401, 752, 754, 767, 855, 863 Fosfato dissdico de dexametasona, 127 Dexclorfeniramina, 157 Maleato de dexclorfeniramina, 163, 864, 870, 880 Diafragma, 815 Diagnstico imunolgico, 827 Dilise. ver Solues para dilise Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina, 821, 878 Diazepam, 57, 63, 540, 578, 855, 869 Didanosina, 272, 275, 855, 878 Dietilcarbamazina, 295 Citrato de dietilcarbamazina, 297, 853, 877 Digoxina, 583, 585, 878 Dinitrato de isossorbida, 607, 614 Dipirona, 99 Dipirona sdica, 103, 855, 869, 878 Dispositivo intra-uterino, 809 Distrbios reumatides, 137 DIU. ver Dispositivo intra-uterino Diurticos, 623, 631 Dobutamina, 635 Cloridrato de dobutamina, 636 Docetaxel, 356, 357, 855, 869 Dopamina, 635 Cloridrato de dopamina, 637, 854 Doxiciclina, 219, 226, 305 Cloridrato de doxiciclina, 219, 854, 863, 877 Doxorrubicina, 371 Cloridrato de doxorrubicina, 374, 854, 863, 868
E
Efavirenz, 281, 869 Enalapril, 584, 609, 627 Maleato de enalapril, 594, 857, 870, 880 Enxaqueca, 97, 112 Epinefrina, 157, 635
888
ndice Remissivo
Cloridrato de epinefrina, 160 Hemitartarato de epinefrina, 160 Ergometrina, 740 Maleato de ergometrina, 741, 864, 880 Eritromicina, 207 Estearato de eritromicina, 210, 869, 878 Eritropoietina, 645, 646, 878 Escabicida, 760 Espiramicina, 316, 317, 869 Espironolactona, 584, 588, 623, 631, 855, 869, 878 Esterilizantes, 323 Estreptomicina, 194 Sulfato de estreptomicina, 227, 859, 865, 882 Estreptoquinase, 610, 615, 668, 855, 869 Estriol, 723, 724, 855, 863, 869 Estrognios conjugados, 722, 723, 856, 863, 878 Estrgenos, 722 Etambutol, 229, 230 Cloridrato de etambutol, 231, 877 Etinilestradiol + levonorgestrel, 730, 731, 856, 863 Etionamida, 232, 879 Etoposdeo, 357, 360, 856, 869, 879 Expansor volmico, 666
F
Frmacos e gravidez, 849 Frmacos e hepatopatias, 866 Frmacos e lactao, 861 Frmacos em crianas, 18 Frmacos em idosos, 26 Frmacos e nefropatias, 873 Fatores de coagulao, 658 Fator II de coagulao, 658, 659 Fator IX de coagulao, 658, 663 Fator VIIa de coagulao, 658, 659 Fator VIII de coagulao, 660 Fator VIII de coagulao (von Willebrand), 658, 662 Fenitona, 541 Fenitona sdica, 546, 856 Fenobarbital, 541, 549, 856, 863, 869, 879 Fenobarbital sdico, 549 Fentanila, 56, 108 Citrato de fentanila, 58, 853, 862, 867, 877 Filarase, 322 Filgrastim, 400, 404 Fitomenadiona, 650, 652 Fluconazol, 251, 254, 856, 863, 879 Flumazenil, 461, 464, 869 Fluorescena sdica, 775 Fluoreto de sdio, 497, 506, 856, 879 Fluorquinolonas, 211 Fluoruracila, 347, 352, 856, 869 Fluoxetina, 557
889
Cloridrato de fluoxetina, 565, 868 Folinato de clcio, 137, 139, 316, 401, 461, 879 Fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico, 475 Fosfato dissdico de betametasona, 869 Fraes do plasma, 665 Furosemida, 584, 590, 632, 863, 869, 879
G
Ganciclovir, 267 Ganciclovir sdico, 269, 879 Gentamicina, 194, 766 Sulfato de gentamicina, 197, 882 Giardicida, 304 Glibenclamida, 714, 717, 856, 863, 869, 879 Glicerol, 683 Gliclazida, 714, 719, 856, 863, 869, 879 Gliconato de clcio, 473, 474, 879 Glicopeptdios, 214 Glicose, 489 Glutaral, 323, 326 Gota, 121
H
Haloperidol, 572, 574, 863, 869 Decanoato de haloperidol, 574, 863, 869 Halotano, 43, 45 Hansenase, 242 Helicobacter pylori, 676 Heparina sdica, 610, 617, 649, 856, 869, 879 Hidralazina, 627 Cloridrato de hidralazina, 628, 854, 868, 877 Hidroclorotiazida, 584, 592, 623, 632, 856, 864, 879 Hidrocortisona, 125, 157, 692, 752 Acetato de hidrocortisona, 752, 852, 862 Succinato sdico de hidrocortisona, 135, 859, 864, 871 Hidroxicloroquina, 137 Sulfato de hidroxicloroquina, 148, 871, 882 Hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio, 671, 857, 869, 879 Hidroxiuria, 389, 391, 857, 864 Hidroxocobalamina, 496, 645 Cloridrato de hidroxocobalamina, 502 Hipertenso arterial sistmica, 622 Hipno-sedativos, 576 Hipoclorito de sdio, 323, 327 Hipolipemiante, 639 Hipromelose, 774 Hormnios sexuais, 722 Hormnio tireoidiano, 707
I
Ibuprofeno, 99, 104, 122, 857, 870, 879
890
ndice Remissivo
Idarrubicina, 371 Cloridrato de idarrubicina, 376, 854, 868, 877 IECA. ver Inibidores da enzima conversora da angiotensina Ifosfamida, 334, 344, 857 Imipenm + cilastatina sdica, 184, 880 Imunoglobulina Imunoglobulina anti-d (RH), 444 Imunoglobulina anti-rbica, 446 Imunoglobulina antitetnica, 445 Imunossupressores, 411 Imunoterpicos, 411 Indutores de ovulao, 738 Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo, 284 Inibidores da enzima conversora da angiotensina, 609, 627 Inibidores da polimerase viral, 266 Inibidores de protease, 286 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo, 272 Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo, 280 Instrues de uso, 9 Insuficincia cardaca, 583 Insulinas, 713 Insulina humana NPH, 714, 720, 870, 880 Insulina humana regular, 714, 720, 870, 880 Interaes medicamentosas, 30 Intoxicaes exgenas, 457 Iodo + iodeto de potssio, 707, 709, 857, 864 Iodopovidona, 323, 328 Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio, 821, 824 Ipratrpio, 691 Brometo de ipratrpio, 693 Isoflurano, 44, 46, 857 Isoniazida, 229, 233, 880 Isoniazida + rifampicina, 235, 864 Itraconazol, 252, 257, 870 Ivermectina, 295, 299, 864
L
Lactulose, 685, 686 Lamivudina, 272, 276, 857, 880 Laxativos, 682 Leishmanase, 320 Leuprorrelina, 395, 707 Acetato de leuprorrelina, 395, 852 Levodopa + carbidopa, 567, 569, 870 Levonorgestrel, 730, 733, 870 Levotiroxina, 707 Levotiroxina sdica, 710, 857 Lidocana, 71, 598, 749 Cloridrato de lidocana, 75, 854, 868 Cloridrato de lidocana + glicose, 78 Cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina, 80, 854 Lincosamidas, 216 Lipdios, 490, 870
891
Loperamida, 681, 870 Lopinavir + ritonavir, 286, 287, 857, 870, 880 Loratadina, 157, 162, 864, 870, 880
M
Macroldeos, 206 Manitol, 633, 857, 880 Mebendazol, 295, 300, 857, 870 Medroxiprogesterona, 725, 736 Acetato de medroxiprogesterona, 726, 852, 875 Mefloquina, 305 Cloridrato de mefloquina, 309, 854, 863 Megestrol, 393 Acetato de megestrol, 394, 852, 867 Meios de contraste, 821 Melfalana, 334, 346, 857 Mercaptopurina, 348, 354, 857, 870, 880 Mesna, 401, 405 Metformina, 715 Cloridrato de metformina, 716, 868, 877 Metildopa, 625, 880 Metilprednisolona, 125, 401 Succinato sdico de metilprednisolona, 131 Metiltionnio, 460 Cloreto de metiltionnio, 462, 862 Metoclopramida, 677, 864 Cloridrato de metoclopramida, 678, 868, 878 Metoprolol, 585 Succinato de metoprolol, 596, 859, 871 Metotrexato de sdio, 137, 141, 347, 858, 864, 870, 880 Metronidazol, 223, 676, 749, 858, 864, 870, 880 Miconazol, 259, 750 Nitrato de miconazol, 261, 858, 870 Midazolam, 57 Cloridrato de midazolam, 60, 854, 863, 868, 878 Maleato de midazolam, 60, 857, 863, 870, 880 Midritico, 768 Minerais, 495 Minociclina, 242 Cloridrato de minociclina, 243, 854, 863, 878 Mononitrato de isossorbida, 607, 620 Morfina, 57, 108 Sulfato de morfina, 67, 859, 865, 871, 882 Mucilide de Psyllium, 683, 684
N
Naloxona, 109, 461 Cloridrato de naloxona, 109, 854 Nelfinavir, 286 Mesilato de nelfinavir, 290, 858 Neoplasias, 333 Neostigmina, 85
892
ndice Remissivo
Metilsulfato de neostigmina, 93, 880 Nevirapina, 281, 283, 858, 870, 880 Nicotina, 833, 835, 880 Nifedipino, 740, 742, 858, 870 Nistatina, 259, 260, 750 Nitrato de prata, 766 Nitratos, 607, 608 Nitrito de sdio, 461, 468 Nitrofurantona, 199, 200, 858, 864, 870, 880 Nitroprusseto de sdio, 628, 630, 870, 880 Noretisterona, 730, 734, 858, 864 Enantato de noretisterona + valerato de estradiol, 736, 855, 869 Nortriptilina, 557 Cloridrato de nortriptilina, 563, 854 Nutrio parenteral, 487
O
Ocitocina, 740, 743, 864 Ofloxacino, 242, 247, 870, 881 leo mineral, 761, 762 Omeprazol, 672, 675, 858, 864, 870, 881 Ondansetrona, 401, 678 Cloridrato de ondansetrona, 402, 854, 868 Oxacilina sdica, 172, 182, 864, 870 xido nitroso, 44, 47, 858 Oxignio, 49
p
Paclitaxel, 356, 362, 870 Pamidronato, 401 Pamidronato dissdico, 406, 858 Pancurnio, 85 Brometo de pancurnio, 88, 852, 867, 876 Paracetamol, 98, 106, 113, 871, 881 Pasta dgua, 756, 758 Pediculicida, 760 Penicilamina, 461 Cloridrato de penicilamina, 463, 878 Penicilinas, 172 Pentamidina, 321 Isetionato de pentamidina, 264, 880 Permanganato de potssio, 324, 329, 750 Permetrina, 760 Perxido de benzola, 756, 758 Peste, 227 Pilocarpina, 770 Cloridrato de pilocarpina, 772 Pirazinamida, 229, 238, 871, 881 Piridostigmina, 85 Brometo de piridostigmina, 89, 852, 876 Piridoxina, 496 Cloridrato de piridoxina, 504, 855
893
Pirimetamina, 316, 318, 858 Pneumocistose, 262 Podofilina, 756, 759 Poligelina, 666, 871, 881 Pralidoxima, 461 Mesilato de pralidoxima, 466, 880 Praziquantel, 296, 301, 858, 864, 871 Prednisolona, 125, 401, 411, 692 Fosfato sdico de prednisolona, 129, 856, 869 Prednisona, 125, 133, 157, 401, 411, 692, 864, 871 Prescrio de medicamentos, 14 Preservativo masculino, 815, 817 Prilocana, 72 Cloridrato de prilocana + felipressina, 82, 855 Primaquina, 305 Difosfato de primaquina, 263, 855, 863 Procinticos, 677 Progestgeno, 393, 725 Prometazina, 157 Cloridrato de prometazina, 158, 855, 863, 868 Propiltiouracila, 708, 712, 858, 864, 871, 881 Propofol, 50, 53, 858 Propranolol, 113, 598, 607, 708 Cloridrato de propranolol, 116, 855, 868 Protamina, 649 Cloridrato de protamina, 650 Protrombina, 659 Prova tuberculnica, 827, 859, 881 Proximetacana, 765 Cloridrato de proximetacana, 765
Q
Quinina, 305 Dicloridrato de quinina, 314, 855, 863, 878 Sulfato de quinina, 314, 859, 865, 882
R
Ranitidina, 672 Cloridrato de ranitidina, 673, 868, 878 Reaes adversas a medicamentos, 34 Retinol, 496 Palmitato de retinol, 508, 858, 881 Rifampicina, 229, 239, 242, 871, 881 Ritonavir, 286, 292, 859
S
Sais para reidratao oral, 479 Salbutamol, 692 Sulfato de salbutamol, 696, 859 Saquinavir, 286 Mesilato de saquinavir, 289, 858, 870
894
ndice Remissivo
Sndrome do desconforto respiratrio, 698 Sinvastatina, 606, 621, 639, 871, 881 Soluo de iodo composto, 829 Soluo de iodo composto para teste de Schiller, 830 Soluo de Ringer + lactato, 480, 859, 881 Soluo de Schiller, 829 Solues hidreletrolticas, 473 Solues para dilise Solues cida e alcalina para hemodilise, 841 Solues para dilise peritoneal, 841, 842 Soro Antiaracndico, 450 Soro Antibotrpico, 448 Soro Antibotrpico-Crotlico, 449 Soro Antibotrpico-Laqutico, 449 Soro Antibotulnico AB, 451 Soro Antibotulnico E, 451 Soro Anticrotlico, 448 Soro Antidiftrico, 452 Soro Antielapdico, 449 Soro Antiescorpinico, 449 Soro Antilatrodectus, 450 Soro Antilonmico, 450 Soro Antiloxosclico, 450 Soro Anti-rbico, 452 Soro Antitetnico, 453 Soros antipeonhentos, 448 Soros e imunoglobulinas, 443 Soros heterlogos, 446 Substituto da lgrima, 774 Sulfadiazina, 199, 202, 316, 859, 871, 881 Sulfadiazina de prata, 750, 751, 859, 864, 871, 881 Sulfametoxazol + trimetoprima, 200, 204, 881 Sulfassalazina, 137, 146, 686, 859, 865, 881 Sulfato de brio, 821, 826 Sulfato de magnsio, 473, 481, 541, 683, 685, 859, 882 Sulfato ferroso, 509, 645 Sulfonamdeos, 199 Suxametnio, 84 Cloreto de suxametnio, 91, 868
T
Tabagismo, 833 Tamoxifeno, 397 Citrato de tamoxifeno, 398, 853, 862 Teniposdeo, 357, 369, 859, 871, 882 Tenofovir, 284 Fumarato de tenofovir desoproxila, 285, 879 Tensoativos pulmonares, 698 Testosterona. ver Cipionato de testosterona Tetraciclina, 219, 226, 766 Cloridrato de tetraciclina, 226 Tiabendazol, 296, 302, 882 Tiamina, 496
895
Cloridrato de tiamina, 505, 863, 878 Palmitato de tiamina, 505, 864, 881 Timolol, 770 Maleato de timolol, 773, 857 Tioguanina, 348, 355, 859, 871, 882 Tiopental, 50 Tiopental sdico, 55, 860, 872, 882 Tiossulfato de sdio, 461, 469, 882 Toxides, 414 Toxoplasmose, 315 Tracoma, 225 Tricomonicida, 304 Tripanossomase, 319 Trombolticos, 610, 668 Tropicamida, 768, 769, 775 Tuberculose, 229
V
Vacina antidiftrica e antitetnica adsorvida uso adulto, 426 Vacina BCG, 415, 860 Vacina conjugada contra meningococo C, 438 Vacina contra difteria e ttano, 426 Vacina contra difteria, ttano e coqueluche, 428 Vacina contra febre amarela., 416 Vacina contra febre tifide, 432 Vacina contra gripe, 433 Vacina contra hepatite B, 419 Vacina contra influenza, 433, 860 Vacina contra meningococo A e C, 436 Vacina contra meningococo B e C, 437, 860 Vacina contra raiva, 420, 860 Vacina contra rubola, sarampo e caxumba, 429 Vacina contra sarampo, 423 Vacina de vrus vivos atenuados de febre amarela, 416, 860 Vacina de vrus vivos contra sarampo, 423, 860, 882 Vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3, 426, 860 Vacina oral de rotavrus humano, 440 Vacinas, 414 Vacina tetravalente (DTP + HIB), 442, 865 Vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e coqueluche, 428 Vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba (SRC), 429, 860 Valerato de estradiol + enantato de noretisterona, 736 Valproato de sdio, 541, 552, 558, 860, 872 Vancomicina, 214 Cloridrato de vancomicina, 215, 878 Varfarina sdica, 650, 654, 860, 865, 872, 882 Vasodilatadores Diretos, 627 Verapamil, 599, 607, 626 Cloridrato de verapamil, 603, 855, 868 Vimblastina, 357 Sulfato de vimblastina, 365, 859, 871 Vincristina, 357 Sulfato de vincristina, 367, 871
896
ndice Remissivo
Vitamina A. ver Retinol Vitamina B1. ver Tiamina Vitamina B6. ver Piridoxina Vitamina B12. ver Hidroxocobalamina Vitamina D3. ver Calcitriol Vitamina K3. ver Fitomenadiona Vitaminas, 495
z
Zidovudina, 273, 278, 860, 872, 882 Zidovudina + lamivudina, 273, 279, 860, 872, 882
Impresso: Cidade Grfica e Editora LTDA. Fone: 61 3552-5066

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MINISTRIO DA SADE

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008

NDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS

17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDCRINO E REPRODUTOR

Texto introdutrio: evidncias clinicas das incluses

Apndice A Apndice B Apndice C Apndice D

2 Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/ MS

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Quadro 1. Itens constantes nas Monografias

SEO B. MEDICAMENTOS uSADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS

12 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

DP = dose peditrica DA = dose do adulto j estabelecida

Quadro 7. Medicamentos com restrio por idade (Adaptado de WHO15)

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

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REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Reaes adversas a medicamentos

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Reaes adversas a medicamentos

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CLORIDRATO DE MIDAzOLAM E MALEATO DE MIDAzOLAM

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CLORIDRATO DE BupIVACANA + GLICOSE

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CLORIDRATO DE LIDOCANA + GLICOSE

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CLORIDRATO DE LIDOCANA + HEMITARTARATO DE EpINEFRINA

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CLORIDRATO DE pRILOCANA + FELIpRESSINA

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Tabela de doses baseadas no peso do paciente (empregando injeo de atracrio a 10 mg/mL)

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intubao sob anestesia balanceada.

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