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MINISTRIO DA SADE

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008


Rename 2006

Braslia, DF 2008

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2008


Rename 2006
Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia, DF 2008

2008 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2008 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da Sade / Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8 andar, sala 804 CEP: 70058-900, Braslia-DF Tel.: (61) 3315-2409 E-mail: daf@saude.gov.br Cooperao tcnica: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS / Unidade de Medicamentos e Tecnologias Setor de Embaixadas Norte - Lote 19 CEP: 70800-400, Braslia-DF Tel.: (61) 3251-9587 / Fax: (61) 3251-9591 www.opas.org.br Organizao e Coordenao: Dra. Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Comisso Tcnica Executiva: Dra. Luciane Cruz Lopes Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Dr. Herbnio Elias Pereira Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Coordenao e organizao dos trabalhos Dra. Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz Dra. Vera Lcia Edais Pepe Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz Dra. Isabela Heineck Universidade Federal do Rio Grande do Sul Dr. Paulo Eduardo Mayorga Universidade Federal do Rio Grande do Sul Dra. Miriam de Barcellos Falkenberg Universidade Federal de Santa Catarina Dra. Celeste Aida Nogueira Silveira Universidade de Braslia Dra. Patrcia Medeiros de Souza Universidade de Braslia Dr. Rogrio Hoefler CEBRIM Conselho Federal de Farmcia CFF Dra. Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Universidade Federal de Minas Gerais Dr. Jos Gilberto Pereira CIM CESUMAR Maring PR Dra. Maria Ins de Toledo CRIA UNISO Maria Irani Coito Faculdade de Cincias Farmacuticas UNESP Reviso Tcnica: Lenita Wannmacher Consultora do Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz Colaboradores: Aline Lins Camargo Caroline Batista Franco Ribeiro Csar Augusto Braum Cntia Fogaa Batista Eduardo Leite Croco Elaine Silva Miranda Eryck Liberato Fabiana Wahl Hennigen Ftima Castorina Rocha Fernando de S Del Fiol Fernando Genovez Avelar Gabriela Costa Chaves Helena de Oliveira Leite Hellen Duarte Pereira Isabela Campagnucci Knust Karen Luise Lang Joo Saraiva Larissa Niro Leopoldo Luiz Santos-Neto Letcia Figueira Freitas Lvia Luize Marengo Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico nacional 2008: Rename 2006 / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2008. 897 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1473-0 1. Formulrio teraputico nacional. 2. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename). 3. Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. I. Ttulo. II. Srie NLM QV 704
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2008/0235

Liziane Maahs Flores Marcela de Andrade Conti Maria Isabel Fischer Marli Gerenutti Mauricio Fabio Gomes Paloma Michelle de Sales Priscila Gebrim Louly Rachel Magarinos-Torres Rogrio Aparecido Minini dos Santos Samara Haddad Sara de Jesus Oliveira Silvia Pierre Irazusta Silvio Barberato Filho Simes Machado Simone Saad Calil Simone Sena Farina Thais Furtado de Souza Thasa Borim

Ttulos para indexao: Em ingls: Therapeutic National Formulary: Rename Em espanhol: Formulario Teraputico Nacional: Rename

Sumrio
ApRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 INSTRuES DE uSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 pRESCRIO DE MEDICAMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 FRMACOS EM CRIANAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 FRMACOS EM IDOSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INTERAES MEDICAMENTOSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 SEO A MEDICAMENTOS uSADOS EM MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1 2 Anestsicos e Adjuvantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para Alvio de Enxaqueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3 Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4 Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia . 155 5 Antiinfectantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 6 Medicamentos utilizados no Manejo das Neoplasias . 333 7 Imunossupressores e Imunoterpicos . . . . . . . . . . . . . 411 8 Medicamentos e Antdotos usados em Intoxicaes Exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 9 Solues Hidreletrolticas e Corretoras do Equilbrio cido-Bsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 10 Agentes Empregados na Teraputica de Nutrio parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 11 Vitaminas e Substncias Minerais . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

SEO B MEDICAMENTOS uSADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 12 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Cardiovascular e Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Medicamentos que atuam sobre o Sangue . . . . . . . . . 15 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Digestrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Medicamentos que atuam sobre o Sistema Respiratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Medicamentos que atuam sobre os Sistemas Endcrino e Reprodutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Medicamentos Tpicos usados em pele, Mucosas e Fneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Medicamentos Tpicos usados no Sistema Ocular . . . Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 583 645 671 691 707 749 765 777

SEO C OuTROS MEDICAMENTOS E pRODuTOS pARA A SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 20 Dispositivo Intra-uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Mtodos de Barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Agentes Diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 produtos para o Tratamento do Tabagismo . . . . . . . . 24 Solues para Dilise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 815 821 833 841 844

ApNDICES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847 Apndice A Frmacos e Gravidez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice B Frmacos e Lactao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice C Frmacos e Hepatopatias . . . . . . . . . . . . . . . Apndice D Frmacos e Nefropatias . . . . . . . . . . . . . . . . 849 861 866 873

NDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

Apresentao

ApRESENTAO
O impacto dos gastos com medicamentos no Brasil compatvel com o observado na maioria dos pases em desenvolvimento, chegando a consumir at 1/3 dos recursos destinados a ateno sade. Na perspectiva de garantir os princpios constitucionais de universalidade, eqidade e integralidade das aes, o Sistema nico de Sade se utiliza de instrumentos que proporcionem racionalidade na utilizao de recursos, na oferta de medicamentos eficazes e seguros, bem como no seu adequado emprego. A Organizao Mundial da Sade (OMS) define medicamentos essenciais como aqueles que satisfazem s necessidades de sade prioritrias da populao, os quais devem estar acessveis em todos os momentos, na dose apropriada, a todos os segmentos da sociedade1. O conceito da OMS foi criado em resposta necessidade de melhoria de acesso, eqidade, qualidade e eficincia dos sistemas de sade. Esse no um conceito esttico. A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) corresponde lista de medicamentos essenciais do Brasil. Segundo a recomendao da Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, em 2003, a Rename deve submeter-se reviso peridica e funcionar como instrumento organizador da assistncia farmacutica. O Brasil iniciou a elaborao de listas de medicamentos considerados essenciais antes da recomendao, feita pela OMS, em 1977. A primeira lista, estabelecida pelo Decreto n 53.612/1964, foi denominada Relao Bsica e Prioritria de Produtos Biolgicos e Matrias para Uso Farmacutico Humano e Veterinrio. A Central de Medicamentos (Ceme) fez algumas atualizaes da lista que, em 1975, recebeu a denominao Relao Nacional de Medicamentos Essenciais/Rename. Entre os anos de 1997 e 1998, a Rename passou por extenso processo de reviso realizada por grupo de profissionais convidados pelo Ncleo de Assistncia Farmacutica da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz. Nesse momento, mudaram-se os paradigmas de seleo dos medicamentos constantes da lista que passaram a ser fortemente embasados por evidncias cientficas. Em 2000, o Ministrio da Sade oficializou a nova lista. A verso de 2002 obedeceu Portaria GM n 131/2001 e resultou da avaliao de cerca de 400 pedidos de alteraes feitos por diversos representantes da rea de sade. A atual Rename, lanada em 2006, o resultado do trabalho da Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Comare), constituda por representantes de vrias entidades da rea da sade e ligada ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. A nova verso orientou-se pela 14 Lista Modelo de Medicamentos Essenciais da OMS (2005) e pelo paradigma da medicina baseada em evidncias. Adotaram-se como critrios hierrquicos de seleo eficcia, segurana, convenincia para o paciente e custo. A Rename 2006 foi publicada pela Portaria n 2.475/2006. A partir desse momento, iniciou-se o processo de confeco do Formulrio Teraputico Nacional (FTN). Para tanto, uma subcomisso da Comare e alguns Centros de Informao de Medicamentos (CIM) brasileiros foram convidados a compor o grupo responsvel por sua elaborao. O FTN contm informaes cientficas, isentas e embasadas em evidncias sobre os medicamentos selecionados na Rename, visando subsidiar os profissionais de sade em prescrio, dispensao e uso dos medicamentos essenciais. Sua estrutura e formato visam favorecer a consulta, de forma rpida e objetiva.
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Para tanto, contm indicaes teraputicas, contra-indicaes, precaues, efeitos adversos, interaes, esquemas e cuidados de administrao, orientao ao paciente, formas e apresentaes disponveis comercialmente includas na Rename e aspectos farmacuticos dos medicamentos selecionados. De acordo com a OMS, o desenvolvimento de formulrios nacionais de medicamentos implica deciso poltica e de sade pblica, constituindo um esforo direcionado a promover o uso racional dos medicamentos essenciais. O Formulrio Teraputico Nacional que ora se divulga pretende ser decisivo vetor para o uso racional de medicamentos, com indubitveis benefcios individuais, institucionais e nacionais. Para o paciente, contribui para obteno de terapia com eficcia, segurana, convenincia e menor custo. Institucionalmente, favorece a melhoria do padro de atendimento e significativa reduo de gastos. Em plano nacional, a legislao pautada por evidncias definidoras de condutas racionais acarreta conseqncias positivas sobre mortalidade, morbidade e qualidade de vida da populao. Dessa forma, o FTN atualizado a cada nova edio da Rename, representa instrumento racionalizador do uso de medicamentos no Brasil. Ministrio da Sade

Instrues de uso

INSTRuES DE uSO
Este Formulrio est dividido em captulos iniciais, sees com as respectivas monografias e apndices. Os captulos iniciais incluem uma introduo e textos que abordam prescrio de medicamentos, reaes adversas, interaes medicamentosas, frmacos em crianas e idosos. As monografias dos medicamentos constantes na Rename esto agrupadas em sees: Seo A inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de doenas; Seo B inclui os medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas orgnicos; Seo C compreende outros medicamentos e produtos para a sade. Os medicamentos esto reunidos em grupos farmacolgicos. Cada grupo tem um texto introdutrio s monografias que discute as evidncias clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e, portanto, naquele grupo. As monografias consideram itens relevantes para adequada prescrio desses medicamentos. Finalmente, foram acrescentados quatro apndices dos quais constam tabelas que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B) frmacos e lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.
Seo Subseo Itens
Medicamentos que atuam sobre o Sistema Nervoso Central e Perifrico

Monografia

SEO B

MEDICAMENTOS USADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS

17 MEDICAMENTOS QUE ATUAM SOBRE OS SISTEMAS ENDCRINO E REPRODUTOR


17.4 Hormnios sexuais, antagonistas e medicamentos relacionados

Texto introdutrio: evidncias clinicas das incluses

17.4.7 Medicamentos que atuam na contratilidade uterina Ergometrina ergtico usado no terceiro estgio do parto para reduzir o risco de hemorragia ps-parto. Para perdas sangneas de menos de 500 mL, parecer ser superior a oxitocina, no havendo diferenas significativas quando as perdas so de 2.000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que ocitocina. preciso fazer balano entre risco e benefcio ao prescrever esse medicamento481. Apesar dos efeitos adversos, a comparao entre uso de ergometrina e manejo expectante privilegia a primeira, reduzindo perda sangnea materna, hemorragia ps-parto de mais de 500 mL e terceiro estgio prolongado482. No houve vantagens ou desvantagens aparentes sobre o recm-nascido. O uso profiltico do ergtico no terceiro estgio do parto foi motivo de reviso Cochrane483, objetivando determinar eficcia e segurana em comparao a no-uso de contratores uterinos. Os ergticos administrados por vias intramuscular ou intravenosa diminuram perda mdia de sangue e hemorragia ps-parto. O risco de reteno placentria ou necessidade de remoo manual foi inconsistente. Houve aumento de vmito, presso arterial e dor que requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Um estudo comparou ergometrina a placebo, sem evidenciar benefcio significativo. Nifedipino bloqueador dos canais de clcio com uso contemporneo restrito como tocoltico em mulheres em parto prematuro. Reviso sistemtica484 que incluiu 12 ensaios clnicos randomizados (n = 1029) demonstrou que os bloqueadores dos canais de clcio so superiores a qualquer outro tocoltico (agonistas beta-adrenrgicos principalmente) em deter o trabalho de parto por sete dias e em reduzir o nmero de nascimentos antes de 34 semanas de gravidez. Tambm houve menor suspenso de tratamento por reaes adversas graves. Houve reduo significativa da incidncia de sndrome de angstia respiratria em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e ictercia neonatal em 27%. Nifedipino hoje primeira escolha para deter o trabalho de parto prematuro com melhora dos desfechos neonatais (evidncia de nvel II).

Apndice A Apndice B Apndice C Apndice D

2 Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/ MS

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A qualidade das informaes O material bibliogrfico empregado na elaborao deste Formulrio baseia-se em informaes atuais, independentes e cientificamente fidedignas e foi selecionado com iseno de conflitos de interesses. As evidncias advm de fontes de elevada credibilidade, como estudos com adequada metodologia cientfica, as bases de dados Clinical Evidence, InfoPoem, Biblioteca Cochrane e boletins internacionais de medicamentos. As referncias das fontes empregadas na elaborao dos captulos iniciais e dos apndices foram alocadas ao final dos respectivos textos. As monografias que integram as Sees A, B e C foram elaboradas a partir de bibliografia bsica composta de 13 fontes tercirias (livros e bases de dados). Em alguns casos, a bibliografia bsica foi complementada com outras fontes cientficas; todas as fontes citadas nas referidas monografias foram alocadas ao final de cada Seo do Formulrio, iniciando-se sempre com as 13 fontes bsicas. Evidncias referentes aos medicamentos selecionados As evidncias clnicas subsidiam as incluses dos medicamentos na Rename e justificam as indicaes teraputicas. Dependendo dos estudos que do origem s evidncias, geram-se diferentes graus de recomendao. A conduta embasada em evidncias otimiza benefcios e minimiza riscos e custos, caractersticas buscadas no modelo de uso racional de medicamentos. Constitui-se, pois, em estratgia que visa a promoo de tal uso por parte de todos os profissionais da sade e dos consumidores. Por isso todo o empenho deve ser voltado para selecionar a melhor medida disponvel capaz de melhorar o nvel de sade individual e coletivo, fornecendo condies que permitam sua incorporao prtica diria. Monografias As monografias contm informaes sucintas, objetivas e relevantes para auxiliar a prescrio racional de medicamentos. Destacaram-se em cada item somente as informaes cuja pertinncia clnica fosse importante para a rotina de sua utilizao, considerando indicao, contra-indicao, precaues, efeitos adversos, interaes medicamentosas, armazenamento e orientaes especficas direcionadas a profissionais da sade e pacientes. O nome dos frmacos seguiu a Denominao Comum Brasileira (DCB) em verso atualizada em 2006. Especificamente em imunobiolgicos, a designao de algumas vacinas no consta na DCB. As apresentaes so as constantes na Rename. Em algumas monografias foi colocado um quadro de destaque, contendo a palavra ATENO, para as informaes relevantes que no se incluem nos itens da monografia ou que podem estar dispersas em mais de um item. Os itens constantes nas monografias so relacionados no Quadro 1.

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Instrues de uso

Quadro 1. Itens constantes nas Monografias


NOME DO FRMACO nome na Rename, DCB ApRESENTAES foram alocadas as apresentaes constantes na Rename 2006. INDICAES selecionadas preferencialmente as que tm evidncia de nvel 1 com grau de recomendao A. CONTRA-INDICAES pRECAuES para classificar o risco na gravidez, utilizaram-se critrios de classificao da FDA e da ADEC. ESQuEMAS DE ADMINISTRAO abordados por indicao e faixa etria, considerando as apresentaes da Rename 2006. Colocaram-se doses e vias de administrao e, em alguns casos, citou-se a maneira de administrao (ex. infuso lenta etc.). ASpECTOS FARMACOCINTICOS CLINICAMENTE RELEVANTES (justificativa para a prescrio) aspectos relacionados com absoro, biodisponibilidade, latncia (incio da ao), durao da ao, pico de efeito, meia-vida de eliminao, metabolismo e excreo. EFEITOS ADVERSOS foram citados os mais freqentes. INTERAES MEDICAMENTOSAS consideraram-se efeitos sinrgicos ou antagnicos. ORIENTAES AOS pACIENTES foram destacadas as informaes sobre uso do medicamento que os profissionais de sade devem repassar ao paciente. ASpECTOS FARMACuTICOS informaes sobre conservao, transporte, preparo, incompatibilidades orientao aos profissionais quanto a preparao e particularidades das formas farmacuticas.

Como localizar um frmaco Os frmacos podem ser encontrados pelo ndice remissivo, em ordem alfabtica. Por exemplo, acetato de hidrocortisona ou hidrocortisona. O leitor poder tambm buscar o frmaco na seo em que o mesmo est includo na Rename. Por exemplo, para localizar o frmaco carbamazepina, basta buscar da seguinte forma: Localizao da Seo:

SEO B. MEDICAMENTOS uSADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS


Localizao da subseo:

12 MEDICAMENTOS QuE ATuAM SOBRE O SISTEMA NERVOSO CENTRAL


Localizao do grupo farmacolgico:

12.1

Anticonvulsivantes

Carbamazepina A ordem das monografias acompanha a Seo em que o frmaco est includo. Para frmacos com vrias indicaes, as monografias foram inseridas no grupo em que so citadas pela primeira vez. Num novo grupo, o frmaco ser nomeado, e o leitor ser remetido ao local onde a monografia foi inserida.

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Frmacos com vrias indicaes clnicas so apresentados em uma nica monografia, por exemplo, cido acetilsaliclico. Outros, com distintas apresentaes e indicaes clnicas, constaram de mais de uma monografia. Por exemplo, dexametasona em formas de colrio e creme constou de duas monografias, colocadas em grupos farmacolgicos diferentes. Apndices Foram includos quatro apndices que se referem a cuidados e manejos envolvidos no uso de frmacos em gravidez (Apndice A), lactao (Apndice B), hepatopatias (Apndice C) e nefropatias (Apndice D). As informaes contidas nos mesmos so complementares quelas presentes nas monografias. Ou seja, a chamada para o apndice indica que o leitor poder encontrar uma explicao mais detalhada. No se recomenda a consulta ao apndice sem prvia leitura da monografia. Siglas, abreviaes e unidades de medida Quadro 2. Abreviaturas, siglas e unidades de medida
SIGLA/ ABREVIATuRA/ uNIDADES DE MEDIDA ADEC AE aids AINE AV AuC BCG CK CO2 COMT CYp DCE DCB dL DpOC ECA ECG EDTA FDA FG FiO2 g G6pD GABA GAMA- GT G-CSF GFR h Atividade especfica Sndrome da imunodeficincia adquirida Antiinflamatrios no-esterides Atrioventricular rea sob a curva Bacilo Calmette-Gurin Creatina quinase Gs carbnico Catecol-O-metiltransferase Citocromo P-450 Depurao da creatinina endgena Denominao comum brasileira Decilitro Doena pulmonar obstrutiva crnica Enzima conversora da angiotensina Eletrocardiograma cido etilenodiaminotetractico (DCB: cido edtico) Food and Drug Administration Filtrao glomerular Frao de oxignio inspirado Grama Glicose-6-fosfato desidrogenase cido gama-aminobutrico Gama-glutamiltransferase Fator estimulante de colnias de granulcitos Taxa de filtrao glomerular Hora SIGNIFICADO Australian Drug Evaluation Committee

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Instrues de uso

SIGLA/ ABREVIATuRA/ uNIDADES DE MEDIDA HCV HDL HIV HIV/HCV HMG-CoA redutase IECA IMAO INR ISRS kg L LDL m2 MAO mEq mEq/L mg mL mm3 mmol ng NpT O2 C OMS paO2 pH ppD pSA pVC QT INR SNC Tp TSH TTpA u uI Vrus da hepatite C

SIGNIFICADO

Lipoprotena de alta densidade Vrus da imunodeficincia humana Indivduos HIV positivos co-infectados com o vrus da hepatite C 3-hidrxi-3-metil-glutaril-CoA redutase Inibidores da enzima conversora de angiotensina Inibidores de monoamina oxidase International normalized ratio Inibidor seletivo de recaptao de serotonina Quilograma Litro Lipoprotena de baixa densidade Metro quadrado Monoamina oxidase Miliequivalente (milsima parte do equivalente-grama, que calculado a partir do mol da substncia) Miliequivalentes por litro Miligrama Mililitro Milmetro cbico ( = mililitro) Milimol (milsima parte do mol, que corresponde ao valor do peso molecular de uma substncia, em gramas) Nanograma Nutrio parenteral total Oxignio Grau Celsius Organizao Mundial da Sade presso parcial de oxignio potencial hidrogeninico Derivado protico purificado Antgeno prosttico especfico Cloreto de polivinila Intervalo QT do eletrocardiograma Razo Normalizada internacional Sistema nervoso central Tempo de protrombina Hormnio estimulante da tireide Tempo de tromboplastina parcial ativada unidade da United States Pharmacopeia unidade internacional

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Vera Lcia Edais pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro A prtica clnica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quanto s conseqncias das tomadas de deciso, em termos de seus riscos e benefcios. A prescrio ato que depende de amplo conjunto de fatores, podendo resultar em diferentes desfechos. O paciente , na verdade, um ator ativo e tem importante papel nesse processo. Antes que a prescrio acontea preciso, em primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua sade fsica e busque ajuda de um profissional de sade. Estudo realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam em prescrio mdica. Apenas em cerca de 30% das consultas se pergunta sobre reaes alrgicas e uso de outros medicamentos. Nelas, pouco se informa aos pacientes sobre possveis reaes adversas (26,7%) ou interaes medicamentosas (41,8%). Os profissionais da sade legalmente aptos a prescrever so mdicos, mdicos-veterinrios e cirurgies-dentistas e os enfermeiros, conforme estabelecido na Portaria MS n 1.625 de 10 de julho de 2007. A Organizao Mundial da Sade (OMS) sugere seis etapas para o processo de prescrio racional de medicamentos. Como 1 etapa, preciso que o profissional colete as informaes do paciente e investigue e interprete seus sinais e sintomas, para definir o problema e realizar um diagnstico. A partir do diagnstico, o prescritor deve especificar os objetivos teraputicos (2 etapa) e selecionar o tratamento (3 etapa) que considera mais eficaz e seguro para aquele paciente. Vrios fatores, relacionados paciente, profissional de sade, processo e ambiente de trabalho, podem influenciar o ato prescritivo. O ato da prescrio pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas no medicamentosas (4 etapa). Muitas vezes, estas contribuem sobremaneira para a melhoria das condies de sade do paciente. Condutas medicamentosas ou no devem constar de forma compreensvel e detalhada na prescrio para facilitar dispensao do medicamento e uso pelo paciente. Aps escrever a prescrio, o profissional deve informar ao paciente sobre a teraputica selecionada (5 etapa) e combinar reconsulta para monitoramento do tratamento proposto (6 etapa). Na etapa da informao, o profissional deve, em linguagem clara e acessvel, explicar ao paciente sobre o que lhe est sendo prescrito, os benefcios esperados e os eventuais problemas associados. Deve explicitar a durao de tratamento, como armazenar o medicamento e o que fazer com suas sobras. Faz parte do ato de prescrever o estmulo adeso ao tratamento, entendida como a etapa final do uso racional de medicamentos. Estima-se que o cumprimento da prescrio ocorra em pelo menos 80% de seu total, considerando horrios de administrao, doses e tempo de tratamento. O grau de adeso pode chegar a apenas cerca de 50% na populao infantil. Isso pode comprometer o resultado esperado da teraputica. Bases legais e regras bsicas da prescrio A prescrio um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/teraputicas ali arrolados. importante que a prescrio seja clara, legvel e em linguagem compreensvel. Alguns preceitos gerais, definidos em lei (Leis Federais 5.991/73 e 9.787/99 e as RDC ANVISA n 80/2006 e 16/2007) so obrigatrios, outros correspondem a Boas Prticas (Resoluo CFF 357/2001 e Cdigo de tica Mdico).
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pRESCRIO DE MEDICAMENTOS

prescrio de Medicamentos

1. A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais. No mbito do Sistema nico de Sade, adota-se a Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial. Da prescrio constam: Nome e quantidade total de cada medicamento (nmero de comprimidos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e durao do tratamento. Via de administrao, intervalo entre as doses, dose mxima por dia e durao do tratamento. Em alguns casos pode ser necessrio constar o mtodo de administrao (por exemplo, infuso contnua, injeo em bolus); cuidados a serem observados na administrao (por exemplo, necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com lquido); horrios de administrao (nos casos de possvel interao alimentar ou farmacolgica, visando maior comodidade, adeso ou melhora do efeito teraputico) ou cuidados de conservao (por exemplo, manter o frasco em geladeira). 2. No se abreviam formas farmacuticas (comprimido ou cpsula e no comp. ou cp.), vias de administrao (via oral ou via intravenosa e no VO ou IV), quantidades (uma caixa e no 1 cx.) ou intervalos entre doses (a cada 2 horas e no 2/2h). 3. Prescrever se necessrio um erro, pois o prescritor transfere, ilegalmente, a responsabilidade da prescrio ao paciente ou a quem deve administrar o medicamento, incentivando a automedicao. 4. O prescritor deve manifestar por escrito se no deseja permitir a intercambialidade do medicamento de marca prescrito pelo genrico (Lei n 9.787, 1999). 5. So obrigatrios assinatura e carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereo e telefone do prescritor so desejveis, de forma a possibilitar contato em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos. 6. A data da prescrio deve ser explicitada. H frmacos que necessitam de receiturio especfico para sua prescrio, pois se encontram sob controle da autoridade reguladora. Algumas substncias, como hormnios, entorpecentes e psicofrmacos tm seu uso controlado por legislao especfica, a Portaria SVS/MS 344/98. A lista dessas substncias constantemente atualizada. Elas so classificadas em duas categorias substncias entorpecentes e psicotrpicas que exigem formulrios de receita especficos (Notificaes de Receita A e B) e se diferenciam quanto s exigncias para a prescrio ambulatorial. Formulrios de Notificao de Receita A, de cor amarela, so fornecidos, de forma numerada e controlada, pela vigilncia sanitria estadual. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 30 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Formulrios de Notificao de Receita B, de cor azul, so fornecidos por profissional, hospital ou ambulatrio. A quantidade mxima a ser prescrita corresponde a 60 dias de tratamento, no podendo conter mais que cinco ampolas no caso de medicamento para uso injetvel. Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares, os medicamentos a base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2, C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exerccio no mesmo.

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Outros frmacos podem ser dispensados sem receita mdica, segundo a resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa, RDC 138/2003). Na prescrio, recomenda-se no indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas (Lei n 9.787, 1999). Outra norma no receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, nem assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou outros documentos mdicos.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Referncias

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

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Eryck Liberato, patrcia Medeiros Souza, Celeste Ada Nogueira Silveira e Luciane Cruz Lopes A prescrio peditrica deve ser precisa, segura e eficaz. Isso pode ser difcil porque no h suficientes evidncias para embas-la, o que pode acarretar risco para a criana. A aprovao por rgos reguladores mais influenciada por consideraes comerciais do que clnicas1. Isso resulta em uso de medicamentos no licenciados e prescrio off label. Em geral, pediatras, mdicos gerais e outros provm tratamento com base em sua experincia e julgamento, decidindo sobre indicaes, dosagens e formulaes2. Na prtica clnica, a prescrio racional de medicamentos deve considerar o emprego de dose capaz de gerar efeito farmacolgico (eficcia) com mnimos efeitos txicos (segurana). Assim, surge a necessidade de se considerarem caractersticas fisiolgicas da criana, de acordo com seu perodo de desenvolvimento, e parmetros farmacocinticos do frmaco3. As caractersticas fisiolgicas so variveis, principalmente na primeira dcada de vida, acarretando mudanas na funcionalidade de cada rgo4. Durante as fases de crescimento (ver Quadro 3), as crianas esto em contnuo desenvolvimento, quando diferenas e processos de maturao no so matematicamente graduais ou previsveis5. Quadro 3. Fases de desenvolvimento do ser humano
FASE pr-natal Embrionria organognese Fetal Inicial Terminal Natal ou perinatal ou intranatal ps-natal Infncia Recm-nascido Lactente pr-escolar Escolar Adolescncia pr-puberal puberal ps-puberal 0-12 anos 0-28 dias 0-2 anos 2-7 anos 7-10 anos 10-20 anos 10 a 12-14 anos 12-14 a 14-16 anos 18 a 20 anos 0-9 meses 0-3 meses 3-9 meses 3-6 meses 6-9 meses IDADE

FRMACOS EM CRIANAS

A simples extrapolao de doses de adultos para crianas baseada apenas em peso corporal, rea de superfcie corporal ou idade pode trazer conseqncias drsticas. Assim, eficcia e segurana da farmacoterapia nesta fase inicial da vida requerem compreenso completa do desenvolvimento biolgico humano e da ontognese dos processos farmacocinticos6. O espectro dessas variaes se estende desde crianas que nasceram com menos de 36 semanas, tendo imaturidade anatmica e funcional dos rgos envolvidos nos processos farmacocinticos, at as que tm mais de oito anos de
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Frmacos em crianas

idade e os adolescentes, em que composio e funo dos rgos aproximam-se das dos adultos jovens4. Aspectos farmacocinticos em crianas Absoro Logo aps o nascimento, o recm-nascido apresenta relativa acloridria; o pH do estmago, praticamente neutro aps o parto, decresce para trs dentro de quarenta e oito horas e nas vinte e quatro horas seguintes volta a ser neutro, permanecendo assim nos dez dias subseqentes. A partir de ento, h um decrscimo lento e gradual at alcanar valores do adulto por volta dos dois anos de idade. Estas variaes de pH no so observadas em prematuros. Eles parecem ter pouco ou nenhum cido livre durante os primeiros quatorze dias de vida3. O pH intraluminal pode afetar diretamente a estabilidade e o grau de ionizao de um frmaco administrado oralmente, influenciando sua absoro4. Esvaziamento gstrico e motilidade intestinal tambm apresentam alteraes na fase inicial da vida. O esvaziamento gstrico pode aumentar cerca de 6 a 8 horas no primeiro ou segundo dia de vida. Frmacos absorvidos primariamente no estmago podem sofrer maior absoro inicialmente, diferentemente dos absorvidos no intestino delgado, que podem ter efeito retardado. O tempo de esvaziamento gstrico se aproxima dos valores dos adultos a partir dos primeiros 6-8 meses de vida3. Em recm-nascidos, o peristaltismo irregular e lento, ocorrendo aumento do tempo de absoro. Logo, doses usuais podem tornar-se txicas. Ao contrrio, na vigncia de diarria, o peristaltismo aumentado tende a diminuir o grau de absoro7. Aps o nascimento, a alimentao estimula a motilidade gastrintestinal8 que amadurece durante a primeira infncia4. A imaturidade da mucosa intestinal aumenta a permeabilidade, interferindo com absoro intestinal de frmacos e funes biliar e pancretica3. Deficincia de sais biliares e de enzimas pancreticas reduz a absoro de medicamentos que necessitam de solubilizao ou hidrlise intraluminal para serem absorvidos. O desenvolvimento dessas funes se d rapidamente no perodo ps-natal8. A absoro de frmacos administrados por via intramuscular afetada pelo reduzido fluxo sangneo no msculo esqueltico e pelas contraes musculares ineficientes, sobretudo em recm-nascidos3. A absoro cutnea de frmacos administrados topicamente aumenta na presena de estrato crneo menos espesso, especialmente em bebs prematuros, maior perfuso cutnea, epiderme mais hidratada e maior relao entre superfcie corporal total e peso corpreo4. A absoro retal no to acentuada. H maior nmero de contraes pulsteis de elevada amplitude no reto dos bebs, podendo haver expulso de frmulas slidas de frmacos, diminuindo efetivamente a absoro4. Alm disso, o pH local mais alcalino na maioria das crianas3. Distribuio A distribuio de frmacos em espaos fisiolgicos dependente de idade e composio corprea4. No recm-nascido, a quantidade total de gua est em torno de 78% do peso corporal, a gua extracelular de 45%, e a intracelular corresponde a 34%. Na criana, esses valores so, respectivamente, 60%, 27% e 35%. No adulto, os mesmos parmetros correspondem a 58%, 17% e 40%, respectivamente9. Como muitos frmacos se distribuem atravs do espao extracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar a concentrao do frmaco no seu stio ativo, sendo mais significante para compostos hidrossolveis do que para os lipossolveis7. A distribuio de frmacos com alta ligao a protenas plasmticas pode ser influenciada por mudanas em sua concentrao. No recm-nascido a termo,
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a porcentagem de protena total em relao massa corprea total de 11%, aos quatro meses aumenta para 11,5% e com um ano de idade fica em torno de 15%8. O nvel reduzido de protenas totais do plasma, especialmente de albumina, promove aumento das fraes livres de frmacos. Durante o perodo neonatal, presena da albumina fetal (com reduzida afinidade de ligao para cidos fracos) e aumento em bilirrubina e cidos graxos livres endgenos so capazes de deslocar um frmaco do stio de ligao na albumina, elevando as fraes livres de frmacos, o que aumenta o efeito e acelera a eliminao4. Prematuros, recm-nascidos a termo, lactentes de quadro meses e crianas com um ano de idade tm proporo varivel de gordura: cerca de 1%, 14%, 27% e 24,5% do peso corporal, respectivamente7, 8. Essa variao pode comprometer diretamente a distribuio de medicamentos lipossolveis. A barreira hematoenceflica no recm-nascido incompleta e facilita, conseqentemente, a penetrao de frmacos no sistema nervoso central5. Haver maior permeabilidade para frmacos mais lipossolveis. Alm da maior permeabilidade da barreira hematoenceflica em recm-nascidos, h preocupao com a maior suscetibilidade dessa faixa etria a frmacos que atuam no sistema nervoso central, dentre eles os analgsicos10. Biotransformao O metabolismo heptico sofre alteraes de acordo com a idade da criana6. As isoformas enzimticas envolvidas na biotransformao de frmacos (fases I e II) sofrem mudanas especficas4. As isoformas do citocromo P.450 (CYP) seguem trs padres gerais: expressa pelo fgado fetal e ativa para substratos endgenos (CYP3A7); expressas horas aps o nascimento (CYP2D6 e CYP2E1); expressas mais tarde no desenvolvimento neonatal (CYP1A2, CYP2C e CYP3A4). CYP1A2 a ltima isoforma a ser expressa no fgado humano. A CYP3A4 parece ter regulao tanto no fgado como nos entercitos6. Outras enzimas tambm demonstram possuir padres especficos de regulao durante o desenvolvimento6. Logo, o metabolismo heptico de xenobiticos especialmente reduzido durante o primeiro ms de vida (a concentrao de hepatcitos em neonatos corresponde a menos de 20% da dos adultos)11. Como conseqncia, a imaturidade heptica traduz-se por toxicidade marcante de alguns frmacos em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, como, por exemplo, a sndrome cinzenta associada ao uso de cloranfenicol4. Aps maturao das enzimas, fluxo sangneo heptico, sistemas de transporte heptico e capacidade funcional do fgado so fatores importantes para a determinao da posologia3. A atividade enzimtica do fgado importante para muitos frmacos de uso oral, cuja biodisponibilidade depende do metabolismo de primeira passagem. H relato de baixos nveis de atividade enzimtica (CYP3A4) observada em crianas at trs meses de idade. Quanto s enzimas da fase II, a expresso da beta-glicuronidase aumenta at trs anos de idade4. No recm-nascido, a secreo biliar, essencial para eliminao de compostos endgenos e xenobiticos, incompleta11. Excreo Ao nascimento, os mecanismos de depurao renal esto comprometidos8. A maturao da funo renal comea durante a organognese fetal e se completa no incio da infncia. A nefrognese ocorre a partir de nove semanas de gravidez e se completa na trigsima-sexta semana de gravidez, seguida de mudanas ps-natais no fluxo sangneo renal e intra-renal4. Em prematuros, a nefrognese incompleta compromete as funes tubular e glomerular dos rins. Aps o nascimento, a funo renal alcana o padro observado em adultos no primeiro ano de vida8. Nas duas primeiras semanas de vida, aumenta a taxa de filtrao glomerular devido a maior fluxo sangneo renal3. Em prematuros, h valores mais baixos
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de filtrao glomerular e mais lento de desenvolvimento durante as primeiras duas semanas ps-parto, em comparao a crianas a termo, assim permanecendo at a quinta semana de vida. Isso importante para a estimativa da capacidade de eliminao renal em prematuros8. A reabsoro tubular e os processos ativos de secreo e reabsoro tubular podem ser comprometidos por tbulos com tamanho e funo limitados, principalmente em prematuros8. A maturao desta funo leva aproximadamente um ano, e o desenvolvimento completo se d em torno de trs anos de idade. A excreo de sdio em neonatos prematuros parece ser inversa idade gestacional, possivelmente devido imaturidade tubular3. Os rins dos recm-nascidos apresentam capacidade reduzida de excretar cidos orgnicos fracos como penicilinas, sulfonamidas e cefalosporinas. Valores baixos do pH da urina, em relao aos do adulto, podem aumentar a reabsoro de cidos orgnicos8. Aspectos farmacodinmicos em crianas As diferenas farmacodinmicas entre pacientes peditricos e adultos ainda no foram exploradas de modo detalhado. Crianas, em franco desenvolvimento e crescimento, acabam sendo mais suscetveis a certos medicamentos. Pode-se citar o efeito danoso das tetraciclinas na formao dentria e das fluoroquinolonas na cartilagem de crescimento12. Doses para crianas No h consenso relativo determinao da posologia em crianas. Em geral, os clculos usam peso, superfcie corporal e idade,3 devendo ser individualizados, embora em muitas bulas de medicamentos o fabricante coloque doses de acordo com peso ou faixa etria. Esse cuidado tanto mais importante, quanto menor for a idade da criana12. Os reajustes de dose so necessrios at o peso mximo de 25 a 30 kg. Alm desse peso, utiliza-se a dose preconizada para adultos. A dose mxima calculada no deve superar a do adulto. Em algumas situaes, especialmente quando o medicamento novo, pode-se calcular a dose da criana em funo da do adulto, utilizando-se valores e frmulas apresentadas nos Quadros 4, 5 e 613, 14. Porm, se ainda no h doses para crianas, muito provavelmente esse medicamento ainda no foi testado suficientemente, necessitando indicao e monitoramento ainda mais criteriosos12. Logo, os clculos individualizados so meras aproximaes. A utilizao da superfcie corporal baseia-se no fato de que, na criana, ela maior em relao ao peso do que nos adultos. A razo superfcie corporal/ peso varia inversamente com a altura. Prefere-se a utilizao da superfcie corporal quando o peso da criana for superior a 10 kg. Quando for inferior a esse valor, o prprio peso utilizado. Assim, a dose do medicamento apresentada em mg/kg/dia ou mg/m2/dia12. Quando a idade levada em conta para clculo de dose, usa-se a regra de Law. Alguns frmacos indicados em crianas tm restrio por idade (ver Quadro 7)15. Outro aspecto a considerar a medio da dose de medicamentos por meio de utenslios domsticos. H variabilidade de volume contidos em diferentes colheres, copos e outros recipientes. Assim, prefervel escolher preparados comerciais que contenham suas prprias medidas com visvel calibragem12.

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Quadro 4. Fatores para clculo estimado da superfcie corporal em crianas. (Adaptado de Burg13)
peso (kg) 0-5 5-10 10-20 20-40 Superfcie corporal = peso x fator 1 x fator 2 Fator 1 0,05 0,04 0,03 0,02 Fator 2 0,05 0,10 0,20 0,40

Quadro 5. Determinao da posologia com base na rea de superfcie corporal. (Adaptado de Koren14)
peso (kg) 3 6 10 20 30 40 50 60 70 Idade Recm-nascido 3 meses 1 ano 5,5 anos 9 anos 12 anos 14 anos Adulto Adulto rea de superfcie corporal (m2) 0,20 0,30 0,45 0,80 1,00 1,30 1,50 1,70 1,73 percentagem da dose aproximada do adulto (%) 12 18 28 48 60 78 90 102 103

Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1mg/kg, a dose para lactente de trs meses deve ser de aproximadamente 2mg/kg (18% de 70 mg/6 kg). Quadro 6. Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso do paciente12
Nome da regra ou frmula Regra de Clark Regra de Law Frmula de Young particularidade da regra peso corporal < 30 kg < de 1 ano de idade 1 a 12 anos de idade Dp Dp Dp Frmula DA x peso da criana 70 idade da criana (meses) idade da criana (anos) (idade da criana

DP = dose peditrica DA = dose do adulto j estabelecida

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Quadro 7. Medicamentos com restrio por idade (Adaptado de WHO15)


MEDICAMENTO Atropina Azitromicina Benzoato de benzila Cefazolina Clorfeniramina Clindamicina Doxiciclina Efavirenz Fluoxetina Ibuprofeno Mefloquina penicilina procana prometazina Sulfadiazina de prata Trimetoprima RESTRIO s em maiores de 3 meses s em maiores de 6 meses s em maiores de 2 anos s em maiores de 1 ms s em maiores de 1 ano s em maiores de 1 ms s em maiores de 8 anos s em maiores de 3 anos s em maiores de 8 anos s em maiores de 3 meses s em maiores de 3 meses s em maiores de 1 ms s em maiores de 2 anos s em maiores de 2 meses s em maiores de 6 meses

Formulaes para crianas: orientaes e cuidados Para uso oral Para crianas, especialmente de pouca idade, a palatabilidade das formas farmacuticas lquidas aspecto a considerar no sentido de facilitar a adeso ao tratamento. Formulao como elixir que contm lcool como adjuvante desaconselhada. Mesmo que o lcool esteja em pequena quantidade, desconhece-se quanto o fgado ainda imaturo pode metaboliz-lo. Edulcorantes so outros adjuvantes freqentemente utilizados para tornar mais palatveis as formulaes orais para crianas. Estudo16 que avaliou 449 xaropes em apresentaes peditricas (incluindo antitussgenos, antimicrobianos, analgsicos, antiemticos e antiparasitrios) mostrou que 82% deles continham acar, o que contra-indica seu uso em crianas diabticas e favorece o aparecimento de cries dentrias. Aspartame como adoante tambm aparece em preparaes peditricas17. Mostrou potencial carcinognico em ratos, na dose diria equivalente utilizada em humanos17. Mulheres grvidas no devem consumir esse adoante que pode passar diretamente para o feto, causando-lhe mal formao cerebral. A placenta pode concentrar a fenilalanina presente no adoante, causando fenilcetonria em indivduos que tm deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase. Corantes tambm so empregados em formulaes para crianas. Amarelo de tartrazina, por exemplo, tem estrutura qumica semelhante de salicilatos, benzoatos e indometacina, possibilitando reaes alrgicas cruzadas com esses frmacos16. A Cmara Tcnica de Alimentos da Anvisa e a Universidade Federal Fluminense esto avaliando evidncias clnicas do potencial alergnico daquele corante. Os dados ainda no so conclusivos para que seja acrescentado aviso de precauo no rtulo18.

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Para uso injetvel A administrao intravenosa de frmacos em recm-nascidos requer ateno especial devido a pequeno calibre das veias, presena de maior camada adiposa e emprego de pequenos volumes (expondo a erros de diluio)19. Os excipientes presentes em algumas das formulaes intravenosas podem causar diversos efeitos adversos. H relatos de hiperosmolaridade resultante da administrao intravenosa de preparao de multivitamnicos contendo propilenoglicol20. Propilenoglicol, lcool benzlico e polietilenoglicol causam toxicidade em neonatos devido funo renal imatura. Preparaes injetveis contendo lcool benzlico tm sido relacionadas ocorrncia de sndrome respiratria em prematuros e crianas. Possivelmente, seu metablito promove acidose metablica, o que aumenta a hemorragia intraventricular e conseqente mortalidade20. Para uso tpico A aplicao cutnea de alguns frmacos, pela maior permeabilidade da pele infantil, pode gerar efeitos sistmicos, principalmente sob curativos oclusivos ou por tempo prolongado ou em grandes extenses de pele. o caso do emprego de corticides tpicos, por exemplo. Deve-se ter cautela tambm em relao a formulaes iodadas, vaselina saliclica, cnfora, mercrio e hexaclorofeno19. Interaes de medicamentos e alimentos relevante avaliar essa interao em crianas, quando a aceitao do medicamento por vezes dificultosa, obrigando os responsveis a misturar o frmaco com alimentos para otimizar a aceitao. A interao pode anular ou potencializar o efeito do medicamento em uso, sendo dado de fundamental conhecimento12. Adeso a tratamento Costuma ser mais difcil obter adeso a tratamento em paciente peditrico, pois depende de compreenso e esforo de pais e responsveis. Alm disso, perdas so freqentes quando a criana no deglute adequadamente12.
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Frmacos em crianas

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patrcia Medeiros de Souza, Leopoldo Luiz Santos, Celeste Ada Nogueira Silveira O envelhecimento processo biolgico natural, no qual as funes de diferentes rgos tornam-se deficientes, alterando a atividade dos medicamentos. A presena de diversas patologias concomitantes tambm comum, o que facilita a polifarmcia. A longevidade crescente, aumentando a incidncia de doenas agudas ou crnicas, com considervel aumento do uso de medicamentos. Isso pode associar-se a doenas iatrognicas aumento de hospitalizaes. Como as prescries so feitas por diferentes profissionais, aumenta o risco de associaes medicamentosas prejudiciais, e geralmente no h esforo no sentido de formular esquemas de administrao integrados, mais cmodos para o paciente. polifarmcia Considera-se haver polifarmcia quando h uso desnecessrio de pelo menos um medicamento ou presena de cinco ou mais frmacos em associao. Alguns autores consideram tambm polifarmcia como tempo de consumo exagerado (pelo menos 60 a 90 dias). A polifarmcia, praticada em grande escala, seja por prescrio mdica ou automedicao, favorece a ocorrncia de efeitos adversos e interaes medicamentosas. Cautela, pois, deve ocorrer em relao a associaes de medicamentos, principalmente em doses fixas. O uso de um medicamento para tratar o efeito adverso de outro (efeito corretivo) exceo a esse contexto, como, por exemplo, suplementao de potssio para terapia diurtica. grande o impacto da polifarmcia em sade pblica. Os medicamentos mais consumidos incluem anti-hipertensivos, analgsicos, antiinflamatrios, sedativos e preparaes gastrintestinais. Idosos na faixa de 65 a 69 anos consomem em mdia 13,6 medicamentos prescritos por ano, enquanto aqueles entre 80 a 84 anos podem alcanar 18,2 medicamentos/ano. Estudo prospectivo1 com acompanhamento de quatro anos mostrou que a polifarmcia ocorreu em 42% dos idosos e que a presena de hipertenso arterial e fibrilao atrial est associada a aumento significativo de frmacos utilizados1. Em outro estudo,2 efeitos adversos foram responsveis por 3,4% (964/28.411) das internaes, e 4% (40/964) dos pacientes foram a bito. Para cada medicamento utilizado pelo idoso, existe um aumento de 65% de chance de internao por complicaes medicamentosas. Acresce que o custo de tratamento aumenta com a polifarmcia, principalmente quando os prescritores privilegiam frmacos de introduo recente no mercado3. A maior parte dos gastos relaciona-se com hospitalizaes. Os problemas ou doenas iatrognicos surgidos aumenta o consumo de novos frmacos. Dessa forma, a polifarmcia torna-se problema de sade pblica, devido ao aumento do custo com os servios de sade e medicamentos, sem que isso se traduza em aumento da qualidade de vida da populao.

FRMACOS EM IDOSOS

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Frmacos em idosos

Adeso a tratamento Idosos no tm necessariamente menor adeso a tratamento do que adultos mais jovens. Porm, as deficincias sensoriais (viso, por exemplo) e de capacidade cognitiva contribuem, respectivamente, para dificuldade de leitura de bulas e instrues e para no-compreenso e esquecimento da prescrio, o que resulta em uso inadequado ou abandono do tratamento. Idosos necessitam de acompanhamento mais prximo e constante orientao. Aqueles com funes cognitivas preservadas tero maior sucesso no tratamento. Aspectos farmacodinmicos H respostas diferenciadas em idosos, especialmente com respeito a medicamentos sedativos e psicotrpicos, quando se observa efeito paradoxal. A sensibilidade de frmacos varia em funo do nmero de receptores e da capacidade de ligao a eles. A resposta cardaca a catecolaminas (estmulos beta-adrenrgicos) reduzida. Aumento de tnus vagal e reduo da sensibilidade de receptores adrenrgicos levam diminuio da freqncia cardaca mxima, que se mantm em repouso. Fibrose do sistema de conduo e perda de clulas do ndulo sinoatrial aumentam a chance de arritmias cardacas. Por espessamento da camada ntima do vaso, h aumento da parede arterial, conseqentemente estreitando o calibre da artria e levando perda de elasticidade. Isso pode predispor ao desenvolvimento de aterosclerose na presena de fatores de risco. H incremento de presso arterial sistlica e manuteno da diastlica. A sensibilidade dos barorreceptores diminui, aumentando o risco de hipotenso postural. Essas mudanas podem ser prejudiciais em situaes de maior demanda do sistema cardiovascular. A incidncia de doena coronariana aumenta em associao com fatores de risco especficos fumo, sedentarismo, hiperlipidemia, hipertenso arterial, diabetes e obesidade4. H diminuio das reservas pulmonares. Reduz-se a elasticidade do parnquima pulmonar, com diminuio da superfcie alveolar total e colapso de pequenas vias areas. Enfraquece-se a musculatura respiratria. Menor capacidade pulmonar e menos vigor no ato de tossir, junto debilidade da ao mucociliar, predispem a infeces pulmonares 4. Aspectos farmacocinticos O declnio de funes fisiolgicas se traduz por alteraes em alguns parmetros farmacocinticos. Absoro As mudanas fisiolgicas incluem diminuio da superfcie de absoro, diminuio do volume sangneo esplncnico, aumento do pH gstrico e alteraes da motilidade do trato gastrintestinal. Observam-se diminuio do pico de concentrao srica e demora no incio do efeito (aumento da latncia). Distribuio Diminui a proporo de gua em relao ao peso corporal, com diminuio no volume de distribuio de frmacos, por exemplo, digoxina. Reduz-se tambm a concentrao plasmtica protica em pacientes debilitados ou desnutridos, reduzindo a forma conjugada e permitindo que a forma livre v mais agilmente a stio-alvo e emunctrios. Conseqentemente, o efeito do frmaco aumenta em intensidade (intoxicao), e diminui sua durao. H tambm diminuio de massa corporal, levando a diminuio de frmacos que se ligam ao msculo. O mesmo ocorre com estoques de gorduras, fazendo com que frmacos lipossolveis no se acumulem no tecido adiposo5.

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Biotransformao Diminuio de fluxo sangneo heptico a partir dos 65 anos acarreta alteraes nas fases I e II do metabolismo de frmacos. H conseqncias clnicas quando o metabolismo de fase II resulta em metablitos ativos que se acumulam, como diazepam. Se os metablitos so inativos, no h problemas6. Alteraes no metabolismo acarretam prolongamento da meia-vida de alguns frmacos e podem alterar a biodisponibilidade daqueles que sofrem metabolismo de primeira passagem. Excreo influenciada principalmente pela funo renal. Nos idosos, h diminuio de fluxo renal e filtrao glomerular. Frmacos com excreo renal preponderante, aumentam a meia-vida, o que pode resultar em acmulo e toxicidade, o que ocorre com digoxina, vancomicina e ltio. Reaes adversas Dados revelam que 10% dos pacientes hospitalizados entre 40-50 anos e 25% dos acima de 80 anos apresentam doenas iatrognicas, muitas associadas a classes especficas de medicamentos,7 como os cardiovasculares, psicotrpicos, fibrinolticos e diurticos. O termo cascata da prescrio (prescribing cascade) tem sido usado para descrever a situao em que o efeito adverso de um frmaco interpretado incorretamente como nova condio mdica que exige nova prescrio, sendo o paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados a tratamento potencialmente desnecessrio8. Associaes medicamentosas Algumas sinergias so prejudiciais, como as que envolvem lcool e outros depressores do sistema nervoso central (sedativos, antidepressivos, opiides etc.). Essa interao determina anormalidades cognitivas, traumatismos e outros comprometimentos. lcool pode potencializar os efeitos dos antiinflamatrios no-esterides, aumentando o risco de sangramento gstrico. Antiinflamatrios no-esterides comprometem a eficcia de anti-hipertensivos, diurticos e inibidores da enzima de converso de angiotensina. Estratgias para melhorar o uso de medicamentos pelo idoso Frente s peculiaridades do paciente geritrico, a prescrio medicamentosa deve ser bastante criteriosa, de acordo com os princpios que se seguem: Realizar adequada anamnese, revisando antecedentes mdicos. Obter histria medicamentosa completa, atentando para automedicao e associaes medicamentosas. Prescrever apenas com indicao especfica e cientificamente embasada, definindo claramente os objetivos da terapia proposta. Simplificar o regime medicamentoso, quando possvel. Iniciar com pequenas doses e adequar s respostas desejadas. Adequar o esquema de administrao s condies clnicas do paciente (insuficincia renal ou heptica, hipoalbuminemia etc.). Monitorizar cuidadosamente efeitos adversos. Dar orientaes repetitivas e certificar-se de que o paciente as incorporou. Uma maneira que se mostrou eficaz foi o acompanhamento do paciente idoso por farmacutico clnico, demonstrando-se reduo da prescrio de frmacos no apropriados e diminuio de efeitos adversos9.

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Frmacos em idosos

Referncias
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INTERAES MEDICAMENTOSAS
Rogrio Hoefler

O que so interaes medicamentosas? Interaes medicamentosas evento clnico em que os efeitos de um frmaco so alterados pela presena de outro frmaco, alimento, bebida ou algum agente qumico ambiental. Constitui causa comum de efeitos adversos. Quando dois medicamentos so administrados, concomitantemente, a um paciente, eles podem agir de forma independente ou interagirem entre si, com aumento ou diminuio de efeito teraputico ou txico de um ou de outro. O desfecho de uma interao medicamentosa pode ser perigoso quando promove aumento da toxicidade de um frmaco. Por exemplo, pacientes que fazem uso de varfarina podem ter sangramentos se passarem a usar um antiinflamatrio no-esteride (AINE) sem reduzir a dose do anticoagulante. Algumas vezes, a interao medicamentosa reduz a eficcia de um frmaco, podendo ser to nociva quanto o aumento. Por exemplo, tetraciclina sofre quelao por anticidos e alimentos lcteos, sendo excretada nas fezes, sem produzir o efeito antimicrobiano desejado. H interaes que podem ser benficas e muito teis, como na co-prescrio deliberada de anti-hipertensivos e diurticos, em que esses aumentam o efeito dos primeiros por diminurem a pseudotolerncia dos primeiros. Supostamente, a incidncia de problemas mais alta nos idosos porque a idade afeta o funcionamento de rins e fgado, de modo que muitos frmacos so eliminados muito mais lentamente do organismo. Classificao das interaes medicamentosas Interaes farmacocinticas so aquelas em que um frmaco altera a velocidade ou a extenso de absoro, distribuio, biotransformao ou excreo de outro frmaco. Isto mais comumente mensurado por mudana em um ou mais parmetros cinticos, tais como concentrao srica mxima, rea sob a curva, concentrao-tempo, meia-vida, quantidade total do frmaco excretado na urina etc. Como diferentes representantes de mesmo frupo farmacolgico possuem perfil farmacocintico diferente, as interaes podem ocorrer com um frmaco e no obrigatoriamente com outro congnere. As interaes farmacocinticas podem ocorrer pelos mecanismos: Na absoro Alterao no pH gastrintestinal. Adsoro, quelao e outros mecanismos de complexao. Alterao na motilidade gastrintestinal. M absoro causada por frmacos. Na distribuio Competio na ligao a protenas plasmticas. Hemodiluio com diminuio de protenas plasmticas. Na biotransformao Induo enzimtica (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina e tabaco). Inibio enzimtica (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Na excreo Alterao no pH urinrio. Alterao na excreo ativa tubular renal.
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Interaes medicamentosas

Alterao no fluxo sangneo renal. Alterao na excreo biliar e ciclo ntero-heptico. Interaes farmacodinmicas ocorrem nos stios de ao dos frmacos, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam. O efeito resulta da ao dos frmacos envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um frmaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativam no local de ao. A diminuio de efeito pode dever-se competio pelo mesmo receptor, tendo o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrnseca. Um exemplo de interao sinrgica no mecanismo de ao o aumento do espectro bacteriano de trimetoprima e sulfametoxazol que atuam em etapas diferentes de mesma rota metablica. Interaes de efeito ocorrem quando dois ou mais frmacos em uso concomitante tm aes farmacolgicas similares ou opostas. Podem produzir sinergias ou antagonismos sem modificar farmacocintica ou mecanismo de ao dos frmacos envolvidos. Por exemplo, lcool refora o efeito sedativo de hipnticos e anti-histamnicos. Interaes farmacuticas, tambm chamadas de incompatibilidade medicamentosa, ocorrem in vitro, isto , antes da administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa mesma seringa, equipo de soro ou outro recipiente. Devem-se a reaes fisicoqumicas que resultam em Alteraes organolpticas evidenciadas como mudanas de cor, consistncia (slidos), opalescncia, turvao, formao de cristais, floculao, precipitao, associadas ou no a mudana de atividade farmacolgica. Diminuio da atividade de um ou mais dos frmacos originais. Inativao de um ou mais frmacos originais. Formao de novo composto (ativo, incuo, txico). Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais. A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia de interao medicamentosa. Interpretao e interveno freqentemente difcil detectar uma interao medicamentosa, sobretudo pela variabilidade observada entre pacientes. No se sabe muito sobre os fatores de predisposio e de proteo que determinam se uma interao ocorre ou no, mas na prtica ainda muito difcil predizer o que acontecer quando um paciente individual faz uso de dois frmacos que potencialmente interagem entre si. Uma soluo para esse problema prtico selecionar um frmaco que no produza interao (ex: substituio de cimetidina por outro antagonista H2), contudo, se no houver esta alternativa, freqentemente possvel administrar os medicamentos que interagem entre si sob cuidados apropriados. Se os efeitos so bem monitorados, muitas vezes a associao pode ser viabilizada pelo simples ajuste de doses. Muitas interaes so dependentes de dose, nesses casos, a dose do medicamento indutor da interao poder ser reduzida para que o efeito sobre o outro medicamento seja minimizado. Por exemplo, isoniazida aumenta as concentraes plasmticas de fenitona, particularmente nos indivduos que so acetiladores lentos de isoniazida, e as concentraes podem se elevar at nvel txico. Se as concentraes de fenitona srica so monitoradas e as doses reduzidas adequadamente, as mesmas podem ser mantidas dentro da margem teraputica. A incidncia de reaes adversas causadas por interaes medicamentosas desconhecida. Em muitas situaes, em que so administrados medicamentos
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que interagem entre si, os pacientes necessitam apenas serem monitorados com o conhecimento dos potenciais problemas causados pela interao. O mdico deve ser informado sobre combinaes potencialmente perigosas de medicamentos (clinicamente significativas) e o paciente pode ser alertado para observar sinais e sintomas que denotem um efeito adverso. Os medicamentos mais associados ocorrncia de efeitos perigosos quando sua ao significativamente alterada so aqueles com baixo ndice teraputico (ex.: digoxina, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio e ciclosporina) e os que requerem controle cuidadoso de dose (ex.: anticoagulantes, anti-hipertensivos ou antidiabticos). Alm de serem usados cronicamente, muitos desses so biotransformados pelo sistema enzimtico do fgado. Muitos pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos que interagem entre si sem apresentarem evidncia de efeito adverso. No possvel distinguir claramente quem ir ou no experimentar uma interao medicamentosa adversa. Possivelmente, pacientes com mltiplas doenas, com disfuno renal ou heptica, e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos so os mais suscetveis. A populao idosa freqentemente se enquadra nesta descrio, portanto, muitos dos casos relatados envolvem indivduos idosos em uso de vrios medicamentos. Muitas interaes medicamentosas no apresentam conseqncias srias e muitas que so potencialmente perigosas ocorrem apenas em uma pequena proporo de pacientes. Uma interao conhecida no necessariamente ocorrer na mesma intensidade em todos pacientes. Orientaes gerais Os profissionais de sade devem estar atentos s informaes sobre interaes medicamentosas e devem ser capazes de descrever o resultado da potencial interao e sugerir intervenes apropriadas. Tambm responsabilidade dos profissionais de sade aplicar a literatura disponvel para uma situao e de individualizar recomendaes com base nos parmetros especficos de um paciente. quase impossvel lembrar de todas as interaes medicamentosas conhecidas e de como elas ocorrem, por isso, foram inseridas neste Formulrio, para uma rpida consulta, aquelas que a literatura especializada classifica como clinicamente relevantes e que estejam bem fundamentadas. Alm disso, h princpios gerais que requerem pouco esforo para memorizao: Esteja alerta com quaisquer medicamentos que tenham baixo ndice teraputico ou que necessitem manter nveis sricos especficos (ex.: glicosdeos digitlicos, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio, imunossupressores, anticoagulantes, citotxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, antiinfecciosos ou antidiabticos etc.). Lembre-se daqueles medicamentos que so indutores enzimticos (ex.: barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina, tabaco etc.) ou inibidores enzimticos (ex.: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Analise a farmacologia bsica dos medicamentos considerando problemas bvios (depresso aditiva do Sistema Neural Central, por exemplo) que no sejam dominados, e tente imaginar o que pode acontecer se medicamentos que afetam os mesmos receptores forem usados concomitantemente. Considere que os idosos esto sob maior risco devido reduo das funes heptica e renal, que interferem na eliminao dos frmacos.

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Interaes medicamentosas

Tenha em mente que interaes que modificam os efeitos de um frmaco tambm podem envolver medicamentos de venda sem prescrio, fitoterpicos (ex. contendo Hypericum perforatum, conhecida no Brasil como erva-deso-joo), assim como certos tipos de alimentos, agentes qumicos no-medicinais e drogas sociais, tais como lcool e tabaco. As alteraes fisiolgicas em pacientes individuais, causadas por fatores como idade e gnero, tambm influenciam a predisposio a reaes adversas a medicamentos resultantes de interaes medicamentosas. Efeito de alimentos sobre a absoro de medicamentos Alimentos atrasam o esvaziamento gstrico e reduzem a taxa de absoro de muitos frmacos; a quantidade total absorvida de frmaco pode ser ou no reduzida. Contudo, alguns frmacos so preferencialmente administrados com alimento, seja para aumentar a absoro ou para diminuir o efeito irritante sobre o estmago. Incompatibilidades qumicas entre frmacos e fluidos intravenosos As reaes fsico-qumicas que ocorrem quando frmacos so misturados em fluidos intravenosos, causando precipitao ou inativao, so denominadas incompatibilidades qumicas. Como precauo geral, os medicamentos no devem ser adicionados a sangue, solues de aminocidos ou emulses lipdicas. Certos frmacos, quando adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alterao do pH, por precipitao ou por reao qumica. A benzilpenicilina e a ampicilina perdem potncia 6 a 8 horas aps serem adicionadas a solues de glicose devido acidez destas. Alguns frmacos se ligam a recipientes plsticos e equipos, por exemplo, diazepam e insulina. Aminoglicosdeos so incompatveis com penicilinas e heparina. Hidrocortisona incompatvel com heparina, tetraciclina e cloranfenicol. Referncias
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REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS


Jos Gilberto pereira

A Organizao Mundial da Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como sendo qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos que ocorrem aps o uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta) 1-3. Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao, assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao da dosagem ou cessao do tratamento 1. Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferentes critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson 4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes do tipo B ou imprevisveis. As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico exagerado e dependem da dose empregada, aps a administrao de um medicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e repercusses altas na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produzidas por superdosagem relativa, efeitos colaterais e secundrios, citotoxicidade, interaes medicamentosas e caractersticas especficas da forma farmacutica empregada. Podem ser tratadas mediante ajuste de doses ou substituio do frmaco 2, 4, 6, 7. As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, incomuns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos suscetveis e sendo observadas freqentemente no ps-registro. Englobam as reaes de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e excipientes 2, 4, 6, 7. Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por outras letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e tempo), D (reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que produzem falhas teraputicas) 5. As conseqncias s reaes adversas a medicamentos so muito variveis, abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as que causam prejuzo mais grave como hospitalizao, incapacitao ou at morte. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e cerca da metade (49,5%) das mortes e 61% das hospitalizaes por RAM ocorrem em pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das admisses hospitalares nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57% destas reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se pacientes com RAM srias que exigem hospitalizao queles com RAM ocorridas durante a hospitalizao atinge mais de 2,2 milhes de pessoas por ano, 6.000 pacientes, por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de vrios pesquisadores, em 32% a 69% essas reaes so previsveis 8, 9. Na Europa, estima-se que 3% a 8% das admisses hospitalares so conseqentes de RAM. Esse nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente
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Reaes adversas a medicamentos

idoso. J a incidncia de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos 20% 10. Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das emergncias hospitalares e 38.000 admisses hospitalares anuais ocorreram em conseqncia de RAM 11. Revises sistemticas e metanlises recentes estimam que a taxa de mortalidade devida a RAM, na populao geral, em torno de 0,15% 12. No Brasil, em 2000, identificou-se a ocorrncia de 25,9% de RAM em pacientes admitidos num hospital tercirio, sendo que em 19,1% a reao foi causa da admisso e 80,8% ocorreu durante a permanncia hospitalar 13. As RAM so mais comuns do que se pode esperar e nunca se pode garantir que um medicamento seja completamente seguro. A determinao precisa do nmero de RAM ocorridas , entretanto, virtualmente impossvel face as dificuldades em se avaliar a relao de causalidade e pela baixa proporo de notificaes de RAM. A variabilidade da gravidade, as variedades de medicamentos pelos quais so causadas e os stios de ocorrncia fazem da identificao de uma RAM um processo bastante complexo 14. O primeiro passo para se identificar uma suspeita de RAM distingui-la dos erros de medicao. Estes consistem em desvios no processo da medicao, incluindo erros de prescrio, transcrio da prescrio, dispensao, administrao ou monitoramento. Todavia, RAM advindas de erros de medicao acontecem e so consideradas previsveis 15. De maneira geral, alguns dos seguintes aspectos devem ser observados na identificao e validao de uma suspeita de RAM: existncia de dados epidemiolgicos prvios, relao temporal com o uso do frmaco, resposta frente cessao e reintroduo do frmaco, identificao de causas alternativas, presena de alteraes nos exames laboratoriais ou na concentrao plasmtica do frmaco suspeito, ou de ambos 16. Outra abordagem na identificao de RAM refere-se gravidade com que se apresentam. Aquelas consideradas de leve moderada so geralmente encontradas durante a realizao dos Ensaios Clnicos, j as graves e srias requerem maior ateno, uma vez que a incidncia destas ocorre principalmente no psregistro, podendo determinar a elevao dos custos em sade e prejuzo irreparvel aos pacientes afetados. Uma RAM grave designada pela intensidade que a mesma ocorre, enquanto que a de natureza sria diz respeito aos possveis desfechos da reao, determinado o quanto ameaadora e fatal ela pode ser, ou pelo poder de produzir seqelas incapacitantes no paciente 14. As reaes srias normalmente apresentam-se em stios dermatolgicos e hematolgicos e so caracterizadas pela interao do frmaco com o sistema imune humano. Sendo o que mais preocupa sobre esses tipos de reaes que no se pode prever a ocorrncia das mesmas, tornando-as potencialmente ameaadoras. Dessa forma, a maneira de preveni-las seria no administrar o medicamento 15. A mxima primum no nocere (em primeiro lugar no causar dano) fundamenta o que na atualidade se denomina relao benefcio-risco teraputico, e implica o uso racional dos medicamentos. A partir do conhecimento e das evidncias, a deciso clnica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a buscar maiores nveis de segurana para o paciente por ocasio das intervenes teraputicas 17. Todo o escopo do monitoramento internacional ps-registro dos frmacos tem sede no Uppsala Monitoring Centre da Organizao Mundial da Sade. para este centro que seguem as notificaes de ocorrncias de RAM originadas nos 68 pases membros. O Brasil integra o programa desde 2001, quando foi criado o Centro Nacional de Monitorizao de Medicamentos (CNMM) e implantado o Sistema Nacional de Farmacovigilncia. O CNMM est localizado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), mais especificamente na
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Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em processo de implementao e vem utilizando algumas estratgias de expanso como a Rede de Hospitais Sentinela e o Programa de Farmcias Notificadoras 18. Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados ao suporte das aes de monitorizao de medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segundo as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica, teraputica e toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente reconhecida19. O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo territrio nacional. No entanto, para que o Sistema se concretize, so necessrios sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da Sade da importncia e do impacto de se consolidar dados sobre RAM, e conseqentemente a integrao desses profissionais ao Sistema 18. A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com relao ao paciente atendido e com a sade da coletividade. As autoridades sanitrias orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais, ameaadoras, incapacitantes, que resultem em hospitalizao ou aumento de permanncia hospitalar, que determinem anomalias congnitas, ou sejam clinicamente severas 12, 15. Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que a consolidao no Sistema, das RAM ocorridas no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda destes produtos pela autoridade sanitria reguladora 3, 18. Voltando-se para o arsenal farmacoteraputico empregado no pas, verificase que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases, so comumente utilizados por nossa populao. E que, embora, evidncias cientficas apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim se faz necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da regulao de medicamentos no pas. Dessa forma, pode-se contribuir para que os medicamentos utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
1. 2. 3. 4.

Referncias

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Reaes adversas a medicamentos

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MEDICAMENTOS USADOS EM MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS

1 ANESTSICOS E ADJUVANTES

ANESTSICOS E ADJuVANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.1 Anestsicos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.1.1 Agentes de inalao e oxignio . . . . . . . . . . . 43 halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 isoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 xido nitroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 oxignio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.1.2 Agentes intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 cloridrato de cetamina. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 tiopental sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 1.1.3 Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos anestsicos de curta durao . . . . . . . . . . . . 56 citrato de fentanila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 cloridrato de midazolam e maleato de midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 diazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 sulfato de atropina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 sulfato de morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 1.2 Anestsicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 cloridrato de bupivacana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 cloridrato de bupivacana + glicose . . . . . . . . . . . . . . 74 cloridrato de lidocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 cloridrato de lidocana + glicose . . . . . . . . . . . . . . . . 78 cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina80 cloridrato de prilocana + felipressina . . . . . . . . . . . . 82 1.3 Bloqueadores neuromusculares perifricos e anticolinestersicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 besilato de atracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 brometo de pancurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 brometo de piridostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 cloreto de suxametnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 metilsulfato de neostigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Anestsicos e Adjuvantes

ANESTSICOS E ADJuVANTES

Lenita Wannmacher

Anestsicos so frmacos usados para abolir temporariamente, com ou sem perda da conscincia, as sensaes dolorosas, a fim de que se realizem procedimentos cirrgicos ou outros indutores de dor, desconforto ou desprazer. Dividem-se em anestsicos gerais ou locais. Para que haja anestesia cirrgica plena, muitas vezes necessrio usar frmacos que potencializam o efeito dos anestsicos gerais, com isso reduzindo suas doses e a toxicidade correspondente, ou corrigem seus efeitos adversos. Tais agentes podem ser empregados em diferentes fases: pr-anestesia (perodo pr-operatrio), induo, manuteno e recuperao anestsicas (perodo intra-operatrio) e recuperao ps-anestsica (perodo ps-operatrio). 1.1 Anestsicos gerais So depressores do sistema nervoso central que produzem anestesia geral. Esta corresponde abolio, de forma previsvel e reversvel, de percepo de sensaes e de estado de conscincia. A anestesia geral envolve a combinao dos seguintes elementos: inconscincia, amnsia, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de respostas neuro-humorais ao estresse anestsico-cirrgico. Porm, nem sempre a presena de todos necessria, nem com a mesma intensidade. Os anestsicos gerais classificam-se em agentes de inalao e intravenosos, usados em induo (estabelecimento do estado de inconscincia) e manuteno (preservao da perda de conscincia e de adequados nveis de analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de reflexos neurovegetativos) anestsicas. As necessidades decorrentes de cada procedimento anestsico-cirrgico habitualmente levam administrao concomitante de anestsicos de inalao e intravenosos em induo e manuteno da anestesia, permitindo manuseio mais preciso e seguro das condies do paciente e favorecendo uso de menores doses, com reduo de toxicidade14. 1.1.1 Agentes de inalao e oxignio Incluem lquidos volteis (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano), transformados em gases por aparelhagem apropriada (vaporizadores), e gases (xido nitroso), administrados por meio do trato respiratrio. Geralmente se administram em conjunto com oxignio, gs natural utilizado como diluente e carreador. Este, quando empregado intermitentemente e em concentrao superior do ar ambiente, restaura a concentrao necessria s demandas metablicas em face de eventual depresso ventilatria. Os lquidos volteis so potentes hipnticos, mas pobres analgsicos. Determinam depresso respiratria e cardiovascular. Todos podem desencadear hipertermia maligna. So usados em induo anestsica quando h contraindicao para agentes intravenosos (difcil acesso venoso em crianas, difcil intubao) e, mais comumente, em manuteno da anestesia. Halotano o agente de mais amplo uso clnico, por ser potente hipntico, bem tolerado, no-irritante (no aumenta secrees brnquicas e salivares) ou inflamvel. Permite alteraes rpidas de profundidade anestsica e rpido despertar. broncodilatador, estando especialmente indicado em pacientes asmticos. Como relaxa a musculatura lisa uterina, seu uso favorece a manipulao fetal em certos procedimentos obsttricos. Tem baixo potencial emetognico no ps-operatrio. Pode causar depresses respiratria e cardaca, com surgimento de hipotenso, bradicardia e arritmias ventriculares. Pode desencadear hepatopatia leve em 20% a 25% dos pacientes, logo aps a exposio, com quadro clnico geralmente despercebido, aumento transitrio e leve dos nveis de tran43

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saminases sricas e evoluo relativamente rpida e favorvel. Tambm pode induzir leso heptica grave, com alto ndice de mortalidade, de rara ocorrncia (1: 35.000 anestesias em adultos e ainda menor em crianas) e incio tardio (trs dias a trs semanas aps exposio), associada a exposies repetidas a curtos intervalos de halotano. Apesar disso, no h contra-indicao para seu uso em pacientes com doena heptica prvia compensada. Comparativamente a halotano, enflurano determina menor incidncia de arritmias cardacas, nuseas, vmitos e tremores ps-operatrios, mas ocasiona induo e recuperao relativamente lentas e hiperatividade motora, com contratura muscular e padro convulsivo no eletroencefalograma (EEG). No recomendado a pacientes com anormalidades prvias no EEG ou histria de convulso. Sevoflurano tornou-se popular como agente indutor, especialmente em anestesias peditricas. Tem incio de efeito e recuperao rpidos. Como agente de manuteno menos empregado, devido a seu preo e produo de metablito (composto A) potencialmente nefrotxico em estudos experimentais, mas de pequena ocorrncia clnica. Desflurano o menos potente dos anestsicos volteis. Facilmente volatiliza para o meio, requerendo vaporizadores especiais, o que encarece sua administrao. irritante para as vias areas e pode causar tosse, salivao excessiva e laringoespasmo. Quando utilizado em crianas, 50% desenvolvem laringoespasmo. Na manuteno, determina rpido incio de efeito, e a recuperao, mesmo aps administrao prolongada, igualmente rpida. Isoflurano menos potente anestsico do que halotano, mas tem margem de segurana cardiovascular aparentemente maior do que a de halotano e enflurano. No entanto, determina a chamada sndrome do roubo coronariano. Tal alterao pode ser minimizada, evitando-se hipotenso e taquicardia significativas no perodo intra-operatrio. No interfere com conduo atrioventricular e no precipita arritmias. Tais caractersticas beneficiam pacientes cardiopatas. Aumenta discretamente fluxo sangneo cerebral e reduz metabolismo cerebral e presso intracraniana, estando indicado em neurocirurgia. Pode causar hepatotoxicidade, mas o risco menor do que com halotano. xido nitroso j est sob a forma de gs no meio exterior. pobre hipntico, pelo que no usado sozinho. No entanto, apresenta efeito analgsico significativo, o que justifica sua associao a outros agentes anestsicos gerais na fase de manuteno, permitindo reduo das doses destes e propiciando menor depresso de sistemas cardiovascular e respiratrio. Na concentrao subanestsica de 20%, seu efeito analgsico equivale ao de 15 mg de morfina. xido nitroso no irrita as vias areas, mas restringe o suprimento de oxignio na mistura inspirada, sendo contra-indicado em casos de obstruo intestinal, pneumotrax, bolhas ou cistos pulmonares e cirurgias com colocao de enxertos timpnicos, pois se soma ao nitrognio que habitualmente preenche esses locais, determinando aumento de volume gasoso e presso no interior das cavidades. Sua presena em equipamentos de anestesia demanda disponibilidade de alarmes e sistemas de controle para prevenir liberao de misturas gasosas hipxicas.

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Anestsicos e Adjuvantes

HALOTANO

Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.1 Apresentao Lquido voltil. Indicao 1 Induo e manuteno da anestesia geral. Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Hipersensibilidade ao halotano ou outro agente halogenado. Suspeita ou conhecimento de suscetibilidade hipertermia maligna. Pacientes que aps exposio ao halotano desenvolveram doena heptica aguda ou ictercia. precaues 1, 2-6 Idosos so mais suscetveis a hipotenso e depresso circulatria induzidas pelo anestsico. Cautela em pacientes com doena coronria e arritmia, miastenia grave, presso intracraniana aumentada, porfiria, feocromacitoma. Pode agravar condies em que h aumento da presso intracraniana. Evitar exposies repetidas em curto perodo de tempo. O tempo mnimo entre cada exposio deve ser de 4 a 8 semanas. Adequada hidratao pr-operatria previne hipotenso grave no transoperatrio. Evitar em pacientes que aps exposio ao halotano desenvolveram doena heptica aguda ou ictercia. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 5, 6 Adulto Induo da anestesia De 2 a 4% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Manuteno da anestesia De 0,5 a 2% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Criana Induo da anestesia De 1,5 a 2% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Manuteno da anestesia De 0,5 a 2% com oxignio ou com mistura de oxignio e xido nitroso, por via respiratria. Observao Deve ser utilizado vaporizador calibrado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio da ao: 1,3 a 3,5 minutos. Durao: 4 a 16 minutos. Metabolismo: fgado (20%). Excreo: pulmes (80% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Tremor, febre, hipertermia maligna, delrio, hipoxia, depresso respiratria, aumento da presso intracraniana. Nusea e vmito. Hepatotoxicidade. Carboxiemoglobinemia.
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Arritmias. Porfiria. Interaes medicamentosas 5, 10 Efeito sinrgico com uso concomitante de xido nitroso. Bloqueadores neuromusculares perifricos potencializam os efeitos de halotano sobre musculatura esqueltica. Depressores do SNC reduzem a concentrao alveolar mnima e aumentam o efeito depressor. Simpaticomimticos aumentam arritmias cardacas por sensibilizao miocrdica. Antidepressivos tricclicos, cetamina e tiopental aumentam as arritmias ventriculares. Erva-de-so-joo: aumenta risco de colapso cardiovascular. Seu uso deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Cetamina pode determinar hipotenso. A presso arterial deve ser monitorada. Aspectos farmacuticos 4- 6 Deve ser armazenado em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, e ao abrigo de luz e ar. Manter em embalagem hermtica e de material resistente luz. incompatvel com plstico, borracha e diversos metais. No inflamvel. Solues amarelecidas devem ser descartadas.

ISOFLuRANO

Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.1 Apresentaes Lquido voltil. Indicao 2, 5 Anestesia geral para neurocirurgias. Contra-indicaes 2, 5 Hipersensibilidade ao isoflurano ou outro agente halogenado. Hipertermia maligna. precaues 4, 5 Idosos so mais suscetveis hipotenso e depresso circulatria por induo anestsica. H risco de hipercalemia em pacientes peditricos. Cautela em pacientes com doena arterial coronariana pelo risco de induo da sndrome do roubo coronariano, com redistribuio do fluxo sangneo para longe da rea estenosada (perfuso luxuriante), agravando o quadro de m perfuso miocrdica. Com doses mais elevadas h maior risco de hipotenso, depresso respiratria e aumento da presso do fluido cerebroespinhal. Pode reagir com absorventes de dixido de carbono (CO2), produzindo monxido de carbono o que pode resultar em nveis elevados de carboxihemoglobina em alguns pacientes. Categoria de risco gestacional (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3- 5 Adulto e criana De 1 a 2,5% de oxignio com xido nitroso, e adicionalmente 0,5 a 1%, se for utilizado apenas oxignio.
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Anestsicos e Adjuvantes

Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de efeito: 7 a 10 minutos. Ocorre mnima biotransformao. Efeitos adversos 2, 4, 5 Tremor, febre, hipertermia maligna, delrio ps-anestesia, dor de cabea, depresso respiratria. Nusea, vmito. Diminuio da funo heptica. Interaes medicamentosas 5, 10 Cloroquina, cisaprida, tioridazina, bepridil, mesoridazina, ziprasidona ou pimozida: risco de cardiotoxicidade. Vecurnio, atracrio, pancurnio, tubocurarina, doxacrio ou cisatracrio: pode resultar em depresso respiratria. A dose de relaxante muscular deve ser reduzida caso a co-administrao seja necessria. Em procedimentos longos, a dose e a freqncia da infuso devem ser reduzidas. Labetalol pode ocasionar hipotenso. A funo cardaca deve ser monitorizada, particularmente em pacientes com disfuno cardaca pr-existente. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para evitar atividades que requeiram ateno e coordenao nas 24 horas ps-anestesia. Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Aspectos farmacuticos 4-6 Deve ser armazenado em temperatura entre 15 e 30 C. A embalagem deve ser hermeticamente fechada e de material resistente luz.

xIDO NITROSO
Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 1.1.1 Sinonmia13 Monxido de dinitrognio, gs hilariante. Apresentao Gs inalante. Indicaes 1-3, 6, 13 Induo e manuteno de anestesia geral. Coadjuvante de manuteno de anestesia com outros anestsicos gerais (para analgesia). Analgesia em emergncias traumatolgicas, fisioterapia ps-operatria, trabalho de parto e dor em doena terminal. Contra-indicaes 1-3, 6 Coleo e ar em espaos pleural, pericrdico ou peritoneal. Obstruo intestinal. Ocluso do ouvido mdio. Embolismo arterial por ar. Doena da descompresso. Doena obstrutiva area crnica. Enfisema pulmonar. Pneumotrax. precaues 1-3, 6 Minimizar exposio da equipe de sade. Misturas de partes iguais de xido nitroso e oxignio no devem ser usadas para analgesia em pacientes com leses na cabea, prejuzos de conscincia,
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leses maxilofaciais, doena da descompresso ou aqueles sedados fortemente. No determina hipnose profunda. Tem potencial de abuso. Em concentraes subanestsicas pode determinar sndrome clnica similar da anemia perniciosa, com hematopoiese megaloblstica e neuropatia subaguda, por interferncia com metabolismo de vitamina B12. Pode diminuir formao de clulas brancas. Deve ser administrado com oxignio, pois pode ocorrer hipxia. A maior concentrao que pode ser administrada com segurana de 70%. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 6 Adultos e crianas Anestesia Administrar em mistura com 25-30% de oxignio. Analgesia (sem perda de conscincia) Administrar em mistura com 50% de oxignio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 6 rapidamente absorvido na inalao. O coeficiente de partio sangue/gs baixo, e a maior parte do xido nitroso inalado rapidamente eliminado, em forma inalterada, pelos pulmes. Pequenas quantidades se difundem pela pele. A recuperao da anestesia com xido nitroso usualmente rpida. Efeitos adversos 1-3, 6, 13 Hipotenso (5%). Manifestaes de retirada (presso arterial pulmonar aumentada, diminuio na presso parcial de oxignio arterial, atelectasia, hematria, hiperglicemia, sepse, infeco, estridor e celulite). Neurite perifrica. Nuseas e vmitos. Interaes medicamentosas 1, 2, 6 Em associao, potencializa a ao de outros anestsicos gerais, relaxante neuromusculares e opiides. Aumento de efeito de xido nitroso: diurticos (hidroclorotiazida, amilorida, espironolactona, furosemida); antagonistas adrenrgicos (atenolol, propranolol, timolol, metildopa, clonidina); bloqueadores dos canais de clcio (nifedipino, anlodipino, verapamil); vasodilatadores diretos (hidralazina, nitroprusseto de sdio, nitroglicerina, minoxidil); antagonistas do sistema renina-angiotensina (enalapril); frmacos inibidores da acetilcolinesterase (rivastigmina); antipsicticos (clorpromazina, flufenazina, haloperidol) e nitratos (dinitrato de isossorbida). Antidepressivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina) aumentam o risco de arritmias e hipotenso. Inibidores da MAO (moclobemida, tranilcipromina) devem ser descontinuados 2 semanas antes de cirurgia devido a interaes prejudiciais. Orientaes aos pacientes 6 Alertar para a possibilidade de afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos 6 Os cilindros contm 50% de xido nitroso e 50% de oxignio, devendo ser protegidos do frio para prevenir separao dos gases.

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Anestsicos e Adjuvantes

OxIGNIO

Liziane Maahs Flores Na Rename 2006: item 1.1.1 Apresentao Gs inalante. Indicaes 1, 6, 15 Coadjuvante na anestesia geral, utilizado como diluente para outros gases ou frmacos volteis. Oxigenoterapia em condies de hipoxemia. Reduo da presso parcial de nitrognio em embolia gasosa, pneumotrax, obstruo intestinal. Oxigenao hiperbrica. Contra-indicaes 6 Altas concentraes de O2 devem ser evitadas em pacientes cuja respirao dependente de CO2, uma vez que a oxigenao reduz a presso parcial de dixido de carbono, e depresso respiratria pode acontecer. precaues 1, 6, 15 Altas concentraes de O2 no ar inspirado (maiores de 80%) produzem toxicidade e, acima disto, a toxicidade do O2 ser proporcional concentrao e ao tempo de durao da exposio. necessria umidificao do oxignio no momento de administrao. Dispositivos de oxigenao devem passar por adequadas tcnicas de esterilizao e desinfeco. As vlvulas do cilindro de oxignio no devem ser engraxadas, e a manipulao dos cilindros exige cuidados com fogo, pois h risco de exploso. O uso de oxignio suplementar em neonatos controverso. Esquemas de administrao 1, 6, 15 O oxignio pode ser administrado por meio de sistemas que aumentem sua concentrao no ar inspirado e aparelhos de respirao artificial. A dose de oxignio expressa em litros por minuto ou percentagem e deve ser ajustada s necessidades de cada paciente. Quando a administrao contnua for indicada, as menores concentraes possveis devem ser empregadas. A concentrao de oxignio nos gases anestsicos inspirados nunca deve ser menor que 21%. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 15 A presso de O2 no ar inspirado dilui-se como vapor de gua e CO2, correspondendo a 105 mm Hg no alvolo, nvel que rapidamente igualado, por difuso simples, no sangue. O2 liga-se ao componente heme da hemoglobina em quantidade proporcional presso parcial de O2 no sangue arterial e o gradiente de concentrao determina, por fim, a liberao de O2 para os tecidos. Efeitos adversos 1, 6, 15 Toxicidade pulmonar, hemorragia pulmonar, espessamento do septo alveolar. Depresso respiratria, narcose carbnica. Irritao do trato respiratrio (tosse, ressecamento das mucosas, obstruo nasal, dor de garganta e desconforto subesternal). Retinopatia da prematuridade (fibroplasia retrolental) em recm-nascidos mantidos em altas saturaes de oxignio. Alcalose metablica. Interaes medicamentosas 1 Bleomicina pode induzir toxicidade pulmonar grave em pacientes expostos a concentraes de O2 durante anestesia.

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1.1.2 Agentes intravenosos Anestsicos intravenosos incluem barbitricos, benzodiazepnicos, propofol, etomidato, cetamina e analgsicos opiides. So comumente empregados em pr-medicao e induo anestsica. A induo intravenosa costuma ser mais rpida e suave, sem os inconvenientes causados por aplicao de mscara, inalao de gases com odor desagradvel, maior latncia de efeito e eventual agitao caracterstica dos planos superficiais de anestesia. So usados no momento da intubao, seguidos de bloqueador neuromuscular perifrico. Podem tambm ser empregados em manuteno da anestesia. Todos podem causar apnia e hipotenso, pelo que medidas ressuscitadoras devem estar disponveis. Cetamina usado em induo anestsica, com rpida ao hipntica, analgsica e amnsica, embora mais lenta do que a observada com o tiopental. A recuperao relativamente lenta. Sua incluso se deve a mostrar-se til em procedimentos diagnsticos e cirurgias superficiais de curta durao que precisam de intensa analgesia (como a troca de curativos em grandes queimados). preferida em crianas submetidas a procedimentos dolorosos de curta durao, pois preserva a estimulao simptica, e em pacientes anestesiados com risco de hipotenso e broncoespasmo. Produz a chamada anestesia dissociativa, caracterizada por marcada analgesia superficial, aumento de tnus muscular esqueltico, estimulao cardiovascular (hipertenso e taquicardia) e estado de catalepsia, sendo til para procedimentos diagnsticos e teraputicos fora de salas de cirurgia16. Em doses subanestsicas, pode produzir analgesia sem hipnose17. Contrariamente a outros anestsicos intravenosos, aumenta fluxo cerebral e estimula funo cardaca (presso sangnea, freqncia e dbito cardacos), sem ser arritmognica. Causa broncodilatao, com vantagem em pacientes asmticos. eficaz indutor na presena de choque hipovolmico, determinando maior estabilidade cardiovascular. Entretanto, seu uso em pacientes chocados j h algum tempo ou com estresse significativo do sistema nervoso autnomo pode resultar em profunda depresso cardiovascular, resultante de depresso miocrdica17. Estimula secreo salivar, obrigando administrao prvia de anticolinrgico (atropina). Sua principal desvantagem a induo de alucinaes e outras seqelas psicticas transitrias. Propofol sedativo e hipntico de ao ultracurta usado em induo e manuteno da anestesia geral em adultos e crianas acima de trs anos de idade. Propicia induo suave, com ausncia de irritabilidade de vias areas18. A recuperao anestsica aps dose nica rpida (5 minutos)18, levemente mais vantajosa do que a recuperao de tiopental (em 5 a 8 minutos), o que se torna especialmente importante em procedimentos de curta durao ou realizados em nvel ambulatorial. Propofol tem propriedades antiemtica, anticonvulsivante e antipruriginosa18. Produz proteo cerebral durante isquemia focal. No afeta o tnus das musculaturas brnquica ou esqueltica, nem tem propriedade analgsica. Entretanto, causa dor injeo, hipotenso arterial, bradicardia, depresso respiratria e risco de infeco14, 18. Em crianas de qualquer idade induziu menos agitao na emergncia do que sevoflurano19. Parece reduzir a necessidade de analgsicos no perodo ps-operatrio, por meio de ao sobre receptores glutamatrgicos. H limitada evidncia sobre o uso de doses subanestsicas intravenosas (120 mg, infundidos em 30 minutos) de propofol para tratamento de enxaqueca crnica intratvel.20 Propofol tem sido usado para sedar pacientes neurocirrgicos, visando reduzir elevaes de presso intracraniana. Associao de propofol com morfina produziu melhor controle da presso intracraniana, em comparao com morfina isoladamente, para o tratamento de leso cerebral traumtica grave21. Tiopental barbitrico de ao ultracurta com grande capacidade hipntica, sendo o mais freqentemente usado em induo anestsica. Tem segurana
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estabelecida. Tiopental ainda o anestsico injetvel padro para induo anestsica porque determina rpida perda da conscincia (em 10 a 30 segundos) e pronta recuperao da conscincia (em 5 a 8 minutos), devido sua rpida redistribuio do crebro para outros tecidos. No entanto, seu metabolismo lento (aproximadamente 12 horas), o que pode contribuir para perodos de recuperao mais prolongados em relao a propofol22. destitudo de propriedades analgsica e relaxante muscular. Em baixas doses (25 a 150 mg), causa hiperalgesia14. especialmente indicado em casos de hipertenso intracraniana, pois reduz na dependncia da dose metabolismo e fluxo sangneo cerebrais, com acentuada diminuio da presso intracraniana. A perfuso cerebral no comprometida porque a presso intracraniana diminui mais que a presso arterial mdia. Tais efeitos, em associao com propriedade anticonvulsivante, tornam-no apropriado para induo anestsica em procedimentos neurocirrgicos14.

CLORIDRATO DE CETAMINA
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.2 Apresentao Soluo injetvel 57,67 mg/mL- equivalente a 50 mg de cetamina por mL. Indicaes 1 Induo e manuteno da anestesia geral. Analgesia em procedimentos dolorosos de curta durao. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9 Hipersensibilidade ao frmaco. Hipertenso arterial sistmica, insuficincia cardaca congestiva, angina. Elevao da presso intracraniana. Histrico de acidente cerebrovascular, trauma cerebral, aneurisma. Tirotoxicose. Alucinaes e desordens psiquitricas. precaues 1, 2, 4-6, 9, 11 Podem ocorrer reaes at 24 horas ps-anestsicas: alucinaes, delrio, sonhos vvidos, comportamento irracional, confuso mental. Pode determinar dependncia em uso prolongado. Cautela em pacientes com histrico de uso abusivo de lcool. Devido ocorrncia de salivao excessiva e laringoespasmos, no deve ser utilizado como agente nico nas intervenes cirrgicas ou diagnsticas da faringe, laringe ou rvore brnquica. Agente anticolinrgico pode ser utilizado para reduzir salivao. Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-5, 9 Adulto Induo da anestesia De 1 a 4,5 mg/kg, por via intravenosa, ou: De 6,5 a 13 mg/kg, por via intramuscular. Manuteno da anestesia De 10 a 45 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Analgesia Dose inicial de 3 a 8 mg/kg, por via intramuscular.

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Criana Induo da anestesia De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 0,5-2 mg/kg, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Ou: 4-13 mg/kg, por via intramuscular. Manuteno da anestesia De 10 a 45 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL. Analgesia Dose inicial de 3 a 8 mg/kg, por via intramuscular. Administrao Injeo intravenosa deve ser aplicada no perodo de 1 minuto. Infuso intravenosa feita por meio de soluo com concentrao final de 1 mg/mL, infundida velocidade de 0,5 mg/kg/minuto. A diluio pode ser feita som soluo fisiolgica, soluo glicosada a 5% ou gua para injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9 Incio da ao: 1 a 2 minutos (anestesia e analgesia por via intravenosa) e 3 a 8 minutos (anestesia por via intramuscular). Durao: 5 a 15 minutos (intravenosa) e 12 a 25 minutos (intramuscular). Meia-vida: 11 a 17 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (90%). A recuperao ocorre entre 1 e 2 horas, sendo mais demorada aps administrao intramuscular. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9 Hipertenso ou hipotenso arterial, taquicardia ou bradicardia, arritmia cardaca. Movimentos tnicos-clnicos, tremor, alucinaes visuais, sonhos vvidos, nistagmo, diplopia. Depresso respiratria. Anorexia, nusea, vmito, salivao. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de cetamina: antidepressivos inibidores seletivos de receptores de serotonina, antidepressivos tricclicos, antiinflamatrios no-esterides, bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes, antifngicos azlicos, macroldeos, fluoroquinolonas, hormnio da tireide, barbitricos. Halotano em conjunto pode diminuir a presso arterial. Uso concomitante de atracrio e cetamina pode causar bloqueio neuromuscular. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Alertar para o possvel surgimento de tontura, sonolncia, confuso e incoordenao psicomotora. Se receber alta dentro do perodo de 24 horas aps o procedimento, deve ser acompanhado at a casa, no deve dirigir, operar mquinas ou praticar qualquer atividade perigosa que necessitar ateno. Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do SNC no perodo de 24 horas. Notificar imediatamente se ocorrerem sintomas alrgicos (coceira, inchao em mos, rosto, boca ou garganta, distrbios respiratrios), alterao no batimento cardaco, desmaio e dor, vermelhido ou formao de bolhas no local da injeo. Notificar a ocorrncia de tosse, viso dupla, enrijecimento muscular, nusea, vmito ou perda de apetite, vermelhido ou leve erupo da pele.
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Aspectos farmacuticos 4, 5, 6 Manter em temperatura entre 15 e 30 C, protegido da luz e do calor. Para administrao intravenosa, a concentrao de 100 mg/mL deve ser diluda antes da aplicao em igual volume de gua para injeo, cloreto de sdio 0,9% ou dextrose 5%. Cetamina e barbitricos no devem ser preparados na mesma seringa, pois ocorre formao de precipitado. Diazepam e cetamina so incompatveis.

pROpOFOL

Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.2 Apresentao Emulso injetvel 10 mg/mL. Indicaes 4, 5 Induo e manuteno da anestesia geral. Tratamento de agitao em pacientes intubados e em ventilao mecnica. Contra-indicaes 4, 5, 9, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. Nos casos em que a anestesia geral ou sedao so contra-indicadas. precaues 2-5, 9, 13 Ajustar a dose em pacientes idosos e debilitados. Uso peditrico aprovado para pacientes acima de 3 anos (induo anestsica) e acima de 2 meses (manuteno anestsica). Cautela em pacientes com hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia, diabetes melito, pancreatite, hipotenso, hipovolemia, doena cardaca grave, doena respiratria, epilepsia, presso intracraniana aumentada, doena heptica grave. A suspenso abrupta da infuso pode ocasionar rpido despertar, ansiedade, agitao, tremor, irritabilidade. Propofol no induz analgesia. Se necessrio, analgsico precisa ser dado concomitantemente. A sedao no est indicada em menores de 17 anos. A administrao intravenosa rpida pode ocasionar depresso cardiorrespiratria, principalmente, em pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2-5 Adultos Induo da anestesia De 2 a 2,5 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 20-40 mg, por infuso intravenosa, at obteno de resposta. Pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos: 1-1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 10 segundos, at obteno de resposta. Manuteno da anestesia De 6 a 12 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Ou: 25-50 mg, por via intravenosa; repetir de acordo com a resposta. Pacientes idosos, debilitados ou hipovolmicos: 3-6 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em tratamento intensivo De 0,3 a 4 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico De 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos (inicial), seguida de infuso intravenosa velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora (manuteno).
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Crianas Induo da anestesia Criana acima de 2 meses: 2,5-3,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, at obteno de resposta. Manuteno da anestesia Crianas acima de 3 anos: 7,5-18 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em tratamento intensivo De 200 a 300 microgramas/kg/minuto, por infuso intravenosa. Diminuir a dose aps 30 minutos caso no haja sinais de anestesia. Velocidade usual de infuso: 125-150 microgramas/kg/minuto. Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico De 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos (inicial), seguida de infuso intravenosa velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora (manuteno). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 9, 13 Incio da ao: 10 a 50 segundos. Durao de ao: 3 a 10 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: at 3 dias. Efeitos adversos 2, 4, 5 Apnia (freqente). Hipotenso. Movimentos coreiformes. Queimao ou dor no local de injeo. Arritmias. Rash, prurido. Hiperlipidemia. Acidose respiratria. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de propofol: anestsicos, benzodiazepinas, opiides, fenotiazinas, antidepressivos, bupivacana e lidocana. Suxametnio (succinilcolina): pode resultar em bradicardia. Monitorizar funo cardaca. Uso simultneo de fentanila e propofol em crianas pode ocasionar bradicardia. Propofol pode potencializar o efeito de vecurnio. Orientao aos pacientes 4 Alertar para evitar atividades que requerem ateno e coordenao motora durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Orientar para ficar atento para sinais e sintomas de efeitos adversos, especialmente pancreatite. Aspectos farmacuticos 4, 5, 9, 13 Estocar em temperatura de 4 a 22 C. Evitar congelamento. Proteger da luz. Agitar antes de usar. No utilizar se as fases de emulso estiverem separadas. No precisa ser diludo. Entretanto, caso a diluio seja necessria, utilizar dextrose 5%. A concentrao mnima de propofol deve ser 0,2%, na qual estvel por at 8 horas, em temperatura ambiente. Aps a abertura do frasco original, a administrao deve ser realizada dentro do perodo de 12 horas. Se for transferido do seu frasco original, a administrao deve ser realizada dentro do perodo de 6 horas. Desprezar as pores no utilizadas.
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Incompatvel com aminoglicosdeos, anfotericina B coloidal, tosilato de bretlio, cloreto de clcio, ciprofloxacino, diazepam, cloridrato de doxorrubicina, cloridrato de verapamil, fenitona sdica, cloridrato de mitoxantrona, cloridrato de minociclina, cloridrato de metoclopramida, succinato sdico de metilprednisolona, metotrexato sdico, cloridrato de remifentanila. Compatvel com: soluo fisiolgica, soluo de glicose a 5%, Ringer lactato e cloridrato de lidocana.

TIOpENTAL SDICO
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.1.2 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 1 Induo da anestesia geral e anestesia de curta durao. Contra-indicaes 1, 2, 5, 9, 13 Ausncia de veia adequada para administrao intravenosa. Porfiria aguda intermitente. Hipersensibilidade a barbitricos. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 Cautela em pacientes com doena cardiovascular grave, choque e hipotenso, presso intracraniana aumentada, oftalmoplegia, depresso ou obstruo respiratria, laringoespasmo, broncoespasmo. Cautela em condies nas quais o efeito hipntico possa ser prolongado ou potencializado: pr-medicao excessiva, doena de Addison, disfuno heptica (ver apndice C) ou renal (ver apndice D), concentrao plasmtica de uria elevada, mixedema, anemia grave, asma, miastenia grave. Extravasamento ocasiona extensa necrose. A administrao intra-arterial deve ser evitada. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 9, 13 Adultos Induo lenta: 50-75 mg, por via intravenosa, a intervalos de 20 a 40 segundos, conforme necessrio. Induo rpida: 3-5 mg/kg, por via intravenosa, divididos em 2 a 4 doses. Crianas De 5 a 6 mg/kg, por via intravenosa. Administrao A administrao deve ser lenta e evitar extravasamento. A administrao rpida pode ocasionar efeitos adversos como: dor grave, necrose, hipotenso grave, soluo, tosse, laringoespasmos, reao alrgica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 5, 9, 13 Incio da ao: 30 a 60 segundos. Durao: 5 a 30 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: de 3 a 11,5 horas. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Bradicardia, hipotenso, sncope, depresso do miocrdio. Ansiedade, sonolncia, confuso, alucinaes, ataxia. Tosse, soluos, laringoespasmo, broncoespasmo, depresso respiratria, apnia.
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Rubor, rash cutneo, urticria, edema de face, reao alrgica, troboflebite. Hipotermia associa-se a dose elevada do frmaco. Interaes medicamentosas 5, 10 Aumento de efeito de tiopental: benzodiazepnicos, analgsicos opiides, metoclopramida, acetazolamida, amilorida, atenolol, clorpromazina, enalapril, furosemida, hidroclorotiazida. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Alertar para, em caso de alta no perodo de 24 horas aps o procedimento, a necessidade de ser acompanhado at a residncia, evitar dirigir, operar mquinas ou praticar qualquer atividade que necessite ateno. Reforar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do SNC no perodo de 24 horas. Notificar em caso de tontura, sonolncia, tosse ou espirros freqentes. Aspectos farmacuticos 4-6, 9, 13 A soluo de 25 mg/mL deve ser preparada pela adio de 40 mL de gua estril a ampolas com 1 g de tiopental. estvel em temperatura ambiente e deve ser armazenado em embalagem hermtica. Aps a reconstituio, estvel por at 7 dias, se mantido em embalagem hermtica sob refrigerao ou dever ser usado em 24 horas. No deve ser mantido em bolsas de infuso ou material plstico do tipo cloreto de polivinil. A soluo deve ser preparada com gua estril para injeo, cloreto de sdio 0,9% ou dextrose 5% como diluentes. A soluo preparada com dextrose menos estvel devido acidez. Solues preparadas com gua que tiverem concentrao inferior a 2% no devem ser usadas, pois so hipotnicas e podem resultar em hemlise. Medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos anestsicos de curta durao No perodo pr-operatrio, avalia-se clinicamente o paciente, estabelece-se com ele um bom relacionamento com vistas a granjear confiana e diminuir ansiedade e administra-se medicao pr-anestsica. Esta prescrita para produzir boa noite de sono, diminuir ansiedade, permitir induo suave da anestesia, com mnimo estresse fsico e psicolgico, reduzir a necessria quantidade de anestsicos ao procedimento cirrgico, determinar amnsia para acontecimentos do perodo pr-operatrio imediato e aliviar dor pr-operatria, quando existente. Para garantir sedao noite, ansilise, amnsia e reduo de doses de agentes anestsicos usados na induo, usam-se ansiolticos (diazepam e midazolam). Necessitando-se de analgesia, selecionam-se analgsicos opiides (morfina e fentanila) que tambm favorecem o emprego de menores doses anestsicas, tendo em vista seus efeitos depressores sobre o sistema nervoso central. Ainda pode ser usado um anticolinrgico (atropina) para prevenir a estimulao de secrees salivares e brnquicas induzida pela intubao. Fentanila analgsico opiide usado no momento da induo ou durante a manuteno da anestesia para obter analgesia intra-operatria. Em pequenas doses, consegue diminuir as concentraes exigidas de anestsicos gerais durante o procedimento cirrgico e minimizar as alteraes hemodinmicas produzidas pelo estmulo doloroso. Comparativamente a morfina, neste contexto, tem grande rapidez de efeito (pico em 2-3 minutos) e menor durao (30 minutos), oferecendo vantagem em cirurgias ambulatoriais. Comparativamente a fentanila, alfentanila, sufentanila e remifentantila tm duraes de ao menores, mas apresentam a desvantagem da ausncia de analgesia ps-operatria. A utilizao de fentanila em infuso intravenosa em vez de repetidas injees intra-ope56

1.1.3

Anestsicos e Adjuvantes

ratrias, evita a depresso respiratria que pode prolongar-se ao ps-operatrio. Associao de fentanila a droperidol leva denominada neuroleptoanalgesia que permite realizar pequenos procedimentos cirrgicos (trocas de curativos) e diagnsticos (estudos radiolgicos). Com uso concomitante de xido nitroso, recebe o nome de neuroleptoanestesia. Apesar de ser tcnica simples, que permite grande proteo neurovegetativa e boa analgesia de base, a induo lenta e a depresso respiratria pode ser grave, restringindo o uso. Morfina, prottipo do grupo dos analgsicos opiides, pode ser empregado na pr-medicao quando h presena de dor, antes da induo e durante a manuteno da anestesia para potencializar a sedao e no ps-operatrio para obteno de analgesia. No entanto, administrada na ausncia de dor, pode induzir disforia e alta incidncia de outros efeitos adversos (nuseas, vmitos, depresso respiratria e agitao ocasional). Por ter incio e durao de efeito mais prolongados que fentanila, deve ser prescrita como coadjuvante de anestesias prolongadas e para analgesia ps-operatria. Diazepam, prottipo do grupo dos benzodiazepnicos, o agente mais utilizado em pr-medicao. mais eficaz e seguro que barbitricos, por ser depressor mais seletivo do sistema nervoso central. Em reviso Cochrane23 que incluiu 16 ensaios clnicos randomizados controlados por placebo (n = 1.358), emprego de pr-medicao ansioltica no retardou a alta hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias ambulatoriais sob anestesia geral. Apesar de sua ampla margem de segurana, a funo respiratria deve ser sempre monitorizada durante seu uso24. Administrao intravenosa de diazepam pode proporcionar sedao durante realizao de procedimentos diagnsticos e anestesias regionais. Para sedao em unidades de cuidados intensivos, diazepam pode ser usado por infuso contnua ou em doses de bolus. Midazolam, tambm um benzodiazepnico, sob forma de cloridrato permite a utilizao por via intramuscular e tem efeito mais previsvel na induo anestsica, necessitando menor tateio de doses. Produz inconscincia e amnsia rapidamente (pico em 2-3 minutos). Produz mnima irritao venosa em comparao a diazepam. Seu curto efeito vantajoso em cirurgias ambulatoriais. Maleato de midazolam o sal encontrado em soluo oral, o que permite o uso em fases de pr-medicao e induo anestsica em crianas. Administrao intravenosa de midazolam pode proporcionar sedao durante realizao de procedimentos diagnsticos e anestesias regionais. Para sedao em unidades de cuidados intensivos, concentraes sangneas de midazolam, aps infuso contnua prolongada, cairo mais rapidamente que as de diazepam e lorazepam, devido maior depurao heptica. Assim, pacientes, recebendo ao longo de dias infuso contnua ou doses repetidas em bolus de midazolam, devem acordar mais rapidamente que aqueles que receberam diazepam ou lorazepam24. Atropina anticolinrgico bem menos usado atualmente na pr-medicao anestsica porque os anestsicos de inalao so pouco irritantes para as vias areas, reduzindo a necessidade de frmacos que atenuem a produo de secrees (anti-sialagogos). mais usado para prevenir bradicardia e hipotenso associadas ao uso de halotano, propofol e suxametnio. Foi preferida escopolamina que tem ao predominante sobre secrees, sem efeito taquicardizante, ao contrrio, podendo produzir bradicardia2.

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CITRATO DE FENTANILA
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: itens 1.1.3 e 2.2 Apresentao Soluo injetvel 78,5 microgramas/mL (equivalente a 50 microgramas de fentanila/mL). Indicaes 2, 4-6 Adjuvante analgsico em anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Contra-indicaes 2, 4-6 Depresso/hipoventilao respiratria. Tratamento de dores leves e intermitentes. Hipersensibilidade ao fentanila ou aos componentes do produto. Ileo paraltico. precaues 2, 4-6 Cautela em neonatos, pois a meia-vida do frmaco longa (317 minutos) e efeito cumulativo pode ocorrer em uso prolongado. O frmaco tem potencial de abuso e causa dependncia fsica. Evitar uso concomitante com lcool ou outros frmacos indutores de abuso. Altas doses predispem a depresso respiratria. Monitorar ventilao no psoperatrio. Manter disposio equipamento para ressuscitao e intubao. A interrupo abrupta aps uso crnico pode resultar em sndrome de abstinncia. Pode causar bradicardia. Monitorizar funo cardaca. Pacientes debilitados, idosos e crianas tm risco aumentado de depresso respiratria. Trauma ceflico, tumor cerebral, aumento da presso intracraniana ou inconscincia; reteno de dixido de carbono pode exacerbar os efeitos sedativos dos opiides e aumentar o risco de overdose fatal. Doena renal exige ajuste de doses (ver apndice D). Hepatopatias (ver apndice C). H prejuzo no desempenho de tarefas que exijam coordenao motora, como dirigir e operar mquinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 5 Adultos Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC De 20 a 50 microgramas/kg, em infuso intravenosa contnua, associada com xido nitroso e oxignio. Doses de at 150 microgramas/kg podem ser requeridas. Anestesia geral (adjuvante) De 2 a 50 microgramas/kg, por infuso intravenosa contnua; doses de at 150 microgramas/kg podem ser necessrias. Ou De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, de 30 a 60 minutos antes da cirurgia. Ou Dar 50 microgramas/kg/hora, por infuso epidural contnua (reduzindo para 25 microgramas/kg/hora). Anestesia regional/local (adjuvante) De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular. Ou De 50 a 100 microgramas, em infuso intravenosa lenta, a cada 1 ou 2 horas, quando analgesia adicional for requerida.

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Anestsicos e Adjuvantes

Anestesia epidural (adjuvante) Dar 25 microgramas de fentanila so adicionados bupivacana durante anestesia epidural. Neuroleptanalgesia De 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, de 30 a 60 minutos antes do procedimento, em associao com droperidol. Crianas Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC De 2 a 12 anos: 30 microgramas/kg, por via intravenosa, seguidos de 0,3 microgramas/kg/minuto em infuso intravenosa contnua, associada com xido nitroso e oxignio. Anestesia geral (adjuvante) De 2 a 12 anos: 2 a 3 microgramas/kg, por via intravenosa; ou 1 a 2 microgramas/kg antes da anestesia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-6 Incio de efeito: 7 e 8 minutos (intramuscular), 1 a 2 minutos (intravenosa). Pico de efeito: 20 e 30 minutos. Durao de efeito: 1 a 2 horas (intramuscular), 30 a 60 minutos (intravenosa). Meia-vida de eliminao: 219 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 2, 5, 6 Edema perifrico (5-32%), taquicardia (1% ou mais). Desidratao (0-21%), perda de peso (3-11%). Dor abdominal (3-15%), constipao (8-26%), diarria (0-16%), perda de apetite (5-11%), nusea (9-42%), vmito (0-37%). Reao no local da aplicao (10%), dores nas costas (0-11%), rigidez muscular. Astenia (5-16%), confuso (3-16%), vertigem (6-32%), enxaqueca (2-15%), sedao (0-15%), fadiga (2-20%), insnia (3-11%). Reteno urinria. Tosse explosiva (3-9%), apnia (3-10%), dispnia (0-19%). Neutropenia (0-8%). Interaes medicamentosas 5 Aumento dos efeitos de fentanila: inibidores de protease, bloqueadores de canais de clcio, betabloqueadores adrenrgicos, macroldeos, benzodiazepinas, nefazodona, barbitricos, fenotiazinas. Relaxantes musculares podem aumentar depresso respiratria. Antagonistas dos opiides podem precipitar crise de abstinncia ao opiide. Inibidores da MAO podem causar excitao ou depresso do SNC. Sibutramina aumento o risco de sndrome serotoninrgica. Orientaes aos pacientes 4 Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos 4-6 Armazenar em temperaturas entre 15 e 25 C, ao abrigo da luz. O citrato de fentanila compatvel com solues injetveis de glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%. Incompatvel com: azitromicina, pantoprazol sdico, dantroleno sdico, fenitona sdica, diazxido, sulfametoxazol-trimetoprima, fenobarbital sdico. O citrato de fentanila sofre perda por adsoro pelo PVC quando em solues alcalinas. Evitar contato com a pele e a inalao de partculas de citrato de fentanila.

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ATENO: o maior risco do uso de citrato de fentanila o desenvolvimento de depresso respiratria e hipoventilao no ps-operatrio, especialmente quando associado a condies clnicas e ao uso concomitante de medicamentos que favoream a ocorrncia desse quadro.

CLORIDRATO DE MIDAzOLAM E MALEATO DE MIDAzOLAM


Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: item 1.1.3 Apresentaes Cloridrato de midazolam soluo injetvel 1 mg/mL. Maleato de midazolam soluo oral 2 mg/mL. Indicaes2, 5 Pr-anestesia. Induo de anestesia geral. Coadjuvante em manuteno da anestesia geral. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva. Contra-indicaes2, 5 Marcante fraqueza neuromuscular respiratria. Miastenia grave. Depresso respiratria grave. Insuficincia pulmonar aguda. Hipersensibilidade ao midazolam ou benzodiazepnicos. Glaucoma de anglo estreito agudo. Glaucoma de anglo aberto no tratado. Administrao intratecal ou epidural. precaues2, 4, 5 Cautela em doenas cardacas, respiratrias, histrico de abuso de frmacos ou lcool, choque, coma, desequilbrio hidreletroltico. Reduzir a dose em pacientes debilitados. Evitar uso prolongado e posterior retirada abrupta. Evitar administrao intra-arterial e extravasamento. Crianas com cardiopatias necessitam de maiores cuidados, pelo risco de hipotenso e risco de apnia. Neonatos apresentam toxicidade e risco de morte associada a lcool benzlico. Em idosos pode ser necessrio ajuste de doses. Pacientes com dano heptico (ver apndice C). Pacientes com dano renal grave (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco gestacional (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Pr-anestesia De 0,07 a 0,08 mg/kg (aproximadamente 5 mg), por via intramuscular, 1 hora antes da cirurgia. Induo de anestesia geral De 0,3 a 0,35 mg/kg, por via intravenosa, durante 20 a 30 segundos, aguardando 2 minutos para induo. Se necessrio, para completar a induo, incrementar com 25% da dose inicial (at o mximo de 0,6 mg/kg) ou utilizar anestsicos inalatrios.

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Manuteno da anestesia Incrementar com aproximadamente 25% da dose inicial ao primeiro sinal de regresso anestsica. A dose pode ser repetida quantas vezes forem necessrias. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Incio: 0,01-0,05 mg/kg/hora, em infuso intravenosa contnua lenta, podendo ser repetida em intervalos de 10 a 15 minutos, at que se alcance o nvel de sedao adequado. Manuteno: 0,02-0,1 mg/kg/hora (aproximadamente 1-7 mg), em infuso intravenosa contnua. Diminuir a taxa de infuso em 10 a 25% a cada hora at encontrar a taxa mnima efetiva. Crianas Pr-anestesia De 0,25 a 0,5 mg/kg, por via oral. Dose mxima: 20 mg. Crianas com menos de 5 anos podem requerer doses de at 1 mg/kg via oral e para crianas maiores e cooperativas doses de 0,25 mg/kg via oral podem ser suficientes. Ou De 0,1 a 0,15 mg/kg, por via intramuscular. Dose total: 10 mg. Ou De 0,025 a 0,05 mg/kg, por via intravenosa intermitente. Dose total: 10 mg. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Dose de ataque: 0,01 a 0,05 mg/kg/hora (aproximadamente 0,5 a 4 mg), em infuso intravenosa contnua. A velocidade de infuso pode ser diminuda ou aumentada em 25% para manuteno da sedao. Se necessrio, dose suplementar pode ser administrada para se obter o efeito desejado. Prematuros e Neonatos Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Dar 0,03 mg/kg/hora (ou 0,5 microgramas/kg/minuto), em infuso intravenosa contnua. Aguardar cerca de 2 a 3 minutos para avaliar o efeito completo da sedao. A velocidade de infuso deve ser avaliada de maneira cuidadosa e freqente, especialmente nas primeiras 24 horas. Observao Crianas abaixo de 15 kg: no ultrapassar 1 mg/mL. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio de efeito: 15 minutos (intramuscular), 1-5 minutos (intravenosa). Pico de efeito: 20 e 60 minutos (oral), 45 minutos (intramuscular). Durao de efeito: 6 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 2,5 horas. Metabolismo: heptico, de primeira passagem. Excreo: renal (45-57%). Efeitos adversos 2, 5 Hipotenso, parada cardaca, mudana na freqncia cardaca, trombose. Distrbios gastrintestinais, aumento de apetite, ictercia, mudanas na salivao. Anafilaxia, reaes na pele, reaes no local da injeo, laringoespasmo, broncoespasmo. Depresso e parada respiratria (com altas doses ou sobre rpida injeo), sonolncia, confuso, ataxia, amnsia, enxaqueca, euforia, alucinaes, con61

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vulses (mais comum em neonatos), vertigem, tontura, movimentos involuntrios, excitamento e agresso paradoxal (especialmente em crianas e idosos), distrbios visuais, disartria, fraqueza muscular. Reteno urinria, incontinncia. Mudanas na libido. Desordens sangneas. Interaes medicamentosas 4, 5 Aumento de efeito de midazolam: antifngicos azlicos, inibidores de protease, efavirenz, delavirdina, analgsicos opiides, barbitricos, relaxantes musculares de ao central, macroldeos. Diminuio de efeito de midazolam: rifapentina, teofilina, Ginkgo biloba, carbamazepina, fenitona, nevirapina, rifamicinas. Orientaes ao paciente 4 Alertar para a possibilidade de ocorrerem distrbios motores, afetando a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Este efeito pode persistir por 2 a 3 dias. Reforar para evitar o consumo de bebidas alcolicas por at 24 horas aps o uso de midazolam. Aspectos farmacuticos 4, 6 Cloridrato de midazolam (8,3 mg) ou maleato de midazolam (10,2 mg) correspondem a 7,5 mg de midazolam (base). Cloridrato de midazolam Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C. No congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C. compatvel com soluo injetvel de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, e Ringer lactato. Permanece estvel por 24 horas em soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%, e por 4 horas com Ringer lactato. Pode ser misturado na mesma seringa com sulfato de morfina, cloridrato de trimeperidina, sulfato de atropina e bromidrato de escopolamina, permanecendo estvel por 30 minutos. A soluo injetvel de midazolam no deve ser utilizada se houver presena de precipitados ou alterao da colorao. Manter disponvel flumazenil e agentes simpatomimticos de uso cardiovascular para o caso de superdosagem ou exacerbao do efeito de midazolam. Maleato de midazolam. Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, preferencialmente a 25 C, em frascos bem fechados e protegidos da luz. Utilizar seringa de administrao oral para medir a dose e administr-la ao paciente.
ATENO: midazolam deve ser utilizado somente em ambiente hospitalar ou ambulatorial. O risco de depresso respiratria e parada respiratria elevado. O uso concomitante de opiides e outros depressores do SNC exige reavaliao das doses de midazolam e desses frmacos. Quando sedao profunda requerida, deve ser acompanhada por um anestesiologista. No proceder administrao intravenosa rpida sob risco de hipotenso grave e convulses, particularmente com uso concomitante de fentanila.

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DIAzEpAM

Rachel Magarinos Torres Na Rename 2006: itens 1.1.3, 12.1 e 12.5 Apresentaes Comprimido de 5 mg. Soluo injetvel 5 mg/mL. Indicaes 1-4, 6-8 Ansiedade generalizada e insnia transitria (tratamento de curta durao). Adjuvante na anestesia geral (fase de pr-anestesia). Tratamento do estado de mal epilptico. Contra-indicaes 1, 2, 5-8 Depresso maior. Coma. Choque. Insuficincia pulmonar aguda. Depresso respiratria. Miastenia grave. Apnia do sono. Hepatopatia grave. Glaucoma de ngulo estreito. Gravidez. Hipersensibilidade a diazepam e outros benzodiazepnicos. precaues 1, 2, 5-8 Cautela em doena respiratria, insuficincia pulmonar crnica, histrico de dependncia de lcool e/ou psicotrpicos, insuficincia heptica (ver apndice C) ou renal, porfiria. Reduzir a dose metade em idosos ou pacientes debilitados. Evitar a retirada abrupta, bem como seu uso continuado por perodo superior a 6 meses. Risco de reao paradoxal em crianas, adolescentes e pacientes psiquitricos. H risco de ictercia neonatal grave em neonatos e lactentes com menos de 6 meses. Pode induzir dependncia fsica e tem efeito cumulativo se no for corretamente intervalado. prefervel restringir o uso durante a lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 6-8 Adulto Transtornos de ansiedade De 2-10 mg, por via oral, em dose nica noturna, por 7 a 10 dias. Transtornos do sono De 5 a 15 mg/dia, por via oral, ao deitar, por 7dias. Sedao pr-anestsica De 5 a 15 mg, por via oral, com um gole dgua, uma hora antes da cirurgia. Estado de mal epiltico Injetar 10 mg, por via intravenosa, em injeo em bolus (15 a 30 segundos), seguidos de infuso de 8 mg/hora. Dose mxima: 30 mg no perodo de 8 horas.

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Crianas Sedao pr-anestsica De 0,2 a 0,3 mg/kg, por via oral, uma hora antes da cirurgia; dose mxima: 10 mg. Estado de mal epilptico De 0,05 a 0,3 mg/kg/dose, por via intravenosa, em infuso lenta (no mais que 5 mg/minuto), a cada 15 a 30 minutos, no ultrapassando dose mxima de 10 mg por dia para crianas acima de 10 kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 6-8 Pico plasmtico de dose oral: 30 a 90 minutos. Pico plasmtico de dose intravenosa: 8 minutos. Incio de efeito no estado de mal epilptico: 1 a 5 minutos. Durao de efeito no estado de mal epilptico: 20 a 30 minutos. Atravessa a placenta e est presente no leite materno. Metabolizao heptica com produo de metablitos ativos. Meia-vida de eliminao bifsica: inicial de 7 a 10 horas e secundria de 2 a 6 dias. Circulao entero-heptica produz um segundo pico de concentrao plasmtica, cerca de 6 a 12 horas aps sua administrao. Meia-vida aumentada em recm-nascidos, idosos e hepatopatas. Efeitos adversos 1-6 Depresso respiratria decorrente de doses elevadas e/ou uso parenteral, sedao, ataxia, tonturas, confuso, hipotenso amnsia, vertigem, dor de cabea reaes paradoxais (irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alucinao), distrbios do sono (insnia rebote), tremor, dependncia fsica. Neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia. Arritmia cardaca. Flebite na administrao intravenosa. Distrbios gastrintestinais (mudanas na salivao, nusea, vmito, constipao, diarria). Reaes cutneas. Distrbios visuais. Mudana na libido. Reteno ou incontinncia urinria. Fraqueza muscular. Interaes medicamentosas 5 Pode haver aumento de efeito com: barbitricos, analgsicos opiides (risco de depresso respiratria), lcool, anestsicos, antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, inibidores enzimticos (fluconazol, fluvoxamina, antifngicos azlicos, isoniazida, omeprazol, ticlopidina, propofol, quinidina, eritromicina, claritromicina), atazanavir (aumento do risco de sedao ou depresso respiratria). O efeito do diazepam pode ser reduzido pelo uso concomitante com: rifapentina, teofilina, Ginkgo biloba, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, nevirapina e rifamicinas. Orientaes aos pacientes 1, 6-8 Alertar aos idosos para tomar precaues para evitar quedas. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Reforar para no ingerir bebidas alcolicas. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e desaconselhar o uso do medicamento na gravidez. Aspectos farmacuticos 4-8 Todas as formas farmacuticas devem ser mantidas ao abrigo de luz, ar e umidade, preferencialmente a temperatura de 15 a 30 C.
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Por ser lipossolvel, diazepam bem dissolvido somente em solventes como propilenoglicol, fenilcarbinol e etanol, assim, no convm dilu-lo em gua, soluo fisiolgica ou glicosada. As diluies devem ser realizadas imediatamente antes da administrao. Aps a diluio, observar se ocorreu precipitao. No misturar a soluo injetvel com outros medicamentos.

SuLFATO DE ATROpINA
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: itens 1.1.3, 8.2 e 19.4 Apresentaes Soluo injetvel 0,25 mg/mL. Soluo oftlmica a 1%. Indicaes 1, 4 Adjuvante em anestesia geral. Antdoto em intoxicaes exgenas por organofosforados (reverso de efeitos muscarnicos). Produo de midrase ou cicloplegia. Contra-indicaes 1, 2, 5, 9, 13 Crianas com histrico de reao sistmica grave com uso oftlmico de atropina. Glaucoma de ngulo estreito. Hipersensibilidade ao frmaco. Estenose pilrica ou hipertrofia prosttica. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 Evitar na vigncia de febre, desidratao, taquicardia e tirotoxicose. Evitar em pacientes com miastenia grave e neuropatia autnoma. Cautela em pacientes com leo paraltico, colite ulcerativa, colostomia ou ileostomia, doenas pulmonar, renal, heptica e do trato biliar. Cautela em pacientes geritricos, peditricos ou debilitados. Uso oftlmico pode ocasionar efeito sistmico. Doses inferiores a 0,1 mg em crianas e 0,5 mg em adultos podem associar-se a bradicardia paradoxal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Lactao. Esquemas de administrao 1, 2-5 Adultos Pr-medicao anestsica (inibio da salivao; pouco usada) De 0,01 a 0,02 mg, por via intramuscular, 30 a 60 minutos antes da anestesia. Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico De 0,4 mg, por via intravenosa, no momento em que surja bradicardia aps uso de suxametnio. Intoxicao por organofosforados Dar 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, repetida por duas vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar mais de 3 doses. Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos Instilar nos olhos 1 gota de soluo oftlmica a 1,0%, 2 vezes ao dia, durante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou nica aplicao de 1 gota de soluo a 1,0% uma hora antes do procedimento.

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Crianas Pr-medicao anestsica (inibio da salivao; pouco usada) De 0,01 a 0,02 mg/kg, por via intramuscular, 30 a 60 minutos antes da anestesia. Dose mxima: 0,4 mg. Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico Dar 0,02 mg/kg, por via intravenosa, no perodo de 30 a 60 minutos antes da anestesia (profilaxia de bradicardia induzida por suxametnio). Intoxicao por organofosforados De 0,03 a 0,05 mg/kg, a cada 10 a 20 minutos at que se obtenha o efeito atropnico; ento, a cada 1 a 4 horas por 24 horas. Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos Instilar nos olhos 1 gota de soluo oftlmica a 1,0%, 2 vezes ao dia, durante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou nica aplicao de 1 gota de soluo a 1,0% uma hora antes do procedimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 2, 4, 5, 9, 13 Incio da ao: 15 a 50 minutos (bradicardia); 30 a 40 minutos (midrase); 60 a 180 minutos (cicloplegia). Durao: mais de 5 horas (bradicardia); 7 a 10 dias (midrase); 6 a 12 dias (cicloplegia). A absoro por via conjuntival varivel, podendo ocorrer absoro sistmica. Metabolismo: heptico. Meia-vida: 4 horas em adultos; 6,5 horas em crianas. Excreo: urinria (30-40%). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Irritao no local da injeo. Diminuio da sudorese. Constipao, boca seca, nusea, vmito. Viso borrada, sensibilidade luz, aumento da presso intra-ocular. Arritmias, taquicardia. Hipersensibilidade. Confuso (comum em idosos). Reteno urinria. Uso prolongado de soluo oftlmica pode causar irritao local, conjuntivite, dermatite de contato, toxicidade sistmica em crianas e idosos. Interaes medicamentosas 5, 10 Aumento de efeito de atropina: anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas. Reduo de efeito de atropina: metoclopramida, betanecol. Atropina diminui o efeito teraputico de fenotiazinas e haloperidol. Aminas simpaticomimticas aumentam o risco de taquiarritmias. Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 13 Informar que pode causar sonolncia, tontura, viso borrada e intolerncia luz, pelo que deve ser evitada a prtica de atividade que necessite estado de alerta. Orientar para aumentar consumo de lquido a fim de evitar desidratao. Da mesma forma, evitar exposio ao calor. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de reao alrgica. Aspectos farmacuticos 4, 9 Estvel em temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Evitar congelamento.

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SuLFATO DE MORFINA
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: itens 1.1.3 e 2.2 Apresentaes Soluo injetvel 10 mg/mL. Cpsula de liberao prolongada 60 mg. Comprimido 30 mg. Soluo oral 2 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4-6 Dor intensa, aguda e crnica. Adjuvante de anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Contra-indicaes 1, 2, 4-6 Asma grave ou aguda. Alcoolismo agudo. Choque circulatrio. Hipersensibilidade a morfina. Ileo paraltico. Presso intracraniana aumentada. Trauma craniano ou tumor cerebral. Depresso respiratria aguda. Obstruo das vias areas superiores. Feocromocitoma (injeo). precaues 1, 2, 4-6 Reduzir dose em pacientes idosos e debilitados. Crianas com menos de 3 meses de idade so mais suscetveis depresso do SNC. Uso crnico leva dependncia fsica, ocorrendo sintomas graves de abstinncia se o uso for interrompido abruptamente. Cautela em pacientes com asma ou reserva respiratria diminuda, insuficincia adrenocortical, doena ou cirurgia do trato biliar ou pancreatite, hipotiroidismo, doenas convulsivas, hipotenso, choque, doena intestinal obstrutiva ou inflamatria, miastenia grave, hipertrofia da prstata, psicose txica, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). A dose e os intervalos de administrao devem ser individualizados de acordo com a gravidade da dor e resposta do paciente. Em crianas, idade e peso tambm devem ser considerados para seleo de dose. No perodo ps-operatrio, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados para alvio da dor e para efeitos adversos, especialmente depresso respiratria. Para dor crnica no existe dose mxima ou tima de morfina. A dose apropriada aquela que alivia a dor sem causar efeitos adversos que no sejam possveis de manejar. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Dor aguda De 10 a 30 mg, por via oral, a cada 3 a 4 horas (formulao de liberao imediata), ou 10 mg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 2 a 4 horas, ou 2,5-5 mg, por via intravenosa lenta, a cada 4 horas, ou 0,8-10 mg/hora, por infuso intravenosa.
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Adjuvante em anestesia geral De 150 a 200 microgramas/kg (mximo 10 mg); injeo subcutnea ou intramuscular, 1 hora antes de cirurgia. Dar 100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, a cada 40 a 60 minutos, durante o procedimento cirrgico. De 150 a 300 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por injeo intramuscular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico, ou 8-10 mg, por infuso intravenosa, em 30 minutos; aps, 2-2,5 mg/hora. Infarto do miocrdio (dor) Dar 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto), seguidos de dose adicional de 5 a 10 mg, se necessrio. Dor crnica De 5 a 30 mg, por vias oral, subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas; dose pode ser aumentada de acordo com a necessidade. Cpsula de liberao prolongada: somente deve ser utilizada aps ter sido estabelecida a dose de morfina necessria ao paciente com a apresentao de liberao imediata. A dose deve ser administrada a cada 12 a 24 horas. A dose mxima dessa apresentao de 1.600 mg/dia. Edema agudo de pulmo (dor) De 5 a 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto). Crianas Dor aguda Via oral De 1 a 12 meses de idade: 80-200 microgramas/kg, por via oral, a cada 4 horas. De 1 a 2 anos de idade: 200-400 microgramasg/kg, por via oral, a cada 4 horas. De 2 a 12 anos de idade: 200-500 microgramas/kg, por via oral, a cada 4 horas (mximo: 20 mg). Vias subcutnea ou intramuscular Neonatos: 100 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 6 horas. De 1 a 6 meses de idade: 100-200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 6 horas. De 6 meses a 1 ano de idade: 100-200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas. De 2 a 12 anos de idade: 200 microgramas/kg, por vias subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas. Via intravenosa Neonatos: 25-100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 5 a 40 microgramas/kg/ hora. De 1 a 6 meses de idade: 100-200 microgramas/kg, por injeo intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua, velocidade de 10 a 30 microgramas/kg/hora. De 6 meses a 12 anos de idade: 100-200 microgramas/kg, por injeo intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 20 a 30 microgramas/kg/hora. A injeo intravenosa deve ser administrada por pelo menos 5 minutos. Adjuvante em anestesia geral Dar 150 micrograms/kg; injeo subcutnea ou intramuscular, 1 hora antes de cirurgia. Dar 100 microgramas/kg, por injeo intravenosa, a cada 40 a 60 minutos, durante o procedimento cirrgico.
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Dar 100 a 200 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por injeo intramuscular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Incio de ao epidural/intratecal: 15 a 60 minutos. subcutnea: 10 a 30 minutos. intravenosa: 5 a 10 minutos. intramuscular: 10 a 30 minutos. oral (liberao imediata): 30 minutos. Durao da ao epidural/intratecal: acima de 24 horas. subcutnea: 4 a 7 horas. intramuscular e intravenosa: 4 a 5 horas. oral (liberao imediata): 4 horas. oral (liberao prolongada): 8 a 12 horas. Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 1,5 a 4 horas. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Edema perifrico (5-10%); prurido (acima de 80%); rubor (5-10%); sudorese (5-10%). Dor abdominal (5-10%); constipao (acima de 10%); diarria (5-10%); perda de apetite (5-10%); nuseas e vmitos (7-70%); xerostomia (5-10%). Astenia (5-10%); tontura (6%); sonolncia (acima de 10%); ambliopia (acima de 5%); miose; ansiedade (6%); depresso (5-10%); confuso; alucinaes; choque; sncope (acima de 5%). Reteno urinria (15-70%). Febre (5-10%). Soluos (acima de 5%). Rigidez muscular. Bradicardia, taquicardia, palpitao, hipotenso ortosttica (acima de 5%). Anafilaxia (rara). Dispnia (5-10%); depresso respiratria (intratecal: 4-7%; epidural: 0,25-0,4%). Interaes medicamentosas 5 Agonistas/antagonistas de opiides (por exemplo, naloxona, buprenorfina, nalbufina): seu uso pode resultar em sintomas de abstinncia dos opiides (clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorria, ansiedade, inquietao, elevao da temperatura ou piloereo). Antagonistas de opiides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de dependncia fsica de qualquer agonista de opiide. Benzodiazepnicos, barbitricos, relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditiva. Ciclosporina: possvel aumento do risco de anormalidades e mau funcionamento do sistema neurolgico. Cimetidina: pode aumentar toxicidade da morfina (depresso do SNC e respiratrio). Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): aumentam hipotenso e depresso do SNC e respiratrio. Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada dos opiides e decrscimo da efetividade do opiide. Rifampicina e somatostatina: possvel perda da eficcia da morfina. Orientaes aos pacientes 4-6 Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico.
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Informar que a soluo oral de morfina pode ser misturada a sucos de frutas para melhorar o sabor. Orientar para ingerir as cpsulas de liberao prolongada de morfina inteiras. No morder, esmagar ou dissolver. Alertar que este medicamento pode causar dependncia. Orientar para obedecer rigorosamente s determinaes de dose e horrios. Alertar para evitar o uso de qualquer outro medicamento que cause sono, como hipno-sedativos, anti-histamnicos, medicamentos para alvio sintomtico de gripes e resfriados. No tomar bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento. Beber bastante lquido e fazer exerccios para evitar constipao. Este medicamento pode causar tontura ou sonolncia. Evitar dirigir, usar mquinas ou fazer qualquer atividade que possa ser perigosa se a pessoa no estiver alerta. Aspectos farmacuticos 4, 5 Comprimidos: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem bem fechada. Soluo oral: armazenar em temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem bem fechada e protegida da luz. Evitar congelamento. Frascos abertos devem ser descartados aps 90 dias. Cpsula de liberao prolongada: armazenar em temperatura ambiente controlada (15 a 30 C), protegida de luz e umidade. Soluo injetvel: armazenar em temperatura ambiente controlada (15 a 30 C); proteger da luz. Escurecimento da soluo indica degradao. Solues sem preservativos no devem ser autoclavadas. Pores no utilizadas de solues sem preservativos devem ser desprezadas. Concentrao usual para infuso intravenosa contnua: 0,1-1 mg/mL, diluda com soluo de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Para administrao epidural e intratecal, utilizar solues sem preservativos. 1.2 Anestsicos locais Anestsicos locais so frmacos que determinam bloqueio reversvel da conduo nervosa, com perda de sensaes em rea circunscrita do organismo, sem alterao do nvel de conscincia25. Reversibilidade de efeito a principal caracterstica que os diferencia de agentes neurolticos, como fenol e lcool. Estudos clnicos mostram que no h superioridade de um agente sobre o outro26. Logo, sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos e presena de condies clnicas especficas. Incio e durao de efeito constituem importantes critrios de escolha. O primeiro deve ser to rpido quanto possvel, estando relacionado a lipossolubilidade dos diferentes agentes e dose ou concentrao empregada. J a durao de efeito deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento. Est condicionada a vascularizao do tecido a ser anestesiado, associao com vasoconstritores, ligao do frmaco a protenas plasmticas (alfa-glicoprotena cida) e teciduais e rapidez de inativao. Os de uso clnico mais difundido so os de tipo amida porque so relativamente estveis em soluo, raramente desencadeiam reaes alrgicas e sofrem lenta biotransformao heptica27. Na Rename 2006 esto contemplados agentes de durao intermediria (lidocana e prilocana) e de longa durao de ao (bupivacana), isolados ou em associao com vasoconstritores (epinefrina e felipressina) e glicose. Vasoconstritores preservam a ao de anestsicos locais, pois se contrapem vasodilatao por eles induzida. Ainda so teis na reduo da quantidade de anestsico local necessria para obteno de adequado bloqueio da dor28. Com o uso de vasoconstritor, podem-se empregar 50% da dose de anestsico local, o que tambm contribui para a menor incidncia de
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efeitos adversos25. Alm disso, os vasoconstritores servem como agentes hemostticos, reduzindo o sangramento transoperatrio e facilitando o transcurso do procedimento, embora sua ausncia no tenha se traduzido em aumento do tempo cirrgico29. Em quaisquer das tcnicas anestsicas/analgsicas utilizadas, a associao de anestsico local a vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio intercostal, em que seu uso obrigatrio, por se tratar de rea de ampla vascularizao. Podem ser aminas simpaticomimticas (epinefrina) que produzem vasocontrio perifrica (receptor alfa-adrenrgico) e estimulao cardaca (receptor beta-1 adrenrgico) ou anlogo sinttico da vasopressina (felipressina) que apresenta somente efeitos perifricos e, em doses teraputicas, tem pouco efeito sobre presso arterial, freqncia ou ritmo cardaco28. Apesar de se recomendar uso cauteloso em gestantes, pelo risco de aumentar a contratilidade uterina, no h contra-indicaes absolutas a seu uso. Embora estudos tenham mostrado efeitos indesejveis aps a administrao de epinefrina, como aumento de sangramento ps-operatrio (efeito rebote), retardo de cicatrizao e aumento da agregao plaquetria (por mecanismos mediados por receptores alfa-2 adrenrgicos), os mesmos no tm repercusso clnica suficiente para contra-indicar seu emprego. Qualquer vantagem advinda do no-uso do vasoconstritor deve ser avaliada em relao a melhor qualidade da anestesia e menor risco de toxicidade proporcionado pelo seu emprego25. Dentre os diversos agentes vasoconstritores, d-se preferncia para a epinefrina devido ao melhor perfil de eficcia e segurana27. Bupivacana empregada em procedimentos de maior durao ou em que se deseja analgesia ps-operatria mais prolongada. Comparada com lidocana, seu incio de efeito mais lento (30 minutos), mas apresenta durao maior. Durante seu uso em anestesia espinhal, especialmente obsttrica, foram relatados casos de parada cardaca de difcil recuperao. No foi selecionada em associao com vasoconstritores porque o aumento da durao de efeito por eles determinado menor com anestsicos de longa ao, como bupivacana, devido a maior taxa de ligao tecidual e propriedade vasodilatadora relativamente potente, contrria ao efeito do vasoconstritor28. A preparao em que se associa com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para procedimentos urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas tendem a manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30 A seleo de preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao menor grau de contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que acarretam mielotoxicidade. Lidocana o anestsico padro, com o qual os demais so comparados. Usada em diversas tcnicas anestsicas locais (tpica, infiltrativa, bloqueio neural, epidural e subaracnidea), tambm pode ser administrada por via intravenosa para tratar arritmias cardacas em servios de urgncia cardiolgica ou unidades de cuidados intensivos, como agente adjuvante em anestesia geral devido a seu efeito supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse, na obteno de analgesia ps-operatria e no tratamento de dor crnica (particularmente de origem neuroptica) no responsiva a outras medidas. Administradas um minuto antes da intubao, doses intravenosas de 1 a 2 mg/kg suprimem o reflexo da tosse por 1-5 minutos. Para obteno de analgesia ps-operatria, administrada por meio de bomba de infuso. Em forma de gel penetra bem em mucosas. Para transpor pele ntegra, exige concentraes mais elevadas, e a absoro lenta. Isoladamente, em concentraes de 1% e 2%, pode ser usada sob diferentes tcnicas para procedimentos cirrgicos de menor porte, especialmente em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis), o que contra-indica vasoconstrio. Quanto associao com vasocontritor adrenrgico, epinefrina aproximadamente quatro vezes mais potente que norepinefrina e consideravel71

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mente mais potente que levonordefrina e fenilefrina, garantindo efeito hemosttico e prolongando a durao do efeito anestsico local. O pico de concentrao plasmtica de lidocana reduzido em 30% a 40%, quando esta administrada intra-oralmente em associao com epinefrina. A preparao em que se associa com glicose (hiperbrica) usada em anestesias peridurais para procedimentos urolgicos e ortopdicos e em cesarianas. As solues hiperbricas tendem a manter o anestsico em pores mais descendentes do saco dural.30 A seleo de preparao pronta deve-se necessidade de urgncia de uso, ao menor grau de contaminao e ao menor ndice de erros de manipulao que acarretam mielotoxicidade. H, no entanto, vrios relatos que descrevem danos neurolgicos (dor lombar e de membros inferiores) transitrios (durao de seis horas a quatro dias) com lidocana hiperbrica.31 Sua incidncia varia de 4% a 36%. Reviso sistemtica Cochrane de 15 ensaios clnicos que avaliaram a freqncia daquelas manifestaes aps anestesia espinhal com lidocana em comparao a outros anestsicos locais verificou que, de 1.437 pacientes avaliados, 120 as desenvolveram. O uso de lidocana aumentou esse risco comparativamente a outros anestsicos locais32. Os sintomas desapareceram espontaneamente no quinto dia ps-operatrio. Prilocana tem amplo uso em odontologia. recomendada especialmente para casos em que aminas simpaticomimticas esto contra-indicadas, pois est contida na nica preparao comercialmente disponvel no Brasil que tem felipressina como vasoconstritor. No entanto, no h evidncias de que seja mais segura em pacientes cardiopatas ou com hipertenso grave no controlada2. Felipressina atua por meio de ligao a receptores de vasopressina V1A, o que determina contrao da musculatura lisa vascular, especialmente em vnulas, pequenas arterolas e capilares28. Em doses teraputicas, determina vasoconstrio apenas local, sendo destituda de efeitos antidiurtico e vasoconstritor coronariano.

CLORIDRATO DE BupIVACANA
Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.2 Apresentaes Soluo injetvel 0,25% (2,5 mg/mL) e 0,5% (5 mg/mL). Indicaes 1, 2 Anestesia local (epidural) para procedimentos prolongados. Anestesia regional. Bloqueio simptico e bloqueio neural perifrico. Analgesia epidural contnua no parto. Controle de dor no ps-operatrio. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9, 13 Hipersensibilidade a bupivacana, sulfitos ou outros anestsicos do tipo amida. Anestesia de bloqueio paracervical em obstetrcia. Anestesia espinhal ou epidural em paciente desidratado ou hipovolmico. Anestesia intravenosa regional (Bloqueio de Bier). Hemorragia ou anemia grave, uso concomitante de anticoagulante. Hipotenso grave ou choque, arritmias, bloqueio cardaco. Infeco cutnea adjacente, septicemia. precaues 1, 2, 4, 5, 9, 13 No usar soluo a 0,75% em obstetrcia. Solues contendo conservantes no devem ser utilizadas em anestesia espinhal, epidural ou em anestesia regional intravenosa. A injeo intravascular acidental est associada a convulses e falncia cardaca.

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Bupivacana tem maior potencial cardiodepressor e cardiotxico do que lidocana em doses eqiefetivas, podendo causar arritmias ventriculares graves e depresso miocrdica aps injeo acidental intravascular de altas doses. Cautela em pacientes com epilepsia, porfiria, miastenia grave, hipertiroidismo, insuficincias respiratria, renal e heptica (ver apndice C). Reduzir dose em pacientes idosos e debilitados. No recomendado o uso em menores de 12 anos. Em crianas e idosos h risco aumentado da ocorrncia de efeito txico sistmico. Em crianas a dose deve ser ajustada de acordo com o estado fsico do paciente e a natureza do procedimento. Em crianas no se recomenda fazer analgesia ps-operatria com bupivacana. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1- 5, 9, 13 Adultos Anestesia local epidural De 15 a 30 mL de soluo a 0,5% (75-150 mg) ou a 0,25% (37,5-75 mg). Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Anestesia regional De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%. Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Bloqueio nervoso simptico De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se necessrio. Analgesia de parto De 10 a 15 mg/hora de soluo a 0,25% ou 0,5%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas. Analgesia em ps-operatrio De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas. Crianas Anestesia local epidural Crianas acima de 10 anos: 0,3-0,4 mL/kg (caudal) ou 0,4-0,8 mL/kg (torcica) da soluo a 0,25%. Anestesia regional De 10 a 20 mL (25-50 mg) de soluo a 0,25% ou a 0,5%. Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Bloqueio nervoso simptico De 20 a 50 mL (50-125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se necessrio. Analgesia em ps-operatrio De 4 a 15 mg/hora de soluo a 0,25%. Mximo: 2 mg/kg at 4 horas. Observao A dose mxima segura em adultos ou crianas de 1,5 mg/kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 9, 13 Incio da ao: 15 a 30 minutos. Durao da ao: 3 a 7 horas. Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos). A adio de adrenalina diminui o fluxo sangneo local, diminui a absoro de bupivacana e prolonga o efeito anestsico. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia.
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Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente). Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravascular). Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Interaes medicamentosas 5 Agentes simpaticomimticos: preservao de lidocana. Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco. Inibidores da ECA: bradicardia e hipotenso com perda da conscincia. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que o medicamento pode causar dormncia no local da injeo. Aspectos farmacuticos 4, 6, 13 Armazenar em temperatura entre 15 e 30 C.

CLORIDRATO DE BupIVACANA + GLICOSE


Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel de cloridrato de bupivacana 0,5% + glicose 8%. Indicao 1 Anestesia espinhal. Contra-indicaes 1 A anestesia espinhal contra-indicada em paciente desidratado ou hipovolmico. A anestesia espinhal no recomendada para menores de 18 anos. precaues 1 As doses devem ser reduzidas em idosos. Considerar demais precaues listadas na monografia do cloridrato de bupivacana. Esquemas de administrao 2, 4, 5, 9, 13 Adultos Anestesia espinhal para cesariana Dar 7,5 a 10,5 mg. Analgesia de parto Dar 6 mg em parto normal. Anestesia espinhal para cirurgia abdominal Dar 15 mg. Anestesia espinhal para cirurgia perineal Dar 7,5 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 9, 13 Incio da ao: 15 a 30 minutos. Durao da ao: 3 a 7 horas. Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos). A adio de adrenalina diminui o fluxo sangneo local, diminui a absoro de bupivacana e prolonga o efeito anestsico. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia. Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente). Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravascular). Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Interaes medicamentosas 5 Agentes simpaticomimticos: preservao de lidocana.
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Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco. Inibidores da ECA: bradicardia e hipotenso com perda da conscincia. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que o medicamento pode causar dormncia no local da injeo. Aspectos farmacuticos 5 A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose no contm conservante, portanto, deve ser usada imediatamente aps a abertura da ampola, e o restante da soluo deve ser descartado. A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose hiperbrica se difunde na direo da cabea mais extensivamente do que as solues isobricas, mesmo na posio horizontal. Manter a temperatura ambiente, at 30 C.

CLORIDRATO DE LIDOCANA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: itens 1.2, 13.2, 18.1 Apresentaes Soluo injetvel 1% (10 mg/mL). Soluo injetvel 2% (20 mg/mL). Gel 2%. Aerossol 100 mg/mL. Indicaes 1-6, 13, 33 Anestesia local tpica de membranas mucosas. Anestesia local infiltrativa. Anestesia local regional (bloqueio de nervos perifricos). Anestesia epidural. Anestesia espinhal (bloqueio subaracnideo ou raquianestesia). Anestesia intravenosa regional (Bloqueio de Bier). Agente coadjuvante em anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Taquiarritmias ventriculares agudas. Contra-indicaes 1-6, 13 Hipersensibilidade lidocana ou a qualquer outro do tipo de amida. Infeces cutneas adjacentes ao stio de administrao. Anemia grave. Uso concomitante com anticoagulantes. Anestesia espinhal ou epidural em pacientes desidratados ou hipovolmicos. Sndrome de Wolff-Parkinson-White. precaues 1-6, 13, 33 Cautela em pacientes com reduo da conduo cardaca, bradicardia, choque grave, dano respiratrio, epilepsia, porfiria, miastenia grave. Utilizar com cuidado em idosos, crianas e pacientes debilitados. Em pacientes com hipertenso grave, deve-se ter cuidado com anestesia epidural caudal e lombar. No utilizar solues contendo conservantes em anestesia espinhal, epidural, caudal ou regional intravenosa. Hepatopatia (ver apndice C). Nefropatia grave. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A).

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Esquemas de administrao 1, 3-6, 13, 33 Adultos Anestesia e analgesia Infiltrao percutnea: 1-60 mL (5-300 mg) de soluo a 0,5 ou 1%. Anestesia intravenosa regional: 10-60 mL (50-300 mg) de soluo a 0,5%. Anestesia cirrgica com bloqueio caudal: 15-20 mL (225-300 mg) de soluo a 1%. Anestesia lombar epidural: 25-30 mL (250-300 mg) de soluo a 1% ou 10-15 mL (200-300 mg) de soluo a 2%. Bloqueio do nervo braquial: 15-20 mL (225-300 mg) de soluo a 1%. Bloqueio do nervo intercostal: 3 mL (30 mg) de soluo a 1%. Bloqueio do nervo pudendo (cada lado) e nervo paracervical (cada lado) para analgesia obsttrica: 10 mL (100 mg) de soluo a 1%. No caso de bloqueio do nervo paracervical, a dose no pode ser repetida antes de 90 minutos. Bloqueio de nervo simptico cervical: 5 mL (50 mg) de soluo a 1%. Bloqueio de nervo simptico lombar: 5-10 mL (50-100 mg) de soluo a 1%. Bloqueio caudal para analgesia obsttrica ou em bloqueio epidural torxico: 20-30 mL (200-300 mg) de soluo a 1%. Para a manuteno da anestesia epidural ou caudal a dose mxima no deve ser repetida em intervalos inferiores a 1,5 horas. Seqncia rpida de intubao, pr-induo: 1,5 mg/kg, por via intravenosa, 2 a 3 minutos antes da intubao. Exame uretral feminino: administrar de 60 a 100 mg de gel a 2% dentro da uretra minutos antes do exame. Exame uretral masculino: aplicar 15 mL (300 mg) de gel pela uretra. Dose adicional de 15 mL pode ser utilizada para uma anestesia adequada. Cateterizao uretral em homens: aplicar 100-200 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Sondagem e cistoscopia: aplicar 600 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Aftas em imunodeprimidos: aplicar 40-60 mg (2-3 mL) de gel a 2%. Um volume mximo de at 15 mL recomendado dentro de 24 horas. Anestesia de mucosas bucais durante procedimentos: 10-50 mg de aerossol a 10% (mximo 200 mg em 24 horas). No exceder 30 mg de lidocana por quadrante de gengiva ou mucosa oral no perodo de 1 hora e meia e de 200 mg dentro de 24 horas. Cirurgia de catarata: aplicar o gel, 3 a 5 vezes, 15 a 20 minutos antes da cirurgia. Arritmias Como antiarrtmico: Dose de ataque: 50-100 mg, em infuso intravenosa contnua, na velocidade de 25 a 50 mg/minuto. A dose pode ser repetida aps 5 minutos caso necessrio. Para manuteno: infuso intravenosa contnua de 1 a 4 mg/minuto (20-50 microgramas/kg/minuto). Emergncia (arritmias): 300 mg, por via intramuscular. Repetir, caso necessrio, aps 60 a 90 minutos. Fibrilao ventricular: dose inicial de 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa. Caso a fibrilao ventricular persista, doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/ kg, a cada 5 a 10 minutos. Dose mxima: 3 mg/kg. Crianas Anestesia e analgesia Bloqueio simptico cervical, bloqueio epidural lombar, bloqueio epidural sacral, anestesia cirrgica, bloqueio epidural torcico, bloqueio simptico
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lombar, bloqueio perifrico braquial, bloqueio perifrico dental, bloqueio perifrico intercostal, bloqueio perifrico paravertebral, bloqueio perifrico pudendal, seqncia rpida de intubao (pr-induo) em crianas maiores de 3 anos: 3,3-4,4 mg/kg de soluo a 1%. Anestesia local por infiltrao: 3 mg/kg (soluo a 1%), podendo ser repetida, aps 4 horas. Induo da anestesia intravenosa regional: 3 mg/kg de solues a 0,5 e 1%, ou solues mais diludas (0,25-0,5%). Anestesia local de mucosas (crianas menores de 3 anos): o uso de aerossol no recomendado. Anestesia local de mucosas (crianas entre 3 e 12 anos): para anestesia de traquia e laringe usar 1,5 mg/kg de lidocana aerossol. Para anestesia de outras mucosas utilizar at 3 mg/kg de lidocana. Anestesia local de mucosas: o uso tpico de gel 2% deve ser individualizado, baseando-se na idade da criana, peso e condies fsicas at um mximo de 4,5 mg/kg. Arritmias Antiarrtmico: dose de ataque: infuso intravenosa direta de 1 mg/kg, na velocidade de 25 a 50 mg/minuto. A dose pode ser repetida aps 5 minutos caso necessrio, no excedendo 3 mg/kg. Para manuteno: infuso intravenosa contnua de aproximadamente 30 microgramas/kg/minuto (20-50 microgramas). A velocidade de infuso no deve exceder a 4 mg/minuto. Fibrilao ventricular: iniciar infuso intravenosa direta com dose de 1 mg/kg, no excedendo a dose mxima de 100 mg. A seguir, infuso contnua, velocidade 20 a 50 microgramas/kg/minuto. A dose mxima recomendada de 1,5 mg/kg/dose ou 88 microgramas/kg/minuto por infuso contnua. Observaes A dose mxima segura em adultos e crianas varia entre 4 e 4,5 mg/kg (total de 300 mg) de solues a 0,5 e 1%. O aerossol pode ser utilizado para tratamento de hemorridas e outras condies perianais. O aerossol pode ser utilizado para facilitar intubao traqueal. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 33 Uso injetvel Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa). Pico de concentrao plasmtica: 10 a 30 minutos (intravenosa), 30 minutos a 2 horas (intramuscular). Durao de efeito: 10 a 20 minutos (intravenoso), 100 minutos (bloqueio lombar epidural com soluo a 2%), 75 a 135 minutos (bloqueio caudal com solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%), 60 a 180 (bloqueio epidural), 30 a 60 minutos (infiltrativa). Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%). Meia-vida: 1 a 2 horas. Excreo: renal (10% em forma inalterada). Uso tpico Incio de efeito: 3-5 minutos (gel 2%). A absoro por mucosas e pele lesada rpida. J a absoro por pele ntegra lenta e incompleta. A absoro sistmica da lidocana dependente de espessura da pele, durao da aplicao e tamanho da rea qual foi aplicada. Efeitos adversos 1-6, 13, 33 Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia. Nusea, vmitos, incontinncia fecal.
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Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Efeito irritativo em tecidos oculares. Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, inconscincia, agitao, dor de cabea, parestesias, sensao de frio ou calor, paraplegia (acidente raro). O uso tpico pode causar os mesmos efeitos adversos causados pelo uso injetvel, dependendo das concentraes plasmticas alcanadas. Interaes medicamentosas 2-6, 13, 33 Aumento de efeito de lidocana: antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida, mexiletina, procainamida), anticonvulsivantes, inibidores da protease (amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir), betabloqueadores sistmicos (metoprolol, nadolol, propranolol), cimetidina, dalfopristina, quinupristina, fluoroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, norfloxacino). Bloqueadores neuromusculares (suxametnio) podem ter efeitos potencializados por altas doses de lidocana. Dolasetrona aumenta o risco de arritmias ventriculares. Evitar o uso concomitante. Diidroergotamina pode causar elevao da presso sistmica. O uso concomitante contra-indicado. Lidocana aumenta o risco de toxicidade do xido nitroso. Lidocana aumenta os efeitos hipnticos do propofol. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para evitar o contato de anestsico tpico com os olhos. Caso o contato ocorra, lavar os olhos imediatamente com gua e proteger at que a sensibilidade retorne. Evitar a aplicao tpica de grande quantidade e em grande nmero de vezes do medicamento. Remover o medicamento se ocorrer irritao ou sensao de queimao durante a aplicao tpica. Aspectos farmacuticos 4-6, 13, 33 Solues devem ser armazenadas em temperatura entre 15-30 oC. O congelamento deve ser evitado. Inspecionadas visualmente para a presena de qualquer material particulado ou colorao antes da administrao. Aps diluio, a soluo estvel por at 24 horas. A soluo injetvel incompatvel com: anfotericina B, sulfadiazina sdica, metoexital sdico, cefazolina sdica, fenitona sdica, solues alcalinas. H formao de precipitados. Armazenar o gel de lidocana 2% em temperatura ambiente (20-25 oC), ao abrigo de luz e umidade.

CLORIDRATO DE LIDOCANA + GLICOSE


Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel de lidocana 5% + glicose 7,5%. Indicao 4-6, 13 Anestesia espinhal. Contra-indicaes 1-6, 13 Solues contendo lidocana 5% + glicose 7,5% no so recomendadas para anestesia espinhal contnua. Ver demais contra-indicaes na monografia de lidocana.

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Anestsicos e Adjuvantes

precaues 1-6, 13 Cautela em pacientes com reduo da conduo cardaca, bradicardia, choque grave, dano respiratrio, epilepsia, porfiria, miastenia grave. Utilizar com cuidado em idosos, crianas e pacientes debilitados. Em pacientes com hipertenso grave, deve-se ter cuidado com anestesia epidural caudal e lombar. No utilizar solues contendo conservantes em anestesia espinhal, epidural, caudal ou regional intravenosa. Hepatopatia (ver apndice C). Nefropatia grave. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 4-6, 13 Adultos Anestesia espinhal Obsttrica (parto normal): 1 mL. Obsttrica (cesariana): 5 mL. Cirurgia abdominal: 1,5-2 mL. Crianas Anestesia espinhal Crianas pesando at 5 kg: 2,5 mg/kg. Crianas pesando entre 5-15 kg: 2 mg/kg. Crianas pesando mais de 15 kg: 1,5 mg/kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa). Pico de concentrao plasmtica: 10-30 minutos (intravenosa), 30 minutos a 2 horas (intramuscular). Durao de efeito: 10 a 20 minutos (intravenoso), 100 minutos (bloqueio lombar epidural com soluo a 2%), 75-135 minutos (bloqueio caudal com solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%), 60-180 (bloqueio epidural), 30-60 minutos (infiltrativa). Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%). Meia-vida: 1 a 2 horas. Excreo: renal (10% em forma inalterada). Efeitos adversos 1-6, 13 Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia. Nusea, vmitos, incontinncia fecal. Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Efeito irritativo em tecidos oculares. Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, inconscincia, agitao, dor de cabea, parestesias, sensao de frio ou calor, paraplegia (acidente raro). Interaes medicamentosas 2-6, 13 Aumento de efeito de lidocana: antiarrtmicos (amiodarona, disopiramida, mexiletina, procainamida), anticonvulsivantes, inibidores da protease (amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir), betabloqueadores sistmicos (metoprolol, nadolol, propranolol), cimetidina, dalfopristina, quinupristina, fluoroquinolonas (levofloxacino, ciprofloxacino, gatifloxacino, norfloxacino). Bloqueadores neuromusculares (suxametnio) podem ter efeitos potencializados por altas doses de lidocana. Dolasetrona aumenta o risco de arritmias ventriculares. Evitar o uso concomitante. Diidroergotamina pode causar elevao da presso sistmica. O uso concomitante contra-indicado.
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Lidocana aumenta o risco de toxicidade do xido nitroso. Lidocana aumenta os efeitos hipnticos do propofol. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Solues de lidocana com glicose podem ser autoclavadas uma nica vez. A caramelizao da glicose pode ocorrer aps mais de uma autoclavagem. As quantidades no utilizadas da soluo devem ser desprezadas devido ausncia de conservantes. Ver demais aspectos farmacuticos na monografia do cloridrato de lidocana.

CLORIDRATO DE LIDOCANA + HEMITARTARATO DE EpINEFRINA


Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 1.2 Apresentaes Soluo injetvel de lidocana a 1% (10 mg/mL) + epinefrina 1:200.000 (5 microgramas/mL). Soluo injetvel de lidocana a 2% (20 mg/mL) + epinefrina 1:200.000 (5 microgramas/mL). Soluo injetvel de lidocana a 2% (20 mg/mL) + epinefrina 1:80.000 (12,5 microgramas/mL) uso odontolgico. Indicaes 1-6, 13, 33 Anestesia infiltrativa. Bloqueio nervoso perifrico. Bloqueio intercostal. Anestesia em procedimentos odontolgicos. Contra-indicaes 1-6, 13, 33 Anestesia em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz ou pnis). Anestesia por via intradrmica. Absolutas ao uso de vasoconstritor adrenrgico associado: angina instvel, infarto do miocrdio h menos de 6 meses, cirurgia de revascularizao miocrdica h menos de 6 meses, acidente vascular cerebral h menos de 6 meses, arritmias refratrias, hipertenso arterial sistmica grave no-tratada ou no-controlada, insuficincia cardaca congestiva intratvel ou no-controlada, hipertireoidismo no-controlado, diabetes melito no-controlado, feocromocitoma, hipersensibilidade a sulfitos. Ver demais contra-indicaes na monografia de lidocana. precaues 1-6, 13, 33 Em quaisquer das tcnicas anestsicas/analgsicas utilizadas, associao de anestsico local a vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio intercostal, em que seu uso obrigatrio. Reduzir doses em idosos, hipertensos e diabticos no-controlados, crianas, pacientes debilitados, pacientes com arritmias graves, hipertireoidismo, doena vascular perifrica. Em pacientes submetidos a angioplastia coronariana, importante verificar condies clnicas do paciente (angina residual). Em asmticos que usam corticosterides, deve-se preferir anestsicos locais em formulaes isentas de conservantes. Em presena de patologias que contra-indicam o uso de vasoconstritor adrenrgico, procedimentos cirrgicos eletivos devem ser adiados, at que a condio clnica tenha sido tratada adequadamente.

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Anestsicos e Adjuvantes

Para anestesias epidurais ou subaracnideas no se deve usar preparaes com conservantes. Ver demais precaues na monografia de lidocana. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 3-6, 13, 33 Adultos Anestesia lombar epidural De 25 a 30 mL (250-300 mg) de soluo a 1%, ou 10-15 mL (200-300 mg) de soluo a 2%. Bloqueio caudal para analgesia obsttrica ou em bloqueio epidural torxico De 20 a 30 mL (200-300 mg) de soluo a 1% de lidocana. Anestesia cirrgica com bloqueio caudal De 15 a 20 mL (225-300 mg) de soluo a 1% de lidocana. Anestesia em procedimentos dentais Doses iniciais de 1 a 5 mL de lidocana a 2% (20-100 mg) com epinefrina 1:50.000 a 1:100.000. Observaes Dose mxima de lidocana com epinefrina 1:200.000: 7,0 mg/kg, at um total de 500 mg. Uma dose teste deve ser administrada antes do bloqueio epidural para detectar dosagem intravascular ou subaracnide inadvertida. Crianas Anestesia de infiltrao local ou bloqueio nervoso Administrar at 7 mg/kg de soluo a 1% de lidocana com epinefrina 1:200.000. Anestesia epidural caudal Administrar at 7 mg/kg de soluo a 1% de lidocana. Anestesia em procedimentos odontolgicos De 1 a 1,5 mL (20-30 mg) de soluo a 2% de lidocana com epinefrina 1:80.000 a 1:100.000. Observaes A dose total de epinefrina no deve exceder 5 microgramas/kg (1 mL/kg de soluo 1:200.000). Uma dose teste deve ser administrada antes do bloqueio epidural para detectar dosagem intravascular ou subaracnide inadvertida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 33 Meia-vida plasmtica de epinefrina: 1 a 3 minutos. A presena de epinefrina reduz a velocidade de distribuio e, conseqentemente, prolonga a durao de efeito local de lidocana. Durante a anestesia epidural contnua a presena de epinefrina reduz ligeiramente as concentraes plasmticas da lidocana e de um dos metablitos da lidocana. A reduo do pico de concentrao da lidocana pela epinefrina depende do local da injeo. Durao de efeito: 120 minutos (infiltrativa), 120 a 180 minutos (bloqueio perifrico menor). Ver demais informaes na monografia da lidocana. Efeitos adversos 1-6, 13, 33 A toxicidade sistmica da lidocana reduzida com a presena da epinefrina. Demais efeitos adversos ver monografia da lidocana. Interaes medicamentosas 2-6, 13, 33 Contra-indicaes relativas ao uso de epinefrina com antidepressivos tricclicos, inibidores da monoamina oxidase, fenotiazinas, betabloqueadores adrenrgicos no-seletivos, cocana em uso crnico.
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A associao com epinefrina pode causar retardo na cicatrizao de feridas, edema tecidual ou isquemia e necrose locais, em decorrncia do aumento de consumo tecidual de oxignio e vasoconstrio. Conjuntamente anestesia geral com halotano ou enflurano, infiltrao local com epinefrina deve ser limitada soluo de 1:100.000. Demais interaes ver monografia do cloridrato de lidocana. Orientaes aos pacientes 5 Ver monografia do cloridrato de lidocana. Aspectos farmacuticos 4-6, 13, 33 As solues contendo lidocana e epinefrina no podem ser autoclavadas. Preparaes comerciais de solues contendo lidocana e epinefrina podem conter antioxidantes que prolongam a vida til das solues; hidrxido de clcio que alcaliniza ou ajusta o pH da soluo para valores de 6 a 7; cloreto de sdio, que torna a soluo injetvel isotnica. As pores de soluo no utilizadas devem ser descartadas. Ver demais aspectos farmacuticos na monografia de lidocana.
ATENO: mesmo na presena de aumento de freqncia cardaca, presses arteriais diastlica e sistlica e nveis plasmticos de epinefrina, a presso arterial mdia e a resposta hemodinmica geral permanecem praticamente inalteradas.

CLORIDRATO DE pRILOCANA + FELIpRESSINA


Thais Furtado de Souza Na Rename 2006: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel para uso odontolgico 3% + 0,03 UI/mL. Indicao 2 Anestsico local para uso odontolgico. Contra-indicaes 2, 3, 5 Hipersensibilidade ao frmaco. Metemoglobinemia. Hipovolemia. Bloqueio cardaco. precaues 2-5, 13 Hipertenso grave no tratada, doena cardaca grave, choque, arritmia, bradicardia. Crianas, idosos, pacientes debilitados. Doena renal e heptica. Epilepsia, depresso respiratria, porfiria, miastenia grave, hipoxia. Metemoglobinemia pode ocorrer quando doses elevadas so utilizadas. Pode ser tratada com a administrao intravenosa de azul de metileno 1%, dose 1 mg/kg. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-3 Adultos Anestesia infiltrativa De 40 a 80 mg; dose mxima: 8 mg/kg ou 600 mg no perodo de 2 horas. Crianas (maiores de 10 anos) Anestesia infiltrativa Anestesia infiltrativa: dose superior a 40 mg raramente necessria. Observao
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Anestsicos e Adjuvantes

Dose mxima de prilocana com felipressina 0,03 UI/mL: 6,0-8,0 mg/kg, at total de 600 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 6, 13 Incio de efeito: 2 minutos. Durao de efeito: 1 a 3 horas. Meia-vida: 1,6 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (1% em forma inalterada). Efeitos adversos 2, 4, 5 Hipotenso, bradicardia, arritmias, metemoglobinemia, convulso. Durante o terceiro trimestre da gravidez: depresso respiratria neonatal, hipotonia e bradicardia. Raro: hipersensibilidade. Interaes medicamentosas 5 Hialuronidase: aumenta a difuso tpica do anestsico e pode ocasionar aumento da incidncia de reao sistmica. Monitorar a toxicidade da prilocana. Erva-de-so-joo: pode ocasionar risco aumentado de colapso cardiovascular. O uso da erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Aspectos farmacuticos 4, 5, 13 Armazenar em temperatura entre 15 a 30 C. 1.3 Bloqueadores neuromusculares perifricos e anticolinestersicos So relaxantes musculares usados como agentes adjuvantes em anestesia geral por facilitar intubao endotraqueal e propiciar campo cirrgico adequado. Tambm tm sido empregados em eletroconvulsoterapia. Como as convulses podem causar traumatismos osteomusculares ou fraturas, os pacientes so anestesiados e recebem bloqueador neuromuscular de curta durao de ao. Bloqueando a juno neuromuscular, propiciam relaxamento adequado de msculos do abdome e diafragma em procedimentos anestsico-cirrgicos ou naqueles realizados em unidades de cuidados intensivos. Tambm relaxam as cordas vocais, facilitando a intubao traqueal. Pacientes submetidos a esses agentes devem sempre receber ventilao assistida at o desaparecimento de seu efeito. Classificam-se em agentes no-competitivos ou despolarizantes e agentes competitivos ou no-despolarizantes. Entre os primeiros, cloreto de suxametnio foi selecionado porque o mais comumente usado devido a seu rpido incio e sua curta durao de efeito. Portanto, esse agente de curta ao. Dentre os segundos, escolheram-se agentes de durao intermediria (besilato de atracrio) e de ao prolongada (brometo de pancurnio). No h superioridade de eficcia de um agente sobre o outro em cada grupo. Sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos (especialmente perfil farmacocintico e efeitos adversos cardiovasculares) e condies clnicas pr-existentes. A durao de efeito deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento, estando relacionada a mecanismos envolvidos na eliminao desses frmacos. Agentes rapidamente inativados, como suxametnio, so reservados para pequenos procedimentos e intubao. Para procedimentos de durao moderada e longa (mais de trs horas), opta-se por bloqueadores no-despolarizantes de ao intermediria e prolongada, respectivamente. Recuperao neuromuscular incompleta comum ao final de procedimentos anestsico-cirrgicos, podendo levar a complicaes pulmonares ps-operatrias e aumento de morbidade, tempo de hospitalizao e custos. Sua incidncia pode ser de at 40% a 60% aps uso de bloqueadores de ao intermediria. Recuperao adequada da
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fora muscular obrigatria antes de o paciente ser liberado da unidade de cuidados ps-anestsicos. Doses adequadas de anticolinestersicos (neostigmina, edrofnio ou piridostigmina) revertem o bloqueio determinado por agentes no-despolarizantes. Quando se empregam agentes de longa ao, a reverso de efeito ao final da cirurgia obrigatria, a menos que o paciente permanea em ventilao mecnica. J com aqueles de ao intermediria, a reverso no obrigatria, embora seja aconselhvel. A deciso ter por base o desempenho em testes de funo neuromuscular. Apenas para agente no-despolarizante de curta durao, o uso de anticolinestersicos no necessrio, apesar de eficaz. Administrao de neostigmina (ou piridostigmina) com suxametnio no indicada, pois aumenta a durao do bloqueio por despolarizao, o que parcialmente explicado pela inibio da pseudocolinesterase e preservao do agente despolarizante. Suxametnio usado em intubao endotraqueal, procedimentos de curta durao e tratamento de laringoespasmo, devido a seu rpido incio de ao (30-60 segundos) e ultracurta durao de efeito (5-10 minutos)34, 35. Sob esse ponto de vista, ainda o agente de melhor perfil, apesar de apresentar vrios efeitos adversos importantes35. Recomenda-se usar com cautela em crianas, pelo que rocurnio tem sido proposto como alternativa para uso intramuscular. No entanto, sua latncia no to curta e sua durao de ao (de aproximadamente duas horas) bem superior do suxametnio34. Em intubao endotraqueal de emergncia, o tempo entre induo da anestesia e intubao da traquia deve ser o mais curto possvel, a fim de proteger os pacientes de aumento da presso intracraniana ou de aspirao gstrica por vmito ou regurgitao, especialmente em obstetrcia e em presena de trauma, abdome agudo ou obesidade mrbida36. Tal tcnica anestsica chamada de seqncia rpida de induo para a qual se emprega suxametnio devido a seu rpido incio e sua curta durao de efeito. Alm disso, o desenvolvimento de condies boas ou excelentes de intubao, 60 segundos aps sua administrao, no depende de nvel adequado de anestesia36. Para os demais bloqueadores, mesmo os de ao rpida como rocurnio e rapacurnio, h necessidade de adequada profundidade anestsica para se obterem condies propcias para intubao em igual perodo de tempo36. Reviso sistemtica Cochrane37 que incluiu 26 ensaios clnicos para anlise (n = 1.606) mostrou superioridade de suxametnio sobre rocurnio quanto ao estabelecimento de condies excelentes para seqncia de induo e intubao rpidas. Usando desfecho menos rgido condies clinicamente aceitveis de intubao os dois frmacos no diferiram estatisticamente. No grupo que recebeu propofol como indutor anestsico (n = 640), condies similares de intubao tambm foram obtidas. No foram relatados efeitos adversos relevantes. Atracrio agente competitivo ou no-despolarizante de durao intermediria (30-60 minutos). Produz rpido relaxamento e tem rpida recuperao, pelo que utilizado em cirurgias ambulatoriais. tambm usado durante a anestesia geral quando se requer relaxamento muscular contnuo e imobilidade. Tem sido administrado a pacientes criticamente enfermos, incluindo aqueles com insuficincia heptica, dano cerebral ou disfuno de mltiplos rgos, visando facilitar ventilao mecnica. Recuperao da atividade neuromuscular normal ocorre usualmente 1-2 horas aps a interrupo da infuso, independentemente da funo dos rgos de eliminao. Como no necessita de metabolismo heptico para detoxificao, est indicado em pacientes cirrticos e com colestase heptica. Tambm no depende de eliminao renal, o que favorece o uso em insuficientes renais. Seus principais efeitos adversos associamse liberao de histamina, resultando com freqncia em eritema localizado

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Anestsicos e Adjuvantes

ou generalizado, ocasionalmente acompanhado de hipotenso, taquicardia ou broncoespasmo. Pancurnio antagonista competitivo ou no-despolarizante de ao prolongada, induzindo relaxamento muscular e propiciando campo cirrgico adequado. Mostra melhor perfil cardiovascular e autonmico (ausncia de bloqueio ganglionar e liberao de histamina), alm de ter leve a moderado efeito vagoltico, presumivelmente por bloqueio de receptores colinrgicos muscarnicos39. Aps sua administrao, observam-se ausncia de ao hipotensora e leve aumento de freqncia cardaca e presso arterial (respectivamente de 20% e 10%, em mdia). Apesar de tais efeitos vagolticos serem prejudiciais em pacientes com cardiopatia isqumica ou estenose valvar, relativa estabilidade cardiovascular e grande experincia de uso tornam-no agente til em grande parte dos pacientes. indicado para cirurgias longas (3-4 horas), nas quais extubaes precoces no so necessrias, sendo apropriado para casos em que aumento leve a moderado de freqncia cardaca desejvel ou, pelo menos, no prejudicial. Pancurnio o agente mais empregado em UTI. Em estudo aberto envolvendo pacientes criticamente enfermos, o perfil farmacocintico de pipecurnio e pancurnio, administrados por infuso contnua, foi similar40. Doxacrio e pancurnio, utilizados para facilitar ventilao mecnica ou reduzir presso intracraniana, tambm apresentaram idntico perfil farmacocintico e de efeitos adversos em ensaio clnico41. Apenas se observou que, aps a suspenso de tratamento, o grupo que recebeu pancurnio apresentou tempo de recuperao mais prolongado e varivel que doxacrio. Neostigmina anticolinestersico reversvel que reverte o bloqueio determinado por bloqueadores competitivos no-despolarizantes, controlando a paralisia respiratria que advm de alta dose desses agentes. Por inibir tambm a pseudocolinesterase, prolonga a ao de suxametnio. o agente mais utilizado, pelo baixo custo, por reverter bloqueios profundos (ao contrrio do edrofnio) e ser comercializado na forma parenteral (ao contrrio de piridostigmina, s vivel na forma de comprimidos). Tem efeito clnico significativo em 2 a 5 minutos, com durao de 30 a 50 minutos. Por via subcutnea, usado para alvio de leo paraltico e em casos de atonia do msculo detrusor da bexiga. Com esta ltima indicao, alivia disria ps-operatria e encurta o intervalo entre trmino da operao e momento da mico espontnea. A preservao da acetilcolina gera respostas muscarnicas que podem ser evitadas com atropina, administrada prvia ou simultaneamente neostigmina. Piridostigmina anticolinestersico reversvel, sendo administrado por via oral no tratamento de miastenia grave. Tem sido associado a melhoras na sensibilidade de baro-receptores, representando nova abordagem no tratamento de intolerncia ortosttica neurognica. Reviso sistemtica de 4 estudos (n = 106 pacientes) mostrou melhora estatisticamente significante na presso diastlica em posio ereta, com reduo de 10% na taquicardia reflexa. No entanto, os dados atuais so insuficientes para recomendar uso rotineiro de piridostigmina nessa condio42.

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BESILATO DE ATRACRIO

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel a 10 mg/mL. Indicaes 1, 2 Relaxamento muscular durante cirurgia. Pacientes criticamente enfermos em unidades de tratamento intensivo (ventilao mecnica prolongada, ttano, estado de mal epilptico, controlar aumento da presso intracraniana em trauma craniano grave). Contra-indicao 1, 2 Miastenia grave. precaues 2, 13 Hipersensibilidade cruzada entre agentes bloqueadores neuromusculares. Atividade prolongada em portadores de miastenia grave e nos casos de hipotermia, tornando-se necessrio reduzir doses. Infuses por longos perodos associam-se a desenvolvimento de tolerncia, levando a aumento significativo de doses ou substituio por outro agente no-despolarizante. Atracrio pode comprometer seriamente a funo respiratria e causar paralisia respiratria. Pacientes com fatores predisponentes (traumatismo craniano, edema cerebral, encefalopatia hipxica, encefalite viral, uremia) podem apresentar convulses (devidas a laudanosina, principal metablito do atracrio, destituda de efeito relaxante muscular) durante, infuso intravenosa de atracrio. Doses iniciais e de manuteno para infuso contnua em crianas de dois anos ou mais so as mesmas dos adultos. Pode ser necessria administrao mais freqente em lactentes do que em adultos. Para evitar dose excessiva em crianas, ela deve ser calculada com base no peso ideal para a altura. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 2 Adultos Relaxamento cirrgico Dose inicial: 0,2-0,4 mg/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno: 0,1-0,15 mg/kg, por via intravenosa, ou 5 a 10 microgramas/kg/minuto (300-600 microgramas/kg/hora) em infuso intravenosa. Infuso contnua: iniciar com 9-10 microgramas/kg/minutos; bloqueio mantido usualmente com 5-9 microgramas/kg/minutos. Tratamentos em unidades de cuidados intensivos Inicialmente 300-600 microgramas/kg (opcionais) e depois, por infuso intravenosa, 11-13 microgramas/kg/minuto, diludos em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Crianas Relaxamento cirrgico 1 ms a 2 anos: 0,3-0,4 mg/kg, por via intravenosa, seguida de manuteno necessria para manter bloqueio. Acima de 2 anos: 0,4-0,5 mg/kg; aps 0,08-1 mg/kg em 20 a 45 minutos, seguidos por doses repetidas de 0,08-1 mg/kg a cada 15 a 25 minutos.

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Anestsicos e Adjuvantes

Ver tabela de doses baseadas no peso do paciente ao final dessa monografia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 5 Atracrio sofre biotransformao plasmtica espontnea, independente de funo renal ou heptica. Incio de ao: 2 a 3 minutos (dose dependente). Durao de efeito: 20 a 35 minutos. Recuperao da atividade neuromuscular normal: 60 a 70 minutos. Eliminao: renal e biliar; atracrio inalterado (menos de 10%). Efeitos adversos 2, 3, 6 Rubor da pele (5%), eritema (0,6%), prurido (0,2%), urticria (0,1%). Hipotenso ou hipertenso arterial (2%), taquicardia. Broncoespasmo (0,01%), sibilos, secreo brnquica (0,2%). Interaes medicamentosas 5 Com isoflurano depresso respiratria. Manejo: reduo da dose de atracrio. Aumento de efeito de atracrio por: aminoglicosdeos e outros bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, procainamida, quinidina, clindamicina, enflurano, sevoflurano, cetamina. Reduo na durao do efeito do atracrio: carbamazepina, corticosterides. Suxametnio (succinilcolina) antagonismo do bloqueio neuromuscular. Aspectos farmacuticos 5 Guardar sob refrigerao de 2 a 8 C. No congelar. Fora da refrigerao, mantm atividade por 14 dias. Atracrio pode ser inativado em solues alcalinas, no devendo ser usado na mesma seringa com as mesmas.
ATENO: para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser calculada com base no peso corporal ideal. para evitar dose excessiva em crianas, a dose deve ser calculada com base no peso ideal para a altura.

Tabela de doses baseadas no peso do paciente (empregando injeo de atracrio a 10 mg/mL)


peso do paciente (kg) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
a

Dose inicial (mL)a 0,4-0,5 0,8-1,0 1,2-1,5 1,6-2,0 2,0-2,5 2,4-3,0 2,8-3,5 3,2-4,0 3,6-4,5 4,0-5,0 4,4-5,5 4,8-6,0

Dose inicial (mL)b 0,3-0,4 0,6-0,8 0,9-1,2 1,2-1,6 1,5-2,0 1,8-2,4 2,1-2,8 2,4-3,2 2,7-3,6 3,0-4,0 3,3-4,4 3,6-4,8

Baseada na dose recomendada de 0,4 a 0,5 mg/kg, em bolus intravenoso. b Baseada na dose recomendada de 0,3 a 0,4 mg/kg, aps uso de suxametnio (succinilcolina) para

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intubao sob anestesia balanceada.

BROMETO DE pANCuRNIO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel 2 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5, 43 Relaxamento muscular durante cirurgias prolongadas (3-4 horas). Pacientes em ventilao mecnica prolongada em unidades de tratamento intensivo. Contra-indicaes 2, 13 Miastenia grave. Hipersensibilidade ao frmaco e a brometos. precaues 2, 4, 13 Insuficincia heptica (ver apndice C). Reduzir doses em idosos e pacientes com hipotermia e insuficincia renal (ver apndice D). Pancurnio eficaz na maioria dos pacientes internados em unidades de tratamento intensivo, exceto quando seu efeito vagoltico trouxer prejuzo, como em doenas cardiovasculares. Por ser vagoltico, mais de 90% dos pacientes apresentam aumento de freqncia cardaca igual ou superior a 10 batimentos/minuto, limitando seu uso naqueles em que taquicardia mal tolerada. Em neonatos at um ms de idade, as doses devem ser cuidadosamente individualizadas, uma vez que aqueles so particularmente sensveis aos bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes. Recomenda-se administrar dose-teste de 20 microgramas/kg para determinar nvel de resposta. Pacientes com queimaduras em 25 a 30% da superfcie cutnea podem requerer doses maiores por desenvolverem resistncia. Para evitar dose excessiva em crianas, ela deve ser calculada com base no peso ideal para a altura. Em recm-nascidos submetidos ventilao artificial, no se recomenda o uso de bloqueador neuromuscular perifrico de rotina, embora haja significativa reduo no nmero de hemorragias intraventriculares e tendncia para reduo de sua gravidade quando se evidencia esforo respiratrio assincrnico. No foi observada qualquer diferena em anlise de subgrupo sem evidncia de assincronia. Para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser calculada com base no peso corporal ideal. Metemoglobinemia em neonatos prematuros associa-se ao uso conjunto de pancurnio, fentanila e atropina. Pancurnio pode ser empregado em mulheres submetidas a cesariana, podendo ser empregado como adjunto de anestesia geral e para intubao endotraqueal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 13 Adultos e crianas a partir de 1 ms Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao. Inicialmente 60 a 100 microgramas/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno: 10 microgramas/kg, por via intravenosa, 60 a 100 minutos aps a dose inicial; repetidos conforme a necessidade.
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Anestsicos e Adjuvantes

Ventilao mecnica em pacientes criticamente enfermos em unidades de tratamento intensivo De 0,05 a 0,1 mg/kg, por via intravenosa, em injeo de bolus. seguida, assim que houver incio de recuperao da dose, por 0,8-1,7 microgramas/kg/minuto, ou 0,1-0,2 mg/kg a cada 1 a 3 horas. Neonatos Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao. Inicialmente 30 microgramas/kg/dose, repetidos por 2 vezes a intervalos de 5 a 10 minutos, se necessrio. depois 10 a 90 microgramas/kg, por via intravenosa, repetidos a cada 30 minutos, at 4 horas, se necessrio. Observao Por via intravenosa, administrar a soluo injetvel sem diluio ou diluda em glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 13 Incio de efeito: 2 a 3 minutos. Durao de efeito: 60 a 120 minutos (dose de incio) e 30 a 40 minutos (dose de manuteno). Metabolismo: heptico (10 a 20%). Meia-vida: 2 horas (6 horas em insuficincia renal e 4 horas em insuficincia heptica). Excreo: renal (80%, principalmente em forma inalterada). Efeitos adversos 2, 5, 13 Taquicardia, hipertenso arterial. Rash cutneo. Sibilos, dispnia, broncoespasmo. Salivao excessiva. Fraqueza muscular. Interaes medicamentosas 2, 3 Aumento de efeito: aminoglicosdeos, enflurano, sevoflurano, nitroglicerina, suxametnio, furosemida, verapamil, erva-de-so-joo, bacitracina, colistina, polimixina B, clindamicina, betabloqueadores adrenrgicos, sulfato de magnsio, lidocana, antagonistas dos canais de clcio, fluoroquinolonas, tetraciclinas, vancomicina, ltio. Risco aumentado de depresso respiratria com isoflurano. Risco aumentado de arritmias cardacas com digoxina. Risco aumentado de arritmias cardacas graves com a associao de halotano, antidepressivos tricclicos e pancurnio. Reduo da efetividade do pancurnio: corticosterides, teofilina, fenitona, fosfenitona, carbamazepina, simpaticomimticos. Aspectos farmacuticos 3 Soluo injetvel estvel por seis meses temperatura ambiente de 18 a 22 C. Pode precipitar se misturado a barbitricos para administrao parenteral. Incompatibilidade com diazepam na mesma via venosa.

BROMETO DE pIRIDOSTIGMINA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Comprimidos 60 mg. Indicaes 1 Miastenia grave.
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Contra-indicaes 1, 2, 5 Obstruo gastrintestinal, urinria ou peritonite. Hipersensibilidade piridostigmina. Cirurgia recente intestinal ou vesical. Uso aps suxametnio. Pneumonia. Peritonite. precaues 1, 2, 5 O on brometo pode precipitar reaes de hipersensibilidade. Cautela em pacientes com vagotonia, epilepsia, hipertiroidismo, parkinsonismo, asma, lcera pptica, hipotenso, arritmias, bradicardia e infarto recente do miocrdio. Insuficincia renal (ver apndice D). Evitar administrao intravenosa e doses acima de 450 mg dirios para evitar dessensibilizao de receptores da acetilcolina. A via intramuscular utilizada durante crise miastnica, trabalho de parto ou quando a via oral impraticvel. Em pacientes com miastenia grave, o principal sintoma de crise colinrgica aumento da fraqueza muscular que precisa ser diferenciada daquela causada pela exacerbao da prpria doena (crise miastnica). Eficcia e segurana no esto estabelecidas em crianas. Categoria de risco na gravidez: B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 6 Adultos De 30 a 120 mg, por via oral, a cada 3 ou 4 horas. Aumentar dose gradualmente ao longo do dia. Inicialmente 600 mg/dia. Dose mxima diria: 0,3 a 1,2 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 6 Apresenta incio mais lento e durao de ao mais longa que neostigmina, provocando menos efeitos adversos e por isso mais adequada para miastenia grave que neostigmina. Alimentos parecem no afetar biodisponibilidade, mas atrasam o tempo necessrio para atingir concentrao plasmtica. Incio de efeito: 15 a 30 minutos (oral e intramuscular). Pico de efeito: 1 a 5 horas. Durao de efeito: 6 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas (6 horas em insuficincia renal). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (80 a 90% em forma inalterada). Efeitos adversos 2, 6 Menos freqentes e menos graves que com neostigmina. Hipersalivao, nusea, vmito, clicas abdominais, diarria. Rash cutneo. Excessiva salivao, sudorese, lacrimejamento, peristaltismo aumentado, defecao e mico aumentadas, desejo de urinar. Bradicardia, arritmias, hipotenso. Cibras musculares, fasciculao, fraqueza, paralisia. Coriza, aumento na secreo brnquica, broncoconstrio. Ataxia, convulses, nistagmo, coma, miose, espasmos ciliares, fala indistinta, inquietude, agitao, medo. Morte por insuficincia respiratria ou parada cardaca. Aumento paradoxal em presso arterial e freqncia cardaca.

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Anestsicos e Adjuvantes

Orientaes aos pacientes 5 Informar que pode ser tomado com alimento ou leite e para evitar ingerir com estmago vazio. Alertar para no ingerir se fizer uso de hipno-sedativos, antialrgicos, medicamentos para alvio sintomtico da gripe ou resfriados. Alertar para no fazer uso de bebida alcolica durante a utilizao deste medicamento. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber dificuldade respiratria, batimentos cardacos irregulares, clicas estomacais, nusea, vmito, diarria ou lacrimejamento. Interaes medicamentosas 2, 5, 13 Uso concomitante com suxametnio (succinilcolina) pode resultar em aumento do bloqueio neuromuscular. Atropina corrige os efeitos adversos muscarnicos. Aumento de efeito de piridostigmina: betabloqueadores adrenrgicos aumentam a bradicardia e a hipotenso desencadeadas por piridostigmina. Diminuio de efeito de piridostigmina: aminoglicosdeos, fluoroquinolonas, tetraciclinas, bacitracina, colistina, polimixina B, quinidina. Aspectos farmacuticos 2, 6 Armazenar em temperaturas inferiores entre 15 e 30 C, em recipiente fechado, resistente luz. Proteger de congelamento.

CLORETO DE SuxAMETNIO
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel 50 mg/mL. Sinonmia Succinilcolina. Indicaes 1, 5 Relaxamento muscular em procedimentos de curta durao (endoscopia e eletroconvulsoterapia). Intubao endotraqueal, convencional e de seqncia rpida. Contra-indicaes 1, 3, 5 Histria pessoal ou familiar de hipertermia maligna. Miopatias associadas elevao srica de creatina fosfoquinase. Condies associadas baixa atividade de pseudocolinesterase plasmtica. Alergia ao frmaco. Glaucoma de ngulo estreito. Leses penetrantes de globo ocular. precaues 1, 3, 5 Suxametnio deve ser administrado aps induo anestsica porque a paralisia geralmente precedida de fasciculaes musculares dolorosas. Taquicardia ocorre com dose nica; com doses repetidas, pode ocorrer bradicardia em adultos e na primeira dose em crianas. Pr-medicao com atropina reduz bradicardia e tambm salivao excessiva associada ao suxametnio. Portadores de miastenia grave so resistentes ao suxametnio, mas podem desenvolver bloqueio dual que resulta em atraso na recuperao. Pode ocorrer paralisia prolongada.

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Cautela em pacientes com doenas cardaca, respiratria ou neuromuscular, miopatias, arritmias cardacas, hiperpotassemia, sepse, paraplegia, leso da medula ou trauma grave. Doena heptica grave (ver apndice C) ou cirrose. Insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao De 2,5 a 4 mg/kg, por via intramuscular profunda, preferencialmente no msculo deltide, uu: 1,5 mg/kg, por via intravenosa. Dose mxima total: 150 mg. Usar soluo injetvel sem diluio. Intubao endotraqueal Dar 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4 mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel. Dose mxima total: 150 mg. Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1 a 2 mg/mL). Crianas Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao De 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; na manuteno, 0,3-0,6 mg/kg, a cada 5 a 10 minutos, se necessrio. Intubao endotraqueal Neonatos, lactentes e crianas pequenas: 2 mg/kg, por via intravenosa ou 4-5 mg/kg, por via intramuscular. Crianas mais velhas e adolescentes: 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2-4 mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel. Dose mxima total: 150 mg. Por infuso intravenosa contnua: 10-100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1-2 mg/mL). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de efeito: 2 a 3 minutos (intramuscular), 30 a 60 segundos (intravenosa). Durao de efeito: 15 a 20 minutos (intramuscular), 4 a 6 minutos (dose nica intravenosa). Meia-vida de eliminao: menos de 1 minuto. Metabolismo: rpido, por pseudocolinesterase plasmtica. Excreo: renal (10%). Efeitos adversos 1, 3, 5 Aumento da presso intra-ocular, apnia, broncoespasmo, parada cardaca, bradiarritmia e hipotenso, hipercalemia, hipertermia maligna, salivao, depresso respiratria, rabdomilise com mioglobinemia em crianas. Reaes anafilticas. Rash cutneo, dor muscular ps-operatria, mioglobinria. Aumento de presso gstrica, particularmente em pacientes que deambulam logo aps cirurgia e mais comum em mulheres. Interaes medicamentosas 1, 3, 5 Aumento de efeito de suxametnio: lidocana, pancurnio, quinidina, erva-deso-joo, aminoglicosdeos, procainamida, donepezila, anticolinestersicos, metoclopramida, ltio, vancomicina, sais de magnsio, contraceptivos orais. A associao com tiopental pode causar coagulao intravascular disseminada.

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Anestsicos e Adjuvantes

Aspectos farmacuticos 1 Soluo injetvel requer armazenamento sob refrigerao (2-8 oC). Sob refrigerao, a soluo diluda estvel por 24 horas. Incompatibilidade com: tiopental, pentobarbital, bicarbonato de sdio.

METILSuLFATO DE NEOSTIGMINA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na Rename 2006: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel 0,5 mg/mL. Indicaes 1, 5 Reverso do bloqueio neuromuscular de relaxantes musculares no-despolarizantes administrados durante cirurgia. Miastenia grave. Reteno urinria ps-operatria. Contra-indicaes 1, 2, 5 Cirurgia intestinal ou vesical recente. Obstruo intestinal ou urinria. Uso aps suxametnio. Pneumonia. Peritonite. Hipersensibilidade neostigmina. precaues 1, 2 Para reduzir efeitos muscarnicos, empregar sulfato de atropina por via intravenosa, na dose de 0,6 a 1,2 mg (adultos) ou 25 microgramas/kg (crianas), antes ou com neostigmina. Cautela em pacientes com asma brnquica, infeces do trato urinrio, arritmias cardacas, hipotenso, lcera pptica, epilepsia, parkinsonismo, hipertireoidismo. Evitar uso junto administrao de halotano. Manter ventilao adequada. Nefropatas (ver apndice D). Em miastenia grave, doses altas podem prejudicar a transmisso neuromuscular e precipitar crise colinrgica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante Dar 2,5 mg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto, seguidos, se necessrio, por suplementaes de 500 microgramas at a dose total mxima de 5 mg. Miastenia grave Diagnstico Dar 0,02 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular. Tratamento De 0,5 a 2,5 mg/dose, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 1-3 horas. Dose mxima: 10 mg/dia. Reteno urinria ps-operatria Dar 500 microgramas, por vias subcutnea ou intramuscular. Depois do esvaziamento vesical, continuar com 500 microgramas a cada 3 horas, empregando pelo menos 5 doses. A dose mxima tolerada de 180 mg por dia.
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Crianas Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante Dar 40 microgramas/kg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto. Miastenia grave Diagnstico Dar 0,04 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular. Tratamento De 0,01 a 0,05 mg/kg, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 2-4 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-6 Resposta inicial: 1 minuto (intravenosa) e 20 a 30 minutos (intramuscular). Pico de resposta: 20 minutos. Durao de dose nica: 1 a 2 horas (intravenosa) e 2,5 a 4 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 30 a 120 minutos. Metabolismo: hidrlise por colinesterases e tambm no fgado. Excreo: renal (50% na forma no-modificada). Efeitos adversos 1, 2 Hipersalivao, aumento das secrees gstricas, nusea e vmito, clicas abdominais, diarria, aumento de motilidades intestinal. Reaes alrgicas, hipotenso, sudorese. Aumento das secrees brnquicas. Bradicardia. Aumento da motilidade uterina. Convulses, perda de conscincia, cefalia, urgncia urinria, fraqueza muscular, fasciculaes, cibras e espasmos musculares. Lacrimejamento. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito de suxametnio (succinilcolina). Reduo de efeito de neostigmina: cloroquina, aminoglicosdeos, atropina, biperideno, clindamicina, ltio, polimixinas, procainamida, propranolol, quinidina. Antagoniza efeito relaxante de bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes. Aspectos farmacuticos 5 As ampolas devem ser protegidas da luz e mantidas temperatura controlada, at 25 C.

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2 ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS E MEDICAMENTOS PARA O ALVIO DE ENxAQUECA

ANALGSICOS, ANTIpIRTICOS E MEDICAMENTOS pARA ALVIO DE ENxAQuECA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.1 Analgsicos e antipirticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 cido acetilsaliclico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 dipirona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 2.2 Analgsicos opiides e antagonista . . . . . . . . . . . . . 107 citrato de fentanila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 cloridrato de naloxona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 fosfato de codena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 sulfato de morfina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 2.3 Medicamentos para alvio da enxaqueca . . . . . . . . . 112 cido acetilsaliclico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 cloridrato de amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 cloridrato de propranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para o Alvio de Enxaqueca

ANALGSICOS, ANTIpIRTICOS E MEDICAMENTOS pARA ALVIO DE ENxAQuECA


Lenita Wannmacher

2.1 Analgsicos e antipirticos Analgsicos no-opiides cido acetilsaliclico, dipirona, ibuprofeno e paracetamol modificam mecanismos perifricos e centrais envolvidos no desenvolvimento da dor. So indicados por tempo curto, particularmente para dores tegumentares leves e moderadas. Exibem propriedades analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. cido acetilsaliclico e ibuprofeno tm efeito antiinflamatrio por inibio, respectivamente irreversvel e reversvel, das cicloxigenases, enzimas envolvidas na sntese de prostaglandinas, evitando assim a sensibilizao (hiperalgesia primria) dos receptores de dor perifricos e produzindo antialgesia. Essa ao pode justificar a melhor resposta clnica obtida com tratamento precoce. O tratamento da dor instalada (analgesia) mais difcil, pois j foram desencadeados mecanismos envolvidos na sensibilidade dolorosa, intensificando a dor. Sendo assim, devem ser estabelecidos esquemas de doses fixas em vez do regime se necessrio. Paracetamol e dipirona mostram efeitos analgsicos e antipirticos, mas so fracos antiinflamatrios nas doses teraputicas. A comparao de analgsicos no-opiides no controle de dor aguda, de moderada a intensa, mostrou eficcia semelhante com relao aos antiinflamatrios no-esterides, quando o desfecho foi alvio de dor em 50% por 4-6 horas. Em dose nica oral, antiinflamatrios no-esterides obtiveram valores de NNT (nmero de pacientes que se necessita tratar para obter um benefcio) entre 2 e 3, equivalentes quele de 10 mg de morfina intramuscular (NNT = 2,9). J cido acetilsaliclico (NNT = 4 a 5) e paracetamol (NNT = 3 a 4) foram significativamente menos eficazes que 10 mg de morfina intramuscular44. A seleo desses medicamentos leva em conta, fundamentalmente, a segurana comparativa entre eles, a qual se torna elemento decisivo para recomendar um em detrimento de outros. Como nenhum frmaco incuo, considerado risco aceitvel aquele que previsvel e, por isso, pode ser evitado ou admite medidas de controle. A anlise comparativa da segurana dos analgsicos ainda assume maior importncia quando as condies mrbidas s quais se destinam so de pequena complexidade e baixa morbidade, como o caso de dor dental, dismenorria, dor musculoesqueltica e enxaqueca, dentre outras45. A associao de dois analgsicos no-opiides no est indicada, pois h evidncias de que competem entre si pela ligao a protenas plasmticas, aumentando a velocidade de depurao daquele que permanece na forma no-conjugada. Alm disso, no h efeito analgsico adicional, e observa-se aumento da incidncia de efeitos adversos gastrintestinais e renais. No h evidncia de maior benefcio com a associao de paracetamol e cido acetilsaliclico. Pelo contexto de segurana, paracetamol o agente preferido como analgsico e antitrmico. cido acetilsaliclico, pelo risco de gastropatia analgsica e de reaes idiossincrsicas, reservado para tratamento de dores concomitantes a processos inflamatrios em adultos. Dipirona, com o pior perfil de risco dentre eles, deve ser selecionada apenas em forma injetvel, para tratamento de dor e hipertermia em pacientes que no tm disponibilidade de via oral. Ibuprofeno, com o menor potencial de risco dentre os antiinflamatrios no-esterides, recomendado para dores em que a forte inibio de prostaglandinas seja desejvel (por exemplo, a da dismenorria) e em hipertermia de crianas, pois sua forma lquida mais palatvel do que a de paracetamol. No controle da febre, todos esses frmacos tm igual eficcia clnica. Evidncias contemporneas apontam que hipertermia pode ser manifestao de
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defesa orgnica, no devendo ser prontamente atacada na ausncia de comprometimento do estado geral do paciente. Tambm no se previne recorrncia de convulses em pacientes suscetveis com antipirticos, at porque aquelas podem reaparecer com temperaturas mais baixas, em episdios febris de menor durao. A propalada supremacia da dipirona pode dever-se ao uso de subdoses de outros antitrmicos ou ao no aguardo do perodo de latncia ou, ainda, administrao tardia da dipirona, quando o episdio febril est prximo a seu trmino. Paracetamol considerado o agente de escolha como antipirtico, sendo seguro em doses teraputicas46. O medicamento pode ser coadjuvado durante seu perodo de latncia por mtodos fsicos (banho, esponjas tpidas ou com lcool), resultando em maior proporo de crianas sem febre em uma hora. Mtodos fsicos associaram-se a efeitos adversos leves (arrepios e tremores)47. No h vantagem em combinar dois antipirticos para controle da hipertermia. Tambm no se recomenda a alternncia de paracetamol e ibuprofeno em pacientes febris, pois no h evidncia de qualquer benefcio com essa estratgia,48 embora seja prtica freqente49. A prescrio de um nico antipirtico parece ser a prtica mais racional no momento. cido acetilsaliclico, com eficcia analgsica, antiinflamatria e antiplaquetria (ver item 13.3, pgina 604), est indicado em cefalia, dor musculoesqueltica transitria, dismenorria e hipertermia em adultos. A induo de irritao gastrintestinal muitas vezes limitante do uso. Em crianas praticamente no prescrito, exceto em pacientes com sndrome de Kawasaki, pelo risco de aparecimento de sndrome de Reye e acidose metablica. As reaes idiossincrsicas so relacionadas sensibilidade individual e prevalentemente descritas em pacientes de meia-idade com urticria crnica, asma, rinite e plipos nasais, mas so raras em crianas. Pacientes que as apresentam mostram hipersensibilidade cruzada com outros AINE. Alm disso, interage com outros medicamentos, podendo acarretar efeitos adversos (p.ex.: varfarina). Apresenta efeito mximo (teto), de modo que incrementos das doses no determinam analgesia adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade. Doses nicas de cido acetilsaliclico superiores a 1.300 mg no tm maior eficcia analgsica, porm concorrem para os efeitos adversos. Doses analgsicas de cido acetilsaliclico so menores do que as antiinflamatrias. Paracetamol, com similar eficcia analgsica e antitrmica do cido acetilsaliclico, tem sido preferencialmente usado na prtica clnica devido menor induo de irritao digestiva, principalmente em pacientes com condies que contra-indicam o primeiro: doena ulcerosa pptica, gastrite, refluxo gastresofgico, asma brnquica, histria de hipersensibilidade a cido acetilsaliclico e crianas com menos de 12 anos em que h maior risco de intoxicao e de aparecimento de Sndrome de Reye na vigncia de varicela ou influenza.50 Tambm se prefere usar paracetamol em idosos,2 mais suscetveis gastropatia analgsica determinada por cido acetilsaliclico. Correntemente, paracetamol o medicamento de primeira escolha no controle de dor leve por ter perfil de efeitos adversos mais favorvel em doses teraputicas. Com uso de doses apropriadas, raramente causa efeitos adversos51. Apesar de ser freqentemente associado a hepatoxicidade, essa ocorre aps ingesto de dose nica que excede 10 a 15 gramas52. A hepatotoxicidade apresenta considervel variao individual. A suscetibilidade a esse efeito fica aumentada pelo consumo de lcool, mas rara nas doses teraputicas. Estudos de nvel I controlados por placebo mostraram que a ingesto repetida de dose teraputica de paracetamol durante 48 horas por pacientes com alcoolismo grave no produziu aumento em aminotransferases hepticas, nem manifestaes clnicas adversas. Estudos de nvel II revelaram que aquela dose pode ser administrada a pacientes com diferentes doenas hepticas (cirrose alcolica, biliar primria, ps-necrtica, hepatite viral aguda,
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crnica ativa ou de outra causa) por perodos de at 14 dias, sem efeitos adversos. em estudos de nvel III, freqentemente incompletos e contraditrios, que aparece o dano causado por paracetamol. Anlise mais acurada, entretanto, mostra, por exemplo, que as doses empregadas, ditas teraputicas, eram, na realidade, txicas. Finalmente, em vrios estudos, dose nica de 1-2 g de paracetamol, administrada a pacientes alcolicos para estudar metabolismo, no causou dano heptico53. Paracetamol pode ser usado em crianas, gestantes e idosos. Em purperas, o mais indicado por no acarretar efeitos indesejveis no lactente54. Paracetamol muitas vezes considerado antitrmico menos eficaz por leigos e profissionais. Essa pseudo-ineficcia pode ser explicada pelo emprego das menores doses teraputicas em crianas. Diante de no resposta com a dose inicial, uma maior deve ser empregada, pois comprovadamente eficaz e segura. Trluyer e colaboradores55 propem dose de ataque de 30 mg/kg, seguida de doses de manuteno de 15 mg/kg. A primeira foi mais eficaz, mas no diferiu da menor dose em relao ao aparecimento de efeitos txicos agudos. Ibuprofeno est indicado em dores de origem inflamatria, de intensidade moderada56. Foi selecionado dentre diferentes AINE por ter menor perfil de efeitos indesejveis. Metanlise57 de onze estudos de casos e controles e de um estudo de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamente menos txico que outros AINE. Ibuprofeno e paracetamol demostraram a mesma eficcia no tratamento agudo (trs dias) de dor dental58. Ibuprofeno foi comparado a paracetamol em crianas febris, demonstrando serem equivalentes em incio de efeito, magnitude e velocidade de queda da temperatura, durao do efeito antitrmico e tolerabilidade.59 Dipirona tem amplo uso como analgsico e antipirtico no Brasil, sendo comercializada em preparaes em que se encontra isolada ou em mltiplas combinaes medicamentosas. A permanncia de produtos comerciais com dipirona atende a uma tradio de prescrio e uso baseada no em evidncias, mas na crena de eficcia superior de outros analgsicos e antitrmicos e de efeitos adversos to raros que no se constituem em problema de sade pblica. Embora raros, sua gravidade e imprevisibilidade justificam restries. Assim, dipirona s deve ser empregada em pacientes com dor ou febre que necessitem da forma injetvel por no terem disponibilidade de via oral. Assim mesmo, h medicamentos injetveis alternativos, o que explica ter sido ela retirada da prescrio na maioria dos pases desenvolvidos60. Dipirona apresenta similar eficcia analgsica de 400 mg de ibuprofeno e de outros frmacos em dor ps-operatria de moderada a intensa61. Em dor de clica renal, dose nica intramuscular foi menos eficaz que 75 mg de diclofenaco pela mesma via62. A combinao de dipirona com antiespasmdicos no melhorou a eficcia62. Em ambas as revises Cochrane no se relatou o aparecimento de agranulocitose. Em ensaio clnico,63 dipirona produziu queda de temperatura equivalente de ibuprofeno e discretamente maior do que a de paracetamol, com durao de efeito equivalente s de paracetamol e ibuprofeno, quando medidas at trs horas. A tolerabilidade dos medicamentos, avaliada por observao mdica aps seis horas e 14 dias de sua ingesto, no revelou diferena significativa entre os grupos. Outro ensaio clnico randomizado64 realizado em trinta pacientes adultos, criticamente doentes e com temperaturas acima de 38,5 oC comparou os efeitos antipirticos da administrao intravenosa de dipirona e propacetamol e do resfriamento externo. Todas as intervenes diminuram a temperatura similarmente em duas e quatro horas, mas dipirona determinou significativa queda na presso arterial mdia e no dbito urinrio em relao s medidas basais, pelo que no deve ser recomendada em pacientes instveis. Segundo os autores, os efeitos adversos hemodinmicos da dipirona e sua associao com agranulocitose rara, mas potencialmente letal devem desencorajar o uso rotineiro desse medicamento em
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pacientes instveis. Ainda mais que se demonstrou similar eficcia antitrmica nas trs alternativas estudadas. Em pequeno estudo piloto65, dipirona, diclofenaco e propacetamol, em diferentes esquemas de administrao intravenosa, foram testados em pacientes oncolgicos com febre (temperatura igual ou acima de 38 oC), todos mostrando significativos benefcios teraputicos (reduo da temperatura e melhora de conforto), sem diferenas significativas entre eles. Os efeitos antitrmicos de dipirona e propacetamol foram dependentes de dose. Assim, dipirona tem inquestionvel eficcia que precisa ser balanceada com as reaes adversas que acarreta. A principal preocupao com agranulocitose, rara, mas grave doena, com taxa de fatalidade em torno de 6% a 10%. Sua associao com dipirona apresenta incidncia varivel em diferentes estudos e em diferentes reas geogrficas. O risco atribudo dipirona foi avaliado mediante acesso a banco de dados de vigilncia de discrasias sangneas, incluindo 177 casos e 586 controles pareados. Trinta casos de agranulocitose (16,9%) e nove controles (1,5%) tinham sido expostos dipirona na semana que precedeu o dia ndice. A incidncia atribuda foi de 0,56 (0,4-0,8) casos por milho de habitantes por ano. O risco desapareceu depois de mais de 10 dias da ltima dose do medicamento e aumentou com a durao de uso. Os casos de agranulocitose foram expostos dipirona por mais tempo que os controles66. Outros efeitos adversos tambm descritos incluem nefrite intersticial, hepatite, alveolite, pneumonite e doenas cutneas graves como as sndromes de Stevens-Johnson e de Lyell. A dipirona pode causar vasculite, que clinicamente se apresenta como sndrome de choque, de incio agudo ou demorado e de difcil recuperao. Nessa reao, a reposio de volume e a administrao de vasopressores falham na elevao da presso arterial em razo da destruio das clulas endoteliais vasculares, decorrente da vasculite por hipersensibilidade induzida por dipirona.67 Estudo de casos e controles68 conduzido no Brasil encontrou associao entre aumento do risco de tumor de Wilms em crianas cujas mes usaram o frmaco durante a gravidez. Paracetamol e dipirona foram comparados em 108 mulheres, durante o primeiro trimestre de gravidez, no se evidenciando diferena significativa em relao a efeitos teratognicos maiores69.

CIDO ACETILSALICLICO
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: itens 2.1, 2.3, 3.1, 13.3 e 14.3 Apresentao Comprimidos 100 mg e 500 mg. Indicaes 1, 2, 4, 5 Dor leve a moderada. Enxaqueca e outros tipos de cefalia. Febre. Processos inflamatrios. Profilaxia e tratamento de doenas tromboemblicas. Preveno de trombos em cirurgias cardacas. Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio. Preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica. Preveno primria de cardiopatia isqumica. Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio. Tratamento adjuvante em angina estvel e instvel. Tratamento de infarto agudo do miocrdio em associao com tromboltico. Terapia aps angioplastia com e sem implantao de stent.
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Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou a antiinflamatrios no-esterides. Crianas e adolescentes com menos de 16 anos (risco de sndrome de Reye). Tratamento de gota. Asma, rinite, plipos nasais. Ulcerao pptica prvia ou ativa. Hemofilia e outras doenas hemorrgicas. precaues 1, 2, 4, 5 Em pacientes com asma, plipos nasais e outras doenas alrgicas, hipertenso no-controlada, consumo exagerado de lcool, insuficincia renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). Evitar uso bebida alcolica acima de 3 doses ao dia. Suspender se ocorrerem zumbidos ou perda de acuidade auditiva. Idosos so mais suscetveis aos efeitos txicos dos salicilatos. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco gestacional (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Dor leve a moderada, febre e enxaqueca 500-1.000 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 4 g. Doenas inflamatrias 1.000-1.500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4-6 g/dia. Profilaxia e tratamento de doena tromboemblica 100-200 mg, por via oral, uma vez ao dia. Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca 150-300 mg/dia, por via oral. Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio 150-300 mg, por via oral, em dose nica diria, com incio nas primeiras horas aps o episdio e mantida por tempo indeterminado. Preveno primria de cardiopatia isqumica 50-100 mg, por via oral, por dia. Preveno secundria de infarto agudo do miocrdio 75-300 mg por dia, por via oral, por tempo indeterminado. Terapia adjuvante em angina estvel e instvel Dose inicial de 150 a 300 mg, seguida de dose manuteno entre 75 e 150 mg por dia, por via oral. Terapia de infarto agudo do miocrdio em associao com tromboltico 200 mg, por via oral, em dose nica, administrada precocemente aps o diagnstico, preferivelmente dispersada em gua e engolida. A dose de manuteno de 100 mg/dia. Terapia aps angioplastia com insero de stent coronariano 300 mg, por via oral, pelo menos 2 horas antes da insero, e 150-300 mg/dia depois dela. Crianas Artrite juvenil at 130 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 4 a 6 doses. Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca Crianas de 1 ms a 12 anos: 3-5 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia; dose mxima 75 mg/dia. Neonatos Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca 1-5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia; dose mxima: 75 mg/dia.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de efeito: 15 a 30 minutos (analgsico, antipirtico e antiinflamatrio), 1 a 7,5 minutos (antiplaquetrio). Pico de efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 4 (500 mg) a 6 horas (2.000 g). Meia-vida de eliminao. 15 a 20 minutos (100 mg). 2,5 horas (500 mg); 5 horas (2.000 mg). Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Geralmente so leves e infreqentes em doses baixas. Indigesto, nuseas, vmitos, lceras gastrintestinais e sangramento digestivo, anorexia. Sangramentos. Zumbido no ouvido (uso crnico). Complicaes como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia ps-parto e fechamento intra-uterino prematuro do ducto arterioso quando administrado prximo ao trmino da gravidez. Broncoespasmo, angioedema. reaes de hipersensibilidade, sndrome de Reye (crianas). Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Aumento de efeito de cido acetilsaliclico: outros AINE, corticosterides, trombolticos, antagonistas dos canais de clcio, inibidores da recaptao de serotonina, antiplaquetrios, anticoagulantes orais, heparinas, trombolticos. Diminuio de efeito de cido acetilsaliclico: furosemida. cido acetilsaliclico associado a metoclopramida o tratamento de escolha para enxaqueca de intensidade moderada. cido acetilsaliclico aumenta efeito de cido valprico, furosemida, anticoagulantes orais, metotrexato, nitroglicerina, sulfonilurias. cido acetilsaliclico pode diminuir a eficcia anti-hipertensiva de inibidores da ECA, diurticos tiazdicos e betabloqueadores. Vacina contra varicela pode aumentar o risco de desenvolvimento de sndrome de Reye associado a uso de salicilatos. Proteo contra os efeitos gastrintestinais do cido acetilsaliclico: antagonistas H2 e inibidores da bomba de prtons. Orientaes aos pacientes4, 5 Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar dentro de 15 a 30 minutos aps a administrao. Orientar para ingerir o medicamento com alimentos ou leite para evitar desconforto gastrintestinal. Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso: clica estomacal, pirose, hematmese, sangue nas fezes ou urina, rash ou prurido intenso, edema facial ou palpebral, dispnia, sibilos, tontura ou sonolncia, tinido. Aspectos farmacuticos4, 5 Aps exposio a gua ou umidade, o frmaco sofre hidrlise, resultando em salicilato e acetato, que possuem odor semelhante a vinagre. No usar se odor forte estiver presente. Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens bem fechadas e protegidas de calor excessivo, umidade e luz direta.

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DIpIRONA SDICA
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: item 2.1 Sinonmia Metamizol sdico. Apresentaes Soluo injetvel 500 mg/mL. Soluo oral 500 mg/mL. Indicaes 5, 6, 9 Tratamento de dor e febre. Contra-indicaes 5, 70 Discrasias sangneas. Supresso da medula ssea. Idiossincrasia dipirona sdica. Crianas com menos de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg. precaues 5 Cautela em pacientes com doena cardaca, hipertenso arterial sistmica, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, infeco pr-existente, porfiria, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Dipirona sdica deve ser administrada pelo perodo mais curto possvel. Gravidez (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 9, 70 Adultos Dor de leve a moderada e febre De 0,5 a 1 g, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 3-4 g. De 0,5 a 1 g, por vias subcutnea, intramuscular, ou intravenosa, a cada 6 a 8 horas. Crianas Dor de leve a moderada e febre Dar 20 mg/kg, por via oral, at 4 vezes ao dia. De 5 a 8 kg: 50 mg, por via intramuscular, a cada 6 a 8 horas. De 9 a 15 kg: 100 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 a 8 horas. De 16 a 23 kg: 150 mg. De 24 a 30 kg: 200 mg. De 31 a 45 kg: 250 mg. Administrao Em adultos e crianas, a administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar reaes hipotensivas. a velocidade de infuso no deve exceder a 500 mg de dipirona sdica/ minuto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio do efeito: 30 a 60 minutos. Pico do efeito: 4 a 6 horas. Meia-vida de eliminao: 2 a 3 horas. Metabolismo: intestinal e heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5, 6, 9, 45, 70 Hipotenso, rash cutneo, urticria, necrlise epidrmica txica, sndrome de Lyell. Diaforese. Porfiria intermitente aguda. Nuseas, vmitos, irritao gstrica, xerostomia.
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Agranulocitose, anemia hemoltica, anemia aplsica, trombocitopenia, leucopenia. Anafilaxia, broncoespasmo, alveolite, pneumonite, vasculite, hepatite. Sonolncia, cansao, dor de cabea. Insuficincia renal aguda, nefrite intersticial aguda. Interaes medicamentosas 5 Aumento dos efeitos de dipirona: cetorolaco, clopidogrel, heparinas, inibidores da recaptao de serotonina. Dipirona pode reduzir o efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico. Dipirona aumenta concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos. Dipirona aumenta a atividade e risco de sangramento de anticoagulantes. Dipirona aumenta o risco de toxicidade de ciclosporina. Dipirona aumenta o risco de toxicidade dos antidepressivos tricclicos. Dipirona reduz efeito diurtico e eficcia anti-hipertensiva de diurticos tiazdicos. Dipirona reduz a excreo de ltio e metotrexato, com aumento do risco de toxicidade. Dipirona aumenta o risco de hipoglicemia de sulfonilurias. Orientaes aos pacientes 5, 70 Orientar para evitar uso prolongado. Reforar a necessidade de reportar a presena dos seguintes sintomas: leses inflamatrias nas mucosas como orofarngea, anorretal ou genital febre, sangramentos. Aspectos farmacuticos 70 Soluo injetvel deve ser armazenada em sua embalagem original e protegida da luz. Pode ser diluda em soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou soluo de Ringer lactato. As solues diludas de dipirona sdica devem ser administradas imediatamente, visto que sua estabilidade limitada. Devido possibilidade de incompatibilidade, soluo de dipirona sdica no deve ser administrada com outros medicamentos injetveis. A dipirona sdica deve ser utilizada imediatamente aps abertura da ampola. Qualquer soluo remanescente aps o uso deve ser descartada. A soluo oral deve ser armazenada temperatura ambiente (entre 15 e 30 C), ao abrigo de luz e umidade.

IBupROFENO

Aline Lins Camargo Na Rename 2006: itens 2.1, 3.1 e 3.4 Apresentaes Comprimidos 200 mg e 600 mg. Suspenso oral 20 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Dor leve a moderada de natureza tegumentar. Febre. Processos inflamatrios (incluindo dismenorria primria). Tratamento de inflamaes musculoesquelticas. Gota aguda. Contra-indicaes 1, 4, 5 Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou qualquer outro antiinflamatrio no-esteride.
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Ulcerao pptica e sangramento intestinal ativos. Terceiro trimestre da gravidez. precaues 1, 2, 4, 5 Cautela em pacientes com defeitos de coagulao, predisposio a alergias, histria de ulcerao, perfurao ou sangramento gastrintestinal, tratamento com anti-hipertensivos, anemia pr-existente, asma brnquica, desidratao, insuficincias renal (DCE inferior a 30 mL/minuto) (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Idosos toleram menos os efeitos gastrintestinais associados ao frmaco. Segurana e eficcia em bebs com menos de 6 meses de idade no esto estabelecidas. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 Adultos Dor leve a moderada, febre, dismenorria primria, doenas inflamatrias, incluindo musculoesquelticas De 300 a 600 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2,4 g/dia. Crianas Dor leve a moderada, febre, doenas inflamatrias musculoesquelticas De 1 a 3 meses: 5 mg/kg, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia. De 3 a 6 meses: 50 mg, por via oral, 3 vezes ao dia; em condies graves, at 30 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses. De 6 meses a 1 ano: 50 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 1 a 4 anos: 100 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 4 a 7 anos: 150 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 7 a 10 anos: 200 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. De 10 a 12 anos: 300 mg, por via oral, 3 vezes ao dia. Limite de dose usual como antipirtico em crianas: 40 mg/kg/dia Artrite idioptica juvenil Peso corporal acima de 5 kg: 30-40 mg/kg/dia, divididos em 3 a 4 doses. Dose mxima: 60 mg/kg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes, 5 Incio de efeito: 15 minutos (dor); 1 semana (artrite). Pico de efeito: 1,2 a 2,1 horas. Durao de efeito: 4 a 6 horas (dor); 6 horas (febre). Meia-vida de eliminao: 1,8 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 1,8 a 2 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Rash (3-9%). Reteno de lquido (1-3%). Edema (1-3%). Dispepsia (1-3%). Zumbidos (3-9%). Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento do efeito de ibuprofeno: cetorolaco, clopidogrel, antidepressivos inibidores da recaptao de serotonina, corticosterides. Reduo de efeito de ibuprofeno: cido acetilsaliclico. Ibuprofeno pode reduzir o efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico. Ibuprofeno aumenta concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos. Ibuprofeno aumenta a atividade e risco de sangramento de anticoagulantes. Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade de ciclosporina. Ibuprofeno aumenta o risco de toxicidade dos antidepressivos tricclicos.
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Ibuprofeno reduz efeito diurtico e eficcia anti-hipertensiva de diurticos tiazdicos. Ibuprofeno reduz a excreo de ltio e metotrexato, com aumento do risco de toxicidade. Ibuprofeno aumenta o risco de hipoglicemia de sulfonilurias. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar dentro de 15 a 30 minutos aps a administrao. Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico. Orientar para no misturar a suspenso oral com anticidos ou qualquer outro lquido antes do uso. Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas, pelo risco aumentado de ulceraes. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar a suspenso oral entre 15 e 30 C; evitar congelamento. Soluo deve ser bem agitada antes do uso. Armazenar o comprimido entre 15 e 30 C em embalagens protegidas da luz e bem fechadas.

pARACETAMOL

Maria Isabel Fischer Na Rename 2006: itens 2.1 e 2.3 Sinonmia Acetaminofeno. Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo oral 200 mg/mL. Indicaes 5 Dor leve a moderada. Febre. Tratamento de enxaqueca. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade ao paracetamol. precaues 1, 2, 4-6, 12 Cautela em pacientes com disfuno heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) e alcoolistas. A hepatotoxicidade ocorre com dose nica de 10 a 15 gramas. Controlar doses mximas dirias em crianas. Crianas menores de 3 meses no devem utilizar paracetamol a no ser sob superviso mdica. Paracetamol tem pouca eficcia antiinflamatria em doses teraputicas. Paracetamol tem menor eficcia do que cido acetilsaliclico em enxaqueca e cefalia tensional. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-3, 6, 13 Adultos Febre, dor leve a moderada e enxaqueca De 500 a 1.000 mg, por via oral, a cada 4 horas; dose mxima diria: 4 g. Crianas Febre e dor leve a moderada De 15 a 30 mg/kg/dose, por via oral, a cada 3 a 4 horas, por no mais de 5 dias.
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De 1 a 3 meses: 30-60 mg, por via oral, a cada 8 horas. De 3 meses a 1 ano: 60-120 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas (mximo de 4 doses em 24 horas). De 1 a 5 anos: 120-250 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas (mximo 4 doses em 24 horas). De 6 a 12 anos: 250-500 mg, por via oral, a cada 4-6 horas (mximo de 4 doses em 24 horas). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Incio de efeito: 15 minutos. Pico de efeito: 30 a 60 minutos. Durao de efeito: 3 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (1 a 4% no alterada). Efeitos adversos 1, 4-6, 13 So raros e geralmente leves. Rash. Desordens sangneas. Hepatotoxicidade. Reaes de hipersensibilidade. Interaes medicamentosas 4, 5, 13 Aumento do efeito de paracetamol: etanol, anticoagulantes orais, carbamazepina, diflunisal, isoniazida, zidovudina, sulfimpirazona. Diminuio de efeito de paracetamol: fenitona. Paracetamol pode reduzir a depurao do bussulfano. Orientaes ao paciente 4, 5, 13 Alertar para no utilizar doses acima de 4 gramas/24 horas. Alertar para risco de intoxicao com outros medicamentos, j que muitas associaes medicamentosas de venda livre contm paracetamol. Alertar que uso simultneo de vrias preparaes pode resultar em superdose do frmaco. Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua. Orientar que pode ser ingerido com ou sem alimentos. No ingerir bebida alcolica enquanto estiver utilizando este medicamento. Aspectos farmacuticos 4, 6, 13 Proteger da luz, calor e umidade e manter entre 15 e 30 C. 2.2 Analgsicos opiides e antagonista Analgsicos opiides so indicados para alvio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses teraputicas so razoavelmente seletivos, no havendo comprometimento de tato, viso, audio ou funcionamento intelectual. Comumente no eliminam a sensao dolorosa e, sim, minimizam o sofrimento que a acompanha, com pacientes sentindose mais confortveis. Freqentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, mais tolervel. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opiides alteram a resposta nociceptiva. Dores dolentes e contnuas so aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, possvel aliviar mesmo dores intensas associadas a clicas renais ou biliares71. Tolerncia e dependncia fsica so raras com uso em dores agudas, mas podem ocorrer em qualquer indivduo submetido cronicamente a opiide por prescrio mdica. No entanto, o consumo compulsivo que leva a comprometimentos fsico e social s visto ocasionalmente. Muitos pacientes podem ser fisicamente dependentes, sem mostrar compulso, suportando a retirada do medicamento sem maiores dificuldades. Em pacientes terminais, o potencial de
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abuso passa a ter importncia secundria. Isso tambm acontece em situaes de dor intensa, como a observada no perodo ps-operatrio, em que a preocupao primordial deve ser alvio imediato e eficiente da dor. Por receio daqueles efeitos e de depresso respiratria, profissionais de sade, pacientes e suas famlias permanecem temerosos quanto administrao de opiides. Isto faz com que a equipe de sade se recuse a aumentar doses ou diminuir intervalos entre administraes em pacientes com dor, levando a subtratamento. A ordem de administrar quando necessrio, contida em muitas prescries, interpretada como administrar o menos possvel. Os riscos so superestimados, e as necessidades dos pacientes, muitas vezes esquecidas. Alm de analgesia, agentes opiides tm outras propriedades aproveitadas terapeuticamente (antitussgena, antidiarrica, sedativa e vasodilatadora) e algumas que levam ao emprego nomdico (euforia, sensao de bem-estar)72. Foram selecionados agonistas de receptores opiides, naturais e sintticos, fortes e fracos, e um antagonista puro. Este no produz analgesia, servindo em geral para reverter efeitos decorrentes de intoxicao aguda por opiides (principalmente depresso respiratria). Sua administrao em usurios crnicos pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao. A comparao entre doses nicas de opiides para alvio de dor aguda em 50% por 4-6 horas, medido por NNT, mostrou que dose de 10 mg de morfina intramuscular (NNT = 2,9) suplantou 100 mg de tramadol oral (NNT = 4,8) e foi discretamente superior associao de 1.000 mg de paracetamol e 60 mg de codena (NNT = 2,2). J codena isolada, em dose oral de 60 mg, teve NNT = 16,744. Foram excludos agonistas parciais e agonistas/antagonistas que tm efeito teto, o que limita a intensidade da analgesia obtida. Esses compostos podem produzir efeitos psicotomimticos no mediados por receptores opiides clssicos e tambm precipitar abstinncia em pacientes dependentes a opiides. Por essas razes, uso clnico de agentes de ao mista limitado71. Tambm se excluiu petidina, cuja analgesia comparvel de morfina em doses eqipotentes (100 mg se equivalem a 10 mg, respectivamente), porque sua meia-vida mais curta (2-4 horas) e produz mais sedao, euforia, nuseas, vmitos e depresso respiratria que morfina. Tem ao antimuscarnica adicional, causando xerostomia e viso turva. Com administraes prolongadas, uso de altas doses ou presena de insuficincia renal, h acmulo do metablito norpetidina que causa excitabilidade de sistema nervoso central, caracterizada por tremores, abalos musculares e convulses72. Tramadol tambm no foi includo porque mostrou menor eficcia que morfina (NNT entre 5 e 8, na dependncia da dose)44 em dor aguda, alm de ter perfil de efeitos adversos similar ao de opiides (tolerncia, dependncia e reaes anafilactides), ao qual se acrescentam excitao e convulses. Alm disso, apresenta variao farmacogentica em sua metabolizao que determina variabilidade em eficcia e, mais importantemente, em efeitos adversos73. Apesar de sua formulao de liberao prolongada demonstrar eficcia analgsica significativa em pacientes com osteoartrose, com conseqente melhora do sono, medidas por escalas aps 12 semanas de uso, o custo de tal preparao precisa ser cotejado com alternativas mais comuns74. Fentanila analgsico opiide com uso reservado como coadjuvante de anestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos (ver item 1.1.3, pgina 56) Morfina agonista opiide de origem natural, considerado agente de escolha no manejo de dor aguda intensa e no controle da dor associada ao cncer. tambm padro-ouro com o qual outros analgsicos opiides so testados. Tem incio e durao de efeito prolongados. No controle de dores crnicas, tolerncia e dependncia fsica so fatores limitantes do uso prolongado. Oximorfona, hidromorfona e levorfanol tm perfis farmacolgicos paralelos ao de morfina, no acrescentando vantagens teraputicas em relao a ela.
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Codena tem eficcia em dores leves a moderadas. Em dose nica de 65 mg, o efeito analgsico equivalente ao de cido acetilsaliclico ou paracetamol (600-1.000 mg), usados isoladamente no tratamento de dores de leve a moderada intensidade. Com a repetio das doses, o alvio produzido por codena pode superar o advindo do uso dos dois analgsicos comuns, provavelmente devido diminuio de reatividade emocional dor. No entanto, a margem de segurana menor. Em dores leves, opiides fracos podem ser usados como alternativa analgsica para pacientes com intolerncia a cido acetilsaliclico, j que outros agentes no-opiides similares, como AINE, podem apresentar reao cruzada. Para tratamento de dores moderadas (dental, esqueltica, por leso de tecidos moles etc.) ou no-responsivas a agentes no-opiides isolados, indica-se uso oral de associao de codena a analgsico no-opiide (paracetamol). Esta interao medicamentosa racional, j que combina agentes com mecanismos e stios de ao diferentes, induzindo analgesia maior do que a possvel com cada frmaco isoladamente. Alm disso, emprego de menores doses de cada um deles na associao reduz risco de toxicidade. No h acentuao de reaes adversas especficas, por se tratarem de agentes de classes farmacolgicas distintas, com diferente perfil de efeitos adversos. possvel associar os dois frmacos sem usar combinaes de doses fixas, j que elas limitam a flexibilidade dos esquemas de administrao. Reviso sistemtica75 mostrou analgesia maior com a associao (NNT = 3,1) do que com dose nica de 1.000 mg de paracetamol (NNT = 4,6) em comparao a placebo. Risco estimado de efeitos adversos com a associao versus placebo mostrou diferena significativa para sonolncia, com NND (nmero de pacientes que sero tratados para que um apresente determinado dano ou reao adversa) de 11, e tontura, com NND de 27. No houve diferena significativa para nusea e vmito. Naloxona antagonista puro de opiides, servindo como antdoto para a depresso respiratria que pode acontecer na intoxicao aguda de analgsicos opiides. No produz analgesia. Sua administrao em usurios crnicos pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao.

CITRATO DE FENTANILA
(ver pgina 58)

CLORIDRATO DE NALOxONA
Maria Isabel Fischer Na Rename 2006: itens 2.2 e 8.2 Apresentao Soluo injetvel 0,4 mg/mL. Indicao 1, 9 Antagonista opiide utilizado em superdose de analgsicos opiides. Contra-indicao 4, 5, 9 Hipersensibilidade ao frmaco ou qualquer componente da formulao. precaues 1, 5, 9, 11, 13 Usar com cautela em pacientes com doena cardiovascular. Doses excessivas devem ser evitadas aps uso de opiides em cirurgia, pois pode causar aumento na presso sangnea e reverso da anestesia. Pode precipitar sintomas de retirada em pacientes adictos a opiides, incluindo dor, hipertenso, suor, agitao, irritabilidade, choro estridente.

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Incio de ao pode ser tardio em pacientes hipotensos ou que apresentem disfuno na circulao perifrica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 3, 5, 9, 13 Adultos Contraposio depresso respiratria induzida por opiides De 100 a 200 microgramas, por via intravenosa, repetidos a cada 2 a 3 minutos at obter a resposta necessria. Crianas Contraposio depresso respiratria induzida por opiides Inicialmente 10 microgramas/kg, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea; se no houver resposta utilizar 100 microgramas/kg. Neonatos Contraposio depresso respiratria induzida por opiides no ps-parto Dar 10 microgramas/kg, por via intramuscular, imediatamente aps o parto. Repetir a intervalos de 2 a 3 minutos at obter a resposta desejada. Alternativamente: 200 microgramas, por via intramuscular, como dose nica, imediatamente aps o parto. Observaes Usar incrementos de 0,1 a 0,2 mg em pacientes dependentes de opiides ou em ps-operatrio para evitar grandes alteraes cardiovasculares. Administrao Administrao por infuso intravenosa contnua utilizando bomba de infuso, em adultos e crianas. De 5 a 20 microgramas/kg/hora ou 4 a 10 mg diludos em glicose 5% ou soro fisiolgico, em velocidade ajustada conforme a resposta. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 5, 9, 11, 13 Incio de efeito: menos de 2 minutos (intravenosa), 2 a 5 minutos (intramuscular e subcutnea). Durao de efeito: 20 a 60 minutos. Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 1,2 a 3,5 horas (neonatos), 1 a 1,5 horas (adultos). Excreo: renal. Efeitos adversos 1-5, 9, 12 Hepatotoxicidade. Hiper ou hipotenso, taquicardia, arritmia ventricular, parada cardaca, fibrilao atrial. Edema pulmonar. Ansiedade, inquietude, convulso, comportamento violento. Nusea, vmito. Sndrome de abstinncia de adictos. Interaes medicamentosas 5, 9 Clonidina pode resultar em hipertenso. Aspectos farmacuticos 5, 9 Armazenar a 25 C, proteger da luz. Estvel por 24 horas em soro fisiolgico ou glicose 5% em concentraes de 4 microgramas/mL. No misturar com solues alcalinas. Solues devem ser utilizadas em 24 horas. Aps este perodo, pores no utilizadas devem ser descartadas.

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FOSFATO DE CODENA
Aline Lins Camargo Na Rename 2006: item 2.2 Apresentao Comprimidos 30 mg. Indicaes 1, 2, 4, 5 Dor leve a moderada, aguda ou crnica. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Depresso respiratria aguda. Alcoolismo. leo paraltico. Hipersensibilidade codena. precaues 1, 2, 4, 5 Cautela em condies abdominais agudas, doena de Addison, asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica, febre, hipotiroidismo, hipertrofia prosttica ou estreitamento uretral, cirurgia recente no trato gastrintestinal ou urinrio, dependncia a opiides, presso intracraniana aumentada, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) graves. A dose pode necessitar de ajuste individual, pois a resposta clnica amplamente varivel. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 2, 4-6 Adultos Dor leve a moderada De 30 a 60 mg, por via oral, a cada 4 horas, quando necessrio. Dose mxima diria: 240 mg. Crianas Dor leve a moderada Neonatos: 0,5-1 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. De 1 a 12 anos: 0,5-1 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 240 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio de efeito: 30 a 60 minutos. Pico do efeito: 60 a 120 minutos. Durao de efeito: 4 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 2,5 a 4 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: principalmente renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Constipao, nusea e vmito. Sedao, sonolncia, dependncia fsica. Dificuldade de urinar. Boca seca. Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 lcool: possvel aumento dos efeitos sedativos, hipotensivos e depressores do sistema respiratrio. Uso concomitante deve ser evitado. Benzodiazepnicos e barbitricos: possvel depresso respiratria aditiva. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou ambos frmacos pode ser necessria. Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada (clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorria, ansiedade, inquietao, elevao da temperatura ou piloereo) e decrscimo da efetividade da codena, quando
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em uso crnico do opiide. Uso concomitante contra-indicado. Pacientes devem estar sem usar opiides, no mnimo, por 7 a 10 dias antes de iniciar tratamento com naltrexona. Agonistas/antagonistas de opiides (por exemplo, naloxona, buprenorfina, nalbufina): pode resultar em sintomas de retirada dos opiides. Antagonistas de opiides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de dependncia fsica de qualquer agonista de opiide. Se ocorrerem sinais e sintomas de sndrome de retirada, recomenda-se reinstituio da terapia opiide seguida de reduo gradual da dose de opiide combinada com suporte sintomtico. Relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditiva. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou ambos agentes pode ser necessria. Orientaes aos pacientes 4, 5 Reforar necessidade de aumentar ingesto de lquido, para evitar constipao. Evitar uso concomitante de hipnticos, ansiolticos, medicamentos para alvio sintomtico de gripe e resfriados, antialrgicos, pelo risco de tontura ou sonolncia. Evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Reforar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento. Alertar para a possibilidade de desenvolvimento de dependncia. Alertar para evitar o uso em excesso do medicamento, devido a srios efeitos adversos e potencialidade para levar ao bito. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar em temperatura entre 15 e 30 C, em embalagens protegidas da luz e bem fechadas.

SuLFATO DE MORFINA
(ver pgina 67) 2.3 Medicamentos para alvio da enxaqueca O tratamento agudo de enxaqueca orientado pela intensidade da crise dolorosa e pela resposta prvia a tratamento, tendo por objetivo a cessao da dor. O tratamento de manuteno, tambm chamado de profilaxia, reservado para indivduos com enxaqueca recorrente crnica (crises em 15 ou mais dias do ms, por mais de trs meses, na ausncia de abuso de medicamentos), processo por vezes incapacitante, podendo afetar a execuo de atividades dirias e a qualidade de vida76. No tratamento intercrises, o objetivo espaamento dos episdios dolorosos. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com repercusses fsicas e emocionais, diz-se que o paciente est em estado enxaquecoso (ou migranoso), o qual freqentemente causado por abuso de medicamentos, associado cefalia de rebote. Vrios medicamentos, isoladamente ou em combinao, so usados para controle sintomtico das crises: alcalides do ergot, triptanas, analgsicos no-opiides, AINE, combinao de analgsicos opiides e no-opiides e antiemticos. Embora existam mltiplas associaes desses medicamentos em doses fixas, possvel fazer monoterapia ou associar medicamentos de classes farmacolgicas diferentes. A American Academy of Family Physicians e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine77 propem analgsicos no-opiides, AINE e associao de cido acetilsaliclico, paracetamol e cafena como terapia de primeira linha. Agentes especficos para enxa112

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queca sumatriptana e congneres (por vias oral ou subcutnea) so indicados para pacientes que no respondem a AINE ou tm crises graves. Ainda se recomendam antiemticos para vmitos e nuseas, considerados sintomas incapacitantes na crise de enxaqueca. Em presena de nuseas, metoclopramida (agente antiemtico e pr-cintico) pode ser combinada a analgsicos no-opiides para acelerar a absoro destes ltimos. Entretanto, no recomendada rotineiramente em adultos e no deve ser administrada a pacientes mais jovens, pois pode causar distonia. Derivados do ergot no foram selecionados porque reviso sistemtica78 encontrou limitadas evidncias de melhora da dor com administrao oral de ergotamina, isoladamente ou em associao a cafena em comparao a placebo. Ergotamina e seus derivados foram menos eficazes que sumatriptana e naproxeno78. No houve diferena entre uso isolado de ergotamina e em associao a metoclopramida sobre intensidade da cefalia ou necessidade de medicamento adicional. Paralelamente, a incidncia de efeitos adversos foi alta, em comparao com placebo, AINE e sumatriptana. Complexa farmacologia, farmacocintica desfavorvel, efeitos vasoconstritores generalizados e sustentados e alta freqncia de abuso e cefalias de rebote constituem as principais desvantagens desses frmacos.77 Reviso do Clinical Evidence78 classificou cido acetilsaliclico, ibuprofeno e triptanas como tendo benefcio definido em enxaqueca. Consideraram-se diclofenaco, naproxeno, cido tolfenmico e ergotamina como tendo benefcio provvel. Para profilaxia de enxaqueca, tm sido estudados antidepressivos tricclicos, bloqueadores beta-adrenrgicos e anticonvulsivantes. Apenas para alguns frmacos h evidncias consistentes eficcia na preveno de enxaqueca. Antidepressivos tricclicos, em doses inferiores s usadas no tratamento de depresso, tm chance duas vezes maior de melhorar a dor (NNT = 3) em relao a placebo, antagonistas de serotonina e inibidores seletivos da recaptao de serotonina79. Inibidores seletivos de recaptao de serotonina mostraram resultados inconsistentes na profilaxia de enxaqueca. Bloqueadores beta-adrenrgicos (propranolol, metoprolol, atenolol, nadolol e timolol) tm-se mostrado eficazes em numerosos ensaios clnicos80, sendo considerados tratamento de primeira linha, especialmente em pacientes com enxaqueca associada a estresse. Apresentam boa tolerabilidade. O tratamento costuma durar seis meses e o efeito benfico se prolonga por mais tempo. Anticonvulsivantes apresentam-se moderadamente eficazes, porm seu uso limitado por reaes adversas e interaes medicamentosas. O agente mais estudado atualmente topiramato. Em crianas, a profilaxia de enxaqueca se justifica quando h absentesmo escolar. No entanto, h pouca evidncia sobre a eficcia dos medicamentos nesse contexto81. cido acetilsaliclico em associao com metoclopramida mostra-se to eficaz no alvio da dor quanto sumatriptana e zolmitriptana. Paracetamol tambm pode ser utilizado, tendo eficcia bem demonstrada, tanto isoladamente82 quanto em associao com cido acetilsaliclico e cafena83. Somente em dose de 1.000 mg foi mais eficaz do que placebo no alvio de dor em 50% por duas horas (NNT = 7,8) em casos de enxaqueca leve a moderada. Em dose de 650 mg, mostrou-se ineficaz84. Comparativamente aos AINE, mostrou-se menos eficaz no tratamento da crise de enxaqueca84. Amitriptilina o antidepressivo mais estudado quanto a efeitos preventivos, tendo resposta cerca de 20% mais alta do que placebo. Dentre outros representantes, causa mais sedao. Seus principais efeitos adversos se devem ao atropnica. Propranolol o betabloqueador com eficcia mais bem documentada. Em termos absolutos, a taxa de resposta 30% maior que a do placebo. Seus efeitos adversos so principalmente cardiovasculares e neuropsicolgicos85.

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CIDO ACETILSALICLICO
(ver pgina 100)

pARACETAMOL
(ver pgina 106)

CLORIDRATO DE AMITRIpTILINA
Isabella Campagnuci Knust Na Rename 2006: itens 2.3 e 12.2 Apresentao Comprimido 25 mg. Indicaes 5, 8 Depresso maior, particularmente quando sedao necessria, fase depressiva da doena bipolar. Profilaxia de enxaqueca (tratamento intercrises). Tratamento de outras dores crnicas, especialmente as neuropticas. Enurese noturna. Contra-indicaes 5, 8 Infarto do miocrdio recente, arritmias cardacas, doena heptica grave, fase de mania da doena bipolar, porfiria. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos (sensibilidade cruzada). Uso de inibidores da monoamina oxidase nos ltimos 14 dias. precaues 1, 5, 8 Em pacientes com cardiopatia, nefropatia, epilepsia, hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma de ngulo estreito, ideao suicida, transtorno bipolar, esquizofrenia ou distrbios cognitivos. Reduo de dosagem em idosos. Suspenso gradual de tratamento. Alerta para dirigir ou outras tarefas que exijam ateno e coordenao motora. Pode aumentar os riscos da terapia com eletrochoque concomitante. Cuidado durante a amamentao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4-6, 8 Adultos Depresso Dar 25 mg, por via oral, uma vez noite; a dose pode ser aumentada a cada 2 dias at 75 mg. Incrementos semanais subseqentes de 50 mg at doses teraputicas mdias entre 150 a 300 mg. Em geral aps 4 a 6 semanas de tratamento, os pacientes se tornam assintomticos. As doses s quais responderam continuam a ser dadas por 3 a 4 meses, com reduo gradual metade, mantendo-se o tratamento at completar 6 a 12 meses, para evitar recidivas. Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os sintomas reaparecem, retomam-se os nveis iniciais. Profilaxia de enxaqueca De 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; dose usual: 75 mg por dia, durante 6 a 12 meses.

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Dor crnica Dar 25 mg ao deitar, por via oral; a dose pode ser aumentada at 100 mg por dia. Idosos Depresso De 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; se bem tolerada, a dose pode ser aumentada em 25 mg a cada semana; dose mdia: 25 a 150 mg/dia. Adolescentes Depresso De 25 a 50 mg/dia, por via oral, ao deitar ou fracionados em duas doses; aumento gradual at 100 mg/dia. Crianas Depresso Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, com fracionamento em 3 doses. Profilaxia de enxaqueca Dar 0,25 mg/kg/dia, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar gradualmente a dose at 1 mg/kg/dia, durante 6 a 12 meses. Dor crnica Dar 0,1 mg/kg, por via oral, ao deitar; pode-se aumentar a dose at 0,5 a 2 mg/kg/dia. Enurese noturna Crianas a partir de 4 anos: 25 mg, via oral, ao deitar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Perodo de latncia de 2 a 3 semanas. Pico srico em torno de 4 horas, pelo que deve ser dado ao deitar (efeito sedativo mximo durante o sono). Meia-vida: 10 a 26 horas. Distribuio: atravessa a placenta e se excreta no leite materno. Metabolizao exclusivamente heptica, gerando o metablito ativo nortriptilina. Eliminao renal (18% em forma ativa) e fecal (pequena proporo). Efeitos adversos 1, 4-6, 8 Hipotenso ortosttica (que pode levar a quedas em idosos), lipotmia, distrbios na repolarizao ventricular, transtornos de conduo cardaca, taquicardia, alteraes eletrocardiogrficas. Sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de extremidades, disartria, incoordenao motora, desorientao, diminuio do limiar convulsivo, sintomas extrapiramidais. Secura na boca, estomatite, gosto amargo, aumento do apetite, anorexia, dispepsia, diminuio da funo heptica, diarria, constipao, nusea, vmito. Reteno urinria, especialmente em idosos com hipertrofia prosttica. Efeitos anticolinrgicos: boca seca, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia. Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura. Urticria, fotossensibilidade. Ganho de peso, ginecomastia, galactorria, aumento testicular e diminuio da libido. Na superdosagem aguda ocorrem hipotermia, agitao, confuso, delrio, alucinaes, convulses, hipotenso, taquicardia, coma e eventualmente morte. Orientaes aos pacientes 8 Orientar para no fazer uso de bebidas alcolicas. Orientar para no suspender o uso de maneira repentina. Alertar para tempo de latncia para incio da resposta teraputica.
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Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para mudana na freqncia cardaca e a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica. Interaes medicamentosas 4-6, 8 Diminuio de efeito do antidepressivo (induo de enzimas que inativam a amitriptilina): nicotina (tabaco), barbitricos, hidrato de cloral, fenitona e carbamazepina. Aumento de efeito do antidepressivo (inibio do metabolismo de amitriptilina): antipsicticos (especialmente fenotiazinas), bloqueadores seletivos da recaptao de serotonina, metilfenidato, cimetidina, contraceptivos orais, dissulfiram e fenfluramina. Potencializao dos efeitos de: lcool e outros depressores do sistema nervoso central; frmacos anticolinrgicos (anti-histamnicos H1, antiparkinsonianos e neurolpticos); inibidores da monoamina oxidase; quinidina, procainamida, amiodarona (aumento de cardiotoxicidade), anfetaminas, claritromicina, cisaprida, droperidol, epinefrina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, gatifloxacino, haloperidol, halotano e varfarina. Aspectos farmacuticos 8 Conservar entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
ATENO: os efeitos teraputicos podem demorar at 15 dias para se manifestar. Monitorizao contnua de presso arterial e freqncia cardaca nas semanas iniciais.

CLORIDRATO DE pROpRANOLOL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 2.3, 13.2, 13.3, 13.4.2 e 17.2 Apresentaes Comprimidos de 10 mg e 40 mg. Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5, 88 Tratamento profiltico de enxaqueca. Arritmias cardacas associadas a tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia geral, exerccio, emoo e uso de cocana. Tratamento de cardiopatia isqumica. Hipertenso arterial sistmica. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao propranolol. Hipotenso. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Asma ou histria de doena pulmonar obstrutiva crnica. Acidose metablica. precaues 1, 2, 5, 7, 86, 87 Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio.

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Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para o Alvio de Enxaqueca

No suspender o frmaco abruptamente, mas sim no decurso de 1 a 2 semanas. A suspenso sbita pode gerar efeito rebote, com piora de angina de peito, arritmias cardacas e surgimento de infarto do miocrdio. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de doena broncoespstica, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia cerebrovascular, doena vascular perifrica, miastenia grave, hipertireoidismo/tirotoxicose, diabetes melito (pode mascarar sintomas de hipoglicemia). Usar com cuidado em pacientes com doena heptica (ver apndice C) e insuficincia renal (no necessrio ajuste de dose). Quando usado agudamente, deve haver monitoramento eletrocardiogrfico e da presso arterial. A medida da freqncia cardaca severa como indicador de adeso a tratamento. O risco de efeitos adversos aumentado em pacientes idosos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Lactao. Esquemas de administrao 2, 5 A administrao por via intramuscular no recomendada. Em geral, as doses antiarrtmicas so menores que as antianginosas e antihipertensivas. A velocidade de administrao por injeo intravenosa no deve exceder 1 mg/minuto. Se necessrio, a segunda dose deve ser dada aps 2 minutos da primeira; dose adicional no deve dada em menos de 4 horas. Adultos Profilaxia de enxaqueca Dar 40 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 80 a 160 mg/dia. Arritmias cardacas De 10 a 40 mg, a cada 8 ou 12 horas. Arritmias cardacas e tratamento de crise tireotxica Dar 1 mg, por via intravenosa, durante 1 minuto; se necessrio, repetir a intervalos de 2 minutos; mximo de 10 mg (5 mg em anestesia). Cardiopatia isqumica De 80 a 320 mg, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 320 mg/dia. Hipertenso arterial sistmica De 40 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente, se necessrio. Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia. Crianas e adolescentes Profilaxia de enxaqueca Abaixo de 35 kg: 10 a 20 mg, a cada 8 horas. Acima de 35 kg: 20 a 40 mg, 3 vezes ao dia. Dose de manuteno: 80 a 160 mg/dia. Arritmias cardacas 0,01 a 0,1 mg/kg/dose, injeo intravenosa, administrado lentamente por mais de 10 minutos. Mximo de 1 mg para lactentes; 3 mg para crianas. Hipertenso arterial e arritmias cardacas Neonatos: inicialmente 0,25 a 0,50 mg/kg, a cada 8 horas, aumentando se necessrio at no mximo 2 mg/kg, 3 vezes ao dia. Crianas de 1 ms a 12 anos: inicialmente 0,5 a 1 mg/kg/dia, fracionados a cada 6 a 12 horas, aumentando semanalmente at o mximo de 16 mg/kg/dia. Dose mxima diria: 160 mg. De 12 a 18 anos: 10 a 80 mg, a cada 12 horas, aumentando semanalmente se necessrio. Dose de manuteno: 160 a 320 mg/dia.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do propranolol. Pico de concentrao (oral): 1 a 1,5 hora. Incio da ao: 1 a 2 horas (oral) e 2 a 10 minutos (intravenoso). Incio da resposta anti-hipertensiva: 2 a 3 semanas. Durao da ao: 6 horas (oral) e 10 a 15 minutos (intravenoso). Meia-vida: 4 a 6 horas, podendo ir de 1,1 a 9,9 horas no uso crnico. Aumento da meia-vida em recm-nascidos e lactentes. Metabolismo: principalmente heptico (50 a 70%); extenso metabolismo de primeira passagem. Excreo: renal; menos de 1% excretado em forma inalterada na urina. No removido por dilise. Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Insuficincia cardaca congestiva, hipotenso, bradicardia. Broncoespasmo, com piora de asma e DPOC. Claudicao intermitente, fenmeno de Raynaud. Depresso mental, insnia, pesadelos, fadiga (26%). Disfuno sexual. Aumento do risco de hipoglicemia em diabticos insulino-dependentes. Interaes medicamentosas 2, 5 O efeito antiarrtmico do propranolol aumentado por digitlicos e quinidina. Efeito anti-hipertensivo aumentado com: bloqueadores de canal de clcio, bloqueadores alfa-1 adrenrgicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, diurticos tiazdicos e haloperidol. Aumento de efeito/toxicidade de propranolol: amiodarona, fluoroquinolonas, hidralazina, propafenona, fentanila, fenotiazinas, contraceptivos orais e cimetidina. Diminuio de efeito de propranolol: anticidos, rifampicina, fenobarbital, carbamazepina, antiinflamatrios no-esterides, agonistas beta-2 adrenrgicos. Agentes hipoglicemiantes: mascaramento dos sinais de hipoglicemia. Diminuio do metabolismo de lidocana. Aumento de efeito da varfarina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para no suspender o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 2, 5, 6 O comprimido deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio 0,9% ou soluo de glicose a 5%, mas incompatvel com bicarbonato. A soluo injetvel deve ser protegida da luz e estvel em pH 3. Ocorre rpida decomposio em pH alcalino.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes medicamentosas.

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3 ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS UTILIzADOS NO TRATAMENTO DA GOTA

ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS uTILIzADOS NO TRATAMENTO DA GOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Antiinflamatrios no-esterides . . . . . . . . . . . . . . . cido acetilsaliclico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Antiinflamatrios esterides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fosfato dissdico de dexametasona . . . . . . . . . . . . . fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . succinato sdico de metilprednisolona . . . . . . . . . . prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . succinato sdico de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . 3.3 Medicamentos modificadores de doena em distrbios reumatides e adjuvante . . . . . . . . . . . . . azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . folinato de clcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . metotrexato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfassalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sulfato de hidroxicloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Medicamentos utilizados no tratamento da gota . . alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

ANTIINFLAMATRIOS E MEDICAMENTOS uTILIzADOS NO TRATAMENTO DA GOTA


Lenita Wannmacher

3.1 Antiinflamatrios no-esterides Os antiinflamatrios no-esterides (AINE) possuem propriedades analgsica, antitrmica, antiinflamatria e antitrombtica. Sua ao antiinflamatria decorre da inibio de sntese de prostaglandinas, efetuada mediante inativao das cicloxigenases constitutiva (COX-1) e induzvel (COX-2). So medicamentos para tratamentos sintomticos, no interferindo com a histria natural das doenas inflamatrias. S esto indicados em processos inflamatrios clinicamente relevantes (artrite reumatide, artrite juvenil, espondilite anquilosante e outras), em que dor, edema e disfuno decorrentes trazem desconforto ao paciente. Tambm se indicam, assim como analgsicos no-opiides, em doena degenerativa articular ou osteoartrose. Seu uso muito difundido em todo o mundo, estando marcado por dois desvirtuamentos principais. O primeiro consiste no uso em situaes em que h dor predominante, sem sinais clnicos de inflamao, na crena de que o efeito analgsico dos AINE seja superior ao de simples analgsicos. No entanto, em doses nicas, AINE tm a mesma eficcia analgsica que paracetamol. Este menos eficaz do que AINE em reduzir a dor da osteoartrose avanada, mas tem similar eficcia em dor musculoesqueltica. O segundo erro o emprego em situaes em que a reao inflamatria no deve ser inibida pois se constitui em proteo orgnica como traumas ps-cirrgicos e infeces. No parece racional antagonizar a inflamao, componente indispensvel reparao tecidual no primeiro caso e defesa do organismo, no segundo. Todos os AINE tm eficcia antiinflamatria similar. Nos ltimos dez anos, eles proliferaram, sem evidncia de que sobrepujem a eficcia do cido acetilsaliclico, quer em estudos experimentais, quer em ensaios clnicos randomizados. Entretanto, as respostas individuais variam em eficcia e incidncia de efeitos adversos. Em pacientes no-responsivos a um dado antiinflamatrio, prefervel substitu-lo por outro de subgrupo diferente, em vez de novo representante da mesma classe qumica. Sendo a eficcia similar, a escolha deve basear-se em outros critrios: toxicidade relativa, convenincia para o paciente, custo e experincia de emprego. Agentes com menor toxicidade relativa so preferveis. A convenincia se refere ao nmero de administraes dirias, o qual depende da meia-vida das substncias, influenciando a adeso do paciente e o custo total de tratamento. O custo dirio com doses mdias bastante varivel, devendo ser analisado antes da prescrio. De modo geral, os agentes mais novos so mais caros. A maior experincia com um dado agente fator de escolha, j que efeitos raros, mas graves, podem ser detectados somente aps amplo uso dos frmacos. Ainda hoje se preferem os fracos inibidores de COX-189. Apesar das vantagens potenciais da inibio seletiva da cicloxigenase-2, os ensaios clnicos no evidenciaram diferenas de eficcia em comparaes entre celecoxibe, ibuprofeno e diclofenaco90 e entre rofecoxibe e naproxeno91. Reviso sistemtica92 de nove ensaios clnicos observou similar eficcia entre celecoxibe e AINE no-seletivos, o que se repetiu em outra reviso sistemtica Cochrane93 de cinco ensaios clnicos que compararam celecoxibe a naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno e placebo. Nesses estudos, houve reduo estatisticamente significante de complicaes gastrintestinais em curto prazo (seis meses), no permanecendo a vantagem em seguimentos mais longos (12 meses)94. Mais recentemente comprovaram-se efeitos adversos cardiovasculares de monta que determinaram a retirada de rofecoxibe do mercado mundial95.

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Ainda o custo desses medicamentos maior que os dos agentes no-seletivos e dos analgsicos no-opiides. Segundo avaliao de custo/benefcio, inibidores seletivos de COX-2 s teriam justificada indicao em pacientes com mais de 75 anos (mais propensos s reaes digestivas), sem co-morbidade cardiovascular, e nos que tm antecedentes de lcera ou hemorragia digestiva induzida por AINE96. Os AINE tm efeito teto (plat) pelo que maiores doses no aumentam eficcia, mas sim a toxicidade. Inexistem comparaes entre formulaes tpicas e orais de um mesmo frmaco, bem como entre AINE tpicos e paracetamol. Em reviso sistemtica, AINE tpicos reduziram dor comparativamente a placebo em tratamento por duas semanas, mas no houve diferena significativa em uso por quatro semanas ou mais97. O real benefcio da administrao tpica permanece incerto98. Em gravidez, os AINE no so recomendados. Se forem muito necessrios, cido acetilsaliclico provavelmente o mais seguro, pois no se associa a efeitos teratognicos em humanos. Todavia, deve ser suspenso antes do tempo previsto para o parto a fim de evitar complicaes como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia ps-parto e fechamento intra-uterino do ducto arterioso. Ibuprofeno tambm considerado seguro nos primeiros dois trimestres da gravidez. Em crianas, o uso de cido acetilsaliclico tambm restrito. Ibuprofeno e naproxeno, com baixa incidncia de efeitos adversos, so recomendados em crianas99. Idosos so predispostos a sangramento gastrintestinal. Em pacientes renais, hepticos e cardacos, seu uso deve ser cauteloso. Quando um paciente idoso ou com alguma outra condio de risco precisa receber cronicamente um AINE, este deve ser associado ao uso de medicamentos antisecretores gstricos (inibidores da bomba de prtons e misoprostol),100 embora alguns autores considerem no haver evidncias contemporneas suficientes para justificar os primeiros, e que, referentemente ao misoprostol, os riscos devem se cotejados com o benefcio98. cido acetilsaliclico o prottipo dos antiinflamatrios no-esterides e no-seletivos, por ser o mais antigo, menos oneroso e mais bem estudado, contra o qual se fazem as comparaes nas investigaes clnicas. Apresenta eficcias analgsica e antitrmica (ver item 2.1, pgina 97), antiinflamatria e antiplaquetria (ver item 13.3, pgina 604). Necessitam-se doses mais altas (3 a 4 g) para obter efeito antiinflamatrio equivalente ao dos outros AINE no tratamento de doenas inflamatrias articulares ativas. Porm apresenta menor convenincia ao paciente (administraes a cada seis horas) e mais efeitos adversos do que outros AINE no-seletivos, e seu uso crnico pode causar quadro de salicilismo quando a salicilemia est entre 200 e 450 microgramas/mL de plasma. Manifesta-se por zumbidos, confuso e surdez que podem ser controlados por reduo de dosagem. Ocorre mais freqentemente em crianas e idosos. Em reviso sistemtica Cochrane, cido acetilsaliclico comparado a placebo mostrou NNT de 4,4 (IC 95% 4-4,9), 4 (IC 95% 3,2-5,4) e 2,4 (IC 95% 1,9-3,2) para 50% de alvio em dor ps-operatria com doses de 600/650 mg, 1.000 mg e 1.200 mg, respectivamente. Mesmo em dose nica de 600/650 mg produziu significativamente mais tontura e irritao gstrica do que placebo, com NND de 28 e 38, respectivamente. Portanto, h ntida correlao dose-resposta. O alvio da dor obtido com cido acetilsaliclico muito similar, miligrama por miligrama, ao de paracetamol. Ibuprofeno derivado do cido propinico com propriedades analgsica e antitrmica (ver item 2.1, pgina 97), alm da antiinflamatria, embora mais fraca101. Foi selecionado dentre diferentes AINEs por ter menor perfil de efeitos indesejveis. Metanlise57 de 11 estudos de casos e controles e de um estudo de coorte mostrou que ibuprofeno (1.200 mg/dia) foi significativamente menos
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txico que outros AINE. Necessitam-se doses dirias mais altas (1,6 a 2,4 g) para obter efeito antiinflamatrio em doenas como artrite reumatide e gota104.

CIDO ACETILSALICLICO
(ver pgina 100)

IBupROFENO
(ver pgina 104) 3.2 Antiinflamatrios esterides Glicocorticides so os mais eficazes antiinflamatrios disponveis, suplantando os no-esterides. Empregam-se em doses eqipotentes e so clinicamente classificados conforme sua durao de ao. A menor atividade mineralocorticide vantajosa por evitar reteno de fluido. No quadro a seguir, visualizam-se esses parmetros105. As doses ali consideradas (farmacolgicas) so maiores que as substitutivas (equivalentes secreo diria de cortisol, em torno de 10 mg/dia), usadas em terapia de insuficincia adrenal e hiperplasia adrenal congnita. No Quadro 8 visualizam-se as caractersticas dos diferentes antiinflamatrios esterides. Quadro 8. Caracterizao de corticides de uso sistmico por potncia, doses equivalentes, durao de efeito e atividade mineralocorticide
Durao CuRTA (< 12 horas)a Hidrocortisona Cortisona 1b 0,8 20b 25 1 0,8 Eqipotncia Doses equivalentes (mg) Atividade mineralocorticide

INTERMEDIRIA (18-36 horas)a prednisona prednisolona Metilprednisolona Triancinolona LONGA (36-54 horas)a Betametasona Dexametasona parametasona a b 25 25 10 0,75 0,75 2 0 0 0 4 4 5 5 5 5 4 4 0,8 0,8 0,5 0

Meia-vida biolgica. Potncia 1, que tem por base a dose de 20 mg, corresponde secreo endgena diria de cortisol.

Antiinflamatrios esterides promovem melhora sintomtica de uma srie de manifestaes clnicas, sem afetar a evoluo da doena bsica. Ao lado de esperados benefcios, h risco de potenciais efeitos adversos, observados numa variedade de tecidos orgnicos, na dependncia de doses empregadas e, sobretudo, de durao do tratamento. Em uso agudo (24-72 horas), so bem tolerados.
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Em tratamento prolongado (acima de 30 dias), surgem efeitos adversos limitantes da efetividade nas doenas crnicas. Por isso, a terapia corticide fica reservada a situaes nas quais comprovou sua real eficcia ou em casos de falha teraputica com agentes mais incuos.106 Como moduladores da reao imunitria, esses compostos alteram predominantemente subpopulaes de linfcitos. O efeito sobre a sntese de anticorpos depende da espcie e parece ser menos significativa na humana. Acredita-se que seus marcados efeitos em doenas da imunidade devem-se mais ao bloqueio da resposta inflamatria do que inibio da reao imunitria. As doses necessrias costumam ser superiores s que determinam efeitos antiinflamatrios. As propriedades farmacolgicas de todos os corticides so as mesmas, quer se traduzam como efeitos benficos ou adversos105. Seja por sua ao antiinflamatria ou antiimunitria, os corticides so amplamente empregados em uma srie de doenas, sistmicas e locais (quando se faz uso tpico). Assim so usados em doenas reumticas, rejeio a transplantes, neoplasias (terapia adjuvante), doenas autoimunes, manifestaes alrgicas imediatas e outras emergncias (por ex.: choque sptico). Em geral, no h dvida sobre a eficcia desses agentes, embora seu uso tenha iniciado previamente anlise de evidncias e permanea emprico em algumas indicaes. Estudos contemporneos comparam diferentes representantes ou esquemas de administrao, buscando a incidncia de efeitos adversos sob determinadas condies e analisando desfechos ainda no examinados. As doses antiimunitrias (1 mg/kg/dia) so maiores do que as antiinflamatrias. Dentre os efeitos adversos sistmicos da corticoterapia crnica, os mais relevantes so induo de diabetes e osteoporose, miopatia proximal, predisposio a infeces, doena pptica, manifestaes psiquitricas, alteraes oculares, ganho de peso, sndrome de Cushing, sintomas de deficincia adrenal (na retirada rpida aps uso prolongado) e contraposio a tratamento anti-hipertensivo. Para uso sistmico prolongado, os mesmos representantes esto indicados, porm algumas precaues devem ser tomadas a fim de diminuir a supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e a incidncia de efeitos indesejveis conseqentes. Os cuidados incluem uso das menores doses cabveis, pelo menor tempo possvel, em administrao nica matinal (h maior supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal em administrao noturna), em terapia de dias alternados ou em pequenos cursos intermitentes. Na gravidez, afora a indicao de profilaxia de sndrome respiratria aguda do recm-nascido, prednisona prefervel porque se inativa em 88% ao cruzar a placenta. No h evidncias de efeitos teratognicos associados a glicocorticides. O uso de doses inferiores a 40 mg/dia em purperas que amamentam no causa problemas ao lactente107. Para evitar sintomas de retirada, a suspenso dos glicocorticides deve ser gradual quando a terapia foi de altas doses (mais de 40 mg/dia) ou por tempo prolongado (mais de 3 semanas) ou em cursos repetidos em curto prazo108. H disponibilidade de variadas formas farmacuticas de diferentes glicorticides: creme, pomada, colrio, aerossol, soluo para inalao, soluo otolgica, soluo capilar, comprimido, soluo oral e p para soluo injetvel. Betametasona administrada preventivamente gestante quando h risco interrupo prematura da gravidez, havendo previso de desenvolvimento da sndrome de angstia respiratria do recm-nascido (ver item 16.2, pgina 699). Atravessa a placenta rapidamente e, em uso por curto tempo, no determina diminuio de crescimento intra-uterino. A supresso adrenal no recm-nascido exposto intra-tero ao corticide geralmente no clinicamente importante e cessa espontaneamente107. Em reviso sistemtica109 de 21 ensaios clnicos, administrao antenatal de corticides no aumentou efeitos adversos maternos e diminuiu significativamente morte neonatal, hemorragia cerebroventricular, enterocolite necrosante, necessidade de suporte ventilatrio e infeces nas pri124

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merias 48 horas de vida. Curso nico de corticides dado gestante entre 20 e 24 semanas gestacionais acelera a maturao pulmonar fetal e tambm eficaz em mulheres com ruptura prematura de membranas e hipertenso relacionada gravidez. Em mulheres que mantm o risco de parto prematuro, mas permanecem gestando, comum a prtica de administrar repetidas doses a cada 7-10 dias. No entanto, tal prtica no recomendada, pois se observou que o efeito do corticide materno se mantm mesmo aps sete dias, embora o prolongamento da gravidez seja fator de confuso nesses resultados110. Dexametasona tem longa durao de ao e suprime eficientemente a secreo de cortisol por 24 horas. No se aconselha a administrao oral por tempo prolongado, devido grande supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Um dos usos da preparao injetvel a administrao espaada por via intraarticular em processos inflamatrios das articulaes. Associada a lidocana infiltrada em tendes, ligamentos e bursas. Mostrou eficcia em meningite por H. influenzae em lactentes e crianas, reduzindo a perda de audio111. Administrada previamente extubao em neonatos, reduziu a necessidade de reintubao112. Reduziu os ndices de gravidade de crupe em 6 a 12 horas, mas no em 24 horas113. necessrio monitorar efeitos adversos (hirsutismo, por exemplo), mais comuns pela grande supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Hidrocortisona usada intravenosamente e por curto prazo em situao de emergncia de algumas condies (por ex.: asma grave, choque anafiltico, angioedema, urticria gigante). O uso sistmico agudo, mesmo com altas doses, no acarreta efeitos indesejveis. Apesar da curta durao de efeito, tem perodo de latncia que faz com que seja coadjuvante de outros frmacos (por exemplo, epinefrina e agonistas beta-2 de inalao) em situaes de emergncia. Tambm existe em forma que permite uso tpico (ver item 18.3, pgina 752). No se usa por tempo prolongado em funo da atividade mineralocorticide que causa reteno de gua e sdio e depleo de potssio, com eventual comprometimento hemodinmico. Metilprednisolona agente de durao intermediria, usado em terapia de pulso, em altas doses, por via intravenosa (em bolus ou infuso), sendo indicada em nefropatias, doenas neurolgicas degenerativas, polimiosite, dermatomiosite, no controle da rejeio a enxertos etc. Somente a forma de succinato de sdio admite a via intravenosa. Corticoterapia em bolus utiliza succinato sdico de metilprednisolona por via intravenosa em doses suprafarmacolgicas. Tem por finalidade controlar rpida e eficazmente doena grave em fase aguda. Prednisolona corticosteride de durao intermediria. Foi includo por apresentar forma de soluo oral, propiciando o uso em crianas com dificuldade de deglutir formas slidas (como comprimidos de prednisona). Como prednisona, no suprime continuadamente o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal. Uma reviso sistemtica114 demonstrou superioridade de baixa dose de prednisolona por curto perodo comparada com placebo ou AINE no controle da atividade da artrite reumatide. Um ensaio clnico mostrou benefcio da prednisolona quando utilizada em baixas doses em artrite reumatide115. Nas crianas est indicada em sndrome nefrtica, asma, epilepsia, artrite idioptica juvenil, doenas alrgicas e cardite reumtica116. Prednisona agente de durao intermediria (18 a 36 horas). o corticosteride mais testado em mltiplas doenas em que se faz necessrio uso sistmico prolongado. Em doses nicas matinais ou em dias alternados, propicia menor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, com conseqente diminuio de efeitos adversos.

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DExAMETASONA
Rogrio Hoefler Na Rename 2006: itens 3.2 e 6.3 Apresentaes Comprimido 4 mg. Elixir 0,1 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento de processos inflamatrios e alrgicos. Tratamento de doenas autoimunes. Adjuvante dos esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica. Contra-indicaes 1, 4, 5, 7, 8 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces fngicas, bacterianas e virais sistmicas no tratadas. Administrao de vacinas com vrus vivos. precaues 1, 4, 5, 7, 8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidadea e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangnea durante tratamento prolongado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2 Adultos Tratamento de distrbios inflamatrios, alrgicos e autoimunes De 4 a 8 mg/dia, por via oral, em doses matinais dirias. Adjuvante de esquemas antiemticos em quimioterapia antineoplsica De 10 a 20 mg, por via oral, 15 a 30 minutos previamente quimioterapia, em associao com antiemtico. Crianas Tratamento de distrbios inflamatrios, alrgicos e autoimunes De 0,08 a 0,3 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 a 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de efeito: 60 a 120 minutos (elixir) e 1 a 2 horas (comprimido). Durao de efeito: 72 horas. Meia-vida de eliminao: 2,3 a 9,5 horas (crianas com menos de 2 anos), 2,8 a 7,5 horas (8 a 16 anos) e 3 a 6 horas (adultos). Metabolismo: heptico. Excreo: renal e biliar. Efeitos adversos 1, 4, 5 Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva. Miopatia proximal, osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos longos, ruptura de tendo. Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing, irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite.
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Euforia, depresso, insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epilepsia. Hipertenso intracraniana. Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema em crianas (normalmente aps a retirada), afinamento da crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos. Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telangiectasia, acne. Ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio. Distrbios de fluido e eletrlitos. Hipopotassemia. Leucocitose. Reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia). Tromboembolismo. Mal-estar. Soluos. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 5, 6, 8 Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Orientar para ingerir com alimentos a fim de evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 2, 3, 5-8 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo de luz e calor.
ATENO: a suspenso deste medicamento aps uso prolongado deve ser feita de forma gradual. Efeitos adversos sistmicos associam-se ao uso do medicamento alm de 7 dias.

FOSFATO DISSDICO DE DExAMETASONA


Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2 e 6.3 Apresentao Soluo injetvel 4 mg/mL. Indicaes 1 Extubao de recm-nascidos (menor necessidade de reintubaes). Adjuvante em tratamento emergencial de reaes anafilticas. Adjuvante na profilaxia da mese associada terapia antineoplsica. Meningite bacteriana inespecfica (reduo de perda auditiva). Edema cerebral associado malignidade.
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Contra-indicaes 1, 4, 5, 7, 8 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 1, 4, 5, 7, 8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Monitorizar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangnea durante tratamento prolongado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3, 5-8 A dose deve ser individualizada com base na natureza e gravidade da doena. Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolus), soluo 50 mg/mL em 3-5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em 20-30 minutos. Adultos Processos inflamatrios Via intravenosa ou intramuscular: 0,5 a 24 mg/dia. Via intra-articular: 0,4 a 4 mg, conforme tamanho da articulao, repetidas em intervalos de 30 a 120 dias. Infiltrao nos tecidos moles: 2 a 6 mg. Edema cerebral associado com malignidade Iniciar com 10 mg, por via intravenosa, seguidos de 4 mg, por via intramuscular, a cada 6 horas, por 2 a 4 dias; aps, reduzir dose gradualmente e interromper em 5 a 7 dias. Crianas Processos inflamatrios De 100 a 400 microgramas/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, em dose nica diria, ou dividida em 2 doses (mximo 24 mg/dia). Crianas com menos de 35 kg: iniciar com 20 mg, por via intravenosa, seguido de 4 mg, a cada 3 horas, por 3 dias; passar ento para 4 mg, a cada 6 horas, por 1 dia; posteriormente, 2 mg, a cada 6 horas, por 4 dias, diminuir ento para 1 mg/dia. Crianas com peso a partir de 35 kg: iniciar com 25 mg, por via intravenosa, seguido de 4 mg, a cada 2 horas, por 3 dias; passar para 4 mg, a cada 4 horas, por 1 dia, e ento passar para 4 mg, a cada 6 horas, por 4 dias, posteriormente, diminuir para 2 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-7 Incio de efeito: imediato. Pico de concentrao: 1 a 2 horas (via intramuscular). Durao de efeito: 4 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e biliar (pouca). Meia-vida de eliminao: 190 minutos.

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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Efeitos adversos 1, 4, 5 Glaucoma, catarata, papiloedema. Hiperglicemia. Insuficincia adrenocortical primria. Maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces. Euforia, depresso. Hipertenso intracraniana. Acne, afinamento da pele. Reaes alrgicas. lcera pptica, nusea. Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo). Hipopotassemia. Pancreatite. Necrose assptica ssea, osteoporose. Miopatia proximal. Menstruao irregular. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 5, 6, 8 Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Orientar para ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 2, 3, 5-8 1 mg de dexametasona equivale a cerca de 1,3 mg de fosfato dissdico de dexametasona. Incompatibilidade: cloridrato de difenidramina, doxapram, fenoldopam, nitrato de glio, idarrubicina e cloridrato de metoclopramida. Deve ser armazenado em recipientes bem fechados e temperatura ambiente (15 a 30 C). Manter ao abrigo de luz. No congelar. A soluo injetvel, aps preparada, deve ser mantida sob refrigerao e utilizada dentro de 24 horas. necessrio cuidado especial para no precipitar a dexametasona durante a preparao.

FOSFATO SDICO DE pREDNISOLONA


Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2, 6.3, 7.1 e 16.1 Apresentao Soluo oral 1,34 mg/mL (equivalente a 1 mg de prednisolona/mL).

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Indicaes 1 Processos inflamatrios. Alergias e adjuvante em anafilaxia. Terapia adjuvante em quimioterapia antineoplsica. Imunossupresso em doenas da imunidade. Asma brnquica persistente grave e asma aguda. Contra-indicaes 2, 3, 5, 7 Hipersensibilidade a corticides. Infeces sistmicas no-tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 2-5, 7 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, herpes simples, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade a e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em 9 a 12 meses. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 5, 7 Crianas Processos inflamatrios e alrgicos De 0,1 a 2 mg/dia (4 a 60 mg/m2/dia), por via oral, divididos em 3 a 4 doses ao dia, se o tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior durao, as doses so preferencialmente nicas ao dia e matinais. Imunossupresso em doenas da imunidade De 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal ou em dias alternados; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente. Dose mxima 60 mg/dia. Asma brnquica persistente grave e asma aguda De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a 5 dias. Dose mxima: 40 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7 Pico de concentrao: 1 hora. Durao de efeito: 18 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: 2 a 4 horas. Efeitos adversos 2-5 Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva. Miopatia proximal, osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos longos, ruptura de tendo. Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing, irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite.
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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Euforia, depresso, hipertenso intracraniana com papiledema em crianas (normalmente aps retirada), insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epilepsia. Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema, afinamento da crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos. Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telangiectasia, acne. Outros efeitos adversos: ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio, distrbios de fluido e eletrlitos, hipopotassemia, leucocitose, reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), tromboembolismo, mal-estar e soluos. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 4-6 No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico. Evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 4-7 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15-30 C. Manter ao abrigo de luz e calor.
ATENO: este medicamento foi selecionado para uso em crianas pequenas que no tenham a possibilidade de ingerir formas slidas.

SuCCINATO SDICO DE METILpREDNISOLONA


Jos Gilberto Pereira Na Rename 2006: itens 3.2 e 6.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicaes 2, 4-6, 117-120 Processos inflamatrios e alrgicos agudos. Contra-indicaes 2, 4, 5 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas. Vacinas com vrus vivos. Neonatos (preparaes contendo lcool benzlico). precaues 2, 4, 5 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos.
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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 120 Adultos Processos inflamatrios e alrgicos agudo De 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida de acordo com a resposta do paciente. Para terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 minutos, podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas. Crianas Processos inflamatrios e alrgicos agudo Dar 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, a cada 24 horas; dose mxima: 40 mg. Terapia de pulso: 30 mg/kg, por infuso intravenosa durante 30 minutos, podendo ser repetida a cada 4 a 6 horas, por 72 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de efeito: rpido (intravenoso e intramuscular). Durao de efeito: 1 a 4 semanas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: 3 a 3,5 horas. Efeitos adversos 5 Glaucoma, catarata, papiloedema. Hiperglicemia. Insuficincia adrenocortical primria, maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces. Euforia, depresso. Hipertenso intracraniana. Acne, afinamento da pele. Reaes alrgicas. lcera pptica, nusea. Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo). Hipopotassemia. Pancreatite. Necrose assptica ssea, osteoporose. Miopatia proximal. Menstruao irregular. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de metilprednisolona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de metilprednisolona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Metilprednisolona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Metilprednisolona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo.

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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces porque metilprednisolona pode causar diminuio nas defesas orgnicas. Manter especial ateno ao risco elevado de osteoporose provocado pela metilprednisolona em mulheres na pr-menopausa e ps-menopausa. Orientar para notificar a ocorrncia de distrbios mentais ou emocionais, como alterao do humor, estresse, e ansiedade. Aspectos farmacuticos 5, 6 Armazenar os frascos em temperatura de 20 a 25 C e protegidos da luz. Aps reconstituio, a soluo permanece estvel por at 24 horas em temperatura entre 20 a 25 C e por uma semana sob refrigerao (cerca de 4 C). Solues para infuso so preparadas preferencialmente com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%; permanecendo estvel por 24 horas em temperaturas controladas (20 a 25 C) a concentraes de at 0,125 mg/mL. Estabilidade do succinato sdico de metilprednisolona em solues injetveis de glicose 5% e Ringer lactato muito varivel.

pREDNISONA

Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2, 4, 6.3, 7.1 e 16.1 Apresentao Comprimido 5 mg e 20 mg. Indicaes 1, 6 Processos inflamatrios. Alergias e adjuvante em anafilaxia. Terapia adjuvante em quimioterapia antineoplsica. Imunossupresso em doenas da imunidade. Asma brnquica persistente grave e asma aguda. Contra-indicaes 1, 5, 7, 8 Hipersensibilidade a corticides. Infeces sistmicas no-tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 1, 4-8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, herpes simples, osteoporose, perfurao da crnea, glaucoma, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Evitar retirada sbita em pacientes submetidos a terapia crnica em doses dirias, pela induo de supresso adrenal. Em corticoterapia prolongada ou doses elevadas a retirada deve ser feita em 9 a 12 meses. Confirmar o entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangnea durante tratamento prolongado. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Lactao (ver apndice B).
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Esquemas de administrao 4, 5, 7, 8 Adultos Processos inflamatrios e alrgicos Iniciar com 5 a 60 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses (tratamentos at 7 dias). Imunossupresso em doenas da imunidade Dar 1 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente. Asma brnquica persistente grave e asma aguda De 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a 10 dias; dose mxima: 60 mg. Crianas Processos inflamatrios e alrgicos De 0,1 a 2 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 doses ao dia, se o tratamento for at 7 dias; em tratamentos de maior durao, as doses so preferencialmente nicas ao dia e matinais. Imunossupresso em doenas da imunidade De 0,05 a 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica matinal; a durao de tratamento depende da condio clnica e da resposta do paciente. Asma brnquica persistente grave e asma aguda Dar 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, a intervalos de 4 a 12 horas, durante 3 a 5 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7 Pico de efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 18 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo: prednisolona). Excreo: urina. Meia-vida: 2 a 3 horas. Efeitos adversos 1, 4, 5 Nusea, lcera pptica (com perfurao), pancreatite aguda, dispepsia, disteno abdominal, candidase digestiva. Miopatia proximal, ruptura de tendo. Osteoporose, osteonecrose assptica ssea, fraturas de vrtebras e de ossos longos. Hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria, sndrome de Cushing, irregularidades menstruais e amenorria, hirsutismo, ganho de peso, balano negativo de nitrognio e clcio, aumento do apetite. Euforia, depresso, hipertenso intracraniana com papiledema em crianas (normalmente aps retirada), insnia, psicose e agravamento de esquizofrenia e de epilepsia. Glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores, papiloedema, afinamento da crnea ou da esclera e exacerbao de doenas virais ou fngicas nos olhos. Comprometimento na cicatrizao, atrofia da pele, hematoma, estria, telangiectasia, acne. Outros efeitos adversos: ruptura do miocrdio aps recente infarto do miocrdio, distrbios de fluido e eletrlitos, hipopotassemia, leucocitose, reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), tromboembolismo, mal-estar e soluos. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir.

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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Orientaes aos pacientes 4-6, 8 No tomar qualquer tipo de vacina ou imunizao sem consultar o mdico. Evitar contato com pessoas acometidas de infeces. Ingerir com alimentos para evitar irritao digestiva. Aspectos farmacuticos 4-8 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 e 30 C. Manter ao abrigo de luz e calor.
ATENO: os efeitos adversos associam-se ao uso prolongado e supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, podendo ser minorados pelo emprego de doses nicas matinais ou na administrao em dias alternados.

SuCCINATO SDICO DE HIDROCORTISONA


Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 3.2, 4 e 16.1 Apresentao P para soluo injetvel 100 mg e 500 mg (hidrocortisona base). Indicaes 1 Processos inflamatrios. Tratamento de alergias e adjuvante em anafilaxia. Asma aguda. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade aos corticides. Infeces sistmicas por fungos, bactrias e vrus no tratadas. Vacinas com vrus vivos. precaues 1, 2, 4, 5, 8 Cautela em pacientes com lcera pptica, doena heptica (ver apndice C) e renal, diabetes melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca conges, perfurao da crnea, epilepsia, psorase, hipotiroidismo e idosos. Maior suscetibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3-6, 8 A dose deve ser individualizada com base na natureza e gravidade da doena. Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolus), soluo 50 mg/mL, em 3-5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em 20-30 minutos. Adultos Processos inflamatrios De 100 a 500 mg, em 30 segundos a 10 minutos, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 ou 24 horas.
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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Alergias e adjuvante em anafilaxia De 100 a 500 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, em 30 segundos a 10 minutos, a cada 8 horas. Asma aguda De 100 a 200 mg, por via intravenosa, a cada 4 a 6 horas. Crianas Processos inflamatrios Dar 1 a 5 mg/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. Alergias e adjuvante da anafilaxia De 1 ms a 1 ano: 25 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. De 1 a 5 anos: 50 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. De 6 a 12 anos: 100 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 12 a 24 horas. Asma aguda Dar 1 a 2 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 6 horas, por 24 horas; manuteno: 0,5 a 1 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de efeito: 1 hora (intramuscular). Durao de efeito: 8 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: 8 a 12 horas. Efeitos adversos 1-5 Mesmo em altas doses, o uso agudo de hidrocortisona no se associa a efeitos adversos de monta. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de dexametasona: antifngicos azlicos, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos, anticidos, AINE, cido acetilsaliclico, talidomida (risco de desenvolvimento de necrose epidrmica txica), ritonavir. Diminuio de efeito de dexametasona: fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, fosfenitona, aminoglutetimida e primidona. Dexametasona aumenta efeitos de: saquinavir, caspofungina, fluoroquinolonas. Dexametasona diminui efeitos de: quetiapina, galamina, bloqueadores neuromusculares. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus vivo. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. Aspectos farmacuticos 4-7 Deve ser mantido em recipiente bem fechado, temperatura entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo de luz e calor. A soluo reconstituda deve ser utilizada somente se estiver lmpida e deve ser descartada aps 3 dias. Aps reconstituio, proteger a soluo da luz. O p deve ser reconstitudo com o exato volume oferecido pelo fabricante. Alterao de volume pode ocasionar deslocamento de faixa de pH da soluo com precipitao. Aps a reconstituio, possvel diluio (glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% e soluo de Ringer lactato).

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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Medicamentos modificadores de doena em distrbios reumatides e adjuvante Este grupo inclui antiinflamatrios potencialmente capazes de alterar o curso natural de doena ou processo inflamatrio. Os medicamentos tm latncia e durao de efeito prolongadas, o que justifica serem chamados de longa ao. Ao lado dos efeitos teraputicos, acarretam significativa toxicidade. Nessa categoria de antiinflamatrios se incluem agentes antimalricos, colchicina, compostos de ouro, sulfassalazina, penicilamina, agentes imunomoduladores e anticorpos monoclonais. H poucos estudos metodologicamente adequados que estabeleam o valor desses antiinflamatrios em todas as indicaes propostas. provvel que a eficcia seja de difcil comprovao devido ao grande nmero de pacientes que abandona o tratamento por efeitos adversos. Como a toxicidade desses frmacos freqente e, muitas vezes, intensa, no se constituem em primeira escolha para tratamento das doenas reumticas. Seu uso s se justifica quando h ntida e progressiva destruio articular ou quando sintomas no se controlaram com antiinflamatrios menos txicos. Para que um medicamento desses possa ser empregado, seu potencial em sustar a doena deve ser evidente52. Para adequada seleo medicamentosa imprescindvel acurado diagnstico, pois h muitos tipos de doenas artrticas e mais de uma forma pode ocorrer no mesmo paciente. Em artrite reumatide, h estudos que mostram benefcio com introduo precoce desses medicamentos, bem como com associaes entre eles, apesar de sua toxicidade. Metanlise de 36 estudos mostrou que a combinao desses agentes mais eficaz que a monoterapia, com leve aumento de risco de toxicidade. As combinaes que evidenciaram maior razo de eficcia/ toxicidade foram metotrexato mais sulfassalazina ou antimalricos e metotrexato mais inibidores dos receptores do fator de necrose tumoral121. Azatioprina usada somente em casos graves de artrite reumatide. Em reviso Cochrane,122 o frmaco mostrou-se maior eficcia, medida por meio de escores de inflamao articular, do que placebo. A suspenso de tratamento por efeitos adversos foi significativamente maior no grupo da azatioprina. Em comparao a outros antiinflamatrios modificadores de doena, mostrou toxicidade maior. Folinato de clcio corresponde ao sal clcico do cido folnico e foi includo por sua capacidade de exercer efeito corretivo sobre o antagonismo ao metabolismo de cido flico induzido por metotrexato. Em reviso Cochrane123 de sete estudos realizados em pacientes com artrite reumatide, cido folnico reduziu em 43% os efeitos orais e gastrintestinais associados ao uso de metotrexato, enquanto cido flico o fez em 79%. No houve diferenas em parmetros de atividade da doena tanto com cido flico como cido folnico comparativamente ao placebo. cido folnico mais caro que cido flico. Metotrexato de sdio o agente imunodepressor mais utilizado em artrite reumatide atualmente. Reviso sistemtica Cochrane124 de 5 ensaios clnicos controlados por placebo revelou que o frmaco em tratamento de curto prazo foi significativamente mais eficaz em parmetros clnicos. Pacientes em uso de metotrexato apresentaram trs vezes mais chance de interromper o tratamento por efeitos adversos. Sulfassalazina apresentou benefcio em escores de dor e edema articulares em relao ao placebo em reviso Cochrane125. A suspenso por efeitos adversos foi trs vezes mais freqente no grupo sulfassalazina. Hidroxicloroquina antimalrico selecionado por apresentar melhor perfil de efeitos adversos. Reviso Cochrane126 de quatro estudos controlados por placebo comprovou sua eficcia de curto prazo em artrite reumatide, e o abandono de tratamento por efeitos adversos no apresentou diferenas entre os grupos, o que demonstra o perfil de baixa toxicidade de hidroxicloroquina. O abandono de tratamento por falta de eficcia foi maior no grupo placebo.
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3.3

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AzATIOpRINA

Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: itens 3.3 e 7.1 Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento imunossupressor (como, por exemplo, em transplantes heterlogos). Tratamento de processos inflamatrios crnicos no responsivos a outros antiinflamatrios, como doenas auto-imunes. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade a azatioprina. Uso prvio de agentes alquilantes. Gravidez. precaues 1, 2, 5, 127 Monitorar neutropenia ou trombocitopenia, semanalmente, nas primeiras 4 semanas, depois reduzir a freqncia de monitoramento para no mnimo a cada 3 meses. Identificar sinais ou sintomas de supresso de medula ssea. Reduzir dose em idosos (devido diminuio de funo renal), insuficientes renais (ver apndice D) e hepticos (ver apndice C). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Transplante renal De 1 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia. No ps-operatrio: 1 a 4 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta. Aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar doses efetivas menores. Doenas reumticas De 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas. A dose pode ser aumentada a partir da 6 ou 8 semana, em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar a dose mxima de 3 mg/kg/dia. Na manuteno, 1 a 3 mg/kg/dia, em dose nica ou duas vezes ao dia. Retirar o medicamento gradualmente para minimizar o risco de toxicidade em tratamentos longos. Suspender o tratamento se no houver melhora com 3 meses. Crianas Transplante renal De 2 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia. No ps-operatrio: 1 a 4 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta. Aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar doses efetivas menores. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Pico de concentrao: 1 e 2 horas. Meia-vida de eliminao: 5 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo: mercaptopurina). Excreo: urina e bile.

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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Efeitos adversos 1, 2, 5 Reaes de hipersensibilidade: mal-estar, tontura, nuseas (12%); vmitos (12%), diarria, febre, calafrio, dores musculares, artralgia, rash, hipotenso, bradicardia, oligria (raro) ou nefrites intersticiais. Supresso de medula ssea (dose-dependente), leucopenia e trombocitopenia (reversveis com a retirada), anemia megaloblstica. Hepatotoxicidade (3 a 10%), ictercia colesttica; doena heptica venoclusiva. Aumenta a susceptibilidade a infeces e colites em pacientes em uso concomitante de corticosterides. Pancreatites (2 a 12%), pneumonites, alopecia, infeces por herpes zoster. A imunossupresso crnica aumenta o risco de neoplasias em humanos (raro). Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Aumento de efeito da azatioprina: alopurinol, inibidores da ECA, sulfametoxazol + trimetoprima. Diminuio de efeito da azatioprina: varfarina. O uso concomitante com azatioprina tambm reduz os efeitos do anticoagulante cumarnico. O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de infeces e neoplasias associados a ciclosporina. O uso concomitante com azatioprina aumenta o risco de agranulocitose associado a clozapina. Orientaes ao paciente 4, 5, 127 Orientar a ingesto do medicamento aps as refeies ou na hora de dormir para prevenir nuseas. Alertar para no tomar vacinas sem aprovao prvia. Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre ou calafrios, tosse ou rouquido, dor ou disria, hemorragias ou leses inexplicveis, lombalgia, melena, hemattia, enterorragia, ou petquias. Orientar para adotar extremo cuidado para no se ferir ao proceder a higiene oral, especialmente o uso de palitos. No tocar os olhos ou mucosa nasal sem prvia lavagem das mos. Aspectos farmacuticos 5 Armazenamento a temperaturas entre 15 e 25 oC, ao abrigo de umidade, calor e luz.

FOLINATO DE CLCIO
Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2006: itens 3.3, 5.6.2.3, 6.3 e 8.2 Sinonmia Leucovirina clcica. Apresentaes Comprimido 15 mg. P para soluo injetvel 50 mg. Soluo injetvel 3 mg/mL. Indicaes 1, 4-6 Resgate de toxicidade de agentes antiflicos. Anemia megaloblstica devido deficincia de folato (quando terapia oral no for possvel). Cncer colorretal avanado (combinado com fluoruracila). Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 128 Injeo intratecal de folinato de clcio.
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Hipersensibilidade ao folinato de clcio. Anemia perniciosa ou outras anemias megaloblsticas devidas deficincia de vitamina B12. Tratamento de cncer colorretal em pacientes peditricos. precaues 4, 5, 128 Cautela se houver anormalidades no sistema nervoso central (em combinao fluoruracila). No iniciar ou continuar o uso de folinato de clcio associado fluoruracila em paciente com sintomas de toxicidade gastrintestinal de qualquer gravidade; esperar at que os sintomas tenham sido resolvidos. Cautela ao utilizar a combinao de folinato de clcio com fluoruracila pela maior suscetibilidade toxicidade gastrintestinal. Pode aumentar a freqncia de convulses em pacientes peditricos susceptveis. Pode aumentar a freqncia de convulses em pacientes susceptveis. Insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 6 Adultos e crianas Efeito corretivo (resgate) por uso de agentes antiflicos 15 mg (equivalentes a 10 mg/m de cido flico), por vias oral, intravenosa ou intramuscular, a cada 6 horas. no caso de teraputica com metotrexato, at que a concentrao plasmtica deste frmaco fique abaixo de 0,01 micromol. aumentar a dose para 100 mg/m, por via intravenosa, a cada 3 horas, se as concentraes plasmticas de 24 horas da creatinina estiverem 50% acima do normal e as do metotrexato acima de 5 micromoles ou acima de 0,9 micromoles em 48 horas. Anemia megaloblstica 1 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, diariamente. Adultos Cncer colorretal avanado Dar 200 mg/m, por via intravenosa lenta (3 minutos), seguidos de fluoruracila 370 mg/m/dia, por via intravenosa, por 5 dias. Repetir a cada 4 semanas por 2 ciclos e seguir a cada 4 a 5 semanas com a dose ajustada de acordo com a tolerncia do paciente. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao: varia com a dose e a forma farmacutica. Metabolismo: no organismo pela enzima diidrofolato redutase para formar metablito ativo. Excreo: renal (80 a 90%) e fecal (5 a 8%). Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Diarria, nusea, vmitos, estomatites. Hipocalemia (65%). Fadiga. Reaes alrgicas. Convulses e/ou sincope (raro), insnia, agitao, depresso (raro). Febre aps administrao parenteral. Interaes medicamentosas 5 O uso concomitante com capecitabina pode resultar no aumento das concentraes de fluoruracila (metablito da capecitabina) com conseqente aumento de toxicidade. O uso concomitante com folinato de clcio pode resultar na diminuio da concentrao plasmtica e eficcia de fenobarbital e primidona.
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Orientaes aos pacientes 4, 5 Recomendar que as ampolas de folinato de clcio sejam guardadas no refrigerador (2 a 8 C). Notificar se for necessrio utilizar medicamentos contento sulfa ou anticonvulsivantes. Aspectos farmacuticos 2, 4-6 Estocar os comprimidos em temperatura entre 15 e 25 C, ao abrigo de luz direta, calor e umidade. A soluo injetvel deve ser mantida em refrigerador (2 a 8 C), sendo permitida exposio a temperaturas entre 15 e 25 C durante o transporte; deve ser protegida de luz direta. Reconstituir frascos de 50 mg com gua bacteriosttica para injeo para obter concentrao de 10 mg/mL; a soluo poder ser utilizada dentro de 7 dias da preparao; concentraes maiores de 10 mg/mL devem ser administradas imediatamente; para pacientes peditricos (neonatos) usar gua para injeo sem conservantes e administrar imediatamente. Compatvel com solues injetveis de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% e Ringer lactato, com concentrao final de folinato de 1 mg/mL; as mesmas devem ser utilizadas at 24 horas aps o preparo. Incompatibilidades: droperidol, fluoruracila, foscarnete sdico, carboplatina, anfotericina B, lansoprazol, cloridrato de epirrubicina, pantoprazol sdico, quinupristina/dalfopristina, bicarbonato de sdio.
ATENO: o uso de folinato de clcio em combinao com a fluoruracila deve ser feito com cautela, pois os efeitos txicos desta podem estar aumentados, especialmente em relao mielossupresso e toxicidade gastrintestinal. As solues de folinato de clcio e fluoruracila no devem ser misturadas, pois isto determina formao de precipitado.

METOTRExATO DE SDIO
Larissa Niro Na Rename 2006: itens 3.3, 6.1.2 e 7.1 Apresentaes Comprimido 2,5 mg. Soluo injetvel 25 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4, 5 Doenas reumticas crnicas. Psorase grave no responsiva s terapias convencionais. Doena de Crohn. Cncer de mama metasttico. Cncer de bexiga. Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme). Leucemia linfide aguda. Leucemia menngea, linfoma no-Hodgkin linfoblstico, linfoma de Burkitt, linfosarcoma. Linfoma primrio do sistema nervoso central. Osteossarcoma no-metasttico. Sarcoma osteognico. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5 Hipersensibilidade conhecida ao metotrexato.

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Pacientes com psorase/artrite reumatide com alcoolismo, doena de fgado alcolica, ou outra doena de fgado crnica. Pacientes com psorase/artrite reumatide com discrasias sangneas preexistentes ou evidncias laboratoriais de sndrome de imunodeficincia. Derrame pleural significante ou ascite. Lactao. Gravidez. precaues 1, 2, 5 Cuidados devem ser tomados com a reteno de lquidos nas pessoas recebendo os agentes antineoplsicos. No usar metotrexato em processos osteoarticulares degenerativos (ex. osteoartrose). Doses elevadas de metotrexato necessitam do efeito corretivo de cido folnico. Doses elevadas ou terapia intratecal com metotrexato no devem ser formuladas com diluentes contendo conservantes. No administrar AINE durante tratamento com altas doses de metotrexato. Cautela com toxicidade pulmonar (tosse seca, pneumonite). Podem ocorrer reaes de pele graves e algumas vezes fatais. Pode ocorrer sndrome da lise tumoral em pacientes com crescimento tumoral rpido. Cautela na presena de varicela, herpes zoster, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C), infeces, mucosite oral, lcera pptica, colite ulcerativa. Crianas e idosos so mais sensveis e predispostos aos efeitos adversos ao metotrexato. Mtodos contraceptivos efetivos devem ser utilizados em homens e mulheres frteis, mesmo durante 3 meses aps a descontinuao do metotrexato. Antes de iniciar o tratamento, importante identificar histria prvia de hipersensibilidade ao metotrexato, gravidez e lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 4, 5 Adultos Artrite reumatide grave e refratria a outros tratamentos De 7,5 a 15 mg/semana, por via intramuscular, em dose nica ou dividida em 3 doses, dadas a cada 12 horas. Psorase grave no responsiva s terapias convencionais Dose nica de 7,5 a 30 mg/semana, por via oral ou 2,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 horas, em 3 doses por semana, ou 7,5 a 50 mg/semana, por vias intramuscular ou intravenosa. Uma dose teste de 5 a 10 mg, por via oral, para deteco de sensibilidade, deve ser procedida 1 semana antes do incio do tratamento. Se necessrio, aumentar gradualmente em 2,5 a 5 mg/semana, at o mximo de 37,5 mg para a via oral e 75 mg para as vias parenterais. Doena de Crohn Dose nica de 25 mg/semana, por via intramuscular, por no mnimo 16 semanas; seguir com 15 mg/semana, por via intramuscular, por mais 40 semanas. Cncer de mama metasttico Terapia combinada: ciclofosfamida 100 mg/m2, por via oral, nos dias 1 a 14 + metotrexato 40 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8 + fluoruracila 600 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8. A cada 4 semanas, em at 6 ciclos de tratamento.

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Cncer de bexiga Terapia combinada: cisplatina 100 mg/m, por via intravenosa, no dia 2 + metotrexato 30 mg/m, por via intravenosa + vimblastina 4 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 8. Em 3 ciclos de 21 dias. Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme) De 15 a 30 mg/dia, por vias oral e intramuscular, por 5 dias. Os ciclos podem ser repetidos de 3 a 5 vezes em intervalos de no mnimo 1 semana. Ou iniciar com 100 mg/m, por injeo intravenosa em bolus, seguidos de 200 mg/m, em infuso intravenosa contnua por 12 horas, seguidos de 4 doses de15 mg de cido folnico, a cada 12 horas. Leucemia linfide aguda Induo e remisso: metotrexato 3,3 mg/m/dia, por vias oral, intravenosa ou intramuscular + prednisona 60 mg/m/dia, por via oral. Manuteno: 30 mg/m, por vias oral ou intramuscular, por semana, divididos em 2 doses. Leucemia menngea Dar 12 mg/dia, por via intratecal, a intervalos de 2 a 5 dias, at que a contagem de clulas no lquido cerebroespinhal retorne ao normal; ento aplicar uma dose adicional. Linfomas no-Hodgkin linfoblstico Mitoguazona 500 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 14 + ifosfamida 1 g/m/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5 + metotrexato 30 mg/ m/dia, por via intravenosa, no dia 3 + etoposdeo 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 a 3. Repetir os ciclos a cada 3 semanas por at 1 ano. Linfoma de Burkitt (estdios I e II) De 10 a 25 mg/dia, por via oral, por 4 a 8 dias, em vrios ciclos, a intervalos de 7 a 10 dias. Regime CODOX-M (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, metotrexato via oral e metotrexato intratecal) alternado com regime IVAC (ifosfamida, mesna, citarabina e metotrexato intratecal). Linfosarcoma (estdio III) De 0,625 a 2,5 mg/kg/dia em combinao com outros agentes antineoplsicos. Linfoma primrio do sistema nervoso central Dar 100 mg/kg, em infuso ingtravenosa rpida (cerca de 3 horas), a cada 2 semanas, por 2 a 3 ciclos, ou at observar progresso da doena. Osteossarcoma no-metasttico e sarcoma osteognico Ciclos semanais com metotrexato 12 g/m, por infuso intravenosa contnua por 4 horas + doxorrubicina 50 mg/m/dia, por via intravenosa + cisplatina 100 mg/m/dia, por via intravenosa + bleomicina 15 U/m, por via intravenosa, duas vezes ao dia + ciclofosfamida 600 mg/m, por via intravenosa, duas vezes no dia + dactinomicina 0,6 mg/m, por via intravenosa, duas vezes ao dia. A dose de metotrexato pode ser aumentada para 15 g/m nos ciclos subseqentes at que sejam alcanados picos de concentrao plasmtica de 2.000 micromol/L. Dar cido folnico, 15 mg, por via oral, a cada 6 horas, at que se completem 10 doses, comeando 24 horas aps o incio da infuso com metotrexato. Crianas Artrite reumatide juvenil pluriarticular Dose nica de 10 mg/m/semana, por via oral, ajustando gradualmente at alcanar resposta tima. Doena de Crohn Dar 17 mg/m, por intramuscular a subcutnea (faixa de 11,9 a 22,5 mg/ m) em combinao com prednisolona 1,12 mg/kg/dia, por via oral (faixa de 0 a 1,6 mg/kg/dia).
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Leucemia linfide aguda Induo e remisso: metotrexato 3,3 mg/m/dia, por via intravenosa e prednisona 60 mg/m/dia, por via oral, dados por 4 a 6 semanas. Manuteno: 30 mg/m, por vias oral ou intramuscular, por semana, divididas em 2 doses. Leucemia menngea Dar 1 mg/mL, diludo em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% livre de conservantes, por via intratecal. Solues aquosas de metotrexato at 2,5 mg/mL tm sido utilizadas. Linfomas no-Hodgkin linfoblstico Dar 10 mg/m por via oral ou 1 mg/mL de metotrexato diludos em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% livres de conservantes devem ser administrados por via intratecal. Neste caso, solues aquosas de metotrexato at 2,5 mg/mL tm sido utilizadas. Regimes de baixas doses de metotrexato (60 a 500 mg/m IV), ou regimes de altas doses (2,7 a 5 g/ m) em combinao com outros antineoplsicos, podem ser utilizados. Os intervalos de dose iro depender do regime utilizado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 A absoro oral dose-dependente. Quando dado com alimentos, sua absoro retardada e o pico de concentrao, reduzido. Metabolismo: heptico e pela macrobiota intestinal. Excreo: renal (80 a 90%) e biliar (10%). Meia-vida de eliminao: 3 a 10 horas (doses menores que 30 mg/m2) e 8 a 15 horas (com doses maiores). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Mielossupresso, anemia, neutropenia. Pneumonia intersticial, edema pulmonar, fibrose pulmonar, dor pleurtica. Estomatite, diarria, perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrintestinal. Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrose e insuficincia hepticas. Osteoporose. Artralgias. Mialgia. Irritao ocular, viso obscurecida. Precipitao de diabetes melito. Hiperuricemia. Reaes anafilticas, urticria, vasculite, prurido, sndrome de StevensJohnson, alteraes na pigmentao da pele, telangiectasia, necrlise epidrmica txica. Alopecia. lcera de pele, erupo cutnea. Fotossensibilidade. Com a administrao intratecal, vertigem, sonolncia, mal-estar, cefalia, alteraes no humor. Insuficincia renal. Hematria. Disria. Supresso das gnadas e infertilidade, distrbios menstruais, vaginites, impotncia, perda da libido.

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Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de metotrexato: sulfonamidas, leflunomida, AINE, fenitona, penicilinas, doxiciclina, omeprazol, salicilato de bismuto, pirimetamina, probenecida. Diminuio de efeito de metotrexato: asparaginase. O uso concomitante de metotrexato com vacina contra rotavrus pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivo. O uso concomitante de metotrexato com triantereno pode resultar em mielossupresso. O uso concomitante de metotrexato com tamoxifeno pode aumentar o risco de tromboembolias. Orientaes ao paciente 4 Orientar para notificar previamente antes de utilizar qualquer outro medicamento. Orientar para aumentar a ingesto diria de lquidos. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas. Orientar para, se surgir nusea ou vmito, utilizar antiemticos sem suspender o uso do metotrexato. Orientar para evitar imunizaes, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se necessrio, utilizar mscara de proteo. Alertar para no se envolver em situaes que determinem leses ou que exponham olhos e mucosas a infeco. Evitar o contato com pessoas acometidas de infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sangneas. Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre, tosse ou rouquido, lombalgia, disria. Orientar para a utilizao constante de filtros de proteo solar devido ao risco de aparecimento de manchas na pele. Aspectos farmacuticos 4, 5 Formas parenterais Armazenar entre 15 e 30 C, protegido da luz. Para uso intravenoso e intramuscular, os diluentes so solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, livres de conservantes, at uma concentrao de 25 mg/mL de metotrexato base. As solues de uso para altas doses devem ser preparadas somente com soluo injetvel de glicose 5%. Aps diluio, a soluo de metotrexato mantm-se estvel por 24 horas temperatura ambiente. Para uso intratecal, recomendam-se solues livres de conservantes. O preparo deve ocorrer imediatamente antes da administrao. O diluente recomendado a soluo injetvel de cloreto de sdio a 0,9%. A soluo diluda no deve ultrapassar a concentrao de 1 mg/mL de metotrexato base. Alternativamente, o metotrexato para uso intratecal pode ser diludo com soluo de Elliott at uma concentrao de 2 mg/mL, permanecendo estvel em seringas plsticas ou frascos de vidro por 48 horas em temperaturas entre 4 e 23 C, protegido da luz. A soluo sem conservantes deve ser utilizada imediatamente aps o preparo, e as sobras, descartadas. As solues injetveis so compatveis com: ciclofosfamida, citarabina, fluoruracila, cloridrato de hidroxizina, mercaptopurina sdica, cloridrato de ondansetrona, bicarbonato de sdio, cloridrato de vancomicina, sulfato de vincristina.

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Formas orais Armazenar preferencialmente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. Jamais congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C. Uma soluo oral extempornea de metotrexato pode ser preparada da seguinte maneira: Preparar uma soluo diluente (estoque), contendo 250 mL de sacarina 0,05% em essncia gliclica de cereja em base aquosa; 20 g de bicarbonato de sdio; gua destilada at o volume de 1 L. Obter 1,6 mL da soluo injetvel de metotrexato de sdio a 25 mg/mL, livre de conservantes; adicionar 20 mL da soluo estoque; a concentrao final deve estar em 10 mg/5 mL. A estabilidade da soluo extempornea de metotrexato de at 30 dias, se conservada a 4 C em frasco de vidro escuro.
ATENO: solues injetveis para uso intratecal no devem possuir conservantes. Cuidados meticulosos devem ser tomados quando metotrexato utilizado no osteossarcoma. Os efeitos adversos ao metotrexato podem ser potencialmente fatais. Cuidados especiais devem ser tomados com relao a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, hematolgica e gastrintestinal. O uso concomitante de radioterapia pode determinar necrose tissular e osteonecrose. Ateno especial deve ser dada s potenciais interaes medicamentosas, uma vez que a maioria delas aumenta a toxicidade do metotrexato.

SuLFASSALAzINA
Maria Isabel Fischer Na Rename 2006: itens 3.3 e 15.7 Apresentao Comprimido 500 mg. Indicaes 1, 2 Doenas reumticas crnicas. Colite ulcerativa. Doena de Crohn. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 9 Hipersensibilidade a sulfassalazina, salicilatos e sulfonamidas. Disfuno renal grave. Crianas com menos de 2 anos. Porfiria. Obstruo intestinal ou urinria. precaues 1, 2, 4-6, 9, 11 Monitorar funes renal e heptica e contagem sangnea durante os 3 primeiros meses de tratamento. Usar com cautela em pacientes com discrasias sangneas, alergias ou asma graves, disfunes heptica e renal (ver apndice D). Doses acima de 4 g/dia esto associadas a aumento no risco de toxicidade. Deficincia de G6PD. Suplementar com 1 mg/dia de cido flico. Categoria de risco na gravidez (FDA): B e D, se administrado prximo ao parto (ver apndice A). Lactao (ver apndice B).
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Esquemas de administrao 1-6, 9 Adultos Artrite reumatide Inicialmente 500 mg, por via oral, aumentando 500 mg, a intervalos de 1 semana, at um mximo de 3 g/dia, em doses divididas. Colite ulcerativa Inicial: 1 a 2 g, por via oral, 4 vezes/dia, at a remisso. Manuteno: 500 mg, por via oral, a cada 8 horas. Doena de Crohn ativa De 1 a 2 g, por via oral, 4 vezes/dia, at a remisso. Crianas 2 a 12 anos Tratamento de ataque agudo de colite ulcerativa e doena de Crohn ativa De 10 a 15 mg/kg, por via oral, 4 a 6 vezes/dia, at ocorrer remisso; dose inicial mxima: 1 g. Manuteno: aumentando at dose mxima de 60 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas. Dose mxima de 2 g/dia. Manuteno da remisso da colite ulcerativa De 5 a 7,5 mg/kg, por via oral, 4 a 6 vezes/dia; dose mxima: 500 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 9 Incio de efeito: 3 a 4 semanas (colite ulcerativa), 9 semanas (artrite reumatide). Pico de concentrao srica: aproximadamente 1,5 a 6 horas. Meia-vida de eliminao: 5 a 10 horas. Metabolismo: trato intestinal, via flora intestinal. Excreo: renal (75% a 91%). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 9, 12 Dor de cabea. Fotossensibilidade. Rash. Anorexia. Nusea, vmito, diarria, desconforto gstrico. Oligospermia reversvel. Dermatite exfoliativa, prurido, necrlise epidrmica, urticria, anafilaxia. Alucinaes, vertigem, depresso. Hepatite. Reaes tipo doena do soro. Anemia macroctica e macrocitose, anemia megaloblstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. Lpus eritematoso sistmico. Nefrotoxicidade, proteinria, cristalria. Infiltrado pulmonar. Interaes medicamentosas 1, 9, 10 Pode haver aumento do efeito e toxicidade de sulfassalazina com: azatioprina, mercaptopurina. Em uso conjunto com sulfassalazina, h risco aumentado de leucopenia e mielossupresso de azatioprina e mercaptopurina. Pode ocorrer perda de eficcia de ciclosporina. Pode diminuir a biodisponibilidade da digoxina, possivelmente diminuindo o efeito teraputico. Pode aumentar risco de hepatotoxicidade de metotrexato. Com tioguanina, h risco aumentado de mielossupresso. Pode haver aumento do efeito anticoagulante da varfarina. Pode aumentar a meia-vida das sulfonilurias, ocorrendo hipoglicemia. Pode aumentar risco de trombocitopenia com diurticos tiazdicos. Pode antagonizar o efeito antibacteriano das sulfonamidas.
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Orientaes ao paciente 1, 4, 5, 6, 9 Orientar para ingerir o medicamento aps as refeies ou com alimento para diminuir a irritao gastrintestinal. Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua. Alertar para a importncia de manter ingesto hdrica adequada. Reforar a importncia de manter boa higiene oral, acompanhamento odontolgico. Alertar para evitar uso de lmpada ou se expor ao sol sem proteo. Alertar que o surgimento de colorao amarelo-alaranjada na urina ou pele no apresenta significado clnico. Ressaltar a importncia de notificar imediatamente o surgimento de reaes de hipersensibilidade. Orientar que pode haver perodo de latncia de 4 a 12 semanas. Aspectos farmacuticos 5, 6, 9 Armazenar o medicamento em temperatura ambiente, protegido de luz direta, umidade, calor.

SuLFATO DE HIDROxICLOROQuINA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 3.3 Apresentao Comprimidos de 400 mg. Indicaes 4-6, 13 Lpus eritematoso sistmico. Artrite reumatide. Porfiria cutnea tardia. Erupes polimorfas leves. Contra-indicaes 4-6, 13 Alteraes na retina ou no campo visual anteriormente a terapia com hidroxicloroquina. Hipersensibilidade ao frmaco. Terapia de longo prazo em crianas. Doenas neurolgicas graves. precaues 4-6, 13 Cautela em pacientes com deficincia da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase. Pacientes com psorase podem apresentar piora do quadro. Corticosterides e/ou antiinflamatrios no esteroidais podem ser administrados concomitantemente com a hidroxicloroquina para o tratamento da artrite reumatide. Insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (ADEC): D. Esquemas de administrao 4-6, 13 100 mg de sulfato de hidroxicloroquina correspondem a 77,5 mg de hidroxicloroquina base. As doses so expressas em sulfato de hidroxicloroquina. Adultos e adolescentes Lpus eritematoso sistmico Inicial: 400 mg, por via oral, uma ou duas vezes ao dia, por semanas ou meses, dependendo da resposta do paciente. Caso no haja melhora aps 6 meses, suspender a terapia. Manuteno: 200 a 400 mg, por via oral, uma vez ao dia.
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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Artrite reumatide Inicial: 400 a 600 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 4 a 12 semanas. Caso no haja melhora aps 6 meses, suspender a terapia. Manuteno: 200 a 400 mg, por via oral, uma vez ao dia. Porfiria cutnea tardia Dar 200 mg, por via oral, duas vezes por semana. Erupes polimorfas leves Dar 200 mg, por via oral, duas a trs vezes por dia, durante 1 ms, seguidos por 200 mg dirios. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Pico de concentrao plasmtica: 3,2 horas. Meia-vida de eliminao: 40 a 50 dias. Metabolismo: heptico (metablitos ativos). Excreo: renal (16% a 25% em forma inalterada) e biliar. Efeitos adversos 4-6, 13 Distrbios cardacos. Pigmentao de pele e mucosas, alopecia, erupes cutneas, prurido. Nuseas, vmitos, diarria, anorexia, clicas abdominais. Agranulocitose, neutropenia ou trombocitopenia (raro), anemia aplstica. Miopatias. Dor de cabea, tontura, irritabilidade, nervosismo, ataxia, convulses. Retinopatia, viso borrada, opacidade corniana, queratinopatia. Ototoxicidade (raro). Interaes medicamentosas 5, 6 Antiinflamatrios no-esterides podem aumentar o efeito teraputico de hidroxicloroquina. Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis plasmticos do metoprolol. Uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis sricos de digoxina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies ou com leite para minimizar possveis irritaes gastrintestinais. Orientar para notificar o surgimento de alteraes oftlmicas, hepticas ou de qualquer natureza. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas, devido ao risco de surgir tontura e viso borrada. Orientar para a necessidade de acompanhamento oftalmolgico se for necessrio o uso por longo prazo. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Os comprimidos devem ser armazenados em local fechado, em temperatura entre 15 e 30 oC, ao abrigo de umidade e luz. 3.4 Medicamentos utilizados no tratamento da gota A crise aguda de gota resulta da reao inflamatria induzida por depsitos de cristais de urato de sdio em uma articulao de indivduos com hiperuricemia. Para reduzir intensidade e durao da dor e perda de funo, tm sido preconizados colchicina, antiinflamatrios esterides e no-esterides (AINE). Reviso do Clinical Evidence129 prope que so desconhecidos os reais benefcios dessas intervenes na gota aguda. Embora muito utilizados, a eficcia dos AINE em reduzir dor e inflamao na crise no est definida, e eles se associam a riscos gastrintestinais aumentados. Tambm se desconhece se administrao intra-articular ou oral de corticosterides melhora os sintomas da gota aguda.
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Embora amplamente usada por muitos anos, no se definiu se colchicina oral melhora os sintomas agudos de gota. Seu emprego limitado pela alta incidncia de efeitos adversos. Reviso Cochrane130 de um ensaio clnico, colchicina foi comparada a placebo em pacientes com crise de gota, mostrando 34% de reduo de dor (NNT = 3) e 30% de reduo de sinais inflamatrios articulares (NNT = 2). Todos os participantes em uso do frmaco apresentaram diarria e vmitos (NND = 1). Pela eficcia marginal e a alta incidncia de efeitos adversos, colchicina vem sendo abandonada, em detrimento dos AINE. Embora no haja estudos comparativos, AINE so mais bem tolerados e tm efeitos teraputicos mais previsveis que colchicina. Todos os representantes dos AINE tm eficcia similar. Em pacientes com contra-indicaes a AINE, corticosterides intra-articulares e sistmicos podem ser administrados. Para prevenir a recorrncia das crises em um ano e a gravidade das crises, foram propostos tratamentos por seis meses com alopurinol ou sulfimpirazona, cuja eficcia tambm no foi determinada. Tambm se desconhece se colchicina poderia evitar novas crises, mas pode reduzir o risco de uma crise em pessoa que inicia o tratamento com alopurinol129. Tambm no se definiu a eficcia de medidas no-medicamentosas, como reduo de peso e da ingesto de lcool e produtos dietticos com purina para prevenir novos ataques129. Alopurinol interfere nos passos terminais da biossntese do cido rico, por inibio da xantina oxidase. especialmente usado quando h disfuno renal ou clculos de urato em que agentes uricosricos no podem ser empregados. S administrado fora dos ataques agudos. As manifestaes agudas so tratadas com analgsicos. O tratamento continuado indefinidamente. Se em seu incio ocorrer precipitao de nova crise de gota, no precisa ser suspenso. No est indicado em hiperuricemia assintomtica. Alopurinol continua a ser a terapia mais eficaz em reduzir a uricemia. Ibuprofeno foi o AINE escolhido por apresentar melhor perfil de efeitos adversos, sobretudo gastrintestinais.

ALOpuRINOL

Aline Lins Camargo Na Rename 2006: item 3.4 Apresentao Comprimidos de 100 mg e 300 mg. Indicaes 1, 2, 4-6 Profilaxia da gota. Profilaxia de clculo renal de cido rico e oxalato de clcio associado hiperuricosria. Profilaxia de hiperuricemia associada quimioterapia antineoplsica. Contra-indicaes 1, 4-6 Gota aguda. Hipersensibilidade ao alopurinol ou qualquer componente da formulao. precaues 1, 2, 4-6 Assegurar ingesto adequada de lquidos de 2 a 3 litros/dia. Interromper tratamento se ocorrer rash cutneo. Insuficincia renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): C.

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Antiinflamatrios e Medicamentos utilizados no Tratamento da Gota

Esquemas de administrao 1, 2-6 Adultos Profilaxia da gota Dose inicial: 100 mg/dia, por via oral, em dose nica, preferencialmente aps alimentos. Dose mxima: 800 mg/dia. Dose de manuteno: 100 a 300 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 a 3 doses. Em condies graves: 400 a 600 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 a 3 doses. Iniciar 2 a 3 semanas aps ataque agudo ter sido controlado. Terapia com alopurinol deve ser continuada indefinidamente. Uso irregular pode levar a aumento dos nveis sricos de uratos. Profilaxia da hiperuricemia De 600 a 800 mg/dia, por via oral; iniciar de 12 horas a 3 dias antes do tratamento para o cncer e continuar por 7 a 10 dias aps. Preveno de clculo de oxalato de clcio recorrente De 200 a 300 mg/dia, por via oral, em dose nica ou dividida em duas a trs doses. Dose mxima: 300 mg/dose. Crianas Profilaxia da hiperuricemia De 10 a 20 mg/kg/dia, fracionados em 2 a 3 doses. Dose mxima/dia: 400 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6 Incio de efeito: 2 a 3 dias. Pico do efeito: 1 a 3 semanas. Pico de concentrao plasmtica: 0,5 a 2 horas. Durao de efeito: as concentraes sricas de cido rico usualmente retornam aos valores pr-tratamento 1 a 2 semanas aps suspenso da terapia. Metabolismo: heptico (metablito ativo: oxipurinol). Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas. Excreo: renal (76% como oxipurinol, 12% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Prurido, rash cutneo (1,5%), sndrome de Stevens-Johnson (menos freqente). Nusea (1,3%), vmitos (1,2%). Insuficincia renal (1,2%). Vasculite. Dor de cabea. Sonolncia. Alopecia. Agranulocitose (menos freqentes), anemia (menos freqentes), anemia aplsica (menos freqentes), trombocitopenia (menos freqentes). Mielossupresso (menos freqentes). Hepatotoxicidade (menos freqentes). Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Alopurinol aumenta o efeito de: azatioprina, ciclofosfamida, mercaptopurina, clorpropamida, anticoagulantes orais, vidarabina, ciclosporina. Aumento das reaes de hipersensibilidade com: inibidores da enzima conversora de angiotensina, ampicilina, amoxicilina. Hidrxido de alumnio pode reduzir a efetividade do alopurinol. Vitamina C aumenta a formao de clculo devido acidificao urinria. Orientaes aos pacientes 4, 5 Evitar ingesto de bebidas alcolicas e de alimentos ricos em purina como anchovas, sardinhas, fgado, rim, lentilha.

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Orientar para tomar o medicamento aps as refeies para evitar desconforto estomacal. Reforar a necessidade da ingesto hdrica abundante, cerca de 10 a 12 copos de lquidos por dia. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Aspectos farmacuticos 4 Os comprimidos devem ser armazenados em frascos bem fechados, temperatura entre 15 a 30 C, em locais secos e protegidos da luz. Preparao extempornea: triturar comprimidos para fazer uma suspenso a 5 mg/mL em xarope simples; estvel por 14 dias sob refrigerao.

IBupROFENO
(ver pgina 104)

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4 ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS USADOS EM ANAFILAxIA

ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS uSADOS EM ANAFILAxIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de prometazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de epinefrina . loratadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . maleato de dexclorfeniramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . succinato sdico de hidrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia

ANTIALRGICOS E MEDICAMENTOS uSADOS EM ANAFILAxIA


Lenita Wannmacher

Vrias so as entidades clnicas com substrato alrgico, tais como rinoconjuntivite alrgica, asma alrgica (extrnseca), dermatite atpica, urticria e angioedema, anafilaxia e alergia a medicamentos (cido acetilsaliclico e outros AINE, penicilinas, anfotericina B, polimixina B, morfina, contrastes radiolgicos, heparina, bloqueadores neuromusculares perifricos e muitos outros), alimentos, vacinas, produtos do sangue, picadas de insetos e poluentes ambientais. A varivel gravidade afeta morbidade, mortalidade e qualidade de vida, em diferentes graus. Em termos epidemiolgicos, a alergia tem propores de problema de sade pblica. As alergias se classificam pela rapidez com que se instalam aps o contato com o alrgeno, apresentando manifestaes clnicas variveis (ver quadro 9)132. Quadro 9. Classificao e caracterizao das reaes alrgicas
Reao alrgica Imediatas Aceleradas Tardias Incio (horas) 0-1 1-72 > 72 Manifestaes Anafilaxia; hipotenso ou choque; angioedema (inclusive de laringe); urticria; broncoespasmo. urticria; angioedema (inclusive de laringe); broncoespasmo. Erupes morbiliformes; urticria-angioedema; nefrite intersticial; anemia hemoltica; neutropenia; trombocitopenia; doena do soro; sndrome de StevensJohnson; artralgia; febre (isolada); dermatites; vasculite de hipersensibilidade; infiltrado pulmonar.

Vrias so as substncias endgenas envolvidas na alergia: histamina, substncia lenta da reao anafiltica, leucotrienos etc. A anafilaxia (choque histamnico ou anafiltico) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por IgE (reaes anafilactides), devem-se liberao macia de histamina, levando a vasodilatao e broncoconstrio marcadas. Para controle das alergias, propem-se medidas no-medicamentosas (reduo de exposio aos alrgenos), fundamentalmente preventivas, e medicamentosas, imunoterapia e cirurgia132. A classificao dos medicamentos antialrgicos mostrada no Quadro 10132, incluindo antagonistas especficos das substncias indutoras e seus antagonistas fisiolgicos, direcionados ao controle das manifestaes clnicas por eles acarretadas. Quadro 10. Classificao dos medicamentos antialrgicos
Antagonistas dos receptores H1 (anti-histamnicos propriamente ditos): prometazina, dexclorfeniramina, loratadina. Estabilizadores de membrana de mastcitos: cromoglicato e nedocromila. Vasoconstritores e descongestionantes (agonistas alfa-adrenrgicos): epinefrina, efedrina, fenilefrina. Glicocorticides: prednisona, beclometasona, hidrocortisona. Anticolinrgicos: brometo de ipratrpio. Antileucotrienos: montelucaste, zafirlucaste.

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Antagonistas histamnicos133 Os anti-histamnicos clssicos bloqueiam receptores H1 que esto envolvidos na resposta imune. Tm utilidade em manejo de reaes de hipersensibilidade imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no organismo. Sua ao preventiva mais marcada que a curativa. Essa ltima limitada, pois grandes quantidades de histamina j foram liberadas (aumento do agonista nos receptores) quando o processo alrgico j se instalou e tambm porque estmulos antignicos desencadeiam reaes no mediadas por histamina. Alm disso, as limitaes de dosagem impedem que se atinjam altas concentraes no receptor, necessrias para competir com a histamina j liberada. Os anti-histamnicos H1 so classificados de acordo com sua seletividade. Os menos seletivos (prometazina, hidroxizina, clorfeniramina, dexclorfeniramina, cetotifeno, dimenidrinato, difenidramina, ciproeptadina) caracterizam-se por apresentar sedao e efeitos anticolinrgicos e orexgenos, muitas vezes limitantes do uso clnico. Os novos anti-histamnicos (cetirizina, loratadina, mizolastina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, desloratadina) tm maior seletividade e menos efeitos adversos. Em altas doses, alguns antagonistas, como loratadina, tambm exercem inibio no-competitiva134. Existem antagonistas H1 para uso tpico e sistmico. Embora os vrios representantes sejam equivalentes terapeuticamente, os pacientes tm respostas individuais diversas aos antagonistas. Outros antagonistas histamnicos so cromoglicato e nedocromila que impedem liberao de histamina e outros autacides (inclusive leucotrienos) de mastcitos pulmonares e de outras localizaes durante reaes alrgicas imediatas (mediadas por IgE). Respostas induzidas por compostos estimuladores da secreo de histamina tambm so inibidas. A utilizao de cromoglicato no tratamento de manuteno de asma brnquica persistente em crianas no mais persiste nos dias atuais, pela maior eficcia e aceitvel segurana de corticides inalantes neste contexto. Ainda usado em rinite alrgica, alergias oculares e conjuntivite papilar gigante decorrente do uso de lentes de contato. Vasoconstritores e descongestionantes132 Nos processos alrgicos liberam-se substncias vasoativas que causam vasodilatao, aumento da permeabilidade capilar, edema e congesto. Para se contrapor a esses efeitos, empregam-se agonistas alfa-adrenrgicos tpicos e sistmicos (epinefrina, pseudoefedrina, fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, tetraidrozolina, xilometazolina) que causam vasoconstrio. Com isso diminuem congesto e obstruo nasais, edema de mucosa brnquica, secrees nasais e brnquicas, prurido e eritema em pele e mucosas, alm de se contraporem hipotenso das reaes anafilticas. Corticosterides132 O componente inflamatrio est presente nos processos alrgicos, pelo que os glicocorticides so os mais eficazes antialrgicos existentes, admitindo vrias vias de administrao (respiratria, oral, intramuscular, intravenosa) e preparaes farmacuticas (cremes, pomadas, colrios, aerossis, solues para usos sistmico e tpico). Em alguns casos de rinite alrgica podem ser injetados diretamente na submucosa dos cornetos nasais. Causam vasoconstrio, diminuem permeabilidade capilar e resposta estimulao colinrgica. Diferentes representantes so usados, na dependncia de stio da alergia (de acordo com as formas farmacuticas disponveis), gravidade do processo e durao do tratamento (agudo ou crnico). Os corticides tpicos, quando cabveis, so preferidos aos sistmicos, pela menor induo de efeitos adversos.

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Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia

Anticolinrgicos135 Brometo de ipratrpio anticolinrgico (parassimpaticoltico antinuscarnico) com efeito broncodilator, utilizado principalmente em asma e bronquite crnica (ver item 16.1, pgina 691). Tambm utilizado em alguns casos de rinite crnica, atuando somente sobre a rinorria, j que o estmulo para a hipersecreo das glndulas da submucosa do nariz predominantemente colinrgico. Antagonistas dos leucotrienos135 Antileucotrienos foram preconizados em rinite alrgica e asma brnquica. Bloqueiam os efeitos de leucotrienos cistenicos que esto envolvidos na congesto nasal durante a fase tardia da resposta alrgica, mas no parecem influir em rinorria, prurido e espirros, o que compromete sua ao na rinite alrgica. Na asma persistente leve e moderada, no se mostraram mais eficazes que corticosterides de inalao, pelo que so considerados apenas como medicamentos coadjuvantes. Epinefrina, por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea, medida salvadora em choque anafiltico, angioedema, laringoespasmo, broncoespasmo e hipotenso, pois reverte os sintomas por sua ao vasoconstritora. Deve ser coadjuvada por outras medidas de suporte (fluidos, oxignio), e seguida de corticosterides e anti-histamnicos. Dexclorfeniramina antagonista H1, menos sedativa, mas que ainda possui a propriedade de penetrar no SNC, pelo que, alm de seus efeitos antialrgicos, pode ser usada para diminuir a ansiedade em crianas e idosos. Loratadina mantm a atividade anti-H1, mas apresenta menos sedao e menos efeitos anticolinrgicos que representantes mais antigos, por isso induzindo mais adeso a tratamento2, 132, 136. Mostra benefcio definido em urticria crnica e benefcio provvel em rinoconjuntivite alrgica, anafilaxia e reaes anafilactides, dermatite atpica, prurido na gravidez, cinetose e vertigem136. Por ter meia-vida longa, pode ser administrada uma vez ao dia. Em relao a outros representantes piperidnicos, tem a vantagem de no induzir arritmias cardacas e de ter custo de tratamento mais acessvel. Prometazina antagonista H1, deixado s em soluo injetvel por ser frmaco muito sedativo. Sua formulao oral foi suprimida porque outros antialrgicos orais causam menos sedao, efeito considerado adverso nesta indicao. A soluo injetvel tambm pode ser usada como hipno-sedativa em pacientes suscetveis dependncia fsica com benzodiazepnicos e no controle da agitao psicomotora dos quadros psicticos. Ainda pode ser usado em mese, principalmente em quadros graves de cinetose. Beclometasona usada por via respiratria, sendo o agente de escolha no tratamento intercrises de asma brnquica persistente (ver item 3.2, pgina 123). A melhoria dos sintomas ocorre cerca de trs a sete dias aps incio do tratamento. Apresenta a mesma eficcia que budesonida e fluticasona, administradas pela mesma via2. Causa menos efeitos adversos do que o uso sistmico. Devem-se evitar altas doses por inalao. Em soluo nasal, tambm eficaz em rinite alrgica137. Hidrocortisona corticosteride de ao curta, com propriedades antiinflamatria e imunossupressora, usado intravenosamente em situaes alrgicas agudas e graves e topicamente em afeces dermatolgicas (ver item 3.2, pgina 123). Prednisona corticosteride de ao intermediria, com propriedades antiinflamatria e imunossupressora, sendo preferencialmente usada em tratamentos prolongados, pelo menor potencial de supresso do eixo hipotlamohipfise-adrenal (ver item 3.2, pgina 123).
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Prednisolona corticosteride de ao intermediria, com propriedades antiinflamatria e imunossupressora, selecionado em forma lquida para uso em crianas com dificuldade de ingerir comprimidos de prednisona (ver item 3.2, pgina 123).

CLORIDRATO DE pROMETAzINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 4 Apresentao Soluo injetvel 25 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4-6 Tratamento de cinetose. Anafilaxia (adjuvante). Contra-indicaes 1, 4-6 Hipersensibilidade ao frmaco e a sulfitos (ampolas contm metabissulfito). Injeo subcutnea ou intra-arterial. Crianas com menos de 2 anos. precaues 1-5 Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante, obstruo piloroduodenal. Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno heptica (ver apndice C) e renal, doena cardiovascular. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal. A presso arterial dos pacientes deve ser monitorada. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4-6 No deve ser administrado em concentraes acima de 25 mg/mL e em velocidade superior a 25 mg/minuto. A administrao intravenosa deve ser feita em veia calibrosa, nunca em mo ou pulso. Adultos Cinetose (como antiemtico) De 12,5 a 25 mg, em injeo intramuscular profunda ou injeo intravenosa lenta (diludo para 2,5 mg/mL), a intervalos de 4 horas. Anafilaxia Dar 25 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a intervalos de 2 horas. Idosos Ambas as indicaes De 6,25 a 12,5 mg, por via intravenosa, iniciar pela dose mais baixa que produza efeito desejado. Crianas Ambas as indicaes De 5 a 10 anos: 6,25 a 12,5 mg, por injeo intramuscular profunda, iniciar pela dose mais baixa que produza efeito desejado. Dose mxima: 0,5 mg/kg/dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio de efeito: 20 minutos (intramuscular), 3 a 5 minutos (intravenosa). Pico de concentrao plasmtica: 2 a 3 horas. Durao de efeito: 4 a 6 horas.
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Meia-vida: 7 a 15 horas. Metabolismo: heptica. Excreo: renal e biliar. Efeitos adversos 1-6 Sonolncia, vertigem, cefalia, confuso, debilidade psicomotora, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna. Reteno urinria. Viso borrada. Reaes de hipersensibilidade, fotossensibilidade. Distrbios sangneos. Efeitos cardiovasculares. Distrbios gastrintestinais, ictercia, xerostomia. Depresso respiratria. Interaes medicamentosas 5, 6 Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos, lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema nervoso central. Alteraes eletrocardiogrficas com: fluoroquinolonas, isradipino, octreotida, pentamidina. Tramadol aumenta o risco de convulses. Em uso simultneo com ltio, podem ocorrer fraqueza, discinesias, sintomas extrapiramidais, encefalopatia e dano ao crebro. Orientaes aos pacientes 4, 5 Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja sintomas de sndrome neurolptica maligna (rigidez muscular, taquicardia, perda do controle da bexiga e depresso respiratria (lbios ou pele plidos, respirao ofegante ou lenta). A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a xerostomia. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos de alergia, devido possibilidade de obteno de resultados falso-negativos. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao. Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos. Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao. Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores durante o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se armazenar a temperatura entre 15 e 30 C. Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado. No congelar. No utilizar se estiver com a colorao alterada ou se houver precipitao. Incompatibilidades em soluo: alopurinol, gliconato de clcio, cetorolaco, substncias alcalinas, aminofilina, barbitricos, benzilpenicilina, cefmetazol, carbenicilina, cloranfenicol, clorotiazida, cefoperazona, cefotetana, dimenidrinato, heparina, succinato sdico de hidrocortisona, meticilina, morfina, nalbufina.

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FOSFATO SDICO DE pREDNISOLONA


(ver pgina 129)

CLORIDRATO DE EpINEFRINA Ou HEMITARTARATO DE EpINEFRINA


Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 4 e 13.6 Apresentao Soluo injetvel 1 mg/mL (1.000 microgramas/mL). (os dois sais de epinefrina selecionados na Rename 2006 so intercambiveis). Indicaes 5 Reao anafiltica. Choque cardiovascular. Asma aguda. Parada cardaca. Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade a aminas simpatomimticas. Arritmias cardacas. Glaucoma de ngulo fechado. Uso de inibidor de MAO dentro das 2 semanas anteriores ao incio do tratamento. precaues 1, 5, 138 Cuidado em pacientes idosos ou com doena cardaca, hipertenso, arritmias, doena cerebrovascular, hipertireoidismo, diabetes melito, doena de Parkinson. Pacientes fazendo uso de inibidor de MAO devem suspender o mesmo em pelo menos 14 dias antes do incio da terapia com epinefrina. Alguns produtos contm sulfitos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5 De acordo com a via de administrao e indicao podem ser utilizadas diferentes diluies. A diluio se faz em soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9%. A velocidade de infuso deve ser lenta. Adultos Reao anafiltica De 0,3 a 0,5 mg, por via intramuscular ou subcutnea, a cada 15 a 20 minutos, anterolateral (avaliar aspecto anterolateral da coxa e tamponar a soluo caso necessrio). A dose pode ser repetida se a reao persistir. Choque cardiovascular Dar 1 mg via intravenosa, se necessrio, repetir em intervalos de 3 a 5 minutos. Pode ser administrado por infuso contnua na dose de 1 mg diludo em 250 a 500 mL de soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9% a uma razo de 1 micrograma/minuto, caso necessrio, ajustar a dose de acordo com o efeito (at 2 a 10 microgramas/minuto). Se a via intravenosa no puder ser utilizada, o medicamento pode ser administrado via tubo endotraqueal na dose de 2 a 2,5 mg.

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Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia

Asma aguda De 0,1 a 0,5 mg, por via subcutnea, a cada 10 a 15 minutos (mximo de 3 doses). Soluo 1 mg/mL. Parada cardaca Dar 1 mg, por via intravenosa, a cada 3 a 5 minutos. Crianas Reao anafiltica Via intramuscular (a dose pode ser repetida, se necessrio, a intervalos de 5 minutos de acordo com a resposta) Menores de 6 meses: 50 microgramas (0,05 mL de uma soluo 1 mg/ mL). De 6 meses a 6 anos: 120 microgramas (0,12 mL de uma soluo 1 mg/ mL). De 6 a 12 anos: 250 microgramas (0,25 mL de uma soluo 1 mg/mL). Via intravenosa (injeo lenta ou infuso, dadas por vrios minutos, parar quando a resposta for obtida): De 0 a 12 anos: 10 microgramas/kg (0,1 mL/kg, da diluo a 1:10 preparada a partir da soluo 1 mg/mL). Choque cardiovascular: Dar 100 nanogramas/kg/minuto, por infuso intravenosa; velocidade ajustada de acordo com a resposta. Dose mxima: 1,5 microgramas. Diluir a soluo injetvel em glicose a 5% ou salina 0,9%, administrando por cateter venoso. Proteger da luz. Asma aguda Dar 10 microgramas/kg/dose (0,01 mL/kg de uma soluo 1 mg/mL, por via subcutnea. O volume mximo de 0,4 a 0,5 mL. Podem ser administradas at 4 doses adicionais, a cada 15 a 20 minutos, se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Incio da ao: imediata (intravenosa), 5 a 10 minutos (subcutnea), 1 minuto (respiratria). Durao da ao: 1 a 2 minutos. Meia-vida: 1 minuto. Metabolismo: inativao por enzimas plasmticas e teciduais. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 2, 5 Arritmia cardaca, taquicardia, palpitao, crise hipertensiva, extremidades frias. Edema pulmonar. Risco de hemorragia cerebral. Palidez, sudorese. Nusea, vmito. Ansiedade, tremor, tontura, cefalia. Hiperglicemia. Interaes medicamentosas 5 Aumento do efeito da epinefrina por anestsicos gerais halogenados, alfae betabloqueadores adrenrgicos, entacapona, antidepressivos tricclicos e agentes simpatomimticos, inibidores da MAO. Diminuio de efeito de epinefrina por: betabloqueadores adrenrgicos, metildopa, clorpromazina. Uso concomitante com betabloqueadores adrenrgicos pode resultar em hipertenso e bradicardia reflexa. Pode aumentar as concentraes plasmticas de morfina.

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Aspectos farmacuticos 2, 4, 5 A soluo injetvel sensvel luz e deve ser armazenada em recipiente resistente luz. Armazenar a temperatura de 15 a 25 C. No congelar. No administrar se a soluo estiver rosada, marrom ou escurecida ou se houver precipitado. A presena de metabissulfito de sdio no produto injetvel no deve impedir a administrao do mesmo em casos de emergncia ou situaes alrgicas graves. incompatvel com bicarbonato e solues alcalinas.
ATENO: este frmaco apresenta nmero elevado de incompatibilidades. por isso recomenda-se no mistur-lo com outros medicamentos em soluo.

LORATADINA

Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 4 Apresentaes Comprimido 10 mg. Xarope 1 mg/mL. Indicao 2-6 Alvio de sintomas de alergia. Contra-indicaes 2-5 Hipersensibilidade ao frmaco. Porfiria. Recm-nascidos e prematuros. precaues 2-6 Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante, obstruo piloroduodenal. Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D), doena cardiovascular. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal. No h evidncia de eficcia e segurana em crianas com menos de 2 anos. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2-6 Adultos e crianas a partir de 6 anos Dar 10 mg, por via oral, uma vez ao dia. Crianas com 2-5 anos Dar 5 mg, por via oral, uma vez ao dia. Diminuio da funo renal (depurao de creatinina endgena inferior a 30 mL/minuto) e disfuno heptica. Dar 10 mg, em dias alternados (adultos). Dar 5 mg, em dias alternados (crianas entre 2 a 5 anos). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 A ingesto concomitante de alimentos pode aumentar a absoro em 40%. A ingesto deve ser em jejum em caso de disfuno heptica. Em idosos, a taxa de absoro e o pico plasmtico so cerca de 55% maiores do que em jovens.
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Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia

Incio de efeito: 1 a 3 horas. Pico de efeito: 8 a 12 horas. Durao de efeito: 24 horas. Meia-vida: 8,4 horas. Biotransformao: heptica. Excreo: urinria e fecal. Efeitos adversos 1-6 Sonolncia, cefalia, confuso, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, vertigem. Tremor. Debilidade psicomotora. Reteno urinria. Viso borrada. Reaes de hipersensibilidade, dermatite de contato, rash cutneo. Ictercia. Distrbios sangneos. Efeitos cardiovasculares, hipotenso. Distrbios gastrintestinais, ressecamento da boca. Depresso respiratria. Fotossensibilidade. Disfuno heptica. Ototoxicidade. Interaes medicamentosas 5 Amiodarona: recomenda-se realizao de eletrocardiograma antes e aps a primeira dose. Se for observado prolongamento do intervalo QT, deve-se interromper o uso da loratadina e monitorizar o ritmo cardaco. Orientaes aos pacientes 4 A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a xerostomia. Recomendar a interrupo do uso uma semana antes da realizao de testes de pele com alergnios, pois podem ocorrer resultados falso-negativos. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos. Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se armazenar a temperatura entre 2 e 30 C. Manter em recipiente bem fechado, longe de calor e luz direta. No congelar (xarope).

MALEATO DE DExCLORFENIRAMINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: item 4 Apresentaes Comprimido 2 mg. Soluo oral ou xarope 0,4 mg/mL. Indicaes 1-6 Alvio dos sintomas de alergia. Coadjuvante no tratamento de reaes anafilticas.

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Contra-indicaes 3-5 Hipersensibilidade a qualquer anti-histamnico. Crianas menores de 2 anos, principalmente neonatos. Uso concomitante com inibidores da monoamino oxidase e anticoagulantes. precaues 1-5 Devido aos efeitos anticolinrgicos, cautela em pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante, obstruo piloroduodenal. Cautela em pacientes com convulses, depresso da medula ssea, disfuno heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D), doena cardiovascular. Crianas e idosos apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal. A presso arterial dos pacientes deve ser monitorizada. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 4-6 Adultos Dar 2 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 12 mg/dia. Crianas De 2 a 5 anos: 0,5 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 3 mg/ dia. De 6 a 11 anos: 1 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, at o mximo de 6 mg/ dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio de efeito: 15 a 60 minutos. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas. Durao de efeito: 4 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 14 a 25 horas. Metabolismo: heptica. Excreo: renal (50%) e fecal (1%). Efeitos adversos 1-7 Sonolncia, confuso, cefalia, convulses, efeitos extrapiramidais, sndrome neurolptica maligna, vertigem, tremor. Xerostomia. Debilidade psicomotora. Reteno urinria. Viso borrada. Reaes de hipersensibilidade, rash cutneo. Ictercia. Fotossensibilidade. Distrbios sangneos. Efeitos cardiovasculares, hipotenso. Distrbios gastrintestinais. Ressecamento da boca. Depresso respiratria. Dermatite de contato. Disfuno heptica. Ototoxicidade. Interaes medicamentosas 1, 2, 4, 5 Potencializao dos efeitos sedativos: opiides, fenotiazinas, barbitricos, lcool, antidepressivos, anticonvulsivantes e outros depressores do sistema nervoso central.

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Antialrgicos e Medicamentos usados em Anafilaxia

Orientaes aos pacientes 4, 5 A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica e a xerostomia. Recomendar a ingesto de maior quantidade de lquidos para reduzir possibilidade de ocorrer constipao e reteno urinria. Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos com alergnios, devido possibilidade de obteno de resultados falso-negativos. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao. Reforar, especialmente a crianas e idosos, a importncia de notificar comportamento e reaes caractersticas de efeitos antimuscarnicos e ototxicos. Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao. Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores durante o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 4-6 Deve-se armazenar a temperatura entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado. Proteger de congelamento (xarope).

pREDNISONA
(ver pgina 133)

SuCCINATO SDICO DE HIDROCORTISONA


(ver pgina 135)

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5 ANTIINFECTANTES

ANTIINFECTANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5.1 Antibacterianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5.1.1 penicilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 amoxicilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 amoxicilina + clavulanato de potssio . . . . 174 ampicilina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 benzilpenicilina benzatina . . . . . . . . . . . . . . 178 benzilpenicilina potssica . . . . . . . . . . . . . . 179 benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 oxacilina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 5.1.2 Carbapenmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 imipenm + cilastatina sdica . . . . . . . . . . 184 5.1.3 Cefalosporinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 cefalexina sdica ou cloridrato de cefalexina . . 187 cefalotina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 cefazolina sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 cefotaxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 ceftriaxona sdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 5.1.4 Aminoglicosdeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 sulfato de amicacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . 197 5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios . . . 199 nitrofurantona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 sulfametoxazol + trimetoprima . . . . . . . . . 204 5.1.6 Macroldeos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 claritromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 estearato de eritromicina . . . . . . . . . . . . . . 210 5.1.7 Fluorquinolonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 cloridrato de ciprofloxacino . . . . . . . . . . . . 212 5.1.8 Glicopeptdios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 cloridrato de vancomicina . . . . . . . . . . . . . . 215 5.1.9 Lincosamidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 fosfato de clindamicina e cloridrato de clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 5.1.10 Tetraciclinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . 219 5.1.11 Anfenicis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol e succinato sdico de cloranfenicol . . . . . . . . 221 5.1.12 Outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma 225 azitromicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . 226 cloridrato de tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . 226 5.1.14 Medicamentos para tratamento de peste . . 227 cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol, succinato de cloranfenicol . . . . . . . . . . . . . 227 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . . . . . . . . 227 sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . 227

5.2

5.3

5.4

sulfato de gentamicina . . . . . . . . . . . . . . . . 229 5.1.15 Medicamentos para tratamento de tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 cloridrato de etambutol. . . . . . . . . . . . . . . . 231 etionamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 isoniazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 isoniazida + rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . 235 pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 sulfato de estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . 242 5.1.16 Medicamentos para tratamento de hansenase 242 clofazimina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 cloridrato de minociclina . . . . . . . . . . . . . . . 243 dapsona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 ofloxacino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Antifngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 5.2.1 Antifngicos sistmicos . . . . . . . . . . . . . . . . 251 anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 itraconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 5.2.2 Antifngicos tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 cetoconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 nistatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 nitrato de miconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Medicamentos usados em pneumocistose . . . . . . . . 262 cloridrato de clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 difosfato de primaquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 isetionato de pentamidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 sulfametoxazol + trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Antivirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 5.4.1 Inibidores da polimerase viral . . . . . . . . . . . 266 aciclovir e aciclovir sdico . . . . . . . . . . . . . . 268 ganciclovir sdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 5.4.2 Anti-retrovirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo . . . . . . . . 272 sulfato de abacavir . . . . . . . . . . . . . 273 didanosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 lamivudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 zidovudina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 zidovudina + lamivudina . . . . . . . . 279 5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo. . . . . 280 efavirenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 nevirapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 5.4.2.3 Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo . . . . . . . . . 284 fumarato de tenofovir desoproxila 285 5.4.2.4 Inibidores de protease . . . . . . . . . . 286 lopinavir + ritonavir . . . . . . . . . . . . 287 mesilato de saquinavir . . . . . . . . . . 289 mesilato de nelfinavir . . . . . . . . . . . 290

5.5

5.6

ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 sulfato de atazanavir . . . . . . . . . . . 293 Antiparasitrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 5.5.1 Anti-helmnticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 citrato de dietilcarbamazina . . . . . . . . . . . . 297 ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 mebendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 tiabendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 5.5.2 Antiprotozorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.5.2.1 Amebicida, giardicida e tricomonicida . 304 metronidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 5.5.2.2 Antimalricos . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 artemter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 artesunato de sdio . . . . . . . . . . . . 307 cloridrato de clindamicina . . . . . . . 308 cloridrato de doxiciclina . . . . . . . . 308 cloridrato de mefloquina . . . . . . . . 309 difosfato de cloroquina e sulfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 difosfato de primaquina. . . . . . . . . 312 sulfato de quinina e dicloridrato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 5.5.2.3 Medicamentos contra toxoplasmose e adjuvantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 cloridrato de clindamicina e fosfato de clindamicina . . . . . . . . . 316 espiramicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 folinato de clcio . . . . . . . . . . . . . . 318 pirimetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 5.5.2.4 Medicamentos contra tripanossomase . . . . . . . . . . . . . . . 319 benznidazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 5.5.2.5 Medicamentos contra leishmanase 320 anfotericina B . . . . . . . . . . . . . . . . 321 antimoniato de meglumina . . . . . . 321 isetionato de pentamidina . . . . . . 322 5.5.2.6 Medicamentos contra filarase . . . . 322 citrato de dietilcarbamazina . . . . . 322 ivermectina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes . . . . . . . 323 lcool etlico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 gliconato de clorexidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 glutaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 hipoclorito de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 iodopovidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 permanganato de potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Antiinfectantes

ANTIINFECTANTES

Lenita Wannmacher

5.1 Antibacterianos O uso de antibiticos, tanto hospitalar quanto ambulatorial, fortemente influenciado por fatores culturais e econmicos, alm de seguir as consideraes microbiolgicas. Muitos desses fatores favorecem o uso abusivo e irracional de antibiticos139. A prevalncia das infeces e o conseqente consumo dos medicamentos para trat-las acarretam muitos erros de prescrio, relacionados incerteza diagnstica e desconhecimento farmacolgico. H problemas de indicao, seleo e prescrio de antimicrobianos. H ainda o uso de antibiticos como medicamentos sintomticos. comum o no reconhecimento de que antimicrobianos so medicamentos especficos e, portanto, s eficazes para determinados agentes infecciosos. A racionalidade biolgica do uso de antimicrobianos sustentada por sua eficcia in vitro, pressupondo-se que se reproduza em pacientes, at mesmo antes de esses adquirirem uma infeco (antibioticoprofilaxia). Eficcia microbiolgica corresponde capacidade de um antibacteriano eliminar (efeito bactericida) ou inibir a multiplicao das bactrias (efeito bacteriosttico). Medem-se essas propriedades mediante indicadores concentrao bactericida mnima e concentrao inibitria mnima obtidos por meio de mtodos microbiolgicos139. Acredita-se existir correlao entre eficcia em laboratrio e resposta clnica. No entanto, quer para objetivos individuais, quer para avaliao epidemiolgica, eficcia microbiolgica constitui somente indicador na deciso de escolher antimicrobianos. Pode haver maior atividade in vivo, devido obteno de concentraes mais elevadas em determinados fluidos orgnicos e presena de defesas do hospedeiro. Menor atividade in vivo ocorre por existncia de barreiras chegada do antimicrobiano ao stio da infeco, acmulo de secrees, condies variadas de pH do meio, entre outras. Por isso, a avaliao dos antimicrobianos requer investigao comparativa nos pacientes com a doena que se quer tratar. Assim, ensaios clnicos randomizados, metanlises e revises sistemticas tm proliferado na ltima dcada, enfocando a utilidade dos antimicrobianos em diferentes doenas infecciosas. Lamentavelmente, no h sugesto de que as evidncias construdas influenciem a prtica mdica140, mostrando que os profissionais no acessam as informaes baseadas em evidncias141. Na questo dos antibiticos, as evidncias podem diferir em reas geogrficas diferentes, de acordo com diversificados padres de sensibilidade e resistncia locais. A rpida emergncia de resistncia adquirida constitui preocupao mundial, sendo objeto das mais atuais publicaes sobre antimicrobianos142. Estes constituem os nicos medicamentos que influenciam no apenas o paciente em tratamento, mas todo o ecossistema onde ele est inserido, com repercusses potenciais profundas143. A chamada presso antibitica referente relao entre extenso de uso de antibiticos e seleo de cepas resistentes assunto polmico144. O contnuo uso de antimicrobianos tem aumentado a resistncia de vrias bactrias a antimicrobianos comuns. A conteno da resistncia somente ser alcanada mediante o uso racional de antimicrobianos em medicina humana e uso no-humano. Mas medidas de conteno nem sempre levam a menores custos, e o uso de outros antimicrobianos pode ter impacto negativo nos desfechos clnicos. Face ao risco de efeitos adversos e de aumentada resistncia, s se justifica a antibioticoterapia quando feita apropriadamente. Tanto na ateno clnica individual quanto em sade pblica necessrio atentar para boas prticas de seleo e prescrio de antimicrobianos.
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Medicamentos antimicrobianos so classificados em antibacterianos, antifngicos, antiprotozorios, anti-helmnticos e antivirais. Antibacterianos so divididos em antibiticos, sintetizados por fungos, e quimioterpicos, produzidos em laboratrio. Os primeiros ainda predominam, mas freqentemente so manipulados quimicamente (semi-sintticos). A denominao de antibiticos prevalece na prtica clnica diria, independentemente da origem natural ou sinttica. 5.1.1 penicilinas Penicilinas145 so antimicrobianos beta lactmicos, de origem natural ou sinttica, que, em conjunto, cobrem o tratamento especfico da maioria das infeces correntes. So bactericidas. Distribuem-se amplamente no organismo, exceto no sistema nervoso central, exceto quando as meninges esto inflamadas. Apresentam baixa toxicidade em doses teraputicas e tm possibilidade de uso em gravidez e lactao. Sua desvantagem a induo de reaes de hipersensibilidade. No Brasil, investigar a histria de alergia prvia s penicilinas a forma mais eficaz para se prevenir a ocorrncia de graves reaes de hipersensibilidade. Incluram-se na Rename representantes de quase todos os subgrupos das penicilinas. Amoxicilina aminopenicilina de amplo espectro, com rpida absoro digestiva, atingindo pico srico mais alto e com menor latncia. Ao contrrio da ampicilina, a absoro no afetada pela presena de alimentos no estmago. Alm do tratamento de inmeras infeces causadas por microorganismos suscetveis, tambm o medicamento de escolha para profilaxia oral de endocardite bacteriana. Amoxicilina + clavulanato de potssio associao que aumenta o espectro, porque o cido clavulnico inibe a betalactamase, enzima bacteriana que cinde o anel betalactmico, inativando a penicilina. A associao reduz a resistncia microbiana, ampliando o espectro de ao. Para no ser usada abusivamente e por ter maior custo, ficou restrita para combate a infeces causadas por bactrias resistentes a amoxicilina, especialmente Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Ampicilina aminopenicilina de amplo espectro, selecionada em forma injetvel para constituir uma alternativa ao uso de cefalosporinas de terceira gerao em infeces hospitalares por bacilos Gram negativos aerbios multirresistentes. No h sentido em usar a forma oral porque amoxicilina tem absoro oral muito mais completa, atingindo mais rapidamente o pico srico. Benzilpenicilina ou penicilina G aparece em forma cristalina (sal potssico) que uma soluo pura para uso intravenoso. Sua associao com procana e benzatina apresenta-se como suspenso para uso intramuscular, tendo durao de ao de 18-24 horas e 28 dias, respectivamente. A penicilina G suscetvel inativao causada por betalactamases bacterianas. Tambm sofre inativao por cido gstrico, o que determina o uso injetvel. Oxacilina sdica, sendo uma isoxazolilpenicilina, resistente penicilinase, podendo ser usada em infeces por estafilococos a ela sensveis. Mesmo a ela pode surgir resistncia adquirida, especialmente com estafilococos meticilina (MRSA) ou oxacilina (ORSA) resistentes. Infeces por S. aureus ou S. epidermidis com essa caracterstica tm que ser tratadas com outras alternativas.

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AMOxICILINA

Silvio Barberato Filho, Simone Sena Farina e Helena de Oliveira Leite Na Rename 2006: itens 5.1.1 e 15.3 Apresentaes Cpsula ou comprimido 500 mg. P para suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento de infeces causadas por bactrias aerbias Gram negativas e enterobactericeas (de trato urinrio, trato respiratrio superior, infeces ginecolgicas, infeces no-graves por Haemophilus influenzae, otite mdia, abscessos dentais e outras infeces orais, osteomielites). Profilaxia de endocardite bacteriana. Erradicao de Helicobacter pylori (esquema com claritromicina). Contra-indicao 1, 5, 7 Hipersensibilidade a amoxicilina ou a outras penicilinas. precaues 1, 5-7 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5-7 Adultos Infeces causadas por microorganismos sensveis De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 7 a 14 dias. Dar 3 g, por via oral, a cada 12 horas ou em dose nica (infeces recorrentes de tratos respiratrio e urinrio, uretrites por Chlamidia, gonorria). Profilaxia de endocardite bacteriana Dar 2 g, por via oral, em dose nica, 1 hora antes de procedimento cruento. Erradicao de Helicobacter pylori Dar 1 g de amoxicilina, por via oral, a cada 12 horas, durante 10 dias, associado com claritromicina 500 mg e omeprazol 20 mg, por via oral, a cada 12 horas. Crianas Infeces causadas por microorganismos sensveis Mais de 10 dias de vida: 250 mg, por via oral, a cada 8 horas. Menos de 10 dias de vida: 125 mg, por via oral, a cada 8 horas. Sinusite: 80 a 90 mg/kg/dia, por via oral, a cada 8 ou 12 horas; mximo: 3 g/dia. Otite mdia: 40 mg/kg/dia, por via oral, a cada 8 horas; mximo 3 g/dia. Profilaxia de endocardite bacteriana Dar 50 mg/kg, por via oral, em dose nica, 1 hora antes de procedimento cruento.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5-7 Absoro no influenciada pela presena de alimentos. Pico da concentrao plasmtica: 1 hora para formulaes lquidas e 2 horas para formulaes slidas. Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas, 3,7 horas (neonatos). Metabolismo: heptico (10%). Excreo: renal (60 a 75% em forma inalterada). Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 7 Diarria, nusea, vmito. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, anafilaxia. Anemia hemoltica, neutropenia. Nefrite. Doena do soro. Febre. Rash cutneo, dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa, reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5, 7 Metotrexato: aumento da toxicidade pelo uso concomitante. Contraceptivos: uso concomitante com amoxicilina diminui a efetividade do contraceptivo, condicionando o uso de mtodo contraceptivo adicional. Probenecida: uso concomitante com amoxicilina aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de amoxicilina, sendo til em administrao de dose nica. Varfarina: uso concomitante com amoxicilina pode resultar em risco aumentado de sangramento. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que no h restries quanto ao uso com alimentos nem em jejum. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose. Aspectos farmacuticos 4, 5, 7 Cada grama de amoxicilina sdica contm 2,6 mmol de sdio. Armazenar cpsulas, comprimidos ou p para suspenso (antes da reconstituio) entre 15 e 30 C. Suspenso oral permanece estvel por 7 dias temperatura ambiente ou 14 dias sob refrigerao. Descartar 14 dias aps a reconstituio. Proteger de calor, umidade e luz direta.

AMOxICILINA + CLAVuLANATO DE pOTSSIO

Silvio Barberato Filho, Fernando de S Del Fiol e Helena de Oliveira Leite Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentaes Comprimido 500 mg + 125 mg. Suspenso oral 50 mg + 12,5 mg/mL. Indicaes 1, 4 Infeces causadas por bactrias resistentes amoxicilina, especialmente bactrias produtoras de betalactamases (otites, sinusites, DPOC infectada). Infeces por Staphylococcus aureus sensvel meticilina.

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Infeces intra-abdominais causadas por enterococos, Bacteroides sp. e algumas enterobactericeas. Contra-indicaes 1, 5, 7 Hipersensibilidade a amoxicilina e outras penicilinas ou a cido clavulnico. Histria de ictercia colesttica ou disfuno heptica induzidas pela associao dos frmacos. precaues 1, 4, 5, 7 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Cautela em pacientes com disfuno heptica (ver apndice C) ou insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 7 Adultos De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas, por 7 a 10 dias. Crianas De 20 a 40 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 8 horas, ou 45 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 7 A associao dos frmacos no altera a absoro nem a farmacocintica de nenhum deles. Alimentos melhoram a absoro e diminuem a intolerncia gastrintestinal. Pico de concentrao: 40 a 120 minutos. Meia-vida de eliminao: 1 hora. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (50 a 78% de amoxicilina e 25 a 40% de clavulanato so excretados inalterados nas primeiras 6 horas aps a administrao). Dialisvel. Efeitos adversos 1, 5, 7 Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, anafilaxia. Diarria, nusea, vmito. Hepatite. Anemia hemoltica, neutropenia. Nefrite. Doena do soro. Febre. Rash cutneo, dermatite de contato, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa, reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5, 7 Metotrexato: aumento da toxicidade pelo uso concomitante. Probenecida: uso concomitante com amoxicilina aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de amoxicilina, sendo til em administrao de dose nica. Varfarina: uso concomitante com amoxicilina pode resultar em risco aumentado de sangramento.

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Orientaes aos pacientes 5, 7 Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos e para a ingesto no incio das refeies de modo a aumentar a absoro do cido clavulnico. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 5, 7 Armazenar comprimidos abaixo de 25 C. Suspenso oral deve ser mantida sob refrigerao depois de aberto o frasco. Descartar 10 dias depois de aberto o frasco. Proteger de calor, umidade e luz direta. Evitar congelamento.

AMpICILINA SDICA

Silvio Barberato Filho e Fernando de S Del Fiol Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg e 1 g. Indicaes 1 Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral. Tratamento de infeces por Microorganismos sensveis em pacientes sem disponibilidade de via oral. Contra-indicao 1, 5, 7 Hipersensibilidade a penicilinas. precaues 1, 5-7 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. H risco de cristalria com altas doses; manter hidratao adequada. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5-7 Adultos Infeces graves causadas por microorganismos sensveis De 500 a 2.000 mg, por via intramuscular, a cada 4 ou 6 horas; injeo intravenosa lenta ou infuso intravenosa. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral Dar 2 g, por vias intramuscular ou intravenosa, 30 minutos antes do procedimento cruento.

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Crianas Infeces graves causadas por microorganismos sensveis Dar 250 mg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, a cada 4 ou 6 horas; ou infuso intravenosa. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral Dar 50 mg/kg, por vias intramuscular ou intravenosa lenta, 30 minutos antes do procedimento cruento. Ajustes de dose Em insuficincia renal leve (DCE maior que 50 mL/minuto), moderada (DCE entre 10 e 50 mL/minuto) e grave (DCE menor que 10 mL/minuto): intervalos de 6 horas, 12 horas e 12 a 16 horas, respectivamente. Em hemodilise: administrar dose de manuteno aps o procedimento. Em dilise peritonial: 250 mg, a cada 12 horas. Em hemofiltrao contnua: 250 a 2.000 mg, a cada 6 a 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-7 Pico de concentrao: 1 hora (intramuscular). Meia-vida plasmtica: 60 a 90 minutos. Metabolismo: heptico (10%). Excreo: renal. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Diarria, nusea, vmito. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia. Doena do soro. Febre. Rash cutneo, dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa, reao de Stevens-Johnson. Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile. A administrao intramuscular pode provocar dor e reao inflamatria no local. Anemia, leucopenia, linfopenia, eosinofilia, granulocitopenia, anemia hemoltica, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, neutropenia. Nefrite intersticial. Encefalopatia. Interaes medicamentosas 5 Contraceptivos: uso concomitante com ampicilina diminui a efetividade do contraceptivo, condicionando o uso de mtodo contraceptivo adicional. Aspectos farmacuticos 5-7 Armazenar entre 15 e 30 C. O tempo de validade da soluo reconstituda pode variar e depende das instrues do fabricante (4, 8, 12 ou 24 horas). De qualquer modo, solues reconstitudas devem ser usadas dentro de 24 horas, desde que mantidas sob refrigerao (entre 2 e 8 C). No congelar. Solues para infuses intravenosas so mais estveis quando se emprega cloreto de sdio a 0,9% como diluente. So estveis por 8 horas temperatura ambiente (entre 15 e 30 C) e 2 dias sob refrigerao (entre 2 e 8 C). A estabilidade das solues de ampicilina sdica decai em presena de glicose, frutose, dextrose, dextranos, amido hidroxietlico, bicarbonato e lactato. Incompatvel com aminoglicosdeos em soluo.

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BENzILpENICILINA BENzATINA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para suspenso injetvel de 600.000 UI e 1.200.000 UI. Indicaes 1 Faringite estreptoccica, difteria, sfilis e outras infeces treponmicas, profilaxia de febre reumtica. Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 7, 8 Histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina. Injeo intravenosa. Neuro-sfilis. precaues 1, 2, 4-8 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Pode haver resultado falso-positivo para glicose na urina, se for usado teste baseado em oxireduo. Insuficincia renal grave (ver apndice D). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 7, 8 Adultos Faringites estreptoccicas Dar 1.200.00 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis primria Dar 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica, aplicada em dois stios. Sfilis tardia Dar 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica, aplicada em dois stios, uma vez por semana, por 3 semanas. Profilaxia da febre reumtica Dar 1.200.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas ou 600.000 UI a cada 2 semanas. Crianas Faringites estreptoccicas Dar 600.000 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis primria Dar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois stios; dose mxima: 2.400.000 UI. Sfilis tardia Dar 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica, aplicada em dois stios, uma vez por semana por 3 semanas; dose mxima: 2.400.000 UI. Sfilis congnita Abaixo de 2 anos de idade: 50.000 UI/kg, por via intramuscular profunda, em dose nica. Dose mxima: 2.400.000 UI.

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Profilaxia da febre reumtica Dar 600.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas; dose mxima: 1.200.000 UI/dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 Administrao somente por via intramuscular. Absoro lenta e gradual. Pico plasmtico: 24 horas. Excreo: renal. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4-8 Dor local. Nefrite intersticial. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia. Anemia hemoltica, neutropenia. Doena do soro. Febre. Dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5 O uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade do metotrexato. O uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade antibacteriana. Orientaes aos pacientes 5-7 Orientar para aplicar calor no local se houver dor importante. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C. Armazenar a suspenso reconstituda sob refrigerao, entre 2 e 8 C.

BENzILpENICILINA pOTSSICA

Simone Sena Farina e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 5.000.000 UI (Uso hospitalar). Indicaes 1 Tratamento de infeces causadas por bactrias aerbias Gram positivas e anaerbias (faringoamigdalites, escarlatina, erisipela, meningite por Neisseria meningitidis, pneumonia de aspirao, sfilis, ttano, leptospirose, gangrena gasosa, actinomicose, infeces odontognicas, endocardite estreptoccica, enterocolite pseudomembranosa, fasciite necrosante, antrax (carbnculo), osteomielite). Contra-indicaes 1, 2, 4-8 Hipersensibilidade a penicilinas. Administrao intratecal. precaues 1, 2, 4-8 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas.
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Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Resultado falso positivo para glicose na urina se usado teste de substncias redutoras. Insuficincia renal grave (ver apndice D). Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 4, 5, 7, 8 Infeces causadas por microorganismos sensveis Adultos De 2 a 24 milhes de UI/dia, por via intravenosa, fracionados em intervalos de 2-6 horas, ou em infuso intravenosa contnua. Crianas De 100.000 a 250.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, a cada 4 horas, ou em infuso intravenosa contnua. Neonatos Com mais de 7 dias e mais de 2 kg: 100.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 6 horas. Com mais de 7 dias e menos de 2 kg: 75.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 8 horas. Com menos de 7 dias e mais de 2 kg: 50.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 8 horas. Com menos de 7 dias e menos de 2 kg: 50.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 12 horas. Ajuste de dose DCE 30 a 50 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 6 horas. DCE 10 a 30 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 8 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: administrar a dose usual a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5-8 Rpida absoro aps injeo intramuscular. Amplamente distribuda nos tecidos e fluidos. Atravessa a placenta, aparece no leite, mas no atravessa a barreira hematoenceflica, a menos que as meninges estejam inflamadas. Meia-vida plasmtica: 30 minutos, sendo maior em neonatos e idosos. Em insuficientes renais pode chegar a 10 horas. Excreo renal por secreo tubular e filtrao glomerular. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 5-8 Eosinofilia, anemia hemoltica (com altas doses intravenosas) neutropenia. Hipercalemia (em altas doses de sal potssico quando a funo renal estiver reduzida). Convulso (pacientes com insuficincia renal, idosos, lactente, pacientes com meningite, histrico de convulses). Nefrite intersticial. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia. Doena do soro. Febre. Dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson.

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Interaes medicamentosas 5 Uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade do metotrexato. Uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade antibacteriana. Uso concomitante de penicilinas e aminoglicosdeos aumenta a atividade antibacteriana, mas h incompatibilidade in vitro. Probenecida aumenta concentrao plasmtica e prolonga efeito de penicilinas. Aspectos farmacuticos 4, 6-8 Cada miligrama corresponde a 1.660 UI. Contm 1,7 mEq de potssio por milho de unidades. Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C. Aps reconstituio, armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) por 7 dias. Incompatvel com aminoglicosdeos. Se a utilizao concomitante for necessria, os frmacos deveriam ser administrados em stios separados com intervalo de, no mnimo, 1 hora.

BENzILpENICILINA pROCANA + BENzILpENICILINA pOTSSICA


Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao Suspenso injetvel de 300.000 UI + 100.000 UI. Indicaes 1 Infeces causadas por bactrias sensveis (faringoamigdalites, escarlatina, erisipela, pneumonias comunitrias, sfilis, ttano, leptospirose, gangrena gasosa e actinomicose). Contra-indicaes 1, 2, 4, 5, 7, 8 Histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina. Injeo intravenosa. precaues 1, 2, 4-8 Obteno de histria prvia de alergia s penicilinas a abordagem prtica para prevenir novas reaes. No fazer teste de hipersensibilidade de rotina, pois h risco de anafilaxia. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no substituir em pacientes com reaes imediatas de hipersensibilidade s penicilinas. Em pacientes com mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV, h risco elevado de rash cutneo eritematoso. Pode haver resultado falso-positivo para glicose na urina, se usado teste baseado em oxireduo. Insuficincia renal grave (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 7, 8 Adultos Infeces causadas por bactrias sensveis De 400.000 a 800.000 UI, por via intramuscular, a cada 12 a 24 horas. Crianas Infeces causadas por bactrias sensveis Dar 400.000 UI, por via intramuscular, a cada 12 a 24 horas.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 Administrao somente por via intramuscular. Absoro lenta e gradual. Pico plasmtico: 18 horas. Excreo: renal. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4-8 Nefrite intersticial. Urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo, anafilaxia. Anemia hemoltica, neutropenia. Doena do soro. Febre. Dermatite de contacto, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson. Interaes medicamentosas 5 Uso concomitante de penicilinas e metotrexato pode aumentar a toxicidade do metotrexato. Uso concomitante de penicilinas e tetraciclinas pode reduzir a atividade antibacteriana. Orientaes aos pacientes 5-7 Administrao intramuscular, injeo profunda, no quadrante superior da ndega. Em crianas pequenas, prefere-se o msculo lateral da coxa. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C.

OxACILINA SDICA

Silvio Barberato Filho e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicao 1, 5 Infeces por Staphylococcus aureus produtor de penicilinase (osteomielite, septicemia, endocardite bacteriana, meningites). Contra-indicao 5 Hipersensibilidade a oxacilina ou outras penicilinas. precaues 5 Oxacilina a primeira escolha em infeces estafiloccicas, desde que os microorganismos no sejam resistentes a ela e meticilina. Para cepas resistentes, praticamente s vancomicina detm eficcia. O restante do espectro aproximadamente similar ao da penicilina G, mas as concentraes inibitrias mnimas so maiores. Nessas infeces, oxacilina no medicamento de escolha. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas. Monitorar sistema hematopoitico, funo renal e heptica durante tratamento prolongado, especialmente em crianas neonatos, idosos, insuficientes renais e quando altas doses so utilizadas. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B.

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Esquemas de administrao 1 Adultos Infeces causadas por estafilococos sensveis De 250 a 500 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 horas; dobrar doses em infeces graves. Crianas Infeces causadas por estafilococos sensveis De 100 a 200 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou intravenosa, fracionados a cada 6 horas. Dose mxima diria: 4 a 12 g. Prematuros e neonatos: 25 a 50 mg/kg/dia, por vias intramuscular ou intravenosa, fracionados a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 6, 7 Tempo do pico de concentrao: 30 minutos, por via intramuscular e 5 minutos, por via intravenosa. Pico da concentrao plasmtica: 15 microgramas/L aps dose de 500 mg. Volume de distribuio: 13 L/1,73 m2 (adultos). Ligao a protenas plasmticas: 94%. Doses normais fornecem nveis teraputicos na bile, fluido pleural e amnitico. Meia-vida de eliminao: 23 a 45 minutos, sendo mais longa em neonatos, crianas pequenas, idosos e pacientes com insuficincia renal. Metabolismo heptico: 45%, resultando em metablitos ativos. Excreo: a excreo renal e biliar e tanto o frmaco ntegro (39 a 66%) quanto os metablitos so eliminados pelo rim por filtrao glomerular e secreo tubular. 40% da dose intramuscular so rapidamente excretados na urina. No dialisvel. Efeitos adversos 5 Mais freqente: rash cutneo. Mais grave: nefrite intersticial (rara). Insnia, vertigem, cefalia. Nusea, vmito. Fadiga. Tosse. Diarria. Reaes de hipersensibilidade: imediatas e aceleradas (urticria, edema de glote, edema angioneurtico, broncoespasmo e anafilaxia), citotxicas (anemia hemoltica, nefrite e neutropenia), de complexos imunes (doena do soro e febre), retardadas (dermatite de contato, erupes maculopapulares, dermatite exfoliativa e reao de Stevens-Johnson). Raramente ocorrem alteraes de provas de funo heptica e hepatite. Interaes medicamentosas 5 Vacina contra a febre tifide: uso concomitante pode reduzir a resposta imunolgica vacina. Aguardar 24 horas ou mais aps a ltima dose do antibitico para administrar a vacina. Aminoglicosdeos: uso concomitante com penicilinas in vitro resulta em incompatibilidade. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 1 g contm 92,4 mg (4,02 mEq). Antes da reconstituio, armazenar entre 15 e 30C. Solues reconstitudas de oxacilina so estveis por 3 dias quando armazenadas temperatura ambiente; por 7 dias, sob refrigerao. Incompatibilidade: tetraciclinas ou aminoglicosdeos em soluo.

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O uso concomitante de oxacilina e aminoglicosdeos requer que sejam administrados em locais distintos, com intervalo mnimo de 1 hora. Para preparar a soluo para uso intramuscular, acrescentam-se 2,7 a 2,8 mL de gua para injeo ao frasco-ampola de 500 mg. A concentrao final ser de 250 mg/1,5 mL. Para uso intravenoso, adicionam-se 5 mL de gua para injeo ou cloreto de sdio a 0,9% ao frasco-ampola de 500 mg. A soluo injetvel reconstituda estvel por 3 dias temperatura ambiente e por 7 dias, sob refrigerao entre 2 e 8 C. 5.1.2 Carbapenmicos Imipenm + cilastatina sdica, tambm antibitico de estrutura betalactmica, usado em combinao com cilastatina (na proporo de 1:1), inibidor das peptidases renais que metabolizam o imipenm. Isso propicia aumento das concentraes de imipenm, especialmente no trato urinrio. Alm disso, cilastatina parece ter efeito nefroprotetor. Apesar de estruturalmente similar a imipenm, cilastatina desprovida de atividade antimicrobiana. Imipenm apresenta o maior espectro antibacteriano, abrangendo bactrias Gram negativas e positivas, aerbias e anaerbias. Deve ser reservado para infeces hospitalares potencialmente mortais causadas por bactrias altamente resistentes147, 148. Tem atividade sobre organismos resistentes a muitos tipos de antibiticos, incluindo outros beta lactmicos149. Por sua vez, a combinao tem mnima resistncia cruzada com outros antibiticos148. A eficcia microbiolgica de meropenm sobre bacilos Gram negativos pode ser discretamente superior do imipenm, mas ensaios clnicos no demonstraram vantagens clnicas150. Ertapenm no ativo contra patgenos atpicos respiratrios e tem limitada atividade contra pneumococos penicilino-resistentes. Contrariamente aos dois outros carbapenmicos, no ativo contra Pseudomonas e Acinetobacter sp.150.

IMIpENM + CILASTATINA SDICA

Eduardo Leite Croco, Ftima Castorina Rocha e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.2 Apresentao Soluo injetvel 500 mg + 500 mg. Indicaes 1, 5 Infeces hospitalares graves causadas por bactrias Gram positivas e Gram negativas aerbias e anaerbias, incluindo infeces causadas por Pseudomonas e Acinetobacter sp (endocardite bacteriana, sepse, infeces genitais femininas, infeces sseas e articulares, infeces de pele e partes moles, infeces abdominais, infeces respiratrias baixas e infeces em trato urinrio). Contra-indicao 5, 7 Hipersensibilidade a imipenm ou cilastatina. precaues 5, 7 Avaliar o uso em crianas com peso inferior a 30 kg, insuficincia renal e infeces em SNC (devido a risco de convulses). Uso concomitante de ganciclovir aumenta o risco de convulses. Reajustar dose em insuficincia renal e em idosos. Uso prolongado predispe a superinfeco. Doses altas de imipenm aumentam risco de convulses e confuso mental. Cautela em pacientes com hipersensibilidade grave a outros beta lactmicos e nos que desenvolveram convulses com penicilinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
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Esquemas de administrao 1, 6, 7 Adultos Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2 g/dia. De 500 a 750 mg, por via intramuscular, a cada 12 horas. Dose mxima: 1,5 g/dia. De 500 a 2.000 mg, por infuso intravenosa, por 15 a 30 minutos ou 40 a 60 minutos, respectivamente. Crianas Tratamento de infeces graves causadas por microorganismos sensveis At 90 mg/kg/dia, por via intravenosa. Neonatos e lactentes (dose mxima: 2 g/dia) Menos de 1 semana: 25 mg/kg, a cada 12 horas. De 1 a 4 semanas: 25 mg/kg, a cada 8 horas. De 4 semanas a 3 meses: 25 mg/kg, a cada 6 horas. Mais de 3 meses: 15 a 25 mg/kg, a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5-7 No se absorve pelo trato gastrintestinal, deve ser utilizado por vias parenterais. Meia-vida plasmtica: 1 hora (intravenosa), 2 a 3 horas (intramuscular). Metabolismo: renal (cilastatina bloqueia a enzima que inativa imipenm). Excreo: urinria (5 a 45% sob forma inalterada). A associao imipenm + cilastatina removida por dilise, sendo indicada dose adicional aps o processo dialtico. Efeitos adversos 2, 6, 7 Reaes de hipersensibilidade (rash, urticria), choque anafiltico (raro). Eosinofilia. Hipoacusia. Colorao de lngua e dentes. Febre. Nuseas, vmitos, diarria (1 a 2%). Convulses. Superinfeco, principalmente por espcies de Candida. Urina de cor avermelhada pode ser notada em crianas, porm sem importncia clnica. Interaes medicamentosas 1, 2, 7 Aumento de efeito/toxicidade: probenecida, antibiticos beta lactmicos. A administrao concomitante com ganciclovir pode provocar convulses generalizadas. O uso de imipenm com ciclosporina resulta em aumento dos nveis de ciclosporina e desenvolvimento de agitao, confuso e tremores. Aspectos farmacuticos 5, 6 O p deve ser conservado seco, em temperatura ambiente (15 a 25 C). A reconstituio pode ser feita com cloreto de sdio 0,9%, glicose 5%, glicose 10%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,45%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,225%, glicose 5% e cloreto de potssio 0,15% e manitol 5% e 10%. Tem estabilidade de 4 horas temperatura ambiente (25 C) e de 24 horas sob refrigerao (+ 4 C). Incompatvel com lactato, no devendo ser reconstitudo em diluentes que contenham lactato. O p estril de imipenm para administrao intramuscular deve ser reconstitudo com cloridrato de lidocana a 1% (sem epinefrina) em soluo aquosa ou salina. A suspenso resultante deve ser utilizada em at uma hora.
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Formas farmacuticas j diludas (apresentadas em bolsas como solues) esto prontas para uso, mas uma vez violado o sistema fechado deve ser utilizado integralmente.
ATENO: uso restrito para infeces hospitalares potencialmente mortais causadas por bactrias presumidamente multirresistentes.

5.1.3 Cefalosporinas Cefalosporinas145 constituem outro grupo de antibiticos beta lactmicos, usualmente classificado em geraes, de acordo com o momento em que foram sintetizados, apresentando diferenas de espectro decorrentes de modificaes nas cadeias laterais da estrutura bsica que contm o anel 7-amino-cefalospornico. So agentes bactericidas, com o mesmo mecanismo de ao das penicilinas. Apresentam baixa toxicidade, podendo ser usadas em gravidez e lactao. Reaes alrgicas so similares s das penicilinas, porm ocorrem com menor freqncia (5% dos casos). Por isso, so substitutivos destas em pacientes com reaes de hipersensibilidade tardias. Ao contrrio, devem ser evitadas nos que tm histria de reaes imediatas graves, como angioedema e anafilaxia151. Outra caracterstica consiste em serem ativas contra S. aureus produtores de penicilinase (MRSA). Cada categoria de cefalosporinas apresenta predominante atividade antimicrobiana contra determinadas bactrias. Assim, as de primeira gerao so as mais ativas contra cocos aerbios Gram positivos (estreptococos do grupo B, S. viridans) e atuam contra Staphylococcus aureus oxacilina-resistentes. No tm atividade anaerobicida significativa. Dentre elas selecionaram-se cefalexina (oral), cefalotina (injetvel) e cefazolina (injetvel) com a finalidade de limitar o abuso de cefalosporinas de largo espectro em infeces que podem ser debeladas com os representantes de primeira gerao. Vantagens adicionais so baixo custo e retardo no desenvolvimento de resistncia bacteriana. As de segunda gerao tm maior eficcia contra Microorganismos aerbios Gram negativos e anaerbios. No entanto, so fortes indutoras de betalactamases e j sofrem resistncia de Bacteroides fragilis. Por essa razo, no precisam ser selecionadas, pois metronidazol e gentamicina so alternativas cabveis. Os agentes de terceira gerao apresentam maior atividade contra aerbios Gram negativos multirresistentes e pseudomonas. Ceftriaxona tem a vantagem de durao mais longa que permite uma administrao diria. Cefotaxima indicada em lactentes porque tem excreo extra-heptica que prescinde da maturidade do fgado. Ceftazidima considerada agente pseudomonicida. Cefepima, agente de terceira151 ou quarta gerao152 conforme diferentes autores tm espectro similar ao de cefalosporinas de terceira gerao e a mesma eficcia clnica de ceftazidima contra Pseudomonas aeruginosa, por isso no sendo selecionada. O uso desmedido de cefepima e ceftazidima em hospitais induz resistncia bacteriana e seleciona enterorococos resistentes vancomicina, no responsivos terapia em curso. Cefalexina usada no tratamento de infeces de pele e tecidos moles causadas por Microorganismos sensveis em pacientes ambulatoriais que desejam a comodidade da via oral, ou naqueles que apresentam hipersensibilidade tardia s penicilinas. Embora outras cefalosporinas orais tenham igual eficcia, cefalexina tem menor custo. Tambm recomendada para profilaxia oral de endocardite bacteriana em pacientes hipersensveis s penicilinas. Em reviso sistemtica153 de 20 estudos (n = 2042), encontraram-se dois em que cefalexina foi comparada a cefdinir no tratamento de infeco de pele, sendo os resultados similares. Em 10 estudos (n = 1052), cefalexina mostrou eficcia consistente em todos eles. Em 3 ensaios (n = 197), cefalexina foi superior a outros frmacos e, em 5 (n = 608), teve menos taxa de sucesso do que outros antibiticos. Em
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profilaxia, dois estudos mostraram menores taxas de infeco aps cefalexina, em comparao a placebo e ausncia de uso. Em um estudo (n = 50), cefalexina no foi significativamente diferente do no-uso profiltico. Cefazolina usada na profilaxia de infeces aps cirurgias limpas ou limpocontaminadas (cesarianas histerectomias e correo de fraturas fechadas, por exemplo). Quando comparada a outros antibacterianos (levofloxacino, ciprofloxacino, ceftriaxona, teicoplanina etc.), no mostra diferena significativa na maioria das comparaes. Como tem meia-vida mais longa que a da cefalotina, permite uma s administrao intra-operatria em procedimentos que duram at 4 horas. Apresenta eficcia microbiolgica, segurana e custo adequado, fazendo com que seja o frmaco de escolha em 50% dos protocolos americanos154. Deve ser reservada para a quimioprofilaxia para diminuir a possibilidade de resistncia microbiana a ela. Assim, as infeces hospitalares sensveis a cefalosporinas de primeira gerao devem ser tratadas com cefalotina, estratgia que se justifica pela minimizao da seleo de organismos resistentes145. Cefalotina serve para tratamento das infeces de pele e de tecidos moles causadas por bactrias Gram positivas e negativas155. Seu uso ficou restrito ao tratamento de infeces hospitalares por microorganismos susceptveis para preservar o emprego de cefazolina para quimioprofilaxia cirrgica. Cefotaxima cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para tratamento de infeces causadas por bactrias multirresistentes em neonatos, porque no interfere com o metabolismo da bilirrubina, mesmo numa fase de imaturidade dos sistemas hepticos de biotransformao. Ceftazidima cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para tratamento de infeces causadas por pseudomonas e enterobactericeas multirresistentes150. Como pseudomonicida foi selecionada em funo de menor custo em comparao com piperacilina/tazobactam e igual eficcia em relao cefepima156, 157. Quando se associam ceftazidima e um aminoglicosdeo, a eficcia similar de piperacilina/tazobactam158. Ceftriaxona cefalosporina de terceira gerao, com uso restrito para tratamento de infeces causadas por bactrias multirresistentes e (ou) tratamento emprico de meningites. Uso restrito para tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae.

CEFALExINA SDICA Ou CLORIDRATO DE CEFALExINA


Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentaes Cefalexina sdica: cpsula 500 mg. Cloridrato de cefalexina: suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 5, 8 Tratamento de infeces por microorganismos sensveis (cocos Gram positivos aerbios, exceto enterococos; Staphylococcus aureus produtor de penicilinase), mas no contra os oxacilina-resistentes; Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Substitutivos de benzilpenicilina em pacientes alrgicos. Contra-indicaes 5, 8 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Hipersensibilidade imediata s penicilinas. precaues 5, 8 Pode apresentar hipersensibilidade cruzada com penicilina quando as reaes alrgicas so imediatas.
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Pode induzir colite pseudomembranosa por Clostridium difficile. Insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos Tratamento de infeces por microorganismos sensveis De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Crianas Tratamento de infeces por microorganismos sensveis De 25 a 50 mg/kg/dia, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Boa absoro pelo trato digestrio, mesmo em presena de alimentos. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 1,5 hora. Meia-vida: 1 a 2 horas; 20 a 24 horas (insuficincia renal). Excreo: renal (90% em forma inalterada). Efeitos adversos 5, 8 Diarria (1-10%). Hipersensibilidade cruzada em 10% dos pacientes alrgicos s penicilinas. Hepatotoxicidade transitria. Interaes medicamentosas 5 Probenecida aumenta o efeito de cefalexina. O uso concomitante de cefalexina e colestiramina pode diminuir a efetividade da cefalexina. O uso concomitante de cefalexina e metformina pode aumentar os nveis plasmticos de metformina. Cefalexina pode aumentar o sangramento associado a anticoagulantes. Orientaes aos pacientes 8 Orientar que pode ser tomada com alimento ou leite. Alertar para a observao cuidadosa da validade da suspenso aps a reconstituio. Orientar para notificar imediatamente ante manifestaes alrgicas. Aspectos farmacuticos 5, 8 Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados. Depois da reconstituio, a suspenso mantm-se estvel por 7 ou 14 dias, se refrigerada. Observar instrues do fabricante.

CEFALOTINA SDICA

Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicao 5 Tratamento de infeces causadas por cocos Gram positivos aerbios (incluindo Staphylococcus aureus produtores de penicilinase, mas no enterococos) e alguns bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae). Contra-indicaes 5 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Meningites (no penetra a barreira hematoenceflica). Infeces por anaerbios (sem atividade significativa).
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precaues5 Pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Pacientes com histria de colite pseudomembranosa. Pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5 Adultos Infeces por bactrias sensveis De 250 a 2.000 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8 horas, dependendo da severidade da infeco. Dose mxima diria 12 g. Crianas Infeces por bactrias sensveis De 25 a 100 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8 horas, dependendo da severidade da infeco. Dose mxima diria: 6 g. Neonatos Infeces por bactrias sensveis Dar 25 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 159 Pico srico: 0,5 a 2 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 90 a 150 minutos (aumentada em insuficincia renal). Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5 Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%). Tromboflebites, dor no local da injeo. Diarria, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica, intestinal. Hepatite. Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose. Febre, convulso. Insuficincia renal. Interaes medicamentosas 5 A probenecida aumenta os nveis plasmticos do frmaco. Aumento da nefrotoxicidade com aminoglicosdeos. Aumenta o risco de sangramento com anticoagulantes. Aspectos farmacuticos 5 Conservar em temperatura ambiente e protegido da luz. O diluente padro soluo de glicose a 5%. Aps reconstituio, manter refrigerado, tendo estabilidade at 10 dias. temperatura ambiente, a estabilidade perdura por 48 horas. Pode precipitar em presena de aminoglicosdeos, tetraciclinas e barbitricos.

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CEFAzOLINA SDICA

Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 5 Profilaxia de infeces ps-cirrgicas. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade s cefalosporinas. precaues5 Reservar para a profilaxia de infeco ps-operatria, no usando como tratamento de infeces suscetveis para manter a sensibilidade no ambiente hospitalar. Pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Pacientes com histria de colite pseudomembranosa. Pacientes com insuficincia renal (ver apndice D). Alguma hepatotoxicidade sem necessidade de ajuste. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos Para profilaxia cirrgica Dar 1 g, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento (no momento da induo anestsica). Em trans-operatrio prolongado, a dose pode ser repetida a cada 4 horas. Crianas Para profilaxia cirrgica Dar 25 mg/kg, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento; dose mxima: 1 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Pico srico: 0,5 a 1 hora (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 2 horas (intramuscular) e 1,8 horas (intravenosa). Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5, 8 Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%). Tromboflebites, dor no local da injeo. Diarria, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica, intestinal. Hepatite. Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose. Febre, convulso. Insuficincia renal. Interaes medicamentosas 5 A probenecida aumenta os nveis plasmticos do frmaco. Aumento da nefrotoxicidade com aminoglicosdeos. Aumenta o risco de sangramento com anticoagulantes. Aspectos farmacuticos 5, 8 Armazenar temperatura ambiente (20-25 C) e ao abrigo de ar e luz. Solues reconstitudas so estveis por 24 horas (temperatura ambiente) ou 10 dias se mantidas sob refrigerao (+ 5 oC). No congelar. No se recomenda emprego de cloreto de sdio 0,9% como diluente pelo perigo de cristalizao. Deve-se utilizar gua para injeo.

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CEFOTAxIMA

Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicaes 5 Tratamento de infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios (que no Pseudomonas) e cocos Gram positivos aerbios (que no enterococos) multirresistentes, em neonatos. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade s cefalosporinas. precaues5 Pacientes com histrico de hipersensibilidade s penicilinas. Cautela com as doses pela imaturidade renal (ver apndice D). Esquemas de administrao 5 Neonatos Tratamento de infeces causadas por microorganismos suscetveis De 0 a 1 semana: 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas. De 1 a 4 semanas: 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. A administrao em bolus deve ocorrer entre 3 e 5 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao plasmtica: 30 minutos (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 5 a 6 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 5 Aps administrao em bolus podem ocorrer arritmias cardacas. Dor no local da injeo (4%). Nuseas, vmitos, diarria (1,4%), colite. Reaes alrgicas (2,4%). Interaes medicamentosas 5 A associao com aminoglicosdeos ou furosemida pode aumentar o potencial nefrotxico do frmaco. Probenecida prolonga os efeitos de cefotaxima. Aspectos farmacuticos 5 Aps reconstituio, estvel por 12 a 24 horas (se mantido at 22 oC) e por 7a10 dias (se mantido at 5 oC). Diluentes para infuso: soluo glicosada a 5% e soro fisiolgico.

CEFTAzIDIMA

Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 1 Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa sensveis. Contra-indicao 1, 8 Hipersensibilidade s cefalosporinas. precaues 1, 5, 8 Pacientes com histria de sensibilidade imediata a penicilinas. Pacientes com histria de colite.
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Modificar doses em insuficincia renal grave (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 8 Adultos Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa De 500 mg a 2 g, por vias intravenosa ou intramuscular, a cada 8 a 12 horas. No exceder 3 g/dia em idosos. Crianas Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa De 1 ms a 12 anos: 30 a 50 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 8 horas. Dose mxima: 6 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5 Pico de concentrao plasmtica: 1 hora (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas. Excreo: renal (80 a 90% em forma inalterada). Tem boa penetrao biliar e no SNC. Efeitos adversos 1, 5, 8 Diarria, nuseas, vmitos, desconforto abdominal. Flebite e dor no local da injeo. Reaes alrgicas (2%). Interaes medicamentosas 5 O uso associado ao cloranfenicol diminui a atividade da ceftazidima. O uso associado varfarina aumenta o efeito anticoagulante, com possibilidade de sangramento. O uso associado probenecida prolonga o efeito de ceftazidima. Aminoglicosdeos so sinrgicos com ceftazidima. Aminoglicosdeos e furosemida aumentam a nefrotoxicidade de ceftazidima. Aspectos farmacuticos 8 Aps reconstituio, a estabilidade mantida por 24 horas temperatura ambiente (15 a 30 C) ou por 7 dias, sob refrigerao (2 a 8 C).

CEFTRIAxONA SDICA

Fernando de S Del Fiol e Luciane Cruz Lopes Na Rename 2006: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg e 1 g. Indicaes 1, 5, 7, 8 Tratamento de infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios (que no Pseudomonas) e cocos Gram positivos aerbios (que no enterococos) multirresistentes. Tratamento emprico de meningites. Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae. Contra-indicaes 1, 5, 7, 8 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Insuficincia heptica grave. Lactentes com menos de 6 meses. precaues 5 Cautela em pacientes com histrico de hipersensibilidade imediata s penicilinas e em pacientes com histria de colite.
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Uso prolongado induz superinfeco. Suspender tratamento em presena de doena de vescula biliar. Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5, 8 Adultos Tratamento de infeces causadas por microorganismos suscetveis De 1 a 2 g/dia, por vias intramuscular (injeo profunda), intravenosa (injeo durante 2 a 4 minutos) ou em infuso intravenosa contnua, em dose nica ou a cada 12 horas. Dose mxima: 4 g/dia. Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae Dar 250 mg, por via intramuscular (injeo profunda), em dose nica. Crianas Tratamento de infeces causadas por microorganismos suscetveis De 25 a 50 mg/kg/dia, por via intravenosa, fracionados em 2 doses, at dois dias aps cessao dos sintomas. Dose mxima: 2 g/dia. Tratamento emprico de meningites Dar 100 mg/kg/dia, por via intravenosa, em uma ou duas doses dirias, por 7 a 14 dias. Dose mxima: 4 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Pico srico: 2 a 3 horas (intramuscular). Meia-vida: 6 a 8 horas. Excreo: urina e bile. Efeitos adversos 1, 5, 8 Dor no local da injeo (4%). Nuseas, vmitos, diarria (3%) e desconforto abdominal, colite. Hepatotoxicidade transitria. Neonatos: deslocamento da bilirrubina. Reaes alrgicas (2,4%). Leucopenia, trombocitose, eosinofilia, agranulocitose. Aumento do nitrognio urico. Interaes medicamentosas 1 O uso associado varfarina aumenta o efeito anticoagulante, com possibilidade de sangramento. Probenecida prolonga o efeito de ceftriaxona. Orientaes aos pacientes 5 Alertar para a possibilidade de surgir dor no local da injeo. Aspectos farmacuticos 5 O produto deve ser protegido de luz e ar e mantido a temperaturas abaixo de 30 C. A cor da soluo de ceftriaxona varia de amarelo ao mbar, dependendo de tempo de estocagem, concentrao e diluente. Aps reconstituio, seguir a tabela.

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Compatibilidade e estabilidade de ceftriaxona sdica em soluo


Diluente gua estril para injeo Concentrao final desejada (mg/mL) e via 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Cloreto de sdio a 0,9% 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Soluo de glicose a 5% 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Lidocana a 1% (sem epinefrina) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Estabilidade em temperatura ambiente 2 dias 2 dias 24 horas 2 dias 2 dias 24 horas 2 dias 2 dias 24 horas 24 horas 24 horas Estabilidade sob refrigerao (4 oC) 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 3 dias

5.1.4 Aminoglicosdeos Aminoglicosdeos150 so antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infeces graves causadas por bactrias Gram negativas aerbias. So ineficazes contra anaerbios. Os principais representantes de uso corrente so gentamicina, amicacina e tobramicina. So bactericidas e todos tm similar eficcia. Com o desenvolvimento de antimicrobianos menos txicos, o uso de aminoglicosdeos tem sido questionado. No entanto, por terem comprovada eficcia, raro desenvolvimento de resistncia bacteriana, pequeno risco de alergias e baixo custo, eles continuam sendo largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes hospitalizados com infeces graves. Amicacina mais resistente s enzimas responsveis pela inativao de aminoglicosdeos, tendo por isso atividade contra cepas de enterobactericeas e Pseudomonas resistentes a outros membros do grupo. Para preservar-lhe a suscetibilidade bacteriana, o uso deve ser restrito a essas condies. Aminoglicosdeos podem ser associados a beta lactmicos para aumentar sua eficcia. Isso tambm acontece na associao com vancomicina. Estreptomicina faz parte do tratamento de segunda linha da tuberculose pulmonar. Em funo de ototoxicidade e nefrotoxicidade, as doses desses antimicrobianos devem ser muito bem definidas, e seus efeitos txicos potenciais monitorados durante todo o tratamento. Amicacina apresenta maior espectro, pois resiste maioria das enzimas mediadas por plasmdeos bacterianos. Por isso, est indicada em pacientes com infeces graves causadas por bactrias resistentes aos outros representantes e no tratamento emprico de infeces hospitalares em instituies com elevada prevalncia de Microorganismos resistentes gentamicina160. Gentamicina o prottipo do grupo. usada no tratamento de infeces graves, especialmente septicemias, causadas por bacilos Gram negativos aerbios, incluindo Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa e espcies de Acinetobacter. No ativa contra anaerbios. Participa de associaes, especialmente com beta lactmicos e vancomicina, empregadas em terapia emprica de infeces sistmicas graves de etiologia desconhecida. A finalidade aumentar cobertura contra Microorganismos Gram positivos aerbios e bactrias anaerbias e a eficcia do aminoglicosdeo, pois os outros frmacos aumentam a penetrao intracelular da gentamicina160.

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SuLFATO DE AMICACINA

Maria Ins de Toledo, Simone Sena Farina e Thasa Borim Na Rename 2006: item 5.1.4 Apresentao 160 Soluo injetvel 50 mg/mL e 250 mg/mL. Indicao 7, 160 Infeces hospitalares graves causadas por bacilos Gram negativos aerbios e Enterococcus sp resistentes a gentamicina (preferencialmente infeces ginecolgicas, abdominais, urinrias, pneumonia de aspirao em pacientes hospitalizados, infeces por Pseudomonas aeruginosa em casos de fibrose cstica). Contra-indicao 1, 7 Hipersensibilidade amicacina e outros aminoglicosdeos. precaues 2-3, 7 Cautela em pacientes com miastenia grave, sndrome de Parkinson, intolerncia a aminoglicosdeos, desidratados, crianas e neonatos (meia-vida aumentada), idosos (diminuio de funo renal). Aminoglicosdeos apresentam atividade limitada contra cocos Gram positivos, no devendo ser usados isoladamente em infeces causadas por esses agentes. Durao de tratamento deve ser a mais curta possvel para evitar efeitos adversos (geralmente at 14 dias). Utilizao por perodo superior a 10 dias, exige monitoramento de nveis sricos e funes renal (ver apndice D), auditiva e vestibular. No usar concomitantemente com outros frmacos ototxicos ou nefrotxicos. No deve ser misturada a outros frmacos em mesma seringa ou mesmo equipo de soro, devido freqente incompatibilidade medicamentosa. Intervalo entre administraes costuma corresponder a 4 meias-vidas; para maior segurana, nveis sricos devem ser monitorizados. Apresenta efeito ps-antibitico que propicia uso de dose nica diria (ou seja, dose total de 24 horas administrada em uma vez) e diminui nefrotoxicidade, exceto no tratamento de endocardite por Streptococcus viridans, em que a eficcia de doses nicas no foi comprovada. Manter o paciente bem hidratado e aumentar a hidratao caso apaream cilindros, leuccitos, eritrcitos ou albumina na urina. Solues contendo metabissulfito de sdio podem causar reaes alrgicas. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 7 Adultos Dar 15 mg/kg/dia, por vias intramuscular e intravenosa, em dose nica diria (prefervel) ou a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia. Crianas Dar 15 mg/kg/dia, por vias intramuscular e intravenosa, em dose nica diria (prefervel) ou a cada 8 horas, por 7 a 10 dias. Neonatos Dar 10 mg/kg/dose, por via intramuscular, seguidos de 7,5 mg/kg/dose, a cada 12 horas. Admite infuso intravenosa, durante 60-120 minutos. Ajuste de dose: Em insuficincia renal crnica, manter a dose usual e aumentar o intervalo entre administraes, de acordo com a depurao de creatinina. DCE superior a 50 mL/minutos intervalos de 12 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minutos intervalos de 12 a 18 horas.
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DCE inferior a 10 mL/minutos intervalos de 24 horas. Observaes O efeito ps-antibitico dos aminoglicosdeos justifica seu emprego em dose nica diria, sem prejuzo de eficcia e com menor toxicidade. A via intravenosa admite injeo lenta, acima de 2 a 3 minutos, e infuso durante 30 a 120 minutos de soluo preparada por adio de 500 mg a 100 ou 200 mL de soluo diluente estril, como soluo salina a 5%, dextrose em gua ou qualquer outra soluo compatvel. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Pico srico: 1 hora (intramuscular), 15 a 30 minutos (intravenosa). Meia-vida plasmtica: 2 a 3 horas (adultos com funo renal normal), 28 a 86 horas (insuficincia renal grave e anria), 4 a 5 horas (neonatos a termo), 7 a 9 horas (neonatos de baixo peso). Biotransformao: no h. Excreo: renal (80%, em forma inalterada) nas primeiras 8 horas aps injeo intramuscular; o restante excretado em 24 horas; excreo biliar (20%). removida por hemodilise. Efeitos adversos 5 Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%): perda auditiva (0,5%, s vezes irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos, vertigem. Nistagmo, tontura, marcha instvel. Nuseas, vmitos. Nefrotoxicidade (2% a 25%), elevao transitria de creatinina srica e azotemia, albuminria, sedimento urinrio alterado e oligria. Paralisia muscular aguda e apnia em pacientes submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares perifricos. Erupes cutneas, urticria, dermatite exfoliativa, alopecia (menos de 1%). Febre. Cefalia, parestesia, tremores. Eosinofilia. Artralgia, fraqueza. Interaes medicamentosas 7 Sinergia com penicilinas e cefalosporinas contra infeces por bacilos Gram negativos aerbios ou cocos Gram positivos e com vancomicina contra pneumococos resistentes penicilina. Aumento de nefrotoxicidade com: diurticos de ala, cefalosporinas, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, contrastes radiolgicos, foscarnete, vancomicina. Aumento de ototoxicidade com: furosemida, cido etacrnico, carboplatina. Aumento de neurotoxicidade com: agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes e no despolarizantes e de antibiticos polipeptdios. Ibuprofeno, indometacina intravenosa, enflurano e metoxiflurano potenciam os efeitos txicos. Gliconato de clcio administrado intravenosamente reverte o bloqueio neuromuscular. Aspectos farmacuticos 5 1,3 g de sulfato de amicacina = 1 g de amicacina. A soluo incolor e estvel temperatura ambiente por at dois anos. Pode escurecer para amarelo plido, devido oxidao, sem afetar a atividade. Contm metabissulfito de sdio. Pode ser diluda em gua para injeo, dextrose a 5%, cloreto de sdio a 0,2%, 0,45% e 0,9% e Ringer lactato.

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Incompatibilidade medicamentosa com penicilinas. Antes da administrao deve-se inspecionar visualmente a soluo para verificar a existncia de partculas. estvel por 24 horas temperatura ambiente em concentraes que variam de 0,25 a 5 mg/mL.

SuLFATO DE GENTAMICINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.4, 5.1.14 e 19.2 Apresentaes Soluo injetvel 10 mg/mL e 40 mg/mL. Colrio 5 mg/mL. Pomada oftlmica 5 mg/g. Indicaes 1, 5 Infeces hospitalares graves causadas por bacilos Gram negativos aerbios e Enterococcus sp (preferencialmente infeces ginecolgicas, abdominais, urinrias, pneumonia de aspirao em pacientes hospitalizados, infeces por Pseudomonas aeruginosa em casos de fibrose cstica). Tratamento adjuvante de tracoma. Tratamento de infeces oftlmicas por bacilos Gram negativos aerbios. Contra-indicao 1, 5 Hipersensibilidade a gentamicina e outros aminoglicosdeos. precaues 1, 5 Cautela em pacientes com miastenia grave, sndrome de Parkinson, intolerncia a aminoglicosdeos, desidratados, crianas e neonatos (meia-vida aumentada), idosos (diminuio de funo renal). Aminoglicosdeos apresentam atividade limitada contra cocos Gram positivos, no devendo ser usados isoladamente em infeces causadas por esses agentes. Durao de tratamento deve ser a mais curta possvel para evitar efeitos adversos (geralmente at 14 dias). Utilizao por perodo superior a 10 dias, exige monitoramento de nveis sricos e funes renal, auditiva e vestibular. No usar concomitantemente com outros frmacos ototxicos ou nefrotxicos. No deve ser misturada a outros frmacos em mesma seringa ou mesmo equipo de soro, devido freqente incompatibilidade medicamentosa. Intervalo entre administraes costuma corresponder a 4 meias-vidas; para maior segurana, nveis sricos devem ser monitorizados. Apresenta efeito ps-antibitico que propicia uso de dose nica diria (ou seja, dose total de 24 horas administrada em uma vez) e diminui nefrotoxicidade, exceto no tratamento de endocardite por Streptococcus viridans, em que a eficcia de doses nicas no foi comprovada. Manter o paciente bem hidratado e aumentar a hidratao caso apaream cilindros, leuccitos, eritrcitos ou albumina na urina. Ajustar a dose ou interromper o tratamento quando houver diminuio da funo renal (ver apndice D). Solues contendo metabissulfito de sdio podem causar reaes alrgicas. Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 162 Infeces hospitalares graves.

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Adultos 4 a 7 mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia. Paciente em hemodilise: 1,0 a 1,7 mg/kg, aps cada sesso de dilise. Crianas Prematuros e neonatos com at 1 semana de vida: 2,5 mg/kg, a cada 12 horas. Neonato com mais de 1 semana a 5 anos: 2,5 mg/kg, a cada 8 horas. Paciente em hemodilise: 2,0 mg/kg, aps cada sesso de dilise. Ajuste de dose Em insuficincia renal crnica, manter a dose usual e aumentar o intervalo entre administraes, de acordo com a depurao de creatinina endgena (DCE). DCE superior a 50 mL/minutos: intervalo de 8 a 12 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minutos: intervalo de 12 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: intervalo de 24 horas. Ou de acordo com a frmula: creatinina srica (mg/100 mL) x 8 horas = intervalo entre as doses (horas). Observao A administrao intravenosa pode ser por injeo direta lenta (acima de 2 a 3 minutos), ou infuso intermitente de soluo com 500 mg de gentamicina em 100 mL ou 200 mL de soluo diluente injetvel (cloreto de sdio a 0,9%, glicose a 5% em gua ou outra soluo compatvel), durante 30 a 120 minutos. Indicaes de uso oftlmico Adultos e crianas Pomada: aplicar pequena quantidade no(s) olho(s) afetado(s), 2 a 3 vezes ao dia, enquanto necessrio. Colrio: pingar 1 a 2 gotas no(s) olho(s) afetado(s), a cada hora, enquanto necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de efeito: 6 a 12 horas. Pico srico: 1 hora (intramuscular), 15 a 30 minutos (intravenosa). Meia-vida plasmtica: 1,5 a 4 horas (adultos com funo renal normal). Biotransformao: no h. Excreo: renal (70% a 100%). removida por hemodilise (70% a 80% aps cada 12 horas). Efeitos adversos 1, 5, 6 Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%), perda auditiva (0,5%, s vezes irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos. Vertigem, nistagmo, tontura, marcha instvel, cefalia, parestesia, tremores. Nuseas, vmitos. Nefrotoxicidade (2% a 25%), elevao transitria de creatinina srica e uremia, albuminria, sedimento urinrio alterado e oligria. Bloqueio neuromuscular, paralisia muscular aguda e apnia em pacientes submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares perifricos, fraqueza. Erupes cutneas, urticria, dermatite exfoliativa, alopecia. Febre. Eosinofilia. Artralgia. Interaes medicamentosas 5 Sinergia com penicilinas e cefalosporinas contra infeces por bacilos Gram negativos aerbios ou cocos Gram positivos e com vancomicina contra pneumococos resistentes a penicilina.
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Aumento de nefrotoxicidade com: diurticos de ala, cefalosporinas, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, contrastes radiolgicos, foscarnete, vancomicina. Aumento de ototoxicidade com: furosemida, cido etacrnico, carboplatina. Aumento de neurotoxicidade com: agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes e no-despolarizantes e de antibiticos polipeptdios. Ibuprofeno, indometacina intravenosa, enflurano e metoxiflurano potenciam os efeitos txicos. Gliconato de clcio administrado intravenosamente reverte o bloqueio neuromuscular. Aspectos farmacuticos 5, 6 Manter temperatura de 2 a 30 C. Utilizao de seringas plsticas reduz a eficcia da gentamicina em at 16%. Compatvel com: gua para injeo, dextrano 40, manitol 20%, Ringer lactato e soluo salina. Incompatvel com: ampicilina, alopurinol, anfotericina B, cefazolina, cefepima, cefamandol, clindamicina, furosemida, heparina, idarrubicina, indometacina, meglumina, fenitona, propofol, varfarina, filgrastim, nafcilina, ticarcilina, soluo lipdica 10%. 5.1.5 Sulfonamdeos e anti-spticos urinrios Sulfas foram os primeiros antimicrobianos sistmicos a terem uso clnico eficaz em infeces bacterianas de seres humanos. O uso indiscriminado desses agentes gerou progressiva resistncia microbiana. Isso, aliado ao surgimento de novos antibiticos, fez diminuir o emprego de sulfas, restringindo-o a situaes muito particulares, como infeces intestinais e urinrias. A associao a trimetoprima caracterizou-se por aumento de eficcia e ampliao de espectro antibacteriano. A conseqncia clnica desse sinergismo foi a possibilidade de emprego da combinao no tratamento de infeces causadas por variados agentes em mltiplas localizaes. Sulfas so bacteriostticas e exercem sua ao sobre bactrias Gram positivas e negativas. S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, H. ducrey, C. diphtheriae, B. anthracis, C. trachomatis, V. cholerae, Nocardia e Actinomyces so altamente sensveis in vitro, encontrando-se boa correlao com efeitos in vivo. H mnimas diferenas de atividade antimicrobiana entre os vrios representantes, sendo sua escolha dependente das propriedades farmacocinticas163. Como anti-sptico urinrio, selecionou-se nitrofurantona que atinge altos nveis urinrios, tem baixa resistncia induzida mesmo em uso prolongado e atividade contra muitas espcies microbianas. Constitui alternativa de tratamento de infeces urinrias agudas no-complicadas e terapia supressiva de infeces urinrias recorrentes. No pode ser usada em infeces sistmicas por no atingir nveis plasmticos eficazes em doses seguras163. Nitrofurantona anti-sptico urinrio, usado na terapia supressiva de infeces urinrias recorrentes. Apresenta baixa resistncia induzida mesmo em uso prolongado. alternativa para infeco urinria aguda no-complicada e terapia supressiva de infeco urinria recorrente. Sulfadiazina sulfa absorvvel, de absoro e excreo rpidas. agente alternativo em infeces urinrias agudas no-complicadas, adquiridas na comunidade. Apesar de haver cepas de Escherichia coli resistentes, h melhora clnica na maioria dos casos, o que pode refletir a natureza autolimitante do processo. Tambm utilizada no tratamento supressivo de infeces urinrias recorrentes (mais de trs recidivas ao ano), nas quais menores doses so administradas por prazo mnimo de seis meses. Esse uso questionvel, em funo da possibilidade de induzir resistncia em coliformes intestinais. S na vigncia do trata199

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mento supressivo se observa diminuio do nmero de recidivas sintomticas. Bacteriria da gestante pode ser controlada por curtos cursos de terapia com sulfadiazina, desde que no administrados nas quatro ltimas semanas da gravidez, pelo risco de induzir efeitos adversos no recm-nascido. Ainda prescrita em nocardiose (isolada ou associada ampicilina, eritromicina ou estreptomicina), toxoplasmose (em associao com pirimetamina), linfogranuloma venreo, pneumonia por Chlamydia e profilaxia de febre reumtica em pacientes alrgicos penicilina. Sulfametoxazol + trimetoprima mostrou-se associao sinrgica, ampliando o espectro de ao da sulfa de absoro e durao intermedirias. A similaridade farmacocintica entre os componentes possibilitou a associao em dose fixa. Seu espectro de atividade antimicrobiana abrange grande nmero de bactrias Gram positivas e Gram negativas. N. gonorrhoeae, N. meningitidis, S. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, S. typhi, C. trachomatis, C. diphteriae, H. ducrey, N. asteroides, P. carinii, P. pseudomallei, Escherichia coli, P. mirabilis, E. aerogenes, K. pneumoniae so algumas das espcies bacterianas altamente sensveis associao. No entanto, clotrimoxazol no ativo contra P. aeruginosa, Bacteroides fragilis (e outros anaerbios), Treponema pallidum e enterococos. Indica-se clotrimoxazol em quase todas as formas de infeces urinrias (infeco urinria aguda no-complicada, infeco urinria recorrente, pielonefrite no-complicada, sndrome uretral com piria) causadas por Microorganismos a ele sensveis, tanto em adultos como em crianas. Na gravidez, est contra-indicado, j que trimetoprima um antimetablito (antiflico). A associao eficaz em prostatite bacteriana aguda. Em prostatite crnica bacteriana, uma reviso no-sistemtica identificou oito sries de casos retrospectivas (n = 1140 homens) em que os ndices de cura com a associao variaram de 071%. Cerca de 30% dos homens curaram quando tratados ao menos por 90 dias164. Linfogranuloma venreo e cancride, bem como infeces concomitantes de C. trachomatis e N. gonorrhoeae mostram-se suscetveis a tratamento com trimetoprima/ sulfametoxazol. Pode ser uma alternativa no tratamento de infeces por S. typhi, eliminando o estado de portador. Tambm pode ser dada em shigeloses, especialmente nas induzidas por cepas resistentes a ampicilina, diarria infantil causada por Escherichia coli, profilaxia da diarria dos viajantes e clera, embora se descrevam cepas resistentes. Em bronquite aguda, sinusite, pneumonite e na exacerbao aguda de bronquite crnica causadas por H. influenzae e M. catarrhalis, clotrimoxazol primeira escolha. O mesmo se verifica no tratamento de pneumonia por P. carinii em pacientes imunodeprimidos165. Otites mdias agudas em crianas causadas por S. pneumoniae, B. catarrhalis e H. influenzae so responsivas a clotrimoxazol que se constitui em alternativa vivel para cepas resistentes ampicilina ou em pacientes alrgicos a penicilinas.

NITROFuRANTONA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: item 5.1.5 Apresentaes Comprimido de 100 mg. Suspenso oral de 5 mg/mL. Indicaes 1, 2, 4-8 Tratamento de infeces urinrias no complicadas. Tratamento supressivo de infeces urinrias recorrentes. Contra-indicaes 1, 2, 4-8 Hipersensibilidade nitrofurantona.
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Antiinfectantes

Insuficincia renal grave. Lactentes com menos de um ms de idade. Gravidez a termo ou durante o trabalho de parto. Porfiria. precaues 1, 2, 4-8 Insuficincia renal (ver apndice D), deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, doenas pulmonares crnicas, insuficincia heptica (ver apndice C), doenas neurolgicas, doenas alrgicas, anemia, diabetes melito, desequilbrio eletroltico, deficincia de vitamina B, doenas debilitantes e deficincia de folato. Suspender imediatamente o tratamento se ocorrerem reaes pulmonares (pneumonite intersticial e fibrose pulmonar) e hepticas graves (hepatite). Associa-se a neuropatia perifrica (rara). Pode causar resultado falso positivo de glicose na urina com o mtodo de substncias redutoras. A urina pode ser colorida de amarelo ou marrom. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4-8 Adultos Infeces urinrias no complicadas De 50 a 100 mg, por via oral, a cada 6 horas, por 7 dias. Supresso de infeces urinrias recorrentes De 50 a 100 mg, por via oral, ao deitar, por 6 a 12 meses. Crianas Infeces urinrias no complicadas De 5 a 7 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 horas, por 7 dias. Dose mxima: 400 mg/dia. Supresso de infeces urinrias recorrentes De 1 a 2 mg/kg, por via oral, ao deitar, por 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 A forma de macrocristais tem absoro mais lenta e pode provocar maior irritao gastrintestinal. A forma microcristalina rpida e completamente absorvida. Presena de alimento aumenta a biodisponibilidade. Atinge altas concentraes no trato urinrio. Metabolismo: tecidos corporais e fgado. Excreo renal e biliar. Meia-vida: 20 a 60 minutos. dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Perda de apetite, nusea e vmito. Ictercia colesttica, necrose heptica, hepatite. Anemia hemoltica. Reao de hipersensibilidade. Neuropatia. Doena pulmonar intersticial, fibrose pulmonar, cianose. Dermatite exfoliativa, alopecia transitria. Hipertenso intracraniana benigna. Pancreatite. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de nitrofurantona: probenecida (diminui a excreo renal). Reduo de efeito de nitrofurantona: anticidos (diminuem a absoro). Fluconazol: aumento do risco de toxicidade heptica e pulmonar.
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Orientaes aos pacientes 4, 7, 8 Recomenda-se administrao com alimentos ou leite para amenizar a irritao gastrintestinal e aumentar a absoro oral. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes do uso. Orientar que a suspenso oral pode ser misturada com gua, suco de frutas, leite ou frmulas infantis. Alertar que pode ocorrer colorao da urina. Aspectos farmacuticos 4, 7, 8 Armazenar em recipiente bem fechado e ao abrigo da luz. Adquire cor na presena de lcalis ou luz e decompe-se em contato com metais, exceto alumnio e ao inoxidvel. Armanezar comprimidos temperatura entre 15 e 30 C. Armazenar a suspenso oral temperatura entre 20 e 25C. Agitar bem antes de usar. Evitar o congelamento.

SuLFADIAzINA

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.5 e 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 500 mg. Indicaes 1, 5, 163 Infeces urinrias agudas no complicadas. Toxoplasmose. Nocardiose. Contra-indicaes 1, 5 Porfiria. Hipersensibilidade a sulfadiazina ou outras sulfonamidas. Crianas com menos de 2 meses (exceto com toxoplasmose congnita). precaues 1, 5 Cautela em pacientes com funes heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D) comprometidas, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, distrbios hematolgicos e predisposio deficincia de folato. Observa-se resistncia adquirida crescente sulfadiazina que cruzada em relao a todos os derivados sulfonamdicos. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B/D (ao termo) (ver apndice A). Esquemas de administrao 5 Adultos Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas De 2 a 4 g/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 6 horas, por 3 a 5 dias. Toxoplasmose aguda Dar 2 g, por via oral, seguido de 1 g, por via oral, a intervalos de 6 horas, em combinao com pirimetamina (25 a 100 mg, por via oral, 1 vez ao dia) e folinato de clcio (5 a 10 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 3-6 semanas. Nocardiose Dar 2 g iniciais, por via oral, seguidos de 1,5 g por via oral, a intervalos de 6 horas, por 6 meses. Crianas Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas Dar 75 mg/kg/dose, por via oral, seguidos de 150 mg/kg/dia, divididos em 4 a 6 doses, por 3 a 5 dias.
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Antiinfectantes

Toxoplasmose aguda De 85 a 120 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 6 a 12 horas, em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 3 a 6 semanas. Toxoplasmose congnita Dar 100 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a intervalos de 12 horas, em combinao com pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia) e folinato de clcio (5 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6 meses; aps pirimetamina (1 mg/kg/dia, por via oral, 3 vezes por semana) e folinato de clcio (10 mg, por via oral, a cada 3 dias), durante 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico srico: 3 a 6 horas. Meia-vida: 10 horas. Distribuio: competem com a bilirrubina pela ligao protica plasmtica, o que leva ao aumento dos nveis sricos da forma no-conjugada dessa ltima. Metabolismo: heptico. Eliminao: renal (60% a 85%); alcalinizao da urina torna mais rpida a excreo e melhora a solubilidade urinria da sulfa. Efeitos adversos 1, 5, 6, 163 Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, estomatite, hepatite e pancreatite. Rash cutneo, reaes de fotossensibilidade, dermatite exfoliativa, eritema nodoso, sndrome de Stevens-Johnson e necrose epidrmica txica. Reao de hipersensibilidade. Cefalia, depresso, convulso, ataxia, vertigem, insnia e alucinao. Granulocitopenia, agranulocitose, anemia aplstica, trombocitopenia, leucopenia, anemia hemoltica, prpura e hipoprotrombinemia. Nefrotoxicidade, cristalria e nefrite intersticial. Ictercia, hepatomegalia, necrose heptica e alteraes de provas funcionais hepticas (0,1%). Hiperbilirrubinemia e kernicterus em recm-nascidos e lactentes, se o frmaco dado gestante no ltimo ms de gravidez, purpera que amamenta ou no perodo perinatal (at 2 meses de vida). Interaes medicamentosas 5 Sulfadiazina aumenta os efeitos de: metotrexato, sulfonilurias e anticoagulantes orais, fenitona. Sulfadiazina reduz a eficcia de ciclosporina. Aumento do efeito antimicrobiano de sulfadiazina com: trimetoprima, pirimetamina, prata. Diminuio do efeito antimicrobiano de sulfadiazina: anestsicos locais de tipo ster (procana), derivados de PABA. Metenamina aumenta o risco de cristalria. Alcalinizantes aumentam a velocidade de absoro da sulfonamida. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para ingerir bastante lquido para evitar cristalria. Aspectos farmacuticos 4, 5 Deve-se manter temperatura de 15 a 30 C, protegida da luz.
ATENO: sulfadiazina isolada no tem indicao preferencial em nenhuma infeco e, mesmo como segunda escolha. Tem uso muito restrito.

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SuLFAMETOxAzOL + TRIMETOpRIMA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.5 e 5.4 Apresentaes Comprimido 400 mg + 80 mg. Soluo injetvel (80 mg + 16 mg)/mL. Suspenso oral (40 mg + 8 mg)/mL. Indicaes 1, 5, 163 Tratamento de pneumocistose. Tratamento de infeco do trato urinrio (infeco urinria aguda no-complicada ou complicada, pielonefrite no-complicada, sndrome uretral com piria). Tratamento supressivo de infeco urinria recorrente. Bacteriria assintomtica na gestante (exceto nas 4 ltimas semanas antes do termo). Prostatite aguda e crnica. Uretrite gonoccica. Bronquite aguda. Otite mdia. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade a sulfonamida ou trimetoprima. Porfiria. Anemia megaloblstica devido deficincia de folato. Uso concomitante de metotrexato. precaues 1, 5, 6 Reajustar esquema em insuficincias renal (ver apndice D) e heptica. Cautela em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, predisposio deficincia de folato, hipercalemia, alteraes hematolgicas, asma e idosos. No empregar em crianas com menos de 6 meses. Em presena de rash cutneo, suspender o uso imediatamente. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 163, 166 Adultos Tratamento de pneumocistose De 75 a 100 mg, por via intravenosa, seguidos de 15 a 20 mg/kg/dia, fracionados a intervalo de 6 a 8 horas, por 14 a 21 dias. Ou Dar 100 mg, por via oral, inicialmente, seguidos de 20 mg/kg/dia, fracionados a intervalos de 6 a 8 horas, por 14 a 21 dias, em portadores de HIV/ aids, respectivamente. Nesses, a terapia pode durar enquanto a contagem de linfcitos CD4 for inferior a 200/mm3. Tratamento de infeces do trato urinrio Infeco urinria aguda no-complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 3 dias. Infeco urinria aguda complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 7 dias. Infeco urinria recorrente (tratamento supressivo): 400 mg + 80 mg, a cada 48 horas, por 180 dias ou 200 mg + 40 mg, por via oral, em dose nica (profilaxia ps-coital). Pielonefrite no-complicada: 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 14 dias. Sndrome uretral com piria: 2.400 mg + 480 mg, por via oral, em dose nica.
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Antiinfectantes

Bacteriria assintomtica na gravidez (exceto nas 4 ltimas semanas antes do termo): 800 mg + 160 mg, por via oral, a cada 12 horas, por 7 a 10 dias. Crianas Tratamento de infeco urinria De 6 a 12 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 12 horas, por 3 a 5 dias. Tratamento de exacerbao aguda de bronquite Dar 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 6 horas, por 10 dias. Tratamento de otite mdia Dar 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 12 horas, por 10 dias. Observao Dose intravenosa para tratamento de infeces graves: 8 a 12 mg/kg/dia, divididos a cada 6 horas. Ajuste de dose (intravenosa e oral) em insuficincia renal Depurao de creatinina endgena (DCE) superior a 30 mL/minutos: dose padro. DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 50% da dose padro. DCE inferior a 15 mL/minutos: uso no recomendado. Na hemodilise, deve ser feita a suplementao de 50% da dose padro aps cada sesso de dilise. Ajuste de dose (baseado na dose de trimetoprima) em paciente com insuficincia renal infectado com HIV, de acordo com a DCE. Tratamento de pneumonia por Pneumocystis carinii: DCE superior a 30 mL/minutos: 15-20 mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses. DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 5 mg/kg/dose, a cada 6 a 8 horas, por 48 horas seguido de 3,5 a 5 mg/kg/dose 12 a12 horas. DCE inferior a 15 mL/minutos: 7 a 10 mg/kg/dia, dividido em 1 a 2 doses. Hemodilise: 7 a 10 mg/kg aps dilise. Em profilaxia de pneumonia por Pneumocystis carinii DCE superior a 30 mL/minutos: 160 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 80 mg 1 vez ao dia, em 7 doses por semana. DCE entre 15 e 30 mL/minutos: 80 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana. DCE inferior a 15 mL/minutos: 80 mg, 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana, ou utilizao de terapia alternativa. Hemodilise: 80 mg 1 vez ao dia, dividido em 3 a 7 doses por semana, ou 40 mg 1 vez ao dia em 7 doses por semana administrado aps cada dilise. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 4 horas (oral). Meia-vida: 8 a 11 horas sulfametoxazol e 6 a 17 horas trimetoprima. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (10% a 30% sulfametoxazol e 50% a 75% trimetoprima). Efeitos adversos 1, 5, 6, 163 Rash cutneo, sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, dermatite alrgica e necrlise epidrmica txica, vasculite. Arritmia cardaca e miocardite. Hipouricemia, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia e acidose metablica. Esofagite, pancreatite, enterocolite pseudomembranosa. Agranulocitose, anemias aplstica, megaloblstica e hemoltica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia, eosinofilia e trombocitopenia.
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Hepatite, ictercia, necrose heptica e hepatotoxicidade. Reaes de hipersensibilidade graves, lpus eritematoso sistmico. Ataxia, meningite, dor de cabea, parkinsonismo, tremor, convulso, ansiedade, delrio, depresso e psicose. Nefrotoxicidade, urolitase, cristalria e nefrite intersticial. Febre. Nuseas, vmitos e diarria. Interaes medicamentosas 5 A associao aumenta os efeitos de: metotrexato, sulfonilurias e anticoagulantes orais, fenitona, antiarrtmicos de classe 1A, antidepressivos tricclicos, digoxina, pirimetamina. Aumento do efeito antimicrobiano da associao: pirimetamina. Com enalapril induz hipercalemia, devido ao efeito aditivo na inibio da secreo de potssio. Com etanol, h surgimento de rubor, transpirao, palpitao e sonolncia. Orientao aos pacientes 5 Orientar para a importncia de ingerir bastante lquido, para evitar cristalria. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz. Para cada ampola de 5 mL deve-se adicionar 125 mL de glicose 5%. Aps diluio, a soluo no deve ser refrigerada. Administrar dentro de 6 horas. Em caso de paciente com restrio hdrica, para cada ampola de 5 mL deve-se adicionar 75 mL de glicose 5%. Administrar dentro de 2 horas. Descartar a soluo se cristalizar. A infuso intravenosa deve ser feita durante 60 a 90 minutos. Devem-se evitar infuses rpidas ou injees em bolus.
ATENO: eficcia microbiolgica e evidncias de nveis I e II sustentam a primazia de sulfametoxazol + trimetoprima na maioria dos quadros de infeco urinria.

5.1.6 Macroldeos Macroldeos foram, durante muitos anos, considerados antibiticos substitutivos das penicilinas para tratamento de infeces em pacientes alrgicos a elas167. Eritromicina, de origem natural, o prottipo do grupo. Diversos congneres semi-sintticos foram produzidos, mas somente azitromicina e claritromicina tm uso clnico corrente. Apresentam maior estabilidade em meio cido, melhor disponibilidade por via oral, maior durao de efeito, melhor atividade sobre bactrias de desenvolvimento intracelular e aumento da concentrao intrafagocitria. Sua ao pode ser bacteriosttica ou bactericida, dependendo de concentraes, tamanho do inculo e microorganismos infectantes. Os agentes macroldeos mostram espectro de atividade similar, mas apresentam algumas diferenas. Mltiplos mecanismos de resistncia tm sido descritos, incluindo resistncia intrnseca por baixa permeabilidade de Microorganismos Gram negativos, aumento de efluxo e modificao do stio de ligao no ribossoma mediados por plasmdeos e inativao por clivagem enzimtica, tambm intermediada por plasmdeos168. Azitromicina tem, comparativamente eritromicina, maior atividade contra Microorganismos Gram negativos e menor contra Gram positivos. Apresenta resistncia cruzada com eritromicina. Tem indicao em doenas sexualmente transmissveis induzidas por Chlamydia trachomatis (uretrite e cervicite), U.
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urealyticum, H. ducrey (cancride), N. gonorrhoeae, C. trachomatis e M. homines (doena inflamatria plvica) e T. pallidum pela facilidade de administrao em dose nica. Em reviso sistemtica Cochrane169 mostrou-se to eficaz quanto doxiciclina e igualmente bem tolerada no manejo de infeco sexualmente transmissvel causada por Chlamydia trachomatis, com a vantagem de poder ser usada em gestantes. O mesmo benefcio acontece no tratamento do tracoma ocular, em que dose nica substitui o tratamento tpico por seis semanas com tetraciclina ou a administrao oral de doxiciclina e ainda possibilita a administrao em gestantes e crianas menores de oito anos acometidas pela doena. Em 2003, o Comit de Especialistas da OMS em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais recomendou a restrio de uso de azitromicina para as indicaes apontadas170. O tratamento de massa, talvez suplementado por uso subseqente e peridico de pomada ocular de tetraciclina em pessoas com a doena ativa, pode interromper a transmisso ocular de infeco por Chlamydia trachomatis171. Em ensaio clnico172, azitromicina por via oral foi comparada penicilina G benzatina por via intramuscular para tratamento de sfilis. As taxas de cura se equivaleram: 97,7% e 95%, respectivamente. Azitromicina tem sido recomendada pela American Heart Association como alternativa penicilina para profilaxia de endocardite bacteriana em adultos com alergia penicilnica submetidos a procedimentos orais, respiratrios ou esofgicos. Para a profilaxia de endocardite bacteriana em crianas, clindamicina em suspenso oral tem sido substituda por azitromicina173. Relatos de toxicidade heptica com azitromicina esto sendo descritos na literatura, relacionados idade superior a 65 anos. Os sintomas aparecem entre o 3 e o 10 dias de tratamento, e a recuperao ocorre entre o 4 e 60 dias. Azitromicina foi considerada o agente agressor devido relao temporal com os sintomas clnicos dos pacientes. A hepatotoxicidade ocorreu mesmo em terapias curtas174. Claritromicina apresenta menores concentraes inibitrias mnimas contra bactrias Gram positivas sensveis, como estreptococos, mas estreptococos e estafilococos resistentes eritromicina tambm o so a claritromicina. Deve ter uso preferencial em micobacterioses atpicas e erradicao de Helicobacter pylori para evitar resistncia microbiana a esses microorganismos. Na erradicao de H. pylori, claritromicina em associao com amoxicilina mostrou infreqente resistncia primria, efeitos adversos mais aceitveis em comparao a outras associaes e menor durao de tratamento, tornando-a custo-efetiva (ver item 15.3, pgina 676). A incidncia geral de efeitos adversos com claritromicina varia de 4% a 30%. Em um ensaio clnico randomizado e multicntrico, claritromicina e penicilina V foram bem toleradas, porm as queixas gastrintestinais predominaram com claritromicina. Diarria, vmito e dor abdominal foram relatados por 35 (14%) dos pacientes tratados175. Eritromicina tem espectro antimicrobiano relativamente extenso, incluindo cocos aerbios Gram positivos (Staphilococcus aureus, Streptococcus sp.) bacilos Gram positivos (Corynebacterium diphteriae) bacilos aerbios Gram negativos (Campylobacter foetus, Legionella pneumophila e Bordetella pertussis), Chlamydia sp, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae e M. avium complexo. Neisseria sp. no produtora de penicilinase lhe sensvel. Proporo progressivamente crescente de cepas de S. pneumoniae tem-se mostrado resistentes eritromicina e outros macroldeos, em particular entre cepas com resistncia s penicilinas. S. aureus meticilina-resistentes so resistentes eritromicina. Tem pouca atividade contra H. influenzae. Enterobactericeas e Bacteroides fragilis so usualmente resistentes. comercializada como steres (estolato, estearato e etilsuccinato) que possibilitam administrao oral e intramuscular e mascaramento do amargor da eritromicina base. Estolato e etilsuccinato, mais estveis em meio cido, tm melhor absoro gastrintestinal, no prejudicada pela presena de alimentos. O
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estolato de eritromicina no recomendado a hepatopatas e gestantes, devido ao risco de desenvolvimento de hepatite colesttica de fundo alrgico. Estolato pode ser usado em crianas. Estearato de eritromicina tem uso restrito para tratamento de infeces por microorganismos Gram positivos em gestantes alrgicas s penicilinas. O uso limitado primariamente pelos efeitos adversos gastrintestinais (dor epigstrica, diarria, nusea e vmito), condicionantes de que cerca de um tero dos pacientes no complete a terapia. Alm disso, necessidade de mltiplas doses dirias e regime de tratamento prolongado podem tambm comprometer a efetividade da terapia pela reduo da adeso do paciente.

AzITROMICINA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: itens 5.1.6 e 5.1.13 Apresentaes Comprimido de 500 mg. Suspenso oral de 40 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento em dose nica de infeco genital por Chlamydia trachomatis. Tratamento do tracoma. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade a azitromicina e outros macroldeos. precaues 1, 4, 5 Pode mascarar sintomas de sfilis e gonorria. Pode causar colite pseudomembranosa. Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma em associao ao uso de azitromicina. Cautela em pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C). No foi estabelecida a segurana do medicamento em crianas com menos de 6 meses de idade. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 4-6 Adultos Infeco genital por clamdia Acima de 45 kg: 1 g, por via oral, em dose nica. Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Tratamento de tracoma Acima de 45 kg: 1 g em dose nica. Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg em dose nica. Crianas (2 a 10 anos) Tratamento de tracoma Dar 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro adequada com e sem alimentos. Pico de concentrao: 2,1 a 3,2 horas. Meia-vida de eliminao: 2 a 4 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: biliar (acima de 50%), fecal e renal. No h necessidade de ajuste de esquemas em cirrose e insuficincia renal. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Diarria (5%), dor abdominal (3%), nusea (3%), vmito, desconforto abdominal.
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Eroso crnea (menor que 1%). Cefalia, tontura. Rash cutneo. Pacientes alrgicos a eritromicina no devem receber azitromicina. Interaes medicamentosas 1, 5 Nelfinavir pode aumentar a concentrao plasmtica da azitromicina. Anticidos reduzem absoro da azitromicina. Azitromicina aumenta efeitos/toxicidade de: derivados do ergot, pimozida, amiodarona, disopiramida, rifabutina, digoxina, teofilina, varfarina, opiides, carbamazepina, ciclosporina. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Orientar que pode ser administrada com alimentos. Alertar para no administrar simultaneamente com anticidos contendo alumnio ou magnsio. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Aspectos farmacuticos 5 Manter ao abrigo de luz e calor. Suspenso: manter temperatura entre 5 e 30 C. Comprimidos: manter temperatura abaixo de 30 C.

CLARITROMICINA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na Rename 2006: itens 5.1.6 e 15.3 Apresentao Cpsula ou comprimido de 250 mg. Indicaes 5, 7 Micobacterioses atpicas. Erradicao de Helicobacter pylori. Contra-indicaes 5, 7 Hipersensibilidade claritromicina, eritromicina ou qualquer antibitico macroldeo. precaues 2, 4, 5, 7 Reajustar doses em insuficincia renal grave (ver apndice D). Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma em associao ao uso de azitromicina. Pode levar ao desenvolvimento de colite pseudomembranosa. No foi estabelecida a segurana do medicamento em crianas com menos de 6 meses de idade. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2 Adultos Micobacterioses atpicas Dar 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, em conjunto com antituberculosos. Erradicao de Helicobacter pylori (esquema trplice) Amoxicilina: 2.000 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. Claritromicina: 500 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 7 dias. Omeprazol: 20 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias.

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Crianas Micobacterioses atpicas Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, at 500 mg, duas vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-7 Presena de alimento reduz a velocidade de absoro, mas no sua extenso. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 5 a 7 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 4, 5 Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdominal, dor abdominal (2%), indigesto e dor de cabea (2%). Insuficincia heptica. Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson, necrose epidrmica txica. Interaes medicamentosas 5 Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, astemizol, pimozida, bepridil, tioridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, fluoroquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise), colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides, saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina. Aumento de efeito de claritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indinavir, lopinavir/ritonavir. Diminuio de efeito de claritromicina: rifabutina, nevirapina. Uso concomitante de claritromicina e efavirenz pode aumentar o risco de erupes cutneas. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar entre 20 e 25 C.

ESTEARATO DE ERITROMICINA

Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na Rename 2006: item 5.1.6 Apresentaes Cpsula ou comprimido 500 mg. Suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento de infeces por bactrias Gram positivas aerbias em gestantes alrgicas s penicilinas. Contra-indicaes 1, 2, 5, 7, 8 Hipersensibilidade a eritromicina e outros macroldeos. precaues 1, 2, 4-7 Insuficincia renal grave (ver apndice D) e insuficincia heptica (ver apndice C). Foi relatado prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma em associao ao uso de eritromicina. Pode levar ao desenvolvimento de superinfeco. Categoria de risco na gravidez (FDA): B.

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Esquemas de administrao 1, 2, 5- 7 Adultos De 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas; dose mxima: 4 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-8 melhor absorvida com o estmago vazio, pois instvel no suco gstrico. Pico plasmtico: 1 a 4 horas. Metabolismo: heptico (mais de 90%). Meia-vida plasmtica: 1,4 a 2 horas. Excreo: bile e urina (2% a 5% em forma inalterada). No removida por hemodilise ou dilise peritonial. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5, 7 Alterao no paladar (13%), diarria (3%), nusea (3%), desconforto abdominal, dor abdominal (2%), indigesto. Cefalia (2%). Insuficincia heptica. Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson, necrose epidrmica txica. Interaes medicamentosas 5 Aumenta efeito/toxicidade de: derivados do Ergot, pimozida, bepridil, tioridazina, quinidina, disopiramida, verapamil, fluconazol, cetoconazol, fluoroquinolonas, digoxina (cardiotoxicidade com prolongamento QT, torsade de pointes, parada cardaca), estatinas (risco de miopatia e rabdomilise), colchicina, fentanila, alfentanila, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimo, benzodiazepinas, varfarina, bromocriptina, hexobarbital, corticosterides, saquinavir, itraconazol, fenitona, estrgenos, paroxetina, salmeterol, clozapina, buspirona. Aumento de efeito de eritromicina: ritonavir, delavirdina, itraconazol, indinavir, lopinavir/ritonavir. Diminuio de efeito de eritromicina: rifabutina, nevirapina. Eritromicina pode diminuir a eficcia do zafirlucaste. Eritromicina pode diminuir a depurao de alfentanila. Uso concomitante de eritromicina pode aumentar as concentraes plasmticas da buspirona. Eritromicina pode aumentar as concentraes plasmticas da budesonida. Orientaes aos pacientes 4, 5, 8 Orientar para ingerir os comprimidos fora dos horrios de refeies com 250 mL de gua e estmago vazio. Orientar que pode ser ingerida com alimento se houver irritao gstrica. Orientar para a necessria agitao do frasco com a suspenso antes do uso. Ensinar a medio da dose com copo ou colher-medida apropriados. Aspectos farmacuticos 7, 8 Manter ao abrigo de luz e ar e temperatura ambiente (15 a 30 C). No necessrio manter o estearato sob refrigerao; entretanto, exposio contnua ao calor (acima de 30 C) altera significativamente a suspenso. 5.1.7 Fluorquinolonas Fluorquinolonas176 so antimicrobianos ativos contra bacilos Gram negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, e exibem atividade contra Staphylococcus aureus, embora no sejam confiveis contra essa bactria. Sua atividade limitada contra pneumococos e praticamente nula contra estreptococos em geral; enterococos apresentam resposta varivel a esses frmacos, mas em geral so sensveis s concentraes obtidas na urina. Listeria monocytogenes e outros bacilos Gram positivos no so usualmente sensveis, com exceo de Bacillus anthracis. Cocos Gram negativos, incluindo as diversas espcies de Neisseria, so geralmente sens211

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veis: no entanto, tem-se observado resistncia crescente do gonococo. Abrangem Escherichia coli, Klebsiella sp, Salmonella sp, S. typhi, Shigella sp, Campylobacter sp. (resistncia aumentando rapidamente), Vibrio sp, Aeromonas sp, Yersinia enterocolitica, Brucella sp, Legionella sp, Morganella sp, H. influenzae, Citrobacter freundi, Serratia marcencens, Proteus sp, Providentia sp. No h atividade contra a maioria das cepas de Acinetobacter. So pouco ativos contra anaerbios. Ciprofloxacino e ofloxacino tm atividade sobre Mycobacterium tuberculosis e certas micobactrias atpicas. No entanto, resistncia vem sendo descrita cada vez mais freqentemente. So tambm indutores resistncia de bacilos Gram negativos a antimicrobianos no-relacionados s quinolonas, como cefalosporinas, aminoglicosdeos e carbapenmicos. Levofloxacino, gatifloxacino e moxifloxacino apresentam maior atividade contra cocos Gram positivos, sendo eficazes contra pneumococos, inclusive os resistentes penicilina. Contra S. aureus as mais ativas so gatifloxacino e moxifloxacino, agindo inclusive contra cepas MRSA. No entanto, medida que esses frmacos vm sendo mais utilizados, a taxa de resistncia tambm vem aumentando. Contra bactrias Gram negativas, as novas quinolonas so menos ativas do que ciprofloxacino, no tendo moxifloxacino atividade significativa contra Pseudomonas aeruginosa. Apresentam efeito ps-antibitico prolongado e meias-vidas relativamente longas, permitindo intervalos de dose de 12 a 24 horas, o que favorece a adeso ao tratamento. Essas vantagens farmacocinticas no devem respaldar emprego abusivo e sem critrio de fluorquinolonas, mesmo porque alto custo e emergncia crescente de resistncia limitam seu uso. Infeces por microorganismos sensveis a outros antimicrobianos no devem ser a priori tratadas com fluorquinolonas, cujo uso deve ser preservado para situaes em que ocorram bactrias multirresistentes ou contra-indicaes clnicas aos agentes de primeira linha, como penicilinas, penicilinas associadas a inibidores de betalactamases, macroldeos e tetraciclinas. Ciprofloxacino, prottipo das fluorquinolonas, tem amplo espectro, boa biodisponibilidade, boa penetrao tecidual, meia-vida longa, relativa segurana e menor induo de resistncia bacteriana em comparao aos agentes de introduo mais recente no mercado. Atinge nveis sistmicos, ao contrrio de norfloxacino que s mostra concentraes adequadas em urina e fezes e tem espectro mais estreito, sendo pouco ativo contra microorganismos Gram positivos. Ciprofloxacino deve ser reservado ao tratamento de infeces causadas por bactrias Gram negativas multirresistentes, incluindo Pseudomonas aeruginosa, pois apresenta as menores concentraes inibitrias contra bacilos Gram negativos. Sua atividade limitada contra Staphylococcus aureus e pneumococos e praticamente nula contra estreptococos em geral. O uso abusivo determina emergncia crescente de resistncia177.

CLORIDRATO DE CIpROFLOxACINO

Maria Ins de Toledo, Simone Sena Farina e Lvia Luize Marengo Na Rename 2006: item 5.1.7 Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. Indicaes 1, 2 Infeces causadas por bacilos Gram negativos aerbios sensveis a ciprofloxacino (infeces urinrias complicadas, geniturinrias, respiratrias, sinusite, cutneas e de tecidos moles, sseas e articulares, intra-abdominais junto com metronidazol).

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Contra-indicaes 1, 2, 7 Hipersensibilidade ao ciprofloxacino ou a qualquer outra quinolona. Histria de doena nos tendes associada ao uso de quinolonas. Gravidez a termo. precaues 1, 2, 5-7 Cautela em pacientes com histria de epilepsia ou convulses (diminui o limiar), miastenia grave, insuficincia renal (ver apndice D). No antibitico de primeira escolha para crianas e adolescentes e deve ser usado com muita cautela por efeitos adversos sobre as articulaes. Evitar exposio luz solar pelo risco de fotossensibilidade. Possibilidade de desenvolver colite pseudomembranosa (superinfeco) em uso prolongado. Potencial de desenvolver graves reaes de hipersensibilidade, inclusive anafilticas. Suspender o tratamento se ocorrerem reaes psiquitricas, neurolgicas ou de hipersensibilidade. O medicamento altera resultados de testes de funo heptica. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 5, 7 Adultos Infeces sensveis Dar 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou de 500 a 2.000 mg, por via intravenosa, a cada 8 ou 12 horas. Dar 500 mg, por via oral, em dose nica (profilaxia). Crianas Infeces sensveis De 5 a 17 anos: 20mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima 1,5g/dia. Observao A infuso lenta (60 minutos) da soluo diluda em veia de grande calibre diminui o desconforto para o paciente e reduz o risco de irritao venosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4-7 Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 4 horas (adultos), 2,5 horas (crianas). Metabolismo: heptico (metablitos ainda ativos). Excreo: renal (30% a 50% em forma inalterada) e fecal. Efeitos adversos 1, 2, 5-7 Nusea, vmito, dispepsia, dor abdominal, flatulncia, diarria, disfagia, anorexia. Pancreatite. Cefalia, tremor, tontura, distrbios do sono, depresso, confuso, alucinaes, convulses, parestesia, hipostesia, desordens do movimento, astenia. Rash (raramente eritema multiforme e necrlise epidrmica txica), prurido, eritema nodoso, petquias. Vasculite. Aumento de uria e creatinina. Fotossensibilidade, reaes de hipersensibilidade (febre, urticria, angioedema, anafilaxia). Artralgia, mialgia, tenossinovite, inflamao e dano no tendo (especialmente em idosos usando corticosterides). Eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica. Distrbios de viso, paladar e audio. Taquicardia, hipotenso, edema, sncope.
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Insuficincia renal, nefrite instersticial. Disfuno heptica (incluindo hepatite e ictercia colesttica). Interaes medicamentosas 1, 2, 4-7 Aumento do efeito de ciprofloxacino: probenecida, metoclopramida. Reduo do efeito de ciprofloxacino: anticidos, ctions multivalentes e sucralfato. Com cafena, pode provocar excitao do SNC. Ciclosporina resulta em aumento da creatinina srica. Aumento o efeito anticoagulante da varfarina. Aumenta o efeito de hipoglicemiantes orais. Aspectos farmacuticos 6, 7 Armazenar temperatura ambiente (15 a 25 C) e proteger da luz. A soluo para infuso 0,2% pode ser administrada diretamente ou aps diluio em outras solues para infuso. Ciprofloxacino injetvel compatvel com soro fisiolgico, solues de Ringer e Ringer lactato, solues de glicose a 5% e 10%, soluo de frutose a 10% e soluo de glicose a 5% com 0,225% ou 0,45% de cloreto de sdio. Ciprofloxacino deve ser administrado logo aps a diluio, por razes de carter microbiolgico e de sensibilidade luz. Incompatibilidade: penicilina, heparina. Devido fotossensibilidade da soluo, as ampolas s devem ser retiradas da embalagem no momento do uso. 5.1.8 Glicopeptdios Glicopeptdios178 apresentam, como principal propriedade, atividade bactericida sobre Staphylococcus aureus e S. epidermidis meticilina-resistentes (MRSA), sua principal e quase exclusiva indicao. Tambm podem ser usados em enterocolite por Clostridium difficile. Constituem segunda escolha em endocardite por Enterococcus faecalis e S. viridans (em associao com aminoglicosdeo), endocardite em prtese valvar, infeco em imunocomprometidos causadas por bacilo diftrico e meningite por S. pneumoniae resistente penicilina em crianas acima de um ms e adultos. Pacientes com histria de anafilaxia a beta lactmicos e necessidade de tratamento para infeces graves por S. aureus coagulase positivo e endocardite por S. viridans e S. bovis podem receber vancomicina. No tm utilidade em infeces causadas por bactrias Gram negativas. Tambm no so indicados no tratamento contra Microorganismos anaerbios. Vancomicina o prottipo, com emprego difundido para tratar infeces por estafilococos resistentes s isoxazolilpenicilinas. Purificao mais adequada, 3administrao mais cuidadosa e monitorizao de funes potencialmente atingidas por ela reduziram a incidncia de seus efeitos adversos. Teicoplanina outro representante, mas guarda similitude de estrutura e espectro com vancomicina. As concentraes inibitrias mnimas de teicoplanina tendem a ser menores do que as de vancomicina para microorganismos sensveis a ambas. Apesar de ter esquema de administrao mais cmodo (maior durao, uma administrao diria), considerada substitutiva de vancomicina. A postulada menor toxicidade no se confirmou quando do emprego de doses mais altas e necessrias para propiciar boa resposta clnica. Vancomicina a primeira escolha em infeces graves causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis oxacilina-resistentes, as quais constituem sua principal e quase exclusiva indicao. Para o tratamento de enterocolite por Clostridium difficile, utilizada por via oral. No entanto, a primeira escolha metronidazol para diminuir a probabilidade de surgimento de enterococos resistentes vancomicina. Em quadros graves, entretanto, mantm-se a indicao de vancomicina. No tem utilidade em infeces causadas por
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Antiinfectantes

bactrias Gram negativas e anaerbias. Pacientes com histria de anafilaxia a beta lactmicos e necessidade de tratamento para infeces graves por S. aureus coagulase positivo e endocardite por S. viridans e S. bovis podem receber vancomicina. medicamento restrito a essas situaes para preservar sua sensibilidade a esses microorganismos, j que se evidenciou resistncia in vivo. Uso hospitalar inapropriado de vancomicina est na ordem de 30% a 80%. Tal realidade preocupante, uma vez que o uso desse antibitico freqentemente citado como fator de risco para subseqente colonizao ou infeco por enterococos resistentes a vancomicina. H disseminado emprego em terapia emprica. A profilaxia cirrgica de rotina no deve ser feita com vancomicina. Raramente precisa ser substituda por teicoplanina. Para administrao intravenosa, deve ser diluda em 200 a 300 mL de soluo glicosada a 5% ou fisiolgica e infundida em velocidade que no exceda a 500 mg em 30 minutos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica, caracterizada por prurido, rubor, taquicardia e hipotenso, acometendo face, pescoo e tronco, (sndrome do homem do pescoo vermelho) e provavelmente intermediada por liberao de histamina.

CLORIDRATO DE VANCOMICINA

Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo Na Rename 2006: item 5.1.8 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. Indicao 1 Infeces causadas por Staphylococcus aureus e S. epidermidis resistentes meticilina (tratamento de primeira escolha). Enterocolite por Clostridium difficile. Contra-indicaes 5, 6, 8 Hipersensibilidade a vancomicina ou componentes do produto. precaues 1, 2, 5, 6, 8 No tem utilidade em infeces causadas por bactrias Gram negativas e microorganismos anaerbios. Emprego rotineiro em terapia emprica de paciente leucopnico febril deve ser desencorajado. Evitar infuso rpida para no desencadear a sndrome do homem de pescoo vermelho (caracterizada por prurido, rubor, taquicardia e hipotenso) e alternar os locais de infuso para evitar tromboflebite. Monitorar funo auditiva. Monitorar concentrao plasmtica de vancomicina em idosos, insuficientes renais e neonatos. O ajuste de dose se faz necessrio nessas circunstncias para evitar pico plasmtico acima de 30 a 40 microgramas/mL e concentraes mnimas superiores a 10 microgramas/mL. Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 6, 8 Adultos De 500 a 2.000 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas. Idosos (maiores de 65 anos) Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas ou 1g ao dia. Neonatos com mais de 1 semana Dar 15 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; depois 10 mg/kg, a cada 12 horas, por 10 a 14 dias.

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Crianas (acima de 1 ms): De 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas; dose mxima: 2 g/dia. Observaes A velocidade de infuso intravenosa no deve exceder a 500 mg em 30 minutos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica. A via intramuscular no recomendada por causar muita dor no stio da injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Administrada por via oral, altas concentraes nas fezes so encontradas, pelo que utilizada no tratamento de enterocolite estafiloccica ou por Clostridium difficile. Pico de concentrao srica: 45 a 60 minutos (intravenosa). Meia-vida de eliminao: 4 a 11 horas (adultos); 6 a 10 horas (neonatos); 4 horas (recm-nascidos); 2 a 3 horas (crianas). Metabolismo: sem metabolizao aparente. Excreo: renal (80% a 90%) e biliar. Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8 Comuns: febre, calafrio, flebite no stio de infuso. Reao eritematosa, com prurido e hipotenso, acometendo face, pescoo e tronco, denominada de sndrome do homem do pescoo vermelho (administrao intravenosa rpida). Rash cutneo (5%), sndrome de Stevens-Johnson, urticria, prurido, necrose txica epidrmica, dermatite exfoliativa. Dor e espasmos musculares em dorso e face anterior do trax. Ototoxicidade e nefrotoxicidade (raras). Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia, agranulocitose. Colite pseudomembranosa. Interaes medicamentosas 4-6, 8 Aumento de toxicidade de vancomicina: gentamicina, amicacina, polimixinas, cisplatina, diurticos de ala, bacitracina, anfotericina B, anestsicos gerais. Vancomicina pode aumentar o bloqueio neuromuscular de suxametnio e vecurnio. Aspectos farmacuticos 5, 6 Reconstituir o frasco de 500 mg em 100 mL de gua estril para injeo, glicose a 5% ou cloreto de sdio 0,9%. A soluo reconstituda pode ser guardada em geladeira por at 7 a 14 dias (ver instrues do fabricante). Administrar em infuso lenta (60 minutos ou mais para 500 mg e 100 minutos para 1 g). Incompatibilidade com solues de: corticosterides, cloranfenicol e heparina. 5.1.9 Lincosamidas Esse grupo de antibiticos1 compreende lincomicina (antibitico natural) e clindamicina (derivado semi-sinttico), com maior taxa de absoro oral e aumentado espectro antibacteriano (maior atividade e menor taxa de resistncia). Como conseqncia, na atualidade, no se justifica mais o uso de lincomicina. So fundamentalmente anaerobicidas, com a vantagem de atividade contra cocos Gram positivos, o que constitui vantagem em infeces mistas, como as odontognicas, que podem ser tratadas com monoterapia. Clindamicina tem atividade bacteriosttica ou bactericida, na dependncia de dose empregada, tamanho do inculo e espcie bacteriana. Seu espectro abrange cocos Gram positivos aerbios (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans e a maioria das cepas de Staphylococcus aureus) e ana216

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erbios Gram-positivos e Gram-negativos. eficaz especialmente para esse ltimo grupo de microorganismos. Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MARSA) usualmente no sensvel clindamicina. No atua sobre aerbios Gram negativos. Constitui alternativa s penicilinas em pacientes alrgicos a elas, inclusive em profilaxia de endocardite bacteriana. A atividade contra anaerbios especialmente til em infeces por Bacteroides fragilis situadas em cabea, pescoo e trax. Pode ser usada no tratamento de abscesso pulmonar ou pneumonia por aspirao grave e em infeces em p diabtico. Associao de clindamicina primaquina pode tambm ser utilizada no tratamento de pneumocistose leve a moderada. Em associao com quinina, serve como tratamento para malria grave por Plasmodium falciparum. Resistncia clindamicina desenvolve-se lentamente por mutaes em ribossomos bacterianos, resultando em menor afinidade e capacidade de ligao do frmaco.

FOSFATO DE CLINDAMICINA E CLORIDRATO DE CLINDAMICINA


Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.9, 5.4, 5.6.2.2 e 5.6.2.3 Apresentaes Cpsula ou comprimido de 150 mg. Cpsula de 300 mg. Soluo injetvel 150 mg/mL. Indicaes 1, 5, 180 Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas (estafiloccicas, estreptoccicas, pneumoccicas, mistas). Pneumocistose. Malria (substituto de doxiciclina ou de tetraciclina em esquema com sulfato de quinina e primaquina, ou em combinao com derivados da artemisina, para Plasmodium falciparum; s deve ser empregado quando os demais medicamentos no estiverem disponveis). Toxoplasmose. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas submetidos a cirurgias ambulatoriais. Contra-indicaes 1, 5, 162 Hipersensibilidade a clindamicina ou lincosamidas. Colite pseudomembranosa prvia. Colite ulcerativa e enterite regional. precaues 1 Cautela em recm-nascido, criana e idoso e pacientes com atopias, insuficincias renal (ver apndice D) e heptica (ver apndice C), diarria, clica abdominal. Pelo potencial de colite fatal, suspender imediatamente o tratamento se ocorrer diarria, clica abdominal e perda de sangue/muco nas fezes. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas De 150 a 450 mg/dose, por via oral, a cada 6 a 8 horas; dose mxima: 1,8 g. Pneumocistose De 300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, com primaquina, ou 600 mg, por via intravenosa, 4 vezes ao dia, com pirimetamina.
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Malria Dar 20mg/kg/dia a cada 12 horas, durante cinco dias. No caso de fosfato de clindamicina, a mesma dose pode ser feita a cada 8 ou 12 horas. Toxoplasmose Dar 1.200 mg, via intravenosa, 6 em 6 horas, durante 3 semanas, seguido de clindamicina, via oral, 6 em 6 horas ou 450mg, via oral, 8 em 8 horas, durante 6 semanas, combinado com pirimetamina. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas Dar 600 mg, por vias oral ou intravenosa, em dose nica, 1 hora e 30 minutos antes do procedimento, respectivamente. Crianas Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias Gram positivas De 8 a 20 mg/kg/dia, por via oral, fracionados em 3 a 4 doses, por 7 a 10 dias. De 20 a 40 mg/kg/dia, por vias intravenosa ou intramuscular, divididos em 3 a 4 doses, por 7 a 10 dias. Pneumocistose Em associao com primaquina ou pirimetamina. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas Dar 20 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, 1 hora e 30 minutos antes do procedimento, respectivamente. Observao No necessrio ajuste de dose em pessoas com insuficincia renal. Em insuficincia heptica, deve-se reduzir a dose, devido ao prolongamento da meia-vida da clindamicina (5 a 15 horas). 5, 6. necessrio reduo da dose em caso de insuficincia heptica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro oral alta (90%) e no influenciada pela presena de alimentos. Incio da ao: 45 minutos. Pico de concentrao srica: 60 a 90 minutos. Meia-vida: 1,5 a 5 horas. Metabolismo: predominantemente heptico. Excreo: renal (5% a 28%). Efeitos adversos 1, 4-6 Arritmias cardacas, vasculite. Rash cutneo, dermatite de contato, prurido, pele ressecada e sndrome de Stevens-Johnson (10%). Esofagite, glossite, estomatite, desconforto abdominal, nusea, vmito, dispepsia, gosto metlico na boca (4%), diarria (10%) e enterocolite pseudomembranosa (0,01% a 1%). Hepatotoxicidade. Dor local e flebite. Interaes medicamentosas 5 Com bloqueadores neuromusculares perifricos h aumento do bloqueio neuromuscular. Aumento do efeito de clindamicina: gentamicina, metronidazol. Reduo do efeito de clindamicina: ciclosporina, cloranfenicol, eritromicina. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para a ingesto com alimento ou pelo menos 250 mL de gua. Aspectos farmacuticos 5, 6, 162 Deve-se manter a cpsula temperatura de 20 a 25 C. Nunca administrar a soluo em bolus. Concentrao final no deve exceder 18 mg/mL.
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Soluo injetvel compatvel com soluo fisiolgica 0,9%, glicose 5% e Ringer lactato por 8 semanas a 10 C, 32 dias a 4 C e 16 dias a 25 C, quando acondicionada em recipiente de vidro ou PVC. Incompatvel com: ampicilina, aminofilina, barbitricos, gliconato de clcio, ceftriaxona, idarrubicina, sulfato de magnsio, fenitona, filgastrim, fluconazol, aluporinol e ranitidina. 5.1.10 Tetraciclinas O espectro das tetraciclinas inclui extensa srie de bactrias tpicas e bactrias desprovidas de parede bacteriana. A eficcia bacteriosttica dos diversos representantes similar, mas pode haver discreta superioridade de representantes mais lipoflicos, como minociclina e doxiciclina. Tetraciclina considerada prottipo do grupo, mas doxiciclina apresenta vantagens clnicas, pelo que substituiu tetraciclina na maioria das infeces. A grande proporo de cepas resistentes determinou que o uso de tetraciclinas ficasse restrito a poucas infeces. Como primeira opo, esto indicadas em infeces por Chlamydia (uretrite, salpingite, psitacose, tracoma, linfogranuloma venreo), Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal) e Rickettsia (tifo exantemtico). Tambm podem ser usadas em brucelose, clera, doena de Lyme e doena inflamatria plvica. Tetraciclinas tm efeitos adversos freqentes. Alteraes dentrias (hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes) e de crescimento sseo e rara insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em gestantes contraindicam seu emprego nessas e em crianas at os oito anos de idade. Acentuam manifestaes de insuficincia renal por terem ao antianablica protica no homem181. Doxiciclina o representante das tetraciclinas com mais vantagens farmacocinticas, por isso com melhor perfil de efeitos adversos. Tem rpida absoro oral, produzindo menos irritao digestiva. No sofre a interferncia de alimentos. Tem excreo extra-renal, o que propicia seu uso em insuficincia renal. Sua meia-vida propicia administrao a cada 12 horas. Tem indicao em infeces sexualmente transmissveis (DST), pois atua em muitos microorganismos causais. No pode ser administrada a gestantes e a crianas com menos de 8 anos de idade.

CLORIDRATO DE DOxICICLINA

Maria Ins de Toledo, Silvio Barberato Filho e Lvia Luize Marengo Na Rename 2006: itens 5.1.10, 5.1.13, 5.1.14 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimido 100 mg. Indicaes 1 Infeces causadas por Rickettsia, Chlamidia (psitacose, ornitose, tracoma, doena inflamatria plvica, uretrite, salpingite, linfogranuloma venreo, conjuntivite e prostatite), Mycoplasma, Plasmodium falciparum (alternativa mefloquina para profilaxia). Tratamento alternativo de sfilis e gonorria em paciente alrgico penicilina. Peste (Yersinia pestis). Malria (uso combinado com outros frmacos para tratamento de casos de malria por Plasmodium falciparum). Granuloma inguinal (Calymatobacterium granulomatis). Brucelose (com estreptomicina). Clera.

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Contra-indicaes 1, 2, 7 Hipersensibilidade a doxiciclina, tetraciclinas ou outros componentes da frmula. Crianas com menos de 8 anos de idade. Gravidez. Disfuno heptica grave. precaues 1, 2, 7 O uso durante o desenvolvimento da dentio (segunda metade da gravidez, primeira infncia e crianas at os oito anos de idade) pode causar colorao temporria ou permanente dos dentes hipoplasia do esmalte. Fotossensibilidade, manifestada por queimaduras aps exposio luz solar, tem sido observada em alguns pacientes. Pode favorecer o aparecimento de microorganismos resistentes e induzir superinfeco. Insuficincia renal (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 7 Adultos e crianas maiores de 8 anos (45 kg) Infeces por microorganismos sensveis De 100 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 ou 12 horas. A durao de tratamento depende da doena. Malria Dar 3,3 mg/kg/dia, por via oral. sempre usada em associao com outro antimalrico (sulfato de quinina, em esquema com primaquina ou derivados da artemisina). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 7 Doxiciclina e minociclina no tm absoro prejudicada por alimentos. Doxiciclina no necessita de reajuste de esquema em presena de insuficincia renal, por ter excreo extra-renal predominante. Pico plasmtico: 1,5 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 16 horas. Metabolismo: parcialmente inativado no trato gastrintestinal por quelao. Excreo: fezes e urina. No dialisvel. Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Alteraes dentrias: hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes. Alterao de crescimento sseo (10%). Insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em gestantes. Esofagite (1 a 10%), dor epigstrica, anorexia, nusea, vmito, diarria. Fotossensibilidade. Leucopenia. Superinfeco. Reaes de hipersensibilidade. Zumbidos. Cefalia. Distrbios visuais. Interaes medicamentosas 2, 5, 7 Diminuio de efeito de doxiciclina: barbitricos, carbamazepina, fenitona, etanol, ferro, salicilato de bismuto, anticidos. Antagonismo entre tetraciclinas e penicilinas com diminuio da eficcia dos antibiticos. Aumenta o risco de sangramento da varfarina e a ao de bloqueadores neuromusculares perifricos.
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Diminui a eficcia dos anticoncepcionais orais. Aumento toxicidade de ciclosporina e metotrexato. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4 Orientar para ingerir o medicamento junto s refeies da manh e da noite. Alertar para evitar o uso de alimentos ricos em clcio, anticidos e suplementos de ferro de 1 a 3 horas antes ou depois de tomar o medicamento. Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez se estiver em uso de contraceptivos orais. Alertar para usar protetor solar durante exposio solar. Aspectos farmacuticos 4 Estocar entre 15 e 30 C e proteger da luz. 5.1.11 Anfenicis Abrangem cloranfenicol e tianfenicol, antibiticos bacteriostticos de amplo espectro, sendo ativos contra a maioria das bactrias Gram positivas e negativas, clamdias, riqutsias e micoplasmas181. Cloranfenicol tem uso restrito como tratamento alternativo de infeces graves em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianas. Tal restrio se deve sua associao com anemia aplstica, situao rara, porm fatal. A permanncia de uso se deve mais ao baixo custo. Atualmente, outros agentes substituram cloranfenicol em quase todas as suas indicaes, de modo que no mais se constitui em primeira escolha de nenhuma infeco, com possvel exceo de febre tifide, em reas em que baixo custo e disponibilidade fazem dele terapia primria. Tem-se mostrado til no tratamento de infeces por enterococos resistentes a vancomicina. Cloranfenicol ativo contra anaerbios e H. influenzae resistentes ampicilina. No tratamento de febre tifide, novos antibacterianos tm mostrado eficcia igual ou superior do cloranfenicol, incluindo fluorquinolonas, trimetoprima-sulfametoxazol e cefalosporinas de terceira gerao. Essas tambm o tm substitudo no tratamento de meningite bacteriana em adultos e crianas, embora cloranfenicol possa ainda ser usado em pacientes alrgicos penicilina ou em casos de meningite causada por pneumococos resistentes penicilina. No Brasil, seu consumo continua sendo indiscriminado. Mais de 30 apresentaes com cloranfenicol, para usos sistmico e tpico, bem como associaes, esto disponveis comercialmente. Anemia aplstica reao idiossincrsica. Inmeros casos fatais foram relatados na dcada de 50, o que provocou acentuada retrao de emprego de cloranfenicol em pases desenvolvidos. Atualmente, estima-se incidncia de um caso entre 25.000 a 40.000 usurios. Sugere-se que o risco possa ser menor com emprego da via intravenosa, mas no h comprovao, tendo sido descritos casos ocasionados at por uso tpico. Essa reao tardia e no depende de dose. O risco de aplasia de medula por cloranfenicol muito baixo, mas sua gravidade levou ao abandono de emprego do antimicrobiano como primeira escolha.

CLORANFENICOL, pALMITATO DE CLORANFENICOL E SuCCINATO SDICO DE CLORANFENICOL


Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 5.1.11 e 5.1.14 Apresentaes Cloranfenicol Cpsula ou comprimido de 250 mg. Palmitato de cloranfenicol Suspenso oral 25 mg/mL. Succinato sdico de cloranfenicol P para soluo injetvel 500 mg.

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Indicaes 1, 4, 5 Tratamento alternativo de infeces graves por bactrias sensveis em sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianas. Tratamento de peste (Yersinia pestis). Febre tifide (Salmonella typhi). Contra-indicaes 1, 5 Porfiria (associao com ataques agudos de porfiria). Hipersensibilidade ao cloranfenicol. Prematuridade e baixo peso ao nascimento. precaues 1, 2, 4, 5 Acumula-se quando h imaturidade heptica, como ocorre em recm-nascidos e prematuros, ocasionando a sndrome cinzenta (kernicterus). Em insuficincia renal, no necessrio reajuste de esquema porque o rim excreta metablitos inativos. Monitoramento da contagem de clulas sangneas e das concentraes plasmticas em neonatos. Cursos repetidos de terapia devem ser evitados. Insuficincia heptica (ver apndice C). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos) De 2 a 4 g por dia, por vias oral ou intravenosa, divididos em 4 tomadas dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose reservada para infeces graves. Crianas Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos) De 50 a 100 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, fracionados em 4 doses dirias, dadas a cada 6 horas, por 14 a 21 dias; a maior dose reservada para infeces graves (meningite, septicemia e epiglotite por Haemophilus). Observao Cloranfenicol no recomendado por via intramuscular. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Excelente penetrao liqurica. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas (oral) e 30 minutos (intravenosa). Metabolismo: heptico (90%), originando metablitos inativos. Excreo: renal (5% a 15%; metablitos inativos; no necessita reajuste em insuficincia renal), biliar (2% a 4%) e fecal (2% a 4%). Meia-vida de eliminao: 1,6 a 3,3 horas. A meia-vida se prolonga at 28 horas em neonatos e imprevisvel em pacientes com insuficincia heptica. A dilise no remove concentraes significativas do frmaco da corrente sangnea. Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Intolerncia digestiva, gosto desagradvel. Superinfeco. Supresso medular reversvel e dose-dependente (anemia, trombocitopenia e leucopenia progressivas). Neurite ptica (3,5%). Anemia aplstica (reao idiossincrsica, potencialmente letal, que ocorre com a administrao por qualquer via).
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Sndrome cinzenta do recm-nascido em prematuros (cianose, taquipnia, distenso abdominal, vmitos, diarria, hipotonia, hipotermia e colapso circulatrio agudo). Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento do efeito de cloranfenicol: vitaminas, paracetamol. Reduo de efeito de cloranfenicol: fenobarbital, fenitona, rifampicina. Cloranfenicol aumenta a toxicidade de: ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia), varfarina, clozapina (aumento do risco de agranulocitose), sulfonilurias. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4-6 Orientar para ingerir em jejum. Orientar para consultar regularmente, devido necessidade de monitorizar problemas sangneos. Aspectos farmacuticos 5 Na forma liofilizada, o succinato sdico de cloranfenicol estvel em temperatura ambiente at o prazo de validade. As solues reconstitudas so estveis em temperatura ambiente por 30 dias. Pequena mudana na colorao no indica reduo na atividade; solues turvas no devem ser utilizadas. Solues congeladas de succinato sdico de cloranfenicol so estveis por 6 meses.
ATENO: o emprego de cloranfenicol restringe-se segunda escolha em situaes especficas, com possvel exceo de febre tifide, em reas em que baixo custo e disponibilidade fazem dele terapia primria. O risco de aplasia de medula por cloranfenicol muito baixo, mas sua gravidade levou ao abandono de emprego do antimicrobiano como primeira escolha.

5.1.12 Outros Metronidazol180, 182 anaerobicida e antiprotozorio (ver item 5.5.2.1, pgina 304). Como antibacteriano, usado intravenosamente para tratar infeces anaerbias graves situadas abaixo do diafragma, especialmente as causadas por B. fragilis. Tambm ativo contra outras espcies de Bacteroides e Fusobacterium sp. Sobre anaerbios Gram positivos, atua contra C. perfringens e C. difficile. A atividade aerbica se faz sobre H. vaginalis e Helicobacter pylori (ver item 15.3, pgina 676). Bactrias suscetveis raramente desenvolvem resistncia a esse frmaco. Caractersticas chamativas so as restries na gravidez e lactao, por apresentar potencial carcinognico e excretar-se no leite materno, respectivamente. Tambm sua interao com lcool, com produo de efeito similar ao do dissulfiram. Por isso, suspende-se o consumo de bebidas alcolicas durante o tratamento. To logo seja vivel clinicamente, a administrao intravenosa deve ser substituda pela oral, pois os nveis sricos obtidos com as duas vias so comparveis.

METRONIDAzOL

Maria Ins de Toledo e Hellen Duarte Pereira Na Rename 2006: itens 5.1.12, 5.6.2.1, 15.3 e 18.2 Apresentaes Comprimido 250 mg e 400 mg. Soluo injetvel 500 mg (uso hospitalar). Suspenso oral 40 mg/mL.
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Creme vaginal 5%. Indicaes 1, 2, 7 Tratamento de infeces por bactrias anaerbias (Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Clostridium, incluindo Clostridium difficile, Fusobacterium e Bacteroides, incluindo Bacteroides fragilis, Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori e Campylobacter fetus). Tratamento de infeces por protozorios anaerbios (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis e Balantidium coli). Erradicao de Helicobacter pylori no tratamento de lcera pptica (com antimicrobianos e anti-secretores). Contra-indicaes 1, 7 Dependncia crnica de lcool. Hipersensibilidade ao metronidazol. Primeiro trimestre da gravidez. precaues 1, 5, 7 Apresenta reaes do tipo dissulfiram (nusea, vmito, clica abdominal, alterao do gosto e cefalia) com a ingesto de lcool etlico. Lactao (ver apndice B). O uso em crianas no tem segurana e eficcia estabelecidas salvo no tratamento de amebase; usar com cautela. Associa-se a risco de neuropatia perifrica. Insuficincia heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 7 Adultos Infeces por bactrias anaerbias Dar 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas, ou em infuso intravenosa de soluo com 500 mg de metronidazol em 100 mL de glicose a 5% (5 mg/mL), velocidade de 8 mg/minuto. Aps 2 a 3 dias, passa-se via oral. Dar 800 mg, por via oral, como dose inicial e aps 400 mg, a cada 8 horas, para manuteno. Amebase De 500 a 750 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 5 a 10 dias; dose mxima: 4 g/dia. Giardase Dar 250 mg, a cada 8 horas, por 7 dias; pode-se repetir o ciclo, com intervalo de 1 semana. Tricomonase Dar 2 g, por via oral, em dose nica; ou 250 mg, por via oral, a cada 8 horas, por 7 dias. Administrar tambm ao parceiro sexual. Creme: 1 aplicao (37,5 g), por via intravaginal, uma a duas vezes ao dia, por 5 a 10 dias. Erradicao de H. pylori Dar 250 mg, por via oral, s refeies e ao deitar, por 14 dias (em associao com outros frmacos). Crianas Infeces por bactrias anaerbias Dar 30 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 6 horas, por 2 a 3 dias; passa-se depois via oral. Dar 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas. Neonatos: 7,5 mg/kg, a cada 24 horas (com menos de 1 semana de vida); 15 mg/kg/dia, fracionados a cada 12 horas (1 a 4 semanas).

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Antiinfectantes

Amebase De 35 a 50 mg/kg, a cada 8 horas, por 10 dias; dose mxima: 2 g/dia. Giardase De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 8 horas, por 7 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas (oral). Meia-vida de eliminao: 8 a 10 horas (adultos). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (60% a 80%, com 20% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 5, 7 Nusea, epigastralgia, anorexia (12%), vmitos, diarria, pancreatite, gosto metlico na boca, xerostomia, estomatite e glossite. Neuropatia perifrica, cefalia, tontura, vertigem, ataxia, confuso mental, depresso e convulses (raros). Neutropenia reversvel, leucopenia, trombocitopenia (raras). Rash, prurido, edema puntiforme. Interaes medicamentosas 2, 4, 5 Metronidazol aumenta efeito de: anticoagulantes orais, amiodarona, bussulfano, carbamazepina, ciclosporina, ergotamina e outros alcalides do ergot, fluoruracila, fenitona, ltio, tacrolimo. Aumento de efeito de metronidazol com: cimetidina. Reduo de efeito de metronidazol com: colestiramina, fenitona, fenobarbital. Evitar o consumo de lcool etlico durante o tratamento com metronidazol em todas as suas apresentaes. Orientaes aos pacientes 1, 4 Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas durante o uso do medicamento e at trs dias aps suspenso do tratamento. Em infeces vaginais, orientar para uso de preservativo e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is) para preveno de re-infeco. Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua durante ou aps as refeies. Alertar para a possibilidade de ocorrncia de tontura. Aspectos farmacuticos 4, 6, 7 Comprimidos, soluo oral e creme vaginal devem ser guardados protegidos da luz, em local seco e temperatura de at 25 C (creme) ou 30 C. Cada 500 mg da soluo para infuso contm 14 mEq de sdio. Cada frasco plstico de metronidazol contm uma soluo estril, no pirognica e isotnica. Nenhuma diluio necessria. No deve ser refrigerada, mas estocada temperatura ambiente e protegida da luz. A soluo no deve ser utilizada por mais de 24 horas. A administrao intravenosa com outros frmacos deve ser evitada. Aditivos no devem ser acrescentados soluo para infuso. No se devem utilizar agulhas ou cnulas contendo alumnio. A estabilidade da soluo temperatura ambiente perdura por 30 dias. 5.1.13 Medicamentos para tratamento de tracoma Tracoma infeco ocular repetida, causada por Chlamydia trachomatis, podendo ocasionar cegueira. No tratamento da infeco por tracoma, que acomete adultos e crianas, tradicionalmente se usava tetraciclina, por administrao sistmica (por via oral, durante uma semana) ou tpica (como pomada oftlmica, por seis semanas). A recomendao de azitromicina destinou-se a facilitar o tratamento, uma vez que pode ser dada em dose nica, inclusive a gestantes e

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crianas com menos de oito anos de idade. Para tanto, foi includa nas formas de comprimido e suspenso oral. Azitromicina foi introduzida em dose oral nica dentre as estratgias (SAFE) preconizadas pela Organizao Mundial da Sade para erradicar a doena183. Foi avaliada em tratamento de massa de uma comunidade em que tracoma era endmico. Os habitantes (n = 956 indivduos, correspondendo a 97,8%) receberam dose nica oral de azitromicina ou um curso de pomada ocular de tetraciclina (aqueles com contra-indicao azitromicina) e foram acompanhados por at 24 meses. A prevalncia da infeco caiu de 9,5% para 2,1% em 2 meses, e para 0,1% em 24 meses. A prevalncia e a intensidade da infeco diminuram drasticamente e permaneceram baixas durante os 24 meses em que os pacientes foram acompanhados171. Doxiciclina continua sendo uma alternativa de tratamento, principalmente em pessoas que tenham contra-indicaes ao uso de azitromicina. Tetraciclina sob forma de pomada ocular pode ser dada subseqente e periodicamente a pessoas com a doena ativa, com isso pretendendo-se interromper a transmisso ocular de infeco por Chlamydia trachomatis171.

AzITROMICINA
(ver pgina 208)

CLORIDRATO DE DOxICICLINA
(ver pgina 219)

CLORIDRATO DE TETRACICLINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 5.1.13 e 19.2 Apresentao Pomada oftlmica 1%. Indicao 1 Tratamento de tracoma. Tratamento de infeco bacteriana do globo ocular. Profilaxia de conjuntivite neonatal por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. Contra-indicao 1 Hipersensibilidade tetraciclina. precauo 4 No h relatos de risco do uso de tetraciclina oftlmica na gravidez e durante a lactao. Esquemas de administrao 1 Adultos e crianas acima de 8 anos Tratamento intermitente de tracoma Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia por 5 dias, ou uma vez ao dia por 10 dias, por 6 meses consecutivos a cada ano. Repetir o esquema, se necessrio. Tratamento contnuo de tracoma Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia, por 6 semanas. Infeco bacteriana na superfcie ocular Uma aplicao da pomada em cada olho, 3 a 4 vezes ao dia. Neonatos

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Antiinfectantes

Profilaxia de conjuntivite neonatal Ao nascimento, aps a lavagem apropriada dos olhos, 1 aplicao da pomada em cada olho. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 162 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 8 a 10 horas, 100 horas (insuficincia renal). Excreo: renal (60% em forma inalterada). Efeitos adversos 1 Raramente ardncia, queimao local. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para o provvel aparecimento de viso borrada, que no deve ser persistente. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No congelar. 5.1.14 Medicamentos para tratamento de peste A peste uma infeco grave causada pela bactria Yersinia pestis. Causa alta taxa de mortalidade. H transmisso entre humanos, mas a infeco se inicia a partir de picadas de pulgas de animais infectados. A doena assume diferentes formas clnicas. O tratamento deve ser imediato, sendo muitos os antimicrobianos que se mostram eficazes nesta situao. Estreptomicina ou gentamicina so medicamentos considerados de escolha. Como alternativas usam-se doxiciclina, cloranfenicol ou ciprofloxacino. Inicialmente os tratamentos se fazem por vias intravenosa ou intramuscular durante 10 dias, seguindo-se o uso oral at que o paciente esteja estvel. Aps exposio, a profilaxia feita por sete dias com doxiciclina ou ciprofloxacino por via oral. Cloranfenicol uma alternativa. Tomam-se precaues para evitar gotculas de saliva ou de secrees nasais, meios de contgio da infeco. A vacina especfica raramente usada como medida preventiva182.

CLORANFENICOL, pALMITATO DE CLORANFENICOL, SuCCINATO DE CLORANFENICOL


(ver pgina 221)

CLORIDRATO DE DOxICICLINA
(ver pgina 219)

SuLFATO DE ESTREpTOMICINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: itens 5.1.14 e 5.1.15 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. Indicaes 1, 185 Tratamento de tuberculose, em combinao com outros frmacos. Tratamento de peste (Yersinia pestis). Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade estreptomicina e aos aminoglicosdeos. Distrbios auditivos. Miastenia grave.

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precaues 1, 2, 5, 184 Cautela em pacientes com comprometimento coclear e vestibular, insuficincia renal e doenas meuromusculares. Evitar uso concomitante de frmacos neurotxicos, ototxicos, nefrotxicos e relaxantes musculares perifricos pelo risco aumentado de bloqueio neuromuscular e paralisia respiratria. Pacientes muito jovens, idosos e com desidratao esto mais predispostos toxicidade da estreptomicina. Recomenda-se monitorar funes auditiva, vestibular e renal. A injeo dolorida, devendo ser evitada em crianas. No necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia heptica. Na insuficincia renal (ver apndice D). necessria a suplementao de dose aps hemodilise. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez: D (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 185, 186 Observaes O p deve ser reconstitudo em gua estril para injeo, com concentrao final de 200 a 400 mg/mL. Deve ser administrado por injeo intramuscular profunda em msculo bem desenvolvido, alternando os locais de aplicao. Adultos e adolescentes Dar 2 g, por via intramuscular profunda, uma vez ao dia, por 3 meses, ou 2 ou 3 vezes na semana; dose mxima: 1 a 1,5 g. Crianas At 20 kg: 20 a 40 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, diariamente ou 2 vezes na semana, por 3 meses; ou 25 a 30 mg/kg, por via intramuscular profunda, 3 vezes na semana, por 3 meses; dose mxima: 1 g. De 20 a 35 kg: 500 mg/dia. De 35 a 45 kg: 2.000 mg/dia. Mais de 45 kg: dose de adulto. Idosos acima de 60 anos Dar 500 mg/dia, por via intramuscular profunda; dose mxima: 750 mg/dia. Ajuste de dose em insuficincia renal DCE acima de 50 mL/minutos: intervalo de 24 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minutos: intervalo de 24 a 72 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: intervalo de 72 a 96 horas. Ajuste de dose em hemodilise Metade da dose usual recomendada como suplementao aps a dilise. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao srica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 2,5 horas. Metabolismo: fgado. Excreo: urina (65%) e bile (1%). removido por hemodilise. Efeitos adversos 1, 2, 5 Aracnoidite, encefalopatia, bloqueio neuromuscular, fraqueza muscular, neurite perifrica. Alterao do nervo ptico, comprometimento do ouvido interno, zumbido, perda temporria ou permanente de audio, tontura, vertigem. Nefrotoxicidade. Paralisia do trato respiratrio. Eosinofilia, anemia. Parestesia facial e perioral, febre.
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Antiinfectantes

Nusea, vmito. Dor e abscesso no local da injeo. Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 186 Aumento do risco de ototoxicidade: furosemida, cido etacrnico, bumetanida. Aumento do risco de nefrotoxicidade: diurticos de ala, anfotericina B. Aumento do risco de bloqueio neuromuscular: bloqueadores neuromusculares no-depolarizantes. Orientaes aos pacientes 4 Alertar para notificar imediatamente, ao perceber qualquer sinal de efeito adverso, principalmente renal e auditivo. Aspectos farmacuticos 5 Deve ser diluda em gua estril para injeo. Aps a diluio, a soluo injetvel se mantm estvel de 2 a 28 dias em temperatura ambiente (15 a 30 C) e 14 dias sob refrigerao (2 a 8 C).

SuLFATO DE GENTAMICINA
(ver pgina 197)

5.1.15 Medicamentos para tratamento de tuberculose O recrudescimento da infeco tuberculosa (diagnosticada por baciloscopia ou cultura) com o surgimento da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids) tornou-se preocupao global, pelo que a Organizao Mundial da Sade (OMS) promoveu aes contra a expanso da doena. Vrios pases acordaram em adotar as estratgias previstas pela OMS no combate tuberculose (DOTS Terapia Diretamente Observada, de curto prazo), a fim de que ao menos 70% de novos casos da infeco tivessem cobertura at 2005187. O programa mostrou ser interveno vivel e ter desfechos mensurveis. No Peru, o programa foi adotado, dando cobertura a 100% da populao. A deteco dos casos atingiu 95% e os ndices de cura, 92%. A taxa de novos casos declinou na ordem de 6% ao ano durante a ltima dcada188. Em 2002, na ndia, o programa de controle cobria 450 milhes de pessoas. Nesse mesmo ano, mais de um milho de pacientes eram tratados segundo aquelas diretrizes, com cerca de 200.000 vidas salvas e economia de 400 milhes de dlares em custos indiretos189. Tais resultados mostram que possvel rpida expanso do programa da OMS, mesmo em pases com tecnologia e infra-estrutura subtimas. Medicamentos antituberculosos so muito eficazes em modificar a evoluo natural da doena. Falhas teraputicas provm de falta de adeso, resistncia microbiana adquirida, ocorrncia de sintomas gastrintestinais e aids. Com antituberculosos objetiva-se esterilizar leses, restringir resistncia adquirida e evitar persistncia do microorganismo, condicionante de recidivas. No tratamento da doena empregam-se associaes de antituberculosos, visando impedir seleo e multiplicao de microorganismos naturalmente resistentes a cada um dos agentes associados e aumentar a capacidade de esterilizao de leses e evitar persistncia dos agentes infectantes. Dentre os antituberculosos conhecidos, d-se preferncia aos bactericidas (rifampicina e isoniazida), com ao intracelular (pirazinamida) ou extracelular (rifampicina e isoniazida) e definida potncia antibacilar. A prevalncia de resistncia baixa na maioria dos pases, pelo que a OMS enfatiza a adoo do controle bsico da doena (estratgia DOTS) como prioridade nos pases em desenvolvimento. Esse esquema emprega rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por dois meses, seguidos de rifampicina, isoniazida por
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quatro meses, com eficcia de 98-99%. No Brasil, o tratamento da tuberculose feito com rifampicina, isoniazida e pirazinamida (esquema teraputico de primeira linha). Nos primeiros dois meses administram-se rifampicina, isoniazida e pirazinamida. Nos quatro seguintes, isoniazida e rifampicina190. Pacientes em que se detecta infeco resistente devem ser individualmente encaminhados a especialistas para fazer tratamento com frmacos de segunda linha que fazem parte do esquema DOTS-Plus. Quando a sensibilidade do microorganismo permite a incluso de pirazinamida e etambutol ao esquema em uso, h desfecho mais favorvel191. No Brasil, em pacientes com falha medicamentosa, excluda a no-adeso a tratamento, faz-se uso de esquema de segunda linha (SEMZ): estreptomicina, etionamida, etambutol e pirazinamida. As micobactrias atpicas respondem a outros antibacterianos, como amicacina, claritromicina e ciprofloxacino (ver item 5.1.4 na pgina 194, 5.1.6 na pgina 206 e 5.1.7 na pgina 211). Apesar do nmero considervel de agentes testados, reviso no Clinical Evidence192 no encontrou reviso sistemtica e ensaios clnicos randomizados comparando benefcios de diferentes regimes em pessoas com tuberculose multirresistente. prtica corrente o uso de ao menos trs frmacos aos quais a cepa infectante seja sensvel. Antituberculosos de reserva devem ser utilizados em centros especializados, segundo protocolos bem estabelecidos. Baseado no Clinical Evidence192, o quadro que segue mostra a classificao de benefcio clnico das diferentes estratgias medicamentosas. Antituberculosos em pacientes com tuberculose pulmonar sem infeco por HIV
Classificao Benefcio definido Benefcio provvel Interveno Curso de terapia por seis meses (to eficaz quanto por tempo mais longo) Adio de pirazinamida em cursos de terapia acima de seis meses Adio de rifampicina a isoniazida (mais eficaz que isoniazida sozinha) Terapia intermitente por mais de seis meses Esquemas contendo quinolonas Etambutol em lugar de rifampicina na fase de continuao Quimioterapia por menos de seis meses

Benefcio desconhecido Benefcio improvvel provvel ineficcia ou dano

A adio de rifampicina a isoniazida mais eficaz do que isoniazida sozinha e do que etambutol mais isoniazida. A incluso de pirazinamida acelera a negativao do escarro, mas efeitos de longo prazo so desconhecidos192. Antituberculosos tambm so utilizados em quimioprofilaxia, alm da BCG, nica vacina disponvel para preveno de tuberculose. Esta reduz morbidade e mortalidade em crianas, mas tem pequeno efeito na doena pulmonar do adulto. A preveno pode ser feita com isoniazida ou a associao desta com rifampicina. Em ambas as situaes, os benefcios devem equilibrar os riscos. Reviso sistemtica Cochrane193 mostrou que a profilaxia com isoniazida por seis a 12 meses reduziu o risco de tuberculose ativa ou extrapulmonar comparativamente ao placebo. A quimiprofilaxia por seis meses foi mais eficaz que a de 12 meses. Na reviso, ensaio clnico evidenciou risco aumentado de hepatotoxicidade com isoniazida em comparao a placebo. Mesmo no grupo da isoniazida, o risco absoluto de hepatotoxicidade foi de 0,6%. A associao de rifampicina a isoniazida por trs meses mostra igual eficcia preventiva que isoniazida por seis a 12

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Antiinfectantes

meses. A quimioprofilaxia est indicada em comunicantes de pacientes bacilferos e em pessoas de alto risco, especialmente imunodeficientes.

CLORIDRATO DE ETAMBuTOL
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentaes Comprimidos de 400 mg. Suspenso oral 25 mg/mL. Indicao 194 Tratamento de tuberculose (segunda linha), em combinao com outros agentes antituberculosos. Contra-indicaes 1, 2, 5 Alergia ao etambutol. Neurite ptica. Insuficincia renal grave. Crianas menores de 5 anos de idade. precaues 1, 5 No deve ser administrado em pessoas incapazes de referir alteraes visuais. recomendvel realizar exame oftalmolgico antes e durante o tratamento. Reajuste de esquema em pacientes com insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 194 Adultos Dar 1.200 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 6 meses, ou por 12 meses, nos casos de falncia de tratamento. Crianas At 20 kg: 25 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 6 meses, ou por 12 meses, nos casos de falncia de tratamento. De 20 a 35 kg: 600 mg/dia. De 35 a 45 kg: 800 mg/dia. Acima de 45 kg: dose de adulto. Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise O intervalo entre as doses deve ser aumentado. DCE entre 10 e 50 mL/minutos: administrar a cada 24 a 36 horas. DCE inferior a 10 mL/minutos: administrar a cada 48 horas. Em pacientes submetidos hemodilise: administrar a dose completa psdilise. Pacientes em dilise peritonial: dose a cada 48 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5, 162 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 2,5 a 4 horas, 7 a 15 horas (insuficincia renal). Metabolismo: heptico (10 a 20%). Excreo: fecal (20%) e urinria (50 a 90%). Dialisvel (5 a 20%). Efeitos adversos 1, 5 Neurite ptica (1 a 6%), com acuidade visual reduzida e troca entre as cores vermelho e verde (os sintomas recentes so geralmente reversveis, a pronta retirada pode prevenir o sintoma de troca de cores). Neurite perifrica, especialmente nas pernas. Aumento nos nveis sricos de cido rico e desencadeamento de gota.
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Rash, prurido, urticria, trombocitopenia (0,5%). Interaes medicamentosas 5 Diminuio de efeito de etambutol: anticidos contendo compostos de alumnio e carbonato de sdio. Aumento de efeito de etambutol: etionamida. Etambutol pode diminuir a efetividade da vacina BCG. Orientaes aos pacientes 4, 5, 6 Alertar para notificar imediatamente ao perceber qualquer distrbio visual. Orientar que pode ser tomado com alimento para diminuir irritao gstrica. Aspectos farmacuticos 5 Deve ser mantido em sua embalagem original, bem fechado, ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 15 a 30 C. Comprimidos de etambutol so revestidos, uma vez que o produto absorve muita umidade. Por isto no devem ser quebrados ou fracionados.

ETIONAMIDA

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentao Comprimido 250 mg. Indicao 6 Tratamento da tuberculose (segunda linha), em associao com outros antituberculosos. Contra-indicaes 5, 6 Porfiria. Hipersensibilidade a etionamida e componentes da frmula. Insuficincia heptica grave. precaues 5, 6 Cautela em pacientes com depresso ou outros distrbios psiquitricos, diabetes melito, insuficincia renal (ver apndice D). Monitorar periodicamente glicemia, funo tireoidiana, acuidade visual, funo heptica. Ocorre m absoro do frmaco em paciente infectado por HIV. Etanol potencializa o risco de reaes psicticas. Ajuste de esquema baseado na depurao da creatinina endgena. Nenhum ajuste recomendado para pacientes em hemodilise ou dilise peritonial. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 6 Adultos e idosos De 15 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 8-12 horas, diariamente. Dose mxima: 1 g/dia). Crianas De 10 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 8 a 12 horas, diariamente. Dose mxima: 750 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 2 a 3 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (menos de 1% em forma inalterada).

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Antiinfectantes

Efeitos adversos 5, 6 Nusea, vmitos, diarria, anorexia, salivao excessiva, paladar metlico e distrbio gastrintestinal (aumentada na administrao concomitante com o etambutol e cido aminosalcilico). Depresso, ansiedade, psicose. Cefalia, confuso, neurite (aumentada na administrao concomitante com o etambutol e isoniazida), hipotenso ortosttica, astenia, neuropatia ptica, diplopia e viso embaada. Hepatotoxicidade (aumentada na administrao concomitante com o etambutol, pirazinamida, rifampicina, isoniazida e cido paraminossaliclico). Trombocitopenia, prpura. Alopecia, dermatite (incluindo fotodermatite), hipersensibilidade. Distrbios endcrinos, hipoglicemia, hipotiroidismo, impotncia sexual. Reaes psicticas (na administrao concomitante com o lcool). Interaes medicamentosas 5, 6 A administrao concomitante com lcool pode levar a reaes psicticas. Piridoxina (6-100 mg/dia) pode prevenir o aparecimento de neurite perifrica. cido paraminossaliclico, etambutol, pirazinamida, rifampicina e isoniazida aumentam efeitos adversos como distrbios gastrintestinais, cefalia, confuso, neurite, hepatotoxicidade e encefalopatia. Orientaes aos pacientes 5 O medicamento no deve ser administrado em casos de reaes alrgicas a este frmaco ou nos casos de doenas hepticas. Orientar para ingerir com alimentos para minimizar os efeitos adversos gastrintestinais. Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o uso desse medicamento. Aspectos farmacuticos 5 Os comprimidos devem ser armazenados temperatura ambiente (25 C).

ISONIAzIDA

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentao Comprimido 100 mg. Indicaes 1, 5 Tratamento da tuberculose. Profilaxia de tuberculose. Contra-indicaes 5 Doena heptica aguda. Hepatite associada ao uso prvio de isoniazida. Hipersensibilidade a isoniazida ou algum componente da frmula. precaues 1, 4, 5 Cautela em pacientes com insuficincia renal crnica (ver apndice D), doena heptica crnica, diabetes melito, porfiria, dependncia crnica de lcool. Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito. A suplementao de piridoxina previne o aparecimento de neurite perifrica. Fazer periodicamente exames oftalmolgicos, mesmo na ausncia de sintomas. Lactao (ver apndice B).
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Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 162 Tratamento da tuberculose Ver monografia isoniazida + rifampicina. Nos primeiros 2 meses de terapia, pirazinamida, rifampicina e isoniazida so administrados diariamente; nos 6 meses seguintes, rifampicina e isoniazida so administrados diariamente ou em 2 vezes por semana. profilaxia para tuberculose
Tipo primria Dose nica diria Adulto: 300 mg Criana: 5 mg/ kg Idoso: considerar se h indicao Secundria 10 mg/kg, at 400 mg 12 meses Durao 2 at 6 meses 2 at 6 meses

Ajuste de dose em insuficincia renal e heptica Ver monografia isoniazida + rifampicina. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Meia-vida: 2 a 5 horas (acetiladores lentos) e 30 a 100 minutos (acetiladores rpidos). Metabolismo: heptico. Excreo: urina (75% a 95%), fezes e saliva. Efeitos adversos 1, 5 Hipertenso, palpitao, taquicardia, vasculite. Nusea, vmito, diarria e dores abdominais. Reaes de hipersensibilidade, urticria, febre, rash, artralgias, eritema multiforme, xerostomia, erupes acneiformes, prurido e sndrome de StevensJohnson. Neuropatia perifrica. Agranulocitose, anemia hemoltica, trombocitopenia e aplasia medular. Neurite ptica, viso borrada. Psicose txica e convulso. Hepatotoxicidade. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de isoniazida: cido paraminossaliclico, etionamida. Diminuio de efeito de isoniazida: etanol. Isoniazida aumenta a toxicidade de paracetamol, carbamazepina, diazepam, petidina, fenitona, rifampicina, teofilina, varfarina. Isoniazida reduz os efeitos de enflurano, itraconazol, cetoconazol, levodopa. A eficcia dos contraceptivos orais fica reduzida durante o tratamento antituberculoso, e controle alternativo do planejamento familiar deve ser oferecido. Orientaes aos pacientes 1, 5 Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio ou 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies. Alimentos reduzem a absoro. Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter a temperatura de at 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz.

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Antiinfectantes

ATENO: profilaxia com isoniazida pode evitar o aparecimento de doena clnica em comunicantes bacilferos e em pessoas de alto risco, especialmente imunodeficientes.

ISONIAzIDA + RIFAMpICINA
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentaes Cpsula 100 mg + 150 mg. Cpsula 200 mg + 300 mg. Indicao 1, 5 Tratamento da tuberculose. Contra-indicaes 1, 5 Doena heptica aguda. Hepatite associada ao uso prvio de isoniazida. Hipersensibilidade ao uso prvio de rifampicina. Crianas com menos de 20 kg (pela impossibilidade de ajuste de doses). precaues 1, 4, 5 Cautela em pacientes com insuficincia heptica, insuficincia renal, dependncia crnica de lcool, porfiria, infeco por meningococos (s em portadores sos) e em idosos. Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito. A suplementao de piridoxina previne o aparecimento de neurite perifrica. Fazer periodicamente exames oftalmolgicos, mesmo na ausncia de sintomas. Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar mtodos contraceptivos adicionais. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 166, 194, 196 Adultos e crianas Tratamento da tuberculose Esquema bsico (sem superviso). Esquema para casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar**
Fases do tratamento 1 fase (2 meses) Medicamentos R H z 2 fase (4 meses) R H peso (kg) do doente e dose diria (mg) At 20 10 mg/kg 10 mg/kg 35 mg/kg 10 mg/kg *** 10 mg/kg *** De 21 a 35 300 200 1.000 300 200 De 36 a 45 450 300 1.500 450 300 46 e mais 600 400 2.000 600 400

R = rifampicina; H = isoniazida; z = pirazinamida * Sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou tratamento anterior h mais de 5 anos. ** Exceto meningite

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*** Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas dos frmacos isoladamente, e no com a forma slida da associao em dose fixa.

Esquema bsico reforado por etambutol. Esquema de re-tratamento* em casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema bsico
Fases do tratamento 1 fase (2 meses) Medicamentos R H z E 2 fase (4 meses) R H E peso (kg) do doente e dose diria (mg) At 20 10 mg/kg 10 mg/kg 35 mg/kg 25 mg/kg 10 mg/kg ** 10 mg/kg ** 25 mg/kg De 21 a 35 300 200 1.000 600 300 200 600 De 36 a 45 450 300 1.500 800 450 300 800 46 e mais 600 400 2.000 1.200 600 400 1.200

R = rifampicina; H = isoniazida; z = pirazinamida; E = etambutol *Considera-se re-tratamento quando o doente j foi tratado por mais de 30 dias com o esquema bsico, mas recidivou aps cura; ou se houve abandono ou falncia do tratamento esquema bsico. ** Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas dos frmacos isoladamente, e no com a forma slida da associao em dose fixa.

Esquema para tuberculose meningoenceflica


Fases do tratamento 1 fase (2 meses) Medicamentos R H z 2 fase (7 meses) R H peso (kg) do doente e dose diria (mg) At 20 10 mg/kg 10 mg/kg 35 mg/kg 10 mg/kg * 10 mg/kg * De 21 a 35 300 200 1.000 300 200 De 36 a 45 450 300 1.500 450 300 46 e mais 600 400 2.000 600 400

R = rifampicina; H = isoniazida; z = pirazinamida * Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com as formas lquidas dos frmacos isoladamente, e no com a forma slida da associao em dose fixa.

Observaes Os medicamentos devem ser ingeridos preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio. O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses. Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, prolongar a segunda fase por mais trs meses. Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema bsico devem ser avaliados para prescrio de esquema individualizado. Em relao ao uso de etambutol: o paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia. No tratamento da comorbidade tuberculose e infeco por HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral, o tratamento ser de seis meses. Em relao tuberculose meningoenceflica:

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Antiinfectantes

No caso de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema que emprega etambutol. Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomen-da-se iniciar de imediato o uso de corticosterides (prednisona ou prednisolona), prolongando-se por um a quatro meses. Na criana, prednisona ou prednisolona so administradas na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada precocemente. Ajuste de dose em insuficincia renal 194, 196
Medicamento Isoniazida Rifampicina Depurao de creatinina endgena (mL/min) Entre 10-50 Inferior a 10 Entre 10-50 Inferior a 10 Dose 75%-100% dose padro 50% dose padro 100% dose padro 100% dose padro

Observao: Pacientes em hemodilise devem receber a associao aps a dilise. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Ver as monografias dos frmacos isolados. Efeitos adversos 1, 166 Nusea, vmito, diarria, anorexia e hemorragias gastrintestinais. Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, rash e sndrome de Stevens-Johnson. Hiperglicemia. Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica, aplasia medular. Dor de cabea, tontura, fadiga, fraqueza muscular, miopatia, neuropatia perifrica. Hepatotoxicidade (10-15%), nefrotoxicidade. Distrbios menstruais. Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor. Neurite ptica, viso borrada. Psicose txica e convulso. Interaes medicamentosas Ver as monografias dos frmacos isolados. Orientaes aos pacientes 1, 5 Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio, isto , 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Orientar para notificar caso haja suspeita de gravidez e em perodo de lactao. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz.
ATENO: a combinao isoniazida + rifampicina no recomendada para crianas com menos de 20 kg, pela impossibilidade de ajuste de doses com a preparao disponvel.

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pIRAzINAMIDA

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.1.15 Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo oral 30 mg/mL. Indicao 1, 2, 5 Tratamento da tuberculose, em combinao com outros frmacos. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6 Insuficincia heptica grave. Gota aguda. Hipersensibilidade a pirazinamida e componentes da frmula. precaues 1, 2, 5, 6 Cautela em pacientes com diabetes melito, hiperuricemia, porfiria. Disfuno heptica (ver apndice C). Cautela em pacientes em uso de outros medicamentos hepatotxicos ou bebidas alcolicas em excesso, com hepatopatias prvias e histria de disfuno heptica associada isoniazida. Realizar rotineiramente testes de acuidade visual e discriminao de cores durante o tratamento em crianas com menos de 5 anos de idade. Monitorar funo renal durante o tratamento (ver apndice D). Em pacientes obesos, calcular dose com base no peso ideal estimado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 4, 5, 197 Adultos e adolescentes Tratamento de tuberculose De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, por 2 meses; dose mxima: 2 g, ou 50 mg/kg/dose, por via oral, 2 vezes por semana, por 2 meses; dose mxima: 4 g, ou de 25 a 30 mg/kg/dose, por via oral, 3 vezes por semana, por 2 meses; dose mxima: 2,5 g. Tuberculose e infeco por HIV De 40 a 55 kg: 1.000 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou 1.500 mg, por via oral, 3 vezes por semana. De 56 a 75 kg: 1.500 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou 2.500 mg, por via oral, 3 vezes por semana. Idosos Tratamento de tuberculose Dar 15 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, por 2 meses. Crianas Tratamento da tuberculose De 15 a 30 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 2 meses; dose mxima 2 g, ou 50 mg/kg/dose, por via oral, 2 vezes por semana, em combinao com outros agentes antituberculostticos, por 2 meses; dose mxima: 4 g. Tuberculose e infeco por HIV Para pacientes portadores de HIV com a doena em estgio avanado (contagem de CD4 menor que 100 clulas/mm3) no so recomendados esquemas de administrao bissemanal, em funo de aumento no risco de desenvolvimento de resistncia adquirida.

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Antiinfectantes

Observao Estratgia de Tratamento Diretamente Observado (DOT): O esquema de tratamento intermitente com dose adequada a este tipo de regime, sempre supervisionado, poder ser utilizado aps a fase inicial, sob responsabilidade das coordenaes estaduais.197. Crianas com tuberculose ssea, articular ou menngea devem ser tratadas durante 9 a 12 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 O teor de gordura dos alimentos influencia a absoro. Meia-vida de eliminao: 9,5 horas (frmaco) e 12 horas (metablito ativo). Em insuficincia renal crnica: 26 horas (frmaco) e 22 horas (metablito ativo). Em cirrose heptica: 15 horas. Pico de concentrao srica: 2 horas e 4 a 5 horas (metablito ativo). Metabolismo: heptico (metablito ativo). Excreo: renal (70%, 4% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Hepatotoxicidade, hepatomegalia e insuficincia heptica. Febre. Esplenomegalia. Nusea, vmitos, anorexia. Artralgia, mialgia, gota. Anemia, trombocitopenia. Rash, fotossensibilidade. Nefrite intersticial. Porfiria. Interaes medicamentosas 2, 5, 6 Aumento de efeito/toxicidade de pirazinamida: probenecida, etionamida, isoniazida, rifampicina. Reduo de efeito de pirazinamida: zidovudina. Pirazinamida antagoniza os efeitos de probenecida. Orientaes aos pacientes 1, 2 Orientar para ingerir o medicamento em jejum. Orientar para suspender o tratamento e notificar se ocorrerem nuseas e vmitos persistentes. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar em temperaturas entre 15 a 30 C. A suspenso oral permanece estvel por 2 meses se armazenada em temperatura ambiente ou sob refrigerao. A adio de vitamina C (20 microgramas/mL) suspenso de pirazinamida compromete a estabilidade.

RIFAMpICINA

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.1.15 e 5.1.16 Apresentaes Cpsula 300 mg. Suspenso oral 20 mg/mL. Indicaes 1, 5 Tratamento da tuberculose, junto com outros antituberculosos. Tratamento de hansenase. Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico.
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Contra-indicaes 1 Hipersensibilidade a rifampicina. Uso de inibidores da protease. precaues 1, 4, 5, 198 Cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C), insuficincia renal (ver apndice D), dependncia crnica de lcool, porfiria, infeco por meningococos (s em portadores sos) e em idosos. Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar mtodos contraceptivos adicionais. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 162, 166, 194 Adultos e adolescentes Tratamento da tuberculose Ver monografia isoniazida + rifampicina. Uso em associao com isoniazida e pirazinamida nos 2 primeiros meses de tratamento; rifampicina e isoniazida so dadas em conjunto, diariamente ou 2 vezes na semana, nos 6 meses seguintes. Para pacientes portadores de HIV com a doena em estgio avanado (contagem de CD4 menor que 100 clulas/mm3) no so recomendados esquemas de administrao bissemanal, em funo de aumento no risco de desenvolvimento de resistncia adquirida rifampicina. Tratamento da hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar) Paucibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg), por via oral, 1 vez ao ms, em combinao com dapsona na dose de 100 mg/dia. Multibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg) de rifampicina em combinao com 300 mg de clofazimina, por via oral, 1 vez ao ms, junto com clofazimina 50 mg em dias alternados e dapsona 50 mg diariamente, por 12 meses. Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias. Crianas Tratamento de tuberculose Ver monografia isoniazida + rifampicina. Tratamento de hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar) Multibacilar. At 5 anos: 300 mg de rifampicina e 100 mg de clofazimina, uma vez ao ms, com 50 mg de clofazimina, duas vezes na semana e dapsona 25 mg dirios, por 12 meses. De 6 a 14 anos: 450 mg acompanhados de 150 mg de clofazimina, ambos por via oral, uma vez ao ms, junto com clofazimina 50 mg, em dias alternados, e dapsona 50 mg dirios, por 12 meses. Paucibacilar. At 5 anos: 300 mg/ms, acompanhados de 25 mg dirios de dapsona, por 6 meses. De 6 a 14 anos: 450 mg/ms, acompanhados de 50 mg dirios de dapsona, por 6 meses. Profilaxia de contatos em meningite por N. meningitidis e portador assintomtico Com menos de 1 ms: 10 mg/k/dose, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias; dose mxima: 600 mg. Com mais de 1 ms: 5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias; dose mxima: 600 mg.
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Antiinfectantes

Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise DCE maior do que 50 mL/minuto: 100% da dose padro. DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 50% da dose padro. DCE menor que 10 mL/minuto: 10% da dose padro. Dose mxima diria: 600 mg. Hemodilise. Adulto: 50-100% da dose total recomendada sem suplementao aps a hemodilise. Criana: No necessrio ajuste de dose durante a hemodilise. Dilise peritonial. Adulto: 50-100% da dose total recomendada com dose extra 50-100% da dose total recomendada aps a dilise peritonial. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 162 Alimento reduz a absoro. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 1,5 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (15% a 30%) e fecal (60% a 65%). Efeitos adversos 1, 5, 6 Nusea, vmito, diarria, anorexia e hemorragias gastrintestinais. Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, rash e sndrome de Stevens-Johnson. Hiperglicemia. Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica. Dor de cabea, tontura, fadiga, fraqueza muscular e miopatia. Hepatotoxicidade (10-15%), nefrotoxicidade. Distrbios menstruais. Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor. Interaes medicamentosas 5, 199 Aumento de efeito de rifampicina: etionamida, isoniazida, pirazinamida. Rifampicina aumenta efeito/toxicidade de: carbamazepina. Rifampicina reduz o efeito de: ciclosporina, efavirenz, rosiglitazona, pioglitazona, saquinavir, voriconazol, lopinavir/ritonavir, atazanavir, imatinibe, nevirapina, delavirdina, indinavir, tipranavir, lorcainida, amiodarona, fosamprenavir, tacrolimo, nelfinavir, amprenavir, praziquantel, morfina, tamoxifeno, contraceptivos orais, leflunomida, fluconazol, femprocumona, dexametasona, cloranfenicol, cetoconazol, itraconazol, metoprolol, cortisona, zidovudina, ritonavir, doxiciclina, levotiroxina, clozapina, triazolam, buspirona, rofecoxibe, zaleplona, gefitinibe, sinvastatina, risperidona, lamotrigina, teofilina, dicumarol, betametasona, glibenclamida, fludrocortisona, carvedilol, sertralina, citalopram, clorpropamida, anisindiona, disopiramida, propafenona, metilprednisolona, prednisona, zolpidem, losartana, repaglinida, fentanila, mefloquina, nifedipino, prednisolona, clofibrato, digoxina, sirolimo, atorvastatina, haloperidol, enalapril, tocainida, cido valprico, metadona, fenitona, diltiazem, bexaroteno, gliclazida, glimepirida e fluvastatina. Orientaes aos pacientes 1, 5 Orientar para utilizar o medicamento com estmago vazio, 30 minutos antes das refeies. Orientar para notificar imediatamente se houver suspeita de gravidez. Aspectos farmacuticos 5, 6 Deve-se manter temperatura de 25 C protegido da luz.
ATENO: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes, por isso necessrio pesquisa quanto a este aspecto ao avaliar a terapia.
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SuLFATO DE ESTREpTOMICINA
(ver pgina 227)

5.1.16 Medicamentos para tratamento de hansenase A hansenase no Brasil uma endemia, com prevalncia pontual em 2001 de 77.676 pacientes, com 41.070 casos novos. Para efeitos de tratamento, leva-se em conta se a hansenase assume forma paucibacilar ou multibacilar200. O tratamento da primeira forma clnica compreende rifampicina e dapsona. O tratamento da hansenase multibacilar adiciona clofazimina aos agentes j citados. Em doena com leso nica, podem empregar-se minociclina, ofloxacino e claritromicina, mas no so mais eficazes que rifampicina135. O uso desses medicamentos deve ser feito com critrio e monitoramento para evitar o surgimento de resistncia microbiana. Na hansenase multibacilar, o tratamento feito por dois anos. A forma paucibacilar requer tratamento por seis meses. Para as reaes hansnicas de tipo I (dor neural e fraqueza), corticides so indicados. Para reaes hansnicas de tipo II graves (eritema nodoso), talidomida passou a ser considerada a primeira escolha. Devido teratogenia por ela induzida, deve-se cotejar risco e benefcio em cada indicao.

CLOFAzIMINA

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Cpsula 50 mg e 100 mg. Indicao 1 Hansenase, em terapia mltipla (multibacilar). Hansenase com bacilos resistentes a dapsona. Preveno de eritema nodoso hansnico. Contra-indicao5 Hipersensibilidade clofazimina. precaues 1, 5 Cautela em pacientes com insuficincias renal e heptica e sintomas gastrintestinais pr-existentes. O frmaco induz colorao vermelha cutnea, de mucosas e lquidos orgnicos, e lentes de contato gelatinosas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5, 166 Adultos Hansenase multibacilar Dar 50 mg de clofazimina + 100 mg de dapsona, por via oral, uma vez ao dia, diariamente, adicionados de rifampicina 600 mg + clofazimina 300 mg, por via oral, uma vez ao ms por no mnimo 3 anos. Tratamento de hansenase dapsona-resistente Dar 100 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 anos, em combinao com 1 ou mais medicamentos anti-hansenianos; aps, monoterapia com 100 mg de clofazimina, por via oral, 1 vez ao dia. Eritema nodoso hansnico De 200 a 300 mg, por via oral, diariamente, divididos em 2 ou 3 doses dirias, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento so necessrias at o incio dos efeitos.
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Antiinfectantes

Crianas Hansenase multibacilar 10 a 14 anos Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, em dias alternados + 50 mg de dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 450 mg + clofazimina 150 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses. Menores de 10 anos Dar 50 mg de clofazimina, por via oral, duas vezes na semana + 25 mg de dapsona, por via oral, diariamente, adicionados de rifampicina 300 mg + clofazimina 100 mg, por via oral, uma vez ao ms por 12 meses. Eritema nodoso hansnico De 200 a 300 mg, por via oral, diariamente, divididos em 2 ou 3 doses dirias, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento so necessrias at o incio dos efeitos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 5, 6 Incio de efeito: 3 a 14 dias, 4 a 6 semanas (em eritema nodoso) e 50 dias (cepas resistentes dapsona). Meia-vida: 70 dias. amplamente armazenado em tecido adiposo. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (11% a 59%) e renal (0,2% a 1%). Efeitos adversos 1, 5, 6, 166 Escurecimento de pele e conjuntiva (75%-100%). Dor epigstrica, nuseas, vmitos, constipao e diarria (40%-50%), obstruo intestinal subaguda. Xeroftalmia, irritao, prurido e mudana na pigmentao de crnea e conjuntiva (mais de 1%). Pele seca, rash, prurido, fotossensibilidade (35%). Hepatite e hepatomegalia (mais de 1%). Interaes medicamentosas 5 Reduo de efeito de clofazimina: sais de hidrxidos de alumnio e magnsio, fenitona, suco de laranja. Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para a possibilidade de ingerir com alimentos, exceo de suco de laranja, para evitar desconforto estomacal e otimizar a absoro. Alertar para a possibilidade de ocorrer alterao reversvel na colorao cutnea e dos olhos. Alertar para a possibilidade de tambm ocorrer alterao na colorao de fezes, urina, saliva, suor e lgrimas. Mancha roupas e superfcies, em caso de rompimento da cpsula gelatinosa. Aspectos farmacuticos 5 Manter protegido de luz e temperatura de 15 a 30 C.

CLORIDRATO DE MINOCICLINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Comprimidos de 100 mg. Indicao 2, 4, 5 Acne vulgaris. Tratamento alternativo de hansenase para pacientes alrgicos a rifampicina ou que recusam a tomar clofazimina ou com hansenase resistente a rifampicina.
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Profilaxia de infeco meningoccica. Alternativa de tratamento de infeces causadas por bactrias sensveis em pacientes alrgicos penicilina. Contra-indicaes 2, 5 Hipersensibilidade a minociclina ou outras tetraciclinas. Lpus eritematoso sistmico. Uso concomitante de retinicos. Disfuno heptica grave. Gravidez. Crianas com menos de 8 anos de idade (anomalias em dentes e ossos). precaues 2, 5 Em tratamento com mais de 6 meses, monitorar, a cada 3 meses, hepatotoxicidade, hiperpigmentao da pele e lpus eritematoso sistmico. Suspender o tratamento se forem observadas alteraes compatveis com esses distrbios. No recomendado o uso concomitante com retinides pelo aumento no risco de pseudotumor cerebral. Deve ser usado com cautela em pacientes com insuficincias heptica ou renal (ver apndice D). Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice C). Esquemas de administrao 4, 5 Adultos Acne vulgaris De 50 a 150 mg, uma vez ao dia, por 12 dias. Hansenase Dar 100 mg, a cada 12 horas, por 6 a 8 dias. Profilaxia de meningite meningoccica Dar 100 mg, a cada 12 horas, por 5 dias. Outras infeces Inicialmente 200 mg/dia, por via oral, seguidos de 100 mg a cada 12 horas, por 7 a 10 dias. Crianas com mais de 8 anos Acne vulgaris De 50 a 100 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 12 dias. Hansenase, profilaxia de meningite meningoccica e outras infeces Inicialmente, 4 mg/kg/dia, seguidos de 2 mg/kg a cada 12 horas, por 5 dias. Ajuste de dose em insuficincia renal Deve-se diminuir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 No tm absoro prejudicada por alimentos. Pico plasmtico: 3,5 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 11 a 22 horas (18 a 69 horas em pacientes com insuficincia renal). Metabolismo: heptico. Excreo: fezes (34%) e urina (10 a 13%). No dialisvel. Efeitos adversos 2, 5 Tontura (9%), vertigem. Fotossensibilidade, hiperpigmentao da pele, alopecia. Hepatotoxicidade. Pode induzir lpus eritematoso sistmico no uso prolongado (6 meses). Anorexia. Insuficincia renal aguda.

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Antiinfectantes

Interaes medicamentosas 2, 5 Reduo de efeito de minociclina: anticidos compostos de alumnio e magnsio, salicilato de bismuto, ferro e ranitidina. Minociclina aumenta o bloqueio neuromuscular de cisatracrio. Minociclina aumenta o risco de sangramento de anticoagulantes orais. Minociclina aumenta os nveis sricos de digoxina. Minociclina diminui a eficcia contraceptiva de anticoncepcionais hormonais orais. Minociclina aumenta o risco de pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana) induzido por retinides e vitamina A. Orientaes aos pacientes 4-6 Orientar para evitar exposio excessiva ao sol e usar protetor solar. Orientar que pode ser ingerido com estmago cheio ou vazio, inclusive com leite. Orientar para ingerir minociclina 1 ou 2 horas antes, se houver necessidade de utilizar anti-secretores gstricos, anticido, suplementos contendo ferro e bismuto. Alertar para no dirigir veculos automotores e no operar mquinas se tiver tonturas. Aspectos farmacuticos 5 Manter ao abrigo de ar, luz, umidade e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.

DApSONA

Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Comprimido 50 mg e 100 mg. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento da hansenase. Tratamento de dermatite hepertiforme. Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci em pacientes infectados por HIV. Profilaxia de toxoplasmose em pacientes infectados por HIV. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade a dapsona e sulfonas. Anemia grave. precaues 1, 5 Hemlise pode ocorrer em pacientes com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase ou por deficincia de metemoglobina redutase. Esta reao dose-dependente. Recomenda-se tratar anemia antes do uso de dapsona e monitorar a contagem de hemcias durante o tratamento. A dapsona pode causar agranulocitose, anemia aplsica e outras discrasias sangneas. O uso concomitante com antagonistas de cido flico pode aumentar o risco de reaes hematolgicas. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Tratamento de hansenase Paucibacilar (em combinao com rifampicina): 100 mg/dia, por via oral. A terapia deve ser continuada por 6 meses.
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Multibacilar (em combinao com rifampicina e clofazimina): 100 mg/ dia, por via oral, por 12 meses. Tratamento de dermatite herpetiforme Dar 50 mg, por via oral, inicialmente, podendo aumentar de acordo com a resposta clnica at 300 mg por dia. A dose deve ser reduzida mnima dose eficaz assim que possvel. Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci Tratamento: 100 mg/dia, por via oral, isoladamente ou em combinao com pirimetamina e trimetoprima. Profilaxia: 50 mg, por via oral, duas vezes ao dia, isoladamente ou em combinao com pirimetamina + folinato de clcio. Profilaxia de toxoplasmose De 50 a 200 mg/dia de dapsona + 50 a 75 mg de pirimetamina + 25 mg de folinato de clcio, por via oral, uma vez por semana. Crianas Tratamento de hansenase Paucibacilar (em combinao com rifampicina): menos de 10 anos de idade 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, at o mximo 100 mg/dia; 10 a 14 anos: 50 mg/dia, por via oral, por 6 meses. Multibacilar (em combinao com rifampicina e clofazimina): menos de 10 anos de idade 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, at o mximo 100 mg/dia; 10 a 14 anos: 50 mg/dia, por via oral, por 12 meses. Tratamento e profilaxia de pneumonia por Pneumocystis jiroveci . Tratamento: 100 mg/dia, por via oral, isoladamente ou em combinao com pirimetamina e trimetoprima. Profilaxia: 2 mg/kg/dia (dose mxima: 100 mg/dia) ou 4 mg/kg, uma vez por semana (dose mxima: 200 mg/dose). Profilaxia de toxoplasmose Uso em crianas acima de 1 ms de idade: 2 mg/kg/dia, uma vez por dia, + pirimetamina 1 mg/kg/dia + folinato de clcio 5 mg, a cada 3 dias. Dose mxima: 25mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao plasmtica: 4 a 8 horas. Meia-vida: 10 a 50 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (85%). Efeitos adversos 1, 4, 5 Hemlise, metemoglobinemia, agranulocitose (rara). Dermatite alrgica, necrose epidrmica e sndrome de Stevens-Johnson. Hepatite (rara). Sndrome da dapsona reao de hipersensibilidade rara, com sintomas como rash, febre, ictercia e eosinofilia. Irritao gastrintestinal. Taquicardia. Dor de cabea, nervosismo, insnia, viso borrada, parestesia, neuropatia perifrica reversvel e psicoses. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de dapsona: amprenavir, saquinavir, probenecida, trimetoprima. Reduo de efeito de dapsona: rifabutina, rifampicina e rifapentina. Zidovudina aumenta a toxicidade hematolgica (neutropenia). Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir com alimento para reduzir o desconforto gstrico.

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Antiinfectantes

Orientar para notificar quando surgirem febre, dor orofarngea, rash, lcera bucal, prpura ou sangramentos. Aspectos farmacuticos 5 Manter na embalagem original, bem fechada, ao abrigo de ar, luz e umidade e temperatura de 15 a 30 C.

OFLOxACINO

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.1.16 Apresentao Comprimido 400 mg. Indicaes 1, 5 Tratamento alternativo de hansenase para pacientes alrgicos a rifampicina ou que recusam tomar clofazimina ou com hansenase resistente a rifampicina. Tratamento alternativo de tuberculose, associado a outros antituberculosos. Infeces por microorganismos sensveis s fluoroquinolonas e multirresistentes a outros antimicrobianos. Contra-indicao 1, 2, 5, 202 Hipersensibilidade a ofloxacino ou outras quinolonas. precaues 1, 2, 5, 6, 201 Seu uso deve ser restrito, pois h emergncia crescente de resistncia microbiana s fluoroquinolonas. Na tuberculose pode levar no s a supresso de sintomas iniciais e retardo no diagnstico de tuberculose, como tambm contribuir para o desenvolvimento de crescente resistncia do M. tuberculosis. Cautela em paciente com histria de distrbios psiquitricos, idosos, insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Eficcia e segurana no esto estabelecidas para menores de 18 anos de idade. Uso prolongado pode induzir colite pseudomembranosa causada por Clostridium difficile. Evitar exposio luz solar, em decorrncia do risco de reaes de fotossensibilidade. Podem ocorrer reaes fatais de hipersensibilidade, como colapso cardiovascular, hipotenso, depresso respiratria aguda e reaes cutneas srias. Idosos so mais sensveis a arritmias conseqentes ao aumento do intervalo QT. Monitorar por eletrocardiograma quando houver associao a outros frmacos que tambm afetem o intervalo QT. Ajustar esquema de administrao em pacientes com depurao da creatinina endgena menor ou igual a 50 mL/minuto. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 5 Adultos Tratamento alternativo de hansenase (pacientes com leso nica de hansenase paucibacilar) Dar 400 mg, por via oral, em dose nica e em combinao com minociclina e rifampicina. Tratamento alternativo de tuberculose para pacientes no-responsivos a esquemas convencionais De 400 a 800 mg/dia, por via oral, uma ou duas vezes ao dia; dose mxima: 800 mg/dia.

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Tratamento de infeces por microorganismos sensveis s fluoroquinolonas e multirresistentes a outros antimicrobianos Dar 400 mg, duas vezes ao dia, por via oral, durante 7-28 dias (dependendo da infeco a tratar). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de concentrao srica: 1 ou 2 horas. Alimentos influenciam a absoro. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (65% a 98,5% em forma sem alteraes) e fecal (4% a 8%). Meia-vida de eliminao bifsica: 4 a 5 horas (primeiro tempo) e 20 a 25 horas (segundo tempo); 15 a 60 horas (insuficincia renal). Somente pequenas concentraes do frmaco so removidas por hemodilise ou dilise peritonial. Efeitos adversos 2, 5, 6 Taquicardia, hipotenso transitria, sncope. Tontura, ansiedade, reaes psicticas, neuropatia. Rash (raramente eritema multiforme e necrlise txica epidrmica), prurido, vasculite, eritema nodoso, petquias. Insuficincia renal, nefrite instersticial. Disfuno heptica (incluindo hepatite e ictercia colesttica). Reaes fatais de hipersensibilidade, como colapso cardiovascular, hipotenso, depresso respiratria aguda e reaes cutneas srias. Interaes medicamentosas 1, 2 Aumento do efeito de ofloxacino: probenecida, metoclopramida. Reduo do efeito de ofloxacino: anticidos, ctions multivalentes, sucralfato, sulfato de zinco. Com ibuprofeno pode ocorrer aumento do risco de convulses. Ciclosporina resulta em aumento da creatinina srica. Ofloxacino aumenta o efeito anticoagulante de varfarina. Orientaes aos pacientes 2, 5 Alertar para o fato de que este frmaco no deve ser administrado em crianas. Orientar para aguardar pelo menos 2 horas antes ou 2 horas aps uso do ofloxacino para utilizar anticidos, multivitamnicos, sucralfato ou didanosina. Alertar para evitar ingesto de lcool concomitante ao tratamento. Orientar para no dirigir veculos ou manejar mquinas que exijam ateno e coordenao motora. Aspectos farmacuticos 5, 6 Armazenar em temperatura inferior a 30 C, em frasco bem fechado.
ATENO: fluoroquinolonas no so, usualmente, opes de primeira linha para tratamento de infeces. A segurana do uso de fluoroquinolonas em crianas e adolescentes no est adequadamente estabelecido202.

RIFAMpICINA
(ver pgina 239)

5.2 Antifngicos A abordagem medicamentosa das infeces fngicas inclui agentes tpicos e sistmicos, usados profiltica (em pacientes imunodeprimidos) e terapeutica248

Antiinfectantes

mente. Em infeces localizadas, os agentes tpicos so preferidos. Um exemplo disso a candidase oral, especialmente nas formas pseudomembranosa e eritematosa203. Em infeces generalizadas e mais graves, usam-se agentes sistmicos. No quadro que segue so assim classificados os representantes de uso corrente. Classificao dos antifngicos
Sistmicos Caspofungina Flucitosina Griseofulvina Itraconazol Fluconazol Cetoconazol Anfotericina B Cetoconazol Ciclopirox Haloprogina Miconazol Nistatina Terbinafina Tolnaftato Tpicos

A resistncia fngica a agentes teraputicos disponveis est aumentando, como reflexo de crescimento da populao imunocomprometida e do uso cada vez mais freqente de profilaxia e tratamento emprico com antifngicos. A resistncia predomina com imidazlicos, especialmente com fluconazol, mas tambm tem aumentado para anfotericina B. Outros frmacos tambm tm sido empregados em infeces fngicas. Amorolfina um derivado morfolnico, disponvel para uso tpico em onicomicoses distais, aplicado semanalmente por meio de esmalte. Em estudo piloto204, foi usada sobre dentaduras associadas estomatite por Candida. Soluo desinfetante com partes iguais de perxido de hidrognio e gua tem sido usada para mergulhar dentaduras. Clorexidina a 2%, sem ser considerada antifngica, apresenta ao antimictica em estomatite por dentadura, inibindo a aderncia dos fungos ao acrlico dos aparelhos205. A profilaxia com antifngicos est indicada em pacientes imunodeprimidos ou criticamente doentes, em quem se desenvolvem fungos oportunistas. O tratamento direciona-se cura das leses caractersticas. uso em profilaxia A preveno das infeces fngicas deve ser buscada continuamente, por meio de restrio de antibioticoterapia de amplo espectro, combate a infeces fngicas superficiais em pacientes imunodeprimidos e cuidados gerais para prevenir infeces hospitalares. Antifngicos tm sido adicionados a outros antimicrobianos para a profilaxia de infeces em pacientes com neutropenia, sem evidncia consistente de benefcio. H raras situaes em que o benefcio indiscutvel, como nos receptores de transplante de medula ssea205. Deve-se evitar profilaxia antifngica, especialmente com fluconazol, pois pode levar ao desenvolvimento de resistncia ou superinfeces por espcies no-sensveis. Em profilaxia de candidase orofarngea de 4.226 adultos submetidos quimioterapia ou radioterapia antineoplsica, antifngicos absorvveis (cetoconazol, itraconazol, fluconazol) e antifngicos parcialmente absorvveis (miconazol, clotrimazol) evidenciaram eficcia, ao contrrio de antifngicos no-absorvveis (nistatina, anfotericina B), placebo e no-tratamento. Com frmacos absorvveis, preciso tratar nove pacientes para evitar um caso de candidase oral (NNT = 9). No houve diferenas de efeitos adversos encontrados entre agentes absorvveis e no-absorvveis, bem como entre todos os antifngicos e placebo206.
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No h evidncias suficientes que comprovem diferenas estatisticamente significantes entre nistatina, fluconazol, clotrimazol comparados entre si e bochechos bucais de clorexidina com e sem nistatina sobre o risco de candidase orofarngea em pacientes submetidos a transplantes207. Fluconazol, itraconazol e nistatina comparados a placebo mostraram-se efetivos em reduzir incidncia e recidivas de candidase orofarngea em pacientes com infeco por HIV. No entanto, o risco de desenvolvimento de resistncia faz com que a profilaxia no seja procedimento de rotina. Profilaxia constante versus intermitente com fluconazol em pacientes portadores de infeco por HIV e com episdios agudos de candidase oral no produz diferena quanto emergncia de resistncia fngica ao frmaco. Reviso sistemtica208 de ensaios clnicos que avaliaram eficcia de antifngicos em profilaxia e tratamento de infeces fngicas em pacientes HIV positivos concluiu pela evidncia de eficcia de fluconazol em profilaxia, por insuficientes dados com os outros agentes. Para tratamento, houve evidncia de eficcia com nistatina, clotrimazol, fluconazol, cetoconazol e itraconazol. uso em tratamento Compostos imidazlicos constituem a primeira escolha em micoses de mucosas. Possuem atividade e espectro similares, sendo ativos contra todos os fungos causadores de infeces superficiais de pele e mucosas. So eficazes e pouco txicos, geram baixos nveis de resistncia e tm baixo custo. Quando necessrio, fluconazol e itraconazol, agentes sistmicos, so usados em terapia de manuteno, intermitente ou contnua. Comparada anfotericina B, caspofungina apresentou tendncia superioridade clnica e microbiolgica no tratamento de candidase orofarngea e esofgica, com toxicidade significativamente menor209. Em ensaio clnico randomizado (n = 357)210, comprimido mucoadesivo de liberao prolongada de miconazol (aplicao tpica de 10 mg, uma vez ao dia) foi comparado a cetoconazol sistmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14 dias para pacientes infectados por HIV e com candidase orofarngea. A resposta clnica dos dois medicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e 90% para cetoconazol. Cetoconazol associou-se a maior ocorrncia de efeitos adversos. Leses orais de paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana) so tratadas com itraconazol ou cetoconazol. So alternativas anfotericina B e sulfametoxazol/trimetoprima (clotrimoxazol). Na reviso do Clinical Evidence207 feita categorizao do benefcio clnico que advm de alguns dos antifngicos no manejo da candidase orofarngea. Classificao dos benefcios clnicos advindos de antifngicos em candidase orofarngea 207.

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Antiinfectantes

Classificao Benefcio definido

Em profilaxia Fluconazol, itraconazol ou nistatina em pacientes com aids em grau avanado Antifngicos tpicos (absorvveis, parcialmente absorvveis e noabsorvveis) em infectados por HIV Antifngicos tpicos (absorvveis e parcialmente absorvveis) em pacientes adultos recebendo terapia de cncer Fluconazol em crianas imunodeprimidas (mais eficaz que nistatina oral e anfotericina B) Profilaxia antifngica em diabetes melito Profilaxia antifngica em adultos transplantados

Em tratamento Miconazol e fluconazol em crianas imunocompetentes e imunodeprimidas

Benefcio provvel

Benefcio desconhecido

Tratamento antifngico em diabetes melito Tratamento antifngico em estomatite associada a dentaduras Tratamento antifngico em adultos submetidos a tratamento quimioterpico ou radioterpico por cncer

5.2.1 Antifngicos sistmicos Anfotericina B ativa contra a maioria dos agentes causadores de micoses profundas. Seu espectro de ao inclui fungos patognicos e oportunistas, mas no eficaz nas dermatofitoses superficiais. Sua principal indicao o controle de infeces fngicas sistmicas graves. Tem como desvantagens dificuldades de administrao, reaes transfusionais e nefrotoxicidade. Apesar disso, a preparao convencional continua sendo a primeira escolha, devido reconhecida eficcia e baixo custo. Preparaes lipdicas, especialmente a lipossomal, tm eficcia e perfil de toxicidade mais favorveis, mas seu alto custo impede o uso rotineiro na maioria dos servios de sade. Para seu emprego exigem-se critrios muito claros de indicao. Alm disso, anfotericina B convencional tambm pode ter sua toxicidade reduzida quando administrada em circunstncias timas211. Fluconazol eficaz em prevenir infeces fngicas invasivas e mortalidade total em pacientes no-neutropnicos e criticamente doentes, embora dose tima e durao de uso no estejam determinadas212. Em centros de transplante com alta incidncia de infeces fngicas invasivas ou em situaes de alto risco individual, a profilaxia antifngica com fluconazol parece apropriada e no se acompanhou de aumento na resistncia fngica. Em casos de transplante heptico (10% de in251

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feces fngicas invasivas), requer-se profilaxia em 14 receptores para prevenir uma infeco213. Na reviso do Clinical Evidence, cita-se ensaio clnico que indicou superioridade de fluconazol sobre clotrimazol na reduo de recorrncia de candidase orofarngea207. Tambm no h suficiente evidncia de que fluconazol seja melhor do que anfotericina B em pacientes neutropnicos com cncer. Nesses, anfotericina intravenosa deve ser preferida para tratamento emprico ou uso profiltico porque o nico antifngico com aparente efeito sobre mortalidade214. usado no tratamento de manuteno de meningite criptoccica de pacientes aidticos. o frmaco de escolha em meningite por Coccidioides, devido a menor morbidade em comparao a anfotericina B intratecal. Tambm em pacientes com infeco por HIV, fluconazol em suspenso foi superior a nistatina em suspenso para reduo de sinais e sintomas de candidase orofarngea207. Igualmente, em crianas imunocompetentes e imunocomprometidas, fluconazol superou nistatina na cura clnica de candidase orofarngea. Em comprimidos de 150 mg, usado para tratamento de candidase vaginal (em dose nica) ou onicomicose (em dose semanal). Itraconazol apresenta maior espectro de ao que cetoconazol e fluconazol, podendo ser ativo contra cepas de Candida resistentes, Aspergillus e Sporothrix. medicamento restrito para tratamento de paracoccidioidomicose e histoplasmose. Na blastomicose norte-americana, eficaz e bem tolerado, sendo considerado frmaco de escolha. Na paracoccidioidomicose, itraconazol frmaco de escolha, pois produz em seis meses resultados equivalentes aos de 12 a 18 meses de cetoconazol215. eficaz em todas as formas de esporotricose, sendo primeira escolha em doena linfocutnea e extracutnea. Outras indicaes incluem cromomicose, coccidioidomicose no-menngea, feo-hifomicose e pseudoalescherase. eficaz em tratamento e preveno de recorrncia de histoplasmose em pacientes imunocomprometidos, sendo alternativa mais prtica e menos txica do que anfotericina B. Em histoplasmose disseminada grave, a tendncia iniciar o tratamento com anfotericina B, passando para itraconazol aps melhora das condies do paciente. Geralmente bem tolerado, sendo referidos efeitos adversos em 5% a 8%, principalmente nuseas, tonturas, cefalia e dor abdominal216.

ANFOTERICINA B

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.2 Sinonmia Anfotericina B convencional, Anfotericina B desoxicolato. Apresentao P para soluo injetvel 50 mg em desoxicolato de sdio. Indicaes 2, 5, 217 Tratamento agudo de micoses sistmicas graves. Aspergilose. Blastomicose. Candidase sistmica. Coccidioidomicose. Criptococose. Esporotricose. Histoplasmose. Mucormicose. Paracoccidioidomicose. Leishmaniose mucocutnea (segunda linha de tratamento).

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Antiinfectantes

Contra-indicaes 5, 217 Hipersensibilidade a qualquer forma de anfotericina B. Tratamento de dermatofitoses superficiais. Lactao. precaues 1, 2, 4-6, 217 Monitorar funo renal (ver apndice D), funo heptica, eletrlitos sricos e contagens hematolgicas durante o tratamento. Diante de alteraes importantes dos dados laboratoriais monitorizados, associadas a manifestaes clnicas indesejadas, interromper o tratamento, reduzir as doses ou aumentar o intervalo entre administraes. Realizar teste antes da primeira infuso para detectar possvel reao infusional. No realizar a administrao antes de o paciente ser observado clinicamente por 30 minutos. Evitar a administrao rpida em funo do risco de arritmias e irritao local. Reaes infusionais so mais comuns no incio da administrao (1 a 3 horas), diminuindo com a continuao da terapia. Atentar para medicamentos dados simultaneamente pelo risco de interaes que aumentem a toxicidade ou diminuam a atividade de anfotericina B. Anfotericina convencional apresenta maior toxicidade do que diversas formas de suspenso lipdica, mas a toxicidade da forma convencional pode ser diminuda com lentas velocidades de infuso sem sacrifcio de eficcia. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5, 217 Adultos Infeces fngicas sistmicas Teste inicial: 1 mg, em infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena, junto com anti-trmico, anti-histamnico ou hidrocortisona 50 a 100 mg, por via intravenosa. De 0,25 a 1,5 mg/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, a cada 24 horas; ou 1,0 a 1,5 mg/kg, em infuso intravenosa durante 4 a 6 horas, em dias alternados, por 7 dias. De 0,25 a 3 mg, por via intratecal, a cada 48 a 72 horas; aumentar para 0,5 a 1,0 mg, se tolerado. Dose mxima total: 15 mg. Se houver necessidade de incrementos de dose, aumentar gradualmente at completar 1,5 mg/kg/dia. Se houver necessidade de tratamento prolongado (varivel de acordo com tipo e gravidade da infeco), anfotericina costuma ser substituda por outro antifngico sistmico de menor perfil de toxicidade; tambm pode ser repetida alternadamente. Durao usual de tratamento: 4 a 12 semanas. Na forma desoxicolato, pode ser administrada por vias intratecal (2 mg/ dia) e intranasal (20 a 30 mg, 1 a 3 vezes ao dia). Leishmaniose mucocutnea Dose teste inicial de 1mg, infundida por 20 a 30 minutos, seguida por 5 a 10 mg e aumentada para 5 a 10 mg por dia. A dose mxima diria no deve exceder 0.5 a 1 mg/kg, que deve ser administrada em dias alternados. Dose total acumulada de 1 a 3 g. Crianas Infeces fngicas sistmicas Teste inicial: 0,1 mg/kg/dose, por infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena.

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De 0,25 a 1,0 mg/kg/dia, em infuso intravenosa contnua, durante 2 a 6 horas, a cada 24 horas, por 7 dias; aps, pode ser dada em dias alternados, na base de 1,0 a 1,5 mg/kg/dia. De 25 a 100 microgramas, por via intratecal, a cada 48 a 72 horas; aumentar at 500 microgramas, se tolerado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Excreo: renal (40%). Meia-vida de eliminao bifsica: 15 a 48 horas (inicial) e 15 dias (terminal). Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 217 Anemia. Hipocalemia, hipomagnesemia. Cansao, fraqueza, dor generalizada, parestesias, cibras. Febre, calafrios, cefalia. Nusea, vmitos. Hipotenso, arritmia, tromboflebite. Taquipnia. Insuficincia renal e nefrotoxicidade. Indigesto, perda de apetite, diarria, dor epigstrica, hepatotoxicidade. Interaes medicamentosas 1, 2, 217 Aumento da atividade/toxicidade de anfotericina B: flucitosina, terbinafina, caspofungina, frmacos nefrotxicos (amicacina, gentamicina, ciclosporina, pentamidina, estreptomicina, vancomicina), antineoplsicos, piperacilina, ticarcilina, corticosterides, diurticos espoliadores de potssio (aumento das perdas de potssio). Diminuio de atividade/toxicidade de anfotericina B: antifngicos triazlicos (fluconazol, itraconazol, voriconazol), antifngicos imidazlicos (cetoconazol, miconazol), piperacilina e ticarcilina (diminuio de nefrotoxicidade). Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de digoxina e bloqueadores neuromusculares perifricos devido hipocalemia induzida. Anfotericina B aumenta o risco de toxicidade de flucitosina. Pr-medicao com paracetamol e difenidramina diminui a intensidade da reao infusional. Orientaes aos pacientes 5 Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja urticria, edema em face, mos ou boca, dispnia, erupo cutnea, nusea, vmito e diarria. Aspectos farmacuticos 5, 6 Reconstituir somente com gua estril para injeo, sem conservantes. No reconstituir com gua bacteriosttica. A soluo-me estvel temperatura ambiente (25 oC) por 24 horas e sob refrigerao (+ 4 oC) por 2 dias. Deve ser protegida da luz. O diluente padro soluo de glicose a 5%. Diluir a dose em 250 a 500 mL. Solues diludas no necessitam proteo contra iluminao tpica de hospital se a administrao ocorrer dentro das 24 horas aps a preparao. Incompatibilidades (com precipitao): lcool benzlico, cloreto de sdio. No se recomenda misturar em soluo com quaisquer outros frmacos.

FLuCONAzOL

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.2


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Apresentaes Cpsula 100 mg e 150 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. Indicaes 1, 2 Micoses profundas causadas por Candida sp, Criptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, abrangendo: candidase vaginal. candidase mucosa (inclusive em esofagite no-responsiva a cetoconazol). candidase urinria. candidase invasiva em pacientes no-neutropnicos. criptococose no-menngea. meningite criptoccica leve (tratamento e preveno em portadores de HIV). meningite por Coccidioides immitis (primeira opo). Histoplasmose. Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula ssea. Dermatomicoses. Contra-indicao 1, 2, 6 Hipersensibilidade ao frmaco e outros componentes da frmula. precaues 1, 2, 5-7 Em tratamento prolongado, ajustar doses em insuficientes renais, de acordo com a depurao da creatinina endgena. No necessrio ajuste em terapia de dose nica (ver apndice D). Monitorar a funo heptica em casos de administrao de altas doses, tratamentos de longa durao ou uso concomitante com outros frmacos hepatotxicos. Suspender o tratamento se surgirem sinais ou sintomas de doena heptica (risco de necrose heptica). Monitorar elecardiograficamente quando a terapia concomitante com medicamentos indutores de prolongamento do intervalo QT, havendo predisposio a palpitaes, extra-sstoles ventriculares e sncope. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao1, 2, 7 Observaes A administrao por vias oral e intravenosa admite a mesma dose diria de fluconazol. Em adultos, a infuso intravenosa contnua feita velocidade mxima de 200 mg/hora. Em crianas, a infuso intravenosa contnua dura no mnimo 2 horas. Em pacientes imunocomprometidos, a durao de tratamento mais longa (em geral, 14 dias). Em neonato com mais de 2 semanas, a administrao a cada 72 horas; em neonatos entre 2 a 4 semanas de vida, administra-se a cada 48 horas. Adultos Tratamento de candidases Candidase vaginal: dose nica de 150 mg, por via oral. Candidase vaginal recorrente: 100 mg, em dose nica semanal, por 6 meses. Candidase mucosa (exceto vaginal): 50 mg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias. Candidase urinria: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia. Candidase pulmonar: 100 mg, uma vez ao dia, por 7-14 dias. Candidases invasivas: 400 mg iniciais e 200 mg dirios em infeces invasivas, aumentando para 400 mg dirios, se necessrio.
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Tratamento de criptococoses Criptococose no-menngea: 400 mg, uma vez ao dia, por 10 semanas. Meningite criptoccica (tratamento): dose inicial de 400 mg, por vias oral ou intravenosa, seguida de 200 mg, uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas. Preveno de recidiva de meningite criptoccica em portadores de HIV: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia ou 100 a 200 mg dirios, por infuso intravenosa. Tratamento de coccidioidomicoses Meningite (primeira opo): 400 a 800 mg, uma vez ao dia, por via oral ou intravenosa, por 9 a 12 meses. Pulmonar: 200 a 400 mg, uma vez ao dia, por via oral ou intravenosa. Tratamento de histoplasmose Dar 400 mg, por via oral, uma vez ao dia. Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula ssea Dar 400 mg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias. Tratamento de dermatomicoses Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, por 6 semanas no mximo. Crianas Tratamento de candidases Candidase mucosa (exceto vaginal): 3 a 6 mg/kg no primeiro dia, por vias oral ou intravenosa, seguidos de 3 mg/kg, uma vez ao dia, por 7 a 14 dias. Candidases invasivas: 6 a 12 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, por 6 a 8 semanas. Dose mxima: 400 mg dirios. Tratamento de meningite criptoccica Dose inicial de 400 mg, por via oral ou intravenosa, seguida de 200 mg, uma vez ao dia, por 6 a 8 semanas. Preveno de infeces fngicas em pacientes imunocomprometidos De 3 a 12 mg/kg, por via oral ou intravenosa, por 7 dias. Tratamento de dermatomicoses Dar 50 mg, por via oral, uma vez ao dia, enquanto dura a neutropenia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 5- 7 Absoro independente da presena de cidos ou alimentos. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida: 30 horas (triplica em pacientes com DCE inferior a 20 mL/minuto e muito prolongada em prematuros). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (predominante em forma ativo; 11% como metablitos). removido por dilise. Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Nusea, vmitos, dores abdominais, dispepsia, distrbio de paladar, flatulncia, diarrias. Cefalia, vertigens. Elevao transitria das enzimas hepticas (5-11%), necrose heptica e outros disfuno heptica. Alopecia, prurido, rash, angioedema, anafilaxia, sndrome de StevensJohnson. Hiperlipidemia, leucopenia, trombocitopenia, hipocalemia. Prolongamento do intervalo QT. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento dos efeitos de fluconazol: hidroclorotiazida, ritonavir, ciclosporina. Diminuio dos efeitos de fluconazol: rifampicina.

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Antiinfectantes

Fluconazol aumenta os efeitos de: varfarina, glibenclamida, nevirapina, saquinavir, zidovudina e fenitona. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar cpsula ou suspenso em temperatura abaixo de 30 C. Armazenar solues injetveis em refrigerador, protegendo contra congelamento. Exposio breve do produto a temperaturas acima de 40 C no afeta a atividade.

ITRACONAzOL

Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.2 Apresentaes Cpsula 100 mg. Soluo oral 10 mg/mL. Indicaes 2, 5, 217-219 Aspergilose. Cromomicose cutnea. Esporotricose. Histoplasmose. Paracoccidioidomicose. Contra-indicaes 2, 5 Hipersensibilidade ao itraconazol. Administrao concomitante a midazolam oral, pimozida, levacetilmetadol, quinidina, lovastatina, sinvastatina e triazolam. Administrao concomitante com alcalides do ergot metabolizados pelo CYP3A4, como diidroergotamina, ergometrina, ergotamina e metilergometrina. Insuficincia cardaca congestiva ou histria de insuficincia cardaca congestiva. precaues 2, 5 A absoro do itraconazol cpsulas pode ser reduzida em pacientes com acloridria (ausncia de cido clordrico no suco gstrico), aids e neutropenia. Deve ser usado com cuidado em pacientes com disfuno heptica, pelo risco de hepatoxicidade (ver apndice C). A soluo oral e as cpsulas no devem ser usadas alternadamente. Cuidado em pacientes com fator de risco para insuficincia cardaca congestiva como doena cardaca valvular e isqumica, doena pulmonar grave, insuficincia renal e outras desordens edematosas. O uso do itraconazol durante a lactao no recomendado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 5, 217, 218 Adultos Aspergilose invasiva De 200 a 400 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 vezes ao dia, por 3 meses. Cromomicose cutnea Dar 100 mg/dia, por via oral, em dose nica, por 18 meses. Esporotricose invasiva Dar 300 mg/dose, por via oral, 2 vezes ao dia, por 6 meses; aps, 200 mg/ dia, a longo prazo.

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Histoplasmose disseminada leve Dar 200 mg/dia, por via oral, fracionados em 1 ou 2 vezes ao dia, por 9 meses. Paracoccidioidomicose De 200 a 400 mg/dia, por via oral, fracionados em 2 vezes ao dia, por 6 meses. Crianas Paracoccidioidomicose De 5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, por 6 a 12 meses. Outras indicaes Soluo oral na dose de 5 mg/kg/dia ou cpsula na dose de 100 mg/dia, por 2 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 219 A presena de alimento aumenta a absoro da cpsula, porm diminui a da soluo oral. Em pacientes com hipocloridria (HIV positivos), h reduo da absoro. Pico de concentrao: 2 a 5 horas. Meia-vida de eliminao: 21 horas (aps nica dose), 35 horas (na manuteno). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (40% como metablitos) e fecal. No removido por dilise. Efeitos adversos 2, 219 Nusea (11%), vmito (5%), dor abdominal (2%), diarria (3%), anorexia (1%). Edema de membros inferiores (4%). Hipertenso (3%). Cefalia (4%), fadiga (2-3%), tontura (2%). Rash (9%), prurido (3%). Diminuio da libido (1%). Hipertrigliceridemia, aumento de transaminases, hipocalemia (2%). Interaes medicamentosas 2, 5, 217 Aumento do efeito de itraconazol: claritromicina. Diminuio de efeito de itraconazol: anfotericina B, amprenavir, carbamazepina, efavirenz, eritromicina, isoniazida, fenitona, fenobarbital, rifampicina, anticidos, antagonistas H2, inibidores da bomba de prtons, didanosina. Itraconazol aumenta a concentrao plasmtica de: alfentanila, alprazolam, aripiprazol, budesonida, buspirona, inibidores de canais de clcio, ciclosporina, corticosterides, diazepam, derivados do ergot, docetaxel, estrgenos conjugados, fentanila, midazolam, quinidina, vincristina, bussulfano, digoxina, cumarnicos, estatinas (risco de miopatia ou rabdomilise), entre outros. Orientaes aos pacientes 2, 4 Alertar para notificar a ocorrncia de qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para a ingesto da cpsula com alimento e a soluo oral com estmago vazio, para facilitar absoro. Quanto mais graxa a refeio, maior ser a absoro do frmaco. Aspectos farmacuticos 5 A cpsula deve ser mantida ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente (15 a 25 C). A soluo oral deve ser armazenada em temperatura de 25 C e no deve ser congelada.

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Antiinfectantes

ATENO: itraconazol apresenta nmero elevado de interaes medicamentosas, por isso necessrio atentar para os frmacos simultneos. A segurana e eficcia do uso em crianas ainda no foram estabelecidas. O uso concomitante de itraconazol com estatinas pode aumentar risco de miopatia ou rabdomilise causadas pelo aumento plasmtico da estatina.

5.2.2 Antifngicos tpicos Nistatina, mesmo dada oralmente, no tem absoro sistmica, atuando localmente no trato digestivo. Tem mais indicao em tratamento de candidase esofgica. Em reviso sistemtica Cochrane220, nistatina, dada profilaticamente a 1.569 pacientes imunodeprimidos e criticamente doentes, no superou placebo, no-tratamento, fluconazol e anfotericina B. Os autores concluram pela no indicao de nistatina profiltica em pacientes imunodeprimidos. Nistatina restrita a tratamento de infeces cutneas e mucosas superficiais por Candida. Outros fungos causadores de micoses superficiais no respondem nistatina, pois esta no penetra suficientemente na pele para atingir o foco de infeco. Miconazol usado topicamente. No tem emprego sistmico devido toxicidade. ativo contra todos os fungos patognicos e oportunistas, exceto Aspergillus e Phycomycetes. Raramente desenvolve-se resistncia adquirida a ele. equivalente aos demais agentes imidazlicos, sendo usado para tratamento da maioria das micoses cutneas. Foi selecionado porque apresenta variadas formas farmacuticas que propiciam tratamento em micoses de diferentes localizaes. Em ensaio clnico randomizado (n = 357)210, comprimido mucoadesivo de liberao prolongada de miconazol (aplicao tpica de 10 mg, uma vez ao dia) foi comparado a cetoconazol sistmico (400 mg/dia), em tratamento de 7 a 14 dias para pacientes infectados por HIV e com candidase orofarngea. A resposta clnica dos dois medicamentos foi similar em 7 dias: 87% para miconazol e 90% para cetoconazol. Cetoconazol associou-se a maior ocorrncia de efeitos adversos. Candidase vaginal sintomtica em mulheres gestantes ou no deve ser tratada com imidazlicos tpicos, por no mais de uma semana. Tratamento de sete dias cura mais de 90% dos casos. No h evidncia de que um agente seja melhor do que outro221. Candidase cutnea e de unhas responde aos agentes imidazlicos222. Cetoconazol tem ao sistmica aps absoro oral, mas no mais utilizado sistemicamente por haver outros representantes com mesmo espectro, porm mais eficazes e menos txicos. Tem atividade in vitro contra a maioria dos dermatfitos, Candida sp, B. dermatitidis, C. immitis, H. capsulatum, P. brasiliensis e C. neoformans, mas algumas espcies de Candida so resistentes. Foi selecionado em forma de xampu.

CETOCONAzOL

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.3 Apresentao Xampu 2%. Indicaes 5, 6 Dermatite seborrica. Pitirase versicolor. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade ao cetoconazol. precauo 4, 5 Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
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Esquemas de administrao 5, 6 Adultos Dermatite seborrica Aplicar quantidade suficiente sobre os cabelos molhados, massageando o couro cabeludo at formao de espuma abundante. Enxaguar e repetir a operao. Usar a cada 3 a 4 dias, por 4 semanas. Crianas Dermatite seborrica. Aplicar quantidade suficiente de xampu sobre os cabelos molhados, deixar agir por 3-5 minutos e enxaguar. Usar 2 vezes por semana, durante 2-4 semanas. Pitirase versicolor Aplicar quantidade suficiente para umedecer toda a rea afetada. Espumar e deixar agir durante 5 minutos. Enxaguar. Uso dirio durante 5 dias ou at o necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 No h absoro sistmica considervel atravs da pele com o uso do xampu. Efeitos adversos 4-6 Irritao nos olhos. Ressecamento e prurido em pele e couro cabeludo. Ressecamento, modificao de textura e aumento da perda normal dos cabelos. Interaes medicamentosas 4-6 No foram descritas, na literatura consultada, interaes medicamentosas com o uso de cetoconazol xampu. Orientaes aos pacientes 5 Informar ao mdico a ocorrncia de reao alrgica. Evitar contato com os olhos, boca, nariz e vagina. Evitar o uso em pele com cortes ou arranhes. Aspectos farmacuticos 5 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C. Manter protegido de calor (produto pode ser inflamvel).

NISTATINA

Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: itens 5.3 e 18.2 Apresentao Suspenso oral 100.000 UI/ mL. Indicao 1 Tratamento de candidase oral, esofagiana e intestinal. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade nistatina. precauo 1, 5 Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 5 Adultos Candidase oral De 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), por via oral, 4 vezes ao dia; continuar por 48 horas aps desaparecimento das leses.

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Candidase esofagiana Dar 500.000 UI, por via oral, 4 vezes ao dia. Candidase intestinal De 500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, 3 a 4 vezes ao dia. continuar por 48 horas aps desaparecimento das leses. Em pacientes com HIV/aids De 500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, 3 a 5 vezes ao dia. Monitorar paciente em uso desta terapia. Crianas Candidase De 400.000 a 600.000 UI (4 a 6 mL), por via oral, 4 vezes ao dia, por no mnimo 14 dias completos (mesmo aps desaparecimento das leses). Recm-nascidos Candidase Dar 200.000 UI (2 mL), metade da dose em cada lado da boca, 4 vezes ao dia. Evitar amamentar por 5 a 10 minutos aps uso. Profilaxia: 1 mL, por via oral, a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pouco absorvido por via oral, tem efeito local em trato digestivo. Incio da ao: 24 a 72 horas. Excreo: fecal. Efeitos adversos 1, 4-6 Nusea, vmito, diarria (em altas doses). Irritao oral e hipersensibilidade. Rash cutneo, eritema multiforme. Interaes medicamentosas 4-6 No foram descritas interaes medicamentosas com o uso de nistatina suspenso oral 100.000 UI/ mL. Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para a necessria agitao do frasco antes do uso. Orientar para manter o medicamento na boca o maior tempo possvel, por meio de bochechos e s ento engolir. Alertar para aguardar uma hora aps o uso do medicamento para ento ingerir alimentos e bebidas. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar temperatura ambiente (15-30 C), protegido de calor, luz e umidade. No congelar.

NITRATO DE MICONAzOL

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 5.3 e 18.2 Apresentaes Creme 2%. Creme vaginal 2%. Loo 2%. Gel oral 2%. P 2%. Indicao 1, 5 Infeces fngicas de pele, mucosas ou fneros. Contra-indicao 2, 4, 5 Hipersensibilidade aos componentes da frmula.
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precaues 2, 4, 5 Preparao intravaginal pode causar danos aos contraceptivos de ltex, tornando necessrio um mtodo contraceptivo adicional durante a administrao local do frmaco. Insuficincia heptica (ver apndice C) e renal. No necessrio ajuste de dose especfico durante dilise. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 5 Adultos e crianas (2 anos ou mais) Infeces de pele Aplicar nas leses, topicamente, duas vezes ao dia. Continuar por 10 dias aps o desaparecimento das leses. Infeces de mucosa Aplicar, topicamente, 1 ou 2 vezes ao dia. Infeces de fneros Aplicar, topicamente, nas reas afetadas, duas vezes ao dia. Adultos Vulvovaginite por Candida Aplicar 200 mg, por via vaginal, ao dormir, durante 3 dias; ou: 100 mg, por via vaginal, ao dormir, durante 7 dias; ou: 1.200 mg, por via vaginal, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao srica: 4 horas (oral), 18,4 horas (vaginal). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (menos de 1%) e fecal (50%). Meia-vida de eliminao: 24 horas. Efeitos adversos 1, 2, 4, 5 Irritao, prurido e queimao no local da aplicao, macerao da pele, dermatite de contato. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 No se encontram interaes com o medicamento em uso tpico. Orientaes aos pacientes 4, 6 Orientar para empregar as preparaes de creme e loo somente na pele. Orientar para no administrar em olhos, nariz ou boca. Se houver contato com estas reas remover o medicamento imediatamente. Orientar para suspender o tratamento se surgirem reaes nos locais de aplicao. Aspectos farmacuticos 4 O medicamento deve ser armazenado em temperatura ambiente (15 a 30 C) e protegido de calor e luz direta. 5.3 Medicamentos usados em pneumocistose Pneumocystis carinii foi inicialmente mal identificado como protozorio devido a sua morfologia, ausncia de crescimento em meios para fungos e resposta a agentes usados no tratamento de infeces por protozorios. Posteriormente, a anlise de RNA ribossomal e DNA mitocondrial relacionaram-no a ascomicetos, sendo ento classificado como fungo. Na era pr-aids, sua ocorrncia era rara, aparecendo em prematuros, lactentes debilitados, crianas imunodeprimidas e adultos em terapia imunossupressora para cncer e transplante. Este fungo o agente causal de pneumonia pneumocstica, a mais comum infeco oportunista associada ao acometimento por HIV223. A profilaxia primria est indicada em pacientes com contagens de clulas CD4 abaixo de 200/mm3 ou com candidase orofarngea. A primeira escolha
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sulfametoxazol + trimetoprima. Como alternativa, usa-se aerossol de pentamidina. Na preveno secundria (aps um primeiro episdio de pneumonia), tambm a associao se constitui em primeira escolha. Dapsona, dapsona + pirimetamina, dapsona + pirimetamina + folinato de clcio ou pentamidina so alternativas. Tratamento emprico desta condio no aconselhado. necessrio diagnstico bem definido para administrar o tratamento especfico que consta de sulfametoxazol + trimetoprima ou trimetoprima + dapsona ou pentamidina intravenosa. A primeira associao mostra a maior eficcia contra pneumonia pneumoccica. A segunda associao est indicada em pacientes com intolerncia primeira. Pentamidina intravenosa to eficaz quanto sulfametoxazol + trimetoprima. Por sua toxicidade, est indicada em pacientes gravemente doentes ou naqueles que no toleram as duas associaes citadas. Clindamicina a escolha para casos mais leves de pneumonia, adotando-se a terapia oral.

CLORIDRATO DE CLINDAMICINA
(ver pgina 217)

DIFOSFATO DE pRIMAQuINA

Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: itens 5.4 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimidos de 5 mg e 15 mg. Indicaes 1, 4-6 Malria (causada por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum). Pneumocistose em pacientes com aids. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6, 8 Gravidez. Condies que predispem a agranulocitose (artrite reumatide ativa, lpus eritematoso sistmico). Crianas menores de 6 meses. Hipersensibilidade a primaquina. precaues 1, 4-6, 8 Em crianas com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase e em aleitamento materno, pode ocorrer hemlise se o tratamento no for suspenso. Realizar controle semanal de contagem de clulas sangneas. Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise. Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 8 Adultos Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 15 mg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 30 a 45 mg, por via oral, como dose nica. Tratamento de pneumocistose De 15 a 30 mg, por vias oral ou intravenosa, uma vez ao dia, em combinao com clindamicina (1.200 a 3600 mg/dia; ou. 30 mg/dia, por via oral, em combinao com 600 mg de clindamicina, por via intravenosa, 4 vezes/dia; ou.
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300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes/dia, por 3 semanas. Crianas Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 250 microgramas/kg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 500 a 750 microgramas/kg, por via oral, como dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 3 horas. Meia-vida de eliminao: 3,7 a 7,4 horas, 22 a 30 horas (metablito ativo). Metabolismo: fgado (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plasma com doses repetidas e responsvel pela toxicidade). Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado). Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8 Dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia. Metemoglobinemia, anemia hemoltica aguda. Cianose. Ictercia. Hemoglobinria. Agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia ou leucocitose, anemia. Hipertenso, arritmias cardacas. Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6, 8 Aumento do efeito/toxicidade de primaquina: mepacrina, proguanil. Reduo de efeito de primaquina: compostos com alumnio ou magnsio. Evitar uso concomitante com artemter/lumefantrina. Com aurotioglicose pode aumentar o risco de induzir discrasias no sangue. Orientaes aos pacientes 4, 5, 8 Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou diminuir a irritao gstrica. Orientar para interromper o tratamento e notificar em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina. Aspectos farmacuticos 4, 8 Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, preferencialmente entre 15 e 30 C.
ATENO: em mulheres grvidas, o uso de primaquina leva a mais alta taxa de mortalidade e morbidade que em outros adultos, por isto contra-indicado.

ISETIONATO DE pENTAMIDINA
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: itens 5.4 e 5.6.2.5 Apresentaes Soluo injetvel 300 mg. P para soluo injetvel 300 mg. Indicaes 1, 5 Tratamento de pneumocistose. Tratamento de leishmanase. Contra-indicaes 1, 5 Hipersensibilidade aos componentes da frmula. Insuficincia renal grave.
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precaues 1, 2, 4-6 Monitorar a presso sangnea durante a administrao e o perodo de tratamento. Se houver mielossupresso ou deteriorao de funes renal ou pancretica, interromper o tratamento. Monitorar transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, glicemia (diariamente), contagem de clulas sangneas, creatinina srica (diariamente), concentraes sricas de clcio e eletrocardiograma. Cautela em pacientes com pancreatite, insuficincias heptica e renal (ver apndice D), hiperglicemia, hipoglicemia, hipocalcemia, leucopenia, trombocitopenia e anemia. Lactao. Categoria de risco gestacional (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos e crianas Tratamento e profilaxia de pneumocistose Dar 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez ao dia, por 14 a 21 dias. Profilaxia: 4 mg/kg, por via intravenosa (infuso lenta), uma vez a cada 4 semanas. Tratamento de leishmanase visceral De 2 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 semanas ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias dem resultados negativos. Tratamento de leishmanase cutnea De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 ou 2 vezes por semana, at que a leso no esteja mais visvel. Tratamento de leishmanase cutnea difusa De 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa, 1 vez por semana, mantida por pelo menos 4 meses aps no serem mais detectados parasitas na leso de pele. So freqentes as recidivas durante os primeiros meses at que a imunidade esteja estabelecida. Tratamento de leishmanase mucocutnea Dar 4 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes por semana, por 5 a 25 semanas ou mais, at que duas culturas colhidas com intervalos de 14 dias dem resultados negativos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Incio de efeito: 1 a 7 dias. Pico de concentrao plasmtica: 60 minutos. Meia-vida de eliminao: 6,5 horas. Excreo: renal (lenta; concentraes reduzidas na urina por mais de 8 semanas aps o trmino da terapia). Efeitos adversos 1, 2, 4-6 Reduo na mico, disfunes renal aguda. Faringite. Febre. Hipotenso aguda. Hiperglicemia ou hipoglicemia, sinais clnicos de diabetes at meses aps o trmino da terapia. Diarria, perda de apetite, nusea e vmito. Dor ou rubor no local da injeo, necrose tecidual. Trombocitopenia, leucopenia. Pancreatite aguda. Disfuno heptica.
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Interaes medicamentosas 1, 2, 5, 6 Aumento de efeito/toxicidade de pentamidina: anfotericina B, amiodarona, amitriptilina, cloroquina, clorpromazina, cisaprida, claritromicina, desipramina, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, haloperidol, imipramina, mefloquina, nortriptilina, procainamida, prometazina, quinidina, risperidona, didanosina. Orientaes aos pacientes 4 Orientar para manter-se deitado durante a administrao do medicamento, em funo do potencial de ocorrncia de hipotenso severa. Alertar para a possibilidade de ocorrer gosto metlico desagradvel com a administrao do frmaco, que no requer ateno especial. Aspectos farmacuticos 4-6 preciso proteger com luvas e mscara o pessoal tcnico que maneja as solues e administra o medicamento. O p para preparao intravenosa deve ser armazenado entre 15 a 30 oC e protegido contra a luz. Para a diluio, adicionar de 3 a 5 mL de gua estril para injeo a cada 300 mg do p liofilizado ou diluir em dextrose a 5%. A soluo reconstituda em dextrose a 5% estvel em temperatura ambiente por at 24 h. Essas solues no devem ser refrigeradas em decorrncia do risco de cristalizao. A soluo diluda deve ser administrada durante 60 minutos. observada precipitao imediata quando a soluo de isetionato de pentamidina 3 mg/mL em glicose a 5% misturada com injees de cefalosporinas.

SuLFAMETOxAzOL + TRIMETOpRIMA
(ver pgina 204)

5.4 Antivirais Antivirais inibem eventos especficos associados adeso celular e replicao viral, sendo, pois, agentes especficos usados em infeces causadas por vrus. Alm deles, as respostas imunolgicas intactas do hospedeiro so essenciais para recuperao de infeces virais. Imunossupresso por transplante, quimioterapia antineoplsica ou infeco por HIV associam-se a alta taxa de recidiva ou cronicidade de processos infecciosos virais. Ento, outros fatores, alm da inibio da replicao viral por frmacos, esto envolvidos na resoluo da doena. Com freqncia, antivirais so mais eficazes na preveno do que no tratamento propriamente dito. Retardar seu uso concorre para maior resistncia viral. Utilizam-se agentes antivirais em tratamento e profilaxia de processos infecciosos suscetveis. As respostas variam em pacientes com mecanismos imunolgicos normais ou comprometidos. A seleo de antivirais deve priorizar eficcia (microbiolgica e clnica), baixa toxicidade e comodidade de esquema de administrao (absoro oral e maior intervalo entre administraes)224. 5.4.1 Inibidores da polimerase viral O grupo dos alfa-vrus inclui vrus herpes simples 1 e 2 (VHS-1 e VHS-2) e varicela-zoster (VHH-3) que causam, respectivamente, infeces herpticas orofarngea, genital e varicela e herpes zoster. O grupo dos beta-vrus inclui citomegalovrus (VHH-5), dentre outros. Contra eles, tm-se empregado aciclovir, ganciclovir, valaciclovir, fanciclovir e foscarnete. Valaciclovir e fanciclovir so anlogos de aciclovir para os quais se apregoa eventual vantagem de esque-

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Antiinfectantes

ma de administrao225. Nos poucos estudos comparativos, no se evidenciou vantagem dos novos frmacos. Aciclovir o medicamento de escolha em tratamento inicial e profilaxia de infeces herpticas causadas pelo VHS de tipos I e II, devido a maior seletividade de ao, baixa toxicidade e boa eficcia. Tais infeces abrangem formas mucosa (oral, ocular e genital), cutnea e encefalites. A terapia sistmica pode ser feita por vias oral ou parenteral, na dependncia de gravidade da doena e competncia imunolgica do paciente. Em herpes genital, a terapia sistmica suplanta a administrao tpica. O mesmo ocorre com herpes mucocutneo, quando h comprometimento grave (por exemplo, gengivoestomatite herptica) ou em pacientes imunocomprometidos. J em herpes simples labial de pacientes imunocompetentes, o tratamento tpico parece no ser necessrio, pois a infeco costuma ser leve e autolimitada. Mesmo quando recorrente, aciclovir tpico mostra eficcia discreta e discutvel utilidade clnica. Em pacientes imunocomprometidos, o benefcio de aciclovir em tratamento e profilaxia de infeces por VHS-1 est bem estabelecido. Usa-se a aciclovir intravenoso em encefalite e pneumonite herpticas. Aciclovir e valaciclovir apresentaram resultados equivalentes em ensaios clnicos que avaliaram durao das leses herpticas genitais em indivduos imunocompetentes226 e imunossuprimidos227. Aciclovir tpico est indicado em ceratite herptica superficial, mostrando maior eficcia (cura em sete dias) e melhor tolerabilidade do que idoxuridina228. Manifestaes oculares acompanhadas de sintomas neurolgicos devem ser tratadas com aciclovir oral, dado o risco de ocorrncia de encefalite herptica. Aciclovir e valaciclovir no tm benefcio estabelecido no manejo da paralisia de Bell, segundo as concluses de uma reviso sistemtica229. Tambm no eficaz na preveno da neuralgia ps-herptica. Aciclovir atua em infeces causadas pelo vrus varicelazoster, devendo ser iniciado at 72 horas do aparecimento do rash cutneo. Sua eficcia em varicela que acomete crianas sadias foi avaliada por reviso Cochrane230, mostrando reduzir o nmero de dias com febre e o nmero mximo de leses, mas no afetando durao da doena, nmero de dias para haver alvio do prurido e nmero de dias sem novas leses. No houve diferenas entre aciclovir e placebo com respeito a complicaes da varicela ou efeitos adversos associados. Assim, em crianas imunocompetentes prescinde-se do tratamento com aciclovir, que fica reservado, em uso intravenoso, para pacientes imunodeprimidos104. Aciclovir tem eficcia sobre manifestaes agudas e recorrentes de herpes zoster em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos. Ganciclovir medicamento restrito para tratamento e profilaxia de infeces causadas por citomegalovrus (retinite, pneumonia, colite e envolvimento de mltiplos rgos) em pacientes imunocomprometidos, especialmente portadores de HIV e receptores de transplante de medula ssea e de rgos slidos. O espectro de ganciclovir ainda abrange outros herpes vrus (VHS-I e II), EBV e VHH-6, sendo usado em infeces por eles causadas, particularmente em pacientes com aids e em receptores de transplantes. Infeces graves por citomegalovrus devem ser manejadas com ganciclovir. Nelas, aciclovir ineficaz. No h indicaes para uso de ganciclovir em pacientes imunocompetentes com infeces virais, devido sua toxicidade. Reviso sistemtica Cochrane231 mostrou que a profilaxia reduz morbidade e mortalidade associadas doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos. Em comparao direta feita em sete ensaios clnicos, ganciclovir foi mais eficaz que aciclovir neste contexto. Ganciclovir por via intravenosa foi mais eficaz do que por via oral. Outra reviso Cochrane232 comparou tratamento de doena instalada (cuidado usual), profilaxia e tratamento pr-emptivo versus placebo em receptores de transplantes de rgos slidos. Comparado com placebo ou cuidado usual, o tratamento pr-emptivo reduziu significativamente o risco de citomegalovirose, mas no a rejeio aguda ou a mortalidade de todas as causas.
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A terapia pr-emptiva versus profilaxia no mostrou diferena significativa em risco da doena e mortalidade de todas as causas.

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Antiinfectantes

ACICLOVIR E ACICLOVIR SDICO


Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.1 Apresentaes Comprimido 200 mg. Soluo injetvel 250 mg. Indicaes 1 Herpes simples. Herpes zoster. Contra-indicao 5 Hipersensibilidade ao aciclovir. precaues 1, 5 ativo contra as infeces herpticas, mas no erradica o vrus. S eficaz quando administrado no incio da infeco. Previne a recorrncia em paciente imunocomprometido. Aciclovir intravenoso deve ser reservado para tratamento de encefalite, pneumonite e infeces graves e disseminadas, especialmente em neonatos. Aumentar ingesto hdrica durante o tratamento para evitar precipitao do aciclovir nos tbulos renais. Evitar uso concomitante de outros agentes nefrotxicos. Cautela em idosos e pacientes com insuficincia renal (ver apndice D) e disfuno neurolgica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 5, 233 Adultos e crianas com mais de 2 anos Tratamento de infeco mucocutnea por vrus do herpes simples Dar 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento. Tratamento de infeco genital por vrus do herpes simples Dar 200 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 10 dias (episdio inicial) ou 5 dias (recidiva). Tratamento de infeco genital por vrus do herpes simples em pacientes imunodeprimidos Dar 400 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento. Tratamento supressivo de infeco genital por vrus do herpes simples Dar 200 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, durante 180 dias. Profilaxia de infeco genital por vrus do herpes simples De 200 a 400 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, durante 360 dias. Profilaxia ps-contato com varicela Dar 800 mg, por via oral, 3 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias. Crianas com menos de 2 anos Tratamento de infeco mucocutnea por vrus do herpes simples Dar 100 mg, por via oral, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento. Tratamento de encefalite e infeco neonatal por vrus do herpes simples Dar 10 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes ao dia, por 14 a 21 dias (encefalite) e 10 dias (neonato). Profilaxia ps-contato com varicela De 10 a 20 mg/dose, por via oral, 4 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias. Tratamento de varicela em neonatos De 10 a 20 mg/kg, por via intravenosa, 3 vezes ao dia, por 7 dias.

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Observao Quando administrado por via intravenosa, deve-se evitar infuso inferior a uma hora, para prevenir dano renal. Ajuste de dose em insuficincia renal e dilise 233 DCE maior que 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 8 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 12 horas. DCE menor que 10 mL/minuto: 50% da dose usual a cada 24 horas. Reposio ps-hemodilise: 5 mg/kg. Reposio em dilise peritonial; 2,5 mg/kg/dia. Reposio em hemodilise arteriovenosa: 3,5 mg/kg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 233 Incio de efeito: 1,5 a 2,5 horas (oral). Meia-vida: 2 a 22 horas (dependente da funo renal). Excreo: renal (62% a 91%). Efeitos adversos 5, 233 Uso oral Nusea e vmito (7%), diarria (8-9%), epigastralgia. Erupo cutnea (4-5%). Cefalia (13%). Uso intravenoso Tromboflebite (14%), necrose ao extravasamento. Agitao, confuso mental, letargia, tremor, alucinao (1%). Neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucocitose e neutrofilia (menor que 1%). Altas doses Elevao transitria da creatinina srica (4-5%). Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito de aciclovir: probenecida, metotrexato. Reduo de efeito de aciclovir: fenitona. Aciclovir reduz o efeito de cido valprico. Aciclovir aumenta letargia e fadiga associados a zidovudina. Orientao aos pacientes 5 Orientar para aumentar ingesto hdrica durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5, 6 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura de 15 a 25 C. Aps reconstituio com gua estril para injeo, a diluio em glicose a 5% ou soluo fisiolgica 0,9% estvel por 24 horas. Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo, aztreonam, dobutamina, foscarnete, idarrubicina, levofloxacino, meropenm, ondansetrona, piperacilina sdica/tazobactam, sargramostim, vinorelbina.

GANCICLOVIR SDICO
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.1 Apresentao P para soluo injetvel 546 mg (equivalente a 500 mg ganciclovir base). Indicao 5 Infeco por citomegalovirus. Contra-indicaes 5, 6, 233 Hipersensibilidade ao ganciclovir. Neutropenia e trombocitopenia graves.

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precaues 5, 6 Ganciclovir no cura a infeco por citomegalovrus, requerendo manuteno e acompanhamento clnico indefinidamente. Citopenias pr-existentes ou histria de reaes citopnicas exigem, muitas vezes, substituio do antiviral. Cautela em pacientes em idade reprodutiva e crianas, pois a segurana ainda no est determinada. Insuficincia renal (ver apndice D). Idosos necessitam menores doses. Monitoramento por hemograma obrigatrio durante a terapia. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 162, 233 Adultos Infeces por citomegalopvrus Terapia de induo 5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 12 horas, durante 14-21 dias. Terapia de manuteno 5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 24 horas, durante 7 dias na semana. Profilaxia secundria em portador de HIV 2,5-5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 24 horas, 7 dias na semana. Em transplante 5 mg/kg, por via intravenosa, com tempo de infuso superior a 1 hora, a cada 12 horas, durante 7-14 dias. a seguir, 5mg/kg, 1 vez ao dia, 7 dias por semana. Observao A durao da profilaxia depende de grau e durao da imunossupresso. Reajuste em insuficincia renal
Depurao de creatinina endgena (mL/minuto) Induo (intravenoso) Mais de 50 50-25 25-10 Menos de 10 Manuteno (intravenoso) Mais de 50 50-25 25-10 Menos de 10 2,5 mg/kg, cada 24 horas 1,25 mg/kg, cada 24 horas 0,625 mg/kg, cada 24 horas. 0,625 mg/kg, 3 vezes/ semana aps cada hemodilise 2,5 mg/kg, cada 12 horas 2,5 mg/kg, cada 24 horas 1,25 mg/kg, cada 24 horas. 1,25 mg/kg, 3 vezes/semana aps cada hemodilise Esquema

Hemodilise: administrar dose aps dilise. Dilise peritoneal: dose referente depurao de creatinina menor que 10 mL/minuto. Hemofiltrao arteriovenosa e venovenosa contnua: 2,5 mg/kg, a cada 24 horas.

Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 162 Meia-vida: 2,5 a 5 horas, 5 a 28 horas (em insuficincia renal). Excreo: renal (81% a 100%, como frmaco inalterado).

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Efeitos adversos 5, 6, 232 Granulocitopenia, anemia (47%), neutropenia (48-54%), leucopenia (41%), trombocitopenia (20%), pancitopenia (1%). Febre (35- 38%). Sepse (3-4%). Neuropatia (8-21%), parestesias (6-10%), cefalia e astenia (4-6%), mania, psicose, tremor, amnsia, agitao, tontura, depresso, euforia, insnia, sonolncia, pesadelos (5%). Dispepsia, xerostomia (5%), nusea e vmito (2%), pancreatite, constipao, melena, disfagia, ulcerao na boca e distrbios da lngua (1%). Herpes simples (1%), celulite (1%). Prurido (5-10%), sudorese (11-14%), alopecia, acne, urticria, ressecamento da pele, edema, hemorragia. Dor e flebite no stio da injeo (1%). Hepatotoxicidade (1%). Mialgia, miastenia e hipertonia (1%). Dispnia e tosse (1%), pneumonia (6-8%). Nefrotoxicidade (1%). Arritmias, hipertenso, hipotenso. Interaes medicamentosas 5, 162 Aumento de efeito de ganciclovir: imipenm + cilastatina (neurotoxicidade), zidovudina (hematotoxicidade), imunossupressores (citotoxicidade), anfotericina B e ciclosporina (nefrotoxicidade), probenecida, pentamidina, flucitosina. Gancliclovir aumenta o efeito de didanosina. Orientaes aos pacientes 5, 162 Alertar para notificar se houver suspeita de gravidez. Orientar para a realizao regular de exames oftalmolgicos. Aspectos farmacuticos 5 Evitar contato da soluo com pele e mucosas por causar irritao. A reconstituio deve ser feita em gua estril para injeo na concentrao de 50 mg/mL, tendo estabilidade de 12 horas em temperatura ambiente. A soluo no deve ser refrigerada. A soluo reconstituda pode ser diluda em cloreto de sdio 0,9%, Ringer lactato e glicose 5%, tendo estabilidade por 24 horas e podendo ser refrigerada. A soluo de infuso no pode exceder a concentrao de 10 mg/mL. Ganciclovir p liofilizado deve ser armazenado em temperatura abaixo de 40 C. Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo contendo parabenos, aztreonam, piperacilina sdica/tazobactam, tartarato de vinorelbina.
ATENO: efeitos adversos hematolgicos podem ser revertidos com interrupo do tratamento ou reduo da dose. parmetros hematolgicos podem retornar ao normal em 3 a 7 dias. Hemodilise e hidratao podem ser teis na reduo da concentrao plasmtica do ganciclovir em quadros de intoxicao.

5.4.2 Anti-retrovirais Com uso de medicamentos anti-retrovirais (ARV) houve acentuada reduo em morbidade e mortalidade associadas doena e infeco causadas por HIV. Eles no curam a infeco, mas auxiliam na diminuio da carga viral e aumentam a contagem de clulas CD4 T, de modo a retardar imunodeficincia, reduzir manifestaes clnicas da infeco, melhorar qualidade de vida e pro272

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longar sobrevida. Porm, resistncia viral, toxicidade dos agentes e necessidade de forte adeso a tratamento continuam como permanentes desafios. O advento de novos agentes aumentou a escolha, mas a resistncia cruzada limita as opes teraputicas. H unanimidade em usar associaes de diferentes ARV no tratamento de primeira linha, quando so combinados ao menos dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ou nucleotdeo) (ITRN) com um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeos (ITRNN) ou um inibidor de protease (IP)199, 234. Outra alternativa usar regime com trs ITRN, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando h complicaes adicionais com ITRNN. Combinaes de zidovudina + lamivudina + abacavir ou zidovudina + lamivudina + fumarato de tenofovir desoproxila so consideradas centrais na terapia de primeira linha. Inibidores da protease (indinavir, lopinavir, saquinavir, atazanavir, nelfinavir) so recomendados para o tratamento de segunda linha, que substitui o de primeira linha em casos de toxicidade ou falha teraputica235. Nas diretrizes brasileiras199, o esquema de primeira linha para tratamento de adultos e adolescentes virgens de tratamento inclui zidovudina/lamivudina associada ao efavirenz ou lopinavir/ritonavir. Em casos de intolerncia a zidovudina, abacavir a segunda opo, e tenofovir, devido ao alto custo e limitada experincia, considerado a terceira escolha dentre os ITRN. Efavirenz e nevirapina so clinicamente equivalentes, mas o primeiro preferido por evidenciar menos efeitos adversos graves. Acesso aos medicamentos e monitoramento constante por especialistas so pr-requisitos para o uso de ARV. O desenvolvimento de adequadas combinaes em doses fixas tem sido estimulado pela Organizao Mundial da Sade, bem como formulaes que no necessitem refrigerao e as de uso peditrico, intercambiveis com os produtos isolados236. 5.4.2.1 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo No tratamento de primeira linha, pelo menos dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo (ou nucleotdeo) devem ser usados concomitantemente a um inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo ou um inibidor de protease199, 234. Como alternativa, podem-se usar trs representantes desse grupo, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando h complicaes adicionais com o inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo. Esses anti-retrovirais so usados em casos de risco ocupacional e em crianas. A escolha dos anti-retrovirais na exposio ocupacional largamente emprica e inclui uso combinado de zidovudina/lamivudina, lamivudina/estavudina e didanosina/estavudina em situaes de menor risco. Abacavir (ABC) apresenta eficcia similar de outros ITRN. Porm, pode ocasionar reaes de hipersensibilidade potencialmente letais em 4-8% de indivduos caucasianos. Pequeno estudo237 mostrou que isso ocorre porque ABC estimula uma resposta imunolgica inata em indivduos geneticamente suscetveis, iniciando a resposta de hipersensibilidade. Didanosina (DDI) pode ser dada em monoterapia ou em combinao com outro ITRN em crianas infectadas por HIV em estgio sintomtico, propiciando melhora em desenvolvimento neurolgico, crescimento, reconstituio imunolgica e reduo da viremia plasmtica. Tambm usada em exposio ocupacional, em associao com estavudina, em situaes de menor risco. Lamivudina (3TC) constitui-se em alternativa para outros representantes deste grupo. Para prevenir o risco gerado por exposio ao HIV, o esquema de quimioprofilaxia denominado bsico inclui dois anlogos de nucleosdeos: zidovudina e lamivudina.

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Zidovudina (AZT) usada em casos de exposio ocupacional. Em reviso Cochrane238, um estudo de casos e controles mostrou risco 81% menor de infeco nos profissionais de sade que a receberam aps a exposio, comparativamente aos controles238. No se encontraram estudos que avaliassem o efeito de dois ou mais anti-retrovirais nesse contexto. Comprova-se tambm sua eficcia na preveno da transmisso perinatal do HIV. Em ensaio clnico randomizado e controlado por placebo, recm-nascidos do grupo tratado apresentaram taxas de infeco de 8,3%, comparativamente a 25,5% entre os no tratados239. Zidovudina permanece sendo o frmaco de uso mais seguro na gravidez. A eficcia da zidovudina varia de 67% quando iniciada antes do terceiro trimestre de gravidez, em interveno tripla at 50%, quando usada a partir da 36 semana, em crianas no alimentadas com leite materno. Em crianas amamentadas com leite materno, a eficcia do anti-retroviral reduziu-se para 30%. Intervenes visando reduo da transmisso perinatal do HIV foram analisadas em reviso sistemtica Cochrane240, incluindo quatro ensaios clnicos (n = 1585) que compararam AZT com placebo. O anti-retroviral superou o placebo, no havendo evidncia de que terapia prolongada fosse mais eficaz que a de curto prazo. Essa se associa a menos efeitos adversos. Outra reviso Cochrane241 mostrou que a combinao de AZT e 3TC, dada a mes nos perodos antenatal, intra-parto e ps-parto e a recmnascidos por uma semana, era muito eficaz. Esse frmaco, associado a outros antiretrovirais, tem sido preconizado a partir do terceiro trimestre da gravidez242. Zidovudina + lamivudina exemplifica uma combinao em dose fixa, sinrgica entre si e que retarda a resistncia viral. Deve ser usada com um ITRNN ou um IP. Combinao em dose fixa potencialmente aumenta adeso a tratamento e convenincia ao paciente, j que diminui o nmero de comprimidos dirios e pode ser dada uma vez ao dia, sem restrio alimentar. Dois estudos236, 243 que mediram a adeso dos pacientes esta combinao em comparao a seus componentes isoladamente sugerem melhor adeso com a associao, mesmo quando usada em esquema de trs anti-retrovirais. Tambm teoricamente simplifica o tratamento e facilita estocagem e distribuio236. No entanto, as evidncias mostram que associaes em doses fixas s determinam pequenas alteraes na adeso. Custo mais alto constitui desvantagem. A combinao associa-se a acidose lctica e esteatose heptica244.

SuLFATO DE ABACAVIR
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Apresentao Comprimido 300 mg. Soluo oral 20 mg/mL. Indicao 1, 199 Tratamento de infeco por HIV, em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicaes 3, 5 Reao de hipersensibilidade ao abacavir. Doenas hepticas moderadas a graves. precaues 1, 5 Em caso de reaes de hipersensibilidade, suspender o tratamento e nunca fazer re-exposio pelo aparecimento de severa hipotenso com risco de morte. Cautela em pacientes com acidose ltica e disfuno heptica leve.

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Mulheres, obesas e em tratamentos prolongados so mais propensas a desenvolver hepatopatia. Utilizar abacavir em combinao com outros agentes anti-retrovirais. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3, 5, 199 Adultos Tratamento de infeco por HIV Dar 300 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, ou 600 mg, por via oral, 1 vez ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Crianas de 3 meses a 16 anos Tratamento de infeco por HIV Dar 8 mg/kg, por via oral, 2 vezes ao dia (at mximo de 600 mg/dia), em combinao com outros anti-retrovirais. Reajuste em insuficincia heptica leve Adultos: 200 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Crianas: no existe recomendao especfica de dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio de efeito: 4 semanas. Pico de efeito: 0,7 a 1,7 hora. Meia-vida: 1,5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (aproximadamente 82%) e fecal (16%). Efeitos adversos 5, 6 Nusea (7-19%), vmito (2-10%), diarria (7%), dor abdominal (6%), gastrite (6%-19%). Hepatotoxicidade (6%-8%). Reao de hipersensibilidade (2,3%-9%) que podem ser fatais, sndrome de Stevens-Johnson (menos de 1%), rash cutneo (5-6%). Insnia e outros distrbios do sono (10%), depresso, ansiedade (5%). Cefalia (7%-13%). Fadiga (7-12%). Febre (6%). Acidose ltica. Bronquite (4%), infeco respiratria viral (5%). Interaes medicamentosas 4, 5, 199 Aumento de efeito de abacavir: etanol, ribavirina, anlogos de nucleosdeos. Reduo de efeito de abacavir: tipranavir. Abacavir aumenta efeito de: amprenavir. Abacavir reduz efeito de: metadona. Orientaes aos pacientes 5 Orientar que este medicamento pode ser ingerido com ou sem alimentos. Alertar para evitar o uso de bebida alcolica durante o tratamento. Orientar para empregar mtodo contraceptivo, mas no utilizar anticoncepcionais hormonais. Aspectos farmacuticos 4 Manter temperatura de 20 a 25 C. A soluo oral pode ser refrigerada, mas no congelada.

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DIDANOSINA

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Apresentaes Comprimidos 25 mg, 100 mg e 400 mg. P para soluo oral 2 g. Indicao 2 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 1, 2 Hipersensibilidade a didanosina ou outro componente da frmula. precaues 1, 2, 5, 6 Cautela em idosos e pacientes com neuropatia, pancreatite, hiperuricemia, hepatite, insuficincias heptica ou renal (ver apndice D). A terapia deve ser suspensa se houver suspeita de pancreatite. Categoria de rico na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 5, 7 Adultos e adolescentes Com menos de 60 kg: 250 mg/dia, por via oral, em uma ou duas doses. Acima de 60 kg: 400 mg/dia, por via oral, em uma ou duas doses. Reajuste em insuficincia renal Em adultos com mais de 60 kg: DCE entre 30 e 50 mL/minuto: 200 mg, uma vez ao dia. DCE entre 11 e 29 mL/minuto: 150 mg, uma vez ao dia. DCE menor que 10 mL/minuto: 100 mg, uma vez ao dia. Em adultos com menos de 60 kg: DCE entre 30 e 50 mL/minuto: 150 mg, uma vez ao dia. DCE entre 11 e 29 mL/minuto: 100 mg, uma vez ao dia. DCE menor que 10 mL/minuto: 75 mg, uma vez ao dia. Crianas acima de oito meses Dar 120 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas (180 mg/dia em combinao com zidovudina). Neonatos (2 semanas a 8 meses) Dar 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 O frmaco rapidamente hidrolisado no meio cido do estmago. Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 0,8 hora (crianas) e 1,5 horas (adultos). Metabolismo: no avaliado em humanos. Excreo: urinria (55% em forma no modificada). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Aumento da amilase (15-17%), dor abdominal (7-13%), diarria (19-28%), xerostomia. Neuropatia perifrica (17-20%), mialgia, rabdomilise, artralgia. Pancreatite, aumento de transaminases, fosfatase alcalina e cido rico. Rash cutneo, prurido, alopecia. Alteraes no nervo ptico, secura ocular. Interaes medicamentosas 1, 5 Aumento de efeito/toxicidade de didanosina: alopurinol, estavudina, ganciclovir, hidrxidos de alumnio e magnsio. Reduo de efeito de didanosina: amprenavir, ciprofloxacino. Anticidos presentes na formulao do medicamento podem afetar a absoro de outros frmacos.
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Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para ingerir pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas aps as refeies. Reforar para evitar a ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 5 Os comprimidos devem ser armazenados temperatura de 25 C. O p para soluo oral deve ser misturado a gua estril at a concentrao inicial de 20 mg/mL. Ento pode ser diludo at a concentrao de 10 mg/mL. Diluentes cidos so preferveis (suco de ma, por exemplo). Agitar antes de usar.

LAMIVuDINA

Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Sinonmia 3TC (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Comprimido 150 mg. Soluo oral 10 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Preveno de transmisso materno-fetal do HIV. Tratamento de infeco crnica por hepatite B. Contra-indicao 2, 5 Hipersensibilidade lamivudina. precaues 1, 2, 5 Cautela em pacientes obesos, com doena heptica ou fatores de risco para doena heptica, hepatites B ou C. Em pacientes co-infectados com HIV/HCV, recebendo terapia anti-retroviral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina, h aumento no risco de hepatotoxicidade. Recorrncia pode ser vista aps suspenso de lamivudina em pacientes com hepatite B crnica. Cautela em crianas com histria de pancreatite ou fatores de risco para desenvolvimento da doena. Cautela em insuficincia heptica e renal (ver apndice D). Gestantes so mais suscetveis a acidose ltica e dano heptico, pelo que se deve monitorar com freqncia, eletrlitos e enzimas hepticas no terceiro trimestre da gravidez. Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5, 199, 245 Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV Com mais de 50 kg: 150 mg, por via oral, a cada 12 horas ou 300 mg, uma vez ao dia. Com menos de 50 kg: 2 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Me: 150 mg (associados a 600 mg de zidovudina), por via oral, no incio do trabalho de parto, seguidos de 150 mg a cada 12 horas (associados a 300 mg de zidovudina, a cada 3 horas) at o parto.
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Tratamento de hepatite B crnica Dar 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Crianas de 3 meses a 12 anos Tratamento de infeco por HIV Dar 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas (dose mxima: 300 mg/dia). Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Neonato: 2 mg/kg (associados a 4 mg/kg de zidovudina), por via oral, a cada 12 horas, por 7 dias. Tratamento de hepatite B crnica Dar 3 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia (dose mxima: 100 mg/dia). Em insuficincia renal Reajuste de dose recomendado para pacientes acima de 16 anos de idade:
Depurao de creatinina endgena (mL/minuto) 49-30 29-15 Dose em infeco por HIV 150 mg/dia 150 mg na primeira dose, seguidos de 100 mg/dia 150 mg na primeira dose, seguidos de 50 mg/dia Dose em Hepatite B 100 mg na primeira dose, seguidos de 50 mg/dia 100 mg na primeira dose, seguidos de 25 mg/dia 35 mg na primeira dose, seguidos de 15 mg/dia

14-5

Menos de 5

50 mg na primeira dose, 35 mg na primeira dose, seguidos de 25 mg/dia seguidos de 10 mg/dia

Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao: 1 a 1,5 horas. Incio da resposta: 4 a 8 semanas. Meia-vida: 5 a 7 horas, 2 horas (crianas), 2,3 horas (gestantes), 14 horas (neonatos). Metabolismo: heptico (5,6%). Excreo: urina (70%, em forma inalterada). removida por dilise, porm, no necessria dose adicional de lamivudina. Efeitos adversos 1, 2, 5 Rash cutneo, prurido (10%). Cefalia (35%), fadiga (27%), depresso (9%), insnia (11%), tontura (10%) neuropatia (12%). Dispesia (5%), dor abdominal (9%), anorexia (10%), nusea e vmitos (13%), diarria (18%), pancreatite em adultos (0,3%) e crianas (14-18%). Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose ltica (com grave hepatomegalia e esteatose). Neutropenia, anemia, trombocitopenia. Artralgia (5%), mialgia (8%), dor musculoesqueltica (12%). Alopecia, rabdomilise. Ototoxicidade. Calafrio, febre. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de lamivudina: interferona 1 alfacona, ribavirina, sulfametoxazol + trimetoprima. Diminuio de efeito de lamivudina: zalcitabina. Orientao aos pacientes 4, 5 Orientar para a possibilidade de o medicamento ser ingerido com ou sem alimento.

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Aspectos farmacuticos 5 Lamivudina comprimido e soluo oral devem ser mantidos em suas embalagens originais, bem fechadas, ao abrigo de ar, luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.

zIDOVuDINA

Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Sinonmia AZT ou ZDV (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Cpsula de 100 mg. Soluo oral 10 mg/mL. Soluo injetvel 10 mg/mL. Indicaes 1 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV. Contra-indicao 2, 5, 199 Hipersensibilidade zidovudina. precaues 1, 2, 5, 245 Monitorar a contagem de clulas sangneas na quarta semana de tratamento e a cada 3 meses em pacientes com comprometimento hematolgico (anemia, neutropenia). A deficincia de vitamina B12 pode aumentar o risco de neutropenia. O uso de zidovudina deve ser feito com cuidado em pacientes com nveis de hemoglobina menor que 9,5 g/dL e contagem de granulcitos menor que 2.000 clulas/mm3. Uso prolongado de zidovudina pode levar a miopatia sintomtica. Em pacientes co-infectados com HIV/HCV, recebendo terapia anti-retroviral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina, h aumento no risco de hepatopatia grave, eventualmente fatal. Reduzir dose em insuficincia renal (ver apndice D). Disfuno heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 199, 245 Observaes Tempo de infuso: 1 hora para adultos e 30 minutos em neonatos. No deve ser administrada em bolus e por via intramuscular. Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV Dar 300 mg, a cada 12 horas. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Me: zidovudina 300 mg a cada 12 horas e iniciar infuso intravenosa contnua, velocidade de 1 mg/kg/hora desde o incio do trabalho de parto na primeira hora e 2mg/kg/hora at o clampeamento do cordo umbilical. Crianas Tratamento de infeco por HIV De 90 a 180 mg/m2, a cada 8 horas ou 135 a 270 mg/m2, a cada 12 horas (mximo de 600 mg/dia). Com menos de 90 dias: 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas.
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Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Neonatos a termo Dar 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas ou 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6 horas. Incio nas primeiras 6 a 12 horas de vida e manuteno durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias). Prematuros nascidos com menos de 34 semanas de gravidez Dar 1,5 mg/kg, por vias oral ou intravenosa, a cada 12 horas. Incio nas primeiras duas semanas; aps, 2 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Em insuficincia heptica 200 mg, 2 vezes ao dia. Em insuficincia renal DCE entre 30 e 59 mL/minuto: dose de 300 mg, 2 vezes ao dia. DCE entre 10 e 29 mL/minuto: dose de 300 mg, 1 vez ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao: 0,5 a 1,5 horas (oral). Meia-vida: 0,5 a 3 horas. Metabolismo: heptico; efeito de primeira passagem. Excreo: renal, em forma inalterada (14%) e como metablito (74%). Efeitos adversos 1, 2, 5 Cefalia (42%), febre (16%). Rash cutneo (17%). Nusea (46-61%), anorexia (11%), vmitos (6-25%), diarria (17%), dor abdominal (20%). Leucopenia, anemia (23% em crianas), trombocitopenia. Miopatia, fraqueza muscular (19%). Tosse tem sido relatada em 18% dos pacientes recebendo lamivudina mais zidovudina. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de zidovudina, paracetamol, ganciclovir, dapsona, probenecida, betainterferona, metadona, interferona 1 alfacona, sulfametoxazol/trimetoprima. Reduo de efeito de zidovudina: cido valprico, ribavirina, rifabutina, rifampina, rifapentina e tipranavir. Zidovudina pode diminuir eficcia de: pirazinamida, nelfinavir. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para notificar se precisar utilizar outros medicamentos. Aspectos farmacuticos 2, 5 Manter protegido de luz e umidade e temperatura de 15 a 25 C. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou glicose a 5%, para concentrao de 2 mg/mL ou 4 mg/mL. Aps diluio, a soluo injetvel qumica e fisicamente estvel temperatura ambiente por 24 horas e por 48 horas, quando refrigerada. Incompatibilidade: meropenm.

zIDOVuDINA + LAMIVuDINA
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.1 Sinonmia AZT + 3TC (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas).
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Antiinfectantes

Apresentao Comprimido de 300 + 150 mg. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Contra-indicao 2, 5, 199 Hipersensibilidade zidovudina/lamivudina. precaues 1, 2, 5 Insuficincias heptica (ver apndice C) e renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez: C (ver apndice A). Esquemas de administrao 5, 199, 245 Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV 1 comprimido (AZT 300 mg + 3TC 150 mg), por via oral, a cada 12 horas. Crianas A associao em dose fixa no recomendada para crianas menores de 12 anos, pela impossibilidade de ajuste de dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Ver monografias dos frmacos isolados. Efeitos adversos 1, 5 Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose lctica (com grave hepatomegalia e esteatose). Neutropenia (7,2%), anemia (2,9%), trombocitopenia. Anafilaxia, rash cutneo (9%), eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson. Miopatia e rabdomilise. Dor abdominal (9%), diarria (18%), perda de apetite (10%), nusea (33%), vmitos (13%). Tontura (10%), cefalia (35%), insnia (11%), neuropatia (12%), fadiga (27%). Calafrio, febre (10%). Pancreatite (0,3% em adultos; 14 a 18% em crianas). Tosse (18%). Interaes medicamentosas Ver monografias dos frmacos isolados. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para notificar se a utilizao de outros medicamentos for necessria. Aspectos farmacuticos 4, 5 Proteger de luz e umidade. Armazenar temperatura de 2 a 30 C.
ATENO: a associao em dose fixa de zidovudina e lamivudina recomendada para pacientes com mais de 12 anos de idade, com a finalidade de aumentar a comodidade de uso (menos comprimidos por dia) e, conseqentemente, a adeso a tratamento.

5.4.2.2 Inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo Os inibidores de transcriptase reversa no-anlogos de nucleosdeo apresentam como grande desvantagem a emergncia de resistncia viral por mutao

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nica. Possivelmente haja resistncia cruzada a todos os medicamentos dessa classe. Efavirenz (EFV) usado internacionalmente em combinao com dois ITRN no esquema de primeira linha para pacientes virgens de tratamento ou no esquema alternativo para combate infeco por HIV235. Nas diretrizes brasileiras (verso preliminar de 2006)199 o esquema de primeira linha para adultos e adolescentes virgens de tratamento inclui AZT/3TC associados a EFV ou LPV/r ou ATV/r. especialmente indicado para pacientes com infeco por vrus da hepatite B. EFV em comprimido de 600 mg pode ser administrado uma vez ao dia, o que favorece a adeso. Como desvantagem, no indicado a adolescentes com menos de 40 kg, crianas com menos de trs anos ou 13 kg de peso corporal e gestantes, pela inexistncia de estudos que comprovem segurana. Apresenta efeitos adversos psiquitricos, especialmente depresso, mais evidente em pessoas com quadros depressivos prvios246. Efavirenz deve ser indicado como primeira opo em pacientes com tuberculose e contagem CD4 inferior a 200/mm3, porque o nico ARV que se mostra seguro em uso concomitante com rifampicina247. Os estudos que atestam eficcia so abertos, patrocinados pelo fabricante, com desfechos substitutos. Um ensaio clnico aberto248 avaliou efavirenz com didanosina e lamivudina, dados uma vez, noite, em pacientes gravemente enfermos. Houve decrscimo progressivo nas cpias RNA-HIV e aumento na contagem de clulas CD4. Nevirapina substitui o efavirenz como no-anlogo de nucleosdeo no tratamento inicial quando efavirenz no puder ser utilizado. Efavirenz em associao a dois anlogos de nucleosdeos pode ser utilizado em pacientes com imunodeficincia grave (contagens de CD4 inferior a 200 clulas/mm3). J nevirapina menos eficaz nestes casos e deve ser evitada. Assim tambm quando h tuberculose concomitante, pois rifampicina pode reduzir significativamente os nveis sricos de nevirapina por induo do sistema microssomal heptico, com risco de no-resposta a tratamento. Apresenta igualmente menor eficcia na transmisso me-feto. Em ensaio clnico, a taxa de transmisso em mes que receberam nevirapina foi de 13,1% comparativamente a 21,5% nas tratadas com zidovudina249. Em reviso Cochrane241, dada em dose nica a mes durante o parto e a neonatos, imediatamente aps o nascimento, mostrou-se muito eficaz. A comparao entre nevirapina + 3TC + d4T e efavirenz + 3TC + d4T mostra similar eficcia, mas maior toxicidade com regime de dose nica de nevirapina250.

EFAVIRENz

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.2 Apresentaes Cpsula 600 mg. Soluo oral 30 mg/mL. Indicao 2 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6, 251 Insuficincia heptica grave. Hipersensibilidade ao frmaco. Uso concomitante de alcalides do ergot. Gravidez.

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Antiinfectantes

precaues 1, 2, 5-7 Cautela em pacientes com hepatites B ou C crnica e insuficincia heptica (ver apndice C). Monitorar enzimas hepticas. Evitar o uso ou ter muito cuidado durante a terapia em pacientes com insuficincia renal grave. Cautela em idosos e pacientes com doenas psiquitricas, pelo aumento do risco de desenvolvimento de depresso, idias suicidas e convulses. A administrao antes de dormir reduz os efeitos sobre o sistema nervoso central, especialmente nas primeiras 2 a 4 semanas. Esquemas de administrao (em associao com outros anti-retrovirais) 1, 2, 6, 252 Adultos e crianas acima de 40 kg Tratamento de infeco por HIV Dar 600 mg, por via oral (cpsulas), uma vez ao dia. Dar 720 mg, por via oral (soluo oral), uma vez ao dia. Crianas acima de 3 anos Tratamento de infeco por HIV De 10 a 15 kg: 200 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 16 a 20 kg: 250 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 21 a 25 kg: 300 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 26 a 32 kg: 350 mg, por via oral, uma vez ao dia. De 33 a 40 kg: 400 mg, por via oral, uma vez ao dia. Observao Administrar preferencialmente noite, durante as primeiras 2 a 4 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Absoro aumentada aps ingesto de refeio com alto teor de gordura. Pico de concentrao plasmtica: 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (14% a 34%) e fecal (16% a 61%). Efeitos adversos 1, 2, 6 Rash, sndrome de Stevens-Johnson. Dor abdominal, diarria, nusea, vmitos. Ansiedade, depresso, distrbios do sono, cefalia, dificuldade de concentrao. Pancreatite. Hepatite, insuficincia heptica. Psicose, mania, tendncia suicida, amnsia, ataxia, convulses, viso embaada. Ginecomastia. Fotossensibilidade. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de efavirenz: ritonavir, depressores do sistema nervoso central, alcalides do ergot. Reduo de efeito de efavirenz: nevirapina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona. Efavirenz aumenta a concentrao srica do etinilestradiol. Efavirenz diminui a concentrao srica de: indinavir, lopinavir, saquinavir, metadona. Orientaes aos pacientes 2, 5 Orientar para ingerir o medicamento noite. Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Orientar para evitar alimentos ricos em gordura.

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Aspectos farmacuticos 5 As cpsulas devem ser armazenadas a 25 C, sendo permitidos manuseios rpidos entre 15 a 30 C.

NEVIRApINA

Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.2 Sinonmia NVP (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Comprimido 200 mg. Suspenso oral 10 mg/mL. Indicaes 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Preveno de transmisso materno-fetal por HIV. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao frmaco ou aos componentes da frmula. Insuficincia renal grave. precaues 1, 2, 5 Cautela com doenas hepticas (ver apndice C). Em casos de alta contagem de clulas CD4 (em homens, 400 clulas/mm3 e em mulheres, acima de 250 clulas/mm3) h maior susceptibilidade aos efeitos adversos do tratamento, especialmente hepatotoxicidade. Insuficincia renal (ver apndice D). Se ocorrer grave reao alrgica cutnea, nevirapina deve ser permanentemente suspensa. Eficcia e segurana no esto estabelecidas em neonatos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Tratamento de infeco por HIV 200 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias. 200 mg, por via oral, duas vezes ao dia, a partir do 15 dia de tratamento. Se o tratamento for interrompido por mais de 7 dias, deve-se reintroduzir o frmaco no esquema inicial e passar gradualmente ao segundo esquema. Preveno de transmisso materno-fetal por HIV Me: 200 mg, por via oral, em dose nica, no incio do trabalho de parto. Crianas de 1 ms a 12 anos de idade Tratamento de infeco por HIV 120 mg/m2, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias. 120-200 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia, nos dias seguintes. Crianas de 15 a 30 dias de vida 5 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias. 120 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia, por 14 dias. 200 mg/m2, por via oral, duas vezes ao dia. Se o tratamento for interrompido por mais de 7 dias, deve-se reintroduzir o frmaco em sua menor dose, 1 vez ao dia, por 14 dias, e aument-la cuidadosamente para 2 vezes ao dia.

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Antiinfectantes

Preveno de transmisso materno-fetal por HIV Neonatos: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica, at 72 horas aps o nascimento. Se a dose materna for dada menos de 2 horas antes do nascimento: 2 mg/kg, imediatamente aps o nascimento e outra dose de 24 a 72 horas depois. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 22 a 84 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (80%) e fecal (10%). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Rash, incluindo a sndrome de Stevens-Johnson e, raramente, necrose epidrmica txica. Nusea, cefalia, vmitos, diarria, dor abdominal. Febre. Mialgia, fadiga. Angioedema, anafilaxia, reaes de hipersensibilidade. Artralgia, anemia e granulocitopenia. Raramente reaes neuropsiquitricas. Hepatite, falncia heptica e alguns casos de hepatotoxicidade fatal. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de nevirapina: fluconazol. Reduo de efeito de nevirapina: rifampicina. Nevirapina reduz o efeito de: efavirenz, indinavir, lopinavir, saquinavir, metadona, varfarina, caspofungina, cetoconazol, levonorgestrel. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4 Orientar para a necessidade de agitar a suspenso antes de administrar. Orientar para utilizar mtodo contraceptivo e, caso use contraceptivos hormonais orais combinados, substituir por outro mtodo. A terapia com nevirapina no reduz o risco de transmisso do HIV por meio de relao sexual ou sangue contaminado. Aspectos farmacuticos 4, 6 Armazenar em frascos hermticos, a temperatura de 25 C, sendo permitidas variaes de temperatura entre 15 a 30 C. 5.4.2.3 Inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) um ster pr-frmaco de tenofovir com efeito anti-retroviral sustentado. Pode ser indicado a adultos e adolescentes com mais de 18 anos. Pode servir como alternativa no esquema de primeira linha e como alternativa ao abacavir. Em alguns estudos tem demonstrado baixa incidncia de mutao que conduza resistncia viral. No h necessidade de correo de esquema em presena de insuficincia heptica. Por haver insuficientes estudos em pacientes com disfuno renal, os dados sobre eficcia e segurana neste contexto so controversos. No todo, as evidncias construdas provm de estudos patrocinados pelo fabricante, com desenho aberto e desfechos substitutos. No foge a essa caracterstica um levantamento de reaes adversas constantes de banco de dados do fabricante que avaliou sua segurana ps-comercializao por quatro anos. Entre 10.343 pacientes, houve eventos graves em 631 (6%). Problema renal foi observado em 0,5% dos pacientes, e elevao nos nveis sricos de creatinina srica ocorreu em 2,2% dos pacientes avaliados. O comprometimento renal associou-se a medicamentos nefrotxicos concomitantes, baixo peso corporal, idade avanada e baixa contagem de clulas CD4. Em termos de eficcia, h estudos multicntricos e em aberto, e suas extenses no tempo, em que TDF faz parte do esquema anti-retro285

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viral e nos quais um inibidor de protease avaliado como alternativa. Neles TDF significativamente aumentou a contagem de clulas CD4, atingiu nvel inferior a 50 cpias/mL de HIV-1 RNA253, no demonstrou ocorrncia de resistncia e diminuiu discretamente a depurao de creatinina endgena. As combinaes testadas que incluram TDF mostraram resultados comparveis aos de outras combinaes, por exemplo, estavudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir254 ou TDF + outro ITRN + atazanavir/ritonavir255. Outros estudos referem-se eficcia em diferentes contextos, efeitos adversos e interaes medicamentosas. Embora no represente um diferencial entre os esquemas eficazes, TDF pode constituir-se em agente alternativo que permita poupar um ITRNN ou um IP. Uma desvantagem a falta de clareza sobre o uso peditrico256, 257.

FuMARATO DE TENOFOVIR DESOpROxILA


Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.2.3 Sinonmia TDF (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentao Comprimido 300 mg. Indicao 5 Tratamento de infeco por HIV em conjunto com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 5 Reao de hipersensibilidade ao tenofovir ou componentes da frmula. precaues 5, 6 Risco de acidose ltica e hepatomegalia com esteatose em pacientes com fatores de risco para doena heptica. H risco de exacerbao da infeco pelo vrus da hepatite B aps interrupo do tratamento com tenofovir. Cautela em paciente com risco de osteopenia ou osteoporose porque o uso de tenofovir se associa com reduo da densidade mineral ssea. Considerar suplementao de clcio e vitamina D em pacientes com histria de fraturas sseas e osteopenia. Reajustar esquema em insuficincia renal grave (ver apndice D). Eficcia e segurana no esto estabelecidas em pacientes peditricos. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5, 6, 199 Adultos Tratamento de infeco por HIV Dar 300 mg, por via oral, uma vez ao dia. Em insuficincia renal e dilise DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 300 mg, a cada 48 horas. DCE entre 10 e 29 mL/minuto: 300 mg, a cada 72 horas. DCE menor que 10 mL/minuto: No h recomendao disponvel. Hemodilise: 300 mg aps 12 horas de hemodilise. Dilise peritonial: Dose desconhecida. Evitar uso. Em insuficincia heptica No necessrio ajuste de dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Incio da ao: 1 hora (oral). Pico de concentrao: 36 a 84 minutos. Meia-vida: 10 a 14 horas.
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Metabolismo: intracelular, por hidrlise e posterior fosforilao a difosfato de tenofovir. Excreo: renal (70% a 80%). Efeitos adversos4, 5, 6 Nusea (11%-16%), vmito (3%-7%), diarria (6%-11%), flatulncia (3%-4%) e anorexia (3%-4%). Dispnia. Nefrotoxicidade. Cefalia (5%-10%), depresso (4%-8%), insnia (3%-4%), astenia (3%-11%), neuropatia perifrica (3%-5%), mialgia. Hepatotoxicidade (acidose ltica e hepatomegalia grave com esteatose). Lipodistrofia, hipofosfatemia. Osteopenia. Interaes medicamentosas 4, 5 Aumento de efeito de tenofovir: lopinavir, ritonavir. Tenofovir aumento efeito/toxicidade de: aciclovir, ganciclovir, foscarnete, valaciclovir e valganciclovir, amicacina, anfotericina B, cidofovir, gentamicina, pentamidina, didanosina. Orientaes aos pacientes 5, 6 Orientar para ingerir com ou sem alimentos. Aspectos farmacuticos 5 Deve-se manter temperatura de 25 C.
ATENO: segurana e eficcia no foram estabelecidas em pacientes peditricos.

5.4.2.4 Inibidores de protease Esquemas contendo inibidores da protease (IP) tm sido avaliados por estudos com desfechos clnicos, como morte e progresso para aids, evidenciando eficcia em pacientes com infeco avanada pelo HIV. Esquemas contendo inibidores da protease se aplicam a trs situaes clnicas: infeco em estgio sintomtico, infeco assintomtica associada imunodepresso grave (contagens de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3) e resgate teraputico258. Quando inibidores da protease fazem parte do esquema inicial de tratamento, a primeira escolha deve recair sobre a associao lopinavir + ritonavir, mesmo que as evidncias sobre sua eficcia provenham de ensaios clnicos com desfechos substitutos259. H escassas evidncias quanto segurana de inibidores da protease durante a gravidez. Lopinavir + ritonavir (LPV/r), associao em dose fixa, constitui a primeira escolha quando inibidores da protease fazem parte do esquema inicial de tratamento, mesmo que as evidncias sobre sua eficcia provenham de ensaios clnicos com desfechos substitutos259. Outros IP tambm admitem a associao com ritonavir260. Saquinavir, administrado com ritonavir, zidovudina e lamivudina, bem tolerado em grvidas e neonatos. Nas mes, houve diminuio da carga viral no momento do parto. Nos recm-nascidos, ocorreram anemia, neutropenia e hiperbilirrubinemia261. Saquinavir associado a ritonavir em baixa dose pode ser considerado opo em pacientes virgens de tratamento ou naqueles que no usaram IP, com a vantagem de que regime disponvel e de menor custo262. Nelfinavir opo entre os medicamentos dessa classe, caso no seja possvel iniciar com lopinavir/ritonavir ou atazanavir199. Ritonavir (r) no usado como anti-retroviral por si mesmo, sendo recomendado em associao com outro IP, como um adjuvante farmacolgico.
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Atazanavir (ATV) costuma ser associado a ritonavir, em esquema de dose nica diria. Sua eficcia no diferente da de lopinavir/ritonavir. Regimes com ATV/r levam seleo de mutaes que conferem resistncia cruzada com outros PIs. alternativa para o tratamento inicial quando regimes baseados em inibidores da protease so preferveis aos que empregam ITRNN263. Em estudo de custo efetividade264, LPV/r superou ATV/r para tratamento de HIV. O risco de doena isqumica coronria associada a LPV/r foi mnimo em comparao ao risco aumentado de aids/morte e custos projetados para o regime de menor eficcia.

LOpINAVIR + RITONAVIR
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia LPV/r. Apresentaes Cpsula 133,3 mg + 33,3 mg. Soluo oral (80 mg + 20 mg)/mL. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 2, 5 Hipersensibilidade a lopinavir ou ritonavir. precaues 1, 2, 5 H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease. Cautela em pacientes com insuficincia heptica, hepatites B e C crnicas, cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito. Suspender o tratamento em caso de pancreatite. No se recomenda uso concomitante com lovastatina, sinvastatina ou rifampicina. A soluo oral contm propilenoglicol, pelo que deve ser evitada em gestantes e pacientes com insuficincias renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 5, 199 Adultos e crianas com mais de 12 anos Tratamento de infeco por HIV Lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg, por via oral, 2 vezes ao dia. Em combinao com efavirenz ou nevirapina: lopinavir 533 mg/ritonavir 133 mg, por via oral, 2 vezes ao dia. Em combinao com saquinavir: lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg. Crianas de 6 meses a 12 anos Tratamento de infeco por HIV Calculada por peso corporal. Dose mxima: lopinavir 400 mg/ritonavir 100 mg, a cada 12 horas. Dose de lopinavir/ritonavir de acordo com o peso corporal
peso (kg) 7-15 15-40 Mais de 40 Dose (mg/kg) lopinavir 12 mg/ritonavir 3 mg/kg, 2 vezes ao dia lopinavir 10 mg/ritonavir 2,5 mg/kg, 2 vezes ao dia Dose de adulto

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Antiinfectantes

Dose de lopinavir/ritonavir, em combinao com efavirenz, amprenavir ou nevirapina, de acordo com o peso corporal
peso (kg) 7-15 15-45 Mais de 45 Dose (mg/kg) lopinavir 13 mg/ritonavir 3,25 mg/kg, 2 vezes ao dia lopinavir 11 mg/ritonavir 2,75 mg/kg, 2 vezes ao dia Dose de adulto

Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Pico de concentrao plasmtica: 5 horas. Incio de resposta: 3 semanas. Meia-vida: 5 a 6 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (83%) e renal (2%). Efeitos adversos 1, 2, 5 Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia, sndrome de Cushing. Hipotireoidismo, disfuno sexual. Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica. Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no paladar. Pancreatite. Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise. Rash, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, acne, alopecia. Dor no peito, palpitaes, bradicardia, hipertenso. Agitao, ansiedade, depresso, insnia, cefalia, efeitos extrapiramidais. Interaes medicamentosas 2, 5, 265 Aumento de efeito/toxicidade de lopinavir/ritonavir: indinavir, ritonavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de lopinavir/ritonavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, amprenavir, efavirenz. Lopinavir/ritonavir aumenta toxicidade de: amiodarona, benzodiazepinas, alcalides do ergot, estatinas, sildenafila, digoxina. Lopinavir/ritonavir reduz a concentrao plasmtica de: contraceptivos orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina. Lopinavir/ritonavir aumenta o risco de miopatias ou rabdomilise associado a estatinas. Orientao aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir com alimento. Aspectos farmacuticos 5 Soluo oral e cpsulas devem ser armazenadas entre 2 e 8 C. Se estocadas em temperatura ambiente (25 C), devem ser consumidas em 2 meses.

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MESILATO DE SAQuINAVIR
Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia SQV. Apresentao Cpsula de 200 mg. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Contra-indicaes 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao saquinavir. Insuficincia heptica grave. precaues 1, 2, 5 As cpsulas gelatinosas mole e dura no so bioequivalentes, no podendo ser intercambiadas. A cpsula gelatinosa mole recomendada quando saquinavir usado como nico inibidor de protease, e a gelatinosa dura recomendada apenas em combinao com ritonavir. Cautela em pacientes com insuficincia heptica (ver apndice C), hepatites B e C crnicas, cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 5, 199 Adultos Tratamento de infeco por HIV Cpsula gelatinosa dura Dar 2.000 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com ritonavir 100 mg, 2 vezes ao dia. Cpsula gelatinosa mole Iniciar com 1.200 mg, por via oral, 3 vezes por dia, em combinao com anlogo de glicosdeo. Seguir com 2.000 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, em combinao com ritonavir 100 mg, 2 vezes ao dia, ou 800 mg, por via oral, 2 vezes ao dia + lopinavir/ritonavir 400/100 mg, 2 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao plasmtica: 3 horas. Incio de resposta: 2 a 6 semanas. Meia-vida: 13 horas. Metabolismo: heptico (90%). Excreo: fecal (81 a 88%) e renal (1 a 3%). Efeitos adversos 1, 2, 5, 6 Hepatotoxicidade (1%). Astenia (9%), parestesia (4%), neuropatia perifrica (5%), ansiedade, depresso, confuso, agitao, insnia, irritabilidade, alucinao, letargia, sonolncia e euforia (2%). Noctria, clica renal, infeco e sangramento do trato urinrio (menos de 2%). Acne, dermatite, eczema, foliculite, fotossensibilidade, mudanas na pigmentao da pele, rash maculopapular, ulcerao, urticria, xerodermia, prurido (menos de 2%). Hiperglicemia, cetoacidose, hipotiroidismo, ginecomastia, lipodistrofia, aumento nos nveis de prolactina, dislipidemia. Nusea, diarria, dispepsia, desconforto abdominal e pancreatite.

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Antiinfectantes

Anemia, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, hemorragia, tromboflebite e vasoconstrio perifrica. Pneumonia, bronquite, tosse, dispnia, rinite, sinusite, hemoptise (menos de 2%). Interaes medicamentosas 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de saquinavir: indinavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de saquinavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, efavirenz, nevirapina. Saquinavir aumenta toxicidade de: amiodarona, benzodiazepinas, atazanavir, alcalides do ergot, sildenafila, estatinas, digoxina, flunarizina. Saquinavir reduz a concentrao plasmtica de: contraceptivos orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina, amprenavir. Saquinavir aumenta o risco de sangramento de varfarina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para usar filtro solar ou roupas de proteo, sempre que se expuser luz solar. Orientar para ingerir o medicamento 2 horas aps as refeies. Aspectos farmacuticos 5 A cpsula gelatinosa dura deve ser armazenada temperatura de 15 a 30 C, em frasco fechado. A cpsula gelatinosa mole deve ser refrigerada temperatura de 2 a 8 C. Se exposta temperatura ambiente (25 C), deve ser usada em no mximo 3 meses.
ATENO: cpsula gelatinosa dura (Invirase) e cpsula gelatinosa mole (Fortovase) no so bioequivalentes e no podem ser intercambiveis quando usadas como nico inibidor de protease. Apenas a cpsula gelatinosa mole deve ser usada no incio da terapia que inclui saquinavir como nico inibidor de protease. Cpsula gelatinosa dura usada apenas em combinao com ritonavir. No adequado o uso de saquinavir em crianas e adolescentes menores de 18 anos.

MESILATO DE NELFINAVIR
Samara Haddad Simes Machado Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia NFV (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Comprimido 250 mg. P para soluo oral 50 mg/g. Indicao 1, 2, 5 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antiretrovirais. Contra-indicao 1, 2, 5 Hipersensibilidade a nelfinavir e outros componentes da frmula. precaues 1, 2, 5 Cautela em pacientes com insuficincias renal e heptica, hepatites B e C crnicas, hemofilia A e B, diabetes melito, fenilcetonria (o comprimido de nelfinavir contm 11,2 mg de fenilalanina por grama). Categoria de risco gestacional (FDA): B (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 1, 2, 5 Adultos Tratamento de infeco por HIV Dar 1.250 mg, por via oral, duas vezes ao dia, ou 750 mg, por via oral, trs vezes ao dia. Em combinao com ritonavir (400 mg, duas vezes ao dia): 500-750 mg, por via oral, duas vezes ao dia. Crianas at 1 ano de idade Tratamento de infeco por HIV De 40 a 50 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia, ou de 65 a 75 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia. Crianas entre 2 e 12 anos de idade Tratamento de infeco por HIV De 45 a 55 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; dose mxima: 2.500 mg/ dia, ou de 25 a 35 mg/kg, por via oral, trs vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Absoro aumenta com alimentos. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 3,5 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (1% a 2%) e fecal (87%). Efeitos adversos 1, 5 Dislipidemias, lipodistrofia, distribuio anmala de gorduras, hiperglicemia. Prurido, eritema multiforme (raro), rash cutneo, angioedema, urticria. Broncoespasmo. Febre. Nusea, vmito, diarria (mais de 10%), dor abdominal, flatulncia. Elevao de enzimas hepticas, hepatite. Neutropenia. Mialgia, rabdomilise. Interaes medicamentosas 1, 2, 5 Aumento de efeito/toxicidade de nelfinavir: indinavir, ritonavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de nelfinavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona. Nelfinavir aumenta toxicidade de: quinidina, amiodarona, benzodiazepinas, estatinas, alcalides do ergot. Nelfinavir reduz a concentrao plasmtica da fenitona, contraceptivos orais, metadona, delavirdina. Nelfinavir aumenta o risco de miopatias associado a atorvastatina. Orientao aos pacientes 4 Orientar para ingerir com alimento. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar em temperatura entre 15 a 30 C. A suspenso oral deve ser usada imediatamente aps preparo, mas mantm a atividade at 6 horas, se refrigerada.

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Antiinfectantes

RITONAVIR

Priscila Gebrim Louly Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Sinonmia RTV ou r, quando utilizado em associao a outro inibidor de protease como adjuvante farmacolgico (no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas). Apresentaes Cpsulas de 100 mg. Soluo oral 80 mg/mL. Indicao 1 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicao 1, 2, 5 Hipersensibilidade ao ritonavir. Insuficincia heptica grave. precaues 1, 2, 5 H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease. Cautela em pacientes com insuficincia heptica, hepatites B e C crnicas, cirrose, pancreatite recente, hemofilia A e B, diabetes melito. Suspender o tratamento em caso de pancreatite. Uso concomitante com disopiramida, fluoxetina, nefazodona ou betabloqueadores adrenrgicos pode levar a efeitos adversos neurolgicos e cardacos. A soluo oral contm propilenoglicol pelo que deve ser evitada em gestantes e pacientes com insuficincias renal ou heptica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 199, 245 Crianas a partir de 2 anos Tratamento de infeco por HIV De 250 a 400 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas (dose mxima: 1.200 mg/dia). Incrementos de dose de 50 mg/m2, a cada 3 dias, at atingir a dose usual. Adolescentes Tratamento de infeco por HIV Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas; iniciar com 300 mg, a cada 12 horas, e aumentar 100 mg a cada 12 horas, a cada 3 ou 4 dias, at atingir a dose usual. Adultos245 Tratamento de infeco por HIV Dar 600 mg, por via oral, a cada 12 horas; iniciar com dose de 300 mg, duas vezes ao dia, e aumentar 100 mg, duas vezes ao dia at atingir a dose usual, no mximo, em 14 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro aumenta com alimento. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Incio de resposta: 1 a 2 semanas. Meia-vida: 3 a 5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (86,4%) e renal (11,3%). No removido por dilise. Efeitos adversos 1, 2, 5, 185 Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia. Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica.
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Nusea, diarria, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no paladar. Pancreatite. Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise. Rash, prurido, sndrome de Stevens-Johnson. Hematria, disria, noctria, pielonefrite. Desidratao. Interaes medicamentosas 2, 5, 265 Aumento de efeito/toxicidade de ritonavir: indinavir, saquinavir, lopinavir (aumento da concentrao srica do metablito ativo), delavirdina, pimozida, azitromicina, claritromicina, eritromicina, sinvastatina, lovastatina, sildenafila. Reduo de efeito de ritonavir: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitona, amprenavir, efavirenz. Ritonavir aumenta toxicidade de: quinidina, amiodarona, benzodiazepinas, pimozida, alcalides do ergot, voriconazol, corticosterides, sildenafila, antidepressivos, anlodipino, cetoconazol, risperidona, itraconazol, metropolol, digoxina. Ritonavir reduz a concentrao plasmtica de: cido valprico, contraceptivos orais, lamotrigina, levotiroxina, paroxetina, zidovudina. Ritonavir aumenta o risco de miopatias associado a estatinas. Orientaes aos pacientes 4, 5, 185 Orientar para a necessria agitao do frasco da soluo oral antes de usar. Orientar para ingerir com alimento. Orientar para a freqente e correta higienizao oral, para evitar problemas odontolgicos. Aspectos farmacuticos 5 As cpsulas devem ser armazenadas sob refrigerao (2 a 8 C) e protegidas da luz. A soluo oral deve ser armazenada a temperaturas entre 20 e 25 C e protegida de calor excessivo. No deve ser refrigerada. A soluo oral deve ser dispensada em sua embalagem original.
ATENO: o uso de ritonavir concomitante com fluoxetina pode causar sndrome serotoninrgica; esta associao est contra-indicada at 5 semanas aps a suspenso de fluoxetina265.

SuLFATO DE ATAzANAVIR
Paloma Michelle de Sales Na Rename 2006: item 5.5.2.4 Apresentao Cpsula 150 mg e 200 mg. Indicao 1, 199 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros anti-retrovirais. Contra-indicaes 5, 162 Reao de hipersensibilidade ao atazanavir. precaues 4, 5, 162 Risco de resistncia cruzada com tenofovir.
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Antiinfectantes

Em pacientes com falha virolgica prvia, recomendada a administrao simultnea de ritonavir. Risco com administrao concomitante de midazolam, indinavir, irinotecano, lovastatina, inibidores da bomba de prtons, rifampicina, sinvastatina, triazolam, alcalides do ergot, bloqueadores dos canais de clcio, imunossupressores e sildenafila. Risco de hiperglicemia, o que exige monitoramento regular de glicemia. Cautela em pacientes com distrbios da conduo cardaca, insuficincia heptica (ver apndice C), hepatite B e C, cirrose heptica, hemofilia A e B, diabetes melito. No h dados clnicos que suportem tratamento em crianas. Suspender o tratamento se ocorrer rash cutneo intenso. Lactao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 5 Adultos Pacientes virgens de terapia: 400 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Pacientes em falha teraputica: 300 mg de atazanavir + 100 mg de ritonavir, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com outros anti-retrovirais. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5 Absoro aumentada com ingesto concomitante de alimentos. Incio de resposta: 2 semanas. Pico de concentrao plasmtica: 2,5 horas. Meia-vida: aproximadamente 7 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (79%) e renal (20%, principalmente como metablitos). Efeitos adversos 4, 5 Dislipidemias, lipodistrofia (1-8%), distribuio anmala de gorduras, hiperglicemia. Prurido, eritema multiforme, rash cutneo (21%), urticria. Febre. Nusea (6-14%), vmito (3-4%), diarria (1-11%), dor abdominal (4%). Elevao de enzimas hepticas (2-9%) e bilirrubina, ictercia (7-8%). Distrbios na conduo cardaca. Cefalia (1-6%), insnia (1-3%), depresso (4-8%), tontura (1-2%), neuropatia perifrica (1-4%). Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito/toxicidade de atazanavir: indinavir, antifngicos azlicos, ciprofloxacino, claritromicina, doxiciclina, eritromicina, diclofenaco, isoniazida. Reduo de efeito de atazanavir: antagonistas H2, inibidores da bomba de prtons, anticidos, didanosina, efavirenz, fosamprenavir, rifampicina. Atazanavir aumenta toxicidade de fentanila, rifabutina, amiodarona, lidocana, antiarrtmicos classe I, diltiazem, pimozida, trazodona, saquinavir, benzodiazepinas, estatinas, alcalides do ergot, varfarina, contraceptivos orais, claritromicina. Orientao aos pacientes 5 Orientar para ingerir o medicamento com alimento ou leite. Orientar para empregar mtodo contraceptivo, mas no utilizar anticoncepcionais hormonais. Aspectos farmacuticos 4, 5 Armazenar temperatura ambiente (15-30 C), longe do alcance de crianas.

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5.5

Antiparasitrios

5.5.1 Anti-helmnticos Albendazol passvel de ser administrado em dose nica e bem tolerado tem sido considerado como primeira escolha para algumas helmintases intestinais. No entanto, no foi avaliado em quadros graves. medicamento de escolha para hidatidose causada por E. granulosus, sendo usado como coadjuvante de resseco cirrgica ou drenagem percutnea do cisto. Tambm tem sido prescrito em neurocisticercose por T. solium. Reviso Cochrane266 de sete estudos avaliou o tratamento de massa de filariose linftica com albendazol em monoterapia ou como coadjuvante de outros agentes antifilricos. Em comparao a placebo, determinou menor densidade de filrias em seis meses. Teve desempenho levemente pior do que ivermectina e foi similar em comparao a dietilcarbamazina. Dada diversidade de resultados, no foi possvel evidenciar o efeito de albendazol sobre parasitas adultos e larvrios, quer isolado ou em combinao com outros frmacos. Tambm pode ser usado em larva migrans cutnea. Albendazol, assim como mebendazol, embriotxico e teratognico em ratos. No entanto, no existem estudos clnicos que mostrem esse efeito em humanos267. A dose em criana at dois anos deve ser reduzida para 200 mg2. Dietilcarbamazina tem uso restrito para tratamento de filarase linftica, tendo efeito sobre microfilrias e parasitas adultos. O impacto de dose nica de dietilcarbamazina (DEC) isolada, DEC com albendazol (ALB) e ivermectina (IVR) com albendazol sobre filarase foi medido aps dois anos. O tratamento com DEC isolada e DEC + ALB demonstrou significativos benefcios de longo prazo em reduzir a microfilaremia (P < 0,05), com reduo desprezvel sobre antigenemia268. Em programa indiano de eliminao de filarase linftica269, dose nica anual de DEC, isolada ou em associao com ALB, mostrou que a prevalncia de microfilaremia decresceu significativamente com ambas as estratgias, com maior declnio com a associao (72% vs. 51%) que tambm determinou maior reduo de antigenemia (62%; P < 0,001) e de ovos dos parasitas (49% vs. 97%). Outra comparao entre DEC isolada (300 mg, em dose anual) e associada a ALB (400 mg) mostrou perfis de segurana similares270. Ivermectina anti-helmntico bastante eficaz no tratamento da estrongiloidase humana, sendo recomendada como primeira escolha pela maior parte das fontes. Tambm til em escabiose, filarase e larva migrans cutnea. o frmaco de escolha para oncocercose, sendo preferida dietilcarbamazina porque no causa reaes graves associadas destruio das microfilrias. Como tratamento de massa para erradicao de filariose linftica271, ivermectina e dietilcarbamazina foram avaliadas em relao ao nmero de formas parasitrias adultas. Ivermectina e dietilcarbamazina mataram 96% e 57% dos parasitas e reduziram sua produo em 82% e 67%, respectivamente. Alguns indivduos responderam pobremente ao tratamento. Em tratamentos de longo prazo correse o risco de toxicidade. Mebendazol eficaz (ndices de cura parasitolgica superiores a 90%) em grande nmero de helmintases e tem mnimos efeitos adversos, pois no praticamente absorvido. Pode ser administrado em dose nica ou em seis doses, em trs dias subseqentes. Pode ser administrado a adultos e crianas com mais de dois anos de idade. Embora sua teratogenicidade no tenha sido confirmada em humanos, metronidazol no recomendado a gestantes (primeiro trimestre)272 ou crianas com menos de dois anos de idade273. Estudos de ps-marketing mostraram que mulheres no primeiro trimestre da gravidez que inadvertidamente usaram o medicamento no apresentaram ndices de aborto espontneo ou malformaes diferentes da populao em geral. Devido pre-

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Antiinfectantes

valncia de infeces parasitrias, considera-se que o benefcio do tratamento supera os riscos267. Praziquantel a primeira escolha em esquistossomose causada por todas as espcies de Schistosoma. Em cisticercose, constitui alternativa para albendazol que previne formao de novos cistos hidticos, aps resseco cirrgica. No apresenta toxicidade grave. Tiabendazol, mesmo sendo mal tolerado, tiabendazol ainda utilizado em estrongiloidase e larva migrans cutnea. Em idosos, seus efeitos adversos so mais marcados.

ALBENDAzOL

Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentao Comprimido mastigvel 400 mg. Indicaes 1-6, 13, 267 Infestaes helmnticas por nematdios (causadas por Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Toxocara canis, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti). Infestaes helmnticas por cestdios causadas por Echinococcus granulosus (cisto hidtico), Taenia saginata, Taenia solium (neurocisticercose). Contra-indicaes 1 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 4, 5, 13, 267 Pacientes tratados para neurocisticercose devem receber terapia prvia por vrios dias com corticosterides para evitar as reaes inflamatrias decorrentes da morte dos cisticercos cerebrais. Avaliao de risco-benefcio necessria, pois corticosterides aumentam o risco de leses na retina induzido por albendazol. Monitorar funo heptica e toxicidade medular em tratamentos prolongados. Insuficincia heptica (ver apndice C). Em crianas com menos de 2 anos, a segurana no est claramente definida, mas seu uso permitido em doses mais baixas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-6, 13, 267 Adultos e crianas acima de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, enterobase, triquiurase, estrongiloidase) Dar 400 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps 3 semanas, principalmente em enterobase. Infeces por cestdios Equinococose cstica (E. granulosus) Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 1 a 6 meses. Menos de 60 kg: 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses, por 1 a 6 meses; dose mxima: 800 mg/dia. Equinococose alveolar (E. multilocularis) Mesmo esquema posolgico anterior, mas o frmaco marginalmente eficaz, sendo a interveno cirrgica usualmente necessria. Neurocisticercose (T. solium) Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, por 8 a 30 dias.
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Menos de 60 kg: 15 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas doses dirias, por 8 a 30 dias; dose mxima: 800 mg/dia. O curso de terapia pode ser repetido, se necessrio. Tenase (T. saginata) Dar 400 mg/dia, por via oral, durante 3 dias. Crianas menores de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, enterobase, triquiurase, estrongiloidase) Dar 200 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps 3 semanas, principalmente em enterobase. Infeces por cestdios Equinococose cstica (E. granulosus) Dar 7,5 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia; mximo de 400 mg/dia. Tenases (Taenia saginata e T. solium) Dar 200 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13, 267 A absoro pode ser aumentada com alimentao rica em gorduras. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 4 a 15 horas. Metabolismo: fgado (metablito ativo na forma de sulfxido). Excreo: renal (metablitos inativos). Efeitos adversos 1-6, 13 Dor epigstrica, diarria, nusea, vmitos. Cefalia, tontura (leves e transitrios em terapia de curto prazo). Erupes cutneas, prurido, urticria, edema, alopecia. Aumento dos nveis sricos das transaminases, ictercia (rara), colestase. Fadiga. Febre. Leucopenia, trombocitopenia (em tratamentos prolongados). Interaes medicamentosas 4-6 Corticosterides e praziquantel em uso concomitante aumentam os nveis plasmticos do albendazol. Cimetidina aumenta a biodisponibilidade de albendazol. Orientaes aos pacientes 4, 5, 13 Orientar para ingerir durante as refeies para aumentar a absoro do frmaco. Alertar para no ingerir as duas doses ao mesmo tempo. Aspectos farmacuticos 4-6 Armazenar os comprimidos em local seco, ao abrigo de luz e calor.

CITRATO DE DIETILCARBAMAzINA
Csar Augusto Braum Na Rename 2006: itens 5.6.1 e 5.6.2.6 Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes 1-6, 13 Filarase linftica. Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti. Programa de preveno de filarase linftica, em combinao com albendazol. Larva migrans visceral.

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Antiinfectantes

Contra-indicao 1 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1, 4-6 A terapia precoce, antes da obstruo linftica, atinge melhor resultado teraputico. A preveno anual s feita para indivduos de alto risco em zonas em que loiase e oncocercose no so co-endmicas. No se recomenda o uso do frmaco em episdio agudo de linfangite. Fisioterapia pode auxiliar no manejo do linfedema e da elefantase. A administrao concomitante com corticosterides minimiza as manifestaes alrgicas secundrias desintegrao das microfilrias. A alcalinizao da urina (pH 7,5 a 8,0) aumenta a meia-vida do frmaco. Cautela em pacientes com doenas cardacas. Pacientes com oncocercose no devem receber o frmaco porque ocorrem srias reaes destruio das microfilrias, inclusive leses oculares. Insuficincia renal (ver apndice D). Gravidez (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-6 Adultos e crianas Filarase linftica Dar 6 mg/kg/dia, por via oral, por 12 dias; ou 6 mg/kg, por via oral, em dose nica, repetida a cada 6 a 12 meses. Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti De 6 a 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses, durante 14 a 21 dias. Repetir o tratamento caso os sintomas retornem. Programa de preveno anual Dar 6 mg/kg, por via oral, em dose nica anual, em combinao com albendazol (400 mg, por via oral, em dose nica) ou ivermectina (0,2 a 0,4 mg/kg, por via oral, em dose nica). Larva migrans visceral Dar 1mg/kg 2 vezes ao dia at 3mg/kg 2 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Apresenta rpida absoro oral. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida plasmtica: 2 a 10 horas. Durao de efeito: 6 meses a 4 anos aps dose nica. Em infeco por Wuchereria bancrofti, a resposta inicial ocorre dentro de 5 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (mais de 50% em forma inalterada) e fecal (menos de 5%). Efeitos adversos 1-6 Prurido, erupes cutneas. Febre. Taquicardia. Cefalia (reao de Mazzotti, em pacientes com oncocercose), encefalopatia grave. Nuseas, vmitos, anorexia. Esplenomegalia. Artralgia. Proteinria. Leucocitose. Linfoadenopatia. Hemorragias retinianas, uvete, queratite punctata.

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Interaes medicamentosas 5 Solues alcalinas aumentam o efeito/toxicidade de dietilcarbamazina. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir o medicamento logo aps as refeies. Preveno secundria abrange higienizao, uso de sapatos cmodos para evitar leso em ps, exerccio e elevao dos ps para evitar estase linftica. Aspectos farmacuticos 4, 6 Armazenar ao abrigo da luz e em temperatura entre 15 e 30 C.

IVERMECTINA

Csar Augusto Braum Na Rename 2006: itens 5.6.1 e 5.6.2.6 Apresentao Comprimidos de 6 mg. Indicaes 1-6, 13 Infeces helmnticas causadas por nematdios (Onchocerca volvulus, Strongyloides stercoralis). Filarase linftica por Wuchereria bancrofti. Larva migrans cutnea. Pediculose de couro cabeludo. Escabiose. Contra-indicao 13 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1, 4-6, 13 O uso de anti-histamnicos ou corticosterides reduz as reaes alrgicas ocasionadas pela desintegrao das microfilrias. No est definida a segurana em crianas pesando menos de 15 kg. Fator de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-6, 13 Adultos e crianas maiores de 5 anos (acima de 15 kg) Tratamento de oncocercose Dar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. A dose pode ser repetida a cada 6 ou 12 meses. Programa de eliminao de oncocercose Dar 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, anual ou bianual. Tratamento de estrongiloidase Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou durante 2 dias. Doses adicionais no so necessrias, exceto em pacientes imunodeprimidos, nos quais a terapia pode ser repetida aps duas semanas. Tratamento de filarase linftica De 150 a 400 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. Programa de controle de filarase Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em conjunto com 400 mg de albendazol, por via oral, em dose nica anual. Larva migrans cutnea De 150 a 200 microgramas/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 1 a 2 dias. Pediculose capitis Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetindo o tratamento no 2 e no 10 dia ou aps 7 e 14 dias, ou 300 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana.

300

Antiinfectantes

Pediculose pubis Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 10 e 14 dias, ou 250 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana. Escabiose Dar 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou 250-300 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 7 e 14 dias. O tratamento de todos os membros da famlia aconselhado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Absoro oral rpida. Pico de concentrao plasmtica: 4 horas. Meia-vida: 18 a 35 horas. Em oncocercose, a resposta inicial acontece aps 2 semanas, e o pico de resposta ocorre aps 3 a 6 meses. Metabolismo: heptico. Excreo: fezes (durante mais de 12 dias) e urina (menos de 1%). Efeitos adversos 1, 4-6, 13 Diarria, nusea, vmito, dor abdominal. Elevao srica das enzimas hepticas. Reao de Mazzotti em indivduos infectados, causada por morte de microfilrias e caracterizada por artralgia ou mialgia, febre, linfoadenopatia, prurido, erupes cutneas, taquicardia, hipotenso e alteraes oftlmicas. Dor de cabea, tontura, desmaios, insnia, tremores, sonolncia, ataxia, midrase, letargia. Interaes medicamentosas 5 Aumento de efeito: depressores do sistema nervoso central. Orientaes aos pacientes 5 Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua e com o estmago vazio. Orientar para notificar se houver suspeita de gravidez e a ocorrncia de amamentao natural. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Os comprimidos devem ser armazenados a temperatura inferior a 30 C e abrigo de luz e umidade.

MEBENDAzOL

Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentaes Comprimidos de 100 mg. Suspenso oral 20 mg/mL. Indicaes 1-6, 13, 267 Infeces gastrintestinais por nematdios (Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Echinococcus granulosus, Trichinella spiralis). Contra-indicaes 4, 5, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1-6, 13 Este medicamento no efetivo no tratamento da hidatidose. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).

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Esquemas de administrao 1-6, 13 Adultos e crianas com mais de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios (ascaridase, necaturose, triquiurase, estrongiloidase) Dar 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 3 dias consecutivos; ou 500 mg, por via oral, em dose nica; se no houver cura, um segundo curso pode ser dado aps 3 semanas. Enterobase Dar 100 mg, por via oral, em dose nica, repetida aps 2 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 4-6, 13 Absoro pobre e errtica. Pico srico: 2 a 5 horas. Meia-vida: 2,5 a 5,5 horas. Metabolismo: heptico; de primeira passagem. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 1-6, 13, 267 Dor epigstrica, diarria, distenso abdominal (expulso macia dos parasitas). Erupes cutneas, urticria, alopecia. Neutropenia, agranulocitose (raro). Hipospermia (rara). Anormalidades reversveis nos testes de funo heptica. Convulso. Interaes medicamentosas 4-6, 13 Cimetidina aumenta a biodisponibilidade de mebendazol. Reduo dos efeitos teraputicos de mebendazol: carbamazepina, fenitona. Orientaes aos pacientes 1, 2, 4, 5 Esclarecer que o comprimido pode ser mastigado, engolido inteiro ou misturado na comida. Em necaturose, alertar para a necessidade de suplementao diria base de ferro durante o tratamento e por at 6 meses aps seu trmino. Em infeco por Trichuris trichiura, orientar para a necessidade de lavar as roupas de cama aps tratamento, para evitar re-infeco. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Armazenar em lugar fechado, ao abrigo de calor e luz.

pRAzIQuANTEL

Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentao Comprimidos de 150 mg e 600 mg. Indicaes 1-6, 13 Infeces por trematdios (Schistosoma mansoni). Infeces por cestdios (Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana). Contra-indicaes 1, 4-6, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. Cisticercose ocular. precaues 1, 4-6, 13 Hospitalizar paciente que esteja sendo tratado para Schistosoma mansoni associado com neurocisticercose. Disfuno heptica (ver apndice C). Monitorar pacientes com irregularidades cardacas.
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Antiinfectantes

A segurana ainda no est estabelecida para crianas com menos de 4 anos. Lactao (ver apndice B). Fator de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-6, 13 Adultos e crianas acima de 4 anos Tratamento de esquistossomose (Schistosoma mansoni) Dar 40 mg/kg, por via oral, em dose nica, ou 20 mg/kg, por via oral, 3 vezes durante um dia, a intervalos de 8 horas. Tratamento de cisticercose e neurocisticercose Dar 60 mg/kg/dia, dividido em 3 doses dirias, a intervalos de 8 horas, durante 14 dias, juntamente com prednisolona ou prednisona. Infeces intestinais por Taenia saginata e Taenia solium De 10 a 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Infeco por Hymenolepis nana De 15 a 25 mg/kg, por via oral, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Absoro oral rpida. Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas. Meia-vida: 0,8 horas a 3 horas. Metabolismo: heptico, de primeira passagem. Excreo: renal (aproximadamente 80%) e biliar. Efeitos adversos 1, 4-6, 13 Desconforto abdominal, nusea, vmitos, diarria, anorexia. Febre, urticria, prurido, eosinofilia, erupes cutneas. Artralgia, mialgia. Dor de cabea, cansao, tontura, sonolncia, convulses. Astenia. Em tratamento de neurocisticercose podem ocorrer meningismo, convulses, alteraes mentais e pleiocitose no liquor. Interaes medicamentosas 1, 4-6, 13 Reduo da concentrao plasmtica do praziquantel: carbamazepina, cloroquina, dexametasona, fenitona, fenobarbital. Aumento da concentrao plasmtica do praziquantel: cimetidina, eritromicina, itraconazol e cetoconazol. Praziquantel pode aumentar a biodisponibilidade de albendazol. Uso concomitante de rifampicina pode causar concentraes subteraputicas do anti-helmntico. Orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para ingerir o comprimido sem mastigar, com 250 mL de gua, para evitar gosto amargo que pode causar nusea e vmito. Orientar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas, at um dia aps o trmino do tratamento. Aspectos farmacuticos 4-6, 13 Os comprimidos devem ser armazenados em local fechado, em temperatura abaixo de 30 oC, ao abrigo da umidade e da luz.

TIABENDAzOL

Csar Augusto Braum Na Rename 2006: item 5.6.1 Apresentaes Comprimidos 500 mg.
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Suspenso oral 50 mg/mL. Indicaes 3-6, 13, 267 Infeco gastrintestinal causada Strongyloides stercoralis. Larva migrans cutnea. Contra-indicaes 4-6, 13 Hipersensibilidade ao frmaco. Tratamento profiltico de enterobase. precaues 4-6, 13 Apresenta significativa toxicidade que, por vezes, compromete o tratamento. No utilizar em profilaxia de enterobase, bem como no tratamento de infeces mistas com Ascaris lumbricoides. No h estudos apropriados relacionando os efeitos do tiabendazol em crianas com menos de 13,6 kg de peso corporal. Devido possibilidade de ocorrer tontura e sonolncia, deve-se evitar dirigir carros ou operar mquinas. Terapia de suporte necessria em pacientes anmicos, desidratados ou mal nutridos antes da terapia com tiabendazol. Insuficincia renal (ver apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3-6, 3 Adultos e crianas acima de 13,5 kg Estrongiloidase Dar 25 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 2 dias. Dose total mxima: 3 g. Larva migrans cutnea Dar 25 mg/kg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 dias; o tratamento pode ser repetido aps 4 semanas. Correlao peso/dose peso do indivduo (kg) e quantidade de frmaco (g) por dose
peso do Indivduo (kg) 13,5 22,5 33,75 45 56,25 67,5 ou mais Quantidade de frmaco (mg/dose) 250 500 750 2.000 1250 1.500

Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 13 Absoro oral rpida. Pico de concentrao srica: 1 hora. Meia-vida: 1,2 horas. Metabolismo: fgado. Excreo: renal (aproximadamente 90% em 24 horas) e fecal (5% a 10%). Efeitos adversos 4-6, 13 Anorexia, diarria, nusea, vmito (mais freqentes). Delrio, desorientao, alucinaes, tontura, sonolncia, cefalia (menos freqentes). Erupo cutnea, prurido, eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson, angioedema, choque. Colestase intra-heptica (rara). Mau cheiro na urina, cristalria. Leucopenia transitria.
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Antiinfectantes

Interaes medicamentosas 4-6, 13 Tiabendazol pode elevar os nveis plasmticos da teofilina. Orientaes aos pacientes 4-6, 13 Orientar para ingerir junto s refeies. Orientar para a necessria agitao do frasco de suspenso oral antes da administrao. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Aspectos farmacuticos 4, 5, 13 Armazenar em recipientes bem fechados e temperatura entre 15 e 30 C. Evitar o congelamento da suspenso. 5.5.2 Antiprotozorios

5.5.2.1 Amebicida, giardicida e tricomonicida Metronidazol tem sido a primeira escolha para casos de infeco ativa por Entamoeba histolytica (disenteria ou abscesso), estimando-se eficcia de 90%. Para pacientes assintomticos, recomendavam-se frmacos ativos na luz intestinal, sendo que metronidazol tambm utilizado nessa condio. Em reviso do Clinical Evidence274, no se encontram estudos controlados por placebo que atestem o benefcio do frmaco em disenteria amebiana endmica. Nove estudos compararam metronidazol versus tinidazol, a maioria deles mostrando altas taxas de falha de tratamento (permanncia de sintomas ou de parasitas depois de 30 dias) e reaes adversas com metronidazol. Em tricomonase, metronidazol tambm frmaco de escolha. Nessa condio, tratamentos locais, como iodopovidona, acidificao da vagina por meio de duchas com vinagre e instilao de lactobacilos no superam a eficcia de metronidazol sistmico. Recomenda-se tratar a paciente e seu parceiro com metronidazol274. Em giardase, metronidazol a primeira escolha. Metronidazol em doses repetidas mostrou eficcia similar a secnidazol em dose nica275 e a tinidazol em dose nica276. Furazolidona alternativa escolhida para crianas pela comodidade da apresentao lquida, mas a taxa de sucesso menor274.

METRONIDAzOL
(ver pgina 223)

5.5.2.2 Antimalricos So usados para profilaxia de malria, supresso e tratamento das manifestaes clnicas e preveno de recorrncia. As evidncias que embasam as escolhas contidas em diretrizes so metodologicamente fracas277. Resistncia de Plasmodium falciparum e, em menor grau, Plasmodium vivax, constitui srio problema para preveno e tratamento de malria. Resistncia de Plasmodium falciparum a cloroquina e sulfadoxina/pirimetamina determinam a indicao de tratamento com associaes de antimalricos esquizonticidas, a fim de prevenir emergncia de resistncia, embora as evidncias no sejam fortes278, 279. Reviso Cochrane280 de 16 estudos mostrou que antimalricos dados a gestantes reduzem parasitemia antenatal, anemia antenatal, malria placentria e mortes perinatais. Outra reviso Cochrane281 avaliou o uso profiltico ou intermitente de antimalricos em crianas pr-escolares que vivem em regies endmicas, mostrando reduo nos episdios sintomticos de malria e menor gravidade de anemia. Na profilaxia, diferentes tipos de vacinas mostram resultados promissores282, 283. Em reviso do

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Clinical Evidence284, insuficientes evidncias s conferem classificao de benefcio provvel de antimalricos em malria grave. Artemter, por via intramuscular, tem sido avaliado para tratamento de malria grave, no mostrando significativa diferena clnica em relao quinina284. Em reviso Cochrane285, comparou-se artemter intramuscular a quinina no tratamento de malria cerebral em crianas, encontrando desfechos similares (mortes, complicaes neurolgicas, tempo de inconscincia, desaparecimento de febre e parasitas). Artesunato de sdio tem sido preconizado, em associao com outros antimalricos, no tratamento de malria no-complicada multirresistente causada por Plasmodium falciparum. A associao de artesunato mais mefloquina foi comparada a mefloquina isolada, mostrando-se mais eficaz do que a monoterapia em reas de baixa transmisso de malria286. Os efeitos adversos no diferiram entre as duas estratgias. Amodiaquina mais artesunato mais eficaz do que amodiaquina mais sulfadoxinapirimetamina em curar malria no-complicada e em reduzir durao de febre, mas o risco de nova infeco maior com a primeira combinao287. Artesunato-mefloquina parece superar artemterlumefantrina na cura de malria no-complicada, embora os resultados sejam conflitantes287. Em malria grave, artesunato intravenoso reduziu mais mortalidade, febre e tempo de desaparecimento de parasitas e de recuperao do coma do que quinina intravenosa284. Clindamicina faz parte de esquemas alternativos de associaes com antimalricos. Mefloquina pode prevenir infeco por malria em viajantes adultos noimunizados. Reviso Cochrane288 de 10 estudos mostrou que mefloquina superou o placebo e apresentou efeitos adversos que limitam sua aceitabilidade. Cloroquina usada na profilaxia da infeco causada por todos os tipos de Plasmodium, exceto a determinada por Plasmodium falciparum a ela resistente. Em reas de resistncia cloroquina, como a floresta amaznica, indica-se mefloquina. Tratamento de malria feito com cloroquina, sempre que o Plasmodium seja a ela sensvel. Doxiciclina faz parte de esquemas de associaes com antimalricos. Primaquina serve ao tratamento supressivo que busca eliminar o ciclo eritroctico dos parasitas, evitando manifestaes clnicas. Outros antimalricos no eliminam Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae do organismo. Para evitar recidiva aps a sada da zona endmica, esses plasmdios precisam ser erradicados do fgado. O nico antimalrico que a atua, promovendo cura radical, primaquina. Na preveno de recidivas de malria por Plasmodium vivax, primaquina mais cloroquina foi mais eficaz que cloroquina isolada. Primaquina precisa ser administrada por 14 dias, mantendo o benefcio por seis meses289. Quinina tem sido preconizada no tratamento de malria grave causada por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina. Derivados de artemisinina tm-se mostrado to eficazes quanto quinina em ensaios clnicos randomizados. Esses frmacos tambm so eficazes na malria no-complicada. Em crianas acometidas pelo Plasmodium falciparum, a via retal tem sido recomendada, por ser de mais fcil acesso e menos dolorosa que as administraes intramusculares e intravenosas290. Em malria grave284, quinina por vias intravenosa e intramuscular apresentou resultados similares. A comparao entre alta dose inicial e incio de tratamento sem dose de ataque no mostrou diferena significativa sobre mortalidade, mas reduziu o tempo de desaparecimento de febre e parasitas. A dose de ataque associou-se a surdez parcial transitria. Artesunato intravenoso provavelmente mais eficaz que quinina, e artemter oferece resultados similares, na reduo de mortalidade em malria grave284.
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Antiinfectantes

ARTEMTER

Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentao Soluo injetvel 80 mg/mL. Indicaes 1, 5, 8 Malria grave por Plasmodium falciparum, incluindo forma cerebral, em rea resistente a sulfato de quinina. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade a compostos derivados de artemisinina. Primeiro trimestre da gravidez. precaues 1, 5, 8, 291 Pode prejudicar a capacidade de realizar atividades que exijam ateno, como operar mquinas e dirigir veculos. Cautela em pacientes portadores de doena cardiovascular e insuficincias renal e heptica. No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum. No deve ser usado em profilaxia devido a meia-vida curta e indefinida segurana em indivduos sadios, alm de evidncia de pouca eficcia em monoterapia. Usar com cautela em gestantes e crianas com menos de 5 anos de idade. No deve ser usado para profilaxia. Esquemas de administrao 5, 8 Adultos e crianas acima de 6 meses Malria por Plasmodium falciparum, de moderada a grave, incluindo malria cerebral Dose de ataque: 3,2 mg/kg, seguida de doses dirias de 1,6 mg/kg, por via intramuscular, at quando o paciente possa iniciar terapia oral, ou por no mximo 7 dias. Acrescenta-se dose oral nica de 15 a 25 mg/kg de mefloquina para obteno de cura radical. No caso da administrao de pequenos volumes em crianas, sugere-se o uso de seringas de 1 mL para assegurar a dose correta. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas (intramuscular). Incio do efeito clnico: reduo de parasitemia e febre aps 24 a 48 horas do incio do tratamento. Meia-vida: 4 a 11 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo). Excreo: urinria. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Dor no local da injeo intramuscular. Reaes alrgicas. Cefalia, nusea, vertigens, zumbidos. Vmito, dor abdominal, diarria. Aumento transitrio da temperatura corporal aps reduo da parasitemia. Cardiotoxicidade com uso de altas doses, com bradicardia ou taquicardia supraventricular. Reduo da contagem de reticulcitos e neutrfilos. Aumento de nveis de enzimas hepticas.

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Interaes medicamentosas 5, 8 Associao com mefloquina aumenta a eficcia e reduz a resistncia potencial, evitando a recidiva. Associao com lumefantrina (em doses fixas) sinrgica e til em reas de grande resistncia do plasmdio. Orientao aos pacientes 1 Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos. Aspectos farmacuticos 8 Estocar temperatura ambiente, em frasco escuro hermeticamente fechado. Mantm atividade por tempo longo nessas condies.

ARTESuNATO DE SDIO
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentaes Comprimido 50 mg. P para soluo injetvel 60 mg. Indicaes 1, 8 Malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente. Malria grave, incluindo forma cerebral, por Plasmodium falciparum. Malria por Plasmodium falciparum em segundo e terceiro trimestres de gravidez, com clindamicina. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade a derivados da artemisina. Primeiro trimestre da gravidez. precaues 1, 5, 6, 8 usado em combinao com outros antimalricos por ter eficcia incompleta quando em monoterapia. H risco de recrudescncia se utilizado isoladamente. Pode induzir supresso de medula ssea. Pode prejudicar a capacidade de realizar atividades que exijam ateno, como operar mquinas e dirigir veculos. Cautela em pacientes portadores de doena cardiovascular, neurolgica, betatalassemia, insuficincias renal e heptica ou com histria de convulso. No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4-6, 8 Adultos e crianas com mais de 5 meses Malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente Dar 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, por 3 dias, seguidos de 25 mg/kg/ dia de mefloquina, por via oral (3 dia). A mefloquina deve ser administrada 12 horas aps a dose de artesunato. Malria grave, incluindo malria cerebral, por Plasmodium falciparum Iniciar com 2 mg/kg, por vias intravenosa ou intramuscular, seguidos de 1 mg/kg, a cada 12 horas at a terapia oral ser possvel; a terapia oral deve ser continuada at completar 7 dias. Seguir com 25 mg/kg/dia de cloridrato de mefloquina, por via oral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6 Pico de concentrao plasmtica: em minutos.
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Antiinfectantes

Incio do efeito clnico: reduo da parasitemia e da febre aps 24 a 48 horas do incio do tratamento. Meia-vida plasmtica: 1 a 2 horas. Metabolismo: heptico (metablito ativo: diidroartemisinina, responsvel pela maior parte dos efeitos antimalricos in vivo). Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Nusea, vmito, dor abdominal, diarria. Cefalia, vertigem, zumbido, convulses, disfuno cerebelar. Bradicardia, bloqueio atrioventricular de primeiro grau (quando administrado via intravenosa), alteraes ao eletrocardiograma: prolongamento do intervalo QT. Rash cutneo. Diminuio de reticulcitos e neutrfilos (pode ser limitante de dose). Perda de cabelos. Elevao de enzimas hepticas. Reao anafiltica. Dor no local da injeo intramuscular. Aumento transitrio da temperatura corporal aps reduo da parasitemia. Interaes medicamentosas 6, 8 Agentes que prolonguem o intervalo QT, tais como determinados antiarrtmicos e antidepressivos tricclicos, devem ser evitados. A associao com doxiciclina aumenta o percentual de cura e representa alternativa segura no tratamento da malria por Plasmodium falciparum multirresistente. Mefloquina, amodiaquina e sulfadoxima com pirimetamina so sinrgicas com artesunato no tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum. Artesunato com doxiciclina ou clindamicina so associaes cabveis quando ocorre falha de resposta dentro de 14 dias do incio do tratamento com esquema precedente. Orientaes aos pacientes 1 Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos. Aspectos farmacuticos 5, 8 A soluo injetvel deve ser diluda em bicarbonato de sdio 5%; aps pode ser adicionada glicose 5% ou soro fisiolgico at obter o volume de administrao desejado. Deve ser conservado em frasco escuro, hermeticamente fechado, em lugar seco.

CLORIDRATO DE CLINDAMICINA
(ver pgina 217)

CLORIDRATO DE DOxICICLINA
(ver pgina 219)

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CLORIDRATO DE MEFLOQuINA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentao Comprimido 250 mg. Indicaes 1, 4, 8 Tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente, sempre em combinao com outros antimalricos. Profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas com alto risco de Plasmodium falciparum multirresistente. Contra-indicaes 1, 5, 8 Pacientes com histrico de doenas neuropsiquitricas, incluindo depresso e convulso. Hipersensibilidade mefloquina ou quinina. precaues 1, 5, 6, 8 Cautela em pacientes com comprometimento heptico ou distrbios da conduo cardaca. No usar para profilaxia em pacientes com insuficincia heptica grave e epilepsia. No recomendada para crianas com menos de 3 meses de idade. Evitar utilizar durante a amamentao (ver apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 6 Adultos e crianas Tratamento de malria no-complicada por Plasmodium falciparum multirresistente De 20 a 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, por 2 a 3 dias. Dose mxima: 1.500 mg. Profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas com alto risco de Plasmodium falciparum multirresistente Adultos: 250 mg, por via oral, uma vez por semana. Crianas com mais de 5 kg: 5 mg/kg, por via oral, uma vez por semana. A profilaxia deve comear 1 a 3 semanas antes da viagem e continuar por 4 semanas aps a ltima exposio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 12 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: biliar, fecal e renal (Concentraes subteraputicas podem persistir no sangue por at alguns meses.). Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Nuseas, vmitos, anorexia, dor abdominal, diarria. Ataxia, cefalia, insnia e sonhos anormais. Eritema multiforme, anafilaxia, sndrome de Stevens-Johnson. Distrbios da conduo cardaca (bloqueio atrioventricular). Encefalopatia. Trombocitopenia, leucopenia. Neuropatias motoras e sensoriais, tremor, distrbios visuais, convulses, ansiedade, depresso, idias suicidas, confuso, alucinao, ataques de pnico, instabilidade emocional, agresso, agitao e psicoses. Rash cutneo, prurido, urticria, alopecia. Fraqueza muscular, mialgia. Distrbios de funo heptica.

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Antiinfectantes

Interaes medicamentosas 6, 8 Halofantrina no deve ser utilizada junto ou aps mefloquina, pelo potencial de induzir arritmia cardaca. Agentes que prolongam o intervalo QT: antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos. Com cloroquina e quinina h risco aumentado de convulso. Ampicilina e tetraciclina podem aumentar a concentrao plasmtica de mefloquina. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Orientar para ingerir com alimentos. Orientar para repetir a dose se houver vmito aps a ingesto. Alertar para a necessidade de notificar efeitos adversos, para que sejam dados antimalricos alternativos. Orientar para evitar tarefas que necessitem de habilidade e ateno, tais como dirigir e operar mquinas por at 3 semanas aps o uso. Orientar viajantes sobre a importncia de evitar picadas de mosquitos, usar a profilaxia regularmente e buscar consultar imediatamente se surgirem sintomas da doena no perodo de 3 meses a um ano da exposio. Aspectos farmacuticos 5, 8 Deve ser mantido temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo de luz, ar e umidade.
ATENO: profilaxia de malria em viajantes para reas endmicas deve ser recomendada de acordo com o risco de infeco. Avaliar relao risco-benefcio.

DIFOSFATO DE CLOROQuINA E SuLFATO DE CLOROQuINA


Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentaes Difosfato de Cloroquina Comprimido 250 mg (equivalente a 150 mg cloroquina). Comprimido 83,2 mg (equivalente a 50 mg cloroquina). Sulfato de Cloroquina Soluo injetvel 50 mg/mL. Indicaes 1, 4, 8 Tratamento de malria por Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum em zonas de no-resistncia. Contra-indicaes 5, 7, 8 Hipersensibilidade cloroquina. Alteraes de retina em utilizao prvia do medicamento. Tratamento de malria por Plasmodium falciparum em zonas onde haja resistncia ao medicamento. precaues 1, 4, 6-8 A administrao parenteral recomendada quando o paciente no pode ingerir medicamentos ou quando no se dispe de quinidina ou quinina. Disfuno renal (ver apndice D). Pode precipitar crise miastnica e agravar psorase. Cautela em pacientes com distrbios gastrintestinais graves, deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase, disfuno heptica, alteraes neurolgicas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C.
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Esquemas de administrao 8 Adultos e crianas Via oral No primeiro dia: 10 mg/kg, em dose nica; nos dois dias subseqentes: 7,5 mg/kg, por via oral, em uma dose nica. Dose total em trs dias: 1.500 mg. Via parenteral Dose inicial de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, durante perodo no inferior a 4 horas. Em seguida, convm administrar 5mg/kg, em infuso intravenosa a cada oito horas, at alcanar dose total de 25 mg/kg. As infuses devem ser suspensas assim que o paciente tiver condies de tomar cloroquina por via oral. Tambm pode ser administrada por injeo intramuscular ou subcutnea, em doses de 2,5 mg/kg a cada 4 horas ou de 3,5 mg/kg a cada seis horas, at alcanar dose total de 25 mg/kg. Tratamento para infeces por Plasmodium malariae, segundo a faixa etria (crianas)
Idade Menos de 6 meses 6-11 meses 1 a 2 anos 3 a 6 anos 7 a 11 anos 12 a 14 anos 1 dia (comp.) 1/4 1/2 1 1 2 3 2 dia (comp.) 1 1 2 3 dia (comp.) 1/4 1/2 1/2 1 1 2

Observaes O ciclo de trs dias suficiente para eliminar a infeco por Plasmodium malariae. Em infeco por Plasmodium vivax, acrescenta-se primaquina, na dose oral de 0,25 mg/kg/dia, durante 7 dias. No se administra primaquina a crianas com menos de 6 meses e gestantes. No ps-parto, administram-se cloroquina (3 dias) e primaquina (7 dias), se a purpera no estiver amamentando. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 6-8 Cefalia. Erupo cutnea, prurido. Nusea, vmito, diarria. Psicose, agitao, mudana de personalidade, convulso. Anemia, agranulocitose reversvel, trombocitopenia, neutropenia. Hepatite. Queratopatia ou retinopatia. Perda e despigmentao dos cabelos, fotossensibilidade. Zumbidos, hipoacusia. Neuropatia, miopatia. Toxicidade cardiovascular (em infuso intravenosa rpida ou uso de doses elevadas).

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Antiinfectantes

Interaes medicamentosas 1, 4-6 Uso concomitante com halofantrina aumenta o potencial de induo de arritmia cardaca. Aumento de efeito/toxicidade de cloroquina: ampicilina, cimetidina, antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos, mefloquina. Reduo de efeito de cloroquina: anticidos, caolim, praziquantel. Cloroquina aumento efeitos de: ciclosporina, digoxina, penicilamina. Cloroquina antagoniza efeitos antiepilpticos da carbamazepina ou valproato de sdio. Orientaes aos pacientes 8 Orientar para evitar exposio excessiva ao sol. Orientar para ingerir o frmaco aps as refeies. Aspectos farmacuticos 8 O teor referido corresponde a cloroquina base. Manter ao abrigo de ar e luz, temperatura entre 15 e 30 C. Na utilizao do sulfato de cloroquina, h perda pequena em recipientes plsticos, comprometendo a dose. Preparo de formulao peditrica lquida, na concentrao de 20 mg/mL, a partir do cloridrato injetvel incorporado a xarope simples (estabilidade de cerca de 60 horas). Preparo de suspenso peditrica na concentrao de 10 mg/mL a partir de comprimidos de fosfato de cloroquina: pulverizar o equivalente a 600 mg de cloroquina base (aps remoo do revestimento, se houver); formar pasta com gua destilada e incorporar pequeno volume de xarope flavorizado; transferir para proveta graduada, completando at 60 mL com o xarope; verter para frasco mbar e agitar vigorosamente. Esta preparao estvel por 4 semanas, se armazenada sob refrigerao (+ 4 C) ou temperatura at 29 C.
ATENO: a administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar risco de colapso cardiovascular fatal. Se o estado do paciente piorar com o tratamento com cloroquina, deve-se suspeitar de resistncia.

DIFOSFATO DE pRIMAQuINA

Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: itens 5.4 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimidos de 5 mg e 15 mg. Indicaes 1, 4-6 Malria (causada por Plasmodium vivax, Plasmodium ovale e Plasmodium falciparum). Pneumocistose em pacientes com aids. Contra-indicaes 1, 2, 5, 6, 8 Gravidez (ver apndice A). Condies que predispem a agranulocitose (artrite reumatide ativa, lpus eritematoso sistmico). Crianas menores de 6 meses. Hipersensibilidade a primaquina.

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precaues 1, 4-6, 8 Lactao (ver apndice B). Realizar controle semanal de contagem de clulas sangneas. Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise. Esquemas de administrao 1, 2, 4-6, 8 Adultos Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 15 mg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 30 a 45 mg, por via oral, como dose nica. Tratamento de pneumocistose De 15 a 30 mg, por vias oral ou intravenosa, uma vez ao dia, em combinao com clindamicina (1.200 a 3600 mg/dia), ou 30 mg/dia, por via oral, em combinao com 600 mg de clindamicina, por via intravenosa, 4 vezes/dia, ou 300 a 450 mg, por via oral, 4 vezes/dia, por 3 semanas. Crianas Tratamento de malria por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale (tratamento de 3 dias com cloroquina e 7 dias com primaquina) Dar 250 microgramas/kg/dia, por via oral, durante 7 dias. Tratamento gametocitocida de Plasmodium falciparum De 500 a 750 microgramas/kg, por via oral, como dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 3 horas. Meia-vida de eliminao: 3,7 a 7,4 horas, 22 a 30 horas (metablito ativo). Metabolismo: fgado (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plasma com doses repetidas e responsvel pela toxicidade). Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado). Efeitos adversos 1, 2, 4-6, 8 Dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia. Metemoglobinemia, anemia hemoltica aguda. Cianose. Ictercia. Hemoglobinria. Agranulocitose, granulocitopenia, leucopenia ou leucocitose, anemia. Hipertenso, arritmias cardacas. Interaes medicamentosas 1, 2, 4-6, 8 Aumento do efeito/toxicidade de primaquina: mepacrina, proguanil. Reduo de efeito de primaquina: compostos com alumnio ou magnsio. Evitar uso concomitante com artemter/lumefantrina. Com aurotioglicose pode aumentar o risco de induzir discrasias no sangue. Orientaes aos pacientes 4, 5, 8 Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou diminuir a irritao gstrica. Orientar para interromper o tratamento e notificar em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina. Aspectos farmacuticos 4, 8 Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, preferencialmente entre 15 e 30 C.

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ATENO: em mulheres grvidas, o uso de primaquina leva a mais alta taxa de mortalidade e morbidade que em outros adultos, por isto contra-indicado.

SuLFATO DE QuININA E DICLORIDRATO DE QuININA


Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.2 Apresentaes Sulfato de quinina: comprimido de 325 mg. Dicloridrato de quinina: soluo injetvel de 24 mg/mL. Indicao 1, 8 Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum multirresistente ou resistente a cloroquina. Contra-indicaes 1, 5, 6, 8 Hipersensibilidade a quinina e quinidina. Hemoglobinria. Miastenia grave. Neurite ptica. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). precaues 1, 5, 6, 8 Cautela em pacientes com fibrilao atrial, bloqueio cardaco, histria de asma, hipoglicemia. Monitorar concentrao de eletrlitos e glicose no sangue durante uso intravenoso. Evitar o uso em pacientes que apresentam deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase pelo risco de hemlise, cujo surgimento determina suspenso do frmaco. Insuficincia renal (ver apndice D). Pode causar hepatotoxicidade. Ocorre sensibilidade cruzada com quinidina. Lactao (ver apndice B). Esquemas de administrao 1, 8 Adultos Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum Via oral Dar 600 mg, a cada 8 horas, durante 3, 7 ou 10 dias. Via intravenosa Dar 20 mg/kg, por injeo intravenosa, seguidos de 10 mg/kg, em infuso intravenosa, durante 4 horas, a cada 8 horas. Crianas Tratamento de malria causada por Plasmodium falciparum Via oral Dar 10 mg/kg, a cada 8 horas, durante 3, 7 ou 10 dias. Via intravenosa: Dar 20 mg/kg, por injeo intravenosa, seguidos de 10 mg/kg, em infuso intravenosa durante 4 horas, a cada 12 horas. Observaes A durao do tratamento depende da susceptibilidade local do Plasmodium falciparum e da adio de outros antimalricos. A dose inicial deve ser dividida para pacientes que receberam quinina ou mefloquina nas 12-24 horas anteriores.

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A infuso intravenosa deve ser feita durante 4 horas, com monitoramento de presso arterial e freqncia cardaca. Se ocorrerem arritmias, reduzir a velocidade de infuso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 8 Quinina rapidamente e quase completamente absorvida na regio gastrintestinal e distribuda amplamente para os tecidos do corpo. Biodisponibilidade oral: 76% a 88%. Quinina atravessa a placenta; passa em pequenas quantidades para o lquido cefalorraquidiano e distribuda no leite materno. Pico de concentrao plasmtica com administrao via oral de 1 a 3 horas e venosa de 3 dias. Pacientes com insuficincia renal apresentam um tempo maior para alcanar o pico de concentrao plasmtica do que pacientes normais. A via oral apresenta maior rapidez de absoro que a via intramuscular. Por via intravenosa, rapidamente atingem-se concentraes elevadas, mas com uma queda rpida, chegando praticamente aos nveis obtidos com a via oral, que considerada a via de administrao preferencial. Ligao s protenas plasmticas de 93% a 95%. A meia-vida de eliminao varia de aproximadamente 4,1 a 11,1 horas em indivduos saudveis, mas pode ser prolongada em pacientes com malria. Excreo renal de 12% a 30%. metabolizada no fgado e rapidamente excretada majoritariamente pela urina. A excreo aumentada em urina cida. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Rash cutneo. Hipoglicemia, principalmente aps administrao parenteral. Disfagia, dor epigstrica, nusea, vmito. Cefalia. Cinchonismo (zumbidos, cefalia, viso turva, cegueira temporria, acuidade auditiva alterada, nusea, diarria, pele quente e corada, rashes cutneos, confuso). Coagulao intravascular disseminada. Doena isqumica do corao. Hepatotoxidade. Ototoxidade. Angioedema, erupes pruriginosas, urticariformes ou eritematosas, hemorragia subcutnea ou submucosa, asma. Insuficincia renal (resultando em falncia renal aguda e anria), sndrome urmica hemoltica, nefrite intersticial. Trombocitopenia, hipoprotrombinemia. Interaes medicamentosas 1, 5, 8 Aumento de efeito de quinina: ranolazina, aurotioglicose, astemizol. Reduo de efeito de quinina: rifapentina. Quinidina aumenta efeito de: digoxina, mefloquina. Quinidina reduz efeito de ciclosporina. Orientaes aos pacientes 1, 5, 8 Orientar para evitar anticidos contendo alumnio. Aspectos farmacuticos 8 Manter comprimido e soluo injetvel protegidos de luz e temperatura entre 15 e 30 C. O diluente adequado soluo de glicose a 5%.

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ATENO: a quinina muito txica em superdosagem, requerendo ateno mdica imediata. A correo se faz por induo de vmito, lavagem gstrica e administrao de carvo ativado. A administrao por via intravenosa deve ser lenta para evitar o risco de hipotenso grave, colapso respiratrio e tromboflebite.

5.5.2.3 Medicamentos contra toxoplasmose e adjuvantes A maioria das infeces causadas por Toxoplasma gondii so autolimitadas, no requerendo tratamento. Excees so comprometimento ocular e infeco em pacientes imunodeprimidos. Outro aspecto a considerar o comprometimento enceflico em pacientes aidticos. No h consenso sobre a melhor estratgia de controle da toxoplasmose congnita. No h estudos randomizados sobre tratamento de toxoplasmose em gestantes e recm-nascidos com toxoplasmose congnita. Atovaquona parece ser o medicamento mais promissor292. Afirma-se que o tratamento de toxoplasmose durante a gravidez reduz em 60% a chance de infeco do feto, mas reviso sistemtica no identificou nenhum estudo comparativo til para discernir se h eficcia do tratamento da toxoplasmose em gestantes293. A preveno primria da infeco congnita consiste em detect-la e preveni-la no feto, e a secundria objetiva reduzir a gravidade das seqelas. Recm-nascidos com infeco devem ser tratados, mesmo que assintomticos, pois sries de casos com controles histricos demonstraram reduo de complicaes. O impacto de medicamentos preventivos no est definido pela falta de evidncias294. Associaes de medicamentos mostram-se mais eficazes do que monoterapias. No entanto, h resultados controversos e muitos efeitos adversos, sugerindo que no sejam condutas efetivas. A deciso de tratar toxoplasmose ocular deve ser tomada pelo oftalmologista frente a sinais de gravidade, como diminuio de acuidade visual, leses maculares ou peripapilares, entre outras. Leses pequenas e perifricas podem no ser tratadas em pacientes imunocompetentes. Reviso sistemtica no evidenciou a utilidade do tratamento rotineiro com antimicrobianos em retinocoroidite, recomendando a realizao de ensaios clnicos randomizados295. Clindamicina produz bons resultados em infeco com comprometimento ocular. Corticides sistmicos so associados quando h comprometimento de mcula, nervo ptico e banda papilomacular. Espiramicina medicamento restrito para tratamento de toxoplasmose no primeiro trimestre da gravidez para prevenir a transmisso ao feto. Espiramicina no ultrapassa eficazmente a placenta. Pequenas coortes compararam espiramicina isolada, pirimetamina mais sulfadiazina ou a combinao dos dois tratamentos versus no-tratamento. Em cinco estudos, o tratamento materno reduziu as taxas de infeco fetal em comparao a no-tratamento (P < 0.01). Nos outros quatro estudos, no houve reduo significativa da infeco fetal. No se demonstraram diferenas entre os tratamentos. Ambos demonstraram boa tolerabilidade e no se observaram efeitos teratognicos296. Folinato de clcio medicamento coadjuvante que corrige o risco de supresso da medula ssea. Pirimetamina com sulfadiazina ou clindamicina mostra-se igualmente efetiva. Est contra-indicada nos trs primeiros meses. Sulfadiazina com pirimetamina constitui o tratamento padro, acompanhada de cido folnico. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a associao tm evoluo favorvel. Em recm-nascidos utilizam-se pirimetamina e sulfadiazina acompanhadas de cido folnico pelo perodo de um ano, havendo divergncia quanto a doses. A sulfa acarreta risco de kernicterus no neonato e deve ser evitada no terceiro trimestre da gravidez.
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CLORIDRATO DE CLINDAMICINA E FOSFATO DE CLINDAMICINA


(ver pgina 217)

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ESpIRAMICINA

Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 500 mg. Indicao 4-6, 8 Toxoplasmose ativa no primeiro e terceiro trimestres da gravidez como preveno de toxoplasmose congnita. Contra-indicao 4, 5, 8 Hipersensibilidade espiramicina. precaues 4, 5, 8, 297 O tratamento na gestante deve ser iniciado imediatamente aps diagnstico de infeco por Toxoplasma gondii. Se infeco fetal for diagnosticada, pirimetamina, sulfadiazina e folinato de clcio podero ser administrados me depois das primeiras 12-14 semanas da gravidez e ao recm-nascido no perodo ps-natal. H hipersensibilidade cruzada com macroldeos. A avaliao de risco-benefcio dever ser considerada quando a gestante apresentar obstruo biliar ou comprometimento heptico. Comprometimento heptico (ver apndice C). Cautela em gestantes com insuficincia renal, problemas gastrintestinais e doenas cardiovasculares. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 5, 8 Tratamento de toxoplasmose ativa na gravidez Dar 1 g, por via oral, a cada 8 horas, durante toda a gravidez. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Meia-vida: 5,5 a 8 horas. Pico de concentrao plasmtica: 3 a 4 horas. Efeitos adversos 4-6 Incidncia acima de 10%: diarria, nusea, vmito, anorexia, disfagia, dor abdominal, colite espstica e dor epigstrica. Incidncia de 1%: rash cutneo (urticariforme, prurtico, maculopapular). Prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, parada cardaca (raro). Vasculite (raro). Leucopenia; trombocitopenia (raro). Hepatite colesttica (raro). Interaes medicamentosas 4, 5 Aumento de efeito/toxicidade de espiramicina: amiodarona, amitriptilina, amoxapina, astemizol, claritromicina, dolasetrona, doxepina, droperidol, enflurano, fluconazol, fluoxetina, haloperidol, halotano, imipramina, isoflurano, nortriptilina, risperidona, sulfametoxazol, trimetoprima. Reduo de efeito de espiramicina: carbidopa + levodopa. Espiramicina aumenta o risco de ergotismo com uso simultneo de derivados do ergot. Espiramicina aumenta ou prolonga os efeitos depressores de fentanila. Orientaes s pacientes 4, 8 Orientar para ingerir com estmago vazio, isto , 2 horas antes ou 3 horas aps as refeies. Aspectos farmacuticos 8 Manter ao abrigo do ar e temperatura de 15 a 30 C.

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FOLINATO DE CLCIO
(ver pgina 139)

pIRIMETAMINA

Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 25 mg. Indicao 1, 8 Tratamento de toxoplasmose, em combinao com sulfadiazina ou clindamicina e folinato de clcio. Contra-indicaes 1, 4-6, 8 Primeiro e ltimo trimestres de gravidez. Insuficincias heptica e renal. Hipersensibilidade a pirimetamina ou componente da formulao. Anemia megaloblstica ou outras deficincias de cido flico. precaues 1, 4, 6 Altas doses de pirimetamina ocasionam deficincia de cido flico; esta deve ser corrigida com a suplementao de folinato de clcio que protege contra a toxicidade medular. Monitorar contagem de clulas sangneas, especialmente em tratamento com altas doses. Cautela com outras causas de deficincia de cido flico, como alcoolismo e sndrome de m-absoro, e histrico de convulses. Avaliar risco-benefcio da amamentao durante o tratamento de toxoplasmose. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 5, 8 Adultos De 50 a 75 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com 1 a 4 g/dia de sulfadiazina, durante 1 a 3 semanas. A dose deve ser reduzida metade para cada medicamento e continuada por 4 a 5 semanas. Pacientes com HIV/aids e outras imunodeficincias Dose de ataque: 200 mg, por via oral, seguidos de 50 a 75 mg, uma vez ao dia, em combinao com sulfadiazina (1 a 1,5 g, por via oral, a cada 6 horas) ou clindamicina (600 mg, por via oral, a cada 6 horas), por 4 a 6 semanas. Adicionar folinato de clcio (10 a 15 mg, por via oral, diariamente, durante o mesmo perodo). Dose supressiva: 25 a 50 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com sulfadiazina (2 a 4 g/dia), por longos perodos. Gestantes (no 2o trimestre) Dar 25 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 a 4 semanas. Neonatos e crianas De 0,5 a 1 mg/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia, por 4 semanas (sem manifestao da doena) ou 6 a 12 meses (com manifestao da doena), em combinao com sulfadiazina (100 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 doses dirias). Na manuteno, a dose mais baixa recomendada. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas. Meia-vida: 80 a 95 horas (adultos) e 64 horas (crianas). Metabolismo: heptico. Excreo: renal e leite materno.
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Antiinfectantes

Efeitos adversos 1, 4-6, 8 Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia. Nefrotoxicidade. Sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrlise epidrmica txica (raros), rash cutneo, urticria, doena do soro, dermatite exfoliativa, hepatite. Interaes medicamentosas 4, 8 Aumento de efeito/toxicidade de pirimetamina: outros antiflicos (sulfametoxazol-trimetoprima, metotrexato). Zidovudina, aurotioglicose, lorazepam, dapsona, sulfadiazina (nefrotoxicidade em 40% dos pacientes imunocomprometidos). Orientaes aos pacientes 4, 8 Orientar para a ingesto do medicamento durante as refeies, se surgirem sinais de irritao gstrica. Orientar para notificar se surgirem erupes cutneas. Orientar para a manuteno de adequada higiene oral. Aspectos farmacuticos 4, 5 Manter o medicamento em locais secos, ao abrigo da luz e com temperatura entre 15 a 25 C.
ATENO: administrar cido folnico (5 a 10 mg/dia) durante tratamento com pirimetamina. Interromper uso de pirimetamina na presena de rash cutneo, dor de garganta, palidez, prpura e glossite.

SuLFADIAzINA
(ver pgina 202) 5.5.2.4 Medicamentos contra tripanossomase O tratamento medicamentoso no produz resultados marcantes. Nifurtimox mostra-se eficaz na fase aguda, reduzindo intensidade e durao de sintomas, sem impedir positivao sorolgica. Seu uso dificultado pelos efeitos adversos. Benznidazol alternativa de eficcia similar e melhor tolerabilidade. Anteriormente no se recomendava tratamento de pacientes com comprometimento anatmico. A aparente melhor evoluo de alguns casos tratados por longo prazo e a identificao de parasitas em leses crnicas levaram recomendao de manter o tratamento nestes pacientes com um dos frmacos referidos. As leses crnicas da doena de Chagas esto sendo encaradas como decorrentes da parasitemia e no mais de uma reao autoimune, como anteriormente aventado. H somente cinco ensaios clnicos de mediana qualidade testando o efeito de tripanosomicidas em estgios precoces de doena crnica, os quais mostram resultados parasitolgicos promissores que necessitam confirmao298. H demonstrao experimental de que a terapia com clulas-tronco possa ser particularmente eficaz em formas crnicas. Benznidazol em comparao a placebo determinou negativao de soroconverso e xenodiagnstico e reduo dos ttulos de anticorpos em escolares. Outros agentes testados no demonstraram efeito significativo. Faltam ensaios clnicos que incluam desfechos clnicos298.

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BENzNIDAzOL

Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.6.2.4 Apresentao Comprimido 100 mg. Indicao 1, 8 Tripanossomase americana ou doena de Chagas. Contra-indicaes 1, 8 Primeiro trimestre da gravidez. Hipersensibilidade ao frmaco. precaues 1 Cautela em pacientes com insuficincias heptica, renal ou hematolgica. Interromper o tratamento se surgirem erupes graves, acompanhadas por febre e prpura. Interromper o tratamento caso sejam observadas parestesia e neurite perifrica relacionadas com a dose. Esquemas de administrao 1, 6, 8 Adultos De 5 a 7 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas tomadas por dia, durante 60 dias. Crianas at 12 anos Dar 10 mg/kg/dia, por via oral, divididos em duas tomadas por dia, durante 60 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 8 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 10 a 13 horas. Efeitos adversos 1, 5, 6, 8 Erupes graves, acompanhadas de febre e prpura. Prurido e dermatite alrgica. Nusea, vmitos, dor abdominal, perda de peso. Parestesia, neuropatia perifrica, mialgia, fraqueza. Leucopenia, agranulocitose. Cefalia, alteraes psquicas, excitabilidade do sistema nervoso central. Interaes medicamentosas 8 lcool etlico. Orientaes aos pacientes 8 Alertar para no ingerir bebidas alcolicas ou preparaes que contenham lcool (elixires, xaropes, tnicos) durante o tratamento. Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para reduzir o risco de irritao gstrica. Aspectos farmacuticos8 Os comprimidos devem ser mantidos temperatura de 15 a 30 C, ao abrigo de luz e umidade. 5.5.2.5 Medicamentos contra leishmanase A leishmanase cutnea freqentemente cura espontaneamente, mas leses extensas requerem tratamento. Este tambm est indicado em leishmanase visceral. Anfotericina B alternativa de tratamento na falha clnica de antimnio. Pode tambm ser a ele associada. Antimoniato de meglumina composto de antimnio pentavalente disponvel no Brasil e constitui o medicamento de escolha na leishmanase visceral. A forma mucocutnea responde menos bem. H freqente recorrncia.
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Antiinfectantes

Pentamidina alternativa de tratamento na falha clnica de antimnio. Embora a resposta inicial seja boa, a taxa de recidiva muito alta. Associa-se a efeitos adversos graves.

ANFOTERICINA B
(ver pgina 252)

ANTIMONIATO DE MEGLuMINA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.6.2.5 Apresentao Soluo injetvel 300 mg/mL (85 ou 81 mg antimnio/mL). Indicao 1, 4, 5, 8 Leishmanase. Contra-indicaes 1, 4, 5, 8 Insuficincia renal grave. Doena cardaca. Hipersensibilidade a compostos antimoniais. Hepatopatias. precaues 4-6, 8, 9, 299 Insuficincia cardaca e renal (ver apndice D). Cautela em pacientes com pneumonia, tuberculose e alteraes eletrocardiogrficas. No recomendado para crianas menores de 18 meses. Lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 4-6, 8 Adultos e crianas Leishmanase visceral (Calazar) Dar 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por 20 a 28 dias. Essa dose pode ser repetida ou continuada dependendo da evoluo do paciente. Leishmanase cutnea De 10 a 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por no mnimo 4 semanas. Em caso de recidiva deve-se continuar o tratamento com pentamidina. Leses nodulares iniciais De 1 a 3 mL da soluo, em injeo intralesional, repetida uma ou duas vezes, a intervalos de 1 a 2 dias. Leishmaniose cutnea difusa Dar 20 mg/dia, por via intramuscular profunda, uma vez ao dia, por alguns meses aps melhora clnica. Leishmaniose mucocutnea Dar 20 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, por no mnimo 4 semanas. Em caso de recidiva, repetir o tratamento por 8 semanas. Caso o tratamento no seja efetivo, tratar com pentamidina ou anfotericina B. Observaes A dose mxima diria no deve ultrapassar 4 ampolas. Doses superiores a 3 ampolas devem ser fracionadas em 2 aplicaes. A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal.

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Recomenda-se a continuao do tratamento por duas semanas aps a cura parasitolgica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro rpida aps injeo intramuscular. Meia-vida de eliminao bifsica: 2 horas e 76 horas. Metabolismo: fgado. Excreo: renal (maior que 90%). Acumula-se no cabelo, o que pode servir para monitoramento durante o tratamento. Efeitos adversos 1, 4, 5, 8 Cardiotoxicidade (alteraes ao eletrocardiograma: aumento do espao QT, distrbios da repolarizao ventricular, inverso da onda T). Nusea, vmito, dor abdominal, pancreatite, hepatotoxicidade, aumento de enzimas hepticas. Febre, anorexia, dor de cabea, vertigem. Dispnia, tosse. Nefrotoxicidade. Rash cutneo, reao anafiltica, edema facial, suor, rubor. Leucopenia. Letargia, mialgia, artralgia, dor no local da injeo intramuscular. Sangramento nasal. Interaes medicamentosas 1, 4, 5 lcool pode potencializar o risco de hepatotoxicidade. Agentes que prolonguem o intervalo QT, tais como antiarrtmicos e antidepressivos tricclicos, podem aumentar o risco de arritmia. Orientaes aos pacientes 1, 4, 5 Orientar para adoo preferencial de dieta rica em protena durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 4, 8 Manter ao abrigo de luz e temperatura de 15 a 30 C. A soluo pode deteriorar-se com o tempo. A soluo resiste ao calor e pode sofrer esterilizao em autoclave.
ATENO: a dose preconizada sempre expressa em antimnio pentavalente. Outras formas de antimnio (p.ex. trivalente) por serem mais txicas no tm o mesmo esquema de administrao. A injeo intramuscular dolorosa e deve ser administrada lentamente.

ISETIONATO DE pENTAMIDINA
(ver pgina 264) 5.5.2.6 Medicamentos contra filarase Filariose por Wuchereria bancrofti existente no Brasil menos responsiva a dietilcarbamazina, o tratamento ativo anteriormente disponvel. O frmaco no tem efeito na fase crnica (elefantase), quando a doena mais comumente diagnosticada. Ivermectina apresenta-se como nova alternativa (ver item 5.5.1, pginas 295).

CITRATO DE DIETILCARBAMAzINA
(ver pgina 297)

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Antiinfectantes

IVERMECTINA
(ver pgina 299) 5.6 Anti-spticos, desinfetantes e esterilizantes lcool etlico usado como anti-sptico e desinfetante. A concentrao ideal de 70%. Estudos demonstram equivalncia e at superioridade da higienizao com lcool comparada lavagem de mos com sabo comum ou com alguns tipos de anti-spticos degermantes. A anti-sepsia das mos realizada por simples frico com lcool diminui as contagens microbianas e a transmisso de microorganismos, com conseqente queda nas taxas de infeces hospitalares. Alm disso, apresenta boa tolerabilidade, tendo aceitao, adeso e aumento de freqncia de higienizao pelos profissionais300. Ensaio clnico randomizado mostrou reduo das contagens microbianas das mos de 49,6% e 88,2%, quando utilizados sabo comum e soluo alcolica (contendo 75% de propanol), respectivamente. Alm disso, 72% dos profissionais demonstraram boa aceitao ao lcool, aps duas semanas de uso301. Outro estudo avaliou as redues microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii oriundas de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool etlico 70%, PVPI 10% e clorexidina 4%. As redues foram significativamente maiores com o uso de lcool e PVPI. usado como desinfetante de superfcies, termmetros, estetoscpios e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao300, 302. Suas vantagens so baixa toxicidade, ao rpida e baixo custo. Clorexidina usado como anti-sptico na lavagem das mos e na anti-sepsia bucal. Comparao entre clorexidina e triclosana demonstrou melhores redues microbianas com a primeira303, 304. Entretanto, quando avaliada a atividade antimicrobiana de acordo com diferentes microorganismos, foi verificada maior ao de clorexidina contra Gram-negativos. Comparaes entre clorexidina e polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI) geralmente demonstram superioridade do primeiro anti-sptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos se apresentam em formulaes alcolicas e associados frico305. Estudo demonstrou ser clorexidina em formulao alcolica mais eficaz em comparao com lcool etlico e lcool isoproplico306. Glutaral desinfetante para artigos metlicos, plsticos e de borracha, lentes, hemodialisadores e endoscpios. Tem baixa corrosividade, mas necessita enxgue exaustivo. Desinfeco se faz por imerso durante 20 minutos e esterilizao, por imerso durante 8 horas. Apresenta toxicidades cutnea e inalatria. considerado txico para profissional, paciente e meio ambiente. Seu descarte no esgoto pode causar toxicidade aqutica300. Em virtude dessa importante toxicidade, aumentando o risco ocupacional dos profissionais que o manipulam, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) norte-americana recomenda a utilizao de outras alternativas sempre que possvel307. Alternativas para substituio de glutaraldedo seriam ortoftaldedo (OPA) e cido peractico (cido actico + perxido de hidrognio)308. Apesar de esse ter custo direto mais elevado se comparado com outros desinfetantes, h vantagem econmica quando so levados em considerao os custos indiretos. Hipoclorito de sdio desinfetante usado em superfcies, artigos no-metlicos e tratamento de gua. A desinfeco se faz por imerso em 30 minutos. Suas vantagens so baixo custo e ao rpida. Apresenta ao corrosiva sobre metais e inatividade em presena de matria orgnica. Como anti-sptico, usado no tratamento de canais radiculares dos dentes. Iodopovidona anti-sptico tpico de uso freqente. Estudo avaliou as redues microbianas em mos contaminadas com Acinetobacter baumannii oriundas de quatro regimes de higienizao das mos: sabo comum, lcool etlico 70%, iodopovidona 10% e clorexidina 4%. As redues foram significa325

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tivamente maiores com o uso de lcool e iodopovidona309. A comparao entre lavagem de mos com sabo comum, sabo contendo iodopovidona 10% ou clorexidina a 4% e frico com soluo alcolica (propanol 75%) demonstrou melhores resultados com os sabes contendo anti-sptico e a frico com lcool. As redues microbianas foram crescentes com sabes contendo iodopovidona e clorexidina e o uso de lcool310. Comparaes entre clorexidina e iodopovidona geralmente demonstram superioridade do primeiro anti-sptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos se apresentam em formulaes alcolicas e associados frico311. Permanganato de potssio usado como anti-sptico, em banhos, para alvio sintomtico de leses cutneas disseminadas e pruriginosas.

LCOOL ETLICO

Letcia Figueira Freitas e Gabriela Costa Chaves Na Rename 2006: item 5.7 Apresentao Soluo 70% m/V. Indicao 1 Anti-sptico de pele e mos antes de injeo, puno venosa ou procedimento cirrgico. Desinfetante de superfcies e equipamentos. Preveno de infeco em cordo umbilical. Contra-indicao 1 Leses e ferimentos abertos. precaues 1 Queimaduras graves podem ocorrer na pele se o lcool for aplicado em conjunto com procedimentos diatrmicos (que envolvem gerao de calor no tecido, por meio de corrente eltrica). Esquemas de administrao 1 Aplica-se soluo no-diluda, sob frico, para anti-sepsia de mos sem sujidade e outras reas cutneas. Como desinfetante, aplica-se lcool sobre superfcies, equipamentos fixos e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao. Efeitos adversos 1, 6 Ressecamento, descamao, ardncia e irritabilidade cutneos, somente em aplicaes freqentes. Interaes medicamentosas 1, 5 Solues etanlicas com iodopovidona e clorexidina proporcionam efeito germicida aumentado. Aspectos farmacuticos 1, 5 Lquido inflamvel. Preparo deve ser ajustado com alcometro, para garantir a concentrao desejada. vedada a manipulao das solues prontas para uso, seja por meio de diluies ou misturas com outros produtos ou veculos, salvo por instruo explcita do fabricante. O no cumprimento dessas instrues coloca em risco a eficcia e efetividade dos produtos.

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Antiinfectantes

GLICONATO DE CLORExIDINA
Simone Saad Calil Na Rename 2006: itens 5.7 e 18.2 Apresentaes Soluo degermante 2% a 4%. Soluo bucal 0,12%. Indicao 1 Anti-sptico bucal e de pele. Contra-indicaes 4, 5, 8 Hipersensibilidade ao frmaco. Anti-sepsia ocular. precaues 1-6, 8 Utilizar somente em indivduos com mais de 18 anos de idade, pois segurana e eficcia em crianas no foram estabelecidas. Evitar uso cutneo em preparao pr-operatria de cirurgias de cabea e face. Evitar contato com olhos, ouvidos, boca e tecidos nervosos, exceto para a soluo bucal. Solues aquosas so suscetveis contaminao microbiana. Solues alcolicas so inflamveis. H risco de contaminao das solues com bactrias Gram negativas. Seringas e agulhas que foram imersas em solues degermantes de clorexidina devem ser prvia e completamente limpas com gua ou soro fisiolgico e esterilizadas antes do uso. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao: 2-6, 8 Adultos Anti-sepsia bucal 15 mL da soluo bucal 0,12% no diluda, em bochechos de 30 segundos, cerca de 30 minutos aps a escovao. No deglutir a soluo. No beber ou comer por 2-3 horas aps o uso. Gengivite 15 mL de soluo bucal a 0,12%, em bochechos de 30 segundos, 2 vezes ao dia, aps escovao e uso de fio dental. Estomatite por uso de dentadura Enxaguar a dentadura na soluo bucal a 0,12% durante 1-2 minutos, 2 vezes ao dia; bochechar durante 30 segundos, 2 vezes ao dia, ou escovar a gengiva e a dentadura 2 vezes ao dia com a soluo bucal a 0,12%. Anti-sepsia cutnea Lavar com gua a rea a ser limpa; aps aplicar o mnimo necessrio da soluo degermante a 4% para cobrir a rea, limpar suavemente e enxaguar novamente com gua. Anti-sepsia da pele no pr-operatrio Aplicar a soluo degermante a 4% e esfregar por pelo menos 2 minutos, secar com toalha esterilizada e repetir o processo por mais 2 minutos. Anti-sepsia da pele antes da insero de cateteres intravasculares Aplicar a soluo degermante a 2% e esfregar por pelo menos 2 minutos, secar com toalha esterilizada e repetir o processo por mais 2 minutos. Limpeza das mos de cirurgies Aplicar nas mos 5 mL da soluo degermante a 4%, esfregar durante 3 minutos, enxaguar completamente com gua morna, repetir o processo e secar.

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Limpeza das mos de auxiliares Lavar com 5 mL da soluo degermante a 4%, durante 15 segundos, enxaguar e secar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6 Absoro (oral e tpica): mnima. Metabolismo: mnimo. Excreo: fecal (90%) e urinria (menos de 1%). Efeitos adversos 1-5 Irritao ocular. Ototoxicidade (se instilado diretamente no ouvido). Alterao no paladar, aumento de trtaro nos dentes, manchas em dentes, mucosa bucal, lngua, obturaes e dentaduras. Hipersensibilidade cutnea, gengival e da lngua (raras). Intumescimento de glndulas partidas. Interaes medicamentosas 6 Apresenta excelente ao residual, especialmente com a adio de lcool. Orientaes aos pacientes 4-6 Alertar para o surgimento de sabor amargo residual. Orientar para no lavar a boca imediatamente aps o uso da clorexidina, devido possvel ocorrncia de aumento do sabor desagradvel e reduo da eficcia do medicamento. Orientar para a adoo do uso de creme dental antitrtaro e fio dental para prevenir a formao de manchas e trtaro nos dentes. Orientar para estabelecer um intervalo de 30 minutos entre o uso de clorexidina e de creme dental, devido incompatibilidade da clorexidina com surfactantes como laurilsulfato de sdio. Aspectos farmacuticos 4-6, 8 Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados, ao abrigo de luz, calor e umidade. No congelar.

GLuTARAL

Rachel Magarinos-Torres Na Rename 2006: item 5.7 Apresentao Soluo 2%. Indicao 1, 6, 8 Desinfeco ou esterilizao de materiais (artigos metlicos, plsticos, borrachas, lentes, hemodialisadores, endoscpios). Contra-indicao 1, 6, 8 Desinfeco de superfcies. precaues 1, 6, 8 Pode causar irritao em pele e mucosas. Evitar contato e inalao. Materiais porosos (como ltex), inadequadamente enxaguados, podem reter o glutaral e provocar problemas no trato gastrintestinal. Esquema de uso 1, 6, 8 Limpar os materiais antes de coloc-los em soluo; glutaral no penetra em matria orgnica (sangue, saliva, pus, gordura, etc.) e cristaliza tais resduos, tornando mais difcil sua remoo. Secar previamente os materiais. Pode haver risco de corroso quando se misturam instrumentos de ao com outros materiais, metlicos ou no. Utilizar mscara com filtro de carvo ativado e luvas no manuseio da soluo.
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Antiinfectantes

Desinfeco Imerso dos instrumentos limpos e secos, de 10-30 minutos at 3 horas. Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compressa estril. Esterilizao Imerso total dos instrumentos limpos e secos por at 10 horas (o tempo de imerso pode variar para cada tipo de material). Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compressa estril. Efeitos adversos 1, 6, 8 Decorrentes de exposio ocupacional: nuseas, vmito, dor de cabea, obstruo das vias areas, asma, rinite, irritao nos olhos, dermatite de contato. Aspectos farmacuticos 1, 6, 8 Exala vapores irritantes. Manter, antes e depois de preparado, preferencialmente a 25 C. A temperatura mxima de armazenamento no deve exceder 40 C. Aps preparo, manter em recipientes de vidro ou plstico, fechados e protegidos da luz, identificando o prazo de validade (se 14 ou 28 dias, a depender do fabricante). Faixa de pH adequada encontra-se entre 7,5 e 8,5. No caso de alteraes, descartar a soluo, mesmo dentro do prazo de validade.
ATENO: vedada a manipulao das solues prontas para uso, seja por meio de diluies ou por meio de misturas com outros produtos ou com veculos utilizados na preparao das formulaes originais, como gua, lcool etlico, etc. Esses equvocos colocam em risco a eficcia dos produtos. O produto polimeriza-se ao ar, depositando fina camada de difcil remoo sobre os materiais. , por isto, inadequado para uso sobre superfcies.

HIpOCLORITO DE SDIO
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.7 Apresentao Soluo 10 mg cloro/mL (1% de cloro ativo). Indicaes 8 Desinfeco de superfcies. Desinfeco de artigos no-metlicos, de berrios e lactrios. Tratamento da gua. precaues 6, 8 Cuidado especial deve ser tomado quando da utilizao de solues concentradas pelo risco de queimaduras nos olhos. Ao corrosiva para metais. Inatividade em presena de matria orgnica. Categoria de risco na gravidez: C. Esquema de uso 1, 8 Desinfeco de superfcies Utilizar a soluo a 1% e aguardar durante 10 minutos. Desinfeco de artigos Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm), e aguardar durante 30-60 minutos, dependendo do tipo de material e de onde est situado.
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Tratamento da gua Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm).

MEDICAMENTOS uTILIzADOS NO MANEJO DAS NEOpLASIAS . 333 6.1 Antineoplsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 6.1.1 Alquilantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 ciclofosfamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 clorambucila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 dacarbazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 ifosfamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 melfalana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 6.1.2 Antimetablitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 citarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 cladribina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 fluoruracila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 metotrexato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 tioguanina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 6.1.3 Alcalides e outros produtos naturais. . . . . 356 docetaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 etoposdeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 sulfato de vimblastina . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 sulfato de vincristina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 teniposdeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 6.1.4 Antibiticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 cloridrato de daunorrubicina. . . . . . . . . . . . 371 cloridrato de doxorrubicina . . . . . . . . . . . . . 374 cloridrato de idarrubicina . . . . . . . . . . . . . . 376 dactinomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 sulfato de bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 6.1.5 Compostos de platina . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 carboplatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 cisplatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 6.1.6 Outros agentes citotxicos . . . . . . . . . . . . . 389 asparaginase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 hidroxiuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 6.2 Terapia hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 6.2.1 progestgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 acetato de megestrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 6.2.2 Anlogo de hormnios liberadores de gonadotrofina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 acetato de leuprorrelina . . . . . . . . . . . . . . . 395 6.2.3 Antiestrgenos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 citrato de tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 6.2.4 Inibidor enzimtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 6.3 Adjuvantes da teraputica antineoplsica . . . . . . . . 400 cloridrato de ondansetrona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 filgrastim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 folinato de clcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 fosfato dissdico de dexametasona . . . . . . . . . . . . . 405 fosfato sdico de prednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . 405 mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 pamidronato dissdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 prednisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Antiinfectantes

Interaes medicamentosas 6, 8 Jamais deve ser misturada a solues de cidos fortes ou amnia. Aspectos farmacuticos 6, 8 Usar as solues preparadas at 7 dias aps. Estocar ao abrigo de luz e temperatura mxima de 20 C, em frascos bem fechados. A atividade antimicrobiana dos hipocloritos rapidamente reduzida na presena de material orgnico, mas maior em pH cido. A estabilidade do hipoclorito de sdio aumenta com o pH; solues de pH 10 ou maior so mais estveis. O hipoclorito um forte oxidante e deve ser mantido longe de substncias redutoras sob pena de fogo ou exploso. Seu uso em metais, mrmores e plsticos pode promover a corroso dos mesmos.
ATENO: em caso de ingesto acidental, recomenda-se tratamento sintomtico, incluindo ingesto de gua, leite ou outro agente demulcente. Caso haja reao cutnea ou ocular, lavar com gua em abundncia.

IODOpOVIDONA
Elaine Silva Miranda Na Rename 2006: item 5.7 Apresentaes Soluo alcolica 10% (1% de iodo ativo). Soluo aquosa 10% (1% de iodo ativo). Soluo degermante 10% (1% de iodo ativo). Indicaes 1, 6, 8 Anti-sepsia da pele intacta em pr-operatrio e em feridas cirrgicas ou nocirrgicas. Preveno de infeco em presena de sonda vesical. Contra-indicaes 1, 5, 8 Hipersensibilidade a iodopovidona ou iodo. Queimaduras (especialmente se a rea corporal atingida for acima de 20%). precaues 1, 5, 6, 8 Evitar uso prolongado em neonatos pela possibilidade de significativa absoro transcutnea de iodo, interferindo com metabolismo e funo tireoidianos. As solues anti-spticas iodadas podem contaminar-se com bacilos Gramnegativos. Pacientes com distrbios de tireide. Pacientes em uso de ltio. Insuficincia renal ou heptica. Evitar o uso ao redor dos olhos. Pode manchar pele e mucosas, alm de tecidos e materiais, transitoriamente. No devem ser utilizadas em materiais no-resistentes oxidao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de uso 1, 8 Para a limpeza de ferimentos A soluo aquosa ou alcolica deve ser aplicada diretamente na rea afetada, 2 a 3 vezes ao dia. No pr-operatrio

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A soluo degermante deve ser usada na pele limpa. O local prximo inciso deve ser coberto com a soluo e seco com gaze estril. Desinfeco de superfcies (equipamentos metlicos, macas, camas, colches, materiais de cozinha e bancadas) e artigos (ampolas, vidros, termmetros, estetoscpios, otoscpios e laringoscpios). Solues a 1% devem ser aplicadas por meio de frico. Efeitos adversos 1, 5 Irritao local, prurido e ardncia. Dermatite de contato alrgica, eritema cutneo, iododermia. Hipernatremia, acidose