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INTRODUÇÃO

5

1 ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO

6

2 INSPEÇÃO GERAL

 

6

2.1 GERAL

ESTADO

6

2.2 FÁSCIES

 

6

2.3

ATITUDE

8

2.4

DESENVOLVIMENTO FÍSICO

9

2.5 ESTADO

DE

NUTRIÇÃO

9

2.6 ESTADO

DE

HIDRATAÇÃO

9

2.7

VESTUÁRIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL

9

3 DADOS VITAIS

 

10

3.1 TEMPERATURA CORPORAL

10

3.2 PULSO ARTERIAL

12

3.3 PRESSÃO ARTERIAL

12

3.4 FREQÜÊNCIA

CARDÍACA

14

3.5 FREQÜÊNCIA

RESPIRATÓRIA

14

4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS

14

4.1

ALTURA

14

4.2 ENVERGADURA

 

14

4.3 DISTÂNCIA

PUBO-VÉRTICE

14

4.4 DISTÂNCIA PUBO-PLANTAR

14

4.5

PESO

15

4.6

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

15

5 PELE

 

15

5.1

COLORAÇÃO

 

15

5.2 UMIDADE

16

5.3 TEXTURA

16

5.4 ESPESSURA

16

5.5 TEMPERATURA

16

5.6 ELASTICIDADE

16

5.7 MOBILIDADE

16

5.8 TURGOR

 

17

5.9 SENSIBILIDADE

 

17

5.10 LESÕES ELEMENTARES:

17

6 MUCOSAS

 

22

7 CABEÇA

22

7.1 CABELOS E PÊLOS

23

7.2 SEIOS PARANASAIS

24

7.3 TÉCNICA

 

25

 

7.3.1 Inspeção

 

25

7.3.2 Palpação

26

7.3.3 Percussão e Ausculta

28

7.4 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES

28

 

7.4.1 Alopécia

 

28

7.4.2 Tricotilomania

28

7.4.3 Sinusite

 

29

8 OLHOS

 

29

9 OUVIDO

34

9.1 OUVIDO

EXTERNO

34

9.2 OUVIDO

 

MÉDIO

34

9.3 OUVIDO

INTERNO

34

9.4

EXAME FÍSICO

35

 

9.4.1

Inspeção

35

9.4.2

Palpação

35

9.4.3

Otoscopia

36

9.4.4

Exame do VIII par – nervo vestibulococlear

37

10 NARIZ

41

10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS

41

10.2 NERVO OLFATÓRIO

42

11 BOCA

 

42

11.1 LÁBIOS

43

11.2 MUCOSA ORAL

43

11.3 GENGIVA

 

43

11.4 DENTES

43

11.5 PALATO (CÉU DA BOCA)

44

11.6 LÍNGUA

 

44

11.7 ASSOALHO DA BOCA

45

11.8 GLÂNDULAS SALIVARES

45

11.9 FARINGE

 

46

11.10 IX PAR CRANIANO

46

11.11 X PAR CRANIANO

46

11.12 XII PAR CRANIANO

46

12 PESCOÇO

 

47

12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

47

12.2 EXAME FÍSICO

49

 

12.2.1 Linfonodos

49

12.2.2 Traquéia

50

12.2.3 Tireóide

50

12.2.4 Artéria Carótida e Veias jugulares

50

12.3

NERVO CRANIANO XI

50

12.3.1

Exame físico

51

13 TÓRAX

51

13.1 AVALIAÇÃO DO TÓRAX E DA RESPIRAÇÃO

51

13.2 EXAME DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

51

 

13.2.1 Inspeção

51

13.2.2 Palpação

52

13.3

EXAME DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

53

13.3.1 Inspeção

53

13.3.2 Palpação

54

13.3.3 Percussão do tórax

54

13.3.4 Ausculta do tórax

55

13.3.5 Ruídos

respiratórios

56

13.3.6 Ruídos

adventícios

56

13.3.7 Sons vocais transmitidos

57

14 MAMA FEMININA

57

14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

57

14.2 EXAME FÍSICO

59

15 MAMA MASCULINA

61

16 PRECÓRDIO

 

62

17 ABDOME

62

ii

17.1

INSPEÇÃO

63

17.2 PALPAÇÃO

 

63

 

17.2.1 Palpação

superficial

63

17.2.2 Palpação

profunda

64

17.3 PERCUSSÃO

66

17.4 AUSCULTA

67

17.5 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES NO EXAME ABDOMINAL

67

 

17.5.1 Ascite

 

67

17.5.2 Hipertensão Portal

68

17.5.3 Massas abdominais

68

17.5.4 Peritonite

69

17.5.5 Icterícia

69

18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

70

18.1 INSPEÇÃO

 

70

18.2 PALPAÇÃO

70

 

18.2.1

Movimentação

71

19 EXAME NEUROLÓGICO

 

72

19.1 FUNÇÕES CORTICAIS

72

 

19.1.1 Consciência

72

19.1.2 Atenção

72

19.1.3 Cooperação

73

19.1.4 Orientação

73

19.1.5 Memória

73

19.1.6 Fala e Linguagem

73

19.1.7 Gnosias

74

19.1.8 Praxias

74

19.1.9 Julgamento

74

19.1.10 Raciocínio Abstrato

74

19.2 FUNÇÃO MOTORA

 

75

 

19.2.1 Tônus

75

19.2.2 Trofismo

75

19.2.3 Força

76

19.2.4 Coordenação

77

19.2.5 Reflexos

78

19.2.6 Movimentos involuntários

78

19.2.7 Equilíbrio e marcha

 

79

19.3 SENSIBILIDADE

80

 

19.3.1 Superficial (tátil, térmica e dolorosa)

81

19.3.2 Profunda (vibratória e sensoposição)

82

19.4 SINAIS MENINGORADICULARES

83

 

19.4.1 Rigidez da nuca

 

83

19.4.2 Prova

de

Brudzinski

83

19.4.3 Prova

de

Lasègue

83

19.4.4 de Kernig

Prova

84

19.4.5 Meningite

84

20 GENITÁLIA FEMININA

85

20.1

ANATOMIA E FISIOLOGIA

85

20.1.1 Órgãos

Genitais

Externos

85

20.1.2 Órgãos

Genitais

Internos (Fig. 2)

86

iii

20.2

EXAME FÍSICO

88

 

20.2.1 Inspeção da Genitália Externa

89

20.2.2 Exame Especular

 

89

20.2.3 Toque

Bimanual

91

20.2.4 Toque

Retovaginal

92

21

GENITÁLIA MASCULINA

 

92

21.1

Noções de Anatomia e Fisiologia

92

21.1.1 Órgãos

Genitais

Externos

93

21.1.2 Órgãos

Genitais

Internos

94

21.2 EXAME FÍSICO

95

 

21.2.1 Exame

do

Pênis

95

21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal

96

21.2.3 Exame

dos

Testículos

96

21.2.4 Exame

dos

Epidídimos

97

21.2.5 Exame dos Canais Deferentes

97

21.2.6 Exame

dos

Cordões Espermáticos

97

21.2.7 Toque Retal

 

97

21.3 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES CLÍNICAS

99

 

21.3.1 Fimose

99

21.3.2 Balanite e Postite

 

99

21.3.3 Hipospádia e Epispádia

99

21.3.4 Criptorquidia

 

100

21.3.5 Neoplasias Testiculares

100

BIBLIOGRAFIA

 

101

iv

INTRODUÇÃO

Este Roteiro de Exame Físico foi desenvolvido pelos monitores do ano de 2007/2º semestre para os alunos das disciplinas de Propedêutica Médica II. Seu objetivo é fornecer subsídios para um aprendizado não só técnico, mas também integrando uma razão para cada passo do exame físico, a fim de que haja a identificação e interpretação dos achados do exame, facilitando o diagnóstico das diferentes patologias futuramente. Assim como a “Apostila de Propedêutica”, esse material é apenas um veículo para a Semiologia Médica propriamente dita, em que é de responsabilidade do estudante buscar na literatura médica subsídios para um aprendizado mais aprofundado e completo. Salientando que um bom exame físico depende – além do conhecimento e experiência do médico – de local adequado, iluminação correta e posição do paciente; a parte do corpo a ser examinada deve estar descoberta e o restante do corpo deve ser coberto para que o paciente não tenha frio – sempre respeitando o pudor do paciente. Os instrumentos utilizados (estetoscópio, esfigmomanômetro, termômetro, abaixador de língua, otoscópio, oftalmoscópio, martelo) devem estar facilmente disponíveis. A limpeza não só dos instrumentos, mas também das mãos deve ser realizada com álcool 70% e preferencialmente na frente do paciente para que ele tome conhecimento desses cuidados. Esperamos que este material seja útil não só na disciplina de Propedêutica Médica II, mas também na prática clínica de cada um, funcionando como um guia rápido para consulta e um auxilio para aqueles que estão iniciando. Como todo o conhecimento em Medicina, este material deve estar em constante desenvolvimento e atualização periódica. Boa leitura. Os autores.

5

1

ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO

O Exame físico pode ser dividido em geral ou especifico. O primeiro, também chamado de somatoscopia ou ectoscopia, consiste na avaliação de dados gerais independentes dos vários sistemas orgânicos: estado geral, fáscies, atitude, postura, movimentos involuntários, biótipo, dados antropométricos, desenvolvimento físico, entre outros. Já o segundo envolve o exame dos diferentes aparelhos e sistemas:

cardiovascular, respiratório, digestivo, nervoso, endócrino, urinário, genital, hemolinfopoiético, osteomuscular.

2 INSPEÇÃO GERAL

O Exame Físico tem início no momento em que o médico vê o paciente e observa características como estado geral, fáscies, atitude, postura, biótipo.

2.1 ESTADO GERAL

É a avaliação subjetiva do que aparenta o doente em sua totalidade, e a percepção de alteração do estado geral depende da prática e da experiência do profissional. O Estago geral é útil para avaliar a extensão da doença conhecida no organismo como um todo, alertar a existência de alguma doença – cujos sinais e sintomas são escassos – indicando a necessidade do médico em aprofundar a

investigação diagnóstica, ou sugerir uma boa capacidade de reação do organismo frente

a uma doença conhecidamente grave. A classificação envolve bom estado geral, regular estado geral ou ruim estado geral.

2.2 FÁSCIES

É o conjunto de características exibidas na face do paciente, resultante de traços anatômicos associados à expressão fisionômica. Considera-se não somente os

elementos estáticos, mas também a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz

e a posição da boca. A observação e análise do rosto do paciente podem, algumas vezes, estabelecer o diagnóstico de algumas doenças que imprimem na face traços característicos. Os principais tipos de fácies são:

a. Fácies Normal: Corresponde a uma grande variedade, facilmente reconhecidas por todos. Não há necessidade de descrevê-las.

b. Fácies Hipocrática: Há palidez cutânea e uma discreta cianose labial. Os lábios se tornam adelgaçados. Os olhos são fundos, parados e inexpressivos. O nariz afila-se, e podem ser observados “batimentos das asas do nariz”.

c. Fácies Renal: O edema periorbicular é o elemento característico. Palidez cutânea completa o quadro. É observada nas doenças difusas dos rins (síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda).

6

d. Fácies Leonina: A pele é espessa e apresenta inúmeros lepromas de tamanhos variados e

d. Fácies Leonina: A pele é espessa e apresenta inúmeros lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior número na fronte. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento dos nódulos. Os supercílios caem, o nariz se espessa e alarga. Os lábios tornam-se grossos e proeminentes. A barba praticamente desaparece. Estas alterações dão ao rosto um aspecto de cara de leão; são produzidas pelas lesões do mal de Hansen.

e. Fácies Adenoidianas: Os elementos característicos são o nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia das adenóides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os orifícios posteriores das fossas nasais.

f. Fácies Parkinsoniana: A cabeça permanece imóvel, inclinada um pouco para frente. O olhar é fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada. A fisionomia impassível é também chamada de figura de máscara e é observada na síndrome ou doença de Parkinson.

e é observada na síndrome ou doença de Parkinson. g. Fácies Basedowiana: Os olhos salientes (exoftalmia)

g. Fácies Basedowiana: Os olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes são os elementos que mais se destacam no rosto magro. Outro elemento importante é a presença de um bócio. Indica hipertiroidismo.

h. Fácies Mixematosa: Constituída de um rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação dos sulcos. As pálpebras são infiltradas e enrugadas, os supercílios escassos e os cabelos secos, sem brilho. Destaca-se uma expressão fisionômica de desânimo e apatia, características no hipotireoidismo e mixedema.

e apatia, características no hipotireoidismo e mixedema. i. Fácies Acromegálica: Caracterizada pela saliência

i. Fácies Acromegálica: Caracterizada pela saliência das arcadas supra-orbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior. Há um aumento do nariz, lábios e orelhas. Os olhos, com a hipertrofia dessas estruturas, parece pequeno. Este tipo de fácies é visto na hiperfunção hipofisária (acromegalia).

7

j. Fácies Cushingóide ou de Lua Cheia: Ocorre um arredondamento do rosto, com atenuação dos

j. Fácies Cushingóide ou de Lua Cheia: Ocorre um arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais. E presença de acne. Este tipo de fácies é observado nos casos de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal ou em pacientes que fazem uso de corticóides.

suprarrenal ou em pacientes que fazem uso de corticóides. k. Fácies Mongolóide: Há uma prega cutânea

k. Fácies Mongolóide: Há uma prega cutânea (epicanto) na fenda palpebral, que

torna os olhos oblíquos e distantes um do outro. Nota-se um rosto redondo, boca entreaberta. É observada na síndrome de Down.

l. Fácies de Depressão: Os olhos são fixos em um ponto distante e olhar permanece voltado para o chão. O sulco nasolabial se acentua, e o canto da boca se rebaixa. Rosto cabisbaixo denota indiferença e tristeza. m.Fácies Pseudobulbar: Tem como principal característica súbitas crises de choro

ou riso, involuntárias mas consciente, que levam o paciente a tentar contê-la, dando um aspecto espasmódico à fácies. Aparece na paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral).

n. Fácies da Paralisia Facial Periférica: Face assimétrica, com impossibilidade de fechar as pálpebras. Há apagamento do sulco nasolabial e repuxamento da boca.

o. Fácies Miastênica ou Fácies de Hutchinson: Caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Ocorre na miastenia grave.

p. Fácies do Deficiente Mental: É muito característica mas de difícil descrição. Os traços faciais são apagados, a boca entreaberta com salivação. Hipertelorismo e estrabismo, quando presentes, acentuam estas características morfológicas. Os olhos se movimentam sem se fixarem em nada.

q. Fácies Etílica: Olhos avermelhados e ruborização da face. O hálito etílico, a voz pastosa e um sorriso indefinido completam esta fácies.

r. Fácies Esclerodérmica ou Fácies de Múmia: A fisionomia é inexpressiva, imutável com uma quase completa imobilidade facial. Isto se deve às alterações da pele, que torna-se apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras.

2.3 ATITUDE

É a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele por comodidade, hábito ou de forma a conseguir alívio para a sua doença. Podem ser classificadas em voluntárias, em que o paciente adota essa atitude por sua vontade, ou involuntária, a qual independe da vontade do paciente.

8

As principais atitudes voluntárias são:

a.

Ortopnéica: o paciente fica sentado com os pés apoiados no solo ou banqueta e as mãos ao seu lado, posição esta que visa aliviar a falta de ar devido a uma insuficiência cardíaca, asma, ascite volumosa (líquido na cavidade abdominal); se a condição do paciente for mais grave, ele comumente encontra-se deitado com dois ou mais travesseiros para manter o tórax elevado e aliviar seu sintoma;

b.

Genupeitoral ou de “prece maometana”: o paciente encontra-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas e o tórax em contato com o solo, o que diminui a dificuldade de enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico;

c.

Cócoras: mais comum em crianças com cardiopatia congênita com fluxo

pulmonar diminuído, pois alivia a dispnéia e manifestações hipoxêmicas;

(fig)
(fig)

d.

Parkinsoniana: o paciente com Parkinson de pé apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros superiores, e, ao deambular, aparenta correr atrás do seu

próprio eixo de gravidade;

(fig)
(fig)

e.

Decúbitos: é a posição de quem está deitado e é classificado como dorsal (abdome agudo), ventral (cólicas intestinais) e lateral direito ou esquerdo (final da gravidez, ascite ou hepatoesplenomegalia);

f.

Posição antálgica: é o decúbito com diferentes graus de flexão da coluna comuns na lombalgia; Já as atitudes involuntárias são:

a.

Atitude passiva: o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem haver contratura muscular; observada nos pacientes comatosos ou inconscientes;

b.

Ortótono: é a atitude em que o paciente apresenta os membros e troncos rígidos, sem se curvar para diante;

c.

Opistótono: é a atitude comum em doenças como tétano e meningite e caracteriza-se por uma contratura da musculatura lombar, de tal forma que o

corpo se apóia sobre a cabeça e os calcanhares como um arco;

(fig)
(fig)

d.

Emprostótono: é a atitude inversa do opistótono, comum no tétano, meningite e raiva;

e.

Posição em gatilho: é a hiperextensão da cabeça com flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco, encontrado em crianças com irritação meníngea;

2.4

DESENVOLVIMENTO FÍSICO

 

2.5

ESTADO DE NUTRIÇÃO

2.6

ESTADO DE HIDRATAÇÃO

 

2.7

VESTUÁRIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL

Vestuários, cuidados pessoais e higiene são característicos da própria personalidade do individuo, idade, estilo de vida, ocupação e grupo sócio econômico. Nesse sentido, deve-se avaliar se houve alterações nesses padrões e analisar a correspondência da idade aparente com a idade real.

9

O excesso de roupas reflete uma intolerância ao frio (febre, hipotireidismo),

tentativa de ocultar lesões de pele ou mesmo uma opção pessoal. Calçados largos ou com buracos, ou uso de chinelos podem sugerir uma patologia, como gota e joanete (o

paciente tem muita dor ao colocar sapatos fechados) ou mesmo edema.

O aspecto das unhas e o uso de cométicos normalmente refletem alguns

aspectos da personalidade do paciente, como humor, estilo de vida. Por exemplo, unhas roídas podem significar estresse, ansiedade, nervosismo; maus cuidados com a aparência pode indicar depressão, demência, e seu excesso, patologias como o

narcisismo.

3 DADOS VITAIS

Os dados vitais são sinais de fácil aferição, quem podem dar ao examinador informações importantes com relação ao estado do paciente, além de, em alguns casos, praticamente definir o diagnóstico de uma doença.

3.1 TEMPERATURA CORPORAL

A temperatura do interior do corpo permanece constante, dentro de uma

variação de mais ou menos 0,4°C, mesmo quando exposta a extremos de frio e de calor, graças ao aparelho termorregulador. O local habitual de aferição é o oco axilar, mas também pode ser aferida na boca, no reto e na membrana timpânica. A seguir, mostraremos valores de temperatura normal para cada método, suas vantagens e desvantagens. É importante conhecer as diferenças existentes entre os locais, porque, em certas situações patológicas (abdome agudo, afecções pélvicas inflamatórias) devem ser medidas as temperaturas axilar e retal, tendo valor clínico uma diferença maior que

1°C.

10

Tipo

Temperatura Oral

Temperatura Axilar

Temperatura da Membrana Timpânica

Tempertura Normal

36 a 37,4°C

35,5 a 37°C

36,9 a 37,5ºC

Vantagens

facilidade de aplicação, método não invasivo

facilidade de uso, método não invasivo

método não invasivo, rápido (2s), facilidade de uso, proximidade com o hipotálamo (centro regulador da temperatura corporal), indica hipotermia, exatidão de medida com ou sem otite média

Desvantagens

dificuldade na utilização em crianças jovens, o uso de máscara de oxigênio ou tubo oro-traqueal, contra-indicada em casos de traumas maxilofaciais e incerteza no diagnóstico de hipotermia

não reflete a temperatura central, também questionável exatidão em casos de hipotermia, facilidade do deslocamento durante a medida e ampla variabilidade

técnica inadequada pode afetar a medida, contra-indicada em pacientes com fratura maxilofacial, base de crânio e otorragia; pode sofrer influência da temperatura ambiente; cerúmen pode apresentar falsa medida; imobilização cervical dificulta a medida.

Temperatura Retal

36 a 37,5°C

facilidade na introduç e na medida da temperatura visceral e pode ser um índice favorável da temperatura central

causa desconforto físi e emocional; presença de fezes no reto afeta exatidão da medida; possibilidade de hemorragia e contra- indicado em clientes com trauma retal ou alguma doença local

Febre: temperatura corporal acima da faixa de normalidade e pode ser resultado de infecções, lesões teciduais, processos inflamatórios e neoplasias malignas. Pode ser classificada da seguinte forma:

Febre leve ou febrícula: até 37,5°C;

Febre moderada: de 37,5 a 38,5°C;

Febre alta ou elevada: acima de 38,5°C;

Febre contínua: permanece acima do normal com variações de até 1°C e sem grandes oscilações. Ex: febre tifóide e pneumonia;

Febre irregular ou séptica: picos de temperatura alta intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Ex: septicemia, abcessos pulmonares, empiema vesicular, tuberculose e fase inicial da malária;

Febre remitente: é diária, com variações de mais de 1°C e sem períodos de apirexia. Ex: septicemia, pneumonia e tuberculose;

Febre intermitente: é ciclicamente interrompida por um período de temperatura normal. Ex: malária, infecções urinárias, linfomas e septicemias;

Febre recorrente ou ondulante: período de temperatura normal que dura dias ou semanas até que seja interrompido por períodos de temperatura elevada. Ex:

brucelose, doença de Hodgkin e outros linfomas;

Síndrome febril: além da elevação de temperatura, ocorrem vários outros sintomas e sinais, cujo aparecimento e intensidade variam em relação direta

11

com a magnitude da hipertermia, destacando-se astenia, inapetência, cefaléia, taquicardia, taquipnéia, calafrios, sudorese e outros. Hipotermia: diminuição da temperatura corporal abaixo de 35,5°C na região axilar ou de 36°C no reto.

3.2 PULSO ARTERIAL

É uma onda de pressão dependente da pressão arterial, sendo percebida como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco. O pulso, tal como é avaliado no exame físico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular. A técnica utilizada é a utilização da polpa digital suave, com as mãos devidamente aquecidas (evitar palpar o pulso com o polegar que tem vascularização própria e pode mascarar o dado).

que tem vascularização própria e pode mascarar o dado). Em sua análise, deve-se observar os seguintes

Em sua análise, deve-se observar os seguintes fatores:

Palpação

Localização

Freqüência

Ritmo

Simetria

Amplitude

Tensão

Déficit

Estado da parede arterial

Formato

Levando em consideração os itens acima, podemos classificar o pulso

arterial em:

BISFERIENS: Amplo com dois componentes durante a sístole. Chamado

em martelo d’água, é característico da insuficiência

também de pulso

aórtica.

PARVUS et TARDUS: Amplitude diminuída e retardo da elevação do pulso, que se encontra lentificado. Característico de estenose aórtica.

ALTERNANTE: Alterna intensidade maior ou menor com mesma freqüência. Mais perceptível no radial, é um sinal precoce de disfunção ventricular. Característico de insuficiência cardíaca.

PARADOXAL: Diminui de intensidade ou desaparece com a inspiração. Característico de tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e asma grave.

3.3 PRESSÃO ARTERIAL

12

Ato médico básico que deve ser realizado em toda consulta. Pode ser aferida direta ou indiretamente. A medida indireta se faz através do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide. Essa técnica se baseia na percepção de que ao inflar o manguito a artéria é totalmente ocluída, e ao desinflá-lo diferentes sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde aos diferentes graus de obstrução parcial da artéria. A pressão arterial é influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variações significativas de seus valores ao longo do dia (ambiente, equipamento, observador, paciente). A técnica empregada está descrita a seguir:

Explicar o procedimento ao paciente

Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da aferição;

Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos;

Localizar a artéria braquial por palpação

Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço;

Manter o braço do paciente à altura do coração;

Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide;

Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o pulso não ser mais perceptível, para estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente;

Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente;

Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva;

na fossa antecubital evitando a compressão excessiva; ∑ Solicitar ao paciente que não fale durante o

Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de aferição;

Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 10 a 20 mmHg acima do nível estimado (valor pressórico em que o pulso radial não foi mais ser palpado);

Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente;

Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação ;

Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a

13

deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);

Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5”;

Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas;

O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

3.4

FREQÜÊNCIA CARDÍACA

A Freqüência Cardíaca também é um dado vital. Porém, será detalhada no

capítulo de Precórdio.

3.5 FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA

Assim como a Frequüência Cardíaca, a Freqüência Respiratória também se constitui um dado vital e
Assim como a Frequüência Cardíaca, a Freqüência Respiratória também se

Assim como a Frequüência Cardíaca, a Freqüência Respiratória também se

Cardíaca, a Freqüência Respiratória também se constitui um dado vital e será explicada melhor no
constitui um dado vital e será explicada melhor no capítulo sobre Tórax

constitui um dado vital e será explicada melhor no capítulo sobre Tórax

4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Os dados antropométricos correspondem à realização de algumas medidas que muitas vezes médicos e acadêmicos não fazem, mas que, em alguns casos, podem ajudar no diagnóstico e seguimento do paciente.

4.1 ALTURA

A medida mais rotineira é a que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça e

deve ser feita com o paciente descalço. Determina-se a altura por meio de uma haste milimetrada que acompanha as balanças ou que se afixa a uma parede. A mensuração da

altura é importante na puberdade, para acompanhar o crescimento do adolescente e a constatação de uma pessoa muito baixa pode sugerir algumas síndromes, como a Síndrome de Turner.

4.2 ENVERGADURA

É a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores,

estando o indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90°. Normalmente a envergadura equivale à altura.

4.3 DISTÂNCIA PUBO-VÉRTICE

Corresponde à distância entre a sínfise pubiana e o ponto mais alto da

cabeça.

4.4 DISTÂNCIA PUBO-PLANTAR

Equivale à medida entre a sínfise pubiana e a planta dos pés.

14

4.5

PESO

Pesar o paciente, preferencialmente sem roupa e sem os sapatos. Se, durante a anmnese, o paciente referir alguma queixa de ganho ou perda de peso, torna-se ainda mais importante. Grandes perdas de peso podem sugerem neoplasias, AIDS, diabetes, hipertireoidismo; ganhos de peso podem indicar hipotireoidismo, síndrome de Cushing, depressão e uso de medicamentos como esteróides e alguns antidepressivos. Observar a distribuição da gordura corporal, se é homogênea ou se existe alguma área com maior concentração. Se a gordura estiver concentrada no tronco e os membros estiverem relativamente finos, sugere Síndrome de Cushing. Peso ideal (regra de Broca): em homens, se aproxima ao número de centímetros que excede de 1 metro de altura e se expressa em kg. Por exemplo, um homem de 1,70 m teria 70 kg como seu peso ideal, segundo essa regra. Em mulheres, subtrai-se 5% ao valor encontrado, portanto, uma mulher de 1,60, segundo a regra, teria 57 kg como peso ideal. Peso máximo normal: somam-se 10% ao peso ideal. Peso mínimo normal: subtrai-se 10% ao peso ideal.

4.6 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

É definido como a razão entre o peso e a altura ao quadrado. Segundo o IMC os indivíduos são assim classificados:

Baixo peso – IMC < 20

Normal – IMC de 20 a 24,99

Sobrepeso – IMC de 25 a 29,99

Obesidade – IMC > 30

Magreza: significa que o paciente está abaixo do peso mínimo normal. Há dois tipos de magreza: constitucional (traço genético que não tem relação com enfermidades) e patológica (em conseqüência de doenças como diabetes, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose e ingestão insuficiente de alimentos). Caquexia é a designação dada ao estado de extrema magreza com comprometimento geral do estado do paciente, presente em algumas doenças consuntivas (tuberculose, insuficiência suprarrenal, estado de desnutrição grave, neoplasias malignas). Obesidade: significa que o peso do paciente está acima do peso normal máximo. Faz-se acompanhar frequentemente de distúrbios metabólicos, como o diabetes e aterosclerose. A síndrome de Cushing tem na obesidade uma de suas principais características clínicas, com acúmulo de gordura predominantemente no tronco.

5

PELE

É necessário, para darmos início ao exame da pele, o desnudamento das partes a serem examinadas e saber o que investigaremos no exame. Os elementos observados na pele são coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares.

5.1 COLORAÇÃO

15

Já foi analisada para preencher a identificação na anamnese, mas devemos lembrar que saber o aspecto normal da pele do paciente é fundamental, principalmente para avaliarmos as patologias relacionadas a distúrbios de coloração. Por exemplo, a pele escura é mais difícil de avaliar esses distúrbios. Podemos citar como principais alterações de coloração: palidez, albinismo, vermelhidão, cianose, icterícia e bronzeamento. Exemplos: vitiligo, melanoma, ptiríase alba, ptiríase versicolor, eritema entre outros.

5.2 UMIDADE

Avaliação ideal é por meio da palpação com polpas digitais e palma da mão, assim podemos perceber se a umidade está normal ou alterada. Há as seguintes possibilidades para encontrarmos no paciente: pele normal, pele seca (como em idosos) e pele sudorenta (umidade em excesso).

5.3 TEXTURA

Avalia a disposição dos elementos constitucionais da pele, a melhor técnica é a palpação realizada por meio do deslizamento das polpas digitais pela superfície cutânea. Podemos encontrar: textura normal, pele fina (como em idosos), pele áspera (após exposição longa a agressões do meio) e pele enrugada.

5.4 ESPESSURA

Avaliação por meio do pinçamento, usando o polegar e o indicador, de dobras cutâneas em antebraço, tórax e abdome. Pode ser: pele normal, pele atrófica, pele hipertrófica ou espessa.

5.5 TEMPERATURA

Para a avaliação é usada técnica de palpação com dorso dos dedos ou das mãos e comparação dos lados homólogos. Lembrar que áreas distintas do corpo apresentam temperaturas diferentes, por isso a comparação deve ser entre partes homólogas, por exemplo: joelho direito e joelho esquerdo e não joelho e pé. Devemos lembrar também que a temperatura é muito influenciada pelo meio ambiente, emoção, sono e ingestão de alimentos. Ao exame podemos encontrar: temperatura normal, aumentada ou diminuída. O aumento de temperatura reflete principalmente um processo inflamatório, já a hipotermia reflete redução no fluxo sanguíneo para determinada área do corpo.

5.6 ELASTICIDADE

É a avaliação da capacidade da pele de se estender quando tracionada, é utilizada a seguinte técnica: pinçamento com o polegar e indicador de uma prega cutânea, faz tração e posteriormente solta-a, assim verifica se há tração e se o retorno da prega ao normal é lento ou rápido. Podemos achar as seguintes situações: elasticidade normal, aumentada (lembra, na verdade, características de borracha) ou reduzida (retorno vagaroso à posição inicial).

5.7 MOBILIDADE

16

Avaliamos a capacidade da pele em deslizar sobre os planos profundos, o qual contém estruturas ósseas, musculares e articulares. Para isso, posicionamos nossa mão firmemente sobre a pele e movimentamo-na para todos os lados. Encontramos uma mobilidade normal quando a pele desliza sobre as estruturas, mobilidade reduzida ou ausente quando não conseguimos deslizar a pele, sugerindo processo cicatricial e uma mobilidade aumentada principalmente em idosos.

5.8 TURGOR

Avalia a hidratação da pele, é necessário pinçar uma prega cutânea com subcutâneo. É normal quando temos a sensação de pele suculenta e a prega se desfaz rapidamente. No turgor diminuído, temos a sensação de pele murcha e prega se desfaz lentamente, indicando desidratação.

5.9 SENSIBILIDADE

Analisamos três tipos de sensibilidade: dolorosa, tátil e térmica. Para a sensibilidade tátil utilizamos a fricção com uma mecha de algodão, já para a sensibilidade térmica usamos dois tubos de ensaio, um com água quente e outro com água fria. E para a pesquisa da sensibilidade dolorosa usamos a ponta de uma agulha.

5.10 LESÕES ELEMENTARES:

Mancha e Mácula – alterações na coloração, lesões sem revelo ou espessamento. Mácula é uma alteração na coloração de até 0,5 cm e mancha é maior do que 0,5 cm. Além da inspeção utilizamos a palpação para definir a presença ou não de relevo.

que 0,5 cm. Além da inspeção utilizamos a palpação para definir a presença ou não de

mancha acrômica.

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mácula hiperpigmentada. Pápulas e Placas – alterações sólidas na pele, com relevo. Pápula apresenta um

mácula hiperpigmentada.

Pápulas e Placas – alterações sólidas na pele, com relevo. Pápula apresenta um tamanho de até 0,5 cm e placa apresenta um tamanho maior do que 0,5 cm.

0,5 cm e placa apresenta um tamanho maior do que 0,5 cm. pápula. placa eritematosa. Nódulo

pápula.

e placa apresenta um tamanho maior do que 0,5 cm. pápula. placa eritematosa. Nódulo – lesão

placa eritematosa.

Nódulo – lesão mais frequentemente palpável do que visível com até 1 cm de diâmetro, possui epiderme não alterada.

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nódulo angiomatoso. Tubérculo – lesões sólidas circunscritas com mais de 1 cm de diâmetro. Sua

nódulo angiomatoso.

Tubérculo – lesões sólidas circunscritas com mais de 1 cm de diâmetro. Sua consistência pode ser mole ou firme.

1 cm de diâmetro. Sua consistência pode ser mole ou firme. tubérculo subcutâneo. Vesícula e Bolha

tubérculo subcutâneo.

Vesícula e Bolha – são lesões com conteúdo líquido. A vesícula apresenta até 0,5 cm e a bolha mais do que 0,5 cm.

lesões com conteúdo líquido. A vesícula apresenta até 0,5 cm e a bolha mais do que

vesículas herpéticas

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vesículas e bolhas herpéticas. Pústula – lesão com conteúdo amarelado, purulento ex. acne. pústulas da

vesículas e bolhas herpéticas.

Pústula – lesão com conteúdo amarelado, purulento ex. acne.

– lesão com conteúdo amarelado, purulento ex. acne. pústulas da acne. Cicatriz – lesão com depressão

pústulas da acne.

Cicatriz – lesão com depressão da pele, há reposição de tecido destruído por tecido fibroso circunjacente.

– lesão com depressão da pele, há reposição de tecido destruído por tecido fibroso circunjacente. Cicatriz

Cicatriz

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Úlcera – lesão comprometendo a integridade da epiderme e derme, lesão

profunda. úlcera crônica Exulseração – lesão que compromete apenas epiderme, por exemplo: bolha rompida.
profunda.
úlcera crônica
Exulseração – lesão que compromete apenas epiderme, por exemplo: bolha
rompida.
que compromete apenas epiderme, por exemplo: bolha rompida. exulceração em mucosa labial Liquenificação – lesão

exulceração em mucosa labial

Liquenificação – lesão com espessamento da pele e acentuação das linhas de força da pele, geralmente causada por excesso de prurido.

Vegetações – lesões sólidas e salientes em couve-flor.

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profunda Fissura – lesão verruga vulgar determinada pela perda de substância superficial ou fissuras em

profunda

Fissura

lesão

verruga vulgar

determinada

pela

perda

de

substância

superficial

ou

vulgar determinada pela perda de substância superficial ou fissuras em planta de pé. 6 MUCOSAS As

fissuras em planta de pé.

6 MUCOSAS

As mucosas que não podemos esquecer de analisar e que são de fácil observação sem necessitar de instrumentos: mucosas conjuntivais, mucosas labiobucal, lingual e gengival. Para o exame é fundamental uma boa iluminação local e uso de uma pequena lanterna. Devemos observar os seguintes tópicos: coloração, umidade e presença de lesões. A coloração normal é rósea-avermelhada, usamos o termo mucosa normocorada. Mas, pode apresentar alterações como palidez de mucosa, mucosas hipercoradas, cianose (mucosas tornam-se azuladas) e icterícia (mucosas tornam-se amareladas). Com relação a umidade, as mucosas podem ser hidratadas ou normais, ou mucosas secas (apresentam aspecto ressequido). As lesões são as mesmas presentes na pele e descritas anteriormente.

7 CABEÇA

22

A cabeça consiste em crânio, face, escalpo, dentes, encéfalo, nervos

cranianos, meninges, órgãos dos sentidos especiais e outras estruturas como vasos sanguíneos, linfáticos e gordura. O crânio é uma caixa óssea rígida que protege o

cérebro e os órgãos especiais dos sentidos, e inclui os ossos do crânio e da face. Atende para a localização dos ossos cranianos: frontal, parietal, occipital e temporal. Usam-se estes nomes para descrever qualquer achado nas áreas correspondentes. O crânio é sustentado pelas vértebras cervicais: C1 (atlas), C2 (axis), C3 até C7.

Os ossos cranianos adjacentes unem-se em articulações imóveis reticuladas,

denominadas suturas. Estes ossos não estão firmemente unidos ao nascer, o que permite

a mobilidade e a plasticidade necessária ao processo do parto e ao término do

desenvolvimento do sistema nervoso. As suturas sofrem ossificação gradual no início da

infância.

A face é a parte anterior da cabeça, da fronte até o mento e de uma orelha

externa à outra. O formato básico é determinado pelos ossos subjacentes, mas os corpos adiposos situados nas bochechas e os músculos da face contribuem para o formato final

da face. A face humana tem inúmeros tipos de aparências e um vasto acervo de

expressões, que refletem a sua saúde como já foi visto acima. As expressões são externadas pelos músculos da face, invervados pelo VII par craniano, o nervo facial. A função da musculatura da face é bilateralmente simétrica, salvo por abalos ocasionais ou lesões nervosas. A sensação de dor e o toque no rosto são coordenados pelos três ramos sensitivos do V par craniano, o nervo trigêmeo. A artéria temporal situa-se acima da musculatura temporal, e sua pulsação é palpável na região à frente do pavilhão auricular.

7.1 CABELOS E PÊLOS

Os pêlos estão contidos nos folículos pilossebáceos. São constituídos por

células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos. Os pêlos servem como proteção nas áreas orificiais e nos olhos. Fazem parte também do aparelho sensorial cutâneo pela sua rica inervação. Devido à ação dos hormônios sexuais, na puberdade, os pêlos são finos e escassos, de cor castanho-clara ou mesmo amarelados. Com a instalação da puberdade, adquirem as características e a distribuição do adulto, próprias de cada sexo e raça. No homem, é característica a presença de barba. E nas mulheres, podem aparecer pêlos finos e em pequena quantidade no lábio superior.

Observam-se dois tipos de pêlos:

a. Velo, pêlo fetal ou lanugem: é fino, claro, e pouco desenvolvido.

b. Pêlo terminal: é espesso, pigmentado e compreende os cabelos, a barba, a pilosidade pubiana e das axilas.

O cabelo cresce, em média, 0,37 mm/dia. Há três fases evolutivas:

a. Anágena ou Crescimento: com intensa atividade mitótica na matriz; dura 2 a 3 anos e constitiu 85% dos cabelos.

b. Catágena ou Repouso: quando os folículos reduzem de dimensão, cessa a melanogênese e a proliferação celular. Dura cerca de 3 a 4 semanas e representa 1% dos cabelos.

c. Telágena ou Desprendimento: quando os folículos estão menores do que a metade do tamanho normal e há completa desvinculação entre papila dérmica e pêlo. Dura 3 a 4 meses e representa 14% dos cabelos.

23

Anágena 7.2 SEIOS PARANASAIS Catágena Telógena Os seios da face ou cavidades paranasais são cavidades

Anágena

7.2 SEIOS PARANASAIS

Catágena

Telógena

Os seios da face ou cavidades paranasais são cavidades situadas ao lado das fossas nasais, comunicando-se com estas por intermédio de canais e de orifícios ou óstios. Os chamados seios anteriores (frontal, maxilar e etmóide anterior) desembocam ao nível do meato médio, enquanto os denominados seios posteriores (etmóide posterior e esfenóide) vão abrir-se na altura do meato superior. As cavidades paranasais ou sinusais são forradas internamente por uma mucosa rica em vasos e glândulas mucosas. Possui uma camada epitelial de natureza cilíndrica ciliada vibrátil; o movimento ciliar da mucosa sinusal traduz-se por uma corrente ondulatória que descarrega os exsudatos existentes no interior das cavidades sinusais.

Segundo alguns autores, as cavidades sinusais teriam a finalidade de diminuir o peso dos ossos da face e do crânio. Para outros, atuariam como caixa de ressonância durante a fonação. Seios Frontais: Encontram-se entre as lâminas externa e interna do frontal, posterior aos arcos superciliares e à raiz do nariz. Normalmente, os seios frontais são detectados nas crianças por volta dos sete anos de idade. Cada seio drena através do ducto frontonasal para o infundíbulo, que se abre no hiato semilunar do meato nasal médio.

Seios Etmoidais: Compreendem diversas cavidades (células etmoidais) localizadas na massa lateral do etmóide entre a cavidade nasal e a órbita. As células etmoidais anteriores drenam direta e indiretamente para o meato médio do nariz através do infundíbulo. As células etmoidais médias se abrem diretamente no meato nasal médio e são algumas vezes chamadas de “células da bolha”, pois formam a bolha etmoidal (tumefação na margem superior do hiato semilunar). E as células etmoidais posteriores se abrem diretamente no meato superior do nariz. Seios Esfenoidais: São encontrados no corpo do esfenóide e são divididos irregularmente e separados por um septo ósseo. Apenas lâminas finas de osso separam os seios de diversas estruturas importantes: nervo e quiasma óptico, hipófise, artérias carótidas internas e seios cavernosos Seios Maxilares: São os maiores dos seios paranasais; ocupam os corpos maxilares. Cada seio maxilar drena por uma abertura (óstio maxilar) no interior do meato médio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. Há uma grande proximidade dos dentes molares maxilares com o assoalho do seio maxilar; o seio maxilar está sujeito a infecção odontogênica.

24

7.3 TÉCNICA Seios Paranasais O exame físico da cabeça é realizado pela inspeção e palpação.

7.3 TÉCNICA

Seios Paranasais

O exame físico da cabeça é realizado pela inspeção e palpação. O paciente

deve ser examinado na posição sentada.

7.3.1

Inspeção

Inspeciona-se a face registrando a expressão facial e sua adequação ao comportamento e ao humor declarado. Portanto, investiga-se a fácies, pele, cabelo e pêlos.

a. Tamanho e forma

Observa-se o tamanho e o formato. Normocefálico é um termo que denota um crânio simétrico, arredondado, numa proporção adequada em relação ao tamanho do corpo.

Pode ser avaliado o tamanho do crânio pela medida do índice cefálico (IC):

IC = Diâmetro transversal

X

100

Diâmetro longitudinal

IC = 65 a 74,9, ou seja, há um predomínio do diâmetro longitudinal:

dolicocéfalo ou cabeça ovóide; comum na raça negra. IC = 75 a 79,9, ou seja, há um predomínio dos diâmetros: mesocéfalo ou

cabeça arredondada; freqüente na raça branca. IC = 80 a 90, ou seja, predomínio do diâmetro transverso:braquicéfalo ou cabeça achatada. No recém nato, a cabeça predomina sobre o tronco, proporção esta que, progressivamente, se inverte com o desenvolvimento.

O

IC tem um maior valor antropológico do que médico.

b.

Posição e Movimentos

25

A posição normal da cabeça, em correspondência ao grande eixo da coluna, pode estar alterada em várias condições. O desvio da cabeça, por exemplo é comum nos torcicolos (posição antálgica), nas síndromes vestibulares, nos estrabismos e nas deficiências de audição. Movimentos anormais da cabeça podem acompanhar os tiques, coréias ou pulsações cardíacas como na insuficiência aórtica (Sinal de Musset).

c. Pele

No exame da pele, assim com nas outras áreas do corpo do paciente, é importante a iluminação adequada. Os elementos investigados no exame físico da face já foram previamente discutidos; são eles: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares. A inspeção permite o reconhecimento, também, das deformações de origem traumáticas.

d. Cabelo e Pêlos

Devem ser analisados quanto às seguintes características:

a. Tipo de implantação: Varia com o sexo. Nos homens a implantação dos cabelos é mais alta e existem as “entradas”. Já nas mulheres, a implantação é mais baixa e formam uma linha de implantação característica. Alguns distúrbios endócrinos podem inverter o tipo de implantação dos cabelos tanto no sexo feminino quanto no masculino;

b. Distribuição: Uma penugem fina cobre todo o corpo, enquanto pêlos terminais mais grossos crescem nas sobrancelhas, pálpebras e no couro cabeludo. E, em geral, a distribuição dos cabelos é uniforme; as áreas desprovidas de pêlos são denominadas alopécia. Uma alteração comum é a calvície, que pode ser de vários graus e assumir diversas formas.

c. Quantidade: Diverge de um indivíduo para o outro. Os cabelos tornam-se mais escassos com a idade. Deve-se valorizar o sinal de queda de cabelo (desnutrição, hepatopatias crônicas, mixedema, colagenoses, dermatoses) e o surgimento de pêlos faciais nas mulheres (hiperplasia da supra-renal).

d. Coloração: A cor dos pêlos e cabelos deriva da produção de melanina e, em função de características geneticamente transmitidas, a coloração varia muito. As cores básicas são: cabelos pretos, castanhos, louros e ruivos. As modificações da coloração podem ser fisiológica (redução da produção de melanina nos folículos, a partir da terceira década de vida), artificiais ou conseqüentes a enfermidades (na desnutrição grave, o cabelo se torna ruivo).

e. Textura: O cabelo pode ser fino ou espesso e também reto, encaracolado ou cacheado. Deve ter um aspecto brilhante, embora suas características possam perder-se com o uso de alguns produtos de beleza, como tinturas, condicionadores ou permanente.

f. Lesões: Separa-se o cabelo em partes e levantando-as, afim de observar o couro cabeludo. Se houver história de prurido, inspecionar o cabelo por trás das orelhas e na região occipital. Todas as áreas devem estar limpas e sem lesões ou parasitos. Muitas pessoas apresentam normalmente seborréia (“caspa”), indicada por floculações brancas descamativas.

7.3.2

Palpação

26

a. Couro Cabeludo

Avalia-se o tamanho e o formato da cabeça. Existem inúmeras variantes do procedimento de palpação. Recomenda-se, no exame físico da cabeça a palpação com a mão espalmada, usando-se apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos. É importante ressaltar que as unhas devem estar cortadas curtas e bem cuidadas. Pela palpação percebem-se modificação de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume, depressões e saliências na calota óssea. O couro cabeludo deve ser palpado, portanto, em toda a sua extensão à procura de nódulos (metástases, expressão de febre reumática). O crânio normalmente tem aspecto simétrico e liso. Os ossos cranianos que apresentam protrusões normais são a fronte, a borda lateral dos ossos parietais, o occipital e o processo mastóide por trás de cada orelha.

b. Região Temporal

Pode-se palpar a artéria temporal acima do osso zigomático (bochecha), entre o olho e a parte de cima da orelha. A articulação temporomandibular situa-se logo abaixo da artéria temporal, à frente do trago. Palpa-se a articulação com a pessoa abrindo a boca e avalia-se a suavidade dos movimentos, sem limitações ou hipersensibilidades (normalidade).

c. Seios paranasais

Na avaliação dos seios paranasais, o ideal é realizar a palpação através da digitopressão, ou seja, é realizada com a polpa do polegar. Consiste na compressão da área correspondente aos seios frontal e maxilar afim de pesquisar a existência de dor ou detectar a presença de edema.

27

7.3.3 Percussão e Ausculta Não são métodos de rotina. A percussão pode ser útil nas

7.3.3 Percussão e Ausculta

Não são métodos de rotina. A percussão pode ser útil nas hidrocefalias e tumores cerebrais (som mais claro), enquanto a ausculta do crânio é utilizada na procura de sopros (doença de Paget, metástases vascularizadas, etc.).

7.4 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES

7.4.1

Alopécia

a.Alopecia Tóxica: Perda de cabelos em placas assimétricas que acompanha doenças grave ou uso de quimioterapia, onde os cabelos em fase de crescimento saem e os cabelos em repouso são poupados. Torna a haver o crescimento dos cabelos com o controle da doença ou a suspensão da toxina b. Alopecia Areata: Surgimento súbito de placas de alopecia circunscrita, redondas ou ovais, em geral com pele lisa, macia e sem pêlos por baixo. A causa é desconhecida; quando restrita a algumas placas, a pessoa em geral consegue recuperar totalmente os cabelos. c.Alopecia Traumática ou por Tração: perda de cabelos linear ou oval ao longo da linha dos pêlos. De uma parte ou com uma distribuição espalhada; devido a trauma por rolos, cabelo preso muito esticado, rabos de cavalos muito tenso, pregadores de cabelo.

7.4.2 Tricotilomania

28

Perda traumática auto-induzida de cabelo, em geral devida a enrolar ou arrancar compulsivamente os mesmos. Constitui placas de formato irregular com pêlos quebradiços e cotós de comprimentos variáveis; a pessoa nunca fica completamente calva. Ocorre nas regiões onde a criança esfrega ou enrola o cabelo distraída ao cair no sono, ler ou ver televisão. Nos adultos pode ser um problema grave e costuma ser um sinal de transtorno da personalidade.

7.4.3

Sinusite

As

sinusites dividem-se em agudas e crônicas.

A

sinusite aguda se caracteriza por processo inflamatório agudo das

mucosas sinusais, principalmente dos seios anteriores, em grau de intensidade diferente em um ou outro seio. O tempo de evolução varia de alguns dias ou até 2-3 semanas.

O quadro clínico se dá pela instalação de hiperemia generalizada, infiltração edematosa e hipersecreção glandular. A dor dos processos sinusais agudos, em geral, inicia-se pela manhã e diminui ou até desaparecem na parte da tarde. Ao lado do

sintoma dor, as sinusites agudas são acompanhadas de obstrução nasal e eliminação de secreção mucocatarral ou purulenta, amarela, esverdeada, por vezes sanguinolentas, pela fossa nasal correspondente. A sinusite aguda pode dar origem à sinusite crônica; a drenagem crônica de secreção pela narina ou pela nasofaringe do tipo mucopurulenta, mais abundante pela manhã, é o sintoma mais característico. A dor é um sintoma pouco comum; os pacientes

se queixam mais de sensação de peso ou tensão infra ou supra-orbitária, comumente

acompanhada de sensação subjetiva de fetidez (cacosmia) e obstrução nasal do lado correspondente ao seio afetado.

8

OLHOS

A

avaliação clínica dos olhos é de grande importância e não deve ser

analisada de forma isolada, pois doenças oculares podem refletir em outros sistemas, assim como doenças que acometem outros sistemas podem ter manifestações oculares.

A maior parte do exame do aparelho visual é realizada através da inspeção, sendo a

palpação de pouca utilidade. A figura abaixo sintetiza parte do que irá ser abordado e auxilia a compreensão do tema.

do que irá ser abordado e auxilia a compreensão do tema. Para melhor compreender o exame

Para melhor compreender o exame é necessário ter informações sobre a inervação ocular.

29

- Nervo Óptico (II NC): por meio de cones e bastonetes, as imagens são

captadas na retina e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital , atravessando o nervo, o quiasma e o tracto óptico, o corpo geniculado lateral e as radiações ópticas. É

examinado através da avaliação da acuidade visual, campo visual e através da fundoscopia (itens 9, 10 e 12).

campo visual e através da fundoscopia (itens 9, 10 e 12). - Nervo Oculomotor (III NC),

- Nervo Oculomotor (III NC), Nervo Troclear (IV NC) e nervo Abducente

(VI NC): são responsáveis pela motilidade extrínseca e intrínseca.

a. Motilidade extrínseca: o nervo oculomotor inerva os músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior, assim como a musculatura elevadora da pálpebra. O nervo troclear é responsável pela inervação do músculo oblíquo superior e o nervo abducente inerva o reto lateral (avaliada no item 11).

nervo abducente inerva o reto lateral (avaliada no item 11). b. Motilidade intrínseca: a íris é

b. Motilidade intrínseca: a íris é inervada pelo simpático cervical(camada muscular externa) e pelo parassimpático (camada muscular interna). Este tem origem no mesencéfalo, no núcleo de Edinger-Westphal e suas raízem alcançam o olho por meio do III NC, que constitui sua via eferente, A via aferente corresponde às fibras pupilomotoras que têm origem na retina e transitam por meio do nervo óptico (avaliado no item 6).

O exame clínico dos olhos analisa:

1)

Posição e alinhamento

a) Técnica: examinador de pé, em frente ao paciente inspeciona os olhos quanto à posição e alinhamento (comparar os dois olhos).

b) Alterações: exoftalmia - protrusão do globo ocular (ex. tumores oculares e hipertireoidismo); enoftalmia - globo ocular afundado para dentro da órbita com diminuição da fenda palpebral (ex. desidratação).

2)

Sombrancelha

a) Técnica: inspeção – observar quantidade e distribuição de pêlos.

b) Alterações: rarefação lateral ( pode ocorrer no hipotireoidismo).

30

3)

Pálpebra

a) Técnica: inspeção – observar posição das pálpebras em relação aos globos oculares.

b) Alterações: edema, retração palpebral, equimose (mancha escura ou azaluada devido à infiltração de sangue no tecido subcutâneo).

4)

Aparelho Lacrimal

 

a) Técnica: inspeção – verificar região das glândulas e do saco lacrimal.

b) Alterações: edema, lacrimejamento excessivo, ressecamento ocular.

5)

Conjuntiva e esclerótica

 

a) Técnica: comprimir pálpebras inferiores com os polegares expondo conjuntiva e esclerótica. Deve-se pedir para paciente olhar para cima. Para melhor exposição (global) colocar indicador e polegar sob os ossos da sombrancelha e da mandíbula (respectivamente) e afastar pálpebras.

b) Alterações: esclera amarelada (devido icterícia por exemplo), dilatação dos vasos da conjuntiva, principalmente na periferia (conjuntivite).

6)

Pupilas

 

a) Técnica: inspeção. Observar: forma (arredondada ou levemente ovalada), localização (centrais), tamanho (importante comparar os 2 olhos) e reflexos. i) Reflexos: realizado com auxílio de uma lanterna. Fotomotor (contração pupilar à luz), consensual ( contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho), e de acomodação-convergência (contração das pupilas e convergência dos globos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso).

b) Alterações: anisocoria - duas pupilas de tamanhos diferentes; pupila dilatada permanece fixa ao ser iluminada (devido paralisia do nervo oculomotor) .

7)

Córnea e Cristalino

 

a)

Técnica: inspeção com auxílio de lanterna. Incide-se o feixe de luz obliquamente sobre o olho, pesquisando nas córneas e cristalino a presença de opacificação.

b)

Alterações: perda de transparência do cristalino (catarata), membrana triangular que cresce sobre a córnea (pterígio).

8)

Íris

a)

Técnica: inspeção com auxílio de lanterna. Incide-se diretamente sobre o lado temporal, pesquisando a presença/ausência de uma sombra do lado medial da íris.

b)

Alteração: presença de sombra medial glaucoma).

- ângulo estreitado (aumenta risco para

9)

Acuidade visual

a) Técnica: posicionar o paciente a uma distância de cerca de 6 metros do cartão ou quadro de Snellen ou a 35 cm de um cartão de mão. Pedir ao paciente para cobrir um dos olhos de cada vez, sem pressioná-los, e ler a menor linha impressa possível.

31

b) Alteração: miopia - dificuldade de visão a longas distâncias; presbiopia - dificuldade de visão de objetos próximos (encontrado em pessoas de meia-idade e idosas) e hipermetropia - dificuldade de visão a curtas distâncias.

10) Campos visuais

a) Técnica: Solicitar ao paciente que olhe nos olhos do examinador. Posicionar as mãos lateralmente aos ouvidos do paciente. Em seguida deslocar lentamente os dedos nos sentidos horizontal e vertical até que o paciente informe a percepção

destes. Caso identifique um defeito visual , procurar definir seus limites examinando um olho de cada vez.

b) Alteração: amaurose direita (perda total da visão do olho direito) – lesão do nervo óptico direito;

i. hemianopsia heteronômica bitemporal ( perda da visão temporal de ambos os olhos) – lesão do quiasma óptico;

ii. hemianopsia homônima esquerda (perda da visão temporal do olho esquerdo e da visão nasal do olho direito) – lesão do tracto óptico direito;

iii. quadrantopsia homônima superior esquerda – lesão parcial da radiação óptica do lado direito;

iv. defeito horizontal (perda de campo visual inferior do olho direito) – oclusão de um ramo da artéria central da retina.

– oclusão de um ramo da artéria central da retina. 11) Musculatura extra-ocular a) Técnica: Movimentos

11) Musculatura extra-ocular

a) Técnica: Movimentos conjugados - solicitar ao paciente que acompanhe apenas com os olhos a movimentação de um lápis ou do próprio dedo do examinador pelas 6 principais direções do olhar fixo conjugado. Fazendo um H no ar, conduzir o olhar do paciente para a extrema direita, direita e para cima, para baixo e à direita, em seguida, sem parar no meio, para extrema esquerda, para esquerda e para cima e para baixo e para esquerda. Fazer uma pausa quando direcionar o olhar do paciente para cima e para o lado, buscando detectar se há nistagmo. Convergência – pedir ao paciente para acompanhar seu dedo ou um lápis enquanto o aproxima do nariz dele. Normalmente os olhos acompanham o objeto até 5 a 8 cm do nariz.

b) Alterações: movimentos conjugados – oscilação fina e rítmica dos olhos (nistagmo); paralisia do VI nervo craniano (olhos preservam a movimentação conjugada no olhar conjugado lateral direito mas não no olhar conjugado lateral esquerdo). Convergência – convergência insatisfatória no hipertireoidismo.

32

12) Fundoscopia

a) Técnica: realizada em ambiente escuro. Girar o disco da lente para 0 dioptria; o

ajuste é feito adiante, depois de ter focalizado o olho do paciente. Para facilitar o exame, segurar o oftalmoscópio com a mão direita para examinar o olho direito do paciente e com a mão esquerda para examinar o olho esquerdo. Em geral, utiliza-se o feixe de luz branco grande. Pedir ao paciente para fixar o olho em um ponto específico na parede. A uma distância de aproximadamente 45 cm e um pouco lateral à linha de visão do paciente, iluminar a pupila deste. Assim, o examinador irá observar o reflexo vermelho (um brilho alaranjado na pupila). Manter o feixe luminoso focalizado no reflexo vermelho, deslocando o oftalmoscópio até se aproximar bem da pupila, quase tocando os cílios do paciente. Dessa forma, já é possível fazer a inspeção do disco óptico e da retina.

b) Visualização do disco óptico e retina:

i) Disco óptico: primeiro localizar o disco óptico (estrutura arredondada ou oval, cor amarelo-alaranjada). Se encontrar dificuldade, seguir vaso sanguíneo no sentido central (vaso vai se tornando cada vez maior) até conseguir. Nesse momento, tendo o disco óptico bem localizado, o examinador irá fazer o ajuste da lente até encontrar o melhor foco. Em um paciente míope, por exemplo, o disco da lente é girado no sentido anti- horário (dioptrias negativas), no paciente com hipermetropia ocorre o contrário. Importante inspecionar: claridade ou nitidez do contorno do disco, coloração, tamanho da escavação fisiológica central (caso exista), presença de pulsações venosas e simetria comparativa dos olhos.

ii) Retina: inspecionar, assim como artérias e veias que se direcionam para

periferia, cruzamentos arteriovenosos, a fóvea e a mácula. A diferença entre artérias e veias se dá pela cor, tamanho e reflexo luminoso. As artérias são vermelho-claras, têm diâmetro menor e reflexo luminoso intenso. As veias são vermelho-escuras, têm diâmetro maior e tem reflexo luminoso irrelevante ou ausente. Importante acompanhar os vasos no sentido periférico, nas 4 direções e procurar identificar qualquer lesão na retina. Finalmente, solicitar ao paciente para olhar diretamente para a luz e inspecionar a fóvea e a mácula circundante.

c) Alterações: ausência de reflexo vermelho (sugere opacificação do cristalino – catarata); aumento da escavação fisiológica central (sugere glaucoma de ângulo

aberto crônico); papiledema (indica aumento da pressão intracraniana).

Disco Óptico
Disco Óptico

Mácula

Fóvea
Fóvea

33

9

OUVIDO

O aparelho auditivo é formado pelo ouvido externo, ouvido médio e ouvido

interno ou labirinto.

9.1 OUVIDO EXTERNO

Compreende o pavilhão da orelha, constituído por um esqueleto fibrocartilagíneo, e o meato acústico externo, canal sinuoso que prolonga a concha até a membrana do tímpano, sendo cartilagíneo no terço externo e ósseo nos dois terços internos.

9.2 OUVIDO MÉDIO

Compreende a caixa do tímpano. Sua parede interna ou labiríntica apresenta uma saliência, o promontório (que corresponde a cóclea) e dois pequenos orifícios: a janela oval, onde se articula a platina do estribo, e a janela redonda, obturada por uma membrana.

A parede anterior apresenta o orifício timpânico da trompa de Eustáquio ou

tuba auditiva. E o interior da caixa do tímpano está ocupado pelos ossículos do ouvido médio: martelo, bigorna e estribo, que estão ligados entre si por meio de articulações e suspensos às paredes da caixa do tímpano por intermédio de ligamentos.

9.3 OUVIDO INTERNO

É formado por esqueleto ósseo ebúrneo, que contém no seu interior o

labirinto membranoso. Divide-se em dois segmentos: um anterior, constituído pela cóclea e destinado a função auditiva, e outro posterior ou aparelho vestibular, formado pelos canais semicirculares, que participam da função do equilíbrio. Entre esses dois segmentos interpõe-se o vestíbulo, uma pequena cavidade. O Ouvido interno também é denominado de labirinto e ele está contido no rochedo.

34

9.4 EXAME FÍSICO O exame físico do aparelho auditivo consiste na inspeção externa, palpação e

9.4 EXAME FÍSICO

O exame físico do aparelho auditivo consiste na inspeção externa, palpação e

otoscopia.

9.4.1 Inspeção

Pela inspeção podemos reconhecer os processos inflamatórios e neoplásicos do pavilhão da orelha, os cistos, as fístulas congênitas (coloboma), as reações edematosas da região mastóidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose do meato acústico externo, os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas, pólipos do meato acústico e as malformações congênitas do ouvido externo.

acústico e as malformações congênitas do ouvido externo. 9.4.2 Palpação A palpação pode revelar a presença

9.4.2 Palpação

A palpação pode revelar a presença de reações linfonodais periauriculares

nos processos supurativos do ouvido externo e da caixa do tímpano. E fornece elementos de valor na orientação diagnóstica pela comprovação de pontos dolorosos à

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pressão do antro mastóideo nas mastoideites agudas, assim como do pavilhão da orelha nas otites externas agudas.

É importante executar a palpação de toda extensão do pavilhão auricular

externo e a compressão do trago com o dedo indicador, verificando a presença ou não de dor.

9.4.3

Otoscopia

verificando a presença ou não de dor. 9.4.3 Otoscopia A otoscopia consiste no exame do meato
verificando a presença ou não de dor. 9.4.3 Otoscopia A otoscopia consiste no exame do meato

A otoscopia consiste no exame do meato acústico externo e da membrana do

tímpano, por intermédio de um especulo auricular. O espéculo do ouvido (uma peça do

otoscópio em forma de cone) deve ser limpo em água quente com sabão e desinfetado por imersão em álcool durante pelo menos 10 minutos. Escolha o maior espéculo auricular que se adapte confortavelmente ao canal auditivo.

A mão que segura o otoscópio deve ser apoiada firmemente na cabeça, para

que movimentos súbitos sejam absorvidos pela mão e não pelo otoscópio. A mão livre segura a orelha e a traciona para cima e para trás, para auxiliar a retificar o canal auditivo, para obter uma melhor visão. O espéculo auricular (uma peça do otoscópio em forma de cone) é introduzido lentamente no canal auditivo, enquanto se olha através do otoscópio. O espéculo é inclinado suavemente em direção ao nariz do paciente, para acompanhar o canal. O espéculo não é introduzido profundamente. O feixe de luz se projeta além da extremidade do espéculo. O otoscópio é movimentado suavemente em diferentes ângulos, para ver as paredes do canal e o tímpano. Se o meato acústico apresenta rolha ceruminosa, descamação do epitélio ou secreções, é necessário previamente cuidadosa limpeza para visualização da membrana timpânica. Isto se faz com lavagem com jato de água aquecida a 37°C. Quando houver história de otorréia ou supuração do ouvido a introdução de água deverá ser evitada pelo risco de causar infecção e traumatismo as estruturas da caixa do tímpano e mesmo ao

labirinto. Nesses casos, a limpeza deverá ser feita com estilete de algodão, aspiração ou pequena cureta.

A membrana do tímpano normalmente é de cor pérola e está colocada no

fundo do meato acústico externo. Ao exame da membrana do tímpano percebe-se nitidamente a saliência do cabo do martelo, acima do qual se encontra a porção flácida da membrana de Sharpnell. Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da membrana do tímpano, dirigindo-se para diante e para baixo, verifica-se a presença de um triângulo luminoso, devido a reflexão dos raios luminosos provenientes do espelho frontal.

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Membrana timpânica Conduto auditivo externo Ossiculos do ouvido médio vistos através de uma mb timpânica

Membrana timpânica

Membrana timpânica Conduto auditivo externo Ossiculos do ouvido médio vistos através de uma mb timpânica perfurada

Conduto auditivo externo

Membrana timpânica Conduto auditivo externo Ossiculos do ouvido médio vistos através de uma mb timpânica perfurada

Ossiculos do ouvido médio vistos através de uma mb timpânica perfurada

9.4.4 Exame do VIII par – nervo vestibulococlear

O VIII par, o nervo vestibulococlear, é formado pelo ramo vestibular responsável pelo equilíbrio e pelo ramo coclear, responsável pela audição.

20.1.1.1 Nervo coclear

FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO

As ondas sonoras provocam deslocamentos da membrana do tímpano que, por sua vez, movimenta uma cadeia de ossículos do ouvido médio, sendo que o último deles, o estribo, modificará tensão da membrana oval, que é o limite entre o ouvido médio e o ouvido interno. Esta vibração é transmitida pela janela oval, continua no ouvido interno, através da membrana basilar, sobre a qual assenta o receptor específico da audição, o órgão de Corti. Os impulsos colhidos por ele serão encaminhados por axônios originados a esse nível, formando o nervo coclear. Este atinge o conduto auditivo interno e penetra no tronco cerebral a nível da fossa lateral do bulbo, conectando-se com os dois núcleos cocleares, dorsal e ventral, localizados no nível pontino e onde se encontra o segundo neurônio. As fibras provenientes do núcleo ventral atravessarão a linha média dando origem ao corpo trapezóide e, já localizadas na região contralateral, ascenderão pelo tronco cerebral através do lemnisco lateral, dirigindo-se aos tubérculos quadrigêminos inferiores (terceiro neurônio) e dali pelo braço conjuntival, para o corpo geniculado medial, para chegar, finalmente, via fascículo geniculocortical, à área receptora auditiva primária, os giros transversos de Heschl (lóbulo temporal).

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Pelos lemniscos laterais viajam impulsos homo e contralaterais, concluindo- se que cada córtex auditivo recebe informação periférica bilateral, o que ocasionará, raramente surdez total, gerada por uma lesão cortical unilateral.

A via auditiva faz conexões com outros núcleos, principalmente com os

oculomotores, o que permite a presença de reflexos de orientação da cabeça e corpo ante um estímulo auditivo brusco.

EXPLORAÇÃO

As manifestações de lesões cocleares são divididas em dois grupos:

Subjetivas: Acúfenos, paracusias, alucinações auditivas.

Objetivas: Surdez (anacusia), hipoacusia.

O exame coclear é dividido em duas partes; investigar se existe ou não lesão auditiva e determinar se esta lesão é uma alteração de percepção ou de condução. Para a primeira alteração é realizada provas simples como a prova do relógio, e para a segunda, provas de Rinne e Weber. A prova do relógio consiste na oclusão de um ouvido com algodão, enquanto aproxima-se do outro ouvido um relógio (ou fala-se em voz baixa, roça-se uma mecha de cabelos do próprio paciente entre os dedos polegar e índice); o que permite determinar a função auditiva e quantificá-la (a que distância ouve o estímulo) e compara-se com a resposta do ouvido contralateral. Para diferenciar se a surdez é de transmissão ou percepção, podem ser realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxílio de um diapasão de 256Hertz. A anacusia perceptiva geralmente se deve a lesões da via de condução nervosa, enquanto a transmissiva é devido a afecções do ouvido médio ou externo.

PROVA DO RELÓGIO Deve-se ocluir, com um algodão, o ouvido que não será explorado, enquanto aproxima-se do outro um relógio, ou fala-se em voz baixa, ou roça-se uma mecha de cabelos do próprio paciente entre os dedos polegar e índice do examinador. Estas provas são realizadas a fim de objetivar se o paciente as escuta e a que distância deixa de ouvi- las. Repetir-se-á o procedimento no outro ouvido comparando as respostas. Para a segunda etapa, verificar se a surdez é de transmissão ou percepção, podem ser realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxílio de um diapasão de 256Hertz. Sendo que a anacusia perceptiva se deve a lesões da via de condução nervosa. Enquanto a transmissiva é devido a afecções do ouvido médio ou externo

PROVA DE RINNE

Na prova de Rinne, é comparada a audição por via óssea com a audição por via aérea. Normalmente a via aérea é mais sensível que a via óssea, isto é, quando o som do diapasão não é mais percebido por via óssea, ainda o é pela via aérea. Neste caso diz- se que o Rinne é positivo ou normal. Isto ocorre na audição normal e na hipoacusia neurossensorial. Quando a audição por via óssea é melhor do que a por via área diz-se que o Rinne é negativo, isto é encontrado na hipoacusia de condução. Técnica: – percute-se o diapasão e coloca-se primeiramente na mastóide (transmissão por via óssea) do paciente e após nova percussão coloca-se na frente do pavilhão auricular (transmissão por via aérea). Normalmente o som é ouvido mais intensamente e prolongadamente por via aérea, resultando no Rinne positivo. Caso o

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resultado se inverta, denominamos Rinne negativo, significando que o paciente deve ter disacusia do tipo condutivo.

que o paciente deve ter disacusia do tipo condutivo. PROVA DE WEBER Na prova de Weber

PROVA DE WEBER Na prova de Weber o diapasão é colocado na região frontal do paciente e se observa de que lado o som é percebido melhor. Na pessoa de audição normal o som é percebido igualmente em ambos os ouvidos e diz-se que o Weber é indiferente. Em caso de hipoacusia unilateral do tipo condutivo o som será percebido do lado da deficiência, e em caso de hipoacusia neurossensorial, o som será percebido do lado normal. Técnica: toca-se o diapasão e coloca-se no vértex ou na fronte do paciente que deve ouvir o som igualmente com ambas as orelhas. Caso o paciente ouça melhor com uma das orelhas dizemos que o Weber está lateralizado. Ele pode lateralizar para melhor orelha no caso de perda neurosensorial ou para pior orelha na perda condutiva.

perda neurosensorial ou para pior orelha na perda condutiva. Raramente uma lesão unilateral do córtex poderá

Raramente uma lesão unilateral do córtex poderá provocar surdez completa. Já lesões do corpo trapezóide ou prévias a sua formação provocarão surdez, inclusive, bilaterais.

Causas de surdez:

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Transmissivas: Tampão de cera no conduto auditivo externo, Obstrução tubária, Otite média aguda ou crônica, Otoesclerose, Anquilose da cadeia ossicular. Perceptivas: Cocleares, Vasculares, Labirintes infecciosas, Tóxicas:

estreptomicina, Salicilatos, Quinina, Kanamicina, Gentamicina, trauma acústico, involução do órgão de corti, retrocleares, Diabetes, sífilis, neurinoma e esclerose múltipla.

20.1.1.2 Nervo vestibular

Através do sistema vestibular obtêm-se noções da posição do corpo no espaço, da postura da cabeça em relação ao próprio corpo, e dos movimentos que esta realizará tanto no plano horizontal quanto no vertical. Ao exame procura-se nistagmo, desvios posturais, alterações da marcha, reações calóricas (provas especiais).

NISTAGMO Tremor associado dos globos oculares. É um dos sinais vestibulares mais freqüentes, embora tenha tendência a diminuir e desaparecer com a cronificação da patologia que o origina. Exploração do nistagmo: é necessário solicitar ao paciente que leve seus olhos para cima, para baixo e para as laterais.

DESVIOS POSTURAIS Pede-se ao paciente que estenda ambos os braços em horizontal (flexão dos braços a 90°, sem abduzir), com os dedos índices apontados para diante, tendo seus olhos fechados. Nas pessoas sadias, os membros permanecem estendidos, sem alterar sua posição. Já nos pacientes com alterações vestibulares, após uma curta latência, começarão a desviar-se para um ou outro lado. Se houver destruição unilateral do labirinto, os braços movimentar-se-ão para o lado afetado, enquanto que nas irritações, movimentar-se-ão para o lado são. Manobra de desvio dos índices de Barany: O paciente inicialmente com os olhos abertos e com o braço estendido tocará o índice do examinador situado em sua frente. Logo, com os olhos fechados, tentará tocar novamente o dedo do examinador, nas alterações labirínticas o dedo não consegue se deter frente ao dedo do médico, fazendo-o antes (hipofuncionamento) ou depois (irritação) do alvo. Prova de Romberg: ver na secção de função motora, equilíbrio e marcha.

ALTERAÇÕES DA MARCHA Pede-se que o paciente feche os olhos enquanto caminha, observa-se que continuamente vai desviar-se sempre para o mesmo lado, o do labirinto hipofuncionante. Isso ocorre pois o paciente com distúrbios vestibulares tem tendência a desviar sua marcha a uma reta imaginária, corrigindo-se com ajuda da visão à medida que se desloca. Para explorar esse ponto, solicita-se que o paciente caminhe uns passos pra frente e uns passos para trás, repetindo esse procedimento de cinco a sete vezes, e sempre com os olhos fechados. Ao finalizar esses movimentos verifica-se que o paciente desenha no chão uma imaginária estrela. Esta é a marcha em estrela de Babinski-Weil. Outra forma é pedir para que o paciente marque o passo no mesmo lugar, levantando bem os joelhos e com os olhos fechados. Após uns segundos de prova, nota-

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se que o paciente começa a rodar sobre seu próprio eixo vertical e sempre em direção ao labirinto hipofuncionante.

PROVAS CALÓRICAS Procura-se provocar uma resposta, normal ou patológica, de um labirinto sem a participação do outro. É realizada instilando com uma cânula água quente ou fria no conduto auditivo externo do paciente deitado com a cabeça fletida a 30°. Observar- se-á a latência existente entre a instilação da água e a aparição do nistagmo (normal:

40s) e a duração total deste (normal: 100s).

10 NARIZ

10.1NARIZ E SEIOS PARANASAIS

As fossas nasais constituem o seguimento inicial da árvore respiratória. Iniciam nas narinas e terminam nas coanas, contendo importantes estruturas no seu interior, como o septo nasal, os cornetos, os meatos e vários óstios que se comunicam com os seios paranasais. Alguns sintomas comuns relacionados ao nariz e aos seios paranasais são dor, espirros, epistaxe, alterações do olfato, ronco, rinorréia, dispnéia e alterações da fonação.

Inspeção

Na inspeção,pode-se definir o tipo de nariz (reto, grego, aquilino, arrebitado). Além disso, deve-se avaliar a columela e verificar alterações traumáticas ou decorrentes de destruição das cartilagens. A goma sifilítica pode causar nariz em sela, a hanseníase o nariz de aspecto leonino, a leshmaniose o nariz com formato de focinho de anta e o hipotireoidismo pode provocar infiltração mixedematosa difusa de face. Na hipertrofia das adenóides, pode existir respiração bucal com deformidades faciais características (boca entreaberta, prognatismo, etc.).

Palpação

A palpalção permite reconhecer crepitações e desnivelamentos, assim como tumorações e pontos dolorosos.

Rinoscopia

Pode ser anterior e posterior. A anterior consiste em afastar a asa do nariz com um espéculo nasal introduzido no vestíbulo. Ela auxilia a visualização dos cornetos nasais e seus respectivos meatos, o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda olfativa. Pode-se, através da rinoscopia anterior, evidenciar-se exsudatos, pólipos, neoplasias, hipertrofia de cornetos, desvio de septo e corpos estranhos. A rinoscopia posterior consiste no exame da porção posterior da fossa através da cavidade bucal, utilizando um pequeno espelho colocado por baixo e por trás da úvula, com abaixamento da língua. É útil na comprovação de existência de exsudatos, pólipos, degenereção da cauda de cornetos, vegetações adenóides e neoplasias.

41

10.2NERVO OLFATÓRIO

As impressões olfativas são recolhidas pelos receptores da mucosa pituitária

e conduzidas até o hipocampo, nos centros corticais da olfação. No exame da olfação,

empregam-se substânciass com odores conhecidos como café, canela, cravo, tabaco, álcool, etc. O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o aroma colocado diante de cada narina. Afastadas as condições que impeçam o reconhecimento do odor (resfriado comum, atrofia de mucosa), as alterações deficitárias (hiposmia e anosmia) dependem de distúrbios neurológicos como sífilis nervosa, fratura de base de crânio e neplasia de goteira olfativa. As alterações da olfação por lesões corticais incluem parosmia (perversão do olfato), alucinações olfativas (encontradas nas psicopatias) e cacosmia (sensação olfativa desagradável).

11 BOCA

A boca é a porta de entrada do sistema digestivo, possui uma microbiota

própria e desempenha importantes funções como a mastigação e a fonação. A ingestão e

a digestão dos alimentos iniciam-se pela mastigação, feita pelos dentes, com o auxilio da língua e ajudada pela ação química da saliva. Para a fonação são importantes a língua, os dentes e os lábios além das cavidades ressonadoras (nasais, paranasais e orofaríngea).

A cavidade bucal tem uma forma oval, sendo limitada anteriormente pelos

lábios, lateralmente pelas bochechas, embaixo pelo assoalho muscular, posteriormente pelo istmo e superiormente pelo palato. Comunica-se com o exterior através da abertura dos lábios e com a faringe por meio do istmo da garganta. O vestíbulo da cavidade bucal é o espaço entre as bochechas e os lábios e os ossos maxilares e os dentes. A cavidade bucal possui um conjunto de estruturas quem devem ser observadas: lábios,

mucosa oral, gengiva, dentes, céu da boca, língua, assoalho da boca, glândulas salivares

e faringe.

lábios, mucosa oral, gengiva, dentes, céu da boca, língua, assoalho da boca, glândulas salivares e faringe.

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11.1

LÁBIOS

a. Técnica: inspeção – observar alterações de cor e forma; palpação – realizada bi digitalmente, determinando textura, flexibilidade, consistência dos tecidos superficiais e adjacentes.

b. Alterações: palidez (anemias), cianose (cardiopatias congênitas), vermelhidão (queilite), aumento de volume e espessura (hipotireoidismo e processos inflamatórios).

e espessura (hipotireoidismo e processos inflamatórios). 11.2 MUCOSA ORAL Queilite Angular a. Técnica: com auxílio

11.2 MUCOSA ORAL

Queilite Angular

a. Técnica: com auxílio do abaixador de língua e uma boa iluminação examinar a boca do paciente. Pesquisar coloração da mucosa, presença de úlceras, placas esbranquiçadas e nódulos.

b. Alterações: petéquias (infecção, plaquetopenia ou traumatismo), manchas de Koplik (pequenos pontos brancos semelhantes a grãos de sal em

fundo vermelho; sinal precoce de sarampo).

11.3 GENGIVA

(fig)
(fig)

20.1.1.1 Técnica: inspeção – observar coloração da gengiva, seus bordos e

papilas interdentárias. Coloração normal é rosada porém a pigmentação

segmentar é comum em pessoas negras.

20.1.1.2 Alterações: Intoxicação por chumbo (linhas negro-azuladas nas

gengivas), Gengivite Marginal (bordas avermelhadas e inchadas e

papilas interdentárias apagadas e com aumento de volume).

avermelhadas e inchadas e papilas interdentárias apagadas e com aumento de volume). 11.4 DENTES Gengivite Marginal

11.4 DENTES

Gengivite Marginal

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a. Técnica: Inspeção: Pede-se para o paciente abrir a boca, com auxilio de uma espátula afastam-se as bochechas e os lábios. Avaliar todos os dentes e para uma melhor visualização da arcada dentária superior pede- se para o paciente que incline a cabeça para trás. Palpação: é realizada com os dedos indicadores e “polegar em pinça” para verificar a mobilidade dental.

b. Alterações: Cáries, Erosão dentária por ação química ocorre erosão do esmalte das superfícies linguais dos incisivos superiores (Ex: Vômitos repetidos na Bulemia Nervosa).

superiores (Ex: Vômitos repetidos na Bulemia Nervosa). Cáries 11.5 PALATO (CÉU DA BOCA) a. Técnica: Inspeção:

Cáries

11.5 PALATO (CÉU DA BOCA)

a. Técnica: Inspeção: Avaliar cor e arquitetura.

b. Alterações: Candidíase (placas brancas e espessas aderentes à mucosa), mais comum em pacientes em uso de Antibioticoterapia prolongada,

corticóides e na AIDS)

11.6 LÍNGUA

(fig)
(fig)

a. Técnica: Solicitar ao paciente abrir a boca e deixá-la em repouso, observando tamanho, ponta da língua e seus bordos laterais em relação aos dentes. A seguir, pedir para o paciente colocar a língua para fora, verificando sua simetria, e com uma gaze tracioná-la delicadamente. Observar superfície lateral, base e superfície dorsal. Para inspecionar a superfície ventral solicitar que o paciente encoste a ponta da língua na superfície do palato duro.

b. Alterações: Língua Lisa ou Glossite Atrófica (língua lisa, dolorosa com perda das papilas. Ex: Deficiência de vitamina B12 e acido fólico), Língua Fissurada (o envelhecimento pode cursar com aparecimento de fissuras na língua).

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11.7Assoalho da Boca Língua Fissurada a. Técnica: Pede-se ao paciente abrir bem a boca e

11.7Assoalho da Boca

Língua Fissurada

a. Técnica: Pede-se ao paciente abrir bem a boca e colocar a lingua para cima e para trás, a parte posterior e examinado com o auxilio de uma espátula de madeira para deslocar a língua lateralmente. Avaliar glândulas sublinguais e ductos, parte superior das glândulas submaxilares e ductos e freio lingual.

b. Anormalidades: Carcinoma de Assoalho da Boca

lingual. b. Anormalidades: Carcinoma de Assoalho da Boca Carcinoma de Assoalho da Boca 11.8 GLÂNDULAS SALIVARES

Carcinoma de Assoalho da Boca

11.8 GLÂNDULAS SALIVARES

a. Técnica: Inspeção: Pede-se ao paciente para abrir a boca procurando na mucosa da bochecha ao nível da coroa do segundo molar superior uma pequena elevação (orifício terminal do canal Stensen). Para facilitar a sua detecção é possível comprimir a parotida por detrás do bordo posterior da mandíbula para produzir afluxo de saliva. Com a ponta da língua no palato duro observa-se de cada lado do freio lingual dois pequenos orifícios onde desembocam os ductos de Wharton. Ao lado encontram-se duas elevações (carúnculas sublinguais) onde se encontram o orificios terminais dos condutos excretores das glandulas sublinguais. Palpação:

Parótida: Com as porções digitais dos dedos de uma mão palpar a glândula parótida que se estende posteriormente e para cima do lobo da orelha assim com para baixo e anteriormente à borda anterior do músculo masseter. Glândula Submandibular: com uma mão sobre a região submandibular introduz um ou dois dedos na boca. Avaliar consistência, sensibilidade, limites, flutuação, mobilidade, temperatura e presença de massas. Observar aspecto da secreção salivar: cor (clara) e viscosidade (viscosa, gelatinosa e purulenta)

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b. Alterações: Sialorréia (hipersecreção de saliva Ex: estomatite, raiva, estados nauseosos), Hiposalivação (doenças febris e diabetes)

11.9 FARINGE

a. Técnica: Solicitar ao paciente para abrir a boca sem colocar a língua para fora e pedir que ele diga ”Ahh” ou boceje. Se isso não for possível comprimir firmemente com abaixador de língua a região media da língua arqueada. Avaliar palato mole, pilares anteriores e posteriores, úvula,

amigdalas e faringe posterior assim como coloração e simetria.

(fig)
(fig)

b. Anormalidades: Hipertrofia Amigdaliana, Paralisia do X par craniano (palato não se eleva e úvula desviada para o lado oposto).

(palato não se eleva e úvula desviada para o lado oposto). Hipertrofia Amigdaliana 11.10 IX PAR

Hipertrofia Amigdaliana

11.10 IX PAR CRANIANO

O nono par de nervos cranianos é o glossofaríngeo e possui funções motora:

movimentos da faringe; e sensitiva: inerva porções posteriores do tímpano e do canal auditivo, faringe e região posterior da língua, incluindo paladar (salgado, doce, amargo e azedo).

11.11 X PAR CRANIANO

O décimo par de nervos cranianos é o vago e também possui funções motora: palato, faringe e laringe; e sensitiva: faringe e laringe. Técnica de Exame Para avaliar o IX e X pares cranianos deve-se observar: a voz do paciente (existe rouquidão e qualidade anasalada), a capacidade de deglutir (existe alguma dificuldade de deglutição), os movimentos do palato mole e da faringe quando o paciente boceja ou diz AHH (normalmente a elevação do palato é simétrica, a úvula permanece na linha media e os dois lados da faringe superior se deslocam no sentido medial, como uma cortina) e a presença ou ausência do reflexo do vômito (reflexo do engasgo ou do vomito quando se estimula a parte posterior da faringe).

11.12 XII PAR CRANIANO

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O décimo segundo par de nervos craniano é o hipoglosso. Possui função exclusivamente motora: movimentos da língua. Técnica de Exame No processo de avaliação do XII par craniano deve-se observar a língua em posição estática dentro da boca e dinâmica, fora da cavidade bucal. Na primeira situação deve-se atentar para atrofia e fasciculações (movimentos finos, tremulantes em pequenos grupos de fibras musculares), e na segunda pesquisar assimetria, atrofia ou desvio em relação à linha media durante os movimentos.

12 PESCOÇO

12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

Muitas estruturas importantes estão localizadas no pescoço, como músculos, glândulas (tireóide), artérias, veias, vasos linfáticos, traquéia, esôfago e vértebras; devemos compreender bem a anatomia dessa região a fim de investigar suas possíveis alterações no exame físico. Didaticamente, cada lado do pescoço é dividido em dois pelo músculo esternocleidomastóideo, formando o trígono cervical lateral e o trígono cervical anterior. O trígono anterior é limitado superiormente pelo ângulo da mandíbula, lateralmente pelo m. esternocleidomastóideo e medialmente pela linha mediana anterior do pescoço. O triângulo lateral é a área limitada pelos músculos esternocleidomastóideo, trapézio e pela clavícula. Uma porção do músculo omo-hióideo cruza a parte inferior do trígono cervical lateral e pode ser confundido com um linfonodo ou uma massa.

omo-hióideo cruza a parte inferior do trígono cervical lateral e pode ser confundido com um linfonodo

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Próximo ao músculo esternocleidomastóideo há estruturas vitais que devem ser identificadas: artéria carótida e veia
Próximo ao músculo esternocleidomastóideo há estruturas vitais que devem ser identificadas: artéria carótida e veia

Próximo ao músculo esternocleidomastóideo há estruturas vitais que devem ser identificadas: artéria carótida e veia jugular interna, as quais passam posteriormente ao músculo. Já a veia jugular externa passa de maneira diagonal sobre o músculo. Também é importante saber localizar as estruturas da linha média, como o osso hióide, estrutura móvel que localiza-se logo abaixo da mandíbula; cartilagem tireóide, identificada pelo proeminência laríngea; cartilagem cricóide, logo abaixo da tireóide; anéis da traquéia; glândula tireóide. O istmo da glândula tireóide cruza a traquéia e encontra-se abaixo da cartilagem cricóide. Os lobos laterais da tireóide encontram-se curvados em direção posterior, abrangendo os lados da traquéia e do esôfago. As mulheres possuem uma glândula tireóide maior e mais palpável se comparada à dos homens. Os linfonodos podem ser classificados de diversas maneiras, como a mostrada no desenho abaixo. A cadeia cervical profunda está localizada atrás do esternocleidomastóideo, o que a torna difícil de palpar, exceto seus linfonodos localizados no extremo da cadeia (tonsilar e supraclavicular). O linfonodo submandibular está localizado de maneira superficial à glândula submandibular, e dela deve ser diferenciado: os linfonodos normais são redondos ou ovóides, com consistência macia e tamanho menor do que a gândula; já essa é grande e possui lóbulos, tendo uma superfície levemente irregular.

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A frequência de linfonodos cervicais palpáveis diminui com a idade; em contraste com os linfonodos,

A frequência de linfonodos cervicais palpáveis diminui com a idade; em contraste com os linfonodos, as glândulas submandibulares tornam-se mais fáceis de palpar em indivíduos idosos.

12.2 EXAME FÍSICO

Deve-se iniciar com a inspeção do pescoço, observando a simetria e se há massas visíveis. Olhe se há aumento das glândulas parótidas ou submandibulares e se há algum linfonodo visível.

12.2.1

Linfonodos

Usando a polpa do segundo e terceiro dedo, palpe a região que contém o linfonodo. O paciente deve estar com o pescoço relaxado, levemente fletido para a frente e se necessário fletido em direção à região que está sendo examinada. Pode-se examinar os dois lados de uma vez. Para examinar o linfonodo submentoniano, pode-se palpar a região com uma mão, enquanto a outra, no topo da cabeça, a flete para frente e para baixo.

Pode-se usar a seguinte ordem para examinar os linfonodos: pré-auricular; auricular posterior; occipital; tonsilar ou amigdaliano; submandibular; submentoniano; cervical superficial; cervical posterior; supraclavicular; infraclavicular. Observe a localização, o tamanho, o formato, delimitação, mobilidade, consistência e sensibilidade (doloroso ou não). Linfonodos pequenos, móveis, elásticos e indolores são frequentemente normais. Linfonodos dolorosos à palpação sugerem inflamação, enquanto que os que tem consistência pétrea e/ou são fixos sugerem malignidade. Usando o 2º e 3º dedos, palpe os linfonodos pré-auriculares com leves movimentos circulares. Depois examine os linfonodos auriculares posteriores e os occipitais. Palpe a cadeia cervical anterior, localizada anterior e superficialmente ao músculo esternocleidomastóideo. A cadeia cervical posterior pode ser palpada ao longo da borda anterior do trapézio e da borda posterior do esternocleidomastóideo. Flexione o pescoço do paciente levemente em direção à região que será examinada. Examine os

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linfonodos supraclaviculares palpando o ângulo entre a clavícula e o esternocleidomastóideo. Se os linfonodos palpados estão aumentados ou são dolorosos à palpação, deve-se reexaminar as regiões para as quais eles drenam e distinguir entre linfonodomegalia regional ou generalizada. No caso de dúvida se o nódulo palpado é realmente um linfonodo ou outra estrutura, como músculo, deve-se empurrar o nódulo para cima e para baixo e para os lados (já que não é possível mover um músculo).

12.2.2 Traquéia

Identifique e inspecione a traquéia, observando se há desvio. Após, sinta se há algum desvio, o que pode ser feito colocando-se um dedo ao longo da traquéia e observando o espaço existente entre o dedo e o músculo esternocleidomastóideo. Compare com o outro lado e verifique se há simetria. Massas no pescoço podem empurrar a traquéia para o lado oposto; assim, desvios de traquéia podem significar alterações importantes no tórax, tais como massas mediastinais, atelectasias ou um grande pneumotórax.

12.2.3 Tireóide

Inspeção: Inspecione a região logo abaixo da cartilagem cricóide, inclinando levemente o pescoço do paciente para trás. Verifique se há aumento do volume da glândula. Peça para o paciente engolir um pouco de água com o pescoço levemente fletido para trás. Olhe movimento em direção superior da glândula tireóide, verificando seu contorno e simetria. Tanto a glândula tireóide quanto as cartilagens cricóide e tireóide sobem quando se faz o movimento de deglutição e então voltam para as suas posições normais. Em algumas situações podemos notar a assimetria da glândula aumentada de tamanho ao pedir para o paciente engolir. Palpação: peça para o paciente fletir o pescoço levemente para a frente para relaxar os músculos esternocleidomastóideos. Posicione-se atrás do paciente e coloque as 2 mãos no pescoço do paciente de modo que seus dedos indicadores fiquem logo abaixo da cartilagem cricóide. Peça para o paciente engolir um pouco de água, como foi descrito anteriormente. Sinta o istmo da glândula subindo através das suas polpas digitais. Nem sempre é palpável. Com a mão direita, palpe o lóbulo direito enquanto empurra delicadamente a traquéia para a esquerda no espaço entre o a traquéia e o músculo esternocleidomastóideo relaxado. Encontre a margem lateral e repita o processo no lobo esquerdo. Note que é um pouco mais difícil sentir os lobos do que o istmo. Observe o tamanho, formato, consistência e presença de nódulos ou dor à palpação da glândula tireóide. Alterações à palpação: a tireóide pode estar dolorosa à palpação na doença de Graves; firme na Tireoidite de Hashimoto e em processos malignos. Nódulos podem estar presentes tanto em doenças benignas quanto malignas, e dor pode estar presente em tireoidites.

12.2.4 Artéria Carótida e Veias jugulares

O exame da artéria carótida e veias jugulares geralmente é feito com o paciente deitado, próximo ao exame do aparelho cardiovascular. No entanto, distensão venosa de jugular pode ser vista com o paciente deitado e não pode passar despercebida. Na inspeção, também deve-se estar alerta a pulsações arteriais mais forte do que o usual.

12.3 NERVO CRANIANO XI

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O par craniano XI – espinal acessório – possui atividade motora, atuando

sobre os músculos esternocleidomastóideo e porção superior do trapézio. Dessa forma,

o NC XI é responsável pelos movimentos do pescoço e dos ombros.

12.3.1 Exame físico

Posicionando-se atrás do paciente, verifique se há atrofia ou fasciculações no músculo trapézio e compare um lado com o outro. Peça ao paciente para levantar os ombros contra a resistência de suas mãos. Note a força e a contração do músculo trapézio.

Em seguida, peça ao paciente para virar a cabeça para um lado contra a resistência de sua mão. Observe a contração do músculo esternocleidomastóideo contra- lateral e repare na força do movimento contra a sua mão.

Se você notar fraqueza com atrofia e fasciculação, isso indica uma desordem

de nervo periférico. Quando o trapézio está paralisado, o ombro “cai” e a escápula é

deslocada de forma caudal e lateral.

13 TÓRAX

O

exame do tórax deve ser feito de forma ordenada. Inicia-se pela inspeção,

seguida pela palpação, percussão e finaliza-se com a ausculta.Um lado sempre deve ser

comparado com o outro. A região posterior do tórax e dos pulmões deve ser examinada

com o paciente sentado. Já a região anterior pode ser analisada com o paciente sentado

ou em decúbito dorsal, posição esta que facilita a ausculta de sibilos.

13.1 AVALIAÇÃO DO TÓRAX E DA RESPIRAÇÃO

Observar freqüência, ritmo, profundidade e esforço respiratório. O adulto normal em repouso respira calma e regularmente cerca de 14 a 20 vezes por minuto. Suspiros ocasionais são normais. Verificar a coloração do paciente quanto à presença de cianose. Inspecionar

o pescoço quanto à presença de retração supraclavicular ou de contração do

esternomastóideo ou de músculos acessórios, durante a inspiração. São indicativos de grave dificuldade respiratória. Normalmente, esses sinais não estão presentes. Ouça a

respiração do paciente. Caso identifique ruídos adicionais, como sibilos, posicione-os

no ciclo respiratório. Observe o formato do tórax. O diâmetro ântero-posterior aumenta com a idade, mas também pode ser indicativo de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

13.2 EXAME DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX

13.2.1 Inspeção

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Posicione-se na linha média por trás do paciente. Observe o formato do tórax e como se movimenta, incluindo deformidades ou assimetrias torácicas, retração anormal dos espaços intercostais durante a inspiração, mais evidentes nos espaços intercostais inferiores (tiragem).Muitas vezes, está associada a uma retração

(tiragem).Muitas vezes, está associada a uma retração supraclavicular. Também observar alterações uni ou

supraclavicular. Também observar alterações uni ou bilaterais na movimentação respiratória ou um retardo (ou atraso) unilateral desse movimento.

13.2.2

Palpação

Possui quatro finalidades possíveis:

a. Identificação de áreas hipersensíveis. A palpação deve ser cuidadosa em qualquer região onde o paciente tenha relatado dor ou onde haja lesões evidentes.

b. Avaliação de anormalidades observadas, como massas ou trajetos fistulosos.

c. Avaliação adicional da expansão respiratória. Para isso, coloque os polegares aproximadamente ao nível e paralelamente à 10ª costela, com as mãos envolvendo a região lateral da caixa torácica. Ao posicionar as mãos, faça-as deslizar um pouco para dentro, a fim de elevar pregas cutâneas frouxas entre os polegares e a coluna. Solicite ao paciente que inspire profundamente. Observe a divergência dos polegares, durante a inspiração, e sinta a amplitude e simetria do movimento respiratório.

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d. Avaliação do frêmito tátil, que consiste nas vibrações palpáveis, transmitidas da caixa torácica para

d. Avaliação do frêmito tátil, que consiste nas vibrações palpáveis, transmitidas da

caixa torácica para a árvore broncopulmonar, quando o paciente fala. Peça ao paciente que repita as palavras “trinta e três” ou “um-um-um”. Se o frêmito for débil, solicite ao paciente que fale mais alto ou com uma voz mais grave. Regiões simétricas dos pulmões devem ser palpadas e comparadas. Para isso, utilizar a parte óssea da palma das mãos e dos dedos, ou a superfície ulnar da sua mão. Utilizar a sensibilidade vibratória dos ossos da mão, para detectar o frêmito. Apenas uma das mãos deve ser utilizada, até se familiarizar com a percepção do frêmito. Identificar e localizar regiões que apresentem aumento, redução ou ausência do frêmito. Tipicamente, o frêmito é mais acentuado na região interescapular do que nos campos pulmonares inferiores e, com freqüência, é mais proeminente do lado direito do que do esquerdo. Abaixo do diafragma, o frêmito desaparece.

que do esquerdo. Abaixo do diafragma, o frêmito desaparece. 13.3 EXAME DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

13.3 EXAME DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX

13.3.1

Inspeção

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Observar o formato do tórax e a maneira como se desloca. Atenção para deformidades ou assimetrias, retração anormal dos espaços intercostais inferiores durante a inspiração, interrupções ou dificuldades locais na movimentação respiratória.

13.3.2 Palpação

A palpação tem quatro finalidades:

a. Identificação de regiões de hipersensibilidade.

b. Avaliação das anormalidades observadas.

c. Avaliação adicional da expansão respiratória. Para isso, os polegares do examinador devem ser colocados margeando as costelas, com as mãos ao longo da parte lateral da caixa torácica. Ao posicionar as mãos, elas devem ser deslizadas um pouco para dentro, a fim de levantar pregas cutâneas frouxas entre os polegares. O paciente deve inspirar profundamente. Observar qualquer divergência dos polegares enquanto o tórax se expande. Perceber amplitude e simetria do movimento respiratório.

d. Avaliação do frêmito tátil. Para isso, compare ambos os lados do tórax, utilizando a parte óssea da mão ou dedos, ou a superfície ulnar da mão. O frêmito costuma estar ausente ou diminuído sobre o precórdio. Ao examinar uma mulher, as mamas devem ser afastadas com delicadeza, conforme necessário.

devem ser afastadas com delicadeza, conforme necessário. 13.3.3 Percussão do tórax A percussão é importante pois

13.3.3 Percussão do tórax

A percussão é importante pois coloca em movimento a parede torácica e os

tecidos subjacentes, gerando sons e vibrações palpáveis. Ajuda a identificar o conteúdo

do local que se percute (ar, líquido ou se os órgãos são sólidos). A desvantagem é que a percussão penetra de 5 a 7 cm de profundidade e não identifica lesões mais profundas. A técnica para percutir o tórax é a seguinte (para destros):

a. com o dedo médio da mão esquerda hiperextendido comprima a articulação interfalangeana distal sobre a parte a ser percutida, cuidando para não encostar a outra parte da mão na região;

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b. com o dedo médio da mão direita, parcialmente fletido, relaxado e suspenso, golpeie o dedo que está sobre o tórax com um movimento rápido e seco, porém relaxado (utilizando a ponta do dedo e não a polpa);

c. o dedo que golpeia deve ficar quase em ângulo reto com o dedo a ser golpeado;

d. afaste rapidamente o dedo que golpeia para não abafar os sons que foram criados.

A percussão do tórax exige uma técnica mais firme devido à espessura de

sua parede. Para isso, aplique mais pressão com o dedo que está parado, ao invés de aplicar mais força ao golpe. Ao comparar duas regiões use a mesma técnica em ambas as áreas e percuta duas vezes cada local. Procure percutir os espaços intercostais e sempre omita as regiões escapulares.

Na região anterior do tórax, o coração normalmente produz uma região de macicez do 3º ao 5º espaço intercostal. Percuta o pulmão esquerdo lateralmente a essa área. Nas mulheres, afaste a mama ou peça à paciente que o faça. Na linha hemiclavicular direita identifique a macicez hepática na sua borda superior. Do lado esquerdo, a percussão no sentido caudal é substituída pelo timpanismo da região gástrica. Os pulmões normais são claros e atimpânicos, o que denota presença de ar, mas é importante conhecer os sons produzidos nas patologias.

O som torna-se maciço quando há liquido ou tecido sólido abaixo do local

que se percute. Isso ocorre na pneumonia lobar e acúmulos pleurais de líquidos serosos (derrame pleural), sangue (hemotórax), pus (empiema), tecido fibroso ou tumor. A hipersonoridade generalizada pode ocorrer no enfisema e na asma; quando unilateral pode indicar um grande pneumotórax. Um nível de atimpanismo elevado (diafragma elevado) pode sugerir derrame pleural. Para estimar a extensão da excursão diafragmática determine a distância entre os níveis de macicez na expiração e inspiração completas (no limite entre tórax e abdome). Esta extensão é de 5 a 6 cm, normalmente.

e abdome). Esta extensão é de 5 a 6 cm, normalmente. 13.3.4 Ausculta do tórax A

13.3.4 Ausculta do tórax

A ausculta permite avaliar o fluxo aéreo na árvore traqueobrônquica e compreende:

a. ouvir sons gerados pela respiração;

b. pesquisar ruídos adventícios;

c. pesquisar suspeitas de anormalidades.

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13.3.5

Ruídos respiratórios

Devem ser identificados intensidade, tom e duração relativa. O murmúrio vesicular é suave e tem um tom grave. È auscultado durante a inspiração, continua durante a expiração e desaparece em torno do terço inicial da expiração.

Os ruídos broncovesiculares são ruídos inspiratórios e expiratórios de mesma duração, às vezes separados por silêncio. Os ruídos brônquicos são mais intensos e agudos, com um curto silêncio entre os ruídos inspiratório e expiratório, sendo que estes duram mais que os inspiratórios. Ausculte esses sons com o diafragma do estetoscópio e oriente o paciente a respirar pela boca. A regra é a mesma da percussão, ou seja, compare os sons em regiões simétricas. A ausculta deve ser feita por, no mínimo, um ciclo respiratório, observando-se a intensidade dos sons, que são mais intensos na região inferior dos campos pulmonares posteriores. Peça ao paciente para respirar profundamente, o que facilitará sua tarefa. Os ruídos respiratórios podem diminuir quando há diminuição do fluxo de ar, como na DPOC, ou se a transmissão sonora for precária como acontece no derrame pleural, pneumotórax ou enfisema.

como acontece no derrame pleural, pneumotórax ou enfisema. 13.3.6 Ruídos adventícios Esses ruídos são sons

13.3.6 Ruídos adventícios

Esses ruídos são sons adicionais superpostos aos ruídos respiratórios normais. São eles: estertores, sibilos e roncos. Estertores (ou sons descontínuos) são intermitentes, não musicais e breves, audíveis na inspiração e na expiração superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser finos ou grossos. Os finos (crepitantes) ocorrem no final da inspiração, são agudos e de duração curta. Não se modificam com a tosse. Podem ser comparados ao atrito entre fios de cabelo. São audíveis principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força de gravidade. Os estertores grossos têm freqüência menor e maior duração que os finos. Sofrem alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax, no inicio da inspiração e durante toda a expiração. Sibilos são sons agudos que se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na expiração e na inspiração. Em

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geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax quando provocados por enfermidades que comprometem toda a árvore brônquica (como na asma e bronquite). Os roncos têm a mesma origem dos sibilos e ocorrem quando há estreitamento dos dutos, seja por espasmo ou edema de parede ou presença de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e obstruções localizadas. Aparecem em todo o ciclo respiratório mas predominam na expiração.

13.3.7 Sons vocais transmitidos

Também devem ser comparadas áreas simétricas do tórax. Peça ao paciente que diga “trinta e três”. Os sons transmitidos através da parede torácica em geral são abafados e indistintos, e conhecidos como ressonância vocal. Isso ocorre porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos componentes sonoros, mas quando está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar) a transmissão é facilitada.

A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas regiões interescapulo-vertebrais e esternal superior. Toda vez que houver condensação pulmonar (inflamatória, neoplásica ou pericavitária) há aumento da ressonância vocal ou broncofonia. Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância vocal.

e nos derrames, ocorre diminuição da ressonância vocal. 14 MAMA FEMININA 14.1ANATOMIA E FISIOLOGIA As mamas

14 MAMA FEMININA

14.1ANATOMIA E FISIOLOGIA

As mamas são órgãos glandulares pares, cuja função primordial é a secreção de leite. Estão situadas na parede ântero-superior do tórax, entre o segundo e o sexto arco costal, estendendo-se do esterno à axila, e repousam sobre o músculo peitoral maior e o músculo serrátil anterior. Uma pequena parte da glândula mamária pode estender-se até a axila, formando o processo axilar da mama. São constituídas de pele, tecido adiposo e glândula mamária.(fig 1)

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Na pele, identifica-se a aréola, área circular pigmentada que contém diminutos nódulos (nódulos de Morgagni) que correspondem às glândulas sebáceas, e a papila, proeminência no centro da aréola na qual se abrem os ductos lactíferos. A

estimulação tátil desta área, inclusive durante o exame físico, desencadeia um reflexo normal que deixa a papila mais ereta, e a aréola mais retraída, o que não deve ser confundido como um sinal de alteração.

A glândula mamária é uma estrutura túbero-acinosa que contém entre 15 e

20 lobos. De cada lobo emerge um ducto lactífero que se abre no ápice da papila. A mama possui três componentes principais: o tecido glandular, que produz leite após o parto; o tecido fibroso, que sustenta o tecido glandular; e a gordura, que circunda mama, principalmente nas áreas mais superficiais.(fig 1)

mama, principalmente nas áreas mais superficiais.(fig 1) Figura 1 A drenagem linfática das mamas é feita
mama, principalmente nas áreas mais superficiais.(fig 1) Figura 1 A drenagem linfática das mamas é feita

Figura 1

A drenagem linfática das mamas é feita principalmente para os linfonodos

axilares, mas parte da linfa pode ser drenada também para os linfonodos paraesternais, para a mama oposta, ou para os linfonodos supra e infraclaviculares. Processos

inflamatórios ou neoplásicos que acometem a mama podem comprometer também os linfonodos, justificando a grande importância de examiná-los.(fig 2)

A estrutura da mama e a proporção entre os seus componentes variam de

acordo com a idade, estado de nutrição, gravidez e lactação, uso de hormônios exógenos, entre outros. Ao nascimento, é constituída apenas por ductos, e na puberdade

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começa a se desenvolver, sob a influência dos estrogênios. Na gravidez, as mamas aumentam de volume e ficam túrgidas, e após a menopausa, ocorre a involução de todos os seus tecidos, exceto do tecido adiposo. Para a descrição clínica, as mamas são divididas em quatro quadrantes (quadrantes superior externo, superior interno, inferior externo e inferior interno), além do processo axilar. Outra forma de localizar alterações encontradas é fazendo referência às horas do relógio e à distância em centímetros do achado à aréola.(fig 3)

e à distância em centímetros do achado à aréola.(fig 3) Figura 2 14.2 EXAME FÍSICO Figura

Figura 2

14.2 EXAME FÍSICO

Figura 3

O exame clínico das mamas é um importante componente da atenção à saúde

da mulher, entretanto, pode gerar certa apreensão por parte da paciente, principalmente no caso de meninas jovens. O ideal é assumir uma posição gentil durante a realização do exame, explicando à paciente o que será feito. É também um momento importante para incentivá-la e ensiná-la a fazer o auto-exame das mamas. O exame deve seguir a seguinte ordem: inspeção estática e dinâmica, palpação, expressão papilar, palpação dos linfonodos.

A inspeção deve ser realizada com o tórax da paciente totalmente exposto. A

inspeção estática é realizada com a paciente sentada, com os membros superiores relaxados ao lado do corpo. (Fig 4) Deve-se observar o volume, o contorno, a forma, a simetria, a presença de abaulamentos, retrações, nódulos, soluções de continuidade ou ulcerações, a circulação venosa e a presença de sinas de inflamação (edema e rubor). Forma, volume e simetria podem apresentar variações fisiológicas ou patológicas, e mamas com desenvolvimento incompleto (hipomastia) ou exagerado (hipermastia) podem ser encontradas; na adolescência, é comum uma mama apresentar-se maior do que a outra. Pigmentação da aréola e o aspecto da papila (retrações e desvios): em algumas mulheres, pode haver inversão papilar sem qualquer conseqüência clínica, exceto por uma possível dificuldade de amamentação. Abaulamentos e retrações: em casos de neoplasia, pode haver alterações de forma, volume ou contorno, retrações e desvios de papila, edema e eritema de pele, além de uma lesão de aspecto edemaciado, com poros aumentados de tamanho, denominada peau d’orange (pele em casca de laranja). Podem-se encontrar ainda alterações do desenvolvimento, como tecido mamário ectópico, e mamas ou papilas supranumerárias (respectivamente denominadas polimastia e politelia).

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Para a inspeção dinâmica, pede-se que a paciente eleve os braços à cima da cabeça e pressione as mãos contra as asas dos ossos ilíacos, contraindo assim os músculos peitorais. Em caso de mamas muito volumosas, pode também ser útil pedir para que a paciente fique em posição inclinada para frente.(Fig 4) Tais manobras tornam mais evidentes retrações, assimetrias, abaulamentos e desvios de papila. A contração dos músculos peitorais permite avaliar a mobilidade das mamas, que pode estar diminuída ou mesmo imóvel em caso de neoplasias, indicando fixação parcial ou total aos planos profundos.

indicando fixação parcial ou total aos planos profundos. Figura 4 A palpação deve ser realizada com

Figura 4

fixação parcial ou total aos planos profundos. Figura 4 A palpação deve ser realizada com a
fixação parcial ou total aos planos profundos. Figura 4 A palpação deve ser realizada com a
fixação parcial ou total aos planos profundos. Figura 4 A palpação deve ser realizada com a

A palpação deve ser realizada com a paciente deitada em decúbito dorsal,

com as mãos atrás da cabeça e os braços bem abertos. Deve-se cobrir uma das mamas enquanto se examina a outra. Devido às alterações locais induzidas por ação dos estrógenos, a melhor época para se examinar as mamas situa-se entre cinco e sete dias

após a menstruação. Alterações encontradas durante o período perimenstrual devem ser reavaliadas após este período. A palpação deve ser feita de forma delicada e sistemática, utilizando as polpas dos 2°, 3° e 4° dedos. Realizam-se pequenos movimentos circulares em cada ponto examinado, pressionando de forma leve, média e profunda. Inicia-se na região subareolar, partindo em seguida para a região paraesternal, infraclavicular e axilar. A palpação tem como objetivo avaliar o volume do panículo adiposo e seu possível comprometimento, a quantidade de parênquima mamário, a temperatura da pele e região mamária, a elasticidade da papila e a presença de secreção papilar. As alterações observadas durante a inspeção são de extrema importância, e indicam as áreas a serem melhor exploradas durante à palpação.

A consistência das mamas é variada de acordo com a proporção de tecido

gorduroso (mais macio) e de tecido glandular (mais firme), variando também no período pré-menstrual. Pode-se identificar alterações do parênquima mamário, como áreas de condensação ou nódulos. Áreas de condensação caracterizam-se por uma consistência mais firme em relação ao parênquima circunjacente, podendo apresentar superfície uniforme ou com pequenos pontos. Nódulos são massas palpáveis que representam alterações patológicas, devendo ser descritos em relação a seus limites, consistência, mobilidade, diâmetro e fixação nas estruturas circunjacentes. (Fig 5) Nódulos benignos em geral são bem delimitados, de consistência firme e elástica, e ampla mobilidade. Ao contrário, limites irregulares e imprecisos, consistência endurecida e fixação a outras estruturas com diminuição da mobilidade podem indicar malignidade. O diâmetro deve ser representado em centímetros, não havendo ligação direta entre tamanho e grau de malignidade. Quanto à papila, sua elasticidade é avaliada exercendo leve tração sobre a mesma. Uma pressão leve exercida sobre a aréola e a papila pode evidenciar a drenagem de secreção (Fig 6). É importante observar se a secreção provém de um ducto ou de vários, se este óstio ductal é periférico (ducto superficial) ou central (ducto profundo), e qual o aspecto da secreção (claro, leitoso, purulento, seroso, sanguinolento).

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Figura 5 Figura 6 Por fim, realiza-se o exame da axila, com palpação dos linfonodos

Figura 5

Figura 5 Figura 6 Por fim, realiza-se o exame da axila, com palpação dos linfonodos axilares

Figura 6

Por fim, realiza-se o exame da axila, com palpação dos linfonodos axilares e supraclaviculares, o que pode ser realizado com a paciente deitada, mas preferencialmente deve ser feito com a paciente sentada, de frente para o examinador. Inicia-se com uma inspeção, na qual podem ser evidenciadas erupções provocadas por desodorantes ou material de depilação, infecções das glândulas sudoríparas (hidroadenite), ou pigmentação anormal, como a acanthosis nigrans, sugestiva de malignidade de órgãos internos. A palpação deve ser feita com a mão espalmada, com a mão direita examinando o lado esquerdo da paciente e vice versa, enquanto o braço da paciente repousa sobre a outra mão do examinador. Palpa-se pressionando os dedos contra a parede torácica, deslizando a mão pelo oco axilar e suas proximidades.(Fig 7) As fossas supraclaviculares são palpadas com as pontas dos dedos. Encontrando-se linfonodos, deve-se analisar a localização, o número, diâmetro, consistência e eventual fixação. Linfonodos axilares aumentados indicam patologias de mãos, braços e mamas, ou linfadenopatias generalizadas.

de mãos, braços e mamas, ou linfadenopatias generalizadas. Figura 7 15 MAMA MASCULINA Nos homens, as

Figura 7

15 MAMA MASCULINA

Nos homens, as mamas são órgãos rudimentares e sem função. Normalmente pouca gordura está presente e o tecido glandular não se desenvolve. O exame da mama

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masculina pode ser mais breve, mas não menos importante. Inspeciona-se e palpa-se o tecido mamário, a aréola e a papila à procura de nódulos e ulcerações. Em mamas aparentemente aumentadas, deve-se fazer a distinção entre um aumento de gordura típico da obesidade e um aumento glandular, em forma de disco e de aspecto firme, denominado ginecomastia, que ocorre devido a alterações hormonais ou uso de medicamentos. Diminuição da elasticidade da papila, nódulos irregulares e ulcerações podem sugerir neoplasias.

16 PRECÓRDIO

17 ABDOME

A anatomia, a divisão do abdome em regiões clínicas e a projeção dos órgãos dessa cavidade na parede abdominal e torácica devem preceder o estudo da propedêutica abdominal. Os pontos de referência anatômicos são as rebordas costais, a apófise xifóide, a cicatriz umbilical, as cristas e as espinhas ilíacas anteriores, o ligamento inguinal e a sínfise púbica. A cavidade abdominal é separada da região torácica por uma linha circular que passa pela junção xifoesternal e pela apófise espinhosa da 7° vértebra dorsal. O limite inferior entre a cavidade abdominal e a pelve é uma linha circular que passa pela apófise espinhosa de L4, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, ligamentos inguinais e sínfise púbica. Estes limites podem ser aplicados nas divisões clínicas do abdome, sendo as divisões em 4 quadrantes e em 9 regiões as mais utilizadas. Para divisão em 4 quadrantes basta imaginar uma linha vertical e uma horizontal que se cruzem perpendicularmente na cicatriz umbilical. As regiões encontradas são: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito. A divisão em nove regiões é feita conforme a figura:

A divisão em nove regiões é feita conforme a figura: HD. Hipocôndrio Direito HE. Hipocôndrio Esquerdo

HD. Hipocôndrio Direito HE. Hipocôndrio Esquerdo LD. Lateral Direita (Flanco Direito) LE. Lateral Esquerda (Flanco Esquerdo) ID. Inguinal Direita (Fossa Ilíaca Direita)

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IE. Inguinal Esquerda (Fossa Ilíaca Esquerda)

Além dessas regiões pode-se falar em hemiabdome direito e esquerdo (de acordo com uma linha vertical que passa pelo umbigo), baixo ventre que corresponde ao hipogástrio e suas imediações, andar superior e inferior do abdome (de acordo com uma linha horizontal sobre a cicatriz umbilical). A projeção dos órgãos na parede torácica e abdominal varia em função da idade e do biótipo do paciente. A descrição que se segue é baseada num indivíduo alto e mediolíneo.

17.1 INSPEÇÃO

As condições para um bom exame abdominal incluem: boa iluminação, um

paciente relaxado, e exposição plena do abdome desde acima do processo xifóide até a sínfise púbica. Na inspeção deve-se observar:

a.

Pele, incluindo: cicatrizes (descrever sua localização), estrias, veias dilatadas (poucas veias pequenas podem ser normalmente visíveis), erupções e lesões.

b.

Umbigo para ver se há sinais de inflamação ou hérnia

c.

Contorno do abdome (plano, globoso, escavado).

d.

Simetria

e.

Órgãos aumentados (quando o paciente respira pesquisar um fígado ou um baço aumentado descendo abaixo do gradil costal)

f.

Movimentos:

i. Peristalse pode ser visível normalmente em pessoas muito magras, mas de acordo com o quadro clínico do paciente a presença de ondas peristálticas visíveis pode indicar obstrução intestinal.

ii. Pulsações, a aórtica é normal e freqüentemente visível e palpável no abdome de pessoas magras.

iii. Movimentos respiratórios no andar superior do abdome (respiração tóraco-abdominal) podem ser visíveis em condições normais, sobretudo nos pacientes do sexo masculino.

17.2 PALPAÇÃO

A técnica da palpação é feita com a mão espalmada. A palpação tem por objetivos: avaliar o estado da parede abdominal, detectar alterações nas vísceras abdominais e explorar a sensibilidade abdominal. Em condições normais, não se consegue distinguir pela palpação todos os órgãos intra-abdominais. Nas pessoas magras, cuja parede abdominal esteja bem relaxada, é possível reconhecer o fígado, os rins, a aorta abdominal, o ceco, o cólon transverso e o sigmóide. A palpação sistemática do abdome compreende: palpação superficial, palpação profunda, palpação do fígado, do baço e de outros órgãos e manobras especiais de palpação.

17.2.1 Palpação superficial

É útil para avaliar a sensibilidade, a resistência da parede, a continuidade da parede abdominal e as pulsações. A sensibilidade pode ser avaliada palpando-se

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levemente ou fazendo certa compressão sobre a parede. A dor sentida na parede pode originar-se aí mesmo ou ser irradiada de outro local (vísceras, retroperitônio, coluna vertebral). A resistência da parede, em condições normais é de um músculo descontraído. Quando a musculatura está contraída é importante diferenciar a contratura voluntária da involuntária. Para cessar uma contração voluntária pode-se desviar a atenção do paciente conversando com ele sobre outros assuntos, pedindo que ele respire fundo e que flexione as pernas. Quando estes artifícios falham a palpação fica prejudicada. É muito importante do ponto de vista semiológico reconhecer a contratura involuntária, também chamada de defesa abdominal. A contratura involuntária obedece a um reflexo visceromotor, cujo estímulo nasce no peritônio inflamado (peritonite). A defesa pode ser localizada ou generalizada (“abdome em tábua”). Quando localizada, é mais bem reconhecida comparando-se as regiões homólogas pela palpação combinada.

17.2.2 Palpação profunda

Pela palpação profunda investigam-se os órgãos contidos na parede abdominal e eventuais “massas palpáveis” . Em condições normais não se consegue distinguir o estômago, o duodeno, o

intestino delgado, as vias biliares, os cólons ascendente e descendente. Esses órgãos serão palpáveis quando houver aumento de volume ou alteração de sua consistência. Já o ceco, o transverso e o sigmóide são facilmente palpáveis em pessoas normais.

O encontro de órgãos e massas palpáveis obriga o examinador a analisar as

seguintes características: localização (de acordo com as divisões do abdome), forma (para fins práticos usam-se designações comparativas, tamanho de uma azeitona, limão, laranja, etc), sensibilidade (refere-se a dor), consistência (cística- ex.: bexiga cheia de urina, borrachosa- ex.: fígado gorduroso, dura ou pétrea- ex.: neoplasias de maneira geral), mobilidade (se ocorre em função dos movimentos respiratórios ou se depende apenas da palpação), pulsatilidade ( deve- se diferenciar pulsações próprias de pulsações transmitidas da aorta ou de um de seus grandes ramos).

20.1.1.1 Palpação do fígado

O paciente deve estar em decúbito dorsal, a parede abdominal deve estar

relaxada tanto quanto possível. O exame consiste em palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, indo do umbigo a reborda costal. Em seguida, executa-se a palpação junto a reborda, coordenando-a com os movimentos respiratórios: durante a expiração, a(s) mão(s) do examinador ajusta(m)-se á parede abdominal sem fazer compressão e sem se movimentar; à inspiração, a mão do examinador, ao mesmo tempo

que comprime, é movimentado para cima, buscando detectar a borda hepática. Pode-se associar um artifício para aproximar o fígado da parede abdominal anterior, que consiste em colocar a mão esquerda ao nível da loja renal direita, facilitando a palpação. As informações clínicas são tiradas da análise da borda e da superfície do fígado. A borda do fígado deve ser observada, principalmente, quanto a sua distância da reborda costal, geralmente dada em centímetros usando-se como referência a linha hemiclavicular direita, isso possibilita uma idéia do volume do fígado. Também deve ser analisada a espessura da borda (fina ou romba), a superfície (lisa ou irregular), a consistência (diminuída, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou dolorosa).

A superfície do fígado deve ser observada quanto ao seu aspecto liso ou

nodular (anotando-se as características dos nódulos quanto ao número, consistência-

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dura ou cística) e a sua sensibilidade (dolorosa ou não). A sensibilidade dolorosa é provocada por condições que causam um estiramento da cápsula de Glisson.

20.1.1.2 Palpação da vesícula biliar

A vesícula normalmente não é identificada pela palpação e só se torna

palpável em condições patológicas.

20.1.1.3 Palpação do baço

O exame é realizado da mesma maneira que o do fígado, só que a região

examinada é o quadrante superior esquerdo. Se a palpação não for possível com a manobra anteriormente descrita, utiliza-se um outro recurso que consiste em fazer a palpação com o paciente na posição de Schuster (decúbito lateral direito, com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome em um ângulo de 90º; o ombro esquerdo deve ser elevado, colocando-se o braço correspondente sobre a cabeça). Com o paciente nessa posição, o examinador deve pousar com alguma pressão sua mão esquerda sobre a área de projeção do baço como se quisesse deslocá-lo para baixo. Enquanto isso, a mão direita executa a palpação, coordenando-a com os movimentos respiratórios do paciente, de tal modo que durante a inspiração o examinador avança sua mão no rumo da reborda costal. Deve-se ter cuidado para não confundir a última costela, que é flutuante, com o baço. A característica semiológica principal é a distância entre a reborda costal e a extremidade inferior do baço, geralmente medida em centímetros, tomando-se como referência a linha hemiclavicular esquerda, isso possibilita uma idéia do volume do baço. Geralmente, palpar esse órgão significa que ele está aumentado, ou seja, há esplenomegalia. Para que o baço torne-se palpável, é necessário que ele alcance o dobro do seu tamanho.

20.1.1.4 Palpação do ceco

O ceco pode ser palpado com facilidade na fossa ilíaca direita. A palpação

deve ser realizada pelo deslizamento da mão ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca ântero-superior. Ao alcançar a borda interna do ceco, percebe- se uma súbita elevação. Ao atingir a espinha ilíaca ântero-superior, o examinador sem retirar a mão do local, deve encurvar ligeiramente os seus dedos e repetir a manobra em direção oposta, procurando deslocar o ceco para dentro com a finalidade de investigar o seu grau de mobilidade. O exame pode ser difícil e pouco conclusivo em indivíduos obesos ou que tenham paredes abdominais espessas.

20.1.1.5 Palpação do cólon transverso

O cólon transverso pode ser identificado durante a palpação abdominal

principalmente em indivíduos magros ou com parede abdominal flácida. A palpação é realizada pelo deslizamento de uma ou, de preferência, ambas as mãos, de cima para baixo e de baixo para cima no abdome. A localização do cólon transverso é variável, mas geralmente é percebido como uma corda de direção transversal na região mesogástrica.

20.1.1.6 Palpação do sigmóide

65

O sigmóide é a parte do trato digestivo de mais fácil percepção durante a

palpação. É palpado no quadrante inferior esquerdo, é percebido como uma corda de

consistência firme e pouco móvel.

20.1.1.7 Palpação dos rins

O pólo inferior do rim direito é mais facilmente palpável em indivíduos

magros, sobretudo em mulheres delgadas. A palpação é feita, de preferência, pelo método bimanual: o examinador deve aplicar uma das mãos transversalmente na região lombar enquanto a outra mão é apoiada longitudinalmente sobre a parede abdominal, à altura do flanco.o rim direito deve ser palpado com a mão direita, e o esquerdo com a mão esquerda. O paciente deve respirar profunda e tranqüilamente, a cada inspiração procura-se sentir a descida do rim, cujo pólo inferior é reconhecido por sua superfície lisa, consistência firme e contorno arredondado.

20.1.1.8 Manobras especiais

a. A manobra do rechaço é executada da seguinte maneira: com a palma da mão deve-se comprimir com certa firmeza a parede abdominal, em seguida, com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal. O rechaço é positivo quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, o que mostra a presença de um órgão ou tumor sólido (fígado, baço ou neoplasia) flutuando num meio líquido, representado por ascite. Essa técnica é própria para a palpação de abdome globoso decorrente de ascite de grande volume.

b. A manobra da descompressão súbita é realizada pela compressão vagarosa e progressiva de um determinado local do abdome que durante a palpação mostrou-se doloroso. Ao fazer-se a compressão, a dor é exacerbada. Para avaliar a alteração na intensidade da dor, deve-se perguntar para o paciente e observar a expressão facial dele. A manobra é positiva quando o paciente apresentar nítida exacerbação da dor no momento em que se faz a descompressão. É um importante sinal de peritonite e é classicamente chamado de sinal de Blumberg.

17.3 PERCUSSÃO

O objetivo da percussão é a determinação do limite superior do fígado, da

área de macicez hepática e a avaliação da sonoridade do abdome. A posição

fundamental do paciente para a realização da percussão é o decúbito dorsal.

A determinação do limite superior do fígado é feita pela percussão do

hemitórax direito ao nível da linha hemiclavicular desde sua origem na clavícula, no

início obtém-se um som claro pulmonar, na altura do 5º, 6º EIC, observa-se um som submaciço, que corresponde ao limite superior do fígado. A percussão deve ser continuada, assim, consegue-se delimitar com facilidade a área de macicez hepática. Os sons no abdome podem ser: timpânicos, hipertimpânicos, submaciços e maciços. O som timpânico representa ar dentro de uma víscera oca, em condições normais é percebido em quase todo abdome, porém é mais nítido no espaço de Traube (área de projeção do fundo do estômago). O hipertimpanismo pode ser percebido

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quando há um aumento na quantidade de ar nos segmentos do trato digestivo, como no meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumoperitônio. O som submaciço é percebido quando há menor quantidade de ar, ou superposição de uma víscera maciça sobre uma

alça intestinal, como se observa nas áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico. O som maciço aparece quando há ascite, tumores ou cistos contendo líquido.

O limite superior do fígado é determinado pela percussão. Com o paciente

deitado percute-se o hemitórax direito de cima pra baixo, acompanhando a linha hemiclavicular direita até obter-se som submaciço. O encontro de submacicez marca a presença do limite superior do fígado, que normalmente se localiza no 5° ou 6° espaço intercostal direito. O limite inferior é determinado pela palpação. Normalmente, nos adultos, a borda inferior do fígado não deve ultrapassar 1 cm do rebordo costal, tomando-se como referência a linha hemiclavicular direita. Em crianças o limite normal pode estar 2-3 cm do rebordo costal.

17.4 AUSCULTA

A ausculta da região abdominal deve ser realizada, de preferência, antes da

palpação e da percussão, que alteram a motilidade intestinal. Deve ser efetuada sempre que há suspeita de íleo paralítico ou de oclusão intestinal. Em condições normais, ocorrem mais ou menos a cada 5-10 segundos ruídos de timbre agudo, de localização variável e de aparecimento imprevisível, decorrentes da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrintestinal, os ruídos hidroaéreos. Também podem ser ouvidos no abdome sopros indicativos de estreitamento da luz de um vaso (artéria renal ou aorta abdominal) ou de fístula arteriovenosa.

17.5 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES NO EXAME ABDOMINAL

17.5.1

Ascite

A ascite é o acúmulo de líquido na cavidade abdominal. As causas mais

freqüentes de ascite são: hepáticas (cirrose e fibrose esquistossomótica), cardiocirculatórias (insuficiência cardíaca e trombose venosa), renais (síndrome nefrótica), inflamatórias (tuberculose) e neoplásicas (tumores do fígado, do ovário, do estômago). A pesquisa de ascite é feita principalmente pela percussão do abdome. É necessário levar em conta a quantidade de líquido na cavidade abdominal.

Pesquisa de ascite de grande volume: geralmente mais de 1500 ml de líquido, o abdome apresenta um aspecto globoso e a cicatriz umbilical torna-se plana ou protrusa. Deve ser feita a percussão por piparote, assim: o paciente deve estar em decúbito dorsal e ele próprio ou um auxiliar coloca a borda cubital da mão sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira pressão de modo a impedir a transmissão pela parede abdominal do impacto provocado pelo piparote. E examinador deve colocar-se do lado direito do paciente e repousar a mão esquerda no flanco do outro lado. O examinador deve então golpear com o indicador a face lateral do hemiabdome direito. Se houver líquido em quantidade suficiente, a mão esquerda capta os choques das ondas líquidas desencadeadas pelos piparotes. Pesquisa de ascite de médio volume: quando o sinal de piparote é negativo, usa-se outra técnica denominada de pesquisa de macicez móvel. A primeira etapa consiste na percussão de todo o abdome com o paciente em decúbito dorsal, o que permite a determinação de macicez nos flancos e som timpânico na

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parte média do abdome. Em seguida, deve-se colocar o paciente em decúbito lateral direito e percutir todo o abdome; na presença de ascite, encontra-se timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. A seguir, o paciente adota o outro decúbito lateral, percute-se todo o abdome, e se de fato houver ascite, o resultado da percussão será o contrário do obtido na etapa anterior. A macicez móvel é explicada pela mobilização do líquido existente na cavidade abdominal em conseqüência da mudança de posição. Na posição ortostática, o sinal de piparote está presente no baixo ventre. Pesquisa de ascite de pequeno volume: menos de 500 ml de líquido, o reconhecimento da ascite pode ser difícil. Deve-se fazer percussão por piparote

na região do baixo ventre com o paciente na posição de pé e com a bexiga vazia.

A ultra-sonografia abdominal é o método ideal para o diagnóstico da ascite de

pequeno volume.

17.5.2 Hipertensão Portal

O sistema venoso portal tem a função de recolher o sangue do trato

gastrointestinal, com exceção dos rins e das adrenais, e encaminhá-lo ao fígado através da veia porta. Qualquer obstáculo ao livre fluxo do sangue, através do sistema porta, produz elevação da pressão venosa, acarretando a síndrome de hipertensão portal. De acordo com a sede do obstáculo, a hipertensão portal pode ser classificada em: pré-hepática (ex.: trombose da veia porta), intra-hepática (ex.:

esquistossomose, fibrose hepática, cirrose hepática) e pós-hepática (ex.: síndrome de Budd-Chiari (obstrução das veias supra-hepáticas), pericardite constritiva). Há casos de hipertensão portal nos quais não há evidência de obstáculo anatômico, esses casos são denominados de hipertensão dinâmica ou funcional. O sangue represado inverte o sentido do fluxo sanguíneo em veias tributárias do sistema porta, desenvolvendo circulação colateral, através da qual o sangue passa diretamente do sistema porta para a circulação sistêmica, sem pelo fígado. A circulação colateral é observada durante a inspeção da parede abdominal. As novas vias de comunicação que se estabelecem distribuem-se em dois

grupos:

a. vias de comunicação com a veia cava superior: pela circulação profunda pode haver o desenvolvimento de varizes esofagianas; pela circulação superficial, o sangue deixa o sistema porta dirigindo-se à parede abdominal através das veias paraumbilicais, sendo denominada de circulação colateral tipo cava superior (observada na parede torácica).

b. vias de comunicação com a veia cava inferior: pela circulação profunda, os plexos hemorroidários tornam-se muito evidentes, podendo sangrar; pela circulação superficial, o sangue dirige-se à parede abdominal, com o

(disposição radiada a partir

desenvolvimento de

circulação colateral tipo porta??

da cicatriza umbilical, comparada à cabeça de medusa).

As principais conseqüências da hipertensão portal são: varizes esofagianas,

esplenomegalia, ascite e circulação colateral superficial.

17.5.3 Massas abdominais

Massa palpável é qualquer estrutura de consistência sólida ou liquida adicionada a um órgão ou aparentemente isolada. Quando possível, passa-se a usar o termo correspondente (ex.: hepatomegalia, esplenomegalia).

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Além de uma anamnese detalhada (época de aparecimento, presença de dor e outros sintomas), é indispensável a análise da localização, dimensões, contorno, consistência, mobilidade, presença de pulsações, relação com órgãos abdominais e parede abdominal e as características da pele. Na maior parte das vezes, as massas são reconhecidas pela palpação do abdome, mas podem ser visíveis ou referidas pelo próprio paciente. Para o diagnóstico pode ser necessário fazer toque retal e toque ginecológico. È freqüente também a necessidade de métodos complementares (ultra-som, radiografia, tomografia, endoscopia), cuja avaliação depende fundamentalmente de dados do exame clínico.

17.5.4 Peritonite

A peritonite aguda é causada pela penetração e colonização de bactérias

patogênicas na cavidade abdominal, que pode ocorrer por:

propagação de um processo inflamatório (apendicite, colecistite, diverticulite)

ruptura ou perfuração de uma víscera oca (trauma abdominal, ulcera péptica perfurada)

por lesão do peritônio parietal (trauma penetrante no abdome)

por via hematogênica (sepse)

As bactérias comumente encontradas são as da microbiota intestinal como a

Escherichia coli, além de estafilococos, estreptococos e anaeróbios.

Na peritonite aguda há dor, exacerbada pela palpação do abdome, defesa

abdominal (contratura da musculatura abdominal involuntariamente – sinal mais precoce, seguro e constante de comprometimento peritoneal), distensão abdominal, sinal de Blumberg (manobra da descompressão súbita), sinais gerais (palidez, taquicardia, pulso acelerado, pressão arterial baixa)

17.5.5 Icterícia

A icterícia é uma síndrome causada pelo aumento da bilirrubina no soro

(valores maiores que 2 mg /100 ml), que se manifesta por coloração amarelada das escleróticas, das mucosas, da pele e dos líquidos orgânicos. Um local útil para a pesquisa de icterícia é o frênulo lingual, mas pessoas negras podem apresentar escleróticas com tom amarelado, confundindo o examinador. O exame da base da língua pode, assim, auxiliar no diagnóstico de icterícia. Toda icterícia verdadeira se exterioriza pela coloração amarelada das

conjuntivas (dos olhos). Quando só a pele está amarelada e as mucosas não, a icterícia deve ser questionada. Neste caso a cor da pele decorre de excesso de caroteno no sangue circulante (hipercarotenemia). A impregnação dos tecidos depende do tipo de bilirrubina e da concentração circulante. A bilirrubina conjugada (direta) por ser hidrossolúvel, tem maior afinidade pelos tecidos e, por causa disso a icterícia é mais pronunciada do que a causada pela bilirrubina não-conjugada (indireta). Nas hiperbilirrubinemias não-conjugadas, nas quais a fração indireta predomina sobre a direta, a ictericia é discreta, percebida apenas nas conjuntivas. Além disso, por ser insolúvel a bilirrubina indireta não é filtrada pelos rins.

A avaliação da icterícia deve ser feita na presença de luz natural,

principalmente nos estágios inicias. A icterícia pode ser por varias causas, portanto uma história clínica e um exame físico detalhado associado a exames complementares serão decisivos no diagnóstico.

69

18

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

18.1 INSPEÇÃO

Para a inspeção é indispensável boa iluminação. É extremamente importante

avaliar:

Articulações: aumento de volume, rubor, atrofia, assimetria, deformidades, fístulas e nódulos. Essas alterações são sugestivas de artrite reumatóide, artrite gotosa, osteoartrite, tendinite, bursite, entre outras. Pele e anexos:

esclerodermia (pele dura, inelástica, com desaparecimento do pregueamento cutâneo nas articulações interfalangeanas);

lesões eritematosas ou eritematoescamosas atróficas, principalmente em região malar (sugestivo de lúpus eritematoso disseminado); Síndrome de Raynaud (palidez, seguida de vermelhidão e cianose, comum na esclerodermia, lúpus eritematoso disseminado, doença mista do tecido conjuntivo);

moléstia

reumática); lesões descamativas ou exfoliativas podem ser significativas de psoríase, ou Síndrome de Steven-Johnson, se surgir agudamente, acompanhada de eritema, vesículas e bolhas periorificiais; pequenas lesões eritematosas vesiculosas e com diminutas soluções de continuidade, não raro necróticas, nas polpas dos dedos e nas asas do nariz, caracterizam as vasculites; eritema periungueal (no lúpus eritematoso sistêmico e dermatomiosite); unhas quebradiças e em dedal (no lúpus eritematoso disseminado); unhas em vidro de relógio e dedos em baqueta de tambor (na osteopatia hipertrófica pnêumica); sinais de cianose (a cianose periférica aparece em conseqüência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar; a mista (tipo central+periférico), nos casos de insuficiência cardíaca congestiva grave). A inspeção deve abranger a extensão total de ambos os membros superiores, em todas as faces, incluindo ainda axilas e espaços interdigitais.

eritema

palmar

(observado

no

lúpus

eritematoso

e

na

18.2 PALPAÇÃO

Pela palpação pode-se determinar a causa do aumento articular, a presença de pontos hipersensíveis ao nível da linha articular e em outras áreas, de tumorações (nódulos, ossificações, neoplasias), aumento da temperatura local, crepitações em articulações ou ossos. Utilizam-se a inspeção e a palpação conjugadas para exame da pele e anexos, tecido celular subcutâneo, musculatura (tônus e trofismo), tendões e ligamentos, rede vascular, sistema nervoso, estruturas osteoarticulares, forma e tamanho dos vários segmentos ósseos e pontos dolorosos. Inicia-se a palpação, no sentido de distal para proximal, utilizando ambas as mãos, passando-se em seguida para o membro contralateral, de proximal para distal, fazendo-se a análise acima especificada.

70

18.2.1

Movimentação

Pela movimentação das articulações avaliam-se a presença de dor e grau de impotência funcional. É importante observar a amplitude dos movimentos ou evidenciar movimentos anormais. O exame deve ser feito de maneira delicada, observando se há expressão de dor pelo paciente e verificando, se houver, o grau de limitação à movimentação.

Membros Superiores – Exame feito com o paciente sentado Articulações metacarpofalangeanas (proximais e distais): deve-se realizar a flexão, seguida pela extensão e rotação, de todas as articulações (metacarpofalangeanas, interfalangeana proximal, interfalangeana, metacarcofalangeana do polegar, interfalangeana do polegar), além da abdução, oposição e rotação do polegar. Punhos: apoiando-se o antebraço do paciente, faz-se a flexão palmar, dorsiflexão, desvio medial (radial ou adução), desvio cubital (lateral ou abdução), e a rotação do punho. Cotovelos: apoiando-se o cotovelo do paciente com uma das mãos e o punho com a outra, faz-se a flexão e a extensão do cotovelo a ser examinado, verificando a presença de crepitações. Ombros: o examinador deve segurar a mão do paciente utilizando a mão ipsilateral, e apoiar o cotovelo com outra mão; faz-se então a abdução (110 a 120°), flexão ou elevação anterior (180°), extensão ou movimentação para trás (60°) e rotação interna e externa em abdução.

Membros Inferiores – Exame feito com o paciente em decúbito dorsal

rotação,

analisando se há dificuldade de movimentação ou dor. Tornozelos: apoiando-se a região distal posterior da perna do paciente com uma das mãos, e com a outra segurando o pé do paciente, realiza-se a inversão, eversão, dorsiflexão e flexão plantar deste membro. Joelhos: segurando-se o tornozelo do paciente com uma das mãos, e apoiando a outra sobre o joelho do paciente, faz-se o movimento de flexão e de extensão, verificando a amplitude da movimentação e a possível existência de crepitações. Articulação do quadril: flete-se a coxa do paciente a 90° em relação ao quadril e a perna a 90° em relação à coxa (já em posição fletida); segura-se a perna pela porção distal, próximo ao tornozelo, com uma das mãos, e com a outra faz-se a seguinte manobra – (para a perna direita) traciona-se lateralmente a porção distal da coxa, próxima ao joelho, empurrando-se simultaneamente a perna medialmente; em seguida é feito o oposto – empurra-se medialmente a coxa e traciona-se lateralmente a perna, concomitantemente; (para a perna esquerda) a manobra é feita de maneira inversa – empurra-se lateralmente a coxa e puxa-se medialmente a perna, fazendo-se em seguida o oposto. Com a inspeção, palpação e movimentação, associados à história clínica do paciente, pode-se então chegar a um diagnóstico da doença do paciente, com certa segurança. Por exemplo: edema em tecido sinovial em articulações ou em bainha de tendões (mais comumente das articulações das mãos (interfalangeanas e metacarpofalageanas proximais), pés (metatarsofalangeanas), punhos, joelhos, cotovelos e tornozelos), raramente com rubor, exacerbação após exercício físico ou no período da

Articulações

metatarsosfalangeanas:

faz-se

a

flexão,

extensão

e

71

manhã, fraqueza, fadiga, perda de peso e febre baixa; todos esses dados juntos, obtidos pela anamnese e exame físico, sugerem um quadro de artrite reumatóide.

19 EXAME NEUROLÓGICO

19.1FUNÇÕES CORTICAIS

As funções corticais refletem a integridade morfológica e funcional do córtex cerebral. Elas devem ser avaliadas como um conjunto, durante o exame físico. Serão abordadas aqui: consciência, atenção, cooperação, orientação, memória, fala e linguagem, gnosias, praxias, julgamento, raciocínio abstrato. Desde já é importante lembrar que todas as funções dependem de um adequado nível de consciência. Assim, se a consciência estiver alterada, as outras funções também se apresentarão alteradas.

19.1.1 Consciência

A Consciência pode ser definida como a unidade da vida mental. A partir

dela surgem e se organizam as outras funções corticais. É a capacidade de reconhecer a realidade externa e interna e de responder aos estímulos externos. A partir de cuidadosa observação do paciente, podemos reconhecer as alterações do nível de consciência:

a. Obnubilação: a capacidade de pensar claramente, perceber, responder e recordar os estímulos comuns está diferente da habitual. O paciente tende a cair no sono quando não estimulado. Às vezes é necessário falar bem alto ou tocá-lo para que compreenda uma pergunta.

b. Confusão: o paciente apresenta embotamento sensorial, tem dificuldade de compreensão, desorientação, distúrbios das funções associativas, demora para responder aos estímulos e tem interesse diminuído para o ambiente.

c. Estupor: estado caracterizado pela ausência ou profunda diminuição de movimentos espontâneos, mutismo, responde a estímulos vigorosos, após os quais retorna ao estupor.

d. Coma: é a abolição completa da consciência; o paciente não responde aos

estímulos externos (mesmo dolorosos) e internos (fome, frio, necessidades fisiológicas, outros).

e. Hiperalerta: o paciente encontra-se ansioso, com hiperatividade autonômica e respostas exageradas. Pode ser por causa do uso de drogas (anfetaminas, cocaína), abstinência (benzodiazepínicos), ou estresse pós-traumático. Lembrar que alterações do nível da consciência podem ser secundárias a várias causas orgânicas: Insuficiência Hepática (acúmulo de amônia), Insuficiência Renal (acúmulo de uréia), Insuficiência Respiratória (hipercapnia – aumento da taxa de

CO 2 no sangue).

19.1.2 Atenção

A atenção pode ser definida como o foco da consciência. Além da observação de como o paciente responde às perguntas, a atenção pode ser testada com

alguns testes simples, como contar de 1 a 7 e solicitar ao paciente que conte na ordem

inversa(7-6-5-4-3-2-1).

A atenção pode estar diminuída, como nos estados depressivos (o paciente

está voltado para suas idéias depressivas) ou aumentada (como nos estados maníacos,

72

em que tudo desperta a atenção do paciente, porém ele não consegue se concentrar sobre um único ponto).

19.1.3 Cooperação

A Cooperação mostra como o paciente colabora, atendendo às solicitações

do médico durante o exame físico. Pacientes hostis, psicóticos ou com rebaixamento do nível de consciência tendem a ser pouco cooperativos. Cabe ao médico, nestes casos,

construir uma boa relação médico-paciente, para ganhar confiança por parte do paciente.

19.1.4 Orientação

Orientação é a capacidade de uma pessoa saber quem ela é (orientação autopsíquica) e de se situar em tempo e espaço (orientação têmporo-espacial). Pela observação do comportamento do paciente já se pode ter uma idéia de sua orientação. Perguntas adicionais como “em que ano estamos?”, “como o Sr(a). vem até aqui?”, podem ser feitas. A perda da orientação pode ser observada em quadros demenciais (como na Doença de Alzheimer), quadros depressivos, psicóticos, entre outros. Há duas situações específicas de alterações da Orientação, que são a Despersonalização (o paciente se reconhece como estranho, diferente e se refere na 3ª pessoa do singular) e a Desrealização (o paciente vê lugares conhecidos como estranhos) que merecem ser lembradas. Elas podem acontecer durante um ataque de pânico ou no conjunto da Síndrome do Pânico.

19.1.5 Memória

Memória é a capacidade de recordar, ou seja, de reviver estados de consciência anteriores, de reconhecê-los como tais e de localizá-los no tempo e no espaço. Pode ser subdividida, de acordo com o tempo de duração da lembrança em

memórias imediata (para fatos que acabaram de acontecer), recente (fatos ocorridos a dias ou semanas) e remota (fatos ocorridos a meses ou anos).

A Memória pode ser avaliada durante a entrevista observando a rapidez,

precisão e orientação cronológica das informações fornecidas pelo paciente. Testes que avaliam a Atenção, como o já mencionado de repetir a seqüência numérica de 1-7 em

ordem inversa, também são úteis para avaliar a Memória Imediata. Alterações da Memória (Amnésias) podem ser observadas em quadros demenciais (como na doença de Alzheimer, em que existe deterioração das memórias imediata e recente, com a memória remota preservada). Amnésia é um importante efeito colateral dos benzodiazepínicos (tranqüilizantes). Graus variados de perda de memória podem ser observados em lesões diretas ao SNC (Traumatismos Crânioencefálicos, AVCs).

19.1.6 Fala e Linguagem

Linguagem é o conjunto dos sistemas de comunicação com regras definidas que devem ser empregadas por um emissor para que a mensagem possa ser compreendida pelo receptor. Assim, a linguagem é subdividida em modalidades: oral, gestual, escrita. Fala é a expressão oral da linguagem. Tanto a linguagem quanto a fala

73

podem ser avaliadas pela observação direta do paciente, ou pedindo ao paciente que repita o que o médico disse. Os distúrbios da linguagem são conhecidos como afasias. Existe a Afasia de expressão (ou de Broca), em que o paciente apresenta uma fala não-fluente, restrita a poucas sílabas ou palavras curtas sem verbos (fala telegráfica). Essa afasia é resultante de lesão no lobo frontal do hemisfério cerebral esquerdo. Já na afasia de compreensão (ou de Wernicke), resultante de lesão no lobo temporal esquerdo, o paciente parece não compreender o que foi dito, com o discurso tendendo à prolixidade. As afasias mais comumente são conseqüência de lesão direta ao SNC (Traumatismos Crânioencefálicos, AVCs). Existem ainda as dificuldades de articulação da fala (disartrias) ou na vocalização (disfonias), em que o aparelho fonador está comprometido, mas as áreas do córtex responsáveis pela linguagem preservadas.

19.1.7 Gnosias

Gnosia é a capacidade de interpretar as informações que chegam às áreas corticais associativas específicas para cada modalidade sensorial. Cada tipo de gnosia (visual, auditiva e somestésica) pode ser avaliada mediante apresentação ao paciente do estímulo específico e observação da resposta que ele irá apresentar. Por exemplo, pedir ao paciente que feche os olhos e apresentar um estímulo sonoro, para avaliar se a percepção auditiva está preservada. Lesões nas áreas corticais específicas determinam agnosia auditiva, visual e somestésica.

19.1.8 Praxias

Apraxias, resultantes de lesões em áreas associativas motoras, se manifestam como problemas na organização do movimento (movimentos finos). O paciente, por exemplo, tem dificuldade em abotoar uma camisa, amarrar o cadarço dos sapatos, pentear o cabelo, embora a função motora esteja preservada.

19.1.9 Julgamento

Julgamento se refere à capacidade do paciente em julgar os eventos ao redor. Pode-se avaliar a capacidade do paciente em julgar pela observação durante o exame mental. O julgamento está comprometido nos estados psicóticos, em que existe a perda do contato com a realidade, com a presença concomitante de delírios (alterações do conteúdo do pensamento: falsas e inabaláveis crenças por parte do paciente, que não podem ser mudadas por argumentações lógicas).

19.1.10 Raciocínio Abstrato

O Raciocínio Abstrato é uma das funções mais complexas do córtex

cerebral. É a capacidade de resolver problemas compostos por símbolos abstratos, baseado em:

a. identificar os elementos de uma tarefa ou problema;

b. retirar conclusões lógicas da informação fornecida e processada;

c. compreender a sua formulação;

d. conceber formas alternativas de resolução;

e. avaliar as diferentes alternativas de resolução;

74

f. avaliar a adequação da resposta dada ao problema, considerando a especificidade da situação e suas conseqüências. Pode-se avaliar o raciocínio abstrato com testes que exijam cálculos e associações e pela observação do paciente. O raciocínio abstrato poderá estar comprometido nas lesões do córtex por traumas e AVCs ou na vigência de Retardo Mental.

19.2FUNÇÃO MOTORA

19.2.1 Tônus

“Pode ser considerado como estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura) como em movimento (tônus de ação).” (Porto) Técnicas utilizadas

a. Inspeção: Na inspeção consegue-se notar flacidez da musculatura,

quando essa é acentuada, através pela modificação da forma esperada da musculatura pela ação da gravidade.

b. Palpação: Na palpação de massas musculares deve ser avaliada a consistência muscular.

de

flexão e extensão sobre os membros, e observando-se o grau de resistência à movimentação (passividade) e o grau de extensibilidade da musculatura, que podem estar aumentado ou diminuído. Em casos de diminuição do tônus (hipotonia) ou aumento (hipertonia) deve- se registrar a intensidade e região em que foi observada. Exemplos de Alteração:

a. Hipotonia: Observa-se o achatamento das massas musculares no plano do leito, consistência muscular diminuída, passividade e extensibilidade aumentadas. A hipotonia é encontrada nas lesões do cerebelo, no coma profundo, no estado de choque do sistema nervoso central, nas lesões das vias da sensibilidade proprioceptiva consciente, das pontas anteriores da medula, dos nervos, na coréia aguda e em algumas encefalopatias.

b. Hipertonia: Encontra-se consistência muscular aumentada, passividade e extensibilidade diminuídas. Está presente nas lesões de via motora piramidal (a hipertonia nesse caso denominada espasticidade, caracterizada por atingir globalmente os músculos, mas com predomínio dos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores, e por ser elástica, havendo retorno à posição inicial de um segmento do corpo quando se interrompe o movimento passivo de extensão) e extrapiramidal (denominada rigidez, acomete igualmente toda a musculatura, apresenta também resistência constante a movimentação passiva).

c. Movimentação Passiva: Imprime-se uma movimentação

noatural
noatural

19.2.2 Trofismo

É denominado trofismo muscular o desenvolvimento do músculo em massa e

volume.

Técnica utilizada:

75

Inspeção estática: Pesquisa-se o trofismo muscular. Determina-se se a musculatura tem padrão normal (eutrófico), redução do tamanho ou do volume do músculo (atrófico) ou músculos aumentados de volume (hipertróficos). Se houver alterações musculares, deve-se determinar a localização, a extensão, a distribuição e a intensidade. Exemplos de alterações:

Vítimas de poliomielite apresentam sinais e sintomas de destruição neuronal ao nível do corno anterior da medula, resultando em paralisias flácidas, arreflexias e obviamente com sensibilidades normais. Quase sempre os déficits são assimétricos e invariavelmente estáveis. Miopatias diversas, maioria das quais genéticamente herdadas, costumam cursar com atrofia muscular generosa, acometendo principalmente os músculos proximais.

Polineuropatias periféricas estão frequentemente associadas com distúrbios tróficos diversos; entretanto, o grau de atrofia será diminuto quando comparado àqueles sofredores de doenças que afetem os neurônios motores inferiores. Diabetes mellitus e alcoolismo crônico são suas principais causas.

mellitus e alcoolismo crônico são suas principais causas. Mão de uma mulher de 40 anos de

Mão de uma mulher de 40 anos de idade

19.2.3

Força

causas. Mão de uma mulher de 40 anos de idade 19.2.3 Força Atrofia Mão de uma

Atrofia

Mão de uma mulher com 84 anos de Idade

“Deve ser feita de forma a testar os movimentos de todos os segmentos. As manobras realizadas visam graduar a força em cada músculo ou grupo muscular”. A graduação da força muscular é feita pela escala de 0 a 5 do Medical Research Council of Great Britain:

Grau

Característica

 

% em relação ao normal

0

Não existe contração muscular (sem movimento)

 

0

1

Existe contração perceptível, sem haver movimento

 

0-10

2

Músculo

é

capaz

de

se

movimentar

quando

a

11-25

76

 

gravidade é eliminada

 

3

Músculo é capaz de se movimentar contra a gravidade, porém não contra resistência

26-50

4

Músculo é capaz de se movimentar contra algum grau de resistência

51-75

5

Força muscular normal

76-100

Técnica Utilizada:

Movimentação ativa: Inúmeras manobras foram descritas para testar a força de grupos musculares e até de músculos específicos. Quando necessário, é importante que se pesquise detalhadamente a força da musculatura envolvida na queixa do paciente. Do contrário, manobras simples poderão nos dar uma avaliação imediata da necessidade de aprofundar a investigação através de um exame mais completo. De forma rotineira, músculos flexores e extensores dos braços, mãos, pernas e pés são testados em poucos segundos, através de movimentos de “puxar” e “empurrar” contra a mão do examinador. Grupos musculares maiores, como os da cintura escapular, podem ser também testados da mesma forma. É importante comparar a força do paciente em relação ao que se espera daquele grupamento muscular e não comparar a força em relação à do examinador. Alterações da força muscular são geralmente descritas como paresias.

Exemplos de Alterações Pacientes que sofreram AVC podem apresentar hemiparesias em membros contralateral ao hemisfério cerebral afetado, dependendo da extensão do dano. Pacientes vítimas de trauma com lesão da medula espinhal podem ter paraplegia ou tetraplegia, dependendo do nível em que a lesão ocorreu.

19.2.4

Coordenação

A coordenação do movimento muscular pressupõe o funcionamento integrado de quatro áreas do sistema nervoso:

1. O sistema motor, responsável pela força muscular;

2. O sistema cerebelar, para os movimentos rítmicos e a estabilidade da postura;

3. O sistema vestibular, para o equilíbrio e a coordenação entre movimentos oculares, da cabeça e do corpo;

4. O sistema sensorial, para o sentido de posição (propriocepção);

Para avaliar a coordenação, é preciso observar o desempenho do paciente nas seguintes áreas:

a. Movimentos rápidos e alternos: são denominados diadococinesia, avaliada pela prova das mãos alternas (bater o dorso e a palma das mãos sobre as coxas, de forma alternada). Há eudiadococinesia (realização normal), disdiadococinesia (dificuldade) e adiadococinesia (incapacidade).

b. Movimentos ponto a ponto: são realizadas as provas índex-nariz, índex-nariz- índex e calcanhar-joelho. Metria é a medida e a direção geral do movimento; eumetria é a correta realização dos movimentos; e dismetria, a dificuldade dessa realização. Deve constar no relatório se havia déficit de força muscular que prejudicou o exame de coordenação.

c. Marcha: Solicitar ao paciente que ande em linha reta com os dedos de um pé tocando o calcanhar de outro; caminhar nas pontas dos pés, e, em seguida, apoiado apenas nos calcanhares; saltar no mesmo lugar usando um pé de cada

77

vez; inclinar discretamente o joelho, primeiro de uma perna e depois da outra; e levantar-se da posição sentada sem os braços e suba numa escada de três degraus. A marcha sem coordenação, cambaleante e instável é denominada atáxica.

19.2.5

Reflexos

20.1.1.1

Superficiais

Cutâneo-abdominais e cutâneo-plantares são os reflexos superficiais ou exteroceptivos pesquisados:

a. Cutâneo-abdominal: é testado através de estimulação cutânea leve e brusca, aplicada nas regiões laterais, superior (T8 a T10) e inferior (T10 a T12). Observa-se contração da musculatura abdominal e desvio do umbigo no sentido do estímulo. A obesidade pode mascarar este reflexo.

b. Cutâneo-plantar (L5, S1): é avaliado percorrendo a face lateral da sola do pé (com o abaixador de língua, por exemplo), desde o calcanhar até a concavidade posterior ao hálux. Normalmente, os artelhos respondem com uma flexão. Sinal de Babinski positivo é a dorsiflexão do hálux frequentemente acompanhada do afastamento dos demais artelhos. Costuma indicar lesão do SNC no trato córtico-espinhal.

20.1.1.2 Profundos

FIGURAS

Bicipitais, tricipitais, estilorradiais, patelares e aquileus são os principais reflexos profundos ou proprioceptivos. Outros reflexos são testados apenas quando forem relevantes.

a. Bicipital (avalia raízes C5 e C6): Golpear com um martelo de reflexo, diretamente sobre o dedo do examinador que está posicionado sobre o tendão bicipital. Observar flexão do cotovelo e contração do músculo bicipital.

b. Tricipital (C6 e C7): Flexionar o braço do paciente na altura do cotovelo e golpear o tendão tricipital logo acima do cotovelo. Observar contração do tríceps e extensão do cotovelo.

c. Estilorradial (C5 e C6): Percutir o rádio cerca de dois a cinco centímetros acima do punho. Observar flexão e supinação do antebraço.

d. Patelar (L2, L3 e L4): Percutir bruscamente o tendão patelar (paciente com as pernas fletidas). Observar contração do quadríceps e extensão do joelho.

e. Aquileu (basicamente S1): Percutir o tendão calcâneo (paciente sentado), realizando dorsiflexão do pé na altura do tornozelo. Verificar e palpar a flexão plantar na altura do tornozelo e observar a velocidade de relaxamento após a contração muscular.

19.2.6 Movimentos involuntários

Quando o atendimento de um paciente portador de movimentos

involuntários, a meta inicial é classificar acuradamente os movimentos através de suas características clínicas. Isto inclui a porção do corpo envolvida com o movimento, a freqüência e o ritmo do movimento, bem como sua relação com postura, atividade, fadiga, ou outros fatores. Tipos de movimentos involuntários:

a. Tremores: São movimentos oscilatórios relativamente rítmicos, que podem ser subdivididos em três grupos: de repouso (estáticos), posturais e de intenção. Os

78

tremores de repouso diminuem ou desaparecem durante movimentos voluntários, por exemplo, o tremor do parkinsonismo. Os tremores posturais aparecem quando a parte afetada é mantida numa mesma postura, por exemplo, ansiedade, hipotireoidismo, cansaço e tremor essencial benigno. Por fim, os tremores de intenção estão ausentes em repouso, surgem com atividade e costumam piorar quando o alvo fica próximo, por exemplo, na esclerose múltipla.

b. Tiques: São movimentos breves, repetitivos, estereotipados e coordenados, que ocorrem em intervalos regulares. Por exemplo, piscadelas, caretas e o ato de encolher os ombros de forma repetitiva. As causas incluem a síndrome de Tourette e medicamentos como a fenotiazina e as anfetaminas.

c. Coréia: São movimentos breves, rápidos, bruscos, irregulares e imprevisíveis. Ocorrem em repouso ou interrompem movimentos coordenados normais. Ao contrário dos tiques, dificilmente se repetem. Causas: Coréia de Sydenham e doença de Huntington.

d. Atetose: São movimentos mais lentos e contorcivos que os movimentos coreiformes, além de apresentarem maior amplitude. Associa-se com freqüência à espasticidade, por exemplo, na paralisia cerebral.

e. Distonia: São movimentos similares aos atetóides, mas envolvendo porções mais amplas do corpo, inclusive tronco. Podem resultar em posturas grotescas e distorcidas. São exemplos a distonia de torção primária, torcicolo espasmódico e uso de medicamentos como fenotiazinas.

19.2.7 Equilíbrio e marcha

A análise do equilíbrio dinâmico (marcha) é a observação da maneira como um paciente se locomove, em que é possível, em alguns casos, identificar certas afecções neurológicas ou suspeitar de algum diagnóstico sindrômico. Qualquer distúrbio da marcha uni ou bilateral denomina-se disbasia. Os princiais tipos de disbasia são:

a) Marcha ceifante (ou helicópode): membro superior com a articulação do cotovelo fletida a 90º e braço junto ao corpo, mantendo os punhos cerrado; membro inferior ipsilateral (do mesmo lado) espástico (rígido), sendo que o joelho não flexiona.; com isso a perna se arrasta pelo chão descrevendo semicírculos, muito observado em pacientes hemiplégicos, devido a acidente vascular encefálico;

b) Marcha Parkinsoniana: paciente perde o movimento automático dos braços, cabeça inclinada para frente, passos miúdos e rápidos, se locomovendo como se fosse um “bloco”, buscando seu centro de gravidade, característico da doença de Parkinson;

c) Marcha tabética: paciente mantém olhar fixo no chão, e levanta abruptamente os membros superiores; marcha piora com os olhos fechados, e indica perda da propriocepção por lesão do cordão posterior da medula;

d) Marcha claudicante: paciente “manca” para um dos lados, causada por insuficiência arterial periférica, estando associada então à dor ao percorrer determinada distância, que cessa ao parar de caminhar;

e) Marcha em tesoura: os dois membros inferiores estão enrijecidos e espásticos, permanecendo semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra, típico de paralisia cerebral espásticas.

79

FIGURAS

Não existem manobras especificas para avaliar as disbasias, devendo ser feita a atenta observação da marcha do paciente. Entretanto, o equilíbrio estático pode ser avaliado pela Prova de Romberg, em que pede-se para o paciente ficar parado de pé com os pés juntos, olhando para frente e, em seguida, pede-se para que feche os olhos. Avalia-se a existência de tendência à queda, para qual ou quais lado(s) e sua relação com a visão (olhos abertos ou fechados). As causas de provas de Romberg positivas são lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva, alterações do aparelho vestibular, neurolues (ou neurosífilis).

PROVA DE ROMBERG NEGATIVA: nada se observa, apenas algumas oscilações do corpo. PROVA DE ROMBERG POSITIVA: paciente apresenta tendência à queda; no Romberg vestibular, a tendência à queda é sempre para o mesmo lado (lado do labirinto hipofuncionante), no cordonal (neurosífilis) é em qualquer direção, se for logo após interromper a visão indica lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva. O Romberg vestibular pode sensibilizar-se através de mudanças de posição da cabeça, o que modificará as informações dos canais semicirculares.

19.3 SENSIBILIDADE

O estudo da sensibilidade deve ser feito visando o reconhecimento de anormalidades do complexo sistema de recebimento e interpretação dos estímulos externos. Este estudo semiológico visa, portanto, avaliar os receptores de estímulos, as vias condutoras e os centros processadores no encéfalo. É importante que se tenha em mente, antes de qualquer exame para sensibilidade, que esta se encontra intimamente ligada com as vias motoras e junto destas formam o arco reflexo, que é a unidade anátomo-funcional do sistema nervoso. Devido a esta característica, e também devido a outras especificações anatômicas, não existe meio de se examinar os diversos tipos de sensibilidade isoladamente; fato que sempre deve ser levado em conta na hora do exame. Dentre as várias classificações possíveis para a sensibilidade, apresenta-se no quadro 19.3.1 a de melhor orientação semiológica.

80

Quadro 19.3.1: Divisão fisiológica da função sensitiva. A divisão apresentada é didática.

A sensibilidade dos sentidos, objetiva especial, deve ser testada junto com os respectivos pares cranianos. Já a sensibilidade objetiva geral requer propedêutica especializada e técnica individualizada. Antes de se iniciar o exame é importante ter em mente algumas características fisiológicas que seguem:

a. Fibras mais calibrosas e profundas, em geral, transmitem impressões de modificações posturais, vibração, e tátil epicrítica ou discriminativa

b. Fibras mais finas e superficiais, em geral, transmitem impressões de tátil grosseiro ou protopático, de pressão, dor, temperatura.

19.3.1 Superficial (tátil, térmica e dolorosa)

Pesquisa-se a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, em que a última tem sido cada vez menos utilizada na propedêutica moderna. A sensibilidade tátil é avaliada com um pedaço de algodão ou um pequeno pincel de cerdas macias, solicitando ao paciente que fique sentado com roupas sumárias e de olhos fechados. O ambiente deve ser agradável, com temperatura adequada, sem ruídos e deve-se sempre informar ao paciente o procedimento a ser realizado, explicando o método do exame. É importante que o exame seja rápido e objetivo para que a atenção do paciente não disperse, já que é necessário sua concentração na

81

colaboração com o exame. Assim, deve-se com o algodão ou o pincel, tocar levemente a pele do paciente, perguntando-se em seguida:

a. Está sentindo alguma coisa?

b. O que o Sr./Sra. está sentindo?

c. Em que parte do corpo o Sr./Sra. está sentindo? Respondidas estas perguntas, retira-se o estímulo (algodão/pincel) e novamente se inquere-se as 3 perguntas acima e compara-se os estímulos em áreas homólogas contra-laterais e segmentos mais distais ou proximais da mesma região. O

exame normal apresentará o paciente discriminando corretamente o local do estímulo, sua presença ou ausência, sentindo-o igualmente nas áreas homólogas e não o referindo em outra posição do corpo. As alterações podem ser de 3 níveis e devem ser assim descritas no relatório médico: anestesia (ausência da sensibilidade), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) e hiperestesia (aumento da sensibilidade). A sensibilidade térmica deve ser pesquisada, quando possível, fazendo uso de 2 tubos de ensaio lacrados, um com água gelada e outro com água na temperatura um pouco acima da corporal, aproximadamente 45ºC. Procede-se o exame exatamente como a avaliação da sensibilidade tátil, mas ao invés do algodão, toca-se a pele do paciente em determinada região com tubos de ensaio e pergunta-se as mesmas questões acima. O exame normal envolve perfeito reconhecimento por parte do paciente da presença ou ausência do tubo, qual é quente e qual é frio, sem discrepâncias na sensibilidade em áreas homólogas e sem referimento de diferentes temperaturas em outras áreas do corpo fora da que recebera o estimulo. As alterações são as mesmas da sensibilidade tátil: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.

O exame de sensibilidade dolorosa é proscrito na maioria dos casos

atualmente, já que não há evidências suficientes da sua validade diagnóstica quando já foi realizado o exame de sensibilidade superficial tátil e térmica. Em situações especiais, de algumas doenças em estágio avançado, o exame de sensibilidade dolorosa pode ser feito, usando-se um estilete de fio rombo. Não se deve fazer uso de instrumentos que possam machucar ou lesionar o paciente. O exame prossegue igual ao exame de sensibilidade tátil com o algodão, apenas substituindo-se o algodão pelo estilete. O exame normal e as alterações também seguem o padrão já apresentado na sensibilidade tátil.

Os locais de exame de sensibilidade superficial fica a critério do médico o

local de exame de sensibilidade superficial, mas algumas regiões têm preferência:

a. Face (terço superior, médio e inferior);

b. Membros superiores (antebraço e dorso da mão);

c. Membros inferiores (perna e dorso do pé).

19.3.2 Profunda (vibratória e sensoposição)

Pesquisa-se sensação vibratória, de pressão e cinético-postural. A sensibilidade vibratória é pesquisada com um diapasão colocado sobre saliências ósseas (processo mastóide na cabeça, processo estilóide do rádio no punho, olécrano e epicôndilo medial no cotovelo, patela no joelho e maléolo medial ou lateral no tornozelo). No exame normal o paciente refere sensação vibratória no local onde o diapasão foi colocado. No relatório deve-se, portanto, anotar somente o estado anormal, ou seja, abolição da sensibilidade vibratória. A barestesia, ou sensibilidade de pressão, deve ser testada com a mão ou os dedos, nos mesmos locais testados para sensibilidade tátil superficial. Deve-se lembrar de preferencialmente não comprimir locais ósseos, mas sim regiões de massa muscular.

82

O exame cinético-postural é pesquisado em qualquer extremidade do corpo, podendo-se testar desde segmentos mais específicos como os dedos, como mais abrangentes como o membro superior inteiro. O exame mais simples envolve o hálux, o polegar, o pé e a mão. Para se examinar a sensibilidade postural, desloca-se suavemente o segmento do corpo em várias direções, fixando-o em uma determinada posição para que o paciente reconheça essa posição. A confiabilidade semiológica e os erros de interpretação por parte do paciente, dependem do médico, o qual deve mostrar antes de começar o exame qual a resposta que cabe a cada uma das posições testadas e perguntadas durante o exame. O normal é que o paciente reconheça em qual posição o segmento está e o exame anormal deve ser descrito como “abolição de senso-posição ou sensocepção postural ou ainda sensibilidade cinético-postural”

19.4 SINAIS MENINGORADICULARES

19.4.1 Rigidez da nuca

Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca uma das mãos na região occiptal e, suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. O normal é observar movimento fácil e amplo (nuca livre). Na alteração pode-se verificar resistência, defesa ou rigidez da nuca (freqüentemente encontrado na meningite e na hemorragia subaracnóidea).

19.4.2 Prova de Brudzinski

Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador coloca uma das mãos sobre o tórax e com a outra executa a flexão da cabeça. Se ocorrer flexão involuntária dos membros inferiores, a prova é positiva.

ocorrer flexão involuntária dos membros inferiores, a prova é positiva. Prova de Brudzinski 19.4.3 Prova de

Prova de Brudzinski

19.4.3 Prova de Lasègue

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Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador flete um dos membros inferiores, estendido. Se o paciente sentir dor na face posterior do membro examinado a prova será positiva.

face posterior do membro examinado a prova será positiva. Prova de Lasègue 19.4.4 Prova de Kernig

Prova de Lasègue

19.4.4 Prova de Kernig

Com o paciente em decúbito dorsal, realiza-se a extensão da perna, com a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Se o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo ciático a prova será positiva.

longo do trajeto do nervo ciático a prova será positiva. Prova de Kernig 19.4.5 Meningite A

Prova de Kernig

19.4.5 Meningite

A meningite é a inflamação das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula espinhal. Sua causa mais comum é infecciosa (bactérias, vírus); entretanto, alguns agentes químicos e mesmo células tumorais também poderão provocar meningite. A meningite meningocócica, causada pelo meningococo (Streptococcus meningitidis), começa como uma infecção da nasofaringe ou das

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tonsilas e é seguida por septicemia (presença do microrganismo no sangue), a qual atinge as meninges do cérebro e a região superior da medula. Incialmente, os sintomas resultam da infecção e mais tardiamente do aumento na pressão intracraniana. Abaixo estão relacionados os principais sintomas da meningite meningocócica:

Dor de cabeça alta; Febres e vômitos; Cefaléia, irritabilidade, confusão, delírio e convulsões; Rigidez da
Dor de cabeça alta;
Febres e vômitos;
Cefaléia, irritabilidade, confusão, delírio e convulsões;
Rigidez da nuca, ombro ou das costas;
Aparecimento de petéquias (geralmente nas pernas), podendo evoluir até
grandes lesões equimóticas ou purpúricas;
Resistência à flexão do pescoço.

20 GENITÁLIA FEMININA

20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA

O aparelho genital feminino é composto por:

a. Órgãos genitais externos: monte púbico, lábios maiores, lábios menores, estruturas eréteis e glândulas vestibulares.

b. Órgãos genitais internos: ovários, tubas uterinas, útero e vagina.

20.1.1 Órgãos Genitais Externos

Os órgãos genitais externos femininos, no conjunto, também são chamados de pudendo feminino ou vulva (Fig. 1).

20.1.1.1 Monte Púbico ou Monte do Púbis

mediana, localizada anteriormente à sínfise púbica e

composta por tecido adiposo. Após a puberdade apresenta pêlos espessos que se dispõem na forma de triângulo invertido.

É uma elevação

20.1.1.2 Lábios Maiores

São estruturas alongadas sob a forma de duas pregas cutâneas. Nos lábios maiores há a rima do pudendo, que é uma fenda delimitada por essas pregas. Apresentam-se cobertos por pêlos e com bastante pigmentação após a puberdade. As faces internas dos lábios maiores são lisas e sem pêlos.

20.1.1.3 Lábios Menores

São duas pregas cutâneas pequenas, localizadas medialmente aos lábios maiores. Os lábios menores se fundem na região mais anterior. O espaço entre essas pequenas pregas chama-se vestíbulo da vagina. No vestíbulo da vagina encontram-se o óstio externo da uretra, óstio da vagina e orifícios dos ductos das glândulas vestibulares. Convém ressaltar que a pele que recobre esses lábios é lisa, úmida e vermelha.

20.1.1.4 Glândulas Vestibulares Maiores

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As glândulas vestibulares maiores são em número de duas, dispostas profundamente, abrindo seus ductos nas proximidades do vestíbulo da vagina. Essas glândulas secretam um muco durante a relação sexual que tem por função lubrificar a porção inferior da vagina. São também conhecidas como glândulas de Bartholin.

20.1.1.5 Glândulas Vestibulares Menores

As glândulas vestibulares menores apresentam-se em número variável. Seus ductos desembocam na região do vestíbulo da vagina. As glândulas, de modo geral, produzem secreção no início da cópula para que as estruturas tornem-se úmidas e propícias à relação sexual.

20.1.1.6 Estruturas Eréteis

Como estruturas eréteis femininas, há o clitóris, que apresenta duas extremidades fixadas ao ísquio e ao púbis, os ramos do clitóris. Os ramos do clitóris unem-se para formar o corpo do clitóris, que por sua vez estende-se e forma a glande do clitóris. É interessante salientar que somente a glande do clitóris é visível. Ela está localizada na região de fusão dos lábios menores. Essa estrutura é muito sensível e está ligada à excitabilidade sexual feminina. Outra estrutura erétil é o bulbo do vestíbulo, que é composto por duas massas de tecido erétil, alongadas e dispostas como uma ferradura ao redor do óstio da vagina, porém, não são visíveis, pois são recobertas pelos músculos bulbo-esponjosos. Quando essa estrutura está preenchida por sangue, dilata-se gerando maior contato entre o pênis e o orifício da vagina.

maior contato entre o pênis e o orifício da vagina. Figura 1. Vulva 20.1.2 Órgãos Genitais

Figura 1. Vulva

20.1.2 Órgãos Genitais Internos (Fig. 2)

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20.1.1.1 Vagina

É o órgão feminino da cópula e uma via para a menstruação, e permite a

passagem do feto no parto. A vagina comunica-se superiormente com a cavidade uterina através do óstio do útero e inferiormente abre-se no vestíbulo da vagina através do óstio da vagina, o que possibilita sua comunicação com o meio externo. Nas mulheres virgens, o óstio da vagina é parcialmente fechado pelo hímen, que é uma membrana pouco espessa de tecido conjuntivo, forrada por mucosa interna e externamente, além de possuir pequena vascularização. Sua abertura é em forma de meia-lua. As carúnculas himenais são os restos de fragmentos após a ruptura do hímen. Há ainda uma estrutura denominada fórnice da vagina, que é uma parte em contato com a região do colo do útero. Cabe ressaltar que nessa região pode haver alojamento de espermatozóides.

20.1.1.2 Útero

O útero apresenta a forma de pêra invertida, mas pode ter sua forma variada,

assim como o tamanho, posição e a estrutura, é subdividido em:

Fundo: região acima dos óstios das tubas uterinas; Corpo: região que se comunica de cada lado com as tubas uterinas através dos óstios das tubas uterinas; Istmo: região estreita e curta, inferior ao corpo do útero; Cérvix ou colo do útero: região que faz projeção na vagina comunicando-se com ela através do óstio externo do útero.