SECRETARIA DE MARINA ARMADA DE MEXICO HOSPITAL NAVAL DE MAZATLAN HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Pedro Felipe Osorio

Cardona Edad: 65 aos Fecha de nacimiento: 1 noviembre de 1945 Lugar de nacimiento: Veracruz, Veracruz Lugar de residencia: Ahome, Sinaloa Estado civil: Casado Domicilio: Ejimo Macajul Religin: Catlica Grupo de sangre: B (+) Ocupacin: Taller de Refrigeracin Familiar: Cabo CG IM Jonathan Estuardo Osorio Rodriguez Adscripcin: topolobampo En caso de avisar: Al militar Telfono: 6681441492 Clase social: Media Interrogatorio: Directo ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelo paterno: Vivo de 109 aos, aparentemente sano Abuela paterna: Viva de 108 aos, aparentemente sano Abuelo materno: Finado de 85 aos por accidente automovilstico Abuela materna: Viva de 104 aos, aparentemente sano. Padre: Vivo de 94 aos, aparentemente sano Madre: Viva de 93 aos, aparentemente sano Hijos: 4 hijos aparentemente sano. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en casa propia, cuentas con todos los servicios intra y extra domiciliario, no esta cerca de fabricas ni de desechos industriales, vive 3 personas, cuenta con un bao, niega hacinamientos y promiscuidad, zoonosis(-) hbitos alimenticos come 3 veces al da en adecuados horarios y cantidad normal, colacion, en la siguiente distribucin carnes 2/7, pollo 3/7,pescado 4/7,verduras 7/7, frutas 7/7, cereales 1/7, leche 1/7, legumbres 3/7, toma 3-4 litro de agua de garrafn hbitos higinicos bao diario, cambio de ropa interior diario, lavado de dientes 3 veces al da, alcoholismo social, tabaquismo y toxicomanas preguntados y negados, esquema de vacunacin completo, hbitos deportivos correr 3-4 veces semana durante 2 horas, horario de trabajo 8, horas de sueo 6-7 horas, niega uso de prtesis , integracin familiar buena.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ENFERMEDADES CONGENITAS: Preguntados y negados ENFERMEDADES EXANTEMATICAS: Sarampin a los 4 aos y medio. QUIRURGICOS: Injerto a los 7 aos, por quemaduras de 2do y 3er grado. ALERGIAS: Al polvo. TRANSFUSIONES: Preguntados y negados HOSPITALIZACIONES: Por quemaduras. TRAUMATICOS: preguntados y negados FRACTURAS: Tobillo derecho hace 15 aos, por torsin interna, mano izquierdo a los 10 aos de edad, cubito y radio. ENFERMEDADES TRANSMISION SEXUAL: Preguntados y negados ENFERMEDADES VIRICAS: Preguntados y negados INFECCIOSAS: Preguntados y negados INTOXICACIONES: Preguntados y negados FUMICOS: Preguntados y negados. LUETICOS: Preguntados y negados. ENFERMEDADES CRONICO-DENERATIVAS: Preguntados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL Refiere desviacion septal por cabezazo a los 16 aos, sensacion de disnea al estar acotado, con agudizacion hace 5 aos,, secrecion cristalina hace 20 aos, acude a sanatorio de topolobampo a consulta externa el cual es referio al servicio de otorrrinolaringologia donde es diagnosticado con desviacion septal y rinitis, por presentar disnea, ortopnea, secrecion hialina , abombamiento de cornetes, el cual se cometa al paciente el procemidiento de septoplastia y turbinectomia, el cual acepta de manera electiva se sometido, se valora por el servicio de medicina interna el cual refiere riesgo cardiovascular de 1, ASA II, recomendaciones, ninguna tras no ser portador de ninguna enfermedad cronica-degerativa, el pronostico se espera bueno para la funcion y la vida. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Variacin ponderal normal, sed normal, apetito normal, sin presentar fiebre, niega escalofros, niega diaforesis, niega astenia, niega adinamia, niega lasitud, niega malestar general, niega cefalea, niega prurito. ORGANOS DE LOS SENTIDOS Visin Disminucin de la agudeza visual, uso de lentes, refiere visin borrosa, refiere diplopa, refiere fosfenos, niega escotomas, refiere miodesopsia, refiere presbicia, niega amaurosis, niega dolor ocular, niega lagrimeo, niega fotofobia, niega xeroftalmia, niega exoftalmos.

Oido Niega Otalgia, niega otorrea, niega otorralgia, niega acufenos, niega tinitus, niega acufenos. Nariz Niega Anosmia, niega Disosmia, niega hiperosmia, niega epixtasis, refiere congestin nasal, refiere rinorrea, refiere descarga hialina de aspecto cristalino, refiere disnea, aumento de produccin de moco, refiere obstruccin, coriza, refiere dolor senos paranasales de predominio maxilar, leve en senos frontales. Gusto Niega Ageusia, niega disgeusia,niega alteracin de sabores gusto, dulce, amargo, agrio. CARDIORESPIRATORIO, Refiere disnea ocasional, refiere ortopnea matutina y nocturna, niega trepopnea, refiere platipnea, niega disnea de esfuerzo, niega disnea paroxstica nocturna, niega tos larngea,niega tos traqueal, niega tos pleural, niega tos pulmonar, niega tos seca o productiva, niega aumento de intensidad o frecuencia, niega emetizante,niega esputo y expectoracin, niega hemoptisis, niega bronquiolitis, refiere precordialgia difusa , refiere palpitaciones, niega sibilancias, niega encunclillamiento, niega cianosis, niega lipotimias, niega edema, niega hipo. VASCULAR Arterial, niega claudicacin, niega hipotermia, niega cianosis distal, niega palidez tegumentaria, niega dolor (reposo o frio), niega sensibilidad, niega ulceraciones, niega pigmentacin. Venosa, niega tortuosidad, refiere varices, niega edema, niega hipertermia, niega dolor. URINARIO Niega Dolor lumbar, niega distensin, niega disuria, orina de cantidad normal, aumento de intensidad de color, niega arenillas niega sedimentos, niega hematuria, niega coluria, niega piuria, aspecto color, espuma normal, refiere miccin normal, inicio y control adecuados, niega incontinencia urinaria, niega dolor vesical, niega pujo y tenesmo, niega disminucin del libido, refiere reacciones matutinas. GENITALES Niega Lesiones en pene o en genitales, niega prurito, niega ganglios en regin inguinal, niega secrecin por uretral, niega infecciones en surco balanoprepuciano, prepucio retraible, niega dolor testicular, niega presencia de masas, niega aumento de volumen, niega hipertermia, niega ulceras, niega dolor, niega masas, niega aumento de volumen, niega disminucin del libido.

DIGESTIVO Niega alteracin en cavidad oral, carrillos sin presencia de sangrado, niega dolor farngeo, niega dispepsia, niega odinofagia, niega aerofagia, niega reflujo, niega dolor a la masticacion,niega pigmentacin, niega caries, niega gingivorrea, niega glosodinia,niega sialorrea, niega xerostoma,niega halitosis, refiere reflujo esofgico pospandrial ocasional, niega dispepsia, niega anorexia, niega nauseas, niega vomito, niega hematemesis, niega melena, niega distensin, niega dolor en epigastrio, niega indigestin, niega borborigmo, niega rectorragia, niega meteorismo, niega flatulencia, defecacin normal, niega abdomen doloroso, niega pujo y tenesmo, niega estreimiento, niega masas palpable, niega visceromegalias. HEMOLINFATICO Niega Palidez, niega pica, niega petequias, niega purpuras, niega equimosis y hematomas, niega sangrado, niega nauseas nauseas, niega masas, niega adenomegalias, niega fenmeno de Raynauld. ENDOCRINO Niega aumento de peso, niega polidipsia, niega poliuria, niega polifagia, niega antecedentes de hijos macrosomicos, niega bocio, niega letargia,niega bradilalia, niega intolerante al frio, niega nerviosismo, niega hiperquenesis NEUROLOGICO Niega Cefalea, niega alteracin de conciencia, niega sincope, niega convulsiones, niega dficit transitorio, niega confusin, niega obnubilacin, niega ciclo vigilia-sueo ,niega insomnio, niega somnolencia, niega alteracin de lenguaje, niega alteracin de motricidad, niega alteraciones de la marcha y equilibrio, niega disminucin de sensibilidad. PSIQUIATRICO Niega haber acudido a psiquiatras, brujos, sacerdotes, niega estar bajo algn tratamiento farmacolgico o ser dependiente de algn tipo de frmaco, niega alucinaciones visuales y auditivas, niega sensacin de ser observado, Estado de nimo bueno, niega problemas familiares , niega depresin, niega mana, niega afectividad, niega ideas suicidas, niega sentimientos de tristeza. Niega sentimientos de ira, niega nerviosismo. DERMATOLOGICO Refiere presencia de ingerto durante la infancia, tras quemadura de 2do y 3er grado, en la pierna derecha que abarca desde la regin interna del muslo izquierdo hasta la regin posterior, y de lado derecho con cicatriz donde se toma para llevar acabo el injerto , niega presencia de manchas, niega petequias, niega purpuras, niega palidez.

EXPLORACION FISICA Habitus exterior Paciente masculino de 65 aos de edad, con edad acorde a la cronolgica, consciente, cooperador, ubicado en espacio, tiempo y lugar con posicin libremente escogida, sin palidez tegumentaria, sin facies algicas, de tipo de constitucin ectomorfico segn sheldom. FC: 85 X FR: 20 rpm TA: 120/70 mmhg Talla: 182 cm Glasgow: 15 puntos TEMP: 36 Peso: 90 kg IMC: 27.19 Kg/cm

CRANEO Crneo normocefalo, sin presencia de exostosis, con presencia de hundimientos en regin occipital, pulso temporal palpable. Cuero cabelludo de buena implantacin. CARA Cara simtrica con pabelln auricular sin malformaciones, ojos simtricos, con pupilas isocoricas normorreflexicas, con reflejos de convergencias y acomodacin, fondo de ojo con presencia de vasos de aspecto normal, sin datos de papiledema ni microaneurismas, con septum nasal desviado a la izquierda, narinas permeables con abombamiento de cornetes, cavidad oral con mucosas bien hidratadas sin alteraciones, con carillo sin presencia de lesiones, faringe de aspecto normal, bordes palatino de coloracin normal. CUELLO Cuello cilndrico, con trquea central desplazable, a la palpacin cadena ganglionar sin presencia de adenomegalias ni linfadenopatias, pulso carotideo palpable, sin presencia de masas palpable, istmo tiroideo no palpable a la deglucin, cartlago cricoides de movilidad normal, pulso supraclavicular presente, columna vertebral palpable, no dolorosa, con adecuados arcos de movilidad. TORAX Trax simtrico normolineo con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, con buena mecnica ventilatoria, latido de punta no visible, si palpable, a la auscultacin cardiaca ritmo regular sin presencia de soplos ni agregados, a la auscultacin pulmonar presencia de murmullo vesicular, sin presencia de estertores ni sibilancias, a la percusin pulmonar presencia de timpanismo, frmito palpable. ABDOMEN Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, con presencia peristaltismo, con presencia de meteorismo y borborigmos, a la palpacin superficial y profunda sin alteraciones, sin datos de irritacin peritoneal, puntos de mcburney, psoas, rovsing, rebote negativos, sin presencia de visceromegalias, puntos ureterales negativo. GENITALES Genitales fenotpicamente masculinos, con vello acorde a la edad, sin presencia de lesiones o secreciones uretrales, pene de aspecto normal, surco balanoprepuciano sin presencia de lesiones, prepucio retraible

EXTREMIDADES SUPERIORES Extremidad superior bien hidratada, sin cicatrices, sin presentar mialgias ni artralgias, sin limitacin de movimientos, pulsos radial, braquial, axilar de buena intensidad. MIEMBROS INFERIOR Miembros inferiores sin limitacin de movimientos con adecuada coloracin, con presencia de cicatriz de lado derecho en muslo izquierdo, y de lado derecho con cicatriz por sitio de obtencin de injerto, pulsos distales presentes femoral, poplteo, tibial posterior, pedio, sin datos de edema

IDX: Desviacin septal/Rinitis LABORATORIALES BHC Leucocitos 7600 Hb 14.5 mg7dl Hcto 44 % TIEMPOS DE COAGULACION TP 12 seg INR 1 TPT 28 SEG

Plan: Pasa a quirfano para realizacin de rinoseptoplastia, y turbinectomia, cuando haya tiempo quirrgico.

ELABORACION: MIP Jose Ramon Benitez Tirado 02/08/2011