TRAUMATISMOS DE TORAX

1)- Sndrome de compresin endotorcica Existe cuando la presin del torax es menos negativa que la normal. Se manifiesta siempre que se acumulan sustancias no habituales en pleura, pulmn, mediastino o pericardio, los cuadros ms comunes son: hemotorax, neumotorax, hemoneumotorax, neumotorax abierto, migracin al torax de vsceras abdominales por ruptura diafragmtica, grandes hematomas pulmonares, hemomediastino, enfisema mediastnico, hemopericardio, etc. Si la presin intratorcica supera a la presin externa o atmosfrica, el sndrome compresivo se hace hipertensivo, generalmente por un mecanismo valvular en la zona de comunicacin broncopleural. NEUMOTORAX A TENSION Entra aire al espacio pleural por una lesin en el parnquima pulmonar. El efecto de vlvula unidireccional de la lesin, impide el regreso del aire al rbol bronquial en la espiracin, para su salida por la trquea, surge tensin en el espacio pleural hasta que se alcanza el equilibrio con las presiones negativas que genera el organismo; en dicho punto cesa la ventilacin efectiva y ya no entra sangre venosa al torax. El dolor es el sntoma principal. La presin intrapleural aumenta poco a poco, los pulmones se colapsan y aparece el neumotorax a tensin. La desviacin mediastnica y compresin de grandes venas origina disminucin del gasto cardaco, que puede culminar en muerte sbita. El diagnstico se hace por que el paciente tiene las venas cervicales ingurgitadas, respira de manera espontnea pero no puede mover aire. Existe hiperresonancia a la percusin , ausencia o atenuacin del murmullo vesicular, ausencia de vibraciones vocales. La cianosis es tarda y puede no presentarse por hipovolemia asociada. TRATAMIENTO: Introducir una aguja de gran calibre o una sonda de toracostoma. (Catter sobre aguja 14G, a nivel del 2 espacio intercostal, sobre la lnea hemiclavucular). Si hay hipertensin se escuchar el silbido caracterstico del aire que escapa del trax para nivelar las presiones. Si se coloc el trocar con jeringa el aire saldr fcilmente, desplazando al mbolo. Niveladas las presiones quedar en neumotrax.normotensivo, que se tratar mediante la colocacin de un tubo de avenamiento pleural, a nivel de la lnea axilar media y a la altura del 5 espacio intercostal. Se coloca en esta situacin pues existe la posibilidad de que en los neumotorax traumticos, aparezca hemotorax secundario, que se evacua con ms facilidad con un avenamiento no muy alto. Se deben utilizar tubos gruesos de ltex o plstico de 9mm de dimetro interno y 12mm de dimetro externo. NEUMOTORAX ABIERTO Comunmente se produce por contusiones o aplastamientos con amplios desgarros parietales. Los bordes deflecados de partes blandas que quedan asomando en la brecha hacen un ruido caracterstico al ser movidos por el aire que entra y sale libremente del trax en cada movimiento respiratorio, originando un cuadro sonoro denominado traumatopnea .

Por la presin intrapleural negativa penetra aire por un defecto de la pared torcica, cuando el dimetro del defecto de la pared torcica es mayor que el dimetro traqueal, el pasaje de aire es preferencial por el defecto y esto conduce a hipoxia. El pulmn se colapsa totalmente y el mediastino sufre movimiento oscilatorio. DIAGNOSTICO: Venas cervicales normales o contradas, hay movimientos respiratorios pero no se intercambia aire. TRATAMIENTO: Se debe cerrar cuanto antes la brecha parietal para evitar la competencia con las vas areas superiores,esto se hace con apsito impermeable y catter intercostal. Posteriormente se colocar un avenamiento pleural adecuado y se cerrar quirrgicamente la brecha traumtica. FUGA MASIVA DE AIRE Resulta frecuentemente de la compresin de la trquea contras los cuerpos vertebrales por el volante de la direccin, se acompaa de dao completo de la trquea o uno de los bronquios principales. Los signos y sntomas, variables, dependen de que haya o no comunicacin entre la lesin y la cavidad pleural. Signos diagnsticos de importancia son: atelectasia unilateral completa con fuga masiva de aire, o el desplazamiento simtrico descendente de ambos hilios. Las lesiones distales con frecuencia originan neumotorax, tratable casi siempre por sonda de toracostoma. ROTURA DIAFRAGMATICA Es necesaria la reparacin quirrgica cuando un volumen considerable de vsceras abdominales se hernian hacia el torax, impidiendo la ventilacin adecuada. El diafragma izquierdo se rompe 9 veces ms que el derecho. DIAGNOSTICO: Difuminacin del diafragma, con signos escasos de hemotorax, pasaje progresivo de vsceras abdominales hacia el trax, distensin gaseosa. La sonda nasogstrica est en trax y si se la insufla se percibe la entrada de aire en estmago. TRATAMIENTO: Reparacin trastorcica o transabdominal. NEUMOTORAX ESPONTANEO El neumotrax no traumtico por lo general se produce por la rotura de una bulla o burbuja pulmonar, la presin intratorcica negativa favorece el paso de aire al espacio pleural. El neumotorax contina en aumento hasta que la fuga se sella con fibrina; las fugas de gran magnitud suelen ocasionar neumotrax a tensin. La resolucin espontnea es posible una vez que se detiene la fuga. Hasta 80% de los pacientes, son jvenes, varones, astnicos, altos y sin neumopata previa. MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor torcico. Disnea La atenuacin de los ruidos respiratorios en evidente a la auscultacin. El lado afectado presenta hiperresonancia a la percusin si hay colapso pulmonar mayor del 25%. Los jvenes sin neumopata previa pueden estar asintomticos en reposo, con colapso casi completo de un pulmn, adems que los gases sanguneos arteriales estn en valores cercanos a lo normal. Taquipnea, cianosis e hipoxia en neumopatas coexistentes. Puede concurrir enfisema subcutneo masivo y neumomediastino si el aire que escapa de la

vescula rota sigue la va de menor resistencia, hacia los tejidos blandos peribronquiales. La radiografa revela ausencia de las marcas de referencia pulmonares y una lnea apenas visible que define el borde del pulmn. Cuando se colapsa por completo hay un rea de densidad irregular situada junto al hilio. TRATAMIENTO: Drenaje por toracostoma a travs de una sonda colocada en el segundo espacio intercostal, a nivel de la lnea hemiclavicular. Esta sonda se conecta a un sistema de drenaje con sello hidrulico. La operacin de reseccin est indicada en fugas masivas o continuas que duran ms de una semana. DERRAME PLEURAL Es la acumulacin de lquido en el espacio pleural, indica el efecto de enfermedades pleurales o sistmicas en la produccin y reabsorcin diaria de lquido en el espacio pleural. Depende del equilibrio de la presin hidrosttica con la presin onctica coloidal. Se calcula que 5 a 10 Lts. pasan en 24 Hs. por el espacio pleural. La toracocentesis diagnstica puede ser til para diferenciar los exudados de los trasudados. Se pueden hacer cultivos, identificar clulas neoplsicas o descubrir un quilotorax (lquido blanquecino lechoso, rico en lpidos, que aparece por destruccin del conducto torcico, generalmente de causa quirrgica). Por su aspecto tambin podemos reconocer un empiema pleural, el lquido claramente sanguinolento siempre apunta a traumatismo, infarto pulmonar o cncer. Un menisco cncavo en el ngulo costofrnico en la radiografa de torax de pie, apunta a la presencia de por lo menos 250 cc de lquido. La proyeccin en decbito lateral permite detectar volmenes menores y confirma que est libre en la cavidad pleural. TRATAMIENTO: mdico en el trasudativo, drenaje en el exudativo, sobre todo si produce disnea. 2) SINDROME DE DEPRESION ENDOTORACICA Se manifiesta cuando la presin endotorcica, por lo menos en algn momento del ciclo respiratorio, particularmente en la inspiracin, es ms negativa que lo habitual. Esto sucede cuando se obstruyen las vas aereas y se producen atelectasias parciales y mltiples o masivas. Esta situacin es bastante frecuente en los traumatismo contusos, obstruyndose las vas aereas con sangre o secrecin. OBSTRUCCION MASIVA DE LAS VIAS AEREAS Una respuesta verbal apropiada del paciente indica va aerea permeable, ventilacin intacta y perfusin cerebral adecuada. Una respuesta inadecuada puede sugerir compromiso de la va area y de la ventilacin. Inspeccin: La agitacin del paciente sugiere hipoxia; el embotamiento sugiere hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a inadecuada ventilacin. Recordar que un paciente traumatizado que rehusa permanecer tranquilamente acostado puede estar intentando sentarse para limpiar de secreciones sus vas aereas. Auscultacin: se debe investigar la existencia de ruidos anormales. Sonidos como ronquidos, gorgoteos y gargarismos pueden deberse a obstrucin parcial de la laringe. La ronquera o disfona implica obstruccin laringea. Un traumatizado irritado y ofensivo puede estar hipoxico y no alcoholizado. Palpacin: se debe buscar la sensacin del aire que sale con el esfuerzo espiratorio y determinar la posicin centrada o no de la traquea.

3) SINDROME HEMORRAGICO La hemorragia puede ser externa o interna. La externa puede manifestarse a travs de hemoptisis o a travs de herida de la pared torcica. En la interna la sangre puede acumularse en cavidad pleural, mediastino, pericardio y aun el mismo pulmn. En todas estas situaciones se constituye tambin un sndrome de compresin endotorcica, que, en hemotorax masivo, puede ser hipertensivo. HEMOTORAX MASIVO Casos en los que se extraen en breve plazo 1500 o ms ml de sangre del espacio pleural con una sonda de toracostoma. Tambin puede ser diagnosticado por una radiografa de torax obtenida en posicin erguida, cuando existe un nivel lquido por encima del 2 arco costal posterior. La sonda de toracostoma se debe colocar si se identifica hemitorax completo con sonido mate a la percusin, ausencia de murmullo vesicular en el hemitorax afectado acompaado de hipotensin y an shock, en pacientes con lesiones penetrantes o fracturas costales multiples. Las venas cervicales pueden estar colapsadas por la hipovolemia o distendidas si la compresin endotorcica es importante. Al cuadro de hipotensin se agrega hipoxia. TRATAMIENTO: reponer la volemia, toracotoma de urgencia. HEMORRAGIA INTRAPLEURAL CONTINUA Si continua la hemorragia de un tubo de toracostoma despues de su colocacin, durante ms de 6 hs. en cantidades mayores de 100 ml./h., hay una lesin corregible por ciruga. Por lo general el vaso sangrante es intercostal, pues los vasos del sistema pulmonar son de baja presin y se cohiben con la reespansin pulmonar. Pero se puede producir ante lesones vasculares masivas del pulmn, o del mediastino, que como los parietales se hallan a presim sistmica. TAPONAMIENTO CARDIACO Se produce con ms frecuencia por heridas penetranes, aunque las contusiones tambin pueden originar hemopericardio. La elasticidad del pericardio, por ser fibroso, es escasa, lo que hace que en agudo poca cantidad de sangre se requiera para comprimir el corazn y producir el cuadro de taponamiento (100 a 150 cc). Pero tambin por la misma razn, la extraccin de pequeas cantidades de sangre por toracocentesis (20 a 30 cc) pueden mejorar al paciente grave. La triada de Beck consiste en: 1) elevacin de la presin venosa central; 2) descenso de la tensin arterial y 3) apagamiento de los ruidos cardacos. Puede existir distensin de las venas del cuello por hipertensin venosa, pero este signo puede estar ausente por la hipovolencia. El signo de Kusmaul se manifiesta por el ascenso de la presin venosa durante la fase inspiratoria de la respiracin espontanea. La pericardiocentesis es ms un procedimiento teraputico transitorio que diagnstico y no debe demorarse en su empleo, ante la simple sospecha de taponamiento, en un paciente en shock que no responde a las maniobras de resucitacin. La va de eleccion para efectuar la pericardiocentesis es el ngulo costoxifoideo izquierdo, con el paciente en posicin supina y en ligera lordosis. 4) SINDROMES FUNCIONALES Se manifiestan con ms frecuencia por trastornos electrocardiogrficos, o del ritmo cardaco, alteraciones de los gases en sangre, etc. La causa ms importante es un sndrome compresivo unilateral, particularmente si es hipertensivo, que desplaza el mediastino hacia el lado opuesto. Se pueden llegar a acodar las venas cavas, disminuyendo o cortndose el retorno venoso y

producindose a veces la muerte por paro cardaco si no se descomprime rapidamente. Una vez descartado el compromiso pleural como causa de este sndrome, debe sospecharse la contusin cardaca o la pulmonar. 5) SINDROME DE RESPIRACION PARADOJICA TORAX POLIFRACTURADO MASIVO (Torax Mvil Severo) Observado en contusiones de gran intensidad Un gran segmento de torax se torna inestable, una lesin no penetrante grave origina fracturas en dos puntos de cuatro o ms costillas. La presin negativa del torax retrae el segmento inestable de su pared en un movimiento paradjico con la inspiracin. El paciente no puede generar presin intra-traqueal suficientemente negativa para lograr la ventilacin adecuada, por lo que surge atelectasia, hipoxia e hipercapnia. La insuficiencia respiratoria que eventaulmente presentan estos pacientes se agrava principalmente por la contusin pulmonar subyacente y otros factores restrictivos (hemotorax, neumotorax, etc). Si no pierde la conciencia, inmoviliza el segmento inestable, lo que dificulta el diagnstico, luego se agota y da lugar a descompensacin respiratoria sbita DIAGNOSTICO: Movimientos respiratorios intensos y/o frecuentes, con escaso movimiento de aire. El diagnstico de trax mvil se hace por la inspeccin y a veces por la palpacin, que puede detectar el movimiento paradojal y la presencia de crepitacin en los eventuales focos de fractura. La frecuente asociacin de segmento mvil de pared torcica y contusin pulmonar, obliga a la determinacin secuencial de gases en sangre, dado que la hipoxemia resultante puede ser muy severa. TRATAMIENTO: ventilacin adecuada, administracin de oxgeno adecuadamente humidificado y calentado y un control cuidadosos de la infusin de cristaloides, para evitar la sobrehidratacin. En estos pacientes se debe efectuar un adecuado control de la frecuencia respiratoria, del los gases en sangre y del trabajo respiratorio. Aunque no todos pacientes con trax mvil requerirn asistencia respiratoria mecnica, generalmente ser til en los pacientes inestables, un perodo inicial de intubacin endotraqueal y de asistencia respiratoria mecnica. FACTORES DE RIESGO COMO INDICADORES DE INTUBACION 1. Frecuencia respiratoria mayor de 25 al ingreso. 2. Frecuencia cardaca mayor de 100 al ingreso. 3. Tensin sistlica menor de 100 mm de hg. 4. Hipoxemia al ingreso. 5. Lesiones asociadas que justifiquen la intubacin. 6) SINDROME DE INFECCION AGUDA Y GRAVE En los traumatismos es generalmente secundario (no se ve en la etapa inicial) y se debe a sepsis generalizada o supuracin de colecciones hemticas incorrectamente evacuadas. EMPIEMA Es una infeccin supurativa confinada a un espacio anatmico natural, limitado por epitelio normal. En la cavidad torcica es el espacio potencial que hay entre las pleuras pariental y visceral.

MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre, derrame pleural apreciable en la radiografa torcica. La toracocentesis acompaada de tincin y cultivo del lquido, confirman el diagnstico. TRATAMIENTO: antibioticoterapia; si lo requiere, drenaje. En ocasiones toracotoma para tratar la causa; decorticacin pleural en casos crnicos con reaccin fibrosa.