Lección 9. Neumopatías restrictivas.

Son aquellas Neumopatías caracterizadas por la disminución de la expansión de

la pared pulmonar, con un descenso de la capacidad pulmonar total, dando una clínica
característica de diseña.

Distinguimos dos tipos:

1. Agudas. A este también se le denomina Síndrome (Sd) de difilcutad respiratoria

del adulto, Sd de las membranas hialinas, daño alveolar difuso, pulmón de shock
2. Crónicas: Inflamación y fibrosis pulmonar, neuropatía intersticial

Síndrome de Dificultad respiratoria del adulto (SDRA)

Es una lesión alveolar y capilar difusa que provoca una insuficiencia respiratoria
brusca con cianosis e hipoxemia intensas refractarias al tratamiento con oxígenose da
secundariamente a una serie de procesos que pueden llegar a dañar al pulmón por
diferentes vías. Estas lesiones se pueden dividir en dos tipos

1. Las que causan daño directo al pulmón

a. Infección pulmonar viral
b. Inhalación O2, humos, gases
c. Intoxicación por fármacos
d. Aspiración contenido gástrico
e. Semiahogamiento...
2. Agresiones generalizadas con repercusión pulmonar
a. Shock
b. Sepsis
c. Quemaduras
d. Sobredosis de narcóticos
e. Quemaduras
f. C.I.D.
Patogenia

La lesión difusa de las paredes de los capilares alveolares provoca un aumento

de la permeabilidad de los mismos, con el consecuente edema intersticial e intra-
alveolar, con abundante fibrina. Estos depósitos se concentran principalmente en la luz
de la membrana hialina.

El acumulo es principalmente de PMN-neutrófilos, que liberan metabolitos

tóxicos del oxígeno y enzimas proteolíticas que ocasiona la destrucción de las células
endoteliales y una fibrosis pulmonar posterior.

Morfología

Macroscopicamente los pulmones están aumentados de tamaño, peso y

consistencia. Al corte rezuman una gran cantidad de líquido.

Microscópicamente se distingue un edema intersticial y alveolar y membranas

hialinas. Se alternan alvéolos colapsados con los distendidos por la obstrucción de los
bronquiolos respiratorios.

Fibrosis Pulmonar

Es la fase final a la cual pueden llegar diversos procesos patológicos que afectan
al pulmón. Es un estadio irreversible. Macroscopicamente se le denomina pulmón en
panal de miel y microscópicamente distinguimos una fibrosis difusa del intersticio.

Radiologicamente distinguimos una infiltración difusa de nodulillos, con un

patrón de vidrio esmerilado.

Funcionalmente en el pulmón vemos una dsminucion de la capacidad de

captación del O2, de la capacidad pulmonar y de la distensibilidad pulmonar

Patogenia

Diferentes caminos nos pueden llevar a esta etapa final:

 1. Organización de un infiltrado intersticial. Lo primero que ocurre en
este proceso es una alveolitis o una neumonitis que provocan un
acumulo de PMN-Neutrófilos en las paredes de los alveolos. Estos
PMN-N liberan una serie de mediadores capaces de lesionar a las
células parenquimatosas, con una aumento de los fibroblastos por
activación del complemento o de los factores quimiotácticos liberados
por los macrófagos. Esto ocurre en la alveolitis alérgica, o en la
histiocitosis de las células de langerhans
2. Organización de un exudado intraalveolar. Cuando en el transcurso de
una neumonía se produce un exudado fibrinoso intralveolar es
necesario que pasado un tiempo este acúmulo se disuelva para que
vuelva a funcionar el pulmón correctamente. Cuando esto no ocurre la
fibrina es rapidamente incorporada a la pared alveolar siendo cubierta
por los neumocitos, que desencadenará a posteriori una inflamación
crónica con la consecuente organización del exudado dando lugar a la
fibrosis
3. Inhalación de polvo fibrogénico. Cuando se inhala la sílice o el
asbestos, se depositan en los alveolos, y provocan una reacción
fibrogénica, ya que no pueden ser degrados por nuestro organismo.
Provocan una reacción macrofágica persistente en el tiempo y que
perdura qunque la inhalación haya terminado.

Tipos de fibrosis pulmonares

A) Causa desconocida:

• Fibrosis Pulmonar idiopática o Enfermedad de Hamman-Rich (Liebow)

• Sarcoidosis
• Histiocitosis X
• Otras: colagenitis , Síndrome de Good Pasteure, Hemosiderosis pulmonar
idiopática

B) Causa conocida:

• Inhalación profesional y ambiental:

 • Polvos inorgánicos u orgánicos
• Gases, humos, aerosoles, etc.
• Fármacos y tóxicos
• Infecciones: de bacterias, virus, hongos, parásitos, ect

Fibrosis pulmonar idiopática, enfermedad de Hamman-Rich

Es una fibrosis intersticial difusa o NID1, y se denomina así porque cuando se

hace el estudio de los tabiques alveolares estos se encuentran ya tan engrosados que han
desaparecido cualquier rastro de la posible causa. Es de muy rápida evolución y da una
clínica de disnea y microscópicamente presentan un engrosamiento de los tabiques
alveolares por un infiltrado mononuclear y fibrosis.

Morfología

Macroscopicamente se distinguen dos tipos principales:

1. Tipo 1: Existe una fibrosis pulmonar sin dilatación de los espacios aéreos
alveolares. Los pulmones se encuentran retraídos, aumentados de peso y de
consistencia y con una morfología externa abollonada y de coloración negra. Se
considera la fase inicial del proceso.
2. Tipo 2: Es una fibrosis pulmonar con una dilatación alveolar. La morfología del
pulmón se denomina en “panal de miel” que se caracteriza por una consistencia
blanda y de aspecto negro con una superficie mamelonada y con grandes
espacios aéreos quísticos (algunos de varios centímetros) de localización
preferentemente subpleural

Microscópicamente hay una fibrosis intensa difusa o parcheada2 e infiltrados

linfoplasmocitarios. El engrosamiento es a expensas de la fibrosis y de los macrófagos.
Hay presencias de bronquiectasias y con zonas de epitelio cilíndrico con metaplasia
escamosa. En las luces alveolares hay presencia de macrófagos y de neumocitos tipo II.

1
Neumonitis intesticial difusa
2
Se intercalan zonas de morfología y constitución normales con patológicas
 Existe una variente descrita por Liebow denominada neumonía intersticial
descamativa que tiene unas características similares a la anterior más un aumento de los
macrófagos intersticiales.

Sarcoidosis. Enfermedad de Besnier-Böeck-Schaumann

Enfermedad multi-sistémica de causa desconocida y de evolución variable cuya

característica definitoria es la presencia de granulomas epiteloides no caseificantes.

Patogenia

Es debida a una alteración inmunológica de causa desconocida. En el lavado

broncoalveolar hay un elevado porcentaje (de hasta un 40%) de linfocitos viéndose un
enorme desquilibrio entre los linfocitos T cooperadores y supresores, siendo esta
relación 10/1 (en vez de la 2/1 normal), haciendo que no haya control de la acción de
los linfocitos T cooperadores. Esto provoca también un aumento de los linfocitos B y de
los factores quimiotácticos, que atraen a los monocitos y provocan una alveolitis,
granulomas y la fibrosis terminal.

Formas clínicas

En esta enfermedad solamente el 25% de los casos presentan una evolución

progresiva. La forma de presentación también puede ser con una sintomatología
respiratoria aguda y muy grave.

Distinguimos tres estadios clínicos de mejor a peor pronóstico:

- Estadio I. Adenopatias hiliares

- Estadio II. Adenopatías hiliares y lesiones pulmonares
- Estadio III. Afectación pulmonar esclusiva

Macroscopicamente en los casos evolucionados nos encontramos un patrón en

panal de abejas y adenopatías hiliares y mediastínicas.

Microscópicamente se caracteriza por la presencia de los granulomas sarcoideos

con células epiteloides y también gigantes multinucleadas de Langhans sin que haya
una necrosis caseosa central. También se destaca la presencia de los cuerpos asteroides
que son fibras colágenas de forma entrecruzada. Los cuerpos de Schauman son
formaciones conchoides, redondeadas de doble contorno que tienen tendencia a
calcificarse y a depositarse sobre ellos sales de hierro.

Histiocitosis X pulmonar

Es una enfermedad causada por la proliferación anómala de células de

langerhans. Es una enfermedad neoplásica. Tiene dos formas de presentación:

1. Granuloma eosinófilo único (enfermedad de afectación única), o estos mismos

granulomas de forma dispersa por el organismo (múltiples y enfermedad
sistémica)

2. Enfermedad Hand-Schüller-Christian. Se denomina así cuando, aparte de los

granulomas anteriormente mencionados, tenemos lesiones osteolíticas, diabetes
insípida por afectación hipofisaria y exoftalmos. Es la triada de la enfermedad3.

Microscópicamente encontramos engrosamientos parcheados de las paredes

alveolares de forma generalizada en el pulmón, formado por células de Langhans,
linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos

Las células de Langhans son mononucleadas con un citoplasma eosinófilo, con

bordes mal definidos y un núcleo polilobulado o en grano de café. Son muy positivos a
la proteína S-100. Al M. Electrónico son fácilmente identificables por los gránulos de
Birbeck en su citoplasma, que son estructuras en bastón de tipo membranoso.

La fibrosis que se produce es de tipo estrellado, más intensa en la zona subpleural

dando lugar a un pulmón en panal de miel con grandes bronquioloectasias y causante de
neumotórax espontáneo, por rotura de esta bullas subpleurales.

Fibrosis pulmonares por inhalación (neumoconiosis)

La naturaleza y la función el pulmón hace que esté sometido a la agresión de

diversos agentes externos dela naturaleza que pueden dañarlo. Estos agentes pueden ser

3
tanto sólidos, como líquidos como gaseosos pero tienen como común denominador que
pueden terminar en una fibrosis pulmonar.

La reacción del parénquima pulmonar depende principalmente de tres factores:

1. Naturaleza del agente inhalado

2. Cantidad del agente inhalado
3. Reactividad del paciente

Podemos clasificar las neumoconiosis principalmente en dos grupos dependiendo

del tipo de polvo inhalado:

1. Polvos inorgánicos
a. Silicosis
b. Neumoconiosis de los mineros del carbón
c. Fibrosis de polvo mixto
d. Asbestosis
2. Polvos organicos
a. Pulmón del granjero
b. Bagazosis
c. Subenosis
d. Enfermedad del gorgojo del trigo

Silicosis

Es una enfermedad profesional ocasionada por la inhalación de sílice cristalina,

generalmente bajo la forma de los minerales de cuarzo, tridimita y cristobalita.

La importancia de la enfermedad radica no solo radica en que provoca una gran

incapacidad pulmonar y en que tiene una elevada prevalencia, sino en que es el modelo
natural de fibrosis pulmonar.
Etiología

Distinguimos dos tipos de silicosis, la ocasionada por el polvo de sílice de forma

pura, u otra forma en la cual es un polvo mixto, típico de los mineros de carbón o de la
hematita (hierro)

Patogenia

El cuarzo es el mineral más frecuente de la corteza terrestre. La enfermedad se

produce cuando hay una exposición continua (sobre todo en profesionales) a una
concentración de más de 100 microgramos/ metro cúbico de aire.

El fallo de la eliminación del sílice se produce cuando está en elevadas

concentraciones y el sistema mucociliar y drenaje linfático no puede expulsarlo. Cuando
esto ocurre se deposita y es fagocitado por los macrófagos, que lo captan formando
fagolisosomas que son incapaces de digerirlo, lo cual provoca su muerte y liberan en esa
zona factores mediadores de la inflamación, principalmente IL-1. Estos factores atraen a
esa zona a los linfocitos T cooperadores que al captar hierro y sílice formará unos
complejos silicato-férricos que provocarán un cambio del ferrico a ferroso4, con la
liberación de radicales del oxigeno (principalmente peroxido) que dañaran a la
membrana celular. Posteriormente entran en acción otra vez los macrófagos que
recaptaran los desechos celulares y volverá a empezar la reacción, atrayendo a la zona
dañada del parénquima a los fibroblastos y produciéndose una fibrosis. Los linfocitos T
activan a los linfocitos B y estos producirán los diferentes tipos de inmunoglobulinas.

Morfología

Macroscopicamente distinguimos unos pulmones de coloración negra muy

intensa, es decir con una antracosis, provocada por la rigidez pulmonar que dificulta el
drenaje de los macrófagos cargados se diferentes minerales y el bloqueo linfático
existente que agudiza este estancamiento macrofágico. La superficie pulmonar presenta
múltiples nódulos palpables y rígidos. La pleura presenta adherencias que pueden llegar
a obliterar5 la cavidad en algunas zonas.

Microscópicamente distinguimos tres lesiones elementales:

4
Por reacción de Fenton
5
Obstruir o cerrar un conducto o cavidad, según la RAE, Jaime no te olvidamos...
 1. Coniosis o nódulos conióticos. Se caracterizan por al acumulo de coniófagos
separados por fibras de reticulina en las areas de menor movilidad macrofágica
que son los tabiques ineracinares, peribronquiales, perivasculares y subpleurales.
Los macrófagos se encuentran cargados de cristales birrefringentes de sílice.
2. Fibroconiosis. Es un grado más de afectación y a los cambios anteriores hay que
sumarle la presencia de fibras colágenas
3. Nódulos esclerohialinos. Se caracterizan por la abundante colagenización y la
hialinización. Distinguimos tres tipos de nódulos
a. Nódulos de Gough. Característicos de los mineros de carbón, Las fibras
colágenas se disponen de una forma radial, denominadose tambieñn
nódulos estrellados.
b. Nódulo silicótico clásico o de Policard. Es el más caracterítico de las
formas puras de silicosis. Es una hialinización intensa concéntrica con
escasa sílice. Periféricamente se sitúa una corona de macrófagos
cargados de sílice y hierro junto a linfocitos y células plasmásticas.
c. Nódulo mixto o compuesto. Se forma cuando la silicosis está causada
por polvo mixto, formándose un centro de Policard y una zona externa
tipo Cough.

Evolución de la silicosis

El proceso de la patogenia anteriormente descrito se va a perpetuar por la muerte

macrofágica convirtiéndose en un círculo vicioso que provocará un aumento de los
nódulos anteriormente descritos que irán confluyendo y aumentando el área de fibrosis6.
En el seno de estas áreas de fibrosis aparecen dos tipos de cavidades.

1. Cavidades tuberculosas. Se asocian a una tuberculosis y tienen un contenido

caseoso típico
2. Pequeñas cavidades secundarias a la isquemia

El enfisema pulmonar es un proceso muy frecuente en esta enfermedad, hasta en un

88% de los casos, siendo el más frecuente el perilesional o cicatricial.

6
Se denomina masiva cuando su diámetro excede los 3 cm
 La sílice puede ocasionar también lesiones en otros sistemas y ocasionar una
bronquitis crónica, fibrosis intersticial difusa o lesiones vasculares, aparte del enfisema,
que es la más frecuente.

Las lesiones localizadas en los ganglios inicialmente consisten en una

histiocitosis sinusal con macrofagos cargados de sílice, hierro y carbón. Posteriormente
se forman nódulos silicóticos que tienden a confluir. Estos nódulos no se limitan a la
zona torácica sino que también van a los ganglios abdominales y cervicales.

Las lesiones vasculares se caracterizan por provocar una endarteritis obliterante

que puede llegar a provocar una diseminación hematógena y afectar al hígado y al bazo
(silicosis hepatoesplénica)7

Neumoconiosis de los mineros del carbón

Encontramos dentro de esta patología tres tipos de morfología de las lesiones.

1. Antracosis. Lesión inofensiva del pulmón producida por la inhalación de

articulas de carbón. No solo se da en los mineros del carbón sino en fumadores,
en zonas de polución, donde se utilizan hogueras 8. Macroscopicamente se
observan estrías irregulares de color negro y microscópicamente cúmulos de
macrófagos cargados de carbón en las zonas más rígidas del pulmón
2. Neumoconiosis no complicada de los mineros del carbón. Presencia de máculas
y nódulos de Cough. Se asocia a enfisema centrolobulillar
3. Neumoconiosis complicada de los mineros del carbón.Cursa con fibrosis
masiva progresiva. En ocasiones colapsan a todo un lóbulo pulmonar

También hay que describir el Sd de Caplan que es cuando se asocia esta

neumoconiosis con una artritis reumatoide y aparecen nódulos de evolución rápida, que
presentan una necrosis central y la presencia de macrófagos en empalizada.

Asbestosis

7
Esto fue lo que se dio de la silicosis.... ánimo
8
lo dijo por las zonas donde se quemaba madera para calentar el hogar y eso...
 Grupo de patologías producidas por la exposición al asbesto o amianto. Hay que
destacar que produce fibrosis pulmonar y que es un iniciador y promotor del proceso de
la carcinogénesis La exposición profesional ocasiona una serie de patologías que son:

1. Asbestosis. Ocasiona una fibrosis intersticial difusa

2. Placas hialinas pleurales. Placas blanquecinas sobre pleura parietal o
diafragmática de color blanco nacarado.
3. Derrames pleurales de repetición
4. Carcinoma broncogénico
5. Mesotelioma pleural y peritoneal
6. Otras neoplasias de laringe, cólon...

Fibrosis pulmonar por asbestosis

Se distinguen dos grupos de asbestos que provocan una reacción fibrogénica.

Estos dos tipos son:

1. Las serpentinas que son fibras espirales y flexibles cuya variedad más
importante es el cristotilo
2. Anfiboles que son fibras rectas y rígidas, cuyas variedades más comunes son la
amosita y la crocidolita. La exposición a este tipo de asbestos guarda una
estrecha relación con el desarrollo de mesoteliomas

La asbestosis depende de la reacción de las fibras con los macrófagos. Las lesiones
iniciales se encuentran en las bifurcaciones de las pequeñas vías y conductos
respiratorios y los macrófagos al intentar fagocitar a esta fibras producen factores
quimiotácticos y fibrogénicos que acabaran ocasinando una fibrosis intersticial difusa.

Morfología

Es una fibrosis intersticial difusa con una peculiaridad que es la presencia de los
cuerpos de asbesto o ferruginosos, que son bastoncillos fusiformes o arrosariados de
color pardo dorado, que se tiñen intensamente con la reacción de Pels.
 Conforme avanza la enfermedad se establece una intensa fibrosis que acabará
formando un pulmón en panal de abeja. A diferencia de la silicosis y de la NMC9 esta
fibrosis es de comienzo subpleural y en los campos pulmonares inferiores.

Alveolitis alérgica extrínseca

También se denomina neumonía por hipersensibilidad. Es una neumoconiosis

por inhalación de polvos orgánicos. Las personas afectadas tienen una reactividad
exagerada frente a antígenos del polvo. A diferencia del asma se afectan principalmente
los alveolos.

Se ocasiona por una reacción de hipersensibilidad tipo III o fenómeno de Arthus,

en las lesiones precoces, seguidas de una reacción de tipo IV cuando aparecen
granulomas.

El diagnóstico precoz es importante porque es la única forma de evitar la

progresión hacia una fibrosis intersticial irreversible.

Morfología

Es una neumonitis intersticial constituida por linfocitos, células plasmáticas y

macrófagos acompañada por diferentes grados de fibrosis intersticial y de bronquitis
obliterante. También es característico la formación de granulomas tipo tuberculoide
constituidos por células epiteloides y multinucleadas gigantes de Langhans.

Que alegría, que alboroto, tengo espacio para dedicar. En esta, la versión escrita lo
haré de forma breve que luego hay que pagar las páginas, en la virtual habrá más y
para todos...
- Primero gracias a todos por tener tanta paciencia con esta comisión, entono el
mea culpa por el retraso...
- A mis niñas del coche, (charo, Blanca y Marian) que aunque me hallais
abandonado por vuestros amados aún os quiero un poquito y os he echado de
menos en mis viajes por las carreteras murcianas
- A Botias, por ser mi eterno compi de prácticas, que se lo cansino que puedo ser,
gracias por ser tan paciente y soportar mis paranoias en prácticas
- A Tao, el otro miembro de la casa Wegener, porque nosotros no forzamos y por
amenizar esas tardes de estudio en Espinardo, sin ti estudiar reuma hubiera sido
aún peor de lo que fue. Por mucho que digas eso era una sepia con bata...
- A Juanjo, por tus llamadas de horas, tus comentarios y por estar ahí, gracias de
verdad, siempre da gusto que alguien te escuche y te haga caso.. por hacer bien las
cosas

9
Neumoconiosis de los mineros del carbón
- A Carrillo, bueno, ¿por donde empiezo?.. solamente puedo decir gracias por estar
ahí, por escuchar y por ser capaz de decir la verdad, aunque duela, por los
consejos, por quedarnos hastas las tantas hablando y luego levantarnos a las 7 para
ir a prácticas.... Gracias por todo amigo... y cuidado en Mesina
- A bego, Mariajo, Moreno, a los Salvas, Luisao, Jose Andrés, Juli, Ros, Pator (aunque
estés lejos te queremos igual), Patri, Clara, Boluda, Toñi, Sandra, Ana Barceló, Jose
Manuel,.... Y a todos en general
Bueno y la frase re rigor no puede faltar, aunque ahora la repita
“Amigo es aquella persona que aún sabiéndolo todo de ti, te quiere”
“Si tiene remedio, ¿por qué te preocupas?, si no tiene remedio ¿por qué
te preocupas?”
ánimo para todos y por AP