PERIODONTITE APICAL SECUNDRIA Ferrari, PHP; Cai, S; Bombana, AC

PERIODONTITE APICAL SECUNDRIA

Patrcia Helena Pereira Ferrari
Mestre e Doutora em Endodontia pela FOUSP Profa. dos Cursos de Especializao em Endodontia da FUNDECTOFOUSP e APCD Santo Andr Coordenadora do Curso de Aperfeioamento em Endodontia da APCD Santo Andr Profa. do Curso de Mestrado em Endodontia do Centro de Ps-Graduao da So Leopoldo Mandic-Campinas

Silvana Cai
Doutora em Microbiologia pela USP Ps-Doutorado em Microbiologia pela Universidade de Newcastle upon Tyne (Gr-Bretanha) Professora Doutora da Universidade de So Paulo

Antonio Carlos Bombana

Professor Titular da Disciplina de Endodontia da FOUSP Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Cincias Odontolgicas da FOUSP
Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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Quando

no h resoluo da radiolucncia periapical em perodo de 4 anos ou mesmo a presena de sinais e sintomas clnicos em dentes tratados endodonticamente em espao de tempo inferior ao citado, categorizamos o resultado como insucesso endodntico (Sociedade Europia de Endodontia, 2006). A leso periapical (periodontite apical) persiste quando os procedimentos endodnticos no alcanaram um padro satisfatrio no controle da infeco. Controle assptico inadequado, cirurgia de acesso pobre, falta de manuteno do comprimento de trabalho, instrumentao insuficiente, infiltrao do selamento temporrio ou da restaurao permanente, fratura de instrumentos que dificultem a ao de antimicrobianos so intercorrncias comuns durante a terapia endodntica e que podem contribuir negativamente para o processo de cura. Muitas vezes, todos esses cuidados foram tomados, mas a complexidade anatmica do sistema de canais radiculares dificulta sobremaneira alcanar a excelncia. Microrganismos resistentes terapia endodntica ou mesmo aqueles que invadem o sistema de canais radiculares ps-tratamento so considerados os principais agentes a sustentar ou desenvolver uma leso perirradicular. A este quadro, onde estamos diante de infeco em dente tratado endodonticamente, denominamos de periodontite apical secundria. Tal periodontite apical secundria somente considerada persistente se ocorrer em dentes com tratamento endodntico bem conduzido onde ainda persiste uma reao inflamatria periapical, a denominamos o diagnstico de Periodontite Apical Secundria Persistente.

Microrganismos podem permanecer no sistema endodntico, em reas intocadas pelos instrumentos ou pelas substncias qumicas empregadas, ainda que em canais bem obturados. Estas reas incluem istmos, canais laterais ou parede dentinria localizada, especialmente na poro apical. Outros microrganismos podem realmente apresentar resistncia a medicamentos utilizados. Outros ainda podem adentrar o sistema endodntico via microinfiltrao coronria, alojar-se em espaos vazios, no ocupados pelo material obturador e, encontrando substrato e livre das defesas do hospedeiro, passam a colonizar espaos do endodonto, perturbando o processo de reparo tecidual (Nair et al., 1990; Siqueira & Ras, 2004; Chvez de Paz, 2004; Nair 2006). Estudos avaliando a microbiota de canais no tratados endodonticamente e aqueles j com interveno endodntica demonstram claramente que a qualidade e a quantidade dos microrganismos diferem marcadamente (Molander et al., 1998; Sundqvist et al., 1998, Siqueira & Ras, 2004). Em casos de infeco primria, a microbiota mista, com predomnio de anaerbios estritos, bacilos Gram-negativos, com cerca de 3-12 espcies/canal. Entretanto, em casos de infeco secundria persistente, a microbiota est composta por um nmero limitado de espcies, particularmente bactrias Gram-positivas, podendo ser preferencialmente facultativas (Molander et al., 1998; Sundqvist et al., 1998; Nair, 2006). Estudos baseados em cultura microbiolgica tm demonstrado uma microbiota constituda principalmente por 1 a 2 espcies, porm aqueles que empregam tcnicas moleculares (Siqueira & Ras, 2004) detectam, em mdia, 4 espcies por canal, sempre com 344

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predomnio de microrganismos Grampositivos. H que se fazer uma distino do perfil microbiano em casos de periodontite apical secundria e periodontite apical secundria persistente. O perfil da microbiota em casos de periodontite apical secundria, que ocorre em dentes mal qualificados endodonticamente, isto , pobremente preparados e obturados, bastante distinto da microbiota em casos de periodontite apical secundria persistente, que ocorre em dentes endodonticamente bem conduzidos e que falharam. Na primeira condio (periodontite apical secundria), os microrganismos comumente isolados so bastante semelhantes infeco primria, pois o inadequado conjunto de procedimentos endodnticos pouco

modificou a microbiota existente (Fig. 01). Assim, infeco polimicrobiana, com diversidade de microrganismos, normalmente est presente (Sundqvist et al., 1998; Pinheiro et al., 2003). Entretanto, em casos onde condutas endodnticas foram adequadamente empregadas, mas no geraram reparo tecidual, a microbiota apresenta menor diversidade, porm com microrganismos de mais difcil eliminao (Fig. 02) e a sim se considera periodontite apical secundria persistente. Ento, periodontite apical persistente ou periodontite apical secundria persistente quando o processo inflamatrio periapical persiste mesmo aps boa terapia endodntica. Normalmente, estas situaes so assintomticas, podendo ou no apresentar fstula.

(a)

(b)

(c)

Figura 01 Periodontite Apical Secundria (a) dentes 21 e 24, portadores de tratamento endodntico mal qualificado e com leso perirradicular, apresentando uma microbiota muito semelhante a Periodontite Apical Primria. (b) e (c) Crescimento microbiano em placas contendo meio slido gar Brucella sangue-heminamenadione (Difco), exemplificando infeco mista, tambm comum em casos de periodontite apical primria.

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(a)

(b)

(c)

Figura 02 Periodontite Apical Secundria Persistente (a) dente 25 portador de tratamento endodntico bem qualificado e persistncia da leso perirradicular e fstula. Presena de microrganismos mais resistentes. (b) e (c) Crescimento de enterococos, microrganismo comum nestes casos, em placa contendo meio slido seletivo (gar m-Enterococcus, Difco).

A avaliao microbiolgica desses canais consiste em remover o material obturador sem uso de solventes qumicos e coleta com cones de papel absorvente ou mesmo limas endodnticas, ambos sempre esterilizados. Mtodos de cultura e identificao fenotpica compem a maioria dos trabalhos, porm avaliaes genotpicas ampliam-se na busca de melhor conhecer a microbiota do insucesso endodntico. Dada dificuldade na coleta em canais obturados, possvel que muitos microrganismos escapem deteco,

particularmente quando esto em baixo nmero e quando so empregados mtodos de cultura. Assim, a no deteco no significa ausncia microbiana. Desse modo, a abordagem desses canais valendo-se de meios moleculares, que so muito mais sensveis, ganham espao nessa rea da pesquisa endodntica. Os microrganismos mais freqentemente isolados so Gram-positivos, predominantemente, facultativos (Nair et al., 1990; Molander et al., 1998; Sundqvist et al., 1998; Pinheiro et al., 346

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2003, Chvez de Paz, 2004). Como principais representantes destes tm-se os gneros Enterococcus, Streptococcus, Lactobacillus e Actinomyces. A presena de fstula em canais tratados endodonticamente normalmente est associada a uma microbiota mista, como demonstrado por Gomes et al. (1994) e Pinheiro et al. (2003). Bactrias facultativas e Gram-positivas mostram-se muito mais resistentes ao preparo do canal radicular e aos agentes antimicrobianos e, portanto esperado que persistam aps a terapia endodntica. Chvez de Paz et al. (2003)

sugerem que os procedimentos endodnticos tais como preparo do canal e medicao intracanal antimicrobiana so mais efetivos contra Gram-negativos que Gram-positivos. Afirmam que as manobras endodnticas tambm podem selecionar microrganismos mais resistentes. A suposta maior resistncia das bactrias Gram-positivas pode estar relacionada a diferentes fatores como, por exemplo, estrutura da parede celular (camada mais espessa de peptideoglicano Fig. 03), secreo de produtos metablicos e resistncia a medicamentos.

Figura 03 Parede Celular da Bactria Gram-positiva (Adaptado de Madigan et al., Brock Biology of Microorganisms, 2003; www2.bc.cc.ca.us/ bio16/PAL/Lecture%202.htm)

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Bactrias facultativas so capazes de sobreviver em ambiente com restrio nutricional por longo perodo de tempo, com baixa atividade metablica. A ocorrncia de mudanas das condies nutricionais, como microinfiltrao coronria, pode contribuir para o crescimento bacteriano (Molander et al., 1998). Em verdade, estes microrganismos

sobreviventes s manobras de descontaminao do canal radicular desenvolvem respostas adaptativas frente s condies do novo ecossistema endodntico. Enterococcus faecalis o principal representante bacteriano em casos de insucesso (periodontite apical secundria persistente) (Fig. 04).

Figura 04 Enterococcus faecalis em MEV (http://pharma.kolon.co.kr:8080 e www.waterscan.co.yuviruses-and-bacteries.php...)

Trabalhos tm isolado este microrganismo em percentuais que variam de 29% a 70% (Mller, 1966; Sundqvist et al., 1998; Peciuliene et al., 2000; Pinheiro et al., 2003). Siqueira e Ras (2004), empregando tcnica de PCR, detectaram este microrganismo em 77% dos casos de dentes tratados com persistncia da leso perirradicular. O isolamento deste em cultura pura uma ocorrncia comum em casos de insucesso (Peciuliene et al., 2000; Pinheiro et al., 2003). Muitas hipteses buscando explicar a alta freqncia de E. faecalis tm sido expostas na literatura. Alm da capacidade de suportar ambientes com escassez de nutrientes, pouca ou nenhuma condio de comensalismo, Love (2001) demonstrou a habilidade desta bactria em invadir tbulos dentinrios e aderir-se ao colgeno na

presena de soro humano. Soma-se a este fato, a capacidade do E. faecalis sobreviver em pH elevado (acima de 11,5), como aquele proporcionado pelas pastas de hidrxido de clcio, a medicao intracanal mais usada em casos de periodontite apical (Haapasalo & Orstavik, 1987). Esta resistncia ocorre provavelmente por sua capacidade em regular internamente o pH com uma eficiente bomba de prtons, mantendo o citoplasma em pH neutro (Evans et al., 2002). Bactrias capazes de sobreviver em altos nveis de alcalinidade podem ser divididas e dois grupos: espcies alcaloflicas e lcalo-tolerantes. Ambas categorias podem crescer em pH acima de 10, mas as alcaloflicas no conseguem crescer em pH neutro (condies timas de crescimento ao redor de pH 9), 348

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diferentemente das lcalo-tolerantes, que crescem muito bem ao redor da neutralidade, como por exemplo os enterococos (Chvez de Paz, 2004). intrigante observar que organismos que vivem em ambiente acidrico como estreptococos e lactobacilos prevalecem em canais medicados com hidrxido de clcio, fortemente sugerindo capacidade adaptativa ao meio alcalino. Tendo em vista os baixos ndices de isolamento de E. faecalis em casos de infeco primria (Fouad et al., 2002; Siqueira Jr et al., 2002; Ferrari et al., 2005), mesmo com tcnicas moleculares, o ingresso durante o tratamento, infiltrao pelo selamento temporrio so especulaes feitas para tentar explicar a alta incidncia deste microrganismo em infeces secundrias. No deve ser esquecido que a eliminao de microrganismos mais sensveis pode favorecer o crescimento daqueles mais resistentes, como o E. faecalis, que como foi visto anteriormente, no necessita associar-se a outros microrganismos para desenvolver-se. Soma-se ainda os fatores de virulncia do E. faecalis, que ser discutido adiante. Leveduras, particularmente do gnero Candida e da espcie C. albicans tambm podem ser detectadas em casos de falha da terapia endodntica tanto em anlise microbiolgica (Waltimo et al., 1997) quanto em microscopia eletrnica (Nair et al., 1990). Delega-se a sua ocorrncia contaminao durante a terapia, na medida em que ocorre em baixos nveis em infeces primrias. No entanto, sabido que Candida altamente resistente a antisspticos e desinfetantes comumente usados como irrigantes e medicao intracanal. Sua ocorrncia em monocultura sugere atividade patognica em periodontite apical, porm pode estar associada a bactrias. Alm da espcie C. albicans, Waltimo et al. (1997) tambm

isolaram C. glabrata, C. inconspcua, C. guilliermondii e Geotrichum candidum. As leveduras no foram detectadas em mais de 9% das amostras que falharam terapia endodntica (Siqueira Jr & Ras, 2004). Alm dos microrganismos citados, Treponema denticola, Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia e Prevotella nigrescens, Pseudomirabacter alactolyticus, Propionibacterium propionicus, Dialister pneumosintes, Filifactor alocis j foram detectados em casos de infeco secundria ou persistente (periodontite apical persistente), muitos deles s identificados quando do emprego de mtodos moleculares (Siqueira Jr & Ras, 2004). Est perfeitamente compreendido que microrganismos persistentes ao tratamento endodntico contribuem para a manuteno ou o desenvolvimento da reao inflamatria periapical. No entanto, a periodontite apical pode persistir em funo de microrganismos localizados em situao extra-radicular, na regio perirradicular ou mesmo no corpo da leso periapical. Em 2002, Sunde et al. avaliaram a microbiota periapical de 36 dentes com periodontite apical persistente, sendo que em 10 pacientes fstula estava presente. Amostras foram coletadas imediatamente aps a exposio cirrgica da leso periapical. Grnulos de enxofre, quando presentes, foram coletados e analisados por microscopia eletrnica de varredura e de transmisso. Exceto em um caso, todas as leses albergavam microrganismos, sendo que 33 delas eram infeces polimicrobianas. Um total de 67 diferentes espcies foi detectado. Aproximadamente, metade das cepas era anaerbia e 79,5% eram Gram-positivas. Microrganismos facultativos como Staphylococcus, Bacillus, Pseudomonas, 349

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Stenotrophomonas, Sphingomonas, Enterococcus, Enterobacter ou Candida foram detectados em 75% das 36 leses, mesmo com a administrao de antibitico previamente cirurgia. Em 25% (9:36) das leses, grnulos de enxofre foram coletados e 7 continham de 3-6 espcies bacterianas. Actinomyces

israelli, A. viscosus, A. naeslundii e A. meyeri foram identificados e material extracelular estava presente. A alta ocorrncia de grnulos de enxofre sugere que eles possam ser significantes na manuteno da periodontite apical (Fig. 05).

Figura 05 - Grnulo de enxofre coletado de leso periapical refratria e a superfcie do grnulo recoberta por microrganismos semelhantes a bacilos e espiroquetas (Sunde et al. 2002)

Embora fatores no-microbianos estejam implicados em falhas do tratamento endodntico, a literatura sugere que a infeco intra ou extra-radicular a principal causa de falha da terapia endodntica. Actinomicose extraradicular, cistos verdadeiros, reao de corpo-estranho e escara apical so de rara ocorrncia (Nair, 2006). Diante do insucesso endodntico, representado pela presena de sinais e/ou sintomas clnicos e radiolucncia perirradicular, o que fazer? Retratamento ou Cirurgia Periapical? Tendo em vista que na imensa maioria dos casos, a infeco intrarradicular est presente, especialmente na poro apical, a reinterveno endodntica est indicada, exceto quando no houver oportunidade: retentores muito longos com acentuado risco de fratura radicular, presena de retentor em elemento suporte de prtese extensa e bem adapatda, por exemplo.

Em se optando pelo retratamento endodntico, esvaziamento do material obturador anterior e repraro qumicomecnico devem ser conduzidos de modo extremamente criterioso. A medicao intracanal de escolha ainda recai sobre uma pasta de hidrxido de clcio, pois esta pode ainda atuar sobre microrganismos que escaparam a este medicamento quando da primeira interveno, principalmente se a infeco secundria advm de canais tratados endodonticamente, porm sem qualidade. A grande problemtica reside em casos de infeco secundria persistente (periodontite apical persistente), onde a infeco est presente, normalmente, no interior da dentina e constituda por E. faecalis, microrganismo mais prevalente em casos de periodontite apical persistente. sabido que o hidrxido de clcio no consegue elevar o pH, principal fonte de 350

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ao antimicrobiana, no interior da dentina. Parece que a estrutura dentinria tem uma ao tampo sobre grandes variaes de pH, como sugerido no trabalho de Haapasalo et al. (2000). Assim sendo, a clorexidina 2% poderia ser uma medicao intracanal interessante a ser empregada em casos de periodontite apical persistente que no responde terapia com hidrxido de clcio. Gomes et al. (2003) avaliaram a efetividade do gel de clorexidina 2% e da pasta de hidrxido de clcio frente infeco dentinria com

Enterococcus faecalis. Cilindros de dentina bovina foram contaminados com o microrganismo alvo, sendo ento submetidos descontaminao com os seguintes medicamentos intracanal: gel de clorexidina 2%, pasta de hidrxido de clcio e polietilenoglicol 400 e pasta de hidrxido de clcio com gel de clorexidina 2%. Depois de 1, 2, 7, 15 e 30 dias, as amostras de dentina em diferentes profundidades foram analisadas. Os resultados esto expressos no grfico abaixo (Fig. 06).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CHX CH CHXCH 1 dia 2 dias 7 dias 14 dias 30 dias

Figura 06 Porcentagem de culturas positivas ps-exposio s diferentes medicaes de uso intracanal, nos diversos tempos experimentais (adaptado de Gomes et al., 2003)

Pelos resultados apresentados, os autores sugerem o uso de gel de clorexidina 2% no superior a um perodo de 15 dias frente infeco intratubular com E. faecalis. A pasta de hidrxido de clcio mostrou-se inefetiva frente infeco intra-dentinria, como j demonstrado por inmeros trabalhos in vivo e in vitro. A associao desse medicamento com clorexidina tambm apresentou resultados desanimadores. Tal fato talvez possa ser explicado com base nas famacopias disponveis, onde se relata

que a clorexidina precipita em pH acima de 8 e o pH da associao foi de 12,8, como descrito pelos autores do trabalho. Assim, a combinao desses dois frmacos no deve ocorrer na prtica clnica. Vale ressaltar que Abdullah et al. (2005) demonstraram que o crescimento de E. faecalis em biofilme foi muito mais resistente clorexidina que as mesmas cepas em suspenso planctnica. Muitas vezes, somente a reinterveno endodntica adequadamente realizada 351

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no consegue atingir o sucesso desejado, havendo necessidade de complementao cirrgica, a qual visa remover o tecido inflamatrio persistente, bem como a poro apical que deve estar abrigando microrganismos em regio extra-radicular. Descrevemos abaixo uma situao clnica para exemplificar o quadro. Harald Prestgaard, profissional da Noruega, encaminhou um caso clnico a um grupo de discusses endodnticas, em 2006, relatando uma situao de periodontite apical crnica associada fistula, semelhante a um tnel. A reinterveno endodntica foi realizada, tendo a medicao intracanal base de hidrxido de clcio permanecido durante 3 semanas. Com a remisso de sinais e sintomas, a obturao do canal radicular

ganhou oportunidade e o paciente foi submetido ao controle clnico e radiogrfico. Decorrido 2 anos, o reaparecimento da fstula indicou a necessidade da cirurgia parendodntica, na qual foi realizada apicectomia, seguida de obturao retrgrada com MTA. A bipsia do tecido demonstrou presena de cisto radicular. Sondas de DNA foram tambm empregadas, detectando a presena de Treponema socranskii, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros, Eubacterium saburreum, Actinomyces israelii e Actinimyces gerenseriae. O controle de 2 anos mostra franco processo reparacional. As imagens do caso clnico esto reunidas abaixo (Fig. 07).

Figura 07 - Caso clnico gentilmente cedido pelo Dr. Harald Prestegaard (Norway, 2006)

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CONSIDERAES FINAIS
A presena da leso periapical aps a realizao do tratamento endodntico deve ser adequadamente avaliada. Esta imagem radiogrfica pode estar associada a um dente portador de uma infeco endodntica polimicrobiana, muito sensvel aos procedimentos da reinterveno endodntica. Esta situao muito comum em casos de tratamento endodntico mal conduzido e denominamos de Periodontite Apical Secundria, cujo retratamento apresenta elevados ndices de sucesso teraputico. No entanto, a leso periapical visvel radiograficamente pode estar associada a uma infeco endodntica ou extrarradicular composta por uma microbiota resistente a reinterveno endodntica. Esta condio clnica normalmente ocorre em dentes que foram submetidos a tratamento endodntico considerados de boa qualidade. Assim, denominamos de Periodontite Apical Secundria Persistente, onde o reintervir no sistema de canais radiculares nem sempre garante reparo tecidual.

REFERNCIAS
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