AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SO NECESSRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?

Riehl, H; Nunes, MF

AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SO NECESSRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL?

Heraldo Riehl
Especialista em Dentstica, Mestre e Doutor em Dentstica opo Materiais Dentrios pela FOB-USP, Professor Convidado do Curso de Ps-Graduao do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da USP e Coordenador do Curso de Especializao em Dentstica e Odontologia Esttica da APCD Regional Bauru.

Mauro F. Nunes
Mestre em Materiais Dentrios pela F.O. USP, Especialista e Mestre em Dentstica pela UNC-EUA, Professor do curso de especializao em Dentstica da UFRGS.

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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RESUMO
O objetivo deste texto esclarecer melhor o papel das fontes de energia luminosa, indicadas e empregadas em diversas tcnicas de clareamento dental. A necessidade de evidncias cientficas robustas 1 sobre o assunto, a grande divergncia de opinies na literatura, o excessivo marketing feito pela mdia, e o grande interesse que o assunto desperta na comunidade odontolgica e nos pacientes so fatores relevantes. Assim, fundamental identificar qual(is) o(s) efeito(s) que essas fontes de luz causariam sobre o agente clareador e a estrutura dental. A eficcia e a segurana de agentes clareadores de baixa concentrao para o clareamento domstico esto muito bem documentadas na literaturaa , 2 (Figuras 1, 2 e 3). Entretanto, uma nova categoria de agentes clareadores com maior concentrao foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade da terapia clareadora. Recentemente, foi agregado esses ltimos, a opo de ativao por uma fonte luminosa (exemplo, laser), cujo objetivo primordial potencializar e acelerar sua ao 3 (Figuras 4, 5 e 6). Porm, fenmenos como o significativo aumento da sensibilidade dental ps-operatria tornou-se um dos efeitos colaterais mais encontrados nesse tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e tambm depois do fim da terapia. Tal fato tem sido discutido cientificamente e alternativas foram sugeridas para amenizar a ocorrncia da hipersensibilidade, como a laserterapia, a diminuio da concentrao dos agentes oxidantes empregados, o emprego de analgsicos, antinflamatrios e a diminuio ou a completa eliminao do calor. O calor infelizmente acompanha a maioria das fontes luminosas empregadas na tcnica de clareamento de consultrio, popularizada como power bleaching 4, constituindo hoje em dia em fator de preocupao.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figuras 1, 2 e 3: A foto do pr-operatrio (figura 1) evidencia um sorriso adulto, saudvel, compatvel com a escala Vita Classic A3 / A3,5. A opo neste caso foi a do clareamento domstico, executado com perxido de carbamida a 10% (Whiteness Perfect- FGM), na posologia de 2 horas por dia, durante 2 semanas. Observamos na foto intermediria (figura 2), a moldeira individual confeccionada com polmero especfico e que era carregada com o gel clareador. A ltima foto (figura 3) mostra o resultado obtido aps 60 dias de finalizado o tratamento. Como resultado final, a foto do ps-operatrio tardio (60 dias) os dentes apresentam-se mais claros do que no incio, com um aspecto natural, esmalte brilhante, tero cervical ligeiramente mais saturado do que os mdio e incisal, sem o conhecido aspecto de desidratao comumente observado no ps-operatrio imediato e esteticamente dentro do que foi previsto no plano de tratamento, o termo de consentimento esclarecido e satisfazendo o desejo do paciente.

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figuras 4, 5 e 6: seqncia clssica de clareamento assistido por fonte de luz, onde um paciente adulto, compatvel com a escala Vita Classic A4/B4, recebeu a aplicao de perxido de hidrognio a 35%. Foram realizadas duas sesses clnicas, com intervalos de sete dias entre as mesmas, onde em cada sesso tal perxido ficou em contato com o esmalte dental por 45 minutos, subdividido em trs aplicaes parciais de 15 minutos por sesso clnica. Durante todo o tempo em que o perxido ficou em contato com o esmalte (90 minutos ao todo), o mesmo foi irradiado com uma fonte hbrida de luz, de acordo com a literatura 3 . Nota-se, aps 30 dias de psoperatrio, sensvel reduo do croma (A2) e percebe-se tambm um aspecto marmoreado, manchado com pequenas reas

Joiner, A. The bleaching of tooth: a review of the literature. Journal of Dentistry, 2006. IN PRESS

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AS FONTES DE ENERGIA LUMINOSA SO NECESSRIAS NA TERAPIA DE CLAREAMENTO DENTAL? Riehl, H; Nunes, MF esbranquiadas, interpretadas por nossa equipe como reas de intensa desidratao. Acreditamos que mais tempo seja necessrio para que tenhamos a completa reidratao do esmalte e a real cor final obtida pela terapia clareadora possa ser contemplada com fidelidade.

Ainda, a literatura revela que a suposta ativao de agentes clareadores por calor, luz ou laser pode causar efeitos colaterais sobre o tecido pulpar, atravs do possvel aumento da temperatura intrapulpar, que normalmente no deveria exceder 5,5oC acima da temperatura fisiolgica 5. Os gis clareadores tendem a isolar a superfcie dental, prevenindo o aquecimento excessivo, muito embora existam evidncias 6 de que sem o gel, empregando-se um laser de diodo (3W, 830nm por 30 segundos), a temperatura se aproxime a 16oC, e com gel, por volta de 8,7oC, ambos os valores acima do limiar crtico. Estas informaes devem ser de domnio pblico na classe odontolgica. Este artigo analisa as evidncias cientficas consistentes que contm informaes que sustentem ou no uma real vantagem clnica do uso dessas fontes de luz, devido ao custo elevado dos equipamentos. Tambm discute como as fontes de luz realmente funcionam, e se proporcionam vantagens significativas do ponto de vista clnico e biolgico para nossos pacientes, quando comparadas a outras tcnicas de clareamento j bem conhecidas. No discute o notrio valor agregado que tais fontes luminosas proporcionariam em consultrio, pois se faz necessrio separar o clareamento de fato do clareamento de ficob. 1. Introduo Muito se tem discutido sobre o uso de fontes de energia luminosa com o intuito de facilitar, acelerar e aumentar e eficincia do perxido de hidrognio ou de
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Robert W. Gerlach in Physical, biological and social aspects of whitening: an evidence-based approach, Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.

carbamida durante os procedimentos de clareamento dental 3,5,6,7,9,10,11,12,13,14,17,18,19. De maneira geral, todo tratamento clareador envolve procedimentos qumicos com substncias oxidantes que retiram eltrons do substrato onde entram em contato. Dentre todas as substncias j pesquisadas, os perxidos so considerados os oxidantes mais efetivos e com menor potencial de efeitos colaterais indesejveis. Genericamente, os perxidos so xidos que contm mais oxignio do que um xido normal. Tais substncias so encontradas em vrias partes do corpo humano, como por exemplo: na lgrima, na saliva, nas sinapses neurais e nos tecidos inflamados. Sabe-se tambm que existe um sistema enzimtico que regula o aporte dos perxidos nos tecidos vivos, mantendo a concentrao dessas substncias em nveis fisiologicamente seguros. Dentre as enzimas mais estudadas e conhecidas encontramos as catalases, as peroxidases e a superoxidodismutase. Tais enzimas tm a funo de transformar o perxido (com excesso de oxignio) em seu xido de origem, liberando assim uma espcie de oxignio conhecido como oxignio nascente. sabido que no s as enzimas tm a propriedade de decompor basicamente os perxidos em gua e oxignio nascente. Fontes de calor, fontes de luz, substncias qumicas, variaes de pH e alguns ons metlicos tambm so capazes de decompor o perxido envolvido numa reao de clareamento dental. O perxido de hidrognio que foi decomposto em ntimo contato com o substrato desejado, libera o oxignio nascente, que notoriamente um on de 202

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vida efmera, instvel, e que se une rapidamente a outras substncias livres ou fracamente ligadas a um determinado substrato, conseguindo assim novamente a estabilidade. Isto possvel graas grande eletronegatividade do oxignio, o que lhe confere um enorme poder de reao, pois esses ons buscam incessantemente a estabilidade molecular. Esse fenmeno oxidante ocorre, controladamente, milhares de vezes ao dia em nosso organismo, pois o oxignio nascente um dos radicais livres responsveis pelo nosso envelhecimento, entre outras substncias que tambm colaboram para que isso ocorra, sendo encontrado naturalmente em nosso organismo. provavelmente atravs de um mecanismo similar ao de xidoreduo ou de oxidao simples, provocado pelo oxignio nascente, que a maioria das molculas que mancham os dentes tornam-se mais simples, mais claras ou so eliminadas. O uso de substncias qumicas com a finalidade especfica de clarear dentes coloca o perxido de hidrognio como uma das substncias capazes de alterar as cores dos dentes para tonalidades mais claras. Desde essa poca vrias substncias foram empregadas com a mesma finalidade, mas tem sido incontestvel a supremacia dos resultados clareadores proporcionados pelo perxido de hidrognio, em sua forma pura ou como produto final da decomposio de outros perxidos mais complexos, como o perxido de carbamida. Neste sentido, de conhecimento comum que o procedimento clnico de profilaxia dental profissional resolve a grande maioria dos casos de remoo de

pigmentos extrnsecos como manchas de caf, tabaco, vinhos tintos, clorexidina e mais uma infinidade de corantes empregados no dia-a-dia, pois todos causam manchamentos superficiais. Os agentes clareadores baseados em perxidos tambm contribuem na oxidao e remoo de resduos de pigmentos extrnsecos, mas seu stio de ao principal no seriam as molculas dentinrias pigmentadas? Molculas cromforas orgnicas? 3 As perguntas a serem respondidas so: de onde vem realmente a cor dos dentes? Onde esto localizados os pigmentos orgnicos a serem clareados na estrutura dental? Em qual substrato encontramos maior contedo composicional orgnico? No esmalte ou na dentina? Para exercer seu efeito clareador todo perxido teria que primordialmente entrar em contato com as tais molculas que conferem cor ao elemento dental. Se aceitarmos a teoria de que a dentina confere a maior parte da cor ao dente e o esmalte apenas a modula de acordo com suas relaes de espessura, o perxido envolvido teria que alcanar praticamente inclume a dentina em quantidade suficiente para se decompor em oxignio nascente exatamente onde esto localizados os pigmentos ditos intrnsecos. O perxido de hidrognio chegaria at a dentina por osmose pura e simples, atravessando o esmalte, que cumpriria o papel de uma membrana semi-permevel. Essa membrana semipermevel tem diferentes nveis de permeabilidade de acordo com a idade do indivduo, em decorrncia de diferentes graus de mineralizao e porosidade do esmalte (Figuras 7, 8 e 9).

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Figura 7: esmalte de incisivos centrais com caractersticas de paciente jovem (18 anos), com periquimceas na face vestibular visveis, margem incisal translcida preservada, totalidade de dentina coberta por esmalte, pouco tempo de desafio bioqumico e funcional e possivelmente com esmalte mais permevel ao tratamento clareador. Clinicamente falando, possivelmente com cmara pulpar volumosa e pouca deposio de dentina terciria.

Figura 8: esmalte de incisivos centrais com caractersticas de paciente adulto (30 anos), com sua superfcie j desprovida das periquimceas, margem incisal e superfcie vestibular j com algum desgaste. Pelo maior tempo de vida intrabucal, tal elemento apresenta em sua histria um desafio bioqumico e funcional significante, com repercusso direta no grau de mineralizao e permeabilidade do esmalte. anlise clnica, seus aspectos relativos cmara pulpar possivelmente evidenciam j alguma deposio de dentina terciria.

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Figura 9: esmalte de incisivos centrais com caractersticas de paciente idoso (60 anos), com superfcie vestibular e margem incisal fisiologicamente desgastada, presena de trincas e, pelo alto desafio bioqumico e funcional, altamente mineralizado, menos permevel e com dentina mais aparente. Cmara pulpar possivelmente atrsica, com grande quantidade de dentina terciria, naturalmente com maior croma quando comparada dentina de um dente jovem ou adulto.

Atingindo a dentina, o perxido reagiria espontaneamente com elementos qumicos presentes naturalmente na dentina que o desestabilizaria, liberando o oxignio nascente que por sua vez iria oxidar o substrato onde mantm ntima soluo de continuidade. Dentro desse raciocnio, a aceitao de um possvel mecanismo que esclarea toda e qualquer hiptese das provveis reaes qumicas envolvidas no processo de clareamento dental assemelha-se mais ao processo de prova em uma corte judicial ideal, onde evidncias cientficas deveriam ser organizadas para gerar uma imagem convincente, clara e consistente das mesmas, ao invs de uma prova meramente verbal. Tais evidncias cientficas deveriam ser selecionadas com critrios de qualidade bem definidos, com a seleo de publicaes de acordo com a fora da evidncia selecionada, o que ofereceria maior confiabilidade hiptese

levantada e sua correlao com a prtica clnica. Neste artigo, procuramos selecionar artigos de alta evidncia cientfica 1. Mesmo utilizando um nmero obrigatoriamente restrito de artigos (mas com robustez adequada), encontramos inmeras divergncias na literatura consultada, principalmente numa questo intrigante, que o objeto de anlise e de esclarecimento desse pequeno artigo: a aplicao de luz aumentaria a eficincia do clareamento dental? Ser que na ausncia de fonte luminosa conseguiramos resultados semelhantes, e com custo/benefcio/qualidade, semelhantes, de porte cientfico e o biolgico (excluindo-se o mercadolgico) melhores? O objetivo desta anlise no fazer apologia contra as fontes de energia empregadas para clareamento e muito menos criar conflitos de interesse. Apenas 205

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buscamos evidncias cientficas convincentes e consistentes de que o uso de fontes de luz (quer sejam luzes emitidas por diodo [LEDs], laser infravermelho ou fontes hbridas)

realmente fazem jus ao investimento, que as fontes luminosas funcionam, e que realmente trazem algo vantajoso para o paciente.

2. Consideraes sobre a cintica do clareamento dental Para que ocorra o clareamento dental, so necessrios trs componentes: o elemento dental (esmalte, dentina e polpa), o agente clareador (basicamente perxido de hidrognio), e um gatilho para catalisar sua decomposio e haver a liberao de oxignio nascente. Dependendo das condies e do ambiente onde o clareamento ocorre, no somente o oxignio nascente que surge; outros ons podem surgir, como por exemplo os radicais hidroxil, per-hidroxil e ons de perxido de hidrognio e categorias intermedirias. 7 A cintica da reao de clareamento dental obedece algumas leis da qumica que envolvem a difuso do perxido de hidrognio para a intimidade da estrutura dental, seguida de uma equao de equilbrio qumico 8 que leva em considerao a presso osmtica exercida pelo agente clareador, geralmente ditada pela sua concentrao, pelo seu potencial e fundamentalmente pelo oxidativoc tempo que esse agente clareador ficar em contato com a superfcie dos dentes. Em outras palavras: um agente clareador altamente concentrado (como o perxido de hidrognio 35%), atuando por um tempo relativamente curto (por exemplo, 40 minutos por sesso) e em contato com o esmalte (uma membrana semipermevel) deveria proporcionar um grande e longevo efeito clareador numa
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Potencial oxidativo: A potncia oxidativa de uma substncia clareadora medida pelo tempo de contato, quantia e velocidade de liberao do oxignio nascente, sendo estas dependentes de vrios fatores, como a natureza do perxido, sua concentrao, temperatura em que se d a reao e se h presena de catalisadores.

s aplicao. Mas isto no verificado na prtica clnica. Por qu? Devido a diferenas entre pacientes, mais especificamente: ao tipo de esmalte, idade do mesmo, composio e pH do agente clareador, ao tempo de contato do clareador com o substrato, temperatura do agente de clareamento, entre outras condies, no se pode padronizar genericamente os resultados. Por todas estas variveis pode-se afirmar que, em regra, vrias aplicaes de 40 minutos do agente clareador so necessrias para obter-se clareamento significativo. A velocidade da maioria das reaes qumicas pode ser aumentada pela elevao da temperatura, e tambm pode-se afirmar que com o passar do tempo a velocidade de reao tende a diminuir, pois os reagentes tendem a se esgotar 8. Verifica-se ao longo da histria que a acelerao da decomposio dos perxidos muitas vezes foi feita com o emprego de calor e. Para ganhar tempo, os clnicos tentaram apressar a degradao dos perxidos aumentando sua temperatura atravs da utilizao de instrumentos aquecidos ou fontes de luz. Luzes incandescentes, fotopolimerizadores, lasers infravermelhos e LEDs de alta densidade de potncia podem elevar a temperatura do agente clareador, acelerando a degradao do perxido. Entretanto, isto pode colocar em risco a sade pulpar. Ainda que o aquecimento produzido pelas fontes luminosas possa explicar a acelerao inicial na decomposio dos agentes clareadores, segundo recente 206

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trabalho de reviso sistemtica da literatura e, no existem evidncias cientficas de que isto potencializaria ou aceleraria o clareamento dos dentes efetivamente. O mesmo artigo ainda ressalta que calor, luz ou laser podem ser danosos para a polpa pelo aumento de temperatura intrapulpar acima dos 5,5oC. Os mesmos autores concluem que a aplicao de prodecimentos clareadores ativados por luz deveriam ser criticamente analisados, considerando-se suas implicaes fsicas, fisiolgicas e patofisiolgicas. Tal anlise crtica corroborada por outros autores 5,6,9,10,11,12,13,14 que vislumbram a necessidade de maiores pesquisas clnicas, de melhores projetos de avaliao e de trabalhos que sejam feitos in vivo, partindo de hipteses bem estruturadas e com referncias consistentes, principalmente sobre possveis mecanismos de ao destas fontes luminosas. Por outro lado, encontramos autores 3 que investigam e recomendam luz emitida por diodo (LED), os LEDs associados lasers infravermelhos (conhecidos como fontes hbridas de luz), que discorrem sobre seus mecanismos de ao e sobre suas vantagens, e divulgam que as fontes luminosas atualmente disponveis

parecem ser a melhor e mais eficiente forma de clarear dentes. Em vrias ocasies encontramos opinies extremamente favorveis ao uso das tais luzes especiais para decompor o perxido de hidrognio. Mas ser que as fontes luminosas so imprescindveis para acelerar ainda mais seu processo? Elas realmente contribuiriam significativamente para que os dentes dos pacientes fiquem mais claros do que mtodos tradicionais, como por exemplo, as tcnicas feitas com moldeiras? Quais as implicaes clnicas e biolgicas envolvidas e principalmente, como fazer isso tudo sem enfrentar riscos biolgicos desnecessrios. No existe o tal efeito rebote? Seria este mais demorado do que no clareamento de consultrio sem luz ou no domstico? Como j citado, existem vrias maneiras de decompor um perxido. Atualmente, as fontes de luz ainda que sejam as mais populares, tambm so as mais questionveis, pois vrias perguntas continuam sem respostas quando confrontadas com literatura de qualidade. Assim, existem algumas dvidas sobre os procedimentos clareadores ativados/catalisados com fontes luminosas:

1) Por que catalisar fortemente a decomposio de um perxido que, naquele momento, est na sua grande maioria longe do seu stio de atuao? Resposta: Durante o processo de clareamento dental, o agente clareador (pasta ou gel) deve estar em ntimo contato com a superfcie do esmalte. A maioria dos fabricantes recomenda em suas bulas que, antes de ativ-lo com luzes, deve-se esperar cerca de um minuto. Acredita-se que durante esse tempo, a temperatura do clareador e do dente se igualam e estabelece-se uma interface de alta presso osmtica. Depois, so necessrios de 3 a 12 minutos de luz intermitente ou no para que, segundo a literatura consultada e, radicais livres sejam liberados. Raciocinando quimicamente, o tempo de 1 minuto ou pouco mais seria suficiente para que o perxido atravessasse o esmalte e saturasse a dentina, podendo ento ser decomposto pela energia luminosa? Ao incidir a luz sobre o agente clareador, este no se decomporia majoritariamente sobre a superfcie de esmalte e, portanto, longe do seu stio de ao - a dentina - local onde 207

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residiriam as molculas cromforas? A idia de acelerar a decomposio do agente clareador ope-se a do clareamento feito com perxido de carbamida, com auxlio de moldeiras, em que maior tempo dado ao perxido para interagir osmoticamente com o esmalte, chegando lentamente dentina e favorecendo a obteno de resultados j bem conhecidos, estudados e, quando executado corretamente, praticamente sem efeitos colaterais. 2) Qual o comprimento de onda e a potncia ideais da luz para acelerar a decomposio do perxido? Resposta: Na literatura os valores de comprimento de onda do laser so 532 (verde), 660 (vermelho) e 830 (infra-vermelho; invisvel) nanmetros e 200 a 2000 mW/cm2 de potncia. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, os valores de comprimento de onda (azul) so 470 nanmetros e 800 mW/cm2 de potncia. A falta de consenso na literatura sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvrsia de que lasers e LEDs de alta potncia produzem aquecimento, denotam a necessidade de mais estudos dessas fontes de luz, como bem exemplifica a reviso sistemtica de Buchalla e Attind. Nessa reviso so citados artigos clnicos em cujos mtodos as arcadas foram divididas e o clareamento foi feito em um hemiarco com luz e no outro sem o emprego de qualquer fonte luminosa. 3) Sabe-se que um pequeno aumento na temperatura pulpar (5,5oC) suficiente para causar danos. Como se comportaria a polpa imediatamente e aps a utilizao de luzes potentes? Resposta: Fisiologicamente qualquer terapia clareadora (incluindo a domstica) tem a capacidade de aumentar os nveis de oxignio nascente no complexo dentino-pulpar, o que pode induzir estresse oxidativo nas clulas desses tecidos 15. Isto resultaria em estresse oxidativo, na diferenciao celular, maior atividade de fosfatase alcalina sobre os odontoblastos da polpa coronria e clulas endoteliais, com produo de heme-oxigenase-1 16. Essa substncia, pelo excesso de perxido na dentina, iniciaria uma reao inflamatria na polpa. Hipoteticamente, depois de se recuperar de uma possvel hiperemia, os odontoblastos presentes na polpa depositariam dentina terciria, geralmente mais mineralizada e com maior croma. Isso poderia explicar a recidiva 12 aps o clareamento com fontes luminosas, o que aumentaria o potencial oxidativo de qualquer material clareador empregado. O limite de potencial oxidativo dos agentes clareadores deve ser respeitado, empregando-se clareadores mais brandos e sem fontes de luz que aqueam de maneira exagerada o elemento dental.

Buchalla, W; Attin, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser a systematic review. Dental Materials, 2006 (article in press).

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4) Existem maneiras eficazes para avaliar se as fontes de luz produzem resultado clnico significativamente superior? Resposta: Uma das mais importantes variveis na avaliao dos sistemas clareadores de consultrio a aplicabilidade de uma metodologia que aborde testes in vivo em humanos. O resultado do clareamento de consultrio associado a fontes de luz questionvel 11,17. A maioria dos trabalhos descrevendo casos de clareamento em consultrio associado a luz bem sucedidos est limitada aos relatos de casos clnicos ou estudos de comparaes com os j bem documentados e aceitos achados sobre clareamento domstico. Um trabalho recente 18 coloca como possvel justificativa da superioridade dos resultados finais do clareamento domstico o maior tempo de contato do agente clareador de baixa concentrao. Isto tornaria possvel uma maior difuso na estrutura dental, resultando em maior clareamento, menor estresse oxidativo sobre a polpa, resultado mais durvel e sem as recidivas em longo prazo 12. Estas so relatadas na modalidade de consultrio, sobretudo nas ativadas por fontes luminosas. As causas das recidivas recaem sobre a excessiva desidratao causada pelo isolamento absoluto ou relativo, aumentada pelo calor adicional das fontes de luz, o que evidencia um clareamento adicional temporrio. O verdadeiro efeito do clareamento sobre os dentes, independentemente do mtodo empregado, deveria ser mensurado aps 15 a 30 dias, tempo sugerido pelas pesquisas mais recentes para que os dentes se reidratassem e o tecido pulpar se recuperasse do estresse oxidativo a que foi submetido. Dessa maneira, os profissionais e os pacientes no deveriam ficar muito entusiasmados com o resultado imediato, e sim esperar algum tempo para ter certeza de que a terapia clareadora executada concretizou-se em sucessoe. Uma das grandes dificuldades nos mtodos de avaliao clnica o fato dos pacientes responderem de maneira diferente ao clareamento, ainda que a mesma tcnica seja usada para comparar dentes de um mesmo grupo e de cor inicial semelhante. Isto pode ser resultado de diferenas genticas, idade, hbitos e de outros inmeros fatores individuais que modificam localmente a ao do mesmo tipo de tratamento. Para minimizar esses fatores, essencial tratar o assunto com cuidado. Atualmente, para confrontar a efetividade de duas tcnicas distintas, utiliza-se a comparao em meias-arcadas, observando-se dentes contralaterais de um mesmo paciente (dois incisivos centrais, por exemplo), de um mesmo arco, com as mesmas cores, que tenham passado pelos mesmos desafios bioqumicos e funcionais. Desta maneira, as diferenas intangveis que poderiam gerar interpretaes duvidosas so virtualmente eliminadas. Trabalhos cientficos que no utilizam o mtodo de avaliao de meias-arcadas nas avaliaes de clareamento de consultrio, devem apresentar justificativa para tal deciso, visto que esta dificulta a interpretao dos resultados obtidos e abre margem para dvidas do real valor dos dados obtidos. Da mesma maneira que Hein 19, fizemos tambm algumas comparaes de fontes hbridas (LED + laser infravermelho) em
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Thomas Attin, Wolfgang Buchalla, Anette Wiegand: Clinical issues of tooth whitening therapies, in Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.

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um lado e LED puro em outro; fontes hbridas com nenhum tipo de luz, fazendo as mais diversas combinaes entre fontes luminosas (em andamento) e com trs tipos de agentes clareadores distintos: Opalescence X-tra Boost (Ultradent Inc.), que no recomenda nenhum tipo de luz; Whiteness HP (FGM), que indica as fontes luminosas como opcionais, de uso no obrigatrio; e,

Lase Peroxide Sensy (DMC), que explica ser necessrio o uso de uma fonte hbrida de luz com laser de diodo infravermelho (invisvel) com comprimento de onda de 830 nm e potncia de 200 mW circundado por LEDs de alto desempenho (com comprimento de onda de 470 nm e densidade de potncia de 800 mW/cm2). Os resultados parciais desse estudo, at ento em andamento, no evidenciam diferena entre as hemi-arcadas clareadas com luz e sem luz.

Figura 10

Figuras 10, 11, 12, 13 e 14: diretriz de avaliao 19, adotada pela nossa equipe, para mensurao da efetividade do clareamento com e sem luz arcadas adultas divididas - onde metade foi feita com LED + laser infravermelho (hemiarco direito) e a outra metade somente com LED (hemiarco esquerdo); ambas as fontes emissoras de luz azul com a mesma densidade de potncia. Resultado obtido: ambas as arcadas apresentaram ao final de 60 dias, dentes mais claros, mas no houve diferena entre as hemiarcadas no que se refere maior ou menor qualidade de clareamento.

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Figura 15 Figuras 15, 16 e 17: arcada total clareada com Opalescence X-tra Boost, cuja tcnica recomenda ausncia de luz, em trs aplicaes alternadas de 15 minutos (bleaching in the dark) em uma s sesso. Resultado estabilizado (reidratado), obtido aps 60 dias mostra clareamento significativo para um paciente adulto. Figura 16

Figura 17

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Figura 32

Figura 33 Figuras 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33: arcadas de paciente adulta clareada com perxido de hidrognio a 35% (Whiteness HP FGM), cuja tcnica coloca a luz como opcional, onde em um hemiarco (o esquerdo) foi aplicado fonte de luz hbrida e na outra metade (o direito) sem fonte de luz alguma. Observa-se nos diferentes hemiarcos a mudana de cor de magenta para transparente, em gradaes de cor diferentes, o que mostra que a luz parece catalisar a reao atravs de efeito fototrmico ou fotoqumico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 30, 31) e tardiamente (figuras 32 e 33), no houve diferena entre os hemiarcos tratados com o mesmo gel clareador e com e sem fontes hbridas de luz.

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Figura 34

Figura 35

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Figura 36

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Figura 38

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Figura 42

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Figura 44

Figura 45

Figuras 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 e 48: arcada de paciente adulta, clareada com perxido de hidrognio a 35% (Lase Peroxide Sensy DMC), cuja tcnica recomendada pelo fabricante, de acordo com instrues colhidas na bula, prev a ativao com fonte hbrida de luz. Arcada direita clareada sem uso de fonte de luz. Observam-se tambm nos diferentes hemiarcos a mudana de cor em gradaes diferentes da cor cereja para diferentes nveis de laranja, o que mostra que a fonte hbrida de luz parece tambm catalisar a reao atravs de efeito fototrmico ou fotoqumico. Entretanto, ao final imediato da terapia clareadora (figuras 46 e 47) e tardiamente (figura 48), no houve diferena entre os hemiarcos tratados com o mesmo gel clareador e com e sem fontes hbridas de luz.

Figura 46

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Figura 47

Figura 48

3. O foco no benefcio ao paciente Durante muito tempo era o produto clareador, ou seja, uma determinada marca comercial ditava a tendncia de mercado. Talvez pelo fato dos procedimentos ficarem mais populares depois de 1989, fato coincidente com as primeiras publicaes de Van Benjamin Haywood e Harald Otto Heymann 20, o 227

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resultado de quase dezoito anos de intensa pesquisa a respeito dessa fascinante tcnica de proporcionar dentes mais claros contribuiu para que mitos fossem derrubados, paradigmas fossem estabelecidos e para que a indstria finalmente seguisse a cincia, e no o contrrio, como muitas vezes a comunidade cientfica e clnica presenciou. A introduo da tecnologia de fontes luminosas por fabricantes da rea odontolgica, vidos por buscar novas maneiras de decompor perxidos atravs de novos dispositivos como arco de plasma, luz emitida por diodos (LED), laser de argnio e infravermelho, ionizao de gs de compostos halognios e tambm de sistemas no to novos assim, como quartzotungstnio-halognio e ultravioleta, ajudou a criar um aumento na demanda motivada pela opinio pblica. A luz seria uma alternativa rentvel e recuperadora do valor do procedimento clareador, que teoricamente diminuiu com a entrada no mercado dos agentes clareadores autoaplicveis distribudos por grandes empresas do ramo de higiene dental. A velocidade das reaes qumicas pode ser aumentada pelo incremento de temperatura, onde a cada incremento de 10oC, duplicar-se-ia a velocidade da reao 8. O uso de alta intensidade luminosa para acelerar o clareamento dental, atravs do aquecimento do perxido de hidrognio uma das mais antigas tentativas de se obter rapidamente o oxignio nascente. Outras abordagens tambm de longa data citam instrumentos aquecidos e pirgrafos artesanais. Em todas as tcnicas nas quais o calor utilizado, o dano pulpar deve ser considerado. Como j foi citado, sabe-se que o mximo de aquecimento tolerado pela polpa de 5,5oC, de modo

que o uso de calor torna-se contraindicado 5,6. A luz reconhecidamente um dos gatilhos que pode desestabilizar o perxido de hidrognio, contribuindo para sua decomposio, acelerando a liberao de oxignio nascente, fator primordial para que ocorra o processo clareador das estruturas dentais. Contemporaneamente, vrias abordagens focam em algumas novas e diferentes fontes de luz para acelerar a decomposio do perxido de hidrognio de maneira supostamente segura. Essas novas luzes apresentam variados comprimentos de onda e densidades de potncia. Como exemplos podemos citar: os LEDs, os lasers infravermelhos, os LEDs de alta potncia, os arcos de plasma e as lmpadas de quartzo-tungstnio-halognio (QTH). Vale enfatizar que, como j descrito, algumas dessas fontes geram calor excessivo. Especula-se que algumas fontes de luz possam energizar os pigmentos localizados na estrutura dental, acelerando ainda mais a reao de clareamento ao tornarem tais pigmentos mais reativos 3. Essas especulaes provm do fato de que quando uma radiao eletromagntica, ao incidir sobre uma molcula, aumentaria a excitao de eltrons para um estado de maior energia 8. No espectro ultravioleta e visvel, existem certos grupos caractersticos de tomos e molculas denominados cromforos (que trazem a cor), caracterizados por ligaes duplas carbono-carbono (=C=C=) e grupos carbonila (=C=O), encontrados, por exemplo, no caroteno, pigmento responsvel pela colorao das cenouras, mangas, caquis e tambm presente em alguns agentes clareadores. Em termos de linguagem da teoria de orbitais moleculares, quando a energia (oriunda de um LED ou laser, por exemplo) absorvida por tais cromforos, ocorreria 228

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uma transio eletrnica por excitao de um eltron de um orbital ligante a um orbital antiligante * conhecida como ligao - * (pi-pi estrela). Tais transies ocorrem nos cromforos carbono-carbono em 160nm, na regio do ultravioleta e nos do grupo carbonila em 280nm aproximadamente 8. Ambas as faixas com comprimentos de onda diferentes dos encontrados nas fontes de luzes atualmente e indicadas para clareamento. No entanto, a comprovao desta suposta energizao ainda no foi possvel quando so utilizadas fontes luzes comercialmente encontradas (em torno de 532, 660, 830 nm), pois tais fontes de energia esto fora da faixa que promoveriam tal transio eletrnica, de acordo com a literatura especfica 8. Fundamentados nesta mesma premissa, alguns produtos clareadores, indicados para o uso associado a fontes de luz, contm ingredientes que supostamente ajudariam na transferncia de energia da luz para o gel de perxido. Para tal, corantes como o supracitado caroteno, o urucum e o sulfato de mangans so adicionados ao agente clareador, pois pigmentos vermelho-alaranjados aumentam a absoro do comprimento de onda azul. Relatos de casos isolados 3,6 tm demonstrado a suposta eficcia da luz na ativao do perxido em alguns sistemas clareadores. Entretanto a literatura cientfica qualitativamente atualizada 2,4,5,6,7,9,11,13,14,17,18,19 tem evidenciado limites e controvrsias relativas s reais propaladas vantagens das fontes luminosas, atravs de estudos clnicos in vitro e in vivo, de acordo com tabela explicativa contida no trabalho de Buchalla e Atinn, j supracitado. Estudos bem estruturados e com mtodos convincentes e bem suportados 19,f e os

de outras equipes, f g que obtiveram resultados semelhantes so exigidos para demonstrar de maneira inequvoca se realmente h ou no o benefcio adicional de alguma fonte luminosa que objetiva clarear dentes. At o momento, fontes luminosas ainda devem ser empregadas com cautela, devendo-se aguardar a publicao de mais estudos para que se chegue ao consenso cientfico. Atualmente, os pacientes em consultrio questionam sobre o uso quase obrigatrio do laser, fato que tem sido resolvido por muitos profissionais de maneira simples, empregando-o por pouco tempo e associando moldeiras com perxido de carbamida (denominado tratamento conjugado), fato este ltimo que tem garantido um clareamento que realmente satisfaa os interesses dos nossos clientes, com aspecto realmente natural e sem ferir a tica pessoal. Muito embora isso parea ser um contra-senso, tal fato seria prontamente resolvido pela adoo de diretrizes cientficas que estabeleam qual mtodo possui evidncias cientficas de qualidade que realmente suportem a proposta oferecida. A proposta para criao de comisses para a redao, edio e publicao de diretrizes cientficas na rea odontolgica, abordando os mais diversos temas, uma sugesto a ser pensada, avaliada e talvez adotada pelas sociedades representativas das diversas especialidades da nossa profisso. Tal exemplo adotado pela Medicina j h vrios anos e com excelentes resultados prticos. Para a confeco de uma possvel diretriz sobre assuntos como adeso em dentina e esmalte, clareamento dental, resinas
f Nunes, MF; Masotti, A; Soares, CG; Rolla, J.N.; Conceio, E.N. Clinical evaluation of the effectiveness of two in-office bleaching techniques using a hydrogen peroxide based product. (em preparao). g

Sampaio, CC; Riehl, H; Rossetti, PHO. Clareamento dental : as fontes de luz so realmente necessrias? (em preparao)

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compostas, cermicas odontolgicas e clareamento dental, transcrevemos aqui o caminho de um possvel modelo retirado do site da Sociedade Brasileira de Cardiologia (www.cardiol.org/consenso),

cuja tabela de critrios de consenso positivo (Classe I), negativo (Classe III) ou ainda em fase de avaliao (Classe II) est abaixo reproduzida.

Classe I Condies para as quais h evidncia para e/ou acordo geral de que o procedimento til ou efetivo. Classe II Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinio sobre utilidade/eficcia do procedimento Classe IIa: peso ou evidncia/opinio a favor de utilidade/eficcia Classe IIb: utilidade/eficcia menos bem estabelecida por evidncia ou opinio Classe III Condies para as quais h evidncia e/ou geral acordo de que o procedimento no til/efetivo e em alguns casos pode ser nocivo

4. CONCLUSES
Como em nenhuma outra poca, a Medicina e a Odontologia tm buscado incessantemente a comprovao cientfica de todos os tipos de tratamentos e procedimentos. inegvel que necessitamos de publicaes de qualidade para que se decidam quais so os tratamentos mais vantajosos em todos os aspectos para o paciente. Infelizmente, os poucos estudos e alguma falta de conhecimento por parte dos clnicos, a respeito do clareamento dental, abrem margem para trabalhos de pouca cumplicidade com a cincia e que se tornam argumentos que justificam o emprego de novas tcnicas. Parafraseando Gerard Kugel8, salienta-se a necessidade de que o conhecimento seja fundamentado com qualidade. Isto extremamente importante, mesmo porque a maneira como alguns fabricantes inundam o mercado com anncios que enfatizam que aquela luz especial gera um clareamento superior, que elas so o estado da arte e que deveriam fazer parte do arsenal de equipamentos do consultrio odontolgico dito atualizado nos fazem pensar: elas seriam mesmo imprescindveis? Quantos profissionais esto subutilizando seus aparelhos de luzes especiais, empregando-os mais
8

Gerard Kugel: The truth about light activated tooth whitening, in Academy of Dental Materials 2006 Annual Meeting.

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pelo marketing ou pelo benefcio condicionado da laserterapia? Ainda no h evidncia cientfica do benefcio das luzes em termos de melhoria no resultado final longo prazo do processo clareador, quando comparamos trabalhos acima mencionados - em hemiarcos com e sem o uso de fontes luminosas. Assim, devemos ser cautelosos com nossas escolhas e esperar que as luzes cheguem num real estado da arte e que, junto com a cincia, saibamos as reais vantagens para tamanho investimento financeiro e de tempo por parte do Cirurgio-Dentista. O mercado disseminou entre os pacientes leigos a falsa idia que a utilizao do clareamento associado a fontes de luz, em especial o laser, a melhor maneira de se clarear os dentes. O clareamento com laser tornou-se sinnimo de status entre os clientes que freqentam clnicas odontolgicas em busca de clareamento dental. At o momento, isto pode

caracterizar como desatualizado o profissional que oferece outras modalidades de clareamento to ou mais eficazes que o laser, e com menos efeitos colaterais. Alguns profissionais, pressionados por seus clientes, so capazes de adotar a seguinte postura para satisfazer o apelo dos pacientes sem se comprometer eticamente: ao perceber que as luzes no interferem significativamente no processo clareador, empregam a laserterapia (laser de baixa potncia) durante a aplicao do material clareador, com a finalidade de prevenir ou reduzir a sensibilidade trans e psoperatria. Com isso, os pacientes ficam satisfeitos em poder contar para os amigos que fizeram clareamento com laser. Em resumo, observa-se uma impressionante inverso de valores profissionais e ticos, j que o paciente quem decide a modalidade de tratamento. O cirurgio-dentista, sob pena de perder o paciente, faz uso da tcnica selecionada pelo leigo.

DECLARAO:
Os autores no possuem conflito de interesse com as empresas citadas neste artigo.

5. REFERNCIAS
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