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FOTOGRAFIA DIGITAL NA CLNICA DIRIA

Marco Antonio Masioli

Doutor em Clnica Odontolgica- Universidade Federal do Rio do Janeiro (UFRJ) Professor Coordenador das Disciplinas de Materiais Dentrios e PPRUniversidade Federal do Esprito Santo (UFES)

Deise Lima Cunha Masioli

Especialista em Ortodontia- Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em Ortodontia- Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Wagner Quaresma Damzio

Especialista em Dentstica Restauradora - Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Professor de Dentstica Restauradora da Graduao e EspecializaoUniversidade Vale do Rio Doce (UNIVALE)

Este captulo parte integrante do eBook lanado durante o 25 Congresso Internacional de Odontologia de So Paulo 25 CIOSP (janeiro de 2007) e distribudo gratuitamente pelo site www.ciosp.com.br, pertencente Associao Paulista de Cirurgies Dentistas APCD.

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A imagem, com seu poder de convencer

e substituir palavras vem tornando-se cada vez mais importante em todos os aspectos do cotidiano. Quando bem empregada, transmite informaes e desejos. Seu poder tem sido aproveitado ao mximo pelo homem. Um mundo de informaes apresentado atravs da viso por televisores, celulares, outdoors, datashows, monitores de computador, talvez porque, enquanto as palavras precisam ser reconhecidas e analisadas para serem entendidas, as imagens s precisam ser reconhecidas, tornando-se assim uma arma a favor de quem souber captur-las e utiliz-las. Nesse contesto a fotografia digital est sendo cada vez mais utilizada e oferece vantagens em relao a convencional, a economia feita em cada tomada, j que no h necessidade de filme nem, conseqentemente, de seu processamento, uma delas. Mas sem dvida a maior vantagem da captura digital a visualizao imediata. Uma vez capturada, a fotografia pode ser visualizada e, dependendo do resultado, pode-se repetir a tomada, excluir as imagens que no interessam e arquivar ou imprimir as de maior utilidade. Com isso cada vez mais cirurgies dentistas tem utilizado a cmera digital como parte integrante de seu cotidiano e dessa forma importante a compreenso dessa nova tecnologia. O principal objetivo da fotografia clnica documentar o estado pr e pstratamento das regies intra e periorais, Aplicao da fotografia clnica Uma imagem vale mais do que mil palavras. Usar uma imagem fotogrfica

bem como as tcnicas utilizadas no decorrer do tratamento. A fotografia odontolgica tem caractersticas e dificuldades prprias. Nessa modalidade fotogrfica em que o assunto geralmente pequeno (dentes) e se encontra em uma cavidade de difcil acesso (boca), o enquadramento, composio, focalizao e iluminao so difceis de ser conseguidos, mesmo com equipamentos especiais. No basta apontar e fotografar. A profundidade de campo que, em fotografias normais, pode chegar a quilmetros, em macrofotografias restringe-se a alguns milmetros. Por isso, o ideal aumentar a iluminao com o flash apropriado, trabalhar com a menor abertura de diafragma possvel, alm de posicionar o eixo da fotografia perpendicular ao assunto. Todas essas caractersticas fazem com que seja essencial o conhecimento bsico do assunto, antes mesmo de se adquirir o equipamento, para que este satisfaa as necessidades. Existe uma grande variedade de equipamentos digitais, com especificaes diferentes, que podem ser utilizados em fotografia clnica. A escolha vai depender do objetivo de cada profissional. Se houver necessidade de fotografias com um maior grau de padronizao e excelncia, talvez o ideal seja investir um pouco mais e adquirir uma cmera profissional, embora algumas cmeras compactas possam capturar fotografias clnicas com excelente qualidade.

de forma correta pode trazer grandes benefcios aos cirurgies-dentistas. O ensino da fotografia clnica e cientfica 3

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deveria ser introduzido e difundido nas universidades para que futuros clnicos, professores e conferencistas tivessem mais facilidade no preparo e utilizao do material visual. Quando capturadas de forma correta, as imagens fotogrficas podem ser usadas para diversas

finalidades na Odontologia, entre tais pode-se destacar: a documentao e avaliao de trabalhos executados, o ensino, a comunicao entre profissionais, a orientao aos pacientes, o marketing e a elucidao de demandas legais.

Documentao e avaliao de trabalhos executados como prova no caso de alguma demanda legal. Fotografias podem completar a ficha clnica do paciente, servindo como Com cinco tomadas fotogrficas (uma documentao, ajudando a elucidar frontal, duas oclusais e duas laterais), questes corriqueiras, ou completando tem-se todo o aspecto intra-oral do arquivos forenses, podendo ser usadas paciente (Figs. 1A-E).

Figura 1A - Lateral direita

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Figura 1B - Frontal.

Figura 1C - Lateral esquerda.

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Figura 1D - Oclusal superior.

Figura 1E - Oclusal inferior.

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possvel ainda utilizar fotos de sorriso, do rosto e da face (frente e perfil) para documentar as regies periorais que

podem ser alteradas devido a tratamentos odontolgicos (Figs. 2 A-C).

Figura 2 A-C - Fotografias extra-orais. *As fotografias de sorriso, rosto e face podem completar a ficha clnica do paciente.

Figura 2 B e C

Como regra, o ideal seria fazer imagens 7

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prvias a qualquer procedimento, em especial antes de tratamentos que envolvam esttica ou em trabalhos longos, como reabilitao oral, implantodontia ou ortodontia. Nesses casos, as caractersticas da cavidade oral geralmente so muito modificadas e o investimento de tempo, dinheiro e desgaste de tecido muito grande. Fotos do antes e depois servem muitas vezes para mostrar que o tempo e o dinheiro gastos no foram em vo e que o tratamento caminha/caminhou conforme

o previsto. A fotografia ajuda na avaliao e no aprimoramento de tcnicas de trabalho, pois a imagem geralmente tem propores maiores que o natural, mostrando nitidamente detalhes e defeitos que muitas vezes no so vistos clinicamente. Ajuda ainda na descrio de cor, forma, textura e tamanho das leses. A descrio do tamanho e da evoluo das leses pode ser auxiliada por incluso de escalas ou rguas milimetradas na composio da fotografia (Figs. 3 A-B).

Figura 3 A - Utilizao de rguas ou escalas para verificar a evoluo das leses orais.

Figura 3 B - Utilizao de rguas ou escalas para verificar a evoluo das leses orais.

Ensino Mesmo um profissional com o mais apurado comando da linguagem pode ter dificuldades na descrio da condio oral de um paciente ou de um tratamento. As tcnicas podem ser compreendidas com mais facilidade pelo ouvinte ou leitor quando bem ilustradas. Comunicao entre profissionais Em pesquisa, a troca de conhecimentos essencial. As fotografias complementam os elementos de informao. A demonstrao visual pode contribuir para os esclarecimentos necessrios e tornar mais eficiente a discusso multiprofissional de casos clnicos, sem a necessidade da presena do paciente. Graas fotografia digital e Internet, podem-se compartilhar casos raros e discutir diagnstico e tratamento com outros profissionais em questo de instantes, mesmo que eles estejam em pases ou continentes diferentes (Figs. 4 8 Alm de facilitar a compreenso, as imagens encurtam o tempo das palestras e as palavras das publicaes. Aulas com um bom material didtico tornam-se mais atrativas e valorizam o trabalho de quem pretende transmitir seus conhecimentos.

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A-E).

Figura 4 A - Aspecto intra-oral de um paciente. *Com estas tomadas fotogrficas, uma equipe multidisciplinar pode discutir e planejar o caso, sem estar junta ou sem a presena do paciente.

Figura 4 B - Aspecto intra-oral de um paciente.

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Figura 4 C - Aspecto intra-oral de um paciente.

Figura 4 D - Aspecto intra-oral de um paciente.

Figura 4 E - Aspecto intra-oral de um paciente.

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O envio de fotografias da rea biopsiada juntamente com tecidos a serem analisados pode facilitar o diagnstico dos patologistas. Na comunicao com laboratrios protticos, principalmente quando se necessita de um bom resultado esttico, fotografias do sorriso, dos dentes e de tecidos vizinhos expressam melhor o aspecto oral do paciente do que folhas de explicaes, e auxiliam na caracterizao das peas protticas. A fotografia, quando de boa qualidade, pode expressar forma, textura, proporo e interao dos dentes com o restante da

face. Porm, a anlise de cor por meio de fotografias analgicas ou digitais ainda no um mtodo seguro (Figs. 5 A-E). A cor das fotografias em papel ou slides depende da iluminao, da regulagem da cmera e do processamento (revelao) do filme e das cpias. Nas fotografias digitais, a cor depende da iluminao, da regulagem das cmeras fotogrficas, das impressoras, dos monitores de computador e dos projetores de multimdia onde as imagens so observadas.

Figuras 5 A-C - A mesma foto com cores diferentes. *Essa diversidade impede que fotografias possam ser usadas de forma precisa para tomadas de cor.

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Figuras 5 D-E - A mesma foto com cores diferentes. *Devido a essa diversidade de cor, as fotos de antes e depois no revelam com segurana a evoluo do clareamento. Nessas devemos incluir escalas de cor na composio da fotografia.

Comunicao com o pacienteErro! Indicador no definido. O uso de imagens facilita a comunicao profissional-paciente, pois permite ao paciente visualizar as opes possveis em cada caso, e assim opinar com mais conscincia a respeito dos procedimentos que lhe forem mais Marketing Muitos dos tratamentos realizados por dentistas so feitos em reas de difcil visualizao. Fornecer imagens aos pacientes, permitindo que eles comparem o pr e o ps-operatrio, pode transform-los em defensores do trabalho realizado, pois os prprios pacientes normalmente o mostram a familiares e amigos, fazendo um marketing de maneira simples, sutil e efetiva (Figs. 6 A-C). Fotografias de trabalhos executados deixadas na recepo das clnicas podem fazer com que tratamentos dentrios se tornem objeto de desejo dos clientes, alm de aumentarem a confiana nos profissionais que os executam. Mostrar fotografias de trabalhos executados em conferncias, aulas e publicaes pode abrir novos horizontes carreira profissional, valendo indicaes e 12 agradveis e viveis. Alm disso, imagens podem ajudar no incentivo e orientao sobre higiene oral, assim como mostrar o que pode vir a acontecer caso essas orientaes no sejam seguidas.

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proporcionando novas oportunidades.

Figuras 6 A-C - Evoluo de um tratamento restaurador.

A validade jurdica da fotografia digital

As fotografias, juntamente com as radiografias e o pronturio dos pacientes, so documentos importantes em Odontologia. E essa documentao, quando satisfatria, serve desde a identificao de cadveres defesa profissional. sabido que, para que uma fotografia analgica seja incontroversa (no caso de prova documental), devem-se juntar aos autos do processo os respectivos Diante do considervel aumento de processos questionando possveis erros profissionais, no se pode negligenciar na documentao dos pacientes. E, no caso especfico, a fotografia, tanto analgica quanto digital, pode ser de grande valia perante o Poder Judicirio. negativos ou apresent-la em slides. No caso de fotografia digital, esse negativo no existe, nem por isso significa que no tenha validade de prova. Ao revs, se a 13

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parte contrria nos autos de um processo no contestar fotografias digitais apresentadas pela outra parte, presumese aceitao. Muito se discute a respeito da validade da fotografia digital quando comparada dos slides ou das fotos em papel com seus respectivos negativos. Tal questionamento reside na facilidade com que as fotografias digitais podem ser manipuladas. Nesse sentido, o fato de as imagens estarem em slides ou em negativo no significa que tambm no podem ser contestadas, pois, caso se queira usar de m-f, pode-se manipular a imagem digitalmente, fazer uma impresso com qualidade fotogrfica e fotografar essa imagem com filme analgico para slide ou papel. Esse processo pode passar despercebido ou ser descoberto com o auxlio de peritos; assim tambm a manipulao digital. Alm disso, depois de comprovada a veracidade das imagens analgicas, no h como comprovar a data em que foram capturadas. No caso de demandas judiciais, tambm no h como afirmar com segurana que as fotografias foram feitas no incio, no meio ou no final do tratamento. As imagens tanto analgicas quanto digitais devem ser levadas em considerao, mesmo podendo ser alvo de manipulao, a exemplo do que ocorre com testemunhas que prestam depoimentos falsos ou mentem em juzo e nem por isso so descartadas nos processos judiciais. Assim, no a forma como se documenta, e sim o carter das pessoas que pode gerar o mau uso das possibilidades existentes. O problema da documentao digital que se trata de algo novo, e existem questes a serem elucidadas. Ainda no existe uma legislao que regulamente o pronturio odontolgico digital. Por outro lado, o prprio Estado legitima o uso das

informaes digitais. As eleies brasileiras so feitas atravs de urnas eletrnicas, e, segundo a Justia Eleitoral, a possibilidade de fraude diminuiu com essa nova tecnologia. O Senado Federal faz uso de votao eletrnica e exibe resultados em painel eletrnico. As carteiras de motorista expedidas pelo DETRAN, que valem como documento de identidade em todo o territrio nacional, contm foto e assinatura do motorista, que foram digitalizadas e impressas, e, por fim, o imposto de renda feito no computador e enviado pela Internet, e o comprovante impresso na prpria impressora do contribuinte. O fato que o cirurgio-dentista tem que, cada vez mais, documentar de forma correta todos os servios efetuados em seus pacientes. A fotografia, independente de o modo de captura ser analgico ou digital, deve estar a seu servio. Para isso, deve ser capturada, processada, armazenada e arquivada corretamente, juntamente com os demais documentos dos pacientes. Um outro dado importante que a maioria das cmeras fotogrficas informa, juntamente com a fotografia, os dados a ela pertinentes. Essas informaes so perdidas se uma mnima alterao for executada, sendo possvel detectar se a imagem observada foi ou no alterada. Por isso, conveniente que as fotografias originais sempre sejam arquivadas, mesmo que apresentem qualidade ruim e tenha havido necessidade de otimizaes para melhor-las. A favor do cirurgio-dentista h ainda cmeras que gravam imagens em formato RAW, o qual, como j descrito, no aceita modificaes. Uma imagem em RAW pode ser modificada, mas, para salv-la, necessrio usar outro formato, ficando o RAW intacto. Dessa forma, 14

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podem-se fazer diversas alteraes e salvamento, mas a imagem original funciona como um negativo inalterado. Se a questo jurdica ainda assim for motivo de preocupao, podem-se inserir as imagens digitais do pr-operatrio dos pacientes em um documento impresso em papel fotogrfico, que tem maior durabilidade, e pedir que o paciente o assine, reconhecendo a veracidade do documento (Anexo A). Quanto ao aspecto da confiabilidade no mundo cientfico, revistas e livros impressos em papel ou divulgados atravs de CD-ROM e Internet utilizam imagens digitais, e, se as fotografias a serem mostradas estiverem originalmente em slides ou em papel, provavelmente sero digitalizadas

atravs de scanners antes de sua insero no restante do texto. Conclui-se, pois, que manipulao de resultados sempre existiu, mesmo antes do advento das cmeras digitais e, infelizmente, vai continuar existindo. Ainda vale lembrar que, quando se trata de aspectos legais, uma fotografia em que uma pessoa pode ser reconhecida (por exemplo: fotos da face) s pode ser mostrada com o consentimento do modelo ou paciente (Anexo B). Em caso de menores, o consentimento deve vir dos pais ou responsvel. Na ausncia de autorizao, deve-se cobrir parte da fotografia (por exemplo: ocultar os olhos em fotografias de rosto). Em partes do corpo pelas quais o modelo no pode ser reconhecido, o consentimento aconselhvel, mas no obrigatrio.

PLANEJAMENTO NESSESSARIO PARA TOMADA FOTOGRFICA

Para se obter excelncia em fotografias intra e extra-orais, preciso saber com que objetivo elas sero feitas, planejar a seqncia fotogrfica e conhecer o funcionamento, os recursos e as limitaes do equipamento fotogrfico que ir ser utilizado para capturar das imagens. As fotografias clnicas devem ser o mais padronizadas possvel. Isso facilita o observador na comparao dos resultados. A utilizao de um mesmo equipamento (corpo, objetiva e fonte de iluminao) facilita a padronizao das fotografias. Como visto nos captulos anteriores, objetivas com distncias focais diferentes proporcionam perspectivas diferentes. A intensidade, a direo, a temperatura de cor da luz, as regulagens do equipamento e o direcionamento da tomada fotogrfica tambm alteram o resultado da fotografia. Antes de iniciar a seqncia fotogrfica convm ter em mente as perguntas propostas: Por que e para que fotografar? Pretendem-se imagens analgicas ou digitais? Quais os equipamentos e acessrios necessrios? A iluminao est adequada? Como ser o armazenamento da imagem? Existe bateria, filme ou memria suficiente? Planejam-se as imagens que sero capturadas e se observa no visor se a imagem visualizada est satisfatria. Traa-se o esquema do que se vai fotografar. Se for necessrio, deve-se treinar, focando um modelo de gesso ou simulando a seqncia em uma outra pessoa antes de faz-lo no paciente. O ideal que a foto no seja feita pelo cirurgio-dentista responsvel pelo caso clnico, mas, se for, recomendvel que se tomem medidas necessrias de biossegurana. 15

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A iluminao no momento da composio e focalizao outro ponto crtico. A boca uma cavidade difcil de iluminar e a utilizao do foco do equipo odontolgico se faz freqentemente necessria. Quando a iluminao da fotografia for feita com flash, a luz do foco pode trazer superexposio na fotografia, bem como alterar a colorao, uma vez que os flashes geralmente tm temperatura de cor diferente. Alguns flashes vm equipados com luzes contnuas, que podem ser ligadas para facilitar a composio e a focalizao. Essas luzes se apagam no momento da fotografia. Isso o ideal. Quando se opta por fotografar sem flash, tem-se que iluminar bem o assunto a ser fotografado e regular o equipamento para a luz ambiente, j que a iluminao utilizada para compor a fotografia ser tambm utilizada no momento da captura da imagem. Algumas fotografias possivelmente sero feitas na consulta inicial, e a confiana e cumplicidade to importantes no tratamento odontolgico devem comear no primeiro momento e se solidificar a cada procedimento, inclusive no ato de fotografar. A preparao psicolgica do paciente deve ser levada em considerao. A cavidade oral faz parte da intimidade do ser humano e nem todos ficam vontade para exp-la em fotografias. preciso tentar manter o paciente tranqilo e instru-lo a respeito do porqu da fotografia: se a imagem vai ficar arquivada ou se vai ser exposta em palestras ou publicaes. No caso de possveis exposies, principalmente se o paciente puder ser reconhecido nas imagens, o ideal obter autorizao por escrito (Anexo B). O posicionamento do fotgrafo deve ser tal que lhe permita sentir-se confortvel

no momento da fotografia. Quando se utilizam equipamentos com visor tico SLR, um dos olhos deve estar o mais prximo possvel do equipamento, os braos devem estar pressionados contra a parte superior do corpo e o equipamento deve ser segurado com a mo direita no corpo da cmera e a esquerda na objetiva. Os braos e pernas podem apoiar-se nas bordas externas da cadeira para proporcionar mais estabilidade e firmeza ao fotgrafo. Se a visualizao for feita por visor LCD, a cmera deve estar mais afastada dos olhos, tentando- se obter o mximo de equilbrio e firmeza. Equipamentos, acessrios e pacientes prontos iniciam-se ento as tomadas fotogrficas, considerando-se sempre os princpios bsicos de enquadramento, iluminao e focalizao, e o fato de que uma imagem constituda de motivo principal e de diversas informaes que podem valorizar ou no a composio da fotografia. O motivo principal deve estar em evidncia, ficando, dentro do possvel, perpendicular objetiva, de modo a evitar desnveis do plano a ser fotografado. Uma forma simples de compor a imagem posicionar o assunto a ser fotografado no centro e as demais imagens perifericamente a ele. Para se padronizar as tomadas fotogrficas, mantm-se a mesma posio da cmera em relao ao assunto, fazendo todas as fotografias a uma mesma distncia. Para isso, faz-se a foto inicial e no se mexe nas regulagens ou na focalizao da cmera (se essa possuir foco manual, deve-se utiliz-lo). Isso, alm de padronizar a seqncia fotogrfica, facilita e deixa mais dinmico o ato de fotografar, pois basta posicionar a cmera como na foto inicial e utilizar o visor com o intuito de refinar a composio e a focalizao, chegando a cmera para frente e para 16

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trs, para um lado e para o outro. Isso propicia fotografar o assunto sempre da mesma distncia, resultando em fotos com a mesma magnitude e exposio. Recomenda-se ateno para qualquer imperfeio, pois, por menor que seja, evidenciada nas fotografias (nariz, saliva, dedos... do um efeito ruim s imagens). .

Placas bacterianas e clculos salivares devem ser removidos, a no ser que sejam o objeto da fotografia. Por fim, importante manter-se tranqilo e pressionar o disparador de forma lenta e suave

PADRONIZAO DAS TOMADAS EXTRA- ORAIS

As tomadas fotogrficas extra-orais so de composio e tcnica simples, contudo, se a iluminao, as objetivas e o posicionamento do fotgrafo e do paciente no forem corretos, essas tomadas podem ficar com seu resultado final comprometido. O ideal utilizar objetivas com distncia focal em torno de 100mm (ou equivalente). Caso se utilizem objetivas zoom, o ideal ficar a uma distncia de aproximadamente 1,50m do paciente a ser fotografado e enquadrar o assunto (rosto ou face), ajustando-se o zoom. Objetivas com distncias focais curtas tendem a abaular as margens, causando distores (Figs. 78-9); distncias focais muito longas dificultam a fotografia, devido ao fato do fotgrafo ter que ficar muito longe do modelo. As fotografias de rosto e face devem ser exibidas na vertical, na proporo de aproximadamente 1x1.5 (4x6, 6x9, 10x15...). Sua composio deve incluir o rosto, a face, o pescoo e parte do trax do modelo. O fundo deve ser de uma nica cor e, de preferncia clara. Para estas tomadas fotogrficas, o paciente deve estar em posio confortvel, olhando para frente, em mxima inter-cuspidao habitual (MIH). Pode-se fazer tomadas da face (perfil) ou do rosto (frente sorrindo, frente com o lbio em repouso, e com os lbios tencionados para mant-los fechados). A cabea deve estar posicionada de forma que o plano rbito-metico ou plano horizontal de Frankfurt (que passa pelo trgus direito e esquerdo e pelo ponto mais baixo na margem da rbita esquerda) esteja paralelo ao solo e s margens superior e inferior da fotografia. As orelhas devem estar descobertas (Figs. 10 A-C, 11 A-C e 12 A-D).

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Figuras 7-8-9 - Objetivas de diferentes distncias focais capturando os mesmos assuntos (foto frontal de um rosto e de uma arcada). *Quanto menor a distncia focal mais prximo deve-se estar do assunto e maior a possibilidade de distores.

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Figura 10 A - Posicionamento ideal da cabea em relao ao solo e da cmera fotogrfica em relao ao paciente para foto frontal.

Figura 10 B - Fotografia frontal.

Figura 10 C - Relao da objetiva com os planos de Frankfurt e Sagital Mediano

Figura 11 A - Posicionamento ideal da cabea em relao ao solo e da cmera fotogrfica em relao ao paciente para foto de perfil.

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Figura 11 B - Fotografia de perfil.

Figura 11 C - Relao da objetiva com o plano de Frankfurt.

Figuras 12 A-D - Diferentes posicionamentos da cabea em relao ao solo, e as alteraes provocadas no padro facial. *Note que, do ponto de vista esttico, a figura 12 B - est melhor, mas o posicionamento da cabea da figura 12C o que est correto, pois o plano de Frankfurt est na horizontal.

Nas fotografias de rosto (frente), o paciente deve fixar os olhos na poro superior da cmera; o plano sagital mediano deve ficar perpendicular ao solo e paralelo s margens verticais da

fotografia. A cmera deve estar situada de forma que, se o plano horizontal de Frankfurt e o plano sagital mediano forem estendidos, a objetiva seria 20

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dividida em quatro (Figs. 10 A-C). Em fotografias de face (perfil), o paciente deve estar de lado, levemente virado para a cmera, de maneira que se visualizem os clios do lado oposto ao que est sendo fotografado, o que proporciona um melhor contorno da face. O plano sagital mediano deve estar perpendicular ao solo, e a cmera deve estar posicionada de modo que, se o plano de Frankfurt for estendido, chegar at ela. O foco deve ser feito em um dos olhos do paciente. A regio posterior da

cabea no necessria na composio (Figs. 11 A-C). Nas fotografias extra-orais, pode-se utilizar iluminao ambiente e diversos modos de exposio, mas, do ponto de vista da padronizao, o melhor utilizar flash e o modo de exposio manual (M). A preferncia pelo flash de ponto, embutido ou externo. Os flashes circulares podem ser utilizados, mas no proporcionam um bom padro de sombra (Fig. 13 A-C).

Figuras 13 A-C- Fotografias com diferentes propostas de sombra. Na fotografia 13 A, a iluminao obtida atravs de flash de ponto com a luz vindo de frente e do lado do nariz do modelo, proporciona sombra suave na face e na parte posterior da cabea. Na fotografia 13B, a iluminao obtida atravs de flash de ponto, com a luz vinda de frente e do lado da nuca do modelo, acarreta sombra na parte anterior da face. Na fotografia 13C, a iluminao feita com flash circular acarreta sombras parciais ao redor de todo o modelo, sem sombras aparentes na face.

Nas fotografias frontais, a luz do flash deve vir logo acima da objetiva (posio 12h). Essa luz propicia sombras suaves e uniformes na face do modelo, o que ressalta os detalhes e deixa a sombra do fundo ficar quase que totalmente

escondida atrs do modelo (Fig. 14 A). Caso a iluminao venha de baixo, ocorrero sombras na poro superior da cabea; se vier lateralmente, ocorrero sombras unilaterais na face e no fundo (Figs. 14 B-C).

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Figura 14 A - Fotografia frontal com flash de ponto na posio 12h. *Nesta a luz vem de cima, proporcionando uma iluminao similar nos dois lados da face, o que o ideal para essa tomada. Em caso de se utilizarem flashes embutidos, muitas vezes para se obter essa iluminao tem que se fotografar na posio horizontal e fazer recortes das partes laterais.

Figuras 14 B-C - Fotos frontais com flash de ponto na posio 9h e 3h. *Nestas a luz vem lateralmente, proporcionando uma iluminao no uniforme nos dois lados da face, o que acarreta uma percepo de assimetria.

Nas fotografias laterais, a iluminao deve vir obliquamente, de frente, com o flash voltado para o nariz. Isso gera uma fotografia com um contorno agradvel, as sombras do fundo ficam do lado de

trs da cabea e podem ser cortadas da fotografia no momento da composio (Fig. 15 A). Em fotografias digitais, o corte pode ser dado com o auxlio de programas de edio. Caso a iluminao

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venha lateralmente, mas do lado oposto ao do nariz, o contorno anterior da face fica prejudicado, as sombras do fundo ficam na poro frontal do rosto e a linha naso-labial fica muito pronunciada (Fig.

15 B). Caso a luz venha de cima, a sombra aparecer na poro inferior da face (Fig. 15 C). Se vier de baixo, a sombra projeta-se na poro superior da cabea (Figs. 15 D).

Para as fotos de rosto em 45 graus, a tcnica de iluminao semelhante da fotografia de perfil, o que muda o posicionamento do paciente. Esse fica

em uma posio intermediria entre a foto de frente e a de perfil, ressaltando o zigomtico (Fig.16).

Figura 16 - Fotografia de face em 45 graus.

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Para todas as fotos de rosto e face, podese utilizar flash de pouca potncia, ligado fotoclula, com o intuito de iluminar a parede de fundo da fotografia, o que

elimina as sombras de fundo, mas as regras para a iluminao principal continuam as mesmas (Esquema 1).

Esquema 1 - Representao da utilizao de flashes auxiliares, com fotoclula, para eliminar as sombras do fundo.

Fotografias de sorriso Com a valorizao da esttica, as fotos de sorriso tm sido largamente utilizadas em quase todas as especialidades. Podese lanar mo de diferentes composies e posicionamentos para essas tomadas fotogrficas (Figs. 17-18).

Figura 17 - Sorriso frontal.

Figuras 18 A-E - Sorrisos laterais

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Uma tomada frontal a forma mais clssica de se fotografar sorrisos (Fig. 17). Nessa tomada, o enquadramento deve ser horizontal, e a iluminao pode ser feita com flash circular ou de ponto, seguindo-se as mesmas regras que as das fotografias frontais. O

posicionamento do paciente no precisa ser padronizado, desde que a cmera esteja colocada de tal forma que, caso o plano sagital mediano e o plano oclusal sejam estendidos, esses planos dividam a objetiva em quatro partes iguais (Fig. 19).

Figura 19 - Posicionamento do fotgrafo para fotografia de sorriso frontal.

Pode-se ainda fazer tomadas fotogrficas de sorriso lateral, sorriso oblquo ou com outras composies e direcionamento, ilustrando e enriquecendo a

documentao fotogrfica, facilitando comparaes entre pr e ps-operatorio (Figs. 20 e 18 A-E).

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Figura 20 - Posicionamento do fotgrafo para fotografia de sorriso lateral.

Acessrios necessrios para as tomadas intra-orais

Espelhos Os espelhos intra-orais possibilitam fotografias indiretas, melhorando o enquadramento e a profundidade de campo de algumas tomadas fotogrficas, pois quando bem utilizados, permitem que o assunto se posicione objetiva (paralela ao corpo). Quando se utiliza o espelho, o assunto fotografado de forma indireta. Apenas a imagem refletida deve ser fotografada, e no o assunto propriamente dito. O ideal que a imagem refletida no espelho seja perpendicular a objetiva (paralela ao corpo). A angulao e a posio do espelho devem ser mudadas at atingir a composio desejada. O espelho deve ser seguro de tal forma que os dedos no apaream na fotografia. A imagem formada no espelho estar invertida, a qual devera ser corrigida no computador durante a edio. Os espelhos esto disponveis em vidro ou metal e em diversos formatos e tamanhos, cada um especfico para determinada tomada fotogrfica (Figs. 21 A-E). Os espelhos de metal so uma boa opo. Espelhos de vidro tm o inconveniente de fraturar-se e, se no forem de boa qualidade, podem gerar imagens duplas, dando a sensao de estarem tremidas. Espelhos clnicos tambm podem ser utilizados, mas costumam gerar imagens duplas. Para evitar embaamento do espelho, utilizam-se lquidos antiembaantes, instruindo-se o paciente a inspirar pela boca e expirar pelo nariz. Fazer o uso de sugadores e jatos de ar tambm ajuda a manter o espelho livre de embaamento.

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Figuras 21 A-E - Espelhos para fotografias intra-orais. *Os espelhos mostrados nas figuras 21A-C so usados para fotografias oclusais; os mostrados nas figuras 21 D-E so usados para fotografias laterais, oclusais parciais e de assuntos aproximados.

Afastadores Os afastadores so utilizados para retrair os lbios e bochechas, melhorando o acesso cavidade oral e permitindo melhor visualizao e iluminao das reas a serem fotografadas. Os afastadores podem ter formatos diversos. Podem ser nicos, duplos arredondados ou em forma de V. Podem ainda ser recortados, ajustandose para determinadas tomadas. Cada modelo proporciona melhores resultados em determinadas situaes, dependendo do tamanho e das caractersticas da boca a ser fotografada. Devido a isso, o ideal possuir mais de um par de afastadores, de tamanho e forma variveis (Figs. 22 AE).

Figura 22 A - Afastadores unilaterais arredondados.

Figura 22 B - Afastadores em V, unilaterais, em diferentes tamanhos.

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Figura 22 C - Afastador colorido.

Figura 22 D - Afastadores duplos em diferentes tamanhos.

Figura 22 E - Afastadores recortados.

*Ideais para fotografias oclusais, pois o recorte facilita a sua utilizao simultnea com o espelho.

Os afastadores devem ser posicionados, inicialmente, no lbio inferior e, em seguida, no superior. Convm que os lbios estejam relaxados e que se tome cuidado para no ferir o paciente ou causar-lhe desconforto. Uma opo que o prprio paciente seja instrudo a segurar os afastadores, dosando a fora para que esses permaneam confortveis. Na escolha dos afastadores, alguns fatores devem ser observados: a dimenso, o material, a colorao e o formato. A dimenso dos afastadores

depende do tamanho da boca, da tonicidade dos lbios, das bochechas e da rea da cavidade oral a ser fotografada. Afastadores de tamanho reduzido no impedem que os lbios caiam sobre os dentes, prejudicando a composio da fotografia. Afastadores grandes demais podem trazer desconforto ao paciente. Os afastadores de plstico transparente so os mais indicados, pois no produzem reflexos e no contrastam com a cor dos tecidos fotografados. Afastadores auto-expansveis de metal 28

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proporcionam bons resultados, porm, alguns deles podem refletir a luz, causando brilhos indesejveis, que prejudicam a imagem. Plano de fundo Dispositivos de papel ou plstico podem funcionar como plano de fundo para fotografia clnica com o objetivo de enfatizar o motivo principal e eliminar estruturas indesejveis. Esses dispositivos podem ser confeccionados com cartolinas ou plsticos sem brilho e

Esptulas ou espelhos clnicos so utilizados com o intuito de afastar a lngua; gazes so usadas para segurar ou limpar tecidos de interesse da fotografia.

em diversas formas e tamanhos, devendo ser descartados logo aps sua utilizao. Vrias cores de fundo podem ser utilizadas, embora o preto seja a que proporciona os melhores resultados (Figs. 23 A-E).

Figuras 23 A-E - Diferentes cores de fundo. *Estas proporcionam diferentes composies da fotografia e ressaltam o assunto principal.

Para todos os equipamentos e acessrios utilizados, devem-se tomar precaues para reduzir a possibilidade de infeco cruzada. Pode-se utilizar filme de PVC

nas partes da cmera que so tocadas pelo fotgrafo, deixando livre a parte frontal da objetiva. Essa proteo deve ser trocada a cada paciente (Figs.24 A-B).

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Figuras 24 A-B - Cmeras fotogrficas envoltas com filmes de PVC nos locais a serem tocados pelo fotgrafo. *Essa manobra diminui a possibilidade de infeco cruzada.

PADRONIZAO DAS TOMADAS FOTOGRAFICAS INTRA-ORAIS

Fotografias Frontais A tomada fotogrfica intraoral frontal abrange uma viso geral dos dentes de ambas as arcadas. As bordas da fotografia ficam situadas no vestbulo, o fotgrafo deve posicionar-se a frente do paciente, com a cmera posicionada de tal forma que o plano sagital mediano esteja paralelo s bordas verticais da fotografia, e o plano oclusal esteja paralelo s bordas horizontais da fotografia, de modo que, se esses planos fossem estendidos, cortariam a objetiva em quatro partes iguais. preciso que o centro da fotografia coincida com a interseo do plano sagital mediano com o plano oclusal (Fig. 25). A iluminao pode ser obtida com flash circular, mas o ideal utilizar um flash de ponto situado prximo objetiva na posio 12h, ou dois flashes de ponto, um de cada lado da objetiva (Figs. 26-27-28).

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Figura 25 - Posio da objetiva em relao aos planos oclusais e sagital mediano na fotografia frontal.

Figura 26 - Iluminao incorreta para tomada frontal (9 horas); Figura 27 - Iluminao correta para tomada frontal (12 horas); Figura 28 - Iluminao incorreta para tomada frontal (3 horas).

A no observao dos detalhes visto acima pode acarretar falhas de interpretao da imagem e conseqentemente do da anomalia apresentada pelo paciente (Fig 29 A-D).

Um outro fator importante sempre observar a objetiva utilizada, pois, a utilizao de grandes angulares pode acarretar distores (Fig 7 A-C, 8 A-C, 9 AC).

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Figuras 29 A-D - Fotografias com e sem sombra. *Embora feitas no mesmo dia e hora, apresentam diferena de percepo a respeito do overjet, devido alterao no ngulo de incidncia de luz. A foto 29 A foi feita com flash circular, o que proporciona, para esta tomada, uma sombra suave dos dentes da arcada superior sobre os da arcada inferior. A foto 29 B foi feita com flash de ponto situado abaixo da objetiva (posio 6 h), o que, para esta tomada, gera uma fotografia totalmente sem sombra. A foto 29 C foi feita com flash de ponto situado acima (posio 12 h), mas bem prximo da objetiva, o que, nesta tomada fotogrfica, acarreta uma pequena linha de sombra (a) dos dentes superiores sobre os dentes da arcada inferior. A foto 29 D foi feita com flash de ponto situado acima (posio 12 h) e afastado da objetiva, o que, nesta tomada fotogrfica, acarreta uma linha de sombra (a) maior que na figura anterior. Quanto maior o ngulo formado entre a direo da tomada fotogrfica e a da iluminao, maior ser a linha de sombra.

Para as fotografias intra-orais frontais utiliza-se um par de afastadores. Esses so puxados suavemente para a lateral e

para a frente, permitindo o afastamento dos lbios e bochechas, o que possibilita a visualizao de todo o corredor bucal,

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alm de manter a poro central do lbio tencionada para que a mesma no aparea na fotografia (Figs. 30 e 31). Os

afastadores podem ser seguros por um assistente ou pelo prprio paciente (Fig. 32 A-B).

Figura 30 - Posicionamento incorreto dos afastadores para fotografia frontal (para os lados e para trs).

Figura 31 - Posicionamento correto dos afastadores para fotografia frontal (para os lados e para a frente).

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Figura 32 A - Posicionamento correto do fotgrafo e dos afastadores para fotografias frontais.

Figura 32 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores e da objetiva em relao s arcadas. *Em vermelho, uma projeo do plano oclusal. Em azul, uma projeo do plano sagital mediano. Nessa tomada, esses planos imaginrios devem cortar a objetiva em quatro partes iguais. Entre os pontilhados brancos, est a rea da cobertura fotogrfica.

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Fotografias laterais Existem duas tcnicas para fazer tomadas fotogrficas laterais: uma com espelho, outra sem. Se a opo for fotografar com espelho, convm que ele seja apropriado e esteja posicionado distalmente ao ltimo dente a ser fotografado. O espelho tem como objetivo afastar lbios e bochechas do lado fotografado e refletir a imagem de forma tal que a tomada fotogrfica seja facilitada. Para isso, o espelho deve ser movimentado at que se consiga uma boa composio. Para sustentar os lbios e a bochecha do lado oposto, utiliza-se um afastador arredondado, sem tencionar os tecidos (Figs. 33 A-B).

Figura 33 A - Posio correta do fotgrafo, do espelho e do afastador para fotos laterais com espelho. *Nessas tomadas o fotgrafo posiciona-se do lado oposto ao lado fotografado. Figura 33 B - Esquema mostrando o posicionamento correto do afastador, do espelho e da objetiva em relao s arcadas para a tomada lateral com espelho.

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preciso que a imagem dos dentes refletida no espelho esteja perpendicular objetiva (paralela ao corpo da cmera) (Fig. 33 B). As margens horizontais da fotografia devem estar no vestbulo. O posicionamento das margens verticais vai depender da composio, mas o ideal que sejam includos todos os dentes do

lado fotografado, mais os incisivos centrais do lado oposto. O plano oclusal deve estar paralelo s margens horizontais da fotografia, dividindo-a em dois lados (superior e inferior) do mesmo tamanho. A focalizao pode ser feita no centro da fotografia (Figs. 33 A-B e 34 AB).

Figura 34 A - Fotografia lateral com espelho. *Nesta, a imagem capturada fica invertida. Figura 34 B - Fotografia lateral com espelho aps otimizao (reinverso, giro e corte).

Na fotografia sem espelho, utilizam-se dois afastadores: um em forma de V, situado no lado a ser fotografado, tencionando-se cuidadosamente os lbios e as bochechas para trs; outro arredondado, situado no lado oposto sem exercer tenso. Os afastadores devem suportar os lbios e bochechas. O enquadramento deve abranger todos os dentes do lado fotografado e os incisivos

do lado oposto, embora dificilmente se consiga com essa tcnica fotografar a regio do segundo e terceiro molares (Fig. 36). Convm que o plano oclusal esteja paralelo s bordas horizontais da fotografia, dividindo-a em dois lados iguais. O ponto de focalizao e o centro da fotografia devem ser prximos ao canino (Figs. 35 A-B e 36).

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Figura 35 A - Posio correta do fotgrafo e dos afastadores para fotos laterais sem espelho. *Nessas tomadas o fotgrafo posiciona-se do lado a ser fotografado Figura 35 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores e da objetiva em relao s arcadas para a tomada lateral sem espelho.

Figura 36 - Fotografia lateral sem espelho

Para se conseguir uma boa iluminao, pode-se utilizar flashes circulares ou

eletrnicos de ponto prximos da objetiva. Quando a opo for por flashes

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de ponto, estes devem estar situados de forma que a luz penetre em todo o cenrio fotografado. Para isso, necessrio posicionar o flash sempre voltado para a abertura da cavidade oral ou para os incisivos centrais. Dessa Vista lateral dos dentes anteriores O objetivo da tomada lateral dos dentes anteriores documentar a quantidade de overbite e overjet (Fig. 37). Nessa tomada, no h necessidade de espelhos, e os afastadores so tencionados para trs mantendo livre a regio de pr-molares, canino e incisivos que vo compor a fotografia. O plano

forma, tm-se as seguintes posies do flash, em relao objetiva: lateral direita com espelhos 9h, sem espelho 3h; lateral esquerda sem espelho 9h, com espelho 3h.

oclusal deve estar paralelo s bordas horizontais da fotografia. A iluminao pode ser feita com flash circular ou com flash eletrnico prximo objetivas (lado direito 3 h, lado esquerdo 9h), para que no ocorram sombras das bochechas sobre os elementos dentais.

Figura 37- Fotografia lateral dos anteriores. *til para a avaliao de overjet.

Fotografias Oclusais Essa tomada fotogrfica capturar imagem das elementos dentais. Para utilizar afastadores e consiste em oclusais dos tal, devem-se espelhos e fotografar apenas a imagem dos dentes refletida no espelho. A fotografia pode ser composta por todo o arco superior, por todo o arco inferior ou por apenas 38

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parte destes. Para tomada fotogrfica oclusal do arco inferior, o fotgrafo deve estar frente do paciente. O espelho deve ser posicionado distalmente aos ltimos molares da mandbula, com a poro utilizada para reflexo voltada para o arco inferior. A face do espelho que no ser utilizada para reflexo (parte superior) deve tocar os incisivos centrais superiores. Para melhorar a esttica dessa tomada, pode-

se pedir ao paciente que mantenha a lngua no palato (Figs. 38 A-B e 39). Caso a imagem direta dos ltimos molares esteja aparecendo, convm afastar levemente o espelho em direo maxila. A iluminao pode ser feita com flash circular ou de ponto. Ao se utilizar flash de ponto, este deve estar prximo objetiva, de forma que a luz reflita no espelho e penetre na cavidade oral. Com isso o flash de ponto ficar na posio 12h.

Figura 38 A - Posicionamento correto do fotgrafo, dos afastadores e do espelho para fotografia oclusal inferior. Figura 38 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores, do espelho e da objetiva

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em relao s arcadas para a tomada oclusal inferior. *Em preto e branco, a imagem real. Em cores, a imagem refletida a ser fotografada.

Figura 39 - Fotografia oclusal inferior.

Para tomada fotogrfica oclusal do arco superior, o fotgrafo pode posicionar-se atrs ou frente do paciente. O espelho deve ser posicionado distalmente ao ltimo molar da maxila, com a poro utilizada para reflexo voltada para o arco superior. A face do espelho que no ser utilizada para reflexo (parte inferior) deve tocar os incisivos centrais inferiores (Figs. 40 A-B e 41). Caso a imagem direta dos ltimos molares

aparea na fotografia, convm afastar levemente o espelho em direo mandbula. A iluminao pode ser feita com flash circular ou de ponto. Ao se utilizar flash de ponto, esse deve estar prximo objetiva, de forma que a luz reflita no espelho e penetre na cavidade oral. Com isso, o flash de ponto ficar na posio 12h, se o fotgrafo estiver atrs do paciente, e em posio 6h, se o fotgrafo estiver frente.

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Figura 40 A - Posicionamento correto do fotgrafo, dos afastadores e do espelho para fotografia oclusal superior. Figura 40 B - Esquema mostrando o posicionamento correto dos afastadores, do espelho e da objetiva em relao s arcadas para a tomada oclusal superior. *Em preto e branco, a imagem real. Em cores, a imagem refletida a ser fotografada.

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Figura 41 - Fotografia oclusal superior.

Em todas as tomadas oclusais, preciso que a objetiva esteja o mais perpendicular possvel imagem do plano oclusal refletida no espelho (Figs. 38 B e 40 B). No enquadramento, tentase incluir todos os dentes da arcada. Porm, nem sempre se consegue fazer com que os ltimos molares faam parte da composio. O ponto central da imagem geralmente coincide com a interseo do plano sagital com uma

linha imaginria, que passa pelos segundos pr-molares (Figs. 42 e 43). O foco deve estar no plano oclusal. O embasamento do espelho evitado, pedindo-se ao paciente que inspire pela boca e expire pelo nariz; jatos de ar da seringa trplice ou sugadores prximos ao espelho tambm podem ser usados para tal. As imagens devem ser reinvertidas, pois o espelho as inverte (Figs. 42-43).

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Figura 42 - Fotografia oclusal inferior aps otimizao (inverso e recorte).

Figura 43 - Fotografia oclusal superior aps otimizao (inverso e recorte).

REFERNCIAS
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