EQUIS (X) LA CASILLA SIO NO, SEGUN CORRESPONDA TIPO DE PARTO ESPONTANEO [si_[No[ rocers [s_[No [cesarean [No ‘COMPLICACIONES EN EL PARTO PREECLAMPSIA | si_[ NO | CONVULSIONES [SI NO HEMORRAGIAS. [No ‘COMPLICACIONES DE RECIEN NACIDO HosPrTauzadO | Si | NO_[ ICTERICIA ‘S_[NO__[ TRAUMA OBSTETRICO [No INFECOIONES | SI_| NO CIRUGIAS si_[No_| PREMATURIDAD si_[No ASFA 31 NO_[ carDvoPATIAS | S| NO_ | TRANSFUSIONES SANGUINEAS S| NO ‘BAO PESO | si | NO_| CONVULSIONES | st | NO_| MALFORMACIONES CONGENITAS st [No [ ANTECEDENTES PERSONALES RESPONDA CUIDADOSAMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS MARCANDO CON UNA | SI NO HA ESTADO HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ LO HAN OPERADO ALGUNA VEZ ES ASMATICO PRESENTA REFLUJO GASTRICO O GASTRITIS PROBLEMAS DE AUDICION PROBLEMAS DE LENGUAJE 1 2 3 4 5 | PROBLEMAS DE LA VISTA 6 7 8 | PROBLEMAS DE HIPERACTIVIDAD. 3 PROBLEMAS DE MOTRICIDAD: AGARRAR, SOLTAR, LANZAR, MOVER OBJETOS: 10 | PROBLEMAS DE CONDUCTA: PELEAS FRECUENTES, NO HACE CASO 11__| JUEGOS EN SOLITARIO 12__| JUEGA SOLO CON VIDEOJUEGOS, COMPUTADORA 0 NO JUEGA 13 | SE CAE FRECUENTEMENTE 14 | CONTROLA ESFINTERES DURANTE LA NOCHE 15 | TIENE CARIES 16__ | ACTUALMENTE EL NINO (NINA) PADECE ALGUNA ENFERMEDAD. 17 [ESTA RECIBIENDO TRATAMIENTO PARA ALGUNA ENFERMEDAD. 18 _| TIENE COMPLETO EL ESQUEMA DE INMUNIZACIONES (VACUNAS) 19 | TIENE CONTROL PEDIATRICO. ‘ANTECEDENTES FAMILIARES. SEWALE CON UNA EQUIS (x) SI ALGUN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES ASMA (_) HIPERTENSION ARTERIAL (_) [ouseres [AterGia(—) ENFERMEDADES DE LATIROIDES (__) | OBESIDAD_(_) CANCER (_) (CALCULOS RENALES ()[eastams ENF. COLON (_] | PROBLEMAS DE LA VISION. (_) | convutsiones (_) ENF.CORAZON( _) | ENF.COLESTEROL-TRIGLICERIDOS(_} | MIGRANA _(_) | ANTECEDENTES DE ALIMENTACION. SERALE CON UNA EQUIS (X) LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA LACTANCIA MATERNA | Si [.NO [LACTANCIAMIXTA [SI [NO | LACTANCIA ARTIFICIAL | SI | NO DIETA ESPECIAL SI [NO [INTOLERANCIA A LATS! | NO | ALERGICOACITRICOS | SI | NO LACTOSA, DIETA COMPLETA SI [NO | ANTECEDENTES DE] SI | NO | ALERGICOA st | NO REFLUIO | cOLORANTES ANTECEDENTES DE |SI [NO |DOLORPARATRAGAR | Si [NO | PESADEZALCOMER | SI | NO MALA DIGESTION GRANOS REPRESENTANTE: CNG? FIRMA som