Clasificacin de la ATS

La clasificacin de la ATS utiliza los siguientes factores, que sirven para identificar cuatro grupos, que sirven en la toma de decisiones.

Edad. La edad avanzada es uno de los factores de riesgo independientes ms importantes. Convencionalmente el lmite elegido fue de 60 aos. Necesidad de hospitalizacin. Es una de las decisiones ms importantes y debe ser tomada sobre la base de una estimacin objetiva de la gravedad, basada en los criterios de la Tabla 3. Enfermedades concomitantes. La Tabla 4 muestra las enfermedades concomitantes ms frecuentes que implican un mayor riesgo de letalidad por neumonas y una mayor probabilidad de algunos agentes etiolgicos que obligan a ampliar el espectro de la terapia antibitica emprica. Cualquier otra enfermedad que implique una alteracin importante del estado general tambin debe ser considerada. Neumona de gravedad extrema. Los pacientes ms graves deben hospitalizarse en una unidad de cuidados intensivos y en ellos se debe cubrir ms agresivamente los agentes causales probables. TABLA 4. COMORBILIDAD EN NEUMONIAS

EPOC Neoplasias Insuficiencia cardiaca Enfermedad heptica crnica Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus Estado post esplenectoma Alcoholismo y desnutricin Bronquiectasias

De la combinacin de estos factores se definieron los cuatro grupos que se muestran en la Tabla 5. TABLA 5. Clasificacin de las neumonias adquiridas en la comunidad segun la ATS
GRUPO 1 < 60 Aos NO GRUPO 2 > 60 Aos* SI * GRUPO 3 Cualquiera SI o NO GRUPO 4 Cualquiera SI o NO

Edad Comorbilidad

Necesidad NO NO SI hospitalizar Gravedad extrema NO NO NO (UTI) * Por lo menos uno de los criterios debe estar presente.

SI SI

GRUPO 1. Pacientes de 60 aos o menos, sin comorbilidad y sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Los agentes causales ms probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Manejados en forma ambulatoria, estos pacientes tienen altas probabilidades de curar y una probabilidad de muerte baja. GRUPO 2. Pacientes mayores de 60 aos o con comorbilidad, pero sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Los agentes causales ms probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. Existe controversia respecto a la existencia real de este grupo, ya que depende en gran medida de los criterios de hospitalizacin locales. En las zonas donde existe un dficit de camas para hospitalizar, es ms probable que se manejen en forma ambulatoria enfermos de mayor edad o con patologa agregada, lo que probablemente ocurre en algunas reas de nuestro pas. GRUPO 3. Pacientes de cualquiera edad que requieren hospitalizacin, pero no estn graves como para ser internados en UCI. Corresponde a la mayora de los enfermos que se hospitalizan por neumona. Los agentes causales ms probables en este grupo se muestran en la Tabla 6. GRUPO 4. Pacientes de cualquiera edad que requieren hospitalizacin en UCI por una neumona grave. La distincin respecto al Grupo 3 se basa, adems de algunas diferencias en los agentes causales, en la necesidad de identificar positivamente a los enfermos ms graves, que requieren de hospitalizacin en intensivo, ya que su letalidad es muy alta. TABLA 6. ETIOLOGIA MAS PROBABLE POR GRUPO, SEGUN LA ATS
GRUPO 1 S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae GRUPO 2 S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus GRUPO 3 S. pneumoniae Virus resp. H. influenzae Gram (-) S. aureus C. pneumoniae Polimicrobiano GRUPO 4 S. pneumoniae Virus resp. Gram (-) M. pneumoniae Legionella

Legionella Agentes miscelneos, menos del 1% de los casos Gram (-) Legionella M. pneumoniae Legionella M. catarrhalis M. catarrhalis S. aureus M. tuberculosis M. tuberculosis M. tuberculosis

H. influenzae M. tuberculosis

Clasificacin de la IDSA
Estas recomendaciones de manejo estn basadas en consideraciones similares a las anteriores. Por ser ms recientes, recogen la experiencia con las nuevas flluoroquinolonas, recomendando ampliamente su uso. La clasificacin de la IDSA es muy simple de aplicar a nivel extrahospitalario, pero algo ms compleja en el intrahospitalario, pues requiere calcular un puntaje. Tiene la particularidad de estar basada en extensos estudios de pacientes con NAC y ha sido validada posteriormente en al menos dos trabajos de investigacin. CLASE I. Son los pacientes con neumona con menor riesgo de muerte y pueden ser identificados en forma simple en el ambiente ambulatorio. Son pacientes caracterizados por:

50 aos o menos. Sin comorbilidad importante en las siguientes 5 reas; neoplasia, enfermedad heptica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o renal. Signos vitales normales o levemente alterados, sin compromiso de conciencia.

CLASES II A V. Los enfermos que no cumplen con los criterios de la Clase I deben ser estudiados con un conjunto de exmenes. A la edad, comorbilidad, alteraciones del examen fsico y de los exmenes de laboratorio se les asigna un puntaje que permite clasificar a los pacientes segn riesgo creciente (Tablas 7 y 8), lo que sirve para decidir conductas. TABLA 7. CLASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA
CARACTERISTICAS PUNTAJE DEL PACIENTE n de aos Edad n de aos - 10 Hombre

Mujer Residencia en hogar de ancianos Comorbilidad Neoplasia Hepatopata Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Examen fsico Alteracin de conciencia Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg Temperatura mayor de 40 o menor de 35 C Pulso mayor de 125 lpm Hallazgos de laboratorio y Rx pH arterial menor 7,35 Nitrgeno ureico mayor de 30 mg/dl Sodio menor de 130 mEq/L Glucosa mayor de 250 mg/dl Hematocrito menor de 30% Pa O2 menor de 60 mmHg Derrame pleural TOTAL

10 30 20 10 10 10

20 20 20 15 10

30 20 20 10 10 10 10

TABLA 8. CASIFICACION DE LAS NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD SEGUN LA IDSA. PUNTAJES, LETALIDAD ESPERADA Y RECOMENDACION DE HOSPITALIZACION

CLASE PUNTAJE Letalidad esperada % 0,1 I 70 menos 0,6 II 71 - 90 2,8 III 91 - 130 8,2 IV 130 ms 29,2 V

Recomendacin de manejo Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio u hospitalizacin corta Hospitalizar Hospitalizar