ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROUROLGICO

Seminario Contenido 1. Definiciones 2. Anatoma, Histologa y Fisiologa del Sistema Nefrourolgico 3. Examen Fsico del Sistema Nefrourolgico 4. Exmenes de Laboratorio e Imgenes 5. Motivos del Consulta del Sistema Nefrourolgico 6. Sndrome Nefrtico 7. Sndrome Nefrtico 8. Infeccin Urinaria 9. Insuficiencia Renal 9.1 Insuficiencia Renal Aguda 9.2 Insuficiencia Renal Crnica 10. Enfoque Diagnstico 10.1 Proteinuria 10.2 Hematuria EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NEFROUROLGICO Inspeccin Inspeccin renal y Vesical: Con el paciente en decbito dorsal, pueden observarse abultamientos que pueden ser: en flancos o regin lumbar, los cuales sugieren hidronefrosis, poliquistosis o neoplasia renal; o puede ser en hipogstrico que acompaado de dolor y alteraciones del ritmo diurtico sugieren retencin vesical. La presencia de signos de inflamacin en la regin lumbar sugiere Perinefritis (inflamacin del conectivo que rodea el rin), absceso perirrenal, tumor abscedado o pionefrosis Palpacin Palpacin renal: Palpacin superficial: tiene como objetivo detectar edema, infiltracin, crepitacin, temperatura local y grado de sensibilidad. Palpacin de puntos renales: los puntos renales son puntos dolorosos de Valleix que se hacen positivos a la palpacin en casos de replecin pilica o renal, perinefritis, pielonefritis, hidronefrosis, pionefrosis, litiasis urinaria pieloureteral, etc. A nivel del dorso se encuentran dos puntos principales y uno accesorio; los puntos principales son el costovertebral que corresponde al ngulo formado por la ultima costilla y la columna vertebral y corresponde con la salida vertebral del duodcimo nervio intercostal y el punto costomuscular dado por el ngulo formado por la ltima costilla y la masa muscular sacrolumbar, en este punto la rama perforante posterior del duodecimo intercostal se hace superficial; el punto accesorio es el punto suprailiaco lateral ubicado a 1 cm por encima de la parte media de la cresta iliaca y corresponde a la rama perforante del primer nervio lumbar que se hace superficial. A nivel anterior hay un punto principal y dos accesorio; el

punto principal es el punto subcostal a 1 o 2 cm por debajo del reborde costal en el extremo anterior de la 10 costilla y corresponde al 10 intercostal que se hace superficial; los puntos accesorios son el punto supraintraespinoso superior y medial a la espina iliaca anterosuperior y corresponde a la emergencia del nervio cutneo femoral lateral, este suele ser el punto renal ms constante, finalmente se encuentra el punto inguinal superior al orificio externo del conducto inguinal y que corresponde al ramo cutneo del nervio iliohipogstrico Palpacin renal especfica: pueden utilizarte tres mtodos, siendo el principal el mtodo de Guyon: Es Bimanual, el explorador se coloca del lado al rin a palpar, la mano opuesta se ubica en el dorso, inferior a la 12 costilla, la mano anterior se dispone lateral a los rectos, la palpacin es ascendente de fosa iliaca a hipocondrio, se realiza presin al final de la inspiracin profunda, se procede a la Palpacin en espiracin se realiza una depresin con la mano posterior, se siente el rin en caso de ser palpable con la anterior; se realiza Flexin interfalngica (peloteo) de la mano posterior. La Palpacin renal es normal en mujeres delgadas siendo el rin derecho ms comn. El mtodo de Glenard es til en caso de ptosis renal, se forma una pinza con los dedos de ambas manos en el flanco a explorar. Durante la inspiracin el rin es atrapado por la pinza y escapa de ella con la espiracin. El mtodo de Israel es til en casos de ptosis y tumoracin renal, el paciente se dispone en decbito lateral opuesto al lado a explorar con las extremidades inferiores flexionadas, el explorador coloca su mano opuesta al rin a explorar con los extremos de los dedos inferior al reborde costal, la otra mano se dispone de forma similar en la regin anterior. Al final de la inspiracin se ejerce presin flexionando las articulaciones metacarpofalngicas. Palpacin ureteral: Consiste en la presin en los tres puntos ureterales que coinciden con el trayecto de los urteres. El punto superior o paraumbilical se localiza 5 cm por lateral a la cicatriz umbilical y coincide con la proyeccin de la pelvis renal y la unin renoureteral. El punto medio se ubica sobre la lnea que une ambas crestas iliacas anterosuperiores y la perpendicular trazada sobre la unin de los 2/3 externos con el 1/3 interno de la arcada crural y corresponde con el cruce de los urteres con los vasos umbilicales. El punto inferior se investiga mediante el tacto rectal en el hombre y el tacto vaginal en la mujer y coincide con el sitio de ingreso del urter a la vejiga. Palpacin vesical: La palpacin superficial se realiza con ambas manos en busca de aumentos de tamao de la vejiga, puede acompaarse con la percusin para determinar el tamao de la misma. Percusin Percusin renal: Su objetivo es la bsqueda semiolgica del dolor renal. Se realiza mediante la puopercusin bien sea directamente con el puo o con la interposicin de la mano contraria. Auscultacin Auscultacin renal: Est destinada a la deteccin de soplos en las arterias renales en pacientes con hipertensin, con el paciente en bipedestacin se ausculta el epigastrio y los hipocondrios en busca de soplos, posteriormente con el paciente en sedestacin se auscultan los ngulos costovertebrales.

EXMENES DE LABORATORIO E IMGENES Examen de orina: Es uno de los paraclnicos ms tiles al momento de evaluar el sistema nefrourolgico. En buena ley el paciente debe realizar una dieta seca desde las 3 pm del da anterior, orinar a las 5 am y descartar y realizarse higiene con jabn azul de los genitales externos posteriormente debe acudir al hospital para la toma de muestra. En la prctica esto no se realiza y debe indicrsele al paciente que al despertar realice el aseo de los genitales y descarte el primer chorro de orina luego recoja la muestra en un recipiente estril el cual debe retirarse antes que termine el flujo de orina. Toda examen de orina evala el color de la misma, la densidad, el pH, la presencia de proteinuria, glucosuria, hematuria y el anlisis del sedimento urinario. Examen normal: Color: amarillo, traslucido Densidad 1.001- 1.034 o Osm= 50-1200 mOsm pH 4,0-8,0 Proteinuria ausente Sedimento urinario < 2-3 hemates por campo de 400x, cilindros hialinos, cristales de oxalato de calcio, clulas uroteliales, levaduras por contaminacin Examen patolgico: Color: negro, rojo, marrn, etc; turbio o lechoso Densidad > 1034, < 1022 luego de restriccin hdrica (hipostenuria), 1010 1012 permanentemente (isostenuria) pH > 8, < 4 Proteinuria presente, glucosuria, cetonuria, hematuria Sedimento urinario hematuria, leucocituria (> 4-5 x campo de 400x), eosinofiluria, cilindruria, clulas tubulares, cristales Pruebas de Funcin Renal Flujo sanguneo renal: normalmente es del 25% del gasto cardiaco; se mide a travs del clearence de cido paraaminohiprico el cual solo se filtra y secreta por el rin, el valor obtenido representa el FPR que puede convertirse al FSR. No se usa en clnica por su dificultad Filtracin glomerular: mide la TFG que normalmente es de 80-120 mL/min; puede realizarse por el clearence de inulina que solo se depura por el rin y no se reabsorbe ni se secreta. No se usa en la prctica clnica. Ms utilizado es el clearence de creatinina que es un poco mayor que la TFG pues se secreta en cantidades despreciables por los tbulos, requiere recoleccin de orina de 24, los valores normales en hombres es 120 +/- 25 mL/min y en mujeres 95 +/- 20 mL/min. El clearence de creatinina por la frmula de Cockroft y Gault permite estimar el Ccr sin recoleccin de orina por tanto es muy til en la clnica, es confiable en adultos de entre 15 a 65 aos, sin obesidad ni edema. La creatinina srica es el ndice ms usado para medir la funcin glomerular, esta se produce a partir de la creatina y la fosfocreatina en el msculo y por tanto depende del metabolismo y masa de este, su valor normal en hombres es 0,8-1,3 mg/dL y en mujeres 0,6-1 mg/dl. La urea srica es menos utilizada porque depende de la ingesta proteica, el estado metablico y la hidratacin. Su valor normal es 20-45mg/dL

Funcin tubular: la capacidad de concentracin de orina se evala mediante la prueba de restriccin hdrica en la que se priva al paciente de la ingesta de lquidos por 15 horas, la presencia de hipostenuria o isostenuria denota alteracin de la funcin tubular. La prueba de dilucin urinaria es poco usada, el paciente ingiere de 1 a 1,5 L de agua en 15 min y debe eliminar ms de la mitad de la misma en un lapso de 3 horas con una densidad menor de 1.004. La medicin del pH urinario permite evaluar la funcin de excrecin de cidos. Imagenologa Radiografa de abdomen: permite visualizar, los riones, la vejiga, las calcificaciones, las neoplasias. Tomografa lineal: si no se visualizan a la radiografa simple las estructuras renales, facilita la observacin de calcificaciones. Urograma excretor: el suministro de sustancia yodada de contraste permite visualizar las estructuras renales mediante su excrecin, contraindicada en ancianos, IR, diabetes, mielomas. Pielografa antergrada percutnea: se inyecta un medio de contraste yodado por va percutnea en la pelvis renal, indicado en casos de no poder realizarse un urograma excretor Ecografa renal: es el estudio ms usado en nefrologa, permite identificar el tamao renal y diferenciar el sndrome urmico de la IR crnica, permite visualizar colecciones perirrenales, uronefrosis, necrosis, enfermedad renal poliqustica. Tomografa computarizada: es el estudio de eleccin en el clico renal con sospecha de litiasis ni la radiografa y la ecografa no han mostrado ningn hallazgo. Resonancia magntica: de eleccin en el carcinoma renal y su evolucin Estudios radioisotpicos: mediante el empleo de isotopos radioactivos permite realizar estudios cuantitativos y cualitativos del rin Arteriografa renal: es el diagnostico de eleccin en el diagnstico de patologa arterial renal.

MOTIVOS DE CONSULTA NEFROUROLGICOS El paciente con enfermedad renal puede consultar al mdico por diversas razones; puede presentar sntomas caractersticos y atribuibles al aparato urinario, presentar manifestaciones generales que pueden o no relacionarse con enfermedad renal o simplemente tratarse de un paciente asintomtico en el cual se descubre alguna alteracin nefrourolgica. Sin embargo, las manifestaciones ms caractersticas por las cuales consulta un paciente con enfermedad del sistema nefrourolgico son: Edema Trastornos de la miccin. Dolor lumbar. Alteraciones del volumen urinario y del ritmo diurtico. Alteracin de las caractersticas de la orina. Edema Se debe sospechar que el edema es de origen renal, en alguno de los siguientes casos: 1. Edema matinal, blando que primero es palpebral y escrotal y que luego suele extenderse; generado por aumento de la permeabilidad capilar. Asociado a: hipertensin, oliguria, hematuria, proteinuria leve o moderada. Es caracterstico de sndrome nefrtico. 2. Edema generalizado, blando, plido, simtrico, de temperatura normal y depresible (signo de fvea positivo), predomina en la cara (facies abotagada) y en la regin maleolar. Posteriormente se generaliza constituyendo anasarca. Asociado a: hipoalbuminemia y proteinuria > 3.5 g/24h. Es caracterstico de sndrome nefrtico. 3. Edema generalizado pero relacionado con un mecanismo de hipervolemia. Coexiste con: lesiones de rascado debido al prurito y tinte amarillento. Es caracterstico de insuficiencia renal crnica. Trastornos de la Miccin Los sntomas relacionados con la eliminacin de orina durante la miccin incluyen: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y la retencin vesical. 1. Disuria: este sntoma se vincula con enfermedades de la va urinaria baja (vejiga, uretra y prstata). Algunos pacientes pueden referir dolor o ardor al orinar. Suele ser manifestacin de: cistitis, uretritis, prostatitis o agrandamiento de la prstata. 2. Polaquiuria: se asocia a enfermedades inflamatorias u obstructivas del aparato genitourinario, a factores de irritacin qumicos de la mucosa vesical o alteracin funcional de la inervacin vesical. 3. Tenesmo vesical: responde a los mismos mecanismos mencionados anteriormente.

4.

Retencin vesical o retencin urinaria: es manifestacin de obstruccin del flujo urinario. La causa ms comn es la hipertrofia prosttica, pero puede asociarse a la presencia de cogulos, clculos o traumatismo uretral.

Antecedentes de infecciones urinarias, fiebre y disuria. Irradiado a flancos y genitales AGUDO Antecedentes de enf. vascular, aneurisma de aorta y endocarditis. Dolor Lumbar Acompaado de Hematuria

Pielonefritis

Clico Ureteral

Infarto Renal

Clculo o Ruptura de quiste renal

Carcter gravativo CRNICO Se agrava de pie y se atena en decbito dorsal

Ptosis renal o Tumor Poliquistosis renal o tumor

Alteraciones del volumen urinario y del ritmo diurtico El volumen de orina eliminado en condiciones normales durante 24h oscila entre 1.200 y 1.500 mL, la orina se elimina sobre todo durante el da y es normal que el ser humano no se despierte para orinar durante la noche. Las alteraciones del volumen urinario y el ritmo diurtico incluyen: poliuria, oliguria, anuria, nocturia y nicturia. 1. Poliuria: puede ser fisiolgica debido a ingesta excesiva de agua libre. En los casos que es patolgica se puede deber a causas renales (IRA en etapa polirica, IRC, diuresis posobstructiva, diabetes inspida nefrognica), o causas extrarrenales (diabetes nsipida neurognica, diabetes mellitus, hipercalcemia e infusin de manitol o de NaCl). 2. Oliguria: sus causas pueden ser prerrenales por disminucin de FSR (hipovolemia, insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico, sndrome asctico edematoso); renales (IRA, IRC) o posrenales por alguna uropata obstructiva (uretral, del cuello vesical, o ureteral bilateral).

3. Anuria: sus causas pueden ser renales (necrosis cortical bilateral, trombosis de las venas renales) o posrenales (obstruccin ureteral bilateral o unilateral cuando se trata de un rin nico). 4. Nicturia: sus causas pueden ser renales donde se destaca la IRC; o extrarrenales debido a estados edematosos (insuficiencia cardaca, sndrome asctico-edematoso, sndrome nefrtico) tambin puede deberse a infeccin, tumor, clculos, afecciones prostticas y uretrales. 5. Nocturia: suele observarse en los estados edematosos avanzados (anasarca). Alteraciones de las caractersticas de la Orina Caracterstica Normal Alteracin Rojo Rojo pardusco Naranja Pardo amarillento Color Amarillo mbar Verde Causas Hematuria, Hemoglobinuria, Mioblobinuria. Porfirias Ingesta de remolacha, algunos frmacos (p. ej., rifampicina). Hiperbilirrubinemia directa Ingesta de esprragos, colorantes (p. ej., azul de metileno, frmacos. Sndrome de Paal Azul, Colorantes (p. ej., azul de metileno). Infeccin urinaria, por grmenes que alcalinizan la orina. Alcaptonuria. Infeccin urinaria Proteinuria Infecciones urinarias por grmenes que desdoblan la urea. Fstulas rectovesicales.

Azul

Prpura Negra Turbio Con espuma Amoniacal Ftido

Aspecto

Lmpido sin o con escasa espuma Particular (sui generis)

Olor

SNDROME NEFRTICO Se denomina sndrome nefrtico agudo (SNA) a la presentacin sbita de edema asociado con preoteinuria (de rango no nefrtico), hematuria, hipertensin arterial y moderada reduccin de la funcin renal con oliguria. Es el correlato clnico de la inflamacin glomerular aguda. Los signos caractersticos del sndrome nefrtico agudo son: Oliguria Proteinuria Hematuria. Edema Hipertensin arterial

El SNA puede presentarse completo; es decir, con todos los trminos de la definicin. Sin embargo siempre hay que considerar la posibilidad de un SNA incompleto en presencia de proteinuria, microhematuria y elevacin de antiestreptolisina e hipocomplementemia.

Etiologa Las causas ms frecuentes de este sndrome pueden agruparse en: Glomerulonefritis posinfecciosa (postestreptoccica u otras bactrias y virus). Glomerulopata por IgA (Sndrome de Berger prpura de Henoch-Schnlein). Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis extracapilar/con semilunas (de rpida progresin). Lupus eritematoso sistmico (LES).

El paradigma del SNA completo es la glomerulonefritis posestreptoccica. Se trata de una infeccin farngea aguda, en ocasiones respiratoria alta o de la piel, causada por un estreptococo hemoltico del grupo A, que desencadena un mecanismo de inmunocomplejos circulantes con compromiso glomerular y que tiene un perodo de latencia de entre 1 y 3 semanas hasta la aparicin del sndrome.

Fisiopatologa

Mecanismo inmunolgico, txico o infeccioso.

Lesin endotelial y prdida de selectividad

Inflamacin Glomerular Aguda

Desbalance de los factores vasoconstrictores y vasodilatadores

Superficie de Filtracin

FSR

PNF

Hematuria

Proteinuria <3.5 g/24h

Kf

Disminucin de TFG/ Conservacin de la Reabsorcin tubular

Hipervolemia

LEC

HTA

Oliguria

Edema

Manifestaciones Clnicas El sndrome nefrtico tiene mltiples manifestaciones clnicas, que se resumen a continuacin. Sntomas Signos Oliguria Proteinuria (<3.5 g/24h) Hematuria (30% de los pacientes con SNA tiene hematuria macroscpica). Edema (primero palpebral y escrotal, que luego suele extenderse). Hipertensin arterial (del tipo volumen dependiente). Edema Cefalea Orina oscura Dolor lumbar

Sin embargo hay que tomar en cuenta que cuando el sndrome se debe a enfermedad sistmica, a los sntomas propios del SNA, se agregan los signos/sntomas propios de la enfermedad. Complicaciones Las complicaciones del SNA resultan de la expansin intravascular, la magnitud de la insuficiencia renal aguda y la gravedad de la hipertensin arterial. Las de mayor frecuencia son: Insuficiencia cardaca congestiva. Hiperpotasemia Encefalopata hipertensiva. Diagnstico En un paciente con sndrome nefrtico se van encontrar los siguientes hallazgos de laboratorio: Hematologa: hemoglobina, hematocrito y proteinemia disminuidos, como consecuencia de la hemodilucin secundaria a la ganancia de lquido. Incremento en los niveles de urea y creatinina sricas. Examen de orina: proteinuria moderada (< 3.5 g/24h); es decir, de rango no nefrtico. El sedimento urinario muestra hematuria que puede ser: macroscpica o microscpica, dismrfica o normomrfica, con cilindros hemticos o sin ellos. No hay una determinacin de laboratorio para el diagnstico etiolgico especfico del SNA, pero en el de origen posinfecioso suele encontrarse hipocomplementemia (disminucin de C3 y C4) y elevacin de la antiestreptolisina. En el caso de una enfermedad sistmica se hallan alteraciones serolgicas que las caracterizan (por ejemplo: anticuerpos antiDNA, crioglobulinas, anticuerpos antiMBG, etc.). Biopsia Renal: solo se justifica realizar este procedimiento cuando; o No hay evidencia de proceso infeccioso concomitante. o La hipocomplementemia y/o la hipertensin arterial persisten ms de 4 semanas. o Si se sospecha de enfermedad sistmica. o Si hay antecedente de infeccin, acompaado de IRA o de rpida progresin.

SNDROME NEFRTICO Se entiende por sndrome nefrtico a la entidad clnica, que cursa con proteinuria mayor de 3,5 g/ da, valor denominado rango nefrtico, hipoalbuminemia con valores de albmina menor de 3 g/dL y edema. Segn la bibliografa consultada puede incluirse dentro de las manifestaciones generales, la hematuria mnima, la hipercolesterolemia y la hipertensin. Clasificacin clnica S. Nefrtico puro: es aquel que solo cursa con las 3 manifestaciones generales, edema, hipoalbuminemia y proteinuria masiva. S. Nefrtico impuro: adems de las tres manifestaciones generales cursa con, HTA mantenida o hematuria persistente, y en algunos casos se incluye tambin en esta clasificacin el desarrollo de Insuficiencia renal S. Nefrtico completo: es aquel que cursa adems con 3 alteraciones bsicas que son: hipercoagulabilidad, aumento de TG y colesterol y tendencia a las infecciones. S. Nefrtico incompleto: es aquel que cursa sin alguna de las siguientes alteraciones bsicas: hipercoagulabilidad, aumento de TG y colesterol o tendencia a las infecciones Etiologa Las causas en su mayora comparten como rasgo comn una alteracin de la barrera de filtracin glomerular, con la consiguiente prdida de la selectividad y filtrado de protenas. Se tiene entonces que las causas pueden ser primarias por un glomerulopata o por alguna enfermedad secundaria. Glomerulopatas primarias
Glomerulonefritis membranosa Enfermedad de cambios mnimos (nefrosis lipoidea) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Glomerulonefritis membranoproliferativa Otras Glomerulopatas proliferativas (focal, mesangial pura, nefropata por IgA

Enfermedades secundarias
Diabetes mellitus Amiloidosis Lupus Eritematoso Sistmico Frmacos (oro, penicilina, herona) Infecciones (malaria, sfilis, hepatitis B, SIDA) Enfermedades malignas (carcinoma, melanoma) Otras (hipersensibilidad al veneno la abeja, nefritis hereditaria)

En los adultos la glomerulonefritis membranosa es la causa ms comn de sndrome nefrtico, mientras que en los nios es la enfermedad de cambios mnimos. En los nios las glomerulopatas primarias constituyen el 95% de las causas de sndrome nefrtico, mientras que en los adultos constituyen el 60%; por su parte las enfermedades secundarias ocasionan el 5% restante en nios y el 40% en adultos. Fisiopatologa Inicialmente hay una alteracin en la selectividad de la barrera de filtracin glomerular; esto ocasiona que haya un filtrado de protenas plasmticas, como la albumina, globina de unin a tiroxina, vitamina D, transferrina, etc. El filtrado de protenas ocasiona la proteinuria en rango

nefrtico. La perdida de albumina por la orina ocasiona una hipoalbuminemia, la cual ocasiona una disminucin de la presin onctica plasmtica, causante del desarrollo del edema. El filtrado de liquido hacia el intersticio, ocasiona una cada del volumen circulante efectivo; lo cual pone en marcha los mecanismos neurohumorales compensatorios lo cual ocasiona un aumento de la reabsorcin de sodio y agua por el rin, esto ocasiona aumento de la volemia, sin embargo al persistir la alteracin en la ley de Starling, el liquido reabsorbido se filtra hacia el intersticio y tiende a perpetuar el edema. Ocurre filtrado de inmunoglobulinas y factores solubles del complemento, lo cual ocasiona un aumento en la tendencia a padecer infecciones. La disminucin de la presin onctica plasmtica estimula a los hepatocitos a aumentar la sntesis proteica como mecanismo compensatorio, de esta forma aumenta la sntesis de VLDL, el aumento de la VLDL ocasiona un aumento en los niveles de LDL; se produce entonces una hiperlipidemia y filtracin de grasas a travs del glomrulo, por que surge lipiduria; entre los lpidos filtrados destaca la HDL; esto junto a la hiperlipidemia aumenta el desarrollo de la aterosclerosis, la cual junto a los mecanismos neurohumorales, favorecen el desarrollo de la hipertensin arterial. La estimulacin del hgado por la cada de la presin onctica ocasiona un aumento en la sntesis de albmina la cual a medida que es secretada es filtrada a travs del glomrulo y se pierde en la orina. Adems de esto el hgado aumenta la sntesis de fibringeno y factores de la coagulacin, que sumado a la perdida de antitrombina y protena C por el rin, conduce a un estado de hipercoagulabilidad. Manifestaciones clnicas La principal manifestacin del sndrome nefrtico es el edema con caractersticas renales. El edema facial ocasiona el desarrollo de facies abotagada. La hipoalbuminemia, ocasiona la aparicin de bandas blanquecinas transversales en las uas, esto se denomina signo de Muehrcke. En algunos casos puede desarrollarse HTA, hematuria, y coexistir con las manifestaciones propias de la patologa de base Complicaciones Balance nitrogenado negativo, Hipercoagulabilidad, Aterognesis, Infeccin: IRA, IRC, Osteomalacia, Anemia ferropnica Exmenes de Laboratorio Examen de orina: proteinuria en rango nefrtico, albuminuria, lipiduria, cilindros grasos y cuerpos ovales grasos en el sedimento urinario Examen de sangre: hipoproteinemia, hipoalbuminemia, Disproteinemia tipo 2-globulinemia debido a la gran prdida de albumina, hipoganmaglobulinemia, Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, eritrosedimentacin acelerada por los altos niveles de fibringeno, Anemia microctica hipocrmica

INFECCIN URINARIA Condicin en la cual las bacterias se establecen y multiplican en cualquier sector del tracto urinario, y puede asentarse desde la fascia perirrenal hasta el meato uretral Patogenia y Predisposicin Prevalencia del nmero de bacterias infectantes y su virulencia sobre los mecanismos de defensa del husped. Son factores determinantes: Virulencia del microorganismo Magnitud del inculo Alteraciones inmunolgicas Predisposicin en caso de: reflujo vesicoureteral u obstruccin urinaria Mayor riesgo en mujeres jvenes con: Susceptibilidad anatmica (uretra corta), Susceptibilidad por relaciones sexuales, Uso de espermicidas y diafragma, Vaciado incompleto de la vejiga, Deficiencia de estrgenos Vas de Infeccin y Microorganismos Las principales rutas de infeccin son la ascendente y la hematgena; en su mayora ocurren por la primera va. La va hidatgena es ms rara y suele observarse en la bacteriemia por S. aureus o la fungemia por Candida. El 80% de las infecciones urinarias no complicadas ocurren por Escherichia coli y Staphylococcus saprofiticus. Mientras que las complicadas pueden ocurrir por Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp Clasificacin Segn su localizacin: pueden ser altas, en el caso de las pielonefritis; o bajas y cursar con una cistitis, prostatitis, epididimitis o uretritis. Segn su complejidad: puede ser una bacteriuria asintomtica en la que hay ms de 10 a la 5 UFC/mL de orina en ausencia de sntomas; puede ser una IU no complicada de igual forma dividida en baja y alta; o puede ser una IU complicada; la incidencia de la forma complicada aumenta con la edad tanto en hombres como mujeres. Segn su recurrencia: pueden ser recadas en las que hay bacteriuria recurrente con el mismo microorganismo que aparece 3 semanas despus de completado el tratamiento; o reinfecciones cuando hay Clnica Las principales formas de IU no complicada son la cistitis, la uretritis y la pielonefritis aguda. La cistitis cursa con los sntomas clsicos de disuria, polaquiuria, tenesmo, y dolor suprapbico; ocasionalmente puede cursar con opacificacin de la orina, mal orlo y presencia de hematuria. La

uretritis por su parte es difcil de diferenciar de la cistitis, esta cursa con disuria, polaquiuria, piuria, y como rasgo distintivo el dolor suprapbico se encuentra ausente. La pielonefritis aguda cursa con fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, diarrea, sntomas de cistitis, dolor a la palpacin y percusin renal y dolor a la palpacin abdominal profunda en especial en flancos Diagnstico o o Interrogatorio y examen fsico Examen de orina Bacteriuria > 105 UFC/mL de orina Leucocituria > 5 leucocitos por campo de 400x Bacteriuria > 102 UFC/mL de orina, con leucocituria en mujeres con sntomas urinarios bajos Bacteriuria 102-104 UFC/mL de orina en presencia de S. saprofiticus Bacteriuria > 103 UFC/mL de orina, en hombres Urocultivo

INSUFICIENCIA RENAL Prdida de la funcin renal que ocasiona la retencin de sustancias nitrogenadas, expresada por elevacin de la urea y la creatinina plasmtica Clasificacin En base a la severidad
Clasificacin
Insuficiencia Renal Leve Insuficiencia Renal Moderada Insuficiencia Renal Severa Insuficiencia Renal Terminal

Clearence de Creatinina
79-50 mL/min 49-30 mL/min 29-10 mL/min < 10 mL/min

En base al Tiempo Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Crnica INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Prdida del funcionamiento renal que se produce en horas o das, definida por un aumento mnimo de la creatinemia (mayor del 50% en relacin con los niveles basales. Suele cursar con: Aumento rpido de la urea y la creatinina Oliguria en la mayora de los pacientes

IRA prerrenal
La forma prerrenal es la causa ms comn de IRA, en general se debe a un hipoperfusin renal, con la consiguiente puesta en marcha de los mecanismos regulatorios que son, en ltima instancias los que conducen a la insuficiencia del rin Etiologa

Fisiopatologa de la IRA prerrenal Hay una cada del VCE, lo cual ocasiona una cada del flujo sanguneo renal y la presin arterial media; esto estimula al sistema renina Angiotensina aldosterona y la actividad del sistema simptico; que en conjunto ocasionan una cada de la constante de filtracin y de la presin neta de

filtracin, lo que ocasiona la cada de la TFG, con la consiguiente oliguria. La cada de la PAM estimula la sntesis y liberacin de ADH, esto estimula el la sed y la reabsorcin de agua libre, de este modo aumenta la osmolaridad urinaria; la reabsorcin de agua libre contribuye en buena medida al desarrollo de la oliguria. La cada del FSR y la activacin del SRAA causan una cada del flujo peritubular lo cual puede conducir a isquemia tubular. La cada del flujo peritubular estimula la reabsorcin de Na+ y de H2O, y por su parte el aumento de la reabsorcin de Na estimula la reabsorcin de H2O, y cada de la excrecin fraccionada de Na y el Na+ urinario. La cada de la TFG produce un aumento de las BUN y la creatinina, as como disminucin de la excrecin de cidos, en conjunto ambos fenmenos ocasiona acidemia y aumento de la brecha aninica Manifestaciones clnicas y Laboratorio de la IRA prerrenal Signosintomatologa general: Prdida de peso, Sed, Hipotensin ortosttica, Signo del pliegue positivo, Mucosa oral seca, Oliguria Examen de Orina Na+ urinario < 20 mEq/dL, Densidad urinaria > 1.016, Proteinuria discreta, Gran cantidad de cilindros hialinos Examen de Sangre BUN elevada, Creatinina elevada IRA renal La causa renal o intrnseca es la causa aproximadamente el 40% de las IRA. Cursa con un dao a nivel de la estructura renal que puede ser tubular, intersticial, vascular, glomerular. El dao tubular es el ms frecuente, el 80% de los casos cursa con Necrosis Tubular aguda y dentro de esta la causa isqumica es la ms comn Etiologa

Fisiopatologa de la IRA renal La IRA renal es causada por un dao a nivel renal, el cual puede ser glomerular, tubular, intersticial o vascular; siendo el ms comn el tubular. Las causas de dao tubular pueden ser nefrotxicas o isqumicas. Las causas nefrotxicas puede dividirse en exgenas y endgenas, exgenas cuando son causadas por sustancias como los antimicrobianos y los AINES y endgenas cuando a causa de alguna patologa sustancias producidas por el organismo ocasionan toxicicidad renal, dentro de estas destacan las paraproteinas; el cido rico generalmente a casus de quimioterapia, y la mioglobina. La condicin prerrenal es el principal desencadenante de los fenmenos isqumicos, por tanto la IRA renal cursa con una cada de la TFG inicialmente por mecanismo prerrenal y por tanto tambin inicialmente cursa con oliguria. A medida que la isquemia avanza se produce, disminucin de los transportes activos, prdida de la polaridad epitelial, produccin de radicales libres y prdida de la adherencia intercelular; se produce finalmente la apoptosis y la necrosis tubular, con la consiguiente descamacin tubular y obstruccin de la luz, por lo que se produce una disminucin mayor de la TFG, siendo esta la causa inicial de la acumulacin de urea y creatinina en plasma. A medida que la necrosis avanza se pierde la funcin renal, por lo que aumenta aun ms la concentracin de urea y creatinina en plasma, se deja de absorber Na y agua, por tanto aumenta la excrecin fraccionada de Na, aumenta el Na urinario, disminuye la osmolaridad urinaria, cursa con poliuria; disminuye tambin la excrecin de cidos y la reabsorcin de bicarbonato, que sumado a la presencia de concentraciones elevadas de urea y creatinina en plasma ocasionan el desarrollo de acidemia Manifestaciones clnicas La IRA renal suele cursar con el llamado sndrome urmico agudo que se caracteriza por: Oligoanuria o Poliuria: la oliguria inicial se debe al descenso de la TFG inicial y a los mismos mecanismos imperantes en la IRA prerrenal, sin embargo en ltima instancia el deterioro de la funcin tubular impide la reabsorcin de agua y solutos, por lo que se presenta poliuria, y puede llegarse incluso a valores normales del volumen urinario por la regeneracin del epitelio tubular si se resuelve la isquemia. Respiracin acidtica: a causa de la acidosis metablica por la acumulacin de urea, creatinina y la disminucin en la excrecin de cidos titulables Edema renal e HTA: a causa de la retencin hdrica inicial causada por la oliguria Debilidad muscular y arritmias: debidas a las alteraciones en la excrecin del potasio Anemia: por disminucin en la sntesis de la eritropoyetina La presencia de determinas manifestaciones clnicas puede conducir a la causa de la IRA. La presencia de exantema maculopapular y petequial, fiebre, artralgias; sugiere nefrotoxicidad por frmacos. La presencia de prpura sugiere una poliarteritis nodosa. El desarrollo de vaculitis en piel, lechos ungueales y una artritis poliarticular, sugieren LES. La presencia de una lesin muscular intensa, convulsiones, enfermedad de Parkinson, hipofosfatemia, hipocalemia, periodos de inconsciencia prolongados; sugieren rabdomiolisis. La presencia de ndulos subcutneos, placas arteriolares naranja en la retina y dedos de color morado, sugieren un arterioembolia

Exmenes de Laboratorio Examen de orina Na+ urinario > 40 mEq/L, Densidad urinaria < 1.012, Proteinuria leve, Gran cantidad de cilindros tubulares y granulosos, Eosinofiluria (frmacos), Hematuria (glomerulonefritis Examen de sangre BUN elevada, Creatinina elevada, Acidemia, HCO3-, Anemia IRA postrenal Causa menos comn de IRA, se debe a una obstruccin al flujo urinario. Puede ser causada por alteraciones congnitas, litiasis, agrandamiento de la prstata, neoplasias ginecolgicas. Puede haber anuria total o anuria alternada con poliuria dependiendo de si la obstruccin es permanente o intermitente. Al comienzo de la obstruccin las alteraciones son similares a las prerrenales, y si esta se prolonga, se desarrolla una IRA renal por lesin tubular

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA La IRC es la prdida progresiva de la funcin renal que se produce en meses o aos. Sus caractersticas principales son: Urea y creatinina elevadas. Nicturia. Hipertensin arterial. Anemia. Reduccin del tamao renal. Etiologa La mayora de los pacientes adultos con IRC padecen una de las siguientes enfermedades: diabetes, hipertensin arterial o glomerulopatas primarias. Entre las posibles causas de IRC estn: Glomerulopatas Primarias Esclerosis glomerular focal y segmentaria. Glomerulopata por IgA Glomerulonefritis menbranoproliferativa Glomerulopata membranosa Glomerulonefritis extracapilar Glomerulonefritis fibrilar Glomerulopata por C1q Glomerulopatas Secundarias Nefropata Diabtica. Amiloidosis LES GN posinfecciosa Nefritis tubulointersticiales Enfermedades hereditarias Nefropata obstructiva Nefroesclerosis hipertensiva

A pesar de que son numerosas las condiciones que culminan en IRC, frente al hallazgo de IRC, deben plantearse dos interrogantes: 1. Si la noxa responsable est en actividad y puede ser tratada. En este caso hay que considerar causas de IRC que son potencialmente reversibles: a) HTA maligna b) Estenosis de la arteria renal c) Mieloma mltiple d) Obstruccin/reflujo e) Nefropata hipercalcmica f) Embolia de colesterol g) LES 2. Si existen factores reversibles responsables del agravamiento agudo de una IRC estable. En este caso hay que considerar las siguientes causas: a) Infecciones (en especial, urinarias) b) Obstruccin urinaria

c) d) e) f) g)

Deplecin del volumen plasmtico Hipercalcemia Frmacos nefrotxicos Hipertensin arterial Insuficiencia cardaca Fisiopatologa

Como la IR crnica, se instala de manera progresiva posee una serie de fases: 1. Fase de Compensacin Completa: en esta etapa algunas nefronas ya han perdido su funcionalidad, debido a la esclerosis consecuencia de la glomerulopata; sin embargo en este punto todava quedan nefronas funcionales capaces de suplir la funcin de filtracin de las nefronas no funcionales. Por lo tanto en esta fase no se observan manifestaciones clnicas. 2. Fase de Retencin Compensadora: durante esta fase el nmero de nefronas enfermas o no funcionantes se hace lo suficientemente importante como para sobrecargar las nefronas intactas, aumentando el ultrafiltrado y la TFG, creando lo que se conoce como diuresis osmtica; y como consecuencia de esto la 1ra manifestacin funcional va ser una alteracin en la capacidad de concentracin de la orina. El FSR ser distribuido en un menor nmero de glomrulos lo que va aumentar el estrs de roce y activar procesos de glomeruloesclerosis e inflamatorios proliferativos; lo cual va modificar la selectividad de la barrera de filtracin permitiendo el paso de protenas. Asimismo como consecuencia de la disminucin de nefronas funcionantes habr expansin del LEC (lquido extracelular). 3. Fase de Descompensacin: el paciente entra en esta fase cuando la TFG disminuye hasta niveles muy bajos (especficamente cuando tiene un clearence de creatinina <10-15 mL/min); los riones han perdido la mayor parte de su funcionalidad y surge un conjunto de sntomas y signos sistmicos que se encuadran bajo la denominacin de sndrome urmico. Manifestaciones Clnicas Los sntomas y signos comienzan a presentarse cuando la IR es avanzada (clearence de creatinina entre 20 y 30 mL/min). Con este nivel de deterioro, las 3 alteraciones ms habituales son: Poliuria Anemia Retencin de productos nitrogenados.

Sndrome Urmico: sndrome clnico que resulta de la retencin de productos de desecho, que ocurre como consecuencia de la falla renal. Las manifestaciones del sndrome urmico aparecen cuando el clearence de creatinina es < 10-15 mL/min.

rgano/Sistema General Piel Boca Pulmonar Cardiovascular Gastrointestinal Hematolgico Genitourinario Neuromuscular Neurolgico

Sntomas y Signos del Sndrome Urmico Sntoma Signo Fatiga Aspecto crnicamente enfermo Palidez, equimosis, excoriaciones, Prurito edema Gusto metlico Aliento amoniacal Taquipnea Estertores, derrame pleural Disnea de esfuerzo, dolor Hipertensin arterial, cardiomegalia, retroesternal que se modifica frote pericrdico con la respiracin Anorexia, nuseas, vmitos, Hemorragia digestiva hipo Debilidad Impotencia Entumecimiento de las piernas Irritabilidad, libido disminuida Complicaciones Conjuntivas y mucosas plidas Isostenuria, nocturia Piernas inquietas Estupor, asterixis, mioclonas

1. Hipertensin arterial: en general es volumen dependiente. Genera sobrecarga e hipertrofia cardacas y nefroangioesclerosis, acelerando la progresin de la nefropata. 2. Anemia: se debe al dficit de la sntesis renal de eritropoyetina. Es normoctica y normocrmica, con ferritina normal o baja y transferrina normal o baja, por lo cual se incluye dentro de las anemias de los trastornos crnicos. 3. Alteraciones del metabolismo fosfoclcico: el deterioro de la funcin renal genera retencin de fsforo y dficit de formacin de 1-25 (OH)2 colecalciferol (vitamina D3 activa o calcitrol); la hipocalcemia consecuente por falta de absorcin de calcio a nivel intestinal produce hiperparatiroidismo secundario. Esto lleva con el tiempo a la ostetis fibrosa qustica. 4. Acidosis Metablica: se genera como consecuencia de la disminucin de la excrecin de iones hidrgenos, y en las enfermedades intersticiales se debe a la prdida de bicarbonato por el rin. En casos graves se expresa como respiracin de Kussmaul. 5. Desnutricin 6. Alteraciones hidroelectrolticas: a medida que se deteriora la TFG, la osmolaridad urinaria se asemeja a la plasmtica, situacin que se conoce como isostenuria. 7. Ditesis hemorrgica: se debe esencialmente a alteraciones de la funcin plaquetaria. 8. Alteraciones neurolgicas: estupor o coma urmico.

Diagnstico En un paciente con sndrome nefrtico se van encontrar los siguientes hallazgos de laboratorio: Hematologa: los elementos clave para el diagnstico de IRC son la existencia de urea y creatinina elevados, anemia, hipocalcemia y hipofosfatemia. Examen de orina: muestra isotenuria (densidad urinaria 1,012 o similar al plasma), proteinuria de grado variable. En el sedimento los elementos ms caractersticos son cilindros anchos y creos. En cuanto a los estudios por imgenes: Ecografa renal: la comprobacin ecogrfica de riones pequeos (<10 cm) se relaciona con IRC. Sin embargo, existen casos de IRC con riones de tamao normal o aumentado, como por ejemplo: enfermedad renal poliqustica, nefropata diabtica, amiloidosis, el rin del mieloma, la obstruccin urinaria o la infiltracin por clulas malignas. Radiografas: es fundamental comprobar alteraciones de osteodistrofia renal, resorcin subperistica del lado radial de las falanges de las manos e imagnes en sal y pimienta del crneo que se deben al aumento sostenido de la PTH.

ENFOQUE DIAGNSTICO PROTEINURIA Conceptos Generales 1. Proteinuria: presencia de protenas en la orina. 2. Proteinuria Fisiolgica: la mayora de las protenas circulantes pueden filtrar el glomrulo en pequeas cantidades, que se reabsorben posteriormente en las clulas tubulares. a) En los adultos sanos la proteinuria fisiolgica es <150-200 mg/24h b) En nios es de <140 mg/m2 La proteinuria fisiolgica no se detecta con los mtodos habituales de laboratorio, por lo cual su excrecin es informada en el anlisis de orina como proteinuria negativa. 3. Proteinuria intermitente o transitoria: proteinuria que puede acompaar a ciertos cuadros febriles, ejercicios intensos, deshidratacin o a la insuficiencia cardaca grave. Suele ser no progresiva, su duracin depende de la enfermedad de base y en general es menor de 2-3 g/24h. 4. Proteinuria ortosttica: es una variedad de la proteinuria intermitente, se define por la presencia de proteinuria solamente cuando el individuo est en posicin erecta, mientras que est ausente en muestras de orina emitidas en posicin decbito. Debe investigarse en nios o adolescentes con una excrecin en rango no nefrtico y sedimento urinario normal (para establecer el diagnstico se recolectan 2 muestras de orina, una de ellas inmediatamente al despertar despus del reposo nocturno y otra luego de 2 o 3 horas de actividad y posicin de pie). La proteinuria ortosttica no requiere biopsia renal y tiene buen pronstico en el largo plazo. 5. Proteinuria persistente: es un signo invariable de enfermedad renal con excepcin de la kappuria o lambduria (proteinuria de Bence Jones). 6. Proteinuria de Bence Jones: significa eliminacin de cadenas livianas monoclonales, que habitualmente se debe a mieloma mltiple o a alguno otra enfermedad hematolgica maligna. 7. Microalbuminuria: es la excrecin anormal de albmina de entre 30 y 300 mg/24h o 20 y 200 g/min. Esta cantidad de albuminuria no aparece en las tiras reactivas y slo se detecta por radioinmunoanlisis o cuantificacin por nefelometra. La investigacin de albuminuria se realiza peridicamente en los pacientes diabticos, y su presencia se asocia a microangiopata glomerular, dislipidemia, antigedad de la diabetes mayor de 5 aos, aumento de la presin sangunea y mal control metablico de la enfermedad.

Algoritmo para el estudio de la Proteinuria

HEMATURIA Eliminacin por la orina de una cantidad anormal de eritrocitos, se considera un valor mayor de 3-4 eritrocitos por campo de 400x. Las causas de hematuria son muchas y variadas, pueden dividirse en las que afectan el parnquima renal, las vas urinarias o el sistema de la coagulacin Clasificacin

Diagnstico Historia clnica: Enfermedad actual: aparicin, episodios, asociacin con disuria, polaquiria, dolor en flanco o abdominal, eliminacin de cogulos, color de orina, presencia de fiebre, prpura, artritis. Antecedentes personales y familiares: Ingestin de medicamentos. Historia Familiar Examen fsico: tensin arterial, frecuencia cardiaca, petequias, equimosis, rash y ndulos. Tumores y agrandamiento renal. Palpacin y percusin vesical. Tamao de la prstata por tacto rectal Examen de Orina: Sedimento urinario: cantidad, morfologa, cilindros hemticos, proteinuria

Bibliografa
ARGENTE, H y ALVAREZ, M. Semiologa Mdica. Editorial Mdica Panamericana, 2008. Buenos Aires Argentina BATES, B. Propedutica Mdica. Lippincot Williams y Wilkins, 9 edicin COOKE, R y STEWART,B. Colour Atlas of Anatomical Pathology. Elsevier science, 3 edition; 2004. China COTRAN, KUMAR y COLLINS. Robbins Patologa Estructural y Funcional. McGraw Hill Interamericana, 6 Edicin; 2000. Madrid, Espaa FAUCI, BRAUNWALD, KASPER y otros. Harrison Principios de Medicina Interna. McGraw Hill Interamericana, 17 Edicin; 2009. China GENESER, F. Histologa. Editorial Mdica Panamericana, 3 Edicin; 2006. Madrid, Espaa

Resumen elaborado por: Ramon Serrano Abril del 2010