Paradigmas en Salud Pública - Lectura 1ra Semana-2008

La Salud
Pública
Carlos Alvarez-Dardet Díaz
Profesor del Departamento
de Salud Pública.
Universidad de Alicante
Proyecto docente Carlos Alvarez-Dardet Díaz 2
CONCEPTO restaurar y restablecer su

salud cuando ésta se pierde
De Salud Pública y, en caso de necesidad,
La definición de Salud Pública rehabilitar y reinsertar al
utilizada por Sir Donald enfermo, integrándolo de
Acheson de “la ciencia y el nuevo en su medio social,
2
arte de prevenir la cultural y laboral”
enfermedad, prolongar la
vida y promover la salud Se trata la de Piédrola, de una
mediante los esfuerzos definición muy similar a la de
organizados de la socie- Acheson en la que si se quiere
dad” se ha convertido hay un planteamiento ms
probablemente en la más basado en la historia natural
usada en los últimos años1. de la enfermedad. A partir de
este núcleo de actividad social
En nuestro medio, para (esfuerzos organizados de la
Piédrola y cols, la Salud sociedad) persiguiendo un bien
Pública es “el esfuerzo común (la salud), se han
organizado de la comu- elaborado propuestas más
nidad dirigido a proteger, complejas que pretenden
formentar y promocionar el abordar de manera específica
bienestar de la población
2
cuando está sana, y a Piedrola Gil.Medicina
Preventiva y Salud Pública, 10ª
Edicion.Gálvez Vargas R y
1
Cols.Barcelona. Masson 2001,
Acheson Report.Report of the pp::10. Se ha producido una
Committee of Inquiry into the evolución notable de la
future development of the definición desde la edición del
Public Health functions and mismo texto en 1992, que
Community Medicine.London entonces era; “la ciencia y el arte de
HMSO.1988. Acheson rescata
resumiendola una definición organizar y dirigir los esfuerzos colectivos
realizada en los años 20 por C destinados a proteger, promover, y restaurar
Winslow la salud de los habitantes de una comunidad”
los ámbitos en los que podían La Salud Pública trabaja

plasmarse estos “esfuerzos con alianzas que cruzan
organizados de la sociedad”. disciplinas, profesiones y
Así, recientemente, el grupo organizaciones y explota
de trabajo del Servicio esta diversidad mediante la
Nacional de Salud para Salud colaboración, para sumi-
Pública en el Reino Unido (NHS nistrar en todas las áreas
Task Force),3 elaboró una con impacto en la salud y el
ampliación de la definición de bienestar de las pobla-
Acheson, que permite abordar ciones, políticas basadas en
aspectos más operativos; la evidencia y la inves-
tigación”
“La Salud Pública es la
ciencia y el arte de prevenir La evolución desde la
la enfermedad, prolongar la definición de Acheson es clara,
vida, mejorar, proteger y con la introducción explícita de
promocionar la salud y el las políticas, la incorporación
bienestar mediante los del bienestar como objetivo y
esfuerzos organizados de la su relación con la salud como
sociedad. bien instrumental. Existe
Estos esfuerzos deben también una clara vocación
abordar, tanto las políticas multidisciplinar tanto en la
de salud y las causas génesis de conocimientos
últimas de la salud y la como en la práctica profesional
enfermedad, como la y en la acción de instituciones
provisión de servicios y organizaciones.
sanitarios efectivos.
3
Lessof S, Dumelow C, Mc
Pherson K.Feasibility study of
the case for national standards
for specialist practice in
Public Health: LSHTM,1999
Podría sin embargo, objetarse dependencia de la medicina en

a la NHS Task Force, y los últimos dos siglos.
también a otras definiciones
de Salud Pública hoy en uso, El objetivo de la ciencias
que si bien plantea el objetivo experimentales es la búsqueda
de la Salud Pública como un de la verdad6, mientras que la
bien social - salud y bienestar- consecución de bienes sociales
parece reducir sin embargo, el depende de la reflexión y
conocimiento necesario para la discusión cívica sobre princi-
acción al producido por la pios y valores, los cuales son
investigación positivista4 per- los objetivos de trabajo de las
meándose e importando la ciencias morales y políticas.
5
noción médica de “evidence
base”. Esto supone una clara Por ejemplo, en muchos países
contradicción que se repite en del mundo existe trabajo y
la mayoría de las definiciones explotación infantil, ¿necesita
de Salud Pública y que puede la Salud Pública de ensayos
atribuirse probablemente a su aleatorios controlados sobre
los efectos de esta práctica en
4
la salud y en el desarrollo de
Porta M, Alvarez-Dardet C,
Fernandez E.Epidemiología, los niños, antes de posicio-
ecología y epistemología:
nuevas prácticas y paradigmas narse y trabajar en contra?
para la Salud Pública en la
aldea global. Revisiones en
Salud Pública 1997;5:xiii-xxi Claramente no, pero esta
5 Los peligros del
fundamentalismo postura depende mas de un
experimentalista han sido
explicitados incluso por los juicio moral sobre valores y
propios ideólogos de la
Medicina Basada en la derechos aceptados social-
Evidencia, para David Sackett
el contexto moral en el que mente que de la base de
ocurre el encuentro clinico
debe ser “tenido en cuenta”.
Sackett,D.L.; Rosenberg,W.M.;
evidencia disponible.
Gray,J.A.; Haynes,R.B.;
Richardson,W.S. Evidence based
medicine: what it is and what
it isn't. bmj 1996; 312: 71-72
suministrar información más

La necesidad de herramientas útil para resolver problemas
diferentes del experimen- de Salud Pública que las
talismo queda esbozada sin derivadas del arte.
embargo, por las diferentes A pesar de estas criticas
definiciones en su concepción epistemológicas, la definición
de la Salud Pública como de la Task Force permite
“ciencia y arte”, clara dibujar un mapa de funciones
mimesis de definiciones y competencias en Salud
clásicas de la medicina. Pública, aplicables a ejercicios
Pareciera que, cuando no hay profesionales. En esencia la
evidencia positivista sobre Task Force empieza a definir
algún problema, como ocurre cuáles son los esfuerzos de la
en muchísimas ocasiones en sociedad y como deberían
Salud Pública se nos invitara a organizarse. Plantea la impor-
ser “artistas”7. tancia de construir políticas
favorecedoras de la salud, la
Como se discutirá más necesidad de servicios
adelante quizás existan sanitarios efectivos y de
alternativas derivadas de las trabajo multisectorial, multi-
ciencias sociales y también de disciplinar y participativo. Esta
las ciencias políticas y circunstancia es de un valor
morales, que nos permitan especial en nuestro contexto
6 histórico en que muchas

Chalmers AF. ¿Qué es esa cosa
llamada ciencia? Siglo XXI
ed.Madrid.1986
instituciones y organizaciones
7
El juego de palabras puede se plantean la cuestión de
resultar un poco forzado, la
palabra “art” tiene en ingles cuáles son las funciones y
mas acepciones que la literal
referida a las “bellas
artes”, muchos médicos
anglosajones se referirian a
este binomio como mezcla de
ciencia y artesanía – en el
sentido de oficio cuidadoso.
competencias de la Salud Pública11 han publicado

Pública. también reflexiones y pro-
puestas que se discutirán con
Por esto la OMS ha mas detalle en el apartado de
desarrollado en los últimos Salud Pública como actividad
años su proyecto de funciones profesional.
esenciales8 que ha impregnado
a otras organizaciones, como Muy recientemente, en
la ya citada Task Force del Septiembre de 2001, un grupo
Reino Unido o el Depar- de trabajo conjunto de todas
tamento de Salud de los EEUU las sociedades profesionales
con su “Public Health de Salud Publica en España ha
Functions Project”9. producido una definición de
funciones de la Salud Pública
En España se inició una línea basadas también en la
de reflexión parecida en conceptualización de Acheson,
Cataluña por parte de la para el “Grupo de Menorca”12
Comisión de Salud Pública del las funciones de la Salud
Consejo catalán de especia- Pública en España serían:
lidades en Ciencias de la Salud A) Comprender y medir
en 199910. Las páginas de los determinantes de la
nuestras revistas de Salud salud y el bienestar de las
poblaciones humanas en
8
Bettcher DW, Sapirie S, Goon
11
EH.Essential public health Segura A,Villlalbi JR,Mata E
functions: results of the y cols Las estructuras de Salud
international Delphi study. Pública en españa: un panorama
World Health Stat Q. cambiante.Gaceta Sanitaria,
1998;51(1):44-54. 1999;13-3:218225
9
Satcher D, Fox CE, The Public
12
HealthstWorkforce: an agenda for Documento aún no publicado.
the 21 Century.DHHS.Wachington La Reunion con representantes
1998 de SESPAS, SEE, SEMPSAP y
10
Segura A, Garcia Benavides SEHMPSP se celebró en el marco
F.Competencias profesionales en de la XXII edicion de la
Salud Pública.ISP- Escuela de Verano de Salud
IES.Barcelona.2000 Publica en el Lazareto de Mahón
sus contextos sociales, no profesionalizadas. Aspectos

políticos y ecológicos. que se discutirán también
B) Contribuir a la cons- mas detalladamente, al hablar
trucción de respuestas de la Salud Pública como
sociales adecuadas para infraestructura social13.
mantener, proteger y
promover la salud. Las infraestructuras sociales
C) Apoyar las garantías para la salud comprenden
de eficiencia, sostenibili- tanto las infraestructuras
dad, subsidiaridad, equi- sociales duras –recursos
dad y paridad en las materiales, políticas, legisla-
políticas, programas y ción, asociacionismo- como las
servicios para la salud llamadas infraestructuras
blandas relativas sobre todo a
Finalmente, todas las la cultura de salud.
definiciones de Salud Pública
aceptan el papel de la En una sociedad mediada
sociedad organizada, es decir como la nuestra, los medios de
la contribución de la cultura y comunicación potenciados por
la organización social –inclu- las nuevas tecnologías de la
yendo el sector formal y el información, suponen un
informal- tanto en la génesis importantísimo elemento que
de los problemas de salud influencia las infraestructuras
como en sus soluciones. Esto de la cultura de salud,
supone reconocer que la Salud abriendo a los profesionales de
Pública, además de un salud una oportunidad tanto
conjunto de saberes que se para el estudio de estos
expresan en una actividad
13
Duhl L.The social context of
profesional necesita de health.Ed en Health and Social
Change.Human Science press.New
infraestructuras informales y York.1986:140-151
procesos como para el análisis amplios y no

activismo a favor de la Salud reduccionistas. Sin embargo,
Pública. los fenómenos de conurbación
La Salud Pública entonces, demográfica producidos por la
como conclusión, cabría revolución industrial llevaron a
considerarla no tanto como la introducción en la ciudad de
una mezcla de ciencia y arte nuevas formas de gobernación
sino como el resultado propiciadas por el desarrollo
social de la relación de los estados nación. Se
dialéctica entre tres concentraba en el gobierno de
elementos: ciencia, ética y la ciudad la idea cartesiana del
voluntad política. control como solución técnica.
La ciudad había crecido tanto

Como conjunto de saberes demográficamente que su
Antes del siglo XIX14, la control político era una
planificación urbana y la Salud necesidad para la propia
Pública no eran disciplinas pervivencia del status quo de
separadas. Sus bases eran los estados nación. Las
comunes: la justicia social, la consecuencias de esta
economía política y el respeto aproximación fueron la
al medio ambiente, siendo su aplicación de enfoques
espacio de acción la ciudad15 . reduccionistas, tanto en
Las propuestas para la acción urbanismo como en Salud
partían pues de marcos de Pública, que tuvieron su
máximo exponente en el
movimiento sanitarista inglés
14
Rosen G, A history of Public
Health.Expanded edition.
Baltimore.John Hopkins
University Press.1993
a mediados del siglo XIX y en
15
Duhl L. The urban condition:
people and policy in the la figura de Edwin Chadwick.
metropolis. New York, Basic
Books.1963 Aunque el llamado movimiento
sanitarista inglés ciertamente escisión. Por un lado la

está mas desprestigiado que planificación urbana se acercó
hace unos años tras la a la ingeniería y por otro la
“deconstruccion” de su mito Salud Pública se acercó a la
realizada por Christopher medicina. Aparecieron nuevos
Hamlin16. paradigmas que condicionaron
la acción: La fragmentación y
zonificación del espacio urbano
se desarrollaron como
herramientas urbanísticas para
controlar a las poblaciones.
La Salud Pública por su parte,

se dedicó durante el
movimiento sanitarista al
control de las enfermedades
mediante medidas de
saneamiento olvidando casi
toda su tradición de acción
Sir Edwin Chadwick, social. La lucha por mejorar

Cortesía BBC education, 2000 las condiciones de vida, se
sustituyó por la idea de
controlar las enfermedades
Como consecuencia de esta que se convirtió en el eje
tendencia general de central del trabajo en Salud
controlar cartesianamente a Pública. Por ejemplo, los
las ciudades se produjo una estándares de calidad de la
vivienda se vieron reducidos a
16
Hamlin C.Public Health and
Social Justice in the age of
Chadwick, 1800-1854.Cambridge,
Cambridge University Press.1998
meras medidas de
saneamiento para la
prevención del cólera y la
tuberculosis. Todavía la
institución de Salud Pública
con mas presupuesto del
mundo se denomina Centro
para el “Control” de
Enfermedades.
Por el contrario, y según

plantean las feministas
victorianas, las mujeres
desempeñaron un papel en la
reforma de los hábitos y
costumbres insalubres con la
enseñanza y aplicación de las
leyes de la salud, a través de
la "Ladies' National Association
for the Diffusion of Sanitary
Knowledge", fundada en
185717
17 WILLIAMS, P. The Laws of

Health: Women, Medicine, and
Sanitary Reform, 1850-1890. En:
BENJAMIN, M. Ed: Science and
Sensiblity. Gender and
Scientific Enquiry 1780-1945.
Oxford, Basil Blackwell Ltd.,
pp 60-88. 1991.
Enfermeras de Salud Pública, los Claude Bernard realizando un

comienzos de la Educación para la experimento.
Salud Cortesía de Jeremy Norman & Co,
1999
Las consecuencias de la Los planteamientos de
“medicalización de la Salud construcción de un sistema de
Pública”, ocurrida en el siglo conocimiento basado en el
XIX, son importantes en la método experimental, que
medida en que la Salud explicara y aminorara el
Pública se impregna del sufrimiento humano no se han
progresivo experimentalismo visto coronados por el éxito
ocurrido en la medicina, cuyo que el propio Claude Bernard18
máximo ideólogo es sin duda ingenuamente supuso hace
la figura de Claude Bernard. 130 años con su, aún popular
Las relaciones entre Salud entre los médicos, constructo
Pública y Medicina no han de la medicina experimental:
estado exentas de antipatías

mutuas y tensiones, pasando ......”La medicina científica
por sucesivos periodos de debe constituirse como las
antagonismo y acomodación. demás ciencias, por la vía

experimental. El
razonamien-to siempre es
el mismo19, así en las
ciencias que estudian los seres
18
Bernard C, Introducción al
estudio de la la Medicina
Experimental.Biblioteca
Universal Circulo de Lectores.
Ciencia Edición JM Sanchez Ron.
Madrid 1998
19
Enfasis añadido.
vivos como en la que se Bernard en el XIX como de

ocupan de los cuerpos Archibald Cochrane, quien
brutos....” (Bernard, 1865). reforzó el experimentalismo en
el siglo XX sacando el
Bien es sabido que Bernard no experimento de los labora-
era sólo un experimentalista, torios y llevándolo a las salas
sino una persona de rasgos de los hospitales y mucho mas
peculiares. Siendo él un allá. En palabras de Cochrane,
vivisector compulsivo, que “ hay que aleatorizar siempre
20
usaba cientos de perros para y hasta que duela”.
confirmar sus hipótesis, fue su
propia hija quien creó la La mayor aportación de la
primera asociación que se medicina experimental desde
conoce de defensa de los un punto de vista teórico ha
animales que se usan en sido el modelo patogénico, el
investigación. No debe cual ha producido la nosotaxia
extrañarnos que sus aporta- como un esquema de
ciones apoyaran rígidamente clasificación del sufrimiento
el reduccionismo biologicista humano. Esta taxonomía de la
en el pensamiento médico. enfermedad ha sido desarro-
Literalmente Bernard pensaba llada en los dos últimos siglos
que los médicos deberían sobre la consideración de la
estudiar a los enfermos como medicina como una ciencia
los geólogos estudian a las natural.
piedras.
Sin embargo, a pesar de las
Por supuesto, no es el objetivo expectativas de éxito de sus
de esta memoria discutir las
20
consecuencias para la Cochrane AL,Effectiveness and
Eficiency random reflections on
medicina tanto del trabajo de
ideólogos, hemos de reconocer a “golpes de casualidad y

que se ha construido como un suerte” con inusitadas
edificio incapaz de explicar y concentraciones de conoci-
generalizar adecuadamente miento y verdaderos agujeros
sobre el sufrimiento humano, negros de ignorancia.
y por ello, incapaz también de Revisando la cantidad de
curar la inmensa mayoría de enfermedades que produce el
las enfermedades que nos tabaco o la cantidad de cosas
afligen que cura la aspirina, vemos
como el contraste entre
No existe todavía una teoría ignorancia y conocimiento
médica capaz de integrar en adquiere en medicina una
un todo coherente el forma peculiar. ¿Aceptaríamos
sufrimiento humano. La una Botánica que lo supiera
columna vertebral del edificio casi todo de una o dos plantas
médico, la clasificación e ignorara casi todo de todas
internacional de enfermeda- las demás? Además, existen
des, carece de una lógica sesgos notables en la
taxonómica interna. Se limita formación de conocimiento de
a constatar el crecimiento de los cuales el que afecta a más
los diferentes paradigmas que personas es sin duda el “sesgo
van emergiendo (anatomopa- de género”21.
tológico, infeccioso, metabolis-
mo, etc) en capas de cebolla. El sesgo de género ocurre
cuando asumimos igualdad
Más que como una exploración entre los géneros cuando en
sistemática de la enfermedad, realidad son diferentes o bien,
el conocimiento médico avanza
21
MT Ruiz and LM Verbrugge A
two way view of gender bias in
Health Services.The Nuffield
Provincial Hospital Trust.1975
cuando asumimos diferencias en la propia efectividad de sus

cuando son iguales. Ejemplo acciones. La cuestión de la
de lo primero sería el límite a capacidad de la medicina no
la validez externa de la ya de curar, que obviamente
mayoría de los ensayos es muy limitada, sino de evitar
clínicos que se realizan en muertes y salvar vidas todavía
varones y de lo segundo las es objeto de debate. Ya fue
pretendidas y recurrentes extensamente valorada por
bases científicas de la Thomas McKeown22 en un
inferioridad biológica del trabajo de epidemiología
cerebro de las mujeres. histórica no rebatido hasta
nuestros días. Los límites
No debe extrañarnos que la científicos de la medicina
inmensa mayoría de las fueron también percibidos por
enfermedades que nos afligen Cochrane. El comparó los
en nuestros días, como son servicios de salud con un
las infecciones respiratorias horno crematorio en el que
agudas y los dolores osteo- sorprende “lo mucho que
articulares, no tengan otro entra y lo poco que sale”23
tratamiento que el sintomático
y de nuevo... ¡ ambas con
aspirina!.
Como quiera que no hay nada

más práctico que una buena
teoría, las consecuencias de la 22
Mc Keown T.The role of
ausencia de una verdadera Medicine.Dream , mirage or
Némesis. The Nuffield
teoría médica tiene sus efectos Provincial Hospital Trust.1975
23
Cochrane AL, Effectiveness
and Efficiency, random
reflections on health services.
medicine .J Epidemiol Community The Nuffield Provincial
Health 1997 51: 106-109. Hospital Trust.1977
un ensayo aleatorio
Archibald Leman Cochrane. Cortesía controlado25
de Peter Elwood y la Galeria del
JECH, 2001
Lo que sorprende, es que la

receta para mejorar la
efectividad de la medicina que
ofrece Cochrane y que se ha
visto coronada por un enorme
éxito de audiencia entre los
médicos, no fuera una revisión
de sus anclajes teóricos, sino
“mas experimentación”. Este
más de lo mismo refuerza la
idea de Bernard de aplicar a la
medicina el experimentalismo
positivista.
La idea de Sir Austin Bradford

Hill24 de experimentación fuera
del laboratorio, en grupos de
enfermos y aún en
comunidades, fue defendida
ardorosamente por Cochrane
durante toda su vida, en la
que por cierto, nunca realizó
25
Elwood P, The first, worst,
24
and most successful clinical
Bradford Hill A. Observation trial of Archie Cochrane
and Experiment. N Eng J Med J Epidemiol Community
1953;248:995-1001 Health 2001 55: 369
Sin embargo, en la medida en irresistible ascensión de la

que la progresiva experimen- Epidemiología Clínica y del
talización en medicina26 afecta enfoque de riesgo, olvidando
por contagio a la Salud Pública que hay tanto individuos como
se hace necesaria una poblaciones enfermas27. El
reflexión sobre sus titulo del conocido artículo de
consecuencias. En síntesis el Mervyn Susser “¿Está la
problema podría plantearse en epidemiología de factores de
estos términos: riesgo poniendo a riesgo a la
epidemiología?”28 Sintetiza, a
“La medicalización de la mi juicio, muy bien la
Salud Pública, al compartir situación.
la medicina mayorita-
riamente los principios del
experimentalismo positi- Hay un reconocimiento tanto
vista, limita en la Salud de la multicausalidad de los
Pública el uso de los problemas de salud, como de
enfoques que provienen la mayor amplitud del
tanto de las ciencias concepto de salud sobre la
sociales (especialmente los complementariedad de la
no positivistas) como de las enfermedad. También existen
ciencias morales y propuestas teóricamente
políticas”. robustas para superar estas
BMJ, NEJM y The Lancet publican

La consecuencia lógica de este mas EAC que ningún otro diseño
problema es, por ejemplo, la 27

Rose G. Sick individuals and
sick populations . Int J
26 Epidemiol. 2001 Jun;30(3): 427-
Los ensayos aleatorios 32.
controlados han ido subiendo en
su utilización desde los años 28
Susser M, Is risk factor
30 hasta ahora. En la epidemiology putting
actualidad epidemiologya at risk? J
limitaciones, como por las poblaciones a las que

ejemplo la salutogénesis29. servimos. La Nueva Salud
Pero lo cierto es que la Pública no está consiguiendo
mayoría de los conocimientos impactos en mejora de salud
que se producen en Salud como consiguieron nuestros
Pública son sobre factores de antecesores del Movimiento
riesgo y que la inmensa Sanitarista o de la Epoca
mayoría de las intervenciones Higienista. La amplitud de
sanitarias se realizan desde nuestro objeto de estudio-
una perspectiva médica y todo lo que afecte a la salud
sobre grupos de alto riesgo. humana- hace imprescindible
De hecho, la mayoría de los la diversidad en la base de
Planes de Salud producidos conocimientos necesaria.
por comunidades autónomas
españolas (y también fuera de Probablemente ninguna otra
España) asignan muy poco área de conocimiento abarque
esfuerzo a la prevención tanto a la materia inerte (de
primaria concentrándose en la contaminantes físicos y
secundaria y terciaria. químicos a terremotos o
cambio climático) como a lo
La base de conocimientos de biológico (desde genes a
que disponemos es claramente nutrientes o microorganismos)
insuficiente para afrontar con y lo social (desde la cultura de
cierta garantía de éxito los la nutrición o la influencia del
problemas de salud que tienen estado del bienestar en la
salud a como proveer servicios
Epidemiol Comm Health.1998; adecuados en un mundo
52:608-11
29
Antonovsky A. Unraveling the
globalizado). En palabras de
mystery of Health: How people
manage stress and stay well. Piédrola: “extrae su bagaje
San Francisco: Jossey-Boss
Publishers 1987 de conocimientos de
prácticamente todas las decidir el mejor punto de

ciencias”30 Aceptar este reto entrada para la acción.
con verdadera coherencia
intelectual supone la creación Por desgracia la Salud Pública
de una base de conocimientos es un área de conocimiento a
diversa y a la vez específica la búsqueda de una teoría
para la Salud Pública que general explicativa y como
combine como ciencias consecuencia de ello sin una
constituyentes: base de conocimiento que
retroalimente adecuada y
A) medicina, racionalmente la acción.
B) ciencias sociales, Nociones como las de
C) ciencias ambientales, Ecoepidemiologia, propuesta
D) biología también por Susser31 y
E) ciencias de la conducta. metodologías como el análisis
multinivel, desarrollado sobre
También es necesario todo por Ana Diez-Roux32 se
incorporar, para una fuente de enmarcan en el recono-
información científica tan cimiento de los límites a los
grande, no sólo diversidad en que en la actualidad se ve
lo sustantivo, sino jerarquía restringida la Salud Pública por
en las valoraciones y análisis. su medicalización33.
La necesidad de la
jerarquización viene deter- 31
Susser M, Susser E.Choosing a
minada por la vinculación de la future for epidemiology:I Eras
and paradigms.AJPH,1996;86:668-
73
Salud Pública con la acción. 32
Diez-Roux A. Bringing context
back into
Esto hace necesario no sólo epidemiology:variables and
fallacies in multilevel
describir fenómenos, sino analysis,AJPH,1998;88:216-22
33
Krieger N, Zierler S.What
explains the Public Health?- a
30 call for epidemiologic
Pidedrola G,pp16. Edición de
1992
Para Susser los tres base de una tela de araña sin

paradigmas que han dominado araña, unos pasteles sin
el desarrollo de la Salud pastelero o incluso unas cajas
Pública –miasma, germen y chinas sin artesano que los
caja negra- han pecado todos construya.
de incapacidad para entender
la existencia de jerarquías y Para el estudio de la materia
niveles, cuestión crucial para inerte y también para la
determinar los puntos de mayoría de las ciencias
entrada a la acción. Mervin y biológicas se acepta que la
Ezra Susser postulan que el aproximación positivista y
actual paradigma de caja experimental es la mas
negra desarrollado por la adecuada. Sin embargo, el
epidemiología de crónicas será objeto de la Salud Pública es el
superado por modelos basados ser humano y sus
en cajas chinas que capturen comunidades. Esto supone
mejor la complejidad en algo mas que la mera
diversos niveles. aplicación del método
experimental34.
Crucial en la elaboración de
una teoría general de la Salud Aunque quizás Bernard no se
Pública es la cuestión de la diera cuenta, los seres
superación o articulación de lo humanos se diferencian de las
inerte, lo animado y lo social. piedras al menos en su
Para Nancy Krieger, impulsora capacidad de “atribuir
de la prometedora teoría
ecosocial es inaceptable una
explicación causal sobre la 34
Maynard A. Evidence-based
medicine: an incomplete method
for informing treatment
theory.Epidemiology 1995;7:107- choices. Lancet 1997; 349:126-
109 129
significados” a las cosas. La experimental36. La necesidad

capacidad de atribuir no solo de medir, sino de
significados hace necesario no comprender -fenómenos y
sólo el estudio del ser humano discursos- abre a la Salud
con el método experimental, Pública las metodologías
sino la interpretación de sus cualitativas y la ciencia no
propios discursos. También se positivista. Adicionalmente la
diferencian los humanos del cuestión de cómo los
resto de los seres vivos en su fenómenos influyen en los
capacidad no ya de asociarse, discursos y viceversa, se
sino de “organizar sus convierte en nuclear para el
sociedades estratificándolas”. eventual desarrollo futuro de
Por último, no sólo los una Teoría de la Salud Pública.
individuos atribuyen signifi-
cados, sino que también lo Este debate, antiguo ya en las
hacen las comunidades ciencias sociales, que aceptan
constituyendo los valores y las que no hay nada
creencias compartidas35. inherentemente blando o duro
en las metodologías, es aún
Es en este punto en el que los incipiente y reciente en Salud
límites del positivismo y la Pública, mas aún en España.
médicalización de la Salud La Salud Pública, no solo
Pública se vuelven más necesita entonces ser
complejos, por que suponen la pluridisciplinar sino también
necesidad de incorporar ecléctica en el uso de una
epistemologías que son ajenas
21st century. Epidemiol Reviews
a la tradición médica y 2000;11:55-63
36
35
Krieger N. Epidemiology and Susser M, Should the
Social Sciences: towards a epidemiologist be a social
critical reengagement in the scientist or a molecular
biologist? Int J Epidemiol
1999;149:887-897
amplia gama de metodologías, objetivo de la Salud Pública

que por supuesto deben incluir como bien social.
a las experimentales. Estos
aspectos se discutirán con mas Salud Pública es actuar para
detalle en el apartado sobre mejorar la salud. Lo que la
método. Salud Pública persigue no es
solo la descripción académica,
Existe un último punto de completa y la comprensión
necesaria discusión en cuanto articulada de una parte de la
al bagaje intelectual que la realidad, sino algo más: la
Salud Pública necesita. Me mejora de la salud como un
refiero a la cuestión de bien social.
“ciencia y arte”.
La salud es a la vez un valor
La mayoría de las definiciones apreciado por nuestras
en este término se refieren al culturas y un bien
hecho de que aún en la instrumental para la
eventual situación de consecución del bienestar.
disponibilidad total de Esto supone necesariamente
conocimiento diverso, obtenido una discusión sobre valores y
con la mejor de las virtudes cívicas. Dicho de otra
metodologías disponibles, manera la Salud Pública
necesitaríamos para actuar necesita también de la razón
siempre algo más. Esta práctica - la búsqueda
sensación, inespecífica pero razonada del bien común-, que
generalizada, de insuficiencia es el instrumento de trabajo
se relaciona quizás con la de las Ciencias Políticas y
vocación de acción de la Salud Morales: necesi-tamos una
Pública y también con el ética de la salud pública que
complemente la base de
evidencia extraída de las la ciencia utiliza el concepto de

ciencias y permita actuar37. prueba, mientras que la razón
práctica se basa en la calidad
Para Aristóteles38, el intelecto de la argumentación y la
humano era capaz de producir poesía en la calidad de la
tres cosas: expresión.
a) La teoría, asimilable al
conocimiento científico Probablemente esta clasifi-
actual, es decir el resultado cación del conocimiento que
de la búsqueda de la realiza Aristóteles siga siendo
verdad valida. Quizás lo que
b) La praxis, asimilable a la necesitemos no sea arte para
razón práctica. Tiene como actuar, el vacío que sienten los
objetivo el bien común definidores de nuestra
c) La poesía o expresión disciplina probablemente se
artística de la estética rellenara mejor con razón
práctica. No es estética sino
Las tres formas de ética lo que necesitamos.
conocimiento actúan por
convencimiento de sus La Salud Pública, si realmente
audiencias potenciales. Lo que persigue un bien social deberá
varia, además del objetivo que incorporar a su base de
persiguen, es el método que conocimientos no solo “teoría”
emplean para convencer. Así, en el sentido aristotélico, sino
razón práctica como elemento
37 Weed DL. Epidemiology, the
humanities and Public Health. necesario para la elaboración
Am J Public Health 1995;85:914-
8
38 Aristoteles. Nichomachean
de un discurso. Y aquí
Ethics. Merrill Educational
Pub.Indianapolis,1962.Op cit en volvemos a encontrarnos con
Buchanan D, An Ethic for Health
Promotion.OUP.2000 los límites de la medica-
lización, ya que la medicina se
ha visto obligada a desarrollar únicamente una especia-

su propia ética, la llamada lización dentro de la profesión
bioética que resulta un marco médica, en alguno de los
insuficiente para la Salud países de la OCDE se trata de
Pública. una especialización compartida
a la que se accede también
desde otras profesiones como
Como actividad profesional es el caso de los EEUU o Los
Los libros de historia de la Países Bajos. En este último
Salud Pública nos remiten a un caso la dependencia de la
médico inglés, Wlilliam Henry medicina y por ello la médica-
Duncan, a una ciudad, lización de las actividades es
Liverpool, a una fecha, 1842, a sensiblemente menor, pero en
un empleador -el ayunta- ningún país del mundo ha
miento-, y a la primera llegado la Salud Pública a una
discusión sobre sueldos y plena profesionalización.
competencias, como los
orígenes de la Salud Pública en Desde que William Henry
su ámbito profesional39. Sin Duncan empezó a cobrar su
embargo, a pesar de haber primer sueldo del Ayunta-
transcurrido siglo y medio miento de Liverpool, a
desde entonces, la Salud mediados del siglo XIX, hasta
Pública no ha alcanzado nuestros días ha habido
todavía su profesionalización avances y retrocesos- con
plena. épocas de desarrollo como el
propio movimiento sanitarista,
La Salud Pública en la mayoría la época Higienista en los años
de los países del mundo es 20, o la Nueva Salud Pública
39
WM Frazer. Duncan of
Liverpool. Carnegie Publishing
en los 80. Sin embargo no

puede decirse que la Salud Se acepta que la
Pública haya alcanzado un profesionalización plena de
nivel pleno de profesiona- una actividad se ha alcanzado
lización en ningún país del si se dan los siguientes 4
mundo. Esta tendencia es criterios esenciales:
especialmente preocupante en 1) Se dispone de un área de
el contexto de un mundo que experiencia especializada, es
ha vivido un proceso acelerado decir de competencias
de profesionalización de las adquiridas tras formación
más diversas actividades y universitaria. Estas compe-
servicios. tencias deben tener objetivos
definidos y aceptados
socialmente para esta
profesión y estándares de
práctica definidos.
2) La profesión, y solo la
profesión, ejerce la autoridad
y responsabilidad en su área
de competencias. Esta
autoridad y responsabilidad se
sustenta en la actuación de
acuerdo a normas y valores
William Henry Duncan, primer
éticos definidos. El ejercicio de
profesional de la Salud Pública.
la autoridad profesional
Cortesía de John Ashton y la Duncan
Society legitima-do por la acreditación
y/o certificación profesional
permite la aceptación social y
por ende la socialización de
1997 esa profesión
3) La profesión es la que Resultaría interesante refle-

autocontrola su área de xionar sobre las razones de
actividad profesional sin más este retraso en la profesio-
limites que los que se nalización, ya que existe
establezcan en la legislación y necesidad de experiencia y
los comités deontológicos de competencias en Salud Pública
las organizaciones profesio- reconocidas desde hace siglo y
nales medio. Las características de
4)La profesión actúa con un una profesión como son el
alto grado de autonomía ejercicio de autoridad en su
profesional frente a otras área de conocimiento, su
profesiones, poderes o grupos autocontrol y autonomía
sociales. Y en su área de profesional se encuentran muy
competencias más que limitadas por las estrechas
autonomía ejerce el relaciones de la Salud Pública
predominio. con el poder político
Repasando estos criterios Quizás pudieran apuntarse

esenciales resulta evidente como posibles razones las
que la Salud Pública sólo tiene estrechas relaciones de
conseguido el requisito dependencia que la Salud
primero. Y además esta Publica ha mantenido, tanto
conseguido parcialmente, ya con la medicina como con el
que faltan los estándares de estado. Estas “amistades
práctica. Es decir, lo único que peligrosas”40, podrían haber
tenemos es la existencia de un
área de conocimientos espe- 40
Alvarez-Dardet C, La Salud
Pública el estado y la medicina
cializado reconocido social- ¿Amistades peligrosas? Ed en
Segura A, García Benavides F
mente. 2000
limitado las posibilidades de McPherson42, es sencillamente

construir una base de ilógico que una profesión que
conocimientos propios y, obtiene su credibilidad de
alcanzar suficiente indepen- tratar enfermedades lidere al
dencia del poder político y mismo tiempo las estrategias
otras profesiones41 para controlarlas y prevenirlas.
Recientemente el BMJ publicó En el lado opuesto, Sarah

un debate con argumentos a Taylor y Edward Coyle43,
favor y en contra de entender directores de Salud Pública de
la Salud Pública como una dos distritos en el Reino Unido
especialidad exclusivamente defendian el papel de la
médica. En el Reino Unido medicina como lider en la
como en España, aunque Salud Pública. Aunque
existen equipos de Salud aceptaban la necesidad de un
Pública multidisciplinares la conocimiento y una práctica
especialización profesional solo pluridisciplinares,
proviene de la medicina. propugnaban para los médicos
el privilegio de copar los
Klim McPherson, catedrático puestos directivos.
de Epidemiología en la
Universidad de Bristol revisaba
los argumentos a favor de una
profesionalización plena. Para
41
En el Reino Unido y EEUU la
42
Salud Pública tiene un nivel de McPherson K, Public Health
profesionalización mayor. La does not need to be lead by
nominación estrictamente doctors.For. BMJ 2001;322:1593-
política solo alcanza a los 4
43
ministros y sus asesores Taylor S, Coyle E, Public
existiendo una carrera Health does not need to be lead
profesional hasta el nivel de by doctors.Against.BMJ
director de Salud Pública. 2001;322:1594-5
Aunque a mi parecer los

argumentos de McPherson
resultan más convincentes
desde la perspectiva
salubrista, existen en el
debate dos argumentos no
rebatidos, a mi juicio, a favor
de la profesionalización plena.
Uno es la paradoja de la
prevención, planteada por G
Rose, que conlleva a un mayor
énfasis en los factores de
riesgo individuales44, y otro el
límite a la acción intersectorial.
44
Rose G, The strategy of
preventive
medicine.Oxford.OUP.1992
ARGUMENTOS SOBRE LA PROFESIONALIZACION PLENA EN

SALUD PÚBLICA
A FAVOR EN CONTRA
Como conjunto de saberes es Si la Salud Pública es todo no es
diversa, como práctica debe ser nada
multidisciplinaria
Muchos de los lideres históricos La mayoría de los lideres

no fueron médicos (Chadwick, históricos fueron médicos
Hill, Peto, Titmus, etc)
El método clínico no es aplicable El método clínico puede aplicarse

a personas sanas a poblaciones
La dominación médica conlleva

un énfasis en los “individuos
enfermos” olvidando a las
“poblaciones enfermas”
Los profesionales de disciplinas Las profesiones no médicas

no médicas se sienten deben contribuir y los médicos
marginados y poco incentivados liderar
Las instituciones no sanitarias no

se sienten concernidas
limitándose el trabajo
intersectorial
La visión popular confunde La sociedad ya tiene una

medicina y Salud Pública profesión para cuestiones de
salud: la medicina
La formación en el método años ha habido una

clínico de los médicos hace importante discusión en
más fácil la deriva al enfoque muchas institu-ciones de Salud
de riesgo y también el Pública del mundo sobre la
liderazgo médico impide una definición de un conjunto
acción intersectorial efectiva. aceptado por consenso de
Muchos médicos entienden funciones de la Salud Pública.
que trabajo intersectorial es La siguiente tabla presenta los
que los maestros, los resultados del estudio Delphi45
trabajadores sociales, las de la OMS sobre funciones
enfermeras etc. ... hagan lo esenciales de la Salud Pública,
que el médico quiere que y las propuestas de la NHS
hagan. De alguna manera el task force46 y el consejo
argumento de la falta de catalán de especialidades
incentivos en cuanto a puestos médicas47.
directivos en los servicios y el
mundo académico es
contestada exclusivamente
desde una perspectiva
corporativa
Probablemente estas limita-

ciones a la profesionalización
plena explican el que aún en
los últimos años la definición
de las funciones y
competencias en Salud
Pública, sigan siendo objeto de 45
Bettcherd D
46
McPherson K
debate. En los últimos cinco 47
Garcia Benavides F y Segura A
DEFINICIÓN DE FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA
Delphi OMS NHS Task Force Consejo catalán de

Especialidades
médicas
Utilización de Comprender la Epistemología de la
información para la salud y la Salud y la
Salud enfermedad enfermedad
Protección Vigilar y controlar Diseño y gestión de
medioambiental las enfermedades políticas e
intervenciones
sanitarias
Promoción y educación Promocionar la Sistemas de
para la salud salud y el bienestar información y
vigilancia de la salud
Prevención, vigilancia y Evaluar la Control de brotes
control de las efectividad y la epidémicos y
enfermedades eficiencia de los situaciones de crisis
transmisibles servicios sanitarios
Legislación y Promover la toma Protección de la salud
reglamentación en de decisiones
materia de salud basada en pruebas
Investigación sobre Defender la salud Promoción de la
salud Salud
Desarrollo y mejora de Comunicar y Inocuidad de los
las políticas de salud, coordinar alimentos,
los programas y los nutrición comunitaria
servicios
Desarrollo de recursos Trabajar Salud ambiental
humanos para la salud conjuntamente con Salud laboral
diversos sectores
Determinación y Gestionar y liderar Educación sanitaria
normalización de la
tecnología para la salud
Salud ocupacional
Contribuir al futuro Vacunación e
Y otros servicios de de la Salud Pública inmunoprofilaxis y
salud para grupos de detección y
población concretos tratamiento precoz
Existe pues, no solo un Podría sin embargo apuntarse

espacio para el conocimiento otro limite de no menos
especializado, sino bastantes importancia como son las
ejercicios de mapeo relaciones que la Salud Pública
recientemente realizados establece con el estado y en
sobre competencias contextos democráticos con la
profesionales. ¿Por qué política partidaria49. Para
entonces la profesionalización Piédrola incluso la Salud
de la Salud Pública queda Pública es “una acción de
limitada? Como se apuntó gobierno”50
anteriormente, las relaciones
de dependencia con la
medicina limitan el desarrollo
de una base de conocimientos
propia que ilustre una acción
adecuada48.
48
Brandt AM, Gardner M,
Antagonism and accomodation:
49
interpreting the relationship Alvarez-Dardet C, La Salud
between Public Health and Pública el Estado y la Medicina
Medicine in the United States ¿amistades peligrosas? En
during the 20th Segura A, Garcia Benavides F
50
century.AJPH,2000;90:707-15 Piedrola G,edición 1992pp 16
Posibles relaciones entre la población, el estado y la

Salud Pública
Estado
Salud Población
Pública
En el modelo clásico la Salud profesionalización. La acción

Pública se relaciona con la de gobierno y la practica
población a través del estado profesional de la salud pública
dando lugar a una acción no están separadas, lo que
paternalista y vertical y conlleva a una notable
entremezclando los intereses intromisión de la política
de salud con los intereses de partidaria en la practica de la
gobierno (flechas negras). Una salud pública. En la práctica
práctica de la Salud Pública las nociones de autoridad
mas democrática e indepen- sanitaria y de juicio profesional
diente supone que la Salud sanitario se encuentran juntas
Pública, además de lo anterior e influyen la una en el otro, no
puede relacionarse con el siempre en beneficio de la
estado a través de la población salud de la población51.
y relacionarse con la población
sin la intermediación del Recientemente, la Sociedad
estado (flechas rojas). Española de Epidemiología
ha reconocido la paradoja de
En España los servicios de que mientras que la
Salud Pública surgieron del Epidemiología española cada
Ministerio de Interior dando vez tiene mas presencia y
lugar a una practica reconocimiento internacional
esencialmente paternalista. La en cuanto a investigación no
Salud Pública se ha se ha producido un desarrollo
relacionado con la población a parecido en la aplicación
través del gobierno. Esto practica, literalmente la SEE
supone una grave reconoce “ la baja eficacia
contradicción democrática y un
limite enorme a la
de los servicios de Salud España de especialización

Pública ante los brotes exclusivamente médica,
(epidémicos), como tam- después podría abrirse un
bién en la incorporación de espacio para la especialización
la información epidemio- pluriprofesional que, tras un
lógica a los circuitos de periodo de coexistencia con la
decisión y control”52. especialización exclusivamente
médica pasaría a la
Según la directiva de la SEE, especialización pluriprofesional
la situación que vivimos en y eventualmente desemboca-
España “exige una reorga- ría en la profesionalización
nización de los servicios de plena. Condición necesaria
Salud Pública”. En esta para esto último sería el
reorganización abogan por un desarrollo de una Licenciatura
53
incremento de recursos, en Salud Pública
mayor independencia del
poder político y mayor
presencia pública.
Quizás seria aceptable dibujar

una proyección del camino
hacia la profesionalización
epidemiologos.SEE
plena. Una especie de historia Nota.2001;23:1-2
53
La propuesta puede resultar
novedosa en el contexto español
natural de la Salud Pública pero no lo es en absoluto en el
contexto mundial. Ya en 1953,
como profesión. Un primer en su informe para la
acreditación de escuelas de
estadio seria el actual en Salud Pública, CE Winslow hacía
esta recomendación, manteniendo
que “la Salud Pública no es
51
Fee E,Brown T, The past and una rama de la medicina ni de
future of Public Health la ingeniería sino una
Practice.AJPH,2000;90:690-1 profesión dedicada al servicio
52
Junta Directiva de la SEE. comunitario”. Op cit
Salud Pública, epidemias, AJPH;2000;90(5)708-713, existen
también licenciaturas en Salud
Pública en algunos países.
“Historia Natural de la profesionalización de la

Salud Pública”
Práctica exclusivamente médica
Práctica multidisciplinar, especialización

exclusivamente médica
Especialización multidisciplinar
Licenciados en Salud Pública

Profesionalización Plena
Recientemente la American coexistencia entre la autoridad

Public Health Association creó sanitaria gubernamental y una
una comisión de trabajo para práctica de la Salud Pública
explorar las bases existentes más democrática, indepen-
para el avance de la diente, creíble, visible y
profesionalización de la Salud competente55 .
Pública y propuso un esquema
de trabajo muy parecido al La Autoridad Sanitaria no
que aparece en la figura. Para debería ser diferente de otras
ello el final de los programas competencias gubernamenta-
de master supone el principio les, y debe ser ejercida por los
de la formación reglada como gobiernos, no por los
Licenciatura en Salud Pública. salubristas. La única autoridad
Los actuales masteres a la que debería aspirar la
pluriprofesionales serán los Salud Pública, quizás es a la
“padres” de una nueva autorregulación de su propia
generación de salubristas actividad profesional. Por lo
exclusivamente formados en demás su papel debería
Salud Pública54 quedar limitado a suministrar
información profesional a los
Podría postularse, también agentes sociales involucrados.
para el futuro y como
beneficiosa, una separación Metafóricamente se ha
más neta entre gobierno y comparado hace poco56 al
Salud Pública que permitiera profesional de la Salud Pública
dar pasos mas decididos hacia
AJPH, 2000;90:845-6
la plena profesionalización. No
55
Alvarez-Dardet C, Qué es lo
novedoso en la Nueva Salud
hay inconveniente en la Pública. JANO
1994;XLVI(1067):39-42
56
Mullan F. Don Quixote,
54
Sommer A, Akhter MN, It´s Machiavelli, and Robin Hood:
time we became a profession. Public Health Practice, Past
and Present. AJPH,2000;90:702-6
con la mezcla de tres su actividad profesional no

personajes: Don Quijote ocurren en el vacío social y
(idealista), Maquiavelo (es- cultural. Se debe recordar que
tratega político) y Robin Hood la Salud Pública debe no sólo
(el “redistribuidor” de la promover y restaurar la salud
riqueza). Quizás de una fusión sino que también debe
de estos tres caracteres – mantenerla. Todas las
idealismo, pragmatismo y comunidades tienen un
sentido de la justicia- “patrimonio de salud”,
podríamos visualizar el herencia de generaciones
verdadero, y deseable anteriores, que deberíamos
profesional de la Salud Pública conservar y preservar. La
del futuro. salud de los españoles y
españolas sería probablemente
Por supuesto que este nuevo mucho peor si no existieran
profesional haría bien en evitar tanto la dieta mediterránea
cuidadosamente los aspectos como la familia mediterránea.
negativos de los tres
personajes que permanecen Todas las sociedades tienen
en el imaginario común, tanto estructuras informales de
casi como los positivos: Salud Pública formadas tanto
deberíamos contribuir a formar por conocimientos, creencias y
idealistas (y no lunáticos), valores como por acciones y
estrategas (y no conspirado- estructuras. La sociedad
res) y luchadores por la “organiza” sus esfuerzos por
justicia social ( y no bandole- mantener la salud mediante
ros fuera de la ley). procesos complejos de
Como infraestructura social aculturación. Típicamente,
El cuerpo de conocimiento estos procesos comienzan por
científico de la Salud Pública y la difusión y acomodo de
nuevo conocimiento, tanto en

el conocimiento popular Siendo la salud un bien
existente como en el altamente reconocido por
conocimiento científico nuestras sociedades tiene
previamente aculturado57. La únicamente un carácter
llamada cultura de salud, es la instrumental. Los cambios
mezcla de conocimientos conductuales se producen y
(popular y científico) valores y sobre todo se mantienen en la
creencias que de manera medida en que hay una
compartida una sociedad recompensa social en el corto
posee y que resulta plazo. Cada momento histórico
beneficiosa para su salud. va configurando un constructo
conceptual relativo al concepto
Una cuestión interesante es el de salud que al incentivarse
proceso de cambio de socialmente se mantiene. Así,
significados que se produce en la teoría miasmática tuvo su
la aculturación del conoci- trasunto cultural en el
miento científico y cómo las concepto de “asco”, tremen-
prácticas que consiguen damente eficiente, al estar
incrustarse realmente en la vinculado a recompensas
cultura de salud, necesitan de inmediatas derivadas de
una vinculación a recompensas estímulos visuales y olfatorios.
más inmediatas que la propia
promesa de salud en el En solo un siglo las sociedades
futuro58. occidentales construyeron una
respuesta, tanto social como
57 Van Dijk T Imagenation: personal, alrededor de los
popular images of
genetics.1998.New York. New
York University Press
miasmas y lo putrefacto. El
58 Petersen A. Biofantasies:
genetics and medicine in the impacto del “asco” en las
print news media. Soc Sci Med
2001;52:1255-68 conductas tanto privadas como
publicas ha sido enorme y muy Greene las mejoras en la

perdurable. Se trata pues, de higiene personal están en la
procesos muy complejos y a la base de las espectaculares
vez tremendamente efectivos, ganancias en salud observadas
descritos para el caso de la en los países desarrollados en
teoría miasmática y la la primera mitad del siglo XX.
cosntruccion social de lo
“repugnante” por Dominique Aunque el consumo per capita
Laporte en su clásica y de jabón sea la variable que
desternillante “Historia de la más explica los descensos de
mierda”59 mortalidad infantil, nadie en
nuestras sociedades se ducha
Pero no todo huele mal en la por las mañanas pensando en
historia de la Salud Pública salvar vidas. Existe una
informal60. La “revolución de la recompensa social inmediata
limpieza” y la aculturación de en la aceptable apariencia
los descubrimientos de la física y en la ausencia de olor
higiene con la construcción corporal que es lo que
social de “lo limpio y lo sucio” realmente mantiene esta
es también un ejemplo, práctica en los países
probablemente más eficiente desarrollados desde hace 95
sanitariamente que el anterior, años61.
de aculturación de conoci- Cada paradigma emergente en
miento científico y de cambios Salud Publica se construye
de significado. Para Velvl W cultural y socialmente
alrededor de un cosntructo
identificable. Ya hemos
59 Dominique Laporte. History
of Shit. MIT Press 2000
60 Youngston AJ, Clean and
61
decent-the fascinating history Greene VW, Cleanliness and
of the bathroom and the water the health revolution. The Soap
closet. The Viking press, and detergent Association. New
Inc.New York, 1960 York 1984
comentado cómo la teoría consideración mixta, algunos

miasmatica y el Movimiento están fuera – tabaco o alcohol-
Sanitarista acrisolan el y otros como el colesterol
concepto de asco durante el dentro. ¿Vamos hacia una
siglo XIX. También cómo la higiene interior?62
higiene tiene efectos
personales y sociales El sistema informal de
alrededor de “lo limpio”. Las cuidados es asimismo, el
ideas de la epidemiología de programa de asistencia y
crónicas se concentran prevención más importante
alrededor de “estilos de vida que existe en todos los países
saludables” también esta del mundo. En España mas del
construyendo el trasunto en 80% de los episodios de
cultura popular de “lo enfermedad son asistidos a
saludable” o lo “ligero” o través de cuidados informales
“estar en forma”. en el ambiente doméstico. De
ellos, el 95% del total de
Resulta intrigante saber cuál cuidados informales los
será en el futuro la base de la prestan las mujeres
construcción social de
problemas alrededor de la España exhibe excelentes
Nueva Genética. Crucial en indicadores de salud, y gasta y
este fenómeno es la cuestión sobre todo ha gastado mucho
de que hasta ahora las teorías menos en servicios sanitarios
de la Salud Publica habían públicos que el resto de
planteado constructos Europa. Las generaciones que
externos al individuo. Lo ahora están al mayor riesgo de
putrefacto, miasmatico y sucio muerte han vivido casi toda su
estaba por fuera. La teoría de
los estilos de vida tiene una
vida sin un Servicio Nacional de opinión y transmisor de

de Salud y sin embargo, su información principal. Los
riesgo de muerte es menor lideres y los pares siguen
que la de los Europeos del siendo importantes en
Norte o los Norteamericanos. nuestras sociedades –
También a pesar de la especialmente los pares en la
debilidad financiera e histórica adolescencia – pero su acción
de nuestro sistema nacional de es a su vez mediada63. Para la
salud, las desigualdades en Salud Pública los medios de
salud son en España de menor comunicación son un objetivo
magnitud que en los países del muy importante tanto de
norte. investigación como de acción.
Los medios influyen en las
Esta aparente paradoja tiene políticas. Modelan los cursos
su explicación en nuestras de acción en las sociedades al
estructuras informales de establecer la agenda pública.
Salud Pública. En España, la Necesitamos mas información
acción conjunta tanto de la sobre los procesos de agenda
dieta como de la familia setting, y también sobre cómo
mediterránea, ha sido un las sociedades mediadas
factor extremadamente construyen sus problemas de
positivo para mejorar y salud. La forma de construir el
preservar la salud. problema modelará también la
forma de solucionarlo.
En sociedades mediadas como
las que vivimos, la Existe sin embargo, un
comunicación mediatica se problema diferencial en la
erige como espacio formador
York.Routledge.1990
63
Tuchman G, Making News; A
62
Duster T,Backdoor to study in the construction of
eugenics. New
información de salud que dan

los medios comparada con el a) esta inducida por las
resto de la información. fuentes –instituciones primor-
Desgraciadamente, la informa- dialmente gubernamentales,
ción sobre salud es mucho compañías farmacéuticas o
menos plural que el resto. Si revistas científicas
se quiere, los periodistas son b) no se contrasta ni se critica.
para la salud menos El periodista se limita a
periodistas. Esta anomalía intentar hacer comprensible la
podría explicarse por la mezcla jerga científico-médica a sus
de conocimiento muy audiencias introduciendo me-
especializado que supone la táforas
ciencias de la salud y por el c) casi nunca da espacio a la
enorme poder de influencia de voz de los afectados o los
las compañías farmacéuticas. pacientes
Típicamente el periodista de e)ignora la importancia de los
salud tiene una actitud pasiva. cuidados informales
Se limita a seleccionar de
entre las fuentes que le La base democrática del
bombardean con información. derecho a la información tiene
A menudo no contrasta la pues, en el caso de la
información ni busca información de salud, un limite
activamente puntos de vista claro. Parece que quisiera
alternativos. señalarse una “excepción
sanitaria” al derecho a la
Una noticia de salud típica información. Por tanto, el
tiene las siguientes trabajo conjunto con
caracteristicas: profesionales de los medios
para intentar aminorar este
reality. New York The Free
Press, 1978 déficit democrático debería
considerarse como una derivado de la falta de acuerdo

prioridad para la Salud Pública. sobre las dos nociones básicas
Si aceptamos que la cultura de que nos definen. Me refiero a
salud es el mejor programa de los distintos significados
Salud Pública que tenemos en actuales tanto del termino
marcha, y que además, es el “salud” como del termino
más barato, deberíamos “sociedad”. Nijhuis y Van der
preocuparnos más tanto por Maessen64 reflexionaron sobre
entender como por actuar en las consecuencias en la
el espacio que la conforma. práctica de la Salud Pública de
esta polisemia: en nuestro
Las polisemias nos afectan. contexto histórico tanto la
Varias Saludes, Varias salud como la sociedad
Sociedades significan varias cosas
Hasta el momento se han diferentes.
comentado algunos problemas
conceptuales que impactan en En resumen y de manera
la noción de Salud Pública y esquemática, existen en la
que modelan, tanto su cuerpo actualidad básicamente dos
de conocimiento como la nociones en uso para el
actividad profesional. Se trata concepto de salud: una
de problemas de orden definición derivada del modelo
epistemológico e histórico médico que entiende la salud
sociales. Sin embargo, el como el complementario de la
concepto de Salud Pública se enfermedad.
ve también afectado por
dilemas ideológicos.
64
HG Nijhuis and LJ van der
Maesen The philosophical
foundations of public health:
Existe un importante vacío an invitation to debate . J
Epidemiol Community Health 1994
estrictamente filosófico 48: 1-3.
Y otra derivada de algo mas que un sumatorio de

planteamientos más ho- individuos.
lísticos65 que considera a la
salud, rebasando el modelo Podríamos aceptar, aunque
médico, como algo mas que la con sus matices, la siguiente
ausencia de enfermedad66, simplificación: existen dos
dándole un significado significados prevalentes en la
positivo. actualidad del término salud
(complementario de la
Por su parte el concepto de enfermedad y, algo más que el
sociedad también resulta complementario de la
polisémico. De nuevo enfermedad) –representando
simplificando, hay autores que los puntos de vista médico y
consideran a la sociedad como holísticos - y también dos
un mero sumatorio de significados en uso del termino
individuos. Posición que sociedad (sumatorio de
representa el extremo liberal. individuos y algo más que el
Para otros autores, la sociedad sumatorio de individuos)
tiene sentido como comunidad
de individuos, aceptando la Estas polisemias configuran
existencia de estructuras varias opciones ideológicas, -la
externas a ellos que los limitan ideología no hace más que
modelándoles la vida. Para los rellenar la falta de consenso
comunitaristas la sociedad es en filosofía -. Se configuran así
cuatro polos desde donde la
Salud Pública produce tanto
conocimiento científico como
65
Lawrence C, Weisz G (eds)
Greater than the parts: Holism
in Biomedicine New York,Oxford
University Press.1998
desarrolla sus acciones
66
Gomez L, Rabanaque MJ.
Concepto de Salud. En Promocion profesionales: la médica libe-
de la Salud y Cambio Social. Ed
Masson Barcelona 2000:3-11 ral, la médica comunitarista ,
la holística liberal y la holística opciones diversos movimientos

comunitarista. La siguiente y orientaciones en la Salud
tabla intenta adscribir a estas Pública
OPCIONES IDEOLOGICAS EN LAS CUATRO SALUDES PUBLICAS
Salud/Sociedad No-enfermedad Más que

No-enfermedad
Médico-liberal Holístico-liberal
Sumatorio de
individuos Epidemiología Clínica Riskfactorologia
Medicina Preventiva Educación para la
Educación sanitaria Salud (modificar
conductas)
Promoción de la Salud
(EEUU)
Médico- Holístico-
Comunitarista Comunitarista
Más que sumatorio Medicina Social Educación para la

de individuos Medicina Comunitaria Salud
Epidemiología Crítica (empoderamiento)
Epidemiología Social Promoción de la Salud
(Europa y Canadá)
Nueva Salud Pública
Ecoepidemiologia
Salutogénesis
Mas que celdas independientes meramente ideológicas al

la tabla ha de entenderse tratarse de cuestiones en las
como polarizaciones que se que no hay consenso en la
interelacionan entre sí de una filosofía68. Así, también
manera dialéctica. Existe por Nijhuis y van der Maessen,
supuesto, porosidad entre las identifican cada una de las
celdillas. Algunos autores o cuatro opciones antes
programas de corrientes expuestas con los cuerpos
adscritos a determinadas teóricos de autores como
celdillas podrían quizás, por Pareto (médico-liberal), Marx
otras personas, ser adscritos a (medicina social), Weber
celdillas diferentes. Esto es (holistico-liberal) y Durkheim
también un reflejo de la propia (holístico comunitario).
diversidad de la Salud
Pública67 También es importante
reconocer que hasta el
Es importante reconocer que momento, y basados sobre la
las opciones entre la noción información científica que cada
que cada uno elija, tanto de uno de estos enfoques
salud como de sociedad, son produce, no puede decirse que
67 una aproximación sea

Como muestra : George Davey-
Smith es un conocido
investigador, uno de los
preferible a otra con carácter
máximos defensores de las
teorías estructuralistas como
productoras de desigualdades en incluso las personas podemos
salud. Que supone un enfoque estar
68
en varias celdillas
holistico-comunitarista. Sin Laurent J G van der Maesen
embargo es profesor de and Harry G J Nijhuis
“Epidemiología Clinica” Continuing the debate on
(médico-liberal) y líder del the philosophy of modern public
grupo ingles de Medicina health: social quality as a
Social. (médico-comunitarista) point of reference J Epidemiol
No ya una corriente, sino Community Health 2000 54: 134-
142.
general desde un punto de enriquecerse y mejorarse

vista estrictamente científico. reconociendo que la estra-
Los profesionales de Salud tificación por clase social de la
Pública han de tener pues, una comunidad afecta al uso de
aproximación pragmática y estos servicios, una noción
ecléctica, lo que supone: típica de Medicina Social.
a) Conocer la existencia y los
límites de las diferentes Pero además, también el
opciones ideológicas dentro de programa puede -y debe –
la Salud Pública hacer uso de herramientas de
b) Aprovechar en la práctica educación sanitaria, y por
esta riqueza y diversidad de último, quizás estuviera bien,
enfoques, seleccionando los inscribirlo dentro de una
mas adecuados en cada caso iniciativa más amplia de
concreto empoderamiento en Salud de
En resumen, la Salud Pública las Mujeres con enfoque de
no solo debería ser diversa, género como las que está
ecléctica y pragmática en el produciendo la Promoción de
terreno epistemológico, sino la Salud
también en el ideológico. En
nuestra práctica diaria y con
naturalidad deberíamos
mezclar trozos de información
que provienen de varios de los
enfoques.
Así un programa de screening

de cáncer de mama,
típicamente una actividad de
Medicina Preventiva, puede

Paradigmas en Salud Pública - Lectura 1ra Semana-2008

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Paradigmas en Salud Pública - Lectura 1ra Semana-2008

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La Salud

CONCEPTO restaurar y restablecer su

los ámbitos en los que podían La Salud Pública trabaja

Podría sin embargo, objetarse dependencia de la medicina en

suministrar información más

6 histórico en que muchas

competencias de la Salud Pública11 han publicado

sus contextos sociales, no profesionalizadas. Aspectos

procesos como para el análisis amplios y no

La ciudad había crecido tanto

sanitarista inglés ciertamente escisión. Por un lado la

La Salud Pública por su parte,

Sir Edwin Chadwick, social. La lucha por mejorar

Por el contrario, y según

17 WILLIAMS, P. The Laws of

Enfermeras de Salud Pública, los Claude Bernard realizando un

Las consecuencias de la Los planteamientos de

“medicalización de la Salud construcción de un sistema de

Pública”, ocurrida en el siglo conocimiento basado en el

XIX, son importantes en la método experimental, que

medida en que la Salud explicara y aminorara el

Pública se impregna del sufrimiento humano no se han

progresivo experimentalismo visto coronados por el éxito

ocurrido en la medicina, cuyo que el propio Claude Bernard18

máximo ideólogo es sin duda ingenuamente supuso hace

la figura de Claude Bernard. 130 años con su, aún popular

Las relaciones entre Salud entre los médicos, constructo

Pública y Medicina no han de la medicina experimental:

estado exentas de antipatías

por sucesivos periodos de debe constituirse como las

antagonismo y acomodación. demás ciencias, por la vía

vivos como en la que se Bernard en el XIX como de

ideólogos, hemos de reconocer a “golpes de casualidad y

cuando asumimos diferencias en la propia efectividad de sus

Como quiera que no hay nada

Lo que sorprende, es que la

La idea de Sir Austin Bradford

Sin embargo, en la medida en irresistible ascensión de la

BMJ, NEJM y The Lancet publican

problema es, por ejemplo, la 27

limitaciones, como por las poblaciones a las que

prácticamente todas las decidir el mejor punto de

Para Susser los tres base de una tela de araña sin

significados” a las cosas. La experimental36. La necesidad

amplia gama de metodologías, objetivo de la Salud Pública

evidencia extraída de las la ciencia utiliza el concepto de

ha visto obligada a desarrollar únicamente una especia-

en los 80. Sin embargo no

3) La profesión es la que Resultaría interesante refle-

Repasando estos criterios Quizás pudieran apuntarse

limitado las posibilidades de McPherson42, es sencillamente

Recientemente el BMJ publicó En el lado opuesto, Sarah

Aunque a mi parecer los

ARGUMENTOS SOBRE LA PROFESIONALIZACION PLENA EN

Muchos de los lideres históricos La mayoría de los lideres

El método clínico no es aplicable El método clínico puede aplicarse

La dominación médica conlleva

Los profesionales de disciplinas Las profesiones no médicas

Las instituciones no sanitarias no

La visión popular confunde La sociedad ya tiene una

La formación en el método años ha habido una

Probablemente estas limita-

DEFINICIÓN DE FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA