TRABAJO ORIGINAL Rev. Otorrinolaringol. Cir.

Cabeza Cuello 2006; 66: 13-22

Cmo realizar una evaluacin de deglucin completa, eficaz y en corto tiempo

How to make a complete, efficient and short-time evaluation of deglution
Arteaga J Patricia1, Olavarra L Christian1, Naranjo D Benjamn2, Elgueta L Francisca2, Espnola M Daniella2.

RESUMEN

El trastorno de deglucin es una patologa que va en aumento en los pacientes hospitalizados. El estudio y manejo de esta condicin tiene muchas alternativas segn la bibliografa. Analizamos las interconsultas para evaluacin de deglucin enviadas a nuestro servicio entre el 1 de enero al 31 de diciembre de 2004. Se confeccion un protocolo con los antecedentes y el examen realizado y se clasific a los pacientes segn la severidad del trastorno observado ingresando as a un algoritmo diseado para continuar su terapia y seguimiento. Este trabajo pudo comprobar la alta incidencia del trastorno de deglucin en pacientes hospitalizados; que correspondi al 20% del total de interconsultas del Servicio. Las dos causas ms frecuentes para este trastorno fueron: accidente vascular en un 56% e intubacin prolongada en un 58%; algunos pacientes presentaban ambos diagnsticos. Los resultados mostraron que los factores que ms se relacionaban con un trastorno de deglucin severo eran: sexo masculino, limpieza oral incompleta, manejo anormal de la saliva, movilidad palatina anormal, saliva movindose libremente en glotis, disminucin de la sensibilidad en la glotis, restos en seno piriforme y ahogo al comer. Se propone un protocolo de evaluacin de deglucin para este tipo de pacientes acorde a nuestra experiencia como Servicio de Otorrinolaringologa. Palabras claves: Trastorno de deglucin, factores de riesgo, nasofibroscopa.

SUMMARY

The deglution disorder is an increasing pathology among hospitalized patients. The study and handling of this condition has many alternatives according to the bibliography. We analyzed the inter-consults for deglution evaluations sent to our service between January 1st. and December 31st., 2004. A protocol was built with the data and the examination made and the patients were classified according to the severity of the disorder, thus entering into an algorithm designed to continue its therapy and follow-up.
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Medico Servicio Otorrinolaringologa Hospital Clnico Universidad de Chile. Mdicos Cirujanos Universidad de Chile.

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This work could prove the high incidence of the deglution disorder in hospitalized patients; corresponding to 20% of the total inter-consults of the Service. The two most frequent causes for this disorder were: vascular accident in 56% and extended intubation in 58% of the cases; some patients presented both diagnoses. The results showed that the factors mostly related to a severe deglution disorder were: masculine sex, incomplete oral cleanness, abnormal handling of the saliva, abnormal palatine mobility, saliva moving freely in glottis, decrease of sensitivity in glottis, remains in pyriform apertures and suffocation when eating. A deglution evaluation protocol is proposed for this type of patients, in accordance with our experience as Otorhinolaryngological Service. Key words: Deglution disorder, risk factors, nasofibroscopy. de deglucin, factores de riesgo, nasofibroscopa.

INTRODUCCIN El trastorno de deglucin es un desorden en el transporte del bolo alimenticio desde la boca al estmago1. Se puede presentar en el contexto de alteraciones congnitas, traumas, lesiones cerebro vasculares o neurales, intubacin prolongada, infecciones y otras2. Para el estudio del trastorno de la deglucin se debe partir con la anamnesis, evaluando la presencia, duracin y tipo de disfagia, para luego realizar un examen fsico completo con hincapi en el examen otorrinolaringolgico, pulmonar y neurolgico3. Esta evaluacin tiende a ser subjetiva e incompleta por la ausencia de protocolos establecidos, el desconocimiento de los factores de riesgo relevantes en la aparicin del trastorno de deglucin o la sobrevaloracin de los hallazgos nasofibroscpicos por sobre la anamnesis. Se plantea el uso de exmenes complementarios como: esofagograma con bario, esofagograma contrastado con aire, cintigrama de bolo, ultrasonografa, videofluoroscopa y nasofibroscopa4. La videofluoroscopa es el gold standard en el estudio de esta enfermedad. Se realiza con un fluoroscopio, 2 radilogos, 1 otorrinolaringlogo o un fonoaudilogo. Las ventajas de este examen son la facilidad de interpretacin de todas las fases de la deglucin; la evaluacin de los movimientos compensatorios, y del tamao y consistencia del bolo que el paciente maneja. Sus desventajas son: que es un examen complejo de ejecutar, donde el paciente recibe radiacin, debe colaborar y adems es un examen prolongado en el tiempo5. La nasofibroscopa requiere slo de un naso-

fibroscopio y un otorrinolaringlogo entrenado. Su ventaja es que evala el tamao y consistencia del bolo que puede manejar el paciente. Es un examen barato, corto y no requiere radiacin. La mayor ventaja es que se puede realizar incluso en pacientes postrados. Sin embargo, la nasofibroscopa no observa directamente la aspiracin, no evala el esfnter cricofarngeo ni la fase oral6. La intubacin prolongada produce trastorno de la deglucin por dao de la mucosa larngea, que altera los mecanorreceptores y quimiorreceptores; tambin produce hipotona muscular por desuso y efecto narctico. Se ha observado, que el trastorno de deglucin se presenta ms frecuentemente, cuando el paciente ha presentado en algn momento de su evaluacin un glasgow menor a 14 puntos, si es un paciente mayor a 55 aos, o que lleva menos de 96 horas extubado7. La bibliografa menciona que en pacientes con intubacin prolongada se espera entre un 10% a 30% de aspiracin silente y entre un 5 a 20% de trastorno de la deglucin, el cual estar resuelto en un 63% de los casos sin mediar intervencin alguna al mes de extubado8. Los pacientes con accidente vascular enceflico presentan trastorno de la deglucin por alteracin neurolgica e hipertensin endocraneana. Son factores de riesgo para presentar mortalidad secundaria a trastornos de la deglucin en pacientes con accidentes vasculares enceflicos la presencia de dficit de conciencia, disfagia, incontinencia urinaria, presencia de temperatura mayor a 36C, hiperglicemia sin diabetes. La disfagia ser ms frecuente en aquellos pacientes varones mayores de 70 aos, asimetra del paladar, limpieza oral incompleta, respuesta de tos disminuida y

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grgaras9. En los pacientes con accidentes vasculares enceflicos, segn la bibliografa, la mejora es parcial al mes del tratamiento en un 50% de los pacientes y a los 6 meses el 50% de los pacientes pueden estar sanos. Segn estos datos se espera que un alto porcentaje de pacientes con accidente vascular enceflico requieran gastrostoma10.

METODOLOGA Se revisaron todas las interconsultas de evaluacin de deglucin dirigidas al Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Clnico de la Universidad de Chile desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2004. Todas las evaluaciones se realizaron por los investigadores mdicos y se ingresaron a un protocolo que inclua dirigidamente la evaluacin de factores de riesgo para aspiracin. En una primera evaluacin se realiz una anamnesis completa, examen otorrinolaringolgico y nasofibroscopa convencional y funcional, la cual consista en evaluar la deglucin a la altura del paladar blando con ayuda de lquido teido con azul de metileno y la sensibilidad larngea mediante el contacto de la supraglotis con el nasofibroscopio. Con esta informacin se complet el protocolo presentado en el Anexo 1. La conducta a seguir se efectu de acuerdo a un diagrama preestablecido (Figura 1). En cada reevaluacin se actualizaba la anamnesis y se volva

OBJETIVOS Los objetivos de nuestro estudio fueron: 1. Conocer la epidemiologa de los pacientes enviados para estudio de deglucin. 2. Reconocer en nuestra poblacin estudiada la presencia de factores de riesgo para trastorno de la deglucin. 3. Proponer un protocolo de evaluacin del trastorno de deglucin que fuera realizable en nuestro medio.

Normal s/FR

Normal c/FR

Aspiracin silente s/FR

Aspiracin silente c/FR

Aspiracin franca

Papilla espesa sin ayuda x 2 semanas

Papilla espesa sin ayuda x 2 semanas

Papilla espesa asistida x 2 semanas

No alimentar

No alimentar

Alimentacin normal

Rgimen blando x 2 semanas

Control en 2 semanas

Control en 2 semanas

Control en 1 mes

Alimentacin normal

Aspiracin Normal Aspiracin silente Papilla espesa franca sin ayuda x 2 Papilla espesa No alimentar asistida semanas x 2 semanas

Normal Aspiracin Aspiracin Papilla espesa silente franca asistida No alimentar No alimentar x 2 semanas

Alimentacin normal

Rgimen blando x 2 semanas

Videofluoroscopa

Rgimen blando x 2 semanas

Videofluoroscopa

Videofluoroscopa

Alimentacin normal

Alimentacin normal

Figura 1. Tratamiento a seguir segn la evaluacin del proceso de deglucin. FR = Factor riesgo.

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a repetir el examen fsico, nasofibroscopa general y funcional, colocando estos datos en el protocolo. Al terminar nuestro periodo de investigacin se contact a los pacientes para terminar la informacin que requera el protocolo; preguntando la condicin actual, si se alimentaban por boca y si presentaron neumonas durante el tiempo de seguimiento. Para el estudio estadstico se caracteriz a la poblacin segn: sexo, edad y diagnstico de ingreso ms frecuente. El estudio estadstico se realiz con test de tstudent con un intervalo de confianza de p >0,05.

RESULTADOS En el ao 2004 se evaluaron en el Servicio de Otorrinolaringologa un total de 438 interconsultas de las cuales 20% correspondi a algn trastorno de la deglucin. Para la evaluacin de este trabajo se consideraron 65 pacientes de los cuales se pudo obtener todos los datos que inclua el protocolo. El 54% correspondi al sexo masculino y el 46% al femenino. La edad promedio fue de 62,2 aos; y el rango de edad comprendi entre los 29 a los 92 aos. La aplicacin del protocolo completo no complic ni alarg considerablemente la evaluacin (aproximadamente 15 min). La nasofriboscopa convencional y funcional se logr realizar en el 100% de los pacientes con 0% de complicaciones.

Tabla 1. Diagnstico de ingreso ms frecuente Diagnstico Porcentaje 44,6 41,5 41,5 35,3 30,7 23

Los diagnsticos de ingreso ms frecuentes se mencionan en la Tabla 1. Cabe destacar que el 56% de la poblacin en estudio present accidente vascular enceflico dentro de sus antecedentes y el 58% de los pacientes tuvo intubacin prolongada. Los pacientes se distribuyeron en grupos segn la gravedad del trastorno de deglucin de acuerdo a la Tabla 2. Se explica en el Anexo 1 los conceptos que implica cada categora. Los factores de riesgo encontrados con mayor frecuencia en los pacientes con AVE y trastorno de la deglucin fueron: sexo masculino y presentar limpieza oral incompleta (Figura 2), con una diferencia estadsticamente significativa. El factor de riesgo ms importante observado en los pacientes que tuvieron intubacin prolongada y trastorno de la deglucin ms severo fue haber sido extubado haca menos de 96 horas al momento de la evaluacin (Figura 3). Los hallazgos en el examen fsico que se asociaron ms frecuentemente a pacientes con deglucin severamente alterada fueron: manejo de la saliva anormal y movilidad palatina anormal (Figura 4). Estos signos presentaron diferencia estadstica con respecto a los otros grupos. Los hallazgos ms frecuentemente encontrados en la nasofibroscopa general, que se asociaron a evaluacin de la deglucin alterada fueron: saliva retenida en senos piriformes y menor sensibilidad de la glotis al tacto (Figura 5); la evaluacin estadstica mostr que exista una diferencia significativa. Los signos que se observaron en la nasofibroscopa funcional en los pacientes con peor evaluacin de la deglucin fueron: restos de comida en el seno piriforme, ahogo al comer (Figura 6); esta diferencia fue estadsticamente significativa.

Accidente vascular enceflico Hipertensin arterial Enfermedad neurolgica (distinta del AVE) Patologa infecciosa Cardiovascular Diabetes

Tabla 2. Distribucin de la poblacin segn evaluacin de la deglucin Normal sin factores de riesgo Normal con factores de riesgo Aspiracin silente sin factores de riesgo Aspiracin silente con factores de riesgo Aspiracin franca 26% 28% 6% 17% 23%

Los porcentajes no son sumatorios; ya que algunos pacientes presentaban ms de un diagnstico.

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66% 66%

70% 60% 50% 40%

62% 62%

62%

60% 50% 50% 40% 33% 33% 22% 16%

25% 25%

30% 20% 10% 0% Aspiracin franca Aspiracin silente c/fr Aspiracin silente s/fr
Hombre Limpieza oral incompleta
0%

0% 0%

0% 0%

Normal c/fr
Incontinencia

Normal s/fr
>70 aos

Figura 2. Factores de riesgo en pacientes con trastorno de deglucin y accidente vascular enceflico.
88% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Aspiracin franca Aspiracin c/fr silente Aspiracin silente s/fr Normal c/fr Normal /fr

40% 33% 7% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Extubado <96 horas

>55 aos

Figura 3. Factores de riesgo en pacientes con trastorno de deglucin e intubacin prolongada.

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

33% 25% 20% 20%

18%

17% 11% 5% 5% 0% 0% 0% Aspiracin silente s/fr Normal c/fr Normal /fr 11%

9%

Aspiracin franca

Aspiracin c/fr silente

Manejo saliva normal

Motilidad paladar anormal

Movidad lingual anormal

Figura 4. Hallazgos en el examen fsico segn la evaluacin del trastorno de deglucin.

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Anexo 1 Protocolo evaluacin deglucin Nombre: Ficha: Edad: Diagnsticos: Antecedentes clnicos (si o no, indicar N de das) Antecedente AVE Intubado Tos Ahogo Desaturacin Primer control Si No Si No Si No Si No Si No Segundo control Si No Si No Si NO Si No Si No

Fecha interconsulta:

Tercer control Si No Si No Si No Si No Si No

Factores de riesgo en AVE: Solo llenar si present AVE Conciente Incontinencia urinaria T >36,5 >70 aos Hiperglicemia sin DB Hombre Limpieza oral incompleta Asimetra del paladar Reflejo de tos Primer control Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Segundo control Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Tercer control Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Factores de riesgo post-intubacin: Solo llena si estuvo intubado Intubacin >48 horas Extubacin >96 horas Glasgow <14 >55 aos Primer control Si No Si No Si No Si No Segundo control Si No Si No Si No Si No Tercer control Si No Si No Si No Si No

Examen fsico (normal o anormal, indicar % de saturacin) Saturacin Tono paladar Motilidad palatina Movimientos de lengua Manejo bucal de saliva Nasofibroscopa convencional Saliva retenida en laringe Motilidad de las CV Sensibilidad al contactar glotis Primer control Si No Normal Anormal Normal Anormal Segundo control Si No Normal Anormal Normal Anormal Tercer control Si No Normal Anormal Normal Anormal Primer control <90% >90% Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Segundo control <90% >90% Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Tercer control <90% >90% Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal Normal Anormal

Nasofibroscopia funcional: Se evala al dar de tomar agua 5 cc; 3 cc, y se observa sobre la epiglotis Tos al comer Ahogo al comer Expectoracin al comer Desaturacin al comer Restos en seno piriforme despus de comer Primer control Si No Si No Si No Si No Si No Segundo Control Si No Si No Si No Si No Si No Tercer Control Si No Si No Si No Si No Si No

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Resultado (FR = factores de riesgo; marcar el Dg del control y conducta) Antecedente Normal s/FR Normal c/FR Aspiracin silente s/FR Aspiracin silente c/ FR Aspiracin franca Llamada telefnica Vivo Come por boca Ha tenido neumonas Se define el resultado del examen como: Normal: ser aquel examen donde no hay clnica de aspiracin (tos, cianosis, desaturacin que se presente en el proceso de deglucin) ni hay presencia en la nasofibroscopa de residuos de alimento en la supraglotis. Aspiracin silente: se presenta como aquel evento en que la deglucin no se acompaa de sntomas o signos caractersticos de trastorno de la deglucin pero en la nasofibroscopa existen residuos en la glotis que el paciente no es capaz de limpiar. Aspiracin franca: es aquella evaluacin en la cual existir clnica de trastornos de deglucin y en la nasofibroscopa existirn residuos en la glotis que el paciente no es capaz de limpiar e incluso se vern estos residuos en la subglotis. Sin factores de riesgo: esto implica aquel paciente que presenta menos de 2 factores de riesgo en la evaluacin. Con factores de riesgo: sern aquellos pacientes en cuya evaluacin tienen 3 o ms factores de riesgo. Primer control Segundo control Tercer control

No telfono: Si No

72%

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

66%

63%

46% 46%

25% 16% 11% 11% 0% 0% 0% 0% 0% 6%

Aspiracin franca

Aspiracin c/fr silente

Saliva retenida

Aspiracin silente s/fr

Normal c/fr

Normal /fr

Menor sensibilidad al tacto

Motilidad cordal disminuida

Figura 5. Hallazgos en la nasofibroscopa general segn la evaluacin del trastorno de deglucin.

Despus de un seguimiento promedio de 7 meses con un rango de 1 a 12 meses; se observ que la mortalidad y la morbilidad por neumona y alimentacin no oral fueron mayores en los grupos que, en la primera evaluacin de la deglucin, mostraron un estado ms alterado (Figuras 7 y 8); el estudio estadstico mostr que esta diferencia era significativa.

DISCUSIN El trastorno de deglucin es una patologa que ha ido aumentando su prevalencia a lo largo del tiempo, debido al incremento en la esperanza de vida mundial y a los avances mdicos que han reducido la mortalidad de algunas patologas. Es

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100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

93% 73% 72% 72%

50% 63%

50%

16% 11% 0% 0% Aspiracin franca Aspiracin c/fr silente Aspiracin silente s/fr Normal c/fr Ahogo al correr Normal /fr Expectoracin 0% 0% 0% 0%

Restos en seno piriforme

Figura 6. Hallazgos en la nasofibroscopa funcional segn la evaluacin del trastorno de deglucin.

30% 27% 25% 20% 20% 15% 15% 10% 5% 0%

Aspiracin franca Aspiracin c/fr silente Aspiracin silente s/fr
Mortalidad

22%

0%
Normal c/fr Normal /fr

Figura 7. Mortalidad segn la gravedad en el trastorno de deglucin.

44%

48%

29% 42% 23% 25% 12% 0%

Aspiracin franca Aspiracin silente c/fr
Alimentacin enteral

15% 8%

Aspiracin silente s/fr

Normal c/fr
Neumona aspirativa

Normal /fr

Figura 8. Morbilidad segn la gravedad en el trastorno de deglucin.

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por esto la importancia de su estudio y manejo adecuado para reducir la morbimortalidad que sta acarrea. Nuestro trabajo ha mostrado que la incidencia de esta patologa es importante siendo la causal del 20% de las solicitudes de interconsultas a nuestro servicio. Nuestra poblacin en estudio tiene un promedio de edad de 62 aos; leve predominancia masculina y con diagnstico de ingreso en que predomina el accidente vascular enceflico; lo que es compatible con la bibliografa. Nuestro grupo de trabajo insiste que la evaluacin de la deglucin debe ser integral; comenzando con la anamnesis; donde se observa que el sexo masculino y presentar limpieza oral incompleta ya nos deben hacer sospechar que un paciente con accidente vascular enceflico pueda desarrollar un severo trastorno en la deglucin. As mismo, los pacientes con intubacin prolongada que han sido extubados hace menos de 96 horas; deben sugerir un trastorno de deglucin. En el examen fsico se observ que aquellos pacientes que tenan manejo de la saliva y movilidad del paladar anormal presentaban trastornos severos de la deglucin, todos ellos factores evaluables en el examen otorrinolaringolgico general sin necesidad siquiera de exmenes ms complejos. Los otros factores de riesgo que se estudiaron en la anamnesis y examen fsico no tenan relacin directa con la severidad del trastorno; si bien es bueno destacar que la sumatoria de factores de riesgo tambin podra asociarse con un trastorno de la deglucin ms severo. En la nasofibroscopa general tenemos los factores de riesgo ms relevantes para la evaluacin de la deglucin y que tuvieron mayor asociacin con trastornos severos de la deglucin. Estos son: observar saliva movindose libremente en senos piriforme y glotis; el poder tocar la glotis con la punta del nasofibroscopio sin producir reacciones de defensa del individuo. Todo esto posiciona a la nasofibroscopa como una excelente herramienta de evaluacin de la deglucin. La certeza diagnstica del trastorno de la deglucin se realiz con la nasofibroscopa funcional

donde se daba a ingerir agua con azul de metileno y se observaba la presencia de aspiracin franca o ahogo.

CONCLUSIN Nuestro trabajo confirma que la evaluacin de la deglucin, como cualquier otra patologa, es un proceso que empieza en la anamnesis; clave para la morbimortalidad del paciente y que, por lo tanto, debe ser completo y exhaustivo. No podemos tomar la decisin de realimentacin oral de estos pacientes slo considerando la nasofibroscopa y desconociendo los otros factores de riesgo de la historia o del examen general. Esto no significa que se convierta en un examen largo y tedioso ya que teniendo claro los factores ms relevantes en cada etapa de la evaluacin, puede convertirse en un procedimiento corto y efectivo. Dejamos en conocimiento de los otorrinolaringlogos una herramienta para evaluar la deglucin diseada por nosotros y para nuestra realidad. Sin embargo, creemos que puede ser de utilidad en el camino de aunar criterios para este tipo de evaluacin. En cuanto al seguimiento con nuestro algoritmo de tratamiento, solo alcanz a un 20%; por lo que no fue posible analizarlo estadsticamente. Esto se debi a que nuestros pacientes nos son derivados para evaluacin postoperatoria en forma rutinaria; ya que el tratamiento a seguir muchas veces es decidido por su mdico de cabecera sin consultarnos. Se mejorar este aspecto para que en un futuro podamos validar tambin este algoritmo teraputico.

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Direccin: Dra. Patricia Arteaga Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Clnico Universidad de Chile. Santos Dumont 999. Tel: 9788153. E mail: patty_arteaga@hotmail.com

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