INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Prof. Dr. Juan R. Issler

I. - CANDIDIASIS VAGINAL A. - INTRODUCCION Es la enfermedad ms benigna del T.G.I. Tiene prevalencia mundial con mayor frecuencia en las zonas de clima clido (tropical y subtropical). En EE.UU. solo le gana el 1er lugar, la vaginosis bacteriana (vaginitis sintomtica). La mayora de los casos son del gnero Cndida (C. albicans en el 67 a 95% de los casos). Hasta hoy se han identificado ms de 200 cepas de Cndida en vagina, y todas con capacidad de colonizar e infectar. Especialmente la C. glabrata y otras distintas a la albicans, son patgenas y responsables de recidivas y fracasos de tratamientos. La Cndida es dimrfica y se encuentra en el humano en diferentes fases fenotpicas: como hongos filamentosos (seudohifas) o como levaduras. Los blastosporos son los responsables de la colonizacin vaginal asintomtica, como de la transmisin y de la produccin de micelos, siendo la forma invasora de la enfermedad sintomtica. La candidiasis adquiri relevancia ltimamente, especialmente por el advenimiento del SIDA y el aumento de pacientes con cuadros de inmunodepresin (oncolgicos, tratamiento prolongado con corticoides, uso de antimicrobianos). La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una patologa comn del tracto genital inferior, especialmente en edad reproductiva, incrementndose en la ltima dcada hasta un 70%. Para el diagnstico y tratamiento de la enfermedad, se plantean algunos interrogantes: a. distinguir entre colonizacin e infeccin por cndidas. b. decidir si la sola presencia de hifas o pseudohifas indica enfermedad por cndidas. c. decidir si la presencia de blastosporas nicamente, indica enfermedad y por tanto tratarla. d. decidir si un cultivo positivo para cndidas en paciente asintomtica decide el tratamiento. e. conocer si existen factores especficos que condicionen las recurrencias. f. decidir la conducta a seguir con la pareja de una mujer infectada o colonizada por cndidas. La CVV determina la existencia de 3 grupos poblacionales de mujeres: 1. las que nunca desarrollarn sntomas de vulvovaginitis en su vida, pese a estar colonizadas por meses o aos. 2. las que tienen episodios aislados. 3. las que presentan CVV recurrentes (> 3-4 episodios en el ao).

B. - EPIDEMIOLOGIA Se estima que un 75% de las mujeres presentarn un episodio de CVV en su vida, y un 40 a 50% un segundo episodio. En EE.UU. se calculan en ms de 13.000.000 los casos anuales de CVV que ocasionan 10.000.000 de consultas anuales. La prevalencia de la colonizacin vaginal asintomtica se estima en un 10 a 55% en adultas sanas, aunque algunos investigadores la estiman entre el 15 al 20%. Un 5% de las mujeres que presentaron un episodio de CVV, desarrollarn episodios recurrentes, aunque se estima que la prevalencia de la CVV recurrente es menor al 5% de las mujeres en edad reproductiva. Existen perodos en la vida de una mujer en los cuales la CVV aumenta, especialmente relacionados con cambios hormonales como perimenarca o embarazo, siendo rara su ocurrencia en la premenarca y posmenopausia. Pareciera existir cepas con mayor habilidad que otras para producir CVV por caractersticas de virulencia. C. - MICROBIOLOGIA La Cndida albicans es un comensal del tracto intestinal y genital. Se la puede aislar hasta en el 20 a 25% de las mujeres asintomticas, y es la responsable del 85 a 90% de las CVV (los dems casos se deben a C. glabrata, C. cruzei, C. tropicalis y C. subtropicalis). Es importante identificar la especie de Cndida spp, especialmente en los fracasos teraputicos y en las recurrencias. La C. cruzei es resistente a algunos azoles utilizados, mientras son pocos los casos de resistencia de la C. albicans. La Cndida spp se encuentra, en los humanos, en dos formas: 1. Blastoporo o levadura: responsable de la transmisin y colonizacin asintomtica. 2. Germinativa (hifas o pseudohifas): es la forma invasiva y se la identifica en la enfermedad sistmica. Parece haber un equilibrio entre Cndida spp y los dems microorganismos que componen la flora cervicovaginal y otros mecanismos de defensa del ecosistema vaginal. Los factores de virulencia identificados en Cndida spp son: 1. la adherencia: las cepas ms virulentas se adhieren mejor al epitelio vaginal a travs de las fimbrias. 2. la produccin de enzimas: proteasas fosfolipasas. 3. la capacidad de germinacin: estimulada por las hormonas sexuales. D. - PATOGENESIS Cuadros de CVV con clnica evidente pueden presentar exudado vaginal caracterstico de infeccin mictica con presencia de gran nmero de organismos. Otros tienen mnima sintomatologa con gran desarrollo de Cndida spp. Finalmente, cuadros de gran sintomatologa, sin flujo y escasa cantidad de organismos. De esto se concluye que podra existir ms de un mecanismo en la patognesis de la infeccin espordica y recurrente. Clasificacin de la CVV

Tipo

Clasificacin

Causa Idioptica

CVV Primaria Espordica

Secundaria CVV Primaria Recurrente

Antibiticos, embarazo Idioptica

Secundaria

DBT, THR, VIH, terapia inmunosupresiva etc.

1.- Fuentes de Infeccin La Cndida spp coloniza primero la vagina, a travs de la zona perineal, desde el reservorio intestinal (no parece ocurrir lo mismo en los casos de recurrencias). Existen dos teoras que explican la fuente de Cndida spp en la CVVR: a.- Reinfeccin la CVVR ocurre por reinfeccin del reservorio intestinal o por transmisin sexual: 1.- Reservorio intestinal: existen controversias si el intestino es la fuente de la CVVR. Hay autores que encontraron alto porcentaje de colonizacin rectal de Cndida spp en estas pacientes y de la misma especie. En ensayos con Nistatina oral se redujo la portacin intestinal pero no se previnieron las CVV recurrentes. 2.- Transmisin sexual: la colonizacin peneana, en el surco balanoprepucial, es de un 20% en parejas de pacientes con CVVR, la mayora asintomticas, especialmente en los no circuncidados. Ningn ensayo controlado ha demostrado que el tratamiento del varn prevenga la recurrencia en la mujer. Se inform transmisin de Cndida spp por relaciones ano y orogenitales. b.- Recada Vaginal: luego de finalizado un episodio de CVV, un cierto nmero de Cndida spp persisten indefinidamente. Luego de un tratamiento (sistmico o local), un 20 a 25% de las pacientes con CVV, presentan cultivos positivos dentro de los 30 das y en 2/3 de los casos las cepas son idnticas antes y despus del tratamiento. sta sera la teora ms aceptada para explicar la CVV recurrente. Esta recada vaginal puede deberse a alteraciones en el microorganismo o alteraciones en el husped. La Cndida spp puede cambiar su fenotipo y hacerse ms virulenta, adquiriendo mayor adherencia. El husped puede hacerse alternativamente ms susceptible por cambios en el ecosistema vaginal, como en la TRH. 2.- Factores Predisponentes

Generalmente puede identificarse un factor precipitante para el pasaje de portadora asintomtica a CVV. Entre los factores predisponentes figuran: a.- Embarazo: eleva el porcentaje de colonizacin vaginal al 30 o 40% y los episodios de CVV. De aparicin mayor en el 3er trimestre. Actualmente perdi vigencia el concepto de que era favorecido por los niveles hormonales del embarazo y por la mayor produccin de glucgeno por el epitelio vaginal en la gestacin. Se acepta en cambio que los estrgenos aumentan la adherencia de la Cndida spp al epitelio vaginal y as su virulencia. Por ello, los ndices de curacin en el embarazo son ms bajos. b.- Anticonceptivos Hormonales: el mecanismo de accin sera igual al anterior (incremento de la adherencia y virulencia), aunque no se observ un incremento de la CVV con la utilizacin de los anticonceptivos con bajo contenido estrognico. c.- Diabetes: la colonizacin con Cndida es ms frecuente en diabticas, aunque solo las descompensadas suelen padecer CVV. En edad reproductiva no se justifica realizar prueba de tolerancia a la glucosa ni an en casos de recurrencias. No se justifica restringir hidratos de carbono en la dieta, para el manejo de la CVV. d.- Antimicrobianos: los antimicrobianos de amplio espectro (tetraciclinas, aminopenicilinas, cefalosporinas, etc.) aumentan la colonizacin vaginal de Cndida spp y de CVV. Actuaran inhibiendo la flora protectora, que normalmente previene la germinacin de Cndida spp y su invasin superficial. Los lactobacillus spp inhiben el desarrollo de Cndidas spp a travs de la interferencia bacteriana, compitiendo por nutrientes, interfiriendo en el receptor de la clula epitelial, produciendo bacteriocinas. Los antimicrobianos tambin ejercen efectos directos induciendo el crecimiento de la Cndida spp. e.- Inmunosupresin: tratamiento con corticoides, padecimiento del HIV. f.- Otros Factores: especialmente la vestimenta: jeans, ropa interior de nylon poca o nada absorbentes, ropas muy ajustadas y que permiten poca aireacin de la zona perineal, etc. 3.- Inmunidad a.- Inmunidad Humoral: pacientes con deficiencias importantes de inmunoglobulinas, no son susceptibles a CVV. En los lavados vaginales predominan las IgA y las IgG, y alcanzan la luz vaginal por difusin o por transporte dependiente de la fijacin del complemento. El papel protector de los anticuerpos locales (IgA), es desconocido en la CVV. Se vio que, en los casos de recurrencia, los ttulos de anticuerpos eran normales. Hoy se le da mucha importancia a las IgA (protegiendo contra la Cndida spp) y a la IgE (facilitando la liberacin de histamina por los mastocitos. b.- Inmunidad Celular: la Cndida spp es oportunista, evidente en los inmunodeprimidos. Las mujeres adultas con CVVR tienen dermorreacciones de hipersensibilidad retardada normales, a mltiples agentes (incluso Cndida). Es posible que una subpoblacin de linfocitos o factores sricos induzcan la supresin de los linfocitos del tracto genital o clulas efectoras. Queda por verse si la CVVR es una inductora del SIDA, tal como lo son otras infecciones por Cndida spp (esofagitis). c.- Sistema Fagocitario: es importante el papel de los polimorfonucleares y monocitos limitando las infecciones candidisicas sistmicas. Estos fagocitos estn ausentes en las secreciones vaginales en la CVV y parecen no tener influencias en la colonizacin superficial de la mucosa.

4- Inmunopatognesis A la recurrencia contribuyen factores del agente y del husped. a.- Contribucin del microorganismo: la formacin de hifas incrementa la adherencia e invasin tisular con elaboracin de proteasas (capacidad de hidrolizar inmunoglobulinas). La produccin de estas enzimas es mayor en las que padecen CVV que en las portadoras asintomticas. Se observ que se producan cambios en los antgenos de superficie del blastosporo en su pasaje a hifa evadiendo la respuesta inmune. b.- Contribucin del husped: ocurre por dos mecanismos: 1.- Mecanismo no inmunolgico: a travs de la flora vaginal que limita el crecimiento de la Cndida por: a.- Competicin por nutrientes. b.- Adherencia a receptores. c.- Produccin de bacteriocinas que inhiben su desarrollo. No obstante, la mayora de las mujeres experimentan nuevos episodios en ausencia de antimicrobianos, lo que hace dudar del rol de la flora microbiana. d.- Otro mecanismo es el que ejercen las hormonas sexuales, especialmente estrgenos, que aumentaran la afinidad de la clula epitelial por la Cndida spp. Al parecer los blastosporos poseeran receptores citoplasmticos para estas hormonas. 2.- Mecanismo inmunolgico: recien-temente descripto. La colonizacin por Cndida spp se mantiene por respuesta del husped tipo Th1, donde intervienen: citoquinas (IL2, IL12), interfern (IFN-g) liberados por los linfocitos T circulantes, macrfagos y PMN de la mucosa vaginal. Tambin participa la IgA anti-Cndida. Con esta respuesta, los blastosporos son inhibidos. impidindose su pasaje a la forma germinativa. Al incrementarse la cantidad de C. albicans por factores endgenos o exgenos (antimicrobianos , hormonas), surge respuesta inmune tipo Th2, que se caracteriza por: liberacin de citoquinas(IL4, IL5, IL10), junto con liberacin de IgE anti-Cndida que se une a los mastocitos de la mucosa vaginal; liberacin de Histamina y PgE2. La Histamina induce cambios inflamatorios en la mucosa vulvovaginal y es responsable, en gran parte, del cuadro clnico. PgE2, junto a las interleuquinas, facilita el pasaje de blastosporos a la forma germinativa. E. - CLINICA Tiene un espectro muy variado en cuanto a sintomatologa, con cuadro agudos y severos en CVV espordica o recurrente. Puede apreciarse incremento de sntomas en el premenstruo, recomendndose a reiterar cultivos en este perodo si los originales fueron negativos. Inmunopatognesis de la CVV

Tipo de respuesta

Intervienen Linfocitos Th1 circulantes Macrfagos y PMN de la mucosa vaginal (IL2, IL12), interfern

Favorece La colonizacin asintomtica Los blastosporos se inhiben con esta respuesta

gamma Tipo Th1 IgAs anti-Cndida en la mucosa

Linfocitos Th2 circulantes (IL4, IL5, IL10) Mastocitos (Histamina, PGE2) Tipo Th2 IgE

Incrementndose la cantidad de Cndida, por factores endgenos o exgenos, aparece esta respuesta que favorece la aparicin del cuadro clnico

Clnica de la CVV Sntomas - Prurito - Ardor vaginal - Sensacin de quemadura - Dispareunia Signos - Flujo variable: - aspecto de leche cortada - mucoso blanco-grisceo - con o sin flculos - rara vez sanguinolento - Eritema - Sntomas urinarios: - polaquiuria - tenesmo vesical - semeja sndrome uretral femenino - Rara vez lesiones costrosas F. - DIAGNOSTICO Las caractersticas macroscpicas tpicas no siempre estn presentes. Algunos cuadros tomados por CVV por las caractersticas de las secreciones, corresponden a flora habitual u otra patologa, llevando al sobrediagnstico de la candidisis. Generalmente el pH es < 4,5 con test de aminas negativo. La microscopa aportar datos al diagnstico en ms del 50% de los casos. La respuesta inflamatoria es impredecible en esta patologa. Los cultivos pueden obviarse si se observan blastosporos, seudomicelios o hifas en fresco. En caso contrario se hace imprescindible, cuando la clnica es positiva para CVV, o - Edema - Lesiones dascamativa - Exulceraciones y lceras (por rascado)

cuando deber identificarse la especie de Cndida. La citologa cervical es poco confiable para el diagnstico, siendo positiva solo en un 25% de casos. Es importante la correlacin entre la clnica, la microscopa y los hallazgos culturales, ya que un cultivo positivo no siempre indica que la Cndida es la responsable del cuadro. G.- TRATAMIENTO Antes de iniciar el tratamiento, debe averiguarse sobre: enfermedades sistmicas; uso de antibiticos y otras drogas; otras infecciones y su tratamiento; frecuencia de duchas vaginales. El tratamiento alivia la sintomatologa en el 80 a 90%, siendo bastante comn la recidiva. Existen numerosos regmenes teraputicos que incluyen aplicaciones tpicas de escasa o ninguna absorcin vaginal. La CVV no complicada: formas leves, moderadas, no recurrentes, en husped no inmunocomprometido, especie de Cndida sensible, responden habitualmente a todos los azoles an los que se aplican por corto tiempo, incluso a monodosis. Los casos complicados (formas severas, recurrencias, inmunosupresin, especies resistentes como la C. glabrata), requieren terapia de larga duracin (tpicas u orales). Para elegir el tratamiento deber tenerse en cuenta: la severidad de los sntomas y signos, el nmero de episodios, preferencia de la paciente (sistmico o local), compliance de la paciente (esquema monodosis o convencional), embarazo actual y efectos adversos. 1. - Tratamiento local a. - Ventajas: se dispone de frmulas con concentraciones elevadas para tratamientos cortos; alivio precoz de la sintomatologa en los cuadros severos; pueden ser administrados durante la gestacin (excluido el 1er trimestre) y la lactancia; pueden ser utilizados en pacientes diabticas; tienen menores riesgos de efectos adversos. b. - Desventajas: el excipiente de algunos preparados puede exacerbar la sintomatologa; dificultad para su correcta aplicacin. 2. - Tratamiento sistmico a. - Ventajas: la biodisponibilidad de la va oral, permite adecuada llegada del frmaco a la mucosa vaginal (niveles sricos ms o menos constantes); facilidad posolgica (esquemas monodosis) que asegura el cumplimiento teraputico; preferencia de las pacientes por esta va. b. Desventajas: posible aparicin de efectos adversos; interacciones medicamentosas. Tratamientos disponibles

Droga Nistatina

Frmula Tabletas vaginales x 100.000 U

Posologa 100.000 x da x 14 das

Isoconazol

Crema vaginal al 1%

Una vez x noche x 7 das

vulos vaginales x 600 mg

nica dosis

Clotrimazol

Tabletas vaginales x 100, 200, 500 100 mg x noche x 6 das mg 200 mg x noche x 3 das 500 mg nica dosis 1 vez x noche x 6 das Crema vaginal al 1%

Tioconazol

Tabletas vaginales x 300 mg

Monodosis

Econazol

Tabletas vaginales x 150 mg

1 vez x noche x 3 das

Ketoconazol

Tabletas orales x 200 mg

400 mg x da x 5 das

Itraconazol

Tabletas orales x 100 mg

200 mg x da x 3 das

Fluconazol

Tabletas orales x 150 mg

Monodosis

Supositorios vaginales x 100 mg Supositorios vaginales x 200 mg Miconazol Crema vaginal al 2% Locin tpica al 2%

1 supositorio vaginal x da, 7 das 1 supositorio vaginal x da, 3 das 5 g 2 veces / da, 14 das 2 aplicaciones / da, 14 das

Terconazol

Supositorios vaginales x 80 mg Crema vaginal al 0,4%

1 supositorio vaginal / da, 3 das

1 aplicador / da, 7 das

Butoconazol

Crema vaginal al 2%

5 g crema vaginal / da, 3 das

1. - Nistatina: obtenida de cultivos de streptomyces noursei, interfiere con los esteroles de la membrana del organismo, cambiando su permeabilidad, con prdida de electrolitos y constituyentes citoplasmticos, llevando a la muerte al microorganismo. Su rgimen y vas de administracin, se expone en el cuadro. 2. - Imidazol: su estructura bsica es un anillo de 5 tomos cada uno, compuestos de 3 tomos de carbono, 2 de nitrgeno y una cadena lateral. Los imidazoles ms nuevos son: el miconazol, el clotrimazol, el butoconazol, el ketoconazol, que surgen del agregado de diversos radicales a la cadena lateral. Estos productos interfieren con el proceso del citocromo P450, en cuatro estadios del ciclo celular del hongo: la reaccin de la 17-desmolasa; la reaccin de la 11--hidrolasa; el proceso de 14-demetilacin; el clivaje de la cadena lateral. Los miconazoles ms nuevos han demostrado tener mayor efectividad, teniendo el miconazol una tasa de curacin ms efectiva, considerado de amplio espectro junto con el clotrimazol (hongos dimrficos, levaduras y alguna actividad antibacteriana). Con el butoconazol se informa tasa de curacin del 95%, y con el clotrimazol, del 91%. Las dosis y vas de administracin de los agentes antimicticos, se exponen en el cuadro. 3. - Ketoconazol: derivado piperazina del imidazol, activo, efectivo y seguro por va oral. Altera el metabolismo de los esteroles y cidos grasos del microorganismo, con acumulacin de endoperoxidasas txicas para el germen. Entre los efectos colaterales ms comunes se mencionan: dolor abdominal (1,2%); prurito (2%); molestias gastrointestinales (5%). La insuficiencia hepatocelular es poco frecuente, pero grave y fatal si llega a la necrosis hepatocelular. Las dosis y vas de administracin, se exponen en el cuadro. 4.- Terconazol: es un triazol relativamente nuevo y de accin efectiva. Su mecanismo de accin no es bien conocido, pudiendo alterar la permeabilidad de la membrana celular del hongo. Se aplica en crema vaginal, un aplicador lleno por noche durante 7 das, o en supositorios vaginales, uno por noche 3 das. 5. - Violeta de genciana: en solucin al 1%. Efectivo en aplicaciones tpicas en la mucosa cervicovaginal. Su desventaja es la irritacin local y el manchado de la ropa. 6. - Acido brico: en cpsulas de gelatina con 600 mg de polvo cada una, va intravaginal, con resultados satisfactorios. Sin efectos colaterales serios, salvo aumento de secrecin serosa. No debe usarse en el embarazo por los potenciales efectos txicos del boro. Los tratamientos locales como sistmicos disponibles tienen eficacia clnica y micolgica similar. Los derivados polnicos suelen ser menos efectivos que los azlicos. Las alternativas, como el violeta de genciana al 2%, aunque antigua, no deja de ser efectiva para el rpido alivio de la sintomtologa, es de bajo

costo y est siempre disponible. Los corticoides pueden ser tiles en los cuadros severos. Loas antihistamnicos y los antiinflamatorios, an estn en consideracin. Durante el embarazo, se aconseja el uso de los azlicos tpicos locales por no menos de 7 das. 3. - Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recidivante (CVVR) Una situacin difcil se plantea con lasCVVR, especialmente sin factores predisponentes. Algunas pacientes pueden presentar alteraciones del sistema inmune. Para encararlo, habr de tenerse en cuenta lo siguiente: identificar causas predisponentes; solicitar serologa HIV; adoptar medidas higienico-dietticas; indicar tratamiento supresivo profilctico; no realizar tratamiento a la pareja, salvo que presente sintomatologa. Hasta hoy no hay consenso universal para tratar la CVVR. Se recomienda tratar el episodio agudo por tiempo adecuado, con un esquema elegido, con tiempos ms prolongados, seguido por un rgimen de mantenimiento no menor de 6 meses con Ketoconazol 100 mg / da o con Fluconazol 150 mg / semana y 150 mg / mes a la mitad del ciclo. Esta enfermedad no es solamente superficial, pudiendo afectar las capas profundas del epitelio vaginal. En el tratamiento debe incluirse terapia tpica antes o durante la menstruacin, por lo menos 2 ciclos luego del tratamiento inicial. Para disminuir la colonizacin micolgica del colon, se recomienda Nistatina oral. Para disminuir las colonias micticas gastrointestinales, se recomienda el Ketoconazol. Este cuadro recidivante puede estar ayudado por las relaciones sexuales, especialmente relacionada con monogmicas. Las parejas pueden tratarse con medicacin tpica. H. CANDIDIASIS EN EL EMBARAZO La presencia de candidiasis en el 3er trimestre se relaciona con RPM e infeccin intraamnitica. Un 30% de los nios con candidiasis sistmica, la adquirieron intratero, relacionadas quizs con las siderofilinas saturadas con hierro en exceso, presentes en el neonato, siendo ellas un caldo de cultivo ideal para las cndidas. Tambin las cndidas llegan al neonato por su pasaje a travs del canal del parto, y llegar al tubo digestivo del neonato. 1. Diagnstico En el examen directo con tincin con OHK, se observan las hifas y pseudohifas. Realizar cultivos en medio de Saboureaud incubado por 7 das a 37C, a gestantes sintomticas con exmenes directos negativos, identificando la especie. Las detecciones se debern realizar en toda gestante sintomtica, y en las con riesgo en el 3er trimestre. 2. Tratamiento a. Nistatina: va local por 7 das. b. Azoles: va local por 7 das. c. Recurrencias: continuar las aplicaciones locales 2 veces / semana hasta finalizar embarazo.

II. - CERVICITIS POR CHLAMYDIAS A. - INTRODUCCIN

Es la enfermedad venrea ms prevalente en las EE.UU. La Chlamydia trachomatis es un parsito intracelular obligado especfico del humano. Hasta hoy se identificaron 15 serotipos de C. trachomatis, asociados a tres grupos principales de infeccin: a)- linfogranuloma venreo (serotipos L1, L2, L3); b)- ceguera por tracoma endrmica (serotipos A, B, Ba y C); c)infecciones perinatales y E.T.S. (serotipos D a K). El parsito depende del husped para su energa y nutrientes, ya que no contiene sistemas enzimticos capaces de generar adenosina trifosfato (ATP), y su actividad metablica es limitada ("parsito de energa"). El cuerpo elemental es la partcula capaz de trasmitir infeccin. Las clulas epiteliales columnares incorporan a estos cuerpos elementales mediante endocitosis. En la vescula endoctca, el cuerpo elemental cambia a cuerpo reticulado o intermedio, el que se divide sucesivamente en la vescula, pudiendo teirse con yoduro, con colorante Giemsa o con la tcnica de anticuerpos fluorescentes. B. - CLINICA La localizacin ms comn es en cuello uterino (endocervicitis). El sntoma principal es la secrecin mucopurulenta o hemorrgica post coital. Puede ocurrir infeccin asintomtica. El organismo no infecta las clulas escamosas, y por ello no hay vaginitis. El cuello uterino se presenta congestivo, edematoso y posiblemente con hipertrofia del tejido endocervical columnar (ectropia). El examen del cuello permite obtener mucopus con 20 o ms leucocitos por campo microscpico. El germen puede ascender por uretra, originando una uretritis no gonoccica en ambos sexos. Tambin puede pasar a tropas, originando salpingitis aguda y enfermedad plvica inflamatoria (EPI). C)- DIAGNSTICO Es posible por medio de cultivos o de tcnicas de anticuerpos monoclonales. Las antiguas inclusiones de los raspados del TGI, tienen escasa sensibilidad y las infecciones cervicales por clamidias se reconocen por citologa solo en el 20% de los casos. Hoy se disponen de dos pruebas para el diagnstico de esta afeccin: 1. - Fijacin del complemento: para diagnstico del linfogranuloma venreo. 2. - Microinmunofluorescencia: es ms sensible para C. trachomatis del TGI y ocular; para determinar la clase de inmunoglobulina del anticuerpo (IgM o IgA). Dadas las elevadas tasas basales de anticuerpos anticlamidias en la poblacin sexualmente activa, no se recomiendan las pruebas serolgicas para el diagnstico. Lo fundamental para el diagnstico es aislar el germen en el cultivo de tejidos (clulas Mc Coy), por 24 a 72 horas. Luego se colorean y se buscan al microscopio, las unidades formadoras de cuerpos de inclusin. Es menester obtener muestras adecuadas de clulas, ya que el microorganismo no se encuentra en las secreciones.La prueba de inmunofluorescencia directa utiliza anticuerpos monoclonales conjugados con fluorescena (en portaobjetos). Es prueba eficiente, independiente del cultivo (se presenta en kit). Esta prueba detectar el 90% de las infecciones por clamidias. Hoy, en el comercio, existe otra prueba la Chlamydiazyme.

D. - TRATAMIENTO Son efectivos los regmenes de Tetreaciclina, Eritromicina y Sulfisoxazol. Se recomienda ms la Tetraciclina 500 mg V.O. 4 veces / da, por 7 das. Tambin Doxiciclina 100 mg 2 veces / da por 7 das. La alternativa es la Eritromicina base, 500 mg V.O. 4 veces / da por 7 das; si desarrolla gastroenteritis, pasar a 250 mg 4 veces / da por 14 das. El Sulfisoxazol, administrar 2 g / da por 10 das, con eficacia comparable a las otras drogas. Las Tetraciclinas no deben utilizarse durante la gestacin. La parejas sexuales deben ser tratadas, ya que es una afeccin de transmisin sexual. E. INFECCION POR CHLAMYDIA EN EL EMBARAZO La prevalencia de la Chlamydia en el cuello uterino de las embarazadas, se calcula en un 2 a 37%. El riesgo de conjuntivitis de inclusin en el neonato, se calcula en un 18 a 50% y el de neumona neonatal en un 11 a 18%. En una evaluacin a gestantes con cultivos de secreciones cervicales y determinaciones de IgM en sangre, en la primera consulta prenatal y a las 30 a 34 semanas, se observ que la IgM positiva se relacionaba ms con parto prematuro y RPM que el cultivo positivo. La IgM positiva indicara una infeccin ms invasora. Debe tenerse en cuenta que ms del 70% de estas infecciones se mantienen asintomticas, quedando sin tratamiento, ocasionando daos no identificables precozmente. 1. Diagnstico a. Inmunofluorescencia enzimtica (IFE): sensible en un 70% y poco sensible en las infecciones asintomticas. b. PCR: la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR) identificar cantidades equimoleculares de ADN bacteriano en la muestra. El material puede obtenerlo la misma paciente desde el introito vaginal, que es tan eficaz como el de endocervix. c. LCR: la reaccin en cadena ligasa (LCR) identifica el ADN y puede realizarse en orina con tanta sensibilidad como en endocervix. Las detecciones en las embarazadas, se realizarn en la primera consulta prenatal y en el 3er trimestre para pacientes con riesgo, aunque el tratamiento pueda no prevenir el parto prematuro. 2. Tratamiento Como antibiticos tiles en la embarazada, se consideran a: Eritromicina, Ampicilina, Amoxicilina, Penicilina, Sulafamethoxazol y Clindamicina.

III. - CERVICITIS Y VULVOVAGINITIS HERPTICA A. - INTRODUCCIN Infeccin de transmisin sexual, por el herpes virus simple tipos I y II (HSV I y HSV II).Los HSV son una cadena de ADN rodeada de una cadena glucoproteica. El 85% de los casos se deben a HSV tipo II y el 15% restante a HSV tipo I. En EE.UU. es una enfermedad endmica, con 600.000 nuevos casos anuales y una prevalencia mayor a 20.000.000. La incidencia de la enfermedad sintomtica en la poblacin general es del 1 al 2%. Un 50 a 80% de la poblacin general tendr anticuerpos anti HSV. La infeccin ocurre con mayor frecuencia entre los 15 y 29 aos. Es un enfermedad recidivante y la recidiva es 3 a 4 veces mayor con HSV tipo II. Un

25% de las recidivas son asintomticas. Los excretores asintomticos del virus, infectan. B. - CLNICA Se presentan 3 manifestaciones clnicas: 1. Primer episodio primario: es la infeccin inicial en pacientes sin anticuerpos anti HSV. Los sntomas son principalmente locales y son graves, con mltiples lesiones dolorosas, desde vesculas hasta lesiones ulcerosas, con adenopatas inguinales. Coexisten sntomas generales como fiebere, astenia, mialgias, cefaleas, nuseas. 2. Primer episodio no primario: es la infeccin en la paciente con anticuerpos anti HSV. Los sntomas y la evolucin son semejantes al herpes recidivante. Los sntomas locales son ms leves, de pocos das de evolucin. La cantidad de lesiones es menor, y no hay sintomatologa general. El tiempo de excrecin viral es menor. 3. Herpes recidivante: el cuadro es muy semejante al anterior. C. - DIAGNSTICO Es fundamentalmente clnico, en base a las lesiones caractersticas (vesculas mltiples y dolorosas y lceras). Se completar con cultivos, ya que muchas pacientes pueden presentar lesiones atpicas. La citologa cervical, la prueba inmunoabsorbente ligada a enzimas (ELISA) y la tincin de inmunoperoxidasa son insensibles y no se aconseja su realizacin. D.- TRATAMIENTO Se orienta al alivio de los sntomas. En las infecciones primarias se utiliza el Aciclovir para disminuir la sintomatologa y el tiempo de excrecin viral. El Aciclovir inhibe, por competencia, la polimerasa del ADN viral y del terminador de cadena ADN. Tambin interfiere con la tiamina-kinasa viral. De esta manera ase evita la replicacin viral.. Para un primer episodio, se recomienda Aciclovir ( LISOVIR comprimidos orales; ZOVYRAX crema uso local) 200 mg V.O. 5 veces al da por 7 a 10 das, o hasta la resolucin clnica. Este tratamiento previene o disminuye las recidivas.

IV. - CERVICOVAGINITIS GONOCCICA A. - INTRODUCCIN Es enfermedad de denuncia obligatoria, de mayor frecuencia en EE.UU. En esta afeccin se infectan las clulas epiteliales cilndricas y de transicin. La invasin se relaciona con la presencia de estructura vellosa o pili en la bacteria, importantes para la fijacin del microorganismo al epitelio.El germen causal es la Neisseria gonorrhoeae, un diplococo Gram negativo de forma arrionada, de 1 m de dimetro, con ptimo crecimiento a 34C 36C, a un pH 7,2 - 7,6, en anaerobiosis y humedad y con ambiente de 5 a 10% de CO2. B. - CLNICA Puede darse un cuadro de cervicitis con o sin vaginitis, en prepberes o

postmenopusicas. Ocurre con mayor frecuencia e los estadios iniciales de la enfermedad, en edad reproducitva. Presenta secrecin profusa, inodora, no irritante, color blanco crema o amarillo. Se puede comprometer y abscedar la glndula de Bartholin. Tambin pueden comprometerse el endometrio, trompas y llegar a la EPI. El exudado inflamatorio y pus pasan, desde el extremo fimbriado de las trompas, hasta la cavidad peritoneal, comprometiendo ovarios, fondo de saco de Douglas y peritoneo plvico. Otras secuelas se refieren a: artritis, endometritis crnica, endocarditis, sndrome de Fitz-Hugh- Curtis (perihepatitis gonoccica), absceso plvico. En el R.N. puede ocurrir infeccin ocular (oftalma gonoccica neonatal). C. - DIAGNSTICO Basado fundamentalmente en el cultivo y coloracin de Gram. Al microscopio, en fresco, se observa el exudado cervical con abundantes leucocitos. El Gram revela diplococos intracelulares Gram negativos de forma arrionada, dentro de los leucocitos polimorfonucleares. Los casos falso positivos, los pueden dar otras Neisserias de la flora vaginal normal, lo que se aclara con cultivo. El medio selectivo es el de Tayer-Martin. Las muestras endocervicales deben tratarse cuidadosamente y sembrarse a temperatura ambiente e incubarse inmediatamente en ambiente de CO2 a atmsfera crtica de 5% de CO2. D. - TRATAMIENTO Actualmente se utiliza la Ceftriaxona, 250 mg IM 1 dosis, seguida de Doxiciclina 100 mg VO 2 veces por da durante 7 das. La Ceftriaxona es una cefalosporina de amplio espectro, con actividad bactericida contra la N. gonorrea productoras o no de penicilinasas. Como alternativa se utiliza la Espectinomicina, 2 g IM 1 dosis, seguida de Doxicilina en igual forma que anterior descripcin. Otro esquema utiliza Amoxicilina, 3,5 g VO luego de 1 g de Probenecid. Otra alternativa es la utilizacin de Tetraciclina 500 mg VO 4 veces al da por 7 das, o Doxiciclina 100 mg VO 2 veces al da por 7 das. Son posibles los fracasos del tratamiento por incumplimiento del mismo por parte de la paciente. Ante un germen productor de penicilinasas, conviene utilizar Espectinomicina, 2 g IM en una dosis. Estas cepas, en EE.UU. causan el 2% de todas las infecciones, por lo que siempre debe evaluarse la sensibilidad de las cepas a las Penicilinas. Si se falla en la curacin con la Espectinomicina, se puede recurrir a la Cefoxitina, 2 g IM y 1 g de Probenecid VO u otra cefalosporina (Cefotaxima 1 g o Ceftriaxona 250 mg) en nica dosis IM sin Probenecid. En la gonococia farngea no complicada, de eleccin es la Ceftriaxona, 250 mg IM nica dosis, o Ciprofloxacina VO 500 mg nica dosis. No son efectivas ni las Ampicilinas, ni las Amoxicilinas, ni la Espectinomicina en las faringitis gonoccicas. Deben cultivarse y tratarse adecuadamente las parejas sexuales en todas las formas de gonorrea, y repetir las pruebas (cultivos), luego del tratamiento. E. VAGINITIS CONOCOCICA EN LA EMBARAZADA Es posible que esta infeccin altere el curso de una gestacin, aunque la

frecuencia de su deteccin es cada vez menor. Se estima que, en la primera consulta prenatal, la frecuencia de deteccin de gonococcia es de un 0,6%. 1. Diagnstico El cultivo sigue siendo til aunque el mal manejo de la temperatura le reste sensibilidad. a. PCR: la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR), con amplificacin de los cidos nucelicos, es muy sensible, con aplicacin en la actualidad. En las pacientes con riesgo obsttrico, se debe detectar la Neisseria gonorrhoeae en la primera consulta prenatal y, si hay riesgo de ETS, repetirla en el 3er trimestre. 2. Tratamiento a. Ceftriaxona: va IM nica dosis de 250 mg y tratar al hombre.

V. - VAGINITIS TRICOMONIASICA A. - INTRODUCCIN La Trichomona vaginalis (TV) es un parsito flagelado descrito por primera vez en 1836. Es un protozoo caracterizado por 4 flagelos localizados anteriormente y una membrana ondulante localizada anterolateralmente. De tamao algo mayor que un leucocito y de forma oval, su nico husped conocido, es el humano. Se transmite por relaciones sexuales y con mltiples parejas, coexistiendo con otros organismos, tambin de transmisin sexual. Se lo observa en secreciones vaginales, cervicales y seminales. Su reservorio puede ser mujer o varn. El hombre es habitualmente vector asintomtico. Una de cada 5 mujeres desarrollar tricomoniasis en su vida. En su incidencia no influyen la edad, ni el da del ciclo menstrual, ni el tipo de anticonceptivo utilizado, ni medicacin antibitica reciente, ni la frecuencia de las relaciones sexuales. B. - CLINICA Infecta preferentemente vagina, uretra, endocrvix, vejiga, en edad reproductiva, con mltiple sintomatologa. Lo clsico es la secrecin vaginal profusa y maloliente, cuyo aspecto depende de la gravedad de la inflamacin y de la infeccin secundaria. Habitualmente la secrecin vaginal es espumosa, amarillenta, y se la aprecia en el 20% de los casos sintomticos. Esta secrecin puede variar desde blanca y serosa hasta espesa y verde. El cuello uterino puede estar muy comprometido, asocindose frecuentemente hemorragia postcoital con cervicitis tricomonisica. Tanto cuello como vagina presentan las caractersticas lesiones puntiformes rojas por hemorragia subepitelial, llamadas "manchas en frutilla" (cervicitis maculosa), observable en menos del 5% de los casos activos. Puede existir eritema vulvar, edema y excoriaciones en casos graves. Tambin puede haber prurito, ardor o disuria y dispareunia. C. - DIAGNOSTICO Confirmar por microscopa, la presencia del parsito mvil, en preparaciones en fresco, lo que se logra en el 80 a 90% de los casos. Lo ms sensible es el cultivo de T. vaginalis, aunque no prctico (requiere medios especiales). Tambin se los puede observar en tinciones de PAP, aunque no tan confiable

como la observacin en fresco. Los mtodos de cultivo dan positividad en el 16,5% de los casos; las preparaciones en fresco, positividad en 15,5%; las tinciones de PAP, dan positividad en solo 6,7%. Tambin hay diferente sensibilidad entre los cultivos, segn el medio utilizado. el medio de Feinmberg-Whittington, tiene una positividad del 93% y el medio de Diamond, positividad del 89%. Las preparaciones en fresco y tinciones de PAP, son relativamente insensibles, y confirman la positividad por cultivo solo en 60 y 56% respectivamente. La inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales, hace el diagnstico en un 86% de los casos, aunque se le reconoce un futuro promisorio como complemento diagnstico. D. - TRATAMIENTO Dirigido especialmente a erradicar al parsito. La acidificacin vaginal o las duchas vaginales antispticas suaves o la Betadiona, son efectivos para el alivio del dolor, pero no son curativos. El nico tratamiento efectivo es el Metronidazol, un prototipo 5-nitroimidazol, de actividad selectiva contra anaerobios y protozoos, de amplia sensibilidad aun a concentraciones inhibitorias mnimas, menor a 1 mg / ml. Lo habitual, es una dosis nica de 2 g VO. Si hay intolerancia digestiva, se administrarn 2 dosis de 1 g cada 12 horas. En tricomoniasis recidivante (TVR), se administrar tratamiento ms prolongado, con 250 mg cada 8 horas durante 7 das. Ambos regmenes muestran una efectividad superior al 95%. Las dosis nicas son ms sencillas de administrar y de mayor aceptacin. Los efectos colaterales se observan especialmente con los tratamientos prolongados, y la ms molesta es la candidiasis vaginal, por erradicacin de la flora vaginal especfica. La va oral, algunas veces puede dar "efecto disulfan" (Antabs), por el consumo de alcohol concomitante con el tratamiento, presentando alteraciones de la sensibilidad profunda, gusto metlico, intolerancia gastrointestinal y discrasias sanguneas. Existen controversias respecto de oncogenicidad, mutagenicidad y teratogenicidad con el Metronidazol. No hay estudios que sustenten que la droga sea teratognica, pero no se la recomienda en el primer trimestre de la gestacin. Como alternativa puede utilizarse el Clotrimazol va vaginal, para rpido alivio de la sintomatologa, pudiendo utilizrselo en el primer trimestre de la gestacin. Ambos productos son seguros en el embarazo avanzado.Cuando el Clotrimazol vaginal no alivia la sintomatologa, deber ser utilizado el Metronidazol. No se recomienda el uso del Metronidazol durante la lactancia (pasa a la leche). En casos de necesidad de utilizarlo, administrar dosis nica a la madre y sus pender la lactancia por 24 horas, extrayendo la leche de las mamas. Se informaron cepas de T. vaginalis resistentes al Metronidazol, pero los cultivos demostraron que haba una disminucin de la sensibilidad a la droga, sin resistencia. La alternativa, para los casos de resistencia, es administrar Metronidazol VO 2 a 4 g / da por 2 semanas, y reservar la va IV, para los casos de resistencia que no responden a la VO. Existe controversia respecto del tratamiento a la pareja sexual asintomtica o

portadora, teniendo en cuenta que la T. vaginalis vive corto tiempo en los genitales masculinos, y los riesgos del efecto Antabs. E. LA TRICHOMONIASIS EN EL EMBARAZO Las gestantes con trichomoniasis vaginal (TV) tienen un 30% ms de riesgo de prematurez, an en forma independiente de otras infecciones. Se estima que la TV tratada es causa de un 14% de prematurez y la no tratada de un 16%. Si se asocia a VB y Chlamydia, pueden llegar al 40% de prematurez. Hay quien opina que en las mujeres negras, la TV provocara un 19% de prematurez, mientras que las blancas alcanzara al 1%, no definindose si el tratamiento disminuye este riesgo. 1. Diagnstico a. Extendido en fresco Se observa a 400 aumentos la motilidad del parsito, con una sensibilidad del 50 al 70%, detectando principalmente la TV sintomtica. Se publicaron cifras de hasta un 80% de TV asintomtica. b. Extendido de Papanicolaou Se observa al parsito y otros signos como: conglomerado de leucocitos sobre clulas pavimentosas, pseudoeosinofilia, halo perinuclear. Su sensibilidad alcanza entre 60 a 70%. Los cultivos tienen una sensibilidad del 95%. Los anticuerpos monoclonales para identificacin del DNA, tienen una sensibilidad del 99,8%. En la gestante con riesgo y asintomtica, se aconseja determinar el diagnstico en el 1er trimestre. En la gestante sintomtica, en cualquier momento. 2. Tratamiento a. Metronidazol: VO dosis nica de 2 g; la alternativa es VO 500 mg c / 12 horas por 7 das. Hay que tratar al hombre. Aunque el Metronidazol es la droga de eleccin, cruza fcilmente la barrera placentaria con posibles efectos fetales, por lo que es conveniente evitar su uso en el 1er trimestre. De no utilizarse Metronidazol, podra usarse Nonoxynol-9 (Delfen crema vaginalo Lorophyn NF vulos vaginales) tratamiento por una semana.

VI. - VAGINITIS QUMICAS A. - INTRODUCCIN Puede ocurrir con cualquier sustancia potencialmente irritante (espermicidas, vehculos de los espermicidas, duchas vaginales, polvo de las duchas, antimicrobianos locales). B. - CLNICA Se presenta secrecin vaginal inespecfica, con leucocitos aumentados, sin trichomonas ni hifas de cndidas. C. - DIAGNSTICO Se realiza en base a la sospecha, en pacientes con historias de haber utilizado irritantes vaginales (duchas, agentes de uso tpico). El diagnstico se realiza por exclusin.

D. - TRATAMIENTO Identificar y suprimir el irritante utilizado. Puede ser til administrar corticoides locales. Irritantes qumicos vaginales

Baos de burbujas Jabones desodorantes Sprays desodorantes Remedios caseros Agua caliente Detergentes para lavados, en especial las frmulas "agua fra", activados con enzimas

Drogas en sobredosis Perfumes Papel higinico perfumado Espermicidas Agua de pileta de natacin Agentes actnicos (5-fluoruracilo)

VII. - VAGINITIS POR ENTEROBIO VERMICULAR El Enterobius vermicularis (EV), puede infectar prepberes por migracin del parsito adulto desde el ano a vagina. Se produce secrecin vaginal, prurito ms intenso de noche, eritema perineal. El diagnstico se basa en la observacin de los huevos del parsito, con doble pared, adheridos al celofn adhesivo utilizado para obtener las muestras perineales o perianales, colocadas luego sobre portaobjetos.Como tratamiento, una dosis de suspensin de Pamoato de pirantel (AUT). Debe tratarse toda la familia. VIII. VAGINOSIS BACTERIANA (VB) A. INTRODUCCIN Causa comn de vaginitis. Se la llamaba antiguamente: "vaginitis inespecfica" por el desconocimiento de los verdaderos grmenes causales; "vaginitis por Corynebacterium vaginalis"; "vaginitis por Haemophillus vaginalis"; "vaginitis por Gardnerella vaginalis". Su prevalencia oscila entre el 20 al 30% de los casos en los pases en desarrollo, y en el 10 a 26% de las mujeres que consultan al gineclogo. Representa una proporcin anormal de bacterias en vagina, una disminucin de los lactobacilos y un aumento de los anaerobios. Se la defina como una infeccin vanal. Puede considerrsela como la vaginitis ms importante por su asociacin a serias infecciones obsttricas y del TGS, como ser: partos prematuros, rotura prematura de membranas ovulares, endometritis postparto, EPI. En esta enfermedad es 6 veces mayor la posibilidad de desarrollar endometritis poscesrea. Esto podra deberse a varios factores:

1. presencia de bacterias productoras de sialidasa en vagina, como especies de Prevotella y Bacteroides, ya que estas enzimas confieren a los microorganismos la habilidad de invadir y destruir los tejidos.2. disminucin del potencial redox en el tejido vaginal y aumento del pH; ambos factores aumentan el poder infectivo de los microorganismos.3. presencia de productos metablicos y de enzimas, producidas por ciertos microorganismos, que reducen o inhiben la fagocitosis por parte de los polimorfonucleares.4. produccin de fosfolipasa A2 por los microorganismos involucrados, que pueden precipitar la secrecin de prostaglandinas y con ello las contracciones uterinas induciendo el parto prematuro.B. FISIOPATOLOGA 1. Flora vaginal normal El TG femenino es una de las regiones del organismo normalmente colonizada por grmenes. Las diferentes caractersticas poblacionales y culturales; la falta de estandarizacin en la toma de muestras vaginales; las diferentes metodologas de laboratorio, hacen difcil llegar a la conclusin sobre cul es la "flora vaginal normal", prefirindose la denominacin de: "flora endgena", "flora indgena" o "flora habitual", incluyendo as a todo microorganismo presente en el TG y que no produzca patologa, salvo bajo determinadas circunstancias o ciertas asociaciones con procesos infecciosos. 2. Factores que influyen en el mantenimiento de la flora habitual El mantenimiento de la ecologa microbiana vaginal depende de factores inherentes al husped, al medio ambiente vaginal y al microorganismo. a. factores del husped se pueden clasificar como: 1. especficos (anticuerpos, en especial IgA). 2. inespecficos (mucus, lisozima, complemento, opsoninas). 3. hormonales. b. factores ambientales vaginales son: el pH y la humedad. c.- factores relacionados al microorganismo son: adherencia, presencia de cpsula, produccin de H2O2, produccin de bacteriocinas, produccin de ciertas enzimas (IgA proteasas, fosfolipasas, sialidasas, prolina aminopeptidasas, ureasas, colagenasas) y la posibilidad de generar antagonismo o sinergismo con otros microorganismos. 3. Clasificacin de la descarga vaginal Existen 7 grados (Jirovec y Petr) y son: Grado 0: normal en la premenarca: con ausencia de lactobacilos y escasa flora pleomrfica. Grado 1: normal en la premenopausia: con muchas clulas epiteliales y lactobacilos pero escasos leucocitos. Grado 2: descarga no purulenta: con muchas clulas epiteliales, ausencia de lactobacilos, presencia de flora pleomrfica y escasos leucocitos. Grado 3: descarga purulenta: iguales caractersticas del grado 2 pero con muchos leucocitos. Grado 4: descarga gonoccica: presencia de diplococos gram negativos intracelulares. Grado 5: descarga compatible con trichomoniasis Grado 6: descarga compatible con vaginitis por levaduras.

C. EPIDEMIOLOGIA El cuadro fue habitualmente ignorado por la comunidad mdica, o considerado como una molestia menor para las mujeres, pese a los problemas emocionales y fsicos y las importantes prdidas econmicas que produce. Es el motivo ms frecuente de consulta en un servicio de ginecologa. Una tercera parte de las mujeres que consultan a los centros de enfermedades de transmisin sexual (ETS), padecen vaginosis bacteriana, por lo que puede considerarse la infeccin ginecolgica ms importante, tanto como llegar a representar unas 10 millones de consultas anuales por descarga vaginal anormal. Ni la candidiasis ni la vaginosis bacteriana se consideran ETS. D. MECANISMO DE PATOGENICIDAD La infeccin ocurre por desplazamiento de la flora vaginal habitual constituida principalmente por lactobacilos productores de H2O2, siendo reemplazada por otras bacterias como: Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Prevotella spp, Mobiluncus spp y Mycoplasma hominis (complejo GAMM). Al desaparecer la proteccin del lactobacilo, disminuye la concentracin de H2O2 y el mbito vaginal pasa a tener una menor concentracin de O2, favoreciendo la proliferacin de anaerobios y Gardnerella vaginalis, habituales de la vagina en concentraciones no significativas (1.000 a 10.000 ufc/g). En el 80 a 90% de las vaginosis bacterianas se asla Gardnerella vaginalis y an en el 20 a 40% de las que no presentan la vaginosis. Las decarboxilasas y aminopeptidasas de las bacterias anaerobias y Mycoplasma hominis, utilizan los productos de degradacin proteica y transforman los aminocidos producidos (lisina, ornitina y arginina) en aminas (trimetilamina, putrescina y cadaverina) responsables de la fetidez. Estas aminas aumentan el pH vaginal (por encima de 4,5) dificultando an ms la produccin de lactobacilos. Existe un aumento de cidos orgnicos en especial el succnico junto a disminucin del lctico. Ciertas enzimas (fosfolipasas y sialidasas) de algunos anaerobios (Prevotellas bivia, disiens, spp pigmentadas y Porphyromonas spp) aumentan sus concentraciones en la vaginosis bacteriana de la embarazada, pudiendo causara prematurez. E. DIAGNOSTICO CLINICO Y DE LABORATORIO Como caracterstica presenta: secrecin vaginal abundante, no pruriginosa, homognea, maloliente, con olor a pescado (mayor an luego de relaciones sexuales o de duchas vaginales alcalinas) por la presencia de prolina del metabolismo bacteriano que se volatilizan por la alcalinizacin del medio, pH 5 a 5,5, sin levaduras ni trichomonas. A veces las secreciones vaginales son fluidas, gris, blanca y no caracterstica de infeccin. Para definir la entidad clnica de vaginosis bacteriana, deben estar presentes tres de los siguientes criterios: 1. Presencia de flujo vaginal abundante y homogneo. 2. pH > 4,5. 3. Test de las aminas de pescado positivo. 4. Presencia de clulas gua ("clue cells").

La presencia de flujo vaginal abundante, homogneo, es criterio subjetivo dependiente del observador y sujeto a variabilidad. Puede estar presente en el 52% de las mujeres con vaginosis bacteriana y en el 29% sin ella. Su valor predictivo positivo llega al 42,1% y el negativo al 88,7%. Las "clue cells" , el pH y el "fishy odor" tienen un sensibilidad del 98,2%, 91% y 83% respectivamente, mientras sus especificidades son del 94,3%, 62% y 98% tambin respectivamente. De esto se deduce que la presencia de "clue cells" es el signo ms sensible y especfico para el diagnstico de vaginosis bacteriana. Microscpicamente se aprecian clulas epiteliales espiculadas granuladas (clue cells o clulas clave) con acmulos de bacterias fijas a su superficie de tal manera que sus bordes se oscurecen; estas clulas estn ausentes en el 40% de las vaginosis bacterianas. La leucocitosis no prominente. Con la coloracin Gram se aprecian la Gardnerellas y Mobiluncus, junto a pocas bacterias Gram negativas y cocos Gram positivos, en ausencia de lactobacilos, que predominan normalmente en la flora vaginal. La G. vaginalis (antiguamente llamada Haemphilus vaginalis o Corinebacterium vaginale), se asla del flujo en el 90% de los casos y en el 40 a 50% de los casos asintomticos. Los anaerobios (especialmente los bacteroides) tienen un importante papel en la fisiopatologa de esta infeccin. En muchas vaginosis bacterianas se aslan Mobiluncus, un bacilo Gram negativo, pequeo, curvo, que juega un dudoso papel. La G. vaginalis se asla en el 32% de la poblacin general de mujeres, en el 44% de las embarazadas con infeccin vaginal sintomtica y en el 10% de las asintomticas.La G. vaginalis es responsable del 33% de las vaginitis sintomticas o infecciones vaginales en general; las Cndidas lo son del 20% y las Trichomonas del 10% de ellas. Comparando sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la coloracin Gram con los criterios clnicos, se comprob que se diagnosticaba vaginosis bacteriana por criterios clnicos, en el 33% de los casos, por medio de las clue cells en el 39%, con coloracin Gram en el 47% y por cultivos (en altas concentraciones), en el 63% de los casos. Con criterios clnicos positivos para vaginosis bacteriana, se aisl G. vaginalis en el 97% de los casos, y con criterios clnicos negativos para la infeccin, solo en el 58% de los casos. Se pueden identificar cidos succnico y actico, producido por Bacteroides y Gardnerellas, respectivamente. Tambin productos del metabolismo de los carbohidratos y protenas por bacterias anaerobias, lo que se demuestra por cromatografa lquido-gaseosa. Se encuentra cido lsctico producido por los lactobacilos. En definitiva, el diagnstico se basa en le cuadro clnico luego de excluir otras causas; pH vaginal 5 a 6. El agregado de HOK a la secrecin, libera olor a pescado (olor positivo). Ya se dijo que la alcalinizacin volatiliza aminas, causantes del olor a pescado. Las T. vaginalis pueden producir este olor, aunque no tan pronunciado. Para el diagnstico de vaginosis bacteriana, no son necesarios los cultivos. F.- TRATAMIENTO Ser dirigido contra la G. vaginalis y las bacterias anaerobias. Pueden utilizarse agentes de accin local (cremas con sulfamidas, tabletas vaginales con tetraciclinas) o de accin sistmica (tetraciclinas, Ampicilinas,

cefalosporinas). Recientemente se incorpor el Metronidazol al tratamiento. 1- Ampicilinas - Amoxicilinas: son activas in vitro contra la G. vaginalis. Este germen, in vivo, produce - lactamasa y no es inhibido por estas drogas. Otras bacterias anaerobias tampoco son sensibles a las Penicilinas. A los 7 o 14 das de iniciado el tratamiento con Ampicilinas o Amoxicilinas, el 57% tiene persistencia o recidiva de la vaginosis bacteriana. 2- Cremas vaginales con sulfamidas y tetraciclinas: tampoco son efectivas contra la G. vaginalis. Las Tetraciclinas no deben utilizarse en el embarazo. 3- Metronidazol: es el tratamiento de eleccin, tanto para anaerobios como para protozoos, con tasa de curacin del 90%, con dosis de 500 mg VO, 2 veces al da, durante 7 das. En los casos leves, la dosis puede ser de 250 mg VO, 3 veces al da, por 5 a 7 das. A las 4 semanas de iniciado el tratamiento la vaginosis bacteriana presentar un 12% de persistencia o recidiva. Una a 2 semanas del inicio del tratamiento, no habrn clue cells, un 11% tendrn secreciones normales, un 8% tendrn pH mayor a 4,7, un 5% presentarn evidencia clnica de infeccin, ninguna con cromatografa lquido-gaseosa anormal y solo 5% presentarn G. vaginalis. Menos efectivos fueron los regmenes de Ampicilinas o Cefalosporinas, 250 mg 4 veces / da, por 5 a 7 das y conviene reservarlas para tratar a las embarazadas, especialmente en el primer trimestre. Conviene reservar el Metronidazol para la embarazada sintomtica, luego del primer trimestre, que no respondi al tratamiento inicial, o es alrgica a las Penicilinas. 4- Cremas vaginales con sulfamida, doxicilina y ampicilina: tuvieron tasas de curacin del 555, 64% y 48% respectivamente. Tratamiento de la vaginosis bacteriana y trichomoniasis Agente Vaginosis bacteriana Metronidazol 500 mg VO 2 veces / da, 7 das Ampicilina Clindamicina Cefalosporina 250 mg VO 3 veces / da, 5 a 7 das 250 mg VO 4 veces / da 7 das 300 mg VO 2 veces / da, 7 das 250 mg VO 4 veces / da, 7 das Trichomoniasis Metronidazol Dosis

2 g VO nica dosis Clotrimazol 500 mg VO 2 veces / da, 7 das 250 mg VO 3 veces / da, 5 a 7 das 1 tableta intravaginal (100 mg) / da, 7 das 1 aplicador lleno intravaginal (crema al 1%) / da, 7 das Igual que con el Metronidazol, el tratamiento prologado con Ampicilinas o Cefalosporinas, se asocia con crecimiento de la Cndida. Se estima que el tratamiento de las parejas sexuales no disminuye la frecuencia de las recidivas ni alarga el intervalo entre ellas. G. LA VAGINOSIS BACTERIANA EN EL EMBARAZO La gestantes con VB tienen un 40% ms de riesgo de prematurez y bajo peso. Se relaciona con bajos recursos, soltera, antecedentes de R.N. de bajo peso. El mayor riesgo se relaciona con Trichomonas vaginalis en un 27,8% o Chlamydia, infecciones urinarias, metrorragias en el 2 y 3er trimestres y menores de 30 aos. En gestantes con antecedentes de prematurez y VB positiva, el parto prematuro podr ocurrir en un 46,3% en las no tratadas y en un 25% en las tratadas. Hay quienes relacionan la VB positiva con prdidas de embarazos antes de las 22 semanas. Por lo tanto, en las gestantes con riesgo debe tratarse an los cuadros asintomticos. Las evaluaciones diagnsticas en las gestantes con riesgo debern realizarse a las 14 y a las 20 semanas. 1. Diagnostico a. Por Criterios Clnicos Se considera VB positiva cuando estn presentes 2 de los 3 criterios siguientes: 1. Flujo vaginal con pH > 4,7. 2. Liberacin de olor aminado al mezclar una gota de exudado con una gota de HOK al 10%. 3. Ms del 20% de clulas epiteliales cubiertas con cocobacilos (clue cells) en examen directo. b. Por Criterios de Nugent Se aplican al extendido de exudado cervicovaginal coloreado con Gram, observado a un aumento x1.000. Un score de 0 a 10 se asign sobre la proporcin de bacterias distinguibles morfolgicamente. 1. Score 0: las bacterias del extendido son a predomino de lactobacilus. 2. Score 10: la totalidad de los lactobacilus son reemplazados por cocobacilos pequeos y bacilos curvos (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus). 3. Score Mayor de 7: positivo para VB.

c. Obtencin de la muestra Con hisopo de algodn de la parta lateral alta de la pared vaginal. En mujeres asintomticas y con riesgo aumentado (prematurez o bajo peso anteriores), al principio del 2 trimestre o en la consulta inicial y luego en la semana 20. Las pacientes sintomticas debern evaluarse y tratarse en cualquier momento. 2. Tratamiento 1. Metronidazol: VO 250 mg 3 veces / da durante 7 das; la alternativa es la misma droga VO dosis nica de 2 gr. 2. Clindamicina: VO 300 mg 2 veces / da durante 7 das. La Clindamicina es efectiva VO en el 92% de las VB controladas a la 2 y 4 semana de seguimiento. Pueden ocurrir deposiciones blandas y rara vez diarrea por Clostridium difficile que responde al tratamiento con Metronidazol. El esquema de dosis nica de 2 gr de Metronidazol tiene una tasa de respuesta inmediata similar al tratamiento de 7 das, con una tasa de recurrencia ms alta, la que no se reduce por tratamiento del hombre. No se comunicaron aumento de casos de defectos en RN expuestos al Metronidazol en el 1er trimestre de gestacin. En general no se aconseja su utilizacin en este perodo. Las terapias tpicas son insuficientes para tratar el corion, amnios y decidua. Un 10 a 30% de las gestantes tratadas tienen recurrencias dentro de los 3 meses siguientes. En estos casos se aconseja terapia prolongada. IX. INFECCIoN DEL TRACTO GENITAL INFERIOR EN NIAS A. - GENERALIDADES La infeccin del tracto genital inferior en nias premenrquicas, se limita casi exclusivamente a vulva y vagina, con promedio de edad de 2 a 7 aos. Por lo general no son infecciones graves, pero la respuesta teraputica no es siempre exitosa. B. FACOTORES PREDISPONENTES 1. Anatmicos a. La vulva en la R.N. como en la primera y segunda infancia, tiene un posicin vertical y anterior. En la premenarquia y adolescencia, al bascular la pelvis, se hace posterior y horizontal. b. Hay una mayor susceptibilidad de la mucosa a la inflamacin, debido la proximidad entre recto y vagina. c. No existe vello pubiano y el epitelio de cubierta es cuboide no estratificado. 2. Higinicos Los inadecuados hbitos de limpieza que arrastran microorganismos y detritus de la zona anal a la vulvovaginal. 3. - Hormonales Ausencia de efectos estrognicos sobre el epitelio, determinando cambios en la microflora vaginal, tornndolo proclive a las infecciones, por ausencia o escasez de glucgeno y falta de acidificacin del pH vaginal. C. FLORA VAGINAL EN LAS NIAS PREMENRQUICAS Existe un amplio rango de grmenes aislados por cultivo de material vaginal

en estas nias, que pueden causar vulvovaginitis. En la R.N., el epitelio vaginal, por influjo de los estrgenos maternos, es rico en glucgeno, tiene un pH de 4 a 5 y predomina el Lactobacilus spp, presentando una abundante secrecin vaginal blanquecina (leucorrea fisiolgica). Luego de 20 das del nacimiento caen los estrgenos, se atrofia el epitelio vaginal, desaparece el glucgeno, el pH asciende entre 7 y 7,5, determinando la aparicin de una flora polimicrobiana habitual: streptococcus b - hemoltico (grupo viridans), Escherichia coli, Klebsiella, staphylococcus coagulasa negativos, Corynebacterium spp. En la pubertad temprana, reaparecen los estrgenos, los depsitos de glucgeno y los lactobacilos. En la premenarquia, el desequilibrio en esta flora por agentes fsicos, qumicos, farmacolgicos o por alteraciones inmunolgicas, pueden producir vulvovaginitis a grmenes habituales que se comportan como patgenos. D. ETIOLOGIA Y CLINICA 1. Recien Nacidas Son siempre infecciones especficas (grmenes que no forman parte de la flora habitual) y adquiridas en el canal del parto. Los grmenes comnmente implicados son: Trichomonas vaginalis y Cndida spp. La infeccin cede espontneamente al ceder el estmulo estrognico. La transmisin vertical del Streptococcus agalactiae ocurre en el 62 a 72% de las madres colonizadas. La vagina de la R.N. puede slo estar colonizada pero, en el 1 a 8% de ellas puede desarrollarse una enfermedad invasiva grave por este grmen. Tambin es importante la infeccin de las R.N. por Chlamydia trachomatis. desde madres infectadas, ya que un 14% de stas pueden presentar infeccin asintomtica del recto o vagina. 2. Prepberes a. Bacterinas no especficas: son las ms frecuentes. Los grmenes son los mismos que los de la flora endgena, que se vuelven agresivos por alteraciones en la integridad de la mucosa por: I. Hbitos higinicos inadecuados: los grmenes implicados son los del tracto genital bajo. La E. coli est presente en el 70% de los casos. II. Cuerpo extrao intravaginal: representa casi un 4% de los casos. Se presenta con secrecin vulvovaginal mucopurulenta ftida y proceso inflamatorio persistente; puede haber flujo serohemtico. La remocin del cuerpo extrao hace desaparecer progresivamente la sintomatologa, muchas veces sin necesidad de tratamiento antibitico. III. Infecciones de la piel: imptigo, sarna, psoriasis, atopas. IV. Enfermedades sistmicas: varicela, escarlatina, mononucleosis, sndrome de Stevenns Johnson. b. Bacterias especficas no E.T.S. I. Asociadas a patgenos respiratorios: a. - Strepcoccus pygenes: en nuestro medio su incidencia es del 10 al 12%; se presenta como vulvovaginitis aguda, flujo purulento, a veces sanguinolento, puede haber lesiones impetiginizadas; proctittis asociada en un 20% de casos. b. Streptococcus pneumoniae: representa un 3% de los casos; frecuente asociacin con patologa respiratoria anterior o actual; habitualmente con flujo mucopurulento y poca reaccin inflamatoria vulvar; hay frecuente consulta

tarda. c. Haemphylus spp: causante del 8 al 10% de los casos; de presentacin aguda y se cronifica con frecuencia por inadecuada respuesta teraputica; presenta flujo mucopurulento, a veces ftido. d. Staphylococccus aureus: cuadro agudo, frecuentemente asociado a dermatittis ampollosa o ulcerativa.

Patgenos Respiratorios Streptococcus b - hemoltico grupo "A" (pygenes) Streptococcus pnemoniaae Haemphylus influenzae "b" y no "b" Haemphylus parainfluenzae Haemphylus spp Staphylococcus aureus Neusseria meningtidis Neisseria sicca Moraxella catarrhalis

Patgenos Entricos

Shigella spp (flexneri) la ms prevalente Yersinia enterocoltica

Patgenos De E.T.S.

Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis

II. Asociada a patgenos entricos La causa ms frecuente de vulvovaginitis sanguinolenta; curso inicial agudo con tendencia a la cronicidad, pueden transcurrir semanas o meses antes de diagnosticarse, la cronicidad est favorecida por: fallas diagnsticas ante la ausencia de sospecha clnico etiolgica que dificulta el posterior aislamiento del grmen (medios de cultivos no especficos); rara vez existe el antecedente de diarrea. III. Otros microorganismos: el ureaplasma urealticum puede formar parte de la flora habitual como en la mujer adulta; se puede presentar cuadro de vulvovaginitis con secrecin mucosa y eritema pudiendo obtenerse el grmen por cultivo de las secreciones; en estos casos slo hay que tratar correctamente.

c. Bacterias especficas E.T.S.: I. Neisseria gonorrhoeae: se habla de una prevalencia del 9% de la infeccin por Neisseria gonorrhoeae en nias menores de 12 aos. Su hallazgo es altamente sugerente de abuso sexual; infecta el epitelio no cornificado del tracto genital, orofaringe, recto y conjuntiva; en las nias compromete el recto en el 50% y la orofaringe en el 20% de los casos. Clsicamente se presenta un cuadro agudo con secrecin purulenta y vulvovaginitis secundaria; la sintomatologa consta de: dolor difuso y disuria; el cuadro agudo se mantiene 2 a 3 semanas, luego desaparece la sintomatologa aguda inflamatoria y adopta el curso crnico, con secrecin escasa, aspecto seroso, alternando con secreciones purulentas. El diagnstico se realizar por cultivos, debiendo diferenciarla de otros tipos de Neisseria por las pruebas correspondientes. Deben cultivarse materiales obtenidos de secreciones vaginales, hisopado de dacrn (no madera ni algodn comn) orofarngeo y rectal. El enzimoinmunoanlisis no sustituye al cultivo, ya que puede presentar falsos positivos con Neisseria sicca y catarrhalis. II. Trichomonas vaginales: poco frecuente en la infancia ya que prefiere epitelios ricos en glucgeno. Su presencia obliga a descartar abuso sexual. Presenta flujo abundante, espumoso, purulento, de olor caracterstico. Los cuadros agudos son sintomticos en el 90% de los casos. Un 30% de los casos asintomticos desarrollan sintomatologa en unos 6 meses, requiriendo siempre tratamiento. El diagnstico se realiza por observacin en fresco, pudiendo observarse el parsito de forma redondeada, refringente, poco mvil y ms pequeo (a diferencia de la mujer adulta). El material a estudiar se obtendr de secreciones vaginales y de orina. Los cultivos generalmente se reservan para los casos de sospecha de abuso sexual o evaluacin teraputica de nuevos frmacos, nuevas posologas de viejos frmacos o fracasos teraputicos reiterados. III. Chlamydia trachomatis su presencia debe orientar al abuso sexual, con el que asocia en un 2 al 13%. Puede ser transmitida por contacto con secreciones conjuntivales u orofarngeas infectadas. Puede ocurrir un 15% de casos asintomticos en hijas de mujeres con infeccin activa. El cuadro ms frecuente es el subagudo o crnico con intercurrencias agudas o intermitentes. El diagnstico se realizar por cultivos, pues el enzimoinmunoianlisis tiene poca sensibilidad, pudiendo presentar reacciones cruzadas con Neisseria gonorrhoeae y Gardnerella vaginalis. d. Infecciones micticas I. Clamidias spp: responsable del 80 a 95% de los casos de infecciones micticas. Aparece tpicamente en la perimenarca, favorecida por la descarga estrognica. en la premenarca se asocia a tratamiento con corticoides o antibiticos o trastornos inmunolgicos. Clnicamente se presenta con intenso prurito, flujo blanquecino espeso, ardor miccional al contacto de la orina con excoriaciones en vulva o uretra. El diagnstico se basa en la clnica y en el cultivo, ya que el estudio directo slo revela el hongo en el 50% de los casos. A diferencia de la trichomoniasis, el pH vaginal se encuentra dentro de la normalidad. II. Torulopsis glabrata: le sigue en frecuencia a la candidiasis, presente en el 3 a 16%. e. Infecciones parasitarias no E.T.S. I. Enterobius vermicularis: uno de los agentes ms frecuentes en las I.T.G.I.

de origen parasitario, por migracin del parsito desde el ano transportando enterobacterias, introducindose en vagina. El interrogatorio revele habitualmente flujo vaginal con perodo de reagudizacin. El examen revela una vulvovaginitis leve. El tratamiento se basa en la erradicacin del parsito, no slo de la nia, sino de todos los miembros de la familia que se deben presumir infectados. El tratamiento de la vulvovaginitis en estos casos, no difiere de la causada por deficiente higiene perineal. f. Infecciones virales I. Herpes genital (herpes simplex): puede producir lesiones vesiculares vulvovaginales, por: autoinoculacin desde otras lesiones, contacto con lesiones maternas o abuso sexual. El diagnstico se basa en la observacin de las lesiones vesculoulcerativas, intensamente dolorosas, de bordes irregulares y aureola roja. Frecuente ardor miccional por contacto de la orina con mucosa erosionada. II. Condiloma acuminado (HPV): en las premenrquicas, la infeccin ocurre por contacto con lesiones infectadas por va: dgito genital, canal del parto o sexual. La infeccin es multicntrica y con clnica variada. Es frecuente la presencia de lesiones HPV en el entorno familiar. III. Molusco contagioso: infeccin viral de piel, con lesiones pequeas, papulares y umbilicadas, rodeadas o no de halo eritematoso. Tpicamente asintomticas, pueden adquirirse por contacto: con lesiones infectadas o con fomites contaminados. E. DIAGNOSTICO Se realiza en base a: minuciosa anamnesis, correcto examen fsico, cultivos y exmenes complementarios segn necesidad. El material puede obtenerse con hisopo uretral desde el tercio superior de vagina, previa humidificacin del mismo en solucin fisiolgica estril para evitar el dolor producido por su adherencia a las paredes vaginales. Puede usarse pipeta de Papanicolaou adosada a pera de Richardson, para obtener material del tercio inferior de vagina. Actualmente se usan las minpipetas de material sinttico flexible. En los casos de sospecha de lesiones virales, las muestras se tomarn de la misma lesin. Las tomas de material vulvar se realizan por raspado de las lesiones con esptula de metal, para estudios citolgicos o cultivos en medios especficos (lneas celulares). Adems, en casos asintomticos o sintomticos con sospecha de abuso sexual, deben tomarse muestras anorrectales y tambin orofarngeas. F. ESTUDIO MICROBIOLOGICO 1. Examen En Fresco Permite detectar la reaccin inflamatoria y visualizar hongos y parsitos. 2. Coloracin De Gram Permite contar leucocitos y realizar presuncin diagnstica por las caractersticas de los grmenes. 3. Coloracin Giemsa Permite ver Trichomonas y clulas multinucleadas en el HSV o sospechar Chlamydias por: presencia de clulas con inclusiones, aumento de linfocitos o presencia de eosinfilos. 4. Otros Mtodos Para cndidas, el test de ltex con anticuerpos monoclonales, presenta una

sensibilidad del 80% y una especificidad del 95%. Para HSV, la inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, tiene una sensibilidad del 50%; el mtodo ELISA posee menor sensibilidad por aumento de los falsos positivos. El diagnstico de certeza en la nia, deber realizarse por cultivo en lneas celulares, dudndose actualmente de la utilidad de pruebas moleculares como la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR). G. TRATAMIENTO Es muy importante la adecuada higiene de la zona perineal, con correcta tcnica, sin jabones irritantes. Aconsejar el uso de ropa interior de algodn, no ajustada y de frecuente recambio. 1. Vulvitis Aguda a. Baos de asiento o apsitos hmedos con infusin con hojas de malva o de manzanilla. b. Aplicacin posterior de pasta de agua. El tratamiento antibitico se reserva slo para los casos de vulvovaginitis bacteriana inespecfica. Tratamiento antibitico en la vuvlvovaginitis

Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Shigella

Peniciilina 50.000 U / Kg / da Amoxicilina 50 mg / Kg / da Eritromicina 50 mg / Kg /da Cefalexina 50 100 mg / Kg / da Cefadroxilo Furazolidona 8 mg / Kg / da Alternativa: TMS

Haemophilus influenzae

Amoxicilina Amoxicilina + inhibidores b - lactamasa Cefaclor Acetil cefuroxima

Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis

Ceftriaxona en dosis nica: mayores de 45 Kg: 125 mg menores de 45 Kg: 250 mg Eritromicina 50 mg / Kg / da

Claritromicina Roxitromiicina Azitromicina 2. Infecciones Virales a. Herpes genital: tratamiento sintomtico con jaleas anestsicas; en infeccin primaria, hacer Acyclovir oral, 10 15 mg / Kg / da cada 6 horas. Este tratamiento acorta el perodo de brote y deber administrarse dentro de las 48 horas de iniciado el brote. b. HPV: la respuesta al tratamiento se relaciona con el estado inmunolgico del husped. El tratamiento no est dirigido a la erradicacin del virus, sino a alguna de sus expresiones clnicas. Segn el tipo de lesin., se podr utilizar cido tricloroactico al 25 85%, electrociruga o criociruga. 3. Infecciones Micticas Cremas tpicas de Nistatina o Miconazol durante 5 7 das, aplicadas luego de cada miccin. En infecciones severas y recurrentes, podr utilizarse Nistatina VO 100.000 U cada 8 horas o Fluconazol 3 6 mg / Kg / da o Ketoconazol 3 6 mg / Kg / da. Este ltimo utilizarlo nicamente en los casos justificados debido a las frecuentes recadas posteriores al tratamiento. 4. Infecciones Parasitarias a. Trichomonas: utilizar Metronidazol 15 mg / Kg / da durante 10 das. En nias con peso superior a los 45 Kg, 2 g en dosis nica. b. Enterobius Vermicularis: usar Mebendazol VO 100 mg y repetirlo en 2 semanas. Tambin puede usarse Pamoato de Purvinio, 11 mg / Kg / dosis (dosis mxima 1 g) y repetirlo a las 2 semanas.

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