REVISTA DE PSIQUIATRA CLNICA

Fundada en 1962

Ao XLIV, No 1, Ao 2007

Clnica Psiquitrica Universitaria Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Revista de PsiquiatRa ClniCa

Fundada en 1962 Clnica Psiquitrica universitaria Facultad de Medicina, universidad de Chile

aO Xliv, no 1, aO 2007
universidad de Chile Rector: Prof. Vctor Prez Vera Facultad de Medicina Decano: Dra. Cecilia Seplveda C. editor Dra. Graciela Rojas C. secretario General Dr. Carlos Almonte V. secretaria asistente Srta. Jacqueline Medel R. (Bibliotecaria) secretario de Finanzas Dr. Luis Risco N. Comit editorial Dr. Carlos Almonte V. Dr. Julio Pallavicini G. Dr. Luis Risco N. Dra. Graciela Rojas C. Dr. Hernn Silva I. Consejo editorial Dr. Pedro Eva C. Dr. Ricardo Garca S. Dra. Mara Isabel Gonzlez Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic R. Dra. Sonia Jerez C. Dra. Marcela Larraguibel Ps. Mara Elena Montt S. Dr. Julio Pallavicini G. Dra. Alejandra Ramrez C. Dra. Graciela Rojas C. Dr. Juan Enrique Seplveda R. Dr. Hernn Silva I. Dra. Patricia Tapia I. diseo y composicin: Alexei Alikin Correccin de textos: Luis Riveros Morales impresin: R&R Impresores Hospital universitario Director Mdico: Prof. Dr. Jos Amat V. Clnica Psiquitrica universitaria Directora: Dra. Graciela Rojas Consejo editorial internacional Renato Alarcn
Profesor de Psiquiatra Mayo Clinic university Reader en Psychiatry division of Psychiatry university of Bristol united Kingdom

Ricardo Araya, PhD, MRCPsych

Daniel Pilowsky, MD, MPH

asistant Professor Clinical Psychiatry and epidemiology Mailman school of Public Health Columbia university usa Profesor de Psiquiatra director del Programa de trastornos Bipolares Hospital Clnico de Barcelona Profesor de Psiquiatra universidad de California, san diego

Eduard Vieta Pascual

Sid Zisook, MD

Representante legal Dra. Graciela Rojas C.

direccin av. la Paz 1003, santiago de Chile

ndice

editORial desarrollo de la psiquiatra de nios y adolescentes en Chile y la formacin de especialistas development of child and adolescent psychiatry in Chile and specialists training Ricardo Garca ........................................................................................................................... Revisin Bases biolgicas de las conductas impulsivas y agresivas Biological basis of impulsive and aggressive behaviors Hernn Silva ............................................................................................................................... depresin en adultos mayores: un desafo para la atencin primaria late life depression: a Challenge for Primary Care Clinics Ricardo Serrano, Rosemarie Fritsch, Carmen Antini, Mara Graciela Rojas ................................... violencia domstica durante el embarazo: magnitud del problema y consecuencias domestic violence during pregnancy: dimension of the problem and consequences Carla Crempien .......................................................................................................................... Homosexualidad femenina en la adolescencia: una revisin bibliogrfica Female adolescence Homosexuality: a Bibliographical Revision Jennifer Conejero ........................................................................................................................ PsiquiatRa Y CultuRa Cabeza Rafaelesca estallada ....................................................................................................... CRniCa valencia vivencial ...................................................................................................................... 51 49

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desarrollo de la psiquiatra de nios y adolescentes en Chile y la formacin de especialistas development of child and adolescent psychiatry in Chile and specialists training
Ricardo Garca Psiquiatra infantil. Clnica Psiquitrica universitaria.

n 1937 se realiz el Primer Congreso internacional de Psiquiatra infantil bajo la presidencia del dr. George Heuyer en Pars, marcando el reconocimiento de esta especialidad en la medicina.

dos mdicos chilenos participaron de estos inicios en europa, el dr. Ricardo Olea quien se form en neuropsiquiatra en alemania y funda a su regreso a Chile el primer Consultorio de neuropsiquiatra infantil en el Hospital Roberto del Ro y el dr. Garafulic quien a su vez, se haba formado en la primera ctedra de psiquiatra infantil en europa a cargo del profesor George Heuyer, posteriormente el dr. Garafulic comienza la atencin de Psiquiatra y neurologa en el Hospital Manuel arriarn. estos grupos inician el desarrollo de la psiquiatra infantil en nuestro pas, sumndose posterior-

mente otros servicios hospitalarios de santiago, conformados principalmente por pediatras y otros profesionales de salud mental. transcurridos algunos aos, forman una agrupacin hospitalaria de neuropsiquiatra de nios y adolescentes que culminar en la sociedad de Psiquiatra de nios y adolescentes, fundada en Octubre de 1970. la especialidad inicialmente de neuropsiquiatra, se va diferenciando en neurologa y psiquiatra de nios y adolescentes, los programas de formacin se van consolidando inicialmente en los servicios Clnicos pasando luego a la universidad como programa de especialista en psiquiatra del nio y del adolescente en 1975. actualmente existen tres centros formadores, dos en la universidad de Chile en sus departamentos de Psiquiatra sur y norte y el tercero en la universidad de santiago.

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de acuerdo a la ltima revisin de los recursos de especialistas neuropediatras y psiquiatras infanto-juveniles en Chile, presentada en el XXv Congreso anual de la sociedad de Psiquiatra y neurologa de la infancia y adolescencia, existen identificados 183 psiquiatras infanto-juveniles, de los cuales 176 estaran activos, de ellos un 68,9% est acreditado en la universidad de Chile o en COnaCeM. se estima una relacin de 3,38 psiquiatras infanto-juveniles por 100.000 habitantes; esta cifra es similar a algunos pases desarrollados e indudablemente mayor que la mayora de los pases latinoamericanos; sin embargo se observa con preocupacin la alta concentracin de ellos en santiago, la escasez de estos especialistas en los servicios pblicos de salud, donde se concentra la mayora de la poblacin infanto-juvenil y cuya demanda de atencin en salud mental es creciente y compleja. tampoco se observa una presencia suficiente de psiquiatras de nios y adolescentes en las instituciones pblicas relacionadas con el cuidado y proteccin de nios y adolescentes, dando cuenta de la fragilidad de integracin de los sistemas relacionados con la salud mental infanto-juvenil y de una insuficiente incorporacin conceptual de los problemas psicopatolgicos en los programas relacionados con este grupo etario. en el departamento de Psiquiatra norte de la universidad de Chile, la unidad de Psiquiatra de nios y adolescentes se ha constituido en un slido centro docente con un equipo multiprofesional cohesionado, altamente comprometido con la docencia, investigacin y extensin, est compuesto por 12 acadmicos que desarrollan diferentes programas de pre y post grado; concurriendo alumnos e internos de diferentes carreras relacionadas con la salud mental: medicina, psicologa, terapia ocupacional, fonoaudiologa, terapia ocupacional. Formacin de especialistas en psiquiatra de nios y adolescentes, psiquiatras de adultos de diferentes sedes de la u. de Chile, de

neuropediatra, de adolescencia, de ginecologa de adolescentes, mdicos generales en capacitacin y pasantas de residentes extranjeros. desde ms de 8 aos participa en el primer magster de psicologa clnica infanto-juvenil en conjunto con la facultad de Ciencias sociales, contando con alumnos nacionales e internacionales dirigidos a la investigacin en temas de salud mental de nios y adolescentes. a travs de sus diferentes programas y asignaturas, los alumnos, becados y candidatos a Magster adquieren destrezas habilidades y conocimientos del enorme desarrollo que ha tenido la especialidad, incluyendo los avances en el conocimiento del desarrollo normal y psicopatolgico, las intervenciones teraputicas en el contexto de la salud mental infanto-juvenil. Participan activamente en una relacin estrecha con psiquiatra de adultos en el contexto de una Clnica universitaria, enriquecindose con el dialogo fructfero en la dimensin del desarrollo humano con la observacin, anlisis de los pacientes de todas las edades, ambulatorios y hospitalizados. los alumnos y becados participan tambin en proyectos de investigacin como parte de su formacin, como dos proyectos FOndeCYt dirigidos a los hijos de padres bipolares y madres depresivas que reflejan el trabajo conjunto de la psiquiatra de adultos y de nios y adolescentes. es posible concluir que el desarrollo de la psiquiatra de nios y adolescentes en Chile ha sido coetnea con el desarrollo de la especialidad a nivel mundial y se ha ido consolidando en la formacin acadmica, logrando formar un nmero apreciable de especialistas en el pas con programas acreditados, similar a algunos pases de mayor desarrollo; sin embargo la contribucin a la salud mental infanto-juvenil podra ser ms amplia en los servicios de salud e instituciones relacionadas de acuerdo las urgentes necesidades de este grupo etario y cuya gestin trasciende al mbito de formacin universitaria.

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editORial

la unidad de psiquiatra de nios y adolescentes del departamento de Psiquiatra de la universidad de Chile espera continuar contribuyendo al desarrollo de la especialidad, la formacin acadmica y la salud mental de nios y adolescentes en Chile.

las perspectivas y desafos futuros son amplios y estimulantes, cuya realizacin ser posible desde el marco de la universidad, el Hospital Clnico y la calidad profesional y generosidad de nuestros acadmicos.

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Revisin

Bases biolgicas de las conductas impulsivas y agresivas* Biological basis of impulsive and aggressive behaviors*
Hernn Silva Clnica Psiquitrica universitaria, Facultad de Medicina, Campus norte, universidad de Chile. en este trabajo se revisan los estudios neuroanatmicos, neuroqumicos, farmacolgicos y genticos de las conductas agresivas e impulsivas. los estudios neuroanatmicos sugieren que la impulsividad se relaciona con disfunciones del lbulo frontal. los estudios neuroqumicos indican que las conductas impulsivas y agresivas se asocian con alteraciones del sistema serotoninrgico, pero que tambin intervienen otros sistemas de neurotransmisin. desde el punto de vista farmacolgico, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (isRs) son los frmacos de eleccin para tratar la impulsividad en los trastornos de personalidad. Otros frmacos, como estabilizadores del nimo, antipsicticos y psicoestimulantes, son alternativas tiles en algunos pacientes. en los ltimos aos los estudios genticos han vinculado las conductas impulsivas y agresivas con varios polimorfismos de genes de las vas serotoninrgicas. Palabras clave: impulsividad, agresividad, suicidio, sistema serotoninrgico

intROduCCin n factor que ha limitado el estudio de la impulsividad en la patologa psiquitrica es el desacuerdo en la literatura acerca de cmo definir y medir esta manifestacin de la conducta. la impulsividad ha sido definida de varias maneras: como la rpida accin sin reflexin previa o juicio consciente, como una conducta sin un pensamiento adecuado, o como la tendencia del sujeto a actuar con menos reflexin previa que muchos otros individuos con iguales capacidades y conocimientos (1). algunas definiciones de impulsividad incluyen varios de estos aspectos. Por ejemplo eysenck y eysenck relacionaron la impulsividad con asumir riesgos, falta de plani-

ficacin y adoptar decisiones rpidamente (2). Patton, por su parte, separ la impulsividad en tres componentes: actuar en el calor del momento (activacin motora), no enfocarse en la tarea que se enfrenta (falta de atencin) y no planificar y pensar cuidadosamente (falta de planificacin) (3). algunos autores sostienen que la impulsividad y la compulsividad son los extremos de un espectro (4, 5). la mayora de los estudios se ha enfocado en las conductas auto y hetero agresivas, con un claro predominio de los trabajos acerca de las conductas suicidas. no obstante, es fundamental distinguir entre las conductas suicidas de tipo impulsivo y las conductas suicidas deliberadas y planificadas.

* Proyecto FOndeCYt n 1071045.

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Bases BiOlGiCas de las COnduCtas iMPulsivas Y aGResivas

CRiteRiOs diaGnstiCOs del dsM-iv PaRa tRastORnO lMite de PeRsOnalidad

Tabla I

esfuerzos frenticos para evitar el abandono Relaciones interpersonales inestables e intensas alteracin de la identidad o autoimagen impulsividad en al menos dos reas (gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin irresponsable, comida) Conductas suicidas o de automutilacin inestabilidad afectiva sentimiento crnico de vaco ira inapropiada e intensa ideacin paranoide o sntomas disociativos graves por estrs

la conducta suicida tiene una determinacin compleja, en la que intervienen factores genticos y ambientales (6). se asocia fuertemente a la presencia de patologa psiquitrica, como trastornos del nimo, esquizofrenia, abuso de drogas y de alcohol y a trastornos de la personalidad; pero la predisposicin gentica parece jugar un papel importante, ya que muchos pacientes con estas patologas nunca presentan conductas suicidas. un modelo muy til para el estudio de la impulsividad lo constituyen los pacientes con trastorno lmite de personalidad. una de las manifestaciones ms notables de este trastorno es el descontrol impulsivo (ver tabla i). Bases neuROanatMiCas de la iMPulsividad existen numerosos estudios que han intentado clarificar la localizacin neuroanatmica de estas conductas, tanto en seres humanos como en animales (7). Goldstein fue uno de los primeros en afirmar que las conductas agresivas en el ser humano se producan por alteraciones en el rea lmbica y en los lbulos frontotemporales (8). Por otra parte, se ha sealado que la amgdala jugara un importante papel como modulador de las conductas agresivas, generalmente a travs de conexiones de tipo excitatorio (7).

el estudio de sujetos agresivos, violentos y con conductas antisociales sugiere que el descontrol agresivo est asociado con una disfuncin del lbulo frontal, clnicamente significativa (9). los sujetos con trastornos neurodegenerativos y traumticos que afectan primariamente a la corteza prefrontal desarrollan ms conductas agresivas y antisociales que los individuos que no han sufrido afecciones cerebrales, o que si las han sufrido, no afectan a la corteza prefrontal. los estudios que emplean pruebas neuropsicolgicas, exmenes neurolgicos, electroencefalogrficos y de neuroimgenes, tambin encuentran evidencia de disfunciones de circuitos prefrontales entre sujetos agresivos y antisociales (9). la disfuncin de circuitos prefrontales parece estar ms especficamente vinculada con un subtipo de agresividad recurrente e impulsiva, la que puede contribuir a la conducta violenta. los estudios de sujetos con lesiones adquiridas del lbulo frontal demuestran que existe una asociacin entre mayor agresividad y dao focal orbitofrontal y frontal ventromedial (9). en cambio, los estudios neuropsicolgicos encuentran que la agresividad se asocia con alteracin de las funciones ejecutivas, la que a su vez se correlaciona con disfuncin prefrontal dorsolateral (10, 11). es probable que estas diferentes estructuras

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contribuyan por distintas vas a la conducta agresiva o impulsiva. los estudios de tomografa por emisin de positrones (Pet), combinados con la prueba de liberacin de serotonina en respuesta a la administracin de fenfluramina, encuentran reduccin de la actividad cortical prefrontal en sujetos con conductas agresivas y suicidas (6). si bien se ha progresado en la identificacin de las estructuras cerebrales asociadas a las conductas impulsivas y agresivas, todava no disponemos de un mapa cerebral especfico que site las bases anatmicas de estas conductas. se requieren ms estudios en esta rea y es necesario integrar los hallazgos con las hiptesis neuroqumicas y genticas de reciente desarrollo. estudiOs neuROquMiCOs, iMPulsividad Y sisteMa seROtOninRGiCO la mayora de los estudios neuroqumicos se ha centrado en el sistema serotoninrgico, ya que existe abundante evidencia que lo asocia con el control de las conductas impulsivas y con la agresividad, tanto en modelos animales como en estudios con seres humanos. a continuacin se describen los resultados de las estrategias de investigacin ms empleadas.

suicidio violentos presentan niveles de 5-Hiaa ms bajos que los sujetos menos impulsivos que intentan suicidarse y que los controles normales (16). estudios en sangre tambin han revelado niveles ms bajos de 5-Hiaa en el suero de sujetos con intentos de suicidio impulsivos, respecto a suicidas no impulsivos y controles (17). los niveles bajos de 5-Hiaa en lCR predicen futuros intentos de suicidio y suicidio consumado, son concordantes con el hallazgo de bajos niveles de serotonina o 5-Hiaa post mortem en el cerebro de suicidas, y son independientes del diagnstico psiquitrico (6). a pesar de los mltiples trabajos que apoyan la relacin entre niveles bajos de 5-Hiaa en lCR y suicidalidad impulsiva, se ha discutido la validez de sus resultados, debido a la dificultad para conceptualizar y medir la impulsividad y la autoagresividad (18).

2. Actividad de la monoaminooxidasa (MAO) plaquetaria

se ha encontrado una disminucin de la MaO plaquetaria en individuos violentos y en pacientes con descontrol de impulsos (19). este marcador parece sealar una vulnerabilidad a patologas psiquitricas y es de tipo familiar (20). se ha descrito una familia en la que catorce de sus miembros fueron detenidos por actos violentos repetidos (21). en ellos se detect una mutacin gentica del cromosoma X, la que altera la MaOa, y adems se encontr una disminucin del 5-Hiaa en lCR y un aumento de metabolitos de serotonina en la orina.

1. cido 5-Hidroxi-indol-actico (5-HIAA) en lquido cefalorraqudeo (LCR)

se ha encontrado una reduccin de los niveles de 5-Hiaa en el lCR de sujetos con historia de serios intentos suicidas y en vctimas de suicidio (12, 13). este hallazgo parece ser bastante consistente, por lo que se han estudiado los posibles factores moderadores que intervienen en esta relacin. algunos investigadores han dividido los intentos segn el grado de letalidad, encontrando que los niveles de 5-Hiaa son significativamente menores en los casos de alta letalidad (14, 15). Otro factor estudiado es la impulsividad. los sujetos con elevada impulsividad y que cometen intentos de

3. Manipulacin de la dieta en animales

intervenciones neuroqumicas y conductuales que disminuyen el funcionamiento del sistema serotoninrgico central aumentan la conducta agresiva en los animales (22). en las ratas la destruccin de los ncleos del rafe que son los

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principales centros serotoninrgicos cerebrales, provoca conductas violentas y muricidas. algunos de estos efectos pueden ser revertidos con la administracin de 5-hidroxitriptofano, un precursor de la serotonina. en primates no humanos, en los cuales se disminuye la serotonina cerebral mediante la deplecin de triptofano, se observan conductas agresivas espontneas (23).

4. Prueba de estimulacin con fenfluramina

una prueba dinmica para explorar el sistema serotoninrgico consiste en la administracin de fenfluramina, sustancia que estimula la liberacin de serotonina e inhibe su recaptura. la medicin de prolactina (mediada por serotonina) sirve para cuantificar el grado de estimulacin serotoninrgica que se alcanza. en sujetos impulsivos y agresivos se ha observado una respuesta aplanada de prolactina a la administracin de fenfluramina (24-26). asimismo, en primates no humanos se ha encontrado relacin entre aplanamiento de la respuesta de prolactina a la administracin de dexfenfluramina y mayores niveles de agresin (27). estudios efectuados en pacientes con trastorno de personalidad tambin encuentran que existe una relacin entre historia de conductas autoagresivas y suicidas y respuesta aplanada de prolactina a la administracin de fenfluramina (28). iMPulsividad Y OtROs sisteMas de neuROtRansMisin Otros neurotransmisores tambin han sido relacionados con la impulsividad. el sistema dopaminrgico (da) ha sido asociado con los trastornos de personalidad esquizotpicos y con conductas agresivas e impulsivas. estudios efectuados en delincuentes violentos e impulsivos encontraron que estos sujetos tenan reduccin

de los niveles del cido homovanlico (principal metabolito de excrecin de la dopamina) en el lquido cefalorraqudeo (29, 30). este hallazgo es concordante con estudios en animales que sugieren una relacin directa entre funcin dopaminrgica y agresin; al parecer habra una relacin positiva entre sensibilidad de los receptores da post sinpticos y agresin o activacin (31). tambin se ha encontrado una relacin entre sistema dopaminrgico y conductas autolesivas. las ratas con denervacin qumica de clulas dopaminrgicas se muerden a s mismas cuando se les administra apomorfina o l-dopa; esta conducta se revierte al emplear antagonistas selectivos de d1 (22). Robert Cloninger, por su parte, relaciona el sistema dopaminrgico con la dimensin bsqueda de sensaciones y con conducta impulsiva (32). tambin el sistema noradrenrgico parece estar relacionado con conductas impulsivas. varios estudios demuestran un aumento de la conducta agresiva al aumentar la actividad noradrenrgica y una reduccin de la agresividad al reducir la actividad noradrenrgica en animales de laboratorio (22). en vctimas de suicidio se han encontrado reduccin de neuronas noradrenrgicas en la porcin rostral del locus coeruleus, bajos niveles de noradrenalina en el tronco cerebral y aumento de receptores alfa adrenrgicos en esta ltima estructura (33). en cuanto al nmero de receptores beta adrenrgicos en la corteza prefrontal de suicidas las publicaciones son contradictorias, sealando tanto aumentos como reducciones (22). Otros neurotransmisores como GaBa, acetilcolina y vasopresina tambin han sido relacionados con conducta impulsiva y agresiva; no obstante, los datos al respecto son escasos (22, 23). en sntesis, varios sistemas de neurotransmisin relacionados entre s pueden estar involucrados en las conductas impulsivas, lo que puede indicar la existencia de distintos tipos de impulsividad y una respuesta diferencial a frmacos que acten selectivamente sobre dichos sistemas.

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iMPulsividad Y ResPuesta a tRataMientOs FaRMaCOlGiCOs durante muchos aos se consider que los pacientes con trastorno de personalidad slo eran abordables mediante la psicoterapia. no obstante, recientemente ha aumentado la evidencia de que muchas manifestaciones de estos trastornos, particularmente las conductas impulsivas y agresivas, mejoran con el empleo de psicofrmacos (34-36). los frmacos que ms consistentemente han demostrado eficacia en el tratamiento de la irritabilidad, la agresividad y la impulsividad en los trastornos de personalidad son los inhibidores de la recaptura de serotonina. los primeros reportes de casos y estudios abiertos con fluoxetina, sertralina y venlafaxina (bloqueador mixto de la recaptura de serotonina y noradrenalina) indican una eficacia significativa en el descontrol de impulsos (37-43). la agresividad, la irritabilidad, el estado de nimo depresivo y las conductas automutilantes respondieron a fluoxetina, sertralina y venlafaxina en estudios de 8 a 12 semanas de duracin (38). un hallazgo inesperado en estos estudios fue la rpida mejora de la conducta impulsiva, muchas veces en la primera semana de tratamiento, y su rpido empeoramiento al suspender el frmaco. la mejora en la agresividad e impulsividad parece ser independiente del efecto sobre la ansiedad y la depresin y se presenta tambin en pacientes sin depresin asociada (43). en un estudio que efectuamos en 46 pacientes con trastorno lmite de la personalidad (Proyecto Fondecyt n 1931025), encontramos tambin que la impulsividad mejoraba antes y de modo independiente de los sntomas depresivos (44). slo se han publicado tres estudios de doble ciego controlados con placebo, los tres empleando fluoxetina, en pacientes con trastorno de personalidad (37, 38, 43). sus resultados confirman la rpida eficacia de la fluoxetina en la reduccin

de la impulsividad y confirman su independencia del efecto antidepresivo. en uno de estos estudios la mejora de la irritabilidad se observ ms tardamente que en los otros, reducindose significativamente slo en la sexta semana de tratamiento, y la mejora global slo se alcanz en la dcima semana (43). al parecer algunos de los pacientes que no mejoran con un inhibidor de la recaptura de serotonina pueden responder a otro. no obstante, hay pacientes que slo responden al adicionar o cambiar a otro tipo de frmacos. una serie de estudios abiertos y controlados con placebo confirman la utilidad del litio, de anticonvulsivantes como fenitona, carbamazepina y divalproato, de antipsicticos tpicos y atpicos y de antagonistas betaadrenrgicos para tratar la impulsividad y agresividad en algunas poblaciones de pacientes (1). tambin los psicoestimulantes disminuyen la impulsividad en pacientes con antecedentes de hiperactividad o dficit atencional. la american Psychiatric association (aPa) public la Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder (2001), en la que propone un algoritmo para el tratamiento del descontrol impulsivo en pacientes con trastorno lmite. en dicho algoritmo los pacientes que no responden, o responden de modo insuficiente, a los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden ser tratados con neurolpticos, litio, iMaOs y antipsicticos atpicos, de acuerdo a una secuencia que se sugiere (45). el que algunos pacientes no respondan a los inhibidores de la recaptura de serotonina o que tengan una respuesta escasa, junto al hecho de que otros responden a frmacos con un mecanismo de accin ms vinculado al sistema dopaminrgico como los neurolpticos y los antipsicticos atpicos, sugiere que la impulsividad no es una manifestacin homognea. diversas evidencias sugieren la existencia de variedades de impulsividad, las que pueden estar

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vinculadas a variantes genticas que afectan a otros sistemas de neurotransmisin diferentes del serotoninrgico (46). en ese sentido sera de gran utilidad clnica contar con predictores de respuesta clnica, entre los cules los marcadores genticos pueden llegar a tener un papel importante. estudiOs GentiCOs e iMPulsividad las diferencias en la personalidad y la susceptibilidad a las enfermedades psiquitricas se originan tanto desde el genotipo como de la experiencia. las diferencias conductuales entre los individuos tienen una importante determinacin gentica y pueden ser atribuibles a variantes funcionales de genes que programan el desarrollo y funcin del cerebro. la posibilidad de caracterizar variantes allicas que afectan el funcionamiento cerebral puede permitir la identificacin de factores de vulnerabilidad conductual. Como dopamina y se-

rotonina son neurotransmisores filogenticamente antiguos e intrnsecos a la funcin cerebral, en la actualidad constituyen un importante foco de investigacin (47). la impulsividad parece ser un rasgo de personalidad heredable, vinculada de modo importante a posibles disfunciones del sistema serotoninrgico (48, 49). Por lo tanto el estudio de las variantes funcionales de genes que programan el funcionamiento de este sistema tiene la mayor relevancia. de las variantes estudiadas, parecen ser importantes las relacionadas con la sntesis (especficamente con la enzima triptofano hidroxilasa), con el transportador de serotonina, y con los receptores para este neurotransmisor, ya que guardan relacin con el metabolismo y actividad serotoninrgica, as como con el mecanismo de accin de frmacos que son eficaces para tratar la impulsividad (ver Figura 1).

Triptofano Transportador TPH

5-HT2C

5-HT1B

se indican los sitios de inters en los estudios genticos. tPH= triptofano-hidroxilasa; 5-Ht2C= receptor post sinptico; 5Ht1B= auto receptor presinptico

Figura 1. esquema de una sinapsis serotoninrgica

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a. Impulsividad y polimorfismo gentico del transportador de serotonina

el transportador de serotonina es una protena que media la recaptura de serotonina desde el espacio sinptico, poniendo trmino a su accin como mensajero qumico. los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (isRs), como la fluoxetina, actan primariamente bloqueando el transportador. Por consiguiente, el gene que codifica para el transportador de serotonina (slC6a4) es un candidato promisorio para la mediacin de la susceptibilidad gentica para varios trastornos psiquitricos y para la impulsividad. asimismo el transportador de serotonina, como importante modulador de la actividad serotoninrgica central, juega un papel relevante en el desarrollo cerebral (50). Por lo tanto la variabilidad de la funcin del transportador de serotonina, inducida genticamente, probablemente influye de modo importante en la determinacin de la conducta humana. el gene para el transportador de serotonina humano fue aislado en 1993 y a continuacin fue descrito un polimorfismo en la regin promotora y un nmero variable de repeticiones en el segundo intrn, adems de otros polimorfismos (51) Hay dos alelos predominantes en el polimorfismo de la regin promotora (5HttlPR) de este gene, uno largo (de 16 repeticiones) y uno corto (de 14 repeticiones). este polimorfismo puede influenciar la actividad transcripcional del gene del transportador. in vitro la actividad transcripcional basal de la variante larga (l) es dos veces mayor que la de la variante corta (s) (52). la posesin del alelo corto (s) parece estar relacionada con una variedad de trastornos que incluyen una mayor susceptibilidad a depresin y ansiedad (53,54) y a alcoholismo precoz con trastorno antisocial de personalidad y conducta impulsiva y violenta (55). Frisch a y cols. (2000) describieron la presencia de un alelo an ms corto (de 13 repeticiones) en un paciente esqui-

zofrnico de origen judo-libans con conductas extremadamente agresivas que cometi suicidio (56). Reist C y cols. (2001) encontraron que el alelo corto del promotor del transportador de serotonina se asocia a respuesta aplanada de prolactina ante la estimulacin con fenfluramina (hallazgo comnmente asociado a agresividad, hostilidad y conducta impulsiva) aunque no pudieron demostrar relacin entre medidas de agresividad, liberacin de prolactina y polimorfismo en el promotor del transportador de serotonina (57). esta falta de correlacin es explicada segn los autores por el tipo de sujetos estudiados: voluntarios que no tenan trastorno de personalidad. algunos estudios tambin han relacionado la expresin del alelo corto (s) con el neuroticismo, un rasgo de personalidad asociado a emocionalidad negativa, ansiedad, hostilidad y depresin (53).

b. Impulsividad y polimorfismo gentico de triptofano hidroxilasa

la triptofano hidroxilasa (tPH) es la enzima limitante en la sntesis de serotonina a partir del aminocido triptofano, por lo que existe un natural inters en el estudio de sus polimorfismos genticos en patologas psiquitricas vinculadas a la actividad serotoninrgica (58). este gene ha sido clonado y mapeado en 11p15.-p14. dos polimorfismos biallicos en fuerte desequilibrio de ligamiento han sido identificados en la posicin 218(a218) y 779(a779C) del intrn 7. el polimorfismo a218C est localizado en un potencial sitio de unin al factor de transcripcin Gata, por lo que puede influenciar la transcripcin gnica (51). varios trabajos han encontrado una relacin entre conducta impulsiva y polimorfismos genticos para triptofano hidroxilasa. tambin se ha descrito una relacin entre dichos polimorfismos

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y marcadores biolgicos de disfuncin serotoninrgica como disminucin de cido 5 hidroxi indol actico asociado a suicidalidad (59). se ha encontrado una relacin entre polimorfismos del intrn 7 e intentos de suicidio impulsivo en pacientes alcohlicos y delincuentes violentos (60). algunos autores no han encontrado asociacin entre polimorfismos para triptofano hidroxilasa e intentos de suicidio, pero esta discrepancia parece deberse al tipo de polimorfismo investigado (61). es as como turecki G y cols. (2001) investigaron tres loci para triptofano hidroxilasa en sujetos que consumaron suicidio y en controles normales (dos polimorfismos en la regin del promotor, a-6526G y G-5806t, y uno en intrn 7, a218C) (62). estos autores no encontraron diferencias significativas entre los grupos respecto a variaciones genticas en un locus nico, pero detectaron que un haplotipo (-6526G 5806-t 218C) fue significativamente ms frecuente entre los suicidas que emplearon mtodos violentos. este hallazgo concuerda con el de Rotondo a y cols. (1999), quienes tambin encontraron una significativa asociacin entre 6526G y suicidalidad en delincuentes (63).

tencia y dependencia a la recompensa en voluntarios normales (66). no obstante, dicho hallazgo no pudo ser replicado por otros autores (67). evans J y cols. (2000) estudi pacientes con dao autoinfligido deliberado a repeticin, encontrando que los hombres con la variante 5Ht2c serina fueron ms impulsivos que los que tenan la variante 5Ht2c cistena (68).

d. Impulsividad y polimorfismo gentico del receptor de serotonina 5HT1B

el receptor de serotonina 1B es un autorreceptor terminal implicado en la regulacin de la sntesis y liberacin de serotonina. se ha descrito un polimorfismo comn en la regin codificadora del locus gentico, el HtR1B. la variante es causada por una sustitucin G a C, que codifican para el mismo aminocido. se ha encontrado aumento de la conducta agresiva en ratas que carecen del receptor 5Ht1B (69). en un estudio de alcohlicos antisociales se encontraron evidencias de ligamiento a HtR1B*G816C (70). en otro estudio con pacientes con trastorno de personalidad, el alelo G del HtR1B se asoci con una historia de intentos de suicidio (71). COnClusiOnes en este trabajo hemos revisado los estudios neuroanatmicos, neuroqumicos, farmacolgicos y genticos de las conductas impulsivas y agresivas. desde el punto de vista neuroanatmico parece existir una relacin entre el lbulo frontal y otras estructuras con l relacionadas y las conductas impulsivas. no obstante, las bases neuroanatmicas de la impulsividad no estn completamente dilucidadas y quiz difieran en la impulsividad asociada a diferentes entidades clnicas. Por su parte, los estudios neuroqumicos han aportado informacin relevante, sugerente de que

c. Impulsividad y polimorfismo gentico del receptor de serotonina 5HT2c

el estudio de polimorfismos de receptores de serotonina resulta de gran inters, ya que stos pueden estar relacionados con una mayor vulnerabilidad a trastornos psiquitricos vinculados con la funcin serotoninrgica. se han estudiado los polimorfismos genticos del receptor 5Ht2c, encontrando que existen dos variantes generadas por una sustitucin G-C que condiciona la sustitucin de serina por cistena en la posicin 23 de la protena 5Ht2c cys-ser (64). al parecer las mujeres presentan una frecuencia mayor del alelo 5Ht5c ser 23 respecto a los hombres (65). tambin se ha reportado una asociacin entre el polimorfismo 5Ht2c (cys-ser) y rasgos de persis-

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el sistema serotoninrgico juega un importante papel en el control de los impulsos y algunas de sus disfunciones se asocian a conductas agresivas e impulsivas. Pero otros sistemas de neurotransmisin tambin parecen jugar un rol en la impulsividad. los estudios farmacolgicos tambin apoyan la participacin del sistema serotoninrgico en las conductas impulsivas y agresivas. Frmacos que actan aumentando la disponibilidad de serotonina en el espacio sinptico, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (isRs), son el tratamiento de primera lnea para las conductas agresivas e impulsivas del trastorno lmite de personalidad. no obstante, los estabilizadores del nimo, los antipsicticos y los estimulantes, tienen efecto sobre la impulsividad y la agresividad en algunos grupos de pacientes, lo que tambin sugiere la participacin de otros sistemas de neurotransmisin en este tipo de conductas. en los ltimos aos, una serie de estudios ha abordado la impulsividad desde un punto de vista gentico. los trabajos se han centrado en genes vinculados a las vas serotoninrgicas, como los genes del transportador de serotonina, de la enzima triptofano hidroxilasa y de algunos receptores serotoninrgicos. sus resultados sugieren que algunos de los polimorfismos genticos estudiados se relacionan con las conductas agresivas e impulsivas. una limitante de los estudios biolgicos sobre la impulsividad la constituye la definicin y medicin de esta conducta. de acuerdo a cmo sea conceptualizada puede haber diferentes tipos de impulsividad, los que pudieran diferir en sus localizaciones neuroanatmicas, sistemas de neurotransmisin y bases genticas involucradas. esta diferenciacin, a su vez, puede ser importante para un abordaje teraputico eficaz de las conductas impulsivas y agresivas.

suMMaRY Neuroanatomical, neurochemical, pharmacological and genetic studies about aggressive and impulsive behaviors are reviewed. Neuroanatomical studies suggest a relationship between impulsivity and dysfunctions of frontal lobe. Neurochemical studies indicates that aggressive and impulsive behaviors are related with serotonin system dysfunctions, but others neurotransmitter system are also involved. From a pharmacological point of view the serotonin selective reuptake inhibitors (SSRIs) are the first line option for the treatment of the impulsivity in personality disorders. Other drugs as mood stabilizers, antipsychotics and psychostimulants are useful alternatives in some patients. In recent years genetic studies are linking aggressive and impulsive behaviors with several polymorphisms of genes related to serotonergic system. Key words: impulsivity, aggression, suicide, serotonergic system

ReFeRenCias 1. Moeller FG, Barratt es, dougherty dM, schmitz JM, swann as. Psychiatric aspects of impulsivity. am J Psychiatry 2001;158:1783-1793 eynseck HB, einseck HJ. the place of impulsiveness in a dimensional system of personality description. Br J soc Clin Psychol 1977;16:57-68 Patton Js, stanford Ms, Barratt es. Factor structure of the Barratt impulsivity scale. J Clin Psychol 1995;51:769-774 stein dJ, Hollander e, simeon d, Cohen l. impulsivity scores in patients with obsessive-compulsive disorder. J nerv Ment dis 1994;192:240-241 stein dJ, tretman Rl, Mitropoulou v, Coccaro eF, Hollander e, siever lJ. impulsivity and serotonergic function in compulsive personality disorder. J neuropsychiatry Clin neurosci 1996;8:393-398

2.

3.

4.

5.

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9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Mann JJ. neurobioly of suicidal behavior. nat Rev neurosci 2003;4:819-828 Pinal B, Prez a. impulsividad: revisin histrica y conceptual. actas esp Psiquiatr 2003;31:220-230 Goldstein M. Brain research and violent behavior: a summary and evaluation of status of biomedical research and aggressive behavior. arch neurol 1974;30:1-35 Brower MC, Price BH. neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violent and criminal behavior: a critical review. J neurol neurosurg Psychiatry 2001;71:720-726 Giancola PR, Zeichner a. neuropsychological performance on tests of frontal-lobe functioning and aggressive behavior in men. J abnorm Psychol 1994;103:832-835 lau Ma, Pihl RO, Peterson JB. Provocation, acute alcohol intoxication, cognitive performance, and aggression. J abnorm Psychol 1995;104:150-155 asberg M, nordstrom P, traskman-Bendz l. Cerebrospinal fluid studies in suicide. an overview. ann nY acad sci 1986;487:234-255 Mann JJ, arango v, Marzuk PM, theccanat s, Reis dJ. evidence for the 5-Ht hypothesis of suicide: a review of post-mortem studies. Br J Psychiatry 1989;suppl:7-14 Mann JJ, Malone KM. Cerebrospinal fluid amines and higher-lethality suicide attempts in depressed patients. Biol Psychiatry 1997;41:162-171 Placidi GPa, Oquendo Ma, Malone KM, Huang Y, ellis sP, Mann JJ. aggressivity, suicide attempts, and depression: relationship to cerebrospinal fluid monoamine metabolite levels. Biol Psychiatry 2001;50:783-791 Cremniter d, Jamain s, Kollenbach K, alvarez JC, lecrubier Y. CsF 5-Hiaa levels are lower in impulsive as compared to nonimpulsive violent suicide attempters and control subjects. Biol Psychiatry 1999;45:1572-1579 spreux-varoquaux O, alvarez JC, Berlin Y, Batista G, despierre PG. differential abnormalities in plasma 5-Hiaa and platelet serotonin concentrations in violent suicide

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

attempters: relationships with impulsivity and depression. life sci 2001;69:647-657 Roggenbach J, Mller-Oerlinghausen B, Franke l. suicidality, impulsivity and aggression is there a link to 5-Hiaa concentration in the cerebrospinal fluid? Psychiatry Res 2002;113:193-206 Buschbaum Ms, Coursey Rd, Murphy dl. the biochemical high-risk paradigm: behavioral and familial correlates of low platelet monoamine oxidase activity. science 1976;194:339-341 Baron M, levitt M, Perlman R. low platelet monoamine oxidase activity: a possible biochemical correlate of borderline schizophrenia. Psychiatry Res 1980;3:329-335 Brunner HG. MaO deficiency and abnormal behavior: perspectives of an association. Ciba Found symp 1996;194:155-164 Oquendo Ma, Mann JJ. the biology of impulsivity and suicidality. Psychiat Clin north am 2000;23(1):11-25 Coccaro eF. Central serotonin and impulsive aggression. Br J Psychiatry 1989; 155(supl):52-62 Coccaro eF, siever lJ, Klar HM, Maurer G, Cochrane K, y cols. serotoninergic studies in patients with affective and personality disorders: correlates with suicidal and impulsiveaggressive behaviors. arch Gen Psychiatry 1989;46:587-599 dolan M, anderson iM, deakin JF. Relationship between 5-Ht function and impulsivity and aggression in male offenders with personality disorders. Br J Psychiatry 2001;178:352-359 sher l, Oquendo Ma, li s, ellis s, Brodski Bs, y cols. Prolactin response to fenfluramine administration in patients with unipolar and bipolar depression and healthy controls. Psychoneuroendocrinology 2003; 28: 559-573 Botchin MB, Kaplan JR, Manuck sB, Mann JJ. low versus high prolactin responders to fenfluramine challenge: marker of behavioral differences in adult male cynomol-

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28.

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30.

31.

32.

33. 34.

35.

36.

37.

gus macaques. neuropsychopharmacol 1993;9:93-99 new as, trestman Rl, Mitropoulou v, Benishav ds, Coccaro e, y cols. serotoninergic function and self-injurious behavior in personality disorder patients. Psychiatry Res 1997;69:17-26 linnoila M, virkunnen M, scheinin M. low cerebrospinal fluid 5-hydroxyindolacetic acid concentration differentiates impulsive from nonimpulsive violent behavior. life sci 1983;33:2609-2614 virkunnen M, deJong J, Bartko J. Relationship of psychobiological variables to recidivism in violent offenders and impulsive fire setters. arch Gen Psychiatry 1989;46:600-603 Coccaro eF. neurotransmitter function in personality disorder. en silk KR (ed). Biology of personality disorders. Washington dC. american Psychiatric Press, 1998 Cloninger CR. the genetics and psychobiology of the seven-factor model of personality. en silk KR (ed). Biology of personality disorders. Washington dC. american Psychiatric Press, 1998 Mann JJ. the neurobiology of suicide. nat Med 1998;4:25-30 Jerez s, silva H. estrategias farmacolgicas en el tratamiento de los trastornos de personalidad. Rev Chil neuro-Psiquiat 1996;34:369-379 links P, Heslegrave R, villella J. Psychopharmacological management of personality disorders: an outcome focused model. en silk KR (ed). Biology of personality disorders. Washington dC, american Psychiatric Press, 1998 soloff PH. Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiat Clin north am 2000;23(1):169-192 salzman C, Wolfson an, schatzberg a, looper J, Henke R, albanese M y cols. effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 1995;15:23-29

38. Markowitz P. Pharmacotherapy of impulsivity, aggression, and related disorders. en Hollander e, stein dJ (eds). impulsivity and aggression. new York, Wiley and sons, 1995 39. Cornelius JR, soloff PH, Perel JM, ulrich RF. Fluoxetine trial in borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1990;26:151-154 40. Kavoussi RJ, liu J, Coccaro eF. an open trial of sertraline in personality disordered patients with impulsive aggression. J Clin Psychiatry 1994;55:137-141 41. Markovitz P, Calabrese JR, Charles sC, Meltzer HY. Fluoxetine in the treatment on borderline and schizotypal personality disorders. am J Psychiatry 1991;148:1064-1067 42. norden MJ. Fluoxetine in borderline personality disorder. Prog neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1989;13:885-893 43. Coccaro eF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive agressive behavior in personalitydisordered subjects. arch Gen Psychiatry 1997;54:1081-1088 44. silva H, Jerez s, Paredes a, salvo J, Rentera P, Ramrez a, Montes C. Fluoxetina en el tratamiento de los trastornos lmite de personalidad. actas luso-esp neurol Psiquiatr 1997;25(6):391-395 45. american Psychiatric association. Practice Guidelines for the treatment of Patients with Borderline Personality disorder. am J Psychiatry 2001;158(10):suppl 46. evenden Jl. varieties of impulsivity. Psychopharmacol 1999;46:348-361 47. Cravchik a, Goldman d. neurochemical individuality. Genetic diversity among human dopamine and serotonin receptors and transporters. arch Gen Psychiatry 2000;57:1105-1114 48. Goldsmith HH. Genetic influence on personality from infancy to adulthood. Child development 1983;54:331-335 49. schalling d, asberg M, edman G, levander s. impulsivity, nonconformity and sensatio seeking is related to biological markers for vul-

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20

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53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

nerability. Clin neuropharmacol 1984;7(supp 1):746-747 lesch KP, Bengel d, Heils a, sabol sZ, Greenberg Bd, Petri s y cols. association of anxiety-related traits with a polimorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. science 1996;247:1527-1531 serretti a, lilli R, smeraldi e. Pharmacogenetics in affective disorders. eur J Pharmacol 2002;438:117-128 Heils a, teufel a, Petri s, stber G, Riederer P, Bengel e, lesch P. allelic variation of human serotonin transporter gene expression. J neurochem 1996;66:2621-2624 lesch KP, Bengel d, Heils a, sabol sZ, Greenberg Bd, Petri s y cols. association of anxiety-related traits with a polimorphism in the serotonin transporter gene regulatory region. science 1996;247:1527-1531 Ohara K, nagai M, tsukamoto t, tani K, suzuki Y, Ohara K. Functional polimorphism in the serotonin transporter promoter at the sCl6a4 locus and mood disorders. Biol Psychiatry 1998;44:550-554 Hallikainan t, saito t, lachman HM, volavka J, Pohjalainen t, Rynanen OP y cols. association between low activity serotonin transporter promoter genotype and early onset alcoholism with habitual impulsive violent behavior. Mol Psychiatry 1999;4:385-388 Heils a, teufel a, Petri s, stber G, Riederer P, Bengel e, lesch P. allelic variation of human serotonin transporter gene expression. J neurochem 1996;66:2621-2624 Reist C, Mazzanti C, vu R, tran d, Goldman d. serotonin transporter promoter polimorphism is associated with attenuated prolactin response to fenfluramine. am J Medical Genetics 2000;105(4):363-368 nielsen da, dean M, Goldman d. Genetic mapping of the human tryptophan hydroxilase gene on chromosome ii, using an intronic conformational polimorphism. am J Human Genetics 1992;51:1366-1371 nielsen da, Goldman d, virkunnen M, tokola R, Rawling R, linnoila M. suicidality

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

and 5 hydroxyindolacetic acid concentration associated with a tryptophan hydroxylase polimorphism. arc Gen Psychiatry 1994;51:34-38 nielsen da, virkunnen M, lappalainen J, eggert M, Brown Gl, long JC, Goldman JC, Goldman d, linnoila M. a tryptophan hydroxylase gene marker for suicidality and alcoholism. arch Gen Psychiatry 1998;55:593-602 Geijer t, Frisch a, Persson lM, Wasserman d, Rockah R, Michaelovsky e y cols.. search for association between suicide attemp and serotoninergic polimorphisms. Psychiatric Genetics 2000;10(1):19-26 turecki G, Zhu Z, tsenova J, lesage a, seguin M, tousignant M, Chawky n y cols. tPH and suicidal behavior: a study in suicide completers. Molecular Psychiatry 2001;6(1):98-102 Rotondo a, schuebel K, Bergen a, aragon R, virkunnen M, linnoila M, Goldman d, nielsen d. identification of four variants in the tryptophan hydroxilase promoter and association to behavior. Molecular psychiatry 1999;4(4):360-368 lappalainen J, Zhang l, dean M, Oz M, Ozaki n, Yu dH, virkunnen M, Weight F, linnoila M, Goldman d. identification, expression and pharmachology of a cys 23-ser 22 substitution in the human 5Ht2c receptor gene (HtR2C). Genomics 1995;27:274-279 Fehr C, szegedi a, anghelescu i, Klawe C, Hiemke C, dahmen n. sex differences in allelic frequencies of the 5-Ht2C Cys23ser polimorphism in psychiatric patients and healthy volunteers: findings from an association study. Psychiatric Genetics 2000;10(2):59-65 ebstein RP, segman R, Benjamin J, Osher Y, nemanov l, Belmaker RH. 5Ht2c (HtR2C) serotonin receptor gene polymorphism associated with the human personality trait of reward dependence: interaction with dopamine d4 receptor (d4dR) and dopamine d3 receptor (d3dR) polymorphisms. neuropsychiatric Genetics 1997;74:65-72

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HeRnn silva

21

67. Kuhn Ku, Meyer K, nothen MM, Gansicke M, Papassotiropoulos a, Maier W. allelic variants of dopamine d4 (dRd4) and serotonin receptor 5-Ht2c (HtR2c) and temperament factors: replication tests. am J Medical Genetics 1999;88:167-172 68. evans J, Reeves B, Platt H, leibenau a, Goldman d y cols. impulsiveness, serotonin genes and repetition of deliberate self-harm (dsH). Psychol Med 2000;30:1327-1334 69. Bouwknecht Ja, Hijzen tH, van der Gugten, Maes Raa, Hen R, Olivier B. absence of 5-Ht1B receptors is associated with impaired

impulse control in male 5-Ht1B knockout mice. Biol Psychiatry 2001;49:557-568 70. lappalainen J, long JK, eggert M. linkage of antisocial alcoholism to the serotonin 5-Ht1B receptor gene in two populations. arch Gen Psychiatry 1998;55:989-994 71. new a, Goodman M, Mitropoulou v, siever l. Genetic polymorphisms and aggression. en Benjamin J, ebstein RP, Belmaker RH (eds). Molecular Genetics and the Human Personality. american Psychiatric Publishing inc. Washington dC, 2002

CORResPOndenCia

Hernn silva Clnica Psiquitrica universitaria av. la Paz 1003 Recoleta, santiago

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Revisin

depresin en adultos mayores: un desafo para la atencin primaria late life depression: a Challenge for Primary Care Clinics
Ricardo Serrano1, Rosemarie Fritsch2, Carmen Antini3, Mara Graciela Rojas2 1 interno Medicina, Facultad de Medicina, universidad de Chile. 2 Clnica Psiquitrica, Hospital Clnico, universidad de Chile. 3 Programa doctorado en salud Pblica, escuela de salud Pblica, universidad de Chile. Becaria proyecto MeCesuP uCH 0219. actualmente, la mayor esperanza de vida de la poblacin genera continuos desafos tendientes a mejorar la efectividad en la deteccin y tratamiento de enfermedades fsicas y mentales en los adultos mayores. dentro de tales patologas destaca la enfermedad depresiva, tanto por su elevada prevalencia como por las serias consecuencias que acarrea. la atencin primaria de salud, constituye un lugar privilegiado para detectar y tratar este trastorno. en el presente artculo se revisan antecedentes sobre deteccin, diagnstico y tratamiento de la depresin en adultos mayores pertenecientes a este nivel, estableciendo como necesidad primordial el fortalecer la investigacin clnica nacional en esta materia. Palabras clave: depresin, adulto mayor, atencin primaria

intROduCCin

pecto a aos anteriores y cuya tendencia al ascenso se espera que se mantenga a futuro (5, 6). la depresin representa una de las patologas ms prevalentes e incapacitantes del mundo moderno, figurando dentro de sus principales caractersticas el disminuir la calidad de vida e incrementar el riesgo de suicidio y las tasas de mortalidad en quienes la padecen. el presente artculo tiene como objetivo revisar la literatura publicada en bases de datos como Medline y lilacs referente a la depresin en adultos mayores y su tratamiento a nivel primario, con el propsito de rescatar estrategias que pudieran servir de base para la formacin de una nueva estructura de atencin para esta patologa en los centros de salud primarios de nuestro pas, me-

l aumento de la esperanza de vida ha trado como consecuencia un fenmeno de envejecimiento poblacional a nivel mundial, lo cual se refleja en un incremento del nmero de personas que alcanzan edades de riesgo para desarrollar determinadas patologas, tales como trastornos neurodegenerativos y especialmente, depresin (1-3). este fenmeno demogrfico ha afectado tambin a nuestro pas. la esperanza de vida en Chile ha aumentado hasta alcanzar 81 aos en las mujeres y 75 aos en los hombres (4). de acuerdo al ltimo censo realizado el ao 2002, la poblacin mayor de 60 aos representa un 11,4% de la poblacin total, cifra que ha ido en aumento progresivo res-

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jorando la eficacia de los tratamientos y la salud en este segmento de la poblacin. la dePResin: un PROBleMa de salud PBliCa la depresin es una enfermedad altamente prevalente a nivel mundial. est asociada a mayores costos en salud debido al aumento en el nmero de consultas mdicas, exmenes de laboratorio y periodos de hospitalizaciones ms prolongados (7). afecta conductas como adherencia a tratamientos mdicos en general (8) e incrementa la mortalidad tanto por un mayor riesgo de suicidio (9), como por complicaciones en las enfermedades mdicas de base (10). la tendencia episdica de la depresin hace que sea, adems de costosa, prevalente, discapacitante y con tendencia a recurrir en el tiempo (11). segn proyecciones realizadas por la Organizacin Mundial de la salud, para el ao 2020, la depresin llegar a constituir la segunda causa de discapacidad en pases desarrollados (12, 13, 14). adems, de acuerdo con el informe del international Consortium in Psychiatric epidemiology del ao 2000, se estima que 4% a 14% de las mujeres y 2% a 4% de los varones, sufrirn algn episodio depresivo en el transcurso de sus vidas, valores que segn diversos estudios han aumentado en los ltimos aos (1, 15, 16). dentro del nivel primario de salud las caractersticas antes nombradas prevalente, discapacitante y costosa se mantienen (17), constituyndola en una de las patologas crnicas de ms difcil manejo dentro de este segmento etario. se asocia con el bienestar subjetivo de los individuos, el aumento en mortalidad y la utilizacin de los servicios de salud (18). estudios epidemiolgicos en estados unidos, europa Occidental y el estudio Multicntrico llevado a cabo por la Organizacin Mundial de la salud en 14 pases del mundo, han encontrado cifras entre 8% y 12% de prevalencia de depresin mayor en pacientes adultos de la atencin primaria (19, 20).

en Chile los trastornos depresivos alcanzan una prevalencia aproximada de 6% a 10% en la poblacin mayor de 15 aos, afectando en mayor medida a las mujeres y a los ms pobres (21, 22). diversos estudios llevados a cabo en nuestro pas demuestran que aproximadamente un 50% de la poblacin consultante en los centros de salud primarios presenta algn trastorno emocional y un 30% alguna modalidad de depresin (23, 24). la dePResin en lOs adultOs MaYORes diversas investigaciones a nivel internacional, demuestran la gran importancia que esta enfermedad tiene para la tercera edad. estudios llevados a cabo en europa y amrica del norte informan prevalencias de depresin geritrica en la comunidad entre 8% y 15%. un metanlisis a nivel mundial report una cifra de 13,5% para el mismo segmento etario, mayor en mujeres que en hombres (25, 26). en Chile, durante el ao 1999 la Organizacin Panamericana de la salud, con la cooperacin de instituciones nacionales e internacionales, llev a cabo el estudio saBe sobre salud, Bienestar y envejecimiento en amrica latina y el Caribe, encontrando una prevalencia de 24% de sndrome depresivo en los adultos mayores de nuestro pas (27). de acuerdo con estudios realizados en centros de atencin primaria a nivel mundial, entre 5% y 10% de la poblacin geritrica que acude a estos servicios de salud, cumple los criterios de depresin mayor o de distimia (28, 29). estas cifras aumentan notoriamente al referirse a cuadros de depresin subsindromtica, alcanzando valores entre 10% y 30% a nivel primario, 10% a 45% en adultos mayores hospitalizados y 30% a 50% en los institucionalizados (29-32). las investigaciones referentes a incidencia de enfermedad depresiva muestran que esta aumenta progresivamente en los distintos segmentos etarios, con resultados que fluctan entre 17 por 1000 persona-ao para edades entre los 70 y

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dePResin en adultOs MaYORes: un desaFO PaRa la atenCin PRiMaRia

79 aos, hasta 44 por 1000 persona-ao para el segmento entre los 80 y los 85 aos (33). la presentacin de esta patologa en los senescentes es muy heterognea, probablemente debido a la coexistencia de mecanismos patognicos tanto biolgicos como psicosociales cuya interaccin se desconoce (34). uno de principales factores involucrados en la gravedad de la depresin geritrica es la alta comorbilidad existente, la cual puede desencadenar o exacerbar sntomas depresivos. dentro de las enfermedades que muestran mayor asociacin con depresin figuran la diabetes mellitus (los sujetos diabticos tienen el doble de prevalencia que aquellos no diabticos), la patologa cerebrovascular, la enfermedad coronaria y el alzheimer (17, 33). a su vez, estudios internacionales demuestran que la depresin afecta de manera negativa la evolucin y el pronstico de ciertas patologas crnicas, especialmente cardiopata coronaria y diabetes mellitus, las cuales muestran una evolucin ms trpida en pacientes deprimidos en comparacin con sujetos sin depresin (8). de igual manera, aumenta el riesgo de presentar un accidente vascular enceflico (34) y est fuertemente asociada a un mayor riesgo de mortalidad, especialmente por causas cardiovasculares (10, 33). adems, aumenta el uso de servicios de salud (incluida la atencin en salas de urgencia), la prescripcin de medicamentos y el riesgo de hospitalizacin, institucionalizacin y suicidio; disminuye la funcionalidad de los afectados, reduce la sobrevida independiente de la gravedad de la comorbilidad mdica existente, es un predictor independiente de mortalidad y, en definitiva, empeora la calidad de vida de los senescentes (29, 35). investigaciones a nivel internacional sealan que los adultos mayores con sntomas depresivos prefieren acudir al mdico de atencin primaria en busca de ayuda, independientemente del nivel socioeconmico, raza o disponibilidad de servicios de quienes consultan (29). a pesar de lo anterior y de lo frecuente de esta situacin, muchos adultos mayores y sus propios mdicos suelen

atribuir la sintomatologa depresiva al envejecimiento, enfermedades mdicas (36) o demencias (37), asumiendo que bajo tales circunstancias, el tratamiento antidepresivo es innecesario (38). sin embargo, se ha logrado determinar que la depresin no es parte del envejecimiento normal y que los adultos mayores que presentan otros problemas mdicos y/o psicosociales son particularmente vulnerables a desarrollar esta patologa, la cual se traduce adems en discapacidad, deterioro cognitivo y aislamiento social (2, 39), condiciones en las cuales la depresin constituye un importante factor de riesgo de suicidio en los senescentes (17). en Chile diversos estudios sealan que la poblacin de tercera edad que consulta en los policlnicos de atencin primaria de la Regin Metropolitana, presenta cifras de prevalencia de patologa psiquitrica de 42,7% a 67,5% y de trastorno depresivo de 11% a 22,5% (40-42). eFeCtividad de las teRaPias antidePResivas en la actualidad la investigacin cientfica ha probado la efectividad de diversos tratamientos para el trastorno depresivo en los adultos mayores, implementando con xito intervenciones psicosociales y psicoteraputicas para la depresin leve y una combinacin de frmacos y mtodos psicoteraputicos para la depresin moderada y severa (16, 43, 44), existiendo claras evidencias sobre la factibilidad de dichas terapias, con enormes beneficios para el individuo, su familia y la sociedad (45). se estima que uno de cada diez pacientes geritricos que acuden a centros primarios de salud, cumplen los criterios de depresin mayor (12, 46). sin embargo, un porcentaje importante de ellos no es detectado (7, 19, 47, 48), demostrndose en numerosos estudios que el tratamiento de esta patologa no alcanza niveles ptimos, caracterizndose tanto por dosis subteraputicas de antidepresivos, como por una duracin in-

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adecuada de la terapia, existiendo por tanto, una brecha importante entre la evidencia cientfica y la implementacin de sta en la prctica clnica (45, 49, 50). el fenmeno anterior se debe en gran parte a la alta comorbilidad exhibida por este segmento etario, adems del alto consumo de frmacos asociado, lo cual induce a los mdicos de atencin primaria a ignorar la sintomatologa depresiva, responsabilizando la existencia de ella al proceso de envejecimiento o a las enfermedades mdicas asociadas (17). lo anterior se refleja en la baja tasa de derivacin a centros especializados en salud mental, que de acuerdo con diversos estudios slo alcanza a uno de cada diez adultos mayores sintomticos (51). debe destacarse adems, el hecho de que la tercera edad utiliza en menor grado estos servicios secundarios en comparacin con poblaciones ms jvenes (52). Otro factor que influye en el subtratamiento de la depresin y que genera barreras para lograr niveles ptimos tanto en el diagnstico como en la terapia de esta enfermedad, es el bajo nivel de comunicacin e integracin que frecuentemente existe entre los equipos mdicos de atencin primaria y los especialistas en salud mental (38). la importancia de los puntos citados anteriormente radica en que el submanejo de la depresin se asocia con un incremento tanto en mortalidad como en resultados mdicos adversos, adems de dficit en funcionalidad y en la sensacin de bienestar de los afectados (12). Por el contrario, la efectividad de las terapias para la depresin geritrica influye positivamente en la evolucin de otras condiciones mdicas como el dolor crnico o el infarto agudo de miocardio (46). tRataMientO de lOs adultOs MaYORes dePRiMidOs Mltiples investigaciones referentes a eficacia de drogas antidepresivas utilizadas en adultos mayo-

res no han encontrando diferencias significativas en la respuesta a los distintos tipos de medicamentos (45, 53). sin embargo, diversos ensayos clnicos, a pesar de ser metodolgicamente difciles de comparar y de entregar resultados que varan de acuerdo al grado de severidad de la depresin, han reportado evidencias positivas sobre intervenciones especialmente diseadas para la tercera edad (29, 54). estos programas utilizan modelos colaborativos multidisciplinarios de manejo de la enfermedad e incorporan componentes tanto farmacolgicos como psicosociales, tales como medidas psicoeducativas, tcnicas de activacin, manejo de casos y seguimiento monitorizado de las terapias (29, 55-59). las recomendaciones internacionales sobre el tratamiento de la depresin en adultos mayores indican que ste debe ser multimodal con manejo biolgico, psicolgico y social y multidisciplinario con participacin de mdicos generales, enfermeras, psiclogos y asistentes sociales para lograr remisin de la sintomatologa, reducir los riesgos de suicidio y prevenir recurrencias y recadas, siendo recomendable, adems, consensuar la modalidad escogida con los mismos pacientes (45). de esta manera y de acuerdo a la severidad de la enfermedad leve, moderada o severa se recomiendan distintos tipos de intervencin, que varan desde el control de la evolucin de los sntomas hasta complejas combinaciones de tratamientos (2, 45). actualmente existe amplia documentacin referente a las preferencias en cuanto a sitio de consulta exhibidas por los adultos mayores que presentan sintomatologa depresiva. segn esto, la mayora prefiere acudir a centros primarios de atencin en busca de diagnstico y tratamiento en lugar de especialistas en salud mental (60). este fenmeno probablemente se deba a que la atencin primaria funciona como puerta de entrada a los servicios de salud para la mayora de estos pacientes, existiendo consenso de que ste es un lugar privilegiado para mejorar tanto deteccin como manejo, no slo de la depresin (61, 62),

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sino tambin de diversas patologas asociadas (29, 45, 46, 61). Por este motivo, en los ltimos aos se ha desarrollado un inters creciente por parte de los investigadores por disear intervenciones que optimicen dichas terapias en el nivel primario de salud (29, 54). algunos de estos esfuerzos han incorporado instrumentos de tamizaje, guas de tratamiento y medidas educativas; sin embargo, los resultados no han sido suficientemente alentadores (63). este inters tambin se ha manifestado en el mbito cientfico nacional. un estudio reciente realizado en mujeres consultantes en el nivel primario de salud demostr que un tratamiento basado en psicoterapia para depresiones leves o en psicoterapia y medicamentos para depresiones moderadas y severas es factible y eficaz en la disminucin de la sintomatologa depresiva (64). Otra investigacin, llevada a cabo en consultorios pertenecientes a la Regin Metropolitana, demostr que un tratamiento farmacolgico con monitorizacin telefnica, mostraba mayor eficacia que un tratamiento basado slo en medicamentos (65). sin embargo, ninguno de estos estudios incluy pacientes de la tercera edad, no existiendo, hasta la fecha, investigaciones tendientes a demostrar la efectividad de programas de tratamiento para esta patologa especialmente dirigidos a dicho grupo etario. el Ministerio de salud, a pesar de disponer de dos programas, el Plan nacional de salud Mental y Psiquiatra y el Programa de salud del adulto Mayor, los cuales especficamente fomentan la evaluacin funcional de la tercera edad dentro de la atencin primaria, reconoce que los adultos mayores pertenecen a un grupo poblacional con barreras en el acceso a la atencin en salud mental (66), faltando hasta el momento un programa oficial cuyo objetivo central sea la deteccin, diagnstico y tratamiento de la depresin en adultos mayores, tal como lo recomienda la evidencia acumulada (67).

COnClusiOnes los trastornos del nimo son enfermedades de gran prevalencia en nuestra poblacin, generando grados importantes de discapacidad, gastos y sobrecarga para el sistema de salud, lo cual adquiere especial relevancia para la poblacin mayor de 60 aos. debido a lo anterior, la implementacin de estrategias especficamente orientadas a su diagnstico y tratamiento en la tercera edad, aparece como una necesidad primordial para la salud pblica de nuestro pas. el nivel primario de salud en Chile tiene una vasta experiencia en la organizacin y ejecucin de planes y programas orientados a patologas crnicas, basados en premisas tales como enfoque multidisciplinario, monitorizacin y seguimiento de pacientes. en la actualidad se dispone numerosa informacin internacional referente a la eficacia de programas de tratamiento de los adultos mayores deprimidos, basados en premisas como las citadas anteriormente. diversas investigaciones realizadas en la atencin primaria han diseado intervenciones de tipo integral, en donde los pacientes reciben atencin de parte de un equipo multidisciplinario y en donde se mezclan distintos componentes, tales como educacin, psicoterapia, medicamentos y monitorizacin. debido a lo anterior, es primordial fomentar una investigacin clnica a nivel nacional centrada en este segmento etario y cuyo objetivo sea mejorar la salud mental y, por ende, la calidad de vida de los adultos mayores de nuestro pas. suMMaRY Currently, the longer life expectancy of the population generates continuous challenges in order to improve the effectiveness in the detection and treatment of physical and mental illnesses in the elderly. Among these, depressive disorder is striking, because of its high prevalence as well as its serious consequences. Primary health clinics are a privileged place for the detection and treatment of

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this disorder. Data about detection, diagnosis and treatment of depression in the elderly in this level are analyzed in the present article, establishing the strengthening of the national clinical research in this area as a primary need. Key words: depression, elderly, primary care

9.

10.

ReFeRenCias 1. Barbato a. abordaje de los trastornos mentales graves desde el marco de la salud pblica. Rehabilitacin psicosocial, 2005; 2: 41-43 Blazer d, Hybels C, Hays J. demography and epidemiology of psychiatric disorders in late life. textbook of Geriatric Psychiatry. american Psychiatric Publishing, inc. Washington, 2000 litvak J. el envejecimiento de la poblacin: un desafo que va ms all del ao 2000. Bol Of sanit Panam, 1990; 109: 1-5 naciones unidas. Boletn demogrfico 1950-2050. Chile, 2003 instituto nacional de estadsticas (ine). Chile y los adultos Mayores en la sociedad del 2000. enfoques estadsticos. adulto Mayor. Censo 2002. disponible en: http://www.ine. cl/canales/chile_estadistico/estadisticas_sociales_culturales/adultosmayores/pdf/cifrasmayores.pdf [Consultado el 14 de marzo de 2007] departamento de estadisticas e informacin de salud (deis). estadsticas de poblacin. Poblacin Censo 2002. disponible en: http:// deis.minsal.cl/deis/pobla/cuadro1_2_00000. htm. [Consultado el 20 de marzo de 2007] Callahan C, Hendrie H, dittus R, y cols. improving treatment of late life depression in primary care: a randomized clinical trial. J am Geriatr soc, 1994; 42: 839-846 Ciechanowsky P, Katon W, Russo J. depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. arch intern Med, 2000; 160: 3278-3285

11.

12.

2.

13.

3.

14.

4. 5.

15.

16.

6.

17.

7.

18.

8.

19.

Conwell Y, duberstein P, Coz C, y cols. Relationships of age and axis i diagnosis of victims of completed suicide: a psychological autopsy study. am J Psychiatry, 1996; 153: 1001-1008 Penninx B, Geerlings s, deeg d, y cols. Minor and major depression and the risk of death in older persons. arch Gen Psychiatry, 1999; 56: 889-895 Mueller t, leon a, Keller M, y cols. Recurrence after recovery from mayor depressive disorder during 15 years of observational follow-up. am J Psychiatry, 1999; 156: 1000-1006 dobscha s, Corson K, Hickam d, y cols. depression decision support in primary care. ann intern Med, 2006; 145: 477-487 Murray C, lpez a. alternative projections of mortality and disability by cause 1900 2020: Global Burden of disease study. lancet, 1997; 349: 498504 WHO. the World Health Report. Mental Health: new understanding, new Hope. World Health Organization 2001. switzerland, 2001 andrade l, Caraveo-anduaga J, Berglund P, y cols. the epidemiology of major depressive episodes: results from the international Consortium of Psychiatric epidemiology (iCPe) surveys. int J Methods Psychiatr Res, 2003; 12: 3-21 national institute Of Mental Health. Breaking Ground, Breaking through: the strategic plan for mood disorders research. national institute of Mental Health. 2003 Fischer l, Wei F, solberg l, y cols. treatment of elderly and other adult patients for depression in primary care. J am Geriatr soc, 2003; 51: 1554-1562 Freudenstein u, Jagger C, arthur a, y cols. treatments for a late life depression in primary care a systematic review. Family Practice, 2001; 18: 321-327 Ormel J, Korff v, ustun M, y cols. Common mental disorders and disability across cultures. Results from the WHO Collaborative

Rev Psiq Cln 2007; 44(1): 22-30

28

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20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

study on psychological problems in general health care. JaMa. 1994; 272: 1741 1748 ustun B, sartorius n. Mental illness in general health care: an international study. london: John Wiley and sons, 1995 araya R, Rojas G, Fritsch R y cols. Common mental disorders in santiago, Chile. Br J Psychiatry, 2001; 178: 228-233. Comunidad europea Ci1-Ct94-0134. FOndeCYt 1931022 vicente B, Rioseco P, saldivia s, y cols. estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (dsM iii-R/Cidi) (eCPP). Rev Med Chile, 2002; 130: 527-536 araya R. Common mental disorders and detection by primary care physicians [thesis]. university of london, 2000 Florenzano R, acua J, Fullerton C, y cols. estudio comparativo de frecuencia y caractersticas de los trastornos emocionales en pacientes que consultan en el nivel primario de atencin en santiago de Chile. Rev Med Chile, 1998; 126: 39-405 Beekman a, Copeland J, Prince M. Review of community prevalence of depression in later life. Br J Psychiatry. 1999; 174: 307-311 Copeland J, Beekman a, dewey M, y cols. depression in europe: geographical distribution among older people. British Journal of Psychiatry, 1999; 174: 312-21 Red latinoamericana de Gerontologa (RlG). Presentacin estudio saBe realizado en Chile. disponible en: http://www.gerontologia. org/portal/information/showinformation. php?idinfo=149. [Consultado el 20 de marzo de 2007] lyness J, Caine e, King d, y cols. Psychiatric disorders in older primary care patients. J Gen intern Med.1999;14: 249-254 skultety K, Zeiss a. the treatment of depression in older adults in the primary care setting: an evidence-based review. Health psychology, 2006; 6: 665-674 Cole M, Mccusker J, elie M, y cols. systematic detection and multidisciplinary care

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

of depression in older medical inpatients: a randomized trial. CMaJ, 2006; 174: 38-44 Jongenelis K, Pot a, eisses a, y cols. Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the aGed study. Journal of affective disorders, 2004; 83: 135-142 speer d, schneider M. Mental health needs of older adults and primary care: Opportunity for interdisciplinary geriatric team practice. Clinical Psychology: science and Practice, 2003; 21: 85-101 Harpole l, Williams J, Olsen M, y cols. improving depression outcomes in older adults with comorbid medical illness. Gen Hosp Psychiatry, 2005; 27: 4-12 Camus v, Kraehenbhla H, Preisigc M, y cols. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? Journal of affective disorders, 2004; 81:116 untzer J, Patrick d, diehr P, y cols. quality adjusted life years in older adults with depressive symptoms and chronic medical disorders. int Psychogeriatr, 2000; 12: 15-33 Gallo J, anthony J, Muthen B. age differences in the symptoms of depression: a latent trait analysis. J Gerontology, 1994; 49: 251-264 Rabins P. Barriers to diagnosis and treatment of depresin in elderly patients. am J Geriatr Psychiatry, 1996; 4: 79-84 untzer J. diagnosis and treatment of older adults with depression in primary care. Biol Psychiatry, 2002; 52: 285-292 alexopoulos G, vrontou C, Kakuma t, y cols. disability in geriatric depression. am J Psychiatry 1996; 153: 877-885 daz v, daz i, Rojas G, y cols. evaluacin geritrica en la atencin primaria. Rev Med Chile, 2003;131: 895-901 Rojas G, Camposano s, Corail J, y cols. deteccin de trastornos psiquitricos en senescentes. acta Psiquiat Psicol am lat, 1995; 41: 45-51 Rojas G, Gonzlez i, varas Y, y cols. trastornos cognitivos y emocionales en los senescentes. deteccin y manejo por el mdico

Rev Psiq Cln 2007; 44(1): 22-30

CaRMen antini y cols.

29

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

general. Rev Chil neuro-Psiquiat 1995; 33: 39-43 niH Consensus development Panel on depression in late life. diagnosis and treatment of depression in late life. JaMa, 1992; 268: 1018-1024 Reynolds CF iii, Frank e, Perel J, y cols. nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JaMa, 1999; 281: 39-45 Baldwin R, Chiu e, Katona C, Graham n. Guidelines on depression in Older People. Martin dunitz ltda. 2002. london arean P, ayalon l. assesment and treatment of depressed older adults in primary care. Clin Psychol sci Prac, 2005; 12: 321-335 Horvitz-lennon M, normand s, Frank R, y cols. usual Care for Major depression in the 1990s: Characteristics and expertestimated Outcomes. am J Psychiatry, 2003; 160:720-726 Ormel J, van den Brink W, Koter M, y cols. Recognition, management and outcome of psychological disorders in primary care: a naturalistic follow-up study. Psychological Medicine, 1990; 20: 909-923 davidson J, Meltzer-Brody s. the underrecognition and undertreatment of depression. What is the depth and breadth of the problem? Journal of Clinical Psychiatry, 1999; 60: 4-9 Joo J, solano F, Mulsant B, y cols. Predictors of adequacy of depression management in the primary care setting. Psychiatric services, 2005; 56: 1524-1528 Cole M, Yaffe M. Pathway to psychiatric care of the elderly with depression. international Journal of Geriatric Psychiatry, 1996; 11: 157-161 untzer J, Katon W, sullivan M, y cols. treating depressed older adults in primary care: narrowing the gap between efficacy and effectiveness. Milbank q,1999; 77: 225-256

53. Mittmann n, Herrmann n, einarson t, y cols. the efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a metaanalysis. Journal of affective disorders, 1997; 46: 191-217 54. scogin F, Mcelreath l. efficacy of psychosocial treatments for geriatric depression: a quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1994; 62: 69-74 55. Blanchard M, Waterreus a, Mann a. the effect of primary care nurse intervention upon older people screened as depressed. int J of Geriatr Psychiatry, 1995;10: 289-298 56. Bruce M, ten Have t, Reynolds C, y cols. Reducing suicidal ideation and depressive symptoms in depressed older primary care patients: a randomized control trial. JaMa, 2004; 291: 108-1091 57. Burns R, nichols l, Martindale-adams J, y cols. interdisciplinary geriatric primary care evaluation and management: two year outcomes. J am Geriatr soc, 2000; 48: 8-13 58. Burns R, nichols l, Graney M, y cols. impact of continued geriatric outpatient management on health outcomes of older veterans. arch intern Med, 1995; 155: 1313-1318 59. untzer J, Katon W, Callahan C, y cols. Collaborative Care Management of late-life depression in the Primary Care setting. a randomized Controlled trial. JaMa, 2002; 288: 2836-2845 60. Gallo J, Coyne J. the challenge of depression in late life: bridging science and service in primary care. JaMa, 2000; 284: 1570-1572 61. arean P, alvidrez J, Barrera a, y cols. Would older medical patients use psychological services? the Gerontologist, 2002; 42: 392-398 62. new Freedom Commission On Mental Health. achieving the promise: transforming mental health care i america. Final reports (dHHs Publication n sMa-03-3832) Rockville, Md: author. 2003 63. Callahan C. quality improvement research on late life depression in primary care. Med Care, 2001; 39: 772-784

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30

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64. araya R, Rojas G, Fritsch R, y cols. treating depression in primary care in low-income women in santiago, Chile: a randomised controlled trial. lancet, 2003; 361: 995-1000 65. Fritsch R, araya R, Rojas G, y cols. ensayo clnico randomizado de farmacoterapia con monitorizacin telefnica para mejorar el tratamiento de la depresin en la atencin primaria en santiago, Chile. aceptado en Rev Med Chile. FOndeCYt 1040432

66. Minsal. Guas Clnicas. tratamiento de personas con depresin. disponible en: http://www.minsal.cl/ici/s_1/u_14/ depresi%C3%B3n.pdf [Consultado el 25 de marzo de 2007] 67. Minsal. Guas Clnicas. depresin del adulto mayor. dr Juan Jerez navarrete. Minsal, 2003.

CORResPOndenCia:

Carmen antini escuela de salud Pblica, Facultad de Medicina, universidad de Chile independencia 939 santiago

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Revisin

violencia domstica durante el embarazo: magnitud del problema y consecuencias domestic violence during pregnancy: dimension of the problem and consequences
Carla Crempien Psicloga Clnica, universidad de Chile. alumna doctorado internacional en Psicoterapia. Pontificia universidad Catlica de Chile, universidad de Chile, universidad de Heidelberg. la revisin presentada focaliza en los hallazgos internacionales y nacionales en torno a la violencia domstica durante el embarazo, su prevalencia, factores de riesgo, y principales consecuencias en los resultados del embarazo, la salud de las mujeres y sus hijos y sus impactos en el desarrollo del vnculo materno-infantil. el rol de los profesionales de la salud materna en el tamizaje y deteccin del problema es explorado en la literatura internacional y nacional. las estimaciones de prevalencia en publicaciones internacionales van entre el 0,9% y el 20,1%. en Chile, el principal estudio de prevalencia de violencia en contra de las mujeres encontr que aproximadamente el 10% de las mujeres que han experimentado violencia domstica reportaron haber sido golpeadas en el embarazo. aun cuando los resultados de las investigaciones no son consistentes en encontrar el embarazo como un factor de riesgo para la violencia y su severidad, al menos se ha mostrado que la violencia no se detiene con el embarazo. las asociaciones encontradas con violencia domstica en el embarazo son: femicidio, terminacin temprana del embarazo y prdidas, morbilidad y mortalidad infantil, bajo peso al nacer, problemas de salud mental en la madre, uso de alcohol y drogas, detrimento del apego materno-infantil y representaciones negativas de la madre respecto al hijo que espera y a s misma. una participacin activa de los profesionales de la salud materna en tamizaje sistemtico, parece necesaria y efectiva en la prevencin e intervencin en este problema, sin embargo tambin parece ser poco utilizada. Palabras clave: violencia domstica, embarazo, prevalencia

intROduCCin

a violencia domstica es reconocida, a nivel mundial y nacional, como un serio problema de salud pblica con graves consecuencias sociales y en la salud de las mujeres y de las familias. se estima que en el mundo entre un 10% y un 69% de las mujeres ha experimentado violencia fsica por parte de su pareja y entre el 40 y el

70% de los homicidios de mujeres en el mundo es cometido por sus parejas o ex parejas (1). en Chile el ms importante estudio de prevalencia fue publicado el ao 2001 y encontr que el 50,3% de las mujeres chilenas ha vivido violencia domstica, 1 de cada 3 mujeres ha experimentado violencia fsica en la pareja y 1 de cada 4, violencia psicolgica, siendo ste un fenmeno que atraviesa todos los niveles sociales (2). el mismo estudio encontr que aproximadamente el 10% de las mujeres que han experimentado violencia

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domstica reportaron haber sido golpeadas durante el embarazo. el embarazo constituye un contexto de particular vulnerabilidad y riesgo para la salud de la madre y el nio que est por nacer. un creciente nmero de investigaciones internacionales en los ltimos aos ha abordado el tema de la violencia domstica durante el embarazo, centrndose en los aspectos de prevalencia, factores de riesgo, consecuencias y rol de los equipos de salud (3-5). las consecuencias pueden agruparse en cuatro categoras: 1) femicidio y muerte perinatal, 2) consecuencias en la salud reproductiva y en los resultados del embarazo, 3) en la salud mental de la madre y consecuentes conductas de riesgo durante el embarazo, 4) en la salud y desarrollo infantil. la relevancia del tema est dada por sus consecuencias para la salud de las mujeres y sus hijos y por la necesidad de prevenir e intervenir a travs de la deteccin temprana de la existencia o riesgo de violencia domstica durante el embarazo. el objetivo de esta revisin es examinar los hallazgos internacionales y nacionales sobre la prevalencia, y las consecuencias de la violencia domstica durante el embarazo. MetOdOlOGa de la Revisin la revisin que se presenta est basada en una seleccin de artculos publicados en las bases de datos PubMed., Psycinfo, scielo y CinHal, entre los aos 1997 y 2007 utilizando como palabras clave para la bsqueda: violencia domstica, embarazo, prevalencia. los criterios de seleccin de los artculos fueron aquellos que focalizaran en el fenmeno de violencia domstica durante el embarazo su prevalencia, factores de riesgo, consecuencias y rol de los profesionales de la salud materno-infantil en la deteccin del problema. se revisaron documentos de organismos nacionales responsables en materia de salud reproductiva

y salud y calidad de vida en la mujer (Ministerio de salud, servicio nacional de la Mujer) con el fin de encontrar datos nacionales y lineamientos especficos respecto al tema. se exponen los resultados de esta revisin y las conclusiones que de ella surgen. la violencia contra la mujer ha sido definida como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o privacin arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pblica como en la privada (1). la violencia domstica constituye una de las formas de violencia contra las mujeres, caracterizndose por ocurrir en el espacio delimitado por las interacciones privadas o ntimas, lo que incluye las relaciones familiares y de pareja, de ex pareja, el noviazgo y el pololeo (6). entenderemos por violencia domstica durante el embarazo la ocurrencia de cualquier manifestacin de violencia en el contexto de una relacin ntima, ya sea fsica, sexual o emocional contra la mujer en la etapa de embarazo. PRevalenCia la violencia domstica ha recibido alto inters en las ltimas dcadas, sin embargo la violencia domstica en la etapa de embarazo ha comenzado a ser estudiada en los aos recientes. las estimaciones de prevalencia de violencia domstica durante el embarazo varan en los distintos estudios internacionales, segn diversidad de las conceptualizaciones de violencia, diseos de investigacin, muestras, y tipos de violencia medidos (4). a nivel internacional se han encontrado rangos de prevalencia entre 0,9% y 20,1%, estando la mayora de las tasas de prevalencia entre el 4% y el 8% (3).

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en Chile, en el estudio de prevalencia realizado por el Centro de estudios Pblicos y la universidad de Chile para el servicio nacional de la Mujer en la Regin Metropolitana y Regin de la araucana, se consult a las mujeres si haban sido golpeadas durante el embarazo, si estos golpes haban sido en el abdomen, quin ejerci la violencia, si esta persona la haba ejercido antes y si la violencia aument o disminuy durante el embarazo. se encontr que un 10,1% de las mujeres de la Regin Metropolitana que han estado embarazadas, y un 10,5% de las mujeres de la Regin de la araucana han sufrido violencia fsica durante el embarazo. en casi todos los casos los golpes fueron dados por el padre del hijo y en la mayora de estas situaciones la violencia se haba dado con anterioridad (2). existe un estudio realizado en centros de salud urbanos y rurales de la ciudad de valdivia en que, dentro de 131 mujeres embarazadas, 79 reconocieron haber tenido previamente experiencias de violencia domstica, fsica y/o emocional, y dentro de este grupo 17 de ellas reportaron violencia actual, es decir durante el presente embarazo (7). un estudio de prevalencia con 500 embarazadas en inglaterra encontr un tasa de prevalencia de violencia del 17%, sealando sus autores que sta sera ms frecuente que muchas otras complicaciones obsttricas (8). el estudio encontr que la mayor prevalencia se encontraba entre las mujeres entre 26 y 30 aos, y los principales perpetradores eran los pololos. Otro estudio realizado en suiza (9) muestra una prevalencia de violencia domstica durante el embarazo del 7%, no encontrando diferencias estadsticamente significativas entre vctimas y no vctimas para ninguna de las caractersticas sociodemogrficas consideradas en el estudio: edad, primparas, estado civil, nacionalidad, nivel educacional, religin. los autores comentan que este problema es subestimado por los profesionales de la salud; slo en 2 de los casos haba registro mdico de la violencia.

en el mismo sentido, en un estudio que determin una tasa de prevalencia de violencia domstica durante el embarazo del 6,6% en Canad, se encontr que slo el 3% de las mujeres maltratadas fsicamente durante el embarazo eran identificadas por sus tratantes (10). FaCtORes de RiesGO existe una discusin respecto a si el embarazo constituye un riesgo para la ocurrencia de violencia domstica o no. Hay algunos estudios que muestran que la violencia domstica es ms extrema durante el embarazo y otros aportan evidencia de lo contrario. en general las investigaciones concuerdan en que existe violencia en el embarazo, pero poco se ha estudiado acerca de cmo cambian los patrones de frecuencia y severidad de la violencia con el embarazo (11). en su estudio en una muestra de 258 hombres convictos por causas relativas a violencia domstica en nueva York, Burch y Gallup (op. cit.) encontraron que aproximadamente un 13% de la muestra reconoca haber ejercido violencia durante el embarazo de su pareja y que, al evaluar la frecuencia y severidad dirigida hacia estas parejas embarazadas, y compararla con un grupo en que los hombres ejercan violencia hacia su pareja, no estando embarazada, la primera era alrededor del doble. este estudio tambin encontr una correlacin positiva significativa, aunque pequea entre violencia y la presencia y el nmero de hijos. Hay alguna evidencia de que el embarazo causa desequilibrios en las parejas, y de un mayor riesgo de violencia cuando el embarazo es no planificado (4, 12). sagrestano y Carroll (2004) estudiaron en mujeres afroamericanas y latinas factores demogrficos, psicolgcos y relacionales como predictores de violencia en el embarazo, y encontraron que factores relacionales como interacciones negativas y agresiones verbales por parte del padre del beb, bajo apoyo y baja satisfaccin con el apoyo

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entregado por el padre del beb, explicaban la mayor parte de la varianza de la violencia reportada (30,9%). seguan a stos algunos factores demogrficos como edad, ingresos y situacin habitacional (6,3% de la varianza). los factores psicolgicos como estrs, depresin y ansiedad resultaron no ser significativos en la prediccin de violencia domstica en el embarazo. un estudio reciente realizado en Ciudad de Mxico encontr que un 71% de casos de mujeres maltratadas reportaba que la severidad de la violencia haba aumentado con el embarazo, y a travs de un anlisis de regresin logstica determin que la presencia de una historia de violencia y antecedentes de peleas con agresiones fsicas con la pareja seran los mejores predictores de violencia durante el embarazo (13). en Chile un 50,9% de las mujeres de la Regin Metropolitana seala que la violencia domstica disminuy cuando qued embarazada, en un 34% de los casos sigui igual y en un 10,1% empeor. en la Regin de la araucana un 37% de las mujeres golpeadas durante el embarazo seala que la violencia disminuy al momento de embarazarse, en un 53% permaneci igual y en un 8,9% empeor (2). si bien hay divergencias en los hallazgos sobre si el embarazo constituye un factor de riesgo para la violencia domstica, las investigaciones tampoco muestran que el riesgo disminuya con el embarazo. uno de los hallazgos ms consistentes respecto a este tema es que las mujeres que han sufrido violencia durante el embarazo tienen una historia previa de victimizacin, es decir, las mujeres con una historia de violencia domstica, seran un grupo de alto riesgo para violencia en el embarazo (4). COnseCuenCias de la viOlenCia dOMstiCa duRante el eMBaRaZO numerosos estudios han sealado que la violencia contra la mujer durante el embarazo es un

riesgo serio para la salud de la madre y el beb (4, 13-20). las consecuencias de la violencia domstica durante el embarazo pueden agruparse en cuatro categoras: 1) femicidio y muerte fetal, 2) consecuencias para la salud reproductiva, 3) consecuencias para la salud mental de las mujeres y conductas de riesgo en el embarazo, 4) consecuencias para la salud y desarrollo del nio. 1. Una consecuencia extrema es el femicidio y la muerte perinatal. el femicidio se refiere al homicidio de una mujer por parte de su pareja o ex pareja. un estudio realizado en 10 grandes ciudades en estados unidos encontr que el femicidio es una frecuente aunque poco reportada causa de mortalidad en las embarazadas. Comparando la historia de ms de 400 casos de femicidio, con casos de femicidio frustrado y un grupo de mujeres maltratadas vivas de las mismas ciudades, como grupo control, se vio que el riesgo de femicidio o intento de homicidio era tres veces mayor (OR=3,08, 95% de confianza) entre mujeres maltratadas embarazadas, que entre mujeres maltratadas no embarazadas, haciendo los ajustes para factores demogrficos relevantes (14). en Chile, segn las estadsticas del servicio nacional de la Mujer, se registraron 48 casos de femicidio en el ao 2006, y hasta el 11 de junio del 2007 se haban producido 22 nuevos casos. no hay registro respecto al porcentaje de estas mujeres que se encontraba embarazada al momento de cometerse el homicidio (15).

2. Consecuencias para la salud reproductiva

las mujeres que sufren abusos durante el embarazo suelen tener una historia obsttrica pobre. dentro de los hallazgos ms consistentes en este sentido se encuentra el inicio tardo en el control del embarazo y cuidados prenatales (4, 16). no hay evidencias claras respecto a la relacin entre violencia domstica e interrupcin del

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embarazo; no obstante, hay datos que relacionan abuso fsico durante el embarazo con prdidas y terminacin prematura del embarazo (17). Respecto a los resultados del embarazo, el bajo peso al nacer es el hallazgo ms significativo asociado a violencia durante el embarazo (16, 17). en una revisin sistemtica y metanlisis que incluy 14 estudios, se encontr que mujeres que reportan violencia fsica, sexual o emocional en el embarazo tienen una mayor probabilidad de tener un beb de bajo peso al nacer (OR=1,4, 95% de confianza) (18). en Chile un estudio longitudinal compar embarazadas con experiencias actuales o remotas de violencia domstica con un grupo control, en centros de salud de la ciudad de valdivia, considerando variables como duracin del embarazo, estado nutricional, morbilidad en el embarazo y parto, edad gestacional, peso y talla del recin nacido, entre otras (7). los hallazgos de este estudio fueron un mayor riesgo de sndrome hipertensivo del embarazo, colestasia intraheptica del embarazo y amenaza de aborto en mujeres con experiencia de violencia domstica, y en el caso de la violencia durante el embarazo, mayor frecuencia de infeccin urinaria, colestasia intraheptica del embarazo y retardo de crecimiento intrauterino. en cuanto a la salud neonatal, se encontr menor promedio gestacional, peso y talla del recin nacido, como riesgos asociados a la violencia domstica.

en Chile en un trabajo reciente realizado en una muestra probabilstica de 422 mujeres en la ciudad de temuco, se estudi la prevalencia de ansiedad y depresin y los factores de riesgo asociados. utilizando un custionario de autorreporte para evaluar salud mental y el Conflicts tactics scale, cuestionario que mide violencia domstica y conflictos familiares, se encontr que un 41% de mujeres evidenciaban deterioro en su salud mental, identificando una fuerte asociacin entre estos sntomas y violencia domstica y factores socioeconmicos. la historia de violencia en estas mujeres, especialmente la exposicin a violencia sexual y psicolgica, aparece como factor de riesgo relevantes (22). se han encontrado asociaciones entre violencia domstica durante el embarazo con: uso de alcohol por parte de ambos miembros de la pareja, tabaquismo, y uso de drogas ilcitas; se asocia tambin con embarazo no deseado, inicio tardo del control del embarazo y maltrato infantil (otros hijos nacidos) entre otros (21).

4. Consecuencias para la salud y desarrollo del nio

Hay investigaciones que muestran que la violencia domestica afecta indirectamente la morbilidad y mortalidad infantil. sin embargo, existen pocos estudios sobre el impacto de la violencia domstica sobre la salud infantil durante el primer ao de vida. una investigacin reciente, llevada a cabo en el norte de india, donde existen altas tasas de violencia domstica y de mortalidad infantil, estableci que el riesgo de muerte perinatal y neonatal para nios nacidos de madres que sufrieron violencia durante el embarazo fue ms del doble que para los nacidos de madres que no fueron violentadas, despus de controlar otros factores de riesgo (23). este estudio encontr tambin que el riesgo decaa en la medida que avanza la edad del nio, y que la mortalidad temprana persista luego de controlar el efecto de los comportamientos de

3. Consecuencias en la salud mental de las mujeres y conductas de riesgo en el embarazo

la literatura muestra que las vctimas de violencia domstica presentan mayores niveles de estrs psicolgico general, depresin, ansiedad, hostilidad, sensibilidad interpersonal y somatizaciones (19). los estudios muestran la relacin entre sufrir maltratos en la pareja y la ocurrencia de cuadros de depresin y estrs postraumtico (20, 21).

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cuidado de salud de la madre, concluyendo los autores que probablemente los mecanismos del efecto de la violencia domstica sobre la mortalidad temprana en los nios seran de carcter ms fisiolgico que comportamental. un estudio chileno realiz un seguimiento durante el primer ao de vida a los hijos de madres que reportaron experiencias remotas o actuales de violencia domstica, en el control prenatal, encontrando que estos nios tenan un riesgo 2,8 veces mayor de bronconeumonia comparado con un grupo control, y una ms pobre asistencia a los controles de salud (24). en la dimensin de la relacin de apego las investigaciones actuales muestran una asociacin entre apego y violencia domstica en el embarazo. en una evaluacin de mujeres que haban dado a luz durante el ao previo al estudio, Zeitlin, dhanjal y Colmsee (1999) demostraron una asociacin entre violencia domstica y un menor desarrollo del apego tanto materno-fetal, como maternoinfantil. en este estudio hubo tambin una relacin significativa entre violencia domstica y depresin (25). Otra investigacin examin el efecto de la deteccin de la violencia domstica y un programa de apoyo pre-natal individualizado en apego en madres adolescentes y sus hijos de 6 meses de edad. el estudio demostr menores puntajes en mediciones de apego, en madres sometidas a violencia al compararlas con madres no sometidas a violencia en el embarazo, encotrndose esta variable y el consumo de drogas significativamente asociados a un apego maternoinfantil pobre. adems, el programa de apoyo pre-natal no tuvo ningn impacto sobre el posible efecto de estas dos variables y el desarrollo del apego (26). en un estudio se examin la relacin entre violencia domstica durante el embarazo y la representacin que las madres tenan de sus hijos durante el ltimo trimestre del embarazo. el 44% de las 206 mujeres evaluadas reportaron violencia

domstica, y sta se relacion con representaciones negativas de sus hijos en gestacin y de ellas mismas como madres. los autores concluyeron que la traumatizacin crnica caracterstica de la violencia domstica parece tener un efecto deletreo sobre las representaciones de las futuras madres acerca de sus hijos, lo que parece adems proyectarse, en una continuidad, al desarrollo de un apego deficiente, con las consiguientes limitaciones afectivas y conductuales de los nios afectados (27). aBORdaJe: ROl de lOs equiPOs de salud en la deteCCin Y ResPuesta al PROBleMa las tasas de prevalencia de violencia domstica en el embarazo sugieren que sta puede ser ms comn que la preeclampsia o la diabetes gestacional, condiciones siempre evaluadas en la rutina del control del embarazo (4, 17, 21). se ha visto que las mujeres tienden a no revelar informacin sobre su experiencia de violencia en forma espontnea, les resulta difcil iniciar la conversacin sobre la violencia, pero responden bien a preguntas directas sobre el tema y las consideran apropiadas. Por otro lado, aun cuando el nivel de conocimiento sobre el tema de la violencia domstica ha crecido en los ltimos aos, y su evaluacin es recomendada a los profesionales del cuidado materno y que se ha mostrado que el tamizaje sistemtico mejora la deteccin de la violencia domstica, los estudios muestran que el porcentaje de exploracin activa del tema en los profesionales de salud reproductiva es bajo (28, 29). a pesar de que se ha mostrado que el tamizaje sistemtico mejora la deteccin de la violencia domstica durante el embarazo, los profesionales de la salud obsttrica reciben poco entrenamiento sobre violencia domstica y suelen sentirse incmodos o poco seguros respecto a sus conocimientos y habilidad para explorar el tema (4). Por otro lado, se ha visto que cuando se establece

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una relacin de confianza, los profesionales de la salud son efectivos al facilitar cambios comportamentales en sus pacientes, y por otro lado, el embarazo constituye un tiempo de mayor apertura a cambios personales en las mujeres (21). en un estudio prospectivo, duncan, Mcintosh, stayton, Hall (2006) entrenaron en screening de violencia domstica a los residentes de obstetricia y ginecologa en un hospital y utilizaron un protocolo de supervisin y feedback personalizado, comprobando que este procedimiento aumentaba significativamente el tamizaje de los residentes (28). en Chile el Ministerio de salud desarroll el Programa de atencin en violencia hacia la Mujer en la atencin Primaria de salud, en vigencia desde el ao 2004 (30). este programa tiene una fase de deteccin, una fase de diagnstico y una fase de intervencin integral. Respecto a la deteccin, se desarroll un instrumento de tamizaje breve, de preguntas directas y rpida aplicacin para ser utilizado en servicios estratgicos de control sano y de morbilidad, entre ellos el control del embarazo (31). en el ao 2005 se realiz una evaluacin del modelo de intervencin en tres Centros de salud, concluyndose que en trminos generales el Programa se adecuaba a las posibilidades de intervencin de los Centros de salud de la atencin Primaria. la fase de deteccin present dificultades relacionadas con los tiempos de atencin y sobrecarga de trabajo de los equipos da salud. un factor en contra de la instalacin de la fase de deteccin sera que sta no es considerada un indicador de efectividad y eficiencia del Programa. la deteccin de casos de violencia dentro de los centros ocurri mayoritariamente en el Programa de depresin, siendo seguido por el control maternal (31). no se encontraron datos sistematizados centralizados sobre el porcentaje de aplicacin del tamizaje alcanzado.

COnClusiOnes de acuerdo a los antecedentes encontrados en la literatura, se puede concluir que la violencia domstica en el embarazo es un problema prevalente y de abordaje complejo. su prevalencia oscila, segn la mayora de los estudios, entre el 4% y 8%. el embarazo no protege de la violencia, no hay evidencias concluyentes de que la aumente, pero se sabe que al menos sta se mantiene y que sus graves consecuencias en esta etapa vital contribuyen a la severidad del problema. los riesgos y consecuencias asociados incluyen el femicidio y muerte perinatal y neonatal, complicaciones obsttricas y resultados adversos del embarazo, como retardo del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, consecuencias en la salud mental de la madre, como sntomas depresivos y ansiosos, y comportamientos de riesgo durante el embarazo, tales como tabaquismo y uso de drogas, consecuencias adversas en la salud infantil y en el desarrollo del apego materno infantil. Otros factores de riesgo prenatal tales como falta de apoyo social, baja satisfaccin marital y embarazo no deseado han sido asociados a resultados adversos del embarazo y postparto, entre ellos maltrato infantil, violencia contra la mujer, depresin postparto y disfuncin de pareja (32). Futuras investigaciones sobre la relacin de stos y otros factores de riesgo prenatal con violencia domstica podran contribuir a una mejor comprensin de estos fenmenos, su prevencin y abordaje. los controles prenatales constituyen una oportunidad para la pesquisa de violencia domstica y otros factores de riesgo psicosocial, dada la mayor frecuencia y cercana en el contacto de la embarazada con profesionales de la salud materna y el contexto de cuidado y exploracin de riesgos para la madre y el nio que implican. el tamizaje activo y sistemtico ha demostrado ser til en la deteccin y revelacin por parte de

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las mujeres embarazadas que sufren violencia domstica. si bien hay pocos datos nacionales, el Plan nacional para la atencin de la violencia intrafamiliar en la atencin Primaria incorpora un instrumento de tamizaje de violencia domstica; sin embargo, as como en otros pases es posible que haya una subutilizacin de esta herramienta, si no hay un entrenamiento sistemtico e implementacin guiada de ella. se hace necesaria una futura investigacin para detectar las dificultades en la utilizacin del tamizaje de violencia domstica durante el embarazo por parte de los profesionales de la salud reproductiva, as como sobre sus posibilidades de mejora y de implementacin efectiva. suMMaRY

herself. Active participation of maternal care professionals in systematic screening appears to be necessary and effective in the prevention and intervention of this problem, nevertheless it appears also to be little used by these professionals. Key words: domestic violence, pregnancy, prevalence ReFeRenCias 1. informe Mundial sobre la violencia y la salud: Resumen. Organizacin Panamericana de la salud, Washington d.C. 2002 estudio de Prevalencia de la violencia hacia la Mujer en Chile, solicitado por seRnaM. deteccin y anlisis de la prevalencia de la violencia intrafamiliar: Resumen ejecutivo Centro de anlisis de Polticas Pblicas universidad de Chile, santiago, 2001 Gazmararian Ja, lazorick s, spitz aM, Ballard tJ, saltzman le, Marks Js. Prevalence of violence against pregnant women JaMa 1996; 275(24): 1915-1920 Jasinski J. Pregnancy and domestic violence, trauma, violence & abuse 2004; 5(1): 47-64 Pallito C. violencia domstica y salud maternoinfantil y reproductiva: un anlisis crtico de la bibliografa. en Organizacin Panamericana de la salud, Washington d.C 2004 Corsi J. Maltrato y abuso en el mbito domstico. Buenos aires: editorial Paids, 2003 arcos e, uarac M, Molina i, Repossi a, ulloa M. impacto de la violencia domstica sobre la salud reproductiva y neonatal. Rev Md Chile 2001: 129(12): 1413-1424 Johnson JK, Haider F, ellis K, Hay dM. lindow, sW. the prevalence of domestic violence in pregnant women. Br J Obstet Gynaecol 2003; 110: 272-275 irion O, Boulvain M, straccia a, Bonnet J. emotional, physical and sexual violence against women before or during pregnancy. Br J Obstet and Gynaecol 2000; 107: 1306-1308

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3. The current review focuses on international and national findings about domestic violence during pregnancy, its prevalence, risks factors, and main consequences on pregnancy outcomes, womens and childs health and its impacts on the mother-child bonding. The role of maternal care professionals in screening and detection of the problem are explored in international and national literature. Estimates of prevalence on international publications range between 0.9% and 20,1%. In Chile, the most important prevalence study on violence against women, found that approximately 10% of women who had experience situations of domestic violence, reported have been battered during pregnancy. Although research findings are not consistent about considering pregnancy a risk factor to domestic violence and its severity, at least it is evidenced that pregnancy doesnt stop violence. The associations with domestic violence described are femicide, early pregnancy termination and miscarriage, childhood morbidity and mortality, low birth weight, mental health problems of the mother, alcohol and drug use, detriment on the mother child attachment and mothers negative representations of the child and

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10. Wilson l, Reid a, Midmer d, Biringer CJ, st.Wart d. antenatal psychosocial risk factors associated with adverse postpatum faily outcomes. Can Med assoc J 1996; 154(6): 75-79 11. Burch R, Gordon G. Pregnancy as a stimulus for domestic violence, Journal of Family violence 2004; 19(4): 243-247 12. sagrestano l, Carroll d, Rodrguez a, nuwayhid B. demograhic, psychological, and relationship factors in domestic violence during pregnancy in a sample of low income women of colour, Psychlogy of Women quarterly 2004; 28: 309-322 13. daz-Olavarrieta C, Paz F, abuabara K, Martnez ayala HB, Kolstad K, Palermo t. abuse during pregnancy in Mxico City, int J Gynaecol Obstet 2007; 97(1): 57-64 14. McFarlane J, Cambell J, sharps P, Watson K. abuse during pregnancy and femicide: urgent implications for womens health, Obstet Gynecol 2002; 100(1): 27-36 15. servicio nacional de la Mujer departamento de estudios estadsticas violencia http://www. sernam.cl/basemujer/index.htm 16. Curry Ma, Perrin n, Wall e. effects of abuse on maternal complications and birth weight in adult and adolescent women, Obstet Gynecol 1998; 92(4): 530-534 17. Gazmararian J, Petersen R, spitz a, Goodwin M, saltzman l, Marks J. () violence an reproductive health: current knowledge and future research directions. Matern Child Health J 2000; 4(2): 79-84 18. Murphy C, schei B, Myhr t, du Mont J. () abuse: a risk for low birth eight? a systematic review an meta-analysis. Can Med assoc J 2001; 164(11): 1567-1572 19. Martin s, Kilgallen B, dee d, dawson s, Campbell J. () Women in a prenatal care/ substance abuse treatment program: links between domestic violence and mental health. Matern Child Health J 1998; 2(2): 85-95 20. Humhreys t. Mental health and domestic violence: i call it symptoms of abuse. British Journal of social Work 2003; 33: 209-226

21. Mayer l, liebschutz J. domestic violence in the pregnant patient: obstetric and behavioural interventions, Obstet Gynecol surv 1998; 53(10): 627-635 22. illanes e, Bustos l, vizcarra MB, Muoz s. violencia y factores sociales asociados a salud mental en mujeres de la ciudad de temuco. Rev Md Chile 2007; 135: 326-334 23. ahmed s, Koenig M, stephenson R. effects of domestic violence on Perinatal and early-childhood Mortality: evidence from north india, am J Public Health 2006; 96(8): 1423-1428 24. arcos e, uarac M, Molina i. impacto de la violencia domstica en la salud infantil. Rev Md Chile 2003; 131: 1454-1462 25. Zeitlin d, dhanjal t, Colmsee M. Maternafoetal bonding: the impact of domestic violence on the bonding process between a mother and a child, arch Womens Ment Health 1999; 2: 183-189 26. quinlivan Ja, evans sF. impact of domestic violence and drug abuse in pregnacy on maternal attachment and infant temperament in teenage mothers in the setting of best clinical practice, arch Womens Ment Health 2005; 8: 191-199 27. Huth-Bocks a, levendosky a, theran s, Bogat a. the impact of domestic violence on mothers prenatal representations of their infant, infant Mental Health Journal 2004; 25(2): 79-98 28. duncan M, Mcintosh P, stayton C, Hall C. individualized performance feedback to increase prenatal domestic violence screening. Matern Child Health J 2006; 10(5): 443-449 29. Reid a, Carroll J, Wilson l, stewart d. using the alPHa form in practice to assess antenatal psychosocial health. Can Med assoc J 1998; 159(6): 677-684 30. Ministerio de salud. Gua Clnica para la atencin Primaria de la violencia intrafamiliar. deteccin, diagnstico y tratamiento 2004. santiago, Chile

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31. Martnez v y equipo Centro Clnico y de investigacin la Morada. entre territorios y sentidos. evaluacin de un Modelo de atencin en violencia hacia la mujer en la atencin Primaria santiago. Chile, 2005

32. Midmer d, Carrol J, Bryanton J, stewart d. From Research to application: the development of an antenatal Psychosocial Health assessment tool. Can J Public Health 2002; 93(4): 291-296

CORResPOndenCia:

Carla Crempien Robles av. vicua Mackenna 4860 Pontificia universidad Catlica de Chile, escuela de Psicologa
CORReO eleCtRniCO:

cecrempi@uc.cl

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Revisin

Homosexualidad femenina en la adolescencia: una revisin bibliogrfica Female adolescence Homosexuality: a Bibliographical Revision
Jennifer Conejero Psicloga Clnica, Programa Magster infanto-Juvenil universidad de Chile. el presente artculo busca responder, a partir de una revisin bibliogrfica, a la pregunta sobre las caractersticas de la sexualidad en las mujeres adolescentes homosexuales, si hay diferencias con respecto a la homosexualidad masculina, cules son esas diferencias y qu factores pueden tener a la base. se utiliz el mtodo de bsqueda en las base de datos eBsCO Host y Proquest. Como resultado, se encontraron 38 estudios enfocados slo en lesbianas adolescentes. se presenta una sntesis de estos hallazgos que incluyen algunas caractersticas del desarrollo de la identidad lsbica y diferencias con el desarrollo heterosexual de las mujeres y homosexual de los varones. Finalmente, se plantean las razones que hacen necesario investigar ms sobre este tema. Palabras clave: Homosexualidad, mujeres adolescentes, desarrollo

intROduCCin un cuando la homosexualidad dej de ser considerada una patologa en el ao 1973 en las clasificaciones internacionales, da la impresin que las consultas por trastornos en la orientacin sexual en la adolescencia va en aumento y, pareciera que las mujeres son capaces de manifestar esta situacin con mayor frecuencia de lo que lo hacan en las dcadas pasadas. Para poder brindarles apoyo a estas jvenes y a sus padres es necesario conocer las variables que inciden en esta condicin, ya que la homosexualidad per se es un fenmeno complejo a nivel psicosociocultural, pareciera adems estar influenciado por variables de gnero, lo que obliga a tener en cuenta ms factores al momento de su comprensin. la literatura en relacin a la homosexualidad femenina es escasa, especialmente la que tiene que ver con las etapas del desarrollo de la mujer; debido a esto es que la aproximacin al tema considera

distintos enfoques, en bsqueda de algunas respuestas a las preguntas planteadas. la relevancia de recopilar este conocimiento, radica en que puede permitir elaborar mejores pautas de investigacin e intervencin a nivel individual, familiar, educacional y social, los cuales no tienen que ver con un ajuste a la sexualidad socialmente esperada, sino con la intervencin teraputica que las jvenes requieran producto de las patologas y conductas de riesgo asociadas a la homosexualidad. Por lo tanto, el objetivo general de este artculo es presentar una revisin bibliogrfica con los hallazgos a la fecha en cuanto a la homosexualidad en las mujeres adolescentes. OBJetivOs Y PReGuntas diReCtRiCes el objetivo de este artculo es presentar los ltimos avances en la investigacin sobre homosexualidad femenina en la adolescencia.

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HOMOseXualidad FeMenina en la adOlesCenCia: una Revisin BiBliOGRFiCa

las preguntas que guan la revisin bibliogrfica a presentar son: tiene caractersticas especiales el ciclo vital de la mujer que incidan en su orientacin sexual?, es diferente el desarrollo de la homosexualidad en adolescentes mujeres?, qu caracteriza la homosexualidad en la mujer adolescente?, hay diferencias asociadas en la homosexualidad de la mujer adolescente versus el adolescente hombre homosexual?; en caso de haberlas, cules son? las hiptesis al respecto son que s hay diferencias en cuanto al ciclo vital, desarrollo y caractersticas de la homosexualidad femenina, pero que todas ellas se ven influenciadas por variables de gnero, intrnsecas a la condicin de ser mujer. anteCedentes Y CaRaCteRstiCas GeneRales la eleccin de pareja como una de las metas del desarrollo humano, involucra dos aspectos fundamentales: la identidad psicosexual, que incluye factores personales: biolgicos, psicosociales y culturales (1), y la orientacin sexual, que es involuntaria, y se refiere al objeto de atraccin sexual permanente, es decir, a la atraccin por personas de distinto sexo (heterosexual), del mismo sexo (homosexual) o de ambos sexos (bisexual) e involucra afectos, emociones, valoraciones, voliciones y reacciones neurovegetativas en relacin a la atraccin ertico sexual (pp. 311). es diferente a la tipificacin sexual, la cual se relaciona con la aceptacin de las caractersticas biolgicas del sexo y con el aprendizaje social de los roles definidos como propios por una persona de un sexo determinado. Respecto a las estadsticas de homosexualidad, en norteamrica se estima que el 10% de la poblacin se definira como homosexual (lesbianas o gays) o bisexual, por lo cual esta cifra podra extrapolarse a los adolescentes (23). en Chile se estima que entre el 3% al 6% de los adolescentes afirma que son homosexuales (4). en ambos casos se cree que la poblacin homosexual est dividida de igual manera entre hombre y mujeres.

el desarrollo de la identidad sexual de las personas homosexuales es conocida en el habla inglesa como coming-out. Para describir este proceso se han realizado varios modelos tericos al respecto, los cuales tienen en cuenta el proceso de la formacin e integracin de la identidad sexual. la formacin de la identidad homosexual se relaciona con el darse cuenta de la atraccin homoertica y vincularse al mundo afectivo y social desde este conocimiento (5). el modelo de formacin y consolidacin de identidad homosexual ms utilizado es el de Cass (6), debido a que no es un modelo lineal y considera que una persona puede estar en un estado por un tiempo prolongado e incluso puede retroceder (6); ste sera similar para mujeres y hombres. Por otra parte, la integracin de la identidad se refiere a tener sentimientos adecuados, sentirse cmodo y ser capaz de decirles a otros la orientacin sexual escogida (5). se ha encontrado mayor proporcin en las conductas de riesgo entre los adolescentes gays y lesbianas versus adolescentes heterosexuales, entre stas se encuentran: mayor ideacin e intentos suicidas (7), mayor consumo de drogas (8), indigencia, prostitucin, entre otras (9). adems, se ha postulado que hay factores de riesgo comunes para varones y mujeres homosexuales, dentro de los que se incluye baja autoestima, aislamiento social, depresin, interacciones negativas con la familia y actitudes sociales negativas (7). en cuanto a beneficios y desventajas de la expresin abierta de la orientacin sexual, lesbianas y gays tienen en comn que tenderan a declarar abiertamente su homosexualidad en mayor proporcin que los adolescentes bisexuales; este hecho, segn varios autores, favorece el desarrollo positivo de la autoestima (5), sin embargo tambin tiene como consecuencia que estos jvenes sean blanco de ms ataques que los que permanecen en silencio (10). al respecto de los estudios investigados cabe sealar que la mayora de ellos fueron realizados

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en grupos de adolescentes que pertenecan a algn movimiento homosexual, por lo que estn sesgados a una poblacin especfica. MtOdO se realiz una revisin electrnica en la base de datos eBsCO Host y Proquest, con las palabras lesbian + adolescent, limitados a title y campo predeterminado, dentro de las revistas relacionadas con academic search Premier, Health source: nursing/academic edition y Psychology and Behavioral sciences Collection. en eBsCO Host se encontraron 48 publicaciones de acuerdo a los criterios sealados. se revisaron 31 artculos que incluan desde 1998 hasta el ao 2006. la base de datos Proquest arroj 52 publicaciones filtradas a travs de texto completo, dichos resultados tenan alta coincidencia con los hallados en eBsCO Host. slo 38 artculos se enfocaban principalmente en la homosexualidad femenina. ResultadOs

cente debe cumplir con los estndares culturales de ser mujer (12). segn las teoras psicoanalticas, las adolescentes que se identifican con la homosexualidad tendran una falla en equilibrar las imgenes de una madre y un padre, donde la primera aparecera devaluada y el segundo idealizado en exceso. Otras teoras en la misma lnea sealan que las nias ven a su madre, en su relacin con el otro, orientada compulsivamente hacia otros o masoquista; para superarlo hay nias que ven la homosexualidad como una orientacin altruista de su identidad, mientras otras, que han sido daadas, se identifican con el agresor, lo cual derivara en la homosexualidad.

El desarrollo de la identidad homosexual en mujeres

si bien para homosexuales de ambos sexos el florecimiento de los sentimientos amorosos hacia personas del mismo sexo ocurre en la adolescencia, las lesbianas adolescentes tenderan a reconocerlos y, con ello, a asumir su identidad psicosexual en una etapa de la adolescencia ms tarda que los hombres (3-13), adems el inicio en las actividades sexuales se realizara a mayor edad que los varones (14). estas variables podran tener su explicacin en la influencia del gnero. segn Khayatt (13), en un estudio realizado en Ontario, Canad, las normas sociales impondran que no es adecuado que las mujeres expresen pblicamente sus preferencias sexuales, tampoco se espera que se inicien sexualmente en la adolescencia temprana. el reconocer su identidad psicosexual trae como consecuencia que experimenten una prdida de afecto y exclusin de los pares, entre otras (10-12). uno de los pocos hallazgos que se han hecho en cuanto a la formacin de identidad psicosexual en las lesbianas es en relacin con la autopercepcin, en la adolescencia temprana estas nias se sienten diferentes a sus pares porque se ven ms masculinas y sienten que tienen intereses deportivos diferentes (15). adems, en relacin con la conducta, cuando las jvenes se ven enfrentadas a

Una breve mirada al ciclo vital, al psicoanlisis y la homosexualidad

en relacin con las caractersticas propias del ciclo vital de la mujer, desde la mirada de erikson (11), la tarea de los adolescentes es resolver el conflicto de identidad versus confusin de identidad. al respecto Keefer & Reene (12) plantean que sta es una tarea complicada para las mujeres desde el punto de vista psicodinmico y sociocultural; por ejemplo hay autores (12), que postulan que hay factores psicolgicos, culturales y sociales que impediran el desarrollo sano del ego a los largo de toda la niez femenina; esto sumado a las dificultades sociales de las jvenes lesbianas, complejiza an ms esta tarea. dentro de las teoras psicoanalticas, en la adolescencia las jvenes deben lograr una segunda individuacin, proceso que puede ser corrompido con la sexualizacin, objetivizacin y devaluacin. sumado a enfrentar esta tarea, la adoles-

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la necesidad de asumir su identidad homosexual, usan estrategias para negar esta posibilidad, dentro de las cuales se encuentran el tener citas con muchos varones y quedar embarazadas (6). en relacin a las citas y relaciones amorosas entre adolescentes lesbianas, savin-Williams en 1990 (16) seal que en sus investigaciones con lesbianas entre 16 y 23 aos stas haban tenido entre dos y tres relaciones amorosas, con una duracin en promedio de 15 meses y relaciones de algunos das antes de los 10 aos. las mujeres reportaron su primer amor alrededor de los 16 y 17 aos. van Wormer & McKinney (17) sealan que las jvenes lesbianas guardan secretos, tienen sentimientos negativos, sienten que no encajan en la sociedad, saben que sus padres se preocupan por su bienestar, pero a la vez estn extraados y horrorizados por la hija lesbiana, lo cual les genera sentimientos de desesperanza, soledad y odio hacia s mismas. Por esta razn los aos del desarrollo hacia la adultez de estas mujeres estn marcados por el dolor. Kasl (17) postula, adems, que este conjunto de situaciones las hace ms vulnerables a las adicciones. Para corroborar esto se seala que hay suficientes estudios que dan cuenta de la correlacin entre sufrimiento en la infancia temprana y el abuso de sustancias y otras conductas autodestructivas (17). Martin y Hetrick (12), en un estudio con 2000 adolescentes homosexuales, encontraron que las lesbianas sufren el aislamiento por parte de sus pares, que repercute en tres reas significativas de su vida: Cognitiva. la falta de informacin sobre la sexualidad de las lesbianas y modelos positivos de mujeres homosexuales. social. Hay una visin negativa del self, incluyendo a los grupos que tienen identificacin con el agresor, donde se produce un profundo aborrecimiento hacia la propia persona.

emocional. las mujeres con caractersticas de una sexualidad egodistnica tendran la fantasa que la orientacin sexual es una situacin transitoria, una especie de enfermedad de la cual van a mejorar. esto conlleva que adopten conductas para ocultar su orientacin sexual.

tambin se ha encontrado que en los grupos religiosos se produce el mismo rechazo que en otras reas de la sociedad, se presiona a las jvenes para que cambien conductas de su tipificacin sexual; esta presin produce en las adolescentes sentimientos de desilusin y tristeza. Por estas mismas razones las jvenes lesbianas expresan o evitan la confrontacin de su identidad lsbica con sus padres (12). asumir abiertamente la homosexualidad, tolerando las presiones de gnero puede estructurar la capacidad para la independencia, resiliencia o creatividad y tolerancia interna para los propios conflictos. Por otra parte, la aceptacin temprana de este aspecto de la identidad tiene repercusiones positivas en la autoestima (18). Muchas mujeres sealan que la relacin homosexual refuerza la feminidad y maternidad (12). en el estudio de Rosario y cols. (5) se encontr que las mujeres al reportar su orientacin sexual se han definido en mayor proporcin que los hombres como bisexuales, lo que ha tenido como consecuencia que sean catalogas como con mayor plasticidad o fluidez en el rea de la sexualidad. sin embargo, es la misma autora quien critica estos tipos de estudio, ya que no se han hecho estudios comparativos, sino slo con hombres o mujeres en diferentes pocas.

Las lesbianas y su relacin con la familia

las investigaciones sobre la relacin de las jvenes lesbianas con sus familias slo han sido realizadas en poblaciones anglo-sajonas, por lo cual no se han considerado variables culturales. savin-Williams en 1989 (7) encontr que para

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las adolescentes lesbianas el grado de aceptacin familiar sobre su orientacin sexual era altamente significativo para que ellas sintieran que podan consolidar adecuadamente su identidad sexual. adems, para las lesbianas era levemente ms importante la relacin con sus padres que para los jvenes gays, pero las adolescentes mantenan menos contacto con ellos que sus pares de sexo masculino. este punto tambin podra tener relacin con las caractersticas del gnero en el sentido de que las mujeres desarrollaran ms culpa y tiende con mayor fuerza al aislamiento que los hombres. Otros estudios apoyan la tesis que estas conductas tendran a la base que las madres de la cultura anglosajona seran verbalmente ms agresivas con sus hijas homosexuales que con sus hijos (varones) en esta misma condicin (19). Por otra parte, aun cuando la relacin con los padres es ms influyente en la autoestima de las adolescentes lesbianas (7), a las madres y a los padres norteamericanos les costara ms aceptar una hija lesbiana que un hijo gay (20).

tivas parece fomentar un desarrollo normal de las adolescentes lesbianas de hecho, se enfrentan a situaciones que no son imaginadas por sus pares heterosexuales.

Ser adolescente lesbiana versus ser adolescente gay

en el estudio de Montes y col. (21) se seala que las lesbianas adolescentes puntuaran ms alto en las escalas que miden depresin que sus pares masculinos, adems que las lesbianas presentaran ms trastornos de la conducta alimentaria que los varones; sin embargo, tambin se plantea que estos resultados pueden deberse a variables asociadas a las caractersticas de gnero ms que a la orientacin sexual misma. Con respecto a los intentos de suicidio, las lesbianas adolescentes presentan menos indicadores de ideacin suicida y menos intentos que los jvenes homosexuales (7). asimismo, presentan menos conductas de riesgo y autodestructivas (9). se ha planteado que esto tiene relacin con el despertar sexual ms tardo en las mujeres (17), lo que podra facilitarles generar mejores estrategias y habilidades para desenvolverse en una sociedad heterosexual. a diferencia de los varones homosexuales, las lesbianas viviran la estigmatizacin y violencia homofbica siendo invisibilizadas ms que golpeadas (13). Otro aspecto de comparacin es la preexistencia de un trastorno de identidad de gnero en la infancia; en el caso de las mujeres ste no sera un predictor de homosexualidad (16). disCusin Como fue sealado en la introduccin, se encontraron escasos estudios que tuvieran como foco principal la homosexualidad femenina. estos estudios fueron realizados a travs de cuestionarios o entrevistas, donde la adolescente se defina a s

Ser mujer adolescente homosexual versus ser mujer adolescente heterosexual

las adolescentes lesbianas presentan ndices mayores de ideacin e intentos suicidas que las mujeres jvenes heterosexuales (7). se postula que esta situacin se debe a que las jvenes lesbianas estn bajo mucha presin, debido a las tareas de la etapa de la vida, pero tambin al estrs que significa asumir una identidad sexual que es rechazada por el entorno cercano. en Canad, Khayatt (13) encontr que las lesbianas adolescentes seguan teniendo problemas por su orientacin sexual, ya que al abrir este tema eran expulsadas o suspendidas de las escuelas. Para estas jvenes las alternativas frente al medio escolar son: a) conciliar su sexualidad y permanecer invisibles; b) decirlo pblicamente y aguantar el acoso; c) buscar una comunidad gay / lsbica fuera de la escuela una opcin que tal vez no es posible para jvenes de zonas rurales y d) dejar la escuela. sin embargo ninguna de estas alterna-

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misma como lesbiana o bisexual, lo que produce el conflicto al definir las caractersticas que se deben cumplir para sealar cul es la orientacin sexual de una persona. a nivel metodolgico, da la impresin que hay una carencia de instrumentos vlidos y confiables para evaluar la homosexualidad. a nivel de intervencin psicosocial resulta relevante, porque las adolescentes pueden estar viviendo etapas de experimentacin en temticas sexuales, por lo que luego de definirse en un periodo de su adolescencia como homosexuales, podran definirse como heterosexuales en la vida adulta. las investigaciones que se han realizado hasta la fecha corresponden en su mayora a muestras contactadas a travs de movimientos gays y lsbicos, excluyendo a las lesbianas que han optado por mantener su orientacin sexual en un mbito privado de su vida. esta situacin conlleva a la pregunta sobre si las caractersticas halladas en estas poblaciones pueden ser realmente extrapoladas al grupo de homosexuales discretas (1), o si stas pertenecen a un grupo de estudio distinto. Por otra, surge la necesidad de estudiar a las jvenes lesbianas, considerando todas las reas de su identidad (cognitivo, afectivo, social y cultural), el conocimiento sobre sus proyectos de vida, rasgos de personalidad, influencias de sus medios de socializacin primarios y secundarios, podra explicar las causas del mayor consumo de drogas y de intentos suicidios, ya que en los estudios presentados se seala como un posible factor el aislamiento social y afectivo. dentro de las investigaciones en Chile no se encontr ningn estudio que explorara la homosexualidad femenina en la adolescencia. el material revisado corresponde a experiencias en pases anglosajones, por lo cual no se han evaluado los factores culturales; por ejemplo, no se ha publicado informacin sobre cul es la

respuesta de la sociedad en Chile (pares, profesores, etc.) frente a una adolescente lesbiana, si es invisibilizada o qu tipo de violencia puede sufrir. nuevamente, este aspecto resulta importante para la comprensin del fenmeno, pero tambin para la intervencin. Como aportes al estudio de la homosexualidad femenina, desde esta revisin terica se puede apreciar la influencia de los roles esperados para el gnero en el desarrollo de la identidad homosexual en las adolescentes, por ejemplo en caractersticas compartidas con el desarrollo de la identidad heterosexual, tales como son el despertar sexual ms tardo en relacin a los hombres y la mantencin en silencio de las propias opciones sexuales; en cuanto a la patologa asociada al gnero, y se aprecia una mayor tendencia a desarrollar cuadros depresivos y alimentarios. Por otra parte, aun cuando no hay estudios especficos (8), se podra extrapolar, segn esto, que si los adolescentes estn ms expuestos al consumo de alcohol y otras drogas ilcitas, las lesbianas podran consumir junto con el alcohol ms psicotrpicos. Con respecto a las relaciones familiares, si bien las lesbianas tenderan a necesitar ms de sus padres y hermanos que sus pares varones, se acercan menos a stos que los hombres adolescentes homosexuales. esta caracterstica podra conducir a la hiptesis que se debe tambin a caractersticas asociadas con el gnero, en que se seala que las mujeres desarrollan un mayor sentido de culpa y vergenza que los varones, lo cual tambin tendra repercusiones en el abordaje teraputico con estas jvenes. COnClusiOnes Hay escasos estudios que abordan la homosexualidad femenina en la adolescencia. stos han sido realizados en su mayora en pases anglosajones, por lo cual no se han investigado las variables culturales que pueden incidir en el desarrollo de la homosexualidad femenina.

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no hay mtodos estandarizados ni una definicin clara de la homosexualidad que permitan hacer comparaciones entre diferentes grupos muestrales. las investigaciones han tenido como sujetos de estudio homosexuales pertenecientes a grupos gays y lsbicos, quedando fuera de estos estudios las lesbianas discretas. la revisin bibliogrfica presentada puede ser un punto de partida para tener factores a considerar en el trabajo investigativo y clnico con este grupo de adolescentes. Finalmente, tener una visin integral de los factores asociados a la homosexualidad femenina temtica, investigar las caractersticas de esta condicin desde un plano psicosociocultural, puede permitir una intervencin ms eficiente e integral para mejorar la calidad de vida de estas jvenes. suMMaRY This article seeks to answer, to bibliographic revision, to the question about the characteristic of sexuality in lesbian adolescent, if does exist differences about males homosexuality, which are this differences and what factors can be in the basis. It used metodology searching in data base EBSCO Host and ProQuest. As results, it found 38 investigations about only lesbian adolescents. It appears a synthesis of these discoveries that included some characteristic about of lesbian identity development and differences with heterosexual development in women and, homosexual development in males. Finally, it thinks about the reasons that its necessary to investigate more about this topics. Keys words: Homosexuality, adolescent females, development

ReFeRenCias 1. almonte C. trastornos del desarrollo psicosexual. en: almonte C, Montt Me, Correa a. (eds). Psicopatologa infantil y de la adolescencia. santiago: editorial Mediterrneo, 2003, pp. 306-322 2. Omizo M, Omizo s, Okamoto C. Gay and lesbian adolescents: a phenomenological study. Professional school Counseling, 1(3) 3. vare J, norton t. understanding gay and lesbian youth: sticks, stones, and silence. Clearing House 1998; 71(6) 4. Rojas P. adolescencia y homosexualidad; nuestro rol como mdicos. Pontificia universidad Catlica de Chile, 2004. <http://www. medicinafamiliaruc.cl/html/articulos/065. html> [revisado: 19 de julio 2006] 5. Rosario M y cols. sexual identity development among lesbian, Gay, and Bisexual Youths: Consistency and Change Over time. J sex Res 2006; 43(1): 46-58 6. Zera d. Coming of age in a heterosexist world: the development of gay and lesbian adolescents. adolescence, 1992. 27(108):849-854 7. Proctor C, Groze v. Risk factors for suicide among gay, lesbian, and bisexual youths. soc Work, 1994. 39(5): 504-513 8. Jordan K. substance abuse among gay, lesbian, bisexual, transgender, and questioning adolescents. school Psychol Rev 2000; 29(2) 9. Caldwell l y cols. the leisure context of adolescents who are lesbian, gay male, bisexual and questioning their sexual identities: an exploratory study. J leisure Res 1998; 30(3): 341-355 10. Ryan C. lesbian, gay, bisexual and trascender youth: healt concerns, services and care. Clin Res Regul affair 2003; 20(2): 137-158 11. erikson e. el ciclo vital completado. Buenos aires: Paids, 1963 12. Keefer B, Reene K. Female adolescente: difficult for Heterosexual Girls, hazardous for

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13. 14.

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16.

lesbians. eBsCO Publications 2002 [revisado: 19 de julio 2006]; 245-252 Khayatt d. surviving school as a lesbian student. Gend ed 1994; 6(1): 47-61 Chung B, Katayama M. ethnic and sexual identity development of asian-american lesbian and gay adolescents. Profess school Counseling 1998; 1(3): 21-25 taylor H. Meeting the needs of lesbian and gay young adolescents. Clearing House, 2000; 73(4): 221-224 anhalt K, Morris t. developmental and adjustment issues of gay, lesbian and bisexual adolescent: a review of the empirical literature. Clin Child Fam Psychol Rev 1998; 1(4): 215-230

17. van Wormer K, McKinney R. What schools can do to help gay/lesbian/bisexual youth: a harm reduction approach. adolescence 2003; 38(151): 409-420 18. swann s, spivey C. the relationship between self-esteem and lesbian identity during adolescente. Child and adolescent social Work Journal 2004; 21(6): 629-646 19. savin-Williams R. the disclosure to familias of same-sex attractions by lesbian, gay an bisexual youths. J Res adolescence 1998; 8(1): 49-68 20. saltzburg s. learning that an adolescent child is gay or lesbian: the parent experience. soc Work 2004; 49(1): 109-118 21. Montes C. y cols. sntomas depresivos y la orientacin sexual en adolescentes estudiantes: un estudio transversal. Rev Med unaB 2005; 8: 183-190

CORResPOndenCia:

Jennifer Conejero sandoval e-mail: jennifer.conejero@gmail.com telfono: 697 00 29

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PsiquiatRa Y CultuRa

Cabeza Rafaelesca estallada*

adie podra discutir la relacin de la pintura de dal con el psicoanlisis ni la presencia de lo femenino como la constante bsqueda de cristalizar la imagen de su Gala amada. dal genio, surrealista, iconoclasta, amado por muchos y odiado por unos cuantos ms. al tener en frente la imagen de Cabeza Rafaelesca estallada no puedo dejar de recordar una historia. Hace algunos aos con una amiga revisbamos trabajos de talleres de arte terapia y encontramos uno francamente hermoso, pero sin titulo ni autor. ante lo cual mi amiga coment:

Has notado que la mayora de los trabajos de los pacientes no tienen titulo ni firma? es como si estos pintores no tuviesen nombre propio, como que la importancia de estas obras radicara no en el arte, sino en la enfermedad de quien las hizo. el problema est en que estas obras terminan siendo objeto de observacin clnica y no artstica, las obras de los pacientes carecen de nombre y de arte. imagnate a esos pintores annimos creando formas con sus pinceles, reflejando la realidad interna o externa. acaso no es lo mismo que hacen sus colegas no pacientes?. Mientras ella hablaba yo guardaba silencio. Por qu no ver estas pinturas de una manera distinta a la del mero inters clnico? de pronto podramos encontrarnos con obras, experimentos, autores inditos, aportes del arte producido en

* imagen de la portada. Cabeza Rafaelesca estallada (1951) de salvador dal. leo sobre lienzo. 43 x 33 cm.

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esta era. si la omisin de la firma puede leerse como una negacin de la identidad de los autores, tambin puede abrir las puertas para construir nuevos nombres propios, para obtener miradas distintas e integradoras. Cuando mi amiga termin de hablar percib que la obra que habamos visto sin ttulo ni autor era precisamente Cabeza Rafaelesca estallada, que de manera extraa se haba confundido con los

otros trabajos que revisbamos. Gracias al error comenc a apreciar de manera diferente el resto de obras que an carecan de ttulos y nombres de autores.

Marcela Daz
terapeuta Ocupacional Clnica Psiquitrica Hospital Cnico universidad de Chile

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CRniCa

valencia vivencial

omo quien visita a un hermano mayor que no conoce pero admira, viajamos a espaa.

las ganas de descubrir si nuestro quehacer con los pacientes dista tanto como los 10.000 kilmetros que nos separan, un oportuno contacto, un par de cordiales mails de ida y vuelta, un buen apoyo por parte de nuestra escuela y un esforzado tiempo de ahorro monetario, nos permitieron emprender el viaje. durante el mes de junio de este ao hicimos nuestra rotacin electiva como observadores en el servicio de psiquiatra del Hospital Clnico universitario de valencia.

un hospital donde la psiquiatra es una especialidad ms, incluida fsicamente dentro de la torre principal de ste; donde la hora del desayuno es sagrada y da pie no solo para un caf sino para un zumo de fruta, unas tostadas con tomate, y un pedacito de tortilla espaola (a las 10 de la maana!); donde el trabajo se reparte por igual entre residentes y adjuntos; donde se cuenta con recursos inimaginables para los pacientes; donde la mayora de las residentes son mujeres. nos sorprendimos gratamente de su amabilidad (tanto de mdicos adjuntos como de residentes); conocimos los beneficios de un servicio social verdaderamente social (una nica red de salud

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CRniCa

con amplia cobertura); espantamos a todo el servicio revelando que pagamos por nuestras becas (los residentes en espaa reciben un sueldo por contrato de aprox. 1500 euros); y nos contagiamos (un poco) de su amena calidad de vida (como ese hermano mayor que luego de una larga historia con ms de treinta aos que lo apartan del franquismo aprendi, y nos ensea, que la vida se vive en la calle, en el pueblo, en la familia, quiz no con una explorer, sino un seat, o mejor an, un sistema de transporte adecuado). aprendimos que la paella lleva caracoles, y que no se debiese mezclar con mariscos; que existe un horario de trabajo de 8:30 a 14:00; que es posible no vivir de la consulta privada; que la psiquiatra y la navegacin son las dos grandes aficiones de Julio (sanjun); que se puede tratar por el nombre a un profesor. qu ms se poda esperar en una ciudad como valencia, donde la gente cambia del valenciano al ms corts castellano al atender al turista; donde se cierra el comercio de una a cinco cual provincia surea en un intento de conservar la vida familiar; donde el culto al ocio nos permiti

probar bocatas de jamn serrano, irnos de tapas y copas, tomar sol en la playa despus del trabajo, visitar ms museos de los que pretendamos, y dormir placenteras siestas por los domingos. asimilamos tambin que no es fcil ser extranjero (compartimos con dos parejas de amigos que se estn formando all, para volver), no porque hayamos sido discriminados, ni mucho menos, sino porque hay algo en el aire que te recuerda que no es tu casa y al mismo tiempo lo mucho que la echas de menos. Ya no ves la cordillera, no es el mismo sentido del humor, ni el mismo idioma. entonces volvimos a santiago. alegres, satisfechos. Conscientes considerando nuestras diferencias de que quizs vale la pena seguir los pasos de este hermano mayor, o por lo menos, visitarlo ms seguido.

SoleDaD raMrez G., Javier De la Parra G.

Becados Psiquiatra Clnica Psiquitrica universitaria universidad de Chile

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instrucciones para los autores

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esta revista se gua por los Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomdicas del Comit internacional de directores de Revistas Mdicas, los que se pueden consultar en ann intern Med 1997; 126:34-47 y Rev Chil neuro-Psiquiat 1998; 36: 9-20 salvo excepciones calificadas por el Comit editorial, los trabajos deben ser inditos, estar escritos en espaol y deben ajustarse a las normas de publicacin de la revista. los trabajos que cumplan con los requisitos formales sern sometidos a arbitraje por expertos. la revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original. deben remitirse tres copias del trabajo en su versin definitiva, dos en forma impresa y una registrada mediante computador en un Cd o formato electrnico va email: jmedel@redclinicauchile.cl, usando programa Word Perfect o Word para PC o Macintosh. se solicita a los autores conservar copia de su trabajo. la forma impresa debe tener el siguiente formato: papel blanco, tamao carta, hojas numeradas en su borde inferior derecho, sin membretes, escrito slo por un lado, mrgenes de al menos 2,5 cm en todos sus bordes, doble espacio, letra de 12 puntos. la extensin del texto no debe sobrepasar las 12 pginas, salvo en los trabajos de revisin, en donde se permiten hasta 15 pginas. en la pgina inicial se escribirn el ttulo del trabajo, breve pero informativo, en espaol e ingls, nombre de pila y apellidos de los autores, lugar de trabajo, nombre y direccin del autor que se ocupar de la correspondencia relativa al manuscrito y a las solicitudes de separatas, la conformidad de autores y coautores de los contenidos y presentacin del artculo. la segunda pgina debe incluir un resumen en ingls y otro en espaol de no ms de 250 palabras abarcando introduccin, mtodos, resultados y conclusiones, adems de 3 a 10 palabras clave (key words), que deben ser elegidas en la lista del index Medicus (Medical subjects Headings). los autores no estn obligados a un formato uniforme, pero en los artculos de observacin y experimentales se recomienda el empleo de secciones que llevan estos encabezamientos: introduccin, mtodos, resultados y discusin. Cuando se efectuaren experimentos en seres humanos, explicar si los procedimientos respetaron las normas ticas concordantes con la declaracin de Helsinki (1975), modificadas en 1983, y si fueron revisados y aprobados por un comit ad hoc de la institucin en que se efectu el estudio tanto las tablas como las figuras deben presentarse en hojas separadas, indicando la posicin aproximada que les corresponde. las figuras se identifican con nmeros arbigos y texto en su borde inferior, en tanto que las tablas lo son en nmeros arbigos y texto en su borde superior. deben enviarse en dos copias, escribiendo al reverso el nombre del trabajo. las tablas y figuras debern tener un ttulo claro y conciso. las fotografas que se enven a color deben ser preferentemente diapositivas.

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instRuCCiOnes PaRa lOs autORes

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las referencias bibliogrficas deben limitarse a los trabajos citados en el texto, de preferencia no exceder las 40 y numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera vez en el texto. en el texto, en los cuadros y en los pies de epgrafes de las ilustraciones, las referencias se identificarn mediante nmeros arbigos entre parntesis. las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numeran siguiendo una secuencia que se establecer por la primera mencin que se haga en el texto de ese cuadro o esa figura en particular. la forma de citar revistas es: autores, ttulo del trabajo, nombre de la revista segn abreviatura del index Medicus, seguido del ao; volumen: pginas inicial y final. Consulte la lista de revistas indexadas en index Medicus que se publica anualmente en el nmero de enero y como separata o en el sitio http://www.nlm.nih.gov de la World Wide Web. la forma de citar libros es: autores, ttulo del libro, ciudad en la que fue publicado, editorial y ao. limite la puntuacin a comas que separen los autores entre s. ejemplos: 1. 2. 3. 4. 5. vargas l. Componentes del estrs en seres humanos. Rev Md Chile 1981; 108:441-51 Pumarino H, Pineda G, editores. Hipotlamo e Hipfisis. santiago: editorial andrs Bello, 1980 Brink G. trastornos de la vigilia y el sueo. Rev Chil neuro-Psiquiat 1965; 4:14-21 Matte i. estudios de psicologa dinmica. santiago: ediciones de la universidad de Chile, 1995 nichols WC. Perspectivas de la terapia. en: Roizblatt as (ed.) terapia familiar y de pareja. santiago: Mediterrneo, 2006. pp. 77-92

si el nmero de autores es inferior o igual a seis debern mencionarse en su totalidad; si es superior a seis deben nominarse los primeros seis y aadir la expresin et al. en cursiva. Mayores detalles y ejemplos sobre el modo correcto de citar referencias se encuentran en las versiones publicadas en: http://www.uchile.cl/bibliotecas/servicios/referencias-bibliograficas.pdf exprese sus agradecimientos slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su trabajo.

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Gua de autoevaluacin de exigencias para los manuscritos

1. este trabajo es original e indito (salvo resmenes de congresos) y no se enviar a otras revistas mientras se espera la decisin del comit editorial de esta revista. 2. el texto est escrito a doble espacio, en tamao carta, letra times new Roman de 12 puntos, margen 2,5 cm en todos sus bordes. 3. se respeta el lmite mximo de longitud de 15 pginas. 4. tiene ttulo en espaol y en ingls. 5. tiene un resumen estructurado en ingls y en espaol, de no ms de 250 palabras, con palabras clave y key words. 6. las citas bibliogrficas no sobrepasan las 50 y estn de acuerdo al formato exigido por la revista. se citan por orden de aparicin en el texto. 7. las tablas y figuras estn en hojas aparte, las figuras tienen identificacin y marca de orientacin al dorso y lecturas en hojas ad hoc, la calidad es buena y permite la necesaria reduccin en la imprenta. se adjuntan 3 ejemplares de cada una. 8. si se reproducen tablas o figuras de otras publicaciones, se acompaan con la autorizacin escrita de los autores para su reproduccin. 9. se indican nmeros telefnicos, fax y correo electrnico del autor. 10. los autores declaran eventuales conflictos de intereses (relacin laboral, recibir recursos econmicos) por instituciones que pudiesen ser afectadas por conclusiones del artculo. 11. no tiene conflicto de intereses.

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