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ACTUALIZACIN

Pericarditis recurrente
M. Ruiz Ortiz, D. Mesa Rubio, M. Delgado Ortega y M. Anguita Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Reina Sofa. Crdoba.

PUNTOS CLAVE Epidemiologa. La pericarditis recurrente se caracteriza por la afectacin inflamatoria recidivante del pericardio, y puede ser intermitente (intervalos libres de sntomas sin tratamiento) o incesante (la interrupcin del tratamiento antiinflamatorio siempre da lugar a una recidiva). En su patogenia pueden estar implicados factores de tratamiento insuficiente o inadecuado, re-infeccin, trastornos autoinmunes, etc. Puede estar relacionada con infecciones vricas, sndromes post-pericardiotoma o postinfarto tardo, conectivopatas, enfermedades metablicas (uremia), neoplasias y radiacin, o trastornos genticos. Diagnstico. El diagnstico de pericarditis recurrente nos viene dado por la presencia de la trada: dolor torcico de caractersticas pericardticas, roce y alteraciones tpicas del electrocardiograma, en un paciente que ya ha sufrido un episodio similar. El diagnstico ser probable o posible a medida que el cuadro clnico sea menos florido y slo incluya dos o uno de los tres criterios sealados. Evaluacin del paciente. Aparte de la historia clnica, el examen fsico y el electrocardiograma, son pruebas diagnsticas necesarias en la evaluacin el anlisis de sangre, la radiografa de trax y el ecocardiograma, y ms raras veces, la pericardiocentesis, tomografa axial computarizada y/o resonancia magntica, y la pericardioscopia con biopsia. Tratamiento. El tratamiento de los brotes est basado en el reposo y los antiinflamatorios, y en la prevencin de recurrencias son tiles la colchicina, corticosteroides sistmicos o intrapericrdicos, y rara vez los inmunodepresores y la pericardiectoma.

Concepto
En algunos casos, la pericarditis sigue un curso recidivante, con brotes sucesivos separados por perodos intercrisis libres de sntomas. Esta afectacin se denomina pericarditis recurrente. La pericarditis recurrente puede ser intermitente (intervalos libres de sntomas sin tratamiento) o incesante (la interrupcin del tratamiento antiinflamatorio siempre da lugar a una recidiva)1.

Etiopatogenia
La pericarditis recurrente puede seguir a un brote agudo hasta en un 30% de los casos, y los episodios pueden recurrir por varios aos2,3. Varios mecanismos han sido sugeridos para explicar las recurrencias: a) insuficiente dosis y/o duracin del tratamiento con antiinflamatorios o corticosteroides en la enfermedad pericrdica autoinmune o idioptica; b) tratamiento corticoide precoz que provoque un aumento de la replicacin del ADN/ARN viral en el tejido pericrdico, dando lugar a una mayor exposicin a antgenos virales; c) re-infeccin y d) exacerbacin de una conectivopata subyacente4. Se ha postulado tambin la implicacin de una respuesta inTABLA 1 munolgica anormal en algunos Pericarditis recurrente. casos, con participacin de las cEtiologa lulas natural killer frente a antgeIdioptica nos del husped5. La evidencia de Vrica un proceso autoinmune incluye: Sndrome post-pericardiotoma a) un perodo de latencia prolonSndrome post-infarto tardo gado, de meses; b) la presencia de (sndrome de Dressler) anticuerpos anticardacos y c) la Enfermedades autoinmunes rpida respuesta a los corticoides Enfermedades metablicas (uremia) y la similitud con la pericarditis Neoplasias recurrente que acompaa a otras Post-radiacin enfermedades autoinmunes (luHereditarias pus, enfermedad del suero, polise2852
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rositis, etc.)1. En cuanto a la etiologa (tabla 1), es idioptica en la mayora de los casos6, aunque tambin puede verse en los sndromes de Dressler o post-pericardiotoma7. En algunos casos se han detectado ttulos elevados de anticuerpos IgM contra enterovirus que podran implicar un proceso infeccioso persistente8. Otras causas descritas son las pericarditis asociadas a trastornos inmunolgicos y del colgeno, las
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PERICARDITIS RECURRENTE

enfermedades metablicas (uremia) y las pericarditis originadas por neoplasias y radiacin, aunque estas dos ltimas ms raramente siguen un curso recurrente. Tambin se han descrito posibles alteraciones genticas subyacentes, como la herencia autosmica dominante con penetrancia incompleta9 y la herencia ligada al sexo (pericarditis recurrente asociada a hipertensin ocular)10.

Electrocardiograma
Los cambios electrocardiogrficos son similares a los encontrados en el primer episodio agudo, aunque pueden observarse evoluciones menos tpicas, que no cumplan los clsicos estadios de Spodick7.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la pericarditis recurrente no difieren de las del primer episodio agudo, presentndose con dolor torcico de carcter pericardtico, malestar general y fiebre poco pronunciada, a no ser que se complique con derrame pericrdico importante con sntomas y signos de taponamiento. El tpico dolor pericardtico suele ser descrito como opresivo, agudo o quemante, puede irradiarse al cuello, brazos u hombro izquierdo, pero aumenta tpicamente con el decbito supino, la inspiracin profunda y la tos, y mejora al sentarse inclinado hacia adelante. La presencia de roce pericrdico es patognomnica, pero frecuentemente no est presente, y adems puede variar en intensidad o caractersticas a lo largo de la evolucin del episodio. El roce pericrdico es un sonido auscultatorio caracterstico, que suele tener una triple cadencia, aunque tambin puede ser bifsico o monofsico, parecido al frotar de una superficie de cuero con otra. Es preciso buscar especficamente el roce pericrdico en un paciente con sospecha de pericarditis, auscultndolo en posicin sentada, inclinado hacia delante y en espiracin forzada11.

Radiologa de trax
En ausencia de derrame pericrdico, la radiografa de trax puede ser normal. Cuando exista cardiomegalia, es preciso descartar la presencia de derrame pericrdico mediante ecocardiograma. Tambin es til para el despistaje de patologa pulmonar o mediastnica como causa de la pericarditis.

Ecocardiograma
El ecocardiograma es de obligada realizacin cuando existe cardiomegalia o signos y sntomas sugestivos de taponamiento pericrdico, y aconsejable en cada episodio de pericarditis recidivante, pues descarta con fiabilidad la presencia o ausencia de derrame pericrdico y permite su cuantificacin, as como evaluar signos sugestivos de compromiso hemodinmico del derrame. Sin embargo, un ecocardiograma normal no descarta el diagnstico de pericarditis.

Pericardiocentesis
La pericardiocentesis es de obligada realizacin cuando hay taponamiento, y opcional en derrames importantes o recurrentes, o si no se consigue establecer la etiologa en derrames leves-moderados12. Para descartar con certeza la etiologa vrica es preciso analizar el lquido o tejido pericrdico por tcnicas de PCR o hibridacin in situ. Tambin son tiles las tcnicas histoqumicas y el anlisis anatomopatolgico para descartar etiologa neoplsica.

Diagnstico
El diagnstico de pericarditis recurrente nos viene dado por la presencia de la trada: dolor torcico de caractersticas pericardticas, roce y alteraciones tpicas del electrocardiograma, en un paciente que ya ha sufrido un episodio similar. El diagnstico ser probable o posible a medida que el cuadro clnico sea menos florido y slo incluya dos o uno de los tres criterios sealados. En la evaluacin del paciente con pericarditis recidivante son tiles las siguientes pruebas (tabla 2):

Otras tcnicas
La tomografa axial computarizada y la resonancia magntica estn indicadas para descartar la presencia de derrame pericrdico en los raros casos en que esto es imposible por ecocardiografa, o para valorar el grosor o calcificacin pericrdicas en casos en que se sospecha una evolucin hacia la constriccin. La pericardioscopia con biopsia pericrdica/ epicrdica es un procedimiento no disponible ampliamente, pero que permite aumentar la proporcin de diagnsticos especficos13.

Anlisis de sangre
TABLA 2

Pericarditis recurrente. Pruebas diagnsticas

Analtica. Reactantes de fase aguda Electrocardiograma Radiografa de trax Ecocardiograma Pericardiocentesis Tomografa axial computarizada y/o resonancia magntica Pericardioscopia con biopsia epicrdica/pericrdica

Puede cursar con elevacin de indicadores inespecficos de inflamacin, como leucocitosis, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular elevadas. Si se dispone de cultivo de virus o reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) stos pueden ser positivos. La elevacin de creatinfosfocinasa o troponinas nos indican la presencia de miocarditis acompaante.

Complicaciones
La complicacin ms relevante es el derrame pericrdico, que puede complicar cualquiera de los episodios de recuMedicine 2005; 9(43): 2852-2855

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IX)

rrencia de pericarditis. Sin embargo, el derrame pericrdico masivo, el taponamiento y la constriccin son raros1,14.

Tratamiento
Pericarditis recidivante idioptica
El tratamiento de inicio (tabla 3) es similar al del episodio inicial con reposo cama-silln mientras dure el brote y antiinflamatorios no esteroideos (AINE): los salicilatos (cido acetilsaliclico [AAS] 500 mg/4-6 horas) han sido el tratamiento tradicionalmente recomendado, pero las ltimas Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa1 recomiendan el ibuprofeno porque tiene menos efectos secundarios, por su efecto favorable sobre las arterias coronarias y por el mayor rango de dosis7. Inicialmente se pueden utilizar dosis de 300-800 mg cada 6-8 horas, segn la intensidad de la afeccin y la respuesta del paciente, y se pueden mantener durante das o semanas o, idealmente, hasta que haya desaparecido el derrame, si lo hubiera. Se debe utilizar proteccin gstrica. La indometacina constituye una alternativa (25-50 mg/8 horas), pero se debe evitar en los pacientes ancianos, ya que produce reduccin del flujo coronario. Descartado un proceso especfico y si el paciente no refiere mejora en pocos das, se podra iniciar un ciclo decreciente de corticoides (por ejemplo, prednisona 60 mg/da durante 4-5 das). En la prevencin de las recurrencias, se han referido efectos beneficiosos con colchicina a dosis bajas (0,5-1 mg/ da) sin efectos secundarios ni adversos al menos a 6-12 meses3,6,15-17. Las tasas de recurrencia durante el tratamiento con colchicina oscilan entre el 13,7% y el 18%, y tras suspenderlo, entre el 30% y el 39,3%6,16. La dosis recomendada es de 2 mg/da durante 2 das, seguida de 1 mg/da. Los corticosteroides sistmicos constituyen una opcin vlida y eficaz en reducir los sntomas y los episodios de recurrencias, pero deberan reservarse para casos graves que no responden a AINE o colchicina, por su perfil de efectos secundarios1,7,18. Un error comn es usar dosis demasiado bajas o reducirlas con excesiva rapidez. La pauta recomendada es la siguiente: prednisona 1-1,5 mg/kg/da durante al menos 1 mes. Los corticoides se deben reducir progresivamente en un perodo de 3 meses. Si los sntomas recurren, se debe volver a la dosis mnima con la que se controlaron, mantenerla durante 2-3 semanas y comenzar de nuevo con el descenso gradual. Se recomienda iniciar el tratamiento con colchicina o AINE cuando la reduccin gradual de los corticoides est cercana a su TABLA 3 fin. El nuevo tratamiento debe Pericarditis recurrente. Tratamiento continuarse al menos durante 3 meses. La azatioprina (75-100 Reposo y antiinflamatorios no mg/da) o la ciclofosfamida pueesteroideos (ibuprofeno, salicilatos, indometacina) den aadirse al tratamiento con Colchicina corticosteroides para mantener Corticosteroides sistmicos las remisiones y reducir las dosis Corticosteroides de los mismos19. La administraintrapericrdicos cin intrapericrdica de cortiInmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida) costeroides es efectiva y puede Pericardiectoma reducir los efectos secundarios
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sistmicos20. Antes de iniciar un tratamiento con corticoides es recomendable excluir una etiologa infecciosa por el anlisis con tcnicas de PCR de muestras biolgicas de tejido pericrdico, miocrdico o lquido pleural4. La pericardiectoma se indica slo si las recurrencias son frecuentes, muy sintomticas y resistentes al tratamiento mdico21. Antes de la pericardiectoma, el paciente debe mantenerse sin corticoides durante varias semanas. Los resultados son variables, habindose descrito recurrencias posteriores, posiblemente debido a la presencia de epitopos persistentes en el epicardio o bien a una reseccin incompleta del pericardio parietal2,22.

Pericarditis especficas
El tratamiento ir dirigido, en general, a la enfermedad causal. En pacientes con etiologa vrica confirmada que no responden al manejo habitual con antiinflamatorios y colchicina se han empleado tratamientos especficos, actualmente en investigacin, con inmunoglobulinas endovenosas o interfern alfa o beta1. En las conectivopatas, la presencia de pericarditis recurrente hace necesaria la intensificacin del tratamiento de base de las mismas1. En la pericarditis recurrente urmica se iniciar dilisis o se intensificar la misma si ya se estaba realizando. Asimismo se recomienda, para evitar el hemopericardio, realizar la hemodilisis sin heparina o con una mnima heparinizacin, o bien valorar un uso temporal de la dilisis intraperitoneal que no requiere anticoagulacin. Es preciso tambin evitar balances excesivamente negativos. En caso de taponamiento cardaco est indicada la pericardiocentesis, manteniendo el catter de drenaje no ms de 24-48 horas por riesgo de pericarditis purulenta; si a pesar de esto el taponamiento recidivara, estara indicado realizar una ventana pericrdica y si posteriormente recidivara, una pericardiectoma1,23. Cuando el sndrome post-pericardiotoma y el sndrome de Dressler (pericarditis post-infarto tarda) provocan episodios recidivantes, se tratan de forma similar a la idioptica, con la salvedad de que los corticoides slo deben ser utilizados en formas muy refractarias del segundo, porque pueden retrasar la cicatrizacin de la zona infartada1.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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