QUEMADURAS.

DR. ALCIDES GOMEZ

(La clase estaba bastante completa slo le he agregado informacin de Sabiston y de la Washington y por ah una que otra cosa fumada porque con esta materia nunca se sabe) Quemaduras son unas complejas lesiones cutneas que implican diversos grados de profundidad, causalidades y grados de extensin, involucran superficie y rganos internos1. Son lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con lquidos, gases o superficies calientes, custicos qumicos, electricidad o radiacin2 CLASIFICACIN Existen 4 parmetros por los cuales podemos clasificar a las quemaduras, estos son: Extensin. Profundidad. Causal. Compromiso de rganos. EXTENSIN La extensin de una quemadura se mide en porcentajes de afectacin a la piel, en el caso de los adultos lo ms comn es utilizar la regla de los 9 o regla de Wallace, otra opcin es recordar que la palma de las manos representa el 1%. Hay que recordar que en los nios no aplica esta regla, pues la cabeza de ellos representa un rea mayor que en los adultos. En ese dibujo sale que el cuello tiene 1%, pero en la mayora y lo que maneja el Dr. Gmez es que el cuello y la cabeza son 9% y el otro 1% est en la regin pbica, que no est incluido en el 18% del tronco anterior. Esta pauta es til para determinar qu porcentaje de superficie del cuerpo est afectado. A mayor extensin de quemadura, peor pronstico. En un nio se vera as3 (EN NIOS TAMBIN SE PUEDE USAR LA FORMULA DE BERKOW O DE LUND-BROWDER,

VER ANEXO 1):

1 2

Concepto que se alcanz a copiar de la clase del Dr. Segn Manual Washington de Ciruga. En Schwartz sale uno muy parecido por lo que no lo puse. 3 Como estamos en ciruga de grandes nos interesan los grandes, pero no por eso quiere decir que se le cruce por la mente preguntar los porcentajes en nios as que tmenlo en cuenta.

PROFUNDIDAD sta es la principal de las clasificaciones utilizadas para las quemaduras. Se basa en la histologa y fisiologa de la piel y sus capas; especialmente, en su capacidad de regenerarse de forma espontnea y de actuar como barrera cutnea. As, segn la capa alcanzada por la lesin, las quemaduras se clasifican en: Primer grado (epidrmica): epidermis. Segundo grado4 (drmica): epidermis y dermis. Segundo grado superficial: epidermis y dermis papilar. Segundo grado profundo: epidermis y dermis reticular. Tercer grado (subdrmica): hipodermis. Las quemaduras de PRIMER GRADO son caracterizadas por la produccin de eritema, dolor y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y generalmente nunca requieren manejo con lquidos endovenosos. nicamente se ve afectada la epidermis, algunos ejemplos son cuando van a la playa y se queman con el sol. Las quemaduras de SEGUNDO GRADO presentan una apariencia roja o moteada con eritema asociado, hay edema asociado y la formacin de ampollas (caracterstica de este grado de lesin). La superficie puede tener un aspecto hmedo y una hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire. Tambin a las quemaduras de 2 grado se clasifican en superficiales y profundas. En las superficiales es posible que la formacin de bullas no sea sino hasta unas horas despus de la quemadura por lo que podran diagnosticarse como de 1er grado en un principio. Si se previenen las infecciones, estas quemaduras cicatrizarn antes de las 3 semanas sin dejar deterioro funcional, es raro cuando dejan cicatriz hipertrfica (esta se asocia ms al mal manejo como desbridar una quemadura en primera intencin, esto nunca se debe hacer). Las de 2 grado de espesor parcial profundo se extienden hasta la capa reticular de la dermis5, tambin forman bullas, aparecen zonas blancas en la dermis debido al riego sanguneo deficiente, al segundo da la herida suele ser blanca y seca, si no se hace una escarectoma o se injerta puede infectarse seriamente, si consigue que no se infecte sin esos procedimientos la cicatriz se forma de 3 a 9 semanas (14 a 35 DIAS SEGN SABISTON) pero generalmente es de forma hipertrfica.

Para fines prcticos l usa slo segundo grado y ya, sin embargo segn un libro sugerido por l y sus residentes esta es la forma en que se clasifica. 5 La dermis tiene dos capas, la papilar y la reticular siendo esta la ms profunda y contiene la mayora de los anexos cutneos. En la papilar estn sobre todo los receptores sensitivos de presin o tacto. Los anexos son folculo piloso, msculo piloerector, glndula sudorpara, glndula sebcea y uas.

Las quemaduras de tercer grado presentan un color oscuro, con apariencia de cuero. Tambin la piel subyacente puede presentarse traslcida, moteada o blanca como la cera. Puede ser indolora y generalmente seca. Tambin se les conoce como de espesor total. (SABISTON: SE CARACTERIZAN POR UNA ESCARA DURA Y CORIACEA INDOLORA Y NEGRA, BLANCA O ROJO CEREZA. NO QUEDAN APENDICES EPIDERMICOS O DERMICOS, POR LO QUE ESTAS LESIONES CICATRIZAN POR REEPITELIZACION A PARTIR DE LOS BORDES DE LA HERIDA. PRECISAN INJERTO DE PIEL DEL PROPIO PACIENTE PARA LA CICATRIZACION DE LAS HERIDAS EN UN TIEMPO RAZONABLE) Se ven afectadas todas las capas de la piel, vasos, nervios, tejido subcutneo6, la dermis tiene una estructura muerta y desnaturalizada. Segn Schwartz, las de 4 grado afectan ms all de la dermis, a tejidos subcutneos, aqu lo tomaremos todas como de 3. Se diferencian con las de 2 grado porque no palidecen con la presin como esas.

En Schwartz sale las de 4 grado que dice que presentan un aspecto carbonizado y afecta el tejido subcutneo, para el Dr. Gmez, y para el ATLS slo son 3, as que cuando describa el libro las de 4 grado recuerden que para el hombre entra en las de 3 y en la clase las dejaremos como 3 grados.

Grfico tomado del ATLS. La siguiente es una tabla tomada de la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica Reconstructiva y Esttica (SECPRE).

RGANOS AFECTADOS. Se refiere tambin a la localizacin de las quemaduras, las denominadas reas crticas (que son motivo de ingreso hospitalario) son: cara, palmas, zona genital, cuello, plantas, axilas, pliegues en general, un rea mayor del 40%, va area quemada, etc. Como en todo trauma, debe asegurarse la va area. CAUSAL, ETIOLGICO. Bueno en este apartado se clasifican las quemaduras segn lo que las causo, as tenemos: Qumicas. (VER ANEXO 2) Por cidos fuertes7. Por lcalis fuertes8. Fsicas.

Combustin. Explosin. Electricidad. Radiacin. Lquidos o gases inflamables (inhalacin).

El paciente debe desnudarse completamente y baarlo al menos media hora, no hay que esperar ver esqueletonizacin, eso significa que dimos un mal manejo. 8 Se usan cidos dbiles para contrarrestarlas.

Era comn en la guerra, ver quemaduras por explosin, hoy slo se ven cuando explota una granada de algn loco que cree que algn su dios le habla por radio en la cabeza y tira una en el centro, sin embargo las de electricidad s son muy comunes en nuestros hospitales y por eso la clase dedica un apartado slo para ellas. La mayora de lesiones son producidas por corriente alterna (como la de los enchufes de sus casas) y no por corriente continua (como la de una batera o un rayo). Es necesario tener ciertos conceptos de fsica claros. Voltaje: La tensin elctrica o diferencia de potencial es una magnitud fsica que cuantifica la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos. Tambin se puede definir como el trabajo por unidad de carga ejercido por el campo elctrico sobre una partcula cargada para moverla entre dos posiciones determinadas. Vaya en espaol, es la cantidad de fuerza necesaria para mover una carga elctrica por un conductor. Imagnense que un ro es el cable, entonces el voltaje es la cantidad de fuerza para mover el agua (que representa la carga elctrica). Amperaje: La corriente o intensidad elctrica es el flujo de carga por unidad de tiempo que recorre un material. Se debe a un movimiento de los electrones en el interior del material. O sea es la cantidad de corriente que pasa por un punto, se mide en amperios que son Coulombs por segundo, volvamos al ro, la carga es un metro cbico, estoy parado en un punto X, veo que pasa un metro cbico por segundo. El amperaje es igual solo que la carga elctrica se mide en Coulombs el amperaje es ver cuantos coulombs pasan en un segundo, eso es corriente elctrica, entonces tenemos que el amperaje mide la corriente, es esto lo que nos mata, el amperaje y no el voltaje, porque no nos mata la fuerza de la carga, sino cuanta carga por segundo (es decir cuanta corriente) pasa por nosotros. Bueno ya pasando a lo que nos interesa, la electricidad nos hace dao por los siguientes mecanismos: Calor. El mecanismo patolgico ms importante de lesin tisular en el trauma elctrico es la produccin de calor. Pero tambin se combinan efectos electromagnticos, de electrolisis, roturas de membranas biolgicas y fenmenos de excitacin nerviosa, muscular y cardaca. Efecto de la corriente sobre los tejidos. El corazn se ve afectado principalmente porque es un rgano elctrico. La produccin de calor depende de la diferencia de resistencia que posee cada tejido. De menor a mayor la resistencia9 de los tejidos cuando se colocan en serie es: nervio, vaso, msculo, piel, tendn, grasa y hueso. En el tejido seo es donde se genera la mayor produccin de calor, provocando en l reas de necrosis aisladas subperisticas. Por otro lado, el hueso almacena esta gran cantidad de calor (se estima que puede alcanzar hasta 20000), disipndose poco a poco hacia el tejido muscular causando un continuo dao muscular y a las estructuras adyacentes. La musculatura ms externa y la piel pueden verse menos daados si logran disipar rpidamente el calor generado. Esto no es bice para pensar siempre que debajo de una piel sin lesin exista un msculo sano. Los vasos sanguneos si son de un dimetro pequeo pueden ser trombosados instantneamente, pero si son mayores, el flujo laminar sanguneo puede disipar el calor que ha generado o le ha sido transmitido por el paso de la corriente. An en la actualidad, se desconoce todava si el dao muscular es un hecho progresivo y activo secundario a las microtrombosis vasculares y a los daos intimales de los grandes vasos; o por el contrario, que el dao muscular sea una manifestacin no progresiva e irreversible de los vasos sanguneos establecida ya desde el momento en que pas la corriente.
9

Entre mayor resistencia a la corriente, ms difcil le es pasar a sta por un punto, por lo tanto se produce ms calor en dicho punto (as funcionan las resistencias de las cocinas elctricas).

La piel tambin es un rgano con una gran resistencia al paso de la electricidad, lo cual provoca lesiones localizadas a la entrada y a la salida de la corriente. Las lesiones que se producen en el punto de salida no tienen por qu ser siempre mayores que las producidas en el punto de entrada. Arco voltaico. Hay que tener en cuenta que la corriente siempre busca el punto ms cercano al suelo, as un rayo le va a caer a un poste metlico antes que a una sillita metlica que est a la par. Para que un rayo nos haga dao tenemos que estar en contacto con el suelo (por eso los pjaros se pueden parar en los alambres, porque no tocan el suelo, pero si esos brutos tocaran otro cable o tocaran el poste entonces si se mueren porque completan el circuito). Bueno con eso lo que tenemos es que si yo toco un cable con la mano derecha, el camino ms prximo al suelo es pasando a travs del brazo derecho, el hemitronco derecho y finalmente el miembro inferior derecho, las lesiones las veo solo en el punto de entrada (mano) y el punto de salida (pie derecho) pero la corriente paso por todos esos lugares donde les dije, por lo tanto todo eso es el arco voltaico, se llama as porque necesita voltaje para vencer la resistencia que el cuerpo le pone al paso de la corriente, pero como dije antes una cosa es que tenga fuerza para pasar y otra que pase la cantidad suficiente para matarnos, por eso nos mata el amperaje. Contraccin muscular. Es fcil, despolarizamos las clulas y provocamos un potencial de accin, similar a lo que hacamos en fisio con los chuchos y los sapos y todas esas pobres creaturas. Ignicin de vestidos. Simple, del calor la ropa te agarra fuego, entonces adems de una quemadura elctrica tienes una por combustin. Por lo general el rea de salida es ms grande que la de entrada. Toda quemadura elctrica es motivo de ingreso, debemos monitorizar constantemente la funcin cardaca. Adems del amperaje, voltaje, resistencia y el tipo de corriente, otros factores asociados a la gravedad de una quemadura por electricidad son el trayecto del rayo en el cuerpo (porque no es lo mismo que pase por el corazn a que pase por un miembro nada ms), la duracin del contacto y el sitio del contacto. Si ven a alguien que est siendo electrocutado, NUNCA deben ir a tocarlo, porque les va a agarrar tambin a ustedes, traten de interrumpir la corriente, o empjenlo con algo a modo de no tocarlo, luego practiquen el ABC y den RCP si es necesario. SABISTON: EL DAO MUSCULAR PRODUCE LA LIBERACIN DE HEMOCROMGENOS {MIOGLOBINA, VALOR NORMAL SRICO: 0 A 85 NANOGRAMOS POR MILILITRO (ng/ml)}, QUE SON FILTRADOS POR LOS GLOMRULOS Y PUEDEN CAUSAR NEFROPATA OBSTRUCTIVA. POR ESTA RAZN, ESTA INDICADA UNA HIDRATACIN INTENSIVA CON INFUSIN POR VIA INTRAVENOSA DE BICARBONATO SDICO Y MANITOL PARA SOLUBILIZAR LOS HEMOCROMGENOS Y MANTENER EL FLUJO DE ORINA SI SE ENCUENTRA UNA CONCENTRACIN SIGNIFICATIVA EN SUERO. WASHINGTON. Complicaciones de las quemaduras por electricidad: parada cardiorrespiratoria (ms frecuentes con la corriente alterna); trombosis; fracturas asociadas debidas a cadas o la contraccin violenta de los msculos; lesin de la mdula espinal y cataratas (generalmente unilaterales). Tambin puede producirse rabdomilisis por la liberacin de mioglobina por las clulas musculares lesionadas, su precipitacin en los tbulos renales puede ocasionar insuficiencia renal aguda (*.*) medi. La orina oscura es una de las primeras manifestaciones de la mioglobinuria, y debe administrarse Ringer lactato para mantener una diuresis mayor de 100 ml/hora. Como alternativa puede usarse el bicarbonato.

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS. Alteraciones hemodinmicas. SABISTON. La piel supone una barrera resistente a la transferencia de energa a los tejidos profundos, por lo que gran parte de la energa queda en esta capa. Sin embargo, tras la retirada del foco causal, la respuesta de los tejidos locales puede producir una lesin en las capas ms profundas. La regin de lesin cutnea se divide en 3 zonas: zona de coagulacin, zona de estancamiento y zona de hiperemia. La zona necrtica de la quemadura en la que las clulas estn alteradas se denomina zona de coagulacin. Este tejido sufre dao irreversible en el momento de la lesin. La zona inmediatamente circundante a la zona necrtica presenta un dao moderado con disminucin de la perfusin tisular, esta se denomina zona de estancamiento y, segn el ambiente de la herida, puede sobrevivir o presentar una necrosis coagulativa. La zona de estancamiento se asocia a dao vascular y prdida de los vasos. El tromboxano A2 est presente en concentraciones elevadas en las quemaduras, y la aplicacin local de inhibidores mejora el flujo sanguneo y reduce la zona de estancamiento. La zona de hiperemia se caracteriza por vasodilatacin debida a la inflamacin que rodea a la quemadura, esta regin contiene tejido claramente viable del que se origina el proceso de cicatrizacin, y generalmente no tiene riesgo de necrosis ulterior. Una quemadura cutnea se manifiesta, desde el punto de vista anatomo-patolgico, como una necrosis de coagulacin, con trombosis microvascular en las reas ms profundas del dao. El tejido vecino suele presentar, adems, zonas de estasis e hiperemia. Estas reas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculacin daada y puede evitarse en ellas la progresin del dao por medio de una reanimacin adecuada. La necrosis por quemadura da lugar a una prdida de la integridad capilar, producindose la extravasacin de lquido desde el compartimento intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente formacin de edema. Pero el paso masivo de lquido del compartimento intravascular al intersticial se debe tambin a otros factores: Alteracin de la integridad de la microcirculacin. Adems del dao fsico directo por efecto del calor, la microcirculacin se ve afectada por el efecto de diversos mediadores de la inflamacin (prostaglandinas, tromboxano, kininas, serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores contribuyen a determinar la gravedad y evolucin de la lesin local, as como los efectos que produce a distancia. Por lo general, la formacin de edema en una quemadura pequea alcanza su mximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesin. En cambio, en el caso de quemaduras grandes esto ocurre ms tarde, entre las 18 y 24 horas, porque la hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de lquido. Esta prdida de la integridad microvascular conduce no slo a la extravasacin de lquido desde el plasma hacia el intersticio, sino tambin de protenas. De este modo, la composicin del lquido acumulado en el intersticio se asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de protenas y electrolitos. Las prdidas proteicas son proporcionales al tamao de la lesin. Adems, tambin se pierde lquido sin protenas hacia tejidos sanos lejanos a la lesin, aunque a un ritmo ms lento y en menor volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secundaria (porque como se van las protenas al intersticio el plasma se queda con una presin onctica menor por lo tanto el agua por osmolaridad fluye hacia donde hay ms osmolaridad es decir donde hay ms protenas) que rompe el equilibrio de presin osmtica a ambos lados de la membrana capilar, segn la ley de Starling. Este efecto es, a su vez, responsable de la formacin de edema pulmonar, aunque no suele tener repercusin clnica

en ausencia de inhalacin y con una reanimacin adecuada. En general, la formacin de edema en los tejidos, ya sean sanos o quemados, se acenta considerablemente con la reanimacin con lquidos, si bien, como veremos ms adelante, vara segn la solucin utilizada. Alteracin de la membrana celular. La presencia de factores circulantes, como los cidos grasos libres liberados despus de la lesin, y la disminucin de la ATPasa de la membrana debida a la prdida de volumen intravascular y consecuente isquemia tisular provocan una alteracin en el potencial de membrana de la clula y la hinchazn de la clula debida a la entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular. Este fenmeno es especialmente evidente en el msculo y dura de 24 a 36 horas. El potencial de reposo cae a -70mV (lo normal es -90), esto debido a que el sodio entra y no escapa, el sodio hala agua y la clula se hincha. Aumento de presin osmtica en el tejido quemado. El aumento de presin osmtica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasacin de sodio desde el compartimento plasmtico, que genera hiponatremia. De ah la importancia del aporte de grandes concentraciones de sodio en la reanimacin. Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinmica por reduccin notable y precoz del volumen plasmtico y un aumento en la resistencia vascular perifrica- y un gasto cardaco disminuido -al parecer ms por la hipovolemia que a causa de un factor depresor del miocardio generado tal vez por la quemadura. Este factor s parece ser el responsable de la persistencia de un gasto cardaco reducido tras la normalizacin de la tensin arterial (T.A.) y la diuresis. Aunque la T.A. se mantiene prcticamente dentro de los niveles normales al inicio de la lesin, la contraccin continua del volumen intravascular, muy rpida y masiva en quemados con ms del 20-25% de superficie corporal quemada -SCQ-, origina hipotensin, disminucin del gasto cardaco, disminucin del riego perifrico y acidosis metablica a medida que se establece el shock por quemadura. Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de protenas, por lo que los coloides administrados en este periodo permanecern normalmente en la circulacin.

CRITERIOS DE INGRESO
1. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afectan ms del 10% de SCT en el paciente menor de 10 aos o mayor de 50 aos. 2. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que afectan ms del 20% de SCT en otros grupos de edad. 3. Quemaduras de espesor parcial y de espesor total que compromete la cara, odo, ojos, manos, pies genitales, perineo y articulaciones mayores (zonas crticas). 4. Quemaduras de espesor total superiores mayores de 5% de SCT en cualquier grupo de edad. 5. Quemaduras elctricas incluyendo lesiones de rayos. 6. Quemaduras qumicas graves. 7. Quemaduras por inhalacin. 8. Quemaduras menores en pacientes con enfermedades preexistentes graves que puedan complicar el manejo. 9. Cualquier paciente quemado en quien el trauma sea un riesgo asociado a morbilidad o mortalidad. 10. Los nios con quemaduras en hospitales sin personal calificado o equipo para su tratamiento. 11. Quemaduras en pacientes que requiere tratamiento social, emocional o rehabilitacin especial.

REANIMACIN.
Los cambios hemodinmicos especficos que incluyen, disminucin del gasto cardiaco, el incremento de LEC, reduccin del volumen plasmtico y oliguria, son indicativos de dar reanimacin urgente a los pacientes quemados. Los principales objetivos de la reanimacin con lquidos son: 1. Restablecer y conservar el riego de los tejidos y rganos finales. 2. Asegurar el riego del rgano final mediante la restitucin del lquido que se secuestr como resultado de la lesin trmica, sobre todo entre las 24-48 horas despus de la lesin. Oxigeno: Debe proporcionarse a todos los pacientes menos a los que tienen lesiones pequeas. WASHINGTON: La colocacin de una mascarilla con oxgeno al 100% con alta humidificacin ayuda a los pacientes con alta sospecha de quemadura por inhalacin a expectorar desde las vas areas secas. Otros pueden verse beneficiados por la administracin de 2 a 6 litros de oxigeno por gafas nasales. Lquidos: Todos los pacientes con ms de un 20% de SC quemada necesitan fluidoterapia intravenosa, se prefiere el uso de las extremidades superiores a los accesos centrales debido al ingreso de infeccin por catter, deben evitarse los vasos de las extremidades inferiores para prevenir complicaciones como la flebitis. Deben administrarse a los pacientes con una SC quemada del 20% o mayor, precaucin debido a que se puede producir una acidosis metablica secundaria a una reposicin de lquidos. Frmula de Parkland modificada: la estimacin de las necesidades de cristaloides para las primeras 24 horas se calculan segn el peso del paciente y la SC afectada.

Volumen de Ringer lactato en 24 horas = 4ml x SC quemada (quemaduras de 2, 3 grado) x peso corporal (kg) WASHINGTON: EL RESULTADO DEL CALCULO POR LA FORMULA DE PARKLAND DEBE DIVIDIRSE EN DOS, SE PASA VIA INTRAVENOSA LA PRIMERA MITAD EN 8 HORAS Y LA SEGUNDA MITAD DEL ESTIMADO EN 16 HORAS. El clculo de las necesidades se realiza basndose en el momento de la produccin de la lesin y no en el instante en que evala al paciente. Sin embargo, los pacientes con traumatismos asociados, lesiones por inhalacin, lesiones elctricas, escarotomias o retraso en la reanimacin pueden necesitar ms lquidos que el estimado mediante la frmula. Los coloides, se reservan para el tratamiento intravenoso en las primeras 24 horas DESPUES DE la quemadura (SABISTON: se espera a usar coloides despus de las primeras 24 horas pues ya ha mejorado la permeabilidad vascular y se evita la fuga de protenas), deben utilizarse con precaucin. Para los pacientes con ms del 30 % de SC quemada, se restablece la presin onctica con la infusin de un bolo de solucin de albumina de 5%. Para el control horario de la diuresis como ndice de una perfusin tisular adecuada se utiliza una sonda de Foley. Si no existe una dao renal previo, la produccin mnimo de 1ml/kg/hora de orina en nios y 0.5ml/kg/hora en adultos se considera una gua de una adecuada reposicin intravenosa. Se considera que la reanimacin tiene xito cuando no se acumula ms edema por lo general 18-24 horas despus de la quemadura. Los lquidos de sostn se calculan: (1500ml/m2) + prdida de agua por evaporacin (25 % de Sup corporal quemada) por m2 en 24 horas.

Da 1 1 2 3 4

Hora 0-1 1-24 25-48 49-72 73-96

Cristaloides Lactato de Ringer Lactato de Ringer Glucosalino Glucosa al 5% (pero debo de tener cuidado con la hiperglicemia). Igual al da 3

Coloides No No S S Dieta hiperprotica e hipercalrica.

Intubacin El edema supragltico es progresivo durante las primeras 12 horas y puede obstruir la va area rpidamente, debe sospecharse lesin por inhalacin si el paciente se encontraba en un lugar cerrado, entre los signos fsicos tenemos ronquidos, estridor, quemaduras en la cara, pelo facial chamuscado, expectoracin de esputo carbonceo. Se debe colocar una SNG y conectarla a succin si el paciente tiene nauseas, vmitos, o distensin abdominal o si las quemaduras comprometen ms del 20% de SC quemada. Si se traslada al paciente debe colocrsele y revisar que est funcionando. AQU LES AGREGO ESTE CUADRO BASTANTE INTERESANTE QUE ESTA EN SABISTON TABLA 22-3. INDICACIONES CLINICAS PARA INTUBACION CRITERIO VALOR <60 PaO2 (mmHg) 50 (agudo) PaCO2 (mmHg) <200 Relacin PaO2/FiO2 # Insuficiencia respiratoria/ventilatoria Inminente Grave Edema va respiratoria superior

#: Conocida tambin como ndice de Kirby o ndice de oxigenacin, es la relacin entre la presin parcial de O 2 (90 a 100%) y la fraccin inspirada de oxigeno (21%), el valor normal esta entre 400 y 500

ANTIMICROBIANOS TOPICOS MS COMNMENTE USADOS EN EL CUIDADO DE LAS QUEMADURAS Washington: son el pilar del tratamiento de las quemaduras. Los microorganismos que complican las quemaduras con ms frecuencia son: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, especies de Enterococcus, bacilos Gram negativos, estreptococos del grupo A y Candida albicans. Los antibiticos sistmicos no suelen usarse de forma profilctica, suelen reservarse para cuando hay una infeccin documentada. SULFADIAZINA ARGNTICA. Es el agente utilizado ms frecuentemente; no es irritante y es el que menos efectos adversos tiene, siendo el peor de ellos, una leucocitopenia transitoria en los primeros 1 a 3 das. Est formulada en crema, lo que ayuda a minimizar la evaporacin de agua y la prdida de calor y con ello mejorar los requerimientos calricos, est contraindicada en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfatasa. Espectro: Pseudomonas, otras bacterias Gram negativas, Gram positivas y algunos hongos. ACETATO DE MAFENIDA (SULFAMILON). Tiene mejor cobertura para gram negativo (particularmente frente a Pseudomonas aeruginosa) y anaerobios, as como mayor poder de penetracin en las escaras, adems, las quemaduras sobre cartlago avascular, como la oreja, son ideales para el tratamiento con acetato de mafenida. Sin embargo es doloroso, se absorbe muy rpido sistmicamente y puede provocar acidosis metablica por inhibir la anhidrasa carbnica. Espectro: Pseudomonas y Enterococcus. SULFATO DE POLIXIMINA B (POLISPORINA). Se tolera bien para las quemaduras faciales y no cambia el color de la piel y la ropa. NITRATO DE PLATA. Se utiliza menos debido a las graves anomalas de Na, K y Cl. NITROFURAZONA (ESTE ES EL QUE USAN EN EL HOSPITAL, LAS FAMOSAS GASAS FUROCINADAS). Espectro: bacilos Gram negativos (Pseudomonas y Escherichia coli, a excepcin de Proteus), cocos Gram positivos (Enterococcus, Staphylococcus sp, Streptococcus sp). ANTIBIOTICOS. Profilaxis del ttanos Debe administrare toxoide tetnico 0.5 ml I.M si hace ms de cinco aos de la ltima dosis. Si se desconoce el estado de inmunizacin, debe administrarse adems inmunoglobulina humana. De 250 a 500 unidades I.M Los antibiticos no se administran de forma profilctica debido a la resistencia que crean. Su uso se limita a las infecciones de heridas que estn documentadas. El seguimiento suele ser una o dos semanas durante la curacin inicial del proceso. NUTRICION. Los efectos nutricionales de la respuesta hipermetablica a una lesin trmica se manifiestan por un gasto exagerado de energa y una prdida masiva de nitrgeno. El apoyo nutricional se dirige a proveer caloras para satisfacer el gasto de energa en tanto se proporciona el nitrgeno suficiente para reemplazar o apoyar los depsitos de protenas del cuerpo. Los cambios en el metabolismo se deben a las alteraciones drsticas de los perfiles neuroendocrinos y de citocinas. Que resultan en catabolismo protenico. Gluconeognesis y liplisis. Los valores de insulina en el plasma son normales a elevados. Pero bajos en relacin con el incremento de glucagon. Las catecolaminas y los glucocorticoides tambin antagonizan la accin de la insulina, estas alteraciones metablicas y hormonales tienen consecuencias importantes para el estado nutricional.

las perdidas proteinicas que resultan del metabolismo y de la extravasacion atravez de la herida se reemplazan mediante un suplemento de 1.5g/kg/da a 2 g/kg/da. La alimentacion enteral es la preferida si se tolera bien y puede administrarse atravez de una sonda de alimentacion colocada en el duodeno. Para las quemaduras graves, la alimentacion precoz en las primeras 24 horas ha demostrado mejorar algun resultado, incluyendo el tiempo de ingreso hospitalario. La nutricion parenteral total debe iniciarse tras la restitucion hidrica si el paciente es incapaz de tolerar la alimentacion enteral. El suplemento vitaminico debe incluir diariamente 1.5g de acido ascorbico, 500mg de nicotamina, 50 mg de riboflavina, 50 mg de tiamina y 220 mg de zinc en adultos. Carbohidratos. Los carbohidratos en forma de glucosa, parecen ser la fuente ms adecuada de calorias no proteinicas en el paciente con lesiones trmicas. Ciertos tejidos que incluyen la herida por la quemadura, los tejidos neurales y los elementos formados de la sangre utilizan glucosa de manera obligatoria, el suministro de glucosa a estos tejidos. Ocurre a expensas de la masa corporal magra, si no se propociona la nutricion adecuada, en estado de ayuno las principales fuentes para la gluconeogenesis hepatica son la herida por quemadura y el musculo esqueletico. La herida emplea glucosa por via glucoliticas anaerobias y produce grnades cantidades de lactato como producto final. Protenas. La combinacin de glucosa y nutrimentos que contienen protenas mejora el equilibrio del nitrgeno y permite utilizar ms caloras para restituir el equilibrio nitrogenado de lo que sera posible si cualquiera de los nutrimentos se usara aislado. Tras una lesin trmica los carbohidratos y los nutrimentos protenicos contribuyen en conjunto a la mejora del equilibrio del nitrgeno por cuando menos dos mecanismos distintos. La administracin de protenas promueve la sntesis de protenas viscerales y musculares, sin afectar de manera apreciable el ndice catablico. La glucosa exgena retarda el catabolismo, pero tiene poco efecto en la sntesis de protenas. Ambos mecanismos mejoran el equilibrio nitrogenado y el rgimen nutricional del paciente catablico con quemaduras graves debe incluir suficiente glucosa (7 g/kg/da) y protenas de 2g/kg/da Grasas. La funcion de las grasas como fuente de calorias no proteinicas depende de la extension de la lesion y del hipermetabolismo acompaante, al parecer la grasa es una mala fuente calorica en total en el hipermetabolismo inducido por una quemadura y en especial para el mantenimiento del equilibrio nitrogenado y la masa magra del cuerpo. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS. Complicaciones Generales o Sistmicas Complicacin Originan: Debido a: Infecciones por: Broncoaspiracin o acumulacin de secreciones, altelectasias Va hematgena Inhalacin de Provocando: Embolia pulmonar, lesiones por inhalacin,

Aparato Respiratorio

Distrs respiratorio del adulto Edema Pulmonar

Insuficiencia Respiratoria e hipoxia Edema de glotis

Por inhalacin

Obstruccin de vas

de humo txico [Lesin Inhalatoria]

areas Intoxicacin por monxido de carbono

gases irritantes El CO se une a la Hb formando carboxihemoglobina (COHb) Inspirar productos txicos de la combustin incompleta contenidos en el humo Intensa respuesta hipermetablica Liberacin de catecolaminas y corticoides Hipoxia y alta probabilidad de muerte Broncoespasmo Disnea Insuficiencia respiratoria progresiva

Afectacin de vas areas inferiores Lesiones agudas de la mucosa gstrica Ulceras gastroduodenales Ulceras de Curling

Hemorragia digestiva severa

Digestivas

Sndrome Arteria Encamamiento Mesentrica Superior prolongado (SAMS) Colecistitis acalculosa Deshidratacin Colestticos Trastornos hidroelectrolticos Deglucin de humo o gases txicos, Alteraciones Hemodinmicas Reduccin del Gasto cardiaco deficiencia calrica aumento del metabolismo Hipovolemia

Translocacin Bacteriana Retarda alimentacin enteral Perforacin Colangitis Fenmeno de translocacin bacteriana Sndrome de O'Gilby

leo paraltico

Hepticas

Elevacin de Transaminasas Aumento de fosfatasa alcalina bilirubinemia hipoalbuminemia TPT elevado Shock Isuficiencia Cardiaca congestiva

Congestin centrolobulilar fallo heptico

Aumento del gasto cardiaco taquicardia supraventricular arritmias ventriculares

Cardiovasculares

Arritmias

Quemaduras elctricas Quemaduras por Rayos

Trombosis venosas Insuficiencia renal Renales Infecciones de vas urinarias hemoglobinuria mioglobinuria

Alteracin de los tromboembolismo factores de coagulacin pulmonar Shock hipovolmico Mioglobinuria Sonda Urinaria Hemlisis masiva Rabdomiolisis Insuficiencia renal crnica litiasis renal

Plasmticas

fallo renal

Sanguneas Neurolgicas Musculares esquelticas y articulares

Anemia Leucopenia Encefalopatas Rigidez Contracturas

Destruccin de GR Hipoactividad GB Diversas causas Inmovilizaciones y posiciones viciosas, Cicatrices patolgicas

Hipoflujo de 02 Granulocitopenia Variable Prdida de fuerza Muscular Prdida de funcin

Cutneas en reas diferentes a las quemaduras

Ulceras por presin

El paciente est expuesto a decbitos prolongados sobre determinadas regiones

PROBLEMAS CRONICOS FORMACIN DE CICATRIZ HIPERTRFICA. Es una complicacin devastadora y, desgraciadamente, frecuente. La hipertrofia de la cicatriz de una quemadura suele desarrollarse en lesiones de grosor parcial o de grosor total que se dejan cicatrizar por primera intencin (segn lo que dijo el doctor en la clase, esto sucede cuando las quemaduras se desbridan, recuerden que esto no debe hacerse) LCERA DE MARJOLIN. La ulceracin crnica de las heridas por quemadura predispone a degeneracin maligna. El carcinoma epidermoide es el ms comn, aunque tambin se observan carcinomas de clulas basales, o tumores raros como el histiocitoma fibroso maligno, sarcoma y melanoma. OSIFICACIN HETEROTPICA. Ocurre ms a menudo en pacientes con quemaduras extensas de espesor total y se encuentra adyacente a una articulacin afectada y ocurre 1 a 3 meses posterior a la lesin.

GENERALIDADES DE INJERTOS10. Qu es un injerto cutneo? Se trata de un segmento de la dermis y epidermis que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto de unin del sitio donante y transferido a otra zona del organismo denominado lecho receptor y donde adquiere un nuevo aporte sanguneo para asegurar la viabilidad de las clulas trasplantadas. La decisin ms importante al realizar los injertos de piel es la seleccin adecuada del injerto y del sitio donador ptimo, para el lecho receptor. La primera decisin a tomar es el tipo de injerto a usar: injertos de espesor parcial y/o injertos de espesor total. Los injertos de espesor parcial pueden ser tomados de cualquier sitio del cuerpo, incluyendo el cuero cabelludo y extremidades. Debe tomarse en cuenta el color de la piel, as como el dejar una cicatriz visible, de ser posible, de un sitio poco visible. Los injertos de espesor total son usados principalmente en reas donde la piel es delgada.

10

Pueden haber injertos seos, de cabello, tendinosos. Musculares, etc. Si bien esta no es clase de injertos es bueno tener una idea de lo que son.

Posterior a la realizacin de injerto cutneo, la piel trasplantada mantendr sus caractersticas originales excepto sensibilidad y capacidad de sudoracin, adoptando las funciones y cualidades del lecho receptor; al paso del tiempo estas funciones se irn recuperando conforme se vaya dando la integracin total del injerto. Se toma piel sana de un lugar en el cuerpo, llamado el sitio donante. A la mayora de las personas que se someten a un injerto de piel les practican un injerto de piel de grosor parcial, en el cual se toma piel de las dos capas cutneas superiores del sitio donante (epidermis) y de la capa por debajo de la epidermis (dermis). El sitio donante puede ser cualquier rea del cuerpo. La mayora de las veces es un rea que se pueda ocultar con las ropas como los glteos o la parte interior del muslo. El injerto se extiende con cuidado en el rea descubierta a donde se va a trasplantar y se sostiene en su lugar, ya sea presionando suavemente con un vendaje grueso que lo cubra o por medio de grapas o unos cuantos pequeos puntos de sutura. El rea donante se cubre con un vendaje estril por 3 a 5 das. Las personas con una prdida de tejido ms profundo pueden necesitar un injerto de piel de grosor total, en el cual se toma el grueso completo de la piel del sitio donante y no slo las dos capas superiores. Un injerto de piel de grosor total es un procedimiento ms complicado. El colgajo de piel abarca los msculos y el suministro sanguneo que se trasplantan al rea del injerto. Los sitios comunes de donde tomar estos injertos incluyen los colgajos de piel y msculo de la espalda o la pared abdominal. Por qu se realiza el procedimiento? Los injertos de piel se pueden recomendar para:

Heridas muy grandes Quemaduras lceras venosas, lceras de decbito o lceras diabticas que no sanan Cirugas que necesitan injertos de piel para sanar reas donde ha habido infeccin que caus una gran cantidad de prdida de piel Razones estticas o cirugas reconstructivas donde ha habido dao de la piel o prdida de sta Ciruga para cncer de piel

Los injertos de grosor total se hacen cuando se pierde mucho tejido, lo cual puede suceder con fracturas abiertas de la parte inferior de la pierna.

Grupo 04. REVISADO POR: ESPINOLA

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ANEXOS ANEXO 1. Tabla de Lund Browder (Diagrama Berkow). Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

ANEXO 2. FIGURA 22-13 SABISTON. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS POR ACIDO Y ALCALI