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ACTUALIZACIN

Isquemia silente
R. Salguero Bodes, I. Snchez Prez, R. Martn Asenjo y C. Senz de la Calzada Campos
Servicio de Cardiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. Se define isquemia silente como la presencia de isquemia miocrdica objetivable en ausencia de sntomas. Se asocia a peor pronstico de los pacientes en algunos estudios. Su prevalencia es difcil de estimar en la poblacin general, pero aumenta con la presencia de factores de riesgo coronario. Etiopatogenia y factores de riesgo. Los factores de riesgo coronario se asocian a la presencia de isquemia silente. En su aparicin intervienen el aumento de demandas de oxgeno del miocardio y la disminucin del aporte. El umbral individual del dolor influye en la presencia de isquemia silente. La cascada isqumica justifica la presencia de episodios asintomticos de isquemia miocrdica. Existe un predominio de episodios matutinos. Manifestaciones clnicas y diagnstico. Sntomas, exploracin fsica y electrocardiograma. La isquemia silente es asintomtica y la exploracin fsica suele ser anodina fuera de los episodios. La ergometra es la prueba de eleccin en la mayora de los pacientes para la deteccin de episodios isqumicos, tanto sintomticos como asintomticos. La monitorizacin ambulatoria con Holter del segmento ST permite detectar episodios durante la vida diaria. Las pruebas isotpicas y las ecocardiogrficas durante el estrs fsico o farmacolgico superan a la ergometra en sensibilidad y especificidad. La tomografa computarizada (TC) permite detectar el calcio coronario como marcador de la presencia de aterosclerosis. Consideraciones teraputicas. El tratamiento mdico con antianginosos clsicos (nitratos, bloqueadores beta o calcioantagonistas) o su asociacin disminuye el nmero de episodios de isquemia silente, especialmente con los bloqueadores beta. La revascularizacin coronaria es ms eficaz que los tratamientos farmacolgicos para su control. Las estatinas disminuyen el nmero de episodios de isquemia asintomtica, y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) podran hacerlo, aunque los resultados preliminares no lo confirman.

Concepto
La enfermedad coronaria crnica tiene como sntoma cardinal la angina de pecho, si bien hay que recordar que en algunos pacientes la isquemia se presenta sin dolor torcico, con los llamados equivalentes anginosos, especialmente en los diabticos, ancianos y en el perodo postoperatorio. Sin embargo, la presencia de enfermedad coronaria no se acompaa de angina o equivalentes en todas las ocasiones, pues existen pacientes en los que las lesiones coronarias no son de suficiente entidad como para producir obstruccin hemodinmicamente significativa de la luz coronaria, con el esfuerzo que conlleve la aparicin de isquemia y de forma subsiguiente de angina (enfermedad coronaria no significativa) y, por otra parte, hay pacientes en los que la presencia de isquemia miocrdica no se acompaa de sntomas anginosos, al menos no en todos los episodios isqumicos (isquemia silente). Se define la isquemia silente, pues, como la presencia, en ausencia de sntomas, de isquemia miocrdica objetivable mediante la presencia de alteraciones electrocardiogrficas transitorias compatibles (generalmente descenso transitorio del segmento ST), defectos de perfusin en las pruebas isotpicas o alteraciones segmentarias de la funcin sistodiastlica detectables mediante ecocardiografa. Se ha demostrado que dichas alteraciones electrocardiogrficas (descenso del segmento ST) son secundarias a la disminucin de perfusin miocrdica confirmada mediante pruebas de imagen. Clsicamente se han definido tres tipos de pacientes con isquemia silente, en funcin de su asociacin con la isquemia sintomtica en sus diversos tipos (tabla 1). Por otra parte, es importante resear que la gravedad de los sntomas anginosos no se relaciona en todos los casos con el pronstico de los pacientes a largo plazo, como se ha demostrado en varios estudios, unido al hecho de que en ocasiones la primera manifestacin clnica de la enfermedad coronaria es un sndrome coronario agudo o incluso la muerte sbita. Adems, se ha demostrado que en los pacientes con angina estable y buen control sintomtico con tratamiento mdico intensivo es frecuente la presencia de episodios de isquemia silente (fig. 1) y que dichos episodios, detectados me2598
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ISQUEMIA SILENTE
TABLA 1

Clasificacin clnica de la isquemia silente

Pacientes asintomticos: individuos con enfermedad coronaria (incluso IAM) sin haber presentado nunca sntomas relacionados con la misma Pacientes asintomticos que han sufrido un IAM que clnicamente curs con sntomas Pacientes con angina clnica (o equivalentes anginosos) y evidencia de episodios de isquemia asintomtica aadidos
IAM: infarto agudo de miocardio.

segmento ST asintomtica en casi el 50% de los casos. Con estos datos se deduce que la isquemia silente es la forma ms frecuente de presentacin clnica de la enfermedad coronaria, lo que conlleva grandes implicaciones, dada su dificultad diagnstica, y mxime cuando parece demostrado que aunque el tratamiento mdico de la enfermedad coronaria consiga la desaparicin de los episodios clnicos de angina, no consigue eliminar la presencia de episodios asintomticos de isquemia detectados mediante monitorizacin ambulatoria del segmento ST durante la vida diaria en el 40% de los pacientes.

70 60 50 40 30 20 10 0 1 frmaco 2 frmacos 3 frmacos

Etiopatogenia y factores de riesgo

La principal causa de isquemia miocrdica es, con gran diferencia, la enfermedad aterosclertica de las arterias coronarias epicrdicas. Los pacientes con enfermedad coronaria significativa presentan isquemia miocrdica en respuesta a la aparicin de un desequilibrio entre las demandas de oxgeno del miocardio y el aporte de sangre que le llega a travs del flujo coronario, pues recordemos que la capacidad de extraccin de oxgeno de la sangre del msculo cardaco es muy superior a la que presentan otros tejidos del organismo y cercana al 100%, de forma que, ante un aumento de demandas, la nica forma que tiene el miocardio de aumentar el aporte de oxgeno es incrementando el flujo que le llega a travs del rbol coronario. Este fenmeno se denomina reserva de flujo coronario. Al igual que ocurre con la angina estable, en la isquemia silente la causa de la aparicin de los episodios isqumicos es el citado desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno del miocardio. Ha sido objeto de debate qu peso proporcional tiene cada uno de estos dos factores en la gnesis de la isquemia silente. Por una parte, parece claro que la disminucin de flujo coronario tiene un papel importante en los episodios de isquemia silente, dado que los pacientes con enfermedad coronaria presentan placas aterosclerticas, en las coronarias epicrdicas, y disfuncin endotelial, que se manifiesta con una incapacidad para la sntesis de sustancias vasodilatadoras (siendo la fundamental el xido ntrico) en cantidades apropiadas en respuesta a estmulos vasodilatadores, lo que hace a esa arteria coronaria ms sensible al fenmeno del vasoespasmo. En este sentido, estudios de monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria del segmento ST con Holter demuestran que cambios relativamente pequeos en la frecuencia cardaca (y por tanto con escaso aumento de la demanda de oxgeno miocrdica) preceden a los episodios detectados de isquemia silente en la vida cotidiana. De hecho, ese incremento de frecuencia cardaca es significativamente menor que el que experimentan esos mismos pacientes antes de la aparicin de isquemia sintomtica (episodios de angina) durante el ejercicio fsico. Esto, unido a la evidencia de que la isquemia silente acontece durante la realizacin de actividades mnimamente estresantes, apoya la idea de que el descenso del flujo coronario es el factor fundamental implicado en los episodios.
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Episodios sintomticos

Episodios asintomticos

Fig. 1. Nmero total de episodios isqumicos detectados en el Holter de 24 horas en pacientes con enfermedad coronaria en tratamiento mdico con uno, dos o tres frmacos antianginosos. En rojo se presentan los episodios sintomticos y en azul los asintomticos. No se aprecia diferencia significativa entre los tres grupos de tratamiento. Adaptada de Deedwania PC, Carbajal EV. Prevalence and patterns of silent myocardial ischemia during daily life instable angina patients receiving conventional antianginal drug therapy. Am J Cardiol. 1990;65(16):1090-6. IAM: infarto agudo de miocardio.

diante monitorizacin ambulatoria del ST con Holter, o durante la ergometra son un marcador independiente de pronstico adverso, en trminos de riesgo de eventos coronarios agudos y mortalidad cardaca, aunque otros estudios no han evidenciado esa relacin, pero estos datos obligan a considerar que la presencia de isquemia silente podra tener una correlacin con el pronstico incluso mejor que la propia aparicin de angina estable en pacientes con enfermedad coronaria. La prevalencia de isquemia silente en la poblacin general, dado su carcter asintomtico por definicin, es difcil de estimar, aunque a la luz de varios estudios epidemiolgicos se calcula que en los varones de edad media la prevalencia de enfermedad coronaria significativa ronda el 3%, y si los individuos presentan dos o ms factores de riesgo coronario mayores puede alcanzar el 10%. En la mujer, dada la mayor incidencia de falsos positivos durante la realizacin de la ergometra, no hay datos consistentes sobre su incidencia. En los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la prevalencia de isquemia silente es ms alta, y se estima que entre los pacientes con angina estable casi el 40%-50% presentan episodios asintomticos de isquemia, los enfermos con angina inestable la presentan en el 30%-40% y los supervivientes de un infarto agudo de miocardio en el 15%30%. En los pacientes coronarios sometidos a ergometra, adems se detectan episodios de isquemia con depresin del
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Adems, se ha documentado que, en pacientes coronate en disfuncin diastlica (recordemos que la distole es un rios conocidos con angina estable, los episodios de isquemia proceso activo que consume ATP para devolver el calcio inasintomtica desencadenados por situaciones asociadas al estracelular al retculo sarcoplasmtico del miocito), que es trs psquico se acompaan de isquemia silente, en una proms sensible a la isquemia, y posterior disfuncin sistlica. porcin mayor (80%-90%) que los inducidos por el ejercicio Cuando las alteraciones inicas son marcadas, se produce fsico (40%-45%), por lo que se considera que el componenuna alteracin en el potencial de accin de las clulas del te de hipertona vascular coronaria desempea un papel muy miocardio que se acompaa de una disfuncin que afecta a la importante en el origen dichos episodios. repolarizacin (que es ms sensible a la isquemia) y a la desSin embargo, en otros estudios de monitorizacin ambupolarizacin, alteraciones que, adems, acontecen con difelatoria con Holter se demuestra que, aunque pequeos los inrente intensidad a lo largo del espesor de la pared miocrdicrementos en la presin arterial y en la frecuencia cardaca esca, al ser ms sensible a la isquemia la regin subendocrdica tn asociados de forma casi constante previamente a la (por estar ms alejada de las coronarias epicrdicas y por esaparicin de los episodios de isquemia silente, lo que apoya el tar adems sometidas al estrs de la tensin parietal de las challazgo de que dichos episodios se presenten con un patrn lulas suprayacentes), cuyo efecto inicial es la aparicin de circadiano caracterstico de predominio matutino. Adems, en gradientes de repolarizacin anmalos en la pared miocrdialgunos trabajos no se encontr diferencia significativa en la ca que originan las alteraciones electrocardiogrficas tpicas intensidad de la disminucin de perfusin miocrdica en epide la isquemia (cambios en la onda T, en el segmento ST y sodios clnicamente relevantes frente a los asintomticos. ondas Q), as como un aumento de la dispersin de la repoPor este motivo, en la actualidad se considera que ambos larizacin, de la excitabilidad celular y de las propiedades de factores son igualmente importantes en la gnesis de los epiconduccin del impulso elctrico, que facilita la formacin sodios de isquemia silente. de circuitos de reentrada funcionales que conllevan la apariEl motivo de la falta de sntomas durante los episodios tiene varios factores implicados cuyo valor relativo es difcil de establecer y que se recogen en la tabla 2. TABLA 2 Durante los procedimientos de angioplastia coronaria Mecanismos implicados en la ausencia de dolor en la isquemia transluminal perctanea (ACTP) se procede al inflado de un miocrdica silente baln dentro de la arteria coronaria, de forma que se ocluye Menor intensidad del evento isqumico (cascada isqumica) la luz durante unos segundos, en los cuales el flujo coronario Diferentes desencadenantes de los episodios isqumicos en esa arteria est completamente abolido. Parece lgico Umbral de dolor elevado en ciertos pacientes pensar que ello se debe acompaar de dolor anginoso de forElevacin de niveles de endorfinas ma casi constante y, sin embargo, el dolor acontece en tan Neuropata autonmica-sensitiva slo aproximadamente la mitad de los enfermos. Sin embarVariables socioculturales go, es ms frecuente encontrar alteraciones electrocardiogrficas compatibles con la isquemia miocrdica durante el inflado del baln. La explicacin de este fenmeno est basada en la llamada cascada isqumica (fig. 2). Desde el momento que la cluMuerte sbita la miocrdica se ve sometida a la iss IAM transmural ne quemia, existe una disminucin del cio s IAM subendocardaco era ica aporte de oxgeno que desplaza la Alt cln Angina inestable sntesis de energa (ATP) hacia ruAngina estable tas metablicas menos eficientes Isquemia silente s Necrosis (onda Q) que la aerbica, lo que ocasiona ne cio as era ctric Lesin subepicrdica (ascenso ST) una disminucin de la sntesis de Alt l ias Lesin subendocrdica (descenso ST) e tm ATP que se acompaa de fenmerri A Isquemia subepicrdica (T picudas) s nos bioqumicos derivados de la hine cio ales Isquemia subendocrdica (T negativas) pofuncin de las bombas inicas era n Alt ncio Disfuncin sistlica fu dependientes de esa molcula que s ne Disfuncin diastlica inducen acidosis y un aumento de cio icas era m Alt oqu sodio y calcio intracelular, as como pH Na+ y Ca2+ K+ intracelular bi una disminucin del potasio. Estas Dficit de ATP Dficit de O2 alteraciones metablicas ocasionan una disminucin en el rendimiento Evolucin temporal de la clula de trabajo por interferir en el acoplamiento entre actina y Fig. 2. La cascada isqumica. Las alteraciones citadas no son compartimentos gradualmente estancos, sino miosina de forma que se produce que muestran distintos grados de solapamiento. IAM: infarto agudo de miocardio; ATP: adenosin trifosfato. una alteracin funcional consistenSeveridad de la isquemia

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Disbalance demandas/ofertas de oxgeno

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cin de arritmias. Finalmente, el cmulo de metabolitos anmalos producto de la alteracin metablica acompaante de la isquemia y otros factores sirven de seal a los receptores sensitivos del miocardio que se activan enviando seales al sistema nervioso central, que son las responsables del dolor torcico anginoso. Todos estos fenmenos acontecen simultneamente de forma progresiva, aunque hay evidentemente solapamiento entre ellos. Sin embargo, s suele ocurrir que el ltimo fenmeno en aparecer es la sensacin de dolor, de forma que es relativamente frecuente que aparezcan alteraciones funcionales y electrocardiogrficas durante los episodios de isquemia transitorios (por ejemplo, acompaando a la oclusin de la arteria coronaria durante la ACTP), sin que la intensidad de la isquemia haya sido suficiente para que lleguen a presentarse sntomas, lo que hace comprensible el fenmeno de la isquemia silente. A este hecho hay que aadir la diferencia en el umbral del dolor que existe entre distintos individuos ante un estmulo de similar magnitud, tanto a nivel miocrdico como en otras regiones de la economa, influenciado por mltiples factores mal conocidos, entre los que destaca la sntesis, liberacin y efecto de las endorfinas. Se ha sugerido que los pacientes con frecuentes episodios de isquemia silente presentan un umbral de percepcin del dolor ms alto que la poblacin general, secundario a la isquemia miocrdica o incluso ante otros estmulos dolorosos. A favor de esta idea se encuentra el hecho de que los pacientes diabticos, que con frecuencia desarrollan como complicacin una neuropata mltiple, con relativa frecuencia no muestran sntomas durante los episodios de isquemia prolongados, y no es infrecuente que presenten en su evolucin clnica incluso infartos de miocardio que cursaron de forma asintomtica u oligosintomtica durante la fase aguda, y sean diagnosticados de forma retrospectiva mediante la realizacin de un electrocardiograma rutinario con aparicin de ondas Q en la visita clnica de revisin. Algo similar ocurre con los pacientes muy ancianos. No obstante, factores socioculturales se asocian tambin a diferentes percepciones de la seal dolorosa. Por todos estos motivos, la isquemia silente es frecuente y variable entre unos individuos y otros. Se ha descrito clsicamente la presencia de un patrn circadiano de presentacin de los episodios de infarto agudo de miocardio y de muerte sbita cardaca, de forma que ambos son ms frecuentes a primeras horas de la maana. Algo similar ocurre con la incidencia de accidentes vasculares cerebrales. La explicacin fisiopatolgica para este hecho es que se ha confirmado que, en las primeras horas de la maana, existe una aumento del tono simptico, en comparacin con las horas vespertinas, que da lugar a un aumento en las cifras de presin arterial y de frecuencia cardaca, lo que puede facilitar la aparicin de complicaciones de tipo fisura o fractura en las placas aterosclerticas coronarias. Por otra parte, tambin se ha evidenciado que en horario matutino existe una mayor agregabilidad plaquetaria y una disminucin de la capacidad fibrinoltica sangunea. Adems, estudios en pacientes con angina variante de Prinzmetal demuestran que por la maana existe un aumento en el tono vascular en las arterias responsables del infarto, posiblemente inducido por
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el aumento de la actividad simptica. Por tanto, en el perodo matutino las placas aterosclerticas son ms susceptibles a sufrir una complicacin, y cuando sta acontece, la trombosis subsiguiente tiene mayores posibilidades de progresar hasta la oclusin total o subtotal de la luz y el incremento del tono muscular arterial facilita que la isquemia sea ms intensa y duradera, por lo que los episodios de sndrome coronario agudo predominan en ese horario. En los pacientes con enfermedad coronaria crnica, el aumento del tono simptico matutino puede desempear un papel determinante en el hecho probado de que los episodios de isquemia, tanto sintomticos como asintomticos, tambin predominan en esa franja de tiempo, lo que puede explicar el beneficio especial que supone el tratamiento con bloqueadores beta en los pacientes con angina estable o isquemia silente, frente a otros frmacos antianginosos. Los factores de riesgo para presentar isquemia silente son anlogos a los factores de riesgo coronario clsicos ya que se trata de una forma de expresin clnica de la misma enfermedad coronaria aterosclertica epicrdica responsable, adems, de la angina estable y de los sndromes coronarios agudos. Mencin especial merecen la diabetes mellitus y la edad avanzada, en las que las alteraciones neurovegetativas y neurosensoriales acompaantes son responsables del aumento del umbral doloroso que hace ms frecuente los episodios asintomticos de isquemia, tanto leves como graves.

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Sntomas, exploracin fsica y electrocardiograma
La isquemia silente, como su nombre indica y se desprende de la definicin, no tiene ninguna manifestacin clnica, pues es asintomtica. En la actualidad, los episodios que se presentan como equivalentes anginosos en pacientes diabticos, ancianos o durante el perodo postoperatorio no se deben considerar como episodios de isquemia silente, pues se acompaan de sntomas, aunque distintos del dolor torcico, que son derivados, en general, de la disfuncin ventricular transitoria que acompaa a la isquemia. As es frecuente que refieran fatigabilidad o astenia intensas e intolerancia al ejercicio, por bajo gasto antergrado o disnea incapacitante al esfuerzo por aumento retrgrado de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo secundarias a la disfuncin diastlica y sistlica durante los episodios de isquemia. No obstante, es frecuente que estos pacientes presenten adems una mayor tasa de eventos isqumicos asintomticos en relacin con la poblacin general de pacientes coronarios. En la exploracin fsica de los pacientes, fuera de los episodios isqumicos, no suele haber hallazgos, salvo los derivados de la afectacin miocrdica por la enfermedad coronaria crnica (disfuncin ventricular por infartos previos, insuficiencia mitral por dilatacin del ventrculo y del anillo mitral, etc.). Como hallazgos ms especficos se pueden consiMedicine 2005; 9(39): 2598-2605

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

derar la presencia de extratonos transitoriamente durante los episodios de isquemia, cuarto tono por la disfuncin diastlica o tercer tono por la disfuncin sistlica, as como la aparicin de un soplo transitorio de insuficiencia mitral durante el episodio isqumico dependiente de la disfuncin transitoria de un msculo papilar, generalmente el posteromedial (pues ste recibe su irrigacin exclusivamente desde la coronaria derecha, a diferencia del anterolateral que suele recibirla desde la circunfleja y la descendente anterior, luego est relativamente protegido de la isquemia).

motivo, cuando se realiza una ergometra a individuos asintomticos sin antecedentes de cardiopata isqumica para valorar la presencia de episodios isqumicos silentes se obtienen unas tasas de falsos positivos de hasta el 30%-35%, que hacen a la prueba poco recomendable, a menos que se complemente con una tcnica de imagen (gammagrafa SPECT de estrs o ecocardiografa de estrs). Monitorizacin ambulatoria con Holter del segmento ST El registro de Holter permite almacenar en un dispositivo el registro electrocardiogrfico continuo de hasta 12 derivaciones en un paciente durante su vida habitual durante un perodo de hasta 48 horas. Los sistemas clsicos de seal modulada en amplitud se vieron superados por los de modulacin en frecuencia de la seal en cuanto a la capacidad de discriminar artefactos en el segmento ST de los verdaderos descensos, y los modernos sistemas digitales incluso permiten una mejor definicin en este sentido. Se considera que un descenso del segmento ST transitorio durante la monitorizacin con Holter es diagnstico cuando alcanza al menos 1 mm con pendiente horizontal o descendente sobre la lnea de base, y con un inicio y terminacin progresivos y una duracin superior a un minuto. Se precisa de un perodo de normalizacin del ST de, al menos, un minuto para considerar dos episodios sucesivos como independientes. Ha sido demostrada la correlacin de los eventos del ST en el Holter con pruebas de imagen simultneas como la ventriculografa de estrs, la gammagrafa de perfusin miocrdica o la ecocardiografa de estrs, encontrndose una excelente correlacin que pone de manifiesto la alta sensibilidad de los dispositivos Holter para detectar episodios de isquemia silente. Tcnicas de imagen dinmicas Pruebas isotpicas de gammagrafa de evaluacin de la funcin sistlica (ventriculografa) o de la perfusin miocrdica (SPECT) con el estrs inducido por el ejercicio o con frmacos como la dobutamina (inotropo y cronotropo positivo agonista betaadrenrgico) o dipiridamol o adenosina (vasodilatadores por estimulacin de receptores adenosnicos en el msculo liso vascular que evidencian zonas isqumicas por el fenmeno de robo coronario), junto a tcnicas ecocardiogrficas en tiempo real durante el estrs fsico o farmacolgico en dos dimensiones, con evaluacin subjetiva o automatizada (aunque suele ser precisa la correccin visual de los datos obtenidos) de la funcin sistodiastlica regional y global del ventrculo izquierdo, han permitido aumentar considerablemente la sensibilidad y especificidad de la ergometra a la hora de detectar isquemia en pacientes con angina estable o enfermedad coronaria conocida. Aunque parece lgico pensar en el elevado valor que estas tcnicas deben tener a la hora de detectar isquemia silente tanto en pacientes coronarios conocidos como en individuos asintomticos, no se dispone de suficiente nmero de estudios prospectivos aleatorizados en los que se determine exactamente el valor de dichas pruebas, por lo que en la actualidad no son tcnicas empleadas de forma rutinaria para tal fin, especialmente por el relativamente alto coste que presentan en comparacin con el Holter o la ergometra con46

Exmenes complementarios
Ergometra Es la prueba de eleccin en la mayora de los pacientes, para la deteccin de episodios isqumicos, tanto sintomticos como asintomticos. Durante el ejercicio fsico en la ergometra se considera positiva la presencia de depresin o ascenso transitorios del segmento ST de al menos 1 mm de pendiente horizontal, o descendente en al menos dos derivaciones contiguas, medido a 80 ms del punto J (punto que determina la unin entre el complejo qRs y el segmento ST). Hay que recordar que las alteraciones que se producen en la onda T (aumento de voltaje, inversin o aplanamiento) no se consideran diagnsticas de isquemia, pues son cambios inespecficos que acontecen durante el esfuerzo en la mayora de los pacientes por diversos motivos (aumento del tono adrenrgico, hiperventilacin, etc.), igual que los descensos de ST de pendiente ascendente, que son menos especficos y precisan segn diversas opiniones de valores de descenso de, al menos, 2 mm para considerarse diagnsticos. Asimismo, en las derivaciones en que hay una onda Q de necrosis antigua, el ascenso del segmento ST puede ser expresin de alteracin disquintica de la zona, que se hace ms marcada en el ejercicio fsico de forma secundaria al aumento de la presin intraventricular, por lo que es un hallazgo inespecfico, aunque en algunos casos puede ser expresin de la presencia de isquemia residual y por tanto viabilidad. Sin embargo, en derivaciones sin onda Q el ascenso transitorio del ST durante el esfuerzo es generalmente secundario a isquemia grave por oclusin crtica de una arteria coronaria epicrdica principal, se asocia a un peor pronstico y sirve para localizar la isquemia (recordemos que el descenso del ST durante la ergometra no muestra una buena correlacin con la localizacin de la isquemia tan aceptable como el que acontece espontneamente). La derivacin ms sensible para detectar isquemia es V5, y las que ms falsos positivos presentan las que exploran la cara inferior (II, III y aVF). As pues, la ergometra convencional es la tcnica de eleccin para evaluar el riesgo de los pacientes con angina estable y para detectar episodios de isquemia asintomtica. Sin embargo, la ergometra presenta una sensibilidad y especificidad que se ven influenciadas por mltiples factores entre los que destacan el sexo (menos especfica en mujeres), la probabilidad de enfermedad coronaria preprueba (menos especfica en pacientes de bajo riesgo) y en los pacientes coronarios conocidos el nmero de vasos enfermos (a menor nmero de vasos, menor rentabilidad diagnstica). Por este
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ISQUEMIA SILENTE

vencional, aunque en casos seleccionados son de gran utilidad. An ms reciente es el estudio de estrs farmacolgico con adquisicin simultnea de imgenes cardacas mediante resonancia magntica, que presenta una resolucin espacial mejor y menores limitaciones que las tcnicas anteriores, si bien su empleo no est an muy difundido, aunque se le augura un excelente futuro. Tomografa computarizada El reciente desarrollo de sistemas cada vez ms sofisticados y complejos de tomografa computarizada (TC) basados en tecnologa de haz de electrones (electron beam CT) o de multidetector-multicorte (multi-slice CT) ha permitido una excelente resolucin de la imagen sincronizada con el latido cardaco que se obtiene de las arterias coronarias epicrdicas, por lo que esta tcnica tiene un gran valor a la hora de detectar la presencia de lesiones coronariogrficas, de modo similar a la angiografa convencional, mediante el empleo de contraste intravenoso, aunque de forma no invasiva, por lo que en la actualidad est empezando a emplearse en el mbito clnico. Una gran limitacin de esta tcnica es que dado que emplea para la obtencin de imgenes los rayos X, las lesiones coronarias calcificadas dificultan enormemente la evaluacin del grado de estenosis o gravedad de la lesin subyacente, ya que, al ser el calcio radioopaco, no permite una buena diferenciacin entre ste y la luz de la arteria llena de contraste yodado. Sin embargo, esta limitacin es una ventaja a la hora de determinar la presencia o ausencia de calcio en el territorio de las arterias coronarias epicrdicas, e incluso su cuantificacin, dada la alta resolucin espacial de estos equipos. El score de calcio coronario determinado mediante TC sin necesidad de contraste, por tanto, se ha vuelto una herramienta til para descartar la presencia de enfermedad coronaria, dado su altsimo valor predictivo negativo, es decir, que un score de calcio de cero prcticamente excluye con seguridad la existencia de enfermedad coronaria aterosclertica significativa. Sin embargo, en la actualidad no se ha demostrado que el score positivo para el calcio coronario se correlacione con una mayor o menor incidencia de eventos isqumicos sintomticos o asintomticos a corto o medio plazo, por lo que su empleo debe recomendarse slo en pacientes seleccionados por alto riesgo de enfermedad coronaria para su despistaje y teniendo presente su escasa utilidad para detectar isquemia silente.

Consideraciones teraputicas
Dado que, como se ha comentado, en algunos estudios se sugiere que la presencia de episodios de isquemia asintomticos guarda una mejor correlacin con el pronstico de los pacientes que la propia presencia o no de angina de pecho, parece lgico pensar que el tratamiento encaminado a conseguir la desaparicin completa de los episodios de isquemia, y no slo de
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los episodios de angina, debera tener un resultado mejor en trminos de pronstico que esa segunda aproximacin teraputica. Son escasos los datos que se disponen de estudios aleatorizados en este sentido, aunque algunas evidencias sugieren que esto puede ser as. El tratamiento mdico con antianginosos clsicos (nitratos, bloqueadores beta o calcioantagonistas) en monoterapia muestra resultados similares en cuanto a la reduccin de los episodios de angina en pacientes con enfermedad coronaria crnica, si bien el beneficio pronstico de los bloqueadores beta parece mayor que con los otros frmacos en monoterapia. La asociacin de varios de estos frmacos puede suponer un mayor beneficio en cuanto a mejorar el control de los sntomas y a la disminucin del nmero de episodios de isquemia silente. En la tabla 3 se presentan los resultados promediados de los diferentes estudios realizados en pacientes con isquemia silente en cuanto a la capacidad de cada grupo farmacolgico aislado (nitratos, bloqueadores beta y calcioantagonistas) en disminuir la carga total de isquemia silente (nmero de episodios al da o duracin de los mismos) y el porcentaje de pacientes que quedan completamente libres de isquemia con el tratamiento con cada uno de los grupos farmacolgicos, as como el resultado de la asociacin de frmacos (generalmente atenolol y calcioantagonistas dihidropiridnicos o calcioantagonistas no dihidropiridnicos y nitratos). Como se aprecia en la tabla, los bloqueadores beta son los frmacos que en monoterapia presentan un mayor beneficio en cuanto a disminucin de la isquemia silente, y parece fundamental el hecho de que han demostrado disminuir el incremento matutino de incidencia de episodios de isquemia (sintomtica o asintomtica) debido a su efecto de atenuacin de la respuesta a catecolaminas (efecto cronotropo e inotropo negativo) que recordemos tiene un patrn de liberacin circadiano con predominio matutino. El tratamiento mediante revascularizacin coronaria, bien mediante tcnicas quirrgicas de derivacin aortocoronaria (by-pass) o mediante angioplastia coronaria transluminal percutnea, ha demostrado su beneficio en cuanto a la disminucin de los sntomas anginosos y a la mejora pronstica de los pacientes con enfermedad coronaria clnicamente sintomtica. Sin embargo, los estudios encaminados a dilucidar el poder de la revascularizacin miocrdica en cuanto a la disminucin de episodios de isquemia miocrdica silente son muy heterogneos, y hacen difcil extraer conclusiones de los mismos, dado que las comparaciones frente a tratamiento mdico no siempre se hacan frente a regmenes teraputicos su-

TABLA 3

Efectos de los frmacos antianginosos sobre la isquemia silente

Disminucin porcentual del nmero de episodios de isquemia asintomtica 40%-50% 55%-60% 40%-50% 55%-65% Disminucin porcentual de la duracin de los episodios de isquemia asintomtica 40%-50% 65%-75% 30%-40% 75%-85% Porcentaje de pacientes que quedan libres de episodios isqumicos 30%-40% 50%-60% 25%-35% 50%-60%

Tipo de tratamiento Nitratos Bloqueadores beta Calcioantagonistas Asociaciones

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

ficientemente agresivos y no se tena en consideracin la presencia y el tratamiento de los factores de riesgo coronario como la hiperlipidemia. Por otra parte, los estudios que comparan la ciruga frente a la ACTP (el ms relevante es el estudio ACIP) no tienen, en general, poblaciones de estudio equivalentes en ambos brazos, dado que la asignacin a uno u otro no se realiz de forma aleatoria sino en funcin de las caractersticas del paciente y la decisin del mdico que lo trataba y adems tienen la limitacin de haberse diseado y llevado a cabo en la era previa al desarrollo de los modernos stent liberadores de frmacos, por lo que se puede deducir que la reestenosis significativa de la lesin tratada mediante angioplastia es un fenmeno relativamente frecuente en el grupo ACTP, lo que puede suponer una disminucin, en trminos globales, del beneficio de esta tcnica frente a la ciruga. No obstante, de forma global podemos afirmar que ambas tcnicas suponen una disminucin en los episodios de isquemia silente superior a la obtenida con tratamiento mdico y con cierta ventaja de la ciruga frente a la ACTP, aunque limitada por las consideraciones expuestas. Por ltimo, conviene resear que el tratamiento con estatinas, frmacos que consiguen disminuir el nivel de colesterol LDL e incrementar el de colesterol HDL, tambin es capaz de disminuir la prevalencia de episodios de isquemia silente en pacientes coronarios, hecho que se supone debido a sus efectos pleiotrpicos, que cuentan con un beneficio en cuanto a la funcin endotelial. Resultados similares son esperables con el empleo de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, frmacos que tambin han demostrado beneficiar la funcin endotelial. Sin embargo, los resultados a corto plazo del estudio QUASAR (QUinapril Antiischaemia and Symptoms of Angina Reduction trial) no muestran diferencias en la presencia de isquemia silente en un grupo de pacientes coronarios sin hipertensin, infartos antiguos o disfuncin ventricular, aunque otros estudios en marcha podran definitivamente confirmar o descartar esta teora.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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