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ACTUALIZACIN

Cardiopata isqumica. Concepto. Aspectos epidemiolgicos. Etiopatogenia. Clasificacin biolgica y clnica. Implicaciones en la calidad de vida
R. Salguero Bodes, I. Snchez Prez, R. Mata Francs y C. Senz de la Calzada Campos
Servicio de Cardiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La cardiopata isqumica es una enfermedad cardaca producida como consecuencia de alteraciones que conllevan la aparicin de dficit de oxgeno en el msculo cardaco. Aspectos epidemiolgicos. La cardiopata isqumica es la primera causa de muerte en nuestro pas, lo cual produce un gran impacto demogrfico y social. Etipatogenia. La causa ms frecuente de isquemia miocrdica es la enfermedad coronaria debida a aterosclerosis de las arterias coronarias epicrdicas La aterognesis es, en ltima instancia, una reaccin inflamatoria con formacin de placas estables o inestables La disfuncin endotelial subyace a la aterognesis. Clasificacin fisiopatolgica de los sndromes coronarios. Los sndromes coronarios crnicos aparecen como consecuencia de placas estables y los agudos de placas inestables Hoy da se habla de paciente vulnerable con riesgo alto de mortalidad por causas coronarias cuando predominan las placas inflamadas vulnerables, con inflamacin sistmica y un miocardio sensible al dao isqumico. Clasificacin clnica de los sndromes coronarios y consecuencias de la isquemia. Los sndromes coronarios crnicos pueden ser: ateromatosis sin isquemia, isquemia silente o angina estable Los sndromes coronarios agudos pueden ser angina inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) sin onda Q, IAM con onda Q, IAM complicado o muerte sbita. Nueva clasificacin del sndrome coronario agudo. Los sndromes coronarios agudos en la actualidad se clasifican en con ascenso del ST (precisan reperfusin urgente) o sin ascenso del ST (no se benefician de esta medida). Implicaciones en la calidad de vida. Por su alta prevalencia y disminucin de la capacidad de esfuerzo por aparecer disnea o angina, la cardiopata isqumica limita la actividad de los pacientes.

Concepto
Se puede definir la cardiopata isqumica como la enfermedad cardaca y sus complicaciones derivadas producidas como consecuencia de alteraciones fisiopatolgicas que conllevan la aparicin de un disbalance entre el aporte y la demanda de O2 del msculo cardaco (isquemia cardaca). La causa ms frecuente, con mucho, de cardiopata isqumica es la enfermedad coronaria epicrdica aterosclertica.

Aspectos epidemiolgicos
Espaa ha sido tradicionalmente situada entre los pases industrializados con baja incidencia de enfermedad coronaria. Esto se debe tanto a caractersticas genticas como a factores adquiridos como es la tradicional dieta mediterranea rica en frutas, verduras, pescados y grasas de origen vegetal, como el aceite de oliva, que se correlaciona con una menor tasa de incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria. Sin embargo, y a pesar de esto, la enfermedad coronaria supone en nuestro pas, tras la hipertensin arterial (HTA), el primer motivo de consulta por enfermedad cardiovascular.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Conviene resaltar que las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de muerte en Espaa, con el 37% del total, siendo aproximadamente la tercera parte de estos casos secundarios a isquemia cardaca (el resto, con menor incidencia, se reparte entre enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardaca y otros). Estos datos son similares a los de otros pases de nuestro entorno y se espera que en un futuro no muy lejano la enfermedad coronaria sea la primera causa de muerte tambin en los pases en vas de desarrollo. Si bien desde los aos 70 en Espaa se ha producido un leve descenso en el riesgo de fallecimiento por enfermedades del aparato circulatorio, tanto en varones como en mujeres, este decremento ha sido a expensas del descenso de la mortalidad secundaria a accidente cerebrovascular, si bien el nmero de muertes por enfermedad coronaria ha aumentado, de ah su impacto demogrfico, sanitario y social. As, en nuestro medio la enfermedad coronaria es actualmente la primera causa de muerte en varones por encima de los 45 aos y en mujeres por encima de 65 aos.

la demanda de O2: taquiarritmias, estenosis o insuficiencia articas, estenosis pulmonar, hipertensin arterial sistmica o pulmonar (primaria o secundaria), miocardiopatas (hipertrfica o dilatada), otras enfermedades especficas del miocardio, hipertiroidismo, fiebre o sepsis, etc.

Factores de riesgo coronario

Factores de riesgo clsicos Tabaquismo. El consumo de tabaco multiplica el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular y el efecto de otros factores de riesgo, con una relacin clara con la dosis y duracin del consumo. El cese del mismo disminuye la incidencia de episodios cardiovasculares desde los primeros meses. Dislipidemias. Estudios epidemiolgicos han demostrado la asociacin entre enfermedad aterosclertica y la concentracin elevada de colesterol LDL (low density lipoprotein) y ms recientemente de lipoprotena a. Tambin hay evidente relacin con concentraciones bajas de colesterol HDL (high density lipoprotein). La hipertrigliceridemia parece multiplicar por dos la incidencia de episodios coronarios en presencia de hipercolesterolemia. En su tratamiento, hay que destacar la importancia de una dieta pobre en grasas animales y rica en cidos grasos omega-3. Las estatinas (que reducen una media del 25% las cifras de colesterol LDL y elevan un 8% las de HDL) han demostrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular el 30%-35% en prevencin secundaria, y tambin (aunque menos llamativa) en prevencin primaria en pacientes de alto riesgo. Las medidas para aumentar el colesterol HDL son el ejercicio fsico, las bebidas alcohlicas en pequeas cantidades, el cido nicotnico, los fibratos y las estatinas. Hipertensin arterial. Su presencia multiplica por tres la incidencia de enfermedad coronaria (que se considera lesin de rgano diana). Existe relacin con la enfermedad coronaria tanto para la HTA sistodiastlica como para la sistlica aislada (ms frecuente en los ancianos). Diabetes mellitus. La enfermedad coronaria supone el 60% de la mortalidad total de los pacientes diabticos. La diabetes tipo 2 es mucho ms frecuente y varios estudios parecen apuntar que es ms aterognica para las coronarias que la diabetes tipo 1, que sin embargo al afectar a enfermos jvenes hace que stos presenten mayor mortalidad y ms precoz. La resistencia insulnica que acontece en el sndrome metablico parece producir disfuncin endotelial y tener gran capacidad aterognica. Por todo ello, en los diabticos es necesario ser agresivo en el control de los factores de riesgo, considerndolos, aun sin evidencia clnica de isquemia, pacientes coronarios. Otros factores de riesgo Sedentarismo. El ejercicio fsico suave-moderado regular disminuye el riesgo por s mismo y por facilitar el control de los factores de riesgo.
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Etiopatogenia
La isquemia miocrdica se debe a un desequilibrio entre el flujo de sangre que recorre el rbol coronario y las demandas de oxgeno del msculo cardaco. El flujo coronario tiene lugar fundamentalmente durante la distole, y depende bsicamente de su duracin (que depende de la frecuencia cardaca, pues la sstole tiene una duracin ms o menos constante), de la presin telediastlica ventricular y de la resistencia intrnseca de las arteriolas coronarias. La demanda de oxgeno del miocardio segn la ley de Laplace es directamente proporcional a la frecuencia cardaca, tensin arterial, contractilidad y dimetro del ventrculo izquierdo e inversamente proporcional al grosor de su pared. El miocardio muestra una tasa de extraccin de O2 de la sangre muy elevada en comparacin con otros tejidos, por lo que ante situaciones de aumento de la demanda la nica forma posible de incrementar el aporte es aumentando el flujo a travs del rbol coronario. La causa ms frecuente de isquemia miocrdica es la enfermedad coronaria debida a aterosclerosis de las arterias coronarias epicrdicas, que supone ms del 90% de los casos. La aterosclerosis coronaria puede provocar isquemia por la reduccin del calibre de la luz vascular que disminuye el flujo de sangre que la recorre, y tambin por la capacidad trombognica de las placas de ateroma, la cual no est relacionada con su capacidad estenosante, sino con la composicin y caractersticas de dicha placa. Otras causas de isquemia miocrdica por disminucin del aporte de O2 son: espasmo arterial sin aterosclerosis (esencial o inducido por cocana, ergotamnicos, etc.), tromboembolia coronaria, vasculitis coronaria, anomalas congnitas de las arterias coronarias, alteraciones de la microcirculacin coronaria (sndrome X), diseccin arterial coronaria espontnea, diseccin artica que afecta al origen de una coronaria, crisis drepanoctica u otras hemoblobinopatas, anemia grave, hipoxemia o hipovolemia aguda grave, estados de hipercoagulabilidad congnitos o adquiridos, etc., y por incremento de
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CARDIOPATA ISQUMICA. CONCEPTO. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. ETIOPATOGENIA. CLASIFICACIN BIOLGICA Y CLNICA. IMPLICACIONES EN LA CALIDAD DE VIDA

Obesidad de distribucin central-abdominal. Se relaciona con el llamado sndrome metablico: obesidad, resistencia insulnica, HTA y dislipidemia. Posmenopausia. Se asocia a un aumento de colesterol LDL, deterioro de la funcin endotelial e incremento de la incidencia de cardiopata isqumica. La terapia hormonal sustitutiva (THS) estrognica como prevencin primaria en la posmenopausia puede conseguir la disminucin de la incidencia de infarto de miocardio (en prevencin secundaria ms discretamente). Este tratamiento supone un riesgo incrementado de cncer de endometrio, mama y enfermedad tromboemblica venosa, lo que limita su uso. La terapia combinada con progesterona disminuye el riesgo de cncer endometrial, pero tambin puede perder el efecto protector cardiovascular. Por ello en la actualidad la THS no se recomienda para prevencin primaria en pacientes coronarias, salvo para otras indicaciones (osteoporosis, sntomas climatricos, etc.). Consumo de alcohol. Se asocia a menor riesgo de enfermedad coronaria (1 o 2 copas de vino o cerveza al da: 1030 g de etanol). A partir de esta cantidad el riesgo aumenta de forma exponencial con el aumento de consumo (curva en J o en U). Factores inflamatorios y trombognicos. Se ha detectado un aumento de la incidencia de episodios coronarios agudos en pacientes que presentaban protena C reactiva, fibringeno o factor IV elevados, independientemente del resto de factores de riesgo (la protena C reactiva puede ser un marcador de enfermedad endotelial). Tambin se asocian a mayor riesgo coronario la hiperreactividad plaquetaria, defectos en la fibrinlisis, hiperviscosidad, anticoagulante lpico y otros estados protrombticos. Hiperhomocisteinemia. Se ha asociado a una mayor presencia de enfermedad coronaria (al menos en parte debido a su efecto protrombtico). El tratamiento con complejos vitamnicos B6, B12 y cido flico no ha demostrado una disminucin de la incidencia de episodios cardacos a pesar de reducir el nivel de homocistena. Estrs psquico y personalidad de tipo A. Pueden asociarse a mayor riesgo de infarto de miocardio, aunque la fuerza de esta relacin no est claramente definida. Antecedentes personales de accidente vascular cerebral. Suponen un marcador de riesgo coronario, como marcador de enfermedad aterosclertica.
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Fisiopatologa y su relacin con la clasificacin clnica

La aterognesis es, en ltima instancia, una reaccin inflamatoria. Sintetizando, la aterognesis se representa en la figura 1. En esencia, pues, la aterognesis es disfuncin endotelial como punto inicial, inflamacin y trombosis. De ello se derivan dos tipos principales de placas de ateroma (tabla 1). Anatoma patolgica de la placa de ateroma El desarrollo de las placas de ateroma en la pared de las coronarias constituye una exageracin de un sistema de defensa (inflamacin) que trata de reparar un dao producido en la pared arterial. Anatomopatolgicamente se caracteriza por el engrosamiento intimal, reclutamiento y proliferacin de las clulas implicadas en la inflamacin crnica y neoformacin de tejido conectivo y elementos exgenos. As pues, las placas de ateroma se caracterizan por el depsito de lpidos en la zona subendotelial, fundamentalmente colesterol no esterificado. El ncleo lipdico central de la placa (core) est compuesto bsicamente por steres de colesterol, y est rodeado por tejido conectivo con clulas espumosas (macrfagos cargados de lpidos), linfocitos, clulas musculares lisas y fibroblastos que sintetizan una matriz fibrocolgena extracelular, tapizada por el endotelio hacia la luz vascular. Las placas estables se caracterizan por un importante desarrollo de la capa fibrosa de la misma (incluso con calcificacin), lo que le confiere resistencia a la ruptura, incluso en casos en que la estenosis sea muy importante angiogrficamente. Episodios de trombosis no oclusiva con posterior or-

Factores de riesgo coronario HTA Diabetes Sndrome metablico Tabaquismo Dislipidemias Otros

Disfuncin endotelial

Permeabilidad Colesterol LDL Monocitos Linfocitos

Inflamacin Oxidacin Respuesta inmune Protelisis Placa de ateroma

Trombosis Procoagulantes Anticoagulantes

Fibrosis Lpidos Isquemia crnica Sndromes coronarios crnicos

Lpidos Fibrosis Isquemia aguda

Trombosis

Sndromes coronarios agudos

Fig. 1. La aterognesis como responsable de los sndromes coronarios. Papel de la disfuncin endotelial. HTA: hipertensin arterial.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

TABLA 1

Caractersticas de las placas estables e inestables

Placas estables Responsables de los sndromes coronarios crnicos: Angina estable Isquemia silente Enfermedad coronaria no significativa Discreta disfuncin endotelial Escaso contenido en lpidos y macrfagos Predominio de la fibrosis Escaso elemento trombognico Placas vulnerables o inestables Responsables de los sndromes coronarios agudos: Sin elevacin del ST Con elevacin del ST Infarto agudo complicado Muerte sbita Mayor grado de disfuncin endotelial Gran contenido en lpidos y macrfagos Escasa fibrosis: rotura y puesta en contacto del magma de la placa con el torrente sanguneo Tendencia a la trombosis

res de crecimiento derivados de insulina I y II (IGF-I y II), el factor de crecimiento transformante beta (TGF-), etc., induce o inhibe la proliferacin celular y modula el fenotipo de las clulas musculares lisas, controlando su funcin. Adems las sustancias vasomotoras endoteliales (NO, ET-1, etc.) tienen efecto directo sobre el msculo liso (el NO es capaz de inhibir su migracin y proliferacin).

ganizacin y fibrosis del trombo contribuyen al aumento de tamao de la lesin. En ocasiones se llega a la obstruccin completa de la arteria, que pasa desapercibida por progresar lentamente en el tiempo y permitir el desarrollo de circulacin colateral. Como ya se ha comentado, la angina estable generalmente es producida por lesiones de este tipo. Las placas vulnerables, sin embargo, se caracterizan por un predominio del componente lipdico sobre la fibrosis, por lo que son ms susceptibles de sufrir complicaciones. Estudios angiogrficos y necrpsicos demuestran que las placas aterosclerticas que ms a menudo inducen el desarrollo de sndromes coronarios agudos (SCA) suelen ser de este tipo y presentar escaso grado de estenosis, importante contenido lipdico y actividad inflamatoria en su interior. Es de destacar que se han descrito un tipo de placas caracterizadas por un remodelado excntrico subsiguiente a la disfuncin del endotelio, en las que el depsito de colesterol induce un aumento del calibre total de la arteria hacia el exterior, por lo que en ocasiones la imagen angiogrfica es normal, aun cuando la arteria est muy enferma. Estas placas excntricas presentan un elevado riesgo de desarrollar complicaciones trombticas y SCA. Fisiologa y funciones del endotelio El endotelio se considera en la actualidad un autntico rgano endocrino emisor y receptor de seales qumicas y fsicas capaz de modificar la funcin vascular. Funcin de barrera selectiva. Para el intercambio de sustancias y clulas entre la sangre y el espacio subendotelial, por ejemplo, las lipoprotenas. Regulacin del tono vascular. Tanto por su actuacin como barrera para el paso de sustancias vasoactivas al subendotelio (y por tanto al msculo liso) como por la sntesis de diversas sustancias vasodilatadoras (xido ntrico [NO], prostaciclina [PGI2], factor hiperpolarizante derivado del endotelio [EDHF]) y vasoconstrictoras (endotelina [ET-1], tromboxano A2 [TXA2]) responsables del tono vascular local. Control de la proliferacin del msculo liso vascular. Mediante la sntesis y expresin de una serie de molculas como los factores de crecimiento fibroblstico (FGF), facto2574
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Control de la trombogenicidad. El endotelio en condiciones normales sintetiza sustancias con efecto antiagregante, anticoagulante y fibrinoltico (PGI2, activador tisular del plasmingeno [t-PA], NO, trombomodulina, heparinoides, etc.) y con el efecto contrario (factor Von Willebrand, inhibidor del plasmingeno tisular [PAI-1], factor V de la coagulacin, factor tisular, etc.), de tal forma que, en condiciones normales, mantiene las fuerzas equilibradas hacia la accin antitrombtica para facilitar el paso fluido de la sangre. Implicacin en la respuesta inflamatoria. El endotelio expresa diversas molculas de adhesin como la E-selectina, molcula de adhesin intercelular (ICAM-1), molcula de adhesin de clula vascular 1 (VCAM-1), molcula de adhesin celular plaqueta-endotelio 1 (PECAM), etc. en respuesta a diversos factores de crecimiento y citocinas liberadas por el endotelio como la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Las molculas de adhesin estn implicadas en la interaccin del endotelio con leucocitos circulantes y con su migracin al espacio subendotelial, participando en los fenmenos inflamatorios que afectan a la pared de la arteria. Adems sintetiza molculas quimiotcticas como la IL-8, el factor activador de plaquetas (PAF) o la protena quimiotctica para monocitos (MCP-1). El NO inhibe la expresin de molculas de adhesin, de molculas quimiotcticas como el MCP-1 y la sntesis de radicales libres. Disfuncin endotelial Los factores de riesgo coronario, la activacin de mediadores qumicos inflamatorios y el propio defecto fsico que supone la placa interpuesta en la pared del vaso son responsables de la aparicin de disfuncin endotelial (incapacidad del endotelio para desempear sus funciones habituales). Sus consecuencias se derivan de la prdida de dichas funciones: prdida en su funcin de barrera, con aumento de la permeabilidad vascular para lipoprotenas y clulas inflamatorias (monocitos y linfocitos), aumento de la actividad inflamatoria en la pared arterial, vasoconstriccin y prdida de respuesta vasodilatadora a diversas sustancias, migracin y proliferacin del msculo liso vascular, adhesin de plaquetas y leucocitos y tendencia a la trombosis. La inflamacin de la placa es responsable de la sntesis y liberacin local por parte de las clulas inflamatorias de molculas proteolticas como las metaloproteasas, responsables de la degradacin y lisis de la matriz colgena intercelular, con lo que la placa se
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CARDIOPATA ISQUMICA. CONCEPTO. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. ETIOPATOGENIA. CLASIFICACIN BIOLGICA Y CLNICA. IMPLICACIONES EN LA CALIDAD DE VIDA

vuelve inestable, ms frgil, al perder el soporte fsico fibroso que la circunda.

TABLA 2

Criterios actuales de diagnstico de infarto agudo de miocardio segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Elevacin y descenso tpico de troponina cardioespecfica o CPKmb con al menos uno de los cuatro siguientes:

Clasificacin de los sndromes coronarios

Clasificacin fisiopatolgica de los sndromes coronarios
Una consecuencia de la inestabilidad de la placa es la posibilidad del desarrollo de fracturas o fisuras en la misma, de tal forma que si alcanzan el endotelio suponen la exposicin del material subendotelial componente de la placa al torrente sanguneo, lo que induce un estmulo para la adhesin y agregacin plaquetarias local y subsiguiente activacin de la cascada de la coagulacin con formacin de un trombo, que puede ocasionar la oclusin total o subtotal de la luz arterial de forma brusca, siendo ste el hecho fisiopatolgico fundamental en la aparicin de los llamados SCA. En menos ocasiones el origen de un SCA no es la complicacin de una placa de ateroma, sino el descenso brusco del aporte de oxgeno (anemia intensa, hipoxemia, etc.) o aumento de las demandas (taquiarritmias). Sndromes coronarios agudos sin ascenso del segmento ST En la angina inestable (AI) e infarto agudo de miocardio (IAM) sin ascenso del ST o subendocrdico, la obstruccin de la luz arterial por el trombo en general es importante, pero no completa. La gravedad es diferente dependiendo de si la isquemia es lo bastante intensa como para causar dao isqumico miocrdico suficiente para liberar cantidades detectables de un marcador de lesin miocrdica como las troponinas cardioespecficas I o T (TnI o TnT), creatinfosfocinasa (CPK) y su fraccin mb (CPKmb), etc. Si el nivel de CPK en sangre duplica su valor normal se habla de IAM sin ascenso del ST. Si no alcanza ese nivel se habla de AI. En este grupo de pacientes, el objetivo teraputico es la estabilizacin de la placa para evitar su progresin a la oclusin completa. Sndromes coronarios agudos con ascenso del segmento ST En el clsico IAM se produce una oclusin trombtica coronaria completa. Cuando se forma el cogulo de fibrina se activa la fibrinlisis endgena (por activacin de la plasmina, que disuelve la fibrina, tiene efecto anticoagulante y antiagregante) con lo que en ocasiones se consigue la recanalizacin de la arteria, aunque cuando el dao del infarto se ha instaurado, de ah la necesidad de actuacin rpida. Por tanto, el objetivo teraputico en estos casos es la reperfusin urgente. Infarto agudo de miocardio Se define clsicamente como la necrosis celular irreversible de una zona del miocardio producida por la isquemia grave y prolongada del mismo, siendo la causa ms habitual la rotura de una placa de ateroma complicada con la trombosis intracoronaria subsecuente. Los criterios diagnsticos del IAM
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1. Sntomas isqumicos 2. Desarrollo de ondas Q patolgicas en el ECG 3. Cambios elctricos (ascenso o descenso del ST) en el ECG indicativos de isquemia 4. Intervencin coronaria (angioplastia o ciruga) Hallazgos anatomopatolgicos de necrosis cardaca
ECG: electrocardiograma; CPK: creatinfosfocinasa; CPKmb: fraccin mb de la CPK.

segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se recogen en la tabla 2. Infarto agudo de miocardio complicado Es la causa ms frecuente de muerte sbita en nuestro medio. Sndromes coronarios crnicos Episodios sucesivos de trombosis no oclusiva en las placas de ateroma que se siguen de la activacin de los factores de reparacin cicatricial con fibrosis y organizacin del trombo aportan estabilidad a la placa de ateroma, pero produce una reduccin en el calibre de la arteria que se mantendr de forma indefinida. La disminucin crnica de la luz del vaso produce un descenso en el flujo que consigue atravesar la obstruccin. Estudios experimentales han demostrado en presencia de un flujo pulstil que una reduccin del calibre del 70%-75% de la luz del vaso ocasiona una incapacidad del mismo para aumentar el flujo ante situaciones de incremento de la demanda, y reducciones mayores del 80% comprometen el flujo en reposo, por lo que leves cambios de calibre a partir de ese nivel suponen grandes cambios en el aporte de oxgeno al miocardio. ste es el mecanismo subyacente en los sndromes coronarios crnicos con sntomas (angina estable) o asintomticos (isquemia silente).

Nuevo concepto: paciente vulnerable

La activacin de mecanismos defensivos contra el material lipdico especficos e inespecficos a nivel local, es decir, la inflamacin de la placa, conlleva la activacin de clulas inmunitarias (inicialmente monocito-macrfagos) que tratan de digerir el depsito graso (denominndose clulas espumosas), y que mediante la expresin de mediadores y citocinas a nivel local y sistmico (selectinas, molculas de adhesin, interleucinas, TNF, protena C reactiva, etc.) desencadenan y perpetan el fenmeno inflamatorio local y en cierto grado tambin sistmico. En la actualidad se conoce que la presencia de niveles elevados en plasma de ciertos reactantes de fase aguda como la protena C reactiva o el fibringeno se relaciona con la extensin y la actividad inflamatoria en las placas de ateroma, as como con el pronstico del paciente en los SCA. As, los marcadores de inflamacin sistmica en la enfermedad coronaria son objeto de estudio en la actualidad. Estos y otros estudios han dado pie a la evolucin del concepMedicine 2005; 9(39): 2571-2579

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

to de la placa vulnerable hacia el del paciente vulnerable, concepto ms global que hace referencia a pacientes en los que hay un riesgo elevado de muerte cardaca por presentar una elevada carga de placas aterosclerticas vulnerables con alto grado de actividad inflamatoria en su interior (que tal vez se puedan evidenciar con modernas tcnicas de imagen como la resonancia magntica cardaca, tomografa computarizada multicorte, ecografa intracoronaria, angioscopia coronaria, tcnicas termomtricas y de inmuno-fluorescencia, etc.), tendencia a la trombosis por actividad inflamatoria sangunea (pudiendo tal vez ser detectada con la determinacin plasmtica de ciertos marcadores) y miocardio vulnerable con especial sensibilidad para desarrollar dao celular y arritmias malignas ante episodios isqumicos.

El miocardio sometido a isquemia sufre una serie de alteraciones bioqumicas que conllevan alteraciones en la funcin mecnica (distole y sstole), alteraciones electrocardiogrficas y finalmente clnicas (dolor o equivalentes anginosos), conformando lo que se ha dado en llamar cascada isqumica. Resear que la funcin diastlica (que es un proceso activo y que por tanto consume adenosintrifosfato [ATP]) es en general ms sensible a isquemia que la funcin contrctil. Adems a veces la isquemia produce las citadas alteraciones pero sin que el paciente llegue a tener sntomas, casos en los que se detecta la presencia de isquemia electrocardiogrfica sin angina (isquemia silente). Adems de estas alteraciones, en el miocardio isqumico se producen una serie de fenmenos que conviene conocer: Acoplamiento contractilidad-perfusin Al disminuir el flujo en una zona del miocardio, ste sufre unas alteraciones metablicas que concluyen en una disminucin de la contractilidad (y por eso de la demanda de O2) para adaptar el consumo al aporte de O2. Es decir, que ante un aporte reducido de oxgeno las clulas desplazan el consumo energtico hacia los procesos bsicos para su subsistencia, con lo que la energa disponible para la contraccin-relajacin se ve muy reducida. Eso produce alteracin en la relajacin (disfuncin diastlica) y en la contractilidad (hipoquinesia o aquinesia) de esa zona del miocardio. Miocardio hibernado. Derivado de lo anterior, representa un tejido miocrdico hipocontrctil por reduccin en general crnica del flujo coronario, pero que ante la activacin inotropa y/o cronotropa consigue mejorar la contractilidad a expensas de activar rutas metablicas alternativas (anaerobias), por lo que si se mantiene el estmulo acaba desarrollando necrosis de la zona. Es tejido viable, de tal forma que su revascularizacin produce un ajuste al alza del acoplamiento contractilidad-perfusin, con la subsiguiente mejora contrctil (y por ello de la fraccin de eyeccin) y evitando la necrosis. Miocardio aturdido. Se trata de una zona que tras un dao isqumico agudo resuelto (por ejemplo, un IAM fibrinolisado con xito) mantiene hipocontractilidad a pesar de haberse restablecido el flujo. Es un proceso ligado sobre todo a la lesin por radicales libres inherentes al dao por reperfusin.

Clasificacin clnica de los sndromes coronarios y consecuencias de la isquemia

Como se ha apuntado previamente, la diferencia entre isquemia aguda y necrosis estriba slo en el grado. En ambas, la placa responsable es vulnerable, de tal forma que en un caso el trombo es parcialmente oclusivo (AI) o produce la obstruccin total de la arteria (necrosis o IAM). Por ello la denominacin clsica de AI e IAM se engloban hoy da bajo el trmino genrico de SCA. Las consecuencias de la isquemia y de la ateromatosis coronaria para el miocardio se exponen en la tabla 3. Con estos seis elementos se construyen las principales formas clnicas de la enfermedad coronaria y as se diferencian (tabla 4).

TABLA 3

Consecuencias de la isquemia y de la ateromatosis

Consecuencias generales de la isquemia en el paciente:
II. Dolor II. Alteraciones electrocardiogrficas: Con ascenso del ST; ondas Q Sin ascenso del ST: angina inestable III. Disfuncin ventricular IV. Posible elevacin enzimtica (indicativa de necrosis)

Consecuencias generales de la placa de ateroma:

A. Obstruccin o estenosis de la luz coronaria B. Tendencia a la rotura y trombosis

TABLA 4

Formas clnicas de los sndromes coronarios

IAM (SCA con ascenso del ST) Obstruccin trombtica completa aguda de la luz arterial por rotura y trombosis de la placa Dolor Ascenso de ST. Onda Q Angina inestable (SCA sin ascenso del ST) Obstruccin trombtica incompleta aguda por rotura y trombosis no oclusiva Dolor Ausencia de ascenso de ST (puede haber descenso del ST y/o alteraciones de la onda T) Ausencia de elevacin enzimtica Angina estable (SCC sintomtico) Estenosis crnica y progresiva > 75% de la luz coronaria Dolor Sin cambios, con descenso del ST o alteraciones en la onda T durante la angina Ausencia de elevacin enzimtica Isquemia silente (SCC asintomtico) Estenosis crnica y progresiva > 75% de la luz coronaria Ausencia de dolor Sin cambios, con descenso del ST o alteraciones en la onda T durante la isquemia Ausencia de elevacin enzimtica

Elevacin enzimtica Consecuencia o complicaciones del IAM (mecnicas y otras)

SCA: sndrome coronario agudo; SCC: sndrome coronario crnico; IAM: infarto agudo de miocardio.

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CARDIOPATA ISQUMICA. CONCEPTO. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS. ETIOPATOGENIA. CLASIFICACIN BIOLGICA Y CLNICA. IMPLICACIONES EN LA CALIDAD DE VIDA

Tambin se trata de un tejido viable, cuya mejora funcional es lentamente progresiva. Circulacin colateral Es uno de los mecanismos de defensa frente a la isquemia que presenta el miocardio. La hipoperfusin miocrdica mantenida largo tiempo supone un estmulo para la aparicin de nuevos vasos de circulacin colateral desde otras arterias que consiguen mejorar la perfusin de la zona isqumica (con lo que en ocasiones mejora la contractilidad de esa rea miocrdica) y adems limitan la extensin del dao subsiguiente a una eventual oclusin trombtica aguda del vaso. El llamado infarto subendocrdico o infarto no Q, tpico de pacientes con enfermedad coronaria crnica difusa, tiene con frecuencia este mecanismo fisiopatolgico. Preacondicionamiento isqumico Es relativamente frecuente que episodios repetidos de isquemia breve (angina premonitoria) precedan a un SCA (IAM o AI). Esos episodios inducen la expresin calular de ciertas protenas como las HSP (heat shock proteins) que consiguen preparar desde el punto de vista bioqumico a la clula, de forma que cuando se produce la oclusin completa la extensin de la necrosis es menor de la esperada. Alteraciones electrocardiogrficas En la actualidad, el electrocardiograma de superficie de 12 derivaciones (ECG) contina siendo la prueba ms eficiente para detectar y evaluar la presencia de isquemia en el miocardio. La zona subendocrdica es la ms sensible a la isquemia, dado que se encuentra sometida al estrs de pared y a la presin intraventricular en mayor medida que la zona subepicrdica del msculo cardaco. Por este motivo se considera que el defecto de perfusin subepicrdico (que por tanto incluye toda la transmuralidad del msculo) es ms intenso que el subendocrdico. Las clulas miocrdicas sometidas a isquemia presentan alteraciones bioqumicas que conducen a una alterada expresin y funcin de algunas protenas canales inicos de membrana responsables de corrientes inicas transmembranosas que conlleva la alteracin del potencial de accin, especialmente la repolarizacin. Estas alteraciones en la repolarizacin se pueden detectar en el ECG de superficie, ya que alteran el segmento ST y la onda T en las derivaciones que exploran la zona isqumica (tabla 5). Clsicamente se habla de una serie de grados de isquemia desde el punto de vista electrocardiogrfico, que se exponen en la tabla 6. Inestabilidad elctrica y arritmias Las clulas isqumicas estn irritables desde el punto de vista elctrico, y pueden dar lugar a la aparicin de automatismo anormal y alteraciones en la conduccin del impulso elctrico que puede originar arritmias. Dado que el grado de isquemia no es igual en todas las clulas del miocardio, se produce una dispersin en la repolarizacin y la refractariedad, que facilita la aparicin de fenmenos de reentrada funcional que desencadenan arritmias. De hecho, la mayora de
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TABLA 5

Localizacin electrocardiogrfica de la zona isqumica del miocardio

Regin del miocardio afectada por la isquemia Derivaciones que la exploran V1, V2, V3, V4 V5, V6 I, aVL II, III, aVF Cambios recprocos en V1, V2 (poco empleadas V7, V8) Precordiales derechas V3R, V4R

Anteroseptal Lateral baja Lateral alta Inferior Posterior Ventrculo derecho

TABLA 6

Grados de isquemia electrocardiogrfica

Isquemia subendocrdica Ondas T picudas y altas Isquemia subepicrdica Negativizacin de las ondas T Lesin subendocrdica Descenso del segmento ST sobre la lnea de base isoelctrica, clsicamente horizontal o descendente Lesin subepicrdica Ascenso del segmento ST (clsicamente convexo hacia arriba o en lomo de delfn) Necrosis Aparicin de ondas Q. La muerte celular y sustitucin por tejido fibrtico supone un agujero elctrico, es decir, que en esa zona no hay actividad elctrica, por lo que todas las fuerzas de despolarizacin se alejan de ese punto, originando en las derivaciones que exploran ese punto una onda negativa (Q). Las ondas Q no son exclusivas del infarto (pueden verse en miocardiopata hipertrfica, preexcitacin, taquicardias, etc. e incluso en sujetos sanos, especialmente en derivaciones I, aVL, V5-V6), por lo que se consideran ondas Q patolgicas de necrosis cuando suponen al menos el 25% de la amplitud del QRS y tienen al menos 0,04 seg de duracin

los pacientes que mueren sbitamente durante la fase aguda de un episodio isqumico lo hacen a consecuencia de arritmias ventriculares malignas inducidas por la isquemia (sobre todo fibrilacin ventricular). Por otra parte, en los supervivientes a un infarto de miocardio, la zona de cicatriz fibrosa residual en ocasiones presenta islotes o canales de clulas vivas que la atraviesan, de forma que se establecen circuitos de reentrada anatmica que son el sustrato ms frecuente en los pacientes con taquicardias ventriculares monomorfas sostenidas. Remodelado postinfarto La zona infartada del miocardio en ocasiones sufre un adelgazamiento y dilatacin agudos no explicables por una necrosis adicional del miocardio, sino por estiramiento de las fibras miocrdicas de la zona infartada. Este fenmeno se conoce como expansin del infarto y supone un incremento del riesgo de rotura en la fase aguda, de disfuncin sistlica e insuficiencia cardaca y de formacin de aneurisma ventricular. La zona sana tras el infarto sufre procesos de dilatacin e hipertrofia compensadores para intentar mantener el volumen de eyeccin (es decir, la funcin sistlica), siendo un fenmeno funcionalmente positivo, pero la dispersin en la repolarizacin celular que eso genera, especialmente en reas limtrofes del infarto, facilita el desarrollo de arritmias malignas. La combinacin de expansin del infarto, hipertrofia y dilatacin constituye el llamado remodelado postinfarto. Los inhibidores de la enzima conMedicine 2005; 9(39): 2571-2579

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

vertidora de la angiotensina disminuyen la dilatacin ventricular, con un remodelado apropiado, y limitan la disfuncin ventricular postinfarto.

riesgo la que marca las diferentes actitudes teraputicas a llevar a cabo en los pacientes.

Nueva clasificacin del sndrome coronario agudo

La clasificacin clsica de la enfermedad coronaria en enfermedad coronaria crnica: enfermedad coronaria sin isquemia, isquemia silente y angina estable, y enfermedad coronaria aguda: AI, IAM sin onda Q (subendocrdico), IAM con onda Q (transmural), IAM complicado, muerte sbita, ha cambiado en lo que se refiere a los SCA, para facilitar una mejor estratificacin pronstica inicial en el SCA con y sin elevacin del ST. Los motivos son: 1. La diferenciacin clsica entre IAM con y sin onda Q ha perdido buena parte de su vigencia hoy da por varios motivos. Clsicamente se identificaba el IAM con onda Q con trasmuralidad del infarto, si bien estudios anatomopatolgicos evidencian la falta de correlacin entre estos dos datos en muchas ocasiones. Adems la presencia o ausencia de ondas Q slo puede establecerse a posteriori una vez que el IAM ya se ha establecido, por lo que tiene escaso valor en cuanto al manejo inicial del paciente. Por otra parte, en la era prefibrinoltica la mayora de los IAM que cursaban con ascenso del ST en la fase aguda acababan desarrollando ondas Q, pero con la terapia urgente de reperfusin (angioplastia coronaria transluminal percutnea [ACTP] con o sin stent o fibrinlisis) puede abortarse el desarrollo de las mismas, con lo que hoy da se sabe que la presencia o ausencia de ondas Q guarda poca relacin con la extensin del IAM. Adems, no hay diferencias pronsticas significativas a corto plazo en los IAM con o sin onda Q. 2. La diferenciacin entre AI e infarto sin onda Q no puede establecerse en el momento que acude el paciente al hospital, pues se distinguen por la elevacin de los marcadores bioqumicos cardacos de necrosis (clsicamente la CPK y de su fraccin CPKmb que supone, al menos, el 10% de la CPK total), que empieza a ser detectable a las 4-8 horas del inicio de los sntomas, luego el diagnstico diferencial se establece a posteriori. Por otra parte, el desarrollo de marcadores de necrosis ms sensibles, ms especficos y ms precoces que la CPK (troponinas cardioespecficas T o I) ha supuesto detectar un subgrupo de pacientes con AI (sin elevar la CPK) en los que hay necrosis cardaca de menor entidad (dao miocrdico menor o microinfarto), y estos pacientes presentan un mayor riesgo de desarrollo de IAM y complicaciones durante la fase aguda del SCA. Por todo ello, en cuanto a la clasificacin inicial de los pacientes, los SCA se deben clasificar en SCA con ascenso del ST (que se benefician del tratamiento urgente de reperfusin) o SCA sin ascenso del ST (que no se benefician de dicha terapia, en los que el objetivo es estabilizar la placa complicada), pues conlleva implicaciones pronsticas y teraputicas urgentes. Los SCA sin ascenso del ST se clasifican en funcin de su riesgo global (bajo, medio o alto) en virtud de una serie de marcadores entre los que destaca la elevacin de troponina cardaca, siendo esta clasificacin de
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Implicaciones en la calidad de vida

El IAM puede producir disfuncin ventricular por prdida de msa contrctil que se acompaa del desarrollo de insuficiencia cardaca, asociada a incapacidad de realizar esfuerzo fsico por aparicin de sntomas (disnea, fatigabilidad, etc.). La angina estable tambin limita la actividad fsica por aparicin de angina con el esfuerzo. A esto se le une el miedo inherente a saberse portador de una enfermedad potencialmente mortal durante los episodios agudos isqumicos o por desarrollo de arritmias malignas. Adems, los pacientes coronarios precisan de medicacin diaria y crnica no exentas de efectos secundarios y de control mdico estrecho de su situacin con revisiones peridicas, as como un cambio drstico en el estilo de vida para prevenir su progresin. Estos datos, unidos a su alta prevalencia, hacen que la enfermedad coronaria origine con frecuencia incapacidad laboral u obligue a modificar la actividad habitual del paciente, con desarrollo de depresin o ansiedad asociadas.

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