1.

Bacilos grampositivos formadores de esporas Los bacilos grampositivos formadores de esporas son las especies de los gneros Bacillus y Clostridium. Estos bacilos son cosmopolitas y debido a que forman esporas, pueden sobrevivir en el ambiente por muchos aos. El gnero Bacillus es aerobio, en tanto que los del gnero Clostridium son anaerobios obligados. (1) De las numerosas especies de ambos gneros Bacillus y Clostridium, la mayor parte no causan enfermedad y no se han estudiado en microbiologa mdica. Sin embargo, varias especies, causan enfermedades importantes en el hombre. (1) El ntrax, padecimiento prototipo en la historia de la microbiologa, es causada por Bacillus anthracis. El ntrax sigue siendo una enfermedad importante de los animales, en ocasiones, del hombre, y B. anthracis podra ser un agente principal de guerra biolgica. (1) "Los clostridios causan varias enfermedades graves mediadas por toxinas: Clostridium tetani, ttanos, Clostridium botulinum, botulismo; Clostridium perfringes, gangrena gaseosa; y Clostridium difficile, colitis seudomembranosa. "(1) 2. Gnero Bacillus El gnero Bacillus est compuesto por bacilos grampositivos grandes caracterizados por su capacidad para producir endosporas. El gnero incluye microorganismos aerobios estrictos y anaerobios facultativos. Bacillus anthracis es causante de enfermedad en el ser humano. Muchas otras especies estn distribuidas en la naturaleza y se hallan en la mayor parte de las muestras de suelos, agua y polvo. Ciertos miembros de dicho gnero han adquirido importancia como productores de antibiticos. (1) Bacillus anthracis El carbunco (enfermedad de los animales herbvoros, ovinos y bovinos, equinos, porcinos y caprinos) es causado por el B. anthracis, un bacilo grampositivo aerobio y formador de esporas. Es un bacilo recto que mide de 3 a 5 micras de largo y de 1 a 1.2 micras de ancho, es inmvil. Estn encapsulados durante la proliferacin en el animal infectado. (2) Determinantes de la patogenicidad. La patogenia del B. anthracis depende de dos factores de virulencia importantes: una cpsula polisacrida (cido D-glutmico) y una exotoxina.. Solo se ha identificado un tipo capsular, probablemente debido a que la cpsula se compone solo de cido glutmico. (4) La cpsula interfiere en la fagocitosis. Los efectos letales se deben a una exotoxina que consiste en tres protenas caractersticas y serolgicamente activas: el antgenos protector (PA), el factor de edema (EF) y el factor letal (LF). (2) La toxina se puede detectar en el lquido edematoso recogido de pacientes con carbunco. Patogenia Modos de transmisin: Los seres humanos se infectan de una de tres formas:

La infeccin de la piel se produce por contacto con tejidos de animales (bovinos, ovejas, cabras, caballos, cerdos y otros ms) que han muerto de la enfermedad, y tal vez por insectos picadores que se han alimentado parcialmente de dichos animales; por pelo, lana o cueros contaminados o por productos hechos con ellos como tambores, cepillos, etc.; por tierra contaminada por animales infectados o harina de hueso contaminada que se usa como abono en horticultura y jardinera. (3)

El carbunco por inhalacin es provocado por la inhalacin de esporas en procesos industriales peligrosos como el curtido de cueros o el procesamiento de lana o huesos, en los que pueden generarse aerosoles con esporas de B. anthracis. Los microorganismos, se multiplican en los pulmones y son barridos hacia los ganglios linfticos biliares de drenaje, donde se reproduce una necrosis hemorrgica El carbunco intestinal y el bucofarngeo se deben a la ingestin de carne contaminada; lo que ocurre rara vez, con la resultante invasin y ulceracin de la mucosa gastrointestinal. (1) No hay pruebas de que la leche de animales infectados transmita el carbunco.

El Perodo de incubacin es de varias horas a siete das; muchos casos se manifiestan en el trmino de 48 horas del contacto. La transmisin de una persona a otra es muy rara. Los objetos y el suelo contaminados por esporas pueden permanecer infectantes durante decenios. (3) La enfermedad se propaga entre los animales herbvoros por medio del suelo y piensos contaminados, entre los omnvoros y carnvoros por la ingestin de carne, harina de hueso u otros productos alimentarios contaminados, y entre los animales salvajes, al devorar la carne y otros tejidos de animales con carbunco. Resistencia: Debido a su capacidad para producir esporas, el bacilo del carbunco es sumamente resistente a los ambientes qumicos y fsicos adversos. Una temperatura de 120oC durante 15 min puede inactivar a las esporas. Las esporas permanecen viables durante aos en las pasturas contaminadas. (2) Epidemiologa. Es principalmente una enfermedad de herbvoros; los humanos y los carnvoros son huspedes accidentales. La incidencia del carbunco en el hombre es baja. Es fundamentalmente un riesgo ocupacional de los trabajadores que preparan pieles o pelo (especialmente de cabras), huesos y sus productos, y lana, as como de los veterinarios y trabajadores agrcolas y silvcolas que manipulan animales infectados. El reservorio comprende animales normalmente herbvoros, domsticos y salvajes, que expulsan los bacilos en las hemorragias terminales o riegan sangre al morir. Al exponerse al aire, las formas vegetativas esporulan, y las esporas de B. anthracis, que resisten situaciones ambientales adversas y la desinfeccin, pueden permanecer viables en suelos contaminados durante muchos aos despus que ha cesado la infeccin de fuentes animales. La piel y los cueros secos o procesados de otras formas provenientes de animales infectados pueden albergar las esporas durante aos, y son los fmites que transmiten la infeccin a nivel mundial. El carbunco humano es endmico en las regiones agrcolas del mundo en que es comn el carbunco de los animales, incluso en pases de Amrica del Sur y Central, Europa oriental y meridional, Asia y frica. Diagnstico de laboratorio: En medios de cultivo, crecen como largas cadenas semejantes a caas de bamb. En laboratorio pierde su cpsula. Prolifera bien en placas con agar sangre donde da colonias de color gris y que no son hemolticas. La proliferacin mxima se obtiene con un pH de 7-7.4 en condiciones aerobias, pero se produce desarrollo en ausencia de oxgeno. (2) y crece a un rango de temperatura de 12 a 45C. Las colonias crecen como "cabeza de medusa". Cuando no se encuentran esporulados son destruidos por accin de la luz solar en 6 a 12 horas. En la gelatina, el crecimiento en profundidad demuestra un "pino invertido" con las ramas mas largas en la superficie; la licuefaccin es lenta. Para diagnosticar el ntrax en los frotis de sangre se recurre al mtodo de

Mc Fadyean de tincin de B. anthracis . Las muestras provienen de pus y lquido de la lesin local, sangre y esputo; el frotis teido de la lesin local de la sangre de animales muertos, frecuentemente se observan cadenas de bacilos grampositivos grandes. El ntrax tambin puede identificarse en frotis secos mediante tcnicas de inmunofluorescencia. Las pruebas serolgicas incluyen anticuerpos precipitantes o hemaglutinantes, los que pueden demostrarse en el suero de individuos o animales vacunados o infectados (2) Ni los aspectos morfolgicos ni las caractersticas de cultivo habituales permiten diferenciar al B. anthracis de las cepas inmviles de B. cereus, el microorganismo con el que ms fcilmente se confunde. Sin embargo, las cepas virulentas de B. anthracis son los nicos microorganismos que producen colonias rugosas cuando proliferan en ausencia de un mayor nivel de CO2 y colonias mucoides cuando proliferan en un medio con bicarbonato de sodio en una atmsfera con un 5% de CO2 (2) 3. Gnero Clostridium El gnero Clostridium engloba a bacilos grampositivos esporulados anaerbicos estrictos. Son bacilos rectos o curvos, de diferentes tamaos. La espora es redonda u oval, deforma el cuerpo de la bacteria, y suele ser subterminal. (2) Clostridium botulinum "C. botulinum es un bacilo de distribucin mundial, grampositivo, no capsulado, que presenta esporas subterminales deformantes y resistentes" (1) . Estas esporas son particularmente "resistentes al calor, soportando una temperatura de 100C cuando menos durante 3 a 5 horas; esta resistencia al calor disminuye en pH cido o en concentraciones elevadas de sal"(2) . Para destruirlas se requiere un calentamiento a 120C durante por lo menos 4 minutos. Las esporas de C. botulinum estn ampliamente difundidas en el suelo, "y, por tanto, con frecuencia contaminan vegetales, frutas y otros materiales; en el agua y en el intestino del hombre. Son de distribucin mundial". C. botulinum es mvil gracias a los flagelos pertricos que posee." (1) Determinantes de patogenicidad: Toxinas Cada especie de C. botulinum secreta slo un tipo de toxina. La toxina es una protena de forma cristalina de aproximadamente 1000000 daltons. Las toxinas son sintetizadas durante el crecimiento celular en forma de protoxinas muy poco virulentas, se acumulan en el citoplasma y son liberadas luego por lisis celular. (4) Existen, por lo tanto, 7 especies diferentes de C. botulinum segn las propiedades de su toxina: (4)

Tipo A: es muy virulenta, se encuentra en los vegetales y afecta al hombre Tipo B: es poco virulenta, se la encuentra en los cerdos pero tambin en los pescados, verduras y leche. Se desarrolla en el hombre. Tipo C: su poder patgeno es escaso y afecta pocas veces al hombre, pero si afecta a aves. Se distinguen tres toxinas C1, C2 y C3. La C1 es la neurotoxina. Tipo D: afecta rara vez a la especie humana, pero s a bovinos y equinos. Tipo E: es muy virulenta. Tipo F: se tratara de un subgrupo del tipo E o de un mutante, se la encuentra en el pescado. Tipo G: fue aislada en un capo de maz. (4)

Son toxinas proteicas, termolbiles, pueden estar unidas a hemaglutininas y pueden transformarse en toxoides. Su produccin necesita condiciones de anaerobiosis y es ptima a pH 7 y temperatura de 30 C. (5)

No todos los diferentes tipos de C. botulinum dan intoxicaciones humanas ni lo hacen con la misma frecuencia. Slo los tipos A, B, y E son frecuentemente acusados de producir botulismo. La A y la B son las ms potentes y frecuentes. La A produce enfermedad ms grave que la B. Nunca se ha acusado al tipo G y el tipo G lo ha sido en menos del 0.1%. La dosis letal mnima para el hombre es de 10-8 g (1) y su afinidad por el sistema nervioso es variable, siendo la ms neurfila la A y la menos afn la B. La toxina bloquea la produccin do la liberacin de acetilcolina en las uniones sinpticas y neuromusculares, a las que llega mediante la circulacin; producindose parlisis flccida.. Hidrolizan a la sinaptobrevina( que es la que fija las vesculas sinpticas a la membrana presinptica) por tanto, impide su fusin. La toxina botulnica no es destruida por las proteasas del tubo digestivo porque est protegida por la formacin de complejos con otras protenas. De hecho las proteasas intestinales activan la toxina, que es una cadena polipeptdica nica con porciones Ay B. La toxina botulnica afecta las terminaciones nerviosas perifricas. Una vez que ha atravesado el revestimiento intestinal es transportada en la sangre hacia las uniones neuromusculares. Aqu puede unirse con ganglisidos en las placas terminales nerviosas motoras, donde es captada. Los sucesos interiores no se conocen pero dan como resultado el bloqueo presinptico de la liberacin de acetilcolina. La interrupcin de la estimulacin nerviosa causa la relajacin irreversible de los msculos, lo que conduce al paro respiratorio. (4) Patogenia Se conocen tres formas de botulismo: la de origen alimentario (clsica); el botulismo por heridas y el botulismo del lactante. El sitio de produccin de toxina es diferente en cada una de las formas mencionadas, pero todas comparten el signo comn de parlisis flccida como consecuencia de la accin de la neurotoxina botulnica. Los sntomas pueden aparecer en 6 horas, o pueden tardar hasta 6 das. El perodo de incubacin ms comn es de 12 a 36 horas. Cuanto antes comienzan los sntomas, ms grave suele ser la intoxicacin.

Intoxicacin alimentaria

La intoxicacin es el resultado de la ingestin de alimentos e los cuales C. botulinum se ha desarrollado y ha producido la toxina. Los alimentos responsables ms comunes son los alimentos empacados al vaco o los ahumados o curados con especias, los cuales se ingieren sin ser cocinados previamente. Las esporas de C. botulinum germinan en tales alimentos en condiciones de anaerobiosis y las formas vegetativas se reproducen y elaboran la toxina. Los sntomas comienzan de 18 a 24 h despus de la ingestin, con trastornos visuales, (incoordinacin de los msculos de los ojos, visin doble), incapacidad para deglutir y dificultada para hablar; los signos de parlisis bulbar son progresivos y la muerte se presenta por parlisis respiratoria parao cardiaco. Los sntomas gastrointestinales incluyen vmitos y raras veces diarrea, sin ser prominentes. No hay fiebre y no se pierde el estado de conciencia hasta poco antes de la muerte. La tasa de mortalidad es elevada y los pacientes que se recuperan no desarrollan antitoxina en la sangre. (1)

Botulismo por heridas:

Se observa el mismo cuadro clnico que el anterior despus que el microorganismo causal contamine una herida en la cual surge un medio anaerobio; es un cuadro raro. (3)

Botulismo del lactante:

Es resultado de la ingestin de esporas y su proliferacin, as como de la produccin in vivo de toxina en el intestino. Ataca casi exclusivamente a nios menores de un ao, pero puede afectar a adultos que tengan alteraciones en la anatoma y microflora de las vas gastrointestinales. En forma tpica, la enfermedad comienza con un estreimiento al que siguen letargia, intranquilidad, falta de apetito, ptosis, dificultada para deglutir, perdida del control de la cabeza e hipotona, que evoluciona hasta aparecer debilidad generalizada (el bebe "laxo") y, en algunos casos, insuficiencia y paro respiratorios. El botulismo del lactante tiene muy diversos grados de gravedad clnica, y va desde una enfermedad benigna de comienzo gradual, hasta la muerte repentina del nio. Algunos estudios sugieren que puede causar aprox. 5% de los casos de sndrome de muerte sbita del lactante. (3) Epidemiologa El reservorio de C. botulinum es esencialmente telrico, tambin se encuentra en el agua y en el intestino de algunos animales. Modo de transmisin:

Alimentario: ingestin de alimentos en que se ha formado la toxina. (3) Las conservas que con mayor frecuencia dan lugar a brotes son las vegetales, por la fcil contaminacin a partir del reservorio telrico. Las conservas o semiconservas de pescado producen la mayora de los brotes por C botulinum tipo E. La presencia de toxina botulnica habitualmente no se acompaa de alteraciones en el aspecto, olor o sabor del alimento. (2) Por heridas: contaminacin de lesiones con tierra o arena contaminada, o de fracturas abiertas tratadas inadecuadamente por esporas ambientales. (2) Del lactante: ingestin de las esporas botulnicas que germinan en las vas intestinales y no por ingestin de la toxina preformada. (3) Se ha relacionado con el consumo de miel, jarabes azucarados y presencia de un ambiente polvoriento. La miel acta como vector de las esporas y el polvo las moviliza facilitando su ingestin. (2)

Diagnstico de laboratorio: El botulismo de origen alimentario se confirma mediante la identificacin de la toxina botulnica especifica en el suero, las heces, el aspirado gstrico y el alimento sospechoso, o por cultivo de C. botulinum de las heces de un caso clnico. Es til la identificacin de los microorganismos en el alimento sospechoso, aunque no tiene validez para el diagnstico, porque las esporas botulnicas estn distribuidas muy ampliamente; es ms importante la presencia de la toxina en un alimento que se sospecha que esta contaminado. El diagnostico puede aceptarse en una persona con el sndrome clnico, que ha consumido un alimento sospechoso en una situacin en la cual se ha confirmado el diagnostico por datos de laboratorio. (3) "El botulismo por heridas se diagnostica por la presencia de la toxina en el suero o la presencia de la bacteria en el cultivo de material dela herida. La electromiografa con estimulacin repetitiva rpida es til para corroborar la impresin clnica en todas las formas de botulismo." (3) El diagnstico del botulismo del lactante se confirma por la identificacin directa del C. botulinum, su toxina o de ambos, en las heces de los enfermos o en especimenes de necropsias. Con escasa excepciones no se ha detectado toxina en el suero de los pacientes. (3) Dado que sta es extremadamente potente, las muestras se manejan en sus envases originales y con sumo cuidado. El Tes. del cloruro de edrofonio es positivo en la mayora de los pacientes: Se administra una sustancia que impida la destruccin de la acetilcolina, y se produce una rpida, aunque fugaz, mejora de los sntomas. El diagnstico diferencial del botulismo incluye

procesos como la neuropata de Guillain-Barr (que se da despus de algunas viriasis), el sndrome de Eaton-Lambert (asociado a algunos cnceres de pulmn), intoxicaciones qumicas o triquinosis. Tratamiento: En la intoxicacin alimentaria si el diagnstico es temprano, se puede intentar la eliminacin de la toxina del estmago, mediante induccin del vmito o lavado gastrointestinal. La toxina se puede administra antitoxina trivalente (A, B y E). En el botulismo de heridas, adems, se desbrida y drena la herida y se administran antimicrobianos (Penicilina G, Metronidazol.) (2) En el botulismo del lactante no deben administrarse antimicrobianos, pues al destruir las formas vegetativas de C. botulinum en el intestino, se incrementa la concentracin de toxina libre y empeora el cuadro. El tratamiento se basa en las medidas de mantenimiento respiratorio. (2)