Sei sulla pagina 1di 45

Historia Clnica Acadmica

(tercera edicin)

Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Medicina Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Historia Clnica Acadmica


tercera edicin
ISBN: 970-32-2645-0 2005. Derechos reservados conforme a la ley. Facultad de Medicina, UNAM. Folio CAPES: 008/2006.

El contenido de esta publicacin est protegido por la Ley de Derecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, por ningn medio mecnico, electrnico o cualquier otro, sin el permiso escrito del Comit Asesor de Publicaciones, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Supervisin editorial a cargo del CAPES. El contenido de este Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un auxiliar de la enseanza.

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director Dra. Rosalinda Guevara Guzmn Secretaria General Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Secretario de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Tcnica del Consejo Tcnico Dr. Melchor Snchez Mendiola Secretario de Educacin Mdica Dr. Ricardo Valdivieso Caldern Secretario de Servicios Escolares Dr. Luis Felipe Abreu Hernndez Secretario de Planeacin C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Lic. Ral A. Aguilar Tamayo Secretario Jurdico y de Control Administrativo Dr. Guillermo Rosales Daz Coordinador de Investigacin Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educacin Mdica Continua Dra. Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Bsicas Dra. Ma. Eugenia Ponce de Len Coordinadora de Modificacin del Plan de Estudios

Dr. Fernando Castillo Njera Coordinador de Control de Gestin y Enlace Dr. Arturo Ruiz Ruisnchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Dr. Malaquias Lpez Cervantes Proyectos Especiales de Investigacin

SECRETARA DE ENSEANZA CLNICA, INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL

Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Secretario Dr. Eduardo Gonzlez Quintanilla Jefe de la Unidad de Planeacin y Evaluacin Ing. Genaro Snchez Romano Jefe de la Unidad de Programacin,Supervisin e Informacin Dra. Grisel Emilia Uribe Martnez Jefa del Departamento de Tercer Ao Dra. Gabriela Villarreal Guerra Jefa del Departamento de Cuarto Ao Dra. Ana Mara Monterrosas Rojas Jefa del Departamento de Internado Mdico Dr. Abel Delgado Fernndez Jefe del Departamento de Servicio Social Lic. Jos Antonio Irzar Rojas Jefe del Departamento de Apoyo Acadmico Dr. Jess Martnez Crdenas Jefe del Departamento de Informacin y Control Docente Dr. Avissa Alcntara Vzquez Jefe del Departamento de Patologa Lic. Juan Jos Prez Cruz Jefe de la Unidad Administrativa

RESPONSABLES DE LA ELABORACIN DE ESTE MANUAL Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Dr. Eduardo Gonzlez Quintanilla Dr. R. Mauricio Domnguez Brito Dr. Enrique Espinosa Manriquez Dr. Ulises Guzmn Garca Dr. Hugo Meja Arregun Dra. Grisel Emilia Uribe Martnez Dra. Beatriz Rosales Oliva Dra. Karem Mendoza Salas Dra. Hena Guadalupe Pineda Rivera Dr. Jorge Pea Balderas Dr. Javier Aragn Robles Dra. Gabriela Villarreal Guerra

AGRADECIMIENTO La realizacin del trabajo tcnico de este Manual estuvo a cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar.

Contenido

1. Presentacin _______________________________________ 7 2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8 3. Carta de los derechos generales de los mdicos _________ 11 4. Cdigo de conducta biotica y/o deontolgico del personal mdico y paramdico ____________________ 18 5. Introduccin ________________________________________ 19 6. Historia clnica acadmica ____________________________ 23 7. Procesamiento de la informacin ______________________ 30 Diagnsticos ________________________________________ 30 8. Plan de manejo, pronsticos y criterios de referencia _____ 31 Anexo A Concentrado de exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa _______________________________________ 33 Anexo B Autoevaluacin de la historia clnica acadmica _____________ 35 Anexo C Gua para el alumno al preparar la discusin de un caso clnico _________________________________________ 36 Diagrama de discusin de un caso _______________________ 37 Anexo D Glosario de trminos __________________________________ 39 Lecturas recomendadas _________________________________ 43

[5]

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Presentacin

de pregrado tiene como objetivo terminal graduarse como mdico general; su campo de trabajo ser muy amplio y difcil ya que se espera que sea capaz de solucionar en el primer nivel de atencin alrededor de 80 a 85 % de los problemas de salud en Mxico. Esto deber hacerlo prcticamente solo y con aplicacin de tecnologa bsica, ya que en muchas ocasiones no tendr acceso a recursos tecnolgicos ms complejos, ya sea por razones econmicas, de ubicacin geogrfica o por limitaciones laborales. Esto implica que el mdico general deba contar con una muy slida formacin clnica. Para obtener esta formacin, el estudiante ingresa a sedes clnicas a partir del estudio de las asignaturas de Propedutica y Fisiopatologa y de Patologa general; en los siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto aos, aprender y afinar una serie de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores que habr de aplicar para solucionar los problemas de salud. Para lograrlo, cuenta con una metodologa (el mtodo clnico), un instrumento (la historia clnica) y una forma de razonamiento particular de los mdicos (el razonamiento clnico). Es por esto que la Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de la importancia de favorecer un proceso de enseanzaaprendizaje bien estructurado, propone el presente formato de Historia Clnica Acadmica (HCA) que, sin ser exhaustivo, cumple con los requisitos acadmicos y metodolgicos indispensables para recabar la informacin clnica de los pacientes en una forma lgica y
L ESTUDIANTE DE MEDICINA

sistematizada que permite: analizarlos, establecer hiptesis diagnsticas, manejo teraputico, pronstico y criterios de referencia. Los propsitos fundamentales de esta propuesta son: a) Facilitar y mejorar el proceso de enseanzaaprendizaje. b) Unificar el criterio de los profesores. c) Que el alumno aprenda y ejercite el mtodo clnico, a travs de obtener, registrar, ordenar y procesar la informacin clnica. Con el objeto de apoyar el aprendizaje de las competencias a lograr por los alumnos durante el curso de Propedutica y Fisiopatologa, se ha integrado a este Manual la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, la Carta de los Derechos Generales de los Mdicos y el Cdigo de Conducta Biotica y/o Deontolgico del personal mdico y paramdico, as como un Glosario de trminos frecuentemente usados durante el curso. Dado que los ciclos clnicos son terico-prcticos, el presente formato no pretende ser una gua de autoenseanza que margine al tutor; todo lo contrario, hace nfasis en la necesidad de contar siempre con su presencia y apoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, en este proceso, el compromiso universitario, as como la experiencia profesional y acadmica de los tutores, resultan insustituibles.

UNIDAD DE PLANEACIN
Cd. Universitaria, D.F., mayo de 2005

Historia Clnica Acadmica

2
Carta de los Derechos Generales de los Pacientes*

del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 destaca el esfuerzo que se har para progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone, entre muchos otros, la aplicacin de las normas y los procedimientos en las instituciones con un sentido centrado en la tradicin social. De igual forma, se considera que para hacer realidad estos proyectos Mxico debe contar con un sistema que responda con calidad y respeto a las necesidades y expectativas de los mexicanos; que ample sus posibilidades de eleccin; que cuente con instancias eficaces para la presentacin de quejas y con mecanismos de participacin en la toma de decisiones. Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos compromisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud la cual propone mejorar la calidad de los servicios de salud abatiendo las desigualdades entre entidades, instituciones y niveles de atencin, lo que implica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno a los usuarios, proporcionarles informacin completa y una atencin oportuna. Por ello, el Programa Nacional de Salud destaca la importancia del respeto a los derechos de los pacientes, fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer sus demandas, lo que entraa respetar su dignidad y autonoma, garantizar la confidencialidad de la informacin generada en la relacin mdico-paciente y brindar una atencin que disminuya los mltiples puntos de espera; aspectos de mayor relevancia en los que la CONAMED en sus cinco aos de labores ha contribuido intensamente, favoreciendo la aplicacin de medios alternativos para la solucin de conflictos y no slo ha
L MENSAJE CENTRAL

Fuente: Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED). http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.

puesto a disposicin de mdicos y pacientes la posibilidad de resolver sus diferencias a travs de la conciliacin y el arbitraje, sino que, adems, estadsticamente lleva a cabo acciones de gestin que resuelven problemas inmediatos del paciente. De igual manera, emite recomendaciones para contribuir a elevar la calidad de los servicios mdicos y mejorar la relacin mdico-paciente. Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidacin de una cultura que fomente la participacin social y la corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual es necesario destacar las prerrogativas que las propias disposiciones sanitarias de nuestro pas regulan en beneficio de los pacientes, las cuales habrn de definirse en forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de los servicios de salud. Es por ello que se encomend a la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico esta tarea, encaminada a coordinar los esfuerzos institucionales para definir un proyecto que fuera puesto a consideracin de las organizaciones sociales. En l se plantearon los derechos de los pacientes frente al mdico que le brinda atencin que concluy con el diseo de la presente Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Dentro de las acciones efectuadas para la realizacin de este proyecto estuvo la revisin y anlisis exhaustivo de los antecedentes internacionales y la bibliografa mundial lo que permiti la redaccin de un anteproyecto y la conformacin de un grupo encargado de conducir su elaboracin. En dicho grupo participaron: la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, la Subsecretara de Innovacin y Calidad, la Comisin Nacional de Biotica, la Comisin Nacional de Derechos Humanos, la Federacin Nacional de Colegios de la Profesin Mdica, la Direccin de Prestaciones Mdicas del IMSS, la Subdireccin General Mdica del ISSSTE, la Comisin Interinstitucional de Enfermera y la Direccin General de Asuntos Jurdicos de la SSA.

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

El grupo conductor inici sus trabajos a fines del mes de mayo del presente ao. Al trmino de la sesin se acord analizar los criterios que se proponan y convocar a una segunda reunin para su revisin durante los primeros das de julio. Durante sta, se elabor un documento en forma de declogo, mismo que se acord enviar para su validacin y consenso a las instituciones del Sector Salud, Colegios, Asociaciones, Sociedades, Consejos y otras agrupaciones de la salud, as como a las Comisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, en una segunda fase, se incluy a las universidades y representantes de la sociedad civil a travs de organizaciones no gubernamentales. Se consultaron un total de 1 117 instituciones representantes de la salud y la sociedad mexicana con la finalidad de conocer y recibir aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmente, despus de haber analizado los comentarios y propuestas, se presentaron las conclusiones en una tercera reunin celebrada en el mes de noviembre, de la cual result el documento definitivo que ahora se presenta para su difusin. El declogo incluye, adems, en cada uno de sus artculos, el fundamento legal contemplado en los diferentes ordenamientos jurdicos relacionados con la materia. 1. RECIBIR ATENCIN MDICA ADECUADA El paciente tiene derecho a que la atencin mdica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atencin, as como a ser informado cuando requiera referencia a otro mdico.
Ley General de Salud: Artculos 51 y 89. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 21 y 48.

Ley General de Salud. Artculos 51 y 83. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 25 y 48.

3. RECIBIR INFORMACIN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el mdico tratante les brinde informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 29 y 30. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico. Numeral 5.5.

4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIN El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presin, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculo 80. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico. Numerales 4.2 y 10.1.1. Anteproyecto del Cdigo-Gua Biotica de Conducta Profesional de la SSA. Artculo 4, fraccin 4.3. Declaracin de Lisboa de la Asociacin Mdica Mundial sobre los Derechos del Paciente del 9 de enero de 1995, apartado C del punto nmero 10.

2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO El paciente tiene derecho a que el mdico, la enfermera y el personal que le brinden atencin mdica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de gnero, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompaantes.

5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VLIDAMENTE INFORMADO El paciente, o en su caso, el responsable en los supuestos que as lo seale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnstico o teraputicos a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deber ser informado en forma amplia y completa en qu 9

Historia Clnica Acadmica

consisten, de los beneficios que se esperan, as como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto mdico. Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigacin o en el caso de donacin de rganos.
Ley General de Salud. Artculos 100 Fracc. IV 320 y 321. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios mdicos. Artculos 80 y 81. NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Numerales 4.2 y 10.1.1.

8. RECIBIR ATENCIN MDICA EN CASO DE URGENCIA Cuando est en peligro la vida, un rgano o una funcin, el paciente tiene derecho a recibir atencin de urgencia por un mdico, en cualquier establecimiento de salud, sea pblico o privado con el propsito de estabilizar sus condiciones.
Ley General de Salud. Artculo 55. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 71 y 73.

6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD El paciente tiene derecho a que toda la informacin que exprese a su mdico se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue ms que con la autorizacin expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigacin al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligacin del mdico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.
NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clnico. Numeral 5.6 Ley Reglamentaria del Artculo 5 Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artculo 36. Ley General de Salud. Artculos 136, 137 y 138. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 19 y 35.

9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLNICO El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atencin mdica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz de acuerdo al fin requerido.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculo 32. NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIN MDICA RECIBIDA El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atencin mdica recibida de servidores pblicos o privados. As mismo, tiene derecho a disponer de vas alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.
Ley General de Salud. Artculo 54. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 19, 51 y 52. Decreto de Creacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Artculos 2, 3, 4 y 1.

7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPININ El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria para obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. Artculos 29 y 30. NOM-168-SSA-1-1998 del Expediente Clnico. Numerales 4.9. y 5.5.

10

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Carta de los Derechos Generales de los Mdicos*

INTRODUCCIN Al igual que en el caso del declogo que conforma la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, dada a conocer en un evento con el presidente de la Repblica en el mes de diciembre de 2001 y dado que no puede dejar de observarse la relacin bilateral que surge entre quien recibe el servicio mdico y quien lo brinda, nuevamente se solicit la participacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) para coordinar un proceso similar, ahora con el objetivo de elaborar la Carta de los Derechos Generales de los Mdicos. Adems de la CONAMED, el grupo encargado de conducir su elaboracin estuvo integrado por representantes de: Subsecretara de Innovacin y Calidad de la Secretara de Salud, Comisin Nacional de Biotica, Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Subdireccin General Mdica y Subdireccin de Regulacin de Servicios del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Academia Mexicana de Ciruga, Academia Nacional de Medicina, Comit Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Mdicas, Federacin Nacional de Colegios de la Profesin Mdica (Colegio Mdico de Mxico), Colegio de Mdicos Lasallistas y la Direccin General de Asuntos Jurdicos de la Secretara de Salud. Se llevaron a cabo tres reuniones de trabajo; las dos primeras para elaborar una propuesta que fue enviada para su opinin y anlisis a 2 089 sociedades, asociaciones, colegios mdicos, academias, hospitales pblicos y privados, comisiones estatales de arbitraje mdico, comisiones nacional y estatales de derechos humanos, facultades y escuelas de medicina y las secretaras de la Defensa Nacional y Marina.

Del total, slo 145, se pronunciaron con alguna modificacin al contenido de este declogo, mientras que los restantes avalaron el proyecto, el cual fue evaluado por el grupo conductor en su tercera reunin para integrar la propuesta final. Los derechos que a continuacin se enumeran tienen como propsito hacer explcitos los principios bsicos en los cuales se sustenta la prctica mdica, reflejo, en cierta forma, del ejercicio irrestricto de la libertad profesional de quienes brindan servicios de atencin mdica, los cuales constituyen prerrogativas, ya contempladas en ordenamientos jurdicos de aplicacin general. Consecuentemente, estos derechos no pretenden confrontarse con los de los pacientes, pues ambos se vinculan con un conjunto de valores universales propios de una actividad profesional profundamente humanista como la medicina. Este esfuerzo colectivo, tanto para la integracin de la Carta relativa a los derechos de los pacientes, como la que ahora hace explcitos los que corresponden al mdico en el ejercicio de su actividad profesional, se inscriben en el marco de los compromisos asumidos a travs de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud lo que, con toda seguridad, redundar en una mejor relacin entre el mdico y su paciente. Con el presente declogo, que por este medio se hace pblico, la CONAMED, en su carcter de institucin coordinadora, deja constancia del esfuerzo conjunto de las instituciones y organizaciones participantes, haciendo nfasis en que los principios que se inscriben en la Carta son resultado de un consenso nacional ante la propuesta planteada por el grupo conductor, en donde se

Fuente: Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED). http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.

Historia Clnica Acadmica

11

reflejan derechos de carcter general, ya regulados en diversas disposiciones jurdicas, que se haca necesario identificar y plasmar en un documento de fcil lectura. 1. EJERCER LA PROFESIN EN FORMA LIBRE Y SIN PRESIONES DE CUALQUIER NATURALEZA El mdico tiene derecho a que se respete su juicio clnico (diagnstico y teraputico) y su libertad prescriptiva, as como su probable decisin de declinar la atencin de algn paciente, siempre que tales aspectos se sustenten sobre bases ticas, cientficas y normativas.
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Artculo 5. A ninguna persona podr impedirse que se dedique a la profesin, industria, comercio o trabajo que le acomode, siendo lcito. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Artculo 9. La atencin mdica deber llevarse a efecto de conformidad con los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica.

En este caso, las autoridades sanitarias propiciarn con dichas instituciones la coordinacin de acciones en materia de higiene y prevencin de accidentes. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Artculo 19.- Corresponde a los responsables a que hace mencin el artculo anterior (los establecimientos que presten servicios de atencin mdica) llevar a cabo las siguientes funciones: II.- Vigilar que dentro de los mismos, se apliquen las medidas de seguridad e higiene para la proteccin de la salud del personal expuesto por su ocupacin.

3. TENER A SU DISPOSICIN LOS RECURSOS QUE REQUIERE SU PRCTICA PROFESIONAL Es un derecho del mdico recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idneo, as como equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar.
Ley Federal del Trabajo Artculo 132.- Son obligaciones de los patrones: III. Proporcionar oportunamente a los trabajadores los tiles, instrumentos y materiales necesarios para la ejecucin del trabajo, debiendo darlos de buena calidad, en buen estado y reponerlos tan luego como dejen de ser eficientes, siempre que aquellos no se hayan comprometido a usar herramienta propia. El patrn no podr exigir indemnizacin alguna por el desgaste natural que sufran los tiles, instrumentos y materiales de trabajo. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Artculo 21. En los establecimientos donde se proporcionen servicios de atencin mdica, deber contarse de acuerdo a las Normas Tcnicas correspondientes, con el personal suficiente e idneo. Artculo 26. Los establecimientos que presten servicios de atencin mdica, contarn para ello con los recursos fsicos, tecnolgicos y humanos que seale este Reglamento y las normas tcnicas que al efecto emita la Secretara.

2. LABORAR EN INSTALACIONES APROPIADAS Y SEGURAS QUE GARANTICEN SU PRCTICA PROFESIONAL El mdico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley, de conformidad con las caractersticas del servicio a otorgar.
Ley Federal del Trabajo Artculo 51. Son causas de rescisin de las relacin de trabajo, sin responsabilidad para el trabajador: VII. La existencia de un peligro grave..., ya sea por carecer de condiciones higinicas el establecimiento o porque no se cumplan las medidas preventivas de seguridad que las leyes establezcan. Ley General de Salud Artculo 166. Los servicios de salud que proporcionen las instituciones de seguridad social con motivo de riesgos de trabajo, se regirn por sus propias leyes y las dems disposiciones legales aplicables y se ajustarn a las normas oficiales mexicanas en materia de salud.

12

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

4. ABSTENERSE DE GARANTIZAR RESULTADOS EN LA ATENCIN MDICA El mdico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atencin mdica.
Ley General de Salud Artculo 23. Para los efectos de esta ley, se entiende por servicios de salud todas aquellas acciones realizadas en beneficio del individuo y de la sociedad en general, dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la persona y de la colectividad. Artculo 32. Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar la salud. Artculo 33. Las actividades de atencin mdica son: I. Preventivas que incluyen las de promocin general y las de proteccin especfica; II. Curativas, que tienen como fin efectuar un diagnstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, y III. De rehabilitacin, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces fsicas o mentales. Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones Artculo 33. El profesionista est obligado a poner todos sus conocimientos cientficos y recursos tcnicos al servicio de su cliente, as como el desempeo del trabajo convenido. En caso de urgencia inaplazable, los servicios que se requieren al profesionista, se prestarn en cualquier hora y en el sitio que sean requeridos, siempre que este ltimo no exceda de veinticinco kilmetros de distancia del domicilio del profesionista. Cdigo Civil Federal Artculo 1828. Es imposible el hecho que no puede existir porque es incompatible con una Ley de la naturaleza o con una norma Jurdica que debe regirlo necesariamente y que constituye un obstculo insuperable para su realizacin. Artculo 2613. Los profesores (profesionistas) tienen derecho de exigir sus honorarios, cualquiera que sea el xito del negocio o trabajo que se les encomiende, salvo convenio en contrario.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Artculo 7. Para los efectos de este reglamento se entiende por: Atencin Mdica. El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. Artculo 72. Se entiende por urgencia, todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y que requiera atencin inmediata.

5. RECIBIR TRATO RESPETUOSO POR PARTE DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIARES, AS COMO DEL PERSONAL RELACIONADO CON SU TRABAJO PROFESIONAL El mdico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, as como informacin completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deber recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores.
Declaracin Universal de los Derechos Humanos Artculo 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y en derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. Ley Federal del Trabajo Artculo 132. Son obligaciones de los patrones: VI. Guardar a los trabajadores la debida consideracin, abstenindose de mal trato de palabra o de obra. Ley General de Salud Artculo 51. Los usuarios tendran derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idnea y a recibir atencin profesional y ticamente responsable, as como trato respetuoso y digno de los profesionales, tcnicos y auxiliares. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Artculo 9. La atencin mdica deber llevarse a efecto de conformidad con los principios cientficos y ticos que orientan a la prctica mdica.

Historia Clnica Acadmica

13

Artculo 48. Los usuarios tendrn derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idnea y a recibir atencin profesional y eticamente responsable, as como trato respetuoso y digno de los profesionales, tcnicos y auxiliares.

su patrn le proporcione capacitacin o adiestramiento en su trabajo que le permita elevar su nivel de vida y productividad, conforme a los planes y programas formulados, de comn acuerdo con el patrn y el sindicato o sus trabajadores y aprobados por la Secretara del Trabajo y Previsin Social.

6. TENER ACCESO A EDUCACIN MDICA CONTINUA Y SER CONSIDERADO EN IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA SU DESARROLLO PROFESIONAL El mdico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educacin mdica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propsito de mantenerse actualizado.
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Artculo 1, Prrafo Tercero. Queda prohibida toda discriminacin motivada por origen tnico o nacional, el gnero, la edad, las capacidades diferentes, la condicin social, las condiciones de salud, la religin, las opiniones, las preferencias, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas. Ley General de Salud Artculo 89, Segundo Prrafo. Las autoridades sanitarias, sin perjuicio de la competencia que sobre la materia corresponda a las autoridades educativas y en coordinacin con ellas, as como con la participacin de las instituciones de salud, establecern las normas y criterios para la capacitacin y actualizacin de los recursos humanos para la salud. Artculo 90.- Corresponde a la Secretara de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas, en sus respectivos mbitos de competencia, sin perjuicio de las atribuciones de las autoridades educativas en la materia y en coordinacin con estas: Fraccin I. Promover actividades tendientes a la formacin, capacitacin y actualizacin de los recursos humanos que se requieran para la satisfaccin de las necesidades del pas en materia de salud... Ley Federal del Trabajo De la capacitacin y adiestramiento de los trabajadores: Artculo 153-A. Todo trabajador tiene el derecho a que

Artculo 153-B. Para dar cumplimiento a la obligacin que, conforme al artculo anterior les corresponde, los patrones podrn convenir con los trabajadores en que la capacitacin o adiestramiento se proporcione a stas dentro de la misma empresa o fuera de ella, por conducto de personal propio, instructores especialmente contratados, instituciones, escuelas u organismos especializados, o bien mediante adhesin a los sistemas generales que se establezcan y que se registren en la Secretara del Trabajo y Previsin Social. En caso de tal adhesin, quedar a cargo de los patrones cubrir las cuotas respectivas. Artculo 153-C. "La capacitacin y el adiestramiento debern tener por objeto: actualizar y perfeccionar los conocimientos y habilidades del trabajador en su actividad; as como proporcionarle informacin sobre la aplicacin de nueva tecnologa en ella..."

7. TENER ACCESO A ACTIVIDADES DE INVESTIGACIN Y DOCENCIA EN EL CAMPO DE SU PROFESIN El mdico tiene derecho a participar en actividades de investigacin y enseanza como parte de su desarrollo profesional.
Ley General de Salud Artculo 90. Corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos mbitos de competencia, sin perjuicio de las atribuciones de las autoridades educativas en la materia y en coordinacin con estas: IV. Promover la participacin voluntaria de profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud en actividades docentes o tcnicas. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Artculo 6. La Secretara fomentar, propiciar y desarrollar programas de estudio e investigacin relacionados con la prestacin de servicios de atencin mdica.

14

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Artculo 17. Los establecimientos de carcter privado, en los trminos del Artculo 44 de la Ley, prestarn los siguientes servicios: VI. Desarrollar actividades de investigacin de acuerdo a los requisitos sealados por la Ley y dentro del marco de la tica profesional.

de las autoridades sanitarias, cuando stos las requieran. Cdigo Civil Federal Artculo 2670. Cuando varios individuos convinieren en reunirse, de manera que no sea enteramente transitoria, para realizar un fin comn que no est promovido por la ley y que no tenga carcter preponderantemente econmica constituyen una asociacin.

8. ASOCIARSE PARA PROMOVER SUS INTERESES PROFESIONALES El mdico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su desarrollo profesional, con el fin de promover la superacin de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la Ley.
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Artculo 9. No se podr coartar el derecho de asociarse o reunirse pacficamente con cualquier objeto lcito; pero solamente los ciudadanos de la Repblica podrn hacerlo para tomar parte en los asuntos polticos del pas. Ninguna reunin armada tiene derecho a deliberar. Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones Artculo 50. Los colegios de profesionistas tendrn los siguientes propsitos: Vigilancia del ejercicio profesional con objeto de que ste se realice dentro del ms alto plano legal y moral Artculo 40. Los profesionistas podrn asociarse, para ejercer, ajustndose a las prescripciones de las Leyes relativas... pero la responsabilidad en que incurran ser siempre individual. Ley General de Salud Artculo 49. La Secretara de Salud y los Gobiernos de las entidades Federativas, en el mbito de sus respectivas competencias, coadyuvarn con las autoridades educativas competentes para la promocin y fomento de la constitucin de colegios, asociaciones y organizaciones de profesionales, tcnicos y auxiliares de la salud y estimularn su participacin en el Sistema Nacional de Salud, como instancias ticas del ejercicio de las profesiones, promotores de la superacin permanente de sus miembros, as como consultores

9. SALVAGUARDAR SU PRESTIGIO PROFESIONAL El mdico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la informacin sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad, y en su caso a pretender el resarcimiento del dao causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicacin respeto al principio de legalidad y a la garanta de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisin de ilcitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atencin mdica brindada.
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Artculo 14, segundo prrafo. Nadie podr ser privado de la vida, de la libertad o de sus propiedades, posesiones o derechos, sino mediante juicio seguido ante los tribunales previamente establecidos, en el que se cumplan las formalidades esenciales del procedimiento y conforme a las leyes expedidas con anterioridad al hecho. Artculo 16. Nadie puede ser molestado en su persona, familia, domicilio, papeles o posesiones, sino en virtud de mandamiento escrito de la autoridad competente que funde y motive la causa legal del procedimiento. Artculo 17. Ninguna persona podr hacerse justicia por si misma, ni ejercer violencia para reclamar su derecho. Toda persona tiene derecho a que se administre justicia por tribunales que estarn expeditos para impartirla en los plazos y trminos que fijen las leyes, emitiendo sus resoluciones de manera pronta, completa e imparcial. Su servicio ser gratuito, quedando, en consecuencia, prohibidas las costas judiciales.

Historia Clnica Acadmica

15

Las leyes federales y locales establecern los medios necesarios para que se garantice la independencia de los tribunales y la plena ejecucin de sus resoluciones. Nadie puede ser aprisionado por deudas de carcter puramente civil. Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones Artculo 34. Cuando hubiere inconformidad por parte del cliente respecto al servicio realizado, el asunto se resolver mediante juicio de pertos, ya en el terreno judicial, ya en privado si as convinieran las partes. Los peritos debern tomar en consideracin para emitir su dictmen las circunstancias siguientes: V. Cualquier otra circunstancia que en el caso especial pudiera haber influido en la deficiencia o fracaso del servicio prestado. El procedimiento a que se refiere este artculo se mantendr en secreto y slo podr hacerse pblico cuando la resolucin sea contraria al profesionista. Artculo 35. Si el laudo arbitral o la resolucin judicial en su caso, fueren adversas al profesionista, no tendr derecho a cobrar honorarios y deber, adems indemnizar al cliente por los daos y perjuicios que sufriere. En caso contrario, el cliente pagar los honorarios correspondientes, los gastos del juicio o procedimiento convencional y los daos que en su prestigio profesional hubiere causado al profesionista. Estos lti-

Ley Federal del Trabajo Artculo 56. Las condiciones de trabajo en ningn caso podrn ser inferiores a las fijadas en esta Ley y debern ser proporcionadas a la importancia de los servicios e iguales para trabajos iguales. Artculo 82. Salario es la retribucin que debe pagar el patrn al trabajador por su trabajo. Artculo 83. "El salario puede fijarse por unidad de tiempo, por unidad de obra, por comisin, a precio alzado o de cualquier otra manera. "Cuando el salario se fije por unidad de obra, adems de especificarse la naturaleza de sta, se har constar la cantidad y calidad del material, el estado de la herramienta y tiles que el patrn, en su caso, proporcione para ejecutar la obra, y el tiempo por el que los pondr a disposicin del trabajador, sin que pueda exigir cantidad alguna por concepto del desgaste natural que sufra la herramienta como consecuencia del trabajo. "El salario por unidad de obra la retribucin que se pague ser tal, que para un trabajo normal, en una jornada de ocho horas, de por resultado el monto del salario mnimo, por lo menos..." Ley Reglamentaria del Artculo 5to. Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones Artculo 24. Se entiende por ejercicio profesional, y para los efectos de esta ley, la realizacin habitual a ttulo oneroso o gratuito de todo acto o la prestacin de cualquier servicio propio de cada profesin, aunque slo se trate de simple consulta o la ostentacin del carcter del profesionista por medio de tarjetas, anuncios, placas, insignias o de cualquier otro modo. No se reputar ejercicio profesional cualquier acto realizado en los casos graves con propsito de auxilio inmediato. Artculo 31. "...el profesionista deber celebrar contrato con su cliente a fin de estipular los honorarios y las obligaciones mutuas de las partes..." Artculo 32. "Cuando no se hubiere celebrado contrato... se proceder en la forma prescrita por la ley aplicable al caso". Artculo 38. Para los efectos de este reglamento se entiende por "error material" la inscripcin de una palabra por otras, la omisin de alguna circunstancia

mos sern valuados en la propia sentencia o laudo arbitral. 10. PERCIBIR REMUNERACIN POR LOS SERVICIOS PRESTADOS El mdico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a sus condicin laboral, contractual o a lo pactado con el paciente.
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos Artculo 5. Nadie podr ser obligado a prestar trabajos personales sin la justa retribucin y sin su pleno consentimiento, salvo el trabajo impuesto como pena por la autoridad judicial, el cual se ajustar a lo dispuesto en las fracciones I y II del artculo 123

16

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

o la equivocacin en los nombres o cantidades, sin cambiar por eso el sentido general de la inscripcin ni el de ninguno de sus conceptos. Cdigo Civil Federal Artculo 2606. El que presta y el que recibe los servicios profesionales pueden fijar, de comn acuerdo, retribucin debida por ellos. Artculo 2613. "Los profesores (profesionistas) tienen derecho a exigir sus honorarios, cualquiera que sea el xito del negocio o trabajo que se les encomiende..."

Historia Clnica Acadmica

17

Cdigo de conducta biotica y/o deontolgico del personal mdico y paramdico*

1. Es honroso deber del mdico, como del personal de enfermera y en general paramdico, dedicar su vida de trabajo y conocimientos profesionales para preservar la vida y la salud humana, individual y colectiva. 2. Todo trabajo del mdico y personal auxiliar, con los positivos avances de la ciencia y la tcnica debern aplicarse slo en beneficio del enfermo. 3. Es su responsabilidad respetar el derecho a la vida humana, desde la concepcin hasta la muerte, promover la salud, prevenir enfermedades y sufrimientos y tratar debidamente con lo mejor del estado del arte, a los enfermos con padecimientos orgnicos y psicolgicos, respetando el cuerpo humano y cuidando su integridad individual hasta despus de la muerte. 4. Debe auxiliar igualmente a todos los que demanden sus servicios sin distincin de edad, sexo, nacionalidad, religin, ideologa poltica, posicin socioeconmica, etctera, sin escatimar tiempoespacio y atenciones al enfermo, con el respeto a sus derechos y dignidad humanos. 5. Debe hacer todo lo posible para salvaguardar honorablemente la tradicin y prestigio de la profesin mdica, demostrando sus atributos de honradez, capacidad y eficacia.

6. Actualizar sus conocimientos en cursos de educacin continua, mejorando la calidad de los servicios propios de la prctica profesional con la apropiada conducta tica hacia el enfermo y su familia, amigos y personas interesadas por el estado de salud del paciente. 7. La dignidad mdica y profesional suponen garantizar la recta conducta de una reputacin honorable y respetuosa de la confidencialidad, extendida a sus colegas. 8. Cumplir los principios bioticos inalienables de beneficencia y apoyo, consideracin y respeto, evitando la maleficencia en el trato con sus pacientes, con los que deber ser justo y responsable frente a su autonoma para que participen en la toma de decisiones. 9. La actuacin del mdico debe apegarse a la Lex Artis solicitando el consentimiento informado de los pacientes o sus familiares, excepto en los casos, como en el transcurso de una ciruga, donde se debe tomar una decisin para obtener mejores resultados. 10. Es deber del mdico aprender continuamente y estar atento a los ltimos avances de su profesin para poder ofrecer al paciente los cuidados ptimos. A este respecto, el mdico debe continuar mejorando los resultados profesionales de su trabajo.

Fuente: Cdigo de tica. Comisin Nacional de Biotica.

18

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

INTRODUCCIN

ODAS LAS INSTITUCIONES de salud, tanto pblicas como

privadas, deben contar por ley (Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998) con formatos para elaborar la Historia Clnica (HC) de los pacientes. Cada institucin presenta un diseo propio, con una serie de apartados o captulos que derivan de un modelo considerado clsico o universal. El que se presenta a continuacin es el de uso ms generalizado. Ha sido diseado de tal forma que gue a los estudiantes acerca de lo que deben interrogar o hacer en cada seccin. En su rotacin por los servicios hospitalarios, los estudiantes notarn que existen tambin diferencias significativas en los formatos de HC de distintas especialidades o servicios, pues las necesidades de informacin pueden ser diferentes para un dermatlogo, un neurlogo, un pediatra, un obstetra o un cardilogo, por citar solo algunos ejemplos; sin embargo, es conveniente que a cada paciente se le haga una HC completa pues es la nica forma de tener un conocimiento integral del paciente, de los diversos rganos o sistemas afectados y de las enfermedades diversas que pueda presentar coincidentalmente. La HC es un documento mediante el cual los mdicos conocen el estado de salud del paciente a travs de los datos de interrogatorio y de exploracin fsica. stos deben de ser un reflejo fiel, descriptivo, no interpretativo, de lo que le sucede al paciente, con traduccin de las expresiones del mismo al lenguaje mdico. La utilidad de la HC es mltiple e incluye los siguientes aspectos: Registro: de todo lo que le ocurre al paciente.

Enseanza: constituye uno de los elementos ms utilizados para la enseanza del mtodo y el razonamiento clnico. El presente formato es, por lo tanto, un instrumento de aprendizaje para los alumnos, por lo que no se integra al expediente oficial de los pacientes. Estadstica: junto con otras historias se obtienen datos especficos de tipo epidemiolgico, como son prevalencia de enfermedades, frecuencias por sexo, por grupos etarios, por distribucin geogrfica, mortalidad, efectividad de tratamientos, etctera. Consulta: es fuente permanente de informacin para todo el personal de salud. Control: se establece una evaluacin de la calidad de la atencin mdica a travs de auditorias mdicas. Investigacin: como parte de protocolos de investigacin, para procesos de diagnstico, de tratamientos medicamentosos, de tratamientos quirrgicos, de eficiencia administrativa del hospital, etctera. Legal: constituye una prueba objetiva de valor jurdico de la competencia profesional del equipo de salud ante autoridades civiles, penales y sanitarias. Histrico: el estudio de historias clnicas antiguas ofrece una valiosa informacin respecto a las formas de tratamiento y los resultados obtenidos, recursos tecnolgicos disponibles, etctera, particularmente relacionados con pocas, lugares o personajes histricos. La HC forma parte de un documento mas amplio que es el expediente clnico, el cual contiene: hoja frontal con datos de identificacin, HC completa, nota de ingreso con diagnsticos y plan de tratamiento, notas de evolucin, de actualizacin, de interconsultas, de referencia, de intervenciones quirrgicas, de traslado y de alta. 19

Historia Clnica Acadmica

El expediente, incluye tambin secciones especiales para notas de enfermera y estudios paraclnicos, as como una hoja de consentimiento informado (en caso necesario), firmada por el paciente o su representante legal. "De acuerdo con la Ley General de Salud y los reglamentos que de ella emanan, las intervenciones o procedimientos que requieren del Consentimiento Informado por escrito del paciente (mayor de edad) o de su representante legal, son:

"ingreso hospitalario, fertilizacin asistida, ciruga mayor, anestesia general, mtodos anticonceptivos temporales y definitivos
(salpingoclasia y vasectoma), investigacin clnica, amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin permanente de la persona, disposicin de rganos, tejidos y cadveres, necropsia hospitalaria, procedimientos con fines diagnsticos y teraputicos considerados de alto riesgo".
(Ley General de Salud. Artculos 100, 323 y 324; Reglamento de la Ley General de Salud (LGS) en materia de prestacin de servicios de atencin mdica, artculos 80, 81, 83 y 119; Reglamento de la LGS, en materia de investigacin para la salud, artculos 14 y 43 y, Reglamento de la LGS, en materia de control sanitario de la disposicin de rganos, tejidos y cadveres de seres humanos, artculos 24 y 26).

Desde el primer momento en que el estudiante est frente a un enfermo se inicia la relacin mdico-paciente, tema que ha sido considerado como el ms importante de toda la medicina y es a partir de l que se lograr o no obtener una relacin de confianza y respeto mutuo a travs de la cual se obtiene informacin completa y confiable, de ndole muy privada, por lo que debe siempre prevalecer una actitud de respeto y de servicio hacia el paciente a fin de garantizar la confidencialidad en el manejo de toda la informacin. La primera seccin de la HC es la ficha de identificacin. Una vez concluida, se debe pasar directamente al padecimiento actual sin considerar todos los antecedentes. Esto se hace con el fin de enterarse en primer trmino de lo que preocupa al paciente, aquello que lo ha obligado a solicitar la atencin mdica. Al terminar el interrogatorio del padecimiento actual debe interrogarse la seccin de aparatos y sistemas. De esta forma, se cuenta con una informacin extensa, respecto a los problemas de salud del paciente, en un sentido amplio de todo lo que afecta a su persona en ese momento. A continuacin se pasa a investigar los antecedentes heredo-familiares y, de all en adelante, se siguen las secciones del formato en el orden en que se encuentran anotadas. El registro de los datos en cada seccin o apartado, se realiza en forma descriptiva, sin interpretarlos; esto es particularmente til para el alumno novato y no se opone a la posibilidad de plantear diagnsticos hipotticos tempranos una vez que se cuente con mayor conocimiento y experiencia. Al concluir la HC se har la nota de resumen incluyendo datos positivos y negativos que sean pertinentes, con base en los cuales se realiza la interpretacin y fundamentacin de los diagnsticos y la propuesta del tratamiento, as como el pronstico. Si se sigue este orden, se respetan las prioridades del paciente al interrogar, primero, lo que para l es ms importante: su padecimiento actual, donde localizamos su sntoma o molestia principal y sus motivos de preocupacin.

*El formato de la HC est elaborado con un criterio cronolgico e histrico del paciente; por ello, es que despus de la ficha de identificacin, aparecen los datos de antecedentes heredo-familiares; sin embargo, los estudiantes, deben tener muy presente que al realizarla lo que prevalece es un criterio metodolgico, por lo que el orden en que se realiza el estudio es diferente al orden en que se registra la informacin.

*Los prrafos impresos con "negritas" son de particular importancia, por lo que sugerimos analizarlos con especial cuidado.

20

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Adems, tiene la ventaja de permitir integrar enseguida la informacin de aparatos y sistemas, lo que proporciona una visin integral del paciente. Al interrogar en ultimo trmino los antecedentes se contar con una orientacin adicional respecto a cules son ms importantes, en los que se debe profundizar la informacin, y buscar tambin factores de riesgo respecto a posibles padecimientos familiares, hereditarios, ambientales o nutricionales. Debe recalcarse el hecho de que, desde el primer contacto con el paciente, se est obteniendo informacin al observarlo, al escucharlo (tono de voz, forma de expresarse, actitud, marcha, postura, movimientos, constitucin, etctera) la cual ser anotada posteriormente al iniciar la seccin de hbito exterior. Al concluir el interrogatorio, se inicia la exploracin fsica (EF), la cual debe realizarse en presencia del tutor, para que ste verifique la correcta realizacin de los procedimientos de exploracin y el adecuado registro de la informacin. Al realizar la EF se debe estar muy consciente de que el paciente permite que el mdico en formacin penetre en terrenos de intimidad que no se le autorizan a otras personas; por ello, es de particular importancia aplicar todos los procedimientos clnicos con absoluto respeto a la privacidad y al pudor de los enfermos. Por otra parte, el tutor, debe cuidar la correcta realizacin de estos momentos crticos del proceso de enseanza-aprendizaje al cumplir con los siguientes requisitos: a) Presencia: dos horas diarias todo el curso con cuatro alumnos, lo que asegura mayor participacin del estudiante as como apoyo y confianza frente al paciente. b) Gua: orienta y corrige al estudiante para notar sus aciertos y errores, con lo que proporciona una mayor seguridad y conciencia respecto a los logros y dificultades enfrentados. c) Evaluacin: de los progresos del alumno, en forma continua y formativa.

d) Promocin del aprendizaje: al correlacionar los contenidos del programa revisados en la teora con la realidad de la prctica y la adquisicin de habilidades y destrezas. e) Promocin de la adquisicin de actitudes y valores: con el ejemplo de cmo atiende a sus enfermos, el tutor se convierte en un modelo a imitar por sus actitudes de servicio y altos valores morales, lo cual fortalece la formacin tica y profesional de sus alumnos. f) Estmulo del razonamiento clnico: frente a los datos reales del paciente. Para un estudiante, el establecer una relacin con un paciente desconocido, la mayora de las veces de mayor edad que l y realizar la HC, constituye, lo que se define como un aprendizaje complejo en el que intervienen la memoria con el recuerdo de conocimientos previos, habilidades y destrezas para la aplicacin de procedimientos, capacidades de comunicacin, valores humanos, actitudes ante la vida, las enfermedades y las personas enfermas. Quiz el estudiante se sentir abrumado y desorientado las primeras ocasiones en que realice estas actividades, pero, poco a poco, con el apoyo de sus tutores, ir adquiriendo la pericia (certeza, velocidad y precisin) y la experiencia que le permitan avanzar con seguridad en ste, que es uno de los puntos crticos de su aprendizaje de la clnica.

Historia Clnica Acadmica

21

Historia Clnica Acadmica

l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( ) Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Gnero: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________

Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________ Da/mes/ao Ciudad Municipio Estado Pas Domicilio: _______________________________________________________________________________________ Calle y nmero Colonia

_________________________________________________________________________________________________ Delegacin poltica Municipio Entidad federativa _________________________________________________________________________________________________ Cdigo postal Telfono Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:___________________________________ Religin:______________________________________ Ocupacin: Empleado ( )

Profesin u ocupacin: _______________________ Nacionalidad: ________________________________ Desempleado ( ) Jubilado ( )

Pensionado ( )

Persona responsable del paciente: _________________________________________________________________________________________________ Nombre completo Direccin completa _________________________________________________________________________________________________

Telfono particular ______________________________

Telfono donde labora ___________________________

[23]

ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tos, cnyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus, enfermedades tiroideas, hipertensin arterial, cardiopatas, nefropatas, enfermedades broncopulmonares, neurolgicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumticas y neoplsicas. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales no patolgicos: Alimentacin (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cereales, leguminosas, etctera). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Habitacin: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribucin de la vivienda (nmero de cuartos y servicios, nmero de personas por habitacin, convivencia con animales, tipo y nmero); higiene de la vivienda (iluminacin, ventilacin); bao (intra o extradomiciliario, individual o compartido). ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Hbitos higinicos individuales (aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Ocupacin actual y previa (fecha y duracin; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposicin a factores de riesgo laboral). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreacin, deportes y pasatiempos, vacaciones). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Inmunizaciones. Vacunas y nmero de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etctera). Biolgicos (suero antirrbico, antialacrn, anticrotlico, gammaglobulina, anti-Rh). ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Conciencia de enfermedad. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

24

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Antecedentes gneco-obsttricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duracin, cantidad, dismenorrea); inicio de vida sexual activa (VSA), nmero de parejas, nmero de embarazos, nmero de partos, abortos, cesreas, mtodo anticonceptivo, fecha de ltima menstruacin, enfermedades de transmisin sexual, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Antecedentes androlgicos: circuncisin, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, nmero de parejas, enfermedad de transmisin sexual, trastornos de la ereccin y andropausia. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales patolgicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemticas, enfermedades crnicodegenerativas y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo, alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas. ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta. _______________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Sntoma o molestia principal (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado actual). ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Sntomas o molestias acompaantes (semiologa, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolucin, estado actual). ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Estudios paraclnicos realizados. Resultados: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Teraputica empleada. Resultados: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historia Clnica Acadmica

25

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, disnea y sibilancias audibles a distancia. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, nusea, vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, caractersticas de la heces fecales, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parsitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal. _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, apnea, cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edema. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, caractersticas del chorro, nictmero, goteo terminal y edema. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual), nmero de parejas sexuales, priapismo, alteraciones de la ereccin y de la eyaculacin, secrecin uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin y enfermedades (infecciones) de transmisin sexual. ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido, prctica sexual (homo, hetero o bisexual), nmero de parejas, mtodo de proteccin contra enfermedades (infecciones) de transmisin sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y Papanicolaou. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sistema endocrino: intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida de peso. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

26

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Sistema hematopoytico y linftico: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Musculoesqueltico: mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona, disminucin del volumen muscular, limitacin de movimientos y deformidades. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ rganos de los sentidos: alteraciones de la visin, de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfuncin). Mareo y sensacin de lquido en el odo. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Esfera psquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueo (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apata. Relaciones personales. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Historia Clnica Acadmica

27

II. EXPLORACIN FSICA


Debe realizarse en presencia y con la supervisin del tutor y contar con la autorizacin del paciente, respetando siempre la privacidad y el pudor de ste. Realizar exploracin fsica completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos de inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental. Signos vitales y somatometra: Pulso:_____ por min Presin arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____C Frecuencia respiratoria (FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m ndice de masa corporal:________

Otros pertinentes: ___________________________________ Inspeccin general (habitus exterior): gnero, edad aparente, estado de alerta y orientacin, integridad, estado nutricional, facie, constitucin, conformacin, actitud, lenguaje, movimientos anormales, caractersticas de la piel y los anexos, cooperacin, vestido, alio y marcha. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Cabeza Crneo: inspeccin, palpacin, percusin y, si es necesario, auscultacin. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Cara: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Ojos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ _________________________________ _______________ Odos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Nariz: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Boca: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Cuello: inspeccin, palpacin percusin y, si es necesario, auscultacin. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

28

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Trax: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y exploracin instrumental. _________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Regin precordial: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Glndulas mamarias: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Abdomen: inspeccin, auscultacin, palpacin, percusin y, en caso necesario, medicin. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Regin inguino-crural: inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Genitales externos: inspeccin, palpacin (tacto) y exploracin instrumental. Siempre en presencia del tutor o la enfermera y con autorizacin del paciente. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Tacto vaginal (idem). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Tacto rectal (idem). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Extremidades: torcicas y plvicas. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y, en caso necesario, medicin. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Exploracin neurolgica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono, marcha, coordinacin, reflejos osteotendinosos y cutneos, sensibilidad (superficial y profunda). ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

FIN DE LA HISTORIA CLNICA

Historia Clnica Acadmica

29

Procesamiento de la informacin

DIAGNSTICOS
Sintomticos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Signolgicos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Sindromticos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Anatomotopogrficos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Fisiopatolgicos: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Por laboratorio y/o gabinete e imagenologa. Anatomopatolgico. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Etiolgico: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Nosolgico: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Diferenciales: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Integral: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________

30

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

8 Plan de manejo, pronsticos y criterios de referencia

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO _____________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Pronsticos: para la vida, el rgano, la funcin, la calidad de vida, la esttica. ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Criterios de referencia: ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ __________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________

Vo.Bo. Tutor-clnico (Nombre y firma)

Vo.Bo. Tutor-coordinador (Nombre y firma)

Fecha de elaboracin___________________________

Referencias consultadas (tres): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

Historia Clnica Acadmica

31

32

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Concentrado de exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologa


BIOMETRA HEMTICA Fecha Hb Hto CMHG Nmero de leucocitos Frmula diferencial V.S.G.

Anexo A

QUMICA SANGUNEA Fecha Glucosa Urea Creatinina cido rico Colesterol y steres Triglicridos

PRUEBAS DE COAGULACIN Fecha Plaquetas Tiempo de sangrado Tiempo de coagulacin Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina

BACTERIOLOGA Fecha Coprocultivo Urocultivo Exudado farngeo Exudado crvicovaginal Exudado uretral BAAR Bacterioscpico Inoculacin MICOLOGA (seleccione: microscopia o cultivo) Fecha Examen Resultados Examen Resultados

Historia Clnica Acadmica

33

SEROLOGA Fecha Examen Reacciones febriles VDRL VIH Otros PARASITOLOGA Fecha Plasmodio Coproparasitoscpicos 1 2 3 Examen Resultado Resultado

Raspado perianal Amiba en fresco OTROS EXMENES Fecha Examen Papanicolaou Antgeno prosttico Otros EXMENES DE GABINETE E IMAGENOLOGA Fecha ECG EEG Otros Radiografa Tomografa Ultrasonido Mastografa Otros Examen Resultado Resultado

34

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Autoevaluacin de la Historia Clnica Acadmica


COMPLETA

Anexo B

OBSERVACIONES*

SI I. Interrogatorio - Ficha de identificacin - Antecedentes heredofamiliares - Antecedentes personales patolgicos - Antecedentes personales no patolgicos - Antecedentes gneco-obsttricos - Antecedentes androlgicos - Padecimiento actual - Interrogatorio por aparatos y sistemas II. Exploracin fsica - Signos vitales y somatometra - Inspeccin general - Cabeza: crneo cara ojos odos nariz boca - Cuello - Trax - Abdomen - Extremidades torcicas, plvicas y columna vertebral - Exploracin neurolgica - Genitales externos - Tacto vaginal - Tacto rectal III. Procesamiento de la informacin (diagnsticos) - Sintomticos - Signolgicos - Anatomotopogrficos - Sindromticos - Anatomopatolgico y/o laboratorio y/o gabinete - Nosolgico - Integral IV. Pronstico V. Plan teraputico VI. Criterios de referencia
*Si usted marc NO, diga porqu en esta columna

NO

Historia Clnica Acadmica

35

Anexo C

Gua para el alumno al preparar la discusin de un caso clnico

La presentacin de casos clnicos tiene como propsito propiciar que el estudiante desarrolle el razonamiento clnico. Para preparar el caso clnico se requiere contar con el expediente clnico o, al menos, con la historia clnica del caso. Es evidente que cuando el alumno trabaja un caso clnico a partir de un expediente muchos de los datos ya estn consignados en ste y establecidos los diagnsticos, el manejo, etctera. Lo que se trata aqu es que el alumno realice el proceso para: Estudiar el tema con la profundidad que requiere el caso. Comprender, analizar, sintetizar, razonar e integrar el conocimiento y saber aplicarlo a la solucin de un problema concreto. La presente gua ser usada por el alumno para la preparacin de los casos clnicos que le sean asignados por el profesor del curso. A continuacin amplamos los pasos de la gua: 1. Seleccin de datos relevantes y signos y sntomas Obtenerlos de: Ficha de identificacin. Antecedentes. Padecimiento actual. Interrogatorio. Exploracin fsica.

2.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen que estudiar para poder clarificar el o los problemas. 3. Elaborar uno o varios diagnsticos hipotticos (nivel nosolgico) 3.1 Aqu es importante jerarquizar los diagnsticos de mayor a menor probabilidad y fundamentarlos con los conocimientos adquiridos (diagnsticos diferenciales). 4. Probar las hiptesis diagnsticas 4.1 Para esto es necesario: Aplicar los conocimientos adquiridos previamente. Seleccionar las pruebas de laboratorio y gabinete que puedan confirmar con mayor sensibilidad y especificidad el (o los) diagnsticos. Establecer cules son los datos que se espera obtener de esas pruebas que confirmaran el diagnstico y porqu. Si la prueba es de tipo teraputico, fundamentar con base en la farmacologa, la fisiologa y la bioqumica, el uso del tratamiento empleado. 4.2 Si no se confirma el diagnstico, es necesario volver a los diagnsticos diferenciales y obtener mayor informacin. 5. Plan de manejo Describir y fundamentar un plan de manejo integral del paciente, segn el caso: Teraputica: mdica y/o quirrgica. Manejo psquico. Manejo social. Rehabilitacin (si lo requiere).

Priorizarlos y ordenarlos. 1.1 Seleccionar y ordenar los temas que se tienen que estudiar para poder analizar los datos. 2. Identificar el problema (o los problemas) Ubicar los datos y signos y sntomas a nivel biolgico (morfolgico, fisiolgico, bioqumico) y si existen implicaciones psquicas y sociales.

6. Pronstico Basado en los datos disponibles, establecer el pronstico para la vida, el rgano y la funcin.

36

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Diagrama de discusin de un caso

Seleccionar: Datos relevantes Signos y sntomas

1.1

Puntos de aprendizaje: Qu sabemos acerca de ellos Qu tenemos que estudiar

1.2

Identificar el problema a niveles: Morfolgico Bioqumico Fisiolgico Psicosocial

2.1

Puntos de aprendizaje: Qu sabemos acerca de ellos Qu tenemos que estudiar

2.2

Elaborar diagnstico

Diagnstico A

Diagnstico B

Diagnstico C, etctera

3.1

Ordenar los diagnsticos de mayor a menor probabilidad y fundamentar

Probar las hiptesis diagnsticas

3.2

4.1
Usar: conocimientos previos Datos clnicos Laboratorio Gabinete Prueba teraputica

Toma de decisiones

NO

4.2

SI

5 6

Plan de manejo

Pronstico

Historia Clnica Acadmica

37

38

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Anexo D
Glosario de trminos

Anamnesis Del gr. ana = conforme a , de abajo arriba y mnesis = recuerdo. Anamnesis significa retrotraer de la memoria algo que se ha obtenido previamente (datos del paciente). Es pensar, razonar en lo que se ha obtenido del interrogatorio. Suele interpretarse como equivalente o sinnimo de interrogatorio, lo que en sentido estricto no es correcto. Aguda Del lat. acutus = afilado. Toda enfermedad o manifestacin de enfermedad que es de corta duracin, por oposicin a subaguda o crnica. Aula Del gr. aul = patio, corte. Sala donde se ensea algn arte. Palacio de un prncipe soberano. Aulico Del gr. auliks = cortesano. Perteneciente o relativo a la corte (o a las aulas). Auscultacin Mtodo de exploracin fsica que se realiza por medio del odo. Biotica Es un enfoque o reflexin sistemtica acerca de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida (consideradas a nivel planetario) y del cuidado de la salud (todas las ciencias de la salud). Incluye una clara preocupacin por las posibles consecuencias negativas que el desarrollo cientfico y tecnolgico puedan tener sobre todas las formas de vida en el planeta, incluyendo la humana; busca discernir entre las posibilidades de aplicacin de los conocimientos y la licitud tica de hacerlo, previendo posibles consecuencias a corto y largo plazo. El concepto se ha puesto de moda, pero debe evitarse la confusin con la tica mdica (profesional) y la deontologa mdica, ya que muchos de los problemas considerados, como son: investigacin en y con seres humanos, trasplante de rganos, manejo de problemas relacionados con gnero (homosexualidad, lesbianismo), adicciones diversas a drogas, aborto, manejo de pacien-

tes terminales, eutanasia, manejo y control de la reproduccin asistida, manipulacin del genoma humano y otros, como puede apreciarse, son temas fundamentalmente mdicos y caen en el campo de la tica medica; sin embargo, tienen repercusiones no slo individuales sino tambin sociales y algunos de ellos, como es la manipulacin del genoma humano, pueden tener consecuencias para toda la humanidad; es por ello que se les incluye en el campo de la biotica. Biotipo Clasificacin que se hace de las caractersticas fsicas de un individuo. Se aplica predominantemente la clasificacin de Sheldon en: endomrficos, mesomrficos, ectomrficos. Cada vez es menos utilizada la clasificacin de Krestchmer, en pcnicos, atlticos, astnicos y displsicos. Biotipologa Estudio de los tipos humanos. Concepto legado por Nicola Pende, endocrinlogo italiano, que lo defini como la resultante morfolgica, fisiolgica y psicolgica, variable de individuo a individuo. Clnica Del gr. klin = lecho o cama. Antiguamente se empleaba para designar el estudio que se haca de los enfermos en su lecho o cama. En la actualidad tiene un significado ms amplio que abarca su aplicacin a todos los enfermos. Por extensin del trmino, se entiende la clnica como el conjunto de acciones que el mdico realiza a la cabecera del paciente para tratar de resolver los problemas de salud-enfermedad que ste presenta, independientemente que se encuentre en cama o bien sea ambulatorio. Se llama clnico al mdico que atiende directamente a los enfermos. A. Feinstein lo ha definido como: El mdico que se encuentra a la cabecera del paciente, aquel que acepta la responsabilidad de la vida que se le confa, el que planifica la estrategia y ejecuta las tcticas del cuidado teraputico. Tambin por extensin se llama clnica a la institucin donde trabajan mdicos atendiendo pacientes, o donde se ensea y aprende la clnica.

Historia Clnica Acadmica

39

Complexin Grado de robustez que presenta el paciente (puede ser: fuerte, media, dbil). Conformacin Relacin armnica entre los diferentes segmentos del cuerpo humano. El paciente puede encontrarse bien o mal conformado, describindose a continuacin, a expensas de qu parte del cuerpo es la que est mal. Ej: Paciente mal conformado por presentar deformacin de la mano derecha con fusin de los dedos (sindactilia). Paciente mal conformado por presentar aumento de volumen del abdomen. Constitucin Del lat: constitutio = situacin, organizacin. Conjunto de caractersticas hereditarias o adquiridas que definen la estructura corporal de un individuo (puede ser gruesa, media o delgada). La constitucin se expresa a travs del biotipo (endomrfico, mesomrfico o ectomrfico, segn la clasificacin de Sheldon). Crnico Del gr. chroniks = relativo al tiempo. Toda enfermedad o manifestacin de enfermedad de larga evolucin. Deontologa Del gr. don = lo que es menester, el deber y logos = tratado, doctrina. J. Bentham (1834) defini la deontologa en general como la ciencia de los deberes o teora de las normas morales. Aplicada a las profesiones se denomina deontologa profesional y es la disciplina que se ocupa de determinar y regular el conjunto de responsabilidades ticas y morales que surgen en relacin con el ejercicio de la profesin, especialmente en aquellas dimensiones que tienen repercusin social. La expresin deontologa profesional sustituye de manera mas tcnica, etimolgicamente hablando, a la moral profesional, obviando las connotaciones religiosas que generalmente se unan al trmino moral. Deontologa mdica El deber ser (los deberes) propios de la profesin mdica, que determina las responsabilidades ticas ( sociales) y morales (personales) de los mdicos. Diacrnico Del gr. di = a travs de y chronos = tiempo. Trmino utilizado para designar el estudio de algn sistema particular en diferentes momentos, o estudio en momentos sucesivos. Diagnstico Del gr. di = a travs de y gignosk = conocer. Del gr.diagnostiks = capaz de discernir. Proceso por el cual se agrupan los datos y/o sntomas y signos obtenidos en el estudio de un paciente y que se

relacionan con el conocimiento que se tiene de las enfermedades, estableciendo diversos niveles que van desde lo sintomtico y signolgico, pasando por lo sindromtico, anatomotopogrfico y precisando lo etiolgico, patognico, fisiopatolgico, nosolgico y diferencial, hasta llegar al diagnstico integral. Diagnstico Diferencial Determinacin de la enfermedad que sufre un paciente dspues del estudio comparativo de los sintomas y lesiones de las diferentes dolencias que podran afligirle. tica Del gr. ethiks, de thos = costumbre, hbito. Se conoce tambin como filosofa moral y es el estudio y disciplina filosfica (segn algunos autores, una ciencia) terico-prctica y normativa para la descripcin anlisis y explicacin o justificacin de los actos humanos en cuanto a su obrar consciente y libre y su regulacin o normatividad. Etiologa Del gr. aita = causa, acusacin y logos = tratado. Estudio de las causas que producen las enfermedades. Etiopatogenia Estudio y explicacin de cmo y porqu se producen los sntomas y signos de la enfermedad a partir de su agente causal. Facies Del lat. facies = rostro. Es el conjunto de caractersticas que se expresan en el rostro de un paciente y orientan hacia el diagnstico de una enfermedad en particular. Ej: facies hipocrtica (tpica de los moribundos), ictrica, del hipertiroidismo, adenoidea, del sndrome de Down, etctera. Fisiopatogenia Descripcin de los mecanismos de cmo y porqu se presentan los sntomas y signos, explicados a partir de las alteraciones fisiolgicas. (Alteracin funcional de la normalidad.) Fisiopatologa Del gr. physis = naturaleza, phatos = enfermedad y logos = tratado. Estudio de las alteraciones funcionales que sufre el organismo a consecuencia de la enfermedad. De esta forma se entiende cmo y porqu se producen y se presentan ciertos sntomas, signos y sndromes que manifiesta el paciente. Funcionamiento patolgico del organismo. Humanidades Estudio de los mbitos y actividades que definen al ser humano. El trmino se acu a partir del s. XV con la aparicin del Renacimiento y el humanismo (inters y estudios centrados en el ser humano), propagndose por toda Europa a lo largo de los siglos siguientes.

40

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

El desarrollo de las humanidades va intrnsecamente unido al resurgir de la lengu a y la literatura clsica grecolatinas. En educacin, el estudio de las humanidades se centr en torno a las siete artes liberales constituidas por el trivium: gramtica, retrica y dialctica y, el quadrivium: aritmtica, geometra, astronoma y msica. Se busc, no tanto la acumulacin excesiva de conocimientos, sino la mejor formacin integral del individuo con particular incidencia en los mbitos intelectual, esttico y moral.
Humanismo Corrientes filosficas diversas que centran su inters en el estudio y conocimiento del ser humano, pero que se orientan tambin, de manera fundamental, a ubicar a la vida humana como el valor supremo que debe ser respetado, por encima de consideraciones de nacionalidad, gnero, raza, religin, cultura, origen, etctera. Iatrogenia Del gr. iatrs = mdico y gnesis = nacimiento, creacin. Enfermedad o alteracin causada por el uso de medicamentos o procedimientos mdicos. Idioptico Del gr. idios = propio, particular, especial y pathos = enfermedad. Enfermedad de origen primitivo no causada por otra, o de origen desconocido. Inspeccin Mtodo de exploracin fsica que se realiza mediante el sentido de la vista. Puede ser directa (slo con la vista del mdico) o indirecta (mediante instrumentos como oftalmoscopio, endoscopios, etctera). Interrogatorio Recopilacin exhaustiva de todos los datos del paciente que puedan tener relacin con su problema actual de salud. Se realiza preguntando en forma ordenada estos datos. Moral Del lat. moralis = relativo a las costumbres. Se entiende como moral aquello que se orienta hacia el ideal moral, o lo que es bueno. Disciplina que estudia los principios, fundamentos y normas que rigen el comportamiento y actividad de los seres humanos, basados en los imperativos del bien. Se considera en la actualidad que la moral es individual y depende del libre ejercicio del individuo y de sus valores personales, en tanto que la tica depende de los valores sociales. Nosologa Ciencia de la clasificacin sistemtica de las enfermedades.

Paciente El que tiene paciencia. Trmino equivalente al de enfermo. El que tiene que ser paciente al esperar. Palpacin Mtodo de la exploracin fsica que se realiza mediante el sentido del tacto. Patologa Rama de la medicina que estudia las enfermedades y los trastornos que se producen en el organismo. Percusin Mtodo de la exploracin fsica que se realiza mediante la aplicacin de pequeos golpes sobre la superficie del cuerpo para conocer el estado de los rganos internos y /o respuesta al dolor. Puede ser directa (con los dedos: digital, o a travs de la interposicin de otro dedo del explorador (dgito- digital). Puede ser tambin indirecta aplicando un instrumento (plesmetro). Se aplica tambin para explorar reflejos osteotendinosos mediante un martillo especial. Prdromos Del gr. pro = delante, antes y dromos = curso. Sntomas iniciales de una enfermedad, los que se presentan antes de las manifestaciones caractersticas. Pronstico Del gr. pro = antes y gnostikos = conocer. Prediccin hipottica, razonada y fundamentada que se hace con respecto a la probable evolucin que tendr un enfermo con respecto a su vida, el rgano enfermo, la funcin afectada y eventualmente la esttica para lesiones que afectan la imagen externa del paciente. Propedutica Del gr. pro = delante, antes y deuteros = enseanza. Enseanza o estudio introductorio o preliminar que antecede a otro; en este caso la propedutica de la clnica precede al estudio de la clnica propiamente dicha. Semiologa Del gr. semein = signo y logos = tratado. El trmino fue introducido en la lingstica por F. Saussure para la ciencia que estudia la vida de los signos en el seno de la vida social. Estudia la naturaleza de los signos y las leyes que los rigen. J. Locke propuso este trmino para indicar la doctrina de los signos correspondientes a la lgica tradicional. Se considera equivalente al trmino de semitica, trmino que indic con Galeno la parte de la medicina que trata de los sntomas de las enfermedades. En el campo de la medicina, la semiologa se define como el estudio individualizado de cada uno de los sntomas y signos obtenidos del paciente, precisando su origen, caractersticas particulares, evolucin, estado actual y su relacin con enfermedades determinadas, lo que permite orientar los diagnsticos.

Historia Clnica Acadmica

41

Semiotecnia Del gr. semein = signo y techn = arte. Rama de la medicina que ensea la tcnica aplicativa de la semiologa. Signo Del lat. signum = marca, seal. Manifestacin objetiva de la enfermedad (cambio de coloracin, tumoracin, exantema, etctera) que es percibida por el mdico a travs de los recursos de la exploracin fsica. El signo puede ser percibido o no por el paciente. Signo patognomnico Es el signo que demuestra de una manera absoluta la existencia de una determinada enfermedad, ya que es caracterstico o tpico de esa enfermedad y no de otras. (Ej. signo de Koplik, previo al brote del exantema del sarampin.) Sndrome Del gr. syndrome = concurso. Conjunto de sntomas y signos que se presentan reunidos, independientemente de la causa de la enfermedad, y que tienen una base fisiopatolgica comn. (Ej. sndrome febril, diarreico, ictrico, de hipertensin intracraneal.)

Se le llama tambin complejo sintomtico; sin embargo, debe aclararse que el conjunto de sntomas y signos que se presentan simultneamente en un paciente slo constituirn un sndrome si tienen una base fisiopatolgica comn, pues los sntomas y signos coincidentes, pero sin esta base, no constituyen un sndrome. Sntoma Del gr. syntoma = encuentro, sntoma. Se define como un hecho, reaccin funcional, pensamiento, cambio de conducta, etctera, que es indicador de una perturbacin, trastorno o enfermedad. Se define tambin como manifestacin subjetiva de la enfermedad (molestia, dolor); es decir, que slo es percibida por el paciente, pero no por el mdico, el cual slo puede conocerla por interrogatorio. Sintomatologa Del gr. syntoma = encuentro, sntoma y logos = tratado. Disciplina que estudia y describe los sntomas clnicos caractersticos de cada enfermedad. Tratamiento Del gr. therapea = curacin, cuidados, tratamiento. Definicin que se hace de los recursos dietticos, higinicos, medicamentosos, quirrgicos para combatir la enfermedad y evitar su progresin, complicacin o la muerte. Constituye una etapa posterior al diagnstico, de forma que todas las medidas propuestas para el tratamiento del paciente deben ser fundamentadas y justificadas para cada caso en particular. En muchos casos es ms correcto hablar de un plan de manejo, o plan de tratamiento, que debe incluir todas las acciones que se consideren necesarias para resolver el problema de salud del paciente.

42

Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social

Lecturas recomendadas

1. Argente. Alvarez: Semiologa Mdica.Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica 1a. ed. Mxico: Editorial Panamericana Editores; 2005. 2. Luis Martnez Cervantes. Clnica Propedutica Medica.12a. ed. Mxico: Mndez Editores. 3. Gua profesional de signos y sntomas. 4a. ed. Mxico: Editorial McGraw-Hill Interamericana Editores; 2005. (Sin autor). 4. Jinich H. Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. 3a. ed. Mxico: JGH editores/Editorial El Manual Moderno; 2001. 5. Surs Batll A, Surs Batll J. Semiologa mdica y tcnica exploratoria. 8a. ed. Barcelona: Editorial Masson; 2001. 6. Diana Nicoll:Manual de Pruebas Diagnosticas. 4a. ed. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2004.

Historia Clnica Acadmica

43

a tercera edicin de la Historia Clnica Acadmica se imprimi en el mes de mayo de 2005 en los talleres grficos del Departamento de Impresos, Facultad de Medicina, UNAM. El tiro fue de 2 000 ejemplares. Se emple papel Bond de 36 kg para texto y cartulina Bristol de 110 kg para forros; encuadernacin rstica. Cuidado de la edicin: Marina del Roco Heredia Abarca; apoyo tcnico: Rosa Ribern Negrete y Angelina Lomel Ramrez.

Historia Clnica Acadmica


tercera edicin Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Medicina Secretara de Enseanza Clnica, Internado y Servicio Social Este volumen ISBN: 970-32-2645-0 Folio CAPES: 008/2005

Potrebbero piacerti anche