Tratamiento antibitico de la meningoencefalitis aguda supurada del adulto.

INTRODUCCION Aunque la meningitis supurada no es una enfermedad muy frecuente en el adulto, la gravedad de la misma impone al mdico la necesidad de diagnosticarla precozmente y tratarla en forma rpida y adecuada.
Definicin Etiologa Pilares diagnsticos Tratamiento Esquemas teraputicos Tratamiento de focos infecciosos Control evolutivo Bibliografa

Se trata de una urgencia mdica cuyo pronstico est condicionado a la precocidad con que se inicia el tratamiento. Si bien la antibioterapia se comienza en forma emprica, antes de su administracin es necesario recoger las muestras que se consideran tiles para llegar a un diagnstico etiolgico. En caso de prpura extensivo la urgencia es mxima y el tratamiento debe iniciarse con un mnimo de tomas. La emergencia de cepas de neumococo de sensibilidad disminuida a la penicilina ha hecho cambiar el tratamiento emprico inicial respecto al plan de dcadas anteriores.

Definicin La meningitis bacteriana aguda es la enfermedad infecciosa de las meninges, de etiologa variada, que se acompaa de distintos grados de compromiso enceflico. Los grmenes llegan al espacio subaracnoideo por va hemtica, por contigidad o por inoculacin directa. Etiologa Cualquier germen puede causar meningitis. Los agentes que con mayor frecuencia causan MEAS comunitarias en adultos son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Haemohilus influenzae es poco habitual en adultos y prcticamente ha desaparecido en nios desde que se

introdujo la vacuna conjugada Hib en los programas de inmunizacin. En adultos mayores, debilitados e inmunosuprimidos, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes y bacilos gram negativos son las causas ms frecuentes de meningoencefalitis bacteriana. En pacientes recientemente sometidos a intervenciones neuroquirrgicas, los bacilos gram negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa, especies de Staphylococcus y Streptococcus pyogenes suelen ser los principales responsables. Pilares diagnsticos 1) Clnica: Sindrome menngeo febril 2) Puncin lumbar (PL) y estudio del lquido cfaloraqudeo (LCR): No debe demorarse a menos que se sospeche un proceso expansivo o haya una severa depresin del sensorio o edema de papila, en cuyo caso debe hacerse previamente una TAC de crneo. En caso de convulsin se debe diferir en 30 minutos la PL y no realizarla si los episodios convulsivos fueron prolongados, por la hipertensin endocraneana que se asocia. Contraindicaciones relativas para la PL: ditesis hemorrgica severa e infeccin de partes blandas prxima a la zona a puncionar. Del LCR interesa: su presin, aspecto, anlisis citoqumico y estudio bacteriolgico (directo y cultivo). La bsqueda de antgenos bacterianos solubles por tcnica del latex debe ser reservada para los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana, cuando el estudio bacteriolgico directo del LCR fue negativo y el cultivo permanece negativo a las 48 horas de incubacin. Los test de aglutinacin del latex para antignicos bacterianos estn disponibles para detectar S.pneumoniae, H.influenzae grupo b, N.meningitidis, E.coli y S.agalactiae. Su sensibilidad vara de 50 a 100% y su especificidad es muy elevada. Puede haber falsos positivos en personas con factor reumatoide. La contrainmunoelectroforesis (CIE) permite seroagrupar meningococos y neumococos, lo que tiene utilidad epidemiolgica para emprender la vacunacin. La investigacin del DNA microbiano en LCR por tcnica de PCR es til, no observndose falsos positivos. Permite documentar rpidamente meningitis virales con lo que se disminuyen los das de hospitalizacin y el empleo innecesario de antibiticos. Si el LCR es turbio la sospecha es de meningitis bacteriana y se inicia el tratamiento, dado que es una urgencia mdica. Pero un lquido claro no descarta la etiologa bacteriana de una meningitis aguda. La tincin con Gram y eventualmente las pruebas de deteccin de antgeno en LCR son de gran valor para seleccionar el plan emprico inicial de antibiticos. 3) Hemocultivos (2). 4) Otros examenes paraclnicos que no condicionan el inicio

del tratamiento: fondo de ojo, radiografa de trax, radiografa de senos paranasales y mastoides, consulta con ORL. Valoracin general: hemograma, VES, PEF, glucemia, azoemia, orina. 5) TAC de crneo previa a la PL: aunque no es necesario que la preceda sistemticamente, se recomienda cuando: hay sospecha de proceso expansivo, severa depresin del sensorio o edema de papila. En estas situaciones se sugiere la siguiente cronologa: extraer muestras para hemocultivos, empezar un tratamiento antibitico emprico, efectuar la TAC y realizar inmediatamente despus la PL, si se descart proceso expansivo. Con la TAC tambin se pueden detectar focos infecciosos otorrinolaringolgicos. TAC de crneo diferida est indicada cuando: la evolucin es distinta de la habitual, en pacientes con meningitis recidivante, cuando no hay certeza diagnstica o se plantean diagnsticos diferenciales o complicaciones (empiema subdural, abceso de cerebro, trombosis de senos venosos, hidrocefalia, infarto cerebral, etc).

Tratamiento
1) Principios generales hospitalizar al enfermo. Puede requerir CTI aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae (hasta las 24 horas despus de iniciado el tratamiento) obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal. Si el prpura es extenso la urgencia del tratamiento limita el nmero de muestras al mnimo indispensable inicir rpidamente la antibioticoterapia emprica, dentro de los 30 minutos de hecho el diagnstico. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana y la PL debe ser demorada para efectuar previamente una TAC, el tratamiento se inicia luego de extraer sangre para hemocultivo antibioticoterapia por va parenteral seleccionar antibiticos bactericidas que adquieran concentraciones teraputicas en LCR una vez identificado el germen, adaptar el plan al mismo y su sensibilidad. buscar y tratar el foco inicial la duracin del tratamiento se relaciona con el germen aislado, la evolucin clnica, los datos del laboratorio (leucocitosis, VES, proteina C reactiva) y la respuesta bacteriolgica el indiscriminado uso de corticoides est cuestionado porque reduce la penetracin de ceftriaxona y vancomicina en el LCR

quimioprofilaxis a los contactos de meningitis a N. meningitidis o H. influenzae

2) Antibiticos ms frecuentemente usados La penetracin de los antibiticos en el LCR depende de su liposolubilidad (quinolonas, rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son liposolubles), del tamao de la molcula, su unin a las protenas y el grado de inflamacin de las meninges. Las penicilinas, algunas cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas, vancomicina y rifampicina son los antibiticos que alcanzan niveles teraputicos en LCR y son activos frente a los grmenes que con mayor frecuencia causan MEAS. Penicilina G o benzilpenicilina. Penicilina G o ampicilina son las drogas de eleccin contra las cepas sensibles de S. pneumoniae (CIM < 0.1 microgramo/mL). Pero no est indicada para el tratamiento emprico inicial de las MEAS ya que existen algunas cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina. El mecanismo de resistencia de neumococo a la penicilina es por mutaciones en las protenas fijadoras de penicilina (PBP) por lo que los inhibidores de beta-lactamasas (IBL) no agregaran nada ms. En los ltimos aos se han descrito cepas de Neisseria meningitidis con sensibilidad disminuda a la penicilina (CIM 0.1 a 1 mg/l), no conocindose la real importancia clnica de este hecho, pues el tratamiento con penicilina contina siendo eficaz. El mecanismo de resistencia no est mediado por betalactamasas sino que se relaciona a una disminucin de la afinidad de la penicilina a las PBP. Como no hay en nuestro mercado penicilinas penicilinasa resistentes (oxacilina, nafcilina), hay que optar por otras alternativas. Penicilina es inactiva contra un porcentaje importante de cepas de H. influenzae productoras de penicilinasa o con mecanismos de resistencia no enzimticos. Aminopenicilinas La ampicilina se asocia al plan emprico inicial de ceftriaxona cuando se sospecha infeccin por L. monocitogenes. No es bactericida contra este germen y su actividad aumenta si se asocia gentamicina. Tambin es activa contra S. agalactiae. Cefalosporinas de 3 generacin Cefotaxime y ceftriaxone son las drogas recomendadas para el tratamiento emprico inicial de las MEAS extrahospitalarias, ya que son activas contra los grmenes causales ms frecuentes en el adulto. Pero no son activas contra L. monocitogenes, por lo que hay que agregar ampicilina si hay factores de riesgo que hagan sospechar

este germen (adultos mayores, diabetes, alcoholismo, uso de corticoides, linfoma u otra inmunodepresin celular) En los ltimos aos se han encontrado algunas cepas de S. pneumoniae que adems de ser resistentes a penicilina, pueden serlo a cefalosporinas de 3 G. Si su CIM frente a ceftriaxona es mayor a 0,5 mg/l deben administrarse altas dosis de vancomicina (2-3 g/d) asociada a ceftriaxona o cefotaxime. Ceftazidime es activa contra P. aeruginosa y recomendada para el tratamiento de meningitis por bacilos gramnegativos, asocindola a aminoglucsidos. Vancomicina Es un antibitico de alternativa que se indica en asociacin con ceftriaxona (o cefotaxime) o rifampicina cuando se aisl S. pneumoniae altamente resistente a penicilina y resistente a ceftriaxona. La combinacin de vancomicina + ceftriaxona tiene efecto sinrgico. Cuando las meninges estn inflamadas vancomicina penetra en forma adecuada al LCR, pero al igual que los betalactmicos su penetracin disminuye cuando la inflamacin regresa. Algunos autores recomiendan su administracin intratecal o intraventricular. Rifampicina Se administra asociada a vancomicina y cefalosporinas de tercera G cuando hubo fallas en el tratamiento, pero no hay datos suficientes para incluirla en las guas teraputicas. TMP/SMX es bactericida contra L. monocitogenes, siendo una alternativa de la penicilina y ampicilina en los alrgicos Meropenem Los carbapenemes son estables frente a casi todas las betalactamasas y tienen elevada afinidad por las PBP. Se indica en meningitis por bacilos gram negativos resistentes a otros antibacterianos. Puede ser un antibitico de alternativa en alrgicos a la penicilina. Imipenem no se recomienda para infecciones del SNC ya que a altas dosis puede causar convulsiones. Meropenem puede ser eficaz contra L. monocitogenes, aunque no hay experiencia suficiente para recomendarlo. Cloranfenicol Fue muy usado para el tratamiento de meningitis. Actualmente est en desuso porque hay antibiticos, como las cefalosporinas de 3 G, carentes de efectos txicos. Puede ser un medicamento de alternativa en caso de alergia a los betalactmicos. Aminoglucsidos Atraviesan mal la barrera hematoenceflica no alcanzando

concentraciones teraputicas en LCR. Las concentraciones de los aminsidos en LCR a menudo no exceden la CIM frente a los gramnegativos y el tratamiento puede fracasar. De no obtenerse mejora o si el agente es slo sensible a los aminoglucsidos, puede recurrirse a su administracin intratecal o intraventricular a la dosis de 5 a 10 mg/da de gentamicina. Se recomiendan asociados a cefalosporinas de 3G para el tratamiento de meningitis a bacilos gramnegativos y asociados a aminopenicilinas en el tratamiento de meningitis por Listeria monocytogenes. Fluoroquinolonas Tienen buena penetracin en el LCR. Las de 2 G son activas frente a E. Coli y H. influenzae. Las de 3 G alcanzan niveles apropiados frente a grampositivos y estudios experimentales han demostrado su actividad frente a S. pneumonie multiresistente. Como hay pocos datos de su uso clnico, deben ser reservados para los casos en que se aislan grmenes multirresistentes. Drogas combinadas Ampicilina (o penicilina G) + gentamicina son sinrgicas frente a Listeria monocytogenes y Streptococcus grupo B. Para cepas productoras de beta-lactamasas (E.coli, K.pneumoniae) la adiccin de inhibidores de betalactamasas (IBL) restituye la actividad bactericida de la aminopenicilina. Cefalosporina de 3 G + vancomicina son sinrgicas frente a S. pneumoniae, aunque la CIM de la cepa, a la cefalosporina, sea alta. La asociacin es necesaria pues en algunos casos los niveles alcanzados por vancomicina en el LCR no son adecuados. 3) Eleccin de los planes teraputicos: Para la eleccin del plan teraputico emprico inicial hay que tener en cuenta: el cuadro clnico, las etiologas ms frecuentes en funcin de la edad y condiciones del paciente y los datos epidemiolgicos. El Gram del LCR y eventualmente el test del latex, son fundamentales y de rpida realizacin. ESQUEMAS TERAPUTICOS a) emprico inicial

INDICACIONES Adulto < 60 aos

AGENTES MS FRECUENTES S. pneumoniae, N. meningitidis,

ANTIBITICO Ceftriaxona o cefotaxime

H. influenzae (raro) > 60 aos, malnutricin, alcoholismo u otra enfermedad debilitante asociada (diabetes, insuficiencia renal, cncer, conectivopata) Infeccin nosocomial Post-neurociruga Shunt Post-traumatismo S.pneumoniae, L.monocytogenes, S.agalactiae, Enterococcus spp., bacilos gram negativos, N.meningitidis, H.influenzae Staphylococcus spp, bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas aeruginosa), Streptococcus spp., agentes de las MEAS comunitarias Igual + ampicilina con o sin aminsido

Segn ecologa bacteriana local: Vancomicina + ceftaxidime con o sin aminsido Alternativa para bacilos gram negativos: FQ, meropenem (limitada experiencia clnica) Con frecuencia hay que remover el shunt

Cualquier edad con compromiso de inmunidad celular (linfoma, altas dosis de corticoides) Esplenectomizado Fstula de LCR

Listeria monocytogenes, bacilos gram negativos

Ampicilina + ceftazidime

S.pneumoniae, Ceftriaxona o cefotaxime H.influenzae, N.meningitidis S.pneumoniae, H.influenzae

b) segn el germen

Ceftriaxona o cefotaxime

GERMENES Neisseria meningitidis

PLAN DE ELECCION Penicilina G (o ampicilina) por 7 d

ALTERNATIVA Alrgicos a penicilina: ceftriaxone o cefotaxime Alrgicos a betalactmicos: cloranfenicol

Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina (CIM < 0,1 mg/l) Streptococcus pneumoniae de sensibilidad intermedia a

Penicilina G (o ampicilina) por 10-14 d

Ceftriaxone o cefotaxime Alrgicos a betalactmicos: cloranfenicol o vancomicina

Ceftriaxone o cefotaxime, 10-14 d

En alrgicos: Vancomicina

penicilina (CIM 0,1-4 mg/l) Streptococcus pneumoniae con resistencia a penicilina (CIM>4 mg/l) y cefalosporina 3 G (CIM > 0.5mg/l) Haemophilus influenzae sensible a ampicilina Vancomicina + ceftriaxone (o cefotaxime), 10-14 d Vancomicina + rifampicina o meropenem? o levofloxacina? Ampicilina, 7-10 d Ceftriaxone cefotaxime Alrgicos a betalactmicos: cloranfenicol Haemophilus influenzae resistente a penicilina Listeria monocytogenes Ceftriaxona o cefotaxime, 7-10 d Ampicilina (o penicilina G) por 14 d en husped normal y 21 d en inmunodeprimido + gentamicina 3-5 das Cloranfenicol FQ TMP-SMX o vancomicina + gentamicina (Todas las cefalosporinas son inactivas frente a este germen) Enterobacteriaceae Segn antibiograma: Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Segn antibiograma: Staphylococcus spp. meticilino resistente o meticilino sensible Streptococcus agalactiae Vancomicina + rifampicina, 3-6 sem Ampicilina (o penicilina G) 14-21 d + gentamicina 7 d Ceftazidime + aminsido, por 3 a 6 sem. Meropenem + aminsido Si hay poca respuesta: agregar gentamicina (5-10 mg/d) intratecal o intraventricular FQ o cefotaxime (si es sensible) Ceftriaxone o cefotaxime Alergia a betalactmicos: vancomicina
-

Meropenem (o FQ) con o Cefalosporina 3 G + aminsido (o FQ), por 21 d. sin aminsido

Dosis de antibiticos. Siempre va i/v. Penicilina G 30 M UI/da, en perfusin continua o fraccionada c/4 h

ampicilina 8 a 12 g/da en perfusin continua o fraccionada c/4 h ceftriaxona 2g c/12 h cefotaxime 150-300 mg/quilo/d en 6 dosis ceftazidime 2 g c/8 h vancomicina 1 g c/8-12 h trimetoprim-sulfametoxazol 6 a 8 amp/d meropenem 1-2 g c/8 h gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d amikacina 15 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d rifampicina 20-30 mg/quilo/d en 2 dosis/d (600 mg c/12-24 h) cloranfenicol 1 g c/6 h
Tratamiento de focos infecciosos y control evolutivo. Otorrinolaringolgico u otros. Control evolutivo. - Clnico - PL a las 48 horas si: no se identific el germen, no hay mejora clnica, el germen causal es neumococo resistente u otro germen de difcil tratamiento (ejemplo: estafilococo). TAC de crneo si: persisten o aumentan las manifestaciones clnicas, se sospecha herniacin, persiste la fiebre. Profilaxis. * Neisseria meningitidis A quienes indicar quimioprofilaxis?

1. Personas que conviven en el domicilio o

2.

tuvieron contacto prximo y repetido con el caso ndice de meningitis meningoccica (confirmada o sospechada), durante los 10 das previos a la hospitalizacin. Los contactos hospitalarios (personal de enfermera o mdico) en general no tienen indicacin de quimioprofilaxis, salvo el que hizo respiracin boca a boca.

Cuando? Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas de identificar el caso primario. No tiene valor para decidir la profilaxis la realizacin de un exudado farngeo.

No evita la enfermedad si est en el perodo de incubacin. Con qu droga? Eleccin: rifampicina 600 mg c/12 h v.o. por 2 das.

Las alternativas para adultos son: ceftriaxona 250 mg i/m. Dosis nica. ciprofloxacina 500 a 750 mg v.o. Dosis nica azitromicina 500 mg v.o. Dosis nica.

Conjuntamente con la quimioprofilaxis se inicia la vacunacin de los contactos. * Haemophylus influenzae tipo b (Hib): A quienes indicar la quimioprofilaxis?

1. A los contactos menores de 4 aos no vacunados o 2.

incompletamente vacunados A los contactos domiciliarios o que convivieron durante 4 horas o ms, en los 7 das previos al diagnstico, con el caso ndice de meningitis a Haemophylus influenzae o aun no confirmada. La quimioprofilaxis no es necesaria si todos los contactos menores de 4 aos estn completamente vacunados (incluyendo refuerzo a los 12 meses o ms). Si en el medio familiar hay un nio inmunodeprimido, aunque est vacunado la vacuna pudo haber sido ineficaz, por lo que todos los integrantes del grupo familiar deben recibir la quimioprofilaxis.

Cundo? Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas posteriores al diagnstico del caso ndice. Con cual droga? Eleccin: rifampicina 600 mg /d en una sola toma diaria durante 4 das.

Las alternativas en adultos son:

ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica ciprofloxacina 500 mg v/o, dosis nica.

Se vacunan los contactos menores de 4 aos no vacunados o incompletamente vacunados. * Streptococcus pneumoniae A quienes indicar quimioprofilaxis? A personas con elevado riesgo: asplenia anatmica o funcional, fstula de LCR; independientemente de su estado de inmunizacin. No es necesaria en contactos sanos de personas con enfermedad invasora. Con cual droga? Penicilina V 250 mg c/12 h, v.o. o macrlidos. Durante cuanto tiempo? La decisin es emprica. Algunos autores proponen quimioprofilaxis indefinida en personas de muy alto riesgo. Inmunoprofilaxis: Vacuna * Antimeningocccica A los nios mayores de 2 aos y adultos en las siguientes condiciones:

1. Situacin de epidemia 2. Viaje a zonas de alta endemicidad 3. Grupos de riesgo: asplenia anatmica o funcional,

4.

dficit de properdina o fracciones terminales del complemento, enfermedad de Hodgkin u otra hamoblastosis, inmunodeficiencia primaria (humoral o combinada). Contactos. A las mismas personas que se indic la quimioprofilaxis

* Antihemofilus

1. Comprendida en el plan de inmunizacin (nios

menores de 5 aos)

2. En mayores de 5 aos con factores de riesgo:

asplenia anatmica o funcional, infeccin por VIH

* Antineumococo Indicaciones:

1. Inmunocomprometido con riesgo aumentado de

2. 3.

enfermedad neumoccica o sus complicaciones (asplenia anatmica o funcional, inmunodeficiencia humoral primaria o combinada, transplante, neoplasia slida o hematolgica, drepanocitosis, anemia aplstica). Infeccin VIH Enfermedad crnica: cardiovascular, pleuropulmonar, insuficiencia renal, diabetes, cirrosis, encefalopata, enfermedad neuromuscular

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