CURSO: NUTRICION CLINICA

UNIDAD I : TEMAS: Malnutricin clnica, prevalencia e implicaciones sanitarias. Visin global de la asignatura. Malnutricin clnica, tipos, prevalencia e implicaciones sanitarias. Historia de la Nutricin Artificial.

1. MALNUTRICIN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO: CONCEPTO, TIPOS Y CONSECUENCIAS Desde mediados de la dcada de los setenta, se ha extendido en nuestros hospitales de forma considerable el conocimiento de las bases y prctica de la Nutricin y, consecuentemente, la Malnutricin y la morbilidad que la rodea es dificilmente tolerada, y el correcto tratamiento nutricional se realiza cada vez de forma ms precoz.A esto ha contribuido, adems, el desarrollo de la correspondiente tecnologa, pudiendo planteare no solo el tipo de dieta ms adecuado sino tambin la va de administracin, el tiempo, material, metodologa etc.Todo ello ha hecho cambiar el concepto de simple soporte nutricional por el de tratamiento nutricional o nutricin paciente-especfica. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIN EN LA PRCTICA MDICA La Nutricin Humana en el campo de la Medicina precisa de un conocimiento interdisciplinario que ayude a la prevencin y tratamiento de la enfermedad, lo que implica a numerosos profesionales de la salud, en particular, para prevenir y/o tratar la malnutricin del paciente hospitalizado. Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatologa de la malnutricin, tanto en la enfermedad crnica como en la enfermedad aguda hipercatablica, requieren un nuevo enfoque a travs de la terapia nutricional como soporte metablico. Pero: Qu entendemos por malnutricin? Probablemente, una de las definiciones ms acertadas la efecta Sitges Serra: Es un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por un exceso de agua extracelular, un dficit de potasio y masa muscular, asociado con frecuencia a disminucin del tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere con la respuesta normal del husped a su enfermedad y su tratamiento.

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EL PACIENTE HOSPITALIZADO Debemos hacernos cuatro preguntas bsicas a la hora de realizar una valoracin para comenzar una terapia nutricional: Est el paciente bien nutrido? Tiene un riesgo elevado de morbilidad y/o mortalidad? Cul es la causa de la malnutricin o el sobrepeso? Puede responder al tratamiento nutricional? La administracin de una alimentacin adecuada al paciente hospitalizado es un punto importante del cuidado mdico. Con ello se pretende: Promover la curacin de su enfermedad de base. Evitar sus complicaciones. Disminuir la duracin de la estancia hospitalaria. Proporcionar la nutricin adecuada de forma precoz tras la admisin en el hospital puede contribuir a mejorar los resultados clnicos, disminuir la duracin de la hospitalizacin y mejorar la utilizacin de los recursos disponibles (Figura 1).

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INTERVENCIN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE MALNUTRIDO Numerosos estudios documentan la elevada incidencia de malnutricin en el paciente hospitalizado y/o el alto riesgo de contraerla. Es un importante problema de salud pblica en todas las edades y grupos diagnsticos, ya que se asocia con prolongacin de la estancia hospitalaria, elevacin de los costos, mayor nmero de complicaciones y ms graves y aumento de la morbi-mortalidad, tanto en el paciente mdico como quirrgico. Las cargas hospitalarias pueden ser hasta un 75% ms elevadas en el paciente malnutrido respecto del bien nutrido, debido a la prolongacin de la estancia y al aumento en la utilizacin de recursos para el tratamiento de las complicaciones asociadas. Muchos estudios han demostrado que los resultados clnicos del paciente malnutrido mejoran y los costos disminuyen cuando se inicia un apropiado rgimen nutricional, bien dieta oral, nutricin enteral, nutricin parenteral o suplementos nutricionales. Adems, se mejora la calidad de vida en pacientes con patologa crnica o invalidante como cncer, SIDA, patologa heptica, renal, pulmonar, cardiaca etc. La mayora de los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de una dieta oral, estndar o teraputica. Pero en un porcentaje que puede oscilar entre un 5-10%, segn el tipo de patologa habitual de cada hospital, debe administrarse una nutricin artificial ante la imposibilidad de dieta oral, bien por va enteral (gstrica o yeyunal) o por va parenteral. Las ventajas de la ruta enteral sobre la parenteral, tanto en el costo como en el nmero y gravedad de las complicaciones, unido a su facilidad de manejo, la hacen ms aconsejable si el tracto digestivo superior permanece til. La medicina basada en la evidencia pone el nfasis en la necesidad de promover, ms all de la experiencia clnica y de los principios fisiolgicos, una evaluacin rigurosa de las consecuencias de los actos clnicos. Es esencial proporcionar a los pacientes aquello que est basado en la mejor evidencia disponible. Las modificaciones en la prctica clnica segn la opinin de los expertos, la comparacin de esta prctica con los estndares basados en la evidencia y la evaluacin continuada de las recomendaciones de los estndares de prctica clnica, deben extenderse de forma progresiva, a pesar de las dificultades, al campo de la nutricin clnica. Las Administraciones Sanitarias necesitan una informacin y documentacin rigurosa y actualizada para poder evaluar la calidad de los servicios sanitarios y el costo-eficacia, pudiendo ser eliminados, al menos en teora, aquellos que no hayan demostrado de forma clara un beneficio, por lo que el conocimiento y utilizacin de las recomendaciones de uso publicadas, los estndares clnicos, los protocolos teraputicos y la medicina basada en la evidencia, son fundamentales para proporcionar una asistencia nutricional de alta calidad que repercuta en una mayor eficacia y eficiencia en los resultados. Una amplia evidencia cientfica sugiere, por ejemplo, que las dietas con alto contenido en grasas saturadas y colesterol y bajo contenido en fibra y carbohidratos complejos, se relacionan con enfermedad coronaria,

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enfermedad cerebro-vascular, diabetes o hipertensin. Mejorar los patrones dietticos y mejorar el estado nutricional es colaborar a la mejora de la salud pblica. LA MALNUTRICIN Y SUS COMPLICACIONES ASOCIADAS La malnutricin calrico-proteica del paciente hospitalizado se produce cuando las necesidades diarias no son cubiertas por la dieta. Incluye un variado espectro de manifestaciones clnicas determinadas por la importancia del dficit proteico o energtico, la duracin de dicho dficit, la edad del paciente, las causas del dficit y la asociacin con otras enfermedades nutricionales, infecciosas o hipermetablicas en general. Adems de la enfermedad de base del paciente, existen una serie de hbitos hospitalarios frecuentes que contribuyen a provocar y/o aumentar la malnutricin del paciente hospitalizado (Tabla I). TABLA 1: HBITOS HOSPITALARIOS QUE FAVORECEN LA MALNUTRICIN Falta de registro de estatura y peso al ingreso Falta de seguimiento ponderal Situaciones frecuentes de ayuno o semiayuno prolongado Administracin de sueros salinos o glucosados como nico aporte nutricional Supresin de tomas de alimentos para realizacin de pruebas diagnsticas Falta de control de la ingesta del paciente Comidas mal programadas, presentadas y distribuidas Desconocimiento para establecer el tipo y la va de nutricin Retraso en el inicio del adecuado soporte nutricional Aumento de las prdidas debido al tratamiento mdico o quirrgico de su enfermedad de base Medicacin que interfiere en el proceso de nutricin Organizacin hospitalaria deficiente La malnutricin calrico-proteica puede diferenciarse en tres grandes sndromes clnicos: tipo marasmo, tipo kwashiorkor y mixta. SNDROMES DE MALNUTRICIN 1. Marasmo o malnutricin calrica: Es un sndrome que normalmente se desarrolla de forma gradual a travs de meses o aos de insuficiente ingreso energtico. Puede verse en individuos con enfermedades crnicas que de una u otra forma afectan negativamente a la ingesta, como anorexia nerviosa, caquexia cardiaca, malabsorcin o carcinoma esofgico. El paciente aparece caquctico, con prdida muscular generalizada y ausencia de grasa subcutnea, lo que le da apariencia de piel y huesos. No suelen tener edemas perifricos y las protenas viscerales son con frecuencia normales, a expensas de una disminucin de las medidas antropomtricas. Durante el ayuno, las reservas endgenas de energa en forma de glucosa libre, glucgeno, grasa y protenas, se utilizan como fuente energtica para preservar las protenas viscerales. La glucogenolisis conduce a la depleccin del glucgeno heptico. El hgado libera aminocidos (principalmente alanina y glutamina), glicerol, lactato, piruvato y cidos grasos

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libres a la sangre para promover la sntesis de glucosa y cuerpos cetnicos. Descienden los niveles de insulina y se estimula la lipolisis, cetognesis, gluconeognesis y descenso de la sntesis proteica. La disminucin de ingesta energtica es seguida por un descenso en el gasto energtico basal, que es regulado a travs de la disminucin de la actividad tiroidea y del sistema nervioso simptico. El resultado es un sndrome de consuncin generalizado, con importante prdida de peso, reservas generalmente normales de protenas viscerales y un curso clnico que puede durar meses o aos. 2. Kwashiorkor o malnutricin proteica o hipoalbuminmica: Es una manifestacin de la respuesta del organismo a la agresin, ms o menos severa. A diferencia de la malnutricin marasmtica, su inicio y desarrollo son mucho ms rpidos y es modulada por hormonas y citoquinas que actan disminuyendo los depsitos orgnicos de protena visceral. Usualmente, es secundaria a un estrs elevado (sepsis, trauma, quemado, ciruga mayor) con consecuencias que afectan al metabolismo y la funcin inmune, paradjicamente en pacientes con apariencia de bien nutridos. Los cambios hormonales inducidos por el estrs y mediados por catecolaminas, estimulan el eje simptico-adrenal y aumentan la tasa metablica, as como los niveles de hormona antidiurtica y aldosterona. El estrs tambin estimula las hormonas contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, cortisol, HGH), lo que puede causar hiperglicemia e hipercatabolismo muscular. Las citoquinas son protenas que median en la respuesta inmune del husped durante el estrs y, tanto IL- como TNF, se sintetizan bsicamente en respuesta a la inflamacin y la infeccin. IL-1 activa los linfocitos y puede reproducir muchas de las respuestas de fase aguda observadas con la inflamacin, como fiebre, anorexia, leucocitosis con formas inmaduras, cambios en las protenas reactantes de fase aguda, metabolismo intermediario y oligoelementos. Durante el estrs, el hgado aumenta la produccin de protenas de fase aguda a expensas de la albmina. El descenso en su produccin junto con un exacerbado catabolismo, conduce a una marcada hipoalbuminemia. Por eso, durante la respuesta a la agresin, la concentracin de albmina srica es ms un marcador del grado de estrs que del estado nutricional. La hipoalbuminemia tiene significado pronstico y se ha asociado con aumento de la morbimortalidad en el paciente hospitalizado. Hay que significar que muchos de ellos pueden tener una malnutricin de carcter mixto, ya que se encuentran expuestos tanto a un semiayuno como a una respuesta tipo estrs. 3. Mixta: Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una malnutricin calrico-proteica.

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CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICIN 1. Descenso de peso: Es una de las ms obvias consecuencias de la malnutricin. Debe compararse cuidadosamente el peso previo y el peso actual.Muchos pacientes pueden tolerar una disminucin del 5-10% sin consecuencias significativas, pero disminuciones mayores del 40% son a menudo fatales. Un descenso del 10% o mayor en seis meses es significativo y precisa una pormenorizada evaluacin. La supervivencia durante el ayuno se correlaciona con el volumen de almacenamiento graso existente. Los cambios en la composicin corporal se reflejan como un relativo aumento del agua extravascular, descenso de los depsitos grasos y descenso de la masa magra corporal. Es importante resaltar que el peso puede aumentar durante una enfermedad aguda grave, debido a la retencin de lquidos en el tercer espacio. 2. Aparato Respiratorio: Tanto el ayuno como el estrs pueden afectar la estructura y funcin del mculo. La malnutricin se asocia con un descenso en la masa muscular diafragmtica, ventilacin minuto y fuerza de la musculatura respiratoria. Disminuye el impulso ventilatorio, lo que afecta la capacidad para movilizar secreciones y conseguir volmenes minuto adecuados para prevenir atelectasias.Adems, secundariamente a la deplecin de nutrientes, se observan cambios en el parnquima pulmonar como descenso de la lipognesis, alteracin proteica y cambios bioqumicos a nivel del tejido conectivo. 3. Sistema Cardiovascular: Los efectos de la malnutricin calrico-proteica afectan de forma importante al msculo cardaco. En autopsias se ha constatado un descenso del peso del miocardio, atrofia de la grasa subepicrdica y edema intersticial. Por ecocardiografa se observa un descenso que puede llegar al 20-30% de la masa cardaca, especialmente a expensas del ventrculo izquierdo. Las alteraciones en el ECG no son especficas, pudiendo apreciarse bradicardia sinusal, bajo voltaje del QRS, reduccin en la amplitud de la onda T y prolongacin del intervalo QT. 4. Aparato Digestivo: La asociacin de malnutricin con la rapidez de proliferacin de enterocitos y colonocitos, puede tener un profundo efecto en la masa y funcin intestinales. Sin el estmulo enteral, como sucede en el ayuno total o en el uso de nutricin parenteral total, las clulas epiteliales intestinales se atrofian provocando una disminucin de la masa intestinal, as como del tamao de las vellosidades, ndice mittico y actividad de la disacaridasa, junto con un aumento en la infiltracin de linfocitos.Todo ello constituye lo que se denomina ruptura del efecto barrera intestinal, que puede conllevar la aparicin de translocacin de la flora intestinal con endotoxemia y bacteriemia, con la consiguiente respuesta hormonal a la agresin. Parece que la administracin de nutricin enteral y de cantidades importantes de glutamina, incluso por va endovenosa, contribuye a mantener la integridad y funcin de la mucosa gastrointestinal. 5. Sistema renal: La malnutricin tiene escasa repercusin en la funcin renal, a pesar de que la masa renal est disminuida. No suele existir evidencia de proteinuria, cristaluria, leucocituria u otras anormalidades en el sedimento. La eliminacin de nitrgeno ureico est disminuida en el ayuno prolongado y normal o aumentada en la agresin aguda.

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6. Curacin de las heridas: La malnutricin hipoalbuminmica comunmente afecta a la curacin de las heridas. La neovascularizacin, proliferacin de fibroblastos, sntesis del colgeno y cierre de la herida, se retrasan. Adems, factores locales como el edema asociado y la deficiencia de micronutrientes, pueden contribuir a aumentar el problema. La vitamina C se requiere para la hidroxilacin de prolina y lisina, siendo necesaria para la sntesis del colgeno, por lo que su dficit contribuye a que la lisis del colgeno contine. El zinc acta como cofactor en una variedad de sistemas enzimticos y en la sntesis proteica. Su dficit es frecuente en pacientes con elevado estrs metablico y/o malnutridos. La ileostoma, la diarrea y la administracin crnica de corticoides precipitan su dficit. Tambin el magnesio es necesario para el correcto cierre de las heridas, siendo cofactor en la sntesis proteica. Puede depleccionarse en pacientes con diarrea crnica, fstula intestinal o disfuncin en el tbulo renal. 7. Estado inmunolgico: En los procesos que cursan con malnutricin, puede afectarse tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mediada por clulas, aunque la respuesta especfica es variable. La funcin celular inmune se altera comunmente en pacientes hipoalbuminmicos o gravemente marasmticos. Puede apreciarse una anergia a los tests cutneos ya en la primera semana de depleccin nutricional, aunque, con un adecuado tratamiento nutricional puede restaurarse la positividad a estos tests en dos o tres semanas. El recuento de linfocitos totales es muy til y puede correlacionarse con la funcin inmune y con el pronstico. Un recuento bajo refleja cambios en el estado nutricional, especialmente depleccin proteica. Aunque hay muchos factores no nutricionales que pueden afectar a este recuento, entre ellos la enfermedad de base, en general se admite que menos de 1200/mm3 puede reflejar una deficiencia de grado medio y menos de 800/mm3 una deficiencia severa. La linfopenia se ha correlacionado con un aumento en la morbilidad y mortalidad del paciente hospitalizado, as como tambin la afectacin secundaria de las subpoblaciones linfocitarias, en particular el cociente CD4/CD8. Puede encontrarse un grado variado de neutropenia. Los neutrfilos, aunque son morfolgicamente normales, pueden presentar anormalidades en su funcin. Los diferentes componentes del sistema del complemento estn habitualmente disminuidos y la produccin de interfern, lisosoma plasmtico y opsonizacin puede afectarse negativamente, as como las protenas reactantes de fase aguda como la protena C reactiva y la alfa-1-antitripsina. Por ltimo, no hay que olvidar que los cambios en las barreras anatmicas como la atrofia de la piel y de la mucosa gastrointestinal, pueden aumentar, en unin a la disminucin de la inmunidad, el riesgo de infeccin.

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REFERENCIAS 1. Mezejo Arizmendi,A. Manual bsico de nutricin clnica y diettica. 1era.Edicin. Espaa. Edita Generalita Valenciana. 2000.

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