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Maia Filho, Nelson Loureno; Mathias, Lenir; Saraiva Suzano, Carlos Eduardo Gestao prolongada: um texto atualizado Perspectivas Mdicas, vol. 18, nm. 1, enero-junio, 2007, pp. 39-42 Faculdade de Medicina de Jundia So Paulo, Brasil
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Perspectivas Mdicas ISSN (Versin impresa): 0100-2929 perspectivasmedicas@fmj.br Faculdade de Medicina de Jundia Brasil

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REVISO

Gestao prolongada: um texto atualizado.

Prolonged pregnancy: an actualized text.
Palavras-chave: gravidez prolongada; morbidade fetal; mortalidade fetal. Key words: prolonged pregnancy; fetal morbity; fetal mortality. Nelson Loureno Maia Filho* Lenir Mathias** Carlos Eduardo Saraiva Suzano***

*Professor Associado Regente da Disciplina de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Jundia, FMJ, Jundia, So Paulo. **Professora Emrita da Faculdade de Medicina de Jundia, FMJ, Jundia, So Paulo. ***Professor Assistente da Disciplina de Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Jundia, FMJ, So Paulo. Instituio e Contato: Nelson Loureno Maia Filho - Faculdade de Medicina de Jundia - Rua Francisco Telles, 250 Vl. Arens. CEP 13202-550 Jundia, SP. - Fone: (011) 4587-1095 Artigo ainda no publicado. RESUMO A gestao prolongada uma situao de risco na obstetrcia, onde pode ocorrer sofrimento fetal e a taxa de morbi-mortalidade perinatal aumenta. Os autores fazem uma atualizao sobre conceitos, classificao, etiologia e sugerem a conduta obsttrica neste caso. Assim, aps anlise da literatura, a monitorizao da atividade uterina e a avaliao das condies do feto so fundamentais para evitar complicaes. ABSTRACT Prolonged pregnancy is a risk situation in obstetrics, where may occur fetal distress and increased morbidity e mortality perinatal tax. The authors make an actualization about yours concepts, classification, etiology e suggests obstetric procedure. Thus, after observe the specialized literature the follow-up of the uterine activity and fetal is an important condition for prevent complications. INTRODUO CONCEITO E TERMINOLOGIA Vrios so os termos utilizados para a gestao prolongada, entre eles ps-termo, gestao tardia, gravidez serotnea e ps-data. O conceito varivel, pois a literatura duvidosa quando se considera o tempo de durao da gestao. Gestao prolongada toda aquela que tenha durao igual ou maior que 294 dias ou 42 semanas(1). Os demais termos apenas ratificam gestao alm da

data estabelecida para o parto, mas a durao no atingiu 42 semanas. Ps-maduro, serdio ou dismaturo o recmnascido (RN) que apresenta sinais compatveis com quadro clnico da gestao prolongada(2). CLASSIFICAO Quando a gestao se prolonga alm de 42 semanas, ela pode ser considerada fisiolgica, com placenta preservada e a patolgica pode ser caracterizada quando ocorre a senescncia placentria(2). ENVELHECIMENTO DA PLACENTA Na gestao a termo continuam as ramificaes das vilosidades e as ramificaes terminais tornam-se mais numerosas e menores, diminuindo o volume e o citotrofoblasto (Clulas de Langhans) tornando-se saliente; o sinciciotrofoblasto adelgaa-se formando ns e os vasos proeminentes aproximando-se mais da superfcie do vilo. O estroma apresenta clulas do tecido conjuntivo com ramificaes. A matriz intercelular torna-se mais frouxa e abundante e as clulas mais fusiformes e mais prximas. As clulas de Hofbauer (macrfagos fetais) apresentam citoplasma com muitos grnulos ou vacuolizados. A reduo da espessura do sinccio, a reduo parcial das clulas de Langhans, a diminuio do estroma, o aumento do nmero de capilares e a aproximao dos capilares da superfcie sincicial tm a finalidade de facilitar o transporte e as trocas, para atender as necessidades metablicas crescentes do feto. Outras alteraes que acontecem sugerem menor troca placentria, entre elas o espessamento das membranas basais dos capilares do trofoblasto, a obliterao de alguns vasos fetais, a deposio de fibrina na superfcie vilosa e na camada basal, corinica e em algumas partes do espao interviloso. Pequenos focos subcorinicos e marginais de degenerao fibrinoide do trofoblasto, calcificaes e infartos isqumicos (ocluso da artria principal) causam rotura do sinccio e exposio do tecido conjuntivo do estroma que fica em contacto com o sangue materno. Ocorre coagulao que se propaga e atinge vrias vilosidades(3). Placas calcrias na superfcie materna, visveis ao
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ultra-som (US) so base da classificao de Grannum et al. (1970) (4) . Os autores relacionam estas placas maturidade pulmonar fetal, mas as mesmas no so suficientes para indicar-se parto eletivo(4). O mnio, mais que uma simples membrana avascular que funciona para conter o lquido amnitico (LA), til na proteo fetal. metabolicamente ativo e envolvido no transporte de soluto e gua, mantendo a homeostase do LA. Produz vrias substncias ativas como peptdeos, fator de crescimento, citoquinas que modulam o tono vascular e o fluxo corinico. O LA aumenta sua quantidade durante toda a gestao e diminui prximo ao termo. Seu volume mdio na 36 semana de 1000ml e no ps-termo na 42 semana de 200ml. Esta reduo proporciona aumento do risco fetal de compresso de cordo com aparecimento de desaceleraes variveis e sofrimento fetal. O LA importante determinante da atividade fetal. Sendo que sua reduo provoca diminuio dessa atividade(2). MECNIO fraca a relao entre a presena do mecnio e a mortalidade perinatal, porque ele pode estar relacionado a um quadro de hipoxia, podendo representar maturao normal do feto (adquire controle neural) e podendo ainda advir de um aprisionamento transitrio do cordo que proveria estmulo vagal promovendo sua eliminao, sendo ento considerado como processo fisiolgico. Entretanto, o mecnio pode representar risco ambiental para o feto. Nos casos de hipoxia, esta causaria hipercapnia, com conseqente estmulo respiratrio. O mecnio presente na cavidade amnitica poderia ser aspirado, causando leso das clulas alveolares (aumentando a acidemia) e do parnquima pulmonar. A sndrome de aspirao de mecnio ocorre no feto acidtico. Este processo agudo, imprevisvel e provavelmente inevitvel. O LA na gestao prolongada pode ser claro, esverdeado ou amarelo-esverdeado dependendo do tempo e da quantidade de mecnio eliminado(5). JUSTIFICATIVA, OBJETIVO E METODOLOGIA Tornam-se mais freqentes os riscos fetais na sndrome ps-maduro, onde se podem encontrar os mais variados graus de sofrimento e aumento dos ndices de morbiletalidade perinatal, de macrossomia fetal, bem como inmeras repercusses psquicas maternas(6). Assim, os autores fazem uma atualizao utilizando bases de dados indexadas de literatura cientfica sobre conceitos, classificao, etiologia, incidncia e complicaes da gestao prolongada e sugerem a conduta obsttrica. RESULTADOS FETO O feto sujeito s conseqncias do processo de
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envelhecimento da placenta apresenta algumas caractersticas, descritas por Clifford em 1954, a saber, pele enrugada, com descamao segmentar, unhas longas, corpo longo e magro, olhos abertos com aspecto de alerta, aspecto de velho e preocupado. O peso encontra-se pouco abaixo do 10 percentl para a idade gestacional (IG). Raramente apresenta CIUR. Esta sndrome ocorre em 10% das gestaes de 41 a 43 semanas e 33%, na 44semana, e relaciona-se muito com o oligomnio(2). Segundo Nahum et al. (1995), o feto continua o processo de crescimento, mas em velocidade mais lenta a partir da 42 semana, mesmo com funo placentria no comprometida(7) . Silver et al. (1987) chamam ateno para a diminuio do dimetro do cordo umbilical intraparto, quando presente o oligomnio, pois deve ocorrer sofrimento fetal (SF), diminuio da produo de urina e reduo da deglutio fetal(8). INCIDNCIA Segundo Grant (1993) a incidncia dos sinais e sintomas de gestao prolongada varia de 4 a 12% por ocasio da 42 semana, e aparece em cerca de 7% nas gestaes com 43 semanas, sendo mais freqente nas primparas e entre 20-25 anos (7). Como fatores relacionados incidncia de gestao prolongada, cita-se, a data da ltima menstruao imprecisa ou desconhecida, ovulao irregular, variao no comprimento da fase folicular do ciclo, uso de anticoncepcionais hormonais, situao scio-econmica desfavorvel acompanhada freqentemente de ausncia ou incio tardio da assistncia pr-natal e a no realizao de US precoce. Com base em dados de US, Campbell et al. (1989) verificaram que 80% das gestaes terminam entre a 38 e 40 semana, 7% com menos de 37 semanas e 5 % com 42 ou mais semanas(9). COMPLICAES FETAIS Durante o crescimento fetal pode-se desenvolver a macrossomia ou mais raramente a CIUR (Crescimento Intra-Uterino Restrito), bem como a maior incidncia de oligomnio e suas conseqncias, como aspirao do lquido meconial, sofrimento fetal e mortalidade perinatal elevada. O prognstico destes quadros clnicos depender do tempo do prolongamento da gestao e da associao com outras situaes como a primiparidade tardia, mau passado obsttrico, apresentaes anmalas, intercorrncias clnicas e obsttricas e alteraes da vitalidade fetal. Tambm, h fatores que per si levam gestao prolongada, como anomalias fetais congnitas como a anencefalia, hipoplasia supra-renal e ausncia de pituitria fetal, no sexo masculino a baixa taxa de estradiol e a deficincia de sulfatase placentria. A mortalidade fetal maior na 42 semana quando comparada aos fetos na 40 semana. A mortalidade

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duplica em fetos na 43 semana e quintuplica na 44 semana. A mortalidade intraparto quatro vezes maior que no perodo gestacional. A mortalidade neonatal trs vezes mais freqente se comparada com RN de gestaes de termo. A mortalidade perinatal quatro a cinco vezes mais freqente quando se associa gestao prolongada a outras patologias. As seqelas tardias do Recm Nascido so controvertidas, fala-se em maior mortalidade no segundo ano de vida, maior incidncia de hospitalizao nos trs primeiros anos de vida, alteraes do desenvolvimento psicomotor, distrbios neurolgicos como paralisia cerebral e epilepsia, e maior perturbao do sono no primeiro ano de vida(10). COMPLICAES MATERNAS Existe ausncia de amadurecimento cervical em 70% das vezes, maior ansiedade materna, trabalho de parto prolongado, mais tocotraumatismo, maior percentual de cesreas, maior freqncia de hemorragia ps-parto, pela utilizao de ocitocina e macrossomia fetal(11). COMPLICAES NO PARTO Pode se instalar a inrcia uterina, a compresso do cordo, o lquido amnitico (LA) pode se apresentar meconial e espesso facilitando o aparecimento da sndrome de aspirao do LA, pode haver ainda desproporo cfalo-plvica e hemorragia psparto(12). COMPLICAES DO RECM-NASCIDO So comuns as alteraes distrficas, a desidratao, a hipoxia, a hipoglicemia, a hipovolemia, a hipofuno adrenal, bem como a policitemia vera, acidose, alm de problemas pulmonares como a sndrome de insuficincia respiratria e aspirao de LA. Tambm, traumas, leses nervosas, fratura da clavcula (distocias do ombro). E maior mortalidade perinatal por malformao fetal, como a asfixia e aspirao de mecnio(2). CONCLUSES Todos os fatores envolvidos no determinismo do parto, se alterados, podem ser responsveis por gestao que se prolonga, entre eles, fatores hormonais, neuro-musculares, mecnicos, imunolgicos e bioqumicos ao nvel do endomtrio, do feto e do colo uterino. O objetivo inicial excluir a gestao falsamente prolongada e separar a gestao fisiologicamente prolongada da patologicamente prolongada. No diagnstico propriamente dito necessrio saber, a idade gestacional, existncia de malformaes fetais, condies do colo, presena de intercorrncias clnicas, existncia de intercorrncias obsttricas, maturidade fetal, vitalidade fetal, condies do

crescimento fetal e existncia de Recem Nascido serdio(13) . So pontos importantes a serem observados: Diagnstico da idade gestacional (IG), baseado na data da ltima menstruao, algumas dificuldades podem ocorrer: oscilaes do intervalo menstrual, ciclos irregulares, alteraes menstruais, uso de anticoncepcionais hormonais, nidao diferida, perda sangunea devida gestao incipiente e incerteza da data. So importantes os dados obtidos no pr-natal, como a altura uterina e o ultra-som (US). So mais fiis os resultados obtidos no US realizado no primeiro trimestre, pela mensurao do saco gestacional e do comprimento cabea-ndega. No segundo e terceiro trimestre, a fim de minimizarmos os ndices de erros ao US, podemos nos valer de algumas medidas como: DBP, CC, CA e CF, comprimento do mero, comprimento dos ossos longos, comprimento do p, dimenses dos rins, distncia intra-orbicular e centro de ossificao dos ossos longos. Entretanto, quanto mais avanada a idade gestacional, aumentam os erros de avaliao (14) . Diagnstico da vitalidade fetal, onde utiliza-se a quantidade de LA e o comportamento fetal frente a oligoamnia. O LA pode ter sua quantidade alterada, desenvolvendo oligoamnia (ILA menor ou igual 5cm) e tambm sua qualidade (LA claro sem grumos gestao pr-termo; turvo e leitoso - gestao de termo, e ainda a presena de mecnio). Comportamento fetal, com a reduo de LA o feto apresenta-se aprisionado e com diminuio de seus movimentos (importante avaliar-se o mobilograma). Pode haver compresso do cordo (aparecimento de DIP varivel). Pelo perfil biofsico simplificado determina-se o ILA e as possveis alteraes da freqncia cardaca fetal diagnosticando-se assim, sofrimento fetal (15). Diagnstico do crescimento fetal, sendo importante o diagnstico da macrossomia fetal. Para tanto, se utiliza a palpao obsttrica, onde se observa altura uterina superior a 40 cm, alm do US. No US, vrias medidas foram propostas, na tentativa de se avaliar o crescimento fetal: CA, dimetro do tronco, largura do ombro, US cabea , medida ossos longos. Prev-se a macrossomia em apenas 50% dos casos. Utilizam-se tambm os ndices CT/CA: circunferncia do trax e circunferncia abdominal maior que 35 cm, espessura do tecido mole na poro proximal mero ou fmur, espessura da linha gordurosa do abdome fetal, distncia de uma bochecha a outra. Diagnstico das malformaes fetais pelas alteraes da altura uterina durante o pr-natal, transluscncia nucal ao US no primeiro trimestre e US morfolgico no segundo. Na ausncia de informaes anteriores (pr-natal), se houver suspeitas, antes da indicao da interrupo da gestao, deve-se fazer um
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RX de abdome ou US. Diagnstico das condies do colo, ser feito pelo toque vaginal, quando se procura determinar o ndice de Bishop. Diagnstico das intercorrncias clnicas e obsttricas, faz-se s custas de anamnese minuciosa, exame fsico geral, especial e obsttrico, antecedentes pessoais e familiares, alm do US. Diagnstico da maturidade fetal, onde utiliza-se avaliao do LA quanto sua qualidade e composio, e o US, onde se buscam: biometria fetal, ILA, maturidade da placenta (mtodo de Grannun), presena de haustrao intestinal, ecogenicidade pulmonar maior que a heptica, dimetro cerebelar transverso. E o diagnstico do RN, sendo eutrfico, macrossmico e distrfico (sndrome ps-maduro) (16). Assim, conclui-se que ao ser estabelecida a IG, deve-se verificar principalmente a maturidade do colo, avaliar o peso e maturidade fetal e a possibilidade de malformao fetal, e ento: 1) Conduta ativa, nos casos da presena de intercorrncias clnicas e/ou obsttricas, na presena de oligomnio ou mecnio, na presena de desacelerao varivel e se houver histria de perda fetal em gestao anterior. 2) Conduta conservadora, quando se deve intensificar os cuidados a partir da 41 semana e no deixar ultrapassar 42 semanas. O exame da gestante deve ser feito duas vezes por semana. Solicita-se o mobilograma e verifica-se a quantidade de LA amnitico pelo toque vaginal e ou US. Auscultar a FCF procurando DIP varivel, atravs de monitoragem clnica e, se possvel, cardiotocografia. Para a conduta ativa tem-se que ter como metodologia o colo, apresentando-se maduro (ndice de Bishop>5), usando-se assim a ocitocina para induzir o parto. No colo imaturo promove-se o amadurecimento pelo sucessivo descolamento do polo inferior do ovo, ou colocao intracervical de sonda vesical (mtodo de Krause) ou ainda a utilizao do misoprostol na dose de 25mcg cada seis horas no fundo de saco vaginal. Antes de se iniciar a induo, se houver oligomnio deve-se proceder prova de Pose. Monitorizar sempre a FCF durante o trabalho de parto. Alm disso, na 41 semana se o feto apresentar-se macrossmico, indica-se cesrea. No feto de tamanho normal com colo uterino favorvel (maduro), procedese induo com ocitocina e, depois de iniciadas as contraes, deve-se romper as membranas. No colo desfavorvel, tanto se pode promover seu amadurecimento profiltico como intensificar a superviso fetal at a 42 semana, com duas visitas semanais, quando procurar-se- determinar o ILA, a movimentao fetal e a FCF. Nas situaes de sofrimento fetal, indica-se o parto.

Nos casos de IG incorreta ou duvidosa, deve-se excluir malformaes e gestao no pr-termo. Procura-se identificar o oligomnio que, quando presente, torna o parto imperativo e, quando ausente permite atitudes mais conservadoras. Ou ainda a movimentao fetal que, se estiver normal permite adoo de atitude conservadora, porm, se estiver reduzida, geralmente acompanhada de oligomnio, indica a interrupo da gestao. No parto deve-se ter como conduta em relao parturiente a posio em decbito lateral. A amniotomia deve ser realizada o mais tardiamente possvel, em casos de reduo do LA (risco de compresso do cordo), ou precocemente nos casos em que estiver indicada a induo, a fim de corrigir precocemente as distocias funcionais. A amnioinfuso tem sua indicao na presena de mecnio espesso com dilatao avanada(16). Assim, aps anlise da literatura cientfica podemos concluir que a monitorizao da atividade uterina e das condies fetais podem evitar tais complicaes e contribuir para a qualidade de vida da parturiente e do feto. Referncias Bibliogrficas
1. Weingold, AB. The management of prolonged pregnancy. 3th Edition, Chicago, Year Book Obstetrics and Gynecology, 1982, 1-879. 2. Neme, B. Obstetrcia Bsica, 3 Edio, So Paulo, Sarvier, 2006, 1-670. 3. Zugaib, M. Protocolos assistenciais da clnica obsttrica da FMUSP. 4 Edio, So Paulo, Editora Ateneu, 1996, 1-450. 4. Grannum, PA; Berkowitz, RL; Hobbins, JC. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relations to fetal pulmonic maturity. Am J Obst Gynecol, 133(8):915-22, 1979. 5. Mathias, L; Maia Filho, NL. Manual de Obstetrcia. Rio de Janeiro, EPUC, 1997. 6. Williams, JK. Obstetrics. 21th Edition, CA, International Edition McGraw- Hill, 2004, 1-1789. 7. Grant, JM. Sweeping of the membranes in prolonged pregnancy. Br J Obst Gynaec, 100:889, 1993. 8. Silver, RK; Dooley, SL; Tamura, RK; Depp, R. Umbilical cord size and amniotic fluid volume in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 157: 716, 1987. 9. Campbell, WA; Nochimsom, DJ; Vintzileos, AM. Prolonged Pregnancy. In Knuppel, RA & Drukker, JE. High-risk Pregnancy. 4th Edition, Philadelphia, W.B.Saunders, 1989, 1-689. 10. Olesen, AW. Perinatal and maternal compilications related to post term delivery: a national register, base study, 1978-1993. Am J Obstet Gynecol, 189:222, 2003. 11. Glmezoglu, AM; Crowther, CA; Middleton, P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4,disponvel em <http://www.cochrane.org/reviews/en/ab004945.html> 12. Clifford, SH. Post maturity with placental dysfunction. Clinical syndromes and pathologic findings. J Pediatr, 44: 1, 1954. 13. Boulvain, M; Stan, C; Irion, O. Membrane sweeping for induction of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4, disponvel em <http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000451.html> 14. Brasil, Gestao de alto risco: Manual tcnico. Ministrio da Sade, 2000. 15. Nahum, GG; Stanislaw, H; Huffaker, BJ. Fetal weight gain at term: Linear wuith minimal dependence on maternal obesity. Am J Obstet Gynecol, 172: 1387, 1995. 16. Shine, J; Gare, DJ; Andrews, J; Bertrand, M; Salgado, J; Whillans, G. Prolonged pregnancy. Surveillance of the fetus and the neonate and the course of labor and delivery. Am J Obstet Gynecol, 148: 547, 1984.

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