GINECOLOGA 1er Parcial

26/09/2011 15:05:00

La Ginecologa es la rama de la medicina que estudia los rganos sexuales femeninos no embarazados. Su etimologa viene de gineco = mujer, y logia = estudio de. Ramas de apoyo de la Ginecologa Anatoma Fisiologa Embriologa Gentica Bioqumica Endocrinologa y otras ramas anexas.

Divisin Ginecologa Para su mejor estudio la ginecologa se ha dividido en varios aspectos: Ginecologa infantil (tambin llamada infanto-juvenil) Ginecologa adolescente Edad reproductiva Menopausologa Cosmoginecologa (o cosmeto-ginecologa)

**Infancia 0 a 10 aos **Adolescente de 10 a 19 aos **Edad Reproductiva de 20 a 40 aos Aspectos que envuelven a la Ginecologa Mdicos Pacientes Ambiente Mdico-Legal

Valoracin Inicial y Comunicacin Variables que Influyen en el estado de la Paciente:

Edad Antecedentes patolgicos Aptitudes y percepciones Preferencias sexuales Hbitos (drogas, tabaquismo, caf, alcohol) Trastornos familiares Estado de la paciente con relacin a la enfermedad (estado civil) Nmero de hermanos y lugar que ocupa entre ellos Ambiente Estado socioeconmico Religin Cultura Antecedentes tnicos

Componentes Importantes de la Comunicacin del Mdico y la Paciente El mdico debe emplear: Lenguaje comprensivo Criterio colaborador Dilogo abierto Contenido emocional apropiado Humor y calidez

Son funciones del Mdico El mdico debe de ser: Buen interlocutor Con capacidad receptiva Compresivo Honesto Genuino

El mdico no debe de ser: Contradictorio Combatible Condescendiente Excesivamente indulgente Juez inquisidor

Atencin, cordialidad y colaboracin caracterizan a las buenas tcnicas de la entrevista mdica, en general son deseables las preguntas abiertas en particular acompaadas con la capacidad de escuchar.

GINECOLOGA Y SU HISTORIA Prehistoria El desarrollo de la ginecologa y obstetricia comenz posiblemente en el valle de Indus (uno de los valles ms grande del mundo). Medicina Arcaica Egipto: No existe otro pas en que el nacimiento, apogeo y fin de una cultura abarque tanto tiempo como Egipto. Gracias al papiro de Ebers se conoce que entre el 6,000 a 1200 a.C. existan varios tratamientos ginecolgicos. Entre sus principales aportes estn: Prolapso uterino, preparaciones lociones de miel, petrleo y otros problemas, el empleo de cera de carbn candente para ayudar a reducir el prolapso. Cmo llevar a cabo un aborto Remedio para disminucin del tamao de las mamas Remedio para evitar corrosin de la vulva Remedio para enfriar la vulva y el tero para disipar la inflamacin de ambos Conocan la existencia de los ovarios Con seguridad conocan la diferencia entre vulva, vagina y tero Fabricaron los pesarios para el prolapso uterino

Mesopotamia (4000 331 a.C.): La prctica de la medicina empez simultneamente con la de Egipto o poco despus. Dentro de sus aportes estn el conocimiento de frecuencia y

momentos de las relaciones sexuales (fase media del ciclo tras 12 das de abstinencia y evitar el coito tras el parto, ms prolongado tras el nacimiento de una nia que de un nio). India (1500 5000 a.C.): Tenan las ideas ms sofisticadas de la actividad sexual, los derechos de las mujeres eran altamente estimados al igual que la salud de sta. Grecia y Roma (500 aC 500 d.C.): Las excavaciones en Troya y Creta se conocen hechos importantes de la Grecia Pre-Hipocrtica. Fue una medicina dominada por los dioses griegos y luego basada en los escritos de los grandes, como Hipcrates. La mujer de las sociedad griega clsica en lo mdico estaba desamparada: rara vez reciba atenciones mdicas y tena prohibido realizar actividad mdica. Sorano de Efeso se puede considerar como el padre de la ginecologa y obstetricia. Entre sus aportes estn: conocer las diferentes posiciones del feto, las cualidades necesarias para ser una buena comadrona, estudi la irregularidad de las menstruacin, la histeria, recomend la silla de parto, recomend espculos para la revisin vaginal, saba tcnicas de la ginecologa en general, supo describir rganos genitales femeninos, fecundacin y embriologa. Adems dijo que exista una simpata natural entre el tero y las mamas. Medicina en los Siglos XII y XIII Estuvo dominada por las influencias islmica y rabe, sus principios eran: rabes: No disecar porque esto iba en contra de la religin Los hombres no deban tratar de aprender aspectos obsttricos o ginecolgicos, porque esto era propio de las comadronas Las operaciones deban ser llevadas a cabo por especialistas

Los rabes aprendieron la ginecologa entre los siglos IX y XII. La medicina rabe estaba basada en los preceptos grecorromanos. Rhazs (850-923) Escribi de ginecologa y obstetricia Oribasius de Prgamo (325-403) Tuvo gran reputacin como obstetra en Bizancio, confeccion las ideas de Galeno

Edad Media (V XV) Edad de las tinieblas (500-1450 dC) Ningn avance importante. Aceitus de Amida (502-575) la ginecologa y obstetricia est basada en la de Sorano.

Siglo XVII El desarrollo del frceps obsttrico fue el principal avance de este siglo. Durante siglos se habran empleando instrumentos para ayudar en el momento del parto, pero fueron fundamentalmente instrumentos destinados a extraer nios muertos, por la familia de Peter Chamberlein.

Reignier de Graaf (1641-1673)

Descubri la estructura del testculo y las secreciones de los rganos genitales femeninos, incluyendo los ovarios con los folculos correspondientes, en su libro publicado en Holanda en 1668.

Marcello Malpihgi (1628-1694)

Descubre la circulacin capilar y complet as el trabajo de Howey. Estudi embriologa, document investigaciones microscpicas del endometrio, miometrio, ovario y degradacin hidratiforme del tejido placentario.

Johann Van Horne (1621-1678)

Descubri la forma muy exacta del ligamento redondo y del ovario.

Primer Libro:
El primer libro existente en la librera del Real Colegio de Obstetricia y Ginecologa de Londres es un trabajo de Albertus Mognus, un monje dominico y educado en Padua, que vivi alrededor del ao 1192 dC hasta 1280. El trabajo es importante porque es le primer trabajo impreso relacionado con la ginecologa. En una seccin titulada Comentario sobre los secretos de las mujeres se incluyen las primeras descripciones endocrinolgicas que se conocen. Renacimiento (1450-1600) Se destacan en este periodo: Leonardo Da Vinci Ilustra tanto los rganos genitales femeninos como masculinos. Gabriel Fallopio (1523-1562) Llev a cabo la diseccin. Italiano que describi las Trompas de Fallopio que comunican los ovarios con el tero; as como los canales semicirculares del odo interno. Sus obras fueron escritas en latn. John Johannes Kethan Escribe un maravilloso atlas de inters ginecolgico en Venecia 1513. Es uno de los atlas impresos e ilustrados ms antiguos, notable por la belleza de sus dibujos y grabados del cuerpos humano que son admirablemente claros. Fracois Mauriceau (1637-1709) Francs, investiga los mecanismo de parto y diseo un mtodo de extraccin para la cabeza ltima en las presentaciones de nalgas. Descubre las presentaciones de frente, los partos en la cama en vez de sillas de parir, estaba en contra de la postura de la cesrea. Escribi en 1668 Tratado sobre las enfermedades de las mujeres embarazadas. Henndrik Van Deventer (1651-1727) Parto estacionario y deformidades de las pelvis.

Henndrik Van Toonahuyze descubra la fstula vesico-vaginal, aconseja la cesrea en caso de DC-P. Caspar Bartholin Describe las glndulas de Bartolino. Wharton Escribi sobre el cordn umbilical. Charles Paes rechaz la teora del tero como rgano migrante en 1618. La histeria daba tanto en hombre como en mujer. Charles White (1728-1813) Destaca la necesidad de la limpieza para evitar sepsis puerperial (asepsia obsttrica). William Smellie (1697-1763) Ejerci en Londres, maestro de la obstetricia Britnica. Introdujo variacin de frceps obsttrico, reconoca el efecto adverso del raquitismo sobre la pelvis. William Hunter (1718-1783) Describe la anatoma del tero gestante y no gestante y del embrin.

Siglo XIX Se desarrolla la ciruga ginecolgica, la anestesia, lucha frente a la sepsis puerperal. El desarrollo de la ginecologa se separa de la obstetricia. Ephrain McDowell En el 1809 realiz ovarioctoma James Marion Sims Repar una fstula vagina en el 1849. Cre el espculo de doble valva y la posicin de Sims. En el 1855 cre un hospital para mujeres. Osiander de Cottinger amput un cuello uterino canceroso AM Heath y Charles Clay realizan la primera histerectoma abdominal

Walter Burnham El primero que realiza una histerectoma abdominal en caso de cncer

Werstheim Realiz la primera histerectoma radical en el 1898 1876 Se introduce la tcnica de Porro histerectoma sub-total despus de extraer nio. Adolf Kehrer y Sanger Cerraron la pared uterina y dejaban as sentado la base de la moderna operacin cesrea. Recamier 1842-1846 inventa la legra uterina Dr. A. Pinard fue uno de los que abog por el examen antenatal del abdomen.

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN GINECOLGICO Argumento Diagnstico en los que el Gineclogo se ve envuelto: Tiene que tener pacientes La entrevista se realizar en: o Emergencia o Sala comn internamiento o Consultorio privado o hospitalario Lugar adecuado para hacer la entrevista Lenguaje adecuado, vestimenta adecuada Debe haber intimidad y discrecin Instrumentos de trabajo Habitacin ambientada trmicamente adecuada Buena iluminacin

Historia Clnica Valorar la queja principal En la historia se debe incluir: o Antecedentes mdicos y quirrgicos

o Antecedentes reproductivos, anticonceptivos, abortos, partos, hijos, cesreas o Antecedentes menstruales (menarquia, edad, como son sus ciclos, tipo de sangrado) o Antecedentes familiares y socales (con quin vive) HC y Examen Ginecolgico Permitir a la paciente hablar de su queja principal Preguntas directas y detalles relacionados con el padecimiento actual Los datos aportados en la 1era etapa de la entrevista pueden dar o sugerir Dx. Revisin por sistema Durante la parte de la entrevista relaciona con el padecimiento actual hay que dar varios pasos: o Causa probable de los sntomas de la enfermedad o Tensin emocional, infeccin o neoplasia o Considerar la gravedad de la enfermedad de la paciente (debilidad, prdida de peso, historia de sueo, cmo son las evacuaciones, actividad sexual, sociales, ingestin, ejercicios, trabajo, determinar la reaccin psicolgica de la paciente a su enfermedad, ansiedad, depresin o irritabilidad) o Una vez establecido el dilogo se prosigue con la valoracin del paciente o Mediante la obtencin de la HC completa y ejecucin de la historia fsica Exploracin Fsica Signos vitales (TA, FC, FR, Pulso, Temperatura) Peso Exploracin de la cabeza, cuello Trax, mama Abdomen (bazo, hgado, buscar masas, dolor, patologa, coloracin, masas, tumores de ovarios)

**La temperatura es muy importante cuando se sospecha algn proceso plvico inflamatorio. Valoracin Plvica Valoracin Clnica o Vaciar vejiga o Posicin litotoma o Cubrir la paciente de manera adecuada o Mano del examinador con guante (-tica y proteccin-) o Iluminacin adecuada para observar perin, vagina y crvix o El examen se debe realizar frente a la paciente o a la derecha de la misma, de acuerdo a la comodidad y conveniencia. **Los labios mayores responden igual que la piel de cualquier otra parte del cuerpos. Los labios mayores equivalen a los que sera el escroto en el hombre. **Ph de la vagina De 4.5 a 5. Se mantiene con el Vaco de Lotherlein. Orden de la Exploracin Fsica Exploracin Plvica: Visualizacin vulvoperineal o Inspeccin Reconocer todos los elementos de la vulva Monte de Venus Labios mayores y menores Introito Cuerpo perineal y anal Introito Ver el piso del introito. Presencia de cistocele o rectocele. Vagina y Crvix Se hace con espculo (dependiendo de la etapa de la vida sexual: nulpara, multpara, menopusica, etc.) Inspeccin Presencia de sangre, desgarros, secreciones, coloracin de la mucosa, inflamacin, enrojecimiento, exudado, buscar neoplasia, componente vascular, pigmentacin, endometriosis, anormalidades estructurales.

**Siempre que se encuentre una anormalidad urolgica se debe de pensar en que puede existir una anormalidad ginecolgica, y viceversa. Inspeccin del Cuello Uterino: o Hemorragias uterinas o Sangrado a la manipulacin o Lesiones inflamatorias con descargas purulentas o Pueden haber plipos o Excreciones o patologas relacionadas alas neoplasias

Palpacin Con la mano derecha del examinador, separamos los labios, entre el ndice y el pulgar para ver la configuracin de la mucosa de la vulva. Cltoris, introito, himen, cuerpo perineal, ano, valoramos las glndulas de Skene (al lado de la uretra), se observa secrecin purulenta cuando hay gonorrea, glndulas de Bartolino (son equivalentes de los seminales de los hombres). Valorar la consistencia del perin. Hipersensibilidad de la vagina y cuello

**Ninguna mujer debe de quejarse de dolor a la movilizacin del cuello del tero. Descartar proceso plvico inflamatorio y embarazo ectpico. Con la mano izquierda se evala la situacin, posicin y consistencia, tamao, movilidad del tero. Contorno de los anexos (trompar y ovarios) Tacto rectal Inspeccionar ano y la regin anal, pilonidal (**quistes que salen en la regin del coxis que crean fstulas que necesitan ser operadas), color de la regin, lesiones prurito, hemorroides, desgarros, plipos, palpar el conducto anal y rectal (tono, tumores e irregularidades, sangre oculta, recta, paredes)

Axioma:

Se efectuar tacto rectal de manera sistemtica a mujeres menopusica y posmenopusicas para verificar los anexos, en seoras de la 5ta dcada para descartar enfermedad neoplsica. Examen de Nias En forma de rana (posicin). Examen de Adolescentes Solo son examinadas con espculos si estn embarazadas o si han tenido relaciones. Virgen Preferiblemente con personal de apoyo, enfermera, familiar, etc.

EXAMEN GINECOLGICO INFANTIL Y ADOLESCENTES El examen ginecolgico de la nia y de la adolescente requiere que el profesional conozca y domine diversas formas de abordaje, as como las diferentes tcnicas del examen. Es as mismo necesario conocer: El proceso de maduracin somtico y genital La anatoma y fisiologa del sistema reproductivo Las afecciones especficas de cada edad Valorar adecuadamente la normalidad, sus variaciones y los hallazgos que escapan de ella.

La comunicacin, el tiempo y la paciencia son prioritarios, tanto en la relacin con las nias como con las adolescentes y sus familias. Es tambin necesario contar con el material adecuado para el examen genital. En la temprana infancia, hasta los 7 aos, es importante ante todo la seguridad del mdico, que transmite a la nia y a su madre el mensaje de que el examen no es diferente de otros. La comunicacin es no verbal, los gestos adquieren preeminencia y son nuestras manos las que transmiten seguridad y afecto. Las inflexiones naturales de la voz, no deben ser alteradas por estereotipos (forma en que los adultos suelen dirigirse a los nios). Se le debe de informar que no se le

van a daar sus rganos genitales. Es til asimismo la entrega a la nia de algn objeto que despierte su inters. Periodo Neonatal Las Patologas son de 2 categoras De desarrollo Congnitas Aspectos Anatmicos La vulva en las RN, al igual que en la 1era y 2da infancia, tiene una posicin vertical y anterior. En la premenarca y adolescencia, al bascular la pelvis, se hace ms posterior y horizontal. El cltoris es proporcionalmente ms grande en las prematuras y en RN que en etapas posteriores. Se observa slo un pequeo aumento del ndice clitordeo con el crecimiento y pubertad, el tamao es semejante desde el nacimiento hasta la adultez. Los andrgenos ejercen un efecto sobre sus dimensiones. **Recordar la seudomenstruacin y el edema de los labios por el efecto hormonal de la madre sobre el RN. **Se debe de buscar himen y ano imperforado. Para buscar himen se utiliza traccin en tienda de campaa. **La posicin genupectoral tambin permite la visualizacin de la vagina en las nias. Esta posicin permite ver la pared anterior. El himen de la RN, grueso y procidente, dificulta la visualizacin del meato uretral y orificio himeneal. En la infancia el himen se adelgaza, a veces slo se observa un reborde mnimo, y el orificio himeneal se hace real; pero visible, en ocasiones slo se evidencia con maniobras de traccin adecuadas. **Procidente = que queda expuesto hacia fuera. Puede provocar molestias. **Himen Coraliforme = Asemeja un coral.

Patologas Ginecolgicas de la Infancia

El desarrollo del vello pubiano, al igual que el desarrollo mamario, fue clasificado por Tanner en cinco estadios: Pubarca I Ausencia de vello pubiano Pubarca II Vello escaso, lacio o ligeramente enroscado en labios mayores o Monte de Venus Pubarca III Vello engrosado ms abundante y enroscado en labios mayores y Monte de Venus Pubarca IV Distribucin triangular adulta del vello sin llegar a la cara interna de los muslos Pubarca V El vello se extiende a la cara interna de los muslos

VULVOVAGINITIS Patologa mas frecuente en la infancia. Causas: Irritacin por miccin Oxiuros Bacterias Micosis Otros Sinequias de labios vulgares (pegamiento de los mayores a los menores, no asustar a la madre, utilizar cremavaginal de estrgeno)

Las quejas vulvovaginales de cualquier clase en una nia deben hacer sospechar sobre abuso sexual. Patologas de Desarrollo y/o Congnitas Tienen que ver con: Trastornos cromosmicos Deficiencias enzimticas Genitales ambiguos Himen imperforado, cribiforme, microperforado, bandas himeneales Orificios centrales anteriores, posteriores o excntricos

Tabique vaginal Tumores vulgares congnitos (hemangiomas en fresa)

Patologas Ginecolgicas en la Adolescencia Hay que ver: El desarrollo anormal puberal Amenorrea primaria por varios motivos Agenesia vaginal, himen imperforado Tabique vaginales longitudinales, transversos Considerar abuso sexual, ETS, embarazos

**Crecimiento normal Primero crecimiento del vello (axilar, vulvar), seguido de telarquia (crecimiento de los senos). En la infancia tarda, entre los 7 a 10 aos, adems de la actitud de seguridad y afecto se cuenta con dos recursos de aprobado valor. Uno es solicitar su colaboracin durante el examen, hecho que distrae la atencin y permite sentirse til. Otro recurso es mostrar el material del examen para que verifique su inocuidad. Se aprovecha el momento en que se desviste, sola o con la ayuda de su madre, para observar pautas de higiene. La adolescente temprana (pber), al igual que la nia, es trada a la consulta por sntomas que preocupan o alarman ms a los adultos que a ellas mismas. En el interrogatorio se incluyen datos relativos a sus actividades cotidianas y de recreacin, datos relacionados al motivo de consulta, su desarrollo sexual, as como l de su madre y otros familiares cercanos. Se brinda informacin, acompaada de diagramas, sobre anatoma y fisiologa del aparato genital, al mismo tiempo que se comentan pautas de higiene menstrual. La pber tiene dudas, vergenza para expresarlas y miedo frente al primer examen genital.

Es importante valorar, de acuerdo a cada caso, el momento apropiado para el examen fsico y genital, respetando el acentuado pudor caracterstico de esta etapa. Ella puede optar por ser examinada sola o en presencia de su madre. En los casos en que el profesional pertenece al sexo masculino, la colaboracin de una enfermera o asistente puede evitar fantasas que entorpecen la consulta. Durante la adolescencia media y tarda se ve incrementada la consulta espontnea desde la propia adolescente. El inicio temprano de las relaciones sexuales y la falta de uso de medidas preventivas se asocia a un alto nmero de embarazos no deseados, abortos y enfermedades de transmisin sexual, entre ellas el SIDA. Las conductas de riesgo se encuentran con frecuencia interrelacionados con el consumo de alcohol y drogas; es importante aprender a detectar estas conductas, instrumentar su manejo, as como la prevencin de episodios futuros. El profesional se aboca en primera instancia a solucionar el problema concreto y aprovecha para establecer al mismo tiempo una buena comunicacin que permita indagar las circunstancias y motivos subyacentes que contribuyen a perpetuar la patologa de estas jvenes. El interrogatorio debe de incluir datos sobre: El hogar Con quien vive Si hubo internaciones o detenciones previas Nivel de educacin Atraso o abandono, trabajos Amigos, actividades de placer, afectos, drogas, actividad sexual y contraceptivas Historia de abuso fsico o sexual Prostitucin, intentos de suicidio, homicidio o participacin en redes involucradas en sexo sadomasoquismo

Se intenta tambin incluir de forma rpida al resto del equipo especializado de salud, ya que esta consulta puede llegar a ser la nica con la que contamos.

Posiciones y Maniobras para el Examen Ubicamos ala nia en la camilla, las que son muy pequeas se colocan en la falda de la madre (en la infancia, o en caso de que la nia rechace la camilla, se le puede colocar en posicin supina sobre la madre) Las posiciones supina, lateral y genopectoral dan lugar a diferente grados de relajacin y configuracin del himen durante el examen de la vulva. En nuestra prctica la posicin supina es la mejor aceptada por las pacientes y la que habitualmente usamos. Slo en caso de dudas ante la sospecha de abuso sexual o de cuerpo extrao recurrimos a la posicin genopectoral que exterioriza el himen y, en ocasiones, al llenarse de aire la vagina permite observar sus paredes y ms raramente el cerviz. Esta posicin, as como la lateral, son tiles para el examen de la regin anal. Posicin en rana Anopectoral

Medios Diagnsticos Espculos de todo tamao Hisopos Vaginoscopios

Trastornos Infecciosos en Nias Vulvitis por esmegma Vulvitis secundarias a oxiuros Dermatitis por oxiuros

Tumores en Nias

Botriosarcoma Formacin carnosa polilobulada. Superficie carnosa rosada con zonas de espesamiento blanquecino que protruye la vagina. Condilomas

Emergencias en Ginecologa Infanto-Juvenil Hay 2 entidades importantes de emergencias: Sangrado disfuncional y/o sangrado uterino normal Sangrado por trauma

Traumas: Por cuerpos extraos (propios de las nias), pedazos pequeos de papel sanitario, objetos plsticos a nivel rectal, cuerpos extraos pueden ser indicador de abuso sexual Traumas Directos: Cadas por harcadas, afectan la porcin anterior de la vulva Lesiones penetrantes con heridas de la horquilla a travs del anillo himeneal, posiblemente sea resultado de abuso sexual. Otras Causas Sarcoma botrioide (rabdomiosarcoma)

PATOLOGA VULVAR Vulva Conjunto de elementos anatmicos que constituye la parte visible de los genitales externos.

El estudio de las patologas de las vulva hay que estudiar en diferentes etapas: Periodo Neonatal Niez Pubertad Edad adulta Post Menopausia Las patologas vulvares se adquieren por la vecindad de la vulva/vagina con el tracto intestinal y urinario lo que facilita los procesos inflamatorios e infecciosos. Adems la riqueza vascular de la piel y el tejido celular subcutneo facilitan las hemorragias masivas y la cicatrizacin rpida. El prurito es ocasionado por la abundante inervacin somtica, la liberacin endgena y el aumento en la sensibilidad de las terminaciones nerviosas. PATOLOGAS VULVARES DE LA INFANCIA Vulvovaginitis La vulvovaginitis es el problema ms frecuente en la infancia. Puede ser causada por la irritacin por miccin, oxiuros, bacterias, micosis y otros (como son sinequias labios vulvares, prolapso uretral). **Las quejas vulvovaginales de cualquier clase en una nia deben hacer sospechar sobre abuso sexual. PATOLOGAS VULVARES ADOLESCENCIA

Desarrollo puberal anormal Amenorrea primaria Agenesia vaginal Himen imperforado Tabiques vaginales longitudinales, transversos Considerar abuso sexual, enfermedades vulvares, ETS, embarazo.

PATOLOGAS VULVARES EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA Sintomatologa: Agudas y crnicas o Comezn (prurito) Sntomas vulvar ms frecuente o Dolor o Ardor o Disuria externa o Inflamacin o Dispareunia (dolor al coito o actividad sexual) Trasntornos Subagudos y Crnicos Recurrentes de la Vulva: No Infecciosos o Ancatosis nigrans o Dermatitis atpicas o Enfermedad de Behcet o Dermatitis por contacto o Enfermedad de Crohn o Vulvitis diabtica o Hidroadenitis supurativas o Distrofia Hiperplsicas o o o o o o o o Liquen escleroso Distrofia Mixta Enfermedad de Paget Pseudofoliculitis Tropezones rasurada Psoriasis Dermatitis seborreica NIC vulvar

Infecciosos o Celulitis o Foliculitis o Fornculo y ntrax o Picaduras o mordeduras de insectos o Fascitis necrosante o Piojos pbicos o Escabiasis o Tia

Trastornos Cutneos Vulvares: Liquen escleroso Dermatitis seborreicas Vulvitis atpica

Anomalas y Malformaciones: Hipertrofia de los labios menores Ano perianal Ano vestibular Ano vaginal Epispadia Ausencia vulvar Duplicacin vulvar Adherencia de los labios mayores Imperforacin del himen

Circulatorio y Vascular: Edema Vrices Son muy frecuente las varices vulgares Hemangiomas

Inflamaciones Infecciosas: Vulvovaginitis (candida, tricomoniasis, vaginosis bacteriana)

HPV VHS Chancro Bartholinitis Condiloma Acuminado Molusco contagioso

Tumoral Benigno: Condilomas acuminado Es el tumor mas frecuente encontrado Molusco Contagioso Bartholinitis

Lesiones Traumticas: Fisiolgicas (desfloracin) Patolgicas o Obsttricos o Mecanismos directos o Mecanismos indirectos

**Mecanismos directos e indirectos causan hematoma. Enfermedades Epiteliales Vulvares No Neoplsicas Liquen Escleroso: Definicin Atrofia de las estructuras vulvares acompaada de prurito.

Hiperplasia de Clulas Escamosas: Leucoplasia 40-50 aos de edad Etiologa desconocida

Lesiones Premalignas

VIN Escamosas: VIN 1 (displasia leve) VIN 2 (displasia moderada) VIN 3 (displasia grave y carcinoma in situ)

VIN I y II se ve en mujeres de 35-40 aos de edad, mientras que VIN III se ve ms comnmente en mujeres mayores de 45 aos. Mayormente causado por VPH 16 y 18, ocasiona prurito. VIN No Escamosas: Enfermedad de Paget de la vulva Melanoma in situ o o o o o VIN I 1/3 profundo del epitelio VIN II 1/3 profundo y medio del epitelio VIN III Espesor epitelial Paget Clulas caractersticas Melanoma - melanina

**Siempre que se vea una lesin continua y rara se debe de realizar biopsia de vulva. Cncer de Vulva 4% CA ginecolgicos Mujeres de 50 aos Ms comn 40 aos

Signos y Sntomas: Cambios en color y aspecto Metrorragias Prurito constante Ardor fuerte Dolor Fuerte Piel blanca y spera

Diagnstico: Examen ginecolgico Palpacin inguinal Biopsia Colposcopa

Etapificacin (FIGO): Etapa 0 carcinoma in situ El cncer de la vulva en etapa 0 es un cncer temprano. El cncer se encuentra en la vulva u nicamente y slo en la superficie de la piel. Etapa I El cncer se encuentra slo en la vulva y/o en el espacio entre la abertura del recto y la vagina (perineo). El tumor mide unos 2 cm o menos. Etapa II En la vulva y/o en el espacio entre la abertura del recto y la vagina (perineo) y el tumor mide ms de 2 cm. Etapa III En la vulva y/o el perineo y se ha diseminado a tejidos vecinos como la parte inferior de la uretra, vagina, el ano y/o se ha diseminado a los ganglios linfticos vecinos. Etapa IV El cncer se ha diseminado ms all de la uretra, la vagina y el ano, a la membrana de la vejiga y al intestino; o, puede haberse diseminado a los ganglios linfticos de la pelvis o a otras partes del cuerpo. Recurrente La enfermedad recurrente significa que el cncer ha vuelto a aparecer (recurrido) despus de haber sido tratado. Puede volver a aparecer en la vulva o en otro lugar.

Tratamiento: Ciruga Radioterapia Quimioterapia

PATOLOGAS DE LA VAGINA

Las patologas de la vagina son un problema mdico generalizado que afecta a todas las mujeres del mundo, personal, representa una problemtica desde el punto de vista materno-fetal. Hay factores que protegen a las mujeres como son la flora bacteriana diversas y los mecanismos de defensa propios de la vagina. Los mecanismos protectores son: Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y perin Flora especial propia Hormonas reproductivas Moco cervical Indemnidad del epitelio (epitelio noble especializado para su descamacin) Inmunidad per se de la paciente Conducta sexual de la mujer

La indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva es la colocacin perfecta de los labios que protege la vulva. La correcta aposicin de los labios menores mantiene la barrera mecnica separando el ambiente vaginal del externo. Esto adems ayuda a mantener las condiciones apropiadas de humedad, temperatura y pH. La flora microbiana nativa va cambiando dependiendo de la edad de la mujer. Por ejemplo en un RN la vagina es estril, mientras que en la prepuberal hay micrococos, estreptococos, enterobacterias, difteromorfos. En los adultos hay gram negativos, gram positivos, cocos, bacilos, etc. La flora microbiana nativa se ve afectada en el embarazo, cuando aumentan los estafilococos coagulasa negativa, lactobacilos y levaduras. Los lactobacilos defienden contra muchos microrganismo patgenos, produciendo OH (cido lctico) y disminuyendo el pH a menos de 4.5, lo que tambin es txico para muchas bacterias. La flora durante la menopausia es similar a la flora prepuberal. Hormonas Reproductivas

El epitelio escamoso del exocervix y la vagina almacena glicgeno en la zona intermedia y superficial en respuesta al estradiol. Esto repercute en el espesor del epitelio y en la cantidad de sustrato para la produccin de cido lctico. Fase Folicular 45 capas Fase Ltea 30 capas En prepuber y postmenopausia Entre 5 y 15 capas

Moco Cervical El moco cervical tiene agua, molculas de mucus, clulas y compuestos bioqumicos. El moco de tipo G de Odeblad es el que tiene mayores propiedades antibacterianas, ya sea por su viscosidad, por el contenido celular (linfocitos, leucocitos) y por las globulinas. Indemnidad de Epitelios Hay diferentes grados de epitelio en el aparato reproductor femenino. Cilndrico en el canal cervical Pluriestratificado en la vagina Pluriestratificado cornificado desde los labios mayores al resto de la piel De transicin en lo labios menores

Inmunidad La defensa humoral y celular es fundamental en el mantenimiento equilibrio entre los microorganismos y el husped. Identificar condiciones que la disminuyen

Entidades Clnicas Compromiso local o Vaginitis

o Cervicitis o Vulvitis ETS PIP

VULVOVAGINITIS Las vulvovaginitis se clasifican para propsitos prcticos en infecciosas y no infecciosas. Vulvovaginitis Infecciosa o Vaginosis bacteriana (VB) por Gardnerella vaginales y patgenos anaerobios o Candidiasis vulvobagial (cndida albicans y otras especies de cndida) o Tricomoniasis (tricomonas vaginalis) o Otros patgenos Vulvovaginis no Infecciosas (10%) o Alrgicas Espermicidas, ropa interior, productos de higiene ntima o Traumtica Cuerpos extraos, tampones, maniobras masturbatorias o Hormonales Vaginitis atrfica por hipoestrogenismo. o Neoplsicas Carcinoma vulvar Sntomas: Prurito Secreciones Es uno de los principales sntomas que ocasionan la consulta. Es la principal manifestacin de la vulvovaginitis, entidad que se diagnstica en el 25% de las mujeres que acuden a la consulta de ginecolgica.

Causas del Crecimiento de Vulvovaginitis: Proliferacin sexual

Nuevas tcnicas de prcticas sexuales Liberacin entre parejas

Entidades que ms producen Vaginitis y Vaginosis: Candidiasis vulvovaginal Tricomoniliasis Vaginosis Bacteria

VAGINOSIS BACTERIANA Es la ms frecuente en la mujer con vida sexual activa Flujo blanco grisceo Reemplazo del lactobacilo por una aumentada flora bacteriana aerbica como anaerbica Cardnerella vaginalis, Mobiluncus, bacteroides La pareja sexual es asintomtica normalmente

La vaginosis bacteriana es la principal causa de flujo vaginal infeccioso. La prevalencia varia con la poblacin: En la ultima encuesta nacional de salud y evaluacin nutricional 2001-2004 de los EU se encontr: Una prevalencia de 29.2% de vaginosis bacteriana entre mujeres de 14 a 49 aos de edad.

Importantes Variaciones tnicas: 51.4% entre negras no hispanas 31.9% entre hispanas mexicanas 23.2% en blancas no hispanas

Complicaciones: La relacin VB y prematurez ha sido ampliamente establecida. o RPM o Parto prematuro

o RCIU, morbilidad infecciosa puerperal y neonatal o As como el aumento de celulitis en los pacientes histerectomizadas Diagnstico: Clnica Descarga vaginal blanco-griscea homognea Estudio de laboratorio de la descarga o pH mayor de 4.5 o Anlisis microscpico directo del flujo (Clue Cells) o Test de amina KOH (10%) + secrecin vaginal = olor a pescado Criterios de Amsel para el diagnstico de Vaginosis Bateriana **Importante Tres de los cuatro criterios deben de estar presentes; establece el diagnstico exacto de vaginosis bacteriana en el 90% de las mujeres afectadas: Flujo vaginal homogneo (el color y la cantidad pueden variar) Olor a aminas (pescado) cuando se agrega solucin de hidrxido de potasio a las secreciones vaginales, comnmente llamado prueba de olor Presencia de clulas gua o clave (clue cells), que son clulas epiteliales cubiertas por cocobacilos en la microscopia pH vaginal mayor de 4.5 (**criterio altamente significativo)

Tratamiento: Metronidazol - 4 gr de metronidazol en una toma Tinidazol 2 gr en dosis nica Clindamicina Se aplica en vulos de 5 gr por 7 das.

El tratamiento se puede dar por 5 das o en una sola toma. El metronidazol se puede utilizar siempre y cuando se utilice despus de las 12 semanas y antes de las 38-40 semanas. **No alcohol cuando se est tomando metronidazol y tinidazol.

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Infeccin de la mucosa vaginal y piel vulvar Candida Albicans Organismo comensal causal en el 85-90% de las pacientes cuyo cultivo de hongos es positivo Las especies restantes son C. Glabrata y C. Tropicalis, peso son ms frecuentes 2/3 de las mujeres adultas sufrirn un episodio durante su vida Se habla de Candidiasis vulvovaginal recurrente cuando ocurren mas de 4 episodios en un ao La severidad de los sntomas no est relacionada con el nmero de organismos presentes, sino que sera el defecto en la inmunidad celular y/o reacciones de hipersensibilidad inmediata.

Diagnstico: Sensacin de quemazn y prurito en labios menores y el vestbulo uretrovaginal Hiperemia vaginovuvlar Descarga vaginal blanquecina con aspecto a leche cortada Examen microscpico con KOH permite ver las hifas Sensibilidad 50-70% (104-105 ml) Cultivo permite confirmar el diagnstico pH menor de 4.5

Tratamiento: Antimicticos tpicos como el clotrimazol, 200 mg aplicados en la noche durante 3 noches Tratamiento sistmico con fluconazol 150 mg administrado va oral en una sola dosis en el tratamiento de las candidiasis vulvovaginales no complicadas.

**Nixta local Para tratar el prurito vaginal. Otros:

Fluconazol VO dosis nica Ketoconazol VO 200 mg, 3-5 das Itraconazol VO 200 mg, 1-3 das Clotrimazol Vaginal Miconazole Vaginal Nistatina Vaginal Clotrimazol + Fluconazol Crema vaginal por 5 das + Fluconazol capsula.

TRICOMONIASIS VAGINAL Protozoo microaeroflico, mvil, piriforme, cuyas dimensiones son 10-7 microgramos Movilidad dada por 5 flagelos Dao mediado por protenas de superficie, donde produce microulceraciones El intenso exudado eleva el pH permitiendo el desarrollo de patgenos Se encuentra en el 10% de las mujeres asintomticas y 30% en las sintomticas Alta incidencia en mujeres promiscuas En hombres la infeccin es autolimitada debido al arrastre uretral que produce la miccin.

Clnica: Periodo de incubacin entre 4-28 das Cuadro variables, peros se exacerba con la menstruacin Puede ser asintomtica o presentar: o Prurito vulvovaginal (es raro, lo que la causa no es el agente sino la irritacin) o Cervicitis mucopurulenta o Flujo de mal olor o Disuria o Descarga vaginal amarillo-verdosa abundante o Vulvitis o Dispareunia

**Vagina en Fresa = Muy comn en esta patologa. Laboratorio: pH mayor de 4.5 Visualizacin de su forma a la citologa y Gram Cultivo de sensibilidad (90%) Gold standard

Tratamiento: Metronidazol VO, 2gr dosis nica Tinidazol VO, 2 gr dosis nica Metronidazol Vaginal (lo prefiere), 500 mg por 7 das. Tratamiento de Pareja Metronidazol Oral Slo en el segundo y tercer trimestre, en casos severos, por una sola vez y cercana al parto.

OTRAS VAGINITIS INFLAMATORIAS Diagnsticos Diferenciales: Alrgica Posrmenopausia Cuerpo extrao vaginal Cncer cervicouterino avanzado

NEOPLASIAS DE LA VAGINA Existen 2 categoras de neoplasias en la vagina: Quistes Quistes Tumores Slidos

Los quistes de la vagina se originan de la siguiente manera: Quistes de inclusin: o Se presentan normalmente en la extremidad inferior de la vagina y en general en la pared posterior. Se forman al quedar incluidos debajo de la superficie apndice de mucosas resultantes de laceraciones. o Laceraciones perineales o apndices de nodulacin imperfecta en el curso de la reparacin quirrgica. o Son pequeos y los mismos se pueden ver en la cpula vaginal posterior, tambin por histerectomas. Pueden parecer heces. o Se encuentran tapizado por epitelio pavimentoso estratificado y su contenido por lo general es caseoso. Normalmente estos quistes son aspticos y son muy frecuentes, son por mala tcnica de reparacin de episiotoma. Tumores Slidos El ms comn es el Condiloma acuminado. La proliferacin sexual ha aumentado los condilomas acuminados y son causados por el virus del papiloma humano. Antes se llaman cresta de gallo Se asocian a lesiones vulvares semejantes y podemos encontrarlo en cualquier localizacin de las paredes. Se puede contraer hasta por una toalla. Pueden proliferar mucho en la embarazada. Son muy sangrantes por la vascularizacin rica que tienen. Crecen mucho y a veces por ellos hay que hacer cesarea. Tratamiento: Tx ideal para el condiloma cuando no es en la vagina es podofilina al 25%. Se dan toques con hisopos. Esto no se puede utilizar en la vagina y tampoco durante el embarazo (**causa muerte intratero inexplicable).

Si son muy grandes hay que quemarlos con el electrocauterio. No se usan en la mucosa de la vagina porque producen necrosis. Se producen a nivel anal sobretodo si se tienen relaciones sexuales. 5-Fluoracilo Es un poco ms caro pero ha dado muy buenos resultados. Este se puede usar en la vagina y a nivel anal. Es el ms comn utilizado en la vagina.

**Tienen mucha relacin y se ha demostrado que los gineclogos lo aspiraban por la nariz cuando lo quemaban las condilomas.

TUMORES SLIDOS BENIGNOS DE LA VAGINA Fibromiomas (leiomiomas) Aparecen en la vagina 2 categoras: Fibromas Leiomiomas

No son muy frecuentes pero hay que tomarlos en cuenta como una masa vulvar.

NEOPLASIAS DE LAS VAGINA Quistes de Gardner Surgen de lo vestigio de los sistemas golfiano o mesonfrico. Son reminiscencias que al igual que los llamados conducto de Gardner corren a lo largo de la cara anterior externa del conducto vagina. Los quistes de Gardner pueden tener diferentes tamaos, son muy variables. Pueden ser tan grandes que pueden llegar al introito vaginal. Tumores de Endometriosis

Es la patologa de la infertilidad. En la vagina puede haber siembras de endometriosis, aunque sea en pocas ocasiones. Se cree que penetran en el fondo de saco de Douglas. Se palpa como una lesin dura nodular con masas irregulares hemorrgicas. Son ndulos de siembra duros que sangran y causan mucho dolor. Reaccionan como si fuera endometrio. Aparecen en el cierre de la episiotoma. El tratamiento de estos tumores son excisiones quirrgicas. Tumores Congnitos en la RN Se manifiesta por zonas rugosos y en el microscopio se observan glndulas secretoras de moco. Puede producir hematocolpos e hidrocolpo. Hay tumores tambin congnitos propios de nios.

TUMORES MALIGNOS DE LA VAGINA Son muy raros. 0.5% de todos los tumores primarios y se ven en los 1eros aos de la sexta dcada. La sintomatologa es un flujo sanguinolento, presencia de masas y algunas veces dolor Son ms frecuentes en la cpula anterior, son fiables, exudativos y ulcerativos. Es ms frecuente el de clulas planas, presenta del 92-95% de todos los carcinomas. Normalmente se recomienda radioterapia o ciruga. El carcinoma secundario de la vagina normalmente es debido al carcinoma de crvix. El cncer de crvix en el ms frecuente como cncer secundario. Patologas se pueden diagnosticar definitivamente por histologa.

Sarcomas Los sarcomas son pocos frecuentes y se pueden presentar a cualquier edad. El ms frecuente es el sarcoma Botroide el cual se da en nias menores de 5

aos. El sarcoma Botroide es una masa arracimada edematosa y es mortal, la radiacin slo funciona como alivio temporal. Es patognomnico. Melanomas Puede desarrollarse uno primario de vagina que es de consecuencia fatal. Tumores de Clulas Germinativas Tumores de clulas germinativas que son del seno endodrmico y se puede ver en la niez. Tienen un gran parecido al tumor botroide pero con una caracterstica importante, se pueden confundir de una manera tal que solo quirrgicamente se pueden identificar. Todas estas patologas se puede diagnosticas definitivamente por histologa.

PROLAPSO VAGINAL Anatoma La posicin normal de la vagina y soporte del tero, la vagina, la vejiga y el recto son mantenidos por diferentes estructuras y sistemas que estn interrelacionados entre si y proveen contribuciones variadas a los mecanismo de sostn del tero y otros rganos pelvianos. Las estructuras musculares, ligamentarias y las fascias de soporte de los rganos pelvianos se fijan a los huesos de la pelvis. Estos incluyen al sacro posterior, las ramas pubianas y la snfisis del pubis anteriormente y los huesos izquiones sobre cada lado de la pelvis. Hay tres elementos bsicos involucrados en el soporte y suspensin de la vagina, la vejiga y el recto. Estos elementos son: Complejo Elevador del Ao Compuesto por los msculos pubococcgeo, ileococcigeo y puborrectal. Los msculos anteriores se encuentran apoyados por los msculos coccgeos en la parte posterior, proporcionando el principal soporte a la fuerza que genera la presin intraabdominal. Estos msculos estn fijados

ampliamente a las paredes de la pelvis, el arco tendinoso de las fascia de la pelvis, las espinas isquiticas, la parte lateral del cccix y del sacro y la cara interna del pubis. Fascia Endopelviana Proporciona un sostn sustancial a los rganos pelvianos. Este fuerte tejido que rodea a la vagina est fijado a la snfisis pubiana anteriormente, pasa por debajo de la vejiga, en la pared anterior de la vagina se fija lateralmente al arco tendinoso y se extiende superiormente por debajo del peritoneo del fondo de saco de Douglas y a las paredes pelvianas laterales. La fascia endopelviana de la pared vaginal posteior y superior es ms tenue y menos definida. Esto puede ayudar a explicar el desarrollo habitual de enterocele en esta localizacin cuando se expone a una presin intraabdominal excesiva. La FE obtienen una fuerza adicional de su amplia fijacin a los vasos sanguneos, nervios y msculos elevadores de la pelvis. Estructuras vaginales de soporte Las estructuras que sostienen la vagina pueden ser dividas en tres niveles que corresponden a diferentes reas de soporte. o La porcin de la vagina adyacente al cuello est suspendida desde arriba por las fibras del paracolpio superior. o En la porcin media de la vagina, el paracolpio se acorta y fija las paredes laterales de la vagina a las paredes pelvianas. Cerca del introito, la vagina se fusiona lateralmente a los msculos elevadores del ano y posteriormente al cuerpo perineal, mientras que anteriormente se fusiona con la uretra. o En la parte ms inferior, no hay paracolpios entre la vagina las estructuras subyacentes. Definicin Prolapso Genital El prolapso genital es el desplazamiento hacia abajo o hacia delante de los rganos plvicos desde su posicin normal. De forma tradicional se ha designado con el trmino prolapso al desplazamiento de la vejiga, el tero o el recto (otros componentes posibles

del prolapso, segn otro autor son: intestino, epipln o uretra, y en mujeres hiterectomizadas, la cpula vaginal). Todas las formas de prolapso genital femenino se describen en relacin a la vagina. Se emplean diversos trminos descriptivos para describir el prolapso genital femenino, aunque por lo general son trminos insatisfactorios e imprecisos, pero aparecen en el material publicado, por lo que es imposible evitar su empleo: Cistocele Desplazamiento de la vejiga hacia abajo Cistoureterocele Cistocele que incluye a la uretra como parte del complejo orgnico que hace el prolapso. Prolapso uterino o histerocele Descenso del tero y cuello uterino por el conducto vaginal hacia el introito vaginal Rectocele Protrusin del recto hacia la luz vaginal posterior Enterocele Hernia del intestino delgado hacia la luz vaginal

Clasificacin El prolapso puede comprometer uno o ms de los componente mencionados anteriormente. Lo ms frecuente es observar un solo rgano comprometido, pero aunque exista ms de un rgano prolapsado, mientras estos no sean el tero se hablar de Prolapso Genital Incompleto (cistocele, rectocele, enterocele, cistorrectocele, ect). Existe mucha confusin ginecolgica acerca de las definiciones y clasificaciones de los grados de descenso uterino. Prez Snchez clasifica el prolapso uterino segn el nivel de descenso del tero (cuello uterino) a travs de la vagina (introito vaginal) durante esfuerzos: Grado I Cuello desciende al 1/3 medio de la vagina Grado II Cuello desciendo al 1/3 inferior de la vagina sin sobrepasar el introito Grado III Exocrvix se encuentra fuera del introito

Procidencia Grado mayor de descenso uterino. Aqu el exocrvix frecuentemente est erosionado por traumatismo y roce de los genitales.

En cambio, Novak y TeLinde, sugieren describir el nivel al cual desciende el cuello al realizar un esfuerzo, lo cual sera mucho ms sencillo, as tenemos: I Levemente bajo nivel normal II 2.5 centmetros por encima de introito III Hasta el introito IV 5 centmetros bajo el introito V Procidencia: prolapso uterino total con eversin completa de vagina.

Etiologa El prolapso uterino ocurre con ms frecuencia en mujeres blancas, siendo menos comn en mujeres asiticas y de raza negra. Esto se puede explicar por diferencias raciales hereditarias de arquitectura pelviana, la calidad de los msculos y del tejido conectivo de soporte pelviano y la tendencia de algunas razas a desarrollar un tejido fibroso ms grueso despus de una lesin. Cabe mencionar los siguientes factores etiolgicos: Embarazo, Trabajo de parto, Parto vaginal Puede ocasionar varios grados de lesin de las estructuras del soporte pelviano, incluidos los ligamentos, fascia y msculo y sus inervaciones. Debilidad innata o laxitud de estructuras de soporte del tejido conectivo (sndrome de Ehlers-Danlos, colagenopatas) Postmenopausia La tendencia al prolapso en si misma que manifiesta despus de la menopausia, cuado cesa la produccin ovrica de estrgenos y se produce un debilitamiento y relajacin de la fascia plvica y ligamentos uterinos. Constipacin Crnica Te Linde considera que constituye un factor etiolgico fundamental en el prolapso uterino y los defectos relacionados con el soporte de los rganos pelvianos.

Diabetes Esta enfermedad es un factor de riesgo por la serie de trastornos que produce, de los cuales ya se han visto mencionados en los puntos anteriores, entre los que cabe destacar la obesidad, macrosoma fetal y el dao microvascular que es s misma produce.

**El estrgeno disminuye la perstasis intestinal. La mayora de las causas de prolapso uterino son adquiridas, y por lo tanto, prevenibles. Las medidas deben ir orientadas a corregir la tos crnica, el abuso de nicotina, la bronquitis crnica, las distocias, los partos vaginales traumticos, el exceso de peso, las fajas ajustadas, la constipacin crnica y estenosis, y el ejercicio fsico y levantamiento de peso. Se debe de tratar de restablecer el tono de los msculos del piso pelviano despus de cada parto o cuando parecen debilitados. A menos que estn contraindicados, debe administrarse estrgenos despus de la menopausia. Cualquier tumor pelviano debe ser eliminado. Anamnesis Es probable que la progresin lenta y gradual del prolapso vaginal y uterino, cause menos sntomas que aquel que progresa rpidamente. El sntomas ms frecuente de prolapso es la incmoda protrusin en el introito vaginal, lo que se puede asociar a sensacin cada. Tambin con frecuencia se quejan de dolor o malestar en la parte inferior de la espalda. Examen Fsico El examen fsico general se debe realizar para evaluar el estado de salud general de la paciente y del riesgo quirrgico antes de tomar decisiones acerca del manejo: Examen pelviano Examen pared anterior Examen de pared posterior

Diagnstico El examen ginecolgico es el principal elemento diagnstico en el prolapso genital Como medios complementarios y principalmente para detectar otras patologas estn las ecotomografa abdominal, y en casos especiales, procedimientos radiolgicos y tests urodinmicos. La ecotomografa pelviana se recomienda para evaluar con seguridad las caractersticas del tero y endometrio, as como para descartar quistes o tumores ovricos. Tambin permite evaluar el residuo postmiccional, las caractersticas de la pared vesical y la presencia de contracciones del detrusor vesical. En mujeres con incontinencia urinaria, permite ver la movilidad y posicin del trgono vesical. Tratamiento Los grados variables del prolapso tero vaginal, de diferentes etiologas y grados variables de sntomas, se pueden manejar de acuerdo a las siguientes elecciones y opciones que dependen de las circunstancias individuales: Manejo expectantes Manejo quirrgico

INCONTINENCIA URINARIA Se define como la prdida involuntaria de orina que es un problema social o higinico y que se puede demostrar de manera objetiva. Es un sntoma, no un diagnstico. No es parte normal del envejecimiento, aunque la prevalencia aumenta con la edad. Casi siempre es accesible al tratamiento (puede mejorar y a menudo curar), con frecuencia con intervenciones quirrgicas relativamente simples. En condiciones Normales se tiene la habilidad para inhibir el reflejo que est presente al nacer y en el momento apropiado, la paciente tiene la habilidad de revertir la inhibicin y comenzar la contraccin del detrusor y orinar.

Clasificacin y Definicin de los Sntomas de las Vas Urinarias Incontinencia de Esfuerzo Ocurre bajo situaciones que est incrementada la presin intraabdominal. Incontinencia de Urgencia Incontinencia acompaada de deseo intenso de orinar. Incontinencia Mixta De esfuerzo + de urgencia, que ocurren de manera simultnea. Incontinencia Inconsciente Ocurre sin necesidad urgente y sin reconocimiento consciente de la fuga. Frecuencia de la Miccin Nmero de micciones por da, desde el momento de despertar por la maana hasta el momento de quedar dormida por la noche. Nocturia Nmero de veces que la paciente se despierta durante la noche. Enuresis Nocturna Incontinencia urinaria durante el sueo.

Inervacin Inervacin Parasimptica y Receptores: Transmisor Acetilcolina Receptores muscarnicos contraccin Nervio plvico Nervios: Nervio Hipogstrico simptico Nervio pudendo somtico Nervio plvico Prevalencia En EU 10-30% En PR 18.6% Por cada hombre hay tres mujeres (1:3)

Impacto en la Calidad de Vida

Social o Aislamiento o Oculta sntomas Evitan contacto sexual Sicolgico o Depresin Fsicas Econmicas

Teoras

Teoria Enhrning Hay una insuficiencia de presin uretral que no es pareja con la presin intraabdominal **teora ms aceptada. o Normalmente en cm de agua intrabdominal es de 20 cm. Sin embargo la presin uretral es de 97 cm de presin uretral. o Anormal Si la presin llega a 21 cm de agua intraabdominal y 63 cm de presin uretral Teoria de Zacharin Hay una lesin en los ligamentos pubiouretrales posteriores. **esto se explica en la edad avanzada, pero no en pacientes jvenes

Principios de Investigacin Historia Exploracin fsica Anlisis general de orina con urocultivo y citologa si se considera apropiado hacerlo Medicin de la orina residual despus de la miccin Grfica de frecuencia y volumen vesical

Diagnstico Laboratorios o Examen de orina o Qumica Sangunea Glicemia, creatinina Examen Fsico o Examen neurolgico

Motor

Reflejos patelares Sensorial o Examen plvico Prolapso de rganos plvicos Relajacin de piso plvico Masa plvica Tratamiento Incontinencia Urinaria Objetivo Principal: Alivio de la sintomatologas segn nivel de expectativa de cada paciente Curacin Disminucin (paos) Tratamientos: Modificacin de la conducta Conocer los tipos de esfuerzos que provocan la salida de orina Educacin Medir el horario de vaco Retrasar vaco Refuerzo Ejercicio de piso plvico Ejercicios de Kegel Bio-Retroalimentacin Conos vaginales Farmacolgico o Oxibutinina de liberacin inmediata o o o o o o Tolterodina de liberacin inmediata o Oxibutinina de liberacin prolongada o Tolterodina liberacin prolongada **Tienen factores de riesgo como sequedad de mucosas, taquicardias, etc. Quirrgico

Hay descritos 125 procedimiento quirrgicos pero no todos con las misma aceptacin: Kelly Todava se sigue utilizando MMK ya no se utiliza mucho Bruch Pereira Stamey RAZ Setles Tres Tipos de Procedimientos para: Hipermovilidad uretral Deficiencia intrnseca del esfnter Uretrocitopexia retropbica .. .. Tratamiento Quirrgico transvaginal: Colporragia vaginal anterior tradicional Tcnica de Howard Kelly Uteropexia Transvaginal El Dr. Armando Pereira fue quin realiz la primera ciruga Operaciones de cabestrillo

Operaciones Retropbicas sobre el cuello vesical, suspensiones con aguja: Uretropexia Retropbica Descrita en 1949 por Marshall. Se realiza a nivel de pubis, no tiene que ver con la vagina.

Suspensin con Agujas Trans .. Trans Obturador (TOT) Tension free vaginal tape Una de las cirugas que ms se est utilizando. Se utiliza una cinta que se pasa por detrs del hueso pbico para tratar de elevar el ngulo de la vejiga.

En conclusin la incontinencia urinaria puede afectar adversamente la calidad de vida, pero sta debe verse como una condicin curable. **No se le debe de asegurar a los pacientes que es segura su curacin, siempre se debe de hablar de posibilidad.

9/26/2011 3:05:00 PM

9/26/2011 3:05:00 PM