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INTRODUCCIÓN
Es el motivo más frecuente de consulta en la consulta de neurología:
1º cefalea tensional
2º cefalea vascular
Estas dos representan el 80-90% de las consultas.
La enfermedad orgánica intracerebral representa el1-2%
La carga social y económica de las cefaleas es enorme.
La mitad de la población padece cefaleas ocasionalmente.
El 25% por su frecuencia o intensidad requerirá atención médica, precisará medicación y/o dejará
sus actividades laborales y familiares.
EXPLORACION
- Ha de ser completa:
- Después neurológica. Es muy útil observar el fondo de ojo para valorar la exístencia
de hipertensión craneal
- Es importante saber que en las cefaleas primarias (la cefalea es la propia enfermedad) la
exploración es rigurosamente normal.
- Si se sospecha de cefalea secundaria la exploración ha de ser más dirigida:
CRITERIOS DE ALARMA!!!
- Cefalea intensa de comienzo agudo explosivo.
- Cefalea de reciente comienzo en edad tardía
- Cambios en las características de una cefalea previa
- Evolución subaguda que empeora progresivamente
- Signos, síntomas, o alteración en el EEG compatibles con focalidad (se entiende por focalidad
cualquier defecto neurológico)
- Papiledema, rigidez de nuca
- Fiebre, náuseas, vómitos no explicados por enfermedad sistémica
- Alteración del nivel de conciencia o del comportamiento
- Cefalea precipitada por tos, esfuerzos o cambios posturales
- HTA (hipertensión arterial)
- Arteritis de la arteria temporal
- Tumor
- Malformaciones en fosa posterior de Arnol Chiari
- Aracnoiditis
- Falta de respuesta al tratamiento
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
No sustituyen una buena historia clínica. En las cefaleas primarias, como ya hemos dicho, son en
la mayoría de casos normales.
- Hemograma y VSG:
- Poliglobulia-hemangioblastoma cerebeloso
- Anemia en enfermedad neoplásica/sistémica
- VSG obligatoria en cefalea que comienza en >55 años. La VSG suele alterarse en la
arteritis de la temporal.
- Otras determinaciones:
- Cefalea+accesos de HTA
- Catecolaminas en orina, para descartar la existencia de un feocromocitoma.
- TC craneal. Indicaciones:
- Hidrocefalia en TC
- Sospecha de lesión ocupadora de espacio (LOE) en fosa posterior silla turca o
seno cavernoso.
- Cefalea por tos, cambios posturales.
- Cefalea túsigena para descartar malformación de Arnold- chiari
- Hipertensión intracraneal con TC normal para descartar Trombosis Venosa
Intracerebral.
- Sospecha de Infarto migrañoso.
- Otros exámenes complementarios:
- Arteriografía: en caso de hemorragia subaracnoidea para descartar malformación vascular.
- Punción lumbar (previa TC):
- Hemorragia subaracnoidea con TC normal
- Sospecha meningitis/meningoencefalitis/aracnoiditis.
- Medición de presión de LCR
CLASIFICACIÓN
a. Primarias:
- Migraña o Jaqueca
- Cefalea tensional
- Cefalea en Racimos
b. Secundarias o sintomáticas.
MIGRAÑA
- Existe predisposición familiar
- Es más frecuente en mujeres jóvenes
- Comienzo entre la infancia y la edad adulta (pico a los 10-25 años)
Fisiopatología de la migraña:
- Dos mecanismos interrelacionados:
1. Sistema periférico: sistema trigémino vascular. Las arterias meníngeas están
recubiertas por terminales sensitivos que son la causa del dolor.
2. Sistema central: cortex y tronco cerebral.
- Teoria neurogénica: cortex (No está claro)
- El cortex es el responsable de la génesis de la migraña. Hiperexcitabilidad neuronal.
- Depresión cortical programada: 2-3mm/min. Ante ciertos estímulos se despolariza, esta
despolarización va de atrás hacia delante.
En forma abreviada, los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de la migraña pueden resumirse en cuatro
puntos fundamentales:
- La migraña se asocia con hiperactividad cerebral.
- La depresión cortical propagada es muy probablemente la causa del aura.
- El dolor migrañoso se asocia con activación del tronco cerebral, complejo trigeminal, vasodilatación meningea y
sensibilización y posterior activación del tronco cerebral.
- La anatomía, fisiología y farmacología de los receptores de serotonina proporcionan una fuerte evidencia a favor de un
origen trigemino-vascular de la migraña.
Formas clínicas:
- Migraña con aura (clásica)
- Migraña sin aura (común): la más frecuente
- Otros tipos
Clínica:
1. Fase de pródromos:
Precede en horas o días y consiste en sintomatología vaga e inespecífica
2. Fase de aura:
- Disfunción reversible de la corteza y del troncoencéfalo
- Precede al dolor
- Consiste en una combinación de síntomas visuales, sensitivos y del lenguaje.
- Se instaura en 5min y se recupera en 60min.
AURA VISUAL: Existen en la migraña una serie de síntomas positivos que se deben al momento
en el que se produce la despolarización, y otros síntomas negativos que ocurren cuando la
corteza queda despolarizada. La sintomatología que engloba el aura visual es de distribución
hemianóptica. Es muy específico de la migraña el “espectro de fortificación o escotoma
centelleante”, también aparecen ilusiones o distorsiones visuales
3. Fase de dolor
- Pulsátil
- Unilateral
- Intensidad moderada o severa (interfiere en las actividades de la vida diaria)
- Empeora con el movimiento
- Puede durar desde horas hasta tres días
- Asociado a otros síntomas: náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, osmofobia...
4. Fase de recuperación
- Migraña retiniana: aura como amaurosis monocular que afecta al ojo ipsilateral
(vasoconstricción de la A.central de la retina)
Complicaciones de la migraña
- MIGRAÑA CRONICA: >15 días al mes durante 3meses seguidos
- AURA PERSISTENTE SIN INFARTO: el aura dura más de una semana, sin infarto en
neuroimagen.
- INFARTO MIGRAÑOSO: aura migrañosa asociada a infarto en TAC, suele darse en mujeres
jóvenes, fumadoras que consumen anovulatorios.
- EPILEPSIA DESENCADENADA POR MIGRAÑA: crisis comicial desencadenada por un aura
migrañosa.
- ESTATUS MIGRAÑOSO: duración >72h, incapacita para cualquier actividad
Tratamiento:
Existen dos tipos de tratamiento:
1. TRATAMIENTO DE LA CRISIS:
- Analgésicos simples/opiáceos:
- No indicados
- Paracetamol en la infancia
- Puede aparecer cefalea de “rebote”
- AINEs:
- Indicados en crisis leves o moderadas
- Hay que tomarlos cuanto antes, no esperar.
- Se pueden combinar con Triptán, aunque este se reserva para los casos más graves.
- Los más útiles: Acido Acetil Salicílico, ibuprofeno, naproxeno...
- Fármacos adyuvantes:
- Antieméticos (para evitar el vómito): metoclopramida, domperidona
- Fármacos específicos:
- Triptanes
- Ergóticos
• Si la crisis es leve: AINES + Antieméticos. También Triptanes pero son más eficaces en casos
graves.
FACTORES AGRAVANTES O
PRECIPITANTES DE LA MIGRAÑA no hay
que aprenderlo!!
- ALIMENTOS:
- Queso fermentado - VARIACIONES HORMONALES
- Salchichas - Menstruación
- Col fermentada - Ovulación
- Champiñones o setas
- Chocolate
- ACHO (anticonceptivos hormonales orales)
- Flunarcina, Nicardipino
CEFALEA TENSIONAL
Epidemiología
- Es la más frecuente
- La relación hombre/mujer es igual a 1:3
- Puede aparecer a cualquier edad desde la infancia hasta la senilidad (aunque principalmente
en adultos)
Fisiopatología:
Se atribuye a la tensión mantenida de las músculos que se insertan en el cráneo en pacientes que
no pueden relajarse. Intervienen factores psicológicos. En un 40-50% coexiste con depresión y
ansiedad.
Clínica:
- Dolor opresivo
- Intensidad leve-moderada
- Bilateral
- En la región fronto-temporal u occipito-cervical
(duele al presionar los músculos vertebrales)
- En “cinta” o en “casco”
- No empeora con el esfuerzo
- No imposibilita las actividades de la vida diaria.
- El masaje, tacto...alivia
Este tipo de cefalea tiende a manifestarse a lo largo del día, con intensidad creciente, y agravada
por la falta de sueño y el estrés. Suele aparecer cotidianamente o casi, durante semanas, meses
o años. Se asocia a insomnio, cansancio, ansiedad, depresión, sensación inespecífica de mareo o
sensaciones extrañas en la superficie craneal.
Tratamiento:
- De la cefalea AGUDA:
- debe evitarse el consumo de medicamentos de forma sintomática, sobre todo en las crisis
frecuentes, pues se corre el peligro de sufrir cefalea por abuso de medicación (efecto
rebote)
- se pueden utilizar AINEs o Paracetamol, aunque en los casos agudos el tratamiento suele
ser poco eficaz.
- PROFILACTICO:
- En función de la frecuencia, intensidad y duración
- Se pueden utilizar:
- Casos crónicos: antidepresivos Tricíclicos, o ISRS O ISRN (inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina)
CEFALEAS TRIGEMINOAUTONOMICAS:
1. CEFALEA EN RACIMOS
2. HEMICRANEA PAROXISTICA CRONICA/EPISODICA
3. SUNCT
4. HEMICRANEA CONTINUA
Diagnóstico diferencial:
- Cefaleas secundarias con síntomas semejantes:
- Sd. Tolosa Hunt (no lo explicó en clase pero se trata de una infección de tipo granulomatoso de la pared del
seno cavernoso que provoca cefaleas orbitaria y alteración de pares craneales sobre todo de los oculomotores
III y VI)
- Sinusitis maxilar
- Arteritis de la temporal
- Cefaleas en racimo secundarias:
- Meningioma del ala menor esfenoides
- Aneurismas de a. Vertebral
- Adenoma hipofisario
Se recomienda prueba de neuroimagen!!!!
Tratamiento:
Objetivos: prevenir los factores precipitantes, aliviar la cefalea con los fármacos y acortar y
prevenir el racimo.
- En periodo de CRISIS:
- Sumartriptan 6-12mg /día de forma subcuténea. Es de rápida acción.
- Oxigenoterapia nasal 100% 7-10 litros por minuto durante 15 minutos.
- Considerar corticoterapia (metilprednisona a dosis altas)
- PROFILACTICO:
- Indicado en todos los pacientes, especialmente si han tenido racimos anteriores.
- Cirugia: cuando hay dolor durante más de un año sin respuesta apropiada a los fármacos.
3. SUNCT (Short Unilateral Neuralgiform Headache attacks whith Conjuntival injection and
Tearing)
- Se trata de una cefalea breve, paroxística.
- Localizada en la región orbitaria
- Consta de crisis muy frecuentes
4. Hemicranea continua
- De intensidad moderada
- Durante las exacerbaciones aparecen síntomas autonómicos.
* Ojo!: las cuatro primeras pueden deberse a HTC por lo tanto es aconsejable hacer TAC o RMN.
CEFALEAS SECUNDARIAS
Signos de Alarma:
- Cefalea intensa de comienzo agudo.
- Empeoramiento reciente de una crónica.
- Frecuencia/intensidad creciente.
Clasificación:
1. Asociada a trastornos vasculares.
2. Asociada a alteración de presión de LCR.
3. Asociada a procesos expansivos intracraneales.
4. Asociada a ingesta de sustancias o por supresión de las mismas.
5. Trastornos metabólicos.
6. Alteraciones del cráneo, cuello, ojos...
7. Neuralgias craneales.
2. ACV: los accidentes cerebro-vasculares tienen más frecuentemente etiología hemorrágica que
isquémica.
3. Disección carótida:
- Dolor intenso en el cuello, que se denomina carotidinia, mandíbula, región fronto-temporal
ipsilateral.
- Sd. Horner. Síntomás neurológicos por isquemia cerebral.
4. Arteritis de la temporal o de células gigantes.
Se da sobre todo en mujeres de 50-85años. Se trata de una afectación inflamatoria multifocal de
arterias de mediano y gran calibre, con necrosis y presencia de células gigantes.
- cefalea aguda
• De sospecha: .
• De confirmación:
- Nariz y senos: sinusitis, aparece dolor facial en la zona de los senos, empeora con
determinadas posturas como al inclinarse y con los esfuerzos. Tratamiento: antibióticos.
- ATM (artic.temporo-mandibular): cursa con dolor en región temporal y periauricular
- Articulación malfuncionante
- Sobrecarga (bruxismo, ansiedad)
Tratamiento
- Antiepilépticos:
- Carbamazepina, de elección.
- Otros: difenilhidantoina, topiramato, lamotrigina, gabapentina.
- Baclofen
- Cirugía si fracasa el tratamiento farmacológico. La cirugía consiste en neurolisis de
descompresión vascular en personas jóvenes o lisis del nervio a través del foramen oval en
personas de más edad.
OTRAS NEURALGIAS:
NEURALGIA POST-HERPETICA
El dolor del herpes agudo desaparece en 2-4 semanas. La neuralgia post-herpética se define
como dolor durante más de un mes una vez resuelta la lesión (rash). Es más frecuente en edad
avanzada.
Tratamiento: Aciclovir o antiviral en fase aguda, mismos fármacos que en las anteriores neuralgias
y Amitriptilina y pomadas de Capsaicina.
RESUMEN/DX DIFERENCIAL