ESQUEMAS Histologa del estmago

La pared del estmago est formada por las capas caractersticas de todo el tubo digestivo: La tnica mucosa La tela submucosa La tnica muscular La tnica serosa.

[editar]La

tnica mucosa

La tnica mucosa del estmago presenta mltiples pliegues, crestas y foveolas. Presenta a su vez tres capas: El epitelio La lmina propia de la mucosa La lmina muscular de la mucosa

Epitelio superficial: es un epitelio cilndrico simple mucparo, que aparece bruscamente en el cardias, a continuacin del epitelio plano estratificado no queratinizado del esfago. En el polo apical de estas clulas aparece una gruesa capa de moco gstrico, que sirve de proteccin contra las sustancias ingeridas, contra el cido estomacal y contra las enzimas gstricas. Glndulas del cardias: estn situadas alrededor de la unin gastroesofgica. Las clulas endocrinas que posee en el fondo, producengastrina. Glndulas oxnticas, gstricas o fndicas: se localizan sobre todo en el fondo y cuerpo del estmago y producen la mayor parte del volumen del jugo gstrico. Estn muy juntas unas con otras, tienen una luz muy estrecha y son muy profundas. Se estima que el estmago posee 15 millones de glndulas oxnticas, que estn compuestas por cinco tipos de clulas: Principales o zimgenas: son las clulas que producen el pepsingeno (I y II) Oxnticas o parietales: son las clulas que segregan el cido clorhdrico y el factor intrnseco gstrico o factor intrnseco de Castle. Mucosas del cuello: segregan mucosa alcalina. Endocrinas: pueden ser clulas G (liberadoras de gastrina), D (segregan somatostatina), EC (segregan serotonina) o clulas cebadas (liberadoras de histamina). Clulas madre: se supone que generan todos los tipos clulares, excepto las clulas endocrinas.

Glndulas pilricas: estn situadas cerca del ploro. Segrega principalmente secrecin viscosa y espesa, que es el mucus para lubricar el interior de la cavidad del estmago, para que el alimento pueda pasar, protegiendo as las paredes del estmago. Lmina propia de la mucosa: formada por tejido conectivo laxo, posee glndulas secretoras de mucus y enzimas. Lmina muscular de la mucosa: que presenta dos capas, poco diferenciadas entre s. [editar]Tnica

submucosa

Formada por tejido conjuntivo moderadamente denso (tejido de sostn que conecta o une las diversas partes del cuerpo), en el cual se encuentran numerosos vasos sanguneos, linfticos y terminaciones nerviosas. Esta debajo de la mucosa. [editar]Tela

muscular

Dentro de ella se encuentran tres capas de msculo liso que son : interna u oblicua, medio o circular y externa o longitudinal. La tnica muscular est formada de adentro hacia afuera por fibras oblicuas, el estrato circular y el estrato longitudinal. La tnica muscular gstrica puede considerarse como el msculo gstrico porque gracias a sus contracciones, el bolo alimenticio se mezcla con los jugos gstricos y se desplaza hacia el ploro con los movimientos peristlticos. La tnica muscular posee sus fibras en distintas direcciones, desde ms interno a ms externo, teniendo fibras oblicuas, un estrato circular y un estrato longitudinal. En un corte transversal se distingue claramente esta diferencia en la disposicin de las fibras musculares. Se puede observar que el estrato circular, en algunos lugares est engrosado formando los esfnteres que regulan el paso de los alimentos. [editar]Tela

serosa

La tnica serosa, constituida por tejido conectivo laxo tapizado por una capa epitelial llamada mesotelio, envuelve al estmago en toda su extensin, expandindose en sus curvaturas para formar el omento menor, el omento mayor y el ligamiento gastrofrnico.

Drogas que actan sobre la Secrecin Gstrica El cido clorhdrico secretado en el estmago se produce en clulas especficas, llamadas oxnticas o parietales, que tambin secretan el factor intrnseco, necesario para la absorcin de la vitamina B12. El fundamento bsico de la produccin cida viene de la accin de una bomba de protones H+ - K+ - ATPasa, que libera hidrogeniones a la luz gstrica en intercambio con iones de potasio, en proceso controlado por Histamina (receptores H2), Acetilcolina (receptores M1) y Gastrina (ver figura), con modulacin por prostaglandinas. El pH logrado a travs de este mecanismo es muy bajo (? 1), por lo que la mucosa gstrica debe estar eficazmente protegida contra el dao causado por esa acidez, lo que se logra por la presencia de una espesa capa de mucus y al contenido de bicarbonato, todo ello mediado por la accin de prostaglandinas. Cuando hay discordancia entre los mecanismos secretores y protectores del estmago, de tal manera que los primeros predominen, comienza un crculo vicioso de destruccin de la mucosa gstrica y/o duodenal, que no slo son afectadas por el cido, sino tambin por la pepsina, generndose trastornos que van desde simples molestias hasta la enfermedad acido-pptica, con diversas formas de gravedad que incluyen el reflujo gastroesofgico, el sndrome de ZollingerEllison y la lcera pptica. En las ltimas dos dcadas se ha implicado tambin la intervencin de una bacteria, el Helicobacter pylori, en la patognesis de estos trastornos. Dada su patognesis, el tratamiento farmacolgico de estos trastornos se dirige a dos aspectos principales: el decremento de los factores "dainos", es decir de los productos de la secrecin gstrica (o su accin) y/o el incremento de los factores protectores de la mucosa gastrointestinal.
ULCERA GASTRICA
lcera Gstrica Introduccin En el estmago pueden darse diferentes patologas, dentro de estas se encuentran las lceras. stas en general son conocidas como lceras ppticas, entre las que se pueden distinguir las duodenales y las gstricas. En este caso vamos a desarrollar las ulceras gstricas, que se dan en el estmago. ste es una continuacin del tubo digestivo. Est dividido en fondo, cuerpo y antro. Externamente se encuentra cubierto por el peritoneo visceral y tiene capas de musculatura longitudinal, circular y oblicuas que facilita los movimientos necesarios para mezclar los alimentos con los jugos gstricos. Internamente est formado por una capa mucosa muy gruesa en la que se localizan las glndulas gstricas formadas por dos tipos de clulas, las principales que producen pepsingeno y las parietales que secretan cido clorhdrico. Muchas veces la proteccin de las paredes del estmago contra el cido clorhdrico (HCL), no es suficiente y puede ocurrir que el jugo gstrico digiera la pared estomacal provocando llagas o lceras.

Presenta dos orificios o vlvulas de comunicacin: el cardias que lo comunica con el esfago y el ploro que lo comunica con el intestino delgado.

Desarrollo Las lceras son lesiones, heridas que sufre la mucosa, la cual recubre las paredes del estmago, provocadas por sustancias qumicas que actan normalmente en el proceso de la digestin. Los tejidos del estmago estn compuestos por clulas especializadas que pueden resistir la accin de los cidos del jugo gstrico, revestidos por una capa de moco secretado por otros tipos de clulas, que evita el contacto entre el cido y la pared de los rganos. La pepsina, por ejemplo, es una sustancia que ataca las protenas de los alimentos y las divide para su mejor asimilacin. Para actuar necesita un medio cido, que esta dado por el acido clorhdrico. Ambos son tan potentes que pueden afectar a la mucosa del estmago si sta no se protege formando una capa resistente y no hay una buena circulacin sangunea. Justamente cuando se dan stas condiciones, aparece la lcera. La lcera suele localizarse en la curvatura menor sobre la mucosa antral ya que en esa rea las fibras musculares del estmago se entrecruzan y forman una fuerte banda muscular que determinan un intenso esfuerzo cintico Las lceras pueden ser provocadas por uso excesivo de medicamentos antinflamatorios no esteroides que afectan a la mucosa, el exceso de cido clorhdrico, tabaco, bebidas alcohlicas, situaciones de strss (en stas condiciones, en las que hay grandes tenciones, se producen cambios notorios en la pared del estmago), alimentos muy condimentados, infusiones de caf y generalmente por una bacteria llamada Helicobacter Pylori. El Helicobacter pylori es una diminuta bacteria que vive bajo el revestimiento mucoso del estmago. A su vez, tambin puede tener algn papel en el desarrollo del cncer de estmago. La bacteria penetra las clulas que recubren el estmago y cambia las condiciones del entorno para protegerse a s misma del cido gstrico. En ese proceso daa las barreras de proteccin de las clulas y stas se ven afectadas por las secreciones digestivas, causando la lesin. Los grupos que se afectan con ms frecuencia son: las personas mayores y las que viven en pases en vas de desarrollo.

Helicobacter Pylori El tamao de una lcera gstrica es muy variable, de 5 a 75 mm, y el principal sntoma es la pirosis, un dolor mordiente que suele percibirse en el tercio superior del abdomen y que en ocasiones se extiende hasta la parte inferior del trax. Casi siempre se alivia brevemente con la ingesta de alimentos (neutralizan el acido) o de anticidos. Caractersticamente, el dolor aparece de 30 minutos a 2 horas despus de las comidas. Los episodios de dolor ulceroso van y vienen y alternan con perodos sin dolor de duracin variable. Otros posibles sntomas de una lcera gstrica son las nuseas aliviadas paradjicamente por los alimentos, los anticidos, o los vmitos la anorexia, el adelgazamiento y suele haber malas digestiones o pesadez estomacal. El principal riesgo de las lceras gstricas es la hemorragia. Las hemorragias graves no son frecuentes, pero pueden ser una amenaza para la vida. Pueden exteriorizarse a travs de un vmito sanguinolento o una deposicin negra, con el aspecto del alquitrn. Otro riesgo, aunque pequeo, es que la lcera erosione por completo la pared del estmago o que se provoque una obstruccin causada por alimentos que tratan de pasar del estomago al intestino. Para determinar si padece una lcera y averiguar dnde se localiza, se realiza una endoscopia que puede ir seguida de una radiografa gastrointestinal superior con bario. Durante la endoscopia, pueden obtenerse muestras bipsicas, y tambin pueden ser necesarios exmenes de la acidez gstrica (se toman muestras a travs de un tubo pasado por el estmago para determinar la cantidad y tipo de cido), anlisis de sangre y exmenes de las heces.

Se debe tener en cuenta, que en casos excepcionales las ulceras suelen convertirse en cncer , y se tratara de un cncer de tipo ulceroso Conclusin Esta enfermedad puede ser tratada con diferentes tratamientos, segn su gravedad. Algunos de ellos son: Atenuar el dolor indicando anticidos, reposo psicofsico para mejorar el porcentaje de curacin, la utilizacin de medicamentos para reducir la cantidad de cido que produce el estmago (en el caso de que sta sea la causa de la lcera) o medicamentos para proteger la zona afectada. Suele recomendarse una dieta no muy rigurosa en la que slo se prohben los dulces, grasas, frituras, picantes y alcohol. En el caso de que sta sea causada por la bacteria Helicobacter Pylori se utilizaran antibiticos para tratarla. Si no hay certeza de benignidad, la lcera no se cura despus del tratamiento mdico, reaparece luego de un tiempo o se producen complicaciones: como perforaciones, hemorragias u obstrucciones, ser necesario realizar un tratamiento quirrgico. ste se basa en la extirpacin de la lcera, reseccin del antro donde se asienta la misma y favorecer una buena evacuacin gstrica. Para prevenirlas es necesario evitar el cigarrillo, la aspirina u otros frmacos, infusiones como el caf, el t o alcohol. Y se debe comer comidas pequeas y saludables durante el da, descansar lo suficiente y hacer ejercicio.

MECANISMO DE ACCION ANTIULCEROSOS

b) Drogas antiulcerosas: Las lceras se originan debido a un desequilibrio de los mecanismos de secrecin de cidos y de la mucosa protectora; por lo tanto, las drogas antilceras son aquellas que tienen como finalidad restaurar este equilibrio.

1. Antihistamnico H2: Cimetidina Ranitidina

Indicaciones: lceras diagnosticadas (reducen la secrecin gstrica al 90 %). Se administra por va PO o parenteral. La farmacocintica se estudiar en antihistamnicos. 2. Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol Indicaciones: lceras diagnosticadas (reduce la secrecin gstrica al 90 %). Farmacocintica: administracin PO (es cido sensible); distribucin amplia y no generalizada; y eliminacin por metabolismo heptico, y excrecin renal. 3. Antimuscarnicos M1: Piperazina Indicaciones: como profilctico de lceras (reduce la secrecin gstrica al 50 %). Se administra por va PO o parenteral. La farmacocintica fue estudiada en parasimpaticolticos. 4. Prostaglandnicos E2: Misoprostol Indicaciones: como profilctico de lceras (reduce la secrecin gstrica al 50 %). Se administra por va PO. 5. Organo protector: Sucralfato Indicaciones: lceras diagnosticadas (a pH bajo, el sucralfato se polimeriza y forma enlaces cruzadas; de esta manera, forma un gel protector que se fija a las clulas epiteliales y a los crteres de las lceras). Se administra por va PO. 6. Anticidos neutralizantes:

TEST DE UREASA

TEST DE LA UREASA

Se basa en la capacidad del H. Pylori de producir ureasa. Se coloca en un tubo con urea y un indicador Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia el color de la solucin.

Test de Ureasa "Rapid-GUT"

Objetivo de GUTplus: La deteccin del enzima ureasa en las muestras de biopsia de mucosa gstrica, que nos permite sospechar la presencia del Helicobacter Pylori (Hp). Principio Biolgico: Est demostrado que el Hp es la causa de gastritis crnica activa, y est implicado como primer factor etiolgico de la ulcera duodenal, lcera gstrica, dispepsia gstrica. El Hp causa una inflamacin crnica que debilita las defensas de la mucosa gstrica y permiten que el acido y la pepsina alteren el epitelio. Tambin producen grandes cantidades de enzima ureasa, esta inicialmente permite permite al Hp utilizar la urea como fuente de Nitrgeno, pero adems la rotura de la uresa produce altas concentraciones de amonio, permitiendo al germen sobrevivir en ambiente acido. Ventajas Diferenciadoras Resultado en 1 minuto. Lectura final en 1 hora. El cambio de color de Amarrillo a Rojo muestra en grado de infeccin. No necesita refrigeracin. Test estable a 40C. Sin problemas de temperatura durante el transporte. No necesita calentarse antes de su utilizacin. Validez del test de 2 aos.

 Espacio para una o 100% DE CONDUCTIVIDAD.

ms

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La deteccin del enzima ureasa en las muestras de biopsia de mucosa gstrica, que nos permite sospechar la presencia del Helicobacter Pylori (Hp).

Principio Biolgico: Est demostrado que el Hp es la causa de gastritis crnica activa, y est implicado como primer factor etiolgico de la ulcera duodenal, lcera gstrica, dispepsia gstrica. El Hp causa una inflamacin crnica que debilita las defensas de la mucosa gstrica y permiten que el acido y la pepsina alteren el epitelio. Tambin producen grandes cantidades de enzima ureasa, esta inicialmente permite permite al Hp utilizar la urea como fuente de Nitrgeno, pero adems la rotura de la uresa produce altas concentraciones de amonio, permitiendo al germen sobrevivir en ambiente acido.

Eso quiere decir que tienes una infeccion en el estomago, si tu medico te mando esos medicamentos debes tomartelos por el tiempo indicado Espero te mejores
Cmo causa H. pylori una lcera pptica? H. pylori debilita el revestimiento mucoso que protege el estmago y el duodeno, lo cual permite que el cido afecte la superficie sensible que se halla por debajo de dicho revestimiento. Por efecto tanto del cido como de las bacterias, esa superficie delicada se irrita y se forma una llaga o lcera.H. pylori puede sobrevivir en el cido del estmago porque secreta enzimas que lo neutralizan. Este mecanismo permite que H. pylori se abra paso hasta la zona "segura", o sea, el revestimiento mucoso protector. Una vez que llega all, la forma de espiral que tiene la bacteria le ayuda a perforar dicho revestimie

rocedimientos en Microbiologa Clnica

Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantn 17. Diagnstico microbiolgico de la infeccin por Helicobacter pylori. 2004
Coordinador: Manuel Lpez-Brea Autores: Teresa Alarcn Margarita Baquero Diego Domingo Manuel Lpez-Brea Gloria Royo

DOCUMENTO CIENTFICO
1. INTRODUCCIN
Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaeroflico que se encuentra en la mucosa gstrica del estmago humano asociado a diferentes enfermedades digestivas. H. pylori tiene una morfologa espiral en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gstrica y menos espiral cuando crece en medios artificiales. Presenta unas dimensiones de 0,5 a 1,0 m de ancho y de 3 m de largo y las caractersticas estructurales tpicas de los bacilos gramnegativos, con una membrana externa. Tiene de 4 a 8 flagelos polares, fundamentales para su movilidad, y que estn recubiertos por una vaina de estructura lipdica, igual que la membrana externa, que parece tener la misin de proteger a los flagelos de su degradacin por el medio cido. Su caracterstica bioqumica ms importante es la ureasa, considerablemente ms potente que la de otras bacterias. Tiene otras dos enzimas muy tiles para su identificacin cuando crece en medios de cultivo que son la oxidasa y la catalasa. La infeccin por H. pylori es una de las ms comunes en el hombre y aunque ocurre en todo el mundo, es ms frecuente en los pases en desarrollo y la prevalencia disminuye cuando aumenta el nivel socioeconmico. La adquisicin natural de H. pylori ocurre con frecuencia en la infancia y una vez que se establece, la infeccin persiste durante toda la vida, aunque tambin se ha descrito su eliminacin natural. Se considera que su adquisicin es por contacto interpersonal, aunque el contacto con animales o con agua contaminada tambin se han considerado ocasionalmente como fuentes potenciales de infeccin.

2. CONSIDERACIONES CLNICAS
Cuando H. pylori coloniza la mucosa gstrica humana produce una gastritis superficial que puede permanecer as durante el resto de la vida o bien, al cabo de aos o dcadas desarrollar un lcera pptica (duodenal o gstrica) o una gastritis atrfica que podra ser el primer paso para la evolucin a cncer gstrico. Tambin puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gstrico tipo MALT (mucosa associated lymphoid tissue). Todava no se conoce claramente por qu en unos pacientes la enfermedad es casi asintomtica mientras que en otros se producen enfermedades digestivas de diferente gravedad. Existen factores genticos predisponentes en el paciente, como el grupo sanguneo, el tipo de antgeno Lewis o el tipo de HLA. Tambin existen factores ambientales como las condiciones socioeconmicas, el consumo de tabaco o la dieta (la ingestin de sal acta como factor agresivo de la mucosa mientras que el consumo de alimentos anti-oxidantes acta como factor protector), que pueden influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. Por otro lado, los factores de patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la

enfermedad. 2.1. GASTRITIS La gastritis que se origina despus de la infeccin por H. pylori puede desarrollarse sin manifestaciones o bien originar la expresin clnica propia de gastritis aguda (dolor epigstrico, naseas y vmitos). La gastritis aguda por H. pylori es un diagnstico poco frecuente y cuando se ha descrito ha sido tras ingestin accidental o en voluntarios. Su curso es de 7 a 10 das y puede evolucionar a la eliminacin espontnea de H. pylori o, ms frecuentemente, a su cronicidad. La gastritis crnica se caracteriza por infiltracin inflamatoria crnica, constituida por linfocitos y clulas plasmticas, con presencia de folculos linfoides y un grado variable de actividad (infiltracin inflamatoria aguda). La gastritis crnica por H. pylori es un proceso dinmico que evoluciona hacia la atrofia que afecta al antro y a la mucosa transicional y se extiende en direccin al cuerpo. Tambin se puede asociar a metaplasia intestinal como respuesta a la agresin crnica. En reas metaplsicas no se detecta H. pylori y la inflamacin es menor que en las no metaplsicas. La atrofia y la metaplasia son dos procesos diferentes que pueden presentarse de forma independiente. 2.2. LCERA PPTICA La asociacin de H. pylori con la lcera duodenal es clara ya que el 90-95% de los pacientes con lcera duodenal presentan este microorganismo y la lcera cicatriza al erradicar la bacteria. Con respecto a la lcera gstrica tambin existe una clara relacin aunque slo un 70% de este tipo de lcera est asociado con la presencia de H. pylori, debido a que el resto de ellas estn producidas por consumo de antiinflamatorios no esteroides. 2.3. CNCER GSTRICO En el ao 1994 la Agencia Internacional para la Investigacin en Cncer de la Organizacin Mundial de la Salud (IARC) incluy a H. pylori como agente biolgico carcingeno para el hombre (categora 1) basndose en evidencias epidemiolgicas que le asocian con cncer gstrico. Por otra parte el papel de H. pylori en el cncer gstrico tambin se comprende porque la gastritis crnica es un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de cncer. Adems, el 70% de los pacientes con cncer gstrico son positivos para H. pylori. 2.4. LINFOMA GSTRICO TIPO MALT El 90% de los pacientes con linfoma MALT son positivos para H. pylori. Es un tipo de linfoma que se localiza preferentemente en el antro del estmago, dado que es la zona donde existe ms tejido linfoide. Adems, varios estudios apoyan la asociacin de H. pylori con esta enfermedad puesto que tras la erradicacin de la bacteria se ha observado la regresin del linfoma. 2.5. MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS Se ha intentado asociar la infeccin por H. pylori con diferentes enfermedades no digestivas como cardiovasculares (aterosclerosis, cefalea primaria, fenmeno de Raynaud primario), de piel (rosacea, alopecia areata, urticaria idioptica crnica), autoinmunes (Sndrome de Sjgren, neuropata isqumica ptica anterior no artertica), hepticas (encefalopata heptica) y respiratorias (bronquitis crnica, asma bronquial, cncer de pulmn).

3. TRATAMIENTO
3.1. INDICACIONES DE TRATAMIENTO En los ltimos aos se han realizado diferentes reuniones de consenso sobre la infeccin por H. pylori. Entre ellas destacan la del Instituto Nacional de Salud de EE.UU. por ser el primero que recomend el tratamiento erradicador en pacientes infectados por H. pylori y lcera duodenal, pero tambin las que se realizaron en Canad en 1997 y 1999, el Consenso Asitico (Asia Pacific Consensus Conference, 1999), el Consenso Latino-americano (2000), el Consenso Europeo (Europeo: Maastrich Consensus, 1997 y 2000), y el Consenso Espaol (1999). El Consenso de Maastrich del ao 2000 considera que existe una indicacin clara de tratamiento en el caso de: (a) enfermedad ulcerosa pptica: duodenal activa o cicatrizada, gstrica o complicada, (b) linfoma MALT de bajo grado,

(c) gastritis atrfica, (d) reseccin despus de cncer gstrico. El Consenso Espaol realizado en 1999 recomienda tambin tratamiento en la duodenitis erosiva y el de Maastrich considera una indicacin clara para diagnosticar y tratar: (a) los familiares en primer grado de pacientes con cncer gstrico, (b) por deseo del paciente. Sera una indicacin posible de tratamiento los pacientes con dispepsia funcional, con enfermedad por reflujo gastroesofgico o los pacientes que toman AINEs aunque estos temas son ms discutibles. 3.2. PAUTAS DE TRATAMIENTO Las pautas de tratamiento para erradicar H. pylori combinan 2 o 3 antimicrobianos junto con un compuesto anti-ulceroso, que permite modificar el pH para que acte el antibitico. Numerosos antimicrobianos han demostrado actividad in vitro frente a H. pylori. Sin embargo, cuando se han aplicado en pautas de tratamiento han demostrado escasa actividad. Entre los antimicrobianos que han mostrado buena utilidad clnica se encuentran: amoxicilina, tetraciclina, metronidazol y claritromicina. La furazolidona, rifabutina o las fluoroquinolonas son otras opciones teraputicas. Entre los compuestos anti-ulcerosos se han utilizado con preferencia inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol), seguido de compuestos de bismuto (citrato de bismuto, salicilato de bismuto, RBC: ranitidina citrato de bismuto) y en mucha menor frecuencia los antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, etc). La duracin de la terapia habitual ha sido de 7 a 10 das, aunque algunos autores han probado pautas cortas, de 3 a 5 das que incluyen 3 antibiticos y otros recomiendan pautas largas, de ms de 10 das. Antes de iniciar una pauta de tratamiento se debe considerar el porcentaje de resistencia a los antimicrobianos en esa poblacin o rea geogrfica. Se recomienda la pauta de tratamiento triple con un IBP y dos antimicrobianos como primera opcin. Si este tratamiento falla, se debe evitar repetir dos veces la misma pauta y recomienda realizar estudios microbiolgicos antes de iniciar una nueva pauta. La primera pauta eficaz utilizada fue la "triple clsica" que asocia un imidazol (metronidazol o tinidazol) con tetraciclina y amoxicilina durante dos semanas. sta fue sustituida por otras que combinan un IBP (normalmente omeprazol) con dos antibiticos (fundamentalmente amoxicilina, claritromicina y metronidazol). Son ms fciles y cmodas para el paciente, logrando tasas de erradicacin superiores al 90%. La asociacin de un IBP (generalmente omeprazol) con claritromicina y amoxicilina (conocida como la OCA) es la pauta ms utilizada. Tambin se puede utilizar una triple terapia con un IBP, amoxicilina y metronidazol. Es preferible reservar la pauta que incluye IBP con metronidazol y claritromicina como de segunda lnea para evitar que se pueda desarrollar resistencia a los dos antimicrobianos. La combinacin de un IBP y dos antibiticos con las sales de bismuto se conoce como "terapia cudruple", alcanza altas tasas de erradicacin pero debe reservarse tambin para cuando fallen otras terapias. Recientemente se han propuesto pautas que asocian un IBP con frmacos como rifabutina o levofloxacino y amoxicilina, aunque con ellas se tiene todava poca experiencia. 3.3. CAUSAS DE FRACASO DEL TRATAMIENTO En el fracaso del tratamiento pueden intervenir factores relacionados con el mismo tratamiento, factores del paciente y factores de las cepas. Entre los primeros podemos citar las dosis inadecuadas, una duracin incorrecta del tratamiento y el tipo y la dosis del inhibidor de la bomba de protones utilizado. Entre los factores del paciente destaca el cumplimiento del tratamiento (por el elevado nmero de dosis, por los efectos secundarios, etc) y el pas donde se realiz el ensayo. Entre los factores del microorganismo es muy importante la resistencia a los antibiticos y quiz las caractersticas particulares de la cepa. El desarrollo de resistencia a amoxicilina y tetraciclina es poco frecuente. Sin embargo, la resistencia al metronidazol es muy elevada en algunas poblaciones y a la claritromicina est aumentando en diferentes poblaciones, siendo un problema cada vez mayor. La infeccin por cepas resistentes a claritromicina o a metronidazol

supone una importante contrariedad porque se relaciona con fallo del tratamiento.

4. DIAGNSTICO
Para diagnosticar la infeccin por H. pylori se pueden realizar mtodos invasivos (requieren endoscopia con toma de biopsia gstrica) o mtodos no invasivos (no requieren endoscopia previa). A la hora de elegir uno u otro mtodo hay que tener en cuenta el objetivo del diagnstico (epidemiolgico, diagnstico o de seguimiento), el centro en el que nos encontramos (experiencia del personal y disponibilidad de medios) y las caractersticas del paciente (prevalencia de H. pylori en la poblacin, edad del paciente, medicacin previa, etc). No se debe olvidar que mientras que todos los mtodos pueden servir para diagnosticar la infeccin por H. pylori (con diferentes porcentajes de sensibilidad y especificidad), la endoscopia con toma de biopsia para estudio histolgico permite adems diagnosticar el tipo de enfermedad. Por otra parte, el cultivo es imprescindible para conocer la sensibilidad a los antimicrobianos, con el fin de aplicar el tratamiento ms efectivo en cada paciente, pero tambin para conocer los porcentajes de sensibilidad en cada poblacin. 4.1. HISTOLOGA Y VISIN MICROSCPICA El estudio histolgico de la biopsia permite conocer las lesiones de la mucosa adems de detectar la infeccin por H. pylori. La confirmacin histolgica de la inflamacin de la mucosa es fundamental para el diagnstico de la gastritis y su clasificacin. Adems permite detectar zonas de metaplasia intestinal. Revisaremos nicamente las tinciones que se pueden realizar desde el punto de vista microbiolgico para diagnosticar la infeccin por H. pylori. La tcnica de tincin a partir de biopsia gstrica es una tcnica fcil, rpida, de muy bajo coste y alta utilidad en el estudio de la infeccin por el microorganismo. Se han utilizado diferentes tinciones como la de Gram, Gram modificada o bien el examen en fresco utilizando un microscopio con contraste de fases. Otras tinciones son tiles, adems de para determinar el diagnstico de la infeccin, para conocer el grado de patologa gstrica. Entre ellas destacan las tinciones de Giemsa, carbolfuchina, Genta, la tincin triple de carbolfuchina/azul de Alcina/hematoxilina-eosina y tinciones de inmunohistoqumica. Se han hecho modificaciones sobre las tinciones previamente descritas, como la realizada en nuestro laboratorio que consiste en una tincin de Gram modificada, utilizando como contracolorante carbolfuchina y dejndola actuar durante un tiempo superior al habitual (de 2-5 minutos). La visin microscpica tiene una sensibilidad y especificidad menor que la del cultivo y para obtener buenos resultados es necesario realizar una impronta densa en el portaobjetos, lo cual se consigue bien impregnando intensamente la biopsia a lo largo del mismo, bien colocando sobre el portaobjetos 2-3 gotas de la biopsia homogeneizada. Para conseguir una buena sensibilidad se recomienda partir de dos biopsias, una de antro y otra de cuerpo. 4.2. PRUEBA DE LA UREASA 4.2.1. Propsito H. pylori posee una ureasa que le capacita para la colonizacin y persistencia en la cavidad gstrica. Se localiza tanto en la membrana externa como en el espacio periplsmico y est compuesta por complejos de una estructura hexamrica. Se ha comprobado que mutantes isognicos carentes de la enzima son incapaces de colonizar animales de experimentacin. La potencia de la ureasa es muy superior a la de otras bacterias, incluida Proteus spp. La enzima cumple tres funciones principales: proteccin frente al cido de la mucosa gstrica, provisin de nitrgeno en forma de amonio y como factor de virulencia en la patogenia de la lcera gstrica. El fundamento de la prueba rpida de la ureasa consiste en detectar la presencia de la enzima de la siguiente forma: H. pylori descompone la urea en anhdrido carbnico y amoniaco, lo cual genera un pH bsico que va a ponerse en evidencia mediante el cambio de color del medio de naranja-amarillo a rosa fuerte debido a la accin del indicador de pH. NH2-CO-NH2 -> CO2 + NH3 La prueba de la ureasa rpida se puede realizar directamente con la muestra de biopsia gstrica, obtenida mediante endoscopia digestiva alta. Se recomiendan dos biopsias, una de cuerpo y otra de antro para el diagnstico. Las muestras pueden ser

inoculadas en la misma sala de endoscopias por lo que no necesitan ningn medio de transporte. Existen diferentes reactivos comerciales dirigidos a detectar la enzima a partir de biopsia. Todos ellos contienen urea a diferentes concentraciones (se estima que hasta un mximo del 6% porque concentraciones superiores pueden inhibir la enzima) y un indicador de pH y varan en el diseo de los mismos: existen "test" de gelosa como Clotest, HUTtest y Hpfast en los que la muestra se introduce en un medio semislido que contiene los reactivos, "tests" de membrana, en los que los reactivos estn contenidos en una tira de papel, como Pyloriteck y Pronto Dry y "tests" en medio lquido como Helicochek. En general son sistemas comerciales muy sencillos de utilizar y los resultados se interpretan en un intervalo corto de tiempo (media hora), observando el cambio en el color del reactivo. Los resultados de sensibilidad y especificidad son en general superiores al 80% y 90%, respectivamente. Tambin se puede utilizar una solucin preparada en el laboratorio que contenga urea al 3-4% e indicador de pH, sin embargo los resultados de sensibilidad pueden ser algo menores. La solucin se puede preparar con 60 g/L de urea, 0,012 g/L de rojo fenol, 2 g/L de KH2PO4, 1 g/L de peptona, 5 g/L de NaCl y 10 g/L de glucosa en agua destilada. 4.3. CULTIVO DE HELICOBACTER PYLORI El aislamiento mediante cultivo de H. pylori es sin duda el mtodo ms especifico en el diagnstico del microorganismo. No obstante su sensibilidad vara notablemente en relacin con diferentes variables como la recogida, transporte y almacenamiento de la muestra, los medios de cultivo utilizados y las condiciones de incubacin (porcentaje de CO2 y humedad, principalmente). Se puede considerar como un mtodo tedioso e incluso de difcil realizacin, pero debe efectuarse de rutina si se realiza la endoscopia ya que aporta un gran nmero de ventajas en el estudio de la bacteria. Entre ellas destaca el conocimiento de la sensibilidad a los diferentes antimicrobianos, la caracterizacin de factores de virulencia y la posibilidad del tipado de cepas con fines epidemiolgicos. 4.3.1. Recogida de la muestra La muestra ms habitual para el cultivo de H. pylori es la biopsia a partir de mucosa gstrica. El microorganismo se encuentra predominantemente en la parte antral del estmago, excepto en individuos tratados con IBP y antihistamnicos anti-H2, en los que se encuentran densidades ms grandes en el cuerpo. Se encuentra, igualmente en mayor proporcin en el antro gstrico en comparacin con duodeno incluso en pacientes con duodenitis. Debido a la distribucin parcheada se recomiendan varias biopsias para el aislamiento. Para obtener resultados ptimos se requieren cuatro biopsias, si bien se acepta de una manera general y de acuerdo con la clasificacin modificada de Sydney que para asegurar un diagnstico suficiente se deben procesar para cultivo al menos una muestra de antro y, si es posible, dos de cuerpo. Se han utilizado otras muestras gstricas como jugo gstrico, la obtenida mediante la prueba del hilo ("string test") y el aislamiento a partir de vmitos, aportando diferentes resultados. H. pylori se ha cultivado puntualmente tambin de muestras extragstricas como placa dental, esfago, recto y vejiga urinaria. Cualquier antibitico con actividad frente a H. pylori reducir considerablemente el nmero de bacterias en el estmago. Si el paciente ha estado en tratamiento con antibiticos es necesario esperar al menos cuatro semanas tras la ltima dosis para obtener resultados satisfactorios en lo que respecta al cultivo. Otro aspecto importante a tener en cuenta es la limpieza de los frceps con los que se realizan las biopsias. Estos dispositivos deben desinfectarse adecuadamente para evitar contaminaciones entre los pacientes, si bien si la desinfeccin es demasiado fuerte puede perjudicar la viabilidad de la bacteria. 4.3.2. Transporte y conservacin de la muestra H. pylori es un microorganismo lbil y el procesamiento de la muestra debe realizarse de una forma rpida una vez que esta ha sido obtenida. Si el procesamiento es inmediato se debe introducir la biopsia en un tubo estril con 0,5 ml de suero salino, si bien otros autores recomiendan dejar la muestra sobre la pared del tubo sin introducirla en el suero. H. pylori permanece viable en suero salino hasta 6 horas, de forma que si la siembra se realiza con posterioridad, la biopsia debe

introducirse en medio de transporte semislido para aumentar la viabilidad de la bacteria hasta 48 h si se conserva en nevera a 40C. No obstante la mejor alternativa parece ser procesar la biopsia durante las cuatro horas posteriores tras la recogida de la muestra. 4.3.3. Procesamiento de la muestra y medios de cultivo Previa a la inoculacin es conveniente realizar una homogeneizacin de la biopsia bien mediante un mortero de cristal o preferiblemente con un triturador elctrico en un volumen pequeo de suero fisiolgico. El objetivo no es romper completamente el tejido sino mejorar la liberacin de las bacterias de la superficie del mismo. Una vez realizada la homogeneizacin de la muestra se deben colocar dos gotas del homogeneizado en un medio selectivo y otras dos en otro no selectivo. H. pylori es un microorganismo capaz de crecer en distintos medios de cultivo si bien requiere diferentes factores de crecimiento. Es difcil de cultivar en medio lquido aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de Brucella, cerebro-corazn, Mueller-Hinton y tripticasa soja, todos ellos suplementados con nutrientes, siendo el ms comn el suero bovino fetal. Los medios de cultivo slidos base ms frecuentes son agar Mueller-Hinton y agar Columbia y los suplementos ms comnmente empleados son la sangre o derivados de ella. Otros suplementos son el suero de caballo, lisado de eritrocitos y hemina, extracto de levadura, peptona, e Isovitalex, si bien los resultados no son mejores que los obtenidos con suero bovino fetal o sangre. Recientemente se ha mostrado prometedor en el cultivo del microorganismo un extracto obtenido de cianobacterias. Dos aspectos importantes a considerar en relacin con la sangre son, en primer lugar la cantidad utilizada, ya que un aumento en la proporcin al 7-10% mejora significativamente el crecimiento en comparacin con el 5%. En segundo lugar el tipo de sangre utilizada, encontrndose un crecimiento ms denso con sangre de caballo al 10% y lisada al 7%. Con el objeto de evitar el sobrecrecimiento de contaminantes que pueden acompaar a H. pylori en la biopsia es necesaria la utilizacin de inhibidores que no afecten su viabilidad. H. pylori es resistente in vitro a la vancomicina, sulfametoxazol, trimetoprim, cefsulodina y polimixina B, los cuales pueden utilizarse en los medios selectivos para su aislamiento. 4.3.4. Condiciones de incubacin H. pylori es un microorganismo microaeroflico que requiere para su crecimiento una atmsfera con las siguientes caractersticas: 5-10% de O2, 5-10% de CO2 y 80-90% de N2 a 35-37C, una humedad del 95% y una incubacin de hasta 10 das antes de considerar negativo el cultivo. Estas condiciones se obtienen bien utilizando cabinas de microaerofilia o con sobres comerciales que proporcionen las caractersticas anteriores. Estos ltimos proporcionan resultados muy buenos pero tienen como inconveniente la necesidad de reemplazar los sobres una vez abiertas las jarras. 4.3.5. Criterios para interpretacin de resultados. 4.3.5.1. identificacin del microorganismo. La identificacin se realiza mediante visualizacin en fresco con un microscopio de contraste de fases para ver la morfologa o bien mediante una tincin de Gram. Las pruebas positivas de catalasa, ureasa y oxidasa confirman la identificacin como H. pylori. 4.3.5.2. subcultivos y conservacin de las cepas. Una vez realizado el aislamiento se debe subcultivar cada 48-72 horas en medios no selectivos en las condiciones anteriormente expuestas. Las cepas se pueden conservar en caldo tripticasa soja o infusin de cerebro corazn con glicerol al 20% en congelador a 800C o en nitrgeno lquido. 4.4. MTODOS MOLECULARES En los ltimos aos se han desarrollado numerosas tcnicas que permiten detectar la presencia del ADN de H. pylori directamente en la biopsia gstrica pero tambin en otras muestras como heces, saliva o agua. La mayora de las tcnicas se basan en la PCR, tanto clsica como en tiempo real. El objetivo de todas ellas ha sido: -deteccin de genes especficos de la bacteria. Permite detectar H. pylori en diferentes muestras. Se ha utilizado el estudio del gen de la ureasa (ureA o ureC), el gen 16S ARNr u otros genes, -deteccin de factores de virulencia. Aunque se han realizado numerosos estudios actualmente no tienen una clara aplicacin prctica pues no se

puede caracterizar a una cepa como mas patgena con el fin de tratar o no, en base a la presencia de estos genes de virulencia. -deteccin de mecanismos de resistencia (principalmente a claritromicina, ver apartado 5). 4.5. PRUEBA DEL ALIENTO (UREA BREATH TEST, UBT) Es un mtodo indirecto que se basa en la presencia de la ureasa de H. pylori. El paciente ingiere una solucin con urea marcada isotpicamente con13C (no radioactivo) o 14C (radioactivo) y se recoge el aliento 30 minutos despus de la ingestin de la solucin de urea; previamente se habr recogido otra muestra de aliento basal. Si H. pylori se encuentra en el estmago, ste hidroliza la urea gracias a su ureasa y se libera CO2 marcado (13C o 14C) que se absorbe, difunde a sangre y transporta a los pulmones y es liberado con el aliento. Los resultados se miden como la relacin de 13C o 14C/12C de la prueba con respecto al estndar. Tanto el sistema radiactivo como el no radiactivo presentan similares porcentajes de sensibilidad aunque generalmente se prefiere el no radiactivo si se dispone del espectrmetro de masas. Estas pruebas tienen una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnstico y seguimiento del tratamiento antimicrobiano con la ventaja de ser una prueba global que valora la presencia de H. pylori en el estmago y no se ve sometido al sesgo que pueden tener otras pruebas por la distribucin parcheada de la bacteria en el estmago. Tambin tienen otras ventajas, como el ser una prueba no invasora y no depender de las condiciones de transporte, ni de la experiencia del personal tcnico. La prueba del aliento indica una infeccin actual por la bacteria ya que en una infeccin pasada el resultado sera negativo. Por esto es til como seguimiento del tratamiento realizado 4 a 6 semanas despus de finalizado. Recientemente, se est utilizando un nuevo analizador con espectrometra de infrarrojos que permite la realizacin de la tcnica en la consulta del clnico en pocos minutos. 4.6. SEROLOGA 4.6.1. Caractersticas de los mtodos serolgicos Los mtodos serolgicos se basan en la deteccin de anticuerpos especficos frente a H. pylori en suero, saliva u orina. La serologa es til en el estudio de poblaciones seleccionadas, sin embargo, su principal problema radica en que no puede diferenciar la infeccin activa de la exposicin previa al microorganismo. El rendimiento de las pruebas serolgicas puede verse afectado por el mtodo diagnstico considerado como referencia (gold estndar), la clase de anticuerpo, el tipo de antgeno y la tcnica serolgica utilizada, as como por la poblacin estudiada. H. pylori provoca una respuesta inmunitaria, tanto local como sistmica. El sistema inmune responde con un aumento transitorio de IgM, seguido de un aumento de anticuerpos de los tipos IgG e IgA que persisten durante la infeccin. Puesto que los anticuerpos IgM se detectan slo transitoriamente, tienen poco valor para el diagnstico. La principal respuesta sistmica es de tipo IgG por lo que la deteccin de estos anticuerpos es la ms utilizada para el diagnstico. La prevalencia de anticuerpos tipo IgG en adultos sanos en Espaa es alta, por lo que su deteccin en el diagnstico de la infeccin por H. pylori origina un elevado porcentaje de falsos positivos y por tanto, hacen falta tcnicas complementarias para llegar a un diagnstico correcto. Un meta-anlisis de 21 sistemas comerciales de deteccin de IgG mostr una sensibilidad del 85% y una especificidad del 79%. En cuanto al valor diagnstico de la IgA, existen discrepancias entre los autores y no parece aadir mayor eficacia a la determinacin de anticuerpos IgG. Se han utilizado varias clases de antgenos, que van desde clulas enteras o sonicadas hasta antgenos parcial o altamente purificados (ureasa, etc.). La deteccin de anticuerpos especficos contra algunas protenas del microorganismo, como CagA y VacA puede tener especial inters en estudios sobre virulencia. Puesto que la deteccin de anticuerpos depende del antgeno utilizado, considerando la heterogeneidad gentica de H. pylori y las variaciones geogrficas, algunos autores recomiendan el uso de mezclas de antgenos procedentes de varias cepas para mejorar la sensibilidad de estas tcnicas as como su valoracin en cada medio. La tcnica ms utilizada es el EIA cuantitativo, que permite, adems del diagnstico primario, la monitorizacin del tratamiento. Los mtodos serolgicos cualitativos

muestran peores resultados y los mtodos rpidos no se recomiendan. Las tcnicas que detectan anticuerpos en saliva y en orina son atractivas, ya que estas muestras son fciles de obtener, pero en ellas, la concentracin de anticuerpos es ms baja que en suero. Los resultados prometedores de algunos trabajos no se han confirmado en estudios multicntricos por lo que no se recomiendan en el diagnstico. Los mtodos basados en la tcnica del Western Blot se utilizan para el estudio de la respuesta frente a antgenos concretos, como CagA y VacA. 4.6.2. Utilidad clnica Mientras los estudios serolgicos son de indudable valor para conocer la epidemiologa de este patgeno, su valor en el diagnstico debe interpretarse con cautela ya que existe una elevada seroprevalencia en poblaciones sanas, por lo que en nuestro medio, los resultados positivos para adultos pueden ser no concluyentes. Una importante ventaja de los mtodos serolgicos, es que sus resultados no se ven afectados por el tratamiento reciente con antibiticos o inhibidores de la bomba de protones, que pueden inducir falsos negativos con otros mtodos. El Grupo de Consenso Europeo para el Estudio de Helicobacter recomienda la realizacin de tcnicas serolgicas en el mbito de atencin primaria, en pacientes menores de 45 aos con sntomas de dispepsia y sin signos de "alarma" (anemia, prdida de peso, etc.). En atencin especializada, no existe consenso sobre la utilidad de la serologa como mtodo de filtrado preendoscpico. En menores de 12 aos, la sensibilidad de la serologa es demasiado baja para utilizarse como cribado. Puesto que la especificidad est entorno al 90%, un resultado positivo podra considerarse diagnstico de infeccin por H. pylori en este grupo de pacientes. En caso de hemorragia digestiva, la serologa es una de las tcnicas ms sensibles, pero tambin plantea problemas de especificidad y de bajo valor predictivo negativo, por lo que no debe emplearse como nico mtodo diagnstico de la infeccin por H. pylori en caso de lcera pptica sangrante. En la monitorizacin de la respuesta al tratamiento, y debido al lento descenso del ttulo de anticuerpos (3-6 meses) no es sta la tcnica de eleccin, sin embargo, varios estudios han mostrado que los EIA cuantitativos pueden ser tiles en algunos casos. La eficacia de la serologa en el seguimiento de la respuesta al tratamiento se relaciona directamente con el nivel de anticuerpos pretratamiento y el tiempo de seguimiento entre las muestras pre y postratamiento. Se recomienda realizar pruebas cuantitativas con los dos sueros del paciente (pre y postratamiento) analizados simultneamente. En pacientes con altos ttulos pretratamiento se observa un descenso significativo en el ttulo de anticuerpos despus de 3-6 meses de tratamiento efectivo. Este descenso de anticuerpos slo se mantiene en pacientes curados. Existen diferentes mtodos comerciales que se basan fundamentalmente en la deteccin de IgG mediante ELISA. Son muy tiles para la realizacin de estudios epidemiolgicos. Cada uno de los mtodos tiene distinta sensibilidad y especificidad. 4.6.3. Recogida de la muestra Las tcnicas serolgicas se realizan con una muestra de suero que se debe recoger y procesar de acuerdo con la normas microbiolgicas habituales (Recogida, transporte y procesamiento general de muestras en el laboratorio de Microbiologa, PNT-RTP01, SEIMC 2003). 4.6.4. Transporte y conservacin de la muestra Las muestras de suero deben transportarse y conservarse segn la normativa habitual (Recogida, transporte y procesamiento general de muestras en el laboratorio de Microbiologa, PNT-RTP-01, SEIMC 2003). 4.6.5. Procesamiento de la muestra Las muestras de suero deben procesarse segn la normativa habitual (Recogida, transporte y procesamiento general de muestras en el laboratorio de Microbiologa, PNT-RTP-01, SEIMC 2003). 4.6.6. Criterios para interpretacin de resultados Los criterios de interpretacin de los resultados dependen de cada uno de los equipos comerciales y por lo tanto es necesario seguir rigurosamente las recomendaciones de

cada fabricante. 4.7. ANTGENO EN HECES 4.7.1. Caractersticas de la tcnica Es un mtodo directo no invasivo que permite la deteccin de antgeno de H. pylori en muestras de heces. Existen varios sistemas comerciales que permiten detectar la presencia de antgeno en heces con anticuerpos policlonales o monoclonales y pueden existir pequeas diferencias entre ellos. Se ha descrito como vlida para establecer el diagnstico inicial, verificar la eficacia del tratamiento en las cuatro o seis semanas posteriores a su realizacin y comprobar la reaparicin de una infeccin. Se trata de un ensayo cualitativo (no cuantitativo). La tcnica aporta una informacin muy valiosa por la fcil obtencin y conservacin de las muestras, se puede realizar en cualquier laboratorio de microbiologa y no necesita la colaboracin del paciente (como en el caso de la prueba del aliento). Es muy til en nios pequeos. Puede utilizarse tanto para el diagnstico de colonizacin por H. pylori como para el seguimiento despus del tratamiento erradicador. El primer equipo comercializado fue el Premier Platinum HpSA (Meridian diagnostics) consiste en una tcnica de enzimoinmunoanlisis preparado con anticuerpos policlonales anti-H. pylori. Presenta excelente especificidad pero existen datos variables de sensibilidad (de 57,7% a 96,6% segn los estudios). El equipo FemtoLab (Connex, Munich, Germany) tambin comercializado con el nombre Amplified-IDEAa-HpSTAR (Dako, Glostrup, Denmark) consiste en una tcnica de enzimoinmunoanlisis realizado con anticuerpos monoclonales anti-H. pylori que presenta mejores resultados de sensibilidad (de 88 a 98% segn los estudios). Recientemente se ha desarrollado un sistema de inmunocromatografa ImmunoCard STAT HpSA (Meridian Diagnostics) realizado con anticuerpos monoclonales que presenta valores de sensibilidad de 73 a 96% aunque todava est poco estudiado. Por lo tanto, en funcin de los estudios actualmente disponibles, el sistema ms recomendable es el sistema de EIA con anticuerpos monoclonales por sus mejores resultados en cuanto a sensibilidad de la tcnica y por la buena reproducibilidad. 4.7.2. Recogida de la muestra La muestra para deteccin de antgeno es una muestra de heces que debe recogerse y conservarse segn la normativa habitual (Recogida, transporte y procesamiento general de muestras en el laboratorio de Microbiologa, PNT-RTP-01, SEIMC 2003). 4.7.3. Transporte y conservacin de la muestra Las muestras de heces deben transportarse y conservarse segn la normativa habitual (Recogida, transporte y procesamiento general de muestras en el laboratorio de Microbiologa, PNT-RTP-01, SEIMC 2003). 4.7.4. Procesamiento de la muestra Las muestras de heces deben procesarse segn la normativa habitual (Recogida, transporte y procesamiento general de muestras en el laboratorio de Microbiologa, PNT-RTP-01, SEIMC 2003). 4.7.5. Criterios para interpretacin de resultados Los criterios de interpretacin de los resultados varan segn los equipos comerciales y por lo tanto es necesario seguir rigurosamente las recomendaciones de cada fabricante.

5. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS

La determinacin de la sensibilidad in vitro de H. pylori a los agentes antimicrobianos es importante ya que la resistencia primaria o adquirida a varios antibiticos se asocia con la ausencia de erradicacin de la bacteria en el estmago. Actualmente existe una recomendacin del Nacional Committee for Clinical laboratory Standards (NCCLS) que aconseja el mtodo de dilucin en agar y establece puntos de corte para claritromicina. Sin embargo, la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) recomienda difusin con E-test. Por ltimo, la difusin con disco tambin se ha utilizado por diferentes autores. 5.1 DILUCIN EN AGAR Es el mtodo de referencia pero no aplicable de forma rutinaria para cada cepa aunque es vlido para confirmar los resultados obtenidos por otros mtodos y realizar estudios con el objeto de conocer la tasa global de resistencia en un rea determinada. La metodologa que recomienda el NCCLS es la siguiente:

-Medio: Mueller-Hinton agar suplementado con 5% de sangre de carnero (de ms de 2 semanas). -Inculo: Preparar un 2 de MacFarland (1x107 a 1x108 ufc/mL) en solucin salina a partir de un subcultivo de 72 horas de H. pylori en agar sangre. -Incubacin: 3 das en atmsfera microaeroflica producida con sobre generador de gas vlido para Campylobacter. -Se debe utilizar la cepa control H. pylori ATCC 43504 para la que existen lmites aceptables de valor de CMI de: amoxicilina (0,016-0,12 mg/L), claritromicina (0,016-0,12 mg/L), metronidazol (64-256 mg/L), telitromicina (0,06-0,5 mg/L) y tetraciclina (0,12-1,0 mg/L). -El punto de corte de resistencia a claritromicina se recoge en la tabla 1, considerando que el antibitico se utiliza en una de las pautas aprobadas por la FDA junto con un inhibidor de la bomba de protones o ranitidina-citrato de bismuto. 5.2. DIFUSIN CON E-TEST Es un mtodo cuantitativo para realizar las pruebas de sensibilidad in vitro basado en la difusin. El mtodo del epsilmetro est especialmente recomendado en organismos exigentes y cuando se deben probar pocos microorganismos o pocos antibiticos. Tiene diferentes ventajas sobre los mtodos tradicionales de dilucin en agar, dilucin en caldo o difusin en agar. La correlacin de este mtodo con la dilucin en agar no es buena cuando se estudia metronidazol. La British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) recomienda: Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Wilkins-Chalgren suplementado con 5-10% de sangre de caballo. Inculo: resuspender colonias de un cultivo de 2 a 3 das de incubacin en agua destilada estril y ajustar a un 3 de McFarland, e inocular la superficie de una placa con una torunda empapada en esta suspensin. Aplicar la tira de E-test despus de dejar que se seque el inculo aplicado. Incubacin: a 35C en microaeroflia durante 3 a 5 das y leer la CMI como el punto en el que existe una inhibicin completa del microorganismo. Los puntos de corte de resistencia se muestran en la tabla 1. Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la NCCLS o por la BSAC. NCCLS BSAC Mtodo Dilucin en agar Punto corte (mg/L) S I R <0.25 0.5 >1 E-test Punto corte (mg/L) S R <1 <1 <2 <4 >2 >2 >4 >8

Amoxicilina Claritromicina Tetraciclina Metronidazol

5.3. DIFUSIN CON DISCOS Es el mtodo ms fcil y barato para determinar la sensibilidad in vitro, pero no hay muchos estudios de correlacin entre los valores de CMI y los dimetros de inhibicin en el caso de H. pylori, por lo que no es el mtodo ms adecuado. Teniendo en cuenta que el mtodo de dilucin en agar no es aplicable de rutina y el mtodo del Etest es caro y que tambin se observan discrepancias con metronidazol, McNulty en 2002 realiz una revisin de los estudios en los que se haba utilizado difusin con disco, recomendando: Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Columbia suplementado con 5 a 10% de sangre (de caballo o carnero). Inculo: preparar un inculo de un 4 de McFarland (108 ufc/mL) a partir de un cultivo de menos de 4 das de incubacin. Concentracin de discos y puntos de corte: para metronidazol recomienda utilizar un disco de 5 g y considera resistente si el halo es <16 mm, intermedio si 16-21 mm y sensible si >21 mm. En las cepas con sensibilidad intermedia se recomienda la realizacin de un mtodo de determinacin de

CMI. Para claritromicina es preferible la utilizacin de un disco de 2 g considerando resistente cuando no existe halo de inhibicin. Tambin se puede utilizar un disco de 15 g de claritromicina y considerar resistente si el halo es de <18 mm. 5.4 TCNICAS MOLECULARES La resistencia a la claritromicina se produce por una mutacin puntual en el ARN ribosomal 23S en la posicin 2142 (cambio de adenina por guanina o citosina) o en la posicin 2143 (cambio de adenina por guanina). Se han desarrollado diversas tcnicas moleculares para detectar esta resistencia, que se han utilizado en cepas cultivadas in vitro pero tambin directamente en muestras de biopsia gstrica. La deteccin de las mutaciones que confieren resistencia a claritromicina en H. pylori se ha realizado mediante PCR. Se amplifica un fragmento de 1,4 Kpb correspondiente al dominio V de la regin 23S del ARNr y se detecta la mutacin en A2142G y A2143G tras digestin con las enzimas MboII yBsaI, respectivamente. Tambin se han utilizado tcnicas de secuenciacin, de PCR "mismatcheada", de PCR y ensayo de unin con oligonucletido (PCR-OLA) y de hibridacin tanto en fase slida (LiPA) como en lquida. Recientemente se ha utilizado con xito la PCR en tiempo real; esta ltima permite detectar cualquier tipo de mutacin en la regin de la sonda y el proceso se realiza en 1 hora. La ventaja de las tcnicas moleculares es la rapidez en obtener resultados y la excelente correlacin con la sensibilidad obtenida por mtodos fenotpicos. La principal desventaja es que slo sirve para detectar resistencia a macrlidos y que se requiere disponibilidad de este tipo de tcnicas en el laboratorio.

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Cultivo
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Serologa
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Antgeno en heces
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Cncer y H. pylori
El cncer gstrico y el linfoma de MALT (linfoma de la mucosa asociada al tejido linfoide) han sido relacionados con H. pylori, por lo que esta bacteria ha sido clasificada dentro del grupo I de carcingenos por la Agencia Internacional de Investigacin del Cncer. Mientras que la asociacin de estas enfermedades con H. pylori est apoyada por sospechas razonables, no est totalmente claro que haya una relacin causal involucrada. [editar]Mecanismos

de accin

Se investigan dos mecanismos relacionados con esta supuesta capacidad de H. pylori de producir cncer. El primero involucra la posibilidad de generar radicales libres asociada a una infeccin de H. pylori, la cual producira un aumento en la tasa de mutacin de la clula husped. El segundo mecanismo ha sido llamado ruta perigentica
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e involucra la trasformacin del fenotipo de la clula husped por medio de

alteraciones en protenas celulares tales como las protenas de adhesin. Se ha propuesto la posibilidad de que H. pylori induzca inflamaciny niveles localmente altos de TNF-alfa o interleucina 6. De acuerdo con el mecanismo perigentico propuesto, las molculas sealizadoras de inflamacin, tales como TNFalfa, podran alterar la capacidad de adhesin de las clulas epiteliales del estmago y conducir a la dispersin y migracin de estas clulas epiteliales mutadas, sin necesidad de alteraciones adicionales en genes supresores de tumores(como, por ejemplo, los genes que codifican para protenas de adhesin celular).