Classe/Categoria

Trofeo Mediterranea Show motor

31ott.-01 novembre 2011 C/o Fiera del Levante BARI
IL SOTTOSCRITTO CONCORRENTE: COGNOME E NOME: RESIDENTE A: TELEFONO / CELLULARE: CHE IL CONDUTTORE DA ESSO ISCRITTO, N di LICENZA: COGNOME E NOME: LUOGO DI NASCITA: RESIDENTE A: VIA: CITTA: GRADO di LICENZA: VIA: CITTA:

_________________________ _________________________ N Gara

N di LICENZA: PROV.:

DATA DI NASCITA: PROV.:

SCADENZA CERTIFICATO MEDICO: REGIONE: DICHIARA DI RICEVERE IL N DI TRASPONDER KARTING CLUB: , CHE RESTITUIRA ALLA FINE DELLA GARA.

UTILIZZERA, NELLA GARA KARTING IN OGGETTO, CONFORMEMENTE AI REGOLAMENTI VIGENTI, IL SEGUENTE MATERIALE: 1 TELAIO: 1 MOTORE: 2 MOTORE: PNEUMATICI SLICK: PNEUMATICI RAIN: OLIO PER MISCELA: MARCA: MARCA: MARCA: MARCA: MARCA: MARCA: MODELLO: MODELLO: MODELLO: MODELLO: MODELLO: MODELLO: PERCENTUALE %

DICHIARA DI AVVALERSIDELLASSISTENZA DEI SEGUENTI MECCANICI (titolare di licenza di ASSISTENTE MECCANICO): COGNOME E NOME: RESIDENTE A: COGNOME E NOME: RESIDENTE A: VIA: CITTA: VIA: CITTA: N di LICENZA: PROV.: N di LICENZA: PROV.:

E DI AVVALERSI DELLASSISTENZA DEL PREPARATORE (titolare di apposita licenza di PREPARATORE): COGNOME E NOME: RESIDENTE A: VIA: CITTA: DICHIARA
di essere a conoscenza delle Norme emanate dalla C.S.A.I. che regolano l'attivit sportiva automobilistica Italiana e di quelle contenute nei Regolamenti Sportivi e Tecnici del Regolamento Nazionale Karting 2011, che espressamente dichiara di accettare senza eccezione alcuna, di rendere esente l'A.C.I., la C.S.A.I., gli Organizzatori, gli Ufficiali di Gara, e quant'altri, a qualsiasi titolo collaborino alla organizzazione delle Gare del Campionato, da ogni e qualunque responsabilit e/o danno che dovesse derivare dalla sua partecipazione alle gare delle Coppe CSAI Karting di Zona 2011, nonch dei suoi conduttori, dipendenti o beni, dichiara altres di approvare incondizionatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile,il Regolamento delle Coppe CSAI Karting di Zona 2011. IL SOTTOSCRITTO CONDUTTORE conferma quanto dichiarato dal Concorrente e si impegna ad indossare, in gara, l'abbigliamento di sicurezza previsto dal Regolamento Nazionale Karting e a disporre, sotto la sua responsabilit, nell'area assegnatagli all'interno del paddock, di almeno un estintore brandeggiabile di adeguata capacit (4 litri), caricato con gli agenti estinguenti previsti dall'art. J del Codice Sportivo Internazionale (BCF, FM 100, NAF 53, NAF P, AFFF, Polvere) e posizionarlo in modo da essere facilmente accessibile e utilizzabile.

N di LICENZA: PROV.:

DICHIARA DI RICEVERE COPIA DEL BRIEFING AL MOMENTO DELLE VERIFICHE SPORTIVE.

Firma il presente in segno di ricevuta dell'informativa ed accettazione delle modalit di trattamento dati, acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento degli stessi ai sensi della Legge D.l.gs.n. 196/2003 e acconsente espressamente alla comunicazione e diffusione dei suoi dati personali ai sensi della stessa Legge.

DATA: ____________________

CONCORRENTE: __________________________________

CONDUTTORE: ___________________________________