HISTORIA CLINICA Fecha de ingreso: 07/06/2011 Cama: 140 Hora de ingreso: 1:00pm Fecha de entrevista: 07/06/2011 Informante: directo

Informacin confiable: Si Hora de entrevista: 17:20 pm A. IDENTIFICACION : Nombre: Edad: Sexo: Lugar de Nacimiento: Fecha de nacimiento: Lugar de procedencia: Raza: Idioma: Ocupacin: Estado Civil: Escolaridad: Religin: Pinto Huamn Julio 30 aos Masculino Huaraz 16/07/1980 Huaraz Mestiza Castellano Minero Subterrneo Conviviente Sec. completa Catlico

B. PERFIL DEL PACIENTE: Paciente varon de 30 aos procedente de Huaraz, segunda de 5 hermanos, actualmente tiene 2 hijos de 10 y 3 aos respectivamente. Alimentacin: Dieta hipocalrica/ normocalrica I .ENFERMEDAD ACTUAL: A. Molestia principal: obstruccin nasal B. Enfermedad actual: TE: 6 aos progresivo D. Relato de enfermedad: Paciente refiere que desde hace 6 aos presenta obstruccin nasal predominante en la fosa nasal izquierda , acompaado con tos y rinorrea de secreciones blanquecinas, por lo cual el atribua que se deba aun resfri comn. Desde hace 4 aos el cuadro anteriormente mencionado persista y ante la no solucin de su problema decide ir al consultorio de FI: insidioso CE:

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otorrinolaringologa de su ciudad donde le diagnostican poliposis nasal programndosele para intervencin quirrgica. Actualmente paciente refiere que a pesar de haber sido intervenido quirrgicamente presenta las molestias anteriormente mencionadas acompandose de rinorrea de secreciones amarillentas y dolor a nivel frontal; asimismo decide venir a consulta en done le diagnostican poliposis nasal y desviacin septal nasal; motivo por el cual ser intervenido quirrgicamente para corregir su problema Datos negativos pertinentes: No fiebre, no vmitos, no mareos y expectoracin Funciones biolgicas: E. Funciones biolgicas Apetito: normal Sed: Normal Orina: Normal. Deposiciones: Normal. Sueo: Normal Peso: No refiere prdida de peso F. Fisiolgicos: Patolgicos: o Dx. Sinusitis crnica, desde hace 6 aos. o Dx. Poliposis nasal, desde hace 4 aos o Dx Asma bronquial , desde hace 4 aos Hospitalizaciones previas: 2 vez. Para operacin de su primera intervencin de poliposis nasal. Por intoxicacin medicamentosa(aines) Operaciones: Qx. Por poliposis hace 4 aos Hbitos nocivos: Bebedor social Alergias: Aines Transfusiones sanguneas: niega G.- Historia Familiar Padre: 54aos: niega patologa Madre: 55 aos: niega patologas Hermanos: 5 hns. Niega patologas H.- Servicios bsicos: Presenta agua, desague y luz. Casa de material noble

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I .EXAMEN FSICO:

Examen general 1.- Fecha: 07/06/2011 2.- Funciones vitales Frecuencia Cardiaca: 62x Presin arterial: 110/70mmHg Temperatura: 36.5C Frecuencia Respiratoria: 16x 3.-Somatometra Peso: 56kg, Talla: 1.54 cm. 4.- Apreciacin general Paciente AREG, ABEN, ABEH, decbito dorsal obligada, facies expresivas, despierto y colaborador a examen Hora: 17.45pm

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS: 1. PIEL: Normotrmica, delgada, humeda, llenado capilar normal: 1 segundo. Higiene conservada Mucosas: bien vascularizadas y humedas.

2. TCSC: De regular distribucin.

3. CABEZA:

Crneo: Normoceflico, simtrico, buena implantacin de cabellos, color negro.

Cara: Pgina 3

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Ojos: Pupilas isocoricas y reactivas, conjuntivas bien vascularizadas, escleras blanquecinas. Nariz: simtrica, fosas nasales con disminucin de dimetro de conductos nasales, cornetes prominentes. Dolor a la digitopresion en zona maxilar izquierda Odo: Buena implantacin, pabelln auricular permeable, capacidad auditiva no evaluada. Boca: simtrica, mucosa hidratada y rosada, amgdalas palatinas tamao conservado y no presentan secreciones ni lesiones en su superficie. Oro faringe no presenta lesiones en superficie.

4. CUELLO: Mvil, trquea cntrica, no tumoracin, no tiroides no palpable, ni ingurgitacin yugular. ganglios,

5. TRAX Y APARATO CARDIO-RESPIRATORIO:

a) Sistema Respiratorio: a. Inspeccin: Trax simtrico, mvil a la respiracin. b. Palpacin: Expansibilidad torcica conservada, no masas ni tumores, c. Percusin: Resonante en ACP. d. Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

b) Sistema Cardiovascular: a. Inspeccin: choque de punta no visible. b. Palpacin: No doloroso, choque de punta no palpable c. Percusin: Matidez en el rea precordial con lmites normales d. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos regulares de buena intensidad. No soplos. e. Pulsos: radial de regular intensidad, frecuencia y rtmicos. 6. ABDOMEN a. Inspeccin: Abdomen globuloso, color uniforme. Pgina 4

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b. Auscultacin: Rh + c. Percusin: En damero fisiolgico. d. Palpacin: Abdomen blando, depresible. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No se palpa visceromegalias. 7. SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO: Movimientos activos y pasivos, no dolor a la digitopresion vertebral No edemas 8. APARATO URINARIO No se realiz 9. APARATO GENITAL: PPL PRU: -

10. SISTEMA NERVIOSO Despierto, lcido, sin signos menngeos. Funcin neurolgica conservada. Pares craneales: No evaluados DATOS BSICOS:
1.

Hombre de 30 aos Sinusitis crnica TE: 6 aos Obstruccin nasal Rinorrea Dolor en zonal frontal Cornetes prominentes. Dolor a la digitopresion en zona frontal izquierda

2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.

PROBLEMAS DE SALUD: 1. Insuficiencia nasal 2. Sinusitis crnica DIAGNOSTICO: 1. Sinusitis crnica secundaria a poliposis nasal 2. Desviacin de tabique Pgina 5

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3. Hipertrofia de cornetes PLAN DIAGNSTICO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hemoglobina y Hematocrito Factor y Rh Hemograma completo Recuento plaquetario Exmenes de coagulacin Glucosa/ Urea / Creatinina Examen de orina completo TAC de senos paranales

PLAN TERAPEUTICO PRE QUIRURGICO

1. Reposo relativo 2. NPO 10 hrs pre Qx. 3. Midazolam 3mg + atropina 0.5mg IM al llamado a SOP 4. Vendaje en miembro inferiores al llamado de SOP 5. Consentimiento Informado

OPERACIN:

Septumplastia

PLAN TERAPEUTIO POST OPERATORIO

1. Reposo relativo 2. Dieta blanda Pgina 6

UNIVERSIDAD SAN PEDRO Facultad de Medicina Humana 3. Hidratacin: Sol. Salina 0.9% - Pasar 1680ml a 23gts x minuto

4. CFV + FB 5. ATB: cefuroxima 750mg c/8hrs EV Previo a prueba de alergia a las penicilina 6. ATB: clindamicina 600mg c/12hrs EV 3 das 7. Metamizol 1gr/2ml 1 amp. c/12hrs EV (pasar en 8min) 8. Ranitidina 75mg a tab 9pm 9. Cambio de apsitos al 3er da

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