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IL DOLORE NELLE NEUROPATIE PERIFERICHE POST-TRAUMATICHE

PATOGENESI
Michelangelo Buonocore e Antonella Bodini

Fondazione Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS Istituto Scientifico di Pavia Servizio di Neurofisiopatologia

Neuropatie periferiche Danno assonale Per danno assonale si intende la degenerazione anatomica o funzionale dellintero assone o di una sua parte. Tale degenerazione pu dipendere da diverse cause ma se ne riconoscono soprattutto due: linterruzione traumatica delle fibre nervose e un dismetabolismo della cellula nervosa. Nel primo caso si parla di degenerazione walleriana, nel secondo di degenerazione simil-walleriana. In caso di patologia metabolica, la patologia della cellula nervosa si ripercuote inizialmente sulle parti pi distali del prolungamento assonale, iniziando nelle fibre pi lunghe, quali sono quelle del nervo sciatico. In entrambi i casi le fibre degenerate sono impossibilitate a trasmettere gli impulsi nervosi attraverso il sito nervoso interessato dalla lesione (18, 4, 5, 9, 10). E importante sottolineare come, per quanto riguarda le fibre sensitive, la degenerazione avvenga nelle parti di assone pi lontane dal corpo cellulare che situato nel ganglio sensitivo. Ci dovuto al fatto che la parte di assone che soffre quella che rimane disconnessa dal corpo cellulare, nelle lesioni traumatiche, oppure quella pi lontana dal corpo cellulare stesso, nelle lesioni metaboliche. Ne consegue che una lesione assonale che si verifichi a livello della radice nervosa, cio prossimalmente al ganglio sensitivo, si accompagna ad una disconnessione tra la fibra lesa e il sistema nervoso centrale. Ci si verifica nonostante la cellula periferica continui a sopravvivere perch non stata lesa nella sua parte pi importante che il corpo cellulare. Invece, in caso di lesione assonale che avvenga a livello del tronco nervoso periferico, la cellula nervosa periferica rimane connessa con il sistema nervoso centrale e il moncone prossimale dellassone leso pu ancora generare impulsi che possono raggiungere i centri nervosi superiori e divenire coscienti (7). Danno mielinico Per danno mielinico si intende una perdita, generalmente incompleta, della guaina mielinica che riveste gli assoni, lasciando integri questi ultimi. Anche in questo caso di riconoscono due cause pi frequenti che sono la compressione estrinseca e la presenza di anticorpi anti-mielina. Nel primo caso si evidenzia il quadro di una demielinizzazione molto localizzata che viene denominata demielinizzazione focale. Nel secondo caso il danno pi diffuso per cui si parla di demielinizzazione diffusa. Dal punto di vista

funzionale, la demielinizzazione focale generalmente si accompagna ad una interruzione, nel tratto di nervo interessato, della conduzione saltatoria nelle fibre demielinizzate. Pertanto il potenziale composto del nervo tende a decomporsi e a disperdersi e pu anche scomparire. In caso di demielinizzazione diffusa, pi frequentemente si osserva un semplice rallentamento della velocit di conduzione del nervo, associato o meno a fenomeni di blocco, parziale o totale, della conduzione delle fibre nervose demielinizzate (4, 5, 9, 10). Danno misto Il danno misto caratterizzato dalla presenza sia di degenerazione assonale, sia di demielinizzazione. E forse il tipo di danno pi frequente in quanto la maggior parte delle cause di neuropatia periferica finiscono, prima o poi, per interessare tutte le componenti del nervo periferico (4, 5, 9, 10) . Neuronopatie Il termine di neuronopatia si riferisce ad una patologia che interessi primitivamente il corpo cellulare delle cellule nervose. Essa si accompagna frequentemente a morte cellulare con conseguente degenerazione dei prolungamenti. In caso di neuronopatia, caratteristicamente, la degenerazione assonale non lunghezzadipendente, per cui possono essere interessate le fibre nervose di qualsiasi distretto corporeo (4, 5, 9, 10). Danno connettivale (neurotmesi) Vale la pena di sottolineare quanto sia importante, a fini prognostici, la lesione del connettivo che circonda il nervo. Infatti se il connettivo rimane integro e la causa della neuropatia viene rimossa, le probabilit di un recupero funzionalmente corretto sono molto elevate. Al contrario, una lesione delle guaine connettivali che circondano le fibre nervose (endonervio, perinervio, epinervio) si accompagna ad un recupero incompleto o assente, a seconda che il danno interessi rispettivamente una parte o lintero compartimento connettivale corporeo (18, 4, 5, 9, 10, 7). Quando la lesione interessa anche le strutture connettivali del nervo essa viene denominata anche neurotmesi. Neuroma Nel caso in cui il trauma provochi lesioni alle strutture connettivali di un nervo periferico, le fibre nervose lese del moncone prossimale iniziano un processo di rigenerazione che si svolge in direzione prossimodistale. Tale processo guidato dalle strutture connettivali per cui la lesione di dette strutture rende la rigenerazione impossibile. Succede cos che le fibre nervose perdono la loro organizzazione e si distribuiscono in modo caotico nel sito di lesione, dirigendosi in ogni direzione. Il groviglio che ne consegue porta ad un aumento macroscopico del volume del nervo nel punto di lesione (il neuroma), frequentemente visibile anche macroscopicamente nel campo chirurgico. Neuropatie periferiche post-traumatiche Le lesioni traumatiche sono molto pi frequenti nel sistema nervoso periferico che in quello centrale. Ci a causa del fatto che le strutture nervose periferiche sono pi vulnerabili ai traumi (1). Il trauma pu creare una lesione nervosa periferica attraverso diversi meccanismi, diretti ed indiretti. Tra questi i pi importanti sono la compressione, lo stiramento, il taglio e lischemia. Non tutte le strutture che compongono il nervo periferico hanno la stessa vulnerabilit. E noto infatti che gli assoni sono i pi vulnerabili, seguiti dalle guaine mieliniche e dalle strutture connettivali. Di queste, la pi resistente il perinervio che frequentemente rappresenta la sola struttura che garantisce la continuit del nervo (1). Quando un trauma interrompe interamente un nervo periferico, i due monconi tendono ad allontanarsi, rendendo il recupero spontaneo impossibile. Definizioni di dolore

Definire il dolore difficile, vista lenorme quota di soggettivit ad esso connessa. Il riferimento ufficiale rimane probabilmente la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain) che definisce il dolore come una esperienza spiacevole, sensoriale ed emozionale, correlata con un danno tissutale o descritta in tali termini (14). Tale definizione giustamente generica ed omnicomprensiva in quanto, dal punto di vista clinico, sotto il termine di dolore vengono raggruppate una serie di sensazioni spiacevoli vissute come un danno tissutale, e non ununica sensazione. Non infatti infrequente che il paziente si rifiuti di chiamare la sensazione spiacevole che vive con il termine dolore, termine che egli associa al dolore familiare, quello del trauma o del mal di denti. In questi casi il paziente utilizza denominazioni diverse per sua sofferenza come ad esempio bruciore, scossa elettrica, senso di gelo. In genere il dolore con prevalente componente neuropatica tende ad essere descritto in modo diverso, cio come non dolore, dal paziente che non riconosce in questa sensazione spiacevole il dolore a lui familiare. Questa regola per non assoluta in quanto le forme di dolore ad esclusiva componente neuropatica sono estremamente rare. Dolore fisiologico e patologico Dolore fisiologico Il dolore fisiologico solo evocato. Esso viene avvertito solo per stimoli di elevata intensit e non si accompagna ad alcun danno tissutale (12). Anzi la sua comparsa ha proprio il significato di proteggere i tessuti dalle lesioni. Dal punto di vista anatomico il dolore fisiologico mediato da fibre nervose di piccolo calibro che terminano liberamente nei tessuti, cio senza che si possa riconoscere istologicamente un recettore organizzato. In particolare, il dolore viene mediato da fibre amieliniche (fibre C) e da fibre scarsamente mielinizzate (fibre A-delta) (3). Tenuto conto della esigenza di una risposta rapida dellorganismo, sufficientemente veloce da permettere di allontanare la parte corporea dallo stimolo nocivo, necessario che le fibre dolorifiche abbiano, se si tratta di dolore fisiologico, una elevata velocit di conduzione delle fibre sensitive. E per questo motivo che possibile ritenere verosimile che il dolore fisiologico sia mediato prevalentemente, se non esclusivamente, dalle fibre A-delta. Quando nonostante linsorgenza di dolore fisiologico il danno tissutale si verifica, allora iniziano dei processi biologici che portano allo sviluppo di ipersensibilit agli stimoli dolorosi, dentro e fuori larea lesionale. Sviluppo di ipersensibilit agli stimoli Lo sviluppo di ipersensibilit agli stimoli rappresenta la condizione fisiopatogenetica che caratterizza il dolore patologico. Esso caratterizzato dallo spostamento a sinistra della curva intensit/risposta (FIG.1). Quando la suddetta curva si sposta a sinistra si sviluppano due condizioni che vanno sotto il nome di allodinia ed iperalgesia. La prima definita come dolore che insorge per stimoli fisiologicamente non dolorosi, la seconda come unaumentata risposta (in termini di intensit del dolore o comportamenti dolorosi) a stimoli fisiologicamente dolorosi (14). Dolore evocato e spontaneo Lo sviluppo di ipersensibilit agli stimoli nervosi fa pensare istintivamente esclusivamente al dolore evocato. In realt se lo spostamento a sinistra della curva intensit/risposta (FIG.1) cos marcato da far nascere la curva a livello dellintersezione degli assi si comprende come lipersensibilit sia diventata talmente marcata che per evocare dolore non pi necessaria alcuna stimolazione. In altre parole il dolore spontaneo pu essere considerato, fisiopatologicamente, come un grave dolore evocato.

Dolore nocicettivo e dolore neuropatico Il tessuto o lapparato dove si sviluppa lipersensibilit agli stimoli dolorosi sono fondamentali per discriminare tra dolore nocicettivo e dolore neuropatico. Infatti nel dolore nocicettivo la suddetta ipersensibilit si sviluppa a livello delle terminazioni libere delle fibre nocicettive (A-delta e C) presenti

nel tessuto leso. In caso di dolore neuropatico si riconoscono due principali possibilit di genesi dellipersensibilit agli stimoli. La prima riferita alla possibilit di sviluppo di stimoli ectopici direttamente dalle fibre nervose periferiche o centrali, senza cio lattivazione dei recettori. La seconda riferita allaumentata trasmissione di impulsi nocicettivi a livello delle sinapsi nocicettive, lungo la via nervosa dolorifica. Il dolore neuropatico non andrebbe confuso con il dolore neurogeno. Questultimo rappresenta tutti i tipi di dolore che possono insorgere per sviluppo di ipersensibilit agli stimoli per lesioni o disfunzioni del sistema nervoso. Il dolore neuropatico caratterizzato da una genesi aberrante di impulsi nocicettivi (17) cio o da genesi ectopica di impulsi nocicettivi o da aumentata trasmissione trans-sinaptica degli stessi. Esiste in realt un terzo tipo di dolore che origina da lesioni nervose periferiche, neurogeno ma non neuropatico, risultante dallattivazione di recettori del dolore presenti nelle guaine connettivali dei nervi periferici. Tale tipo di dolore viene anche denominato dolore del tronco nervoso (2). Meccanismi algogeni periferici Eccitazione dei nerva nervorum Limitatamente al sistema nervoso periferico, nelle guaine connettivali che circondano le fibre nervose sono state identificate delle terminazioni libere con verosimile funzione nocicettiva. Tali terminazioni sono connesse a fibre nervose di piccolo calibro che costituiscono quelle diramazioni dei nervi periferici che vanno sotto il nome di nerva nervorum. Attualmente si suppone che i suddetti recettori nocicettivi vengano attivati da processi patologici che interessano il nervo periferico nel suo insieme, come ad esempio i processi infiammatori o compressivi cronici (2) . Genesi ectopica di impulsi da fibre nervose integre Col termine ectopico si intende qualcosa che nasce fuori posto. Tale termine applicato alla genesi di impulsi nervosi si riferisce a potenziali dazione delle fibre nervose che originano direttamente dalle fibre stesse, senza cio lattivazione dei recettori. La genesi ectopica di impulsi possiede diverse caratteristiche peculiari che non si riscontrano nella genesi normotopica. Prima di tutto essa pu verificarsi in qualsiasi parte del sistema nervoso, sia centrale che periferico, e d origine ad impulsi bidirezionali, cio che si propagano sia in direzione centripeta che centrifuga (15). Vale la pena di sottolineare che gli impulsi che si propagano in direzione centrifuga si interrompono a livello della prima sinapsi che incontrano oppure, se sono nati da fibre periferiche, a livello delle terminazioni delle stesse. Quelli centripeti seguono la via fisiologica di cui le fibre coinvolte fanno parte e possono pertanto raggiungere i centri corticali. Unaltra caratteristica importante della genesi ectopica che gli impulsi cos generati vengono trasmessi sin dalla loro formazione con frequenze diverse da quelle che si osservano quando limpulso nasce dal recettore. Questa differenza in grado di spiegare perch, a parit di fibre attivate, anche le sensazioni avvertite sono differenti. In linea generale si pu affermare che i dolori sostenuti da attivazione ectopica di fibre hanno una caratteristica disestesica e vengono riferiti come punture di spilli, scossa elettrica e, pi raramente, come bruciore. Genesi ectopica di impulsi da fibre nervose lese Nelle lesioni che si accompagnano ad una interruzione delle fibre noto da diversi decenni che le fibre presenti nel moncone pi vicino al corpo cellulare diventano ipersensibili nella loro parte terminale. Tale ipersensibilit riguarda stimoli termici, chimici e meccanici pu da sola sostenere un dolore evocato. Fino a pochi anni fa era opinione comune che un siffatto danno, con il conseguente sviluppo di ipersensibilit, potesse sostenere anche un dolore spontaneo, perch nei modelli sperimentali sullanimale si evidenziava la presenza di una scarica spontanea proveniente dal sito lesionale (19). Recenti studi hanno evidenziato come tale scarica interessi quasi esclusivamente fibre di grande calibro, soprattutto propriocettive, che normalmente non giocano un ruolo importante nella trasmissione degli impulsi nocicettivi, ma soprattutto hanno evidenziato come questa scarica spontanea tenda ad esaurirsi nel tempo, rendendo improbabile un suo ruolo patogenetico nelle forme di dolore cronico (8).

Moltiplicazione di impulsi (efapsi) Un quadro particolare di genesi ectopica di impulsi rappresentato dalla moltiplicazione di impulsi. Questo meccanismo, identificato anche nelluomo mediante tecniche microneurografiche, caratterizzato dal fatto che impulsi normalmente generati dai recettori periferici, giunti nel sito di lesione, cambiano la loro frequenza di scarica, aumentandola (16). Pertanto nel tratto di fibra nervosa posta prossimalmente rispetto al sito lesioneale possibile registratare scariche di impulsi a frequenza pi elevata. Questa modificazione in frequenza fa si che la sensazione evocata dallattivazione di codeste fibre non sia pi riferibile allo stimolo generante (tattile, termico, ecc.) ma sia di tipo parestesico-disestesico, come pu essere, per esempio un formicolio o una sensazione di scossa elettrica. E importante sottolineare come la moltiplicazione di impulsi si verifichi prevalentemente per lesioni demielinizzanti che lasciano integri gli assoni, almeno inizialmente. Alla base di tale meccanismo possibile che vi sia una trasmissione efaptica degli impulsi e cio un passaggio di impulsi da una fibra allaltra, in conseguenza della perdita di isolamento tra le fibre, normalmente garantito dalla presenza di una adeguata guaina mielinica. Meccanismi algogeni centrali Finora sono stati passati in rassegna i possibili meccanismi di genesi del dolore legati allattivazione di strutture periferiche. Ma il dolore pu generare anche da lesioni o disfunzioni del sistema nervoso centrale. Ipersensibilit centrale da aumentate afferenze nocicettive Negli ultimi ventanni si avuto un proliferare di studi che hanno evidenziato, inequivocabilmente, come lattivazione patologica di fibre nervose amieliniche afferenti, le fibre C che mediano le sensazioni dolorose, sia in grado di indurre fenomeni di ipersensibilit nel sistema nervoso centrale (per una recente review sullargomento vedi 6). In altri termini, ogni lesione in grado di generare dolore porta allinnesco di meccanismi centrali di amplificazione degli stimoli nocicettivi. Tale fenomeno, noto anche col termine di sensibilizzazione centrale (dallinglese central sensitisation), inizia dopo pochi minuti dalla genesi della lesione e pu persistere dopo la guarigione della stessa. Dal punto di vista clinico, questo tipo di ipersensibilit molto importante perch il solo meccanismo fisiopatologico del dolore in grado, a tuttoggi, di giustificare la presenza di un dolore fuori dal territorio lesionale, sia esso un dolore spontaneo che unallodinia. Ci possibile perch il campo recettivo di alcuni neuroni nocicettivi centrali non costante e pu espandersi grazie, probabilmente, allattivazione di connessioni latenti con numerosi neuroni periferici. I neuroni che possiedono tale capacit sono detti convergenti o ad ampio spettro dinamico (dallinglese wide dinamic range). Ipersensibilit centrale da deafferentazione Quando un neurone nocicettivo centrale perde il suo contatto con la periferia, esso pu iniziare a scaricare spontaneamente, dando origine ad una grave forma di dolore cronico che va comunemente sotto il nome di dolore da deafferentazione (17). I neuroni che possono andare incontro a tale forma particolare di ipersensibilit sono generalmente collocati nel corno posteriore del midollo o nel talamo. Nel primo caso leziologia va ricercata in gravi lesioni interessanti le parti pi prossimali del sistema nervoso periferico: le radici nervose posteriori e i gangli sensitivi (11). Nel secondo, trattasi di lesioni interessanti il sistema nervoso centrale distalmente al talamo: midollo spinale, tronco-encefalo e parte del mesencefalo. Le lesioni devono interessare un gran numero di fibre adiacenti, perch altrimenti esistono meccanismi di organizzazione delle sinapsi che evitano che un neurone rimanga disconnesso dai suoi collegamenti con la periferia. E importante sottolineare come le lesioni interessanti i tronchi nervosi, per quanto molto gravi, non possono indurre lipersensibilit da deafferentazione semplicemente perch le lesioni non compromettono lintegrit anatomica dei collegamenti con il sistema nervoso centrale. N si pu parlare di deafferentazione fisiologica per assenza di impulsi provenienti dalle fibre lese, visto che il moncone prossimale delle lesioni nervose periferiche continua a funzionale come un terminale che pu essere eccitato da stimoli meccanici, termici e chimici.

Neuropatie periferiche post-traumatiche e dolore cronico Un trauma che interessi il nervo periferico pu generare un dolore cronico per ciascuno dei meccanismi descritti nel paragrafo precedente, sia attraverso una lesione diretta, sia attraverso fenomeni che portano ad una situazione di compressione e/o ischemia del nervo (8). Ma anche lesioni non nervose possono generare situazioni simili che portano contemporaneamente ad una sindrome dolorosa ed un interessamento del nervo periferico (20, 13, 6). Per un riassunto dei meccanismi possibili vedi la FIG.2. E quindi sempre importante indagare sulla presenza di lesioni diverse da quelle nervose (18) . Anche perch il trauma non mai selettivo su un tessuto, a tal punto che una lesione post-traumatica non pu mai essere considerata identica ad unaltra. Non bisogna dimenticare che lesioni nocicettive che non interessano strutture nervose possono dare origine a quadri clinici in cui prevale, dal punto di vista del dolore, la presenza di allodinia allo sfioramento della cute, generalmente ed erroneamente considerata patognomonica di una lesione nervosa. Tale allodinia pu invece originare da lesioni non nervose che inducono una ipersensibilit di neuroni centrali, cui si pu accompagnare il suddetto tipo di allodinia. Se si aggiunge il fatto che culturalmente si portati ad identificare come neurogeno ogni tipo di dolore che non passa, si capisce ancora di pi dellimportanza di identificare con sicurezza il meccanismo sotteso alla sindrome algica cronica. Anche perch i traumi frequentemente interessano anche tronchi nervosi periferici e/o loro rami, pi o meno grandi, ma ci non vuol dire che il dolore venga generato da tale lesioni. A riprova di tutto questo va ricordato che la stragrande maggioranza delle lesioni nervose periferiche, anche gravi, non si accompagna a dolore (18). Va sottolineato come la formazione di un neuroma sia spesso considerata responsabile del dolore che insorge nelle lesione nervose periferiche posttraumatiche. Ci non vero perch il neuroma si forma ogniqualvolta vi una lesione del connettivo del nervo e, per fortuna, tali lesioni si accompagnano molto raramente a dolore. Si pu anzi affermare il contrario e cio che anche per le neuropatie periferiche post-traumatiche vale quanto sopra affermato per le lesioni nervose in generale: nella stragrande maggioranza dei casi il dolore assente dal quadro clinico.

Conclusioni La patogenesi del dolore cronico conseguente ad un trauma tissutale complessa perch interessa molti tessuti contemporaneamente. Il ruolo giocato dalle lesioni interessanti il sistema nervoso periferico mal definibile perch ogni lesione diversa dallaltra. I casi in cui la lesione nervosa periferica gioca un ruolo importante nel mantenimento del dolore nel tempo sono probabilmente meno di quelli attualmente creduti. Pi spesso una lesione nervosa periferica si associa ad altri traumi tissutali senza per contribuire alla patogenesi della sindrome algica cronica. Molto spesso il dolore cronico post-traumatico sostenuto da processi flogistici cronici, espressione di una incapacit da parte dellorganismo di guarire le lesioni tissutali generate dal trauma. BIBLIOGRAFIA 1. AA VV Neurochirurgia Continuum, lifelong learning in neurology (edizione italiana) Centro Scientifico Editore, Torino, 2001, vol. 3, n.2. Asbury A.K., Fields H.L Pain due to peripheral nerve damage: an hypothesis. Neurology,1984, 34:1587-1590 Basbaum A, Bushnell MC. Pain: Basic Mechanisms. In: Giamberardino MD (Ed). Pain 2002 An updated Review: Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle, 2002: 3-7.

2.

3.

4.

Buonocore M., Scarzella G., Casale R. Neuropatie periferiche : aspetti neurofisiologici. Esi Stampa Medica, Milano, 1990. Buonocore M, Scarzella G., Casale R., Bertolino M. Neuropatie periferiche : aspetti clinici. Esi Stampa Medica, Milano, 1991 Buonocore M. Meccanismi di centralizzazione del dolore In: Contro il dolore. Stato dellarte. Volume 1. Excerpta Medica, 2002. Pag. 3-16. Birch R., Bonney G., Wynn Parry C.B. Surgical disorders of the peripheral nerves. Churchill Livingstone, 1998. Campbell JN. Nerve lesions and the generation of pain. Muscle Nerve 2001,24:1261-1273.

5.

6.

7.

8.

9.

Dick P.J., Thomas P.K.,(Eds) Peripheral Neuropathy (3 Ed.) W.B. Saunders, Philadelphia, 1993. Dumitru D. Electrodiagnostic Medicine. Hanley & Belfus, Philadelphia, 1995. Fields HL, Rowbotham M, Baron R Postherpetic Neuralgia: Irritable Nociceptors and Deafferentation. Neurobiology of Disease, 1998,5: 209-227. Loeser JD Pain and suffering. The Clinical Journal of Pain, 2000, 16:S2-S6. Mannion RJ, Woolf CJ. Pain mechanisms and management: a central perspective. The Clin J Pain 2000, 16, S144-S156. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of terms. IASP Press, Seattle, 1994. Nordin M, Nystrom Bo, Wallin U, Hagbarth K-E. Ectopic sensory discharges and paresthesiae in patients with disorders of peripheral nerves, dorsal roots and dorsal columns. Pain 1984, 20: 231-245. Ochoa JL. Pain mechanisms in neuropathy. Current Opinion in Neurology, 1994, 7:407-414 Portenoy R.K, Kanner R.M.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Pain Management: Theory and Practice. F.A Davis, Philadelphia, 1996

18.

Sunderland S. Nerves and nerve injuries (II Ed). Churchil Livingstone, Edimburgo, 1978.

19.

Wall PD, Gutnick M. Properties of afferent nerve impulses originating from a neuroma. Nature 1974, 248: 740-743. Woolf CJ, Mannion RJ Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet, 1999, 353: 1959-64.

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DIDASCALIE DELLE FIGURE FIG. 1. Diagramma mostrante intensit/risposta. Sullasse delle ascisse sono rappresentati le intensit crescenti dello stimolo somministrato, sullasse delle ordinate le relative risposte in termini di intensit della sensazione dolorosa avvertita. La linea intera rappresenta la curva del dolore fisiologico. Si noti come lo sviluppo di condizioni di ipersensibilit agli stimoli dolorosi sposti a sinistra la curva (linea tratteggiata).

FIG. 2. Schema rappresentante una serie di passaggi fisiopatogenetici che dal trauma acuto possono portare ad una condizione di dolore cronico, sia esso spontaneo che evocato.

FIG.1

FIG 2

TRAUMA ACUTO LESIONE

NERVOSA

E/O

NON NERVOSA

ASSONALE

NON ASSONALE

FLOGOSI

TENTATIVO DI REINNERVAZIONE

GUARIGIONE SENZA ESITI

TENTATIVO DI RIPARAZIONE

ECCESSIVA CICATRIZZAZIONE

COMPRESSIONE STATICA e/o DINAMICA DI TESSUTI

NEUROMA

VASCULOPATIE e/o NEUROPATIE DA COMPRESSIONE

FLOGOSI CRONICA

DOLORE CRONICO EVOCATO

DOLORE CRONICO SPONTANEO