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Planos privados de assistncia sade: cobertura populacional no Brasil Private health plans: populational coverage in Brazil

ARTIGO ARTICLE

Luiz Felipe Pinto 1,2 Daniel Ricardo Soranz 2

1 Departamento de Cincias Sociais, Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz. Rua Leopoldo Bulhes, 1480 sala 908, Manguinhos, 21041-210, Rio de Janeiro RJ. felipe@ensp.fiocruz.br 2 Fundao Educacional Serra dos rgos. Faculdade de Medicina. Terespolis RJ.

Abstract The Beneficiaries Frame from ANS and the data of the PNAD/IBGE have been used to describe the profile of the private health plans coverage. Although the regulation functions of ANS, one should not forget that private health insurance access, use and coverage should be monitored continuously, specially the private market of Southeast Region, which concentrate 70% of coverage people in Brazil. Others studies are also necessary for Brazilian capitals, which constitute great urban cities of insurance people. Besides this, more detailed investigation must be developed for age groups with higher utilization of health services: children up to 5 years, women between 15-49 years, and elderly people. The results of this study indicate that private health plans on Brazilian Health System constitute another factor of social inequalities on access and utilization of health services, because they cover only a specific slice of Brazilian population: the ones with higher family income, white people, people with higher education level, workers in some labor market activities, people who live in capital or urban areas. Key words Private health plans, PNAD/1998, Health services coverage, Demographic conditions

Resumo Foram utilizados o Cadastro de Beneficirios da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/IBGE) para descrever o perfil da cobertura dos servios por planos privados de sade. Apesar da regulao pela ANS, no se deve perder de vista que o acesso, a utilizao e a cobertura populacional em planos de sade precisam ser periodicamente monitorados, principalmente na regio Sudeste, que concentra 70% da populao coberta por planos de sade. Tambm so necessrios estudos mais detalhados sobre as capitais brasileiras, que constituem grandes centros de concentrao de clientela; e investigaes para os subgrupos etrios que mais utilizam os servios de sade: crianas menores de 5 anos, mulheres em idade frtil e idosos. Os resultados do estudo indicam que, no Sistema de Sade Brasileiro, os planos privados de assistncia sade se configuram como mais um fator de gerao de desigualdades sociais no acesso e na utilizao de servios de sade, pois cobrem apenas uma parcela especfica da populao brasileira: pessoas de maior renda familiar, de cor branca, com maior nvel de escolaridade, inseridas em determinados ramos de atividade do mercado de trabalho, moradores das capitais/regies metropolitanas. Palavras-chave Planos privados de sade, PNAD/ 1998, Cobertura de servios de sade, Fatores demogrficos

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Introduo
Desde a dcada de 1980, a maioria dos pases da Amrica Latina vem experimentando mudanas polticas, sociais e econmicas, que favoreceram transformaes no campo de servios de sade, em particular o aumento da participao do setor privado (Tamez et al., 1995). O papel desse setor no financiamento das aes de sade, bem como sua articulao com o setor pblico um tema central no debate em sade no mundo. No Brasil, os primeiros estudos desenvolvidos por Mdici (1991) e tambm por Cordeiro (1984) tiveram como foco central as empresas que administram/comercializam a modalidade de prestao de servios de sade suplementar. A partir do final da dcada de 1980 e incio dos anos 90, a dificuldade de acesso e a baixa qualidade atribuda ao sistema pblico de sade vm sendo consideradas fatores importantes na determinao do crescimento dessa modalidade (Mdici, 1991). Nessa mesma poca, Favaret e Oliveira (1990) apresentaram a tese da universalizao excludente como um possvel efeito colateral da ampliao do acesso aos servios pblicos de sade a partir da formao do Sistema nico de Sade (SUS), que passou a excluir progressivamente a classe mdia brasileira, tendo esta buscado nos planos privados de assistncia sade a soluo para seus problemas de sade. Esse fato foi potencializado pela oferta cada vez maior de planos de sade para funcionrios de instituies pblicas e privadas. O crescimento do segmento de sade suplementar observado ao longo das ltimas dcadas vem trazendo alguns desafios para sua integrao no sistema de sade brasileiro. Os primeiros pontos de contato, que futuramente podero gerar uma massa crtica de dados para anlise conjunta com o Sistema nico de Sade, se referem ao banco de dados que comea a ser gerado a partir das informaes de ressarcimento que as operadoras devem fazer ao SUS segundo a lei no 9.656/98, de 3 de junho de 1998 (art. 32) e as informaes do Inqurito de Assistncia Mdico-Sanitria do IBGE (IBGE, 2002) que, a partir de 2002, incluiu em seu questionrio o item nmero de operadoras atendidas pelo estabelecimento de sade que prestam servios a clientes de planos privados de sade, administrados por terceiros, e tambm a varivel nmero de consultas realizadas por convnios de sade suplementar.

A regulamentao desse setor possui como marcos legais a lei 9.656/98, a MP 1.661/98 (hoje MP 2.092) e a lei 9.961/00, que criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), como rgo do Ministrio da Sade responsvel pela sua regulao. Uma anlise minuciosa das principais inovaes trazidas pela lei 9.656/98 foi desenvolvida por Mesquita (2002). Para Montone (2001), os objetivos da regulao do mercado de sade suplementar podem ser resumidos em: a) garantia de cobertura assistencial integral da populao coberta por planos privados de assistncia sade (chamados beneficirios) e regulao das condies de acesso; b) definio e controle das condies de ingresso, operao e sada das operadoras e entidades que atuam no setor; c) definio e implantao de mecanismos de garantias assistenciais e financeiras para a continuidade da prestao de servios contratados pelos consumidores; d) estabelecimento de mecanismos de controle de preos abusivos das mensalidades; e) definio de um sistema de regulamentao, normatizao e fiscalizao do setor de sade suplementar; f) garantia de integrao do setor de sade suplementar ao SUS e o ressarcimento dos gastos de usurios de planos privados de assistncia sade no sistema pblico, em particular dos gastos em internao. A criao da ANS representou o incio do estabelecimento de uma jurisprudncia reguladora das operadoras de planos privados de assistncia mdica (Costa et al., 2002) que, no caso especfico das seguradoras eram anteriormente reguladas pela Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP). A nova legislao federal para o mercado de planos privados de sade buscou, portanto, a padronizao dos servios ofertados, a elaborao de um sistema regulatrio eficiente, a fiscalizao da seleo de risco praticada por diversas operadoras, a manuteno da estabilidade do mercado e o controle da assimetria de informao, seguindo a tendncia reformadora de formao de agncias regulatrias em curso no Brasil (Ribeiro, 2001). Esse aspecto, como assinala Almeida (1998), se refere s assimetrias de informao especfica desse mercado (entre as seguradoras e os segurados e entre os profissionais e o paciente) e deve cobrir tipicamente duas reas: a regulao das clusulas contratuais e do marketing dos planos de seguro; e a regulao das relaes entre os planos de sade e os prestadores de servio. Antes da lei 9.656/98 no havia cobertura mnima definida para os planos de sade, sendo esta esti-

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pulada unicamente entre os contratos firmados entre as operadoras e as pessoas que desejassem adquirir um plano. Como conseqncia, as operadoras excluam de seus contratos as doenas crnico-degenerativas, doenas infecciosas, tratamentos de alto custo, alm de impor limitaes para a utilizao de procedimentos, tempo de permanncia para internaes, e de idade para acesso e continuidade no plano (Gama et al., 2002) A busca de cuidados mdicos no funo apenas da necessidade. Conforme destacam Pinheiro e Escosteguy (2002), a utilizao dos servios de sade conseqncia de diversas determinaes que explicam as variaes entre grupos sociais ou entre reas. Uma populao de uma localidade especfica pode demandar servios de forma diferenciada, dependendo de fatores relacionados demanda ou prpria oferta de servios. Perguntavam Hulka e Wheat (1985) quais os fatores que influenciariam as pessoas a utilizar os servios de sade. Para responder ao questionamento, propem a anlise de cinco categorias: condio e necessidade de sade (morbidade), disponibilidade de mdicos, caractersticas demogrficas, caractersticas organizacionais dos servios de sade e o modelo de financiamento. As duas primeiras categorias podem ser objeto de estudo em um contexto epidemiolgico e do perfil dos mdicos, respectivamente. No contexto do setor de sade suplementar, Bahia et al. (2002b) ao analisarem as informaes consolidadas a partir dos motivos de atendimento aos clientes de planos e seguros de sade nos hospitais universitrios brasileiros apontam a precariedade das mesmas. A preocupao principal dos responsveis pelos registros especficos aos convnios a valorizao financeira dos procedimentos realizados a ser includos na fatura apresentada operadora ou ao paciente particular. Na perspectiva da anlise da disponibilidade de mdicos, o primeiro inqurito realizado no Brasil, com representatividade nacional, regional, estadual e para capital X interior de cada unidade da federao foi realizado pela Fiocruz em parceria com o Conselho Federal de Medicina, Associao Mdica Brasileira e Federao Nacional dos Mdicos no ano de 1995. Embora esteja um pouco desatualizado, o Perfil dos Mdicos no Brasil (Machado et al., 1996) e as demais pesquisas que o sucederam, traando perfis profissionais de diversas especialidades mdicas (pediatria, urologia, ortopedia, nefrologia, gineco-obstetrcia), trouxeram luz um

mapeamento da distribuio geogrfica dos profissionais por especialidade segundo aspectos sociodemogrficos, econmicos, polticoideolgicos, de formao profissional e mercado de trabalho, dentre outros. Os demais fatores podem ser estudados luz da oferta de servios, da composio do sistema de sade de um pas e do perfil sociodemogrfico de seu povo, ou seja, mediante o delineamento do acesso e da cobertura populacional dos servios de sade. No apenas a oferta de recursos garante o acesso aos servios de sade. H ainda fatores facilitadores desse acesso como a distncia, barreiras geogrficas, o tempo de transporte e o tempo de espera, a disponibilidade de horrios. A literatura tem caracterizado esses fatores dentro do conceito de acessibilidade, agrupando-o em quatro grupos distintos: acessibilidade geogrfica, econmica, cultural e funcional (Donabedian, 2003; Pinheiro e Escosteguy, 2002; Frenk, 1985). No caso particular do setor de sade suplementar, a anlise do acesso e cobertura populacional deve levar em considerao trs componentes que, juntos, compem seu perfil: as operadoras, os prestadores de servio (unidades de sade) e os beneficirios. A comparao desses componentes com o Sistema nico de Sade pode auxiliar na explicao dos motivos que teriam levado instalao das operadoras, ao atendimento de seguros e planos privados nos estabelecimentos de sade, e mesmo a uma aproximao da conformao do nmero de beneficirios em determinadas localidades. Teriam os municpios de pequeno porte uma cobertura menor que os municpios de mdio e grande portes, com maior poder econmico e renda de seus habitantes? Qual a participao relativa dos beneficirios no total de hoje, com contratos antes da lei no 9.656/98 (planos antigos) X aps a lei (planos novos)? Estudos anteriores (Costa e Pinto, 2002; Siqueira et al., 2002) demonstram que, nas cidades de pequeno e mdio portes (menos de 80.000 habitantes), a participao das modalidades de sade suplementar menor que a prestao de servios mediante o SUS, enquanto que nas cidades de mais de 80.000 habitantes, a hegemonia dos planos de sade j ocorria em 1992 e expandiu-se ainda mais em 1999. Alm disso, outro fator importante a ser considerado na relao entre beneficirio e operadora X prestador se refere questo da avaliao do gasto, receita e poupana das famlias,

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estudado para os anos de 1987 e 1996 a partir da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/ IBGE) por Reis (2001). O terceiro componente diz respeito prpria abrangncia populacional dos seguros e planos de sade. Na virada deste sculo, qual seria o perfil da populao brasileira coberta por planos de sade? Qual a participao de pessoas titulares e dependentes? Qual a participao de homens e mulheres? Em quais faixas etrias? A renda familiar influencia o valor da mensalidade de um plano de sade? E o nvel de escolaridade? Qual a modalidade de operadora (seguradora especializada em sade, medicina de grupo, cooperativa etc.) predomina? Existem desigualdades de acesso e cobertura segundo as unidades da federao do Brasil? Nessa mesma perspectiva de caracterizao da cobertura segundo aspectos sociodemogrficos e econmico, qual o perfil da populao que acessou nos ltimos 12 meses o servio de sade mais simples a consulta mdica? Para responder a esses questionamentos faz-se necessria a combinao de alguns bancos de dados, oriundos de inquritos realizados em anos recentes, bem como sua adaptao aos bancos de dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar, em particular do Cadastro de Beneficirios. Dentre as investigaes com base populacional, os inquritos domiciliares vm sendo utilizados em pases industrializados, como importante fonte de informao para conhecimento do perfil de sade de uma determinada populao, do acesso aos servios e de sua cobertura, fornecendo subsdios ao planejamento e avaliao destas dimenses (Csar e Tanaka, 1996), e sendo teis para aprimorar a avaliao de resultado, ao permitir a construo de linhas de base (Campos, 1993). Este artigo tem como objetivo central traar o perfil da cobertura dos servios de sade suplementar. Para isso, incorpora tabulaes especiais do Cadastro de Beneficirios da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS, 2003), da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (IBGE, 2000), e projees populacionais do IBGE para o ano de 2002 (IBGE, 2003).

cular, uma anlise espacial (Cliff e Ord, 1981) possibilitaram traar mapas temticos por segmento populacional, e elaborar pirmides etrias comparativas. Para o mapeamento da cobertura populacional de planos privados de assistncia sade foi utilizado o programa Arc View. A unidade de anlise foi o municpio, entendido aqui como o local de moradia, registrado a partir da informao no Cadastro Nacional de Beneficirios.

O Cadastro Nacional de Beneficirios

O Cadastro de Beneficirios, disponibilizado pela ANS para o ano de 2000, pela Rede Interagencial de Sade (RIPSA, 2002) e cujas tabulaes especiais foram aqui consideradas (ANS, 2003), constitui-se um banco de dados importante para anlise do perfil da cobertura da sade suplementar, em particular, pela possibilidade de compatibilizao com os demais bancos de dados pela varivel municpio ou mesmo pelo prestador de servios. Esse fator potencializa a utilizao desse banco de dados, ao permitir a anlise sob o recorte SUS X sade suplementar. Entretanto, o Cadastro considera o nmero de planos de sade e no o nmero de pessoas, sendo necessrio a utilizao de um fator de correo para ajustar o nmero de beneficirios segundo a quantidade de planos de sade por pessoa. Esse dado foi levantado pela PNAD/IBGE em 1998 e corresponde, em nvel nacional, a cerca de 10% do total de pessoas que possuem planos de sade, com oscilaes entre as unidades da federao, regies metropolitanas e no-metropolitanas.

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

O segundo banco de dados considerado abordou a questo da morbidade, acesso, utilizao dos servios de sade, internao, gastos com servios e bens de sade e cobertura de planos de sade; foi realizado em 1998 por meio de um suplemento especial da tradicional Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) (IBGE, 2000), representando cerca de 110 mil domiclios e 344.975 pessoas. Por ser uma pesquisa de natureza amostral, cuidados especiais devem ser levados em considerao antes de qualquer anlise exploratria de dados ou mesmo inferncia estatstica, especialmente para

Material e mtodos
Foram analisados dois inquritos nacionais, envolvendo a populao-residente no Brasil. Uma anlise exploratria de dados e, em parti-

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estimativas de pequena grandeza, isto , h que se considerar que as amostras independentes realizadas por esse inqurito possuem sua representatividade limitada ao plano de amostragem traado. Segundo a metodologia da PNAD definida pelo IBGE, a expanso da amostra considerou estimadores de razo cuja varivel independente foi a projeo da populao residente, segundo o tipo de rea (regio metropolitana e no-metropolitana). Essas projees consideram a evoluo populacional ocorrida entre os Censos Demogrficos de 1980 e 1991 sob hipteses de crescimento associadas a taxas de fecundidade, mortalidade e migrao. Sendo assim, estaremos aqui considerando que o comportamento da capital semelhante quele observado pela regio metropolitana da qual ela faz parte, no caso em que esta microrregio existir, e semelhante quele observado no Estado, quando no houver regio metropolitana. Este pressuposto foi til para o clculo do fator de correo entre o nmero de pessoas com planos de sade, estimado pela PNAD por unidade da federao, e o nmero de vnculos (beneficirios), apresentado pelo Cadastro Nacional de Beneficirios da ANS. Os microdados da PNAD do ano de 1998 (IBGE, 2000) foram disponibilizados pelo IBGE a partir de agosto de 2000, e podem ser desagregados por regio, unidade da federao e regio metropolitana. O universo da pesquisa exclui as reas rurais dos estados do Amazonas, Acre, Amap, Par, Rondnia e Roraima.

na ou prpria unidade da federao. Por outro lado, a excluso das capitais do subgrupo formado pelas regies metropolitanas facilita tambm a compreenso da participao absoluta e relativa dos demais municpios da regio metropolitana na composio do perfil de cada unidade da federao em que esta existe. As variveis complementares consideradas incluem: sexo, faixa etria e nmero de habitantes (porte populacional).

Perfil da populao coberta por planos privados de assistncia sade

Um ano aps a vigncia da lei 9.656/98, ou seja, a partir de dezembro de 1999, a adaptao de todos os contratos de planos privados de assistncia sade passou a ser obrigatria por parte das operadoras, que deveriam, ento, oferecer esta opo aos clientes. Desde ento, foi proibida a comercializao de planos com cobertura inferior do Plano de Referncia, seguindo-se a segmentao proposta pela prpria lei, estipulada em plano ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrcia e odontolgico. Conforme destaca Montone (2002), os contratos firmados antes da promulgao da lei, e no convertidos, no possuem as garantias contempladas por ela. Um quadro-resumo comparativo da regulamentao dos planos privados de assistncia sade permite avaliar o panorama geral das funes das operadoras atuantes no mercado brasileiro (Quadro 1). O perodo de vigncia dos contratos apontava, ainda em 2002, para uma situao de predomnio de contratos antigos na maior parte das unidades da federao onde esto localizadas as sedes das operadoras. Se calcularmos a participao dos contratos antigos, a partir dos dados fornecidos pela ANS (2003), encontraremos cerca de 65% para total do pas e de 89,1% em Roraima, 81,0% no Par, 70,7% em Alagoas, 70,6% na Paraba, 62,5% em Pernambuco e no Piau, 61,1% no Cear, 60,8% no Rio Grande do Norte, 59,0% no Maranho, 68,4% em So Paulo, 65,5% em Minas Gerais, 63,3% no Rio de Janeiro, 67,3% no Rio Grande do Sul, 66,4% em Santa Catarina, 84,9% em Mato Grosso, 69,2% no Distrito Federal, e 61,2% em Gois. H indicativos de que a taxa de migrao de planos antigos para planos novos, que mede o impacto das normas de regulao no estmulo adaptaes dos contratos, aumentou de 2001 para 2002.

As categorias de anlise
Para traar o perfil da cobertura dos servios de sade suplementar, este artigo percorre um caminho no convencional. Diversos estudos (Dachs, 2002; Bahia et al., 2002a) seguiram a trilha da anlise dessa temtica apenas para o Brasil. Nossa proposta incorporar como categorias de anlise, as unidades da federao, desagregando-se: capitais, regies metropolitanas exceto capitais e demais municpios (municpios do interior). Esta opo de anlise dos dados importante, principalmente para os inquritos desenvolvidos pelo IBGE, em que nem sempre so coletados dados no nvel de agregao municipal. A separao da capital como um nico municpio para anlise fundamental para evitar o efeito comum de distoro das estatsticas a ela associadas, quando a mesma aparece agregada regio metropolita-

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Quadro 1 Funes das operadoras antes e depois da regulamentao dos planos privados de assistncia sade. Antes da regulamentao Operadoras Livre atuao legislao do tipo societrio Depois da regulamentao Atuao controlada autorizao de funcionamento regras uniformes de operao (balano, por exemplo) sujeitas interveno e liquidao exigncia de reservas (garantias financeiras) Atuao controlada obrigatoriedade de assistncia integral sade proibio de seleo de risco proibio de resciso unilateral dos contratos definio e limitao dos prazos de carncia reajustes controlados

Assistncia sade

Livre atuao livre definio da cobertura assistencial seleo de risco livre excluso de usurios (resciso de contratos) livre definio para os prazos de carncias livre definio de reajustes

Fonte: Montone (2002)

O clculo da evoluo da cobertura populacional de planos privados de assistncia sade, tal como definido pela RIPSA (2002), revela um dado que primeira vista nos parece estranho, apontando que, no perodo de 2000 a 2001, haveria uma expanso dessa cobertura de 13% para cerca de 17%. Um primeiro problema que surge em relao a essa estimativa se refere baixa cobertura registrada nesse perodo, que est associada ao fato de um maior contingente de operadoras que passaram a fornecer seus dados a ANS. O sub-registro observado na cobertura populacional, faz com que tenhamos uma estimativa muito diferente daquela mencionada na literatura para um perodo semelhante. Acredita-se que o problema no Cadastro de Beneficirios deva ser progressivamente minimizado, na medida em que a ANS avance em seu papel de regulao e que o nmero de operadoras inativas e aquelas que ainda no fornecem seus dados de beneficirios diminuam. Uma segunda questo a ser considerada a prpria natureza da informao obtida pelos bancos de dados nacionais que tratam dessa temtica. O Cadastro de Beneficirios informa o nmero de benefcios sem excluir a possibilidade de dupla contagem, ou seja, pessoas que possuam mais de um plano de sade. Em nvel nacional, esses dados foram coletados pela primeira vez pela PNAD/1998. O ajuste do nmero de planos de

sade para o nmero de pessoas com planos de sade foi aqui realizado antes da utilizao dos dados da ANS para o ano de 2002, analisados mais adiante. Para isso, foi calculado um fator de correo, resultado da diviso entre o nmero de planos de sade e o nmero de pessoas com planos de sade, variveis que constavam no plano tabular da PNAD-1998 (IBGE, 2000). A prpria OPAS, ao descrever o sistema de sade brasileiro reconhecia, em 1998, a possibilidade de dupla contagem ao assinalar que: se estima que 25% de la poblacin est cubierta por lo menos con un seguro de salud (...) (OPAS, 2002, grifo nosso). Ao corrigirmos o Cadastro de Beneficirios com a aplicao do fator de correo descrito anteriormente por unidade da federao e regio metropolitana/no-metropolitana, observa-se, por exemplo, que, aps esse ajuste, no final de 2002, a proporo da populao coberta seria de 17,4% para o total do pas (30,4 milhes de pessoas), oscilando entre as regies: Norte (5,8%), Nordeste (7,2%), Sudeste (28,6%), Sul (13,1%) e Centro-Oeste (11,6%). As capitais do pas apresentam um comportamento diferenciado, ou seja, nesses locais 36,6% da populao possuem planos de sade, com destaque para So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Vitria, Curitiba, Florianpolis e Porto Alegre. A diferena observada em relao ao total ajustado para a PNAD-98 (36,1 milhes de pessoas com planos de sade)

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de cerca de 19%. Acreditamos que estimativas semelhantes sejam alcanadas pelo Cadastro de Beneficirios ainda em 2003, a partir dos dados das operadoras que at ento no informavam a ANS. O nmero de pessoas com planos de sade dever aumentar caso essas operadoras passem a informar seu contingente de beneficirios, o que levar diminuio da diferena observada. A distribuio espacial exibida mediante a elaborao de mapas temticos, tendo como unidade de anlise os municpios brasileiros, refora, por um lado, esse aspecto de concentrao da populao coberta por planos de sade nas reas urbanas, que possuem as maiores coberturas (em particular, os municpios do centro-sul do Brasil) e, por outro, a ausncia e/ou baixa cobertura nos municpios do interior das regies Norte e Nordeste. Nas duas ltimas dcadas, um processo de consolidao dos conglomerados urbanos metropolitanos e no-metropolitanos emergiu a partir da reestruturao econmica do pas (IPEA, 2001). Esse processo pode explicar o porqu no apenas as capitais, mas tambm, os municpios de mdio e grande portes (entre 50.001 e 200.000 habitantes), apresentarem taxas de cobertura de planos de sade superiores aos demais municpios do interior, de menor porte populacional (Tabela 1). A anlise segundo o porte populacional refora essa tendncia de concentrao de cobertura nas reas urbanas ao sugerir, em todas as regies geogrficas, uma associao positiva entre o tamanho do municpio e a proporo da populao coberta (Figura 1).

O gnero, a idade e a origem racial so as trs principais variveis demogrficas que caracterizam a distribuio de sade e doena numa determinada populao. A raa ou cor da pele esto fortemente associadas aos nveis de renda e educao (Dachs, 2002). Estudos desenvolvidos sobre diferenas de gnero na sade relatam que, embora vivam mais do que os homens, as mulheres apresentam mais morbidade e utilizam com maior freqncia os servios de sade. Essa aparente contradio reduz quando so ajustados os indicadores por faixa etria segundo o padro de doenas (Pinheiro et al., 2002; Macintyre et al., 1999; Bird e Rieker, 1999). No Brasil, esta diferena marcada tambm pela varivel local de moradia. Com exceo das cidades de Belm, Teresina, Porto Alegre e Braslia, todas as demais capitais brasileiras apresentam maior cobertura populacional de planos de sade entre as mulheres. Os municpios do interior e as regies metropolitanas exceto capitais apresentam um comportamento semelhante, com predominncia do sexo feminino. Se ento considerarmos o indicador de razo de sexos, definido como o nmero de homens para cada grupo de 100 mulheres, na populao em determinado espao geogrfico e ano especfico, as desigualdades de cobertura tambm podem ser evidenciadas. Nesse caso, a regio Norte, que apresenta razo de sexos acima de 100 para a populao-residente de quase todas as suas unidades da federao, quando analisada sob a perspectiva da populao com planos de sade, inverte essa tendncia pelo predomnio de mulheres na maior parte dos estados. A hegemonia da populao

Tabela 1 Cobertura populacional de planos privados de assistncia sade Brasil 2002. Porte populacional At 5.000 habitantes 5.001 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 Mais de 200.000 Total Nmero de municpios 1.372 1.314 1.357 977 310 119 112 5.561 Beneficirios (a) 84.981 235.822 581.478 1.565.540 2.435.767 2.795.883 24.762.870 32.462.341 Populao (b) 4.588.215 9.426.713 19.427.860 29.334.582 21.778.833 16.828.497 73.248.232 174.632.932 Cobertura (a) /(b) (%) 1,85 2,50 2,99 5,34 11,18 16,61 33,81 18,59

Fonte: Cadastro de Beneficirios da ANS, dezembro de 2002, considerando as ltimas atualizaes em junho de 2003 e projetando-se fatores de correo para o nmero de beneficirios a partir da PNAD-1998 (IBGE, 2000). Para a projeo populacional, IBGE (2003).

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Figura 1 Cobertura populacional de planos privados de assistncia sade segundo porte populacional e grandes regies Brasil 2002. 50

Brasil Centro-Oeste Sul

40 (%) cobertura de planos de sade

30 Sudeste 20 Nordeste Norte

10

0 At 5 5,01 a 10 10,01 a 20 20,01 a 50 50,01 a 100 100,01 a 200 Mais de 200 Porte populacional (em 1.000 hab.)

Fonte: Cadastro de Beneficirios da ANS, dezembro de 2002, considerando as ltimas atualizaes em junho de 2003.

de mulheres com planos de sade quase absoluta no pas, sendo mais significativa do que o mesmo indicador calculado para a populao-residente como um todo. A idade a caracterstica pessoal mais associada ocorrncia da doena, sendo quase sempre necessrio controlar o efeito das diferenas na distribuio etria, quando so comparadas as ocorrncias de doenas em duas populaes ou em dois perodos distintos, atravs da padronizao dos coeficientes de idade. O processo de transio demogrfica se relaciona aos efeitos que as mudanas nos nveis de fecundidade, natalidade e mortalidade provocam sobre o ritmo de crescimento populacional e sobre a estrutura por idade e sexo. Um mtodo bastante utilizado pelos demgrafos para examinar a distribuio etria de forma combinada questo do gnero a construo de pirmides etrias, usualmente elaboradas para faixas etrias qinqenais. Aqui, pela nodisponibilidade de dados para perodos qinqenais em todas as faixas etrias para a populao com planos de sade, optamos pela construo das pirmides etrias, com agrupamento decenal das idades. Outro mtodo alternativo para anlise das doenas por idade, sexo e raa, a chamada pirmide de doenas, cons-

truda da mesma forma que a pirmide populacional, que exibe quais faixas etrias so mais afetadas pelas doenas (Dever, 1988). Uma mudana percebida em conseqncia da transio demogrfica o processo de envelhecimento populacional, que, no Brasil, pode ser observado ao serem comparadas as pirmides etrias entre as dcadas de 1970 e 2000. Em 1970, a forma da pirmide ainda apresentava uma base larga e o pice estreito. Progressivamente essa configurao se alterou at atingir, no ano de 2000, um grande estreitamento da base e um alargamento do pice, como reflexo da reduo relativa da populao jovem e do crescimento da populao de idosos, esta ltima principalmente do sexo feminino, como reflexo de sua maior sobrevida (Figura 2). J em relao s pessoas que possuem planos de sade, a pirmide apresenta um comportamento curioso, com predominncia de mulheres em idade frtil (15 a 49 anos); idosos (com 60 anos ou mais) e semelhana de homens e mulheres entre a populao de menores de 10 anos e de 10 a 19 anos (Figura 3). A proporo de crianas menores de cinco anos de idade vem sendo utilizada como um indicador que contribui para o planejamento, gesto e avaliao de polticas pblicas relacionadas

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Figura 2 Pirmide etria da populao-residente no pas Brasil 2002.

Mulheres 80 e + 70 a 79 anos 60 a 69 anos 50 a 59 anos 40 a 49 anos 30 a 39 anos 20 a 29 anos 10 a 19 anos 0 a 9 anos 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Homens

Figura 3 Pirmide etria dos beneficirios de planos privados de assistncia sade Brasil 2002.

Mulheres 80 e + 70 a 79 anos 60 a 69 anos 50 a 59 anos 40 a 49 anos 30 a 39 anos 20 a 29 anos 10 a 19 anos 0 a 9 anos 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Homens

Fonte: Cadastro de Beneficirios da ANS, dezembro de 2002, considerando as ltimas atualizaes em junho de 2003.

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sade, educao e assistncia social de crianas em idade pr-escolar (RIPSA, 2002). O indicador est relacionado aos nveis de fecundidade e natalidade, que repercutem na estrutura etria da populao; regies com reduzidas taxas de fecundidade apresentam menor proporo de crianas abaixo de cinco anos de idade. A distribuio da cobertura por planos de sade de crianas nessa faixa etria revela grandes reas com ausncia e/ou baixa assistncia nas regies Norte, Nordeste, Sul, Centro-Oeste e, tambm o norte de Minas Gerais. Contudo, em 2002, as capitais da regio Sudeste possuam cobertura entre 30% e 50%; e da regio Sul, entre 17% e 36%. A mdia nacional observada de cobertura nesse caso encontra-se em torno de 12% (Tabela 2).

Diversos estudos vm demonstrando a maior utilizao dos servios de sade por parte das mulheres, inclusive os prprios dados levantados pela PNAD-1998. Os dados da ANS corroboram esse fato, ao evidenciar as maiores propores de cobertura por planos de sade nesse segmento, notadamente, as mulheres em idade frtil, cujos valores chegam a atingir entre 30% a 62% no Estado de So Paulo e 13 a 48% no Rio de Janeiro, por exemplo. Tambm nesse caso, a maior cobertura pode ser observada nos municpios de maior porte populacional e em praticamente todas as capitais do Brasil (Tabela 3). Por fim, a anlise por idade considera a populao de idosos um consenso no Comit de Especialistas da RIPSA (2002) e definida pela legislao brasileira (BRASIL,

Tabela 2 Cobertura de crianas menores de 5 anos em planos privados de assistncia sade Brasil 2002. Porte populacional At 5.000 habitantes 5.001 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 Mais de 200.000 Total Nmero de municpios 1.372 1.314 1.357 977 310 119 112 5.561 Beneficirios 5.010 13.549 34.771 99.269 164.777 191.646 1.593.296 2.102.318 Populao 425.698 946.360 2.036.151 3.114.358 2.177.662 1.626.895 6.537.729 16.864.853 Cobertura (%) 1,18 1,43 1,71 3,19 7,57 11,78 24,37 12,47

Fonte: Cadastro de Beneficirios da ANS, dezembro de 2002, considerando as ltimas atualizaes em junho de 2003 e projetando-se fatores de correo para o nmero de beneficirios a partir da PNAD-1998 (IBGE, 2000). Para a projeo populacional, IBGE (2003).

Tabela 3 Cobertura de mulheres em idade frtil em planos privados de assistncia sade Brasil 2002. Porte populacional At 5.000 habitantes 5.001 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 Mais de 200.000 Total Nmero de municpios 1.372 1.314 1.357 977 310 119 112 5.561 Beneficirios 25.180 70.121 175.862 479.870 748.856 864.550 7.846.217 10.210.656 Populao 1.128.559 2.322.553 4.830.965 7.496.156 5.934.023 4.788.372 21.819.225 48.319.853 Cobertura (%) 2,23 3,02 3,64 6,40 12,62 18,06 35,96 21,13

Fonte: Cadastro de Beneficirios da ANS, dezembro de 2002, considerando as ltimas atualizaes em junho de 2003 e projetando-se fatores de correo para o nmero de beneficirios a partir da PNAD-1998 (IBGE, 2000). Para a projeo populacional, IBGE (2003).

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1994) a com idade igual ou superior a 60 anos. Aqui, os maiores vazios de cobertura de planos de sade podem ser constatados nos municpios de menos de 50.000 habitantes (Tabela 4). Apesar das mensalidades mais elevadas, entre esse segmento etrio, devido aos custos da assistncia e tecnologia mdicas, as capitais das regies Sudeste (46,5%), Sul (26,3%) e CentroOeste (46,0%) permanecem com propores elevadas de cobertura, com exceo de Porto Alegre (14,4%). A anlise dos dados revelou que as principais variveis consideradas sexo, idade, porte populacional dos municpios, localizao geogrfica possuem uma boa capacidade de discriminao para o setor de sade suplementar. Assim, o efeito de isolar a capital da regio metropolitana e dos demais municpios de cada unidade da federao cumpre um papel importante, pois evidencia a necessidade de aprofundamento de algumas questes como por exemplo, o porte populacional. provvel que o mesmo comportamento observado de uma maneira geral para as capitais do pas se repita para as cidades de mdio e grande portes, com mais de 80.000 habitantes e para os municpios vizinhos s capitais. Infelizmente o prximo inqurito a ser considerado (IBGE, 2000), que investigou de forma detalhada diversas questes relacionadas ao acesso e utilizao dos servios de sade, dimensiona apenas as unidades de anlise: regio metropolitana (aqui de forma agregada capital) e regio no-metropolitana (que aqui chamamos de demais municpios ou municpios do interior). Tambm, estimou apenas os valores para as nove regies

metropolitanas existentes at 1998, deixando portanto de computar as estimativas para as novas regies metropolitanas propostas a partir do Censo Demogrfico de 2000. A opo metodolgica de isolar o efeito capital dos demais municpios de cada unidade da federao poderia ser testada tambm pela avaliao da qualidade do ajuste de modelagem estatstica, na qual os municpios representariam as unidades de anlise, sendo considerados varivel dependente dummy a partir da classificao: regio metropolitana X nometropolitana, em modelos de regresso logstica, com a combinao de variveis independentes sexo, faixa etria, porte populacional, renda mdia familiar (Bahia et al., 2002a; Menard, 1995; Hardy, 1993). Tambm algumas tcnicas especficas de anlise exploratria de dados so altamente recomendadas para uma primeira aproximao descritiva (Hoaglin et al., 2000) Os microdados da PNAD/1998 sugerem a existncia de associao positiva entre cobertura de plano de sade e renda familiar: no Brasil a cobertura de 3,4% na classe de renda familiar inferior a um salrio mnimo, cresce para 15,3% entre pessoas cuja renda familiar est entre 1 e 5 salrios mnimos, e aumenta com maior intensidade nas demais classes de renda: 43,1% (5 a 10 salrios mnimos), 63,6% (10 a 20 salrios mnimos) e 80,6% (20 salrios mnimos e mais). As pessoas de cor branca possuem quase duas vezes mais cobertura por planos de sade (32,4% no Brasil e 45,5% nas regies metropolitanas) do que os negros e pardos, em que a cobertura flutua entre 15% e

Tabela 4 Cobertura de idosos em planos privados de assistncia sade Brasil 2002. Porte populacional At 5.000 habitantes 5.001 a 10.000 10.001 a 20.000 20.001 a 50.000 50.001 a 100.000 100.001 a 200.000 Mais de 200.000 Total Nmero de municpios 1.372 1.314 1.357 977 310 119 112 5.561 Beneficirios 9.391 24.317 56.190 141.022 206.871 219.352 2.199.134 2.856.277 Populao 480.769 916.764 1.783.760 2.539.728 1.802.092 1.283.983 6.080.252 14.887.348 Cobertura (%) 1,95 2,65 3,15 5,55 11,48 17,08 36,17 19,19

Fonte: Cadastro de Beneficirios da ANS, dezembro de 2002, considerando as ltimas atualizaes em junho de 2003 e projetando-se fatores de correo para o nmero de beneficirios a partir da PNAD-1998 (IBGE, 2000). Para a projeo populacional, IBGE (2003).

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25%. O nvel de escolaridade tambm apresenta importantes desigualdades na cobertura por planos de sade. Entre aqueles com menos de 4 anos de estudo, de 14% a 28% possuem este atributo nas regies metropolitanas e no-metropolitanas do pas; para aqueles de 4 a 7 anos de estudo, entre 19% e 28% e dentre as pessoas com 8 anos ou mais de estudo, as participaes relativas encontravam-se entre 44% e 52%.

(exceto planos odontolgicos) no Brasil ofereciam uma cesta de servios que inclui consulta mdica, exames complementares e internao hospitalar. A distribuio deste tipo de plano semelhante entre os titulares de ambos os gneros e nas diferentes faixas etrias.

Discusso
Os planos privados de assistncia sade atuam no sistema de sade brasileiro, configurandose como mais um fator de gerao de desigualdades sociais no acesso e na utilizao de servios de sade, na medida em que cobrem apenas uma parcela especfica da populao brasileira em que predominam: pessoas de maior renda familiar, inseridas em determinados ramos de atividade do mercado de trabalho; pessoas que avaliam seu estado de sade como muito bom ou bom; moradores das capitais/regies metropolitanas, locais em que o acesso rede credenciada de prestadores de servios e o nmero mdio de prestadores por operadora superior quele observado nos municpios de menos de 80.000 habitantes. Essa situao de desigualdade social agravada ainda mais pelo fato de a maioria dos planos de sade ser formada por contratos anteriores a lei 9.656/98. Em que pesem as funes definidas na agenda da regulao pela ANS, no se deve perder de vista que novos estudos devam ser realizados para aprofundar as questes apontadas anteriormente. Em particular, a anlise do mercado privado na regio Sudeste, que, como observamos ao longo do artigo, concentra 70% da populao coberta por planos de sade. So necessrios tambm estudos mais detalhados sobre as capitais brasileiras, que constituem grandes centros de concentrao de clientela de planos de sade; e atentas investigaes nos subgrupos etrios que mais acessam os servios de sade: crianas menores de 5 anos, mulheres em idade frtil e idosos. Na medida em que fosse possvel a obteno de dados epidemiolgicos com representatividade nacional e local, pesquisas que abordem aspectos de morbi-mortalidade complementariam o perfil da ateno sade. Nesse sentido, o modelo a ser seguido pelo setor de sade suplementar poderia ser semelhante quele adotado no SUS, cujos procedimentos ambulatoriais e hospitalares (quantidades e valores) so sistematizados em meios magnticos com pe-

Algumas consideraes sobre os titulares de planos de sade

Nas regies metropolitanas, os titulares dos planos de sade representavam 16,5% do total de pessoas, enquanto que nas demais localidades apenas 7,5%. O valor pago pela mensalidade do plano de sade representava em 1998, de 7,6% a 10,2% da renda familiar para o total do pas, com variaes de 6% a 11%, nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste; e de 6% a 17%, nas regies Norte e Nordeste. Essa relao tambm foi estudada por Reis (2001) ao analisar a evoluo do gasto mdio mensal familiar para 1987 e 1996 a partir dos microdados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF) do IBGE, que considera as regies metropolitanas, Braslia e Goinia, encontrando uma participao de 6,5%. O co-pagamento est presente em 21,4% dos planos e mais freqente nos planos de pouca abrangncia, ou seja, naqueles que cobrem apenas consultas mdicas (38,5%) e consultas/exames complementares (45,6%). Por outro lado, o co-pagamento praticamente inexistente nos planos de sade com cobertura que abrange apenas internao hospitalar, sendo responsvel por apenas 7,5% dos casos. Os titulares dos planos de sade tm em mdia 1,4 dependentes e entre aqueles com mais de 10 anos de idade, 80,1% exerciam alguma ocupao na semana de referncia da pesquisa. Por exemplo, 16,0% dos titulares atuavam no setor da economia que responde pelos servios comunitrios e sociais, servios mdicos, odontolgicos e veterinrios e servios de ensino; 15,8% trabalham na indstria de transformao e cerca de 10% trabalham nas reas de comrcio de mercadorias e de administrao pblica. A freqncia de titulares de plano de sade que trabalham nos ramos da agricultura e da construo pequena: 2,1% e 1,8%, respectivamente. Se levarmos em considerao a abrangncia do contrato, 91,7% dos planos de sade

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riodicidade mensal, oriundos do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA-SUS) e do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH-SUS). Seria tambm fundamental que os dados cadastrais hoje existentes na ANS fossem criticados e disponibilizados na RIPSA, no site do Datasus, com desagregao mensal e municipal, possibilitando, com isso, a realizao de novos estudos comparativos entre as modalidades de prestao de servios: SUS X sade suplementar. O Carto Nacional de Sade, em fase de implantao, se constitui tambm um instrumento importante para o desenvolvimento de estudos nessa perspectiva. Entretanto, acreditamos que ainda levar alguns anos, at que tenhamos dados confiveis para o total do pas e regies, uma vez que a implantao vem ocorrendo de forma no-homognea entre as unidades da federao. Uma iniciativa indita nesse sentido foi proposta pela Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro (<http://www.saude.

rj.gov.br/informacoes/bancodad.shtml>), que apresenta os dados de diversos sistemas nacionais de informao em sade, no apenas em nvel municipal, tal como o Datasus, mas em nvel de unidade de sade, isto , para cada estabelecimento de sade, os dados mensais so apresentados com atraso de apenas dois meses, o que possibilita a anlise dos dados de unidades SUS X no-SUS, enquanto uma boa aproximao para anlise epidemiolgica se utiliza, por exemplo, do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC). Por fim, numa perspectiva financeira, a anlise dos valores do prmio/contraprestaes pecunirias, juntamente com o sinistro/eventos indenizveis auxiliariam no desenvolvimento de estudos sobre gastos privados em sade, alm de viabilizar o clculo da sinistralidade segundo variveis sociodemogrficas e para unidades geogrficas distintas.

Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer Coordenao do I Frum de Sade Suplementar da ANS, pelo fornecimento das tabulaes especiais que permitiram a anlise dos dados aqui realizada.

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